Handboek borderline persoonlijkheidsstoornis

Handboek borderline persoonlijkheidsstoornis Theo Ingenhoven, Ariëtte van Reekum, Bert van Luyn, Patrick Luyten (redactie)

De Tijdstroom, Utrecht

© De Tijdstroom uitgeverij, 2012. De auteursrechten der afzonderlijke bijdragen berusten bij de auteurs. Omslagontwerp: Cees Brake bno, Enschede Uitgegeven door De Tijdstroom uitgeverij BV, Postbus 775, 3500 AT Utrecht. E-mail: [email protected] Internet: www.tijdstroom.nl Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich gaarne aanbevolen. Waar dit mogelijk was, is aan auteursrechtelijke verplichtingen voldaan. Wij verzoeken eenieder die meent aanspraken te kunnen ontlenen aan in dit boek opgenomen teksten en afbeeldingen, zich in verbinding te stellen met de uitgever. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 juncto het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471, en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp. Voor het overnemen van gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. ISBN 978 90 5898 203 2 NUR 875, 770

28 Kosteneffectiviteit van behandeling Djøra Soeteman en Jan van Busschbach

1 2 3 4 5 6 7

Inleiding Kosteneffectiviteitsanalyses in de gezondheidszorg Berekening van de kosten Het meten van effecten Economische modellen Presentatie van de resultaten van een modelgebaseerde kosteneffectiviteitsanalyse Kosteneffectiviteit van behandeling voor borderline persoonlijkheidsstoornissen: overzicht van de wetenschappelijke evidentie Conclusie en vooruitblik op toekomstige ontwikkelingen Literatuur

480

Deel 5 Organisatie in perspectief

Inleiding Kosteneffectiviteitsanalyses worden in toenemende mate gebruikt om te bepalen welke gezondheidsinterventies in aanmerking (blijven) komen voor vergoeding. Binnen de geneesmiddelenindustrie is dit type onderzoek sinds lange tijd niet meer weg te denken, maar ook binnen de geestelijke gezondheidszorg beginnen kosteneffectiviteitsonderzoeken aan terrein te winnen. Clinici hadden aanvankelijk veel bezwaren tegen dit soort onderzoek, zij wilden patiënten zo goed mogelijk behandelen, ongeacht de kosten. In dat denken is een enorme omslag gekomen, mede door druk van buitenaf. Hulpverleners realiseren zich in toenemende mate dat het niet alleen om een rationalisatie op basis van kosten gaat, maar dat je meer mensen kunt helpen door ieder van hen de meest kosteneffectieve behandeling te geven. De urgentie van dit type onderzoek binnen de geestelijke gezondheidszorg werd in maart 2010 nog maar eens pijnlijk duidelijk toen de oudste vorm van psychotherapie, de psychoanalyse, per direct uit het basispakket werd geschrapt. Het wordt de psychoanalytici aangerekend dat de psychoanalyse mogelijk wel effectief is, maar dat het bewijs hiervoor nooit overtuigend is geleverd. In dit hoofdstuk bespreken we achtereenvolgens hoe de kosteneffectiviteit van behandelingen kan worden berekend. Ook geven we een overzicht van de beschikbare wetenschappelijke evidentie voor wat betreft de kosteneffectiviteit van behandelingen voor de borderline persoonlijkheidsstoornis (bps). Tevens duiden we aan wat er nog aan informatie ontbreekt en waar toekomstig onderzoek zich dus op zou moeten richten.

1

Kosteneffectiviteitsanalyses in de gezondheidszorg In de gezondheidszorg zijn kosteneffectiviteitsanalyses een erkend en belangrijk hulpmiddel bij het nemen van beslissingen over financiering. Fabrikanten van nieuwe geneesmiddelen die hun product op de markt proberen te brengen in bijvoorbeeld het Verenigd Koninkrijk, Australië, Canada en Nederland, en bij ziektekostenverzekeringen in de verschillende landen en in aanmerking willen komen voor de vergoeding van hun middel, moeten hiertoe data overhandigen met een uitgebreide kosteneffectiviteitsanalyse. In een dergelijke evaluatie moet niet alleen worden aangetoond dat de nieuwe behandeling effectief is vergeleken met niets doen of een placebo, maar ook dat de nieuwe behandeling een kosteneffectief alternatief is voor de behandelingen die al worden vergoed. Een van de redenen dat economische evaluaties het meest worden toegepast in de farmaceutische industrie is dat de eis van een aantoonbare kosteneffectiviteit een extra verdedigingslinie kan opwerpen tegen de commerciële belangen van deze industrie. Die komt na de drie standaardeisen voor vergoeding: werkzaamheid, veiligheid en effectiviteit. Ondanks deze negatieve connotatie heeft de wetenschap van de gezondheidseconomie zich de afgelopen decennia in hoog tempo ontwikkeld van de ad-hocmethode die ze begin jaren tachtig van de vorige eeuw nog was tot het geheel van gestandaardiseerde methoden en consensus over het presenteren van resultaten. In de landen die vooroplopen met het werken met gezondheidseconomie heeft deze consensus geleid tot officiële richtlijnen voor dit type onderzoek.

Hoofdstuk 28 Kosteneffectiviteit van behandeling

Om een kosteneffectiviteitsanalyse uit te voeren zijn de volgende onderdelen onontbeerlijk.

–– Een berekening van de kosten. Dit betreffen kosten van de eigenlijke behandeling, maar ook kosten die daarbuiten worden gemaakt, zoals productiviteitskosten of kosten in andere delen van de zorg.

–– Een meting van het effect van de behandeling. –– Een waardering van de effecten.

–– Een economisch model om deze drie zaken met elkaar te integreren tot een kosteneffectiviteitsanalyse.

2

Berekening van de kosten

2.1

Kosten van de behandeling In een kosteneffectiviteitsanalyse worden de kosten van de behandeling en van het alternatief berekend. Dit gebeurt door een volume-eenheid van de behandeling te kiezen waar vervolgens de kostprijs van wordt bepaald. Een volume-eenheid zou bijvoorbeeld kunnen zijn ‘een behandeldag’ of ‘een therapiezitting’. De kostprijs van de volume-eenheid wordt berekend op basis van bijvoorbeeld de jaarrekening van een zorginstelling. De volumina van die behandeling zijn dan het totale aantal behandeldagen of het aantal therapiezittingen. Wanneer de volumina worden vermenigvuldigd met de kostprijs van een volume-eenheid levert dat de kosten van de behandeling op.

2.2

Kosten buiten de behandeling In kosteneffectiviteitsanalyses wordt vaak het ‘maatschappelijk perspectief’ gehanteerd om tot een berekening van de kosten te komen. Dit betekent dat niet alleen de kosten van de eigenlijke behandeling en het alternatief worden berekend, maar ook de kosten en besparingen die elders in de maatschappij worden gemaakt. De gedachte hierachter is dat de gezondheidszorg niet alleen geld kost voor de maatschappij, maar ook geld kan opleveren. Wanneer een behandeling (bijvoorbeeld psychotherapie) besparingen zou opleveren binnen andere regionen van de (geestelijke) gezondheidszorg (bijvoorbeeld een reductie van medicijngebruik of opnamen binnen de psychiatrie) dan kunnen deze van de kosten worden afgetrokken. Onderzoek van Dolan en collega’s (1996) heeft bijvoorbeeld aangetoond dat voor 24 patiënten met persoonlijkheidsstoornissen de kosten van ambulante en klinische psychiatrische zorg en gevangeniskosten significant waren afgenomen een jaar na de behandeling (van £ 13.966 per persoon in het jaar voor de behandeling tot £ 1308 per persoon in het jaar na de behandeling). De kosten van de eigenlijke behandeling waren £ 25.641. Hun conclusie luidt dan ook dat de kosten van de behandeling binnen twee jaar na de behandeling kunnen zijn terugverdiend. Wanneer deze kostenbesparingen doorzetten, zou de behandeling uiteindelijk dus zelfs kunnen leiden tot besparingen voor de maatschappij. Gabbard en collega’s (1997) bestudeerden al het aanwezige wetenschappelijke bewijs over de invloed van psychotherapie op de kosten van de zorg en kwamen tot eenzelfde conclusie, namelijk dat een psychotherapeutische behandeling bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen uiteindelijk geld oplevert voor de maatschappij. Naast een reductie van de directe medische kosten (kosten binnen de gezondheidszorg) kan een psychotherapeutische behandeling ook leiden tot een reductie in de indirecte kosten (productiviteitsverliezen door werkverzuim). Stevenson en Meares (1992) laten bijvoorbeeld zien dat onder dertig patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis twaalf maanden

481

482


van ambulante psychotherapie het werkverzuim deed verminderden van 4,5 maanden in het jaar voorafgaand aan de behandeling tot 1,4 maanden in het jaar na de behandeling.

3

3.1

3.2

Het meten van effecten Gerandomiseerd onderzoek geen gouden standaard Het bestuderen van de kosteneffectiviteit wordt vaak verward met het uitsluitend berekenen van de kosten. Dat is doorgaans een zinloos streven, omdat elke behandeling kan worden vervangen door een goedkopere, waardoor er uiteindelijk niets van overblijft: de goedkoopste behandeling is uiteraard geen behandeling ofwel de goedkoopste patiënt is een zieke, ongelukkige of zelfs dode patiënt. Het moge duidelijk zijn dat dit het doel van de geneeskunde, namelijk patiënten beter maken, voorbijschiet. Voor een betekenisvolle kosteneffectiviteitsanalyse moeten dan ook, naast de kosten, de effecten van de therapie worden gemeten. De effectiviteit van bijvoorbeeld langdurige klinische psychotherapie kan op twee manieren worden onderzocht: via gerandomiseerd of via naturalistisch onderzoek. Gerandomiseerd onderzoek heeft binnen het effectiviteitsonderzoek meestal de voorkeur. Dit komt omdat de causaliteit van een effect nauwkeurig kan worden vastgesteld wanneer de patiënten willekeurig aan de onderzoeksgroepen zijn toegewezen. Een nadeel is echter dat er een situatie wordt gecreëerd die niet gelijk is aan de praktijk. Bij een naturalistische onderzoeksmethode wordt er niet in de normale gang van zaken ingegrepen. Het nadeel van deze aanpak is dat er grote verschillen kunnen bestaan tussen de te vergelijken patiëntengroepen; met behulp van statistische methoden kan echter worden gecontroleerd voor deze verschillen. De afweging tussen een gerandomiseerde onderzoeksopzet of een naturalistische wordt beïnvloed door het perspectief van de onderzoeker. Zo zal een klinisch onderzoeker die voornamelijk geïnteresseerd is in de werkingsmechanismen van de therapie een voorkeur hebben voor gerandomiseerd onderzoek. Beleidsmakers en financiers van de gezondheidszorg zullen vooral geïnteresseerd zijn in de consequenties in de praktijk. Zij moeten immers in die praktijk een afweging maken tussen de kosten en de baten. Zij zijn dan ook eerder geneigd te kijken naar de uitslagen van naturalistisch onderzoek. Omdat kosteneffectiviteitsanalyses vooral bedoeld zijn voor beleidsmakers en financiers, zijn randomized controlled trials binnen deze wereld een minder groot dogma dan binnen de klinische wetenschappen. Sterker nog, er wordt binnen de wereld van het kosteneffectiviteitsdenken vaak gewezen op het gebrek aan validiteit van gerandomiseerd onderzoek voor de praktijk, omdat de gecontroleerde settings waarin deze onderzoeken plaatsvinden weinig te maken hebben met de uiteindelijke toepassing van de therapie. De waardering van de effecten Een bijzondere derde stap bij kosteneffectiviteitsanalyses is het bepalen van de maatschappelijke waarden van de effecten. Deze stap vraagt ons verder te kijken dan het individuele patiëntperspectief. Dat komt omdat bij een kosteneffectiviteitsanalyse uit de aard van de zaak ook kosten worden betrokken. Deze kosten worden vooral gedragen door de maatschappij. De vraag over de kosteneffectiviteit van een behandeling zal dan ook niet snel worden gesteld door de patiënt zelf die mogelijk kan profiteren van de behandeling,


maar eerder door de maatschappij die de behandeling moet betalen. Gelukkig is het niet aan de patiënt om een afweging te maken hoe de schaarse middelen in de gezondheidszorg het best besteed zouden moeten worden. De patiënt zou dan zijn eigen belang moeten afwegen tegen dat van de andere patiënten. Dat is een oordeel dat niet van de patiënt mag en kan worden verlangd. In plaats daarvan moet de maatschappij zelf aangeven wat zij belangrijk(er) vindt. Een aardig aspect van deze redenering is dat de leden van de maatschappij tevens de potentiële patiënten zijn die mogelijk in de toekomst kunnen profiteren van de behandeling. Zij hebben er dus zeker zelf belang bij een zo goed mogelijk palet van behandelingen samen te stellen, waarbij ze vooraf een afweging moeten maken tussen de kosten en de effecten van verschillende behandelingen. Een moeilijkheid is dat bij het samenstellen van een optimaal pakket aan behandelingen zeer verschillende behandelingen voor verschillende ziektebeelden met elkaar worden vergeleken. Daarom is het van belang dat de uitkomsten of effecten van behandelingen niet worden uitgedrukt in ziekte- of stoornisspecifieke termen, zoals bloeddrukverlaging, diagnostische criteria voor depressie of scl-90-scores (symptom checklist: een klachtenlijst voor psychopathologie). Maar in plaats daarvan moeten de effecten van een behandeling worden uitgedrukt in generieke termen, zoals levensduurverlenging en/of verhoging van de kwaliteit van leven. Veranderingen in ziekte- of stoornisspecifieke termen hebben weliswaar betekenis binnen het klinische veld, maar zijn vrijwel ongeschikt om de resultaten buiten dat veld te kunnen duiden. Het is bijvoorbeeld lastig te bepalen wat belangrijker is: een bloeddrukverlaging van een paar millimeter kwikdruk of een verlaging van 10 punten op de scl-90? Dergelijke uitkomsten bieden geen houvast bij het opstellen van een inzichtelijke kosteneffectiviteitsanalyse. Het maatschappelijk waarderen van de effecten van bijvoorbeeld langdurige klinische psychotherapie zou dus moeten plaatsvinden door uitkomstvariabelen te kiezen die een maatschappelijk invoelbare waarde hebben. Een voorbeeld hiervan zou kunnen zijn een ‘ziektevrij jaar’. Het afwegen van de kosten tegen dergelijke invoelbare effecten, bijvoorbeeld € 20.000 per ziektevrij jaar, verschaft doorgaans al een verhelderend inzicht in de verhouding tussen maatschappelijke kosten en maatschappelijke baten. Hoewel uitkomstmaten zoals ziektevrije jaren maatschappelijk vaak redelijk invoelbaar zijn, blijven het toch ziektespecifieke uitkomstmaten die tussen verschillende stoornissen of ziektebeelden slecht vergelijkbaar zijn. Het is namelijk gemakkelijk voorstelbaar dat cardiovasculaire ziektevrije jaren een andere maatschappelijke waarde hebben dan jaren zonder psychopathologie. Bij kosteneffectiviteitsanalyses is het daarom zaak te streven naar uitkomstmaten die voor een breed scala van interventies toepasbaar zijn. Zo zijn ‘gewonnen levensjaren’ een veel gebruikte uitkomstmaat bij levensverlengende therapieën. Alle levensverlengende therapieën kunnen hiermee onderling worden vergeleken. Wanneer kwaliteit van leven een belangrijke uitkomstmaat is, zoals bij langdurige psychotherapie, dan wordt gebruikgemaakt van generieke kwaliteit-van-leveninstrumenten. Een voorbeeld van een generiek kwaliteit-van-leveninstrument is de euroqol eq-5d (Brooks e.a., 2003). Dit instrument bestaat uit vijf vragen of dimensies:

–– mobiliteit; –– zelfzorg;

–– dagelijkse activiteiten; –– pijn/klachten; –– stemming.

483

484


Elke vraag heeft drie antwoordmogelijkheden: geen problemen, enige problemen en ernstige problemen of niet in staat zijn tot. De 243 verschillende gezondheidstoestanden die door een combinatie hiervan kunnen ontstaan zijn door een grote steekproef uit het algemene publiek gewaardeerd. Deze waardering bestaat uit een score tussen de -0.33 (de ergst voor te stellen gezondheidstoestand ofwel een toestand waarin je liever dood bent dan dat je in die gezondheid verder moet leven) en de 1.00 (de best voor te stellen gezondheidstoestand ofwel volledige gezondheid). Zo geeft de maatschappij bijvoorbeeld een waardering van .96 aan de kwaliteit van leven van iemand met een kalknagel en een waardering van .39 aan een persoon lijdend aan copd (Toenders, 2002). De winst van kwaliteit van leven is gebonden aan de tijd dat deze wordt genoten en wordt daarom in kosteneffectiviteitsanalyses doorgaans gekoppeld aan levensjaren. De uitkomstmaat waarin dit wordt uitgedrukt, is qaly’s (quality adjusted life years).

4

Economische modellen Het sluitstuk van een formele kosteneffectiviteitsanalyse is het samenbrengen van de kosten, de effecten en de waarderingen van deze effecten in een economisch model. Economische modellen en klinische trials zijn, zoals vaak wordt gedacht, geen concurrenten van elkaar, maar dienen twee verschillende doelen. Bij gerandomiseerde trials ligt de focus op het meten van verschillende uitkomsten, terwijl beslismodellen enkel gericht zijn op het maken van geïnformeerde specifieke beslissingen (Briggs e.a., 2006). De beslissing over het vergoeden van een behandeling ten gunste van een andere kan niet worden genomen op basis van de resultaten van één enkele klinische trial. In een klinische trial wordt namelijk een beperkt scala aan behandelopties met elkaar vergeleken. Zou je alle relevante behandelalternatieven wat betreft hun effectiviteit met elkaar willen vergelijken, dan moeten gegevens uit meerdere klinische trials worden samengebracht in een meta-analyse. Een meta-analyse combineert de resultaten over de effectiviteit uit meerdere onderzoeken tot een gewogen ‘overall’ resultaat. Echter in een economische evaluatie is niet alleen bewijs betreffende de effectiviteit vereist, maar ook gegevens over de kosten en de waarderingen van de effecten. In dat geval is een beslismodel nodig om al deze bronnen van informatie te combineren, zodat er op basis van al die informatie een vergoedingsbesluit kan worden genomen. Een economisch model is eigenlijk niets anders dan een formele representatie van de werkelijkheid. Het is daarbij goed om ons te realiseren dat in principe elk onderzoek een model is van de werkelijkheid. Bijvoorbeeld in een gerandomiseerd onderzoek worden twee uitkomstmaten met elkaar vergeleken die model staan voor de twee behandelwijzen. Een gerandomiseerd onderzoek duurt echter meestal maar een beperkt aantal jaren. Onderzoeken met follow-upperioden van langer dan vijf jaar zijn schaars. Een belangrijke reden hiervoor is dat een langdurig onderzoek een zeer kostbare aangelegenheid is. Bij sommige ziektebeelden, zoals chronische aandoeningen, maar ook bijvoorbeeld persoonlijkheidsstoornissen, is het echter van belang de effecten en kosten van de twee alternatieve behandelingen over een langere periode te volgen. Beslismodellen hebben dan de functie om wat er in de trials is geobserveerd, te extrapoleren naar bijvoorbeeld tien jaar na dato of in het geval van chronische stoornissen zelfs levenslang. Een van de grootste meerwaarden van een economisch model is dat de onzekerheid van alle modelparameters gelijktijdig kan worden bestudeerd in een zogenoemde probabilistische


sensitiviteitsanalyse en de impact op de kosten en kosteneffectiviteit inzichtelijk kan worden gemaakt. Dit levert een nauwkeurigere representatie van de werkelijkheid op vergeleken met univariate sensitiviteitsanalyses, die doorgaans worden gebruikt in klinische trials, waarin maar één variabele per keer wordt gevarieerd en de andere variabelen kunstmatig constant worden gehouden. Zo zijn er zeker nog een aantal voordelen van beslismodellen te noemen als aanvulling op klinische trials. Echter, belangrijk is te vermelden dat de kwaliteit van een economisch model altijd afhankelijk is van de kwaliteit van de klinische onderzoeken die de data aanleveren. Een veelgehoorde uitspraak in de modellenwereld is dan ook garbage in, garbage out. Wanneer een economisch model gebaseerd is op slecht onderzoek, doet dat af aan de betrouwbaarheid van het model. Wanneer een model gebaseerd is op gedegen onderzoek vormt dat een stevige basis voor het generaliseren van de resultaten naar beleidsmatige uitkomsten.

5

Presentatie van de resultaten van een modelgebaseerde kosteneffectiviteitsanalyse De richtlijnen binnen de gezondheidseconomie geven een duidelijk beeld van hoe de resultaten van een modelgebaseerde kosteneffectiviteitsanalyse moeten worden gepresenteerd. Om te beginnen worden de gemiddelde kosten en effecten (qaly’s) van de modelsimulaties gebruikt om incrementele kosteneffectiviteitsratio’s (icer = incremental cost-effectiveness ratio) te berekenen. Onder de icer wordt verstaan het verschil tussen de kosten van behandeling A versus behandeling B gedeeld door het verschil in effecten (qaly’s) van behandeling A versus behandeling B. Behandeling A wordt in deze vergelijking vergeleken met de volgende net iets minder dure behandelstrategie. Vervolgens wordt gekeken welke behandelstrategie het meest kosteneffectief is door de icer’s van de verschillende strategieën te vergelijken met een drempelwaarde die aangeeft wat besluitvormers bereid zijn te betalen voor een gewonnen qaly. Strategieën onder deze grenswaarde staan voor een goede prijs-kwaliteitverhouding en kunnen worden aangemerkt als kosteneffectieve behandelopties; de meest kosteneffectieve strategie met de hoogste icer onder de grenswaarde staat voor de optie die het meeste voordeel (gezondheidswinst) oplevert tegen aanvaardbare kosten.

6

Kosteneffectiviteit van behandeling voor borderline persoonlijkheidsstoornissen: overzicht van de wetenschappelijke evidentie In de Nederlandse Multidisciplinaire richtlijn (Landelijke Stuurgroep Richtlijnontwikkeling in de ggz, 2008) worden voor de cluster-B-persoonlijkheidsstoornis verschillende psychotherapeutische interventies beschreven, waaronder ambulante, dagklinische en klinische psychotherapie. De keuze van de Nederlandse richtlijn is in overeenstemming met die van de Amerikaanse en Britse richtlijnen voor de borderline persoonlijkheidsstoornis (apa, 2001; National Collaborating Centre for Mental Health, 2009). De aanbevelingen zijn gebaseerd op sterk bewijs van de effectiviteit. Echter, de economische gevolgen van deze aanbevelingen zijn nog amper onderzocht. Er bestaan überhaupt weinig kosteneffectiviteitsanalyses van interventies bij persoonlijkheidsstoornissen.

485

486


Kortgeleden werd het sceptre-onderzoek (study on cost-effectiveness of personality disorder treatment) naar de kosteneffectiviteit van psychotherapeutische behandelingen bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen afgerond (Soeteman e.a., 2010). Het doel van dit onderzoek was om de kosteneffectiviteit te beoordelen van drie psychotherapeutische interventies voor cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen (dat wil zeggen: ambulante psychotherapie, dagklinische psychotherapie en klinische psychotherapie). Het onderzoek had tevens tot doel het informeren van beleidsmakers over de economische waarde van deze verschillende behandelopties. In het onderzoek werden klinische en economische gegevens van 241 patiënten met een clusterB-persoonlijkheidsstoornis in een simulatiemodel verwerkt. De kosteneffectiviteit van de behandelstrategieën werd vergeleken over een periode van vijf jaar in termen van kosten per voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (qaly). De gemiddelde vijfjaarlijkse kosten en gezondheidseffecten vanuit maatschappelijk perspectief staan weergegeven in tabel 28.1. De tabel laat zien dat de gemiddelde kosten voor ambulante psychotherapie substantieel lager zijn dan de kosten voor (dag)klinische behandeling. Hiermee wordt gesuggereerd dat de hogere behandelkosten van de dagklinische en de klinische interventies niet zouden worden gecompenseerd door besparingen elders, zoals een verlaging van de kosten in verband met zorggebruik en productieverliezen. Echter, als we naar de hoeveelheid gezondheidswinst kijken over vijf jaar, dus de hoeveelheid qaly’s, komt klinische psychotherapie als de meest effectieve optie uit de bus. De situatie ontstaat dan dat de duurdere therapie ook meer gezondheidswinst oplevert. De vraag die vervolgens moet worden gesteld, is of deze gunstige effecten de extra kosten waard zijn. Tabel 28.1 De gemiddelde vijfjaarlijkse kosten en gezondheidseffecten vanuit het maatschappelijk perspectief Modaliteit van psychotherapie Kosten

Herstelde patiënten Kosten

QALY’s

% hersteld

Ambulante psychotherapie

€ 78,548

1.1449

€ 80,247

3.1080

24.7

Klinische psychotherapie

€ 96,264

2.0840

€ 97,351

3.3223

36.1

Dagklinische psychotherapie

€ 89,323

per jaar 2.0227

€ 91,090

3.3005

48.6

Om de optimale behandeloptie te bepalen (dat wil zeggen: de optie met het hoogst verwachte nettovoordeel voor een bepaalde prijs), werden de aanvaardbaarheidsgrenzen inzake kosteneffectiviteit (ceaf) uitgezet (zie figuur 28.1). Als de maatschappelijke grenswaarde voor een qaly onder de drempelwaarde van € 56.325 ligt, dan is ambulante psychotherapie de meest kosteneffectieve keuze; boven deze waarde (en onder de € 286.493) zou dat de optimale strategie dagklinische psychotherapie zijn. De omslagpunten waarop er een verandering in de optimale keuze plaatsvindt, komen overeen met de icer’s tussen ambulante en dagklinische psychotherapie en dagklinische en klinische psychotherapie. Uit deze analyse kan worden geconcludeerd dat ambulante psychotherapie en dagklinische psychotherapie kosteneffectievere behandelopties zijn voor cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen dan klinische psychotherapie. Dit betekent dat de gunstige effecten van klinische psychotherapie niet opwegen tegen de extra kosten die worden gemaakt.


Figuur 28.1 De aanvaardbaarheidscurve laat de kans zien dat een behandeling kosteneffectief is voor verschillende grenswaarden voor een prijs per QALY 1 0,9

Probability cost-effective

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

0

25.000

50.000

75.000

100.000

125.000

150.000

175.000 200.000 225.000

250.000

Societal WTP for a Qaly (€) Outpatient Day hospital Inpatient

Deze bevindingen komen overeen met het schaarse economische bewijs dat door Brazier en collega’s (2006) is gebruikt in hun systematische literatuuroverzicht waarin de kosteneffectiviteit van psychologische interventies voor de borderline persoonlijkheidsstoornis wordt geëvalueerd. De voorzichtige conclusie die zij in hun literatuuroverzicht trekken, is dat zowel ambulante als dagklinische behandeling (dat wil zeggen: dialectische gedragstherapie en op mentaliseren gebaseerde therapie) waarschijnlijk beide kosteneffectieve behandelingen voor borderline persoonlijkheidsstoornissen zijn. Een tweede toonaangevende Nederlandse kosteneffectiviteitsonderzoek is van Van Asselt en collega’s (2008). Zij vergelijken in een gerandomiseerd onderzoeksdesign, twee vormen van ambulante psychotherapie bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis, in termen van kosten per qaly. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat schema focused therapy (sft) minder duur, maar ook minder effectief was, vergeleken met transference focused psychotherapy (tfp), gemeten over een periode van vier jaar. Het omslagpunt, waar de optimale behandeloptie verandert van sft naar tfp, ligt bij een grenswaarde van € 90.457 per qaly. Alhoewel er (nog) geen officiële grenswaarde in Nederland is vastgesteld, die aangeeft wat de maatschappij maximaal bereid is te betalen voor een qaly aan gezondheidswinst, gaan de auteurs ervan uit dat deze waarschijnlijk onder de gevonden drempelwaarde zal liggen. Op basis daarvan concluderen de auteurs dat sft als de meest kosteneffectieve behandeling en dus als de optimale keuze kan worden aangemerkt, aangezien deze vorm het meeste voordeel onder de maatschappelijk aanvaardbare drempel zou bieden.

487

488

7


Conclusie en vooruitblik op toekomstige ontwikkelingen Na het verschijnen van het rapport van de Gezondheidsraad in 2001, waarin nog de conclusie wordt getrokken dat er nauwelijks kosteneffectiviteitsonderzoeken over psychotherapeutische behandelingen zijn gedaan, is er veel veranderd. Zo is er een aantal onderzoeken verschenen die geavanceerde methoden en patiëntgegevens uit klinische trials gebruiken om de kosteneffectiviteit van psychotherapie voor (borderline) persoonlijkheidsstoornissen te evalueren. De economische bewijslast geleverd door de in dit hoofdstuk beschreven onderzoeken kunnen worden gebruikt om aanbevelingen voor klinische richtlijnen verder te onderbouwen. Er moet hierbij wel worden opgemerkt dat klinische richtlijnen aanbevelingen formuleren vanuit het perspectief van de volksgezondheid (dat wil zeggen: de populatie) en dat er een spanning kan ontstaan bij het bepalen van de optimale behandeling op patiëntniveau wanneer de klinische beoordeling tegenstrijdig is aan deze aanbevelingen. Vanuit een gezondheidseconomisch perspectief, zouden ambulante psychotherapie en dagklinische psychotherapie eerste keuze moeten zijn bij de behandeling voor patiënten met een clusterB-persoonlijkheidsstoornis. Wanneer patiënten zouden worden toegewezen aan de meest kosteneffectieve behandelprogramma’s, kan de gezondheidswinst van de te behandelen populatie worden gemaximaliseerd. Echter, hoewel het besliskundige modelonderzoek dat ten grondslag ligt aan deze conclusie gebruik heeft gemaakt van patiëntgegevens uit klinische trials, zijn individuele (patiënt) verschillen nog niet onderzocht. Met andere woorden: de vraag welke behandeling voor wie het meest effectief is, is nog niet beantwoord. Zo zullen er ook ongetwijfeld patiënten zijn die de meeste baat hebben bij klinische psychotherapie. We moeten tevens benadrukken dat kosteneffectiviteit slechts één aspect van de medische besluitvorming is en dat er in de dagelijkse klinische praktijk ook andere belangrijke factoren in aanmerking moeten worden genomen die niet in dit economisch model zijn meegenomen, zoals individuele voorkeuren voor een bepaalde behandeling, ervaringen uit het verleden, en/of onvoldoende of zelfs pathogene sociale ondersteuningssystemen. In het modelonderzoek is klinische psychotherapie als een doeltreffende, doch dure optie naar voren gekomen: toekomstig onderzoek zou hypothesen inzake de toewijzing van patiënten aan behandelingen in dit opzicht verder moeten toetsen. Ondanks de hiervoor genoemde kanttekeningen, die inherent zijn aan economische evaluaties, hebben besliskundige modelonderzoeken het potentieel om als leidraad in de besluitvorming te dienen en te bepalen hoe kosteneffectief het is een bepaalde gezondheidsinterventie te vergoeden. Vervolgens moet de keuze worden gemaakt of er verder onderzoek nodig is om de onzekerheid over de beslissing te reduceren, of dat de aantoonbaar kosteneffectieve behandelingen actief kunnen worden geïmplementeerd in de klinische praktijk. Want, wanneer een bepaalde behandeling is geïdentificeerd als de meest kosteneffectieve behandeloptie levert dat nog geen garantie dat patiënten deze behandeling ook daadwerkelijk als eerste keuze krijgen aangeboden. Deze imperfecte vertaling naar de klinische praktijk kan te wijten zijn aan een beperkte behandelcapaciteit in instellingen. Daarnaast is het onwaarschijnlijk dat clinici onmiddellijk hun werkwijze zullen veranderen wanneer een bepaalde behandeling als kosteneffectief is aangeduid. Er zal dus meer aandacht moeten worden besteed aan de implementatie. Immers, zolang kosteneffectieve behandelingen niet kunnen worden aangeboden, bijvoorbeeld omdat er niet genoeg capaciteit is, worden patiënten alsnog onnodig dure, dat wil zeggen: kostenineffectieve, behandelingen gegeven.


Vooral in deze huidige tijden van hervorming van de gezondheidszorg, waarbij betaalbaarheid van de zorg en dus de hoogte van de verzekeringspremies ter discussie staan, neemt de kostenbewustheid van de burgers toe. Het verstandig uitgeven van de beschikbare middelen in de zorg, is toenemend van belang. Meer onderzoeken, die de kosten van gezondheidsinterventies afwegen tegen het maatschappelijke voordeel, zijn nodig. Dit is met name van belang in de geestelijke gezondheidszorg, omdat in dit veld nog een inhaalslag te maken is. De afweging hierbij is simpel: wanneer we geld besparen door het effectief behandelen van persoonlijkheidsstoornissen en we dus werk maken van het implementeren van kosteneffectieve behandelstrategieën, dan levert het de maatschappij geld op. Deze wijze van redeneren, die traditioneel ver afstaat van de klinische praktijk, is in toenemende mate realiteit aan het worden. De uitdaging voor clinici en wetenschappers wordt dus om deze nieuwe bevindingen vanuit de besliskundige wetenschap te implementeren in de bestaande behandelpraktijk alsmede te communiceren naar het grote publiek.

Literatuur APA (American Psychiatric Association) (2001). Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 158, 1-52.

Asselt, A.D.I. van, Dirksen, C.D., Arntz, A., Giesen-Bloo, J.H., Dyck, R. van, Spinhoven, P. e.a. (2008).

Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: cost-effectiveness of schema-

focused therapy v. transference-focused psychotherapy. British Journal of Psychiatry, 192, 450-457.

Brazier, J., Tumur, I., Holmes, M., Ferriter, M., Parry, G., Dent-Brown, K. e.a. (2006). Psychological

therapies including dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: a systematic review and preliminary economic evaluation. Health Technology Assessment, 10, 35, iii, ix-iii, 1-117.

Briggs, A.H., Sculpher, M.J., & Claxton, K. (2006). Decision modelling for health economic evaluation. New York: Oxford University Press.

Brooks, R., Rabin, R., & de Charro, F. (2003). The measurement and valuation of health status using EQ-5D: A European perspective. Londen: Kluwer Academic Publishers.

Dolan, B.M., Warren, F.M., Menzies, D., & Norton, K. (1996). Cost-offset following specialist treatment of severe personality disorders. Psychiatric Bulletin, 20, 413-417.

Gabbard, G.O., Lazar, S.G., Hornberger, J., & Spiegel, D. (1997). The economic impact of psychotherapy: a review. American Journal of Psychiatry, 154, 147-155.

Gezondheidsraad. (2001). Doelmatigheid van langdurige psychotherapie. Den Haag: Gezondheidsraad. Landelijke Stuurgroep Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008). Multidisciplinaire richtlijn

persoonlijkheidsstoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.

National Collaborating Centre for Mental Health (2009). Borderline personality disorder: treatment

and management. NICE Clinical Guideline 78. Londen: NICE.

Soeteman, D.I., Verheul, R., Delimon, J., Meerman, A.M., Eijnden, E. van den, Rossum, B.V. e.a. (2010). Cost-effectiveness of psychotherapy for cluster B personality disorders. British Journal of Psychiatry, 196, 396-403.

Stevenson, J., & Meares, R. (1992). An outcome study of psychotherapy for patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 149, 358-362.

Toenders, W.G.M. (2002). Vervolgonderzoek breedte geneesmiddelenpakket. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen.

489

Handboek borderline persoonlijkheidsstoornis

Recommend Documents