PROTOCOLLAIRE COPD-ZORG: TOEPASSING IN DE PRAKTIJK. Enkele cijfers

5-4-2015

PROTOCOLLAIRE COPD- ZORG : TOEPASSING IN DE PRAKTIJK

Enkele cijfers…. • 2011: 361.800 mensen met COPD (189.700 mannen en 172.100 vrouwen (23,0 per 1.000 mannen en 20,5 per 1.000 vrouwen) • COPD komt voornamelijk voor bij mensen van 55 jaar en ouder en de prevalentie neemt toe met de leeftijd • In 2011 overleden 6.353 personen (3.466 mannen (42,0 per 100.000 mannen) en 2.887 vrouwen (34,3 per 100.000 vrouwen)) met COPD als primaire doodsoorzaak Uit: Nationaal Kompas Volksgezondheid

1

5-4-2015

Indeling COPD COPD wordt fysiologisch in 4 verschillende GOLD-stadia (Global Initiative for Obstructive Lung Disease) ingedeeld: hiermee wordt de ernst van de obstructie weergegeven. Prevalentie van de verschillende stadia: • GOLD I: 28% • GOLD II: 54% • GOLD III: 15% • GOLD IV: 3%

P ROTOCOLLAIRE COPD - ZORG •

Boek “Protocollaire COPD zorg”: fraaie aanvulling op het COPD-protocol en het handboek van PreventZorg. Zorgproces staat beschreven Beschrijving van meting ziektelast (advies Zorgstandaard COPD) naast GOLD stadium Bijlages met alle vragenlijsten.

2

5-4-2015

Het opzetten van het COPD-spreekuur in 10 stappen Bij de organisatie van een COPD-spreekuur in de huisartsenpraktijk is het van belang om inzage te hebben in de omvang en opbouw van de COPD-populatie i.v.m.: • Het actief oproepen van patiënten voor controle • De planning van de zorg: o Hoeveel LFO zijn er op jaarbasis te verwachten o Wat is zinvol om te delegeren o Wat is de verwachte tijdsinvestering voor alle medewerkers

Stap 1: Inventariseren Maak een selectie op: • ICPC-code (R95) • Selecteren op Bèta 2-Sympathicomimetica (RO3AC), Inhalatiecorticosteroïden (RO3BA), Parasympaticolytica (RO3BB) en theofyllinederivaten (RO3DA); of op CARA medicatie in het algemeen (RO3): omdat er COPD-patiënten zijn die tevens astma kunnen hebben, staat in deze opsomming ook astmamedicatie benoemd. • LO-ruiter (indien nog in gebruik) • Eventueel op uitgevoerd LFO: in meetwaardenmodule selecteren op ingevoerde meetwaarde (bv. FEV1 / FVC)

3

5-4-2015

Stap 2: Controleren Controleer de verkregen lijsten met deze geselecteerde patiënten op juistheid: • Staat de patiënt terecht op de lijst • Is de diagnose terecht gesteld Inclusiecriteria: • De diagnose R95 COPD is juist gesteld op basis van anamnese en spirometrie (rekening houdend met het nieuwe criterium uit de NHG-standaard COPD 2015 (FEV1/FVC < 5e percentiel) • De patiënt ervaart ziektelast van zijn COPD.

Stap 3: Registreren ICPC Geef alle COPD patiënten de juiste ICPC-code: • R95 = ‘COPD’ of ‘COPD met Astma-component’ De CAHAG geeft het advies om één probleem te registreren bij het overlapsyndroom: • De ICPC code R95 COPD: als de COPD component gezien klachten en rookgeschiedenis meer op de voorgrond staan. • De ICPC code R96 Astma: als de astma klachten, hyperreactiviteit en allergie meer op de voorgrond staan. De andere component van het overlapsyndroom kan je erbij vermelden: je krijgt dan dus R95: COPD met Astma-component of R96: Astma met COPD-component

4

5-4-2015

Stap 3: Registreren ICPC • ICPC-code R91 (Chronische bronchitis) niet meer gebruiken • ‘Astma met persisterende bronchusobstructie’ als diagnose ingevoerd: verwijder deze diagnose en wijzig deze in de juiste diagnose R95 of R96. Selecteer uit deze lijst alle COPD-patiënten (R95) die op het spreekuur in de huisartsenpraktijk gezien (gaan) worden in verband met COPD of het overlapsyndroom ‘COPD met Astmacomponent’(R95)

Stap 4: Registreren hoofdbehandelaar Registreer van alle COPD-patiënten de juiste hoofdbehandelaar: • COHB = huisarts: alle patiënten die minimaal 1 keer per jaar door POH / PVK / LVK en/of HA gezien worden i.v.m. COPD • COHB = huisarts tezamen met COCB (controlebeleid COPD) = ‘geen programmatische zorg’ én CORZ (reden geen programmatische zorg) = op verzoek patiënt / op initiatief arts / naar ander zorgprogramma / no show / overig-onbekend. • COHB = specialist: alle patiënten die gecontroleerd worden door de specialist

5

5-4-2015

Aanvullende informatie

• Verwerk mutaties in het hoofdbehandelaarschap op de dag dat de mutaties ingaan • Registreer alle patiëntencontacten in verband met het ‘COPDspreekuur’ onder de bovengenoemde ICPC-code (R95).

Stap 5: Aanmaken verrichtingencodes • Contacten en controles van patiënten die vallen onder ketenzorg moeten geregistreerd worden • Aan alle verrichtingen die door de POH uitgevoerd worden hangt een tarief van € 0.00

6

5-4-2015

Stap 5: Aanmaken verrichtingencodes Voor het registreren van de consulten en visites door POH / LVK en/of HA, gebruiken we de volgende declaratiecodes / verrichtingencodes: (€0.00-tarief) • CL1 Consult POH (COPD) • CL2 Dubbel consult POH (COPD) • TLC Telefonisch consult (COPD) • CLH Consult huisarts (COPD) • SPI Spirometrieonderzoek • SPC Spirometrieonderzoek ketenzorg • VL1 Visite COPD • VL2 Visite COPD lang • CLP Consult COPD longverpleegkundige • VLP Visite COPD longverpleegkundige

Stap 5: Overige verrichtingencodes Voor het registreren van Stoppen met Roken – begeleiding voor patiënten die vallen onder de COPD ketenzorg: • RKGC (SMR gedragsmatige ondersteuning COPD PreventZorg) Aan deze verrichting hangt men (in het HIS) ook het tarief van € 0,00. Voor deze verrichting staat echter wel een vergoeding van € 135.00: deze verrichting mag men via Calculus VIPLive declareren, maar niet via het HIS. Dit bedrag kan slechts eenmalig per patiënt per kalenderjaar gedeclareerd worden.

7

5-4-2015

Stap 6: Meetwaarden en indicatoren • Van alle patiënten die meedoen met een PreventZorgspreekuur dienen, in verband met het “uitspoelen” van de gegevens ten behoeve van de rapportages voor de praktijk een aantal meetwaarden (minimaal) ingevoerd te worden in een periode van 12 maanden (1 januari t/m 31 december) • Het betreft hier de IPCI-rapportages, de NHG-rapportages en de InEen-rapportages: deze laatste twee zijn terug te vinden in Calculus VIPLive.

(Verplichte) indicatoren Indicator

Registreren met meetwaarde:

Overige bijzonderheden

Diagnose (ICPC)

R95 (COPD of COPD met Astmacomponent)

R91 niet gebruiken

GOLD-stadium

COER = Ernst /stadium COPD (Goldclassificatie)

Hoofdbehandelaar

COHB = Hoofdbehandelaar COPD

Registreer minimaal 1 keer per jaar

‘Geen programmatische zorg’ (mogen niet gedeclareerd worden bij PreventZorg

COHB = huisarts én COCB = controlebeleid (label ‘geen programmatische zorg’) én CORZ = reden geen programmatische zorg (met één van de 5 labels)

Dit betreft patiënten die niet gecontroleerd worden in het kader van het zorgprogramma COPD (zorgweigeraars, patiënten die niet reageren op oproepen etc..)

Exacerbaties = longaanval

COAE = aantal exacerbaties COPD in 12 maanden en COEX = nieuwe exacerbatie COPD

Registreer iedere exacerbatie waarvoor een orale corticosteroïdkuur of een ziekenhuisopname noodzakelijk was

CCQ-score

CCQT = Gem. score alle klachten / beperkingen (CCQ)

CCQT wordt meestal automatisch berekend indien CCQS / CCQF / CCQM ingevuld worden


Registreer minimaal 1 keer per jaar (of registreer MRCD) CCQS = Gemiddelde symptoomscore (CCQ) CCQF = Gem. score functionele beperkingen (CCQ) CCQM = Gem. score mentale beperkingen (CCQ)

MRC-dyspnoescore

MRCD = mate van dyspneu (MRC-schaal)

Registreer minimaal 1 keer per jaar (of registreer CCQT)

8

5-4-2015



Partiële BODE-index**: B = Body Mass Index O = Obstructie (FEV1) D = Dyspneu-score E = Exercisecapacity (E is weggelaten: looptest)

PBOD = Partiële BODE-index


Rookstatus

ROOK = roken (ja/nee/voorheen/nooit) SRDA = gestopt met roken sinds PAKJ = pakjaren ADMI = advies stoppen met roken gegeven

Registreer minimaal 1 keer per jaar (rokers en ex-rokers)

Spirometrie

FVPB / FVNB = FEV1 pre/post-BD FCPB / FCNB = FVC pre/post-BD FRBP/FRNB = FEV1/FVC ratio pre/post-BD (FER) FVRV = FEV1 reversibiliteit


BMI (Quetelet-index)

QUET = QUET/BMI; hiervoor heb je nodig: LNGP = Lengte patiënt GEW = Gewicht patiënt


Inhalatietechniek

ASIT = Inhalatietechniek


Lichaamsbeweging / Beweegadvies

NNGB = lichaamsbeweging volgens norm gezond bewegen


Berekenen uit: QUET = Quetelet-Index FVNB = FEV1 post-BD MRCD = mate van dyspneu (MRC-schaal)

Evt. comorbiditeit

Als iemand nooit gerookt heeft is eenmalig noteren van de rookstatus voldoende.

Registreren met ICPC-code

Medicatiegebruik (ATC-code)

R03A of R03B medicatie

Prednison

H02AB06 of H02AB07

Prednisonstootkuren in afgelopen 12 maanden



Influenzavaccinatie

R44 of J07BB

Ziektelast

ZLCP = ziektelast


Licht / matig / ernstig

• Noteer geen (verplichte)meetwaarden in vrije tekst (journaal/werkblad) omdat deze niet uit het HIS uitgespoeld kunnen worden • Ook de meetwaarden in een Edifact-bericht of in gescande brieven kunnen niet uitgespoeld worden en moeten alsnog in het meetwaardenscherm ingevoerd worden

9

5-4-2015

Stap 7: Werkafspraken en sociale kaart maken •

• • •

Het hebben van werkafspraken heeft als doel de werkwijze en de taken / verantwoordelijkheden met betrekking tot de zorg voor de chronische patiënt en de administratieve afhandeling van die zorg binnen de huisartsenpraktijk door de verschillende disciplines (HA / POH / PA) op elkaar af te stemmen: wie is verantwoordelijk voor wat? De huisarts is eindverantwoordelijk en direct betrokken bij de zorg rondom een patiënt met COPD De werkafspraken moeten één keer per jaar bijgewerkt worden naar de laatste richtlijnen èn geëvalueerd worden. Format werkafspraken en sociale kaart: zie handboek

Stap 8: Organiseren van het spreekuur • Schatting maken hoe vaak het spreekuur gehouden moet worden: heeft de POH voldoende tijd voor het spreekuur • Is er een spreekkamer • Zijn er voldoende en juiste materialen (spirometer?) • Is iedereen voldoende geschoold? (CASPIR) • Hoe registreren we alles in het HIS?

10

5-4-2015

Stap 9: Contacten met andere zorgverleners Zorg dat u contacten legt en onderhoudt met andere hulpverleners die een rol spelen in het behandelproces van een COPD-patiënt zoals: • Diëtiste • Fysiotherapeut • Longverpleegkundige / longarts • Apotheek • Psycholoog / maatschappelijk werk • SMR-polikliniek? (of in eigen beheer)

Stap 10: Uitvoeren van het spreekuur • Informeren van de patiënten over de nieuwe gang van zaken rondom het COPD-spreekuur: schriftelijk of mondeling tijdens consulten, nieuwsbrieven, website • Uitnodigen van patiënten: schriftelijk? Met vragenlijst? • Afsprakensysteem i.v.m. follow-up patiënten

11

5-4-2015

Behandelfases • Diagnostiekfase • Intensieve behandeling / zorg: controle 1 keer per 4 weken – 3 maanden – 6 maanden • Minder intensieve behandeling/zorg: controle 1 keer per 6 12 maanden • Stabiele fase: controle 1 x per 6-12 maanden afhankelijk van ernst ziektelast • Na exacerbatie: weer beginnen met intensieve behandeling / zorg

Declareren • • • •

•

Alle verrichtingen (consulten, visites, spirometrieonderzoek etc.) declareren in HIS volgens € 0.00-tarief Alle verrichtingen tijdens diagnostiekfase volgens normale tarief: let op voor POH is dit ook een € 0.00-tarief! Declareren COPD-ketenzorg patiënten 1 keer per kwartaal (voor 20/1, 20/4, 20/7 en 20/10) via Calculus VIPLive Patiënten met meetwaarden ‘hoofdbehandelaar = huisarts’ samen met ‘geen programmatische zorg’ en patiënten met ‘hoofdbehandelaar = specialist’ mogen niet gedeclareerd worden. SMR mag wel gedeclareerd worden via Calculus VIPLive (€ 135.00)

12

5-4-2015

Verwijzingen • Verwijzing naar diëtiste via Calculus VIPLive (vanaf het moment dat patiënt is meegenomen via de patientenlijst) • Vergoeding diëtiste i.v.m. onderstaande indicaties valt onder ketenzorg: geen eigen risico • Verwijzingen naar diëtiste i.v.m. COPD Gold stadium I, II,III of IV èn matige ziektelast i.c.m.: o Ongewenst gewichtsverlies > 5% per maand of > 10% in 6 maanden en/of o BMI < 21 en/of o VVM ♂ < 16 kg/m² / VVM ♀ < 15 kg/m²

Verwijzingen • Fysiotherapeut: Alle COPD-patiënten met een MRC > 2, patiënten die moeite hebben met mucusklaring, blijvende kortademigheid • Huisarts: bij comorbiditeit (hartfalen, depressie, osteoporose etc..) • Nadere analyse door de longarts bij: o Diagnostische problemen: leeftijd < 50 jaar, verdenking andere oorzaak, nooit gerookt / geen onderbehandeld astma o Niet behalen van de behandeldoelen: bij matige ziektelast, snel progressief beloop, progressief longfunctieverlies FEV1 > 150 ml/jaar, indicatie zuurstofbehandeling, indicatie longrevalidatie, matige/ernstige adaptatieproblemen o Wens van de patiënt

13

5-4-2015

Spirometrie • Verplichting PreventZorg : CASPIR-cursus door HA en POH, daarna 1 keer per jaar Module 6 (kan ook online: vervangt dan 1 keer een Module 6-avond) • Niet via Saltro of longfunctielab.: nota hiervan gaat naar de praktijk • Declareren spirometrie: o Tijdens diagnostiekfase via M&I-verrichting (let op: vanaf 01-012015 ook € 0.00-tarief indien uitgevoerd door POH) (verrichtingencode: SPI, max. 3 keer per jaar) o Indien deelname ketenzorg: onderdeel ketenzorgtarief. Verrichtingencode in HIS: SPC (€0.00-tarief)

Spirometrie •

•

•

Nieuwe afkappunten komen er aan: GLI2012 en Z-score (leeftijd, lengte/gewicht onafhankelijk) Tool downloaden via: www.lungfunctions.org/tools Diagnostische fase: altijd pre- en posttest (met Salbutamol): minimaal 4 uur tevoren geen KWLV en 12 – 48 uur tevoren geen LWLV (afhankelijk. van werkingsduur) Monitoring-fase: spirometrie onder gebruik eigen medicatie, ‘post-test’ alleen bij: o Discrepantie van klachten en spirometrie-uitslagen o Afwijkende FER bijvoorbeeld omdat er twijfel is aan de diagnose o Bij gerede twijfel over gebruiken van de eigen luchtwegmedicatie

14

5-4-2015

Diagnostiek: FEV1/FVC <0.7 leeftijdsafhankelijk afkappunt ( Z-score < -1.64 of < 5 percentiel)

0.70

LLN

Mannino DM, et al. Thorax 2007;62:237–41.

29

5e percentiel/Z-score <-1.64 SD

30

15

5-4-2015

Spirometrie: frequentie

Stoppen met roken • SMR bij COPD valt onder ketenzorg: geen eigenrisico • Declareren via Calculus VIP Live : € 135,00 • Eenmaal per kalenderjaar vanuit PreventZorg aanspraak doen op SMR-begeleiding • Er moet een protocol (wat doen we en hoe doen we het) en er moeten werkafspraken (wie doet wat) zijn in verband met SMRbegeleiding binnen de praktijk; Kwaliteitsregister • Declaratiecodes in het HIS : RKGC (SMR gedragsmatige ondersteuning COPD PreventZorg) (€ 0.00) : eenmalig; RKG1 (SMR(vervolg-)consult gedragsmatige ondersteuning) (€ 0.00) i.v.m. vervolgconsulten

16

5-4-2015

Ziektelast Omschrijving

Lichte ziektelast: geen nadere analyse nodig, behandeling door HA

Klachten/ beperkingen

CCQ < 2 of MRC ≤ 2 én:

Exacerbaties

0-1 per jaar, én:

Longfunctie

FEV1 > 50% post-BD én:

Matige ziektelast ondanks adequate therapie: nadere analyse door longarts, patiënt wordt doorverwezen ter beoordeling CCQ ≥ 2 óf MRC ≥ 3 of: ≥ 2 per jaar waarvoor orale corticosteroïden of:

Ernstige ziektelast: intensieve begeleiding door multidisciplinair team Iedere patiënt met COPD waarbij intensieve begeleiding in de tweede of derde lijn noodzakelijk is. (bijv. multidisciplinaire revalidatie)

FEV1 ≤ 50% post-BD of:

Voedingstoestand

Geen verminderde voedingstoestand én:

Gewichtsverlies > 5% in 1 maand óf > 10% in 6 maanden; BMI < 21 of: VVMI: ♂ < 16, ♀ < 15 Zonder andere oorzaken of:

Overig

Beïnvloeding door comorbiditeit is gering Geen adaptatieproblemen

Pulsoxymeter: Saturatie ≤ 92% Desaturatie bij inspanning: > 3% of ≤ 90% in rust

Vragenlijsten • CCQ: korte gezondheidsvragenlijst voor patiënten met COPD met als doel het meten van de subjectieve gezondheidstoestand o Symptoomscore o Mentale score o Functionele score Elk verschil van 0.4 of meer t.o.v. de vorige keer is klinisch relevant voor een eventuele interventie; CCQ ≥ 2 betekent matige ziektelast

17

5-4-2015

Vragenlijsten • CCQ: jaarlijks tijdens de controle of na een interventie • MRC dyspneu schaal: korte vragenlijst bestaande m.b.t. kortademigheid en in welke situaties men kortademig is • Partiële BODE-INDEX: bestaat uit BMI, Obstructie en Dyspneu; score loopt van 0 (= zeer gunstig) tot 7 (= zeer ongunstig)

Exacerbaties • Exacerbatie = longaanval • Registreer iedere exacerbatie waarvoor een orale corticosteroïdkuur of een ziekenhuisopname noodzakelijk was (COAE en COEX) • Combinatie van de volgende klinische symptomen: toename sputumvolume, toename hoesten, toename dyspneu • Na behandeling exacerbatie dient de POH weer het intensieve traject in te gaan met de patiënt

18

5-4-2015

Medicamenteuze behandeling • Stap 1: start met kortwerkende luchtwegverwijder (KWLV) Na 4 weken indien aanhoudende klachten en/of geen verbetering: • Stap 2: soort KWLV wisselen of combineer beide soorten LWV Bij niet behalen van de behandeldoelen (exacerbaties, nachtelijke klachten als hoesten/dyspnoe): • Stap 3: vervang KWLW door LWLV (onderhoudsbehandeling) en geef voor ‘zo nodig’ een KWLV erbij; evt. combinatie van 2 LWLV Bij frequente exacerbaties (≥ 2 per jaar): • Stap 4: overweeg (toevoegen) hoge dosis ICS

Uitgebreide informatie Uitgebreide informatie in: • Handboek PreventZorg • Protocol COPD PreventZorg: wordt momenteel herschreven

Vragen?

19

PROTOCOLLAIRE COPD-ZORG: TOEPASSING IN DE PRAKTIJK. Enkele cijfers

Recommend Documents