Health Care Fund Een onderzoek naar de haalbaarheid van het oprichten van een Health Care vastgoedfonds.
Auteur: ing. E.J. Beets Begeleiders: prof. dr. E.F. Nozeman, drs. R.W.Y. van Dijk MRE Amsterdam School of Real Estate Master of Real Estate Postdoctorale Opleiding Vastgoedkunde Jaargang 2005-2006 Den Haag, september 2007
Health Care Fund
1
Health Care Fund
Inhoudsopgave 1 2
Executive summary ............................................................................................................ 4 Probleemanalyse................................................................................................................. 8 2.1 Inleiding ..................................................................................................................... 8 2.2 Achtergrond en aanleiding ......................................................................................... 8 2.3 Relevantie................................................................................................................... 9 2.4 Doel van het onderzoek.............................................................................................. 9 2.5 Onderzoeksvraag...................................................................................................... 10 2.6 Onderzoeksopzet ...................................................................................................... 10 2.7 Onderzoekmethode................................................................................................... 11 2.8 Leeswijzer ................................................................................................................ 12 3 Wet- en regelgeving ......................................................................................................... 14 3.1 Inleiding ................................................................................................................... 14 3.2 Oude wetgeving........................................................................................................ 14 3.2.1 College sanering ziekenhuisvoorzieningen.......................................................... 15 3.2.2 Financiering vastgoed .......................................................................................... 15 3.2.3 Stakeholders ......................................................................................................... 16 3.2.4 Conclusies oude wetgeving.................................................................................. 16 3.3 Nieuwe wetgeving.................................................................................................... 17 3.3.1 Zorgverzekeringswet (Zvw)................................................................................. 17 3.3.2 WTG-ExPres ........................................................................................................ 18 3.3.3 Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) ................................................... 18 3.3.4 Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) .............................................................. 18 3.3.5 Financiering vastgoed .......................................................................................... 19 3.3.6 Stakeholders ......................................................................................................... 20 3.3.7 Conclusies nieuwe wetgeving .............................................................................. 21 4 Zorgmarktanalyse............................................................................................................. 22 4.1 Inleiding ................................................................................................................... 22 4.2 Zorgvraag ................................................................................................................. 22 4.2.1 Hedendaagse vraag naar zorg............................................................................... 22 4.2.2 Toekomstige vraag naar zorg ............................................................................... 23 4.2.3 Demografie........................................................................................................... 23 4.2.4 Technologische trends.......................................................................................... 24 4.3 Zorgaanbod............................................................................................................... 25 4.3.1 Kapitaalintensiteit................................................................................................. 26 4.3.2 Trekkingsrechten.................................................................................................. 26 4.3.3 Trends................................................................................................................... 27 4.3.4 Relevante omvang zorgaanbod ............................................................................ 29 4.3.5 Kwaliteit van de instellingen................................................................................ 30 4.3.6 Weerstandsvermogen ........................................................................................... 30 4.3.7 Winstgevendheid.................................................................................................. 32 4.4 Boekwaardeproblematiek......................................................................................... 32 4.5 Conclusies ................................................................................................................ 33 5 Strategie............................................................................................................................ 36 5.1 Inleiding ................................................................................................................... 36 5.2 Coporate Real Estate (CRE)..................................................................................... 36 5.3 Vastgoedstrategie ..................................................................................................... 38 5.4 Vastgoedstrategie, een noodzakelijk vraagstuk ....................................................... 39 5.6 Fiscale aspecten........................................................................................................ 41
2
Health Care Fund
6
7 8
9 A. B. C. D. E.
5.7 Financiële aspecten .................................................................................................. 42 5.9 Conclusies ................................................................................................................ 44 Beleggersmarktanalyse..................................................................................................... 46 6.1 Inleiding ................................................................................................................... 46 6.2 Achtergrond.............................................................................................................. 46 6.2.1 Moderne Portefeuille Theorie .............................................................................. 47 6.2.2 Asset Liability Management ................................................................................ 47 6.2.3 Diversificatie ........................................................................................................ 48 6.3 Beleggersmarkt......................................................................................................... 48 6.4 Beleggerwensen ....................................................................................................... 49 6.5 Concurrentie Health Care......................................................................................... 51 6.6 Potentiële beleggersmarkt Health Care .................................................................... 53 6.7 Conclusies ................................................................................................................ 54 Rendementrisicoprofiel Health Care sector ..................................................................... 56 Risicoanalyse.................................................................................................................... 57 8.1 Inleiding ................................................................................................................... 57 8.2 Achtergrond.............................................................................................................. 57 8.3 Risicospectrum ......................................................................................................... 58 8.4 Risicoanalyse en beschrijving van de risico’s.......................................................... 58 8.5 Conclusies ................................................................................................................ 66 Conclusies en aanbevelingen ........................................................................................... 67 Overzicht tabellen, grafieken en figuren .......................................................................... 70 Literatuurlijst.................................................................................................................... 72 Geraadpleegde websites ................................................................................................... 76 Definities .......................................................................................................................... 78 Afkortingen ...................................................................................................................... 82
Bijlage 1, Werking wetten Zfw, AWBZ en WTG ................................................................... 84 Bijlage 2, Overzicht pensioenfondsen...................................................................................... 86 Bijlage 3, Top 100 zorginstellingen ......................................................................................... 88 Bijlage 4, Gewogen gecorrigeerde rendementreeksen ............................................................. 90 Bijlage 5, Vragenlijst interviews en expertmeetings................................................................ 92
3
Health Care Fund
1
Executive summary
Zorgvastgoed is ”hot”. In de vastgoedwereld wordt al jaren veelvuldig geschreven en gesproken over de ontwikkelingen in deze sector. De drang van partijen om zich met zorgvastgoed bezig te houden wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door de demografische vooruitzichten van Nederland en de daarmee verwachte toename van de zorgvraag, evenals de wetswijzigingen die leiden tot een nieuw zorgstelsel met concurrentie en mogelijke veranderingen in de huisvestingssituatie van de instellingen. Binnen ING Real Estate Investment Management (ING REIM) zijn de beleggingsmogelijkheden in zorgvastgoed, of “Health Care” vastgoed, eveneens een strategisch vraagstuk. Er is niet nog veel bekend over het beleggen in deze nichemarkt. Sommige delen van de sector zijn nog onontgonnen en daarvan is geen historische data beschikbaar. Daarom richt het onderzoek zich op de vraag in hoeverre het aantrekkelijk is voor een vastgoedbelegger om een Health Care Fund op te richten? Door middel van literatuuronderzoek en expertmeetings is de haalbaarheid van het oprichten van een Health Care Fund onderzocht. Het onderzoek heeft zich gericht op de navolgende onderwerpen: 1. De relevante wijzigingen in de wet- en regelgeving; 2. Vraag en aanbod van de zorgmarkt; 3. De strategie van zorginstellingen met betrekking tot hun huisvesting; 4. Vraag en aanbod van de beleggersmarkt; 5. Het rendementsrisicoprofiel van Health Care vastgoed; 6. De kwalitatieve risico’s verbonden aan het beleggen in Health Care vastgoed. Met betrekking tot de bovengenoemde onderwerpen zijn de belangrijkste resultaten en conclusies die uit het onderzoek naar voren zijn gekomen hieronder samengevat: 1. Wet- en regelgeving: Eén van de belangrijkste veranderingen als gevolg van de gewijzigde wet- en regelgeving is het ontstaan van (geleide) marktwerking. Met de introductie van het prestatiebekostigingssysteem is marktwerking beoogd waarbij de instellingen zelf verantwoordelijk zijn voor de financiering van hun huisvesting. De gegarandeerde kapitaallastenvergoeding zal geleidelijk wegvallen. Zorginstellingen gaan voortaan zelf risico lopen over hun vastgoed. Momenteel profiteren de zorginstellingen van lage financieringstarieven vanwege WfZ borging met Rijksoverheidgaranties. Of deze situatie aanhoudt is niet duidelijk. Dit vormt een risico ten aanzien van de haalbaarheid van het oprichten van een Health care Fund. Want zolang instellingen van de WfZ borging met Rijksoverheidgarantie kunnen genieten, zullen de instellingen niet aangespoord worden om naar alternatieve middelen te gaan zoeken. 2. Zorgmarktanalyse: Als gevolg van de demografische, de maatschappelijke en de technologische ontwikkelingen zal de zorgvraag gaan toenemen. De zorgvraag is vanuit beleggeroptiek een relevante indicator omdat daarmee de aanwezigheid van zorgaanbod wordt gerechtvaardigd. De omvang van de zorgmarkt en de groeipotentie van de zorgvraag vormt een solide basis voor Health Care als beleggingsproduct. Echter, de winstgevendheid en het weerstandsvermogen van de zorginstellingen en van ziekenhuizen in het bijzonder, is zeer laag en kan dus een risico vormen voor de belegger. Echter, de afgelopen jaren is een trendmatige verbetering van de solvabiliteit van de zorginstellingen zichtbaar.
4
Health Care Fund
3. Strategie: Als gevolg van de invoering van het nieuwe zorgstelsel in 2009 is de bekostiging van huisvesting niet langer meer vanzelfsprekend. De instellingen worden gedwongen de huisvestingsproblematiek in hun strategie op te nemen. Desondanks blijken zorginstellingen zich nog niet bezig te houden met integrale businessplannen en vastgoedstrategieën. Echter, in de care-sector is huur een steeds vaker voorkomende situatie voor niet-specifieke gebouwen. Zorginstellingen huren woningen van een belegger of corporatie vanwege beperkte financiële middelen en/of vanwege de vastgoedkennis van de belegger of corporatie. Uit het onderzoek met betrekking tot de strategische aspecten is gebleken dat de belangrijkste drijfveren van zorginstellingen met betrekking tot alternatieve eigendomsafwegingen financieel van aard zijn of met risico of flexibiliteit van de bedrijfsvoering te maken hebben. Flexibiliteit is een minder grote kwestie bij niet-specifieke gebouwen. Vanwege de goede courante eigenschappen vormt afstoten immers geen probleem. Bij voorzieningen die in grote mate overeenkomen met traditionele vastgoedcategorieën zoals woningbouw en kantoren ligt huur vanuit de markt meer voor de hand. Specifieke bouw lijkt eerder in eigendom te worden gerealiseerd. 4. Beleggersmarktanalyse: Op de vraag of vastgoedbeleggers geïnteresseerd zijn in Health Care vastgoed en onder welke condities is geen eenduidig antwoord gevonden. Ieder pensioenfonds heeft zijn eigen motief om in vastgoed te beleggen. De interesse is bovendien afhankelijk van wat de concurrentie doet. De concurrentie voor de cure-sector is echter beperkt, terwijl in de care-sector wel beleggers, corporaties en ontwikkelaars actief zijn. De zorgsector is een omvangrijke sector. Momenteel is de zorgsector verantwoordelijk voor ongeveer 12,4% van het Bruto Nationaal Product en zijn er 1,25 miljoen mensen werkzaam in de zorgsector. De totale boekwaarde van het zorgvastgoed in Nederland bedraagt ongeveer € 25 miljard. Jaarlijks wordt in de zorgsector ongeveer 3 miljard geïnvesteerd aan vastgoed. Vanwege het matige weerstandvermogen van de instellingen is de omvang van de potentiële Health Care beleggersmarkt relatief klein gebleken. Wanneer een (lage) solvabiliteiteis van minimaal 15% wordt geaccepteerd, dan heeft de beleggersmarkt bij benadering een omvang van slechts € 7 miljard. 5. Rendementsrisicoprofiel Health Care: Met behulp van een vergelijkingmethodiek is het rendement en het rendementrisicoprofiel van Health Care vastgoed vastgesteld gebaseerd op de historische rendementreeksen van de traditionele vastgoedcategorieën van de ROZ/IPD. De uitkomsten zijn gecorrigeerd waardoor er inzicht verkregen is in de positionering van Health Care vastgoed ten opzicht van de traditionele vastgoedcategorieën. Uitgaande van courant vastgoed, solvabele huurders en lange huurcontracten, blijkt dat Health Care vastgoed een aantrekkelijk rendement op te leveren. Health Care zal naar verwachting een lage correlatie met economische ontwikkelingen vertonen en een aantrekkelijk diversificatiepotentieel opleveren. Health Care Health Care met een bepaalde vorm van luxe zal naar verwachting wel een positieve correlatie met economische ontwikkelingen vertonen. 6. Risicoanalyse: In het kader van de haalbaarheidsbeoordeling van een eventueel Health Care beleggingsfonds zijn in deze Masterproof de meest significante risico’s geïnventariseerd die verbonden zijn aan het beleggen in zorgvastgoed. Op basis van de inventarisatie kan gesteld worden dat de risico’s verbonden aan het beleggen in Health
5
Health Care Fund
Care geen obstakel vormen voor het eventueel oprichten van een Health Care Fund, mits en indien mogelijk de risico’s op goede wijze gemanaged worden. Gedegen onderzoek, goede locatie- en objecteigenschappen en een gegoede huurder zijn hierbij essentiële voorwaarden. Op basis van het onderzoek is gebleken dat het oprichten van een Health Care Fund aantrekkelijke kansen biedt. Niettemin zijn daarbij de navolgende voorwaarden van toepassing: - De Rijksoverheidgarantie op de WfZ borging dient te vervallen zodat zorginstellingen alternatieve middelen en dus verkoop van zorgvastgoed aan beleggers in overweging nemen; - De solvabiliteit van de instellingen dient te verbeteren en idealiter een gelijkwaardig niveau te hebben aan het bedrijfsleven (25% - 30%); - Bij de lancering van het Health Care Fund dienen zogenaamde blind pools vermeden te worden door bij aanvang van het fonds cashflowgenerend vastgoed te verwerven; - Het volume van het Health Care Fund dient een omvang te krijgen van meer dan € 1 miljard. Vanwege de relatief kleine omvang van de zorgmarkt als gevolg van de matige solvabiliteit van de zorginstellingen, dienen de internationale beleggingsmogelijkheden van Health Care nader onderzocht te worden.
6
Health Care Fund
7
Health Care Fund
2
Probleemanalyse
2.1 Inleiding Ter afronding van de opleiding tot Master of Real Estate (MRE) aan de Amsterdam School of Real Estate dient een Masterproof te worden geschreven. De Masterproof is het afsluitende eindwerkstuk waarin kernaspecten van de opleiding dienen terug te komen. De redenen dat gekozen is voor het onderwerp Health Care Vastgoed, is dat het oprichten van een Health Care Fund een actueel strategisch vraagstuk is binnen ING Real Estate Investment Management (ING REIM). Zoals bekent verondersteld houdt niet alleen ING REIM zich bezig met “zorg”. Voor veel beleggers is vastgoed in de zorgsector (zorgvastgoed) een actueel onderwerp. Enerzijds wordt deze vraagstelling gevoed door de vergrijzing in Nederland en veranderende wetgeving, anderzijds zijn beleggers voortdurend op zoek naar nieuwe beleggingsmogelijkheden. Kortom veel partijen, waaronder ING REIM, richten zich op zorgvastgoed. Maar is het zorgvastgoed en het oprichten van een Health Care Fund echt zo interessant als verondersteld? 2.2 Achtergrond en aanleiding Aanleiding van het onderzoek is de veranderende markt van zorgaanbieders ten gevolge van gewijzigde wetgeving. Het kabinet wil de aanbieders van zorg prikkelen om zich meer én doelmatiger op de zorgvraag te richten. Het resultaat moet zijn: meer kwaliteit en een hogere en doelmatiger productie van patiëntenzorg. Dit kan op verschillende manieren. Het vastgoedbeleid van de zorginstelling is er één van. Over vastgoed en kapitaallasten schreef het kabinet in maart 2005 een brief aan de Tweede Kamer waarin het nieuwe beleid werd gepresenteerd. Momenteel lopen de instellingen - ziekenhuizen, inrichtingen, verpleeg- en verzorgingshuizen - geen risico bij hun vastgoedbeleid en hun investeringsbeslissingen. De overheid vindt dit een “hoogst ongebruikelijke situatie” welke niet bevorderlijk is voor een ondernemend bestuur van zorginstellingen: klantgerichtheid, doelmatige bedrijfsvoering en innovatief vastgoedbeheer. De minister van VWS wil dit veranderen. Een van de middelen die de Minister daarbij wil inzetten is het opheffen van “kapitaallastenbeleid”. Zorginstellingen moeten volledig verantwoordelijk worden voor hun vastgoed en voor hun investeringen daarin. Beslissingen over vastgoedbeheer en -ontwikkeling kunnen gevolgen hebben voor de kosten van rente en afschrijving (de kapitaallasten). Deze gevolgen zullen de instellingen straks moeten opvangen via de productie en de verkoop van hun zorgproducten (verpleging, behandeling, opvang). Dit betekent dat de zorginstelling risico loopt op haar vastgoed. Inefficiënt bouwen (lees lenen) leidt tot hoge zorgprijzen. Niet-klantgericht bouwen leidt tot verlies van klanten, leegstand en exploitatieproblemen door productieverlies. Zij ondervindt daarbij concurrentie van andere instellingen en zal dus haar kosten laag moeten houden. Rendement op vastgoed is in die situatie opeens heel belangrijk. De minister wil voor alle zorginstellingen ‘integrale prestatiebekostiging’ invoeren. In de prijs van de zorg, bijvoorbeeld in een diagnosebehandelingcombinatie (DBC) moeten alle kosten die de instelling maakt - personeel, apparatuur, vastgoed - zijn verwerkt. De overheid stelt in de komende tijd “normatieve kapitaallastencomponenten” (NKc’s) vast per sector. Die neemt men op in de bekostiging van de instellingen. De NKc kan gunstig, maar ook ongunstig
8
Health Care Fund
uitpakken voor een instelling. De kern van de strategie is dat zorginstellingen tot 2012 fasegewijs meer risico gaan lopen over huisvestingslasten. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg heeft gekeken naar de gevolgen 1 die het plan van de Minister zou kunnen hebben. Een aantal van deze gevolgen zijn: - Er zal een sterke relatie ontstaan tussen productie - en dus bezettingsgraad - en de financiering van de kapitaallasten. - Banken, maar ook verzekeraars (namens de consument) zullen meer eisen stellen aan de aanwendbaarheid van het vastgoed en dit zal leiden tot flexibele en kleinschalige bouw en tot het scheiden van wonen en zorg. - Er zal een fusiegolf door de zorgsector spoelen en instellingen zullen rond vastgoed en kapitaal meer gaan samenwerken. - Vastgoedontwikkelaars, woningcorporaties en beleggers nemen zorgvastgoed over. Als gevolg van de wijzigingen in de zorgwetgeving zullen de zorginstellingen een ingrijpend andere vastgoedvisie moeten ontwikkelen. Centraal staat hierbij de vraag of ze moeten gaan kopen of huren. En hoe groot is die zorgvastgoedmarkt precies? 2.3 Relevantie ING REIM heeft de behoefte om nieuwe beleggingsproducten aan haar institutionele klanten en/of de aandeelhouders van één of meer ING REIM Funds aan te bieden als diversificatiemiddel voor de beleggingsportefeuille(s). Vastgoed als belegging heeft inmiddels bewezen een goed renderend diversificatiemiddel te zijn ten opzichte van aandelen en obligaties binnen de beleggingsportefeuilles van institutionele beleggers. Daarom is de belangstelling voor vastgoed binnen beleggingsportefeuilles de laatste jaren sterk toegenomen waardoor de beleggingsdruk van klanten en aandeelhouders van ING REIM een sterke toename kent. Als gevolg van de toenemende beleggingsdruk en de behoefte aan diversificatie is productontwikkeling voor ING REIM een belangrijk middel om tegemoet te komen aan de marktvraag. Productinnovatie is een integraal onderdeel van de organisatie van ING REIM ondersteund door de afdelingen Product Development en Research & Strategy. Er wordt veelvuldig onderzoek gedaan naar de uitbreidingskansen van het huidige beleggingsproductenareaal in zowel binnen- als buitenland. Hierbij wordt gelet op trends en veranderingen in de vastgoedmarkt. Het expertise-centrum binnen ING op het gebied van zorg is ING Medinet. Bij het expertise-centrum vormt een centraal 'kennisloket' waar zorginstellingen vragen terecht kunnen. Zoals eerder genoemd, is één van die actuele strategische vraagstukken binnen ING REIM “Health Care” - het al dan niet oprichten van een specifiek fonds. In Australië en de Verenigde Staten heeft ING intussen ervaring opgedaan op dit vlak. Echter, in dit onderzoek zal geen vergelijking met de fondsen in deze landen worden gemaakt vanwege de verschillen in wet- en regelgeving en cultuur. 2.4 Doel van het onderzoek Het doel van het onderzoek is het inventariseren van de mogelijkheden van investeren in zorgvastgoed en het oprichten van een speciaal Health Care Fund met als doel het aanbieden van een beleggingsproduct t.b.v. de aandeelhouders met een aantrekkelijk rendement / risico profiel. Hierbij dienen relevante factoren, kansen, knelpunten en bedreigingen in kaart te 1
Management van vastgoed in de zorgsector, Schaf overheidsrol bouw zorg af, Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, 7 maart, 2006 9
Health Care Fund
worden gebracht om de haalbaarheid van Health Care Fund vast te kunnen stellen. De centrale onderzoeksvraag luidt: In hoeverre is het aantrekkelijk voor een vastgoedbelegger om een Health Care Fund op te richten?
2.5 Onderzoeksvraag Om de hierboven vermelde onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden dient deze te worden opgesplitst in een aantal onderzoeksvragen, te weten: - Welke wet- en regelgeving is er nu van toepassing voor het zorgvastgoed en welke gaan er met betrekking tot het zorgvastgoed veranderen? - Hoe groot is de zorgvraag en hoe groot is zorgaanbod en van welke kwaliteit is deze? Welke relevante zorgontwikkelingen zijn actueel in Nederland? - Houden de instellingen zich bezig met het huisvestingsvraagstuk? Onder welke omstandigheden is het voor een zorginstelling interessant om het zorgvastgoed te huren dan wel in eigendom te hebben? Oftewel, welke voor- en nadelen heeft huren van vastgoed voor een zorginstelling? - Is er markt voor Health Care beleggingsproducten? Aan welke voorwaarden (rendement/risico) moet een beleggingsproduct voldoen om een aantrekkelijke belegging te vormen voor een belegger? Welke concurrerende partijen zijn er en wat is de beleggingsomvang van Health Care? - Onder welke condities kan zorgvastgoed een aantrekkelijk rendement opleveren en levert een dusdanig interessant rendementrisicoprofiel op dat het beleggen in Health Care aantrekkelijk is? - Welke risico’s zijn er verbonden aan het beleggen in zorgvastgoed? 2.6 Onderzoeksopzet In het kader van het eventueel oprichten van Health Care Fund wordt een haalbaarheidsonderzoek uitgevoerd. Kan zorgvastgoed een beleggingsproduct vormen met een aantrekkelijk rendement / risicoprofiel dat voorziet in de investeringsbehoefte van (institutionele) beleggers? Om de haalbaarheid te beoordelen zal onderzoek worden gedaan naar de wijzigingen in de wet- en regelgeving, de omvang van de zorgmarkt, er dient een analyse van de beleggersmarkt te worden gemaakt en de relevante risico’s dienen in beeld gebracht te worden. In figuur 1 is de onderzoeksopzet schematisch weergegeven.
10
Health Care Fund
Figuur 1, Schematische weergave probleemanalyse
PROBLEEMANALYSE wet- en regelgeving
zorgmarktanalyse
beleggersmarkt -analyse
risicoanalyse
haalbaarheid
conclusies & aanbevelingen
2.7 Onderzoekmethode In eerste instantie is de vereiste informatie voor het onderzoek verkregen door middel van (1) literatuurstudie. De hiaten die ontstonden vanuit de deskresearch zijn vervolgens opgevuld door (2) expertmeetings, het interviewen van betrokkenen en belanghebbenden over het gehele spectrum van de te onderzoeken aspecten. Aan de hand van de navolgende tabel wordt inzichtelijk gemaakt welke experts geïnterviewd zijn betreffende de hoofdzakelijke hiaten: wet- en regelgeving, strategie, zorgmarkt en beleggersmarkt. Tabel 1, Expertmeeting
Wet- en regelgeving Strategie Zorgmarkt Beleggersmarkt
Bank
Adviseurs
Ontwikkelaars/ asset manager
Instellingen
Overheid
•
•
•
•
•
• •
• • •
•
• •
• •
•
Beleggers
•
De volledige vragenlijst die gebruikt is voor de expertmeeting is te vinden in Bijlage 5. Hieronder volgen de namen van de experts die op het gebied van wet- en regelgeving, zorg en vastgoed zijn geïnterviewd: Bank - C. Verbrugge (ING Medinet) - E. Snijders (ING Medinet) Adviseurs - H.F. Bezemer (HvA) - J. Grootenhuis (TCN Cares) - M. van Dijl (PriceWaterhouseCoopers)
11
Health Care Fund
Ontwikkelaar/asset manager - M. van Elshout (Grontmij / Kats en Waalwijk Vastgoedvermogensbeheer) - P. Sengers (Grontmij / Kats en Waalwijk Vastgoedvermogensbeheer) Instellingen - M. van de Heiden (MESOS Medisch Centrum) - T. Voncken (Orbis Medisch en Zorgconcern) Overheid - V.J.W.C Esman-Peeters (Ministerie Volksgezondheid Welzijn en Sport) Beleggers - K. Buursma (ING REIM, Institutional Clients) - R. Staal (ING REIM, Institutional Clients) - I. Hulshoff (ING REIM, Health Care) - N. Kokkeel (ING REIM, Product Development) - J. van Berkel (ING REIM, Research & Strategy) - J. Kamminga (ING REIM, Research & Strategy) 2.8 Leeswijzer In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op de relevante wijzigingen in de wet- en regelgeving. Welke veranderingen vinden er plaats in de zorgwetgeving met betrekking tot vastgoed en welke implicaties vloeien daaruit voort? In hoofdstuk 4 wordt de zorgmarkt geanalyseerd. De zorgmarkt zal worden vastgesteld door de zorgvraag en het zorgaanbod in Nederland in kaart te brengen. In hoofdstuk 5 zal worden ingegaan op de strategische aspecten van de zorginstelling. Wat zijn de drijfveren van zorginstellingen om financiële alternatieven te gaan zoeken bij hun huisvestingsproblematiek als gevolg van de integrale prestatiebekostiging in de zorg? Welke beweegredenen zijn voor zorginstellingen relevant om te kiezen voor huur dan wel koop? In hoofdstuk 6 ‘beleggersmarktanalyse’ zal een analyse worden gemaakt van de relevante verwachtingen van een belegger om te komen tot een beleggingsproduct met een aantrekkelijk rendementrisicoprofiel dat voorziet in de investeringsbehoefte van (institutionele) beleggers. In hoofdstuk 7 zal het rendementrisicoprofiel worden geformuleerd op basis van vergelijking met de traditionele vastgoedcategorieën 2 . Eveneens wordt een indicatie van de te behalen rendementen in de Health Care bepaald. In hoofdstuk 8 worden de relevante kwalitatieve beleggingsrisico’s geïnventariseerd die zorgvastgoed met zich meebrengt alsmede wordt aangegeven hoe deze risico’s vermeden dan wel beheerst kunnen worden. In hoofdstuk 9 zullen op basis van de onderzoeksresultaten de belangrijkste conclusies van het onderzoek worden samengevat en een strategisch advies worden geformuleerd over de haalbaarheidkansen van het oprichten van een Health Care Fund.
2
Kantoren, woningen, bedrijfsruimten en winkels 12
Health Care Fund
13
Health Care Fund
3
Wet- en regelgeving
3.1 Inleiding Om een uitspraak te kunnen doen over “in hoe het aantrekkelijk is voor een vastgoedbelegger om een Health Care Fund op te richten”, dient ondermeer een analyse te worden gemaakt van de wet- en regelgeving en een relatie te worden gelegd met de vastgoedproblematiek van de zorginstellingen. Er is een nieuw zorgstelsel ‘in de maak’. Het nieuwe zorgstelsel zal ingrijpende gevolgen hebben voor de huisvestingslasten van zorginstellingen. Als gevolg van het nieuwe zorgstelsel zullen instellingen verantwoordelijk worden voor hun huisvestingslasten. In de 2e kapitaallastenbrief 3 heeft het Ministerie VWS zich voorgenomen om begin 2008 een begin te maken met de beëindiging van het huidige bouwregime. Dit betekent dat vanaf 2008 geen sprake meer zal zijn van nieuwe door de overheid goedgekeurde en gegarandeerde investeringen die worden verwerkt in de tarieven en budgetten van ziekenhuizen. Vanaf 2009 zullen instellingen zelf verantwoordelijk zijn voor hun investeringsbeslissingen en de financiële consequenties ervan. Om de problematiek beter te begrijpen zal worden gekeken hoe instellingen gewend zijn te werken door de wetgeving kort te analyseren, waarna inzicht zal worden verkregen in de nieuwe wetgeving. Echter, doordat de wetgeving zich in een overgangsfase bevindt zijn er nog veel onzekerheden. 3.2 Oude wetgeving In Nederland zijn zorginstellingen in grote mate afhankelijk van de wet- en regelgevingen die voor hun organisaties van toepassing is. Tot 1 januari 2006 werd de gezondheidssector gereguleerd door een viertal wetten: Ziekenfondswet (Zfw), Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) en de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV). In Bijlage 1 zijn van de werking van deze wetten korte omschrijvingen opgenomen. Door middel van deze wetten werd de gezondheidszorg centraal gestuurd vanuit een aanbodsmarkt(optiek). De wet- en regelgeving die het meeste verband houdt met het vastgoed is de WZV. Tot 31 december 2005 regelde de WZV de bouw van intramurale zorgvoorzieningen voor verblijfspatiënten. Elke instelling kreeg een vast budget voor huisvesting en investeringen. Een daling van bewoners of patiënten had geen gevolgen voor de kapitaallastenvergoeding voor de zorginstellingen. Dit betekende dat tot 1 januari 2005 de investeringen in het vastgoed van ziekenhuizen op basis van nacalculatie volledig werden vergoed. Onderdeel van de WZV is het College Bouw Zorginstellingen (CBZ) ofwel Bouwcollege. Het Bouwcollege houdt zich bezig met de capaciteitsontwikkeling in de intramurale gezondheidszorg. Wanneer een instelling bouwplannen heeft dient deze de bouwaanvraag in bij het Bouwcollege. Het Bouwcollege stelt de bouwkundige basiskwaliteitseisen vast waaraan een zorgleverancier of een functie binnen een instelling moeten voldoen. Ook beoordeelt het de bouwplannen van instellingen en verstrekt bouwvergunningen. Het Bouwcollege voelt zich medeverantwoordelijk voor voldoende capaciteit, een kwalitatief optimale zorginfrastructuur en een goede prijskwaliteitverhouding.
3
Klink, A, Waardering van de zorg, Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 13 juni, 2007 14
Health Care Fund
Het Bouwcollege is een van de vijf uitvoeringsorganen van het ministerie van VWS. De andere zijn: - het College tarieven gezondheidszorg (CTG); - het College sanering ziekenhuisvoorzieningen (CSZ); - het College voor zorgverzekeringen (CVZ); - het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ). Vooralsnog is het CBZ nog steeds van toepassing maar het zal op termijn verdwijnen. Uit gesprekken met het Ministerie van VWS bleek dat het bouwcollege in de toekomst mogelijk op privaatrechtelijke basis een rol toebedeeld zal krijgen als een expertise-instituut voor de zorg en bouw. Het college zal dan waarschijnlijk bij TNO worden ondergebracht. 3.2.1 College sanering ziekenhuisvoorzieningen Wanneer een zorgleverancier grond of gebouwen blijvend niet meer wil gebruiken als zorgvoorziening dient zij zich te wenden tot het College sanering ziekenhuizen (CSZ). Het CSZ beslist binnen acht weken of een goedkeuring op de beoogde transactie van onroerende zaken vereist is. Indien dit het geval is, zal normaliter een gemachtigde worden benoemd die de zorgleverancier begeleidt bij het transactieproces. Het doel is het realiseren van een transparant proces waarbij naar maximale opbrengst wordt gestreefd. De opbrengsten c.q. de verkoopwaarde zal middels taxaties marktconform zijn, waarbij financiële verliezen (te hoge boekwaarde) door de overheid dienen te worden gecompenseerd. Binnen dit overheidsorgaan zijn er richtlijnen opgesteld over de bestemming van de opbrengsten. Het komt er op neer dat deze als eenmalige afschrijving met bestaande of nieuwe investeringen worden verrekend. In de praktijk betekent dit dat een zorgleverancier minder geld hoeft te lenen en dus een minder hoge tariefstijging aan zijn cliënten kan doorberekenen. 3.2.2 Financiering vastgoed Indien een bouwplan wordt goedgekeurd en vergunningen worden verleend dan worden de rentelasten van de financiering op basis van nacalculatie vergoed en verwerkt in de voor de instelling vastgestelde tarieven alsook de afschrijvingskosten van het betreffende vastgoed (vastgoed 40 à 50 jaar, installaties 20 jaar, inventaris 10 jaar). Tezamen vormen de componenten rente en afschrijving de kapitaallasten. Vanwege de overheidsgarantie zijn de investeringen dus risicoloos. De leningen verlopen via het Waarborgfonds voor de Zorgsector WfZ 4 . Ondanks de zeer lage solvabiliteit van gemiddeld 7%, zijn de leningen vanwege de overheidsgarantie zeer goedkoop. Doorgaans vragen banken voor ‘normale’bedrijven een solvabiliteit van 25% tot 30%. Opvallend is dat bij navraag bij de instellingen en experts blijkt, dat instellingen niet over integrale businessplannen en strategieën beschikken waarin de exploitatiekosten over de levensduur worden geoptimaliseerd en in verband gebracht worden met de opbrengsten. De instellingen maken handig gebruik van het systeem waarin instellingen de kapitaallasten van een goedgekeurde investering op basis van nacalculatie vergoed krijgen. Het overgrote deel van de instellingen kan op zijn leningen bovendien defacto enige rentewinst boeken op de normatieve rentevergoeding. Het prijsrisico van de renteontwikkelingen ligt feitelijk bij de overheid. Bovendien werden investeringsaanvragen in het onderhandelingsspel met de
4
Het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ) is een garantie instituut van en voor zorginstellingen. Het WfZ verstrekt garanties op leningen aan zorginstellingen, waardoor de risico’s voor de kapitaalverstrekker (een bank of belegger) worden weggenomen. Bovendien vervalt voor banken die een lening verstrekken aan een zorginstelling die lid is van het WfZ de door de Nederlandse Bank opgelegde solvabiliteitsverplichting 15
Health Care Fund
goedkeurende instanties gemaximaliseerd. Hierbij is er geen vanzelfsprekende aandacht voor optimalisatie van exploitatiekosten c.q. het minimaliseren van de integrale kostprijs. 3.2.3 Stakeholders De zorgwereld kent in beginsel vier stakeholders: de zorgvrager, de verzekeraar, de zorgaanbieder en de overheid. Deze organisatie van het zorgstelsel is in Figuur 2 in het zogenaamde drie-marktenmodel schematisch weergegeven. Eveneens geeft het driemarktenmodel het principe van een aanbodgestuurde markt duidelijk weer waarin de zorgaanbieder ook de vastgoedaanbieder is. Voor de overheid is als een spin in het web een centrale taak richting de overige stakeholders weggelegd, waarbij zij de volgende primaire overheidstaken vervulde: - Het bewaken van de kwaliteit: zorgt ervoor dat de kwaliteit van de zorg gewaarborgd is - Beschikbaarheid: zorgt ervoor dat er voldoende zorg beschikbaar is - Betaalbaarheid: zorgt ervoor dat de zorg voor ieder betaalbaar is Figuur 2, organisatie zorgstelsel in drie-marktenmodel 5
vastgoed aanbieder zorg aanbieder
OVERHEID
zorgvrager
verzekeraar
3.2.4 Conclusies oude wetgeving Er is sprake van een aanbodgestuurde markt waarbij de overheid als stakeholder centraal staat. De bestuursorganen Bouwcollege en College Sanering vervullen een belangrijke rol in het systeem van bouwaanvragen en verkopen. In de aanbodgestuurde markt is de (private) instelling zowel zorgaanbieder als vastgoedaanbieder. Vanwege de werking van het zorgsysteem is er voor instellingen geen relatie tussen gebouw en exploitatie en is het maximaliseren van het aantal m2 inzet bij iedere vergunningaanvraag. De afschrijvingstermijnen die voor het vastgoed gehanteerd worden, variërend van 40 tot 50 jaar, zijn niet in overeenstemming met bedrijfsbelang. De instellingen lopen geen enkel risico op investeringen omdat de kapitaallasten op basis van nacalculatie volledig worden vergoed. De leningen lopen hierbij meestal via het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ) welke beschikt over Rijksoverheidsgarantie. Ondanks de lage solvabiliteit van instellingen van gemiddeld 7% en vanwege de 5
TCN Property Projects 16
Health Care Fund
Rijksoverheidsgaranties waarvan instellingen kunnen genieten, kunnen instellingen tegen zeer gunstige tarieven geld lenen. 3.3 Nieuwe wetgeving De Nederlandse zorgsector bevindt zich in een overgang van centrale aanbodsturing naar gereguleerde marktwerking 6 . Het systeem van aanbodsturing waarbij de overheid de omvang en de prijs van de geleverde zorg bepaalt, beantwoordt niet meer aan de behoeften van de patiënten en cliënten. Dát is de achterliggende reden achter de modernisering van de care- en de cure-sector. Het doel van deze modernisering is dat zorgaanbieders worden afgerekend op geleverde prestaties (ook wel prestatiebekostiging genoemd). Prestatiebekostiging legt meer verantwoordelijkheid voor de zorgverlening bij de aanbieders zelf. De overgang naar meer marktwerking in de zorg sluit aan bij een internationale trend 7 . Kenmerkend is een grotere rol voor private partijen en een terugtredende rol van de overheid. Zo wordt in een vergelijkende studie 8 in zeven landen door de Amerikaanse econoom David Cutler in de ontwikkeling van zorgstelsels onderscheid gemaakt in drie hervormingsgolven. - In de eerste hervormingsgolf, (die in Nederland tot eind jaren ’60 duurde) is toegankelijkheid het centrale issue. De overheid richt zich in deze fase voornamelijk op het waarborgen van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor iedere burger door het opbouwen van een stelsel van sociale ziektekostenverzekeringen. - In de tweede hervormingsgolf (in Nederland tot eind jaren ’90) staat de kostenbeheersing centraal. De overheid tracht grip te krijgen op de oplopende zorguitgaven door middel van regulering en rantsoenering. - Nederland bevindt zich in de derde hervormingsgolf 9 , marktwerking. Feitelijk is deze fase een reactie op de problemen uit de eerste twee fasen zoals toenemende wachtlijsten. De overheid gaat zich daarom meer richten op het introduceren van elementen van marktwerking om daarmee de doelmatigheid te vergroten. Zo zijn zorgaanbieders in het nieuwe zorgstelsel ook zelf verantwoordelijk voor hun investeringen in gebouwen en apparatuur en de financiering daarvan. Ze gaan voortaan ondernemen, met vastgoed als een van de bedrijfsmiddelen. Ze krijgen met minder wetten en regelgeving te maken, anderzijds worden zij steeds meer beoordeeld op resultaat (productie) en moeten zij gaan concurreren met commerciële partijen. Er moet echter sprake zijn van gereguleerde concurrentie (decentrale vraagsturing i.p.v. een aanbodsmarkt). Vanaf 1 januari 2006 zijn de wetten Zfw, AWBZ, WTG en WZV aangepast en deels vervangen (en meer van elkaar losgekoppeld) door de Zorgverzekeringswet, de WMG en de WTZi. 3.3.1 Zorgverzekeringswet (Zvw) Sinds 1 januari 2006 is het verzekeringstelsel geregeld in de Zorgverzekeringswet. Alle inwoners van Nederland zijn verplicht een zorgverzekering af te sluiten. De overheid ziet het als een kerntaak er voor te zorgen dat iedereen die medische zorg nodig heeft, die zorg ook kunnen krijgen. Die taak ligt bij het ministerie van VWS. De overheid zelf bemoeit zich in Nederland niet direct met de zorg. Het doel van de nieuwe wet is dat de verzekerde nu meer 6
Kapitaallastenbrief of februaribrief: Hoogervorst, H., Kapitaallastenbrief, Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, maart, 2006 7 Voordt, D.J.M. van der, Klantgericht bouwen in de zorgsector: een hele onderneming!, in: BOSS Magazine nr. 26, december, 2005 8 Cutler, D.M., Equality, efficiency and market fundamentals, The dynamics of international medical-care reform, 2002 9 Fritzsche, C. en J.K. Hoepel en L. Kaper, Huisvesting is Strategisch Goed, Wegwijzer voor vastgoedmanagement in ziekenhuizen, Twystra Gudde, januari, 2005 17
Health Care Fund
keuzemogelijkheden heeft, dat concurrentie wordt bevorderd en dat er betaalbaarheidgaranties zijn. Dit leidt tot de volgende beoogde kernelementen: - een basisverzekering voor iedereen; hierin zit alle noodzakelijk hulp - burgers kunnen elk jaar van verzekering of verzekeraar veranderen - verzekeraars moeten iedereen accepteren, dus zonder selectie - verzekeraars concurreren om de gunst van de verzekerde - zorgaanbieders worden door concurrentie aangezet tot betere kwaliteit - compensatie voor mensen met lage inkomens De overheid stelt het verzekerde pakket van de basisverzekering vast. Voor behandelingen die buiten de basisverzekering vallen, kunnen mensen zich aanvullend verzekeren. 3.3.2 WTG-ExPres De 'WTG ExPres' is een overgangsregeling voor de wijziging van de reguliere Wet tarieven gezondheidszorg (WTG). De wijziging is bedoeld om een gereguleerde marktwerking binnen de gezondheidszorg te bevorderen. De 'WTG ExPres' moet bijvoorbeeld op maat gesneden tarieven en prestatiebekostiging mogelijk maken. Daarmee vormt de WTG ExPres een basis voor de invoering van DBC's 10 . De WTG ExPres brengt een aantal wijzigingen aan in de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG). De wijzigingen houden verband met het houden van experimenten: “het beheerst en soepel invoeren van prestatiegerichte bekostiging, het voorkomen van onnodige bureaucratie dan wel het terugdringen van administratieve lasten en het tegengaan van fraude”. Dit zijn de vier sporen van de WTG ExPres, die overigens in hun uitwerking onderling kunnen samenhangen, maar afzonderlijk worden toegelicht. De naam WTG ExPres is ontleend aan het scheppen van mogelijkheden voor experimenten en het faciliteren van prestatiebekostiging. 3.3.3 Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) De WMG is de uiteindelijke vervanger voor de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG). De wijziging is bedoeld om een gereguleerde marktwerking binnen de gezondheidszorg te bevorderen, meer concurrentie in de zorg. Het belang van de consument staat hierbij voorop. Patiënten, verzekerden, zorgaanbieders en verzekeraars krijgen meer ruimte om zelf keuzes te maken. De WMG regelt de prestaties en tarieven van zorgaanbieders. Prestaties en tarieven die onder de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) vielen, vallen ook onder de WMG. De WMG regelt ook het toezicht op alle zorgmarkten (zorgverzekering, zorginkoop én zorgverlening), op de ontwikkeling van deze markten en op formulieren en procedures in de zorg. De invoering van de WMG is één van de laatste veranderingen binnen het zorgstelsel. De WMG is op 1 oktober 2006 in werking getreden. De WMG vormt de basis voor de invoering van het diagnose behandelingscomponent (DBC), een medische procesbeschrijving. Het DBC is de basis van het nieuwe bekostigingssysteem voor de zorg. 3.3.4 Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) De WTZi vervangt vanaf 1 januari 2006 de WZV en de toelatingsbepalingen in de Ziekenfondswet en de AWBZ. De wet regelt het recht van zorgaanbieders om zorg te mogen leveren die vergoed wordt op basis van de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de AWBZ 10
Diagnostische Behandelcombinaties 18
Health Care Fund
waarvoor de zorgaanbieders een WTZi-toelating nodig hebben. Om toegelaten te worden moeten zorginstellingen voldoen aan een aantal voorwaarden uit de WTZi en onderliggende regelgeving. Die voorwaarden hebben ondermeer betrekking op de beschikbaarheid van zorg en de transparantie van bestuursstructuur en bedrijfsvoering van de instellingen. De WTZi is nog niet volledig van kracht, maar zal verschillende fasen doorlopen en uiteindelijk in 2012 volledig van kracht zijn. Met de inwerkintreding van de WTZi 11 krijgen de zorginstellingen geleidelijk meer vrijheid en verantwoordelijkheid, door minder bemoeienis met de capaciteitsplanning in de zorg en de bouw van zorginstellingen door de overheid. Een zorginstelling die gaat (ver)bouwen moet in sommige gevallen een vergunning aanvragen. De WTZi regelt dit. De toelating en het bouwregime worden in de WTZi nader uitgewerkt in het uitvoeringsbesluit, de beleidsvisie en de beleidsregels. Hiermee is de basis gelegd voor de deregulering van het bouwregime. Per 2012 dragen de zorginstellingen het volledige risico voor de investeringen (kapitaallasten). De toezichthouder voor de WTZi is de Inspectie voor de Gezondheidszorg. 3.3.5 Financiering vastgoed De kapitaallasten worden integraal opgenomen in de vergoeding van zorgproducten (integrale prestatiebekostiging), in plaats van de kapitaallastenvergoeding van WZV, waarbij elke instelling een vast budget ontving en investeringen op basis van nacalculatie volledig werden vergoed. Het is daarom voor een zorginstelling van groot belang bij een investeringsbeslissing rekening te houden met de aard en de verwachte vraag (omvang) naar zorg. Tevens is bij bouwinitiatieven lang niet altijd meer een vergunningsprocedure nodig waardoor de administratieve lasten minder worden en tegelijkertijd de verantwoordelijkheid en het risico van de instelling toenemen. De integrale prestatiebekostiging betekent de introductie van het normatieve kapitaallastencomponent (NKc). De NKc bestaat uit een genormeerde huisvestingslastencomponent (NHc) en een genormeerde inventariscomponent (NIc). Onder de huisvestingslasten worden verstaan het totaal aan afschrijvingen plus een (marktconforme) vergoeding voor het geïnvesteerde vermogen in gebouwen en gebouwgebonden installaties. Locatiegebonden kosten zoals energiekosten, dagelijks onderhoud etc. maken echter geen deel uit van de NHc, maar zijn onderdeel van de exploitatie. Omdat het NKc en dus ook het NHc integraal deel uitmaakt van de diagnostischebehandelcombinatie (DBC) is de hoogte van de huisvestingsvergoeding afhankelijk van de aard van de behandelingen alsook het aantal behandelingen dat door de desbetreffende instelling uitgevoerd wordt. Doorgaans vindt de declaratie na afsluiting van de DBC plaats. Ziekenhuizen declareren het DBC-tarief dan bij de patiënt of bij de zorgverzekeraar. Tegelijkertijd is de bekostiging van ziekenhuizen voor 90% gebaseerd op de huidige FBbudgetteringssystematiek (FB = Functiegericht Budget). Voor gemiddeld 10% van het budget (exclusief kapitaalslasten) dienen ziekenhuizen met zorgverzekeraars te onderhandelen over prijs, volume en kwaliteit van de zorgverlening. Want in de behandelingstarieven van de DBC wordt onderscheid gemaakt in zogenaamde A- en B-tarieven. A-tarieven zijn vastgestelde tarieven terwijl voor de B-tarieven een vrije prijsvorming geldt.
11
De WTZi geldt voor alle instellingen die zorg verlenen waarop aanspraak bestaat volgens de AWBZ of ZvW. 19
Health Care Fund
financiering
declaratie o.b.v. DBC’s
bekostiging
B-tarieven
vrije prijsvorming o.b.v. DBC’s
A-tarieven
budgetgarantie o.b.v. FB
DBC’s
De minister wil het aandeel vrije B-tarieven in 2008 vergoten naar 20% waarbij de functiegerichte bekostiging voor de overige medisch specialistische zorg gehandhaafd blijft. In 2009 wordt misschien een tijdelijke vorm van DBC-bekostiging op basis van maatstafconcurrentie geïntroduceerd 12 . Duidelijk is geworden dat het bekostigingssysteem wijzigt. Of de Rijksoverheidgarantie op termijn zal aanblijven is vooralsnog niet duidelijk. Met een WfZ borging met Rijksoverheidsgarantie kunnen instellingen, ondanks de lage solvabiliteit van gemiddeld 7%, rekenen op een triple-A lening bij Bank Nederlandse Gemeenten (BNG) of Nederlandse Waterschapsbank (NWB). Wanneer de (indirecte) Rijksoverheid garantie zou wegvallen, wijzigt het risicoprofiel en zal de risico-opslag op financieringen toenemen ter compensatie van het toegenomen risico waardoor de prijzen in de zorg mogelijk zouden kunnen gaan toenemen. Het WfZ zal de solvabiliteitseisen wel gaan aanscherpen. Eerst naar 15% op termijn doorgroeiend naar 25%-30%. Gesprekken met het Ministerie van VWS hebben over het mogelijk wegvallen van de overheidsgarantie hebben geen duidelijkheid opgeleverd. Het Ministerie wil hierover geen uitspraken doen uit angst dat rentetarieven daardoor nadelig worden beïnvloed. Het ministerie realiseert zich dat zolang er overheidsgaranties bestaan er geen “level playing field” zal ontstaan en marktwerking uitblijft. Het doel van het Ministerie is de gemiddelde solvabiliteit te laten toenemen tot in eerste instantie 15%, en op termijn zullen solvabiliteitseisen gelijkwaardig worden aan het bedrijfsleven (25%-30%). De Nederlandse Vereniging van Banken (NVB) adviseert de overheidsgarantie los te laten. Het is tevens denkbaar dat er een borging zal ontstaan vergelijkbaar met die van woningcorporaties. Maar het onderwerp is binnen het Ministerie als zodanig nog niet behandeld. Instellingen die door invoering van het systeem in problemen raken kunnen rekenen op een vangnet van de overheid. Dit geldt echter wanneer er sprake is van een causaal verband met de invoering van de nieuwe bekostigingsmethode en de instelling werkelijk niet heeft kunnen anticiperen. 3.3.6 Stakeholders De rol van de overheid blijft ten opzichte van de oude wetgeving gelijk. Zij zal zich blijven bemoeien met de betaalbaarheid, de beschikbaarheid en de kwaliteit van de zorg. Dat betekent dat de overheid zich (vooralsnog) zal blijven bekommeren over de prijsstelling van zorgdiensten en de daarmee indirect ook de huisvestingvergoeding (dus geen vrije 12
2e Kapitaallastenbrief: Klink, A, Waardering van de zorg, Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 13 juni, 2007 20
Health Care Fund
marktwerking). De rol van de verzekeraar zal in de toekomst een andere rol gaan vervullen. De instellingen worden in toenemende mate afhankelijk van de afspraken die ze maken met de verzekeraars. Feitelijk wordt de concurrentiepositie van de zorginstelling beïnvloedt door de afspraken die zij in staat zijn te maken met de verzekeraars. De zorgaanbieder is niet langer meer vanzelfsprekend de vastgoedaanbieder. Echter, dit is afhankelijk van de mate van overheidsbemoeienis. Zolang er overheidsgaranties blijven bestaan en de huisvestingsvergoeding (indirect) worden bepaald door de overheid, zullen instellingen mogelijk niet geprikkeld worden op zoek te gaan naar alternatieve financieringswijzen. 3.3.7 Conclusies nieuwe wetgeving De wet- en regelgeving van het zorgstelsel bevindt zich in een transitiefase. Vanwege de vele onduidelijkheden is er eigenlijk sprake van een merkwaardige situatie om een antwoord op te geven de centrale onderzoeksvraag. De verkenning loopt dus vooruit op de feitelijke ontwikkelingen. De instellingen gaan in toenemende mate ondernemen, met vastgoed als één van de bedrijfsmiddelen. Instellingen kunnen zelfstandig beslissingen nemen over de huisvesting en met de komst van het prestatiebekostigingssysteem komt er een einde aan het volledige vergoeden van bouwinvesteringen op basis van nacalculatie (transitieperiode tot 2012). De normatieve benadering voor bouw en instandhouding betekent het loslaten van het huidige systeem van een gegarandeerde vergoeding van kapitaallasten; rente en aflossing. De nieuwe wetgeving is dusdanig ingericht dat er gereguleerde marktwerking of geleide marktwerking gaat ontstaan. De overheid blijft zich bezighouden met een aantal zaken, zoals de prijsbepaling van de behandelingen waarin de huisvestingsvergoeding integraal is opgenomen. Vooralsnog zullen 90% (later 80%) van de behandelingen van de tarieven door de overheid worden vastgesteld. Het regime heeft dus directe implicaties voor de financiële armslag van de instellingen met betrekking tot de huisvestingsvergoeding die de instellingen in staat zijn te betalen. Zolang er geen zicht is op het eventueel vervallen van cruciale overheidsgaranties in de financieringssfeer, zullen de instellingen blijven genieten van lage rentetarieven ondanks de een lage solvabiliteit. De instellingen zullen dan ook niet geprikkeld worden om op zoek te gaan naar alternatieve financieringsmogelijkheden en is het ontstaan van een beleggersmarkt onduidelijk. Het voornemen van het WfZ om de solvabiliteitseisen aan te scherpen tot uiteindelijk 25%-30% geeft wel ruimte voor alternatieve financieringswijzen door verbetering van het risicoprofiel. Instellingen die door invoering van het systeem in problemen raken kunnen rekenen op een vangnet van de overheid indien er een causaal verband bestaat met de invoering van de nieuwe bekostigingsmethode.
21
Health Care Fund
4
Zorgmarktanalyse
4.1 Inleiding De zorgsector is een omvangrijke sector. Momenteel is de zorgsector verantwoordelijk voor ongeveer 12,4% van het Bruto Nationaal Product en zijn er 1,25 miljoen mensen werkzaam in de zorgsector. De totale boekwaarde van het zorgvastgoed in Nederland bedraagt ongeveer € 25 miljard 13 . Jaarlijks wordt in de zorgsector ongeveer 3 miljard geïnvesteerd aan vastgoed. Deze getallen zijn indrukwekkend, echter voor dit onderzoek is het zaak te achterhalen hoe omvangrijk de potentiële beleggersmarkt nu is. Waar bestaat die beleggersmarkt uit? Om deze vraag te kunnen beantwoorden zal de zorgvraag en het zorgaanbod in kaart worden gebracht. Aan de hand van demografische ontwikkelingen, maatschappelijke en technologische ontwikkelingen kan een beeld van de (toekomstige) zorgvraag worden verkregen. De zorgvraag is vanuit beleggeroptiek een relevante indicator omdat daarmee de aanwezigheid van zorgaanbod wordt gerechtvaardigd. De omvang van het zorgaanbod en de kwaliteit hiervan zal worden bepaald aan de hand van statistische gegevens en literatuur. Verder zal ook de kwaliteit van het zorgaanbod beoordeeld worden door te kijken naar de financiële kwaliteit van de instellingen. Het doel van het bovenstaande is, in relatie tot de eventuele beleggingsmogelijkheden, een beeld te schetsen van de relevante zorgmarkt. 4.2 Zorgvraag De toekomstige vraag naar zorg valt af te leiden van demografische en medisch technologische ontwikkelingen. De (toekomstige) omvang van de totale bevolking en bevolkingsgroepen zijn bepalend voor het volume van de toekomstige zorgvraag. Tevens is het van belang om inzicht te krijgen in de wijze waarop de zorg zich tot nu heeft ontwikkeld. 4.2.1 Hedendaagse vraag naar zorg De vraag naar zorg groeit. Het aantal dagopnamen is van 2000 tot 2004 met 9,2% toegenomen in algemene ziekenhuizen en met 19% in academische ziekenhuizen. Ook het percentage mensen dat een medisch specialist bezoekt stijgt. In 2005 werd 6,3% van de Nederlandse bevolking in een ziekenhuis opgenomen en had 40% contact met een medisch specialist 14 . Gebaseerd op het verleden, kan worden gesteld dat zorginstellingen met een grotere zorgvraag te maken zullen krijgen. De verpleegduur neemt echter af; zorg wordt steeds vaker in dagopname en poliklinisch verricht. De toename van de zorgvraag blijkt ook uit de vergrijzing. De vergrijzingtrend wordt zichtbaar wanneer naar de ontwikkeling van 5 leeftijdgroepen sinds 1970 wordt gekeken (zie Tabel 2). De hoeveelheid mensen in de leeftijdgroepen 65 tot 80 jaar en 80 jaar of ouder zijn in absolute zin gestegen met respectievelijk 60,1% en 164,4%, terwijl de gehele bevolking met 26,1% steeg. De groei van de leeftijdgroepen 65 tot 80 jaar en 80 jaar of ouder, in relatie tot de totale bevolking, bedroeg respectievelijk 27,0% en 109,8%.
13
Strategisch omgaan met vastgoed, in: In Perspectief nummer 12, College Bouw ziekenhuisvoorzieningen, juli, 2005 14 Nationaal Kompas Volksgezondheid , RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) 22
Health Care Fund
Tabel 2, Ontwikkeling leeftijdgroepen in Nederland 1970-2006 leeftijdsgroep
1970
groei
2006
relatief
absoluut
0 tot 20 jaar
4.658
35,9%
3.976
24,3%
-32,3%
-14,60%
20 tot 45 jaar
4.400
34,0%
5.705
34,9%
2,9%
29,70%
45 tot 65 jaar
2.589
20,0%
4.324
26,5%
32,5%
67,00%
65 tot 80 jaar
1.089
8,4%
1.743
10,7%
27,0%
60,10%
222
1,7%
587
3,6%
109,8%
164,40%
80 jaar of ouder totaal Bron: CBS Statline
12.958
16.335
4.2.2 Toekomstige vraag naar zorg Om de toekomstige vraag naar zorg bij benaderingen te bepalen wordt wederom gekeken naar de demografische aspecten maar ook de technologische ontwikkelingen. 4.2.3 Demografie Twee invloedrijke aspecten op de zorgvraag zijn de bevolkingsgrootte en de samenstelling van de bevolking (lees aantal ouderen). De totale omvang van de Nederlandse bevolking neemt naar verwachting tot 2040 toe tot ongeveer 18 miljoen inwoners en neemt daarna geleidelijk af. Volgens schattingen van het Centraal Bureau voor de Statistiek passeert Nederland rond 2012 de grens van 17 miljoen inwoners. Deze groei is het resultaat van drie belangrijke processen: de stijging van het aantal geboorten, de stijging van de gemiddelde levensverwachting en de immigratie. Wat de bevolkingssamenstelling betreft, is een bekend gegeven dat Nederland vergrijst. Het aantal 65-plussers zal de komende decennia van 2,36 miljoen in 2007 tot naar verwachting 4,15 miljoen in 2038. Een procentuele groei ten opzichte van de totale bevolking van respectievelijk 14,3% tot 23%, waarna het percentage licht zal gaan afnemen. In Grafiek 1 zijn deze twee aspecten samengevoegd weergegeven. Grafiek 1: Bevolkingsprognose
groeiprognose bevolking en 65-plussers (2000-2050)
20.000.000 18.000.000 16.000.000 14.000.000
bevolkingsgroei 12.000.000
65-plussers
10.000.000 8.000.000 6.000.000 4.000.000 2.000.000
2050
2048
2046
2044
2042
2040
2038
2036
2034
2032
2030
2028
2026
2024
2022
2020
2018
2016
2014
2012
2010
2008
2006
2004
2002
2000
0
Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek, 2007
23
Health Care Fund
De vergrijzing wordt ook wel aangeduid met “grijze druk”. Dit demografisch begrip geeft de verhouding aan tussen het aantal personen van 65 jaar of ouder en het aantal personen in de zogenaamde 'productieve leeftijdsgroep' van 20-64 jaar. Momenteel is de gemiddelde grijze druk in Nederland 23% 15 en zal naar verwachting in 2038 het hoogst zijn, te weten 42,4%. Veel gemeenten in Zeeland, op de Veluwe, in het noorden en noordoosten van Nederland hebben een hoge grijze druk 16 . Gemeente Rozendaal scoort momenteel het hoogst met 48% en Almere heeft met 11% de laagste grijze druk. Om een indruk te geven van de groei van de grijze druk is in het Figuur 3 de grijze druk per gemeente weergegeven. Figuur 3, Grijze druk per gemeente
Bron: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Voornamelijk de vergrijzing van de bevolking is van invloed op de ziekenhuiszorg. Steeds meer ouderen ondergaan op late leeftijd ingrepen in het ziekenhuis, waardoor de zorgvraag in de komende decennia verder zal stijgen. 4.2.4 Technologische trends ICT toepassingen zullen de fysieke vraag naar zorg voor een deel doen afnemen 17 door bijvoorbeeld telemedicine, geautomatiseerde geïntegreerde patiëntendossiers, remote visitation en control en virtual reality. Veel technologische ontwikkelingen zijn gericht op zelfdiagnose, zelfbehandeling of thuiszorg waardoor de verantwoordelijkheid van de toepassing voor een belangrijk deel bij de patiënt zelf te liggen. 15
Centraal Bureau van de Statistiek RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) 17 Kasten, G. en G. de Kruijff en C. Verbrugge, Sectorstudie Ziekenhuizen, ING Medinet, 2005 16
24
Health Care Fund
Maar, zoals eerder genoemd, hebben medisch technologische ontwikkelingen ook invloed op de levensverwachting van de bevolking. Door technologische vooruitgang zullen mensen langer leven terwijl de vraag naar zorg kan toenemen. De invloed van technologische ontwikkelingen leidt tot behandelingsmethodes die niet altijd een relatieve afname van de vraag naar ziekenhuiszorg tot gevolg hebben. Zo is de vraag naar ziekenhuiszorg niet alleen het gevolg van acute ziekte maar ook van vervolgbehandelingen. Dit komt duidelijk tot uiting bij de zorg van patiënten met hart- en vaartziekten, maar ook bij te vroeg geboren kinderen. 4.3 Zorgaanbod In deze paragraaf zal gekeken worden naar de omvang en de kwaliteit van het zorgaanbod. Maar voordat ingegaan wordt op de omvang van het zorgaanbod is het belangrijk te weten waar het zorgaanbod uit bestaat. In Nederland zijn 988 zorginstellingen. De meeste instellingen zijn private instellingen, de academische ziekenhuizen zijn publiekrechtelijke instellingen. Hoewel de diverse instanties er verschillende categorieseringen van de instellingen op na houden, zal in dit onderzoek zoveel mogelijk de categorisering van het CBS worden aangehouden (zie Tabel 3). Schematisch zijn de instellingen weer onder te verdelen in Cure en Care 18 (zie Figuur 4). Figuur 4, Schematische weergave categorisering instellingen naar cure en care
cure
academische ziekenhuizen
categorale ziekenhuizen
algemene ziekenhuizen
care
Geestelijke Gezondheidzorg (GGZ)
Verzorging en Verpleging (V&V)
geestelijk gehandicapten zorg (GZ)
cure (commercieel)
private klinieken/ZBC
Zorginstellingen
Opmerking: De definitie van de diverse categorieën is te vinden op pagina 78.
In 2005 hadden de instellingen een gezamenlijke omzet van bijna 38 miljard euro 19 . Ziekenhuizen alleen al verleenden in 2005 voor een bedrag van € 15,3 miljard aan zorg. Ziekenhuiszorg omvat medische specialistische hulp en de daarmee samenhangende verpleging en verzorging van patiënten.
18 19
Zie D. Definitie pagina 78 CBS Statline 25
Health Care Fund
Tabel 3, Instellingcategorieën en omzet per instellingscategorie Categorie 1. Algemene ziekenhuizen 2. Academische ziekenhuizen 3. Categorale ziekenhuizen 4. Private Klinieken / ZBC’s 5. Verzorgingshuizen (V&V) 6. Psychiatrische inrichtingen (GGZ) 7. Gehandicapten zorg (GZ) 8. Overige Totaal Bron: CBS
aantal 88 8 9 41 538 102 179 23 988
€ € € € € € € € €
omzet (mln) 10.426 4.159 722 572 13.476 3.752 4.821 384 37.928
4.3.1 Kapitaalintensiteit De categorieën verschillen ook in de mate van kapitaalintensiteit 20 . Naarmate de kapitaalintensiteit toeneemt en naarmate dat meer voor vastgoed wordt aangewend nemen gemiddelde genomen ook de risico’s toe. Hiernaast spelen natuurlijk ook andere zaken zoals bijvoorbeeld de waarde van het vastgoed of de marges. De verzorgingshuizen maken relatief de meeste kosten voor vastgoed. Tabel 4 maakt verder duidelijk dat de geestelijke gezondheidszorg het meest kapitaalextensief is. In de ziekenhuissector wordt een belangrijk deel van de kapitaallasten aangewend voor de medische inventaris. Indien hiervoor gecorrigeerd zou worden, dan zijn de ziekenhuizen relatief kapitaalextensiever dan de caresectoren. Echter, ziekenhuizen hebben vanwege de schaalgrootte zijn de investeringen in de regel veel meer activa op de balans staan dan een care instelling Tabel 4, Kapitaalintensiteit Categorie
Omvang kapitaallasten
Waarvan t.b.v. budget huisvesting
Verzorgingshuizen
18,8%
89,4%
Ziekenhuizen
12,4%
59,7%
Gehandicaptenzorg
12,1%
84,3%
Verpleeghuizen
12,0%
87,5%
GGZ Bron: VWS
10,4%
83,7%
4.3.2 Trekkingsrechten In de zorgsector zijn er minder ziekenhuizen dan instellingen voor gehandicaptenzorg, verpleging en verzorging (zie Tabel 3). Daarentegen heeft een gemiddeld ziekenhuis aanzienlijk meer bezittingen op de balans geactiveerd dan een instelling in de care. De absolute omvang van de activa verschilt dus tussen de verschillende sectoren en instellingen. Op basis van de trekkingsrechten zoals ze tot 2008 worden opgebouwd kan eveneens worden geconcludeerd dat in de ziekenhuizen verreweg het meeste geld omgaat en in de geestelijke gezondheidszorg het minste (zie gegevens Tabel 5). Trekkingsrechten zijn toekomstige claims op het bouwkader die gebruikt kunnen worden voor grootschalige instandhoudingsinvesteringen. Uit de gegevens blijkt eveneens dat de ziekenhuizen aanzienlijk meer trekkingsrechten hebben opgebouwd dat de andere categorieën.
20
Strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector, Economische en juridische aspecten, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2006 26
Health Care Fund
Tabel 5, Opgebouwde trekkingsrechten en verdeling tussen de sectoren 2004-2006 Categorie
2004
2005
2006
Ziekenhuizen
42,0%
40,9%
40,4%
Verpleeghuizen
25,6%
25,0%
24,7%
Gehandicaptenzorg
18,7%
20,8%
21,7%
GGZ
13,7%
13,4%
13,2%
6.412
7.218
8.309
Totaal (€ mln.) Bron: VWS
4.3.3 Trends Figuur 5 toont de spreiding van de 146 ziekenhuislocaties en 45 buitenpoliklinieken. Deze zijn georganiseerd in 96 organisaties waarvan 8 academische ziekenhuisinstellingen. Categorale ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra zijn buiten beschouwing gelaten 21 . Mede als gevolg van de fusies van de zorgverzekeraars zullen naar verwachting steeds meer ziekenhuizen fuseren, om op deze manier hun onderhandelingspositie met zorgverzekeraars en andere zorgaanbieders te verbeteren. Hierdoor zal op termijn het aantal instellingen dalen. Schattingen variëren van 40 à 70 ziekenhuisinstellingen in 2014, deels als gevolg van fusies. Figuur 5, Locaties ziekenhuizen
De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg 22 verwacht ook dat onder de huidige zorgaanbieders een nieuwe fusiebeweging zal plaatsvinden als gevolg van toenemende diversificatie in de vraag en aanbod van kapitaal. Een aanzienlijke groep instellingen zal worden geconfronteerd met een lastiger toegang tot kapitaal tegen slechtere voorwaarden. Uit onderzoek van Ernst en Young blijkt dat circa 70% van de ziekenhuizen verwacht dat het 21
Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport Management van vastgoed in de zorgsector, Schaf overheidsrol bouw zorg af, Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, 7 maart, 2006
22
27
Health Care Fund
fusieproces zich als gevolg van marktwerking verder zal doorzetten 23 . Aan de andere kant zal, als tegenwicht, ook het aantal toetreders stijgen. Dit laatste is mede afhankelijk van de uiteindelijke hoogte van de NKc’s en de hoogte van de eventuele ingecalculeerde vergoeding voor risicodragend vermogen. Grafiek 2, Ontwikkeling van het aantal instellingen 700
Algemene ziekenhuizen
600
Acad. ziekenh. en Univ. Med. Centra Tot. reval.inst. en (ov.) categor. zh.
500
Revalidatie instellingen 400
Overige categorale ziekenhuizen verrpleeghuizen; capaciteit, patiënten en productie geestelijke gezondheidszorg
300
200
verzorgingshuizen 100 gehandicaptenzorg 0 1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Bron: CBS Statline
Als gevolg van fusies wordt in het algemeen een daling verwacht van het aantal instellingen. De eventuele afname van het aantal instellingen leidt echter niet tot een even grote afname van het aantal locaties. In de periode 2005 en 2010 zullen er naar verwachting 122 locaties 24 zijn. Want om de spreiding van de zorg te waarborgen, neemt het aantal poliklinische locaties naar verwachting toe naar 36. Voor de infrastructuur betekent deze ontwikkeling de keuze voor een netwerkorganisatie. Er ontstaat een hoofdlocatie, met een concentratie van acute en hightech zorg, met daaromheen kleinere centra voor electieve zorg, preventie en beperkte behandeling. Deze kleinere centra worden gecombineerd met eerstelijnsvoorzieningen. ICT vormt een belangrijk onderdeel van het concept van een netwerkorganisatie. Daarnaast en samenhangend met deze visie zijn organisaties bezig met het opzetten van één logistiek centrum dat functioneert voor verschillende ziekenhuizen in de regio. Op de hoofdlocaties van die instellingen ontstaat daardoor meer bewegingsvrijheid om een logisch, compact gebouwencomplex te ontwikkelen. Het doel hiervan is dat patiënt lokaal (dicht bij huis) een poliklinisch bezoek kan brengen en indien nodig voor specifieke behandelingen wordt doorverwezen naar de centrale instelling (zie ook “customer intimacy” paragraaf 5.3).
23 24
Ernst & Young, 2005 Kasten, G. en G. de Kruijff en C. Verbrugge, Sectorstudie Ziekenhuizen, ING Medinet, 2005 28
Health Care Fund
Een andere waarneembare trend is de differentiatie van het aanbod van ziekenhuiszorg. Gefuseerde ziekenhuizen kiezen er herhaaldelijk voor om specifieke functies op één locatie te concentreren. Dat betekent dat sommige meer en uitgebreidere functies krijgen en andere juist minder. Zoals eerder genoemd, staat de deur open voor eventuele nieuwe toetreders van de markt als gevolg van het nieuwe zorgstelsel. Hierbij kan gedacht worden aan buitenlandse zorgondernemingen die de Nederlandse zorgmarkt willen betreden. In grensgebieden is een neveneffect zichtbaar. In die gebieden maken mensen steeds vaker gebruik van nabijgelegen buitenlandse zorgaanbieders. Het ministerie verwacht echter geen grote verschuivingen ontstaan. De capaciteit van het zorgaanbod zal zich afstemmen op de terplekke geldende zorgvraag. Als gevolg van de marktwerking zal er evenwicht ontstaan. Verder zal de verzekeraar een belangrijke beïnvloedende rol gaan innemen in de sturing van het zorgaanbod. De afspraken tussen de verzekeraars en de instellingen zijn van invloed op de mogelijke zorgproductie van een instelling in een bepaald gebied. 4.3.4 Relevante omvang zorgaanbod Veel instellingen hebben een relatief kleine omvang. Verondersteld wordt dat niet alle instellingen geschikt zijn om eventueel in belegging te nemen. Om het niet relevante deel uit de voorraad te filteren en de relevante “kritische massa” van zorginstellingen vast te stellen, is een relatie gelegd met de omzetcijfers van instellingen. In de database van CBS Statline zijn de omzetcijfers van de zorginstellingen terug te vinden. Gebaseerd op de omzetcijfers over 2005 is een selectie gemaakt van instellingen per categorie die verantwoordelijk is voor 70% van de omzet van de zorgmarkt 25 , ofwel de kritische massa. In de eerste kolom van Tabel 6 is het aantal instellingen weergegeven die zich binnen de kritische massa bevindt. Tabel 6, Omzet kritische massa
Algemene ziekenhuizen
60
omzet kritische massa / marktomzet 77%
Academische ziekenhuizen
8
100%
Categorale ziekenhuizen
4
81%
Private Klinieken / ZBC’s
1
28%
Verzorgingshuizen (V&V)
30
20%
Psychiatrische inrichtingen (GGZ)
30
74%
Gehandicapten zorg (GZ)
29
70%
Overige
21
-
183
69%
care
cure
Categorie
aantal
Binnen de kritische massa bevinden zich in totaal 73 cure-instellingen en 110 careinstellingen (de private klinieken tot de cure rekenende en “overige” tot de care). Het percentage in de tweede kolom is de marktomzet van de kritische massa gedeeld door de totale zorgmarktomzet. Hiermee is het aandeel omzet van de kritische massa per categorie zichtbaar ten opzichte van de totale marktomzet van die categorie. Als voorbeeld: 60 algemene ziekenhuizen zijn verantwoordelijk voor 77% van de omzet in die categorie. 25
CBS Statline heeft slechts omzetdata beschikbaar over het jaar 2004
29
Health Care Fund
4.3.5 Kwaliteit van de instellingen Om de kwaliteit van de instellingen te kunnen beoordelen is gekeken naar het weerstandvermogen van de instellingen als kwaliteitsindicator en naar de winstgevendheid. Bij de beoordeling van het weerstandsvermogen moet worden vermeld dat de indeling van de instellingscategorieën niet gelijk is aan de eerder gehanteerde categorisering van de instellingen. Dat komt omdat de solvabiliteitscijfers afkomstig zijn van instellingen die WfZdeelnemer zijn die een enigszins andere categorisering hanteert. Desondanks wordt hiermee wel een goed beeld verkregen van de kwaliteit van de instellingen omdat in totaal 49% van alle instellingen 26 , uitgaande van de weergegeven WfZ instellingcategorieën, WfZ-deelnemer is. 4.3.6 Weerstandsvermogen Het weerstandsvermogen van de deelnemende instellingen is weergegeven in Grafiek 3. In 2005 had het merendeel van de deelnemers een weerstandsvermogen tussen de 10 en 20%. Grafiek 3, percentage weerstandvermogen per ultimo 2005 van WfZ deelnemers, naar oplopende omvang
Bron: Jaarverslag 2006, WfZ
In Tabel 7 zijn de deelnemers ingedeeld naar de omvang van hun financiële reserves. Hieruit blijkt dat het aandeel financieel zwakke deelnemers (vermogen lager dan 5%) is afgenomen en dat het aantal deelnemers met een weerstandsvermogen meer dan 20% is toegenomen van 11,9% in 2003 naar 21,5% in 2005. Over de gehele linie lijkt een trend waarneembaar dat het weerstandsvermogen van de instellingen jaarlijks verbetert. Een soortgelijk beeld komt naar voren wanneer naar het gemiddelde weerstandsvermogen per instellingscategorie wordt gekeken. Tabel 8 laat zien dat het gemiddelde vermogen van de deelnemers is toegenomen met 1,5%-punt. Deze ontwikkeling is zeer positief, want de instellingen zullen een adequate buffer moeten opbouwen als voorbereiding op de invoering van het prestatiebekostigingssysteem en de daarmee samenhangende toename van exploitatierisico’s.
26
WfZ Jaarverslag, 2006 30
Health Care Fund
Tabel 7, Indeling WfZ-deelnemers naar weerstandsvermogen per ultimo 2005 en 2004 Weerstandsvermogen
2005
2004
2003
<0%
0,6%
0,9%
0,3%
0-5%
0,9%
3,5%
5,9%
5-10%
22,2%
29,1%
37,3%
10-15%
35,4%
34,2%
31,4%
15-20%
19,3%
16,5%
13,2%
20-25%
11,4%
7,6%
4,3%
25-30%
4,4%
2,8%
3,0%
5,7%
5,4%
4,6%
>30% Bron: Jaarverslag 2006/2005, WfZ
Tabel 8, Gemiddeld weerstandsvermogen per ultimo 2005 en 2004 per instellingscategorie aantal instellingen 31-12-2005 77
2005
2004
2003
9,9%
9,1%
7,9%
Revalidatie
17
13,5%
12,4%
10,8%
Radiotherapie
6
20,4%
17,9%
16,8%
Verpleeghuizen
180
13,4%
11,6%
10,7%
Psychiatrie
46
12,4%
11,1%
9,8%
Ziekenhuizen
Gehandicapten
104
13,6%
11,5%
11,3%
27
423
13,3%
11,5%
11,4%
Verzorgingshuizen
483
15,9%
14,3%
13,4%
13,1%
11,6%
10,7%
GVT/KDV/DVO
Totaal/gemiddeld 1.336 Bron: Jaarverslag 2006/2005, WfZ
Verder valt op dat ziekenhuizen met gemiddeld 9,9% het laagste weerstandsvermogen hebben ten opzichte van de overige instellingen. Opvallend, aangezien in paragraaf 4.3.1 bleek dat ziekenhuizen inclusief inventaris het meest kapitaalintensief zijn.
27
GVT: Gezinsvervangend tehuis, KDV: Kinderdagverblijf, DVO: Dagopvang ouderen 31
Health Care Fund
4.3.7 Winstgevendheid Naast het weerstandsvermogen is het relevant te weten wat de winstgevendheid van de instellingen is. In Grafiek 4 is de winstgevendheid van de eerder bepaalde kritische massa weergeven als een percentage van de omzet. Grafiek 4, Winstgevendheid kritische massa
7%
5%
3%
10 2 10 7 11 2 11 7 12 2 12 7 13 3 13 8 14 3 14 8 15 3 15 8 16 3 16 8 17 3 17 8 18 3
87 92 97
72 77 82
57 62 67
42 47 52
26 31 37
11 16 21
1
-1%
6
1%
-3%
Bron: PWC Top-100
Hoe hoger het weergegeven percentage, hoe winstgevender de instelling. De grafiek geeft aan dat het merendeel van de instellingen winstgevend is, terwijl 17 instellingen verliesgevend zijn. De gemiddelde winstgevendheid is 1,7%. Er zijn geen vergelijkende indicatoren die aangeven die de “gezondheid” weergeven. Wel kaan gesteld worden dat de marges in de zorgsector laag zijn. Bovendien is de winstgevendheid geen zwaar wegende indicator vanwege het non-profit karakter van de stichtingen. Instellingen mogen in de toekomst wel winst gaan maken 4.4 Boekwaardeproblematiek De intramurale gebouwen staan vaak voor hogere bedragen in de boeken dan op grond van de kwaliteit van het gebouw gerechtvaardigd is 28 . Dat komt door te lange afschrijvingstermijnen. Het blijkt dat de afschrijvingstermijn de afgelopen 15 jaar formeel wel 50 jaar was, maar dat er bijna geen zorginstelling in Nederland ook daadwerkelijk deze leeftijd haalde. Voor bijna alle instellingen werd ruim voor het verstrijken van die periode al geheel of gedeeltelijk tot nieuwbouw overgegaan. Nieuwbouw vond dus vaak plaats voordat de gebouwen volledig waren afgeschreven. Dit impliceert dat in de bouwkaders van de afgelopen jaren impliciet al een kortere afschrijvingstermijn dan 50 jaar verwerkt is. Ook een aanscherping van de functionele eisen is debet aan het boekwaardeprobleem. Door deze aanscherping gaan zorginstellingen immers eerder over tot renovatie-investeringen waardoor het boekwaardeprobleem verder toeneemt.
28
Hoogervorst, H, Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, maart, 2006 32
Health Care Fund
Maar hoe verhoud de boekwaarde zich tot de marktwaarde? Twijnstra en Gudde stelt dat er geen enkel verband is tussen de boekwaarde van een ziekenhuis en de waarde in het vrije economisch verkeer 29 . De boekwaarde wordt vastgesteld aan de hand van een set theoretische, op technische levensduur gebaseerde afschrijvingsregels en komt daarmee voor nagenoeg alle ziekenhuizen veel hoger uit dan de reële markteconomische waarde van het vastgoed. De boekwaarde wordt kunstmatig hooggehouden. De waarde in het economisch verkeer van gebouwen in de gezondheidszorg is, evenals die van andere gebouwen, aan verandering onderhevig 30 . Veelal is de marktwaarde van de gebouwen zelf laag, vanwege de specifieke bouw en de incourantheid, en wordt de waarde vooral bepaald door de locatie waarop de gebouwen zijn gelegen. Die waarde hangt in sterke mate af van de bestemming die aan de grond (en opstallen) gegeven kan worden. Om die bestemming te optimaliseren is het pro-actief benaderen van de lokale overheid van essentieel belang, al dan niet in samenwerking met een of meerdere partners, bijvoorbeeld woningcorporaties. De boekwaarde kan ook in relatie worden bezien met de functionele kwaliteit van een gebouw. In de gezondheidszorg wordt doorgaans lineair afgeschreven op basis van historische kosten, waarbij de gemiddelde afschrijvingsduur van de gehele investering circa 33 jaar bedraagt. Op grond wordt niet afgeschreven. In de sector verzorgingshuizen wordt dikwijls annuïtair afgeschreven, waardoor de boekwaarde slechts langzaam daalt in de eerste jaren van de totale afschrijvingstermijn. Het gebouw veroudert functioneel veel sterker dan in de daling van de boekwaarde tot uiting komt. Dit heeft onder meer te maken met het gegeven dat gebouwen in de gezondheidszorg niet of niet eenvoudig voor andere doelen zijn in te zetten en de vaak geringe aanpasbaarheid van de gebouwen aan nieuwe inzichten in de gezondheidszorg. De grond is na bijvoorbeeld 20 jaar evenwel in de meeste gevallen veel meer waard dan de oorspronkelijke aanschafprijs. In de kapitaallastenbrief wordt aangegeven dat de opbrengsten door de verkoop van gronden, wanneer een locatie eventueel vrijkomt, aangewend kan worden om de boekwaardeproblematiek op te lossen. In de praktijk zal de marktwaarde van een instelling, uitgaande van een gunstige locatie, wellicht voldoende zijn om de boekwaardeproblematiek van het gebouw op te lossen. Dikwijls zal de opbrengst echter onvoldoende zijn om de boekwaarde (inclusief overigens boekwaarde van grond) weg te kunnen werken. Overigens, indien er sprake is van een hogere actuele waarde ten opzichte van de gefinancierde boekwaarde, dan mag de stille reserve de zorg niet verlaten. Dit betekent dat de meerwaarde aan de geldverstrekker (lees: de overheid) tegemoet komt. Bij fusie moet er worden geherinvesteerd. 4.5 Conclusies Uit de analyse van dit hoofdstuk kunnen de navolgende relevante conclusies worden gedestilleerd: - Aan de hand van de zorgvraaganalyse kan geconcludeerd worden dat de zorgvraag zal gaan toenemen. De toename zal veroorzaakt worden door de groei van de bevolking, de toenemende vergrijzing en als gevolg van medische technologische ontwikkelingen. De toename van de zorgvraag is vanuit beleggeroptiek een indicatie dat het aanbod van zorgvastgoed de komende decennia is gerechtvaardigd. 29
Fritzsche, C. en J.K. Hoepel en L. Kaper, Huisvesting is Strategisch Goed, Wegwijzer voor vastgoedmanagement in ziekenhuizen, Twystra Gudde, januari, 2005 30 Strategische positie vastgoed, Signaleringsrapport, College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, 27 juni, 2005 33
Health Care Fund
-
-
Verder kan worden gezegd dat technologische innovatie enerzijds een bedreiging vormt doordat de ontwikkelingen thuisbehandeling steeds beter mogelijk maken. Anderzijds zorgt technologische innovatie voor een hogere levensverwachting en dus een groeiende vraag naar zorg. Als gevolg van fusies zal het aantal instellingen dalen. De eventuele afname leidt niet tot een even grote afname van locaties door de differentiatie van de zorgverlening. De verzekeraar zal een belangrijke rol gaan innemen in de sturing van het zorgaanbod. 73 cure-instellingen en 110 care-instellingen zijn verantwoordelijk voor meer dan 70% van de omzet van de zorgmarkt. Gebaseerd op omzetcijfers is deze “kritische massa” de theoretisch potentiële beleggersmarkt. Er is een trend waarneembaar met betrekking tot het weerstandvermogen van instellingen. De afgelopen jaren is de solvabiliteit van de instellingen gemiddeld genomen verbeterd. Wanneer de financieel sterkere instellingen worden gekozen, met een ondergrens van het weerstandsvermogen van 15%, dan vormen 75 (40,8%) instellingen de theoretisch potentiële beleggersmarkt. Ziekenhuizen hebben gemiddeld het laagste weerstandvermogen in verhouding met de overige instellingen, terwijl deze categorie zeer grote investeringen kent vanwege hun schaalgrootte. Hoewel er geen vergelijkende indicatoren in de markt zijn, kan worden gesteld dat de gemiddelde winstgevendheid van 1,7% van instellingen laag is. Uit de gegevens is gebleken dat de ziekenhuizen aanzienlijk meer trekkingsrechten hebben opgebouwd dat de andere categorieën. De verzorgingshuizen maken relatief de meeste kosten voor vastgoed.
34
Health Care Fund
35
Health Care Fund
5
Strategie
5.1 Inleiding Met de introductie van het prestatiebekostigingssysteem is marktwerking beoogd waarbij de instellingen zelf verantwoordelijk zijn voor de financiering van hun huisvesting. De gegarandeerde kapitaallastenvergoeding zal geleidelijk wegvallen. De instelling moet de kapitaallasten in de producttarieven van de zorgdiensten opnemen. Voortaan wordt de instelling een ondernemer 31 en risicodrager van het vastgoed. Ze krijgen met minder wet- en regelgeving te maken, anderzijds worden zij steeds meer beoordeeld op resultaat (productie) en moeten zij gaan concurreren met commerciële partijen. Omdat de bekostiging van huisvesting niet langer meer vanzelfsprekend is, worden de instellingen gedwongen de huisvestingsproblematiek in hun strategie op te nemen. Een vastgoedstrategie is daarmee een essentieel onderdeel van de bedrijfsvoering geworden. Maar is het huisvestingsvraagstuk een item waar de de care en cure sector zich mee bezighouden? Verwacht wordt dat veel instellingen (op termijn) op zoek zullen gaan naar alternatieve middelen voor hun huisvesting (financial lease, huur, operational lease, eigendom, sale & leaseback) als gevolg van het gewijzigde zorgstelsel. Daarom zal worden onderzocht onder welke omstandigheden het voor zorginstellingen interessant is om het vastgoed in eigendom te hebben of juist te huren. Oftewel, wat zijn de voor- en nadelen van koop of huur? Maar voordat ingegaan wordt op de bovenstaande vragen moet eerst inzicht worden verkregen in het belang van een strategische omgang met het vastgoed door in het kort een theoretisch kader te schetsen. 5.2 Coporate Real Estate (CRE) Met de bouw van nieuwe instellingen zijn in de regel grote investeringen gemoeid. Bij ziekenhuizen lopen de investeringen al gauw in de honderden miljoenen euro’s. Zoals in hoofdstuk 2 is beschreven zullen, met de invoering van het nieuwe zorgstelsel en de komst van het prestatiebekostigingssysteem, deze investeringen niet langer meer worden vergoed op basis van nacalculatie. Er moet marktwerking gaan ontstaan waardoor het vastgoed integraal moet gaan bijdragen aan de kostenoptimalisatie, kwaliteit- en productverbetering, aan het vermogen om te reageren op onvoorspelbare marktomstandigheden, de implementatie van nieuwe technologieën en het imago van een ziekenhuis. Vanwege het substantiële kapitaalbeslag is het zorgvastgoed van invloed op de
Figuur 6, CRE als “the fifth corporate resource”, Joroff (1993)
31
Hoogervorst, H, Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, maart, 2006 36
Health Care Fund
effectiviteit en de flexibiliteit van de zorgorganisatie. Vanwege het kapitaalintensieve karakter van het zorgvastgoed, wordt deze ook wel als “the fifth corporate resource” 32 gezien (zie Figuur 5). De vijf bedrijfsmiddelen vormen samen de “key-assets” van een onderneming. Beslissingen over het vastgoed hebben langlopende consequenties. De afschrijftermijn van een ziekenhuis 33 is ongeveer 40 à 50 jaar. In een meer marktgerichte omgeving waarin risico’s groter zijn, moet het vastgoed (samen met de andere strategische bedrijfsmiddelen) een vast onderdeel zijn van een beleidscyclus van een zorginstelling. De investerings- en financieringskwesties zijn onlosmakelijk verbonden omdat de wijze van financiering mede bepalend is voor de mate waarin en de wijze waarop in vastgoed vermogen wordt vastgelegd 34 . Als gevolg van de transitie zal de nadruk op de zakelijke en strategische aspecten van vastgoedmanagement groter worden. Instellingen zullen een strategie moeten ontwikkelen waarin de doelstellingen zijn opgenomen die de betreffende instelling wil bereiken en waarin de rol van vastgoed wordt opgenomen. In deze strategie zal tot uitdrukking moeten komen welke toegevoegde waarde een gebouw moet leveren aan het ‘eindproduct’: de zorgverlening. Want strategische keuzes voor het vastgoed worden op bedrijfsniveau gemaakt, niet op vastgoedniveau. Het vastgoed is dienstig aan de bedrijfsvoering, het is geen middel maar een hulpmiddel. Het vastgoed kan er bijvoorbeeld toe bijdragen dat de logistieke efficiëntie wordt vergroot, of het imago van de instelling verbeterd of dat de kosten van het zorgproces worden verlaagd. Er wordt veelal onderscheid gemaakt tussen keuzes op strategisch niveau en op operationeel niveau. In de definities van CREM die Krumm, Keeris en Van Eldonk hanteren komt het belang van vastgoed als bedrijfsonderdeel nadrukkelijk naar voren, zoals dat ook bij de zorginstellingen geldt. Krumm, e.a. “Het managen en coördineren van onroerend goed (activiteiten) en het afstemmen van de behoefte aan onroerend goed op de organisatiestrategie en op de behoeften van het primaire bedrijfsproces. CREM opereert op het raakvlak tussen organisatie en onroerendgoed, onder invloed van ontwikkelingen in de werkomgeving.” Krumm e.a, Corporate real estate management, A state of art, in: Vogon journal, 1995
Keeris “Het managen van een (grote) centraal georganiseerde vastgoed organisatie waaraan het management van het vastgoed toevertrouwd is. Hierbij wordt de gehuurde, geleasde of gekochte vastgoedportefeuille als een kapitaalintensief ondernemingonderdeel gezien.” Keeris, W.G., Vastgoedbeheer lexicon, 1997
Van Eldonk “Het management van een CRE portefeuille door het portefeuillebeleid in lijn te brengen met de door de onderneming gevraagde services met het doel een optimale toegevoegde waarde te 32
Fritzsche, C. en J.K. Hoepel en L. Kaper, Huisvesting is Strategisch Goed, Wegwijzer voor vastgoedmanagement in ziekenhuizen, Twystra Gudde, januari, 2005 33 Hoogervorst, H., Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, maart, 2006 34 Crassee, R.E.F.A., De gebruiker centraal, Corporate Real Estate Management, syllabus Amsterdam School of Real Estate 37
Health Care Fund
leveren voor de (core business van de) onderneming. Hierbij wordt de gehuurde, geleasde of gekochte vastgoedportefeuille als een kapitaalintensief ondernemingonderdeel gezien.” Eldonk, A. van, CRE in Europe, Sites, Buildings and workplaces, december, 1999
5.3 Vastgoedstrategie Nu de instellingen voor de keuze komen te staan om hun vastgoed geheel of gedeeltelijk in eigendom te nemen, te houden, of geheel of gedeeltelijk te huren, kan de zorgstrategie leiden tot verschillende vastgoedbehoeftes. Strategische afwegingen waarbij een rol weggelegd kan zijn voor vastgoed zijn bijvoorbeeld: het verbeteren van de concurrentiepositie door middel van efficiency of het vergroten van het marktaandeel in bepaalde behandelingen door specialisatie of uitbreiding van capaciteit. Treacy en Wiersema onderscheiden 3 mogelijke typen strategische oriëntaties: 1. Product leadership: Deze strategie richt zich voornamelijk op technologische vernieuwing zoals de ontwikkeling van vakkennis en innovaties in de gezondheidszorg voor patiënten en professionals. Naast het leveren van het beste product, speelt emotie bij deze oriëntatie een belangrijke rol. Universitaire medische centra en topklinische ziekenhuizen sluiten bijvoorbeeld goed aan op een dergelijke strategie. 2. Customer intimacy: Bij deze startegie worden producten afgestemd op de klant. Technische innovatie en procesverbetering zijn geen doel op zich, maar het optimaal beantwoorden aan de vraag van de klant staat centraal. Een duurzame persoonsgerichte relatie tussen klant en leverancier is van oudsher te vinden bij de huisarts. In de ziekenhuiswereld zijn vergelijkbare ontwikkelingen zichtbaar door het toewijzen van één aanspreekpunt voor patiënten (case manager) die de patiënt door het gehele zorgproces begeleidt, maar ook in de ontwikkeling van de buitenpoli’s waarmee ziekenhuizen zich dichter bij de doelgroep presenteert. Ook privé-klinieken sturen in hun mensgerichtheid aan op customer intimacy. 3. Operational excellence: Hierbij richt het bedrijf zich bijvoorbeeld op de beste prijs/kwaliteitsverhouding. Organisaties met een dergelijke strategie zullen hun product nauwelijks vernieuwen, maar zullen zich richten op het verder optimaliseren van het productieproces. Figuur 7, Werking model “strategische oriëntaties”
De hiervoor genoemde strategische oriëntaties van Treacy en Wiersema is geen wet van Meden of Perzen en het is natuurlijk mogelijk dat een zorginstelling zich richt op een combinatie of afgeleide van de genoemde positioneringen. Door de mate van de 38
Health Care Fund
aantrekkingskracht tot de drie strategische oriëntaties modelmatig weer te geven (zie Figuur 7), kan een strategie worden gevisualiseerd. Het is echter wel van belang dat het vastgoed de gekozen positionering / strategie ondersteunt. Wanneer een ziekenhuis bijvoorbeeld streeft naar operational excellence zal het de logistieke processen optimaal willen inrichten of willen werken met klinische paden. Hiervoor is het noodzakelijk dat deze processen ook binnen de huisvesting kunnen worden uitgevoerd. De hiervoor noodzakelijke inrichting van het vastgoed zal afwijken van de traditionele inrichting van ziekenhuisgebouwen 35 . Aan de bovenstaande scenario’s voegt het College Bouw Zorginstellingen ter illustratie nog een vierde scenario toe, te weten het “behoudende scenario”. Hierbij speelt vastgoed een ondergeschikte rol in het algemene beleid van de instelling. Het huisvestingsbeleid is niet gericht op vernieuwing, maar op de instandhouding van het huidige gebouwenbestand 36 . 5.4 Vastgoedstrategie, een noodzakelijk vraagstuk Uit het theoretisch kader is duidelijk geworden dat binnen de gezondheidszorg, vastgoed een strategisch bedrijfsmiddel is dat een bijdrage levert aan het primaire proces van de organisatie en waarmee een bepaalde identiteit richting (potentiële) cliënten en medewerkers wordt uitgedragen. Echter, het vastgoed zal een integraal onderdeel moeten gaan worden van de portefeuille van de raden van bestuur, waarbij aandacht zal moeten worden besteed aan strategische planning, stakeholdersmanagement en het sturen op bezetting. Een belangrijk vraagstuk dus. Maar houden de zorginstellingen zich bezig met integrale businessplannen en vastgoedstrategieën als gevolg van het nieuwe zorgstelsel? Bij de interviews kwam een eenduidig antwoord op deze vraag naar voren. Uit de gesprekken met de adviseurs, de zorgexperts en de instellingen werd duidelijk dat instellingen zich niet op strategische wijze bezighouden met hun huisvestingsvraagstuk. Kennelijk is de noodzaak nog niet groot genoeg, wellicht vanwege de WfZ borging met Rijksoverheidgarantie. Orbis Zorgconcern heeft onlangs een nieuw ziekenhuis gebouwd. Bij de conceptvorming is destijds geen rekening gehouden met alternatieve eigendomsverhoudingen. Het ontwerp is een maatpak dat optimaal bijdraagt aan de zorgdoelstellingen van het concern. Het afstoten van vastgoed zien instellingen als een nadeel, omdat het concern hun positie kwijtraakt bij gemeenten waarmee zij invloed kunnen uitoefenen op gemeentelijk beleid. Afstoten kan wel bijdragen aan het waarmaken van ambities, doordat er geld wordt vrijgemaakt dat elders kan worden geïnvesteerd. Bij de partnerkeuze vinden instellingen het belangrijk dat de partij goed en deugdelijk is en dat deze een lange termijn relatie nastreeft. De financiële behoeften liggen wat Orbis betreft vooral bij de dure inventaris en installaties, niet direct bij het gebouw. Casco huur levert daarom niet vanzelfsprekend een voordeel. Daar komt bij dat de inventaris en installaties sneller verouderen dan het gebouw. Verder zijn instellingen van mening dat het (gedeeltelijk) afstoten van eigendom van (bestaand) zorgvastgoed kan leiden tot conflicten met de zorgconcepten. Het beeld dat instellingen zich niet bezighouden met strategische huisvestingvraagstukken wordt bovendien bevestigd wanneer de jaarverslagen van ondermeer de top-10 grootste zorginstellingen van Nederland (zie Bijlage 3) bestudeerd worden. In geen van de jaarverslagen wordt uitgewijd over de invoering van het nieuwe zorgstelsel en de eventuele strategische huisvestingsconsequenties. 35
Treacy en Wiersema, 1995, in: Fritzsche, C. en J.K. Hoepel en L. Kaper, Huisvesting is Strategisch Goed, Wegwijzer voor vastgoedmanagement in ziekenhuizen, Twystra Gudde, januari, 2005 36 Vastgoedbeheer in de GGZ, Signaleringsrapport, College bouw zorginstellingen, 2006 39
Health Care Fund
5.5 Koop of huur? Uit de gesprekken met zorgexperts en instellingen en de jaarverslagen van de zorginstellingen is naar voren gekomen dat de instellingen zich niet op strategische wijze bezighouden met het huisvestingsvraagstuk als gevolg van de invoering van het nieuwe zorgstelsel. Een nuancering is hierbij op z’n plaats. In de care-sector is huur een steeds vaker voorkomende situatie voor niet-specifieke gebouwen. Zorginstellingen huren woningen van een belegger of corporatie vanwege beperkte financiële middelen en/of vanwege de vastgoedkennis van de belegger of corporatie. Maar feitelijk staat deze trend los van de invoering van het nieuwe zorgstelsel. De overkoepelende organisaties buigen zich wel al langere tijd over het strategische vraagstuk. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg en het Bouwcollege hebben meerdere rapporten geschreven waarin het belang van het maken van een huisvestingsstrategie aan de orde komt. In de rapporten “huren van gezondheidsvoorzieningen, voor- en nadelen van huur” van Rigo Research en “Vastgoedbeheer in de GGZ” van het College Bouw Zorginstellingen zijn de afwegingen van koop en huur uitgewerkt. Op basis van deze rapportages zijn de belangrijkste omstandigheden geïnventariseerd waaronder het voor een instelling interessant is om te kopen of te huren. De parameters zijn in de navolgende paragrafen omschreven met betrekking tot de categorieën financieel, flexibiliteit en risico. 5.5.1 Financieel - De verhuurder zal een risicodekking wensen voor de te lopen risico’s. Bijvoorbeeld door in financiële zin te worden gecompenseerd door het vergroten van de risico-opslag, hetgeen leidt tot hogere huren. - Instellingen kunnen voordelen behalen bij het huren van het zorgvastgoed van corporaties tegen een sociaal huurniveau, waarbij de corporatie een onrendabele top accepteert vanuit sociaal-maatschappelijke overwegingen. De lage aanvangshuren zijn alleen haalbaar indien de huisvesting een lange levensduur heeft. Dit is bij de huidige gebouwen in de zorg meestal niet het geval. - Over een langere exploitatietermijn gemeten kan huur financiële voordelen bieden ten opzichte van eigendom (minder risicopremie nodig), echter kan het huren van specifieke gebouwen voor de zorg een extra risico-opslag opleveren in de huurprijs. - De instellingen moeten met het vastgoed op markt- en productiefluctuaties kunnen inspelen. Onder het nieuwe zorgstelsel zullen de keuzes met betrekking tot vastgoed ondanks de fluctuaties rendement moeten gaan genereren. Huur biedt hierbij geen oplossing. - De rol van banken richting instellingen gaat veranderen van geldverstrekker naar “partner” van instellingen. Banken gaan de investeringsrisico’s beoordelen en gaan bedrijfseconomische eisen stellen aan instellingen (lees weerstandsvermogen en winstgevendheid). Instellingen zullen in hun beleid met deze eisen rekening moeten gaan houden. 5.5.2 Flexibiliteit - Het huren van gebouwen brengt flexibiliteit met zich mee, omdat de instelling het gebouw na verloop van tijd achter zich kan laten. Het voordeel van flexibiliteit wordt teniet gedaan wanneer de verhuurder vanwege risicodekking met langdurige huurcontracten wil werken. - Een voordeel van huur is de mogelijkheid dat de instelling na verloop van tijd andere huisvesting kan zoeken. De huur kan bijvoorbeeld beëindigd worden op het moment dat de huurtermijn verloopt en de huisvesting niet meer aan de eisen voldoet. Van dit voordeel
40
Health Care Fund
-
-
is alleen sprake wanneer er voldoende alternatieven zijn om naar uit te wijken zoals dat bij courante woningen en kantoren het geval is. Uitwijkmogelijkheden behoren niet voor elk type zorginstelling tot de mogelijkheden. Wanneer de huurder zelf aanzienlijke investeringen moet doen in inventaris, inrichting en het gebruiksgereed maken, dan wordt het huren van het casco minder aantrekkelijk omdat de huurder zichzelf daarmee afhankelijk maakt van dat specifieke gebouw, hetgeen het flexibiliteitvoordeel ongedaan maakt. Tevens kan er een mismatch bestaan tussen de lengte van het huurcontract en de afschrijving van de investering van de huurder zelf. De flexibiliteit is een minder grote kwestie bij niet-specifieke gebouwen, terwijl specifieke bouw eerder in eigendom lijkt te worden gerealiseerd. Bij niet-specifieke bouw heeft de instelling meer vrijheid om te overwegen of realisatie in huur of in eigendom de voorkeur verdient.
5.5.3 Risico - Voordeel van huur ten opzichte van eigendom is dat een (grote) verhuurder het vastgoedbeheer naar verwachting professioneler zal afwikkelen, wat leidt tot waardevaster vastgoed. De meerwaarde komt in eerste instantie bij de verhuurder terecht. - Huur neemt de onzekerheid over de waardeontwikkeling weg. De gebouwen van zorginstellingen kennen een afschrijving van 2,5 tot 3% per jaar. Echter, de afschrijving leidt tot een bepaalde mate van risicodekking, welke in het huurniveau is terug te vinden. - De keuze tussen huur of eigendom hoeft niet per definitie langs de scheidslijn specifiek of niet-specifiek gebouw te lopen. De verhuurder zal de andere gebruiksmogelijkheden of alternatieve aanwendbaarheid tegen redelijke kosten belangrijker vinden. Vrije indeelbaarheid, gunstige ligging en mogelijkheden om het leidingverloop en de installaties aan te passen, zijn in het belang van de verhuurder. De afdekking van een dergelijk risico brengt meestal een hogere huur en langdurige huurcontracten met zich mee. - Beperkte vastgoedkennis brengt risico’s mee voor de instelling bij nieuwbouw en exploitatie. Het inschakelen van een professional voor de ontwikkeling en exploitatie zullen deze risico’s doen afnemen. - De verhuurder zal een risicopremie op de huur zetten voor de onzekerheid van exploitatie op de lange termijn. - Een specifiek gebouw hoeft geen directe relatie te hebben met goede of slechte verhuurbaarheid. Maar het is aannemelijk dat de extra investeringen voor het specifieke gebruik de verhuur aan “anderen” bemoeilijkt, wat een belangrijke risicofactor is voor de verhuurder. Tegenover de risico’s zal de verhuurder risicoafdekking willen hebben, zoals verhoogde risicopremie en/of lange huurcontracten. Lange huurcontracten reduceren het flexibiliteitvoordeel van huur. - Instellingen vinden het behoud van de positie als gesprekspartner van gemeenten en de vermogenspositie naar banken belangrijk. Bij een mix van vastgoed in eigendom en huur behoudt de instelling haar positie als volwaardige gesprekspartner richting zowel banken en beleggers als naar de (lokale) overheden. 5.6 Fiscale aspecten In het interview met PriceWaterhouseCoopers zijn de fiscale implicaties ten gevolge van de gereguleerde marktwerking aan de orde gekomen. Dit blijkt vooralsnog een onderbelicht thema bij het ministerie van VWS, terwijl de gereguleerde marktwerking een fiscale impact kan hebben die de afweging om te gaan kopen of huren beïnvloedt. Wanneer instellingen zelf verantwoordelijk worden voor hun bedrijfsvastgoed en dus gedwongen worden om strategisch om te gaan met hun vastgoed, ligt het onderbrengen van
41
Health Care Fund
het vastgoed bij een nieuw op te richten rechtspersoon voor de hand. De balans wordt hierdoor namelijk verkort. Met overheveling wordt tevens voorkomen dat het rendement op de zorgbedrijfsvoering negatief wordt beïnvloedt door het mogelijk lagere vastgoedrendement. Echter, wanneer het vastgoed zou worden getransporteerd naar de nieuwe rechtspersoon, is er sprake van een vastgoedtransactie. Eén en ander impliceert dat de instellingen overdrachtsbelasting verschuldigd is. Een kostenverhogende consequentie die de strategische keus voor het verkorten van de balans om daarmee concurrerend te zijn beïnvloedt. Daarentegen wordt het outsourcen van vastgoed aan een derde, zoals een belegger of corporatie, in fiscale zin een vergelijkbaar alternatief, want ook dan is overdrachtsbelasting verschuldigd. Deze problematiek roept uiteraard vragen op. Het Ministerie heeft aangegeven nog niet te weten hoe in de toekomst met deze problematiek zal worden omgaan. Maar de kans is aanwezig dat er een uitzonderingsregel in het leven wordt geroepen met betrekking tot de problematiek. De eventuele vorm van de uitzondering is thans onbekend. Stel dat de uitzonderingsregel het mogelijk maakt om de overheveling naar een nieuw op te richten rechtspersoon van de zorginstelling vrij van overdrachtsbelasting te laten plaatsvinden, dan levert verkoop aan een derde in fiscale zin een nadeel op. Dit kan de keus om te gaan verkopen aan een belegger negatief beïnvloeden. 5.7 Financiële aspecten De Nederlandse zorginstellingen hebben hun kapitaalbehoefte voor het overgrote deel gefinancierd met kort en langdurig vreemd vermogen dat zij aantrekken van banken. Deze leningen werden vroeger vooral bij commerciële banken ondergebracht, maar zijn sinds de introductie van het WfZ in toenemende mate ondergebracht bij de Bank Nederlandse Gemeenten en de Waterschapsbank. Beide banken beschikken dankzij hun gegarandeerde status namelijk over hogere (AAA) ratings dan de commerciële banken en zij kunnen kapitaal daardoor goedkoper aanbieden. Bovendien zijn deze instellingen statutair gebonden om een aanzienlijk deel van hun leningenportefeuille onder te brengen bij geborgde leningen met een laag risico 37 . Zolang de instellingen via het WfZ van Rijksoverheidgaranties genieten, zal naar verwachting geen marktwerking gaan ontstaan op dit vlak. Zoals eerder gemeld, adviseert de NVB dit principe los te laten zodat er marktwerking kan ontstaan. Een gevolg hiervan is dat er meer rendement moet worden gemaakt op de financiering ter compensatie van het toegenomen risico door het wegvallen van de (indirecte) Rijksgarantie. Maar zijn instellingen wel solvabel genoeg om te kunnen kopen? Uit de zorgmarktanalyse bleek dat de winstgevendheid en het weerstandsvermogen van de instellingen laag is. Stel dat ze niet solvabel genoeg zouden zijn, zijn ze dan voor een belegger wel een geschikte huurder? Een belegger wil ten aanzien hiervan zekerheden en zal dus eisen stellen ten aanzien van de solvabiliteit. Het is dus aannemelijk dat een instelling die hun vastgoed in eigendom kan hebben door een hypothecaire lening af te sluiten, in bedrijfseconomische zin ook geschikt genoeg zal zijn als huurder. 37
Strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector, Economische en juridische aspecten, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2006 42
Health Care Fund
Eén en ander hangt natuurlijk samen met de WfZ borging en Rijksoverheidgarantie. Zolang instellingen daarvan kunnen genieten, worden ze niet aangespoord om naar alternatieve financieringsmiddelen te gaan zoeken. Dit heeft tevens indirecte gevolgen voor de omvang van de potentiële beleggersmarkt (de theoretische potentiële markt van zorgobjecten waarin belegd kan worden). 5.8 Voor- en nadelen eigendom en huur Welke voor- en nadelen heeft huren van vastgoed voor een zorginstelling? Gebaseerd op voorgaande analyse en uit de gesprekken met instellingen en experts zijn de navolgende vooren nadelen geïnventariseerd. De voor- en nadelen zijn beschreven vanuit het perspectief van de instelling. Nadelen huur: - Bij eigendom behoudt de instelling voor 100% zeggenschap en sturing over het object. Bovendien raken de instellingen door verkoop (van alle vastgoed) hun positie kwijt richting gemeenten en banken, hetgeen door de instellingen als een nadeel gezien wordt. - Wanneer derden het vastgoed in bezit hebben zullen zij gecompenseerd willen worden in de te lopen risico’s (vooral bij specifieke gebouwen), hetgeen tot hoge huren kan leiden of tot lange huurcontracten. Lange huurcontracten hebben een negatieve invloed op de flexibiliteit van de zorginstelling. - Er wordt geen rendement behaald op vastgoed waardoor de instelling minder goed in staat zal zijn markt- en productfluctuaties op te vangen. - Het huren van het casco kan leiden tot beperking van de flexibiliteit doordat de huurder zelf investeringen moet doen met betrekking tot de gebruiksmogelijkheden. Wanneer de huurder zelf aanzienlijke investeringen moet doen in inventaris, inrichting en het gebruiksgereed maken, is huur minder aantrekkelijk doordat het flexibiliteitvoordeel afneemt. - Objecten in eigendom kunnen als onderpand dienen voor externe financiering. - Huur maakt zorginstellingen afhankelijk van derden. - Potentiële waardestijging van het vastgoed komt ten goede aan de verhuurder. - Overheid geeft vooralsnog garanties op huisvesting, via het WfZ kan goedkoper worden gefinancierd, waardoor huren mogelijk duurder is. Voordelen huur - Verkoop betekent een vermindering van het kapitaalbeslag. Door verkoop van vastgoed worden middelen vrijgemaakt die voor andere doeleinden, zoals het investeren in up-todate zorgapparatuur, kunnen worden aangewend. - Huren over een langere exploitatieperiode kan financiële voordelen opleveren ten aanzien van de huur. - Huren brengt flexibiliteit met zich mee, zodat het zorgbedrijf beter kan inspelen op toekomstige veranderingen en strategisch beter gestuurd kan worden. Het bedrijf wordt hierdoor minder kwetsbaar en kan meer concurrerend opereren. De huisvestingscapaciteit kan beter worden aangepast op daadwerkelijke productie. - Off balance maken of het verkorten van de balans, ten behoeve van rendementsoptimalisatie. De mogelijk lagere rendementen van vastgoed kunnen het rendement op de zorgverlening drukken. - Verkoop leidt tot vermindering van risico’s zoals: locatie- en objectrisico’s, procesmatige risico’s, exploitatierisico’s, etc. - De instellingen kunnen profiteren van de vastgoedkennis van de grotere verhuurders.
43
Health Care Fund
-
Vastgoed is geen core business: concentratie op kerntaken. De instelling hoeft geen gespecialiseerd personeel in dienst te hebben voor verwerving, beheer en exploitatie en verkoop. Hetgeen leidt tot kostenbeperking en kwaliteitsverbetering. Huren maakt omzetgerelateerde huurcontracten mogelijk, wat een risicovermindering oplevert. Het risico van de verhuurder wordt echter wel vergroot, wat gecompenseerd zal worden in de lengte van de huurcontracten en of de hoogte van de huur. De kapitaalslasten- en de exploitatierisico’s zijn voor rekening van de verhuurder.
5.9 Conclusies In dit hoofdstuk is antwoord gezocht op de vraag of de instellingen zich op strategische wijze bezighouden met het huisvestingsvraagstuk. Uit verschillende bronnen is duidelijk geworden dat instellingen zich niet met het strategische vraagstuk bezighouden. Een opvallend eindoordeel gezien het feit dat het nieuwe zorgstelsel in 2009 van kracht moet zijn. Uit het onderzoek met betrekking tot de strategische aspecten is gebleken de belangrijkste drijfveren met betrekking tot eigendomsafwegingen zijn: de financiële aspecten, risicoaspecten en vooral aspecten met betrekking tot flexibiliteit. Flexibiliteit van gebouwen stelt instellingen in de gelegenheid de huisvesting efficiënt en effectief in te zetten afhankelijk van de behoeften. Een ander opvallend feit is dat de rapporten van de overkoepelende organisaties zich vooral richten op huur en niet op koop. Eigendom is kennelijk niet het uitgangspunt. De flexibiliteit is een minder grote kwestie bij niet-specifieke gebouwen. Vanwege de goede courante eigenschappen vormt afstoten immers geen probleem. Bij voorzieningen die in grote mate overeenkomen met traditionele vastgoedcategorieën zoals woningbouw en kantoren ligt huur vanuit de markt meer voor de hand. Specifieke bouw lijkt eerder in eigendom te worden gerealiseerd. Een noemenswaardig aspect dat in dit hoofdstuk aan de orde kwam is de solvabiliteit van de instelling. De afweging om te kopen of huren hangt mede af van de solvabiliteit van de instelling. De winstgevendheid en het weerstandsvermogen van de instellingen is relatief laag. Het is aannemelijk dat een instelling die z’n eigendomverplichtingen niet kan nakomen in bedrijfseconomische zin ook niet geschikt zal zijn als huurder. Verder is de WfZ borging met Rijksoverheidgarantie een belangrijk thema voor de belegger. Zolang instellingen daarvan kunnen genieten worden ze niet aangespoord om naar alternatieve financieringsmiddelen te gaan zoeken. Verder is in dit hoofdstuk onderzocht onder welke omstandigheden het voor een zorginstelling aantrekkelijk is om het zorgvastgoed te huren dan wel in eigendom te hebben. Dit heeft geleid tot een opsomming van de voor- en nadelen. De belangrijkste voor- en nadelen voor de zorginstelling zijn: Nadelen huur - Compensatie door de verhuurder voor de te lopen risico’s kan leiden tot hoge huren of tot lange huurcontracten. - Het huren van het casco kan leiden tot beperking van de flexibiliteit omdat de huurder zelf aanzienlijke investeringen moet doen ten behoeve van het gebruik.
44
Health Care Fund
Voordelen huur - Off balance maken voorkomt het drukken van het zorgrendement door mogelijk lagere vastgoedrendementen. - Verkoop betekent een vermindering van het kapitaalbeslag waardoor middelen vrijkomen voor eventuele herinvestering. - Huren bevordert flexibiliteit. - Verkoop leidt tot vermindering van risico’s. - Vastgoed is geen core business: concentratie op kerntaken.
45
Health Care Fund
6
Beleggersmarktanalyse
6.1 Inleiding De afgelopen jaren heeft vastgoed uitstekende rendementen laten zien 38 . Mede hierdoor is de interesse naar vastgoed dan ook toegenomen, vooral de vraag naar niet-beursgenoteerd vastgoed is gegroeid. De toegenomen vraag blijkt enerzijds uit het ophogen van de huidige weging in vastgoed van de institutionele beleggers en anderzijds uit het aantal beleggers die voor het eerst vastgoed opnemen in hun beleggingsmix 39 . De “wall of money” is deels zichtbaar in de markt, vaak is dit naast institutioneel geld ook geld van het retailkanaal. Het is echter de laatste jaren lastiger geworden om de belegger te bereiken gezien de toegenomen keuzemogelijkheden. Voor de haalbaarheid van het opzetten van een Health Care Fund is het dus essentieel te achterhalen of vastgoedbeleggers Health Care überhaupt een aantrekkelijk beleggingsproduct vinden en onder welke omstandigheden het voor vastgoedbeleggers interessant is om te beleggen in de zorgmarkt. Met behulp van literatuur, maar vooral door informatiewinning bij ING REIM Institutional Clients is in dit hoofdstuk de beleggersmarkt geanalyseerd door eerst de achtergrond te schetsen waarom pensioenfondsen beleggen in vastgoed. Vervolgens wordt beschreven wat de omvang is van de Nederlandse beleggersmarkt en wordt inzicht verkregen in de verwachtingen van beleggers ten aanzien van Health Care vastgoed. Verder is in dit hoofdstuk aandacht besteed aan de prominente concurrerende partijen die actief zijn in Health Care in zowel binnen- als buitenland en wordt de theoretische omvang van de zorgbeleggingsmarkt in dit hoofdstuk bepaald. 6.2 Achtergrond De balans van een pensioenfonds bestaat aan de activakant uit een beleggingsportefeuille (assets), met een bepaalde marktwaarde, en aan de passivakant uit een hoeveelheid verplichtingen (liabilities), te weten de in de toekomst te betalen pensioenen alsmede een zeker eigen vermogen. Pensioenfondsen zijn per definitie risicomijdend en op zoek naar zekerheden. Daarom zal een pensioenfondsmanager dusdanige rendementen willen behalen dat die gelijk zijn aan de toekomstige verplichtingen of deze overtreffen. Er zijn verschillende methoden om dit doel te behalen: 1. Cashflow matching: Het genereren van cashflow gelijk aan de cashflow van de verplichtingen door te investeren in obligaties. 2. Asset-driven management: Het investeren in verschillende asset groepen voor diversificatie en het genereren van inkomsten, waarbij getracht wordt een maximaal rendement te behalen op de verschillende asset groepen. 3. Liabilty-driven management: Een combinatie van 1 en 2, die tracht de investeringen en de toekomstige verplichtingen op elkaar af te stemmen. Sec de cashflowmethode zal geen excessieve rendementen behalen. Sec de asset-driven methode neemt “underperforming” risico’s met zich mee, waardoor het pensioenfonds met een deficit kan achterblijven. Daar komt bij dat de investeringen van methode 2 in de regel alleen worden vergeleken (benchmark) met gelijkwaardige assets waardoor de methode kwetsbaar wordt voor volatiliteit ten opzichte van andere markten. De liability-driven methode is wellicht de meest populaire methode onder de pensioenfondsen. Voor het behalen 38 39
Zie de historische rendementreeksen van de ROZ/IPD in Error! Reference source not found. ING REIM Institutional Clients 46
Health Care Fund
van de doelstellingen wordt geïnvesteerd in een mix van verschillende assets met de verplichtingen van het pensioenfonds als benchmark. Kleine veranderingen stellen de focus van de assetallocatie en de investeringsstrategie bij om te voldoen aan de toekomstige verplichtingen, in plaats van het verslaan van de benchmark in een bepaalde specifieke markt. 6.2.1 Moderne Portefeuille Theorie Volgens de Moderne Portefeuille Theorie 40 (MPT) van Markowitz bepalen het risico, het rendement en de correlatie met ander beleggingssegmenten het “diversificatie potentieel” van een bepaalde belegging. De kern van de theorie is dat het risico van een portefeuille kan worden gereduceerd door het vermogen te spreiden over verschillende vermogenstitels waarvan de rendementsontwikkeling niet synchroon loopt, oftewel “never put your eggs in one basket”. De beleggingen dienen te worden gespreid over verschillende beleggingscategorieën, landen en bedrijfstakken met de laagste onderlinge correlatie. Tevens geldt dat, gegeven een bepaald risico, door spreiding van het vermogen de rendementsverwachting voor de portefeuille als geheel geoptimaliseerd kan worden. 6.2.2 Asset Liability Management Door middel van het uitvoeren van Asset Liability Management (ALM) studies kan inzicht worden verkregen in de onderlinge afhankelijkheden in de ontwikkeling van rechten en verplichtingen van een organisatie. Het doel van de studie is het verkrijgen van een zodanige situatie (asset-mix) dat waardeontwikkelingen aan beide kanten van de balans (rechten en verplichtingen) van een organisatie zoveel mogelijk "gelijk op lopen". In een theoretisch perfecte situatie zou een omstandigheid die een daling van de waarde van de beleggingen teweeg brengt, tevens zorgen voor een evenredige daling van de waarde van de verplichtingen. Een dergelijke perfecte correlatie tussen de waardeontwikkeling aan beide zijden van de balans is slechts theoretisch haalbaar. Door het uitvoeren van een ALM-studie wordt getracht te modelleren hoe de vermoedelijke ontwikkeling van die onderdelen van de balans zal zijn bij verschillende macro-economische scenario's. De resultaten worden gebruikt bij het doen van uitspraken over de vermoedelijke ontwikkeling van de financiële positie van het pensioenfonds. Bij een ALM-studie worden vier deelgebieden onderscheiden: 1. De bestaande pensioenregeling: Hoe ziet die eruit ten aanzien van zaken als indexatie van lopende pensioenen? Is er een onvoorwaardelijke indexatie toegezegd, of hoeft indexatie alleen plaats te vinden indien de financiën het toelaten? 2. Het premiebeleid: Welke fluctuaties zijn in de pensioenpremie toegestaan? Is de "sponsor" (meestal de werkgever) verplicht om bij (dreigende) tekorten extra stortingen te doen? 3. Het beleggingsbeleid: Welke afspraken zijn er omtrent de samenstelling van de beleggingsportefeuille en welke rendementen kunnen er op basis van historische gegevens bij diverse combinaties verwacht worden? 4. Het macro-economische model: Welke verbanden kunnen er getraceerd worden ten aanzien van zaken als BNP-groei, beleggingsrendementen, inflatie, valutaschommelingen en dergelijke, en de ontwikkeling van de andere deelterreinen? Uiteindelijk moeten deze gebieden 'aan elkaar gekoppeld worden' in een model waarin tot uitdrukking komt welke effecten een wijziging in het ene gebied heeft op de andere gebieden. Doel hiervan is het verkrijgen van inzicht in de 'gevoeligheden' van de financiële gezondheid van het pensioenfonds. 40
Geltner, D. M., Miller N.G., Commercial Real Estate Analysis & Investments, Cincinnati, OH, South-Western College Publishing Co., 2001 47
Health Care Fund
6.2.3 Diversificatie Volgens de Moderne Portefeuille Theorie hoort bij een relatief hoog totaal beleggingsresultaat een relatief hoog risico. Op basis van de huidige beschikbare reeksen, is het rendementrisicoprofiel voor vastgoed zeer aantrekkelijk en zouden beleggers veel meer in vastgoed moeten beleggen dan ze nu doen. Immers het risico lijkt laag (de reeksen vertonen weinig volatiliteit) en het rendement is relatief hoog. Dit komt echter niet overeen met de praktijk, wat deels te maken heeft met taxatie-effecten waardoor de schommelingen in de vastgoedrendementen lager uit zouden kunnen vallen. Deskundigen menen daarom dat over het algemeen het rendementrisicoprofiel van vastgoed op de lange termijn tussen dat van aandelen en obligaties ligt. Een andere belangrijke reden om vastgoed op te nemen in een beleggingsportefeuille is dat het rendement op vastgoed weinig correleert met de rendementen op aandelen en obligaties. Deze geringe correlatie komt mede doordat het rendement op vastgoed relatief sterk correleert met de inflatie, terwijl het rendement van aandelen en obligaties daarmee negatief correleert. Vastgoed heeft gezien haar unieke karakteristieken dus een goed diversificatie potentieel en kan daarom een bijdrage leveren aan het optimaliseren van het rendementrisicoprofiel van de totale beleggingsportefeuille. Het investeren in vastgoed is als strategische allocatie dus interessant. De tactische invulling (allocatie) is afhankelijk van vooral de cycli welke de verschillende sectoren vastgoed doorlopen. 6.3 Beleggersmarkt Vastgoed wordt vaak de derde assetclass genoemd naast aandelen en obligaties. Gemiddeld wordt de opbouw van een beleggingsportefeuille van een gemiddeld pensioenfonds gesteld op ongeveer 70% obligaties, 20% zakelijke waarde en aandelen en 10% vastgoed (listed en nonlisted). De weging en de invloeden van vastgoed zijn beperkt. Het belang van hedgen 41 ligt vooral bij die assetclass die de grootste invloed heeft op het totale portefeuillerendement. Hoewel de invloed van vastgoed op de prestaties van pensioenfondsen op portefeuilleniveau relatief klein is ten opzichte van aandelen en obligaties, is diversificatie één van de belangrijkste redenen om vastgoed op te nemen in de beleggingsportefeuille. Van vastgoed kan worden gesteld dat de correlatie met de overige assetcategorieën laag is. Nederland kent in totaal ongeveer 790 42 pensioenfondsen. Het totale belegde vermogen van de fondsen varieert sterk, ‘slechts’ 250 pensioenfondsen hebben een belegd vermogen groter dan € 100 miljoen euro. In totaal hebben 145 fondsen een totaal vermogen tussen de €100 €500 miljoen. Er zijn 40 fondsen met een totaal vermogen tussen de €500 - €1.000 miljoen, terwijl er 53 fondsen zijn met een totaal belegd vermogen tot € 5 miljard. Niet meer dan 14 fondsen hebben een totaal vermogen groter dan € 5 miljard. Het gemiddelde percentage vastgoed in een portefeuille bedraagt 4%. Deze uitkomst is inclusief de ruim 260 pensioenfondsen die geen allocatie naar vastgoed hebben. Ongeveer 12% van alle pensioenfondsen heeft tussen de 0% – 5% allocatie naar vastgoed en circa 15% heeft een allocatie tussen de 5% – 10%. Van de 500 pensioenfondsen heeft ‘slechts’ 66 fondsen een allocatie van 10% of meer.
41
Zie definitie hedge D, Definities 42 Bron: De Nederlandse Bank 48
Health Care Fund
ING REIM hanteert een zachte ondergrens van €100 miljoen, aangezien er vanuit gegaan kan worden dat bij een 10% allocatie naar vastgoed een verwachte investering in nietbeursgenoteerd vastgoed gedaan zal worden van € 5 miljoen 43 . Van 39 pensioenfondsen (> €500 mln.) is data verkregen (zie Bijlage 2). Van deze pensioenfondsen is het belegde vermogen bekend en de allocatie daarvan. Met uitzondering van 8 pensioenfondsen is tevens de strategische allocatiemix bekend. Van de 39 zijn er 5 pensioenfondsen die geen vastgoed allocatie kennen. De gemiddelde vastgoedallocatie van de overige fondsen bedraagt 9,7%, dat overeenkomt met €43,5 miljard. Van de 39 zijn er 8 pensioenfondsen die hun aandeel vastgoed willen doen afnemen, waarvan 2 het aandeel willen terugbrengen naar 0%. Dit komt overeen met een absolute afbouw van €19,6 miljard. De hoeveelheid wordt vooral bepaald door de strategie van het ABP, die het aandeel vastgoed in haar portefeuille wil afbouwen met 11,1% (€18.7 miljard). Zouden we het ABP buiten beschouwing laten, dan is er sprake van een absolute afname van € 850 miljoen. Daarentegen zijn er 2 pensioenfondsen die hun aandeel vastgoed gelijk willen houden en 16 die gemiddeld genomen 4,7% (€3,6 miljard) willen groeien. Kortom, onder de pensioenfondsen is een groeiende belangstelling voor vastgoedallocatie waardoor er zich een substantiële vraag naar vastgoed ontwikkeld. Voorts zijn er een aantal belangrijke trends in pensioenfondsland waar te nemen welke zeker hun impact zullen hebben op de toekomstige vastgoed allocatie: - de verschuiving van een DB naar een DC regeling 44 ; - het aantal kleinere, zelfstandige pensioenfondsen neemt snel af 45 . 6.4 Beleggerwensen Om te kunnen vaststellen of er vanuit institutionele beleggers behoefte is om te beleggen in Health Care is het noodzakelijk stil te staan bij de wijze waarop beleggers hun vastgoedportefeuille indelen. Ieder pensioenfonds heeft zijn eigen redenen om in vastgoed te beleggen en heeft zijn eigen beleggingsrestricties en karakteristieken, zo geeft ING REIM Institutional Clients aan. Zo kiest het ene pensioenfonds voor het te beleggen in vastgoed vanwege de link met de inflatie. Ook het type deelnemersbestand van pensioenfondsen kan een rol spelen bij de voorkeur van type vastgoed. Zo kan een pensioenfonds met veel “actieven 46 ” de voorkeur geven aan een hoog dividend rendement om aan hun verplichtingen te kunnen voldoen, terwijl een pensioenfonds met veel “inactieven 47 ”, de zogenaamde "slapers", de voorkeur kan geven op lange termijn waardegroei.
43
50% listed én 50% non-listed Een Defined Benefits (DB) regeling, is een toegezegde pensioenregeling. Een Defined Contribution (DC) regeling, is een toegezegde bijdrageregeling. Van een DB is sprake als de werkgever risico loopt met betrekking tot de door hem aan het pensioenfonds te betalen premie. Bijvoorbeeld als de werkgever kan worden aangesproken door het pensioenfonds om ‘bij te storten’. Als dit niet het geval is, is sprake van een DC regeling. In dat geval kan de werkgever – net als nu – volstaan met het opnemen van de verschuldigde premies en koopsommen in zijn winst- en verliesrekening. Zowel om de financiële risico’s voor pensioenfondsen en werkgevers te beperken (geen gegarandeerde opbrengst meer, maar een vaste bijdrage) als om in te spelen op de individualiseringstrend, zullen Defined Benefits (DB) regelingen afnemen en uiteindelijk verdwijnen (PWC). 45 Nederlands Pensioenfondsen- en beleggingsnieuws (NPN) 46 Actieven: werkende deelnemers (die premies storten en pensioen opbouwen) 47 Inactieven: gewezen deelnemers (niet werkende deelnemers die de pensioengerechtigde leeftijd nog niet hebben bereikt) en gepensioneerde deelnemers (niet werkende deelnemers die de pensioengerechtigde leeftijd hebben bereikt) 44
49
Health Care Fund
Ieder pensioenfonds streeft in principe zijn eigen rendement na, zo kan pensioenfonds A genoegen nemen met een rendement van 8% terwijl pensioenfonds B uitsluitend belegt in vastgoed vanuit de absolute return gedachte die bijvoorbeeld 12% moet zijn. Gezien verschillende rendementseisen kan niet eenduidig worden bepaald of Health Care in trek zal zijn wanneer het 8% of misschien wel 10% aan totaal rendement biedt. Eén en ander is ook afhankelijk van de rendementen die eventuele concurrenten aanbieden. Dit verschil in eigenschappen zorgt dat niet eenduidig kan worden vastgesteld of er al dan niet interesse zou bestaan voor Health Care, volgens ING REIM Institutional Clients. Bij de samenstelling van de vastgoedportefeuille speelt diversificatie binnen de vastgoedportefeuille een belangrijke rol. Zo zal er spreiding worden aangebracht over verschillende sectoren (woningen, winkels, kantoren e.a.). Doorgaans werd traditioneel belegd in de sectoren woningen, winkels en kantoren. Hierbij dient echter wel een kanttekening gemaakt te worden bij de sector woningen. Nederlandse institutionele beleggers zijn gewend te beleggen in deze categorie. Dit geldt echter niet voor de meeste Europese pensioenfondsen. Dit omdat woningvastgoed veelal geen institutioneel product is. De oorzaak ligt onder meer in het hoge percentage eigen woningbezit. De afgelopen jaren is de populariteit van de niet-traditionele sectoren toegenomen. Zo kan gedacht worden aan logistiek/industrieel vastgoed, maar bijvoorbeeld ook investeringen in de hotelsector, Health Care en parkeergarages zijn in opkomst. Deze laatste drie typen vastgoed kunnen worden gezien als ‘niche’ producten dus het is de vraag in hoeverre deze sectoren de doelgroep van beleggers weten te vinden. Health care zal vooral interessant zijn voor de grotere pensioenfondsen omdat het een bijkomend product is. De ervaring leert verder dat beleggers eerst hun core vastgoed portefeuille zullen invullen, alvorens in niche producten te beleggen. Daarnaast is het van belang te spreiden over regio's (Nederland, Europa, wereldwijd). Ook zal rekening worden gehouden met het risicoprofiel 48 (Core, Value Added, Opportunistic). Het spreekt voor zich dat ieder pensioenfonds zijn eigen optimale portefeuille nastreeft. Een belangrijke beperking is gelegen in de omvang van een vastgoed portefeuille. Dit heeft enerzijds te maken met de omvang van het onderliggende pensioenfonds en anderzijds met het percentage vastgoed in de beleggingsportefeuille. Naarmate de vastgoedportefeuille groter is in vermogen is de kans groter dat naast de traditionele sectoren belegd kan worden in bijvoorbeeld Health Care. Voor de middengrote en kleinere pensioenfondsen met een gemiddeld percentage vastgoed is het vaak lastig om goede spreiding op te bouwen. Immers, veel niet-beursgenoteerde vastgoedfondsen kennen een minimaal vereiste investering van doorgaans € 2 miljoen. Hiermee rekeninghoudend zal in meerdere fondsen belegd dienen te worden om te komen tot een goed gespreide vastgoedportefeuille (over sectoren en landen). Hierbij dient opgemerkt te worden dat het de laatste jaren ook voor de minder grote pensioenfondsen mogelijk is om een goed gespreide portefeuille op te bouwen door de komst van fund of funds. Deze fund of funds bieden goede diversificatie met een geringe inleg.
48
Doorn, L.F.E. van en M.R. van der Spek, Manager Styles in Real Estate, A Model Approach on Non-listed European Real Estate Vehicles, INREV Research Committee, juni, 2004 50
Health Care Fund
Wanneer de belegger eenmaal gekozen heeft om te beleggen in Health Care dan is het de vraag voor welk type fonds hij zal kiezen. Bij het selecteren van geschikte fondsen zullen ondermeer de navolgende aspecten de kritische aandacht hebben van de belegger 49 : - Totale fondsomvang; - Verhouding eigen vermogen / vreemd vermogen; - Track record van de manager; - Co-investering van de manager; - Liquiditeit van het fonds; - Fees (management fee, performance fees, commitment fees, etc.); - Aanwezigheid vastportefeuille/ blind pool 50 ; - Juridische en fiscale structuur. 6.5 Concurrentie Health Care In opdracht van ING REIM heeft PriceWaterhouseCoopers (PWC) in juli 2007 een concurrentieanalyse uitgevoerd 51 . PWC heeft gekeken naar partijen uit Nederland maar omdat de nieuwe wetgeving het straks toelaat is ook gekeken naar (prominente) buitenlandse partijen die in het land van herkomst danwel Europees actief zijn. In de analyse is onderscheid gemaakt tussen partijen die bezit hebben of investeringen doen in de cure- en in de caresector: - Het eigendom van de care-sector is regelmatig in handen van corporaties, beleggers en private partijen. Dit beperkt zich in de regel tot het investeren in zorgwoningen, niet in gehele instellingen. Er zijn momenteel veel partijen die mogelijkheden zoeken om in de care-sector te beleggen vanwege de grootte van de objecten en de relatief kleine investeringen. - Het aantal investeerders in de cure-sector is veel kleiner. De cure instellingen zijn publiek eigendom of van de instelling zelf. Daar waar de zorgbehoefte zwaarder is, zijn bijna alle instellingen in eigendom van de instelling zelf 52 . Een aantal ontwikkelaars en institutionele beleggers investeren in nieuw vastgoed. Vanwege de ontransparante markt en de veranderende regelgeving zijn partijen terughoudend. In het buitenland zijn voorbeelden 53 bekend van private partijen die in cure beleggen. Maar vanwege het kapitaalintensieve karakter van de mogelijke investeringen in de cure ligt het niet in de lijn der verwachting dat er in Nederland private partijen zijn die een significante concurrent gaan vormen. In Tabel 9 zijn de prominente partijen weergegeven die actief zijn in Health Care als eigenaar, belegger, ontwikkelaar en/of bouwer. Tabel 10 geeft de prominente partijen weer die als belegger actief zijn in de Health Care sector in zowel binnen- als buitenland. Uit deze inventarisatie blijkt dat het aantal Duitse partijen ruim vertegenwoordigd is in Health Care, terwijl partijen in Nederland zich kennelijk nog niet op institutionele wijze bezighouden met Health Care. Tot op heden is uitzondering op de regel Meromi Holding, die sinds 2006 eigenaar is van het Slotervaart Ziekenhuis in Amsterdam.
49
ING REIM Institutional Clients Een fonds met een “blind pool” is een fonds waarvoor er nog geen vastgoed is aangekocht. 51 Mapping the competitive landscape for a healthcare real estate fund, PriceWaterhouse- Coopers, 22 juli, 2007 52 Strategische positie vastgoed, Signaleringsrapport, College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, 27 juni, 2005 53 Private Equity koopt in VS ziekenhuizen, Financieel dagblad, 25 juli, 2006 50
51
Health Care Fund
Tabel 9, Concurrentie prominente eigenaars Health Care vastgoed
Bedrijf
Herkomst
Eigendom
Woningcorporaties (>500) Habion
Nederland
Woonzorg Nederland
Nederland
> 3.700 woningen, 58 verzorgingshuizen, 1 verpleeghuis en 1 zorghotel > 26.000 woningen, 159 verzorgingshuizen, 18 verpleeghuizen
Zorginstellingen Open Ankh (cooperation of 11 care institutions) Ontwikkelaars AM (non-listed since 14/3/2006) Rabo Bouwfonds MAB
Nederland
1.500 appartementen
Nederland Nederland
Geen eigendom, ontwikkelaar Geen eigendom, ontwikkelaar voor corporaties en beleggers Eigenaar en ontwikkelaar
TCN Cares (TCN Property Projects) Vitaal Zorgvast (onderdeel van Koninklijke BAM groep) ZorgID (dochteronderneming VolkerWessels) Beleggers Achmea Vastgoed
Nederland, Europees actief Nederland
AMVEST Arlington Properties
Nederland Nederland, Europees actief Nederland
Meromi Holding B.V Rabo Bouwfonds Asset management Vesteda Overige Siemens Nederland
Geen eigendom, ontwikkelaar
Nederland
Geen eigendom, bouwer en ontwikkelaar
Nederland
Geen eigendom, onderzoekt de markt Eigenaar Geen eigendom, onderzoekt de markt Eigenaar van Slotervaart Ziekenhuis Geen eigendom, onderzoekt de markt Eigenaar van ca. 29.000 woningen
Nederland, Europees actief Nederland Nederland
Geen eigendom. Ontwikkelen en bouwen van Orbis Medical Park
Bron: PriceWaterhouseCoopers
52
Health Care Fund
Tabel 10, Concurrentie prominente beleggers (binnen- en buitenland)
Bedrijf Achmea Vastgoed B.V. (geen specifiek Health Care Fund)
Herkomst Geografische activiteiten Nederland Europa en Noord Amerika
Bouwfonds Asset Management Interpolis Vastgoed B.V. Palisium B.V. Private Care Fund Capio (van de beurs gehaald in 2006)
Nederland
Nederland
Nederland
Nederland
Nederland
Nederland
Zweden
Zweden Scandinavië, Spanje, Frankrijk, Duitsland, en GrootBrittannië
Asklepios Kliniken
Duitsland
Rhon-Kliniken AG
Duitsland
Duitsland, VS, Griekenland, Portugal Duitsland
General de Sante
Frankrijk
Helios Kliniken
Duitsland
Ameos Gruppe
Duitsland
General Healthcare Group
GrootBrittannië
Frankrijk, Portugal, Italië Duitsland, Tsjechië, Zwitserland Duitsland, Zwitserland Groot-Brittannië
Opmerking Gedeeltelijke eigenaar van onroerend goed, bruto huurinkomsten € 14,7 miljoen € 6,2 miljard asset under management 15.800 woningen en 900.000 m2 kantoren 50% Woonzorg Nederland, 50% Bouwfonds Eigenaar van verschillende ziekenhuizen in Europa, niet beursgenoteerd (Apax, Nordic Capital), omzet € 1,4 miljard Niet beursgenoteerd, omzet € 2 miljard Beursgenoteerd, omzet € 1,9 miljard Beursgenoteerd, omzet € 1,75 miljard Beursgenoteerd, omzet € 1,67 miljard Niet beursgenoteerd (Quadriga Capital), omzet € 1,1 miljard Niet beursgenoteerd (Netcare), omzet € 1 miljard
Bron: PriceWaterhouseCoopers
De zorgverzekeraars zijn op zoek naar investeerders om gezamenlijke aankopen te doen in Health Care. De zorgverzekeraars zelf hebben onvoldoende vermogen om zelfstandig te opereren. Dit biedt eveneens een kans voor ING REIM gezien de prominente positie die de verzekeraar als stakeholder inneemt (zie paragraaf 3.3.6 en 4.3.3) 6.6 Potentiële beleggersmarkt Health Care De precieze waarde van de instellingen is moeilijk te bepalen. Sommigen schatten de totale waarde van het vastgoed op circa € 40 miljard 54 , terwijl de RVZ 55 schat dat de waarde minder groot moet zijn. De balansen van het overgrote deel van de ziekenhuizen, de verpleeg- en verzorgingshuizen, de thuiszorg en de instellingen in de gehandicaptenzorg hebben circa € 18,3 miljard 56 aan vaste activa op de balans staan. De RVZ schat de boekwaarde van de 54
R.L.J.M. Scheerder, 2005, in: Strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector, Economische en juridische aspecten, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2006 55 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg 56 Prismant berekening, in: Strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector, Economische en juridische aspecten, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2006 53
Health Care Fund
geestelijke gezondheidszorginstellingen en enkele andere kleinere instellingscategorieën op ongeveer € 6,7 miljard. Dan lijkt een boekwaarde van circa € 25 miljard 57 opportuun. Omdat de marktwaarde hiervan aanzienlijk kan afwijken (>10%), geldt het cijfer slechts als indicator voor de totale zorgmarkt. Hiermee is de totale markt in beeld. Echter, vanwege het lage weerstandvermogen zal niet elke instelling als een gegoede partij worden aangemerkt. Daarom is, om het theoretisch potentiële beleggersmarktvolume te bepalen, uitgegaan van een ondergrens van het weerstandvermogen van 15% en de in paragraaf 4.3.4 vastgestelde kritische massa van 183 instellingen. Er zijn 75 (40,8%) instellingen die een weerstandsvermogen van 15% of meer hebben. Deze hoeveelheid instellingen vormen de theoretisch potentiële beleggersmarkt. Aangenomen mag worden dat het weerstandvermogen van de instellingen in de toekomst als gevolg van de gewijzigde wet- en regelgeving zal verbeteren. De noodzaak hiervoor is voor de instellingen groot. De totale boekwaarde van 988 instellingen bedraagt € 25 miljard. Wanneer we veronderstellen dat de kritische massa van 183 instellingen, die verantwoordelijk is voor 70% van de zorgomzet, tevens 70% van de boekwaarde vertegenwoordigt, dan zou de boekwaarde van de kritische massa overeenkomen met € 17,5 miljard. Zoals eerder bepaald heeft 40,8% een weerstandvermogen van 15% of meer. Bij benadering vertegenwoordigen deze 75 instellingen dan een boekwaarde van ongeveer € 7 miljard. Hierbij rijst de vraag wat de noodzaak is voor financieel sterkere instellingen om naar alternatieve financieringswijzen te zoeken. Overigens is bij de bepaling van de omvang van de potentiële beleggersmarkt geen rekening gehouden met eventuele nieuwbouw initiatieven (zie ook paragraaf 4.3.2 Trekkingsrechten). 6.7 Conclusies Het doel van de beleggersmarktanalyse is te achterhalen wat het marktpotentieel voor Health Care producten is onder de vastgoedbeleggers en aan welke voorwaarden een dergelijk beleggingsproduct moet voldoen om een aantrekkelijke belegging te vormen. Uit de expertmeeting met ING Real Estate Institutional Clients is gebleken dat er geen eenduidig antwoord is op de vraag of vastgoedbeleggers geïnteresseerd zijn in Health Care en onder welke condities. Ieder pensioenfonds houdt zijn eigen motief er op na om in vastgoed te beleggen en kent eigen beleggingsrestricties en karakteristieken. Beleggers zien Health Care vastgoed als een niche product. Het zal daarom vooral aantrekkelijk zijn voor de grotere pensioenfondsen, omdat Health Care vastgoed een bijkomend product is, of voor pensioenfondsen met een bovengemiddeld percentage (meer dan 4%) vastgoed binnen de totale portefeuille. De beleggers zullen eerst hun core vastgoed portefeuille invullen alvorens in niche producten te beleggen. Bij het selecteren van geschikte fondsen zullen ondermeer de navolgende aspecten de kritische aandacht hebben van de belegger: - Totale fondsomvang; - Verhouding eigen vermogen / vreemd vermogen; - Track record van de manager; 57
Strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector, Economische en juridische aspecten, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2006 54
Health Care Fund
-
Co-investering van de manager; Liquiditeit van het fonds; Fees (management fee, performance fees, commitment fees, etc); Aanwezigheid vastportefeuille/ blind pool 58 ; Juridische en fiscale structuur.
Gezien de verschillende rendementseisen kan niet eenduidig worden vastgesteld of Health Care in trek zal zijn wanneer het 8% of misschien wel 10% aan totaal rendement biedt. Vanzelfsprekend is één en ander ook afhankelijk van de rendementen die eventuele concurrenten te zijner tijd zullen aanbieden. In de beleggersmarktanalyse is tevens naar de concurrentie gekeken. Uit de concurrentieanalyse blijkt dat de care-sector een aanzienlijke concurrentie kent, terwijl partijen terughoudend zijn in de cure-sector vanwege de ontransparante markt en de veranderende regelgeving. Dit in tegenstelling tot een aantal Europese partijen. Vooral Duitsland kent meerdere partijen die zich bezighouden met het beleggen in de cure-sector. De omvang van de potentiële Health Care beleggersmarkt blijkt relatief klein. Bij een solvabiliteiteis van minimaal 15% is er sprake van een marktpotentieel om in te beleggen van ongeveer € 7 miljard. Hierbij is geen rekening gehouden met de zogenaamde trekkingsrechten van de zorginstellingen en evenmin is rekening gehouden met het feit dat niet elke instelling haar vastgoed wil verkopen.
58
Een fonds met een “blind pool” is een fonds waarvoor er nog geen vastgoed is aangekocht. 55
Health Care Fund
7
Rendementrisicoprofiel Health Care sector
VERTROUWELIJK
56
Health Care Fund
8
Risicoanalyse
8.1 Inleiding In navolging van de kwantitatieve risicoanalyse van het vorige hoofdstuk, volgt nu de kwalitatieve risicoanalyse. Het doel van de risicoanalyse is inzichtelijk te maken welke risico’s verbonden zijn aan het beleggen in zorgvastgoed in het kader van de haalbaarheidsbeoordeling van een eventueel Health Care Fund. Het uitvoeren van de risicoanalyse heeft een anticiperende functie en een strategisch ondersteunende functie voor de beslissing van het al dan niet opzetten een Health Care Fund. De risicovolle onderwerpen verdienen extra aandacht in het proces waartoe het onderwerp betrekking heeft. Om structuur aan te brengen in de kwalitatieve risico-inventarisatie, is in dit hoofdstuk eerst aandacht besteed aan de achtergrond van risico’s. Vervolgens zullen de processen en de hoofdaspecten in kaart worden gebracht waarop de risico’s betrekking hebben en waarop vervolgens de risicoanalyse gebaseerd wordt. 8.2 Achtergrond De risicoanalyse vervult een anticiperende en een ondersteunende functie. Beleggen is inherent aan het nemen van risico’s. Volgens de beleggingstheorie van het CAPM 59 kan onderscheid worden gemaakt in systematische en specifieke risico’s 60 . Het systematische deel van het risico van elk individueel beleggingsobject is volgens de theorie onvermijdbaar. Echter, het andere deel van het risico, het specifieke (niet-systematische) risico, kan geëlimineerd worden door diversificatie (zie Figuur 8).
Risico σ / standaard deviatie Æ
Figuur 8, Het systematische en specifieke risico in het rendement gebaseerd op de MPT, Sharpe
Specifiek risico
Systematisch risico
Aantal objecten Æ
Het specifieke risico betreft de gevoeligheid van het rendement van een beleggingsobject voor factoren die specifiek betrekking hebben op het betreffende beleggingsobject. Het systematische risico betreft de gevoeligheid van het rendement van een beleggingsobject voor de niet-beïnvloedbare risico’s, welke voortkomen uit de algemeen optredende (macro59
CAPM: Capital Asset Pricing Model, Sharpe Geltner, D. M., Miller N.G., Commercial Real Estate Analysis & Investments, Cincinnati, OH, South-Western College Publishing Co., 2001 60
57
Health Care Fund
economische) ontwikkelingen van de markt. De risico’s die in dit hoofdstuk aan de orde komen hebben betrekking op zowel het systematische als het specifieke deel van de risico’s. 8.3 Risicospectrum De belangrijkste risico’s waartoe Health Care zich beperkt zijn geïnventariseerd door de navolgende fasen te analyseren: 1. Fondsfase: Het proces van opzetten van een Health Care Fund voorafgaand aan de exploitatie van het fonds. Deze fase omvat juridische en fiscale aspecten, maar ook het proces van het aantrekken van investeerders. 2. Verwervingsfase: Dit betreft het proces van aankoop van vastgoed ten behoeve van het fonds teneinde geëxploiteerd te gaan worden. 3. Exploitatiefase: Dit betreft de fase na de aankoop, het managen van het vastgoed tijdens de exploitatieperiode. 4. Verkoopfase: Dit betreft het proces na afloop van de exploitatieperiode waarbij het vastgoed wordt afgestoten. Voor de inventarisatie van de kwalitatieve risico’s beperkt ING REIM zich doorgaans tot de aspecten objectrisico’s, vastgoedmarktrisico’s, partner/koper/verkoperrisico’s, juridische en fiscale risico’s, kapitaalrisico’s, operationeel/reputatie risico’s en structuurrisico’s. Deze risicoaspecten zijn onder te verdelen in vier hoofdzaken zoals weergegeven in Tabel 11. Tabel 11, Risicoaspecten verdeeld per hoofdzaak
Hoofdzaak 1. Marktrisico 2. Object-, portefeuillerisico
3. Operationeel risico 4. Partnerrisico
Risicoaspect (Vastgoed)marktrisico’s Kapitaalrisico’s Objectrisico’s Structuurrisico’s Fiscale en juridische structuurrisico’s Funding Operationeel/reputatie risico’s Partnerrisico Koperrisico Verkoperrisico
8.4 Risicoanalyse en beschrijving van de risico’s In Tabel 26 zijn de meest significante risico’s geïnventariseerd op hoofdzaken en waar mogelijk zijn anticipatiemogelijkheden (of beheersmogelijkheden) van de risico’s aangedragen. De marktrisico’s kunnen als systematisch worden gelabeld, aangezien de totale (zorg)markt deze risico’s in meer of mindere mate ondervindt. De overige specifieke risico’s zijn afhankelijk van de portefeuille- of objectspecifieke processen. Voor de risicoinventarisatie is rekening gehouden met risico’s uit de eerder genoemde fasen: de fondsfase, de verwervingsfase, de exploitatiefase en de verkoopfase.
58
Health Care Fund
Tabel 12, Risicoanalyse op hoofdzaken en beheersmogelijkheden
1. Marktrisico (Vastgoed) marktrisico’s
1. De zorgprijzen (DBC’s) worden vooralsnog voor het overgrote deel bepaald door de WMG. De prijzen die uiteindelijk vergoed gaan worden voor de geleverde zorgprestaties worden door de verzekeraar bepaald. Deze prijsbepalende factoren hebben direct invloed op het budget van de zorginstelling die ten goede komt aan de kapitaallasten en dus de huisvestingskosten. Deze onzekere mate van afhankelijkheid kan tot een vastgoedwaarderisico leiden, maar ook de kredietwaardigheid van de huurder kan hiermee onder druk komen te staan. Het risico kan worden gematigd door goede (lange termijn) afspraken met verzekeraars, goede research bij acquisitie (alternatieve aanwendbaarheid van de locatie en of gebouw) en monitoring van de marktontwikkelingen zodat mogelijk kan worden geanticipeerd. 2. Tegenvallende zorgomzet van een instelling leidt tot een verminderde weerstand. Indien er sprake is van omzetgerelateerde huurcontracten dan loopt de belegger rendementsrisico. Het risico kan worden gematigd door toezicht houden en analyse van de prestaties van de instelling in relatie tot de marktomstandigheden. Door signalering van mogelijke problemen kan mogelijk worden geanticipeerd. 3. Deels door het openstellen van de zorgmarkt zullen de objecten waarin geïnvesteerd wordt door het Health Care Fund bloot worden gesteld aan operationele risico’s, concurrentie van andere ontwikkelingen, bovenmatige bouw van vergelijkbare gebouwen, e.d. Deze ontwikkelingen kunnen negatieve gevolgen hebben op de huurinkomsten en huurontwikkelingen alsook op het leegstandrisico. De risico’s kunnen worden gematigd door toezicht te houden op de ter plekke geldende marktomstandigheden en –ontwikkelingen en de operationele aspecten. Door tijdige signalering van nadelige ontwikkelingen kan mogelijk worden geanticipeerd. Goede afspraken met verzekeraars voor de lange termijn zijn een belangrijk aspect bij het matigen van het risico. Lange termijn huurcontracten verminderen het leegstandrisico. Door goede research bij acquisitie met betrekking tot de alternatieve aanwendbaarheid van de locatie en of gebouw kan het “down-side” risico worden gematigd.
59
Health Care Fund
4. Vanwege de invoering van de (geleide)marktwerking ontstaat de kans op directe concurrentie waardoor inkomsten van instellingen onder druk kunnen komen te staan. Het totaal rendement op het Health Care vastgoed zal hoofdzakelijk afhankelijk zijn van het direct rendement. Het indirect rendement (of waardegroei) is beperkt tot de waardegroei van de locatie waarop het vastgoed zich bevindt. Wanneer de inkomsten tegenvallen (bijvoorbeeld bij omzet gerelateerde huurcontracten) zal dit tegenvallende rendementen als gevolg kunnen hebben. De invoering kan in het ergste geval leiden tot leegstand. Goede afspraken met verzekeraars voor de lange termijn zijn een belangrijk aspect bij het matigen van dit risico. De ter plekke geldende marktomstandigheden en –ontwikkelingen dienen gevolgd te worden zodat mogelijk op nadelige ontwikkelingen kan worden geanticipeerd. Lange termijn huurcontracten verminderen het leegstandrisico. Door goede research bij acquisitie met betrekking tot de alternatieve aanwendbaarheid van de locatie en of gebouw kan het “down-side” risico worden gematigd. 5. Vervangende huurders (exploitanten) zullen, anders dan bij de traditionele vastgoedcategorieën, in relatief mindere mate voorhanden zijn. Eventuele exit mogelijkheden zijn: andere exploitant, herontwikkeling in kantoorruimte of woningen, verkoop op de openbare markt, werken met een put optie of verkoop aan bestaande REIT’s. Goede research met betrekking tot locatie- en objecteigenschappen en alternatieve aanwendbaarheid voorafgaand aan acquisitie matigt het risico. 6. Een van de drijfveren van zorginstellingen om te gaan huren is om maximale flexibiliteit na te streven in de inrichting en het gebruik van hun onderkomen. Een kort huurcontract levert echter een groot vastgoedrisico op wat zich zal vertalen in een hogere risicopremie. Goede research met betrekking tot locatie- en objecteigenschappen is hierbij een belangrijk matigingsmiddel van het risico. Mogelijkheden tot wederverhuur aan of hergebruik door gelijk- of andersoortige huurders dienen bij verwerving bekend te zijn alsook de herontwikkelingsmogelijkheden.
60
Health Care Fund
7. De beleggingsmarkt in de zorg is illiquide. Beleggen in de zorg is een nichemarkt waardoor de omvang van een redelijke koopmarkt kleiner zal zijn dan die van de traditionele vastgoedcategorieën. Het risico kan worden gematigd door goed onderzoek voorafgaand aan de verwerving. Mogelijkheden tot wederverhuur aan of hergebruik door gelijk- of andersoortige huurders dienen bij verwerving bekend te zijn alsook de herontwikkelingsmogelijkheden. 8. Het verleden heeft een onzeker verloop gekend van wijziging en invoering van wet- en regelgeving. Eventueel toekomstige wijzigingen in de (Europese) wet- en regelgeving brengt als zodanig een licht potentieel risico met zich mee. Het risico kan worden gematigd door spreiding door verwerving in meerdere landen. Marktkennis door onderzoek en voortdurende monitoring reduceren het risico van verwerving en exploitatie. Kapitaalrisico’s
9. De Health Care markt is een nieuwe (Nederlandse) markt en kent geen historische datareeksen. De geprognosticeerde rendementen en het voorspelde risicoprofiel zijn gebaseerd op gewogen gecorrigeerde reeksen van traditionele vastgoedcategorieën. Deze weging en correctie bevat enige mate van subjectiviteit met schijnnauwkeurigheid van de genoemde cijfers als gevolg. Het prestatieniveau van Health Care zal zich in de toekomst moeten gaan bewijzen. De prestatiegegevens moeten nauwkeurig gevolgd en geanalyseerd worden, zodat er een trackrecord ontstaat welke als hulpmiddel kan fungeren voor toekomstige aankopen. 10. Investeringen in joint ventures kunnen illiquide zijn. De prijs die voor het aandeel in de investering gerealiseerd wordt, kan verschillen van de marktwaarde van de investering. Het risico kan worden gematigd door grondig onderzoek voorafgaand aan de verwerving. De verkoopmogelijkheden van een vastgoedaandeel dienen voorafgaand aan de verwerving (joint venture) beschouwd te worden. 11. De waarde van het vastgoed wordt beïnvloed door allerlei factoren zoals economische veranderingen, veranderingen in de lokale omstandigheden, property management, concurrentie, locatie-eigenschappen, financiële gegoedheid van de huurders, kopers en verkopers van objecten, onderhoudskwaliteit, verzekeringen en wijzigingen in de operationele kosten.
61
Health Care Fund
Door voorafgaand aan de verwerving grondig onderzoek te doen naar de marktomstandigheden, de locatie - en objecteigenschappen, goede CDD 61 kan het risico worden gematigd. 12. Omdat er geen acquisitiepijplijn voor handen is, zullen de investeringen over een langere periode (> 5 jaar) kunnen gaan plaatsvinden. Het tijdsaspect brengt risico’s van rentefluctuatie en ongunstige ontwikkelingen in de vastgoedmarkt met zich mee. Het risico kan worden gematigd door grondig onderzoek voorafgaand aan de verwerving. Er dient een prognose gemaakt te worden van de marktontwikkelingen op de middellange termijn. 13. Wanneer er op fondsniveau gebruik wordt gemaakt van leverage (of gearing) kunnen de rendementen worden vergroot. Analoog hieraan nemen de risico’s op tegenvallende rendementen toe. De rente die het fonds verschuldigd is als gevolg van de leverage, is onderhevig aan fluctuatie. Wanneer de rentelasten hoger worden dan het vastgoed-rendement zal er “negatieve leverage” ontstaan, waardoor het hefboomeffect een tegengesteld resultaat oplevert. Het fonds kan deze risico’s matigen met behulp van een rente hedge regeling en door op fondsniveau een bescheiden mate van leverage toe te passen (< 20% vreemd vermogen).
2. Object-, portefeuillerisico 14. Vooral in de cure is het denkbaar dat er zeer kapitaalintensieve Objectrisico’s investeringen worden gedaan waardoor het objectspecifieke risico ten opzichte van het fonds groot kan zijn. Het risico kan worden gematigd door goede diversificatie en door criteria op te stellen m.b.t. de verhouding tussen de investeringsgrootte en de omvang van het fonds. 15. Een specifiek gebouw hoeft geen directe relatie te hebben met goede of slechte verhuurbaarheid. Maar het is aannemelijk dat de extra investeringen voor het specifieke gebruik de wederverhuur aan andere (potentiële) huurders bemoeilijken. Het huurderrisico kan worden gematigd door de looptijd van het huurcontract te laten toenemen. Om het “downside risk” van het vastgoed zo klein mogelijk te houden is het belang van het verwerven van een goede locatie met eventuele mogelijkheden tot alternatieve aanwendbaarheid groot.
61
Client due diligence 62
Health Care Fund
16. Leegstandsrisico door opzegging van het huurcontract van gebouwen bestemd voor specifiek gebruik. Het risico kan gematigd worden door het verhuurrisico in te perken door het toepassen van lange huurcontracten (bijvoorbeeld 20 jaar). Echter, het gewenste voordeel voor zorginstellingen van huren ten opzichte van eigendom (flexibiliteit) wordt door lange huurcontracten gereduceerd. Het is daarom raadzaam, voor zover mogelijk, zo courant mogelijk vastgoed te verwerven en eventueel met herontwikkelingspotentie. Goede locatie- en objectanalyse is essentieel. 17. Aan het vastgoed waarvan verwerving wordt overwogen kunnen objectrisico’s kleven met betrekking tot milieukundige aspecten, onderhoudsaspecten, constructie- en vergunningsaspecten. Door grondig objectonderzoek kunnen de risico’s worden gematigd. 18. De waarde van het vastgoed is afhankelijk van de kwaliteit van het huurcontract. Zorgvastgoed is vaak incourant en inflexibel. Het huurderrisico kan worden gematigd door de looptijd van het huurcontract te laten toenemen. Het huurderrisico neemt af en vastgoedrisico neemt toe wanneer de looptijd van de huurcontracten afneemt. Het vastgoedrisico neemt echter af en het huurderrisico neemt toe wanneer de looptijd van de huurcontracten toeneemt (zie Figuur 9). Een andere wijze waarop het risico gematigd kan worden is door bijvoorbeeld alleen te beleggen in de grond en het casco. De inrichting en installaties komen of blijven in eigendom van de instelling. Echter, zoals in paragraaf 5.4 geconcludeerd werd, wordt huren voor een exploitant van het casco minder aantrekkelijk wanneer de investeringen (inventaris en installaties) groot worden. In geval van nieuwbouw dient het gebouw zo flexibel en courant mogelijk ontworpen te worden ter bevordering van de alternatieve aanwendbaarheid. 19. Het restwaarderisico van specifiek zorgvastgoed kan aanzienlijk zijn omdat deze gebouwen veelal als een maatpak ontworpen zijn. De alternatieve aanwendbaarheid van de locatie is de meest waardebepalende factor. Het risico kan gematigd worden door goede locatieanalyse / research (cherry picking).
63
Health Care Fund
20. Waardeontwikkelingrisico. De inschatting van de afschrijftermijnen dient nauwkeurig vastgesteld te worden. De afschrijftermijn van zorgvastgoed bedraagt gemiddeld 40 à 50 jaar, terwijl de afschrijftermijn van de installaties gemiddeld 20 jaar is en die van de inventaris ongeveer 10 jaar. Echter, het is de vraag of deze termijnen reëel zijn. Het risico kan gematigd worden door een behouden waardeontwikkelingscenario en een grondige inventarisatie van de mogelijkheden tot alternatieve aanwendbaarheid. Transactierisico’s
21. Allerlei specifieke risico’s die inherent zijn aan de vastgoedtransactie in het algemeen. Het risico kan worden gereduceerd door goed onderzoek naar transactie gerelateerde aspecten, grondige CDD, goede juridische en fiscale ondersteuning, ordening van financiële aspecten (zoals funding), naleving van procedures en processen.
Fiscale en juridische risico’s
22. Risico’s met betrekking tot allerlei fiscale en juridische zaken in de meest brede zin. Het risico kan gematigd worden door goede samenwerking met de fiscale afdeling van ING REIM en externe adviseurs.
Fundingrisico’s
23. Bij het opstarten van het fonds moet er zorgvastgoed verwerven worden. Beleggers zitten niet te wachten op een “blind pool”, een fonds waarvoor er nog geen vastgoed is aangekocht. Indien in die beginfase veel zogenaamde forward acquisitions worden gedaan, ontstaat er een lage cashflow (en dus laag rendement) terwijl er investeringen in nieuwbouw worden gedaan. Bij een tekort aan cashflow, kan een desinteresse ontstaan bij beleggers waardoor er een fundingrisico ontstaat. Het risico kan gematigd worden door te starten met een substantieel aantal bestaande (of reeds gerealiseerde en verhuurde) cashflowgenerende objecten en in mindere mate nieuwbouw acquisitie.
3. Operationeel risico 24. De investeringen zullen onderhevig zijn aan operationele Operationele en risico’s die effect kunnen hebben op het direct en indirect reputatierisico’s rendement als gevolg van het falen van interne processen, mensen en systemen en van externe gebeurtenissen inclusief reputatierisico. De risico’s kunnen worden gereduceerd worden door toezicht op de operationele aspecten en processen en zorgvuldige naleving van regels en procedures.
64
Health Care Fund
25. Aannamen van de bouw- en ontwikkelingskosten bij nieuwbouw en inkomsten bij verwerving. Het risico kan worden gematigd door goede research. 26. Economische parameters. Verkeerde inschatting van parameters kan zowel voor- als nadelen opleveren voor de verhuurder. De ontwikkeling van inflatie en van rente bij conversie is evident. Het risico kan worden gematigd door goede research. 27. In geval de huurder (operating company) van een Health Care gebouw failleert of wanneer er sprake is van (langdurig) tegenvallende inkomsten in combinatie met een omzet gerelateerd huurcontract kan dat leiden tot het uitzetten van de huurder. Het niet kunnen leveren van zorg als gevolg hiervan levert een aanzienlijk maatschappelijk en ethisch risico op, alsook reputatierisico. Er zal een nieuwe operating company gevonden moeten worden voor de continuering van de zorgleverantie. De risico’s kunnen worden gematigd door goede monitoring van de prestatie van de huurder, en door het stellen van goede financiële toelatingscriteria.
4. Partner risico Partner-, koper, en verkoperrisico’s
28. Zwak management van de operating company kan leiden tot aanzienlijke waardevermindering van het vastgoed. Leegstand beïnvloedt het specifieke (incourante) vastgoed nadelig. Het risico kan worden gematigd door goede CDD, door het hanteren van goede financiële criteria en goede monitoring van de prestaties van de onderneming 29. Uit de zorgmarktanalyse bleek dat de solvabiliteit en de winstgevendheid van veel instellingen laag is. Een matige kredietwaardigheid brengt een potentieel risico met zich voor de belegger. Het risico kan worden gereduceerd door goede CDD, door het hanteren van goede financiële criteria en goede monitoring van de prestaties van de onderneming.
65
Health Care Fund
Vastgoedrisico Æ
Figuur 9, Risicoverband tussen de looptijd van huurcontracten en het vastgoedrisico
Huurderrisico
Vastgoedrisico
Looptijd van het huurcontract Æ
8.5 Conclusies Beleggen in zorgvastgoed is beleggen in een nichemarkt. Het beleggen in Health Care brengt vanwege het specifieke karakter van het vastgoed daarom specifieke risico’s met zich mee. Maar evenals bij de traditionele vastgoedcategorieën heeft ook Health Care vastgoed te maken met (systematische) marktrisico’s die niet geëlimineerd kunnen worden. Opvallend is de gelijksoortigheid van de matigingmogelijkheden van de risico’s. “Research” blijkt hét sleutelwoord voor het risicobeheersing. De meest significante aspecten uit de kwalitatieve risico-inventarisatie zijn: - De Health Care vastgoedmarkt is illiquide. Goede partneranalyse (CDD) en voortdurende monitoring van de financieel economische prestaties van de huurder zijn daarom van belang. Het downside risk beperkt zich tot de locatie- en objectkarakteristieken, alsmede de alternatieve aanwendbaarheid. Daarom dienen deze karakteristieken goed onderzocht te worden. - De afspraken met de huurder zijn van wezenlijk belang voor de risicobeheersing. Financieel economische parameters als weerstandsvermogen en winstgevendheid zijn van vitaal belang voor de beheersing van het risiconiveau, vooral wanneer omzetgerelateerde huurcontracten worden afgesloten. De lengte van het huurcontract kan de risico’s aanzienlijk verminderen, maar dat gaat alleen op wanneer de huurder een gegoede partij is. - Bij nieuwbouw kan op veel van de risicoaspecten worden gestuurd. Indien mogelijk, is het raadzaam als belegger het ontwikkelproces en met name het ontwerp goed te volgen en daar waar nodig te sturen ten gunste van de courantheid en flexibiliteit van het object. - Bij investeringen in kapitaalintensieve objecten, zoals ziekenhuizen, kan de omvang van de investering ten opzichte van het portefeuillevolume een significant risico vormen. Voorafgaand aan de lancering van een Health Care Fund dienen criteria opgesteld te worden met betrekking tot de investeringsgrootte in relatie tot de omvang van het fonds. Verder dient een goede diversificatie in de portefeuille te worden aangebracht. Op basis van de risico-inventarisatie kan worden gesteld dat de risico’s verbonden aan het beleggen in Health Care geen obstakel vormen voor het eventueel oprichten van een Health Care beleggingsfonds. Mits er gedegen onderzoek wordt gedaan naar de risico’s en deze indien mogelijk op goede wijze gemanaged worden. Goede afspraken met de huurder, goede locatie- en objecteigenschappen en een gegoede huurder zijn hierbij voorwaarde.
66
Health Care Fund
9
Conclusies en aanbevelingen
Ter afsluiting van deze Masterproof worden in dit hoofdstuk de meest significante conclusies getrokken op grond van de onderzoeksresultaten en worden aanbevelingen gedaan. Hiervoor wordt de centrale onderzoeksvraag aangehaald zoals deze geformuleerd is in de probleemanalyse: In hoeverre is het aantrekkelijk voor een vastgoedbelegger om een Health Care Fund op te richten? Wanneer is het oprichten van een vastgoedfonds aantrekkelijk en levensvatbaar? Deze vraag is van cruciaal belang voor de besluitvorming van een fondsmanager als ING REIM. Allereerst moeten er beleggers gevonden worden die bereid zijn te investeren in vastgoed. Vervolgens moet er een geschikt beleggingsproduct voor handen zijn waarin die beleggers geïnteresseerd zijn; een product dat bijdraagt aan de doelstellingen van de belegger. Voldoet Health Care aan deze criteria? Aan de hand van de in deze Masterproof gehanteerde hoofdstukvolgorde zal hieronder worden geanalyseerd of het oprichten van een Health Care Fund levensvatbaar is. Tegelijkertijd zullen daar waar nodig kanttekeningen worden geplaatst en/of aanbevelingen worden gedaan ten aanzien van vervolgonderzoek en te voeren strategie. Wet- en regelgeving Uit het onderzoek is gebleken dat als gevolg van de invoering van het nieuwe zorgstelsel een grote verschuiving zal plaatsvinden in de nog ‘concurrentieloze’ zorgwereld. Eén van de belangrijkste veranderingen is dat er vanaf 2009 sprake zal zijn van (geleide) marktwerking en dat de zorginstellingen voortaan zelf risico lopen over het vastgoed. Echter, de wet- en regelgeving met betrekking tot de zorg bevindt zich nog in een transitiefase hetgeen onzekerheden met zich meebrengt. Momenteel kunnen de zorginstellingen profiteren van lage financieringstarieven vanwege WfZ borging met Rijksoverheidgaranties. Uit angst voor nadelige beïnvloeding van rentetarieven doet het Ministerie van VWS geen uitspraken over het eventueel wegvallen van de overheidsgarantie. Zolang instellingen van de WfZ borging met Rijksoverheidgaranties kunnen genieten, zullen de instellingen niet aangespoord worden om naar alternatieve middelen te gaan zoeken. Zorgmarkt Aan de hand van de zorgmarktanalyse kan worden geconcludeerd dat de zorgvraag zal gaan toenemen vanwege de demografische en technologische ontwikkelingen. De omvang en groeipotentie van de zorgvraag is daarmee gerechtvaardigd en vormt een solide basis voor Health Care als beleggingsproduct. De kwaliteit van het zorgaanbod, de instellingen zelf, laat wel wat te wensen over. Vergeleken met het “normale” bedrijfsleven is het weerstandsvermogen van de zorginstellingen gemiddeld genomen zeer laag. Vooral ziekenhuizen blijken weinig solvabel. Lichtpunt is de trendmatige verbetering van de solvabiliteit van de zorginstellingen over de afgelopen jaren. Strategie Instellingen houden zich nog niet bezig met het strategische huisvestingsvraagstuk als gevolg van de invoering van het nieuwe zorgstelsel ondanks het feit dat deze in 2009 van kracht moet zijn. Uit het onderzoek met betrekking tot de strategische aspecten is gebleken dat de belangrijkste drijfveren van zorginstellingen met betrekking tot alternatieve
67
Health Care Fund
eigendomsafwegingen financieel van aard zijn of met risico of flexibiliteit van de bedrijfsvoering te maken hebben. Gezien het bovenstaande is het raadzaam de instellingen op sleeptouw te nemen. Omdat de instellingen relatief weinig kennis hebben op het gebied van vastgoed is het raadzaam als ING REIM een marketingplan te maken. Het marketingplan heeft als doel het inzichtelijk maken voor instellingen welke voordelen huur heeft in verhouding tot eigendom voor de zorginstellingen. Uiteindelijk doel is de instelling te bewegen tot het zakendoen met ING REIM. Beleggersmarkt Op de vraag of vastgoedbeleggers geïnteresseerd zijn in Health Care en onder welke condities is geen eenduidig antwoord gevonden. Ieder pensioenfonds heeft zijn eigen motief om in vastgoed te beleggen. Eén en ander is ook afhankelijk van wat de concurrentie doet. Maar vanwege de ontransparante markt en de veranderende regelgeving is de concurrentie voor de cure-sector beperkt. In de care-sector zijn daarentegen wel beleggers, corporaties en ontwikkelaars actief. De omvang van de potentiële Health Care beleggersmarkt is relatief klein. Bij een lage solvabiliteiteis van minimaal 15%, heeft de markt bij benadering een omvang € 7 miljard. De omvang van de markt neemt toe zodra de solvabiliteit de zorginstellingen toeneemt. Echter, bij de berekening is geen rekening gehouden met trekkingsrechten van de zorginstellingen. Bovendien is de markt in werkelijkheid kleiner aangezien bij de bepaling van de marktomvang geen rekening gehouden is met de bereidwilligheid van de huidige eigenaren om te verkopen. Om een volwassen fonds met voldoende diversificatiepotentieel op te kunnen bouwen, is het daarom raadzaam de Health Care beleggingsmogelijkheden van de buitenlandse zorgmarkt te onderzoeken. Een alternatief om een fonds van voldoende omvang te creëren is het oprichten van een Infrastructure Fund 62 waarin het Health Care vastgoed wordt ondergebracht. Daarmee verwatert overigens het specialistische karakter van het Health Care vastgoed component. De zorgverzekeraars zijn op zoek naar investeerders om gezamenlijke aankopen te doen in Health Care. De zorgverzekeraars zelf hebben onvoldoende vermogen om zelfstandig te opereren. Dit kan een aantrekkelijke kans bieden voor ING REIM, gezien de prominente positie die de verzekeraar als stakeholder inneemt in het drie-marktenmodel, om Health Care aankopen te doen. Voorkomen moet worden dat een Health Care Fund wordt gestart zonder dat er cashflowgenererend vastgoed is aangekocht. Beleggers zijn weinig enthousiast over zogenaamde “blind pools”. Rendementrisicoprofiel Onder goede condities (courant vastgoed, solvabele huurders en lange huurcontracten) blijkt dat Health Care een aantrekkelijk rendement te kunnen opleveren die zich in goede omstandigheden als een “core” belegging categoriseert. Health Care zal naar verwachting een 62
Infrastructure Fund: een Special Purpose Vehicle waarin diverse soorten infrastructuur worden ondergebracht, zoals spoorwegen, tolwegen, tunnels, vliegvelden, bruggen maar ook Health Care. Eén van de eigenschappen van infrastructurele assets is dat die vanwege de monopolistische positie voorziet in het verlenen van een dienst. Bron: Whittock, I, An Introduction to Infrastructure Investment, ING Real Estate Investment Management Research & Strategy, november, 2006 68
Health Care Fund
lage correlatie vertonen met economische ontwikkelingen en levert eveneens een aantrekkelijk diversificatiepotentieel op. Uitzondering vormt Health Care vastgoed met een bepaalde vorm van luxe die naar verwachting wel een positieve correlatie met economische ontwikkelingen zal vertonen. Voor de rendementsindicatie is gebruik gemaakt van de rendementreeksen van de ROZ/IPD 1995-2006. De cijfers zijn gemiddelden en laten geen differentiatie zien tussen geografische ligging of objectspecifieke eigenschappen. In het geval er zich een acquisitie voordoet is het raadzaam de lokale omstandigheden in kaart te brengen waarbij de methodiek uit dit onderzoek gebruikt kan worden voor rendementsbepaling en het rendementsrisicoprofiel. Risico Op basis van de risico-inventarisatie kan worden gesteld dat de risico’s verbonden aan het beleggen in Health Care geen significant obstakel vormt voor het eventueel oprichten van een Health Care beleggingsfonds, mits er gedegen onderzoek wordt gedaan naar de risico’s en deze indien mogelijk op goede wijze gemanaged worden. Goede afspraken met de huurder, goede locatie- en objecteigenschappen en een gegoede huurder zijn hierbij essentiële voorwaarden. Echter, een eenmalige inventarisatie van de risico’s is onvoldoende. Voor een goede beheersing van risico’s zal te zijner tijd de stap naar risicomanagement gezet moeten worden, waarbij de uitgevoerde risicoanalyse als basis geldt. Eindconclusie Op basis van het bovenstaande kan geconcludeerd worden dat het oprichten van een Health Care Fund aantrekkelijk is, onder de navolgende voorwaarden: - De Rijksoverheidgarantie op de WfZ borging dient te vervallen zodat zorginstellingen alternatieve middelen en dus verkoop van zorgvastgoed aan beleggers in overweging nemen; - De solvabiliteit van de instellingen dient te verbeteren en idealiter een gelijkwaardig niveau te hebben aan het bedrijfsleven (25%-30%); - Bij de lancering van het Health Care Fund dienen zogenaamde blind pools vermeden te worden door bij aanvang van het fonds cashflowgenerend vastgoed te verwerven; - Het volume van het Health Care Fund dient een omvang te krijgen van meer dan €1 miljard. Vanwege de relatief kleine omvang van de zorgmarkt als gevolg van de matige solvabiliteit van de zorginstellingen, dienen de internationale beleggingsmogelijkheden van Health Care nader onderzocht te worden.
69
Health Care Fund
A. Overzicht tabellen, grafieken en figuren Tabel 1, Expertmeeting ............................................................................................................ 11 Tabel 2, Ontwikkeling leeftijdgroepen in Nederland 1970-2006............................................. 23 Tabel 3, Instellingcategorieën en omzet per instellingscategorie............................................ 26 Tabel 4, Kapitaalintensiteit ...................................................................................................... 26 Tabel 5, Opgebouwde trekkingsrechten en verdeling tussen de sectoren 2004-2006 ............. 27 Tabel 6, Omzet kritische massa................................................................................................ 29 Tabel 7, Indeling WfZ-deelnemers naar weerstandsvermogen per ultimo 2005 en 2004........ 31 Tabel 8, Gemiddeld weerstandsvermogen per ultimo 2005 en 2004 per instellingscategorie 31 Tabel 9, Concurrentie prominente eigenaars Health Care vastgoed ...................................... 52 Tabel 10, Concurrentie prominente beleggers (binnen- en buitenland).................................. 53 Tabel 25, Risicoaspecten verdeeld per hoofdzaak ................................................................... 58 Tabel 26, Risicoanalyse op hoofdzaken en beheersmogelijkheden.......................................... 59 Tabel 29, De gewogen en gecorrigeerde rendementreeksen van het totaal rendement, het direct en het indirect rendement gebaseerd op de ROZ/IPD rendementreeksen ..................... 90 Grafiek 1: Bevolkingsprognose................................................................................................ 23 Grafiek 2, Ontwikkeling van het aantal instellingen................................................................ 28 Grafiek 3, percentage weerstandvermogen per ultimo 2005 van WfZ deelnemers, naar oplopende omvang.................................................................................................................... 30 Grafiek 4, Winstgevendheid kritische massa............................................................................ 32 Figuur 1, Schematische weergave probleemanalyse ............................................................... 11 Figuur 2, organisatie zorgstelsel in drie-marktenmodel.......................................................... 16 Figuur 3, Grijze druk per gemeente ......................................................................................... 24 Figuur 4, Schematische weergave categorisering instellingen naar cure en care .................. 25 Figuur 5, Locaties ziekenhuizen............................................................................................... 27 Figuur 7, Werking model “strategische oriëntaties”............................................................... 38 Figuur 9, Het systematische en specifieke risico in het rendement gebaseerd op de MPT, Sharpe....................................................................................................................................... 57 Figuur 10, Risicoverband tussen de looptijd van huurcontracten en het vastgoedrisico ........ 66
70
Health Care Fund
71
Health Care Fund
B. Literatuurlijst Beleidsregels ex artikel 4 Wet toelating zorginstellingen, in: Staatscourant, 30 januari,
2006, p. 20 Bentum, J. van, BAM Vastgoed wil munt slaan uit gouden jaren, in: Property NL
Magazine nr. 12, 6 juli, 2006 Berenschot, L.M. en J.P. Poort en W.I.J. de Boer, Stelselwijziging in de zorg: geef
verzekeraars de ruimte, november, 2003 Beste ziekenhuizen 2006: OLVG wint opnieuw, in: Elsevier, 27 september, 2006 Bijsterveld, K. de, Dogma’s en vooroordelen, Vastgoed uit de zorg: een kansrijke
operatie?, in: Building Business, juni, 2006 Bijsterveld, K., Dossier zorg en vastgoed, Zorgsector biedt vastgoedwereld volop kansen,
in: Building Business, maart, 2007 Bokeloh, P. e.a., Naar een onbezorgde toekomst, Gezondheidszorg moet (je) kiezen, ABN
AMRO Economisch bureau, 2007 Crassee, R.E.F.A., De gebruiker centraal, Corporate Real Estate Management, syllabus
Amsterdam School of Real Estate Cutler, D.M., Equality, efficiency and market fundamentals, The dynamics of
international medical-care reform, 2002 De rol van ZBC’s in de ziekenhuiszorg, Monitorspecial, Nederlandse Zorgautoriteit,
januari, 2007 Doorn, L.F.E. van en M.R. van der Spek, Manager Styles in Real Estate, A Model
Approach on Non-listed European Real Estate Vehicles, INREV Research Committee, juni, 2004 Dossier management van vastgoed in de zorgsector, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2006 Enk, W. van, Golden years voor ontwikkeling zorgconcepten, in: Property NL Magazine nr. 12, 6 juli, 2006 Fritzsche, C. en J.K. Hoepel en L. Kaper, Huisvesting is Strategisch Goed, Wegwijzer voor vastgoedmanagement in ziekenhuizen, Twystra Gudde, januari, 2005 Geltner, D. M., Miller N.G., Commercial Real Estate Analysis & Investments, Cincinnati, OH, South-Western College Publishing Co., 2001 Gezondheid en zorg in cijfers 2006, Centraal Bureau voor de Statistiek, 2006 Gool, P. van en F.L.P. Muller, Vastgoed en ALM, de praktijk bij een aantal pensioenfondsen, ASRE Research publications, april, 2005 Graaf, K. de, Dossier zorg en vastgoed, Bouwen aan Cure en Care, in: Building Business, maart, 2007 Graaf, K. de, Dossier zorg en vastgoed, Nieuwe inzichten in Nijmegen, in: Building Business, maart, 2007 Hafmans, T. e.a., De WTZi en de effecten op Strategisch Vastgoed Management voor Zorgondernemingen, Veldwerkstudie in het kader van de MBA-H 2006, 2006 HealthCast 2020, Creating a sustainable future, PriceWaterhouseCoopers Health Research Institute, 2005 Het creëren van welbevinden, in: Stedebouw & Architectuur, 22 november, 2006 Hoepel, J.K., 31 augustus, 2006, Ondernemen met ziekenhuisvastgoed, Het nieuwe kapitaallastenbeleid als aanjager voor innovaties in de ziekenhuisbouw, Twijnstra Gudde Hoogervorst, H., Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, maart, 2006 Integraal kwaliteitsevaluatiesysteem voor bouwplannen, in: In Perspectief nummer 8, College Bouw ziekenhuisvoorzieningen, juni, 2004 72
Health Care Fund
Kasten, G. en G. de Kruijff en C. Verbrugge, Sectorstudie Ziekenhuizen, ING Medinet,
2005 Kleef,
P. van, Inhaalslag gezondheidszorg, Van huisvestingbeheer naar vastgoedmanagement, in: Property NL, september, 2007 Klink, A., Waardering van de zorg, Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 13 juni, 2007 Kousemaeker, H. de, Een vastgoedfonds voor de zorgsector, in: Property NL Magazine nr. 12, 6 juli, 2006 Management van vastgoed in de zorgsector, Schaf overheidsrol bouw zorg af, Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, 7 maart, 2006 Mapping the competitive landscape for a healthcare real estate fund, PriceWaterhouseCoopers, 22 juli, 2007 Monitor Ziekenhuiszorg 2007, Analyse van de marktontwikkelingen in het B-segment in 2007, Nederlandse Zorgautoriteit, juni, 2007 Monitoring gebouwkwaliteit algemene ziekenhuizen, College bouw ziekenhuisvoorzieningen, Utrecht, 19 maart, 2007 Monitoring gebouwkwaliteit in de geestelijke gezondheidszorg, College bouw ziekenhuisvoorzieningen, 5 juli, 2004 Monitoring gebouwkwaliteit in de gehandicaptenzorg, College bouw ziekenhuisvoorzieningen, 18 september, 2003 Monitoring gebouwkwaliteit in de verpleging en verzorging, College bouw ziekenhuisvoorzieningen, 10 oktober, 2005 Nederland krijgt een leger met veel generaals en weinig soldaten, in: Zorginzicht, ABN AMRO, december, 2005 Neelee, J. en R. de Wildt, Huren van gezondheidsvoorzieningen, voor- en nadelen van huur, Rigo Research en Advies, april, 2004 Nota transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 8 maart, 2006 Ommeren, A. van, Baas over eigen buidel, De normatieve huisvestingscomponent, in: Technologie in de gezondheidszorg, 7 augustus, 2005 Plaats, W. van der, Gebouw beheer in de GGZ, Vastgoedstrategie een ‘must’, in: Zorginstellingen, februari, 2007 Prestatiebekostiging zorginstellingen in toekomst uitgebreid, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 8 maart, 2005 Private Equity koopt in VS ziekenhuizen, in: Financieel dagblad, 25 juli, 2006 Private placement of Limited Partnership Interests, Placing memorandum ING Real Estate French Residential Fund C.V., 1 maart, 2007 Proposed Core Definitions, INREV Definitions Working Group, 10 mei, 2006 Rijk, K. de, De consument als schokbreker van de wereldeconomie, Nout Wellink (DNB): Europese banken moeten zich niet laten wegspelen!, in: BankingReview, december, 2004 Schoemakers, I., Nieuwe zorgconcepten rukken op, in: Property NL Magazine nr. 12, 6 juli, 2006 Schoemakers, I., Shoppen op zorgboulevards, in: PropertyNL Magazine nr. 8, 16 mei, 2007 Schoemakers, I., Van medical business park tot zorgboulevard , in: Property NL Magazine nr. 12, 6 juli, 2006 Schoemakers, I., Zorgvastgoed: uitbreiding en verbetering op stapel, in: Property NL Magazine nr. 12, 6 juli, 2006 Slimmer omgaan met vastgoed, in: In Perspectief nummer 16, College Bouw ziekenhuisvoorzieningen, november, 2006 73
Health Care Fund
Strategisch omgaan met vastgoed, in: In Perspectief nummer 12, College Bouw
ziekenhuisvoorzieningen, juli, 2005 Strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector, Economische en juridische aspecten, Raad
voor de Volksgezondheid en Zorg, 2006 positie vastgoed, Signaleringsrapport, College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, 27 juni, 2005 Taal, I., De omslag naar strategisch vastgoedmanagement in de gezondheidszorg, in: BOSS Magazine, januari, 2006 Vastgoedbeheer in de GGZ, Signaleringsrapport, College bouw zorginstellingen, 2006 Voordt, D.J.M. van der, Klantgericht bouwen in de zorgsector: een hele onderneming!, in: BOSS Magazine nr. 26, december, 2005 Whittock, I., An Introduction to Infrastructure Investment, ING Real Estate Investment Management Research & Strategy, november, 2006 Zorg voor concurrentie, Een analyse van het nieuwe zorgstelsel, Centraal Planbureau, januari, 2003
Strategische
74
Health Care Fund
75
Health Care Fund
C. Geraadpleegde websites Centraal Planbureau van de Statistiek: www.cbs.nl College Bouw Zorginstellingen: www.bouwcollege.nl College Bouw Zorginstellingen: www.zorgvisie.nl College Tarieven Gezondheidszorg: www.ctg-zaio.nl De Nederlandse Bank: www.dnb.nl IPD: www.ipdindex.com.uk Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport: www.minvws.nl Nationale Atlas Volkgezondheid: www.rivm.nl Nederlandse Vereniging van Banken: www.nvb.nl Nederlandse Zorgautoriteit: www.nza.nl Overheid: www.wetten.overheid.nl PriceWaterhouseCoopers: www.pwc.com/healthcare Raad voor de Volksgezondheid en Zorg: www.rvz.net StatLine: www.statline.cbs.nl Stichting ROZ Vastgoedindex: www.rozindex.nl TCN Cares: www.healthpark.nl Waarborgfonds voor de zorgsector: www.wfz.nl WM Performance Services: www.wmcompany.com
76
Health Care Fund
77
Health Care Fund
D. Definities Academische ziekenhuizen en Universitair Medische Centra: Een ziekenhuis, waarin gedurende dag en nacht alle vormen van medisch-specialistische hulp kunnen plaatsvinden, doch verbonden aan een universiteit en erkend in de zin van de "Wet op het wetenschappelijk onderwijs". Algemene ziekenhuizen: Een instelling, waarin gedurende dag en nacht alle vormen van medisch-specialistische hulp kunnen plaatsvinden. Een concentratie van voorzieningen ten behoeve van onderzoek, behandeling en verpleging. Daarnaast worden in het algemene ziekenhuis zowel aanstaande artsen als verpleegkundigen opgeleid. Care: Behandelende zorg. Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ), Gehandicapten Zorg (GZ), Verpleeghuizen en Verzorgingshuizen (V&V), thuiszorg, overige. Categorale ziekenhuizen: Deze richten zich op een bepaalde categorie patiënten. Deze ziekenhuizen zijn in twee categorieën uitgesplitst: revalidatie-instellingen en overige categorale ziekenhuizen. Een categoraal ziekenhuis is een instelling waar verpleegkundige zorg voor een bepaalde ziekte, ziektegroep of medische en aandoening of aan personen in een bepaalde leeftijdsklasse wordt verleend. Voorbeelden zijn: astmaklinieken, epilepsieklinieken, kankerklinieken, oogziekenhuizen, orthopedische inrichtingen en sanatoria. 1. Revalidatie instellingen: Een revalidatie-instelling is een instelling voor het herstel van een stoornis of beperking van het bewegingsapparaat. Daar kunt u ook leren omgaan met uw handicap of beperking. Vanaf 2002 zijn de hier gepubliceerde cijfers inclusief de poliklinische revalidatiecentra. De bedrijfsopbrengsten en -lasten zijn inclusief de financiële gegevens die betrekking hebben op andere activiteiten zoals consultatie en medebehandeling in ziekenhuizen en activiteiten tegen betaling door derden. De personeelsgegevens zijn inclusief uitgeleend personeel. De productiegegevens van revalidatie-instellingen zijn exclusief de productie van uitgeleend personeel. 2. Overige categorale ziekenhuizen: Betreft alle niet revalidatie-instellingen met een CvZtoelating. Enkele voorbeelden zijn: astmaklinieken, epilepsieklinieken, kankerklinieken, oogziekenhuizen, orthopedische inrichtingen. Core, Value added, Opportunistic 63 : Core: A fund is a core fund where; - its target (post tax and fees) return is up to 11.5% per annum or its target (post tax and fees) return is less than 1% above a specified property or peer group; - its capital leverage ratio is below 60%; and - the fund assets provide stable income returns which are a key element of the total return Value added: A fund is a value added fund where; - its target (post tax and fees) return is between 11.5% and 18.5% per annum or its target return (post tax and fees) is 1 – 3% above a specified property or peer group benchmark; - its capital leverage is between 30% and 70%; and - returns are driven by a combination of income and capital return Opportunistic: A fund is an opportunistic fund where: 63
Doorn, L.F.E. van en M.R. van der Spek, Manager Styles in Real Estate, A Model Approach on Non-listed European Real Estate Vehicles, INREV Research Committee, juni, 2004 78
Health Care Fund
-
its target (post tax and fees) return is in excess of 18.5% per annum or its target (post tax and fees) return is greater than 3% above a specified property or peer group benchmark; its capital leverage is in excess of 70%; and returns are driven through capital return
INREV has defined three different risk categories of funds; - Core funds are seen as low risk funds that have little acquisition / disposal activity after the fund has been invested. Assets in such a fund are typified by stable income returns with little capital growth. - Value-added or core-plus funds contain higher risk. The higher risk is borne from assets that often require some refurbishment, active asset management and in some cases development, but typically not without the asset being pre-let. - Opportunistic investments made are generally of a high-risk nature, that can involve developments without pre-leases, acquisition of distressed assets, large portfolio acquisitions and re-packaging in smaller lot sizes. Opportunity funds generally have shorter holding periods for assets. Where a fund is described as “Core”, “Value Added”, or “Opportunistic”, it is wherever possible made clear that these terms apply to the target (post tax and fees) return and not to the level of risk being accepted as part of the fund’s investment policy.
79
Health Care Fund
Opportunistic Distressed sellers Development, significant redevelopment financial engineering Emerging sectors
Return Æ
Value-added Repositioning Moderate redevelopment Core Fully leased multi-tenant property
Return: 15-20% Leverage: 65-85% Holding: > 0-3 years
Return: 10-15% Leverage: 50-65% Holding: > 3-5 years
Return: 5-10% Leverage: 30-50% Holding: > 5 years
Risk Æ Bron: Baum & INREV
Courantheid 64 : Geeft (subjectief) tot uitdrukking dat er regelmatig vastgoedobjecten uit deze categorie worden verhandeld of dat er een gewillige huurmarkt voor bestaat. Deze waardering komt tot uitdrukking in de combinatie van een redelijk aanbod en een toch relatief snelle opname van de (sub)markt bij minder te leveren inspanningen louter aan de zijde van de aanbieder. De courantheid wordt bepaald door een drietal factoren, te weten: marktomstandigheden, locatiekwaliteiten, prestatieniveau object. Cure: Genezende zorg. Alles wat geen AWBZ is: specialist, huisarts, ziekenhuisopname (1e lijnzorg) Algemene ziekenhuizen, Academische ziekenhuizen, Categorale ziekenhuizen, Private Klinieken / ZBC’s Direct rendement: De netto inkomsten over de meetperiode uitgedrukt als percentage van de gemiddelde waarde. Geestelijke gezondheidszorg (GGZ): Hieronder vallen "Geïntegreerde instellingen", Psychiatrische ziekenhuizen, RIBW-en, RIAGG-en en Instellingen voor ambulante verslavingszorg Gehandicaptenzorg (GZ): Totaal van instellingen voor gehandicaptenzorg met uitzondering van de zogenaamde MEE-organisaties (voorheen: sociaal pedagogische diensten). Health Care: In deze Masterproof is Health Care als verzamelwoord gebruikt voor de cure en de care sector. Hedge: Betreft het afdekken van een financieel risico. Een afdekking van een kasstroom (kasstroomhedge). Hierbij wordt een toekomstige kasstroom afgedekt door afdekkinginstrumenten zoals termijncontracten en opties. Een voorbeeld hiervan is het kopen 64
Definitie conform Vastgoedbeheer Lexicon, W.G. Keeris 80
Health Care Fund
van aardappelen op een termijnmarkt waarbij betaling en levering pas na maanden plaatsvindt, maar de prijs reeds vastligt. Hierdoor ligt de prijs reeds vast en hebben marktprijsveranderingen geen invloed meer voor degene die de goederen wil hebben. High Care: Intensive Care en specials Indirect rendement: De toename in de waarde van een object of (sub-) portefeuille onder aftrek van kapitaal uitgaven en-of inkomsten, uitgedrukt als een percentage van de gemiddelde waarde. Low care: Bedden zonder monitors. Medium care: Een opname op een medium care afdeling vindt plaats als de vitale functies, zoals bloedsomloop en ademhaling, bewaakt en/of behandeld moeten worden. Dit kan nodig zijn na een grote operatie, maar ook als na een ongeval of bij het ziekteverloop de vitale functies bedreigd of ontregeld zijn. Omdat de patiënten begeleiding en bewaking nodig hebben, zijn er op de afdeling medium care striktere regels dan op andere verpleegafdelingen, er is niet continu een verpleegkundige aanwezig. Obligatie: Een obligatie (staatsobligatie, bedrijfsobligatie)is een schuldbewijs voor een lening die in de meeste gevallen door een overheidsinstelling of een al dan niet commercieel bedrijf of instelling is aangegaan. Als een bedrijf geld nodig heeft kan het onder andere door uitgeven van een obligatielening aan de nodige middelen komen. De koper van de obligatie leent de uitgever een bedrag tegen een veelal van tevoren bepaalde rentevergoeding. Totaal rendement: De som van waardegroei en netto inkomsten uitgedrukt als percentage van de gemiddelde waarde over de meetperiode. Verzorgingshuizen (V&V): Rechtspersoon met een toelating voor het verlenen van intramurale verzorgingshuiszorg aan ouderen. Als gevolg van de overgang vanaf 2003 op een populatieregister met instellingen in de plaats van vestigingen zijn er geen gegevens meer beschikbaar over aantal vestigingen. ZBC en Private klinieken: Een ZBC is een Zelfstandige Zorgbehandelcentrum. Dit is een door de overheid erkende kliniek zonder winstoogmerk waar tenminste twee medische specialisten samenwerken en zich richten op de (niet acute) zorgverlening. Op 1 januari 2007 telde Nederland 41 Zelfstandig Behandelcentra (ZBC's). Daarnaast bestaan er ongeveer 70 privéklinieken. De meeste zelfstandige behandelcentra bevinden zich in of rondom de vier grote steden Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht gevestigd; elders in het land komen ZBC’s nauwelijks voor.
81
Health Care Fund
E. Afkortingen AWBZ BIG BNG BNP CAPM CBS CBZ CDD CRE CSZ CTG CTZ CvZ DB DBC DC DVO FB GGZ GVT GZ HC ICT IGZ ING ING REIM INREV IPD KDV LC MC MRE NHc NIc NKc NPN NVB NWB NZa OC REIT RIAGG
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Bank Nederlandse Gemeenten Bruto Nationaal Product Capital Asset Pricing Model Centraal Bureau van de Statistiek College Bouw Zorginstellingen Client Due Diligence Corporate Real Estate College Sanering Ziekenhuisvoorzieningen College Tarieven Gezondheidszorg College Toezicht Zorgverzekeringen College voor Zorgverzekeringen Defined Benefit Diagnose Behandeling Combinatie Defined Contribution Dagopvang Voor Ouderen Functiegericht Budget Geestelijke gezondheidszorg Gezinsvervangend Tehuis Gehandicaptenzorg High Care Informatie- en Communicatietechnologie Inspectie voor de Gezondheidszorg Internationale Nederlanden Groep ING Real Estate Investment Management European Association for Investors in Non-listed Real Estate Vehicles Investment Property Databank Kinderdagverblijf Low Care Medium Care Master of Real Estate Normatieve Huisvestingscomponent Normatieve Inventariscomponent Normatieve Kapitaallastencomponent Nederlands Pensioenfondsen- en beleggingsnieuws Nederlandse Vereniging van Banken Nederlandse Waterschapsbank Nederlandse Zorgautoriteit Operating Company Real Estate Investment Trust Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg
82
Health Care Fund
RIBW RIVM ROZ RVZ TNO V&V VWS WBMV WfZ WfZ Wibv WMCZ WMG WOD WOR WTG WTG WTZi WZV WZV ZBC Zfw Zvw
Regionale Instelling Beschermende Woonvormen Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Raad Onroerende Zaken Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Nederlandse organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek Verpleging & Verzorging Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet bijzondere medische verrichtingen Waarborgfonds voor de Zorgsector Waarborgfonds voor de Zorgsector Wet inzake bloedvoorziening Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen Wet Marktordening Gezondheidszorg Wet op de orgaandonatie Wet op de ondernemingsraden Wet tarieven gezondheidszorg Wet Tarieven Gezondheidszorg Wet Toelating Zorginstellingen Wet Ziekenhuisvoorzieningen Wet ziekenhuisvoorzieningen Zelfstandig Behandelcentrum Ziekenfondswet Zorgverzekeringswet
83
Health Care Fund
Bijlage 1, Werking wetten Zfw, AWBZ en WTG Ziekenfondswet (Zfw) De Ziekenfondswet regelt dat er ziekenfondsen zijn die werknemers met een inkomen beneden de door de overheid vastgestelde loongrens verzekeren tegen de kosten van geneeskundige hulp. Het ziekenfonds was bestemd voor mensen met een relatief laag inkomen. “Werknemer” in de zin van de Ziektewet, waren echte werknemers (met een arbeidscontract) en personen met bepaalde uitkeringen. Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten verzekert iedere Nederlander tegen "onverzekerbare risico's", zoals het bekostigen van langdurige, chronische zorg. De AWBZ vergoedt (hoge) medische kosten die ziekenfondsverzekeringen of particuliere ziektekostenverzekeringen niet vergoeden. Onderzoek en preventieve maatregelen worden ook betaald uit de AWBZ. De zorgbehoefte van mensen die in aanmerking komen voor de AWBZ wordt uitgedrukt in zeven functies. Iemand kan een indicatie krijgen voor één of meer van de volgende functies: Huishoudelijke verzorging, Persoonlijke verzorging, Verpleging, Ondersteunende begeleiding, Activerende begeleiding, Behandeling en Verblijf. Iemand met een indicatiebesluit voor AWBZ-zorg heeft de keuze tussen zorg in natura en een persoonsgebonden budget. Er is geen persoonsgebonden budget mogelijk voor de functies behandeling en verblijf. Voor tijdelijk verblijf gelden aparte regels. Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) De WTG regelt welke prijs aanbieders van zorg bij de ziektekostenverzekeraars mogen rekenen. De WTG is een kaderwet. Dat houdt in dat in de WTG voornamelijk procedures zijn vastgelegd voor de totstandkoming van beleidsregels en de daaruit voortvloeiende tarieven. Deze beleidsregels vormen de basis voor onderhandelingen tussen aanbieders van zorg en zorgverzekeraars over de tarieven. De beleidsregels vormen in feite de kern van de wet. De Nationale Zorgautoriteit (NZa) is een zelfstandig bestuursorgaan dat de WTG uitvoert.
84
Health Care Fund
85
Health Care Fund
Bijlage 2, Overzicht pensioenfondsen VERTROUWELIJK
86
Health Care Fund
87
Health Care Fund
Bijlage 3, Top 100 zorginstellingen
Bron: Elsevier
88
Health Care Fund
Bron: Elsevier
89
Health Care Fund
Bijlage 4, Gewogen gecorrigeerde rendementreeksen Tabel 13, De gewogen en gecorrigeerde rendementreeksen van het totaal rendement, het direct en het indirect rendement gebaseerd op de ROZ/IPD rendementreeksen 1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Care
Cure
ROZ / IPD
Totaal rendement
Kantoren Woningen Bedrijfsruimten Winkels Kantoor Health Care Hot floor Polikliniek Laboratorium Faciliteiten Hotelfunctie/ beddenhuis Ziekenhuiscasus Kantoor Health Care Activiteitenfunctie Woonfunctie
8,6%
8,8%
12,0%
14,4%
15,5%
15,1%
12,0%
8,3%
5,2%
5,5%
7,0%
11,5%
12,3%
14,3%
13,7%
13,7%
16,9%
18,5%
12,1%
8,4%
7,1%
7,6%
10,1%
11,4%
10,0%
11,3%
12,1%
13,7%
17,1%
13,1%
10,5%
9,5%
6,4%
8,5%
11,1%
13,0%
9,4%
8,7%
10,6%
12,7%
13,3%
12,0%
9,9%
9,8%
9,2%
10,3%
13,5%
14,9%
8,6%
8,8%
12,0%
14,4%
15,5%
15,1%
12,0%
8,3%
5,2%
5,5%
7,0%
11,5%
10,0%
11,3%
12,1%
13,7%
17,1%
13,1%
10,5%
9,5%
6,4%
8,5%
11,1%
13,0%
9,0%
9,4%
12,0%
14,2%
15,9%
14,6%
11,6%
8,6%
5,5%
6,3%
8,0%
11,9%
9,3%
10,1%
12,1%
14,1%
16,3%
14,1%
11,3%
8,9%
5,8%
7,0%
9,1%
12,3%
9,9%
10,7%
11,7%
13,5%
16,2%
12,8%
10,4%
9,6%
7,1%
9,0%
11,7%
13,5%
11,2%
12,8%
12,9%
13,7%
17,0%
15,8%
11,3%
9,0%
6,8%
8,1%
10,6%
12,2%
9,8%
10,8% 12,3% 13,9% 16,4% 14,6% 11,3%
8,9%
6,1%
7,3%
9,5%
12,3%
8,6%
8,8%
12,0%
14,4%
15,5%
15,1%
12,0%
8,3%
5,2%
5,5%
7,0%
11,5%
10,0%
11,3%
12,1%
13,7%
17,1%
13,1%
10,5%
9,5%
6,4%
8,5%
11,1%
13,0%
12,3%
14,3%
13,7%
13,7%
16,9%
18,5%
12,1%
8,4%
7,1%
7,6%
10,1%
11,4%
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
8,5%
8,2%
8,3%
8,4%
8,1%
7,7%
7,5%
7,5%
7,4%
7,3%
6,9%
7,0%
6,8%
6,3%
5,8%
5,9%
5,6%
5,0%
4,5%
4,2%
4,1%
4,2%
4,2%
3,9%
8,9%
10,0%
9,8%
9,6%
9,2%
8,5%
8,4%
8,6%
8,3%
8,2%
8,2%
7,6%
8,2%
8,2%
8,0%
7,8%
7,6%
7,4%
7,2%
7,3%
7,3%
7,2%
6,9%
6,5%
8,5%
8,2%
8,3%
8,4%
8,1%
7,7%
7,5%
7,5%
7,4%
7,3%
6,9%
7,0%
8,9%
10,0%
9,8%
9,6%
9,2%
8,5%
8,4%
8,6%
8,3%
8,2%
8,2%
7,6%
8,6%
8,7%
8,7%
8,7%
8,4%
7,9%
7,7%
7,8%
7,6%
7,5%
7,2%
7,2%
8,7%
9,1%
9,1%
9,0%
8,7%
8,1%
8,0%
8,1%
7,9%
7,8%
7,6%
7,3%
8,7%
9,6%
9,4%
9,2%
8,8%
8,2%
8,1%
8,3%
8,1%
8,0%
7,9%
7,3%
7,9%
8,2%
7,8%
7,8%
7,4%
6,8%
6,5%
6,4%
6,2%
6,2%
6,2%
5,8%
8,4%
8,7%
8,6%
8,6%
8,2%
7,7%
7,5%
7,5%
7,3%
7,2%
7,1%
6,8%
8,5%
8,2%
8,3%
8,4%
8,1%
7,7%
7,5%
7,5%
7,4%
7,3%
6,9%
7,0%
8,9%
10,0%
9,8%
9,6%
9,2%
8,5%
8,4%
8,6%
8,3%
8,2%
8,2%
7,6%
6,8%
6,3%
5,8%
5,9%
5,6%
5,0%
4,5%
4,2%
4,1%
4,2%
4,2%
3,9%
Care
Cure
ROZ / IPD
Direct rendement
Kantoren Woningen Bedrijfsruimten Winkels Kantoor Health Care Hot floor Polikliniek Laboratorium Faciliteiten Hotelfunctie/ beddenhuis Ziekenhuiscasus Kantoor Health Care Activiteitenfunctie Woonfunctie
90
Health Care Fund
1995
1996
1997
1998
1999
2000
0,1%
0,5%
3,5%
5,5%
6,9%
6,9%
5,1%
7,5%
7,5%
7,4%
10,8%
12,9%
1,0%
1,2%
2,2%
3,8%
7,3%
4,3%
1,1%
0,4%
2,4%
4,5%
5,3%
4,3%
0,1%
0,5%
3,5%
5,5%
6,9%
6,9%
1,0%
1,2%
2,2%
3,8%
7,3%
0,3%
0,7%
3,2%
5,1%
0,6%
0,9%
2,9%
4,7%
1,0%
1,0%
2,3%
3,1%
4,4%
1,3%
2001
2002
2003
2004
2005
2006
4,2%
0,7%
-2,1%
-1,7%
0,1%
4,3%
7,3%
4,0%
2,9%
3,2%
5,7%
7,2%
2,0%
0,8%
-1,8%
0,2%
2,7%
5,0%
2,5%
2,3%
1,7%
2,9%
6,3%
7,9%
4,2%
0,7%
-2,1%
-1,7%
0,1%
4,3%
4,3%
2,0%
0,8%
-1,8%
0,2%
2,7%
5,0%
7,0%
6,3%
3,7%
0,7%
-2,0%
-1,2%
0,8%
4,5%
7,1%
5,6%
3,1%
0,8%
-2,0%
-0,8%
1,4%
4,7%
4,0%
6,8%
4,3%
2,1%
1,2%
-0,9%
0,9%
3,6%
5,7%
4,9%
5,6%
9,1%
8,6%
4,7%
2,4%
0,6%
1,7%
4,2%
6,1%
1,9%
3,5%
5,0%
7,6%
6,5%
3,6%
1,3%
-1,1%
0,0%
2,3%
5,1%
0,1%
0,5%
3,5%
5,5%
6,9%
6,9%
4,2%
0,7%
-2,1%
-1,7%
0,1%
4,3%
1,0%
1,2%
2,2%
3,8%
7,3%
4,3%
2,0%
0,8%
-1,8%
0,2%
2,7%
5,0%
5,1%
7,5%
7,5%
7,4%
10,8%
12,9%
7,3%
4,0%
2,9%
3,2%
5,7%
7,2%
Care
Cure
ROZ / IPD
Indirect rendement
Kantoren Woningen Bedrijfsruimten Winkels Kantoor Health Care Hot floor Polikliniek Laboratorium Faciliteiten Hotelfunctie/ beddenhuis Ziekenhuiscasus Kantoor Health Care Activiteitenfunctie Woonfunctie
91
Health Care Fund
Bijlage 5, Vragenlijst interviews en expertmeetings Wet- en regelgeving 1. Welke voor- en nadelen ziet u in het voorgestelde nieuwe zorgstelsel waarin vrije marktwerking en prestatiebekostiging en deregulering beoogde worden? 2. Is er sprake van een mismatch tussen de boekwaarde, de werkelijke waarde en de verwachte opbrengsten voor vastgoed uit de DBC’s? 3. Zo ja, hoe zal hiermee om worden gaan door de instellingen en de overheid in relatie tot het prestatiebekostigingssysteem? 4. In hoeverre verwacht u dat de overheidsbemoeienissen werkelijk zullen afnemen of in welke mate verwacht u dat deze zullen aanhouden? Want, zolang er sprake is van “gereguleerde” marktwerking of geleide marktwerking zal er geen vrije marktwerking ontstaan, aangezien de overheid voor 90% van de behandelingen nog steeds de tarieven vaststelt en omdat ziektekosten voor 100% gefiscaliseerd zijn en daarmee deel uitmaken van de collectieve lasten. 5. Voor welk takenpakket blijft een centrale rol weggelegd voor de overheid? 6. Verwacht u dat de WfZ borging zal verdwijnen als gevolg van de invoering van het nieuwe zorgstelsel? Zolang het WfZ Rijksfinancieringen kan aanbieden is er geen sprake van een level playing field. Financieringen door marktpartijen of alternatieve financieringswijzen (zoals huur, lease etc.) bij gelijkblijvende condities zullen niet concurrerend zijn. 7. Indien de WfZ borging en Rijksgarantie geheel komt te vervallen en de instellingen geheel verantwoordelijk worden voor het huisvestingsvastgoed, dan zullen instellingen gedwongen worden alternatieven te zoeken voor hun huisvestingsproblematiek, waaronder alternatieve financieringen. Hoe verwacht u dat financieringen georganiseerd zullen gaan worden gegeven de lage solvabiliteit en de lage winstmarges van instellingen, gegeven: - Rijksoverheidgaranties volledig wegvallen; - Rijksoverheidgaranties aanhouden (al dan niet direct). Welke gevolgen verwacht u hierdoor ten aanzien van de zorgkosten en de huisvestingskosten als gevolg van de risicodekking? Strategie 8. In hoe verre en op welke wijze houden instellingen zich bezig met strategische huisvestingsvraagstukken als gevolg van de invoering van het nieuwe zorgstelsel? 9. Welke functionele en economische veranderingen verwacht u met betrekking tot het zorgvastgoed op de korte en middellange termijn? Denk hierbij aan aspecten als: ordening en organisatie van het vastgoed van instellingen, functiescheiding, flexibiliteit, funding, (vastgoed)strategie, vastgoed kennisontwikkeling, concurrentiepositie. 10. Wat zijn de beweegredenen voor een zorginstelling (of kunnen beweegredenen zijn) om een partner te zoeken financiering en of verandering van de eigendomsverhoudingen van het zorgvastgoed van de instelling met betrekking tot de bestaande situatie en in de toekomstige “vrije marktsituatie" zoals die vooralsnog door de Rijksoverheid beoogd wordt. 11. Wat zijn de beweegredenen voor instellingen om te kiezen voor huur of eigendom? 12. Welke voor- en nadelen hebben eigendom en huur ten opzichte van elkaar? 13. Welke onderdelen / segmenten van de huisvesting kunnen eventueel bij marktpartijen worden ondergebracht?
92
Health Care Fund
14. Hoe verwacht u dat de vastgoedfinancieringen georganiseerd zullen gaan worden, gegeven de lage solvabiliteit en de lage winstmarges van instellingen in het geval dat: - Rijksoverheidgaranties volledig wegvallen - Rijksoverheidgaranties aanhouden (al dan niet direct) 15. Op welke wijze verwacht u dat zorgorganisaties hun financiering (koop, huur, lease, tussenvorm) met betrekking tot het vastgoed zullen gaan organiseren op de lange termijn en wat zijn de afwegingen? In hoe verre is koop, huur, lease of een tussenvorm interessant en welke voor- en nadelen hebben de verschillende mogelijkheden? (uitgaande van bestaande bouw, algehele nieuwbouw, of gedeeltelijke nieuwbouw) 16. Welke garanties kunnen instellingen (naar verwachting in de toekomst) geven ter compensatie van risico’s? (winstmarges, solvabiliteit, courantheid van het vastgoed, management) 17. Stel dat het WfZ garant staat, bij welke partijen worden de financieringen dan uiteindelijk gesloten? 18. Wat zou de gewenste looptijd van eventuele huurcontracten van zorginstellingen kunnen zijn? Zijn er verschillende looptijden mogelijk afhankelijk van verschillende zorgfuncties? Zorgmarkt 19. Wat zijn de verwachtingen voor de toekomstige zorg(vraag) als gevolg van de technologische ontwikkelingen in de zorg? 20. Hoe groot is de zorgmarkt (vastgoed, behandelingen, NHc’s, etc)? 21. Welke trends kent de zorgmarkt? 22. Welke verwachtingen bestaan er ten aanzien van de huidige en te verwachten zorgvraag (technologisch / demografisch)? Beleggersmarkt 23. In hoeverre is er interesse van beleggers in Health Care producten? 24. Hoe groot is de marktpotentie? 25. Welke partijen hebben interesse? 26. Waarom hebben deze partijen interesse en onder welke condities? 27. Welke potentiële risico’s lopen beleggers en hoe kunnen deze worden gemanaged? 28. Welke beleggers zijn nu al actief in de Health Care? 29. In hoe verre is een liquide markt belangrijk? 30. Welke rendement zou een Health Care Fund moeten hebben? 31. Welke omvang zou een eventueel Health Care Fund moeten hebben?
93
