Ethische keuzes in
Keuzen in de zorg Cijfers die vragen oproepen! zorg Dr. Michiel Callens Departementsdirecteur R&D – LCM Zoersel, 23 oktober 2012
• 1) stijgende uitgaven: noopt tot keuzen • 2) hoge uitgaven als criterium • 3) leeftijd als criterium • 4) aandoening als criterium • 5) werkzaamheid als criterium • 6) wie beslist?
Uw mening telt… Wat is uw professionele achtergrond? • 1) • 2) • 3) • 4)
verpleegkundige arts andere ziekenhuis medewerker andere
•1) stijgende uitgaven: noopt tot keuzen • • • • •
2) 3) 4) 5) 6)
hoge uitgaven als criterium leeftijd als criterium aandoening als criterium werkzaamheid als criterium wie beslist?
Uitgavenstijging voor de overheid Gezondheidszorg in België: evolutie van de belangrijkste uitgavengroepen sinds 1995 in rëele termen (1995=100)
260 Klinische biologie Medische beeldvorming Geneesheren Zorgen aan chronische patiënten en bejaarden Ziekenhuizen Geneesmiddelen Totaal gezondheidszorg (RIZIV) Bruto Binnelands Product
240
220
index
200
180
160
140
120
100 1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
• Jaarlijks groeiritme chronisch zieken : 3,2% ; • 2004: 20% chronische medicatie >2 jaar
Bron: LCM Datawarehouse: sociaal verzekerden met chronisch medicatiegebruik 2000-2005
Evolutie uitgaven oncologie
Enkele kerncijfers …
• Periode 2000-2010
(reële termen, zie
volgende slide)
RIZIV-uitkeringen : + 55 % RIZIV-gezondheidszorgen : + 51 % Werkloosheid : + 35 % Pensioenen : + 22% Arbeidsongevallen en beroepsziekten : - 13 %
Stijging aantal gevallen van kanker
Incidentie 2009
Projectie 2020
Verschil
%
Mannen
32.754
39.559
6.805
21%
Vrouwen
27.818
31.149
3.331
12%
KANKER
Groei invaliden vs actieve bevolking
Vergrijzing van de bevolking in België: demografische situatie in 2010 (duizenden personen naar leeftijd)
2010: 10.807.000 inwoners
3,8 inwoners op arbeidsleeftijd per persoon van 65 jaar en ouder.
Vrouwen Bron: FPB - ADSEI.
Mannen .
11
Vergrijzing van de bevolking in België: demografische situatie in 2030 (duizenden personen naar leeftijd)
2030: 11.982.000 inwoners
2,7 inwoners op arbeidsleeftijd per persoon van 65 jaar en ouder.
Vrouwen Bron: FPB - ADSEI.
Mannen .
12
Evolutie zorgbehoeften:
Toename (Fasquelle et al, 2010; Przywara, 2010) Inkomens en prijseffecten Vergrijzende bevolking Innovatie Overgebruik, ondergebruik, verkeerd gebruik (Landrigan et al, 2010; Vlayen et al, 2010)
De 21ste eeuw zal gezondheid(zorg) zijn
• Van 7 naar 10 naar 20 naar ... % of BNP?
• Prachtige vooruitgang ... • Positieve evolutie = wil van de burger-patiënt om langer, gezonder, beter te leven ... • Welzijn als prioriteit !
Nederland • De zorgkosten stijgen. Een doorsnee gezin betaalt nu al meer dan € 11.000 per jaar aan zorg - deels via premie, maar vooral via loonstrookje en belastingen. Dat bedrag wordt steeds hoger: • zelfde groei ritme (Ndl): in 2040 50% van ons inkomen aan zorg • http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/betaalbaar heid-van-de-zorg
Keuzen in de zorg
• Hoeveel % van je inkomen wil je besteden aan gezondheidszorg?
• 1) 10% • 2) 25% • 3) 50%?
Keuzen in zorg • 1) kosten voor de maatschappij
2) Kostprijs van de zorg als criterium • • • •
3) 4) 5) 6)
leeftijd als criterium aandoening als criterium werkzaamheid als criterium wie beslist?
Top 10: duurste geneesmiddelen per patiënt in 2011: 60 miljoen (150 ZIV) voor 341 patiënten (850 ZIV). ATC
INN5
INN4
BEDRAG PER
AANTAL
PATIENT PER UNIEKE CM- BEDRAG ZIV JAAR (2011) PATIENTEN VOOR CM A16AB08 GALSULFASE
ENZYMEN
€ 800.181
1
€ 800.181
A16AB07 ALGLUCOSIDASE ALFA
ENZYMEN
€ 346.320
26
€ 9.004.323
A16AB05 LARONIDASE
ENZYMEN
€ 323.870
3
€ 971.611
L04AA25
SELECTIEVE
€ 295.548
16
€ 4.728.770
BLOEDSTOLLINGSFACTOREN
€ 184.083
32
€ 5.890.647
ENZYMEN
€ 156.362
11
€ 1.719.987
ECULIZUMAB
IMMUNOSUPPRESSIVA B02BD08 EPTACOG ALFA (GEACTIVEERD) A16AB03 AGALSIDASE ALFA
B02BD02 BLOEDSTOLLINGSFACTOR VIII BLOEDSTOLLINGSFACTOREN
€ 147.335
219 € 32.266.288
(ANTIHEMOFILIEFACTOR A) B02BD03 FACTOR VIII INHIBITOR
BLOEDSTOLLINGSFACTOREN
€ 138.457
7
€ 969.202
TROMBOCYTENAGGREGATIE
€ 78.000
13
€ 1.014.001
€ 72.880
13
€ 947.437
BYPASSING ACTIVITEIT B01AC09 EPOPROSTENOL
REMMERS, HEPARINE UITGEZONDERD B02AB02 ALFA-1 ANTITRYPSINE
PROTEINASEREMMERS
* ENZYMEN: AANGEBOREN METABOLE AANDOENINGEN
Top 10: duurste kankergeneesmiddelen per patiënt in 2011 (CM): 40 miljoen (ZIV 100) voor 2623 patiënten
BEDRAG PER AANTAL PATIENT PER UNIEKE CM- BEDRAG ZIV ATC
INN5
INN4
JAAR (2011) PATIENTEN VOOR CM
L01XX27 ARSEENTRIOXIDE OVERIGE CYTOSTATICA
€ 34.795
1
L01XE08 NILOTINIB
PROTEINEKINASEREMMERS
€ 28.673
72 € 2.064.472
L01XE01 IMATINIB
PROTEINEKINASEREMMERS
€ 26.989
413 € 11.146.642
L01BC07 AZACITIDINE
PYRIMIDINEDERIVATEN
€ 22.745
110 € 2.501.959
L01XX32 BORTEZOMIB
OVERIGE CYTOSTATICA
€ 13.901
418 € 5.810.510
L01XX25 BEXAROTEEN
OVERIGE CYTOSTATICA
€ 13.801
L01XE02 GEFITINIB
PROTEINEKINASEREMMERS
€ 12.254
110 € 1.347.951
L01XC07 BEVACIZUMAB
MONOCLONALE ANTILICHAMEN
€ 11.604
1.165 € 13.518.769
L01XE07 LAPATINIB
PROTEINEKINASEREMMERS
€ 11.002
124 € 1.364.281
L01XC08 PANITUMUMAB
MONOCLONALE ANTILICHAMEN
€ 10.018
196 € 1.963.467
14
€ 34.795
€ 193.214
Keuzen in de zorg • levenslang gebruik (chronisch karakter) van deze medicatie • Twee types: Stollingsdefecten en stofwisselingsziekten • Kosten die je ziet op jonge leeftijd kondigen nog hogere kosten aan op volwassen leeftijd omdat dosis toeneemt. • Tot voor kort stierven deze mensen relatief jong, terwijl deze in recentere tijden een quasi normale levensduur kennen. • Bij stofwisselingsziekten is kwaliteit van leven niet altijd optimaal: geneesmiddel kan niet alle symptomen opheffen
• Stofwisselingsziekten zoals Ziekte van Pompe (kost tot 800.000 euro per jaar) en de ziekte van Fabry (300.000 euro per jaar): peperdure enzymen, • College zorgverzekeringen in Nederland: resultaten medicatie te laag in verhouding van de kosten
• Akkoord om een maximum bedrag te hanteren per patiënt dat de maatschappij wenst te betalen voor een bepaalde ziekte?
1)Ja 2) neen
• Indien we een bedrag hanteren: hoeveel mag dit zijn per gewonnen kwaliteitsvol levensjaar?
1. 50.000 euro 2. 100.000 euro 3. 1000.000 euro
Negatief advies KCE (Kenniscentrum) Op basis van Qualy’s = quality adjusted life years: winst in kwaliteitsvolle jaren ?
• Studie TAVI: dure hartkleppen voor ouderen (Transcatheter Aortic Valve Implantation)
• Rota vaccinatie • Hadron therapie (nieuwe vorm van radiotherapie)
ZIV-uitgaven en aantal patiënten voor 3 grote groepen medicatie in 2011 (nationale cijfers gebaseerd op CM-gegevens in publieke officina) ATC3
THERAPEUTISCHE GROEP
BELANGRIJKSTE VERTEGENWOOR DIGER
HOOFDINDICATIE
€ ZIV 2011
# PAT 2011
€ ZIV/PAT 2011
C10A
hypolipemierende middelen, enkelvoudig
Lipitor
Cholesterol
€ 272.992.204
1.584.461
€ 172
N06A
antidepressiva
Sipralexa
Depressie
€ 132.714.591
1.119.635
€ 119
A02B
middelen bij ulcus pepticum en refluxziekte
Omeprazole
Maag-darm problematiek
€ 111.125.226
1.752.144
€ 63
2001 2011 : X 4
Besparing met simvastatine
Cholesterolremmers: 1,6 miljoen Belgen • 273 miljoen EURO aan ZIV-uitgaven (dure kosten zijn kleine bedragen voor velen, 2011) • mogelijke besparing van 168 miljoen EURO (61%) indien men enkel het goedkope simvastatine voorschrijft (2011, indien atorvastine goedkoop: - 75 miljoen)
• Vraag: Akkoord om keuzemogelijkheid voorschrift door arts te beperken (enkel op stofnaam = goedkoopste afleveren?) • 1) ja • 2) neen
Vele kleintjes maken een groot
• Kost voor het RIZIV van cholesterolremmer per patiënt = 172 euro/jaar (273 miljoen euro/ 1,5 miljoen pte) • Maagzuurremmers: kost ZIV per patiënt/jaar = 63 euro (totaal 111 miljoen euro voor 1,7 miljoen patiënten) • Antidepressivum: kost ZIV per patiënt/jaar = 119 euro (133 miljoen euro voor 120 miljoen patiënten)
Akkoord dat de patiënt goedkopere zorg zelf betaalt zodat duurdere specialistische zorg mogelijk blijft? • 1) ja • 2) neen
Andere interventies op de kostprijs • keuze vrijheid patiënt beperken: echellonering: eerst naar de huisarts vooraleer naar de specialist • Pooling bepaalde ingrepen/dure apparatuur in expertise centra/gespecialiseerde ziekenhuizen • Bepaalde handelingen die nu door artsen worden uitvoeren door paramedici (bv uitstrijkje, voorschrift pil)/mantelzorgers/patiënt (bv opvolging bloeddruk) • Aftoppen lonen meest verdienende specialisten, meer de intellectuele eerder dan de technische prestatie vergoeden, meer forfaitair etc…
Keuzen in de zorg • 1) kosten voor de maatschappij • 2) hoge uitgaven als criterium
3) leeftijd als criterium • 4) aandoening als criterium • 5) werkzaamheid als criterium • 6) wie beslist?
Concentratiecurve van de gezondheidszorguitgaven (remgelden, supplementen, ziv-uitgaven) LCM, 2011 100 gelijke verdeling
90
(1) bruto remgelden (voor MAF)
(2) supplementen
80 % van de uitgaven
(1) + (2) bruto remgelden (voor MAF) + supplementen
70
32 %
ziv-uitgaven
60
43 % 53 %
50 40 30
78 %
20
10 0 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
% CM-leden
60
65
70
75
80
85
90
95 100
Totale en gemiddelde ZIV-uitgaven voor CM-leden in 2010, volgens leeftijd en geslacht; m = man v = vrouw
Eerste implanteerbare hartstimulator, inclusief adaptor • 3.951 CM-leden kregen in 2011 een pacemaker. • In de leeftijdscategorie 75-84 jaar gaat het om 0,5 % van de bevolking, in de leeftijdscategorie 85-94 jaar stijgt dit tot 0,7% • Ook in de leeftijdscategorie 95+ krijgt nog 0,3% van de bevolking een pacemaker. • 3230 EUR tot 4544 EUR (afh. type single chamber tot resynchronisatie)
Dialyse voor chronisch nierfalen • 1049 CM-leden hebben in 2011 2x per week dialyse • Gemiddelde kost per patiënt per jaar 62.288 EUR dialyse • Gemiddeld 23.226 EURO per patiënt in 2011 aan bijkomende kosten • Evenwel grote individuele verschillen: p5 = 7.405 EURO, p95 = 46.925 EURO
• Gemiddelde totale kost (dialyse + overige) per patiënt in 2011:
85.000 EURO
Extrarenale zuivering, verricht voor de behandeling van een chronische nierinsufficiëntie in een ziekenhuis volgens de techniek van de hemodialyse of de intermitterende hemofiltratie, inclusief het hemofiltratiemateriaal: Tarief, volledig terugbetaald: 206,46 euro (afgezien van forfait ziekenhuis…)
• Toename van gebruik van dialyse naarmate de leeftijd toeneemt (vergrijzing). • Binnen de groep van 75+ stijgt het gebruik van dialyse in de loop van de tijd (medicalisering).
Mag leeftijd een keuze criterium zijn voor bepaalde aandoeningen? 1) Ja 2) Neen Zo 1) 2) 3)
ja, welke leeftijd? 75 80 (Nederland) 85
leeftijd • Bij orgaan donatie: leeftijdsgrenzen inbouwen, (bv long: tot 60 jaar, pancreas: tot 75 jaar) • Nomenclatuur: wat al dan niet terugbetaald en onder welke voorwaarden: bv leeftijd: tandprothesen vanaf 50 jaar, borstkankerscreening: beperkt tot 69 jaar, gratis pil tot 21 jaar, cochleair implantaat: kinderen kunnen tot leeftijd van 12 jaar tweede implantaat krijgen, orthodontie: aanvraag binnen voor leeftijd voor 15 jaar
• 1) kosten voor de maatschappij • 2) hoge uitgaven als criterium • 3) leeftijd als criterium
4) aandoening als criterium • 5) werkzaamheid als criterium • 6) wie beslist?
In vitro fertilisatie IVF
• Kosten ZIV: 2500 euro per cyclus maximaal 6 cycli terugbetaald • In 2009: 26124 cycli terugbetaald: kost ziekteverzekering = 65 miljoen euro
• Versus top tien duurste geneesmiddelen voor CM = 58 miljoen euro voor 341 patiënten
Keuzen in de zorg: in vitro fertilisatie
• Vraag: als we keuzen moeten maken, moet IVF nog terugbetaald worden? 1) Ja 2) Neen
Alcohol
• Totale kost: medische, indirecte kosten, verkeersongevallen (niet veiligheid): 6,6 miljard euro • Maatschappelijke kost 606 euro per inwoner • Grootste kost bij risicovolle drinkers • Inkomsten BTW/accijnzen compenseren dit niet
Alcohol
• De ziekte van Korsakov = blijvende geheugenstoornis veroorzaakt door langdurig overmatig alcoholgebruik in combinatie met vitamine B1-tekort. • Desoriëntatie, vooral in tijd, stoornissen in met name het korte-termijngeheugen, confabulaties, polyneuritis • Niet te genezen
Keuzen in de zorg • Mag men bij ongeneeslijke chronische ziekten waarbij de levenskwaliteit voor de mensen zelf beperkt is, niet of à minima behandelen om kosten te besparen (voorbeelden Korsakov, dementie en longontsteking, persisterende vegetatieve patiënten)? • 1) ja • 2) neen
• • • •
1) 2) 3) 4)
kosten voor de maatschappij hoge uitgaven als criterium leeftijd als criterium aandoening als criterium
5) Werkzaamheid als criterium • 6) wie beslist?
‘50 % de médicaments inutiles – 20 % mal tolérés 5 % potentiellement très dangereux, mais 75 % remboursés’ Frankrijk: besparing van 10 tot 15 miljard euro per jaar
Alzheimer medicatie • Nauwelijks bewezen effect (cfr KCE studie, transparantie fiche)
• Indien we alle patiënten in rekening brengen met min. 1 aflevering, en ook de ziekenhuisofficina in rekening brengen loopt het totaal terugbetaalde bedrag op tot 19.032.642 EURO, voor 25.500 unieke CM-leden
• 50 miljoen per jaar/ ZIV
Keuzen in de zorg Mogen enkel behandelingen waarvan de werkzaamheid bewezen is, worden terugbetaald? • 1) ja • 2) neen Zo ja, moet de ziekte verzekering enkel werkzame behandelingen terugbetalen? • 1) ja • 2) neen
• • • • •
1) 2) 3) 4) 5)
kosten voor de maatschappij hoge uitgaven als criterium leeftijd als criterium aandoening als criterium Werkzaamheid als criterium
6) wie beslist?
• Kwaliteit van zorg: verschillende ideeën tussen de patiënt, de professional en het management • Bij de evaluatie spelen ethische, sociale, economische en juridische aspecten een rol • Vroeger enkel op basis van solidariteit en behoefte aan zorg, nu komt ‘marktwerking’ centraal in de afstemming van zorgaanbod en behoefte (Nederland)
Keuzen in zorg
• Tijdsevolutie: Vroeger arts - patiënt Dan meer de autonomie van de patiënt Nu rol van de maatschappelijke kost/ maatschappij
• Kosten voor maatschappij bij behandeling/zorg plaatsen
• Bij beperkte middelen, wie maakt finaal de keuze welk soort behandeling wordt terugbetaald?
• 1) de patiënt? • 2) de zorgverstrekker? • 3) de maatschappij (ziekenfondsen, ethici, economen)?
Dank u voor uw medewerking/ aandacht!
