Het zorglogistieke pad naar kwaliteit en veiligheid
Erasmus Health Care Logistics
Kennismaken John Verver Reinier de Graaf Groep Programmamanager Lean Six Sigma Master Blackbelt 15 jaar ervaring met verbeteren
2
Kennismaken Cees Wouda DOC Advies Principal Consultant Zorg Master Blackbelt 12 jaar ervaring met Lean Six Sigma
3
Reinier de Graaf Groep
Inleiding
4
Reinier de Graaf Groep Wil je ons bezoeken?
Delft
Delft
Voorburg
Reinier de Graaf Groep Waar kent u ons van:
Oudste ziekenhuis van Nederland (7½ eeuw)
STZ ziekenhuis
Alcoholpoli voor jongeren
Groen ziekenhuis met Pharmafilter
Reinier de Graaf (1641-1673)
Gastvrij ziekenhuis
Kentallen 2008
590 bedden
28.300 Opnames
> 164.980 1e poli bezoeken
177 medisch specialisten
€ 200 miljoen totaal budget
3.100 personeelsleden in loondienst
Aantal fte’s: 2.187
Reinier de Graaf Groep
Lean Six Sigma en patiëntveiligheid 7
Centrale belofte van RdGG
“ Wij brengen alles samen om patiënten en hun families, ketenpartners, nieuw (medisch) talent, eigen medewerkers en externe instanties slimmer, sneller en beter te helpen.”
Lean Six Sigma
Hoe past LSS in het Reinier? Kwaliteitsgeschiedenis RdGG 1992 JURAN (IKM) PURSUING PERFECTION NO TIME TO WASTE (Lean Verbeterprogramma) à
PROCESBENADERING (FOCUSSED FACTORY)
à
KLANT-LEVERANCIERBENADERING
Move your DOT à
HSMR / RTM
à
SIT
LEAN SIX SIGMA …. JURAN 1904 -2008
Programma: Reinier Verbetert! Als Team …
Methoden en Proces vaardigheden Management
Leiderschap
Strategie
Opleiding & Training
Verbeter cultuur
C A
P D
D S
A C
Continue duurzame verbetering 6 Kwaliteits dimensies (KPI’s)
Focus en richting
Lean Six Sigma toolbox
Doorbraak projecten
Excellente Processen & Service
Zeer tevreden klanten
KwaliteitsKeurmerk (NIAZ)
Borging
op de werkvloer. …Alles en iedereen is gericht op het creëren en verhogen van toegevoegde waarde voor onze klanten
σ
Waarom LSS toolbox? Sigma is een ander woord voor standaard deviatie
Kenmerken LSS 1. Klantgerichtheid als belangrijkste doelstelling 2. Uitgaan van gegevens en informatie Æ “Show me the data” 3. Uitgaan van bedrijfsprocessen 4. Proactief en betrokken management 5. Streven naar perfectie Æ “Zero defects” 6. Bereiken van synergie-effecten
Sigma Sigma
Defects Defectsper per Million Million Opportunities Opportunities
2
308,537
3
66,807
4 5 6
6,210 233 3.4
(69.1% goed)
(93.3% goed)
(99.4% goed)
(99.98% goed)
(99.99966% goed)
Van 3 naar 6 Sigma… 20.000X een verbetering
LSS kwaliteit 3.8 Sigma = 99% Goed 15 minuten onveilig drinkwater elke dag
Twee te korte of te lange landingen per dag bij grote luchthavens
5.000 incorrecte chirurgische ingrepen per week
200.000 verkeerd voorgeschreven medicatie per jaar
6 Sigma = 99.99966% Goed 2 minuten onveilig drinkwater per jaar 1 korte of te lange landing per 5 jaar 2 incorrecte ingrepen per week 68 verkeerd voorgeschreven medicatie per jaar
99% goed is niet altijd goed genoeg
LSS kookboek Improve
Control
Measure Analyze Wat wil onze klant?
Define
LSS projectorganisatie Champions Master Black Belt
Black Belts Green Belts
Reinier Belts
Iedereen inzetten! Level 0 Problemen oplossen
Level 1 Continue verbetering
Level 2 Doorbraak
Procesverbeteringen spelen zich af op verschillende niveau’s. Afhankelijk van de situatie wordt de beste methode van proces verbetering gekozen
Crisisteams, specialisten Green Belts, Black Belts
Verbeterteams, Reinier belts
Trainingen
De 1e Green Belt groep sept. ‘08
Patiëntveiligheid Landelijke programma Veiligheidsmanagementsysteem binnen RdGG vertaald naar het toepassen van technieken à VIMMEN à Cultuur enquête à Prospectieve Risico Inventarisatie Te weinig gedaan met het creëren van een veilige cultuur Maar is bezig zijn met een betere patiëntveiligheid niet hetzelfde als verbeteren?
Praktijkvoorbeeld
Diabetes patiënten sneller stabiel 19
“Onveilige diabeteszorg”
Green Belts: R. van Welie en M. Tervoort
Inleiding Het aantal Diabetes Mellitus patiënten blijft maar stijgen. In 2010 is het aantal gestegen naar 4% (ruim 810.000 Nederlanders in 2010). Jaarlijks neemt dat aantal met 71.000 toe.
Suikerziekte naar Leeftijd (2001-2009)
Probleembeschrijving Onveilige diabeteszorg op de klinische afdelingen blijkt uit een hoog aantal MIP meldingen De doorlooptijd om een stabiele instelling van de glucosewaarde te krijgen tijdens ziekenhuisopname is te hoog Doelstelling Æ Terugdringen van het aantal ontregelingen die niet binnen 2 dagen een glucosewaarde hebben tussen de 2 en 12 mmol/liter
Verborgen ziekenhuis Onveilige diabeteszorg op de klinische afdelingen minder glucosebepalingen; minder medicatieopdrachten; minder bewakingsinfusen; minder verstoringen in werk verpleegkundigen en artsen … Æ Totaal € 65.000
Hoofdproces diabeteszorg Start diabeteszorg
Dokterorder Glucosebepaling schrijven
Glucose bepalen en vastleggen
Medicatie voorschrijven
Controle
Medicatie toedienen
Diabetes medicatielijst
POCT lijst (Point of care testing)
Meting Steekproef genomen van 6 weken Alle patiëntendossiers van diabetespatiënten onderzocht < 4 mmol/liter
> 10 mmol/liter
Meting: de resultaten Van 69 ontregelingen bij de diabetes patiënten van afdeling 6.2 (Interne) is 27 keer de instelling binnen 2 dagen niet op orde ( 39 % ) I Chart of dagen niet goed ingesteld 1
20
1
1 1
1
15 Individual Value
Si
a m g
e v le
l=
8 2 0,
UCL=13,86
10
Norm = 2 dagen
5
_ X=3,03 LB=0
0 1
8
15
22
29 36 43 Observation
50
57
64
Meting: de resultaten Histogram of Glucosebepaling 60
< 4%
> 42%
50
Frequency
40 30 20 10 0
4
8
12
16 20 Glucosebepaling
24
28
32
Meting: de resultaten Tijdstip tussen gewenst en daadwerkelijke uitvoering van medicatieopdracht Tijdsduur tussen gewenste en daadwerkelijke uitvoering medicatieopdracht 1
90
1
80
tijd tussen vraag en antwoord medicatieopdracht 70 130
Gemiddeld: 5,2 min. Spreiding: 13,8 min. Mediaan: 0,0 min.
120
Frequency
100
Tijd (minuten)
140
60
1
50
1 11
40
1
1
1
1
1 1
30
1
11
1
1
UCL=26,3
20
80
10
60
0 1
40
18
35
21
20
2
0
_ X=5,2 LB=0
0
1
15
2
0
6
30
1
6
1
0
45 tijd min
1
0
60
0
0
0
75
1
0
1
90
52
69 86 103 120 Aantal opdrachten
137
154
171
Verklaring uitschieters Handschrift slecht leesbaar (1x) Arts-ass. past medicatie niet aan bij sterk afwijkende glucosewaarden (11x) Medicatie bij opname op verkeerde plaats genoteerd; daardoor niet gegeven (2x) Verkeerde medicatie toegediend (2x) Glucose bepaling vergeten uit te voeren (2x) Medicatie opdracht werd niet gegeven (1x)
Invloed van het zorgproces op de insulinewaarden
OPDRACHT 1
32
Visgraat analyse
Visgraat analyse Wat is het ?
Wat levert het op?
Visgraat analyse is een gestructureerde brainstorm methodiek om een team te helpen met het identificeren, onderzoeken en weergeven van alle mogelijke oorzaken van een probleem of situatie
Legt de basis voor het identificeren van ‘rootcauses’ Zorgt voor focus op inhoudelijke aspecten, niet op persoonlijke belangen Zorgt voor focus op oorzaken, niet op symptomen
Oorzaken bepalen Voorbeeld:
Ziekenhuis – afdeling Spoed Eisende Hulp Optimalisatie doorstroom van patiënten
Visgraat analyse Te veel
Mensen
verantwoordelijkheden Aansturing artsen
Registreren tijden
Routeren Patiënten
Bewaken wachtkamer
Verhouding artsen / verpleegkundigen
Behandelen patiënten
onvoorspelbaar
P-dienst
Wisselende kwaliteit Wisselvalligheid
Beschikbaarheid tijden dienst Vindbaarheid artsen
Vaardigheden Herkenbaarheid artsen verpleegkundigen tijdens
Opleiding
dienst Hoge fysiek belasting
Hoog ziekteverzuim
Niveau
Te zware patiënten Aantal Geen pauzes
T d k
Beslisvaardigheid
Knelpunten identificeren Doel
Stap 1
Stap 2
Vaststellen wat de knelpunten zijn in het zorgproces die ervoor zorgen dat insulinewaarden niet binnen 2 dagen goed ingeregeld zijn
Vorm 3 groepjes Ga met je workshopfacilitator mee en werk als groep een visgraat uit volgens de gouden regels van het brainstormen
Knelpunten identificeren De Gouden Regels van Brainstormen Er is geen goed of fout Focus op eindresultaat Niets is onmogelijk Gebruik elkaars ideeën Zoveel mogelijk ideeën Iedereen heeft recht op spreektijd ‘Free your mind’
Knelpunten identificeren Opdracht
Welke knelpunten in het zorgproces zorgen ervoor dat insulinewaarden niet binnen 2 dagen goed ingeregeld zijn?
Identificeer de knelpunten
Stel bij elk knelpunt de vraag: à Waarom ontstaat dit knelpunt?
30 minuten
Oplossingen om insulinewaarden sneller te stabiliseren
OPDRACHT 2
41
Oplossingsrichting 1 Organisatorisch, administratief / procedureel 1. Normen glucosewaarden aanscherpen 2. 2de controle uitvoeren bij insuline toediening 3. Merk- en stofnamen eenduidig Vaardigheden, kennis en gedrag 4. Kennis diabeteszorg verbeteren 5. Dagelijks proactief toezicht door internist 6. Verpleegkundige ondersteunen met geplastificeerde instructiekaartjes Systeemtechnisch 7. Glucoselijst automatiseren 8. Medicatieopdracht automatiseren 42
Oplossingsrichting 2 Organisatorisch, administratief / procedureel 1. Verpleegkundig team verantwoordelijk voor doorlooptijd stabiliteit waarden 2. Arts accordeert en ondersteunt Vaardigheden, kennis en gedrag 3. Opleiding diabeteszorg 4. Verpleegkundig team bespreekt aan het begin- en eind van de dienst tijdens intervisie insulinewaarden en interventies per patiënt 5. Arts assistent aanwezig tijdens intervisie Systeemtechnisch 6. Glucoselijst automatiseren 7. Medicatieopdracht automatiseren 43
Toetsingscriteria A
Mogelijkheden tot maken van fouten is aanzienlijk gereduceerd
B
Tevredenheid patiënten en medewerkers neemt toe
C
Verantwoordelijkheid ligt daar waar die hoort
D
Administratieve lastenverlichting
E
Financieel rendement
F
Verbeterde kwaliteit van de zorg
G
Verbetering daadwerkelijk geborgd
44
Weging oplossingsrichting 1 A
B
C
D
E
F
G
25
25
5
5
5
10
25
Score
1 2 3 4 5 6 7 8
Weging
45
Weging oplossingsrichting 2 A
B
C
D
E
F
G
25
25
5
5
5
10
25
Score
1 2 3 4 5 6 7 8
Weging
46
Oplossingen selecteren Doel
Stap 1
Vaststellen welke oplossingen het best ervoor zorgen dat insulinewaarden binnen 2 dagen goed ingeregeld zijn
Vorm 3 groepjes
Stap 2
Ga met je workshopfacilitator mee en vul gezamenlijk de beslissingsmatrix in.
Stap 3
Plenair terugrapporteren en discussie
15 minuten
Oplossingen die ingevoerd zijn
De verbeteringen
48
Meting: dossieronderzoek 80 70
100
60
80
Count
50 40
60
30
40
20
20
10
Reden ontregeling
0
Count Percent Cum %
Percent
Pareto Chart of Reden ontregeling
e
m k na p be o n j o bi
36 50,0 50,0
d en
o np e pr
24 33,3 83,3
e lin u s in 4 5,6 88,9
n so i dn
n te e rg ve
te
3 4,2 93,1
n ite u sp
1 1,4 94,4
er ht c nu
1 1,4 95,8
r he t O
3 4,2 100,0
0
Reden ontregeling
>2 dagen
≤2 dagen
bij opname
19
18
insuline vergeten te spuiten npo
1 2
nuchter
2 2
onbekend
5
19
onbekend met diabetes
1
prednison
1
2
Eindtotaal
28
44
Ingevoerde verbeteringen Organisatorisch, administratief / procedureel 1. Lab protocol aangepast met: •
Normen glucosewaarden aanscherpen
•
Merk- en stofnamen eenduidig
2. 2de controle uitvoeren bij insuline toediening 3. Geen POTC-lijst meer (lab-formulier)
Ingevoerde verbeteringen Vaardigheden, kennis en gedrag 4. Kennis diabeteszorg verbeteren door klinische lessen op de afdeling 5. Dagelijks proactief toezicht door internist 6. Verpleegkundige, specialisten en arts assistenten ondersteunen met geplastificeerde instructiekaartje
Ingevoerde verbeteringen Systeemtechnisch 7. Diabetespennenbakje ingevoerd 8. Registratie en presentatie van glucose monitoring 9. Medicatieopdracht automatiseren
Borgen Borgen via protocollen en scholing Grote wens om de medicatiegegevens te koppelen aan de gemeten glucosewaarden EVS invoeren is gestart! Borgen op de afdeling verder vormgeven
Tussentijdse evaluatie De eerste verbeterresultaten Dec 2008 Nul
Juli 2009 totaal
%
Tussen meting
totaal
%
ja
31
44,9
ja
37
62,7
nee
38
55,1
nee
22
37,3
totaal
69
totaal
59
meting
Doelstelling Terugdringen van het aantal ontregelingen die niet binnen 2 dagen een glucosewaarde tussen de 2 en 12 hebben
Dank voor uw aandacht
Heeft u vragen?
