Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg I
Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg I tweede, herziene druk Redactie: dr. G.P.J. Keijsers dr. A. van Minnen prof. dr. C.A.L. Hoogduin
Bohn Sta£eu Van Loghum Houten 2004
2004 Bohn Sta£eu Van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee«n, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopiee«n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j‡ het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. ISBN 90 313 4249 1 (genaaid gebrocheerd) ISBN 90 313 4324 2 (genaaid gebonden) NUR 777 Ontwerp omslag: Zeven Zomers. Art, Eelko van Iersel Serieredacteur: prof. dr. C.A.L. Hoogduin Eerste druk 1997 Tweede druk 2004
Bohn Sta£eu Van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl
Distributeur in Belgie«: Standaard Uitgeverij Belgie«lei 147a 2018 Antwerpen www.standaarduitgeverij.be
Inhoud Ten geleide 1 Protocollaire behandelingen in de ambulante GGZ G.P.J. Keijsers, A. van Minnen en C.A.L. Hoogduin
VII
1
2 Protocollaire behandeling van patie«nten met een paniekstoornis met of zonder agorafobie: Interoceptieve exposure, cognitieve gedragstherapie en exposure in vivo M. Kampman, G.P.J. Keijsers en G.J. Hendriks
32
3 Protocollaire behandeling van patie«nten met een obsessieve-compulsieve stoornis: Exposure, responspreventie en cognitieve therapie M.J.P.M. Verbraak, C.A.L. Hoogduin, G.J. Methorst, W.J.J.M. Arts, A.M.D. Hansen en G.P.J. Keijsers
63
4 Protocollaire behandeling van patie«nten met een gegeneraliseerde angststoornis: Cognitieve therapie H.J. Elgersma en A. Arntz
98
5 Protocollaire behandeling van patie«nten met een acute stress-stoornis: Kortdurende cognitieve gedragstherapie A.A.P. van Emmerik, J.H. Kamphuis en P.M.G. Emmelkamp
125
6 Protocollaire behandeling van depressieve patie«nten: Cognitieve gedragstherapie W. Boelens
154
7 Protocollaire behandeling van patie«nten met onverklaarde lichamelijke klachten: Cognitieve gedragstherapie A.E.M. Speckens, Ph. Spinhoven en Y.R. van Rood
183
8 Protocollaire behandeling van patie«nten met migraine en spanningshoofdpijn: Ontspanningstraining en cognitieve training M.J. Sorbi en S.J. Swaen
219
V
:8<8,855*2:. +.1*7-.5270 >*7 9*<2.G7<.7 6.< 870.?.7;<. 0.?887 <.7 (.5/,87<:85.9:8,.-=:.; %% * $ $'( +$ $$$ $ ('(
:8<8,855*2:. +.1*7-.5270 >*7 9*<2.G7<.7 6.< <2,; .7 1.< ;A7-:886 >*7 255.; -. 5* #8=:.<<. *+2< :.>.:;*5 .7 .@98;=:. 6.< :.;987; 9:.>.7<2. '""$ +$ ' $) $ $% '*-$ # 6ERDELLEN * VAN DE 'RIENDT #!, (OOGDUIN EN ) 3CHINO DE "RUYN
:8<8,855*2:. *6+=5*7<. +.1*7-.5270 >*7 9.-8;.4;=.5. 95.0.:; *""$( $ +$ !
:8<8,855*2:. +.1*7-.5270 >*7 9*:.7 6.< :.5*<2.9:8+5.6.7 86 6=72,*<2.>**:-201.-.7 .7 :.-=,<2. >*7 27<.:9.:;8875234. ;<:.;; & +$ $ ") $ "
.:;87*52*
%
Ten geleide In de laatste twintig jaar zijn bij universiteiten en specialistische behandelcentra psychologische behandelingen ontwikkeld die worden uitgevoerd aan de hand van een protocol. Dit protocol behelst een stapsgewijze beschrijving van de behandeling zoals die van sessie tot sessie door de therapeut wordt uitgevoerd. De reden om een behandeling in details uit te schrijven had te maken met wetenschappelijk onderzoek. Om een uitspraak te kunnen doen over de resultaten van een behandeling zochten onderzoekers naar mogelijkheden om de uitvoering van een behandeling ook precies zo te laten verlopen als de bedoeling was. Het gebruik van behandelprotocollen leverde dus een methodologische verbetering op in het therapie-effectonderzoek. Als het daarbij was gebleven had het behandelprotocol alleen tot vakkennis van onderzoekers behoord, wat feitelijk ook langere tijd het geval is geweest, en was de relevantie voor de praktijk bescheiden gebleven. Maar het is daar niet bij gebleven. Protocollaire behandelingen bleken over een aantal opvallende eigenschappen te beschikken. Zo biedt bij goed onderzochte protocollaire behandelingen een diagnose niet alleen een indicatie voor behandeling maar ook een prognose. Als na het stellen van een diagnose besloten wordt tot een goed onderzochte protocollaire behandeling, dan kan aan de patie«nt bij afsluiting van de diagnostische fase betrouwbare informatie gegeven worden over de verbeteringskans, de kans op drop-out en vaak ook over de resultaten op de langere termijn. Een andere eigenschap van protocollaire behandelingen is het gefocuste karakter. Als na het stellen van een diagnose besloten wordt tot een protocollaire behandeling, dan biedt het protocol een behandeling die zich krachtig focust op juist die stoornis. Het protocol houdt de behandelaar bij de les. Uitstapjes naar andere onderwerpen tijdens de behandeling worden ontmoedigd. De stoornis staat centraal. De trend tot stoornisspeci¢eke behandelingen was binnen de cognitieve gedragstherapie al eerder ingezet. Protocollaire behandelingen zijn echter de meest expliciete stap binnen deze trend. In de regel waren de ontwikkelaars van behandelprotocollen dan ook specialisten juist op het gebied van de betreffende stoornis. Een derde eigenschap van protocollaire behandelingen is het gedetailleerde karakter. Dit gedetailleerde karakter vergroot de transparantie van de behandelingen en maakt dat therapeuten goed in de behandelingen te trainen en te superviseren zijn. Tevens nemen door de training en door het protocol de verschillen tussen therapeuten in de uitvoering van de behandeling af. Het protocol leidt tot standaardisatie. Een vierde eigenschap van protocollaire behandelingen is dat het effectonderzoek
VII
waarbij protocollaire behandelingen werden toegepast bijzonder gunstige behandelresultaten produceerde bij zo’n dertig veelvoorkomende stoornissen. Protocollaire behandelingen bleken effectief en ef¢cie«nt te zijn. Het aantal protocollaire behandelingen met een solide empirische basis neemt nog steeds toe. Met dit alles werd met de protocollaire behandeling in de ambulante geestelijke gezondheidszorg een manier van behandelen ontworpen die vanaf de jaren tachtig van de vorige eeuw gestaag aan populariteit heeft gewonnen: een effectieve, ef¢cie«nte, transparante, stoornisspeci¢eke, in tijd begrensde, goed trainbare behandeling die in principe bij iedere patie«nt die aan de diagnostische criteria van een psychische stoornis voldoet, kan worden ingezet. Tegenover de voordelen van protocollaire behandelingen kunnen ook nadelen worden geplaatst. Halverwege de jaren negentig is er in de nationale en internationale vakliteratuur veel en soms ook verhit gediscussieerd over het nut en de onzin van protocollaire behandelingen. Die discussiepunten zijn niet beslecht. Protocollair behandelen vertegenwoordigt een visie op behandelen die fundamentele meningsverschillen bij onderzoekers en behandelaars teweegbrengt. Desondanks zijn de discussies in de internationale vakliteratuur de laatste jaren geluwd. Mogelijk komt dat doordat protocollaire behandelingen hun intrede hebben gedaan in de ambulante geestelijke gezondheidszorg en hun weg hebben gevonden naar de dagelijkse praktijk van de behandelaar. Zoals vaak bij ontwikkelingen in de praktijk, blijken uiteindelijk niet de fundamentele maar de praktische vragen over behandelen de richting aan te geven. De overeenstemming groeit dat protocollaire behandelingen nuttige en bona¢de behandelingen zijn die op indicatie, of in combinatie met ge|«ndividualiseerde behandelingen kunnen worden toegepast. De gestandaardiseerde, protocollaire behandeling en de ge|«ndividualiseerde behandeling bijten elkaar niet maar komen als behandelopties steeds meer naast elkaar te staan. Tevens groeit het besef dat protocollaire behandelingen weliswaar strikt gevolgd mo¤esten worden in het wetenschappelijk onderzoek waaruit ze voortkwamen, maar dat de behandelaar in de praktijk zich daar minder aan behoeft te houden. Het gedetailleerde protocol is gebruikersvriendelijk, compleet, gestructureerd en goed uitvoerbaar. Men kan er zijn of haar voordeel mee doen. Ze zijn rijk aan psychopathologische kennis en gesystematiseerde therapeutische procedures. Er is vrijheid om met het protocol te experimenteren en de behandeling op maat aan te bieden. Uiteraard is het dan wel zo dat aanpassingen van het oorspronkelijke protocol tot gevolg hebben dat met minder zekerheid te zeggen valt of de gerapporteerde behandelresultaten uit het onderzoek ook geldig zijn voor de toegepaste variant. Handhaving van het oorspronkelijke protocol is de meest zekere weg om eveneens bij eigen patie«nten de onderzoeksresultaten te repliceren. In 1997 verscheen de eerste bundel ‘Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg’ en in 1999 kwam de tweede bundel uit. Het belangrijkste doel van beide bundels was om de protocollaire behandelingen die bij onderzoek- en behandelcentra ontwikkeld waren, te verzamelen en beschikbaar te maken voor een breder publiek. Tot dan toe circuleerden de protocollen meestal binnen een beperkte kring als folders of ongepubliceerde manuscripten. De bundeling van de protocollen maakte ze beschikbaar voor iedereen. De auteurs die bijdroegen aan de bundels werd gevraagd om niet over de behandeling te schrijven maar de protocollaire behandeling zelf centraal te stellen. De bundels
VIII
zijn bedoeld voor praktijkmensen. Beide bundels zijn thans volledig herzien en geactualiseerd. Bovendien zijn vijf nieuwe bijdragen opgenomen. In de huidige, herziene druk zijn in deel I de protocollaire behandelingen opgenomen voor patie«nten met paniekstoornis, obsessieve-compulsieve stoornis, gegeneraliseerde angststoornis, acute stress-stoornis, depressie, onverklaarde lichamelijke klachten, migraine en spanningshoofdpijn, ongewenste gewoonten, ticstoornissen en het syndroom van Gilles de la Tourrette, protocollaire behandeling voor pedoseksuele delictplegers en voor paren met relatieproblemen. Het eerste hoofdstuk uit deze bundel biedt voorts een kritische bespreking van protocollaire psychologische behandelingen in de geestelijke gezondheidszorg. In deel II zijn de protocollaire behandelingen opgenomen voor patie«nten met posttraumatische stressstoornis, sociale fobie, speci¢eke fobie, depressie, hypochondrie, chronische-vermoeidheidssyndroom, conversieve £uisterspraak, burnout, alcoholproblemen en boulimia nervosa. In totaal bieden de bundels samen eenentwintig ambulant uitvoerbare, stoornisspeci¢eke protocollaire behandelingen. Na een beschrijving van de stoornis en een wetenschappelijke verantwoording van de gepresenteerde behandeling volgt in ieder hoofdstuk een gedetailleerde beschrijving van de behandeling, verduidelijkt en toegelicht met voorbeelden, tips en valkuilen en aangevuld met registratieformulieren, meetinstrumenten en patie«nteninformatie. Het streven was steeds om de behandeling zo compleet mogelijk te presenteren. De vormgeving van de hoofdstukken werd zo veel mogelijk gelijk gehouden. Bij de selectie van de behandelprotocollen speelde een aantal overwegingen. Het streven was om protocollaire behandelingen te bundelen van stoornissen die geregeld in de ambulante geestelijke gezondheidszorg voorkomen. Voorts dienden de behandelingen te steunen op up-to-date wetenschappelijke bevindingen. En ten slotte hing de selectie samen met het vinden van specialisten die bereid waren om een bijdrage aan de bundels te leveren. De specialisten dienden als onderzoeker deskundig te zijn op het gebied van de stoornis en als behandelaar en trainer nauw betrokken te zijn (geweest) bij de ontwikkeling en uitvoering van de protocollaire behandeling. Wij hopen dat wij met beide bundels opnieuw tegemoetkomen aan de wens van velen te kunnen beschikken over een aantal aantrekkelijke, laagdrempelige en gebruikersvriendelijk gepresenteerde protocollaire behandelingen die steunen op empirische bevindingen. Nijmegen, Ger Keijsers Agnes van Minnen Kees Hoogduin
IX
HOOFDSTUK 1
Protocollaire behandelingen in de ambulante GGZ G.P.J. Keijsers, A. van Minnen en C.A.L. Hoogduin
Inleiding In de afgelopen twintig jaar zijn op universiteiten en specialistische onderzoeksinstituten psychologische behandelingen ontwikkeld die worden uitgevoerd aan de hand van een protocol. Een protocol behelst een stapsgewijze beschrijving van de behandeling zoals deze door behandelaars uitgevoerd dient te worden. Meestal, maar niet altijd, gaat het hierbij om diagnose- of stoornisspeci¢eke behandelingen, dat wil zeggen om behandelingen van patie«nten bij wie een bepaalde diagnose werd gesteld. Het succes van protocollaire behandelingen zoals Craske en Barlow’s panic control treatment voor mensen met een paniekstoornis (1993) of de interpersoonlijke psychotherapie voor mensen met depressieve klachten van Klerman e.a. (1984) heeft geleid tot een debat tussen voor- en tegenstanders over de toepassing van protocollaire behandelingen in de praktijk. De gunstige behandelresultaten maken protocollaire behandelingen populair. Tegenstanders menen echter dat een protocollaire behandeling onvoldoende recht doet aan de individuele kenmerken van een patie«nt. Dit hoofdstuk gaat in op de belangrijkste punten uit deze discussie. Op meerdere plaatsen beargumenteren we dat de standpunten van voor- en tegenstanders nogal arbitrair zijn of te sterk gepolariseerd, en hebben we meer te maken met een politieke discussie. Op andere punten was het belangrijker om de wezenlijke tegenstellingen scherp te krijgen. Deze tegenstellingen betreffen de toepassing van het behandelprotocol maar ook de visies en tradities van waaruit protocollaire behandelingen ontstaan zijn. De tegenstellingen gaan dan bijvoorbeeld over stoornisspeci¢eke versus algemeen effectieve kenmerken van psychotherapie, over gestandaardiseerd versus ge|«ndividualiseerd werken of over empirische validering versus therapeutische ervaring. De begrippen ’protocollaire behandeling’, ’stoornisspeci¢eke behandeling’ en ’empirisch gevalideerde behandelingen’ lopen in de discussies voortdurend door elkaar. Ook in dit hoofdstuk steekt dat de kop
1
op. Wel wordt in dit hoofdstuk duidelijk dat deze drie begrippen een verschillende betekenis hebben. Het hoofdstuk is als volgt opgebouwd. Eerst wordt beschreven hoe protocollaire behandelingen ontstaan zijn, welk doel ze oorspronkelijk dienden en welke positie ze hebben ingenomen in de klinische literatuur. De grootste aantrekkingskracht van stoornisspeci¢eke en protocollaire behandelingen is ongetwijfeld de effectiviteit ervan. We kunnen echter alleen over de effectiviteit van een behandeling spreken als er methoden zijn om die effectiviteit vast te stellen. De tweede paragraaf toont de ontwikkelingen binnen het psychotherapieonderzoek van de afgelopen veertig jaar, aan de hand van een historisch overzicht. Dit overzicht maakt duidelijk dat deze ontwikkelingen juist werden bepaald door de behoefte om verantwoord de effecten van psychotherapie vast te stellen. In de derde paragraaf zijn de bevindingen weergegeven over de effectiviteit van stoornisspeci¢eke en protocollaire behandelingen en wordt de vraag behandeld of psychiatrische diagnoses wel voldoende waarborg bieden voor gestandaardiseerde behandelingen. In de vierde en vijfde paragraaf worden de belangrijkste punten van kritiek op het gebruik van behandelprotocollen in de praktijk en visies op een verantwoord gebruik ervan besproken. Het hoofdstuk1 eindigt met een blik op de toekomst.
De opmars van protocollaire behandelingen Het eerste gepubliceerde behandelprotocol voor een psychologische behandeling kwam van Wolpe (1969) en betrof de toepassing van systematische desensitisatie (Dobson & Shaw, 1988). Het protocol was bedoeld om de toepassing van systematische desensitisatie zo goed mogelijk te beschrijven. In de jaren zeventig van de vorige eeuw werden ook door psychoanalytici behandelprotocollen ontwikkeld. Deze hadden tot doel om therapeuten op systematische wijze te trainen in de behandeling (Luborsky & DeRubeis, 1984; Moras, 1993; Weiss & Marmer, 1993). De belangrijkste aanzet tot het ontwikkelen van protocollaire behandelingen kwam echter voort uit het wetenschappelijk onderzoek en had een methodologische reden. Vanaf de jaren tachtig werd het steeds gebruikelijker om de behandelcondities in vergelijkend therapie-effectonderzoek uit te voeren volgens een protocol. Het protocol in deze studies speci¢ceerde welke interventies de therapeuten wel en niet mochten uitvoeren en op welke manier de uitvoering plaats diende te vinden. Therapeuten werden in de toepassing van deze protocollaire behandelingen getraind, opdat ze de behandeling goed beheersten. Op deze wijze kon ervoor gezorgd worden dat de behandelcondities in het onderzoek precies die behandelingen representeerden waarover de onderzoeker een uitspraak wenste te doen. Om de opvallende toename van studies met protocollaire behandelingen aan te duiden en om de methodologische verbetering van deze
1
2
Het hoofdstuk grijpt gedeeltelijk terug op de twee inleidende hoofdstukken uit de vorige druk van ’Protocollaire behandelingen in de ambulante GGz’ deel I en II (Keijsers, Van Minnen & Hoogduin, 1997, 1999). Daarnaast zijn diverse discussiepunten herzien, uitgebreid en geactualiseerd.
studies te beklemtonen, spraken Luborsky en DeRubeis (1984) in hun bespreking van protocollaire behandelingen van een ’kleine revolutie’. Voor het verrichten van vergelijkend wetenschappelijk onderzoek is de betekenis van het behandelprotocol niet in het geding. Protocollaire behandelingen zijn gaan behoren tot de methodologische eisen die wereldwijd aan wetenschappelijk onderzoek naar de ef¢cacy (het best mogelijke resultaat onder de best mogelijke omstandigheden) van psychologische behandelingen worden gesteld (Clarke, 1995; Kazdin, 1986; Lambert & Bergin, 1994; Luborsky & DeRubeis, 1984). Protocollaire behandelingen verhogen voorts de betrouwbaarheid van replicatiestudies en van studies uitgevoerd door verschillende onderzoekscentra. Ze vergemakkelijken bovendien de training van therapeuten voor het onderzoek omdat ze voorzien in heldere instructies waarmee de competentie van de therapeut ten aanzien van de behandeling vergroot wordt. Ten slotte leidt het gebruik van behandelprotocollen ertoe dat onderzoekers gedwongen worden de werkzame elementen van een behandeling te identi¢ceren en te operationaliseren (Lambert & Bergin, 1994; Lambert, Shapiro & Bergin, 1986; Wilson, 1996a). Zoals gezegd nam het gebruik behandelprotocollen voor psychologische behandelingen toe. De vraag is wat de invloed ervan is op het vakgebied. Gaat het om een randverschijnsel of is er sprake van een ware opmars van protocollaire behandelingen? Voor welke psychologische behandelingen en binnen welke therapeutische stromingen werden er dan behandelprotocollen ontwikkeld? Eerder zochten we, met behulp van het elektronische tijdschriftartikelenbestand, naar publicaties op het terrein van de psychologie waarin melding werd gemaakt van protocollaire behandelingen (Keijsers, Van Minnen & Hoogduin, 1999). Uit deze inventarisatie kwamen de volgende gegevens naar voren. Tussen 1988 en 1998 nam het aantal publicaties in de vakliteratuur waarin een protocollaire behandeling werd vermeld met de factor negen toe. Er werd gepubliceerd over protocollen voor individuele therapie, groepstherapie, relatietherapie, gezinstherapie, bibliotherapie en telefoontherapie. Van de behandelprotocollen betrof 54% cognitieve therapie, gedragstherapie, gedragsmodi¢catie en combinaties hiervan, 26% psychotherapie, psychodynamische of interpersoonlijke psychotherapie en 9% gezinstherapie, relatietherapie en systeemtherapie. Slechts 7% van de behandelprotocollen gold stoornis-aspeci¢eke psychologische behandelingen. Zo vonden we een protocol voor rationeel-emotieve therapie op christelijke basis (Johnson, 1993) en een protocol voor een ge|«ntegreerde behandeling van inzichtgevende en cognitieve therapie (Shapiro e.a., 1992). Verreweg de meeste behandelprotocollen golden echter stoornisspeci¢eke behandelingen. Wat betreft het type stoornis, 20% van de behandelprotocollen betrof de behandeling van angststoornissen,15% die van stemmingsstoornissen, 11% die van somatoforme stoornissen en lichamelijke klachten zoals hoofdpijn, 11% die van eetstoornissen, 10% die van verslavingen, 5% die van persoonlijkheidsstoornissen, 5% die van gedragsstoornissen bij kinderen, 4% die van relatieproblemen, 2% die van incest en 10% die van overige stoornissen of problemen zoals trichotillomanie, gehoorproblemen, agressie, su|«cidaliteit, slaapproblemen, seksuele problemen en preventieprogramma’s en behandeling van delinquenten. Verder waren de protocollaire behandelingen soms niet alleen stoornisspeci¢ek maar ook leeftijdspeci¢ek, zoals een behandeling voor dwangneurose bij kinderen of voor stemmingsstoornis bij ouderen. Tevens hadden behandelprotocollen geleid tot een nieuwe cate-
3
gorie patie«nten: een aantal postmoderne artikelen beschreef de behandeling van treatment protocol-deviant patients (o.a. Sigueland e.a., 1998). De gegevens uit deze inventarisatie maken duidelijk dat protocollaire psychologische behandelingen een steeds duidelijkere plaats in de vakliteratuur zijn gaan innemen, dat ze binnen de cognitieve gedragstherapie maar ook binnen andere therapiestromingen ontwikkeld werden en dat ze werden toegepast bij zeer uiteenlopende stoornissen.
Historische ontwikkelingen In 1993 spande Barlow, de president van de Division 12, de divisie klinische psychologie van de American Psychological Association (APA), zich in om de bestaande kennis over de effectiviteit van psychologische behandeling breder onder de beroepsgroep van klinisch psychologen te verspreiden. De Division 12 ondernam een aantal initiatieven, waaronder de oprichting van een speciale taakgroep. Het doel van deze taakgroep was de APA te adviseren hoe onderwijs in empirisch ondersteunde behandelingen bevorderd kon worden in pre- en postdoctorale opleidingen in de klinische psychologie. In 1995 bracht de taakgroep een rapport uit (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995), gevolgd door een herziening in 1996 (Chambless e.a., 1996). In deze rapporten formuleerde de taakgroep criteria aan de hand waarvan de effectiviteit van een psychologische behandeling vastgesteld kon worden. Bovendien stelde de taakgroep een lijst op van voorbeelden van behandelingen die voldeden aan deze criteria. De twee rapporten vormden de directe aanleiding voor een brede discussie over protocollaire behandelingen en empirisch gevalideerde behandelingen op het onderzoeksterrein van de psychotherapie vanaf het verschijnen van de rapporten. De door de Division 12 ingeslagen weg om empirisch ondersteunde behandelingen te promoten kwam niet onverwacht maar lag in de lijn van drie ontwikkelingen die zich vanaf 1960 op het terrein van de psychotherapie voordeden: een behoefte aan korter durende behandelingen, de behoefte om psychotherapeutisch handelen wetenschappelijk te verantwoorden, en de groeiende (her)waardering van psychiatrische diagnostiek. Vanaf 1960 begon de populariteit van de psychoanalyse af te nemen en groeiden de invloed en populariteit van de humanistische psychotherapie en de gedragstherapie. Beide stromingen verschilden in een aantal opzichten sterk van de psychoanalyse. Ze stimuleerden korter durende behandelingen en empirisch onderzoek als middel om behandelingen wetenschappelijk te verantwoorden (Gar¢eld & Bergin, 1994). Het monopolie van de psychoanalyse raakte doorbroken. In plaats daarvan ontstond een machtsstrijd tussen zich emanciperende, met elkaar concurrerende therapiescholen. Men probeerde aan te tonen dat de ene behandeling beter was dan de andere. De concurrentie tussen de therapiescholen was overigens groter in de academische wereld dan onder de psychotherapeuten in het veld. Aan de universiteiten werd hard gewerkt om met gunstige behandelresultaten voor de dag te komen, in de praktijk van alledag waren therapeuten vaak geneigd te experimenteren met combinaties van behandelingen. Het pragmatische eclecticisme vond vanaf de groei van de humanistische psychotherapie en de
4
gedragstherapie veel aanhang (Gar¢eld & Bergin, 1994; Jensen, Bergin & Greaves, 1990). De emancipatiestrijd in de academische wereld leidde tot ve¤rgaande verbeteringen in onderzoeksmethoden voor therapieonderzoek, waaronder verbeterde methodieken om therapie-effecten rechtstreeks te vergelijken. Wetenschappelijke verantwoording werd steeds belangrijker. Begin jaren tachtig kwamen de eerste metastudies (Shapiro & Shapiro, 1982; Smith, Glass & Miller, 1980) naar de effecten van psychotherapie. Dit waren voor die tijd buitengewoon grote en geavanceerde studies. De belangrijkste conclusie uit deze metastudies was dat psychotherapie resulteert in een duidelijk effect (effect size = 0,85), veel beter dan wachtlijstcontrole (effect size = 0,35) en beslist ook beter dan placebobehandeling (neppillen, aandacht: effect size = 0,530,55). Wel dient te worden opgemerkt dat de respectabele, gemiddelde effect size van 0,85 de hoge standaarddeviaties dreigt te verbloemen. Een deel van de geevalueerde behandelingen was veel effectiever dan 0,85, een ander deel beduidend minder effectief. Uit de studie van Shapiro en Shapiro bleek bijvoorbeeld dat 30% van de 1828 berekende prepost-effect sizes rond de 0 lag en dat 11% negatief was. Een tweede belangrijke conclusie uit de metastudies was dat de therapieresultaten van de grote therapeutische stromingen elkaar niet ontlopen. In navolging van Luborsky’s citaat uit ’Alice in Wonderland’ staat deze conclusie bekend als het ’Dodo-bird-verdict’: ’At last the Dodo said, ’’Everybody has won, and all must have prizes’’’ (Lambert e.a., 1986). Geheel onomstreden was het Dodo-bird-verdict niet. Shapiro en Shapiro vonden signi¢cant betere behandelresultaten voor cognitieve therapie en gedragstherapie dan voor psychodynamische en humanistische psychotherapie. Zij en andere auteurs beargumenteerden echter dat de gunstigere effecten van cognitieve therapie en gedragstherapie verklaard konden worden uit het feit dat in deze studies patie«nten met relatief milde klachten werden behandeld en dat het behandelresultaat werd vastgesteld met veranderingsgevoelige, stoornisspeci¢eke meetinstrumenten (Lambert e.a., 1986; Shapiro & Shapiro, 1982). Op basis van de metastudies vonden invloedrijke psychotherapieonderzoekers zoals Frank, Gar¢eld, Lambert, Norcross en Strupp dat psychotherapieonderzoek gericht diende te zijn op de ’gemeenschappelijke therapiefactoren’, dat wil zeggen, op datgene wat effectief is aan elke serieuze, psychologische behandeling. Deze onderzoekers speelden een belangrijke rol bij het ontstaan van een invloedrijke integratieve psychotherapiestroming en waren verantwoordelijk voor de oprichting van meerdere wetenschappelijke tijdschriften op dit terrein. Deze integratieve stroming dient onderscheiden te worden van het pragmatisch eclecticisme in de klinische praktijk waarvan eerder sprake was. Het ging bij de integratieve stroming om een theoretisch begrip van uni¢cerende therapeutische mechanismen, niet om een pragmatisch toepassen van uiteenlopende therapeutische technieken. De integratieve stroming verloor in de jaren negentig terrein. Daarvoor waren twee redenen. Men zocht en vond wel een integratie op empirisch niveau (in de trant van: wat zijn belangrijke effectieve psychotherapie-ingredie«nten), maar een integratie op theoretisch niveau die verder ging dan bijvoorbeeld het werk van Frank bleef uit. Er werd geen uni¢cerende theorie ontwikkeld (Wampold, 2001).
5
De tweede reden voor het terreinverlies van de integratieve stroming lag in de terreinwinst van een andere stroming in het psychotherapieonderzoek. In reactie op de metastudies uit de jaren tachtig stelden onderzoekers uit deze tweede stroming het volgende: nu het algemene werkzame effect van psychotherapie aangetoond is, dient toekomstig onderzoek gericht te zijn op de vraag welke behandeling het meest geschikt is voor welk type problemen. Welke behandeling is het meest geschikt voor welke stoornis? Het succes van deze stoornisspeci¢eke stroming was ongetwijfeld mede te danken aan de verschijning van de ’Diagnostic and statistical manual of psychiatric disorders-III’ (DSM-III) in 1980 en de DSMIII-R in 1987. Deze diagnostische handboeken waren van grote invloed op zowel het onderzoek als de praktijk in de psychiatrie en de klinische psychologie. Door het bewust gekozen a-theoretische karakter wisten de handboeken zich te onttrekken aan de emancipatiestrijd in de klinische psychologie. Ze stimuleerden de interesse voor de psychopathologie en brachten de psychiatrie en de klinische psychologie nader tot elkaar. Tegen de achtergrond van de aangetoonde ’algemene effectiviteit’ van psychotherapie en de strenge eisen voor wetenschappelijk onderzoek, werden nu wereldwijd experimentele studies en onderzoekstrials uitgezet om te onderzoeken welke behandelmethoden het meest effectief zijn bij welke stoornis (Drozd & Goldfried, 1996; Gar¢eld & Bergin, 1994). In dit onderzoek nam het gerandomiseerde, gecontroleerde, vergelijkende therapieonderzoek (randomised controlled trial: RCT) bij diagnostisch homogene patie«ntgroepen (ruisvermindering) een dominante plaats in om de ef¢cacy van psychologische behandelingen aan te tonen. De methodologische eis om de behandelingen verder te standaardiseren (nog meer ruisvermindering) leidde tot het invoeren van behandelprotocollen. De inspanningen van de Division 12 vanaf 1993 zijn niets anders dan een te verwachten aansporing voor de therapeutische gemeenschap om de geaccumuleerde kennis uit twee decennia stoornisspeci¢ek onderzoek serieus te nemen (Davison, 1998; Wilson, 1996b).
Wetenschappelijke verantwoording van de ef¢cacy van stoornisspeci¢eke behandelingen Zoals gezegd zorgden de rapporten van taakgroep van de Division 12 voor nogal wat beroering. Dat was ook begrijpelijk. De rapporten roerden gevoelige thema’s aan. Een belangrijk thema vormden de vraagstukken omtrent de wetenschappelijke status van stoornisspeci¢eke behandelingen: (1) Zijn stoornisspeci¢eke behandelingen effectiever dan traditionele, ge|«ndividualiseerde behandelingen? (2) Zijn psychiatrische diagnoses wel voldoende homogeen om gestandaardiseerde behandelingen toe te staan? (3) Draagt het behandelprotocol bij aan de effectiviteit van stoornisspeci¢eke behandelingen? (4) Betekent het succes van stoornisspeci¢eke psychologische behandelingen niet dat de klinische psychologie gemedicaliseerd wordt en het ziektemodel een acceptabele visie wordt? (5) Gaat het vergelijkend therapie-effectonderzoek niet ten koste van ander psychotherapieonderzoek? In deze paragraaf wordt achtereenvolgens op deze vragen ingegaan.
6
1 Effectiviteit van stoornisspeci¢eke behandelingen Stoornisspeci¢eke behandelingen werden het eerst ontwikkeld voor stoornissen die relatief frequent voorkomen. Van inmiddels zo’n dertig stoornissen kan worden gezegd dat de effecten van een bepaalde psychologische behandeling met stelligheid zijn aangetoond. Dat wil zeggen dat de effecten in gerepliceerde RCT’s beter bleken dan die van een andere geloofwaardige psychologische of medicamenteuze behandeling. Tabel 1-1 geeft het overzicht weer van Barlow en Hofmann (1997) van de behandelingen waaraan de taakgroep in haar rapporten het predikaat well-established toekenden.
Tabel 1-1 Voorbeelden van empirisch gevalideerde psychologische behandelingen (bron: Barlow & Hofmann, 1997, p. 103, hier weergegeven met toestemming van de eerste auteur). CGT voor paniekstoornis met en zonder agorafobie CGT voor gegeneraliseerde angststoornis Exposure behandeling voor fobiee«n (agorafobie, sociale fobie, speci¢eke fobie) en posttraumatische stress-stoornis Groepsgewijze CGT voor sociale fobie
Barlow e.a., 1989; Clark e.a., 1994 Butler e.a., 1991; Borkovec e.a., 1987 Mattick e.a., 1990; Trull e.a., 1988
Heimberg e.a., 1990; Mattick & Peters, 1988 Systematische desensitisatie voor speci¢eke fobie Kazdin & Wilcoxin, 1976 Exposure en reponspreventie voor obsessieveMarks & O’Sullivan, 1982, Steketee compulsieve stoornis e.a., 1982 Beck’s cognitieve therapie voor depressie Dobson, 1989 Klerman en Weissman’s IPT voor depressie DiMascio e.a., 1979; Elkin e.a., 1989 IPT voor boulimia nervosa Fairburn e.a., 1993; Wilfey e.a., 1993 CGT voor boulimia nervosa Fairburn e.a., 1993 GT voor relatieproblemen Azrin e.a., 1980; Jacobson & Folletto, 1985 GT voor orgasmestoornissen en erectiestoornissen LoPiccollo & Stock, 1986; Auerbach e.a., 1977 Oudertraining voor kinderen met gedragsproblemen Wells & Egan, 1988; Walter & Gilmore, 1973 CGT voor chronische pijn Keefe e.a., 1992. GT voor hoofdpijn en spierpijn Blanchard e.a., 1980, Blanchard e.a., 1987 Gedragsmodi¢catie van enuresis en encopresis Kupfersmid, 1989; Wright & Walker, 1978 Gezinseducatieprogramma’s voor schizofrenie Hogarty e.a., 1986; Falloon e.a., 1985 Token economy-programma’s Liberman, 1972 Gedragsmodi¢catie voor ontwikkelingsgestoorde Matson & Taras, 1989 mensen Afkortingen: CGT = cognitieve gedragstherapie, GT = gedragstherapie, IPT = interpersoonlijke psychotherapie.
7
Niet opgenomen in het overzicht, maar wel genoemd in de lopende tekst en in het latere overzicht van Barlow, Levitt en Bufka (1999), waren verder de dialectische gedragstherapie voor borderline persoonlijkheidsstoornis van Linehan en collega’s, de cognitieve gedragstherapie voor posttraumatische stress-stoornis van Foa en collega’s en de depressiecursus van Lewinsohn en collega’s. Bij al deze behandelingen gaat het om, zo niet geprotocolleerde, dan toch wel gedetailleerd beschreven stoornisspeci¢eke psychologische behandelingen. Los van de Division 12 verrichtten ook Roth en Fonagy (1996) een indrukwekkend literatuuronderzoek om met behulp van strenge methodologische criteria te bepalen van welke psychologische behandelingen de effecten overtuigend waren aangetoond. De bevindingen van Roth en Fonagy vertonen grote overeenkomst met het overzicht van Barlow en Hofman (1997). Aanvullend noemden Roth en Fonagy de training in sociale vaardigheden voor vermijdende persoonlijkheidsstoornis, cognitieve gedragstherapie en eclectische psychotherapie voor anorexia nervosa, en gedragstherapie en kortdurende educatieve en motiverende interventies voor alcoholmisbruik. Het literatuuroverzicht van DeRubeis en CritsChristoph uit 1998 is beperkt tot elf veel voorkomende stoornissen bij volwassenen maar komt voor deze stoornissen tot bevindingen die goed overeenkomen met die van Barlow en Hofman en Roth en Fonagy. De hier genoemde stoornisspeci¢eke behandelingen behoren tot de krachtigste psychologische behandelingen die ooit ontwikkeld zijn. De prepost-effect sizes liggen tussen 1 en 3. Dit is ruim boven de effect size van 0,85 voor het algemene psychotherapie-effect uit de metastudies uit de jaren tachtig. Het lijkt er dus op dat het ontwikkelen van stoornisspeci¢eke psychopathologiemodellen en stoornisspeci¢eke behandelingen veelbelovender, productiever en effectiever is dan het ontwikkelen en toepassen van algemeen toepasbare behandelmethoden. Stoornisspeci¢citeit heeft een bewezen meerwaarde boven de gemeenschappelijke effectieve elementen van psychotherapie (Chambless, 1996; Task Force, 1995). Met betrekking tot het Dodo-bird-verdict uit de jaren tachtig kan met deze bevindingen het tegenovergestelde worden beweerd: er is geen prijs te vergeven. Alle grote stromingen zijn van hun voetstuk gevallen. Dit geldt ook voor de integratieve stroming. Er is geen therapeutische stroming die in zijn algemeenheid superieure therapieresultaten oplevert. Evenmin is er een therapeutische stroming die een algemeen geldende theorie over psychisch lijden en de verlichting ervan heeft geproduceerd. In plaats daarvan is de klinische psychologie uiteengevallen in stoornisspeci¢eke minitheoriee«n en stoornisspeci¢eke behandelingen. De cognitieve gedragstherapie vormt hierop geen uitzondering (Bergin & Gar¢eld, 1994; Kopta e.a., 1999). Hoewel we hierboven concludeerden dat stoornisspeci¢eke behandelingen meerwaarde hebben boven het therapie-effect van algemeen toepasbare behandelingen, is het nodig om bij deze conclusie drie kanttekeningen te plaatsen. Deze kanttekeningen zijn niet strijdig met de empirische bevindingen maar bieden alternatieve verklaringen hiervoor en mogen naar onze mening niet uit het oog worden verloren. De eerste kanttekening betreft de vraag of de goede behandelresultaten van stoornisspeci¢eke behandelingen niet in belangrijke mate statistisch zijn bepaald. Er is behoorlijk wat variantie uitgeschakeld wanneer een homogene patie«ntenpopulatie wordt onderzocht met een protocollair vastgelegde behandeling gefo-
8
cust op enkel de desbetreffende stoornis en met meetinstrumenten die sensitief zijn om de ernst van de symptomen van juist die stoornis te meten. Populatieselectie, instrumentenselectie, behandelfocus en behandeldoel zijn perfect op elkaar afgestemd. Effect sizes en afgeleide maten worden groter bij grote verschilscores maar ook bij kleinere standaarddeviaties van de afhankelijke variabelen. De goede behandelresultaten voor stoornisspeci¢eke behandelingen kunnen het directe gevolg zijn van deze ruisvermindering en niet per se van stoornisspeci¢citeit. De tweede kanttekening betreft een mogelijk nadeel van het sterk stoornisgefocuste karakter van stoornisspeci¢eke, protocollaire behandelingen. De vraag is of men met een protocollaire behandeling van een bepaalde stoornis in staat is om gelijkwaardige generieke therapie-effecten te bewerkstelligen als met een traditionele psychotherapie. Generieke therapie-effecten zijn de effecten die juist niet met klachtspeci¢eke meetinstrumenten gemeten worden. Het gaat daarbij om zaken als een toename van zelfvertrouwen, zelfredzaamheid, hoop, empowerment, autonomie en afname van demoralisatie (Kazdin, 1994; Masten & Curtis, 2000; Perkins, 2001). Generieke therapie-effecten krijgen in therapie-evaluatieonderzoek geen systematische aandacht. Dat is jammer, omdat deze effecten bij voortgangsevaluaties en bij bijvoorbeeld het besluit om een behandeling af te ronden beslist een rol spelen.Vaak wordt aangenomen dat deze generieke effecten sterk covarie«ren met de vermindering van de gediagnosticeerde aanmeldingsklacht. Demoralisatie, gebrek aan zelfvertrouwen en dergelijke zouden ontstaan als gevolg van de stoornis en ook weer afnemen met het verdwijnen van de stoornis. Toch is dat nog maar de vraag. Studies waarin correlaties berekend werden tussen generieke therapie-effecten en afname van de aanmeldingsklacht laten correlaties zien van rond de .40 (Kazdin, 1994). Dat betekent dat er weliswaar een verband is maar geen grote overlap. Op dit moment valt niet te zeggen of een sterke focus op een stoornis ten koste gaat van generieke therapie-effecten of gepaard gaat met juist sterke generieke therapie-effecten. De derde kanttekening bij de meerwaarde van stoornisspeci¢eke behandelingen betreft het feit dat meer dan de helft van de protocollaire behandelingen ontwikkeld werd vanuit een cognitief-gedragstherapeutisch perspectief met traditioneel een meer stoornisgeorie«nteerde benaderingswijze dan bijvoorbeeld de psychoanalyse of client-centered-therapy. De gerapporteerde gunstige resultaten voor stoornisspeci¢eke behandelingen zijn beslist ook het gevolg van de toonaangevende positie van deze stroming aan de universiteiten en bij de wetenschappelijke tijdschriften (Elliott, Stiles & Shapiro, 1993; Roth & Fonagy, 1996; Wampold, 2001). Deze toonaangevende positie be|«nvloedt bovendien de resultaten van onderzoek. Meerdere malen is aangetoond dat er bij clinical trials een verband bestaat tussen de behandelorie«ntatie van de onderzoeker en de richting en sterkte van de bevindingen. Ook al is er geen bewuste opzet in het spel, dan nog worden de resultaten van onderzoek be|«nvloed door de orie«ntatie van de onderzoeker en de behandelaars. Dit effect wordt het ’allegiance-effect’ genoemd. De precieze invloed van het allegiance-effect op conclusies uit psychotherapieonderzoek is niet duidelijk maar kan van betekenis zijn (Elliott e.a., 1993; Wampold, 2001). Zoals eerder gezegd doen deze kanttekeningen niets af aan het empirische bewijs voor de effectiviteit van stoornisspeci¢eke behandelingen van een aantal veel voorkomende psychische aandoeningen en de succesvolle gestandaardiseerde
9
aanbieding ervan. Dat voorstanders van deze behandelingen roepen om een brede disseminatie van deze behandelingen is begrijpelijk. Het is mogelijk dat goede behandelresultaten ook verkregen hadden kunnen worden met andere vormen van ruisonderdrukking. Te denken valt bijvoorbeeld aan pretherapie of aan een selectie van patie«nten met homogene kenmerken anders dan volwaardige psychiatrische diagnoses zoals duidelijke cognitieve misinterpretaties of duidelijk vermijdingsgedrag. Men kan zich echter afvragen of er gemakkelijk betere en meer voor de hand liggende ruisonderdrukkers gevonden worden dan de diagnostische homogeniteit van stoornisspeci¢eke behandelingen en de behandelingsstandaardisatie van protocollaire behandelingen.
2 Heterogeniteit van psychiatrische diagnoses volgens de DSM In aansluiting op de kritiek op de stoornisspeci¢eke behandelingen kwam er ook kritiek op de bruikbaarheid van de DSM-IV (APA, 1994) -diagnoses. In de lijst van empirisch ondersteunde behandelingen van de taakgroep van de Division 12 waren alleen stoornisspeci¢eke behandelingen opgenomen. Deze stoornissen waren vastgesteld met behulp van diagnostische criteria van de DSM-III, DSM-III-R en DSM-IV. Een aantal auteurs stelt dat stoornisspeci¢eke, protocollaire behandelingen onwenselijk zijn omdat patie«nten met een bepaalde diagnose onvoldoende relevante overeenkomsten vertonen om een gestandaardiseerde aanpak te waarborgen (Beutler & Baker, 1998; Davison, 1998; Drozd & Goldfried, 1996; Eifert, 1996; Eifert e.a., 1997; Iwamasa & Orsillo, 1997). De DSM is een diagnostisch systeem waarin stoornissen gede¢nieerd zijn op basis van waarneembare kenmerken. Eifert (1996) en Eifert e.a. (1997) spreken van structurele en topogra¢sche overeenkomst. Eifert e.a. wijzen er vervolgens op dat deze structurele en topogra¢sche overeenkomst niet inhoudt dat de aanwezige klachten functioneel overeenstemmen. Patie«nten kunnen voldoen aan de criteria van dezelfde DSMIV-diagnose, terwijl de klachten een andere functie kunnen vervullen en daarmee dus om verschillende redenen persisteren. Een diagnosespeci¢eke, gestandaardiseerde behandeling richt zich niet op de individuele, essentie«le determinanten van gedrag en kan daardoor inef¢cie«nt zijn. Het is inderdaad nog maar de vraag of voor elke diagnose van de DSM-IV zinvolle protocollaire behandelingen ontworpen kunnen worden. Dat stoornisspeci¢eke behandeling bij een aantal, veel voorkomende psychische stoornissen effectief bleek, wil niet zeggen dat dit bij de meeste DSM-IV-diagnoses het geval zal zijn. Er is door de taakgroep van de Division 12 echter ook nooit beweerd dat ge|«ndividualiseerde behandelingen overbodig zouden zijn (Chambless e.a., 1996; CritsChristoph, 1998). Chambless e.a. vermeldden bijvoorbeeld dat de genoemde empirisch gevalideerde behandelingen in de rapporten van de taakgroep niet als een substituut bedoeld zijn voor het klinische oordeel van behandelaars en supervisoren met betrekking tot individuele patie«nten. Het is ook mogelijk dat binnen de huidige, heterogene diagnostische categoriee«n subgroepen onderscheiden gaan worden die wel gekenmerkt worden door overeenkomstige disfunctionele processen. Het is verder mogelijk, en nu al vaker het geval, dat behandelprotocollen opties bieden voor subgroepen, bijvoorbeeld voor sociaal-fobische patie«nten met of zonder gebrekkige sociale vaardigheden of voor patie«nten met een paniek-
10
stoornis met of zonder agorafobie. Geprotocolleerde behandelingen zullen bij ver¢jningen in de diagnostiek ook preciezer aansluiten. Als voldoende ver¢jning ontbreekt, zal de behandeling tegemoet moeten komen aan zo veel mogelijk patie«nten met een bepaalde diagnose. De oplossing bestaat dan vaker uit multi-componentenprogramma’s, dat wil zeggen, behandelingen die bestaan uit meerdere effectieve behandelonderdelen. De kans dat daarmee overbodige behandelonderdelen aan een patie«nt aangeboden worden is ree«el (Eifert, 1996). Het is terecht dat Eifert erop wijst dat protocollaire behandelingen niet per de¢nitie ef¢cie«nter zijn dan ge|«ndividualiseerde behandelingen en niet noodzakelijkerwijs korter duren. Toch mag daarbij niet vergeten worden dat bij protocollaire behandelingen in het kader van onderzoek ef¢cie«ntieoverwegingen vaak uiterst vitaal waren. De behandeling moest geboden kunnen worden in een vaststaand en beperkt aantal sessies. Zowel door de onderzoeksbevindingen als door evaluaties met therapeuten werden behandelprotocollen bijgestuurd en minder relevante behandelonderdelen geschrapt. Daarnaast is het niet zeker of de bewering van Eifert juist is dat het opsporen van de individuele, essentie«le determinanten van probleemgedrag het meest ef¢cie«nt is. De zoektocht naar de zogenoemde essentie«le determinanten kan langdurig en soms ook vergeefs zijn. Als ze eenmaal opgespoord zijn, blijft de vraag in hoeverre er speci¢eke behandeltechnieken bestaan om juist deze determinanten met succes te be|«nvloeden. Wellicht verlaat de therapeut zich uiteindelijk toch op standaardtechnieken als exposure, cognitieve therapie of vaardigheidstrainingen om een eenmaal ge|«denti¢ceerde essentie«le determinant te be|«nvloeden. Kritiek op de heterogeniteit van klachten binnen diagnostische groepen van de DSM-IV is zeker niet nieuw (bijv. Persons, 1991). De keuze voor de huidige DSMIV-diagnoses als uitgangspunt voor stoornisspeci¢eke of protocollaire behandelingen is dan ook niet absoluut. Veel eerder is het zo dat een DSM-IV-diagnose op dit moment het beste uitgangspunt biedt (Wilson, 1996a). In hoeverre een protocollaire behandeling voor een speci¢eke DSM-IV-diagnose zinvol is kan alleen door empirisch onderzoek uitgewezen worden. Of zoals Visser (1996) het stelt: onderzoek zal moeten uitwijzen of het zinnig is de behandeling van patie«nten met een bepaald ziektebeeld te richten op de gemeenschappelijke kenmerken van die patie«nten of op hun individuele kenmerken.
3 Bijdrage van het behandelprotocol aan de effecten van stoornisspeci¢eke behandelingen Een belangrijke vraag ten aanzien van de meerwaarde van stoornisspeci¢eke behandelingen is de vraag in hoeverre juist het behandelprotocol daaraan bijdraagt. Tot op heden werd slechts een handjevol studies verricht waarin het effect van geprotocolleerde en ge|«ndividualiseerde stoornisspeci¢eke behandelingen rechtstreeks met elkaar vergeleken werd. Schulte e.a. (1992) vonden dat fobische patie«nten die een protocollaire behandeling hadden ontvangen, meer verbeterden dan patie«nten die een ge|«ndividualiseerde, op een functieanalyse gebaseerde behandeling hadden ontvangen. Ook bij follow-up na twee jaar was dit verschil signi¢cant (Schulte, 1995). Bovendien was er geen verschil tussen patie«nten die behandeld werden volgens de functieanalyse die voor he¤n was opgesteld en patie«nten van wie de behandeling gebaseerd was op de functieanalyse van een
11
andere patie«nt. Emmelkamp, Bouman en Blaauw (1994) vonden geen verschil in behandelresultaat bij patie«nten met een dwangneurose die, hetzij protocollair, hetzij ge|«ndividualiseerd op basis van een functieanalyse behandeld waren. Wel vonden zij dat wanneer exposure aan de ge|«ndividualiseerde behandeling was toegevoegd, de patie«nten meer verbeterden. Ook bij depressieve patie«nten (Boelens, 1990) en patie«nten met een sociale fobie (Emmelkamp, 1993) werd geen verschil gevonden tussen protocollaire en ge|«ndividualiseerde behandeling. Jacobson, Schmaling, Holtzworth-Munroe e.a. (1989) vergeleken een gestandaardiseerde behandeling voor relatieproblemen met een ge|«ndividualiseerde behandeling. Zij vonden geen verschil bij de nameting, maar bij follow-up bleek de ge|«ndividualiseerde behandeling beter. De voorzichtige conclusie uit deze studies is dat de behandeleffecten van geprotocolleerde en ge|«ndividualiseerde behandeling elkaar niet ontlopen. Geprotocolleerde behandeling is niet minder effectief en mag met evenveel recht gegeven worden als ge|«ndividualiseerde behandeling. Daarbij dient men wel in het oog te houden dat deze conclusies voortkomen uit clinical trials, uitgevoerd in onderzoekscentra. De vraag in hoeverre protocollaire behandelingen hetzelfde resultaat geven in de dagelijkse praktijk is hiermee nog niet beantwoord. Met betrekking tot de vraag of men protocollair of ge|«ndividualiseerd moet werken, kan vastgesteld worden dat men in recentere discussies neigt naar het zoeken van zinvolle combinaties van de twee behandelvormen (o.a. Davison, 1998; Eifert e.a., 1997; Gaston & Gagnon, 1996; Heimberg, 1998; Iwamasa & Orsillo, 1997; Kendall e.a., 1998; Schulte, 1996; Schulte & Eifert, 2002). Er is een duidelijke tendens naar integratie van opvattingen merkbaar. Zo kan bijvoorbeeld bij de indicatiestelling aan de orde komen of de patie«nt protocollair of ge|«ndividualiseerd behandeld gaat worden. Het gaat niet meer om de vraag of protocollaire behandelingen nu wel of niet moeten worden toegepast maar, zoals Eifert e.a. (1997) het formuleerden, om het volgende: ’Given that treatment manuals are here to stay, the question is not whether we should use them, but how we can use them in the best possible fashion.’
4 Ziektemodel In hoeverre impliceert het succes van stoornisspeci¢eke behandelingen dat met psychologische behandelingen dus ziekten behandeld worden? Veel van de kritiek op stoornisspeci¢eke en protocollaire behandelingen is terug te voeren op een sterk verzet tegen juist deze visie, namelijk dat de patie«nt lijdt aan een ziekte en dat met behulp van een behandeling de ziektekenmerken op mechanistische wijze opgeheven kunnen worden. Het is van belang om hier twee denkfouten te ontmaskeren. De eerste denkfout is dat voorstanders van stoornisspeci¢eke behandelingen een psychische aandoening inderdaad vergelijkbaar vinden met een medische aandoening. Dat is niet zo. De mogelijkheden om een gestandaardiseerde behandeling bij een bepaalde psychische aandoening toe te passen berust niet op het feit dat die behandeling aangrijpt op kenmerken van een ziekte buiten het persoonlijke, mentale domein van de patie«nt om. De therapeut is niet iemand die de patie«nt weliswaar klantvriendelijk moet bejegenen maar verder met diens beleving, gevoelens en opvattingen weinig van doen heeft. Een psychische ziekte bestaat juist uit verstoringen in het persoonlijke mentale domein: de patie«nt heeft
12
last van emoties, gedachten of herinneringen die hij of zij niet wil, van een beleving van zaken die tot problemen leidt of van eigen gedrag dat hij of zij eigenlijk niet wil stellen. Bijgevolg is ook de psychologische behandeling niet gericht op het genezen van een ziekte buiten de beleving van de patie«nt om maar op het bewerkstelligen van veranderingen in het persoonlijke mentale domein van de patie«nt (Keijsers & Vossen, 2002). Hier min of meer tegenover staat de tweede denkfout: als psychische problemen zich bij uitstek in het persoonlijke mentale domein voordoen dan heeft iedere patie«nt dus een uniek probleem en kan alleen een persoonlijke benadering uitkomst bieden. De denkfout is dat een persoonlijke ervaring van iemand dus ook een unieke ervaring zou zijn die andere mensen niet zouden kennen. Het verdriet om iemand te verliezen, de uitgelatenheid bij een verliefdheid of de neiging om angstoproepende situaties te vermijden zijn voorbeelden van persoonlijke ervaringen die de meeste mensen kennen. Onderzoek op het gebied van de psychopathologie maakt duidelijk dat dit ook geldt voor psychische aandoeningen. Psychische aandoeningen kunnen bestaan uit speci¢eke patronen van cognities en emoties en gedrag die door mensen op sterk overeenkomstige wijze ervaren worden. Een paniekstoornis met agorafobie bijvoorbeeld staat dan voor een patroon van gedrag, cognities en emoties met fenomenologische overeenkomsten en vergelijkbare belevingsaspecten over mensen heen. In de beleving, de emoties en het gedrag doen zich wetmatigheden voor. Deze wetmatigheden maken gestandaardiseerde behandeling voor psychische aandoeningen mogelijk. De opzet is dan niet een mechanistische behandeling van een ziekte uit te voeren, maar een specialistische behandeling om een speci¢ek patroon van persoonlijke belevingen maximaal te kunnen be|«nvloeden. Anders gezegd: wanneer een op maat gesneden behandeling bij patie«nten met een paniekstoornis en agorafobie wordt ingesteld, zal blijken dat deze ge|«ndividualiseerde behandeling meer overeenkomsten dan verschillen vertoont met die van andere patie«nten met deze stoornis.
5 Dominante plaats van RCT’s Naast de kritiek op stoornisspeci¢eke behandelingen en standaardisatie van deze behandelingen middels protocollen, kwam er ook kritiek op het gebruik van de term ’well-established’ in de rapporten van de Division 12. Deze kritiek richtte zich niet op bijvoorbeeld de criteria die de taakgroep voor deze kwali¢catie hanteerde, maar op de dominante positie van de RCT’s op het terrein van de psychotherapie. RCT’s zijn beslist niet de meest toegepaste onderzoeksmethode (DeRubeis & CritsChristoph, 1998) maar ze zijn wel de methode van voorkeur om de ef¢cacy van behandelingen vast te stellen. Het bezwaar van een groot aantal psychotherapieonderzoekers tegen deze onderzoeksmethode is dat alleen de technieken, dat wil zeggen, datgene wat met behulp van het protocol als behandeling A en behandeling B gede¢nieerd is, wordt onderzocht. De binnengroepsvariantie, dat wil zeggen de verschillen in behandelresultaat binnen een behandeling wordt genegeerd. Omdat de taakgroep van de Division 12 RCT’s beschouwt als de principale onderzoeksmethode om de ef¢cacy van een behandeling vast te stellen (o.a. Chambless e.a., 1996; Crits-Christoph, 1998; Task Force, 1995), vinden critici dat het belang van gemeenschappelijke therapiefactoren, procesvariabelen, en
13
patie«nt- en therapeutvariantie in psychotherapie wordt veronachtzaamd (Beutler & Baker, 1998; Drozd & Goldfried, 1996; Gar¢eld, 1996; Gaston & Gagnon, 1996; Lambert, 1998; Strupp & Anderson, 1997). Het is de vraag of met betrekking tot deze kritiek de standpunten van onderzoekers wel zo ver uit elkaar liggen. In de rapporten van de taakgroep en daaropvolgende publicaties wordt niet bestreden dat gemeenschappelijke therapiefactoren, procesvariabelen en patie«nt- en therapeuteffecten aandacht verdienen in psychotherapieonderzoek. Wel wordt gesteld dat voor het aantonen van de ef¢cacy van een behandeling, RCT’s noodzakelijk zijn. Daarnaast beschouwt de taakgroep experimentele multipele n = 1-studies als een eveneens verantwoorde methode hiertoe (o.a. Chambless, 1996; Crits-Christoph, 1998). Er bestaan diverse onderzoeksmethoden, elk geschikt voor bepaalde onderzoeksvragen en minder geschikt voor andere. Of behandeling A beter is dan behandeling B is een belangrijke empirische vraag, maar beslist niet het enige soort vragen waarmee psychotherapieonderzoekers zich bezighouden. Naturalistische studies waarin naast therapieresultaat de kwaliteit van de therapeutische relatie, de interactie tussen de therapeut en de patie«nt, ervaring en training van therapeuten, verwachtingen van patie«nten, en ernst van de klachten onderzocht worden, bieden eveneens waardevolle inzichten in de werkzame principes van een behandeling (Gaston & Gagnon, 1996; Lambert, 1998). Er bestaat eveneens een waardevolle traditie in observatieonderzoek. Kritische therapiemomenten worden onderzocht, faciliterende communicatie, breuken in de therapeutische relatie, enzovoort (Schaap e.a., 1993). Een andere, veelbelovende onderzoekstraditie wordt Aptitude-by-Treatment Interaction (ATI) genoemd. Het behandelresultaat in ATI wordt onderzocht in relatie tot combinaties van behandelmethoden en patie«ntvariabelen zoals copingstijl, sociale ondersteuning, defensiviteit of ernst van de klachten (Beutler & Baker, 1998). Het gaat bij al deze onderzoeksmethoden echter niet om tegengestelde maar om complementaire onderzoeksvragen (Gaston & Gagnon, 1996). Sterker nog, naarmate men meer effectieve behandelmethoden ontwikkelt, wordt het steeds moeilijker om hiertussen nog verschillen in het behandelresultaat te vinden, tenzij men over honderden patie«nten kan beschikken. Kan men dat, dan is de vraag of een statistisch signi¢cant verschil tussen twee behandelmethoden nog wel klinisch relevant is en meer zwaarwegend is dan bijvoorbeeld praktische overwegingen om voor een bepaalde behandeling te kiezen. Onderzoek naar de tussengroepsvariantie is dan minder zinvol dan onderzoek naar de binnengroepsvariantie. Anders gezegd, het is dan zinvoller te onderzoeken waarom bepaalde patie«nten wel en andere niet van een empirisch ondersteunde behandeling pro¢teren (Keijsers, Schaap & Hoogduin, 1995). Samenvattend kan gezegd worden dat critici ten onrechte beweren dat RCT’s ten koste gaan van andere onderzoeksmethoden. Ze zijn complementair. Dat betekent echter eveneens ^ en daarin hebben critici gelijk ^ dat deze overige onderzoeksmethoden eveneens aandacht en ¢nanciering verdienen. Onderzoek naar empirisch gevalideerde behandelingen is niet the-state-of-the-art in psychotherapieonderzoek (Drozd & Goldfried, 1996; Gaston & Gagnon, 1996).
14
De kritiek op behandelprotocollen In de vorige paragraaf stond de kritiek op stoornisspeci¢eke behandelingen centraal. Deze paragraaf gaat speci¢eker in op kritiek op protocollaire behandelingen op grond van de daadwerkelijke of veronderstelde karakteristieken ervan. Protocollaire behandelingen standaardiseren het handelen van de therapeut. Het eerste thema betreft de vraag of dat wel verstandig is. (1) Wordt de therapeut daarmee niet te veel in een keurslijf geperst en (2) wordt er nog voldoende gebruik gemaakt van de deskundigheid van de therapeut? (3) Tasten de inperkingen van het protocol bovendien niet de therapeutische relatie aan? Het tweede thema betreft de relatie tussen behandelingen in specialistische onderzoekscentra en in de dagelijkse klinische praktijk. Het belangrijkste oogmerk van de taakgroep van de Divison 12 was het stimuleren van empirisch gevalideerde behandelingen in predoctoraal en postdoctoraal onderwijs. De kritiek daarop hield in dat men in twijfel trok of protocollaire behandelingen die met succes uitgevoerd werden in specialistische onderzoekscentra ook succesvol en bruikbaar zijn in de praktijk van alledag. (4) Zijn de patie«ntenpopulaties in RCT’s niet monosymptomatischer en minder zwaar dan de patie«ntenpopulaties in de praktijk van alledag en (5) heeft men op onderzoekscentra niet meer tijd voor zorgvuldige behandelingen dan in de hectische praktijk? En ten slotte, (6) zit men in de praktijk wel te wachten op behandelprotocollen die de eigen creativiteit en eigen couleur locale zouden moeten vervangen? In deze paragraaf wordt achtereenvolgens op deze thema’s ingegaan.
1 Therapeut in een keurslijf Tegenstanders van protocollaire behandeling menen dat protocollaire behandeling een te eng keurslijf is. Immers, tot in detail wordt aan de therapeut en de patie«nt voorgeschreven welke stap moet worden gezet, waaraan gedacht moet worden en hoe de volgende stap eruit gaat zien. Deze visie is om een aantal redenen discutabel. In de eerste plaats bestaat er geen standaard over de vorm van een behandelprotocol. Protocollen zijn beslist niet altijd sessiespeci¢ek. Eveneens verschillen ze onderling in de mate waarin in details wordt getreden. De speci¢citeit van een behandelprotocol is deels het resultaat van de stijl van de auteurs van de protocollen. Daarnaast zijn de meeste protocollen uitvoerig uitgeprobeerd en bijgesteld aan de hand van feedback van en supervisie aan therapeuten. Richtlijnen in het protocol werden doorgaans gegeven waar dat zinnig bleek en achterwege gelaten als het onmogelijk of irrelevant bleek om een bepaalde procedure in speci¢eke termen te beschrijven. Voorts zijn behandelprotocollen meestal interactief. Het protocol maakt gebruik van taxaties en observaties van de therapeut en van informatie van de patie«nt om de verdere voortgang van een behandeling te bepalen. Er wordt gebruik gemaakt van opties zoals ’als dit † dan dat’, ’in het ene geval † in het andere geval’, zodat een optimale toepassing van het behandelprogramma mogelijk is. Als speci¢eke instructies niet mogelijk zijn, zal de auteur zich verlaten op de therapeut en deze met voorbeelden of denkkaders terzijde staan. De therapeut wordt uitgenodigd uit de vele verschillende mogelijkheden keuzes te maken. In de praktijk blijkt dat juist een behoorlijke mate van creativiteit van de therapeut wordt vereist, om elke patie«nt binnen
15
de richtlijnen de effectieve onderdelen van een behandeling aan te kunnen bieden en uit te kunnen laten voeren. Daarnaast moet men zich realiseren dat traditionele, ge|«ndividualiseerde behandelingen evenmin vrij zijn van richtlijnen. De therapeut dient zich in de ge|«ndividualiseerde behandeling eveneens bewust te zijn van wat deskundigen over de wijze van behandelen hebben voorgeschreven. Ter illustratie volgt een citaat uit Burger (1988, p. 61-62):
’De eerste reactie van de therapeut is ook hier weer: zijn teleurstelling uitspreken over het niet uitgevoerd zijn van de noodzakelijke opdrachten. Verder kan hij niets doen zolang er niet meer voorbeelden zijn van zich per ongeluk niet houden aan afspraken. Zodra dergelijk gedrag zich een paar keer heeft voorgedaan kan de therapeut zijn vermoedens over een gebrek aan motivatie (met alle begrip) kenbaar maken en samen met de clie«nt de C’s (staat voor consequenties van bepaald gedrag, red.) op een rijtje zetten. Wanneer de clie«nt blijft volhouden dat hij helaas zo vergeetachtig, chaotisch of traag van begrip is, geven ook hier de eisen van de therapie de doorslag. De therapeut zegt bijvoorbeeld: ’’Als je zo vergeetachtig bent heeft de therapie geen enkele zin; dan kan ik niets voor je doen.’’’
De derde en laatste reden om het keurslijf-argument als arbitrair te beschouwen hangt direct hiermee samen. Het betreft de vraag of richtlijnen voor de behandeling nu eigenlijk wel zo ongewenst zijn. Juist het feit dat behandelprotocollen gestructureerd en expliciet zijn, maakt ze ook aantrekkelijk voor de drukke therapeut. De behandeling wordt ef¢cie«nt en overzichtelijk voor therapeut zowel als patie«nt. Bovendien zijn de protocollen compleet: ze bevatten de rationale voor behandeling, meetinstrumenten, voorlichting voor patie«nten en score- en registratieformulieren. Deze vinden gretig aftrek (Eifert, 1996; Wilson, 1996a) en met recht kan gesteld worden dat behandelprotocollen vaak juist buitengewoon gebruikersvriendelijk zijn. Kort samengevat: een behandelprotocol is minder een keurslijf dan men vaak aanneemt. Richtlijnen voor behandeling zijn niet nieuw en komen eveneens voor in de praktijkgeorie«nteerde literatuur over de ge|«ndividualiseerde behandeling. In een protocol is, ondanks de richtlijnen, wel degelijk ruimte voor keuzemogelijkheden en interactie. Daarnaast zijn het juist de richtlijnen die de behandeling vervolgens aantrekkelijk kunnen maken, doordat ze houvast en duidelijkheid bieden.
2 Deskundigheid van de therapeut Een argument tegen het gebruik van behandelprotocollen is dat er geen optimaal gebruik zou worden gemaakt van het beoordelingsvermogen of de deskundigheid van de therapeut. Ook op deze visie valt het een en ander af te dingen. Ten eerste: hierboven werd al aangegeven dat de meeste protocollaire behandelingen interactief zijn en er dus voortdurend gebruik gemaakt wordt van taxaties en observaties van de therapeut en van informatie van de patie«nt. Ten tweede: de bovenstaande kritiek impliceert dat het beoordelingsvermogen en de deskundigheid van de therapeut van grote waarde zijn voor het resultaat van de behandeling. Of dat zo is, is niet met zekerheid te zeggen. Er bestaat een traditie van onderzoek naar het beoordelingsvermogen van therapeuten. De resultaten uit dat onderzoek
16
bieden een weinig vreugdevol beeld van de accuratesse van het klinisch oordeel. Emmelkamp (1993) vergeleek bijvoorbeeld de functieanalyse en het behandelplan, opgesteld door ervaren therapeuten, met die van het behandelteam, opgesteld aan de hand van de op een band opgenomen therapiegesprekken met de therapeut. De overeenstemming was matig. Juist de grote hoeveelheid en complexiteit aan informatie (assessment van klachten, psychologische, fysiologische en omgevingsvariabelen, de continue informatiestroom tijdens het therapeutisch contact, de meer dan honderd psychotherapeutische visies, honderden behandeltechnieken) werken vooropgezette ideee«n over diagnostiek en behandeling in de hand. In het proces van orde scheppen in de grote hoeveelheid informatie is de ervaren therapeut niet minder immuun voor deze vooropgezette ideee«n dan een onervaren therapeut. Wilson (1996a) oordeelt dat empirische validering de voorkeur verdient boven het axiomatisch blindelings varen op het beoordelingsvermogen van de therapeut. Ook wat de deskundigheid van de therapeuten betreft bieden onderzoeksgegevens een weinig consistente ondersteuning voor de aanname dat het aantal ervaringsjaren een belangrijke voorspeller is voor een succesvol behandelresultaat (Christensen & Jacobson, 1994; Lambert e.a., 1986; Pope, 1979; Schulte e.a., 1992; Smith e.a., 1980; Wilson, 1996a, 1996b). Onderzoek naar de betekenis van ervaring is buitengewoon lastig. Ervaring en competentie hoeven beslist niet hand in hand te gaan en het effect van beide kan interacteren met de aard van de toegepaste behandeling. Zou ervaring wel van grote invloed zijn op het behandelresultaat, dan is de vraag hoe relatief onervaren therapeuten voldoende getraind kunnen worden. Het gebruik van behandelprotocollen lijkt dan zinnig. Immers, is niet zozeer ervaring maar competentie van belang, dan kan beargumenteerd worden dat behandelprotocollen zeer geschikt zijn om therapeuten te trainen in de speci¢eke vaardigheden die nodig zijn voor de behandeling (CritsChristoph e.a., 1991; Lambert e.a., 1986; Lambert & Bergin, 1994; Moras, 1993; Rounsaville e.a., 1988). Kort samengevat: het is een misverstand dat de deskundigheid van een therapeut geen rol zou spelen bij het goed uitvoeren van een protocollaire behandeling. Daarnaast is gebleken dat het beoordelingsvermogen en de deskundigheid van therapeuten in de praktijk vaak tegenvallen ten opzichte van empirische validering zoals in een behandelprotocol beschreven.
3 Aantasting van de therapeutische relatie Een veel geuit punt van kritiek aan het adres van de protocollaire behandelingen is dat het protocol de aard van de patie«nt-therapeutinteractie op ongunstige wijze verandert (Addis, 1997; Drozd & Goldfried, 1996; Gaston & Gagnon, 1996; Strupp & Anderson, 1997). Critici verwijzen daarbij steeds naar dezelfde studies waaruit dit gebleken zou zijn. We laten deze studies daarom kort de revue passeren. Henry e.a. (1993a) onderzochten de interactiestijl van therapeuten die een jaar lang getraind en gesuperviseerd werden in het toepassen van een protocollaire, kortdurende psychodynamische psychotherapie. Uit hun onderzoek bleek dat de therapeuten zich tijdens behandelingen na de training minder warm en vriendelijk en meer autoritair en vijandig uitlieten dan voorafgaand aan de training. Bij nadere beschouwing van de studie blijkt dat aan deze bevindingen geen stellige
17
conclusies verbonden kunnen worden. De bevindingen komen namelijk voort uit exploratieve analyses waarbij zich op vier van de tachtig items van een meetinstrument signi¢cante bevindingen voordeden. Dergelijke bevindingen behoren als toevalstreffers te worden beschouwd. Interessanter zijn de bevindingen van een tweede studie met dezelfde data. Henry e.a. (1993b) vonden dat de effecten van de training op het functioneren van de therapeuten complex zijn: een meer directieve trainer leverde betere resultaten op bij de therapeuten dan een minder directieve trainer; de hoeveelheid training bleek van doorslaggevender belang dan ervaringsjaren van therapeuten; persoonlijkheidsfactoren van therapeuten interacteerden met de resultaten van de training; de effecten van de training waren sterker bij patie«nten met minder psychologisch inzicht. Deze studie maakt duidelijk dat de effecten van een intensieve training in het gebruik van een behandelprotocol complex zijn en slechts ten dele leiden tot een standaardaanpak van de behandelaars. Er blijft een individuele invulling van de protocollaire behandeling bestaan. Een volgende studie waarnaar regelmatig verwezen wordt is de studie van Gastonguay e.a. (1996). In deze studie werden dertig depressieve patie«nten behandeld met behulp van een protocollaire cognitieve gedragstherapie. Zoals verwacht werd gevonden dat de kwaliteit van de therapeutische relatie positief samenhing met het behandelresultaat. Onverwacht was echter dat een technische procesvariabele, namelijk het leggen van een relatie tussen negatieve automatische gedachten en de negatieve gevolgen daarvan, negatief samenhing met het behandelresultaat. Exploratieve analyse maakte duidelijk dat therapeuten in behandelingen waarin zich problemen in de therapeutische relatie voordeden, geneigd waren het uitdagen ’door te drukken’. Gastonguay e.a. (1996) veronderstelden dat deze therapeuten niet in staat waren het protocol op £exibele wijze toe te passen. Ook in deze studie komen de laatstgenoemde bevindingen voort uit exploratieve analyses. Bovendien moeten de bevindingen worden bezien in het licht van het feit dat de behandelresultaten van de uitgevoerde behandelingen heel goed waren (Hollon, DeRubeis & Evans, 1996). Twee metastudies ten slotte maken eveneens duidelijk dat behandelprotocollen veranderingen veroorzaken in het gedrag van therapeuten. In de eerste metastudie (over studies uitgevoerd van 1965 tot 1988) vonden Crits-Christoph en Mintz (1991) dat de invloed van therapeutvariabelen (ervaring, opleiding, persoonlijkheid enz.) op het behandelresultaat af was genomen. De auteurs suggereerden dat dit wellicht het gevolg was van een frequenter gebruik van protocollaire behandelingen in latere studies. Deze hypothese werd rechtstreeks onderzocht via een nieuwe analyse van de data (Crits-Christoph, 1996). In studies zonder behandelprotocol was 13% van de variantie in behandelresultaat verklaarbaar op grond van therapeutvariabelen; in studies met behandelprotocol was dat 4%. Crits-Christoph (1996, 1998) concludeerde uit deze twee metastudies dat behandelprotocollen leiden tot een vermindering van het therapeuteffect. Therapeuten worden vergelijkbaar effectief. Dat de therapeuten zich daarbij dan ook van dezelfde interactiestijl zijn gaan bedienen valt niet te zeggen en wordt tegengesproken door de bevindingen uit de eerdergenoemde studie van Henry e.a. (1993b) en die uit een studie van (Hardy e.a., 1998). Uit deze laatste studie bleek dat therapeuten zich ondanks het gebruik van een behandelprotocol zonder problemen aanpasten aan de interpersoonlijke stijl van hun patie«nten.
18
Ter aanvulling van de voorgaande, vaak aangehaalde studies, volgt nog de beschrijving van een recente, relevante studie. Kendall en Chu (2000) ontwikkelden een retrospectief zelfrapportage-instrument waarmee therapeuten konden beoordelen of ze in staat waren geweest om ondanks de verplichte toepassing van een protocollaire behandeling toch £exibel met alle facetten van de behandeling om te gaan. Achttien therapeuten die in totaal 148 kinderen met angststoornissen behandelden vulden deze vragenlijst na elke behandeling in. Door observatieonderzoek werd vastgesteld dat de therapeuten zich goed aan het behandelprotocol hadden gehouden. De bevindingen lieten zien dat de therapeuten vonden dat ze de behandelingen redelijk £exibel hadden kunnen uitvoeren en dat, tot de verbazing van de onderzoekers, er geen samenhang was tussen de £exibiliteitsscore en het therapieresultaat. De bevindingen uit de bovengenoemde studies lijken erop te wijzen dat het toepassen van protocollaire behandelingen ertoe leidt dat therapeuten de verworven technieken toepassen en dat het therapeuteffect op het behandelresultaat afneemt. Het blijft onduidelijk maar het is beslist mogelijk dat er veranderingen optreden in de patie«nt-therapeutinteractie. Als er veranderingen optreden, lijken deze niet in te houden dat therapeuten rigide worden of zich bijzonder in hun vrijheid beperkt voelen. Het valt niet te zeggen of de mogelijke veranderingen in de patie«nt-therapeutinteractie nadelig zijn. Het is daarom van belang de patie«nttherapeutinteractie te blijven onderzoeken. De eerste bevindingen ten aanzien van de £exibiliteit van therapeuten zijn geruststellend, maar beslist nog niet zodanig dat wij ons over mogelijk in£exibel therapeutgedrag geen zorgen meer hoeven te maken (Addis, 1997; Eifert e.a., 1997; Gaston & Gagnon, 1996; Gastonguay e.a., 1996; Lambert, 1998; Strupp & Anderson, 1997). Dit punt komt in de volgende paragraaf, over training en opleiding van therapeuten, opnieuw ter sprake. Aansluitend bij de mogelijke veranderingen in de patie«nt-therapeutinteractie is het wellicht niet overbodig om ook op dit punt opnieuw een misvatting over protocollaire behandelingen aan de orde te stellen. Dat een behandelprotocol een therapeut stap voor stap instrueert bij de uitvoering van een behandeling mag beslist niet verward worden met de conclusie dat de therapeut dus ook de patie«nt instrueert in de behandeling. Niet zelden bestaat het beeld dat behandelprotocollen zich enkel tot de uitvoering van behandelprocedures beperken. Dit berust op een misverstand. Evenals in elke psychologische behandeling is de kern van een protocollaire behandeling het bewerkstelligen van veranderingen op het subjectieve belevingsniveau van de patie«nt. Behandelprotocollen bieden aanwijzingen voor speci¢eke therapeutische procedures en evenzeer voor de omgang met patie«nten. Zo bevatten ze onder meer algemene en stoornisspeci¢eke aanwijzingen voor het aannemen van een basale empathische en accepterende houding, het motiveren van de patie«nt, het bevorderen van de samenwerking, het stellen van gemeenschappelijke doelen en het signaleren van en omgaan met speci¢eke interactionele processen.
4 Patie«ntenpopulaties in RCT’s en in de dagelijkse praktijk onvergelijkbaar De bevindingen van vergelijkend therapieonderzoek zijn bekritiseerd omdat deze niet generaliseerbaar zouden zijn naar de praktijk. In de praktijk van alledag
19
komen patie«nten met een eenduidige stoornis zonder co-morbiditeit weinig voor. De patie«ntenpopulatie waarmee de therapeut te maken krijgt zou heterogener, complexer en zieker zijn dan de patie«ntenpopulatie waarover onderzoeksbevindingen zijn gerapporteerd (Eifert, 1996; Havik & VandenBos, 1996). Deze kritiek is een interessante herhaling van de discussie uit de jaren tachtig over de omstreden hogere effectiviteit van cognitieve therapie en gedragstherapie. Het feit dat onderzoekers op het gebied van de cognitieve therapie en de gedragstherapie striktere methodologische criteria gebruikten dan bij andere therapiescholen gangbaar werd niet als een pluspunt (’bewezen’), maar als een minpunt (’zegt niks’) uitgelegd. De kritiek suggereert dat alleen patie«nten met relatief ongecompliceerde klachten geaccepteerd werden in het onderzoek en dat stoornisspeci¢eke protocollaire behandelingen alleen voor deze patie«nten ge|«ndiceerd zouden zijn. Dit is onwaarschijnlijk. Bij de selectie van onderzoekspopulaties wordt niet snel besloten om patie«nten uit te sluiten. Het inclusiecriterium voor stoornisspeci¢ek vergelijkend wetenschappelijk onderzoek is in de regel de primaire DSM-IV-diagnose (Chambless, 1996). Deze moet gesteld kunnen worden, want hierop is de behandeling toegesneden. Exclusiecriteria zijn in de regel ernstige psychopathologie zoals een psychotische stoornis, organisch syndroom of middelenafhankelijkheid. Onderzoekers kunnen zich om methodologische redenen, maar zeker ook om praktische redenen niet veroorloven om patie«nten met additionele as-I- of as-II-stoornissen (DSM-IV) uit te sluiten. Het zou vele jaren duren voordat een onderzoeker over bijvoorbeeld voldoende ’pure’ anorexia-nervosapatie«nten voor onderzoek beschikt (Barlow e.a., 1999; Chambless, 1996; Heimberg, 1998). Er zijn uiteraard studies waarin de patie«ntenpopulatie relatief milde klachten had. Er zijn echter ook talrijke studies waarin ernstig zieke patie«nten protocollair behandeld werden. Dit laatste komt onder meer doordat gerenommeerde specialistische onderzoekscentra vaak juist therapieresistente patie«nten via andere behandelcentra krijgen doorverwezen.
5 Behandelcontext in RCT’s en de dagelijkse praktijk onvergelijkbaar Een tweede generaliseerbaarheidsprobleem betreft de onderzoekscontext. Ofschoon de gunstige behandelresultaten van een aantal protocollaire behandelingen uitgebreid zijn beschreven, merkt Addis (1997) op dat daarmee nog niet gezegd is dat protocollaire behandelingen, eenmaal uitgezet in de praktijk, eenzelfde positief behandelresultaat tot gevolg hebben. Hij schrijft: ’†this is an empirical question, not a logical necessity’. Het verschil tussen academische centra en behandelpraktijk is een verschil in context. Academische centra zijn vaker gespecialiseerd in de behandeling van bepaalde stoornissen, de therapeuten worden vaak gesuperviseerd door experts, en er bestaat een onderzoekstraditie, wat inhoudt dat onderzoekers zich actief met de behandelingen mogen bemoeien. Gegevens over de behandelingen worden bijvoorbeeld bijgehouden en er worden controles uitgevoerd, of, zoals Weissman, Rounsaville en Chevron (1982) het zo mooi zeggen: ’the patient is shared’. Een dergelijke onderzoekscontext ontbreekt volgens Addis in de behandelpraktijk. De punten die Addis naar voren brengt, zijn belangrijk. Het dient echter ook opgemerkt te worden dat Addis de problemen van onderzoekers in academische
20
centra onderschat. Ook in academische centra bestaat een spanningsveld tussen onderzoeksbelangen en behandelbelangen. Ook hier bestaat ongemak bij at random toewijzingen, de moeilijke beslissingen tussen protocolvoorschriften en overwegingen ervan af te wijken, en ongemak over controles en shared patients (Clarke, 1995; Weissman e.a., 1982; Wilson, 1996a). In een recente publicatie gaat Addis (2002) opnieuw in op de vraag of de behandeleffecten van protocollaire behandelingen in onderzoekscentra ook gevonden worden in praktijkcentra. De conclusie van Addis luidt als volgt:
’Clinical practice, so the argument goes, brings much more client heterogeneity, clinical judgement, theoretical integration, and therapist £exibility than clinical research. How could the results of randomized clinical trials, with all their experimental controls, ever replicate in the ’’real world’’ of clinical practice? In fact, the accumulating data suggest that cognitive behavioural ESMBT’s [’’empirically supported manual-based treatments’’, ed.] maintain effects when translated to clinical practice. †.. The majority of these studies show that manual based treatments produce comparable results in tightly controlled research settings and in clinical practice. It remains to be seen whether approaches other than cognitive behavioural show similar patterns of generalization’ (p. 421).
De studies waarnaar Addis verwijst betroffen een protocollaire exposure- en responspreventiebehandeling voor dwangneurose (Franklin e.a., 2000), een protocollaire cognitieve therapie voor depressie (Persons, Bostrom, & Bertagnolli, 1999), een protocollaire cognitief-gedragstherapeutische behandeling voor boulimia nervosa (Tuschen-Caf¢er, Pook & Frank, 2001) en een protocollaire panic control treatment voor paniekstoornis (Wade, Treat & Stuart, 1998). Het is weliswaar nog te vroeg voor de¢nitieve antwoorden, maar de voorlopige gegevens wijzen erop dat protocollaire behandelingen succesvol overdraagbaar zijn naar de klinische praktijk.
6 Weerstand De kritiek op de generaliseerbaarheid van protocollaire behandelingen uit de vorige paragraaf werd door een aantal auteurs in een breder perspectief geplaatst: zitten therapeuten in de praktijk u«berhaupt wel te wachten op empirisch gefundeerde, stoornisspeci¢eke behandelingen (Drozd & Goldfried, 1996; Havik & VandenBos, 1996)? In een aantal opzichten vertegenwoordigen voorstanders van protocollaire behandelingen een nieuwe manier van therapie bedrijven. Deze nieuwe kijk wekt weerstand op bij therapeuten. Veel therapeuten hebben te maken gehad met de emancipatiestrijd van de therapiescholen. Men leerde te denken in therapieschooltermen: e¤e¤n behandelmodel voor alle klachten, of men ontwikkelde uit onvrede hiermee (men kwam met bepaalde patie«nten niet verder) een eclectische aanpak met een door de jaren heen opgebouwd arsenaal aan denkmodellen en technieken. Een ruime meerderheid, namelijk 68% van de psychotherapeuten, psychiaters, systeemtherapeuten en maatschappelijk werkenden in de Verenigde Staten combineert meerdere vormen van psychologische behandeling (Jensen e.a., 1990). Auteurs als Eifert e.a. (1997) en Wilson (1996a) menen dat juist daarom empirisch ondersteunde behandelingen van groot belang
21
zijn: empirische ondersteuning achten zij meer verantwoord dan therapeutisch handelen dat steunt op ervaring en persoonlijke voorkeuren van therapeuten. Empirisch ondersteunde, stoornisspeci¢eke behandelingen doorbreken zowel het schooldenken als het werken met een eigen mengeling aan technieken en modellen. Wat het schooldenken betreft cree«ren ze een veel gedetailleerder plaatje. Er is niet meer e¤e¤n cognitieve therapie of e¤e¤n psychodynamische therapie, maar er is een cognitieve therapie voor depressie, een cognitieve therapie voor gegeneraliseerde angststoornis, een psychodynamische therapie voor borderline-persoonlijkheidsstoornis. Een deel van de weerstand (maar ook van de aantrekkingskracht) van stoornisspeci¢eke, protocollaire behandelingen is wellicht gelegen in het feit dat, als men accepteert dat het zinnig is om met empirisch beproefde behandelingen aan de slag te gaan, men nieuwe behandelmethoden moet bijleren. Hetzelfde geldt voor de eclectische therapeuten. Op basis van ervaring en uitproberen ontwikkelden ze hun eigen methode van aanpak, ongehinderd door de academische schoolstrijd of onderzoeksbevindingen. De vrijheid om van eigen ervaringen te leren en zich al doende te vormen en bij te sturen staan hoog in het vaandel. Het is begrijpelijk dat zij zich ongemakkelijk voelen bij beweringen dat ’strakke’ behandelprotocollen meer moeten worden toegepast (Addis, 1997; Drozd & Goldfried, 1996). Dit geldt ook voor de eclectisch georie«nteerde, directieve-therapiebeweging in Nederland. Hoewel het werken met protocollen ingezet werd door deze beweging, stond zij uiteindelijk afkerig tegen het gebruik van gestandaardiseerde, protocollaire behandelingen in de praktijk (Van der Velden, 1989). De moeilijke aansluiting met de praktijk van eclectisch werkende therapeuten heeft voorts ook te maken met het feit dat veel behandelprotocollen voortkomen uit de hoek van de cognitieve gedragstherapie. Bij eclectisch werkende psychiaters, maatschappelijk werkenden en gezins- en relatietherapeuten in de Verenigde Staten worden psychodynamisch georie«nteerde behandelingen het meest aangehangen; bij eclectische klinisch psychologen zijn dit zowel psychodynamische als de cognitief-gedragstherapeutisch georie«nteerde behandelingen (Jensen e.a., 1990). Zoals gezegd kan de nodige kritiek worden uitgeoefend op de vrijheid van therapeuten om hun eigen arsenaal aan technieken en denkmodellen te hanteren. De ontnuchterende bevindingen ten aanzien van het therapeutenoordeel en ten aanzien van ervaringsjaren zijn al besproken. Toch laat dit onverlet dat wanneer men empirisch ondersteunde behandelingen in de praktijk wil uitzetten, men aan deze ’weerstand’ niet voorbij kan gaan. Enerzijds dienen misvattingen over protocollaire behandelingen (ze dwingen therapeuten in een keurslijf, ze zijn schoolspeci¢ek, ze bestaan slechts uit een beschrijving van technieken, ze werken alleen bij gemakkelijk te behandelen patie«nten) te worden bijgesteld, anderzijds is het onzinnig behandelprotocollen op de tafel van een teamkamer te leggen en te verwachten (of te eisen) dat therapeuten daarmee vanaf nu gaan werken. Om de toepassing van empirisch ondersteunde behandelingen te stimuleren dient te worden nagegaan hoe protocollaire behandelingen onderwezen moeten worden, hoe ze ge|«mplementeerd kunnen worden en ge|«ntegreerd met de bestaande werkwijze van therapeuten en met de lokale kenmerken van de setting, en hoe de behandelprotocollen zelf er uit moeten zien. Deze punten worden in de volgende paragraaf uitgewerkt.
22
Implementatie van protocollaire behandelingen in de praktijk Een belangrijke lijn van denken in recente publicaties over de implementatie van protocollaire behandelingen is dat ze acceptabel moeten worden gemaakt voor therapeuten. De volgende punten verdienen daarbij de aandacht: (1) opleiding en training, (2) £exibiliteit, combinatie en integratie, en (3) gebruikersvriendelijkheid van behandelprotocollen. Een vierde punt, het wegnemen van misvattingen over protocollaire behandelingen, is eveneens van groot belang en is in de voorgaande paragrafen aan de orde geweest.
1 Opleiding en training De rapporten van de Division 12-taakgroep hadden het doel opleiding en training in empirisch ondersteunde behandelingen te bevorderen. Om duidelijk te krijgen in hoeverre psychotherapieopleidingen aandacht besteden aan empirisch ondersteunde behandelingen werd een nationale survey uitgevoerd onder Amerikaanse opleidingen. Hieruit bleek dat empirisch ondersteunde behandelingen in 46% van de door de American Psychological Association geaccrediteerde doctorale en postdoctorale klinische psychologieopleidingen worden gedoceerd en in 44% van die opleidingen worden getraind. Opvallend was de brede range: in sommige opleidingen kwamen vrijwel alle empirisch ondersteunde behandelingen aan bod, in andere niet e¤e¤n. Curieus was bovendien de bevinding dat psychodynamisch georie«nteerde opleidingen geringe aandacht besteedden aan empirisch ondersteunde psychodynamische behandelingen (Crits-Christoph e.a., 1995). CritsChristoph e.a. concludeerden dat de opleiding in empirisch ondersteunde behandelingen verbeterd kon worden. Veel auteurs benadrukken het belang van betere opleiding, training en supervisie. Enerzijds meent men dat behandelprotocollen buitengewoon geschikt zijn voor trainingsdoeleinden (Eifert e.a., 1997; Moras, 1993; Wilson, 1996a), anderzijds wordt gewaarschuwd dat goede training en supervisie dan o¤o¤k echt nodig zijn (Craighead & Craighead, 1998; Crits-Christoph, 1996; Davison, 1998). Verder meent men dat training in protocollaire behandelingen vooraf moet worden gegaan door of moet worden vergezeld van training in therapeutische basisvaardigheden, zoals algemene therapeutische technieken, hanteren van de patie«nt-therapeutinteractie, aangaan en onderhouden van een goede therapeutische relatie en motivering (Davison, 1998; Eifert e.a., 1997; Iwamasa & Orsillo, 1997; Schulte, 1996; Strupp & Anderson, 1997). Deze aandacht voor therapeutische basisvaardigheden sluit aan bij de reeds genoemde bezorgdheid van auteurs dat behandelprotocollen vooral bij onervaren therapeuten kunnen leiden tot rigide therapeutgedrag. Men is bezorgd dat onderdelen van het protocol de patie«nt in de maag worden gesplitst. Addis (1997) spreekt in dit verband over rule governed behavior, dat wil zeggen, gedrag dat niet is geleerd en bijgestuurd in interactie met de omgeving maar het gevolg is van uitleg en instructies. Rule governed behavior zou niet gevoelig genoeg zijn voor snel veranderende omgevingsfactoren. Het is onvoldoende onderzocht of, en in welke mate (onervaren) therapeuten rigide gaan vasthouden aan een behandelprotocol en of dit dan ongunstig is voor de behandeling. Denkbeeldig is deze zorg niet. Het advies om in training en opleiding terdege stil te staan bij therapeutische basisvaardigheden lijkt zinvol. Te-
23
vens is het zinnig om beginnende therapeuten nooit alleen maar met protocollaire behandelingen te laten werken. Beter is het ervoor te zorgen dat de case load bestaat uit patie«nten met psychische problemen waarvoor behandelprotocollen beschikbaar zijn na¤a¤st patie«nten met problemen waarvoor dat niet het geval is. Voorts is het zinvol om in dit verband nogmaals terug te keren naar het shared patie«nt-principe dat al eerder werd genoemd. Van academische centra valt te leren dat seniorsta£eden en supervisoren meer controle mogen uitoefenen op lopende behandelingen. Kwaliteitsbewaking kan door supervisie gewaarborgd worden, maar ook door het vaststellen van vooruitgang met behulp van gee«igende meetinstrumenten, door controles op de behandelingen en door het invoeren van tussentijdse evaluatiegesprekken tussen de patie«nt en een seniortherapeut. Rigide therapeutgedrag kan op deze wijze worden opgespoord en aan de therapeut worden voorgelegd.
2 Flexibiliteit, combinatie en integratie Protocollaire behandelingen zijn in de regel niet zo in£exibel als wel wordt aangenomen. Veel protocollen bevatten keuzemomenten waarop, al naargelang de omstandigheden, therapeuten de voortgang of volgorde van aanpak bepalen. Ze zijn interactief, wat wil zeggen dat therapeuten worden ge|«nstrueerd om inschattingen te maken, om alert te zijn op bepaalde problemen, om mogelijkheden te overwegen en keuzes te maken (Heimberg, 1998; Kendall e.a., 1998; Wilson, 1996a). Eensgezind bespreken auteurs het belang van zowel £exibele protocollen als £exibele uitvoering van protocollaire behandelingen. Soms om verschillende redenen; het meest benadrukt is dat tegemoetgekomen moet worden aan de individuele patie«nt: een protocol moet ’op maat gesneden’ aan de patie«nt worden aangeboden (Chambless, 1996; Crits-Christoph, 1998; Davison, 1998; Eifert e.a., 1997; Iwamasa & Orsillo, 1997; Kendall e.a., 1998; Wilson, 1996a). Minder naar voren gebracht, maar eveneens realistisch is dat therapeuten zich sneller ongemakkelijk zullen voelen en zich eerder zullen verzetten tegen protocollen die ze als rigide ervaren (Addis, 1997; Clarke, 1995; Drozd & Goldfried, 1996). Niet alleen kunnen de protocollen meer £exibel en interactief worden gemaakt, ook de toepassing van protocollen dient £exibel te zijn. Craighead en Craighead (1998), Eifert e.a. (1997) en Wilson (1996a) stellen voor dat behandelingen die goed onderzocht zijn, worden omgezet in deelcomponenten of modules. Therapeuten kunnen dan geschikte componenten hieruit toepassen. Componenten van verschillende behandelingen kunnen zelfs gecombineerd worden zolang de componenten maar ontleend zijn aan empirisch ondersteunde behandelingen. Eenzelfde £exibiliteit en combinatie wordt ook voorgesteld met betrekking tot het debat ’ge|«ndividualiseerd versus protocollair behandelen’. Individualisatie en standaardisatie kunnen op een aantal wijzen op elkaar aangrijpen (Davison, 1998; Eifert, 1996; Eifert e.a., 1997). Als eerste worden diagnostiek en assessment verricht (individualisatie), waarna op basis van de diagnose en andere relevante informatie (indicatie, contra-indicatie) besloten kan worden tot drie typen behandeling: protocollair, protocollair-plus, of ge|«ndividualiseerd. Bij ’ge|«ndividualiseerd’ wordt er voorlopig geen protocol of module gebruikt, maar vinden verdere assessment en verkenning van de problematiek van de patie«nt plaats. Van ’protocollair-plus’ is sprake wanneer men over onderzoeksgegevens beschikt die
24
erop wijzen dat bepaalde, vooraf aan de behandeling gemeten predictoren, consistent samenhangen met een ongunstig behandelresultaat bij een bepaalde protocollaire behandeling. Protocollair-plus bestaat dan uit een aangepast behandelprotocol. Het protocol is aangepast met het oog op de vastgestelde ongunstige predictor. Als bijvoorbeeld is vastgesteld dat een lage motivatie voor de behandeling samenhangt met een geringe verbetering of met een grotere kans op dropout, dan krijgt een patie«nt met lage motivatie een protocollaire behandeling aangeboden waarin intensief aandacht aan het motiveren van de patie«nt wordt besteed. Met betrekking tot protocollair-plus is het van belang op te merken dat predictoren die gemeten worden in de loop van de behandeling wellicht veel sterker en consistenter het behandelresultaat voorspellen dan tot nog toe over het algemeen gevonden is voor predictoren die bij aanvang van de behandeling gemeten werden (Keijsers e.a., 1995). Een verdere mogelijkheid om protocollair en ge|«ndividualiseerd werken op elkaar te laten aangrijpen is standaard evaluatiemomenten in te lassen, bijvoorbeeld om de zeven sessies. Bij de evaluatie wordt de voortgang van de behandeling vastgesteld, de tevredenheid van de patie«nt over de behandeling besproken en wordt beslist of nieuwe diagnostiek dient plaats te vinden, of dat doorgegaan of overgegaan moet worden tot protocollair, protocollair-plus of ge|«ndividualiseerd behandelen. Tijdige evaluatie en beslissing of de huidige behandeling kan worden afgerond, moet worden voortgezet of vervangen door een meer intensieve en vaak ook duurdere behandeling, vormt ook het principe van de zogenoemde stepped care. Voor een aantal stoornissen, waaronder gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, eetstoornissen, stemmingsstoornissen en middelenmisbruik zijn stepped care-modellen ontwikkeld. Gestart wordt met minimale interventies zoals educatief materiaal en instructie. Bij patie«nten bij wie de minimale interventie onvoldoende is wordt overgegaan op bibliotherapie of kortdurende groepsinterventie. Bij onvoldoende resultaat wordt besloten tot individuele therapie. Stepped care-modellen zijn kostenbesparend en zuiniger in het inzetten van hooggekwali¢ceerde gezondheidsdeskundigen (Haaga, 2000; Scogin, Hanson & Welsh, 2003). Ongetwijfeld gaan protocollaire behandelingen en deelmodules deel uitmaken van deze zorgmodellen.
3 Gebruikersvriendelijkheid Tot slot noemen we suggesties om behandelprotocollen gebruikersvriendelijker te maken. Flexibiliteit, een interactieve opzet en het gebruik van componenten hebben we reeds genoemd. Om de gebruikersvriendelijkheid te bevorderen stelt Davison (1998) voor protocollen te laten schrijven door een team dat bestaat uit ontwikkelaars en gebruikers. Craighead en Craighead (1998) vinden dat behandelprotocollen meer bruikbaar kunnen worden gemaakt door meer casus- en illustratiemateriaal toe te voegen. Illustraties zijn vooral zinvol als ze niet alleen de modelaanpak illustreren, maar juist ook de wijze waarop met lastige situaties kan worden omgegaan. Voorts stellen ze voor in de behandelprotocollen aandacht te besteden aan valkuilen en problemen. Ten slotte merken ze op dat het uitgangspunt ^ empirisch ondersteunde behandelingen toepassen ^ alleen kan worden waargemaakt als behandelprotocollen ook worden aangepast wanneer nieuwe onderzoeksbevindingen beschikbaar komen. Davison (1998) betoogt
25
schertsend dat behandelprotocollen alleen in paperback uitgegeven mogen worden.
Toekomstige ontwikkelingen Protocollaire behandelingen vinden hun weg naar de praktijk van alledag. Het is mogelijk dat ze in de komende jaren veranderingen teweeg gaan brengen in de opleiding van therapeuten, in indicatiestelling, in behandelaanbod en in de wijze van behandelen zelf. Ook politieke besluiten en beslissingen van zorgverzekeraars zullen een rol spelen. Het is belangrijk om kritisch te blijven denken over deze ontwikkelingen. Uit de hierboven beschreven literatuur valt op te maken dat men empirische ondersteuning van therapeutisch handelen over het algemeen van groot belang acht. Om die reden worden protocollaire behandelingen serieus genomen. Anderzijds wordt het £exibel toepassen van protocollaire behandelingen breed onderschreven. Wederom is het mogelijk dat men in de academische wereld vasthoudt aan eigen opvattingen en voorstanders en tegenstanders van stoornisspeci¢eke en protocollaire behandelingen zich verharden in hun standpunten, maar dat men in de praktijk bereid is te zoeken hoe protocollaire behandelingen het best ge|«mplementeerd kunnen worden en kunnen worden geintegreerd met de bestaande werkwijze. De praktijk volgt daarin haar eigen weg. Bevindingen uit implementatieonderzoek naar evidence-based-richtlijnen of -behandelingen zijn niet bepaald hoopgevend over de mogelijkheden om een praktijkveld van bovenaf te sturen. Desondanks lijkt de verwachting gewettigd dat het gebruik van protocollaire behandelingen in de praktijk verder zal toenemen vanwege de gunstige onderzoeksresultaten, de expliciete en goed op te volgen beschrijvingen en het bijgevoegde huiswerk- en informatiemateriaal. Tevens mag verwacht worden dat de indicatiestelling ^ wel of geen protocollaire behandeling ^ zich eveneens verder zal ontwikkelen. De indicatiestelling hoeft niet altijd vooraf te gaan aan de keuze van behandeling. Ze kan ook na een eerste behandelfase plaatsvinden. Op basis van het al dan niet behaalde succes van de eerste behandelfase wordt besloten of de behandeling wordt voortgezet of dat tot een andere behandeling wordt overgegaan. Deze ontwikkelingen vereisen een goede evaluatie van de voortgang van de behandeling. De ontwikkeling van een betere voortgangsbewaking en continue databases, aan de hand waarvan over de loop van jaren de kwaliteit en effectiviteit van behandelingen in psychiatrische instellingen en behandelpraktijken gee«valueerd worden, is reeds langere tijd gaande. Bij deze ontwikkelingen gaan stoornisspeci¢eke stepped care-modellen mogelijk ook een belangrijke rol spelen omdat deze modellen leiden tot kostenbesparing in de gezondheidszorg en een zuiniger inzetten van hooggekwali¢ceerde gezondheidsdeskundigen. Twee verdere ontwikkelingen mogen in de naaste toekomst verwacht worden. Op de eerste plaats zal het gebruik van behandelprotocollen in wetenschappelijk onderzoek ertoe leiden dat de interesse voor ongestandaardiseerde factoren tijdens de behandeling zal toenemen. Dit type onderzoek wordt wel aangeduid met de term predictieonderzoek. Predictieonderzoek leidt tot een accumulatie van kennis, waarmee we in staat zullen zijn uitspraken te doen over factoren die het behandelresultaat bij geprotocolleerde behandeling be|«nvloeden. Een toe-
26
name van kennis wordt verwacht over het belang van non-speci¢eke behandelfactoren en ^ paradoxaal genoeg ^ over individuele verschillen bij patie«nten en therapeuten. Deze kennis zal leiden tot een verscherpte indicatiestelling voor protocollaire of ge|«ndividualiseerde behandeling en tot verdere aanpassingen van geprotocolleerde behandelingen. De tweede ontwikkeling die verwacht mag worden is wat Wilson (1996a), in navolging van Craske en collega’s (1993) de second phase of the small revolution noemt, namelijk een toename van zelfhulpboeken en internetprogramma’s voor patie«nten. Dit materiaal is gebaseerd op de behandelprotocollen en pro¢teert dus eveneens van het onderzoek naar de effectiviteit ervan. Behandelprotocollen kennen nu al vaak uitgebreid informatiemateriaal en bijlagen voor patie«nten, die als extra ondersteuning aan hen worden meegegeven. Zelfhulpboeken en internetprogramma’s zullen soms naast een behandeling, soms ter vervanging van bepaalde onderdelen, soms in de plaats van de gehele behandeling toegepast gaan worden. Een verantwoorde indicatiestelling en een goede behandelevaluatie (stepped care-model) zal uitsluitsel moeten bieden over de vraag bij welke patie«nten met dergelijke behandelingen kan worden volstaan. Goede behandelresultaten met gebruikmaking van zelfhulpboeken en internetprogramma’s zijn reeds in meerdere patie«ntenpopulaties aangetoond (zie bijv. Cuijpers, 1995; Ghosh, Marks & Carr, 1988; Gould & Clum, 1995; Klein & Richards, 2001). Wellicht dat de second phase wederom bij de therapeut in de ambulante GGZ de verzuchting zal ontlokken: ’Is mijn speci¢eke kennis dan niet meer nodig? Wordt de aanpak van psychologische en psychiatrische problemen niet veel te simpel voorgesteld?’ Het is niet erg waarschijnlijk dat effectieve behandeling ooit zal inhouden dat een patie«nt enkel nog ge|«nformeerd hoeft te worden over de oplossing van zijn of haar problemen. Wel is waarschijnlijk ^ en terecht ^ dat het in de toekomst steeds moeilijker zal worden voor de ambulante GGZ om de patie«nt een minimale, maar effectieve behandeling te onthouden.
Literatuur Addis, M.E. (1997). Evaluating the treatment manual as a means of disseminating empirically validated psychotherapies. Clinical Psychology: Science and Practice, 4, 1-11. Addis, M.E. (2002). Implicit and untested assumptions about the role of psychotherapy treatment manuals in evidence-based mental health practice. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 421-424. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4e, herz. druk). Washington DC: APA. American Psychological Association (1993). Task force on promotion and dissemination of psychological procedures: A report to the Division 12 Board of the American Psychological Association. Washington DC: APA. Barlow, D.H., & Hofmann, S.G. (1997). Ef¢cacy and dissemination of psychological treatment. In: D.M. Clark & C.G. Fairburn (eds.), Science and practice of cognitive behaviour therapy (pp. 96-117). Oxford: Oxford University Press. Barlow, D.H., Levitt, J.T., & Bufka, L.F. (1999). The dissemination of empirically supported treatments: A view to the future. Behaviour Research and Therapy, 37, S147-S162. Bergin, A.E., & Gar¢eld, S.L. (1994). Overview, trends and future issues. In: A.E. Bergin & S.L. Gar¢eld (eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4e druk, pp. 821-830). New York: Wiley.
27
Beutler, L.E., & Baker, M. (1998). The movement toward empirical validation: At what level should we analyze, and who are the consumers? In: K.S. Dobson & K.D. Craig (eds.), Empirically supported therapies: Best practice in professional psychology (pp. 43-65). Thousand Oaks: Sage Publications. Boelens, W. (1990). Cognitieve therapie en gedragstherapie bij depressie: Een evaluatieonderzoek. Academisch Proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen. Burger, A.W. (1988). Functie-analyse van neurotisch gedrag (2e druk). Amsterdam: F. van Rossum. Chambless, D.L. (1996). In defence of dissemination of empirically supported psychological interventions. Clinical Psychology: Science and Practice, 3, 230-235. Chambless, D.L., Sanderson, W.C., Shoham, V., Johnson, S.B., Pope, K.S., Crits-Christoph, P., Baker, M., Johnson, B., Woody, S.R., Sue, S., Beutler, L., Williams, D.A., & McCurry, S. (1996). An update on empirically validated therapies. Clinical Psychologist, 49, 5-18. Christensen, A., & Jacobson, N.S. (1994). Who (or what) can do psychotherapy: The status and challenge of nonprofessional therapies. Psychological Science, 5, 8-14. Clarke, G.N. (1995). Improving the transition from basic ef¢cacy research to effectiveness studies: Methodological issues and procedures. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 718-725. Craighead, W.E., & Craighead, L.W. (1998). Manual-based treatments: Suggestions for improving their clinical utility and acceptability. Clinical Psychology: Science and Practice, 5, 403-407. Craske, M.G., & Barlow, D.H. (1993). Panic disorder and agoraphobia. In: D.H. Barlow (ed.), Clinical handbook of psychological disorders (pp. 1-47). New York: The Guilford Press. Crits-Christoph, P. (1996). The dissemination of ef¢cacious psychological treatments. Clinical Psychology: Science and Practice, 3, 260-263. Crits-Christoph, P. (1998). Training in empirically validated treatments: The division 12 APA task force recommendations. In: K.S. Dobson & K.D. Craig (eds.), Empirically supported therapies: Best practice in professional psychology (pp. 3-25). Thousand Oaks: Sage Publications. Crits-Christoph, P., Frank, E., Chambless, D.L., Brody, C., & Karp, J.F. (1995). Training in empirically validated treatments: What are clinical psychology students learning? Professional Psychology: Research and Practice, 26, 514-522. Crits-Christoph, P., & Mintz, J. (1991). Implications of therapist effects for the design and analysis of comparative studies of psychotherapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 20-26. Crits-Christoph, P., Baranackie, K., Furcias, J.S., Beck, A.T., Carroll, K., Perry, K., Luborsky, L., McLellan, A.T., Woody, G.E., Thompson, L., Gallagher, D., & Zitrin, C. (1991). Metaanalysis of therapist effects in psychotherapy outcome studies. Psychotherapy Research, 1, 81-91. Cuijpers, P. (1995). Bibliotherapie bij unipolaire depressie: Een meta-analyse. Gedragstherapie, 28, 279-295. Davison, G.C. (1998). Being bolder with the boulder model: The challenge of education and training in empirically supported treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 163-167. DeRubeis, R.I., & Crits-Christoph, P. (1998). Empirically supported individual and group psychological treatments for adult mental disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 37-52. Dobson, K.S., & Shaw, B. (1988). The use of treatment manuals in cognitive therapy: Experience and issues. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 673-680. Drozd, J.F., & Goldfried, M.R. (1996). A critical evaluation of the state-of-the-art in psychotherapy outcome research. Psychotherapy, 33, 171-180. Eifert, G.H. (1996). More theory-driven and less diagnosis-based behavior therapy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 27, 75-86. Eifert, G.H., Schulte, D., Zvolensky, M.J., Lejuez, C.W., & Lau, A.W. (1997). Manualized behavior therapy: Merits and challenges. Behavior Therapy, 28, 499-509. Elliott, R., Stiles, W.R., & Shapiro, D.A. (1993). ’Are some psychotherapies more equivalent that others?’ In: T.R. Giles (ed.), Handbook of effective psychotherapy (pp. 455-479). New York: Plenum Press.
28
Emmelkamp, P.M.G. (1993). Empirisch gehalte van de functie-analyse. Gedragstherapie, 26, 211-216. Emmelkamp, P.M.G., Bouman, T.K., & Blaauw, E. (1994). Individualized versus standardized therapy: A comparative evaluation with obsessive-compulsive patients. Clinical Psychology and Psychotherapy, 2, 95-100. Franklin, M.E., Abramowitz, J.S., Kozak, M.J., Levitt, J.T., & Foa, E.B. (2000). Effectiveness of exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: Randomized compared with nonrandomized samples. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 594602. Gar¢eld. S.L. (1996). Some problems associated with ’validated’ forms of psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 3, 260-263. Gar¢eld, S.L., & Bergin, A.E. (1994). Introduction and historical overview. In: A.E. Bergin & S.L. Gar¢eld (eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4e druk, pp. 3-18). New York: Wiley. Gaston, L., & Gagnon, R. (1996). The role of process research in manual development. Clinical Psychology: Science and Practice, 3, 13-24. Gastonguay, L.G., Goldfried, M.R., Wiser, S., Raue, P.J., & Hayes, A.M. (1996). Predicting the effect of cognitive therapy for depression: A study of unique and common factors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 497-504. Ghosh, A., Marks, I.M., & Carr, A.C. (1988). Therapist contact and outcome of self-exposure treatment for phobias: A controlled study. British Journal of Psychiatry, 152, 234-238. Gould, R.A., & Clum, G.A. (1995). Self-help plus minimal therapist contact in the treatment of panic disorder: A replication and extension. Behavior Therapy, 26, 533-546. Haaga, D.A.F. (2000). Introduction to the special section on stepped care models in psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 547-548. Hardy, G.E., Stiles, W.B., Barkham, M., & Startup, M. (1998). Therapist responsiveness to client interpersonal styles during time-limited treatments for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 304-312. Havik, O.E., & VandenBos, G.R. (1996). Limitations of manualized psychotherapy for everyday practice. Clinical Psychology: Science and Practice, 3, 264-267. Heimberg, R.G. (1998). Manual-based treatment: An essential ingredient of clinical practice in the 21st century. Clinical Psychology: Science and Practice, 5, 387-390. Henry, W.P., Schacht, T.E., Strupp, H.H., Butler, S.F., & Binder, J.L. (1993a). Effects of training in time-limited dynamic psychotherapy: Mediators of therapists’ responses to training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 441-447. Henry, W.P., Strupp, H.H., Butler, S.F., Schacht, T.E., & Binder, J.L. (1993b). Effects of training in time-limited dynamic psychotherapy: Changes in therapist behavior. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 434-440. Hollon, S.D., DeRubeis, R.J., & Evans, M.D. (1996). Cognitive therapy in the treatment and prevention of depression. In: P.M. Salkovskis (ed.), Frontiers of cognitive therapy (pp. 293317). New York: The Guilford Press. Iwamasa, G.Y., & Orsillo, S.M. (1997). Individualizing treatment manuals as a challenge for the next generation. Behavior Therapy, 28, 511-515. Jacobson, N.S., Schmaling, K.B., Holtzworth-Munroe, A., Katt, J.L., Wood, L.F., & Follette, V.M. (1989). Research-structured versus clinically £exible versions of social learningbased marital therapy. Behaviour Research and Therapy, 27, 173-180. Jensen, J.P., Bergin, A.E., & Greaves, D.W. (1990). The meaning of eclecticism: New survey and analysis of components. Professional Psychology: Research and Practice, 21, 124-130. Johnson, W.B. (1993). Christian Rational-Emotive Therapy: A treatment protocol. Journal of Psychology and Christianity, 12, 254-261. Kazdin, A.E. (1986). Comparative outcome studies of psychotherapy: Methodological issues and strategies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 95-105. Kazdin, A. E. (1994). Methodology, design, and evaluation in psychotherapy research. In: S. L. Gar¢eld & A. E. Bergin (eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4e druk, pp. 19-71). New York: John Wiley. Keijsers, G.P.J., Minnen, A. van, & Hoogduin, C.A.L. (1997). Behandelprotocollen in de klinische praktijk. In: G.P.J. Keijsers, A. van Minnen, & C.A.L. Hoogduin (red.), Proto-
29
collaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg (pp. 1-14). Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum. Keijsers, G.P.J., Minnen, A. van, & Hoogduin, C.A.L. (1999). Protocollaire behandelingen in onderzoek en praktijk: Recente ontwikkelingen. In: G.P.J. Keijsers, A. van Minnen, & C.A.L. Hoogduin (red.), Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg II (pp. 1-16). Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum. Keijsers, G., Schaap, C., & Hoogduin, K. (1995). Predictoren voor behandelresultaat bij paniekstoornis en dwangneurose: Een kritisch overzicht. Gedragstherapie, 28, 85-103. Keijsers, G.P.J., & Vossen, C.J.C. (2002). Motiveren voor verandering: Een cognitief-gedragstherapeutische visie. In: R.W.Trijsburg, S. Colijn, E. Collumbien & G. Lietaer (red.), Handboek integratieve psychotherapie (pp. IV.3.4.1-IV.3.4.25). Maarssen: Elsevier/ De Tijdstroom. Kendall, P.C. & Chu, B.C. (2000). Retrospective self-reports of therapist £exibility in a manual-based treatment for youths with anxiety disorders. Journal of Clinical Child Psychology, 29, 209-220. Kendall, P.C., Chu, B., Gifford, A., Hayes, C., & Nauta, M. (1998). Breathing life into a manual: Flexibility and creativity with manual-based treatments. Cognitive and Behavioral Practice, 5, 177-198. Klein, B., & Richards, J.C.. (2001). A brief internet-based treatment for panic disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 113-117. Klerman, G.L., Weissman, M.M., Rounsaville, B.J., & Chevron, E.S. (1984). Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books. Kopta, S.M., Lueger, R.J., Saunders, M., & Howard, K.I. (1999). Individual psychotherapy outcome and process research: Challenges leading to greater turmoil or a positive transition? Annual Review of Psychology, 50, 441-469. Lambert, M.J. (1998). Manual-based treatment and clinical practice: Hangman of life or promising development? Clinical Psychology: Science and Practice, 5, 391-395. Lambert, M.J., & Bergin, A.E. (1994). The effectiveness of psychotherapy. In: A.E. Bergin & S.L. Gar¢eld (eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4e druk, pp. 143-189). New York: Wiley. Lambert, M.J., Shapiro, D.A., & Bergin, A.E. (1986). The effectiveness of psychotherapy. In: S.L. Gar¢eld & A.E. Bergin (eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (3e druk, pp. 157-211). New York: Wiley. Luborsky, L., & DeRubeis, R.J. (1984). The use of psychotherapy treatment manuals ^ a small revolution in psychotherapy research style. Clinical Psychology Review, 4, 5-14. Masten, A. S., & Curtis, W. J. (2000). Integrating competence and psychopathology: Pathways toward a comprehensive science of adaptation in development. Development and Psychopathology, 12, 529-550. Moras, K. (1993). The use of treatment manuals to train psychotherapists: Observations and recommendations. Psychotherapy, 30, 581-586. Perkins, R. (2001). What constitutes success? The relative priority of users’ and clinicans’ views of mental health services. British Journal of Psychiatry, 179, 9-10. Persons, J.B. (1991). Psychotherapy outcome studies do not accurately represent current models of psychopathology. American Psychologist, 46, 1-16. Persons, J.B., Bostrom, A., & Bertagnolli, A. (1999). Results of randomized controlled trials of cognitive therapy for depression generalized to private practice. Cognitive Therapy and Research, 23, 535-548. Pope, B. (1979). The mental health interview: Research and application. New York: Pergamon. Roth, A., & Fonagy, P. (1996). What works for whom: A critical review of psychotherapy research. New York: Guilford Press. Rounsaville, B.J., O’Malley, S., Foley, S., & Weissman, M.M. (1988). Role of manual-guided training in the conduct and ef¢cacy of interpersonal psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 681-688. Schaap, C., Bennun, I., Schindler, L., & Hoogduin, K. (1993). The therapeutic relationship in behavioural psychotherapy. Chichester, U.K.: Wiley. Schulte, D. (1996). Tailor-made and standardized therapy: Complementary tasks in behavior therapy a contrarian view. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 27, 119-126.
30
Schulte, D. (1995, juli). Why is the therapeutic relationship so important? Voordracht gepresenteerd op World Congress of Behavioral and Cognitive Therapies, Kopenhagen, Denemarken. Schulte, D., & Eifert, G.H. (2002). What to do when manuals fail? The dual model of psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 312-328. Schulte, D., Kunzel, R., Pepping, G., & Schulte-Bahrenberg, T. (1992). Tailor-made versus standardized therapy of phobic patients. Advances in Behaviour Research and Therapy, 14, 67-92. Scogin, F.R., Hanson, A., & Welsh, D. (2003). Self-administered treatment in stepped-care models of depression treatment. Journal of Clinical Psychology, 59, 341-349. Shapiro, D.A., Barkham, M., Hardy, G.E., Morrison, L.A., Reynolds, S., Startup, M., & Harper, H. (1992). Prescriptive and exploratory psychotherapies: Toward an integration based on the assimilation. Journal of Psychotherapy Integration, 2, 253-272. Shapiro, D.A., & Shapiro, D. (1982). Meta-analysis of comparative therapy outcome studies: A critical appraisal. Behavior Psychotherapy, 10, 4-25. Sigueland, L., Frank, A., Gastfriend, D.R., Muenz, L., Crits-Cristoph, P., Chittams, J., Thase, M.E., Mercer, D., & Blaine, J. (1998). The protocol deviant patient: Characterization and implications for clinical trials research. Psychotherapy Research, 8, 287-306. Smith, M.L., Glass, G.V., & Miller, T.I. (1980). The bene¢ts of psychotherapy. Baltimore: John Hopkins University Press. Strupp, H.H., & Anderson, T. (1997). On the limitations of therapy manuals. Clinical Psychology: Science and Practice, 4, 76-82. Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures. (1995). Training in and dissemination of empirically-validated psychological treatments. Clinical Psychologist, 48, 3-23. Tuschen-Caf¢er, B., Pook, M., & Frank, M. (2001). Evaluation of manual-based cognitivebehavioral therapy for bulimia nervosa in a service setting. Behavior Research and Therapy, 39, 299-308. Velden, K. van der (1989). Inleiding: Ontwikkelingen in de directieve therapie. In: K. van der Velden, R. van Dyck, e.a. (red.), Directieve therapie 3 (pp. 13-23). Deventer: Van Loghum Slaterus. Visser, S. (1996). Behandelprotocollen: Karikaturen en praktijk. Gedragstherapie, 29, 267287. Wade, W.A., Treat, T.A., & Stuart, G.L. (1998). Transporting an empirically supported treatment for panic disorder to a service clinic setting: A benchmarking strategy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 231-239. Wampold, B.E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and ¢ndings. Hawah, NY: Lawrence Erlbaum Associates. Weiss, D.S., & Marmer, C.R. (1993). Teaching time-limited dynamic psychotherapy for posttraumatic stress disorder and pathological grief. Psychotherapy, 30, 587-594. Weissman, M.M., Rounsaville, B.J., & Chevron, E. (1982). Training psychotherapists to participate in psychotherapy outcome studies. American Journal of Psychiatry, 139, 1442-1446. Wilson, G.T. (1996a). Manual-based treatments: The clinical application of research ¢ndings. Behaviour, Research and Therapy, 34, 295-314. Wilson, G.T. (1996b). Empirically validated treatments: Reality and resistance. Clinical Psychology: Science and Practice, 3, 241-244. Wolpe, J. (1969). The practice of behavior therapy. New York: Pergamon Press.
31
HOOFDSTUK 2
Protocollaire behandeling van patie«nten met een paniekstoornis met of zonder agorafobie: INTEROCEPTIEVE EXPOSURE, COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE EN EXPOSURE IN VIVO M. Kampman, G.P.J. Keijsers en G.J. Hendriks Inleiding Een paniekstoornis wordt gekenmerkt door het herhaaldelijk optreden van onverwachte paniekaanvallen en een langere periode van angst, onrust of ongemak ten gevolge hiervan. Een paniekaanval is een korte periode (minuten) van hevige angst of onbehagen die gepaard gaat met een verscheidenheid aan symptomen, zoals hartkloppingen, transpireren of een gevoel van ademnood. Deze aanvallen worden door de patie«nt als catastrofaal beleefd. De patie«nt vreest bijvoorbeeld dat hij of zij een hartaanval krijgt, gek wordt of de controle verliest en zich ten overstaan van anderen belachelijk maakt. Vaak ook is er de angst dat ontsnappen uit de ruimte waarin de patie«nt zich bevindt, niet mogelijk is op het moment dat de patie«nt zich weer ’raar’ voelt worden. Een paniekstoornis gaat daarom vaak gepaard met vermijdingsgedrag, agorafobie genoemd. Naast karakteristieke situaties die vermeden worden, zoals mensenmassa’s, winkels, openbare ruimtes, openbaar vervoer, autorijden, bruggen en tunnels, zijn er ook minder in het oog springende situaties en activiteiten die vermeden worden, zoals lichamelijke inspanning (sport, opwinding), scherp voedsel of kof¢e. Ook meer subtiel vermijdingsgedrag komt voor, bijvoorbeeld in de buurt van een gangpad gaan zitten of de deuren naar buiten in de gaten houden. Hoewel volgens de DSM-IV (APA, 1994) een diagnose paniekstoornis zonder agorafobie gesteld kan worden, blijkt in de praktijk bijna altijd enige vorm van vermijding aanwezig te zijn. De life time prevalentie van de paniekstoornis ligt tussen 1,5% en 3,5% (APA, 1994). Hiermee is het de meest voorkomende angststoornis. Voor verdere diagnostische gegevens verwijzen we naar APA (1994) en Emmelkamp, Hoogduin en Van den Hout (2000). Zonder behandeling heeft de paniekstoornis met of zonder agorafobie vaak een
32
chronisch beloop (APA, 1994). In de loop van de tijd werden diverse behandelingen voor de paniekstoornis ontwikkeld. Vanuit de gedragstherapie werden vanaf de jaren zeventig van de vorige eeuw relaxatietraining, systematische desensitisatie en exposure in vivo toegepast om paniekaanvallen te reduceren en agorafobische vermijding geleidelijk te laten verdwijnen. Tevens werd aandacht besteed aan een goede voorlichting over paniekaanvallen. Patie«nten werd uitgelegd dat een paniekaanval een op zichzelf gezonde en natuurlijke ¢ght-£ight respons van het lichaam is. Vanaf halverwege de jaren tachtig won een cognitief-gedragstherapeutische benadering aan invloed. Een goede voorlichting over paniekaanvallen werd aangevuld met het uitdagen van catastroferende gedachten en opvattingen over lichamelijke sensaties en gedragsexperimenten als interoceptieve exposure (blootstelling aan interne stimuli).
Onderzoeksbevindingen De effecten van cognitieve gedragstherapie bij een paniekstoornis met en zonder agorafobie zijn zorgvuldig onderzocht en zijn gunstig. Volgens de literatuur is 80% van de patie«nten met een paniekstoornis na behandeling vrij van paniekaanvallen en is een klinisch signi¢cante verbetering bereikt (Margraf e.a., 1993). De effectiviteit van cognitieve gedragstherapie lijkt vooral het gevolg van de combinatie van cognitieve therapie met interoceptieve exposure (Gould, Otto & Pollack, 1995) en exposure in vivo (Van Balkom, 1994). Naast de cognitieve gedragstherapie zijn er positieve effecten gerapporteerd met zowel de moderne als de klassieke (tricyclische) antidepressiva. De bevindingen over effectiviteit en bijwerkingen van psychofarmaca bij de behandeling van paniekstoornis kunnen als volgt worden samengevat. In het algemeen wordt gesteld dat 60% van de patie«nten na ongeveer zes weken vrij is van paniekaanvallen (Bakker, Visser & Van Balkom, 2001). Van de moderne antidepressiva zijn de selectieve serotonineheropnameremmers ofwel SSRI’s (citalopram, £uoxetine, £uvoxamine, paroxetine, sertraline) in gecontroleerde studies onderzocht en effectief bevonden. Van de tricyclische antidepressiva ofwel TCA’s zijn imipramine en clomipramine in gecontroleerde studies effectief bevonden. Er is veel discussie gevoerd over verschillen in effectiviteit en bijwerkingen tussen SSRI’s en TCA’s. Verondersteld werd dat de TCA’s over het algemeen effectiever waren dan de SSRI’s maar meer bijwerkingen kenden. Twee recente meta-analyses (Bakker, Van Balkom & Spinhoven, 2002; Otto e.a., 2001) hebben dit niet kunnen bevestigen, maar zijn evenmin eenduidig in hun conclusies. Uit beide metastudies blijken geen verschillen in effectiviteit tussen TCA’s en SSRI’s. Over het vo¤o¤rkomen van bijwerkingen en het als gevolg daarvan voortijdig afbreken van de behandeling zijn de bevindingen eveneens tegenstrijdig. Otto e.a. (2001) vinden geen signi¢cante verschillen noch in ernst van de bijwerkingen noch in percentage drop-out (20%). Bakker e.a. (2002) concluderen daarentegen dat patie«nten die met SSRI’s werden behandeld in 18% van de gevallen vanwege bijwerkingen voortijdig de behandeling afbraken terwijl dit bij patie«nten die met TCA’s werden behandeld bij 31% het geval bleek te zijn. Dit voortijdig afbreken van de behandeling vanwege bijwerkingen blijft een belangrijk nadeel van deze behandelvorm. Over de high-potency benzodiazepinen (alprazolam, clonazepam en lorazepam)
33
zijn eveneens vergelijkbare positieve effecten gerapporteerd. Deze medicamenten zijn wereldwijd nog steeds de meest voorgeschreven farmaca bij behandeling van angststoornissen (Stahl, 2002). Voordelen van deze middelen zijn dat ze snel werken, er geen tolerantie optreedt met betrekking tot de anxiolyse en ze weinig bijwerkingen hebben. De nadelen zijn het optreden van afhankelijkheid, cognitieve problemen, sedatie, onttrekkingsverschijnselen bij de afbouw en het optreden van rebound-verschijnselen (Bakker e.a., 2001). Op grond van deze nadelen verdienen deze middelen geen primaire plaats in de farmacotherapie van paniekstoornis. Wanneer patie«nten met een paniekstoornis alleen met SSRI’s of TCA’s worden behandeld, blijkt er een substantieel risico op terugval te zijn na bee«indiging van de medicatie (Barlow e.a., 2000; Lotufo-Neto e.a., 2001; Otto, Gould & Pollack, 1994; Pollack & Otto, 1997). Dit risico neemt af als de farmacotherapie minimaal twaalf maanden wordt volgehouden (Mavissakalian & Perel, 1992; Pollack & Otto, 1997). Wanneer de resultaten van cognitieve gedragstherapie en farmacotherapie bij de behandeling van paniekstoornis in meta-analyses met elkaar worden vergeleken kunnen daar de volgende conclusies aan worden verbonden (Van Balkom e.a., 1997; Bakker e.a., 1998). Zowel cognitieve gedragstherapie als farmacotherapie zijn op de korte termijn bij de behandeling van paniekstoornis even effectief. Wanneer cognitieve gedragstherapie en farmacotherapie worden gecombineerd zijn er aanwijzingen dat zowel op de korte termijn als bij onderhoudsbehandeling de resultaten van de behandeling beter zijn. Op de lange termijn, wanneer de behandeling is bee«indigd, geeft recent onderzoek echter aan dat de kans op terugval bij patie«nten die alleen met cognitieve gedragstherapie zijn behandeld beduidend lager is in vergelijking met de combinatiebehandeling of primair farmacotherapeutische behandeling (Barlow e.a., 2000; White & Barlow, 2002). Studies waarin cognitieve gedragstherapie, farmacotherapie en de combinatie van beide bij de behandeling van paniekstoornis rechtstreeks met elkaar worden vergeleken zijn inmiddels gaande.
Rationale van de behandeling Figuur 2-1 biedt een schematische weergave van de cognitief-gedragstherapeutische opvatting over het ontstaan van de paniekstoornis. Volgens deze opvatting kunnen zowel interne (interoceptieve) als externe stimuli angst oproepen. De lichamelijke sensaties die bij deze angst horen worden catastrofaal ge|«nterpreteerd. De patie«nt raakt in paniek en tracht de betreffende sensaties of situaties te vermijden. Vermijding leidt tot angstreductie, en dat leidt vervolgens tot het bekrachtigen en persisteren van het patroon. Een behandeling die op meerdere componenten van het model voor het ontstaan en de instandhouding van paniekklachten aangrijpt, lijkt het meest succesvol (Acierno, Hersen & Van Hasselt, 1993). Het behandelprotocol dat in dit hoofdstuk gepresenteerd wordt grijpt daarom aan op de drie verschillende componenten die in ¢guur 2-1 zijn weergegeven. Door middel van uitgebreide voorlichting over paniekklachten, interoceptieve exposure, cognitieve therapie en exposure in vivo worden catastrofale cognities, inte-
34
externe stimulus (situatie) interne stimulus (interoceptief) cognitieve stimulus angst lichamelijke arousal met de daarbij behorende lichamelijke sensaties catastrofale cognities paniek vermijden/vluchten angstreductie/opluchting
Figuur 2-1 Schematische weergave van de wijze waarop paniekklachten tot stand komen (uit: Hoogduin e.a., 1994). roceptieve angst en situationele angst aangepakt. De behandeling is gebaseerd op de empirisch aangetoonde effectieve behandelingen van Clark (1986), Craske en Barlow (1993), Craske, Meadows en Barlow (1994), De Haan, Hoogduin en De Jong (1985) en Keijsers (1990). Met dit behandelprotocol zijn goede behandelresultaten bereikt (Kampman, 2003; Kampman e.a., aangeboden).
(Contra-)indicaties Angstklachten en alcoholmisbruik gaan geregeld samen. Wanneer de patie«nt meer dan twintig standaardglazen alcoholica per week nuttigt, is het, vanwege de sedatieve effecten van alcohol, zinvol eerst een eind te maken aan het alcoholgebruik. Hetzelfde geldt ten dele voor het gebruik van sedativa, zoals de eerder genoemde benzodiazepinen. Indien er sprake is van overmatige sedatie die het aanvangen van een cognitief-gedragstherapeutische behandeling belemmert, verdient het aanbeveling deze medicatie te bee«indigen. In de klinische praktijk zal dit echter niet veel voorkomen. Meestal worden de benzodiazepinen in beperkte doseringen gebruikt om een goede anxiolyse te bewerkstelligen. In dergelijke gevallen is het aan te raden met de patie«nt afspraken te maken over het op vaste tijden innemen van de benzodiazepinen (tijdcontingent in plaats van klachtcontingent) en de afbouw in te plannen als een integraal onderdeel van het cognitief-gedragstherapeutisch behandelprotocol. Als een primaire diagnose paniekstoornis gesteld kan worden, zijn er geen duidelijke contra-indicaties voor de hier beschreven behandeling (Kampman, 2003; Kampman e.a., aangeboden; Keijsers, Schaap & Hoogduin, 1995).
35
Behandelprotocol Inleiding De protocollaire behandeling bestaat uit dertien sessies van 45 tot 60 minuten. De sessies vinden wekelijks plaats maar kunnen na sessie 8 ook om de twee weken gepland worden. De belangrijkste elementen van de behandeling zijn: een goede uitleg over de stoornis, relaxatietraining, interoceptieve exposure, cognitieve therapie en exposure in vivo. Het is zinvol vooraf en na de behandeling meetinstrumenten ter evaluatie van de behandeling af te nemen. De volgende klachtenspeci¢eke instrumenten zijn geschikt: de Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ) en de Body Sensations Questionnaire (BSQ) (Chambless e.a., 1984). De ACQ meet de aanwezigheid van agorafobische, catastroferende cognities, de BSQ meet hoe vaak bepaalde lichamelijke sensaties als hartkloppingen optreden en hoe bedreigend deze door patie«nten beleefd worden. De Mobility Inventory (Chambless e.a., 1985) biedt een lijst van veel voorkomend agorafobisch vermijdingsgedrag en onderscheidt de aanwezigheid en ernst daarvan wanneer de patie«nt in gezelschap van een ander is en wanneer de patie«nt alleen is. Een Nederlandse vertaling van deze instrumenten is opgenomen in het ’Behandelprotocol bij angst en paniek; werkboek’ (Kampman & Keijsers, 2000) en psychometrische gegevens zijn beschikbaar (o.a. Bouman, 1995; Bouman, 1998; De Beurs, 1993; Keijsers, Hoogduin & Schaap, 1994). Voorts wordt in de behandeling een paniekregistratieformulier gebruikt (bijlage 2-1). Met behulp van deze registratie kunnen de begeleidende symptomen van een paniekaanval volgens DSM-IV en een aantal andere relevante gegevens in kaart worden gebracht. De patie«nt wordt gevraagd elke paniekaanval die zich voordoet, met behulp van dit instrument te beschrijven.
Sessie 1 Uitleg: Leg uit dat dit behandelprotocol bestaat uit verschillende onderdelen, te weten: informatie over paniek en angst, relaxatietraining, interoceptieve exposure, cognitieve therapie en exposure in vivo. Leg later in de sessie uit wat deze onderdelen precies inhouden. Maak de patie«nt duidelijk dat het een druk behandelprogramma is. Er moet hard gewerkt worden, niet alleen tijdens de sessies maar ook thuis met de huiswerkopdrachten. Leg het belang van de huiswerk- en registratieopdrachten uit. Maak verder duidelijk dat u de patie«nt alleen kunt leren om te gaan met de aanvallen. De garantie dat paniekaanvallen niet meer optreden kan niet gegeven worden. Een volledige controle over fysiologische responsen, zoals blozen of zweten, is vrijwel onmogelijk. Wel is het zo ^ en onderzoek bevestigt dit ^ dat wanneer patie«nten niet meer bang zijn voor het optreden van paniekaanvallen, deze vaak in frequentie afnemen en verdwijnen. Informatie over paniekaanvallen, angst en de behandeling hiervan: Geef uitleg over paniekaanvallen, paniekstoornis en angst. De volgende uitleg kan ter informatie worden meegegeven aan de patie«nt: ’Om te begrijpen hoe een paniekstoornis kan ontstaan, moet ik u eerst het een en ander uitleggen over paniek en paniek-
36
aanvallen. Angst en paniek zijn lichamelijke reacties op een situatie die mogelijk spannend of gevaarlijk is. Denkt u maar aan een spannende situatie: een eind- of rijexamen moeten a£eggen, of wanneer u nog net op tijd voor een auto heeft kunnen weglopen. Bij dit soort situaties hoort een lichamelijke reactie: uw hart gaat sneller kloppen, u krijgt het warm, u staat te trillen op uw benen; kortom, u bent erg geschrokken. Waar het om gaat is dat deze reactie er juist is om het lichaam te beschermen. Zo maakt het lichaam zich namelijk klaar om te reageren, klaar voor actie; die schrikreactie kan daarom helemaal geen kwaad. Een schrikreactie betekent dat uw bloeddruk hoger wordt, dat er meer bloed naar uw spieren gaat, uw hart sneller gaat kloppen, u gaat zweten, enzovoort. Dit heeft allemaal te maken met het klaarmaken voor actie en beweging. Dit verklaart waarom u gaat trillen, u het warmer krijgt, u uw hart zo voelt bonzen, gaat zweten, enzovoort. Het betekent niet dat u een hartaanval krijgt of dat u gek wordt. Flauwvallen is praktisch onmogelijk: daarvoor is een bloeddrukdaling vereist en niet een bloeddrukstijging, zoals bij een paniekaanval. U vraagt zich waarschijnlijk af waarom u deze paniekaanvallen heeft, terwijl er ogenschijnlijk geen gevaar is en de schrikreactie dus helemaal niet nodig is. Om dit te begrijpen is het belangrijk om te weten dat een paniekaanval een soort drempelwaarde heeft; als u gespannen bent, heeft u meer kans om deze drempelwaarde te overschrijden. U bent waarschijnlijk de eerste keer zo¤ geschrokken van de angstaanval, dat u daarna bang bent gebleven om er nog een te krijgen. U bent bewust of onbewust heel erg gaan letten op wat er in uw lichaam gebeurt, of er niet weer een paniekaanval aankomt. Op elk signaal van uw lichaam dat lijkt op een nieuwe paniekaanval, reageert u met een angstreactie en ik heb u zojuist beschreven wat er dan gebeurt. U let dus bijvoorbeeld (bewust of onbewust) op het voelen van hartkloppingen. U voelt uw hart een keer overslaan en daarna sneller kloppen. U schrikt daarvan, want u verwacht een nieuwe aanval. Als van anderen, die niet deze klachten hebben, het hart een keer overslaat en sneller klopt, zullen zij dat niet of nauwelijks merken, en a¤ls zij het al opmerken, dan schrikken zij daar niet van. Ook zijn er aanwijzingen dat mensen zoals u, dus mensen met een aanleg voor een paniekstoornis, gevoeliger zijn voor wat er in hun lichaam gebeurt. Ze merken lichamelijke gevoelens eerder op dan andere mensen. Dit is een vicieuze cirkel en die moet doorbroken worden. Een paniekaanval bestaat uit drie componenten. Tijdens een paniekaanval voelt u iets (bijvoorbeeld hartkloppingen, duizeligheid, trillen, benauwdheid, enzovoort); u denkt iets over deze lichamelijke gevoelens (bijvoorbeeld: ’’o help, dit gaat verkeerd, ik ga £auwvallen’’, of ’’nu moet ik snel naar huis, anders verlies ik de controle en word ik gek’’) en u doet iets (u gaat snel naar huis of gaat even zitten). Sommige mensen zijn zo¤ bang om weer een paniekaanval te krijgen dat ze maar liever een aantal dingen vermijden. Dit is gedrag om te voorkomen dat er nog een aanval optreedt. Op korte termijn geeft dat opluchting; u bent dan immers weg uit de moeilijke situatie. Op lange termijn echter worden de klachten alleen maar erger, omdat de angst om die situaties we¤l op te zoeken steeds groter wordt. Het is de bedoeling dat wij de vicieuze cirkel gaan doorbreken. Hiertoe gaan wij aan de slag door op alle componenten van een paniekaanval in te grijpen. We leren u beter omgaan met uw angst. Paniekaanvallen voorkomen kunnen we niet, maar op het moment dat u minder bang voor deze aanvallen bent geworden, kan het zo zijn dat ze minder gaan voorkomen. We beginnen met de component ’’lichamelijke gevoelens’’. Eerst gaan we u ontspanningsoefeningen leren, zodat u, als u ze goed geleerd heeft, in moeilijke situaties wat rustiger kunt blijven. Daarnaast, en dat klinkt misschien een beetje raar, gaan we u laten wennen aan lichamelijke gevoelens. Als u deze regelmatig oproept zult u namelijk merken dat deze gevoelens op zichzelf geen kwaad kunnen, ze zijn alleen misschien vervelend. We beginnen
37
natuurlijk met de minst moeilijke oefeningen. Na een paar sessies gaan we verder met de component ’’gedachten’’: we gaan goed bekijken wat u denkt tijdens zo’n paniekaanval en waar u precies bang voor bent. We gaan bekijken of uw gedachten ree«el zijn en of u de situatie waarin u zit ook anders kunt interpreteren. Ik leg het precies uit wanneer we bij dat onderdeel zijn aangekomen. Als laatste komt de component ’’doen’’ aan bod. We hebben het dan over het aanpakken van vermijding. We beginnen dan weer te oefenen met de minst moeilijke situaties. U leert beter met situaties om te gaan en situaties niet meer te vermijden.’ Vraag of de patie«nt het begrepen heeft en herkenning ervaart. Leg ook uit dat er voor elke nieuwe component in de behandeling een uitgebreidere uitleg volgt. Beschrijving van een recente paniekaanval: Leg uit dat het erg belangrijk is om precies te weten wat er gebeurt met de frequentie en intensiteit van de paniekaanvallen van de patie«nt, gedurende de gehele therapie. Daarom is het nodig dat de patie«nt vanaf nu elke paniekaanval goed bijhoudt. Dat gebeurt met het formulier voor paniekregistratie (bijlage 2-1). Vul de meest recente paniekaanval samen met de patie«nt in. Als het registratieformulier helder is, spreek dan af dat de patie«nt, gedurende de gehele behandeling, op deze manier de paniekaanvallen gaat registreren. Bespreek samen de drie componenten, ’voelen’, ’denken’ en ’doen’, van de meest recente paniekaanval. Inleiding relaxatietraining: Vermeld dat in de volgende bijeenkomst een bandje met ontspanningsoefeningen opgenomen wordt. De ontspanningsoefeningen zijn bedoeld om de patie«nt te leren de spanning te reduceren. Vraag de patie«nt daartoe voor de volgende sessie een leeg cassettebandje mee te nemen. Huiswerk: (1) De informatiebrochure lezen. (2) Registratie van paniekaanvallen. (3) Een leeg cassettebandje meenemen. Tip: Het is mogelijk dat de patie«nt meldt dat paniekaanvallen de laatste tijd zelden of niet zijn opgetreden. Ga dan na waardoor dat komt. Het kan zijn dat de patie«nt op effectieve wijze moeilijke situaties weet te vermijden. Bespreek dan om in de loop van de behandeling het vermijdingsgedrag uitgebreid aan bod te laten komen. Als de patie«nt nu al mogelijkheden ziet om minder te vermijden, moedig dit dan aan. Benadruk verder dat wanneer er toch een paniekaanval optreedt, deze gewoon geregistreerd moet worden. Zeg ten slotte dat, als er een aanval optreedt, dit niet ongunstig is voor de behandeling. Liever nu dan wanneer de behandeling al is gestaakt. De aanval levert informatie op die belangrijk is voor de behandeling. Het is voorts mogelijk dat de patie«nt de uitleg of de rationale niet begrijpt. Pas het taalgebruik dan zorgvuldig aan aan het niveau van de patie«nt. Vraag de patie«nt welke dingen nog onduidelijk zijn. Nodig de patie«nt ten slotte uit in het vervolg van de behandeling steeds aan te geven of er onduidelijkheden zijn. Tip: Het komt voor dat een patie«nt bezwaar maakt tegen de huiswerkopdrachten. Besteed hier zorgvuldig aandacht aan. Zeg dat het belangrijk is dat de patie«nt steeds goed meedenkt of een opdracht zinnig is en dat verbeteringen welkom zijn. De registratie- en oefenopdrachten vormen een essentieel on-
38
derdeel van de behandeling. Als de patie«nt niet bereid is ze uit te voeren, informeer dan naar de reden. Als de patie«nt zegt de mogelijkheden of tijd niet te hebben, dan dient wellicht een bee«indiging van de behandeling overwogen te worden.
Sessie 2 Benodigdheden: Een cassetterecorder, tafelmicrofoon en een tekst met ontspanningsoefeningen. Huiswerkbespreking: Bespreek de paniekregistratie en vraag naar de drie verschillende componenten ’voelen’, ’denken’ en ’doen’. Vraag of er zich bij de paniekregistratie problemen of onduidelijkheden hebben voorgedaan. Zo ja, zoek dan samen naar een werkbare oplossing. Vraag wat de patie«nt heeft onthouden van de uitleg over angst en paniek uit de vorige sessie. Vraag of er nog onduidelijkheden zijn over de meegegeven informatie. Ademhalings- en ontspanningsoefeningen: Heeft de patie«nt een bandje meegenomen? Vertel dat er een ademhalings- en ontspanningsoefening wordt opgenomen. Het is belangrijk dat de oefeningen goed op het bandje komen. Een diepe ontspanning hoeft in deze sessie niet bereikt te worden. De oefeningen duren in totaal twintig minuten. Er zijn diverse ontspanningsoefeningen. Geschikt zijn onder meer de progressieve methode van Jacobson en de zelf-suggestieve methode van Schultz. De letterlijke teksten van beide oefeningen zijn beschikbaar (Grol & Orlemans, 1979). Voor een bandopname verdient het letterlijk voorlezen van de tekst wellicht de voorkeur: het voorkomt hinderlijke versprekingen. Bespreek de oefeningen na a£oop. Vraag wat de patie«nt ervaren heeft. Leg nogmaals uit dat ontspanning geleerd moet worden. Naarmate de patie«nt vaker thuis oefent kan hij zich sneller en beter ontspannen. Stel voor dat de patie«nt zo vaak mogelijk, minimaal drie keer per dag, met het bandje gaat oefenen. Na een paar weken kan de patie«nt de dagelijkse oefeningen zonder bandje uitvoeren. Ook dan geldt weer dat hoe vaker de patie«nt in de loop van de dag oefent, hoe beter hij de ontspanningsrespons leert. Bespreek eveneens waar de patie«nt de oefeningen ongestoord kan doen en op welke tijdstippen de oefening het beste uitgevoerd kan worden. Stel vaste tijdstippen voor (bijvoorbeeld voor het ontbijt of na het journaal). Vraag de patie«nt bij te houden hoe de ontspanningsoefeningen thuis verlopen. Huiswerk: (1) Paniekaanvallen registreren. (2) Driemaal per dag ademhalingsen ontspanningsoefeningen doen plus deze registreren. Tips: Zeker de progressieve relaxatie kan als eng of ge“nant ervaren worden. Doe dan de eerste paar onderdelen voor of mee met de patie«nt en stel voor dat de patie«nt tijdens de oefening in de sessie de ogen openhoudt. Het kan ook zijn dat de oefening de patie«nt juist bewust maakt van allerlei lichamelijke sensaties en de oefening daardoor angst oproept. Spreek af dat de patie«nt thuis eerst de oefeningen een aantal malen uitprobeert. Meldt de patie«nt in de volgende sessie wederom dat de lichamelijke sensaties tijdens de
39
oefening hem of haar juist bang maken dan kan de oefening in aangepaste vorm vanaf sessie 3 bij de interoceptieve exposure gebruikt worden. Wat ontspanningstechnieken betreft zal dan eerder gezocht moeten worden naar a£eidingsoefeningen (fantaseren, cognitieve spelletjes), waarmee de patie«nt thuis kan oefenen. Rapporteert de patie«nt weinig baat te hebben bij de ontspanningsoefening, herhaal dan dat het effect pas optreedt wanneer er geoefend wordt. Verzoek de patie«nt thuis de oefeningen te proberen. Soms, bijvoorbeeld bij patie«nten met een pijnlijke nek of schouders, kan het zinnig zijn om aan speci¢eke delen van het lichaam extra aandacht te besteden tijdens de oefening (Grol & Orlemans, 1979).
Sessie 3 Benodigdheden: Stopwatch of een horloge met een secondewijzer. Huiswerkbespreking: Bespreek de paniekregistratie. Stel voor het aantal wekelijkse paniekaanvallen in een gra¢ek uit te zetten, vanaf het begin van de behandeling. Bespreek de ademhalings- en ontspanningsoefeningen. Kies eventueel a£eidingsoefeningen wanneer de ontspanningsoefening angst oproept. Interoceptieve exposure: In deze sessie wordt een begin gemaakt met de interoceptieve exposure. Het doel van interoceptieve exposure is blootstelling aan lichamelijke sensaties zodat de angst, die deze sensaties oproepen, kan uitdoven. Hiervoor is een aantal oefeningen beschikbaar (gebaseerd op Craske & Barlow, 1993 en Craske e.a., 1994). Wanneer deze oefeningen geen angst meer oproepen wordt de creativiteit van therapeut en patie«nt aangesproken om oefeningen te bedenken die we¤l angst oproepen. Eventueel kunnen extra oefeningen beschreven door Taylor (2000) toegepast worden. Wanneer een onderdeel gedurende een week geen angst meer oproept kan hiermee gestopt worden. Leg de patie«nt uit dat elke keer wanneer de patie«nt iets voelt in zijn of haar lichaam hij of zij daarvan schrikt. De patie«nt is zich ook extra bewust van alles wat er gebeurt in het lichaam. Vandaag wordt begonnen met oefeningen die de patie«nt laten wennen aan lichamelijke gevoelens. Het doel daarvan is tweeledig; de patie«nt leert dat lichamelijke gevoelens als duizeligheid, hartkloppingen, trillen en tintelingen opgeroepen kunnen worden en weer vanzelf verdwijnen e¤n de patie«nt went aan deze gevoelens. De patie«nt leert dat deze gevoelens geen kwaad kunnen. Elke oefening wordt voorgedaan door de therapeut. Deze doet even mee met de patie«nt en stopt dan om de tijd bij te houden. Bij zeer angstige patie«nten kan het nuttig zijn om helemaal mee te doen. Het alle¤e¤n doen van de oefeningen hoort dan bij de hie«rarchie. Laat de patie«nt na iedere oefening registreren welke gevoelens een rol speelden, wat de intensiteit van deze gevoelens was en of er gelijkenis was met een werkelijke paniekaanval (bijlage 2-2). De gelijkenis met een werkelijke paniekaanval is vaak niet groot, beter is dan om vooral de intensiteit van de gevoelens in de gaten te houden. Oefening 1: Doe de oefening voor: haal gedurende negentig seconden snel en oppervlakkig adem (hyperventilatie). Na deze oefening krijgt de patie«nt de in-
40
structie rustig de buikademhalingsoefening toe te passen, tot de ademhaling weer rustig is. Benoem de oefening als een oefening, niet als een test. Geef de patie«nt de instructie snel en oppervlakkig adem te halen en geef zelf het tempo aan. Doe de oefening staand en doe mee met de patie«nt. Vraag de patie«nt wat hij of zij voelde en noteer dit op het registratieformulier (bijlage 2-2). Noteer of de sensaties lijken op een aanval. Let erop of de patie«nt in staat is om de ademhaling redelijk snel weer onder controle te krijgen. Vraag naar de angst die de lichamelijke sensaties opriepen. Contra-indicaties voor deze oefening zijn: chronische obstructieve longziekte, ernstige astma, hartaandoeningen, epilepsie, nierziekte en zwangerschap (Taylor, 2000). Oefening 2: Doe de oefening voor: schud het hoofd van links naar rechts (nee schudden, maar niet zo dat de nek wordt geforceerd). Laat de patie«nt dit gedurende dertig seconden doen. Vraag de patie«nt hierna het registratieformulier in te vullen. Contra-indicaties voor deze oefening zijn: cervicale pijn of ziekte (nek- en halsklachten, bijvoorbeeld whiplash) en een geschiedenis van vallen ten gevolge van een evenwichtsstoornis (Taylor, 2000). Oefening 3: Doe de oefening voor: houd het hoofd gedurende dertig seconden tussen de kniee«n en kom dan heel snel met het hoofd overeind. Vraag de patie«nt dit na te doen en hierna het registratieformulier in te vullen. Contra-indicaties voor deze oefening zijn: houdingshypotensie, lage-rugpijn en een geschiedenis van vallen ten gevolge van een evenwichtsstoornis (Taylor, 2000). Oefening 4: Doe de oefening voor: ren gedurende negentig seconden op de plaats. Vraag de patie«nt dit na te doen en hierna het registratieformulier in te vullen. Contra-indicaties voor deze oefening zijn: hartaandoeningen, ernstige astma, lage-rugpijn en zwangerschap (Taylor, 2000). Oefening 5: Doe de oefening voor: houd de adem dertig seconden of zo lang mogelijk in. Vraag de patie«nt dit na te doen en hierna het registratieformulier in te vullen. Een contra-indicatie voor deze oefening is een chronische obstructieve longziekte (Taylor, 2000). De oefeningen die qua lichamelijke sensaties lijken op een werkelijke paniekaanval of die angst oproepen (met meer dan 2 worden gescoord) worden huiswerkopdrachten. Dit betekent dat de patie«nt elke dag op een vast tijdstip de oefeningen uitvoert. Let erop dat de patie«nt niet slechts oefent wanneer hij of zij zich goed voelt of wanneer er iemand anders in huis is ’voor het geval dat’. De eerste oefening, hyperventileren, wordt altijd als huiswerkopdracht meegegeven, ongeacht het angstniveau. Huiswerk: (1) Paniekaanvallen registreren. (2) Driemaal per dag ademhalingsen ontspanningsoefeningen doen en deze registreren. (3) Interoceptieve exposure-oefeningen doen en deze registreren met behulp van bijlage 2-2. Tip: Het kan zijn dat de patie«nt bij geen enkele oefening voor interoceptieve exposure hoger dan 2 scoort. Laat de patie«nt dan thuis, zonder de veilige aanwezigheid van de therapeut, de oefeningen herhalen. Indien de oefeningen ook thuis geen angst oproepen, wordt de creativiteit van de therapeut aangesproken. Eventueel kunnen imaginaire oefeningen helpen. De interoceptieve cues worden opgewekt door de patie«nt te vragen zich een angstige situatie (bijvoorbeeld: u zit in de bus) voor te stellen. Blijkt bij navraag dat dit
41
lukt, dan wordt de patie«nt gevraagd zich op de vervelende lichamelijke gevoelens te concentreren terwijl hij of zij de voorstelling vasthoudt. Het komt soms voor dat patie«nten uit angst een oefening niet durven doen. In dat geval kan over de duur die een oefening gewoonlijk heeft onderhandeld worden. Wanneer de patie«nt in staat is de oefening voor een kortere tijd uit te voeren, wordt de duur ervan langzaam opgevoerd.
Sessie 4 Benodigdheden: Een aantal (dikkere) rietjes. Huiswerkbespreking: Bespreek de paniekregistratie en de gra¢ek. Bespreek de ademhalings- en ontspanningsoefeningen en de interoceptieve exposure-oefeningen. Interoceptieve exposure (vervolg): Bespreek de oefeningen en registraties die thuis zijn gedaan. Leverden de oefeningen angst op toen ze thuis uitgevoerd werden? Hoe werden ze uitgevoerd? Hebben zich problemen voorgedaan? Ga daarna verder met de volgende oefeningen. Oefening 6: Doe de oefening voor: doe een opdrukoefening tegen de muur waarbij het lichaam in een schuine stand met gebogen armen op schouderhoogte tegen de muur leunt. Houd dit zestig seconden vol. Een andere manier is het lichaam opgedrukt van de grond houden. Vraag de patie«nt dit na te doen en hierna het registratieformulier in te vullen. Een contra-indicatie voor deze oefening is: pijn in armen of schouders (Taylor, 2000). Oefening 7: Doe de oefening voor: gedurende zestig seconden ronddraaien (met de ogen open) op een bureaustoel. Indien geen bureaustoel aanwezig is kan de oefening gedaan worden door staande rond te draaien. Vraag de patie«nt dit na te doen en hierna het registratieformulier in te vullen. Contra-indicaties voor deze oefening zijn: zwangerschap, en een geschiedenis van vallen ten gevolge van een evenwichtsstoornis (Taylor, 2000). Oefening 8: Doe de oefening voor: staand, gedurende negentig seconden, naar een bepaalde plek op de muur staren. Vraag de patie«nt dit na te doen en hierna het registratieformulier in te vullen. Oefening 9: Doe de oefening voor: door een rietje (met de neus dicht), gedurende negentig seconden ademhalen. Vraag de patie«nt dit na te doen en hierna het registratieformulier in te vullen. Een contra-indicatie voor deze oefening is een chronische obstructieve longziekte (Taylor, 2000). Wanneer de oefeningen geen angst (meer) opleveren moet verder gezocht worden naar angstopwekkende lichamelijke sensaties in het dagelijkse leven van de patie«nt: naturalistische interoceptieve exposure. Voorbeelden hiervan zijn: hard een trap op rennen en sporten; zwembaden en sauna’s; bepaald voedsel (hete soep, kof¢e), seksuele opwinding en kermisattracties. Het onderscheid tussen interoceptieve exposure en exposure in vivo is wellicht onduidelijk. Dit hoeft echter geen probleem op te leveren mits de patie«nt situaties als deze aandurft en er voldoende controle is om interoceptieve cues op te roepen en af te breken. Huiswerk: (1) Paniekaanvallen registreren. (2) Driemaal per dag ademhalings-
42
en ontspanningsoefeningen. (3) Interoceptieve exposure-oefeningen doen en deze registreren.
Sessie 5 Huiswerkbespreking: Bespreek de paniekregistratie en de gra¢ek. Bespreek zo nodig de ademhalings- en ontspanningsoefeningen. Ademhalings- en ontspanningsoefening (vervolg): Wanneer de ademhalings- en ontspanningsoefeningen goed verlopen, wordt de patie«nt uitgenodigd deze thuis niet zittend maar staand te oefenen. Interoceptieve exposure (vervolg): Zijn de oefeningen goed uitgevoerd? Ga verder met de oefeningen die wat angst betreffen meer dan 2 scoren, of de oefeningen die op ’gelijkheid aan een werkelijke aanval’ meer dan 2 scoren. Het is verder de bedoeling dat de oefeningen uitgebreid worden met naturalistische interoceptieve exposure. Laat de patie«nt deze oefeningen registreren. Cognitieve therapie: In deze sessie wordt een begin gemaakt met cognitieve therapie. Het is de bedoeling dat de patie«nt leert automatische, catastroferende gedachten te herkennen, te corrigeren en te ontkrachten en rationele alternatieve gedachten te formuleren. Leg de patie«nt uit dat hij nu toegekomen is aan de volgende component van de behandeling, namelijk de gedachten tijdens of over paniekaanvallen. Begin met een voorbeeld hoe gedachten over een situatie het gevoel kunnen be|«nvloeden. Een voorbeeld kan zijn: ’Stelt u zich voor dat u alleen thuis bent, het is nacht en u ligt in bed. Plotseling hoort u een geluid en u denkt dat er een inbreker in huis is. Wat voelt u dan? Stelt u zich nu eenzelfde situatie voor. Het is nacht, u bent alleen thuis en u ligt in bed. Plotseling hoort u een geluid. U denkt, dat is de kat van de buren die buiten iets omgooit. Wat voelt u dan?’ Een ander voorbeeld kan zijn: ’U bent op het strand, u ligt lekker in de zon. In de golven speelt een eeneiige tweeling van een jaar of zes. Plotseling komt er een hoge golf aan die de twee omver gooit. De e¤e¤n rent huilend naar zijn moeder terwijl de ander het juist leuk schijnt te vinden en lachend verder speelt. Hoe is het mogelijk dat deze eeneiige tweeling zo verschillend reageert?’ Geef verdere uitleg in de trant van: ’Dit gaat ook op voor het hebben van paniekaanvallen. Over lichamelijke gevoelens heeft u ’’o help’’-gedachten. Hiermee geeft u zichzelf alarmerende instructies in de trant van: ’’o help, er gaat iets verschrikkelijks gebeuren’’, of ’’o help, ik moet hier nu onmiddellijk weg, anders†’’. Dit zijn geen rustgevende gedachten. Daarbij komt dat deze gedachten vaak niet op de realiteit zijn gebaseerd. U bent toch bang om dood te gaan/£auw te vallen/gek te worden? Hoe vaak heeft u een paniekaanval gehad en hoe vaak is er gebeurd waar u bang voor bent? Eigenlijk is het best bijzonder dat u nog steeds gelooft dat u dood zal gaan/£auw zal vallen/gek zal worden. Wat wij de komende sessies gaan doen is uw gedachten bekijken en ze stuk voor stuk, elke keer opnieuw onder de loep nemen. Dat wil zeggen dat we elke gedachte gaan toetsen aan de realiteit. Daar hebben we ook een formulier voor, het formulier voor het bijhouden van gedachten.’ Dit dagboekformulier is overgenomen uit Beck en anderen (1979) en is als bijlage 2-3 aan dit hoofdstuk toegevoegd. Vraag nu aan de patie«nt de laatste paniekaanval te beschrijven.
43
Voorbeeld: Therapeut: Wanneer had u uw laatste paniekaanval? Patie«nt: Dat was in het weekend, toen ik in bad lag. Therapeut: We gaan deze situatie op dit formulier zetten; in de eerste kolom wordt gevraagd wat de exacte situatie, de feitelijke gebeurtenis, was. Wat was die? Patie«nt: Ik lag in bad en toen kreeg ik een aanval. Therapeut: Ja, u lag in bad en dat is de situatie. Het kan helpen u voor te stellen dat in het eerste hokje de situatie zo wordt beschreven alsof die door een camera is waargenomen. Een camera kan alleen maar zien dat u in bad lag en verder niets, geen gevoel of gedachten. Patie«nt: Ja, dan lag ik dus alleen in bad. (De patie«nt noteert dit op het formulier.) Therapeut: In de volgende kolom wordt gevraagd naar uw gevoel; welk gevoel had u in deze situatie? Patie«nt: Eerst niets, maar toen gebeurde het, toen kreeg ik het weer heel erg benauwd. En toen was ik heel erg bang dat ik £auw zou vallen en zou verdrinken. Therapeut: Oke¤, dan kunt u in de tweede kolom noteren dat u zich bang voelde. Hoe sterk was dat gevoel, dat bang zijn, op een schaal van 0 tot 100? Patie«nt: Nou, toch wel 90, ik ben ook meteen uit bad gegaan. Therapeut: Hoe voelde u dat u zo bang was, had u daar lichamelijke gevoelens bij? Patie«nt: Ja, mijn hart ging tekeer, ik ging ontzettend zweten en werd heel duizelig. Therapeut: Nu gaan we kijken naar de automatische gedachten, de alarmerende gedachten die u had in deze situatie. Deze gedachten heeft u ergens in uw leven aangeleerd en zitten daarom misschien erg diep. Welke alarmerende gedachten had u nu in deze situatie? Patie«nt: Ik dacht, ik moet onmiddellijk weg hier, uit bad en uit de badkamer en dat heb ik ook zo snel mogelijk gedaan. Therapeut: Waarom wilde u onmiddellijk uit bad, wat dacht u toen u daar in bad lag en al die lichamelijke gevoelens had? Wat zou er bijvoorbeeld gebeurd kunnen zijn als u in bad was blijven liggen? Patie«nt: Ik dacht, ik ga van mijn stokje en dan verdrink ik hier in bad en dan is het gebeurd. Therapeut: Dat is een alarmerende gedachte he'? Als ik zo’n gedachte had in zo’n situatie zou ik me ook bang voelen. Deze gedachte kunt u opschrijven. Hoe sterk, op een schaal van 0 tot 100, was deze automatische gedachte? Patie«nt: Ook wel 90. Therapeut: Nu komen we aan het volgende stuk; nu gaan we vragen stellen over deze gedachte. Is deze gedachte bijvoorbeeld wel waar? Om u thuis te helpen staat onderaan in het dagboek een aantal vragen die u kunt stellen over deze gedachte: welke aanwijzingen heb ik om te bewijzen dat deze gedachte waar is, enzovoort.
44
Patie«nt: Therapeut:
Patie«nt: Therapeut: Patie«nt: Therapeut: Patie«nt:
Therapeut:
Patie«nt: Therapeut: Patie«nt: Therapeut: Patie«nt: Therapeut: Patie«nt: Therapeut: Patie«nt: Therapeut: Patie«nt:
Wanneer we kijken naar uw gedachte: ’o help, ik ga £auwvallen en verdrinken’, welke aanwijzingen heeft u dat dat gaat gebeuren? Is het bijvoorbeeld al eens gebeurd? Nee (lacht), ik weet ook wel dat het niet echt gebeurt, maar op dat moment kan ik dat niet bedenken. Over dat verschil gaan we het hebben. Door consequent deze formulieren in te vullen zult u merken dat het moment van ree«el denken steeds dichter bij de situatie zelf komt. Het is dus nog nooit gebeurd. Waar kunnen die lichamelijke gevoelens dan een aanwijzing voor zijn? Het betekent misschien niet dat u £auwvalt en verdrinkt, dat is in ieder geval nog nooit gebeurd. Ja, dat weet ik niet. Als u eens denkt aan wat ik u over angst en paniek heb uitgelegd? Ja, hartkloppingen en duizeligheid horen bij een angstaanval. Inderdaad, en hoe zit dat met £auwvallen? Dat schijnt niet te kunnen, dat zei u tenminste, omdat je lichaam zich klaarmaakt voor actie en dat betekent dat je bloed juist harder gaat stromen. En als je £auwvalt, gebeurt dat juist niet. Inderdaad, dus wat kan het antwoord zijn in de volgende kolom? Laten we het eens opschrijven. Hartkloppingen, zweten en duizeligheid zijn geen tekenen van £auwvallen, maar eerder tekenen van een angstaanval. Bent u het met mij eens? Eh † ja. Dus wat zou dan een rationelere gedachte, een rustgevendere gedachte zijn? Ik val niet £auw en ik verdrink niet, ik ben alleen maar gespannen. Inderdaad, en hoe geloofwaardig is die gedachte voor u? Nu, hier, op dit moment? Ja, hier. Nou, 80. Hoe geloofwaardig is de automatische gedachte nu nog voor u, dus de gedachte ’ik ga £auwvallen en verdrinken’? Nu? 50, denk ik. Oke¤, en tot welk gevoel leidt dit dan? Minder bang.
In het begin hebben de meeste patie«nten veel hulp nodig bij het invullen, later wordt dit minder en kan de patie«nt proberen een rationele gedachte in de situatie zelf toe te passen. Laat de patie«nt van elke paniekaanval een formulier invullen. Wanneer er niet elke dag een paniekaanval optreedt, kan de patie«nt minimaal eenmaal per dag oefenen met een situatie die met angstige, lichamelijke gevoelens gepaard ging. Wanneer het onduidelijk is of de patie«nt op dit moment de principes van het uitdagen van automatische gedachten voldoende begrepen heeft, is het beter om de patie«nt voor de volgende keer alleen de eerste drie kolommen te laten invullen en de automatische gedachten in de volgende sessie samen uit te dagen.
45
Huiswerk: (1) Paniekaanvallen registreren. (2) Driemaal per dag ademhalingsen ontspanningsoefeningen doen, nu staand in plaats van zittend. (3) Interoceptieve exposure-oefeningen doen en deze registreren. (4) Dagboekformulieren invullen. Tips: Sommige patie«nten zeggen dat elke situatie hetzelfde is en registreren telkens dezelfde gedachten. Vraag in dat geval zorgvuldig door of er ook nog andere gedachten zijn. Zo nee, onderzoek dan samen met de patie«nt of er basisassumpties zijn die onder de telkens genoteerde automatische gedachten schuilgaan. Is dat ook niet het geval, dan blijft de telkens genoteerde automatische gedachte het aangrijpingspunt en wordt de patie«nt opnieuw uitgenodigd thuis en in moeilijke situaties het uitdagen van deze gedachte te oefenen. Het kan ook zijn dat een patie«nt zegt dat paniekaanvallen niet meer optreden en dat hij of zij dus niets kan invullen. Nodig de patie«nt uit om een situatie die op dit moment vermeden wordt op te zoeken, of een situatie te beschrijven waarin de patie«nt zich bang voelde om een aanval te krijgen. Uiteraard kunnen ook andere angstgedachten en bezorgdheid genoteerd worden. Het kan voorkomen dat een patie«nt daadwerkelijk is £auwgevallen of dat een daadwerkelijk bedreigende situatie zich heeft voorgedaan. Na doorvragen blijkt vaak dat het £auwvallen een andere oorzaak had (bijvoorbeeld te weinig gegeten of te lang in een warme ruimte geweest), maar het kan het toetsen aan de realiteit moeilijker maken. Refereer opnieuw aan de informatie over paniekaanvallen en angst, waarin wordt uitgelegd dat bij een paniekaanval een bloeddrukstijging plaatsvindt en voor £auwvallen een bloeddrukdaling nodig is. In andere gevallen is het goed om de exacte situatie te laten beschrijven en uit te leggen waarom de situatie nu anders is en het risico op een werkelijk bedreigende situatie anders is.
Sessie 6 Huiswerkbespreking: Bespreek de paniekregistratie en de gra¢ek. Bespreek de ademhalings- en ontspanningsoefening. Hoe gingen deze staand? Zijn de interoceptieve exposure-oefeningen goed geregistreerd en de dagboekformulieren ingevuld? Ademhalings- en ontspanningsoefening (vervolg): Wanneer de ademhalings- en ontspanningsoefeningen staand goed verlopen, wordt de patie«nt uitgenodigd deze zo vaak mogelijk zonder cassetterecorder te oefenen. Interoceptieve exposure (vervolg): Bespreek of er nog nieuwe oefeningen opgegeven kunnen worden. Welke situaties in het dagelijks leven roepen nog steeds angstaanjagende lichamelijke sensaties op? Cognitieve therapie (vervolg): Selecteer samen met de patie«nt op welke dagboekformulieren ingegaan wordt en bespreek deze uitvoerig. Let met name op catastroferende gedachten en op overschatting van risico’s. Het accent ligt net als in de vorige sessie niet alleen op de inhoudelijke bespreking en uitdaging van de
46
automatische gedachten, maar ook op het overdragen van de wijze waarop de patie«nt zelfstandig met de methode aan de slag kan. Om de patie«nten te helpen hun automatische gedachten op te sporen kan onder meer het volgende aan bod komen: ^ Bij automatische gedachten mogen geen vragen genoteerd worden als ’wat zal er zo meteen gebeuren?’. Dergelijke vragen moeten worden beantwoord. ’Wat zullen andere mensen wel niet denken, als ik zomaar wegloop?’ wordt: ’Andere mensen vinden mij raar als ik zomaar de winkel uitloop, en dat is vreselijk.’ ^ De automatische gedachten dienen qua intensiteit en inhoud overeen te stemmen met het genoteerde gevoel en de intensiteit hiervan. Is dit niet het geval, dan is het gevoel niet correct of zijn de automatische gedachten nog niet compleet. De automatische gedachte ’dat is best vervelend’ bijvoorbeeld komt niet overeen met een bang gevoel van 90. ^ Automatische gedachten bestaan vaak uit ketens. Achter een gedachte kan weer een andere schuilgaan. Zeker wanneer de patie«nt zegt: ’Met mijn verstand weet ik het wel, maar met mijn gevoel niet’, dient de patie«nt uitgenodigd te worden om te onderzoeken of onder de genoteerde automatische gedachte wellicht niet een andere, meer basale assumptie schuilgaat. Achter de gedachte ’ik ga dood tijdens een paniekaanval’, kan de gedachte zitten ’en dan blijven mijn kinderen zonder moeder achter en dat is verschrikkelijk’. Aan deze laatste, basale gedachte moet eveneens aandacht geschonken worden. ^ Automatische gedachten zijn zelden genuanceerd en woorden als ’misschien’ of ’mogelijk’ zijn zelden op hun plaats. Wijs erop dat de patie«nt juist moet proberen de automatische gedachten zo letterlijk en zwart-wit mogelijk te nemen omdat ze anders niet corresponderen met het genoteerde gevoel. De gedachte ’het zou misschien kunnen dat er iets ergs gebeurt’ bijvoorbeeld is waarschijnlijk: ’help, ik ga dood!’ Huiswerk: (1) Paniekaanvallen registreren. (2) Zo vaak mogelijk, zonder bandje, ademhalings- en ontspanningsoefeningen doen. (3) Interoceptieve exposure-oefeningen doen en deze registreren. (4) Dagboekformulieren invullen. Tips: Sommige patie«nten zeggen dat ze een automatische gedachte wel weten uit te dagen, maar dat ze dit niet kunnen in de situatie zelf. Benadruk op de eerste plaats dat het in belangrijke mate een kwestie van oefenen is om een gewoontepatroon van gedachten te leren vervangen door alternatieve gedachten. De alternatieve gedachten moeten eigen gemaakt worden. Ga na of er achter de genoteerde automatische gedachten verdere assumpties schuilgaan die besproken en uitgedaagd kunnen worden. Het kan ook betekenen dat nog niet alle opvattingen en gedachten zijn uitgedaagd. Wellicht gaat er achter de genoteerde automatische gedachte nog een andere assumptie schuil, bijvoorbeeld: ’het zal mij weer overkomen’, of ’ik ben aan de beurt voor een ongeluk’ of ’het is vreselijk om het niet helemaal zeker te weten’. Tot slot is het van belang dat het uitdagen, waarbij de therapeut een actieve rol heeft, niet vervalt in touwtrekken. Ga niet verder wanneer de patie«nt met tegenwerpingen komt, maar bespreek met de patie«nt of deze dit ook merkt. Spreek af dat het geen touwtrekken wordt en zeg dat u waarschijnlijk te veel
47
druk hebt uitgeoefend. Ga pas weer door als hierover overeenstemming is bereikt. Zorg er dan in het vervolg voor dat u meer empathische opmerkingen maakt en de patie«nt het uitdagen laat verwoorden.
Sessie 7 Huiswerkbespreking: Bespreek de paniekregistratie en de gra¢ek. Bespreek de ademhalings- en ontspanningsoefeningen, de interoceptieve exposure-oefeningen en de dagboekformulieren. Gedragsexperiment: In deze sessie wordt aandacht besteed aan het bedenken van een gedragsexperiment. Dit is een experiment waarin wordt uitgetest of dat waar de patie«nt bang voor is ook werkelijk gebeurt. Dit kan bijvoorbeeld zijn de angst om in een drukke trein £auw te vallen. Laat de patie«nt van tevoren bepalen hoe groot deze kans is. Schat de patie«nt deze kans op 50%, dan moet hij of zij voor de volgende sessie twee keer met de trein om het uit te testen. Schat de patie«nt de kans op 20% dan moet er vijfmaal met de trein worden gereisd. Zorg er bij gedragsexperimenten altijd voor dat de uitkomsten helder interpreteerbaar zijn. Zo dient bij het bovenstaande voorbeeld besproken te worden dat ’£auwvallen’ echt £auwvallen in de zin van bewustzijnsverlies is en niet het gevoel van £auwvallen. Huiswerk: (1) Paniekaanvallen registreren. (2) Zo vaak mogelijk ademhalingsen ontspanningsoefeningen doen. (3) Zo nodig, interoceptieve exposure-oefeningen doen en deze registreren. (4) Dagboekformulieren invullen. (5) Het besproken gedragsexperiment uitvoeren. Tip: Maak niet de fout om bij een gedragsexperiment de kans op een paniekaanval te toetsen. Een paniekaanval is onschuldig. Het gaat juist om de kans op de catastrofe die de patie«nt verwacht; het doodgaan, £auwvallen of alle controle verliezen. Houd er bij het opstellen van gedragsexperimenten rekening mee dat de opdracht niet te moeilijk mag zijn. Die moet uitvoerbaar zijn voor de patie«nt. Kies anders voor een minder bedreigende situatie.
Sessie 8 Huiswerkbespreking: Bespreek de paniekregistratie en de gra¢ek. Bespreek de ademhalings- en ontspanningsoefeningen. Interoceptieve exposure (vervolg): Bespreek eventueel nieuwe interoceptieve exposure-oefeningen. Cognitieve therapie en gedragsexperiment (vervolg): Bespreek de dagboekformulieren en het gedragsexperiment. Bedenk samen met de patie«nt een nieuw relevant gedragsexperiment. Huiswerk: (1) Paniekaanvallen registreren. (2) Zo vaak mogelijk ademhalingsen ontspanningsoefeningen doen. (3) Zo nodig interoceptieve exposure-oefenin-
48
gen doen en deze registreren. (4) Dagboekformulieren invullen. (5) Het besproken gedragsexperiment uitvoeren.
Sessie 9 Huiswerkbespreking: Bespreek de paniekregistratie en de gra¢ek. Bespreek de ademhalings- en ontspanningsoefeningen. Bespreek de dagboekformulieren en het gedragsexperiment. Exposure in vivo: In deze sessie wordt een begin gemaakt met exposure in vivo. Dit kan als volgt ge|«ntroduceerd worden: Voorbeeld: Therapeut: Vanaf vandaag gaan we bekijken wat we kunnen doen aan de situaties of activiteiten die u niet meer aandurft. Stelt u zich eens een kind voor dat heel erg bang is voor water en toch moet leren zwemmen. Hoe zou u dat aanpakken? Patie«nt: Dat weet ik niet. Therapeut: Wat denkt u ervan om met het pierebadje te beginnen? Het kind komt eerst alleen met de voetjes in het water. Zal het bang zijn? Patie«nt: Ik denk het wel, ik denk wel dat het kind huilt. Therapeut: Precies, en dan? Patie«nt: Nou, dan wordt dat misschien wel minder als het kind merkt dat er niets aan de hand is, dan gaat het kind het misschien wel leuk vinden. Therapeut: Precies, het kind merkt dat er niets engs gebeurt en went aan de voetjes in het water. De volgende stap is wellicht dat het gaat zitten. Zou het kind elke keer dat het angstig wordt uit het water weggaan, dan zou het nooit leren dat de angst afneemt en nooit wennen aan het water. Het is belangrijk dat u, als u angst voelt, net zoals het kind, een eerste stap zet, dan de tijd neemt om aan die eerste stap te wennen en dan aan een tweede en vervolgens aan een derde stap begint. Iedere volgende stap wordt gezet als de angst bij de vorige stap is afgenomen. Dat betekent dat u steeds meer durft, maar de stappen blijven gelijk, iedere keer gaat u eenzelfde stap verder. Dat is precies wat wij gaan doen in de komende sessies. Stapsgewijs zullen we steeds verder gaan. Hiervoor is het nodig dat we eerst vaststellen welke situaties u nu vermijdt. We zullen ze eens opschrijven. Maak een begin met de inventarisatie van situaties en activiteiten die de patie«nt vermijdt, de zogenaamde exposure-lijst. Laat de patie«nt die situaties en activiteiten opschrijven. Als een voorlopige inventarisatie van situaties en activiteiten is opgesteld, vraag dan aan de patie«nt welke activiteit het moeilijkst is om weer uit te voeren. Deze situatie of activiteit krijgt 100 punten. Vraag eveneens naar de minst moeilijke situatie of activiteit. Deze krijgt 5 punten. Zoek als derde een situatie of activiteit die hiertussenin zit. Aan de hand van deze drie angstscores worden de overige activiteiten geordend. Het ordenen van weinig angst naar veel
49
Tabel 2-1 Een voorbeeld van een exposure-lijst. alleen een blokje om wandelen (ongeveer 1 km) alleen met de bus (e¤e¤n halte) alleen wat verder wandelen (ongeveer 3 km) alleen met de bus (vijf haltes) alleen met de stoptrein van Nijmegen naar Elst alleen met de stoptrein van Nijmegen naar Arnhem alleen met de bus naar het centrum (tien haltes) alleen met de sneltrein van Nijmegen naar Arnhem op een rustig tijdstip, alleen naar een grote supermarkt ergens kof¢edrinken wanneer het rustig is op een druk tijdstip alleen, naar een grote supermarkt ergens kof¢edrinken wanneer het druk is naar de bioscoop en in het midden van de zaal gaan zitten alleen met de sneltrein van Nijmegen naar Amsterdam
5 5 15 15 15 20 25 25 40 55 70 80 90 100
angst kan ertoe leiden dat nadere nuanceringen of onderverdelingen dienen te worden aangebracht. ’Alleen, e¤e¤n halte met de bus’ krijgt bijvoorbeeld 5 punten, terwijl ’alleen, vijf haltes met de bus’ 15 punten krijgt. Tabel 2-1 geeft een voorbeeld van een dergelijke exposure-lijst. Zorg ervoor dat doorgezocht wordt naar activiteiten of nuanceringen daarvan, als er grote gaten zitten in de angsthie«rarchie. De grote gaten betekenen immers dat de patie«nt te zijner tijd grote stappen zal moeten nemen. Streef daarom naar een geleidelijke opbouw in punten in de exposure-lijst. Vervolgens wordt een lijst opgesteld met alternatieve activiteiten die geen angst oproepen, zinvol zijn en waaraan de patie«nt door de klachten niet meer is toegekomen. Te denken valt aan foto’s inplakken, sociale contacten, huishoudelijke taken, lichamelijke inspanning, duursport of een cursus volgen. Laat, samen met de patie«nt, de keuze voor alternatieve activiteiten niet alleen bepalen door het consequente karakter, maar evenzeer door wat therapeutisch is en zinvol voor verdere therapiedoelen. De activiteiten van deze lijst worden geconcretiseerd en eveneens van punten (’hoeveel moeite kost het?’) tussen de 5 en 100 voorzien. Als een voorlopige inventarisatie en puntenbeoordeling van de exposure-lijst is opgesteld, vraag de patie«nt dan beide lijsten thuis verder af te maken en de lijsten de volgende keer weer mee te nemen. Vraag de patie«nt eveneens bij te houden hoeveel punten hij of zij in de komende week haalt op de exposure-lijst. Huiswerk: (1) Paniekaanvallen registreren. (2) Zo vaak mogelijk per dag ademhalings- en ontspanningsoefeningen doen. (3) Zo nodig interoceptieve exposureoefeningen doen en deze registreren. (4) Dagboekformulieren invullen en een gedragsexperiment uitvoeren. (5) Exposure- en activiteitenlijst voltooien en bijhouden hoeveel punten er de komende week op de exposure-lijst behaald worden. Tips: Van belang is erop te letten of patie«nten zogenaamd veiligheidsgedrag (safety behaviours) vertonen. Dit betekent dat zij de exposure-oefeningen slechts uitvoeren als er aan een of meer voorwaarden is voldaan, bijvoorbeeld dat de partner steeds in de buurt is, of dat er altijd een mobieltje wordt mee-
50
genomen. Van belang is dat dit veiligheidsgedrag onderkend wordt. Is dat het geval, dan kunnen ze eveneens in de exposure-lijst opgenomen worden: de patie«nt mag oefenen me¤t veiligheidsgedrag, maar verdient meer punten met oefenen zo¤nder. Een ander probleem doet zich voor indien de alternatieve activiteitenlijst activiteiten bevat die eveneens angst oproepen. De aangeboden uitwijkmogelijkheid voor wanneer het exposure-programma te zwaar is, kan dan niet benut worden. Neem in de lijst daarom alleen activiteiten op die geen angst oproepen. Ten slotte is van belang dat therapeut en patie«nt in het begin nagaan of de aan situaties toegekende punten op de exposure-lijst nog steeds kloppen. Eerste ervaringen met exposure in vivo kunnen ertoe leiden dat punten bijgesteld moeten worden.
Sessie 10 Huiswerkbespreking: Bespreek de paniekregistratie en de gra¢ek. Bespreek de ademhalings- en ontspanningsoefening. Bespreek zo nodig de registratie van de interoceptieve exposure-oefeningen. Bespreek de dagboekformulieren en het gedragsexperiment. Exposure in vivo (vervolg): Vraag of de exposure- en activiteitenlijst opgesteld zijn en of de punten zijn toegekend. Vraag hoeveel punten deze week al gehaald zijn. Is dit bijvoorbeeld 35 punten, stel dan voor dat de komende week eveneens 35 punten behaald gaan worden. Overweeg op basis van ervaringen met eerdere huiswerkopdrachten of het te behalen aantal punten wellicht niet beter per dag kan worden vastgesteld. In dit voorbeeld zou dat 5 punten per dag zijn. Overleg in de hierop volgende gesprekken telkens over het te behalen aantal punten voor de volgende keer. Leg uit dat de patie«nt, wanneer deze het afgesproken aantal punten met de exposure-lijst niet behaalt, de punten via activiteiten van de activiteitenlijst dient aan te vullen. Huiswerk: (1) Paniekaanvallen registreren. (2) Zo vaak mogelijk oefenen met ademhalings- en ontspanningsoefeningen. (3) Zo nodig interoceptieve exposureoefeningen doen en deze registreren. (4) Dagboekformulieren invullen. (5) Exposure in vivo: hoeveel punten worden er voor de volgende keer gehaald?
Sessie 11 Huiswerkbespreking: Bespreek de paniekregistratie en de gra¢ek. Bespreek zo nodig de registratie van interoceptieve exposure-oefeningen. Bespreek de dagboekformulieren. Exposure in vivo (vervolg): Vraag of de punten behaald zijn en bespreek de ervaringen van de patie«nt met de exposure-in-vivo-opdrachten. Wanneer de patie«nt het afgesproken aantal punten niet behaald heeft met de exposure-lijst, dienen deze te zijn aangevuld met behulp van activiteiten van de activiteitenlijst. In dat geval wordt de patie«nt geprezen voor zijn of haar inzet. De eerste stappen
51
zijn gezet. Zijn de punten niet via de activiteitenlijst aangevuld, maak dan duidelijk dat dit niet de bedoeling is: ’We zijn blijkbaar te optimistisch geweest. Ee¤n keer mag, maar een tweede keer niet.’ Wees anderzijds voorzichtig als de patie«nt het aantal te behalen punten ruim overschreden heeft en in plaats van 5 punten, 10 punten per dag heeft behaald. Dergelijke grote sprongen kunnen het gevolg zijn van een te conservatieve schatting. Prijs de patie«nt met de behaalde punten, maar stem niet zonder meer in met een fors aantal punten voor de volgende keer. Grote sprongen nu maken het in het vervolg van de behandeling moeilijker om vooruitgang te boeken, wat uiteindelijk kan leiden tot teleurstelling. Huiswerk: (1) Paniekaanvallen registreren. (2) Zo vaak mogelijk oefenen met ademhalings- en ontspanningsoefeningen. (3) Zo nodig, interoceptieve exposureoefeningen doen en deze registreren. (4) Dagboekformulieren invullen. (5) Exposure in vivo. Tip: Zowel wanneer punten per dag als per week behaald moeten worden, kan het voorkomen dat de patie«nt te laat met de exposure-opdrachten begint en daardoor geen tijd meer heeft om consequente activiteiten uit te voeren. Stel dan in het geval van dagelijks te behalen punten voor dat een huiswerkdag loopt van 13.00 uur tot 13.00 uur de volgende dag. Is op dit tijdstip het aantal te behalen punten niet gehaald dan heeft de patie«nt de rest van de dag tijd voor consequente activiteiten. Doet het probleem zich bij wekelijks te behalen punten voor, stel dan een dagelijks te behalen aantal punten voor.
Sessie 12 Huiswerkbespreking: Bespreek de paniekregistratie en de gra¢ek. Bespreek zo nodig de registratie van interoceptieve exposure. Bespreek de dagboekformulieren. Bespreek de exposure in vivo en de gra¢ek. Huiswerk: (1) Paniekaanvallen registreren. (2) Zo vaak mogelijk oefenen met ademhalings- en ontspanningsoefeningen. (3) Zo nodig interoceptieve oefeningen doen en deze registreren. (4) Dagboekformulieren invullen. (5) Exposure in vivo.
Sessie 13 Huiswerkbespreking: Bespreek de paniekregistratie en de gra¢ek. Bespreek zo nodig de registratie van interoceptieve exposure. Bespreek de dagboekformulieren. Bespreek de exposure in vivo en de gra¢ek. Vragenlijsten en afsluiting: Bespreek de uitslag van de vragenlijsten met de patie«nt en spreek af hoe verder te gaan. Als er nog meer behandelsessies nodig zijn is het zinvol om na te gaan aan welke onderdelen de patie«nt het meest gehad heeft. Hier zou dan gedurende enkele extra sessies extra aandacht aan besteed kunnen worden.
52
Valkuilen en oplossingen Zoals de meeste cognitief-gedragstherapeutische behandelingen voor angststoornissen, roept ook de beschreven behandeling voor patie«nten met een paniekstoornis angst op. Interoceptieve exposure en exposure in vivo kan buitengewoon moeilijk zijn voor patie«nten. Het is daarom van het allergrootste belang dat de therapeut zich hiervan bewust is en dit bij herhaling kenbaar maakt aan de patie«nt. Er zijn geen kleine stappen in de behandeling. Elke stap is moeilijk. Empathie betekent in dit verband dat de therapeut zich inleeft in de wereld van de patie«nt, waarin soms alle activiteiten buitenshuis als bedreigend worden ervaren. Ten tweede is van belang dat de patie«nt de therapeut vertrouwen kan. Wanneer de therapeut de behandeling als gemakkelijk afschildert, een behandelsucces garandeert of de neiging vertoont problemen gedurende de behandeling te verbloemen, begrijpt de patie«nt dat hij of zij met de problemen niet echt bij de therapeut terechtkan. Ook als de patie«nt tijdens de oefeningen thuis weer een paniekaanval krijgt, is het van groot belang dat de therapeut hieraan aandacht besteedt. Zolang de patie«nt nog niet overtuigd is dat paniekaanvallen onschuldig zijn, dient de therapeut zich te realiseren dat een paniekaanval een buitengewoon bedreigende en aversieve ervaring is. Wat het tempo van de behandeling betreft, dient de therapeut nimmer sneller te gaan dan de patie«nt aankan. De weg naar verbetering wordt in geleidelijke stappen bewandeld. Iedere succesvolle stap is een stap voorwaarts. Ten slotte staan we kort stil bij de rol van de partner. De theorie dat de paniekstoornis en het vermijdingsgedrag een functionele rol zouden spelen binnen de partnerrelatie is achterhaald. Wel blijkt uit een aantal studies dat de kwaliteit van de partnerrelatie van invloed is op follow-up-metingen van het behandelresultaat. Het is mogelijk dat de partnerrelatie van betekenis is voor het behouden van º st & Jerremalm, 1987; Keijsers een eenmaal bereikt behandelresultaat (Jansson, O e.a., 1994). Omdat het voorkomt dat de partner niet begrijpt waarvoor de patie«nt nu steeds bang is en omdat ook de partner gebaat is bij een succesvolle behandeling, lijkt het zinnig de partner in een vroege fase van de behandeling een keer uit te nodigen. Ook in de eindfase van de behandeling kan de partner opnieuw uitgenodigd worden. Besproken kan dan worden hoe bij eventuele nieuwe problemen in de toekomst, de partner kan helpen bij de toepassing van de procedures die de patie«nt gedurende de behandeling heeft geleerd.
Beschouwing De hierboven beschreven behandeling grijpt aan op drie disfuncties van patie«nten met een paniekstoornis, namelijk de angst voor lichamelijke sensaties, de catastroferende gedachten hierover en het vermijdingsgedrag. Zoals reeds besproken, mag op empirische gronden aangenomen worden dat deze behandeling succesvol is. Dat wil echter niet zeggen dat elke patie«nt evenveel pro¢teert van elk van de drie onderdelen van de behandeling, interoceptieve exposure, cognitieve therapie en exposure in vivo. Keijsers e.a. (1994) vonden bijvoorbeeld dat, bij een overwegend op interoceptieve exposure en op exposure in vivo gerichte behandeling, catastrofale cognities een belangrijke voorspeller waren van het behan-
53
delresultaat. Patie«nten bij wie deze cognities sterk aanwezig waren, pro¢teerden minder van de behandeling. Opvallend was echter dat deze cognities niet bij alle patie«nten een duidelijke rol speelden. Bij de patie«nten bij wie dit niet het geval was, was een behandeling gericht op exposure afdoende. Ook van interoceptieve exposure lijkt het therapeutische belang wisselend. De ene patie«nt heeft de indruk dat hij zich bij de oefeningen in het hol van de leeuw begeeft, de andere patie«nt lijkt weinig angst bij de oefeningen te ervaren en ziet zich vooral voor de opgave gesteld stap voor stap een einde te maken aan het jarenlang gehandhaafde vermijdingsgedrag. Het is onduidelijk op welke wijze deze patie«nten van elkaar verschillen. Het is mogelijk dat de betekenis van lichaamssignalen, catastrofale cognities en vermijdingsgedrag voor elke patie«nt met een paniekstoornis anders is. De duur van de klachten speelt hierbij mogelijk een rol: iemand die recentelijk een paniekstoornis ontwikkeld heeft, is bijvoorbeeld meer gebaat bij interoceptieve exposure en minder bij exposure in vivo dan iemand die al vele jaren lang situaties vermijdt. Anderzijds is het mogelijk dat de ene patie«nt beter met een bepaalde therapeutische techniek, zoals cognitieve therapie, uit de voeten kan dan de andere patie«nt. Het lijkt ons zinnig dat in onderzoek naar het behandeleffect van cognitieve gedragstherapie bij patie«nten met een paniekstoornis daarom niet alleen onderzocht wordt welke patie«nten baat of geen baat hebben bij het totale behandelpakket, maar dat ook gekeken wordt welke patie«nten bij welke onderdelen van de behandeling gebaat zijn. Ofschoon de behandelresultaten met de besproken behandeling in het onderzoek in Nijmegen gunstig waren, is het niet zo dat van alle patie«nten in dertien sessies de klachten voldoende verminderd zijn. Patie«nten met relatief ernstige klachten lijken meer tijd nodig te hebben (Kampman, 2003; Kampman e.a., aangeboden; Keijsers e.a., 1994). Dertien sessies is vaak onvoldoende om het vermijdingsgedrag in tal van situaties af te bouwen. Onze indruk is dat bij patie«nten die een redelijke vooruitgang hebben geboekt een voortzetting van de behandeling leidt tot een verdere klachtenreductie. Voortzetting van de behandeling betekent echter niet dat deze pas afgesloten kan worden als al het vermijdingsgedrag is verdwenen. Na verloop van tijd zijn de patie«nten immers in staat de geleerde procedures ook alleen of met behulp van de partner voort te zetten. Bovendien willen patie«nten zelf zelden pas stoppen met de behandeling als al het vermijdingsgedrag verdwenen is. Meestal wenst ook de patie«nt tot dat punt te gaan waarop het leven weer leefbaar is geworden. Terwijl er na dertien sessies nog wel sprake kan zijn van vermijdingsgedrag, lijken paniekaanvallen bij afsluiting van de behandeling nog slechts bij een kleine minderheid van de patie«nten voor te komen (De Beurs, 1993; Keijsers e.a., 1994). Voor de patie«nten bij wie dat wel het geval is, of bij patie«nten die na dertien sessies duidelijk geen verbetering is opgetreden, is een ongewijzigde voortzetting van de behandeling niet zinvol. Er zijn aanwijzingen dat deze patie«nten gebaat zijn bij een aanvullende behandeling met een selectieve serotonineheropnameremmer (Kampman e.a., 2002). Voor het toepassen van medicatie bij de behandeling van paniekstoornis wordt geadviseerd de daartoe ontwikkelde richtlijnen te volgen (APA guidelines, 1998; NVvP, 1998). In deze richtlijnen wordt geadviseerd in eerste instantie SSRI’s te gebruiken bij de behandeling van paniekstoornis, bij onvoldoende effect over te gaan op een tweede SSRI en indien er dan nog steeds
54
onvoldoende klachtenreductie is opgetreden over te schakelen naar een TCA. Wanneer primair met SSRI’s of TCA’s wordt behandeld is het aangewezen de behandeling minimaal 12 tot 24 maanden te continueren. Het gebruik van de high-potency benzodiazepinen wordt gereserveerd voor de acute fase, bijvoorbeeld om een wachtperiode te overbruggen.
Literatuur Acierno, R.E., Hersen, M., & Hasselt, V.B. van (1993). Interventions for panic disorder: A critical review of the literature. Clinical Psychology Review, 13, 561-578. American Psychiatric Association (1998). Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4e, herz. druk). Washington DC: APA. Bakker, A., Balkom, A.J.L.M. van, & Spinhoven, Ph. (2002). SSRIs vs. TCAs in the treatment of panic disorder: a meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106, 163-167. Bakker, A., Balkom, A.J.L.M. van, Spinhoven, Ph. Blaauw, B.M., & Dyck, R. van (1998). Follow-up on the treatment of panic disorder with or without agoraphobia: A quantitative review. Journal of Mental Disease, 186, 414-419. Bakker, A., Visser, S., & Balkom, A.J.L.M. van (2001). Paniekstoornis met en zonder agorafobie. In: A.J.L.M. van Balkom, P. van Oppen & R. van Dyck (red.), Behandelingsstrategiee«n bij angststoornissen (pp. 22-43). Houten/Diegem: Bohn Sta£eu Van Loghum. Balkom, A.J.L.M. van (1994). Comparative treatment studies in panic disorder with agoraphobia and obsessive compulsive disorder. Academisch Proefschrift. Enschede: Febodruk. Balkom, A.J.L.M. van, Bakker, A., Spinhoven, Ph., Blaauw, B.M., Smeenk, S., & Ruesink, B. (1997). A meta-analysis of the treatment of panic disorder with or without agoraphobia: A comparison of psychopharmacological, cognitive behavioral, and combination treatments. Journal of Nervous and Mental Disease, 185, 510-516. Barlow, D.H., Gorman, J.M., Shear, M.K., & Woods, S.W. (2000). Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 283, 2529-2536. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. Beurs, E. de (1993) The assessment and treatment of panic disorder and agoraphobia. Academisch Proefschrift. Amsterdam: Thesis Publishers. Bouman, T.K. (1995). Kort instrumenteel: De Agoraphobic Cognition Questionnaire (ACQ). Gedragstherapie, 28, 301-304. Bouman, T.K. (1998). Kort instrumenteel: De Body Sensations Questionnaire (BSQ). Gedragstherapie, 31, 165-168. Chambless, D.L., Caputo, G.C., Bright, P., & Gallagher, R. (1984). Assessment of fear in agoraphobics: The Body Sensations Questionnaire and the Agoraphobic Cognitions Questionnaire. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 1090-1097. Chambless, D.L., Caputo, G.C., Jasin, S.E., Gracely, E.J., & Williams, C. (1985). The mobility inventory for agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 23, 25-44. Clark, D.M. (1986). Anxiety states: Panic and generalized anxiety. In: K. Hawton, P.M. Salkovskis, J. Kirk & D.M. Clark (eds.), Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems (pp. 52-96). Oxford: Oxford University Press. Craske, M.G., & Barlow, D.H. (1993). Panic disorder and agoraphobia. In: D. Barlow (ed.), Clinical handbook of psychological disorders (pp. 1-47). New York: Guilford. Craske, M.G., Meadows, E., & Barlow, D.H. (1994). Therapist’s guide for the mastery of your anxiety and panic II & agoraphobia supplement. New York: Graywind Publications. Emmelkamp, P.M.G., Hoogduin, C.A.L., & Hout, M.A., van den (2000). Angststoornissen. In: W. Vandereycken, C.A.L. Hoogduin & P.M.G. Emmelkamp (red.), Handboek psychopathologie: deel 1 (pp. 211-253). Houten/Diegem: Bohn Sta£eu Van Loghum.
55
Gould, R.A., Otto, M.W., & Pollack, M.H. (1995). A meta-analysis of treatment outcome for panic disorder. Clinical Psychology Review, 15, 819-844. Grol, R.P.T.M., & Orlemans, J.W.G. (1979). Ontspanningsoefeningen. In :J.W.G. Orlemans, W. Brinkman, W.P. Haaijman & E.J. Zwaan (red.), Handboek voor gedragstherapie deel 1 (pp. B2.1-B2.44). Deventer: Van Loghum Slaterus. Haan, E. de, Hoogduin, K., & Jong, P. de (1985). Geleidelijke exposure bij fobische klachten. Directieve therapie, 5, 216-226. Hoogduin, C.A.L., Schaap, C.P.D.R., Methorst, G., & Keijsers, G.P.J. (1994). De behandeling van angststoornissen. In: C.P.F. van der Staak, C.A.L. Hoogduin & C.P.D.R. Schaap (red.), Over het effectief behandelen van angststoornissen (pp. 47-55). Nijmegen: Bureau Be'ta. º st, L.-G., & Jerremalm, A. (1987). Prognostic factors in the behavioral treatJansson, L., O ment of agoraphobia. Behavioural Psychotherapy, 15, 31-44. Kampman, M. (2003). Studies on treatment non-response in panic disorder and obsessive-compulsive disorder. Academisch Proefschrift. Nijmegen: Print Partners Ipskamp. Kampman, M., & Keijsers, G.P.J.(2000). Behandelprotocol bij angst en paniek, werkboek en therapeutenboek. Nijmegen: Cure & Care Publishers. Kampman, M., Keijsers, G.P.J., Hoogduin, C.A.L., & Hendriks, G.J. (2002). A randomized double-blind, placebo-controlled study into the effects of adjunctive paroxetine in panic disorder patients, unsuccessfully treated with cognitive behanviour therapy alone. Journal of Clinical Psychiatry, 63, 772-777. Kampman, M., Keijsers, G.P.J., Hoogduin, C.A.L., & Hendriks, G.J. (aangeboden). Outcome prediction of cognitive behaviour therapy for panic disorder: A lack of consistent results. Keijsers, G.P.J. (1990). Behandelprotocol angststoornissen. Intern rapport, Vakgroep Klinische Psychologie en Persoonlijkheidsleer, Katholieke Universiteit Nijmegen. Keijsers, G.P.J., Hoogduin, C.A.L., & Schaap, C.P.D.R. (1994). Prognostic factors in the behavioral treatment of panic disorder with and without agoraphobia. Behavior Therapy, 25, 689-708. Keijsers, G.P.J., Schaap, C.P.D.R., & Hoogduin, C.A.L. (1995). Predictoren voor behandelresultaat bij paniekstoornis en dwangneurose: Een kritisch overzicht. Gedragstherapie, 28, 85-103. Lotufo-Neto, F., Bernik, M., Ramos, R.T., Andrade, L., Gorenstein, C., Cordas, T., Melo, M., & Gentil, V. (2001). A dose-¢nding study and discontinuation study of clomipramine in panic disorder. Journal of Psychopharmacology, 15, 13-17. Margraf, J., Barlow, D.H., Clark, D.M., & Telch, M.J. (1993). Psychological treatment of panic: Work in progress on outcome, active ingredients, and follow-up. Behaviour Research and Therapy, 31, 1-8. Mavissakalian, M., & Perel, J.M. (1992). Clinical experiments in maintenance and discontinuation of imipramine therapy in panic disorder with agoraphobia. Archives of General Psychiatry, 49, 318-323. Otto, M.W., Gould, R.A., & Pollack, M.H. (1994). Cognitive-behavioral treatment of panic disorder: Considerations for the treatment of patients over the long term. Psychiatric Annals, 24, 307-325. Otto, M.W., Tuby, K.S., Gould, R.A., McLean, R.Y.S., & Pollack, M.H. (2001). An effect-size analysis of the relative ef¢cacy and tolerability of serotonin selective reuptake inhibitors for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 158, 1989-1992. Pollack, M.H., & Otto, M.W. (1997). Long-term course and outcome of panic disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 58 (suppl. 2), 57-60. Richtlijncommissie farmacotherapie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (1998). Richtlijn farmacotherapie angststoornissen. Amsterdam: Boom. Stahl, St.M. (2002). Don’t ask, don’t tell, but benzodiazepines are still the leading treatments for anxiety disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 63, 756-757. Taylor, S. Understanding and treating panic disorder; Cognitive-behavioural approaches. Chichester, UK: John Wiley & Sons. White, K.S., & Barlow, D.H. (2002). Panic disorder and agoraphobia. In: D.H. Barlow (ed.), Anxiety and its disorders (pp. 328-379). New York: The Guilford Press.
56
Bijlage 2-1 Formulier voor het registreren van paniekaanvallen
Paniekregistratie Naam
..........................................................................
Registratie
eerste dag
††††/††††/††††
laatste dag
††††/††††/††††
Instructies Deze registratie is bedoeld om gegevens te verzamelen over het optreden van paniekaanvallen. Eerst leggen we uit wat onder een paniekaanval verstaan wordt. Daarna volgt een aantal instructies om u te helpen gedurende de behandeling bij te houden hoe vaak paniekaanvallen optreden en hoe ze er precies uitzien.
Wat wordt onder een paniekaanval verstaan? Een paniekaanval is een kort moment (meestal niet langer dan tien minuten) van hevige angst of hevige gespannenheid. Meestal komt zo’n aanval plotseling opzetten, wordt snel heviger en zwakt na verloop van een aantal minuten weer af. Soms kan zo’n eerste aanval gevolgd worden door een tweede of een derde moment van korte, hevige paniek of spanning. Veel mensen ervaren op zo’n moment plotselinge, hevige angst of plotselinge, hevige gespannenheid. Vaak doen zich daarbij de volgende lichamelijke klachten voor: hartkloppingen, zweten, duizeligheid, raar worden, het plotseling warm krijgen, trillen, sneller ademen of niet meer helder kunnen denken. Vaak weten mensen niet wat hun overkomt. Sommige mensen denken dat ze een hartaanval krijgen, andere dat ze £auw gaan vallen, weer andere zijn bang dat ze gekke dingen gaan doen. Vaak voelen mensen een sterke behoefte om de situatie waarin zo’n aanval zich voordoet te ontvluchten door bijvoorbeeld uit de bus te stappen, niet meer verder te rijden met de auto, of de winkel of bioscoop te verlaten.
Hoe kunt u de registratie bijhouden? Het is de bedoeling dat u vanaf vandaag voor elke paniekaanval een aantal gegevens gaat invullen op het registratieformulier. Dit formulier bestaat uit een rij van vragen links van het formulier en daarnaast vijf, lege kolommen. Voor elke paniekaanval neemt u een nieuwe kolom en vult die van boven naar beneden in. Eerst komt de datum en het tijdstip waarop de aanval plaatsvond, dan de plek
57
waar u was en de duur van de paniekaanval. Dan volgen er dertien klachten die op kunnen treden tijdens een paniekaanval. Met ’ja’ of ’nee’ bij iedere klacht kunt u aangeven of u tijdens de aanval last hiervan had. Ten slotte volgen er drie vragen die u beantwoordt door het cijfer van het best passende antwoord in de kolom in te vullen. Op ieder registratieformulier kunt u op deze wijze vijf paniekaanvallen beschrijven. Wanneer u vijf paniekaanvallen hebt ingevuld, neemt u een nieuw registratieformulier. Hierna vindt u een voorbeeld van iemand die twee paniekaanvallen heeft geregistreerd. Sla alstublieft geen vragen over. U zult merken dat het invullen van deze registratie snel gaat. Bent u gedurende een langere periode (bijvoorbeeld uren) gespannen of angstig omdat u zich ergens zorgen over maakt en hebt u niet de indruk dat deze angst of spanning zomaar ineens kwam opzetten, dan gaat het niet om een paniekaanval. U hoeft dan geen kolom in te vullen. Twijfelt u of een moment van spanning nu wel een echte paniekaanval was, vul dan toch een kolom in.
58
Registratieformulier
De aanval was op: 01 02 03 04
Datum
15/9
15/9
Tijdstip
1300
2100
Ik was † (vul plaats in)
bus
thuis
De aanval duurde † minuten.
15
15
hartkloppingen
ja
ja
zweten
ja
ja
trillen of beven
ja
nee
ademnood
nee
nee
het gevoel te stikken
nee
nee
pijn op de borst
nee
nee
misselijkheid of buikpijn
nee
nee
licht in het hoofd, duizelig
ja
ja
onwerkelijk voelen
nee
ja
de angst om controle te verliezen of gek te worden de angst om dood te gaan
ja
nee
nee
nee
tintelingen in handen of voeten
ja
nee
het plotseling warm of koud krijgen
ja
ja
2
1
1
2
1
3
Tijdens de aanval had ik last van: 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17
De aanval: 18
19
was geheel onverwacht (vul in: 1) was niet geheel onverwacht (vul in: 2) zag ik aankomen (vul in: 3) zette helemaal door (vul in: 1) zette niet helemaal door (vul in: 2) zette niet door (vul in: 3)
Ik was: 20
helemaal in paniek (vul in: 1) erg bang /gespannen (vul in: 2) bang/gespannen (vul in: 3) een beetje bang/gespannen (vul in: 4) niet bang/gespannen (vul in: 5)
59
Bijlage 2-2 Registratieformulier voor interoceptieve exposure, gebaseerd op Craske en Barlow (1993)
Welke gevoelens en hoe sterk? (0-10)
Hoe bang bent u voor deze gevoelens? (0-10)
Lijken deze gevoelens op een echte paniekaanval? (0-10)
Oefening 1: hyperventileren (90 seconden) †††††††††††.
†††
†††
†††††††††††.
†††
†††
†††††††††††.
†††
†††
Oefening 2: hoofdschudden (30 seconden) †††††††††††.
†††
†††
†††††††††††.
†††
†††
†††††††††††.
†††
†††
Oefening 3: hoofd tussen kniee«n en opkomen (30 seconden) †††††††††††.
†††
†††
†††††††††††.
†††
†††
†††††††††††.
†††
†††
Oefening 4: op de plaats rennen (90 seconden) †††††††††††.
†††
††††
†††††††††††.
††††
††††
†††††††††††.
††††
††††
Oefening 5: adem inhouden (30 seconden of langer) †††††††††††.
††††
††††
†††††††††††.
††††
††††
†††††††††††.
††††
††††
Oefening 6: opgedrukt houden tegen grond of muur (60 seconden) †††††††††††.
††††
††††
†††††††††††.
††††
††††
†††††††††††.
††††
††††
Oefening 7: ronddraaien op stoel of staand (60 seconden) †††††††††††.
††††
††††
†††††††††††.
††††
††††
†††††††††††.
††††
††††
60
Oefening 8: staand staren naar een plek op de muur (90 seconden) †††††††††††.
††††
††††
†††††††††††.
††††
††††
†††††††††††.
††††
††††
Oefening 9: door een rietje ademhalen met de neus dicht (90 seconden) †††††††††††.
††††
††††
†††††††††††.
††††
††††
†††††††††††.
††††
††††
Oefening 10: ††††††††††††††††.. †††††††††††.
††††
††††
†††††††††††.
††††
††††
†††††††††††.
††††
††††
Oefening 11: ††††††††††††††††.. †††††††††††.
††††
††††
†††††††††††.
††††
††††
†††††††††††.
††††
††††
61
62
voel (0-100)? dachte voor u (0-100)?
2 Hoe geloofwaardig is deze ge-
vragen?
2 Wat is het antwoord op deze
sche gedachte(n).
1 Stel vragen over de automati-
UITDAGE N
nele gedachte voor u (0-100)?
2 Hoe geloofwaardig is de ratio-
dachte(n).
genover de automatische ge-
1 Zet een rationele gedachte te-
R AT IO NE LE GE DACH TEN
sterk is het (0-100)?
2 Tot welk gevoel leidt dit en hoe
tomatische gedachte (0-100)?
1 Hoe geloofwaardig is nu de au-
RES ULTA AT
Uitleg: Als u een onplezierig gevoel heeft, noteer dit gevoel dan onder ’gevoel’ en beschrijf onder ’situatie’ de situatie waarin u dit gevoel kreeg. (Dat kan ook zijn terwijl u aan het denken of dagdromen was; schrijf dat dan op). Beschrijf daarna de automatische gedachte(n) die met dit gevoel te maken had(den) onder ’automatische gedachten’. Geef aan hoe geloofwaardig deze gedachte voor u is, van helemaal niet (= 0) tot volkomen geloofwaardig (=100). ’Uitdagen’ doet u door uzelf vragen te stellen over de automatische gedachten. U kunt zich bijvoorbeeld afvragen: Hoe waar is deze gedachte? Welke aanwijzingen heb ik hiervoor? Hoe kan ik weten wat anderen denken? Hoe kan ik de toekomst voorspellen? Vergeet ik niet naar de positieve kanten te kijken? Hoe zou ik reageren als de rollen omgekeerd zouden zijn? Wat zou een ander denken in deze situatie? Geef onder ’rationele gedachten’ een rationele gedachte die tegenover de irrationele gedachte gesteld kan worden. Geef aan hoe geloofwaardig deze rationele gedachte voor u is.
dagdroom of herinnering.
voorafging(en).
2 Hoe sterk is dit ge-
gevoel of de gedachtestroom,
1 Beschrijf de automatische gedachte(n) die aan het gevoel
1 Noteer welk gevoel
Beschrijf de feitelijke gebeurtenis
G E D A CH T E(N )
A U T O M AT IS C H E
DAG BOEKF OR MULIER VOOR HET BIJHOUDE N VAN GE DACHT EN
die leidde tot het onplezierige
GEVOEL
S I T U AT I E
Bijlage 2-3 Dagboekformulier
HOOFDSTUK 3
Protocollaire behandeling van patie«nten met een obsessieve-compulsieve stoornis: EXPOSURE, RESPONSPREVENTIE EN COGNITIEVE THERAPIE M.J.P.M. Verbraak, C.A.L. Hoogduin, G.J. Methorst, W.J.J.M. Arts, A.M.D. Hansen en G.P.J. Keijsers Inleiding De essentie«le kenmerken van de obsessieve-compulsieve stoornis of dwangstoornis zijn de steeds terugkerende dwanggedachten en of dwanghandelingen. Dwanggedachten (obsessies) zijn ideee«n, gedachten, beelden of £itsen die steeds terugkeren of aanhouden en die aanzienlijke angst en ongemak oproepen. Ze worden ervaren als onvrijwillig, intrusief, zinloos en verwerpelijk, maar uiteindelijk toch als een product van de eigen persoon. De gedachten vertonen geen overeenkomst met getob over werkelijke problemen. Voorbeelden van veel voorkomende dwanggedachten zijn onder andere, sterk aanhoudende impulsen om een familielid, waarvan men erg houdt, te doden; onophoudelijke zorgen over stof en bacterie«n en de mogelijkheid van besmetting of infecties; onophoudelijke zorg over mogelijke inbraken, een ontplof¢ng, een overstroming, het uitbreken van brand, of een andere ramp; steeds terugkerende gedachten over iets niet goed afgehandeld te hebben terwijl men eigenlijk weet dat dit niet klopt; godslasterlijke gedachten bij een religieus persoon; een aanhoudende vrees iets te verliezen terwijl het object nauwelijks tot geen echte waarde heeft; het idee dat het alleen maar goed is wanneer sommige voorwerpen op een bepaalde plaats of in een bepaalde volgorde staan; overmatig zorgen maken over het optreden van bepaalde (onhoorbare) geluiden, woorden, cijfers of beelden. De patie«nt onderneemt pogingen om de dwanggedachten te negeren, te onderdrukken of te neutraliseren. Dit neutraliseren neemt vaak de vorm van dwanghandelingen aan. Dwanghandelingen (compulsies of rituelen) zijn herhaalde en schijnbaar zinvolle handelingen die op een stereotiepe wijze moeten worden uitgevoerd (gedragsmatige, overte rituelen zoals handenwassen, controleren, of
63
rechtzetten; mentale, coverte rituelen zoals tellen, bidden, of herhalen van zinnen of woorden). Ze hebben de functie spanning, als gevolg van een dwanggedachte, te neutraliseren of een bedreigende gebeurtenis of situatie te voorkomen. In die zin zijn dwanghandelingen vrijwillig van aard in tegenstelling tot de dwanggedachten. Echter de toegepaste handelingen zijn daarin weinig realistisch of juist overdreven. De meeste dwanghandelingen zijn in te delen in een aantal groepen. Het gaat dan om de zogenaamde ’poetsers’ (was- en schoonmaakdwang), de ’checkers’ (controledwang), de ’rumineerders’ (herhalingsdwang) en de ’tellers’ (teldwang). Andere, minder vaak voorkomende dwanghandelingen zijn: verzamelwoede, het heel langzaam uitvoeren van handelingen zodat men zeker weet dat het goed is gebeurd (dwangmatige traagheid), en iets in een speci¢eke volgorde neerzetten of -leggen of verschillende voorwerpen op een bepaalde manier of plek plaatsen ten gevolge van dwanggedachten over symmetrie en orde. De verschillende typen van dwanggedachten en dwanghandelingen kunnen overigens vaak in elkaar overgaan of naast elkaar voorkomen. Wil er sprake zijn van een obsessieve-compulsieve stoornis dan geldt voor al deze dwanggedachten en dwanghandelingen dat ze beperkend zijn voor het dagelijks functioneren van de patie«nt, en vaker ook voor diens omgeving. Volgens de diagnostische criteria van de DSM-IV (APA, 1994) dient de patie«nt meer dan een uur last te hebben van obsessies of compulsies voordat de diagnose gesteld mag worden. Daarbij is het vaak zo dat de dwangstoornis ertoe heeft geleid dat de patie«nt plaatsen, omstandigheden of mensen is gaan vermijden om te voorkomen dat er obsessieve angsten optreden. Zo kan iemand met een wasdwang het ontvangen van visite gaan vermijden om te voorkomen dat er bacterie«n het huis in komen en er niet opnieuw schoongemaakt hoeft te worden. Een patie«nt met een controledwang kookt niet meer, zodat zij het gasfornuis niet hoeft te gebruiken. De patie«nt kan ook de partner vragen om de controles uit te voeren. Partners worden ook vaak om geruststelling gevraagd en dit kan eveneens een rituele handeling worden. Partners werken vaak mee, om de ’lieve vrede’ te bewaren. Kortom, de wereld van de patie«nt kan zo steeds kleiner worden. Regelmatig ontstaan uiteindelijk toch con£icten met de partner of met andere familieleden omdat ze gek worden van de rituelen. Wanneer er een andere as-I-diagnose (APA, 1994) gesteld kan worden bij de patie«nt, dient de inhoud van de dwanggedachten zich niet tot die stoornis te beperken (zoals de preoccupaties met eten bij een patie«nt met een eetstoornis). Daarnaast dienen de dwanggedachten en dwanghandelingen geen direct gevolg te zijn van drugs of medicatie of van een lichamelijke aandoening. Samenvattend: het gaat bij de dwangstoornis om het ontstaan van angst- en spanningopwekkende dwanggedachten, die wordt gevolgd door overte of coverte angsten spanningsreducerende dwanghandelingen (Emmelkamp, 1982, Rachman & Hodgson, 1980). Voor verdere informatie over het klinische beeld, diagnostiek, prevalentie en prognose verwijzen we naar APA (1994), Emmelkamp, Hoogduin en Van den Hout (2000) en Van Oppen en Van Balkom (2001). De obsessieve-compulsieve stoornis stond tot de jaren zeventig van de vorige eeuw bekend als een nauwelijks te be|«nvloeden stoornis. Tot die tijd bestonden de aanbevolen behandelingen uit ondersteunende gesprekken, langdurige hospitalisatie en psychochirurgie (Salkovskis & Kirk, 1989). In 1966 beschreef Meyer
64
als eerste een gedragstherapeutische behandeling van patie«nten met een dwangstoornis. Hiermee werden de technieken van de responspreventie en de geleidelijke exposure aan spanningopwekkende stimuli ge|«ntroduceerd. Voortbouwend op het werk van Meyer voegden Rachman, Hodgson en Marks (1971) exposure in vivo aan de behandeling toe. Van latere datum is de ontwikkeling van cognitieve interventies als behandelstrategie bij de dwangstoornis. In eerste instantie waren deze bedoeld als aanvulling op de gedragsbenaderingen (Salkovskis, 1985), later werden cognitieve interventies ontwikkeld tot een zelfstandige behandelmethode (Salkovskis & Kirk, 1997). Het behandelprotocol dat hier beschreven zal worden, leunt sterk tegen de klinische behandelmodellen van Meyer, Levy en Schnurer (1974) en Rachman en Hodgson (1980) aan, maar is uiteindelijk afgeleid van de daaruit voortgekomen ambulante behandelvariant waarbij gebruik gemaakt wordt van zelfcontroletechnieken (Emmelkamp, 1982; Hoogduin, 1986; Hoogduin, De Haan & Schaap, 1992). Voorts werden cognitieve behandelstrategiee«n aan het behandelprotocol toegevoegd. Deze werden ontleend aan het werk van Beck (1976), Freeston, Rhe¤aume en Ladouceur (1996) en Salkovskis en Kirk (1989;1997).
Onderzoeksbevindingen Behandeling met exposure in vivo en responspreventie is in een groot aantal onderzoeken effectief bevonden, hoewel de meeste patie«nten na a£oop van de behandeling niet klachtenvrij waren. De eerste studies betroffen klinisch uitgevoerde behandelingen, latere onderzoeken toonden aan dat ambulante behandelingen even effectief waren (Emmelkamp, 1982; Emmelkamp, Bouman & Scholing, 1989; Hoogduin, 1986; Marks, 1987). Aangetoond is dat exposure in vivo en responspreventie ook werkzaam is bij patie«nten bij wie naast de obsessieve-compulsieve stoornis co-morbide stoornissen zijn vastgesteld. De resultaten die behaald zijn bij patie«ntenpopulaties in experimenteel, gecontroleerd onderzoek zijn generaliseerbaar naar die van patie«nten in de alledaagse ambulante praktijk (Franklin e.a., 2000). Ten slotte heeft follow-up-onderzoek laten zien dat de algemene verbetering van 70 tot 80% na een behandeling met exposure en responspreventie in ieder geval tot twee jaar na behandeling aanhoudt (O’Sullivan & Marks, 1990; Kasvikis & Marks, 1988; Visser, Hoekstra & Emmelkamp, 1992). Zowel exposure in vivo als responspreventie zijn noodzakelijke ingredie«nten voor een effectieve behandeling. Exposure alleen leidt tot een betere angstreductie maar een kleinere vermindering van dwanghandelingen terwijl voor responspreventie het omgekeerde geldt (Foa, Steketee & Milby, 1980; Foa e.a., 1984) Wat betreft exposure in vivo is gevonden dat graduele exposure even effectief is als £ooding; dat in de eigen omgeving, zelfstandig uitgevoerde exposure en responspreventie vergelijkbaar effectief is met door de therapeut gecontroleerde exposure en responspreventie; ten derde dat het van belang is de exposure-sessies lang genoeg te laten duren (zie voor een nader overzicht Van Oppen & Van Balkom, 2001). Ten slotte blijkt het effect van de behandeling niet toe te nemen wanneer de partner bij de behandeling betrokken wordt (Emmelkamp, De Haan & Hoogduin, 1990).
65
Ondanks de gunstige behandeleffecten van exposure en responspreventie vroeg het uitblijven van een geheel klachtenvrij resultaat bij een groot aantal patie«nten om een aanvullende therapeutische benadering (Salkovskis & Kirk, 1997). Omdat obsessies bij uitstek bestaan uit ongebruikelijke en verstoorde denkpatronen, lag een cognitieve benadering als aanvulling voor de hand. Emmelkamp, Visser en Hoekstra (1988) en Emmelkamp en Beens (1991) vergeleken het effect van cognitieve therapie met exposure en responspreventie. Zij vonden dat cognitieve therapie alleen of in combinatie met exposure en responspreventie even effectief was als exposure en responspreventie alleen. Van Oppen e.a. (1995) vonden dat cognitieve therapie, zoals beschreven en ontwikkeld door Beck en Salkovskis, even effectief was als exposure en responspreventie. In beide studies echter waren gedragsexperimenten in de vorm van exposure-achtige opdrachten een belangrijk onderdeel van de cognitieve therapie. Vaker is aangenomen dat een dwangstoornis met cognitieve rituelen (in tegenstelling tot overte rituelen) moeilijker te behandelen is met exposure en responspreventie. Freeston e.a. (1997) toonden aan dat cognitieve therapie effectief is bij deze patie«nten. Over de effecten van cognitieve therapie op langere termijn zijn nog geen onderzoeksgegevens beschikbaar. Bij het combineren van exposure en responspreventie met cognitieve therapie tot cognitieve gedragstherapie wordt verondersteld dat de cognitieve therapie drempelverlagend werkt en de bereidheid om tot exposure over te gaan vergroot. Daarnaast kan ze behulpzaam zijn in het dragelijk maken van de angst waarmee het niet uitvoeren van de dwanghandeling in het kader van de responspreventie vaak gepaard gaat. Als zodanig kan van de cognitieve therapie een motiverende werking uitgaan. Het gunstige behandelresultaat van antidepressiva met een sterk serotonerge werking in de behandeling van patie«nten met een dwangstoornis mag niet onvermeld blijven (zie voor een overzicht Van Oppen & Van Balkom, 2001). Cognitieve gedragstherapie blijkt evenwel effectiever dan een behandeling met serotonineheropnameremmers (Van Balkom e.a., 1994; Kobak e.a., 1998). Daarnaast mag men er op basis van onderzoeksgegevens van uitgaan dat de kans vrijwel 100% is dat de patie«nt terugvalt na het staken van de medicatie (Pato e.a., 1988).
Rationale van de behandeling De leertheoretische verklaring voor dwanggedrag is gebaseerd op de tweefactorentheorie van Mowrer. Mowrer (1960) hield twee leertheoretische paradigma’s verantwoordelijk voor het ontstaan en de instandhouding van angst en vermijdingsgedrag, namelijk klassieke en operante conditionering. Klassiek geconditioneerde angst, als gevolg van een traumatische gebeurtenis, zou leiden tot het ontstaan van ontsnappingsgedrag zoals dwanghandelingen. Dit zou vervolgens leiden tot een angstreductie en daarmee tot een versterking van de dwanghandelingen. Later onderzoek maakte echter duidelijk dat klassieke conditionering geen belangrijke rol speelt bij het ontstaan van de dwangstoornis (Emmelkamp, 1982). Hoewel patie«nten soms wel melding maken van traumatische gebeurtenissen in samenhang met de ontwikkeling van hun klachten, leidt een traumatische gebeurtenis op zichzelf zelden direct tot een dwangstoornis. Duidelijke empirische evidentie werd gevonden voor de rol van operante condi-
66
tionering, het tweede element van de tweefactorentheorie: er treedt angstreductie op door het uitvoeren van rituelen (spanningsreductiemodel). Rachman en Hodgson (1980) toonden aan dat de confrontatie met de angstwekkende stimulus bij de meeste patie«nten leidde tot een toename van de angst en spanning op zowel zelfrapportage-instrumenten als op fysiologische maten. Het uitvoeren van rituelen leidde tot een duidelijke en snelle daling van de angst en spanning. Het niet uitvoeren van rituelen (responspreventie) leidde pas na enige tijd tot een afname van de spanning. Salkovskis (1985) ontwikkelde een cognitief verklaringsmodel voor de dwangstoornis. Hij veronderstelt dat de dwangklachten beginnen bij intrusies: vervelende, ongewenste gedachten die in iemands bewustzijn binnendringen en waar men geen controle over heeft (bijvoorbeeld ’heb ik het gas wel uitgedraaid?’, ’zijn mijn handen wel goed schoon?’). Deze intrusies worden bij een dwangstoornis op een negatieve manier gee«valueerd (’het gas staat vast nog open, dadelijk ontploft het huis’; ’mijn handen zijn vast nog vies, dadelijk besmet ik iemand’). Deze interpretatie van de intrusies noemt men meestal negatieve automatische gedachten. Deze negatieve automatische gedachten ontstaan doordat de intrusies disfunctionele assumpties bij de patie«nt activeren: inadequate of overdreven regels of opvattingen over zichzelf, anderen en de wereld, vaak al op vroege leeftijd ontstaan door opvoeding en meegemaakte gebeurtenissen. Intrusies lokken, met andere woorden, disfunctionele assumpties uit. Deze disfunctionele assumpties betreffen onder meer de kans op onheil en de verantwoordelijkheid die de patie«nt voelt om het onheil niet te laten plaatsvinden. De negatieve automatische gedachten en disfunctionele assumpties gaan gepaard met gevoelens van onbehagen, angst en somberheid. Deze vergroten op hun beurt weer de aandacht voor intrusies. In het cognitieve model neemt het neutraliseren de vorm aan van vrijwillig ge|«nitieerde activiteiten, gericht op het reduceren van de verantwoordelijkheid voor onheil. Het neutraliseren kan zowel overt als covert zijn. Het trachten te onderdrukken van de obsessies door mentale inspanning leidt tot overcontrol en preoccupatie met de disfunctionele assumpties. Over-control leidt tot geruststelling, geruststelling bekrachtigt wederom het verantwoordelijkheidsbesef (Salkovskis & Kirk, 1997). De evaluatie van de obsessies, dat wil zeggen, de disfunctionele assumpties en de denkfouten die hierbij gemaakt worden, wordt in het cognitieve model centraal gesteld en als aangrijpingspunt voor verandering gezien. Zou in de evaluatie het element van verantwoordelijkheid ontbreken, maar slechts de zorg omtrent het gevaar of het kwaad bestaan, dan zou dit niet leiden tot een dwangstoornis maar tot angst en depressieve klachten, zo stelt Salkovskis (1985). De disfunctionele assumpties worden gekenmerkt door denkfouten. De meest kenmerkende denkfout voor de obsessieve-compulsieve patie«nt zou de gedachte ’elke invloed over de uitkomst staat gelijk aan verantwoordelijkheid voor de uitkomst’ zijn (Salkovskis & Kirk, 1997). Salkovskis (1985) onderscheidt voorts vijf disfunctionele assumpties die typerend zouden zijn voor patie«nten met een dwangstoornis. Deze komen in het behandelprotocol ter sprake. Daarin wordt, in navolging van Freeston en medewerkers (1996), tevens een aantal aanvullende denkfouten weergegeven. De volgende onderzoeksbevindingen bieden steun voor het bovenstaande cognitieve model van de dwangstoornis. Intrusies komen ook veel voor bij normale proefpersonen, maar leiden bij normale proefpersonen niet tot een verstoring van
67
de stemming (Edwards & Dickerson, 1987). Obsessieve-compulsieve patie«nten hebben een sterker verantwoordelijkheidsbesef (op zelfbeoordelingsinstrumenten) dan normale proefpersonen en dan patie«nten met een andere angststoornis (Salkovskis & Kirk, 1997). Perfectionisme, overschatting van gevaar en intolerantie voor onzekerheid lijken eveneens duidelijk aanwezig bij patie«nten met een dwangstoornis (De Haan, 1997). Onduidelijk is welke disfunctionele assumpties nu het meest centraal zijn bij patie«nten met een dwangstoornis. De mening van Salkovskis dat assumpties betreffende de eigen verantwoordelijkheid centraal staan, wordt niet door iedereen gedeeld. Tevens is het de vraag of er wel centrale assumpties zijn die voor de gehele populatie opgaan. Verantwoordelijkheid speelt, bijvoorbeeld bij smetvrees vaak een veel kleinere rol dan bij controledwang. Bij deze laatste groep speelt mogelijk een sterke verwachting van gevaar een belangrijkere rol (Jones & Menzies, 1997; Menzies e.a., 2000). Ten slotte zijn veel disfunctionele assumpties niet exclusief aan mensen met een dwangstoornis voorbehouden; perfectionisme bijvoorbeeld, komt bij veel psychische stoornissen voor en ook bij veel mensen zonder stoornissen. De ObsessiveCompulsive Cognitions Working Group (2001) vond geen verschil in perfectionisme tussen patie«nten met een dwangstoornis en patie«nten met andere angststoornissen. Het doel van de cognitieve behandeling is inzicht geven in en verandering van de disfunctionele assumpties. Cognitieve technieken om deze doelstelling te realiseren zijn onder andere: het maken van een kansberekening voor het optreden van de schadelijke gevolgen (hoe groot is de kans dat de gevreesde gebeurtenis daadwerkelijk plaatsvindt), het veranderen van het perspectief van de patie«nt (welke andere factoren, dan het nalaten van de dwanghandelingen, kunnen de gevreesde ramp veroorzaken), het aantonen van een dubbele standaard voor het eigen gedrag en dat van anderen (zijn andere mensen net zo verantwoordelijk als u zich voelt), het maken van een kosten-batenanalyse (het afwegen van de voor- en nadelen van het uitvoeren van de dwanghandelingen) en het doorvragen naar en doordenken van de consequenties van gebeurtenissen (als de gevreesde ramp zich voltrekt, wat zal daar dan het directe gevolg van zijn en wat is daar dan weer het gevolg van). Ten slotte is het uitvoeren van gedragsexperimenten een belangrijk onderdeel van deze vorm van behandeling (Van Oppen, 1999; Van Oppen & Arntz, 1994).
(Contra-)indicaties Ambulante cognitieve gedragstherapie van een patie«nt met een obsessieve-compulsieve stoornis verdient de voorkeur boven een klinische vorm van behandeling. Een ambulante behandeling is goedkoper en minder ingrijpend dan een klinische behandeling. Tevens oefent de patie«nt dan thuis in zijn of haar natuurlijke omgeving en binnen het gezinssysteem, waar de patie«nt doorgaans meer klachten heeft dan buitenshuis of tijdens een klinische opname (Hoogduin e.a., 1992). Tevens wordt onnodige hospitalisatie en stigmatisering vermeden. Hoewel een ambulante behandeling dus een aantal belangrijke voordelen biedt, is een klinische behandeling toch niet altijd te vermijden. Opname kan nodig zijn bij ernstige co-morbiditeit, zoals een ernstige depressie. Een opname kan ook
68
nodig zijn bij een zwaar belaste thuissituatie. De druk op een snel resultaat bij een ambulante behandeling, kan dan eventuele vooruitgang in de weg staan. Een derde reden voor klinische opname kan zijn de patie«nt te onttrekken aan zijn of haar milieu wanneer dat ^ meestal vanuit allerlei goede bedoelingen ^ juist het dwanggedrag blijft bekrachtigen. Een aanvullende psychofarmacologische behandeling kan aangewezen zijn, wanneer de obsessieve-compulsieve stoornis gepaard gaat met een depressieve stoornis met vitale kenmerken, aangezien deze stoornis deelname aan de cognitieve gedragstherapie kan hinderen. In het geval van een depressieve stoornis kan ook cognitieve therapie gericht op de depressie ge|«ndiceerd zijn. Een psychofarmacologische behandeling als mono-therapie kan aangewezen zijn, als de patie«nt niet of nauwelijks in staat is de inspanningen van een cognitief-gedragstherapeutisch behandelprogramma te verdragen. Voor het welslagen van een behandeling kan voorts nog een aantal voorwaarden genoemd worden. Een eerste voorwaarde is uiteraard een goede diagnostiek, waarbij aandacht besteed wordt aan de differentie«le diagnostiek en aan co-morbide stoornissen als stemmingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, assertiviteitsproblemen en relatieproblemen. Een tweede voorwaarde, zij het in lang niet elke behandeling, kan zijn de partner of andere gezinsleden expliciet bij de behandeling te betrekken. Zij kunnen de patie«nt ondersteunen en aanmoedigen bij het uitvoeren van de opdrachten. Daarnaast is het geven van een goede uitleg over de aard en oorsprong van de klachten en over de behandeling evenals een goed therapeutisch contact van belang (Arts e.a., 1993).
Behandelprotocol Inleiding Het is van belang het resultaat van een behandeling met speci¢eke en geschikte instrumenten vast te stellen. Gekozen kan worden voor zelfrapportage-instrumenten, bijvoorbeeld de Inventarisatielijst Dagelijkse Bezigheden (IDB; Kraaimaat & Van Dam-Baggen, 1976) of voor semi-gestructureerde interviews, bijvoorbeeld de Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS; Goodman e.a., 1989a, 1989b). De IDB bestaat uit 32 items. Elk item wordt gescoord op een vijfpuntsschaal. De totaalscore, een optelling van de itemscores, bedraagt minimaal 32 en maximaal 160. De totaalscore geeft de ernst van de klachten weer: hoe hoger de score, hoe ernstiger de klachten. Onderzoek met de Nederlandstalige versie van dit instrument toont aan dat alle items signi¢cant correleren met de totaalscore en dat de betrouwbaarheid goed is (Arts e.a., 1990). Een nadeel van de IDB is dat het instrument niet geschikt is voor alle vormen van dwangstoornissen (Riggs & Foa, 1993). De Y-BOCS kan bij elke vorm van dwangstoornissen worden toegepast en is in internationaal wetenschappelijk onderzoek he¤t meetinstrument geworden. De Y-BOCS bestaat uit tien items, vijf voor obsessies en vijf voor compulsies. Elk item wordt op een vijfpuntsschaal gescoord. De minimale score is 0 en de maximale score is 50. De interviewer scoort over de afgelopen week. Gescoord wordt de tijd besteed aan obsessies en compulsies, de mate van hinder in het dagelijks
69
functioneren, de mate van leed of angst, de mate van verzet en de mate van controle. De psychometrische gegevens zijn bevredigend (Goodman e.a., 1989a, 1989b). Dat geldt ook voor de Nederlandstalige versie (Arrindell & De Vlaming, 1999)1. Het hier gepresenteerde behandelprotocol voor patie«nten met een obsessievecompulsieve stoornis bestaat uit twaalf sessies en behelst zowel exposure en responspreventie als cognitieve technieken. Voor een combinatie werd gekozen vanuit de veronderstelling dat de twee componenten elkaar aanvullen. Enerzijds kan geleidelijk een einde worden gemaakt aan de dwanghandelingen, anderzijds kunnen met cognitieve technieken de disfunctionele assumpties en denkfouten opgespoord en uitgedaagd worden. Hierdoor wordt het stoppen met de dwanghandelingen gefaciliteerd (Salkovskis & Kirk, 1997). Door de patie«nt zijn of haar assumpties aan een kritisch onderzoek te laten onderwerpen, neemt de kans op succesvolle exposure en responspreventie toe. Ook het omgekeerde geldt: exposure en responspreventie leidt tot de ontkrachting van hardnekkige disfunctionele assumpties en het onderkennen van denkfouten over verantwoordelijkheid en de kans op schade en onheil (Arts & Severeijns, 1998). Hier volgt een sessiegewijze beschrijving van de behandeling. Deze beschrijving is samen met nadere informatie voor de patie«nt ook te vinden in het los te verkrijgen behandelprotocol (therapeutenboek en werkboek; Verbraak & Hoogduin, 2001a, 2001b).
Sessie 1 Kennismaking en inventarisatie van de klachten: Begin met aan te kondigen dat u als therapeut in deze sessie veel aan het woord zult zijn omdat u een aantal dingen over de behandeling wilt uitleggen en verduidelijken. Dat geldt echter alleen voor de eerste sessie. Geef vervolgens een samenvatting van het intakeverslag en ga over tot een nadere inventarisatie van de dwanggedachten (obsessies), de dwanghandelingen (compulsies, rituelen) en het vermijdingsgedrag. Vraag steeds gericht door tot u zich een goed beeld kunt vormen. Verzamel voorts voorbeelden van situaties en activiteiten waarin en waarbij de patie«nt dwangrituelen heeft. Vergeet niet naar cognitieve dwangrituelen te vragen en na te gaan of de partner en andere gezinsleden bij het dwanggedrag betrokken zijn. Tips: De inventarisatie dient nauwkeurig te zijn. Alle afzonderlijke rituelen moeten doorgesproken worden. Aandachtspunten zijn: Hoe wordt gecontroleerd? Voelt de patie«nt aan de knoppen van het gasfornuis als het gas gecontroleerd wordt? Wordt het licht eerst aangedaan en daarna weer uit om te controleren of het uit is? Wordt erbij geteld? Hoe vaak wordt een handeling herhaald? Wordt om geruststelling gevraagd? Wordt er teruggegaan om opnieuw te controleren? Vindt geruststelling plaats doordat de patie«nt in gedachten zijn of haar gangen naloopt? Laat, als het kan, de patie«nt de dwanghandeling voordoen. Hoe wordt geneutraliseerd? Wast de patie«nt de handen? Hoe doet hij of zij dat 1
70
Zowel de IDB als de Y-BOCS zijn verkrijgbaar bij de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie, Maliebaan 50B, 3581 CS Utrecht.
precies? Hoeveel zeep wordt dan gebruikt? Moet de patie«nt na een verontrustende gedachte bepaalde zinnen zeggen of beelden oproepen om de gedachte ’goed te maken’? Waar en wanneer treden dwangrituelen op? Vindt het controleren alleen thuis plaats of ook op het werk? Worden sommige deuren of lichtknoppen meer gecontroleerd dan andere? Is aangeraakt worden door anderen altijd even vies of maakt het uit door wie? Is er vermijdingsgedrag? Worden zaken nagelaten zodat rituelen niet hoeven te worden uitgevoerd? Stelt de patie«nt het boodschappen doen uit tot de partner thuis is zodat bij het verlaten van het huis niet gecontroleerd hoeft te worden? Trekt de patie«nt de mouwen van de trui over de handen heen waardoor vuil en dus handenwassen vermeden kan worden? Opent de patie«nt de deur bij voorkeur met de ellebogen? Wordt de partner gevraagd bepaalde handelingen uit te voeren? Welke obsessies zijn er? Waarom worden de dwangrituelen uitgevoerd? Wat zou er gebeuren wanneer dwangrituelen achterwege gelaten worden? Wanneer en in welke situatie treden de obsessies bij voorkeur op? Tip: De inventarisatie kan vergemakkelijkt worden door de patie«nt te vragen zich een recente dag voor de geest te halen en dan chronologisch op obsessies, dwanghandelingen en vermijding door te vragen. Tevens is het zinnig de patie«nt te vragen thuis de inventarisatie voort te zetten en elke obsessie, dwanghandeling en vermijding die zich voordoet, te noteren. Tip: Uit het bovenstaande kan de indruk gewekt worden dat in de eerste sessie al meteen de gehele inventarisatie afgerond wordt. Dat is onjuist. Tijdens de volgende sessie(s) wordt met de inventarisatie, mede aan de hand van de registratie van de patie«nt thuis, doorgegaan. Vat de voorlopige inventarisatie samen: Geef een samenvatting van de klachten. Doe dit al zo veel mogelijk in termen van het spanningsreductiemodel. Vraag of de samenvatting juist is. Introduceer en scoor de Y-BOCS: Leg uit dat dit instrument aan het begin van de behandeling (sessie 1), halverwege (sessie 6) en bij de evaluatie (sessie 12) afgenomen wordt. Het instrument biedt een goede indicatie van vooruitgang. Neem dan de Y-BOCS af. Uitleg van de behandeling: Bespreek aan de hand van voorbeelden van de patie«nt het leertheoretische model van de dwangstoornis: een dwangstoornis bestaat uit dwanggedachten die angst en spanning oproepen, uit dwanghandelingen die de angst en spanning tijdelijk doen afnemen en uit vermijdingsgedrag om deze hele cyclus te voorkomen. Voorbeeld: ’Als u uw handen vaak wast, doet u dat omdat u bang bent besmet te raken of anderen te besmetten. Als u bang bent dat door uw onoplettendheid brand uitbreekt in huis, gaat u vaak het gas of elektrische appara-
71
ten controleren. Door het uitvoeren van deze handelingen verdwijnt de angst.’ Leg uit hoe de dwangrituelen ervoor zorgen dat de angst blijft bestaan. De angst en de gedachten die eraan voorafgaan, worden steeds bevestigd. Leg uit hoe, door het niet meer uitvoeren van de rituelen, de angst verdwijnt en daarmee ook de noodzaak om rituelen uit te voeren. De voorbeelden hierna illustreren hoe vergelijkingen hierbij zinvol kunnen zijn. Voorbeeld: de jeukende wond: ’Wanneer een wond jeukt, helpt krabben even tegen het jeukgevoel, maar de wond gaat er niet van over. Integendeel, door te krabben kan de wond groter worden, ge|«nfecteerd raken en meer pijn en jeuk gaan geven. Wanneer u blijft krabben, wordt het steeds erger. De oplossing is enige tijd van de wond af te blijven en de jeuk te verdragen. De wond geneest dan en de jeuk is verleden tijd.’ Voorbeeld: het zeurende kind: ’Stel u voor dat een kind bij zijn moeder om een snoepje zeurt. De moeder wil het kind dat niet geven en zegt nee. Het kind blijft zeuren, ook al heeft zijn moeder al een aantal keren nee gezegd. Uiteindelijk gaat de moeder toch overstag om van het gezeur af te zijn. En ja, het kind is tevreden en laat haar even met rust. Het kind heeft nu een belangrijke les geleerd, namelijk dat de aanhouder wint. Kortom, even later begint het kind opnieuw te zeuren om een snoepje. Als de moeder dan uiteindelijk weer overstag gaat, zal deze cyclus van zeuren en toegeven blijven bestaan en zelfs toenemen. Welk kind is immers niet dol op snoep? Zou de moeder niet toegegeven hebben aan het gezeur, dan zou het kind uiteindelijk wel opgehouden zijn. Voorwaarde is dan wel dat ze het gezeur eerst verdraagt, maar daarna heeft ze het een stuk rustiger. Het kind heeft immers geleerd dat gezeur niets oplevert.’ Geef aan dat uit onderzoek gebleken is dat angst ook vanzelf verdwijnt (net als jeuk of gezeur), als de angst maar lang genoeg verdragen wordt. Niemand blijft lange tijd zeer angstig. Vertel dat men kan wennen aan situaties, gebeurtenissen of gedachten waarbij men angstig is. Van dit gegeven wordt in deze behandeling gebruik gemaakt. Dit betekent dat de behandeling eruit bestaat steeds minder dwangrituelen uit te gaan voeren en het vermijdingsgedrag op te geven. Benadruk dat dit langzaam en voorzichtig, dus geleidelijk gebeurt en steeds in de vorm van samen opgestelde en besproken opdrachten. De opdrachten zijn zwaar, maar nooit zo zwaar dat de patie«nt ze niet aankan. Ga ten slotte na of de patie«nt de uitleg begrepen heeft en vraag bij twijfel of de patie«nt de uitleg wil herhalen. Geef eventueel ook de uitleg op papier mee zodat de patie«nt het thuis kan nalezen (zie Verbraak & Hoogduin, 2001b). Tips: De volgende opmerkingen kunnen van nut zijn bij de reeds gegeven uitleg. 1 Een dwangstoornis is een verkeerde en uit de hand gelopen manier van omgaan met spanning. Uit onderzoek is gebleken dat alle mensen wel eens last hebben van dwangverschijnselen. Het is aangeleerd gedrag en kan dus
72
ook weer worden afgeleerd. Formuleringen als ’uit de hand gelopen verantwoordelijkheidsbesef’, ’alles goed willen doen’, of ’bezorgdheid voor de medemens’ hebben een positieve connotatie, en zijn daardoor zeer geschikt om aan patie«nten duidelijk te maken wat mensen eigenlijk beweegt om dwanghandelingen uit te voeren. De dwangrituelen worden benoemd als positieve, maar te ver doorgevoerde eigenschappen. Soms kan de therapeut inhaken op dergelijke, impliciete boodschappen van de patie«nt: de dwanghandelingen zijn goed bedoeld, de patie«nt komt alleen in behandeling vanwege de overlast: ’U bent zorgvuldig. Dat hoort bij u. En dat is ook goed. Alleen kost dat proefwerken nakijken u nu gewoon echt te veel tijd. Om die praktische reden wilt u nu iets aan uzelf veranderen.’ 2 De hier geboden behandeling is succesvol. Driekwart van de patie«nten komt voor een groot deel of volledig van de dwangklachten af. Bij patie«nten met een klachtenduur korter dan tien jaar en relatief weinig klachten is die kans nog groter. Na twaalf sessies is meestal al een duidelijke vooruitgang opgetreden. 3 De patie«nt bepaalt het tempo. 4 Meestal treedt een of meerdere keren een terugval op. Zo’n terugval wordt vrijwel altijd weer overwonnen en is dan meteen weer een belangrijke stap voorwaarts. Registratie: Tot slot wordt een registratieopdracht besproken. Leg het belang van een goede registratie uit. Het probleem moet zichtbaar gemaakt worden en de afname van klachten moet kunnen worden vastgesteld. Het registreren draagt ertoe bij dat de patie«nt zich bewust is van de pogingen die hij of zij onderneemt om van de problemen af te komen. Het intensiveert daarmee de behandeling. Houd de registratieopdracht zo eenvoudig mogelijk. Een aantal mogelijkheden: het aantal dwanghandelingen turven op een registratieformulier (bijlage 3-1), met een golfteller de frequentie van de dwanghandelingen registreren, de tijd die per dag of per uur aan de dwang wordt besteed noteren, en de tijd of frequentie registreren van alleen de meest voorkomende of in het oog springende dwanghandeling. Wanneer de dwanghandelingen veelvuldig en gedurende de hele dag voorkomen kan voorlopig volstaan worden met een registratie op een of twee vaste, representatieve momenten van de dag, bijvoorbeeld van 10.00 tot 11.00 en van 15.00 tot 16.00 uur. Overleg met de patie«nt wat mogelijk is. Huiswerk: (1) Inventarisatie van dwanggedachten, dwanghandelingen en vermijdingsgedrag die zich deze week voordoen. (2) Registratie van de klachten. (3) Vraag de patie«nt om voor de volgende keer een pak systeemkaartjes mee te nemen.
Sessie 2 Uitleg van de behandeling (vervolg): Heeft de patie«nt vragen over wat in de vorige sessie besproken is? Was alles duidelijk? Was het niet te veel informatie ineens? Huiswerkbespreking: Bespreek de registratieopdracht. Wanneer deze niet is
73
uitgevoerd, vraag dan naar de moeilijkheden die zich voorgedaan hebben en benadruk nogmaals het belang van de registratie. Verander eventueel de registratieopdracht. Introduceer vervolgens dat de registraties in een gra¢ek bijgehouden gaan worden. Schets op papier hoe zo’n gra¢ek er uit zou komen te zien. Bij voorkeur worden weekgemiddelden in de gra¢ek uitgezet. Vraag de patie«nt thuis een gra¢ek te maken. Inventarisatie van de klachten (vervolg): Bespreek de inventarisatieopdracht. Verzamel zo veel mogelijk concrete voorbeelden van situaties waarin en activiteiten waarbij de patie«nt dwanghandelingen heeft. Vraag ook naar vraaggedrag en naar cognitieve dwangrituelen en naar de eventuele betrokkenheid van gezinsleden bij de dwanghandelingen of het vermijdingsgedrag. De hie«rarchie: Maak samen met de patie«nt, aan de hand van de inventarisatie van de dwanghandelingen en het vermijdingsgedrag, ’kaartjes’ (systeemkaartjes). Op ieder kaartje wordt een dwanghandeling beschreven. Tevens wordt telkens een passende exposure- en responspreventieopdracht besproken en op het kaartje genoteerd. Er moeten kaartjes met zowel gemakkelijke als moeilijke opdrachten gemaakt worden. Sommige dwanghandelingen zullen niet in e¤e¤n keer opgegeven worden. Achtereenvolgende stappen in de afbouw van de dwanghandeling kunnen dan op achtereenvolgende kaartjes worden vastgelegd. Vanzelfsprekend kunnen er in de loop van de therapie kaartjes bij- en tussengevoegd worden. Voorbeeld: Hier volgen enkele voorbeelden van kaartjes. ^ Lamp toilet: het licht uitdoen en niet meer teruglopen om te kijken of het uit is. ^ Lamp kelder: het licht uitdoen en slechts e¤e¤n keer teruglopen om te kijken of het uit is. ^ Lamp kelder: het licht uitdoen en niet meer teruglopen. ^ Deurknoppen: de deur opendoen en daarna niet de handen wassen. ^ Fornuis: stoppen na vijf keer gas aan- en uitdraaien en naar het ruisen luisteren. ^ Fornuis: kijken of knoppen goed staan, niet meer aan- en uitdraaien. ^ Asbak: niet meer ’s avonds met water vullen. ^ Drinkglas: voor het drinken niet meer voelen of er stukjes van de rand af zijn. Voorbeeld: Hier volgen enkele voorbeelden van kaartjes met vermijdingsgedrag erbij. ^ Deurknoppen: zelf de deurknop met de volle hand vastpakken en daarna niet de handen wassen. ^ Lamp toilet: zelf het licht uitdoen en daarna niet controleren. ^ Asbak: gewoon roken ’s avonds, de asbak niet meer met water vullen. Als de kaartjes beschreven zijn en de afspraken gemaakt, vraag de patie«nt dan de kaartjes op volgorde van moeilijkheid te leggen. Als de patie«nt hiermee klaar is, vraag dan om op elk kaartje de moeilijkheidsgraad met een getal tussen 1 en 100 aan te geven. Deze puntenwaardering maakt duidelijk of er wellicht te grote
74
stappen zitten tussen twee opeenvolgende kaartjes. In dat geval kunnen een of meer nieuwe kaartjes toegevoegd worden. In het begin is vooral de juiste volgorde van de minst moeilijke kaartjes van belang. De volgorde van moeilijkere kaartjes kan later eventueel aangepast worden. Tip: Soms is het lastig voor de patie«nt om te bepalen welke kaartjes moeilijk of gemakkelijk zijn. Laat de patie«nt in dat geval alleen het moeilijkste en het gemakkelijkste kaartje uit de stapel nemen en die wegleggen. Uit de overgebleven kaartjes wordt opnieuw de moeilijkste en de gemakkelijkste gehaald, enzovoort. De kaartjes worden bij voorkeur tijdens de sessie gemaakt, in aanwezigheid van de patie«nt. Als het om veel kaartjes gaat, kan de therapeut op basis van alle ingewonnen informatie de kaartjes het best na de sessie verder aanmaken. De volgende sessie worden dan alle kaartjes aan de patie«nt voorgelegd en wordt de patie«nt gevraagd ze op volgorde te leggen en de moeilijkheidsgraad te noteren. De ervaring leert dat het voltooien van de kaartjes door de patie«nt vaak een te moeilijke opdracht is. Exposure en responspreventie: Met de kaartjes is het principe van dit deel van de behandeling duidelijk: de therapeut en de patie«nt bekijken elke sessie met welk(e) kaartje(s) de patie«nt aan het werk gaat voor de volgende keer. Begin met de minst moeilijke kaartjes, maar laat in principe de keuze steeds aan de patie«nt over. Zie er telkens op toe dat er geen te grote stappen worden genomen, waardoor de spanning en angst te veel toenemen en de patie«nt gedemotiveerd kan raken. Prijs in dat geval de moed en het doorzettingsvermogen, maar zeg dat het beter is rustig te beginnen. De moeilijkheidsgraad is niet het enige criterium voor de keuze van de kaartjes. Ook andere criteria, zoals overlast voor gezinsleden, hinder of actualiteit kunnen een rol spelen en dienen tegen de haalbaarheid van de opdrachten te worden afgezet. De concrete opdracht is steeds hetzelfde: ’U kiest in principe de kaartjes, maar vanaf dat moment wordt de handeling op dat kaartje no¤o¤it meer op de oude manier uitgevoerd, alleen nog op de nieuwe manier.’ Besteed, waar nodig, aandacht aan waar en wanneer het best met een kaartje geoefend kan worden. Voor dagelijkse handelingen is dit over het algemeen wel duidelijk. Het kan zinvol zijn de patie«nt op de kaartjes te laten bijhouden hoeveel spanning of angst hij of zij ervaart bij de uitvoering van de opdracht. Hiervoor kan een tienpuntsschaal handig zijn (bijlage 3-2). Anderzijds moet vermeden worden, dat de patie«nt te veel moet gaan bijhouden. Laat ten slotte de patie«nt nu al een of meer kaartjes uitzoeken om deze week te oefenen, ook als de hie«rarchie en alle kaartjes nog niet af zijn. Tip: Wanneer op een kaartje alleen vermijdingsgedrag is vermeld, zal een nadere aanduiding gemaakt moeten worden voor het aantal keren dat er geoefend gaat worden. Bij voorkeur is dan de afspraak dat er minimaal e¤e¤n keer per dag geoefend wordt. Als de exposure-opdracht omvangrijk en tijdrovend is, kan met eenmaal per week worden volstaan. De spelregel bij kaartjes met een dwanghandeling zonder nadere aanduiding voor vermijdings-
75
gedrag is als volgt: de dwanghandeling mag n|Łet worden uitgevoerd, maar de situatie mag we¤l worden vermeden. In het begin wordt dus vermijding toegestaan. Op den duur zal uit noodzaak dergelijke vermijding toch wel opgegeven worden. Is dat niet het geval, dan wordt alsnog een exposure-opdracht aan het kaartje toegevoegd. Tip: Kondig aan dat bij het uitvoeren van de opdrachten de spanning of angst kan toenemen. Zeg dat dat ook zo hoort. Het gaat er juist om dat de patie«nt deze spanning en angst doorstaat om blijvend van de klachten af te komen. Vraag de patie«nt op te letten of de angst na verloop van tijd of bij volgende gelegenheden waarbij de dwanghandeling niet mag worden uitgevoerd, minder wordt en het minder moeite kost om de opdracht uit te voeren. Huiswerk: (1) Klachtenregistratie. (2) Exposure en responspreventie volgens de geselecteerde kaartjes plus de registratie van ervaren spanning of angst. (3) Huiswerk voor de therapeut: de therapeut voltooit de kaartjes, indien nodig.
Sessie 3 Huiswerkbespreking: Bestudeer de klachtenregistratie en de gra¢ek. Bespreek de exposure- en responspreventieopdrachten aan de hand van de kaartjes. Vraag hoe de opdrachten verliepen, wat de moeilijkheden waren, hoe vaak de oefeningen zijn uitgevoerd en of de patie«nt al iets gemerkt heeft van een vermindering van de spanning en angst bij het herhaaldelijk uitvoeren van de opdrachten. Exposure en responspreventie (vervolg): Als de patie«nt de opdrachten niet of onvolledig heeft uitgevoerd wordt de reden hiervan nagegaan. Als de opdracht te moeilijk was, kondig dan aan dat zo meteen over hulpmiddelen bij de uitvoering van de opdrachten gepraat gaat worden (zie zelfcontroletechnieken). Als de patie«nt er niet aan toe gekomen was, wordt besproken hoe de opdrachten beter in het dagelijks leven te integreren zijn. Stel voor eventueel de hulp van de partner, gezinsleden of vrienden in te roepen, om de patie«nt aan de opdrachten te helpen herinneren. Benadruk het belang van exposure en responspreventie opnieuw. Niet toegeven aan de angst leidt uiteindelijk tot het verdwijnen van de angst. Uit onderzoek is gebleken dat na e¤e¤n uur de angst al sterk is gedaald. (Geef dit principe gra¢sch weer door een angstcurve te tekenen.) Als de oefeningen goed zijn gegaan, laat de patie«nt dan een of meer nieuwe kaartjes kiezen. Vraag wel steeds of de patie«nt denkt de opdrachten aan te kunnen. Moesten de kaartjes nog voltooid worden, bespreek dan de aangevulde kaartjes en volg de procedure die bij ’de hie«rarchie’ in de vorige sessie beschreven staat. De patie«nt neemt de kaartjes die voor deze week gekozen zijn, mee naar huis. Geef ook de oude kaartjes mee. Vraag de patie«nt om tijdens elke zitting alle kaartjes die naar huis zijn meegenomen weer mee te brengen. Zo zorgt de therapeut ervoor dat niet alleen de nieuwe maar ook de oude kaartjes telkens kort besproken worden. Elk gekozen kaartje blijft gedurende de gehele behandeling van kracht. Wanneer de opdracht op een bepaald kaartje al een aantal weken geen moeite meer kost en naar behoren wordt uitgevoerd, is het kaartje ’af’ en wordt het door de therapeut ingenomen. De opdracht op een kaartje kost geen
76
moeite meer wanneer de spanning tijdens het uitvoeren van de opdracht nog slechts 0 of 1 bedraagt. Zelfcontroletechnieken: Het is van belang bij ieder nieuw kaartje te bespreken of de patie«nt de daarbij optredende angsten en spanningen de baas kan blijven. Om de patie«nt te helpen zich aan de huiswerkopdrachten te houden, kan gebruik worden gemaakt van zelfcontroletechnieken: Stimulus-responsinterventie: Wanneer de patie«nt meldt sterk de neiging te hebben in een bepaalde situatie aan het ritueel toe te geven of dit ook daadwerkelijk heeft gedaan, vraag dan of een bepaalde handeling of activiteit zou kunnen helpen om de kans op het toegeven aan het ritueel te verkleinen. Geef voorbeelden voor dergelijke activiteiten. Voor de hand liggende mogelijkheden zijn a£eiding of angstreducerende activiteiten als lichamelijke inspanning. Hier volgt een aantal voorbeelden. Voorbeeld: Hier volgen enkele voorbeelden van stimulus-responsinterventies. ^ huishoudelijk werk verrichten; ^ een eind ¢etsen, wandelen of hardlopen; ^ een bekende bellen; ^ een boek pakken; ^ de televisie aanzetten. Stimuluscontrole-interventie: Stel voor de oefeningen op vaste tijden, op bepaalde plaatsen of onder bepaalde omstandigheden uit te voeren. Responsconsequentie-interventies: Laat de patie«nt beloningen en straf afspreken met zichzelf wanneer hij of zij een opdracht wel of niet nakomt. Straf kan volgens het te-veel-en-te-weinig-principe worden opgesteld: geeft de patie«nt toe aan een dwanghandeling, dan volgt een nuttige en zinvolle activiteit waaraan de patie«nt door de klachten niet meer is toegekomen. Ook kan een activiteit gekozen worden waarvan anderen, die te lijden hebben van de klachten van de patie«nt, pro¢teren. De activiteit mag echter niet op het gebied van de dwangproblemen liggen. Hier volgt een aantal voorbeelden van straf volgens dit principe. Voorbeeld: Hier volgen enkele voorbeelden van zelfbestraf¢ng bij het niet nakomen van een afspraak. ^ een half uur fanatiek studeren; ^ conditie opbouwen door hardlopen; ^ lekker koken voor het gezin, huishoudelijk werk doen; ^ vakantiefoto’s inplakken; ^ administratie bijwerken. Cognitieve interventies: Cognitieve therapie vervult twee functies in deze behandeling. Het is zinnig en nodig wanneer de patie«nt rapporteert veel last te hebben van dwanggedachten, zonder dat dwanghandelingen om geruststelling te verkrijgen uitgesproken aanwezig zijn. Cognitieve therapie en exposure vervullen dan een belangrijkere rol in de behandeling dan responspreventie. Een tweede functie van cognitieve therapie is de patie«nt te helpen om de exposure- en
77
responspreventieopdrachten uit te voeren, wanneer deze veel angst oproepen. Bespreek, in het eerste geval, met de patie«nt dat intrusies (dwanggedachten) normale verschijnselen zijn. Iedereen heeft ze. Bij 90% van de mensen zonder een obsessieve-compulsieve stoornis komen intrusies voor die gelijk zijn aan die van patie«nten met een dwangstoornis. Voorbeelden zijn: ’Heb ik het licht wel uitgedaan?’ of ’Heb ik de radio wel uitgezet?’. Laat de patie«nt ook de lijst met intrusies lezen die gerapporteerd worden door personen zonder obsessieve-compulsieve stoornis (bijlage 3-3). Niet iedereen rijdt tien kilometer terug om te kijken of de radio of het licht echt uit is. De patie«nt wel. Het belang dat de patie«nt aan de intrusie hecht is blijkbaar groot. De vraag die in dit onderdeel van de behandeling steeds gesteld wordt is of dat terecht is. Daarvoor moet met name het belang, dat wil zeggen de opvattingen die de patie«nt over de intrusies heeft, bestudeerd worden. Patie«nten zijn namelijk geneigd de intrusies te interpreteren als gedachten die kwaad kunnen veroorzaken, waarbij tegelijkertijd een gevoel van verantwoordelijkheid daarvoor gaat spelen. Dit geeft angst en daarmee worden de intrusies van een negatieve connotatie voorzien. Vervolgens gaat de patie«nt die als verwerpelijk beleven. Laat de patie«nt naar aanleiding van een concrete situatie de dwanggedachte(n) helder formuleren door bijvoorbeeld te vragen: ’Welke reden of redenen hebt u om de dwanghandelingen uit te voeren?’ of ’Wat zou er kunnen gebeuren als u de dwanghandelingen niet uitvoert?’ Als de dwanggedachte helder is, ga dan over tot het uitdagen van deze gedachte. Doe dit rustig en empathisch. Leg uit dat steeds gezamenlijk onderzocht wordt hoe waar en hoe handig deze gedachte is. Let erop dat het uitdagen geen strijd wordt over wie gelijk heeft. Hoe meer de patie«nt ze¤lf in staat is de rationaliteit/ functionaliteit van een dwanggedachte te bevragen, hoe beter het is. Toets de rationaliteit/functionaliteit van de dwanggedachte, de catastrofale verwachtingen en de verantwoordelijkheid die de patie«nt hierin zou dragen door kritische vragen te stellen. Tip: Omdat het uitdagen van gedachten ook inhoudt dat de dwanggedachten opgeroepen worden, dient de therapeut te beseffen dat ook dan exposure plaatsvindt. Het uitdagen roept spanning en angst op omdat er tijdens het uitdagen immers geen rituelen worden toegepast om geruststelling te verkrijgen. Wanneer patie«nten vooral last hebben van obsessies, zoals de gedachte: ’ik steek m’n kind dood’, zonder dat duidelijke overte of coverte rituelen getraceerd kunnen worden, dan zal exposure aan deze gedachte een belangrijke oefening in de behandeling zijn. De exposure-opdracht wordt dan als volgt gegeven: vraag de patie«nt op een afgesproken tijdstip van de dag een half uur de angstgedachte in al haar negatieve consequenties uit te denken. Blijken toch geruststellende gedachten op te komen, dan moet de patie«nt deze weer loslaten door zich met hernieuwde kracht op de angstgedachte te concentreren. Deze opdracht is zwaar en zal eerst in de sessie geoefend moeten worden voordat de patie«nt ermee naar huis gaat. Tip: De volgende vragen en opdrachten zijn behulpzaam bij het uitdagen van de dwanggedachten: ^ Bewijzen voor en tegen. Waarop baseert u zich als u denkt dat er iets ergs gaat
78
^
^
^ ^
gebeuren? Wat voor aanwijzingen heeft u voor de juistheid van deze gedachte? Hoe vaak zijn uw angstige verwachtingen uitgekomen? Zijn er ook bewijzen tegen aan te voeren? Laat de patie«nt ’onderzoek verrichten’ door boeken uit de bibliotheek te raadplegen of een expert te vragen. Maakt herhalen zekerder? Hoe vaak moet u iets controleren voordat u zeker weet dat het goed is? Hoe vaak moet u uw handen wassen voordat u zeker weet dat ze schoon zijn? Weet u het dan echt zeker of twijfelt u dan nog steeds of zelfs sterker? Hoeveel zekerder bent u van uw zaak bij meerdere keren controleren? Hoe groot is de kans †? Hoe groot is de kans dat het onheil werkelijk zal optreden? Laat de patie«nt een percentage noemen en stel dit ter discussie als het hoog lijkt. Hoe raakt u precies besmet? Vraag gedetailleerd door. Hoe ontstaat die brand? Wat moet er dan allemaal gebeuren? Aan welke voorwaarden moet voldaan zijn? Hoe groot is de kans dat aan elk van die voorwaarden wordt voldaan? Hoe groot is dan de uiteindelijke kans? Vergelijking met anderen. Waarom maken andere mensen zich hier niet druk over? Wat denken zij dan? Waarom denken zij zo? Is dat terecht? Kosten-batenanalyse. Wat zijn de voor- en nadelen van het niet meer uitvoeren van de rituelen? Zijn de voordelen het nemen van een zeker risico waard?
Wanneer de dwanggedachten voldoende op realiteit getoetst zijn, help dan de patie«nt bij het formuleren van een rationeel/functioneel alternatief. Laat deze procedure, het identi¢ceren van de dwanggedachte, het uitdagen en het formuleren van een rationeel/functioneel alternatief ook thuis toepassen. Dit kan voorafgaand aan moeilijke exposure- en responspreventieopdrachten, of dagelijks, bij patie«nten voor wie cognitieve therapie ge|«ndiceerd is (zie eerder). Introduceer hiertoe het voorgestructureerde formulier voor het uitdagen van dwanggedachten (bijlage 3-4). Vraag de patie«nt de ree«le gedachten op te schrijven en deze te gebruiken om de angst, die ontstaat bij het werken met de kaartjes, te verminderen. Huiswerk: (1) Klachtenregistratie. (2) Exposure en responspreventie volgens de geselecteerde kaartjes plus de registratie van ervaren spanning of angst. (3) Uitdagen van de angstgedachten met behulp van het formulier voor het uitdagen van dwanggedachten (bijlage 3-4).
Sessie 4 Huiswerkbespreking: Bestudeer de klachtenregistratie en de gra¢ek. Bespreek de exposure- en responspreventieopdrachten aan de hand van de kaartjes. Vraag hoe de opdrachten verliepen. Ga ook na of de vorige kaartjes nog steeds op de goede manier worden uitgevoerd. Vraag of de patie«nt al iets gemerkt heeft van een verminderde spanning en angst bij het herhaaldelijk uitvoeren van de opdrachten. Bespreek ten slotte de uitdagingen van de angstwekkende cognities zoals gehanteerd en geformuleerd door de patie«nt. Exposure en responspreventie (vervolg): Laat de patie«nt e¤e¤n of meerdere
79
nieuwe kaartjes kiezen en meenemen naar huis. Zie erop toe dat de opdrachten uitvoerbaar zijn voor de patie«nt. Tip: Wees er bij responspreventieopdrachten alert op dat de patie«nt zijn of haar heil niet meer en meer gaat zoeken in (subtiel) vermijdingsgedrag. Zo kan bijvoorbeeld de opdracht niet de handen te wassen na het aanraken van een deurknop ontdoken worden door naar het toilet te gaan als handenwassen na het gebruik van het toilet we¤l is toegestaan. Blijf alert op dergelijke vormen van vermijding en maak hier een nieuw kaartje van zo gauw als ze ter sprake komen. Tip: Bespreek bij ieder nieuw kaartje of de patie«nt de hierbij optredende angst of spanning de baas kan blijven. Bespreek, indien nodig, zelfcontroletechnieken die behulpzaam kunnen zijn (stimulus-responsinterventie, stimuluscontrole, responsconsequentie; zie sessie 3). Benadruk het belang van de exposure- en responspreventieopdrachten opnieuw: niet toegeven aan de angst leidt uiteindelijk tot verdwijnen van de angst. Tip: Voor een aantal dwanghandelingen zoals handenwassen of stofzuigen zal het nodig zijn een norm af te spreken: niet al het handenwassen is dwanggedrag en drie keer per week stofzuigen hoeft niet dwangmatig te zijn. In de loop van de zittingen moet nauwkeurig worden vastgesteld wat onder de dwang valt en wat normaal gedrag is. De norm van de therapeut is hierbij beslist niet zonder meer doorslaggevend. Zorg er daarom voor dat u, binnen de grenzen van wat in de behandeling zinvol is, de normen van de patie«nt respecteert. Komt u met uw patie«nt niet op e¤e¤n lijn over bijvoorbeeld het aantal keren dat de slaapkamer gezogen moet worden, geef dan de opdracht om bij een expert (in dit geval kan dat een buurvrouw zijn) onpartijdig advies in te winnen. Cognitieve interventies (vervolg): Bekijk samen met de patie«nt in welke situaties van de afgelopen week er dwanggedachten waren die veel angst opriepen en bespreek deze. Help de patie«nt bij het formuleren van de dwanggedachte en bij het uitdagen. Vraag ten slotte om een rationeel/functioneel alternatief te formuleren. Hoe meer de patie«nt ze¤lf in staat is de rationaliteit/functionaliteit te onderzoeken, hoe beter het is. Vraag de patie«nt deze procedure ook thuis toe te passen, hetzij voordat de patie«nt aan een moeilijke oefening begint, hetzij dagelijks, wanneer dat voor deze patie«nt ge|«ndiceerd is (zie vorige sessie). Laat de patie«nt de ree«le gedachten gebruiken om de angst die ontstaat bij het doen van de exposureen responspreventieopdrachten te verminderen. Huiswerk: (1) Klachtenregistratie. (2) Exposure en responspreventie volgens de geselecteerde kaartjes plus de registratie van ervaren spanning of angst. (3) Uitdagen van de angstgedachten met behulp van bijlage 3-4.
Sessies 5-11 Y-BOCS: Neem de Y-BOCS af aan het begin van sessie 6.
80
Huiswerkbespreking: Bestudeer de klachtenregistratie en de gra¢ek. Bespreek de exposure- en responspreventieopdrachten aan de hand van de kaartjes. Vraag hoe de opdrachten verliepen. Ga ook na of de vorige kaartjes nog steeds op de goede manier worden uitgevoerd. Vraag of de patie«nt al iets gemerkt heeft van een verminderde spanning en angst bij het herhaaldelijk uitvoeren van de opdrachten. Neem de ’afgehandelde’ kaartjes weer in. Bespreek vervolgens de uitdagingen van de angstwekkende cognities zoals gehanteerd en geformuleerd door de patie«nt. Ten slotte kan vanaf sessie 6 en verder het eventueel uitgevoerde gedragsexperiment besproken worden. Exposure en reponspreventie (vervolg): Laat de patie«nt een of meerdere nieuwe kaartjes kiezen en meenemen naar huis. Zie erop toe dat de opdrachten uitvoerbaar zijn voor de patie«nt. Besteed telkens aandacht aan het motiveren van de patie«nt. De opdrachten zijn moeilijk. Gebruik, indien nodig, zelfcontroleprocedures (stimulus-responsinterventie, stimuluscontrole, responsconsequentie; zie sessie 3). Cognitieve interventies (vervolg): Besteed nu ook aandacht aan typerende disfunctionele assumpties en typerende denkfouten. Illustratief zijn de volgende vijf, door Salkovskis (1985, p. 579) geformuleerde, disfunctionele assumpties van patie«nten met een dwangstoornis: ^ Een gedachte hebben over een bepaalde actie of daad staat gelijk aan het uitvoeren van die actie of daad. ^ Falen in het voorko¤men (of falen in het trachten te voorko¤men) van schade aan zichzelf of anderen is hetzelfde als de schade zelf veroorzaakt hebben. ^ Verantwoordelijkheid wordt niet verzacht door andere factoren (zoals een geringe kans van vo¤o¤rkomen). ^ Het niet-neutraliseren van een intrusie is hetzelfde als of gelijkwaardig aan het verzoeken of wensen dat de schade, verbonden aan de intrusie, daadwerkelijk zal plaatsvinden. ^ Men dient invloed uit te oefenen over het vo¤o¤rkomen van gedachten en men is daartoe ook in staat. Freeston, Rhe¤aume en Ladouceur (1996) onderscheiden vijf typen denkfouten die afhankelijk van de speci¢eke cognities van de patie«nt aan bod kunnen komen: ^ het belang van de dwanggedachten overschatten (meta-cognities over de dwanggedachten zoals de disfunctionele assumpties 1, 4 en 5 zoals geformuleerd door Salkovskis); ^ de ernst van de gevolgen van een gebeurtenis overschatten (rampdenken); ^ de eigen verantwoordelijkheid overschatten (oververantwoordelijkheid); ^ het streven naar een perfecte situatie realiseerbaar achten (overcontrole); ^ de gevolgen van het laten toenemen van de angst overschatten (angst voor de angst). Deze assumpties en denkfouten kunnen met verschillende cognitieve uitdaagtechnieken worden aangepakt. Denk behalve aan de reeds gegeven uitdaagvragen, aan het geven van informatie over wat normaal en abnormaal is, het inwinnen van informatie bij bekende of andere door patie«nt gewaardeerde personen, het maken
81
van een kansberekening, multidimensionaal uitdagen, de dubbele standaard, de taartpunttechniek, de kosten-batenanalyse, enzovoort (zie voor een overzicht Van Oppen, 1999). Bedenk zo nodig gedragsexperimenten waarmee cruciale disfunctionele assumpties getoetst kunnen worden. Gezien de eerder verstrekte exposure- en responspreventieopdrachten zal dit beslist niet bij elke patie«nt nog nodig zijn. Voorbeelden van gedragsexperimenten zijn: kapot denken van een kof¢ezetapparaat, dood denken van de goudvis, denken aan het winnen van de lotto en daarmee de lotto winnen, en ook het daadwerkelijk uittesten wat er gebeurt in de gevreesde situatie als geen dwanghandeling wordt uitgevoerd, of zelfs expres een ’fout’ maken om te bekijken wat er dan gebeurt. Maak hierbij indien nodig gebruik van het formulier voor de registratie van gedragsexperimenten (bijlage 3-5). Houd er rekening mee dat een en hetzelfde soort experiment soms op verschillende manieren of verscheidene malen uitgevoerd zal moeten worden, wil de patie«nt de disfunctionele assumptie ook daadwerkelijk gaan bijstellen. Tip: Bij patie«nten waarbij obsessies op de voorgrond staan kan het zinvol zijn af te spreken dat de patie«nt zich gedurende een bepaalde tijd per dag blootstelt aan die obsessies. Vraag de patie«nt dan om op een bepaald vast tijdstip van de dag vijftien tot twintig minuten de obsessie op te roepen door eraan te gaan denken, de obsessie herhaaldelijk op te schrijven of een cassettebandje af te luisteren met daarop de herhaaldelijk ingesproken obsessieve gedachten. De opdracht is dan om gedurende deze tijd onafgebroken met de obsessie bezig te zijn zonder daarbij te vermijden of rituelen uit te voeren. Andere bezigheden: Het invullen van de leegte die ontstaat door het verdwijnen van de dwanghandelingen kan een onderwerp van gesprek zijn. Voorbeeld: Een patie«nte was dagelijks ruim tweee«neenhalf uur bezig met douchen en zich aankleden voordat ze met haar feitelijke bezigheden kon beginnen. Met behulp van de oefeningen werd het douchen en aankleden geleidelijk teruggebracht tot twintig minuten. Gedurende de behandeling werd echter duidelijk dat de patie«nte bleef piekeren, omdat ze ’s ochtends weinig om handen had. Ge|«nventariseerd werd hoe ze de vrijgekomen tijd op zinnige wijze kon gaan besteden. Ze besloot zich aan te melden bij de bibliotheek in een plaatselijk wijkcentrum voor vrijwilligerswerk. Ze startte met drie ochtenden per week voorlezen voor de kinderen uit de buurt. Het piekeren bleek daarna vrijwel niet meer voor te komen. Huiswerk: (1) Klachtenregistratie. (2) Exposure en responspreventie volgens de geselecteerde kaartjes plus de registratie van ervaren spanning of angst. (3) Uitdagen van de angstgedachten met behulp van bijlage 3-4. (4) Indien zinvol een gedragsexperiment uitvoeren met behulp van bijlage 3-5.
Sessie 12 Y-BOCS: Neem de Y-BOCS af.
82
Huiswerkbespreking: Bestudeer de klachtenregistratie en de gra¢ek. Bespreek de exposure- en responspreventieopdrachten aan de hand van de kaartjes. Vraag hoe de opdrachten verliepen. Ga na of de opdrachten op de vorige kaartjes nog steeds op de goede manier worden uitgevoerd. Vraag of de patie«nt al iets gemerkt heeft van een verminderde spanning en angst bij het herhaaldelijk uitvoeren van de opdrachten. Neem de ’afgehandelde’ kaartjes weer in. Bespreek ten slotte de uitdagingen van de angstwekkende cognities zoals gehanteerd en geformuleerd door de patie«nt. Evaluatie van de behandeling: Stel aan de hand van de Y-BOCS-scores de vooruitgang van patie«nt vast. Neem de eerste afname als baseline. Is de patie«nt (zo goed als) klachtenvrij, overleg dan met de patie«nt over het afsluiten van de behandeling. Is de verbetering groter dan 30% en is de patie«nt nog niet klachtenvrij, stel dan voor om de behandeling nog even voort te zetten zonder verandering in de behandelstrategie aan te brengen. Is de verbetering kleiner dan of gelijk aan 30%, stel dan voor gezamenlijk te overwegen of voortgang van de behandeling op dezelfde voet verstandig is. Vraag of de patie«nt zelf tevreden is. Is dat niet het geval onderzoek dan gezamenlijk wat de vooruitgang belemmert. Vervolgbehandeling bespreken: Als er onvoldoende voortgang is, kan een aantal opties besproken worden. Een mogelijkheid is de huidige behandeling voort te zetten en er medicatie aan toe te voegen. Andere aanvullingen op het programma kunnen zijn: een assertiviteitstraining of een training in probleemoplossingsvaardigheden. Overweeg in ieder geval een nieuwe diagnostische fase, bij voorkeur door een collega. Ook regelmatige besprekingen in supervisie of intervisie zijn onontbeerlijk als een duidelijke vooruitgang uitblijft. Tot slot is het van belang te beseffen dat de behandeling van patie«nten met een dwangstoornis langdurig kan zijn en dat soms elke dwanghandeling, ook als het er vijftig zijn, soms op zichzelf behandeld moet worden. Onderzoek maakt duidelijk dat bij patie«nten bij wie enige verbetering (meer dan 30%) na tien of twaalf zittingen is opgetreden, verdere voortgang van de behandeling uiteindelijk toch kan leiden tot een goede verbetering (De Haan e.a., 1997).
Valkuilen en oplossingen Hoewel het hier beschreven behandelprotocol voor de dwangstoornis in de meeste gevallen succesvol is, verdient een aantal mogelijke valkuilen de aandacht. Het is van belang dat de therapeut zich uitdrukkelijk inspant om een goede therapeutische relatie te bewerkstelligen en de patie«nt optimaal en voortdurend te motiveren (Hoogduin e.a., 1992). Daarbij dient de therapeut er zorg voor te dragen zelf niet te hoge eisen te stellen of te vlug te willen gaan als de klachten hardnekkig zijn. De therapeut dient ook voldoende te anticiperen op nieuwe problemen en creatief te zijn in oplossingen hiervoor. De behandeling van patie«nten met een dwangstoornis vergt geduld en inventiviteit om in de dagelijkse omgeving van de patie«nt praktische en werkbare oplossingen te vinden. De volgende adviezen zijn behulpzaam om de behandeling in een passend tempo te laten verlopen en onnodige druk op de patie«nt te voorko¤men: de therapeut
83
kiest steeds voor geleidelijke exposure en responspreventie en vermijdt te grote stappen. Elke stap en elke afspraak wordt met de patie«nt voorbereid en besproken. Ideee«n van de patie«nt over de te volgen aanpak van opdrachten thuis verdienen de voorkeur. De therapeut heeft zich te realiseren dat patie«nten met dwangverschijnselen vaak ernstig ge|«nvalideerd zijn. De therapeut doet er verstandig aan reeds bij aanvang van de behandeling de mogelijkheid van een crisis of een tijdelijke terugval te voorspellen. Ten slotte kan het van belang zijn, in verband met het isolement waarin de patie«nt vaak verkeert, een maximale bereikbaarheid te regelen, eventueel in samenspraak met collega’s. Er kunnen zich problemen voordoen bij de registratie. Een goede registratie moet voldoen aan twee voorwaarden. Ten eerste dient ze een goed beeld van de hoeveelheid dwangklachten op te leveren en gevoelig genoeg te zijn om verandering in de klachten weer te geven. Ten tweede dient ze uitvoerbaar te zijn voor patie«nt. Om een registratie aan deze voorwaarden te laten voldoen kunnen de volgende richtlijnen in acht genomen worden: in de regel wordt per dag geregistreerd, wat, in de loop van een week, zeven waarden oplevert. Door het gemiddelde te nemen vertoont de registratie, die uitgezet wordt in de gra¢ek, een minder grillig verloop. Wanneer er sprake is van zowel overte dwanghandelingen als cognitieve rituelen, verdient het de voorkeur de dwanghandelingen te registreren. De reden is dat dit in de regel eenvoudiger is. De frequentie van dwanghandelingen kan geregistreerd worden als deze steeds een min of meer gelijke duur hebben zoals bij frequent handenwassen. Het registreren van de duur van de dwanghandeling verdient de voorkeur wanneer de handelingen veel tijd in beslag nemen, wanneer de tijdsduur van de handelingen telkens wisselt, wanneer de dwanghandelingen gecompliceerd zijn en bestaan uit deelrituelen of wanneer het bijhouden van de frequentie nauwelijks mogelijk is. Ook kan besloten worden tot een registratie van zowel frequentie als duur. Vinden dwanghandelingen de hele dag door plaats, dan verdient een samplemethode de voorkeur: op e¤e¤n of twee vaste uren van de dag wordt de frequentie of duur van de dwanghandelingen bijgehouden. De uren waarop geregistreerd wordt, dienen daarbij wel representatief te zijn voor de ernst of duur van de dwanghandelingen over de hele dag. De sample-methode voorkomt dat de patie«nt de hele dag door moet registreren. Een tweede methode om een registratieopdracht te verlichten is de patie«nt niet alle dwanghandelingen te laten registreren, maar de patie«nt te vragen een of twee representatieve dwanghandelingen te gaan bijhouden. Weer een andere registratievariant is het bijhouden van het dwangvrije gedrag, de dwangvrije tijd of dwangvrije plaatsen in huis. In het verlengde hiervan ligt een registratie van de toename van geslaagde exposure- en responspreventieopdrachten. Ten slotte kan overwogen worden de partner te laten registreren, bijvoorbeeld bij dwangmatig vraaggedrag of wanneer de patie«nt zelf tot geen enkele registratie in staat is. Voor het welslagen van de behandeling is het van belang dat de huiswerkopdrachten trouw worden uitgevoerd. De opdrachten dienen daarom eenduidig te zijn en altijd in onderling overleg te zijn opgesteld. Bij de bespreking van huiswerkopdrachten doet de therapeut er verstandig aan geen genoegen te nemen met de opmerking ’ik zal het proberen.’ In dat geval dient de opdracht te worden bijgesteld, zodat de patie«nt zichzelf in staat acht de opdracht uit te voeren. Ten aanzien van de cognitieve interventies is het belangrijk ervoor te waken dat
84
de patie«nt de uitdaging niet gaat gebruiken als geruststellingen. De uitdaging en met name het uitspreken van de rationele/functionele gedachte kan daarmee verworden tot een nieuw ritueel. Men moet hierop bedacht zijn wanneer uit het formulier voor het uitdagen van gedachten blijkt dat steeds dezelfde oppervlakkige en korte antwoorden op uitdagingen gegeven worden. Een middel om te voorkomen dat de uitdagingen een nieuw en vervangend ritueel worden, is dat de therapeut en daarmee ook de patie«nt gebruik maakt van verschillende uitdaagtechnieken bij hetzelfde onderwerp (Van Oppen, 1999). Voor een aantal patie«nten kunnen cognitieve interventies als te aversief ervaren worden, omdat het oproepen en bespreken van de dwanggedachten ook angst oproept. Een hulpmiddel om de angst enigszins te beteugelen is een methode die ’dream substitution’ of ’rehearsal met goede a£oop’ genoemd wordt. Bij deze methode wordt de patie«nt gevraagd de dwanggedachte op te roepen en deze op cruciale momenten te veranderen in een prettiger beeld. Een voorbeeld is de moeder die de dwanggedachte heeft dat ze haar kind van vijfhoog uit het raam gooit. In plaats van de voorstelling dat het kind neerstort, leert ze zich voor te stellen dat het kind de vleugels uitslaat en rustig wegvliegt (De Haan & Verbraak, 1993). Voor andere patie«nten kunnen de cognitieve interventies te rationeel en intellectueel zijn. Een optie is dan het uitdagen achterwege te laten en te kiezen voor een positieve heretikettering van de dwanggedachte. Het voorbeeld hierna illustreert de wijze waarop een therapeut een dwanggedachte van een positief etiket voorziet. Voorbeeld: Een patie«nt had de obsessie iemand op een onbewaakt ogenblik te hebben vermoord. De patie«nt doorzocht regelmatig plekken in het huis en in de struiken buiten om te kijken of hij daar geen lijk aantrof. Omdat het uitdagen van deze gedachte weinig vruchten afwierp, werd de volgende redenering aan de patie«nt voorgelegd: ’Iemand die een ander zomaar zonder reden vermoordt heeft geen geweten. Iemand zonder geweten zal zich nauwelijks bekommeren om de vraag of hij iemand vermoord heeft. Het zal hem nagenoeg niets interesseren. Iemand die zich daar wel om bekommert en daar in hevige mate mee bezig is, heeft een groot geweten. Iemand met zo’n groot geweten zal nauwelijks in staat zijn een ander te vermoorden en zeker niet zomaar. Met andere woorden, het past in het geheel niet bij zo’n gewetensvol persoon als u bent om iemand te vermoorden. Dat u dat toch denkt is niet zozeer een bewijs dat u iemand vermoord hebt, als wel een bewijs van uw grote geweten en daarmee van uw zachtaardigheid.’ De patie«nt herkende zichzelf helemaal in deze uitleg en rapporteerde in de weken hierna dat de angst en afschuw bij de gedachte iemand vermoord te hebben, waren afgenomen. Ten slotte is het nuttig stil te staan bij ’moeilijke’ patie«nten, dat wil zeggen, patie«nten bij wie alle reeds beschreven interventies niet of nauwelijks tot het beoogde effect hebben geleid. Bij deze patie«nten kan een aantal speci¢eke motiveringstechnieken worden toegepast. De volgende technieken zijn ontleend aan Arts e.a. (1993): ^ De therapeut spreekt zijn teleurstelling uit. Hij of zij had juist van deze patie«nt hoge verwachtingen op grond van diens doorzettingsvermogen.
85
^ De therapeut geeft een opdracht, maar zegt vervolgens dat die te zwaar is: de patie«nt is er nog niet aan toe. ^ De therapeut benoemt een positieve eigenschap van de patie«nt, maar neemt ’bij nader inzien’ toch weer wat gas terug. De patie«nt wordt geprikkeld de goede eigenschap te gaan bewijzen. ^ De therapeut biedt zeer zorgvuldig een belachelijk gemakkelijke oefening aan. ^ De therapeut laat de patie«nt de vrije keuze in de wijze waarop een opdracht uitgevoerd gaat worden, maar stelt hiermee impliciet dat de uitvoering ze¤lf niet optioneel is. ^ De therapeut biedt een opdracht aan als een manier om nadere informatie te verzamelen of als een experiment. ^ De therapeut introduceert de ’horror-techniek’, dat wil zeggen, een keuze uit twee alternatieven, waarvan het tweede alternatief als buitengewoon onplezierig wordt afgeschilderd. Hij vertelt de patie«nt bijvoorbeeld dat, gezien de geringe vooruitgang, binnenkort medicatie of een opname overwogen moet worden. De therapeut beschrijft vervolgens uitgebreid wat daarbij de nadelen zijn. Dit laatste kan uiteraard alleen wanneer medicatie of een opname (nog) geen ree«le optie is. Een andere mogelijkheid: de sessie wordt voortijdig afgebroken en de patie«nt wordt naar huis gestuurd onder het motto dat er toch niets te bespreken valt nu de patie«nt niet geoefend heeft. In plaats van de genoemde interventies, is natuurlijk ook bee«indiging van de behandeling mogelijk.
Beschouwing In dit hoofdstuk werd een geprotocolleerde behandeling gepresenteerd voor patie«nten met een dwangstoornis waarin exposure en responspreventie gecombineerd wordt met cognitieve interventies. De effectiviteit van de technieken afzonderlijk, is wetenschappelijk aangetoond. De reden om met exposure en responspreventie te beginnen en later in de behandeling cognitieve technieken meer centraal te stellen is enigszins arbitrair. We lieten ons leiden door onze indruk dat de gedragsmatige technieken gemakkelijker te implementeren zijn dan de cognitieve. Ook het aantal sessies, zoals in het protocol voorgesteld, is arbitrair en bovendien meestal onvoldoende. Anderzijds mag op basis van de bestaande onderzoeksliteratuur worden aangenomen dat de eerste behandelresultaten bij twaalf sessies zichtbaar en meetbaar moeten zijn. Op basis hiervan kan dan besloten worden of met twaalf sessies kan worden volstaan, met nog een aantal sessies moet worden doorgegaan of dat een andere of aanvullende behandeling gewenst is. Inmiddels zijn de ervaringen met dit behandelprotocol die in een aantal studies zijn neergelegd bemoedigend te noemen. Zo werd in een serie van negen gevalsbeschrijvingen gevonden dat patie«nten die aanvankelijk niet tot weinig verbeterden met een medicamenteuze behandeling, dat alsnog deden met deze vorm van cognitieve gedragstherapie (Kampman e.a., 1999). In een gecontroleerde vervolgstudie werd eveneens gevonden dat veertien patie«nten die weinig minder dan 25% verbeterd waren na twaalf weken £uoxetinegebruik met een dagdosering van 60 mg aanzienlijk verder verbeterden na toevoeging van de hier be-
86
schreven behandeling (Kampman e.a., 2002). Ten slotte zijn er aanwijzingen dat deze protocollaire behandeling mogelijk een terugval in dwangklachten voorkomt na het staken van de behandeling met medicamenten (Verbraak e.a., 2001).
Literatuur American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4e, herz. druk). Washington DC: APA. Arrindell, W.A., & Vlaming, I.H. de (1999). De Yale-Brown Obsessive Compulsive ScaleNederlandse bewerking (Y-BOCS-NL). Gedragstherapie, 32, 69-76. Arts, W., & Severeijns, R. (1998). Complicaties bij de cognitieve behandeling van de dwangstoornis. Directieve Therapie, 18, 366-377. Arts, W., Severeijns, R., Haan, E. de, Hoogduin, K., & Hoogduin, W. (1993). Motiveringstechnieken bij de ambulante behandeling van dwangstoornissen met behulp van exposure in vivo en responspreventie. Directieve therapie, 13, 27-48. Arts, W., Severeijns, R., Hoogduin, C.A.L., Haan, E. de, & Schaap, C. (1990). De Inventarisatielijst Dagelijkse Bezigheden (IDB): Een replicatieonderzoek naar betrouwbaarheid en validiteit. Gedragstherapie, 32, 17-27. Balkom, A.J.L.M. van, Oppen, P. van, Vermeulen, A.W.A., Dyck, R. van, Nauta, M.C.E., & Vorst, H.C.M. (1994). A meta-analysis on the treatment of obsessive compulsive disorder: A comparison of antidepressants, behavior, and cognitive therapy. Clinical Psychology Review, 14, 359-381. Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorder. New York: International University Press. Edwards, S.L., & Dickerson, M. (1987). Intrusive thoughts: Unpleasantness not the major cause of uncontrollability. Behaviour Research and Therapy, 26, 277-279. Emmelkamp, P.M.G. (1982). Phobic and obsessive-compulsive disorders: Theory, research and practice. New York: Plenum Press. Emmelkamp, P.M.G., & Beens, H. (1991). Cognitive therapy with obsessive-compulsive patients: A comparative evaluation. Behaviour Research and Therapy, 29, 293-300. Emmelkamp, P.M.G., Bouman, T., & Scholing, H.A. (1989). Angst, fobiee«n en dwang: Diagnostiek en behandeling. Deventer: Van Loghum Slaterus. Emmelkamp, P.M.G., Haan, E. de, & Hoogduin, C.A.L. (1990), Marital adjustment and obsessive-compulsive disorder. British Journal of Psychiatry, 156, 155-160. Emmelkamp, P.M.G., Hoogduin, C.A.L., & Hout, M.A. van den (2000). Angststoornissen. In: W. Vandereycken, C.A.L. Hoogduin & P.M.G. Emmelkamp (red.), Handboek psychopathologie, deel 1 Basisbegrippen. (3e druk, pp. 211-254). Houten/Diegem: Bohn Sta£eu Van Loghum. Emmelkamp, P.M.G., Visser, S., & Hoekstra, R. (1988). Cognitive therapy versus exposure in the treatment of obsessive-compulsives. Cognitive Therapy and Research, 12, 103-114. Foa, E.B., Steketee, G, Grayson, J.B., Turner, R.M., & Latimer, P.R. (1984). Deliberate exposure and blocking of obsessive-compulsive rituals: Immediate and long-term effects. Behavior Therapy, 15, 450-472. Foa, E.B., Steketee, G.S., & Milby, J.B. (1980). Differential effects of exposure and response prevention in obsessive-compulsive washers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48, 71-79. Franklin, M.E., Abramowitz, J.S., Kozak, M.J., Levitt, J.T., & Foa, E.B. (2000). Effectiveness of exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: Randomized compared with nonrandomized samples. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 594602. Freeston, M.H., Ladouceur, R., Gagnon, F., Thibodeau, N., Rheaume, J., Letarte, H., & Bujold, A. (1997). Cognitive-behavioural treatment of obsessive thoughts: A controlled study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 405-423. Freeston, M.H., Rhe¤aume, J., & Ladouceur, R. (1996). Correcting faulty appraisals of obsessional thoughts. Behaviour Research and Therapy, 34, 433-446. Goodman, W.K., Price, L.H., Rasmussen, S.A., Mazure, C., Fleischman, R.L., Hill, C.L.,
87
Heninger, G.R., & Charney, D.S. (1989a). The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, 1: Development, use and reliability. Archives of General Psychiatry, 46, 1006-1011. Goodman, W.K., Price, L.H., Rasmussen, S.A., Mazure, C., Fleischman, R.L., Hill, C.L., Heninger, G.R., & Charney, D.S. (1989b). The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, 2: Validity. Archives of General Psychiatry, 46, 1012-1016. Haan, E. de (1997). Dwangstoornis bij kinderen en volwassenen: Effectiviteit behandeling & predictie van het resultaat. Academisch Proefschrift. Nijmegen: Bureau Be“ta. Haan E. de, Oppen. P. van, Balkom, H.J.L.M. van, Spinhoven, Ph., Hoogduin, C.A.L., & Van Dyck, R. (1997). Prediction of outcome and early versus late improvement in OCD patients, treated with cognitive behaviour therapy and farmacotherapy. Acta Psychiatrica Scandinavica, 96, 354-361. Haan, E. de, & Verbraak, M. (1993). Exposure voor dwanggedachten? Directieve therapie, 13, 49-56. Hoogduin, C.A.L. (1986). De ambulante behandeling van dwangneurosen. Deventer: Van Loghum Slaterus. Hoogduin, C.A.L., Haan, E. de, & Schaap, C. (1992). Dwangneurose: Diagnostiek en behandeling. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 4. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum. Jones, M.K., & Menzies, R.G. (1997). The cognitive mediation of obsessive-compulsive hand washing. Behaviour Research and Therapy, 35, 843-850. Kampman, M., Hoogduin, C.A.L., Keijsers, G.P.J., Stoffelen, P.E.W., & Verbraak, M.J.P.M. (1999). Fluoxetine en cognitieve gedragstherapie bij dwangstoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 41, 603-610. Kampman, M., Keijsers, G.P.J., Hoogduin, C.A.L., & Verbraak, M.J.P.M. (2002). Addition of cognitive-behavioural therapy for obsessive-compulsive disorder patients non-responding to £uoxetine. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106, 314-319. Kasvikis, Y., & Marks, I.M. (1988). Clomipramine, self-exposure, and therapist-accompanied exposure in obsessive-compulsive ritualizers: Two-year follow-up. Journal of Anxiety Disorders, 2, 291-298. Kobak, K.A., Greist, J.H., Jefferson, J.W., Katzelnick, D.J., & Henk, H.J. (1998). Behavioral versus pharmacological treatments of obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. Psychopharmacology, 136, 205-216. Kraaimaat, F.W., & Dam-Baggen, C.M.J. van (1976). Ontwikkeling van een zelfbeoordelingslijst voor obsessief-compulsief gedrag. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 31, 201-211. Marks, I.M. (1987). Fears, phobias and rituals: Panic, anxiety and their disorders. New York: Oxford University Press. Menzies, R.G., Harris, L.M., Cumming, S., & Einstein, D.A. (2000). The relationship between in£ated personal responsibility and exaggerated danger expectancies in obsessivecompulsive disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 1029-1037. Meyer, V. (1966). Modi¢cation of expectations in cases with obsessional rituals. Behaviour Research and Therapy, 4, 273-280. Meyer, V., Levy, R., & Schnurer, A. (1974). The behavioral treatment of obsessive-compulsive disorder. In: H.R. Beech (ed.), Obsessional states. London: Methuen. Mowrer, O.H. (1960). Learning theory and behavior. New York: Wiley. Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group (2001). Development and initial validation of the Obsessive Beliefs Questionnaire and the Interpretation of Intrusions Inventory. Behaviour Research and Therapy, 39, 987-1006. Oppen, P. van (1999). Cognitieve therapie bij dwangstoornis. In: S.M. Bo«gels & P. van Oppen (red.), Cognitieve therapie: theorie en praktijk (pp. 167-189). Houten/Diegem: Bohn Sta£eu Van Loghum. Oppen, P. van, & Arntz, A. (1994). Cognitive therapy for obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy, 32, 79-87. Oppen, P. van, & Balkom, A. van (2001). Obsessieve-compulsieve stoornis. In: A.J.L.M. van Balkom, P. van Oppen & R. van Dyck (red.), Behandelingsstrategiee«n bij angststoornissen (pp. 80-99). Houten/Diegem: Bohn Sta£eu Van Loghum. Oppen, P. van, Haan, E. de, Balkom, A.J.L.M. van, Van Dyck, R., Hoogduin, C.A.L., &
88
Spinhoven, Ph. (1995). Cognitive therapy and exposure in vivo in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy, 33, 379-390. O’Sullivan, G., & Marks, I.M. (1990). Long-term outcome of phobic and obsessive-compulsive disorders after exposure: A review. In: R. Noyes, M. Roth & G. Burrows (eds.), Handbook of anxiety. Volume 4 (pp. 87-108). Amsterdam: Elsevier. Pato, M.T., Zohar-Kadouch, R., Zohar, J, & Murphy, D. (1988). Return of symptoms after discontinuation of clomipramine in patients with obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 145, 1521-1527. Rachman, S.J., & de Silva, P. (1978). Abnormal and normal obsessions. Behaviour Research and Therapy, 16, 233-248. Rachman, S., & Hodgson, R.J. (1980). Obsessions and compulsions. New York: Prentice Hall. Rachman, S., Hodgson, R.J., & Marks, I.M. (1971). The treatment of chronic obsessional neurosis. Behaviour Research and Therapy, 9, 237-247. Riggs, D.S., & Foa, E.B. (1993). Obsessive compulsive disorder. In: D.H. Barlow (ed.), Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (2e druk, pp. 189-239). New York: Guilford Press. Salkovskis, P.M. (1985). Obsessional compulsive problems: A cognitive-behavioral analysis. Behaviour Research and Therapy, 23, 571-583. Salkovskis, P.M., & Kirk, J. (1989). Obsessional disorders. In: K. Hawton, P.M. Salkovskis, J. Kirk & D.M. Clark (eds.), Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: A practical guide (pp. 129-168). Oxford: Oxford University Press. Salkovskis, P.M., & Kirk, J. (1997). Obsessive-compulsive disorder. In: D.M. Clark & C.G. Fairburn (eds.), Science and practice of cognitive behaviour therapy (pp.179-208). Oxford: Oxford University Press. Verbraak, M.J.P.M., & Hoogduin, C.A.L. (2001a). Cognitieve gedragstherapie: Behandelprotocol bij obsessieve-compulsieve stoornis. Therapeutenboek. Zeist: CURE & CARE Publishers. Verbraak, M.J.P.M., & Hoogduin, C.A.L. (2001b). Cognitieve gedragstherapie: Behandelprotocol bij obsessieve-compulsieve stoornis. Werkboek. Zeist: CURE & CARE Publishers. Verbraak, M.J.P.M., Hoogduin, C.A.L., Kampman, M., & Hendriks, G.J. (2001, juli). A double blind, placebo-controlled study into the relapse rate of patients with OCD discontinuing £uoxetine. Relapse prevention by means of cognitive behavior therapy. Paper presented at the World Congress of Behavioral and Cognitive Therapies, Vancouver, Canada. Visser, S., Hoekstra, R.J., & Emmelkamp, P.M.G. (1992). Follow-up study on behavioural treatment of obsessive-compulsive disorders. In: A. Ehlers, W. Fiegenbaum, I. Florin & J. Margraf (eds.), Perspectives and promises of clinical psychology (pp. 157-170). New York: Plenum.
89
Bijlage 3-1 Formulier voor de registratie van dwanghandelingen DATUM ochtend: 0600 0700 0800 0900 1000 1100 middag: 1200 1300 1400 1500 1600 1700 avond: 1800 1900 2000 2100 2200 2300 nacht: 0000 0100 0200 0300 0400 0500
90
Bijlage 3-2 Formulier voor de registratie van ervaren spanning bij uitvoering van opdrachten
DATUM OPDRACHT
Noteer naast de opdracht iedere dag met hoeveel spanning of angst het uitvoeren van deze opdracht gepaard ging. Gebruik hiervoor een tienpuntsschaal: 0 = geen spanning; 10 = zeer veel angst of paniek.
91
Bijlage 3-3 Lijst met intrusies zoals gerapporteerd door mensen zonder obsessieve-compulsieve stoornis1 ^ impuls om iemand te slaan of kwaad te doen ^ gedachte over intense boosheid jegens iemand, gerelateerd aan een eerdere ervaring ^ gedachte dat een geliefd iemand een ongeluk overkomt ^ impuls om iets gemeens of vernietigends tegen iemand te zeggen ^ gedachte over kwaad voor, of dood van, een goede vriend of een familielid ^ gedachte over gewelddadige handelingen tijdens seks ^ impuls om iemand fysiek en verbaal aan te vallen ^ gedachte aan kwaad dat de kinderen kan overkomen, met name ongelukken ^ gedachte dat de kans op het zelf slachtoffer worden van een vliegtuigongeluk kleiner zou zijn wanneer een verwant persoon/familielid een dergelijk ongeluk zou krijgen ^ gedachte dat de vrouw zelf, haar echtgenoot, en de (op komst zijnde) baby ernstig geschaad zullen zijn ten gevolge van blootstelling aan asbest, vanuit de overtuiging dat er kleine asbestdeeltjes in huis zijn ^ gedachte dat de partner iets ernstigs is overkomen ^ impuls om te schreeuwen en te schelden tegen iemand ^ impuls om kinderen, in het bijzonder kleine, kwaad te doen of gewelddadig tegen hen te zijn ^ impuls om een botsing te veroorzaken terwijl men autorijdt ^ impuls om iemand aan te vallen en/of gewelddadig te straffen, bijvoorbeeld een kind uit de bus gooien of duwen ^ impuls om bepaalde mensen aan te vallen ^ gedachten over ongelukken of pech, meestal wanneer men op het punt staat op reis te gaan ^ impuls om andere mensen weg te duwen of uit een menigte te duwen, bijvoorbeeld uit een rij ^ impuls om ongepaste of misplaatste dingen te zeggen ^ verkeerde dingen op de verkeerde plaats ^ impuls of seksuele impuls richting aantrekkelijke vrouwen, bekende of onbekende ^ gedachte of wens dat iemand van de aardbodem zal verdwijnen ^ gedachte aan ’onnatuurlijke’ seksuele handelingen ^ gedachte of wens en voorstelling dat een intieme bekende pijn of kwaad gedaan wordt ^ gedachte aan ervaringen van jaren geleden waarin men in verlegenheid werd gebracht, vernederd werd of een mislukkeling was ^ impuls om iemand gewelddadig aan te vallen en te vermoorden ^ gedachte dat men iets dramatisch zou kunnen doen, zoals proberen een bank te beroven ^ impuls om van het dak van een hoog gebouw, een berg of een klif af te springen 1
92
Naar: Rachman, S.J., & Silva, P. de (1978). Abnormal and normal obsessions. Behaviour Research and Therapy, 16, 233-248.
^ impuls van een man om een vrouw, bekend of onbekend, seksueel aan te randen ^ impuls om grove en onacceptabele dingen te zeggen ^ impuls om bepaalde seksuele handelingen uit te voeren die gepaard gaan met pijn voor de partner ^ impuls om van het perron te springen wanneer er een trein aankomt ^ gedachte aan het lichamelijk straffen van een geliefd persoon
93
Bijlage 3-4 Formulier voor het uitdagen van dwanggedachten Situatie Beschrijf de feitelijke gebeurtenis die leidde tot het onplezierige gevoel of de dwanggedachte, of beschrijf de oefening die uitgevoerd gaat worden en die leidt tot het onplezierige gevoel (deze oefening kan ook het oproepen van een angstwekkende gedachte zijn).
Gevoel 1 Noteer welk gevoel.
2 Hoe sterk is dit gevoel? (0-100)
Automatische gedachte(n) 1 Beschrijf de automatische gedachte(n) die tot het beschreven gevoel hebben geleid.
2 Hoe geloofwaardig is deze gedachte voor u? (0-100)
^ ^ ^ ^
Uitdagen 1 Stel vragen over de automatische gedachte(n).
^ ^ ^ ^ ^
94
2 Wat is het antwoord op elk van deze vragen?
Functionele gedachte(n) 1 Zet een functionele gedachte tegenover de automatische gedachte(n).
2 Hoe geloofwaardig is de functionele gedachte voor u? (0-100)
^ ^ ^ ^ ^
Resultaat 1 Hoe geloofwaardig is/zijn nu de automatische gedachte(n) (0-100)? 2 Tot welk gevoel leidt dit en hoe sterk is het (0-100)?
Uitleg: Beschrijf de dwanggedachte zo nauwkeurig mogelijk: schrijf deze gedachte zo veel mogelijk uit onder ’automatische gedachte(n)’. Zorg ervoor dat u hierbij geen neutraliserende gedachten of rituelen opschrijft of uitvoert. Geef aan hoe geloofwaardig de dwanggedachte voor u is, van helemaal niet (= 0) tot volkomen geloofwaardig (= 100). ’Uitdagen’ doet u door uzelf vragen te stellen over de automatische gedachte(n). U kunt zich bijvoorbeeld afvragen: Welke bewijzen heb ik dat deze waar is? Wat zijn de bewijzen voor en wat zijn de bewijzen tegen? Maakt herhalen/controleren mij zekerder of onzekerder? Wanneer ben ik absoluut zeker van mijn zaak? Wat moet er allemaal precies gebeuren om de ’ramp’ te doen plaatsvinden? Hoe groot is de kans dat de ’ramp’ daadwerkelijk plaatsvindt? Waarom maken andere mensen zich niet zo druk als ik? Is dat terecht? Wat zijn de voor- en nadelen van het niet meer uitvoeren van de rituelen? Zijn de voordelen het nemen van een zeker ’risico’ waard? Geef onder ’functionele gedachte(n)’ een functionele gedachte die tegenover de dwanggedachte gesteld kan worden. Geef aan hoe geloofwaardig deze functionele gedachte voor u is. Maak gebruik van deze gedachte bij het uitvoeren van de oefening(en).
95
Bijlage 3-5 Formulier voor de registratie van gedragsexperimenten Uit te voeren gedragsexperiment Beschrijf het experiment dat u gaat uitvoeren: waarom, in welke situatie, hoe u het gaat doen, hoe vaak enzovoort.
Gevreesde (negatieve) gevolgen van het experiment 1 Wat voorspelt u dat er zal gebeuren?
2 Hoe geloofwaardig is deze voorspelling voor u voordat het experiment begint? (0-100)
Alternatieve, meer neutrale, gevolgen van het experiment 1 Wat zou een andere, minder negatieve, voorspelling kunnen zijn?
2 Hoe geloofwaardig is deze alternatieve voorspelling voor u voordat het experiment begint? (0-100)
Spanning 1 Hoe hoog is de spanning bij aanvang van het experiment? (0-100) 2 Hoe hoog is de spanning na a£oop van het experiment? (0-100)
96
Feitelijke gevolgen na uitvoeren van het experiment 1 Wat waren de gevolgen van het experiment? Hoe is het gegaan?
2 Welke gevolgen/reacties/gebeurtenissen pleiten voor de negatieve voorspelling?
3 Welke gevolgen/reacties/gebeurtenissen pleiten voor de alternatieve voorspelling?
Evaluatie van de voorspellingen 1 Welke voorspelling kwam uit?
2 Hoe geloofwaardig is de oorspronkelijke negatieve voorspelling voor u na het experiment? (0-100%) 3 Hoe geloofwaardig is de alternatieve voorspelling voor u na het experiment? (0-100%)
Evaluatie van het experiment Was het experiment en meer in het bijzonder het uittesten van de oorspronkelijke gedachte nuttig? Zo nee, waarom niet? Moet er een ander, volgend experiment uitgevoerd worden?
97
HOOFDSTUK 4
Protocollaire behandeling van patie«nten met een gegeneraliseerde angststoornis: COGNITIEVE THERAPIE1 H.J. Elgersma en A. Arntz Inleiding De gegeneraliseerde angststoornis wordt in de DSM-IV (APA, 1994) in de eerste plaats gede¢nieerd door een ’buitensporige angst en bezorgdheid, gedurende zes maanden vaker wel dan niet voorkomend, over een aantal gebeurtenissen of activiteiten’. Dit betekent dat bezorgdheid, of liever gezegd zich zorgen maken, een essentieel onderdeel van de stoornis vormt. Volgens het tweede diagnostische criterium van de DSM-IV vindt betrokkene het moeilijk om dit zich zorgen maken in de hand te houden. Met andere woorden, de persoon ervaart een gebrek aan controle over het ’zorgen maken’. De angst en zorgen gaan gepaard met symptomen als rusteloosheid, prikkelbaarheid, zich slecht kunnen concentreren of slaapproblemen. Voorbeeld: Louise, een 42-jarige vrouw, moeder van twee kinderen, vertelt al jaren last te hebben van piekeren. Zo piekert ze veel over de gezondheid van haar man en van haar kinderen. Als haar man een uur later van zijn werk terugkomt dan gepland, voelt ze zich in toenemende mate angstig worden; er zal toch niets gebeurd zijn? Haar kinderen van zeven en negen jaar mogen niet verder dan het eind van de straat buiten spelen anders kan zij hen niet in het oog houden. Daarbij leest ze al jaren geen kranten meer; door elk naar bericht gaat ze zich steeds meer zorgen maken. De reden om zich nu aan te melden is dat ze ontslag heeft moeten nemen als verpleegkundige. Door de enorme werkdruk in het ziekenhuis werden steeds meer taken aan de verpleegkundigen gedelegeerd. Ze lag vaak al nachten van tevoren wakker, piekerend over de taken die ze zou moeten uitvoeren. 1
98
Dit hoofdstuk is in belangrijke mate gebaseerd op Arntz en Elgersma (1999).
De angst en de bezorgdheid mogen geen betrekking hebben op kwesties die direct met een andere stoornis samenhangen (zoals de angst om een nieuwe paniekaanval te krijgen), niet louter voorkomen tijdens bepaalde andere stoornissen (zoals tijdens een depressieve episode of bij een psychose of posttraumatische stress-stoornis), noch toe te schrijven zijn aan fysieke oorzaken. Aangezien de problematiek niet altijd gemakkelijk te herkennen is, wordt de gegeneraliseerde angststoornis gemakkelijk over het hoofd gezien door zorgverleners of verward met een andere diagnose. Hoewel deze angststoornis traditioneel de naam heeft ’diffuus’ of ’gegeneraliseerd’ te zijn, wil dat niet zeggen dat ze objectloos is. Patie«nten kunnen desgevraagd goed aangeven wat het onderwerp van hun zorgen is. Zorgen over ziekten, ongelukken en dood van familieleden, over verlies van werk of inkomen, over falen in werk of studie, en over het niet aankunnen van taken komen veel voor. Een fobiemodel past maar moeilijk bij de gegeneraliseerde angststoornis: er zijn nauwelijks concrete stimuli aan te wijzen waarop de patie«nt met heftige angst of vermijdingsgedrag reageert. Dat wil niet zeggen dat er geen vermijdingsgedrag is: vooral activiteiten en verantwoordelijkheden die angst en zorgen oproepen, worden vaak vermeden. Ook wordt geruststellend gedrag vaak op overdreven wijze uitgevoerd; een moeder controleert bijvoorbeeld overdreven vaak of de kinderen niets ergs is overkomen. Er is hier enige gelijkenis met de obsessievecompulsieve stoornis, maar bij patie«nten met gegeneraliseerde angststoornis zijn niet duidelijk egodystone intrusies te onderscheiden. Zich zorgen maken staat centraal in deze stoornis (Brown, O’Leary & Barlow, 1993). Het is van belang erop te wijzen dat zich zorgen maken een toekomstgericht karakter heeft: het gaat om mogelijke toekomstige catastrofes waarop de kans niet eens zo groot is. Dit ter onderscheid van het piekeren bij patie«nten met een depressie, dat meer dat wat verloren is gegaan (inclusief het verlies van hoop) als onderwerp heeft. Als piekeren bij depressie een toekomstige gebeurtenis tot onderwerp heeft, zijn aspecten van verlies toch manifest: de kans op het optreden van de catastrofe wordt bijvoorbeeld als zeker gezien, er is geen hoop meer. Vo¤o¤rkomen, ontstaan en beloop van de gegeneraliseerde angststoornis zijn enigszins onduidelijk. In het algemeen wordt aangenomen dat een patie«nt met een gegeneraliseerde angststoornis een hoge mate van dispositieangst vertoont. Er zou een vloeiende overgang van een hoge mate van dispositieangst naar gegeneraliseerde angststoornis kunnen zijn, waarbij de eerste als de persoonlijkheidsvariant en de tweede als de ’ziekte’-variant gezien zou kunnen worden (Rapee, 1991). In overeenkomst daarmee vond Rapee dat 80% van de patie«nten met een gegeneraliseerde angststoornis niet kon aangeven wanneer of hoe de gegeneraliseerde angststoornis begon. Meer dan de helft van hen plaatst het begin ergens in de kindertijd of adolescentie (APA, 1994). Veel patie«nten omschrijven zichzelf als ’altijd al zorgelijk geweest’, of zeggen altijd een gegeneraliseerde angststoornis gehad te hebben (APA, 1994; Rapee, 1991). Anders dan bij andere angststoornissen is er bij de gegeneraliseerde angststoornis minder vaak sprake van een sterk verhoogd stressniveau voorafgaand aan het ontstaan ervan of aan het zoeken van hulp (Andrews, 1988). Het ervaren van meer gematigde stress speelt wel vaak een rol bij het manifest worden van de gegeneraliseerde angststoornis. De prevalentie gedurende e¤e¤n jaar wordt op ongeveer 3% geschat, de life time prevalentie op 5% (APA, 1994). De verhouding tussen mannen en vrouwen is
99
ongeveer 1:2. Binnen de geestelijke gezondheidszorg melden zich echter iets meer mannen aan dan op grond van deze verhouding te verwachten zou zijn: ongeveer 40%. Het beloop is chronisch, maar £uctueert: de zorgelijkheid en hoge mate van angstdispositie blijven, de gegeneraliseerde angststoornis verdwijnt tijdelijk om bij (enige) stress weer terug te keren. Behandeling kan de hoge mate van angstdispositie en daarmee de kans op terugval echter reduceren (Eysenck e.a., 1991). De gegeneraliseerde angststoornis is, vanuit cognitief-theoretisch standpunt, een prototypische angststoornis. Twee kernelementen van de cognitieve theorie van angststoornissen komen bij de gegeneraliseerde angststoornis overduidelijk terug: de geneigdheid gevaren te overschatten, en de geneigdheid om de eigen vermogens om problemen effectief het hoofd te kunnen bieden te onderschatten. Omdat een duidelijk omschreven object van angst, dat voor alle patie«nten geldt, ontbreekt, heeft de cognitieve behandeling van de gegeneraliseerde angststoornis noodzakelijkerwijze een algemeen karakter. Daarmee kan cognitieve therapie voor de gegeneraliseerde angststoornis als het basismodel van cognitieve therapie voor andere angststoornissen worden gezien. Tegenwoordig wordt echter verondersteld dat het zich zorgen maken wel speci¢ek is voor de gegeneraliseerde angststoornis.
Onderzoeksbevindingen In diverse studies werd aangetoond dat cognitieve therapie (al of niet in combinatie met gedragstherapie) bij patie«nten met een gegeneraliseerde angststoornis, effectiever was dan een wachtlijstconditie (Barlow e.a., 1984; Barlow, Rapee & Brown, 1992; Blowers, Cobb & Mathews, 1987; Butler e.a., 1991). In een aantal therapie-effectstudies werd cognitieve therapie vergeleken met andere psychologische behandelingen. Borkovec en Costello (1993) vonden dat cognitieve therapie effectiever was dan non-directieve therapie. Eerder hadden Blowers e.a. (1987), Cobb en Mathews (1987) een dergelijk verschil niet gevonden. De studie van Blowers e.a. had echter een ongebruikelijk en mogelijk onvoldoende aantal sessies (8 in plaats van de gebruikelijke 12-20). Borkovec en Mathews (1987) vonden dat cognitieve therapie effectiever was dan alleen ontspanningstraining bij een groep studenten met gegeneraliseerde angststoornis. Durham en Turvey (1987) vonden bij nameting geen verschil tussen cognitieve therapie en gedragstherapie, maar bij een follow-up na zes maanden bleek cognitieve therapie superieur aan gedragstherapie. Butler e.a. (1991) vonden dat cognitieve therapie bij nameting, evenals bij de follow-up, meer effect sorteerde dan gedragstherapie. Barlow e.a. (1984) vonden echter niet dat cognitieve therapie effectiever was dan een relaxatietherapie. In een meer recente studie werd cognitieve gedragstherapie vergeleken met applied relaxation en non-directieve therapie (Borkovec & Costello, 1993). Bij de nameting waren cognitieve gedragstherapie en applied relaxation superieur aan non-directieve therapie. Hoewel bij de nameting geen verschil in effectiviteit werd gevonden tussen cognitieve gedragstherapie en applied relaxation, bleken patie«nten bij een follow-up na twaalf maanden in de cognitieve gedragstherapieconditie beter af dan in de applied relaxation-conditie: 60% van de met cognitieve gedragstherapie behandelde patie«nten voldeden aan
100
de eindcriteria voor normaal functioneren, tegenover 38% uit de applied relaxaº st en Breitholz (2000) concludeerden in hun studie dat zowel tion-behandeling. O applied relaxation als cognitieve therapie beiden goede behandelingen blijken te zijn, maar dat beiden nog beter ontwikkeld moeten worden om de doeltreffendheid te verhogen. In een recente studie werden twaalf sessies cognitieve therapie vergeleken met twaalf sessies applied relaxation. Na e¤e¤n maand follow-up bleek applied relaxation beter dan cognitieve therapie; een half jaar later bleken applied relaxation en cognitieve therapie even effectief (Arntz, 2003). Tot slot werd cognitieve therapie vergeleken met analytische psychotherapie en een angstmanagementtraining, een gestructureerde benadering waarin copingstrategiee«n worden aangeleerd om de angst beter te hanteren (Durham e.a., 1994). Cognitieve therapie was bij nameting effectiever dan analytische psychotherapie en even effectief als angstmanagementtraining; bij de follow-up na zes maanden was cognitieve therapie eveneens superieur aan de angstmanagementtraining. Op deze follow-up vielen ongeveer 60% van de met cognitieve therapie behandelde patie«nten in de normale range van functioneren, tegenover slechts ongeveer 20% van de psychoanalytisch behandelde patie«nten. Een recent ontwikkelde groepsbehandeling cognitieve gedragstherapie was op alle variabelen beter dan een wachtlijstconditie (Dugas e.a., 2003). Recent voerden Chambless en Peterman (2003) een meta-analyse uit op behandelstudies bij gegeneraliseerde angststoornis tussen 1992 en 2001. Cognitieve therapie en applied relaxation bleken effectieve behandelingen te zijn, en zeker op de lange duur effectiever dan andere vormen van therapie. Applied relaxation is, hoewel gebleken effectief, niet speci¢ek voor de behandeling van gegeneraliseerde angststoornis. In een gezaghebbend overzicht van empirisch ondersteunde psychotherapeutische behandelingen, stelden DeRubeis en Crits-Cristoph (1998) dat alleen voor cognitieve therapie voor gegeneraliseerde angststoornis geldt dat de behandeling e¤n vastgesteld effectief is e¤n speci¢ek. Gemiddeld valt ongeveer 60% van de patie«nten behandeld met cognitieve therapie in de normale range van functioneren. Op dit moment is cognitieve therapie dan ook de treatment of choice voor gegeneraliseerde angst. Wanneer cognitieve groepstherapie even effectief blijkt te zijn als individuele therapie, kan dit de kosten-batenverhouding van de behandeling ten goede komen. Ten slotte kan vermeld worden dat ook vanuit farmacotherapeutische hoek er geen vergelijkbaar gunstig alternatief is. Directe vergelijking met farmacologische behandeling wees uit dat cognitieve therapie effectiever is dan de benzodiazepine diazepam, zowel op de korte als op de lange termijn (Power e.a., 1989; Power e.a., 1990).
Rationale van de behandeling Beck, Emery en Greenbergs model (1985) is een van de eerste duidelijk gearticuleerde cognitieve conceptualisaties van de gegeneraliseerde angststoornis. Volgens het model van Beck, Emery en Greenberg zijn er twee vertekeningen in de informatieverwerking bij de gegeneraliseerde angststoornis: 1 de patie«nt overschat gevaren en risico’s; en 2 de patie«nt onderschat de eigen mogelijkheden om adequaat met eventuele problemen om te gaan. Daarmee samenhangend is er
101
sprake van een verhoogde vigilantie voor signalen van gevaar en een permanente staat van waakzaamheid.
Disfunctionele schema’s Het cognitieve model gaat ervan uit dat disfunctionele schema’s ten grondslag liggen aan de problematiek. Patie«nten met een gegeneraliseerde angststoornis zien de wereld als onveilig en zichzelf als incompetent. Onderzoek wijst uit dat patie«nten met een gegeneraliseerde angststoornis de neiging hebben om meer dan ’gezonde’ mensen gevaren te overschatten en (onbewust) de aandacht te richten op gevaarsignalen (Butler & Mathews, 1983; Eysenck, 1997; Eysenck e.a., 1991; Mathews & MacLeod, 1994; Williams e.a., 1988). Of zij daadwerkelijk hun capaciteiten om adequaat met problemen om te gaan onderschatten is uit empirisch onderzoek niet bekend. Disfunctionele schema’s zijn vaak ontstaan in de jeugd. Deze patie«nten zijn als kind niet zelden opgevoed door inperkende, overbeschermende en controlerende ouders. Deze leren het kind dat onbekende situaties gevaarlijk zijn (’de wereld is onveilig’) en dat het kind niet kan vertrouwen op eigen gevoelens, interesses, en vermogens (’ik ben incompetent’). Gegeneraliseerde angststoornis bij kinderen wordt vooral door faalangst gekenmerkt: hoge eisen die al vroeg aan het kind gesteld worden dragen bij aan het ontstaan van deze faalangst. Emotionele kilte en het vroeg moeten dragen van verantwoordelijkheden zijn andere factoren die kunnen bijdragen aan zorgelijkheid en angst voor bijvoorbeeld afwijzing door anderen wanneer niet aan allerlei eisen is voldaan. Perfectionisme is een veelvoorkomende strategie om de gevaren het hoofd te bieden en de eigen veronderstelde incompetentie te compenseren.
Zich zorgen maken Worry wordt gezien als een onvrijwillige en onproductieve cognitieve stijl, die ertoe bijdraagt dat de patie«nt blijft steken in anticipatieangsten, zonder bij zichzelf na te gaan wat het zou betekenen als de mogelijke ramp zich zou voltrekken. De patie«nt raakt zo gevangen in het zich zorgen maken, en de angst wordt zo hoog, dat het vermogen om met enige afstand de risico’s naar waarde te kunnen inschatten, verdwijnt. Wijdverbreid is de gedachte dat je zorgen maken kan helpen om je beter voor te bereiden op vervelende gebeurtenissen. Uit onderzoek blijkt dat het anticiperen op narigheid inderdaad soms kan helpen. Zo bleek bijvoorbeeld dat het zich herhaald mentaal voorstellen van een pijnstimulus de pijnervaring verlaagde van een later daadwerkelijk optredende pijnprikkel; de fysiologische reacties werden echter versterkt (Arntz, Spit & Merckelbach, 1997). Het concreet nadenken over mogelijke problemen kan normaalgesproken helpen om oplossingen te genereren voor het geval het probleem zich voordoet. Echter, patie«nten met een gegeneraliseerde angststoornis denken meestal niet op deze wijze over toekomstige problemen. Uit onderzoek komt bij mensen met een gegeneraliseerde angststoornis een karakteristieke stijl van denken over mogelijke toekomstige problemen naar voren. Deze stijl wordt gekenmerkt door: 1 een overwegend verbaal karakter (denken in woorden in plaats van in beelden), 2 een vage, weinig concrete inhoud, 3 vermijding van do¤o¤rdenken over wat het zou betekenen als de ramp zich zou voltrekken, 4 vermijding van gevoelens die een
102
confrontatie met de mogelijke ramp oproepen, 5 het gedeeltelijk oncontroleerbare karakter ervan (patie«nten met een gegeneraliseerde angststoornis zeggen het zich zorgen maken moeilijk te kunnen laten, maar er ook vrijwillig aan te beginnen). In tegenstelling tot deze karakteristieke denkstijl bij mensen met gegeneraliseerde angststoornis, leidt het concreet problemen oplossen tot meer denken in beelden, meer emoties (en dus emotionele verwerking), daadwerkelijke oplossingen, en het tot ree«le proporties terugbrengen van mogelijke problemen (Sto«ber, 1998). Voor de therapie is van belang dat patie«nt en therapeut zich realiseren dat het zich zorgen maken automatisch, buiten controle van de patie«nt om kan gebeuren, maar dat het ook intentioneel, ofwel strategisch kan zijn. In dat laatste geval besluit de patie«nt zich zorgen te maken omdat daar bepaalde voordelen aan toegekend worden (Wells, 1995). Om dat laatste te begrijpen is het begrip metacognitie van belang.
Meta-cognities Waarom blijven mensen met een gegeneraliseerde angststoornis zich zorgen maken als het zo weinig helpt? Om dit te verklaren gebruiken cognitief theoretici het begrip meta-cognities; dat zijn opvattingen die mensen hebben over hun denken, voelen en doen. Meta-cognities kunnen bestaan uit opvattingen die het zich zorgen maken bevorderen. Voorbeelden zijn: ’Het is verstandig om je op al het mogelijke onheil voor te bereiden, anders overvalt het je plotseling en dan komt de klap te hard aan’, ’Je geen zorgen maken over een mogelijk ongeluk dat je kinderen kan overkomen betekent dat je een onverantwoordelijke, slechte moeder bent’, ’Als je geen rekening houdt met een mogelijk nare ontwikkeling, dan gaat die juist plaatsvinden’. Maar ook negatieve meta-cognities kunnen, paradoxaal genoeg, het zich zorgen maken bevorderen. Een opvatting als ’Het getuigt van zwakte om ergens over in te zitten, ik moet dus absoluut niet stilstaan bij wat er kan gebeuren’ kan het piekeren juist bevorderen. Dat kan op een aantal manieren. Een mogelijkheid wordt aangeduid met het ’witte-beren-effect’: je uiterste best doen om niet aan witte beren te denken leidt ertoe dat je juist we¤l aan witte beren denkt. Een andere mogelijkheid is dat een dergelijke opvatting het concreet oplossen van problemen tegenhoudt en het verwerken van de opgeroepen emoties blokkeert. Door vermijding van het concreet en emotionerend stilstaan bij de mogelijke gevaren, wordt het piekeren steeds weer gevoed (Wells & Butler, 1997).
Een ge|«ntegreerd model Bovengenoemde cognitieve aspecten van de gegeneraliseerde angststoornis kunnen worden ge|«ntegreerd in een model dat het uitgangspunt van de huidige behandeling vormt. Figuur 4-1 geeft dit model weer. Bepaalde triggers kunnen het overschatten van gevaren uitlokken. Negatieve disfunctionele cognitieve schema’s over de wereld en de ander vormen hier de basis voor. Bij de gedachte aan deze gevaren onderschat de patie«nt zijn of haar mogelijkheden om effectief om te gaan met de voorziene problemen. Negatieve assumpties over zichzelf vormen de basis hiervan. Als belangrijke copingstrategie kiest de patie«nt voor het zich zorgen
103
negatieve negatieve assumpties over assumpties over de wereld/ander zichzelf
trigger
overschatting van gevaar
positieve assumpties over zorgen maken
onderschatting zorgen maken eigen competentie als coping
negatieve assumpties over zorgen maken
meta-piekeren (zorgen over het zorgen maken)
angst
Figuur 4-1 Een ge|«ntegreerd cognitief model van de gegeneraliseerde angststoornis maken, mede gebaseerd op positieve assumpties over het nut of de noodzaak van dit piekeren. Het piekeren op zich leidt tot meta-piekeren, zich zorgen maken over het feit dat men zo veel piekert en er geen controle over lijkt te hebben. Dit meta-gepieker komt voort uit negatieve assumpties over zich zorgen maken, zoals opvattingen de controle te zullen verliezen en gek te zullen worden. Beide vormen van piekeren, zich zorgen maken als copingstijl en meta-piekeren hebben een versterkende invloed op de eerdere interpretaties, de inschatting van gevaar, en de inschatting van de eigen competentie. Zoals gezegd, de eerste vorm van zich zorgen maken staat het concreet oplossen van problemen en de emotionele verwerking van moeilijke gebeurtenissen in de weg, de tweede vorm van zich zorgen maken leidt daarnaast nog tot versterkte gevaarpercepties en verminderde competentiegevoelens door de negatieve betekenis die aan piekeren gegeven wordt.
(Contra-)indicaties De behandeling is gericht op be|«nvloeding van de centrale cognitieve aspecten uit dit model, te weten: 1 overschatting van gevaar; 2 onderschatting van eigen mogelijkheden om adequaat met eventuele problemen om te gaan; 3 meta-cognities over zich zorgen maken; 4 zelf- en wereldbeeld. Uitdagen en gedragsexperimenten vormen de belangrijkste technieken van de behandeling. De behandeling is geschikt voor patie«nten met gegeneraliseerde angststoornis als hoofddiagnose. Zich zorgen maken komt voor bij diverse psychiatrische aandoeningen; onder meer stemmingsstoornissen, andere angststoornissen, eetstoornissen, somatoforme stoornissen. Is een van deze stoornissen de hoofddiagnose dan is een behandeling gericht op speci¢ek deze stoornis ge|«ndiceerd. Is de hoofddiagnose gegeneraliseerde angststoornis, dan kan deze protocollaire behandeling worden toegepast. Contra-indicaties zijn middelenmisbruik of -afhankelijkheid. Het verdient de voorkeur om het gebruik van angstremmende medicatie voor het begin van de behandeling te bee«indigen.
104
Behandelprotocol Inleiding De behandeling bestaat uit twaalf tot twintig sessies van e¤e¤n uur. Deze sessies vinden plaats na een uitgebreide intakefase, waarin aandacht wordt besteed aan diagnostiek en het opstellen van een functieanalyse. De sessies vinden e¤e¤n keer per week plaats. Aan het begin van elke sessie legt de therapeut de agenda voor aan de patie«nt. Niet onmiddellijk klachtgerelateerde onderwerpen kunnen in het laatste kwartier van de sessie aan bod komen. Na de laatste sessie volgen vier weken zonder sessies met de therapeut. De patie«nt wordt gevraagd om gedurende deze periode het geleerde zelfstandig toe te passen. Na deze vier weken vindt een evaluatiegesprek plaats. Om vast te kunnen stellen hoe effectief de behandeling is, kan als meetinstrument speci¢ek voor het meten van zich zorgen maken de Penn State Worry Questionnaire (PWSQ) worden afgenomen. De PWSQ is in het Nederlands vertaald (Van Rijsoort, Emmelkamp & Vervaeke, 1999) en bestaat uit zestien vragen om de algemene tendens tot zich zorgen maken vast te stellen. De vragenlijst heeft goede psychometrische eigenschappen en is goed te gebruiken om het effect van behandeling te meten. De patie«nt vult deze vragenlijst in voor de start van sessie 1, onmiddellijk na de laatste sessie en vlak voor het evaluatiegesprek na vier weken. In het evaluatiegesprek neemt de therapeut de resultaten van de metingen met de patie«nt door. Op basis van de objectieve meetgegevens, de hulpvraag van de patie«nt en het professionele oordeel van de therapeut wordt gezamenlijk een beslissing genomen of de behandeling wordt afgesloten of niet. Andere bruikbare meetinstrumenten zijn de STAI (Van der Ploeg, 1980) als instrument om dispositieangst en de SCL-90 (Arrindell & Ettema, 1986) om algemene psychopathologieklachten (waaronder angst en slaapproblemen) te meten.
Sessie 1 Kennismaking en uitleg van de rationale: Het doel van de eerste sessie is om na een kennismaking de rationale en het proces van de therapie aan de patie«nt uit te leggen. Leg na de kennismaking uit dat vanaf nu tot de twaalfde sessie systematisch gewerkt wordt aan de angstklachten van de patie«nt. Neem uitgebreid de tijd om de patie«nt uitleg te geven over zijn of haar klachten en voor de uitleg van de rationale van de behandeling. De rationale sluit rechtstreeks aan bij het bovengeschetste model. Leg de patie«nt uit dat er in de therapie van uitgegaan wordt dat de angsten blijven bestaan door de manier van denken die de patie«nt gebruikt. Deze manier van denken kenmerkt zich door 1 overschatting van gevaren (meer gevaar verwachten dan nodig is; meer risico’s zien dan nodig is; altijd het ergste vrezen); 2 onderschatting van de eigen mogelijkheden (denken dat je iets niet zult aankunnen terwijl je het eigenlijk wel kunt); 3 piekeren (zich aanhoudend zorgen maken zonder knopen door te hakken, tot een oplossing te komen, of te kunnen stoppen met zorgen maken). De patie«nt denkt niet ’expres’ zo, maar heeft zich deze stijl van denken meestal al lang geleden aangewend, en denkt daarom ’automatisch’ zo. In de therapie kan de patie«nt leren deze gewoonte te doorbreken en nieuwe
105
manieren van omgaan met angsten aanleren. Ook zal in de therapie ingegaan worden op de achterliggende redenen: waaro¤m is de patie«nt zo gaan denken en kan hij of zij het piekeren zo moeilijk loslaten? Hoe leer je anders denken en omgaan met zorgen? In de eerste plaats leer je dat door je bewust te worden van je manier van denken. In de tweede plaats door je te gaan afvragen of je gevaren en risico’s overschat en/of je eigen capaciteiten onderschat (door erover na te denken en er in de therapie over te praten). In de derde plaats door uit te zoeken of bepaalde gevaren of risico’s werkelijk zo groot zijn en je eigen capaciteiten werkelijk zo beperkt. En ten slotte, door andere regels te vormen over hoe met zorgen en eisen aan jezelf om te gaan en die ook na te leven. Als iemand bijvoorbeeld van huis uit geleerd heeft dat je je voortdurend zorgen moet maken om goed voorbereid te zijn op elk mogelijk ongeluk, maar er in therapie achter gekomen is dat je zorgen maken je helemaal niet helpt om beter met zo’n ongeluk om te gaan, kan die persoon besluiten de regel ’ik moet altijd met alle mogelijke ongelukken rekening houden’ los te laten en een nieuwe regel gaan volgen, bijvoorbeeld ’het is het beste om mijn aandacht naar het leven nu te richten ^ ik leef nu, niet in de toekomst’. Voorbeelden aan de hand van recente voorvallen kunnen het cognitieve model verder verduidelijken. Eventueel kan de rationale in foldervorm aan de patie«nt worden meegegeven. Voorbeeld: Nadat de therapeut de invloed van gedachten op gevoel en gedrag heeft besproken aan de hand van het al eerder in dit boek aangehaalde verhaal over de kat en de inbreker (Beck e.a., 1979) vervolgt de therapeut: Therapeut: Stel, we kijken naar het voorval van de afgelopen week dat u zojuist beschreef. U zat thuis, het eten stond op tafel en uw man was al een half uur te laat. Wat dacht u toen ook weer precies? Patie«nt: Dat hij misschien wel een ongeluk gehad zou hebben, of zo iets, ik weet eigenlijk niet precies wat, maar iets ergs. Therapeut: U was u dus zorgen aan het maken of uw man geen ongeluk had gekregen en daarom nog niet thuis was. Patie«nt: Ja, dat klopt. Therapeut: En hoe voelde u zich toen u daar zo in gedachten mee bezig was? Patie«nt: Steeds beroerder; ik raakte steeds meer in paniek. Therapeut: En wat deed u toen? Patie«nt: Dat klinkt misschien gek, maar eigenlijk ging ik me steeds meer zorgen maken. Eerst dacht ik alleen nog maar: ’als hij maar geen ongeluk heeft gekregen’. Maar juist omdat ik aan een ongeluk dacht, vroeg ik me bijvoorbeeld af of de politie mij dan zou bellen of stel, dat hij vermist was, zoals laatst in een artikel in de krant beschreven werd, dan zou de politie natuurlijk nooit kunnen bellen, dus wat zou ik dan moeten doen? En ik probeerde goed te luisteren of ik al een ambulance hoorde, of zoiets† Hoe meer ik dacht aan een ongeluk, hoe banger ik werd, hoe meer ik in gedachten probeerde om alle mogelijkheden te bedenken hoe ik te weten zou komen dat mijn man een ongeluk had gehad en wat ik dan zou moeten doen, of juist niet† en zag ik geen mogelijkheden over het hoofd waardoor de toestand van mijn man misschien nog meer zou verergeren dan al was gebeurd in het ongeluk.
106
Therapeut: Dus toen uw man te laat thuis kwam, ging u steeds meer piekeren. Daar werd u angstig van en juist naar aanleiding van die angstigmakende gedachten begon u zich steeds meer zorgen te maken of u wel alle mogelijkheden had bedacht die zich voor konden doen als uw man verongelukt zou zijn? Patie«nt: Juist! Therapeut: Heeft u ook een idee hoe iemand anders op precies dezelfde situatie gereageerd zou hebben, dus op het feit dat een partner, een huisgenoot een half uur te laat thuis komt? Patie«nt: Nou, ik weet dat mijn zus zich daar niet druk over maakt. Ik denk dat zij zou denken dat hij moest overwerken. Verder niet. Zij zou het hooguit vervelend vinden dat het eten stond te verpieteren† Waarschijnlijk zou ze dan afmaken waar ze zelf mee bezig was. Maar zij is altijd al veel nonchalanter geweest dan ik. Therapeut: Dus in precies dezelfde situatie, man komt half uur te laat thuis, denkt u dat er een ongeluk gebeurd is met uw man en wordt u angstig, maakt u zich steeds meer zorgen en raakt u uiteindelijk in paniek. Uw zus zou in exact dezelfde situatie hebben gedacht: ’O, mijn man moet vast weer overwerken. Jammer dat het eten verpietert’. Zij zou zich verder geen zorgen maken. En zij zou zich niet angstig voelen, hooguit ge|«rriteerd en zij zou iets voor zichzelf gaan doen. Patie«nt: Ja, dat denk ik. Therapeut: Als we het zo eens bekijken, wat leert u dat dan over hoe uw manier van denken kan be|«nvloeden hoe u zich voelt en wat u doet? Patie«nt: Ja, wat je denkt maakt hoe je je voelt en wat je doet; net als bij dat voorbeeld van die kat en die inbreker van daarnet† en ik herken ook heel erg dat ik me meteen zorgen maak en me dan vervolgens steeds meer zorgen ga maken en me dan daarover weer zorgen ga maken† Maar ik zou nooit zo kunnen denken als mijn zus. Ik denk ook vaak dat zij geen goede echtgenote is. Maar ja, ik ben weer te angstig, misschien. Ik weet het eigenlijk niet. Maar zo denken als mijn zus, dat kan ik niet. Therapeut: Nee, zo gemakkelijk gaat dat niet. Maar in deze therapie kunt u leren om anders over dingen te gaan nadenken, zodat u zich niet meer onnodig veel zorgen hoeft te maken en u niet verder in die spiraal naar beneden komt; dat u zich onnodig veel zorgen maakt, en zich daar dan weer zorgen over maakt, enzovoort. Maar dat gaat niet van de ene dag op de andere. Daarvoor hebben we een therapie ontwikkeld die twintig weken duurt, en waarvoor het nodig is om oefeningen te doen. Anders over dingen gaan nadenken kost nu eenmaal oefening. Introductie van het dagboekformulier en het registratieformulier: Introduceer vervolgens het ’dagboekformulier voor het bijhouden van gedachten’ (bijlage 4-1a, en bijlage 4-1b voor een ingevuld voorbeeld) en spreek af dat de patie«nt thuis de komende week vijf situaties op de eerste vijf rubrieken van het
107
dagboekformulier gaat invullen. In de sessie vult u eerst samen een voorbeeld in. Leg de vijf rubrieken van het dagboekformulier uit. Vul samen met de patie«nt een recent voorval in ter illustratie. Met behulp van het ’registratieformulier voor angst en gespannenheid’ (bijlage 4-2) kunnen patie«nten de gemiddelde spanning van elk blok van drie uur bijhouden gedurende de dag en ’s avonds. Deze registratie is niet alleen nuttig om de eventuele vooruitgang in de therapie te registreren. Ze kan ook behulpzaam zijn om te leren zien dat gespannenheid niet altijd even sterk is, en om interne en externe factoren op te sporen die de spanning be|«nvloeden. Invullen van het dagboekformulier: In het dagboekformulier voor het bijhouden van gedachten kan nader worden ingegaan op speci¢eke situaties, gevoelens en gedachten die tot het zorgen maken en de angst hebben bijgedragen. De afspraak kan bijvoorbeeld zijn dat de patie«nt van vijf situaties die de komende weken plaatsvinden en waarvan de patie«nt merkt dat deze de gespannenheid verhogen een dagboekformulier invult. Pas op voor perfectionisme en overdreven werkzaamheid, maar ook voor vermijding uit faalangst bij deze patie«nten. Bij ’gedrag’ kunnen patie«nten allerlei vormen van gedrag, zowel overt als covert, opschrijven. Daarbij horen geruststellend gedrag (bijvoorbeeld bovenmatig controleren, perfectionisme, anderen om geruststelling vragen, checken van veiligheid van gezinsleden), vermijdend gedrag (bijvoorbeeld bepaald werk vermijden, de kinderen reisjes verbieden, assertiviteit vermijden, nadenken en beslissingen nemen vermijden, uitstellen), strategisch (doelbewust) piekeren, emoties vermijden enzovoort. Huiswerk: Neem de tijd om het huiswerk te introduceren. Leg uit dat het de bedoeling is dat de patie«nt thuis verder uitwerkt wat in de sessie aan de orde is gekomen om zo meer grip te krijgen op zijn of haar klachten en om de huidige klachten te verminderen. Het huiswerk is een essentieel onderdeel van de behandeling. Vraag de patie«nt om de komende periode daar ongeveer vijfmaal een half uur per week tijd en ruimte voor vrij te maken. Het is de bedoeling dat de patie«nt de op papier meegegeven rationale van de behandeling naleest en overdenkt. Eventuele vragen en/of opmerkingen daarover kunnen in de volgende sessie aan de orde komen. Vraag de patie«nt om de komende week iedere dag zowel het registratieformulier als het dagboekformulier in te vullen.
Sessie 2 Besteed in deze sessie nogmaals aandacht aan de rationale en het bespreken van het huiswerk. Bespreek met de patie«nt eventuele vragen of opmerkingen over de rationale. Vraag de patie«nt daarna om in eigen woorden de rationale aan de therapeut te vertellen, alsof de patie«nt aan een goede vriend uitleg geeft over zijn of haar klachten en de voorgestelde behandeling. Pas als de patie«nt de rationale goed begrepen lijkt te hebben en akkoord is met de voorgestelde therapie kan de behandeling echt van start gaan. Bespreek hoe de patie«nt het heeft gevonden om met het huiswerk bezig te zijn. Begin met het bespreken van de registratieformulieren: geef vanaf nu de patie«nt feedback over het geregistreerde niveau van spanning en laat de patie«nt vanaf nu aan de hand van deze formulieren
108
hypothesen formuleren over interne en externe factoren die de spanning beinvloeden. Bespreek vervolgens de registratieformulieren in combinatie met de ingevulde eerste rubrieken van de dagboekformulieren inhoudelijk. Huiswerk: Vraag de patie«nt opnieuw om tot de komende sessie het registratieformulier in te vullen en tevens de eerste vijf kolommen van de dagboekformulieren.
Sessie 3 Introduceer na het bespreken van het huiswerk het uitdagen. Begin met het gezamenlijk bespreken van het registratieformulier en de dagboekformulieren. Kies dan een situatie die het gemakkelijkst lijkt uit te dagen. Leg met behulp van het bord het doel en de functie van het uitdagen uit. Zet een eerste voorbeeld op het bord. Streef ernaar een dagboekformulier zo veel mogelijk in te vullen. Huiswerk: Vraag de patie«nt als huiswerk vijf van de zeven dagen een half uur per keer te besteden aan het geheel invullen van dagboekformulieren en natuurlijk de registratieformulieren te blijven invullen. Het geheel invullen van dagboekformulieren kan echter alleen als opdracht meegegeven worden als de patie«nt voldoende onderscheid weet te maken tussen situatie, gevoel, gedachte en gedrag.
Sessies 4-8 Het doel van deze sessies is het uitdagen van de automatische gedachten en deze te vervangen door meer functionele en houdbare alternatieven. De nadruk ligt op het uitdagen en op gedragsexperimenten met betrekking tot de thema’s ’overschatting van gevaar’ en ’onderschatting van de eigen mogelijkheden’. Veranderingen in de registratieformulieren ten gunste van het afnemen van de spanningsklachten worden onder de aandacht van de patie«nt gebracht. Overschatting van gevaar: Verwachtingen van gevaar kunnen op twee manieren vertekend zijn: 1 de kans op het gevaar wordt overschat en 2 de ernst van het gevaar wordt overschat. Alvorens dat onderzocht kan worden moet duidelijk zijn welk gevaar de patie«nt vreest. Omdat patie«nten met een gegeneraliseerde angststoornis ertoe neigen om zich op weinig concrete wijze zorgen te maken, moeten zij allereerst hun zorgen concretiseren. De therapeut nodigt de patie«nt daarom uit de rampen waar hij of zij zich zorgen over maakt zo concreet mogelijk te verwoorden. Dit gebeurt zowel in het gesprek als met het dagboekformulier in de rubriek Automatische gedachten. In veel gevallen is hiermee al een uitdagingsproces gestart: het vage zorgen maken leidt tot catastroferen, het concretiseren tot decatastroferen en tot de mogelijkheid van probleem-oplossen. Niet altijd ontvouwen patie«nten direct de meest gevreesde catastrofes, bijvoorbeeld omdat ze zich schamen voor hun angsten, of omdat ze quasi-rationeel menen dat ze toch wel weten dat het ’onzin’ is. Het is dan zaak de patie«nt rustig te laten fantaseren over het ergste wat er zou kunnen gebeuren en daarin een accepterende houding aan te nemen. Zijn de gevaren geconcretiseerd dan kan onderzocht worden of de
109
patie«nt de kans op het gevaar overschat. Kansberekening is daarvoor de meest uitgewerkte, en vaak meest overtuigende methode. Voorafgaand aan het maken van de kansberekening vraagt de therapeut om een subjectieve schatting van de kans op het gevaar. Die kan worden vergeleken met de kans die de kansberekening oplevert. Voorbeeld: Therapeut: Dus de automatische gedachte ’Als ik mijn zoontje mee laat gaan op een schoolreisje naar de Efteling, dan verdwaalt hij en zie ik hem nooit meer terug’ is voor u voor 95% geloofwaardig en roept voor 95% angst bij u op. Zullen we deze gedachte vandaag samen verder bekijken? Hoe hoog schat u de kans nu dat uw zoontje daadwerkelijk zal verdwalen en u hem niet meer terug zult zien? Patie«nt: Nou, het klinkt misschien raar, maar erg waarschijnlijk, ik denk toch ook wel 95%! (De therapeut schrijft onder de automatische gedachte bij de uitdaging de subjectieve schatting van de kans op het bord.) Therapeut: Als we nou eens stap voor stap bekijken wat er precies zou gebeuren als dit daadwerkelijk plaats zou vinden: hoe zou het in zijn werk kunnen gaan? Patie«nt: Nou, hij zou bijvoorbeeld de groep kwijt kunnen raken, want als hij eenmaal zijn aandacht bij iets heeft, dan vergeet hij verder alles. Ik zie het al voor me, dan ziet hij iets, blijft kijken, en de rest loopt door. Therapeut: En wat zou er verder moeten gebeuren zodat hij verdwaalt en u hem niet meer terugziet? Patie«nt: Nou, als hij zo blijft kijken, dan moet de groep geen aandacht voor hem hebben en hem vergeten, en de begeleiders ook. Therapeut: En hij zelf? Patie«nt: Ja, hij zelf zal wel aan iemand van het personeel van de Efteling vragen waar hij heen moet. Maar als hij echt verdwaalt dan zou dus ook niemand van het personeel hem moeten kunnen helpen. En ja, als ik zo verder denk, dan zouden de buschauffeur, en de begeleiding en de andere kinderen uit zijn klas ook zonder hem weg moeten rijden uiteindelijk, maar dat lijkt me toch wel wat onwaarschijnlijk. (De therapeut schrijft alle verschillende stappen op het bord.) Therapeut: Prima, we hebben nu de verschillende stappen op papier gezet. En u geeft al aan dat u sommige stappen meer of minder waarschijnlijk acht. Als we nu per stap bekijken hoe groot de kans is dat deze stap daadwerkelijk plaatsvindt, hoe schat u zo ree«el mogelijk de kans op deze stap in? Dus: zeg van de tien keer dat iedereen een attractie bekijkt, hoeveel keer zal uw zoontje zo in gedachten verzonken zijn dat hij de groep uit het oog verliest? Patie«nt: Nou, ik vind het moeilijk om het zo te bekijken, maar ik denk dat† (schat kansen in). Therapeut: En de kans op de volgende stap?
110
(De therapeut schrijft de kans achter de desbetreffende stap op het bord.) Therapeut: Als we nu naar de totale kans kijken dat u uw zoontje niet meer terugziet omdat hij verdwaalt op het schoolreisje, hoe groot is die kans dan? Patie«nt en therapeut rekenen de totale kans uit door de afzonderlijke kansen met elkaar te vermenigvuldigen. (De therapeut schrijft de totale kans op het bord.) Therapeut: Wat valt u op, als u zo naar uw eerste subjectieve inschatting kijkt en naar deze berekende kans? Patie«nt: Veel kleiner! Eigenlijk, als ik er zo nauwkeurig bij stilsta, dan besef ik ook wel dat de kans veel kleiner is, en dan voel ik me ook rustiger worden, minder bang. Maar meestal denk ik er niet zo over na. Tip: Soms is informatie nodig die voor de patie«nt niet onmiddellijk beschikbaar is. De patie«nt wordt dan aangemoedigd om de informatie op gee«igende plekken te achterhalen (bibliotheek, internet, informatietelefoonlijnen, enzovoort). Voorbeeld: Els meende dat de kans om vermoord te worden als je ’s avonds alleen over straat ¢etst aanzienlijk was. Bij de uitgewerkte kansberekening werd ze echter onzeker over die kans. De therapeut zette haar aan het denken over hoe ze hier meer informatie over zou kunnen krijgen. Navraag bij de politie en het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS; het CBS heeft een informatietelefoonlijn waar men met allerlei vragen terechtkan) leerde dat er veel minder moorden per jaar in Nederland plaatsvonden dan ze dacht, en dat de meeste moorden door bekenden van de slachtoffers gepleegd worden en onderlinge afrekeningen in criminele milieus zijn. Op basis hiervan kon een nauwkeuriger kansberekening worden gemaakt. Gedragsexperimenten: Naast uitdagen en informatie verzamelen kunnen gedragsexperimenten van belang zijn. Hierbij neemt de patie«nt bewust meer risico’s dan gewoonlijk om te onderzoeken of de gewenste catastrofes daadwerkelijk optreden. Een patie«nt kan bijvoorbeeld bewust enkele kleine fouten maken in het werk om na te gaan of het opgemerkt wordt en of er met berispingen op gereageerd wordt. Overschatting van de ernst: De patie«nt kan behalve de kans ook de ernst van het gevaar overschatten. Een patie«nt kan bijvoorbeeld niet alleen bang zijn een ernstige fout te maken, maar ook om ontslagen te worden bij het maken van een fout. Het uitdagen daarvan kan minder goed op een vast omschreven manier plaatsvinden. Maar vragen welke aanwijzingen de patie«nt daarvoor heeft, of hij of zij het wel eens heeft meegemaakt, of heeft gezien, kunnen helpen. In veel gevallen is het zaak de patie«nt te prikkelen om empirische gegevens te verzamelen; enige orie«ntatie op het ontslagrecht kan veel leren. Maar ook observatie van het gedrag van de baas tegenover anderen die fouten maken, of een gedragsexperiment uitvoeren (’Krijg ik een aanzegging als ik een typefout maak?’) kan de nodige tegenargumenten opleveren.
111
Onderschatting van de eigen mogelijkheden: Ook wat deze kwestie betreft staat de patie«nt vaak niet echt stil bij wat hij of zij zou kunnen doen als een probleem zich zou voordoen. Stel vragen om de patie«nt te helpen hierbij stil te staan: ’Stel dat het gebeurt, wat zou u dan kunnen doen?’, ’Heeft u wel eens eerder voor een dergelijk probleem gestaan? Hoe heeft u dat toen aangepakt?’, ’Wat zou u een goede vriend aanraden te doen?’. In een aantal gevallen is de patie«nt vooral bang voor de eigen emoties. Patie«nten kunnen bijvoorbeeld vrezen dat het verdriet dat een nare gebeurtenis oproept nooit meer zal eindigen, of sterker nog, steeds erger zal worden. Leren en ervaren hoe emoties, als ze niet worden vermeden, in de tijd verlopen zal dan onderdeel van de behandeling zijn. Voorbeeld: Janneke, 24 jaar en chef bij een computerbedrijf, maakte zich tijdens het pakken van haar koffers ernstig zorgen. Ze zou twee weken naar haar zus in Frankrijk gaan. Onder het pakken bekroop haar een vage angst. Ze wist dat ze een problematisch gebit had en had al drie keer eerder op vakantie last gekregen van kiespijn. Stel dat ze in Frankrijk kiespijn zou krijgen ^ ze sprak de taal niet eens goed! Het invullen van de eerste drie kolommen van een dagboekformulier leerde haar dat ze uiteindelijk bang was dat haar gebit door een Franse tandarts geru|«neerd zou worden, zonder dat ze daar zelf ook maar iets aan zou kunnen doen. Gedragsexperimenten (vervolg): Met gedragsexperimenten kan de patie«nt toetsen of de eigen mogelijkheden werkelijk zo laag zijn. Patie«nten kunnen bijvoorbeeld emotionerende situaties opzoeken en nagaan of ze de emoties kunnen verdragen. Of ze kunnen meer verantwoordelijkheden op zich nemen om na te gaan of ze die kunnen dragen. Zorg er daarbij voor dat de evaluatie van het experiment aan de hand van objectieve criteria plaatsvindt en niet op basis van subjectieve belevingen. Subjectieve belevingen zullen, zeker aanvankelijk, schemabevestigend zijn. Huiswerk: Aan het einde van elke sessie wordt telkens afgesproken dat de patie«nt doorgaat met het invullen van de registratieformulieren en het zo veel mogelijk volledig invullen van de dagboekformulieren. Besproken dagboekformulieren worden telkens ter verdere bestudering weer mee naar huis genomen. Vraag de patie«nt verder om de besproken voorstellen voor gedragsexperimenten eveneens ten uitvoer te brengen.
Sessies 9-12 In deze fase van de therapie ligt het accent steeds meer op meta-cognities over zich zorgen maken. Vraag de patie«nt steeds meer om de geleerde vaardigheden zelf in zijn of haar eigen situaties toe te passen. Bewerkstellig dit door de patie«nt te stimuleren tot een steeds actievere inbreng in de sessie. De patie«nt kan in zijn of haar eigen situatie steeds vaker zelfstandig aan de slag met het maken van uitdagingen en het uitvoeren van gedragsexperimenten. Meta-cognities over zich zorgen maken: Naarmate de therapie vordert wordt het zinvol om de aandacht meer te richten op de opvattingen die de patie«nt heeft
112
over zich zorgen maken. Zoek in eerste instantie gezamenlijk naar de redenen van de patie«nt om zich zorgen te maken. Uit bijvoorbeeld de veronderstelling dat de patie«nt toch niet voor niets piekert. Met welke reden doet de patie«nt het? Wat belemmert de patie«nt om het piekeren (dat toch niet tot een directe oplossing leidt) te stoppen? Wat zouden de gevolgen zijn als de patie«nt met piekeren zou stoppen? Deze exploratie leidt tot de formulering van assumpties over het nut van zich zorgen maken. Voorbeelden zijn: ’Als ik me zorgen maak, valt het mee als het gebeurt’, ’Ik moet een oplossing verzinnen’, ’Het zou onverantwoord en slecht zijn als ik me er geen zorgen over zou maken’, ’Als ik me er geen zorgen over maak wordt de kans groter dat het gebeurt’. Zoals gezegd, ook negatieve opvattingen over zich zorgen maken kunnen het zorgen maken aanwakkeren. Dit is bijvoorbeeld te begrijpen vanuit het ’witte-beer-fenomeen’: de pogingen ergens niet aan te denken leiden juist tot verhoogde aandacht voor deze gedachten. Voorbeelden zijn: ’Het is zwak je zorgen te maken over†’ of ’Als ik me er te veel zorgen over maak, dan gebeurt het juist’. Ten slotte kunnen patie«nten zich ernstige zorgen maken over het feit dat zij zich zorgen maken (’meta-worry’). Achterhaal ook hier de opvattingen a¤chter deze meta-zorgen en daag ze gezamenlijk uit. Voorbeelden zijn: ’Het feit dat ik me zo veel zorgen maak en mijn zorgen niet uit mijn hoofd kan zetten betekent dat ik† gek aan het worden ben/ het leven niet aankan/minderwaardig zal blijken te zijn’. Nodig de patie«nt uit de opvattingen over piekeren ook in het dagboekformulier op te gaan schrijven en uit te gaan dagen. Tabel 4-1 biedt een overzicht van veel voorkomende positieve en negatieve meta-cognities over zich zorgen maken. Gedragsexperimenten (vervolg): Opvattingen over zich zorgen maken kunnen ook door gedragsexperimenten op empirische houdbaarheid onderzocht worden. Voor alle gedragsexperimenten geldt dat het noodzakelijk is ze logisch te laten aansluiten op de speci¢ek te onderzoeken gedachtegang van de patie«nt. Hier volgt een aantal gedragsexperimenten om assumpties over zorgen maken te toetsen. 1 Magische opvattingen over het be|«nvloeden van kansen kunnen getest worden door de patie«nt zich expres veel zorgen over iets te laten maken en te kijken of dit, in vergelijking met het zich geen (of weinig) zorgen maken, de kansen op de uitkomst be|«nvloedt. De registratieformulieren kunnen worden gebruikt als ondersteunende meting voor eventuele gedragsexperimenten om meta-cognities over zich zorgen maken te testen. Voorbeeld: Tanja, die meende dat haar dochter een verhoogde kans op een ongeluk, aanranding of slechte schoolprestatie zou hebben als ze zich geen zorgen zou maken, testte dit idee als volgt. Ze maakte zich een week lang elke dag twee uur lang zorgen over dergelijke voorvallen, en vervolgens een week niet. Samen met haar therapeut vergeleek ze de twee weken wat betreft de hoeveelheid (bijna-)ongelukken, aanrandingen en de schoolprestaties van haar dochter. Dat er geen verschil was zette haar aan het denken. 2 Met behulp van het ’witte-beer-experiment’ (’probeer om drie minuten niet aan een witte beer te denken’) kan de patie«nt het effect van het proberen om ergens niet aan te denken, of het proberen te beheersen van ongewenste
113
Tabel 4-1 Overzicht van veel voorkomende positieve en negatieve meta-cognities over zich zorgen maken. positief
negatief
^
^ ^
^ ^ ^
^ ^
Met me zorgen maken vergroot ik mijn vermogen om problemen op te lossen. Met me zorgen maken kan ik ongelukken tot een minimum beperken. Een mens die zijn/haar verantwoordelijkheid kent, maakt zich zorgen. Het is een teken van competentie om je veel zorgen te maken om alles tot een goed einde te brengen. Piekeren motiveert mij om dingen gedaan te krijgen. Je zorgen maken is een goede manier om op het ergste voorbereid te zijn.
^ ^ ^ ^ ^
^ ^
Me zorgen maken is zwak van mezelf. Dat ik me zulke zorgen maak, betekent dat ik gek word. Als ik me voortdurend zorgen maak, dan ben ik een looser. Als ik zoveel pieker als nu, moet ik wel een psychiatrisch patie«nt zijn. Ik pieker zoveel dat ik de controle over mezelf verloren heb. Als ik zoveel pieker, kan ik de toekomst nooit aan. Mensen die echt wat bereikt hebben in het leven piekeren niet zoveel als ik over van alles en nog wat. Als ik dit vele zorgen maken niet kan stoppen, loopt het slecht met mij af. Je zorgen maken is schadelijk.
gedachten, onderzoeken. Gedachten over de beheersbaarheid van het zich zorgen maken kunnen bijvoorbeeld met een volgend gedragsexperiment worden getoetst aan de praktijk: zodra de patie«nt bemerkt dat hij of zij zich zorgen maakt, stelt de patie«nt het zorgen maken uit tot een ander tijdstip op die dag. Dat tijdstip is van tevoren afgesproken, bijvoorbeeld ’s avonds na het journaal. Wanneer dit tijdstip is aangebroken, en alleen als de patie«nt het noodzakelijk vindt, maakt de patie«nt zich zorgen gedurende een afgesproken tijdsspanne. 3 In een ander gedragsexperiment kan de patie«nt juist gevraagd worden om zich zo veel mogelijk zorgen te maken om te proberen of hij of zij inderdaad gek kan worden van het zich zorgen maken. 4 Om de gedachten over de positieve effecten van zich zorgen maken te testen kan de patie«nt gevraagd worden om het volgende gedragsexperiment uit te voeren. Spreek een periode van drie dagen af waarin de patie«nt gevraagd wordt zich uitgebreid aan de zorgen en piekergedachten over te geven. Deze periode wordt nauwkeurig geregistreerd met behulp van het registratieformulier voor angst en gespannenheid. De periode wordt gevolgd door eveneens een periode van drie dagen waarin de patie«nt gevraagd wordt weer te stoppen met de extra investeringen in piekeren en zo veel mogelijk gebruik te maken van de dingen die hij of zij tot nu in de therapie geleerd heeft. Ook deze periode wordt zorgvuldig geregistreerd. Geen verandering of toename van angstklachten bij intensivering van het zich zorgen maken doet afbreuk aan de hypothese dat zich zo veel mogelijk zorgen maken helpt om prestaties te verbeteren. 5 Wanneer de meta-cognities over zich zorgen maken aan het wankelen zijn gebracht, kan de patie«nt uitgenodigd worden om te gaan experimenteren met loslaten van het piekeren, in plaats van proberen het te onderdrukken of
114
strategisch te gaan piekeren. Eventueel kunnen de effecten die dit loslaten heeft op het angstniveau worden vergeleken met de strategie die de patie«nt tot voor kort gebruikte. 6 De subjectieve controle over het piekeren kan vergroot worden door experimenten uit te voeren met in afgesproken periodes expres piekeren en in andere periodes juist loslaten van de pogingen om controle te hebben over het zich zorgen maken. Tip: Het kan ook verstandig zijn om de historische wortels van het gepieker te onderzoeken. Vaak zijn opvattingen over zich zorgen maken te herleiden tot de regels die ouders het kind voorhielden, onjuiste verbanden die de patie«nt als kind a£eidde uit vervelende of dreigende gebeurtenissen, enzovoort. Door opnieuw naar de functionaliteit van deze opvattingen te kijken en begrijpelijk te maken hoe ze als kind ooit verworven zijn, kan de patie«nt ze gemakkelijker loslaten. Huiswerk: De patie«nt vult na elke sessie dagelijks de registratieformulieren in. Vraag de patie«nt wat in therapie geleerd is zelfstandig toe te passen, met behulp van volledig ingevulde dagboekformulieren en met voorbesproken gedragsexperimenten.
Sessies 13-19 Centraal in deze laatste fase van de therapie staan de onderliggende assumpties over zichzelf en de wereld. Zelf- en wereldbeeld: Fundamentele schema’s over het zelf en de wereld voeden de processen geschetst in bovengenoemde thema’s. In de meest voorkomende disfunctionele assumpties en schema’s over het zelf en de wereld is bij patie«nten met een gegeneraliseerde angststoornis een drietal thema’s te ontdekken (Beck, Emery & Greenberg, 1985): 1 Acceptatie door anderen. De angst betreft het dreigende verlies van acceptatie door anderen. Assumpties centreren zich rond thema’s als door iedereen geaccepteerd moeten worden, zich ondergeschikt maken aan anderen, de angst door iedereen verlaten te worden, de angst voor kritiek door anderen, de angst voor het geven van kritiek of de angst voor con£icten. Subassertieve, aanpassings- en opofferingsstrategiee«n worden gebruikt als overlevingsstrategiee«n. Dit soort schema’s hebben hun vroege wortels in zaken als (dreigende) afwijzing of verlating door opvoeders of leeftijdgenoten, een overkritische en weinig accepterende houding van opvoeders, en modeling door opvoeders. De gegeneraliseerde angststoornis speelt op in tijden waarin de acceptatie door anderen in gevaar dreigt te komen. 2 Competentie. De inhoud van de angst heeft betrekking op dreigend verlies van competentie. Dit thema is te herkennen in assumpties als: ’Ik moet succes hebben, anders stel ik niets voor’, ’Als het niet perfect is, is het fout’, ’Je hebt alleen maar winnaars of verliezers’, en ’Een fout is verschrikkelijk en betekent het einde’. De patie«nt streeft naar absolute competentie om een onderliggende onzekerheid
115
over zijn competentie te compenseren. Perfectionisme is een veelvoorkomende strategie en faalangst een veelvoorkomend symptoom. Dit soort schema’s hebben hun wortels in veeleisende, kritische opvoeders en soms ook in vervelende faalervaringen op school of met hobby’s. Sommige van deze patie«nten hebben als kind al vroeg erg competent moeten zijn (bijvoorbeeld moeten zorgen voor familieleden) en als kind veel angsten gehad over hun vermogen deze zorg adequaat uit te voeren. Anderen zijn onvoldoende in hun autonomie- en competentiegevoelens gegroeid doordat angstige, inperkende opvoeders of dreigende levensomstandigheden tijdens de kindertijd hen daarin belemmerden. Ook modeling van angstreacties door opvoeders kan een rol spelen. De gegeneraliseerde angststoornis speelt op in tijden waarin de competentie in gevaar dreigt te komen. 3 Controle. De angst heeft betrekking op het dreigende verlies van invloed op de loop van de gebeurtenissen. Dit thema speelt in assumpties waarin sprake is van een grote controlebehoefte, de angst om controle te verliezen (bijvoorbeeld: de patie«nt verwacht catastrofale gevolgen van het toelaten van hevige emoties), en een grote behoefte aan autonomie (c.q. angst voor afhankelijkheid van anderen). De schema’s zijn gerelateerd aan ervaringen als kind met controlerende ouders: dreigende afwijzing van het uiten van emotie door opvoeders en ^ opnieuw ^ modeling door opvoeders van angst voor controle- of autonomieverlies. Ga in deze fase van de therapie samen met de patie«nt de terugkerende thema’s in de dagboekformulieren en sessies na en benoem ze om de fundamentele schema’s over het zelf en de wereld te identi¢ceren. Is de thematiek ge|«denti¢ceerd, formuleer dan tentatief de assumpties. Noteer ze en vraag ook de patie«nt ze te noteren. De patie«nt gaat vervolgens na of deze assumpties de achtergrond van zijn angsten goed beschrijven. Is dit niet het geval, stel dan de formulering bij. Een voorbeeld: een patie«nt ontdekt dat het in zijn dagboekformulier steeds gaat om catastrofale verwachtingen over de gevolgen van het voelen en uiten van eigen meningen en gevoelens. Er blijken daarbij twee typen catastrofen te onderscheiden: 1 controleverlies over zichzelf, en 2 con£icten en afwijzing door anderen. Is de formulering adequaat, dan kan er aan verandering op dit niveau worden gewerkt. Daarvoor zijn onder meer de volgende methoden voorhanden. 1 Historisch onderzoek. Ga gezamenlijk na welke factoren in het verleden bijgedragen hebben aan de vorming van de assumpties. Vraag bijvoorbeeld naar herinneringen aan gebeurtenissen waarin de patie«nt als kind al die overtuiging had, of zelfs vormde. Het is ook mogelijk te informeren naar de opvattingen van de opvoeders (of de hele familie) over de ge|«denti¢ceerde thema’s. Dit maakt het ontstaan van de assumpties in de toenmalige context duidelijk. Ga vervolgens samen na of de toenmalige omstandigheden nog bestaan in het huidige leven. Eventueel kunnen gedragsexperimenten helpen om uit te zoeken of de toenmalige omstandigheden (bijvoorbeeld de reacties van anderen) nu nog bestaan. 2 Uitdagen. Assumpties kunnen ook in de sessie, of thuis door de patie«nt zelf, uitgedaagd worden. Belangrijke thema’s om te onderzoeken zijn de dubbele standaard (’stel ik eisen aan mezelf die niet gelden voor anderen?’) en eendimensionaal denken. Het is verstandig om op basis van het uitdagen een nieuwe
116
assumptie te formuleren en de patie«nt die als alternatief tot zich te laten doordringen. Vraag de patie«nt bijvoorbeeld om een kaartje te maken met op de ene kant de oude en op de andere kant de nieuwe assumptie (eventueel na een korte uitdaging). Telkens als de oude assumptie opspeelt bekijkt de patie«nt het kaartje om zich zo de nieuwe opvatting beter, en in zo veel mogelijk relevante situaties, eigen te maken. 3 Gedragsexperimenten. Deze kunnen gebruikt worden om assumpties op empirische houdbaarheid te toetsen. Voorbeeld: Een jonge vrouw die meende dat als je een bepaalde hoeveelheid geluk had gehad, er dan wel vroeg of laat ongeluk moest volgen, en zich daar steeds zorgen over maakte, bleek de assumptie te koesteren dat toeval ’geheugen’ had. Ook was het bij het dobbelstenen gooien volgens haar zo dat als je een aantal keren geluk had gehad (meer zessen had gegooid dan e¤e¤n op zes worpen) er dan wel een periode zo¤nder zessen moest volgen. Met andere woorden, ze kende het idee van onafhankelijke kansen niet. Een experiment met daadwerkelijk dobbelstenen gooien leerde haar echter dat de kansen wel degelijk onafhankelijk waren. Dit zette haar wereldbeeld op zijn kop en hielp haar op een andere manier met het verwachten van ongelukken om te gaan. Faalangstige patie«nten met gegeneraliseerde angststoornis hebben er vaak baat bij om als experiment expres een fout te maken en daarmee hun catastrofale verwachtingen te toetsen. Ook kan het voor deze mensen nuttig zijn om te experimenteren met het weglaten van safety behaviours. Voorbeeld: Een operazangeres die voortdurend bang was om niet goed genoeg te zingen tijdens een solo maakte bij voorbaat veel excuses over de conditie van haar stem. Zij vergeleek de reacties van haar collega’s en de dirigent met en zonder het excuseren, en concludeerde dat de reacties over de kwaliteit van haar zang niet anders waren, en dat de collega’s haar positiever bejegenden als zij zich niet zo onzeker en verontschuldigend opstelde. Tip: Voor subassertieve, opofferende patie«nten is het zinvol te experimenteren met tegengesteld gedrag. Vertel hun bijvoorbeeld dat ze alsnog de opstandigheid die ze in hun jeugd hebben vermeden moeten voltooien. Het kan verstandig zijn om bepaald nieuw gedrag vooral tegenover de ouders te laten zien, maar anderen niet te vergeten, omdat het verre van zeker is dat de ouders gezond zullen reageren. Dat betekent assertief zijn, eigen keuzes maken en doorvoeren, en gevoelens uiten. 4 Voor- en nadelen. Een lijst met de voor- en nadelen van de oude en de nieuwe assumptie opstellen kan helpen om een keuze te maken volgens welke assumptie de patie«nt de rest van zijn leven wil inrichten. Hoewel automatisch denken en voelen natuurlijk niet zomaar met een wilsact te veranderen zijn, heeft de patie«nt wel de mogelijkheid om te kiezen volgens welke regels hij of zij zou willen leven. Leven volgens een nieuwe regel impliceert ander gedrag, vooral andere keuzes over hoe de patie«nt zijn leven inricht, en dat be|«nvloedt weer het voelen. Even-
117
tueel kan de patie«nt experimenteren met e¤e¤n week volgens de oude assumptie leven, en dan een week volgens de nieuwe. Het vergelijken van de effecten op zijn welbevinden (bijvoorbeeld door self-monitoringscores te vergelijken) kan helpen om een bewuste keuze te maken. Huiswerk: Stimuleer de patie«nt aan het einde van elke sessie zelfstandig aan de slag te gaan met het maken van uitdagingen en het uitvoeren van gedragsexperimenten. Benadruk hoe belangrijk het is om te oefenen om zich nieuwe schema’s eigen te maken. Verzoek de patie«nt om de registraties voort te zetten.
Sessie 20 De laatste sessie staat in het teken van evaluatie van de therapie tot nu toe en coping bij toekomstige problemen. Sta na een korte bespreking van het huiswerk uitgebreid stil bij de evaluatie van de therapie tot nu toe. Welke conclusies heeft de patie«nt getrokken met betrekking tot de automatische gedachten en assumpties die bij aanmelding een rol speelden? Wat heeft de patie«nt zelf gedaan om zijn of haar klachten te verminderen? Bekijk aan de hand van deze evaluatie hoe de patie«nt zonder therapeutische sessies zelfstandig verder kan gaan. Besteed aandacht aan de mogelijkheden van de patie«nt om met eventuele toekomstige problemen om te gaan. Leg een afspraak voor over vier weken vast. Huiswerk: De patie«nt houdt tot het follow-up-gesprek de registratieformulieren bij en vult naar eigen keuze de dagboekformulieren in.
Evaluatiegesprek Na vier weken vindt een evaluatiegesprek plaats. Bespreek in dit gesprek hoe de patie«nt in de afgelopen weken met zijn of haar klachten is omgegaan. Besluit afhankelijk van de uitkomst van dit gesprek de behandeling af te ronden, een nabehandeling te starten of een andere therapie te indiceren.
Valkuilen en oplossingen Een aantal van de kenmerkende thema’s bij de gegeneraliseerde angststoornis kan ook een valkuil voor behandeling vormen. Perfectionisme en faalangst zijn veel voorkomende voorbeelden hiervan. Deze kunnen het maken van huiswerk in de weg staan: de patie«nt maakt maar liever geen huiswerk, of onvolledig, uit angst dat het resultaat niet goed genoeg zal zijn. De rationale is geloofwaardig, maar waarschijnlijk op de patie«nt zelf niet van toepassing, uitdagingen zijn al snel niet goed genoeg (de angstdaling is bijvoorbeeld ’maar’ van 80 naar 60), verbeteringen komen niet snel genoeg, enzovoort. Het is zaak deze thema’s vroegtijdig te onderkennen en onderwerp van therapie te maken. De achterliggende gedachten kunnen al of niet met een dagboekformulier in kaart worden gebracht en uitgedaagd worden. Gedragsexperimenten kunnen empirische informatie geven. Dergelijke problemen verwijzen meestal direct naar het assumptieniveau. Het verduidelijken en vervolgens bewerken van die assumpties kan dan zinvol zijn.
118
Een ander probleem kan gevormd worden door emotional reasoning, het veronderstellen van gevaren louter op basis van het eigen gevoel van angst en zorgen. Sommige patie«nten zijn hier sterk toe geneigd, en vertonen ook weerstand tegen het uitdagen en het aanvaarden van de daaruit volgende conclusies met als argument ’maar ik voel het zo’. Het kan dan verstandig zijn deze ’denkfout’ te benoemen en te bespreken. Een voorbeeld kan helpen: ’Als een kind bang is voor een (zachtaardige) hond, en u legt hem uit dat deze hond niet bijt, en u laat het zien, maar het kind blijft zeggen: ’’ja, maar ik voel me zo bang dus de hond gaat bijten’’, wat zou u dan doen?’ De meeste patie«nten zien dan in dat je niet verder komt als je alleen bij het gevoel van angst blijft steken, en geen andere informatie toelaat. Dit inzicht kan vervolgens op de eigen angsten toegepast worden. Omdat deze mensen klaarblijkelijk nogal moeite hebben met formeel redeneren, is het zaak veel van gedragsexperimenten gebruik te maken. Gedragsexperimenten geven concrete tegeninformatie die de patie«nt kan ervaren in plaats van moet bedenken. Het onderschatten van eigen mogelijkheden kan ook in de therapeutische relatie een probleem vormen. De patie«nt kan zo geloven in zijn of haar eigen onderschatting dat dit het zelfstandig leren toepassen van het in therapie geleerde in de weg staat. De therapeut dient hierop alert te zijn en de patie«nt zo snel mogelijk expliciet aan te moedigen zelf actief te worden, zowel binnen als buiten de sessies. Binnen de sessies dient de therapeut zich dan ook aanmoedigend maar afwachtend op te stellen. Het langdurige karakter van de gegeneraliseerde angststoornis en het zich zorgen maken kan ertoe leiden dat patie«nten menen niet te kunnen veranderen: ’Ik ben altijd zo geweest, dus ik kan niet anders’. Daarbij vindt de patie«nt soms dat desondanks te moeten, bijvoorbeeld vanuit de veronderstelling dat anderen dat verwachten, en is dan bang het niet te kunnen en vreest het falen en de afwijzing die daarmee gepaard gaat. Het thema van de hoge eisen speelt hier duidelijk, al of niet op anderen geprojecteerd. Ook hier kunnen uitdaging en gedragsexperimenten helpen. Veranderen moet niet, het is aan de patie«nt of hij of zij wil veranderen of niet. Deze beslissing kan de patie«nt ook nog na¤ therapie nemen.
Literatuur Andrews, G. (1988). Stressful life events and anxiety. In: R. Noyes, M. Roth & G.D. Burrows (eds.), Handbook of anxiety (vol. 2). Amsterdam: Elsevier. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4e, herz. druk). Washington DC: APA. Arntz, A., & Elgersma, H.J. (1999). Cognitieve therapie bij gegeneraliseerde angst. In: S. Bo«gels & P. van Oppen (red.), Cognitieve therapie (pp. 95-117). Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum. Arntz, A., Spit, S., & Merckelbach, H. (1997). Cued UCS rehearsal and the impact of painful conditioned stimuli: UCS rehearsal increases SCR’s but reduces experienced pain. Behaviour Research and Therapy, 35, 591-605. Arntz, A. (2003). Cognitive therapy versus applied relaxation as treatment of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 41, 633-646. Arrindell, W.A., Ettema, J.H.M. (1986). SCL-90: Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger. Barlow, D.H., Cohen, A.S., Wadden, M., Vermilyea, J.A., Klosko, J.S., Blanchard, E.B., & DiNardo, P.A. (1984). Panic and generalized anxiety disorders: Nature and treatment. Behavior Therapy, 15, 431-449.
119
Barlow, D.H., Rapee, R.M., & Brown, T.A. (1992). Behavioral treatment of generalized anxiety disorder. Behavior Therapy, 23, 551-570. Beck, A.T., Emery, G., & Greenberg, R.L. (1985). Anxiety disorders and phobias. New York: Basic Books. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: The Guilford Press. Blowers, C., Cobb, J., & Mathews, A. (1987). Generalized anxiety: A controlled treatment study. Behaviour Research and Therapy, 25, 493-502. Borkovec, T.D., & Costello, E. (1993). Ef¢cacy of applied relaxation and cognitive-behavioral therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 611-619. Borkovec, T.D., & Mathews, A.M. (1987). The effects of relaxation training with cognitive or nondirective therapy and the role of relaxation-induced anxiety in the treatment of generalized anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 883-888. Brown, T.A., O’Leary, T.A., & Barlow, D.H. (1993). Generalized anxiety disorder. In: D.H. Barlow (ed.), Clinical handbook of psychological disorders (2e druk) (pp. 137-188). New York: The Guilford Press. Butler, G., Cullington, C., Hibbert, B., Klimes, I., & Gelder, M. (1987). Anxiety management for persistent generalized anxiety. British Journal of Psychiatry, 151, 535-542. Butler, G., Fennell, M., Robson, P., & Gelder, M. (1991). Comparison of behavior therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 167-175. Butler, G., & Mathews, A. (1983). Cognitive processes in anxiety. Advances in Behaviour Research and Therapy, 5, 51-62. Chambless, D.L., & Peterman, M. (2003).Cognitive behavior therapy for general anxiety disorder and panic disorder: The second decade. In: R.L. Leahy (ed.), New frontiers of cognitive therapy. New York: The Guilford Press. DeRubeis, R.J., & Crits-Cristoph, P. (1998). Empirically supported individual and group psychological treatments for adult mental disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 37-52. Dugas, M.J., Ladouceur, R., Leger, E., Freeston, M.H., Langolis, F., Provencher, M.D., & Boisvert, J.-M. (2003). Group cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder: Treatment outcome and long-term follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 821-825. Durham, R.C., Murphy, T., Allan, T., Richard, K., Treliving, L.R., & Fenton, G.W. (1994). Cognitive therapy, analytic psychotherapy and anxiety management training for generalized anxiety disorder. British Journal of Psychiatry, 165, 315-323. Durham, R.C., & Turvey, A.A. (1987). Cognitive therapy vs behaviour therapy in the treatment of chronic general anxiety. Behaviour Research and Therapy, 25, 229-234. Eysenck, M.W. (1997). Anxiety and cognition: A uni¢ed theory. Hove: Psychology Press. Eysenck, M.W., Mogg, K., May, J., Richards, A., & Mathews, A. (1991). Bias in interpretation of ambiguous sentences related to threat in anxiety. Journal of Abnormal Psychology, 100, 144-150. Mathews, A., & MacLeod, C. (1994). Cognitive approaches to emotion and emotional disorders. Annual Review of Psychology, 45, 25-50. º st, L.-G., & Breitholtz, E. (2000). Applied relaxation vs. cognitive therapy in the treatment O of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 777-790. Ploeg, H.M. van der (1980). Validiteit van de zelfbeoordelingsvragenlijst, de Nederlandse versie van de Spielberger State-Trait Anxiety Inventory. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie en haar Grensgebieden, 35, 243-249. Power, K.G., Jerrom, D.W.A., Simpson, R.J., Mitchell, M.J., & Swanson, V. (1989). A controlled comparison of cognitive-behavior therapy, diazepam and placebo in the management of generalized anxiety. Behavioral Psychotherapy, 17, 1-14. Power, K.G., Simpson, R.J., Swanson, V., Wallace, L.A., Feistner, A.T.C., & Sharp, D. (1990). A controlled comparison of cognitive behavior therapy, diazepam, and placebo, alone and in combination, for the treatment of generalized anxiety disorder. Journal of Anxiety Disorders, 4, 267-292.
120
Rapee, R. (1991). Generalized anxiety disorder: A review of clinical features and theoretical concepts. Clinical Psychology Review, 11, 419-440. Rapee, R. (1997). Potential role of childrearing practices in the development of anxiety and depression. Clinical Psychology Review, 17, 47-67. Rijsoort, S. van, Emmelkamp, P., & Vervaeke, G. (1999). The Penn State Worry Questionnaire and the Worry Domains Questionnaire: Structure, reliability and validity. Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, 297-307. Sto«ber, J. (1998). Worry, problem elaboration and suppression of imagery: The role of concreteness. Behaviour Research and Therapy, 36, 751-756. Wells, A. (1995). Meta-cognition and worry: A cognitive model of generalized anxiety disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 301-320. Wells, A., & Butler, G. (1997). Generalized anxiety disorder. In: D.M. Clark & C.G. Fairburn (eds.), Science and practice of cognitive behaviour therapy (pp. 155-178). Oxford: Oxford University Press. Williams, J.M.G., Watts, F.N., MacLeod, C., & Mathews, A.M. (1988). Cognitive psychology and emotional disorders. Chichester: Wiley & Sons.
121
Bijlage 4-1a Dagboekformulier voor het bijhouden van gedachten
Datum, tijdstip: Situatie: Waar ben ik? Met wie? Wat doe ik? Gevoel:
Sterkte van het gevoel (0-100)
emotie, bijv. angst, woede, verdriet
Automatische gedachten:
Geloofwaardigheid (1-100)
Welke gedachten gingen er aan het gevoel vooraf? Wat is de reden van het gevoel?
Gedrag: Wat deed ik na het angstgevoel? bijv. dwanghandelingen uitvoeren, vluchten, a£eiding zoeken, vermijden Uitdaging: Stel kritische vragen over de automatische gedachten. Wat is het antwoord op deze vragen? Wat pleit vo¤o¤r:
Wat pleit tegen:
Rationele gedachte: Zet een rationele gedachte tegenover de automatische gedachte.
Nieuw gedrag: Hoe had ik de situatie beter kunnen aanpakken, uitgaande van de rationele gedachten?
122
Geloofwaardigheid (1-100)
Bijlage 4-1b Voorbeeld van een ingevuld dagboekformulier voor het bijhouden van gedachten Datum, tijdstip:
zondag 13 februari 1998 2 uur ’s nachts
Situatie: Waar ben ik? Met wie? Wat doe ik? thuis,
alleen, studeren om nachtdienst van morgen voor te bereiden Gevoel: angst emotie, bijv. angst, woede, verdriet
Sterkte van het gevoel (0-100)
85
Automatische gedachten: Welke gedachten gingen er aan het gevoel vooraf? Wat is de reden van het gevoel?
Geloofwaardigheid (0-100)
1 Als er maar niets mis gaat; d.w.z. als er maar niet een patie«nt overlijdt tijdens mijn dienst† 2 Ik moet nu vast alle mogelijkheden overdenken, zodat ik een oplossing heb als er iets onverwachts gebeurt. Gedrag: Wat deed ik na het angstgevoel? bijv. dwanghandelingen uitvoeren, vluchten, a£eiding zoeken, vermijden.
80 90
piekeren en lang en hard studeren
Uitdaging: Stel kritische vragen over de automatische gedachten. Wat is het antwoord op deze vragen? Wat pleit vo¤o¤r: * ik heb zo veel mogelijk kennis paraat * ik heb onverwachte situaties overdacht,
Wat pleit tegen:
zodat ik in een noodgeval niet word overvallen * een goede arts weet zo veel mogelijk * ik ben ’s nachts verantwoordelijk * als co-assistent kan ik (nog) niet alles weten en overzien * ik word steeds meer gespannen en slaap slechter, zodat ik juist minder goed functioneer * ik kan ’s nachts de achterwacht-arts bellen
Rationele gedachte: Zet een rationele gedachte tegenover de automatische gedachte.
Geloofwaardigheid (0-100)
Bij een goede voorbereiding op mijn nachtdienst als co-assistent kan ik studeren en een moeilijke casus overdenken, maar kan ik ook op tijd stoppen zodat ik minder moe en gespannen (dus beter) functioneer. Als ik het echt niet weet, kan ik met een arts overleggen. 80 Nieuw gedrag: Hoe had ik de situatie beter kunnen aanpakken, uitgaande van de rationele gedachten?
Eerder stoppen met studeren en piekeren, bijv. om 22.30 uur i.p.v. om 02.00 uur en een boek gaan lezen en op tijd gaan slapen.
123
Bijlage 4-2 Registratieformulier voor angst en gespannenheid Datum: ††††† Sessienr.: ††††† Toelichting: Geef zesmaal per dag (om 9 uur, 12 uur, 15 uur, 18 uur, 21 uur en wanneer u gaat slapen) aan in welke mate u last heeft gehad van angst en/of gespannenheid. Gebruik daarvoor een getal tussen 0 en 100, waarbij 0 = maximale rust en ontspanning en 100 = maximale angst, paniek of gespannenheid. dag
datum
-9 uur
9-12 uur
(0-100)
(0-100)
12-15 uur 15-18 uur 18-21 uur 21 uur tot slapen gaan (0-100) (0-100) (0-100) (0-100)
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
zaterdag
zondag
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
zaterdag
zondag NB: Wanneer u vergeten bent om een periode in te vullen, laat deze dan gewoon open!
124
HOOFDSTUK 5
Protocollaire behandeling van patie«nten met een acute stress-stoornis: KORTDURENDE COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE A.A.P. van Emmerik, J.H. Kamphuis en P.M.G. Emmelkamp
Inleiding Veel mensen maken in hun leven een of meer traumatische gebeurtenissen mee, vaak met uiteenlopende en verstrekkende gevolgen. Soms leidt een traumatische gebeurtenis tot een chronische posttraumatische stress-stoornis (PTSS). Deze stoornis kenmerkt zich door herbelevingen van de gebeurtenis, vermijding van interne en externe stimuli die in verband staan met de gebeurtenis of afstomping van de algemene reactiviteit, en verhoogde prikkelbaarheid (American Psychiatric Association, 1994). Het feit dat e¤e¤n risicofactor voor het ontwikkelen van PTSS met zekerheid vaststaat, te weten het meemaken van een traumatische gebeurtenis, maakt deze stoornis bij uitstek geschikt voor secundaire preventie. Slachtoffers van traumatische gebeurtenissen kunnen immers gericht worden benaderd voor opvang en interventie. Onderzoek naar mogelijkheden om chronische PTSS te voorkomen heeft zich tot op heden vooral gericht op eenmalige interventies, die doorgaans binnen een week na de traumatische gebeurtenis worden aangeboden. Deze interventies staan open voor alle slachtoffers, zonder dat wordt geselecteerd op symptomen van een acute stress-stoornis (ASS; APA, 1994) of andere predictoren van chroniciteit. Overzichten van dit onderzoek hebben duidelijk gemaakt dat zulke vroegtijdige interventies geen preventieve werking hebben en dat ze het herstel van een traumatische gebeurtenis eerder belemmeren dan bevorderen (o.a. Bisson, 2003; Van Emmerik e.a., 2002). Om twee redenen zijn de consequenties van deze bevinding minder alarmerend dan in eerste instantie misschien het geval lijkt. Ten eerste herstellen de meeste slachtoffers op eigen kracht van een traumatische gebeurtenis, en ontwikkelen aanvankelijke psychische klachten zich zonder geformaliseerde opvang slechts bij een minderheid tot chronische PTSS (o.a. Foa & Rothbaum, 1998). Ten tweede is er, wanneer aanvankelijke klachten
125
aanhouden en het natuurlijk herstel stagneert, een interventie beschikbaar die chronische PTSS in veel gevallen we¤l voorkomt. Aangezien verwacht mag worden dat deze interventie in de toekomst in de opvang van slachtoffers van traumatische gebeurtenissen een steeds prominentere plaats zal innemen, wordt deze interventie in dit hoofdstuk beschreven. Het betreft een kortdurende cognitiefgedragstherapeutische behandeling van patie«nten met een ASS wanneer klachten minder dan e¤e¤n maand aansluitend op het trauma aanwezig zijn, of van acute PTSS wanneer klachten aansluitend op het trauma een tot drie maanden voortduren.
Onderzoeksbevindingen De effectiviteit van een kortdurende cognitief-gedragstherapeutische behandeling van patie«nten met een ASS is in diverse studies aangetoond. Foa, HearstIkeda en Perry (1995) onderzochten het effect van vier wekelijkse sessies van twee uur, bestaande uit psycho-educatie, ademhalings- en ontspanningsoefeningen, imaginaire exposure en exposure in vivo, en cognitieve herstructurering. Zij vergeleken deze interventie met een controle-interventie van vijf sessies van anderhalf uur verspreid over twaalf weken, waarbij in elke sessie vragenlijsten en een gestructureerd interview over PTSS-klachten werden afgenomen. De deelnemers aan het onderzoek waren vrouwen die in de maand na een verkrachting of niet-seksueel geweld voldeden aan de symptoomcriteria voor PTSS. Direct na de cognitief-gedragstherapeutische behandeling voldeed 10% van de deelnemers aan de diagnostische criteria voor PTSS, vergeleken met 70% na de controleinterventie. Een half jaar na het trauma kon geen overtuigend verschil in de effectiviteit van de behandeling (10%) en de controle-interventie (20%) worden aangetoond, mogelijk als gevolg van het kleine aantal deelnemers. In andere studies bleken vergelijkbare cognitief-gedragstherapeutische behandelingen echter ook op lange termijn effectief. Zo onderzochten Bryant e.a. (1998) het effect van een protocol van vijf wekelijkse sessies bestaande uit psycho-educatie, ontspanningsoefeningen, imaginaire exposure en exposure in vivo, en cognitieve herstructurering. De controle-interventie bestond uit vijf steunende sessies met psycho-educatie en probleemoplossende interventies. De deelnemers aan dit onderzoek waren patie«nten met ASS als gevolg van een verkeers- of bedrijfsongeval. Zes maanden na de traumatische gebeurtenis werd bij 17% van de deelnemers aan de cognitief-gedragstherapeutische behandeling chronische PTSS vastgesteld, in vergelijking met 67% bij de controle-interventie. Bij eenzelfde populatie vergeleken Bryant e.a. (1999) vervolgens een protocol van vijf wekelijkse sessies bestaande uit psycho-educatie, ademhalings- en ontspanningsoefeningen, imaginaire exposure en exposure in vivo, en cognitieve herstructurering, met zowel een identieke behandeling zo¤nder ademhalings- en ontspanningsoefeningen als met een controle-interventie, die opnieuw bestond uit vijf steunende sessies met psycho-educatie en probleemoplossende interventies. Opnieuw bleek de cognitief-gedragstherapeutische behandeling effectiever dan de controle-interventie. Tevens bleken de ademhalings- en ontspanningsoefeningen de effectiviteit van de cognitief-gedragstherapeutische behandeling niet te vergroten. De steunende sessies resulteerden na zes maanden in een prevalentie van chronische PTSS van
126
67%, terwijl de cognitief-gedragstherapeutische behandeling met en zonder ademhalings- en ontspanningsoefeningen resulteerde in prevalenties van respectievelijk 23 en 15%. Laatstgenoemde interventie (cognitief-gedragstherapeutische behandeling van vijf sessies zonder ademhalings- en ontspanningsoefeningen) bleek ook in eigen onderzoek effectief bij patie«nten met een ASS of acute PTSS. Zo werd direct na de behandeling bij 20% van de patie«nten een diagnose chronische PTSS gesteld, in vergelijking met ruim 58% wanneer geen behandeling werd gevolgd (Van Emmerik, Kamphuis & Emmelkamp, in voorbereiding). De resultaten in de hierboven beschreven studies zijn opvallend consistent. De relatief kleine aantallen patie«nten doen daar nauwelijks aan af. De onderzoeken werden uitgevoerd bij slachtoffers van seksueel en niet-seksueel geweld (Foa, Hearst-Ikeda & Perry, 1995), verkeersongelukken en niet-seksueel geweld (Bryant e.a., 1998) en verkeers- en bedrijfsongelukken (Bryant e.a., 1999), en er lijkt vooralsnog geen reden om aan te nemen dat klachten als gevolg van andere traumatische gebeurtenissen om andere behandelvormen zouden vragen. Bij de behandeling van patie«nten met PTSS suggereren beschikbare onderzoeksresultaten bovendien dat kenmerken van de traumatische gebeurtenis het behandelresultaat niet be|«nvloeden (o.a. Van Minnen, Arntz & Keijsers, 2002). Er kan dan ook geconcludeerd worden dat kortdurende cognitief-gedragstherapeutische behandeling op dit moment de treatment of choice is bij de behandeling van patie«nten met ASS.
Rationale van de behandeling In de behandelingen die in de hierboven beschreven studies effectief bleken, nemen imaginaire exposure, exposure in vivo en cognitieve herstructurering gezamenlijk de meest prominente plaats in. De emotional processing theory van Foa en Kozak (1986) beoogt het angstreducerende effect van zowel imaginaire exposure als exposure in vivo te verklaren. Volgens deze theorie is angst in het geheugen gerepresenteerd in een fear structure. Deze (hypothetische) geheugenstructuur bevat informatie over stimulus- en responselementen in een bepaalde situatie, en informatie over de betekenis van deze elementen. Voorbeelden van stimuluselementen zijn de visuele kenmerken van een mes en het geluid van piepende banden; voorbeelden van responselementen zijn wegrennen en een verhoogde hartslag. De informatie over de betekenis van deze elementen heeft in een geheugenstructuur voor angst betrekking op gevaar en ontsnapping of vermijding. Pathologische angst (zoals bij ASS of PTSS) kenmerkt zich door excessieve responselementen (bijv. sterke schrikreacties). Bovendien wordt verondersteld dat een geheugenstructuur voor angst weinig veranderlijk is. Voor angstreductie moet aan twee voorwaarden worden voldaan, waarin zowel imaginaire exposure als exposure in vivo in principe voorzien. Ten eerste moet de geheugenstructuur voor angst worden geactiveerd. Tijdens exposure gebeurt dit door de patie«nt te confronteren met elementen uit de geheugenstructuur, doorgaans de stimuluselementen. Aan de fysiologische reacties of spanningsrapportages tijdens de exposure is zichtbaar dat ook de responselementen uit de geheugenstructuur zijn geactiveerd. Ten tweede moet nieuwe, met de bestaande geheugenstructuur in-
127
compatibele informatie, aan de geactiveerde geheugenstructuur worden toegevoegd. Een patie«nte met ASS als gevolg van een verkrachting, kan zich bijvoorbeeld schuldig voelen door de gedachte zich niet genoeg verzet te hebben om de verkrachting te voorkomen, en sindsdien uit voorzorg alle informele contacten met mannen vermijden. Tijdens imaginaire exposure ervaart de patie«nte echter opnieuw het lichamelijke overwicht van de verkrachter en ziet ze weer het mes dat hij in zijn hand had. Ze realiseert zich dat zij de verkrachting hoogstwaarschijnlijk niet had kunnen voorkomen en er mogelijk verstandig aan heeft gedaan zich niet verder te verzetten. Dit kan worden geformuleerd als nieuwe informatie over de betekenis (’verstandig’) van een responselement (’zich niet verzetten’). Tijdens een etentje met een mannelijke collega als onderdeel van een exposure in vivo-programma blijkt de collega bovendien uitsluitend over het werk te praten zonder zelfs maar te zinspelen op seksueel contact. Ook dit kan worden geformuleerd als nieuwe informatie over de betekenis (’vervelend’ in plaats van ’gevaarlijk’) van in dit geval een stimuluselement (’informeel contact met een man’). Habituatie (angstreductie tijdens exposure aan gevreesde stimuli) wordt enerzijds opgevat als het resultaat van de hierboven beschreven mechanismen. Anderzijds is habituatie ze¤lf informatie, die incompatibel kan zijn met bijvoorbeeld de betekenis van ’gek worden’, die responselementen zoals fysiologische reacties in de bestaande geheugenstructuur kunnen hebben. De positieve invloed van exposure op symptomen van ASS kan ook worden verklaard in leertheoretische termen, mits of voor zover er sprake is van een sequentieel verband tussen een geconditioneerde stimulus (CS) en de ongeconditioneerde stimulus (UCS, i.e. het trauma). In een sequentieel verband roept een CS (’eten met een mannelijke collega’) de verwachting op van de UCS (’verkracht worden’). Exposure in vivo vindt plaats aan de CS zonder dat de UCS optreedt, waardoor de geconditioneerde respons (CR; ’angst’) zal uitdoven. Met het trauma geassocieerde stimuli zullen steeds minder angst oproepen, en daardoor minder vermeden worden. Ook een afname van overdreven waakzaamheid en schrikreacties kan zo worden verklaard. Imaginaire exposure vindt uitsluitend plaats aan interne CS-sen, zoals gedachten aan het trauma en gevoelens die het trauma oproept. De gevreesde UCS is in dat geval bijvoorbeeld ’gek worden’. Ook deze UCS zal echter niet optreden, waardoor ook het denken aan of praten over het trauma steeds minder angst (voor ’gek worden’) zal oproepen en minder vermeden zal worden. Wanneer of voor zover er sprake is van een referentieel verband tussen een CS en de UCS (de CS roept niet de verwachting van de UCS op, maar de herinnering aan de UCS; de bijbehorende CR is doorgaans niet angst, maar bijvoorbeeld verdriet, boosheid of schaamte) kan de werking van exposure niet in leertheoretische termen worden gevat. Het cognitieve model biedt een verklaring voor de effectiviteit van cognitieve herstructurering, naast imaginaire exposure en exposure in vivo het derde belangrijke onderdeel van de huidige behandeling. Volgens het cognitieve model zijn gevoelens niet het gevolg van een situatie, maar van gedachten over een situatie. Gevoelens die qua aard of intensiteit niet bij een situatie passen (angst voor autorijden na een ongeluk), zijn het gevolg van irrationele gedachten over de situatie (’als ik autorijd, krijg ik een ongeluk’). In cognitieve herstructurering worden dergelijke irrationele gedachten ge|«denti¢ceerd. Met behulp van diverse technieken wordt vervolgens hun geloofwaardig-
128
heid verkleind en de geloofwaardigheid van alternatieve, rationele gedachten vergroot, met als gevolg dat ook de gevoelens over een situatie daar qua aard of intensiteit beter bij gaan passen. Behalve angstreductie kan cognitieve herstructurering zo ook een afname van disproportionele gevoelens van bijvoorbeeld schuld, schaamte of boosheid bewerkstelligen. Zoals op elk model is ook op de hierboven slechts beknopt weergegeven modellen kritiek mogelijk. Zo kan moeilijk worden volgehouden dat cognitieve herstructurering plaatsvindt zonder imaginaire exposure aan het trauma. Zoals dat behoort zijn deze modellen dan ook regelmatig het onderwerp van wetenschappelijke discussie, en zijn zij onderhevig aan verandering en ver¢jning. Voor dit hoofdstuk is vooral van belang dat de therapeutische technieken die op het emotional processing model, leermodel en cognitieve model zijn gebaseerd, effectief zijn gebleken in empirisch onderzoek.
(Contra-)indicaties In het algemeen mag van de behandeling een goed effect worden verwacht bij de patie«ntenpopulatie die wordt afgebakend door de in- en exclusiecriteria van de hierboven beschreven onderzoeken. Concreet betekent dit dat de behandeling is ge|«ndiceerd voor volwassenen die binnen een maand na een traumatische gebeurtenis voldoen aan de diagnostische criteria voor ASS, zonder ernstige comorbide problematiek zoals cognitieve (delirium, dementie) of psychotische stoornissen. De diagnose ASS kan worden gesteld met behulp van een gestructureerd klinisch interview, bijvoorbeeld de ASS-module in de Nederlandse vertaling van het Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders ^ Patie«nt Edition (SCID-I/P; First e.a., 1996). Evenals PTSS kenmerkt ASS zich door herbelevingen van de gebeurtenis (bijv. in de vorm van beelden, gedachten, zintuiglijke ervaringen of dromen), vermijding van interne en externe stimuli die in verband staan met de gebeurtenis (bijv. bepaalde plaatsen of activiteiten, maar ook gedachten aan de gebeurtenis) of afstomping van de algemene reactiviteit (bijv. verminderde belangstelling of gevoelens van vervreemding), en verhoogde prikkelbaarheid (bijv. concentratieproblemen of overdreven schrikreacties). In tegenstelling tot PTSS echter kan de diagnose ASS alleen worden gesteld wanneer de patie«nt tijdens of vlak na de traumatische gebeurtenis een aantal dissociatieve symptomen heeft ervaren, zoals een verdoofd of onthecht gevoel of het gevoel los te staan van de omgeving of van zichzelf (depersonalisatie). De diagnose ASS kan gesteld worden wanneer ’de stoornis minimaal twee dagen en maximaal vier weken aanhoudt en optreedt binnen vier weken na de traumatische gebeurtenis’ (APA, 1994). Dit betekent dat behandeling ge|«ndiceerd kan zijn vanaf drie dagen na een traumatische gebeurtenis. Wanneer ASS is vastgesteld, is het van belang om ook de aanwezigheid van depressieve stoornissen na te gaan, aangezien deze vaak voorkomen naast ASS. Dit geldt met name voor de depressieve stoornis, eenmalige episode. Wanneer eventuele depressieve symptomen zijn ontstaan na de traumatische gebeurtenis, kunnen zij doorgaans worden beschouwd als een gevolg van het trauma en vormen zij geen contra-indicatie voor de huidige behandeling. Integendeel, aan-
129
gezien de behandeling in een aantal van de hierboven beschreven onderzoeken ook op depressieve symptomen een positieve invloed had, kan een strategie worden verdedigd waarin de beslissing om deze symptomen te behandelen wordt uitgesteld tot na de behandeling van de ASS. Een uitzondering op deze vuistregel doet zich voor wanneer er sprake is van su|«cidegevaar, in welk geval de huidige behandeling uitgesteld moet worden, zeker in een ambulante setting. Ook ernstige co-morbide depressieve symptomen die reeds aanwezig waren voor de traumatische gebeurtenis vormen een contra-indicatie voor de huidige behandeling; het lijkt aannemelijk dat de behandeling zelfs in het beste geval dergelijke symptomen enkel tot het niveau van voor het trauma kan terugbrengen. Voor stoornissen in het gebruik van alcohol of andere psychoactieve stoffen kan dezelfde vuistregel worden gehanteerd: misbruik of toegenomen consumptie van middelen ontstaan na¤ de traumatische gebeurtenis vormt doorgaans geen contra-indicatie voor de huidige behandeling (opnieuw doet zich een uitzondering voor wanneer er kans is op schadelijke of gevaarlijke situaties voor de patie«nt of zijn of haar omgeving, en wanneer het middelengebruik interfereert met de behandeling of het uitvoeren van huiswerkopdrachten). Co-morbide misbruik of afhankelijkheid van middelen ontstaan vo¤o¤r het trauma vormt meestal wel een contraindicatie voor de huidige behandeling. De huidige behandeling is in beginsel niet ge|«ndiceerd voor patie«ntenpopulaties die doorgaans van effectonderzoek worden buitengesloten, zoals patie«nten met ernstige co-morbide problematiek als cognitieve (delirium, dementie) of psychotische stoornissen. Vanuit een iets minder conservatief standpunt moet de effectiviteit van de behandeling bij dergelijke populaties ten minste als onbekend worden beschouwd. Dit laatste geldt ook voor jeugdige traumaslachtoffers met ASS.
Behandelprotocol Inleiding De hieronder beschreven behandeling van patie«nten met een ASS bestaat uit vijf wekelijkse sessies van ongeveer negentig minuten. De sessies hebben een vaste opbouw, waarin imaginaire exposure, exposure in vivo of cognitieve herstructurering centraal staat. De sessies worden begonnen met het bespreken van het huiswerk van de afgelopen week en afgesloten met het bespreken van het nieuwe huiswerk en een korte evaluatie. Het huiswerk bestaat uit imaginaire exposure aangevuld met cognitieve herstructurering of exposure in vivo. De effectiviteit van de behandeling kan worden gee«valueerd met behulp van een gestructureerd klinisch interview over PTSS1, bijvoorbeeld het Klinisch Interview voor PTSS (KIP; Hovens, Luinge & Van Minnen, in voorbereiding) of de PTSSmodule van de SCID-I/P. Het is van belang om ook na de behandeling de aanwe1
De behandeling duurt minimaal vijf weken en de diagnose ASS kan niet gesteld worden wanneer symptomen langer dan vier weken aanwezig zijn. Daarom zal, wanneer vo¤o¤r de behandeling de diagnose ASS is gesteld, de diagnostiek na¤ de behandeling betrekking hebben op PTSS.
130
zigheid van co-morbide depressieve symptomen na te gaan. Eventueel kan de diagnostiek worden uitgebreid met zelfbeoordelingsvragenlijsten voor PTSS, bijvoorbeeld de Zelf Inventarisatie Lijst (ZIL; Hovens, Bramsen & Van der Ploeg, 2000) of de Nederlandse vertaling van de PTSD Symptom Scale Self-Report (PSS-SR; Arntz, 1993). Voor het meten van depressieve symptomen kan gebruik worden gemaakt van de Nederlandse vertaling van de Beck Depression Inventory (BDI; Bouman e.a., 1985).
Sessie 1 Inhoud en benodigd materiaal: Na een korte kennismaking wordt de agenda van de eerste sessie vastgesteld. Op de agenda staan (1) het geven van uitleg over de symptomen van ASS en de behandeling, (2) de eerste imaginaire exposure, (3) huiswerk, en (4) een korte evaluatie van de sessie. De therapeut neemt bij elk onderdeel de tijd om eventuele vragen of opmerkingen van de patie«nt te bespreken. Vooraf heeft de therapeut beknopte informatie ingewonnen over de traumatische gebeurtenis (soort gebeurtenis, datum) en de klachten van de patie«nt (diagnose, scores op zelfbeoordelingsvragenlijsten). Benodigde materialen voor de huidige sessie zijn: (1) een cassetterecorder en -bandje om de imaginaire exposure op te nemen, (2) de folder ’Huiswerkopdracht bij de eerste sessie’ (bijlage 5-1), en (3) het ’Angstmeterformulier’ (bijlage 5-2). Uitleg over de symptomen van ASS: Geef de patie«nt een overzicht en voorbeelden van de symptomen van ASS (dissociatie, herbeleving, vermijding of emotionele vervlakking, en verhoogde prikkelbaarheid): ’Na een traumatische gebeurtenis hebben veel mensen dezelfde klachten als u. Er kunnen zich vijf soorten klachten voordoen. Ten eerste ervaren veel mensen tijdens of vlak na de gebeurtenis zogenoemde dissociatieve verschijnselen, zoals een gevoel van verdoving of onthechting, of het gevoel dat de dingen om hen heen los van hen staan of onwerkelijk zijn. Ten tweede hebben mensen vaak herbelevingen van de gebeurtenis, bijvoorbeeld in de vorm van £ashbacks, dromen, of herinneringen of beelden die hun te binnen schieten wanneer zij dat niet willen. Ten derde hebben veel mensen de neiging om plaatsen, activiteiten, mensen of gesprekken te vermijden die onaangename herinneringen of gevoelens over de gebeurtenis kunnen oproepen. Ten vierde voelen veel mensen zich na een traumatische gebeurtenis emotioneel verdoofd of afgestompt, en hebben zij bijvoorbeeld minder belangstelling voor dingen die voor de gebeurtenis belangrijk voor hen waren. Soms hebben ze het gevoel op afstand te staan of afgesneden te zijn van andere mensen. Ten vijfde zijn mensen vaak meer gespannen of geprikkeld dan voor de gebeurtenis, zodat zij bijvoorbeeld problemen hebben met slapen of zich concentreren, sneller boos worden, of voortdurend waakzaam of op hun hoede zijn. Zoals gezegd hebben veel mensen na een traumatische gebeurtenis last van deze klachten. Mogelijk spelen sommige klachten een rol in het verwerken van de gebeurtenis, of beschermen zij iemand tegen te hevige emoties. Meestal verdwijnen de klachten vanzelf, maar soms blijven de klachten bestaan en is behandeling nodig.’ Uitleg over de behandeling: Geef uitleg over het doel van de behandeling: ’Het doel van de behandeling is om deze klachten te verminderen. Naarmate de behandeling vordert krijgt u bij elk onderdeel een uitgebreide uitleg. Nu gaat het erom u een kort overzicht te geven. In de behandeling zitten drie oefeningen. Ten eerste gaat u uzelf, op
131
een gecontroleerde manier, herhaaldelijk blootstellen aan de herinneringen aan de gebeurtenis, totdat deze herinneringen geen buitensporige angst of andere negatieve emoties meer bij u oproepen. Dit noemen we ’’imaginaire exposure’’. Wanneer de herinneringen minder angst bij u oproepen, hoeft u ze ook niet langer te vermijden of te onderdrukken. Ten tweede gaat u, ook weer op een gecontroleerde manier, situaties opzoeken die u nu vermijdt of uit de weg gaat omdat u er angstig voor bent. U ervaart dan dat deze situaties niet zo gevaarlijk zijn als u nu misschien denkt, waardoor u ook deze situaties niet langer hoeft te vermijden. Ten derde leert u om de gedachten en overtuigingen te onderzoeken, die sinds de gebeurtenis sterke angst of andere negatieve emoties bij u oproepen. De gedachten die niet realistisch blijken te zijn, leert u veranderen in meer realistische gedachten die ook meer passende emoties oproepen. Uit ervaring blijkt dat het geen gemakkelijke behandeling is. Het zijn namelijk juist de herinneringen, situaties en gedachten die bij u de meeste angst of andere negatieve emoties oproepen, die in de behandeling centraal staan. Uit ervaring en onderzoek blijkt echter dat deze behandeling u kan helpen om van uw klachten af te komen. Om het effect van de behandeling zo groot mogelijk te maken, is het belangrijk de behandeling niet te beperken tot de vijf sessies. Aan het eind van elke sessie krijgt u daarom een aantal opdrachten mee naar huis. Het is erg belangrijk om de behandelsessies en de huiswerkopdrachten tussen de sessies niet te vermijden. Misschien is vermijding tot nu toe een belangrijke manier geweest om met de pijnlijke herinneringen aan de gebeurtenis om te gaan, maar in de behandeling is vermijding de grootste hindernis.’ Uitleg en instructie bij imaginaire exposure: Bied ten eerste uitleg aan over imaginaire exposure: ’Mensen die een traumatische gebeurtenis doormaken hebben vaak de neiging om het denken over deze pijnlijke ervaring te vermijden omdat dit hen gespannen maakt. Hoewel dit een begrijpelijke reactie is, helpt vermijding gewoonlijk niet om met een traumatische gebeurtenis om te gaan, omdat het verhindert de herinneringen aan de gebeurtenis te begrijpen en de gebeurtenis te verwerken. Hoe hard u ook probeert om de herinneringen aan de gebeurtenis weg te drukken, ze komen bij u terug in hinderlijke vormen wanneer u dat niet wilt, zoals in nare dromen en nachtmerries, £ashbacks en onprettige gedachten of beelden. Dat heeft u misschien zelf ook al gemerkt. Deze klachten zijn een teken dat u de gebeurtenis nog niet heeft verwerkt. In de behandeling wordt u geholpen om de spanning te verminderen die u voelt wanneer u aan de gebeurtenis wordt herinnerd. We zullen dit doen door in detail te praten over uw ervaringen en de herinneringen daaraan. We zullen dit steeds opnieuw doen totdat u zich minder angstig en gespannen voelt over de gebeurtenis. Uit ervaring en onderzoek blijkt dat herinneringen met deze benadering steeds minder ingrijpend worden en onaangename gedachten en beelden, £ashbacks en nachtmerries vervolgens minder vaak voorkomen.’ Ga na of de patie«nt deze uitleg goed begrepen heeft en informeer of er op dit punt vragen zijn. Ga dan verder met de instructie: ’Ik vraag u zo meteen om de gebeurtenis in detail te gaan beschrijven. Doet u dat in de ik-persoon en in de tegenwoordige tijd, alsof het nu en hier gebeurt. Het beste is dat u daarbij uw ogen sluit. Vertelt u wat er gebeurde met alle details die u zich herinnert. Dus met details over de plek, over wat u zag en hoorde, en ook over wat u deed. Vertelt u daarbij ook hoe u zich emotioneel voelde, welke gedachten er door uw hoofd gingen, en welke lichamelijke reacties u merkte, zoals dat uw hart snel klopte of dat u een duizelig gevoel had. We noemen dit ’’imaginaire exposure’’ omdat u uw verbeelding (’’imaginatie’’) gebruikt om uzelf bloot te stellen aan de herinneringen aan de gebeurtenis.’
132
Leg vervolgens ook het gebruik van de angstmeter uit: ’Op verschillende momenten ga ik u vragen om aan te geven hoe angstig u zich op dit moment voelt. We doen dit met behulp van de ’’angstmeter’’. Dit gaat als volgt: ^ Denk aan de meest hevige angst die u zich kunt voorstellen.’ ^ Als de patie«nt zover is: ’Geef deze angst het cijfer 100.’ ^ ’Denk nu aan een toestand waarin u volledig kalm en zonder angst bent.’ ^ Als de patie«nt zover is: ’Geef deze toestand het cijfer 0. ^ U heeft nu een angstmeter, die loopt van 0 (volledig kalm en zonder angst) tot 100 (de hevigste angst die u zich kunt voorstellen). Welk cijfer op de angstmeter zou u geven aan uw angst op dit moment?’ ’Als ik u vraag hoe angstig u bent, probeer dan niet te lang over het antwoord na te denken, maar snel te antwoorden zonder uit uw verhaal te raken. De imaginaire exposure wordt opgenomen op een cassettebandje, dat u nodig heeft bij de opdrachten die u thuis gaat doen. U neemt het bandje weer mee naar de volgende sessie, zodat we de volgende imaginaire exposure eroverheen kunnen opnemen.’ Informeer opnieuw of de uitleg en instructies duidelijk zijn en of er op dit moment nog vragen zijn. Vertel dat de oefening ongeveer 45 minuten gaat duren. Spreek van tevoren af wat u beiden gaat doen als de patie«nt door zo sterke emoties overvallen wordt dat hij of zij niet verder wil gaan. Leg uit dat in dat geval een korte pauze kan worden ingelast, maar het beslist belangrijk is om daarna weer verder te gaan. Eventueel kan de gebeurtenis in stukken worden verdeeld en deze sessie gestart worden met de delen die minder beladen zijn. Imaginaire exposure: Bepaal gezamenlijk het beginpunt van de imaginaire exposure; vaak is de situatie een paar minuten vo¤o¤r de gebeurtenis het meest geschikt. Voer vervolgens gedurende 45 minuten de eerste imaginaire exposure uit. Moedig tijdens de imaginaire exposure het uiten van gevoelens aan. Noteer eventuele disfunctionele en irrationele cognities als materiaal voor de cognitieve herstructurering in de tweede sessie. Vraag elke tien minuten naar de score op de angstmeter, en vul voor en na de imaginaire exposure het angstmeterformulier in (bijlage 5-2). Nabespreking: Bespreek de imaginaire exposure na met de patie«nt. Benadruk, indien van toepassing, dat de mate van angst inderdaad afnam en dat de directe confrontatie met de herinneringen aan de traumatische gebeurtenis niet, zoals misschien gevreesd, leidt tot een sterk verlies van controle of ’gek worden’. Als de angst niet afnam, zeg dan dat deze techniek in het begin tot meer spanning kan leiden, maar dat bij voldoende herhaling meestal een afname van angst en spanning plaatsvindt. Huiswerkbespreking: Neem gezamenlijk de folder ’Huiswerkopdracht bij de eerste sessie’ (bijlage 5-1) door. Spreek bij punt 1 van de folder af op welke plaats en tijd de patie«nt de beide oefeningen voor de komende week gaat doen, en leg uit dat dergelijke duidelijke afspraken de uitvoering van de opdrachten bevordert, en kan helpen om het gevoel van controle over de verwerking van de traumatische gebeurtenis te vergroten. Zorg ervoor dat de patie«nt de oefeningen ruim voor het slapen gaat uitvoeren. Maak bij voorkeur afspraken die de hele behandeling
133
kunnen gelden, dus niet alleen de komende week. Let er op dat de patie«nt alleen en ongestoord kan oefenen. Bespreek bij punt 2 van de folder het invullen van het angstmeterformulier. Vraag de patie«nt het cassettebandje en het angstmeterformulier weer mee te nemen naar de volgende sessie. Evaluatie: Bespreek kort na hoe de patie«nt deze eerste sessie heeft ervaren.
Sessie 2 Inhoud en benodigd materiaal: Op de agenda van de tweede sessie staan (1) het bespreken van het huiswerk van afgelopen week, (2) het geven van uitleg over cognitieve herstructurering en exposure in vivo, (3) de tweede imaginaire exposure, (4) de bespreking van het huiswerk van komende week, en (5) evaluatie van de sessie. Benodigde materialen voor deze sessie zijn (1) een cassetterecorder om de tweede imaginaire exposure op te nemen (eventueel een reservebandje voor het geval dat de patie«nt het eigen bandje niet heeft meegenomen), (2) de folder ’Huiswerkopdracht bij de tweede sessie’ (bijlage 5-3), (3) het voorbeeldexemplaar en een £ink aantal lege exemplaren van het dagboekformulier automatische gedachten (bijlagen 5-4 en 5-5), en (4) de folder ’Hulpvragen bij het dagboekformulier automatische gedachten’ (bijlage 5-6). Huiswerkbespreking: Controleer of de patie«nt de belangrijkste punten uit de eerste sessie heeft onthouden en begrepen. In de huidige fase van de behandeling is het van belang dat de patie«nt de rationale van de imaginaire exposure goed begrijpt. De rationales van exposure in vivo en cognitieve herstructurering worden vandaag nader uitgelegd. Tip: Door de patie«nt iets in eigen woorden te laten uitleggen, kan de therapeut controleren of de patie«nt het heeft begrepen. Indien nodig kan de kennis van de patie«nt worden gecorrigeerd of aangevuld. Bespreek de ervaringen van de patie«nt met de imaginaire exposure en neem het angstmeterformulier door met de patie«nt. Benadruk eventuele verminderingen van angst en plaats deze in het licht van de rationale van imaginaire exposure. Gebruik een afname van angst ook om, indien van toepassing, de cognitie uit te dagen dat denken over de gebeurtenis leidt tot een sterk verlies van controle of overstelpende angst. Toon optimisme over de vermindering van angst op langere termijn, wanneer de imaginaire exposure de afgelopen week nog niet tot een afname van angst heeft geleid. Bespreek ook de praktische ervaringen met het oefenen, en bedenk met de patie«nt oplossingen voor eventuele obstakels. Uitleg en oefening cognitieve herstructurering: Leg de oefening cognitieve herstructurering uit: ’Bij iedereen loopt een constante stroom van gedachten door het hoofd. Deze gedachten zijn automatisch; we proberen niet om deze gedachten te hebben, maar ze komen vanzelf. Automatische gedachten weerspiegelen onze overtuigingen en houdingen tegenover de wereld, andere mensen en onszelf. Soms gebeurt er iets waardoor u uw manier van denken plotseling verandert. Ook de traumatische gebeurtenis die u hebt doorgemaakt heeft mogelijk geleid tot een verandering in de manier waarop u uzelf,
134
anderen en de wereld ziet. Na het meemaken van een traumatische gebeurtenis zien sommige mensen bijvoorbeeld de wereld als veel gevaarlijker, oncontroleerbaarder en onvoorspelbaarder. Als gevolg daarvan voelen zij zich vaak bang en onveilig. Ze geloven dat ze maar beter altijd op hun hoede kunnen zijn om zich tegen nieuwe traumatische gebeurtenissen te beschermen. Hierdoor kunnen mensen zich constant geprikkeld voelen, wat uitputtend kan werken. Het kan er ook voor zorgen dat iemand activiteiten niet meer doet die hij of zij daarvoor plezierig vond, wat soms weer depressief en negatief over de toekomst kan maken. Soms is de verandering in het wereldbeeld vrij extreem en niet helemaal kloppend. Deze nieuwe ideee«n of overtuigingen kunnen moeilijk te veranderen zijn, tenzij men zich van de veranderingen bewust wordt en erkent dat deze manier van denken niet helpt en niet realistisch is. De huidige oefening wil u leren om de automatische gedachten te onderbreken, uzelf bewust te worden van negatieve en mogelijk niet-kloppende gedachten, en leren hoe u deze kunt uitdagen met meer realistische en positieve gedachten. Dat gaat in een aantal stappen, die we nu gaan oefenen. De eerste stap is dat u negatieve gedachten die niet kloppen, opspoort.’ Geef de patie«nt een aantal voorbeelden van irrationele cognities, zoals: ^ Het is maar een kwestie van tijd voordat ik opnieuw een ongeluk krijg. ^ Je kunt het beste niemand vertrouwen. ^ Het is nergens veilig. ^ Ik vroeg er waarschijnlijk zelf om. ^ Ik heb geen controle over wat er met mij gaat gebeuren. ^ Mijn klachten sinds de gebeurtenis betekenen dat ik gek aan het worden ben. Spoor vervolgens met de patie«nt een aantal disfunctionele, irrationele cognities op, bijvoorbeeld door direct te vragen naar negatieve cognities (’Kunt u een voorbeeld geven van negatieve of aan gevaar gerelateerde gedachten die u heeft gehad sinds de gebeurtenis?’), wisselingen in stemming aan te wijzen en de gedachten te exploreren die daaraan voorafgingen (’Het viel mij op dat u zojuist overstuur raakte/zojuist de toon van uw stem veranderde en ik vraag mij af wat er op dat moment door uw hoofd ging.’), of irrationele cognities aan te wijzen die de patie«nt eerder in de behandeling heeft geuit, bijvoorbeeld in de eerste imaginaire exposure of naar aanleiding van het huiswerk. Tip: Het is van belang om naast cognities over de traumatische gebeurtenis ook de interpretatie van de eigen symptomen te exploreren. In onderzoek bleek een negatieve betekenisgeving aan herbelevingssymptomen samen te hangen met de ernst van PTSS-symptomen (Steil & Ehlers, 2000). Vervolg met het uitleggen van de tweede stap: ’De tweede stap is dat u de negatieve gedachten uitdaagt door er een aantal vragen over te stellen en beantwoorden.’ Geef de patie«nt een aantal voorbeelden van vragen om irratonele cognities uit te dagen, zoals: ^ Wat bewijst dat mijn gedachte of overtuiging waar is? ^ Wat bewijst dat mijn gedachte of overtuiging niet waar is? ^ Hoe zou iemand anders deze situatie zien? ^ Hoe zou ik reageren op iemand anders die deze gedachte of overtuiging heeft? ^ Wat dacht ik hierover vo¤o¤r de gebeurtenis?
135
^ Wat is het effect van deze gedachte of overtuiging? Helpt het mij of schaadt het mij? Vervolg met het uitleggen van de derde stap: ’De derde stap is dat u de negatieve gedachten die niet kloppen, vervangt door een meer positieve en realistische gedachte.’ Laat de patie«nt een meer rationele cognitie bedenken om de irrationele cognitie mee te vervangen, zoals: ^ Er is een kans op herhaling van de gebeurtenis, maar die is erg klein. ^ Er zijn mensen die je niet kunt vertrouwen, maar van de meeste mensen kun je toch wel op aan. ^ Er zijn veel meer veilige plekken dan onveilige. ^ Ik heb de gebeurtenis niet gewild maar kon er niets aan doen. ^ Ik heb niet alle dingen die mij gebeuren zelf in de hand, maar de meeste toch wel. Introduceer het dagboekformulier automatische gedachten en werk samen minstens e¤e¤n formulier uit aan de hand van een irrationele gedachte van de patie«nt: ’Dit formulier kunt u de komende weken gebruiken om aan uw irrationele automatische gedachten te werken. Het kan gaan om gedachten die direct met de gebeurtenis te maken hebben, maar ook om meer algemene gedachten die te maken hebben met gevaar, zoals de voorbeelden die we zojuist hebben besproken. Het opsporen en uitdagen van automatische gedachten is in het begin niet gemakkelijk, maar u zult er geleidelijk aan steeds beter in worden. Laten we oefenen door nu e¤e¤n formulier uit te werken. Bij het bespreken van het huiswerk straks krijgt u een voorbeeldformulier en een stapel lege formulieren.’ Tip: Dit is slechts e¤e¤n manier om cognitieve herstructurering te realiseren. Voor een overzicht en uitgebreide beschrijving van de diverse cognitieve technieken zij verwezen naar Bo«gels en Van Oppen (1999). Uitleg exposure in vivo: Leg de bedoeling van exposure in vivo uit: ’De achtergrond van de derde oefening in de behandeling kan het best worden uitgelegd met behulp van het voorbeeld van een kind dat leert zwemmen. Het kind is vooraf erg angstig, en extreem bang bij het in het water gaan. Deze angst neemt echter geleidelijk af wanneer het kind in het water is. Een volgende keer is het kind vooraf iets minder bang, en ook iets minder bang bij het in het water gaan zelf. De afname van de angst gaat verder en gaat steeds sneller naarmate het kind meer oefent. Dit gaat door tot het kind niet meer bang is. Het kind heeft dan geleerd dat het niet gevaarlijk is om in het water te zijn. Als het kind daarentegen uit het water was gehaald de eerste keer dat het bang werd, dan zou het de volgende keer juist moeilijker zijn geweest om het in het water te krijgen. Het kind zou dan niet de gelegenheid hebben gekregen om te ervaren of te leren dat er niets ergs gebeurt als het in het water is. Daarom is het belangrijk dat het kind in het water blijft en doorgaat met oefenen tot de angst verdwijnt. Dit is het basisprincipe van de behandeling van angstklachten. U moet uw angsten tegemoet treden en lang genoeg in de situaties blijven waar u bang voor bent om te leren dat er in die situaties niets ergs gebeurt, en dit steeds weer herhalen tot uw angst afneemt. Het vermijden van de situaties waar u bang voor bent bekrachtigt of versterkt juist uw overtuiging dat die situaties eng of gevaarlijk zijn, en ontneemt u de kans om te leren dat dit niet zo is. Op dezelfde manier versterkt ook het verlaten van de situaties terwijl u zich nog angstig voelt uw angst, en maakt dit het
136
moeilijker de volgende keer de situatie tegemoet te treden. Het is daarom belangrijk om de angst tegemoet te treden en in de gevreesde situatie te blijven tot de angst verdwijnt. We noemen dit exposure in vivo, omdat u zich in deze oefening niet blootstelt aan uw gedachten en herinneringen, maar aan echte situaties. Samengevat is bij exposure in vivo het volgende van belang: (a) blijven ^ u moet in de situatie blijven totdat u niet meer bang bent, hoe langer hoe beter, en (b) herhalen ^ u moet de gevreesde situaties steeds opnieuw tegemoet treden, het maar e¤e¤n keer doen zal de angst niet verminderen of juist vergroten. Vooruitgang zal waarschijnlijk niet regelmatig verlopen. Zelfs al is de theorie gemakkelijk te begrijpen, vooruitgang gaat vaak beter of slechter afhankelijk van een heleboel dingen. U kunt beter nu al verwachten dat er goede en slechte dagen zullen zijn. Het belangrijkste is om steeds weer uw uiterste best te doen en vol te houden.’ Leg ten slotte uit dat deze week nog geen begin wordt gemaakt met deze exposure-oefeningen maar dat er wel een rangorde wordt opgesteld van de gevreesde situaties aan de hand van de hoeveelheid angst die deze situaties oproepen. Opstellen rangorde exposure in vivo: Stel met de patie«nt een rangorde van gevreesde situaties op, met behulp van de angstmeter. Vraag de patie«nt om (1) een situatie te bedenken waarin hij of zij volledig kalm en ontspannen is, en geef deze situatie het cijfer 0, (2) een situatie te bedenken waarin hij of zij sinds de gebeurtenis extreem gespannen of angstig is, en geef deze toestand het cijfer 100, (3) een aantal situaties te bedenken waarin hij of zij sinds de gebeurtenis een spanning of angst ervaart van tussenliggende intensiteit, bijvoorbeeld situaties bij de eenheden 10, 30, 50, 80, 100, en (4) de lijst thuis te completeren met situaties die ongeveer 10 eenheden uiteen liggen. Imaginaire exposure (vervolg): De tweede imaginaire exposure verloopt hetzelfde als in de eerste sessie. De tweede imaginaire exposure kan over de opnamen van het eerste cassettebandje heen worden opgenomen. Vul voor en na de exposure weer het angstmeterformulier in en informeer eveneens iedere tien minuten naar de ervaren angst. Huiswerkbespreking: Neem samen met de patie«nt de folder ’Huiswerkopdracht bij de tweede sessie’ door. Spreek opnieuw duidelijk af op welke plaats en tijd de patie«nt de beide oefeningen voor de komende week gaat doen (ruim voor het slapen gaan, en bij voorkeur op een tijd die de hele behandeling kan gelden). Evaluatie: Bespreek kort na hoe de patie«nt de sessie heeft ervaren.
Sessie 3 Inhoud en benodigd materiaal: Vanaf vandaag komen alle drie onderdelen van de behandeling ^ imaginaire exposure, exposure in vivo, cognitieve herstructurering ^ in elke sessie aan de orde. Imaginaire exposure blijft onderdeel van het huiswerk, maar vindt niet langer plaats in de sessies. Het is het handigst om de bespreking van het huiswerk van de afgelopen week te beperken tot de ervaringen met imaginaire exposure, en om de huiswerkopdrachten voor cognitieve
137
herstructurering en exposure in vivo te bespreken bij de desbetreffende agendapunten. De sessie wordt afgesloten met het bespreken van het huiswerk voor de komende week en een korte evaluatie. Benodigde materialen voor deze sessie zijn: de folder ’Huiswerkopdracht bij de derde sessie’ (bijlage 5-7) en eventueel reserve-exemplaren van het dagboekformulier automatische gedachten (bijlage 5-5). Huiswerkbespreking: Bespreek de ervaringen van de patie«nt met de imaginaire exposure van afgelopen week, op dezelfde manier als in sessie 2. Geef aan dat de imaginaire exposure vanaf vandaag in de sessie vervalt en thuis daarom drie keer per week gaat plaatsvinden. Cognitieve herstructurering: Controleer of de patie«nt de achtergrond en de stappen van cognitieve herstructurering heeft onthouden en begrepen. Bespreek vervolgens de ervaringen van de patie«nt met het invullen van het dagboekformulier automatische gedachten. Het aantal formulieren dat kan worden besproken is afhankelijk van de vaardigheid van de patie«nt in het invullen ervan. Ga bij het bespreken van de formulieren in ieder geval de volgende punten na. ^ Zijn situatie, cognities en emoties gescheiden en in de juiste vakken opgeschreven? Tip: Toets beschrijvingen van situaties met de ’camera-metafoor’: in dit vakje mogen alleen dingen staan die door een camera gezien zouden kunnen worden. Ga na of gerapporteerde emoties in e¤e¤n woord zijn beschreven; als in dit vakje een of meer zinnen staan is er waarschijnlijk sprake van een cognitie. ^ Passen de gerapporteerde emoties qua aard of intensiteit inderdaad niet bij de situatie (bijv. hevige angst in reactie op de deurbel)? Cognitieve herstructurering heeft immers als doel om alleen dergelijke emoties te be|«nvloeden, en niet emoties die we¤l bij een situatie passen (bijv. hevige angst bij confrontatie met een inbreker). ^ Zijn cognities als een stelling geformuleerd en zijn ze voorzien van een cijfer voor de geloofwaardigheid? De cognitie ’Als ik op straat ga, word ik misschien beroofd’ heeft immers een geloofwaardigheid van 100 en kan niet worden uitgedaagd. Wanneer de cognitie wordt geformuleerd als een stelling, ’Als ik op straat ga, word ik beroofd’, blijkt uit het cijfer voor de geloofwaardigheid (bijv. 70) of de patie«nt de kans op een beroving overschat, en worden veranderingen in de geloofwaardigheid van irrationele en alternatieve rationele cognities zichtbaar. Help de patie«nt zo nodig om irrationele cognities en overtuigingen uit te dagen door het inventariseren van bewijzen voor en tegen de cognities. Exposure in vivo: Controleer of de patie«nt de achtergrond en stappen van exposure heeft onthouden en begrepen. Bespreek vervolgens de rangorde die de patie«nt thuis heeft opgesteld, en help, indien nodig, om de rangorde te completeren. Let erop dat de situaties ongeveer 10 eenheden op de angstmeter uit
138
elkaar liggen en dat er geen onveilige situaties op de rangorde voorkomen, zoals ’in het donker alleen door het park wandelen’. Tip: Wanneer de patie«nt het moeilijk vindt om voldoende situaties te bedenken die op gelijke afstand van elkaar liggen op de angstmeter, kunnen deze worden gegenereerd door situaties te varie«ren in bijvoorbeeld de aanwezigheid van anderen, tijd of plaats. Leg, wanneer de rangorde compleet is, uit dat begonnen wordt met de minst moeilijke situatie op de rangorde. De patie«nt zoekt deze situatie op en blijft in de situatie totdat de angst is afgenomen tot nul of bijna nul. Vervolgens zoekt de patie«nt op een ander tijdstip dezelfde situatie opnieuw op, en blijft weer in de situatie totdat de angst is afgenomen. Dit herhaalt de patie«nt tot de situatie geen of nauwelijks angst meer oproept. Pas dan zoekt de patie«nt de volgende situatie uit de rangorde op, en gaat op dezelfde manier te werk. Samengevat is het dus vooral van belang in de situatie te blijven tot de angst is afgenomen, en het opzoeken van de situatie te herhalen tot deze nauwelijks meer angst oproept.1 Huiswerkbespreking: Neem samen met de patie«nt de folder ’Huiswerkopdracht bij de derde sessie’ door. Let erop dat ook het tijdstip van de derde imaginaire exposure wordt afgesproken. Evaluatie: Bespreek kort na hoe de patie«nt de sessie heeft ervaren.
Sessie 4 Inhoud en benodigd materiaal: De agenda van sessie 4 is gelijk aan die van sessie 3; nieuw is het bespreken van de ervaringen van de patie«nt met exposure in vivo. Benodigd materiaal voor deze sessie is de folder ’Huiswerkopdracht bij de vierde sessie’ (bijlage 5-8). Huiswerkbespreking: Bespreek de ervaringen van de patie«nt met de imaginaire exposure van afgelopen week, op dezelfde manier als in sessie 2. Cognitieve herstructurering (vervolg): Dit onderdeel heeft hetzelfde verloop als in sessie 3. Exposure in vivo (vervolg): Controleer of de patie«nt de exposure-oefeningen
1
In het huidige protocol wordt een graduele exposure beschreven, en blijft de patie«nt in een situatie totdat de angst aanzienlijk is gedaald (within-session habituatie). Er zijn echter diverse varianten op deze procedure mogelijk. Zo blijkt graduele exposure niet effectiever dan £ooding (starten met blootstelling aan de situatie die de meeste angst oproept) bij patie«nten met agorafobische klachten of een dwangstoornis (zie voor een overzicht Van Hout & Emmelkamp, 2002). Ook blijkt de effectiviteit van imaginaire exposure bij chronische PTSS niet samen te hangen met within-session habituatie tijdens de eerste twee sessies met de therapeut, maar wel met within-session habituatie tijdens imaginaire exposure in huiswerkopdrachten (Van Minnen & Hagenaars, 2002).
139
correct heeft uitgevoerd. Let erop dat de patie«nt met de minst moeilijke situatie(s) is begonnen, dat de patie«nt in de situatie is gebleven totdat de angst afnam en dat de patie«nt elke situatie heeft herhaald tot deze (bijna) geen angst meer opriep. Bespreek de ervaringen van de patie«nt met de exposure in vivo-oefeningen. Benadruk de eventuele vermindering van angst en plaats deze in het licht van de rationale. Toon optimisme over de vermindering van de angst op langere termijn, wanneer de exposure in vivo de afgelopen week nog niet tot een afname van angst heeft geleid. Huiswerkbespreking: Neem samen met de patie«nt de folder ’Huiswerkopdracht bij de vierde sessie’ door (bijlage 5-8). Evaluatie: Bespreek kort na hoe de patie«nt de sessie heeft ervaren.
Sessie 5 Inhoud en benodigd materiaal: Deze sessie heeft naast de agendapunten van de vorige sessies twee nieuwe agendapunten: er wordt aandacht besteed aan terugvalpreventie, en in een wat uitgebreidere evaluatie wordt stilgestaan bij het verloop van de hele behandeling. Benodigd materiaal voor deze sessie is de folder ’Huiswerkopdracht bij de vijfde sessie’ (bijlage 5-9). Huiswerkbespreking: Bespreek de ervaringen van de patie«nt met de imaginaire exposure van afgelopen week, op dezelfde manier als in sessie 2. Cognitieve herstructurering (vervolg): Dit onderdeel kent hetzelfde verloop als in sessie 3. Exposure in vivo (vervolg): Dit onderdeel kent hetzelfde verloop als in sessie 4. Terugvalpreventie: Geef uitleg over terugvalpreventie: ’De behandeling was een stok achter de deur om ook thuis de oefeningen te doen die uw klachten kunnen verminderen. Nu de behandeling is afgelopen, is het gemakkelijk om te stoppen met oefenen en weer te gaan vermijden. Het is belangrijk dat u zich realiseert dat u in de behandeling vaardigheden en strategiee«n heeft geleerd die u kunt en moet blijven gebruiken. Er kunnen in de toekomst stressvolle periodes komen waarin u zich zult voelen alsof het achteruitgaat, en u misschien weer angstig wordt. Dit is normaal en geen teken van terugval, het betekent we¤l dat u terug moet gaan naar de basis en weer moet beginnen met het toepassen van de technieken. Op die momenten kunt u gebruik maken van wat u de afgelopen weken heeft geleerd. U bent waarschijnlijk prima in staat om die technieken ook zelfstandig uit te voeren. Om te beginnen zijn er momenten waarop zo’n verergering van klachten waarschijnlijker is dan op andere momenten.’ Inventariseer vervolgens met de patie«nt mogelijke aanleidingen voor terugval, zoals: ^ de verjaardag van de gebeurtenis; ^ momenten in de afwikkeling van de gebeurtenis (bijv. rechtszittingen); ^ stressvolle gebeurtenissen die niet direct aan de gebeurtenis gerelateerd zijn (bijv. overlijden van een naaste, ontslag, relatieproblemen, verhuizing). Bespreek dan met de patie«nt strategiee«n om met terugval om te gaan, zoals:
140
^ anticiperen op mogelijke aanleidingen voor terugval (zie boven), bijvoorbeeld door deze elke maand te inventariseren; ^ herkennen van terugval, bijvoorbeeld door zich af te vragen of klachten het gevolg zijn van de gebeurtenis (nieuwe klachten kunnen ook andere oorzaken hebben); ^ opnieuw plannen en uitvoeren van imaginaire exposure, exposure in vivo en cognitieve herstructurering; ^ een beroep doen, bij het op deze manier anticiperen op en omgaan met terugval, op de sociale omgeving, en eventueel contact zoeken met de therapeut voor overleg over vervolgsessies. Huiswerkbespreking: De week na sessie 5 voert de patie«nt nog een keer het bekende huiswerk uit (bijlage 5-9). Bied eventueel de mogelijkheid aan van een telefonische huiswerkbespreking over een week, indien het huiswerk daarvoor aanleiding geeft. Evaluatie: Introduceer de evaluatie van de behandeling: ’Hiermee zijn we aan het einde gekomen van de behandeling. Ik wil besluiten met een terugblik op de afgelopen weken aan de hand van een aantal vragen.’ Maak bij de evaluatie gebruik van de volgende vragen: ^ Hoe heeft de patie«nt de behandeling in het algemeen ervaren? ^ Wat vond de patie«nt prettig/minder prettig aan de behandeling? ^ Wat vond de patie«nt nuttig/minder nuttig in de behandeling? ^ Wat waren volgens de patie«nt de werkzame onderdelen in de behandeling? Maak ten slotte afspraken over de kwantitatieve evaluatie van de behandeling. Het verdient aanbeveling om daartoe de instrumenten afgenomen voor de behandeling (zie de paragraaf Behandelprotocol: Inleiding) een maand na de behandeling opnieuw af te nemen. Op basis van deze evaluatie kan worden besloten de behandeling af te sluiten, of een vervolgbehandeling te indiceren.
Valkuilen en oplossingen Bij de toepassing van imaginaire exposure, exposure in vivo en cognitieve herstructurering bij patie«nten met ASS, geldt een aantal speci¢eke aandachtspunten. Indien ze al geen contra-indicatie voor behandeling vormen, dan dienen de hieronder genoemde omstandigheden voor de therapeut in ieder geval aanleiding te zijn om met de keuze voor deze technieken met de nodige omzichtigheid om te gaan, en hun invloed op de patie«nt en de behandeling nauwgezet te volgen. Wanneer patie«nten naast ASS-symptomen ernstige dissociatieve symptomen vertonen, kan overwogen worden om exposure (imaginair en in vivo) voorlopig uit te stellen ten gunste van een minder confronterende aanpak. Dissociatie kan een beschermende functie hebben tegen al te intense emoties die herinneringen aan de meest pijnlijke feiten kunnen oproepen. Mogelijk biedt het uitkomst om de behandeling in eerste instantie te beperken tot cognitieve herstructurering. De hier bedoelde dissociatieve symptomen moeten in de tijd worden onderscheiden van de dissociatieve symptomen die kunnen worden ervaren ’tijdens het door-
141
maken of onmiddellijk na het doormaken van het trauma’ (APA, 1994) en zonder welke de diagnose ASS niet kan worden gesteld. Patie«nten met een ASS kunnen symptomen van rouw vertonen wanneer bij een traumatische gebeurtenis (bijv. een verkeersongeluk of misdrijf) een dierbare is overleden. Wanneer de huidige, toch al intensieve behandeling daardoor een extra grote belasting blijkt te vormen, kan uitstel in sommige situaties de voorkeur genieten, ook als de ASS daardoor voorlopig onbehandeld blijft. Soms blijkt gaandeweg de behandeling dat eerdere traumatische gebeurtenissen een grotere rol spelen in het ontstaan van de huidige klachten dan aanvankelijk werd vermoed. In dat geval kan een diagnose ’PTSS met verlaat begin’ bij nader inzien meer voor de hand liggen, met de recente gebeurtenis als luxerende factor, en is behandeling met behulp van langdurige imaginaire exposure voor patie«nten met een PTSS ge|«ndiceerd. Soms volgen na een traumatische gebeurtenis nieuwe ingrijpende gebeurtenissen. Het kan daarbij gaan om de dreiging van herhaling (bijv. mishandeling door een gewelddadige buurman). Als de dreiging van een herhaling van de traumatische gebeurtenis aanwezig is, is het weinig ree«el de huidige behandeling uit te voeren en is de hulp van andere hulpverleners (bijv. politie) nodig. Soms bestaan nieuwe ingrijpende gebeurtenissen uit de nasleep van de traumatische gebeurtenis (bijv. de behandeling door politie en justitie, rechtszittingen, een begrafenis, veranderingen door arbeidsongeschiktheid of het wegvallen van sociale steun). De huidige behandeling laat geen of nauwelijks tijd om aan deze punten aandacht te besteden. Soms heeft de patie«nt irrationele cognities over dergelijke situaties of gebeurtenissen, en kunnen deze het onderwerp van cognitieve herstructurering worden. Het komt echter ook voor dat de uitvoering van de behandeling of de huiswerkopdrachten van de patie«nt er te veel door be|«nvloed worden. Wanneer het risico op uitval hierdoor te groot wordt of de patie«nt onder voortdurende druk van de nasleep blijft staan, kan uitstel van de behandeling de voorkeur verdienen of voorlopig gekozen worden voor een meer steunende en probleemoplossende aanpak. Voor een aantal speci¢eke valkuilen en oplossingen bij imaginaire exposure verwijzen we naar het hoofdstuk over langdurige imaginaire exposure bij patie«nten met een PTSS.
Beschouwing De in dit hoofdstuk beschreven behandeling van patie«nten met een ASS kenmerkt zich vooral door haar korte en intensieve karakter; in vijf sessies van anderhalf uur maakt de patie«nt kennis met maar liefst drie therapeutische technieken. Dit beperkte aantal sessies blijkt de klachten vaak aanzienlijk te kunnen verminderen. Keerzijde is echter dat de behandeling een £inke inspanning vraagt van zowel patie«nt als therapeut. Van de patie«nt wordt bovendien een grote mate van zelfwerkzaamheid verwacht, aangezien veel tijd aan huiswerkopdrachten moet worden besteed. Hoewel het haalbaar is om het protocol binnen de gestelde tijd af te werken, zal verdere behandeling in sommige gevallen nodig zijn. Een ander kenmerk van de huidige behandeling is haar ’acute’ karakter; de behandeling kan ge|«ndiceerd zijn tussen drie dagen en vier weken na een trauma-
142
tische gebeurtenis. In het licht van de in de inleiding gemaakte opmerkingen over het gunstige natuurlijk herstel na een traumatische gebeurtenis, kan dit de vraag oproepen of het niet beter zou zijn om behandeling pas te indiceren als de aanvankelijke psychische klachten zich blijken te hebben ontwikkeld tot een chronische PTSS. Er moet hier echter onderscheid worden gemaakt tussen slachtoffers met en zonder ASS. Slechts een minderheid van alle slachtoffers van een traumatische gebeurtenis ontwikkelen uiteindelijk een chronische PTSS. Juist voor deze mensen blijkt een diagnose ASS een goede voorspeller (Bryant, 2003). Met andere woorden, bij de aanwezigheid van ASS na een traumatische gebeurtenis is de kans op een chronische PTSS beduidend groter. De huidige behandeling kan een chronische PTSS bij veel van deze patie«nten voorkomen. In de toekomst zijn voor de behandeling van patie«nten met een ASS langs ten minste drie lijnen verdere ontwikkelingen denkbaar. Om te beginnen werpen voorspelbaarheidsstudies mogelijk meer licht op de vraag of, en zo ja, welke variabelen de effectiviteit van de behandeling voorspellen. Dergelijke kennis kan in beginsel bijdragen aan een effectievere inzet van vaak schaarse behandelcapaciteit. Verder zou vervolgonderzoek de relatieve bijdragen van imaginaire exposure, exposure in vivo en cognitieve herstructurering aan de effectiviteit van de huidige behandeling kunnen ontrafelen, teneinde de ef¢cie«ntie van de behandeling te verhogen. Mogelijk dragen deze procedures niet in gelijke mate bij aan de effectiviteit, of sorteren een of twee van de onderdelen evenveel effect. Zo bleek reeds dat de ademhalings- en ontspanningsoefeningen die in eerder onderzoek deel uitmaakten van het huidige protocol, niet bijdroegen aan de effectiviteit ervan (Bryant e.a., 1999). In de behandeling van chronische PTSS zijn dergelijke ’ontmantelingsstudies’ reeds uitgevoerd. Zo vonden Marks e.a. (1998) dat een combinatie van imaginaire en exposure in vivo even effectief is als cognitief herstructureren, en als de combinatie met cognitief herstructureren. Ook Foa e.a. (1999) vonden dat een combinatie van procedures gericht op het vergroten van de copingvaardigheden van de patie«nt (waaronder cognitief herstructureren en ademhalings- en ontspanningsoefeningen) niet effectiever is dan de combinatie van imaginaire exposure en exposure in vivo. Ook bleek de combinatie van het vergroten van copingvaardigheden en exposure niet effectiever dan exposure afzonderlijk. Ten slotte blijkt uit eigen onderzoek dat een geprotocolleerde behandeling van gelijke lengte die uitsluitend gebruik maakt van schrijfopdrachten, even effectief kan zijn als de huidige kortdurende cognitieve gedragstherapie (Van Emmerik, Kamphuis & Emmelkamp, in voorbereiding). Daarmee is een begin gemaakt met onderzoek naar de relatieve effectiviteit van verschillende behandelvormen van patie«nten met de ^ nog jonge ^ diagnose ASS, en mogelijk ontwikkelen zich in de toekomst meer alternatieven voor de huidige behandeling.
Literatuur American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4e, herz. druk). Washington DC: APA. Arntz, A. (1993). Nederlandse vertaling van de PSS-SR. Maastricht (niet gepubliceerd).
143
Bisson, J.I. (2003). Single-session early psychological interventions following traumatic events. Clinical Psychology Review, 23, 481-499. Bo«gels, S.M., & Van Oppen, P. (1999). Cognitieve therapie: Theorie en praktijk. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum. Bouman, T.K., Luteijn, F., Albersnagel, F.A., & Van der Ploeg, F.A.E. (1985). Enige ervaringen met de Beck Depression Inventory (BDI). Tijdschrift voor Psychologie, 13, 13-24. Bryant, R.A. (2003). Early predictors of posttraumatic stress disorder. Biological Psychiatry, 53, 789-795. Bryant, R.A., Harvey, A.G., Dang, S.T., Sackville, T., & Basten, C. (1998). Treatment of acute stress disorder: A comparison of cognitive behavioral therapy and supportive counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 862-866. Bryant, R.A., Sackville, T., Dang, S.T., Moulds, M., & Guthrie, R. (1999). Treating acute stress disorder: An evaluation of cognitive behavior therapy and supportive counseling techniques. American Journal of Psychiatry, 156, 1780-1786. Emmerik, A.A.P. van, Kamphuis, J.H., & Emmelkamp, P.M.G. (in voorbereiding). Preventing chronic posttraumatic stress disorder with brief cognitive behavioral therapy and structured writing therapy. Emmerik, A.A.P, van, Kamphuis, J.H., Hulsbosch, A.M., & Emmelkamp, P.M.G. (2002). Single session debrie¢ng after psychological trauma: A meta-analysis. The Lancet 360, 766-771. First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., & Williams, J.B.W. (1996). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders ^ Patient edition (SCID-I/P, Version 2.0). New York: Biometrics Research Department. Foa, E.B., Dancu, C.V., Hembree, E.A., Jaycox, L.H., Meadows, E.A., & Street, G.P. (1999). A comparison of exposure therapy, stress inoculation training, and their combination for reducing posttraumatic stress disorder in female assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 194-200. Foa, E.B., Hearst-Ikeda, D., & Perry, K.J. (1995). Evaluation of a brief cognitive-behavioral program for the prevention of chronic PTSD in recent assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 948-955. Foa, E.B., & Kozak, M.J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20-35. Foa, E.B., & Rothbaum, B.O. (1998). Treating the trauma of rape. Cognitive-behavioral therapy for PTSD. New York: The Guilford Press. Hout, W.J.P.J. van, & Emmelkamp, P.M.G. (2002). Exposure-in-vivo-behandeling bij angststoornissen: Procedure en effectiviteit. Gedragstherapie, 35, 7-24. Hovens, J.E., Bramsen, I., & Van der Ploeg, H.M. (2000). Zel¢nventarisatielijst Posttraumatische Stress-stoornis. ZIL. Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger. Hovens, H., Luinge, B., & Van Minnen, A. (in voorbereiding). Het Klinisch Interview voor PTSS. Marks, I., Lovell, K., Noshirvani, H., Livanou, M., & Thrasher, S. (1998). Treatment of posttraumatic stress disorder by exposure and/or cognitive restructuring. Archives of General Psychiatry, 55, 317-325. Minnen, A. van, Arntz, A. & Keijsers, G.P.J. (2002). Prolonged exposure in patients with chronic PTSD: Predictors of treatment outcome and dropout. Behaviour Research and Therapy, 40, 439-457. Minnen, A. van, & Hagenaars, M. (2002). Fear activation and habituation patterns as early process predictors of response to prolonged exposure treatment in PTSD. Journal of Traumatic Stress, 15, 359-367. Steil, R., & Ehlers, A. (2000). Dysfunctional meaning of posttraumatic intrusions in chronic PTSD. Behaviour Research and Therapy, 38, 537-558.
144
Bijlage 5-1 Folder Huiswerkopdracht bij de eerste sessie 1 Beluister deze week twee keer, op de afgesproken plaats en tijd, de bandopname van de imaginaire exposure in de afgelopen sessie. Sluit bij het luisteren uw ogen en leef u zo goed mogelijk in in wat u hoort, alsof u de gebeurtenis opnieuw op dat moment meemaakt. Probeer ervoor te zorgen dat u alleen kunt oefenen, in een rustige kamer waarin u niet afgeleid wordt. Breng uw eventuele huisgenoten op de hoogte van de tijden waarop u gaat oefenen en hang eventueel een bordje of een papier met de tekst ’niet storen’ op de deur. Het is een goed idee om tijdens het oefenen de deurbel af te zetten en de stekker van de telefoon uit het contact te halen of het antwoordapparaat aan te zetten. 2 Vul voor en na het oefenen het angstmeterformulier in, en neem dit formulier en het cassettebandje mee naar de volgende sessie.
145
Bijlage 5-2 Angstmeterformulier Gebruik dit formulier om uw angst direct voor en direct na elke oefening aan te geven. Geef uw angst een cijfer tussen 0 en 100 (0 = volledig kalm en zonder angst, 100 = hevigste angst die u zich kunt voorstellen). Het cijfer moet uw angst van dat moment weergeven, ook al was deze angst een half uur eerder veel hoger of lager. Geef na het oefenen, terugkijkend, ook een cijfer aan de hevigste angst die u heeft ervaren tijdens het oefenen, de ’piekwaarde’.
week
oefening
angst voor
angst na
hoogste angst
1
1 (in de sessie)
___
___
___
2
___
___
___
3
___
___
___
4 (in de sessie)
___
___
___
5
___
___
___
6
___
___
___
7
___
___
___
8
___
___
___
9
___
___
___
10
___
___
___
11
___
___
___
12
___
___
___
13
___
___
___
14
___
___
___
15
___
___
___
2
3
4
5
Neem dit formulier naar elke sessie mee.
146
Bijlage 5-3 Folder Huiswerkopdracht bij de tweede sessie 1 Beluister twee keer, op de afgesproken plaats en tijd, de bandopname van de imaginaire exposure in de afgelopen sessie. Sluit bij het luisteren uw ogen en leef u zo goed mogelijk in in wat u hoort, alsof u de gebeurtenis opnieuw op dat moment meemaakt. Probeer ervoor te zorgen dat u alleen kunt oefenen, in een rustige kamer waarin u niet afgeleid wordt. Breng uw eventuele huisgenoten op de hoogte van de tijden waarop u gaat oefenen en hang eventueel een bordje of een papier met de tekst ’niet storen’ op de deur. Het is een goed idee om tijdens het oefenen de deurbel af te zetten en de stekker van de telefoon uit het contact te halen of het antwoordapparaat aan te zetten. 2 Vul voor en na het oefenen het angstmeterformulier in, en neem dit formulier en het cassettebandje mee naar de volgende sessie. 3 Besteed dagelijks tijd aan het opsporen van negatieve, mogelijk niet-kloppende automatische gedachten en overtuigingen met betrekking tot de traumatische gebeurtenis. Bedenk uitdagingen voor deze gedachten en vervang ze door meer positieve en realistische gedachten. Vul voor elke automatische gedachte en overtuiging een dagboekformulier automatische gedachten in. Maak daarbij gebruik van het voorbeeldformulier en het formulier met de hulpvragen. Neem kopiee«n van de ingevulde dagboekformulieren mee naar de volgende sessie. 4 Maak de rangorde met angstige situaties compleet en neem de rangorde mee naar de volgende sessie.
147
Bijlage 5-4 Voorbeeld van een ingevuld dagboekformulier automatische gedachten Situatie:
Er klopt iemand op de deur.
Gedachte:
Het is een indringer die me gaat aanvallen.
Geloofwaardigheid van de gedachte (0 = volledig ongeloofwaardig, 100 = volledig geloofwaardig): 90 Emotie:
Doodsbang!
Intensiteit van de emotie (0 = helemaal niet intens, 100 = extreem intens): Bewijs voor de gedachte:
95
Ik verwachtte niemand.
Bewijs tegen de gedachte:
Er kan een andere verklaring zijn, bijvoorbeeld dat iemand per ongeluk op de verkeerde deur klopt, of komt collecteren.
Alternatieve gedachte:
Ik weet niet wie het is, maar misschien is het wel gezellig bezoek.
Intensiteit van de emotie (0 = helemaal niet intens, 100 = extreem intens):
148
50
Bijlage 5-5 Dagboekformulier automatische gedachten Situatie:
Gedachte:
Geloofwaardigheid van de gedachte (0 = volledig ongeloofwaardig, 100 = volledig geloofwaardig): Emotie:
Intensiteit van de emotie (0 = helemaal niet intens, 100 = extreem intens): Bewijs voor de gedachte:
Bewijs tegen de gedachte:
Alternatieve gedachte:
Intensiteit van de emotie (0 = helemaal niet intens, 100 = extreem intens):
149
Bijlage 5-6 Folder Hulpvragen bij het dagboekformulier automatische gedachten De vragen op dit formulier kunt u gebruiken bij het onderzoeken van uw automatische gedachten en overtuigingen. ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Wat bewijst dat mijn gedachte of overtuiging waar is? Wat bewijst dat mijn gedachte of overtuiging niet waar is? Hoe zou iemand anders deze situatie zien? Hoe zou ik reageren op iemand anders die deze gedachte of overtuiging heeft? Wat dacht ik hierover voor de gebeurtenis? Wat is het effect van deze gedachte of overtuiging? Helpt het mij of schaadt het mij? Is mijn gedachte extreem? Focus ik alleen op de slechte dingen en negeer ik de goede? Overschat ik de kans dat de gebeurtenis opnieuw plaatsvindt? Ga ik ervan uit dat de gebeurtenis opnieuw kan plaatsvinden op een plaats die in werkelijkheid tamelijk veilig is? Neem ik de verantwoording voor iets waarover ik geen controle had? Zou ik iemand anders van hetzelfde de schuld geven?
150
Bijlage 5-7 Folder Huiswerkopdracht bij de derde sessie 1 Beluister drie keer, op de afgesproken plaats en tijd, de laatste bandopname van de imaginaire exposure in de tweede sessie. Sluit bij het luisteren uw ogen en leef u zo goed mogelijk in in wat u hoort, alsof u de gebeurtenis opnieuw op dat moment meemaakt. Probeer ervoor te zorgen dat u alleen kunt oefenen, in een rustige kamer waarin u niet afgeleid wordt. Breng uw eventuele huisgenoten op de hoogte van de tijden waarop u gaat oefenen en hang eventueel een bordje of een papier met de tekst ’niet storen’ op de deur. Het is een goed idee om tijdens het oefenen de deurbel af te zetten en de stekker van de telefoon uit het contact te halen of het antwoordapparaat aan te zetten. 2 Vul voor en na het oefenen het angstmeterformulier in, en neem dit formulier mee naar de volgende sessie. 3 Ga door met het opsporen van uw irrationele gedachten en overtuigingen sinds de gebeurtenis, en het invullen van een dagboekformulier automatische gedachten voor elke gedachte en overtuiging. Bedenk weer uitdagingen voor deze gedachten en overtuigingen en vervang ze met meer positieve en realistische gedachten. Neem de formulieren mee naar de volgende sessie. a Besteed zo veel mogelijk tijd aan het afwerken van de door u opgestelde rangorde met angstige situaties, als volgt: b Zoek de onderste situatie uit de rangorde op. c Herhaal stap a tot u in de situatie helemaal geen angst meer voelt. Zoek de op e¤e¤n na onderste situatie uit de rangorde op en blijf in de situatie tot u geen angst meer voelt. 4 Let erop dat u stap a en stap b volledig doorloopt voordat u naar stap c gaat, dat wil zeggen vo¤o¤rdat u een nieuwe situatie opzoekt. Denk aan het belang van deze stappen (BLIJVEN en HERHALEN) zoals dat in de sessie is besproken. Het is dus niet de bedoeling dat u de hele rangorde in e¤e¤n keer afwerkt.
151
Bijlage 5-8 Folder Huiswerkopdracht bij de vierde sessie 1 Beluister drie keer, op de afgesproken plaats en tijd, de laatste bandopname van de imaginaire exposure in de tweede sessie. Sluit bij het luisteren uw ogen en leef u zo goed mogelijk in in wat u hoort, alsof u de gebeurtenis opnieuw op dat moment meemaakt. Probeer ervoor te zorgen dat u alleen kunt oefenen, in een rustige kamer waarin u niet afgeleid wordt. Breng uw eventuele huisgenoten op de hoogte van de tijden waarop u gaat oefenen en hang eventueel een bordje of een papier met de tekst ’niet storen’ op de deur. Het is een goed idee om tijdens het oefenen de deurbel af te zetten en de stekker van de telefoon uit het contact te halen of het antwoordapparaat aan te zetten. 2 Vul voor en na het oefenen het angstmeterformulier in, en neem dit formulier en het cassettebandje mee naar de volgende sessie. 3 Ga door met het opsporen van uw irrationele gedachten en overtuigingen sinds de gebeurtenis, en het invullen van een dagboekformulier automatische gedachten voor elke gedachte en overtuiging. Bedenk weer uitdagingen voor deze gedachten en overtuigingen en vervang ze met meer positieve en realistische gedachten. Neem de formulieren mee naar de volgende sessie. 4 Ga door met het doorlopen van de door u opgestelde rangorde met angstige situaties: a Zoek in de rangorde de situatie op waar u was gebleven en blijf in de situatie tot u geen angst meer voelt. b Herhaal stap a tot u in de situatie helemaal geen angst meer voelt. c Zoek de volgende situatie uit de rangorde op en ga verder bij stap a.
152
Bijlage 5-9 Folder Huiswerk bij de vijfde sessie 1 Beluister drie keer, op de afgesproken plaats en tijd, de laatste bandopname van de imaginaire exposure in de tweede sessie. Sluit bij het luisteren uw ogen en leef u zo goed mogelijk in in wat u hoort, alsof u de gebeurtenis opnieuw op dat moment meemaakt. Probeer ervoor te zorgen dat u alleen kunt oefenen, in een rustige kamer waarin u niet afgeleid wordt. Breng uw eventuele huisgenoten op de hoogte van de tijden waarop u gaat oefenen en hang eventueel een bordje of een papier met de tekst ’niet storen’ op de deur. Het is een goed idee om tijdens het oefenen de deurbel af te zetten en de stekker van de telefoon uit het stopcontact te halen of het antwoordapparaat aan te zetten. 2 Ga door met het opsporen van uw irrationele gedachten en overtuigingen sinds de gebeurtenis, en het invullen van een dagboekformulier automatische gedachten voor elke gedachte en overtuiging. Bedenk weer uitdagingen voor deze gedachten en overtuigingen en vervang ze door meer positieve en realistische gedachten. 3 Ga door met het doorlopen van de door u opgestelde rangorde met angstige situaties: a Zoek in de rangorde de situatie op waar u was gebleven en blijf in de situatie tot u geen angst meer voelt. b Herhaal stap a tot u in de situatie helemaal geen angst meer voelt. c Zoek de volgende situatie uit de rangorde op en ga verder met stap a.
153
HOOFDSTUK 6
Protocollaire behandeling van depressieve patie«nten: COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE W. Boelens
Inleiding De geschiedenis van de protocollaire behandeling van depressie door cognitieve gedragstherapie beslaat een kwart eeuw. In 1977 publiceerde Beck met zijn collega’s het eerste gecontroleerde onderzoek waaruit bleek dat cognitieve therapie effectiever was dan antidepressieve medicatie (Rush e.a., 1977). In 1979 verscheen ’Cognitive therapy of depression’, inmiddels een klassieke tekst waarin de werkwijze uitvoerig werd beschreven (Beck e.a., 1979). Hoewel de auteurs van dit boek de behandeling van het predikaat ’protocollair’ voorzien, is het onduidelijk hoe de behandeling er van sessie tot sessie uitziet. Het onderhavige behandelprotocol stamt in zijn oerversie uit 1981 (Debats & Boelens, 1981). Elkaar opvolgende projectgroepen hebben in dit protocol steeds weer verbeteringen aangebracht, totdat in 1994 de voorlopig laatste versie het licht zag. Het protocol werd, evenals de meeste andere geprotocolleerde cognitiefgedragstherapeutische behandelingen, voornamelijk toegepast bij patie«nten bij wie een (recidiverende) depressieve stoornis gediagnosticeerd werd. Voor de criteria van deze stoornis verwijzen we naar DSM-IV (APA, 1994). Het protocol beslaat zestien sessies, die zijn onderverdeeld in twee reeksen van acht sessies. In de ene reeks wordt een operant gedragstherapeutisch model beschreven, terwijl de andere reeks een cognitief model bevat. Beide sessiereeksen leggen een duidelijk verschillend accent en zijn inhoudelijk goed van elkaar te onderscheiden. In dit hoofdstuk wordt eerst de gedragstherapie en later de cognitieve therapie beschreven. Deze volgorde vindt in de praktijk ook vaak plaats. Er is echter geen absolute voorkeur voor deze volgorde. Beck e.a. (1979) en Williams (1992) stellen dat het bij de relatief ernstiger depressieve stoornis belangrijk is eerst het gedragsrepertoire zo veel mogelijk tot het premorbide niveau terug te doen keren. Zo niet dan zouden bij het aanhouden van de grote hoeveelheid passief gedrag
154
veel cognities die verband houden met de evaluatie van het eigen gedrag versterkt worden. Met andere woorden: het starten van de cognitieve therapie zou een tamelijk kansloze missie zijn. In het onderzoek van Boelens (1990) bleek dat patie«nten regelmatig reageerden met uitingen van onbegrip of verwondering wanneer ze eerst de cognitieve benadering aangeboden kregen, gevolgd door de gedragsmatige benadering. Cognitieve therapie wordt waarschijnlijk beleefd als een benadering die cruciale thema’s van de patie«nt aan de orde stelt. Wanneer daarmee wordt begonnen en dit later wordt gevolgd door een gedragsmatige benadering die door de patie«nt meer als perifeer wordt beleefd, komt dit vreemd over. Dit temeer omdat in het verloop van de behandeling een verdieping van het contact tussen de therapeut en de patie«nt plaatsvindt. De volgorde, gedragsmatige benadering - cognitieve benadering, voelt in de beleving van patie«nten meer natuurlijk aan. De laatste jaren doen zich nieuwe ontwikkelingen voor die wel worden aangeduid als de derde generatie cognitieve gedragstherapie. Voor wat betreft de depressieve stoornissen is dat met name het werk rond de groep van Teasdale. De door Teasdale ontwikkelde mindfulness training (Segal, Williams & Teasdale, 2002) zou wel eens een belangrijke aanvulling op de gangbare behandelpraktijk kunnen betekenen. Het is echter nog niet zover dat elementen hiervan een plaats in het onderhavige protocol hebben gekregen. De onderzoeksgegevens zijn nog summier, en de ervaring met deze manier van werken is beperkt.
Onderzoeksbevindingen Onderzoeksbevindingen over de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij depressie zijn ruimschoots voorhanden. In feite was het onderzoek van Rush e.a. (1977) de eerste gecontroleerde studie waarin bij ’echte’ patie«nten het effect van cognitieve gedragstherapie werd aangetoond. Daarna zijn er in verschillende researchcentra over de gehele wereld onderzoeken uitgevoerd die voortgingen op de ingeslagen weg. Voor een uitgebreid overzicht van de onderzoeksliteratuur op dit gebied verwijzen we de lezer naar publicaties van Emmelkamp (1992; 1994), Hollon en Beck (1994), Gloaguen e.a. (1998), Dorrepaal e.a. (1998) en Van Schaik e.a. (2002). De depressieve stoornis heeft een episodisch en dus ook recidiverend karakter. Daarom is het voor de bespreking van de onderzoeksresultaten zinvol een onderscheid te maken tussen de effecten op korte en op lange termijn. Op korte termijn gaat het om de vraag hoe effectief de klachten in de huidige depressieve episode met een behandeling verminderd kunnen worden. Op lange termijn gaat het om de vraag hoe succesvol een behandeling is in het voorko¤men van een recidief van de depressie. Het meest is bekend over het behandelresultaat van cognitieve gedragstherapie op korte termijn. Emmelkamp (1994) en Hollon en Beck (1994) stellen dat er consensus is over het feit dat bij lichte en matige vormen van depressie, de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie vergelijkbaar is met die van een behandeling met antidepressiva. Consistente bevindingen uit dit type onderzoek zijn dat cognitieve gedragstherapie evenveel effect heeft als medicatie en dat elk van beide behandelingen effectiever is dan controlecondities. De grootte van het effect wordt vaak uitgedrukt in het percentage verandering op de Beck
155
Depression Inventory (Beck e.a., 1961), een zelfrapportage-instrument om de ernst van depressieve symptomen vast te stellen. Het percentage verandering wordt dan als volgt gede¢nieerd: Percentage verandering = [(BDI voor ^ BDI na) / BDI voor] 100. Het gemiddelde percentage verandering is 58,4, met een spreiding van 37,5 tot 77,7. Uit eigen onderzoek kwam een gemiddeld percentage verandering van 58,1 naar voren, met een spreiding van 41,5 tot 67,8 (Boelens, 1990). De langetermijneffecten van cognitieve gedragstherapie voor depressie zijn tot dusverre veel minder talrijk beschreven. Toch kan een aantal onderzoeksresultaten genoemd worden. Williams (1992) beschrijft studies waaruit redelijk consistent naar voren komt dat patie«nten die met antidepressiva werden behandeld een grote mate van terugval laten zien, wanneer de medicatie gestaakt wordt. Patie«nten die met cognitieve therapie waren behandeld laten minder vaak terugval zien. Klerman en Weissman (1992) schatten de verhouding waarin na medicamenteuze behandeling respectievelijk na cognitieve therapie terugval optreedt, op ongeveer 2 op 1. Dit wijst erop dat cognitieve therapie kennelijk een profylactisch effect heeft. Uit eigen onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie op langere termijn blijkt, dat bij een gemiddelde follow-up-duur van 2,4 jaar, bij ongeveer de helft van de patie«nten de klinische status onveranderd is ten opzichte van het moment van afsluiting (Boelens, 1990). Bij 35% is sprake van een verslechtering en voor zo’n 15% geldt, dat er na de afsluiting een verdere verbetering is opgetreden.
Rationale van de behandeling Bij dit protocol wordt vanuit twee, elkaar aanvullende, visies gewerkt. Het operante model van Lewinsohn (1975) ligt ten grondslag aan de eerste helft van de behandeling en het cognitieve model van Beck e.a. (1979) vormt de tweede helft van de behandeling. De rationale achter het operante model is dat de depressieve stoornis kan worden gezien als het gevolg van een te laag niveau van responscontingente, positieve bekrachtiging. Hiervoor wordt een aantal factoren verantwoordelijk geacht. Er kan op grond van iemands leergeschiedenis sprake zijn van weinig potentie«le bekrachtiging. Ook kan het zijn dat er op grond van de huidige situatie weinig bekrachtiging voorhanden is. Als derde factor wordt het ontbreken, dan wel tekortschieten van de sociale vaardigheden om de bekrachtiging te verkrijgen, genoemd. In de eerste acht sessies wordt geprobeerd deze factoren in gunstige zin te be|«nvloeden. Na deze acht sessies vindt de cognitieve benadering plaats. De rationale achter het cognitieve model is dat depressie wordt gezien als het resultaat van de activering van negatieve cognitieve schema’s. Hierdoor treedt een vicieuze cirkel in werking waarbij de negatieve gedachten van de patie«nt zorgen voor de instandhouding van de depressie. Vanuit deze benadering wordt de patie«nt eerst bewust gemaakt van de rol die gedachten hebben op gevoelens en gedragingen. Vervolgens wordt geoefend in het leren uitdagen van de eigen negatieve gedachtegang en die te vervangen door een meer positieve dan wel realistische kijk. Ten slotte wordt met het oog op de toekomst onderzocht in hoeverre de disfunctionele cognitieve schema’s, die ten grondslag liggen aan de depressie, kunnen worden be|«nvloed.
156
Tot zover de rationale vanuit de beide theoretische modellen voor depressie. Wanneer de resultaten uit onderzoek ernaast gelegd worden, waarbij blijkt dat veel verschillende behandelingen een positief maar ook niet-speci¢ek effect sorteren, dan lijkt de conclusie van Zeiss, Lewinsohn en Mun‹oz (1979) nog steeds actueel: de therapeutische ingredie«nten van een cognitief-gedragstherapeutische behandeling van depressie bestaan uit een aantal non-speci¢eke elementen, te weten een heldere rationale, een gestructureerde behandelingsvorm, het (buiten de therapie) leren (toepassen) van adequate copingvaardigheden en ten slotte de zelfattributie van therapeutisch succes.
(Contra-)indicaties Het gebied van de (contra-)indicaties is eigenlijk nog het minst in kaart gebracht door middel van wetenschappelijk onderzoek. Vigerende opvattingen over (contra-)indicaties bestaat voornamelijk uit gebundelde ervaringskennis. Een belangrijk punt bij de behandeling van de depressieve stoornis is het probleem van de co-morbiditeit, die zich op alle assen van het DSM-IV-systeem kan manifesteren. Een ’pure’ depressieve stoornis waarbij geen co-morbiditeit speelt is betrekkelijk zeldzaam. In de intakefase is dus een goede taxatie belangrijk van alle bij een patie«nt voorkomende probleemgebieden en hun onderlinge samenhang. Wanneer daaruit naar voren komt dat het zinvol is om de depressieve stoornis als aangrijpingspunt te kiezen voor de behandeling en waarbij dit ook voor de patie«nt begrijpelijk is, dan ligt de weg open om het protocol toe te passen. Over (contra-)indicaties voor deze protocolaire behandeling binnen het depressieve domein kan het volgende gezegd worden. In de DSM-IV (APA, 1994) wordt een subtypering van depressies gegeven. Hoewel er op dit gebied nauwelijks onderzoek is verricht kunnen we enige richtlijnen geven op grond van ervaringen opgedaan door ons of anderen. Voor de depressie met psychotische kenmerken zal cognitieve gedragstherapie niet de behandeling van eerste keuze zijn, omdat juist in deze vorm van behandeling een sterk beroep wordt gedaan op de mogelijkheid van toetsing aan de realiteit. Over de indicatie bij depressie met melancholische (vitale) kenmerken bestaat in de praktijk consensus dat dan eerder aan medicamenteuze behandeling moet worden gedacht. Een duidelijke ondersteuning hiervoor uit wetenschappelijk onderzoek is er echter niet. Uit het onderzoek van Thase, Simons en Reynolds (1996) blijkt cognitieve gedragstherapie bij patie«nten met ernstige depressieve stoornissen of met abnormale EEG-pro¢elen tijdens de slaap minder effectief, en dus evenmin de eerste keuze. Een belangrijk punt bij het stellen van de indicatie voor een ambulante cognitieve gedragstherapie bestaat uit de ernst van de su|«cidaliteit. Als vuistregel geldt dat patie«nten met een score van 3 of 4 op het ’zelfmoord-item’ van de Hamilton Depression Rating Scale (Bech, Kastrup & Rafaelsen, 1986) ongeschikt zijn voor deze vorm van behandeling. De teksten van score 3 en 4 luiden respectievelijk:
(3) Het is waarschijnlijk dat de patie«nt overweegt om zelfmoord te plegen. (4) Wanneer tijdens de dagen voorafgaand aan het interview de patie«nt gepoogd heeft
157
zelfmoord te plegen, of wanneer de patie«nt op de afdeling onder bijzonder toezicht staat wegens gevaar voor su|«cide. (p. 51)
Ten slotte: er bestaan geen bezwaren tegen een gelijktijdige behandeling met cognitieve gedragstherapie en antidepressieve medicatie. Een eventuele behandeling met antidepressiva als aanvulling op cognitieve gedragstherapie kan overwogen worden wanneer de klachten ernstig zijn en de eerste effecten van de cognitieve therapie uitblijven (Persons, Thase & Crits-Cristoph, 1996).
Behandelprotocol Inleiding In het protocol wordt een behandeling van zestien sessies beschreven. De meest gangbare praktijk is deze sessies wekelijks te laten plaatsvinden. Eventueel kan op het eind, vanaf sessie 12 of 13, de frequentie worden verlaagd tot eens per twee weken. De sessies duren drie kwartier tot een uur. In het protocol wordt gebruik gemaakt van twee formulieren, die achteraan in dit hoofdstuk zijn opgenomen (bijlagen 6-1 en 6-2). Voor het meten van de ernst van depressieve klachten kan de BDI (Beck e.a., 1961) worden gebruikt. Dit is een veelgebruikt, genormeerd en gevalideerd zelfrapportage-instrument dat relatief snel is in te vullen. Als het nodig of wenselijk is de ernst van de depressieve symptomatologie door een ander dan de patie«nt zelf te laten beoordelen, kan de Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) (Bech e.a., 1986) gebruikt worden. De HDRS is een semi-gestructureerd interview bestaande uit zeventien items. De antwoordcategoriee«n zijn telkens gede¢nieerd en de onderzoeker vraagt door totdat de keuze voor een van de antwoorden gemaakt kan worden. Het afnemen van deze lijst vereist enige training, maar daarna is het instrument in de praktijk goed bruikbaar. Een score hoger dan 18 op de HDRS zou indicatief zijn voor (aanvullende) medicamenteuze behandeling met antidepressiva (Nolen & Hoogduin, 1998) Het is zinnig de BDI of de HDRS regelmatig gedurende de behandeling, bijvoorbeeld elke of iedere tweede sessie af te nemen. Zo verzamelen de therapeut en de patie«nt informatie over het beloop van het ziektebeeld: welke symptomen staan op de voorgrond, welke symptomen komen erbij als het ziektebeeld erger wordt, welke verdwijnen als eerste als de behandeling aanslaat? De totaalscores van de BDI of de HDRS kunnen vervolgens gra¢sch worden weergegeven waardoor verbetering of verslechtering goed zichtbaar wordt gemaakt. Het volgen van dit beloop is uitermate belangrijk wanneer ook antidepressiva worden toegediend of wanneer een wijziging van de dosis plaatsvindt. Omdat we met de huidige behandelingen slechts zeer ten dele in staat zijn om herhaling te voorkomen, is de patie«nt gebaat bij het in kaart brengen van het beloop van de huidige depressieve episode, omdat hiermee het beloop van een eventuele volgende episode voorspeld kan worden. Een systematische en op een aantal punten meer uitgebreide beschrijving van deze protocollaire behandeling voor depressie is te vinden in Boelens en Bloedjes (2001).
158
Sessie 1 Inventarisatie en kennismaking: Het eerste gesprek is een vervolg op de intake, met als doel dat de patie«nt en de therapeut kennis met elkaar maken. In de intake is een adequate taxatie gemaakt van de diverse probleemgebieden en hun onderlinge samenhang. Vraag nu door op die zaken die in de intake onvoldoende duidelijk geworden zijn. Wanneer iemand bijvoorbeeld te kennen geeft dat er ernstige relatieproblemen bestaan, kan uitgelegd worden dat daar in deze behandeling niet de nadruk op gelegd zal worden, maar dat er eventueel later aandacht aan kan worden besteed. Vraag hoe het met activiteiten is gesteld. Hoogstwaarschijnlijk is de depressieve patie«nt niet erg actief, in ieder geval minder actief dan vo¤o¤r de depressie. Vraag naar het functioneren met betrekking tot werk, hobby’s en sociale contacten. De informatie die de therapeut hiermee krijgt kan gebruikt worden bij de uitleg van de rationale. Vertel ten slotte in het kort waaruit de behandeling zal bestaan en benadruk het belang van het uitvoeren van het huiswerk: ’De totale behandeling duurt ongeveer vier maanden. Het is de bedoeling dat u e¤e¤n keer per week komt voor een gesprek. Ee¤n uur therapie per week is niet voldoende om iemand van een depressie af te helpen. Het is daarom de bedoeling dat u zelf, thuis, elke dag oefeningen doet. Het komt er in ieder geval op neer dat u een aantal dingen op papier bijhoudt. De rest van het huiswerk bepalen we van tevoren en bespreken we in de volgende sessie. Het is dus heel belangrijk dat u het huiswerk telkens uitvoert, omdat daaraan een groot gedeelte van de zittingen wordt besteed. Ik zal u de volgende keer uitleggen wat we de komende keren gaan doen.’
Sessie 2 Uitleg rationale: De operante rationale kan als volgt aan de patie«nt worden uitgelegd: ’Waar we in dit eerste gedeelte van de behandeling op ingaan is de manier waarop en de mate waarin u actief bent. Denk daarbij aan hobby’s, werk, enzovoort. Veel mensen die depressief zijn komen niet meer toe aan de dingen die ze vroeger we¤l deden. Dat kan zijn omdat ze er geen plezier meer aan beleven, of omdat ze het gevoel hebben dat ze de dingen niet meer aankunnen. Niet actief zijn kan als voordeel hebben dat u zich minder moe voelt, omdat u zich minder hoeft in te spannen, maar het kan ook nadelen hebben. Soms wilt u bepaalde dingen wel doen, maar door ze steeds maar uit te stellen wordt het steeds moeilijker ze te gaan doen. Bovendien gaan mensen zich vaak hopeloos voelen, omdat ze dingen niet hebben gedaan die ze eigenlijk wel hadden willen of moeten doen. Kortom, door niet actief te zijn kan de depressie erger worden. Het is de bedoeling van deze behandeling dat u geleidelijk aan weer wat meer gaat ondernemen of de dingen op een andere manier gaat doen. Dat zijn vooral dingen die plezierig voor u zijn, waarmee u een voldaan gevoel bereikt. Dat kan zijn doordat u ergens plezier in heeft, doordat u ergens tevreden over bent of doordat u prettige reacties krijgt van anderen. Het is de bedoeling dat u voor deze behandeling huiswerk gaat doen. Dat komt neer op het invullen van dagboekformulieren. Verder is het de bedoeling dat we activiteiten gaan plannen. In de komende gesprekken zal de nadruk liggen op het verband tussen uw bezigheden en uw stemming. Het blijkt namelijk, dat mensen, wanneer ze depressief zijn, veel minder ondernemen dan ze gewoonlijk doen. Ze zijn er niet voor in de stemming, ze zien ertegen op of ze komen gewoon nergens meer toe. Op zich is het heel begrijpelijk dat mensen weinig ondernemen wanneer ze zich somber voelen. Aan de andere kant is het wel
159
zo dat er weinig kans is op voldoening, wanneer er weinig wordt ondernomen en bijvoorbeeld kennissen niet meer worden opgezocht en hobby’s of werk worden verwaarloosd. Voldoening is voor iedereen belangrijk om zich goed te kunnen voelen. Immers, bij gebrek aan voldoening gevende bezigheden of ontmoetingen neemt de vatbaarheid voor gevoelens van neerslachtigheid, somberheid en eenzaamheid toe. U draait als het ware in een cirkel rond: depressieve gevoelens leiden tot passiviteit, daardoor onderneemt u weinig, daardoor krijgt u weinig voldoening, en dat leidt weer tot depressieve gevoelens. In de behandeling willen we deze cirkel doorbreken. Allereerst gaan we na welke activiteiten u zoal onderneemt en hoe u zich daarbij voelt, vooral of deze activiteiten u voldoening geven. Ook zullen we nagaan of er op een dag of in een week misschien te weinig plezierige of juist te veel onplezierige bezigheden zijn voorgevallen. We zullen vervolgens samen een plan opstellen, hoe u gaandeweg meer, minder of andere activiteiten in uw dagelijks programma kunt inpassen, zodat u weer meer voldoening gaat krijgen over uzelf en over wat u doet. Als we daarbij op bepaalde moeilijkheden stuiten, dan besteden we daar in de behandeling aandacht aan. Zo kan het bijvoorbeeld zijn dat u met opzet een afspraak laat lopen, omdat u ertegen opziet. Of dat u niet meer naar een feestje durft, omdat u niet goed weet hoe u zich daar moet gedragen. Er zijn nogal wat mensen ^ waaronder juist ook mensen die depressief zijn ^ die zich niet op hun gemak voelen in de omgang met anderen. Om die reden vermijden ze liever het contact met anderen. We zullen er hier, met behulp van rollenspelen en andere gerichte oefeningen, naartoe werken dat u beter opgewassen raakt tegen dit soort situaties. De behandeling heeft tot doel u te stimuleren tot het weer aangaan van contacten en situaties die u heeft vermeden. U kunt dan opnieuw leren ervaren, dat bijvoorbeeld een gesprek een positieve uitwerking kan hebben op uw stemming. Om hieraan te werken zullen we ook afspraken maken voor activiteiten tussen de therapiezittingen in, in de vorm van huiswerkopdrachten. Als huiswerk wordt u, om te beginnen, gevraagd de situaties die u thuis of op uw werk moeilijk vindt, op te schrijven. U noteert na a£oop van dergelijke situaties hoe u zich heeft gevoeld, hoe u zich heeft gedragen en hoe u zich had willen gedragen. In het eerstvolgende gesprek gaan we dan verder op deze punten in.’ Leg dit mondeling en bij voorkeur ook nog visueel (op een schoolbord of £ap-over) uit en geef de patie«nt een kopie van deze rationale mee naar huis. Laat de patie«nt de rationale na de uitleg in eigen woorden weergeven. Aan de patie«nt kan bijvoorbeeld gevraagd worden: ’Hoe zou u aan uw partner (een vriend of vriendin) uitleggen wat het idee achter de therapie is?’ Op die manier kan de therapeut toetsen wat de patie«nt ervan heeft begrepen en eventueel zaken verduidelijken die niet goed zijn overgekomen. Activiteitenformulier toelichten: Besteed de rest van de sessie aan de uitleg van het activiteitenformulier (bijlage 6-1) en aan het huiswerk. Leg het doel ervan uit: ^ Aan de hand van de ingevulde formulieren kunnen gedachten als ’ik doe helemaal niets’ worden getoetst. ^ Zelfobservatie maakt de relatie tussen stemming en activiteiten duidelijk. Ook de gedachte ’het maakt niet uit wat ik doe, want ik blijf me hetzelfde voelen’ kan ermee worden getoetst. ^ Zowel de patie«nt als de therapeut worden ge|«nformeerd over de activiteiten die nu worden uitgevoerd door de patie«nt en de mate van voldoening die erin wordt gevonden.
160
Het klinkt misschien wat vreemd dat de patie«nt zelf ge|«nformeerd moet worden, maar veel depressieve patie«nten hebben het idee dat ze niets doen, terwijl dat niet blijkt te kloppen als ze er zelf op letten. Neem er na de uitleg van het doel een activiteitenformulier bij en vertel hoe het ingevuld moet worden: ’Het is de bedoeling dat u gedurende de behandeling activiteitenformulieren bijhoudt. U krijgt daarvoor deze formulieren mee. Op die formulieren houdt u bij wat u zoal doet op een dag. Hierbij geldt dat ’’niks doen’’ eigenlijk niet bestaat. Ook als u op de bank of op bed ligt of in uw stoel zit te peinzen wordt dat als een activiteit beschouwd. Op de formulieren staat aangegeven hoe u de informatie kunt invullen. De activiteiten die u hebt opgeschreven kunt u voorzien van een rapportcijfer, een P(lezier)score en een B(ekwaamheids)-score. Bovendien is er ruimte om uw stemming weer te geven door middel van een cijfer, van 0 tot en met 10 (0 = heel erg depressief, 10 = helemaal niet depressief). Het is belangrijk dat u probeert het formulier steeds direct in te vullen, vlak nadat u een activiteit heeft uitgevoerd, want het is vaak moeilijk achteraf te bepalen hoe u zich precies voelde. Het kan zijn dat u zich achteraf anders voelt, door de dingen die gebeurd zijn, dan op het moment dat ze gebeurden. Hoe meer dingen u invult, hoe beter. Het kan in bepaalde situaties natuurlijk wel eens lastig zijn de formulieren in te vullen, bijvoorbeeld als u op een feestje bent of op uw werk. In die gevallen kunt u het achteraf noteren.’ Gedurende de sessies 2 tot en met 8 worden de activiteitenformulieren ingevuld. In de loop van de tijd wordt de nadruk meer gelegd op het registreren van sociale activiteiten, zodat de formulieren kunnen worden gebruikt als basis voor de sociale-vaardigheidstraining. Het is dus van groot belang dat het de patie«nt volledig duidelijk wordt hoe het formulier moet worden ingevuld. Besteed er daarom ruimschoots aandacht aan in deze sessie. Huiswerk: (1) Doorlezen van de rationale. (2) Invullen van activiteitenformulieren. (3) Opstellen van een lijst van plezierige activiteiten. Dit is van groot belang voor de planning van activiteiten. Laat de patie«nt thuis op een vel papier minimaal vijftien dingen opschrijven die hij of zij plezierig vindt of vo¤o¤r de depressie plezierig vond. (4) Met het oog op de planning is het handig als de therapeut zelf een lijst achter de hand heeft van activiteiten die de patie«nt zou kunnen ondernemen. Stel na deze zitting zo’n lijst op, afgestemd op deze patie«nt.
Sessie 3 Eventuele vragen over de rationale beantwoorden: Doe navraag wat de patie«nt van de rationale vindt. Herkent hij of zij zich erin? Zijn er onduidelijkheden, of voorziet de patie«nt moeilijkheden? Tip: Het meest voorkomende probleem hier is een interpunctieprobleem. Patie«nten zeggen wel te snappen dat er een samenhang is tussen (plezierige) activiteiten en hun stemming. Het probleem voor hen is juist dat niets meer plezierig is en dat nu maakt dat er geen activiteiten worden ondernomen. Met andere woorden: de patie«nt voelt zich door de depressie vaak gedwongen tot een passieve strategie, namelijk ’wachten tot het overgaat’. Leg uit dat deze passieve strategie erg lang kan duren en dat er in de operante benadering voor is gekozen het uitvoeren van activiteiten als beginpunt te nemen. In principe staat dat onder iemands controle en kan bezien worden of er een gunstig effect
161
op de stemming optreedt. Meld echter ook dat het ondernemen van (plezierige) activiteiten nog geen garantie vormt voor een plezierige beleving ervan. Leg de patie«nt uit dat hij of zij geen plezierige beleving kan opeisen en vraag de patie«nt de aandacht te richten op het al dan niet stemmingverbeterende effect van de activiteit. Huiswerkbespreking: Bespreek de lijst met activiteiten die de patie«nt heeft opgesteld. Hoe is het gegaan? Hoe ziet de lijst er uit? Hoe zullen we de lijst bespreken? Welke dag zullen we eruit nemen? Neem bijvoorbeeld een goede en een slechte dag. In die gevallen waarin de lijst weinig activiteiten weergeeft, is het belangrijk de reden hiervoor te achterhalen. Vaak is passiviteit zowel een gevolg als een oorzaak van depressief gedrag. Ook de opstelling van anderen kan een rol spelen. Tevens dient te worden vastgesteld welke activiteiten, gebeurtenissen of personen voor deze patie«nt een potentieel bekrachtigende waarde hebben: ’Wat lijkt u nu plezierig als dat zou gebeuren, of als u dat zou kunnen ondernemen? Laat uw fantasie werken en leg u niet onmiddellijk neer bij de beperkingen van de realiteit.’ Registratie en planning van activiteiten: Leg uit dat het doel van registratie en planning van activiteiten is het activiteitenniveau te verhogen en het gevoel van bekwaamheid en plezier te maximaliseren. Daarnaast leidt het plannen er soms toe dat de patie«nt meer structuur in zijn of haar leven weet aan te brengen. Het gaat erom te kijken hoe een activiteit kan worden uitgevoerd met zo weinig mogelijk negatieve consequenties en zo veel mogelijk positieve consequenties. Herhaal nog eens dat er een verband bestaat tussen het inactief zijn, het krijgen van weinig voldoening en een depressieve stemming: ’Om de kans op voldoening te verhogen gaan we samen een ’’plan voor de dag’’ maken. Zoals gezegd, hebben mensen met depressieve klachten ^ zoals u op dit moment heeft (benadruk het tijdelijke karakter van de depressieve stemming) ^ vaak de neiging om minder dingen te doen, en dus ook minder plezierige dingen te doen.’ Besteed ook aandacht aan het verschil tussen ’moet-activiteiten’ en ’plezierige activiteiten’. Moet-activiteiten zijn activiteiten die nodig zijn voor het normale functioneren. Deze activiteiten zijn vaak op zichzelf niet plezierig, maar het is wel prettig en het geeft wel voldoening wanneer ze zijn voltooid, zoals de afwas wegwerken. Tip: Neem een activiteit (nog) niet in de planning op als: (1) de kans van optreden gering is, (2) de grootte van de te verwachten bekrachtiging klein is, (3) de negatieve consequenties te groot zijn en (4) de kans van slagen gering is. Wanneer de patie«nt de gedachte heeft dat hij of zij bij voorbaat al niets zal gaan ondernemen kan een gedragsexperiment worden voorgesteld.
Voorbeeld: Patie«nt: Als ik iets onderneem, dan mislukt dat altijd. Therapeut: Laten we een experiment doen. U neemt u tienmaal iets voor en u voert uw voornemens uit. U houdt bij wat er van elk van de voornemens terechtkomt. Na a£oop kijken wij of elk voornemen op niets is uitgelopen en u dus gelijk had met uw bewering dat alles
162
wat u onderneemt mislukt. Is dat niet het geval, dan is uw bewering dus onjuist en dat is dan een bewijs dat uw inschattingen gekleurd worden door uw negatieve visie van dit moment. Graduele toewijzing van taken: Maak de patie«nt duidelijk dat het niet de bedoeling is dat hij of zij in e¤e¤n keer heel veel activiteiten tegelijk gaat ondernemen of activiteiten gaat doen waar hij of zij heel erg tegenop ziet. Nieuwe activiteiten worden stap voor stap gepland, te beginnen met de activiteit die de patie«nt het meest haalbaar lijkt. Huiswerk: (1) Registreren van activiteiten. (2) Plannen en uitvoeren van activiteiten.
Sessie 4 Huiswerkbespreking: Bespreek met de patie«nt hoe het was om activiteiten te registreren en te plannen. Vaak zal door de registratie van de patie«nt een bepaald patroon van activiteiten naar voren komen (weekend versus werkdagen, tijdstippen op een dag). Dergelijke patronen bieden waardevolle informatie over de problemen die de patie«nt ervaart. Ook het algehele niveau van activiteiten zal nu duidelijker worden. In enkele gevallen blijkt dit te hoog, in andere gevallen vooral te chaotisch. Registratie en planning van activiteiten (vervolg): Besteed nu meer aandacht aan de bespreking van het planningsaspect. Heeft de patie«nt zich aan het eigen plan gehouden? Zo ja, complimenteer hem of haar dan. Bespreek tevens of de patie«nt het plannen als zinvol ervoer of dat de opdracht enkel als een verplicht onderdeel van de behandeling werd uitgevoerd. Tip: Wat patie«nten nogal eens naar voren brengen is dat het plannen van activiteiten zo gekunsteld overkomt en dat daarmee de spontaniteit (helemaal) verdwijnt. Ook wordt wel eens gemeld dat patie«nten door het plannen het gevoel krijgen in een keurslijf te zitten. De therapeut kan het volgende opmerken: ’U bent misschien wel spontaan in de problemen gekomen, maar denkt u dat het verstandig is te wachten totdat u er spontaan weer uit komt?’ Uiteraard is de intonatie bij dergelijke opmerkingen cruciaal. Humor kan therapeutisch werken, maar cynisme niet. Een andere opmerking die sommige patie«nten aanspreekt is het motto van Skinner: ’Rules create freedom’. Het bedenken van een plan voor de volgende dag (de rule) kan worden afgezet tegen het achterwege laten ervan. In de depressieve toestand leidt dat meestal tot een oeverloos gepieker de volgende dag in de trant van ’Wat zal ik doen?’ en ’Waarom doe ik dat toch niet?’ De schijnbare vrijheid van het niet-maken van een plan leidt tot de onvrijheid van gepieker. Huiswerk: (1) Registreren van activiteiten. (2) Plannen en uitvoeren van activiteiten.
163
Sessie 5 Huiswerkbespreking: Bespreek of het is gelukt meer planmatig (plezierige) activiteiten te organiseren. Had dit een gunstig effect op de stemming? Als het de patie«nt niet lukte, wat hield hem of haar tegen? Sociale vaardigheden oefenen: Introduceer dit nieuwe aspect van de behandeling bijvoorbeeld als volgt: ’Tot nu toe hebben we het gehad over het uitvoeren van plezierige activiteiten. Daarbij kunt u te maken hebben gehad met andere mensen. Wat zorgt ervoor dat contacten met andere mensen goed verlopen; dat contacten plezierig voor u zijn en dus voldoening geven?’ Nodig de patie«nt uit zelf ideee«n te geven. Bespreek vervolgens kort de volgende algemene gespreksadviezen. Deze zijn bedoeld om een gesprek goed te laten verlopen. Conversatievaardigheden: ^ vragen stellen (hoe en waarom, open vragen); ^ mededelingen doen in plaats van vragen stellen, wanneer de vragen in feite verkapte boodschappen hebben; hiermee kunnen beschuldigingen worden vermeden; in plaats van te vragen ’houd je van me?’, kun je zeggen ’ik mis je’; ^ luisteren naar anderen en wat van jezelf laten zien; dat maakt het gesprek persoonlijker; ^ omgaan met stiltes; ^ iets vertellen; ^ van onderwerp veranderen (zeg dat dit vaak moeilijk is voor depressieve mensen en vraag of de patie«nt dit herkent); ^ je mengen in een lopend gesprek; ^ een gesprek bee«indigen. Positieve gevoelens uiten: ^ compliment of blijk van waardering geven; ^ complimenten in ontvangst nemen; ^ meningen en gevoelens overbrengen door te spreken in ik-termen. Assertiviteit: ^ ongenoegen uiten; ^ om ander gedrag vragen; ^ nee zeggen; ^ opkomen voor eigen belangen. Bespreek deze punten met de patie«nt aan de hand van de volgende vragen en opmerkingen: ’Veel mensen die depressief zijn klagen erover dat contacten met anderen niet zo verlopen als ze graag zouden willen. Hoe is dat bij u? Herkent u dat? Zijn er bepaalde dingen in gesprekken die u moeite kosten? Maakt het uit in welke situatie u bent en met wie? In deze en de volgende bijeenkomsten gaan we oefenen met sociale situaties die moeilijk voor u zijn. U vertelt over een situatie en die gaan we dan oefenen in een rollenspel. We gaan dan steeds bekijken hoe uw gedrag overkomt bij de ander. Het is belangrijk dat iets overkomt zoals u het bedoelt. Dat wordt niet alleen bepaald door wat u zegt, maar ook door
164
ho¤e u iets zegt. Stel dat u boos bent; dan kunt u dat zeggen, maar dat kunt u dan niet met een vriendelijk gezicht doen; u moet er ook boos bij kijken om aan de ander goed duidelijk te maken dat u boos bent. We kunnen kijken welke van de hiervoor besproken gespreksadviezen u zou kunnen gebruiken. Als we een situatie hebben geoefend en u denkt dat u het aankunt, dan is het de bedoeling dat u zo’n situatie ook in het dagelijks leven opzoekt. Vaak is het zo dat mensen zich, als ze zich anders gedragen, ook anders gaan voelen.’ Wanneer er nog voldoende tijd is, oefen dan een situatie zoals in sessie 6 beschreven. Huiswerk: (1) Registreren van activiteiten. (2) Plannen en uitvoeren van activiteiten. (3) Probleemsituaties bijhouden; dit kan op de achterkant van het activiteitenformulier. Hierop wordt een vierkolomsindeling gemaakt: situatie ^ gedrag ^ gevolgen ^ gewenste doelen. (4) Huiswerk voor de therapeut: maak een notitie van enkele probleemsituaties van de patie«nt, zodat er potentie«le oefensituaties zijn als reserve.
Sessie 6 Huiswerkbespreking: Ga kort in op het plannen en registreren van activiteiten. Bespreek vervolgens of het is gelukt een probleemsituatie te noteren. Wanneer het niet gelukt is, bespreek dan of de patie«nt zich actuele probleemsituaties kan herinneren. Zo niet, kom dan met de suggestie te gaan oefenen met de door u genoteerde situaties. Sociale vaardigheden oefenen (vervolg): Verwijs kort naar de vorige keer: ’Ik heb de vorige keer gezegd dat mensen zich anders gaan voelen als ze zich anders gaan gedragen. We gaan ons nu richten op hoe u zich gedraagt in situaties met andere mensen. Ik stel voor dat we oefenen met een sociale situatie die moeilijk voor u is.’ In principe kiest de patie«nt zelf een situatie uit. De therapeut moet er wel mee akkoord gaan. Kies in het begin voor relatief eenvoudige situaties, situaties die herkenbaar zijn voor de patie«nt en het liefst situaties die zich onlangs hebben voorgedaan. Anderzijds kan ook gekozen worden voor de urgentie of actualiteit van een situatie. Houd in de loop van de behandeling tevens in de gaten of bepaalde situaties misschien vermeden worden. Situatieverduidelijking: Is de keuze voor een situatie gemaakt, probeer dan snel een beeld hiervan te krijgen. Vraag waar en wanneer de situatie optrad, wie wat deed of zei en hoe de situatie verliep; houd dit alles kort. Zodra de situatie duidelijk is kan er worden begonnen. Wees directief en aarzel niet. Vertel dat het even wennen is, maar dat het best meteen begonnen kan worden. Rollenspel: De eerste stap in het rollenspel is de reconstructie: speel de situatie na zoals die in werkelijkheid is gegaan. Wees actief, richt de speelruimte in en ga de situatie tegelijk spelen. ’Waar staat de bank, bij het raam? U zit op de bank. Wat doet u? U leest een boek. Waar is de deur? Waar staat de radio? Ik ben uw broer, ik kom binnen en zet de radio aan.’
Tip: Veel patie«nten en ook therapeuten staan wat huiverig tegenover het uitvoeren van een rollenspel. Laat uzelf als therapeut niet meeslepen door
165
de huiver of twijfels van de patie«nt, maar zorg ervoor dat het spel gespeeld wordt. Wat soms helpt is dat de therapeut het spel niet expliciet inleidt maar gewoon begint: ’Oke¤, ik ben de buurvrouw. Zeg, luister eens, ik zou graag wat van je lenen †’ De tweede stap is het checken op juistheid: Vraag of de situatie werkelijk zo verliep. Als dat niet het geval blijkt te zijn, houd dan een tweede ronde, zodat het gedrag van de patie«nt in de bewuste situatie duidelijk wordt. De derde stap is het commentaar van de patie«nt: Vraag altijd eerst naar de reacties van de patie«nt: Hoe vond deze het zelf gaan? Als de patie«nt met weinig komt, word dan speci¢eker, vraag bijvoorbeeld of de patie«nt tevreden was over zijn of haar stemgebruik. Vraag ook steeds naar het belevingsaspect: hoe voelde de patie«nt zich erbij? Besteed ook aandacht aan de non-verbale kant: hoe vond de patie«nt zichzelf erbij zitten? Was de patie«nt zich bewust van wegkijken of aankijken? De volgende stap is het commentaar van de therapeut: geef feedback. Die moet bekrachtigend en tegelijk ree«el zijn. Leg de nadruk op dingen die goed gingen. Als die er niet zijn, prijs dan de poging als zodanig. Geef aan hoe het gedrag overkwam, vraag of de patie«nt mogelijkheden voor verdere verbetering ziet en geef zelf suggesties. De vijfde stap is de selectie van alternatief gedrag: werk toe naar het vaststellen van gedrag of gedragsaspecten die in aanmerking komen voor verandering. Vraag de patie«nt hoe deze denkt dat het nog beter zou kunnen of hoe via het verbale of non-verbale kanaal de boodschap nog duidelijker zou kunnen worden. Als de patie«nt geen idee heeft, vertel dan nogmaals wat voor invloed het gedrag van de patie«nt had op de therapeut, in de rol van tegenspeler, tijdens de reconstructie en vraag wat het effect zou zijn geweest als de patie«nt zich anders had gedragen. Om dit duidelijk te maken kan rolomdraaiing worden toegepast. De therapeut speelt hoe de patie«nt zich gedraagt: eerst het slechte voorbeeld, het gedrag dat de therapeut wil veranderen, daarna het goede voorbeeld. De patie«nt kan dan merken wat voor reactie het te veranderen gedrag bij hem of haar oproept. Leg steeds de nadruk op het verband tussen het eigen gedrag en reacties van de ander. Houd het aantal items dat voor gedragsverandering in aanmerking komt beperkt om verwarring bij de patie«nt te voorkomen. Laat het effect van vermijdingsgedrag duidelijk worden en stimuleer de patie«nt om daarmee te experimenteren door alternatief gedrag te oefenen. Vergeet niet aandacht te besteden aan non-verbaal gedrag zoals oogcontact, hand geven, aanraken, lichaamshouding, gelaatsuitdrukking, stemkenmerken en timing. De laatste stap is het oefenen van alternatief gedrag: geef steeds duidelijke instructies over wat er geoefend gaat worden en geef ook het waarom ervan aan. Maak het te oefenen gedrag zo speci¢ek mogelijk; bijvoorbeeld bij het oefenen van oogcontact: ’Probeer me zo goed mogelijk aan te kijken, want dat toont dat u luistert en bovendien ziet u hoe de ander reageert. Als u dat nog niet goed durft, kijk dan in de richting van mijn voorhoofd, bijvoorbeeld.’ Of bij houding: ’Probeer zo te gaan zitten dat u de ander laat zien dat u ge|«nteresseerd bent, bijvoorbeeld door een toegewende lichaamshouding.’ Of bij stemvolume: ’Probeer hard genoeg te praten, zodat u duidelijk verstaanbaar bent, want dat is een eerste vereiste in een gesprek.’ Of bij intonatie: ’De toon waarop u iets zegt moet
166
overeenkomen met wat er gezegd wordt, want anders is het voor de ander onduidelijk wat u bedoelt.’ Oefen zo vaak tot een minimaal acceptabel resultaat is bereikt; een zekere mate van ’overtraining’ is gewenst. Het nieuwe gedrag zal in het begin onwennig zijn voor de patie«nt; hij of zij moet ermee vertrouwd raken. De therapeut kan in zijn of haar rol variaties aanbrengen, waardoor van de patie«nt een £exibele manier van reageren wordt gevergd: de gesprekspartner reageert eerst heel begrijpend, later minder. Als er voldoende geoefend is met een situatie, oefen dan verder met een moeilijkere situatie. Huiswerk: (1) Registreren van activiteiten. (2) Plannen en uitvoeren van activiteiten. (3) Probleemsituaties bijhouden met behulp van de vier kolommen op de achterkant van het activiteitenformulier. (4) Laat de patie«nt wat hij of zij in deze sessies geleerd heeft toepassen in de praktijk. Bijvoorbeeld: ’U vertelde dat u het moeilijk vindt om iets aardigs te zeggen tegen iemand die u goed kent. We hebben dat zonet geoefend en het lukte u goed om op een duidelijke manier iets aardigs tegen mij te zeggen. Zoals we al bespraken is het ^ als u iets aardigs tegen iemand zegt ^ van belang dat u iemand aankijkt en dat u duidelijk praat. Als huiswerk stel ik voor dat u wat we hier hebben geoefend volgende week eens in de praktijk gaat uitproberen. Is er iemand die u in gedachten heeft, tegen wie u iets aardigs zou willen zeggen?’ Maak een afspraak hierover met de patie«nt. (5) Huiswerk voor de therapeut: bepaal na deze sessie welke vaardigheden de volgende keer nog geoefend moeten worden.
Sessie 7 Huiswerkbespreking: Bespreek in hoeverre het is gelukt om dat wat in sessie 6 werd geoefend in de eigen situatie toe te passen. Complimenteer de patie«nt met successen die behaald zijn. Analyseer wat er mis ging bij mislukte pogingen en train eventueel verder. Sociale vaardigheden oefenen (vervolg): Kom in deze sessie terug op de vaardigheden die de vorige keer werden genoemd en onderzoek of er probleemsituaties zijn waarin deze vaardigheden van pas komen. Het oefenen verloopt volgens hetzelfde stramien als in sessie 6. Huiswerk: (1) Registreren van activiteiten. (2) Plannen en uitvoeren van activiteiten. (3) Probleemsituaties bijhouden met behulp van de vier kolommen op de achterkant van het activiteitenformulier. (4) Laat de patie«nt wat hij of zij in deze sessies geleerd heeft toepassen in de praktijk.
Sessie 8 Huiswerkbespreking: Bespreek in hoeverre het is gelukt om dat wat in sessie 7 werd geoefend in de eigen situatie toe te passen. Complimenteer de patie«nt met successen die behaald zijn. Analyseer wat er mis ging bij mislukte pogingen en train eventueel verder. Sociale vaardigheden oefenen (vervolg): Bespreek met de patie«nt welke
167
vaardigheid nog geoefend moet worden. Vraag de patie«nt wat nog moeilijk is en oefen dat. Als de patie«nt het idee heeft dat er geen moeilijke situaties meer zijn, terwijl de therapeut daar anders over denkt, bespreek dat dan. Voorbereiden op het tweede gedeelte van de therapie: Leg de patie«nt uit dat de behandeling er vanaf de volgende keer anders gaat uitzien, namelijk dat de nadruk dan komt te liggen op gedachten. Vertel er duidelijk bij dat het wel de bedoeling is dat de patie«nt de activiteiten uit de vorige sessies blijft voortzetten. Zeg dat u hier navraag naar zult doen en dat u het van belang vindt dat de patie«nt het ook in de komende sessies meldt als het uitvoeren van activiteiten problemen oplevert. Huiswerk: (1) Registreren van activiteiten. (2) Plannen en uitvoeren van activiteiten. (3) Inpassen van geoefende vaardigheden in de eigen omgeving.
Sessie 9 Uitleg rationale: De rationale van de cognitieve benadering kan als volgt aan de patie«nt worden uitgelegd: ’In de komende gesprekken gaan we het verband tussen wat u in een bepaalde situatie denkt, voelt en doet aanpakken. We gaan dus kijken naar de verbanden die bestaan tussen gedachten, gevoelens en gedrag. Depressieve mensen voelen zich meer dan andere mensen somber, neerslachtig of lusteloos. Deze gevoelens komen niet uit de lucht vallen. Het is gebleken dat de gedachten die iemand heeft, belangrijk zijn voor wat hij of zij voelt. Dat is de reden waarom we nu gaan achterhalen wat uw gedachten zijn op de momenten dat uw stemming erg somber is. Het volgende voorbeeld kan dit verband tussen gedachten, gevoelens en gedrag verduidelijken. Een man ligt ’s nachts in bed en hoort plotseling een geluid. Hij denkt: ’’Een inbreker in huis!’’ Wat zou hij voelen en doen? Stel nu dat diezelfde man in plaats daarvan zou denken: ’’O, de kat heeft een vaas omgegooid.’’ Wat zou hij da¤n voelen en doen? Kortom: e¤e¤n en hetzelfde geluid leidt ^ afhankelijk van de gedachte ^ tot twee verschillende gevoelens. Dat komt omdat de man in het voorbeeld op twee verschillende manieren kon denken. Het is meestal zo dat je op meerdere manieren tegen een gebeurtenis aan kunt kijken. Uit ervaring weten we dat depressieve mensen vaak de meest negatieve of zwarte kant van gebeurtenissen en situaties naar voren halen. Ze zien niet dat er ook positieve of prettige kanten aan kunnen zitten. Ook halen depressieve mensen vaak de negatieve kanten van zichzelf naar voren (’’ik kan niets, ik ben waardeloos’’), van hun omgeving (’’de mensen moeten me niet’’) en van de toekomst (’’ik word nooit meer gelukkig’’). In de loop van de tijd kan het een gewoonte worden zo negatief te denken. Bij gewoonten is het meestal zo dat men er eigenlijk niet bij stilstaat dat men ze heeft. Zo is het ook bij deze manier van denken: alles van de zwarte kant bekijken kan een gewoonte geworden zijn, waarvan u zich niet bewust bent. Mensen die depressief zijn kunnen in een vicieuze cirkel terechtkomen; hun negatieve gedachten leiden tot een negatief gevoel en dat negatieve gevoel leidt weer tot negatieve gedachten. We noemen de gedachten die bij deze manier van denken horen ’’automatische gedachten’’. Dat er nog me¤e¤r manieren zijn om naar een gebeurtenis te kijken, verliezen depressieve mensen vaak uit het oog. Het gevolg hiervan is dat hun stemming somber blijft. Wat gaan we nu doen? Uw gedachten vormen vanaf nu het aangrijpingspunt voor de behandeling. Eerst gaan we bekijken welke gedachten u heeft, als uw stemming somber is
168
of somber wordt. Dat zullen we doen aan de hand van voorbeelden van situaties die u kort geleden heeft meegemaakt. We zullen bekijken of u automatische gedachten heeft en welke aanleidingen er in die situaties zijn die u tot negatieve gedachten brengen. Daarna gaan we op een rijtje zetten of er wellicht redenen zijn om die gebeurtenis van een positievere kant te bezien. Door positieve gedachten kunnen we de vicieuze cirkel doorbreken en plaats maken voor positievere gevoelens. Om een aanknopingspunt te hebben, krijgt u als huiswerkopdracht mee, die situaties op te schrijven waarin uw stemming daalt. Daarbij schrijft u ook op welke gedachten u in die situaties had. In de behandelingsgesprekken gaan we deze situaties dan verder bekijken.’ Leg dit mondeling en bij voorkeur ook nog visueel (schoolbord, £ap-over) uit en geef de patie«nt een kopie van deze rationale mee naar huis. Vraag vervolgens of de patie«nt dingen van zichzelf herkent in de rationale en zoek samen naar een aantal voorbeelden. Kies in navolging van Beck e.a. (1979) voor zo recent mogelijke gebeurtenissen. Het is bijna altijd mogelijk om, op grond van de al bekende informatie over de patie«nt, nog meer voorbeelden te vinden. Als een aantal voorbeelden besproken is, laat de patie«nt de rationale dan nogmaals in eigen woorden herhalen en vraag hoe de patie«nt tegen deze rationale aankijkt. Dagboekformulier toelichten: Neem nu het dagboekformulier (bijlage 6-2) erbij en werk een van de besproken voorbeelden met behulp van het formulier uit. Depressieve patie«nten vinden het vaak moeilijk een dagboekformulier in te vullen. Geef daarom zorgvuldig uitleg, zodat het de patie«nt volledig duidelijk is hoe het formulier moet worden ingevuld: ’Het is de bedoeling dat u ook nu weer iedere dag een formulier invult, maar het gaat om andere formulieren dan u tot nu toe hebt ingevuld. Het gaat erom dat u uw gedachten opschrijft, gedachten die samenhangen met een onplezierig gevoel. Als u zich onplezierig voelt na een bepaalde gebeurtenis, beschrijf dan in het kort de situatie waarin u dat gevoel kreeg. Als u het gevoel kreeg terwijl u aan het denken of dagdromen was, schrijf dat dan op. Beschrijf daarna in het kort de automatische gedachte(n) die met dit gevoel te maken had(den). Geef verder aan hoe geloofwaardig deze gedachte voor u is: van ’’helemaal niet’’ tot ’’volkomen geloofwaardig.’’ Om te beginnen vult u de eerste drie kolommen in, zodat duidelijk wordt dat er een verband is tussen hoe u denkt en hoe u zich voelt.’ Afhankelijk van de tijd die de patie«nt heeft en de ernst van de depressie, wordt bepaald hoeveel de patie«nt gaat registreren. Vraag de patie«nt in ieder geval minstens e¤e¤n situatie per dag te registreren. Vertel voorts dat hoe meer er wordt geregistreerd, des te sneller inzicht zal ontstaan in het verband tussen gedachten en gevoelens. Huiswerk: (1) Doorlezen van de rationale. (2) Invullen van dagboekformulieren.
Sessie 10 Eventuele vragen over de rationale beantwoorden: In de praktijk zullen de meeste opmerkingen al in de vorige sessie naar voren zijn gekomen. Een enkele keer leidt het doorlezen van de rationale bij de patie«nt tot nieuwe automatische negatieve gedachten: ’Ik ben toch wel erg stom dat ik zo negatief denk.’ Regelmatig brengen patie«nten onder woorden dat ze enerzijds de cognitieve rationale
169
goed bij zichzelf herkennen, maar ze zich anderzijds niet kunnen voorstellen dat een andere manier van ergens tegen aankijken bij hen zou kunnen werken. Verwijs opnieuw naar de rationale, waarin wordt gesteld dat het negatieve denken een gewoonte is, en dat het anders tegen situaties aan leren kijken nu (nog) geen gewoonte is en dat het daarom nog geen uitwerking kan hebben. Huiswerkbespreking: Ga na of de dagboekformulieren zijn ingevuld. Probeer altijd te achterhalen wat er de oorzaak van is wanneer dat niet is gebeurd. Is de patie«nt bang dat hij of zij het niet goed doet en bijvoorbeeld spelfouten maakt? Snapt de patie«nt het toch niet goed of kan hij of zij zich er niet toe zetten? Zijn er geen formulieren ingevuld, vraag dan naar een recente situatie waarin de patie«nt zich vervelend voelde en vul gezamenlijk een dagboekformulier in. Bespreek de formulieren met de patie«nt. Ga eerst na wat patie«nt opgeschreven heeft en vraag met welke situatie de patie«nt het liefst begint. Opsporen van automatische gedachten: In deze fase gaat het om het identi¢ceren van automatische gedachten. Probeer helder te krijgen wat de stimulus was, met alle aspecten die daarbij horen, in de situatie waarin de automatische gedachten optraden. Het is van belang om te weten wat de patie«nt precies deed als gevolg van de gedachten en gevoelens die hij of zij had in de situatie. Vraag ook hoe de omgeving reageerde. Het kan erop lijken dat reacties uit de omgeving een oorzaak zijn van de cognities die de patie«nt heeft, terwijl ze juist een gevolg van het gedrag van de patie«nt blijken te zijn. Er ontstaat dan een vicieuze cirkel. Wees hierop attent. Voorbeeld: Automatische gedachte: Gevoel: Gedrag: Reactie van de omgeving: Automatische gedachte:
’Ze mogen mij niet.’ somber, neerslachtig. hoofd naar beneden, mensen niet aankijken. niemand spreekt tegen de patie«nt. ’Ze mogen mij niet, zie je wel.’
Het gaat er dus om een zo objectief mogelijke beschrijving van de situatie te krijgen. Laat de patie«nt in de tegenwoordige tijd vertellen alsof hij of zij als een buitenstaander een ¢lm maakt van de gebeurtenissen. De beschrijving moet zo concreet en letterlijk mogelijk zijn. Aan de orde moeten komen het wanneer, waar, met wie, wat, hoeveel, hoe vaak, enzovoort, van een situatie. Er moet een duidelijk verloop in de tijd zijn. Spoor de objectieve feiten van de situatie op en scheid deze van de subjectieve gedachten en gevoelens die de patie«nt in de situatie had. Ga na of de gedachten omtrent de stimulussituatie er logisch uit voortvloeien of dat er sprake is van denkfouten. Tabel 6-1 biedt een overzicht van kenmerkende denkfouten bij depressieve patie«nten. Probeer de door de patie«nt frequent gemaakte denkfouten te identi¢ceren. De identi¢catie van denkfouten is een belangrijk therapeutisch middel om de patie«nt te helpen depressogene gedachten aan te pakken: is er bijvoorbeeld sprake van het onder tafel doen verdwijnen van de positieve aspecten van de stimulussituatie ^ en daardoor het laten overheersen van de negatieve kanten ervan ^ of is er
170
Tabel 6-1 Overzicht van kenmerkende denkfouten bij depressieve patie«nten. DENKFOUT 1: Overgeneralisatie ASSUMPTIE: Iets wat waar is in situatie X, geldt voor alle soortgelijke situaties. INTERVENTIE: Foutieve logica aantonen. DENKFOUT 2: Selectieve abstractie. ASSUMPTIE: Het enige dat telt is falen, verlies, enzovoort. Ik moet mezelf beoordelen op mijn fouten. INTERVENTIE: Gebruik maken van een dagboek om de patie«nt vergeten successen te laten opsporen. DENKFOUT 3: Personalisatie. ASSUMPTIE: Ik ben verantwoordelijk voor alle slechte dingen. INTERVENTIE: Her-toeschrijvingstechniek. DENKFOUT 4: Voorspellingen doen over de toekomst zonder voldoende bewijs. ASSUMPTIE: Als iets gold in het verleden, dan zal het ook zo zijn. INTERVENTIE: Foutieve logica aantonen. Andere factoren (niet uit het verleden), die de zaken kunnen be|«nvloeden, op een rijtje zetten. DENKFOUT 5: Alles op zichzelf betrekken. ASSUMPTIE: Ik sta in het midden van ieders aandacht en dan met name mijn slechte prestatie. Ik ben de oorzaak van ongelukken. INTERVENTIE: Criteria opstellen om te bepalen wanneer de patie«nt het middelpunt van aandacht is en tevens om te kijken wanneer anderen slechte ervaringen veroorzaken. DENKFOUT 6: Doemdenken. ASSUMPTIE: Het zal me zeker overkomen. Alles loopt altijd fout. INTERVENTIE: Nagaan wat waarschijnlijk is. Zoek naar bewijs dat aantoont dat het ergste niet gebeurt. DENKFOUT 7: Dichotoom denken (zwart-wit). ASSUMPTIE: Hem lukt alles. Bij mij mislukt alles. INTEVENTIE: Laten zien dat gebeurtenissen kunnen worden gee«valueerd in een continuu«m. Zoek bij een negatieve ervaring van de clie«nt naar de positieve kanten.
sprake van het invullen van de gedachten van de ander, zodanig dat de patie«nt denkt dat iedereen slecht over hem of haar denkt? Vraag altijd naar de geloofwaardigheid van gedachten. Het moet de patie«nt duidelijk zijn dat, als hij of zij in de besproken situatie rationeler had gedacht, dat tot een positiever gevoel zou hebben geleid. De bedoeling van de therapie is de patie«nt rationeler te leren denken. Zorg er vanaf het begin voor dat het onder ’onplezierig gevoel’ genoteerde ook werkelijk gevoelens zijn en niet gedachten die ten onrechte in de kolom gevoelens terecht zijn gekomen. Bijvoorbeeld: met ’ik voelde me slecht’ kan de patie«nt bedoelen ’ik vond mezelf slecht’.
171
Toon vervolgens begrip als het verband tussen gedachten en gevoel duidelijk is. Is het verband nog niet duidelijk, dan is het van belang op socratische wijze door te vragen. Dit doorvragen kan ertoe leiden dat onderliggende gedachten duidelijk worden voor zowel de patie«nt als de therapeut. Ontbrekende gedachten kunnen naar boven komen en vervolgens op de juiste plek worden ingevuld, zodat gedachten in een logische volgorde komen te staan en het gevoel begrijpelijk wordt. Om na te gaan of de gedachtegang compleet is kan de therapeut bijvoorbeeld vragen: ’Kunt u zich voorstellen dat u bij deze gedachte een a¤nder gevoel krijgt dan u had genoteerd?’ Zo ja, dan zijn er blijkbaar nog ontbrekende gedachten. Veel patie«nten vergeten op het formulier de geloofwaardigheid van de gedachten te scoren; wijs de patie«nt daarop en laat hem of haar de gedachten alsnog op dit aspect scoren. Tip: Het komt regelmatig voor dat de patie«nt niet goed begrijpt wat met ’mate van geloofwaardigheid’ wordt bedoeld. In veel gevallen betekent dit dat de automatische gedachten voor de patie«nt ’waar’ zijn; ze staan op dat moment helemaal niet ter discussie. Dit kan aan de patie«nt worden uitgelegd, waarbij dan voorlopig als mate van geloofwaardigheid ’100%’ wordt vastgesteld. Huiswerk: Invullen van de eerste drie kolommen van het dagboekformulier voor minstens e¤e¤n situatie per dag.
Sessie 11 Huiswerkbespreking: Bespreek de dagboekformulieren. Wanneer het voor de patie«nt steeds duidelijker wordt dat gedachten samenhangen met gevoelens en gedrag en wanneer bovendien de gedachten ’passen’ bij het gevoel dat de patie«nt had in de situatie, kan begonnen worden met het uitdagen van de gedachten. Uitdagen van automatische gedachten: De kern van de uitdaging is de objectieve kant (de gebeurtenissen) te vergelijken met de subjectieve kant (de verwerking van die gebeurtenissen). Automatische gedachten zijn in principe vatbaar voor uitdaging als er een niet-adequate samenhang is tussen deze objectieve en subjectieve aspecten. Wanneer bijvoorbeeld een afwijzing het resultaat is van een sollicitatie naar een begeerde baan, dan zal een reactie van teleurstelling als adequaat worden gezien; een depressieve reactie op deze gebeurtenis is echter overtrokken en daarom inadequaat. Tip: Wees erop voorbereid dat de cognitieve aanpak niet bij iedere patie«nt aanslaat. Wanneer de patie«nt ook bij herhaaldelijke uitleg het echt niet goed snapt, pas u dan aan bij het begripsniveau van de patie«nt. Houd het eenvoudig door de patie«nt bijvoorbeeld in plaats van het complete uitdagingsproces alleen zinnen te laten vervangen, of dingen uit het hoofd te laten leren; bijvoorbeeld: ’Ik kan niet zien wat iemand anders denkt.’ Wees met name attent op taalgebruik van de patie«nt dat op onlogische gedachten wijst, zoals woorden als altijd, nooit, gemeen, dus, natuurlijk, zie je wel. Voorbeeld: Patie«nt: Andere mensen vinden mij stom, dus ik ben stom.
172
Therapeut: Als iemand iets van u vindt, dan bent u zoals die persoon u vindt. Wat vindt u van die redenering? of: Laten we eens kijken hoe u de dingen die u onderneemt, doet. Kan uw conclusie daarna nog overeind blijven? of: Laatst vertelde u me dat u † gedaan had en dat u dat goed vond van uzelf. Nu zegt u: ’Ik ben stom’. Hoe rijmt u dit met elkaar? Voorbeeld: Patie«nt: Zie je wel, ik kan toch niks. Therapeut: Helemaal niks? (juiste intonatie en mimiek) of: Dit ging niet helemaal zoals u dat gewild had (herlabelen), dus kunt u niks? Dat begrijp ik niet, leg me eens uit† of: U kunt niks? En laatst vertelde u me nog † (noem een bepaald succes) en dan kunt u n|Łks? De gedachten die de patie«nt |Łn de situatie had, moeten zo precies en letterlijk mogelijk worden weergegeven. Maak hiervan notities. Bepaal of deze speci¢eke gedachten in het cognitieve model geplaatst kunnen worden; ’ik kan niks’ is een voorbeeld van een negatieve kijk op zichzelf en een onderdeel van het cognitieve model. Als de gedachten ingepast kunnen worden in het cognitieve model, maak dit de patie«nt dan duidelijk. Het gaat erom dat de patie«nt erachter komt wat bepaalde gedachten voor hem of haar betekenen en welk verband ze hebben met de negatieve kijk die de patie«nt heeft op zichzelf, de omgeving en de toekomst. Voorbeeld: Patie«nt: Zij wilde niet met mij praten. Therapeut: Wat betekent dat voor u? Patie«nt: Niemand mag mij; ik ben een nul. Therapeut: U heeft dus een negatieve kijk op uzelf. of: Patie«nt: Zij wilde niet met mij praten. Therapeut: Wat betekent dat voor u? Patie«nt: Iedereen is tegen mij. Ze moeten mij ook altijd hebben. Therapeut: U heeft dus een negatieve kijk op uw omgeving. Ga er niet als vanzelfsprekend van uit dat alles wat de patie«nt noteert bij automatische gedachten, disfunctionele gedachten zijn. Let er tevens op of het bij de automatische gedachten gaat om een interpretatie (waar/niet waar; bijvoorbeeld: ’als je in de regen loopt, word je nat’) of om een evaluatie (waardeoordeel; bijvoorbeeld: ’het wordt ook niets met mij’). Richt bij een interpretatie de uitdaging op het bewijsmateriaal voor de door de patie«nt gemaakte interpretatie. Richt bij een evaluatie de uitdaging op het vaak absolute karakter van de depressieve evaluatie.
173
Rationele gedachten formuleren: Als de automatische gedachte is ondermijnd, dan is het tijd voor de volgende stap, het veranderen van de gedachten. Voorbeeld: ’We zijn het er nu over eens dat de automatische gedachte die u in deze situatie had, de zaak wat eenzijdig zwart belichtte. Dat wil zeggen dat u vooral de sombere, pessimistische aspecten van de situatie gebruikte in uw redenering. Bovendien was de redenatie niet geheel logisch. U kon zich zojuist nauwelijks herinneren dat A iets aardigs over u zei. Toen u zich dat wel herinnerde, zei u direct dat hij dat wel uit beleefdheid zou hebben gezegd, terwijl u dat in feite niet weet. U lette dus alleen op de negatieve dingen en dacht daarbij ook iets sombers. We gaan nu zoeken naar een andere gedachte die u in deze situatie had kunnen hebben, zonder dat u zichzelf daarmee in de put praat en zonder dat u de situatie daarmee onrecht doet; een gedachte, die nauwer aansluit bij de situatie en die niet alleen de negatieve kanten van een situatie belicht.’ Probeer de patie«nt rationele gedachten te laten formuleren. Bekrachtig iedere alternatieve gedachte die de patie«nt noemt en vooral die gedachten die ook maar enigszins rationeel zijn. Als de patie«nt het moeilijk vindt om in rationele gedachten te ’geloven’, kan de therapeut uitleggen dat automatische gedachten een hardnekkige gewoonte zijn geworden. Hardnekkige gewoonten kunnen alleen worden afgeleerd als er alternatieven voor in de plaats worden geboden. Rationele gedachten die de automatische gedachten moeten gaan vervangen, moeten veelvuldig tegenover de oorspronkelijke automatische gedachte worden geplaatst om de geloofwaardigheid ervan aan te tonen. Ten slotte is het van belang de mate van geloofwaardigheid van de alternatieve gedachte te scoren. Juist in verband met de moeite om geloof te hechten aan de alternatieve gedachte kan het helpen de mate waarin de gedachte geloofwaardig is, te bepalen. Het ’geloof hebben in’ wordt op deze manier ontdaan van zijn alles-of-niets-karakter. Als de mate van geloofwaardigheid ’0’ is of daaromtrent kan dit erop wijzen dat er iets mis is gegaan bij het uitdagen. Bij de patie«nt kan echter weerstand bestaan tegen het bedenken van rationele gedachten, of de patie«nt verwacht weinig effect van rationele gedachten. Voorbeeld: Patie«nt: Dit is het enige dat ik in deze situatie kan bedenken. Therapeut: Is er nou e¤cht helemaal niets anders wat u zou kunnen bedenken? of: Wat zou A, die u beschrijft als iemand die zich niet zo snel uit het veld laat slaan, denken in zo’n situatie? en: Wat spreekt u erin aan? Met andere woorden: maak een analogie: patie«nten kunnen zich vaak van anderen wel voorstellen dat ze iets anders denken in dezelfde situatie. Scoren en herscoren: Als de geloofwaardigheid van de alternatieve gedachte is vastgesteld, vraag dan aan de patie«nt de al eerder gescoorde geloofwaardigheid
174
van de automatische gedachte in die situatie opnieuw te scoren. Vraag ook het gevoel, naar aanleiding van de rationele gedachte in deze situatie, opnieuw te benoemen en te scoren en het oorspronkelijke gevoel, naar aanleiding van de automatische gedachte, opnieuw te scoren. Huiswerk: Volledig invullen van de dagboekformulieren, minstens e¤e¤n per dag.
Sessie 12 Huiswerkbespreking: Dit is de eerste keer dat de patie«nt zelf thuis moest uitdagen en rationele gedachten moest formuleren. Vaak genoeg zal dit niet of slechts ten dele zijn gelukt. Wees bekrachtigend voor wat wel is gelukt en til er niet te zwaar aan als het niet gelukt is. Leg uit dat dit onderdeel behoorlijk lastig is om onder de knie te krijgen Sterker nog: als de patie«nt dit in e¤e¤n keer had gekund, zou het optreden van een depressieve reactie al minder waarschijnlijk zijn geweest. Uitdagen van gedachten (vervolg): Volg dezelfde procedure als beschreven is bij sessie 11. Er kan nu meer nadruk gelegd worden op het formuleren van alternatieve gedachten. Verder kan ook het gedragsexperiment als manier om gedachten op hun houdbaarheid te onderzoeken worden besproken. De kern van een gedragsexperiment is dat de patie«nt in zijn of haar gedachten vaak een voorspelling inbouwt, bijvoorbeeld: ’Dat feestje waarvoor ik ben uitgenodigd zal wel niks zijn.’ De patie«nt ontneemt zichzelf vaak de mogelijkheid om de juistheid van een dergelijke voorspelling vast te stellen door uit te gaan van de juistheid van de voorspelling en daar dan ’passend’ op te reageren: ’Nou, dan kan ik net zo goed niet gaan.’ In een gedragsexperiment wordt juist wel een toetsingsmogelijkheid nagestreefd. Er worden concrete criteria geformuleerd waaraan kan worden getoetst of de voorspelling klopt. Voorbeeld: Patie«nt: Ik ben een nul. Niemand is in mij ge|«nteresseerd. Therapeut: Uw bewoordingen geven een sterk negatief idee over uzelf aan en het gebrek aan interesse van anderen in u is daarvoor het bewijs, volgens u. Klopt het als ik dat zo begrijp? Oke¤, laten we dan eens kijken wat we precies verstaan onder interesse van anderen in u. Is dat bijvoorbeeld dat iemand die u kent, u groet op straat? Of dat iemand u opbelt? Of dat er wordt geluisterd naar wat u zegt? Wat zou u ervan zeggen om de komende week te gaan turven of en zo ja, hoeveel blijken van interesse u van anderen ontvangt. Als uw idee klopt dan zou de score 0 of daaromtrent moeten zijn. Rationele gedachten formuleren (vervolg): Het is goed in de alternatieve gedachte een weerlegging van de ’favoriete’ denkfout van de patie«nt op te nemen. De denkfouten uit tabel 6-1 kunnen hierbij behulpzaam zijn. Tip: Naast het meer technische probleem dat de patie«nt onvoldoende in staat is zelf rationele gedachten te genereren, kan zich in deze fase van de behande-
175
ling een aantal andere problemen voordoen. Vaak treedt er weerstand op. Dit blijkt uit het niet of niet goed doen van huiswerk of uit het afzeggen van een therapieafspraak om een onbeduidende reden. Vaak lijkt de angst voor verandering een rol te spelen: ’als ik verander, ben ik niet meer echt’ of: ’als ik verander, dan zal mijn partner mij niet meer accepteren.’ Een dergelijke angst is wellicht niet altijd ongegrond. In de meeste gevallen kan deze angst echter in een positief kader geplaatst worden: ’Aan het begin van de therapie zei u nog dat u geen hoop had dat er iets kon veranderen. Nu ziet u de mogelijkheden daarvoor, maar aarzelt u nog om er gebruik van te maken.’ Ook kan duidelijk gemaakt worden dat veranderingsprocessen vaak geleidelijk en stapsgewijs verlopen en dat de radicale, plotselinge omwenteling die de patie«nt wellicht voor ogen heeft, vaak niet eens mogelijk is, maar ook niet wenselijk. Huiswerk: (1) Invullen van dagboekformulieren. (2) Optioneel: opstellen van een gedragsexperiment. (3) Huiswerk voor de therapeut: na sessie 12 categoriseert de therapeut de verschillende automatische gedachten, die tot dusver aan de orde zijn geweest, ter voorbereiding van sessie 13.
Sessies 13-15 Huiswerkbespreking: Deze is gelijk aan de voorgaande sessie. Als een gedragsexperiment afgesproken was, vraag dan hoe het is verlopen. Opsporen en veranderen van depressogene assumpties: Zorg ervoor dat na de vorige sessie de verschillende automatische gedachten die aan de orde zijn geweest, gecategoriseerd zijn. Het zal duidelijk zijn geworden dat de situaties die de patie«nt inbrengt steeds verband houden met bepaalde thema’s, zoals succes versus falen of acceptatie versus afwijzing. Per categorie heeft de therapeut een assumptie geformuleerd die moet verhelderen waarom iemand met een dergelijke leefregel alleen nog maar depressief kan worden. Vertel dat in deze fase, nu er al een redelijk aantal therapiesessies achter de rug is, een stap naar achteren gedaan kan worden om een bredere kijk te krijgen en de verschillende automatische gedachten uit diverse speci¢eke situaties te beoordelen op een of meer gemeenschappelijke noemers; basale assumpties of, zoals ze in het contact met de patie«nt worden genoemd, leefregels. Nodig de patie«nt allereerst uit eens naar zo’n groepje van eigen uitspraken te kijken en vraag de patie«nt daarbij in dat rijtje de gemeenschappelijke noemer te onderkennen. Wanneer dat na enig aanhouden niet lijkt te lukken, vertel dan zelf wat u als thema aantrof. Probeer, nadat de assumptie geformuleerd is, consensus te bereiken over het feit of de patie«nt inderdaad ^ zij het onbewust ^ leeft volgens deze regel. Is dit bereikt, maak dan duidelijk dat het begrijpelijk is dat de patie«nt zo depressief is, als hij of zij leeft via zo’n depressogene regel. Uitdagen van depressogene assumpties: Na het opsporen volgt het uitdagen van de assumptie. Begin het fundament waarop de rotsvaste overtuiging is gebouwd, te ondergraven. Anders gezegd: zie de assumptie als een hypothese die getoetst moet worden.
176
Voorbeeld: ’Oke¤, uw leefregel is dus: als ik niet alles perfect doe, ben ik waardeloos. Maar is dat e¤cht zo? Heeft u zich nooit een waardevol persoon gevoeld, terwijl u iets toch niet perfect gedaan had? Nooit? En denkt u dat zoiets voor iemand anders ook geldt? Zo nee, waarom dan bij een ander niet?’ Nadat het arbitraire karakter van deze assumptie is aangetoond en de patie«nt zelf ook vindt dat deze depressogene leefregel onterecht is, wordt de beleving van de patie«nt, dat deze assumptie toch waar lijkt te zijn, beschouwd als een slechte en onhandige gewoonte. Zulke gewoonten hebben een nadelige invloed op de gezondheid, maar zijn in principe wel af te leren. Huiswerk: (1) Invullen van de dagboekformulieren. (2) Optioneel: opstellen van een gedragsexperiment. (3) De patie«nt moet de komende dagen goed tot zich laten doordringen dat hij of zij leeft volgens de in deze sessie geformuleerde, arbitraire leefregel(s) en dat hij of zij stil moet staan bij de momenten waarop hij of zij zichzelf erop betrapt te handelen vanuit deze assumpties.
Sessie 16 Huiswerkbespreking: Bespreek de situaties aan de hand van de dagboekformulieren. Bespreek in hoeverre de patie«nt al in staat is zijn oude leefregels te relativeren en de nieuwe leefregels als eigen te gaan beschouwen. Afsluiting therapie: De patie«nt moet weten hoe hij of zij in de toekomst ^ zonder therapie ^ verder moet gaan. Vraag aan de patie«nt wat de therapie heeft opgeleverd en wat de patie«nt ervan vindt nu zelf verder te gaan. Vertel dat de therapie geen garantie is dat de patie«nt zich nooit meer somber zal voelen in de toekomst. Iedereen voelt zich wel eens somber en het gaat er dan om hoe we daarmee omgaan. Vraag hoe de patie«nt er het best mee om zou kunnen gaan als hij of zij in de toekomst opnieuw in een moeilijke periode terechtkomt. Als zowel de patie«nt als de therapeut het idee hebben dat de behandeling voldoende was, sluit dan de behandeling af. Als een van de partijen het idee heeft dat de behandeling onvoldoende was, probeer dan te verduidelijken wat er nog zou moeten of kunnen plaatsvinden, als aanvulling op de protocollaire behandeling.
Valkuilen en oplossingen Een aantal mogelijke valkuilen en suggesties hoe deze te vermijden of eruit te komen, is beschreven in het behandelprotocol zelf. In aanvulling daarop worden hier nog enkele kwesties naar voren gebracht. Wanneer een patie«nt herhaaldelijk blijk geeft de afspraken met de therapeut niet na te komen, wordt een extra inspanning van de therapeut gevraagd, namelijk de patie«nt zover te krijgen dat deze de afspraken wel nakomt. Een motiveringsstrategie dus. Desondanks kan het voorkomen dat een patie«nt de afspraken n|Łet nakomt, waardoor een behandeling eigenlijk niet kan slagen. In dat geval zal de behandeling moeten worden bee«indigd. De therapeut doet er goed aan er in overleg met de huisarts voor te zorgen dat een medicamenteuze behandeling als alternatief wordt aangeboden.
177
Een valkuil die verband houdt met de aard van de depressieve stoornis is de hardnekkigheid van sommige gedragingen (bijv. passiviteit) of gedachten (steeds dezelfde negatieve zelfevaluaties). De therapeut kan de fout maken deze hardnekkigheid te onderschatten of er ongeduldig van te worden (’Dit hadden we verleden week toch ook al uitgedaagd?!’). Beter is het dat de therapeut geduldig blijft en de hardnekkigheid van het gedrag of de symptomen onder de aandacht brengt van de patie«nt en heel nuchter benoemt als een moeilijkheid waartegenover niet te snel moet worden opgegeven, maar ook op zeker moment moet worden bezien of verandering op dit punt wel een haalbare kaart is. Ten slotte is er nog een algemene en veel voorkomende valkuil. De patie«nt heeft vaak al jaren lang depressieve klachten. Een alternatieve gedachtegang ligt volkomen buiten bereik. Het gevolg kan zijn dat de therapeut wordt meegezogen in de depressieve gedachtegang. De algemene remedie hiervoor is uzelf als therapeut steeds weer af te vragen of het nu de gebeurtenissen zijn die zo onontkoombaar de depressieve stemming uitlokken, of toch de manier waarop deze worden ge|«nterpreteerd. Had een ander in dezelfde situatie dezelfde conclusie getrokken en op dezelfde wijze gereageerd?
Beschouwing Als eerste wordt hier aan de orde gesteld in hoeverre, tijdens de behandeling, van het protocol mag worden afgeweken. Daarna worden suggesties gegeven voor patie«nten met ernstige depressieve klachten. In hoeverre is het beschreven protocol ’star’ met betrekking tot afwijkingen en variaties in de toepassing ervan? Uit eigen onderzoek bleek dat de toegepaste volgorde van de gedragstherapeutische en de cognitieve benadering nagenoeg geen verschil opleverde in het behandelresultaat. Wat de praktijk betreft: het zal voorkomen dat onderdelen van de behandeling niet of minder relevant zijn voor een bepaalde patie«nt. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat de aanpak in het protocol voor het uitbreiden van de activiteiten of de verbetering van de sociale vaardigheden voor sommige patie«nten te uitvoerig is. In dat geval kan sneller worden begonnen met het cognitieve deel van het draaiboek. Het komt evenwel zelden voor dat aan het cognitieve deel geen aandacht geschonken hoeft te worden. Wat betreft het aantal sessies van de behandeling is de indruk dat bij een lichte depressie een aantal van acht tot tien sessies vaak voldoende is. In dat geval kan het behandelprotocol versneld worden doorlopen. Bij ernstigere depressieve klachten of bij de aanwezigheid van co-morbide stoornissen zoals een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, lijken zestien sessies onvoldoende. Er zijn inmiddels sterke aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie bij zeer ernstige depressies minder effectief is dan antidepressiva. Zo werd aangetoond dat bij patie«nten met een ernstige depressie en afwijkingen op het elektro-encefalogram, cognitieve gedragstherapie minder effectief was (Elkin e.a., 1985, 1989; Thase e.a., 1996). Samenhangend hiermee doet zich ook de vraag voor, hoelang het verantwoord is een bepaalde behandeling voort te zetten zonder dat deze effect heeft. Voor farmacotherapie gelden sterke, op onderzoeksgegevens gebaseerde termijnen; na vier tot zes weken behandeling met een antidepressivum valt, indien er geen respons heeft plaatsgevonden, geen verdere
178
verbetering te verwachten. Voor cognitieve gedragstherapie bij depressie is dit onduidelijk. De therapeut dient zich bij patie«nten met ernstige klachten de vraag te stellen op welk moment een eerste verbetering bereikt moet zijn. Door de relatieve intensiteit van de behandeling, wekelijks e¤e¤n uur, bouwen de therapeut en de patie«nt vaak een goede therapeutische relatie op. Dat beschermt de patie«nt in enige mate tegen het ontstaan van wanhoop en verdere demoralisatie. Tevens verschaft het de therapeut de mogelijkheid nauwgezet de veranderingen te volgen. Desondanks lijkt het niet verantwoord de zestien sessies uit te voeren zonder dat van een verbetering sprake is, alvorens tot een behandeling met een antidepressivum over te gaan. Als vuistregel kan daarom overwogen worden om bij een patie«nt die na zes weken geen enkele vooruitgang heeft geboekt, naast de cognitieve gedragstherapie een behandeling met antidepressiva te starten (Persons e.a., 1996). Is er sprake van ernstig su|«cidegevaar, dan is dit, zoals eerder gezegd, een contra-indicatie voor cognitieve gedragstherapie. Sedering, klinische opname, intensieve begeleiding en eventueel bewaking zijn in die gevallen noodzakelijk. Wanneer het su|«cidegevaar dan afneemt, kan alsnog behandeling met cognitieve gedragstherapie plaatsvinden.
Literatuur American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4e, herz. druk). Washington DC: APA. Bech, P., Kastrup, M., & Rafaelsen, O.J. (1986). Mini-compendium van beoordelingsschalen in de psychiatrie (geautoriseerde vertaling, 1989). Amsterdam: VUB-Press. Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Wiley. Boelens W. (1990). Cognitieve therapie en gedragstherapie bij depressie: Een evaluatieonderzoek. Academisch proefschrift. Rijksuniversiteit Groningen. Boelens W. (1994, oktober). Depressie in engere zin en dysthymie. Lezing najaarsconferentie VGT, Dalfsen. Boelens, W., & Bloedjes, T. (2001). Behandelprotocol bij depressie. Zeist: Cure & Care Publishers. Debats, D.L.H.M., & Boelens, W. (1981). Depressieonderzoek: Theorie en praktijk. Gedragstherapeutisch Bulletin, 14, 3-16. Dorrepaal, E., Nieuwenhuizen, Ch. van, Schene, A., & Dyck, R. van (1998). De effectiviteit van cognitieve en interpersoonlijke therapie bij depressiebehandeling: Een meta-analyse. Tijdschrift voor Psychiatrie, 40, 25-39. Elkin, I., Parloff, M.B., Hadley, S.W., & Autry, J.H. (1985). NIMH treatment of depression colloborative research Program. Archives of General Psychiatry, 42, 305-316. Elkin, I., Shea, T., Watkins, J.T., Imber, S.D., Sotsky, S.M., Collins, J.F., Glass, D.R., IØPilkonis, P.A., Leber, W.R., Docherty, J.P., Fiester, S.J., & Parloff, M.B. (1989). National Institute of Mental Health Treatment of depression Collaborative Research Program: General effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry, 46, 971-982. Emmelkamp, P.M.G. (1992). Cognitieve en gedragstherapeutische interventies bij depressie. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 4 (pp. 47-61). Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum. Emmelkamp, P.M.G. (1994). Behavior therapy with adults. In: A. Bergin & S.L. Gar¢eld (eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4e druk, pp. 379-427). New York: Wiley. Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, I.M. (1998). A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients. Journal of Affective Disorders, 49, 59-72.
179
Hollon, S.D., & Beck, A.T. (1994). Cognitive and cognitive behavioral therapies. In: A. Bergin & S.L. Gar¢eld (eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4e druk, pp. 428-466). New York: Wiley. Klerman, G.L., & Weissman, M.M. (1992). The course, morbidity, and the costs of depression. Archives of General Psychiatry, 49, 831-834. Lewinsohn, P.M. (1975). The behavioral study and treatment of depression. In: M. Hersen, R.M. Eisler, & P.M. Miller (eds.), Progress in behavior modi¢cation, volume 1 (pp. 19-64). New York: Academic Press. Nolen, W.A., & Hoogduin, C.A.L. (1998). Beslisbomen bij de behandeling van depressie. In: W.A. Nolen, C.A.L. Hoogduin, & P. Moleman (red.), Behandelingsstrategiee«n bij depressie (pp. 63-74). Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum. Persons, N.B., Thase, M.E., & Crits-Cristoph, P. (1996). The role of psychotherapy in the treatment of depression: Review of two practice guidelines. Archives of General Psychiatry, 53, 283-290. Rush, A.J., Beck, A.T., Kovacs, M., & Hollon, S. (1977). Comparative ef¢cacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients. Cognitive Therapy and Research, 1, 17-37. Schaik, D.J.F. van, Marwijk, H.W.J. van, Windt, D.A.W.M. van der, Beekman, A.T.F., Haan, M. de, & Dyck, R. van (2002). De effectiviteit van psychotherapie in de eerste lijn bij patie«nten met een depressieve stoornis. Tijdschrift voor Psychiatrie, 44, 609-619. Segal, Z.V., Williams, J.M.G., & Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford Press. Thase, M.E., Simons, A.N., & Reynolds, C.F. (1996). Abnormal electroencephalographic sleep pro¢les in major depression: Association with response to cognitive behavior therapy. Archives of General Psychiatry, 35, 99-108. Williams, J.M.G. (1992). The psychological treatment of depression (2e druk). London: Routledge. Zeiss, A.M., Lewinsohn, P.M., & Mun‹oz, R.F. (1979). Nonspeci¢c improvement in depression using interpersonal skills training, pleasant activity schedules, or cognitive training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 427-434.
180
Bijlage 6-1 Activiteitenformulier Naam:
ACT IVITE I TE NL IJST
datum
dagdeel
activiteit (p, b)*
stemming**
ochtend
middag
avond
ochtend
middag
avond
ochtend
middag
avond * p = plezierig, b = bekwaam; noteer achter de activiteit hoe plezierig die was (0-10 p-score 0 = helemaal niet plezierig, 10 = heel erg plezierig), en hoe goed u in staat was de activiteit uit te voeren (0-10 b-score 0 = helemaal niet bekwaam, 10 = uiterst bekwaam). ** noteer per dagdeel uw stemming: (0-10 stemmingsscore 0 = heel erg depressief, 10 = helemaal niet depressief)
181
DATUM
182 (3) Maak een actieplan.
zijn. (0-100%)
(3) Geef aan hoe geloofwaardig deze nieuwe gedachte(n) voor u is/
tomatische gedachte(n).
dachte die als alternatief kan dienen voor de oorspronkelijke au-
sterk is dit gevoel? (0-10).
niet naar de positieve kanten te kijken? Hoe zou ik reageren als de Wat voelt u nu en hoe
is deze gedachte
aan? (2) Wat is het antwoord op deze vragen? Noteer de rationele ge-
deren denken? Hoe kan ik de toekomst voorspellen? Vergeet ik nu dachte? (0-100%)? (2)
Hoe geloofwaardig
Waar dacht u
gevoel (0-10)? rollen omgekeerd waren?
nu de automatische ge-
Welke aanwijzingen heb ik daarvoor? Hoe kan ik weten wat an-
uw gedachten?
voor u? (0-100%)
(1) Hoe geloofwaardig is
(1) Stel vragen over de automatische gedachte. Bijvoorbeeld:
Wat waren precies
of:
RES ULTA AT
Wat gebeurde er?
GEDA CHTE N
UITDAGE N
DAGBOEK VOOR HET BIJHOUDEN VAN GEDACHTEN A U T O MAT IS CH E
Hoe sterk is dit
S IT U ATI E
Welk gevoel?
GEVOE L
ONP LEZ IERIG
Bijlage 6-2 Dagboekformulier
HOOFDSTUK 7
Protocollaire behandeling van patie«nten met onverklaarde lichamelijke klachten: COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE A.E.M. Speckens, Ph. Spinhoven en Y.R. van Rood Inleiding Patie«nten met onverklaarde lichamelijke klachten presenteren zich veelvuldig bij hun huisarts of bij poliklinieken van algemene ziekenhuizen. Omdat de arts geen behandelbare lichamelijke aandoening kan vaststellen, worden deze patie«nten vaak doorverwezen naar hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg. Maatschappelijk werkenden, psychologen of psychiaters kunnen daarom met deze patie«nten te maken krijgen. In dit hoofdstuk wordt een cognitief-gedragstherapeutische behandeling van onverklaarde lichamelijke klachten gepresenteerd, die werd ontwikkeld en onderzocht door Speckens e.a. (1995a). Het protocol is gebaseerd op de behandeling van lichamelijke klachten zoals beschreven door Salkovskis (1989) en Sharpe, Peveler en Mayou (1992) en recenter door Nezu, Maguth-Nezu en Lombardo (2001). Iedereen ervaart wel eens lichamelijke klachten die niet het gevolg zijn van een lichamelijke ziekte. Onderzoek wijst uit dat tussen de 80 en 90% van de algemene bevolking een of meer lichamelijke klachten per week heeft (Mayou, Bass & Sharpe, 1995). Lang niet altijd gaat iemand met lichamelijke klachten naar een dokter, en slechts een kwart van de algemene populatie gaat door lichamelijke klachten over tot inname van medicijnen, verandering van levensstijl of consultatie van een arts (Kroenke & Price, 1993). De meest voorkomende onverklaarde lichamelijke klachten die tot deze maatregelen leidden, waren gewrichtsklachten (37%), rugpijn (32%), hoofdpijn (25%), vermoeidheid (25%), pijn op de borst (25%), pijn in armen of benen (24%), buikpijn (24%) en duizeligheid (23%). Schattingen in de huisartspraktijk wijzen erop dat een op de vijf nieuwe consulten lichamelijke klachten betreft waarvoor geen verklaring kan worden gevonden (Mayou e.a., 1995). Een deel van deze klachten gaat vanzelf over, maar een gedeelte blijft bestaan en kan gepaard gaan met £inke functionele belemmerin-
183
gen. Veel patie«nten met onverklaarde lichamelijke klachten worden door de huisarts verwezen naar een specialist. Elk medisch specialisme heeft zo zijn eigen lichamelijk onverklaarde klachten (Wessely, Nimnuan & Sharpe, 1999). Bij maag-, darm- en leverziekten is er het prikkelbare-darmsyndroom, bij infectieziekten het chronische-vermoeidheidssyndroom en bij reumatologie ¢bromyalgie. Uit een onderzoek op de polikliniek voor algemene interne geneeskunde van het Leids Universitair Medisch Centrum bleek het percentage onverklaarde lichamelijke klachten 52 te bedragen (Van Hemert e.a., 1993). Ook op de andere poliklinieken wordt bij een groot gedeelte van de patie«nten geen lichamelijke verklaring voor de klachten gevonden. Naast de lichamelijke klachten kan er ook sprake zijn van een psychische stoornis. In onderzoek is aangetoond dat psychische stoornissen vaker voorkomen bij patie«nten met onverklaarde lichamelijke klachten dan bij degenen bij wie een lichamelijke ziekte wordt gediagnosticeerd. In bovengenoemd onderzoek op de Leidse polikliniek voor algemene interne geneeskunde was de prevalentie van psychische stoornissen bij patie«nten met verklaarde klachten ongeveer 15% en bij patie«nten met onverklaarde klachten 41% (Van Hemert e.a., 1993). In het merendeel van deze gevallen ging het om angst- en stemmingsstoornissen. Bij slechts een klein gedeelte van de patie«nten was sprake van hypochondrie of een somatisatiestoornis. Afhankelijk van de aard worden onverklaarde lichamelijke klachten die langer dan zes maanden bestaan en tot een aanzienlijke beperking in het sociaal en maatschappelijk functioneren hebben geleid, in het DSMIV-classi¢catiesysteem (APA, 1994) als pijnstoornis of ongedifferentieerde somatoforme stoornis gecategoriseerd. Behandelingen die zijn ontwikkeld voor patie«nten met onverklaarde lichamelijke klachten beperken zich meestal tot een subgroep. Zo worden cognitief-gedragstherapeutische behandelingen toegepast bij patie«nten met chronische pijn (Morly, Eccleston & Williams, 1999; Philips, 1987,), onverklaarde pijn op de borst (Klimes e.a., 1990; Mayou e.a., 1997; Van Peski-Oosterbaan e.a., 1999), chronische vermoeidheid (Deale e.a., 1997; Deale e.a., in druk; Prins e.a., 2001; Sharpe e.a., 1996) en prikkelbare-darmsyndroom (Greene & Blanchard, 1994) Heymann-Monnikes e.a. 2000; Toner e.a., 1998). Ook voor hypochondrie is een cognitief-gedragstherapeutische behandeling ontwikkeld (Bouman & Visser, 1998; Clark e.a., 1998; Vervaeke, Bouman & Visser, in druk; Warwick e.a., 1996). Al deze verschillende behandelingen bevatten gemeenschappelijke en speci¢eke elementen. In het hier gepresenteerde behandelprotocol is getracht de verschillende behandelingen zo veel mogelijk te integreren, zodat het toegepast kan worden bij de meeste onverklaarde lichamelijke klachten waarmee patie«nten zich in de klinische praktijk presenteren. Ook patie«nten bij wie tegelijkertijd een psychische stoornis, zoals een paniekstoornis, stemmingsstoornis of hypochondrie speelt, kunnen volgens het protocol behandeld worden.
Onderzoeksbevindingen In de afgelopen twee jaar zijn er in de literatuur drie uitgebreide overzichten verschenen over cognitieve gedragstherapie bij onverklaarde lichamelijke klachten (Kroenke & Swindle, 2000; Looper & Kirmayer, 2002; Nezu e.a., 2001). Alle
184
drie deze studies komen op basis van de beschikbare onderzoeksbevindingen tot de conclusie dat cognitieve gedragstherapie effectief is bij onverklaarde lichamelijke klachten in het algemeen, maar ook bij speci¢eke syndromen zoals chronische-vermoeidheidssyndroom en onverklaarde pijn op de borst. Onverklaarde lichamelijke klachten: Er zijn zes gerandomiseerde studies verricht naar het effect van cognitieve gedragstherapie bij onverklaarde lichamelijke klachten (Hellman e.a., 1990; Kashner e.a., 1995; Lidbeck, 1997; McLeod, Budd & McClelland, 1997; Speckens e.a., 1995a; Sumathipala e.a., 2000). In het merendeel van deze studies bestond de interventie uit een cognitief-gedragstherapeutische groepsbehandeling. Het aantal sessies varieerde van zes bijeenkomsten van veertig minuten tot acht van drie uur. Cognitieve gedragstherapie bleek niet alleen te resulteren in minder lichamelijke en psychische klachten, maar ook in een beter dagelijks functioneren. De effect sizes van de behandelingen waren echter bescheiden en varieerden tussen .23 en .67 voor de lichamelijke en .01 en 0.72 voor de psychische klachten. In de meeste gevallen bleef het resultaat van de behandeling bestaan tot zes maanden of een jaar na het bee«indigen van de behandeling. Chronische-vermoeidheidssyndroom: Er zijn vier gerandomiseerde studies verricht naar de effecten van cognitieve gedragstherapie bij het chronische-vermoeidheidssyndroom (Deale e.a., 1997; Lloyd e.a., 1993; Prins e.a., 2001; Sharpe e.a., 1996). Met uitzondering van de studie van Lloyd e.a. (1993) was de behandeling individueel. Het aantal sessies varieerde van dertien tot zestien. Terwijl Lloyd e.a. geen verschil vonden tussen cognitieve gedragstherapie en immunotherapie, resulteerde cognitieve gedragstherapie in de andere drie studies in een sterkere verbetering van lichamelijke klachten, psychisch welbevinden, activiteit en functioneren in vergelijking met de controlecondities of alternatieve behandelingen. De effect sizes van de behandeling, gebaseerd op de studie van Deale e.a. (1997) waren .46 voor lichamelijke en .49 voor psychische klachten. Onverklaarde pijn op de borst: Er zijn vier gerandomiseerde studies gedaan naar het effect van cognitieve gedragstherapie bij onverklaarde pijn op de borst (Klimes e.a., 1990; Mayou e.a.. 1994; Potts e.a., 1999; Van Peski-Oosterbaan e.a., 1999). De behandeling was veelal individueel met een maximum van twaalf sessies. Cognitieve gedragstherapie resulteerde in een vermindering van de pijn op de borst, een grotere mate van activiteit en een vermindering van depressieve en angstklachten. De verbetering in de klachten bleef ook bij zes maanden follow-up bestaan. Voor de lichamelijke klachten, varieerden de effect sizes van de behandelingen tussen .89 en .95, voor de psychische klachten tussen .32 en .35. Er zijn meerdere methodologische kanttekeningen te plaatsen bij deze studies. Zo werd cognitieve gedragstherapie in de meeste gevallen vergeleken met een wachtlijst-controlegroep of met treatment as usual. Slechts een enkele studie maakte gebruik van een alternatieve behandeling waarmee gecontroleerd kon worden voor mogelijke placebo-effecten in de cognitieve gedragstherapie, zoals de aandacht die patie«nten krijgen. Ook werd in slechts een deel van de studies gebruik gemaakt van een behandelprotocol waarbij tevens werd gecontroleerd of therapeuten zich aan het protocol hielden. De bovengenoemde behandelingen bestaan voor een groot gedeelte uit dezelfde ingredie«nten. Het herkennen en veranderen van gedachten door middel van de socratische dialoog en gedragsexperimenten neemt in de behandelingen een cen-
185
trale plaats in, of het nu gaat om vermoeidheid of pijn op de borst. Daarnaast worden, al naargelang de klachten, gedragstherapeutische technieken ingezet zoals exposure, responspreventie, het uitbreiden van activiteiten, ontspanningsen ademhalingsoefeningen of het vergroten van probleemoplossingsvaardigheden. Het ligt dan ook voor de hand een algemeen cognitief-gedragstherapeutisch behandelmodel voor onverklaarde lichamelijke klachten op te stellen, waarbij aan de hand van het klachtenpatroon van de patie«nt een keuze gemaakt kan worden uit een of meer modules.
Rationale van de behandeling Patie«nten met onverklaarde lichamelijke klachten verschillen van andere patie«nten met psychische stoornissen doordat zij hun klachten over het algemeen niet zien als behorend bij een psychische stoornis maar als teken van een lichamelijke ziekte. Patie«nten die hun klachten zien als teken van een lichamelijke ziekte zullen meestal minder geneigd zijn een psychologische behandeling te accepteren. In de loop van de jaren zijn er twee methoden ontwikkeld en getoetst om patie«nten te helpen een psychische behandeling voor hun lichamelijke klacht te accepteren. De eerste methode werd ontwikkeld door Goldberg, Gask en O’Dowd (1989). De tweede methode werd beschreven door Van Rood, Ter Kuile en Speckens (2001) en staat ook centraal in de huidige behandeling. De methode van Goldberg e.a. veronderstelt dat de lichamelijke klachten een psychische oorzaak hebben (het oorzakelijke model). De lichamelijke klacht wordt beschouwd als de fysieke component van de emotionele reactie op een stressvolle gebeurtenis of als een symbolische uitdrukking van een met con£ict beladen emotie. In deze methode wordt de patie«nt geholpen om zijn ideee«n over de oorzaak van de klachten en daarmee ook zijn behandelvraag te herzien. Deze reattributie wordt in drie stappen gerealiseerd: ’begrip tonen’, ’de agenda verbreden van alleen lichamelijke klachten naar ook psychosociale stressoren’ en ten slotte ’de verbinding leggen tussen lichamelijke klacht en psychosociale stressoren’. Helaas wordt deze reattributie niet altijd bereikt. Blankenstein e.a. (2002) vonden in een studie bij huisartsen dat het slechts in 44% van de gevallen lukte om de derde fase van dit reattributieproces te realiseren. Reattributie bleek vooral succesvol bij patie«nten die hun klachten minder aan een lichamelijke ziekte toeschreven. Speckens, Spinhoven en Van Rood (in Van Rood e.a., 2001) ontwikkelden een methode waarbij niet de veronderstelde oorzaak maar de gevolgen van de lichamelijke klachten centraal staan (het gevolgenmodel). Ideee«n over de oorzaak van de lichamelijke klacht worden beschouwd als hypothesen die in de behandeling getoetst kunnen worden. Naast ideee«n over de klacht worden cognitief-emotionele, gedragsmatige, lichamelijke en sociale gevolgen van de klacht onderscheiden. De behandeling richt zich op het verminderen of opheffen van de gevolgen, in het bijzonder de gevolgen die de klacht in stand kunnen houden of spontaan herstel verhinderen (Salkovskis, 1989; Sharpe e.a., 1992, Speckens e.a., 1996). Speckens e.a. (1995b) vonden dat 81% van de patie«nten met lichamelijk onverklaarde klachten die een polikliniek interne geneeskunde bezocht, bereid was een psychologische behandeling gebaseerd op het gevolgenmodel te accepteren. Niet
186
vroegere ervaringen Reactie van ouders op ziekte en gezondheid Kritische en veeleisende houding ouders
luxerende faxtoren Ziekte van een familielid of kennis Reorganisatie op het werk
dysfunctionele assumpties Alle lichamelijke sensaties zijn een teken van ziekte Alleen als je geen fouten maakt, tel je mee
lichamelijke klachten
attributie en coping Ik heb een ernstige ziekte onder de leden Ik moet me zo rustig mogelijk houden om weer de oude te worden gevolgen
cognitief
gedragsmatig
lichamelijk
sociaal
preoccupatie selectieve aandacht anticipatieangst
vermijding geruststelling controleren over-activiteit
spierspanning over-ademen conditieverlies
relatie of gezin werk sociale contacten
Figuur 7-1 Cognitief-gedragstherapeutisch behandelmodel van onverklaarde lichamelijke klachten.
de patie«nten met de ernstigste klachten, maar juist degenen met minder ernstige klachten zagen af van de behandeling (¢guur 7-1). Gevolgen die de klachten in stand kunnen houden of het spontaan herstel kunnen verhinderen kunnen worden onderverdeeld in vier groepen, te weten cognitief-emotionele, gedragsmatige, lichamelijke en sociale gevolgen. Cognitief-emotionele gevolgen zijn bijvoorbeeld preoccupatie en selectieve aandacht. Ook de emotionele gevolgen, angst, boosheid, en verdriet als gevolg van de klachten worden hier geplaatst. Patie«nten kunnen zo bezig zijn met hun klachten, dat ze zich bewust worden van elke lichamelijke sensatie die waarneembaar is. Dit levert de nodige ongerustheid en spanning op. Ten slotte kan het veel tijd en energie in beslag nemen, waardoor patie«nten niet toekomen aan de fysieke of mentale activiteiten die hen normaal bezighouden en a£eiding geven. Met ’selectieve aandacht’ wordt bedoeld dat patie«nten meer letten op informatie die hun bezorgdheid voedt dan dat ze zich bezighouden met informatie die hiermee in tegenspraak is. Ook zullen periodes waarin zij last hebben van de klachten hun vaak meer bijblijven dan periodes zonder klachten. Van ’anticipatieangst’ spreekt men als patie«nten bij voorbaat al bang zijn in een bepaalde situatie klachten te gaan krijgen: bij patie«nten die bang zijn in aanwezigheid van anderen te gaan
187
transpireren en hierop aangekeken te worden roept de hiermee gepaard gaande spanning het transpireren juist op of verergert het. Gedragsmatige gevolgen bestaan uit passief of actief vermijdingsgedrag. Uit angst voor de gevolgen gaan patie«nten bepaalde activiteiten uit de weg. Patie«nten met onverklaarde pijn op de borst vermijden bijvoorbeeld lichamelijke inspanning omdat ze ervan overtuigd zijn dat dit slecht is voor het hart. Ook patie«nten met chronische vermoeidheid ondernemen vaak minder activiteiten omdat hun klachten hierdoor zouden verergeren. Patie«nten met maag- of darmklachten voeren regelmatig drastische veranderingen door in hun eetpatroon met het oogmerk hun klachten te voorkomen of te verminderen. Bepaalde voedingsmiddelen worden vermeden of maaltijden overgeslagen. Deze maatregelen resulteren eerder in de instandhouding of verergering van de klachten dan in een verbetering. Vermijdingsgedrag leidt ertoe dat patie«nten geen mogelijkheid meer hebben om hun negatieve voorspellingen over wat er zal gebeuren in de praktijk te toetsen. Patie«nten proberen ook hun problemen op te lossen door geruststelling te zoeken en zichzelf te controleren. Regelmatig vragen patie«nten anderen in hun omgeving, zoals de partner of huisarts, om geruststelling. Hoewel dit op de korte termijn helpt, op de langere termijn hebben zij er niets aan. Ook controleren patie«nten vaak hun lichamelijke functies om te voorkomen dat eventuele afwijkingen te laat ontdekt worden. Zo controleren sommige patie«nten regelmatig hun polsslag of bevoelen hals of borsten om te zien of er zich geen knobbeltje ontwikkeld heeft. Niet alleen vermijding van activiteiten kan belangrijk zijn in het onderhouden van de klachten, ook ’over-activiteit’ kan een rol spelen. Sommige patie«nten met onverklaarde lichamelijke klachten hebben moeite met het stellen van hun grenzen. Ze spelen bijvoorbeeld op hun verjaardag de hartelijke gastvrouw, ondanks rugklachten. Hierbij kunnen verschillende cognities een rol spelen: moeite met het accepteren van de klachten, zichzelf willen bewijzen of moeilijk voor zichzelf op kunnen komen. Het spreekt vanzelf dat het overschrijden van grenzen niet bijdraagt aan een vermindering van de klachten. Lichamelijke gevolgen die kunnen bijdragen aan het onderhouden van klachten zijn bijvoorbeeld spierspanning of een verslechterde lichamelijke conditie door het vermijden van lichamelijke inspanning. Ook op langere termijn kunnen lichamelijke processen een rol spelen in de verergering van klachten. Bij patie«nten met chronische vermoeidheid kan de vermijding van lichamelijke inspanning leiden tot een slechtere lichamelijke conditie. De inspanningstolerantie van de patie«nt neemt af, waardoor bij het ondernemen van activiteiten sneller klachten als spierpijn of vermoeidheid optreden. Sociale gevolgen kunnen de klachten in stand houden. Het is bekend dat allerlei gedrag bekrachtigd kan worden door reacties uit de omgeving. Het hebben van minder verantwoordelijkheden, het overnemen van taken door anderen, of het vermijden van con£icten kunnen klachten versterken. Soms wekken lichamelijke klachten juist negatieve reacties uit de omgeving op, zoals kritiek, ruzie of afwijzing. De meeste patie«nten zoeken hulp vanwege de sociale gevolgen van de klacht. Ze willen hulp omdat ze hun sociale en maatschappelijke taken niet meer
188
kunnen uitvoeren zoals ze gewend zijn. Ze functioneren slechter, krijgen kritiek van hun baas of komen in de ziektewet terecht. Anderen trachten ondanks hun lichamelijke klachten het werkniveau te handhaven en werken zich over de kop. Weer anderen zijn al enige tijd ontevreden over hun werksituatie, zijn opgelucht dat ze op dit moment niet meer hoeven te werken en zien ertegen op om op termijn weer te moeten beginnen. Ten slotte hebben lichamelijke klachten vaak hun weerslag op het onderhouden van sociale contacten. Patie«nten bellen verjaardagen af, maken minder afspraken met vrienden of laten hobby’s versloffen. Ondanks de nadruk van het cognitief-gedragstherapeutische model op de onderhoudende factoren in het hier en nu, dienen vroegere leerervaringen van patie«nten niet genegeerd te worden. Vroegere jeugdervaringen manifesteren zich in kernovertuigingen en disfunctionele assumpties, die patie«nten kwetsbaar maken voor luxerende gebeurtenissen (zie ¢guur 7-1). Veelvuldige ziekenhuisopnames in de kindertijd, ziekten van de ouders, de manier waarop de ouders reageerden op ziekte en de rol die ziekte en gezondheid in het gezin van herkomst speelden, zijn van grote betekenis voor de basale assumpties die iemand over ziekte en gezondheid opdoet. Disfunctionele assumpties als: ’elke lichamelijke sensatie wijst op een lichamelijke ziekte’ kunnen het gevolg zijn van een overbezorgde reactie van de ouders op lichamelijke klachten. Andere assumpties, zoals ’als ik iets weiger, vinden ze me niet meer aardig’ of ’je bent pas iets waard als je iets presteert’, kunnen een belangrijke rol spelen bij het instandhouden van de klachten.
(Contra-)indicaties Het behandelprotocol is ontwikkeld voor patie«nten die onverklaarde lichamelijke klachten als hoofdklacht presenteren. In de praktijk is gebleken dat het model breder kan worden toegepast, namelijk ook bij patie«nten met verklaarde lichamelijke klachten die meer klachten hebben of meer sociale en beroepsmatige beperkingen ervaren dan op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen verwacht zouden worden. Steeds wordt aan de hand van het model gekeken of er gevolgen zijn die de klachten in stand zouden kunnen houden of de ernst ervan zouden kunnen bepalen. Als deze kunnen worden vastgesteld is behandeling daarvan ge|«ndiceerd. Het maakt niet uit of de patie«nt een somatische of psychologische verklaring geeft voor de klachten. Deze ideee«n worden in beide gevallen beschouwd als hypothesen die in de behandeling kunnen worden onderzocht. Bij patie«nten die hun lichamelijke klachten toeschrijven aan een psychische oorzaak zal het oplossen van de psychosociale problematiek vaak als eerste behandeldoel worden gekozen. Indien er tegelijkertijd sprake is van een ernstig psychiatrisch toestandsbeeld zoals su|«cidaliteit of psychotische symptomen, dan dient dit eerst te worden behandeld. Ook dient afgewogen te worden in hoeverre antidepressieve medicatie ge|«ndiceerd is (O’Malley e.a., 1999). Dit kan uiteraard wenselijk zijn als de patie«nt als gevolg van de lichamelijke klachten een depressie heeft ontwikkeld, maar kan ook worden overwogen als het een onverklaarde lichamelijke klacht betreft waarvoor antidepressiva effectief zijn gebleken. Antidepressiva zijn effectief bij onder andere ¢bromyalgie,
189
functionele gastro-intestinale klachten en idiopathische pijn. Het gebruik van antidepressieve medicatie kan een plaats krijgen in de behandeling volgens het hier beschreven protocol, bijvoorbeeld als interventie gericht op het verminderen van de cognitief-emotionele gevolgen van de klacht. Bentall e.a. (2002) vonden dat patie«nten met het chronische-vermoeidheidssyndroom, die lid zijn van een patie«ntenvereniging, verwikkeld zijn in een arbeidsrechtelijke procedure, of somber zijn, minder pro¢teren van de behandeling. In deze studie waren een lange ziektegeschiedenis en ernstiger klachten niet gerelateerd aan het effect van de behandeling. Prins e.a. (2001) vonden dat patie«nten die meer controle over de klachten ervoeren beter op de behandeling reageerden en dat patie«nten die activiteiten vermeden en hun aandacht sterk op hun klachten richten minder baat hadden bij de behandeling. In de praktijk valt het zeker te overwegen om patie«nten die in een arbeidsrechtelijke procedure zijn verwikkeld niet in behandeling te nemen zo lang de procedure duurt. Het doel van de behandeling is immers om beter te gaan functioneren, en dit is meestal niet te verenigen met het doel van de procedure, namelijk om als zieke erkend te worden.
Behandelprotocol Inleiding Het aantal sessies van de behandeling is minimaal zes en maximaal twaalf. De sessies duren gemiddeld e¤e¤n uur. De structuur van de sessies vertoont, afgezien van de eerste twee sessies, telkens een vergelijkbaar patroon. Stel om te beginnen samen met de patie«nt een agenda op over wat er tijdens de sessie aan de orde moet komen. Spreek bij patie«nten die slecht te structureren zijn af hoeveel tijd er per onderwerp uitgetrokken wordt. Kom vervolgens terug op het verloop van de vorige zitting. Vat deze in eerste instantie zelf samen, maar laat dit later door de patie«nt doen. Stel dan het opgegeven huiswerk aan de orde. Verricht naar aanleiding hiervan het inhoudelijke werk, bijvoorbeeld het herkennen of onderzoeken van automatische gedachten of het uitvoeren of evalueren van gedragsexperimenten. Ook is het mogelijk na het bespreken van het huiswerk andere onderwerpen waaraan de patie«nt aandacht wil besteden aan de orde te stellen. Sluit de sessie af met een samenvatting van wat er besproken is en maak afspraken over het huiswerk.
Sessie 1 De eerste twee sessies zijn gewijd aan het gedetailleerd uitvragen van de klachten waarmee de patie«nt zich presenteert. Tip: Een uitgebreide anamnese van de lichamelijke klachten is van belang voor het opbouwen van de vertrouwensrelatie met de patie«nt. Patie«nten met onverklaarde lichamelijke klachten hebben vaak de ervaring dat hun klachten door hun omgeving niet serieus worden genomen. Het is van groot belang de patie«nt te laten merken dat u de klachten we¤l serieus neemt en niet twijfelt aan de door de patie«nt beleefde werkelijkheid. Vaak hebben patie«nten ook
190
negatieve ervaringen opgedaan met hun huisarts, behandelend specialisten of andere hulpverleners. Geef de patie«nten in dit eerste gesprek de ruimte om uiting te geven aan gevoelens omtrent deze eerdere contacten. Toon hierbij begrip voor deze gevoelens zonder direct de betrokken artsen of hulpverleners te bekritiseren of te veroordelen. Vraag de patie«nten wat zij van de huidige verwijzing vinden en wat voor verwachtingen zij hebben van een eventuele behandeling. Tip: Vermijd een discussie over het al dan niet ’psychisch zijn’ van de klachten. Leg uit dat we niet weten wat de oorzaak is van de klachten. Het enige dat we weten is dat lichamelijk onderzoek geen verklaring heeft opgeleverd. Dat wil uiteraard niet zeggen dat de klachten dus psychisch zijn. En omdat we niet weten wat de oorzaak is, kunnen we die ook niet behandelen. Door aan de gevolgen van de klacht te gaan werken, kan desondanks toch een verbetering van de klachten worden bereikt. Hoofdklacht: Vraag de patie«nt een korte beschrijving van de klachten te geven. Stel daarna het beloop van de klachten aan de orde. Is er een aanleiding geweest voor het ontstaan van de klachten? Hoe is het verloop in de tijd geweest? Zijn er predisponerende factoren in het verleden van de patie«nt aanwijsbaar? Vraag vervolgens de hoofdklacht nader uit. Van wat voor soort klachten heeft de patie«nt last? Wanneer en hoe vaak treden de klachten op? Waar en bij wie heeft de patie«nt meestal last van de klachten? Hoe erg zijn de klachten, hoezeer wordt de patie«nt erdoor belemmerd? Invloedrijke factoren: Vraag naar de factoren die invloed uitoefenen. Zijn er dingen waarvan de patie«nt gemerkt heeft dat ze de klachten verergeren of verminderen? Vraag vervolgens nadrukkelijk naar de gevolgen van de klachten. Wat voor gevolgen hebben de klachten voor wat de patie«nt doet, hoe hij of zij denkt, hoe hij of zij zich voelt, hoe hij of zij zich gedraagt tegenover anderen en wat de gevolgen zijn voor zijn of haar lichamelijk functioneren. Vraag ten slotte naar wat de patie«nt denkt dat de oorzaak is van de klachten, wat hij of zij aan de klachten denkt te kunnen doen en wat het effect was van eerder genomen maatregelen. Eerdere behandelingen: Vraag gedetailleerd naar eerdere behandelingen die patie«nten hebben ondergaan en de effecten daarvan. Vraag ^ met toestemming van de patie«nt ^ de correspondentie over eerdere behandelingen op. Tip: Bij een uitgebreide somatische voorgeschiedenis loont het de moeite om de behandelingen, het verloop van de klachten en eventuele andere belangrijke gebeurtenissen uit het leven van de patie«nt op een tijdlijn uit te zetten. Ook de overige lichamelijke of psychische klachten, en eventuele behandelingen hiervoor, kunnen op deze wijze schematisch in kaart worden gebracht. Afsluiting: Geef ter afsluiting van de sessie een samenvatting van de verzamelde gegevens en vraag de patie«nt om instemming of eventuele aanvullingen of correcties.
191
Sessie 2 De tweede sessie is een voortzetting van sessie 1. In deze sessie komen de algemene anamnese, de sociale anamnese, de biogra¢e en het opstellen van de behandeldoelen aan de orde. Vraag bij de algemene anamnese naar de psychiatrische en somatische voorgeschiedenis (voor zover nog niet besproken), medicatie, middelengebruik en eventuele familiaire aandoeningen. Ga bij de sociale anamnese in op het werk, huisvesting, ¢nancie«n, vrijetijdsbesteding, sociale contacten en relatie, huwelijk of gezin van de patie«nt. Vraag bij de biogra¢e naar het ouderlijk gezin, de opleiding, de psychoseksuele ontwikkeling en eventueel doorgemaakte trauma’s. Tip: In bovenstaande beschrijving wordt ervan uitgegaan dat de algemene en sociale anamnese en de biogra¢e deel uitmaken van de behandeling. Als de intake gescheiden van de behandeling plaatsvindt moet erop gelet worden dat patie«nten met onverklaarde lichamelijke klachten ook tijdens de intakefase geen psychologisch model voor hun klachten krijgen opgelegd. Ook dient voorkomen te worden dat de erkenning dat de klachten psychisch zijn als voorwaarde wordt gebruikt om in aanmerking te komen voor behandeling. Huiswerk: Geef de informatiebrochure ’De behandeling van onverklaarde lichamelijke klachten’ (bijlage 7-1) mee en vraag de patie«nt deze voor de volgende sessie goed door te lezen.
Sessie 3 Uitleg over de behandeling: Het is belangrijk in het begin van de behandeling duidelijk te zijn over hoe de behandeling zal gaan lopen, wat er van de patie«nt verwacht wordt en wat de patie«nt van de therapeut mag verwachten. Deze uitleg kan als volgt luiden: ’Het doel van de behandeling is de gevolgen die de klachten hebben voor uw dagelijks leven te verminderen. Cognitieve gedragstherapie is een behandeling die zowel gericht is op het veranderen van gedachten als op het veranderen van gedrag. Deze behandeling verschilt in twee belangrijke opzichten van andere behandelingen. In de eerste plaats wordt de behandeling precies afgestemd op u¤w geval. Ten tweede speelt u zelf een belangrijke rol in het uitvoeren van de behandeling. Cognitieve gedragstherapie is een actieve behandeling. Wij zullen samen hard moeten werken om te ontdekken hoe u de nadelige gevolgen van de klachten kunt verminderen en zo sneller kunt herstellen. Aan het begin van elke sessie zullen wij samen een agenda opstellen. Tegen het einde van de sessie zal u gevraagd worden of u op een rijtje wilt zetten wat er tijdens het gesprek aan de orde is geweest. De behandelafspraken, de sessies, duren slechts een uur per week. Het is dan ook noodzakelijk dat u tussen de sessies door thuis oefent. Het oefenen is een essentieel onderdeel van de behandeling. Bovendien is het nodig dat u de klachten bijhoudt in een dagboek. Zo kunnen wij de vooruitgang goed in de gaten houden. De belangrijkste doelstelling van de behandeling is u te leren uw eigen behandelaar te zijn. U zult leren hoe u kunt uitmaken welke gedachten en gedragingen voordelig voor u zijn en welke niet. En hoe u gedachten kunt veranderen en in de praktijk hiermee kunt oefenen. Deze vaardigheden zullen u helpen ook na de behandeling verdere verbeteringen te bewerkstelligen.’
192
Behandelmodel opstellen: Informeer of de informatiebrochure ’De behandeling van onverklaarde lichamelijke klachten’ (bijlage 7-1) duidelijk was. Stel, na eventuele verduidelijking, voor te gaan kijken of de klachten van de patie«nt in het model van de brochure passen. U, of de patie«nt, tekent het model uit op een vel papier en vult de verschillende onderdelen in de loop van het gesprek in. Eerst wordt de hoofdklacht in het model ingevuld. Vervolgens worden de belangrijkste gedachten over wat er aan de hand is en wat de patie«nt aan de klachten kan doen opgeschreven. Daarna vult u samen met de patie«nt de cognitieve, gedragsmatige, lichamelijke en sociale gevolgen in. Voorbeeld: Met een patie«nt die zich had aangemeld met aanvallen van duizeligheid, werd het volgende besproken: ’U bent naar de polikliniek gekomen met aanvallen van duizeligheid. U vertelde me dat u bezorgd bent over uw klachten omdat u bang bent £auw te zullen vallen. En u bent tot de conclusie gekomen dat het rustig aandoen de enige manier is om uw klachten te voorkomen. Deze gedachten kunnen we invullen bij ’’Wat is er aan de hand?’’ en ’’Wat kan ik eraan doen?’’. Wat de gedragsmatige gevolgen van uw klachten betreft, vertelde u dat u geen auto meer durft te rijden. Dat heeft ook weer gevolgen voor uw werk en uw gezin. U kunt uw werk als vertegenwoordiger niet meer doen en zit al enkele maanden thuis. U vertelde ook dat u zich thuis gespannen voelt en daardoor de laatste tijd meer alcohol drinkt dan goed voor u is. Er zijn nu ook lichamelijke gevolgen die te maken kunnen hebben met het alcoholgebruik, zoals zuurbranden, misselijkheid, trillen en transpireren.’ Bekijk aan de hand van deze gegevens samen met de patie«nt of de gevolgen de lichamelijke klachten inderdaad in stand houden of verergeren. Ga vervolgens na hoe de vicieuze cirkel tussen de klachten en de gevolgen doorbroken kan worden. Voorbeeld: ’Oke¤, laten we beginnen met het autorijden. U durft geen auto meer te rijden omdat u bang bent tijdens de rit £auw te vallen. Heeft het stoppen met autorijden geholpen? Nee, integendeel. U vertelde dat u steeds meer last van duizeligheid heeft gekregen, nu niet meer tijdens het rijden maar gewoon thuis. Bovendien is uw angst voor autorijden alleen maar erger geworden. In het begin durfde u kleinere ritten nog wel te maken, maar nu lukken ook boodschappen in het dorp niet meer. U ziet er steeds meer tegenop en merkt dat u al gespannen wordt en klachten krijgt als u er alleen maar aan denkt. Terwijl we niet eens weten of u e¤cht £auwvalt als u gaat autorijden. Hoe zouden we hier achter kunnen komen? Hoe zouden we de vicieuze cirkel tussen de aanvallen van duizeligheid en het stoppen met autorijden kunnen doorbreken? Eigenlijk alleen maar door het weer te gaan proberen.’ Doelen stellen: Stel aan de hand van het opgestelde model in samenspraak met de patie«nt vast aan welke gevolgen gewerkt gaat worden. Op welke gebieden zijn er concrete gevolgen van de klachten voor de patie«nt vast te stellen? Wat weegt voor de patie«nt zelf het zwaarst? Wat speelt naar uw idee een belangrijke rol in de problematiek? Nadat dit is vastgesteld, wordt in overleg met de patie«nt de volgorde bepaald, afhankelijk onder meer van het belang van de gevolgen en het resultaat dat op korte termijn te verwachten valt. Bij een patie«nt met hoofdpijn-
193
klachten die bang is aan een hersentumor te lijden, is het verstandig te beginnen met cognitieve interventies en pas daarna ontspanningsoefeningen toe te passen. Is er sprake van veel vermijdingsgedrag dan verdient een snelle start met graduele exposure in vivo de voorkeur. Vaak komen naar aanleiding van de exposureopdrachten disfunctionele automatische gedachten aan het licht, die vervolgens onderwerp van behandeling kunnen worden. Problemen op het gebied van de sociale gevolgen van onverklaarde lichamelijke klachten, zoals relatieproblematiek of problemen op het werk, zijn naar onze ervaring vaak pas zinnig aan te pakken als een zekere mate van klachtenreductie is bereikt. Voorbeeld: Bij de patie«nt uit het vorige voorbeeld werd het staken van het alcoholgebruik als voorwaarde gesteld om met de behandeling te beginnen. Het vermoeden bestond dat een deel van de lichamelijke klachten het gevolg was van het excessieve drinken, ook de aanvallen van duizeligheid zelf. Bovendien zou aanhoudend alcoholgebruik vrijwel zeker een ondermijnend effect hebben op de toepassing van bepaalde onderdelen van de behandeling. Het (overmatig) drinken van alcohol staken lukte de patie«nt zonder noemenswaardige problemen. Vervolgens werden de volgende doelen overeengekomen. Het eerste doel was het leren van ontspanningsoefeningen, zodat de patie«nt die kon gebruiken op momenten dat hij zich gespannen voelde. Ten tweede werd afgesproken dat hij het autorijden zou hervatten, zodat hij op termijn weer zou kunnen gaan werken. Dit werd meteen als derde doel geformuleerd, met als aantekening dat hierbij ook gewerkt zou gaan worden aan het vergroten van de assertiviteit van de patie«nt ten opzichte van zijn werkgever. Maak bij het doelen stellen onderscheid tussen doelen op korte en op lange termijn. Let ook op de haalbaarheid ervan. Bij een patie«nt met chronische vermoeidheid is het uitbreiden van activiteiten soms beter te verwezenlijken dan werkhervatting. Formuleer het doel vervolgens in concrete termen, bijvoorbeeld: ’weer boodschappen kunnen doen in de stad’ of ’twee keer in de week met een vriendin naar het ¢tnesscentrum kunnen gaan’. Huiswerk: Vraag de patie«nt na te denken over het opgestelde model en de behandeldoelen.
Sessie 4 Kom aan het begin van de sessie terug op het opgestelde model. Stel de patie«nt in de gelegenheid aanvullingen of correcties te geven. Gedachten herkennen: Geef eerst uitleg over het belang van het herkennen van gedachten: ’Iemand die lichamelijke klachten heeft zal zich al snel afvragen: ’’wat is er aan de hand?’’ en ’’wat kan ik eraan doen?’’. Nadenken over de klachten leidt meestal tot een goede manier van reageren op de klachten: u gaat een avond vroeger naar bed als u zich moe voelt, of u gooit de nasi goreng weg als u er misselijk van bent geworden. Soms kunnen gedachten over wat er aan de hand is er echter voor zorgen dat u zich slechter gaat voelen in plaats van beter. Bijvoorbeeld als u onnodig denkt dat u iets ernstigs onder de
194
leden heeft. Of als u ervan overtuigd bent dat uw klachten alleen maar erger kunnen worden. Ook gedachten over wat u aan de klachten kunt doen hebben soms averechtse gevolgen. Het idee dat u niets aan de klachten kunt doen, kan een gevoel van machteloosheid oproepen. U zou ook kunnen denken de klachten te kunnen voorkomen door bepaalde bezigheden te laten liggen. U gaat dan dagelijkse activiteiten, zoals winkelen, lichamelijke inspanningen of sociale contacten vermijden. U vermijdt hierdoor wellicht bezigheden waar u vroeger plezier in had. De eerste stap in het verminderen van de gevolgen van uw klachten is het leren herkennen van gedachten. De volgende stap is te kijken of uw gedachten het u gemakkelijker of moeilijker maken effectief met de klachten om te gaan. Daarna kunt u proberen alternatieven te vinden voor gedachten die u in de weg staan.’ Vul vervolgens naar aanleiding van een recente situatie waarin klachten optraden of verergerden samen met de patie«nt het registratieformulier voor het herkennen van automatische gedachten (bijlage 7-2) in. Vraag patie«nten zich deze situatie zo levendig mogelijk voor de geest te halen. Vraag hun zo nodig de ogen te sluiten en zich te concentreren op wat ze om zich heen zien, horen, voelen en ruiken. Vraag vervolgens de intensiteit van de klachten aan te geven op een schaal van 0 tot 10; 0 wordt gede¢nieerd als ’geen last van de klachten’ en 10 staat voor ’ondragelijke last van de klachten’. Tip: Bij patie«nten die moeite hebben met het aangeven van de intensiteit van hun klachten kan het helpen een soort thermometer op te stellen, waarbij elk cijfer aan de hand van kwalitatieve of kwantitatieve criteria wordt gede¢nieerd. Zo kunnen patie«nten hun klachten karakteriseren als zeurend, stekend, schrijnend of brandend, in termen van wat ze wel of niet meer kunnen of aan de hand van bekende situaties. De ’ijking’ van de intensiteit van de klachten is ook belangrijk om te voorkomen dat de inschatting van de patie«nt in de loop van de behandeling gaat verschuiven. Naast de intensiteit van de klachten kan het ook zinnig zijn de lokalisatie of de duur van de klachten te noteren. Laat patie«nten daarna de situatie beschrijven. Waar bevonden zij zich en in gezelschap van wie? Waar waren zij mee bezig? Stel dan de gevoelens van de patie«nten aan de orde. Tip: Voor veel patie«nten met onverklaarde lichamelijke klachten is het moeilijk om onderscheid te maken tussen lichamelijke sensaties en emoties. Onder de categorie ’gevoelens’ komen dan woorden als ’moe’ of ’misselijk’ terecht. Besteed dan aandacht aan het leren herkennen van primaire gevoelens, bijvoorbeeld door het bespreken van ’de vier B’s’ (boos, bedroefd, bang en blij). Tip: Het komt ook regelmatig voor dat patie«nten hun gevoelens beschrijven in zeer globale termen, zoals: ’ik voel me ellendig’. Vraag patie«nten dan hun gevoelens nader te speci¢ceren. Dit is vaak nodig voor de identi¢catie van de automatische gedachten die erbij horen. Vraag de patie«nt ook de intensiteit van de gevoelens weer te geven op een schaal van 0 tot 10. Breng ter sprake dat gevoelens en gedachten dikwijls met elkaar te maken hebben. Tracht naar aanleiding van de gevoelens de automatische gedachten van de patie«nt op te sporen: ’Welke gedachten gingen er op dat moment door uw
195
hoofd? Welke gedachten hadden te maken met het betreffende gevoel?’ Vraag de patie«nt in procenten weer te geven hoe overtuigd hij of zij was van de gedachte. Huiswerk: Vraag de patie«nt bij situaties waarin de klachten optreden of verergeren het registratieformulier voor het herkennen van automatische gedachten (bijlage 7-2) in te vullen. Bespreek waar en op welk tijdstip dit het beste kan. Onderstreep dat het belangrijk is om de klachten, gevoelens en gedachten zo snel mogelijk na de betreffende situatie te noteren. Dit voorkomt dat de herinnering aan de situatie minder scherp is of voornamelijk gekleurd raakt door gevoelens van het moment van de registratie.
Sessie 5 Stel allereerst het onderwerp van de vorige zitting, het herkennen van gedachten, aan de orde. Vraag of de patie«nt alles heeft begrepen. Kom terug op de registratie van de klachten, gevoelens en gedachten. Bespreek de moeilijkheden die de patie«nt is tegengekomen en bedenk mogelijke oplossingen. Tip: Een veelvoorkomend probleem is dat patie«nten geen tijd of geschikte plek hebben gevonden om het registratieformulier in te vullen. Bespreek wat patie«nten daadwerkelijk hebben geprobeerd en bekrachtig alles wat zich daartoe lijkt te lenen. Stimuleer patie«nten om zelf oplossingen te bedenken voor de moeilijkheden die zij zijn tegengekomen. Het is noodzakelijk dat het de patie«nten in dit stadium van de behandeling duidelijk wordt dat de eigen inzet onontbeerlijk is voor het welslagen van de behandeling. Als blijkt dat patie«nten bij nader inzien toch de zin van het registreren niet inzien, is het noodzakelijk terug te komen op de rationale van de behandeling en net zo lang te onderhandelen tot weer overeenstemming is bereikt. Als na een aantal pogingen geen overeenstemming wordt bereikt, heeft het weinig zin om de behandeling voort te zetten. Immers, als de patie«nten het niet op kunnen brengen de registratietaak uit te voeren zullen de andere taken, die meestal veel hogere eisen aan hen stellen, ook niet uitgevoerd worden. Tip: Sommige patie«nten komen terug met de mededeling dat hun klachten toch altijd hetzelfde zijn en dat er dus geen aanleiding was om iets op te schrijven. Maak hen erop attent dat dit een belangrijke en uit te dagen disfunctionele automatische gedachte is. Nodig hen vervolgens uit de afgelopen periode kritisch te beschouwen. Meestal blijkt dan dat er wel degelijk variatie in de klachten is opgetreden. Als de klachten gedurende de gehele dag aanwezig zijn, is het soms handiger een gemiddelde intensiteit per dagdeel (ochtend, middag, avond) te registreren in plaats van de situatie waarin de klachten optreden. Bespreek ten slotte wat de patie«nt van de registratie geleerd heeft. Vaak is het patie«nten opgevallen dat er meer variatie in de klachten optreedt dan ze dachten, of dat er ook momenten zijn waarop ze geen klachten hebben. Soms blijken er verschillen te zijn tussen het weekend en door de week, of tussen verschillende momenten van de dag. Soms blijken er verbanden te bestaan tussen de klachten
196
en bepaalde activiteiten of juist het vermijden ervan. Bespreek de implicaties van de gevonden observaties. Kondig hierna aan dat in deze sessie besproken wordt hoe alternatieve gedachten gevonden kunnen worden voor disfunctionele automatische gedachten. Wanneer is het nodig alternatieve gedachten te zoeken: Werk samen met de patie«nt aan de hand van een voorbeeld uit de registratie het vinden van een alternatieve gedachte uit. Bespreek in eerste instantie wanneer het nodig is om alternatieven te vinden. Niet elke gedachte over de klachten is disfunctioneel. Laat de patie«nt zich afvragen of hij of zij door een bepaalde gedachte geholpen wordt of juist gehinderd. Als een gedachte de patie«nt belemmert in het omgaan met de klachten is het nuttig gedachten te vinden die hem of haar beter van pas komen. Een goed alternatief is uiteraard realistisch. Een onbegrensd positivisme is over het algemeen geen overtuigend alternatief. Bespreking van de argumenten: De tweede stap in het vinden van alternatieve gedachten is het kritisch beschouwen van de argumenten die patie«nten voor hun overtuiging hebben. Stel bij het bespreken van deze argumenten de zogenaamde denkfouten aan de orde, zoals door elkaar halen van feiten en gedachten, alles-of-nietsdenken, algemene uitspraken doen op basis van e¤e¤n gebeurtenis, alleen letten op de negatieve kanten van gebeurtenissen, voorbarige conclusies trekken, dingen belangrijker of juist onbelangrijker maken dan ze zijn, emoties voor feiten aanzien, en dingen te persoonlijk opvatten. In ¢guur 7-2 staat een aantal voorbeelden. Alternatieve gedachten vinden: Laat de patie«nt vervolgens een andere manier bedenken om tegen de zaak aan te kijken. Laat patie«nten bijvoorbeeld bedenken hoe zij ertegen aan zouden kijken als zij zich minder neerslachtig voelden of als het een ander betrof dan zijzelf. Laat patie«nten zich afvragen wat het ergste is dat kan gebeuren. Vaak blijkt dan dat de kans dat gebeurt waar zij bang voor zijn veel kleiner is dan gedacht. En zelfs als het waarschijnlijk is dat gebeurt waar zij bang voor zijn, kan het minder erg zijn dan zij denken. Gedragsexperimenten: Bespreek ten slotte wat de patie«nt kan doen om gedachten uit te proberen. Het in de praktijk toetsen van gedachten wordt een gedragsexperiment genoemd. Bij het opstellen van een dergelijk experiment is het belangrijk om zo speci¢ek mogelijk te formuleren wat de patie«nt gaat doen en wat hij of zij verwacht dat er zal gebeuren (zie ook Ten Broeke e.a., 2003). Benadruk dat de patie«nt altijd wat van een gedragsexperiment kan leren, ook als de oorspronkelijke gedachte uitkomt. Als de patie«nt inderdaad last krijgt van buikpijn bij het eten van voedingsmiddelen waar veel vet in zit, bespreek dan de implicaties van deze waarneming. Wat zegt dit over de oorspronkelijke overtuiging dat de patie«nt last heeft van zijn galblaas, en wat over een alternatieve verklaring dat de klachten met spanning zouden kunnen samenhangen? Bedenk vervolgens een gedragsexperiment waarmee ondubbelzinnig vast komt te staan dat er inderdaad een relatie bestaat met het eten van vetten. Bekijk vervolgens of het dieet aangepast kan worden.
197
gedachten:
argumenten:
Ze zullen wel vinden dat ik me vreselijk aanstel.
Het enige dat ik heb gemerkt is dat Bob en Erna nogal kortaf reageerden op mijn mededeling dat ik niet ga zwemmen. Dat ik denk dat ze me een aansteller vinden is een interpretatie en geen feit. Als ik wil weten wat ze denken, kan ik het beter aan ze vragen.
Dat is me weer niet gelukt, terwijl ik het vroeger altijd kon. Ik had er beter helemaal niet aan kunnen beginnen.
Het is een feit dat het niet zo goed is gegaan als ik wilde. Dat betekent niet dat het helemaal niet gelukt is. Ik kan niet verwachten dat alles meteen 100% goed zal gaan. Als ik dat verwacht raak ik altijd teleurgesteld.
Ik heb altijd pijn.
Hoezo, altijd? Dat is overdreven. Soms gaat het slecht maar op andere momenten heb ik minder last. Bijvoorbeeld als ik afleiding heb.
Alweer hoofdpijn. Ik heb vast een hersentumor.
Ik heb een volledig lichamelijk onderzoek gehad en er is geen tumor gevonden. Bovendien weet ik uit ervaring dat ik meestal hoofdpijn krijg als ik moe ben en gespannen. Geen wonder dat ik er nu weer last van heb. Ik had het erg druk vandaag.
Ik voel me niet in staat er iets aan te veranderen. Ik voel me machteloos en zie er geen gat in. Dus is er niets aan te doen. Ik ben een hopeloos geval.
Dat ik me moedeloos voel, wil niet zeggen dat mijn situatie ook uitzichtloos is. Als ik een poging onderneem om mijn situatie te veranderen, zal ik zien dat het niet onmogelijk is en me waarschijnlijk nog beter voelen ook.
Figuur 7-2 Voorbeelden van gedachten en argumenten Voorbeelden: Pijn op de borst: Bij patie«nten met pijn op de borst die bang zijn iets aan hun hart te hebben, kan het nuttig zijn de waargenomen klachten en de symptomen van een hartinfarct tegenover elkaar te zetten. Omdat mensen met last van een verminderde bloedtoevoer naar het hart vooral pijn op de borst krijgen bij lichamelijke inspanning, kan het volgende gedragsexperiment voorgesteld worden. De patie«nt wordt gevraagd in hoeverre hij of zij ervan overtuigd is dat er iets mis is met het hart en bij welke lichamelijke inspanning pijn op de borst wordt verwacht. Traplopen kan hierbij gebruikt worden. De patie«nt wordt aangemoedigd thuis te gaan traplopen en zorgvuldig op sensaties van pijn te letten. Soms is het nodig dit eerst een keer samen met de patie«nt te doen. Na a£oop beoordeelt de patie«nt de mate waarin hij of zij ervan overtuigd is een hartklacht te hebben. Buikpijn: Veel patie«nten met buikklachten zijn er, al dan niet terecht, van overtuigd dat hun klachten samenhangen met hun eetpatroon. Een gedragsexperiment waarmee de klachten gedurende een beperkte periode systematisch worden geregistreerd en het eetpatroon volgens vaste afspraken wordt gemanipuleerd kan hierover duidelijkheid verschaffen.
198
Vermoeidheid: Bij patie«nten met vermoeidheidsklachten bestaan de gedragsexperimenten vaak uit het geleidelijk en systematisch uitbreiden van activiteiten. Hierbij staan hypothesen ter discussie als ’als ik me inspan, word ik alleen maar vermoeider’ of ’als het e¤e¤n keer mislukt, ben ik weer terug bij af’. Gedragsexperimenten kunnen ook gebruikt worden bij het voorkomen van over-activiteit. Is de vriendschap daadwerkelijk verbroken als je de verjaardag van een vriendin afzegt? Kijkt je familie je niet meer aan als je verstek laat gaan op de familiereu«nie? Hoofdpijn: Bij patie«nten met hoofdpijn die ervan overtuigd zijn aan een hersentumor te lijden, kunnen alternatieve verklaringen voor de hoofdpijn onderwerp van een gedragsexperiment zijn. De relatie tussen spanning en hoofdpijnklachten kan bijvoorbeeld getest worden door het toepassen van ontspanningsoefeningen. De patie«nt houdt bij in hoeverre ontspanningsoefeningen hoofdpijn voorkomen in situaties waarin deze gewoonlijk zou zijn ontstaan. Huiswerk: Geef de patie«nt de opdracht voor situaties waarin de klachten optreden of verergeren het registratieformulier voor het vinden van alternatieve gedachten (bijlage 7-3) in te vullen.
Sessie 6 Informeer bij patie«nten of ze nog vragen hebben over het vinden van alternatieve gedachten. Bespreek het registratieformulier en eventuele moeilijkheden bij het invullen. Bekrachtig het adequaat herkennen van gedachten en het vinden van alternatieven. Bespreek, indien nodig, naar aanleiding van de voorbeelden van de patie«nt nogmaals de denkfouten. Tip: Gedurende de rest van de behandeling kan een meer of minder uitgebreide vorm van klachtenregistratie gehandhaafd blijven om de intensiteit van de klachten te volgen. Pas hierbij wel op dat de patie«nt bij het toevoegen van andere opdrachten niet ten onder gaat aan een te grote hoeveelheid huiswerk. Ook wat dit betreft gaat het motto op: beter e¤e¤n ding goed dan veel dingen half. Geef ook duidelijk aan dat de nadruk van de behandeling niet ligt op vermindering van de lichamelijke klachten zelf. De behandeling richt zich op vermindering van de nadelige gevolgen van de klachten. Een afname van de lichamelijke klachten is natuurlijk welkom, maar kan niet gegarandeerd worden. Keuze voor de verschillende modules: Kom naar aanleiding van de registratie van de klachten, de situaties waarin ze voorkomen en de ermee gepaard gaande gevoelens en gedachten, terug op het opgestelde behandelmodel. Klopt het model nog, of moeten er dingen aangevuld of weggelaten worden? Kom ook terug op de in sessie 3 gestelde doelen. Kunnen de gekozen doelstellingen gehandhaafd worden of zijn er aanpassingen nodig? Maak met behulp van de observaties uit de klachtenregistratie een planning voor de rest van de behandel-
199
sessies. Kies in principe voor drie modules, waaraan dan twee sessies per module besteed kunnen worden. Tip: Er is geen dwingende reden om vast te houden aan het aantal te behalen doelen of het aantal sessies per modaliteit. Gezien de heterogeniteit van de klachten en het individuele karakter van het opgestelde behandelmodel is het belangrijker in overeenstemming met de patie«nt een werkbaar programma op te stellen. Rigide vasthouden aan het programma komt de behandeling en de therapeutische relatie niet ten goede. Afhankelijk van de gekozen doelen kunnen de sessies 6 tot en met 11 worden uitgevoerd volgens de onderstaande vier modules: de cognitieve, de gedragsmatige, de lichamelijke en de sociale.
Cognitieve module: sessies 6-11 In de sessies 4 en 5 kwam het herkennen en veranderen van gedachten aan de orde. Bij patie«nten die meer dan twee sessies nodig blijken te hebben om disfunctionele automatische gedachten over de klachten uit te dagen, kunnen de volgende technieken in deze en de volgende sessie worden uitgewerkt en als huiswerk worden meegegeven. Symptoompro¢elvergelijking: Een cognitieve techniek die vaak wordt toegepast bij patie«nten die bang zijn aan een bepaalde ziekte te lijden, zoals bij hypochondrie, is symptoompro¢elvergelijking. Vraag de patie«nten om zelf informatie te verzamelen over de symptomen van de ziekte waarover zij ongerust zijn. Maak de patie«nt attent op informatiemateriaal, zoals een medische encyclopedie, een boek uit de bibliotheek of een folder van, bijvoorbeeld, de Hartstichting. Laat de patie«nt aan de hand van de gevonden informatie een lijst opstellen van de kenmerkende klachten en verschijnselen van de gevreesde ziekte. Vergelijk vervolgens de klachten van de patie«nt met de informatie op de lijst. Stimuleer de patie«nt de argumenten voor en tegen zijn of haar overtuiging tegenover elkaar te zetten. Meestal leidt deze exercitie tot een vermindering van de overtuigingskracht van de oorspronkelijke disfunctionele automatische gedachte. Tip: Bij patie«nten die geneigd zijn stimuli die aan de ziekte doen denken te vermijden, kan de opdracht om daarnaar op zoek te gaan op zich al effectief zijn. Leg dan de rationale van de opdracht heel goed uit en wijs hen erop dat bij het uitvoeren van de opdracht de lichamelijke klachten in eerste instantie kunnen toenemen. Als dit inderdaad gebeurt, kan deze observatie worden meegenomen in het onderzoeken van de disfunctionele automatische gedachten. Taarttechniek: Een andere cognitieve techniek is de taarttechniek. Vraag patie«nten om te beginnen hoe groot zij de kans achten dat zij daadwerkelijk aan de gevreesde ziekte lijden. Noteer dit (percentage). Vraag hun vervolgens zich een groep van honderd personen voor te stellen met dezelfde klachten. Natuurlijk is het mogelijk dat al deze mensen de betreffende ziekte hebben, maar erg waarschijnlijk is dit niet. Moedig de patie«nt aan zo veel mogelijk alternatieve verklaringen voor de klachten aan te dragen. Zet deze op een rijtje en vraag de patie«nt
200
vervolgens in te schatten op hoeveel van de honderd personen een alternatieve verklaring betrekking heeft. Als deze aantallen worden ingevuld in de taartgra¢ek, blijkt er vaak maar een klein percentage over te blijven dat in aanmerking komt voor de gevreesde ziekte. Vaak is dit percentage veel kleiner dan de patie«nt bij voorbaat dacht. A£eiding zoeken: Bij sommige patie«nten staan de preoccupatie en het piekeren over de klachten op de voorgrond. Soms merken patie«nten zelf dat dit de klachten eerder verergert dan vermindert. Gebruik ook de registratie om patie«nten hierop attent te maken. Veel mensen ervaren de klachten als minder belastend wanneer zij actief bezig zijn met iets. De klachten zijn als het ware meer op de achtergrond aanwezig. Op momenten dat zij niets te doen hebben, bijvoorbeeld ’s avonds in bed, hebben zij meer last van de klachten. Deze observatie kan aanleiding zijn voor het volgende gedragsexperiment. Geef de patie«nten de opdracht te letten op elke sensatie die zij bijvoorbeeld in hun handen voelen. Waarschijnlijk zullen zij allerlei verschijnselen opmerken waarvan zij zich even tevoren niet bewust waren. Wissel deze oefening af met de opdracht gedurende een aantal minuten een zeer gedetailleerde beschrijving te geven van de ruimte waarin zij zich bevinden. Vraag hun vervolgens weer welke lichamelijke sensaties zij in hun handen ervaren hebben. Bespreek dan hoe geloofwaardig het is dat aandacht voor je lichaam leidt tot het ervaren van meer, en a£eiding tot het ervaren van minder lichamelijke klachten. Gebruik de uitkomsten van het gedragsexperiment om patie«nten te motiveren meer a£eiding voor de lichamelijke klachten te zoeken. Stel samen met de patie«nten een lijst op van mogelijke activiteiten. Hiertoe kunnen zowel fysieke activiteiten ^ zwemmen, ¢etsen, ¢tness, klussen en huishoudelijke activiteiten ^ als mentale activiteiten ^ lezen, muziek luisteren, puzzelen en televisie kijken ^ behoren. Stimuleer patie«nten zo veel mogelijk dingen uit te kiezen die hun leuk lijken. Soms kan het helpen vroegere hobby’s weer op te pakken. Combineer de opdracht a£eiding te zoeken met het registreren en plannen van activiteiten zoals bij het veranderen van de gedragsmatige gevolgen aan de orde zal komen.
Gedragsmatige module: sessies 6-11 De in deze module besproken interventies zijn voor een belangrijk deel ontleend aan het informatiemateriaal voor patie«nten van Sharpe e.a. (1996). Leg de patie«nten uit waarom de gedragsmatige gevolgen van hun klachten van belang zijn voor het instandhouden of verergeren van klachten: ’Lichamelijke klachten hebben vaak gevolgen voor de dingen die u doet. U vermijdt bijvoorbeeld situaties waarin u denkt dat de klachten zullen optreden of verergeren. Laten we zeggen, u heeft zin om te winkelen, maar omdat u denkt dat de klachten hierdoor zullen verergeren blijft u thuis. Of misschien wilt u meer mensen leren kennen door lid te worden van een sportclub, maar u heeft het idee dat de klachten dan juist zullen optreden. Of u heeft het idee dat uw kennissen vinden dat u zich aanstelt als ze zien dat dingen u moeite kosten. Door het vermijden van activiteiten kan uw lichamelijke conditie achteruitgaan. Omdat u zich lichamelijk minder inspant, zult u sneller moe worden dan vroeger. Vermijding van activiteiten heeft echter ook gevolgen voor hoe u zich voelt. Doordat u dingen waar u plezier in had of goed in was niet meer doet, kunt u zich verveeld en neerslachtig gaan voelen. Zo komt u in een vicieuze cirkel
201
terecht. Hoe meer klachten u heeft, hoe minder u doet. Hoe minder u doet, hoe slechter u zich voelt, en hoe slechter u de klachten kunt verdragen. De enige manier om deze vicieuze cirkel te doorbreken is actiever te worden.’ Activiteitenregistratie: De vicieuze cirkel tussen klachten en gedragsmatige gevolgen kan doorbroken worden door registratie en planning van activiteiten. Maak hierbij gebruik van het registratieformulier voor wekelijkse activiteiten (bijlage 7-4), waarin het plezier en de moeite die een bepaalde activiteit kost genoteerd kan worden. Het is het beste dat de patie«nten de moeilijkheidsgraad en het plezier noteren op het moment dat ze dingen aan het doen zijn. Laat patie«nten de moeilijkheidsgraad van activiteiten niet afmeten aan hoeveel moeite het hun kostte voordat ze klachten hadden of hoeveel moeite iemand anders ermee zou hebben gehad. Sommige activiteiten zijn met lichamelijke klachten veel moeilijker; als patie«nten dergelijke dingen oppakken, verdienen ze ook de beloning die hun toekomt. Nadat patie«nten hebben bijgehouden wat ze op dit moment doen, wordt besproken wat ze in de toekomst zouden willen ondernemen. Verdeel het verschil tussen wat ze nu kunnen en in de toekomst willen in kleine stappen. Deze stappen kunnen dan e¤e¤n voor e¤e¤n genomen worden. Waarschuw patie«nten voor de verleiding te snel terug te willen naar het activiteitenniveau van vroeger. Het gaat erom activiteiten geleidelijk en consequent uit te breiden: ’Kijk niet naar wat u allemaal nog n|Łet kunt, maar naar wat we¤l lukt.’ Soms blijkt uit het bijhouden van de activiteiten dat patie«nten niet te weinig doen, maar juist te veel. Ook kan het voorkomen dat periodes van overactiviteit en inactiviteit elkaar afwisselen, bijvoorbeeld bij patie«nten met het chronischevermoeidheidssyndroom. Deze overactiviteit kan voortkomen uit uiteenlopende motieven: patie«nten durven bijvoorbeeld niet te weigeren of willen zichzelf bewijzen. Moedig patie«nten aan door middel van gedragsexperimenten uit te proberen waar zij bang voor zijn en te bekijken of de geanticipeerde rampzalige gevolgen daadwerkelijk optreden. Tip: De volgende praktische adviezen kunnen van belang zijn bij het invullen van het activiteitenschema: ^ Plan uw activiteiten per uur of per half uur. Wees niet te precies, maar ook niet te algemeen. ^ Schrijf op hoelang u aan een bepaalde activiteit wilt besteden, niet hoeveel u in die tijd wilt gaan doen. Als u van plan was de hele tuin te doen en het lukt niet, raakt u wellicht teleurgesteld. Maar als u zich voorneemt een uur in de tuin te werken, is het niet belangrijk hoeveel u in dat uur doet. ^ Houd vast aan wat u zich heeft voorgenomen. Het doel is uw activiteiten uit te breiden, niet om van al uw klachten af te komen. ^ Bedenk alternatieven voor bepaalde activiteiten. Sommige dingen hangen af van factoren waar u niets aan kunt doen (zoals het weer). ^ Geef het niet op als er iets onverwachts gebeurt, maar pak het schema weer op als het mogelijk is. ^ Neem aan het einde van iedere dag tijd om te bekijken wat u gedaan heeft. Sta stil bij wat u gelukt is. Als het niet gelukt is om uw planning vast te
202
houden, vraag uzelf dan af wat het probleem was en wat u er in de toekomst aan kunt doen. Responspreventie: Onder de gedragsmatige gevolgen worden ook het controleren en geruststelling zoeken van patie«nten gerekend. Veel patie«nten met lichamelijke klachten hebben gewoonten ontwikkeld om lichamelijke functies te controleren. Zij nemen bijvoorbeeld regelmatig hun pols op, bevoelen bepaalde plaatsen van het lichaam of controleren urine of ontlasting. Vaak gaat het om subtiel gedrag, dat niet zelden moeilijk te detecteren is en waarvan patie«nten zich vaak pas in de loop van de behandeling bewust worden. Familieleden van patie«nten, kennissen of dokters fungeren vaak als bron van geruststelling. Laat patie«nten het vermeende effect van dit gedrag in de praktijk uitproberen door het achterwege te laten. Stimuleer patie«nten het controleren en het zoeken van geruststelling te stoppen. Betrek hierbij zo nodig mensen uit de omgeving van de patie«nten.
Lichamelijke module: sessies 6-11 De belangrijkste lichamelijke gevolgen die met patie«nten besproken worden zijn een verslechterde lichamelijke conditie vanwege het vermijden van lichamelijke activiteit, en spierspanning. Conditieopbouw: Een systematische en geleidelijke opbouw van de lichamelijke conditie is nodig als de conditie als gevolg van de klachten is afgenomen. Bij de keuze van een opbouwactiviteit moet goed rekening gehouden worden met de haalbaarheid. De meeste patie«nten kunnen zonder veel voorbereidingen van huis uit gaan lopen of ¢etsen. Begin op een niveau dat zeker haalbaar is, 50% van datgene wat de patie«nt op een slechte dag kan doen, bijvoorbeeld tweemaal per dag gedurende e¤e¤n minuut lopen. Verleng de tijd die gelopen wordt vervolgens systematisch en geleidelijk, bijvoorbeeld met een minuut per dag (zie ook Van Rood e.a., 2001). Spierspanning: Geef uitleg over het effect van spierspanning op lichamelijke klachten: ’Als het lichaam op een of andere manier beschadigd wordt, trekken de spieren automatisch samen. Dit is een normale reactie van het lichaam. Stel bijvoorbeeld dat u tijdens een wintersportvakantie een ongelukkige val maakt en uw knie blesseert. De spieren rondom de knie zullen zich in een re£ex spannen om het gebrek aan stabiliteit in de knie op te vangen. Het lichaam voorkomt op die manier dat er nog meer beschadigingen optreden. Ook wanneer iemand last heeft van lichamelijke klachten spant hij of zij vaak onwillekeurig de spieren. Vaak bent u zich hiervan niet bewust: het is een automatische reactie van het lichaam. Vooral als de klachten dagelijks optreden, kan het aanspannen van de spieren een gewoonte worden. Hoewel het spannen van spieren op korte termijn enige bescherming en verlichting kan geven, kan het op langere termijn tot nieuwe lichamelijke klachten leiden zoals hoofdpijn, een stijve nek of moeite met ademhalen.’ Vraag of patie«nten dit herkennen. Soms blijkt ook uit de registratie van patie«nten dat spanningen een negatieve invloed hebben op de klachten. Ontspanning: Bespreek met de patie«nten verschillende manieren om te ont-
203
spannen. In de eerste plaats kunnen ze in het dagelijks leven meer tijd gaan besteden aan ontspannende activiteiten. Bij sommige patie«nten staan disfunctionele automatische gedachten als ’mijn klachten zullen toch alleen maar verergeren als ik daar naar toe ga’ het ondernemen van activiteiten in de weg. Onderzoek de argumenten voor en tegen deze gedachten en probeer een alternatief te bedenken. Maak van het ondernemen van ontspannende activiteiten een gedragsexperiment. Laat de patie«nten bijhouden wat voor effect de activiteiten op de klachten hebben. Ontspanningstraining: Niet alleen ontspannende activiteiten, ook ontspanningsoefeningen kunnen nuttig zijn. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van de progressieve relaxatiemethode van Jacobson, waarbij de verschillende spiergroepen afwisselend aangespannen en ontspannen worden. Ook suggestieve ontspanningsoefeningen of geleide fantasiee«n kunnen worden toegepast. De letterlijke teksten van de progressieve en suggestieve methode zijn beschikbaar (Grol & Orlemans, 1979). Raad patie«nten aan de ontspanningsoefening op vaste tijdstippen van de dag te doen. Een rustige omgeving is belangrijk; laat hen ervoor zorgen dat ze niet gestoord kunnen worden. Adviseer de oefening tweemaal per dag te doen en de mate van ontspanning en het effect op de klachten bij te houden.
Sociale module: sessies 6-11 Begin met de patie«nten uitleg te geven over de invloed van problemen in de relatie, het gezin of de werksituatie op lichamelijke klachten: ’Soms hebben mensen met lichamelijke klachten niet alleen last van de klachten zelf, maar spelen ook problemen in de relatie met anderen een rol. Het kan zijn dat u door de klachten andere problemen heeft gekregen. U kunt op uw werk een con£ict hebben gekregen met uw baas over de taken die u met uw klachten nog kunt verrichten. Door uw klachten gaat u niet meer op bezoek bij familie of vrienden of bent u opgehouden met uw hobby’s. Ook kunnen de klachten gevolgen hebben voor de relatie met uw partner of uw kinderen. Het kan ook zijn dat er al veel problemen speelden voordat u klachten kreeg. Door deze problemen is het vaak moeilijker om goed met de klachten om te gaan. Als bijvoorbeeld uw moeder langdurig ziek is, zodat u haar dagelijks moet verzorgen, zal er weinig gelegenheid zijn om aan uw eigen klachten te werken.’ Probleem-oplossen: Bij het aanpakken van de sociale problemen staat de techniek van probleem-oplossen centraal (Hawton & Kirk, 1986). Patie«nten leren hierbij de problemen niet langer passief te ondergaan, maar ze actief op te lossen. Laat hen een lijst opstellen van de belangrijkste problemen. Vraag hun eveneens stil te staan bij hun goede eigenschappen of vaardigheden en de steun of hulp die ze van anderen kunnen krijgen. Laat hen na het opstellen van de probleemlijst kiezen met welk probleem zij willen beginnen. Het is niet altijd verstandig het eerst het belangrijkste probleem aan te pakken. Soms werkt het motiverender om eerst een gemakkelijker op te lossen probleem bij de kop te pakken. Help vervolgens de doelen en subdoelen te bepalen en bekijk samen welke stappen noodzakelijk zijn om deze doelen te bereiken. Werk de stappen uit in concrete maat-
204
regelen, die de patie«nten gaan uitvoeren. Bekijk vervolgens wat er van het plan in de praktijk terechtkomt en hoe verder te gaan. Sociale vaardigheden verbeteren: Onder de categorie ’sociale gevolgen’ komen ook vaak con£ictvermijdend gedrag of subassertiviteit aan de orde. Soms hebben patie«nten met lichamelijke klachten bijvoorbeeld het idee geen recht meer te hebben om anderen iets te vragen omdat er al zo veel rekening met hen gehouden moet worden. Breid de behandeling zo nodig uit met het verbeteren van sociale vaardigheden en gebruik hiervoor bijvoorbeeld rollenspelen (Van Dam & Kraaimaat, 1979). De oefeningen in de sessies kunnen gevolgd worden door passende gedragsexperimenten in de dagelijkse praktijk. Bij patie«nten bij wie de klachten geleid hebben tot problemen in de relatie of het gezin, is het nuttig om de partner of andere gezinsleden bij de behandeling te betrekken. Gebruik technieken uit de directieve gezinstherapie om vastgelopen interacties vlot te trekken en bevredigender onderlinge betrekkingen te bewerkstelligen (Lange, 1994). Bij patie«nten met problemen in de werksituatie kan het nodig zijn in samenwerking met de bedrijfsarts, arbo-arts of werkgever tot een oplossing te komen. Voorbeeld: Een 33-jarige vrouw meldde zich aan met reeds jarenlang bestaande klachten van vermoeidheid. Door de klachten kon zij niet meer op zichzelf wonen en ging zij twee maanden geleden samenwonen met haar vriendin. Deze vriendin nam een groot deel van de huishoudelijke taken op zich en probeerde de patie«nte op alle mogelijke manieren te ontlasten. De patie«nte voelde zich hierdoor schuldig en nutteloos en reageerde regelmatig ge|«rriteerd. Soms sopte ze dan op e¤e¤n dag de hele keuken, waarna ze weer dagen op bed lag. In gesprekken werden de patie«nte en haar vriendin attent gemaakt op dit patroon. Besproken werd dat deze situatie voor beiden nadelige gevolgen had. De vriendin raakte uitgeput en kwam zorg en aandacht tekort. De patie«nte kreeg niet de gelegenheid te oefenen met het uitbreiden van haar activiteiten en iets voor haar vriendin te betekenen. Ze werden gestimuleerd hun behoeften beter tegenover elkaar uit te spreken, hun grenzen beter kenbaar te maken en te onderhandelen over mogelijke oplossingen. Zo spraken ze af dat de patie«nte voortaan een kopje thee zou zetten als haar vriendin uit haar werk kwam en belangstellend zou informeren hoe de werkdag verlopen was. Ook zou de patie«nte beginnen met eens in de week te koken. Afgesproken werd om iedere week samen te bespreken hoe het activiteitenniveau van patie«nte geleidelijk uitgebreid zou kunnen worden en wat haar vriendin daar tegenover kon stellen.
Sessie 12 Evaluatie: Kijk aan het eind van de behandeling terug op wat patie«nten aan de behandeling hebben gehad. Nodig hen uit te vertellen wat geholpen heeft en wat niet. Bespreek welke interventies thuis zelfstandig voortgezet of uitgebreid kunnen worden. Anticiperen op toekomstige moeilijkheden: Bespreek vervolgens welke
205
moeilijkheden op de korte of langere termijn verwacht kunnen worden. Kunnen de patie«nten situaties bedenken waarin het moeilijk is om de gemaakte vorderingen vast te houden? Zien zij nu al aankomen dat bepaalde maatregelen zullen versloffen? Aandacht voor te verwachten problemen relativeert bij voorbaat een mogelijke terugval. De kans neemt af dat een patie«nt bij een eerste teleurstelling het idee krijgt dat alles voor niets is geweest. Bespreek bij het formuleren van de te verwachten moeilijkheden ook wat patie«nten kunnen doen om deze moeilijkheden aan te pakken. Moedig hen aan om een ’EHBO-koffertje’ samen te stellen met maatregelen die zij in geval van nood kunnen nemen.
Valkuilen en oplossingen Een belangrijke valkuil bij de behandeling van patie«nten met onverklaarde lichamelijke klachten is dat er onvoldoende aandacht wordt besteed aan de kwaliteit van de therapeutische relatie. Een goede samenwerkingsrelatie is een voorwaarde voor de behandeling. Het heeft weinig zin met therapeutische interventies te beginnen voordat er een vertrouwensband met de patie«nt is opgebouwd. De therapeut dient, zeker in het begin, geduld te hebben en veel begrip te tonen voor de klachten, de gevolgen ervan en de vaak teleurstellende medische behandelingen. Ook is het van belang oog te hebben voor de gevoelens van schuld en schaamte die vaak gepaard gaan met het verminderde functioneren van de patie«nt. Schrijf in de loop van de behandeling geen oplossingen voor, maar zoek deze samen met de patie«nt. Maak hierbij gebruik van zijn of haar mogelijkheden en probeer geleidelijk en consequent verbeteringen te bewerkstelligen. Naast een respectvolle en ondersteunende therapeutische relatie is het werken vanuit een gemeenschappelijk overeengekomen behandelmodel van belang. Het samen opstellen en op maat snijden van het behandelmodel vertegenwoordigt wellicht het belangrijkste werkzame bestanddeel van de behandeling, namelijk de acceptatie van het idee dat verandering en verbetering van de uitzichtloze klachten mogelijk is en dat de patie«nt dit zelf kan gaan realiseren. Begin pas met speci¢eke interventies, als met de patie«nt overeenstemming bereikt is over het behandelmodel. Het lukt niet altijd om een discussie over de vraag of de klachten lichamelijk of psychisch zijn te vermijden. Een dergelijke discussie heeft weinig zin en heeft vrijwel altijd een averechts effect op de behandeling. De behandeling staat of valt dan ook met een open, onderzoekende, collaboratieve houding van de therapeut. Het kan niet vaak genoeg benadrukt worden dat een onbevooroordeelde attitude van de therapeut bij patie«nten met onverklaarde lichamelijke klachten een belangrijke voorwaarde is voor het welslagen van de behandeling. Sommige patie«nten blijken voorafgaand aan of tijdens de behandeling ook andere behandelaars, medisch specialisten of alternatieve genezers, te bezoeken. Het is belangrijk om de patie«nten van tevoren uit te leggen dat cognitieve gedragstherapie tegelijk met een andere behandeling niet altijd aan te raden is. In de eerste plaats vereist de behandeling een grote inzet van de patie«nt en zouden de interventies in con£ict kunnen komen met wat andere behandelaars adviseren. In de tweede plaats is het moeilijk om te evalueren wat helpt en wat niet helpt als je twee of drie dingen tegelijkertijd uitprobeert. Meestal wordt er met de patie«nt overeengekomen dat
206
hij of zij lopende medische of alternatieve behandelingen tijdelijk onderbreekt. Het is goed om met de huisarts te overleggen over het afstemmen van de cognitieve gedragstherapie en de somatische diagnostiek en behandeling. Een laatste probleem, voor zover het zo genoemd kan worden, vormen de patie«nten die noch verontrustende gedachten over hun klachten hebben, noch hinderlijke gevolgen ervaren. Bij hun verwijzing spelen waarschijnlijk gevoelens van onmacht bij de verwijzer een rol. Vaak is het voldoende de patie«nten uit te leggen dat er nu eenmaal lichamelijke klachten bestaan waarvoor de huidige stand van de medische wetenschap geen verklaring kan geven en dat ze op een adequate manier met hun klachten omgaan. Als patie«nten niet ongerust zijn over hun klachten en er geen last van hebben, is er geen indicatie voor behandeling.
Literatuur American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4e, herz. druk). Washington DC: APA. Bentall, R.P., Powell, P., Nye, F.J., & Edwards, R.H. (2002). Predictors of response to treatment for chronic fatigue syndrome. British Journal of Psychiatry 181, 248-252. Blankenstein, A.H., Horst, H.E. van der, Schilte, A.F., Vries, D. de, Zaat, J.O., Knottnerus, J., Eijk, J.T. van, & Haan, J. de (2002). Development and feasibility of a modi¢ed reattribution model for somatisation patients applied by their own general practitioners. Patient Education & Counseling, 47, 229-235. Bouman, T.K., & Visser, S. (1998). Cognitive and behavioural treatment of hypochondriasis. Psychotherapy and Psychosomatics, 67, 214-221. Broeke, E. ten, Schurink, G., Jongh, A, de, & Korrelboom K. (2003) Gedragsexperimenten in cognitieve gedragstherapie: Een stapsgewijze beschrijving. Gedragstherapie, 36, 5-18. Clark, D.M., Salkovskis, P.M., Hackmann, A., Wells, A., Fennell, M., Ludgate, J., Ahmad, S., Richards, H.C., & Gelder, M. (1998). Two psychological treatments for hypochondriasis. British Journal of Psychiatry, 173, 218-225. Dam, R. van, & Kraaimaat, F. (1979). Assertieve training. In: J.W.G. Orlemans, W. Brinkman, W.P. Haaijman & E.J. Zwaan (red.), Handboek voor gedragstherapie deel 1 (B7.1B7.75). Deventer: Van Loghum Slaterus. Deale, A., Chalder, T., Marks, I., & Wessely, S. (1997). Cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome: A randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 154, 408-414. Deale, A., Chalder, T., Wessely, S.C., Keijsers, G.P.J., & Hoogduin, C.A.L. (in druk). Protocollaire behandeling van patie«nten met het chronische-vermoeidheidssyndroom. In: G.P.J. Keijsers, A. van Minnen & C.A.L. Hoogduin (red.), Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg 2 (2e druk). Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum. Goldberg, D., Gask, L, & O’Dowd, T. (1989). The treatment of somatization: teaching techniques of reattribution. Journal of Psychosomatic Research, 33, 689-695. Greene, B., & Blanchard, E.B. (1994). Cognitive therapy for irritable bowel syndrome. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 576-582. Grol, R.P.T.M., & Orlemans, J.W.G. (1979). Ontspanningsoefeningen. In: J.W.G. Orlemans, W. Brinkman, W.P. Haaijman & E.J. Zwaan (red.), Handboek voor gedragstherapie deel 1 (B2.1-B2.44). Deventer: Van Loghum Slaterus. Hanwella, R., & Mann, A.H. (2000) Randomized controlled trial of cognitive behaviour therapy for repeated consultations for medically unexplained complaints: A feasibility study in Sri Lanka. Psychological Medicine, 30, 747-757. Hawton, K., & Kirk, J. (1986). Problem solving. In: K.E. Hawton, P.M. Salkovskis, J. Kirk, & D.M. Clark (eds.), Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: A practical guide (pp. 406-426). Oxford: Oxford University Press. Hellman, C., Budd, M., Borysenko, J., McClelland, D., & Bensen, H. (1990). A study of the
207
effectiveness of two group behavioral medicine interventions for patients with psychosomatic complaints. Behavioral Medicine, 16, 165-173. Hemert, A.M. van, Hengeveld, M.W., Bolk, J.H., Rooijmans, H.G.M., & Vandenbroucke, J.P. (1993). Psychiatric disorders in relation to medical illness among patients of a general medical out-patient clinic. Psychological Medicine, 23, 167-173. Heymann-Monnikes, I., Arnold, R., Florin, I., Herda, C., Melfsen, S., & Monnikes, H. (2000). The combination of medical treatment plus multicomponent behavioral therapy is superior to medical treatment alone in the therapy of irritable bowel syndrome. American Journal of Gastroenterology, 95, 981-994. Kashner, T.M., Rost, K., Cohen, B., Anderson, M., & Smith, G.R. (1995). Enhancing the health of somatization disorder patients: Effectiveness of short-term group therapy. Psychosomatics, 36, 462-470. Klimes, I., Mayou, R.A., Pearce, M.J., Coles, L., & Fagg, J.R. (1990). Psychological treatment for atypical non-cardiac chest pain: A controlled evaluation. Psychological Medicine, 20, 605-611. Kroenke, K., & Price, R.K. (1993). Symptoms in the community. Prevalence, classi¢cation, and psychiatric comorbidity. Archives of Internal Medicine, 153, 1474-1480. Kroenke, K., & Swindle, R. (2000). Cognitive behavioural therapy for somatization and symptom syndromes: A critical review of controlled clinical trials. Psychotherapy & Psychosomatics, 69, 205-215. Lange, A. (1994). Gedragsverandering in gezinnen. Groningen: Wolters-Noordhoff. Lidbeck, J. (1997). Group therapy for somatization disorders in general practice: Effectiveness of a short cognitive-behavioural treatment model. Acta Psychiatrica Scandinavica, 96, 14-24. Looper, K.I.J., & Kirmayer, L.J. (2002). Behavioral medicine approaches to somatoform disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 810-827. Lloyd, A.R., Hickie, I., Brockman, A., Hickie, C., Wilson, A., Dwyer, J., & Wake¢eld, D. (1993). Immunologic and psychological therapy for patients with chronic fatigue syndrome: A double-blind placebo-controlled trial. American Journal of Medicine, 94, 197203. Mayou, R., Bass, C., & Sharpe M. (1995). Overview of epidemiology, classi¢cation, and aetiology. In: R. Mayou, C. Bass & M. Sharpe (eds.), Treatment of functional somatic symptoms (pp. 42-65). Oxford: Oxford University Press. Mayou, R., Bryant, B., Sanders, D., Bass, C., Klimes, I., & Forfar, C. (1997). A controlled trial of cognitive behavioural therapy for non-cardiac chest pain. Psychological Medicine, 27, 1021-1031. McLeod, C.C., Budd, M.A., & McClelland, D.C. (1997). Treatment of somatization in primary care. General Hospital Psychiatry, 19, 251-258. Morly, S., Eccleston, C., & Williams, A. (1999). Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain, 80, 1-13. Nederlands Huisartsen Instituut in samenwerking met de Commissie Praktijkvoering van het Nederlands Huisartsen Genootschap (geen jaartal). Hyperventilatie. Nezu, A.M., Maguth-Nezu, C.M., & Lombardo, E.R. (2001). Cognitive behavior therapy for medically unexplained symptoms: A critical review of the treatment literature. Behavior Therapy, 32, 537-583. O’Malley, P.G., Jackson, J.L., Santoro, J. Tonkins, G., Balden, E., & Kroenke, K (1999). Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptoms syndromes. Journal of Family Practice, 48, 980-990. Peski-Oosterbaan, A.S. van, Spinhoven, Ph., Rood, Y. van, Does, A.J. van der, Bruschke, A.V., & Rooijmans, H.G. (1999). Cognitive behavioral therapy for noncardiac chest pain: A randomized controlled trial. American Journal of Medicine, 106, 424-429. Philips, H.C. (1987). The effects of behavioural treatment on chronic pain. Behaviour Research and Therapy, 25, 365-377. Potts, S.G., Lewin R., Fox, K.A.A., & Johnstone, E.C. (1999). Group psychological treatment for chest pain with normal coronary arteries. Quarterly Journal of Medicine, 92, 81-86. Prins, J.B., Bleijenberg, G., Bazelmans, E., Elving, L., Boo, Th. de, Severens, J.L., Wilt, G.J. van der, Spinhoven, Ph., & Meer, J.W.M. van der, (2001). Cognitive behaviour therapy
208
for chronic fatigue syndrome: A multicenter randomised controlled trial. Lancet, 357, 841-847. Rood, Y.R. van, Kuile, M.M. ter, & Speckens, A.E.M. (2001). Ongedifferentieerde somatoforme stoornis. In: Ph. Spinhoven, T.K. Bouman, & C.A.L. Hoogduin (red.), Behandelingsstrategiee«n bij somatoforme stoornissen (pp. 17-40). Houten/Diegem: Bohn Sta£eu Van Loghum. Salkovskis, P.M. (1989). Somatic problems. In: K.E. Hawton, P.M. Salkovskis, J. Kirk, & D.M. Clark (eds.), Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: A practical guide (pp. 235-276). Oxford: Oxford University Press. Sharpe, M., Hawton, K.E., Seagroatt, V., & Pasvol, G. (1992). Follow up of patients presenting with fatigue to an infectious diseases clinic. British Medical Journal, 305, 147-152. Sharpe, M., Hawton, K., Simkin, S., Surawy, C., Hackmann, A., Klimes, I., Peto, T., Warrell, D., & Seagroatt, V. (1996). Cognitive behaviour therapy for the chronic fatigue syndrome: A randomised controlled trial. British Medical Journal, 312, 22-26. Sharpe, M., Peveler, R., & Mayou, R. (1992). The psychological treatment of patients with functional somatic symptoms: A practical guide. Journal of Psychosomatic Research, 36, 515-529. Speckens, A.E.M., Hemert, A.M. van, Spinhoven, Ph., Hawton, K.E., Bolk, J.H., & Rooijmans, H.G.M. (1995a). Cognitive behavioural therapy for medically unexplained physical symptoms: A randomised controlled trial. British Medical Journal, 311, 1328-1332. Speckens, A.E.M., Hemert, A.M. van, Bolk, J., Hawton, K.E., & Rooijmans, H.G.M. (1995b). The acceptability of psychological treatment in patients with medically unexplained physical symptoms. Journal of Psychosomatic Research, 39, 855-863. Speckens, A.E.M., & Rood, Y.R. van (1996). De behandeling van onverklaarde lichamelijke klachten. Directieve therapie, 16, 341-349. Speckens, A.E.M., Spinhoven, Ph., Hawton, K.E., Bolk, J.H., & Hemert, A.M. van (1996). Cognitive behavioural therapy for medically unexplained physical symptoms: A pilot study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 24, 1-16. Sumathipala, A. Hewege, S. Hanwella, R., & Mann, A.H. (2000). Randomized controlled trial of cognitive behaviour therapy for repeated consultations for medically unexplained complaints: A feasibility study in Sri Lanka. Psychological Medicine, 30, 747-757. Toner, B.B., Segal, Z.V., Emmott, S., Myran, D., Ali, A., DiGasbarro, I., & Stuckless, N. (1998). Cognitive-behavioral group therapy for patients with irritable bowel syndrome. International Journal of Group Psychotherapy, 48, 215-243. Vervaeke, G.A.C., Bouman T.K., & Visser, S. (in druk). Protocollaire behandeling van patie«nten met hypochondrie: Cognitieve gedragstherapie. In: G.P.J. Keijsers, A. van Minnen & C.A.L. Hoogduin (red.), Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg 2 (2e druk). Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum. Warwick, H.M.C., Clark, D.M., Cobb, A.M., & Salkovskis, P.M. (1996). A controlled trial of cognitive-behavioural treatment of hypochondriasis. British Journal of Psychiatry, 169, 189-195. Wessely, S., Nimnuan, C., & Sharpe, M. (1999). Functional somatic syndromes: One or many? Lancet, 354, 936-939.
209
Bijlage 7-1 Informatiebrochure De behandeling van onverklaarde lichamelijke klachten1
De behandeling van onverklaarde lichamelijke klachten Wat zijn onverklaarde lichamelijke klachten? Huisartsen en specialisten komen in hun praktijk veel patie«nten tegen met klachten die, na een zorgvuldig lichamelijk onderzoek, niet verklaard kunnen worden door een bekende ziekte. Deze klachten worden onverklaarde klachten genoemd. Schattingen over het vo¤o¤rkomen van onverklaarde lichamelijke klachten verschillen. Zij vormen waarschijnlijk een groot deel van de klachten waarmee patie«nten naar de huisarts gaan. Maar ook op de polikliniek van de internist, neuroloog, huidarts, vrouwen- en kinderarts komen veel patie«nten met atypische lichamelijke klachten. In een onderzoek dat werd uitgevoerd op de polikliniek Algemene Interne Geneeskunde van een academisch ziekenhuis werd bijvoorbeeld vastgesteld dat bij 52% van de patie«nten geen lichamelijke verklaring gevonden kon worden voor de klachten. Enkele misverstanden over onverklaarde lichamelijke klachten Voor een goed begrip moeten drie veel voorkomende misverstanden over onverklaarde lichamelijke klachten uit de weg geruimd worden. Allereerst: het ontbreken van een lichamelijke verklaring wil niet zeggen dat de klachten niet bestaan of ingebeeld zijn. Behandelaars en mensen in de omgeving van de patie«nt kunnen onverklaarde klachten soms afdoen met de mededeling: ’het is maar psychisch’. Klachten zonder lichamelijke verklaring zijn echter net zo ree«el als verklaarde klachten. Daarmee komen we bij het tweede misverstand: klachten die lichamelijk (nog) niet verklaard kunnen worden, zijn niet per de¢nitie psychisch. Net zoals bij een lichamelijke diagnose kan men pas concluderen dat klachten veroorzaakt worden door psychische factoren als daarvoor aanwijzingen zijn. Onverklaarde klachten zijn dus niet hetzelfde als psychische klachten! Ten slotte het derde misverstand: wanneer iemand met onverklaarde lichamelijke klachten ook psychische problemen heeft, wil dat nog niet zeggen dat de lichamelijke klachten door deze problemen worden veroorzaakt. Psychische factoren kunnen een rol spelen bij het ontstaan van onverklaarde lichamelijke klachten. Ze kunnen echter net zo goed een gevolg zijn van de lichamelijke klachten. Bovendien kunnen psychische en lichamelijke problemen tegelijkertijd bestaan, zonder dat zij iets met elkaar te maken hebben.
Enkele voorbeelden van onverklaarde lichamelijke klachten Vermoeidheid Veel mensen hebben zo nu en dan last van vermoeidheid. Als je het erg druk hebt en enkele nachten korter slaapt dan normaal, zul je je waarschijnlijk vermoeid
1
Deze informatiefolder verscheen eerder als artikel (Speckens & Van Rood, 1996).
210
voelen. Of je voelt je na een griep nog even niet ’de oude’ en wordt sneller moe van bezigheden die je voor die tijd gemakkelijk afgingen. Als vermoeidheid echter langer aanhoudt en iemand belemmert in de dagelijkse activiteiten, kan hij of zij zich hierover ongerust gaan maken. Bij langer dan zes maanden bestaande vermoeidheidsklachten, waarvoor bij lichamelijk onderzoek geen verklaring wordt gevonden, wordt de diagnose chronische-vermoeidheidssyndroom gesteld. Dit wordt ook wel myalgische encefalomyelitis (ME) genoemd. Patie«nten met het chronische-vermoeidheidssyndroom voelen zich lichamelijk moe en zwak. Daarnaast hebben ze vaak moeite zich te concentreren of helder te denken. Andere klachten die kunnen voorkomen zijn slecht slapen, keelpijn, hoofdpijn, spierpijn, koortsgevoel of zwellingen van de gewrichten en de lymfeklieren. De oorzaak van het chronische-vermoeidheidssyndroom is nog onbekend. Bij de mogelijke verklaringen worden nogal eens infectieziekten genoemd. Onderzoek van het afweerapparaat heeft tot nu toe echter geen duidelijke resultaten opgeleverd. Ook wordt wel eens gedacht dat er afwijkingen in de spieren zouden bestaan. Maar bij patie«nten met chronische vermoeidheid blijken de spieren normaal te functioneren. Schattingen van het voorkomen van het chronische-vermoeidheidssyndroom lopen uiteen van 0,1 tot 1% in de algemene bevolking. Vooral vrouwen in de leeftijd van twintig tot vijftig jaar lijden aan het ziektebeeld. Buikklachten Buikklachten zijn vaak een reden om naar een dokter te gaan. Klachten van de spijsvertering kunnen varie«ren: slikklachten, zuurbranden, boeren, misselijkheid, braken, rommelingen, opgezet gevoel in de buik, buikpijn, pijn aan de anus, winderigheid en klachten over de ontlasting, zoals diarree en verstopping. Klachten van het spijsverteringskanaal waarvoor geen lichamelijke verklaring kan worden gevonden worden spastisch colon genoemd. Een andere naam die hiervoor gebruikt wordt is irritable bowel syndrome (IBS). Er zijn verschillende verklaringen gezocht voor het bestaan van onverklaarde buikklachten. Sommige onderzoekers denken dat de klachten een gevolg zijn van een tekort aan vezels in de voeding. Anderen denken dat de klachten worden veroorzaakt door een stoornis in de beweeglijkheid van de darmen. Nog een verklaring wijst op de gevoeligheid van de darmen: patie«nten met onverklaarde buikklachten zouden bij de normale uitrekking van de dikke darm pijn hebben. Ten slotte zijn er onderzoekers die denken dat de klachten veroorzaakt worden doordat de bekkenbodemspieren niet goed werken en daardoor de ontlasting belemmert. Al deze verklaringen zijn echter nooit duidelijk door onderzoek bevestigd. Bij 40 tot 85% van alle klachten van het maag-darmkanaal wordt geen lichamelijke oorzaak gevonden. Men is het erover eens dat het spastisch colon een van de meest voorkomende ziektebeelden is bij patie«nten die worden verwezen naar poliklinieken interne geneeskunde en maag- en darmziekten. Gewrichtsklachten Iedereen heeft wel eens last van pijn in de gewrichten. Dit kan veroorzaakt worden door griep, overbelasting van spieren of door lang in een verkeerde houding zitten. In het algemeen zal niemand zich daar ongerust over maken, maar
211
wanneer de pijn en stijfheid lang aanhouden kan iemand besluiten ermee naar de huisarts gaan. Gewrichtsklachten waarvoor geen lichamelijke oorzaak gevonden kan worden, worden soms gediagnosticeerd als ¢bromyalgie. Het woord ’¢bromyalgie’ betekent letterlijk: pijn in het bindweefsel en spieren. Klachten die bij ¢bromyalgie kunnen voorkomen zijn op veel plaatsen voorkomende pijn, stijfheid en vermoeidheid. Niemand weet precies wat ¢bromyalgie veroorzaakt. De spieren worden hard en gespannen en blijven dat ook lang. Als spieren ook ’s nachts niet ontspannen, blijft er ’s morgens een stijf, pijnlijk gevoel over. Doordat slapen moeilijker wordt ontstaat ook moeheid. Op deze manier kan er een vicieuze cirkel ontstaan. Fibromyalgie komt bij circa 1% van de volwassen bevolking voor, vaker bij vrouwen dan bij mannen. De meeste mensen zijn tussen de 25 en 40 jaar oud als de ziekte begint. Pijn op de borst Pijn op de borst kan voorkomen bij hart- en vaatziekten. Als de hartspier tijdens lichamelijke inspanning te weinig bloed krijgt kan dat leiden tot pijn op de borst. Maar pijn op de borst komt ook voor zonder dat er tekenen zijn van hart- en vaatziekten. Pijn op de borst kan gepaard gaan met andere klachten, zoals kortademigheid in rust en bij inspanning, duizeligheid, tintelingen in armen en benen, hartkloppingen en zweten. Iets meer dan de helft van de patie«nten op een polikliniek voor hartziekten heeft pijn op de borst of hartkloppingen zonder dat er sprake is van hart- en vaatziekten. Ook op poliklinieken voor interne geneeskunde, maag- en darmziekten, eerstehulpafdelingen en hartbewakingsafdelingen worden deze klachten vaak gezien.
Wat zijn de gevolgen van de klachten? De oorzaak van de klachten is in de hierboven genoemde gevallen niet duidelijk. Maar dit hoeft niet te betekenen dat er niets aan de klachten te doen is. Uit onderzoek is gebleken dat een behandeling die gericht is op de gevolgen van de klachten wel verbetering kan geven. In het algemeen roepen lichamelijke klachten gedachten op. Mensen vragen zich af wat er aan de hand is en denken na over wat ze aan de klachten kunnen doen. Dit soort gedachten leidt er vaak toe dat men een oplossing vindt of een aantal oplossingen uitprobeert. In sommige gevallen kunnen deze gedachten er echter toe leiden dat de klachten blijven bestaan of verergeren. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat iemand bij pijn op de borst onnodig denkt iets aan het hart te hebben. De ongerustheid hierover kan tot gevolg hebben dat de klachten erger worden. Of iemand denkt niets aan de klachten te kunnen doen en gaat zich hierdoor machteloos en neerslachtig voelen. Dit zou ertoe kunnen leiden dat de klachten minder goed te verdragen zijn. De gedachten over wat er aan de hand is en wat je er zelf aan kunt doen, kunnen verschillende gevolgen hebben, bijvoorbeeld voor de activiteiten die je onderneemt. Daarnaast kunnen de onverklaarde lichamelijke klachten en de zorgen daarover leiden tot nieuwe vervelende lichamelijke verschijnselen. Ten slotte kunnen de onverklaarde lichamelijke klachten gevolgen hebben voor de per-
212
soonlijke contacten thuis of op het werk. We zullen deze gevolgen e¤e¤n voor e¤e¤n bespreken. In een model zien ze er als volgt uit: LICHAMELIJKE KLACHTEN
‘WAT IS ER AAN DE HAND?’
‘WAT KAN IK ER AAN DOEN?’
GEVOLGEN: COGNITIEF GEDRAGSMATIG LICHAMELIJK INTERPERSOONLIJK
Figuur 7-3 Cognitieve gevolgen Gevolgen voor de manier waarop mensen over de klachten denken, worden cognitieve gevolgen genoemd. Als mensen last hebben van lichamelijke klachten gaan zij hierop letten. Door de aandacht erop te richten, kan men echter meer last van de klachten krijgen. Omgekeerd kan het ook zo zijn dat mensen minder last van klachten hebben als hun aandacht wordt afgeleid door iets anders. Kortom, er kan een vicieuze cirkel ontstaan: hoe meer klachten mensen hebben, hoe meer zij er in hun gedachten mee bezig zijn en hoe meer klachten zij ervaren. Een ander voorbeeld van cognitieve gevolgen is de zogenaamde selectieve aandacht: mensen merken sneller dingen op die kloppen met wat ze over de klachten denken. De momenten dat ze last hebben van de klachten vallen bijvoorbeeld op, terwijl de periodes dat de klachten afwezig zijn, worden vergeten. Of mensen denken alleen nog maar aan de dingen waartoe ze door de klachten niet meer in staat zijn en niet aan de dingen die ze nog wel kunnen doen. Selectieve aandacht leidt ertoe dat het beeld van de klachten niet realistisch is, maar negatief gekleurd door het idee dat men erover heeft. Ten slotte kan het zijn dat mensen in de loop van de tijd patronen in het optreden van de klachten gaan herkennen. Ze denken: ’De vorige keer dat ik die vergadering had, kreeg ik barstende hoofdpijn. Dat zal dan dit keer ook wel gebeuren.’ Op deze manier maken zij zich van tevoren al zorgen over het feit dat de klachten kunnen optreden of verergeren. Maar piekeren over het krijgen van klachten kan op zichzelf al lichamelijke klachten teweegbrengen. Men zal zich meer gespannen gaan voelen, wat hoofdpijn, spierpijn, hartkloppingen of benauwdheid tot gevolg
213
kan hebben. Hierover kan men zich weer zorgen gaan maken. Kortom: ze zijn in een vicieuze cirkel terechtgekomen. Gedragsmatige gevolgen Het bestaan van lichamelijke klachten kan gevolgen hebben voor de bezigheden van mensen. Men kan geen huishoudelijk werk meer doen, laat hobby’s vallen of kan werkzaamheden buitenshuis niet meer verrichten. Soms gaat het van kwaad tot erger: doordat iemand minder actief wordt, gaat de lichamelijke conditie achteruit en wordt het nog moeilijker om iets te doen. Bovendien vinden veel mensen bevrediging in hun werk en vrijetijdsbesteding. Als iemand steeds minder onderneemt, kunnen verveling en lusteloosheid het gevolg zijn. De achteruitgang in zowel de lichamelijke als de geestelijke conditie kan ertoe leiden dat mensen meer last krijgen van de klachten. Zo ontstaat er een vicieuze cirkel: hoe meer klachten mensen hebben, hoe minder zij doen, hoe meer klachten zij erbij krijgen. Mensen kunnen ook juist in de verleiding komen om te snel terug te willen naar wat ze vroeger allemaal aankonden. Als ze dan van de ene op de andere dag besluiten er maar weer eens stevig tegenaan te gaan, kunnen de klachten verergeren: de overgang was te abrupt. Dan wordt iemand gedwongen de activiteiten te verminderen en kan zich hierdoor ontmoedigd voelen. Vaak werkt het beter kleine stappen vooruit te nemen. De sleutelwoorden voor het uitbreiden van activiteiten zijn geleidelijk en consequent. Lichamelijke gevolgen Lichamelijke klachten kunnen leiden tot lichamelijke gevolgen. Het bekendste voorbeeld hiervan is spierspanning. Als je ergens pijn voelt, neemt het lichaam automatisch een houding aan waarin de pijn zich het minst doet voelen. Zo wordt de pijnlijke plek in het lichaam beschermd tegen overbelasting. Bij langdurige pijn kan dit echter een gewoonte worden die averechts uitwerkt. Door de onnodige spierspanning en een onnatuurlijke houding worden juist klachten veroorzaakt. Interpersoonlijke gevolgen Vaak hebben lichamelijke klachten ook gevolgen voor de omgeving en het werk van mensen. Zij reageren bijvoorbeeld sneller ge|«rriteerd op hun partner of kinderen dan gewoonlijk. Of de klachten leiden ertoe dat zij minder kunnen doen op hun werk, wellicht zelfs zozeer dat zij in de ziektewet of in een afkeuringsprocedure terechtkomen. Soms voelen mensen zich door deze problemen overmand. Ze zien door de bomen het bos niet meer. Ze hebben het bijltje er bij neergegooid en pogingen die ze vroeger deden om hun problemen op te lossen laten ze achterwege. Ze voelen zich machteloos, gedeprimeerd en somber. En dit maakt het er niet gemakkelijker op om de klachten te verdragen! De vierde vicieuze cirkel dient zich aan: hoe meer klachten men heeft, hoe meer problemen zich voordoen, hoe meer last men heeft van de klachten.
214
De behandeling van onverklaarde lichamelijke klachten Het spreekt vanzelf dat niet alle gevolgen op iedereen van toepassing zijn. Sommige gevolgen zult u waarschijnlijk herkennen, terwijl andere voor u niet relevant zijn. Het is belangrijk een goed beeld te krijgen van de klachten en de gevolgen die voor u persoonlijk een rol spelen. Zoals al eerder besproken, is het vaak niet mogelijk te weten waar de klachten vandaan komen. Als dat het geval is, is het belangrijk uit te zoeken wat u desondanks aan de klachten kunt doen. Iemand kan door onverklaarde lichamelijke klachten in een aantal vicieuze cirkels verzeild raken. Deze kunnen de klachten in stand houden of zelfs verergeren. Ongeacht de oorzaak of aanleiding van de lichamelijke klachten kunt u aan de slag gaan met de gevolgen ervan. Door het doorbreken van vicieuze cirkels kunt u meer controle krijgen over uw klachten. Natuurlijk is het niet van tevoren gezegd dat iedereen op deze manier volledig van de klachten zal afkomen, maar de kans is groot dat de klachten en de hinder ervan in het dagelijks leven afnemen. Verandering van de gevolgen van de klachten vindt plaats door het herkennen van de gedachten over wat er aan de hand is en wat er aan de klachten gedaan kan worden, en het vinden van alternatieven hiervoor. De eerste stap in het herkennen van de gedachten is de registratie van de lichamelijke klachten, de situatie waarin ze voorkomen en de gevoelens en gedachten die ermee gepaard gaan. Samen met de behandelaar wordt onderzocht of deze gedachten wel zo behulpzaam zijn in het omgaan met de klachten. Als u ontdekt dat de gedachten u belemmeren, worden de argumenten die u voor uw gedachten heeft goed bekeken. Maakt u wellicht denkfouten in het beoordelen van de feiten, zoals voorbarige conclusies trekken, verabsoluteren, selectieve aandacht hebben, generaliseren of feiten en emoties door elkaar halen? Als de oorspronkelijke gedachten door deze exercitie aan overtuigingskracht hebben ingeboet, wordt onderzocht of er alternatieve gedachten zijn die u we¤l kunnen helpen in het omgaan met de klachten. Zowel bij het ondermijnen van oorspronkelijke gedachten als het toetsen van alternatieve gedachten kunnen gedragsexperimenten goed van pas komen. Samen met de behandelaar bedenkt u experimenten waarmee u uw gedachten in de praktijk kunt uittesten. Uit een onderzoek bij patie«nten met onverklaarde lichamelijke klachten op de polikliniek Algemene Interne Geneeskunde bleek deze aanpak te resulteren in een duidelijke vermindering van de lichamelijke klachten.
215
Datum
Klachten: Hoe erg (0-10)? Situatie: Waar was u mee bezig?
Hoe voelde u zich? Hoe erg (0-10)?
Wat dacht u? In welke mate was u van elke gedachte overtuigd (0-100%)?
Bijlage 7-2 Registratieformulier voor het herkennen van automatische gedachten
216
Datum
Klachten: (0-10)? Situatie: Waar was u mee bezig?
Hoe voelde u zich? Hoe erg (0-10)?
Wat dacht u? In welke mate was u van elke gedachte overtuigd (0-100%)?
Resultaat Alternatieven In welke mate bent u van elk alternatief Overtuiging eerdere gedachte (0-100%). overtuigd (0-100%)? Hoe voelt u zich?
Bijlage 7-3 Registratieformulier voor het vinden van alternatieve gedachten
217
Bijlage 7-4 Registratieformulier voor wekelijkse activiteiten datum eerste dag: ††† maandag
dinsdag
woensdag
06-07 M = P = 07-08 08-09 09-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18 18-19 19-20 20-21 21-22 22-23 23-24 0-06 M = moeite (0-10); P = plezier (0-10).
218
donderdag
vrijdag
zaterdag
zondag
HOOFDSTUK 8
Protocollaire behandeling van patie«nten met migraine en spanningshoofdpijn: ONTSPANNINGSTRAINING EN COGNITIEVE TRAINING M.J. Sorbi en S.J. Swaen
Inleiding Op het gebied van ontspanningstraining en cognitieve training verschenen in de afgelopen dertig jaar zo’n 350 publicaties en werden meer dan 70 gecontroleerde klinische trials uitgevoerd ten aanzien van migraine en respectievelijk 100 en 35 ten aanzien van spanningshoofdpijn (Holroyd, Lipchik & Penzien, 1998; Penzien, Rains & Andrasik, 2002). De behandeling in dit hoofdstuk is gebaseerd op protocollen, ontwikkeld in de jaren negentig van de vorige eeuw en uitgebreid op basis van behandelingservaring en nieuwe literatuur (Sorbi & Swaen, 2000a, b). De International Headache Society (IHS; Olesen, 1988) classi¢ceerde twaalf soorten hoofdpijn. Acht secundaire hoofdpijnen zijn het gevolg van een schedeltrauma of een organisch ziekteproces, zoals een tumor of een hersenbloeding. De overige vier soorten hoofdpijn worden primaire hoofdpijnen genoemd omdat een organische oorzaak ontbreekt. Dit zijn: migraine, spanningshoofdpijn, de relatief zeldzame clusterhoofdpijn (komt vaker bij mannen voor) of paroxysmale hemicranie (komt vaker bij vrouwen voor), en een restgroep van hoofdpijnen die opgeroepen worden door bijvoorbeeld kou (ice-pick pain) of lichamelijke inspanning (weightlifters headache). Van de primaire hoofdpijnen komen migraine en spanningshoofdpijn verreweg het meest voor. Migraine komt in aanvallen die meerdere uren tot enkele dagen duren. De pijn treft vooral de slaapstreek, is vaak kloppend en neemt toe bij lichamelijke activiteit. Dit wijst op betrokkenheid van de bloedvaten, vooral de schedelslagader in de slaapstreek. De patie«nt is misselijk of geeft over, kan geen licht en geluid verdragen op het hoogtepunt van de aanval en is vaak door de intensiteit van de pijn zo ziek dat het functioneren geheel onmogelijk wordt. Bij vrouwen treden de aanvallen vaker op vlak voor of tijdens de menstruatie en soms ook tijdens de ovulatie. Bij ongeveer vijftien procent van de patie«nten wordt de aanval gedu-
219
rende tien tot dertig minuten voorafgegaan door een aura: het scotoma scintillans, bestaande uit hoe¢jzervormige, schitterende zigzaglijnen in het gezichtsveld, te vergelijken met de gloeidraad van een ouderwetse gloeilamp, en door het digitolinguale syndroom, bestaande uit eenzijdige tintelingen in hand, arm of gelaat. (Spier)spanningshoofdpijn ^ tension type headache volgens de IHS ^ uit zich door een drukkende, knellende pijn van milde tot matige intensiteit die vaak wordt ervaren als een strakke band om het voorhoofd of een kap over het gehele hoofd. Afgezien van incidentele licht- en geluidsschuwheid ontbreken veel van de symptomen van migraine. Meestal is spanningshoofdpijn episodisch: de pijn treedt intermitterend op en duurt enkele minuten tot dagen. Is de hoofdpijn gedurende ten minste zes maanden op meer dan vijftien dagen per maand aanwezig dan wordt dit chronische spanningshoofdpijn genoemd (Olesen, 1988). Migrainepatie«nten hebben vaak spanningshoofdpijn en omgekeerd. Er wordt uitgegaan van een continuu«m tussen beide hoofdpijnvormen, van gemeenschappelijke uitlokkers en van grote overlap in de behandeling (Bartelink e.a., 1999). Dit geldt ook voor de psychologische behandeling; deze richt zich primair op de uitlokkers van de hoofdpijn en werkt daarom meer preventief dan curatief (Penzien e.a., 2002; Sorbi & Swaen, 2000a, b). Van alle pijnklachten komt hoofdpijn het meest voor. Bijna iedereen heeft er wel eens last van maar in slechts 5% van de gevallen wordt dit bij de huisarts gemeld (Knuistingh Neven, 2001). Ook als hoofdpijn een gezondheidsprobleem is wordt lang niet altijd medische hulp gezocht. Volgens een groot bevolkingsonderzoek consulteert 50% van de migrainepatie«nten en 17% van de patie«nten met spanningshoofdpijn hiervoor de huisarts (Rasmussen & Olesen, 1992). Het probleem is dus groter dan blijkt uit de medische registratiesystemen (Bartelink e.a., 1999). De eenjaarsprevalentie van migraine is 16% bij vrouwen en 8% bij mannen (Knuistingh Neven, 2001). In een recent Nederlands onderzoek was dit voor vrouwen 25% (Launer, Terwindt & Ferrari, 1999) en bedroeg de lifetime prevalentie zelfs 33% voor vrouwen en 13% voor mannen. De eenjaarsprevalentie van spanningshoofdpijn ligt met 30-80% aanzienlijk hoger, maar hierin zit ook hoofdpijn die weinig noemenswaardige last geeft. De lifetime prevalentie van episodische spanningshoofdpijn is 63% (vrouwen: 71%, mannen: 56%) en van de relatief zeldzame chronische variant is dit 3% (vrouwen: 5%, mannen: 2%) (Knuistingh Neven, 2001). Vrouwen hebben vaker en ergere hoofdpijn dan mannen, vooral door de hormonale invloed van de menstruele cyclus die een rol speelt bij migraine (Bomhof e.a., 2001). De ¢nancie«le gevolgen voor Nederland zijn alleen voor migraine berekend. De kostenindicaties op jaarbasis van ongeveer 61 miljoen euro voor onderzoek of behandeling en 230 miljoen euro voor uitkeringen en voor verlies aan werkdagen, productiviteit en kwaliteit van leven zijn wat gedateerd (Van Roijen e.a., 1995) en inmiddels waarschijnlijk hoger, aangezien de diagnose migraine ^ in de Verenigde Staten althans ^ in de afgelopen tien jaar 10% vaker is gesteld dan voordien (Lipton e.a., 2001). Chronic daily headache (CDH) is een verzamelnaam voor primaire hoofdpijn, waaronder de chronische spanningshoofdpijn en de zogenoemde getransformeerde migraine, die frequent ^ op ten minste drie dagen per week ^ optreedt. CDH komt meestal voort uit episodisch optredende hoofdpijn, waarvan de speci¢eke kenmerken geleidelijk plaats hebben gemaakt voor een vertroebeld klinisch
220
beeld. CDH komt nog niet voor in de IHS-taxonomie maar inmiddels zijn er voorlopige diagnostische criteria (Silberstein & Lipton, 2000). De prevalentie is 4 a' 5%, maar CDH blijft voor een belangrijk deel verborgen omdat betrokkenen zich vaak zelf behandelen met enkelvoudige pijnstillers (aspirine, paracetamol e.d.) die bij de drogist te koop zijn. De meeste CDH-patie«nten zijn in een vicieuze cirkel beland en hebben steeds vaker medicatie nodig om de hoofdpijn te onderdrukken. De belangrijkste oorzaak van CDH is overmatig gebruik van hoofdpijnmedicatie en/of cafe|«ne, en de enige juiste behandeling is onttrekking van alle medicatie om de cirkel te doorbreken (zie onder contra-indicaties).
Onderzoeksbevindingen Psychologische behandeling is alleen bij primaire hoofdpijn ge|«ndiceerd. Daarom moeten de secundaire hoofdpijnen diagnostisch zijn uitgesloten. Hiertoe wordt verwezen naar de recente herziening van de ’Standaard Migraine’ van de Nederlandse NHG-Standaarden voor de huisarts (Bartelink e.a., 1999; Sorbi & Passchier, 2000), waarin ook richtlijnen staan voor de medicamenteuze behandeling. Bij aanmelding voor psychologische behandeling is de primaire hoofdpijn meestal al diagnostisch vastgesteld, maar in geval van twijfel dient de psycholoog hiervoor te verwijzen naar een neuroloog/hoofdpijnspecialist. Bij primaire hoofdpijn volgt dan functionele diagnostiek door de psycholoog, gericht op verklaring van de variatie in hoofdpijnactiviteit. De kernvraag hierbij is waaro¤m iemand op een bepaald moment wel hoofdpijn heeft en op een ander moment niet (Martin, 1993; Martin, Milech & Nathan, 1993). De nadruk ligt op de antecedenten en met name op de directe uitlokkers van de hoofdpijn (Martin, 1993; Sorbi & Swaen, 2000a, b). Pathofysiologie: De pijn bij migraine werd lange tijd geweten aan het vasculaire systeem in het hoofd, zoals dat in 1937 door Wolff was beschreven. Latere opvattingen leggen de nadruk meer op het functioneren van het centrale zenuwstelsel, waarvan de vasculaire veranderingen een gevolg zouden zijn. Recent wordt migraine beschouwd als een neurovasculaire aandoening van de hersenen (Goadsby, Lipton & Ferrari, 2002), waarin disfunctie van de hersenstam centraal staat, met name van delen die e¤n craniale bloedvaten neuraal be|«nvloeden e¤n sensorische informatie moduleren. De pijn zelf zou tot stand komen door een combinatie van enerzijds gewijzigde perceptie ^ door perifere of craniale sensitisatie ^ van craniovasculaire activatie die normaliter niet pijnlijk is, en anderzijds neurovasculaire vaatverwijding, waarbij de receptoren van het trigemino-vasculaire systeem een belangrijke rol spelen. Dit leidt tot vaatverwijding en mogelijk tot een neurogene ontsteking van de hersenvliezen. Aanvullende hypothesen betreffen de rol van cerebrale hypoxie, van endor¢nen en van serotonine. Belangrijk lijkt een verminderde stimulatie van vasculaire en neuronale serotoninereceptoren (Ferrari, 1998). Bovendien is het autonome zenuwstelsel ontregeld (Lance & Goadsby, 1998; Shechter e.a., 2002), maar onduidelijk is of dit het sympathische of parasympathische deel betreft en of het gaat om hyper- of hypofuncties. Recent wordt verondersteld dat beide delen van het autonome zenuwstelsel ontregeld zijn en dat het eerder gaat om hypo- dan om hyperfuncties
221
(Schoenen & Thomsen, 2000). De ontregeling bestaat al in de nog pijnvrije aanloopfase tot een aanval en heeft tijdens de aanval invloed op de bijverschijnselen en mogelijk ook op de pijn zelf. Volgens Peroutka (2003) is de disbalans van het autonome zenuwstelsel bepalend voor de vatbaarheid voor migraine; een aanval wordt uitgelokt door allerlei vormen van verandering, vooral als deze plotseling is. Daarom is stabilisering van het zenuwstelsel door een evenwichtige leefwijze en door regelmaat in het nemen van rust en ontspanning van groot belang. Ieder mens kan in principe een migraineaanval krijgen, waarbij de drempel voor de vatbaarheid afhankelijk is van de balans tussen excitatie en inhibitie op verschillende niveaus van het zenuwstelsel (Lance & Goadsby, 1998). In de hersenen van migrainepatie«nten is deze drempel verlaagd en deze vatbaarheid lijkt ten dele genetisch bepaald te zijn. Recent zijn in een zeldzame variant, de familiaire hemiplegische migraine, aanwijzingen gevonden voor afwijkingen in chromosoom 19, een genetische abnormaliteit die ook een rol zou kunnen spelen bij andere typen van migraine (Ferrari & Russel, 2000; May e.a., 1995). De pathofysiologie van spanningshoofdpijn is nog steeds onduidelijk: er lijkt een relatie te zijn met stress, maar er kan ook sprake zijn van functionele of structurele afwijkingen in cervicale of craniale spiersystemen (Steiner, Lange & Voelker, 2003). Overmatige spierspanning en EMG-activiteit zijn aangetoond (Jensen & Rasmussen, 1996), er is geen aanwijzing voor duurzame vaatvernauwing maar een verlaagde pijndrempel speelt mogelijk wel een rol; psychologische stressfactoren daarentegen zijn duidelijk betrokken bij een excessief en langdurig spannen van de spieren in nek, schouders, kaken en voorhoofd dat tot de hoofdpijn aanleiding geeft (Lance & Goadsby, 1998). Uitlokkers en waarschuwingssignalen: Migraine is een neurovasculaire reactie op plotselinge veranderingen in de interne of externe omgeving. De aanvallen kunnen een cyclisch karakter hebben en dit suggereert dat een innerlijk mechanisme of circadiaanse, biologische klok onder invloed van de hypothalamus een rol speelt. Waarschuwingssignalen verschijnen al zo’n 24 uur voorafgaande aan de aanval en deze kan worden aangewakkerd door reacties van het zenuwstelsel op stress of op overmatige sensorische stimulatie door £ikkerend licht, geluidsoverlast of sterke geuren (Lance & Goadsby, 1998). Er bestaan lijsten met veelgenoemde uitlokkers (zie hierna). Hierbij geldt echter dat er in het etmaal vo¤o¤r de feitelijke aanval ook sprake is van ontregelingssignalen (premonitory signs) zoals hyper- of hypoactiviteit, stemmingswisselingen of vochtretentie. Ferrari (2003) benadrukt terecht dat sommige zogenoemde uitlokkers eigenlijk symptomen zijn van een ontregeling van de hypothalamus in de prodromale fase, dus ruim vo¤o¤rdat de hoofdpijn zelf een feit is. Een scherp onderscheid tussen uitlokkers en waarschuwingssignalen is voor de voorgestelde behandeling niet echt relevant: beide zijn van belang, omdat de behandeling erop gericht is door vroegtijdig ingrijpen een aanval te voorkomen. Van eminent belang is wel dat de patie«nt leert herkennen welke factoren voor hem of haar een aanval aankondigen of op gang kunnen brengen. ’Careful listing of trigger factors is an important step in treatment’, stellen Lance en Goadsby (1998). Per patie«nt moet echter worden vastgesteld welke speci¢eke uitlokkers en signalen van belang en welke combinaties riskant zijn. Tabel 8-1 biedt een overzicht van veelgenoemde uitlokkers Bartelink e.a., 1999; Holroyd e.a., 1998; Martin & Bebehani, 2001; Sorbi, 2001):
222
Tabel 8-1 Overzicht van veelgenoemde uitlokkers van migraine en spanningshoofdpijn. ^
^
^
^
^
^
^
^
stress belastende situaties ontspanning na belasting (bij migraine) overbelasting en slaap vermoeidheid mentale uitputtung fysieke uitputting sterke lichamelijke inspanning overactiviteit slaapproblemen/verstoorde nachtrust te lang doorslapen (bij migraine) stemming schommelingen/labiliteit angst, woede, neerslachtigheid spierspanning gespannen nek/schouders/kaken abrupte beweging van nek/hoofd (soms) voeding en genotmiddelen maaltijden overslaan; honger alcohol, m.n. rode wijn (bij migraine) voedingsmiddelen (bij migraine) roken sensorische (over)stimulatie fel of £ikkerend licht geluid geuren (soms) weersomstandigheden hoge luchtvochtigheid warme temperatuur vrouwelijke geslachtshormonen menstruatie (m.n. 2 dagen vo¤o¤r tot 2-3 dagen na begin) ovulatie (soms) orale anticonceptiva (soms)
Stress wordt verreweg het meest door patie«nten zelf genoemd. Hierbij is van belang de ’stress’ toe te spitsen op diverse stressvolle situaties. Zo kan onderscheid gemaakt worden ten opzichte van andere uitlokkers die de functie kunnen hebben van stressreacties (denk aan angst, vermoeidheid of gespannen spieren) of van stresscoping (denk aan alcoholgebruik, stevige lichaamsbeweging of het overslaan van maaltijden). Dit vergemakkelijkt het zicht op mogelijke sequentie«le of causale verbanden. Bovendien heeft onderzoek aangetoond dat daily hassles, de gewone, alledaagse stress-situaties, het optreden en de hevigheid van primaire hoofdpijn voorspellen. Ingrijpende levensgebeurtenissen doen dat niet maar zijn wel van belang, omdat ze reeksen van alledaagse stress-situaties met zich meebrengen (Fernandez & Shef¢eld, 1996). Hoofdpijnpatie«nten rapporteren meer alledaagse stress dan gezonde personen (Sexton-Radek, 1994), zijn er vatbaarder voor en gaan er minder ontspannen mee om (Andrasik, 1991; Tollison & Kunkel, 1993). Ook scoren hoofdpijnpatie«nten met veel actuele hassles hoger op depressie en angst (De Benedittis & Lorenzetti, 1992). In welke mate depressie en angst
223
oorzaak of gevolg zijn van alledaagse stress-situaties, van hoofdpijn of van beide is onduidelijk. De meeste uitlokkers gelden voor migraine en voor spanningshoofdpijn, maar alleen migraine heeft premonitory signs. Vooral de allereerste signalen zijn uiterst subtiele veranderingen die per persoon consistent zijn maar verschillen van persoon tot persoon. Naarmate de aanval dichterbij komt zijn de signalen markanter en vertonen meer gelijkenis tussen patie«nten. De psychologische behandeling is gericht op de opsporing van zo veel mogelijk uitlokkers, en besteedt aandacht aan de vroegste signalen, hun onderlinge samenhang en relatie in de tijd, omdat de benodigde maatregelen geringer zijn hoe eerder de patie«nt ingrijpt. Voorbeelden van ’vroegste signalen’ zijn gevoelens van onrust en prikkelbaarheid, een verkrampte lichaamshouding, niet stil kunnen zitten of een toename van nervositeit (klikken met een pen, trommelen met de vingers, nagels bijten, of frunniken aan kleding, bril of haren). De selectie is arbitrair en kan met vele voorbeelden worden aangevuld. In de behandeling worden maatregelen aangeboden om dergelijke reacties tegen te gaan. Grijpt de patie«nt niet in dan komen er fysieke signalen bij, zoals druk op de ogen, een onbestemd gevoel in de maag, concentratieproblemen, bleekheid of rillerigheid (Sorbi, 2001). Sommige patie«nten geven aan te weten dat een aanval op komst is, ook als men de voortekenen niet goed onder woorden kan brengen. Dat er herkenbare en speci¢eke waarschuwingssignalen zijn blijkt ook uit het feit dat naasten een aanval kunnen zien aankomen door veranderingen in het reageren van de patie«nt. Spanningshoofdpijn begint en neemt toe tijdens stress, terwijl migraine geneigd is op te treden na belasting of stressvolle situaties (Bartelink e.a., 1999; Mosley e.a., 1991). Een emotionele schok kan binnen seconden door een migraineaanval worden gevolgd en in noodsituaties komt de aanval vaak na¤dat de crisis is opgelost. Dit verschijnsel ligt mogelijk ook ten grondslag aan migraine in het weekend of bij aanvang van vakanties: de aanval komt bij het ’loslaten’ na een inspannende periode (Lance & Goadsby, 1998). Een relatief oude maar weinig onderzochte hypothese is dat stress de start van een aanval voorkomt, omdat de activatie van het sympathische zenuwstelsel bij stress zorgt voor vaatvernauwing van craniale bloedvaten buiten de schedel (met name de slagaders in de slaap). Vaatverwijding van de slagader treedt op als de stress daalt; die verwijding als reactie op de door stress ge|«nduceerde vernauwing zou bij migrainepatie«nten excessief zijn en geeft door druk op gevoelig zenuwweefsel de kloppende hoofdpijn van de aanval (Spierings, 1987). De veronderstelling dat daarom ontspanning gecontraindiceerd zou zijn voor patie«nten bij wie een migraineaanval geluxeerd wordt door ontspanning na belasting (Van Spaendock, 2001) verdient echter nuancering. Migrainepatie«nten moeten inderdaad waken voor abrupte omslagen van inen ontspanning. Dit wordt door ontspanningstraining voorkomen: door de dagelijkse oefening en toepassing van relaxatie worden extreme pieken in inspanning en belasting tegengegaan en heeft de patie«nt een hulpmiddel in handen om abrupte omslagen te voorkomen. Co-morbiditeit: Angststoornissen en depressieve stoornissen worden in verhoogde mate bij hoofdpijnpatie«nten aangetroffen (Breslau & Davis, 1992; Merikangas, 1994). Stoornissen in de regulatie van de neurotransmitter serotonine zouden verwijzen naar een overlappende etiologie van depressie en migraine (Breslau,
224
Merikangas & Bowden, 1994) en het antidepressivum amitriptyline heeft een positieve werking op beide hoofdpijnvormen (Holroyd e.a., 1991; Mylecherane & Tfelt-Hansen, 1993). Andere medische aandoeningen die bij migraine verhoogd worden aangetroffen zijn allergiee«n, epilepsie ^ waarvoor de overlap in etiologie thans wordt onderzocht ^ en beroertes (Merikangas & Rasmussen, 2000). Een verband tussen herseninfarct (de meest voorkomende beroerte) en migraine is niet bewezen, maar ’geen bewijs’ is niet gelijk aan ’bewijs voor geen risico’ (Couturier, 2001).
Rationale van de behandeling Het effect op primaire hoofdpijn van ontspanningstraining en cognitieve training ^ zo nodig aangevuld met stemmingsregulerende medicatie (Van Hook, 1998) ^ is door zorgvuldige meta-anlyses bevestigd (Holroyd e.a., 1998; Penzien e.a., 2002). Gemiddeld kan gerekend worden op 35-50% afname van de hoofdpijn. Dit is meer dan het effect van psychologische en farmacologische placebo’s. Het effect varieert echter wel in hoge mate tussen patie«nten (Boogaards & Ter Kuile, 1994; Holroyd & Penzien, 1990). Betere resultaten worden behaald bij patie«nten met een kortere hoofdpijngeschiedenis en zonder andere somatische klachten. Ook bleek het effect negatief gerelateerd aan hysterie en hypochondrie volgens de MMPI, terwijl het effect positief verband houdt met depressie en assertiviteit. Minder baat hebben patie«nten met clusterhoofdpijn of met hoofdpijn die posttraumatisch is, afhankelijk van medicatie, continu aanwezig of strikt aan menstruatie gebonden. Kinderen reageren beter dan volwassenen op de behandelingen en ouderen reageren evengoed, indien de procedures wat worden aangepast aan leeftijdafhankelijke beperkingen (Penzien e.a., 2002). Naar ontspanningstraining en biofeedback is het meeste onderzoek gedaan. Omdat de effecten van beide methoden gelijk zijn kan met ontspanningstraining, waarbij immers geen apparatuur nodig is, worden volstaan. Bij uitsluitend spanningshoofdpijn kan progressieve relaxatie worden toegepast, waarbij de spieren actief worden ontspannen. Wij kozen voor autogene training, omdat de suggestie van zwaarte en warmte ingrijpen op spieractiviteit en bloedcirculatie. Bij cognitieve training is er meer effect te verwachten op emotionele symptomen zoals angst en depressie (Martin, 1993), en beide trainingen versterken het gevoel van controle op het eigen functioneren en op de hoofdpijn (Martin, 1993). Het effect op hoofdpijn blijft meerdere jaren stabiel (Penzien e.a., 2002). Ontspanningstraining heeft, naar wordt aangenomen, een stabiliserend effect op het autonome zenuwstelsel dat invloed heeft op de spier- en vaatreacties die bij de hoofdpijn betrokken zijn. Het verandert dus de wijze waarop men lichamelijk op situaties reageert. Cognitieve training heeft effect op het denken en voelen en verandert de wijze, waarop men mentaal en affectief met situaties omgaat. De trainingen be|«nvloeden fysiologische en mentale stressreacties en bevorderen een evenwichtige leefwijze. Beide trainingen werken primair preventief (Penzien e.a., 2002): reductie van de hoofdpijnfrequentie is het belangrijkste effect, intensiteit en duur van de pijn verbeteren in mindere mate (Sorbi, 1988). Is de hoofdpijn er eenmaal, dan moet de bijkomende lichamelijke en mentale spanning zo veel mogelijk worden beperkt, omdat deze het herstel belemmeren.
225
Ervaring leert dat het nuttig is om de trainingen vooraf te laten gaan door leefstijlinterventie, enkele zittingen gericht op educatie en advies op het gebied van energiebalans, tijdsbesteding, slaap, lichaamsbeweging, medicijngebruik, genotmiddelen, voeding en andere vormen van zorg voor de gezondheid (Sorbi & Swaen, 2000a, b). Hierbij kan gebruik worden gemaakt van voorlichtingsmateriaal en bibliotherapie. Soms zijn patie«nten hiermee reeds voldoende geholpen.
(Contra-)indicaties Onze protocollen zijn een voorbeeld van het gestaag toenemende aanbod aan gestructureerde, directieve interventieprogramma’s voor chronische somatische aandoeningen (Heijmans e.a., 1998). Het uitgangspunt is simple solutions ¢rst: stel de uitlokkers en waarschuwingssignalen van de hoofdpijn vast, bepaal de primaire maatregelen en pas de minst complexe interventie met de meeste zelfhulpelementen toe. In principe kan iedere hoofdpijnpatie«nt hiervan pro¢teren. Er bestaan weinig eenduidige contra-indicaties (McGrath, Holroyd & Sorbi, 2000), maar duidelijk is dat het effect sterk belemmerd kan worden door overmatig medicijngebruik en door ernstige psychopathologie. Overmatig medicijngebruik leidt tot medicatieafhankelijke hoofdpijn (Koehler & Mulder, 1994; Olesen, 1988). Sinds kort wordt ook cafe|«ne beschouwd als risicofactor en zijn de richtlijnen aangescherpt: overmatig gebruik is aan de orde als enkelvoudige analagetica op ten minste drie dagen per week, triptanen op ten minste twee en ergotamine op ten minste e¤e¤n dag per week worden genomen en/ of als er dagelijks meer dan vijf eenheden cafe|«ne worden gebruikt; in alle gevallen is daarbij niet de dosering maar de frequentie van inname bepalend (Wiendels e.a., 2001). Bij medicatieafhankelijke hoofdpijn zijn de trainingen niet effectief, en ontoereikend om de vicieuze cirkel te doorbreken. Eerst is medicatieonttrekking nodig onder begeleiding van een hoofdpijnspecialist, waarvoor een opname ge|«ndiceerd kan zijn (voor een ’stopprotocol’ zie Wiendels e.a., 2001). Na aanvankelijke verslechtering met ontwenningsverschijnselen is de hoofdpijnfrequentie meestal na gemiddeld drie maanden afgenomen en wordt de oorspronkelijke vorm van episodische hoofdpijn weer zichtbaar, die met de reguliere middelen behandeld kan worden (Suhr e.a., 1999; Wiendels e.a., 2001). Een psycholoog kan de medicatieonttrekking met voorlichting en motivering van de patie«nt ondersteunen. Blijf als therapeut tijdens de behandeling steeds alert op toenemen van de hoofdpijnfrequentie en op overmatig medicijngebruik ^ een hoofdpijndagboek is hiervoor onontbeerlijk ^ en aarzel niet om bij twijfel een hoofdpijnspecialist in te schakelen. Voor de educatie kan gebruik gemaakt worden van voorlichtingsmateriaal van de Nederlande Vereniging van Hoofdpijnpatie«nten. Via deze vereniging is het ook mogelijk een hoofdpijnspecialist in de eigen regio te vinden (zie www.hoofdpijpatie«nten.nl). Ernstige psychopathologie is een probleem voor elke kortdurende psychologische interventie, omdat deze behandeling meestal onvoldoende zal blijken te zijn. Ten slotte geldt dat directe en indirecte consequenties van de hoofdpijn de klachten mede in stand kunnen houden: denk aan de uitkering die de patie«nt krijgt voor ziekte of arbeidsongeschiktheid, of aan het vermijden van sociale verantwoorde-
226
lijkheid en verplichtingen. Om begrijpelijke redenen kunnen deze zaken de behandeling belemmeren, indien ze niet worden onderkend.
Behandelprotocol Inleiding De patie«nt houdt dagelijks een hoofdpijndagboek bij (bijlage 8-1), waarin ook de uitlokkers en signalen worden genoteerd, evenals het medicijngebruik. Wekelijks registreert de patie«nt de mate van ervaren spanning en een situatie die gevolgd werd door hoofdpijn of gepaard ging met een duidelijke toename van de pijn. Bij deze situaties noteert de patie«nt eigen gevoelens, gedachten en gedrag en de reacties van anderen. Deze registraties ondersteunen de diagnostiek en interventiekeuze en zijn de basis voor de bepaling van behandelingseffecten. Tijdens de intakegesprekken wordt aan de registraties actief aandacht besteed. Bovendien wordt de patie«nt verzocht een notitieboekje te kopen voor het bijhouden van uitlokkers en signalen, van maatregelen bij opkomende hoofdpijn en spanning en van leerpunten die de training heeft opgeleverd. Leerpunten en maatregelen worden regelmatig gee«valueerd en bij afsluiting op kaartjes gezet die de patie«nt bij zich blijft dragen of ophangt in huis of op het werk. Veel hoofdpijnpatie«nten ervaren spanning en sommige patie«nten ontdekken dit pas door de registraties. De signalen voor spanning en voor migraineontregeling lijken op elkaar en patie«nten onderkennen deze verschijnselen vaak niet als zodanig. Educatie over het belang van vroegtijdige herkenning van de signalen is de eerste stap in beide trainingen. Daarnaast zijn er vaste onderdelen die in elke sessie aan de orde komen: ^ doornemen van de registraties bij aanvang van de sessie; ^ bijhouden en aanvullen van uitlokkers en signalen (voor speci¢eke instructies zie sessie 4 van de ontspanningstraining en sessie 6 van de cognitieve training) en van maatregelen en leerpunten; ^ check van het medicijngebruik; ^ educatie, positieve feedback en ondersteunende adviezen.
Ontspanningstraining De focus op lichamelijke spanning wordt door veel hoofdpijnpatie«nten gemakkelijker geaccepteerd dan die op cognities of psychologisch functioneren, omdat de pijn als een lichamelijke klacht wordt ervaren. De autogene training (Schultz, 1976: Sorbi & Swaen, 2000a, b) kan de klachten op korte termijn positief beinvloeden en dit kan motiveren tot cognitieve interventies. De training bestaat uit vier fasen: zwaarte (fase 1, 13 min.), warmte (fase 2, 13 min.), zwaarte en warmte (fase 3, 15 min.) en een korte oefening (zwaarte en warmte, 5 min.).
Sessie 1 Voorbereiding: Spreek de teksten van de autogene training (bijlage 8-2) in op
227
twee cassettebandjes, zodat elk van de vier fasen begint op een nieuwe kant van een bandje. Maak een kopie en geef de eerste cassette aan de patie«nt mee. Zorg voor een audiorecorder en een gemakkelijke stoel met armleuningen en, bij voorkeur, een hoge rugleuning voor de ondersteuning van hoofd en nek. Eventueel kan ook een vloermatje worden gebruikt, waarop de patie«nt kan liggen. Zorg ook voor een nekrol en eventueel voor kussentjes om de armen te ondersteunen. Maak een eenvoudig evaluatieschema, waarop de patie«nt tweemaal per dag met een getal (bijv. van 1 tot 4) de mate van ontspanning kan aangeven. Registratie: Indien het hoofdpijndagboek, de wekelijkse registratie van ervaren spanning en de wekelijkse registratie van een situatie die gevolgd werd door hoofdpijn (zie Behandelprotocol, Inleiding) niet ge|«ntroduceerd werden in de intake, is het zaak dit hier te doen. Deze registraties worden gedurende de hele behandeling voortgezet. Bij aanvang van elke sessie worden de registraties samen met de patie«nt doorgenomen. Tip: Het beschrijven van situaties die gevolgd werden door hoofdpijn of die de pijn deden toenemen vergt meestal oefening. Vooral het onderscheid tussen gevoelens en gedachten is niet gemakkelijk. Geef bij het bespreken van de registraties aan dat het nu gaat om het leren beschrijven van situaties die aanleiding geven tot hoofdpijn. Later in de training wordt op deze registraties teruggekomen, als de ontspanning in dergelijke situaties wordt toegepast. Introductie van de ontspanningstraining: Maak duidelijk waarom een ontspanningstraining voor mensen met hoofdpijn belangrijk is en waarop bij de uitvoering gelet moet worden. ’Iedereen ervaart belastende situaties in het dagelijkse leven. Daarbij spannen wij automatisch onze spieren en dit gebeurt vaak in sterkere mate en op meer plaatsen in het lichaam dan nodig is. Mensen verschillen hierin en gewoontevorming speelt een belangrijke rol, maar de rug of het gebied van nek, schouders en hoofd zijn er vaak bij betrokken. Dit kan leiden tot pijnklachten. Door ontspanningsoefeningen kunt u uw lichamelijke reacties beter onder controle krijgen. Het maakt u weerbaar tegen spanning, brengt uw lichaam in een gezonde balans en gaat overbelasting tegen. Hierdoor daalt de kans op hoofdpijn. Bovendien kunnen de oefeningen helpen om de pijn beter te verdragen. Als u het ontspannen gaat beheersen kunt u het toepassen onder allerlei omstandigheden, maar vooral bij tekenen van opkomende spanning en naderende hoofdpijn. Hoe eerder u dit doet, hoe minder maatregelen er nodig zijn. Daarom is het van groot belang om opkomende spanning en naderende hoofdpijn te onderkennen, de signalen ervan op te schrijven en deze in het dagelijkse leven serieus te nemen. Bewust lichamelijk ontspannen is moeilijker dan het lijkt. Het lukt niet vanzelf. U moet er tijd voor vrij maken, oefenen en er geduld voor hebben. De methode maakt gebruik van concentratieoefeningen waarbij we voorstellingen gebruiken van zwaarte ^ voor de ontspanning van uw spieren ^ , van warmte ^ voor een evenwichtige bloedsomloop ^ en van rust ^ voor een diepe en gelijkmatige ademhaling. De training bestaat uit vier oefenfasen die op elkaar aansluiten. Deze staan op een cassettebandje dat u meekrijgt.’ Randcondities voor de ontspanningstraining: Ontspanning kan alleen geleerd worden onder bepaalde condities. Licht deze toe. ’Om te leren ontspannen is het nodig dat u tweemaal per dag oefent op vaste rustmomenten. Extra oefenen wordt aanbe-
228
volen en mag zo veel als u wilt. Daarnaast is het belangrijk dat u ook tussendoor zo veel mogelijk tracht te ontspannen met behulp van de vaardigheden die u hebt geleerd. Zorg dat u de oefening doet in een prettige omgeving waar u niet gestoord wordt. U laat achtergrondgeluiden of uw eigen gedachten gewoon langs u heengaan. Het gaat bij de oefening om passieve concentratie: u richt uw aandacht op uw lichaam maar laat de ontspanning gebeuren. Want als u kost wat het kost ontspanning wilt bereiken, spant u zich juist in, en dat werkt averechts. We beginnen de oefeningen liggend; later in de training worden de oefeningen ook in andere houdingen gedaan. Ga zo gemakkelijk mogelijk op uw rug liggen op een vlakke, niet te zachte ondergrond ^ bijvoorbeeld uw bed, of een matje of een deken op de grond ^ en let op dat u geen spieren onnodig belast of inspant. Gebruik een niet te dik kussen of een nekrol ter ondersteuning van uw nek en hoofd. Ontspannen kan in het begin ongemakkelijk of onwennig aanvoelen: sommige mensen voelen of horen hun hart kloppen, nemen tintelingen waar of krijgen het gevoel dat ledematen wat opgezwollen raken. Ga gewoon door met oefenen. Het zijn normale reacties die vanzelf weer verdwijnen.’ Instructie en uitvoering van fase 1: Zoek samen naar voorstellingen van zwaarte en rust die voor de patie«nt aangenaam zijn. Kom zelf met ideee«n als de patie«nt weinig kan bedenken en gebruik deze voorstellingen bij de instructie. Bijvoorbeeld: ’Denk aan een loom en zwaar gevoel in uw lichaam’ of ’stel u voor dat uw lichaam steeds dieper wegzakt in de ondergrond waar u op ligt.’ Voorafgaand kan een aantal oefeningen worden gedaan om de nek en schouders los te maken: ^ Beweeg de schouderbladen naar achteren ^ houd even vast ^ en weer terug. ^ Beweeg de schouders omhoog ^ houd even vast ^ en weer terug. ^ Laat uw schouders extra los. U zult merken dat de schouders nog iets verder kunnen zakken dan de stand die u normaal gewend bent. ^ Buig de kin naar de borst ^ houd even vast ^ en weer terug. ^ Buig het hoofd voorzichtig achterover en weer terug. ^ Buig het hoofd naar rechts ^ houd even vast ^ en weer terug (vervolgens naar links). Na de oefening rekt men zich uit alsof men net wakker wordt en gaat men niet meteen staan maar komt rustig overeind, eventueel met kleine pauzes. Indien gewenst kan de oefening nu tijdens de sessie worden gedaan. Let dan vo¤o¤r de oefening op een ontspannen lichaamshouding, na¤ de oefening op sensaties van zwaarte en ontspanning en op eventuele bijverschijnselen. Tip: De patie«nt kan zich bekeken voelen als de oefening liggend uitgevoerd wordt met de therapeut erbij. Vraag hiernaar en ga er zo natuurlijk mogelijk mee om. Toon begrip en zeg dat u er niet bij zit om de patie«nt in de gaten te houden, maar dat u wilt letten op lichaamshouding en ritme en diepte van de ademhaling tijdens de oefening. Huiswerk: (1) Fase 1 van de ontspanningstraining tweemaal per dag liggend oefenen. (2) Het evaluatieschema voor de ontspanningsoefeningen bijhouden.
229
Sessie 2 Vanaf nu wordt het evaluatieschema in elke sessie van de ontspanningstraining kort besproken. Deze sessie is gericht op ademhalingsoefeningen en trefwoordrelaxatie. Laat de patie«nt vertellen waarom ontspanning zinvol is. Geef, indien nodig, extra argumenten die de motivatie van de patie«nt kunnen vergroten, bijvoorbeeld: ’Onze ervaring is dat patie«nten die trouw ten minste tweemaal daags oefenen na acht weken al zo’n 30 tot 50% minder vaak hoofdpijn kunnen hebben. Het is dus de moeite waard om geduld te hebben en door te zetten.’ Uitleg en instructie voor de ademhaling: Introduceer de buikademhaling als volgt: ’Mensen die te hoog en te snel ademen benutten hun ademhalingscapaciteit onvoldoende. Er kunnen daardoor klachten ontstaan als vermoeidheid, duizeligheid en hoofdpijn. Goede buikademhaling voorkomt dit. Buikademhaling gaat altijd samen met een lichaam in rust, draagt extra bij aan lichamelijke ontspanning en helpt om u dieper te ontspannen.’ Geef dan de volgende instructie. ’Gaat u zo gemakkelijk mogelijk zitten of liggen. Leg uw handen op uw buik. Adem in door uw neus en laat uw buik omhoogkomen. Controleer dit met uw handen. Adem uit door uw neus. U voelt dan met uw handen, dat uw buik weer plat wordt. Neem wat meer tijd voor het uit- dan voor het inademen. Als richtlijn kunt u ongeveer drie seconden aanhouden om in te ademen en vijf seconden om uit te ademen. U kunt dit tempo aanpassen aan wat u zelf prettig vindt. Het gaat erom dat u rustig en ontspannen ademhaalt. Dus: adem rustig in (1-2-3) en adem langzaam uit (1-2-3-4-5). Doe de oefening vijf keer.’ Instructie voor trefwoordrelaxatie: Door de relaxatierespons te koppelen aan een trefwoord, kan ontspanning onder allerlei omstandigheden worden opgeroepen. Trefwoordrelaxatie is de eerste stap naar generalisatie van de ontspanning, zodat deze ook los van de oefensetting kan worden toegepast. Geef de volgende instructie: ’U kiest nu een woord dat voor u persoonlijk gelijk is aan ontspanning. De meeste mensen kiezen ’’rust’’ of ’’rustig’’. Maar een eigen woord dat voor u verwijst naar ontspanning (bijvoorbeeld ’’stilte’’, ’’zee’’, ’’lavendel’’) is ook goed. Het maakt niet uit, zolang dit woord voor u maar een ontspannende betekenis heeft.’ Noteer het woord dat de patie«nt gekozen heeft. Moedig de patie«nt aan om tijdens de oefeningen steeds het trefwoord tegen zichzelf te zeggen zodra het bandje laat horen: ’mijn† (lichaamsdeel) is in rust, in diepe rust’, en bij: ’mijn ademhaling is rustig’. Dit kan men in stilte doen, maar het kan helpen om het trefwoord letterlijk uit te spreken of te mompelen. Door dit iedere keer te doen zal het trefwoord verbonden raken met het gevoel van lichamelijke ontspanning. In een later stadium helpt het trefwoord om ook buiten de oefeningsituatie te ontspannen. Eventueel kan fase 1 nogmaals tijdens de sessie worden uitgevoerd, waarbij vooral de buikademhaling en trefwoordrelaxatie worden nabesproken. Tips: Wijs erop dat de patie«nt de ontspanning niet mag forceren en vooral moet letten op de dingen die al goed gaan. Neem ook zelf rustig de tijd voor elke stap van de training. Men kan geneigd zijn het protocol te snel te willen doornemen omdat de patie«nt een bandje heeft, omdat de oefeningen simpel lijken of omdat patie«nten zeggen dat ze zich al kunnen ontspannen. De patie«nt
230
moet aandacht en geduld opbrengen en dat wordt door vluchtig werken belemmerd. Ook moet expliciet worden stilgestaan bij eigen manieren om zich steeds beter te ontspannen, manieren die de patie«nt geacht wordt te ontdekken en die de therapeut dient te ondersteunen en belonen. Ook dat vergt tijd en geduld. Huiswerk: (1) Fase 1 van de ontspanningstraining tweemaal per dag liggend oefenen en hierbij de buikademhaling en trefwoordrelaxatie toepassen. (2) Het evaluatieschema bijhouden.
Sessie 3 In deze sessie wordt fase 2 ge|«ntroduceerd en wordt aandacht besteed aan houdings- en bewegingsfouten: ’Houdings- en bewegingsfouten kunnen door eenzijdige lichaamsbelasting pijnklachten veroorzaken, verergeren of in stand houden. Denk aan scheef of verkrampt zitten of het optrekken van uw schouders en fronsen van uw voorhoofd. Let op uw houding en manier van bewegen en voorkom onnodige belasting, vooral van de spieren in uw nek, schouders en voorhoofd. Rustig achterover zitten met beide voeten op de grond bevordert al een ontspannen gevoel ^ probeert u het maar eens.’ Instructie en uitvoering van fase 2: Zoek samen naar voorstellingen voor warmte en rust die voor de patie«nt aangenaam zijn. Draag, indien nodig, ideee«n aan en gebruik de voorstellingen bij de instructie: ’U bedenkt nu zelf aangename voorstellingen van warmte, waarop u zich tijdens het ontspannen kunt concentreren. U geniet bijvoorbeeld van een zachte voorjaarszon, van een warme douche of van de open haard na een winterwandeling. Voor het voorhoofd worden voorstellingen van koelte gebruikt, omdat warmte vaatverwijding kan geven en dat moet worden vermeden. Denk bijvoorbeeld aan een waaier naast uw slaap of aan een aangename koele bries.’ Nu kan fase 2 van de training worden uitgevoerd. Tip: Ontspanning door zwaartesuggestie (fase 1) is voor de meeste mensen gemakkelijker dan ontspanning door warmtesuggestie (fase 2). Vertel dit als de patie«nt tijdens de sessie moeite heeft met de warmteoefening en moedig aan tot geduld. Huiswerk: (1) Fase 2 van de ontspanningstraining tweemaal per dag liggend oefenen. (2) Doorgaan met oefenen van de buikademhaling en de trefwoordrelaxatie. (3) Zo veel mogelijk letten op lichaamshouding en onnodige spierspanning en zo nodig corrigeren. (4) Het evaluatieschema bijhouden.
Sessie 4 In deze sessie wordt fase 3 ge|«ntroduceerd en wordt aandacht besteed aan het onderkennen van signalen van spanning en naderende hoofdpijn. Begin met een uitleg van de signalen van spanning: ’Bij stress of angst spannen we automatisch en ongemerkt onze spieren. Als dit zich over een langere periode uitstrekt kan dit tot lichamelijke klachten leiden. Deze kunnen op hun beurt weer leiden tot piekeren en zo ontstaat het volgende patroon: zorgen ! spanningsgevoel ! gespannen spieren ! lichamelijke klach-
231
ten ! piekeren ! meer zorgen en spanning. Ontspanningsoefeningen helpen dit patroon te doorbreken. Gespannen spieren zijn een signaal voor spanning. Maar er zijn er nog veel meer, kijk maar eens goed naar anderen: wippen op je stoel, klikken met een pen, paperclips verbuigen, nagels bijten of met opgetrokken kniee«n en schouders op de ¢ets zitten kunnen allemaal signalen zijn van automatische spierspanning, en die kunt u met de oefeningen tegengaan.’ Uitleg over signalen voor spanning en naderende hoofdpijn: Een verdere uitleg van de signalen van spanning en naderende hoofdpijn kan luiden: ’In de afgelopen weken hebt u gewerkt aan een algemene daling van lichamelijke spanning. Vanaf deze sessie leert u ook te letten op speci¢eke signalen van overmatige inspanning of van lichamelijke ontregeling die de kans op hoofdpijn vergroot. In deze zitting staan wij stil bij dergelijke signalen.’ Vervolg dan met: ’De signalen verschijnen niet geheel willekeurig, vaak zit er een zekere opbouw in: het begint meestal met bepaald gedrag, zoals snel praten of dingen gehaast doen. Als u dan goed oplet zult u merken dat andere en meer lichamelijke reacties erbij horen, zoals het op elkaar klemmen van de kaken of het optrekken van de schouders. Door de verkramping van de spieren kan geleidelijk pijn ontstaan en nog weer later gaat die pijn over in hoofdpijn. Hoe beter en eerder u deze signalen onderkent, hoe gemakkelijker u er iets aan kunt doen. Mogelijke maatregelen zijn het gebruik van uw trefwoord, het doen van de nek- en schouderoefeningen, buikademhaling of een ’’time-out’’ nemen, dus even uit de situatie stappen ^ bijvoorbeeld naar het toilet ^ om daar een korte ontspanningsoefening te doen. Niemand zal dat opmerken. De maatregel is dus klein, maar het effect is groot: u stopt de signalen en brengt de lichamelijke spanning van dat moment omlaag.’ Ga na of de patie«nt dit begrijpt en herkent en exploreer signalen die hij of zij ervaart. Tip: Het kan verhelderend zijn om een boog te tekenen met een tijdlijn eronder en de signalen van de patie«nt in te vullen (¢guur 8-1). Noteer onder het oplopende deel van de curve signalen die de patie«nt zelf noemt. Begin links met de gedragssignalen, zoals ’snel praten’ of ’meerdere dingen tegelijk doen’. Zet rechts daarvan, onder de verder oplopende curve, de meer lichamelijke signalen zoals ’optrekken schouders’, ’fronsen’, ’kaken spannen’ of ’stijve nekspieren’. Zet ’spanningshoofdpijn’ onder de top van de curve en ’migraine’ rechts ervan, waar de curve daalt en de spanning over de top heen is. Het is belangrijk te beseffen dat veel voorkomende gedachten en gevoelens o¤o¤k een signaalfunctie kunnen hebben (bijv. alles heel intensief beleven of chaotisch denken). De patie«nt krijgt de tekening mee om er nieuwe signalen bij te zetten. Instructie voor het opsporen van waarschuwingssignalen: Vraag de patie«nt om in de komende week te letten op de ademhaling en lichaamshouding in situaties die spanning oproepen. Moedig aan tot zelfobservatie en het herkennen van zo veel mogelijk tekenen van spanning of naderende hoofdpijn. Benadruk dat de signalen vaak gewoonten zijn die automatisch optreden, nog voordat men zich ervan bewust is. Geef voorbeelden van signalen die herkenbaar zijn: verstrengelen van de benen of armen, roffelen met de vingertoppen, wippen met een voet, snel praten, meerdere dingen tegelijk doen en dergelijke. Nodig de patie«nt
232
g
nin
n pa
s
snel praten dingen gehaast doen
schouders optrekken
spanningshoofdpijn
migraine
fronsen kaken spannen
Figuur 8-1 Voorbeeld van een boog met waarschuwingssignalen en hoofdpijn.
uit om ook bij anderen te letten op dergelijke signalen: dit bevordert de herkenning. Vraag om de eigen signalen te noteren. Instructie voor het oproepen van ontspanning: Geef de opdracht om bij signalen meteen in te grijpen door een ontspanningsoefening te doen, de trefwoordrelaxatie toe te passen of het gevoel op te roepen dat men heeft tijdens of direct na de ontspanningsoefening. Instructie en uitvoering van fase 3: Geef aan dat in fase 3 de suggesties van zwaarte, warmte en rust worden samengevoegd in e¤e¤n oefening. Hierdoor wordt de oefening iets langer. Men gebruikt de voorstellingen voor zwaarte en voor warmte die men reeds kent van fase 1 en fase 2. Fase 3 kan nu in de sessie worden uitgevoerd. Tip: Heeft de patie«nt in de voorgaande week veel meer moeite gehad om ontspanning op te roepen met de warmte- dan met de zwaartesuggestie, dan kan worden voorgesteld om zich vooral op de zwaartesuggestie te concentreren. Huiswerk: (1) Fase 3 van de ontspanningstraining tweemaal per dag liggend oefenen. (2) Buikademhaling en trefwoordrelaxatie toepassen. (3) Zo veel mogelijk letten op lichaamshouding en onnodige spierspanning en zo nodig corrigeren. (4) Eigen signalen noteren en maatregelen (ontspanningsoefening, trefwoordrelaxatie, oproepen van de sensatie tijdens en kort na een oefening; buikademhaling en nek-/schouderoefeningen) naar eigen voorkeur toepassen. (5) Het evaluatieschema bijhouden.
233
Sessie 5 In deze sessie wordt fase 4 ge|«ntroduceerd en wordt aandacht besteed aan differentie«le ontspanning en het toepassen van ontspanning in spanningsvolle situaties. Instructie voor differentie«le ontspanning: Bij differentie«le ontspanning wordt ontspanning opgeroepen onder omstandigheden die stapsgewijs oplopen in spierbelasting door lichaamshouding (zitten en staan), bezigheden (passief en actief) en externe stimulatie (rustige en onrustige omgeving). Het gaat erom onder al deze omstandigheden ontspannen te blijven. In de volgende vier sessies worden stapsgewijs opdrachten gegeven, waarbij de moeilijkheidsgraad steeds iets wordt opgevoerd. Afhankelijk van de voortgang kunnen er meer of minder stappen worden gezet. Wij onderscheiden zes stappen. De uitleg luidt als volgt: ’U weet dat we vaak onnodig veel spieren gebruiken. U leert nu om alleen de inspanning te leveren die echt nodig is. Spieren of delen van het lichaam die u niet hoeft te gebruiken, houdt u ontspannen. Bij de spieren of lichaamsdelen die u wel gebruikt, heft u de overbodige spanning op. We noemen dit ’’differentie«le ontspanning’’.’ Tip: Geef voorbeelden van onnodige inspanning en hoe de patie«nt dan kan ingrijpen. Bijvoorbeeld: ’Tijdens het werk merkt u dat u de telefoon tussen schouder en nek inklemt (neem de telefoon goed in uw hand en ontspan uw nek en schouder). Of u zit verkrampt voorovergebogen en fronst uw voorhoofd (u gaat ontspannen achterover zitten en stelt zich voor dat uw voorhoofd aangenaam koel is). Of u merkt dat u met opgetrokken schouders naar een spannende ¢lm kijkt (laat de schouders zo ver mogelijk zakken en doe oefeningen om de nek en schouders los te maken).’ ’In de komende weken gaat u de ontspanning tussendoor zonder bandje toepassen, waarbij u varieert in lichaamshouding (zitten of staan), bezigheden (passief of actief) en omgeving (rustig of onrustig). Ontspanning is gemakkelijker in een zittende houding, bij passieve activiteiten en in een rustige omgeving, en moeilijker als u staat of loopt, bij actieve bezigheden en in een onrustige omgeving. Volgende week ontspant u zo veel mogelijk tussendoor terwijl u in een rustige omgeving zit zonder actieve bezigheden (stap 1). U bent bijvoorbeeld alleen thuis en leest een ontspannend boek of kijkt naar een prettige ¢lm in een gemakkelijke stoel. U kiest zelf de ontspanningsmethode (trefwoordrelaxatie, buikademhaling, ’’time-out’’ of de nek- en schouderoefeningen). Let op dat u slechts de spieren spant die u op dat moment ook werkelijk nodig heeft.’ Vraag in het schrift te noteren in welke situaties (stap 1 is zitten/passief/rustig) de patie«nt ontspanning heeft opgeroepen. Instructie voor het ontspannen in spanningsvolle situaties: Aan de hand van het hoofdpijndagboek en door het letten op de signalen heeft de patie«nt wellicht al situaties opgespoord die spanning oproepen. Deze situaties zijn nu nog moeilijk te veranderen, maar de patie«nt kan al wel proberen om zich in deze situaties meer te ontspannen. Eventueel kan de patie«nt nu de in de weekregistraties beschreven spanningsvolle situaties ordenen naar mate van spanning. Deze ’spanningshie«rarchie’ kan gebruikt worden voor de selectie van situaties
234
waarin de patie«nt ontspanning gaat toepassen. Let erop dat de patie«nt begint met de minst spanningsvolle en minst complexe situaties. Instructie en uitvoering van fase 4: Fase 4 is een verkorte oefening, waarbij de lichaamsdelen niet meer afzonderlijk maar in groepen worden behandeld. Wijs de patie«nt erop dat de ontspanning minder diep is dan tijdens fase 3. Het voordeel is echter dat de korte oefening gemakkelijker ook tussen de bedrijven door gedaan kan worden. Huiswerk: (1) Fase 3 van de ontspanningstraining zittend en fase 4 liggend beide dagelijks eenmaal oefenen. (2) Buikademhaling, trefwoordrelaxatie of overige maatregelen toepassen bij spanningssignalen. (3) Zo veel mogelijk letten op lichaamshouding en onnodige spierspanning en zo nodig corrigeren. (4) Voorbeelden van het toepassen van differentie«le ontspanning noteren. (5) Ontspanning toepassen in spanningsvolle situaties op basis van de eigen spanningshie«rarchie. (6) Het evaluatieschema bijhouden.
Sessie 6 In deze sessie wordt verdergegaan met differentie«le ontspanning en ingegaan op ontspanning bij opkomende pijn. Geef uitleg over de relatie tussen spanning en pijn, bijvoorbeeld: ’Bij pijn houden we rekening met ons lichaam: het is zaak de grenzen van onze fysieke draagkracht te accepteren en in acht te nemen. Het vermijden van de pijn door helemaal niets te doen en ook het ontkennen en negeren van pijn door juist actief te blijven kan de pijn in stand houden of verergeren. Ook een onnatuurlijke houding of een afwijkend bewegingspatroon, in eerste instantie bedoeld om de pijn te ontwijken, kunnen de pijn op de lange duur juist versterken. Pijn kost veel energie en kan angst oproepen voor me¤e¤r pijn. Ontspanning maakt u weerbaar tegen uw pijn. Wanneer u in staat bent om angst voor de pijn en mogelijk verzet ertegen te verminderen, kunt u voorkomen dat de pijn erger wordt.’ Instructie voor het ontspannen bij opkomende pijn: Het is de bedoeling dat de patie«nt bij opkomende pijn de oefeningen doet met behulp van het bandje. Daarnaast kan men door gedachten een ontspannen houding ten opzichte van de pijn bevorderen. Hieronder volgen voorbeelden van dergelijke gedachten. Leg deze voor aan de patie«nt en vraag om de gedachten die aanspreken op een kaartje te schrijven en daaraan eigen gedachten toe te voegen. Dit kaartje vormt een geheugensteun op het moment van hoofdpijn. ^ Ik vecht niet tegen de pijn, ik accepteer die en neem nu rust. ^ De pijn geeft aan dat ik de grens van mijn draagkracht heb overschreden, nu heb ik rust nodig en dat verdien ik ook. ^ Mijn energie is nu op, daarom houd ik rekening met mijn lichaam. ^ Ik pas mijn activiteiten aan en kies een dragelijke tussenweg. ^ Ik verminder de druk die ik mezelf opleg of die komt vanuit mijn omgeving. ^ Ik denk niet in zwart-wittermen en ik verval niet in uitersten zoals mij geheel niets van de pijn aantrekken of ineens helemaal stilvallen. ^ Ik adem rustig met mijn buik. ^ Ik verkramp niet en laat een gevoel van paniek niet toe.
235
^ ^ ^ ^
Ik kan mezelf ontspannen. Ik weet dat de pijn weer zal zakken. Ik ga beter om met spanning en hoofdpijn en dat vind ik goed van mezelf. Ik kan met de pijn leren omgaan, ook al is het moeilijk.
Instructie voor differentie«le ontspanning (vervolg): Sluit aan bij de instructie in sessie 5 en vervolg deze met: ’Vorige week heeft u de ontspanning tussendoor zittend opgeroepen bij passieve bezigheden in een rustige omgeving. Deze week gaat u proberen om dit op twee manieren uit te breiden: (stap 2) u roept de ontspanning weer zittend op, maar nu in een onrustige omgeving en terwijl u met iets bezig bent, bijvoorbeeld terwijl u zit te eten in een drukke kantine. Ook probeert u om (stap 3) de ontspanning tussendoor staande op te roepen in een rustige omgeving en zonder bezigheden, bijvoorbeeld terwijl u in een rustige straat alleen staat te wachten op een bus. Let er in beide gevallen op dat u alleen die spieren gebruikt en spant die u dan ook werkelijk nodig heeft.’ Voer de moeilijkheidsgraad van de situaties iets op, door bijvoorbeeld te kiezen voor situaties buitenshuis of op het werk. Vraag om te noteren in welke situaties (stap 2 is zitten/actief/onrustig, en stap 3 is staan/passief/rustig) de patie«nt de ontspanning heeft opgeroepen. Huiswerk: (1) Fase 3 en 4 van de ontspanningstraining dagelijks oefenen, afwisselend liggend en zittend. (2) Buikademhaling, trefwoordrelaxatie of overige maatregelen toepassen bij spanningssignalen. (3) Zo veel mogelijk letten op lichaamshouding en onnodige spierspanning en zo nodig corrigeren. (4) Voorbeelden van het toepassen van de differentie«le ontspanning noteren. (5) Een ontspanningsmethode en helpende gedachten toepassen bij opkomende pijn. (6) Het evaluatieschema bijhouden.
Sessie 7 In deze sessie wordt aandacht besteed aan differentie«le ontspanning en ontspanningstraining zonder cassette. Instructie voor de ontspanningstraining zonder cassette: De verkorte oefening (fase 4) kan gemakkelijker dan de langere oefeningen van fase 1-3 ook zonder bandje gebruikt kan worden. Dit heeft het voordeel dat er geen apparatuur nodig is. Fase 4 kan daarom onder allerlei omstandigheden worden toegepast: op het werk, tijdens bezoek of op een feestje. Ga door met de instructie: ’U trekt zich vijf minuten terug door even naar buiten te gaan of naar het toilet. Door de oefeningen kunt u afstand nemen, wat tot rust komen en nieuwe energie opdoen. De minuten van ontspanning zijn veel waard: ze voorkomen dat de druk van het dagelijkse leven te hoog oploopt. U verdient ze weer terug, omdat u meer overzicht krijgt en u zich daarna wellicht ook weer beter kunt concentreren op uw taken, maar vooral omdat u een aanloopfase van hoofdpijn ermee kunt vertragen en mogelijk onderbreken. Slechts enkele minuten pauzeren, bij voorkeur met gesloten ogen, levert al nieuwe energie. Doe dit bij voorkeur meermalen per uur.’ De verkorte oefening zonder cassette gaat als volgt: ’Sluit uw ogen en ontspan de spieren van uw voorhoofd, ogen en kaken. Daarna gaat u de verschillende lichaamsdelen af: uw benen en heupen, uw buik, borst en rug, uw armen, schouders en nek en ten slotte
236
uw voorhoofd. Bij elke groep lichaamsdelen gebruikt u de suggesties van zwaarte, warmte (koelte voor het voorhoofd) en rust. Telkens als u wisselt van de ene groep naar de volgende zegt u: ’’mijn ademhaling is rustig’’. Aan het eind van de oefening zegt u: ’’ik bee«indig nu de ontspanningsoefening’’. Na de oefening rekt u zich uit. De verkorte fase duurt vijf minuten.’ Hierna wordt de volgorde nogmaals puntsgewijs weergegeven. Stappen van de verkorte ontspanningsoefening: ^ doe een of meer oefening(en) voor nek en schouders; ^ begin met het ontspannen van de spieren van voorhoofd, ogen en kaken; ^ ga daarna de verschillende lichaamsdelen af, in deze volgorde: benen en heupen (zwaar en warm; in rust, in diepe rust); buik, borst en rug (zwaar en warm; in rust, in diepe rust); armen, schouders en nek (zwaar en warm; in rust, in diepe rust); voorhoofd (aangenaam koel; in rust, in diepe rust). Instructie voor differentie«le ontspanning (vervolg): Sluit aan bij de instructie in sessie 6 en vervolg deze met: ’Vorige week heeft u de ontspanning tussendoor opgeroepen onder de volgende omstandigheden: (stap 2) zittend, terwijl u bezig was in een onrustige omgeving en (stap 3) staande, zonder bezigheden in een rustige omgeving. Deze week gaat u proberen om dit te doen (stap 4) terwijl u staat zonder actieve bezigheden in een onrustige omgeving, bijvoorbeeld wachtend in de rij voor een kassa. Ook gaat u proberen de ontspanning op te roepen (stap 5) terwijl u staat en actieve bezigheden uitvoert in een rustige omgeving, bijvoorbeeld als u alleen, achter het aanrecht van de keuken voor een maaltijd bezig bent. Let er weer goed op dat u alleen die spieren gebruikt en spant die u op dat moment ook werkelijk nodig heeft.’ Vraag om te noteren in welke situaties (stap 4 is staan/passief/onrustig en stap 5 is staan/actief/rustig) de patie«nt de ontspanning heeft opgeroepen. Huiswerk: (1) Oefen fase 3 eenmaal per dag met bandje en in een houding naar keuze en fase 4 ten minste eenmaal per dag ^ liefst vaker ^ zittend en zonder bandje. (2) Buikademhaling, trefwoordrelaxatie of overige maatregelen toepassen bij spanningssignalen. (3) Zo veel mogelijk letten op lichaamshouding en onnodige spierspanning en zo nodig corrigeren. (4) Voorbeelden van het toepassen van de differentie«le ontspanning noteren. (5) Een ontspanningsmethode en helpende gedachten toepassen in spanningsvolle situaties en bij opkomende pijn. (6) Het evaluatieschema bijhouden.
Sessie 8 In deze sessie wordt aandacht besteed aan het a£eiden van de aandacht bij pijn. Introduceer dit onderwerp bijvoorbeeld als volgt: ’Onze aandacht wisselt constant. Pijn kan alle aandacht naar zich toe trekken met als gevolg dat u moeizamer gaat functioneren. Door a£eiding kunt u de pijnbeleving be|«nvloeden. Ook kunt u zich meer gaan richten op de delen van het lichaam waar u geen pijn ervaart. U hoeft uw pijn niet te negeren, maar elke bewuste verschuiving van uw aandacht heeft als voordeel dat de pijn iets meer op de achtergrond raakt. Wellicht is het u wel eens overkomen dat u zo geconcentreerd met iets bezig was dat u minder pijn voelde. De mate waarin mensen hun
237
pijngewaarwording kunnen be|«nvloeden verschilt, maar iets van deze vaardigheid is voor iedereen te leren.’ Instructie voor het a£eiden van de aandacht: Geef de volgende instructie: ’Uw fantasie en voorstellingsvermogen kunnen u ondersteunen om de aandacht van de pijn af te leiden. Bedenk iets heel prettigs, stel u dit nauwkeurig voor en probeer het zo gedetailleerd mogelijk te beschrijven, alsof u het nu echt beleeft. Ga na wat u ziet, hoort, voelt, ruikt en proeft. Elk beeld is geschikt, als het maar prettig is: een gebeurtenis, een plek, of een ¢lm, een concert of een mooi boek. Gebruik eventueel foto’s of plaatjes om uw fantasie te stimuleren.’ Vertel dat pijn ook rechtstreeks met behulp van de fantasie be|«nvloed kan worden door bijvoorbeeld de volgende voorstellingen: ^ een band om uw hoofd die steeds zachter en losser wordt; ^ een pijnplek die vloeibaar wordt of verandert van kleur en dan verdwijnt; ^ een balsem die de pijn aangenaam verdooft; ^ een waterval of golven die met de pijn meebewegen tot deze wegstroomt. Geef aan dat met deze voorstellingen moet worden begonnen als er weinig pijn is. Daarna kan men het opbouwen naar momenten van meer pijn. Moedig de patie«nt aan om zelf voorstellingen te bedenken en om ermee door te gaan, ook wanneer men er aanvankelijk weinig baat bij heeft. Tip: Wijs de patie«nt op zelfhulpboeken voor pijnpatie«nten zoals de TELEACcursussen ’Hoofdpijn te lijf’ van De Bruijn-Kofman (1998) of ’Werken aan pijn’ van De Bruijn-Kofman en Winter (1998). Beide cursussen zijn op video en in boekvorm verkrijgbaar. Instructie voor differentie«le ontspanning (vervolg): Sluit aan bij de instructie in sessie 7 en vervolg deze met: ’Vorige week heeft u de ontspanning tussendoor opgeroepen onder de volgende omstandigheden: (stap 4) staande, zonder bezigheden in een onrustige omgeving en (stap 5) staande, actief in een rustige omgeving. In de volgende week zet u de laatste stap van de differentie«le ontspanning: u gaat de ontspanning oproepen (stap 6) terwijl u staat of loopt en actieve bezigheden uitvoert in een onrustige omgeving, bijvoorbeeld terwijl u boodschappen doet. Let er nogmaals op dat u alleen die spieren gebruikt en spant die u op dat moment ook werkelijk nodig heeft.’ Vraag om te noteren in welke situaties (stap 6 is staan/lopen/actief/onrustig) men de ontspanning heeft opgeroepen. Moedig de patie«nt aan om de differentie«le ontspanning zo vaak mogelijk en onder zo veel mogelijk omstandigheden toe te passen. Kom ook nogmaals terug op de instructie voor het toepassen van fase 4 van de ontspanningstraining zonder bandje en met ’time-out’. Huiswerk: (1) Oefen naar keuze fase 3 of fase 4 elk ten minste eenmaal per dag en doe fase 4 zo vaak mogelijk ook tussentijds en zonder bandje. (2) Buikademhaling, trefwoordrelaxatie of overige maatregelen toepassen bij spanningssignalen. (3) Zo veel mogelijk letten op lichaamshouding en onnodige spierspanning en zo nodig corrigeren. (4) Voorbeelden van het toepassen van de differentie«le ontspanning noteren. (5) Een ontspanningsmethode en helpende gedachten toepassen in spanningsvolle situaties en bij opkomende pijn. (6) Het evaluatieschema bijhouden.
238
Afsluiting: Afhankelijk van de voortgang en resterende tijd kan de therapeut de training nu afsluiten. Ga voor alle onderdelen na in welke mate de patie«nt deze beheerst. Bedenk geheugensteuntjes en extra oefeningen voor onderdelen waar de patie«nt nog moeite mee heeft. Maak een afspraak voor twee follow-up-gesprekken: een over vier weken en een over zes maanden. Hier volgen enkele opdrachten voor zelftraining en zelfregistratie die in de tussentijd door de patie«nt kunnen worden uitgevoerd: ^ Noteer welke huiswerkopdrachten van sessie 8 u wilt blijven uitvoeren. ^ Noteer welke ontspanningstechnieken u in de komende tijd wilt blijven oefenen. ^ Besteed hierbij aandacht aan de volgende punten: welke fase van de training? welke houding? hoe vaak? wat zijn belangrijke uitlokkers en waarschuwingssignalen voor opkomende hoofdpijn? wat zijn de drie belangrijkste spanningssignalen? wat zijn drie kenmerkende spanningsvolle situaties? welke maatregelen kunt u dan nemen? welke technieken past u toe bij pijn? ^ Schrijf op een kaartje welke maatregelen u wilt nemen bij spanning, bij uitlokkers of waarschuwingssignalen van hoofdpijn en bij pijn. Draag dit kaartje bij u of hang het op een plek waar u vaak komt, bijvoorbeeld aan de binnenkant van uw klerenkast. ^ Na elke ontspanningsoefening noteert u datum en tijdstip, en de mate van ontspanning. ^ Vergeet de buikademhaling, de trefwoordrelaxatie en de oefeningen voor nek en schouders niet.
Cognitieve training Sessie 1 Start met een uitleg van het doel van de cognitieve training en maak duidelijk waarom een gedachtetraining voor mensen met hoofdpijn belangrijk is. Doe dit bijvoorbeeld als volgt: ’Hoofdpijn kan optreden of in ernst toenemen door negatieve gevoelens. Uw denkwijze speelt hierbij een centrale rol. Gedachten of eisen aan uzelf kunnen u onder druk zetten en spanning oproepen. Denk maar aan het idee geen fouten te mogen maken of aan de wens door iedereen aardig gevonden te willen worden.’ Vraag of de patie«nt deze eisen herkent. ’Uw denkwijze bepaalt ook hoe u uw eigen mogelijkheden en capaciteiten inschat. Een onjuiste inschatting kan ervoor zorgen dat u zich te veel inspant. Geregeld hoofdpijn kan bijvoorbeeld het gevoel geven tekort te schieten. Om dit vo¤o¤r te zijn of goed te maken kan men zichzelf te veel gaan belasten en dat verhoogt dan weer de kans op hoofdpijn.’ Vraag of en in welk opzicht de patie«nt het gevoel heeft tekort te schieten. ’Ook staan gedachten centraal bij de beoordeling van situaties. Mensen kunnen over een en dezelfde situatie zeer verschillend denken. De een vindt het bijvoorbeeld leuk om naar een receptie te gaan, een ander ziet daar tegenop. In het algemeen kun je
239
stellen dat negatieve gedachten spanning verhogen en positieve gedachten spanning verminderen.’ Ga na met welke alledaagse situaties de patie«nt moeite heeft en betrek hierbij het hoofdpijndagboek. ’Uw denken is van groot belang op het moment dat u het risico loopt om hoofdpijn te krijgen, omdat een of meerdere uitlokkers aanwezig zijn of u de eerste signalen opmerkt van naderende pijn. In deze training gaan we onderzoeken hoe u denkt en wat u tegen uzelf zegt. Daarna willen we u leren om uw zienswijze waar nodig aan te passen. Het doel is om spanning te verminderen en optimale maatregelen te nemen als hoofdpijn dreigt op te komen of reeds aanwezig is.’ Vraag of de uitleg tot zover duidelijk is. Spanningshie«rarchie: Vraag de patie«nt om de registraties van situaties van de afgelopen periode te rangschikken naar mate van spanning die werd ervaren. Vraag, indien er geen registraties zijn, naar drie spanningsvolle situaties die verband houden met hoofdpijn: ’Over enige weken kunt u de technieken van de gedachtetraining toepassen in deze situaties.’ Tip: Let bij de bespreking van de situatieregistraties op het onderscheid tussen gedachten en gevoelens en help dit onderscheid te maken, door bijvoorbeeld een poppetje te tekenen met een wolkje bij het hoofd. De patie«nt gaat na waarom het poppetje gespannen is, bedenkt er gedachten bij en zet die in het wolkje. Huiswerk: (1) Beschrijf ten minste e¤e¤n spanningsvolle situatie en noteer hierbij eigen gedachten of zelfuitspraken.
Sessie 2 In deze sessie worden het ABC-schema en denk- en waarnemingsfouten ge|«ntroduceerd. Introductie van het ABC-schema: Introduceer het ABC-schema als volgt: ’In de vorige sessie bespraken wij dat uw gedachten invloed hebben op de spanning die u ervaart. En hoe meer u van uw eigen gedachte overtuigd bent, des te meer invloed heeft de gedachte op uw functioneren. Wat u denkt hangt bovendien nauw samen met wat u voelt. Stel dat u morgen wakker wordt met hoofdpijn en u bent ervan overtuigd dat men u een aansteller zal vinden ^ wat betekent dat dan voor uw gevoel? En als u met diezelfde hoofdpijn wakker wordt en u bent ervan overtuigd dat niemand u dit kwalijk zal nemen ^ hoe voelt u zich da¤n? Waarschijnlijk zult u zich met de laatste gedachte prettiger voelen en minder druk maken. Uw gedachten bepalen uw gevoelens. Dit kunnen we weergeven in een ABC-schema.’ Laat het ABC-schema aan de patie«nt zien (¢guur 8-2). Maak duidelijk dat de volgorde belangrijk is: in het schema is duidelijk te zien dat de situatie (A) via de gedachten (B) de gevoelens over een situatie (C) bepaalt. Benadruk dat situaties (A) ^ zoals het wakker worden met hoofdpijn ^ vaak niet of niet onmiddellijk te veranderen zijn, maar gedachten (B) over die situaties zijn dat wel. Vervolg dan de uitleg: ’Negatieve gedachten komen vaak automatisch op en dat kunnen we moeilijk loslaten. We blijven hetzelfde denken, zonder er vraagtekens bij te zetten. Dergelijke gedachten lijken geloofwaardig, maar vaak zijn het gewoonten die maar ten dele speci¢ek op de situatie slaan waarin we ons bevinden. Dergelijke automatische en
240
A – de situatie (neutraal, objectief)
B – gedachten
C – gevoelens
Figuur 8-2 ABC-schema.
te algemene gedachten bevatten meestal een of meer denkfouten.’ Neem dan samen met de patie«nt het onderstaande lijstje van veel voorkomende denkfouten door. Wijs erop dat iedereen geneigd is denkfouten te maken en dat het overzicht een hulpmiddel is om eigen gedachten te toetsen. Bij elke denkfout staat een voorbeeld wat deze fout ten aanzien van hoofdpijn kan zijn: ^ Zwart-witdenken. Dingen of eigenschappen beoordelen in absolute, alles-ofniets-termen, bijvoorbeeld: ’het gaat ook nooit goed, ieder keer weer die pijn’ in plaats van: ’jammer dat ik nu pijn krijg en moet beslissen of ik straks wel naar dat feestje ga’. ^ Etikettering. Geen onderscheid maken tussen gedrag en persoon; uzelf gelijkstellen met eigen fouten, bijvoorbeeld: ’ik ben een kneus omdat ik we¤e¤r hoofdpijn heb’ in plaats van ’helaas heb ik te weinig gelet op de signalen voor de hoofdpijn ^ volgende keer beter’. ^ Vergroten en verkleinen. Uw tekortkomingen vergroten en uw goede kanten verkleinen, bijvoorbeeld: ’ik laat het altijd afweten door die hoofdpijn’ in plaats van ’nu kan ik helaas niet meedoen, maar gisteren ging het wel en misschien lukt het morgen ook alweer’. ^ Eenzijdig veroordelen. Uitsluitend uzelf iets verwijten waar u niet of niet alleen verantwoordelijk voor bent, bijvoorbeeld: ’daar ga ik natuurlijk weer, ik word beroerd’ in plaats van ’logisch dat ik me bij dit benauwde weer niet goed voel, daar zullen anderen ook wel last van hebben’. ^ Mentaal ¢lteren. Alleen op negatieve details letten en uzelf er almaar op richten, totdat u uiteindelijk de gehele situatie negatief gaat zien, bijvoorbeeld: ’Ik sliep al slecht, ik ben ongesteld geworden, mijn haar hangt erbij ^ dat wordt niets vandaag’ in plaats van ’vandaag zal ik mezelf wat ontzien en vaker rust nemen’. ^ Omkering van het positieve. Neutrale of positieve ervaringen omzetten in negatieve ervaringen, bijvoorbeeld: als iemand zegt: ’¢jn dat je weer beter bent en toch nog kon komen’ denken ’dat meent ze niet, want vanmiddag kon ik niet helpen bij de voorbereiding’. ^ Overhaast conclusies trekken. ’Gedachten lezen’: bij voorbaat ervan uitgaan dat mensen negatief tegen u aankijken (zie het voorgaande voorbeeld) en ’toekomst voorspellen’: bij voorbaat weten dat iets slecht zal a£open (zie het voorbeeld ’† dat wordt niets vandaag’). ^ Generaliseren. Een negatieve gebeurtenis zien als bewijs voor een zich herhalend patroon van tegenslag, bijvoorbeeld: ’nu gaat dat stoplicht ook nog op
241
rood ^ ze moeten mij ook altijd hebben’ in plaats van ’he', dat ik hier nou moet wachten, daar had ik niet op gerekend’. ^ Emotioneel redeneren. Uw denken geheel baseren op hoe u zich voelt. bijvoorbeeld: ’ik voel me gespannen en dus zit alles weer tegen’ of ’ik voel me er niet toe in staat en daarom heeft het geen zin om het te proberen’. ^ ’Zou-moeten-denken’. Uzelf of anderen onder druk zetten met geboden, verplichtingen, dreigementen of andere strenge eisen, bijvoorbeeld: ’ik zou vo¤o¤r de zomer helemaal van de hoofdpijn af moeten zijn, anders ben ik echt een hopeloos geval’ in plaats van ’het gaat al wat beter en dat geeft hoop dat ik iets aan mijn hoofdpijn kan doen’. Ga na welke denkfouten de patie«nt herkent en vraag om eigen voorbeelden. Geef een kopie mee van de denkfouten. Gebruik dan het ABC-schema om een recent probleem van de patie«nt te beschrijven. Zorg ervoor dat de situatie onder A objectief en speci¢ek wordt beschreven met behulp van de metafoor van cameracontrole. Laat dan onder C de gevoelens in de situatie noteren en vervolgens pas onder B de gedachten die op dat moment speelden. Veri¢eer of de gevoelens (C) inderdaad aansluiten bij de gedachten (B) en door deze gedachten worden opgeroepen. Ga dan na welke denkfouten er bij de gedachten gemaakt zijn. Huiswerk: (1) Beschrijf ten minste e¤e¤n probleemsituatie met behulp van het ABC-schema. (2) Spoor eigen denkfouten op en noteer ze.
Sessie 3 Help, indien nodig, bij het opsporen van denkfouten in het huiswerk. In deze sessie wordt de toetsing van gedachten uitgebreid en leert de patie«nt om zelf rationele gedachten te formuleren. Kenmerken van rationele gedachten: Rationele gedachten voldoen aan vier kenmerken. Geef een korte inleiding en licht dan de kenmerken toe, bijvoorbeeld: ’Vandaag gaan we oefenen met het formuleren van rationele of positieve gedachten. We hebben gezien dat negatieve gedachten meestal denkfouten bevatten en dat maakt die gedachten irrationeel. Rationele gedachten bevatten geen denkfouten. Daarnaast voldoen rationele gedachten aan vier kenmerken: (1) ze zijn waar en ze helpen u om (2) te bereiken wat u wilt bereiken, (3) gevoelens die u wenst op te roepen, en (4) con£icten die u n|Łet wenst te voorkomen.’ Geef aan dat elke gedachte op deze vier kenmerken getoetst kan worden door de volgende vragen te stellen: 1 Is de gedachte waar? 2 Helpt de gedachte mij om te bereiken wat ik wil bereiken? 3 Helpt de gedachte mij om gevoelens die ik wens op te roepen? 4 Helpt de gedachte mij om con£icten met anderen die ik n|Łet wil te voorkomen? Geef de volgende toelichting op de toetsing: ’Bij vraag 1, of een gedachte waar is dwingt uzelf om extra na te denken over de manier waarop u tegen een situatie aankijkt. Probeert u bij uw antwoord redelijk en realistisch te zijn. Bij vraag 2 gaat u na welk doel u in de situatie wilt bereiken. Zorg ervoor dat u haalbare doelen stelt. Met vraag 3 controleert
242
u of uw gedachte leidt tot gevoelens die passend en hanteerbaar zijn. Deze helpen u om goed met een moeilijke situatie om te gaan. U kunt vervelende gevoelens niet voorkomen, maar u kunt er wel de scherpe kanten vanaf halen. Het gaat erom dat u overdreven en zelfondermijnende gevoelens leert te voorkomen. Vraag 4 herinnert u eraan een gedachte te formuleren die u niet in een ongewenst con£ict brengt met uw omgeving.’ Bespreek nu aan de hand van het huiswerk, welke alternatieve rationele gedachten de patie«nt kan formuleren. Toets ook deze gedachten met behulp van bovenstaande vragen. Het is mogelijk dat er geen aparte doelen zijn, maar dat de patie«nt zich alleen anders zou willen voelen. Daarmee vervalt vraag 2 bij de toetsing. Tip: Laat het antwoord op iedere toetsingsvraag volgen door argumenten van de patie«nt zelf. Bijvoorbeeld, de therapeut herhaalt: ’De gedachte is niet waar, want †’ en de patie«nt geeft het argument en schrijft dit op. De genoteerde argumenten helpen bij het formuleren van alternatieve rationele gedachten. De oefening is afgerond zodra alle toetsingsvragen met ’ja’ zijn beantwoord. Vaak gebeurt dit niet meteen, en bevat de nieuwe gedachte nog irrationele elementen. Ga door met de cyclus van toetsing of geef dit als huiswerkopdracht, totdat alle irrationele elementen uit de gedachten verdwenen zijn. Tip: Sessie 3 moet in veel gevallen worden herhaald en hetzelfde geldt voor sessie 5. Stel de patie«nt gerust dat een herhaling niet ongewoon is en niet te wijten is aan eigen falen. Huiswerk: (1) Beschrijf een nieuwe probleemsituatie op het gedachteschema of ga door met het schema dat in sessie 3 is ingevuld. (2) Spoor denkfouten op en noteer deze.
Sessie 4 Ga na of de toetsing is gelukt en help, indien nodig, bij het formuleren van rationele gedachten. Deze sessie is gericht op de houding achter negatieve gedachten. Bespreek de onderstaande basishoudingen: ^ Niet realistische verwachtingen: geen eigen fouten toestaan; eisen dat men u geheel accepteert en goedkeurt; verwachten dat uw omgeving precies zo functioneert zoals u¤ dat wenselijk of rechtvaardig vindt. Het is rationeel om eisen om te zetten in wensen, de realiteit te accepteren en constructieve oplossingen te zoeken. ^ Catastroferen: tekortkomingen en beperkingen ’verschrikkelijk’ vinden of als een ’totale mislukking’ beschouwen; vinden dat het ’niets’ is indien u niet voor 100% krijgt wat u verwachtte. Het is rationeel om tegenslagen op hun ware omvang te beoordelen, om te onderkennen dat onzekerheden en tekortkomingen erbij horen en te accepteren dat absolute zekerheden en perfectie niet bestaan. ^ Uzelf naar beneden halen: bij mindere prestaties uzelf geheel afkeuren of het maken van eigen fouten ’waardeloos’, ’stom’ of ’zwak’ vinden. Het is rationeel om een onderscheid te maken tussen gedrag en persoon: gedrag kan worden
243
afgekeurd, de persoon niet. Iedereen is feilbaar en iedereen heeft kwetsbare kanten. Uw waarde als mens wordt hierdoor niet aangetast. ^ Niet met het hier-en-nu bezig zijn: klagen over iets ’wat niet had mogen gebeuren’ of voorspellen dat het ’allemaal erger zal worden’. Het is rationeel om u te realiseren dat uw doelen inspanning kosten en dat de zorgen of pijn van nu erger lijken door de herinnering aan soortgelijke ervaringen in het verleden. Ga na welke houdingen de patie«nt herkent en vraag om eigen voorbeelden. Bespreek de rationele alternatieven. Huiswerk: (1) Beschrijf een nieuwe probleemsituatie met behulp van het ABCschema. (2) Spoor denkfouten op, toets de gedachten en formuleer rationele alternatieven. (3) Bedenk voor elke basishouding een eigen positief alternatief en noteer dit.
Sessie 5 Ga na welke denkfouten en rationele gedachten de patie«nt genoteerd heeft. Help, indien nodig, bij het formuleren van rationele gedachten en van alternatieve, positieve basishoudingen. Deze sessie is gericht op het opsporen van persoonlijke zelfondermijnende leefregels. Zelfondermijnende leefregels: Geef de volgende uitleg: ’In de vorige sessie bespraken we algemene houdingen die veel voorkomen. In deze sessie kijken we naar uw persoonlijke leefregels. Leefregels ontstaan meestal in onze jeugd en ze ordenen onze ervaringen. Ze be|«nvloeden onze waarneming, gevoelens en gedrag. Leefregels zijn zeer vertrouwd en meestal plaatsen we er geen vraagtekens meer bij. Leefregels kunnen echter negatieve gevolgen hebben en het functioneren ondermijnen. Hardnekkige en steeds terugkerende denkfouten kunnen u op het spoor zetten van een zelfondermijnende leefregel. Het ontdekken van een leefregel maakt uw gedrag in probleemsituaties begrijpelijker. U kunt uw eigen leefregels opsporen met behulp van de ’’doorvraagtechniek’’: u begint met een gedachte en stelt vervolgens steeds de volgende vraag: ’’Als deze gedachte waar zou zijn, wat zou dat voor mij betekenen?’’ Laten wij eens een voorbeeld nemen.’ Voorbeeld van de ’doorvraagtechniek’: ’Stel dat een vriendin van u hoofdpijn krijgt en denkt: ’’Ik kan ook nooit eens een volle week doorwerken, ik ben een waardeloze werkkracht’’. Wij doen even alsof haar gedachte waar is en vragen wat dit voor haar zou betekenen? Zij antwoordt: ’’Mijn baas en mijn collega’s balen van mij, omdat ze niet op mij kunnen rekenen’’. We vragen door: ’’Stel dat je gedachte weer waar is, wat zou dat voor je betekenen?’’ Antwoord: ’’Straks word ik ontslagen en laten ze me vallen.’’ Weer vragen wij door: ’’Stel dat ook deze gedachte waar is, wat zou dat dan voor je betekenen?’’ En zij antwoordt: ’’Dan kom ik alleen te staan en dat mag niet gebeuren, want ik kan het niet alleen!’’’ Licht toe dat het idee ’ik kan het niet alleen’ een leefregel is die het doen en laten in allerlei situaties bepaalt: de leefregel ondermijnt het zelfvertrouwen en beperkt het functioneren, en dit geldt met name bij last van hoofdpijn. Ga door met de uitleg: ’Steeds terugkerende negatieve gedachten hangen vaak samen met dieperliggende, zelfondermijnende leefregels. In het voorbeeld zien we dat hoofdpijn extra spanning oproept, omdat betrokkene diep van binnen bang is dat men haar laat vallen. Uit-
244
gaande van de leefregel ’’ik kan het niet alleen’’ zou dat een ramp zijn. De vier vragen en de check op denkfouten helpen om te bepalen of een leefregel klopt en zo nodig beter kloppend te maken.’ Ga na of het voorbeeld duidelijk was en gebruik het ABC-schema van deze week om met de doorvraagtechniek een leefregel van de patie«nt op te sporen. Huiswerk: (1) Beschrijf een nieuwe probleemsituatie met behulp van het ABCschema. (2) Pas de ’doorvraagtechniek’ toe om een persoonlijke zelfondermijnende leefregel op te sporen en noteer die.
Sessie 6 Ga na welke leefregels genoteerd zijn en help, indien nodig, bij het formuleren van meer rationele en functionele leefregels. In deze sessie wordt het verkorte gedachteschema ge|«ntroduceerd en ligt de nadruk op rationeel en positief denken in situaties van oplopende spanning en/of naderende hoofdpijn. Uitleg over signalen voor spanning en naderende hoofdpijn1 en het verkorte gedachteschema: Geef de volgende uitleg: ’Vanaf het begin hebben wij samen gelet op de uitlokkers en waarschuwingssignalen voor hoofdpijn en op situaties die spanning geven. We hebben daarbij gezien dat sommige gedragingen of gevoelens wijzen op oplopende spanning en dat deze o¤o¤k een waarschuwingssignaal kunnen zijn voor naderende hoofdpijn: denk bijvoorbeeld aan ’’ratelen’’/snel praten, aan te veel dingen tegelijk willen doen, of aan gevoelens van prikkelbaarheid of concentratieverlies. Hoe beter en eerder u deze signalen onderkent, hoe gemakkelijker u er iets aan kunt doen. Maatregelen kunnen zijn het nemen van een ’’time-out’’, dus even uit de situatie stappen ^ bijvoorbeeld naar het toilet gaan of naar buiten ^ om even afstand te nemen, de situatie op een rij te zetten en bewuste keuzes te maken voor hoe u verder wilt gaan. Het ’’verkorte gedachteschema’’ kan u daarbij helpen en bevorderen dat u zich ^ door uw denken te be|«nvloeden ^ prettiger en rustiger gaat voelen. Met behulp van een verkort schema richt u zich alleen op uw gedachten.’ Leg nu de drie stappen van het verkorte gedachteschema uit. Vouw een vel papier dubbel zodat er twee kolommen ontstaan en laat de patie«nt de stappen uitvoeren en noteren. Stap 1: Denk aan de spanningsvolle situatie en noteer uw gedachten hierover in de linker kolom. Stap 2: Ga na waarom de gedachten onredelijk zijn, met behulp van de denkfouten. Stap 3: Oefen met het bedenken van redelijke gedachten. Dit zijn gedachten die geen denkfouten bevatten en positief zijn gesteld. Noteer deze positieve gedachten in de rechterkolom. Rationeel denken in situaties van oplopende spanning of naderende hoofdpijn: Introduceer dit onderwerp als volgt: ’Vanaf deze sessie gaat u experimenteren met het toepassen van de cognitieve training in situaties van oplopende spanning of naderende hoofdpijn. U kunt spanning verminderen door de negatieve gedachten die op dat moment spelen zo vroeg mogelijk te onderbreken, door nieuwe, meer positieve gedach1
Zie ook sessie 4 van de ontspanningstraining op pagina 231.
245
ten te formuleren en deze telkens enkele keren over te lezen of te herhalen. In de komende week bereidt u zich op deze manier voor op spanningsvolle situaties. Let erop dat u niet met de moeilijkste situatie begint.’ Bespreek daarna de volgende maatregelen die behulpzaam zijn om rationeel te blijven: ^ Stoppen. U stopt met de activiteit waarmee u bezig bent. Dit is moeilijk als u onder tijdsdruk verkeert, maar ook dan is een onderbreking nodig om u te bezinnen. ^ ’Time out’: even uit de situatie stappen. Dat is vaker mogelijk dan u misschien denkt: ieder mens kan bijvoorbeeld naar het toilet gaan zonder dat iemand hem dat kwalijk neemt. Indien de situatie het toelaat, kies dan voor een prettige, nieuwe omgeving en een prettige, nieuwe activiteit. Zo is bekend dat lichamelijke activiteit ^ een stukje lopen of ¢etsen, in de tuin werken ^ goed helpt om spanning te verminderen en gedachten te ordenen. ^ A£eiding. Indien u niet uit de situatie weg kunt, zoek dan innerlijk a£eiding. Dit is op drie manieren mogelijk: door geestelijke inspanning (een puzzeltje oplossen), door rustgevende beelden (denk aan een voorwerp, dier, mens, plaats, muziek of activiteit waar u van houdt) en door uw aandacht even te richten op iets in uw omgeving (bekijk een voorwerp nauwkeurig en richt u op elk detail: waar is het van gemaakt? Waartoe dient het? Waar doet het u aan denken, enz.). ^ Cognitieve technieken toepassen. Nu kunt u uw gedachten toetsen en nieuwe gedachten formuleren. Bij voorkeur op papier, vooral wanneer u de technieken nog niet helemaal beheerst. Huiswerk: (1) Beschrijf een nieuwe probleemsituatie met behulp van het verkorte gedachteschema, toets uw gedachten en noteer dit. (2) Pas bovenstaande maatregelen om rationeel te blijven toe in spanningsvolle situaties.
Sessie 7 Ga na hoe het oefenen met het verkorte schema is gegaan en in welke situaties. Help, indien nodig, bij het bedenken van passende oefensituaties. Gedragsexperiment: Introduceer het gedragsexperiment bijvoorbeeld als volgt: ’Uw gedachten of voorspellingen kunt u ook toetsen met behulp van een gedragsexperiment. Net als bij wetenschappelijk onderzoek gaat u gegevens verzamelen en kijken of uw voorspellingen juist zijn. Hierbij gaat u het volgende na: Wat is mijn voorspelling? Over welke gegevens (bijvoorbeeld uit het verleden) beschik ik al? En hoe kan ik uitzoeken of mijn voorspelling klopt? Met een gedragsexperiment kunt u ervaren dat er ook nog andere uitkomsten of interpretaties van een situatie mogelijk zijn en dat helpt om een negatieve denkwijze bij te stellen. Let erop dat u niet met de moeilijkste situatie begint.’ Leg vervolgens de onderstaande vijf stappen van het gedragsexperiment uit. Laat de patie«nt de stappen noteren en licht deze nader toe met het volgende voorbeeld. Stap 1: Wat is mijn voorspelling over de a£oop van de situatie? Stap 2: Welke argumenten pleiten voor en welke tegen deze voorspelling? Stap 3: Wat kan ik doen om na te gaan of de voorspelling klopt? Stap 4: Wat zijn de resultaten? Stap 5: Wat is mijn nieuwe conclusie?
246
Voorbeeld: Stap 1: Als ik op mijn werk zeg dat ik last heb van migraine, dan vinden ze mij een aansteller. Stap 2: Voor mijn voorspelling pleit: een van mijn collega’s meldt zich vaak ziek en sommigen vinden dat hij dit te gemakkelijk doet. Tegen mijn voorspelling pleit: mijn chef heeft tijdens het laatste functioneringsgesprek gezegd dat ik niet tot het uiterste moet gaan als ik migraine heb. Stap 3: Als een migraineaanval opkomt op mijn werk, zeg ik dat ik ziek word en dat ik naar huis moet; ik zeg ook dat de aanval langer zal duren naarmate ik mijn vertrek naar huis langer uitstel. Stap 4: Bij de laatste aanval reageerden mijn chef en collega’s sympathiek en adviseerden me naar huis te gaan. Stap 5: Mijn nieuwe conclusie is: ik kan best zeggen dat ik migraine heb; uitstel daarvan vertraagt mijn herstel. Help de patie«nt met het bedenken van oefensituaties voor het gedragsexperiment en maak duidelijk dat niet ieder experiment meteen lukt: ’Niet alle gedragsexperimenten leveren direct de gewenste informatie op. In dat geval kunt u nieuwe informatie gaan verzamelen. Hebt u echt goed gekeken of geluisterd? Wat zijn de werkelijke feiten? Bij bepaalde problemen kan het raadzaam zijn boeken over het onderwerp op te zoeken of informatie op te vragen bij instellingen, deskundigen en lotgenoten.’ Huiswerk: (1) Noteer een probleemsituatie met behulp van het verkorte gedachteschema. (2) Zet een gedragsexperiment op voor deze situatie. (3) Voer het gedragsexperiment uit en noteer of uw voorspelling wel of niet uitkomt in de praktijk.
Sessie 8 Ga na in welke situaties het gedragsexperiment geoefend werd en help, indien nodig, bij het interpreteren van de resultaten. Introduceer aanvullende vragen en maatregelen (zie hierna) met de instructie deze te plannen en een kort verslag van de uitvoering te maken: ^ Werk aan uw motivatie en noteer de voor- en nadelen van een negatieve gedachte. Veel negatieve gedachten leveren ook ’winst’ op. U kunt er, bijvoorbeeld, moeilijke situaties mee uit de weg gaan. Stel uzelf de volgende vragen: Wegen de voordelen op tegen de nadelen? In welke mate helpt deze opvatting mij verder en in welke mate ondervind ik er hinder van? Hoe kan ik de voordelen van mijn denkwijze behouden en de nadelen verminderen? ^ Voorspel uw voldoening. Als u ergens tegenop ziet (iets ondernemen, dingen alleen doen, een afspraak afzeggen, iemand bellen enz.) voorspel dan eens hoeveel voldoening u uit deze activiteit denkt te halen en geef dit aan met een cijfer van 0 tot 100. Voer de activiteit uit, noteer achteraf hoeveel voldoening het u in werkelijkheid gaf en geef weer een cijfer van 0 tot 100. Vergelijk de uitkomsten. ^ Neem niet bij voorbaat aan dat situaties of gebeurtenissen gelijk zijn. Houdt u rekening met verschillen in tijd, plaats en omstandigheden? Bijvoorbeeld: denkt u
247
misschien bij zware hoofdpijn gemakkelijk dat de pijn net zo erg zal worden als toen die het allerergst was? Dat staat toch niet bij voorbaat vast?! Bedenk ook dat de pijn zal overgaan en u zich weer beter zult voelen, ook al lijkt het terwijl hij er is alsof er geen eind aan komt. ^ Stel uzelf geen vragen waarop geen antwoord mogelijk is. Voorkom vragen als ’waarom moet m|Łj dit altijd overkomen?’ of ’waarom is het leven zo oneerlijk?’ Het vasthouden aan vragen waarop geen antwoord mogelijk is geeft een somber gevoel. Probeer deze vragen om te zetten in vragen die u we¤l kunt beantwoorden. ^ Richt uw aandacht op technieken die de hoofdpijn helpen verminderen. Ga na welke beelden of voorstellingen helpen om uw pijn te verlichten. Wat kunt u tegen uzelf zeggen om zo goed mogelijk door de zwaarste pijnmomenten heen te komen? Kunt u de pijn ondergaan, zonder er een oordeel over te hebben? En ten slotte, ook al is het moeilijk: kunt u iets leren van de pijn? Tip: Wijs de patie«nt op boeken voor cognitieve zelfhulp, bijvoorbeeld: ’Denk je sterk’ (Sterk & Swaen, 2003a). Huiswerk: (1) Noteer een probleemsituatie met behulp van het verkorte gedachteschema. (2) Kies voor een van de volgende technieken: toets uw gedachten in het verkorte gedachteschema; zet een gedragsexperiment op voor de situatie, voer dit uit en ga na of uw voorspelling uitkomt; of pas de vragen en maatregelen uit sessie 8 toe om negatieve gedachten te veranderen.
Afsluiting Afhankelijk van de voortgang en resterende tijd sluit de therapeut de cognitieve training nu af of in een volgende sessie. Loop alle onderdelen van de training na en check in welke mate de patie«nt de onderdelen beheerst. Bedenk geheugensteuntjes en extra oefeningen voor onderdelen waar de patie«nt nog moeite mee heeft. Mocht de behandeling worden afgesloten, maak dan een afspraak voor twee follow-up-gesprekken: een over vier weken en een over zes maanden. Hier volgen enkele opdrachten voor zelftraining en zelfregistratie die in de tussentijd door de patie«nt kunnen worden toegepast. ^ Noteer welke huiswerkopdrachten van sessie 8 u wilt blijven uitvoeren. ^ Noteer welke cognitieve technieken u in de komende tijd wilt blijven oefenen. ^ Besteed hierbij aandacht aan de volgende punten: wat zijn de drie voor u meest kenmerkende situaties voor oplopende spanning of naderende hoofdpijn? welke maatregelen kunt u dan nemen? welke technieken past u toe bij pijn? ^ Schrijf op een kaartje uw favoriete rationele gedachten bij spanning, bij uitlokkers en bij signalen van naderende hoofdpijn en welke maatregelen u verder wilt nemen. Draag dit kaartje bij u of hang het op een plek waar u vaak komt, bijvoorbeeld aan de binnenkant van uw klerenkast. ^ Noteer elke keer na het toepassen van cognitieve technieken de datum, en de mate waarin u uw gedachten kon bijstellen.
248
Valkuilen en oplossingen Tijdens de hier beschreven hoofdpijnbehandeling moet men alert zijn op de volgende valkuilen: Begin bij overmatig medicijngebruik niet aan de trainingen. In de paragraaf over de contra-indicaties werden de criteria genoemd voor overmatig gebruik van hoofdpijnmedicatie. Verwijs de patie«nt, in overleg met de huisarts, naar een hoofdpijnspecialist. Praat niet in algemene of eenzijdig psychologische termen over pijn. Patie«nten met hoofdpijn voelen zich vaak niet begrepen en erkend om hun pijn of ervaren de hoofdpijn als een persoonlijk falen. Benadruk als therapeut het belang van de biologische kant van migraine en hoofdpijn maar stel dat psychologische factoren desondanks invloed kunnen uitoefenen. Stel gerichte diagnostische vragen, bied gelegenheid om ideee«n over de pijn te uiten, toon begrip voor de frustraties en toon kennis van de medische aspecten. Suggereer niet dat de oorzaak van de hoofdpijn psychologisch is en benadruk dat uw benadering niet gericht is op de oorzaken, maar op de uitlokkers en vroege signalen van de hoofdpijn. Licht, indien nodig, het verschil tussen uitlokker en oorzaak toe met een voorbeeld (zoals: een bom is de oorzaak van een ontplof¢ng, de uitlokker is de vlam die bij de lont gehouden wordt). Wees concreet en speci¢ek bij het opsporen van de uitlokkers en signalen en gebruik voorbeelden uit de zelfregistratie van de patie«nt om verbanden te tonen die voor de betrokken patie«nt gelden. Hoe concreter en hoe meer ’uit het leven (van de patie«nt) gegrepen’ de voorbeelden zijn, hoe gemakkelijker het is om de patie«nt te overtuigen van de rationale van de behandeling. Ga eenzijdige ideee«n en extreme verwachtingen van de patie«nt tegen. Sommige patie«nten denken dat het advies tot zelfwerkzaamheid of zelfhulp betekent dat hun klacht niet ernstig genoeg is of, anderzijds, dat volledige klachtenreductie verwacht kan worden. Neem bezorgdheid dat de beschikbaarheid van psychologische technieken betekent dat de hoofdpijn niet langer medisch serieus genomen wordt weg. Geef aan dat deze benadering goed onderzocht is en gemiddeld leidt tot 30 tot 50% vermindering van de hoofdpijn. Toon het belang van een multidisciplinaire aanpak, concurreer niet met de medische invalshoek maar ga uit van een aanvullende behandeling. Voor sommige patie«nten betekent het consulteren van een psycholoog gezichtsverlies, alsof daarmee zou zijn vastgesteld dat de pijnklachten te wijten zijn aan de patie«nt zelf. Zorg er, anderzijds, voor dat de verwachtingen van de patie«nt realistisch zijn. Volledig herstel is met name bij migraine niet te verwachten, omdat de trainingen ingrijpen op de uitlokkers en niet op de oorzaken van de hoofdpijn. Ook geldt dat de patie«nt het in de trainingen geleerde zal moeten blijven toepassen om het effect te behouden. Let op perfectionisme en op angst voor controleverlies. Bij de ontspanningstraining worden sommige patie«nten gehinderd door hun perfectionisme: ze vatten ontspanning op als een taak, waarop goed gepresteerd moet worden. Pogingen om de ontspanning te versnellen of te forceren werken echter averechts en dit leidt dan tot mislukking en frustratie. Bij andere patie«nten kan een (onbewuste) angst voor verlies van controle en voor overgave aan de oefening meespelen. In beide gevallen heeft de patie«nt moeite met de passieve concentratie. Andere patie«nten hebben de neiging om, zodra de ontspanning lukt, het geleerde meteen te willen
249
inzetten voor een toename van activiteiten: de verhoogde draagkracht wordt gebruikt om meer van zichzelf te vergen. Dergelijke reacties blijken pas tijdens de training. Het enige dat de therapeut kan doen is erop letten en het bespreken. Patie«nten herkennen dergelijke zaken vaak wel en doen dan hun best om hun houding te veranderen. Deze houding kan een complexe achtergrond hebben en dan zal de therapeut moeten besluiten hoever de exploratie moet gaan en functioneel kan blijven in het kader van de training.
Beschouwing U hebt twee protocollen in handen voor be|«nvloeding van fysiologisch en mentaal functioneren en vroegtijdig ingrijpen bij een naderende migraineaanval en opkomende spanningshoofdpijn, waarvan een verbetering van 35 tot 50% verwacht kan worden. Er bestaan weinig eenduidige contra-indicaties. We bespraken dat overmatig medicijngebruik vo¤o¤r aanvang genormaliseerd moet zijn, dat ernstige psychopathologie of co-morbide problematiek veelal vraagt om een bredere en meer intensieve behandeling en dat ’ziektewinst’ de behandeling kan belemmeren. Er is een duidelijk verband tussen alledaagse stress-situaties en primaire hoofdpijn. Naarmate dit verband minder complex is en co-morbide problematiek en psychotrauma’s ontbreken zijn de effecten waarschijnlijk beter. Hoe nu verder? Een volgende stap in de protocolontwikkeling zal gericht zijn op een verhoging van het element van ’zelfmanagement’ door de patie«nt. Richtinggevend hierbij is onderzoek dat heeft laten zien dat het effect behouden kan blijven als meer gebruik gemaakt wordt van schriftelijke instructie en zelftraining, of als de trainingen niet individueel maar in kleine groepen worden aangeboden (Napier, Miller & Andrasik, 1997; Penzien e.a., 2002). Daarnaast is een aanbod via de televisie veelbelovend gebleken (De Bruijn-Kofman e.a., 1997) en kan zelfs gebruik van het internet worden overwogen (Folen e.a., 2001; Strom, Peterson & Andersson, 2000). Op het gebied van migraine en spanningshoofdpijn zijn dergelijke zelfmanagementprocedures echter nog onvoldoende uitgewerkt. Hierbij moet bovendien bedacht worden dat deze procedures vooral geschikt lijken te zijn als de hoofdpijn een ge|«soleerd probleem is. Bij patie«nten met ingewikkelder problematiek zal de individuele aandacht van de therapeut naar verwachting toch belangrijk blijven en dit geldt des te meer bij patie«nten met co-morbide stoornissen. Welke patie«nten hebben extra aandacht nodig? Ondersteuning van adequaat medicijngebruik kan binnen de bovenstaande protocollen worden gerealiseerd (Penzien e.a., 2002), maar patie«nten met medicatieafhankelijke hoofdpijn behoeven extra zorg (Holroyd & Penzien, 1990; McGrath, Holroyd & Sorbi, 2000; Solomon & Fa«rkkila«, 2000), zeker nu CDH steeds nadrukkelijker onder de aandacht komt. We spraken reeds over psychologische ondersteuning bij het onttrekken van de medicatie. Speci¢eke psychologische hulp kan echter ook van belang zijn nu wordt onderkend dat co-morbide depressie en angst hoog zijn en dat conditionering een rol kan spelen in de ontwikkeling van CDH (Solomon & Fa«rkkila«, 2000). Het zijn niet de gemakkelijkste patie«nten die ^ in de Verenigde Staten vooral ^ in gespecialiseerde hoofdpijnklinieken worden behandeld. Derge-
250
lijke centra met een multidisciplinair behandelaanbod voor gecompliceerde primaire hoofdpijn, waaronder CDH, zouden voor Nederland een aanwinst zijn.
Literatuur Andrasik, F. (1991). Assessment of patients with headache. In: D.C. Turk & R. Melzak (eds.), Handbook of pain assessment (pp. 344-361). New York: The Guilford Press. Barlow, J., Wright, C., Sheasby, J., Turner, A., & Hainsworth, J. (2002). Self-management approaches for people with chronic conditions: a review. Patient Education and Counseling, 48, 177-187. Bartelink, M.E.L., Duijn, N.P. van, Knuistingh Neven, A., Ongering, J.E.P., Oosterhuis, W.W., Post, D., Laan, J.R. van der, & Pijnenborg, L. (1999). NHG-Standaard Migraine (eerste herziening). Huisarts Wet, 42, 511-518. Benedittis, G. de, & Lorenzetti, A. (1992). Minor stressful life events (daily hassles) in chronic primary headache: Relationship with MMPI personality patterns. Headache, 32, 330-334. Bomhof, M.A.M., Couturier, E.G.M., Knuistingh Neven, A., & Duijn N.P. van (2001). Menstruele migraine, een klacht apart? In: A. Knuisting Neven (red.), Hoofdpijn en migraine (pp. 109-118). Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications. Boogaards, M.C., & Ter Kuile, M.M. (1994). The treatment of recurrent tension headache: A meta-analytic review. Clinical Journal of Pain, 10, 174-190. Breslau, N., & Davis, G.C. (1992). Migraine, major depression and panic disorder: A prospective epidemiological study of young adults. Cephalalgia, 12, 85-90. Breslau, N., Merikangas, K., & Bowden, C.L. (1994). Comorbidity of migraine and major affective disorders. Neurology, 44 (suppl. 7), S7-S22. Bruijn-Kofman A.T. de (1998) Hoofdpijn te lijf. Woerden: Uitgeverij Rheynboek (bewerking van de Teleac-cursus ’Hoofdpijn te lijf’, 1990). Bruijn-Kofman A.T. de, Wiel, H. van de, Groenman, N.H., Sorbi, M.J., & Klip, E. (1997). Effects of a mass-media behavioral treatment of patients with chronic headache. Headache, 37, 415-420. Bruijn-Kofman A.T. de, & Winter, F. (1998). Werken aan pijn. Hilversum: Teleac/NOT. Couturier, E.G.M. (2001). Migraine, risico van herseninfarct en invloed van orale anticonceptiva. In: A. Knuistingh Neven (red.), Hoofdpijn en migraine (pp. 129-132). Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications. Fernandez, E., & Shef¢eld, J. (1996). Relative contributions of life events versus daily hassles to the frequency and intensity of headaches. Headache, 36, 595-602. Ferrari, M.D. (1998). Migraine. Lancet, 351, 1043-1051. Ferrari, M.D., & Russel, M.B. (2000). Genetics of migraine. In: J. Olesen, P. Tfelt-Hansen & K.M.A. Welch (eds.), The headaches (2e druk) (pp. 241-254). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Ferrari, M.D. (2003). ’Waarom nu?’. Oratie bij de aanvaarding van het hoogleraarsambt op het gebied van de neurologie, in het bijzonder ’hoofdpijn en gerelateerde aanvalsgewijze aandoeningen’, uitgesproken op 31 januari 2003 aan de Universiteit Leiden. Folen, R.A., James, L.C., Earles, J.E., & Andrasik, F. (2001). Biofeedback via telehealth: A new frontier for applied psychophysiology. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 26, 195-204. Goadsby, P.J., Lipton, R.B., & Ferrari, M.D. (2002). Migraine ^ current understanding and treatment. New England Journal of Medicine, 346, 257-270. Haddock, C.K., Rowan, A.B., Andrasik, F., Wilson, P.G., Talcott, G.W., & Stein, R.J. (1997). Home-based behavioral treatments of chronic benign headaches: A meta-analysis of controlled trials. Cephalalgia, 17, 113-118. Heijmans, M., de Ridder, D., Schreurs, K., & Sorbi, M.J. (1998). Psychosociale zorg aan somatisch chronisch zieken: Een inventarisatie van de mogelijkheden voor richtlijnontwikkeling. Rapport NCCZ/FCZ. Utrecht: Vakgroep Klinische Psychologie en Gezondheidspsychologie, Universiteit Utrecht. Holroyd, K.A., & Penzien, D.B. (1990). Pharmacological versus nonpharmacological pro-
251
phylaxis of recurrent migraine headache: A meta-analytic review of clinical trials. Pain, 42, 1-13. Holroyd, K.A., Nash, J.M., Pingel, J.D., Cordingley, G.E., & Jerome, J. (1991). A comparison of pharmacological (amitriptyline HCl) and nonpharmacological (cognitive-behavioral) therapies for chronic tension headaches. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 387-393. Holroyd, K.A., Lipchik, G., & Penzien, D.B. (1998). Psychological management of recurrent headache disorders. In: K.S. Dobson & K.D. Craig (eds.), Empirically supported therapies. Best practice in professional psychology (pp. 187-237). Thousand Oaks, London: Sage Publications. Hook, E. van (1998). Nonpharmacological treatment of headaches ^ why? Clinical Neuroscience 5, 43-49. Jensen, R., & Rasmussen, B.K. (1996). Muscular disorders in tension-type headache. Cephalalgia, 16, 97-103. Knuistingh Neven A. (2001). Hoofdpijn: Classi¢catie, de¢nities en epidemiologie. In: A. Knuisting Neven (red.), Hoofdpijn en migraine (pp. 15-24). Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications. Koehler, P.J., & Mulder, L.J.M. (1994). Hoofdpijn door pijnstillers. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 24, 138. Lance, J.W., & Goadsby, P.J. (1998). Mechanisms and management of headache (6e druk). Oxford: Butterworth-Heinemann. Launer, L.J., Terwindt, G.M., & Ferrari, M.D. (1999). The prevalence and characteristics of migraine in a population-based cohort: the GEM study. Neurology, 53, 537-542. Lipton, R.B., Diamond, S., Reed, M., Diamond, M.L., & Stewart, W.F. (2001). Migraine diagnosis and treatment: Results from the American Migraine Study II. Headache, 41, 638-645. Lorig, K.L., Sobel, D.S., Stewart, A.L., Brown, B.W., Bandura, A., Ritter, Ph., Gonzales, V.M., Laurent, D.D., & Holman, H.R. (1999). Evidence suggesting that a chronic disease selfmanagement program can improve health status while reducing hospitalisation. A randomised trial. Medical Care, 37, 5-14. Martin, P.R. (1993). Psychological management of chronic headache. New York, Londen: The Guilford Press. Martin, P.R., Milech, D., & Nathan, P.R. (1993). Towards a functional model of chronic headaches: Investigation of antecedents and consequences. Headache, 33, 461-470. Martin, V.T., & Bebehani, M.M. (2001). Towards a rational understanding of migraine trigger factors. Headache, 85, 911-941. May, A., Ophoff, R.A., Terwindt, G.M., Urban, C., Eijk, R. van, Haan, J., Diener, H.C., Lindhout, D., Frants, R.R., Sandkuijl, L.A. (1995). Familial hemiplegic migraine locus on chromosome 19p13 is involved in common forms of migraine with and without aura. Human Genetics, 96, 604-608. McGrath, P.J., Holroyd, K.A., & Sorbi, M.J. (2000). Psychological and behavioral treatments of migraine. In: J. Olesen, P. Tfelt-Hansen, & K.A.M. Welch (eds.), The headaches (2e druk) (pp. 371-378). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Merikangas, K.R. (1994). Psychopathology and headache syndromes in the community. Headache, 34, S17-S22. Merikangas, K.R., & Rasmussen, B.K. (2000). Migraine comorbidity. In: J. Olesen, P. TfeltHansen & K.M.A. Welch (eds.), The headaches (2e druk) (pp. 235-240). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Me¤relle, S.Y.M, Passchier, J., & Sorbi, M.J. (2002). Pilot I: Proactive selfmanagement in migraine. Intern Rapport, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. Mosley, T.H., Penzien, D.B., Johnson, D.H., Brantley, P.J., Wittrock, D.A., & Andrew, M.E. (1991). Time-series analysis of stress and headache. Cephalalgia, 11 (suppl. 11), 306-307. Mylecherane, E.J., & Tfelt-Hansen, P. (1993). Migraine. Miscellaneous drugs. In: J. Olesen, P. Tfelt-Hansen, & K.A.M. Welch (eds.), The headaches (pp. 397-402). New York: Raven Press. Napier, D.A., Miller, C.M. & Andrasik, F. (1997). Group treatment for recurrent headache. Advances in Medical Psychotherapy, 9, 21-31.
252
Okkes, I.M., Oskam, S.K., & Lamberts, H. (1998). Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartsenpraktijk. Bussum: Coutinho. Olesen, J. (1988). Classi¢cation and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain: Headache Classi¢cation Committee of the International Headache Society. Cephalalgia, 8 (suppl. 7), 10-73. Passchier, J., & Sorbi, M.J. (2001). Proactive self-management in migraine. Patient-to-patient support in the Netherlands Society of Headache Patients. Subsidieaanvraag i.h.k.v. NWO Onderzoeksprogramma Chronische Ziekten ^ Pijn 2. ZonMw, Den Haag (registratienr. 940-31-069, gehonoreerd in 2002). Penzien, D.B., Rains, J.C. & Andrasik, F. (2002). Behavioral management of recurrent headache: Three decades of experience and empirism. Applied Psychophysiology and biofeedback, 27, 163-181. Peroutka, S.J. (2003). Sympathetic nervous system function and dysfunction in migraine. Paper presented at 13th Annual Meeting of the Anglo-Dutch Migraine Association, Rotterdam: may 30 ^ june 1, 2003. Rasmussen B.K., & Olesen J. (1992). Symptomatic and non-symptomatic headaches in a general population. Neurology, 42, 1225-31. Rasmussen, B.K. (1993). Migraine and tension-type headache in a general population: Precipitating factors, female hormones, sleep patterns and relation to lifestyle. Pain, 53, 65-72. Roijen, L. van, Essink-Bot, M.L., Koopmanschap, M.A., Michel, B.C., & Rutten, F.H. (1995). Societal perspective on the burden of migraine in the Netherlands. Pharmacoeconomics, 7, 170-179. Schoenen, J., & Thomsen, L.L. (2000). Neurophysiology and autonomic dysfunction in migraine. In: J. Olesen, P. Tfelt-Hansen & K.M.A. Welch (eds.), The headaches (2e druk) (pp. 301-312). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Schreurs, P.J.G., & van de Willige, G. (1988). De Utrechtse Coping Lijst (UCL); Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger Publishers. Schultz, I.H. (1976). Das autogene Training. Konzentratieve Selbstentspannung ^ Versuch einer klinisch-praktischen Darstellung (15e druk). Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Sexton-Radek, K. (1994). The nature of recurrent tension-type headache and stress experiences. Psychotherapy in Private Practice, 13, 63-72. Shechter, A., Steward, W.F., Silberstein, S.D., & Lipton, R.B. (2002). Migraine and autonomic nervous system function. Neurology, 58, 422-427. Silberstein S.D., & Lipton R.B. (2000). Chronic daily headache. Current Opinions in Neurology, 13, 277-283. Solomon, S., & Fa«rkkila«, M. (2000). The complex chronic patient - mixed headache and drug overuse. In: J. Olesen, P. Tfelt-Hansen & K.M.A. Welch (eds.), The headaches (2e druk) (pp. 987-992). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Sorbi, M.J. (1988). Psychological intervention in migraine. Academisch proefschrift. Delft: Eburon. Sorbi, M.J. (2001). Preventieve behandeling van migraine: Uitlokkende factoren en gedragstherapie. In: E.L.H. Spierings & J. Lebbink (red.), Migraine ^ diagnostiek & therapie (pp. 73-98). Zeist: Cure & Care Publishers. Sorbi M.J., & Passchier, J. (2000). Hoofdpijn. In: A.A. Kaptein, B. Garssen, J. Dekker, H., W.J. van Marwijk, P.J.G. Schreurs & R. Beunderman (red.), Psychologie en geneeskunde (pp. 204-225). Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum. Sorbi, M.J., & Swaen, S.J. (1996). Psychologische interventie bij hoofdpijn. Utrecht: Ambulatorium FSW Universiteit Utrecht. Sorbi, M.J., & Swaen, S.J. (2000a). Greep op hoofdpijn. Migraine en spanningshoofdpijn stap voor stap te lijf. Lisse: Swets & Zeitlinger. Sorbi, M.J., & Swaen, S.J. (2000b). Therapeutenhandleiding. Greep op hoofdpijn. Lisse: Swets & Zeitlinger. Spaendonck, K.P.M. van (2001). Hoofdpijn als functionele klacht. In: A. Knuisting Neven (red.), Hoofdpijn en migraine (pp. 183-188). Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications. Spierings, E.L.H. (1987). The physiology and biochemistry of stress in relation to headache.
253
In: C.S. Adler, S. Morrissey Adler & R.C. Packard (eds.), Psychiatric aspects of headache (pp. 237-253). Baltimore: Williams & Wilkins. Steiner, T.J., Lange, R., & Voelker, M. (2003). Aspirin in episodic tension-type headache: placebo-controlled dose-ranging comparison with paracetamol. Cephalalgia, 2, 59-66. Sterk, F., & Swaen, S.J. (2003a). Denk je sterk. Utrecht: Kosmos Z&K. Sterk, F., & Swaen, S.J. (2003b). Ruimte voor jezelf. Utrecht: Kosmos Z&K. Strom, L., Peterson, R., & Andersson, G. (2000). A controlled trial of self-help treatment of recurrent headache conducted via the Internet. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 722-727. Suhr, B., Evers, S., Bauer, B., Gralow, I., Grotemeyer, K.H., & Husstedt, I.W. (1999). Druginduced headache: Long-term results of stationary versus ambulatory withdrawal therapy. Cephalalgia, 19, 44-49. Tollison, C.D., & Kunkel, R.S. (1993). Headache. Diagnosis and interdisciplinary treatment. Baltimore: Williams & Wilkins. Wiendels, N.J., Haan, J., Knuistingh Neven, A., & Ferrari, M.D. (2001). Chronische dagelijkse hoofdpijn en overmatig gebruik van hoofdpijnmedicatie. In: A. Knuisting Neven (red.), Hoofdpijn en migraine (pp. 167-176). Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications.
254
Bijlage 8-1 Hoofdpijndagboek (Sorbi & Swaen, 2000a)
255
256
Bijlage 8-2 Tekst van de ontspanningsoefeningen (Sorbi & Swaen, 2000b)
Tekst van de ontspanningsoefeningen
Autogene training, fase 1: zwaarte cassettebandje 1, kant A ik ontspan de spieren van mijn voorhoofd, ogen en kaken ik neem afstand van de dagelijkse gebeurtenissen en concentreer mij op de oefening voordat ik begin, adem ik rustig in en adem weer rustig uit ik adem in en adem uit mijn ademhaling is rustig ik richt mijn aandacht op mijn voeten mijn voeten zijn zwaar mijn voeten zijn zwaar mijn voeten zijn in rust, in diepe rust ik richt mijn aandacht op mijn onderbenen mijn onderbenen zijn zwaar mijn onderbenen zijn zwaar mijn onderbenen zijn in rust, in diepe rust ik richt mijn aandacht op mijn bovenbenen mijn bovenbenen zijn zwaar mijn bovenbenen zijn zwaar mijn bovenbenen zijn in rust, in diepe rust ik richt mijn aandacht op mijn heupen mijn heupen zijn zwaar mijn heupen zijn zwaar mijn heupen zijn in rust, in diepe rust ik richt mijn aandacht op mijn benen en heupen mijn benen en heupen zijn zwaar mijn benen en heupen zijn zwaar mijn benen en heupen zijn in rust, in diepe rust ik adem in en adem uit ik adem in en adem uit mijn ademhaling is rustig ik richt mijn aandacht op mijn buik mijn buik is zwaar mijn buik is zwaar mijn buik is in rust, in diepe rust
257
ik richt mijn aandacht op mijn borst mijn borst is zwaar mijn borst is zwaar mijn borst is in rust, in diepe rust ik richt mijn aandacht op mijn rug mijn rug is zwaar mijn rug is zwaar mijn rug is in rust, in diepe rust ik richt mijn aandacht op mijn buik, borst en rug mijn buik, borst en rug zijn zwaar mijn buik, borst en rug zijn zwaar mijn buik, borst en rug zijn in rust, in diepe rust ik adem in en adem uit ik adem in en adem uit mijn ademhaling is rustig ik richt mijn aandacht op mijn handen mijn handen zijn zwaar mijn handen zijn zwaar mijn handen zijn in rust, in diepe rust ik richt mijn aandacht op mijn onderarmen mijn onderarmen zijn zwaar mijn onderarmen zijn zwaar mijn onderarmen zijn in rust, in diepe rust ik richt mijn aandacht op mijn bovenarmen mijn bovenarmen zijn zwaar mijn bovenarmen zijn zwaar mijn bovenarmen zijn in rust, in diepe rust ik richt mijn aandacht op mijn schouders mijn schouders zijn zwaar mijn schouders zijn zwaar mijn schouders zijn in rust, in diepe rust ik richt mijn aandacht op mijn nek mijn nek is zwaar mijn nek is zwaar mijn nek is in rust, in diepe rust ik richt mijn aandacht op mijn armen, schouders en nek mijn armen, schouders en nek zijn zwaar mijn armen, schouders en nek zijn zwaar mijn armen, schouders en nek zijn in rust, in diepe rust
258
ik adem in en adem uit ik adem in en adem uit mijn ademhaling is rustig ik bee«indig nu de ontspanningsoefening
Autogene training, fase 2: warmte cassettebandje 1, kant B De voorstellingen van zwaarte worden in fase 2 vervangen door warmtesuggesties. Voorbeeld: mijn voeten zijn warm Toegevoegd wordt na de ontspanning van armen, schouders en nek: mijn voorhoofd is aangenaam koel mijn voorhoofd is aangenaam koel mijn voorhoofd is in rust, in diepe rust
Autogene training, fase 3: zwaarte en warmte cassettebandje 2, kant A De voorstellingen van zwaarte en warmte worden nu gecombineerd. Voorbeeld: mijn voeten zijn zwaar en warm Ook in deze fase worden toegevoegd: mijn voorhoofd is aangenaam koel mijn voorhoofd is aangenaam koel mijn voorhoofd is in rust, in diepe rust
Autogene training, fase 4: zwaarte en warmte, korte versie cassettebandje 2, kant B ik ontspan de spieren van mijn voorhoofd, ogen en kaken ik neem afstand van de dagelijkse gebeurtenissen en concentreer mij op de oefening mijn ademhaling is rustig ik richt mijn aandacht op mijn benen en heupen mijn benen en heupen zijn zwaar en warm mijn benen en heupen zijn zwaar en warm mijn benen en heupen zijn in rust, in diepe rust mijn ademhaling is rustig ik richt mijn aandacht op mijn buik, borst en rug mijn buik, borst en rug zijn zwaar en warm mijn buik, borst en rug zijn zwaar en warm mijn buik, borst en rug zijn in rust, in diepe rust
259
mijn ademhaling is rustig ik richt mijn aandacht op mijn armen, schouders en nek mijn armen, schouders en nek zijn zwaar en warm mijn armen, schouders en nek zijn zwaar en warm mijn armen, schouders en nek zijn in rust, in diepe rust mijn ademhaling is rustig ik richt mijn aandacht op mijn voorhoofd mijn voorhoofd is aangenaam koel mijn voorhoofd is aangenaam koel mijn voorhoofd is in rust, in diepe rust mijn ademhaling is rustig ik bee«indig nu de ontspanningsoefening.
260
HOOFDSTUK 9
Protocollaire behandeling van patie«nten met ongewenste gewoonten: ZELFCONTROLEPROCEDURES C.A.L. Hoogduin, M.A. Hagenaars, A. van Minnen en G.P.J. Keijsers
Inleiding De ongewenste gewoonten die hier worden besproken zijn in de DSM- IV (APA, 1994) ondergebracht onder ’stoornissen in de impulscontrole niet elders geclassi¢ceerd.’ Kenmerkend voor patie«nten die hieraan lijden is dat zij een impuls of neiging, die op de een of andere manier schadelijk is voor zichzelf of anderen, niet kunnen weerstaan. Voor het betreffende gedrag plaatsvindt ervaren zij een hinderlijke spanning of onrust, die wordt opgeheven door het gedrag uit te voeren. Het gedrag zelf gaat gepaard met enige lustgevoelens (plezier, satisfactie, of opluchting), achteraf zijn er vaak schuldgevoelens en spijt. Doorgaans treedt het gedrag zo frequent op dat de uitvoering ervan als het ware automatisch verloopt en de patie«nt zich er nauwelijks meer van bewust is. Enkele voorbeelden van dergelijke ongewenste gewoonten zijn: trichotillomanie (haartrekken), onychotillomanie (nagelbijten), titillomanie (krabben), duimzuigen en tandenknarsen. Ook de diverse ticstoornissen, hoewel die in de DSM-IV onder de ticstoornissen worden geclassi¢ceerd, kunnen met de hier beschreven behandeling succesvol worden behandeld (Hoogduin & De Haan, 1984; zie hoofdstuk 10).
Onderzoeksbevindingen Het incidentiecijfer van de verschillende ongewenste gewoonten loopt zeer uiteen. Onderzoek onder studenten laat zien dat 1 tot 2% van de studenten last heeft of heeft gehad van haartrekken. Nagelbijten daarentegen komt op tienjarige leeftijd bij 45% van de kinderen voor. Dit percentage is op latere leeftijd (zestig jaar en ouder) gedaald tot 4,5 (Ballinger, 1970). Het zal niemand verbazen dat ook duim-
261
zuigen relatief veel voorkomt: 30 tot 40% van de kinderen tot zes jaar en 10 tot 20% van de kinderen vanaf zes jaar vertoont dit gedrag (Sarles & Heisler, l991). Hoe vaak het op volwassen leeftijd voorkomt en in hoeveel gevallen het gedrag pathologisch is, is niet bekend. Traditionele behandelmethoden lijken weinig succes te boeken bij patie«nten met ongewenste gewoonten. De laatste jaren is een gedragstherapeutische benadering meer op de voorgrond getreden. Hiermee zijn de klachten goed te be|«nvloeden. Het gaat hierbij om de toepassing van een zelfcontroleprocedure. Zelfcontrole houdt in dat iemand, in de relatieve afwezigheid van onmiddellijk aanwezige externe dwang, gedrag demonstreert waarvan van tevoren niet waarschijnlijk was dat hij dat zou kiezen in plaats van beschikbare alternatieve gedragingen (Thoresen & Mahoney, 1974). In meer begrijpelijke termen betekent dit dat iemand uit zichzelf een nare gewoonte achterwege laat (Hoogduin, l980). Bij behandelingen volgens het principe van zelfcontrole krijgen patie«nten procedures aangeboden die het hun mogelijk maken de gewenste gedragsveranderingen zelf tot stand te brengen. De patie«nten leren dus macht te krijgen over hun ongewenste gewoonte. Korrelboom en Kernkamp (1993) wijzen op het verschil tussen een zelfcontroleprogramma en een zelf uitgevoerde behandeling. Met dit laatste wordt bedoeld dat de patie«nt therapeutische opdrachten uitvoert, zonder aandacht te krijgen in gesprekken met een therapeut. In een zelfcontroleprogramma leert de patie«nt op systematische wijze de diverse variabelen die de klachten be|«nvloeden, te varie«ren. Orlemans, Eelen en Hermans (1995) omschrijven zelfcontrole als het al dan niet bewust toepassen van leerprincipes op het eigen gedrag. Ongewenste gewoonten zijn handelingen die de patie«nten uitvoeren, terwijl ze deze niet langer wensen uit te voeren. De controle over, of de beheersing van het gedrag, gaat hun niet goed af. Ongewenste gewoonten zijn bij uitstek het indicatiegebied voor zelfcontroleprocedures. Immers, de patie«nten voeren willens en wetens handelingen uit die zij om een of andere reden liever niet zouden uitvoeren. Deze redenen zijn vaak de gevolgen, zoals kale plekken bij trichotillomanie, huidverwondingen bij titillomanie, beschadigde vingertoppen bij ernstig nagelbijten, ontsierende huidverdikkingen en reacties van de omgeving bij het bijten en zuigen op de handen. Bij een zelfcontroleprocedure leert de patie«nt vaardigheden om zijn gedrag meer te be|«nvloeden. Elementen van belang hierbij zijn een bewustwording van het gedrag, onder andere door een zelfregistratieprocedure, be|«nvloeding van de keten van gedachten en handelingen die leiden tot het uitvoeren van het ongewenste gedrag, en het zelf kunnen toepassen van consequenties, nadat het gedrag heeft plaatsgevonden. Een op zelfcontrole gebaseerde methode van Azrin (Azrin & Nunn, 1973), habit reversal, heeft de meeste bekendheid gekregen als behandeling van ongewenste gewoonten. De essentie van deze procedure bestaat uit de toepassing van een incompatibele respons. Dit is een bepaalde activiteit die niet verenigbaar is met het uitvoeren van de gewoonte, bijvoorbeeld de handen in de broekzak steken bij nagelbijten. Met deze behandeling zouden over het algemeen zeer gunstige resultaten worden behaald. In een gecontroleerde studie naar de behandeling van trichotillomanie vergelijken Azrin, Nunn en Frantz (1980) habit reversal met negatieve oefening. Bij follow-up na vier weken bleek de eerste groep gemiddeld
262
97% te zijn verbeterd (67% was klachtenvrij) en de tweede groep gemiddeld 71% (36% was klachtenvrij). Habit reversal lijkt met deze gegevens een zeer effectieve benadering voor ongewenste gewoonten. Wel moet hierbij worden vermeld dat de gerapporteerde succespercentages hoog zijn en nauwelijks zijn gerepliceerd. Hierna wordt een dergelijke zelfcontroleprocedure beschreven, waarin de incompatibele respons van Azrin is ingepast (vergelijk: Hoogduin, l980; Hoogduin & De Haan, 1984; Hoogduin, Methorst & Verdellen, 1997; Hoogduin, Van Minnen & Keijsers, 1999). Recent is de effectiviteit van deze strategie door middel van gecontroleerd onderzoek vastgesteld bij patie«nten met trichotillomanie (Minnen e.a., 2003). In een gerandomiseerde, wachtlijst-gecontroleerde studie werd de zelfcontroleprocedure vergeleken met behandeling met £uoxetine-medicatie (een serotonineheropnameremmer). Driee«nveertig patie«nten met trichtillomanie werden gerandomiseerd over drie groepen: een zelfcontrolegroep, een £uoxetinegroep en een wachtlijstgroep. De resultaten werden vastgesteld met behulp van een vragenlijst en een vaststelling van het haarverlies door een onafhankelijke beoordelaar. De behandeling bestond uit zes tot negen tweewekelijkse sessies, de dosis van de £uoxetine bedroeg 60 mg. De studieduur bedroeg twaalf weken. De patie«nten van de zelfcontrolegroep verbeterden signi¢cant meer dan die in de £uoxetinegroep en de wachtlijstgroep. De effect size van de zelfcontroleprocedure bedroeg 3,80, van de £uoxetine 0,42 en de wachtlijst 1,09.
Rationale van de behandeling Zelfcontroleprocedures worden begrepen vanuit de principes van klassieke en operante conditionering. Via klassieke conditionering kunnen situatiekenmerken zoals fysieke omgevingskenmerken (bijv. bepaalde ruimtes, televisie aan, tijdens telefoneren, tijdens studeren), gevoelens of stemmingen (bijv. tot rust komen, zich onrustig voelen, ontevreden voelen) of gedachten (bijv. bezorgd zijn over iets) de drang tot haartrekken en het haartrekken zelf ontlokken. Het uitvoeren van de impuls of het gewoontegedrag gaat gepaard met een verminderde spanning en met enige gevoelens van lust, plezier of satisfactie. Via operante conditionering zijn deze gevoelens geassocieerd met het vertonen van het gedrag. Veel impulscontroleproblemen doen zich frequent voor, dagelijks of zelfs meerdere malen per dag. Dat betekent dat de associaties tussen situatiekenmerken, respons en plezierig gevoel sterk zijn. Vanuit de principes van klassieke en operante conditionering volgt dat het probleemgedrag zal afnemen als het wordt tegengehouden of uitgesteld. De sterkte van de aangeleerde associaties tussen situatiekenmerken, gedrag en plezierig gevoel neemt af naarmate geoefend wordt met het tegenhouden van het gedrag. Dit leerproces wordt extinctie genoemd. Het tegenhouden van het probleemgedrag heet responspreventie. Zelfcontroleprocedures zijn elegante variaties op responspreventie. Het tegenhouden van het gedrag wordt in stappen (steeds langer uitstellen of geleidelijk verminderen van frequentie of duur) uitgevoerd en daarnaast worden tussenstappen gezet door situatiekenmerken of karakteristieken van het gewoontegedrag te veranderen. Een roker mag bijvoorbeeld voorlopig nog roken, maar niet meer het merk sigaretten dat zijn voorkeur geniet, iemand met trichotillomanie mag haren trekken, maar
263
alleen nog met de linker hand. In al deze gevallen gaat het erom dat de automatische verbindingen die tot het huidige probleemgedrag leiden, veranderen. Daarbij worden de interventies telkens zo¤ gekozen dat de patie«nt in staat en bereid is telkens een stap verder te gaan in het opgeven van het probleemgedrag (o.a. Mansueto e.a., 1997; Thoresen & Mahoney, 1974).
(Contra-)indicaties Er bestaan vrijwel geen contra-indicaties voor de protocollaire behandeling met behulp van zelfcontroleprocedures bij ongewenste gewoonten. De strategiee«n zijn mensen met een normale intelligentie goed aan te leren. Schadelijke neveneffecten zijn beperkt. Patie«nten die de behandeling bee«indigen omdat ze zich niet aan de instructies en de afspraken kunnen houden, lopen (opnieuw) op tegen een teleurstellende ervaring. Wanneer van tevoren waarschijnlijk is dat de patie«nt een dergelijk programma niet goed zal uitvoeren kan in die gevallen een proefbehandeling zinvol zijn. Bij een proefbehandeling wordt de motivatie van de patie«nt getoetst met behulp van een registratieopdracht. Wanneer patie«nten niet in staat (of bereid) zijn hun gedrag door middel van zelfregistratie vast te leggen, heeft verdere behandeling geen zin. Tijdens deze proefbehandeling krijgt de therapeut echter wel de gelegenheid de patie«nten te helpen en te motiveren om de gemaakte afspraken wel uit te voeren.
Behandelprotocol Een zelfcontroleprogramma is opgebouwd uit de volgende elementen (gebaseerd op Hoogduin, Van Minnen & Keijsers, 1999): Rationale: Een zelfcontroleprocedure is erop gericht de patie«nt meer greep te laten krijgen op het ongewenste gedrag. Als de patie«nten in behandeling blijven en de gemaakte afspraken nakomen zal het voor de patie«nten op het einde zo moeilijk worden het gedrag uit te voeren dat ze er in veel gevallen van afzien. Een sigarettenroker bijvoorbeeld zal in het begin van de behandeling gemakkelijk in plaats van twintig negentien sigaretten per dag kunnen roken. Het stoppen met de laatste sigaretten die per dag nog worden gerookt is het moeilijkst. Zo verloopt ook de behandeling van ongewenste gewoonten. Een klein stapje op weg naar vermindering, bijvoorbeeld om van 14.00 tot 14.30 uur geen haren te trekken, kan iedere patie«nt wel zetten. Als rationale voor een zelfcontroleprocedure kan het volgende bruikbaar zijn: ’Doordat u zich bewust wordt van het uitvoeren van uw gewoonte, bent u ook beter in staat er invloed op uit te oefenen. U zult worden geholpen het gedrag stapje voor stapje uit te stellen. U leert bijvoorbeeld in plaats van het ongewenste gedrag iets anders te doen, waardoor u het ongewenste gedrag niet kunt uitvoeren. En wanneer u het ongewenste gedrag toch hebt uitgevoerd leert u aansluitend bepaalde consequenties uit te voeren.’ Registratie: Het gewoontegedrag wordt door de patie«nt zelf geregistreerd. Op 24-uursregistratieformulieren (bijlage 9-1) vermelden de patie«nten hoeveel se-
264
conden zij met het gedrag bezig zijn geweest. Niet alleen de duur, ook het tijdstip van de dag en de plek waar het plaatsvindt en eventueel relevant gedrag dat aan de activiteit voorafgaat kan worden geregistreerd. Indien mogelijk wordt de patie«nt gevraagd het aantal nagels, haren, velletjes te tellen en deze per dag in een aparte enveloppe te bewaren en naar de sessie mee te brengen. De gegevens worden tijdens de sessie gra¢sch weergegeven. Hierdoor is verbetering goed zichtbaar en geschikt voor beoordeling door derden. Ook voor de planning van de behandelingsduur ^ de snelheid waarmee de gewenste verandering wordt bereikt ^ is de gra¢sche voorstelling van nut. Wanneer iemand het advies krijgt om bepaald gedrag te observeren ontstaat er vaak een afname van dat gedrag. In die gevallen wordt in de volgende sessie de frequentie van het symptoom met de bij aanmelding genoemde frequentie vergeleken. Deze twee cijfers zijn uitstekend geschikt om in de gra¢sche weergave op te nemen om hiermee de planning voor het verdere verloop van de behandeling vast te leggen. Bovendien kunnen ze benut worden om de patie«nten te motiveren binnen de gestelde tijd hun doelen te bereiken. Ter illustratie het volgende voorbeeld. Voorbeeld: Een patie«nte trekt gemiddeld 50 minuten per dag haren uit. In aansluiting op het advies dit te registreren trekt zij de volgende periode nog maar gemiddeld 38 minuten per dag haren uit. Deze twee punten (1 en 2) worden in de gra¢ek geplaatst en de verbindingslijn A wordt getrokken van 1 naar 2 tot de tijdas wordt gesneden (¢guur 9-1). De tijdas wordt op de achtste week gesneden. Wanneer de patie«nte het haartrekken in dit tempo blijft verminderen, zal zij op de achtste week klachtenvrij zijn. Om dit punt verder te accentueren wordt ook lijn B getrokken (van punt 1) naar het punt op de tijdas dat overeenkomt met het tijdstip van sessie 6 (12 weken). Deze lijn geeft het tempo weer waarin de patie«nte moet verbeteren om de zesde sessie beter te zijn. De patie«nte kan gefeliciteerd worden met het bereikte resultaat daar immers lijn A (van 1 naar 2) onder de behandelingslijn B ligt: de patie«nte verbetert sneller dan werd verwacht. Lijn c wordt opgezet ter accentuering van de deadline. Voor de planning van het aantal minuten dat gemiddeld kan worden haargetrokken op het moment van de volgende sessie, wordt een loodlijn opgericht op de tijdas op de plaats van de volgende sessie (lijn d, e, enz.). Met behulp van de gra¢ek wordt de patie«nte uitgelegd dat zij bij de volgende sessie gemiddeld nog 35 minuten (zie snijpunt van lijn d en B) kan haartrekken en toch op weg is naar een succesvolle a£oop van de behandeling. Terloops echter wordt de patie«nte verteld dat dit, indien zij haar eigen hoge tempo houdt, maar 24 minuten (zie snijpunt van lijn A en d) zal zijn. In de volgende sessies wordt deze procedure steeds herhaald. Bewustwordingsprocedure: Veel patie«nten geven te kennen dat hun gewoonte meestal ongemerkt plaatsvindt. Door de zelfregistratie wordt de patie«nt zich er steeds meer van bewust. Andere hulpmiddelen kunnen zijn: een sterk geurende parfum op de hand, of rinkelende armbanden, zodat de opmerkzaamheid van de patie«nt wordt vergroot wanneer de hand naar de mond, het hoofd, of het haar wordt gebracht.
265
min. 1
50
e
d
c
40 • 2
•
30 • B 20
A 10
0 intake
1
2 1e
3
4 2e
5
6 3e
7
8 4e
9
10 5e
11
12
wk
6e
sessie
Figuur 9-1 Gemiddeld aantal minuten haartrekken per dag (y-as) in de loop van de behandeling. Ketenanalyse: De patie«nt wordt gevraagd de gedachten en handelingen die voorafgaan aan het ongewenste gedrag en de gedachten en de activiteiten die erop volgen in kaart te brengen. Een voorbeeld van een keten van een nagelbijtster: Voorbeeld: Een vervelend gesprek met de partner ^ zich in de steek gelaten voelen ^ een verlangen naar de slaapkamer te gaan om nagels te gaan bijten ^ naar boven lopen ^ op de rand van het bed gaan zitten ^ de hand bekijken en een vinger uitzoeken ^ de hand naar de mond brengen en bijten ^ tijdens het bijten het verlangen voelen te stoppen ^ toch verder gaan en uiteindelijk stoppen met bijten ^ spijt voelen weer te hebben toegegeven ^ en ten slotte a£eiding zoeken. Een dergelijke uitvoerige ketenanalyse is van belang, omdat iedere schakel in de keten de mogelijkheid van een interventie biedt (zie stimulus-responsinterventie). Bovendien kunnen de eventuele uitlokkende factoren dusdanig worden be|«nvloed dat ze een geringere rol gaan spelen bij het ontstaan van de klachten.
266
Stimuluscontrole: Er wordt geprobeerd invloed uit te oefenen op de factoren die de kans op het ontstaan van het ongewenste gedrag groter maken. Bijvoorbeeld: een schaal met koekjes kan voor iemand die snoepneigingen heeft beter uit het zicht worden gehouden. Wanneer mensen haartrekken terwijl ze bijvoorbeeld televisie kijken, zou kunnen worden onderzocht hoe dit te voorkomen. Het zou een idee kunnen zijn de patie«nten alleen televisie te laten kijken terwijl ze iets om handen hebben, zoals breien, of er op een andere manier voor te zorgen dat de handen niet beschikbaar zijn, bijvoorbeeld in de broekzak gestoken. Stimulus-responsinterventie: De gedetailleerde keten van gedragingen en gedachten die leidt tot het ongewenste gedrag en de daaropvolgende spijt en schuldgevoelens, biedt vele mogelijkheden om te intervenie«ren. Het principe van onverenigbare activiteit (de incompatibele respons, beschreven door Azrin & Nunn, 1973) biedt elegante mogelijkheden om het ongewenste gedrag (tijdelijk) niet uit te voeren. Bijvoorbeeld: de neiging op de duim te zuigen kan zeer goed worden voorkomen door de hand in de broekzak te stoppen en gedurende tien minuten daar te houden ^ een werkelijk met duimzuigen onverenigbare respons. Beperking in tijdsduur en plaats: Het kan van nut zijn met de patie«nt afspraken te maken over beperkingen van het gedrag. De patie«nten met ongewenste gewoonten zijn meestal goed in staat de gewoonte(n) in enige mate te plannen. Zo is het mogelijk een beperking in tijd af te spreken. Dit houdt in dat een patie«nte met trichotillomanie gedurende een bepaalde periode, bijvoorbeeld van 6 tot 7 uur, geen haren trekt. Beperking in plaats houdt in dat met de patie«nt wordt afgesproken het ongewenste gedrag ^ indien mogelijk ^ alleen nog maar uit te voeren op een bepaalde plaats, bijvoorbeeld op het toilet. Een andere variant is met de patie«nt af te spreken het haartrekken na te laten in situaties waarin het gedrag toch al weinig voorkomt. Responsconsequentie: Het voorstel zichzelf te belonen speelt in de zelfcontroleprocedure geen grote rol. Het is nogal gekunsteld zichzelf iets toe te staan wat prettig is, nadat een bepaald doel is bereikt. Of mensen doen dit al, of ze kunnen het zich ook nu niet permitteren. Ook tegen zelfbestraf¢ng bestaan grote bezwaren; het doet eveneens nogal gekunsteld en kinderachtig aan. Wat wel zin heeft, is een bepaalde consequentie te laten uitvoeren in aansluiting op symptoomgedrag waarvan vaststaat dat het uitvoeren ervan voor de patie«nt van nut is, terwijl het uitvoeren ervan als niet prettig of inspannend wordt beleefd. De consequenties bestaan uit allerlei nuttige activiteiten waar de patie«nt moeilijk toe komt en die hij of zij dus te weinig doet. Dit zijn de zogenaamde ’te veel en te weinig’consequenties: veel symptomen worden gevolgd door veel consequenties. Of men nu afziet van het gewoontegedrag of de consequentie accepteert, in beide gevallen is er een positieve ontwikkeling. Geschikt als ’te veel en te weinig’-consequenties zijn bijvoorbeeld activiteiten met het motto ’een gezonde geest in een gezond lichaam’ waarbij inspanningen, zoals wandelen, ¢etsen en andere activiteiten ter verbetering van de conditie moeten worden uitgevoerd. Een tweede groep van activiteiten die geschikt is als ’te veel en te weinig’-consequentie is ’doe eens iets voor een ander’, waarbij moet worden
267
gedacht aan bezoeken van familieleden, buren en kennissen, of spelletjes doen met de kinderen. De derde categorie van ’te veel en te weinig’-consequenties valt samen te vatten onder de term ’achterstallig onderhoud’. Hieronder vallen: schuur opruimen, foto’s inplakken, strijken, kasten opruimen, boekhouding bijhouden, achterstallige correspondentie afhandelen enzovoort. Van tevoren wordt een lijst gemaakt van activiteiten die geschikt zijn en als consequentie kunnen worden uitgevoerd. Bijvoorbeeld: dertig minuten wandelen wanneer een bepaalde afspraak niet is nagekomen. Terugvalpreventie: Follow-up-onderzoek naar op zelfcontrole gebaseerde behandelingen voor trichotillomanie maakt aannemelijk dat het terugvalpercentage na kortdurende succesvolle behandeling aanzienlijk kan zijn (Mouton & Stanley, 1996; Lerner e.a., 1998; Keijsers, Van Minnen & Hoogduin, in voorbereiding). De reden voor het hoge terugvalpercentage is onbekend. Het is ook de vraag of het om e¤e¤n bepaalde reden gaat of dat allerlei zaken hierbij een rol spelen. Lage terugvalpercentages in een aantal studies met geplande herhalingssessies na de behandeling (Azrin e.a., 1980; Rosenbaum & Allyon, 1981) wijst op de mogelijkheid dat een goede uitdoving (extinctie) van het haartrekken de nodige tijd vergt. De mogelijkheid bestaat dat de patie«nt met behulp van zelfcontroleprocedures het haartrekken ver terugbrengt of zelfs helemaal stopt, maar dat de drang om haren te trekken nog lange tijd aanwezig blijft. Wanneer de behandeling succesvol is verlopen is het daarom noodzakelijk aandacht te besteden aan het voorko¤men van terugval. Als eerste worden met de patie«nt, in navolging van de terugvalpreventiestrategiee«n van Marlatt en Gordon (1985), high risksituaties in kaart gebracht. In een scenario wordt beschreven op welke manier de klachten eerder terugkeerden. De patie«nt wordt daardoor alert op situaties die het gevaar van een herhaling met zich meebrengen. De patie«nt wordt bovendien alert gemaakt op de cognitieve factoren die maken dat een incidentele terugval (een keer haartrekken) uitmondt in echt recidiveren (de geleerde zelfcontroleprocedures loslaten en opgeven). Vervolgens wordt er een draaiboek opgesteld hoe te handelen bij een dreigend recidief en hoe te handelen wanneer er onverhoopt een incidentele terugval plaatsvindt. Als tweede worden aan het einde van de behandeling afspraken gemaakt en ingepland voor meerdere herhalingsgesprekken over een periode van een half jaar tot een jaar. Tijdens de gesprekken worden dreigende en echte terugvalsituaties besproken en wordt de patie«nt aangemoedigd alert te blijven zolang de drang om toe te geven aan het probleemgedrag nog duidelijk aanwezig is. De duur van de behandeling kan wisselen. Er zijn echter geen aanwijzingen in de literatuur dat een langdurige behandeling effectiever zou zijn dan een kortdurende. In de dagelijkse praktijk blijken zes sessies voor een duidelijk resultaat meestal voldoende te zijn. Wanneer de klachten na zes sessies niet belangrijk zijn verminderd lijkt het weinig nut te hebben de behandeling voort te zetten.
Sessie 1 Rationale: Tijdens de eerste sessie wordt de rationale besproken. Het is de bedoeling dat de patie«nt tijdens de intake al in enige mate over de behandeling is
268
ge|«nformeerd: ’Een ongewenste gewoonte begint vaak in de kindertijd als gedrag waar mensen geen last van hebben. Soms heeft het ongewenste gedrag aanvankelijk een doel gehad. Het kan bijvoorbeeld zijn opgetreden als reactie op een rare gebeurtenis, of in een situatie waarin mensen angstig of gespannen waren. Als dit gedrag de angst of spanning heeft doen verdwijnen, kan het zijn dat het gedrag blijft bestaan. In een volgende situatie waarin men weer gespannen is, kan het gedrag dan weer op gaan treden (om ’’het leed te verzachten’’). Ook kan het zijn dat de ongewenste gewoonte als ’’normaal’’ gedrag is begonnen, maar door het herhaaldelijk optreden een gewoonte is geworden. Mensen zoeken vaak hulp naarmate het vaak voorkomt, of nadelige gevolgen heeft, zoals kaal worden bij haartrekken, of lelijke handen bij nagelbijten. Het gedrag is dan echter moeilijk te stoppen. Er is inmiddels een sterke neiging ontstaan het gedrag ten uitvoer te brengen. Niet uitvoeren van het gedrag heeft nogal eens een toename van spanning tot gevolg. Bovendien wordt het gedrag zelf vaak als prettig ervaren. Pas achteraf voelt men zich schuldig. Het gedrag verloopt vaak automatisch en wordt soms nauwelijks opgemerkt. Er kan spanning voorafgaan aan het gedrag en dit maakt dat men er toch maar aan toegeeft en het gedrag uitvoert, of omdat de drang te groot is om er weerstand aan te kunnen bieden. In principe is beheersing echter mogelijk. Aangeleerd gewoontegedrag kan ook weer worden afgeleerd. Daarvoor is het nodig dat u zich op de eerste plaats zo goed mogelijk bewust wordt van uw gedrag. Zonder bewustwording kunt u het niet veranderen. Om u daarbij te helpen zullen wij u hulpmiddelen aandragen om uw bewustzijn ervan te vergroten. Dat lukt niet meteen, u moet het leren. Verder is het nodig dat u bij gaat houden hoe vaak het gedrag voorkomt, bijvoorbeeld door de duur of het aantal keren te noteren. De behandeling is erop gericht u hulpmiddelen te geven om het gedrag geleidelijk minder vaak uit te voeren. Stapsgewijs wordt er, samen met u, een programma opgesteld dat het u gemakkelijk maakt niet aan uw gewoonte toe te geven. Dat gebeurt geleidelijk en in uw eigen tempo. De stappen voert u zelf thuis uit. Daarvoor krijgt u huiswerkopdrachten. Het uitvoeren van huiswerkopdrachten is heel belangrijk. Het is daarom van belang dat u alleen huiswerkafspraken maakt waarvan u zeker bent dat u erin zult slagen ze uit te voeren; liever kleine stapjes die lukken dan grote stappen die falen. Het is echt nodig telkens goed met uw therapeut te overleggen wat op dat moment haalbaar is voor u. Zo’n programma met behulp van zelfcontroleprocedures is effectief. Als het u lukt om u aan de huiswerkopdrachten te houden is er een goede kans dat u van de klachten afkomt.’ Klachteninventarisatie: Begin meteen hierna met de inventarisatie van de klachten. Vraag niet alleen naar frequentie en duur, maar breng ook de sequentieketen van het ongewenste gedrag in kaart. Vraag het gedrag van de patie«nt zo nauwkeurig mogelijk uit. Waaruit bestaat het gedrag? Wanneer en hoelang is de patie«nt ermee bezig? In welke ruimtes vindt het gedrag bij voorkeur plaats? Is er aanleiding voor het gedrag? Zijn er omstandigheden die het gedrag uitlokken, verergeren of doen afnemen? Wat gaat vooraf aan het gedrag en wat gebeurt erna? Zijn er instandhoudende factoren? Wat zijn de consequenties van het gedrag? Vraag ook door op het verloop van het gedrag over de jaren. Wanneer en hoe is het ongewenste gedrag ontstaan? Hoe is het verloop geweest sindsdien? Zijn er klachtenvrije periodes geweest? Vaak heeft de patie«nt zelf al pogingen ondernomen om het gedrag te stoppen. Waarom zijn deze pogingen niet geslaagd? Wat
269
heeft wel geholpen? Ook informatie over de effecten van eerdere behandelingen is van belang. Registratie: Bespreek aan het einde van de eerste sessie het huiswerk. Vraag de patie«nt het ongewenste gedrag te gaan registreren. Gezocht wordt naar een manier om het gedrag zo goed mogelijk weer te geven zodat veranderingen gedurende de behandeling zichtbaar worden. In principe wordt hiertoe een 24-uursregistratieformulier gebruikt (bijlage 9-1). Op dit formulier wordt aangegeven wanneer en hoe lang het gedrag plaatsvindt. Met behulp van voetnoten kan de patie«nt onderaan of op de achterkant van het formulier aangeven wat er aan het gedrag voorafging (situatie, gedachten en gevoel). Introduceer het 24-uursregistratieformulier, neem met de patie«nt door hoe die het gaat invullen en geef voldoende formulieren mee naar huis. Ga na of naast de 24-uursregistratie die de patie«nt op papier gaat bijhouden er ook andere middelen zijn waarmee de ernst van het ongewenste gedrag kan worden vastgelegd. Denk bijvoorbeeld aan het aantal haren of nagels dat respectievelijk getrokken of gebeten wordt, of het aantal tics binnen een bepaalde tijd en dergelijke. Deze lenen zich voor een heldere gedragsregistratie van de klachten. Ze worden thuis geteld en indien mogelijk per dag in een enveloppe gedaan en naar de sessies meegenomen. Tip: Zorg voor gra¢ekpapier en noteer de registratiegegevens van de patie«nt aan het begin van de sessie op dit papier. Met deze gra¢ek wordt een verandering in het optreden van het ongewenste gedrag duidelijk gevisualiseerd en vervolgens wordt deze verandering besproken. Wees bij verbetering enthousiast en stimulerend, bij verslechtering bezorgd en steunend. Onderzoek in dat laatste geval eveneens zorgvuldig waarom de klachten zijn toegenomen. Uit onderzoek is immers gebleken dat zelfregistratie van ongewenst gedrag in het begin meestal leidt tot vermindering van het gedrag (zie bijv. Nelson, 1977). Huiswerk: (1) 24-uursregistratie. (2) Gedragsregistratie.
Sessie 2 Huiswerkbespreking: De 24-uursregistratie wordt besproken. De verzamelde gegevens worden gra¢sch weergegeven en met behulp van hulplijnen in de gra¢ek (zie ¢guur 9-1) wordt het tempo van de verbetering weergegeven naast het tempo dat nodig zal zijn om binnen zes sessies (twaalf weken) klachtenvrij te zijn (zie eerder, en zie ook Hoogduin, l980). Bespreking van het tempo van de verbetering: Met behulp van de getrokken lijn B kan worden vastgesteld wat de maximale score mag zijn om binnen de vastgestelde termijn vrij van klachten te zijn. Bewustwordingsprocedure: De negatieve consequenties van de gewoonte worden benadrukt. Het kan geen kwaad de negatieve gevolgen op de langere termijn goed aan te geven, bijvoorbeeld dat bij haartrekken ten slotte de haren niet meer terugkeren, en de gevaren van ontstekingen bij ernstig nagelbijten. Het
270
is ook van belang de registratieopdrachten in dit perspectief te bespreken. Iedere keer dat de patie«nten iets moeten registreren worden ze geconfronteerd met het gewoontegedrag. Verstoppertje spelen kan niet meer. Voor gewoontegedrag waarbij de hand in de buurt van het hoofd komt ^ nagelbijten, haartrekken, krabben en pulken ^ kan nu voorgesteld worden gebruik te gaan maken van parfum met een afwijkende, doordringende lucht, die op de handen wordt aangebracht. Ook rinkelende armbanden kunnen de patie«nt helpen te beseffen dat de hand weer onderweg is om haren uit te gaan trekken. Responsconsequenties: Met de patie«nt wordt het ’te veel en te weinig’-principe besproken. Deze welwillende beproevingen worden te zijner tijd als consequentie door de patie«nt uitgevoerd en bestaan uit het doen van nuttige dingen waar de patie«nt niet meer aan toe komt. Geef dan voorbeelden van ’te veel en te weinig’activiteiten. Zoals eerder vermeld laten de activiteiten zich beschrijven door motto’s als: ^ een gezonde geest in een gezond lichaam; ^ doe eens iets voor een ander; ^ achterstallig onderhoud. Vraag de patie«nt of het idee van ’te veel en te weinig’-activiteiten duidelijk is en vraag hem of haar dan als huiswerk een lijst van activiteiten op te stellen en naar de volgende sessie mee te nemen. Tip: Het uitvoeren van deze activiteiten in aansluiting aan het uitvoeren van symptoomgedrag brengt de patie«nten in een interessante positie: of zij hebben veel toegegeven aan hun gewoonte met als gevolg dat veel nuttige dingen zijn uitgevoerd, of ze hebben minder toegegeven aan hun symptoom. In beide gevallen is er voor de patie«nten een situatie die als positief kan worden beschreven. Het blijkt een goede zaak de patie«nten duidelijk te maken dat ze met een dergelijk programma altijd op de goede weg zijn. Vriendelijk kan hun worden gezegd dat het vanaf nu minder erg is toe te geven, er wordt immers aan een betere conditie gewerkt, daadwerkelijk aan naastenliefde gedaan, of eindelijk worden klusjes die al lang op afhandeling wachtten uitgevoerd. Interessant is dat ondanks deze positieve benadering van de consequenties de patie«nten deze activiteiten toch als vervelende consequentie (lees straf) blijken te ervaren. Beperking in tijdsduur en plaats: Stel voor dat het gewoontegedrag vanaf nu alleen nog op bepaalde plaatsen uitgevoerd gaat worden. Vaak doen patie«nten dat al. Haartrekken bijvoorbeeld wordt vaak in e¤e¤n bepaalde ruimte verricht waar ongestoord kan worden getrokken zonder dat familieleden commentaar leveren. Heeft de patie«nt een dergelijke plek, dan wordt afgesproken dat de patie«nt zich vanaf nu ook echt zal beperken tot deze ruimte om zijn of haar gewoonte bot te vieren. Tevens kan het verstandig zijn in deze ruimte een klok te plaatsen ter ondersteuning van de registraties. Heeft de patie«nt geen speci¢eke ruimte waarin het gewoontegedrag wordt uitgevoerd, dan wordt in overleg tot een of twee ruimtes besloten, mits de patie«nt zichzelf in staat acht dit te kunnen volhouden. Ook kan gekozen worden voor een beperking in tijd. Dit kan inhouden dat de
271
patie«nt slechts een beperkte tijd mag besteden aan de ongewenste gewoonte (bijv. alleen krabben tussen 20.00 en 20.30 uur ’s avonds (of elk uur hooguit een kwartier). Ook kunnen activiteiten die gerelateerd zijn aan de ongewenste gewoonte in tijd en ruimte beperkt worden. Voorbeeld: Een patie«nte trok aan haar haren als ze zichzelf verzorgde en als er een spiegel in de buurt was. Het meeste trok ze ’s ochtends in de badkamer. In de eerste plaats werden in haar eigen kamer de spiegels tijdelijk verwijderd en werd afgesproken dat ze de zelfverzorging die een spiegel vereist (haren kammen, zich opmaken) alleen in de badkamer zou doen. Daarna werd de zelfverzorging in de badkamer beperkt in tijd. Ze kreeg de tijd om ’normale’ zelfverzorgingsactiviteiten te doen (douchen, zich opmaken, tanden poetsen), maar er bleef maar weinig tijd over om haren te trekken. De tijd werd bijgehouden met een kookwekker. Huiswerk: (1) 24-uursregistratie. (2) Gedragsregistratie. (3) ’Te veel en te weinig’-lijst maken. (4) Aanschaffen van parfum of armbanden of andere hulpmiddelen ter vergroting van de bewustwording. (5) Gewoontegedrag alleen nog op bepaalde plaatsen uitvoeren.
Sessie 3 Huiswerkbespreking: Breng allereerst de registratiegegevens in de gra¢ek aan, trek eventueel hulplijnen en bespreek de prognose als dit tempo van verbetering wordt volgehouden. Bespreek daarna gezamenlijk de lijst met ’te veel en te weinig’-activiteiten. Vraag ook naar de aankoop van parfum of armbanden (of andere hulpmiddelen) en naar het verrichten van het gewoontegedrag in de vastgestelde ruimtes. Bewustwordingsprocedure (vervolg): Bespreek nog eens de negatieve gevolgen van het gewoontegedrag op de korte en de lange termijn en benadruk daarna opnieuw het belang om zich van het gewoontegedrag bewust te worden met behulp van de 24-uursregistratie en hulpmiddelen als de armbanden of de parfum. Stimulus-responsinterventies: Selecteer nu samen met de patie«nt een met de gewoonte onverenigbare (incompatibele) respons. Bijvoorbeeld contact zoeken met anderen bij de neiging tot haartrekken, het aantrekken van handschoenen of de handen in de broekzak steken in het geval van nagelbijten. Deze activiteit wordt vervolgens, wanneer de neiging om toe te geven aan de gewoonte te sterk wordt, afhankelijk van het gedrag seconden of minuten achtereen toegepast: twee minuten bij nagelbijten of bij de neiging zich de haren uit te trekken. Wanneer de handeling desondanks plaatsvindt, volgt een consequentie uit de ’te veel en te weinig’-lijst. Bij langer dan bijvoorbeeld tien minuten haartrekken volgt voor iedere minuut meer bijvoorbeeld twintig minuten wandelen (een item van de ’te veel en te weinig’-lijst). Vraag de patie«nten om op het 24-uursregistratieformulier met een kruisje te noteren wanneer de incompatibele
272
respons of de ’te veel en te weinig’-activiteiten werden uitgevoerd. Met twee kleuren kan het onderscheid tussen beide worden aangegeven. Antecedente factoren: Vaak wordt gewoontegedrag voorafgegaan door iets wat de kans op het gewoontegedrag vergroot. Het kan gaan om een bepaalde gemoedstoestand (spanning, somberheid, zich gehaast voelen, verveling) of om bepaalde karakteristieken van een situatie (alleen zijn, televisie kijken). Bij de ketenanalyse in de eerste sessie werden reeds antecedente factoren ge|«nventariseerd. Stel de patie«nt voor bij elke keer dat het gewoontegedrag zich voordoet bij te houden welke antecedente factoren aanwezig waren waardoor het gedrag werd uitgelokt of voorafgegaan. Stel voor deze antecedente factoren vanaf nu op de achterkant van het 24-uursregistratieformulier te gaan bijhouden. De daarmee verzamelde informatie kan te zijner tijd benut worden om het gewoontegedrag achterwege te laten. Huiswerk: (1) 24-uursregistratie met daarop aangekruist de keren dat de incompatibele respons en de ’te veel- en te weinig’-activiteiten werden uitgevoerd. (2) Gedragsregistratie. (3) Antecedente factoren noteren.
Sessies 4-5 Huiswerkbespreking: Bespreek de 24-uursregistratie en werk de gra¢ek bij. Bespreek de voortgang van de behandeling aan de hand van de gra¢ek en de hulplijnen. Stel eventueel de hulplijnen bij. Sta dan gezamenlijk stil bij de incompatibele respons en de ’te veel en te weinig’-activiteiten. Werd de incompatibele respons met succes uitgevoerd? Hoe was het om dit te doen? Hoe vaak waren ’te veel en te weinig’-activiteiten nodig? Leverde de uitvoering problemen op? Toegangskaartje: Bespreek nu dat gezocht gaat worden naar verdere verzwaring van de gemaakte afspraken. Introduceer daartoe de metafoor van ’het toegangskaartje’. Bespreek met de patie«nt voortaan alleen nog toe te geven aan het gewoontegedrag wanneer de patie«nt eerst ’een toegangskaartje koopt’. Dat wil zeggen: voortaan moet de patie«nt altijd eerst een incompatibele respons, bijvoorbeeld een half uur wandelen, uitvoeren, voordat toegegeven mag worden aan het gewoontegedrag. Maak ook afspraken om de sequentie die leidt tot het gewoontegedrag te onderbreken. Bespreek samen de mogelijkheden om op verschillende plaatsen in de ketenanalyse alternatieve gedragingen toe te voegen die door de patie«nt uitgevoerd moeten worden. Anders gezegd: er moet steeds een toegangskaartje worden gekocht. Tip: Geef niet te veel opdrachten tegelijk. Wanneer de patie«nt bijvoorbeeld aanvalsgewijs last heeft van peuteren en krabben van de huid, kan de keten er als volgt uitzien: een gespannen gevoel ^ onrust ^ naar de slaapkamer gaan ^ krabben. Het behandelprogramma kan in dat geval bestaan uit: naar de slaapkamer gaan mag, als er eerst een half uur is ge¢etst om de spanning uit het lichaam te krijgen. Wanneer de patie«nt daarna toch nog wil krabben, is het toegestaan naar de slaapkamer te gaan. Of: eerst met handschoenen aan een
273
half uur lezen, huiswerk maken, een kast opruimen, enzovoort. Daarna kan er desgewenst worden gekrabd. Na het krabben moet de patie«nt opnieuw een half uur de activiteit uitvoeren. Deze verzwaring vindt plaats terwijl de eerder gemaakte afspraken eveneens gehandhaafd blijven. Be|«nvloeding van antecedente factoren: Analyseer samen met de patie«nt de antecedente factoren die zijn bijgehouden. Het kan gaan om bepaalde gemoedstoestanden, con£icten, teleurstellende ervaringen, stress op het werk enzovoort. Wanneer dit soort dingen aan de orde zijn wordt er een programma gemaakt om te voorkomen dat deze nare emoties of situaties ontstaan. Huiswerk: (1) 24-uursregistratie met daarop aangekruist de keren dat de incompatibele respons en de keren dat ’te veel en te weinig’-activiteiten werden uitgevoerd. (2) Gedragsregistratie. (3) Vraag de patie«nt schriftelijk verslag te doen van de be|«nvloeding van antecedente factoren.
Sessie 6 Huiswerkbespreking: Bespreek de 24-uursregistratie, actualiseer de gra¢sche voorstelling en besteed aandacht aan de antecedente factoren. Vraag of de incompatibele respons met succes is toegepast, of de ’te veel en te weinig’-activiteiten werden uitgevoerd en of de opdrachten rond het toegangskaartje zinvol bleken en met succes konden worden uitgevoerd. Voortgang: Wanneer de behandeling voorspoedig is verlopen kan in principe worden afgesloten, nadat aandacht is geschonken aan terugvalpreventie. Als de behandeling nog niet helemaal voltooid is en verwacht kan worden dat dit na enkele sessies wel het geval zal zijn (en een verbetering van ten minste 75% is gerealiseerd) dan kan de behandeling verder worden voortgezet zoals in de sessies 4 en 5. Terugvalpreventie: Vraag allereerst door op situaties in de afgelopen weken waarin een terugval dreigde of een echte terugval plaatsvond. Speci¢ceer de algemene karakteristieken van deze situatie. Deze karakteristieken worden als risicofactoren in het draaiboek opgenomen. Bespreek vervolgens het verloop van die situaties in de dreigende of echte terugvalsituaties: wat weerhield de patie«nt er uiteindelijk van om toe te geven aan het gedrag? Hoe verliep de terugval? Gaf de patie«nt, eenmaal begonnen, zich volledig en langdurig over aan het probleemgedrag of werd het gedrag weer snel onder controle gebracht? Resulteerde de tijdelijke terugval in het staken van de zelfcontroleprocedures en opgeven van de behandeling? Welke cognities speelden hierbij dan een rol? Wanneer een terugval zich niet heeft voorgedaan wordt het mogelijke scenario van een terugval besproken. Een korte samenvatting van het verloop of mogelijke verloop van een terugval wordt in het draaiboek opgenomen. Stel dan aan de orde welke maatregelen genomen kunnen worden om een dreigende terugval te herkennen, niet te laten uitmonden in een echte (incidentele) terugval en incidentele terugval niet te laten resulteren in een serieus recidief. Waar mogelijk worden daartoe interventies geselecteerd die goed bleken te werken tijdens de
274
behandeling. Bespreek de maatregelen gezamenlijk en selecteer welke het meest geschikt zijn. Deze worden toegevoegd aan het draaiboek. Geef dan het draaiboek aan de patie«nt mee. Wanneer een recidief na enkele dagen niet onder controle is, moet de patie«nt telefonisch contact zoeken. Voorbeelden: ^ Mevrouw K. was in behandeling voor trichotillomanie. Vanaf de eerste sessie had ze geen enkele haar meer getrokken. Ze meldde in de vijfde sessie dat ze een aantal momenten van dreigende terugval had meegemaakt. Bij het analyseren van het verloop van deze momenten bleek dat ze in die situaties pittige dialogen met zichzelf had moeten voeren. Van groot belang voor haar was zich duidelijk voor te houden ’het niet te doen’. Deze zel¢nstructie, ’niet doen’ bleek wezenlijk in het overwinnen van moeilijke momenten en werd in het terugvaldraaiboek opgenomen. ^ Mevrouw V. had zich aangemeld met trichotillomanie en was na a£oop van de behandeling geheel klachtenvrij. Bij follow-up bleek ze volledig te zijn teruggevallen. Het haartrekken was zeer geleidelijk weer begonnen. De belangrijkste reden daarvan was dat ze, na een half jaar klachtenvrij te zijn geweest, zich om het haartrekken niet meer had bekommerd. Het behoorde tot het verleden. Ze had nieuwe zorgen gekregen en zich om het zo nu en dan weer eens een haartje trekken weinig zorgen gemaakt. ^ Mevrouw A. was in behandeling voor trichotillomanie. De behandeling had, tot haar eigen verbazing, geleid tot een sterke reductie van het haartrekken. Ze trok nog regelmatig maar nooit meer dan e¤e¤n haar en stopte dan. Ze meldde dat die ene haar haar hielp om vol te houden. Twee maanden na behandeling volgde er een trekbui. Ze trok meer dan honderd haren op een plek waar het nieuwe haar was teruggekomen. Ze concludeerde dat ze toch gelijk had gehad: ze was niet tegen deze klacht opgewassen. Ze gaf het zelfcontroleprogramma op. De tijdelijke terugval resulteerde in een volledig recidief. Afsluiting: Trek de agenda’s en plan vier herhalingssessies in. De eerste herhalingssessie vindt plaats na e¤e¤n maand, de tweede na twee maanden, en de derde en vierde na telkens drie maanden.
Beschouwing Zelfcontroleprocedures vormen een uitbreiding van de gangbare therapeutische mogelijkheden. Ze zijn vooral toepasbaar bij patie«nten die zich met een ge|«soleerd probleem aanmelden, zoals een ongewenste gewoonte, maar ook bij patie«nten die met ingewikkelder problematiek in behandeling zijn en daarbij e¤e¤n of meer afgrensbare klachten hebben, bijvoorbeeld eetaanvallen of sigaretten roken, kan toepassing zinvol zijn (Hoogduin, 1980). Wanneer een patie«nt zich met een reeks van klachten aanmeldt, kan het verstandig zijn een van de verschijnselen die zich goed laat behandelen eruit te lichten en daarmee de behandeling te starten. Het overwinnen van dit probleem vergroot het zelfvertrouwen van de patie«nt. Aansluitend is er soms een verbete-
275
ring op andere terreinen waarneembaar, in ieder geval stijgt de gemotiveerdheid voor verdere behandeling. Na het succesvol afsluiten van een zelfcontrolebehandeling van een ge|«soleerd symptoom dient steeds rekening te worden gehouden met het gegeven dat iemand door het overwinnen van het symptoomgedrag verandert. Deze verandering zal doorwerken in de relatie met partner en gezin. Vaak zijn dit positieve veranderingen. Men heeft een gevoel van controle herwonnen en is de beschamende gewoonte de baas. Soms blijken echter in aansluiting op de behandeling relatie- of gezinsproblemen te ontstaan. Bij de afsluiting van een zelfcontrolebehandeling kan aanbevolen worden de patie«nten op deze mogelijkheid te wijzen en hun een hulpaanbod te doen, mochten zich problemen voordoen. Zoals eerder gezegd zijn de resultaten van behandelingen met zelfcontroleprocedures succesvol. Wanneer iemand eenmaal met een behandelprogramma is begonnen, is er eigenlijk maar e¤e¤n manier om niet te verbeteren en dat is met de behandeling te stoppen. De grote hindernis die genomen moet worden voor het succesvol uitvoeren van een zelfcontrolebehandeling is n|Łet een goede analyse van het gedrag, het samenstellen van een geraf¢neerd behandelprogramma of het opstellen van een goed behandelcontract, maar veeleer het motiveren van de patie«nt om door te gaan met de zelfcontrole.
Literatuur American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4e, herz. druk). Washington DC: APA. Azrin, N.H., & Nunn, R.G. (1973). Habit reversal: A method of eliminating nervous habits and tics. Behavior Research & Therapy, 11, 619-628. Azrin, N.H., Nunn, R.G., & Frantz, S.E. (1980). Habit reversal versus negative practice of nail biting. Behavior Research & Therapy, 18, 281-285. Ballinger, B. (1970). The prevalence of nail biting in normal and abnormal populations. British Journal of Psychiatry, 117, 445-446. Hoogduin, C.A.L. (l980). De behandeling met behulp van zelfcontroleprocedures. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie, 2 (pp. 221-250). Deventer: Van Loghum Slaterus. Hoogduin, C.A.L., & Haan, E. de (1984). De behandeling van kinderen met tics. In: C.A.L. Hoogduin & E. de Haan (red.), Directieve therapie bij kinderen en adolescenten (pp. 218-235). Deventer: Van Loghum Slaterus. Hoogduin, C.A.L., Methorst, G.J., & Verdellen, C.W.J. (1997). Het zelfcontrolemodel als behandelparadigma voor kortdurende ambulante behandeling. In: G.J. Methorst, C.A.L. Hoogduin & K. van der Velden (red.), Richtlijnen bij kortdurende ambulante behandeling in de geestelijke gezondheidszorg (pp. 43-60). Houten/Diegem: Bohn Sta£eu Van Loghum. Hoogduin, C.A.L., Minnen, A. van, & Keijsers, G.P.J. (1999). De behandeling van onychotillomanie. In: C.A.L. Hoogduin & C.P.F. van der Staak (red.), Behandelingsstrategiee«n bij ziekelijke impulsen (pp. 40-48). Houten/Diegem: Bohn Sta£eu Van Loghum. Keijsers, G.P.J., Minnen, A. van., Hoogduin, C.A.L., & Klaassen, B.N.W. (in voorbereiding). Brief treatment of trichotillomania: 3- and 24-months follow-up results and prediction of outcome. Korrelboom, C., & Kernkamp, B. (1993). Gedragstherapie. Muiderberg: Coutinho. Lerner, J., Franklin, M.E., Meadows, E.A., Hembree, E., & Foa, E.B. (1998). Effectiveness of a cognitive behavioral treatment program for trichotillomania. An uncontrolled evaluation. Behavior Therapy, 29, 157-171. Mansueto, C.S., Townsley-Stemberger, R.M., Thomas, A.M., & Golomb, R.G. (1997). Tri-
276
chotillomania: A comprehensive behavioral model. Clinical Psychology Review, 17, 567577. Marlatt, G.A., & Gordon, J. (1985). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: The Guilford Press. Minnen, A. van, Hoogduin, C.A.L., Keijsers, G.P.J., Hellenbrand, I., & Hendriks, G.-J. (2003). Treatment of trichotillomania with behavioral therapy or £uoxetine: A randomised, waiting-list controlled study. Archives of General Psychiatry, 60, 517-522. Mouton, S.G., & Stanley, M.A. (1996). Habit reversal training for trichotillomania: A group approach. Cognitive Behavioral Practice, 3, 159-182. Nelson, R.O. (1977). Assessment and therapeutic functions of self-monitoring. In: M. Hersen, R.M. Eisler, & P.M. Miller (eds.), Progress in behavior modi¢cation, 5 (pp. 263-308). New York: Academic Press. Orlemans, F.W.G., Eelen, P., & Hermans, D. (1995). Inleiding tot de gedragstherapie (5e druk). Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum. Peterson, A.L., Camprise, R.L., & Azrin, N.H. (l994). Behavioral and pharmacological treatments for tic and habit disorders: A review. Journal of Development and Behavioral Pediatrics, 15, 430-441. Rosenbaum, M.S., & Allyon, T. (1981). The habit reversal technique in treating trichotillomania. Behavior Therapy, 12, 473-481. Sarles, R.M., & Heisler, A.B. (l991). Self-stimulating behaviors. In: R.A. Hoekelman, S.B. Friedman, N.M. Nelson, & H.M. Seidel (eds.), Primary pediatric care (2e druk; pp. 733735). St. Louis: Mosby. Thoresen, C.E., & Mahoney, M.J. (1974). Behavioral self-control. New York: Holt Rinehart & Winston.
277
Bijlage 9-1 24-uursregistratieformulier naam: Datum Ochtend 06-07 07-08 08-09 09-10 10-11 11-12 Middag 12-13 13-14 4-15 15-16 16-17 17-18 Avond 18-19 19-20 20-21 21-22 22-23 23-24 Nacht 24-01 01-02 02-03 03-04 04-05 05-06 Instructie: Vul in hoeveel seconden u met het gedrag bezig bent geweest. Noteer niet alleen de duur, maar ook het tijdstip van de dag, de plek waar het gedrag plaatsvond en eventueel relevant gedrag dat aan de activiteit voorafgaat.
278
HOOFDSTUK 10
Protocollaire behandeling van patie«nten met tics en het syndroom van Gilles de la Tourette: habit reversal en exposure met responspreventie J. van van de de Griendt, Griendt C.A.L. en I. Schino-de C. Verdellen, J. HoogduinBruyn en I. Schino-de Bruyn Inleiding Het syndroom van Gilles de la Tourette (GTS) is een neuropsychiatrische aandoening met als hoofdkenmerk de aanwezigheid van multipele motorische en vocale tics. Een tic bestaat uit een plotseling optredende, snelle, herhaalde, niet-ritmische, stereotiepe motorische beweging of vocale uiting. De tics dienen vo¤o¤r het achttiende jaar ontstaan te zijn en beginnen doorgaans bij de ogen (APA, 1994). Tics zijn te onderscheiden in enkelvoudige of complexe tics. Bij enkelvoudige tics is slechts e¤e¤n spiergroep betrokken, de tics zijn kort en treden plotseling, vaak aanvalsgewijs op. Voorbeelden van enkelvoudige tics zijn oogknipperen, hoofdschudden, schoudertrekken, kuchen of keelschrapen. Bij complexe tics zijn meer spiergroepen betrokken. Ook lijken de bewegingen of geluiden wat meer doelgericht, en kunnen wat langer duren (Leckman e.a., 2001). Voorbeelden van complexe tics zijn het nazeggen van woorden, dingen aanraken en gebaren maken. Bij complexe tics kan tevens sprake zijn van een aantal tegelijk of direct na elkaar optredende bewegingen, zoals gelijktijdig de tong uitsteken, hoofdschudden en grimasseren, gevolgd door het optrekken van de schouders. Voorafgaand aan tics ervaren patie«nten vaak zogenoemde premonitore sensaties: een onaangenaam gevoel van somatosensorische aard (kriebel, druk, steken, pijn, warmte of kou) in de huid, spieren, gewrichten, botten of stembanden, dat verdwijnt zodra de patie«nt toegeeft aan de tic. Bliss, zelf een GTS-patie«nt, beschreef dit voor het eerst in 1980, en wakkerde hiermee de discussie aan over de (on)willekeurigheid van tics. Onderzoek heeft aangetoond dat bij meer dan 90% van de patie«nten premonitore sensaties en drang betrokken zijn bij de tic (Leckman,
279
Walker & Cohen, 1993). Daarmee heeft de uitvoering van de tic een intentioneel karakter (Lang, 1991). De protocollaire behandeling van patie«nten met tics en GTS die in dit hoofdstuk wordt gepresenteerd, is gebaseerd op leertheoretische grondslag. De behandeling is erop gericht de sequentie van premonitore sensatie gevolgd door een tic die de sensatie verdrijft, te onderbreken.
Onderzoeksbevindingen Voor de behandeling van tics en GTS zijn verschillende gedragstherapeutische methoden ontwikkeld. Onderzoeksgegevens wijzen uit dat met name habit reversal en exposure en responspreventie van belang zijn. Habit reversal is een pakket van maatregelen met als centrale elementen een training in het zich bewust worden van het optreden van tics, gevolgd door een zogenoemde incompatibele responstraining (Azrin & Nunn, 1973). Het bewustzijn van het optreden van tics wordt vergroot door zelfmonitoring. Dit kan plaatsvinden met behulp van een spiegel, video-opname of door zelfregistratie. In de incompatibele responstraining leert de patie«nt een met de tic onverenigbare respons toe te passen zodra hij of zij de tic voelt aankomen. De respons moet ook worden uitgevoerd als de tic is opgetreden. Voorts worden bij habit reversal relaxatietraining en contingentiemanagement toegepast. Bij contingentiemanagement wordt gebruik gemaakt van de principes van operante conditionering. De methode is erop gericht ticvrije periodes te bekrachtigen en tics te negeren of te bestraffen. Habit reversal wordt tot nu toe vooral toegepast ter behandeling van enkelvoudige tics. Verschillende ongecontroleerde onderzoeken vermelden ticreducties van 55 tot 95% (zie Peterson & Azrin, 1993, voor een overzicht). De studies bevatten vaak kleine aantallen patie«nten met onduidelijke diagnostische criteria. Voorts ontbreken vaak follow-up-gegevens. Azrin en Peterson (1990) pasten habit reversal toe bij tien GTS-patie«nten en vonden een signi¢cante vermindering van tics na behandeling in vergelijking tot een wachtlijst-controleperiode van drie maanden. Peterson en Azrin (1992) vergeleken de effectiviteit van enkele componenten van habit reversal en constateerden met de incompatibele responstraining een ticreductie van 55%, naast 44% met zelfmonitoring en 32% met relaxatie. Miltenberger, Fuqua en McKinley (1985) vonden even grote ticreducties na een behandeling met zelfmonitoring en een incompatibele responstraining als na een behandeling met het totale pakket aan habit reversal. De resultaten bleven behouden bij follow-up na zeven en vijftien weken. Van recenter datum is de toepassing van exposure en responspreventie in de behandeling van GTS. Deze methode bestaat uit het langdurig tegenhouden van tics, waardoor patie«nten de mogelijkheid krijgen te wennen aan onaangename sensaties die het ticgedrag uitlokken. Hoogduin, Verdellen en Cath (1997) vonden in een pilotstudy onder vier GTS-patie«nten ticreducties van 63 tot 83%. Er werden aanwijzingen gevonden voor habituatie bij drie van de vier patie«nten. In een gecontroleerde, vergelijkende effectstudie onder 43 GTS-patie«nten vonden Verdellen e.a. (in druk) signi¢cante ticreducties voor zowel habit reversal als exposure en responspreventie. De resultaten bleven behouden na drie maanden follow-up. De ticreducties werden vastgesteld met de Yale Global Tic Severity Scale
280
(YGTSS; Leckman e.a., 1989) en aan de hand van ticfrequenties. Ticfrequenties werden thuis door een familielid dagelijks gedurende vijftien minuten geregistreerd en op het instituut waar het onderzoek van uitging aan de hand van vijftien minuten durende video-opnamen. Met exposure en responspreventie werden goede prepost-effectsizes vastgesteld (1,42 voor de YGTSS, 0,88 en 0,90 voor de ticfrequenties thuis respectievelijk op het instituut). Effect sizes na habit reversal waren goed voor de YGTSS (1,06) en redelijk tot matig voor de ticfrequenties thuis (0,73) respectievelijk op het instituut (0,47). De verschillen in het behandelresultaat tussen exposure en responspreventie en habit reversal waren niet statistisch signi¢cant. Twee derde deel van de totale patie«ntengroep liet, gemeten met de YGTSS, een verbetering zien van minimaal 50%. Naast gedragstherapie wordt farmacotherapie toegepast in de behandeling van tics en GTS. Doorgaans worden neuroleptica (haloperidol, pimozide, sulpiride, risperidon) en clonidine voorgeschreven. Met farmacotherapie lijken gelijkwaardige effecten te worden bereikt als met gedragstherapie. Uit het beperkte aantal gecontroleerde studies dat is uitgevoerd naar de effectiviteit van farmacotherapie bij GTS blijkt dat bij ongeveer 60% van de patie«nten verbeteringen gevonden worden. Veel patie«nten staken echter de behandeling vanwege bijwerkingen, zoals gewichtstoename, acathisie, apathie, sedatie, slaperigheid en hyperprolactinemie (Cath & Van de Wetering, 2000).
Rationale van de behandeling Habit reversal Volgens de grondleggers van habit reversal, Azrin en Nunn (1973), worden tics in stand gehouden door responsketens, onvoldoende bewustzijn van het optreden van de tic, veelvuldige herhaling van de tic, sociale bekrachtiging en tolerantie van de tic. De werkzaamheid van habit reversal zou het gevolg zijn van het verstevigen van de spieren, onverenigbaar met de tic. Azrin en Nunn (1973) stellen als eisen aan de onverenigbare respons dat de spiercontractie bewust door de patie«nt gemaakt wordt, tegenovergesteld is aan de tic en de antagonisten van de spieren die voor de tic gebruikt worden versterkt. Ook moet de beweging onopvallend uitgevoerd kunnen worden en goed in het dagelijks leven in te passen zijn. Evers en Van de Wetering (1990) toonden aan dat de respons niet noodzakelijk tegengesteld aan de tic hoeft te zijn, zo lang de respons de spanning die voorafgaat aan de tic maar net zo goed reduceert als de tic dat doet. Ook Piacentini en Chang (2001) wijzen op het beperkte belang van het versterken van de tegengestelde spier. Zij benadrukken de toepassing van shaping-strategiee«n om ticreducties te bereiken. Een andere verklaring voor de werking van habit reversal werd gevonden in het operante-conditioneringsmodel. Bij operante conditionering is de tegengestelde beweging te beschouwen als een strafmaatregel voor het ticgedrag. Bovendien verhoogt habit reversal de zelfcontrole en actieve coping (Miltenberger & Fuqua, 1985). Volgens recente opvattingen kan de werkzaamheid van habit reversal worden toegeschreven aan het onderbreken van stimulus-responsketens. Door bij het eerste signaal dat de tic aankondigt de onverenigbare respons toe te passen,
281
wordt voorkomen dat de tic optreedt (Hoogduin e.a., 1996; Verdellen e.a., in druk). Aldus kan de werking van habit reversal worden vergeleken met de veronderstelde werking van exposure en responspreventie. Door de oorspronkelijke tic niet uit te voeren is er sprake van responspreventie, waardoor habituatie op kan treden (Hoogduin e.a., 1997; Turpin, 1983; Verdellen e.a., in druk).
Exposure en responspreventie De toepassing van exposure en responspreventie bij GTS is gebaseerd op de behandeling van de obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) met exposure en responspreventie. Daar wordt de patie«nt gemotiveerd geen neutraliserende dwanghandelingen uit te voeren (responspreventie), zodat gewenning plaats kan vinden aan de angst en de obsessieve gedachten (ten gevolge van exposure). De werking van deze behandelmethode bij OCS is overtuigend aangetoond, zowel direct na de behandeling als bij follow-up (Van Oppen & Van Balkom, 1996; Riggs & Foa, 1993). Volgens leertheoretisch model kan de werking van exposure en responspreventie bij GTS verklaard worden op grond van principes van operante conditionering. Tics bezitten het vermogen om onaangename sensaties te verminderen. Wanneer de sensaties terugkeren zal dit leiden tot een toename van de associatiesterkte tussen premonitore sensatie en het daarop volgende ticgedrag. Zodoende kunnen tics beschouwd worden als geconditioneerde responsen op premonitore, interoceptieve stimuli (Hoogduin e.a., 1996; Turpin, 1983). Met exposure en responspreventie wordt de koppeling tussen premonitore sensatie en de daarop volgende tic verbroken. Door blootstelling (exposure) aan de sensaties ten gevolge van het tegenhouden van tics (responspreventie), kan gewenning (habituatie) aan de onaangename sensatie plaatsvinden. Daarmee neemt de noodzaak tot het uitvoeren van tics af, met ticreductie tot gevolg. Verdellen e.a. (in voorbereiding) vonden ondersteuning voor deze hypothese; onder 19 patie«nten werden signi¢cante reducties in de sterkte van de premonitore sensaties gevonden, zowel tijdens als tussen de sessies.
(Contra-)indicaties De in dit hoofdstuk beschreven gedragstherapeutische behandeling is geschikt voor patie«nten met (meer of minder ernstige) tics en ticstoornissen waaronder GTS. Er zijn geen empirische bevindingen beschikbaar die aannemelijk maken dat het in sommige gevallen beter is om met habit reversal te starten en in andere gevallen met exposure en responspreventie. Als er sprake is van premonitore sensaties, lijkt er desondanks wel iets voor te zeggen om eerst exposure en responspreventie toe te passen. Deze methode richt zich expliciet en langdurig op exposure aan de onaangename gewaarwordingen, waardoor gewenning hieraan kan optreden. Habit reversal lijkt met name geschikt wanneer er slechts enkele tics zijn (Verdellen & Kriens, 2001). De behandeling kan worden toegepast bij zowel volwassenen als kinderen. Er zijn geen contra-indicaties bekend. Wel is er een aantal factoren dat het effect van de behandeling be|«nvloedt. Zo zijn motivatie, inzet en doorzettingsvermogen van belang om optimaal van de behandeling te kunnen pro¢teren. Zeker bij de be-
282
handeling van kinderen met tics kan dit soms een probleem zijn; voor hen kan de beloning (minder tics) te ver weg liggen en meer een wens zijn van de ouders dan van het kind zelf. Het is daarom verstandig de ouders bij de behandeling te betrekken (Verdellen & Kriens, 2001). Een ander aspect dat de behandeling kan bemoeilijken is bij GTS veel voorkomende impulsiviteit, hyperactiviteit en verhoogde a£eidbaarheid (APA, 1994). Een co-morbide diagnose aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) lijkt echter geen contra-indicatie voor behandeling. In de studie van Verdellen e.a. (in druk) werden met zowel habit reversal als exposure en responspreventie goede behandelresultaten bereikt. Bij 30% van de patie«nten in de studie was er sprake van co-morbide ADHD conform DSM-IV-criteria (APA, 1994). Het gebruik van medicatie om tics tegen te gaan is evenmin een contra-indicatie voor habit reversal of exposure en responspreventie. Wel is het verstandig erop toe te zien dat de dosering tijdens de behandeling niet wordt gewijzigd. Als er namelijk wijzigingen in de dosering plaatsvinden tijdens een gedragstherapeutische behandeling kan niet worden vastgesteld waaraan een eventuele verandering in het ticgedrag moet worden toegeschreven. Wanneer de gedragstherapie effectief is wordt geadviseerd om in overleg met de behandelend arts de medicatie te verminderen of te staken. Indien de medicatie veel bijwerkingen heeft, kan deze ook voorafgaand aan een gedragstherapie worden bee«indigd.
Behandelprotocol Inleiding Bij habit reversal worden de tics e¤e¤n voor e¤e¤n aangepakt. De behandeling bestaat uit tien wekelijkse sessies van een uur. Na een fase waarin bewustwording van de betreffende tic centraal staat, wordt een met de tic onverenigbare respons gezocht. Zodra de patie«nt de tic voelt aankomen, bij de eerste beweging of de eerste aanzet tot een vocale uiting, dient deze respons gedurende e¤e¤n minuut te worden uitgevoerd. Daarmee wordt voorkomen dat de tic optreedt. De respons moet ook worden uitgevoerd als de tic toch heeft plaatsgevonden. Exposure en responspreventie richt zich op alle tics tegelijk. Na een ’intrainfase’ van twee sessies start de eigenlijke behandelfase bestaande uit tien sessies. Elke sessie duurt twee uur en vindt wekelijks plaats. Bij exposure en responspreventie wordt aangegrepen op de sensaties die aan de tics voorafgaan. De patie«nt wordt gevraagd tics langdurig tegen te houden en daarbij de aandacht gericht te houden op de sensaties. Om de effectiviteit van de behandeling vast te stellen wordt tijdens het intakegesprek een registratieopdracht verstrekt die gedurende de hele behandeling moet worden uitgevoerd. Dit wordt een ’doorlopende registratieopdracht’ genoemd. Gevraagd wordt om dagelijks gedurende vijftien minuten de frequentie van alle tics bij te houden. Daarvoor kan een zogenoemde golfteller worden gebruikt. Eventueel kunnen ook streepjes worden genoteerd op een vel papier, e¤e¤n per tic. Deze streepjes worden dan achteraf opgeteld. Als er veel elkaar snel opvolgende tics zijn, is het gemakkelijker om in gedachten mee te tellen en bij ieder tiental een streepje te noteren. De doorlopende registratieopdracht moet vanwege het £uctuerende karakter van tics op een vast tijdstip en tijdens een vaste bezig-
283
heid worden uitgevoerd. Dit kan bijvoorbeeld plaatsvinden tijdens televisie kijken, tijdens achter een computer zitten of tijdens het eten. De tics kunnen door de patie«nt zelf worden geregistreerd, door de partner of, bij kinderen, door een ouder. Zelfregistratie van de tics heeft het voordeel dat die de bewustwording bevordert. De geregistreerde tics worden tijdens de sessie in een gra¢ek gezet. Dit geeft inzicht in het baseline-niveau van de ticfrequentie en veranderingen hierin over de sessies heen. Tip: Naarmate patie«nten of hun ouders/partner de tics vaker registreren zullen zij beter in staat zijn bij complexe tics, die bestaan uit een aantal, elkaar snel opvolgende tics, onderscheid te maken tussen meerdere afzonderlijke tics. Spreek daarom af dat een complexe tic, die aan het begin van de behandeling als e¤e¤n tic wordt geregistreerd, ook in een latere fase van de behandeling steeds als e¤e¤n tic wordt geteld. Op deze manier wordt voorkomen dat er een onterechte toename van tics wordt vastgesteld.
Habit reversal De behandeling van GTS met behulp van habit reversal bestaat uit tien sessies van e¤e¤n uur elk. De sessies hebben grotendeels dezelfde opbouw: eerst wordt aandacht besteed aan bewustwording van het optreden van de tic, vervolgens wordt een onverenigbare respons uitgekozen en toegepast.
Sessie 1 Benodigd materiaal: Voor iedere sessie zijn nodig: gra¢ekpapier, een spiegel en een stopwatch. Kennismaking en klachteninventarisatie: Bespreek de doorlopende registratieopdracht die in het intakegesprek verstrekt is en geef de gemiddelde ticfrequentie (per week) gra¢sch weer. Zet op de horizontale as de weken en op de verticale as de gemiddelde ticfrequentie. Herinner de patie«nt eraan dat deze registratieopdracht gedurende de hele behandeling moet worden uitgevoerd. Leg uit dat de effectiviteit van de behandeling op deze manier goed kan worden bijgehouden. Inventariseer vervolgens welke tics op dit moment optreden. Breng alle tics in kaart. Registreer niet alleen de tics die de patie«nt in de spreekkamer vertoont, maar vraag ook naar mogelijke andere tics die in andere situaties voorkomen. Vraag tevens of er bepaalde situaties zijn waarin de tics sterker optreden. Leg uit dat er per sessie doorgaans niet meer dan e¤e¤n tic kan worden behandeld. Bespreek indien veel tics optreden aan welke tics de patie«nt in ieder geval aandacht wil besteden. Uitleg van de rationale: Tijdens de eerste zitting wordt de rationale besproken. ’Vandaag gaan we de eerste tic behandelen. We kiezen om te beginnen een tic uit die niet al te complex is. Over het algemeen zijn de zogenoemde enkelvoudige tics, zoals oogknipperen en hoofdschudden (noem een tic die de patie«nt heeft) gemakkelijker te be|«nvloeden en daarom beter om mee te beginnen. We gaan eerst werken aan de bewustwording van de
284
tic. Dit betekent dat we u leren om zelf beter te merken wanneer u de tic vertoont. Immers, als u niet doorheeft dat u een tic vertoont is het heel moeilijk om er greep op te krijgen. Vervolgens gaat u onderzoeken of de tic uit meerdere delen bestaat die zich in een bepaalde volgorde voordoen. U gaat de tic als het ware in stukjes opdelen en beschrijven. Veel patie«nten hebben eerst een bepaald vervelend gevoel, bijvoorbeeld jeuk of irritatie, waarna de tic wordt uitgevoerd. We gaan kijken of dit ook bij u het geval is. Vervolgens, als we de tic goed in kaart hebben gebracht, leert u een soort tegengestelde beweging uit te voeren die moet voorkomen dat de tic optreedt. Deze beweging gaat u e¤e¤n minuut toepassen zodra u de tic voelt aankomen. Het is de bedoeling dat u de tic n|Łet uitvoert. Daarvoor is oefening nodig en het zal in het begin niet altijd lukken. Daarom is het nodig dat u de tegengestelde beweging o¤o¤k toepast als u de tic toch heeft uitgevoerd. Op deze manier kunt u de tic onder controle krijgen en het aantal tics verminderen. Deze procedure gaan we voor iedere tic afzonderlijk uitvoeren. We gaan pas door met een volgende tic als u de tic helemaal of voor een groot gedeelte onder controle heeft.’ Vraag na deze uitleg of de patie«nt alles goed begrepen heeft en neem de tijd voor het beantwoorden van eventuele vragen. Selectie van de als eerste te behandelen tic: Kies samen met de patie«nt de tic uit die als eerste behandeld gaat worden. Dit is bij voorkeur een enkelvoudige tic, zoals hoofdschudden, oogknipperen of de tong uitsteken. Enkelvoudige tics zijn vaak beter te behandelen en een succeservaring zal de motivatie van de patie«nt doen toenemen. Bewustwordingsprocedure: Vraag of de patie«nt het merkt als hij of zij de tic vertoont. Als de patie«nt zich niet bewust is van het uitvoeren van de tic wordt eerst aandacht gegeven aan de bewustwording. Dit kan gedaan worden door de patie«nt in een spiegel te laten kijken of door de patie«nt erop te attenderen zodra de tic verschijnt. Vraag iedere keer dat de tic zich voordeed of de patie«nt de tic heeft gemerkt. Laat de patie«nt vervolgens de gekozen tic nauwkeurig beschrijven. Waar begint de tic mee, is er een sensatie, welke spieren worden bij de tic aangespannen en is er een volgorde in het verschijnen van de tic? Doorgaans bestaat een enkelvoudige tic uit slechts enkele onderdelen. Complexe tics zijn meestal opgebouwd uit meer delen. Selectie van de onverenigbare respons: Wanneer de patie«nt zich goed bewust is van het optreden van de tic en de manier waarop de tic wordt uitgevoerd in kaart is gebracht, zoek dan samen naar een respons die onverenigbaar is met het uitvoeren van de tic (zie bijlage 10-1 voor voorbeelden). Als de patie«nt zich onvoldoende bewust is van het optreden en de aard van de tic, ga dan in deze sessie nog niet over tot het uitkiezen van een onverenigbare respons. Oefen in dat geval verder met de bewustwordingsprocedure. Tip: Het is niet altijd gemakkelijk om een onverenigbare respons te vinden. Vooral bij complexe tics kan dit lastig zijn. Het kan helpen om zelf de tic na te doen om een beter inzicht te krijgen in hoe de tic wordt verricht en om een beweging te vinden waarmee de tic kan worden tegengegaan. Oefenen met de onverenigbare respons: Vraag de patie«nt om de onverenigbare respons e¤e¤n minuut uit te voeren zodra hij of zij de tic voelt aankomen.
285
Kinderen kan beter gevraagd worden de respons twintig tellen uit te voeren. De respons wordt ook toegepast als de tic toch is opgetreden. Oefen in het vervolg van de sessie met het toepassen van de onverenigbare respons. Tip: Wanneer de patie«nt geen tics vertoont tijdens de sessie kan de patie«nt worden gevraagd zich een situatie voor te stellen waarin veel tics optreden. Mogelijk nemen premonitore sensaties en drang om tics te vertonen dan toe en kan dan geoefend worden in het toepassen van de onverenigbare respons. Zodra de patie«nt de neiging voelt de tic uit te voeren moet de respons gedurende een minuut worden toegepast ter voorkoming van het optreden van de tic. Is er geen toename van sensaties en drang om de tic uit te voeren, ga dan over op het huiswerk. Huiswerkbespreking: Bespreek de voortzetting van de doorlopende registratieopdracht die gegeven was in het intakegesprek. Wijs erop dat de doorlopende registratieopdracht inhoudt dat alle tics worden geregistreerd. Geef vervolgens een huiswerkopdracht gericht op de in deze sessie behandelde tic. Afhankelijk van het verloop van de sessie is de opdracht gericht op het vergroten van het bewustzijn van de tic (variant 1) of op het toepassen van de onverenigbare respons (variant 2). 1. Het zich bewust zijn van het optreden van de tic kan worden vergroot door registratie, observatie en door beschrijving van de tic. Spreek af met de patie«nt om dagelijks gedurende een bepaalde tijd, bijvoorbeeld ’s avonds, vijftien minuten, te gaan letten op het optreden van de besproken tic. Vraag de patie«nt de frequentie van de tic te registeren. Het beste kan de patie«nt de oefening zittend, zonder andere bezigheden uitvoeren. De patie«nt wordt gevraagd om, als er dan geen sensaties of tics optreden, een activiteit uit te voeren die een geringe concentratie vergt en waarbij sensaties en tics doorgaans toenemen. Overleg met de patie«nt welke situatie hiervoor geschikt is: tijdens een wandeling, of bezigheden achter de computer, of tanden poetsen. Wanneer het niet lukt de tic te registreren omdat de tic aan de aandacht van de patie«nt ontsnapt, spreek dan af met de patie«nt dat die zichzelf gedurende de afgesproken registratietijd in de spiegel observeert. Ook kan de partner of een ouder worden ingeschakeld om de patie«nt op het optreden van de tic te attenderen. Er kan de patie«nt een bepaald teken worden gegeven zodra de tic optreedt. Het aantal vertoonde tics in een bepaalde tijdseenheid wordt dan geregistreerd. Vraag de patie«nt vervolgens op te schrijven waarmee de tic begint, of er een sensatie is, of hij of zij de tic voelt aankomen, of er een bepaalde volgorde is waarin de tic wordt uitgevoerd, welke spieren betrokken zijn bij de tic en dergelijke. 2. Wanneer de patie«nt zich goed bewust is van het optreden van de tic, wordt hem of haar gevraagd om gedurende een bepaalde periode of tijdens een bepaalde bezigheid de gekozen onverenigbare respons uit te voeren. Vraag de patie«nt dan om het aantal ’erdoorgeglipte’ tics te noteren. Huiswerk: (1) Doorlopende registratieopdracht. (2) Opdracht gericht op de besproken tic, variant 1 (registreren/observeren/beschrijven) of 2 (uitvoeren van de onverenigbare respons).
286
Sessie 2 Huiswerkbespreking: Bespreek de doorlopende registratieopdracht en noteer de gemiddelde, wekelijkse ticfrequentie in de gra¢ek. Vraag de patie«nt (en ouders, partner) de registratieopdracht voort te zetten. Bespreek vervolgens hoe de oefening in het zich bewust worden van de gekozen tic en het eventueel toepassen van de onverenigbare respons is verlopen. Doorgaans leiden aandacht en bewustwording al tot een vermindering van de tic. Geef het resultaat van de registratieopdracht, de gemiddelde ticfrequentie per week per gekozen tijdseenheid, gra¢sch weer. Gebruik hiervoor een andere gra¢ek dan voor de doorlopende registratieopdracht. Wanneer er weinig tics zijn geregistreerd kan afgesproken worden de volgende week gedurende een langere tijdseenheid of vaker per dag te oefenen. Benadruk dat de patie«nt het meeste pro¢teert van de behandeling als de oefeningen zo veel mogelijk worden gedaan. Eventueel kan worden afgesproken om de eerste vijf of tien minuten van ieder uur te oefenen. Daarbij kan een wekker of horloge met signaalfunctie behulpzaam zijn. Als er veel tics zijn geregistreerd tijdens de afgesproken tijdseenheid, de nauwkeurigheid van het registreren tekortschoot en er aanwijzingen zijn dat de tics aan de aandacht ontsnappen, wordt de gekozen tijdseenheid teruggebracht naar bijvoorbeeld vijf minuten, drie keer per dag. Selectie van de te behandelen tic: Zet de behandeling met de eerste tic voort, als de tic uit de vorige sessie onvoldoende onder controle is of als er nog geen onverenigbare respons is uitgekozen. Wanneer de eerste tic voldoende onder controle is, pak dan een volgende tic aan. Bepaal dit aan de hand van de registraties. Als er nog een enkelvoudige tic is die relatief frequent voorkomt, wordt deze als tweede te behandelen tic gekozen. Adviseer de patie«nt geen tic te kiezen die weinig frequent voorkomt, tenzij het voor de patie«nt een vervelende, ernstige tic is. Kies een tic uit waarvan de patie«nt het prettig vindt als die snel behandeld wordt. Dit zal de motivatie bevorderen. Tip: Soms komen er nieuwe tics bij tijdens de behandeling. Er wordt wel eens gedacht dat dit het gevolg is van de behandeling. Daarbij wordt vergeten dat tics ook zonder behandeling kunnen verdwijnen, verschijnen of in frequentie af- of toenemen. Het optreden van nieuwe tics tijdens een behandeling kan het beste worden geduid als een teken dat verandering en dus invloed mogelijk is. Een nieuwe tic kan het beste direct worden aangepakt en op dezelfde manier als de andere tics worden behandeld. Wees optimistisch over de mogelijkheden die de patie«nt heeft om de nieuwe tic te be|«nvloeden. Doorgaans heeft de patie«nt deze tic weer snel onder controle. Bewustwording en oefenen met de onverenigbare respons: Als een tweede tic gekozen is, neem dan dezelfde stappen als beschreven in sessie 1. Eerst wordt de bewustwordingsprocedure uitgevoerd. Laat de patie«nt de tic observeren, registreren en nauwkeurig in kaart brengen. Maak de patie«nt erop attent wanneer hij of zij de tic vertoont. Als de patie«nt zich voldoende bewust is van het optreden van de tic wordt een onverenigbare respons gekozen. Ga hiermee oefenen tijdens de sessie. De patie«nt voert de respons gedurende e¤e¤n minuut uit zodra hij of zij de tic
287
voelt aankomen, of anders na de eerste beweging of aanzet tot een vocale uiting. Ook nadat de tic is uitgevoerd moet de respons gedurende e¤e¤n minuut worden toegepast. Naarmate de patie«nt de onverenigbare respons eerder toepast in de sequentie van sensatie en erop volgende tic, is de kans groter dat de tic niet optreedt. Oefenen met situaties waarin de tic optreedt: Bespreek in aanvulling op de voorgaande stappen, in welke situatie de gekozen tic het meeste voorkomt. Vraag de patie«nt zich deze situatie voor te stellen. De situatie kan ook worden nagespeeld in een rollenspel. Laat de patie«nt tijdens het rollenspel oefenen in het toepassen van de onverenigbare respons. Huiswerkbespreking: Bespreek het voortzetten van de doorlopende registratieopdracht. Vraag de patie«nt vervolgens erop te blijven letten de in de eerste sessie behandelde tic onder controle te houden. Bij het eerste signaal dat de tic optreedt moet de onverenigbare respons worden toegepast. Verbind hieraan zo nodig een registratieopdracht. Geef ten slotte een opdracht die gericht is op de in deze sessie behandelde tic. Afhankelijk van het verloop van de sessie zijn de twee eerder beschreven varianten (zie sessie 1) in de huiswerkopdracht mogelijk. 1. Spreek af om dagelijks gedurende een bepaalde tijd de frequentie van de tic te registeren. Bepaal in welke situatie de oefening uitgevoerd wordt. Als er geen sensaties en tics optreden in een zittende houding, zonder andere bezigheid, laat de patie«nt de oefening dan staand of lopend uitvoeren of tijdens een activiteit. Als de tic aan de aandacht van de patie«nt ontsnapt, adviseer de patie«nt dan om zichzelf in de afgesproken tijd in de spiegel te observeren. Vraag de patie«nt eventueel om de partner of een ouder in te schakelen zodat die op het optreden van de tic kan attenderen. Laat hen ook het aantal gedurende de registratietijd vertoonde tics registreren. Laat de patie«nt de verschillende onderdelen van de tic beschrijven. 2. Wanneer de patie«nt zich voldoende bewust is van het optreden van de tic, vraag dan om gedurende een bepaalde periode of tijdens een bepaalde bezigheid de gekozen onverenigbare respons uit te voeren. Spreek dan af dat de patie«nt het aantal ’erdoorgeglipte’ tics noteert. Huiswerk: (1) Doorlopende registratieopdracht. (2) Opdracht rond de eerste tic. (3) Opdracht gericht op de besproken tic, variant 1 (registreren/observeren/beschrijven) of 2 (uitvoeren van de onverenigbare respons).
Sessies 3-10 Huiswerkbespreking: Bespreek de doorlopende registratieopdracht en noteer de gemiddelde, wekelijkse ticfrequentie in de gra¢ek. Vraag de patie«nt (ouders, partner) de registratieopdracht voort te zetten. Bespreek vervolgens hoe de oefening in het zich bewust worden van de in de vorige sessie behandelde tic en het (eventueel) toepassen van de onverenigbare respons is verlopen. Geef het resultaat van de registratieopdracht gra¢sch weer. De registratie van de verschillende behandelde tics kan in een zelfde gra¢ek worden vastgelegd (zie bijlage 10-2 voor
288
een voorbeeld). Bespreek eventuele moeilijkheden met het oefenen en de registratie. Bepaal vervolgens aan de hand van de registratie of er overgegaan kan worden naar een volgende tic of dat de vorige tic nog zo vaak voorkomt dat meer oefening nodig is. Stimuleer de patie«nt om aandacht te blijven besteden aan de eerder behandelde tics. Verbind hieraan zo nodig een registratieopdracht. Als een eerder behandelde tic nog aanwezig is, spreek dan af om de volgende week gedurende een langere registratietijd of vaker per dag te oefenen. Benadruk nogmaals dat de patie«nt het meeste pro¢teert van de behandeling als de oefeningen zo veel mogelijk worden gedaan. Selectie van de te behandelen tic (vervolg): Ga vanaf de derde sessie ook de meer complexe tics behandelen. De totale behandeling bestaat uit tien sessies waarin zo veel mogelijk tics behandeld worden. Als na tien sessies nog niet alle tics zijn behandeld kunnen eventueel enkele extra sessies worden gegeven. Als de tics eerder voldoende zijn afgenomen kan de behandeling ook eerder stoppen. Het is daarbij overigens niet altijd nodig om aan iedere tic afzonderlijk aandacht te besteden. Patie«nten leren een methode die ze zelf kunnen toepassen, ook op de tics die niet besproken zijn tijdens de behandeling. Bewustwording en oefenen met de onverenigbare respons (vervolg): Besteed eerst aandacht aan bewustwording van het optreden van de tic. Laat de patie«nt de tic observeren, registreren en nauwkeurig in kaart brengen. Maak de patie«nt erop attent wanneer hij of zij de tic vertoont. Als de patie«nt zich voldoende bewust is van het optreden van de tic wordt een onverenigbare respons gekozen waarmee het vervolg van de sessie wordt geoefend. De patie«nt voert de respons gedurende e¤e¤n minuut uit zodra hij of zij de tic voelt aankomen, en ook nadat de tic is uitgevoerd. Oefenen met situaties waarin de tic optreedt (vervolg): Bespreek vervolgens in welke situatie de gekozen tic het meeste voorkomt en vraag de patie«nt zich deze situatie voor te stellen. De situatie kan ook worden nagespeeld in een rollenspel. Laat de patie«nt tijdens het rollenspel oefenen in het toepassen van de onverenigbare respons. De behandeling van complexe tics: De behandeling van complexe tics kan lastiger zijn dan die van enkelvoudige tics, aangezien er meer spiergroepen betrokken zijn bij de tic en de tic kan bestaan uit een aantal tegelijk of direct na elkaar optredende bewegingen en/of geluiden. De procedure blijft evenwel gelijk: na een fase van bewustwording van de verschillende onderdelen waaruit de tic is opgebouwd, worden een of meer onverenigbare responsen gekozen die het optreden van de tic onmogelijk maken. Doorgaans zijn patie«nten zich bewust van het optreden van complexe tics. Is dit bij de patie«nt n|Łet het geval, dan moet hier eerst aandacht aan worden besteed. Dit gebeurt met behulp van zelfobservatie en zelfregistratie en door de patie«nt te attenderen op het optreden van de tic. Vervolgens is het van belang inzicht te krijgen in de verschillende spieren en lichaamsdelen die betrokken zijn bij de tic. Besteed aandacht aan het herkennen en onderscheiden van de verschillende bewegingen en/of vocale uitingen. On-
289
derzoek of hierin een bepaalde vaste volgorde zit. Laat de patie«nt de tic als het ware in stukjes opdelen. Het kan helpen de patie«nt te vragen de tic, indien mogelijk, vertraagd uit te voeren. Probeer de tic ook zelf na te doen om zo optimaal mee te kunnen denken over de onderdelen van de tic. Vraag tevens of er premonitore sensaties betrokken zijn bij de tic en waar in het lichaam deze zich voordoen. Wanneer de tic op deze manier in kaart is gebracht, laat de patie«nt dan de verschillende onderdelen van de complexe tic opschrijven en ga over tot het trainen van de incompatibele respons. Onderzoek eerst of het mogelijk is e¤e¤n onverenigbare respons te vinden die het onmogelijk maakt de complexe tic uit te voeren. Bij een complexe tic die bestaat uit schokkende bewegingen met de romp gepaard gaand met achterwaartse schoudertrekkingen kan er als onverenigbare respons voor gekozen worden de patie«nt licht voorover te laten buigen, daarbij de schouders naar elkaar toe te buigen en rug- en schouderspieren aan te spannen. Als de complexe tics meer doelgericht zijn, bijvoorbeeld het aanraken van voorwerpen of het nazeggen van woorden, wordt eveneens bij voorkeur e¤e¤n onverenigbare respons gekozen die de uitvoering van het ticgedrag verhindert. Bij het aanraken van voorwerpen kan als onverenigbare respons worden gekozen de armen strak over elkaar heen gekruist te houden. Het nazeggen van woorden kan worden verhinderd door de patie«nt de lippen stijf op elkaar te laten houden. Als de complexe tic niet met e¤e¤n onverenigbare respons kan worden verhinderd, moeten voor de verschillende onderdelen aparte onverenigbare responsen worden uitgezocht. Bij het tegelijk of direct na elkaar dichtknijpen van de ogen, het uitsteken van de tong en hoofdschudden worden als onverenigbare responsen respectievelijk gekozen: de ogen wijd opensperren, de lippen stijf op elkaar houden en de nekspieren aanspannen. Vervolgens oefent de patie«nt met het zo vroeg mogelijk toepassen van de gekozen respons(en) in de keten van elkaar opvolgende bewegingen en/of vocale uitingen. Dit gebeurt bij voorkeur direct na het optreden van een premonitore sensatie. Laat de patie«nt de onverenigbare respons(en) steeds e¤e¤n minuut uitvoeren, ook als de tic toch is opgetreden. Als de tic bestaat uit het tegelijk uitvoeren van verschillende ticbewegingen worden ook de gekozen onverenigbare responsen tegelijk uitgevoerd. Als de tic bestaat uit een aantal direct op elkaar volgende ticbewegingen, kan de onverenigbare respons die gekozen werd voor de eerste ticbeweging, voldoende zijn om de complexe tic te onderbreken. In dat geval hoeven de andere gekozen responsen niet te worden uitgevoerd, tenzij de complexe tic vervolgens toch wordt vertoond. Tip: Soms kan er niet direct een passende onverenigbare respons gevonden worden die het optreden van de complexe tics onmogelijk maakt. Kies dan een voorlopige respons en laat de patie«nt hiermee thuis oefenen. Duid deze oefening als een experiment. Als blijkt dat de tic met de gekozen onverenigbare respons onvoldoende verhinderd kan worden, moet naar een nieuwe respons worden gezocht. Moedig de patie«nt aan de respons thuis toe te passen en zo nodig een andere respons te zoeken die het ticgedrag beter verhindert. Het zelf actief zoeken naar een passende onverenigbare respons vergroot de kans dat de patie«nt deze methode ook kan toepassen bij (nog) niet behandelde tics.
290
Oefenen met onbesproken tics: Wanneer de indruk bestaat dat de patie«nt goed in staat is de procedures thuis toe te passen en ticreductie consequent succesvol verloopt, is het goed de patie«nt hierop te attenderen. Benoem de vaardigheid die de patie«nt ontwikkeld heeft en nodig de patie«nt vervolgens uit om thuis te gaan experimenteren met tics die niet of nog niet in de sessies besproken zijn. Geef de patie«nt de lijst van onverenigbare responsen (bijlage 10-1) mee en benadruk opnieuw dat het resultaat van de behandeling toeneemt met alle uitgevoerde oefeningen. Huiswerkbespreking: Bespreek het voortzetten van de doorlopende registratieopdracht. Vraag de patie«nt vervolgens erop te blijven letten de in de eerdere sessies behandelde tics onder controle te houden. Als een reeds behandelde tic na aanvankelijke vermindering of afwezigheid weer toeneemt, moet deze tic direct opnieuw worden aangepakt. Bij het eerste signaal dat de tic optreedt wordt de onverenigbare respons toegepast. Verbind hieraan zo nodig een registratieopdracht. Geef vervolgens een opdracht gericht op de in de sessie behandelde tic. Laat de patie«nt de ticfrequentie gedurende een bepaalde tijd registreren. Geef zo nodig een observatieopdracht en laat de patie«nt de tic beschrijven. Als de patie«nt zich voldoende bewust is van het optreden van de tic, geef dan een opdracht in het toepassen van de onverenigbare respons. Vraag de patie«nt dan het aantal ’erdoorgeglipte’ tics te noteren. Laat de patie«nt de huiswerkopdracht bij iedere nieuw gekozen tic eerst zittend uitvoeren, zonder andere bezigheden. Als blijkens de registratie dan geen tics optreden kan de oefening ook staand of lopend worden uitgevoerd, of terwijl een activiteit wordt uitgevoerd. Bepaal in overleg met de patie«nt welke activiteit hiervoor geschikt is, bijvoorbeeld naar muziek luisteren, achter de computer bezig zijn, tanden poetsen, douchen, eten of televisie kijken. Huiswerk: (1) Doorlopende registratieopdracht. (2) Opdracht rond de eerder behandelde tics. (3) Opdracht gericht op de besproken tic, variant 1 (registreren/observeren/beschrijven) of 2 (uitvoeren van de onverenigbare respons). Afsluiting van de behandeling en terugvalpreventie: Bij de protocollaire behandeling van tics en GTS met habit reversal wordt uitgegaan van tien sessies. Als er veel tics zijn zullen meer sessies nodig zijn. De behandeling wordt afgesloten als er, volgens de doorlopende registratieopdracht en naar de mening van de patie«nt, voldoende ticreductie is bereikt. Een verbetering van minimaal 50% na tien sessies kan als succesvol worden beschouwd. Bij een verbetering van 5080% wordt de behandeling met vijf sessies gecontinueerd, tenzij de patie«nt aangeeft voldoende richtlijnen te hebben gekregen om de procedures zelf verder in praktijk te brengen. Als nog niet alle tics besproken zijn tijdens de tien sessies en de patie«nt onvoldoende in staat is deze zelf aan te pakken, kunnen eveneens vijf sessies worden toegevoegd. Bij een verbetering van minder dan 50% wordt geadviseerd in aanvulling op habit reversal behandeling met exposure en responspreventie of eventueel farmacotherapie toe te passen. Besteed tijdens de laatste sessie aandacht aan terugvalpreventie. Blijvende aandacht voor het eventueel optreden van tics en het zo nodig toepassen van onverenigbare responsen vergroot de kans op blijvende ticreductie. Stimuleer de pa-
291
tie«nt om de oefeningen ook na afsluiting van de behandeling met een zekere regelmaat te herhalen. Spreek bijvoorbeeld af dat de patie«nt twee keer per week gedurende twintig minuten let op het optreden van eventuele tics en daarbij zo nodig onverenigbare responsen toepast. Als nieuwe tics verschijnen of bestaande tics in frequentie toenemen moet de dagelijkse registratie van de frequentie van de betreffende tic worden hervat. Vervolgens moet de patie«nt oefeningen doen gericht op vergroting van het bewustzijn van het optreden van de tic en daarna de onverenigbare respons toepassen. Als er verschillende tics zijn die aandacht behoeven moeten de oefeningen per tic worden uitgevoerd. Bij nieuwe tics kan voor het kiezen van een onverenigbare respons gebruik worden gemaakt van de lijst met voorbeelden van onverenigbare responsen (bijlage 10-1). Naarmate de patie«nt vaker en gedurende langere tijd oefent is er een ree«le kans dat de tic(s) snel weer onder controle is. Als de tic(s) voldoende afneemt, kan de tijd die besteed wordt aan het oefenen weer worden teruggebracht. Als na enkele weken de tic(s) op deze manier onvoldoende onder controle is, adviseer de patie«nt dan opnieuw hulp in te schakelen. Laat de patie«nt ten slotte alle gemaakte afspraken en adviezen betreffende een eventuele terugval opschrijven.
Exposure en responspreventie De behandeling van GTS met exposure en responspreventie bestaat uit twaalf wekelijkse sessies van elk twee uur. In navolging van Hoogduin e.a. (1997) wordt er onderscheid gemaakt tussen een ’intrainfase’ en de eigenlijke behandelfase. De intrainfase bestaat uit twee sessies, waarin de patie«nt wordt geleerd de tics systematisch te onderdrukken. Het accent ligt hierbij op responspreventie. In de tien daarop volgende sessies gaat de patie«nt twee uur onafgebroken alle tics tegenhouden (responspreventie), waarbij de aandacht gericht blijft op de onaangename sensaties in het lichaam (exposure).
Intrainsessie 1 Benodigd materiaal: Voor de intrainsessies en de behandelsessies zijn gra¢ekpapier en een stopwatch nodig. Voorts is voor iedere behandelsessie een formulier nodig voor het vastleggen van de ernst van de premonitore sensaties (bijlage 103). Eventueel kan voor het registreren van niet-tegengehouden tics een golfteller worden gebruikt. Kennismaking en klachteninventarisatie: Bespreek de doorlopende registratieopdracht die bij het intakegesprek is meegegeven en geef de gemiddelde ticfrequentie (per week) gra¢sch weer. Zet op de horizontale as de weken en op de verticale as de gemiddelde ticfrequentie. Herinner de patie«nt eraan dat deze registratieopdracht gedurende de hele behandeling moet worden uitgevoerd. Leg uit dat de effectiviteit van de behandeling op deze manier nauwkeurig kan worden bijgehouden. Inventariseer vervolgens welke tics op dit moment optreden. Breng alle tics die de patie«nt vertoont in kaart en vraag of de tics gepaard gaan met premonitore sensaties. Hieronder wordt bijvoorbeeld verstaan een tinteling, prik-
292
keling, jeuk, irritatie of een ander (onaangenaam) gevoel dat doorgaans verdwijnt door uitvoering van de tic. Inventariseer per tic de aard van de sensatie. Uitleg van de rationale: Tijdens de eerste zitting wordt de rationale van de intrainsessies besproken. ’U gaat vandaag oefenen in het tegenhouden van tics. Dit is geen gemakkelijke opgave, maar u zult merken dat het tegenhouden van tics u beter afgaat naarmate u het vaker oefent. Ik ga u zo meteen vragen alle tics zo lang mogelijk tegen te houden. Dit betekent dat u elke drang, elk verlangen om een tic uit te voeren moet onderdrukken. Eventueel aanwezige sensaties, zoals jeuk of irritatie (noem sensaties die de patie«nt heeft), moet u negeren. De tijd waarin u dit volhoudt zal ik met een stopwatch bijhouden. Op het moment dat u een tic vertoont, noteer ik de tijd en stopt u de oefening. U kunt zich dan even ontspannen. Daarna zal ik u vragen opnieuw alle tics zo lang mogelijk tegen te houden. Doe dan uw uiterste best om de eerder gehaalde tijd te overtreffen. Hiermee gaan we door totdat twee uur verstreken zijn.’ Vraag na deze uitleg na of de patie«nt alles goed begrepen heeft en neem de tijd voor het beantwoorden van mogelijke vragen. Oefenen met responspreventie: Vraag de patie«nt om zo lang mogelijk alle tics tegen te houden. Houd met de stopwatch bij hoelang de patie«nt geen tic vertoont en geef tijdens het oefenen regelmatig feedback over de verstreken tijd. Op het moment dat er een tic optreedt, wordt de tijd genoteerd en de eerst vertoonde tic opgeschreven. De duur waarin patie«nten in staat zijn tics tegen te houden kan varie«ren van enkele seconden tot een aantal minuten of, in een enkel geval, de totale duur van de sessie. Dit hangt mede af van de ernst van de ticstoornis en het al aanwezige vermogen van de patie«nt om tics tegen te houden. Laat u lovend uit over de behaalde prestatie, ook als dit seconden zijn, en moedig de patie«nt aan om het de volgende keer nog langer vol te houden. Tip: Laat de patie«nt een ontspannen houding aannemen tijdens de oefening. Dit kan het tegenhouden van tics gemakkelijker maken. Vraag de patie«nt om rechtop in de stoel te gaan zitten, de voeten recht onder de kniee«n te zetten en de rug tegen de leuning van de stoel te houden. Laat de armen losjes op de benen rusten of op de leuning van de stoel. Geef enkele suggesties van zwaarte en loomte en laat de patie«nt zich eventueel voorstellen dat het lichaam van staal of van ijs is gemaakt. Door zich voor te stellen dat het lichaam onbeweeglijk is, lukt het de patie«nt wellicht beter om tics tegen te houden. Ook kan het helpen om tijdens het oefenen de patie«nt te vragen de blik op e¤e¤n punt te richten en zich op dat punt te concentreren. Laat de patie«nt zo nodig de armen over elkaar houden als het tegenhouden van tics daarmee beter gaat. Ga na drie keer oefenen in het tegenhouden van alle tics na of het steeds dezelfde tic is die als eerste werd uitgevoerd. Is dit steeds een andere tic, ga dan door zoals hierboven beschreven totdat de twee uur verstreken zijn. Gaat het steeds om dezelfde tic, vraag de patie«nt dan om zich bij de volgende oefening alleen op die ene tic te concentreren en deze tic zo lang mogelijk tegen te houden. Dan hoeven alle andere tics niet te worden onderdrukt. Dit wordt geoefend totdat de patie«nt in staat is om deze tic vijf minuten tegen te houden. Laat de patie«nt
293
vervolgens weer alle tics zo lang mogelijk tegenhouden en herhaal de bovenbeschreven procedure. Tip: Als de patie«nt in de eerste intrainsessie goed in staat is de tics tegen te houden, dat wil zeggen langer dan vijftien minuten achter elkaar geen tic vertoont, dan kan de tweede intrainsessie worden overgeslagen. Ga dan over tot de eerste behandelsessie. Huiswerkbespreking: Bespreek het voortzetten van de doorlopende registratieopdracht die verstrekt werd in het intakegesprek. Bespreek vervolgens een huiswerkopdracht gericht op het tegenhouden van tics. Spreek af om dagelijks gedurende een bepaalde tijd, bijvoorbeeld ’s avonds twintig minuten, te oefenen in het tegenhouden van alle tics. Laat de patie«nt gedurende de afgesproken tijd proberen zo lang mogelijk alle tics tegen te houden. Adviseer de patie«nt een stopwatch te gebruiken om de ticvrije tijd nauwkeurig bij te houden. Wanneer er een tic wordt vertoond stopt de patie«nt de oefening en noteert de behaalde tijd. Daarna wordt de oefening hervat en probeert de patie«nt de eerder behaalde ticvrije tijd te overtreffen. Laat de patie«nt alle ticvrije tijden in de afgesproken oefentijd opschrijven. De oefening kan het beste zittend, zonder andere bezigheid of a£eiding worden uitgevoerd. Als de patie«nt zich niet bewust is van het optreden van tics, laat de patie«nt dan voor een spiegel oefenen. Eventueel kan een ouder of de partner worden ingeschakeld om te helpen bij de oefening en de patie«nt te attenderen op het optreden van een tic. Huiswerk: (1) Doorlopende registratieopdracht. (2) Oefening in ticvrije periodes.
Intrainsessie 2 Huiswerkbespreking: Bespreek de doorlopende registratieopdracht en noteer de gemiddelde, wekelijkse ticfrequentie in de gra¢ek. Vraag de patie«nt (ouders, partner) de registratieopdracht voort te zetten. Bespreek vervolgens hoe de oefening in het tegenhouden van tics is verlopen. Bekijk of de duur van de ticvrije periodes is toegenomen. Spreek lovende woorden uit als dat het geval is. Indien de ticvrije periodes niet in duur toegenomen zijn, vertel de patie«nt dan dat er vandaag weer een mogelijkheid is om zich verder te trainen in het tegenhouden van tics. Oefenen met responspreventie (vervolg): De sessie verloopt vervolgens zoals de eerste intrainsessie. Er wordt twee uur geoefend in het tegenhouden van alle tics. Iedere keer dat er een tic wordt vertoond, wordt de tijd genoteerd en de eerst vertoonde tic opgeschreven. Wanneer dit drie keer achtereenvolgens dezelfde tic is, oefen dan alleen met die tic verder totdat de patie«nt in staat is deze tic vijf minuten tegen te houden. Laat de patie«nt vervolgens weer alle tics tegenhouden en herhaal deze procedure tot de twee uur verstreken zijn. De meeste patie«nten zijn de tweede sessie beter in staat tics te onderdrukken dan de eerste sessie. Wees lovend over de inspanning die de patie«nt levert en blijf de patie«nt stimuleren om de eerder gehaalde tijden te overtreffen.
294
Huiswerkbespreking: Bespreek het voortzetten van de doorlopende registratieopdracht. Geef vervolgens dezelfde huiswerkopdracht als bij de eerste intrainsessie. Laat de patie«nt dagelijks gedurende een afgesproken tijd zo lang mogelijk alle tics tegenhouden. Als er een tic is vertoond, wordt de oefening stopgezet en de ticvrije tijd genoteerd, waarna de patie«nt het oefenen hervat en probeert om de eerder behaalde ticvrije tijd te overtreffen. Huiswerk: (1) Doorlopende registratieopdracht. (2) Oefening in ticvrije periodes.
Sessie 1 Na de intrainsessies volgt de eigenlijke behandeling. Deze bestaat uit tien wekelijkse sessies van elk twee uur. Huiswerkbespreking: Bespreek de doorlopende registratieopdracht en noteer de gemiddelde, wekelijkse ticfrequentie in de gra¢ek. Vraag de patie«nt (diens ouders/partner) de registratieopdracht voort te zetten. Bespreek vervolgens hoe de oefening in het tegenhouden van tics is verlopen. Bepaal of de ticvrije periodes in duur zijn toegenomen en bespreek eventuele moeilijkheden met het oefenen. Geef vervolgens aan dat de intrainfase nu voorbij is en dat vandaag begonnen wordt met de eigenlijke behandeling. Uitleg van de rationale: Geef een korte uitleg van het vervolg van de behandeling. ’Vandaag begint de tweede fase van de behandeling. In tegenstelling tot de intrainsessies, waarin de tijd werd stilgezet zodra u een tic vertoonde, moet u in de komende tien sessies twee uur achtereen oefenen. De doelstelling is dezelfde, namelijk alle tics tegenhouden. Wanneer u een tic vertoont, wordt u verzocht direct door te gaan met oefenen en moet u uw uiterste best doen geen enkele tic meer door te laten. Wanneer u tics tegenhoudt krijgt u waarschijnlijk (meer) last van nare gevoelens in uw lichaam, bijvoorbeeld jeuk, irritatie of spanning (noem sensaties die de patie«nt heeft), die gewoonlijk afnemen wanneer u een tic uitvoert. Tijdens de oefening kunt u merken dat deze gevoelens vanzelf afnemen, ook als u niet toegeeft aan de neiging om tics te vertonen. Misschien heeft u dit al ervaren tijdens de intrainsessies. Naarmate u meer oefent bestaat er een kans dat de drang om tics uit te voeren afneemt en daarmee ook de tics. Om dit te bereiken ga ik u de komende sessies vragen alle tics tegen te houden en daarbij uw aandacht te richten op de nare gevoelens en spanning in uw lichaam. Dat is geen gemakkelijke opgave, maar ik zal u helpen dit te doorstaan.’ Vraag na deze uitleg na of de patie«nt alles goed begrepen heeft en neem de tijd voor het beantwoorden van mogelijke vragen. Meting van de premonitore sensaties: Breng de vijf meest op de voorgrond tredende tics in kaart met de bijbehorende premonitore sensaties. Vraag naar de aanwezigheid van onaangename gevoelens in het lichaam, zoals een kriebel, tinteling of irritatie daar waar een tic verschijnt. Stel vervolgens tijdens iedere sessie op vaste meetmomenten de ernst van deze sensaties vast, zodat eventuele veranderingen hierin zichtbaar worden. Gebruik hiervoor het formulier in bijlage 10-3. Vraag de patie«nt voorafgaand aan iedere sessie en vervolgens na iedere vijftien minuten naar de ernst van de sensaties op een vijfpuntsschaal en vul
295
de scores in op het formulier. Neem de totale score van de vijf sensaties per meetmoment over in een gra¢ek. Van iedere sessie wordt een gra¢ek gemaakt. Op de horizontale as komen dan de negen meetmomenten (0 -15 - 30 - 45 - 60 75 - 90 - 105 - 120 minuten) en op de verticale as komt de totale score (0-20) van de vijf sensaties per meetmoment. Hoge scores aan het begin van een sessie en lage scores aan het einde, evenals hoge scores tijdens de eerste sessies en lage tijdens de latere sessies, duiden op habituatie aan de premonitore sensaties. Exposure en responspreventie: Als de meting van de ernst van de sensaties is besproken kan de behandeling beginnen. Iedere sessie heeft dezelfde opbouw. Leg uit dat de patie«nt moet proberen om alle tics gedurende twee uur tegen te houden. Premonitore sensaties moeten verdragen worden en niet worden gevolgd door tics. Vervul zelf bij deze oefening een coachende rol. Motiveer de patie«nt om alle tics tegen te houden, bekrachtig gedrag in die richting en stimuleer de patie«nt om vol te houden als het tegenhouden van tics moeilijk wordt. Maak daarbij zo nodig gebruik van stemverhef¢ng. De oefening wordt niet onderbroken en als de patie«nt een tic niet kan tegenhouden wordt de tijd niet stopgezet. Noteer de frequentie van de eventuele tics die de patie«nt niet kan tegenhouden. Het voorbeeld hieronder geeft een indruk van de instructies bij aanvang van de oefening en de coachende stijl van de therapeut vervolgens. Voorbeeld: Therapeut: Vandaag gaat u alle tics langdurig tegenhouden. Neem daarvoor eerst een ontspannen houding aan. Ga goed in de stoel zitten. Zet uw voeten recht onder uw kniee«n. Leg uw armen losjes op uw benen of op de leuning van de stoel. Goed zo. Zo meteen ga ik u vragen om te beginnen met het tegenhouden van tics. Op het moment dat u ’ja’ zegt start de klok. U kent dit van de intrainsessies. De oefening wordt tussendoor niet onderbroken. Zet u maximaal in, laat zien dat u de baas bent over de bewegingen en geluiden. Ik wens u veel succes. Geef maar aan wanneer u zover bent om het oefenen te starten. Patie«nt: Ja, ik ben zover. Therapeut: Oke¤, we gaan beginnen, ik zet de klok aan. Doe uw uiterste best om alle tics tegen te houden. Concentreer u, let nog eens op of u goed in de stoel zit. Ga de strijd aan tegen uw tics. Het is weer even wennen, het tegenhouden van tics, concentreer u goed, maar laat u niet verrassen door een tic† Het gaat goed, geen enkele tic tot nu toe. U bent de baas. Geen tics, geen trekkingen, ook geen kleine bewegingen. Heel goed, ga zo door. U bent de strijd aangegaan tegen de tics en we gaan kijken hoever we komen. Tot dusver gaat het heel goed. Geen enkele tic, heel rustig, heel ontspannen. Ga zo door† En laat u niet verrassen. Iedere drang, iedere impuls, iedere sensatie, probeer alles te negeren, in te slikken, te verdragen. Geen enkele tic doorlaten, ook niet de kleintjes. Heel goed, het gaat echt heel goed. Dat valt niet mee, maar het gaat goed. We zitten al op een minuut. U weet, iedere seconde telt, iedere seconde is
296
winst, winst in de strijd tegen de tics. Pas op! Ik zie een lichte trekking rond uw mond. Let op uw mond, let op uw mond en laat u niet verrassen! Geen tics en ook geen enkele toegeving. Doe uw best, juist nu het moeilijker wordt. En nu doorzetten! Doorsta¤a¤n, niet toegeven aan het verlangen tics uit te voeren† overwin het. U bent de baas† Schijnbaar onweerstaanbaar en toch te weerstaan. Dat valt niet mee, maar het gaat goed, heel goed† Het is nu weer rustig om uw mond, ga zo door. U bent de strijd aangegaan, dat was een eerste overwinning. Iedere overwinning is winst, winst in de goede richting, voor het goede doel. Ga zo door† We zitten inmiddels op veertien minuten. Zo meteen ga ik u vragen hoe sterk de sensaties in uw lichaam zijn op dit moment. Houd vol, het gaat nog steeds heel goed. Tot nu toe slechts e¤e¤n tic. Heel goed, zo gaat het goed. Als ik u zo meteen vraag naar de ernst van de sensaties op dit moment moet u goed opletten dat er niet stiekem een ticje ’tussendoor glipt’. Laat u niet verrassen. U bent de baas. Dus blijf u concentreren op het tegenhouden van tics, ook als ik zo meteen de vragen stel. Tip: Als er vocale tics zijn die toenemen als de patie«nt spreekt, kan de patie«nt het beste door middel van een teken, bijvoorbeeld met de wijsvinger, aangeven welk antwoord van toepassing is op de vragen naar de ernst van de sensaties op dit moment (bijlage 10-3). Zo kan worden voorkomen dat er vocale tics worden vertoond. Huiswerkbespreking: Bespreek het voortzetten van de doorlopende registratieopdracht. Geef vervolgens een huiswerkopdracht voor het tegenhouden van tics. Laat de patie«nt dagelijks gedurende een afgesproken tijd, bijvoorbeeld dertig minuten, zo lang mogelijk alle tics tegenhouden. Als er een tic is vertoond, wordt de oefening niet stopgezet. Laat de patie«nt de oefening zittend uitvoeren, zonder andere bezigheid. Vraag de patie«nt het aantal niet-tegengehouden tics in de afgesproken tijd te registreren. Huiswerk: (1) Doorlopende registratieopdracht. (2) Oefening in het tegenhouden van tics en registreren van het aantal niet-tegengehouden tics.
Sessies 2-10 Huiswerkbespreking: Bespreek de doorlopende registratieopdracht en noteer de gemiddelde, wekelijkse ticfrequentie in de gra¢ek. Vraag de patie«nt (ouders, partner) de registratieopdracht voort te zetten. Bespreek vervolgens hoe de oefening in het tegenhouden van tics is verlopen. Geef het gemiddelde aantal niettegengehouden tics per afgesproken tijdseenheid per week gra¢sch weer. Gebruik hiervoor een andere gra¢ek dan voor de doorlopende registratieopdracht. Bespreek eventuele moeilijkheden met het oefenen en de registratie. Als het de patie«nt niet goed lukte om tics tegen te houden en er veel tics zijn geregistreerd of als er aanwijzingen zijn dat de tics aan de aandacht ontsnappen, breng dan de
297
gekozen tijdsduur van de oefening terug naar bijvoorbeeld vijf minuten vijf keer per dag. Als de patie«nt goed in staat was om tics tegen te houden en er weinig tics zijn geregistreerd in de afgesproken tijd kan de tijd waarin thuis geoefend wordt uitgebreid worden. Benadruk dat de patie«nt het meeste pro¢teert van de behandeling als de oefeningen zo veel mogelijk worden gedaan. Eventueel kan worden afgesproken om de eerste vijf of tien minuten van ieder uur te oefenen in het tegenhouden van tics. Daarbij kan een wekker of horloge met signaalfunctie behulpzaam zijn. Meting van premonitore sensaties (vervolg): Begin iedere sessie met het in kaart brengen van de ernst van de sensaties op dit moment (bijlage 10-3). Vraag de patie«nt vervolgens opnieuw alle tics tegen te houden. Als in de vorige sessie tics werden uitgevoerd, stimuleer de patie«nt dan deze keer minder tics te vertonen. Streef naar een volledige responspreventie. Herinner de patie«nt eraan dat optimaal effect wordt bereikt wanneer geen enkele tic wordt vertoond. Voer de oefening vervolgens uit volgens de beschrijving in de eerste sessie. Geef feedback, stimuleer en motiveer. Vraag om de vijftien minuten naar de ernst van de sensaties op dat moment. De totale score van de vijf sensaties wordt ieder meetmoment in een gra¢ek gezet zodat het verloop van de ernst van de sensaties binnen en over de sessie(s) heen zichtbaar wordt. Afname van de sensaties binnen de sessie en over de sessies wijst op habituatie. Exposure en responspreventie (vervolg): Dezelfde procedure wordt gevolgd als in sessie 1. Naarmate de patie«nt tijdens de sessies en over de sessies heen steeds beter in staat is tics tegen te houden, wordt de aandacht steeds duidelijker op de premonitore sensaties gericht. Laat de patie«nt vervolgens de sensaties versterken met behulp van beelden. Voorbeeld: Therapeut: Voelt u ergens in uw lichaam een bepaald gevoel of een sensatie? Patie«nt: Ja, ik voel iets bij mijn kaken. Therapeut: Kunt u beschrijven wat u precies voelt bij uw kaken? Patie«nt: Een soort tinteling. Ik weet niet goed hoe ik het moet omschrijven. Het is een naar gevoel. Het lijkt een beetje alsof ik een kiwi eet, zo’n prikkelend gevoel als je een hap neemt. Therapeut: Wat zou u met dat ’kiwigevoel’ willen doen? Patie«nt: Ik weet dat het gevoel weggaat als ik mijn kaken op elkaar laat klakken. Maar ik probeer daar niet aan toe geven. Ik houd het in. Therapeut: Heel goed, geef niet toe aan dat gevoel, we gaan kijken of we dat gevoel op een andere manier kunnen laten wegvloeien. Niet door een tic te vertonen, maar op een natuurlijke manier, door er niet aan toe te geven. De tintelingen komen en gaan, ook als u er niet aan toegeeft, dus laat ze maar op een natuurlijke manier, vanzelf wegvloeien. Patie«nt: Ja, dat heb ik eerder al gemerkt. Maar het tintelt wel heel erg. Therapeut: Oke¤, u voelt een tinteling. Een nare tinteling. Het lijkt op het gevoel dat u hebt als u een kiwi eet. Zo’n prikkelend gevoel. Let maar
298
op dat gevoel. Concentreer u op het gevoel en denk daarbij aan een kiwi. Patie«nt: Als ik aan een kiwi denk wordt het nog erger. Therapeut: Dat is goed. Laat het gevoel maar toenemen. Nu kunt u winst boeken. Winst in de strijd tegen de tics. Praat maar niet meer, ga de strijd weer aan en ga u helemaal concentreren op dat kiwigevoel. Let op het gevoel in uw kaken. Kiwi†.kiwi†.. kiwi†. Tintelingen mogen, maar geen tics. Geen klakkende kaken. Daar meen ik iets te zien in die richting, let nu extra goed op. Geen enkele toegeving... Goed zo, terwijl u denkt aan die groene vrucht, met die vreselijke, tintelende, wat zure smaak. Denk aan dat gevoel en laat het gevoel maar verder toenemen†Maar laat u niet verrassen! U bent de baas, geen enkele tic, geen enkele toegeving. Let op uw kaken, houd uw kaken rustig op elkaar†Terwijl u denkt aan die kiwi, dat tintelende gevoel. Blijf maar denken aan de kiwi, concentreer u op de tinteling in uw kaak†Het liefst zou u met uw kaken willen klakken, lekker hard, maar u doet het niet. U geeft niet toe. Want u bent de strijd aangegaan. En u laat zien dat u dat kunt. Heel goed, geen enkele tic. Zo gaat het goed. Ga zo door†Hoe is het nu met de tinteling in uw kaak? Patie«nt: Een stuk minder. Eigenlijk bijna weg. Therapeut: Prima, dat is winst. En ga door met oefenen, houd vol, u bent de baas. Richt steeds opnieuw de aandacht op de premonitore sensaties en de plaats waar deze zich bevinden. De sensaties kunnen zich op verschillende momenten op verschillende plaatsen in het lichaam voordoen. Vraag de patie«nt steeds opnieuw op welke plek de gevoelens nu het sterkste zijn en zich daarop te concentreren. Zorg ervoor dat de patie«nt de aandacht bij de sensaties houdt en dit niet vermijdt door bijvoorbeeld grapjes te maken. Laat de patie«nt daarom ook bij voorkeur niet praten. Benadruk dat de patie«nt op deze manier de mogelijkheid heeft om te wennen aan de onaangename sensaties. Tip: Exposure kan voorts worden geoptimaliseerd door te vragen naar situaties of bezigheden waarin de patie«nt veel last heeft van tics en onaangename lichamelijke sensaties. Bekijk vervolgens of de situatie na te bootsen is in de sessie. Zo kan de patie«nt bijvoorbeeld een computerspelletje meenemen als hiermee sensaties en drang toenemen. Vervolgens wordt hiermee tijdens de sessie geoefend. De patie«nt blijft er voortdurend alert op dat de tics tegengehouden worden. Het computerspel wordt gestart en op het moment dat de patie«nt zich gewaar wordt van premonitore sensaties wordt het computerspel stopgezet en moet de patie«nt de aandacht richten op de sensaties. Wanneer de sensaties zijn afgenomen wordt het computerspel weer opgestart en de procedure herhaald. Tip: Wanneer de patie«nt goed in staat is tics langdurig tegen te houden maar daarbij nauwelijks beweegt of spreekt, onderzoek dan of het mogelijk is de patie«nt te laten spreken of bewegen. Het uitgangspunt blijft dat de patie«nt de
299
tics tegenhoudt. Spreek af dat de patie«nt direct stopt met spreken of bewegen zodra er een tic is. Laat de patie«nt het na vijf minuten opnieuw proberen of pas zo nodig een shaping-procedure toe. Met een dergelijke procedure wordt in stapjes toegewerkt naar het gewenste gedrag. Bij spreken kan bijvoorbeeld begonnen worden met het uitspreken van een klank, bijvoorbeeld de letter a. Als klanken en letters zonder tics kunnen worden uitgesproken, ga dan over op het uitspreken van lettergrepen en korte woorden. Daarna volgen korte en vervolgens langere zinnen. Eventueel kan de patie«nt uit een boek voorlezen. Houd hierbij in de gaten dat de patie«nt primair de aandacht blijft richten op het tegenhouden van tics. Ten slotte kan een kort gesprek worden gevoerd. Let erop dat het bij de latere stappen in de shaping-procedure doorgaans moeilijker wordt voor de patie«nt om zich tevens te concentreren op de premonitore sensaties. Daarom moet het spreken en bewegen niet langer dan vijf minuten achter elkaar worden uitgevoerd. Huiswerkbespreking: Bespreek het voortzetten van de doorlopende registratieopdracht. Bespreek vervolgens hoelang, hoe vaak per dag en in welke situatie of tijdens welke bezigheid de patie«nt gaat oefenen in het tegenhouden van tics. Laat de patie«nt het aantal niet-tegengehouden tics noteren. De oefening wordt eerst in zittende houding, zonder andere bezigheid of a£eiding uitgevoerd. Als het de patie«nt, blijkens de registratie van het aantal doorgelaten tics, in deze situatie goed lukte om tics tegen te houden en sensaties en drang niet (verder) toenamen, kies er dan voor de oefening in het vervolg staand of lopend uit te laten voeren, of tijdens een activiteit die enige concentratie vereist. Mogelijk nemen daarmee premonitore sensaties en drang om tics te vertonen toe. Overleg met de patie«nt welke situatie hiervoor geschikt is, bijvoorbeeld bezigheden achter de computer, televisie kijken, douchen of tanden poetsen. Huiswerk: (1) Doorlopende registratieopdracht. (2) Oefening in het tegenhouden van tics en registreren van het aantal niet-tegengehouden tics. Afsluiting van de behandeling en terugvalpreventie: Bij de protocollaire behandeling van tics en GTS met exposure en responspreventie wordt uitgegaan van twee intrainsessies en tien feitelijke behandelsessies. De behandeling wordt afgesloten als er, volgens de doorlopende registratieopdracht en naar de mening van de patie«nt, voldoende ticreductie is bereikt. Een verbetering van minimaal 50% na tien behandelsessies kan als succesvol worden opgevat. Bij een verbetering van 50-80% wordt de behandeling met vijf sessies gecontinueerd, tenzij de patie«nt aangeeft voldoende richtlijnen te hebben gekregen om de procedures zelf verder in praktijk te brengen. Als premonitore sensaties, blijkens de registraties (bijlage 10-3), onvoldoende zijn afgenomen kunnen eveneens vijf sessies worden toegevoegd. Bij een verbetering van minder dan 50% wordt geadviseerd om in aanvulling op exposure en responspreventie behandeling met habit reversal of eventueel farmacotherapie toe te passen. Besteed tijdens de laatste sessie aandacht aan terugvalpreventie. Blijvende aandacht voor het optreden van premonitore sensaties en het zo nodig tegenhouden van tics vergroot de kans op blijvende ticreductie. Stimuleer de patie«nt om de oefeningen ook na afsluiting van de behandeling met een zekere regelmaat te
300
herhalen. Spreek bijvoorbeeld af dat de patie«nt twee keer per week gedurende twintig minuten let op het optreden van eventuele premonitore sensaties en daarbij zo nodig tics tegenhoudt. Als tics verschijnen of toenemen moet de dagelijkse vijftien minuten registratie van de ticfrequentie worden hervat. Vervolgens gaat de patie«nt weer dagelijks oefenen in het tegenhouden van alle tics. Naarmate de patie«nt vaker en gedurende een langere tijd oefent is er een ree«le kans dat de tics snel weer onder controle zijn. Als de ernst van de premonitore sensaties en de tics voldoende afgenomen zijn kan de tijd die besteed wordt aan het oefenen weer worden teruggebracht. Als de tics na enkele weken toch onvoldoende onder controle blijken, adviseer de patie«nt dan opnieuw hulp in te schakelen. Laat de patie«nt ten slotte alle gemaakte afspraken en adviezen betreffende een eventuele terugval opschrijven.
Valkuilen en oplossingen Voor het welslagen van de in dit hoofdstuk beschreven behandelingen van tics zijn inzet en doorzettingsvermogen nodig. De methoden zijn inspannend en het is soms moeilijk voor de patie«nt om gemotiveerd te blijven om de oefeningen tijdens de sessies en thuis uit te voeren. Voor optimaal resultaat is het belangrijk dat de patie«nt de behandeling niet voortijdig bee«indigt. Als succes niet direct optreedt en de patie«nt ontmoedigd raakt, stimuleer de patie«nt dan om door te zetten. Stoppen met de behandeling betekent feitelijk dat de patie«nt zich een ree«le kans ontzegt om zelfcontrole te krijgen over de tics. Herinner de patie«nt eraan dat de behandeling geen bijwerkingen heeft zoals bij medicijnen wel het geval is. Ook een terugval is geen ree«le reden om de hoop te verliezen. Voorspel dat dat erbij hoort en duid het als een gelegenheid om de eerder effectief gebleken procedures extra te oefenen. Ook na een succesvolle behandeling is terugval mogelijk. Besteed daarom voldoende aandacht aan terugvalpreventie. Bij eventuele terugkeer of toename van tics kunnen de oefeningen opnieuw worden uitgevoerd zoals de patie«nt eerder heeft geleerd. Dit moet bij voorkeur in een vroeg stadium gebeuren. Indien desondanks de tics niet onder controle kunnen worden gebracht kan opnieuw hulp worden ingeschakeld. Indien een patie«nt voorafgaand aan de behandeling grote twijfels heeft over de behandeling kunnen enkele proefsessies worden aangeboden. Als een patie«nt het steeds moeilijker op kan brengen om naar de sessies te komen kan eventueel een therapiepauze worden ingelast. Motivatie- en doorzettingsproblemen kunnen zeker ook bij kinderen een rol spelen, aangezien de beloning, vermindering van tics, te abstract kan blijven of in tijd te ver vooruit ligt. Zorg er dan voor dat de beloning bij kinderen tastbaar wordt gemaakt en naar voren wordt geschoven. De ouders spelen hierbij een belangrijke rol. Zo kan afgesproken worden dat een kind na een sessie een traktatie krijgt, bijvoorbeeld een ijsje of een bezoek aan de speeltuin. Als het kind wat ouder is kunnen de ouders ook met het kind afspreken dat het na een goede sessie of oefening thuis een bepaald geldbedrag krijgt om te sparen voor iets wat het graag wil hebben (Hoogduin & De Haan, 1984; Verdellen & Kriens, 2001). Daarnaast kan het helpen om met metaforen te werken die het kind aanspreken en bij de belevingswereld aansluiten. Verdellen en Kriens (2001) geven hiervan enkele praktijkvoorbeelden: een keeper houdt de
301
ballen = de tics uit het doel, gekleurde mannetjes = de premonitore sensaties worden door het kind met zwepen uit het lichaam verjaagd. Een ander probleem dat de behandeling kan bemoeilijken is bij GTS veel voorkomende impulsiviteit, hyperactiviteit en verhoogde a£eidbaarheid. Dit kan met name bij exposure en responspreventie problemen opleveren, aangezien tics twee uur onafgebroken moeten worden tegengehouden. Het kan voor een patie«nt moeilijk zijn de aandacht te blijven richten op de oefeningen. Zorg dan voor een prikkelarme omgeving, zodat de patie«nt zo min mogelijk kan worden afgeleid. Tevens zijn er goede ervaringen opgedaan met het wisselen van therapeut halverwege de sessie. Voor de patie«nt betekent dit een nieuw gezicht, een nieuwe prikkel, waardoor de aandacht weer wordt opgefrist (Verdellen & Kriens, 2001).
Beschouwing In dit hoofdstuk is eerst habit reversal besproken en daarna exposure en responspreventie. Deze volgorde is willekeurig. Met zowel habit reversal als exposure en responspreventie zijn goede ticreducties vastgesteld. In een gecontroleerde studie van Verdellen e.a. (in druk) onder 43 GTS-patie«nten werd geen verschil gevonden tussen beide methoden. Wel waren er aanwijzingen dat exposure en responspreventie effectiever is dan habit reversal als er veel verschillende tics zijn. Wanneer er sprake is van een beperkt aantal enkelvoudige tics zou dan eerder habit reversal kunnen worden toegepast. Uit onderzoek is gebleken dat het merendeel van de patie«nten onaangename sensaties ervaart voorafgaand aan de tics (Leckman e.a., 1993). Als een patie«nt tijdens het intakegesprek rapporteert hier veel last van te hebben, lijkt er iets voor te zeggen om ook dan eerst exposure en responspreventie toe te passen. Deze methode richt zich expliciet en langdurig op exposure aan de premonitore sensaties, waardoor habituatie hieraan kan optreden. Men moet zich daarbij wel realiseren dat de sessies twee uur duren, terwijl de sessies bij habit reversal doorgaans ongeveer een uur in beslag nemen. Of exposure en responspreventie ook effectief is bij korter durende sessies moet nog worden onderzocht (Verdellen e.a., in druk). Het is overigens nog maar de vraag of habit reversal en exposure en responspreventie wel zoveel van elkaar verschillen. Beide methoden zijn erop gericht te voorkomen dat tics uitgevoerd worden. Bij habit reversal gebeurt dit door het oefenen van onverenigbare responsen, bij exposure en responspreventie door het direct tegenhouden van alle tics. In beide gevallen wordt niet toegegeven aan de oorspronkelijke sensatie of impuls (responspreventie) waardoor habituatie optreedt. Totdat onderzoek meer duidelijkheid heeft geleverd over de werkzame ingredie«nten en eventuele voorspellers van succes, kunnen beide methoden ingezet worden. Als met de ene methode onvoldoende ticreductie is bereikt, wordt geadviseerd de andere methode toe te passen. Er is nauwelijks onderzoek uitgevoerd naar de langere-termijneffecten van habit reversal en exposure en responspreventie bij de behandeling van tics. Follow-uponderzoek is van groot belang en zal tevens uit moeten wijzen of de ene behandeling zich wat de langere-termijneffecten onderscheidt van de andere. Tot slot is
302
het van belang dat gecontroleerd onderzoek wordt uitgevoerd naar de effectiviteit van gedragstherapie en farmacotherapie, met elkaar vergeleken.
Literatuur American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4e, herz. druk). Washington DC: APA. Azrin, N.H., & Nunn, R.G. (1973). Habit reversal: A method of eliminating nervous habits and tics. Behaviour Research and Therapy, 11, 619-628. Azrin, N.H., & Peterson, A.L. (1990). Treatment of Tourette’s syndrome by habit reversal: A waiting list control group comparison. Behavior Therapy, 21, 305-318. Bliss, J. (1980). Sensory experiences of Gilles de la Tourette syndrome. Archives of General Psychiatry, 37, 1343-1347. Cath, D.C., & Wetering, B.J.M. van de (2000). Tic-stoornissen en aan tics gerelateerde stoornissen. In: A. van Balkom, P. van Harten, P. Ko«lling & P. Moleman (red.), Behandeling met psychofarmaca: Voorbeelden uit de dagelijkse praktijk (pp. 242-271). Houten/Diegem: Bohn Sta£eu Van Loghum. Evers, R.A.F., & Wetering, B.J.M. van de (1990). Treatment of motor tics based on a tension reduction model. Gedragstherapie, 23 (3), 167-178. Hoogduin, K., & Haan, E. de (1984). De behandeling van kinderen met tics. In: K. Hoogduin & E. de Haan (red.), Directieve therapie bij kinderen en adolescenten (pp. 218-236). Deventer: Van Loghum Slaterus. Hoogduin, C.A.L., Haan, E., de, Cath, D.C., & Wetering, B.M.J., van de (1996). Gedragstherapie. In: J.K. Buitelaar & B.M.J. van de Wetering (red.), Syndroom van Gilles de la Tourette: Een leidraad voor diagnostiek en behandeling (pp. 61-68). Assen: Van Gorcum. Hoogduin, K., Verdellen, C., & Cath, D. (1997). Exposure and response prevention in the treatment of Gilles de la Tourette’s syndrome: Four case studies. Clinical Psychology and Psychotherapy, 4, 125-135. Lang (1991). Patient perception of tics and other movement disorders. Neurology, 41, 223228. Leckman, J.F., Riddle, M.A., Hardin, M.T., Ort, S.I., Swartz, K.L., Stevenson, J., & Cohen, D.J. (1989). The Yale global tic severity scale: Initial testing of a clinician-rated scale of tic severity. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 28 (4), 566-573. Leckman, J.F., Peterson, B.S., King, R.A., Scahill, L., & Cohen, D.J. (2001). Phenomenology of tics and natural history of tic disorders. In: D.J. Cohen, J. Jankovic, & C.G. Goetz (eds.), Advances in Neurology, 85: Tourette Syndrome (pp. 1-14). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. Leckman, J.F., Walker, D.E., & Cohen, D.J. (1993). Premonitory urges in Tourette’s syndrome. American Journal of Psychiatry, 150 (1), 98-102. Miltenberger, R.G., & Fuqua, R.W. (1985). A comparison of contingent vs. non-contingent competing response practice in the treatment of nervous habits. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 16, 39-50. Miltenberger, R.G., Fuqua, R.W., & McKinley, T. (1985). Habit reversal with muscle tics: Replication and component analyses. Behavior Therapy, 16, 39-50. Oppen, P. van, & Balkom, A. van (1996). Obsessieve-compulsieve stoornis. In: R. van Dyck, A.J.L.M. van Balkom, & P. van Oppen (red.), Behandelingsstrategie«en bij angststoornissen (pp. 39-49). Houten/Diegem: Bohn Sta£eu Van Loghum. Peterson, A.L., & Azrin, N.H. (1992). An evaluation of behavioural treatments for Tourette syndrome. Behaviour Research and Therapy, 30 (2), 167-174. Peterson, A.L., & Azrin, N.H. (1993). Behavioral and pharmacological treatment for Tourette’s syndrome: A review. Applied and Preventive Psychology, 2, 231-242. Piacentini, J., & Chang, S. (2001). Behavioral treatments for Tourette syndrome and tic disorders: State of the art. In: D.J. Cohen, J. Jankovic & C.G. Goetz (eds.), Advances in Neurology, 85: Tourette Syndrome (pp. 319-331). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. Riggs, D.S., & Foa, E.B. (1993). Obsessive-compulsive disorder. In: D.H. Barlow (ed.), Cli-
303
nical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (pp. 189-239). New York: The Guilford Press. Turpin, G. (1983). The behavioral management of tic disorders: A critical review. Advances in Behavior and Research Therapy, 5, 203-245. Verdellen, C.W.J., Keijsers, G.P.J., Cath, D.C.C., & Hoogduin, C.A.L. (in druk). Exposure with response prevention versus habit reversal in Tourette’s syndrome: A controlled study. Behaviour Research and Therapy. Verdellen, C.W.J., Keijsers, G.P.J., Hoogduin, C.A.L., Kato, B., Cath, D.C., & Hoitink, H. (in voorbereiding). Habituation of premonitory sensations during exposure and response prevention treatment in Tourette’s syndrome. Verdellen, C. & Kriens, S. (2001). Behandeling van tics en het syndroom van Gilles de la Tourette. In: E. de Haan, C. Dolman & A. Hansen (red.), Directieve therapie bij kinderen en adolescenten (pp. 217-234). Houten/Diegem: Bohn Sta£eu Van Loghum.
304
Bijlage 10-1 Habit reversal ^ voorbeelden van tics en bijbehorende onverenigbare responsen (Azrin & Nunn, 1973; Hoogduin & De Haan, 1984; Verdellen & Kriens, 2001)
TIC Motorische tics ^ Oogknipperen ^ Ogen wegdraaien ^ Wenkbrauwen optrekken ^ Wenkbrauwen naar beneden ^ Trekken met de mond (grimassen trekken) ^ De mond opensperren ^ De tong uitsteken ^ Spugen ^ Neusbewegingen ^ Hoofdschudden ^ Het hoofd naar achter zwaaien ^ Schouder(s) optrekken ^ Buigen van de arm in het ellebogengewricht
^ Tic met de pols
^ Armbewegingen ^ Beenbewegingen ^ Schoppen of voetstampen Vocale tics ^ Geluiden ^ Snuiven ^ Vloeken/schelden
ONVERENIGBARE RESPONS
Ogen wijd opensperren en ¢xeren op een punt of voorwerp Ogen ¢xeren op een punt of voorwerp Fronsen (wenkbrauwen naar beneden) Wenkbrauwen optrekken Met een potlood in de mond de lippen samenknijpen, of zonder potlood de lippen samenpersen Kaken op elkaar en de lippen samenpersen Kaken op elkaar en de lippen samenpersen De lippen samenpersen De bovenste lip zacht naar beneden houden en de lippen samenpersen Het hoofd ¢xeren door de nekspieren aan te spannen Het hoofd licht naar voren gebogen ¢xeren door het aanspannen van alle hals- en nekspieren Schouder(s) omlaag trekken en ¢xeren De armen strak langs het lichaam gestrekt houden (arm van staal), eventueel de handen onder de bovenbenen houden (zittend op een stoel) of de handen in de zakken steken (staand) Fixeren van de hand en contractie in tegengestelde richting, de handen onder de bovenbenen houden (zittend op een stoel) De armen gekruist over elkaar houden, de armen strak langs het lichaam gestrekt houden Zittend: de voeten plat op de vloer zetten en ze naar beneden drukken. Staand: de kniee«n ’op slot zetten’ Op dit ene been gaan staan
In- en uitademen zonder pauze via de neus, een potlood in de mond houden, £uiten, slikken Langzaam in- en uitademen zonder pauzes via de mond In- en uitademen zonder pauzes, lippen stijf op elkaar
305
Bijlage 10-2 Habit reversal ^ voorbeeld van de gra¢sche weergave van de registratie van verschillende tics
gemiddelde aantal tics per dag per tijdseenheid
80 70 60 50 40 30 20 10
0
1
2
3
4
5
weken/sessies oogknipperen/ 15 min hoofdschudden met grimas/ 30 min tong uitsteken/ 15 min
306
6
7
8
9
10
Bijlage 10-3 Exposure en responspreventie: Formulier voor het registreren van de ernst van de premonitore sensaties Toelichting Bepaal allereerst welke vijf tics het meest op de voorgrond staan. Noteer dan de premonitore sensatie (aard, locatie) die aan elk van deze tics voorafgaat bij de nummers 1 t/m 5 in de tabel hierna. Vraag iedere sessie naar de ernst van deze sensaties op een vijfpuntsschaal (0: afwezig, 1: mild, 2: matig ernstig, 3: ernstig, 4: onhoudbaar). Doe dit voorafgaand aan de sessie (0 minuten) en vervolgens na iedere vijftien minuten. Tel de scores van de vijf sensaties op per vijftien minuten (totaalscore) en neem de totaalscores over in een gra¢ek. Op de horizontale as staan de negen meetmomenten (0 - 15 - 30 - 45 - 60 - 75 - 90 - 105 - 120 minuten), op de verticale as staat de totaalscore (0-20). Aan de hand van het verloop van de totaalscores wordt vastgesteld of er sprake is van habituatie. Sessienummer: Datum: premonitore sensaties
minuten 0
15
30
45
60
75
90
105
120
1
2
3
4
5
totaalscore
Ernst van de sensaties: 0: afwezig 1: mild 2: matig ernstig 3: ernstig 4: onhoudbaar
307
HOOFDSTUK 11
Protocollaire ambulante behandeling van pedoseksuele plegers R.A.R. Bullens en D.J. van Beek
Inleiding In Nederland vond de behandeling van plegers van seksueel misbruik tot het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw voornamelijk plaats in forensisch-psychiatrische klinieken. In deze klinieken worden terbeschikkinggestelden behandeld. Terbeschikkinggestelden zijn personen die door een forse ontwikkelingsstoornis tot het plegen van een ernstig delict zijn gekomen. Een deel van hen heeft ernstige seksuele delicten begaan. Theoretisch werd het plegen van seksueel misbruik voor het begin van de jaren negentig voornamelijk verklaard vanuit psychodynamische en interactionele opvattingen (Leeuwestein, 1989; Verhagen, 1995). De focus in de behandeling lag op het ’genezen’ van de psychische stoornis. Dit geschiedde door middel van psychotherapeutische interventies die waren gericht op de onderliggende persoonlijkheidsproblematiek en op de interactie tussen de patie«nt en zijn behandelaars. Voor het seksuele delict zelf als behandelingsthema was nagenoeg geen aandacht. De veronderstelling was dat met het genezen van de persoonlijkheidsproblematiek het delictgedrag vanzelf wel zou verdwijnen. In de Angelsaksische landen werd in de jaren tachtig een pragmatisch georie«nteerd terugvalpreventieprogramma ontwikkeld ten behoeve van de behandeling van plegers van seksueel misbruik. Dit programma was gebaseerd op behandelmethoden uit de cognitieve gedragstherapie. De centrale gedachte in dit programma was dat de pleger niet geneest van zijn neiging om onder bepaalde omstandigheden delicten te plegen, maar dat het bevorderen van interne en externe controle over die neiging (no cure, but control) wel terugval kan voorkomen (Laws, 1989). De focus van de behandeling is be|«nvloeding van het delictproces. Dit proces betreft de wisselwerking tussen persoonsgebonden kwetsbaarheden van de pleger en omgevingsfactoren. Onderzoek wijst uit dat het terugvalpreventieprogramma in enige mate effectief is in het reduceren van seksuele en ook andere delinquentie (Hanson e.a., 2002).
308
Tegenwoordig vormt het terugvalpreventieprogramma een paraplu waaronder een integrale behandeling wordt georganiseerd. Onder die paraplu is bijvoorbeeld steeds meer belangstelling ontstaan voor opvattingen van Beck en Freeman (1990) en Young (1994) over de ontwikkeling van disfunctionele schema’s als onderliggende factor voor de ontwikkeling van cognitieve vervormingen. Disfunctionele schema’s en de daaruit voortvloeiende cognitieve vervormingen ^ dat wil zeggen, delictbevorderende opvattingen en ’goedpraters’ ^ worden in huidige terugvalpreventieprogramma’s als essentieel gezien om het ontstaan en instandblijven van seksueel misbruik te verklaren (Husmann, Van Beek & Oprel, 1999; Mann & Beech, 2003). Vanaf het begin van de jaren negentig werd ook in Nederland de invloed van het terugvalpreventieprogramma merkbaar in het forensische veld (Van Beek, 1999; Verhagen, 1995), en met name in de sterk gegroeide ambulante behandeling van seksuele delinquenten in de poli’s van de forensische klinieken (Bullens, 1999; Mulder, 1995). Ondanks de toegenomen effectiviteit van de behandeling van plegers van seksueel misbruik van kinderen, doemen daarbij steeds enkele problemen op, ongeacht het behandelmodel dat wordt gevolgd. Een eerste probleem is dat deze plegers een zeer heterogene groep vormen: de pleger van seksueel misbruik bestaat niet. Er is een grote variatie onder de plegers wat betreft slachtofferkeuze, motief en context waarin delicten worden gepleegd. Knight en Prentky (1990) stelden bijvoorbeeld empirisch vast dat pedoseksuele plegers konden worden onderscheiden op basis van de volgende variabelen: mate van seksuele ¢xatie op kinderen (exclusieve seksuele voorkeur), sociale competentie (hoog of laag), aard van het contact met het kind (relationeel gericht of egocentrisch) en de mate waarin al dan niet sadistisch geweld werd gebruikt. Een tweede probleem betreft de verwarring ten aanzien van het begrip pedo¢lie. Volgens de DSM-IV moet een persoon als pedo¢el worden gediagnosticeerd als hij voldoet aan de volgende criteria: ^ Gedurende een periode van ten minste zes maanden recidiverende intense seksueel opwindende fantasiee«n, seksuele drang of gedragingen die seksuele handelingen met een kind of kinderen in de prepuberteit (in het algemeen dertien jaar of jonger) met zich meebrengen. ^ De fantasiee«n en seksuele drang of gedragingen veroorzaken signi¢cant lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen. ^ Betrokkene is ten minste zestien jaar oud en ten minste vijf jaar ouder dan het kind of de kinderen uit het eerste criterium. Gijs (1998) plaatst kritische kanttekeningen bij deze DSM-IV-classi¢catie. Zo vraagt hij zich af of het wetenschappelijk wel gerechtvaardigd is dat pedo¢lie als een psychische stoornis wordt opgevat. Waarom zouden we pedo¢lie niet als biologisch bepaalde seksuele variant opvatten die in het huidige tijdsgewricht als ongewenst wordt gezien? Hij noemt daarnaast de volgende drie punten: pedo¢elen die hun gedrag als egosyntoon, dat wil zeggen als ’bij hen passend’ ervaren, kunnen vanwege het ontbreken van lijdensdruk niet als pedo¢el worden gediagnosticeerd; er wordt bij de DSM-IV-criteria geen onderscheid gemaakt tussen praktiserende en niet-praktiserende pedo¢elen; er kan geen onderscheid worden gemaakt tussen pedo¢elen bij wie dit persoonlijkheidskenmerk zich heeft
309
ontwikkeld vanuit een psychosociaal probleem en degenen bij wie daar geen sprake van is. Bovendien worden de DSM-IV-criteria van pedo¢lie en de strafrechtelijke omschrijvingen van seksueel misbruik (art. 244, 245, 247 en 249 WvS) vaak door elkaar gebruikt. Dat een pedo¢el niet noodzakelijkerwijs een seksueel delict hoeft te plegen en een pleger van seksueel misbruik niet per de¢nitie een pedo¢el hoeft te zijn, behoeft echter geen betoog (Barbaree & Seto, 1997). Een derde probleem is dat seksueel misbruik van kinderen een complex fenomeen is, dat vele oorzaken kan hebben. Marshall en Barbaree (1990) hebben getracht om enige ordening aan te brengen in de verschillende interpretaties van de oorsprong van dit gedrag. Zij formuleerden een biopsychosociaal model waarin een speci¢eke wisselwerking tussen biologische, opvoedings- en socioculturele factoren ertoe kan leiden dat een persoon een gevoeligheid ontwikkelt om seksueel misbruik te kunnen plegen. In combinatie met een speci¢eke context kan het vervolgens tot daadwerkelijk misbruik komen. Marshall heeft de laatste jaren bovendien het belang van de hechtingsstijl op de ontwikkeling van intimiteit en empathie benadrukt. Zijn dergelijke processen niet goed verlopen, dan ontwikkelt zich een individu dat zich emotioneel eenzaam voelt met een negatief zelfbeeld. Leeftijdgenoten vormen voor hem een bedreiging. De pleger is niet in staat om een emotioneel bevredigende relatie met leeftijdgenoten aan te gaan. Kinderen zijn een haalbaar en acceptabel alternatief om dit onvermogen te compenseren. Volgens Marshall, Serran en Cortoni (2000) is dat de prototypische seksueel kindermisbruiker. In het vervolg van dit hoofdstuk wordt in het bijzonder ingegaan op de behandeling van de pedoseksuele pleger met enkele persoonlijkheidsproblemen. De behandelsetting is poliklinisch.
Onderzoeksbevindingen Hanson e.a. (2002) vonden in een meta-analyse van 43 effectstudies, waarbij de behandeling in 75% van de studies op cognitief-gedragstherapeutische leest was geschoeid, dat bij behandelde seksuele delinquentende seksuele recidive 10% bedroeg (17% bij de onbehandelde controlegroep) en dat de algemene (lees: niet-seksuele) recidive afnam tot 32% (51% voor de onbehandelde controlegroep). In deze meta-analyse werden de subtypen (verkrachters, plegers van seksueel misbruik binnen en buiten gezins- of familieverband, zoals incestplegers en pedoseksuelen) niet van elkaar onderscheiden. In de meeste buitenlandse recidiveonderzoeken wordt tegenwoordig onderscheid gemaakt tussen plegers die een exclusieve seksuele voorkeur hebben voor kinderen buiten de gezinscontext (pedoseksuelen) en plegers die met name binnen de gezinscontext hun slachtoffers kiezen (incestplegers). Daders die hun slachtoffer buiten de gezinscontext zoeken en vooral een seksuele voorkeur hebben ontwikkeld voor jongetjes, recidiveren verreweg het meest, terwijl de incestplegers relatief weinig terugvallen (Hanson & Bussie're, 1998). Uit survival curves komt verder naar voren dat verkrachters vooral in de jonge volwassenheid tot het plegen van delicten komen, terwijl voor incestplegers en pedoseksuelen geldt dat zij tot op hoge leeftijd delicten kunnen plegen. In Nederland ontbreekt grootschalig empirisch onderzoek naar de effectiviteit van
310
behandeling bij seksuele delinquenten. Wel is er recent retrospectief onderzoek gedaan onder 121 seksuele delinquenten die in de periode 1974-1996 in de Dr. Henri van der Hoeven Kliniek (forensisch-psychiatrische kliniek te Utrecht) opgenomen zijn geweest. De gemiddelde follow-up-periode in dit onderzoek bedroeg 140 maanden. De integrale behandeling bevatte sociotherapeutische en cognitief-gedragtherapeutische elementen, naast een breed opgezet ontwikkelingsprogramma (werktraining, sport, onderwijs, creatieve vakken). De behandelingen worden opgelegd binnen het juridische kader van de terbeschikkingstelling en nemen meerdere jaren in beslag. Uit de recidivecijfers blijkt dat pedoseksuelen vaker met een seksueel delict recidiveren dan verkrachters (59% versus 33%). Van de pedoseksuelen met een voorkeur voor jongens valt 80% terug in een seksueel delict. De seksuele delinquenten die de behandeling hebben afgerond, recidiveren minder met seksuele delicten dan degenen die ter herselectie worden aangeboden of van wie de behandeling tegen het advies van de kliniek door de rechter is bee«indigd (22% versus 48%). Uit dit onderzoek blijkt dat de factoren seksuele deviatie, het afbreken van de behandeling (drop-out) en psychopathie belangrijke voorspellers zijn voor (seksuele) recidive. Er zijn nog geen voldoende adequate behandelmethoden ontwikkeld om deze hoog-risicogroepen effectief te behandelen. Over de effectiviteit van ambulante behandeling van seksuele delinquenten bestaan in Nederland nog geen empirische gegevens. Hormonale en psychofarmacologische interventies vanuit een biomedisch behandelmodel kunnen in sommige gevallen een nuttige aanvullende bijdrage leveren aan de behandeling (terugvalpreventie- en zelfregulatieprogramma’s) van plegers van seksueel misbruik van kinderen (Gijs & Gooren, 1996; Kafka, 2003). Een hormonale behandeling is vooral ge|«ndiceerd bij plegers met een intens en frequent seksueel verlangen en opwinding enerzijds, en met een moeilijk in te tomen neiging om daar min of meer direct naar te handelen anderzijds. Psychofarmaca vervolgens kunnen met name worden gebruikt in gevallen waarin het misbruik van kinderen gepaard gaat met stemmingsstoornis(sen), impulscontrolestoornis(sen) of obsessieve-compulsieve stoornis(sen). Bij hormonale interventies is het uitgangspunt dat er een minimale hoeveelheid androgeen nodig is om seksueel verlangen en opwinding te kunnen ervaren. Wanneer het testosteronniveau onder een kritieke drempel komt, zal het seksuele verlangen en de opwinding worden beperkt. Door middel van antiandrogeen kan de intensiteit en de frequentie van het seksuele verlangen worden verminderd. Men spreekt ook wel van chemische castratie. Terughoudendheid in het gebruik van deze middelen is om verschillende redenen wenselijk. In de eerste plaats vertoont de zin in seks weliswaar een hoge correlatie met de testosteronspiegel, maar is het verband tussen seksueel gedrag en de testosteronspiegel complex van aard en niet eenduidig empirisch aangetoond (Gooren, 1994). Bovendien kunnen deze middelen wel het seksuele verlangen op zichzelf verminderen, maar niet de (pedo¢ele) richting van dit verlangen. In de tweede plaats ontbreekt vaak de motivatie van patie«nten om deze middelen (langdurig) te gebruiken. Oorzaken daarvan zijn enerzijds de bijwerkingen van deze medicijnen zoals gewichtstoename, borstvorming, slapeloosheid en hoofdpijn. Anderzijds kunnen dergelijke plegers besluiten hun probleem wel zonder medicatie aan te kunnen.
311
Een gebrek aan therapietrouw en een hoge mate van drop-out kunnen daarvan het gevolg zijn. Het uitgangspunt bij de psychofarmacologische behandeling van plegers van seksueel misbruik is dat er in de hersenen iets mis is met de centrale regulatie van seksualiteit vanwege een verstoring in de serotoninehuishouding. Nadat in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw psychofarmaca werden toegepast die door neveneffecten uit de gratie raakten, kwamen er aan het eind van de jaren tachtig nieuwe middelen op de markt die de belangstelling voor dit type interventie hernieuwden. Het betreft in het bijzonder antidepressiva met een serotonerge werking. De meeste van deze toepassingen kwamen tot stand door toevallige klinische waarnemingen bij het gebruik bij andere stoornissen (Gijs, 1998; Gijs & Gooren, 1996).
Rationale van de behandeling Recidivepreventie in het kader van de behandeling van plegers van seksueel misbruik vindt haar oorsprong in een baanbrekend artikel van Marlatt en Gordon (1980). Zij ontwikkelden een terugvalpreventieprogramma voor rook-, alcohol-, drugs- en eetverslaafden. Pithers e.a. (1983) bouwden hierop voort en ontwikkelden een programma dat speci¢ek gericht is op zedendelinquenten. Het terugvalpreventieprogramma was in eerste instantie een impulscontroleprogramma ten behoeve van het vergroten van de zelfcontrole van het individu over ongewenste impulsen en gedragsneigingen. Dit houdt in dat de patie«nt de cognitieve, emotionele en gedragsfactoren die binnen een speci¢eke context leiden tot verlies van impulscontrole, leert herkennen en erkennen. Met behulp van een terugvalpreventieprogramma kan een oplossing voor een dreigende misstap of volledige terugval worden gezocht in de vorm van het aanleren van alternatieve gedragingen, gevoelens, gedachten en het leren vermijden van of het ontsnappen aan risicosituaties (Eldridge, 1998; Laws, Hudson & Ward, 2000). Het oorspronkelijke terugvalpreventieprogramma van Pithers e.a. was voornamelijk toegespitst op de zogenoemde ’stress-pleger’. Kenmerkend voor deze pleger is dat hij met name onder invloed van spanning zijn zelfcontrole verliest. In tijden van oplopende spanning ontstaat er een con£ict tussen twee doelen: het willen reduceren van spanning door middel van het plegen van een delict versus het voornemen om geen delicten (meer) te plegen. In het geval dat de spanning blijft oplopen en de balans doorslaat richting terugval, kan de pleger hieraan toegeven door het nemen van zogenaamde schijnbaar onbelangrijke beslissingen. Een voorbeeld hiervan is dat hij ^ het gaat in de regel om mannelijke plegers ^ zichzelf wijs maakt dat hij niet seksueel opgewonden zal raken bij het zien van buurtkinderen in de speeltuin. Hij maakt het met deze beslissing echter mogelijk om zich in een situatie te begeven waarin hij kan terugvallen. Als hij zich vervolgens ook nog overgeeft aan seksuele misbruikfantasiee«n over de aanwezige kinderen, spreken we van een bijna-terugval. In deze fase van het terugvalproces wordt de pleger zich vaak zeer bewust van het feit dat hij andermaal op de verkeerde route, op weg naar een delict zit. Het oorspronkelijke con£ict (kiezen tussen twee doelen) wordt hierbij in volle hevigheid geactualiseerd. Beslissend voor wel of niet terugvallen op dat moment is welke attributies de pleger aan zijn
312
gedrag verbindt. Als hij op grond van zijn gedrag bijvoorbeeld concludeert dat hij nu eenmaal een onverbeterlijke pedo¢el is en dat de behandeling geen enkel positief effect op hem heeft gehad, kan een negatieve spiraal ontstaan. De pleger devalueert zichzelf daarbij en mede daardoor neemt zijn vermogen tot zelfcontrole sterk af. Een terugval is vanaf dat moment zo goed als onafwendbaar. Vanuit klinische observaties blijkt evenwel dat dit terugvalpreventieprogramma te weinig rekening houdt met plegers met een egosyntone beleving van hun delicten. Bij het zojuist beschreven stress-type is het plegen van delicten meestal egodystoon: door negatieve gemoedstoestanden brengt hij zichzelf tot gedrag dat hij onder normale condities niet zou vertonen. In de praktijk komt naar voren dat er echter ook plegers zijn met een egosyntone beleving van hun delicten: zij plegen hun delicten juist in of vanuit een positieve gemoedstoestand. Volgens hen schuilt er geen enkel kwaad in seksueel contact tussen een volwassene en een kind. Ward en Hudson (1998; 2000) onderkenden deze beperking in het oorspronkelijke terugvalpreventieprogramma van Pithers e.a. en stelden een meer gedifferentieerd zelfregulatiemodel op voor plegers van seksueel misbruik. In dit model wordt een tweedeling gemaakt tussen passief en actief vermijdende (egodystone) delictroutes en automatische en expliciete (egosyntone) delictroutes. Passief-vermijdende plegers kennen een gebrekkige persoonlijkheidsontwikkeling. Bij hen is sprake van tekortschietende sociale, relationele en probleemoplossingsvaardigheden. Zij zijn daardoor slecht toegerust om hun primair op volwassenen gerichte seksuele verlangens op sociaal aanvaardbare wijze te realiseren. Tevens kenmerken zij zich door een uitgesproken negatief zelfbeeld. Al deze factoren kunnen op een bepaald moment leiden tot een ’zich verliezen’ in seksueel misbruik van een kind. Actief-vermijdende plegers zetten onder invloed van negatieve gevoelens, bij problematische situaties doelgerichte oplossingsstrategiee«n in, die echter paradoxaal uitpakken. Terwijl het eigenlijk hun bedoeling is om terugval te voorkomen, sorteert hun aanpak juist een tegengesteld effect. Een ruzie met de partner kan ertoe leiden dat de pleger het huis uit vlucht en ’troost’ zoekt in alcohol. Daardoor raakt hij nog somberder. In dit proces verliest hij steeds meer zijn zelfcontrole en geeft hij toe aan zijn verlangen naar geseksualiseerde intimiteit met een voor hem niet-bedreigend kind. Automatische plegers kenmerken zich door een antisociale levensstijl: zij menen ’recht te hebben’ op directe behoeftebevrediging. Hun delictroute verloopt primair impulsief: zien, willen en meteen doen. Empathie is bij hen beduidend minder goed ontwikkeld dan bij de twee eerder beschreven typen. Expliciet plannende plegers beantwoorden nog het duidelijkst aan de beschrijving van de zogenoemde kernpedo¢el. Zij beschikken doorgaans over effectieve zelfreguleringsmechanismen, maar het doel dat zij nastreven (seksueel contact met een kind) is maatschappelijk onaanvaardbaar. Een voorbeeld van dit type is de seksueel sadistische pleger, die expliciet negatieve effecten zoals vernedering van en pijn bij zijn slachtoffer nastreeft en heel goed in staat is dit te bewerkstelligen. Deze typologie op basis van zelfregulatieprocessen heeft vanzelfsprekend implicaties voor de aard van de behandelingsinterventies. Voor de actief en passief vermijdende plegers is bij de aanvang van de behandeling het vergroten van vaardigheden en het versterken van het zelfbeeld het belangrijkste behandelings-
313
doel. Bij de automatische en expliciet plannende plegers is het problematiseren van hun sociaal onaanvaardbare doelen in de aanvang het belangrijkste behandelingsdoel.
(Contra-)indicaties Ten aanzien van de indicatiestelling is het van belang onderscheid te maken tussen een ambulant en een intramuraal behandelingsaanbod. Voor een ambulant aanbod komen plegers in aanmerking die de feiten minstens enigszins onder ogen kunnen zien, in enige mate intrinsiek of extrinsiek gemotiveerd zijn, over voldoende zelfcontrole beschikken om niet direct in herhaling te vervallen en, tot slot, over voldoende intellectuele mogelijkheden beschikken om het programma te kunnen volgen. Plegers met gevoeligheid voor psychotische decompensatie en/ of een te hoog sociaal angstniveau, met ernstige verslavingsproblemen of persoonlijkheidsstoornissen (in het bijzonder psychopathie) en met een volledig egosyntone beleving van hun seksuele deviatie, kunnen beter niet in ambulante programma’s worden toegelaten. Deze plegers zijn meer geschikt voor een intramurale behandeling. De meeste van de genoemde (contra-)indicaties zijn tegenwoordig terug te vinden in gestructureerde risicotaxatie-instrumenten zoals de Sexual Violence Risk (SVR-20; Hildebrand, De Ruiter & Van Beek, 2001) en de Static-99 (Van Beek, De Doncker & De Ruiter, 2001). Grosso modo kan worden gesteld dat de plegers met een laag of middelmatig risico zijn ge|«ndiceerd voor ambulante behandeling en de plegers met een hoog risico voor intramurale behandeling. Doorgaans wordt in zowel het ambulante als intramurale traject voor een groepsbenadering gekozen, al dan niet in combinatie met een individueel traject. In enkele gevallen is het echter te prefereren om met een individuele behandeling aan te vangen. Te denken valt daarbij aan plegers die het groepsproces te ernstig verstoren, die te angstig zijn en daardoor ondergesneeuwd dreigen te raken in de groep, maar ook aan hen die speci¢eke problemen hebben zoals ernstige traumatisering. In latere instantie kunnen dergelijke plegers wellicht alsnog doorstromen naar groepsbehandeling.
Behandelprotocol Inleiding De groep plegers van seksueel misbruik is zo heterogeen en de context waarin kan worden behandeld zo uiteenlopend, dat vele verschillende behandelprotocollen kunnen worden opgesteld. In deze paragraaf wordt een protocol voor ambulante groepsbehandeling van pedoseksuelen gepresenteerd dat oorspronkelijk is ontwikkeld in de Dr. Henri van der Hoeven Kliniek (Van Beek & Luijten, 2003) en dat voor de ambulante setting is aangepast/bewerkt. Als doelstellingen van de ambulante groepsbehandeling staan de volgende uitgangspunten voorop: ^ De deelnemers leren met elkaar te spreken over hun psychoseksuele proble-
314
matiek; het taboe op spreken over (deviante) seksualiteit in de groep wordt doorbroken. ^ De deelnemers krijgen cognitief-gedragstherapeutisch inzicht in de combinatie van psychoseksuele problematiek en persoonlijkheidsproblematiek. Dit kan de deelnemer helpen zijn delictscenario en terugvalpreventieprogramma op te stellen en/of te verdiepen. ^ De persoonlijkheidsproblematiek is geoperationaliseerd in termen van problematische zelfregulatie en levert de deelnemer al participerend in de groep aanknopingspunten op voor eventuele nazorg. ^ De groepsbehandeling levert pro¢jt op voor de voortgang van eventuele individuele therapie en vice versa. Cognitieve vervormingen nemen bijvoorbeeld af bij steunende groepsconfrontatie; soms hebben patie«nten al een deel van hun delictscenario in de individuele setting gedaan, waardoor zij sneller thema’s oppakken die in de groep aan de orde zijn.
Intake Iedere pleger die vanwege pedoseksuele delicten voor behandeling is aangemeld, komt in principe in aanmerking voor het groepsprogramma. Er volgt een intakeprocedure waarin tevens speci¢ek aanvullend diagnostisch onderzoek (voormeting) wordt verricht. Tabel 11-1 biedt daarvoor een ideaaltypisch pakket. Afhankelijk van de eventueel reeds verrichte rapportage pro justitia dan wel van de mogelijkheden die de behandelinstelling heeft om diagnostiek te verrichten, kunnen ook delen van dit pakket worden afgenomen bij de pleger om zicht te krijgen op diens persoonlijkheid en delictgerelateerde kenmerken (bijv. cognitieve vervormingen, slachtofferempathie en emotionele congruentie). Plegers met een PCL-R-score (zie tabel 11-1) boven de 26, totaalontkenners, te angstige of te psychosegevoelige plegers worden niet toegelaten en krijgen als alternatief een individueel ambulant dan wel intramuraal programma-aanbod. Plegers met aantoonbare hyperseksuele motivatie of obsessieve-compulsieve trekken raden wij medicamenteuze ondersteuning aan. In het geval dat zij daartoe nog niet zijn gemotiveerd, zijn er in het protocollaire programma voldoende aanknopingspunten aanwezig om hen daar alsnog toe te bewegen.
Opbouw van het programma Een groep van ongeveer acht deelnemers komt ten minste dertig weken lang eenmaal per week anderhalf uur bij elkaar. Afhankelijk van de mate waarin de gepresenteerde modulen volledig kunnen worden afgewerkt, kunnen meerdere sessies aan een bepaalde module worden gewijd. Dit impliceert dat een behandeling kan worden afgerond binnen een minimum van dertig wekelijkse sessies en een maximum dat kan oplopen tot anderhalf a' twee jaar. De sessies hebben een gestructureerd karakter met een horizontale programmering. Dit betekent dat er volgens een vaste tijdsindeling wordt gewerkt: in de eerste tien minuten vindt er een terugkoppeling plaats van de vorige sessie en volgt een toelichting op de huidige sessie. Vervolgens wordt het behandelthema (zie tabel 11-2 voor een overzicht) van deze sessie door de groep uitgewerkt en wordt besloten met een korte evaluatie van de positieve en negatieve elementen van de sessie. Elke sessie omvat
315
Tabel 11-1 Testbatterij voor de therapiegroep plegers van seksueel misbruik. ^
^ ^ ^ ^
^ ^
^ ^ ^ ^
Algemene Seksualiteitsvragenlijst (bewerking van Frenkens psychoseksuele anamneselijst voor mannen): een semi-gestructureerd interview waarmee een beeld kan worden verkregen van de psychoseksuele ontwikkeling van de ge|«nterviewde. In het interview wordt onder andere gevraagd naar houding ten opzichte van seksualiteit in het ouderlijke huis, of iemand seksuele voorlichting heeft gehad, hoe de puberteit is verlopen, hoe eerste orgasmen zijn ervaren, en welke seksuele voorkeuren en welk seksueel afwijkend gedrag zich hebben ontwikkeld. Bumby-Molest Scale: een zelfbeoordelinglijst die opvattingen meet over seksueel misbruik en seks met kinderen. Culture Free Self Esteem Inventories: een zelfbeoordelinglijst waarin zelfwaardering wordt gemeten vanuit een persoonlijk, sociaal en algemeen perspectief. Rosenbergs Self Esteem Scale: vragenlijst met tien stellingen over hoe iemand over zichzelf denkt, eventueel in vergelijking met anderen. Davis Empathie Schaal: zelfbeoordelinglijst waarmee de mate van empathie kan worden vastgesteld. Er kan onderscheid worden gemaakt in vier componenten: vermogen zich cognitief in een ander te verplaatsen, vermogen tot meevoelen met een ander, vermogen zich met denkbeeldige ¢guren te identi¢ceren (fantasie) en onvermogen om met negatieve gevoelens van anderen om te gaan. Inventarisatielijst Omgang met Anderen: zelfbeoordelinglijst voor het meten van sociale angst en sociale vaardigheden bij volwassenen. Novaco Anger Scale: een zelfbeoordelinglijst bestaande uit twee delen. Het eerste deel meet cognitieve, emotionele en gedragsmatige componenten van boosheid. Het tweede deel bestaat uit beschrijvingen van situaties waarin iemand kwaad kan worden. Utrechtse Copinglijst: zelfbeoordelinglijst ten aanzien van copinggedrag bij confrontatie met problemen c.q. coping als persoonlijkheidsstijl. Interpersonal Checklist-R: zelfbeoordelinglijst die interpersoonlijk gedrag (stijl) meet en in een circulair model (Roos van Leary) plaatst. Sexual Violence Risk (SVR-20): risicotaxatie-instrument dat op basis van een gestructureerd klinisch oordeel seksuele en gewelddadige recidive voorspelt. Psychopathy Checklist (PCL-R): door middel van interview of dossierbeoordeling wordt psychopathie gemeten.
derhalve een psycho-educatieve fase, waarin de begeleiders uiteenzetten welke factoren een rol kunnen spelen in de psychoseksuele ontwikkeling in een bepaalde levensfase. Te denken valt daarbij onder andere aan problematische hechting, intimiteitsproblemen, aansluitingsproblemen met leeftijdgenoten, fysiek en seksueel misbruik, en hoe hun afwijkende seksuele voorkeur en gedrag zich kunnen hebben ontwikkeld. Daarbij wordt gebruik gemaakt van demonstratie-, lees- of videomateriaal. Tevens is er in elke sessie een groepsgerichte fase. De deelnemers worden daarbij gestimuleerd vragen te stellen aan de groepsbegeleiders en groepsgenoten, en vooral met elkaar te spreken over het al dan niet herkennen van de besproken factoren in hun eigen leven. In alle sessies worden groepsoefeningen gedaan, terwijl huiswerk soms een onderdeel van het programma vormt. Elke sessie wordt afgesloten met een beargumenteerde beoordeling van het programma door de groep. De groepsleden blijken deze evaluatie doorgaans heel nuttig te vinden, aangezien zij zich daardoor kunnen uiten over wat zij vinden van het programma en dat zij zich erkend en serieus genomen voelen in wat zij belangrijk en minder belangrijk vonden in het programma. De begeleiders krijgen een direct beeld van
316
hoe de deelnemers het participeren in de groep ervaren en zij kunnen op grond daarvan, waar nodig, de groepsprocessen en inhoudelijke activiteiten bijsturen. Het protocol bestaat uit een aantal modules. De eerste vier sessies gaan over levensgebeurtenissen waarvan wordt verondersteld dat zij de grondslag vormen voor de ontwikkeling van disfunctionele schema’s ten aanzien van zichzelf en anderen. In de sessies 5 tot en met 8 ligt de nadruk op het proces waarin de pleger vanuit disfunctionele schema’s zijn seksuele interesse voor kinderen ontwikkelt, waarbij de rol van cognitieve vervormingen wordt benadrukt. Tot en met sessie 15 wordt ingegaan op de verschillende egodystone en egosyntone delictroutes en de achtergronden ervan. Dit programmaonderdeel wordt onderbroken door een integrerende sessie. In de resterende sessies wordt de focus verlegd van het verwerven van inzicht naar gedragsverandering van de geschetste problematiek. In die sessies komen respectievelijk de volgende thema’s aan de orde: gebrekkige emotieregulatie, tekortschietende normen en waarden, irree«le zelfwaardering, tekorten in slachtofferempathie, impulscontroleproblemen (in het bijzonder ten aanzien van seksuele drang, verkeerd ingeschatte self ef¢cacy en ontbreken van een prosociaal netwerk. Tabel 11-2 Overzicht van sessiethema’s. Sessie 1. Sessie 2. Sessie 3. Sessie 4. Sessie 5. Sessie 6. Sessie 7. Sessie 8. Sessie 9. Sessie 10. Sessie 11. Sessie 12. Sessie 13. Sessie 14. Sessie 15. Sessie 16. Sessie 17. Sessie 18. Sessie 19. Sessie 20. Sessie 21. Sessie 22. Sessie 23. Sessie 24. Sessie 25. Sessie 26. Sessie 27. Sessie 28. Sessie 29. Sessie 30.
Mijn levensloop (1) Mijn levensloop (2) Mijn hechtingsstijl Mijn eigen slachtofferschap Mijn seksuele verlangens en voorkeur(en) Mijn cognitieve vervormingen (1) Mijn cognitieve vervormingen (2) Mijn impliciete theoriee«n Mijn zelfregulatiestijl (1) Mijn zelfregulatiestijl (2) Mijn cognitief pro¢el (integratie) Hoe werkt mijn drang? Mijn eerste seksuele misbruik van een kind Vijf delictscenariopro¢elen van seksueel misbruik (1) Vijf delictscenariopro¢elen van seksueel misbruik (2) Mijn delictscenariopro¢el: mijn risicofactoren-terugvalpreventieplan Mijn emotieregulatie () (1) Mijn emotieregulatie (+) (2) Mijn waarden en normen Mijn zelfwaardering (1) Mijn zelfwaardering (2) Mijn slachtofferempathie (1) Mijn slachtofferempathie (2) Controle over mijn drang (1) Controle over mijn drang (2) Mijn relationele vaardigheden: mogelijkheden en grenzen (1) Mijn relationele vaardigheden: mogelijkheden en grenzen (2) Mijn omgang met risicovolle situaties De noodzaak van externe controle Afsluiting
317
Sessies 1-2 De doelen van de eerste twee sessies zijn ten eerste om de deelnemers te laten zien dat de achtergrond van hun gedrag complex van aard is en ten tweede om een antwoord te geven op de vraag: hoe ben ik de persoon geworden die ik ben (Beck & Freeman, 1990; Young, 1994)? Oefening 1: De deelnemers vullen al brainstormend de verschillende componenten (aanleg, opvoeding, cultuur, persoonlijkheid, situatie) uit het model van Marshall en Barbaree (1990) in met belangrijke factoren die volgens hen seksueel misbruik kunnen verklaren. Oefening 2: Op een £ap-over geeft iedere deelnemer met een score van 0 tot 10 op een tijdbalk aan, wat voor hem vanaf zijn geboorte tot en met zijn 21e jaar de belangrijkste positieve en negatieve levenservaringen zijn geweest. Vervolgens wordt besproken welke betekenis deze ervaringen hebben gehad voor de manier waarop de deelnemers naar zichzelf en anderen kijken, welke emoties bij hen overheersen en hoe zij met zichzelf en anderen omgaan.
Sessie 3 Het doel van deze sessie is de bevindingen uit de vorige twee sessies te integreren. De nadruk ligt daarbij op de hechtingsstijl van iedere deelnemer als volwassene en hoe deze stijl invloed heeft op zijn (seksuele) relatie met kinderen. Oefening 1: De begeleiders vragen aan de deelnemers welke betekenis zij geven aan het begrip hechting. Vervolgens ordenen de begeleiders en deelnemers deze
opvoeding aanleg
ouderlijk huis: fysiek en/of seksueel misbruik en/of emotionele verwaarlozing afwijkende seksuele waarden en normen problematische omgang met leeftijdgenoten
sterk seksueel verlangen (hoog testosteronniveau) afwijkende seksuele oriÎntatie impulscontrole
cultuur seksualiserende maatschappij: media en pornografie
persoonlijkheid angstig vermijdende levensstijl seksualiserende, probleemvermijdende overlevingsstrategie
situatie beschikbaarheid van een slachtoffer emotionele spanning (-) of (+) gedachtekronkels seksuele opwinding onder invloed van alcohol of drugs
Figuur 11-1 Model van Marshall en Barbaree (1990).
318
sexueel misbruik van een kind
ideeen gezamenlijk naar het hechtingsmodel van Bartholomew en Horowitz (1991). Bartholomew en Horowitz gaan ervan uit dat iemand veilig hecht en tot intimiteit met anderen in staat is als hij in het algemeen positief over zichzelf en anderen oordeelt. Dit oordeel is onbewust op schemaniveau (ge|«nternaliseerd) aanwezig in de persoon, ontstaan vanuit zijn ervaringen met (belangrijke) anderen in zijn leven en het stuurt zijn gevoelens en gedrag ten opzichte van anderen. Indien er in de opvoeding zaken mislopen kan dat negatieve gevolgen hebben voor de wijze waarop iemand over zichzelf en anderen oordeelt en leiden tot een problematische omgang met anderen. Bartholomew en Horowitz onderscheiden drie problematische hechtingsstijlen: als eerste een angstig ambivalente hechting, waarin iemand negatief over zichzelf oordeelt, maar positief over een ander. De ander kan het wankele zelfbeeld van de persoon in kwestie door voortdurende geruststelling nog enigszins op peil houden, als tweede een angstig vermijdende hechtingsstijl, waarin zowel het oordeel over zichzelf als de ander negatief is. Sociale isolatie en emotionele vereenzaming zijn daarvan meestal het gevolg. Ten slotte een gevoelloos vermijdende hechtingsstijl, waarin het oordeel over zichzelf positief is en over de ander negatief. In dit geval spreken we over emotionele onthechting, waarin het iemand niet meer kan schelen of hij intieme relaties met anderen heeft. Oefening 2: Met behulp van een sculpting-techniek, dat wil zeggen een nonverbale oefening waarin een emotioneel thema ’fysiek’ wordt uitgedrukt in een ’standbeeld’, wordt per deelnemer gevraagd uit te beelden hoe hij zijn hechtingsstijl ten opzichte van volwassenen thans ervaart. Belangrijk is dat de emotionele deprivatie die uit zijn hechtingsstijl voortvloeit in de verbeelding tot uitdrukking komt. Voorbeelden daarvan kunnen zijn: er niet bij horen, niet van betekenis zijn voor anderen, geen bevestiging, steun, genegenheid, sturing of erkenning krijgen, zich in een hoek getrapt voelen, de ander vanuit wantrouwen buiten de deur zien te houden, enzovoort. De andere deelnemers maken deel uit van het beeld door op basis van de non-verbale instructie van de deelnemer zijn belangrijke betrekkings¢guren te verbeelden. Na het beeld voor enige minuten te hebben vastgezet, mag de deelnemer vertellen wat hij heeft uitgebeeld en wat het voor hem (emotioneel) betekent. Ook wordt hem gevraagd of hij een verband ziet tussen deze uitbeelding en zijn contact met kinderen. De gedachte hierbij is dat een problematische hechting aan volwassenen een risicofactor is in het aangaan van een (seksuele) relatie of contact met kinderen.
Sessie 4 Het doel van deze sessie is te onderzoeken wie er in deze groep welke vorm van slachtofferschap hebben ondervonden en welke gevolgen dat voor hen heeft gehad. Onder slachtofferschap verstaan we fysieke, seksuele en psychische verwaarlozing en/of misbruik. Oefening 1: De deelnemers worden in een plenaire sessie uitgenodigd om in het kort een schets te geven van hun verwaarlozings- en/of misbruikervaringen. Oefening 2: In twee subgroepjes inventariseren zij wat de gevolgen van deze
319
ervaringen voor ieder van hen zijn geweest. De ene groep legt het accent op de gevolgen die verwaarlozing en/of misbruik hebben gehad op de kijk op anderen, terwijl de andere groep dat doet ten aanzien van de kijk op zichzelf. De resultaten worden in het kort op papier genoteerd. De resultaten van deze inventarisatie worden plenair besproken. Eventueel lichten de begeleiders de gevolgen toe.
Sessie 5 In deze sessie staat centraal welke betekenis seksuele verlangens en voorkeuren hebben in het leven van de deelnemer. Vragen die aan de orde komen zijn onder meer: 1 Hoe groot is mijn seksuele verlangen? Groot ^ gering? Wat betekent dit voor mij (lustbevrediging, relationele bevestiging/intimiteit, probleemvermijding en/of spanningsregulatie)? 2 Waar gaat mijn seksuele voorkeur naar uit? Kunnen afwijkende seksuele voorkeuren door mij worden erkend? Wat betekenen zij in mijn leven? Oefening 1: Voorafgaande aan deze sessie hebben de begeleiders de groepsresultaten op de psychoseksuele anamneselijst van Frenken (1988) op een £ap-over samengevat. De lijst bevat een aantal deelgebieden: houding in het ouderlijk huis ten opzichte van seksualiteit, seksuele voorlichting, puberteit, orgastische ervaringen, bijzondere ervaringen, erotisch materiaal, seksuele voorkeuren en seksueel afwijkend gedrag. Met de groepsresultaten geven de begeleiders een beeld van de groep als geheel over hoe onder andere hun seksuele verlangens er uitzien en wat hun seksuele voorkeur(en) is (zijn). Door het presenteren van groepsresultaten behoudt elke deelnemer vooralsnog de vrijheid om zijn afwijkende seksuele verlangens of voorkeuren zelf aan de orde te stellen. Daartoe worden ze door de begeleiders aangespoord. Daarbij wordt duidelijk gemaakt dat het hebben van afwijkende seksuele verlangens of voorkeuren niet hetzelfde is als daar ook naar handelen. Dit laatste is immers de essentie van het probleem. Verder is er aandacht voor de vraag of er sprake is van exclusieve of niet-exclusieve seksuele verlangens naar of voorkeuren voor een seksuele relatie of contact met kinderen. Oefening 2: Met de groep wordt gebrainstormd over de verschillen in de psychoseksuele ontwikkeling van een exclusieve en niet-exclusieve voorkeur voor een seksuele relatie of contact met kinderen. In de meeste gevallen is de psychoseksuele ontwikkeling van het niet-exclusieve type relatief ’normaal’ verlopen. Door levensgebeurtenissen (stress, relatieproblemen, alcohol) kan in bepaalde gevallen echter ook het kind als seksueel object in beeld komen. De pleger neemt het kind in dergelijke gevallen waar als een surrogaatpartner. Plegers met een exclusieve voorkeur voor seksueel contact met kinderen hebben de ontwikkeling daarvan meestal vroeg in hun leven ingezet, mogelijk door genetische aanleg of door bijvoorbeeld eigen misbruik dat als positief (lees: egosyntoon) is ervaren en de ontwikkeling van hun seksuele script in hoge mate heeft bepaald. Deze plegers voelen zich eerder ’kind onder de kinderen’.
320
Sessies 6-8 In deze sessie staat de betekenis van cognitieve vervormingen en de impliciete theoriee«n waarop deze zijn gebaseerd centraal. Cognitieve vervormingen spelen een oorzakelijke, onderhoudende en rechtvaardigende rol in het seksueel misbruik van kinderen. Oefening 1: De begeleiders geven een algemene inleiding over de rol van cognitieve vervormingen. De aandacht is daarbij vooral gericht op bescherming van het zelfbeeld (self serving bias). Op die wijze rechtvaardigen mensen het uitvoeren van schadelijk gedrag voor zichzelf en/of anderen. Een algemeen voorbeeld hiervan is het hanteren van cognitieve vervormingen door rokers. Aan de deelnemers wordt gevraagd zich een situatie in te denken waarin zij zich hadden voorgenomen om te stoppen met roken, dit ook daadwerkelijk enige tijd hebben volgehouden, maar zij toch weer cognitieve vervormingen zijn gaan hanteren om opnieuw naar een sigaret te grijpen. Enkele voorbeelden zijn: ’Eentje kan geen kwaad’, ’Ik heb het zo moeilijk gehad dat ik nu wel recht heb op een verzetje’, ’Mijn opa is er ook tachtig jaar mee geworden’, ’Ik kan er geen weerstand tegen bieden.’ De deelnemers dienen al brainstormend cognitieve vervormingen te bedenken die rookgedrag rechtvaardigen. Na de algemene benadering in de eerste oefening wordt overgegaan op cognitieve vervormingen voorafgaande, tijdens en na het plegen van seksueel misbruik van kinderen. Voor aanvang van deze sessie hebben de begeleiders de groepsresultaten op de Bumby Molest Scale (BMS; Bumby, 1996) op een £ap-over samengevat. Oefening 2: Uit de groepsresultaten van de BMS worden enkele cognitieve vervormingen geselecteerd, waarop de groep als geheel hoog heeft gescoord. De groep wordt in tweee«n gedeeld, waarin de ene groep (de believers) met de andere groep (de non-believers) debatteren over het waarheidsgehalte van deze cognitieve vervormingen. De deelnemers worden willekeurig over de twee groepen verdeeld. Cognitieve vervormingen die nogal eens hoog scoren zijn: ’Als je geen geweld gebruikt, zal het kind geen schade oplopen’, ’Sommige kinderen willen zelf graag seks met volwassenen’. In de volgende oefeningen worden cognitieve vervormingen behandeld in relatie tot hun eigen delicten. Oefeningen 3 en 4: De leden van de ene helft van de groep vertellen over de cognitieve vervormingen voorafgaand aan en tijdens hun delict, terwijl de andere helft van de groep daar kritisch, maar steunend op reageert en tracht uit hetgeen wordt verteld zo veel mogelijk de eigen cognitieve vervormingen te (h)erkennen. In oefening 4 worden de rollen omgedraaid en wordt er ingegaan op de cognitieve vervormingen na het delict van de andere helft van de groep. In de laatste sessie over cognitieve vervormingen geven de begeleiders een toelichting op wat impliciete theoriee«n zijn en welke impliciete theoriee«n zijn ontdekt bij plegers van seksueel misbruik van kinderen (Ward, 2000). Impliciete theoriee«n zijn onbewuste opvattingen, overtuigingen (disfunctionele schema’s) die plegers hebben over de relatie tussen hen en kinderen. Deze schema’s zijn gebaseerd op de levenservaringen van de plegers en welke betekenis zij daaraan
321
hebben gegeven. Cognitieve vervormingen zijn uitdrukkingen van deze impliciete theoriee«n. Een voorbeeld van een cognitieve vervorming bij pedoseksuelen is dat zij soms denken dat kinderen dezelfde seksuele verlangens en expressie van deze verlangens kennen als volwassenen. De impliciete theorie waarop deze gedachte is gebaseerd is dat mensen primair seksuele wezens zijn en allemaal, inclusief kinderen, recht hebben op en tevens verlangen naar seksuele expressie. Andere impliciete theoriee«n die bij pedoseksuelen vaak worden aangetroffen zijn de volgende: ’volwassenen zijn een bedreiging’, ’mijn seksueel verlangen is onbeheersbaar’, ’seksueel misbruik leidt niet tot schade bij het slachtoffer’, en ’ik heb ook recht op seks’. Oefening 5: De deelnemers bekijken gezamenlijk de video¢lm ’Bachvirus’. In deze video¢lm komt een aantal pedoseksuele mannen aan het woord over hoe zij hun relatie tot kinderen beleven. Na het zien van de video¢lm moeten de deelnemers aangeven welke van de bovenstaande impliciete theoriee«n zij bij de hoofdrolspelers hebben herkend en waaraan zij deze impliciete theoriee«n hebben herkend. Oefening 6: De deelnemers moeten in deze oefening aangeven welke impliciete theoriee«n zij zelf hanteren en welke van hun eigen cognitieve vervormingen bij die impliciete theoriee«n horen. Plegers die aannemen dat slachtoffers geen schade zullen oplopen door het misbruik zullen vaak de volgende uitspraken (cognitieve vervormingen) doen: ’Als ik geen geweld gebruik is er niks aan de hand’, ’Het kind kwam na die seksuele spelletjes uit zichzelf naar mij terug’, ’Ik heb soms nog heel lang contact gehouden met mijn slachtoffers’.
Sessies 9-10 Seksueel misbruik van kinderen is mede het gevolg van inadequate zelfregulatie (egodystone delictroute) of van adequate zelfregulatie (egodystone delictroute) die evenwel gericht is op een doel dat door de maatschappij niet wordt geaccepteerd (zoals seksueel misbruik van kinderen). De doelstelling van deze sessies is om de relatie inzichtelijk te maken tussen de twee typen zelfregulatie en het seksuele misbruik van kinderen. Een van de begeleiders licht de zelfregulatietheorie toe (Ward & Hudson, 2000). Het belangrijkste uitgangspunt van deze theorie is dat mensen doelgerichte wezens zijn. Zij streven ernaar prettige doelen (waardering) te bereiken en onaangename doelen (afwijzing) te vermijden. Door onze probleemoplossings- en sociale vaardigheden slagen we daar in meer of minder mate in. Ward en Hudson onderscheiden in het kader van seksueel misbruik van kinderen twee disfunctionele zelfregulatiestijlen die ertoe leiden dat een vermijdingsdoel niet wordt bereikt (de pleger wil het aanvankelijk niet, maar is niet in staat dit voornemen in praktijk te brengen) en twee zelfregulatiestijlen die weliswaar tot een door de betrokkene gewenst doel leiden (seks met een kind is een gewenst doel), maar wordt maatschappelijk niet geaccepteerd. De twee varianten bij het vermijdingsdoel worden passieve en actieve zelfregulatiestijl genoemd. Bij de eerste laat de pleger zich min of meer hulpeloos terugzakken in een situatie waarin hij een grote kans heeft op terugval. In de tweede variant kiest de pleger weliswaar voor een actieve opstelling, maar ’cree«ert’ hij oplossin-
322
gen (alcohol drinken om een rotgevoel weg te werken) die als effect hebben dat de kans op terugval juist toeneemt. Bij de laatste twee varianten is sprake van respectievelijk impulsief en gepland handelen om tot het gewenste doel te komen. Oefening 1: De deelnemers kijken naar de video¢lm ’Daders’. In deze video¢lm vertellen gedetineerde misbruikers van kinderen hun verhaal over het misbruik. Met elkaar proberen zij uit te vinden van welke soort zelfregulatie de daders in deze video¢lm zich bedienen en hoe impliciete theoriee«n de zelfregulatie sturen. Oefening 2: De deelnemers bespreken met elkaar welke soort zelfregulatie zij zelf hanteren bij het plegen van hun delicten. De vraag is daarbij aan de orde in hoeverre zich daarin nog ontwikkelingen hebben voorgedaan en hoe hun impliciete theoriee«n invloed hebben op hun zelfregulatie. Deelnemers die als impliciete theoriee«n hebben dat kinderen dezelfde seksuele verlangens hebben als volwassenen en geen schade ondervinden van het misbruik zullen vaker een geplande zelfregulatiestijl hebben dan plegers die de wereld als een bedreiging zien en hun verlangens oncontroleerbaar vinden. De laatste volgen eerder een vermijdende zelfregulatiestijl. Soms komt het voor dat de zelfregulatiestijl in de loop van de tijd verandert. Meestal is de verandering in de richting van vermijdings- naar toenaderingsdoel.
Sessie 11 Dit is een integrerende sessie waarin het cognitieve pro¢el centraal staat en een relatie wordt gelegd tussen het cognitieve pro¢el en het seksuele misbruik aan de hand van hetgeen tot nu toe aan de orde is geweest. Een van de begeleiders legt uit wat een cognitief pro¢el is en hoe dat met seksueel misbruik kan samenhangen (Arntz & Bo«gels, 2000). Het cognitieve pro¢el bevat onder meer de volgende elementen: ^ Hoe zie ik mijzelf? ^ Hoe zie ik anderen? ^ Welke gevoelens overheersen? ^ Hoe ga ik met mijn problemen om? ^ Wat is in mijn pro¢el de betekenis van seksueel misbruik? Oefening: Aan de hand van de gegevens over de thema’s uit de vorige sessies wordt in twee subgroepen het cognitieve pro¢el van de deelnemers geformuleerd, waarmee rekening wordt gehouden met levensloop, eigen slachtofferschap, seksuele verlangens en voorkeuren, hechtingsstijl, cognitieve vervormingen en impliciete theoriee«n, en zelfregulatiestijl.
Sessie 12 In deze sessie wordt de rol die seksuele drang speelt bij het plegen van misbruik benadrukt. De begeleiders leggen uit wat deze drang inhoudt en hoe deze in zijn algemeenheid gesproken werkt: wat is het? Hoe werkt het? Waar herken ik het aan?
323
Oefening: Iedere deelnemer schrijft in het kort op wat hij als zijn drang ervaart, hoe zijn drang hem be|«nvloedt en hoe hij ermee omgaat. In de gehele groep worden vervolgens deze opvattingen en ervaringen uitgewisseld.
Sessie 13 De aard en de betekenis van het eerste seksuele misbruik kan een grote invloed uitoefenen op het voortzetten van het plegen van seksueel misbruik van kinderen. De betekenis van die eerste keer wordt besproken. Er wordt ingegaan op de functie van het misbruik voor het welbevinden van de pleger. De begeleiders hoeden ervoor zich in moralistische termen uit te laten. Oefening 1: Een begeleider tekent een tijdbalk op het bord en aan iedere deelnemer wordt gevraagd op welke leeftijd hij het eerste seksuele misbruik pleegde. Dit wordt aangegeven op de tijdbalk. De deelnemer krijgt de gelegenheid om te vertellen: ^ wat hij heeft gedaan; ^ wie zijn slachtoffer was (leeftijd, sekse, relatie); ^ wat de aanleiding was om dat te doen. Oefening 2: Aan de deelnemers wordt vervolgens gevraagd wat de implicaties van het eerste misbruik zijn geweest op hun verdere misbruikcarrie're. Daarbij worden aan de hand van een tijdlijn de omvang, de aard, de frequentie en de tijdspanne waarin het totale seksuele misbruik plaatsvond, in kaart gebracht. Ontwikkelingen in verschillende patronen in het delictgedrag worden doorgesproken. Daarin komen zaken aan de orde als incidenteel versus frequent misbruik, gewelddadig versus niet-gewelddadig misbruik, slachtofferkeuze (meisjes versus jongens, zeer jong kinderen versus slachtoffers in de puberteit), exclusief versus niet-exclusief seksueel contact met kinderen en hoe deze patronen het leven van de pleger hebben be|«nvloed.
Sessies 14-15 Seksueel misbruik van kinderen wordt gepleegd vanuit verschillende motieven en op uiteenlopende wijzen. Vanuit de klinische praktijk kunnen er vijf motivationele hoofdroutes (delictscenariopro¢elen) worden onderscheiden die tot seksueel misbruik leiden (Ward & Sorbello, 2003). Dit zijn een tekort aan intimiteit, afwijkende seksuele scripts, emotionele disregulatie, antisociale gedachten en, tot slot, een route die voortkomt uit meerdere van de eerder beschreven disfunctioneel gehanteerde motieven. De begeleiders lichten de kenmerken van de verschillende delictscenariopro¢elen toe. In de eerste route beschrijven zij plegers met normale seksuele scripts die een angstig ambivalente of een angstig vermijdende hechtingsstijl vertonen, dat wil zeggen een negatief zelfbeeld hebben en zich voor hun zelfwaardering sterk afhankelijk voelen van anderen of hen als bedreigend (afwijzend) ervaren. Wanneer zij geen seksueel bevredigende relatie met een volwassene hebben, wenden zij zich tot kinderen die zij als pseudo-volwassen partner waarnemen. De prototypische incestpleger is in deze beschrijving te herkennen. In de tweede route is er
324
sprake van verstoorde seksuele scripts en disfunctionele relationele schema’s. De plegers zijn vaak zelf seksueel misbruikt. Seks wordt door deze plegers gelijkgesteld aan intimiteit. Kenmerkend is een sterke vermijding van intimiteit met volwassenen. In het derde type staat emotionele disregulatie centraal. Net als bij de eerste route is ook bij hen geen sprake van afwijkende seksuele scripts. Misbruik is bij hen een copingmechanisme voor moeilijk te hanteren emoties: het kind wordt opportunistisch misbruikt. In de vierde route ligt de nadruk op de antisociale opvattingen en levensstijl van de pleger. Er is geen sprake van afwijkende seksuele scripts. Seks ’nemen’ staat gelijk aan het plegen van andere criminele activiteiten. Het misbruik vindt opportunistisch plaats. In de laatste route zijn alle genoemde mechanismen op een of andere manier actief: er zijn verstoorde seksuele scripts aanwezig, meestal is de pleger zelf slachtoffer van seksueel misbruik, als ideale relatie wordt die tussen volwassene en kind gezien en impliciete theoriee«n over zichzelf en kinderen overheersen zijn cognitief functioneren (o.a. kinderen als seksueel object en aard van de schade). Oefening: Om de beurt geeft iedere deelnemer aan van welk pro¢el hij het meest weg heeft. De andere deelnemers worden uitgenodigd zich kritisch, maar ook steunend op te stellen. Doel is consensus in de groep te bereiken over welk pro¢el bij wie het best past. Daarbij hoeft een pro¢el niet 100% te passen. De keuze en de argumenten daarvoor worden op een £ap weergegeven. In de daarop volgende sessie komen de deelnemers aan de beurt die in de vorige sessie niet aan bod zijn gekomen.
Sessie 16 De delictscenariopro¢elen hebben uiteenlopende implicaties voor de behandeling. Het doel van deze sessie is risicofactoren te inventariseren en een begin te maken met het opstellen van een terugvalpreventieplan. Oefeningen 1 en 2: Met de deelnemers wordt aan de hand van hun delictscenariopro¢el onderzocht wat de meest relevante risicofactoren voor hen zijn. Voor oefening 2 wordt de groep verdeeld in subgroepen met ongeveer dezelfde delictscenariopro¢elen: zij maken een opzet voor een terugvalpreventieplan en geven een presentatie van hun bevindingen voor de gehele groep. Deelnemers met het pro¢el waarin problematische emotieregulatie een belangrijke rol speelt, zullen in hun terugvalpreventieplan sterk de nadruk dienen te leggen op het beter leren herkennen en hanteren van hun emoties, bijvoorbeeld door middel van selfmonitoring en gedragsoefeningen. Bij deelnemers met het pro¢el waarin de afwijkende seksuele voorkeur overheerst, zal het accent moeten liggen op de erkenning en acceptatie van de deviatie en op het ontwikkelen van vaardigheden om de drang onder controle te houden om naar die voorkeur te handelen. Ook het verminderen van de blokkade tot emotioneel intiem contact met leeftijdgenoten is in dit pro¢el een belangrijk doel in het terugvalpreventieplan.
Sessies 17-18 In deze sessies staat de rol van emoties in het ontstaan en instandhouden van
325
seksueel misbruik centraal. De rol van emoties kan sterk uiteenlopen: negatieve emoties kunnen mensen aanzetten tot seksueel misbruik; het doel van het misbruikgedrag is dan het ongedaan maken van een onaangename emotionele toestand. Positieve emoties (gekoppeld aan bepaalde verlangens) kunnen er ook voor zorgen dat seksueel misbruik plaatsvindt om verlangens te bevredigen en een positieve emotie te verkrijgen of te versterken. De begeleiders geven een korte inleiding over de betekenis van emoties in seksueel misbruik van kinderen. Daarin komen onder meer aan de orde: positieve en negatieve emoties in seksueel misbruik, de emotiegra¢ek in het delictverloop en stijlen van emotieregulatie (probleemgericht, emotiegericht of gericht op vermijding). Oefening 1: De groep inventariseert de belangrijkste positieve en negatieve gevoelens voor en tijdens het plegen van hun delict. Met de groep wordt vervolgens besproken welke gevoelens een rol hebben gespeeld bij het ontstaan van het eerste delict. De vraag wordt gesteld of het delict verandering heeft gebracht in deze gevoelens. Tevens wordt onderzocht wat voor emotieregulatie is toegepast en wat daarvan de korte- en langetermijngevolgen zijn geweest (zowel in positieve als in negatieve zin). Oefening 2: Tijdens de volgende sessie wordt met de groep besproken welke gevoelens een rol hebben gespeeld bij het in stand houden van het delictgedrag. De vraag wordt gesteld of gedurende de delictcarrie're veranderingen zijn opgetreden in deze gevoelens. Tevens wordt onderzocht wat de meest kenmerkende vorm van emotieregulatie is geweest en wat daarvan de korte- en langetermijngevolgen zijn geweest (zowel in positieve als in negatieve zin). Een typerend kenmerk van bijvoorbeeld emotiegerichte emotieregulatie is dat iemand zich nagenoeg uitsluitend richt op de vraag hoe hij zo snel mogelijk van een onaangenaam gevoel af kan komen zonder zich daarbij veel te bekommeren om de vraag naar de oorzaak van dit gevoel. Iemand voelt zich bijvoorbeeld minderwaardig tussen zijn leeftijdgenoten. Dit gevoel vermindert hij door zich uit gezelschap terug te trekken en het op een drinken te zetten. Deze aanpak levert op korte termijn een positief effect op: het negatieve gevoel neemt af. Op lange termijn leidt zijn benadering er echter toe dat hij zijn minderwaardigheidsgevoelens in stand houdt en zich daarbij ook nog eens gevoelens van eenzaamheid en het wegvallen van betekenisvolle emotionele bindingen op de hals haalt. Dit kan sommige mannen ertoe aanzetten hun heil te zoeken bij minder bedreigende contacten met kinderen. Oefening 3: In drie subgroepen wordt een voorbeeldsituatie uitgewerkt en aan de deelnemers wordt de opdracht gegeven om daarmee respectievelijk op een probleemgerichte, emotiegerichte en vermijdingsgerichte wijze om te gaan. De resultaten worden plenair besproken. Voorbeeld: Je zit thuis, in je £at. Je voelt je eenzaam. Het buurmeisje van twaalf jaar belt aan. Je vindt haar heel aantrekkelijk. Ze vraagt of je kinderpostzegels wilt kopen. Je fantaseert over haar en wordt geil. Je zegt ja en zij loopt spontaan mee naar binnen. Je zou haar het liefst vast willen pakken. Wat nu?
326
Sessie 19 Seksueel misbruik kan mede tot stand komen door afwijkende waarden en normen met betrekking tot wat wel en niet mag of kan. Waarden en normen hebben invloed op gedrag. Hoe deze waarden en normen eruitzien, is voor de pleger van misbruik soms niet meer bewust benoembaar. De doelstelling van deze sessie is om de deelnemers hiervan (weer) bewust te maken. Oefening Iedere deelnemer geeft een waardering aan twaalf statements. Het ergste statement krijgt 12 punten, het op e¤e¤n na ergste 11 punten enzovoort (denk aan een songfestivaljury). Voorbeelden: Een man laat zich door zijn kleindochter van elf jaar aftrekken en pijpen. Een vijftienjarige jongen slaat zijn moeder in het gezicht als hij zijn zin niet krijgt. Twee broers verkrachten samen wekelijks hun tienjarige zusje. Een vader slaat zijn vierjarige dochter het ziekenhuis in. Een vrouw laat haar dertienjarige neef kijken als zij zich masturbeert. Drie meisjes van zestien kleden hun elfjarige buurjongen uit en verkrachten hem. De begeleiders schrijven op een £ap-over de resultaten op (aantal punten dat door de deelnemers per vraag is gegeven). Plenair worden de resultaten besproken op basis van de criteria die zijn gebruikt om tot het oordeel te komen. De meest genoemde criteria voor morele verontwaardiging zijn: weerloosheid van het slachtoffer: hoe minder weerbaar, des te erger; mate van geweld: hoe meer geweld, des te erger; sekse: als mannen iets verwerpelijks doen is dat erger dan als vrouwen het doen. Ten aanzien van weerloosheid komen jonge kinderen op de eerste plaats, gevolgd door vrouwen en ten slotte mannen. In de groep wordt gediscussieerd over de vraag hoe deze criteria seksueel misbuik belemmeren of bevorderen. Vooral weerloosheid is daarin wederom belangrijk: het belemmert misbruik weliswaar in enige mate, omdat de meeste plegers het onder neutrale condities verwerpelijk vinden om weerloze mensen te misbruiken, maar anderzijds is het juist ook een belangrijke conditie die hun de mogelijkheid biedt om te doen wat zij verlangen tegen de wens van de slachtoffers in. Die kunnen zich per slot van rekening toch niet tegen hen verweren.
Sessies 20-21 Het thema van deze sessie is zelfwaardering in relatie tot seksueel misbruik van kinderen. Lage, maar ook (te) hoge zelfwaardering kan een rol spelen in het bevorderen van seksueel misbruik van kinderen. Van lage zelfwaardering gepaard gaande met frustratie en stress is meestal sprake bij plegers die een passief of actief vermijdende (egodystone) delictroute volgen, in de richting van seksueel misbruik. In het geval van te hoge zelfwaardering zien we meestal een van de egosyntone toenaderingsroutes. De begeleiders vertellen over het begrip zelfwaardering (Marshall, Anderson & Fernandez, 1999). Zelfwaardering is de evaluatieve
327
kant van ons zelfbeeld: hoe wij oordelen over degene die we in de spiegel zien. Het zelfbeeld is verder opgebouwd uit kennis en overtuigingen over onze kwaliteiten. Zelfwaardering is sterk afhankelijk van het verschil tussen hoe wij onszelf zien in relatie tot ons ideale zelfbeeld. Hoe groter dat verschil, des te negatiever onze zelfwaardering. Onze zelfwaardering is bovendien sterk gekoppeld aan hoe andere mensen zich over ons uitlaten. Ten slotte is zelfwaardering een kwestie van weging van door de persoon belangrijk bevonden kwaliteiten. Iemand kan over zijn uiterlijk een positief oordeel hebben, terwijl hij dat over zijn schoolprestaties niet heeft. Aangezien hij alleen het eerste belangrijk vindt, is zijn zelfwaardering per saldo positief. Oefening 1: De deelnemers maken een lijstje van acht van hun uiterlijke of psychische kwaliteiten waarvan zij denken dat deze hen aantrekkelijk maken voor kinderen (bijv. tijd en aandacht geven, speels, gul of grappig zijn). Daarnaast benoemen alle deelnemers e¤e¤n positieve kwaliteit van iedere andere deelnemer waarvan zij veronderstellen dat kinderen die aantrekkelijk vinden. Met de hele groep worden de geselecteerde kwaliteiten vergeleken en doorgesproken in relatie tot het plegen van seksueel misbruik. Oefening 2: De deelnemers maken een lijstje van acht van hun uiterlijke of psychische kwaliteiten waarvan zij denken dat ze hen aantrekkelijk maken voor volwassenen (bijv. onderdelen van hun uiterlijk, interessant kunnen praten, humor hebben). Daarnaast benoemen alle deelnemers e¤e¤n positieve kwaliteit van iedere andere deelnemer waarvan zij veronderstellen dat volwassenen die aantrekkelijk vinden. Met de hele groep worden de geselecteerde kwaliteiten vergeleken en doorgesproken in relatie tot het plegen van seksueel misbruik. Er worden ideee«n geopperd over hoe positieve kwaliteiten voor volwassenen kunnen worden vergroot en voor kinderen kunnen worden verkleind.
Sessies 22-23 Empathie is een complexe sociale vaardigheid, waaraan diverse componenten zijn te onderkennen: emoties van de ander kunnen herkennen, zich daarin cognitief en emotioneel kunnen verplaatsen, en gedrag kunnen vertonen dat daarmee in overeenstemming is. Slachtofferempathie kan een beschermende rol vervullen tegen de verleiding om seksueel misbruik met kinderen te plegen. Slachtofferempathie vooronderstelt dat, als er minimaal cognitief inlevingsvermogen bestaat in wat misbruik vanuit het perspectief van het kind gezien betekent, dit de pleger ervan kan weerhouden tot misbruik over te gaan. Doel van deze sessie is het bevorderen van de vaardigheid om zich ten minste enigszins cognitief te kunnen verplaatsen in de beleving van de slachtoffers. De begeleiders geven toelichting op het begrip slachtofferempathie (Marshall, Anderson & Fernandez, 1999). Oefeningen 1 en 2: De deelnemers schrijven op een half A-viertje een brief naar een van hun slachtoffers. In de groep wordt eerst besproken wat er in een dergelijke brief wel en niet thuishoort. Voorbeelden van wat in zo’n brief thuishoort zijn: verantwoordelijkheid nemen voor het misbruik, spijt of berouw tonen, inzet in de behandeling om te voorkomen dat het ooit nog eens gebeurt. Wat er niet in
328
thuishoort zijn rechtvaardigingen of excuses voor het misbruik of vragen om vergeving van het slachtoffer. Elke brief wordt in de groep voorgelezen en van commentaar voorzien. Bij oefening 2 schrijven de deelnemers op een half Aviertje een brief van het slachtoffer als antwoord op hun eerdere brief. Elke brief wordt in de groep voorgelezen. De centrale vraag is steeds of de deelnemers zich in de belevingswereld van hun slachtoffers hebben kunnen verplaatsen. Oefening 3: Drie deelnemers vertellen hun eerste delict vanuit het perspectief van het slachtoffer aan een andere deelnemer. De overige deelnemers begeleiden dit proces met kritische en ondersteunende kanttekeningen. Cognitieve en emotionele reacties van de vertellers en toehoorders worden uitvoerig besproken. Voorop staat daarbij steeds de vraag: wat is het niveau van slachtofferempathie dat de deelnemers tentoonspreiden? Oefening 4: De deelnemers kijken naar een video¢lm over een slachtoffer (bijv. ’Sara’). De groep krijgt als taak zich te verplaatsen in het slachtoffer. Zij moeten zich daarbij richten op de gevoelens en gedachten die het slachtoffer ervaart voor, tijdens en na het misbruik.
Sessies 24-25 De drang tot het seksueel misbruiken van kinderen kan een belangrijke rol spelen in het onvermogen of de onwil om zelfcontrole uit te oefenen over dit sociaal onaanvaardbare gedrag. De drang tot seksueel misbruik kan door de pleger als dusdanig sterk worden ervaren, dat hij zich niet meer in staat voelt daartegen weerstand te bieden (falen van vermijdingsdoel) of daartegen helemaal geen weerstand wil bieden (bereiken van toenaderingsdoel). In de sessie wordt getracht om de vermijdende plegers vaardigheden bij te brengen die hun zelfcontrole kunnen vergroten, anders gezegd hun self-ef¢cacy te verhogen. De plegers met een toenaderingsdoel moeten er daarentegen in eerste instantie van worden overtuigd dat hun doel sociaal niet acceptabel is, alvorens ook zij hun self-ef¢cacy ten aanzien van hun gewijzigde doel kunnen verhogen. Oefening 1: Met de deelnemers wordt uitgezocht wat het begrip drang is, wat dit voor hen betekent, hoe drang bij hen werkt en hoe zij ermee omgaan. Drang wordt meestal omschreven als iets wat hun overvalt en dat zij als sterker voelen dan zichzelf. Zij kunnen en willen zich er ook niet altijd tegen verzetten. Soms ook voelen zij zich er slaaf van en zijn ze bang voor de drang. Soms wekken zij de drang zelf op door seksueel deviante fantasiee«n. Positieve en negatieve evaluatie van drang komen beide voor onder misbruikers van kinderen en hangen nauw samen met de zelfregulatiestijl die kenmerkend is voor de misbruiker. Oefening 2: Aan de deelnemers wordt gevraagd wie volgens hen grote problemen heeft met het hanteren van zijn sterke drang tot seksueel misbruik. De naar voren gebrachte meningen dienen te worden onderbouwd en de ge|«denti¢ceerde deelnemers kunnen daar hun eigen, eventueel afwijkende mening (eveneens onderbouwd) aan toevoegen.
329
Oefening 3: Met de deelnemers wordt brainstormend bekeken hoe zij met hun drang omgingen en omgaan. Vervolgens wordt een toelichting gegeven over verschillende mogelijkheden om zichzelf los te maken van de drang. Dit losmakingsproces vereist drie stappen: ^ geef de drang een naam; hierdoor wordt het gemakkelijker afstand te nemen van de impuls; ^ herde¢nieer de drang van aangeboren overweldigende kracht naar geleerde habituele reactie op situationele spanningen; ^ vergroot self-ef¢cacy als tegengif tegen het gevoel van machteloosheid, dat overgave aan drang bevordert (Carey & McGrath, 1990). Daarna wordt de vraag gesteld welke zelfregulatietechnieken de deelnemers er nog bij kunnen leren. Oefening 4: In drie subgroepen worden minstens vijf slogans bedacht die als uitspraken kunnen dienen om de drang te hanteren. Plenair wordt de beste slogan gekozen. Voorbeelden zijn: ’Een paar minuten plezier wegen in waarde niet op tegen jaren vastzitten.’ ’Machtsmisbruik is voor losers.’ Oefening 5: Als groep wordt een kosten-batenanalyse opgemaakt van de vooren nadelen van het toegeven aan drang (op korte en lange termijn). De begeleiders nemen aanvankelijk vooral de positie in van ’advocaat van de duivel’, bijvoorbeeld door het pro¢jt op korte termijn te accentueren of door te benadrukken hoe lekker het is om eraan toe te geven.
Sessies 26-27 Sociale relaties zijn belangrijk voor een ieders emotioneel welbevinden (zoals erbij horen, waardering) en als bescherming tegen negatieve gevoelens (zoals depressie, vereenzaming). Tevens kunnen sociale relaties een geaccepteerde rol van externe controle vervullen. In deze sessies ligt de nadruk op het in kaart brengen van de kwantiteit en kwaliteit van het sociale netwerk, en hoe de deelnemers kunnen worden gemotiveerd hun sociale netwerk te vergroten. Oefening 1: De deelnemers worden uitgenodigd om de zogenaamde relatiecirkel in te vullen. De opdracht luidt: teken een grote cirkel met daarin een kleinere en een nog kleinere. Vul vervolgens mensen in die in jouw leven horen en maak daarbij onderscheid tussen: oppervlakkige kennissen in de buitenste kring (bijv. een buurman), vrienden in de middelste kring (bijv. mensen die bij je thuis komen om kof¢e te drinken) en intieme vrienden in de binnenste kring (bijv. mensen met wie je over je persoonlijke problemen spreekt). In de cirkels mogen geen hulpverleners worden ingevuld. De ene helft van de groep vult de relatiecirkel in, uitgaande van het moment vlak voor het eerste seksuele delict. De andere helft van de groep vult de relatiecirkel in die nu voor hen geldt. De uitkomsten van deze oefeningen worden plenair besproken. De focus in deze bespreking ligt op vragen als: hoe hebben de omvang en kwaliteit van het sociale netwerk invloed in het verleden gehad om zich aan seksueel misbruik over te geven, en hoe denken zij dat hun huidige netwerk hen kan behoeden voor terugval?
330
Oefening 2: Naar aanleiding van de uitkomsten van de vorige oefening wordt bekeken of het mogelijk is om omvang en kwaliteit van het sociale netwerk verder uit te bouwen. In dyaden wordt van de deelnemers verwacht dat zij een actieplan opstellen om dit doel te concretiseren. Zo’n actieplan bevat de volgende stappen: 1 Met wie zou je contact willen leggen of willen verdiepen? 2 Wat is daarin een haalbaar (tussen)doel? 3 Hoe kan dat doel stapsgewijs worden bereikt? (brainstormen over gedragsmogelijkheden om het doel te bereiken) 4 Hoe maak je een keuze uit de gedragsmogelijkheden? (kosten-batenanalyse) 5 Wat is een realistisch criterium voor succes? 6 Het gaat erom dat de deelnemers een actief probleemoplossende houding leren aannemen ten aanzien van hun sociale omgangsprobleem.
Sessie 28 Naast inzicht in de delictroutes is in het kader van no cure, but control een wezenlijke rol weggelegd voor het leren van vaardigheden om risicosituaties te hanteren. In deze sessie wordt vooral ingegaan op de rol van vermijdings- en ontsnappingsstrategiee«n om terugval te voorkomen. Oefening 1: De deelnemers spelen collectief een pleger die absoluut niet meer in herhaling wil vallen maar die met de volgende situatie wordt geconfronteerd: De buren moeten plotsklaps voor een ernstig ongeval van hun zesjarige zoontje naar het ziekenhuis. Zij zijn helemaal over hun toeren, bellen bij je aan en laten hun achtjarige dochtertje bij jou achter, nog voordat je daar iets tegenin kunt brengen. Je hebt altijd een zwak voor haar gehad. De deelnemers bedenken vermijdings- en ontsnappingsstrategiee«n om te voorkomen dat terugval kan optreden. De begeleiders op hun beurt ondermijnen deze strategiee«n stelselmatig door in het scenario het kind gedrag te laten vertonen waardoor de toegepaste strategiee«n hun effectiviteit verliezen. De groep stelt bijvoorbeeld voor dat de pleger het kind in een aparte kamer met speelgoed zet. De begeleiders brengen daar echter tegenin dat het kind ontroostbaar begint te huilen, omdat zij nog steeds overstuur is vanwege het ongeval van haar broertje en zij met haar ouders had willen meegaan. De groep moet een nieuwe strategie genereren, enzovoort. De oefening eindigt als de groep een strategie heeft bedacht waarop de begeleiders het antwoord schuldig blijven en waarbij de strategie ’dus’ effectief is gebleken. Oefening 2: In deze oefening, ’het laatste redmiddel’ genoemd, moet iedere deelnemer een hulpmiddel (strategie) bedenken om te gebruiken in geval van crisis, dat wil zeggen een ernstig dreigende terugval. Voorbeelden daarvan zijn: onmiddellijk de risicosituatie verlaten, heel onaardig doen tegen het betrokken kind, een voorbijganger aanschieten en de weg naar huis vragen, een openbare gelegenheid, waarin veel mensen aanwezig zijn, invluchten en daar (indien de spanning blijft) zichzelf bevredigen, of beelden oproepen van de negatieve gevolgen van misbruik. In het laatste geval is het van belang dat het hulpmiddel voor de pleger een speciaal en dramatisch karakter heeft, waarin belangrijke be-
331
trekkings¢guren een cruciale rol spelen, zoals ouders of zeer goede vrienden. Die zouden hem in zijn verbeelding met afgrijzen en minachting aan kunnen kijken, terwijl hij misbruik pleegt.
Sessie 29 De acceptatie dat de pleger niet altijd in staat zal zijn zichzelf te sturen en de acceptatie dat hij (soms) van anderen afhankelijk zal zijn om niet toe te geven aan de verleiding om terug te vallen, is een belangrijke beschermende factor. Seksueel misbruik van kinderen is moeilijk af te leren, omdat het lonend gedrag is: je kunt er namelijk onaangename gevoelens of gedachten mee naar de achtergrond dringen of je kunt er juist iets lustvols voor jezelf mee realiseren. Daarnaast zitten er aan de verleiding zoveel psychologische en biologische aspecten, dat het soms, ondanks pogingen om bijvoorbeeld met behulp van preventief masturberen of het bewust oproepen van antiseksuele gedachten controle over het gedrag te houden, toch moeilijk te beheersen is. De misbruiker kan inzicht hebben verworven in hoe zijn delictscenario werkt, en zijn zelfregulatie hebben verbeterd, maar toch moeilijk weerstand kunnen bieden aan de verleiding om kinderen te misbruiken. Extern toezicht is dan ook (vaak) onmisbaar om terugval te voorkomen. Het thema voor deze sessie luidt: hoe kan externe controle bij de deelnemers bijdragen aan terugvalpreventie? Oefening 1: De groep inventariseert de externe controlemiddelen die beschikbaar zijn (bijv. het sociale netwerk, medicatie, elektronische beveiliging, toezicht door hulpverleners, public noti¢cation, DNA-opslag), waarbij centraal staat welke keuzes zij voor zichzelf acceptabel vinden en ook daadwerkelijk zouden toepassen. Oefening 2: De groep wordt nu in twee subgroepen verdeeld. De ene helft verdedigt de inzet van externe controlemiddelen die in de eerste oefening naar voren zijn gekomen; de andere helft speelt ’advocaat van de duivel’ en verwerpt met argumenten elke vorm van extern toezicht met bijvoorbeeld het motto: ’Je moet het zelf kunnen.’ Plenair worden de resultaten uit de oefening besproken, met als uitgangspunt het vaststellen van grenzen en mogelijkheden van externe controlemiddelen. Eenieder dient zijn persoonlijke externe controlepakket samen te stellen en dient zijn keuze te verantwoorden (met het oog op eventuele onder- of overschatting van de bij zichzelf vooronderstelde zelfcontrolevaardigheden).
Sessie 30 Deze laatste sessie draagt een integrerend en evaluatief karakter. Oefening: Op een £ap-over worden de delictscenariopro¢elen opgehangen. Iedere deelnemer maakt nog eens zijn (kort) beargumenteerde keuze voor een bepaald pro¢el en de groep als geheel geeft daarbij ook per deelnemer haar eindoordeel. In de evaluatie komen in ieder geval verder nog per deelnemer aan de orde:
332
^ de drie belangrijkste en minst belangrijke sessies; ^ de organisatie van de groep: wat men vond van de verschillende werkvormen die werden toegepast (psycho-educatie, gedragsoefeningen, rollenspel, video, groepsdiscussies); ^ het functioneren van de groep en groepsbegeleiders; ^ suggesties voor de toekomst; ^ afspraak voor het tweede testdiagnostische onderzoek (nameting).
Valkuilen en oplossingen Zoals uit voorgaande paragrafen is gebleken, heeft de doelgroep twee belangrijke kenmerken die de omgang met hen en de voortgang in de behandeling kunnen belemmeren. Dit zijn hun persoonlijkheids- en hun psychoseksuele problematiek. In de behandeling van plegers met persoonlijkheidsproblemen is de relatie met therapeut en groep van groot belang (Young, 1994). De pleger heeft vaak nauwelijks tot geen gezonde en betrouwbare relaties in zijn leven gehad. Dit heeft ertoe geleid dat hij enerzijds sterk afhankelijk is van deze relaties om zich daaraan te kunnen ontwikkelen en anderzijds dat hij, juist vanwege zijn stoornis, grote moeite zal hebben om daarvan te pro¢teren. Voor dit laatste noemen Arntz en Bo«gels (2000) onder andere de volgende redenen: de persoonlijkheidsproblemen kunnen tijdens de behandeling tot uiting komen in bijvoorbeeld egocentrisme, rigiditeit en zwart-witdenken, waardoor zowel de relatie met de therapeut en de andere deelnemers als de continu|«teit van de behandeling onder druk kunnen komen te staan. Daarnaast hebben veel plegers een zekere mate van ’na-opvoeding’ (limited reparenting) nodig, die wordt gekenmerkt door het bieden van zorg, het geven van richting en begrenzing, het bevorderen van autonomie en het stimuleren tot verantwoordelijkheid nemen voor het eigen leven. Dit betreft allemaal zaken waarvoor de pleger niet altijd open zal staan. Marshall (1996) heeft er bovendien op gewezen dat ook de hulpverlener van zijn kant niet altijd kan ontsnappen aan de neiging tot disfunctioneel omgaan met plegers van seksueel misbruik van kinderen. Marshall beschrijft daarbij twee disfunctionele omgangsstijlen. Enerzijds wordt de pleger op een bestraffend confronterende wijze benaderd door de therapeut, die onder invloed staat van de vigerende maatschappelijke visie op plegers als ’verdorven monsters’ die meedogenloos moeten worden afgestraft. Anderzijds wordt de pleger door de therapeut louter als slachtoffer behandeld en treedt tussen pleger en behandelaar een hoge mate van collusie op: een pathologische identi¢catie met de pleger als ’zielig’ persoon of een identi¢catie gericht tegen de boze maatschappij (die de pleger tot voornoemd verdorven monster maakt) kunnen daarvoor de bouwstenen vormen. Marshall pleit dan ook voor een steunend-confronterende benadering waarin de zelfwaardering van de pleger kan toenemen zonder dat aan de ernst van de delicten voorbij wordt gegaan. Bij plegers met duidelijk psychopathische kenmerken is deze houding echter gecontra-indiceerd. Deze plegers zullen de therapeut zodanig proberen te misleiden dat zij zelf niet hoeven te veranderen. Bij hen voldoet een neutraalzakelijke houding, waarin bijvoorbeeld het opstellen van een kosten-batenana-
333
lyse centraal staat bij het wel of niet kiezen voor bepaald (seksueel) delinquent gedrag. Voorts is het in de behandeling van seksuele delinquenten met persoonlijkheidsproblemen door het gehele behandelproces heen van belang aandacht te blijven schenken aan het bevorderen van de motivatie tot verandering (Bullens, 2002). Een belangrijke belemmering in de motivatie tot verandering zijn de cognitieve vervormingen van pedoseksuele plegers met betrekking tot hun relatie met kinderen. Deze cognitieve vervormingen over hun contacten met kinderen zijn vaak oninvoelbaar voor anderen en komen voort uit impliciete theoriee«n (Ward & Keenan, 1999). Deze theoriee«n zijn gelijk te stellen aan wetenschappelijke theoriee«n, omdat ze door de pleger worden gebruikt om interpersoonlijke verschijnselen te verklaren, te voorspellen en te interpreteren. Het zijn in wezen kernschema’s die de pleger ^ zonder daarover bewust na te hoeven denken ^ hanteert in de omgang met zichzelf en anderen op basis van de ervaringen die hij in zijn leven heeft opgedaan. Een voorbeeld van een cognitieve vervorming is dat plegers soms denken dat kinderen dezelfde seksuele verlangens en dezelfde expressie daarvan kennen als volwassenen. De impliciete theorie waarop deze gedachte is gebaseerd, is dat mensen primair seksuele wezens zijn en alle mensen, inclusief kinderen, recht hebben op seksuele expressie. Andere impliciete theoriee«n die bij pedoseksuelen vaak worden aangetroffen, zijn: de wereld is een gevaarlijke plaats (gepaard gaande met de beleving van bedreiging, in het bijzonder door volwassenen die er voortdurend op uit zouden zijn om plegers te grazen te nemen); de wereld of het leven is onbeheersbaar (waarin ook het eigen onvermogen tot impulscontrole is opgenomen); seksueel misbruik leidt niet tot schade bij het slachtoffer (het is zelfs goed voor het slachtoffer), en entitlement: ’recht hebben’ op seks met kinderen. In deze laatste impliciete theorie worden ook narcistische kenmerken teruggevonden (Mann & Beech, 2003). Een belangrijke valkuil voor hulpverleners is ook dat zij vaak zonder meer aannemen dat plegers dergelijke opvattingen bewust als leugens hanteren teneinde zichzelf te vrijwaren van verantwoordelijkheid voor hun delictgedrag, terwijl plegers zelf hier vaak wel degelijk e¤cht in geloven. Dergelijke cognitieve vervormingen zullen dan ook een duidelijk onderdeel moeten vormen bij het motiveringsproces, waarbij de behandelaar ervoor moet waken dat hij de pleger niet van zich vervreemdt door cognitieve vervormingen als leugens af te doen. Voor het bevorderen van deze motivatie is het draaideurmodel dat in de verslavingszorg in zwang is goed bruikbaar (Schippers & De Jonge, 2002; Tierney & McCabe, 2002). Essentieel in dit model is dat motivatie niet een alles-of-nietskarakter heeft, maar eerder als een gefaseerd proces dient te worden opgevat. Dit proces loopt van de fase waarin een pleger nog geen probleem ziet naar de fase waarin hij enig probleembesef ontwikkelt, hij vervolgens een plan maakt om te veranderen en dit plan ook uitvoert, en ten slotte het volhoudt het nieuwe gedrag vast te houden. Elke fase kent eigen speci¢eke interventies om de motivatie te bevorderen en in stand te houden. Ook de bekende Roos van Leary, waarin de interactiestijlen (samen-tegen en boven-onder) visueel worden gemaakt, blijkt in de omgang met seksuele delinquenten met een persoonlijkheidsprobleem klinisch relevant en van groot praktisch nut te zijn (Melis & Korrelboom, 2000). In het bijzonder is het doorbreken van de rigiditeit in de interactiestijl van de pleger een belangrijk behandelings-
334
doel. Veranderingen in deze rigiditeit kunnen in de Roos van Leary zichtbaar worden gemaakt. Motivatiebevorderende technieken vanuit de directieve therapie (Hoogduin & Hoogduin, 2003) zoals positief labelen, metacommuniceren over de communicatie en het gebruik van circulaire causaliteit in het bespreken van interactieproblemen (opvangen van interpunctieprobleem) hebben dan ook hun nut bewezen in probleemsituaties tussen pleger, therapeut en groep.
Beschouwing De behandeling van plegers van seksueel misbruik van kinderen vormt een grote uitdaging. Het primaire doel daarvan is te allen tijde dat het maken van nieuwe slachtoffers wordt voorkomen. Het bereiken van dat doel is geen sinecure. Plegers zijn immers niet altijd in staat of bereid om hun gedrag onder controle te houden. Onvermogen of gebrek aan motivatie kunnen hen daarvan weerhouden. Bovendien zijn de bestaande interventies en technieken met betrekking tot deze speci¢eke doelgroep nog niet in alle gevallen effectief gebleken. Hoopvol zijn in ieder geval wel de meest recente ontwikkelingen ten aanzien van de integrale psychologische en medicamenteuze behandeling (Van Beek, Mulder & De Ruiter, 2001). Deze kan nog effectiever en ef¢cie«nter worden ingezet op basis van inmiddels betrouwbaar en valide gebleken gestructureerde risicotaxatie-instrumenten. Deze instrumenten maken het mogelijk om hoog-risicoplegers te onderscheiden van laag- en midden-risicoplegers. Tot slot dient te worden onderstreept dat aanpassing van wet- en regelgeving noodzakelijk is om het bereiken van genoemde doelstelling verder mogelijk te maken. Dit kan onder meer worden bereikt door het verlengen van de periode dat dergelijke plegers binnen een justitieel kader kunnen worden gevolgd met betrekking tot hun gedrag tegenover kinderen.
Literatuur Arntz, A., & Bo«gels, S. (2000). Schemagerichte cognitieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen. Praktijkreeks Gedragstherapie. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum. Barbaree, H.E., & Seto, M.C. (1997). Pedophilia: Assessment and treatment. In: R. Laws & W. O’Donohue (eds.), Sexual deviance: Theory, assessment, and treatment (pp. 175-193). New York: The Guilford Press. Bartholomew, K., & Horowitz, L.M. (1991). Attachment styles among young adults: A test of a four category model. Journal of Personality and Social Psychology, 61 (2), 226-244. Beck, A.T., & Freeman, A. (1990). Cognitive therapy for personality disorders. New York: The Guilford Press. Beek, D.J. van (1999). De delictscenarioprocedure bij seksueel agressieve delinquenten. Arnhem: Gouda Quint. Beek, D.J. van, Mulder, J.R., & Ruiter, C. de (2001). Combinatiebehandeling bij pedo¢lie en exhibitionisme. In: A. Bakker, T. Kuipers. & R. Van Dyck (red.), Behandelingsstrategiee«n bij psychische stoornissen: Combinatie van psychofarmaca en psychotherapie (pp. 95-106). Houten/ Diegem: Bohn Sta£eu Van Loghum. Beek, D.J. van, Doncker, D. de, & Ruiter, C.de (2001). STATIC-99: inschatting van seksueel gewelddadige recidive bij volwassen seksuele delinquenten. Coderingsregels bij de Static-99 (Nederlandse vertaling van de oorspronkelijke uitgave van A. Phenix, R.K. Hanson, & D.Thornton). Utrecht: Forum Educatief. Beek, D.J. van, & Luijten, S. (2003). Plegers van seksueel misbruik: groepsprogramma. Utrecht: Forum Educatief.
335
Bullens, R.A.R. (1999). Seksueel misbruik van plegers. Oorzaken, diagnostiek en behandeling. In: Handboek klinische psychologie (D 2000, pp. 1-21). Houten/Diegem: Bohn Sta£eu Van Loghum. Bullens, R.A.R. (2002). Motivatie bij zedendelinquenten. In: C.A.L. Hoogduin & M.T. Appelo (red.), Directieve therapie bij psychiatrische patie«nten (pp. 79-95). Nijmegen: Cure & Care Publishers. Bumby, K.M. (1996). Assessing the cognitive distortions of child molesters and rapists: development and validation of the MOLEST and RAPE Scales. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 8 (1), 37-54. Carey, C.H., & McGrath, R.J. (1989). Coping with urges and craving. In: D.R. Laws (ed.), Relapse prevention with sex offenders (pp. 188-196). New York: The Guilford Press. Eldridge, H. (1998). Maintaining change; relapse prevention for adult male perpetrators of child sexual abuse. Thousand Oaks/London: Sage. Frenken, J. (1988). Seksuele anamneselijsten: De psychoseksuele ontwikkeling. In: J. Frenken (red.), Handboek seksuele hulpverlening; deel III. Deventer: Van Loghum Slaterus. Gijs, L. (1998). Para¢liee«n; over seksuele orie«ntaties in het spanningsveld tussen atypische variatie en pathologische stoornis. In: A.K. Slob, C.W. Vink, J.P.C. Moors & W. Everaerd (red.), Leerboek seksuologie (pp. 345-362). Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum. Gijs, L., & Gooren, L. (1996). Hormonal and psychopharmacological interventions in the treatment of paraphilias: An update. Journal of Sex Research, 33 (4), 273-290. Gooren, L. (1994). Biologische aspecten van seksueel deviant gedrag en de invloeden van geslachtshormonen. In: W. Bezemer L.J.G. Gooren & H.J.C. van Marle (red.), Seksueel deviant gedrag (pp. 33-50). Bussum: Medicom Europe. Hanson, R.K., & Bussie're, M.T. (1998). Predicting relapse: A meta-analysis of sexual offender recidivism studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 348-362. Hanson, R.K., Gordon, A., Harris, A.J.R., Marques, J.K., Murphy, W., Quinsey, V.L., & Seto, M.C. (2002). First report of the collaborative outcome data project on the effectiveness of psychological treatment for sex offenders. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 14 (2), 169-194. Hildebrand, M., Ruiter, C. de, & Beek, D.J. van (2001). SVR-20. Richtlijnen voor het beoordelen van het risico van seksueel gewelddadig gedrag. Utrecht: Forum Educatief. Hoogduin, C.A.L., & Hoogduin, W.A. (2003). Omgaan met moeilijke mensen. Nijmegen: Cure & Care Publishers. Husmann, M., Beek, D.J. van, & Oprel, D.A.C. (1999). Cognitieve therapie bij forensische patie«nten met persoonlijkheidsstoornissen. In: C. de Ruiter & M. Hildebrand (red.), Behandelingsstrategiee«n bij forensisch-psychiatrische patie«nten (pp. 26-35). Houten/Diegem: Bohn Sta£eu Van Loghum Kafka (2003). The monoamine hypothesis for the pathophysiology of paraphilic disorders. An update. In: R.A. Prentky, E.S. Janus & M.C. Seto (eds.), Sexually coercive behaviour: Understanding and management. New York: Annals of the New York Academy of Sciences. Knight, R.A., & Prentky, R.A. (1990). Classifying sexual offenders; The development and corroboration of taxonomic models. In: W.L. Marshall, D.R. Laws & H.E. Barbaree (eds.), Handbook of sexual assault: Issues, theories, and treatment of the offender (pp. 23-52). New York: Plenum Press. Laws, D.R. (1989). Relapse prevention with sex offenders. New York: The Guilford Press. Laws, D.R., Hudson, S.M., & Ward, T. (2000). The original model of relapse prevention with sex offenders; promises unful¢lled. In: D.R. Laws, S.M. Hudson & T. Ward (eds.), Remaking relapse prevention with sex offenders: A sourcebook (pp. 3-24). Thousand Oaks: Sage. Leeuwestein, S.U. (1989). De behandeling van agressief-seksueel gestoorde delinquenten in de Dr. S. van Mesdagkliniek. Justitie«le Verkenningen, 15 (9), 76-92. Mann, R.E., & Beech, A.R. (2003). Cognitive distortions and implicit theories. In: T. Ward, D.R. Laws & S.M. Hudson (eds.), Sexual deviance: Issues and controversies (pp. 135-153). Thousand Oaks: Sage. Marlatt, G.A., & Gordon, J.R. (1980). Determinants of relapse: Implications for the maintenance of behaviour change. In: P.O. Davidson & S.M. Davidson (eds.), Behavioural medicine: Changing health lifestyles (pp. 410-452). New York: Bruner/Mazel. Marshall, W.L. (1996). The sexual offender: monster, victim, or everyman? Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 8 (4), 317-335.
336
Marshall, W.L., & Barbaree, H.E. (1990). An integrated theory of the aetiology of sexual offending. In: W.L. Marshall, D.R. Laws & H.E. Barbaree (eds.), Handbook of sexual assault: Issues, theories, and treatment of the offender (pp. 257-275). New York: Plenum Press. Marshall, W.L., Anderson, D., & Fernandez,Y. (1999). Cognitive behavioural treatment of sexual offenders. Chichester: Wiley. Marshall, W.L., Serran, G.A., & Cortoni, F.A. (2000). Childhood attachments, sexual abuse, and their relationship to adult coping in child molesters. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 12 (1), 17-26. Melis, P., & Korrelboom, K. (2000). Persoonlijkheidsproblematiek en therapeutische relatie. Psychopraxis, 2, 67-73. Mulder, J. (1995). Het terugvalpreventiemodel als behandelmethode in een forensische dagbehandelingskliniek. Tijdschrift voor Psychotherapie, 21 (2), 119-133. Pithers, W.D., Marques, J.K., Gibat, C.C., & Marlatt, G.A. (1983). Relapse prevention with sexual aggressors: A self-control model of treatment and maintenance of change. In: J.G. Greer & I.R. Stuart (eds.), The sexual aggressor: Current perspectives on treatment (pp. 214239). New York. Van Nostrand Reinhold. Schippers, G.M., & Jonge, J. de (2002). Motiverende gespreksvoering. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 57, 250-265. Tierney, D.W., & McCabe, M.P. (2002). Motivation for behaviour change among sex offenders. A review of the literature. Clinical Psychology Review, 22, 113-129. Verhagen, T. (1995). De behandeling van seksueel agressieve delinquenten in de TBS. Tijdschrift voor Seksuologie, 19, 266-272. Ward, T. (2000). Sexual offenders’ cognitive distortions as implicit theories. Aggression and Violent Behaviour, 5 (5), 491-507. Ward, T., & Hudson, S.M. (1998). A model of the relapse process in sexual offenders. Journal of Interpersonal Violence, 13, 700-725. Ward, T., & Hudson, S.M. (2000). A self-regulation model of relapse prevention. In: D.R. Laws, S.M. Hudson & T. Ward (eds.), Remaking relapse prevention with sex offenders; A sourcebook (pp. 79-101). Thousand Oaks: Sage. Ward, T., & Keenan, T. (1999). Child molesters’ implicit theories. Journal of Interpersonal Violence, 14, 821-838. Ward, T. & Sorbello, L. (2003). Explaining child sexual abuse. In: T. Ward, D.R. Laws & S.M. Hudson (eds.), Sexual deviance: Issues and controversies (pp. 3-20). Thousand Oaks: Sage. Young, J.E. (1994). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. Sarasota: Professional Resource Press.
337
HOOFDSTUK 12
Protocollaire behandeling van paren met relatieproblemen: COMMUNICATIEVAARDIGHEDEN EN REDUCTIE VAN INTERPERSOONLIJKE STRESS C.P.D.R. Schaap, B.M. van Widenfelt en S.B. Pielage
Inleiding Gedragstherapeutische partnerrelatietherapie (Behavioral Marital Therapy: BMT) is een behandelmodel voor relatieproblematiek en individuele psychopathologie dat ontwikkeld en gee«valueerd is in gecontroleerd onderzoek gedurende de afgelopen dertig jaar. Het is een benadering om gedrag, emoties en cognities van de individuele partners en de interacties tussen de partners te veranderen, gebaseerd op de sociale leertheorie en cognitieve psychologie. De interventies hebben tot doel relatieproblematiek te verminderen en paren te helpen tevredener te zijn met hun relatie. Primair betreft het een vaardigheidsgerichte benadering met een focus op het veranderen van gedrag en interacties in het hier-en-nu. Het belangrijkste ingredie«nt bestaat uit oefeningen om effectiever te communiceren. De vaardigheden die aangeleerd worden zijn: probleem-oplossen, effectief spreken en luisteren, negatieve interactiepatronen doorbreken en een positievere interactie opbouwen. BMT wordt ook toegepast bij individuele problematiek van een van de partners. In sommige programma’s wordt echtparentherapie gegeven, in andere programma’s worden partners betrokken bij de op de stoornis gerichte therapie. Bij deze interventies kan de ’gezonde’ partner daarbij als co-therapeut optreden om het effect van de individuele behandeling te versterken, bijvoorbeeld bij dwangneurose (Emmelkamp, De Haan & Hoogduin, 1990). Tevens kan BMT een rol spelen bij het veranderen van klachten die te maken hebben met de wijze waarop een partner op het probleemgedrag reageert en het zo mede in stand houdt, zoals het geval kan zijn bij verslavingsproblematiek (O’Farrell, 1993). Ten slotte kan BMT een rol spelen wanneer de relatie als een algemene stressor wordt waargenomen die een verbetering van de klachten tegenwerkt.
338
Onderzoeksbevindingen BMT vormt binnen het gebied van de partnerrelatietherapie de meest uitgebreide benadering met meer dan twintig gecontroleerde resultaatstudies. Daaruit blijkt dat BMT een effectieve behandelvorm is voor relatieproblematiek (Alexander, Holtzworth-Munroe & Jameson, 1994; Baucom & Epstein, 1990; Baucom e.a., 1998; Lebow & Gurman, 1995). BMT is telkens effectiever in het verbeteren van relatiesatisfactie vergeleken met een wachtlijstcontrolegroep. Twee meta-analyses rapporteerden een gemiddelde effectsize van 0.95, vergeleken met een placebo- of wachtlijstcontrolegroep (Hahlweg & Markman, 1988; Shaddish e.a., 1993). Uit de meta-analyse van Shaddish e.a. bleek dat de relatie van ongeveer 65% van de echtparen die BMT ontvingen, verbeterde, vergeleken met ongeveer 35% van de echtparen uit controlegroepen. Wanneer criteria voor een klinisch signi¢cante verbetering van Jacobson, Follette en Revenstorf (1984) worden toegepast op een aantal grote studies om te onderzoeken hoe doeltreffend de behandeling was, blijkt dat bij ongeveer een derde van de paren die met BMT waren behandeld, beide partners aangaven geen relatieproblemen meer te hebben, terwijl dat voor de wachtlijst-controlegroep 13,5% was (Baucom e.a., 1998). Geconcludeerd kan worden uit deze studies dat de relatieproblemen van 35% tot 40% van de echtparen afnemen en de relatie zich normaliseert. Slechts in een beperkt aantal studies werden follow-up-metingen verricht om het langetermijneffect van BMT te bepalen. Hoewel behandeleffecten van BMT stabiel bleven van zes maanden tot een jaar na a£oop van de behandeling (Hahlweg & Markman, 1988), bleek dat een derde van deze paren terugviel of uit elkaar ging in de daaropvolgende jaren (Jacobson, Schmaling & Holtzworth-Munroe, 1987). Hierbij mag echtscheiding niet vanzelfsprekend als negatief therapieresultaat worden gezien: sommige auteurs noemen het op een bevredigende wijze afronden van een ziekmakende relatie expliciet als doelstelling van partnerrelatietherapie (Vansteenwegen, 1995). Er is slechts e¤e¤n vier jaar durend onderzoek naar de effecten van BMT. In deze studie werd gevonden dat 50% van de 29 paren die BMT hadden gevolgd, gelukkig waren (Snyder, Wills & Grady-Fletcher, 1991). Er zijn ook enkele studies uitgevoerd naar de effecten en effectiviteit van aanpassingen aan het elementaire BMT-pakket. Eind 1980 werden cognitieve interventies aan BMT toegevoegd door Baucom en Epstein (1990). Zij bepleitten cognitieve herstructurering als een aanvulling op het BTM-pakket. Halverwege de jaren negentig van de vorige eeuw introduceerden Christensen en Jacobson de ’integratieve relatietherapie’, een BMT-variant waarin de acceptatie tussen echtgenoten sterk wordt benadrukt (Cordova, Jacobson & Christensen, 1998). Halford en collega’s introduceerden de ’zelfregulatie relatietherapie’. In deze variant werden zelfcontroleprocedures aan de BMT toegevoegd (Halford, Sanders & Behrens, 1994). Hoewel het ernaar uitziet dat dergelijke toevoegingen behulpzaam kunnen zijn bij bepaalde paren, is er op dit moment onvoldoende bewijs dat de ene vorm van BMT in het algemeen meer effect heeft dan de andere. De afgelopen tien jaar hebben onderzoekers ook nagegaan hoe BMT toegepast kan worden op speci¢eke populaties. Er zijn enkele gecontroleerde studies verricht naar het effect van BMT bij individuele psychopathologie waar een relationele component belangrijk wordt geacht (stemmingsstoornis, verslavingsproblematiek, seksuele disfuncties, paniekstoornis). Hierbij is BMT meestal een on-
339
derdeel van een pakket met verschillende, in ieder geval ook individuele, op de patie«nt gerichte interventies. De focus ligt daarbij op psycho-educatie en op een analyse van de wijze waarop het gedrag van de partner en andere gezinsleden de problemen in stand houden (Lange, Schaap & Van Widenfelt, 1993). BMT als enige behandelvorm is in deze gevallen zeker onvoldoende maar als aanvulling op de individuele interventies bleek BMT zinvol (Baucom e.a., 1998). Marcaurelle, Belanger en Marchand (2003) trekken bijvoorbeeld de volgende conclusie over de rol van de partnerrelatie bij de behandeling van een partner met een paniekstoornis met agorafobie: indien de aanpassing aan en de communicatie binnen de relatie goed is, dan geeft de literatuur aan dat de aanwezigheid van de partner als co-therapeut tijdens oefensessies leidt tot een vermindering van de angst. Zijn er echter moeilijkheden in de communicatie, dan stellen zij voor om, voorafgaande aan het exposure-onderdeel van de behandeling, een pareninterventie te verrichten betreffende communiceren en probleem-oplossen. Van de vijf studies die de impact onderzochten van de toevoeging van een partnerrelatiecomponent aan een exposure-gerichte behandeling, vonden drie onderzoeken een grotere reductie van panieksymptomen ten opzichte van een exposure-behandeling zonder deze partnerrelatie-component (Marcaurelle e.a., 2003). In geval van een depressie bij een van de partners is er enig bewijs dat BMT een effectieve behandeling is voor een tegelijkertijd optredende depressie en een verstoorde partnerrelatie. Studies bij depressieve patie«nten bij wie de behandelresultaten tussen BMT en CT werden vergeleken, laten geen verschil zien in vermindering van depressieve klachten. Alleen hadden de paren die BMT volgden het voordeel van een verbeterd relationeel functioneren (Beach & O’Leary, 1992; Emanuels-Zuurveen & Emmelkamp, 1996; Jacobson e.a., 1991). Men kan concluderen dat BMT ge|«ndiceerd is indien het paar relatiemoeilijkheden koppelt aan de depressie. Beach (2001) adviseert daarbij overigens wel dat het naast het BMT-programma belangrijk blijft om aan het paar de aard van de depressie duidelijk te maken en bijvoorbeeld de neiging om negatief te denken bij de depressieve partner uit te leggen. Bij het terugkeren van depressieve periodes verdient een behandeling speci¢ek gericht op de depressie aanbeveling (Beach, 2001). Behalve bij partners met een paniekstoornis of een depressie werd BMT ook toegepast bij partners met middelenmisbruik. De integratie van BMT in een programma voor alcoholmisbruik en afhankelijkheid bleek succesvol (O’Farrell & Fals-Stewart, 2000). In het programma ligt de nadruk op drinken of drugsgebruik maar wordt daarnaast veel aandacht besteed aan de communicatie tussen de partners en hun probleemoplossingsvaardigheden. De patie«nt en de partner stellen dagelijks een contract op om nuchter te blijven. In vergelijking met individuele behandeling resulteerde de partnerbenadering in een betere onthouding en een vermindering van met misbruik samenhangende problemen. Voorts waren er substantie«le reducties in gewelddadigheid jegens de partner, minder scheidingen en gaven meer paren aan dat ze een gelukkigere relatie hadden.
Rationale van de behandeling Het is een vaststaand gegeven dat paren die hun relatie als negatief ervaren een veel ineffectievere wijze van communiceren hebben dan paren die een goede
340
relatie hebben. Paren met problemen communiceren minder probleemoplossend, tonen minder emotionele waardering en geven meer uiting aan negatieve gevoelens. Zij uiten meer kritiek, klagen meer, stellen zich defensiever op en maken meer sarcastische opmerkingen (Van Widenfelt, 1995). Om deze reden wordt in BMT traditioneel het aanleren van effectieve communicatievaardigheden centraal gesteld. De conclusie lijkt te zijn dat paren met problemen niet over de vaardigheid beschikken om effectief te communiceren. Dit is echter maar ten dele waar. Het blijken vooral de mannen uit problematische relaties te zijn die ineffectief communiceren, hetgeen weer wordt geassocieerd met de wijze waarop mannen met stress omgaan (Gottman & Krokoff, 1989). Het is vooral de stress die ontstaat door een problematische relatie die tegenwoordig naar voren wordt gebracht als verklaringsfactor voor communicatieproblemen en als aangrijpingspunt voor behandeling. Zo rapporteerde Schaap (1982) dat partners met problemen veel stress ervaren, vo¤o¤r een probleemdiscussie. Het vertonen van spanningsgedrag (friemelen, plukken, zuchten) werd bovendien door de partner gelabeld als weigering om open te communiceren (Schaap, 1982). Ten slotte bleek dat er bij partners uit problematische relaties veel spanningsklachten bestonden (Van Widenfelt, 1995). Als daarbij bovendien nog de escalatie van agressie (dysforie, ruzie, fysieke agressie) een rol speelt, dan lijkt een stressgerichte benadering als aanvulling op de meer traditionele communicatiegerichte benadering zinvol (O’Leary & Beach, 1990; O’Leary & Vivian, 1990).
(Contra-)indicaties Er is geen systematisch empirisch onderzoek gedaan naar indicaties en contraindicaties voor BMT. BMT lijkt ge|«ndiceerd wanneer er sprake is van relatieproblemen, wat voor problematiek er verder ook meespeelt (Baucom e.a., 1998). Wel wordt in de literatuur een aantal contra-indicaties genoemd zoals weigeren een buitenechtelijke relatie op te geven, feitelijke stappen voor een echtscheiding ondernomen hebben, aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen, onwil om controle te leren krijgen over agressie en middelengebruik, een gebrek aan overeenstemming over de elementaire premissen van BMT (bijv. het principe van gelijke rechten) of de aanwezigheid van een onoplosbaar probleem zoals een kinderwens bij slechts e¤e¤n van de partners (Schmaling, Fruzzetti & Jacobson, 1989). Bij dergelijke problemen zijn gezamenlijke gesprekken niet onzinnig. Er is dan echter geen sprake van partnerrelatietherapie in de zin van het protocol.
Behandelprotocol Inleiding Het hieronder beschreven protocol is gebaseerd op BMT en op partnertrainingen (Van Widenfelt, 1995), aan de Nederlandse situatie aangepast en in een aantal onderzoeken gee«valueerd. Uit dat onderzoek kan de conclusie getrokken worden dat beide onderdelen van de partnertraining, communicatie- en stressgericht, als bona¢de partnerrelatietherapie wordt ervaren door de partners, dat paren baat
341
hebben bij beide onderdelen en dat wellicht vrouwen eerder het stressmanagement en de mannen eerder het communicatiegerichte onderdeel als behulpzaam ervaren. Voordat met een partnerrelatietherapie kan worden begonnen is een diagnostisch gesprek noodzakelijk. In dit intakegesprek dienen drie onderwerpen behandeld te worden. In de eerste plaats moet duidelijk worden wat het belangrijkste probleemgebied is. Dit kan betrekking hebben op aandacht en affectie, (verdeling van) huishoudelijke taken, (verantwoordelijkheid rond) de opvoeding van de kinderen, sociale activiteiten, uitgavenpatroon, communicatie, intimiteit en seksualiteit, (on)betaalde arbeid, eigen onafhankelijkheid, onafhankelijkheid van de partner en het verwerken van negatieve ervaringen (een buitenechtelijke affaire, gebrek aan ondersteuning bij een negatieve levensgebeurtenis, langdurige verzorging van een ernstig zieke (schoon)ouder, incestproblematiek). In de tweede plaats moet de geschiedenis van de relatie de revue passeren. Hoe hebben de partners elkaar leren kennen? Wat trok ze in elkaar aan? Zijn er belangrijke levensgebeurtenissen geweest? Is er een bepaald interactiepatroon te herkennen (trekken/terugtrekken; con£ictvermijding/achterdocht; emotioneel/rationeel)? Ten slotte is het van belang de persoonlijkheidstrekken van beide partners te leren herkennen. Uiteindelijk zal beider karakter in sterke mate het interactiepatroon be|«nvloeden en zullen ze dat van elkaar moeten leren accepteren (Christensen & Jacobson, 1998). In het algemeen hebben relatietherapeuten de neiging om geweld en agressie binnen de relatie niet zorgvuldig genoeg in te schatten. De afgelopen tien jaar is er belangrijk nieuw onderzoek gepubliceerd dat aangeeft dat geweld binnen de relatie voorkomt bij een meerderheid van de paren die relatietherapie willen volgen. Geweld en agressie dienen dan onmiddellijk expliciet vastgesteld te worden aangezien er weinig paren zijn die dit als een van hun belangrijkste problemen aangeeft (zie O’Leary, Vivian & Malone, 1992). Voor het verzamelen van relevante informatie zijn meetinstrumenten ontwikkeld met goede psychometrische eigenschappen. Wij volstaan hier met de beschrijving van de Interactionele Probleemoplossings Vragenlijst (IPOV; Lange, 1983). Dit is een zelfrapportagevragenlijst om de relatiesatisfactie en het probleemoplossingsvermogen (zeg maar: communicatie) van partners te meten. De IPOV bestaat uit zeventien items. De psychometrische eigenschappen zijn zeer goed en de IPOV discrimineert goed tussen gelukkig en ongelukkig gehuwde paren. Zoals gezegd beslaat het hier beschreven protocol twee verschillende invalshoeken. In de eerste plaats kunnen relatieproblemen gezien worden als een gebrek aan vaardigheden om te communiceren en problemen op te lossen. De eerste zeven sessies vertrekken vanuit dit standpunt. Men kan relatieproblemen echter ook beschouwen als hindernissen die effectieve communicatie en probleem-oplossen in de weg staan, bijvoorbeeld doordat de spanning te hoog oploopt. Sessies 8 tot en met 13 vertrekken vanuit dit uitgangspunt. Wij zijn er bij de opzet van dit protocol van uitgegaan dat de therapeut, in overleg met het paar, de twee varianten integreert. Wanneer er sprake is van veel spanning die effectieve communicatie blokkeert, zou een therapeut na een korte inleiding kunnen besluiten om met sessie 8 te beginnen. Ook zouden beide invalshoeken als twee parallelle wegen gezien kunnen worden, die alternerend worden bewandeld. De ervaring leert dat sessies van 45 minuten te kort zijn om voldoende rust in te
342
bouwen om de agenda af te werken en ieder tot zijn recht te laten komen. De sessies zullen varie«ren van e¤e¤n tot anderhalf uur. Daarnaast brengen de partners maar betrekkelijk weinig tijd alleen met elkaar door. Er is dus niet zo veel gelegenheid om te oefenen tussen de sessies. Om de twee weken een sessie van anderhalf uur lijkt een optimale frequentie te zijn. Men kan er ook voor kiezen om eerst eenmaal per week te beginnen en later de frequentie te laten afnemen. Als bijlage is een aantal patie«ntenfolders opgenomen. Deze worden aan het paar uitgereikt op de bijeenkomst waar het betreffende onderwerp wordt besproken. Vanzelfsprekend kunnen sommige folders beter de sessie tevoren worden verstrekt zodat het paar voldoende tijd heeft om ze door te nemen, te begrijpen en er kritische vragen over te stellen. Verder is het zo dat we in de beschrijving van huiswerk en bespreking van huiswerk in het onderhavige protocol niet terugkomen op onderwerpen uit vorige sessies. Het spreekt voor zich dat onderwerpen die moeilijk waren voor het paar telkens weer aan de orde gesteld moeten worden. Zo kan het zijn dat voor het ene paar de communicatievaardigheden punt van aandacht moeten blijven, terwijl een ander paar problemen blijft houden met het oplossen van problemen of het couperen van spanning.
Communicatieve vaardigheden verbeteren Sessie 1 Verdere kennismaking en uitleg van effectieve communicatie: Het eerste gesprek is een vervolg op de assessment en houdt een verdere kennismaking in. Deel de folder ’partnerrelatietherapie’ (bijlage 12-1) uit. Vraag of er onduidelijkheden zijn en of de assessment vragen heeft opgeroepen. Leg aan het paar uit dat de eerste zeven sessies over effectieve communicatie gaan. Zeg dat u graag uitleg wilt geven wat daaronder verstaan wordt. Geef dan informatie over de behandeling volgens lijnen die in de folder uiteen zijn gezet. Waak ervoor niet zelf te lang aan het woord te zijn; probeer via ’prompts’ (’herkent u dat?’, ’komt dat bij u ook voor?’) de partners erbij te betrekken. Vraag hun de folder thuis nogmaals goed te bestuderen. Deel dan de patie«ntenfolder ’effectieve communicatie’ (bijlage 12-2) uit. Geef de partners even de tijd de folder door te lezen en bespreek dan de inhoud met hen. Leg uit dat communicatie het delen of uitwisselen van (persoonlijke) informatie is. Dit kan als volgt: ’Voor communicatie zijn een spreker en een luisteraar nodig. De spreker en de luisteraar hebben ieder een eigen rol. De spreker kiest ervoor om persoonlijke kennis te delen door het zenden van een boodschap. Persoonlijke kennis wordt daardoor gedeelde kennis. De boodschap bestaat uit inhoud en gevoel. De inhoud is de letterlijke betekenis van de gezonden boodschap en het gevoel verwijst naar de manier waarop de boodschap wordt afgeleverd. Effectieve communicatie houdt in dat de bedoeling van de spreker gelijk is aan het effect op de luisteraar.’ Sta dan stil bij ¢lters (gevoel, behoefte, verwachting, ervaring, interpretatie) die de bedoeling of het effect van een boodschap kunnen verstoren. Bespreek dan een aantal ineffectieve communicatiekenmerken die ook in de folder ’effectieve communicatie’ beschreven staan: het ’ik zeg’-syndroom, afdwalen van het onderwerp, alles erbij halen, gedachtelezen/ invullen voor de ander, beschuldigen (verwijten maken), ’ja-maar’, terugklagen, generaliseren met ’altijd’ en ’nooit’, beledigen en karakteraanval, schuldgevoe-
343
lens geven en onechte vragen. Laat zien hoe dergelijke ineffectieve technieken tot problemen leiden als ’vastlopen’, ’escalerende ruzies’ en ’koude oorlog’ (zie bijlage 12-2). Introduceer nu de effectieve communicatietechnieken. Voor de luisteraar zijn dit de volgende vaardigheden: het stoppen van de spreker (vragen om verduidelijking), op non-verbaal gedrag letten, een actieve luisteraar zijn (’hm’ zeggen, ’jaja’ knikken), de partner samenvatten in eigen woorden, bij de partner controleren of de samenvatting goed is, positieve feedback geven, en inleven in de ander. Bespreek eveneens de spreekvaardigheden: bij de taak of het onderwerp blijven, voor jezelf spreken (ik-vorm), de boodschap kort en ter zake houden, en het gevoel bij de boodschap aan te geven. Leg uit dat de belangrijkste techniek van de luisteraar bestaat uit: Luisteren, Samenvatten, Inleven (LSI). Deel de patie«ntenfolder ’luisteren-samenvatten-inleven (LSI)’ (bijlage 12-3) uit. Geef het paar een moment de tijd om de folder te lezen en bespreek deze dan. Luister- en spreekvaardigheden oefenen: Oefen de luister- en spreekvaardigheden met het paar tijdens de sessie. Houd dit kort maar geef wel beide partners de gelegenheid om beide rollen te oefenen. Aarzel niet om partners te souf£eren en te ’re|«nforcen’ door schuin achter ze te gaan zitten en suggesties te geven: ’Herhaal nu eens in eigen woorden wat A tegen u gezegd heeft†goed zo!†Probeer nu het gevoel naar voren te halen†.prima!’. Nadat het paar geoefend heeft met de fundamentele communicatievaardigheden, bespreekt u het huiswerk voor de komende periode: ’In twee gesprekken van ongeveer vijftien tot twintig minuten oefent u de vandaag geleerde technieken, vooral de luistervaardigheden. Kies samen een afgesproken tijd uit waarop u bij elkaar kunt zitten zonder afgeleid te worden. Houd een gesprek met elkaar over een niet te moeilijk onderwerp en gebruik hierbij de nieuwe vaardigheden van deze eerste bijeenkomst. We noemen dit het houden van een vriendschapsgesprek. Dit is een gesprek waarin u naar elkaar luistert zonder over elkaar te oordelen of kritiek te geven. Probeer niet problemen op te lossen, maar elkaar te begrijpen. Gebruik de spreek- en luistervaardigheden zoals ze in de folders staan. Let op of de bedoeling en het effect van de boodschap gelijk zijn. Doe dit deze week tweemaal. U dient een werkboek aan te schaffen waarin u uw ervaringen kan opschrijven. Neem minstens e¤e¤n van de gesprekken op een cassetteband op en neem die de volgende sessie mee.’ Vraag of de partners problemen voorzien bij het uitvoeren van de opdracht. Druk ze op het hart er tijd voor vrij te maken en te zorgen dat ze niet gestoord worden. De band moet de volgende sessie worden meegebracht. Verwenkaarten: Zeg ongeveer het volgende: ’Het is net zo belangrijk om met problemen en onenigheid om te kunnen gaan als om samen plezier te hebben. Kleine dingen, die een vleugje romantiek en genoegen aan de relatie toevoegen. Veel paren vertellen dat na de eerste periode van hun relatie de spontaniteit ten opzichte van elkaar verdwenen is; het plezier is eruit. De plaats van het plezier is vaak ingenomen door verveling. Soms zijn beide partners gewoon te druk en kunnen ze geen tijd vinden om samen dingen te doen of dingen voor elkaar te doen. Vaak is er ook een soort routine ontstaan en komt het gewoon niet meer in partners op bewust tijd voor elkaar te nemen en leuke dingen samen te doen.’ Om paren te helpen weer wat meer plezier en spanning in hun relatie te brengen worden ze gestimuleerd verwenkaarten te maken waarop ac-
344
tiviteiten staan waarvan hij of zij het leuk zou vinden als zijn of haar partner dit deed. Voorbeeld: Hier volgen enkele voorbeelden van verwenkaarten. ^ samen een avondwandeling maken; ^ samen gaan winkelen; ^ foto’s van elkaar maken; ^ elkaar een massage geven; ^ mijn lievelingsgerecht koken; ^ me met bloemen verrassen; ^ een ijsje voor me kopen; ^ samen bij vrienden op bezoek gaan; ^ samen naar de ¢lm gaan; ^ samen een avond spelletjes spelen. Laat het paar thuis een paar uur uittrekken voor het maken van verwenkaarten. Zeg ongeveer het volgende: ’Probeer zo veel mogelijk prettige activiteiten voor uzelf te verzamelen. Het gaat daarbij om dingen die u leuk vindt en die uw partner kan doen of die u samen kunt doen. Elk van deze dingen schrijft u op een apart briefje. U stopt alle briefjes in een doos die u uw partner overhandigt. U krijgt van uw partner een doos terug met wensen en verrassingen. De bedoeling is dat u nu ten minste tweemaal per week een briefje uit de doos pakt en uitvoert wat erop staat. Bent u niet in de stemming voor die activiteit of is de gelegenheid er niet naar, doe het briefje dan terug en pak een ander, net zolang tot u iets vindt dat u kunt uitvoeren op die dag.’ Stel voor aan het paar dat ieder voor de komende week (en de daaropvolgende weken) ten minste twee verwenkaarten uit de doos van de partner kiest en de wens op het kaartje voor hem of haar uitvoert. Het is de bedoeling dat het paar deze opdracht gedurende de hele therapie ten minste tweemaal per week uitvoert. Bespreek of de partners dit zinvol vinden en bereid zijn dit te doen. Tip: Nodig het paar uit hier creatief mee om te gaan. Zeg hun zorgvuldig over de kaarten na te denken: over de wijze waarop ze zich graag door hun partner zouden willen laten verwennen en verrassen en wat ze graag samen zouden willen doen. Speel in op de positieve en creatieve aspecten van dingen voor en met elkaar doen. Huiswerk: (1) Bestuderen van de uitgereikte folders. (2) Vriendschapsgesprek (bandopname). (3) Aanschaffen van een werkboek. (4) Afspraak over verwenkaarten.
Sessie 2 Huiswerkbespreking: Ga na of er met betrekking tot verwenkaarten problemen zijn geweest bij het formuleren van de wensen en in de wijze waarop ze die elkaar duidelijk maakten. Wanneer het huiswerk niet goed is uitgevoerd, bied dan uw verontschuldigingen aan dat u het belang ervan onvoldoende hebt benadrukt. Onderzoek welke factoren belemmerend hebben gewerkt en pak die aan. Beloon de partners voor creatieve invulling van het huiswerk. Actieve betrokken-
345
heid in het therapieproces is van levensbelang. Bespreek dan de gevoerde vriendschapsgesprekken. Ga na of er problemen zijn geweest. Luister korte stukjes van de band af en geef constructief commentaar. Maak de verbinding met de agenda voor deze sessie: wijze van omgaan met con£icten. Uitleg zwijgers, knokkers en trekken/terugtrekken: Leg aan het paar uit dat mensen de neiging hebben om steeds op dezelfde manier bepaalde problemen aan te pakken. Vraag of het paar dat zelf ook herkent en of ze een voorbeeld kunnen geven. Deel de patie«ntenfolder ’con£icthantering’ (bijlage 12-4) uit. Geef het paar de tijd deze door te lezen en introduceer dan ’de zwijgers’, ’de knokkers’ en ’de trekkers/terugtrekkers’. Ga ongeveer op de volgende manier te werk: ’Zwijgers vinden het moeilijk om hun gevoelens en gedachten tegenover elkaar te uiten. Knokkers vinden het moeilijk om op een rustige en effectieve manier met con£icten en negatieve gevoelens om te gaan. Trekkers en terugtrekkers komen zichzelf steeds tegen in een patroon waarbij de ene partner (dikwijls de vrouw) aan de ander trekt, deze erbij probeert te trekken, terwijl de ander zich juist terugtrekt en de interactie of het gesprek uit de weg gaat. Er zijn technieken ontwikkeld om deze personen en paren te helpen hun gevoelens te uiten.’ Introduceer nu de XYZ-formule die nuttig is voor gedragsverandering. Begin met het basismodel voor te leggen: ’als jij X doet in situatie Y voel ik me Z’ en leg dan het volgende uit, terwijl u daar voortdurend het paar bij betrekt met behulp van ’prompts’: ’X is speci¢ek zichtbaar gedrag, iets wat u kunt zien of horen, iets wat uw partner doet, iets wat zo zichtbaar is dat u het kunt observeren en tellen. Y is een speci¢eke situatie waarin het gedrag plaatsvindt, een tijd, plaats, context, omstandigheid. Z is uw emotionele reactie, de gedachte of het gevoel dat dit gedrag in u veroorzaakt. Speciaal voor zwijgers kan de XYZ-formule handig zijn om gevoelens uit te drukken: ’’als jij X doet in situatie Y voel ik me Z’’. Let daarbij wel op de volgende punten: ^ wees speci¢ek; ^ beschrijf gedragingen en situaties; ^ gebruik de ik-vorm voor het uitdrukken van gevoelens; ^ richt u op uw eigen gevoelens en niet op die van uw partner, dus in plaats van aan te vallen of te klagen over uw partner, richt u zich op handelingen of gedrag van uw partner, en op hoe u zich voelt; ^ zet een klacht om in speci¢eke wensen. Knokkers kunnen geholpen worden door ze te leren met con£icten om te gaan door negatieve interacties niet op te laten lopen: onderbreek het gesprek, maak een nieuwe afspraak om dit probleem te bespreken en wees er duidelijk over wanneer dit zal zijn. Voor paren die vinden dat ze in een patroon van trekken/terugtrekken zitten hebben we de suggestie om nog eens extra de sprekers- en luisteraarsrol te oefenen. Wissel elkaar af bij het uiten van gevoelens. Bevestig elkaar en wees emotioneel betrokken. Het is heel belangrijk dat u in een relatie op een effectieve manier uw (negatieve) gevoelens kunt uitdrukken. Wanneer u dat niet zou doen, komen ze extra sterk op ongelegen momenten naar buiten met vaak negatieve gevolgen. In de vorige sessie is een aantal ineffectieve sprekersvaardigheden behandeld (verwijten maken, terugklagen, alles erbij halen, karakteraanval, gedachtelezen, enz.). We gaan nu een manier oefenen om negatieve ge-
346
voelens (boosheid, teleurstelling, frustratie, verdriet) te uiten zonder dat dat leidt tot allerlei ingewikkeld gedoe tussen u beiden.’ Vraag het paar of deze uitleg duidelijk is. Oefening ’positieve gevoelens uiten’: De oefening kan als volgt ge|«ntroduceerd worden: ’Bij de volgende oefening gaat het erom dat u uw eigen gevoelens leert waar te nemen en op een juiste manier kunt uitdrukken. U gaat ook in op de gevoelens van uw partner door te luisteren, in eigen woorden te herhalen en indien nodig door te vragen. Dit moet goed geoefend worden, want het is de basis van de komende bijeenkomsten. Probeer na te gaan wanneer u zich de laatste week door toedoen van uw partner blij, tevreden, plezierig, aangenaam voelde. Praat hier samen over. Gebruik daar steeds de XYZformule bij.’ Overleg wie als eerste begint met iets positiefs te zeggen over de ander. Zorg dat A iets prettigs zegt over B en dat B luistert en aangeeft wanneer hij of zij A heeft begrepen. Daarna moet B de uitspraak van A samenvatten in eigen woorden. A luistert en bevestigt of corrigeert. B vraagt eventueel verder na en drukt zijn of haar eigen gevoelens uit. Daarna wordt er van rol gewisseld. De therapeut moet hier een actieve rol vervullen: souf£eren, belonen en eventueel ingrijpen wanneer de gelegenheid wordt aangegrepen om kritiek te uiten. Oefening ’negatieve gevoelens uiten’: Bij deze oefening is het van belang dat geen al te grote ergernissen worden aangegrepen en dat de partners zich goed aan hun rol houden. De therapeut dient hier actief te zijn en direct in te grijpen bij fouten. Zorg dat u niet alleen verbetert, maar ook duidelijk aangeeft welke fouten worden gemaakt. De oefening kan als volgt worden ge|«ntroduceerd: ’We gaan nu het uiten van negatieve gevoelens als irritatie, boosheid of ergernis oefenen. Kies een onderwerp dat niet een te heet hangijzer in uw relatie is. Houd vast aan de spreker- en luisteraarsrollen tijdens de oefening. Gebruik de XYZ-formule en probeer geen problemen op te lossen, maar de ander uw gevoelens duidelijk te maken.’ Huiswerk: (1) Bestuderen van de uitgereikte folder. (2) Uiten van negatieve gevoelens via de XYZ-formule (bandopname). Op dezelfde wijze als de spreeken luisteroefeningen van vorige keer moet goed besproken worden waar, wanneer en hoe deze oefening wordt uitgevoerd. Het gaat hierbij om een heel belangrijk element in het omgaan met elkaar. Leer het paar deze oefeningen goed te regisseren: op een bepaalde plaats, geen storende elementen, bandrecorder (zorgt voor een zekere bewaking en maakt het mogelijk na te luisteren en te verbeteren). (3) Verwenkaarten.
Sessie 3 Huiswerkbespreking: Bespreek de uitgevoerde huiswerkopdrachten, het vriendschapsgesprek, het oefenen met de XYZ-formule en het uiten van negatieve gevoelens (bandopname). Vraag goed door hoe de gesprekken verlopen zijn en welke problemen er zijn opgetreden. Vraag of ze zich hebben kunnen betrappen op bepaalde ineffectieve communicatievaardigheden. Laat ze niet te veel kritiek formuleren op de ander. Zorg ervoor dat ze vooral naar zichzelf kijken. Ga dan na of de opdracht met de verwenkaarten goed wordt uitgevoerd. Kijk of er misschien iets aan de opdracht toegevoegd of gewijzigd moet worden. Ga na of er vaste dagdelen voor elkaar kunnen worden afgesproken waarin ze de oefeningen
347
doen. Leg uit dat de positieve elementen in de relatie langzaam moeten inslijten. Misschien moet het paar eraan wennen dat ze ook weer plezier met elkaar kunnen hebben. Uitleg wensen en verwachtingen ten aanzien van de relatie: Deel de patie«ntenfolder ’wensen en verwachtingen’ (bijlage 12-5) uit en bespreek deze. Vertel dat in deze sessie het uitdrukken van wensen en verwachtingen centraal staat. Dit is een belangrijk onderdeel van partnerrelatietherapie omdat het gaat over vanzelfsprekende opvattingen die personen vanuit het gezin van herkomst, vanuit de maatschappij of vanuit hun karakter meekrijgen. Verwachtingen vormen ¢lters waarmee partners naar elkaar kijken en be|«nvloeden in sterke mate de wijze waarop ze met elkaar omgaan. Deze verwachtingen dienen gee«xpliciteerd te worden en getoetst op hun correctheid. Vertel het paar dat de meeste verwachtingen ten aanzien van relaties zijn gebaseerd op opvattingen en wensen die we geleerd hebben in ons gezin van herkomst en via de samenleving, via de media bijvoorbeeld. Voor veel partners geldt dat deze wensen en verwachtingen nooit uitdrukkelijk zijn besproken. Het is belangrijk een begin te maken met het tegen elkaar uitspreken van deze verwachtingen. De eerste stap bestaat uit het nadenken over en formuleren van wensen en verwachtingen. Wensen formuleren en opschrijven: Stimuleer het paar om stil te staan bij hun wensen en verwachtingen over hun relatie. De wensen mogen betrekking hebben op verschillende gebieden binnen de relatie, bijvoorbeeld: communicatie, vrijetijdsbesteding, of opvoeding. Neem de tijd en laat het paar een aantal van deze wensen op papier zetten. Benadruk dat deze wensen wel realistisch moeten zijn. Oefenen met het uiten van wensen en verwachtingen: Sta nu stil bij de wijze waarop wensen en verwachtingen worden geuit. Kom terug op de XYZformule en de fundamentele luister- en spreekvaardigheden. Hier is het risico groot dat beide partners terugvallen in wederzijds verwijten. De drie regels bij het uitdrukken van wensen of verwachtingen zijn: 1 probeer niet de problemen op te lossen, maar alleen te verkennen; 2 gebruik de XYZ-formule; 3 gebruik de luister- en spreekvaardigheden om wensen te valideren. Laat de partners het verschil opmerken tussen het verwijt ’jij laat je vuile wasgoed altijd naast het bed liggen’ en de opmerking ’het is voor mij erg belangrijk om een schoon huis te hebben en het gevoel te krijgen dat ik er niet alleen voor sta.’ Nodig het paar nu om beurten uit hun zegje te doen. Aan de hand van de opgestelde lijst deelt de ene partner de ander zijn wensen mee; de ander luistert, vraagt na en beiden moeten letten op de communicatieregels. Let erop dat ze zich inleven in de positie van de ander (LSI). In het verlengde van het thema van verwachtingen en wensen worden de partners uitgenodigd om als huiswerk voor de komende tijd een of meer gesprekken te voeren over hun gezin van herkomst en de invloed daarvan op hun relatie. Leg het volgende uit: ’Voor u dit gaat doen is het belangrijk dat u zich daarbij de volgende vragen stelt: Zijn er goede herinneringen aan het huwelijk van uw ouders, die u het gevoel
348
geven dat u het op dezelfde manier wilt? Zijn er onplezierige herinneringen aan het huwelijk van uw ouders, waarvan u weet dat u het absoluut niet op dezelfde manier wilt doen? Wat herkent u van uw eigen ervaringen uit het verleden, in uw relatie? Op welke manier denkt u dat de ervaringen en relaties uit uw verleden uw toekomst zullen be|«nvloeden?’ Daarnaast wordt het paar uitgenodigd om de komende tijd verder te praten over hun wensen en verwachtingen. Vraag hun deze week een tijd af te spreken, waarop ze ongeveer een half uur lang een gesprek houden. In dit gesprek worden (nog niet geuite) wensen en verwachtingen aan elkaar meegedeeld. Belangrijk is dat de partners zich houden aan de sprekers- en luisteraarsrol. Wensen moeten in XYZ-taal geuit worden en LSI is essentieel voor het slagen van de oefening. Huiswerk: (1) Bestuderen van de uitgereikte folder. (2) Praten over het gezin van herkomst. (3) Wensen en verwachtingen uitdrukken (bandopname). (4) Verwenkaarten.
Sessie 4 Huiswerkbespreking: Bespreek de uitgevoerde huiswerkopdrachten, het gesprek over het gezin van herkomst, het uitdrukken van wensen en verwachtingen (bandopname) en de verwenkaarten. Ga na hoe het gesprek over het gezin van herkomst en het uiten van wensen en verwachtingen is verlopen. Kijk of er zich speciale problemen hebben voorgedaan. Het zou kunnen zijn dat het paar zelf overeenkomsten signaleert tussen de eigen relatie en het ouderlijk gezin. Benadruk het belang van dit perspectief en nodig het paar uit over dit thema door te praten. Vraag ten slotte hoe het gaat met de opdracht van de verwenkaarten. Uitleg rationale contractbenadering: Met behulp van de contractbenadering wordt geprobeerd om interacties tussen het paar die voor beiden bekrachtigend zijn op gang te brengen. Wanneer deze wederkerigheid op een groot aantal gebieden in de relatie aanwezig is, komt de relatie tegemoet aan belangrijke behoeften van beiden. Het is belangrijk in deze sessie beloningen te inventariseren, en te onderzoeken of er een evenwicht is tussen de beloningen die beiden krijgen. Deel de patie«ntenfolder ’contractbenadering’ (bijlage 12-6) uit. Geef het paar de tijd om deze te lezen. Bespreek de inhoud van de folder dan en betrek de partners bij de informatie (’U herkent dat waarschijnlijk wel?’, ’U kent wellicht het gevoel dat je wel heel veel in de relatie investeert en er betrekkelijk weinig uitkrijgt?’). Benadruk het belang van dingen doen voor elkaar: ’Een succesvolle relatie is gebaseerd op een uitwisseling van liefde en respect. Als uw partner iets doet wat u waardeert, zult u merken dat het u ook weinig moeite kost iets positiefs terug te doen. Het is belangrijk dat u zich realiseert dat zeuren en bekritiseren nooit helpen om gedrag te veranderen.’ Leg dan de volgende vijf stappen van de contractbenadering uit en probeer samen met het paar tot afspraken te komen omtrent een welomschreven probleemgebied. Stap 1: Selecteer samen met de partners een con£ictgebied. Vraag aan het paar of ze bereid zijn voor het betreffende gebied afspraken op te stellen. Als regel geldt dat begonnen moet worden met het maken van afspraken voor een mild con£ictge-
349
bied. Zodra het paar vertrouwd is met de principes van de contractbenadering kan een gebied dat meer problemen oplevert worden aangepakt. Benut de indrukken die u inmiddels in de gesprekken met het paar heeft opgedaan. Daarnaast zijn de gegevens uit de assessment van belang om te bepalen welk gebied als eerste wordt gekozen. Over het algemeen zijn zaken die het gezin als economische eenheid betreffen (huishouden, geld, sociale contacten, opvoeding) minder problematisch dan de affectieve aspecten van de relatie (vrijetijdsbesteding, intimiteit, seksualiteit, jaloezie) of aspecten die te maken hebben met onafhankelijkheid en emancipatie. Blijf met het maken van wederkerige afspraken zo veel mogelijk binnen een bepaald gebied, bijvoorbeeld: ’Wanneer jij die klusjes in de tuin afwerkt zal ik de zaak in huis afwerken.’ Stap 2: Wensen formuleren rond con£ictgebied. Probeer, als dit nog onvoldoende duidelijk is, te weten te komen wat de problemen zijn op het geselecteerde gebied en door welke gedragingen van de partners ze veroorzaakt worden. Let op dat dit niet uitmondt in een con£ict (gebruik dan de communicatieregels), maar laat iedere partner iets vertellen over het con£ictgebied. Maak duidelijk dat het er niet om gaat wie er gelijk heeft en dat het heel goed mogelijk is dat de ene partner het niet met de opvattingen van de ander eens is. Ga dan over naar het formuleren van wensen rond het con£ictgebied. Het is daarbij belangrijk dat het paar zich aan de volgende regels houdt: regel 1: kritiek en verwijten moeten omgezet worden in positieve wensen: ’ik zou het ¢jn vinden wanneer je de huiskamer opruimt voor ik thuis kom ’s avonds’; regel 2: de wensen moeten zo speci¢ek mogelijk zijn; regel 3: de wens moet gericht zijn op het vaker voorkomen van positief gedrag: ’ik zou graag willen dat je meer aandacht voor me hebt door te luisteren als ik over mijn dag vertel’ versus ’je moet mij minder het gevoel geven dat ik niet besta’. Stap 3: Wensen ordenen in volgorde van belangrijkheid. Laat beide partners de wensen naar volgorde van belangrijkheid ordenen door deze met cijfers van 1 tot 10 (afhankelijk van het aantal wensen) te waarderen. Dit lijkt misschien een onbelangrijk punt maar het voorkomt dat er veel tijd besteed wordt aan iets dat bij nader inzien niet zo relevant is. Stap 4: Onderhandelen over wederzijdse wensenvervulling: In deze stap gaat het paar met elkaar onderhandelen over de wensen. Nodig ieder van hen uit de wensen van de partner te bekijken: ’Wat vindt u van de wens van uw partner? Hoe moeilijk zou het zijn om die wens uit te voeren? Waartoe bent u absoluut niet bereid? Waartoe wel? Welke onderdelen van de wens zijn moeilijk te vervullen?’ Let op dat partners open en eerlijk zijn over wat ze werkelijk bereid zijn te geven. Het heeft geen enkele zin nu overal ja en amen op te zeggen om vervolgens de wensen toch niet te vervullen. Daarnaast is het van belang naar een compromis toe te werken; verbetering komt in kleine stappen. Stap 5: Akkoord gaan met contract: Als de inhoud van het contract goed en helder geformuleerd is wordt aan iedere partner gevraagd: ’Kunt en wilt u zich aan dit contract houden?’ De afspraken dienen goed doorgesproken te zijn om teleurstelling te voorkomen en worden vervolgens op papier gezet. Als iedereen tevreden is
350
wordt het contract ondertekend. Mocht een van beiden of beide partners niet akkoord gaan dan zal het proces van onderhandelen opnieuw moeten beginnen. Het is niet noodzakelijk de afspraken in een schriftelijk contract te zetten en te laten ondertekenen. Wel is van belang om over consequenties te praten wanneer ze zich om wat voor reden dan ook niet aan de mondelinge of opgeschreven afspraken (kunnen) houden. De consequentie moet altijd voordelig voor de ander zijn en in feite nog prettiger voor de ander dan de overeengekomen afspraak. De therapeut geeft aan dat het afspraken maken van essentieel belang voor de behandeling is. Beide partners worden gevraagd in hun werkboek bij te houden hoe de uitvoering van het contract verloopt. Dat wil zeggen dat ze elke dag noteren welk overeengekomen gedrag ze zelf hebben uitgevoerd en welk gedrag de partner heeft uitgevoerd. Dit om te zorgen dat de partners eerlijk blijven en het risico dat de partners de afspraken vergeten en verwaarlozen zo klein mogelijk te maken. Zeg hun dat u deze opdracht de volgende keer wilt zien. Deze opdracht is noodzakelijk om het contract op een later tijdstip goed te kunnen evalueren. Laat het paar de gesprekken hierover en het eventuele verdere onderhandelen op een cassetteband opnemen. Huiswerk: (1) Bestuderen van de uitgereikte folder. (2) Contract naleven. (3) Noteren van contractverloop (bandopname). (4) Verwenkaarten.
Sessie 5 Huiswerkbespreking: Bespreek als eerste de contractbenadering. Laat beide partners vertellen in welke mate zij zelf hun verantwoordelijkheden zijn nagekomen. Vraag aan beiden hoe zij zich voelen over het naleven van het contract. Probeer achter het waarom van eventuele ontevredenheid te komen. Wijzig of herzie het contract, indien nodig, voor de volgende bijeenkomst. Wanneer er activiteiten worden toegevoegd dient er onderhandeld te worden. Bij totale afkeuring van het contract moet een volledig nieuw contract worden opgesteld. Geef vervolgens commentaar op de bandopname (contractverloop). Vraag ten slotte hoe de verwenkaarten verlopen. Uitleg rationale verborgen agenda’s: Zeg dat vandaag ’open communicatie’ centraal staat en dat u aandacht zult besteden aan de mythen en verwachtingen die in de uitvoering van het huiswerk naar boven kunnen zijn gekomen. Deel de patie«ntenfolder ’verborgen agenda’s’ (bijlage 12-7) uit. Vraag het paar de folder te lezen en bied aanvullende informatie in de trant van: ’Soms kunt u het idee hebben dat u voortdurend in cirkels ronddraait, zonder dat u nu echt iets bereikt. Het is mogelijk dat u zich eenzaam voelt of dat u het idee heeft dat er iets niet klopt in uw relatie zonder erin te slagen de vinger op de zere plek te leggen. Er kan dan sprake zijn van wat wij wel ’’verborgen agenda’s’’ noemen. Een verborgen agenda betekent dat wanneer het lijkt dat het ene onderwerp wordt besproken er eigenlijk een ander onderwerp aan de orde is. Dit onderwerp is dan impliciet aanwezig of verborgen. Dus als tijdens een gesprek de punten van een van de partners niet worden besproken dan blijft dat onderwerp verborgen. Verborgen agenda’s zijn een soort ¢lter voor de spreker, de luisteraar of voor beiden.’ Bespreek de folder verder totdat het idee van verborgen agenda’s duidelijk is.
351
Stel de partners vragen die helpen een duidelijker beeld te krijgen van verborgen agenda’s die in hun relatie spelen: ’Voelt u zich wel eens eenzaam wanneer u met uw partner over bepaalde zaken praat? Voelt u zich weleens gekleineerd, stom, incompetent wanneer er niet naar u geluisterd wordt? Heeft u het gevoel dat uw partner niet in u is ge|«nteresseerd?’ Attendeer de partners op verborgen agenda’s die kunnen spelen wanneer ze in een kringetje blijven draaien of wanneer triviale zaken tot ernstige ruzies leiden. Introduceer de volgende onrealistische opvattingen (mythen) die als verborgen agenda regelmatig bij paren een rol spelen en een open communicatie in de weg staan: mythe 1: Meningsverschillen zijn destructief. mythe 2: Partners moeten elkaars gedachten kunnen lezen. mythe 3: Partners kunnen niet veranderen. mythe 4: Een relatie hoort seksueel perfect te zijn. mythe 5: Mannen en vrouwen zijn nu eenmaal zo verschillend. mythe 6: Liefde en haat kunnen niet samen gaan. mythe 7: Paren moeten voldoen aan alle behoeften van elkaar. mythe 8: Negatieve communicatie zorgt ervoor dat men krijgt wat men wil. mythe 9: Kinderen of een ander huis kunnen de relatie verbeteren. Vraag het paar of zij e¤e¤n of meer van deze mythen herkennen en bespreek deze. Stimuleer het paar vervolgens om verborgen agenda’s te ontdekken en zich af te vragen welke con£icten blijven zeuren of terugkomen. Con£icten, ruzies of problemen die al in een eerder stadium aan bod zijn geweest kunnen ook hier weer aan de orde gesteld worden. Oefening ’omgaan met verborgen agenda’s’: Zoek samen met het paar naar onderwerpen die steeds maar weer con£icten opleveren of die niet in verhouding staan met de hevige ruzie die erop kan volgen. In deze onderwerpen lijkt een verborgen agenda schuil te gaan. Laat zien hoe de verborgen agenda als ¢lter werkt. Introduceer de volgende regels voor het omgaan met een verborgen agenda: 1 zet het gesprek stil; 2 kijk naar uw gevoelens, praat over hoe u zich voelt; 3 wees speci¢ek en praat in de ik-vorm met behulp van de XYZ-formule; de Z kan de verborgen agenda zijn; 4 vat de woorden van de partner samen, laat merken dat u begrijpt hoe uw partner zich voelt; 5 stel vragen om het standpunt van uw partner te begrijpen. Nodig het paar nu uit om met elkaar over een van de onderwerpen te gaan praten. Moedig tijdens deze oefening het uiten van gevoelens aan en let erop dat de luistervaardigheden goed in praktijk worden gebracht. Vraag na welke opvattingen (mythen) de partners hebben ontdekt en hoe het voelde om erover te praten. Recapituleer dan de belangrijke ontdekkingen van deze sessie. Geef aan dat het soms veel tijd kan kosten om de kern van de zaak boven tafel te krijgen. Benadruk het belang van oefenen met betrekking tot verborgen agenda’s in de komende periode.
352
Huiswerk: (1) Bestuderen van de uitgereikte folder. (2) Gesprek over verborgen agenda’s. Bespreek met de partners hoe ze thuis verder kunnen oefenen en waar ze in het bijzonder op dienen te letten. (3) Verwenkaarten. Benadruk de positieve investering in de relatie. Stimuleer het paar om creatief om te gaan met kleine attenties.
Sessies 6-7 Huiswerkbespreking: Ga na of zich problemen hebben voorgedaan bij het praten over verborgen agenda’s. Zorg ervoor dat problemen goed worden geanalyseerd en geef aan waarom situaties mis moesten lopen als de partners zich niet hielden aan de luistervaardigheden. Informeer vervolgens naar de verwenkaarten. Blijf alert op het versterken van de positieve kant van de relatie. Zorg dat de partners tijd voor elkaar blijven nemen en deze tijd ook op een plezierige wijze samen doorbrengen, zonder stoorzenders. Uitleg rationale probleem-oplossen: Het uitdrukken van wensen en verwachtingen uit sessie 3 en de verborgen agenda’s uit sessie 4 liggen aan de basis van deze bijeenkomst. Centraal staat ditmaal ’probleem-oplossen’. Wanneer partners hun eigen wensen hebben uitgedrukt en echt hebben geluisterd naar die van hun partner is de voorwaarde aanwezig om aan het oplossen van problemen te gaan werken. Vertel dat veel paren het niet eenvoudig vinden om een oplossing te zoeken voor een situatie die spanning veroorzaakt. Geef de partners de patie«ntenfolder ’probleem-oplossen’ (bijlage 12-8). Geef ze de tijd om de folder door te nemen en er vragen over te stellen. Praat over probleem-oplossen op de volgende wijze en let daarbij op het betrekken van de partners bij de inhoud: ’Nogal wat benaderingen helpen niet om een oplossing voor een probleem te vinden. Een belangrijke fout is dat mensen te snel proberen een oplossing voor een probleem te zoeken, terwijl er nog geen overeenstemming is over wat het probleem precies is. Daarnaast kiezen mensen vaak voor steeds dezelfde oplossingsstrategie, wat het probleem ook moge zijn. Met de stap-voorstapmethode is het mogelijk om effectief problemen op te lossen. Zoals u in de folder hebt gelezen gaat het hier om de volgende stappen. Stap 1 betreft het praten over wat het probleem precies is. Deze stap duurt het langst en u zult vaak naar deze stap terugkeren. Stap 2 is het verzamelen van mogelijkheden om het probleem op te lossen. Brainstormen noemen we dat. In stap 3 worden van de verschillende mogelijkheden de voor- en nadelen besproken. In stap 4 wordt de beste oplossing gekozen. Dit zal nogal eens een compromis zijn. In stap 5 wordt een speci¢ek plan gemaakt om de oplossing toe te passen en in de laatste stap wordt het plan gee«valueerd.’ Oefening ’probleem-oplossen met de stap-voor-stapmethode’: Stel voor om nu met de stap-voor-stapmethode te gaan oefenen. Begeleid het paar bij het formuleren van een gezamenlijke de¢nitie van het probleem. Laat ze beiden hun standpunt, gedachten en gevoelens bij het probleem duidelijk maken. Dit gaat het beste met behulp van de rollen van spreker en luisteraar, samen met andere communicatievaardigheden. Laat de partners in de ik-vorm spreken en zeg hun zo speci¢ek mogelijk te zijn. Het is belangrijk dat de partners elkaar afwisselen bij het uiten van gevoelens en meningen. Help het paar door vage verwijten om te
353
vormen tot concrete wensen. Uiteindelijk moet het probleem speci¢ek zijn in beschrijving van gedrag, situatie en consequenties. Het is in deze fase nog niet nodig dat het paar het met elkaar eens is. Wat nu belangrijk is, is dat men luistert naar elkaar en tracht elkaars standpunten te begrijpen. Als ze het eens zijn over de de¢nitie van het probleem, vraag hun dan het probleem in relationele termen te herformuleren. Als er sprake is van individuele problematiek is het van belang die te vertalen in relatieproblematiek: Stel bijvoorbeeld dat de man er problemen mee heeft zich los te maken van zijn werk, dan kan het probleem als volgt in relationele termen worden gegoten: ’Hoe kunt u, mevrouw Beckers, uw man helpen om zich gemakkelijker los te maken van zijn werk?’ Wanneer het paar het probleem in relationele termen gesteld heeft, vraag hun dan waarom ze dit op willen lossen. Laat hen de positieve en negatieve consequenties van het wel versus het niet oplossen van het probleem, opnoemen. Deze discussie kan tot gevolg hebben dat ze het probleem opnieuw herformuleren. Bijvoorbeeld, een paar dat hun probleem eerst formuleerde als ’hoe kunnen we onze zoon ertoe overhalen op school te blijven?’ veranderde hun probleemde¢nitie tot ’hoe kunnen we met onze zoon praten over zijn plannen zonder een ruzie uit te lokken?’ Introduceer vervolgens stap 2: ’In stap 2 is het de bedoeling om samen zo veel mogelijk verschillende oplossingen te bedenken. Bedenk speci¢eke positieve suggesties over speci¢ek gedrag in speci¢eke situaties. We moedigen u in deze stap aan om ook extreme of buitensporige oplossingen te noemen. Dit is niet het moment om oplossingen te beoordelen. Ga dus geen ideee«n bekritiseren. Het opschrijven van de mogelijke oplossingen op papier helpt vaak.’ Tip: Wees niet te snel met het aandragen van eigen alternatieven. Wacht tot beide partners een aantal ideee«n hebben geopperd. Soms is alleen wat hulp bij de adequate formulering van het probleem voldoende; als de moeilijkheid eenmaal herkend is, lijkt de oplossing duidelijk. In andere gevallen kan het een paar minuten duren voor het paar een alternatief bedenkt waarmee ze tevreden zijn. Moedig hen aan om rustig de tijd te nemen en verschillende oplossingen in ogenschouw te nemen. Tip: Als u merkt dat er in dit stadium gevoelens van boosheid en frustratie aanwezig zijn, gebruik dit dan als een signaal voor het paar dat zij nog niet klaar zijn voor het brainstormen. Onderbreek het gesprek en nodig het paar uit om terug te gaan naar stap 1, om het probleem verder te bespreken. Laat het paar net zo vaak teruggaan naar stap 1 als nodig is. Vertel het paar dat dit een normaal onderdeel van het probleemoplossingsproces is. Voor paren die op dit punt vastlopen of die erg kritisch zijn over hun eigen ideee«n, kan het nuttig zijn op dit moment het concept van het ’brainstormen’ nog eens uit te leggen. Het idee hierachter is een klimaat te scheppen waarin beide partners proberen zo veel mogelijk ideee«n te spuien. Er is een aantal basisregels die aan het paar voorgelegd kan worden. Vraag hun eventueel die op te schrijven: ^ Ontspanning: probeer niet de ideale oplossing te vinden maar probeer in plaats daarvan een speelse houding aan te nemen; maak plezier en beschouw deze taak als een spel. ^ Geef geen kritiek: stel beoordelen uit tot later. Verwelkom ’gelijke’ of gewone
354
ideee«n zolang ze iets met het probleem te maken hebben. Benoem oplossingen nog niet als goed of slecht, praktisch of onpraktisch enzovoort. ^ Kwantiteit vergroot kwaliteit: kom met zo veel mogelijk ideee«n. Hoe meer ideee«n bedacht worden hoe groter de kans dat er eentje bij zit dat bruikbaar is. Het verzinnen van ’slechte’ of ’belachelijke’ ideee«n is een uitstekende manier om de zinvolle oplossingen te vinden. ^ Neem de tijd: ga niet haasten maar neem de tijd om na te denken. Als het nodig is neem dan een pauze en kom later nog eens terug op het probleem. Tip: Om deze principes te illustreren kan een spelletje met het paar worden gedaan. Ze moeten alle manieren waarop je een kurk kunt gebruiken opnoemen. Schrijf hun suggesties op. In eerste instantie zult u niet snel genoeg kunnen schrijven om hen bij te houden, maar na korte tijd zal het langzamer gaan. Doe dan drie dingen: 1 Pas de regels van het brainstormen toe; sta niet toe dat ze elkaars ideee«n bekritiseren; moedig zo veel mogelijk suggesties aan; geef hun de tijd, overhaast de dingen niet, ook niet als u ze een beetje in de knoop ziet raken. 2 Nadat hieraan vijf tot tien minuten is besteed, vestigt u hun aandacht erop dat ze in eerste instantie met veel suggesties tegelijk kwamen, maar dat het later meer tijd kostte om aanvullende ideee«n te bedenken. 3 Lees dan een aantal suggesties van het begin van de lijst voor en een aantal van het eind. Vraag hun waarin deze suggesties verschillen. Het antwoord zal zijn dat de laatstgenoemde ideee«n ongebruikelijker zijn dan de eerstgenoemde. Vraag hun wat voor conclusie ze hieruit kunnen trekken. Het antwoord luidt: het is de moeite waard zo veel mogelijk dingen te bedenken en het is de moeite waard er de tijd voor te nemen. Deze oefening is vooral nuttig voor paren die geblokkeerd zijn door hun onvermogen om een oplossing voor hun problemen te bedenken. Voor veel personen zal het echter niet nodig zijn. Ga vervolgens over tot stap 3. Zeg dat dit het moment is om de mogelijke oplossingen te bespreken die tijdens stap 2 naar voren zijn gebracht. Als een oplossing duidelijk de voorkeur heeft, dan is dit gedeelte gemakkelijk. Als dit niet zo is bespreek dan ieder voorstel in termen van voordelen en nadelen. Vraag welke obstakels of problemen hen in de weg zouden kunnen staan bij het uitvoeren van bepaalde plannen of activiteiten. Het opschrijven van de voor- en nadelen op papier kan helpen om op een spoor te blijven tijdens de discussie. Ga dan over naar stap 4. Zeg hen dat dit eindelijk het moment is om samen de beste oplossing te kiezen. Laat het paar kiezen welke oplossing het beste is voor hen. Vertel het paar het volgende: ’We hebben ondervonden dat deze stap niet moeilijk is voor paren als de eerste drie stappen succesvol zijn doorlopen. Als het moeilijk wordt en gevoelens van boosheid of frustratie komen opzetten, zie dit dan als teken dat u terug moet naar stap 1 om het probleem verder te bespreken. In deze stap adviseren we u beiden om naar de beste oplossing te kijken. Het is niet slim om maar toe te geven aan de wensen van uw partner, terwijl uzelf nog sterke aarzeling ervaart. In plaats hiervan kunt u een compromis bereiken, en zo een bevredigende oplossing bereiken voor u allebei.’
355
Tip: Mocht het paar eventueel obstakels of problemen in deze fase ontdekken die een uitvoering van het plan in de weg staan, laat hen dan manieren bedenken waarop ze de problemen kunnen overkomen. Dit kan weer met behulp van stap 2. Wanneer beide partners het eens zijn over een oplossing is het tijd om naar stap 5 te gaan. Dit is het maken van een speci¢ek plan voor hoe de oplossing precies wordt uitgevoerd. Er moeten speci¢eke afspraken worden gemaakt: wie doet wat en wanneer? Het gedrag en de situatie moeten speci¢ek en duidelijk verwoord worden. Zorg ervoor dat een ieder precies begrijpt wat gedaan moet worden. Dit komt overeen met de contractbenadering uit sessie 4. Geef de suggestie om het contract op papier te schrijven zodat het volkomen helder is. Nodig het paar uit om in hun werkboek bij te houden of het contract effectief is en of partners de afspraken nakomen. Ten slotte moet het paar een tijdstip kiezen waarop de oplossing besproken en gee«valueerd wordt. Wanneer oplossingen niet blijken te werken, moet er worden teruggekeerd naar de eerdere stappen en moeten er nieuwe afspraken gemaakt worden. Huiswerk: (1) Doorlezen van de uitgereikte folder. (2) Oefenen met het probleem-oplossen (bandopname). De partners wordt gevraagd dit de komende periode enkele keren te oefenen, op een band op te nemen en de problemen die ze tegenkomen op te schrijven. Het kan zinvol zijn het paar verder te laten werken met een probleem waarmee ze in de sessie hebben geoefend. (3) Verwenkaarten.
Reductie van interpersoonlijke stress Sessie 8 Huiswerkbespreking: Bespreek hoe het oefenen met de stap-voor-stapmethode is verlopen. Let er vooral op dat de problemen voor de partners duidelijk zijn. Vaak zullen ze te snel geprobeerd hebben naar een oplossing toe te werken, terwijl het probleem nog niet duidelijk genoeg was. Informeer vervolgens naar de verwenkaarten. Zorg dat de positieve kant van de relatie voldoende aan bod komt, zeker wanneer zich in het thematische gedeelte telkens problemen voordoen en het paar telkens weer geconfronteerd wordt met de negatieve kant van hun relatie. Uitleg rationale stressmanagement: Deel de patie«ntenfolder ’relationele spanning: het SRC-model’ (bijlage 12-9) uit. De volgende punten moeten aan de orde gesteld worden om te verduidelijken waarom het belangrijk is de spanning omlaag te krijgen: ^ Sekserol-stereotypie: vooral mannen verliezen gemakkelijk het vermogen om goed met een con£ict om te gaan wanneer de spanning toeneemt. ^ Onderzoeken laten zien dat ongelukkige partners wel in staat zijn con£icten op te lossen buiten de eigen relatie. Het onvermogen dit binnen de eigen relatie te doen ligt waarschijnlijk aan de patronen die in de omgang zijn geslopen. ^ Uit dagboeken die paren hebben bijgehouden blijkt dat het con£ictniveau al
356
hoog is vo¤o¤r het con£ict. Er ’lekken dus spanningen en frustratie uit de buitenwereld naar de binnenwereld van de partnerrelatie’. ^ Experimenten laten zien dat negatieve emoties (irritatie, frustratie, ergernis, boosheid, verdriet, angst) het cognitief functioneren negatief be|«nvloeden. Stimuleer de partners om deze fenomenen in hun eigen relatie te herkennen en er open over te praten. Leg dan aan het paar uit dat de komende sessies besteed worden aan de vraag hoe spanningen in de relatie onder controle kunnen worden gehouden en hoe het mogelijk is om te gaan met onvermijdelijke spanningen die in iedere relatie optreden. Introduceer om dat te verduidelijken het SRC-model, waarbij de S staat voor Situatie, de R voor Reactie en de C voor Consequentie. Leg dan het SRCmodel uit (bijlage 12-9) aan de hand van een concreet voorval, bijvoorbeeld een ruzie waarover al eerder in de behandeling is gesproken. Oefening ’inventariseren van spanningssignalen’: Met elke partner wordt nu een hie«rarchie opgesteld van spanningssignalen aan de hand van gedrag, gedachten, gevoelens en gewaarwordingen die in vorige sessies naar voren zijn gekomen. Vanzelfsprekend kunnen partners elkaar helpen bij het opstellen van deze lijst. De andere partner kan vooral behulpzaam zijn bij het benoemen van gedrag en uiterlijk zichtbare kenmerken waaraan de spanning bij de betrokken partner herkend wordt. Vaker is het zo dat men weinig of geen spanningssignalen herkent die een laag niveau van spanning indiceren. Ook is het mogelijk dat er grote gaten in de hie«rarchie zitten. Men kan bijvoorbeeld alleen lichte spanning en grote frustratie herkennen. In beide gevallen is het belangrijk om goed door te vragen of zelf dingen te suggereren en daardoor meer te weten te komen over ontbrekende spanningssignalen. Let tijdens de sessie ook op spanningssignalen bij de partners. Benoem deze dan en vraag of het om een signaal gaat dat bij hen spanning aangeeft (nagelbijten, met de voet tikken, met de vingers trommelen, friemelen). Probeer in deze sessie de hie«rarchie zo ver mogelijk af te maken. Tips: Wanneer het paar moeite heeft om signalen te bedenken kunt u vragen hoe ze zich op dit moment voelen. Laat dat dan in een getal tussen 0 en 100 uitdrukken. Vervolgens vraagt u het paar hoe ze bepalen dat de spanning bijvoorbeeld 50 is en geen 0 of 100. Ze moeten nu lichamelijke gewaarwordingen opnoemen. Schrijf deze op en orden ze vervolgens met hen. Een andere manier zou kunnen zijn dat u de afgelopen dag doorneemt. Zijn er de laatste dag schommelingen in spanning geweest? Ze kunnen ook spanning ervaren hebben met iemand anders dan de partner. Hoe voelden ze zich, wat dachten ze en hoe reageerden ze op dat moment? Bij paren die erg veel moeite hebben om spanningssignalen met een cijfer te waarderen is het ook mogelijk om de spanningssignalen onder te brengen in drie blokken: lage, middelmatige en hoge spanning. Huiswerk: (1) Bestuderen van de uitgereikte folder. (2) Herkennen van spanningssignalen. Geef de volgende opdracht: ’Wees alert op gewaarwordingen van spanning bij uzelf. Dus, wat voelt u en wat denkt u, en vooral, hoe reageert u, wanneer u gespannen bent? Wees ook alert op spanningssignalen bij uw partner. In het laatste geval
357
gaat het om wat u ziet (bodyreading). Schrijf de signalen waaraan u spanning bij uzelf en bij de partner herkent op, en neem de lijst de volgende sessie mee. Breng vervolgens een ordening aan in de spanningssignalen op een schaal van 0 tot 100, zoals we besproken hebben. Als de spanning erg hoog is, wilt u dan op de achterkant van de lijst noteren wat hier de oorzaak van was?’ (3) Verwenkaarten.
Sessie 9 Huiswerkbespreking: Informeer naar de verwenkaarten. Vraag dan naar de hie«rarchie van spanningssignalen. Loop de registratie van de spanning goed na met elk van beide partners. Vraag of ze ook signalen van spanning van elkaar opmerkten. Uitleg van de rol van gedachten in (zelfveroorzaakte) spanning: Gebruik een voorbeeld uit hun registratie om duidelijk te maken dat, wanneer we reageren op een gebeurtenis, een gedeelte van die reactie eruit bestaat dat we aan onszelf vertellen wat de betekenis is van de gebeurtenis, en dat de betekenis die we aan de gebeurtenis geven van invloed is op de manier waarop we ons vervolgens voelen en denken. Leg uit dat de gevoelens die in een bepaalde situatie optreden, gemedieerd worden door gedachten: (A) situatie ! (B) gedachten ! (C) gevoelens. De gedachten die iemand in een bepaalde situatie heeft bepalen dus voor een groot deel welke gevoelens er optreden. Oefening ’stresserende gedachten’ In de volgende oefening wordt uitgegaan van een gezamenlijke situatie, dikwijls een meningsverschil of con£ict. In die situatie hebben de partners vanzelfsprekend een verschillend perspectief en verschillende automatische gedachten. Soms is het gemakkelijker eerst een situatie van de e¤e¤n en daarna een andere situatie van de ander te nemen. Wanneer de therapeut met een situatie van de e¤e¤n bezig is, kan de ander assisteren. Daarna worden de rollen omgedraaid. Het is de bedoeling dat ze uiteindelijk samen de cognities te voorschijn halen en ontleden, als co-therapeuten, en dat ze dus de stappen van de cognitieve therapie leren toe te passen op zichzelf en de ander. Stap 1: Exploratie van de gedachten die bijdragen tot emotionele stress. Selecteer een bepaalde situatie die stress oplevert voor de partners en concretiseer deze. Voor elk van beide partners wordt een moment gekozen in de situatie waarin de emotionele stress het meest duidelijk aanwezig was. Vraag dan: ’Wat ging er op dat moment door uw hoofd?’ Help elk van beiden te formuleren welke gedachten er door het hoofd gingen op het moment dat de emotionele stress het meest duidelijk was. Bij de antwoorden kan vervolgens doorgevraagd worden met: ’Wat maakt deze gedachte zo erg dat u daar zo emotioneel of gestrest van raakt?’ Het is mogelijk dat aanvullende vragen nodig zijn om een beeld te krijgen van de gedachtegang. Stap 2: Doornemen van het bewijsmateriaal. Als de stresserende gedachten geformuleerd zijn, is het zinvol om het bewijsmateriaal dat die gedachten ondersteunt te bekijken. Mensen baseren zich vaak op veronderstellingen en opvattingen die in feite nauwelijks ergens op berusten, onlogisch, onwaar of onhandig zijn. Vraag
358
door om dit naar boven te krijgen, bijvoorbeeld: ’Hoe weet u dat? Hoe besloot u dat het waar was?’ Stap 3: Alternatieve gedachten en tegenbewijs. Informeer zonder het paar onder druk te zetten of andere mogelijkheden wel eens uitgeprobeerd zijn. Vraag bijvoorbeeld: ’Hebt u wel eens andere verklaringen overwogen? Is het mogelijk dat iets anders zou kunnen gebeuren? Heeft u ooit gedacht dat bepaalde verwachtingen niet zouden uitkomen?’ Tip: Een andere manier om alternatieve verklaringen en tegenbewijzen te exploreren is de partners te vragen van buitenaf naar zichzelf te kijken door zich voor te stellen dat iemand anders dat probleem heeft en de situatie dan objectiever te beoordelen. Stap 4: Kosten-batenanalyse. Wanneer een problematisch idee, verwachting of opvatting eenmaal onderkend is, is het zaak het effect daarvan te onderzoeken. Laat de partners de voor- en nadelen van die opvatting bespreken en vastleggen. Het doel van de oefening is niet zozeer het paar te laten zien dat bepaalde opvattingen juist of onjuist zijn, maar vooral ze bewust te laten worden van de kosten en baten. Geef ze in overweging of een bepaalde opvatting wel de kosten die zij met zich meebrengt waard is. Stap 5: Nadenken over positieve en realistische zelfbeweringen en denkbeelden. Benadruk nu het punt dat men verschillende dingen tegen zichzelf kan zeggen tijdens bepaalde gebeurtenissen en dat andere gedachten kunnen leiden tot minder angst, boosheid of verdriet. Huiswerk: (1) Nodig de partners uit samen een voorbeeld uit te werken van stresserende gedachten. Wellicht is het beter om niet direct een situatie uit hun relatie te nemen, maar bijvoorbeeld een situatie die te maken heeft met de kinderen of het werk. In een wat neutralere situatie zullen ze sneller het idee herkennen dat gedachten in belangrijke mate bijdragen tot het ontstaan en versterken van negatieve emoties. (2) Ter voorbereiding van interventies om de relationele stress te reduceren, dienen ze beiden minimaal tien verschillende activiteiten op te schrijven die leuk en ontspannend zijn en die ze samen kunnen uitvoeren. (3) Verwenkaarten.
Sessie 10 Huiswerkbespreking: Besteed veel aandacht aan het huiswerk betreffende de stresserende gedachten. Het idee dat negatieve emoties ontstaan door bepaalde gedachten en niet door bepaald gedrag van anderen vereist het nodige inzicht en oefening. Hebben de partners dat eenmaal door, dan zijn de volgende sessies ook een stuk eenvoudiger. Neem daarna de lijst met ontspannende activiteiten in ontvangst. Deze zal later worden gebruikt om te koppelen aan de lijst met spanningssignalen die uit de registraties is verkregen. Informeer naar de verwenkaarten.
359
Oefening ’individuele interventies bedenken’: Deel de patie«ntenfolder ’individuele dee«scalerende interventies’ (bijlage 12-10) uit. Het is vaak handig om de gewaarwordingen van spanning in clusters te groeperen. De spanningssignalen kunnen bijvoorbeeld in drie clusters worden verdeeld: van 80 tot 100 is heel hoge spanning, van 40 tot 80 is behoorlijk hoge spanning en van 0 tot 40 is lichte spanning. Voor ieder cluster worden vervolgens bepaalde maatregelen afgesproken. Als het nodig is kan ook worden besloten om voor speci¢eke situaties (thuis, werk, familiebezoek) speci¢eke maatregelen af te spreken die de patie«nt kan gebruiken om de spanning te doen afnemen. Ten overvloede wellicht: vergeet niet de partner te betrekken bij het bedenken van interventies. Neem zelf niet een te actieve rol. Verzamel met de beide partners een lijst van maatregelen die ertoe moeten leiden dat de spanning (bijv. zoals gerapporteerd in de huiswerkopdracht) niet escaleert. Het dienen maatregelen te zijn die de partners zichzelf uit zien voeren. Voorbeelden zijn: situatie verlaten, zich verfrissen op het toilet, joggen, een wandeling maken, naar muziek luisteren, een bad nemen. Oefening ’interventies aan spanningssignalen koppelen’: Bekijk samen met de partners welke interventies kunnen plaatsvinden in bepaalde spanningsvolle situaties en vraag daarbij goed door of de persoon zichzelf bepaalde interventies ook daadwerkelijk ziet uitvoeren. Oefening ’consequenties (boetes) bedenken’: Is het gedrag dat de partner ten koste van alles wilde vermijden (verwijten maken, schreeuwen, slaan) toch voorgekomen, dan zal deze als consequentie iets moeten ondernemen wat een positief effect op de relatie heeft. Het moet iets zijn dat door de ander zeer gewaardeerd wordt. Deze consequenties worden van tevoren doorgesproken en uitgewerkt. Huiswerk: (1) Bestuderen van de uitgereikte folder. (2) Doorgaan met registratie van spanning, opstellen van een hie«rarchie, opstellen van ontspanningsactiviteiten en a£eiding, opstellen van consequenties. (3) Verwenkaarten.
Sessie 11 Huiswerkbespreking: Bespreek het programma rond spanning en dee«scalatie. Informeer vervolgens naar de verwenkaarten. Analyse van een con£ict: Om de opbouw van spanning iets tastbaarder te maken voor het paar is het mogelijk een stresserend con£ict te selecteren dat door een of beide partners werd beschreven in het werkboek. Belangrijke vragen daarbij zijn: Hoe verloopt het con£ict? Wat zijn de antecedenten en consequenties? Hoe loopt de spanning bij beiden op? De feitelijke inhoud van het con£ict is niet essentieel op dit moment. Het gaat erom de keten van gedrag, gevoelens en cognities te ontdekken die uiteindelijk tot escalatie leiden. Ga net zo ver terug tot u bij de bron van de spanning en het begin van de spanningsopbouw komt. Van belang zijn dus de signalen die de eerste spanning aangeven. Oefening ’van individuele naar relationele interventies’: Deel de patie«ntenfolder ’relationele dee«scalerende interventies’ (bijlage 12-11) uit. Bekijk sa-
360
men met het paar of het mogelijk is in plaats van de individuele interventies die nu volgen op de spanningssignalen, interventies te bedenken die meer in de relationele sfeer liggen. Hoe kunnen de partners elkaar helpen de spanning te verminderen? Hoe kan de partner betrokken worden bij de dee«scalatie? Relationele stressreducerende interventies verdienen de voorkeur boven individuele interventies, omdat ze een direct of indirect positief effect op de relatie hebben. Tip: In principe is het alleen mogelijk relationele interventies in te bouwen bij spanningssignalen die nog een relatief laag niveau van spanning indiceren. Bij een hoog spanningsniveau wordt het moeilijker de spanning omlaag te brengen door samen iets met de partner te doen. Huiswerk: (1) Dee«scaleren: van individueel naar relationeel. (2) Verwenkaarten.
Sessie 12 Huiswerkbespreking: Ga na of het paar erin geslaagd is afspraken te maken om elkaars spanningsniveau in de gaten te houden en interventies af te spreken die beiden helpen om spanning te voorkomen, te verminderen of escalatie te voorkomen. Besteed hier veel tijd aan. Het is belangrijk voor de relatie wanneer werkbare interventies ontwikkeld worden. Informeer vervolgens naar de verwenkaarten. Introductie ontspanningsoefeningen: Wanneer spanning een belangrijk ingredie«nt is van de relatieproblemen kan ervoor gekozen worden om ontspanningsoefeningen te introduceren. Ook paren die spanning niet als een heel centraal element in hun relatie rapporteren, ervaren toch vaak positieve effecten van ontspanningsoefeningen en het daadwerkelijk oefenen ermee tijdens de sessie. Twee ontspanningstechnieken zijn progressieve relaxatie en zelfsuggestie. Voor een uitgebreide bespreking van verschillende ontspanningstechnieken verwijzen we naar de relevante protocollen en naar Grol en Orlemans (1979), waarin de twee varianten letterlijk beschreven staan. Huiswerk: (1) Ontspanningsoefeningen. Praat goed door hoe de partners de ontspanningsoefeningen gaan doen: samen of apart, in welke ruimte, hoe frequent enzovoort. (2) Programma van dee«scalatie (individueel en relationeel). Op basis van de ervaringen uit het vorige huiswerk dienen de partners door te gaan met het bedenken van en experimenteren met individuele en relationele interventies. (3) Verwenkaarten.
Sessie 13 Huiswerkbespreking: Informeer naar de verwenkaarten. Bespreek dan de interventies voor dee«scalatie die zijn uitgevoerd. Ga vervolgens na welke ervaringen de partners met de ontspanningsoefeningen hebben opgedaan. Wanneer dit goed is doorgesproken wordt het thema zelfcontrole ge|«ntroduceerd.
361
Inleiding zelfcontrole: Uitgangspunt van deze sessie is dat elk van de partners een probleemgedrag identi¢ceert dat storend is in de relatie en dat zij zelf ook als negatief ervaren. Verandering van dit probleemgedrag zal tot een verbetering in de relatie leiden. Het is belangrijk aan het paar duidelijk te maken dat het er in deze sessie niet om gaat wat de ander kan doen om het leven aangenamer te maken, maar wat men zelf kan doen om de relatie te verbeteren. In deze sessie wordt geprobeerd om afspraken te maken rond een centraal probleem in de relatie, bijvoorbeeld jaloezie, het niet uiten van emoties, explosieve spanningsopbouw bij een van de partners enzovoort. Er wordt gebruik gemaakt van zelfcontroleprocedures als zelfobservatie, zelfregistratie, stimuluscontrole, stimulusresponsinterventies en responsconsequenties, maar nu toegepast in een relationele context. De partner wordt ingeschakeld om overeenkomstig gemaakte afspraken bepaalde handelingen te verrichten. Deze handelingen moeten ervoor zorgen dat het ongewenste gedrag van de andere partner (jaloezie, niet uiten van emoties, agressieve ontladingen) niet plaatsvindt of dat een gewenst alternatief gedrag of een onverenigbaar gedrag we¤l plaatsvindt. Gedragingen die het ongewenste gedrag signaleren, worden nu signalen om de gemaakte afspraak te bekrachtigen. Belangrijk is dat beide partners bereid zijn het probleem aan te pakken. U kunt zelfcontrole in relationele context uitleggen aan de hand van Homerus’ verhaal over Odysseus en de Sirenen: ’Odysseus moet met zijn bemanning langs het eiland van de Sirenen varen. Talloze bemanningen zijn al betoverd door het verlokkende gezang van de Sirenen. Het gezang leidt zo tot vervoering dat geen enkele sterveling er nog weerstand aan heeft kunnen bieden. Odysseus kneedt stukjes was en verzegelt hiermee de oren van zijn mannen, zodat deze de betoverende liederen van de Sirenen niet kunnen horen. Daarna moeten zij hem stevig aan de mast van het schip vastbinden. Als zij het eiland van de Sirenen naderen, hoort Odysseus hun gezang en wil los worden gemaakt. Zijn vrienden reageren hierop door hem nog vaster aan de mast te binden en zijn bemanning gaat sneller roeien. Van tevoren worden er dus maatregelen genomen (bijenwas in de oren stoppen, Odysseus aan de mast vastbinden, afspreken de verzoeken van Odysseus te zullen negeren) die er zorg voor dragen dat bepaald ongewenst gedrag (ingaan op de verlokkingen van de Sirenen) niet plaatsvindt en dat bepaald gewenst gedrag juist wel plaatsvindt. Het is zelfs zo dat wanneer Odysseus de anderen beveelt hem los te maken, zij ervoor zorgen dat de afspraken nog beter worden uitgevoerd. Er wordt dus geprobeerd om ongewenst gedrag door middel van afspraken vooraf te voorkomen. Signalen die het ongewenste gedrag aangeven worden gezien als een teken dat de afspraken nog strenger moeten worden toegepast. Deze sessie is een integratie van de voorafgaande sessies, alleen zullen we nu een speci¢ek probleem dat binnen uw relatie speelt onder de loep nemen.’ Informeer of dit idee van zelfcontrole duidelijk is. Inventarisatie van het probleemgebied: Uit de registraties tijdens de voorgaande bijeenkomsten is enig inzicht gekregen in de belangrijke disfunctionele interactiepatronen van het paar. Stel nu de vraag aan de orde welk eigen probleemgedrag elk van beide partners geschikt acht om met behulp van zelfcontrole en hulp van de ander te gaan voorkomen. In samenspraak wordt het probleemgedrag onderzocht en wordt vastgesteld wat de ’verlokkingen van de sirenen’ zijn, en welke vooraf te nemen maatregelen het probleemgedrag kunnen voorkomen. Als voorbeeld worden nu drie veelvoorkomende patronen namelijk achterdocht/ vermijding, jaloezie/geslotenheid en verbale agressie uitgewerkt.
362
Achterdocht en vermijding houden elkaar in stand. De e¤e¤n denkt: ’Laat ik dit moeilijke onderwerp maar niet aansnijden, mijn partner doet er altijd zo moeilijk over.’ Het onderwerp komt dan toch een keer naar boven. De ander denkt: ’Zie je wel dat ik op mijn hoede moet zijn, mijn partner houdt dingen voor mij achter.’ De Sirenen zijn in dit geval: de neiging om op je hoede te zijn en con£ictvermijding. De zelfcontroleprocedure zou eruit kunnen bestaan dat de vermijdende partner wordt uitgedaagd om niet meer te vermijden: ieder con£ict behoort aan de orde gesteld te worden, waarbij de wijze waarop daarover gecommuniceerd wordt sterk gereduceerd zou kunnen worden, tot bijvoorbeeld alleen maar te schrijven naar elkaar. De achterdochtige partner wordt gevraagd om de vermijdende partner te helpen de con£icten op een positieve wijze aan de orde te stellen. Daarnaast zou achterdocht verboden kunnen worden op straffe van iets wat de vermijdende partner erg op prijs stelt. Bij jaloezie/geslotenheid bestaat er ook een patroon dat zichzelf in stand houdt. Doordat de gesloten partner weinig blijk geeft van positieve gevoelens, gaat de jaloerse partner twijfelen aan zichzelf en de liefde van de partner en zal reageren met meer jaloezie. Het patroon kan via zelfcontrole doorbroken worden door de jaloerse partner te verbieden te ’piekeren’ (= jaloezie) en de jaloerse partner uit te nodigen om de gesloten partner op een andere wijze te ’ontsluiten’ dan door beschuldigingen. De gesloten partner wordt gevraagd om meer positief gedrag te vertonen (zie: verwenkaarten). Dit moet door de jaloerse partner worden opgemerkt. Bij agressie in een relatie kan de zelfcontrole simpelweg bestaan uit niet meer boos worden. Het slachtoffer turft de overtredingen. Iedere overtreding wordt bestraft met een zelf opgelegde boete (die de partner tot tevredenheid zal stemmen). In de sessie kan geoefend worden met het aanbieden van situaties waarin de ’dader’ zich normaalgesproken ergert en boos wordt maar nu leert ontspannen te blijven. Denk bijvoorbeeld aan het opsporen van disfunctionele gedachten. Evaluatie van de behandeling: Probeer op het eind van deze bijeenkomst de meest opmerkelijke bevindingen van de behandeling nog eens met het paar te recapituleren. Ga na waar ze het meest van hebben opgestoken. Zijn de communicatieve vaardigheden van het paar verbeterd? Wat is er in de communicatie tussen het paar veranderd? Zijn ruzies toe- of afgenomen? Kunnen problemen beter worden opgelost? Zorg dat u een aantal maatregelen om terugval te voorkomen doorspreekt (doorgaan met de verwenkaarten, vaste tijden om elkaar te regisseren, er nu en dan met z’n tweee«n even tussenuit gaan). Neem metingen af om het effect van de behandeling te bepalen en maak eventueel een afspraak voor een booster-sessie of een follow-up. Zet eventueel een aantal belangrijke strategiee«n op papier.
Valkuilen en oplossingen Een aantal mogelijke valkuilen en suggesties hoe deze zijn te vermijden of te herstellen, is beschreven in het behandelprotocol zelf. Er zijn enkele hardnekkige valkuilen die typisch zijn voor een protocollaire benadering van relatietherapie. In eerste instantie kan een protocollaire aanpak van relatieproblemen nogal trai-
363
ningsachtig en educatief aandoen. Voor exploratie en feitelijke uitdieping van inhoudelijke thema’s is veel minder ruimte dan voor het leren van communicatieregels en vaardigheden. Het is dan ook belangrijk dat het paar hier vanaf het begin op gewezen wordt. Ook is het belangrijk dat therapeuten en paren zich realiseren dat het veranderen van interactioneel gewoontegedrag een moeizaam proces is. Therapeuten en paren zullen vaak verbaasd zijn hoe snel oude patronen terugkeren en hoe kunstmatig het in het begin is om anders te communiceren. Het is daarom noodzakelijk om met kleine stappen te werken. Hoe meer oefening hoe beter het resultaat. Let er tijdens de therapie op dat partners elkaar toestaan dat er nog fouten worden gemaakt. Als iets twee keer goed gaat en e¤e¤n keer fout is het belangrijk de twee keer goed als teken van positieve verandering te zien. Een derde valkuil is dat de therapeut zelf te actief is en vergeet de partners bij de therapie te betrekken. Een protocollaire aanpak zoals hier beschreven geeft enigszins aanleiding tot dat risico: er moet veel uitgelegd, geregisseerd en gesouf£eerd worden. Daarom is het des te belangrijker te zoeken naar manieren om de partners er actief bij te betrekken. Verder kan een therapeut zich ook te veel met een individuele partner bezighouden. Dit kan het geval zijn omdat de therapeut zich bijvoorbeeld meer met een van beide partners identi¢ceert. Dit kan algauw ten koste gaan van de focus op de relatie tussen de twee mensen. Therapeuten dienen zich continu af te vragen wat de functie van bepaald gedrag (ook hun eigen gedrag) is binnen de relatie. Hieraan gerelateerd is de situatie dat er sprake is van te ernstige individuele problematiek bij een van de partners, waardoor een partnerrelatietherapie in het gedrang kan komen. Overweeg in dergelijke gevallen een zinnige combinatie van individuele therapie en relatietherapie. Nogmaals, bij ernstige individuele problematiek kunnen relatiegesprekken erg zinvol zijn. Tot slot is er nog een aantal therapeutische missers en fouten te identi¢ceren: te weinig structuur bieden, te weinig nadruk leggen op huiswerk en vergeten compliance-verhogende technieken toe te passen, te veel negatieve aspecten van de relatie benadrukken, te weinig een veilige plek scheppen, te veel een verbond met e¤e¤n partner sluiten, te weinig oog hebben voor terugval en onvoldoende exploreren van verwachtingen omtrent de therapie.
Beschouwing We hebben een beschrijving gegeven van dertien sessies BMT met een nadruk op effectief communiceren, gevoelens uiten, onderhandelen, omgaan met verborgen agenda’s, probleem-oplossen, omgaan met stresserende gedachten, dee«scaleren en zelfcontroleprocedures. In feite bestaan deze dertien sessies uit een integratie van twee aparte protocollen: communicatietraining en stressmanagementtraining. Binnen deze twee lijnen dringt een bepaalde volgorde van bijeenkomsten zich op. Het ligt niet voor de hand om te beginnen met onderhandelen en vervolgens de grondbeginselen van effectief communiceren te leren. Daarnaast ligt het niet voor de hand om eerst met dee«scalerende interventies te beginnen en vervolgens stressmanagement aan de orde te stellen. Het is niet zo dat dit protocol van dertien sessies als zodanig empirisch is gefundeerd. Voor de
364
effectiviteit van de onderdelen bestaat echter wel overtuigend bewijs. Afgezien daarvan bieden deze bijeenkomsten vooral beginnende therapeuten een houvast voor de moeilijke situatie om de aandacht te verleggen van de individuele clie«nt naar twee personen en de relatie tussen die twee personen. Dit protocol is daarom vooral geschikt voor paren met niet al te ernstige problemen en voor relatiegesprekken bij ernstige individuele problematiek. In verband met ruimtegebrek hebben we ervoor gekozen geen aandacht aan seksualiteit en intimiteit te besteden, thema’s die in een relatietherapie noodzakelijkerwijs dienen te worden aangestipt. Wij verwijzen hiervoor naar de literatuur (Lange, 1995; Vansteenwegen, 1983).
Literatuur Alexander, J.F., Holtzworth-Munroe, A., & Jameson, P. (1994). The process and outcome of marital and family therapy: Research review and evaluation. In: A.E. Bergin & S.L. Gar¢eld (eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 595-630). New York: Wiley. Baucom, D.H., & Epstein, N. (1990). Cognitive behavioral marital therapy. New York: Brunner/ Mazel. Baucom, D.H., Shoham, V., Mueser, K.T., Daiuto, A.D., & Stickle, T.R. (1998). Empirically supported couple and family interventions for marital distress and adult mental health problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, (1), 53-88. Beach, S.R.H. (2001). Marital therapy for co-occurring marital discord and deptression. In S.R.H. Beach (Ed.) Marital and family process in depression: A scienti¢c foundation for clinical practice (pp. 205-224). Washington, DC: American Psychological Association. Beach, S.R.H., & O’Leary, K.D. (1992). Treating drepression in the context of marital discord: Outcome and predictors of response for marital therapy vs. cognitive therapy. Behavior Therapy, 23, 507-528. Christensen, A., & Jacobson, N.S. (1998). Acceptance and change in couples therapy. In: K.S. Dobson & K.D. Craig (eds.), Empirically supported therapies: Best practice for professionals (pp. 133-156). London: Sage. Cordova, J., Jacobson, N., & Christensen, A. (1998). Acceptance versus change intervention in behavioral couples therapy: Impact on couples in-session communication. Journal of Marital and Family therapy, 24, 437-455. Emanuels-Zuurveen, L., & Emmelkamp, P.M.G. (1996). Individual behavioural-cognitive therapy vs. marital therapy for depression in maritally destressed couples. British Journal of Psychiatry, 169, 181-188. Emmelkamp, P.M.G, Haan, E. de, & Hoogduin, C.A.L. (1990). Marital adjustment and obsessive-compulsive disorder. British Journal of Psychiatry, 156, 55-60. Gottman, J.M., & Krokoff, L. (1989). Marital interaction and satisfaction: A longitudinal view. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 47-52. Grol, R.P.T.M., & Orlemans, J.W.G. (1979). Ontspanningsoefeningen. In: J.W.G. Orlemans, W. Brinkman, W.P. Haaijman & E.J. Zwaan (red.), Handboek voor gedragstherapie (B2.1B2.44). Deventer: Van Loghum Slaterus. Hahlweg, K., & Markman, H. J. (1988). Effectiveness of behavioral marital therapy: Empirical status of behavioral techniques in preventing and alleviating marital distress. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 440-447. Halford, W.K., Sanders, M.R., & Behrens, B.C. (1994). Self-regulation in behavioral couples’ therapy. Behavior Therapy, 25, 431-452. Jacobson, N.S., Dobson, K. Fruzzetti, A.E., Schmaling, K.B., & Salusky, S. (1991). Marital therapy as a treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 547-557. Jacobson, N.S., Follette, W.C., & Revenstorf, D. (1984). Psychotherapy outcome research:
365
Methods for reporting variability and evaluating clinical signi¢cance. Behavior Therapy, 15, 336-352. Jacobson, N.S., Fruzzetti, A.E., Dobson, K., Whisman, M., & Hops, H. (1993). Couple Therapy as treatment for depression: II. The effect of relationship quality and therapy on depressive relapse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 516-519. Jacobson, N.S., Schmaling, K.B., & Holtzworth-Munroe, A. (1987). Component analysis of behavioral marital therapy: 2-year follow-up and prediction of relapse. Journal of Marital and Family Therapy, 17, 187-195. Lange, A. (1983). Interactionele Probleem Oplossings Vragenlijst (IPOV). Deventer: Van Loghum Slaterus. Lange, A. (1995). Gedragsverandering in gezinnen. Groningen: Wolters-Noordhoff. Lange, A., Schaap, C., & Widenfelt, B. van (1993). Family therapy and psychopathology. Journal of Family Therapy, 15 (2), 113-147. Lebow, J.L., & Gurman, A.S. (1995). Research assessing couple and family therapy. In: J.T. Spence, J.M. Darley & D.J. Foss (eds.), Annual review of psychology, 46 (pp. 27-57). Palo Alto, CA: Annual Reviews. Marcaurelle, R., Be¤langer, C., & Marchand, A. (2003). Marital relationship and the treatment of panic disorder with agoraphobia: A critical review. Clinical Psychology Review, 23, 247-276. O’Farrell, T.J. (1993). Treating alcohol problems: Marital and family interventions. New York: The Guilford Press. O’Farrell, T.J., & Fals-Stewart, W. (2000). Behavioral couples therapy for alcoholism and drug abuse. Behavioral Therapist, 23, 49-54. O’Leary, K.D., & Beach, S.R.H. (1990). Marital therapy: A viable treatment for depression and marital discord. American Journal of Psychiatry, 147, 183-186. O’Leary, K.D., & Vivian, D. (1990). Physical aggression in marriage. In: F.D. Fincham & T.N. Bradbury (eds.), The psychology of marriage (pp. 323-348). New York: The Guilford Press. O’Leary, K.D., Vivian, D., Malone, J. (1992). Assessment of physical aggression against women in marriage: The need for multimodal assessment. Behavioral Assessment, 14, 514. Schaap, C. (1982). Communication and adjustment in marriage. Lisse: Swets & Zeitlinger. Schmaling, K.B., Fruzzetti, A.E., & Jacobson, N. (1989). Marital problems. In: K. Hawton, P.M. Salkovskis, J. Kirk & D.M. Clark (eds.), Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: A practical guide (pp. 339-369). Oxford, UK: Oxford University Press. Shaddish, W.R., Montgomery, L.M., Wilson, P., Wilson, M.R., Bright, I., & Okwumabua, T. (1993). Effects of family and marital psychotherapies: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 992-1002. Snyder, D.K., Wills, R.M., & Grady-Fletcher, A. (1991). Long-term effectiveness of behavioral versus insight-oriented marital therapy: A 4-year follow-up study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 138-141. Vansteenwegen, A. (1983). Helpen bij partnerrelatieproblemen. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum. Vansteenwegen, A. (1995). Principes van systeem- en communicatietherapie, relatie- en gezinstherapie. Leuven: Acco. Widenfelt, B.M. van (1995). The prediction and prevention of relationship distress and divorce. Proefschrift. Katholieke Universiteit Nijmegen.
366
Bijlage 12-1 Patie«ntenfolder Partnerrelatietherapie In deze therapie krijgt u informatie over hoe u beter kunt praten met elkaar en hoe u beiden de spanningen in uw relatie zo laag mogelijk kunt houden. Het eigenlijke werk van de behandeling moet voor het grootste deel thuis plaatsvinden. Daarom krijgt u ook na iedere sessie huiswerk mee. Het is echt heel belangrijk thuis te oefenen om u de nieuwe vaardigheden eigen te maken. Het idee achter de behandeling is dat uw therapeut geen problemen gaat oplossen, maar dat hij of zij u wel handvatten zal aanreiken. Deze kunt u in de toekomst gebruiken om uw problemen op te lossen. Ons uitgangspunt hierbij is dat niet het hebben van problemen maar de wijze waarop u met die problemen omgaat de kern is van relatieproblematiek. Een verandering in het omgaan met problemen gaat niet ineens. Daar zijn tijd en inzicht voor nodig. Vandaar het belang van het huiswerk. Geef de therapie een eerlijke kans en zet gevoelens als ’ik wil niet meer’ of ’ik houd niet meer van mijn partner’ opzij. Het is de bedoeling dat we voor u beiden een bevredigende manier van leven vinden. Tijdens de therapie vragen wij echter een maximale inzet in de relatie. Verder hanteren wij hier de regel dat hetgeen u de therapeut individueel vertelt, bekend is bij uw partner en dat deze er vanaf weet, dus: openheid en geen geheimen. U krijgt folders mee, waarin de belangrijkste dingen die in de sessies worden behandeld staan vermeld, zodat u die altijd kunt naslaan. Daarnaast is een werkboek aan te bevelen waarin u huiswerk bijhoudt. U kunt er het verloop van de therapie in bijhouden. Het kan ook speciaal voor de relatie positieve elementen bevatten als symbool van de verandering, bijvoorbeeld foto’s of gedichten.
367
Bijlage 12-2 Patie«ntenfolder Effectieve communicatie Communicatie is het delen of uitwisselen van (persoonlijke) informatie. Voor communicatie zijn een spreker en een luisteraar nodig. De spreker en de luisteraar hebben ieder een eigen rol. De spreker kiest ervoor om persoonlijke kennis te delen door het zenden van een boodschap. Persoonlijke kennis wordt daardoor gedeelde kennis. De boodschap bestaat uit twee onderdelen: inhoud en gevoel. De inhoud is de letterlijke betekenis van de gezonden boodschap. Het gevoel verwijst naar de manier waarop de boodschap wordt afgeleverd. Effectieve communicatie houdt in dat de bedoeling van de spreker gelijk is aan het effect op de luisteraar. Filters verstoren de boodschap. Een ¢lter is ieder gevoel, iedere behoefte, verwachting, ervaring, interpretatie die de bedoeling of het effect van de boodschap verstoort. Er is sprake van een sprekers¢lter wanneer de manier waarop de boodschap wordt uitgezonden verstoord is. Bijvoorbeeld: na een rotdag op het werk voelt de spreker zich moe, geagiteerd. Er is sprake van een luisteraars¢lter wanneer de manier waarop de luisteraar de boodschap ontvangt verstoord is. Bijvoorbeeld: de luisteraar voelt zich moe, ge|«rriteerd, depressief. Zowel de luisteraar als de spreker zijn dus verantwoordelijk voor effectieve communicatie. De rol van de luisteraar is belangrijk om de spreker te laten zien of de bedoeling die de spreker voor ogen stond ook zo overkwam bij de luisteraar. Er is een aantal ineffectieve communicatietechnieken te onderscheiden: ^ ’ik zeg’-syndroom: het eigen standpunt blijven herhalen; ^ afdwalen van het onderwerp; ^ alles erbij halen: voortdurend allerlei nieuwe, andere onderwerpen erbij halen: de luisteraar raakt overspoeld met informatie; ^ gedachtelezen/invullen voor de ander: het veronderstellen van gevoelens en gedachten van de ander zonder ernaar te vragen, bijvoorbeeld: ’je hebt gewoon geen zin om de tuin te maaien’ of ’je weet toch wel dat ik van je houd, dat hoef ik toch niet iedere keer te zeggen’; ^ beschuldigen (verwijten maken); ^ ’ja-maar’: ja-maren betekent dat je het er niet mee eens bent; ^ terugklagen: een klacht beantwoorden met een tegenklacht; ^ generaliseren met ’altijd’ en ’nooit’: bijvoorbeeld: ’jij bent nooit op tijd’; ^ beledigen en karakteraanval: kritiek op de persoonlijkheid van de ander, bijvoorbeeld: ’jij bent gewoon iemand die geen interesse in een ander heeft’; ^ schuldgevoel geven, bijvoorbeeld: ’toch jammer dat je dat bent vergeten’; ^ onechte vragen, bijvoorbeeld: ’waarom raak jij zo van je stuk als ik iets leuks voor mezelf koop?’; een ’waarom’-vraag als deze leidt vaak tot een discussie omdat het de andere persoon in de verdediging drukt en omdat het de ware intentie van de spreker maskeert: die wil eigenlijk een verzoek om gedragsverandering doen (’wees niet zo van je stuk als ik iets leuks voor mezelf koop!’); dergelijke vragen leiden de discussie van het rechte spoor af. Het resultaat van ineffectieve communicatie is: ^ vastlopen: beiden denken: ’ik heb gelijk†jij niet’; vastlopen houdt in dat beiden niet meer willen toegeven aan de ander, maar koppig vasthouden aan het eigen standpunt;
368
^ escalerende ruzies: ’ruim dat even op’, ’commandeer niet zo’, ’je zult ook nooit jouw rotzooi achter je opruimen’; ^ koude oorlog: er wordt niet meer gepraat. Er zijn ook effectieve communicatietechnieken te onderscheiden: Effectief luisteren wordt bevorderd met behulp van de volgende gedragsadviezen: ^ Stop de spreker (bijv. met vragen om verduidelijking). ^ Let op non-verbaal gedrag (oogcontact, met het hoofd knikken, lichaamshouding). ^ Wees een actieve luisteraar (’hmhm’, ’jaja’ zeggen, ja knikken). ^ Vat voorgaande woorden van de partner in eigen woorden samen. Maak samenvattingen waarin zowel de inhoud als het gevoel van de partner terugkomen. ^ Controleer bij de partner of de samenvatting goed is. ^ Geef positieve feedback, bijvoorbeeld: ’Ik vind het ¢jn dat je me dit zo duidelijk hebt gezegd.’ ^ Probeer u in de plaats van de ander in te leven, bijvoorbeeld: ’Ik kan me voorstellen dat het moeilijk voor je is. Ik zou het heel erg vinden me zo te moeten voelen.’ U hoeft het niet met de ander eens te zijn. Het gaat erom dat u de ander begrijpt en dat overdraagt. Naast effectieve luistervaardigheden is er een aantal effectieve sprekersvaardigheden te onderscheiden: ^ Gebruik de XYZ-formule om gevoelens uit te drukken: ’wanneer jij X doet in situatie Y voel ik mij Z’. Dit komt in de tweede sessie nog uitvoerig ter sprake. ^ Blijf bij de taak of bij het onderwerp. ^ Gebruik de ik-vorm, met andere woorden: spreek voor uzelf. ^ Houd de boodschap kort en ter zake dan kan de luisteraar u gemakkelijker volgen en zal hij minder snel afhaken.
369
Bijlage 12-3 Patie«ntenfolder Luisteren-samenvatten-inleven (LSI) De LSI-formule is de eerste stap in het proces van con£ict-aanpakken, en vormt als het ware de basis voor het effectief communiceren en het oplossen van problemen. Om con£icten te verminderen is het volgende nodig: LUISTEREN: breng aandachtig luisteren over door oogcontact te onderhouden en een ontspannen maar oplettende lichaamshouding aan te nemen, te hmhm-en of door ja te knikken. Ga maar eens na hoe u weet dat de ander naar u luistert of hoe u merkt dat de ander niet naar u luistert. Oogcontact en lichaamshouding (nonverbale signalen) spelen een belangrijke rol in uw communicatie. SAMENVATTEN: parafraseer de boodschap van de ander en check dan door goed op de ander te letten of u het goed begrepen heeft. Het is belangrijk om zowel de inhoud als het gevoel dat de ander probeert over te brengen samen te vatten. INLEVEN (valideren): probeer uzelf in de plaats van de ander in te denken en probeer over te brengen dat u het wel/niet eens bent met de mening van de ander over een bepaald probleem, maar dat u toch begrijpt hoe de ander zich voelt. Misschien kunt u zich een keer herinneren dat u zich zo voelde. Om u in te leven is het noodzakelijk eerlijke empathie (meelevendheid, sympathiek inlevingsvermogen) te uiten.
370
Bijlage 12-4 Patie«ntenfolder Con£icthantering Zwijgers, knokkers en trekkers/terugtrekkers In de eerste sessie hebben we vooral gekeken naar de rol van de luisteraar. Deze keer gaan we ons vooral toeleggen op de rol van de spreker. We gaan kijken hoe u op een effectieve manier uw gevoelens kunt uiten. Er zijn verschillende manieren om met gevoelens om te gaan en ze uit te drukken. We willen het nu hebben over drie manieren van omgaan met elkaar die vaak voorkomen in relaties. Deze drie interactiepatronen hebben we voor de duidelijkheid namen gegeven: dat van de ’zwijgers’, dat van de ’knokkers’ en ’trekkers/terugtrekkers’. Sommige paren of personen vinden het moeilijk om hun gevoelens en gedachten tegenover elkaar te uiten. Zij praten weinig over hun gevoelens en uiten ze ook vaak niet zo. Deze partners noemen wij ’zwijgers’. Anderen vinden het moeilijk om op een rustige en effectieve manier met con£icten en negatieve gevoelens om te gaan. Zij springen boven op iedere onenigheid, hoe klein ook, en vechten alsof hun leven ervan afhangt. Die partners noemen wij ’knokkers’. Sommige paren komen zichzelf steeds tegen in een patroon waarbij e¤e¤n partner (vaak de vrouw) aan de ander trekt en deze erbij probeert te betrekken, terwijl de ander zich juist terugtrekt en de interactie of het gesprek vermijdt. Dit interactiepatroon noemen wij: ’trekken en terugtrekken’. Afhankelijk van de manier waarop partners in de relatie met elkaar omgaan, zullen bepaalde vaardigheden het meeste voordeel opleveren: Gevoelens uiten: speciaal voor zwijgers: Gebruik de XYZ-formule om gevoelens uit te drukken: ’als jij X doet in situatie Y voel ik me Z’. Wees daarbij speci¢ek. Beschrijf gedragingen en situaties. Gebruik de ik-vorm voor het uitdrukken van gevoelens. Richt u op uw eigen gevoelens en niet op die van uw partner. Dus in plaats van aan te vallen of te klagen over uw partner, richt u zich op handelingen of gedragingen van uw partner, en op hoe u zich voelt. Zet daarbij een klacht om in speci¢eke wensen. X: Waarom is het belangrijk uit te gaan van zichtbaar, observeerbaar gedrag? Het vertelt uw partner precies wat hij of zij doet dat u dwarszit. Als u uw partner vertelt dat hij of zij ’koud’, ’ongevoelig’, ’vijandig’ enzovoort is, dan zal onduidelijk blijven wat uw partner doet waardoor hij of zij zo overkomt. Het is beter om het concrete gedrag, dat u het gevoel geeft dat u aangevallen of afgewezen wordt, te beschrijven, bijvoorbeeld: de toon van uw partners stem, het feit dat uw partner u niet aankijkt of het feit dat uw partner u steeds onderbreekt. Bovendien is het voor uw partner dan gemakkelijker het gedrag te veranderen. Y: Waarom is het belangrijk uit te gaan van een speci¢eke situatie? Dit vertelt de ander precies wanneer het gebeurt, en zo zal de ander niet reageren alsof wat u zegt altijd gebeurt. Het laat uw partner meteen weten in welke situatie hij of zij van gedrag zou kunnen veranderen om de zaken beter te laten lopen. Bovendien is een klacht over een bepaalde tijd of plaats gemakkelijker te accepteren dan een algemene klacht en leidt het minder snel tot verdedigend gedrag. Vergelijk en merk het verschil tussen: ’het ergert me dat je de hele tijd zo veel kritiek op me
371
hebt’ met ’toen je gisterenavond kritiek op mijn autorijden had waar pa en ma bij waren voelde ik me heel rot’. Z: Waarom is het belangrijk uw gevoelens te noemen? In de eerste plaats omdat uw gevoelens de reden zijn waarom u uw standpunt vertelt. U bent geraakt en u wilt dat uw partner zich in het vervolg anders gedraagt. Verder zult u vermijden dat uw partner zich de ’slechterik’ voelt. Als u iemand vertelt dat hij iets fout heeft gedaan zal hij het gevoel hebben dat hij bekritiseerd wordt voor slecht gedrag en zal hij zich verdedigen en de juistheid van zijn gedrag proberen te bewijzen. Als u iemand opdraagt iets niet te doen zal hij met u in discussie gaan over uw recht hem te commanderen. Maar als u eenvoudigweg uitlegt dat zijn gedrag u pijn doet, zal hij minder aanleiding voelen met u ruzie te maken. Kennelijk weet u alleen hoe u zich voelt. Escalatie voorkomen: speciaal voor knokkers: In latere bijeenkomsten zullen we oefenen in het naar beneden halen van relationele spanning door het oplopen van de spanning een halt toe te roepen met activiteiten die ontspannend zijn en onverenigbaar met het zich vreselijk druk maken. Wanneer u merkt dat de spanning bij u oploopt: onderbreek het gesprek, maak een nieuwe afspraak en kom dan op het onderwerp terug. Daarnaast is het sterk vasthouden van de luisteraarsrol een belangrijke maatregel om de stress onder controle te houden. Vasthouden aan de sprekers- en luisteraarsrol: speciaal voor trekkers en terugtrekkers: Voor paren die vinden dat ze in een patroon van trekken/terugtrekken vastzitten is er de suggestie om terug te gaan naar sessie 1 en de sprekersen luisteraarsrol te oefenen. Wissel elkaar af bij het uiten van gevoelens. Bevestig elkaar en wees emotioneel betrokken.
372
Bijlage 12-5 Patie«ntenfolder Wensen en verwachtingen Het is belangrijk dat u uw wensen en verwachtingen met betrekking tot uw relatie op een goede manier kunt uiten. De meeste verwachtingen ten aanzien van de relatie met onze partner zijn gebaseerd op opvattingen en wensen over relaties in het algemeen. Sommige van deze opvattingen hebben we geleerd in onze gezinnen van herkomst, andere van de samenleving. Ieder van u heeft een eigen verleden en dat verleden brengt u als bagage mee in uw relatie. We hebben allemaal een andere achtergrond en deze heeft ons in belangrijke mate be|«nvloed, ook wat betreft onze verwachtingen ten aanzien van relaties. Voor velen geldt dat bepaalde verwachtingen nooit zijn geuit of besproken. Als sommige verwachtingen dan niet uitkomen, of anders blijken te zijn dan wij verwachtten, kunnen we ons teleurgesteld of zelfs boos voelen. Soms zijn we ons ook niet bewust van bepaalde verwachtingen en worden ze pas duidelijk als wij ons teleurgesteld voelen. Het is heel belangrijk om uw verwachtingen aan elkaar duidelijk te maken! Het is de bedoeling dat u leert praten met elkaar over wensen en verwachtingen die u van elkaar koestert en niet om direct naar oplossingen te zoeken om aan deze wensen en verwachtingen te voldoen. Probeer ook niet om de verschillen tussen elkaars verwachtingen weg te duwen. Het is wel waardevol extreme en onrealistische verwachtingen over hoe uw relatie ’zou moeten zijn’ te lijf te gaan. Dergelijke verwachtingen kunnen een belangrijke rol spelen bij relatieproblemen.
373
Bijlage 12-6 Patie«ntenfolder Contractbenadering Partners die tevreden zijn in hun relatie, zeggen en doen meer dingen die de ander als plezierig ervaart dan partners die minder tevreden zijn in hun relatie. Daarom is het belangrijk dat u zich meer bewust wordt van de mogelijkheid die u heeft om positieve dingen met elkaar uit te wisselen. Wat u als partner als positief ervaart is natuurlijk heel individueel bepaald. Voor een goede relatie moet u hard (blijven) werken. Positieve gevoelens in een relatie als liefde en genegenheid ontstaan en worden in stand gehouden als partners regelmatig positieve dingen uitwisselen. Daarmee bedoelen we positieve woorden, maar ook positieve daden. Elke partner heeft behoefte aan liefde, intimiteit, seksualiteit, kameraadschap, communicatie en goedkeuring. Elke partner moet zijn of haar deel bijdragen aan het functioneren van de relatie op bijvoorbeeld ¢nancieel gebied, huishouden, vrijetijdsbesteding en opvoeding van de kinderen. Om een relatie goed en bevredigend te laten verlopen zullen beide partners hun steentje moeten bijdragen op verschillende gebieden. Dat betekent niet dat een persoon zijn of haar eigen identiteit moet opgeven en het hele leven gaan wijden aan het gelukkig maken van de partner. Het betekent wel dat een succesvolle relatie is gebaseerd op een uitwisseling van liefde en respect. Als uw partner iets doet wat u waardeert, zult u merken dat het u ook weinig moeite kost iets positiefs terug te doen. Wat we gaan doen is kijken hoe we het aantal dingen die u van elkaar waardeert, of die u voor elkaar doet, kunnen uitbreiden. We willen dat zo gaan doen dat voor beide partners duidelijk is wat van hen verwacht wordt. Dit gaan we doen door het opstellen van zogenaamde contracten. De contractbenadering houdt dus in dat er naast al bestaande ’afspraken’ nieuwe contracten worden opgesteld voor de toekomst. Door het opstellen van een contract wordt duidelijk wat elk van u nu van uw partner verwacht en wat elk van u bereid is te geven of te investeren in de relatie. Om tot een contract te komen is het nodig dat u met elkaar gaat onderhandelen en dat u compromissen gaat sluiten. Een goed ontworpen contract waar u het beiden over eens bent, komt tegemoet aan de behoeften van beide partners.
374
Bijlage 12-7 Patie«ntenfolder Verborgen agenda’s In deze sessie gaan we het hebben over onderliggende zaken (verborgen agenda’s) die het oplossen van problemen kunnen bemoeilijken. Soms kunt u het idee hebben dat u voortdurend in cirkels ronddraait, zonder dat u echt iets bereikt. Het lijkt alsof het ene onderwerp wordt besproken terwijl er eigenlijk een ander onderwerp aan de orde is. U kunt bijvoorbeeld het idee hebben dat er niet van u gehouden wordt. Met een dergelijk idee in het achterhoofd interpreteert u de boodschap dat uw partner een dag alleen wil zijn met vrienden al snel als bewijs dat uw partner inderdaad niet van u houdt. Hierdoor zal het nog moeilijker worden erover te praten. Vaak zijn we ons niet bewust van deze ideee«n, ze worden immers niet voor niets ’verborgen’ genoemd. Hier zijn een paar basisvragen en situaties die u kunnen helpen met het herkennen van datgene waar u liever niet over spreekt en waarvan u zich misschien niet bewust bent: ^ Voelt u zich eenzaam als u met uw partner over sommige dingen praat? ^ Heeft u het gevoel dat u helemaal alleen staat? ^ Voelt u zich gekleineerd, stom, niet competent, niet geraadpleegd, vindt u dat er niet naar u geluisterd wordt? ^ Heeft u het gevoel dat uw partner niet in u is ge|«nteresseerd of niet op u reageert? U kunt beiden een verborgen agenda hebben wanneer: ^ er dingen zijn waarover u steeds weer blijft praten, terwijl u niet veel vooruitgang boekt; u blijft in kringetjes draaien zonder echt verder te komen; beiden voelt u zich onbegrepen en gefrustreerd; ^ u het gevoel hebt dat eenvoudige, bijna triviale zaken tot grote con£icten leiden; ^ er zaken zijn die u niet durft te bepraten, dingen die beangstigend zijn, punten die u beiden vermijdt; ^ u het gevoel hebt dat het niet uitmaakt met wat voor soort afspraak u aankomt omdat het toch gedoemd is om te mislukken; ^ u sterke gevoelens heeft over iets wat u verborgen heeft gehouden (zelfs wanneer u dit uit vriendelijkheid hebt gedaan). Het is belangrijk dergelijke verborgen agenda’s op te sporen en erover te praten.
375
Bijlage 12-8 Patie«ntenfolder Probleem-oplossen Er zijn veel ineffectieve manieren voor het oplossen van problemen. Een belangrijke fout die vaak gemaakt wordt is dat er te snel geprobeerd wordt het probleem op te lossen zonder dat de twee partners overeenstemming hebben bereikt over wat precies het probleem is. Wanneer een paar nog geen bevredigende discussie over het huidige probleem heeft gehad, is het nog niet klaar voor de probleemoplossende stap. Kenmerkend voor een bevredigende discussie is dat beide partners hun gevoelens en standpunten uiten. Dit heeft als resultaat dat beide partners het gevoel hebben dat hun ideee«n worden begrepen en geaccepteerd. Het is van belang om stil te staan bij drie verschillende interactiestijlen om met con£icten om te gaan: 1 eigen idee doordrukken; 2 vermijden en toegeven; 3 naar een compromis zoeken. Elke stijl kan onder bepaalde omstandigheden zinnig zijn. Wanneer het probleem heel wezenlijk is, moet er geknokt worden. Wanneer het probleem eigenlijk maar een kleinigheid is kan er wellicht beter gezwegen worden. Vaak is het echter zinvol om naar een compromis toe te werken. Alleen wanneer het een fundamenteel punt van de relatie betreft (bijv. wel of geen derde binnen de relatie of wel of geen kinderen) is een compromis onzinnig. Dus geen van de drie stijlen is effectief voor het oplossen van a¤lle problemen. We willen nu nagaan hoe het mogelijk is effectief uw problemen op te lossen. Dit gaan we doen aan de hand van een stap-voor-stapmethode. Stap 1 van de zes stappen van deze methode is het bespreken van het probleem. Stap 2 is het verzamelen van oplossingsmogelijkheden, het ’brainstormen’. Stap 3 is het bekijken van de voors en tegens van de aangedragen oplossingen. Stap 4 bestaat uit het kiezen van de beste oplossing. In stap 5 wordt er een speci¢ek plan gemaakt voor het uitvoeren van de oplossing. In de laatste stap, stap 6, wordt het plan gee«valueerd na een bepaalde periode. U zult merken dat het vaak nodig zal zijn om stappen terug te zetten in deze stapvoor-stapmethode, voor u een bevredigende oplossing voor het probleem bereikt. Wees niet ontmoedigd als er veel tijd in de probleemdiscussie gaat zitten, voordat u zelfs maar aan probleem-oplossen toekomt. Het is goed als dit zorgvuldig gebeurt. Bovendien kost het in het begin tijd om aan de stap-voor-stapmethode te wennen.
376
Bijlage 12-9 Patie«ntenfolder Relationele spanning: het SRC-model In de volgende bijeenkomsten staat stressmanagement centraal, het omgaan met negatieve spanning. Relatieproblemen brengen onvermijdelijk stress met zich mee. Als er sprake is van veel spanning, is het bijna onmogelijk nog op een goede manier met elkaar te praten, laat staan om problemen op te lossen. Als u ongewenst gedrag (van uzelf of van uw partner) wilt laten afnemen zijn er drie manieren of momenten waarop u kunt ingrijpen. Om dit te beschrijven is het Situatie-Reactie-Consequentie- ofwel het SRC-model ontwikkeld. SRC-model S (Situatie): U kunt ingrijpen voordat het ongewenste gedrag heeft plaatsgevonden. Dat betekent dat uw partner en u de situatie zodanig gaan veranderen dat de kans dat het ongewenste gedrag (kritiek, ruzie, ijzige stilte) optreedt kleiner wordt. We nemen een voorbeeld: een paar krijgt vaak ruzie omdat de vrouw meteen als de man om zes uur van zijn werk thuiskomt van alles wil bespreken of vragen. Haar man wil echter als hij thuiskomt absoluut met rust gelaten worden en niets aan zijn hoofd hebben. Ze zouden met elkaar kunnen afspreken voortaan net te doen alsof hij pas om half zeven thuiskomt. Het is de ’decompressietijd’ die mensen soms nodig hebben om van de ene situatie over te schakelen naar een andere. R (Reactie): U kunt ingrijpen op het moment dat het ongewenste gedrag weer plaatsvindt. Zodra u merkt dat het vervelende gedrag weer optreedt, gaat u iets anders doen. Bijvoorbeeld: zodra u merkt dat u kwaad wordt en op een onredelijke manier tegen de kinderen uit gaat vallen, trekt u zich terug en gaat hardlopen, een boek lezen of iets anders wat bij u de spanning omlaag haalt. C (Consequentie): U kunt ingrijpen nadat het vervelende gedrag heeft plaatsgevonden. Heeft u het vervelende gedrag, bijvoorbeeld schreeuwen of schelden tegen uw partner, niet onder controle gehouden, dan volgt er een boete. U brengt uw partner dan bijvoorbeeld ontbijt op bed, gaat een half uur rennen of anderszins aan uw conditie werken, of u gaat samen naar de ¢lm. Wat we nu gaan doen is kijken hoe we kunnen voorkomen dat bij elk van u beiden de spanning te hoog oploopt, dus: hoe u uw eigen spanning de baas kunt worden. Daartoe is het noodzakelijk dat u eerst inzicht krijgt in hoe u zich gedraagt, wat u denkt of voelt, wanneer u gespannen bent. Iedereen gedraagt zich op zijn of haar eigen manier wanneer hij of zij gespannen is. Sommige mensen gaan harder praten of schreeuwen wanneer ze gespannen zijn. Anderen krijgen misschien geen woord meer over de lippen. Er zijn ook mensen die heel onrustig worden, met dingen gaan friemelen of niet meer stil kunnen zitten. Men voelt zich misschien snel ge|«rriteerd, valt onnodig tegen de kinderen uit enzovoort. Om op een goede manier om te gaan met uw spanning of kwaadheid is het belangrijk om goed bij uzelf na te gaan wat u voelt als u gespannen of kwaad bent. Dit kunnen zowel dingen zijn die u in uw lichaam voelt als gedachten die u
377
op dat moment hebt, negatieve emoties die u ervaart en de manier waarop u zich gedraagt. Wij willen u uitnodigen om voor uzelf na te gaan aan welke gewaarwordingen u merkt dat de negatieve spanning aan het oplopen is. Doet u hetzelfde eens voor uw partner. Schrijft u eens op aan welke signalen van uw partner u herkent dat de spanning oploopt.
378
Bijlage 12-10 Patie«ntenfolder Individuele dee«scalerende interventies Voor de behandeling gaan we een lijst van maatregelen verzamelen waarmee u kunt voorkomen dat de spanning bij u escaleert. De centrale vragen hierbij zijn steeds: wat zou u kunnen doen als u merkt dat u weer stijf staat van de spanning? Wat zou u kunnen doen als u weer die brok in uw keel voelt zitten? Wat kunt u doen wanneer u merkt dat u weer tegen uw partner staat te schreeuwen? Zou u dan misschien met de hond in het bos kunnen gaan wandelen, een stuk gaan joggen, naar muziek luisteren, een boek lezen of gaan knutselen? Nadat u de activiteiten die u ontspannend of leuk vindt, heeft verzameld, gaan we deze activiteiten koppelen aan de spanningssignalen die u eerder heeft ge|«nventariseerd. We gaan kijken welke activiteiten u gaat doen bij welke spanningssignalen. Op hoge niveaus van spanning moeten per de¢nitie zwaardere investeringen volgen, dus veelal motorische activiteit. Op lagere niveaus van spanning kunnen minder investering vereisende maatregelen komen. Het is de bedoeling dat u aangeeft wanneer de spanning een bepaalde hoogte heeft bereikt; dit kan door punten van 0 tot 100 toe te kennen. Als de spanning een bepaalde hoogte heeft bereikt, dan volgen de daaraan gekoppelde activiteiten. In sommige gevallen is het ook mogelijk dat u niet zelf op het oplopen van de eigen spanning let, maar dat dit de taak van uw partner is. Het is dan wel van belang dat dit door u beiden van tevoren is afgesproken en dat de signalen heel neutraal zijn. Bij interventies waarbij de partner het huis verlaat om bijvoorbeeld te gaan wandelen, ¢etsen of joggen moet deze de ander wel vertellen dat hij of zij zoals afgesproken nu weggaat, wanneer hij of zij weer thuis zal komen en het liefst ook waar hij of zij nu heengaat. Indien het gedrag dat u ten koste van alles wilde vermijden toch is opgetreden (schreeuwen, slaan, gillen, smijten) moet een van tevoren afgesproken consequentie worden uitgevoerd. Hierbij gaat het bij voorkeur om iets wat door uw partner gewaardeerd wordt. In ieder geval moet het iets zijn wat voor uzelf goed is, wat u gemakkelijk uitstelt en wat uw relatie ten goede komt. Bij een overtreding geldt dus: de overtreder betaalt.
379
Bijlage 12-11 Patie«ntenfolder Relationele dee«scalerende interventies In de vorige folder zijn we bij het doen verminderen van negatieve spanning uitgegaan van zaken die uzelf kunt doen. We gaan nu onderzoeken in hoeverre uw partner een rol zou kunnen spelen in het dee«scaleren. Om de opbouw van spanning iets tastbaarder te maken kunt u misschien een stresserend con£ict selecteren. U stelt zich dan de volgende vragen: hoe verloopt het con£ict? Wat zijn de aanleidingen? En wat zijn de consequenties? Hoe loopt de spanning bij beiden op? De feitelijke inhoud van het con£ict is op dit moment niet zo belangrijk. Het gaat erom de keten van gedragingen, gewaarwordingen en gedachten te ontdekken die uiteindelijk tot escalatie leiden. Probeer te bekijken of het niet mogelijk is in plaats van bepaalde individuele interventies, die nu volgen op de spanningssignalen, interventies te bedenken die meer in de relationele sfeer liggen. De vraag wordt dus: hoe kunt u elkaar helpen de spanning omlaag te halen? In principe is het alleen mogelijk relationele interventies in te bouwen bij spanningssignalen die nog een relatief laag niveau van spanning aangeven. Bij een hoog spanningsniveau wordt het moeilijker de spanning omlaag te halen door samen iets met uw partner te doen. Idealiter hebben relationele interventies een direct of indirect positief effect op de relatie.
380
Personalia
Dr. A. Arntz is hoogleraar Experimentele Psychopathologie en Klinische Psychologie bij het departement Medische, Klinische en Experimentele Psychologie van de Universiteit Maastricht. Tevens is hij als psychotherapeut verbonden aan de geacademiseerde sectie gedragstherapie van de R IA G G Maastricht. Hij verricht onderzoek naar angst- en persoonlijkheidsstoornissen en psychologische aspecten van pijn. Drs. W.J.J.M. Arts, klinisch psycholoog/psychotherapeut, is als behandelaar werkzaam op de polikliniek, de kliniek en de consultatieve dienst van GGZ Del£and, locatie De Gravin te Delft. Dr. D.J. van Beek, GZ-psycholoog/psychotherapeut, is hoofd van de afdeling Psychotherapie en van de afdeling Diagnostiek en Onderzoek in de Dr. Henri van der Hoeven Kliniek te Utrecht, supervisor en leertherapeut van de VGCt, lid van de VKP en van de internationale organisaties ATSA en IATSO. Hij is medeoprichter van de VFS. Sedert twintig jaar is hij gespecialiseerd in de behandeling van seksuele delinquenten, waarover hij nationaal en internationaal publiceert. Ook doet hij onderzoek naar de behandeling van seksuele delinquentie; hierover geeft hij onderwijs en supervisie. Dr. W. Boelens, psycholoog/psychotherapeut, is werkzaam bij het Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg in Stadskanaal. Hij promoveerde in 1990 op een onderzoek naar de behandeling van stemmingsstoornissen. Prof. dr. R.A.R. Bullens, GZ-psycholoog/psychotherapeut, is directeur van FORA (forensische diagnostiek), senior consultant bij De Waag (forensisch psychiatrische ambulante behandeling van zeden- en geweldsplegers), bijzonder hoogleraar forensische kinder- en jeugdpsychologie aan de Vrije Universiteit Amsterdam, lid van de Raad voor Strafrechttoepassing en Jeugdbescherming (RSJ) en lid van de Landelijke Expertisegroep Bijzondere Zedenzaken (LEBZ).
381
Mevrouw drs. H.J. Elgersma, psychotherapeut/gedragstherapeut, is werkzaam bij de deeltijdbehandeling Gedragstherapie van het Academisch Ziekenhuis Groningen. Eerder publiceerde zij onder meer over de cognitief-gedragstherapeutische behandeling van eetstoornissen. Tevens verzorgt zij regelmatig workshops over de behandeling van angst-, eet- en persoonlijkheidsstoornissen. Prof. dr. P.M.G. Emmelkamp is als hoogleraar en voorzitter verbonden aan de Programmagroep Klinische Psychologie van de Universiteit van Amsterdam. Zijn onderzoek betreft vooral de etiologie en behandeling van angststoornissen en depressie. Zijn interesse gaat bovendien uit naar alcoholverslaving, boulimie, persoonlijkheidsstoornissen en stressmanagement bij aan arbeid gerelateerde problematiek. Drs. A.A.P. van Emmerik, psycholoog, is als assistent-in-opleiding en docent verbonden aan de Programmagroep Klinische Psychologie van de Universiteit van Amsterdam. Zijn promotieonderzoek betreft vooral de effectiviteit van cognitiefgedragstherapeutische interventies en interventies met schrijfopdrachten in de preventie en behandeling van chronische posttraumatische stress-stoornis. Ook is hij als psycholoog werkzaam bij Argonaut. Mevrouw drs. J.M.T.M. van de Griendt, psycholoog en gedragstherapeut in opleiding, is werkzaam bij de HSK Groep vestiging Rosmalen. Mevrouw drs. M.A. Hagenaars, psycholoog, is verbonden aan de Angstpolikliniek van de GGZ-Nijmegen. en als wetenschappelijk medewerkster werkzaam bij de Sectie Klinische Psychologie van de Katholieke Universiteit Nijmegen. Zij verricht onderzoek naar posttraumatische stress-stoornis. Mevrouw dr. A.M.D. Hansen, GZ-psycholoog/psychotherapeut, is als vestigingsmanager en behandelaar werkzaam bij HSK Delft, vestiging van de HSK Groep. Drs. G.J. Hendriks is psychiater en wetenschappelijk onderzoeker op de Angstpolikliniek van GGZ-Nijmegen. Hij verricht momenteel een promotieonderzoek naar de behandeling van angststoornissen bij ouderen. Prof. dr. C.A.L. Hoogduin, zenuwarts, is hoogleraar psychopathologie aan de sectie Klinische Psychologie van de Katholieke Universiteit Nijmegen en is tevens algemeen directeur van de HSK Groep. Dr. M. Kampman, GZ-psycholoog, is wetenschappelijk onderzoeker op de Angstpolikliniek van GGZ-Nijmegen. Zij promoveerde op onderzoek naar de behandeling van paniekstoornis en obsessieve-compulsieve stoornis. Dr. J.H. Kamphuis, psycholoog, is als universitair hoofddocent verbonden aan de Programmagroep Klinische Psychologie van de Universiteit van Amsterdam. Zijn onderzoek betreft vooral de psychologische aspecten van stalking, depressie en (assessment van) persoonlijkheidspathologie.
382
Dr. G.P.J. Keijsers, GZ-psycholoog/psychotherapeut, is universitair docent bij de Sectie Klinische Psychologie van de Katholieke Universiteit Nijmegen en als behandelaar verbonden aan het Ambulatorium ACSW van de Katholieke Universiteit Nijmegen. Hij promoveerde op onderzoek naar de behandeling van angststoornissen en verricht onder meer onderzoek naar angststoornissen, impulscontrolestoornissen en burnout. Mevrouw dr. G.J. Methorst, klinisch psycholoog/psychotherapeut, is als concern development consultant verbonden aan GGZ Groep Europoort, instelling voor maatschappelijke geestelijke gezondheidszorg voor Rotterdam en de Zuid-Hollandse Eilanden. Mevrouw dr. A. van Minnen, GZ-psycholoog/psychotherapeut, is als universitair hoofddocent werkzaam bij de Sectie Klinische Psychologie van de Katholieke Universiteit Nijmegen. Zij verricht onderzoek naar onder meer de posttraumatische stress-stoornis en impulscontrolestoornissen. Tevens is zij als GZ-psycholoog/psychotherapeut werkzaam bij de Angstpolikliniek van de GGZ-Nijmegen. Mevrouw drs. S.B. Pielage, klinisch psycholoog, is als assistent in opleiding werkzaam bij de Sectie Klinische Psychologie van de Rijksuniversiteit Groningen. Zij verricht onderzoek naar representaties van gehechtheidsrelaties en gezondheid. Mevrouw dr. Y.R. van Rood, klinisch psycholoog NIP/gedragstherapeut, is als sta£id werkzaam bij de Vakgroep Psychiatrie van het Leids Universitair Medisch Centrum, waar zij onderzoek doet naar de behandeling van somatoforme en aanverwante stoornissen. Daarnaast is zij binnen de Rijngeestgroep locatie Leiden aangesteld als zorgprogrammacoo«rdinator voor somatoforme en aanverwante stoornissen. Prof. dr. C.P.D.R. Schaap, klinisch psycholoog/psychotherapeut, is als hoogleraar klinische psychologie en psychotherapie werkzaam bij de Sectie Klinische Psychologie van de Rijksuniversiteit Groningen. Hij verricht onderzoek naar gezinsrelaties en psychopathologie, de therapeutische relatie, en diagnostiek en behandeling van affectieve stoornissen en burnout. Mevrouw drs. I. Schino-de Bruyn, psycholoog en gedragstherapeut in opleiding, is werkzaam als behandelend therapeut bij de HSK Groep vestiging Rosmalen. Mevrouw dr. A.E.M. Speckens, psychiater in opleiding, is werkzaam aan het Haags Leids Opleidingsconsortium. Zij promoveerde in 1995 op een onderzoek naar cognitieve gedragstherapie voor onverklaarde lichamelijke klachten. Prof. dr. Ph. Spinhoven, klinisch psycholoog NIP/psychotherapeut, is hoogleraar bij de Sectie Klinische en Gezondheidspsychologie van de Universiteit Leiden. Hij verricht onder meer onderzoek naar de behandeling van onverklaarde lichamelijke klachten, hypochondrie, chronische vermoeidheid en atypische pijn op de borst.
383
Mevrouw dr. M.J. Sorbi, klinisch psycholoog/psychotherapeut en universitair hoofddocent gezondheidspsychologie, geeft leiding aan onderzoek op het gebied van chronische (hoofd)pijn en vermoeidheid en is opleider gedrags- en psychotherapie aan het Ambulatorium van de Universiteit Utrecht. Zij publiceert over computerdagboeken en protocolontwikkeling. Daarnaast heeft zij een eigen praktijk. Drs. S.J. Swaen, psycholoog/psychotherapeut, is verbonden aan de afdeling Angststoornissen van Parnassia, Psycho-Medisch Centrum te Den Haag. Hij publiceerde eerder over de behandeling van hoofdpijn en is (co-)auteur van een serie cognitief-gedragstherapeutische zelfhulpboeken. Dr. M.J.P.M. Verbraak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, is als opleider van gezondheidszorg- en klinisch psychologen werkzaam bij Adhesie GGZ MiddenOverijssel. Daarnaast is hij hoofd onderzoek bij de HSK Groep. Mevrouw drs. C.W.J. Verdellen, klinisch psycholoog/psychotherapeut, is werkzaam als vestigingsmanager bij de HSK Groep vestiging Rosmalen. Daarnaast werkt zij aan een promotieonderzoek naar de effectiviteit van gedragstherapie bij het syndroom van Gilles de la Tourette. Mevrouw dr. B.M. van Widenfelt, klinisch psycholoog, promoveerde in Nederland op een onderzoek naar de evaluatie van een preventieprogramma van relatieproblemen en in de Verenigde Staten op een onderzoek naar verschillen in communicatie tussen mannen en vrouwen. Zij is werkzaam als universitair docent bij de Vakgroep Kinder- en Jeugd Psychiatrie van het Leids Universitair Medisch Centrum.
384
