Nummer 48 - 29 november - 46e jaargang
I n v o e r i n g v a n d e s t e l s e l h e r z i e n i n g in h a a r h u i d i g e v o r m zou e e n a c h t e r u i t g a n g voor onze g e z o n d h e i d s zorg b e t e k e n e n . Prof.Dr. J. M. G r e e p e n Drs. K. E. P i j n e n b u r g , r e s p e c t i e v e l i j k voorzitter s t a f c o n v e n t e n w e t e n s c h a p p e l i j k m e d e w e r k s t e r A c a d e m i s c h Ziekenh u i s Maastricht, m a k e n d e b a l a n s op v a n d e k n e l p u n ten en onzekerheden van het plan-Simons. De C o m m i s s i e I n t e r c o l l e g i a l e T o e t s i n g v a n h e t Acad e m i s c h Z i e k e n h u i s M a a s t r i c h t heeft l a t e n u i t z o e k e n w a t in d e e i g e n i n s t e l l i n g h e t a a n t a l p o t e n t i ~ l e d o n o r s is e n w a t het a a n t a l g e ~ f f e c t u e e r d e . E e n b i j k o m e n d e v r a a g w a s d i e n a a r d e o o r z a a k v a n h e t niet effectuer e n v a n e e n d o n a t i e bij e e n p o t e n t i ~ l e donor. De u i t k o m s t e n m a a k t e n h e t m o g e l i j k e e n n i e u w protocol voor o r g a a n d o n a t i e op te stellen. Het 'Bericht uit A m s t e r d a m ' g a a t d i t m a a l over onts t a a n , d o e l e n i n h o u d v a n h e t t o e t s i n g s k a d e r voor d e geestelijke gezondheidszorg van het Ziekenfonds Amsterdam en Omstreken. In o p d r a c h t v a n d e c o m m i s s i e 'Keuzen in d e Zorg' h e e f t h e t Noordelijk C e n t r u m voor G e z o n d h e i d s v r a a g s t u k k e n e e n enqu&te o n d e r b e r o e p s b e o e f e n a r e n u i t g e v o e r d . B e d o e l i n g w a s te o n d e r z o e k e n w e l k e o p v a t t i n g e n er l e v e n m e t b e t r e k k i n g tot d e zorgprob l e m a t i e k . Het eerste, v o r i g e w e e k g e p u b l i c e e r d e v e r s l a g g i n g over h e t k o s t e n a s p e c t ; deze k e e r k o m t h e t recht op e n d e t o e g a n g tot d e g e z o n d h e i d s z o r g a a n bod. In d e d a g e l i j k s e praktijk v a n d e N e d e r l a n d s e g e z o n d heidszorg dient de 'post-marketing surveillance' een w e z e n l i j k e p l a a t s in te g a a n n e m e n . De w e r k g r o e p PMS legt uit w a a r o m . L. W. F. Hooftinan, e e n N e d e r l a n d s e arts d i e zich s p e c i a l i s e e r t in E n g e l a n d , s p r a k m e t e e n h u i s a r t s uit N e d e r l a n d e n e e n v a n d i e n s Britse c o l l e g a ' s over d e h u i s a r t s g e n e e s k u n d e in b e i d e l a n d e n .
MC nr. 48- 29 november 1991- 46
INHOUD Actueel. G e z o n d h e i d s r a a d a d v i s e e r t p r e v e n t i e v a n o s t e o p o r o s e - 1433 W e r k e n a a n z o r g v e r n i e u w i n g . PlanS i m o n s moet i n g r i j p e n d w o r d e n bijgesteld Prof.Dr. ]. M. G r e e p e n Drs. K. E. Pijn e n b u r g - 1439 Donors gezocht. G e m i s t e k a n s e n e n mogelijke verbeteringen R. M. H. W i j n e n c.s. - 1442 Bericht uit A m s t e r d a m . Zorgverzeker a a r en k w a l i t e i t s z o r g in d e geestelijke g e z o n d h e i d s z o r g Dr. E. V. S i m o n s c.s. - 1445 'Specialistenzorg buiten en binnen het ziekenhuis'. S y m p o s i u m LSV 1448 Keuzen in de zorg. M e n i n g e n v a n ber o e p s b e o e f e n a r e n . 2: Recht o p e n toeg a n g tot de g e z o n d h e i d s z o r g Tj. T i j m s t r a c.s. - 1449 G e n e e s m i d d e l e n in Nederland. 'Postmarketing surveillance' Dr. F. A. v a n d e n O u w e l a n d c.s. - 1431 The British connection. Huisarts en ' g e n e r a l practitioner' L. W. F. H o o f t m a n - 1433 Arts e n recht. D w a n g op e e n niet-psyc h i a t r i s c h e a f d e l i n g - 1457 Uitspraken Medisch E i n d h o v e n - 1458
Tuchtcollege
Colofon 1430- Hoofdredactioneel commentaar 1431 - Voorzitterskolom LHV 1 4 3 2 Brieven 1 4 3 3 - Praktijkperikel 1444 - Portretten uit een huisartspraktijk 1455- Lepra in Nigeria 1436
1429
Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact F. N. M. Bierens, voorzitter R. Bekendam, secretaris Wipstrikkerallee 115, 8023 DX Zwolle Mw. Dr. C. Vermeulen-Meiners Dr. H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. H6ppener Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Redactie: Mw. W. G. Kaltofen, P. L. Pajzs, Mw. C. R. van der Sluys, R. A. te Velde
Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201 ; telefax 030-823326. Dagelijks bestuur
Dr. M. van Leeuwen, voorzitter; R. J. M. ~/andevelde, ondervoorzitter; H. Knook, Dr. A. W. Mulder, R. H. Levi, E. Iwema Bakker.
Secretariaat
Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; R. J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Drs. Chr. R. J. Laffree, algemeen directeur; Mw. G. J. M. Venneman, informatrice.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.
Landelijke verenging van Artsen in Dienstverband (LAD)
Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van SociaalGeneeskundigen (LVSG)
A. L. J. E. Martens, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.
Centrsal College voor de erkenning en registraUe van medische specialisten (CC)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeekunde (CHVG)
A. L. J. E. Martens, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse. Mr. J. C. de Hoog, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redacUe is gevestigd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384 De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMGo De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officeel gedeelte verantwoordelijk. Leden van de KNMG ontvangen Medisch Contact als onderdeel van hun lidmaatschap. Niet-leden kunnen een abonnement nemen bij de uitgever. Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname zijn de kosten voor een abonnement .f 144,35 (inclusief BTW); overige landen f 254,25. Opgave en administratie: Wegener Tijl Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EC Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43
Specialieten Regiatratie Commisaie (SRC)
Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
SociaaI-Geneeskundigen RegistraUe Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.
Advertenties:
Huisarts en Verpleeghuisarts RegistraUe Commissie (HVRC)
Dr. L. R. Kooij, secretaris HVRC; N. F. de Pijper, secretaris VA; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, chef de bureau.
De advertentie-exploitatie van Mediech Contact is in handen van: Wegener Tijl Medische Media Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43 Sales manager: F. J. Content Personeelsadvertenties: F. Schopman Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Geldend advertentietarief: januari 1991
Bibliotheek
Prof. Dr. M. J. van Lieburg, bibliothecaris, p.a.Universiteitsbibliotheek, Slngel 425, Amsterdam.
Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen
E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030823911.
De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.
Druk: Tijl Offset, Zwolle
Bij de voorplaat: Illustratle ult 'Des Proprietez des Choses', een Franse vertaling van Bartholomaeus AnglJcus, Brugge 1482. Royal Ms. 15E II, f 165.
1430
M C n r . 4 8 - 2 9 n o v e m b e r 1991 - 46
Welke keuzen zouden wij zelf maken? Het hoofddoel v a n de commissie-Dunn i n g is g e w e e s t e e n a a n z e t te g e v e n voor e e n p u b l i e k e d i s c u s s i e over keuzen in de zorg. Eerdere e r v a r i n g e n met e e n b r e d e m a a t s c h a p p e l i j k e discussie in a a n m e r k i n g n e m e n d , zal het niet gemakkelijk zijn zo'n d i s c u s s i e b e v r e d i g e n d te voeren. Met her voorb e e l d uit O r e g o n w a s de commissie zelf ook niet zo gelukkig. In ieder geval leek het h a a r de moeite w a a r d om n a a s t bet p r e s e n t e r e n v a n h a a r e i g e n oordeel n u al n a t e g a a n hoe beroepsb e o e f e n a r e n over bet m a k e n v a n keuzen d e n k e n . Vorige week zijn we gestart met e e n serie v a n drie artikelen w a a r i n Tijmstra c.s. v e r s l a g d o e n v a n e e n eerder dit jaar g e h o u d e n schriftelijke enqu~te o n d e r e e n zestal b e r o e p s g r o e p e n , te w e t e n de vier categorie~n a r t s e n met e e n e r k e n d e vervolgopleiding, de f y s i o t h e r a p e u t e n e n de v e r p l e e g k u n digen. H e l a a s w a s de.response v a n de s p e c i a l i s t e n e n de s o c i a a l - g e n e e s k u n d i g e n laag. Op e e n a a n t a l p u n t e n k o n d e n de r e s u l t a t e n worden vergeleken met v o o r h a n d e n zijnde g e g e v e n s over o p v a t t i n g e n die b i n n e n onze bevolking over de zorg leven. Het zou b e l e i d s m a k e r s eindelijk toch e e n s te d e n k e n moeten geven, dat slechts w e i n i g w e r k e n d e n in de gezondheidszorg het toekomstige commerci~le karakter als e e n positieve o n t w i k k e l i n g zien. Vooral de verp l e e g k u n d i g e n vrezen dat de kwaliteit v a n de zorg ten n a d e l e zal veranderen. Vrijwel i e d e r e e n verwacht echter dat deze c o m m e r c i a l i s e r i n g zal doorzetten. Nagenoeg alle beroepsbeoefenaren v i n d e n , dat het N e d e r l a n d s e gezondheidszorgsysteem g e k e n m e r k t moet blijven door e e n gelijke toegankelijkheid voor iedereen. In strijd met voorn e m e n s om m e n s e n die daarvoor extra w i l l e n b e t a l e n b e p a a l d e voordel e n te geven, v e r w a c h t e n de m e e s t e b e r o e p s b e o e f e n a r e n niet dat inkom e n s v e r s c h i l l e n bij de t o e g a n g e e n rol zullen spelen. Blijkbaar w o r d e n deze ook niet gewenst, w a n t de meesten v i n d e n dat de kosten v a n de gezondheidszorg n a a r d r a a g k r a c h t moeten w o r d e n opgebracht e n dat het ger e c h t v a a r d i g d is j o n g e r e n m e e te laten b e t a l e n a a n de ziektekosten v a n ouderen. Dit wil niet zeggen d a t e r h e l e m a a l g e e n n u a n c e r i n g e n in de s t a n d p u n t e n zijn. Zo vindt e e n m e e r d e r h e i d - in t e g e n s t e l l i n g tot de commissie-DunMC nr. 48 - 29 november 1991- 46
n i n g - dat m e n s e n die gezondheidsrisico's n e m e n e e n hogere p r e m i e zoud e n m o e t e n b e t a l e n en, als er moet w o r d e n geselecteerd, zelfs e e n l a g e r e prioriteit m o g e n krijgen. Tevens willen slechts w e i n i g e n de leeftijd in het geheel g e e n rol l a t e n spelen, a l s er s c h a a r s t e is e n de noodzaak v a n selectie a a n w e z i g is. O p v a l l e n d is daarbij, dat verantwoordelijkheid voor e e n gezin e n de b e l a n g r i j k h e i d v a n i e m a n d voor onze s a m e n l e v i n g volg e n s de m e e s t e n g e e n rol m o g e n spelen. Ook op het g e b i e d v a n het zorgpakket doen zich verschillen met de c o m m i s s i e - D u n n i n gvoor; zo beschouw e n de m e e s t e n t a n d h e e l k u n d e wel als e s s e n t i ~ l e zorg die in het b a s i s pakket behoort te zijn o p g e n o m e n . Over de v r a a g of meer markt de gezondheidszorg goedkoper maakt, wordt w i s s e l e n d gedacht. G e g e v e n de zorgen over de c o m m e r c i a l i s e r i n g verwacht m e n b l i j k b a a r e e n negatief effect op de kwaliteit. Zowel de pati~nten a l s de b e r o e p s b e o e f e n a r e n zijn v a n m e n i n g d a t e r best meer geld a a n de zorg m a g worden u i t g e g e v e n . Hierbij valt op, dat b e r o e p s b e o e f e n a ren niet zo overtuigd zijn v a n die bereidheid v a n m e n s e n om meer geld
Dr. C. Spreeuwenberg voor h u n gezondheidszorg over te hebben. Wat de oorzaken v a n de d u u r d e r word e n d e zorg betreft zijn a r t s e n g e n e i g d de b e k e n d e factoren a l s vergrijzing, meer technologie, d e f e n s i e v e g e n e e s kunde en consumptiegeneigdheid v a n het p u b l i e k te n o e m e n . O v e r i g e n s lijkt het t e v e n s zinvol te letten op factoren die de v e r p l e e g k u n d i g e n a a n g e ven: v e r s p i l l i n g e n ineffici~ntie. De richting w a a r i n we de oplossing voor k o s t e n b e s p a r i n g zoeken, wekt de indruk dat we voor deze factoren ook wel oog h e b b e n m a a r dat e e n ieder vindt dat m e n voor de o p l o s s i n g bij de a n d e r terecht moet: de h u i s a r t s e n v i n d e n dat de s p e c i a l i s t e n k u n n e n b i j d r a g e n door m i n d e r d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e ling e n de s p e c i a l i s t e n v i n d e n d a t e r k a n worden b e s p a a r d op de kosten g e g e n e r e e r d door het z i e k e n h u i s m a nagement. Een r u i m e m e e r d e r h e i d v a n de a r t s e n (63,1%) is het e e n s met de stelling, dat er te veel m e n s k r a c h t e n m i d d e l e n
w o r d e n b e s t e e d a a n p r o b l e m e n met e e n g e r i n g e k a n s op e e n m e d i s c h relev a n t e afwijking. Artsen beseffen over i g e n s heel goed dat meer d i a g n o s t i e k niet v a n z e l f s p r e k e n d tot e e n betere d i a g n o s e leidt. Een kleinere meerderheid m e e n t dat de gebrekkige s a m e n w e r k i n g t u s s e n h u i s a r t s e n specialist k o s t e n v e r h o g e n d werkt. Het is opmerkelijk dat f y s i o t h e r a p e u t e n e n verp l e e g k u n d i g e n over dit l a a t s t e e e n meer u i t g e s p r o k e n m e n i n g h e b b e n d a n artsen; zij v e r w a c h t e n tevens meer d a n artsen, dat substitutie v a n tweede n a a r eerse lijn tot a a n z i e n l i j k e b e s p a r i n g zal leiden. Een principi~le keuze v a n de commiss i e - D u n n i n g is geweest, de 'care' - de a l l e d a a g s e zorg voor d e g e n e n die d a a r t o e niet zelfstandig in staat zijn e e n hogere prioriteit te g e v e n d a n de 'cure'. Zonder n u geheel op het artikel v a n de v o l g e n d e week vooruit te lopen, k a n n u al worden gezegd dat dit u i t g a n g s p u n t door b i j n a 90% v a n de a r t s e n e n vrijwel alle verpleegkundig e n wordt onderschreven. Een meerd e r h e i d v a n de a r t s e n is het er zelfs m e e e e n s dat de zorg voor zieken e n g e h a n d i c a p t e n door de medisch-techn i s c h e o n t w i k k e l i n g e n in g e v a a r k a n komen. Hoe b r e e d dit u i t g a n g s p u n t ook onders t e u n d lijkt te worden, ik b e n er nog niet zo zeker v a n dat onze professie zich voetstoots zal willen b e p e r k e n a l s de zorg voor zwakzinnigen, d e m e n t e n e n a n d e r e n die zich o n v o l d o e n d e kunn e n verzorgen in g e v a a r komt. Zullen we in zo'n situatie g e e n v e r r u i m i n g v a n het m a c r o - b u d g e t b e p l e i t e n ? Dit onderzoek o n d e r de beroepsbeoef e n a r e n laat zien, dat wij in meerderheid de e n e pijler v a n de stelselherziening: het verzekeren v a n solidariteit, s t e u n e n , m a a r dat wij ons zorgen m a k e n over de i n v l o e d v a n de a n d e r e pijler: het i n t r o d u c e r e n v a n meer m a r k t e l e m e n t e n , op de kwaliteit. De principi~le keuze v a n de commissieD u n n i n g wordt g e s t e u n d , m a a r op ond e r d e l e n v e r s c h i l l e n we met de comm i s s i e v a n m e n i n g . Juist over deze o n d e r d e l e n k a n l a n g w o r d e n gebakkeleid. Met s p a n n i n g zie ik d a n ook uit n a a r de wijze w a a r o p de overheid de discussie over her m a k e n v a n keuzen in de zorg verder zal w i l l e n voeren.
1431
LHV-voorzitter H. Knook:
FOZ: beleid of boekhouding? Staatssecretaris Simons van WVC heeft de huisartsen laten weten dat op huisartsenhulp in 1992 zo'n 50 miljoen gulden moet worden gekort. Volgens het 'Financieel Overzicht Zorg 1992' hebben de huisartsen in 1990 namelijk een dergelijk bedrag m ~ r gekost dan was voorzien. In het Haagse jargon heet het, 'dat is besloten om deze overschrijding te redresseren, dit mede in het licht van de financieel-economische situatie'. De redenering is dan eenvoudig: te veel kosten in het verleden moeten in de toekomst worden gecompenseerd. Die redenering lijkt plausibel, maar is dat - in mijn ogen - allerminst. Daarom zou ik van de staatssecretaris op een aantal vragen graag antwoord willen krijgen. Uiteraard is het Binnenhof de plaats waar de staatssecretaris direct verantwoording moet afleggen voor zijn maatregelen, maar ook buiten Den Haag zijn mensen zeer ge'fnteresseerd in de argumenten van de bewindsman. De allereerste vraag is: is het 'Financieel Overzicht Zorg' een budget geworden, op basis waarvan aanwijzingen aan partijen worden gegeven? Het FOZ was bedoeld als een taakstellend kader, maar het gaat er steeds meer op lijken dat het als een begroting wordt gehanteerd. En dat juist in een periode dater politiek overeenstemming moet worden gevonden om partijen in het veld meer eigen verantwoordelijkheid te laten dragen. Bovendien gaat het FOZ dan ook nog eens lijken op een begroting waarbij verschillende sectoren volledig gescheiden worden beoordeeld. De sterker dan verwacht gegroeide kosten voor huisartsenhulp moeten dus bij de huisartsenhulp worden gecompenseerd. Waarom eigenlijk?, vraag ik me af. Is de overschrijding wellicht mede een gevolg van het door dezelfde staatssecretaris inge1432
zette beleid? En zouden de gestegen kosten van huisartsenhulp niet moeten worden gerelateerd aan de kostenontwikkeling in andere setoren van de gezondheidszorg? In de taal van het Binnenhof zou mijn vraag kunnen luiden: 'Is het feit dat overschrijdingen bij herhaling lijken op te treden geen aanwijzing dat de boekhoudkundige en sectorale benadering in het FOZ moet worden aangevuld met inhoudelijke en integrale evaluaties van de overschrijdingen?' Ik licht dat graag toe aan de hand van enkele concrete zaken. In 1989 is de standaard-pakketpolis voor bejaarden uitgebreid. Bewust is daarbij gekozen voor een financieel drempelloze toegang tot de huisartsenhulp. Wat is het effect daarvan geweest op het bezoek aan de huisarts? Noch in het FOZ, noch in enige toelichting staat het antwoord. Het aantal polibezoeken is in 1990 duidelijk minder gestegen dan de jaren er-
voor. Lag het gemiddelde de afgelopen jaren op 8,5%, in 1990 was dat 5%. is de tegenhanger van dit cijfer wellicht meer bezoeken aan de huisarts? En als dat zo is, is dat dan negatief? Moet daarom huisartsenhulp in het komend jaar voor 50 miljoen onder het mes? Een volgend punt', de intensieve thuiszorg. Naar de mening van velen, in en buiten de gezondheidszorg, is thuiszorg een goede zaak. Maar er zijn natuurlijk financi~le consequenties. Voor het leve-
ren van thuiszorg worden ziekenfondsen apart gesubsidieerd. Particuliere ziektekostenverzekeraars bieden financiering van die zorg aan via de polis. In hoeverre is deze ontwikkeling beschouwd bij het doorlichten van de cijfers voor de huisartsenhulp ? Deze voorbeelden maken duidelijk dat in onze optiek de hogere kosten het resultaat zijn van beoogd beleid, gericht op accentuering van de positie van de huisarts. Daarom geeft het geen pas om huisartsen ervoor te straffen als dat beleid in daden is omgezet. De suggestie om bijvoorbeeld tarieven te verlagen is in onze ogen uit den boze en zal alleen maar frustrerend werken. Laat de FOZ-cijfers toetssteen zijn voor een beleid en geen dwangmiddel om tot slecht beargumenteerde maatregelen te komen.
H. Knook, voorzitter LHV
M C nr. 4 8 - 29 n o v e m b e r 1991 - 46
Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen worden schrijvers verzocht zich in hun ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken.
WAO(1) Hierbij zou ik kort willen r e a g e r e n op (een deel van) bet interview met collega van Berkestijn (MC nr. 31/32, blz. 903). In dit interview geeft de nieuwe secretarisg e n e r a a l van de KNMG onder a n d e r e zijn visie op de WAO-problematiek. In grote lijnen kan ik deze visie zeker onderschrijven doch daar w a a r hij het SERadvies a a n h a a l t ontstaat voor mij enige onduidelijkheid. Collega Van Berkestijn spreekt over 'de bedrijfsarts op de stoel van de controleur' en her felt dat dokters er niet voor zijn om te beoordelen of het ziekteverzuim wel of niet is geoorloofd. Nu vraag ik mij af wat er in dit v e r b a n d wordt bedoeld met de term 'controleur'. Als hiermede de (moderne) verzekeringsgeneeskundige wordt bedoeld lijkt rnij de gebruikte terminologie op zijn minst g e d a t e e r d en ongelukkig gekozen. Tevens zou ik g a a r n e van college Van Berkestijn v e r n e m e n hoe hij (danwel de KNMG) denkt over de (sociale)verzeker i n g s g e n e e s k u n d e in het algemeen, waarbij n a a s t begeleiding en in t o e n e m e n d e mate preventie, traditioneel de claimbeoordeling (gescheiden van de b e h a n d e ling) een belangrijke rol speelt. Is hij van rnening dat verzekeringsgeneeskundigen en - laten we dat niet uit het oog verliezen - ook in de huidige structuur e e n groot deel van de bedrijfsartsen deze claimbeoordelende taak eigenlijk niet zouden moeten uitoefenen? Wat te denken bovendien van de curatieve collegae die als vaste deskundige d a n w e l via expertises ook een claimbeoordelende functie vervullen? De houding ten opzichte van 'wel of g e e n claimbeoordeling' lijkt van groot b e l a n g in het kader van de thans ter discussie staande toenadering tussen de bedrijfsgeneeskunde en verzekeringsgeneeskunde in Nederland. Helvoirt, november 1991 R. P. M. Moelands
Naschrift De terminilogie in het SER-rapport is inderd a a d ongelukkig gekozen. Ik heb d a a r in mijn interview op willen wijzen. Hopelijk zal de conferentie, welke op 12 en 13 december a.s. met betrekking tot deze materie door de KNMG wordt gehouden, meer duidelijkheid s c h e p p e n in de rol van alle artsen die bij de beoordeling en begeleiMC nr. 48- 29 november 1991 - 46
ding van zieke werknemers zijn betrokken en over het systeem w a a r b i n n e n zij werkzaam zijn. Een volgende conferentie die ongeveer een half jaar later zal worden g e o r g a n i s e e r d zal m e e t oplossingsgericht zijn. Utrecht, november 1991 Th. van Berkestijn, secretaris-generaal KNMG.
WAO(2) Wel degelijk een sociaal-medisch probleem In zijn reactie op het hoofdartikel van Spreeuwenberg (MC nr. 33-34/1991, blz. 935) geeft collega Post (MC nr. 38/1991, blz. 46) een interessant expos~ over culturele invloeden op het ziektebegrip. Terecht constateert Post dat bet ziektebegrip g e e n e e n m a l i g en statisch g e g e v e n is, m a a r e e n zich telkens ontwikkelend fenomeen, sterk be~'nvloed door m a a t s c h a p p e lijke g e g e v e n h e d e n . Evenzeer terecht stelt de auteur dat in onze maatschappij artsen onevenredig veel macht h e b b e n bij het beoordelen van en b e s l i s s e n over maatschappelijke consequenties van claims, waarbij gezondheidsproblemen e e n rol spelen. Daarbij dient het etiket 'rnedisch' maar al te vaak als een p a n a c e e voor maatschappelijke problematiek van geheel andere aard. De oplossing echter, die Post aanbeveelt, namelijk: 'arts trek je terug op het bastion van bet medisch-objectiveerbare' wekt verwondering, vooral omdat de scribent zich in zijn inleidende alinea duidelijk afficheert als sociaal-geneeskundige. Van e e n sociaal-geneeskundige kan worden verwacht dat hij inzicht heeft in de complexiteit van problemen die ten grondslag liggen a a n een als medisch gepresenteerde claimklacht en daardoor sturend kan optreden bij bet oplossen van de problematiek. Om in deze situaties een betrouwbaar en valide oordeel te kunnen uitspreken over de claimklacht dient de sociaal-geneeskundige te beschikken over een wijze van oordeelsvorrning die recht doet a a n de complexiteit van de problematiek. Hoe be-
langrijk kennis van de medische context in dit verband ook is, het volstaat niet om uitsluitend uit te g a a n van het traditionele medisch-nosologische referentiekader. In de opleiding sociale geneeskunde, tak verzekeringsgeneeskunde, wordt in toenem e n d e mate a a n d a c h t b e s t e e d a a n een methodiek van oordeelsvorming, die er in eerste instantie op is gericht de claimklacht zelf te objectiveren in plaats van te zoeken n a a r e e n medisch-objectieve verklaring voor de klachten. W a n n e e r vervolgens echter de besluitvorming over de claim uitsluitend in h a n d e n wordt gelegd van een arts is het vrijwel onontkoombaar dat dit leidt tot een medische legitimatie. De besluitvorming over claims waarbij gezondheidsproblemen (mede) een rol spelen moet derhalve een breder draagvlak h e b b e n en in een bredere d a n alleen m e d i s c h e context plaatsvinden. Dit laatste brengt me bij de jongste ontwikkelingen in het veld van de sociale gezondheidszorg, w a a r o v e r - al dan niet toevallig in hetzelfde nummer van Medisch Contact uitvoerig wordt bericht: 'public health'. Als het goed uitpakt biedt het publichealth-denken een mogelijkheid om rneer s a m e n h a n g te b r e n g e n in bet brede en veelvormige veld van maatschappelijke gezondheidszorg. De nadruk die daarbij ligt op multidisciplinariteit kan wellicht de sterke d r a n g n a a r m e d i s c h e legitimering van rnaatschappelijke g u n s t e n indammen. -
Utrecht, november 1991 M. J. Asscher, coordinator opleiding sociale geneeskunde, tak verzekeringsgeneeskunde, a a n de Stichting voor Sociale Gezondheidszorg te Utrecht
Naschrift De reactie van collega Asscher op mijn expos~ over de WAO geeft mij de gelegenheid mijn idee~n nog eens te verduidelijken. Ik ben van mening dat in de WAOproblematiek onze g e d a c h t e n niet zover uiteen liggen. Als oud-huisarts en als sociaal-geneeskundige kan ik mij h e l e m a a l vinden in het idee dat klachten van m e n s e n meer inhouden d a n een signaal d a t e r iets mis is in bet somatisch functioneren. Mijn dissertatie over de a a n p a k van hoofdpijnpati~nten in de huisartspraktijk toont a a n hoe sterk juist de sociale a s p e c t e n m e e s p e l e n bij de hoofdpijnklachten. Een klacht is een signaal dat de patient een zekere mate van 1433
o n w e l b e v i n d e n ervaart, voortkomend uit afwijkingen uit zijn lichaam of voortkom e n d uit psychosociale problematiek. Wat ik echter in de WAO-problematiek bedoel is, dat wij als medici nauwelijks kunnen bijdragen tot e e n oplossing. Het is een maatschappelijk probleern. Onwelbevind e n wordt vertaald in niet kunnen werken orndat de rnogelijkheid tot vluchten uit knellende situaties via ons sociaal stelsel wordt a a n g e b o d e n . Als medici h e b b e n w e hier g e e n antwoord o p e n het is daarorn dat ik pleit voor het feit dat we bij de WAO-problematiek ons rnoeten b e p e r k e n tot onze rnedische deskundigheid. Dat houdt niet in dat wij alleen medisch-objectieve, of te wel duidelijk aantoonbare afwijkingen moeten laten rneespelen bij ons idee over ziek zijn. Nee, ziekzijn blijft de verschillende, reeds genoemde a s p e c t e n in zich houden. Ik b e n het e e n s met Asscher, dat claims waarbij g e z o n d h e i d s p r o b l e m e n e e n rol spelen in e e n bredere context moeten word e n beeordeeld. Dat is juist mijn invalshoek: het is r~iet alleen een zuiver medischsomatisch probleem. Voor mij blijft heel duidelijk g e l d e n dat willen we als samenleving de WAO-problematiek terugdring e n er een mentaliteitsverandering dient te kornen: bedrijven zullen a n d e r s met werknemers orn moeten gaan, werknemers d i e n e n te leren niet te vluchten in sociale verzekeringstoevluchtsoorden en artsen zouden moeten leren de s a m e n l e v i n g niet te medicaliseren. Wezep, november 1991 Dr. D. Post
VOORSTEL-CHANTERIE Open brief a a n staatssecretaris H. ]. Sirnons
Met bezorgdheid h e b b e n de Vereniging teg e n de Kwakzalverij (Vereniging tot evaluatie van alternatieve b e h a n d e l i n g s m e thoden en tot bestrijding van de kwakzalverij) en d e Stichting Skepsis kennis genomen van het voorstel-Chanterie, waarover binnenkort een b e s l i s s i n g zal worden gevraagd van de r a a d van ministers van de Europese G e m e e n s c h a p . Bij a a n v a a r d i n g van dit voorstel m o g e n antroposofische en homeopatische g e n e e s r n i d d e l e n in de handel worden gebracht zonder dat hun werkz a a m h e i d redelijkerwijs aannemelijk is gemaakt, zoals verplicht op grond van de richtlijnen 65/65/EEG, 75/319/EEG en 89/341/ EEG. Uit e e n oogpunt van rechtsgelijkheid zullen d a n echter produkten die ten onrecht e a l s antroposofisch of homeopatisch rniddel worden aangeprezen, niet op grond van onwerkzaamheid van de markt rnogen worden geweerd. Zoals vermeld in de richtlijn 75/318/EEG kan de inhoud van d e begrippen 'therapeutische werking' en 'onschadelijk karakter' 1434
en hun onderling v e r b a n d ten gevolge van nieuwe ontdekkingen evolueren; daarom stelt deze richtlijn, dat de normen en voorschriften, op grond w a a r v a n de toelaatb a a r h e i d tot de markt wordt beoordeeld, op gezette tijden moeten worden a a n g e p a s t a a n de vooruitgang van de wetenschap. Inderdaad bleken ook enkele p l a n t a a r d i g e g e n e e s r n i d d e l e n schadelijker te zijn d a n aanvankelijk w a s verondersteld. Ook deze a a n p a s s i n g a a n de vooruitgang van de w e t e n s c h a p wordt ontkracht, als een middel zonder toetsing op werkzaamheid of schadelijkheid tot de markt wordt toegelaten, zoals beoogd in het voorstelChanterie. Wij verzoeken u daarom met klem uw invloed a a n te w e n d e n o m t e voorkomen, dat de r a a d van ministers van de EG dit voorstel a a n n e e m t . Hoorn, november 1991 C. N. M. Renckens, vrouwenarts Voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij Dr. J. van Noordwijk, farrnacoloog Voorzitter van de Werkgroep G e n e e s k u n d e van Skepsis
NON PERICULUM IN MORA Nu de ziekenfondsvergoeding van homeopatische m i d d e l e n h a a r langste tijd lijkt te h e b b e n g e h a d (recent advies Ziekenfondsraad, eerdere voornemens staatssecretaris Simons), lijkt enige behoedzaarnheid geboden. Men kan zich voorstellen dat langdurig en intensief h a n t e r e n van 'alternatieve' therapeutica lijdt tot atrofie van kennis en ervaring op farmacotherapeutisch gebied. Als d a n pati~nten financieel gewin prefereren boven ideologie, zullen artsen zich genoopt voelen over te s t a p p e n van hun vertrouwde non-activa naar geneesrniddelen, met het risico dat in de kwaaltjessector met kanonnen op m u g g e n wordt geschoten. Om arts en patient hiertegen in bescherming te nemen, stel ik voor deze collegae een overgangsperiode te gunnen, waarin hun middeltjes nog wel worden vergoed. Da~rtegenover dienen zij zich in deze periode bij te scholen in de farmacotherapie, te leren dat niet voor iedere klacht of aandoening e e n pil of druppeltje nodig of zinvol is en zich te trainen in gesprekstechniek om dat hun pati~nten duidelijk te rnaken. Beesel, november 1991 G. Franssen, huisarts
OVER HET BESNIJDEN
(MC nr. 36/1991, blz. 1021) en Dr. J. P. A. Nicolai (MC nr. 37/1991, blz. 1070) op mijn artikel over het besnijden (MC nr. 31-32/ 1991, blz. 921). Van collega R. Turfboer te Joplin in de Verenigde Staten ontving ik een recente literatuurlijst uit de rnedische bibliotheek van het F r e e m a n Hospital en een kopie van een artikel over de plastibell (een van de a p p a r a t e n met behulp w a a r v a n jongens worden besneden) uit 'The surgeon at work' (oktober 1988, volume 167, geschreven door zes auteurs van de King Saud University in Riyad, Saoedi-Arabi~). Collega Turfboorn voegt d a a r a a n toe dat de Amerikaanse boeken ons in Medisch Contact verwoorde standpunt delen. Een prornovendus in Nederland gaf rnij veel literatuur ter inzage, w a a r o n d e r de uitvoerige boeken van A. Soep "De besnijdenis, een etnologische studie' (Van Oarschot, Amsterdam 1947) en van E. Wallerstein 'Circumcision: an American Health Fallacy' (Springer, New York 1979). De notitie van collega Nicolai, dat her binn e n b l a d van het praeputium en de glanspenis met huid zijn bedekt, w a s voor mij verrassend. Ik h a d er nooit iets over gevonden in onze leer- e n handboeken. Wel las ik nu in het boek van Wallerstein op de bladzijden 198 en 199 het volgende: 'Actually, the foreskin is composed of two distinct layers of tissue, almost like a lined sleeve. The inner layer starts from the foreskin opening at the tip, w h e r e it is joined to the outer foreskin layer, a n d continues under the outer layer to cover the glans. The inner layer is a t t a c h e d to the shaft near the groove, or sulcus, a s well a s to the underside of the g l a n s at the frenum. Unlike the inner layer, the outer layer of the foreskin is simply a n extension of the external skin of the penile shaft, which continues over the g l a n s until it joins the inner layer at the opening at the tip of the foreskin. The outer layer does not come into direct contact with the glans. 'The two foreskin layers are different in structure a n d function. The texture of the outer layer is identical to the rest of the penile shaft skin and, a s with all penile skin, it is erotogenic. The texture of the inner lining is more like that of a mucous m e m b r a n e a n d it is kept moist bij the secretion of smegma, which its cells produce. The inner layer also contains specialized nerve cells which make it one of the most erotogenic of all male body tissues. (The inner lining of the clitoral foreskin is similary endowed.)' Vermoedelijk zijn de beschreven weefsels te vergelijken met die van bijvoorbeeld de lippen. Asperen, november 1991 Dr. A. P. J. van der Burg
Met belangstelling en insternrning las ik de reacties van de collegae M. M. J. Reyners M C nr. 4 8 - 29 n o v e m b e r 1991 - 46
Gezondheidsraad adviseert
Preventie van osteoporose - A l g e m e n e preventie (met nadruk op primaire preventie) van osteoporose door voldoende l i c h a a m s b e w e g i n g in alle leeftijdsfasen en in het bijzonder tijdens de jeugd. - A l g e m e n e preventie door voldoende i n n a m e van calcium via het voed~ sel en, in bet bijzonder bij bejaarden, voldoende voorziening van bet lic h a a m m e t vitamine D. - Gerichte (secundaire) preventie bij vrouwen rond en n a de m e n o p a u z e m e t een geringe b o t m a s s a door toediening van oestrogenen, zo nodig gecombineerd m e t progestativa. Deze vrouwen k u n n e n worden opgespoord via een e e n m a l i g e screening op botm a s s a van alle p e r i m e n o p a u z a l e vrouwen. De werking in de praktijk van deze procedure dient in een voora f g a a n d v e r k e n n e n d onderzoek te worden g e toe ts t.
Deze a a n b e v e l i n g e n doet d e Gezondh e i d s r a a d in zijn a d v i e s 'Preventie v a n osteoporose'. Het a d v i e s w e r d enige dagen geleden uitgebracht. GROEIEND PROBLEEM Men s p r e e k t v a n o s t e o p o r o s e a l s d e h o e v e e l h e i d b o t w e e f s e l en ook meesta l d e s a m e n h a n g d a a r v a n z o d a n i g is v e r m i n d e r d d a t r e e d s bij e e n g e r i n g e a a n l e i d i n g i n z a k k i n g e n (fracturen) v a n w e r v e l l i c h a m e n of b r e u k e n eld e r s in het skelet optreden. O s t e o p o rotische fracturen k o m e n vooral voor in d e wervels, d e p o l s en d e heup, en in m i n d e r e m a t e ook in a n d e r e b e e n deren, zoals het o p p e r a r m b e e n en het bekken. O v e r d e a a n t a l l e n wervel- en polsfracturen zijn voor N e d e r l a n d w e i n i g e x a c t e g e g e v e n s b e s c h i k b a a r . Bek e n d is d a t in N e d e r l a n d het a a n t a l z i e k e n h u i s o p n a m e n v a n o u d e r e n weg e n s e e n h e u p f r a c t u u r in d e p e r i o d e MC nr. 48- 29 november 1991 - 46
1972 tot 1990 is g e s t e g e n v a n 4.500 tot b i j n a 12.000 p e r jaar; deze t o e n a m e is voor e e n d e e l toe te schrijven a a n d e v e r o u d e r i n g v a n d e b e v o l k i n g en voor e e n d e e l a a n a n d e r e , nog niet met z e k e r h e i d b e k e n d e oorzaken. De k a n s op het o n t s t a a n v a n osteoporotische fracturen h a n g t s a m e n met de aanwezige botmassa (hoeveelheid botweefsel). Hoe m i n d e r m a s s a , d e s te m i n d e r w e e r s t a n d t e g e n op het bot u i t g e o e f e n d e k r a c h t e n en d e s te groter d e k a n s op fracturen. Met d e n s i t o m e trie is het mogelijk d e h o e v e e l h e i d b o t m i n e r a a l op d i v e r s e p l a a t s e n in het skelet te meten; d e z e geeft g o e d e informatie over d e b o t m a s s a . De op e e n g e g e v e n m o m e n t a a n w e z i g e b o t m a s s a w e e r s p i e g e l t d e som v a n a l l e i n v l o e d e n op d e a a n m a a k en afb r a a k v a n bot d i e zich tijdens i e m a n d s l e v e n h e b b e n d o e n g e l d e n . De bel a n g r i j k s t e o n t w i k k e l i n g e n zijn: d e b o t o n t w i k k e l i n g in d e j e u g d ( b e p a a l d door leefstijl en erfelijke a a n l e g ) en d e d a a r d o o r t u s s e n d e 20- en 30-jarige leeftijd b e r e i k t e ' p i e k b o t m a s s a ' , het l e e f t i j d s g e b o n d e n botverlies, en het soms omvangrijke botverlies dat kan o n t s t a a n ten g e v o l g e v a n e e n ziekte of a f w i j k i n g d i e d e b o t s t o f w i s s e l i n g ontregelt. Er zijn t w e e natuurlijke v o r m e n v a n l e e f t i j d s g e b o n d e n botverlies. Ten eerste komt b o t v e r l i e s rond e n n a d e men o p a u z e voor bij v r o u w e n t u s s e n 45 en 70 jaar, g e r e l a t e e r d a a n d e d a l e n d e b l o e d s p i e g e l s v a n o e s t r o g e n e n in d i e leeftijdsfase. Er vindt v e e l a l s n e l verlies p l a a t s v a n vooral t r a b e c u l a i r bot, w a a r d o o r bij v r o u w e n d i e a l e e n ger i n g e b o t m a s s a h a d d e n wervel- en polsfracturen kunnen ontstaan. Ten t w e e d e treedt bij p e r s o n e n v a n b e i d e g e s l a c h t e n n a o n g e v e e r d e leeftijd v a n 65 j a a r e e n l a n g z a a m voorts c h r i j d e n d v e r l i e s op v a n zowel trabec u l a i r a l s c o r t i c a a l bot. O p d e n d u u r
o n t s t a a t osteoporose, zich u i t e n d in wervel- e n h e u p f r a c t u r e n in d i e leeftijdsgroep. Het o n t s t a a n v a n heupfracturen h a n g t niet a l l e e n s a m e n met d e a a n w e z i g h e i d v a n e e n g e r i n g e botm a s s a , m a a r ook met d e f a c t o r ' h o g e r e leeftijd', w a a r s c h i j n l i j k h e r l e i d b a a r tot a c h t e r u i t g a n g v a n d e b o t k w a l i t e i t en tot e e n grotere k a n s om o n g e l u k k i g te vallen. De b o t m a s s a k a n op elke leeftijd afnem e n a l s g e v o l g v a n e e n ziekte (hormon a l e a a n d o e n i n g e n , nier- en leverziekten), o m s t a n d i g h e d e n a l s l a n g d u rige inactiviteit en l a n g d u r i g g e b r u i k v a n b e p a a l d e m e d i c i j n e n (zoals corticostero/den) of functionele afwijkingen, zoals oligo- e n a m e n o r r o e . Andere factoren d i e d e b o t m a s s a n e g a t i e f k u n n e n b e i n v l o e d e n , zijn erfelijke a a n l e g , g e b r e k k i g e voeding, onvold o e n d e b l o o t s t e l l i n g a a n zonlicht en een hoge consumptie van sigaretten en alcohol. De b o t m a s s a wordt in p o s i t i e v e zin b e i n v l o e d door: v o l d o e n d e h o g e s p i e g e l s v a n g e s l a c h t s h o r m o n e n (oestrogenen, androgenen), het veelvuld i g uitoefenen v a n druk- e n trekkrachten op her bot door g e w i c h t s d r a g e n d e l i c h a a m s b e w e g i n g e n en spiercontracties, e e n e v e n w i c h t i g e v o e d i n g met v o l d o e n d e c a l c i u m i n n a m e en vold o e n d e b l o o t s t e l l i n g a a n zonlicht. Van e e n hoog l i c h a a m s g e w i c h t g a a t e e n g u n s t i g e invloed uit op d e botm a s s a , o m d a t d a a r d o o r d e druk- en t r e k k r a c h t e n op het bot w o r d e n versterkt, e n o m d a t bij v r o u w e n vooral n a d e m e n o p a u z e a a n m a a k v a n oestrog e n e n p l a a t s v i n d t in d e vetcellen. PREVENTIE VAN GROOT BELANG Preventie v a n o s t e o p o r o s e is v o l g e n s d e G e z o n d h e i d s r a a d v a n groot belang. Als e e n m a a l v e e l b o t w e e f s e l verloren is g e g a a n , is het s o m s wel 1435
mogelijk met b e p a a l d e m e d i c a m e n ten de b o t m a s s a wat te d o e n toenemen, m a a r het verlies v a n botstructuur e n reeds o n t s t a n e verkromming e n e n i n v a l i d i t e i t zijn niet herstelbaar. In de eerste p l a a t s zal a a n d a c h t moeten w o r d e n b e s t e e d a a n het b e r e i k e n v a n e e n zo groot mogelijke piekbotm a s s a . Dit b e t e k e n t dat p r e v e n t i e v e m a a t r e g e l e n zich vooral m o e t e n richten op de jeugd: s t i m u l e r i n g v a n lichamelijke activiteit; verder voor jonge kinderen, o p l o p e n d met de leeftijd, e e n c a l c i u m i n n a m e v a n 400 tot 800 m i l l i g r a m per dag, voor tieners tenm i n s t e 800 m i l l i g r a m - voor 15% tot 20% v a n h e n is er r e d e n tot ongerustheid. Er zijn a a n w i j z i n g e n dat in de afgelop e n t i e n t a l l e n j a r e n de h o e v e e l h e i d e n de kwaliteit v a n het botweefsel e n de s p i e r m a s s a bij j o n g e r e n zijn acht e r u i t g e g a a n . Dit valt onder meer toe te schrijven a a n gebrek a a n l i c h a a m s b e w e g i n g door beperkte i n t e r e s s e of m o g e l i j k h e d e n om b u i t e n te s p e l e n e n door de groei v a n het g e m e c h a n i s e e r d vervoer. De t o e n a m e v a n osteoporose onder de b e v o l k i n g k a n heel wel voor e e n deel het gevolg zijn v a n het 'zittend b e s t a a n ' dat wij steeds meer zijn g a a n leiden. Voor de b o t o n t w i k k e l i n g bij j o n g e r e n zijn n o r m a l e s p i e g e l s v a n geslachtsh o r m o n e n in het bloed m i n s t e n s zo b e l a n g r i j k a l s e e n behoorlijke m e c h a n i s c h e b e l a s t i n g v a n her bot. Meisjes met e e n late eerste m e n s t r u a t i e e n v r o u w e n die oligo- of a m e n o r r o e hebben, w o r d e n t e g e n w o o r d i g vaker gezien d a n vroeger. Deze s t o o r n i s s e n schrijft m e n o n d e r meer toe a a n veelvuldig g e v o l g d e v e r m a g e r i n g s d i ~ t e n . De k a n s om op latere leeftijd osteoporose te krijgen n e e m t door deze stoorn i s s e n toe. Bij p e r s o n e n v a n 30 tot 70 j a a r k a n r e g e l m a t i g e , vooral g e w i c h t d r a g e n de, l i c h a m e l i j k e activiteit het moment, w a a r o p het botverlies dat niet met de m e n o p a u z e s a m e n h a n g t begint, u i t s t e l l e n e n het tempo v a n dat verlies v e r t r a g e n . Voor 30- tot 50-jarig e n is t e n m i n s t e 800 m i l l i g r a m calcium, voor 50- tot 70-jarigen t e n m i n s t e 1.000 m i l l i g r a m c a l c i u m per d a g gewenst, voor o u d e r e n t e n m i n s t e 1~000 m i l l i g r a m c a l c i u m per dag. 1436
Lichaamsbeweging en calciuminname k u n n e n het peri- e n p o s t m e n o p a u zale botverlies slechts in beperkte mate t e g e n h o u d e n . Alleen oestrogeensubstitutie k a n het botverlies tegeng a a n e n zelfs l e i d e n tot e n i g e verhog i n g v a n de b o t m a s s a . Het g e b r u i k v a n o e s t r o g e n e n heeft ook nog a n d e r e g u n s t i g e effecten, w a a r v a n preventie v a n hart- e n vaatziekten de b e l a n g rijkste is. Met het oog op preventie v a n osteoporose is het g u n s t i g s t e m o m e n t om met o e s t r o g e e n s u b s t i t u t i e te beg i n n e n de tijd w a a r i n de m e n o p a u z e zich b e g i n t a a n te kondigen. Toed i e n i n g v a n o e s t r o g e n e n k a n nog tot m i n s t e n s de 70-jarige leeftijd e e n preventief effect op het bot h e b b e n . O m effect te sorteren dient o e s t r o g e e n s u b stitutie vijf tot tien jaar te worden voortgezet. De c o m m i s s i e is er niet v66r dat a a n alle v r o u w e n wordt voorgesteld rond de m e n o p a u z e , zonder botmeting, o e s t r o g e n e n te g a a n g e b r u i k e n . Zij beveelt a a n , alle p e r i m e n o p a u z l e v r o u w e n e e n b o t m e t i n g a a n te b i e d e n (screening) e n a a n v r o u w e n bij wie e e n l a g e b o t m a s s a wordt g e v o n d e n e e n a d v i e s over o e s t r o g e e n g e b r u i k gegeven. NOG MEER ADVIES Verdere a d v i e z e n v a n de Gezondh e i d s r a a d ( s c o m m i s s i e Osteoporose) h e b b e n b e t r e k k i n g op: - het b e v o r d e r e n v a n k e n n i s over botontwikkeling e n osteoporose bij de bevolking e n het s t i m u l e r e n v a n prev e n t i e v e activiteiten: o In de o p l e i d i n g e n n a s c h o l i n g v a n h u i s a r t s e n moet meer a a n d a c h t uitg a a n n a a r preventie vanosteoporose e n n a a r de b e h a n d e l i n g v a n m e n s e n die e r a a n lijden. o De b e v o l k i n g moet worden voorgelicht over d e k e n m e r k e n v a n osteoporose e n over de m o g e l i j k h e d e n om het o n t s t a a n e r v a n t e g e n te g a a n . o De lesroosters v a n scholen voor basis- e n voortgezet onderwijs d i e n e n t e n m i n s t e drie (door e e n vakleerkracht te geven) l e s u r e n lichamelijke opvoeding per week te omvatten. o In het kader v a n de gezondheidsvoorlichting e n -opvoeding (GVO) is a a n d a c h t n o d i g voor botontwikkeling, botverlies e n osteoporose.
o De G G e n GD's e n de i n s t a n t i e s v a n de j e u g d g e z o n d h e i d s z o r g k u n n e n initiatieven n e m e n om 'botvriendelijke' l e e f g e w o o n t e n te stimuleren, vooral bij l e e r l i n g e n v a n het voortgezet onderwijs, voor wie GVO g e e n verplicht vak meer is, e n bij m e n s e n v a n midd e l b a r e leeftijd. o Van b e d r i j v e n m a g w o r d e n verl a n g d dat zij w e r k n e m e r s die zittend werk verrichten v o l d o e n d e g e l e g e n heid tot l i c h a a m s o e f e n i n g b i e d e n . o M e n s e n v a n elke leeftijd d o e n er goed a a n m i n s t e n s e e n half uur per d a g te l o p e n in e e n voor ieder a a n g e past tempo ( w a n d e l e n , l o o p p a s of rennen). D a a r n a a s t is het v a n b e l a n g dat zij r e g e l m a t i g sport b e o e f e n e n , vooral sport w a a r b i j m e n het e i g e n l i c h a a m g e h e e l of gedeeltelijk t e g e n de werking v a n de zwaartekracht in moet verplaatsen. o Publieke sportvoorzieningen moeten niet a l l e e n gericht zijn op behoeften v a n jonge m e n s e n , m a a r vooral ook op die v a n m e n s e n in de derde l e v e n s f a s e e n n o g ouderen. o Het in de H a r t w a a g s c h a a l a a n b e volen g e b i e d voor e e n gezond lic h a a m s g e w i c h t , g a a n d e v a n zeer mager tot slank, dient met het oog op de osteoporose-preventie te worden bijgesteld. Magerte verhoogt het risico op osteoporose, vooral bij v r o u w e n rond e n n a de m e n o p a u z e . o In k a n t i n e s w a a r veel j o n g e r e n kom e n e n in b e d r i j f s k a n t i n e s moet e e n g e v a r i e e r d pakket v a n melk e n melkprodukten t e g e n e e n redelijke prijs te koop zijn. - het b e v o r d e r e n v a n gerichte preventie bij m e n s e n met e e n verhoogd risico: o Het is rnede met het oog op de prev e n t i e v a n osteoporose g e w e n s t dat bij j o n g e v r o u w e n met late m e n a r c h e , oligomenorroe of a m e n o r r o e zo spoedig mogelijk e e n n o r m a l e m e n s t r u e l e cyclus op g a n g wordt gebracht. o Bij het d i a g n o s t i s e r e n v a n hormon a l e ziekten a l s hyperthyreo~die, hyp o g o n a d i s m e e n hypercortisolisme is het g e b o d e n de b o t m a s s a te m e t e n e n zo n o d i g de t h e r a p i e a a n te p a s s e n . Bij p a t i ~ n t e n met hypothyreoidie b e s t a a t het g e v a a r dat het g e v e n v a n e e n wat hoge dosis schildklierhormoon leidt tot o n n o d i g botverlies. MC nr. 48- 29 november !991- 46
o Pati~nten die l a n g d u r i g g e i m m o b i liseerd zijn g e w e e s t m o e t e n zogeheten g e w i c h t d r a g e n d e o e f e n i n g e n g a a n d o e n om de g e s l o n k e n b o t m a s s a te vergroten, e v e n t u e e l met gebruikm a k i n g v a n toestellen die m e c h a n i sche druk op h u n wervelkolom e n pijpb e e n d e r e n h e l p e n uitoefenen.
o A a n d a c h t moet worden g e g e v e n a a n v e r b e t e r i n g v a n bewegingscoSrdinatie en beperking van gebruik van b e p a a l d e medicijnen. o G e s t i m u l e e r d moet worden dat oud e r e n zoveel mogelijk in de zon k o m e n op tijden dat dit effectief is voor de v i t a m i n e D-vorming.
- de p r e v e n t i e v a n v a l l e n e n botbreuken bij ouderen: o Valpreventie dient meer a a n d a c h t te krijgen bij de b i n n e n h u i s i n r i c h t i n g .
- het b e v o r d e r e n v a n k e n n i s bij ouderen e n hulpverleners: o O u d e r e n d i e n e n g e s t i m u l e e r d te worden om deel te n e m e n a a n cursus-
s e n 'Meer b e w e g e n voor ouderen'. o Zelfstandig w o n e n d e o u d e r e n moeten worden voorgelicht over voedselp a k k e t t e n voor kleine h u i s h o u d e n s en e e n v o u d i g e m o g e l i j k h e d e n om h u n huis veiliger te maken. o Allen die met o u d e r e n o m g a a n d i e n e n op de hoogte te zijn v a n osteoporose, de n a d e l i g e g e v o l g e n v a n immobilisatie, a l s m e d e v a n m a a t r e g e len om v a l l e n e n b o t b r e u k e n te voorkomen.
Symposium 'Behandelkeuze: een kunst?' Vol KNMG-huis voor afdeling Utrecht Het m a k e n van k e u z e s in de behandeling kan vaak tot communicatieprob l e m e n a a n l e i d i n g geven. Tijdens bet s y m p o s i u m "Behandelkeuze: een kunst?" dat de afdeling Utrecht e.o. op I novemberjl, in h e t n i e u w e g e b o u w van de KNMG h a d georganiseerd werd dat a a n de h a n d van spelsituaties n o g e e n s extra gefllustreerd. A a n het b e g i n v a n het s y m p o s i u m s p e e l d e n v e r t e g e n w o o r d i g e r s v a n her Universitair H u i s a r t s e n i n s t i t u u t Utrecht e e n situatie in de spreekkamer w a a r b i j duidelijk c o m m u n i c a t i e s t o o r n i s s e n de arts-pati~ntrelatie in g e v a a r bracht e n a a n het e i n d v a n het s y m p o s i u m e e n zelfde situatie w a a r b i j door de g e d u l d i g e e n begrijp e n d e opstelling v a n de arts zo'n situatie wordt v e r m e d e n . O n d e r w e r p v a n het s y m p o s i u m w a s de invloed die de dagelijks op ons (arts e n patient) a f k o m e n d e informatie over medische o n d e r w e r p e n (nieuwe b e h a n d e l m e t h o d e n , di~ten, zin e n onzin v a n a l t e r n a t i e v e geneeswijzen, n i e u w e medicijnen, etc.) uitoefent op de keuzen die dagelijks in de artsenpraktijk d i e n e n te worden g e m a a k t , met n a m e is d a a r b i j de vraag: 'Moet de arts altijd m a a r i n g a a n op de v e e l a l door de med i a g e g e n e r e e r d e v r a a g n a a r doorverwijzing, 'second opinion', onderzoeken om nog meer zekerheid te verkrijgen, etc.?' MC nr. 48- 29 november 1991- 46
.9. spelsituaties... In dat kader b e h a n d e l d e Prof. Dr. H. J. Dokter, emeritus h o o g l e r a a r in de H u i s a r t s g e n e e s k u n d e te Rotterdam, in e e n i n d r u k w e k k e n d betoog de 'persoonlijke e l e m e n t e n in de b e h a n d e l keuze'. O n d e r de titeh 'Hoop e n vrees, her p r o b l e e m v a n de b e h a n d e l k e u z e ' g i n g m e v r o u w Van Seumeren, gynaecologe in het A c a d e m i s c h Ziekenhuis Utrecht, in op de praktijk v a n a l l e d a g , waarbij de v r a a g n a a r bijvoorbeeld meer zekerheid rond de zwangerschap, laproscopie, vruchtwaterpuncties, zekerheid of z w a n g e r s c h a p op latere leeftijd n a a a n v a n k e l i j k e sterilisatie g e e n o n g e w e n s t e complicaties met zich zou b r e n g e n , etc. De vraag: 'Moet a l l e s wat k a n ? ' speelt d a a r b i j e e n steeds b e l a n g r i j k e r rol. 'Niet beh a n d e l e n is ook e e n keuze,' a l d u s mevrouw Van Seumeren.
'Heeft de p a t i e n t eigenlijk wel iets te kiezen?', w a s de prikkelende v r a a g die Mr. P. Gevaerts, b e l e i d s m e d e w e r ker bij het Landelijk Pati~nten/Consum e n t e n Platform (LP/CP), de toehoorders voorhield. G e v a e r t s liet zijn gehoor a a n de h a n d v a n e e n a a n t a l aardige cartoons de evolutie v a n de patient zien, die v a n o n m o n d i g e in volledige a d o r a t i e voor de g e l e e r d e woord e n v a n 'De Dokter' l u i s t e r e n d e zieken n a a r de p a t i e n t v a n de 21 ste eeuw, die zelf m a a r a l v a s t e e n a p p e n d i c t o m i e heeft uitgevoerd e n de dokter a l l e e n n o d i g heeft om te bezien of er nog complicaties zijn. O n d a n k s de e n o r m e h o e v e e l h e d e n informatie die op de p a t i e n t afkomen e n d i e n s t o e g e n o m e n m o n d i g h e i d is er toch nog steeds sprake v a n e e n voor de p a t i e n t afhankelijke situatie in de arts-pati~ntrelatie. 'Er is sprake v a n e e n o n g e l i j k h e i d in de b e h a n d e l i n g . De p a t i e n t komt met e e n verzoek om hulp e n d a a r o n t s t a a t de afhankelijkheid', a l d u s Gevaerts. Dit vergt veel v a n de sociale v a a r d i g heid v a n de arts m a a r ook v a n de patient. Gevaerts: 'Goed b e h a n d e l e n is e e n kunde, goed met de p a t i e n t o m g a a n is e e n kunst!' Neuro-psycholoog Verdoncktenslotte hield het op e e n keuze in de b e h a n d e ling die voornamelijk g e b a s e e r d w a s op diagnostiek. Het stellen v a n e e n d i a g n o s e wordt v o l g e n s Verdonck overigens in de praktijk n o g a l e e n s 1437
bemoeilijkt door informatie die pati@ntenverenigingen over de symptomen van bepaalde aandoeningen vers t r e k k e n . V e r d o n c k : 'Je m e r k t d i r e c t i n d i e n e r e e n n i e u w s t e n c i l is v e r s t r e k t . O p z o ' n m o m e n t o n t v a n g je d a n ineens een groot aantal pati@nten die allemaal zeker menen te weten aan een bepaalde geestelijke afwijking te l i j d e n . D a t is w e l e e n s l a s t i g . ' D e a f s l u i t e n d e d i s c u s s i e o n d e r leid i n g v a n s e c r e t a r i s - g e n e r a a l V a n Berkestijn was bijzonder levendig. Meer d a n 175 l e d e n e n n i e t - l e d e n v a n d e regio Utrecht woonden het sympos i u m bij.
Nederlandsche Internisten Vereeniging viert zestigjarig bestaan Op zaterdag 30 n o v e m b e r 1991 viert de Ned e r l a n d s c h e Internisten Vereeniging (NIV) h a a r twaalfde lustrum in het Grand-Hotel Huis ter Duin te Noordwijk a a n Zee. De o p e n i n g v a n het lustrum zal g e s c h i e d e n door s t a a t s s e c r e t a r i s Simons. D a a r n a vindt g e d u r e n d e de ochtend e n de m i d d a g het symposium 'Interne toetsen e n HyperTonen' plaats. Tijdens het ochtendgedeelte, waarbij de n a d r u k ligt op 'Interne toetsen', zal d e werkwijze e n de attitude v a n de N e d e r l a n d s e internist op Socratische wijze kritisch w o r d e n bekeken (getoetst) door d e s k u n d i g e n v a n diverse niet medisch-internistische disciplines. Prof.Dr. A. F. Caspari, h o o g l e r a a r beleid e n m a n a g e m e n t gezondheidszorg te Rotterdam, zal inventariseren of de attitude e n de kwaliteit v a n werken v a n de internist t o e t s b a a r is. Prof.Dr. P. Vroon, h o o g l e r a a r functieleer e n theoretische psychologie a a n de Rijksuniversiteit te Utrecht en a u t e u r v a n onder a n d e r e 'Bewustzijn, h e r s e n e n e n gedrag' (1976), 'Allemaal psychisch' (1988) e n 'Tran e n v a n de krokodil' (1989), a l s m e d e schrijver v a n de wekelijkse column 'Signalement' in de Volkskrant, zal i n g a a n op de attitude v a n de N e d e r l a n d s e internist ten a a n z i e n v a n het verwerven v a n kennis. Prof.Dr. H. D. Banta, h o o g l e r a a r technology a s s e s s m e n t TNO te Leiden, zal de houding v a n de internist ten opzichte v a n n i e u w e a p p a r a t u u r e n t e c h n i e k e n kritisch b e s c h o u w e n . Prof.Dr. H. A. J. Struyker Boudier, h o o g l e r a a r farmacologie te Maastricht, zal b e s p r e k e n of de internist zich in zijn voorschrijfgedrag v a n nieuwe medicam e n t e n laat leiden door wetenschappelijke g e g e v e n s of door m a r k e t i n g t e c h n i e k e n v a n de f a r m a c e u t i s c h e industrie@n. Erik Vos tenslotte, regisseur e n artistiek leider v a n het Toneelgezelschap de Appel, zal trachten de attitude v a n de internist ten 1438
opzichte v a n g e n e e s k u n s t te beschrijven. Het o c h t e n d p r o g r a m m a s t a a t onder voorzitterschap v a n Dr. A. Haak. Het m i d d a g p r o g r a m m a , onder voorzitters c h a p v a n Prof.Dr. D. W. Erkelens, staat in het teken v a n de Hypertensie. Dr. L. W. Statius v a n Eps (Amsterdam), spreekt over het onderwerp Nierfysiologie onder de titel 'van Birkenh~iger tot de Bever'. Prof.Dr. M. A. D. H. S c h a l e k a m p (Rotterdam), besteedt a a n d a c h t a a n het onderwerp Hypertensie onder de titel v a n 'Hydraulica tot moleculaire biologie'. Dr. A. F. Lever (Glasgow) b e h a n d e l t het onderwerp hypertensie e v e n e e n s onder de titel 'From hydraulics to cell-biology'. EREPENNING Na afloop v a n het symposium zal de (vijfjaarlijkse) gouden e r e p e n n i n g v a n de Vere e n i g i n g - de Prof.Dr. A. A. Hijmans v a n d e n Bergh-penning - worden uitgereikt. Sinds 1960 wordt de gouden e r e p e n n i n g v a n de Vereeniging toegekend a a n e e n Ned e r l a n d s e internist(e) w e g e n s zijn of h a a r verdienste voor de interne g e n e e s k u n d e . De beoordelingscommissie onder voorzitterschap v a n Prof.Dr. A. E. Meinders heeft voor de uitreiking v a n de p e n n i n g dit jaar voorgedragen Prof.Dr. W. H. Birkenh~/ger te Rotterdam. De p e n n i n g wordt Prof. Birkenhdger toegekend v a n w e g e zijn bijzondere verdienste voor de interne geneeskunde. Zo heeft hij met n a m e veel wetenschappelijk werk verricht n a a s t zijn normale dagelijkse werkz a a m h e d e n als internist. Voorts is Birkenh~ger e e n b e s c h e i d e n m a n e n e e n voortreffelijk klinicus. Birkenh~ger heeft vele internisten in Nederland opgeleid en heeft school g e m a a k t met leerlingen als Prof.Dr. M. A. D. H. S c h a l e k a m p en Prof.Dr. P. W. de
Leeuw, die n u respectievelijk in Rotterdam en Maastricht hypertensie onderzoek verrichten. Hij is promotor geweest v a n n e g e n promovendi. Professor Birkenh~ger heeft meer d a n honderdvijftig i n t e r n a t i o n a l e wetenschappelijke publikaties op zijn n a a m s t a a n e n circa veertig hoofdstukken in tal v a n interne g e n e e s k u n d e e n hypertensie h a n d b o e k e n . Birkenh~iger bekleedt tal v a n nevenfuncties w a a r o n d e r het voorzitterschap v a n d e Scientific Council Europ e a n Society of Hypertension. Voorts is hij redacteur v a n vijftien internationale wetenschappelijke hypertensie- e n interne g e n e e s k u n d e tijdschriften e n tenslotte hoofdredacteur v a n het veertiendelige Handbook of Hypertension. Birkenh~ger is i n t e r n a t i o n a a l v e r s c h e i d e n e m a l e n onderscheiden. De Professor Hijmans v a n den Bergh-penning is v e r n o e m d n a a r Albert A b r a h a m Hijmans v a n d e n Bergh die op 1 d e c e m b e r 1869 te Rotterdam werd geboren. Hij studeerde g e n e e s k u n d e in Gent e n m a a k t e deze af in Leiden. In 1912 werd hij b e n o e m d tot Hoogleraar i n w e n d i g e g e n e e s k u n d e te G r o n i n g e n e n in 1918 a a n v a a r d d e hij het professoraat i n w e n d i g e g e n e e s k u n d e te Utrecht. Professor Hijmans v a n d e n Bergh w a s e e n b e g a a f d klinicus e n e e n kritisch onderzoeker. Zijn wetenschappelijk werk h a n d e l d e met n a m e over laboratoriumbep a l i n g e n in urine e n serum. Op 28 september 1943 overleed Hijmans v a n d e n Berg te Utrecht. De Prof.Dr. A. A. Hijmans v a n d e n Bergh-penning wordt a l g e m e e n gezien als e e n b u i t e n g e w o o n waardevolle onderscheiding. Voor meer informatie kunt u zich w e n d e n tot de Nederlandsche Internisten Vereeniging mevrouw S. L. Kamphorst telefoon 030-823229 of 030-823380. MC nr. 4 8 - 29 n o v e m b e r 1991 - 46
Werken a a n z o r g v e r n i e u w i n g Plan-Simons moet ingrijpend worden bijgesteld De n o t a ' W e r k e n a a n zorgvern i e u w i n g ' ('WAZ-nota') is het r e s u l t a a t v a n d e n i e u w e a a n k l e d i n g v a n het D e k k e r - g e r a a m t e door s t a a t s s e c r e t a ris Simons. De D e k k e r - t e r m i n o l o g i e is s o c i a l i s t i s c h a a n g e p a s t en d e voorges t e l d e zorgverzekering is bijges c h a a f d in d e richting v a n e e n volksverzekering. De v o o r n a a m s t e d o e l s t e l l i n g e n v a n d e 'WAZ-nota' zijn: b e v o r d e r i n g v a n d e solidariteit, k w a l i t e i t s v e r h o g i n g , k o s t e n b e h e e r s i n g e n het t o e l a t e n v a n Dekkers m a r k t w e r k i n g . De s c h a d u w d o e l s t e l l i n g d i e WVC zich d a a r b i j heeft g e s t e l d wordt s t e e d s duidelijker: d e s t e l s e l h e r z i e n i n g moet b i j d r a g e n a a n e e n v e r s c h u i v i n g v a n d e collectieve l a s t e n . De circa 5 m i l j a r d g u l d e n d i e het Rijk toelegt op b e j a a r d e n o o r d e n en v e r z o r g i n g s t e h u i z e n moet word e n omgezet in d e zorgverzekering d i e wordt b e t a a l d door d e bevolking. De s t e l s e l h e r z i e n i n g heeft t e v e n s tot d o e l om grotere keuzevrijheid in d e g e z o n d h e i d s z o r g te introduceren. M a a r d e R a a d v a n State stelt v a s t d a t de positie van de verzekerden eerder v e r z w a k t d a n versterkt. De v e r z e k e r d e is o v e r g e l e v e r d a a n d e a r t s e n e n z i e k e n h u i z e n w a a r m e e zijn verzekering c o n t r a c t e n heeft g e s l o t e n , zonder d a t hij d a a r o p e n i g e invloed uitoefent. STELSELHERZIENING Het m i n i s t e r i e v a n WVC streeft n a a r e e n s i t u a t i e w a a r i n er e e n wettelijke zorgverzekering is voor i e d e r e e n w a a r b i j niet l a n g e r o n d e r s c h e i d wordt g e m a a k t t u s s e n ziekenfondsv e r z e k e r d e n e n p a r t i c u l i e r verzekerden. De z o r g v e r z e k e r a a r s krijgen, te z a m e n m e t ' h e t veld', d e verantwoord e l i j k h e i d voor het b e h e e r s e n v a n d e kosten. De drie p r i n c i p e s v a n k o s t e n b e h e e r s i n g d i e d e e s s e n t i e v o r m e n v a n dit v o o r n e m e n v a n WVC, zijn: 1. De k o s t e n k u n n e n e e n v o u d i g e r w o r d e n b e h e e r s t i n d i e n wordt uitgeg a a n v a n d e zorg w e l k e v e r z e k e r d e n o n t v a n g e n en niet l a n g e r v a n d e voorz i e n i n g e n d i e d a a r v o o r n o d i g zijn. In d e ' W A Z - n o t a ' komt dit tot uiting in d e z o g e h e t e n functionele omschrijvinM C nr. 4 8 - 29 n o v e m b e r
1991 - 46
P r o f . D r . J. M . G r e e p e n Drs. K. E. Pijnenburq
I n v o e r i n g van d e stelselherz i e n i n g in h a a r h u i d i g e vorm zou e e n a c h t e r u i t g a n g voor onze gez o n d h e i d s z o r g b e t e k e n e n . Prof. Dr. J. M. G r e e p en Drs. K. E. Pijnenburg, r e s p e c t i e v e l i j k voorzitter s t a f c o n v e n t en w e t e n s c h a p p e l i j k m e d e w e r k s t e r A c a d e m i s c h Ziek e n h u i s Maastricht, m a k e n d e bal a n s op van d e k n e l p u n t e n en onz e k e r h e d e n van h e t p l a n - S i m o n s . g e n v a n v e r p l e g i n g e n verzorging. 2. De v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d voor het b e h e e r s e n v a n d e z e kosten moet ligg e n bij z o r g v e r z e k e r a a r s e n niet bij d e overheid. 3. De z o r g v e r z e k e r a a r s zullen d e zorgv e r l e n i n g d a a r t o e op e e n m e e r marktconforme wijze d i e n e n uit te voeren. 'Inkoop' v a n zorg g e s c h i e d t in onderh a n d e l i n g met het veld. Het schemalaat zien hoe d e d i v e r s e g e l d s t r o m e n zullen g a a n v l o e i e n en waar de onderhandelingen plaatsvind e n a l s het p l a n - S i m o n s wordt ingevoerd. De v e r p l i c h t e zorgverzekering o m v a t 96% v a n d e zorg d i e b i n n e n het huidig e z i e k e n f o n d s p a k k e t valt. De p r e m i e d i e d e b u r g e r moet b e t a l e n voor d e g e h e l e zorgverzekering b e s t a a t uit e e n i n k o m e n s a f h a n k e l i j k d e e l (83%) en e e n n o m i n a a l d e e l (17%). De inkomensafhankelijke premies komen via b e l a s t i n g h e f f i n g terecht in d e centrale kas. De c e n t r a l e k a s stelt b u d g e t t e n op voor d e z o r g v e r z e k e r a a r s e n keert deze uit in d e vorm v a n normuitkeringen. Het n o m i n a l e d e e l wordt door d e verzekerden rechtstreeks betaald aan d e zorgverzekeraar. Tenslotte is het voor d e v e r z e k e r d e n mogelijk e e n a a n v u l l e n d e v e r z e k e r i n g af te sluiten v o o r ' l u x e r e ' voorzieningen. Deze keuze is u i t e r a a r d g e h e e l vrij. De zorgverz e k e r a a r heeft b i n n e n d e a a n v u l l e n d e verzekering en het n o m i n a l e verplichte d e e l d e m o g e l i j k h e i d tot het heffen v a n e i g e n risico's e n b i j d r a g e n .
Met d e z o r g a a n b i e d e r s w o r d e n door d e v e r z e k e r a a r s contracten a f g e s l o t e n en a f s p r a k e n g e m a a k t omtrent tarieven; d a a r b i j m a g het h u i d i g e tarief, d a t door d e o v e r h e i d is v a s t g e s t e l d , niet w o r d e n o v e r s c h r e d e n . Het huidig e tarief wordt het m a x i m u m t a r i e f . Tevens zullen d e z o r g v e r z e k e r a a r s in d e c o n t r a c t e n met d e z o r g a a n b i e d e r s k w a l i t e i t s e i s e n g a a n stellen, o m d a t zij zich v e r a n t w o o r d e l i j k v o e l e n voor handhaving van de kwaliteit van zorg. Er wordt e e n h a n d e l g e d r e v e n door d e zorgverzekeraars; d e s p e c i a list d i e d e m e e s t e zorg t e g e n d e m i n s t e kosten e n d e b e s t e k w a l i t e i t a a n b i e d t k a n e e n contract w o r d e n g e g u n d , ten g e v o l g e w a a r v a n het v e l d concurrent i e g e d r a g moet tonen op d e o n d e r h a n delingsmarkt. O n d a n k s d a t d e h u i s a r t s e n h u l p (per 1 j a n u a r i 1993?) wordt o n d e r g e b r a c h t bij d e AWBZ, h e b b e n d e zorgverzeker a a r s gezorg voor e n i g e o n d e r h a n d e l i n g s r u i m t e in het contract met d e h u i s a r t s e n . Voor hen g e l d t d a n e e n zelfde v e r h a a l b e t r e f f e n d e d e onderh a n d e l i n g s m a r k t a l s voor d e s p e c i a listen. Het g e l d d a t d e p a t i e n t b e t a a l t voor d e g e z o n d h e i d s z o r g komt u i t e i n d e l i j k in d e vorm v a n s e r v i c e v e r l e n i n g v a n d e z o r g a a n b i e d e r w e e r t e r u g bij d e p a tient. H i e r m e e is d e kring rond. KNELPUNTEN O p dit m o m e n t b e s t a a t er e e n groot a a n t a l t e g e n s t a n d e r s v a n d e invoering v a n d e t w e e d e f a s e v a n het p l a n Simons. Zij vrezen d a t d e gezondh e i d s z o r g slechter e n d u u r d e r zal word e n in p l a a t s v a n b e t e r en effici~nter.
Opstellen van onderhandelbare tarieven
Een b e l a n g r i j k p r o b l e e m zijn d e n i e u w e o n d e r h a n d e l b a r e tarieven. Dit p r o b l e e m is het grootst voor d e v e r p l e e g h u i z e n , thuiszorg en zwakzinnigenzorg. Zij krijgen nu nog g e l d v a n d e o v e r h e i d (via d e AWBZ). In het n i e u w e s t e l s e l zal het g e l d v a n d e z o r g v e r z e k e r a a r s m o e t e n komen. Dit b e t e k e n t d a t deze i n s t e l l i n g e n , evena l s d e s p e c i a l i s t e n e n ziekenhuizen, 1439
zelf m o e t e n g a a n o n d e r h a n d e l e n met d e z o r g v e r z e k e r a a r s over prijs e n vorm v a n het 'produkt' a a n zorg d a t wordt g e l e v e r d . De i n s t e l l i n g e n krijg e n met v e e l v e r s c h i l l e n d e zorgverzek e r a a r s (nu nog circa zestig) te m a k e n bij het a f s l u i t e n v a n contracten. Dit b r e n g t v a n z e l f s p r e k e n d (onnodig) v e e l o n d e r h a n d e l i n g s t i j d en a d m i n i s t r a t i e k o s t e n met zich mee. De d r i e h o n d e r d i n s t e l l i n g e n voor gezinszorg en k r u i s w e r k h e b b e n nooit zelf t a r i e v e n h o e v e n o p s t e l l e n . Zij weten a b s o l u u t niet w a t d e e c h t e prijsk a a r t j e s zijn d i e a a n d e a a n g e b o d e n z o r g e l e m e n t e n h a n g e n . I n d i e n Sim o n s d e wijziging voor d e thuiszorg in h a a r g e h e e l wil doorvoeren, m o e t e n zij i n e e n s g a a n o n d e r h a n d e l e n over d e prijs v a n zorg. Kos tenproblem en door vol um es tijging De markt voor g e z o n d h e i d s z o r g is ine l a s t i s c h . G e z o n d h e i d is e e n e e r s t e l e v e n s b e h o e f t e , m e n s e n zijn b e r e i d ervoor te b e t a l e n . De v r a a g n a a r gez o n d h e i d s z o r g is d u s in p r i n c i p e a l o n e i n d i g e n wordt versterkt door d e vergrijzing, t e c h n o l o g i s c h e vooruitg a n g , etc. Het a a n b o d zal te kort s c h i e t e n bij d e v r a a g . Een a n d e r e oorz a a k v a n d e t o e n e m e n d e v r a a g is d e v e r p l i c h t e zorgverzekering voor d e burger. Door d e grote dekking: 96% v a n het h u i d i g e z i e k e n f o n d s p a k k e t , b e s t a a n er voor d e v e r z e k e r d e n te weinig p r i k k e l s om v e r a n t w o o r d met hun z o r g b e h o e f t e n om te g a a n , met het g e v o l g d a t er s t e e d s m e e r b e r o e p ged a a n wordt op d e zorg, w a a r d o o r d e k o s t e n sterk zullen stijgen ('moral hazard'). Het is voor d e z o r g v e r z e k e r a a r g e e n g e m a k k e l i j k e t a a k d e kosten b i n n e n d e p e r k e n te h o u d e n . Die t a a k wordt n o g e e n s e x t r a b e m o e i l i j k t door d e plicht d i e a a n d e v e r z e k e r a a r s is opg e l e g d om d e zorg te b i e d e n d i e d e v e r z e k e r d e n v r a g e n . Zoiets v r a a g t om e e n o p e n - e i n d f i n a n c i e r i n g , terwijl het h e l e s y s t e e m juist is g e b a s e e r d op e e n g e s l o t e n - b u d g e t financiering. Twee t e g e n s t r i j d i g e p r i n c i p e s , w a a r v a n het effect zal zijn d a t d e v e r z e k e r a a r s niet k u n n e n b e a n t w o o r d e n a a n d e zorgv r a a g . Nog v o l l e r e w a c h t k a m e r s e n l a n g e r e w a c h t t i j d e n zijn h i e r v a n d e gevolgen. De e n i g e i n s t r u m e n t e n d i e d e verzeker a a r s ter b e s c h i k k i n g zullen s t a a n om d e k o s t e n te b e h e e r s e n zijn: - C o n t r a c t e n a f s l u i t e n met z o r g a a n 1440
I CENTRALEKAS I
(-10%) budget
>l ZORGVERZEKeRAAR
(inkornensafh. premie 83%)
I
~ . ~
lAcAD
|. /
.0sc.z.
I
I
I |
.L
I
/
, .u.s...s... , I I ZWAKZlNNIGENZORG IETC.
b i e d e r s t e g e n l a g e prijzen. Daarbij m a g d e k w a l i t e i t niet in het g e d r a n g komen. - A a n d a c h t b e s t e d e n a a n s c h a d e - of z o r g l a s t b e h e e r s i n g . Dit is moeilijk te verwezenlijken, a l s er zo w e i n i g prikkels zijn voor d e verzekerden. - I n t r o d u c e r e n v a n e i g e n risico en bijd r a g e n en/of s t e e d s h o g e r e n o m i n a l e p r e m i e s heffen.
A n d e r e kostenaspecten Tot nu toe zijn d e m o e i z a m e k o s t e n b e h e e r s i n g e n in d e N e d e r l a n d s e gez o n d h e i d s z o r g altijd g e r e a l i s e e r d v i a het uitblijven v a n s a l a r i s v e r h o g i n g v a n v e r p l e g e n d e n v e r z o r g e n d personeel, b u d g e t t e n voor i n s t e l l i n g e n en b e d d e n r e d u c t i e . W a n n e e r er e e n m a r k t s i t u a t i e komt, zal er d a n ook e e n k o s t e n e x p l o s i e p l a a t s v i n d e n op b a s i s v a n d e nu v e r d r o n g e n e x p a n s i e b e hoefte. V a k b o n d e n zullen loonsverhog i n g c l a i m e n voor v e r p l e g e n d en verzorgend p e r s o n e e l , i n s t e l l i n g e n zullen d e d u u r s t e en m e e s t g e a v a n c e e r d e a p p a r a t u u r w i l l e n a a n s c h a f f e n om hun c o n c u r r e n t i e p o s i t i e te v e r b e t e ren, etc. Het is voor a l l e partijen, b e h a l v e voor Simons, d u i d e l i j k d a t d e stelselwijzig i n g niet zal b i j d r a g e n tot k o s t e n b e h e e r s i n g . Velen, o n d e r wie d e schrijvers v a n dit stuk, v e r w a c h t e n zelfs d a t het n i e u w e s t e l s e l e e n kosten verhoging zal veroorzaken. Het l o g i s c h e gevolg v a n deze k o s t e n v e r h o g i n g is, d a t d e p r e m i e voor ziektekosten o m h o o g zal g a a n . Het n o m i n a l e d e e l v a n d e p r e m i e wel te v e r s t a a n : d e procentuele p r e m i e m a g niet w o r d e n verhoogd, o m d a t d e collectieve l a s t e n d r u k d a n
stijgt; dit zou in t e g e n s p r a a k zijn met de eerder genoemde schaduwdoels t e l l i n g v a n WVC. De v e r h o g i n g v a n d e z i e k t e k o s t e n p r e m i e zal l e i d e n tot oninbare rekeningen en incassoproblemen. F i n a n c i ~ l e p r o b l e m e n w o r d e n verl e g d v a n d e o v e r h e i d n a a r d e zorgverz e k e r a a r s en u i t e i n d e l i j k n a a r d e p a tient. De l a g e r e - i n k o m e n s g r o e p v a n d e b e v o l k i n g zal niet m e e r in s t a a t zijn d e s t e e d s h o g e r w o r d e n d e p r e m i e te b e t a l e n en d e g e z o n d h e i d s z o r g zal voor h e n o n t o e g a n k e l i j k worden. Is dit solidair?
Koopkrachteffecten De C o n t a c t g r o e p P e r s o n e e l s f o n d s Ziektekosten v a n d e m u l t i n a t i o n a l s (CPZ) heeft b e r e k e n d d a t zowel d e middengroep als de lagere inkomens er door d e s t e l s e l h e r z i e n i n g financieel op a c h t e r u i t zullen g a a n . Het w e r k g e v e r s a a n d e e l voor ziektekosten blijft in het n i e u w e s t e l s e l hetzelfde a l s nu, n o m i n a a l gezien. De w e r k n e mer moet e c h t e r m e e r p r e m i e b e t a l e n voor zijn zorgverzekering: 7,3% over d e e e r s t e b e l a s t i n g s c h i j f . Hij zal d u s koopkracht m o e t e n i n l e v e r e n . O u d e ren met e e n A O W - u i t k e r i n g m o e t e n o n g e v e e r 5% v a n hun u i t k e r i n g g a a n spenderen aan ziektekostenpremies. WVC wil s i m p e l w e g d e collectieve l a s t e n d r u k verschuiven. Het blijft doorzetten, ook nu is b e r e k e n d d a t het n i e u w e s t e l s e l ten koste g a a t v a n d e m i n d e r b e d e e l d e n in onze m a a t schappij. Kartelvorming V e r z e k e r a a r s g a a n e e n d o m i n a n t e rol MC nr. 48 - 29 november 1991- 46
s p e l e n in het n i e u w e zorgstelsel. Zij h e b b e n zich h i e r o p e c h t e r onvoldoend e k u n n e n v o o r b e r e i d e n . De a d m i n i s t r a t i e k o s t e n v a n d e v e r z e k e r a a r s zull e n h o o g g a a n oplopen. De v r o e g e r e AWBZ-verstrekkingen w o r d e n n a m e lijk u i t g e k e e r d v i a d e v e r z e k e r a a r s e n niet m e e r v i a het c e n t r a l e verbind i n g s k a n t o o r . De z o r g v e r z e k e r a a r s ( o n g e v e e r zestig in s a m e n w e r k i n g s v e r b a n d ) zullen c o n t r a c t e n m o e t e n afs l u i t e n met d e 11,000 s p e c i a l i s t e n afzonderlijk. O m d e b e h e e r s k o s t e n te r e d u c e r e n g a a n z o r g v e r z e k e r a a r s in d e n l a n d e samenwerkingsverbanden aan en voeren zij e e n g e m e e n s c h a p p e l i j k e a d m i n i s t r a t i e . Het g e v a a r h i e r v a n is d a t d e k a r t e l s d i e zo w o r d e n g e v o r m d u i t e i n d e l i j k het m a r k t p r i n c i p e k u n n e n ondermijnen. Als d e concurrentie voor e e n d e e l w e g v a l t , b e t e k e n t dit d a t d e kosten h o g e r zullen w o r d e n d a n bij v o l l e d i g e concurrentie. O v e r i g e n s is uit het m e c c a w a a r d e Simons-bur e a u c r a t e n h u n i d e e ~ n v a n d a a n hebben, d e VS, g e b l e k e n da~ a l l e concurrentie d e kosten v a n d e g e z o n d h e i d s zorg o p j a a g t ; in d e VS heeft d a t g e l e i d tot e e n d u u r e n o n r e c h t v a a r d i g stelsel.
Verschil in verzekeringsgebieden De n o r m u i t k e r i n g e n d i e d e zorgverzek e r a a r s o n t v a n g e n uit d e c e n t r a l e k a s worden gerelateerd aan geslacht, p o s t c o d e e n leeftijd v a n d e verzekerd e n e n u i t g e k e e r d op b a s i s v a n histor i s c h e g e g e v e n s v a n het verzekerdenb e s t a n d . Een v e r z e k e r a a r d i e v e e l hog e risico's in zijn b e s t a n d heeft, zal g r o t e r e u i t g a v e n m o e t e n d o e n voor d e v e r l e e n d e zorg d a n e e n v e r z e k e r a a r d i e m i n d e r h o g e risico's heeft. Hoge risico's zijn o n d e r a n d e r e n chronisch zieken e n b e j a a r d e n . WVC is op dit m o m e n t b e z i g voor chronisch zieken n i e u w e criteria op te stellen. Het wil d e z e g r o e p eruit lichten en o n d e r e e n andere regelgeving brengen, maar de z o r g v e r z e k e r a a r m a g er a b s o l u u t niet b e t e r v a n worden. Uit g e g e v e n s blijkt, d a t d e h u i d i g e z i e k e n f o n d s v e r z e k e r d e n 30% m e e r gezondheidszorg consumeren dan de p a r t i c u l i e r verzekerden. Zij v o r m e n d u s ook e e n h o g e - r i s i c o g r o e p . Een z o r g v e r z e k e r a a r d i e g e v e s t i g d is in e e n r e g i o w a a r b i n n e n n a a r verhouding veel ziekenfondsverzekerden wonen, z o a l s d e R a n d s t a d , wordt in het n i e u w e s t e l s e l g e d u p e e r d . Vervolg e n s werkt dit door op d e v e r z e k e r d e MC nr. 48- 29 november 1991- 46
uit b i j v o o r b e e l d A m s t e r d a m , d i e e e n h o g e r e e i g e n b i j d r a g e e n risico zal m o e t e n b e t a l e n d a n e e n v e r z e k e r d e in Maastricht. W a a r blijven w e d a n met het s o l i d a r i t e i t s b e g i n s e l ? En hoe komt d e d e m e n te A m s t e r d a m s e b e j a a r d e a a n zorg?
Academische ziekenh uizen In d e g e h e l e 'WAZ-nota' wordt met g e e n woord g e r e p t over d e a c a d e m i sche ziekenhuizen. I n d i e n zij gelijk w o r d e n b e h a n d e l d met d e a l g e m e n e ziekenhuizen, zou dit b e t e k e n e n d a t zij zich op d e o n d e r h a n d e l i n g s m a r k t m o e t e n storten. De s p e c i a l i s t e n in e e n a c a d e m i s c h z i e k e n h u i s zijn er o n d e r a n d e r e om d e p r o b l e e m g e v a l l e n op te v a n g e n met h u n s p e c i a l i s t i s c h e kennis ('last resort'-functie) e n onderzoek te d o e n n a a r b e t e r e b e h a n d e l m e t h o den. De zorg- e n b e h a n d e l k o s t e n zijn d i e n t e n g e v o l g e in e e n a c a d e m i s c h z i e k e n h u i s h o g e r d a n in e e n a l g e m e e n ziekenhuis. Het is voor d e a c a d e m i s c h e z i e k e n h u i z e n e n zijn s p e c i a 9 r h s t e n zeer moeilijk e e n concurrent i e s l a g met d e perifere z i e k e n h u i z e n a a n te g a a n . Grote o n z e k e r h e i d b e s t a a t er nu over d e v r a a g of d e a c a d e m i s c h e ziekenhuizen s t r a k s nog wel v o l d o e n d e p a ti~nten m o g e n b e h a n d e l e n . O m d a t hun zorg v e e l d u u r d e r is, b e s t a a t d e m o g e l i j k h e i d d a t e r in d e toekomst te weinig behandelaanvragen worden g e d a a n om d e onderwijs- en onderzoekfunctie a d e q u a a t te k u n n e n uitvoeren. Dat zou t e v e n s e e n achteruitg a n g v a n d e k w a l i t e i t v a n zorg betekenen. Kwaliteit Het g e h e l e n i e u w e s t e l s e l is g e b a s e e r d op het zo l a a g m o g e l i j k h o u d e n v a n d e k o s t e n in d e g e z o n d h e i d s z o r g . D a a r b i j wordt in e e r s t e i n s t a n t i e voorb i j g e g a a n a a n k w a l i t e i t s e i s e n . Het h u i d i g e s t e l s e l kent tal v a n r e g e l s en w e t g e v i n g d i e ervoor zorgen d a t d e gezondheidszorg bereikbaar, toegankelijk en v a n e e n b e p a a l d e k w a l i t e i t is. Met d e i n v o e r i n g v a n het plan-Sim o n s k o m e n d e z e w e t t e n te v e r v a l l e n e n zal d e o v e r h e i d d e k w a l i t e i t s l e c h t s marginaal bewaken via een nieuwe k w a l i t e i t s w e t . Dit is e e n g e v a a r l i j k e zaak. O m d a t d e overheid, op het beh e r e n v a n d e c e n t r a l e k a s na, niet bij d e g e z o n d h e i d s z o r g wordt betrokken, zal zij moeilijk k u n n e n i n s c h a t t e n w a n n e e r het tijd is om in te grijpen. Van d e k a n t v a n d e v e r z e k e r a a r s kun-
n e n wij ook g e e n s t r e n g e k w a l i t e i t s e i s e n v e r w a c h t e n . Deze i n s t a n t i e s krijg e n n a m e l i j k te k a m p e n met e e n tekort a a n m i d d e l e n e n e e n v r a a g o v e r schot. Zij zullen er d u s a l l e s a a n d o e n om d e c o n t r a c t e n met s p e c i a l i s t e n zo g u n s t i g (lees: goedkoop) m o g e l i j k af te sluiten. De z o r g v e r z e k e r a a r s h e b b e n nu p l a n n e n om k w a l i t e i t s e i s e n onderd e e l te l a t e n u i t m a k e n v a n d e contracten, m a a r in h o e v e r r e zij d a a r t o e in s t a a t zijn, is nog onduidelijk. Kortom: d e k w a l i t e i t s g a r a n t i e d i e tot nu toe heeft b e s t a a n in d e N e d e r l a n d s e g e z o n d h e i d s z o r g en d i e h a a r zo sterk heeft g e m a a k t , komt g e d e e l t e lijk te v e r v a l l e n in het h e r z i e n e s t e l s e l v o l g e n s het p l a n - S i m o n s . Er h a d e e r d e r m o e t e n w o r d e n g e p r a a t over d e v r a a g hoe d e k w a l i t e i t in het n i e u w e s t e l s e l kon w o r d e n voortgezet. Deze t a a k h a d k u n n e n l i g g e n bij d e beroepsverenigingen van zorgaanb i e d e r s . Bij h e r h a l i n g is druk u i t g e o e fend op d e LSV e n LI-1Vom kleur te b e k e n n e n , zonder r e s u l t a a t . Nu is het voor e e n n u t t i g e b i j d r a g e a a n d e l a t e kant. CONCLUSIE Het p l a n - S i m o n s : onzekerheid, knelpunten, b u r e a u c r a t i e , g e e n tijd om afs p r a k e n te m a k e n over effici~ntere zorg, k o s t e n v e r h o g i n g , a c h t e r u i t g a n g v a n kwaliteit, te w e i n i g tijd om z a k e n g o e d te k u n n e n r e g e l e n , zodat e e n g o e d e start v a n d e s t e l s e l h e r z i e n i n g niet g e w a a r b o r g d is. O n t e v r e d e n h e i d bij a l l e b e t r o k k e n partijen, m a a r Sim o n s e n L u b b e r s g a a n door. Invoering v a n d e s t e l s e l h e r z i e n i n g in d e h u i d i g e vorm zou e e n achteruitg a n g v a n onze g e z o n d h e i d s z o r g betekenen. B e p a a l d e e l e m e n t e n v a n d e 'WAZ-nota' s p r e k e n d e z o r g a a n bieders wel aan: deregulering, een t e r u g t r e d e n d e o v e r h e i d e n m e e r vera n t w o o r d e l i j k h e i d bij het veld. Het p l a n d i e n t i n g r i j p e n d te w o r d e n bijges t e l d a l v o r e n s het k a n w o r d e n ingevoerd. Een s l e c h t e start wordt niet getolereerd. Literatuur Ankon6 A. Simons verslaat Rinnooy Karl ongemerkt. Het Ziekenhuis 1991:715-7. Bogstra WL, Mulder AW. Stelselwijzigingis sprong in bet dulster. Medisch Contact 1991; 46: 1239-42. Greep JM, Bakker NFJMR. Professioneel functioneren in de toekomst. Medisch Contact 1991; 46: 1325-6. Kwartel A van tier. De rekening voor }let nieuwe stelsel zal tegenvaUe n. Het Ziekenhuis 1991; 617-20. Leeuwen M van. De gezondheidszorg als systeem. Medlsch Contact 1991.46: 1167-70.
1441
Donors gezocht Gemiste kansen en mogelijke verbeteringen De laatste jaren zijn de mogelijkheden in de transplantatiegeneeskunde sterk uitgebreid. Naast niertransplantaties zijn hart- en levertransplantaties als goede behandelingsmethoden bij respectievelijk nier-, hart- en leverinsuffici~ntie a a n v a a r d . 1-30ok op het gebied van de transplantatie van weefsels (cornea, huid, hartkleppen, boil zijn de mogelijkheden vergroot en worden goede resultaten bereikt. Deze ontwikkelingen leiden tot een groeiende behoefte a a n transplantatieorganen en-weefsels. Het aantal ter beschikking komende postmortale organen (nier, hart en lever) blijft echter gelijk, zodat het tekort a a n donororganen groeit 4-s. Mogelijke oorzaken voor dit tekort zijn een te geringe a a n m e l d i n g van donorkandidaten vanuit de ziekenhuizen en een groot aantal weigeringen tot donatie van de zijde v a n de familie. Daarom is bet van belang inzicht te krijgen in het aantal potenti~le en ge~ffectueerde donors en in de oorzaken v a n bet niet effectueren v a n een donatie bij een potenti~le donor. De Commissie Intercollegiale Toetsing van het Academisch Ziekenhuis Maastricht heeft hiertoe een onderzoek geinitieerd. Een retrospectief, dubbelblind dossier-onderzoek is verricht. Op grond v a n de resultaten wordt een nieuw ziekenhuisprotocol opgesteld teneinde prospectief inzicht te krijgen in het donorpotentieel van bet ziekenhuis. Verwacht wordt, dat de invoering van het donorprotocol de alertheid van betrokken specialisten ten opzichte van postmortale orgaanen weefseldonatie zal vergroten.
Tabel 1. Aantal nier (mulfi-orgaan)donors. p o t e n t i ~ l e d o n o r s v o l g e n s s t a t u s o n d e r z o e k ........... 18(7) p o t e n t i ~ l e d o n o r s a a n g e m e l d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8(6) hiervan: w e i g e r i n g f a m i l i e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2(2) g e ~ f f e c t u e e r d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6(4) n i e t a a n g e m e l d e / g e s i g n a l e e r d e potenti~,le donoren ...........................................................
1442
10(1)
R. M. H. Wijnen, J. Bornhof, G. Engel en J. P. van Hooff De Commissie Intercollegiale Toetsing van het Academisch Ziekenhuis Maastricht heeft laten uitzoeken wat in de eigen instelling het aantal potentie'le donors is, en wat het aantal gee'ffectueerde. Bijkornende vraag w a s die naar de o o r z a a k van het niet effectueren van een donatie bij een potenti~le donor. De uitkornsten rnaakten het mogelijk een n i e u w protocol voor orgaandonatie op stellen.
van 103 overleden pati~nten bet dossier onderzocht. N a g e g a a n is of: - toestemming voor obductie en donatie w a s gevraagd, overleg met de transplantatieco6rdinator had plaatsgevonden; - de donorprocedure was ge~ffectueerd; - eventuele contra-indicaties aanwezig waren. Als medische contra-indicaties voor de verschillende weefsel- en orgaandonaties werden de criteria gehanteerd die door de transplantatieco~rdinatoren worden gebruikt. -
RESULTATEN
Orgaandonatie
METHODE Her betreft een retrospectief onderzoek dat door twee onderzoekers (medici) onafhankelijk van elkaar is uitgevoerd. Bij gebleken verschil van mening is een derde, inhoudsdeskundige, arts geraadpleegd. De onderzochte populatie bestond uit alle pati~nten die gedurende het jaar 1988 in het Academisch Ziekenhuis Maastricht waren overleden (603 overledenen). De verzamelde data van deze pati~nten (afkomstig uit het Ziekenhuis Informatie Systeem) zijn: naam, geboortedatum, overlijdensdatum, hoofddiagnose (ICD-9-CD) en nevendiagnose (ICD-9-CD). Geselecteerd werd op algemene contra-indicaties voor donatie. Pati~nten bij wie de diagnose 'sepsis' (ICD-9CD: 038-039) dan wel 'maligniteit' (ICD-9-CD: 140-239, uitgezonderd primaire hersentumoren, ICD-9-CD: 191192) was gesteld, respectievelijk 42 en 193, werden buiten beschouwing gelaten, evenals pati~nten die bij overlijden ouder dan 70 jaar of prematuur waren. Van de overigen werd bet medisch dossier bestudeerd. Er resteerden 125 pati~nten; bij 22 (15%) was het dossier niet te vinden dan wel incornpleet. Uiteindelijk werd
In tabel I zijn de resultaten betreffende de orgaandonaties weergegeven. Er werden 6 donaties ge~ffectueerd, waarbij het in 4 gevallen een multiorgaandonatie betrof (donors bij wie naast nieren tenminste ~ n ander buik- of thoraxorgaan is verworven). Bij 2 potenti~le donors gaf de familie geen toestemming voor orgaandonatie. Er bleken 10 potenti~le donors niet te zijn a a n g e m e l d en/of gesignaleerd, van wie 1 potenti~le multi-orgaandonor,
Weefseldonafie
In tabel 2zijn de resultaten betreffende weefseldonatie weergegeven. Vijf weefseldonaties werden aangemeld en ge~ffectueerd; in alle gevallen ging dit g e p a a r d met de orgaandonatie. Het betrof enkel corneadonaties, terwijl deze pati~nten ook allen
Tabel 2. Aantal potenti~le weefseldonors. weefseldonors aangeraeld ....................................... w e e f s e l d o n o r s ge~ffectueerd* . .................................
8 5
p o t e n t i e e l botdonors** . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 p o t e n t i e e l h u i d d o n o r s ** . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 p o t e n t i e e l c o m e a d o n o r s * * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Het betreft b i e r e n k e l c o r n e a d o n a t i e s Hierbij is g e k e k e n of e r . ~ n c o n t r a - i n d i c a t i e v o o r b e t desbetreffende weefsel was.
MC hr. 48- 29 november 1991- 46
potenti~le donors waren voor huid of bot. De volgens het onderzoek gevonden potenti~le bot- en huiddonors, respectievelijk 14 en 73, werden niet gemeld, dus niet ge~ffectueerd. Van het potentitle aantal corneadonors (91) werd slechts 5% benut. Hierbij moet worden opgemerkt dat dit potentieel in feite groter is dan hier aangegeven. De door ons gehanteerde ccntra-indicatie 'maligniteit' is voor corneadonatie namelijk geen contra-indicatie. Bovendien is de leeftijdsgrens voor corneadonatie onbeperkt.
Obductie Bij 52% van de onderzochte populatie werd toestemmig voor obductie gegeven, bij 38% werd die toestemming geweigerd en bij 10% stond hierover niets in de dossiers vermeld. Het onderzoek van de dossiers is onafhankelijk door twee onderzoekers uitgevoerd. Er bleek bij 6 (6%) pati~nten verschil van mening te bestaan omtrent het al dan niet gesChikt zijn als orgaandonor. Na consultatie van de inhoudsdeskundige bleken er 4 een potenti~le donor te zijn. Het betrof in alle gevallen een neurologische patient, die, indien geintubeerd, als potenti~le orgaandonor kon worden beschouwd, maar bij wie een abstinerend beleid werd gevoerd. BESCHOUWING In het verleden zijn verschillende retrospectieve studies naar het donorpotentieel uitgevoerd, waarbij de cijfers van enkele ziekenhuizen tot landelijke cijfers werden ge~xtrapoleerd. Jonkman en Ploeg concludeerden uit hun onderzoek in vijf grote ziekenhuizen, dat het donorpotentieel voor postmortale donornieren in 1980 voor heel Nederland ongeveer 700 moest bedragen. 7Een zelfde soort onderzoek werd herhaald door Mulder in elf ziekenhuizen van verschillende grootte, zij berekende hieruit, dat het donorpotentieel in Nederland in 1985 ruim 400 moest bedragen. 8 Franzen en de zijnen bevestigden dit laatste c ijfer.9 Uit het'Jaaroverzicht 1989' van de Stichting Transplantatie-co6rdinatoren Nederland blijkt, dat ondanks een stijging van het aantal meldingen van potenti~le donors het aantal ge~ffectueerde orgaandonaties gelijk blijft, namelijk ongeveer 200.5 Een aanzienlijk potentieel a a n donoren, naar MC nr. 48- 29 november 1991- 46
schatting 50%, wordt niet ge~ffectueerd. Uit de resultaten van het hier beschreven onderzoek blijkt, dat ook op lokaal niveau dit probleem in dezelfde omvang naar voren komt: van de 18 potenti~le orgaandonors (56%) werden er 10 niet aangemeld en/of gesignaleerd. Een essentieel verschil met de hierboven beschreven onderzoeken is, dat dit onderzoek (als enige) onafhankelijk door twee onderzoekers is uitgevoerd en wel door twee medici met een verschillende professionele achtergrond. Hierbij is gebleken dat de interpretatie van de pati~ntengegevens redelijk eenduidig is; de interobserver-betrouwbaarheid liet een verschil van slechts 6% zien. Van de 10 niet-gesignaleerde donoren waren er 6 neurologische pati~nten met een cerebrovasculair accident en een infauste prognose, overleden ten gevolge van een ademstilstand. Deze neurologische pati~nten vormt een aanzienlijk potentieel voor orgaandonatie, indien zij worden geintubeerd en beademd (electieve beademing voor donatie). Introductie van deze nieuwe bron van donors brengt ethische en organisatorische problemen met zich mee, zoals: overplaatsing naar de Intensive Care (voor electieve beademing voor donatie); acceptatie van deze procedure door familieleden; de mogelijkheid dat een patient langer op de Intensive Care blijft dan voorzien, met de mogelijkheid dat de donatie niet kan doorgaan, acceptatie door medisch en verpleegkundig personeel; de beschikbaarheid van een intensive care-bed en daarmee samenhangende kosten. Met de invoering van een protocol voor orgaandonatie bij deze pati~nten, waarbij deze problemen beter hanteerbaar worden, kan ook bij deze potenti~le donors een donorprocedure worden ge~ffectueerd. 10
Een protocol voor orgaandonatie Gezien zijn academische status zal ons ziekenhuis voorop moeten lopen bij de donorwerving. Een systematische aanpak van donorwervingsactiviteiten is noodzakelijk om de effectiviteit van het donorwervingsprogramma optimaal te laten verlopen. Daartoe is een donorprotocol ~)ntwikkeld, vooruitlopend op de invoering van een Transplantatiewet waarin een dergelijk protocol voor elk ziekenhuis
verplicht wordt gesteld en tevens analoog a a n het advies van de Gezondheidsraad uit 1987.11 Dit protocol bevat aspecten betreffende donorprocedure en toetsing. Er is een arts aangesteld door het ziekenhuis voor de co~rdinatie en bewaking van deze aspecten. Procedure. De praktische uitvoering van de donorprocedure is gedetailleerd beschreven in het 'Handboek Orgaanverwerving'. 12Wat betreft de benadering van de nabestaanden wordt in het protocol geadviseerd dat bij voorkeur de behandelend arts toestemming voor donatie vraagt, eventueel bijgestaan door de transplantatieco~rdinator of de hiertoe aangestelde arts. Voor de verslaglegging dient bij alle overleden pati~nten, naast de overlijdenspapieren, ook een vragenlijst met betrekking tot donatie door de arts te worden ingevuld. Deze vragenlijst is analoog a a n de vragenlijst van het onderzoek naar het potentieel aantal donors op de Intensive Cares in Groot-Brittanni~ van Gore c.s. 13 Toetsing. Toetsing van de resultaten van de donorwerving valt onder verantwoordelijkheid van de Commissie Intercollegiale Toetsing. Deze commissie is verantwoordelijk voor regelmatige interne publikatie van de resultaten van bovengenoemde verslaglegging en voor het signaleren van knelpunten rond donorprocedures. De rijksoverheid (WVC) benadrukt in haar nota betreffende het gebied omtrent kwaliteit van zorg, 14dat het ontwikkelen en hanteren van een systematische kwaliteitsbewakingen (door middel van protocollen) van overheidswege verplicht wordt gesteld (toekomstige 'Wet op de Kwaliteit'), maar dat de inhoud door het veld zelf kan worden bepaald, zodat beleid 'op maat' kan worden ontwikkeld. De Inspectie op de Volksgezondheid krijgt hierbij een toezichthoudende taak. In navolging hiervan dient naar onze mening een donorprotocol per ziekenhuis te worden opgesteld, gebaseerd op de lokale omstandigheden. Teneinde het donorvraagstuk voiledig te integreren in het medisch handelen zal, naast de implementatie van het protocol, aandacht moeten worden besteed aan vaardigheden met betrekking tot bet voeren van een 'slechtnieuwsgesprek' en het stellen 1443
v a n de d o n a t i e v r a a g . 1115Hiervoor is in s a m e n w e r k i n g met E u r o t r a n s p l a n t e n het Skillslab v a n de Medische Faculteit v a n de Rijksuniversiteit Limb u r g e e n v a a r d i g h e i d s t r a i n i n g ontwikkeld veer a r t s e n e n v e r p l e e g k u n digen. Deze s y s t e m a t i s c h e i n t e n s i e v e a a n p a k zal m o e t e n l e i d e n tot e e n grotere a l e r t h e i d v a n b e t r o k k e n e n w a a r het g a a t om de m o g e l i j k h e d e n v a n postmortale weefsel- e n o r g a a n d o n a t i e , zodat het a a n t a l te t r a n s p l a n t e r e n org a n e n e n weefsels zal t o e n e m e n . Op deze wijze k a n e e n b i j d r a g e w o r d e n g e l e v e r d a a n het r e d u c e r e n v a n het n i j p e n d e donortekort. Literatuur 1. Calne RY (for the Multi Center Trial Group). Cyclosporin in cadaveric renal transplantation: a five year follow up of a multicenter trial. Lancet 1987; ii:506-7.
Gemeenschapsgeld
Korte door artsen gcschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.
1444
2. Klompmaker IJ, H a a g s m a EB, Verwer R, Sloof MJH. Orthotope levertransplantatie in Nederland 1979-1989. Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133: 1395-1401. 3. Balk AHMM, Simoons ML, Mochtar B, Weimar W. Heart transplantation, a sensible alternative. Results of the heart transplantation working group Rotterdam/Leiden. Netherlands Journal of Cardiology 1989; 1: 35-40. 4. Kodde J, Vromen MAM, Backere ACJ. Jaarverslag 1988 Transplantatieco6rdinatoren Nederland. 5. Backere ACJ de, Pruim L Jaaroverzicht 1989 Stichting Transplantatieco6rdinatoren Nederland.
12. Slooff MJH, Goor v a n H, Pruim J. Handboek vear orgaanverwerving. 2de herziene druk, 1988. 13. Gore SM, Hinds CJ, Rutherford AJ. Organ donation from intensive care units in England. Br Med J 1989; 299; 1193-7. 14. Nora Kwaliteit vanZorg. TweedeKamer vergaderjaar 1990-1991, 22113, nr 2. 15. Najarian JS. The crucial role of the practicing surgeon in securing permission for organ donation. Am J Surg 1987; 154-253.
6. Cohen B, Persijn GG. Eurotransplant Foundation Annual Report 1989. Leiden: Stichting Eurotransplant, 1990. 7. Jonkman EJ, Ploeg RJ. Nierdonatie, mogelijkheden en beperking. Ned Tijdschr Goneeskd 1984; 128: 1843-6. 8. Mulder SS, Hendrtks CJ, Weimar W. Effectiviteit van postmortale donorwerving in regio West-Nederland. Voordracht Texel maart 1989.
Aute~r~
9. Pranzen JM, Mulder S, Bijlstra AM, Cohen B, Buruma OJS. Organ procurement: a marketing point of view. Transplant Proc 1987; 19: 4154-5.
R. M. H. Wijnen, transplantatieco6rdina-
10. Feest TG, Rind HN, Collins CH, Golby MGS, Nicholls AJ, Hamad SN. Protocol for increasing organ donation after cerebrovascular deaths in a district general hospital. Lancet 1990; 335:1133-5.
J. Bornhof, Stafbureau Pati6ntenzorg, G. Engel, idem, en J. P. van Hooff, afdeling Nierziekten,
11. Advies inzake algemene transplantatieproblematiek. 's-Gravenhage: Gezondheidsraad, 1987.
tor, afdeling Algemene Heelkunde,
allen van het Academisch Ziekenhuis Maastricht.
Een 33-jarige g e h u w d e vrouw wordt in verband m e t ernstige seksuele problemen door haar huisarts naar een seksuologische polikliniek verwezen. IVa een wachttijd van een half jaar heeft zij gedurende drie maanden vier gesprekken. Wegens ernstige emotionele problemen wordt de pati~nte naar de. regionale psychiatrische polikliniek van het academisch ziekenhuis doorverwezen. Na een nieuwe wachttijd van een half jaar heeft zij gedurende drie maanden in totaal drie gesprekken. In de polikliniek vindt men haar problematiek te ernstig veer ambulante behandeling; pati~nte wordt het voorstel gedaan zich in een neurosekliniek te laten behandelen. Zij gaat met dit voorstel akkoord. Na weer een wachttijd van een half jaar heeft zij een intake-gesprek in de neurosekliniek. Men vindt haar problemen daar niet ernstig genoeg om een opname te realiseren: de pati~nte wordt terugverwezen naar de universiteitspolikliniek. 1Va een korte wachttijd heeft pati~nte twee gesprekken. Zij krijgt het advies in behandeling te gaan bij een vrijgevestigde psychiater-psu peut. De psychiater ontvangt haar binnen veertien dagen. 1Va een onderzoek zegt hij bereid te zijn de behandeling op zich te nemen. Hij is van mening dat de behandeling niet binnen de door de A WBZ toegestane 90 uren te voltooien is. De pati~nte gaat naar haar particuliere verzekeraar. De medisch adviseur maakt haar duidelijk, dat zij niet meer dan 90 therapie-uren vergoed kan krijgen en dat zij daarna gedurende ~ n jaar de kosten veer de behandeling zelf meet dragen om d a a r n a nogmaals veer ~ n jaar gedurende 90 uur veer vergoeding in aanmerking te komen. Hij stelt haar veer naar de RIAGG te gaan. De desbetreffende RIAGG heeft een wachttijd van acht tot twaalf maanden veer intake-gesprekken. P a s n a een intake-gesprek wordt beslist of een patient veer behandeling in aanmerking komt en veer welke vorm van behandeling. Indien de patient veer behandeling in aanmerking komt, wordt zij op de wachtlijst veer psu geplaatst. Hoe lang die wachttijd op dat moment zal zijn, is nu nog niet te zeggen. Veer de medisch adviseur blijkt de voorgeschiedenis van de pati~nte niet relevant te zijn en ook niet het felt dat een behandeling bij de RIAGG de gemeenschap per behandelingsuur zeker tweemaal zoveel kost a l s bij de gevestigde psychiater-psychotherapeut, naar wie de pati~nte door de universiteitspolikliniek was verwezen. M C nr. 4 8 - 2 9 n o v e m b e r
1991 -
46
Bericht uit Amsterdam
Zorgverzekeraar en kwaliteitszorg in de geestelijke gezondheidszorg De M e d i s c h e A d v i e s Dienst v a n het Ziekenfonds A m s t e r d a m en Omstreken (ZAO) b u i g t zich r e e d s g e r u i m e tijd over d e kwaliteitszorg* in d e zorgv e r l e n i n g . In e e n vorig artikel in dit tijdschrift: 'Het reveil v a n d e m e d i s c h e d i e n s t e n v a n d e ziekenfondsen: e e n bericht uit Amsterdam',~ h e b b e n wij u i t e e n g e z e t w a t onze m o t i v a t i e hiertoe is en hoe wij ons v o o r s t e l l e n onze v e r a n t w o o r d e l i j k h e d e n a l s zorgverzek e r a a r w a a r te m a k e n . Dit is noodzakelijk o m d a t d e z o r g v e r z e k e r a a r s in het n i e u w e s t e l s e l v a n ziektekostenv e r z e k e r i n g d e plicht h e b b e n voor hun v e r z e k e r d e n in d e o v e r e e n k o m s t e n met d e a a n b i e d e r s v a n zorg d e k w a l i teit te w a a r b o r g e n . 2 Na e e r d e r onze i d e e ~ n over d e psychot h e r a p i e op p a p i e r te h e b b e n gezet ? p u b l i c e r e n wij nu ons t o e t s i n g s k a d e r voor d e g e h e l e g e e s t e l i j k e gezondh e i d s z o r g (GGZ), d a t ten d o o p w e r d g e h o u d e n op het c o n g r e s 'Kwaliteitszorg G e k k e n w e r k ' ter g e l e g e n h e i d v a n het t a c h t i g j a a r b e s t a a n v a n d e W i l l e m Arntsz Hoeve. 4 Voor het opstellen v a n dit k a d e r is g e b r u i k g e m a a k t v a n d e n o t a v a n WVC: 'Kwaliteit v a n zorg',2 w a a r i n s t a a t a a n w e l k e criteria d e zorg moet voldoen: - b e a n t w o o r d e n a a n d e re~le behoefte v a n d e p a t i e n t ; - v a n i n h o u d e l i j k g o e d n i v e a u zijn; doelmatig worden verleend; en - pati~ntgericht worden verleend. In dit a r t i k e l zullen wij a c h t e r e e n v o l g e n s b e h a n d e l e n v a n u i t w e l k e zorgvisie wij ons t o e t s i n g s k a d e r h e b b e n opg e s t e l d , w a t onze prioriteiten zijn (die w e in d e vorm v a n s t e l l i n g e n h e b b e n geformuleerd) en hoe wij onze rol a l s z o r g v e r z e k e r a a r in d e k w a l i t e i t s z o r g voor d e g e e s t e l i j k e g e z o n d h e i d s z o r g zien. Tot slot d o e n wij v e r s l a g v a n d e e r v a r i n g e n d i e wij tot op h e d e n hebb e n o p g e d a a n met d e b e s p r e k i n g v a n dit t o e t s i n g s k a d e r met d e m e e s t e Amsterdamse GGZ-instellingen. " Kwaliteitszorg is de vertaling van het begrip 'quality management', dat wordt gedefinieerd als zowel het beheten, als de beheersing en de besturing van kwaliteit.
MC nr. 48- 29 november 1991- 46
Dr. E. V. Simons, Dr. J. A. C. Bleeker en Drs. G. M. A. Groen Over ontstaan, doel en inhoud van bet toetsingskader voor de geestelijke gezondheidszorg van het Ziekenfonds Amsterdam en Omstreken.
VISIE Voor ons is het a a n g e e n twijfel onderh e v i g dat, zowel voor het b e h o u d v a n goede geestelijke gezondheidszorgv o o r z i e n i n g e n a l s voor d e k w a l i t e i t v a n d e zorgverlening, e e n r e g i o n a l e opzet e e n e e r s t e v o o r w a a r d e is. Een g o e d s a m e n h a n g e n d s t e l s e l v a n voorz i e n i n g e n is met n a m e v a n b e l a n g voor d e chronisch p s y c h i a t r i s c h e p a ti~nten. De b e w i j z e n s t a p e l e n zich op, zowel in bet b i n n e n - a l s in het b u i t e n land, d a t e e n groot d e e l v a n d e z e pop u l a t i e ook zeer g o e d e x t r a m u r a a l k a n (ver)blijven, mits e e n 24-uurs opv a n g is g e g a r a n d e e r d , in g o e d e (bes c h e r m d e ) h u i s v e s t i n g is voorzien en e e n a d e q u a t e d a g b e s t e d i n g wordt geboden. In d e z e r e g i o n a l e opzet wil ons ziekenfonds e e n r e g i e f u n c t i e v e r v u l l e n ten opzichte v a n d e bij d e zorg b e t r o k k e n p a r t i j e n a l s zorgvragers, z o r g a a n b i e d e r s , o v e r h e d e n e n zorgverzekeraars. Wij zijn v a n m e n i n g d a t het v e l d vera n t w o o r d e l i j k is voor d e ( b e v o r d e r i n g v a n de) k w a l i t e i t v a n d e z o r g v e r l e n i n g en d e v e r z e k e r a a r s - in s a m e n s p e l met d e o v e r h e i d - voor d e b e w a k i n g e r v a n . M a a r wij k u n n e n g e e n kwaliteit b e w a k e n w a a r wij niet a c h t e r s t a a n . Wij s t e l l e n ons d a a r o m in dezen proactief op door zelf t o e t s i n g s k a d e r s e n -criteria te o n t w i k k e l e n en a a n te g e v e n w a a r zich in d e g e z o n d h e i d s zorg t e k o r t k o m i n g e n voordoen e n hoe wij d e z e v e r a n d e r d w i l l e n zien. Deze
tekortkomingen, d i e g e h e e l los s t a a n v a n d e grote inzet d i e d e w e r k e r s leveren, zijn v o l g e n s ons vooral i n h e r e n t a a n d e (gezondheids)cultuur d i e in N e d e r l a n d h e e r s t en, in t w e e d e instantie, ook a a n d e structuur v a n d e gezondheidszorg; beide grootheden l e g g e n n o r m e n o p e n v e r s t a r r e n het h a n d e l e n , o m d a t zij m e n s e n o n d e r g e schikt m a k e n . Voor d e cli~nten treedt d e v e r s t a r r i n g op w a n n e e r zij hun intrede in het circuit m a k e n , voor d e zorgverleners bes t a a t ze r e e d s d e c e n n i a . Zij zijn er in. g e s l a a g d d e z o r g v e r l e n i n g in te richten n a a r hun n o r m e n e n w a a r d e n . De cultuur v a n d e p r o f e s s i o n a l s heeft e e n e n o r m e i n v l o e d op hun m e t h o d e v a n b e h a n d e l i n g e n d e r e s u l t a t e n d i e zij e r m e e w i l l e n boeken. D a a r o m is het ook zo b u i t e n g e w o o n moeilijk om in de gezondheidszorg veranderingen a a n te b r e n g e n . Het is n i e t z o z e e r e e n p r o b l e e m van structuur m a a r van cultuur.
Een a a n t a l v a n d e t e k o r t k o m i n g e n d i e ook voor d e g e e s t e l i j k e gezondh e i d s z o r g g e l d e n - n o e m e n wij hier, zonder te s t r e v e n n a a r v o l l e d i g h e i d : - Het schort d u i d e l i j k a a n d e b e j e g e n i n g v a n pati~nten. De a t t i t u d e is nog s t e e d s p a t e r n a l i s t i s c h . Er b e s t a a t te w e i n i g a a n d a c h t voor d e p e r s o o n l i j k e a u t o n o m i e en e r k e n n i n g v a n het (morele) z e l f b e s c h i k k i n g s r e c h t v a n d e geb r u i k e r en te v e e l a a n d a c h t voor d e autonomie van de professionals en de i n s t e l l i n g e n en het ' b e s c h i k k i n g s recht' v a n d e zorgverleners. - O n d a n k s , of dankzij, d e g o e d e gez o n d h e i d s z o r g d i e wij in N e d e r l a n d h e b b e n o p g e b o u w d , is d e m e d i c a l i s e ring zorgwekkend, in het bijzonder d i e v a n d e s o c i a a l - m a a t s c h a p p e l i j k e problematiek. - Zowel d e c o n s u m e n t e n a l s d e a a n b i e d e r s v a n zorg h e b b e n o n v o l d o e n d e oog voor d e grote o n d o e l m a t i g h e i d en de vele malen dat de geneeskunde g e e n d o e l treft m a a r bet tegencleel bereikt, o n d e r m e e r tot uiting k o m e n d in e e n t o t a l e a f h a n k e l i j k h e i d v a n d e professionele hulpverlening, waar de 1445
ernst en]of de a a r d v a n de a a n d o e n i n g dit niet r e c h t v a a r d i g e n . D a a r n a a s t komt het n a a r onze ervaring, in d e - zo g e s l o t e n - geestelijke g e z o n d h e i d s zorg ook n o g te veel voor dat cli@nten e n h u l p v e r l e n e r s volledig v a n e l k a a r a f h a n k e l i j k zijn geworden. - Er is o n v o l d o e n d e e e n h e i d v a n beh a n d e l i n g . De v e r s c h i l i e n in b e h a n d e l i n g e n t u s s e n i n s t e l l i n g e n e n diverse ( m a a t s c h a p p e n van) m e d i s c h spec i a l i s t e n is te groot om deze te b l i j v e n correleren a a n a f w i j k i n g e n v a n de s t a n d a a r d die te m a k e n h e b b e n met v r a a g en/of morbiditeit. - Er b e s t a a n zulke grote v e r s c h i l l e n in de wijze v a n b e h a n d e l e n in de vers c h i l l e n d e l a n d e n om ons h e e n e n de Verenigde Staten,S dat de conclusie g e r e c h t v a a r d i g d lijkt dat onze criteria voor goed g e n e e s k u n d i g h a n d e l e n ook in de geestelijke gezondheidszorg - boterzacht zijn. A l g e m e e n is a a n v a a r d dat geestelijke gezondheidszorg moet w o r d e n a a n g e b o d e n i n de vorm v a n p r o g r a m m a ' s . Voor het Ziekenfonds A m s t e r d a m e n O m s t r e k e n zouden d a t e r vier m o e t e n zijn: v o l w a s s e n e n a c u u t e n chronisch, j e u g d e n ouderen*. De o n t w i k k e l i n g v a n p r o g r a m m a ' s is in volle g a n g , m a a r totdat bet veld in s t a a t is om goede b e h a n d e l p r o g r a m m a ' s te overl e g g e n zal ons ziekenfonds zich kritisch m o e t e n b l i j v e n opstellen. De criteria voor wat o n d e r 'goed' moet word e n v e r s t a a n zijn door de WHO a l s volgt gedefinieerd: 6 ' r a t i o n a l l y b a s e d , scientifically sound, socially acceptable a n d technologically relevant.' Kwaliteitszorg behoeft e e n s a m e n h a n g e n d beleid, dat de g e h e l e region a l e geestelijke gezondheidszorg, d u s inclusief de vrijgevestigde hulpverleners, e n de g e h e l e o r g a n i s a t i e v a n de i n s t e l l i n g e n betreft. De pati~nten/consumentenorganisaties, a l s m e d e die v a n h u n f a m i l i e l e d e n , zijn hierbij nadrukkelijk i n b e g r e p e n . In deze optiek berust de verantwoor-
* Onderscheidend is de autonomie van de betrokkene: - ' A c u u t ' betreft de geestelijke gezondheidszorg voor mensen die zichzelf kunnen handhaven met ultzondering van tijdelijke decompensaties. - 'Chronisch' betreft de geestelijke gezondheidszorg voor mensen die zich alleen met ondersteuning in de maatschappij kunnen handhaven en die voorheen v a a k in de psychiatrische inrichting woonden. - "Jeugd' betreft mensen die zich hog ontwikkelen naar onafhankelijkheid. - 'Ouderen' betreft mensen die weer afhankelijk worden, door verval van krachten en verlies van relaties in de ouderdom. De programma's zijn functioneel gedefinleerd en laten het toe af te zien van leeftijdscriteria in engere zin.
1446
Toetsingskader geestelijke gezondheidszorg Ziekenfonds Amsterdam en Omstreken ( o k t o b e r 1991)
Uitgangspunten TAAKSTELLEND
- De verzekerde kan de zorgverzekeraar aanspreken op de kwaliteit van zijn behandeling. - De zorgverzekeraar organiseert en gebruikt de inbreng van de pati~nten/gebruikerW respectievelijk familieleden. - De zorgverzekeraar en het veld maken regionale budgetafspraken over (onderdelen van) de zorg. De instellingen/vrijgevestigdezorgverleners maken onderling produktieafspraken. - De zorgverzekeraar onderkent en erkent de uitgangspunten voor modernisering van de geestelijke gezondheidszorg indien deze, zoals in Amsterdam, zijn vastgelegd in een protocol. ORGANISATIE VAN DE ZORG
Goede geestelijke gezondheidszorg (dit is psychiatrische behandeling in ruimere zin) bestaat uit programma's waaraan meerdere disciplines of werkorganisaties binnen @@n instelling en]of van verschillende instellingen een bijdrage leveren. - Een compleet doeltreffend GGZ-aanbod bestaat uit vier, elkaar niet overlappende programma's: volwassenen acuut en chronisch, jeugd en ouderen. - Bij een doelmatig GGZ-aanbod nemen de instellingen en de vrijgevestigden gezamenlijk de v!erantwoordelijkheid voor de geestelijke gezondheidszorg per regio. - Goede geestelijke gezondheidszorg is goed beschikbaar, dat wil zeggen: gemakkelijk en snel bereikbaar, toegankelijk en voor de cli@nten en]of hun naaste omgeving in noodgevallen 24-uur per dag te consulteren. -
Operafionalisering COORDINATIE EN TOEZICHT - D e zorgverzekeraar committeert zich, onder periodiek vast te stellen voorwaarden, a a n
de wijze waarop de instellingen vorm en inhoud geven aan de regionale zorg. HIJ VRAAGT DAARTOE VAN DE INSTELLINGEN:
- Continu~teit van zorg binnen de (vier) regionale zorgprogramma's. - Werk te maken van intercollegiale toetsing, in de geestelijke gezondheidszorg ook wel 'intercollegiale kwaliteitszorg' genoemd, hetgeen betekent dat de zorgverleners onderling de kwaliteit toetsen van bet programma/de programma's waarvoor zij gezamenlijk verantwoordelijk zijn, samen kwaliteitsnormen ontwikkelen en afspraken maken over de manier waarop moet worden gewerkt. - De ontwikkeling van geprotocolleerde diagnostiek, behandeling en indicatiestelling voor verstrekkingen. - De inzet van gekwalificeerd personeel in de behandelprogramma's. UITVOEREND
- De zorgverzekeraar draagt zorg voor en hanteert produktievergelijkingenper behandelprogramma en instellingen en vrijgevestigde zorgverleners. - De zorgverzekeraar beoordeelt steekproefsgewijs individuele behandelingen. - De zorgverzekeraar organiseert feed-back van de gebruikers over de behandeling. VOORWAARDELIJK
De zorgverzekeraar en instellingen hanteren een regionaal (eenvoudig) casusregister ten behoeve van de behoeftebepaling, de registratie van de pati@ntenstromen en de follow-up van behandelingen.
-
delijkheid voor de kwaliteitszorg v a n de i n s t e l l i n g e n d a n ook bij de directie daarvan. PRIORITEITEN - De zorg dient r e g i o n a a l te w o r d e n georganiseerd.
- Per regio moet e e n b u d g e t voor zorgo n d e r d e l e n w o r d e n v a s t g e s t e l d . De a a n b i e d e r s d i e n e n g e z a m e n l i j k de v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d op zich te nem e n de zorg, in e e n goed s a m e n h a n g e n d stelsel v a n zorgvoorzieningen, voor dat b u d g e t te v e r l e n e n . - De i n s t e l l i n g e n e n de h u l p v e r l e n e r s MC
nr. 48-29
november
1991 -46
d i e d a a r i n werken, a l s m e d e d e vrijgev e s t i g d e n , d i e n e n zich intensief met e l k a a r te v e r s t a a n over d e k w a l i t e i t v a n d e (te l e v e r e n e n g e l e v e r d e ) zorg, o n d e r a n d e r e tot uiting k o m e n d in conferenties, s t u d i e m i d d a g e n e n nieuwsbrieven. I n t e r c o l l e g i a l e t o e t s i n g d u s d i e in d e g e e s t e l i j k e g e z o n d h e i d s z o r g ook w e l ' i n t e r c o l l e g i a l e k w a l i t e i t s z o r g ' wordt genoemd. 7 - Er d i e n t e e n g o e d i n f o r m a t i e s y s t e e m te w o r d e n opgezet, d a t voor all e n t o e g a n k e l i j k is t e n e i n d e d e z e int e r c o l l e g i a l e t o e t s i n g ook g o e d te kunh e n uitvoeren. - De zorg d i e wordt v e r l e e n d d i e n t v a n k w a l i t a t i e f g o e d n i v e a u te zijn. Dit b e t e k e n t ook d a t d e zorg moet kunn e n w o r d e n g e k a r a k t e r i s e e r d a l s 'fit for use'. Niet a l l e i n s t e l l i n g e n h o e v e n a l l e zorg te k u n n e n v e r l e n e n e n niet a l l e i n s t e l l i n g e n h o e v e n topzorg te v e r l e n e n . (Met n a m e in A m s t e r d a m is er e e n o v e r m a a t a a n topvoorzieningen. A a n g e z i e n in d e g e z o n d h e i d s zorg het a a n b o d d e v r a a g b e p a a l t zull e n d e z e t o p v o o r z i e n i n g e n ook w o r d e n gebruikt. Dit is (te) d u u r e n niet doelmatig.) Er d i e n t e e n c e r t i f i c a t i e s y s t e e m te w o r d e n o n t w i k k e l d voor i n s t e l l i n g e n e n vrije b e r o e p s b e o e f e n a r e n . Dit moet v a n e e n a n d e r e o r d e zijn d a n het syst e e m d a t wordt g e b r u i k t voor d e opleidingsinstituten. - Er d i e n t d a a d w e r k e l i j k e r i n b r e n g te zijn v a n o r g a n i s a t i e s v a n c o n s u m e n t e n / p a t i ~ n t e n e n hun f a m i l i e l e d e n , ook bij d e certificatie v a n d e instellingen. - Er d i e n e n m e t h o d i e k e n te w o r d e n o n t w i k k e l d voor e e n h e i d v a n b e h a n deling. Door m i d d e l v a n l o n g i t u d i n a a l systematisch onderzoek dienen de diverse v o r m e n v a n t h e r a p i e te w o r d e n gee v a l u e e r d e n zo n o d i g te w o r d e n bijgesteld. - De i n s t e l l i n g e n d i e n e n zich (ook b o u w k u n d i g ) in te s t e l l e n op innovaties, d i e met n a m e m o e t e n zijn gericht op s u b s t i t u t i e v a n z o r g v e r l e n i n g v a n intra- n a a r e x t r a m u r a a l . -
De a u t o n o m i e v a n d e i n s t e l l i n g e n e n d e p r o f e s s i o n a l s zal g e d e e l t e l i j k m o e t e n w o r d e n o v e r g e n o m e n door ' c a s e m a n a g e r s ' . Deze s t u r i n g s m e c h a n i s m e n m o e t e n b e w a k e n d a t zorg op m a a t wordt g e l e v e r d e n d a t h o s p i t a l i sering en medicalisering worden voork6men.
-
MC nr. 48- 29 november 1991- 46
ROLZORGVERZEKERAAR In b o v e n g e n o e m d e o p s o m m i n g komt d e z o r g v e r z e k e r a a r nog niet in b e e l d . Toch heeft hij w e l d e g e l i j k e e n bel a n g r i j k e rol. Uit zijn v e r a n t w o o r d e lijkheid voor d e k w a l i t e i t v a n d e zorg in d e r e g i o - zoals in d e i n l e i d i n g g e n o e m d - e n het feit d a t v e r z e k e r d e n h e m k u n n e n a a n s p r e k e n op d e k w a l i teit v a n hun b e h a n d e l i n g , volgt zijn functie a l s r e g i s s e u r v a n het GGZ-beh a n d e l s y s t e e m . Dat wil z e g g e n d a t hij d i e n t te sturen, in s a m e n s p r a a k met de zorgverleners en de consumenten, op b a s i s v a n e e n in o v e r l e g tot s t a n d gekomen toetsingskader. Wij g a a n er d u s v a n uit d a t k w a l i t e i t s zorg e e n g e z a m e n l i j k e v e r a n t w o o r d e lijkheid is, 8 e n d a t d a a r o v e r ook overe e n s t e m m i n g zal w o r d e n bereikt. W a n n e e r wij deze u i t g a n g s p u n t e n , d e hierboven genoemde prioriteiten en d e rol v a n d e z o r g v e r z e k e r a a r gelijktijd i g b e s c h o u w e n d a n kdn s a m e n v a t t e n d e n c o n c l u d e r e n d het t o e k o m s t i g e p l a a t j e erultmen z o a l s in het k a d e r m weergegeven. T h a n s heeft d e M e d i s c h e A d v i e s Dienst zijn e e r s t e b e s p r e k i n g s r o n d e met d e i n s t e l l i n g e n b e ~ i n d i g d . Tot ons g e n o e g e n is d e a l g e h e l e i n d r u k positief. De r e a c t i e s v a r i ~ r e n van: 'Zo moet het worden', tot: ' B r u i k b a a r uitg a n g s p u n t , w a a r o v e r g o e d k a n word e n g e d i s c u s s i e e r d . ' Het wordt kennelijk in b r e d e kring op prijs g e s t e l d d a t het Ziekenfonds A m s t e r d a m e n Oms t r e k e n zijn criteria h e l d e r e n e e n d u i d i g heeft g e f o r m u l e e r d . Er is e e n opv a l l e n d e b e r e i d h e i d o m t e g a a n sam e n w e r k e n in r e g i o n a l e zorgcircuits en daaraan gekoppeld de behoefte aan een stedelijke registratie van de pati~ntenstromen. S o m m i g e i n s t e l l i n g e n h e b b e n nog m o e i t e met d e h i e r a a n g e k o p p e l d e ond e r h a n d e l i n g e n over d e produktieafs p r a k e n t u s s e n d e i n s t e l l i n g e n zelf e n g e v e n d e voorkeur a a n b i l a t e r a a l o v e r l e g met d e zorgverzekeraar. Er is nog w e i n i g v i s i e op d e functie e n conc r e t i s e r i n g v a n d e i n t e r c o l l e g i a l e toetsing. Het ligt in d e v e r w a c h t i n g , d a t in i e d e r g e v a l (veel) o n d e r d e l e n v a n dit k a d e r op korte termijn door m i d d e l v a n bind e n d e a f s p r a k e n k u n n e n w o r d e n geoperationaliseerd, verder ontwikkeld e n verfijnd. Het is g e e n s t a r d o g m a , maar een levend raamwerk, dat na zijn e e r s t e p r e s e n t a t i e r e e d s e n k e l e w i j z i g i n g e n heeft o n d e r g a a n .
De M e d i s c h e A d v i e s Dienst is nu d o e n d e criteria te o n t w i k k e l e n w a a r a a n d e u i t v o e r i n g v a n dit k a d e r k a n w o r d e n getoetst. U i t e r a a r d t r a c h t e n wij onze criteria in o v e r l e g met het v e l d te ontwikkelen; a l s dit niet lukt w o r d e n zij in i e d e r g e v a l met het v e l d besproken. Dit t o e t s e n k a n a l l e e n g o e d g e b e u r e n a l s wij ter p l e k k e g a a n kijken e n d e uitvoering v a n d e z o r g v e r l e n i n g op ons l a t e n i n w e r k e n - enerzijds o m t e v o l g e n of m e n zich a a n d e a f s p r a k e n k a n houden0 a n d e r z i j d s om te bevord e r e n d a t d e k w a l i t e i t v a n zorgverlen i n g a a n onze v e r z e k e r d e n o p t i m a a l is.
Literatuur 1. Simons EV. Het reveil van de medische diensten van de ziekenfondsen: een bericht nit Amsterdam. Medisch Contact 1991:46, 843-4. 2. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cuhuur. Kwaliteit van zorg. TK, 1990-1991, 22 113, nr 1. 3. Simons EV, Boon M. Fen gremium psychotherapie; kwaliteit en kosten regionool beheerst. Medisch Contact 1991: 46, 875--6. 4. Simons EV, Bleeker JAC. De zorgvemekeraar en de kwaliteitszorg in de GGZ: over de drie wegen die naar Rome leiden. In: Kwaliteitszorg Gekkenwerk? Fen uitdaging die werkt. Den Dolder: WiUem Arntsz Hoeve, 1991: 32-42. 5. Payer L. Medicine and Culture, New York: Penguin Books, 1988. 6. Kane RL, Grimley Evans J, Mac Fadyan D, eds. Improving the Health of Older People. New York: WHO/Oxford University Press, 1990. 7. Kromwijk G, Donker M. Intercollegiale kwalitnitszorg (NcGv-reeks 91-4). 8. Conveoant Festurenoverleg GGZ/VNZ 18 oktober 1990.
Auteuls: Dr. E. V. Simons, hoofd Medische Advies
Dienst, Ziekenfonds Amsterdam en Omstreken; Dr. J. A. C. Bleeker, psychiater, Changing Mental Health Care (CMHC) te Leiden; Mw. Drs. G. M. A. Groen, andragoloog en adviserend verpleegkundige verpleeghuiszorg/GGZ, Medische Advies Dienst, Ziekenfonds Amsterdam en Omstreken. 1447
LSV-Syrnposiurn: "Specialistenzorg buiten en binnen het ziekenhuis"
Priv
klinieken horen bij ontwikkelingen in de samenleving
Waarom loopt de gezondheidszorg zo achter bij de ontwikkelingen in de samenleving? vroeg bet D66-kamerlid Kohnstamm zich af op bet symposium 'Specialistenzorg buiten e n binnen het ziekenhuis' dat de LSV op w o e n s d a g 13 november jl. in de Domus Medica organiseerde. Het D66-Kamerlid gaf hiermee d e positieve toonzetting van deze d a g weer. Over het verschijnsel priv~kliniek werd niet geklaagd en gezeurd, m a a r het werd door veel sprekers b e s c h o u w d als een antwoord op de onpersoonlijk g e w o r d e n zorg in de hyperventilatieverwekkende mega-ziekenhuizen a a n de rand van onze grote steden. Extramurale activiteiten, w a a r v a n bet verschijnsel priv~kliniek bet meest besproken is, b i e d e n de megelijkheid de patient beter te bejegenen, g e v e n de specialist meer arbeidsvreugde, kunnen in een a a n t a l g e v a l l e n leiden tot b e s p a r i n g e n en b i e d e n mogelijkheden veer m e n s e n met e e n ondernemetade spirit. S t a a t s s e c r e t a r i ~ Simons legde er in een openingsrede, w a a r i n hij o n t s p a n n e n zijn beleid ter zake van de stelselwijziging nog e e n s verdedigde, de n a d m k op de noodzaak dat het ziekenhu[s e n d e extramurale activiteiten op financieel gebied gelijk worden berechtigd. Hoe dat precies zou moeten, ken hij echter hog niet a a n g e v e n . Wel gaf hij a a n dat de kosten van de medisch-specialistische hulp die in de behandelingscentra wordt gegeven, evenals de overige specialistische zorgverlening onder d e werking van het vijfpartijenakkoord vallen. De voorzitter van de projectgroep Extramurale activiteiten, oud-LSV voorzitter Plasmans, p l a a t s t e de extrarnurale activiteiten in het beleid van de LSV gedurende de laatste jaren. De nadruk op de kwaliteit van de specialistische zorg, de vraag om participatie in bet m a n a g e m e n t en de extramurale activiteiten liggen volgens hem in elkaars verlengde. De eerste kr.~tische opmerkingen k w a m e n van de specialist en ziekenhuisdirecteur Braaksma. Deze stelde dat extramurale specialistische g e n e e s k u n d e h e l e m a a l g e e n bijdrage tot een betere gezondheidszorg hoeft te leveren, w a n n e e r ze beperkt blijft tot e e n discussie over de lokaliteit van de beroepsuitoefening. In de organisatie van de specialistische g e n e e s k u n d e gaat bet allereerst om de functie. De vorm volgt de functie en niet andersom. Na dit erudiete betoog volgde e e n snedig intermezzo van LHV-interimvoorzitter Bogstra die zich als e e n w a a r politicus ontpopte. Hij ontvouwde het idee dat de huisartsen en niet d e verzekeraars de zorgplicht zouden moeten g a r a n d e r e n . Natuurlijk w e e s hij op d e problemen die huisartsen h e b b e n met bet huidige voorstel veer 1448
de functionele omschrijving en bepleitte hij het h a n d h a v e n van de verwijskaart. Als a a n de randvoorwaarden is voldaan willen huisartsen g r a a g m e e d o e n a a n extramurale activiteiten, mits ze daarbij serieus wetden g e n o m e n en ze niet met CD's worden verleid. Als laatste spreker op de ochtends e s s i e bepleitte voorzitter Dekkers van bet LP/CP de inbreng van pati~nten. Zoals reeds a a n g e g e v e n stond de eerste spreker van bet middagprogramma, Kohnstature, positief tegenover een ontwikkeling waarbij hij niet meer zou hoeven te wachten veer hij de specialist zou kunnen bezoeken. Wel vroeg hij zich af of bet tegelijk pleiten veer m a n a g e m e n t p a r t i c i p a t i e in de ziekenhuizen en bet verlaten van bet ziekenhuis ten bate van de priv~kliniek niet op een inconsistentie wijst. Is bet niet een wijze van escaperen? NRV-voorzitter Van London legde de nadruk op bet handh a v e n van kwaliteit. Hij zag als nadeel van de ontwikkeling in extramurale richting dat d a a r m e e bet risico grater wordt dat e e n aantal specialisten het vereiste kwaliteitsniveau niet zou kunnen h a n d h a v e n . Nu de overheid h a a r beleid richt op meer liberalisering bij de uitvoering van de zorg, zou zij op nationaal niveau de controle op de kwaliteit strakker moeten regelen, w a s zijn stelling. VNZ-directeur De Jong zag wel wat in priv6klinieken omdat ze een bijdrage kunnen leveren a a n de kwaliteit, de continu~teit, het verminderen van wachtlijsten, de service a a n pati~nten en de prijs van de zorg. Overigens bleek in de discussie dat hij daarbij uiteindelijk toch zou blijven letten
op de gevolgen veer d e prijs van de ziekenhuiszorg. Als deze door de ontwikkelingen veel b e g e t zou worden, heeft de zorgverzekeraar niets bereikt. Dat bet opzetten van priv~klinieken doorzettingsvermogen vereist en dat de kost veer de baat uitgaat bleek uit bet relaas van plastisch chirurg Boekhoff, die jarenlang g e e n b e t e r h a m op de plank h a d omdat hij zich in de Valkenhorst wilde vestigen. Aanwezigen met ondernemingslust kregen van LSV-directeur Willems e e n aantal nuttige wenken. De ochtend- en m i d d a g s e s s i e werd afgesloten door een boeiende, door Marijn de Koning voortreffelijk geleide discussie. Hierin kwam voora} a a n de orde welke relatie priv~klinieken moesten h e b b e n tot het ziekenhuis. De echte o n d e r n e m e r s waten b a n g dat bet ziekenhuis zo'n kliniek zou dooddrukken. De m e e s t e n zagen echter de noodzaak in van een netwerkrelatie. De voorwaarde veer zo'n relatie is dat de kliniek onafhankelijk blijft, dat er een contractuele relatie is en dat de kwaliteitsborging en het terugvallen op d e ziekenhuisvoorzieningen goed zijn geregeld.
MC nr. 48- 29 november 1991 -
46
Keuzen in de zorg
Meningen van beroepsbeoefenaren 2: Recht op en t o e g a n g tot de gezondheidszorg In o p d r a c h t v a n d e c o m m i s s i e 'Keuzen in d e Zorg' w e r d door m i d d e l v a n e e n schriftelijke enqu&te n a g e g a a n w e l k e o p v a t t i n g e n b e r o e p s b e o e f e n a r e n in d e g e z o n d h e i d s z o r g h e b b e n over d e p r o b l e m e n in d e zorgsector. De vorige week werd hiervan een eerste verslag u i t g e b r a c h t . Hierbij stond d e kostenp r o b l e m a t i e k c e n t r a a l . In dit artikel wordt i n g e g a a n op het o n d e r w e r p ' t o e g a n g tot d e zorg'. VRAGEN De a f g e l o p e n j a r e n heeft ons s t e l s e l van gezondheidszorgvoorzieningen v o o r t d u r e n d ter d i s c u s s i e g e s t a a n . De d i s c u s s i e w e r d met n a m e i n g e g e v e n door het r a p p o r t v a n d e c o m m i s s i e Dekker, w a a r i n w e r d g e p l e i t voor e e n grotere a a n v a a r d i n g v a n het marktm e c h a n i s m e e n d e invoering v a n e e n b a s i s v e r z e k e r i n g . Deze p l a n n e n hebb e n uiteindelijk, n a sterk te zijn gewijzigd, g e l e i d tot het w e t s o n t w e r p T w e e d e F a s e d a t d e a f g e l o p e n zomer in d e T w e e d e Kamer w e r d a a n g e n o m e n (het plan-Simons). Bij het d e n k e n over s t e l s e l h e r z i e n i n g komt m e n onvermijdelijk terecht bij o n d e r w e r p e n a l s recht op gezondheidszorg, e i g e n v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d / e i g e n risico, het s o l i d a r i t e i t s principe. In onze enqu&te n a m e n wij hierover e e n a a n t a l v r a g e n op.
Toegang en eigen bijdrage
O v e r het o n d e r w e r p ' t o e g a n g tot d e zorg' w e r d d e v o l g e n d e v r a a g g e s t e l d : 'Het g e z o n d h e i d s z o r g s y s t e e m in Ned e r l a n d wordt g e k e n m e r k t door het p r i n c i p e v a n gelijke t o e g a n g voor i e d e r e e n . Hoe b e l a n g r i j k vindt u het d a t dit u i t g a n g s p u n t wordt g e h a n d h a a f d ? ' N a g e n o e g a l l e a r t s e n (96,1%) zijn v a n m e n i n g d a t gelijke t o e g a n g a l s b e g i n s e l moet w o r d e n g e h a n d h a a f d ; v a n d e f y s i o t h e r a p e u t e n en v e r p l e e g k u n d i g e n is 98, 3% deze men i n g t o e g e d a a n . Met d e u i t s p r a a k : ' I e d e r e e n in N e d e r l a n d heeft in princip e recht op e l k e soort m e d i s c h e beh a n d e l i n g d i e mogelijk is', is 41,4% MC nr. 48 - 29 november 1991 - 46
Tj. Tijmstra, M. C. M. Busch en W. Scaf-Klomp Vorige w e e k werd in MC bet eerste verslag gepubliceerd van de enqu~te die in opdracht van de commissie "Keuzen in de Zorg" werd uitgevoerd door bet Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken. Het was de bedoeling te onderzoeken welke opvattingen er leven onder de beroepsbeoefenaren met betrekking tot diverse a s pecten van de keuzeproblematiek. Vorige w e e k ging het om het kostenaspect, nu komt het recht o p e n de toegang tot de gezondheidszorg a a n bod. v a n d e a r t s e n het (helemaal) eens, t e g e n 65,3% v a n d e f y s i o t h e r a p e u t e n en 60, 9% v a n d e v e r p l e e g k u n d i g e n . O p dit punt wijkt d e p r o f e s s i e w e i n i g af v a n het publiek: uit d e NSS-enqu&te blijkt d a t ruim d e helft v a n d e Nederl a n d e r s (55%) v a n m e n i n g is d a t a l l e m e d i s c h e b e h a n d e l i n g e n mogelijk m o e t e n blijven, o n g e a c h t d e kosten of d e k a n s op g e n e z i n g (37% vindt d a t dit te d u u r zou w o r d e n en 8% weet het niet). 1 De stelling: 'In d e toekomst zullen in ons l a n d i n k o m e n s v e r s c h i l l e n e e n g r o t e r e rol s p e l e n bij d e t o e g a n g tot gezondheidszorgvoorzieningen', wordt door 27,4% v a n d e artsen, 30,7% v a n d e f y s i o t h e r a p e u t e n en 34,7% v a n de verpleegkundigen onderschreven. Een d e r g e l i j k e o n t w i k k e l i n g zou bij d e N e d e r l a n d s e b e v o l k i n g w e i n i g bijval vinden: uit het NSS-onderzoek blijkt d a t ruim d r i e k w a r t v a n d e N e d e r l a n d e r s het niet a c c e p t a b e l vindt a l s er keuzen w o r d e n g e m a a k t d i e ertoe leid e n d a t m e n s e n met veel g e l d b e p a a l d e k o s t b a r e b e h a n d e l i n g e n in het buit e n l a n d g a a n kopen. 1 Wat vinden de respondenten van een e i g e n b i j d r a g e bij d e t o e g a n g tot d e
zorg? Tabel 1b e v a t het a n t w o o r d op d e v r a a g d i e wij hierover stelden. Opv a l l e n d is d a t e e n m e e r d e r h e i d v a n d e a r t s e n v o o r s t a n d e r blijkt te zijn v a n e e n e i g e n b i j d r a g e , terwijl ruim d e helft v a n d e v e r p l e e g k u n d i g e n e r o p t e g e n is. Vergelijken w e d e a r t s e n onderling, d a n is 61,6% v a n d e s p e c i a listen e n 50,0% v a n d e h u i s a r t s e n voorstander van een eigen bijdrage.
Solidariteit
In h o e v e r r e moet b i n n e n d e gezondheidszorg het s o l i d a r i t e i t s b e g i n s e l worden aangehangen, waarbij de sterkste s c h o u d e r s d e z w a a r s t e l a s t e n d r a g e n ? De u i t s p r a a k : 'De kosten v a n onze g e z o n d h e i d s z o r g d i e n e n n a a r d r a a g k r a c h t te w o r d e n v e r d e e l d ' , blijkt v e e l s t e u n te vinden. Van d e a r t s e n is 59,2%, v a n d e f y s i o t h e r a p e u ten 70, 6% en v a n d e v e r p l e e g k u n d i g e n 85,7% het h i e r m e e (helemaal) e e n s . Hetzelfde g e l d t voor d e stelling: 'Jong e r e n m o e t e n in hun ziektekostenpremie b i j d r a g e n in d e ziektekosten v a n o u d e r e n . ' Van d e artsen, fysiotherap e u t e n e n v e r p l e e g k u n d i g e n is resp e c t i e v e l i j k 65, 9%, 54, 4% e n 50,5% het hiermee (helemaal) eens.
Ongezond gedrag en premiehoogte
Moeten m e n s e n d i e r i s k a n t e g e w o o n ten v e r t o n e n d a a r v o o r v e r a n t w o o r d e lijk w o r d e n g e s t e l d ? O v e r dit onderw e r p l e g d e n wij d e r e s p o n d e n t e n d e v o l g e n d e u i t s p r a a k voor: ' M e n s e n d i e g e z o n d h e i d s r i s i c o ' s n e m e n (roken, alcoholgebruik) m o e t e n ook e e n h o g e r e z i e k t e k o s t e n p r e m i e b e t a l e n . ' Deze s t e l l i n g wordt door v e e l r e s p o n d e n t e n o n d e r s c h r e v e n : v a n d e a r t s e n is 64,2% het er ( h e l e m a a l ) m e e e e n s , v a n d e f y s i o t h e r a p e u t e n 67,1% e n v a n d e verp l e e g k u n d i g e n 51,9%.
Pati~n tenselectie
P a t i ~ n t e n s e l e c t i e is e e n betrekkelijk n i e u w f e n o m e e n in d e d i s c u s s i e s over b e z u i n i g i n g e n in d e g e z o n d h e i d s z o r g . W e l k e s e l e c t i e f a c t o r e n zijn n a a r d e mening van beroepsbeoefenaren aanv a a r d b a a r ? Wij f o r m u l e e r d e n hier1449
over d e v o l g e n d e v r a a g : 'Bij d e toeg a n g tot k o s t b a r e m e d i s c h e voorzieningen als orgaantransplantaties of a n d e r e k o s t b a r e o p e r a t i e s s t a a n m e d i s c h e c r i t e r i a c e n t r a a l . De afgelop e n tijd is er v e e l g e d i s c u s s i e e r d over d e v r a a g of ook a n d e r e factoren e e n rol m o g e n s p e l e n i n d i e n er s p r a k e is v a n tekorten a a n voorzieningen. In h o e v e r r e m o g e n v o l g e n s u onders t a a n d e factoren e e n rol s p e l e n bij d e t o e g a n g tot s c h a a r s e v o o r z i e n i n g e n ? ' T a b e l 2 g e e f t e e n overzicht v a n d e resultaten. Het blijkt d a t s e l e c t i e op m a a t s c h a p p e l i j k e v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d door alle b e r o e p s g r o e p e n sterk wordt a f g e keurd. Dat g e l d t in m i n d e r e m a t e voor d e factor v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d voor e e n gezin, m a a r ook h i e r v a n vindt m e e r d a n e e n d e r d e v a n d e a r t s e n en f y s i o t h e r a p e u t e n a l s m e d e ruim d e helft v a n d e v e r p l e e g k u n d i g e n d a t dit nooit e e n rol m a g s p e l e n bij d e toeg a n g tot voorzieningen. O v e r d e factor p l a a t s op d e w a c h t l i j s t wordt sterk v e r s c h i l l e n d g e d a c h t , terwijl d e leeftijd v a n d e p a t i e n t door w e i n i g e n a l s s e l e c t i e f a c t o r wordt a f g e w e z e n . Opv a l l e n d is d a t v e e l r e s p o n d e n t e n het criterium ' e i g e n s c h u l d a a n ziekte of klacht' a a n v a a r d b a a r vinden. E s s e n ti&'le v e r s u s n i e t - e s s e n t i & l e z o r g
Bij d e i n v o e r i n g v a n d e n i e u w e ziektek o s t e n v e r z e k e r i n g zal o n d e r s c h e i d w o r d e n g e m a a k t t u s s e n voorziening e n d i e wel of niet tot het b a s i s p a k k e t b e h o r e n . De o p v a t t i n g v a n d e respond e n t e n over w e l k e zorgvoorzieningen in het s t a n d a a r d p a k k e t m o e t e n word e n o p g e n o m e n e n w e l k e niet, w e r d g e p e i l d door m i d d e l v a n d e v o l g e n d e v r a a g : 'In d e d i s c u s s i e s over d e gez o n d h e i d s z o r g wordt o n d e r s c h e i d gem a a k t t u s s e n e s s e n t i ~ l e zorg e n niete s s e n t i ~ l e zorg. O n d e r e s s e n t i ~ l e zorg wordt v e r s t a a n zorg w a a r o p i e d e r e e n a a n s p r a a k moet k u n n e n m a k e n e n w a a r v a n d e kosten tot het stand a a r d v e r z e k e r i n g s p a k k e t m o e t e n behoren. W e l k e v a n d e v o l g e n d e voorz i e n i n g e n m o e t e n n a a r uw m e n i n g w o r d e n g e r e k e n d tot d e e s s e n t i ~ l e zorg?' T a b e l 3 g e e f t e e n overzicht v a n de resultaten. Voorzieningen a l s o r g a a n t r a n s p l a n taties, a n t i c o n c e p t i e , t a n d h e e l k u n d e e n b e v o l k i n g s o n d e r z o e k w o r d e n door e e n r u i m e m e e r d e r h e i d v a n d e resp o n d e n t e n tot d e e s s e n t i ~ l e zorg gerekend. O v e r f y s i o t h e r a p i e en a l t e r n a tieve g e n e e s w i j z e n wordt sterk ver] 450
Tabel 1. Houding ten opzichte van eigen bijdrage.
'Het is juist als mensen die gebruik maken van gezondheidszorg (huisartsbezoek, specialist, geneesmiddelen) daarvoor een eigen bijdrage betalen'
helemaaleens ............................. eens ............................................ niet eens/niet oneens ................... oneens ........................................ helemaal oneens .........................
verplgk, %
fysioth, %
artsen %
5,8 26,9 13,2 40,1 14,0
11,3 28,8 20,3 28,8 10,7
18,2 39,8 16,7 18,0 7,2
Tabel 2. Welke factoren mogen een rol spelen bij de toegang tot schaarse voorzieningen? verplgk, %
fysioth, %
artsen %
13,7 altijd 67,6 soms nooit ............................................ 18,7
9,6 74,6 15,8
23,2 65,1 11,7
verantwoordelijkheid voor een gezin (bijv. vader of moeder van jonge kinderen)
altijd ............................................. 19,0 soms ........................................... 26,9 54,1 nooit
28,5 31,4 40,1
24,4 38,0 37,6
maatschappelijke verantwoordelijkheid (is iemand belangrijk voor de samenleving?)
altijd ............................................. 2,3 7,9 sores nooit ............................................ 89,8
2,5 21,5 76,0
4,5 27,1 68,4
ptaats op de wachtlijst
21,8 altijd sores ........................................... 49,6 28,6 nooit
15,4 57,4 27,1
21,3 51,9 26,8
eigen schuld aan ziekte of klacht
altijd ............................................. 12,3 soms 64,5 23,2 nooit
23,4 59,3 17,4
19,0 56,4 24,6
de leeftijd van de pati6nt
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tabel 3. Percentage respondenten dat voorziening tot essenti~le zorg (basispakket) rekent.
reageerbuisbevruchting anticonceptie ................................................................................................................................ orgaantransplantaties kuren, bijv. in bronnenbad altematieve geneeswijzen kosmetische chirurgie fysiotherapie (behalve op strenge indicatie) .................................................................................. screening op borst- en baarmoederhalskanker ............................................................................. screening op hoge bloeddruk, cholesterol gezinsverzorging ambutante psychotherapie, gedragstherapie, etc medisch-technische hulpmiddelen (rolstoel, prothese, etc.) ......................................................... tandheelkundige voorzieningen ................................................................................................... periodieke gezondheids-'check-ups'. ........................................................................................... optici6n/brilvoorsch riften slaap- en kalmeringsmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
verplgk, %
fysioth, %
artsen %
21,5 76,6 76,9 15,1 69,0 14,4 73,8 86,2 68,4 89,1 83,1 93,5 90,3 22,6 68,4 39,2
19,1 56,1 81,7 7,4 52,2 15,7 95,8 88,4 71,7 78,8 73,3 87,9 82,0 26,4 49,7 31,5
19,5 60,7 69,9 4,3 11,1 15,6 50,3 75,5 63,0 78,6 83,5 93,3 74,6 7,5 56,2 45,7
s c h i l l e n d g e d a c h t . Kuren in e e n bronn e n b a d , m e d i s c h e c h e c k - u p s en kosm e t i s c h e c h i r u r g i e w o r d e n door d e m e e s t e r e s p o n d e n t e n niet a l s e s s e n t i t l e en tot het s t a n d a a r d v e r z e k e r i n g s p a k k e t b e h o r e n d e zorg beschouwd. Literatuur 1. Keuzen in d e gezondheidszorg - F,e n opinie-onderzoek, 's G r a v e n h a g e : NSS/Marktonderzoek BV, 1991.
Auteurs Tj. Tijmstra, M. C. M. Busch en W. ScafKlomp zijn allen verbonden aan de vak-
groep Gezondheidswetenschappen van de Rijksuniversiteit Groningen.
M C nr. 4 8 - 29 n o v e m b e r 1991 - 46
Geneesmiddelen
in Nederland
'Post-marketing surveillance' De g e n e e s m i d d e l v o o r z i e n i n g in ons l a n d is met wettelijke r e g e l s e n voorschriften o m g e v e n . O n d e r verantw o o r d e l i j k h e i d v a n het C o l l e g e ter Beo o r d e l i n g v a n G e n e e s m i d d e l e n worden de voorgelegde gegevens van een n i e u w produkt b e o o r d e e l d op d e b a l a n s t u s s e n w e r k z a a m h e i d en veiligheid. T o e l a t i n g tot d e markt wordt p a s g e r e a l i s e e r d n a d a t d e toetsing form e e l is a f g e s l o t e n en d e z o g e n o e m d e IB-tekst (bijsluiter), met o n d e r a n d e r e s a m e n s t e l l i n g , e i g e n s c h a p p e n , indicaries, c o n t r a - i n d i c a t i e s en bijwerking e n v a n het produkt, is g o e d g e k e u r d . Vanaf her m o m e n t v a n r e g i s t r a t i e k a n e e n n i e u w g e n e e s m i d d e l in p r i n c i p e door d e a r t s w o r d e n v o o r g e s c h r e v e n . Bij e e n introductie voor e e n b e l a n g r i j ke i n d i c a t i e k a n dit in e e n relatief korte tijd tot grote v e r s p r e i d i n g leiden. Van d i v e r s e zijden, b i j v o o r b e e l d van die van de Gezondheidsraad, 1 wordt d a n ook o p g e m e r k t d a t formele controle op onvoorziene effecten v a n g e n e e s m i d d e l e n n a introductie op d e m a r k t g e w e n s t is. V a a k i s ' p o s t - m a r k e t i n g s u r v e i l l a n c e ' (PMS) het hierbij g e h a n t e e r d e sleutelwoord. De N e d e r l a n d s e s a m e n l e v i n g stelt terecht h o g e e i s e n a a n d e g e z o n d h e i d s zorg, m a a r p a s t het g e n e e s m i d d e l e n d i e v o l d o e n a a n e e r d e r g e s t e l d e voorw a a r d e n nog v e r d e r a a n controle te o n d e r w e r p e n ? Het a n t w o o r d luidt: ja, om e e n a a n t a l r e d e n e n is informatie over, en a f k o m s t i g van, het g e b r u i k v a n g e n e e s m i d d e l e n in d e p o p u l a t i e v a n nut. Enkele v o o r b e e l d e n : er is behoefte om bij v e r s c h i l l e n d e voor ~ n en dezelfde indicatie geregistreerde f a r m a c a te o n d e r z o e k e n of b e p a a l d e middelen voordelen bieden boven andere, er is v r a a g n a a r onderzoek in v e r b a n d met n i e u w e t o e p a s s i n g e n d i e zich a a n d i e n e n bij r e e d s b e k e n d e e n jarenlang gebruikte geneesmiddelen; l a s t but not least: berucht is bet fenomeen van de onverwachte, ernstige bijwerking die de producent van een n i e u w produkt k a n n o p e n dit produkt t e r u g te n e m e n . Tot op h e d e n registreert e n verifieert het Bureau Bijwerkingen G e n e e s m i d delen meldingen van bijwerkingen v a n g e n e e s m i d d e l e n . Het vervult MC nr. 48- 29 november 1991 - 46
F. A. van
den
Ouweland
c.s.
De werkgroep PMS legt hier uit waarorn in de dagelijkse praktijk van de Nederlandse gezondheidszorg de "post-marketing surveillance" een wezenlijke plaats moet gaan innernen. d a a r m e e e e n niet te o n d e r s c h a t t e n s i g n a a l f u n c t i e . Het s p o n t a n e meld i n g s s y s t e e m schiet e c h t e r te kort ind i e n m e n v r a a g t n a a r e e n e x a c t e risicoschatting, b i j v o o r b e e l d ten b e h o e v e v a n d e b e s l u i t v o r m i n g over m u t a t i e s in d e IB-tekst of over het niet l a n g e r r e g i s t r e r e n v a n e e n m i d d e l . Dit komt doordat, i n h e r e n t a a n d e m e t h o d e , p r e c i e z e s c h a t t i n g e n over d e gew r a a k t e b i j w e r k i n g in r e l a t i e tot d e e x p o s i t i e en het a c h t e r g r o n d r i s i c o v e e l a l ontbreken. ' P o s t - m a r k e t i n g s u r v e i l l a n c e zal m o e t e n b e w i j z e n hiervoor, in i e d e r g e v a l g e d e e l t e l i j k , s o e l a a s te b i e d e n . Blijft d e v r a a g : i s ' p o s t - m a r k e t i n g surv e i l l a n c e ' u i t v o e r b a a r en b e t a a l b a a r en w a t houdt het in voor a r t s e n a p o theker, d i e i m m e r s al s t r e v e n n a a r optimalisatie van farmacotherapie? FARMACOTHERAPIEOVERLEG Kwalitatief h o o g s t a a n d e f a r m a c o t h e r a p i e is b e h a l v e v a n r e g e l g e v i n g door d e o v e r h e i d a f h a n k e l i j k v a n specifieke p u n t e n d i e in b e l a n g r i j k e m a t e w o r d e n b e s l i s t door d e v o o r s c h r i j v e n d arts; d e juiste indicatie; e e n o p t i m a l e t o e p a s s i n g v a n het activiteitsprofiel v a n d e stof, g e g e v e n d e i n d i v i d u e l e k a r a k t e r i s t i e k e n v a n e e n p a t i e n t , het correcte d o s i s r e g i m e ; het k o s t e n a s pect. Sluitstuk, t e v e n s o n m i s b a a r element in d e g e n e e s m i d d e l v o o r z i e n i n g , is d e a a n d e a p o t h e k e r o p g e d r a g e n v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d voor aflevering. De s t a p p e n in het traject v a n k e u z e n d a t loopt v a n p a t i e n t n a a r r e c e p t beh o e v e n in d e loop v a n d e tijd bijstelling. De n o o d z a a k v a n w i j z i g i n g e n zal zich hier voordoen n a a r a a n l e i d i n g van de laatste klinisch-farmacologi-
sche i n f o r m a t i e over b e s t a a n d e of n i e u w e stoffen e n formuleringen; d i e informatie leidt v o o r t d u r e n d tot herziening v a n b e s t a a n d e inzichten. In d e e e r s t e l i j n s g e z o n d h e i d s z o r g is het b a s i s e l e m e n t w a a r u i t zich d e k w a l i t e i t v a n f a r m a c o t h e r a p i e positief ontwikkelt d e s a m e n w e r k i n g tuss e n g r o e p e n h u i s a r t s e n en ~ n of m e e r a p o t h e k e r s in d e vorm v a n e e n gestructureerd f a r m a c o t h e r a p i e o v e r l e g (FTO).2 P r a k t i j k a u t o m a t i s e r i n g , e e n proces d a t zich nu bij h u i s a r t s e n e n a p o t h e k e r s in r a s t e m p o ontwikkelt, maakt een snelle gegevensuitwisseling t u s s e n d e d e e l n e m e r s a a n d e r g e lijk o v e r l e g mogelijk. Dit b e t e k e n t d a t ook a a n d e b e h o e f t e n a a r t e r u g k o p p e ling t u s s e n F T O - a f s p r a k e n en presc r i p t i e g e g e v e n s op t e c h n i s c h g e b i e d k a n w o r d e n t e g e m o e t g e k o m e n . Het belang van farmacotherapieoverleg voor d e p r o f e s s i o n a l i s a t i e v a n d e praktijkvoering van huisartsen en a p o t h e k e r s wordt door d e r e s p e c t i e v e b e r o e p s g r o e p e n , LI-IVen KNMP, onderkend en mede gesteund. INFRASTRUCTUUR De g e s c h e t s t e o n t w i k k e l i n g e n op het g e b i e d v a n d e i n f o r m a t i c a bij het farm a c o t h e r a p i e o v e r l e g d r a g e n bij a a n d e v o r m i n g v a n e e n infrastructuur d i e de ontwikkeling van de 'post-marketing s u r v e i l l a n c e ' k a n versterken. W e k e n n e n nu in N e d e r l a n d d e u n i e k e s i t u a t i e d a t door f a r m a c o t h e r a p i e o v e r l e g en p r a k t i j k a u t o m a t i s e r i n g lok a l e n e t w e r k e n o n t s t a a n w a a r gen e e s m i d d e l g e b r u i k en m e d i s c h e geg e v e n s g e z a m e n l i j k zijn o n d e r g e bracht. Met w e i n i g b i j k o m e n d e k o s t e n kan een overkoepelende organisatie w o r d e n opgezet d i e d e l o k a l e netwerken bundelt, d e k w a l i t e i t v a n d e d a t a bewaakt en geneesmiddelstudies, w a a r o n d e r ' p o s t - m a r k e t i n g surveillance', co6rdineert of (mee) uitvoert. Het is zeker niet zo d a t d e v e r z a m e l d e g e g e v e n s zonder r e e l o m h a a l k l a a r zijn voor b e w e r k i n g . De opzet e n uitw e r k i n g v a n PMS-onderzoek s t a a t v e e l a l nog in d e k i n d e r s c h o e n e n . Echter, op d i v e r s e p l a a t s e n is a a n d e Ne1451
d e r l a n d s e u n i v e r s i t e i t e n klinisch-farm a c o l o g i s c h e of f a r m a c o - e p i d e m i o l o gische expertise aanwezig, waardoor o n d e r z o e k in het k a d e r v a n d e 'postmarketing surveillance' vanuit academ i s c h e kring effectief k a n w o r d e n ond e r s t e u n d . Het e n t h o u s i a s m e hiervoor is groot. E v e n e e n s m a g v a n d e zijde v a n d e farmaceutische industrie en van die v a n d e z o r g v e r z e k e r a a r s grote bel a n g s t e l l i n g voor P M S - g e g e v e n s word e n v e r w a c h t . Enerzijds heeft m e n gerichte v r a g e n omtrent d e v e i l i g h e i d en w e r k z a a m h e i d v a n s p e c i f i e k e gen e e s m i d d e l e n in r e l a t i e tot vergelijkb a r e stoffen. Anderzijds d r a a g t k e n n i s v a n d e t e r m i n a n t e n v a n p r e s c r i p t i e bij a a n d e m o g e l i j k h e d e n deze, w a a r gewenst, te b e i n v l o e d e n . De o v e r k o e p e l e n d e o r g a n i s a t i e d i e n t v a n z e l f s p r e k e n d e e n toezichthoudend e functie uit te o e f e n e n op d e doels t e l l i n g v a n o n d e r z o e k ten b e h o e v e v a n d e r d e n e n d i e n t d e wijze v a n uitv o e r e n zelf te b e o o r d e l e n door e e n ona f h a n k e l i j k e i n s t a n t i e te l a t e n beoord e l e n . Het ligt voor d e h a n d d a t dit p a r t i c u l a r i s t i s c h o n d e r z o e k door d e b e l a n g h e b b e n d e n wordt b e k o s t i g d en d a t d a a r m e e d e o r g a n i s a t i e ten beh o e v e v a n d e ' p o s t - m a r k e t i n g surveill a n c e ' zichzelf a l t h a n s voor e e n d e e l betaalt. PERSPECTIEVEN De in g a n g zijnde o n t w i k k e l i n g n a a r de realisatie van de basisstructuur voor'post-marketing surveillance' moet w o r d e n g e s t i m u l e e r d . Verder is het w e n s e l i j k dat, juist in het b e l a n g van 'post-marketing surveillance' de p r a k t i s c h e wijze v a n F T O - g r o e p e n e n het l o k a l e d a t a b e h e e r zich niet voiledig ongestructureerd ontwikkelen. S t a n d a a r d i s a t i e , liefst n a a r e e n in d e praktijk b e w e z e n model, v e r d i e n t d e voorkeur. W a t dit betreft heeft m e n in Tilburg e e n n a v o l g e n s w a a r d i g initiatief g e n o m e n : d e R e g i o n a l e E v a l u a t i e Bijwerkingen (REB).3 N e d e r l a n d kent nu o m s t a n d i g h e d e n d i e het m o g e l i j k m a k e n d a t 'post-mark e t i n g s u r v e i l l a n c e ' v r u c h t b a a r wordt ontwikkeld, p a r a l l e l a a n m o g e l i j k h e d e n om d e k w a l i t e i t v a n f a r m a c o t h e r a p i e te v e r h o g e n . Een v a n d e pers p e c t i e v e n is het o n t s t a a n v a n s u p r a lokale netwerken van farmacotherapiegegevens, gekoppeld aan relevante m e d i s c h e g e g e v e n s . Het d o e l v a n ' p o s t - m a r k e t i n g s u r v e i l l a n c e ' is twee!452
Auto-embleem Dit tweezijdig te gebruiken, artsen-auto-embleem is op veler verzoek tot stand gekomen om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor de leden van de Maatschappij Geneeskunst gratis verkrijgbaar bij de afdeling ledenbemiddeling der KNMG, Postbus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-823911.
ledig: het b e s t u d e r e n v a n determin a n t e n v a n g e n e e s m i d d e l g e b r u i k en het b e s t u d e r e n v a n d e effecten v a n g e n e e s m i d d e l g e b r u i k op p o p u l a t i e s c h a a l . V e r s c h i l l e n d e PMS-gegev e n s k u n n e n d u s voor u i t e e n l o p e n d e g e i n t e r e s s e e r d e n v a n b e l a n g zijn. Een regionale PMS-organisatie kan eigen d a t a a a n w e n d e n ten b e h o e v e v a n v r a a g s t e l l i n g e n d i e voortkomen uit e i g e n i n t e r e s s e s . Via ' p o s t - m a r k e t i n g s u r v e i l l a n c e ' v e r k r e g e n g e g e v e n s zijn v a n b e l a n g zowel voor zuiver wetens c h a p p e l i j k onderzoek, voor onderzoek gericht op d e o n t w i k k e l i n g v a n b e l e i d , a l s voor d e f a r m a c e u t i s c h e ind u s t r i e e n voor d e zorgverzekeraars. Een concrete uitkomst v a n 'post-mark e t i n g s u r v e i l l a n c e ' is, d a t in d e toekomst o n d e r z o e k e r s g e b r u i k k u n n e n m a k e n v a n d e d a t a b a k v a n farmacot h e r a p i e - en k l i n i s c h e g e g e v e n s om g e f u n d e e r d e r i s i c o s c h a t t i n g e n uit te voeren. Dit a l l e s in het a l g e m e e n belang, n a m e l i j k ter o n d e r s t e u n i n g v a n een rationeel farmcotherapiebeleid. Er d i e n e n v o o r w a a r e n te w o r d e n ges c h a p e n om d e FTO- en REB-basisstructuur te b e n u t t e n v o o r ' p o s t - m a r k e t i n g s u r v e i l l a n c e ' , zodat d e ' p o s t m a r k e t i n g s u r v e i l l a n c e ' e e n wezenlijke p l a a t s in d e f a r m a c o t h e r a p i e , en d a a r m e e in d e d a g e l i j k s e praktijk v a n d e N e d e r l a n d s e g e z o n d h e i d s z o r g , zal i n n e m e n . Vooropgesteld d e b e r e i d h e i d v a n w e r k e r s in d e eerste- e n d e t w e e d e l i j n s g e z o n d h e i d s z o r g om d e ' p o s t - m a r k e t i n g s u r v e i l l a n c e ' op te nem e n in het streven n a a r o p t i m a l i s a t i e van d e f a r m a c o t h e r a p i e , zijn deze voorwaarden: een actieve participatie v a n zoveel mogelijk p a r t i j e n in region a l e s a m e n w e r k i n g s v e r b a n d e n e n tev e n s het b e s c h i k b a a r s t e l l e n v a n fin a n c i ~ l e steun, met n a m e in d e a a n loopfase.
Literatuur 1. Gezondheidsraad. Commissie post-marketing surveillance in Nederland. 's-Gravenhage: Gezondheidsraad, 1991. 2. Terra R, et al. Werkboek voar farmacotherapie overleg. Utrecht: Stichting O & O, 1989. 3. Koning GHP de, et al. 'Post-marketing surveillance van geneesmiddelen'. Strategisch plan Regionale Evaluatie Bijwerkingen. Tilburg: REB, 1991.
Auteurs De auteurs zijn alfabetisch gerangschikt en ondertekenen a titre personnel, tenzij anders vermeld.
A. Bakker, Utrecht; H. J. Beudeker, Pharma-
cy Affairs Manager Upjohn Nederland, Ede; C. F. A. van Bezooyen, Instituut voor Veroudering en Vaatziekten Onderzoek TNO, Leiden; A. W. Broekmans, Rijswijk; E. van der Does, Rotterdam; P. Denig, Groningen; R. T. Evenwel, Groningen; ]. ]o de Gier, Oosterhout; F. Haaijer-Ruskamp, Groningen; R. M. C. Herings, Utrecht; A. J. C. van der Hoeven, Avenhorn; L. 7". W. de long-van der Berg, afdeling Farmacie en Samenleving, Universitair Centrum voor Farmacie Rijksuniversiteit Groningen, Groningen; G. H. P. de Koning, Tilburg; D. K. F. Meijer, Groningen; H. G. M. Leufkens, sectie Farmacoepidemiologie, faculteit Farmacie Rijksuniversiteit Utrecht, Utrecht; F. A. van den Ouweland, Rotterdam; H. Petri, vakgroep Epidemiologie, Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht; D. Post, Zwolle; H. ter Steege, stichting LAREB, Tilburg; E. L. M. van Sterkenburg, Centre for Controlled Clinical Trials TNO, Zeist; B. H. Ch. Stricker, Rijswijk; Ch. A. Sumajow, Nieuwegein; A. F. Tempelaar, Hengelo; H. Wesseling, Groningen; I. Wilting, secretaris Nederlandse Vereniging voor Farmaceutische Wetenschappen en secretaris Wetenschapszaken faculteit Farmacie Rijksuniversiteit Utrecht, Utrecht. MC nr. 48- 29 november 1991 - 46
The British Connection
Huisarts en 'general practitioner' Een dubbelgesprek Zowel in N e d e r l a n d a l s in het Vere n i g d Koninkrijk is de h u i s a r t s de m e e s t u n i v e r s e l e m e d i s c h e profession a l e n de spil v a n het gezondheidszorgsysteem. Over de huisartsgen e e s k u n d e in b e i d e l a n d e n sprak ik met Dr. Ad Prins, h u i s a r t s in Krimpen a a n d e n IJssel, e n Dr. Robin Barrett, h u i s a r t s in B u r n h a m (Engeland). EEN VERHAAL VAN TWEE STEDEN
Krimpen a a n den IJssel
Krimpen a a n d e n IJssel is e e n woong e m e e n t e o n d e r de rook v a n Rotterdam. Het heeft rond de 27.500 inwoners e n is e e n g r o e i e n d e e n w e l v a r e n de g e m e e n t e , w a a r de m e e s t e kostwinners een bovenmodaal inkomen h e b b e n . Particulier verzekerden maken 55%-60% v a n Prins' p a t i ~ n t e n b e s t a n d uit. Het gezondheidscen trum in Krimpen w a a r v a n de hier te beschrijven groepspraktijk deel uitmaakt, ligt in e e n n i e u w b o u w w i j k met rijtjeshuizen. Buiten de v e r s c h i l l e n d e praktijkruimtes met spreek- e n b e h a n d e l k a m e r s biedt het p l a a t s a a n e e n eerstehulpruimte, e e n extra spreekkamer, ruimte voor research, e e n k a m e r voor het m a a t s c h a p p e l i j k werk, e e n laboratorium, e e n v e r g a d e r r r u i m t e a n n e x koffiekamer, e e n zaal voor zwangers c h a p s g y m n a s t i e k e n e e n ruimte voor de wijkverpleging. Het c e n t r u m herbergt g e e n fysiotherapeut e n ook g e e n tandarts. Het g e z o n d h e i d s c e n t r u m telt e e n vijftal huisartspraktijken, met dertien h u i s a r t s e n . Elke praktijk heeft h a a r e i g e n identiteit m i n of meer behouden. In Dr. Prins' praktijk werken drie h u i s a r t s e n , v a n wie e e n part-time. Met z'n drie~n h e b b e n zij de zorg over 7.500 m e n s e n . Er zijn twee doktersassistenten, die elk 38 uur per week werken. De praktijk is v a n 7.30 uur tot 18.00 uur bereikbaar. Elke d a g is er een afspraakspreekuur, meestal van twee h u i s a r t s e n , w a a r n a er visites w o r d e n gereden. De arts die dienst MC nr. 48- 29 november 1991- 46
L. W. F. Hooftman N e d e r l a n d s e arts d i e zich s p e c i a l i s e e r t in E n g e l a n d in g e s p r e k m e t e e n h u i s a r t s uit N e d e r l a n d e n e e n v a n d i e n s Britse collega's. heeft voor het c e n t r u m ('s a v o n d s tuss e n 18.00 e n 23.00 uur) is g e d u r e n d e dezelfde d a g o p r o e p b a a r a l s ongev a l s a r t s voor de g e m e e n t e . Na 23.00 uur n e e m t elke praktijk de dienst voor de e i g e n p a t i ~ n t e n over. 's Zaterdagsochtends h o u d e n twee, z a t e r d a g m i d d a g e n z o n d a g e e n arts open spreekuur. De w e e k e n d d i e n s t e n zijn gelijkelijk onder twee h u i s a r t s e n o p g e d e e l d in voorhoede e n achterwacht; het komt erop n e e r dat Dr. Prins e e n op de vier w e e k e i n d e n a l d u s besteedt. Dr. A. Prins, tot arts opgeleid in Leid e n e n Rotterdam, promoveerde in 1959 a a n de Katholieke Universiteit Nijmegen. In hetzelfde jaar vestigde hij zich vrij in Krimpen. De b e g i n j a r e n w a r e n niet gemakkelijk w e g e n s de noodzaak c o n t i n u b e s c h i k b a a r te zijn voor de praktijk. In 1974 werd het gez o n d h e i d s c e n t r u m opgezet e n werd de groepspraktijk geformeerd. Sinds ger u i m e tijd is Dr. Prins v e r b o n d e n a a n het h u i s a r t s e n i n s t i t u u t v a n de Erasm u s Universiteit Rotterdam. Zijn professionele b e l a n g s t e l l i n g g a a t inzond e r h e i d uit n a a r de hart- e n vaatziekten; zijn praktijk heeft ook meeged a a n a a n onderzoek op dit g e b i e d (cholesterol-synthaseremmers). Dit jaar kon met e e n s u b s i d i e v a n de Hartstichting e e n p a s a f g e s t u d e e r d e arts in dienst worden g e n o m e n , die mens e n g a a t vervolgen die w o r d e n verdacht v a n systolische hypertensie.
Burnham B u r n h a m is een ongeveer 23.000 inwoners tellend dorp, een slordige 30 mijl van Londen. Het is een forensengemeente, ingeklemd tussen twee grotere g r o e i k e r n e n in het dal v a n de Tha-
mes. De l e v e n s s t a n d a a r d v a n de bevolking k a n a l s b o v e n m i d d e l m a t i g worden g e k e n s c h e t s t (gegoede 'middle-class'). Toch heeft B u r n h a m e e n stuk of d r i e ' c o u n c i l - e s t a t e s ' , sociale w o n i n g b o u w , die veel weg heeft v a n e e n getto. Bij het B u r n h a m Health Centre s t a a n 12 AIDS-pati~nten ingeschreven. Het a a n t a l o n g e h u w d e moeders is a a n z i e n l i j k e n groeit n o g steeds: op dit m o m e n t b i j n a 10% v a n alle n i e u w a a n g e m e l d e m o e d e r s e e n h a a s t typisch Engels verschijnsel (in M a n c h e s t e r schat m e n het percentage o n g e h u w d e moeders op 40). Ter vergelijking: in de praktijk v a n Dr. Prins s t a a n , voor zover hij weet, g e e n AIDS-pati~nten i n g e s c h r e v e n ; ongeh u w d e m o e d e r s kent hij nauwelijks. Het Burham Health Centre ligt a a n de r a n d v a n de g e m e e n t e , in e e n 'donkere-jaren-zestig'-buurt. Het s t a a t m i n of meer a p a r t e n houdt het m i d d e n tuss e n e e n l a g e r e school e n e e n consultat i e b u r e a u . E i g e n a a r v a n het gebouw, dat door de h u i s a r t s e n wordt g e d e e l d met de wijkverpleging e n de schoolartsen, is d e ' A r e a Health Authority'. De s p r e e k k a m e r s zijn S p a r t a a n s ingericht e n in e e n enkel g e v a l (te) klein. Het g e b o u w herbergt zeven huisartsen, v a n wie er twee part-time werken. Ze krijgen b i j s t a n d v a n drie secretaresses, achttien (meest part-time) receptionists, e e n ' h e a l t h - c e n t r e m a n a g e r ' plus d i e n s a s s i s t e n t . De voor de a r t s e n meest s u b s t a n t i ~ l e bijd r a g e in m e d i s c h opzicht l e v e r e n de beide p r a k t i j k v e r p l e e g k u n d i g e nen de v e r p l e e g h u l p . In het t e a m v a n h u i s a r t s e n draait altijd e e n h u i s a r t s in o p l e i d i n g mee. (De collega met de m e e s t e e r v a r i n g e n de status v a n 'senior' fungeert als huisartsopleider. In het Verenigd Koninkrijk werkt m e n in het kader v a n de o p l e i d i n g eerst drie jaar in e e n ziekenhuis e n p a s d a n in e e n huisartspraktijk.) A a n het gez o n d h e i d s c e n t r u m zijn verder nog verb o n d e n : e e n pedicure, e e n logopediste, e e n tandarts, e n k e l e wijkverpleegk u n d i g e n e n ' h e a l t h visitors'; die wor1453
den echter uit een a n d e r d a n het praktijkpotje betaald. Dr. R. Barrett studeerde in 1976 af a a n St. Bartholomew's in Londen. Na enkele jaren chirurgie en a n e s t h e s i e zette hij in 1980 de definitieve stap richting huisartspraktijk, toen zijn huidige collega's hem een tijdelijke a a n stelling als 'junior'- huisarts ('assistent with a view') a a n b o d e n . De verplichte gestructureerde opleiding tot huisarts ging in E n g e l a n d p a s in 1983 van start. Dr. Barrett kreeg een vaste aanstelling in 1982. Het gezondheidscentrum in Burhnam in zijn huidige vorm stamt uit 1976. Het huisvest nu vijf full-time en twee part-time huisartsen en een huisarts in opleiding. De voor de volle tijd werkzame huisartsen n e m e n elk ongeveer 2.900 pati~nten voor hun rekening. Enige verbazing m a a k t e zich v a n mij meester, toen Dr. Barrett mij zijn week- en d i e n s t e n s c h e m a presenteerde. Om te b e g i n n e n heeft hij elke m a a n d a g , d i n s d a g en d o n d e r d a g n a 14.30 uur vrij. Voor de rest houdt hij dagelijks van 8.00 uur-11.00 uur een afspraak~ en van 11.00 uur~ 12.00 uur een telefonisch spreekuur; 's m i d d a g s rijdt hij tenminste een uur visite (op vrijdag drie). Verder is er op d i n s d a g van 12.00 uur-13.30 uur tijd voor kleine chirurgie en op d o n d e r d a g voor de 'well-woman clinic' (uitstrijkjes, gezondheidsvoorlichting). Iedere huisarts werkt tevens g e m i d d e l d twee van de drie zaterdagen: in de ochtend wordt d a n een n o r m a a l spreekuuren/of v i s i t e p r o g r a m m a afgewerkt. DE MEDISCHE KANT VAN DE ZAAK Tussen beide huisartspraktijken zag ik niet direct m a r k a n t e verschillen, eerder verschillen in accent. De Nederlandse huisartspraktijk bleek over betere faciliteiten te beschikken. Burnham HC is in verhouding te klein behuisd, wat bijvoorbeeld tot uiting komt in te kleine behandelkamers. A p p a r a t u u r en laboratoriumvoorzieningen lopen een generatie achter bij die in Nederland. Het c o m p u t e r s y s t e e m is 'bij'. Het opsplitsen v a n het pati~ntenbestand in 'particulier' en 'ziekenfonds' zorgt voor een a p a r t e verhouding tussen beide groepen. Zowel de Nederlandse ziekenfonds- als de doorsneeNational Health Service-patient bezoekt de huisarts vier- tot vijfmaal per jaar, een getal dat bij de particuliere 1454
pati~nten in ons land nauwelijks lager ligt. De verwijsfrequentie is in de Engelse praktijk lager dan het door Dr. Prins voor de ziekenfondspati~nten gepresenteerde getal van 31,5% (I 989, landelijk gemiddelde 40,8%). Het is moeilijk om a a n te g e v e n welke factoren hieraan ten g r o n d s l a g liggen, m a a r het staat vast dat de druk op de huisartsen om minder door te verwijzen groot is, m e d e onder invloed van de ontoereikende capaciteit van de ziekenhuizen: de wachtlijsten voor de poliklinieken zijn lang en tot voor kort w a s het onmogelijk pati~nten n a a r a n d e r e d a n de plaatselijke ziekenhuizen door te sturen. Onder invloed van een gewijzigd betalingssysteem is en wordt het voor respectievelijk de huisarts in Engeland en die in Nederland aantrekkelijker om zelf kleine ingrepen te verrichten. Dr. Barrett, ooit chirurg in spe, g a a t hierin iets verder d a n Dr. Prins; n a a s t de 'lumps a n d bumps' doet hij ook vasectomie~n. De continue aanwezigheid van een goed getrainde praktijkverpleegkundige is daarvoor een vereiste. In beide praktijken wordt preventie gezien als een wezenlijk onderdeel van de medische praktijkvoering. Dr. Prins' jarenlange betrokkenheid bij het onderzoek op het gebied van de hart- en vaatziekten en zijn b a n d e n met de Hartstichting werken door in zijn praktijk. Het d a a r geYnstalleerde computersysteem maakt het de artsen gemakkelijker een oog te houden op risicogroepen: ouderen, diabeten, hypertensiepati~nten. Een substantieel onderdeel van het door de Engelse huisarts uit te voeren preventieprog r a m m a wordt gevormd door de 'health promotion clinics', voorlichtingssessies die, op voorwaarde dat er in elk geval tien pati~nten voor komen, niet kinderachtig worden beloond door de NHS. In de meeste gevallen worden deze presentaties verzorgd door de'practice-nurse'. Dr. Barrett c.s. g e v e n regelmatig voorlichting over suikerziekte, de menopauze, di~ten, stress, hart- en vaatziekten en stoppen met roken. Het e n t h o u s i a s m e onder de pati~nten is over het algemeen groot. Een vluchtige indruk tenslotte van het gemiddelde klachtenpatroon in beide praktijken. De Nederlandse top-vier ziet er als volgt uit: 1) luchtweginfecties, 2) rug- en gewrichtsklachten, 3)
psychosociale problematiek en 4) hart- en v a a t a a n d o e n i n g e n . De Engelse top-vier: 1) luchtweginfecties, 2) gastro-intestinale klachten, 3) angst/ depressiviteit/stress en 4) gynaecologische klachten. Een verklaring voor de verschillen moet ik u schuldig blijven. GEZONDHEIDSZORG ALS BEDRIJF De zakelijke structuur van de Nederlandse gezondheidszorg uitleggen a a n een Engelse collega vice versais h a a s t ondoenlijk, zo is mij gebleken. Ik volsta hier met het beschrijven van enkele opvallende Engelse fenomenen. Per 1 april 1990 is het contract van de huisartsen gewijzigd. De betaling per capita ging omlaag. Daarvoor in de plaats k w a m een beloning voor b e p a a l d e ingrepen: kleine operaties, pilcontrole, uitstrijkjes, vaccinaties, 'health promotion clinics', nachtelijke visites, acupunctuur. De Nederlandse p l a n n e n om huisartsen apart te betalen voor b e p a a l d e verrichtingen lijken hierop. Een huisarts in E n g e l a n d kan veel taken overlaten a a n de praktijkverpleegkundige; zij verzorgt onder meer de 'health promotion clinics' en ziet zelf pati~nten. De eerlijkheid gebiedt mij te z e g g e n dat de doktersassistenten in Nederland een steeds betere opleiding ontvangen. Op I april van dit jaar h e b b e n ongeveer 1.500 huisartsen in E n g e l a n d ervoor gekozen de zakelijke kant van hun praktijk weer in eigen h a n d e n te nemen. Jaarlijks krijgen deze artsen nu een op aard, o m v a n g en locatie van hun praktijk a f g e s t e m d budget. Hiermee bekostigen zij de specialistische b e h a n d e l i n g v a n pati~nten uit hun praktijk in het ziekenhuis of door een p a r a m e d i c u s ('Money follows patient'). BESLUIT Wat missen beide gesprekspartners vooral in hun praktijk? Dr. Prins: 'Een praktijkverpleegkundige.' Dr. Barretts lijst v a n zaken w a a r hij niet tevreden mee is, is langer. Met n a m e de wachtlijsten voor specialistische b e h a n d e lingen (prostaathypertrofie, heuparthrose) m a k e n zijn werk er niet eenvoudiger op. D a a r n a a s t m a a k t hij zich zorgen over de t o e n e m e n d e dreiging op het medisch-juridische vlak. Om zich in te dekken registreert hij meer d a n alleen pati~ntengegevens; een MC nr. 48- 29 november 1991- 46
der s t e m p e l s die veer s t a t u s s e n word e n gebruikt d r a a g t bijvoorbeeld het opschrift: 'Werking e n b i j w e r k i n g e n m e d i c i j n e n uitgelegd.' Hoewel e e n e e n v o r m i g e o r g a n i s a tiestructuur, door de NHS opgelegd, e e n groepspraktijk als die w a a r Dr. Barrett werkt tot e e n coherenter geheel m a a k t d a n die v a n zijn Nederl a n d s e e v e n k n i e , zijn er n o g a l wat praktische a a n g e l e g e n h e d e n die veer
de E n g e l s e arts e e n s p a a k i n het wiel steken. Ik k a n mij niet a a n de indruk onttrekken, dat ik mij a l s p a t i e n t e n a l s h u i s a r t s op het o g e n b l i k meer op mijn g e m a k zou v o e l e n a a n de oostkant v a n de Noordzee, voornamelijk v a n w e g e het onzekere medisch-organ i s a t o r i s c h e k l i m a a t a a n g e n e zijde. Dit n e e m t niet weg, dat m e n in Engel a n d op e e n a a n t a l p u n t e n e e n duidelijke voorsprong heeft, zoals d a a r zijn
de m e d i c a l a u d i t ' (intercollegiale toetsing), de k w a l i t e i t s b e w a k i n g e n de a u t o m a t i s e r i n g v a n de h u i s a r t s p r a k tijk. Ik kom d a a r in e e n v o l g e n d artikel op terug. D a n k a a n Dr. A d P r i n s e n a a n Dr. R o b i n Barrett, t w e e t o e g e w i j d e e n z e e r behulpzame professionals, veer hun deskundige medewerking.
PORTRETTEN UIT EEN HUISARTSPRAKTIJK Het pilleke van Bekkers Grote gezinnen waren bet, daar in mijn roomse dorpspraktijk. Vele avonden werden besteed aan bet beteugelen van de natuur. De pastoor verwees hen naar de nog jonge dekter, die echtparen met hun reeds vier of vijf kinderen. Ogino en Knaus hadden haar berekend, de vruchtbare periode met haar temperatuursprong van wel drie- of viertiende graad Celcius. Holt en Smulders, onze eigen Nederlandse inbreng bedachten de datometer, een thermometer met een grote markering om bet goed te kunnen aflezen, die temperatuur. Het was wel een heel gedoe. "s Morgens vroeg, alvorens het bed te verlaten moest men tempen, dagenlang gedurende vele perioden. Het schoolse ruitjesschrift, horizontaal de data, verticaal de tiende graden, van zesendertig tot negendertig. Ie ken beter kruisjes dan puntjes zetten in de vakjes, dat was duidelijker, zodat je je minder ken vergissen. Boekhouden om je nageslacht te regelen, nog maar zo'n dertig jaar geleden. Er was een pastoor in de buurt die een verkeerd boekje had, daar stond het precies andersom in, wat had geleid tot een aanzienlijke uitbreiding van zijn parochie. Hij was er niet van te overtuigen en dat gaf een hele strijd. Boekjes met "Inprimatuur" en "Nihil Obstat" als teken van betrouwbaarheid mochten worden gelezen, gesanctioneerd door de ware Moeder der Heilige Kerk. Ruzie maken met een pastoor was gevaarlijk veer jonge dokters in de concurrentiestrijd met de gevestigde orde. Doch de gelovigen werden toch wat mondiger en gingen oek buiten de pastoor om naar de dokter, een hele stap veer zoiets intiems buiten de biechtstoel. Zelf verantwoordelijkheid nemen, de waarden boven de normen stellen. Zelf de gewenste gezinsgrootte mogen bepalen. Periodieke
M C nr. 4 8 - 29 n o v e m b e r 1991 - 46
onthouding in de vruchtbare tijd was moeilijk maar succesvol; veer bet zingen de kerk uit t o n altijd nog worden gebiecht. En teen k w a m de doorbraak. In Amerika had men een n i e u w middel uitgeprobeerd. Oorspronkelijk om de vruchtbaarheid te doen toenemen wanneer men ermee stopte, maar als men het geregeld innam bleek men onvruchtbaar te zijn. Deze wonderpil veroverde de wereld. De anti-conceptie werd een triomf over de natuur, maar schiep enorme ethisch-religieuze problemen veer de kerken. Mocht men zo maar ingrijpen in de natuur? Was dit wel een geneesmiddel? De kerk stond op haar kop. Gelovige medici verkeerden in bet onzekere. Moralisten werden in twee kampen gescheiden.
Frank van Wijnen De media sprongen er op in, ook de KRO. Na "Negen heit de klok" het veel beluisterde radioprogramma op zaterdagavond, kwam, als de kinderen naar bed waren gestuurd het pastorale woord: "Wij luiden de zondag in'. Een verrassend programma, met daarin een hoofdrol veer psu Kees Trimbosch en vooral veer de nieuwe bisschop uit Den Bosch, Mgr. Bekkers. Zij werden de bevrijders. Een diepe menselijke genegenheid sprak uit hun woorden, teen zij tegen macht en gezag in spraken over eigen verantwoordelijkheid van de mens, ook bij het bepalen van bet kindertal. Trimbosch en Bekkers zetten, samen met de protestantse Rotterdamse huisarts Dupuis, de teen veer verantwoorde gezinsvorming. "Chaos rend Eros" "Van procreatie naar recreatie'- het ging erin als koek; een nieuwe tijd was aangebroken. Spoedig k w a m e n de vragen van pati~nten. In bet begin wat beschroomd: "Heeft u ook bet pilleke van Bekkers?" Zo'n vraag bete-
kende wel dat men vertrouwen had in de jonge dokter. Het moest wel buiten de pastoor ore, want die was lang nog niet zo ver, ondanks die verlichte, goedaardige, ronde boerenzoon uit Sint Oedenrode, de bisschop van Den Bosch. Het aantal vragen over periodieke onthouding nam steeds meer af. Vele avonden konden nu met andere zaken worden gevuld, oek veer de dokter een bevrijding van een moeilijk te doceren onderwerp. De LI-IVhad het er ook moeilijk mee. Zat de pil nu wel of niet in het takenpakket van de ziekenfondsen? Was het geen preventie? Moest veer zo lets nieuws niet een extra honorering worden gevraagd? Men begon bet "pilproces" tegen de ziekenfondsen. Het toenemend aantal consulten werd genoteerd, apotheekhoudenden maakten een apart potje veer de vergoedingen: een zwart potje bestemd veer eigen recreatie? De rechter in Den Haag gaf de huisartsen gelijk. Een triomfantelijk Centraal Bestuur ging met vertrouwen het hoger beroep tegemoet. Helaas, de Hoge Raad besliste anders. Weg extra verdiensten . . . Gelukkig hadden we wel intussen bet ziekenfondsconflict over de tarieven gewonnen; het ken dus weer wat lijden. Veer mij was het toch ook wel wat te mooi geweest. Ik vend bet tot mijn taak behoren mensen in hun gezinsplanning te begeleiden. De periodieke onthouding had m e vele uren gekost en dan ook nog met deze nieuwe methode extra gehonoreerd krijgen, dat was te veel van het goede. Van het verliezen van bet "pilproces" heb ik geen nacht wakker gelegen. En mijn pati~nten hoefden ook niet meer wakker te liggen met de vraag of ze wel of niet zwanger waren, als zij hadden geluisterd naar mijn agressieve anticonceptiebeleid. Sores ging het wel eens mis. Men was onvoorzichtig g e w e e s t en belde m e dan "s morgens op: "Dokter heeft u ook de after eight-pil'? De nieuwe tijd . . .
1455
Lepra in Nigeria: 'How to teach teachers to teach' 8: De dood voor de dood De Noor Hansen vond in 1873 in de Hanzestad Bergen de bacterie die hij verantwoordelijk stelde voor heel wat leed in de wereld: Mycobacterium leprae. Na vele millenia k w a m de dader in platvoetenvorm te voorschijn onder de microscoop en zagen we de schuldige die al eeuwen bezig was over de wereld te wandelen, te rijden of te varen, De oudste beschrijving van de ziekte vinden we in de Vedda, de oudste boeken in de Indiase literatuur, zo'n vier- tot zesduizend jaar geleden opgetekend: "Beginnend a a n de vootzolen en de handpalmen, optrekkend als een gif van een rat, tenslotte het gehele lichaam doorwoekerend. De vroegste verschijnselen zijn overvloedig transpireren of juist bet tegenovergestelde d a a r van: het volkomen stagneren van de huiduitwaseming, bet optreden van vlekken op de huid en het verlies van tastgevoel. "Ook in China k w a m de ziekte voor. Het oudste Chinese medische boek, de "Ne Ching" beschrijft bet optreden van lepra in het onmetelijke rijk. Door migratie van de Berbers en de Foulani is de ziekte later van uit het middenoosten via de Niflvallei verder in Afrika verspreid en in de 16de e e u w kunnen we de Spaanse veroveraars en de slavenhandel verantwoordelijk stellen voor bet uitbreken van de ziekte in Latijns-Amerika. Na de ontdekking van Hansen moeten we zo'n kleine honderd jaar wachten totdat Dr, Guy H. Faget, in 1943 in de Verenigde Staten, een sulfonderivaat ontdekt dat effecfief blijkt te zijn om lepra te bestrijden. Vanaf dat moment is het medisch gezien mogelijk de ziekte steeds beter onder controle te krijgen. Maar daarmee is ze nog niet bedwongen. Medicijnen werpen hun vruchten af, maar niet iedereen gelooft in de moderne geneeskunst. In primitieve samenlevingen bestaat sores nog een animistische wijze om naar de natuur en rampen te kijken. Mensen voelen zich zeer afhankelijk van gebeurtenissen w a a r v a n ze het verloop noch kunnen voorzien noch kunnen bei'nvloeden, waardoor ze sterke gevoelens van onveiligheid hebben. En omdat ze zich zo kwetsbaar en onveilig voelen, kunnen ze niet anders dan heftige emoties hebben over iedere gebeurtenis die grote kraters s l a a t in hun levenspad. Ze zijn zozeer bij hun omgeving betrokken dat bet hun zeer moeilijk valt om wetenschappelijk naar een ziekte te kijken, want causale verklaringen bevredigen geen emotionele be-
1456
hoeften. Zo kan bet voorkomen dat iemand wiens hut door de bliksem wordt getroffen onmiddellijk de hut van een ander in de fik steekt, omdat de k w a d e buurman voor k w a d e geesten heeft gezorgd. De verklaring dat de bliksem de boosdoener is, lenigt niet de angst en de ernotie die men al lange tijd voelt. Dit anirnisme speelt ook mee in de bestrijding van lepra. Sores geloven mensen in Afrikaanse dorpjes dat een dorpsgenoot lepra heeft gekregen door tovenarijen, en vaak kan men dan de schuldige meteen aanwijzen: de familie van de eerste vrouw waar ruzie m e e is gemaakt over de bruidschat! Medicijnmannen bemoeien zich vanouds eveneens met de ziekte en zij geyen zichzelf s o r e s extra kracht door met bloed adelaarsdo'ns op hun lichaam te plakken. Om te slagen moet de westerse arts proberen samen te werken met deze toverdokters. "Nu vraag ik u als collega: bent u bereid om met mij samen te werken? Wilt u u w pati#nten na hen op u w wijze behandeld te hebben doorsturen naar mij, opdat zij ook door mij behandeld worden?" noteerde Nico van der Linden in zijn boekje
Jaap Gerritsma "De blinde man en de olifant" a l s een succesvolle poging van een Nederlandse arts om deze samenwerking vorm te geven. Lepra zorgt voor een grote sociale problematiek. Er zijn stammen in Nigeria die leprapati#nten liquideren als ze verschijnsefen van de ziekte waarnemen en uitbanning uit de gemeenschap is bijna een gegarandeerd gevolg bij stammen die heilig in de besmetting geloven. Dit geeft een grote ontwrichting, zoals ik reeds beschreef in bet relaas van bet jongetje van tien dat de problemen niet afwachtte en uit eigen beweging naar bet ziekenhuis w a s gelopen om daaruit niet meer terug te keren. Isolement, vereenzaming en depressies kunnen een regelrecht gevolg zijn van zo'n uitstoting. Sores proberen mensen er alles a a n te doen o m t e verhullen dat ze vlekken op hun lichaam hebben en gaan ze speciale kleren dragen, maar vreeg of laat komt bet dan uit. Sores weten ze het zelf nog niet, maar worden vlekken op de rug on tdekt tijdens zwempartijtjes. Hoe traumatisch kan bet zijn als de ziekte wordt ontdekt bij een van de partners, die dan opnieuw wil trouwen. Nadat kinderen hun ouder aanvankelijk nog opzoeken, kan
het gebeuren dat ze langzamerhand van hem of haar vervreemden orndat het tonen van een gemufileerde vader of mooder een smet gooit op de relatie die de kinderen met hun eigen partners hebben: daar kun je niet mee voor de dag komen. Huwelijken kunnen worden afgezegd, a l s blijkt dat men a a n lepraverschijnselen heeft geleden, zelfs a l s die met medicijnen behandeld goen problemen meer geven. Het stigm a dat op leprapati~nten rust is groot; verlating zet nog eens een extra zwarte lijst om dit brandmerk heen. Sores verzwijgt men tot in het huwelijk dat men voor lepra is behandeld of nog in behandeling is; vlak voor het slapen gaan slikt men stiekem zijn dapsone, maar van een vredige s l a a p kan doorgaans geen sprake zijn a l s je dagelijks a a n met je ziekte verband houdende spanningen blootstaat. Als een leprapati~nt geld heeft, kan hij er tegen betalingen voor zorgen dat zijn registratie a l s zodanig niet plaatsvindt, waardoor zijn ziekte onbekend kan blijven. Anderzijds kunnen armen sores geen dag missen om naar bet ziekenhuis te gaan, omdat het dagloon het werkelijke minimum is voor bet bestaan van patient en familie. Hierdoor ontstaat de neiging om de ziekte te gaan verwaarlozen, met alle gevolgen van dien. Lepra is zo ook a a n sociale klasse gebonden. En lepra heeft nu eenmaal die slechte naam. Polio, een ziekte die ook besmettelijk is en misvormingen kan aanrichten, m a g op een reel mildere benadering van de gemeenschap rekenen. Hoewel lepra medisch gezien niet meer een groot probleem is, hakt de ziekte sores nog a l s een botte bijl door iernands leven en verbrijzelt de komst van enkele vlekken de plaats die hij of zij in bet sociale leven inneemt. Terugkeer is echter niet altijd onmogelijk. Sores neemt een dorp de zieke wel terug na een behandeling, omdat zijn afwezigheid a l s een g e m i s is gevoeld. "Ik ben opnieuw geboren" zei een leprapati#nt toen hij van de dorpelingen mocht terugkeren; hij is nu weer de staid van bet dorp.
Dr.I. G. M. Gerritsma, socioloog en pionier op het gebied
van de overdracht v a n medische kennis, begeleidde namens de Nederlandse Stichting voor Leprabestrijding e e n
'Local Government TBL Supervisor Course' in Nigeria.
M C n r . 4 8 - 29 n o v e m b e r
1991 - 46
Arts e n recht
Dwang op een niet-psychiatrische afdeling Uitspraak Medisch Tuchtcollege te Amsterdam d.d. 18 maart 1991 Het t o e p a s s e n v a n d w a n g is e e n fenorneen dat zich vooral voordoet in d e p s y c h i a t r i e . Deze u i t s p r a a k v a n her M e d i s c h T u c h t c o l l e g e te A m s t e r d a m l a a t zien dat d w a n g s i t u a t i e s ook op niet-psychiatrische afdelingen van het a l g e r n e e n z i e k e n h u i s k u n n e n voorkomen. In het o n d e r h a v i g e g e v a l w a s k l a g e r o p g e n o r n e n op de a f d e l i n g Orthopedie. Een in consult g e r o e p e n p s y c h i a ter a c h t t e het noodzakelijk h e m onder d w a n g rnedicatie toe te dienen. Het t u c h t c o l l e g e oordeelt, dat de d a a r t o e vereiste rechtvaardigingsgrond: a c u u t g e v a a r voor de p a t i e n t of voor derden, ontbrak; de p s y c h i a t e r krijgt een waarschuwing. Het t u c h t c o l l e g e acht het onjuist dat in bet z i e k e n h u i s g e e n d w a n g r n i d d e l e n register werd bijgehouden. Algernene z i e k e n h u i z e n zijn hiertoe, b e h o u d e n s voor hun p s y c h i a t r i s c h e a f d e l i n g e n , wettelijk niet verplicht. Naar de rnen i n g v a n het t u c h t c o l l e g e is dit e e n ornissie in d e w e t g e v i n g . Het is e v e n w e l de v r a a g of d e praktijk in de n i e t - p s y c h i a t r i s c h e a f d e l i n g e n
Het Medisch Tuchtcollege te Amsterdam heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 25 september 1990 binnengekomen klacht van: A, klager, tegen B, psychiater, verweerder. Het college heeft kennis genomen van het klaagschrift met biilage, het aanvullende klaagschrift van 28 september 1990 met bijlage, het verweerschrift van 4 oktober 1990 met bijlagen, de brief van 22 januari 1991 met bijlagen van verweerders raadsman, de brief van 17 januari 1991 met bijlagen van het ziekenhuis C, de brief van 28 januari 1991 van verweerders raadsman, de brief van 11 februari 1991 met bijlage van klager, en tenslotte de brief van 12 februari 1991 met bijlagen van verweerders raadsman. De klacht is behandeld ter terechtzitting van 26 februari 1991, waar partijen in persoon zijn verschenen en hun standpunten nader hebben toegelicht. Verweerder werd ter zitting bijgestaan door zijn advocaat. MC nr. 48- 29 november 1991 - 46
v a n a l g e m e n e z i e k e n h u i z e n het verplicht voorschrijven v a n e e n d w a n g m i d d e l e n r e g i s t e r noodzakelijk maakt. Het d w a n g r n i d d e l e n r e g i s t e r zoals dat in de p s y c h i a t r i e functioneert, is gericht op p r e v e n t i e e n kwalit e i t s b e w a k i n g . Controle v a n het reg i s t e r door d e I n s p e c t i e vindt sporadisch p l a a t s en is niet altijd gericht op bet b e o o r d e l e n v a n i n d i v i d u e l e g e v a l len. Daarbij kornt, dat op d e ten beh o e v e v a n de d w a n g r n i d d e l e n r e g i s tratie g e h a n t e e r d e s t a n d a a r d f o r m u l i e r e n slechts surnrniere i n f o r m a t i e kan w o r d e n verrneld, v e e l a l e e n uittreksel v a n de g e g e v e n s uit bet (rned i s c h erUof v e r p l e e g k u n d i g ) d o s s i e r v a n d e d e s b e t r e f f e n d e patient. Ervan u i t g a a n d e dat d w a n g s i t u a t i e s als b e s c h r e v e n in de o n d e r h a v i g e uits p r a a k in de n i e t - p s y c h i a t r i s c h e afdelingen van algernene ziekenhuizen betrekkelijk zeldzaarn zijn, lijkt het zinvoller het b e l a n g v a n z o r g v u l d i g e r a p p o r t a g e in bet d o s s i e r v a n d e patient te b e n a d r u k k e n . J. H. L e g e r n a a t e
Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting is verklaard kan van het volgende worden uitgegaan: Klager is op 23 september 1985 na een verkeersongeval met een laterale tibiaplateaufractuur van de linkerknie op de afdeling orthopedie van her C opgenomen. Besloten werd tot conservatieve behandeling, waartoe het been van een tractie werd voorzien. Daarbij vonden plaats een kniepunctie linkerknie en snaartractie linker hielbeen, terwijl klager rust moest houden. Tijdens de daarop volgende periode heeft de verpleging meermalen geklaagd over moeilijkheden met klager. Om die reden heet D, als klinisch psycholoog aan bet C verbonden, op 16 januari 1986 met klager gesproken. D heeft klager doorverwezen naar verweerder omdat hij een parano~'de indruk maakte. Op 20 januari 1986 is verweerder door de zaalarts, assistent orthopedie, om een consult gevraagd. Verweerder heeft klager die
dag in een aparte kamer gezien en genoteerd: 'Kennelijk paranoid en waarschijnlijk ook al chronisch toestandsbeeld met verkapte wanen, met name op het gebied van vergiftiging en ontrouw, bij helder bewustzijn bij zeer beschaafde man met tibiaplateau-fractuur links.' Verweerder heeft klager toen viermaal daags 2 89 mg Haldol voorgeschreven. Klager heeft verweerder laten weten geen medicatie te wensen en zich daartegen te zullen verzetten. Klager verzocht om een gesprek met een advocaat, hetgeen door verweerder werd geweigerd. Verweerder heeft vervolgens de kamer verlaten en is even later met medicatie en zes leden van het verplegend personeel teruggekomen. Op het moment dat verweerder de Haldol wilde injecteren, is klager omdat hij aanstalten maakte zijn bed te verlaten met een Zweedse band aan zijn bed vastgemaakt en is hem de medicatie op aanwijzing van verweerder door een verpleegkundige toegediend. Vervolgens is hij in die aparte kamer gebleven met een geopende deur, waar hij op voorschrift van verweerder om bet kwartier is gecontroleerd. De volgende d a g - na totaa126 u r e n is de Zweedse band verwijderd. De hoeveelheid Haldol is geleidelijk verminderd en per 15 februari stopgezet. Klager is op 21 februari uit het C ontslagen. De klacht houdt zakelijk weergegeven in, dat verweerder ten onrechte dwangbehandeling heeft toegepast, een gesprek met een advocaat heeft geweigerd en klager heeft vernederd door de Zweedse band toe te passen en hem in een kamer met open deur te plaatsen. Bij zijn beoordeling van de klacht stelt her college voorop, dat een medische behandeling in beginsel alleen mag geschieden op basis van na deskundige voorlichting verkregen toestemming van de patient. Afwijking van deze hoofdregel i s - buiten een aantal in de wet geregelde gevallen - doorgaans alleen gerechtvaardigd wanneer daarvoor bijzondere gronden aanwezig zijn, zoals acuut gevaar voor de patient of voor derden. Verweerder heeft ter zitting verklaard dat er in dit geval van acuut gevaar voor klager of voor derden geen sprake was, maar ter rechtvaardiging van de dwangbehandeling klagers paranoidie aangevoerd, welke, mede gelet op de problemen in de samenwerking tussen klager en het verplegend personeel, zijns inziens een medicamenteuze behandeling noodzakelijk 1457
maakte. Deze grond rechtvaardigt de door verweerder g e g e v e n d w a n g b e h a n d e l i n g n a a r het oordeel van het college echter niet. Ter zitting is van de g e n o e m d e problemen immers niet gebleken, noch is uit de stukken aannemelijk g e w o r d e n dat deze van zo ernstige aard w a r e n dat zij een ingrijpen tegen de wil van klager nodig maakten. Bovendien is uit de verklaring van verweerder gebleken dat hij wist dat die problemen al e n i g e tijd bestonden, zodat niet valt in te zien waarom enig n a d e r onderzoek n a a r e e n mogelijke oplossing d a a r v a n niet binnen zijn bereik zou h e b b e n gelegen. Ook het ziektebeeld van klager op zichzelf rechtvaardigde - n a a r verweerder ter zitting heeft verklaard - een b e h a n d e ling t e g e n d i e n s wil niet. De stelling van verweerder, dat voor hem doorslaggevend w a s de o m s t a n d i g h e i d dat klager metterd a a d uit bed wilde stappen, recbtvaardigt de ingreep evenmin, omdat dat g e d r a g van klager nu juist werd i n g e g e v e n door het felt dat verweerder met zes verpleegkundigen de kamer binnenkwam. Ter zake van de beslissing, klager onder de hiervoor gen o e m d e o m s t a n d i g h e d e n tegen zijn wil medicatie toe te dienen, treft verweerder aldus een verwijt. Dat geldt niet voor h e t g e e n zich d a a r n a heeft afgespeeld. De verdere escalatie is immers het - logische - gevolg van de beslissing van verweerder, klager tegen zijn wil medicatie toe te dienen. Niet geble-
ken is, dat verweerder bij de verdere beh a n d e l i n g onzorgvuldig te werk is g e g a a n . In die b e h a n d e l i n g past het t o e p a s s e n van de Zweedse b a n d om te voorkomen dat klager zijn bed zou verlaten. De juiste toedracht fond bet p l a a t s e n van klager in een kamer met e e n open deur heeft bet college niet kunnen vaststellen; van h e t g e e n daarover wel is gebleken kan verweerder g e e n verwijt worden gemaakt. Het college vindt bet ecbter wel weer verwijtbaar, dat verweerder klager niet in de g e l e g e n h e i d beeft willen stellen e e n advocaat te consulteren, toen klager daar, op een moment dat a a n de d w a n g m e d i c a t i e voorafging, uitdrukkelijk om vroeg en de situatie dat ook toeliet. Voor die weigering bestond g e e n g o e d e grond. Bij de b e h a n d e l i n g van de klacht is nog gebleken dat g e e n d w a n g m i d d e l e n r e g i s ter wordt bijgehouden. Het college acht dit niet juist, m a a r kan d a a r v a n verweerder persoonlijk g e e n verwijt maken.*
m e e n b e l a n g zal de b e s l i s s i n g op n a t e melden wijze worden gepubliceerd. De b e s l i s s i n g luidt derhalve als volgt:
Het b o v e n s t a a n d e leidt tot de conclusie, dat verweerder door zijn bekritiseerde ingreep zich schuldig heeft gemaakt a a n een handeling die het vertrouwen in de s t a n d der g e n e e s k u n d i g e n ondermijnt. Mede in aanmerking g e n o m e n de periode die inmiddels is verstreken n a de gebeurtenissen waarover wordt geklaagd, acht het college thans de maatregel van waarschuwing op zijn plaats. Om r e d e n e n van alge-
*De geneeskundighoofdinspecteurvoor de Geestelijke Vol~sgezondheid,M. D. Lamping-Goos,zenuwarts,heeft het college bi| brief van 2 mei geschrevendat haar is geblekendat her niet wettelijkis voorgeschrevendat in somatischeziekenhuizendwangmiddelenregistersworden bijgehoudenen dat de Inspectiedat van dezeziekenhuizenook niet vraagt. Het college tekent hierbij aan, dat er naar zijn oordeel sprake is van een omissiein de wetgevingbetreffende bet bijhoudenvan een dwangmiddelenregisternu niet valt in te zien waaromde situatie in somatischeziekem huizen zodaniganders zou zijn dat hier aan deze vorm van registratiegeen behoeftezou zijn.
Het Medisch Tuchtcollege waarschuwt ver-
weerder,
en bepaalt dat de beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op de in art. 13b van de Medische Tuchtwet voorgeschreven wijze zal worden b e k e n d g e m a a k t door plaatsing in de Staatscourant en door toezending met het verzoek tot p l a a t s i n g over te g a a n a a n Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht. Aldus g e w e z e n op 18 maart 1991 door Mr. F. G. Bauduin, voorzitter, M. F. van Brederode-Zwart, L. N. M. Perquin, Dr. J. van Manen en Dr. J. N. Keeman, leden-geneeskundigen, met Mr. J. Pel als secretaris.
Uitspraken Medisch Tuchtcollege Eindhoven
Chirurg niet verantwoordelijk voor alle details van de operatie Het college voor Medisch Tuchtrecht te Eindboven heeft bet n a v o l g e n d e overwogen en beslist in de klachtzaak van A te B, klager, t e g e n C te D, chirurg, verweerder. Het college heeft kennis g e n o m e n van bet klaagschrift, van bet verweerschrift, van de repliek, van de dupliek en van de bij deze stukken g e v o e g d e bescheiden. De klacht is b e h a n d e l d op de zitting van 29 oktober 1990, waarbij zijn gehoord klager en verweerder, de laatste bijgestaan door Mr. E, a d v o c a a t te F. Op deze zitting zijn tevens twee g e t u i g e n gehoord. Op grond van de inhoud van de gedingstukken en van de ter zitting afgelegde 1458
verklaringen is het navolgende vastgesteld: Op 4 november 1985 heeft G, geboren op 28 juni 1930, w e g e n s een ulcus ventriculi een maagoperatie ondergaan, b e s t a a n d e uit BI-resectie met omklapplastiek. In dezelfde zitting is bij tevens geopereerd w e g e n s een hydrocele van de recbter testikel. De ingreep is uitgevoerd door een arts-assistent die bij verweerder in opleiding w a s voor chirurg. Verweerder zelf trad bij de ingreep op als assistent/supervisor. De operatie is onderbroken voor patbologischanatomisch onderzoek van vriescoupes van een lymfeklier en van het ulcus, waarbij g e e n maligniteit werd vastgesteld. Het post-operatieve beloop w a s aanvankelijk goed. Op 9 d e c e m b e r 1985 heeft de patient zijn
huisarts geconsulteerd w e g e n s aanhoud e n d e klachten van misselijkheid, braken en pijn in de bulk. Omdat r e e d s e e n controlebezoek bij de internist w a s afgesproken tegen 11 december, besloot de huisarts het resultaat d a a r v a n af te wachten; bij dit bezoek is e e n afspraak g e m a a k t voor een gastroscopie op 16 december. Op 13 d e c e m b e r heeft de huisarts de patient, die bleef braken en w i e n s toestand inmiddels sterk w a s achteruitgegaan, in bet ziekenbuis laten opnemen. Bij aankomst op de EHBO verkeerde de patient in een shocktoestand. Bij r~ntgenonderzoek van de buikholte werden twee arterieklemmen zicbtbaar. Een associ~ van verweerder heeft een spoedoperatie uitgevoerd. Daarbij werden herniatie en incarceratie MC nr. 48-29 november 1991 - 46
van de dunne darm tussen de twee b e n e n van e e n van de achtergebleven klemmen geconstateerd. Door de incarceratie w a s een perforatie van de d u n n e darm ontstaan, waardoor faecaloid materiaal in de buikholte w a s gestroomd. Op 16 december 1985 is de patient a a n een sepsis overleden. De klacht behelst, zakelijk weergegeven, het verwijt dat verweerder bij de op 4 november 1985 verrichte operatie, die onder zijn medeverantwoordelijkheid als opleider werd uitgevoerd, onvoldoende zorg heeft g e d r a g e n voor een controle en verwijdering uit bet lichaam van het bij de operatie gebruikte instrumentarium, waardoor bet heeft kunnen g e b e u r e n dat twee arterieklemmen ter lengte van _+ 22 cm in de buikholte achterbleven. Omtrent deze klacht moet het n a v o l g e n d e gelden: Verweerder heeft in de eerste plaats het exceptieve verweer gevoerd dat klager niet ontvankelijk is, omdat een m e e t d a n redelijke termijn is verstreken sedert bet tijdstip waarop de feiten ter kennis van klager zijn gekomen en de indiening van de onderhavige klacht en omdat de ambtsvoorganger van klager in het voorjaar van 1986, n a t e h e b b e n gesproken met verweerder, heeft besloten en m e d e g e d e e l d g e e n klacht in te dienen. Deze laatste stelling is feitelijk onjuist, gelet op de verklaring van de als getuige ter zitting gehoorde ambtsvoorganger van klager, onder meer inhoudende dat hij in januari 1986 een gesprek heeft g e h a d met verweerder en b o v e n g e n o e m d e assistent in opleiding, dat hij daarbij a a n hen heeft m e d e g e d e e l d , dat, als de Officier van Jus-. titie g e e n strafrechtelijke vervolging zou instellen, hij, klagers ambtsvoorganger, een tuchtrechtelijke klacht zou indienen. Ook deze assistent, tegen wie klager evene e n s een klacht heeft ingediend, welke klacht gevoegd met de onderhavige is behandeld, heeft ter zitting verklaard dat klagets ambtsvoorganger hem in het begin van 1986 heeft gezegd, dat, als er g e e n strafvervolging zou komen, een tuchtklacht zou worden ingediend. Het college verwerpt derhalve het verweer dat klagers optreden in strijd is met een door zijn a m b t s v o o r g a n g e r g e d a n e toezegging dat g e e n tuchtrechtelijke klacht zou worden ingediend. Met betrekking tot het verweer dat de klacht zo laat is ingediend, dat inbreuk is g e m a a k t op het door artikel 6 lid 1 EVRM g e g a r a n d e e r d e recht van verweerder op b e h a n d e l i n g binnen een redelijke termijn merkt het college bet volgende op: Overeenkomstig HR 7 februari 1986, NJ 1986-791, moet als uitgangspunt gelden dat bet g e d i n g voor bet medisch tuchtcollege betrekking beeft op een burgerlijk recht in de zin van artikel 6 lid 1 EVRM. Dit brengt met zich mede, dat de door die verdragsbeMC nr. 48- 29 november 1991 - 46
paling gestelde eis van een b e h a n d e l i n g b i n n e n e e n redelijke termijn op dit g e d i n g van t o e p a s s i n g is. Voor de beslissing oretrent de vraag w a n n e e r deze redelijke termijn in casu een a a n v a n g heeft g e n o m e n is het n a v o l g e n d e van belang. Gebleken is dat kort na het overlijden van de patient, welk overlijden door bet ziekenhuis is gemeld a a n de Off icier van Justitie en klagers ambtsvoorganger, overleg is gevoerd tussen deze beide personen teneinde te bezien wie de meest gerede instantie w a s om het verdere onderzoek te verrichten e n zo nodig verweerders h a n d e l e n hetzij strafrechtelijk betzij tuchtrechtelijk te toetsen. Dit overleg mondde uit in de g e m e e n s c h a p p e l i j k e conclusie dat er mogelijk sprake w a s van e e n strafbaar feit, dat daarom bet verdere onderzoek moest worden overgelaten a a n de Officier van Justitie en dat, als deze zou besluiten g e e n strafvervolging in te stellen, de inspecteur alsnog zou bezien of er aanleiding was een tuchtrechtelijke klacht in te dienen. Eerst in a u g u s t u s 1989 heeft de Officier van Justitie a a n klager medegedeeld dat hij, gezien de tegenstrijdigheid van de door verschillede d e s k u n d i g e n afg e l e g d e verklaringen, afzag van bet instellen van een strafvervolging, w a a r n a klaget op 27 d e c e m b e r 1989 de onderhavige klacht heeft ingediend. Het staat vast, dat in januari 1986 klagers ambtsvoorganger a a n verweerder heeft m e d e g e d e e l d dat deze rekening moest houden met de indiening van een klacht w a n n e e r de Officier van Justitie g e e n strafvervolging zou instellen. Het in artikel 6 lid 1 EVRM b e p a a l d e oretrent het recht op b e h a n d e l i n g binnen een redelijke termijn strekt ertoe in gevallen als het onderhavige te voorkomen dat de betrokken arts langer d a n redelijk is moet leven onder de dreiging van een tuchtrechtlijke klacht. Dit brengt met zich m e d e dat in de onderhavige zaak de redelijke termijn in de zin van g e n o e m d e verdragsb e p a l i n g a a n v i n g in januari 1986, toen a a n verweerder een tuchtrechtelijk optreden ten aanzien van zijn h a n d e l e n in her vooruitzicht werd gesteld. Als verklaring voor de o m s t a n d i g h e i d dat de klacht eerst bijna vier jaar later is ingediend, heeft klager betoogd dat in overeenstemming met de 'Leidraaid Klachtenbehandeling' van de G e n e e s k u n d i g e Hoofdinspectie het onderzoek aanvankelijk is overgelaten a a n het O p e n b a a r Ministerie, omdat een strafbaar feit werd vermoed en een strafrechtelijke. Het college merkt d i e n a a n g a a n d e op, dat een onderlinge afstemming van het vervolgingsbeleid tussen de betrokken instanties niet slechts bet a l g e m e e n b e l a n g van de volksgezondheid dient, maar ook in bet belang is van de betrokken arts. Een zodanige a f s t e m m i n g vergt in verband met het noodzakelijkerwijze d a a r m e d e g e p a a r d g a a n d e onderzoek n a a r de feiten enige tijd, welke oms t a n d i g h e i d van invloed is op de duur van de redelijke termijn in de zin van genoem-
de verdragsbepaling. Bij deze afstemming moet echter zowel door het O p e n b a a r Ministerie als door het Staatstoezicht op de Volksgezondbeid rekening worden gehouden met bet b e l a n g van de betrokken arts dat hij niet langer d a n redelijk is moet leven onder de dreiging dat tegen hem wellicht e e n tuchtklacht zal worden ingediend. In bet onderhavige geval heeft het O p e n b a a r Ministerie eerst n a vijfenveertig m a a n d e n besloten niet tot vervolging over te gaan. Klager heeft g e e n verklaring kunnen g e v e n voor deze uitzonderlijk lange termijn, welke niet in evenredigheid is met de a a r d en de moeilijkheidsgraad van bet te verrichten onderzoek. Klager beeft voorts niet gesteld, en het is ook niet anderszins gebleken, dat hij zich in die vijfenveertig m a a n d e n met de Officier van Justitie beeft verstaan over het vervolgingsbeleid of bij deze heeft a a n g e d r o n g e n op bespoediging van zijn beslissing omtrent de vraag al of niet een strafvervolging in te stellen. Onder deze o m s t a n d i g h e d e n moet de o n a a n v a a r d b a a r lange duur van de tijd die de Officier van Justitie heeft g e n o m e n om tot zijn beslissing te geraken, worden toegerekend a a n klager bij de beoordeling van de vraag of deze door de klacht eerst in d e c e m b e r 1989 in te d i e n e n artikel 6 lid 1 EVRM heeft geschonden. Samenvattend is bet college van oordeel, dat verweerder onredelijk lang heeft moeten w a c h t e n op de beslissing van bet O p e n b a a r Ministerie al dan niet tot strafvervolging over te g a a n en dat door het stilzitten van het Staatstoezicht in de periode van januari 1986 tot d e c e m b e r 1989 ook de termijn die klager zich heeft g e n o m e n voor bet indienen van de onderhavige klacht niet m e e t als redelijk in de zin van g e n o e m d e v e r d r a g s b e p a l i n g kan worden aangemerkt. Schending van deze verd r a g s b e p a l i n g staat echter niet in de w e g a a n verdere b e h a n d e l i n g van de onderhavige klachtzaak. Het college verwijst daarbij naar HR 7 februari 1986, NJ-791. Verweerder heeft in de tweede plaats te zijner verdediging a a n g e v o e r d dat hij niet te kort beeft geschoten in zorg ten aanzien van de controle op de in bet lichaam van de patient achtergebleven instrumenten, dat bij operaties wordt gewerkt in teamverband, waarbij ieder lid van het team zijn eigen verantwoordelijkheid heeft, en dat hij erop rnecht vertrouwen dat ieder teamlid, ook d e g e n e die m e e t in bet bijzonder w a s belast met de zorg voor de instrumenten, zich van zijn taak zou kwijten. Met betrekking tot de g a n g van zaken tijd e n s de operatie is het navolgende gebleken: Na het o p e n e n van de buikholte is op grond van reactieve lymfeklieren in het omnentum en het geinfiltreerd zijn van het weefsel in de omgeving van het ulcus een zeer sterke verdenking ontstaan op maligniteit. Omdat bij maligniteit een veel ingrijpender operatie zou moeten worden verricht d a n aanvankelijk w a s voorzien, is 1459
besloten de operatie te o n d e r b r e k e n veer p a t h o l o g i s c h - a n a t o m i s c h onderzoek v a n bet operatiepreparaat. Gezien bet b e l a n g d a a r v a n is verweerders assistent persoonlijk n a a r de patholoog-anatoom g e g a a n t e n e i n d e het resultaat v a n diens onderzoek te bespreken. Verweerder is teen bij de patient achtergebleven, bij wie het operatieterrein inmiddels met steriele lakens w a s afgedekt. Deze onderbreking duurde ongeveer vijfenveertig minuten. De uitslag v a n het p a t h o l o g i s c h - a n a t o m i s c h onderzoek w a s negatief ten a a n z i e n v a n maligniteit, w a a r n a e e n parti~le m a a g r e s e c t i e is uitgevoerd volgens d e a a n v a n k e l i j k voorg e n o m e n opzet. De totale ingreep heeft 4,5 uur geduurd. Tijdens de operatie heeft e e n wisseling v a n i n s t r u m e n t e r e n d verpleegk u n d i g e n p l a a t s g e v o n d e n . De a a n v a n k e lijke i n s t r u m e n t e r e n d verpleegkundige heeft veer de operatie op e i g e n initiatief twee grote klemmen toegevoegd a a n het gebruikelijke instrumentarium. Degene die h a a r heeft opgevolgd als instrumenterend v e r p l e e g k u n d i g e w a s h i e r v a n niet op d e hoogte. G e b l e k e n i s d a t e r in o v e r e e n s t e m m i n g met een, veer zover a a n het college bekend, vrijwel a l g e m e n e praktijk g e e n tel-instructie b e s t o n d veer d e grote instrumenten. De verklaring veer het niet b e s t a a n v a n telinstructies veer grote i n s t r u m e n t e n wordt b e s c h o u w d a l s nihil, a l t h a n s a l s verwaarl o o s b a a r klein. Zeker m a g dit gezegd worden veer twee identieke i n s t r u m e n t e n v a n deze afmetingen. Ware er ~ n achtergebleyen, d a n zou d e i n s t r u m e n t e r e n d verpleegkundige gezien her g e p a a r d gebruik v a n dit soort i n s t r u m e n t e n dit zeer waarschijnlijk wel bemerkt h e b b e n . Het is niet b e k e n d g e w o r d e n op welke wijze e n in welk s t a d i u m v a n de ingreep in dit g e v a l de k l e m m e n uit het operatieterrein e n uit het blikveld v a n d e operateur zijn v e r d w e n e n e n lager in de buikholte zijn terechtgekomen. Mogelijk is dit gebeurt tijd e n s de onderbreking door b e w e g i n g e n v a n het omentum. Veer het sluiten v a n de buikholte is het operatieterrein op achter-
g e b l e v e n m a t e r i a a l geinspecteerd. Noch verweerder noch de hoofdoperateur wist dat de eerste i n s t r u m e n t e r e n d verpleegkundige twee extra k l e m m e n h a d gereedgelegd, h e t g e e n overigens bij grote operaties wel vaker gebeurde. In o v e r e e n s t e m m i n g met de constante jurisprudentie v a n het C e n t r a a l Medisch Tuchtcollege (verwezen wordt n a a r de in 'Rechtspraak Medisch Tuchtrecht 19761987' onder de n u m m e r s 63, 127 e n 128 gepubliceerde beslissingen) is het college v a n oerdeel dat de verantwoordelijkheid veer de controle v a n de a a n w e z i g h e i d n a de operatie v a n gebruikte i n s t r u m e n t e n e n g a z e n primair ligt bij de i n s t r u m e n t e r e n d verpleegkundige e n niet bij de operateur. Het college is v a n oordeel, dat bet tellen of anderszins controleren v a n g a z e n e n bij e e n operatie gebezigde i n s t r u m e n t e n niet e e n taak is v a n de operateur. Hij m a g dat overlaten a a n bet verpleegkundig persoheel, dat daarvoor e e n e i g e n tuchtrechtelijke a a n s p r a k e l i j k h e i d behoort te h e b b e n . Het zou e e n o v e r s p a n n i n g zijn v a n de taak v a n d e operateur, die zich meet k u n n e n concentreren op de zuiver m e d i s c h e aspecten v a n de ingreep, w a n n e e r hij tuchtrechtelijk verantwoordelijk zou worden gehoud e n veer alle details v a n de operatie, ook die welke slechts in verwijderd v e r b a n d s t a a n tot bet chirurgisch h a n d e l e n . Wel is het d e verantwoordelijkheid v a n e e n arts alvorens hij g a a t opereren zich e r v a n te v e r g e w i s s e n of het a s s i s t e r e n d personeel in s t a a t is zijn verantwoordelijkheid te dragen. Uit het v o r e n s t a a n d e volgt, dat de klacht als ongegrond meet worden afgewezen. Het college merkt nog op, rekening te houd e n met de mogelijkheid dat in het onderh a v i g e geval de wisseling v a n instrumenterend v e r p l e e g k u n d i g e n ertoe heeft bijged r a g e n dat het achterblijven v a n de arterieklemmen ~n het l i c h a a m v a n de patient onopgemerkt is gebleven. Nu e e n dergelijke wisseling als gevolg v a n allerlei oms t a n d i g h e d e n zich steeds vaker voordoet, beveelt het college a a n dat de werking v a n
Drs. F. M. Arendsen Hein, psychologe en psychotherapeute, Psychotherapeutische Dagkliniek Veluweland, Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren, tel 08387-2141
Drs. W. H. Melles, theoloog, psychotherapeut, Groot Hertoginnelaan 5, 1405 EA Bussum, tel. 02159-18361 Prof. Dr. M. M. W. Richartz, Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel 043-633444
1460
Beslissende: Wijst de klacht af. Bepaalt dat deze b e s l i s s i n g met inachtnerning v a n artikel 13b lid 1 v a n d e Medische Tuchtwet b e k e n d wordt g e m a a k t door p l a a t s i n g in d e Nederlandse Staatscourant e n door toezending met verzoek tot plaatsing a a n de redacties v a n Medisch Contact en v a n het Tijdschrift veer Gezondheidsrecht. Aldus beslist op 18 m a a r t 1991 door de h e r e n Mr. M. A. M. Raaijmaakers, plv. voorzitter, A. H. M. R a d e m a k e r e n Dr. H. Sluzewski, l e d e n - g e n e e s k u n d i g e n , J. M. v a n d e n Thillart e n Mw. C. B. M. R6mer, ply. l e d e n - g e n e e s k u n d i g e n , in aanwezigheid v a n Mr. L. C. A. M. Pessers, secretaris. (Fine) II Het College veer Medisch Tuchtrecht te Eindhoven heeft bet n a v o l g e n d e overweg e n e n beslist in de klachtzaak v a n A t e B, klager, t e g e n C te D, Arts in opleiding tot chirurg, verweerder. Het college heeft k e n n i s g e n o m e n v a n het klaagschrift, v a n het verweerschrift, v a n de repliek, v a n de dupliek e n v a n de bij deze stukken g e v o e g d e bescheiden. De klacht is b e h a n d e l d op d e zitting v a n 29 oktober 1990, waarbij zijn gehoord klager e n verweerder, de laatste b i j g e s t a a n d door Mr. E, a d v o c a a t te F. De tekst v a n deze uitspraak is vervolgens mutatis m u t a n d i s - gelijk a a n die v a n de u i t s p r a a k hierv66r: d a cape al fine dus, gerekend v a n a f I, a l i n e a 4. Redactie Medisch Contact
Dr. W. Beck, Horstlindelaan 126, 7522 JL Enschede, tel 053-351937
LANDELIJKE CONTACTPERSONEN
Prof. Dr. W. K. van Dijk, Molenweg 5, 9761 VB Eelde, tel 05907-4039 (na 19.00 uur)
de tel-instructie wordt uitgebreid tot het greet instrumentarium. Het college acht in het a l g e m e e n b e l a n g publikatie v a n deze b e s l i s s i n g wenselijk op d e voet v a n artikel 13b v a n d e Medische Tuchtwet.
J. M. Komen, huisarts, Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov), tel 074-912131/ 074-439046 Dr. M. J. van Trommel, psychiater, RNO, K.P. van der Mandelelaan 10. Postbus 4450, 3006 AL Rotterdam, 010-4536777
W. Chr. F. de Vries, De Wingerd 11, 7641 CT Wierden, tel. 05490-33333 (woensdag- en donderdagavond: teL 05496-74774)
K. Visser, psychiater, Middelstraat 9, 5176 De Moer, gem. Loon op Zand
ANONIEMEDOKTERS
Prof. Dr. W. J. Schudel, AZR-Dijkzigt, Rotterdam, tel 010-4633227; priv~ 0703550381
Werkgroep /Jsse/stein, tel 03408-83705 Werkgroep Den Haag, teL 070-3504601 Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 0703463449
MC nr. 48-29 n o v e m b e r 1991 - 46
