Borderline Persoonlijkheidsstoornis als Onderdeel van het Bipolaire Spectrum?
Bachelorthese Naam: Lara Visser Studentnummer: 6279627 / 10000717 Datum: december 2013 Begeleiding: S. van Linden Aantal woorden: 6.015 Aantal woorden abstract: 114
Inhoudsopgave Abstract
3
Introductie: Borderline Persoonlijkheidsstoornis als onderdeel van het bipolaire spectrum?
3
Affectieve symptomen bij BPS en BS
8
Affectieve instabiliteit en impulsiviteit
12
Respons op behandeling
18
Conclusies en discussie
21
Literatuurlijst
22
2
Abstract In dit literatuuroverzicht wordt onderzocht of Borderline Persoonlijkheidsstoornis gezien kan worden als stoornis vallend binnen het bipolaire spectrum. Aangezien op affectieve symptomen de grootste overlap wordt verwacht, wordt allereerst besproken of in Borderline Persoonlijkheidsstoornis sprake is van depressieve en manische episoden. Vervolgens wordt gekeken of ook in Bipolaire Stoornis de persoonlijkheidstrekken affectieve instabiliteit en impulsiviteit aanwezig zijn. Tevens worden de beide stoornissen vergeleken in respons op behandeling. Borderline Persoonlijkheidsstoornis en stoornissen in het bipolaire spectrum blijken van elkaar te verschillen in depressieve en manische symptomen, affectieve instabiliteit en impulsiviteit en in respons op behandeling. Borderline Persoonlijkheidsstoornis moet daarom een eigen diagnose blijven en moet niet gezien worden als stoornis vallend binnen het bipolaire spectrum.
Borderline Persoonlijkheidsstoornis als onderdeel van het Bipolaire Spectrum? ‘Borderline’ in Borderline Persoonlijkheidsstoornis (vanaf nu BPS) betekent ‘grens’. De naam is afkomstig uit een inmiddels gedateerde theorie dat BPS op de grens ligt tussen psychose en neurose (Paris, 1994, aangehaald in Paris, 2004). De stoornis staat pas sinds 1980 onder deze naam in de DSM beschreven. BPS is een Persoonlijkheidsstoornis (vanaf nu PS) uit het cluster B van As-II van de DSM-IV. De psychische stoornis wordt gekenmerkt door een pervasief patroon van instabiliteit in inter-persoonlijke relaties, zelfbeeld en affect en impulsiviteit, dat begint in de vroege volwassenheid en aanwezig is in verschillende contexten. Voor een As-II diagnose moeten symptomen significant lijden of interferentie in functioneren veroorzaken, stabiel zijn over tijd en langdurig aanwezig zijn (American Psychiatric Association, 2000). De karakteristieken van BPS worden daarom gezien als afwijkende persoonlijkheidstrekken. De trekken uiten zich in heftige stemmingswisselingen,
3
woedeaanvallen of dissociatieve verschijnselen. Mensen met BPS hebben vaak moeite met relaties aangaan of behouden, doordat ze snel kunnen overgaan van iemand bewonderen naar iemand afkeuren. Onzekerheid en angst voor verlaten beïnvloeden daarnaast sociaalcontact en –communicatie. Impulsiviteit kan het moeilijk maken een baan te behouden en kan leiden tot gedrag wat de persoon schaadt, zoals roekeloos autorijden, geld verkwisten en misbruik van middelen. Door de diversiteit van symptomen is er discussie ontstaan over de vraag of BPS wel gezien kan worden als op zichzelf staande stoornis, of beter binnen een spectrum van andere stoornissen valt. Door de hoge comorbiditeit van BPS met Stemmingsstoornissen (Frances , Clarkin, Gilmore, Hurt & Brown, 1984; Perry, 1985; Zanarini et al, 1998, aangehaald in Berrocal, Ruiz Moreno, Rando, Benvenuti & Cassano, 2008), ontstond het idee dat BPS een variant zou kunnen zijn van unipolaire depressie (Gunderson, 2001; Skodol et al., 2002, aangehaald in Paris, Gunderson & Weinberg, 2007). Dit idee lijkt echter niet aannemelijk, door verschillen tussen de stoornissen in fenomenologie, familie prevalentie, medicatie respons en pathogenese (Gunderson & Elliot, 1985; Gunderson & Phillips, 1991; Koenigsberg, Kaplan, Gilmore & Cooper, 1985; White, Gunderson, Zanarini & Hudson, 2003, aangehaald in Paris et al., 2007). Recentelijk ontstond de discussie of BPS gezien kan worden als stoornis vallend binnen het bipolaire spectrum (Magill, 2004; Akiskal, 2004, aangehaald in Benazzi, 2008; Paris, 2004; Paris et al.,2007). BPS blijkt namelijk klinisch moeilijk te onderscheiden van Bipolaire Stoornis (vanaf nu BS) (Bolton & Gunderson, 1996, aangehaald in Reich, Zanarini & Fitzmaurice, 2012). Zo bestaat er voor mensen met BPS verhoogd risico om mis gediagnosticeerd te worden met BS, bleek uit onderzoek van Rugerro, Zimmerman, Chelminski en Young (2010). 40 procent van de deelnemers met BPS rapporteerden mis gediagnosticeerd te zijn met BS, vergeleken met 10 procent van de deelnemers met andere psychische stoornissen. Het stellen van een
4
diagnose is van belang voor de communicatie tussen clinici en de keuze voor behandeling. Bij misdiagnose wordt niet de juiste behandeling toegepast, die effectief is gebleken bij een bepaalde stoornis, waardoor meer belasting ten gevolge van de stoornis wordt ondervonden dan nodig. Door het verhoogde risico bij BPS op misdiagnose met BS onstaat echter de vraag of BPS wel gezien kan worden als aparte diagnose, of beter gezien kan worden als stoornis vallend binnen het bipolaire spectrum. Het bipolaire spectrum kenmerkt zich door depressieve en manische of hypomane episoden. Binnen het bipolaire spectrum vallen Bipolaire Stoornis type I (BS-I), Bipolaire Stoornis type II (BS-II) en de Cyclothyme Stoornis. Deze stoornissen staan op As-I van de DSM-IV. De stoornissen verschillen in de ernst van manische en depressieve episodes. Bij BS-I moet sprake zijn geweest van tenminste één manische episode, maar hoeven de depressieve symptomen niet te voldoen aan de criteria van een depressieve episode. Bij BS-II komen alleen hypomane episodes voor en moet sprake zijn geweest van tenminste één depressieve episode. De Cyclothyme Stoornis tenslotte, kenmerkt zich door afwisselend depressieve en hypomane periodes, die niet voldoen aan de criteria van een manische of depressieve episode (APA, 2000). In eerdere onderzoeken en reviews werd al onderzocht of BPS ondergebracht moet worden in het bipolaire spectrum, met verschillende conclusies tot gevolg. Zo blijkt er overlap tussen BPS en BS in symptomen, met name met betrekking tot de trek affectieve instabiliteit (Perugi, Toni, Travierso & Akiskal, 2003, aangehaald in Benazzi, 2006). Daarnaast is er bij PS’en sprake van een vroege onset (American Psychiatric Association, 2000), wat ook kenmerkend lijkt voor BS (Benazzi en Akiskal, 2007, aangehaald in Benazzi, 2008). Door overeenkomsten in fenomenologie, verloop en familie prevalentie werd in verschillende reviews beargumenteerd dat BPS gezien moet worden als stoornis vallend binnen het bipolaire spectrum (Magill, 2004; Akiskal, 2004; Smith, Muir & Blackwood, 2004;
5
Mackinnon & Pies, 2006, aangehaald in Benazzi, 2008). Paris (2004) en Paris et al. (2007) daarentegen concludeerden in hun reviews dat er nog te weinig aanwijzingen zijn die ondersteunen dat BPS onder een bipolair spectrum moet vallen. Dit baseerden zij op de argumenten dat co-occurence, fenomenologie, familie prevalentie, respons op medicatie, longitudinaal verloop en etiologie lijken te verschillen bij BPS en BS, of nog niet genoeg onderzocht zijn. Door de tegensprekende resultaten uit onderzoeken en de wisselende conclusies in reviews bestaat er vooralsnog onduidelijkheid over de overeenkomsten en verschillen tussen BPS en BS. Een belangrijk argument om BPS onder te brengen in het bipolaire spectrum, is de hoge comorbiditeit van BPS met stoornissen uit het bipolaire spectrum. BPS en BS blijken aan elkaar gerelateerd en BPS lijkt sterker geassocieerd met affectieve stoornissen in het bipolaire spectrum, dan in het unipolaire spectrum (Sjastad, Grawe & Egeland, 2012). In het onderzoek van Sjastad et al. (2012) komt naar voren dat comorbide BS bij BPS vaker voorkomt dan bij andere PS’en, terwijl er geen verschil bleek tussen BPS en andere PS in prevalentie met comorbide unipolaire stoornissen. In een ander onderzoek met een zeer grote sample deelnemers met een DSM-IV diagnose BS, bleek dat bij 14,5 procent een comorbide diagnose BPS kon worden gesteld (Perugi, Angst, Azorin, Bowden, Vieta & Young, 2013). Deze onderzoeken laten zien dat BPS en BS vaak samen voorkomen, wat kan duiden op een relatie tussen de stoornissen, mogelijk in fenomenologie en etiologie. Bij een sterke relatie of overlap kunnen de stoornissen beter onder eenzelfde spectrum worden ondergebracht voor een beter begrip en een adequatere behandeling van de stoornissen. Naast de hoge comorbiditeit is een onmiskenbare overlap in symptomen een tweede argument om BPS onder te brengen in het bipolaire spectrum. Bij beide stoornissen is er sprake van symptomen in positief en negatief affect en wisselingen daartussen. Bij BS zijn dit de depressieve en manische of hypomane episoden. Bij BPS is dit de persoonlijkheidstrek
6
affectieve instabiliteit. Impulsiviteit daarnaast, is een persoonlijkheidstrek van BPS en kan tevens in bepaalde vorm aanwezig zijn bij manische en hypomane episodes (APA, 2000). Deze mogelijke overlap in affectieve symptomen zou de hoge comorbiditeit tussen de stoornissen kunnen verklaren. Wel is het de vraag of deze symptomen in positief en negatief affect en impulsiviteit zich op dezelfde manier uiten in BPS en BS. Er kan verschil verwacht worden tussen de stoornissen, omdat beiden op een andere As van de DSM staan. BPS staat op As-II en is een PS, daarom zouden affectieve symptomen en impulsiviteit in BPS persoonlijkheidstrekken zijn, die stabiel over de tijd en langdurig aanwezig zijn. De stoornissen in het bipolaire spectrum daarentegen staan op As-I van de DSM. De affectieve symptomen en impulsiviteit komen in BS tot uitdrukking in episodes. Een bepaalde staat, die voor een depressieve episode tenminste 2 weken, voor een manische episode tenminste een week en voor een hypomane episode tenminste 4 dagen aanwezig moet zijn (APA, 2000). Deze mogelijke verschillen in affectieve symptomen sluiten aan bij het trait-state model, dat stelt dat de karakteristieken van PS’en sen stabiele trekken zijn en de karakteristieken van As-I stoornissen een bepaalde staat. Affectieve symptomen en impulsiviteit zouden volgens het trait-state model van elkaar moeten verschillen in As-I en As-II stoornissen en dus in BPS en BS. Het is de vraag of dit inderdaad het geval is en in dit literatuuroverzicht wordt besproken of het trait-state model opgaat voor BPS en BS. Tegenover het trait-state model staat het psycho-biologische model. Dit model stelt dat er bepaalde psychologische en biologische dimensies bestaan, zoals affectieve instabiliteit of afwijkingen in hersenstructuren, die individuen predisponeren voor bepaalde stoornissen. Volgens het psycho-biologische model gaan voor deze dimensies de As-I en II grenzen niet op (Siever & Davis, 1991, aangehaald in Henry et al., 2001). Met respons op behandeling kan worden onderzocht of het psycho-biologische model opgaat voor BPS en BS. Wanneer de beide stoornissen van elkaar verschillen in respons op behandeling, laat dit zien dat er
7
onderscheid bestaat tussen de stoornissen. Echter eventuele overeenkomsten in respons op behandeling kunnen duiden op overeenkomende psychologische of biologische factoren die de stoornissen delen en die de symptomen veroorzaken. Wanneer symptomen op dezelfde wijze verbeteren, worden deze wellicht ook door dezelfde factoren veroorzaakt in beide stoornissen. Het psycho-biologische model pleit daarom voor dat BPS en BS onder hetzelfde spectrum vallen. Zo worden in dit literatuuroverzicht zowel het trait-state model als het psycho-biologische model getoetst, waarmee onderzocht wordt of BPS gezien moet worden als stoornis vallend binnen het bipolaire spectrum. Aangezien zowel bij BPS als bij stoornissen in het bipolaire spectrum affectieve symptomen aanwezig zijn, wordt allereerst besproken of depressieve en manische episoden, kenmerkend voor BS, ook bij BPS aanwezig zijn. Vervolgens wordt besproken of affectieve instabiliteit en impulsiviteit in de vorm van persoonlijkheidstrekken bij BS aanwezig zijn. Daarmee wordt getoetst of het trait-state model opgaat voor de affectieve symptomen in BPS en BS. Afsluitend wordt een overzicht gegeven van de onderzoeken naar respons op behandeling in BPS en BS, waarmee getoetst wordt of het psycho-biologische predispositie model opgaat voor BPS en stoornissen in het bipolaire spectrum.
Affectieve Symptomen bij BPS en BS Zowel bij BPS als bij stoornissen in het bipolaire spectrum lijkt verstoring in affect prominent aanwezig. Bij beide stoornissen lijkt een wisseling tussen positief en negatief affect karakteristiek. Bij stoornissen in het bipolaire spectrum uit zich dit in depressieve en manische of hypomane episoden. Het is de vraag of de affectieve symptomen van BS zich op eenzelfde manier in BPS uiten. In deze paragraaf wordt daarom onderzocht of BPS en BS van elkaar verschillen in depressieve, manische en hypomane symptomen.
8
Depressieve symptomen uiten zich anders in BPS dan in BS. Uit onderzoek van Westen, Moses, Silk, Lohr, Cohen en Segal (1992) blijkt namelijk dat bij BPS een grotere mate aan depressieve karakteristieken als leegheid, eenzaamheid, verward negatief affect, inconsistent zelfconcept en zelfvertrouwen, afhankelijkheid, angst voor verlating en gerelateerde inter-persoonlijke zorgen wordt ervaren dan bij unipolaire depressie (MDD). De ervaren symptomen met betrekking tot afhankelijkheid en zelfkritiek blijken ook ernstiger bij BPS dan bij MDD. Aan het onderzoek deden 47 deelnemers mee, waarvan 16 met BPS en MDD, 17 met BPS en 14 met MDD, volgens de DSM-III. De kwaliteit van depressie werd gemeten met Depressive Experiences Questionnaire (DEQ), waarbij de factoren afhankelijkheid en zelfkritiek werden onderzocht, en de Borderline Depression Factor (BDF). De resultaten lieten zien dat deelnemers met BPS hoger scoorden op afhankelijkheid en zelfkritiek dan deelnemers met MDD. Deelnemers met BPS of met BPS en MDD scoorden daarnaast hoger op de BDF dan deelnemers met alleen MDD. Hieruit kan worden geconcludeerd dat bij BPS de depressie symptomen ernstiger zijn en BPS en MDD dus verschillen in depressie. Echter in beschreven onderzoek werd BPS met MDD vergeleken en niet met BS, dus geeft dit onderzoek geen direct inzicht in de verschillen tussen BPS en BS in depressie. Wel gelden zowel voor MDD als voor BS dezelfde diagnostische criteria voor een depressieve episode en het lijkt dus aannemelijk dat BPS en BS ook verschillen in depressieve symptomen. In onderzoek van Wilson, Stanley, Oquendo, Goldberg, Zalsman, en Mann (2007) wordt deze aanname bevestigd en blijkt dat BPS en BS verschillen in depressieve symptomen. Zo blijken de cognitieve symptomen van depressie en angst bij BPS in grotere mate aanwezig en tevens is bij BPS de ernst van de depressieve symptomen groter. Aan het onderzoek deden 173 deelnemers mee, met BPS en MDD, alleen MDD, BPS en BS-II en alleen BS-II. Depressie werd gemeten met de Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) en de Beck
9
Depression Inventory (BDI). De resultaten lieten zien dat de condities niet van elkaar verschilden op de HAM-D, maar deelnemers met BPS en MDD of met BPS en BS-II scoorden hoger op de BDI dan deelnemers met MDD of BS-II. Deelnemers met BPS en MDD en met BPS en BS-II scoorden hoger op de cognitieve factor van de HAM-D dan deelnemers met MDD of BS-II. Deelnemers met BPS en BS-II scoorden hoger op de angst factor dan deelnemers met BS-II. Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat BPS verschilt van zowel BS als MDD in ernst en karakteristieken van depressieve symptomen. Bij BPS zijn cognitieve symptomen van depressie en angst in grotere mate aanwezig. In voorgaand onderzoek van Wilson et al. (2007) werden deelnemers met BS-II vergeleken met deelnemers met BPS met comorbide BS-II. BPS en BS-II zijn echter niet los van elkaar vergeleken in depressieve symptomen. In beide groepen was sprake van een diagnose BS-II en het is dus aannemelijk dat de gevonden verschillen te wijten zijn aan de comorbide BPS. Wanneer deze groepen al van elkaar verschilden in ernst en patroon van depressieve symptomen, zal BPS zonder comorbide BS-II al helemaal van BS-II verschillen, zoals ook uit onderzoek van Westen et al. (1992) bleek. De onderzoeken van Westen et al. (1992) en Wilson et al. (2007) ondersteunen de conclusie dat affectieve symptomen met betrekking tot depressie verschillen tussen BPS en BS. Depressieve episoden zijn vaak aanwezig bij stoornissen in het bipolaire spectrum, maar dit is niet bij alle stoornissen binnen dit spectrum een criterium. Wel is dat het geval met een manische of hypomane episode, het belangrijkste en gemeenschappelijke kenmerk van de stoornissen in het bipolaire spectrum. Wanneer BPS gezien moet worden als stoornis binnen het bipolaire spectrum, moet ook bij BPS sprake zijn van een bepaalde vorm van een manische of hypomane episode. Hypomane symptomen blijken echter niet aanwezig bij BPS. De karakteristieken van een hypomane episode hebben namelijk geen sterke relatie met BPS trekken, beschreef
10
Benazzi (2008). Aan het onderzoek deden 138 deelnemers mee, allen met een DSM-IV diagnose BS-II. Hypomanie symptomen werden gemeten met de SCID-I en BPS trekken werden gemeten met de SCID-II en alle symptomen en trekken werden met elkaar vergeleken met behulp van regressie analyse. De resultaten lieten zien dat de hypomane symptomen en BPS trekken niet met elkaar geassocieerd waren. Met uitzondering van de enige betekenisvolle overeenkomst tussen het hypomanie criterium ‘gevaarlijk en impulsief gedrag’ en de BPS trek ‘impulsiviteit’. In dit onderzoek komt dus naar voren dat er geen overeenkomst lijkt tussen hypomanie en BPS trekken. Dit betekent dat de symptomen in positief affect zich bij BPS niet in de vorm van een hypomane episode uiten, wat op structurele verschillen tussen de stoornissen duidt. De gevonden overeenkomst in impulsiviteit, als symptoom van hypomanie en trek bij BPS, moet nog verder onderzocht worden. De affectieve symptomen bij BPS en BS blijken dus te verschillen. Zo blijkt bij BPS de ernst van depressieve symptomen groter en bovendien zijn cognitieve symptomen van depressie en angst karakteriserend voor deze stoornis. Tevens komen hypomane symptomen niet overeen met trekken van BPS. De symptomen in het affect hebben bij BPS dus mogelijk niet de karakteristieken van een depressieve en manische of hypomane episode, zoals dat bij stoornissen in het bipolaire spectrum wel het geval is. Mogelijk komt dit doordat de wisseling tussen positief en negatief affect bij BPS sneller verloopt en niet in episoden. Dit sluit aan bij het trait-state model, aan de hand waarvan al verwacht werd dat affectieve symptomen zich in BPS uiten in trekken en in BS in een staat. Dus ondanks de overlap tussen BPS en BS in affectieve symptomen, spreken de gevonden verschillen het idee tegen, dat BPS ondergebracht moet worden in het bipolaire spectrum. In deze paragraaf werd onderzocht of de affectieve symptomen van BPS overeenkomen met depressieve en manische of hypomane episodes, kenmerken van het
11
bipolaire spectrum. Er zijn aanwijzingen dat voor BPS de grootste overlap met het bipolaire spectrum de trekken affectieve instabiliteit (Benazzi, 2006) en impulsiviteit zouden zijn (Benazzi, 2008). In de volgende paragraaf zal worden gekeken of er verschillen bestaan tussen de stoornissen op deze kenmerken.
Affectieve instabiliteit en impulsiviteit In deze paragraaf zal de mogelijke overlap tussen BPS en BS op affectieve instabiliteit en impulsiviteit besproken worden, persoonlijkheidstrekken van BPS. Aangezien BPS een PS is, zouden affectieve instabiliteit en impulsiviteit trekken zijn die stabiel over de tijd en langdurig aanwezig zijn. Doordat het bipolaire spectrum op As-I van de DSM staat, zouden affectieve symptomen bij BS als een staat aanwezig moeten zijn en niet als trekken. Dus ondanks de mogelijke overlap wordt volgens het trait-state model verwacht dat BPS en BS van elkaar verschillen in affectieve instabiliteit en impulsiviteit, wat pleit tegen het idee dat BPS moet worden ondergebracht binnen het bipolaire spectrum. In het bipolaire spectrum is echter vaak sprake van een vroege aanvang van de stoornis en deze is langdurig aanwezig, wat ook het geval is bij persoonlijkheidstrekken. Het is dus vooralsnog onduidelijk of affectieve instabiliteit en impulsiviteit in BPS en BS verschillen en of het trait-state model wordt ondersteund. Daarom is het van belang de beide stoornissen te vergelijken op affectieve instabiliteit en impulsiviteit. De persoonlijkheidstrek affectieve instabiliteit blijkt zowel bij BPS als bij BS aanwezig, maar uit zich bij beide stoornissen in een verschillend patroon. Henry, Mitropoulouc, Newc, Koenigsbergc, Silvermanc en Sieverc (2001) lieten zien dat affectieve instabiliteit bij BPS meer wordt gekarakteriseerd door boosheid en angst en bij BS door depressie, opgewektheid en wisseling tussen opgewektheid en depressie. Daarnaast bleek de intensiteit van affectieve instabiliteit in BPS groter dan in BS. Aan het onderzoek deden 148
12
deelnemers mee, waarvan 29 met alleen BPS, 14 met BS-II en andere PS’en, 12 met BPS en BS-II en 93 zonder BPS en BS, maar met andere PS’en. Affectieve instabiliteit werd gemeten met de Affective Lability Scale (ALS), met de subschalen depressie, angst, boosheid, opgetogenheid, wisseling tussen opgetogenheid en depressie en wisseling tussen angst en depressie. Daarnaast werd affectieve intensiteit gemeten met de Affect Intensity Measure (AIM). De resultaten lieten zien dat deelnemers met BPS hoger scoorden op de ALS-totaal dan deelnemers met BS-II en dat deelnemers met BS-II hoger scoorden op de ALS-totaal dan deelnemers met andere PS’en. Deelnemers met BPS scoorden hoger op de boosheid en angst subschalen dan deelnemers met BS-II. Deelnemers met BS-II scoorden hoger op depressie, opgewektheid en wisseling tussen opgewektheid en depressie subschalen dan deelnemers met BPS. Deelnemers met BPS scoorden hoger op de AIM dan alle andere condities, maar deelnemers met BS-II verschilden niet van de andere condities op de AIM. BPS en BS verschillen dus in patroon en intensiteit van affectieve instabiliteit. In voorgaande studie van Henry et al. (2001) werden BPS en BS-II niet direct met elkaar vergeleken. De deelnemers met BPS werden vergeleken met alle deelnemers zonder BPS en net zo werden deelnemers met een BS-II vergeleken met deelnemers zonder BS-II. Dit kan mogelijk de resultaten vertekenen, want het is mogelijk dat de al dan niet comorbide andere PS’en in de vergelijkingscondities het verschil tussen de condities bepaalden. Reich, Zanarini en Fitzmaurice (2012) lieten echter zien dat er ook verschillen bestaan tussen BPS en BS-II of Cyclotyme Stoornis in affectieve instabiliteit, wanneer de stoornissen direct met elkaar worden vergeleken. Aan het onderzoek deden 54 deelnemers mee, waarvan 29 met een BPS en 25 zonder BPS, maar met een BS-II of Cyclotyme Stoornis volgens DSM-IV. De mate van affectieve instabiliteit werd gemeten met de ALS, de AIM en de Affective Lability Interview for Borderline Personality Disorder (ALI-BPD). De AIM heeft een positief en een negatief affect schaal. De ALI-BPD meet 8 dimensies van affectieve instabiliteit, plezier-
13
opgewektheid, plezier-depressie, depressie-opgewektheid, opgewektheid-depressie, plezierangst, plezier-boosheid, depressie-angst en angs-depressie. De resultaten van de ALS lieten zien dat deelnemers met BPS meer wisseling tussen angst en depressie, en tussen depressie en plezier rapporteerden dan deelnemers met BS-II. Deelnemers met BS-II rapporteerden meer wisseling tussen plezier en opgewektheid dan deelnemers met BPS. De condities verschilden niet op de ALS-totaal score. Deelnemers met BS-II scoorden hoger op de AIM-totaal en op de positief affect schaal van de AIM dan deelnemers met BPS. Deelnemers met BPS scoorden hoger op de frequentie en intensiteit subschalen van de ALI-BPD, dan deelnemers met BS-II. De twee condities verschilden op 6 van de 8 dimensies van de ALI-BPS. Dit onderzoek laat duidelijke verschillen tussen BPS en BS-II in affectieve instabiliteit zien. Bij BPS is er sprake van meer wisseling tussen angst en depressie en bij BS-II worden meer intense affect wisselingen ervaren. Het verschil zit hem voornamelijk in de meer intense wisselingen van positieve stemming of emoties bij BS-II. Naast het direct vergelijken van beide stoornissen op affectieve instabiliteit werd in voorgaande studie van Reich et al. (2012) ook een derde maat gebruikt, de ALI-BPD, speciaal ontwikkeld om affectieve instabiliteit in BPS en BS te meten. Het meet veranderingen in affectieve instabiliteit in de tijd en de frequentie en intensiteit ervan gedurende een week op 8 verschillende dimensies. Dit is een goede toevoeging doordat de veranderlijkheid van affect in de tijd de essentie van de trek affectieve instabiliteit is. Desondanks wordt in beschreven onderzoek gebruik gemaakt van een retrospectieve manier van data verzamelen, om affectieve instabiliteit te meten. Het is het moeilijk om met retrospectieve dataverzameling wisseling van affect goed te meten. Het blijkt namelijk dat herinneringen kunnen veranderen en worden beïnvloed door cognitieve processen die gebeurtenissen herconstrueren (Hufford, et al., 2001, aangehaald in Trull, et al., 2008). Het is dus goed mogelijk dat de herinneringen aan een bepaalde affectieve status vertekend zijn.
14
Maar ook wanneer geen gebruik wordt gemaakt retrospectieve dataverzameling, verschillen BPS en BS van elkaar in affectieve instabiliteit. Bij gebruik van Ecological Momentary Assessment (EMA) om affectieve instabiliteit te meten, blijken BPS en MDD te verschillen in met name de mate van variabiliteit en instabiliteit , de frequentie van de stemmingsveranderingen en de amplitude van deze veranderingen (Trull, Solhan, Tragesser, Jahng, Wood, & Piasecki 2008). Aan het onderzoek van Trull et al. (2008) deden 60 deelnemers mee, waarvan 34 met BPS en affectieve instabiliteit en 26 met MDD zonder BPS. De mate van affectieve instabiliteit werd gemeten met de Positive and Negative Affect Schedule (PANAS), met de negatieve affect subschalen vijandigheid, angst en somberheid. De PANAS werd afgenomen met EMA. Zo werd gedurende een maand een elektronisch dagboek bijgehouden, waarbij 6 keer per dag het affect geregistreerd werd. De resultaten lieten zien dat deelnemers met BPS hoger scoorden in mate van verandering op de vijandigheid, angst en somberheid subschalen, dan deelnemers met MDD. Deze resultaten bevestigen de argumentatie dat affectieve instabiliteit zich anders uit in BPS dan in BS, aangezien de mate van variabiliteit en instabiliteit van affect bij BPS groter is. Doordat in voorgaand onderzoek van Trull et al. (2008) EMA is gebruikt om affectieve instabiliteit te meten, zijn de resultaten vrij van mogelijke bias als gevolg van het geheugen van de deelnemer. Helaas werd in het onderzoek BPS niet met stoornissen uit het bipolaire spectrum vergeleken, maar met MDD. In MDD schommelt het affect slechts tussen depressie en ‘normale’ stemming. Het is dus de vraag of BPS en BS ook van elkaar verschillen in affectieve instabiliteit wanneer dit gemeten wordt met EMA. Hier zou vervolg onderzoek zich op kunnen richten. Impulsiviteit blijkt tevens te verschillen in BPS en BS. Benazzi (2007) concludeerde dat impulsiviteit een trek is in BS-II. Aan zijn onderzoek deden 136 deelnemers mee, allen met een DSM-IV diagnose BS-II. De trek impulsiviteit werd gemeten met de SCID-II. De
15
resultaten lieten zien dat de trek impulsiviteit aanwezig was bij 41,1% van BS-II. In het beschreven onderzoek is het echter onduidelijk of er deelnemers waren met BPS trekken. In het artikel komt niet naar voren of BPS een uitsluit criterium is, of alleen zeldzaam is in de studiesetting. Wanneer aan het onderzoek inderdaad deelnemers deelnamen met naast BS-II comorbide BPS of enkele Borderline Persoonlijkheidstrekken, zou dit de gevonden aanwezigheid van de trek impulsiviteit kunnen verklaren. In voorgaand onderzoek werd daarnaast alleen binnen BS gekeken of impulsiviteit als trek aanwezig is. De beide stoornissen werden niet met elkaar vergeleken op impulsiviteit, dus is het niet duidelijk of er verschillen bestaan tussen BPS en BS in impulsiviteit. Wanneer BPS en BS met elkaar worden vergeleken op impulsiviteit blijken er verschillen te bestaan tussen de stoornissen in de karakteristieken van impulsiviteit. Bij BPS is er sprake van een grotere mate van impulsiviteit. Daarnaast verschillen de stoornissen in het patroon van impulsiviteit. Bij BPS is er meer ongeplande impulsiviteit en bij BS is er meer aandacht impulsiviteit aanwezig (Wilson, Stanley, Oquendo, Goldberg, Zalsman & Mann 2007). Aan het onderzoek deden 173 deelnemers mee, met BPS en MDD, MDD zonder PS, BPS met BS-II en BS-II zonder PS. De mate van impulsiviteit werd gemeten met de Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11), met de subschalen aandacht impulsiviteit, motor impulsiviteit en ongeplande impulsiviteit. De resultaten lieten een hoofdeffect zien op de BIS-11 voor AsII diagnose en niet voor As-I. Deelnemers met BPS en MDD en deelnemers met BPS en BS-II scoorden hoger op de BIS-11 dan deelnemers met MDD of BS-II. Tevens scoorden deelnemers met BPS en BS-II en deelnemers met BS-II hoger op de aandacht impulsiviteit subschaal dan deelnemer met BPS en MDD of alleen MDD. Ook scoorden deelnemers met BPS en MDD of met BPS en BS-II hoger op de ongeplande impulsiviteit subschaal dan deelnemers met MDD of BS-II. Hieruit komt naar voren dat BPS en BS-II van elkaar verschillen in de mate en het patroon van impulsiviteit. Zo blijkt ongeplande impulsiviteit
16
typerend voor BPS, wat lijkt aan te sluiten bij de trek impulsiviteit in BPS, gekenmerkt door impulsiviteit in rijgedrag, aankoopgedrag, middelengebruik en eetbuien. Typerend voor BS blijkt impulsiviteit in aandacht, wat mogelijk aansluit bij symptomen van manie of hypomanie, zoals afleidbaarheid. Concluderend blijken BPS en BS te verschillen in affectieve instabiliteit en impulsiviteit, ondanks dat deze trekken, kenmerkend voor BPS, in bepaalde vorm ook aanwezig zijn bij BS. Affectieve instabiliteit is bij BPS van een grotere intensiteit en wordt gekarakteriseerd door boosheid, angst en wisseling tussen angst en depressie. Terwijl depressie, opgewektheid en wisseling tussen opgewektheid of andere positieve stemming en depressie BS karakteriseert. Impulsiviteit is bij BPS in grotere mate aanwezig en beide stoornissen hebben een ander patroon van impulsiviteit, namelijk ongeplande impulsiviteit bij BPS en impulsiviteit in aandacht bij BS. De gevonden verschillen tussen BPS en BS in affectieve instabiliteit en impulsiviteit sluiten aan bij de verwachtingen naar aanleiding van het trait-state model, dat symptomen in BPS trekken zijn en in BS een staat, en geven daarmee evidentie voor het model. Er zijn structurele verschillen tussen de stoornissen gevonden, wat het idee om BPS onder te brengen in het bipolaire spectrum tegenspreekt. In de eerste paragraaf is gebleken dat de affectieve symptomen in BPS en BS lijken te verschillen. In beide stoornissen is daarnaast sprake van affect instabiliteit en impulsiviteit, maar deze kenmerken uiten zich anders in BPS en BS. Dus op deze punten, waarin op het eerste gezicht de meeste gelijkenis tussen de stoornissen lijken te bestaan, blijken juist verschillen te bestaan. Het lijkt daardoor aannemelijk dat achter de affectieve symptomen, affectieve instabiliteit en impulsiviteit bij BPS en BS een andere oorzaak zit en dat de stoornissen daardoor verschillend reageren op behandeling van deze symptomen. Dit is echter nog onduidelijk en zal onderzocht worden in de volgende paragraaf.
17
Respons op behandeling In deze paragraaf wordt besproken of BPS en stoornissen in het bipolaire spectrum overeenkomsten of verschillen tonen in respons op behandeling. Ondanks dat bij BPS en BS sprake is van affectieve symptomen en impulsiviteit, blijken daarin verschillen te bestaan tussen de stoornissen. Het is de vraag of deze verschillen er voor zorgen dat de stoornissen ook verschillen vertonen in respons op behandeling of dat de overeenkomsten tussen de stoornissen zwaarder wegen en de stoornissen baat hebben bij dezelfde behandelvormen. Volgens het psycho-biologische model gaan voor psychologische en biologische dimensies de As-I en II grenzen niet op, waardoor wordt verwacht dat beide stoornissen baat kunnen hebben bij dezelfde psycho- of farmacotherapie. Door de stoornissen te vergelijken in respons op behandeling wordt getoetst of het psycho-biologische model opgaat voor BPS en BS, waarmee onderzocht wordt of BPS gezien kan worden als stoornis vallend binnen het bipolaire spectrum. BPS en BS blijken te verschillen in respons op Cognitieve Gedragstherapie (CGT). In onderzoek van Brown, Newman, Charlesworth en Crits-Christoph (2004) komt CGT naar voren als een effectieve behandelmethode voor BPS. Aan het onderzoek deden 32 deelnemers mee, met een DSM-IV diagnose BPS. De effectiviteit van CGT werd gemeten met de SCIDII, Scale for Suicide Ideation (SSI), Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), Beck Depression Inventory-II (BDI-II), de Beck Hopelessness Scale (BHS), de Parasuicide History Interview (PHI) en de Personality Belief Questionnaire (PBQ). De resultaten lieten zien dat de deelnemers na 18 maanden lager scoorden dan bij baseline op de SCID-II, SSI, HRSD, BDIII, BHS en PBQ. Deze resultaten laten de effectiviteit van CGT voor de behandeling van een groot aantal verschillende symptomen van BPS zien. Echter voor BS blijkt CGT niet effectief (Gomes, Abreu, Brietzke, E., Caetano, Kleinman, Nery & Lafer, 2011). Aan het onderzoek van Gomes et al. (2011) deden 50
18
deelnemers mee, met een DSM-IV diagnose BS met type I of II. De deelnemers werden random toegewezen aan treatment as usual, de TAU-conditie, waarin alleen farmacotherapie werd ontvangen, of aan de CGT-conditie, waarin bovenop farmacotherapie CGT gedurende 18 sessies werd ontvangen. De effectiviteit van CGT werd gedurende 12 maanden gemeten, door de mate van terugval in een manische, depressieve of gemixte episodes en de tijd tot terugval. De resultaten lieten zien dat de condities niet van elkaar verschilden in het totale aantal van terugvallen en ook niet wanneer terugval in manische, depressieve en gemixte episode los van elkaar vergeleken werden. Er was ook geen verschil tussen de condities in tijd tot een terugval. Wel werd er in de CGT-conditie een lagere tijd tot eerste terugval gerapporteerd dan in de TAU-conditie. CGT bleek dus niet van invloed op de tijd tot terugval en het aantal episodes. Doordat de tijd tot eerste terugval groter was, doet CGT mogelijk wel iets, maar het lijkt geen grote effectiviteit te hebben voor de behandeling van BS. CGT blijkt dus voor BPS een effectieve behandelvorm, maar voor BS niet, wat laat zien dat de stoornissen verschillen in respons op behandeling. In voorgaand onderzoek van Gomes et al. (2011) is alleen gekeken naar CGT in combinatie met farmacotherapie, niet naar de directe effectiviteit van CGT voor de behandeling van BS. Het is mogelijk dat CGT voor BS geen effect heeft bovenop farmacotherapie, maar wel in vergelijking met geen behandeling. Dit zou verder onderzocht moeten worden, maar vooralsnog lijkt CGT geen effectieve behandelvorm voor BS. Suppes & Dennehy (2002) lieten in hun review zien dat lithium wel een effectieve behandeling voor BS blijkt. Zo bleek in dubbel-blind gecontroleerd onderzoek dat lithium effectiever is dan placebo voor de preventie van depressieve symptomen. Lithium verminderde de kans op een depressieve episode en mogelijk ook de kans op een hypomane episode, maar dit laatste verschilde niet significant tussen de condities (Dunner, Stallone & Fieve, 1976, aangehaald in Suppes & Dennehy, 2002). Ook bleek lithium de duur van een
19
depressieve episode terug te dringen (Fieve, Kumbaraci & Dunner, 1976, aangehaald in Suppes & Dennehy, 2002). In vergelijking met de antidepressiva Imipramine bleek lithium effectiever voor de preventie van terugval in een nieuwe episode (Kane, Quitkin & Rifkin, 1982, aangehaald in Suppes & Dennehy, 2002). Lithium blijkt echter geen effectieve behandelvorm voor BPS (Links, Steiner, Boiago & Irwin, 1990). Aan het onderzoek van Links et al. (1990) deden 17 deelnemers mee, die allemaal in random volgorde een keer aan de lithium, desipramine en placebo conditie deelnamen. In alle 3 de condities werd de medicatie of placebo 6 weken gebruikt en tussendoor zaten steeds 2 weken pauze. Depressie werd gemeten met de Hamilton Depression Scale en de Carroll Scale for Depression. De resultaten lieten zien dat de condities niet van elkaar verschilden op depressie vragenlijsten. Hieruit kan geconcludeerd worden dat lithium niet effectiever is dan placebo voor het reduceren van affectieve symptomen in BPS. BPS en BS verschillen dus tevens in respons op behandeling met lithium. Concluderend lijken BPS en BS verschillend te reageren op behandeling. CGT lijkt wel effectief voor behandeling van BPS en niet voor de behandeling van BS. Lithium daarentegen, een gevestigde farmacotherapie voor de behandeling van BS, blijkt niet effectief voor behandeling van BPS. Er is weinig onderzoek naar de effectiviteit van lithium voor de behandeling van stemmingswisselingen bij BPS. Gezien de gevonden resultaten is dat ook begrijpelijk. Er moeten natuurlijk aanwijzingen zijn dat een farmacotherapie mogelijk werkt voor de behandeling van een bepaalde stoornis, voordat het middel aan deelnemers wordt gegeven. Helaas is er voor zowel CGT als lithium nog geen vergelijkingsonderzoek waarin beide stoornissen met elkaar vergeleken worden op de behandelvorm, maar naar aanleiding van de besproken onderzoeken lijkt het niet aannemelijk dat BPS en BS met elkaar overeenkomen in respons op behandeling. Het psycho-biologische model lijkt daarom niet op te gaan voor BPS en BS. Verschillende psychologische en biologische dimensies
20
karakteriseren de stoornissen en deze moeten daarom verschillend benaderd worden bij behandeling. BPS moet dus niet gezien worden als stoornis vallend binnen het bipolaire spectrum.
Conclusies en discussie BPS moet een losstaande diagnose blijven en niet ondergebracht worden binnen het bipolaire spectrum. BPS en BS blijken namelijk te verschillen in affectieve symptomen, affectieve instabiliteit en impulsiviteit, punten waarop de meeste overlap tussen de stoornissen verwacht werd. Bij BPS uiten depressieve en hypomane symptomen zich anders dan bij BS, waarbij er bij BPS geen sprake lijkt van depressieve en manische of hypomane episoden. Daarnaast blijken BPS en BS te verschillen in ernst en patroon van affectieve instabiliteit en impulsiviteit. De verschillen in affectieve symptomen, affectieve instabiliteit en impulsiviteit ondersteunen het trait-state model. Symptomen in affect en impulsiviteit lijken bij BPS aanwezig als persoonlijkheidstrekken en bij BS als staat. BPS en BS verschillen tevens in respons op behandeling. CGT blijkt een effectieve behandelvorm voor BPS, maar niet voor BS. Daarnaast blijkt lithium wel effectief voor de behandeling van BS, maar niet van BPS. Naar aanleiding van deze resultaten lijken BPS en BS geen biologische factoren te delen die de symptomen veroorzaken, wat pleit tegen het psycho-biologische model. Het trait-state model blijkt dus wel op te gaan voor BPS en BS, maar het psycho-biologische model niet. Concluderend pleiten de besproken bevindingen en gevonden evidentie voor het trait-state model, tegen het idee dat BPS gezien moet worden als onderdeel van het bipolaire spectrum. Deze conclusie impliceert dat het van belang is om BPS diagnostisch als op zichzelf staande stoornis te zien. BPS heeft unieke kenmerken en dit inzicht is van belang voor de communicatie tussen clinici en de keuze voor een adequate behandelvorm. Dit betekent echter
21
ook dat met de hoge comorbiditeit tussen BPS en BS omgegaan moet worden. Comorbiditeit maakt behandeling moeilijk, omdat besloten moet worden welke stoornis eerst behandeld wordt en omdat de stoornissen elkaar beïnvloeden. Een punt van bespreking is het in dit literatuuroverzicht besproken verschil tussen BPS en BS in respons op behandeling, waardoor een gemeenschappelijke psychologische of biologische predispositie niet aannemelijk lijkt. Zo werkt lithium op neurotransmitterniveau en verschil tussen de stoornissen in respons op lithium laat zien dat BPS en BS lijken te verschillen in afwijkingen op neurotransmitterniveau. Er is echter niet gekeken naar andere etiologische factoren die de symptomen veroorzaken. Er bestaan bijvoorbeeld ook andere biologische etiologische factoren, zoals bepaalde genen of afwijkingen in hersenstructuren. Seksueel misbruik en hechting zijn voorbeelden van psychologische etiologische factoren die de stoornissen zouden kunnen delen. Het is vooralsnog onduidelijk of BPS en BS in andere etiologische factoren verschillen of overeenkomen. Hier zou vervolg onderzoek zich op kunnen richten, om zo mogelijk de conclusie te kunnen versterken. Aangezien BPS een op zichzelf staande diagnose is gebleken is het van belang om verdere aandacht te schenken aan de oorzaak van de misdiagnose van BPS met BS (e.g. Ruggero et al., 2010). De stoornissen blijken in de praktijk moeilijk van elkaar te onderscheiden, maar gezien de gevonden verschillen in respons op behandeling, kan een goede diagnose onnodig lijden voorkomen.
Literatuur American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed, text revision (DSM-IV-TR). Arlington, VA: American Psychiatric Association.
22
Benazzi, F. (2007). Impulsivity in bipolar-II disorder: trait, state, or both? European Psychiatry. 22, 472-478. Benazzi, F. (2008). A relationship between bipolar II disorder and borderline personality disorder? Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry. 32, 1022–1029. Berrocal, C., Ruiz Moreno, M. A., Rando, M. A., Benvenuti, A., & Cassano, G. B (2008). Borderline personality disorder and mood spectrum. Psychiatry Research. 159, 300 307. Brown, G. K., Newman, C. F., Charlesworth, S. E., & Crits-Christoph, P. (2004). An open clinical trial of cognitive therapy for borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders. 18, 257-271. Gomes, B. C., Abreu, L. N., Brietzke, E., Caetano, S. C., Kleinman, A., Nery, F. G, & Lafer. (2011). A Randomnized Controlled Trial of Cognitive Behavioral Group Therapy for Bipolar Disorder. Psychotherapy and Psychosomatic. 80, 144-150. Henry, C., Mitropoulouc, V., Newc, A. S., Koenigsbergc, H. W., Silvermanc, J., & Sieverc, L. J. (2001). Affective instability and impulsivity in borderline personality and bipolar II disorders: similarities and differences. Journal of Psychiatric Research. 35, 307–312. Links, P. S., Steiner, M., Boiago, I., & Irwin, D. (1990). Lithium Therapy for Borderline Patients: Preliminary Findings. Journal of Personality Disorders. 4, 173-181. Paris, J. (2004). Borderline or bipolar? Distinguishing borderline personality disorder from bipolar spectrum disorders. Harv Rev Psychiatry. 12, 140-145. Paris, J., Gunderson, J., & Weisberg, I. (2007). The interface between borderline personality disorder and bipolar spectrum disorders. Comprehensive Psychiatry. 48, 145-154. Perugi, G., Angst, J., Azorin, J., Bowden, C., Vieta, E., & Young, A. H. (2013). Is comorbid borderline personality disorder in patients with major depressive episode and
23
bipolarity a developmental subtype? Findings from the international BRIDGE study. Journal of Affective Disorders. 144, 72–78 Reich, D. B., Zanarini, M. C., & Fitzmaurice, G. (2012). Affective lability in bipolar disorder and borderline personality disorder. Comprehensive Psychiatry. 53, 230–237. Sjastad, H. N., Grawe, R. W., & Egeland, J. (2012). Affective Disorders among Patients with Borderline Personality Disorder. Plos one. 7, 1-8. Suppes, T., & Dennehy, E. (2002). Evidence-Based Long-Term Treatment of Bipolar II Disorder. Journal of Clinical Psychiatry. 63, 29-33. Trull, T. J., Solhan, M. B., Tragesser, S. L., Jahng, S., Wood, P. K., & Piasecki, T. M. (2008). Affective Instability: Measuring a Core Feature of Borderline Personalit Disorder With Ecological Momentary Assessment. Journal of Abnormal Psychology. 117, 647 66. Westen, D., Moses, M. J., Silk, K. R., Lohr, M. E., Cohen, R., & Segal, H. (1992). Quality in Depressive Experience in Borderline Personality Disorder and Major Depression: when Depression is not just Depression. Journal of Personality Disorders. 6, 382-393. Wilson, S. T., Stanley, B., Oquendo, M. A., Goldberg, P., Zalsman, G., & Mann, J. (2007). Comparing impulsiveness, hostility, and depression in borderline personality disorder en bipolar II disorder. Journal of Clinical Psychiatry. 68, 1533-1539.
24
Verwerking van de feedback Naar aanleiding van het gesprek en de feedback op de eerste versie ben ik allereerst alle feedbackpunten één voor één gaan verwerken op de betreffende plaats in het stuk. Vervolgens ben ik meerder keren nogmaals door het hele stuk gegaan om de feedbackpunten ook op andere plekken in het stuk toe te passen, zoals punten in de schrijfstijl en in argumentatie in het middendeel. Na het even te hebben weggelegd, ben ik mijn stuk weer kritisch gaan doorlezen en veranderen, steeds lettend op verschillende onderdelen. Zoals structuur in het middendeel, logische volgorde van de zinnen, alinea’s en argumentatie, wetenschappelijk taalgebruik en APA-regels.
25
