Het verband tussen mishandeling in de kindertijd en de Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Joanne Gomperts

Het verband tussen mishandeling in de kindertijd en de Borderline Persoonlijkheidsstoornis.

Joanne Gomperts

Bachelorthese Klinische Psychologie Universiteit van Amsterdam Studentnummer: 0578681 Begeleidster: Lisa Kooistra Aantal woorden: 5920 Datum: Juni 2008

Inhoudsopgave

Abstract

pag. 3

Inleiding

pag. 4

Wat houdt de Borderline Persoonlijkheidsstoornis in?

pag. 8

Wat zijn de ontstaansfactoren van de Borderline Persoonlijkheidsstoornis?

pag. 10

De relatie tussen signalen van mishandeling tijdens de jeugd en symptomen van de Borderline Persoonlijkheidsstoornis

pag. 11

Mate en moment van mishandeling in relatie tot de ernst en het ontstaan van symptomen van de Borderline Persoonlijkheidsstoornis

pag. 15

Implicaties voor behandeling van Borderline-patiënten met een geschiedenis van kindermishandeling

pag. 18

De geloofwaardigheid van Borderline-patiënten

pag. 21

Conclusie

pag. 23

Literatuurlijst

pag. 27

Bijlagen

pag. 31

-2-

Abstract In dit paper wordt ingegaan op het verband tussen mishandeling in de kindertijd en het ontstaan van de Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS). 80 % van BPS-patiënten geeft aan als kind een trauma te hebben beleefd. De multicausale etiologie van deze stoornis is een complexe vermenging van aangeboren temperament, moeilijke kinderervaringen en relatief subtiele vormen van neurologische en biochemische disfuncties. De aard van de relatie tussen deze ontstaansfactoren is onbekend. Signalen van kindermishandeling en symptomen van BPS tonen zichtbare overeenkomsten. Risicofactoren, zoals de ernst en het moment van de mishandeling, hangen samen met de ernst en het ontstaan van de BPS symptomen. De meest effectieve behandeling voor BPS lijkt de Schema-Focused-Therapy (SFT), waarbij het trauma uit de kindertijd wordt betrokken.

-3-

Inleiding

Mevrouw X (39) meldde zich in 2005 bij Mentrum. Haar voorgeschiedenis wordt getekend door een moeilijke jeugd, gebrekkige opleiding, een door abortus afgebroken zwangerschap op vroege leeftijd, prostitutie-ervaringen en diverse acute opnames in psychiatrische klinieken vanwege zelfmoordpogingen en automutilatie. Zij meldt meerdere malen door haar vader mishandeld te zijn, zowel fysiek als seksueel. Met haar depressieve moeder had zij een afstandelijke relatie. De Borderline Persoonlijkheidsstoornis, as II diagnose, werd bij haar gesteld.

Mishandeling van kinderen doet zich in vele soorten en vormen voor. Volgens de Wet op Jeugdzorg (2008) wordt onder kindermishandeling elke vorm van fysieke, psychische of seksuele interactie verstaan die voor de minderjarige bedreigend of gewelddadig is en die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen. Hierdoor wordt ernstige schade berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel. Wanneer in dit paper over kindermishandeling wordt gesproken dient aan de volgende vijf verschillende vormen te worden gedacht: lichamelijke mishandeling, lichamelijke verwaarlozing, psychische/emotionele mishandeling, psychische/emotionele verwaarlozing en tot slot seksueel misbruik (Adams, Harper, Knudson, & Revill, 2001).

Naar de samenhang van kindermishandeling en de Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) is reeds veel onderzoek verricht. Ongeveer twintig jaar geleden werd een Amerikaans onderzoek uitgevoerd naar de mogelijke aanwezigheid van trauma’s uit de kindertijd bij BPS-patiënten (Herman, Perry, & Van der Kolk, 1989). Naar dit onderzoek wordt tot op heden veel verwezen. 81% van de personen met de diagnose BPS bleek een geschiedenis van kindertrauma te kennen.

-4-

De vormen van trauma bestonden uit lichamelijke mishandeling (71 %), seksuele mishandeling (68%) of het bijwonen van huiselijk geweld (62%). Deze onderzoeksresultaten worden bevestigd in een andere studie naar de associatie tussen de BPS structuur en geschiedenis van kindermishandeling (Salzman et al., 1993). 45% van de ondervraagden gaf aan een geschiedenis van lichamelijke en/of seksuele mishandeling te kennen. Recent werd een onderzoek uitgevoerd naar de levensgeschiedenis van patiënten met de diagnose peroonlijkheidsstoornis(Grover et al., 2007). Hierbij werden twee groepen patiënten vergeleken: een groep zonder een geschiedenis van mishandeling en een groep met een geschiedenis van mishandeling. Uit de resultaten kwam naar voren dat de groep patiënten die een geschiedenis van mishandeling kent meer de symptomen vertoont van de paranoïde, narcistische, borderline, antisociale, obsessief-compulsieve, passief-agressieve en depressieve persoonlijkheidsstoornis. Om te achterhalen of de samenhang tussen mishandeling in de kindertijd en het ontstaan van BPS symptomen een universeel fenomeen is werd ook in Japan onderzoek naar deze samenhang verricht (Machizawa-Summers, 2007). De bevindingen blijken consistent met die in Amerika en wijzen op etiologische overeenkomsten.

Door kindermishandeling kan schade bestaan of in de toekomst ontstaan (Bilo & Oranje, 1998) Onder deze schade kunnen de psychiatrische aandoeningen worden gerekend die als persoonlijkheidsstoornis worden gediagnosticeerd. Wanneer sprake is van een persoonlijkheidsstoornis moet de persoon aan een aantal symptomen voldoen. Emoties en gedragingen van de persoon wijken duidelijk af van wat in de betreffende cultuur als normaal wordt ervaren. Deze afwijkingen kunnen zich manifesteren op het gebied van cognities, affecten, functioneren in het contact met anderen en de beheersing van impulsen. Het persoonlijke, beroepsmatige of sociale functioneren wordt daardoor belemmerd (Frances & First, 2006). Het is niet gemakkelijk om het patroon van afwijkend reageren en handelen te veranderen. De persoon

-5-

legt de verantwoordelijkheid voor zijn of haar gedrag vaak buiten zichzelf en ervaart gevoelens en gedragingen intenser of oppervlakkiger dan personen die niet daaraan lijden. De stoornis gaat gepaard met verschijnselen die langdurig en aanhoudend aanwezig zijn en met klachten die niet naar een eerdere leeftijdsfase dan de adolescentie of de vroege volwassenheid kunnen worden teruggevoerd. Door het starre patroon van persoonlijkheidstrekken dat aan de persoonlijkheidsstoornissen ten grondslag ligt is het individu onvoldoende in staat om zijn gedrag aan te passen aan wisselende omstandigheden (De Clercq & Fruyt, 2007). Er zijn vervormingen ontstaan in de wijze waarop iemand naar zichzelf en zijn omgeving kijkt (Zie Bijlage 1). In de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., text rev.; American Psychiatric Association, 2000) worden tien Persoonlijkheidsstoornissen vermeld, die onderverdeeld zijn in drie clusters. De BPS behoort tot het tweede cluster, waarbij sprake is van overdreven, emotioneel of onconventioneel gedrag. Kenmerkend voor personen die lijden aan BPS is hun instabiliteit en impulsiviteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten (DSMIV-TR, 2000). Van de personen die aan BPS lijden geeft een hoog percentage aan een geschiedenis van mishandeling in de kindertijd te kennen. Hoewel BPS ook gediagnosticeerd wordt bij mensen zonder dergelijk geschiedenis blijkt het ontstaan van BPS vaak samen te hangen met mishandeling in de kindertijd. Deze vorm van trauma is één van de risicofactoren voor het ontstaan van deze stoornis. Het is interessant om na te gaan waarom een persoonlijkheidsstoornis als BPS het gevolg is van mishandeling in de kindertijd.

De kernvraag in dit paper is wat het verband is tussen BPS en mishandeling in de kindertijd. Er zal worden nagegaan waarom juist BPS het gevolg is van mishandeling en welke risicofactoren gedurende de traumatisering een rol spelen in de mate van de uiting en het ontstaan van de

-6-

symptomen van de BPS. Hiernaast zal worden nagegaan of deze vroege oorsprong van het ontstaan van BPS implicaties heeft voor de behandeling van deze stoornis.

In het eerste hoofdstuk zal worden toegelicht wat de BPS inhoudt. Vervolgens wordt naar de ontstaansfactoren gekeken. Hierop volgend wordt aandacht besteed aan de overeenkomsten tussen symptomen van BPS en de signalen van mishandeling gedurende de kindertijd en adolescentie. Daarna wordt in beschouwing genomen of en in hoeverre zowel de ernst als het moment van het trauma gekoppeld kan worden aan de ernst en het ontstaan van de symptomen van de BPS. Aansluitend wordt besproken wat de implicaties voor behandeling zijn en welke betekenis aan het trauma in de kindertijd moet worden toegekend in relatie tot de effectiviteit van de therapie. Tot slot wordt stil gestaan bij de geloofwaardigheid van de BPS patiënten met betrekking tot de herinneringen van hun traumatische ervaringen.

-7-

Wat houdt de Borderline Persoonlijkheidsstoornis in?

In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de verschijnselen van de Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS). Het formele concept van de BPS is relatief nieuw in het veld van de psychopathologie. Vanaf 1980 is deze stoornis in de derde Diagnostische en Statistische Handleiding van Mentale Stoornissen (toenmalig de DSM-III-TR) opgenomen (Linehan,1993). Het gaat hierbij om een zware psychiatrische aandoening, waaraan ongeveer 2% van de volwassen in de Verenigde Staten lijdt. In Nederland gaat het bij benadering om 150.000 mensen. Tussen het 20ste en het 30ste levensjaar kunnen de verschijnselen ernstige en zelfs levensbedreigende vormen aannemen. Na het 30ste levensjaar kan de ernst van de verschijnselen afnemen en kunnen patiënten beter maatschappelijk functioneren en met eigen affecties en cognities omgaan. Deze persoonlijkheidsstoornis gaat gepaard met een hoge mate van psychiatrische zorg, waarbij ook veel gebruik gemaakt wordt van sociale hulpverlening (Zanarini, 2000). Binnen de psychiatrie is een algemene consensus dat patiënten met deze stoornis lastig te behandelen zijn, vanwege de intensiteit van de verbintenis die zij met hun verzorgers aangaan, de soms overweldigende wijze van hun verwachtingen van de zorg en de sterke emoties en conflicten die zij bij anderen kunnen veroorzaken (Herman, Perry, & Van der Kolk, 1989). De Borderline-patiënt heeft vaak de neiging tot impulsief reageren, waardoor snelle en abrupte wisselingen in banen en relaties kunnen optreden. De impulsiviteit neemt vele vormen aan, zoals overmatig alcohol-, drugs- en/of medicijngebruik, veel wisselende seksuele contacten, roekeloos autorijden en geldverkwisting. De stemming van de Borderline-patiënt kan zeer snel, zelfs binnen het tijdsbestek van één uur, wisselen. Voor de omgeving is hiertoe vaak geen duidelijke aanleiding aanwezig. Omdat deze patiënt de personen in zijn omgeving in de categorieën goed of slecht indeelt en nauwelijks differentiatie daartussen kent zijn de meeste relaties intensief maar

-8-

van korte duur. Na een hoopvolle snelle poging om contact te maken volgt vaak teleurstelling en boosheid, wanneer de ander niet aan de vaak hooggespannen verwachtingen voldoet (Frances & First, 2006). De patiënt heeft doorgaans een negatief en instabiel beeld van zowel zichzelf als van belangrijke mensen uit zijn omgeving. Dit belemmert het zich langdurig verbonden voelen met anderen. Wanneer spanningen te hoog oplopen is het de Borderline-patiënt niet vreemd om deze af te reageren op eigen lichaam. Zelfverwonding door krassen of snijden in eigen ledenmaten kan hiervan het gevolg zijn. Daarnaast is bij 8-10% van de Borderline-patiënten sprake van suïcidepogingen (Zie Bijlage 2). Angst om in de steek gelaten te worden kan vormen van extreme paniek aannemen. De BPS patiënt ervaart voortdurende instabiliteit in denken, doen en voelen. Periodes van rust worden afgewisseld door crises, middelenmisbruik door abstinentie; schijnbare competentie wordt gevolgd door terugval en competent sociaal gedrag door automutilatie en (dreigende) suïcidepogingen. Niet zelden mondt een “hechte”therapeutische relatie uit in geringe therapietrouw en het vroegtijdig afbreken van de behandeling (Van den Bosch & Meijer, 2002).

Uit bovenstaande is af te leiden dat bij BPS sprake is van een rigide persoonlijkheidsvorm, die zich uit in instabiele emoties, impulsieve daden, wisselende perceptie van zichzelf en anderen. Problemen met beheersing van woede, het intens ervaren van afwijzing en verlating kunnen leiden tot herhaalde zelfverminking. Voor een beter begrip van deze stoornis en zijn behandelbaarheid is het van belang om te achterhalen hoe deze rigide persoonlijkheidsvorm kan ontstaan.

-9-

Wat zijn de ontstaansfactoren van de Borderline Persoonlijkheidsstoornis?

Als voedingsbodem van BPS worden in het onderzoeksveld op basis van beschrijvende onderzoeken meerdere factoren aangedragen, die het ontstaan van BPS onderbouwen. Daarom wordt gesuggereerd dat een multifactorieel design de complexiteit van de psychopathologie van deze stoornis als ook het ontstaan daarvan het best zou kunnen verklaren. Dit model veronderstelt dat de symptomen en hun comorbide manifestaties het eindproduct zijn van een complexe vermenging van aangeboren temperament, moeilijke kinderervaringen en relatief subtiele vormen van neurologische en biochemische disfuncties (Zanarini, 2000). Uit de onderzoeksliteratuur blijkt dat de aard van de relatie tussen deze etiologische factoren nog onbekend is. Een andere aanname binnen het onderzoeksveld is dat de BPS pathologie een substantieel erfelijk component kent en dat geen enkel aspect van deze pathologie vrij blijkt te zijn van genetische invloeden (Livesley, 2004). Opvallend is dat binnen het brede onderzoeksveld met name beschrijvende artikelen zijn te vinden en geen onderzoeken die door middel van manipulatie zijn gecontroleerd. Een uitzondering is een recent Amerikaans onderzoek naar de vraag in hoeverre eerdere traumatische ervaringen, attitudes van ouders, familiegeschiedenis en risicofactoren tijdens de geboorte een rol spelen bij de kans van het ontstaan van BPS (Bandelow et al., 2005) Om dit te achterhalen werd een groep van 109 gezonde proefpersonen vergeleken met een groep van 66 BPS patiënten. Bij hen werd een retrospectief interview gebruikt met 203 vragen naar eerdere traumatische levenservaringen. Uit de resultaten kwam naar voren dat de BPS patiënten significant meer traumatische kinderervaringen kenden, zoals seksueel misbruik, geweld, scheiding van de ouders en kinderziekten. Een spectrum van neurotische stoornissen binnen de familie, seksueel misbruik

- 10 -

in de kindertijd, scheiding van een van de ouders en ongunstige opvoedingsstijlen bleken etiologische factoren voor de BPS te zijn.

Uit bovenstaande beschrijvingen en onderzoeken komt naar voren dat het ontstaan van BPS door meerdere op elkaar inspelende factoren kan worden verklaard. Een in de kindertijd beleefd trauma is hierbij een niet te verwaarlozen etiologische factor. Immers vier van de vijf BPS patiënten geeft aan een trauma in hun kindertijd te hebben beleefd. Om deze reden zal in het volgende hoofdstuk dieper worden ingegaan op de relatie tussen mishandeling en de symptomen van BPS.

De relatie tussen signalen van mishandeling tijdens de jeugd en symptomen van de Borderline Persoonlijkheidsstoornis

Zoals uit vele onderzoeken blijkt hebben kinderen die een trauma hebben beleefd een grotere kans om in de volwassenheid gediagnosticeerd te worden met een Borderline Persoonlijkheidsstoornis (Bandelow et al., 2003; Herman, Perry, & Van der Kolk, 1989; Salzman et al., 1993; Zanarini et al., 2002). In een Amerikaans onderzoek werd gekeken naar de verschillen in persoonlijkheidstrekken onder volwassenen met verschillende types van trauma in de kindertijd tegenover volwassenen zonder trauma in de kindertijd (Allen & Lauterbauch, 2007). Afgaande op de Five Factor Model of Personality als onderdeel van de National Comorbidity Survey (NCS) onderzochten zij extroversie, neuroticisme, openheid voor ervaringen, locus of control en interpersoonlijke afhankelijkheid bij alle proefpersonen. Uit de resultaten kwam naar voren dat er significante verschillen bestonden tussen de getraumatiseerden en niet-getraumatiseerden aangaande neuroticisme, openheid voor ervaringen

- 11 -

en interpersoonlijke afhankelijkheid. Onafhankelijk van het type en de duur van het trauma bleken de slachtoffers van kindermishandeling sterkere trekken zoals spanning, nervositeit, geïrriteerdheid, onzekerheid en emotionaliteit te vertonen. Daaraan moet worden toegevoegd dat dit ook het geval was met betrekking tot trekken zoals nieuwsgierigheid, creativiteit en openheid. Bij de personen die een traumageschiedenis kenden, werd een hoger niveau van neuroticisme geconstateerd. De last van een mishandeling in de kindertijd kan de waarschijnlijkheid doen toenemen dat het slachtoffer zich in riskant gedrag laat gaan, wat weer de kans vergroot dat hij van andere zaken het slachtoffer wordt. Vrouwen die in hun jeugd mishandeld zijn blijken het gevaar van illegaal drugsgebruik, veel drank en riskant seksueel contact lager in te schatten.

Aangezien door vele BPS patiënten wordt aangegeven dat trauma in de kindertijd heeft plaats gevonden is het van belang om na te gaan in welke zin deze beleefde mishandeling een invloed zou kunnen hebben op de ontwikkeling en verandering van de persoonlijkheid. Kinderen die mishandeld worden zenden bepaalde signalen uit. Deze signalen zijn bijvoorbeeld gedragingen en uitspraken van het kind, die altijd beoordeeld dienen te worden binnen de context. Er mag geen absolute waarde aan toegekend worden (Bilo & Oranje, 1998). Opvallend is dat in het onderzoeksveld geen onderzoek is verricht naar de overeenkomsten tussen gedragssignalen van kindermishandeling en symptomen van BPS. Om na te gaan in hoeverre hierin een verband zou kunnen bestaan volgt hieronder een tabel, waarin de signalen van mishandeling en de symptomen van BPS naast elkaar worden gezet.

- 12 -

- 13 -

Signalen van kindermishandeling 4-11 jaar (Bilo&Oranje)

Signalen van kindermishandeling 11-18 jaar (Bilo&Oranje)

DSM-IV-TR (2000) Criteria Borderline Persoolijkheidsstoornis Diepgaand patroon: instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten. impulsiviteit, beginnend in de vroege adolescentie:

-Het kind toont geen of -Het kind is faalangstig, Acting out gedrag: -criminele weinig spontaniteit in spel. hetgeen zich uit in handelingen: diefstal, (1) Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk -Interesse in spel angst te mislukken. brandstichting. of vermeend in de steek gelaten te worden. ontbreekt. -Gebrek aan -Fysiek en (2) Wisselingen tussen overmatig idealiseren en -Het kind lacht en huilt zelfvertrouwen. verbaal agressief gedrag kleineren. niet. -Schuldcentrering. jegens de ouders. (3) Identiteitsstoornis: duidelijk en aanhoudend -Het kind is depressief, -Verlies van eigenwaarde. - Alcohol en/of drugsmisbruik. instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. angstig en in zichzelf - Slechte -Vertonen van zorgwekkend (4) Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die in gekeerd. relatie met seksueel gedrag potentie betrokkene zelf kunnen schaden (b.v. geld - Het kind vertoont passief, broertjes/zusjes/ verkwisten, sex, misbruik van middelen, roekeloos apathisch, meegaand en leeftijdsgenoten Acting in gedrag: autorijden, vreetbuien) opvallend gehoorzaam - Terug trekken in -Agressie gericht tegen de (5) Recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of gedrag. fantasie-wereld. persoon zelf: dreigingen, of automutilatie -Het kind toont geen - Gevoel van wantrouwen - In zichzelf gekeerd en (6) Affectlabiliteit als gevolg van duidelijke gevoelens, ook niet bij in combinatie met een depressief gedrag. reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes pijn. onstilbare honger naar -Negatief zelfbeeld. van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst koestering -Extreem verantwoordelijkmeestal enkele uren durend en slechts zelden langer heidsgevoel. durend dan een paar dagen) (7) Chronisch gevoel van leegte. (8) Inadequate, intense woede of moeite -Psychiatrische -Psychiatrische kwaadheid te beheersen (bijvoorbeeld frequente problematiek: problematiek: depressiviteit, driftbuien, aanhoudende woede of herhaaldelijk fobieën, depressief dissociatie, automutilatie, vechtpartijen) gedrag, zelfhaat en pseudologia, suïcidaliteit, (9) Voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde auto- mutilatie. drugs- en drankmisbruik. ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen.

Signalen van kindermishandeling 0-4 jaar (Bilo&Oranje)

Bovenstaande tabel beoogt in beeld te brengen dat de signalen van kindermishandeling een ontwikkeling vertonen die parallel loopt aan de symptomen van de Borderline persoonlijkheid, zoals gediagnosticeerd na het achttiende levensjaar. De overeenkomsten zijn al zichtbaar vanaf het vierde levensjaar. De parallellen treden op tussen de onder andere psychiatrische signalen van kindermishandeling, die zich al vanaf het vierde levensjaar kunnen manifesteren en de later manifeste symptomen van BPS. Hierbij moet worden gedacht aan fobieën, depressiviteit, zelfhaat, automutilatie en ander impulsief gedrag waarbij schade aan zichzelf wordt berokkend. Daarnaast zijn er ook overeenkomsten te zien tussen de signalen van kindermishandeling vanaf het elfde levensjaar en de symptomen van BPS. Voorbeelden hiervan zijn suïcidaliteit, dissociatie, drugs- en drankmisbruik, crimineel en zorgwekkend seksueel gedrag.

Gezien deze parallellen rijst de vraag waarom hiernaar niet meer onderzoek is verricht met het oog op mogelijke preventie door tijdige bijsturing met behulp van behandeling van de mishandelde jongeren. Eveneens is er tot op heden betrekkelijk weinig onderzoek gedaan naar de invloed van mishandeling in de kindertijd op basale persoonlijkheidstrekken zoals extraversie en neuroticisme. Een doorbraak op dit gebied is het hierboven beschreven onderzoek van Allen en Lauterbach (2007). Met dit onderzoek wordt aangegeven dat een in de jeugd beleefd trauma van invloed is op persoonlijkheidstrekken, die ten grondslag zouden kunnen liggen aan de symptomen van BPS. Zowel de gevonden parallellen als de invloed van het kindertrauma op de persoonlijkheidstrekken zijn mogelijk van betekenis voor de implicaties van de behandeling. Eveneens is het voor de behandeling van belang dat wordt nagegaan in hoeverre bepaalde risicofactoren gedurende het trauma van invloed zouden kunnen zijn op de ernst en het ontstaan van BPS symptomen.

- 14 -

Mate en moment van mishandeling in relatie tot de ernst en het ontstaan van symptomen van de Borderline Persoonlijkheidsstoornis

In voorgaande hoofdstukken is de aanname van de relatie tussen kindertrauma en de symptomen van BPS besproken. De vraag dringt zich daarbij op hoe de mate en het moment van de mishandeling zich verhoudt tot de ernst en het ontstaan van de BPS symptomen. In Amerika werd een onderzoek uitgevoerd naar de vraag wat de effecten van kindertrauma zijn op het psychologisch functioneren van volwassenen (Roesler & McKenzie, 1994). De proefpersonen bestonden uit 168 vrouwen en 20 mannen, die allen als kind seksueel misbruikt zijn. Er werd gebruik gemaakt van de Beck Depression Inventory (BDI), Coopersmith SelfEsteem Inventory (CSEI), Trauma Symptom Checklist – 40 (TSC-40) en de Posttraumatic Stress Disorder Syndrome and Dissociation. Hiermee werd de mate van depressie, de zelfwaarde, algemene niveaus van traumasymptomen, seksuele disfuncties, posttraumatische stress stoornissymptomen en dissociatie achterhaald. Uit de resultaten bleek dat seksueel misbruik in vergelijking met andere vormen van mishandeling tweemaal zoveel bijdroeg aan alle gemeten symptomen. De mate van dwang, de herhaling van het misbruik en wel of geen penetratie als variabelen van het misbruik bleken het meest te associëren met de gemeten negatieve effecten op lange termijn. Een ander onderzoek stelde zich ten doel de relatie te determineren tussen de ernst van gerapporteerde misbruik en de ernst van de symptomen van de BPS en psychosociale belemmeringen (Zanarini et al., 2002). 290 patiënten met BPS diagnose werden onderworpen aan twee semi-gestructureerde interviews om de ernst van de gerapporteerde kinderervaringen vast te stellen. Hierbij werd gebruik gemaakt van de Structured Clinical Interview for DSM-III as I (SCID I), de Revised Diagnostic Interview for Borderliners (DIB-R), de Diagnostic Interview for DSM-III-R Personality Disorders (DIPD-R). Uit dit onderzoek kwam naar voren dat de

- 15 -

dwang en duur van de gerapporteerde mishandeling significant gerelateerd zijn aan de ernst van de symptomen van de BPS pathologie met betrekking tot ten minste één van de vier kernaspecten (affectie, cognitie, impulsiviteit en verstoorde interpersoonlijke relaties). De meerderheid van de BPS patiënten die aangaven een geschiedenis van misbruik te kennen herinnerde zich dat de aard van het beleefde misbruik ernstig was. Meer specifiek, meer dan 50 % gaf aan misbruikt te zijn in zowel kindertijd als adolescentie gedurende minstens één jaar door een ouder of bekend persoon en door twee of meer daders. Eveneens gaf meer dan 50% van de ondervraagden aan dat zij waren onderworpen aan ten minste een soort van penetratie, onder dwang of gebruik van geweld. De resultaten suggereren dat de meerderheid van seksueel misbruikte Borderlinepatiënten ernstig misbruikt is. Eveneens suggereert dit onderzoek dat de ernst van het seksuele misbruik, andere vormen van kindermishandeling en verwaarlozing van het kind allen een rol zouden kunnen spelen in de ernst van de symptomen en de ernst van psychosociale belemmeringen, die voor BPS karakteristiek zijn.

Behalve de mate van de ernst van de mishandeling in de kindertijd als correlerende factor met de ernst van de Borderline symptomen op latere leeftijd is ook het moment van de mishandeling in de levensfasen van de psychiatrische patiënt met BPS mogelijk van invloed. In een recent exploratief onderzoek werd gekeken naar de relatie tussen psychiatrische diagnoses en positieve en negatieve levenservaringen gedurende de kindertijd en volwassenheid bij verschillend gediagnosticeerde psychiatrische groepen (Saleptsi et al., 2004). Hiervoor vulden 192 patiënten bij wie sprake was van alcohol gerelateerde stoornissen (N= 45), schizofrene stoornissen (N=52), affectieve stoornissen (N=54) en persoonlijkheidsstoornissen (N=41), aan de hand van de Traumatic Antecedents Questionnaire (TAQ) een zelfbeoordelingschaal in. Als controlegroep dienden 63 personen zonder de aanwezigheid van mentale stoornissen. De TAQ stelt persoonlijke positieve levenservaringen (zoals veiligheid) en negatieve levenservaringen

- 16 -

(zoals emotioneel, lichamelijk en seksueel misbruik) vast gedurende vier ontwikkelingsperioden. Deze perioden lopen van de vroege kindertijd tot volwassenheid. Uit deze studie bleek onder meer dat de adolescentie fase in vergelijking met de vroegere kindertijd een meer gevoelige periode is voor het beleven van negatieve ervaringen. Eveneens bleek dat psychiatrische patiënten meer geneigd zijn negatieve levenservaringen die zijn beleefd in de late kindertijd en adolescentie te rapporteren, dan de negatieve ervaringen die tijdens de vroege kindertijd en volwassenheid zijn beleefd. Deze bevindingen kunnen impliceren dat een door mishandeling getekende adolescentie een kritieke levensfase vormt voor de mogelijke ontwikkeling van latere psychopathologie.

Uit bovenstaande kan geconcludeerd worden dat de mate van de mishandeling in de kindertijd, waaronder zowel ernst als duur moet worden verstaan, een risicofactor is voor de uiting van de ernst van de BPS symptomen. Hoe ernstiger de beleving van de mishandeling gedurende de kindertijd is, hoe ernstiger de symptomen van de stoornis zijn. Hiernaast blijkt dat ook het moment waarop het trauma wordt beleefd een risicofactor is voor het mogelijk ontstaan van een persoonlijkheidsstoornis, waaronder BPS. Mishandeling gedurende de adolescentiefase lijkt in vergelijking met mishandeling in eerdere en latere levensjaren een groter risico te vormen voor het ontstaan van BPS. Met betrekking tot de mogelijke samenhang van kindermishandeling en het ontstaan van BPS geven deze onderzoeken belangrijke specificerende indicaties.

- 17 -

Implicaties voor behandeling van Borderline-patiënten met een geschiedenis van kindermishandeling

In een overzichtsartikel dat de verschillende ideeën over de behandeling van BPS patiënten in kaart brengt, wordt duidelijk dat de behandelwijze van BPS patiënten geleidelijk aan verandering onderhevig is (Livesley, 2004). In dit artikel worden vraagtekens geplaatst bij de traditionele opvattingen en behandelwijzen die primair op andere stoornissen waren gebaseerd en wordt gepleit voor methoden die specifiek BPS behandelen op basis van een meer eclectische en geïntegreerde benadering. Als argument wordt aangedragen dat de BPS pathologie een breed scala van symptomen beslaat, maar dat tot op heden niet volledig gedekt wordt door interventies vanuit één behandelwijze. Daarom wordt gesuggereerd dat een omvattend behandelingsplan eclectisch moet zijn, op basis van een combinatie van interventies die uit verschillende therapeutische kaders gehaald zouden kunnen worden. Die combinatie zou gevonden moeten worden volgens de richtlijn welke interventie voor welk specifiek probleem geschikt en aantoonbaar efficiënt is en moet zijn toegesneden op de persoonlijkheid en problemen van de patiënt. Gewezen wordt op een potentieel probleem, namelijk dat de behandelaar geconfronteerd wordt met een complexe variëteit van problemen en onder druk van de eisen van de patiënt voortdurend interventiestrategieën zal moeten aanpassen. Dat kan tot een verwarde en gedesorganiseerde vorm van behandeling leiden. Het moet van groot belang worden geacht dat de symptomen vroegtijdig in de behandeling worden aangegrepen vanwege de directe consequenties en de impact daarvan op de therapie. Hiermee wordt een interventie verondersteld met focus op de meer urgente en snel veranderbare symptomatische component. Hierdoor kan de therapeutische relatie versterkt worden en de motivatie ontstaan die nodig is om ook minder behandelbare problemen aan te grijpen. De focus op regulatie en beheersing van emoties en impulsen zou zich daarmee verplaatsen naar verkenning en verandering van onaangepaste

- 18 -

cognities, disfunctionele interpersoonlijke patronen, onaangepaste uitingen van opvallende trekken en de gevolgen van tegenslag. Het pleidooi voor deze geïntegreerde eclectische behandelwijze erkent dat vanuit vele hoeken wordt aangegeven dat BPS een psychobiologische eenheid vormt, die op ongeveer gelijke wijze door genetische en omgevingsfactoren wordt beinvloed. Een veelvoud van factoren moet geassocieerd worden met het optreden van de BPS, maar elke factor heeft een betrekkelijk klein effect en geen daarvan is of noodzakelijk of voldoende om de stoornis te veroorzaken. Verondersteld wordt dat de psychotherapie van de BPS zich niet kan blijven onttrekken aan het gegeven dat biologische factoren een effect hebben op de ontwikkeling en veranderbaarheid van deze pathologie. Men dient meer na te gaan hoe de interactie van genetische en psychosociale factoren het behandelingsproces kan beheersen. Een persoon met trekken van sociale vermijding en met weinig motivatie om te veranderen is waarschijnlijk meer gebaat met hulp om dit aspect van zichzelf te aanvaarden. Het vinden van een vertrouwen wekkende en niet stressvolle sociale plaats biedt meer kansen voor persoonlijke voldoening en groei dan een strijd aan gaan om opmerkelijk stabiele karakteristieken te veranderen. In aansluiting op de verschuivende opvattingen over de behandeling van BPS en met omzien naar de hoge prevalentie en klinische betekenis van kindermishandeling in de pathogenese van de BPS zijn recent ook de behandelimplicaties van BPS patiënten met een geschiedenis van trauma beschreven (Gunderson, 2005). Gesuggereerd wordt dat de in hun kindertijd ernstig mishandelde BPS patiënten behandeld worden door één primaire therapeut. Zijn eerste rol zou er op gericht moeten zijn om de patiënt weer het alledaagse functioneren onder controle te laten krijgen en de spanningen te verminderen. Praktijk heeft uitgewezen dat cognitieve gedragstherapie dit het meest en snelst kan bereiken. Pas wanneer de leefwijze van de patiënt wat meer gestabiliseerd is en ook een band met de therapeut is verstevigd kan een exploratieve therapie plaats vinden. De centrale rol die een exploratieve, psychodynamische behandelwijze voor deze patiënten kan

- 19 -

hebben is de verkenning hoe noodzakelijke negatieve overdracht zo kan functioneren dat de BPS patiënt zijn woede en sadistische motieven kan richten op degenen van wie hij afhankelijk is. Dit is noodzakelijk voordat een betekenisvolle herinnering en verwerking van het kindertrauma kan plaatsvinden.

Op dit moment zijn Schema Focused Therapy (SFT) en Transference Focused Psychotherapy (TFP) twee therapievormen die bij BPS patiënten worden toegepast (Giesen-Bloo et al., 2006). SFT is een cognitieve gedragstherapie die erop gericht is om patiënten inzicht te laten verwerven in de patronen die aan hun problematiek ten grondslag liggen. Dit gebeurt aan de hand van gedragsmatige, cognitieve en ervaringsgerichte technieken. Hierbij wordt ingegaan op de relatie met de behandelaar, de dagelijkse leefsituatie en de traumatische ervaringen uit de kindertijd. TFP is een therapie die gebaseerd is op de psycho-analytische theorie. Voorafgaande aan de behandeling onderhandelen patiënt en behandelaar over het te volgen behandelcontract, wat centraal blijft staan gedurende de hele behandeling. Door aanhoudende analyse en interpretatie van hun overdrachtsrelatie wordt aan structurele veranderingen in de persoonlijkheid gewerkt.

De effectiviteit van beide behandelmethoden werd recent in Nederland vergeleken (Giesen-Bloo et al.) In vier GGZ instellingen in Nederland werden 88 proefpersonen geworven. Zij ondergingen tweemaal per week SFT of TFP gedurende drie jaar. Aan de hand van vier criteria werd de effectiviteit van de behandelingen achterhaald. Deze vier criteria waren Borderline symptomen (BPDSI-IV-score), algemene psychopathologie symptomen, kwaliteit van leven en persoonlijkheidskenmerken. Voorafgaand aan de behandeling en gedurende drie jaar werden elke drie maanden metingen verricht. Beide behandelwijzen bleken effectief, echter met een beduidend hogere effectiviteit bij SFT. Bij de groep SFT-behandelden bleek bovendien sprake van een grotere therapietrouw.

- 20 -

Uit bovenstaande beschrijvingen en bevindingen blijkt hoezeer de visie en theoretische onderbouwing van BPS behandeling verschuift naar een omvattende eclectische behandelwijze. Het gegeven dat SFT op dit moment binnen het onderzoeksveld als effectieve behandelwijze wordt gezien zou kunnen impliceren dat dit mede veroorzaakt wordt door wijze van aandacht die in deze behandeling gericht wordt op het trauma in de kindertijd. Een andere belangrijk gegeven waarmee rekening moet worden gehouden is de betekenis die moet worden toegekend aan de geloofwaardigheid van de door de patiënt gerapporteerde herinneringen betreffende het beleefde trauma. De vraag of dit van invloed is op de therapie moet nader worden onderzocht.

De geloofwaardigheid van Borderline-patiënten

In dit paper zijn alle vermelde onderzoeken gebaseerd op retrospectieve zelfbeoordelingvragenlijsten. Enkele onderzoekers geven de beperkingen hiervan aan en staan stil bij het gegeven dat Borderline-patiënten vatbaar zijn voor het vormen van valse of verdraaide herinneringen, vanwege hun verwrongen percepties van de wereld en de eigen persoon (Machizawa-Summers, 2007; Grover et al., 2007; Bandelow et al., 2003). Het gegeven dat het gebruik van primitieve verdedigingsmechanismen, zoals splitten (anderen zien als helemaal goed/fout) en het beleven van intense angst, karakteristiek is voor Borderline-patiënten, impliceert de mogelijkheid dat deze patiëntgroep overdreven negatieve beelden van de ouders koestert (Machizawa-Summers). Het kan niet worden uitgesloten dat Borderline-patiënten verzonnen mededelingen doen over hun geschiedenis van misbruik of bepaalde gebeurtenissen uitvergroten (Bandelow et al.) Gebruikmaking van retrospectieve metingen brengt het risico met zich mee dat er een bias ontstaat betreffende de herinnering van het trauma in de kindertijd. Van

- 21 -

retrospectieve rapportages over basis informatie wordt aangenomen dat deze betrouwbaar en stabiel over de tijd zijn. Het bias-probleem is met name van toepassing wanneer het individu specifieke details van de gebeurtenis probeert te herinneren. Vermeldingen over misbruik in de kindertijd zijn per definitie subjectief en kunnen zijn beïnvloed door persoonlijkheidsfactoren. Dit geldt met name voor de minder ernstige vormen van misbruik, omdat deze de mogelijkheid bieden voor persoonlijke interpretatie (Grover et al.).

Hoewel het probleem van de geloofwaardigheid door vele onderzoekers wordt benoemd, is een daadwerkelijk uitgevoerd onderzoek hiernaar een opmerkelijk gemis. Door het gemis in het onderzoeksveld van nader onderzoek naar de geloofwaardigheid van de BPS- patiënt kan niet worden aangetoond in hoeverre deze kritische kanttekeningen van de onderzoekers zelf een twijfel in beeld moeten brengen over het beleefde trauma in relatie tot het ontstaan van BPS. Door de retrospectieve aard van de zelfbeoordelingvragen wordt niet achterhaald in hoeverre de herinneringen op waarheid berusten of onderdeel zijn van de verwrongen perceptie die de BPS patiënt kenmerkt.

- 22 -

Conclusies

In het onderzoeksveld is sprake van een consensus over samenhang tussen een trauma beleefd in de kindertijd en het ontstaan van BPS. Signalen van mishandeling gedurende de hele jeugd tonen zichtbare parallellen met de symptomen van BPS. Risicofactoren, waaronder ernst en moment van mishandeling, hangen samen met de ernst en het ontstaan van de symptomen. Bij de behandeling van deze stoornis lijkt het van belang dat het beleefde trauma wordt betrokken.

Bij de BPS is sprake van een rigide persoonlijkheidsstructuur. Het ontstaan van deze stoornis zou wellicht door meerdere op elkaar inspelende factoren veroorzaakt kunnen worden. Hierbij dient te worden gedacht aan aangeboren temperament, relatief subtiele vormen van neurologische en biochemische disfuncties en traumatische ervaringen in de kindertijd. Gelet op het gegeven dat 80% van de BPS patiënten aangeeft één of meerdere trauma’s in de kindertijd te hebben beleefd, dient dit als etiologische factor niet verwaarloosd te worden. Er blijken overeenkomsten te bestaan tussen signalen van mishandeling in de jeugd en symptomen van de BPS. Fobieën, depressiviteit, zelfhaat, automutilatie, suïcidaliteit, impulsief gedrag, dissociatie, drugs- en drankmisbruik en crimineel en zorgwekkend seksueel gedrag zijn kenmerkend voor zowel BPS symptomen als signalen van kindermishandeling. Onderzoek wijst uit dat mishandeling in de kindertijd ook van invloed is op basale persoonlijkheidstrekken zoals extraversie en neuroticisme. Ook deze trekken zijn kenmerkend voor de BPS. Onderzoek wijst uit dat dwang, mate en moment van mishandeling risicofactoren zijn, die het ontstaan en de uiting van BPS beïnvloeden. De ernst van de mishandeling correleert met de ernst van de symptomen en het moment van mishandeling hangt samen met het ontstaan van de stoornis. Zowel de overlap tussen signalen van mishandeling tijdens de jeugd als de aanwezigheid van deze risicofactoren geven implicaties voor de behandelwijze van de BPS patiënt. Het gegeven dat de Schema-Focus-

- 23 -

Therapie (SFT) waarbij wordt ingegaan op zowel de relatie met de behandelaar, de dagelijkse leefsituatie als de traumatische ervaringen uit de kindertijd, de meest effectieve behandeling lijkt, ondersteunt de veronderstelling dat trauma in de kindertijd een niet te verwaarlozen rol speelt in het ontstaan van BPS. De onderzoeken naar het beleefde trauma zijn retrospectief van aard en op zelfbeoordelingvragen gebaseerd. Gezien de BPS patiënt vaak een verwrongen perceptie van zichzelf en zijn omgeving heeft, is het van belang de betrouwbaarheid van zijn rapportages en zelfbeoordeling te onderkennen. Voor de behandeling heeft ook dit implicaties.

De traditionele diagnostische systemen van psychopathologie erkennen alleen vanaf de late adolescentiefase de aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen. Deze benadering belemmert dat onderzoek wordt verricht naar mogelijke aanwijzingen bij jongere leeftijdsgroepen voor het ontstaan van een persoonlijkheidsstoornis. Hierom is het van belang dat in de vervolgeditie van de DSM-IV-TR (2000) het ontwikkelingsperspectief bij het diagnosticeren van een persoonlijkheidsstoornis wordt betrokken. Belangrijke vragen over de aard van de antecedenten, hun conceptualisatie, hiërarchische structuur, verloop als ook hun relatie tot klinische resultaten vragen om nader onderzoek. Hiermee worden psychologen en psychiaters gestimuleerd zich te verdiepen in ontwikkelingsprocessen, die ten grondslag zouden kunnen liggen aan het ontstaan, het verloop en de manifestaties van de persoonlijkheidsstoornis. Een nieuwe benadering van de persoonlijkheidsstoornis waarbij al in de jeugd gelet wordt op omgevingsfactoren en biologische factoren zou helpen om het ontstaan van de stoornis te doorgronden.

Het gegeven dat bij kinderen en jongeren tot achttien jaar wordt gesproken van gedragsmatige signalen als gevolg van mishandeling en dat bij volwassenen gesproken wordt van symptomen van BPS zou wellicht ook teruggevoerd kunnen worden naar een semantisch probleem: met andere termen zou hetzelfde kunnen worden bedoeld. Dit impliceert dat men al bij kinderen en

- 24 -

jongeren met specifieke signalen van mishandeling eerder alert moet zijn op de mogelijke consequentie van het ontstaan van de BPS.

Door 20% van de onderzochte personen die lijden aan BPS wordt geen geschiedenis met mishandeling aangegeven. Dit roept vragen op: of de mishandeling heeft daadwerkelijk niet plaats gevonden, of de mishandeling heeft wel plaats gevonden maar is verdrongen, of de verwrongen perceptie van de patiënt heeft zijn of haar eigen geschiedenis misvormd of er is bij hen uitsluitend sprake van biochemische en neurologische disfuncties. Vervolgonderzoek naar deze verschillende opties zou interessant zijn. Hiernaast is het de moeite waard om kinderen die zijn mishandeld in longitudinaal prospectief onderzoek te volgen, met de vraag bij hoeveel procent van deze groep mishandelden BPS ontstaat.

Gelet op het gegeven dat de geloofwaardigheid van de herinneringen aangaande mishandeling vervormd kunnen zijn zou een hetero-anamnestische aanpak dit probleem kunnen ondervangen. Om na te gaan in hoeverre de ervaren mishandeling door de Borderline-patiënt niet overdreven wordt zou geïnformeerd moeten worden bij de naasten van de patiënt en diegenen die direct en indirect betrokken zijn bij de behandeling. De aard van de behandelingsproblematiek, en met name het taboe op (seksuele) kindermishandeling, belemmert echter deze hetero-anamnestische benadering in sterke mate. Desalniettemin zal door middel van zo breed mogelijk hetreoanamnestisch onderzoek meer inzicht in de geloofwaardigheid verkregen kunnen worden.

Het gegeven dat BPS een veelvoorkomende psychiatrische stoornis is en dat binnen deze groep een hoog percentage aangeeft een geschiedenis met kindermishandeling te hebben maakt het opvallend dat er nog maar zo weinig onderzoek is verricht naar de parallellen tussen de zichtbare signalen van mishandeling in de kindertijd en de latere symptomen van BPS. Zowel omvang als

- 25 -

ernst van de problematiek geven alle aanleiding tot meer onderzoek. De diagnose BPS wordt niet alleen bij een betrekkelijk hoog aantal patiënten gesteld maar wijst ook op een universeel voorkomende psychopathologie. Het gaat om een psychiatrische stoornis waarbij veel schade wordt berokkend aan zowel de patiënt als zijn of haar omgeving.

- 26 -

Literatuurlijst

- Adams, J.A., Harper, K., Knudson, S., & Revill, J. (2001). Examination Findings in Legally Confirmed Child Sexual Abuse: It’s Normal to be Normal. Pediatrics, 94, 310-317.

- Allen, B., & Lauterbach, D. (2007). Personality Characteristics of Adult Survivors of Childhood Trauma.. Journal of Traumatic Stress, 20, 587-595.

- Bandelow, B., Krause, J., Wedekind, D., Broocks, A., Hajak, G., & Rüther, E. (2003). Early traumatic life events, parental attitudes, family history, and birth risk factors in patients with borderline personality disorder and healthy controls. Psychiatry Research, 134, 169-179

- Berenson, K.R., & Andersen, S.M. (2006). Childhood Physical and Emotional Abuse by a Parent: Transference Effects in Adult Interpersonal Relations. Personality and Social Psychology Bulletin, 32, 1509-1522.

- De Clercq, B., & De Fruyt, F. (2007). Childhood antecedents of personality disorder. Current Opinion Psychiatry, 20, 57-61.

- Giesen-Bloo, J., Van Dijck, R., Spinhoven, P., Van Tilburg, W., Dirksen, C., Van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M. & Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of general psychiatry, 63, 649-658.

- 27 -

- Grover, K.E., Carpenter, L.L., Price, L.H., Gagne, G.G., Mello, A.F., Mello, M.F., & Tyrka, A.R. (2007). The Relationship between Childhood Abuse and Adult Personality Disorder Symptoms. Journal of Personality Disorder, 21, 442-447.

- Gunderson, J.G. (2005). Effects of a History of Childhood Abuse on Treatment of Borderline Patients. In M.C. Zanarini (Ed.), Role of Sexual Abuse in the Etiology of Borderline Personality Disorder (pp. 225-236). Washington, D.C. : American Psychiatric Press.

- Herman, J.L., Perry, J.C., & Van der Kolk, B.A. (1989). Childhood Trauna in Borderline Personality Disorder. American Journal Psychiatry, 146, 490-495.

- Livesley, W.J. (2004). Changing Ideas About the Treatment of Borderline Personality Disorder. Journal of Contemporary Psychiatry, 34, 185-192.

- Machizawa-Summers, S. (2007). Childhood trauma and parental bonding among Japanese female patients with borderline personality disorder. International Journal of Psychology, 42, 265-273.

- Roesler, T.A., & McKenzie, N. (1994). Effects of Childhood Trauma on Psychological Functioning in Adults Sexually Abused as Children. The Journal of Nervous and Mental Disease, 182, 145-150.

- Saleptsi, E., Bichescu, D., Rockstroh, B., Neuner, F., Schauer, M., Studer, K., Hoffmann, K., & Elbert, T. (2004). Negative and positive childhood experiences across developmental periods in

- 28 -

psychiatric patients with different diagnoses – an explorative study. BMC Psychiatry, 4. Opgehaald 26 november, 2004 , van http://creativecommons.org/licenses/by/2.0.

- Salzman, P.J., Salzman, C., Wolfson, A.N., Albanese, M., Looper, J., Ostacher, M., Schwartz, J., Chinman, G., Land, W., & Miyawaki, E. (1993). Association Between Personality Structure and History of Childhood Abuse in Adult Volunteers. Comprehensive Psychiatry, 34, 254-257.

- Zanarini, M.C. (2000). Childhood Experiences Associated With The Development Of Borderline Personality Disorder, The Psychiatric Clinics of North America, 23, 89-101.

- Zanarini, M.C., Yong, L., Frankenburg, F.R., Hennen, J., Reich, B., Marino, M.F., & Vujanovic, A. (2002). Severity of Reported Childhood Sexual Abuse and Its Relationship to Severity of Borderline Psychopathology and Psychosocial Impairment among Borderline Inpatients. The Journal of Nervous and Mental Disease, 190, 381-387.

- American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision). Washington, DC: Author.

- Bilo, R.A.C., & Oranje, A. P. (1998). Het ongelukshuidje. Medische aspecten van kindermishandeling. (2e druk). Zwolle: De Weezenlanden.

- Van den Bosch, W., & Meijer, S. (2002). Zoeken naar balans. Dialectische gedragstherapie. (1e druk). Lisse; Swets & Zeitlinger.

- 29 -

- Frances, A., & First, M. B. (2006). Stemming en stoornis. Een gids voor iedereen die meer wil weten over kenmerken en diagnose van psychische stoornissen. (5de druk). Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.

- Linehan, M.M. (1993). Cognitive – Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. (1e druk). New York: The Guildford Press.

- Zanarini, M.C. (2005). Role of Sexual Abuse in the Etiology of Borderline Personality Disorder. (1e druk). Washington: American Psychiatric Press.

- 30 -

Bijlagen

Bijlage 1

Algemene diagnostische criteria voor een persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV-TR, 2000)

A. Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk binnen de cultuur van betrokkene afwijken van de verwachtingen. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen: 1. cognities (dat wil zeggen de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen) 2. affecten (dat wil zeggen de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties) 3. functioneren in het contact met anderen 4. beheersing van de impulsen B. Het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties. C. Het duurzame patroon veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. D. Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd naar tenminste de adolescentie of de vroege volwassenheid. E. Het duurzame patroon is niet eerder toe te schrijven aan een uiting of de consequentie van een andere psychische stoornis. F. Het duurzame patroon is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld schedeltrauma).

- 31 -

Bijlage 2

301.83 Borderline Persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV-TR, 2000) (F60.31) (Borderline Personality Disorder)

Een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en van duidelijke impulsiviteit, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties, zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende: (1). krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden. N.B.: reken hiertoe niet het suïcidale of automutilerend gedrag, aangegeven in criterium (5) (2) Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door wisselingen tussen overmatig idealiseren en kleineren. (3) Identititeitsstoornis: duidelijk en aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. (4) Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die in potentie betrokkene zelf kunnen schaden (bijvoorbeeld geld verkwisten, sex, misbruik van middelen, roekeloos autorijden, vreetbuien). N.B.: Reken hier niet het suïcidale of automultilerend gedrag toe, aangegeven in criterium (5).Recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen, of automutilatie. (6) Affectlabiliteit als gevolg van duidelijke reactiviteit van de stemmig (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst meestal enkele uren durend en slechts zelden langer durend dan een paar dagen) (7) Chronisch gevoel van leegte (8) Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen (bijvoorbeeld frequente driftbuien, aanhoudende woede of herhaaldelijk vechtpartijen) (9) Voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen.

- 32 -