HET WENSENBOEK
Wensen die ik heb als ik erg ziek ben en niet meer beter wordt!
Beleidsnotitie Auteur(s) Datum Advies/instemming Managementteam Centrale verwantenraad Centrale cliëntenraad Ondernemingsraad Vaststelling Bestuurder Informatie en Communicatie
Wensenboek A.Trienekens September 2009 22 september 2009 26 januari 2010 29 maart 2010 12 mei 2010
Voorwoord Tegenwoordig hebben veel mensen een testament en een donorcodicil.Wat dat betreft is alles keurig van tevoren geregeld. Maar toch, als er iemand dood gaat, weten de nabestaande vaak niet of ze een begrafenis of crematie moeten regelen. Er komen dan veel meer vragen naar boven. De nabestaanden weten dan niet hoe jij het wil en gaan dan misschien dingen regelen die jezelf niet gewild had. Je kunt dit voorkomen door alles op papier vast te leggen. Je kunt een wensenboek maken. Dat is een boek waarin je vertelt wat je wilt als je erg ziek bent en wat je wilt als je dood gaat. Dan weten de mensen om je heen op het moment dat je erg ziek bent en dood gaat wat jij wilt en zij kunnen dat dan ook zo doen, zodat ze je wensen respecteren. Je moet wel zorgen dat iedereen weet dat je een wensenboek hebt gemaakt. Dit kun je vastleggen in je zorgplan.
Wensenboek\versie1\ATr\07052010
2
Persoonlijke gegevens cliënt
Familienaam Voornaam Roepnaam
:........................................ :........................................ :........................................
Geboortedatum Geboorteplaats
:........................................ :........................................
Adres Woonplaats
:........................................ :........................................
Contactpersoon familie Adres Postcode/Woonplaats Telefoon Emailadres
:........................................ :........................................ :........................................ :........................................ :........................................
Levensovertuiging/ Kerkgenootschap
:........................................
Wensenboek\versie1\ATr\07052010
3
Wensen die ik heb als ik erg ziek ben en niet meer beter wordt
Wie moet het weten dat je erg ziek bent en niet meer beter wordt? Naam Telefoon Relatie tot cliënt
:........................................ :........................................ :........................................
Naam Telefoon Relatie tot cliënt
:........................................ :........................................ :........................................
Wil je als je erg ziek bent ,thuis blijven en daar dood gaan? ik wil thuis blijven. ik wil naar het ziekenhuis.
Is er iemand in de familie of iemand anders die bij je wil komen waken als dat nodig is?
ja, dat is
naam :.................................... telefoon :....................................
nee Heb jij een:
Verklaring dat je niet gereanimeerd wil worden. Donorcodicil. Wil je contact met een predikant of geestelijk verzorger?
ja nee
Wensenboek\versie1\ATr\07052010
4
Wil je graag het sacrament der zieken (ziekenzalving) ontvangen?
ja nee Zijn er bijzondere gebruiken waar rekening mee moet worden gehouden? .................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... .....................................................................................
Wie moet er gebeld worden als je dood gaat?
Naam Telefoon Relatie tot cliënt
:............................................... :............................................... :...............................................
Naam Telefoon Relatie tot cliënt
:.............................................. :............................................... :...............................................
Als je ’s nachts dood gaat wanneer willen de mensen die hierboven genoemd worden geïnformeerd worden dat je dood bent?
onmiddellijk nadat je dood bent maakt niet uit hoe laat.
de volgende morgen.
Wensenboek\versie1\ATr\07052010
5
Wensen die je hebt als je dood bent bij het afscheid nemen
Waar wil je worden opgebaard als je dood bent?
op mijn eigen kamer. in een uitvaartcentrum :................................................. op een andere plaats :................................................. ik weet het niet, mijn familie of contactpersoon regelt het maar. Zijn er voor het opbaren nog speciale wensen?
kleding :............................................................ dingen die je bij je wilt hebben: .......................................................... mensen die mee willen helpen bij de laatste verzorging :......................................... Wil je een rouwkaart?
ja nee ik weet het niet, mijn familie of contact persoon regelt het maar. Heb je wensen wat er op de rouwkaart moet komen te staan?
ja.................................................................................................... ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................. nee Heb je een adressenlijst wie er een rouwkaart moet krijgen?
ja nee
ligt: ..........................................
Wensenboek\versie1\ATr\07052010
6
Wie zorgt dat de rouwkaarten verstuurd worden?
................................................................................ Moet er een advertentie in de krant komen?
ja nee
in ..................................................................
Wil je een gedachteprentje? ja nee
Wat komt erop te staan :.....................................................
Wensen die je hebt voor je afscheidsdienst en de uitvaart?
De uitvaart wordt (bij voorkeur) verzorgd door Uitvaartonderneming :....................................................... Te :...................................................... Telefoon :...................................................... Er wordt een afspraak gemaakt met de uitvaartondernemer door: ................................................................................................... Deze zorgt er ook voor dat allen die erbij moeten zijn of willen, hiervoor een uitnodiging krijgen. Ik wil erbij uitnodigen :.................................................. :................................................. :................................................. Ik ben verzekerd voor de kosten van een uitvaart ik heb een uitvaartverzekering bij:................................ ik ben niet voor uitvaartkosten verzekerd. Als ik dood ben wil ik liggen
in een kist anders :......................................................... ik laat dit door mijn familie of andere bepalen.
Wensenboek\versie1\ATr\07052010
7
Als ik voor een kist kies wil ik een eenvoudige kist. een kist die jezelf kan beschilderen. een gekleurde kist kleur:............................. speciale nl:.................................................... Ik wil als ik dood ben een afscheidsdienst
in een kerk/plaats:..................................................
in een uitvaartcentrum/plaats:................................. ergens anders:........................................................ ik laat dit door mijn familie of andere bepalen. Bij de afscheidsdienst wil ik uitnodigen ik wil in stilte een afscheidsdienst. familie. mede cliënten. ik laat dit door mijn familie of andere bepalen. Ik wil dat de kist gedragen wordt door dragers van de uitvaartverzorger. mede cliënten:....................................................... familie:................................................................... anderen:................................................................ ik laat dit door mijn familie of andere bepalen. In de afscheidsdienst wil ik dat er sprekers zijn
in de kerk
Spreker:..............................................
in de aula Spreker:.............................................. aan het graf Spreker:.............................................. geen spreker. ik laat dit door mijn familie of andere bepalen.
Wensenboek\versie1\ATr\07052010
8
Muziek tijdens de afscheidsdienst
geen muziek .
wel muziek
Artiest/titel:........................................ Artiest/titel:........................................ Artiest/titel:........................................ ik laat dit door mijn familie/cliënten of ander bepalen. Ik wil bloemen
geen. wel soort:..................................................... ik laat dit door mijn familie of andere bepalen. Als ik begraven wordt wil ik begraven worden op
begraafplaats:............................................... Plaats :............................................... ik laat dit door mijn familie of andere bepalen. Aan het eind van de begrafenis wil ik dat de kist langzaam in het graf zakt. boven op het graf blijft staan. ik laat dit bepalen door mijn familie of andere. Gedenkteken op mijn graf
Ik wil een gedenkteken. Tekst op de gedenkteken:.......................................................... ........................................................... ........................................................... Geen gedenkteken. Ik laat dit door mijn familie of andere bepalen.
Wensenboek\versie1\ATr\07052010
9
Als ik gecremeerd wil worden wil ik dat
In de plaats:................................................. Aan de eind van de dienst wil ik dat de kist langzaam weggaat. blijft staan. wordt weggedragen. ik laat dit door mijn familie of andere bepalen. Ik wil dat mijn as wordt bewaard
in een urn. in iets anders:................................................ ik laat dit door mijn familie of andere bepalen. Ik wil dat mijn as geplaatst wordt
in de urnentuin van het crematorium. in het speciaal daarvoor gemaakt gebouw (colombarium). ergens anders:............................................... ik laat dit door mijn familie of andere bepalen. Ik wil dat mijn as verstrooid wordt
op het strooiveld bij het crematorium. anders:.......................................................... ik laat dit door mijn familie of andere bepalen. ik laat mijn familie of andere bepalen wat er met mijn as gebeurd. Ik wil graag na de begrafenis
dat er koffie met een broodje is. alleen koffie. helemaal niets.
Wensenboek\versie1\ATr\07052010
10
