Het transitieproces naar wijkgericht werken bij Zorgaccent & Thuiszorg Noordwest Twente

Het transitieproces naar wijkgericht werken bij Zorgaccent & Thuiszorg Noordwest Twente Een kwalitatief en kwantitatief onderzoek naar de eerste ervaringen en dilemma’s in de pilotteams

Annemarie van Dalen, Manou van Eerten en Ard Leferink Buurtzorg Advies Postbus 69 7600 AB Almelo www.buurtzorgnederland.com

Het transitieproces naar wijkgericht werken bij Zorgaccent & TNWT

1/33

Het transitieproces naar wijkgericht werken bij Zorgaccent & Thuiszorg Noordwest Twente Een kwalitatief en kwantitatief onderzoek naar de eerste ervaringen en dilemma’s in de pilotteams

Almelo, februari 2011

Buurtzorg Advies Postbus 69 7600 AB Almelo www.buurtzorgnederland.com


2/33

Inhoudsopgave 1.

Inleiding

4

1.1

Waarom veranderen?

4

1.2

Wat nu?

5

1.3

Onderzoeksaanpak

6

2

Ervaringen in de pilotteams

9

2.1

De organisatiecontext bij aanvang

9

2.2

Eerste bevindingen met wijkgericht werken

10

3

Kwantitatieve gegevens

18

3.1

Inleiding

18

3.2

Financieel resultaat

18

3.3

Zorginhoudelijke parameters

19

3.4

Samenvatting

21

4

Dilemma’s en geleerde lessen

23

4.1

Buurtzorg als stip op de horizon of inspiratiebron?

23

4.2

Kennis zelf ontwikkelen of vooraf instrueren en aanleren?

25

4.3

Focus op het organisatieconcept of de zorginhoud?

26

4.4

Andere cliëntpopulatie en teamsamenstelling of het huidige behouden?

27

4.5

Coördinerende rol wijkverpleegkundige of een gelijkwaardige rol?

28

5

Conclusies en aanbevelingen

30


3/33

1. Inleiding Vanaf maart 2010 werkt men binnen Zorgaccent & Thuiszorg Noord West Twente (vanaf hier: ZA & TNWT) aan de ontwikkeling van wijkgericht werken. Binnen zes pilotteams wordt geëxperimenteerd met deze werkwijze. Dit rapport is het resultaat van een onderzoek naar de ervaringen van medewerkers en betrokkenen in en bij deze pilots. ZA & TNWT is een zorgaanbieder van zowel intra- als extramurale zorg. Het verandertraject is gericht op wijkgericht werken binnen de thuiszorg. Het gaat in totaal om 2100 medewerkers die zorg dragen voor ruim 7000 cliënten. In 2009 zijn de eerste ervaringen opgedaan met het wijkgericht werken in zes kleine thuiszorgteams in de gemeenten Hellendoorn en Tubbergen. De wijkverpleegkundige is hier het eerste aanspreekpunt voor huisartsen, cliënten en voor andere zorgverleners. Het doel van deze werkwijze was destijds om cliënten zorg aan te bieden door zo min mogelijk verschillende werknemers. Vanuit deze werkwijze stelt de organisatie de professionaliteit, eigen verantwoordelijkheid en deskundigheid van de medewerker in het middelpunt om het zorgproces soepeler te laten verlopen (Jaarverslag 2009). In maart 2010 zijn opnieuw voorbereidingen getroffen om verder te experimenteren met wijkgericht werken naar aanleiding van nieuwe organisatiemodellen in de zorgsector. Er zijn zes pilotteams samengesteld met in totaal negentig medewerkers (45 fte) van niveau 2 tot en met 5. Het verandertraject wordt vormgegeven door een stuurgroep en drie werkgroepen. In deze groepen neemt de Raad van Bestuur, drie regiodirecteuren, deelnemers aan de pilot en stafmedewerkers deel. Het traject wordt begeleid door twee organisatieadviseurs die verbonden zijn aan het programma In Voor Zorg.

1.1

Waarom veranderen?

Er is een aantal landelijke ontwikkelingen aanleiding voor dit verandertraject. Allereerst is er als gevolg van de invoering van de marktwerking in de zorg een vorm van productiedenken in de sector ontstaan die de focus legt op zoveel mogelijk omzet generen en minder op hoe wordt de cliënt zo goed mogelijk bediend wordt in zijn of haar zorgvraag. Thuiszorgorganisaties zijn grote ondernemingen geworden waarin bedrijfsmatig denken overheerst en waarin minder naar de werkwijze van de zorgverlening wordt gekeken. Zo is er weinig ruimte ontstaan voor bijvoorbeeld op preventiegerichte zorgactiviteiten en het eigen regelvermogen van de professional daarin. Een wijkverpleegkundige had vroeger bijvoorbeeld tijd om naar een oudere te gaan waar mogelijk iets aan de hand was, nu is die tijd er niet meer. Professionals werken vanuit productiekaders. Er moet zorg geleverd worden omdat minder zorg leveren bedrijfsmatig ongunstig is. Er is daarbij geen financiële prikkel in het systeem om een cliënt eerder uit zorg te laten gaan.


4/33

Ten tweede geldt dit productiedenken in de gehele keten. Het zorgkantoor moet vanuit dezelfde gedachtegang haar regiobudget beheersen in een tijd waarin de kosten voor de AWBZ te hoog zijn. Een thuiszorgaanbieder heeft daardoor te maken met strenge productieafspraken die het bedrijfmatige denken stimuleren. Kostenverantwoording en - beheersing zijn de focus waardoor in de praktijk de zogenaamde stopwatchzorg en steunkousrijtjes zijn ontstaan. Dit heeft een negatief effect op het imago van de zorg. De cliënt kan in deze wirwar van weten regelgeving door de bomen het bos niet meer zien. Er zijn de Wmo, de AWBZ en de Zorgverzekeringswet. Het enige houvast die een cliënt nog heeft is zijn recht op zorg, waar hij/zij dat moet vinden is een tweede. Dit recht wordt echter steeds verder ingeperkt. Nieuwe beleidslijnen benadrukken steeds meer de eigen regie en de eigen kracht van een cliënt, zijn familie en netwerk aan te spreken, zodat cliënten minder zorg consumeren en meer gebruik maken van mantelzorg en vrijwilligers. Dit staat echter haaks op het productiedenken dat jarenlang de zorgsector heeft gedomineerd. Zorgaanbieders willen wel maar de veranderingen in de sector binnen bijvoorbeeld hulp bij het huishouden hebben ervoor gezorgd dat veel aanbieders financieel in zwaar weer zaten in de zomer van 2009.

1.2

Wat nu?

Zorgaanbieders zijn op zoek naar nieuwe zorgconcepten om deze ontwikkelingen het hoofd te bieden. Buurtzorg Nederland is daar één van de antwoorden op. Dit is een thuiszorgonderneming die middels zelfsturende teams en eenvoudige ict-ondersteuning ruimte biedt aan de professional om zelf besluiten te nemen en zelf zorgvragen te indiceren. Er zijn geen managers die de medewerkers aansturen, maar tien regiocoaches die de teams begeleiden om een balans te vinden tussen cliënt- en kantooruren. Zij hebben geen hiërarchische positie, maar hebben zicht op ervaringen, vraagstukken en knelpunten binnen de teams. Vanuit hun visie op het stimuleren van de zorgonafhankelijkheid van cliënten is hun zorgverlening niet gericht op zoveel mogelijk zorgconsumptie vanuit het productiedenken, maar op het leren kennen van de leefomgeving en de familie van de cliënt. Dit wordt gestimuleerd door de inzet van hoog opgeleid personeel die meer zorg verleent en indiceert vanuit de eigen kracht en leefwereld van de cliënt. Dit leidt in het algemeen tot kortere zorgtrajecten voor complexe zorgvragen. Na ruim drie jaar werken er inmiddels 3200 medewerkers voor Buurtzorg Nederland verdeeld over het hele land in 310 teams (februari 2011). Buurtzorg heeft een overhead van acht procent. Het succes van dit zorgconcept doet volgen. Aanbieders uit de thuiszorg en aanpalende zorggebieden willen profiteren van de nieuwe ideeën en ervaringen die door Buurtzorg zijn opgedaan. Hoewel er her en der in den lande met vergelijkbare organisatieconcepten wordt geëxperimenteerd, is ZA & TNWT een eerste organisatie die op rigoureuze wijze een nieuw organisatieconcept invoert geïnspireerd op de werkwijze van Buurtzorg. Groene weiden bij Zorgaccent & TNWT De nieuwe aanpak binnen Zorgaccent & TNWT moet leiden tot betere en betaalbare zorg. De thuiszorgorganisatie heeft een overhead van twintig procent. Het


5/33

ziekteverzuimpercentage in 2009 nog 6,48%. De cliënttevredenheid scoort voor zowel de verpleeg- en verzorgingshuizen, als voor de thuiszorg gemiddeld een 8+ (Jaarverslag 2009). De medewerkertevredenheid van de extramurale zorg is een 7,4 (2007). De verwachting is dat de beoogde organisatieverandering de tevredenheid van zowel cliënten als medewerkers doet stijgen. Daarbij leert de ervaring dat zelfsturing zorgt voor een hoger verantwoordelijkheidsgevoel en lager ziekteverzuim bij medewerkers. De eerste ervaringen uit de pilot wijzen al in deze richting. Vanaf april 2010 werkt ZA & TNWT aan een verandering van de organisatiestructuur vanuit een visie op zelfsturing en wijkgericht werken. Zij laat zich daarbij inspireren door de werkwijze en het organisatieconcept van Buurtzorg Nederland. Adviseurs die ook betrokken zijn bij Buurtzorg Nederland faciliteren dit proces met kennis van de ict, zelfsturing en scholing van teams. Zij hebben kennis van de vertaalslag van de visie naar de praktijk. Zes pilotteams van verzorgenden en verpleegkundigen zijn in september 2010 van start gegaan. Dit zijn teams van twaalf tot vijftien personen waarin een kartrekker is benoemd om taken te verdelen. Elk team krijgt gemiddeld zestig cliënten. Het doel van de pilot is om gedurende zes maanden te experimenteren, los van de bestaande organisatie in een zogenoemde groene weide, met het nieuwe organisatieconcept. De medewerkers worden ondersteund met een ict-structuur, het Zorgaccentweb, dat vergelijkbaar is met het Buurtzorgweb. Het web wordt gebruikt voor de cliëntenregistratie. Daarnaast registreren medewerkers hier hun uren, maken gebruik van een online community om vragen en kennis uit te wisselen, maken een planning (Excel) en vragen indicaties aan. Naast de digitale ondersteuning is er een Wijk Service Centrum (WSC) ingericht. In het WSC werken vier medewerkers (1,5 fte) die in de oude organisatie werkzaam waren in het Klant Contact Centrum (KCC). Zij zijn de back office die de verpleegkundigen ondersteunen in het zelfsturende werken met het web, indicering, uren registeren en plannen. Bovendien zijn drie voormalig managers aangesteld als coaches van de teams. De coaches zijn de ambassadeurs van de zelfsturende werkwijze. Met de inrichting van het WSC is er een zgn. groene weide in de pilot gecreëerd die buiten de oude organisatie om ondersteuning aan de teams biedt. Een pilotteam is op geen enkele manier aangewezen op onderdelen en kennis uit de oude organisatie. Daardoor is het risico weggenomen dat de pilotteams belemmerd worden in de zelfsturing door oude mechanismen van ondersteuning die ten koste kunnen gaan van het zelfsturende proces van een pilotteam. De eerste opbrengsten van de pilot met het wijkgerichte werken zijn dusdanig succesvol dat eind 2010 besloten is deze werkwijze vanaf maart 2011 te introduceren in de gehele organisatie.

1.3

Onderzoeksaanpak

In de periode oktober 2010 tot maart 2011 heeft een onderzoek plaatsgevonden dat de ervaringen en geleerde lessen binnen de pilot in beeld brengt en deze vertaalt naar aandachtspunten voor de verbreding van wijkgericht werken binnen de gehele organisatie


6/33

van Zorgaccent &TNWT. De kwalitatieve inzichten worden onderbouwd met kwantitatieve effecten van het werken vanuit het nieuwe organisatiemodel. Hierop aansluitend is de vraagstelling van het onderzoek drieledig: 1. Wat zijn de ervaringen in de pilotteams? Doel is om de meerwaarde van het nieuwe organisatieconceptie die betrokkenen in en bij de pilotprojecten ervaren in kaart te brengen. Dit in relatie tot de ervaringen met de ‘oude’ manier van werken. 2.

Wat zijn de kwantitatieve en bedrijfsmatige effecten van het nieuwe organisatiemodel in vergelijking met de oude situatie?

3.

Wat zijn de dilemma’s en geleerde lessen ten behoeve van de verbreding van het nieuwe organisatieconcept binnen de gehele Zorgaccent & TNWT organisatie?

Onderzoeksaanpak Om deze doelen te realiseren is gebruik gemaakt van zowel kwantitatieve als kwalitatieve wijzen van onderzoek. De onderzoeksactiviteiten bestaan uit: - documentenanalyse - interviews met sleutelfiguren - individuele en groepsinterviews met deelnemers aan de pilot en medewerkers van de huidige organisatie - observaties van teamoverleggen in de pilot en een visiebijeenkomst - verdiepingsbijeenkomst - kwantitatieve dataverzameling en –analyse vanuit o.a. TIS en Zorgaccentweb De betrokken medewerkers binnen de pilotteams zijn geïnterviewd gedurende de pilotperiode over hun ervaringen met de nieuwe wijze van werken. De focus in het onderzoek ligt enerzijds op de vergelijking van de meerwaarde van het nieuwe versus het oude organisatiemodel en de leerervaringen ten behoeve van het transitieproces. Tijdens een verdiepingsbijeenkomst met een deel van de respondenten zijn de eerste resultaten uit het onderzoek teruggekoppeld en heeft een discussie plaatsgevonden gericht op het verdiepen van de resultaten en het bespreken van dilemma’s. Kwantitatieve aanpak Het kwantitatieve deel van het onderzoek is gericht op het verzamelen en analyseren van de gegevens die voorhanden zijn. Er is onderscheid gemaakt tussen ‘productiegerelateerde’ gegevens (financieel) en zorginhoudelijke gegevens. Vanuit het thuiszorg informatiesysteem (in het vervolg TIS) worden gegevens verzameld over de ‘oude situatie’. Het Zorgaccentweb dat voor de pilot is ingericht, is onderdeel van het organisatieconcept van Buurtzorg. Zorgaccentweb is de bron van de kwantitatieve data betreffende de nieuwe situatie.


7/33

Leeswijzer Dit onderzoeksrapport beschrijft in het volgende hoofdstuk de ervaringen binnen de pilotteams met de wijkgerichte manier van werken en de meerwaarde van deze aanpak. In hoofdstuk 3 volgt een kwantitatieve vergelijking tussen de oude situatie en de opbrengsten uit de pilot. Het laatste hoofdstuk schetst de dilemma’s die naar voren komen in het transitieproces en welke geleerde lessen daaruit getrokken kunnen worden.


8/33

2

Ervaringen in de pilotteams

2.1

De organisatiecontext bij aanvang

In de oorspronkelijke organisatie ZA & TNWT bestaan teams uit ongeveer 25 medewerkers, is er een caseload van 100 cliënten en worden medewerkers ondersteund door een manager (aansturing), managementassistent (planning) en het KCC. In de teams is 6 tot 8 % van de medewerkers wijkverpleegkundige. Er wordt gewerkt met een flexpool en met het Vlinderteam. Het Vlinderteam bestaat uit wijkverpleegkundigen met specialistische kennis die ’s avonds en in het weekend werken in Almelo en directe omgeving. Er wordt geregistreerd in TIS en gepland met Nedap Moves (?). Door medewerkers helemaal uit de oude organisatie in een ‘groene weide’ te plaatsen, hebben medewerkers zo min mogelijk ‘last’ van deze oude manier van organiseren en is er optimale ruimte gecreëerd om een eigen werkwijze te ontwikkelen die geënt is op zelfsturing en past bij de specifieke identiteit van ZA & TNWT. De pilot is direct na de zomervakantie van 2010 van start gegaan. Teams zijn opgesplitst en opnieuw samengesteld met een teamgrootte van twaalf tot maximaal vijftien medewerkers. Zo is het team Holten opgesplitst in twee teams, te weten, team Holten West en team Holten Oost. De teams zijn door één van de regiodirecteuren samengesteld. Dit betekent dat sommige medewerkers direct na hun vakantie terechtkwamen in een nieuw team met andere collega’s en andere cliënten. Het nieuwe aannamebeleid is gericht op het aannemen van HBO-v geschoolde medewerkers en er is een vacaturestop ingelast voor niveau twee. Medewerkers in de pilot kunnen zich laten bijscholen. Dit heeft tot doel om een andere personeelssamenstelling te doen ontstaan met hoger gekwalificeerd personeel. Om die reden wordt het Vlinderteam per 1 maart a.s. niet meer ingezet in de avonduren en worden de wijkverpleegkundigen verdeeld over de verschillende teams. Op deze manier moet de bereikbaarheid van 7.00 tot 23.00 uur door het wijkteam zelf georganiseerd worden. Dit garandeert dat cliënten zoveel mogelijk zorg ontvangen van hun ‘eigen’ zorgverleners. Pilotteams hebben de opdracht gekregen om met zo min mogelijk medewerkers bij cliënten over de vloer te komen. De medewerkers zijn voorbereid op het werken in de pilot in een bijeenkomst over zelfsturing en met een cursus over het gebruik van het Zorgaccentweb. Nadat de pilot van start is gegaan hebben teams training gehad van een opleidingsinstituut in zelfsturende vergadertechnieken en groepsprocessen. In de voorbereiding van de teams is door de stuurgroep bewust gekozen voor de organisationele inrichting van de teams en minder op visieontwikkeling in het wijkgerichte werken. Halverwege de pilot zijn er pas visiebijeenkomsten georganiseerd waarin de bestuurder vertelde over de visie achter de pilot. Het doel van deze aanpak was om teams een eigen proces te gunnen om zich de uitgangspunten van wijkgericht werken en zelfsturing eigen te maken en taken te verdelen zonder inmenging van stafmedewerkers of andere betrokkenen. Om teams los te maken van


9/33

het productiedenken en voldoende vrijheid te geven is er daarnaast voor gekozen om teams geen inzage te geven in de productiviteit van een team. In de oude organisatie was dit gemiddeld 69 procent. De effecten van deze aanpak zijn groot. Er is een transitie op gang gekomen die van invloed is op de onderlinge samenwerking tussen verpleegkundigen en verzorgenden in de teams , op de wijze waarop teams worden ondersteund en er worden stappen gemaakt om zorg meer rond cliënten en hun leefwereld te organiseren. In het vervolg van dit hoofdstuk beschrijven we deze ervaringen vanuit een aantal thema’s die telkens genoemd zijn in de gesprekken en tijdens observaties binnen de pilot.

2.2

Eerste bevindingen met wijkgericht werken

In de pilot is gekozen voor een zelfsturende wijze van organiseren. Dat wil zeggen dat degenen die de zorg uitvoeren met elkaar verantwoordelijk zijn voor het organiseren van een optimale zorgverlening. Dit betekent bijvoorbeeld dat er geen managementassistent meer is die de planning doet, maar dat deze taak door één van de teamleden wordt uitgevoerd. Deze werkwijze is gebaseerd op de gedachte dat degenen die het dichtst bij de cliënt staan, het best in staat zijn om juiste oplossingen te bedenken en aan te sluiten op de behoefte van de cliënt. Daardoor hebben teamleden naast medisch-technische handelingen ook de verantwoordelijk worden voor organisationele taken. Het uitgangspunt daarbij is om zoveel mogelijk middelen in te kunnen zetten voor de organisatie en uitvoering van zorg in de teams. Logischerwijs heeft deze wijze van organiseren grote gevolgen voor het functioneren van een team. In dit hoofdstuk beschrijven we de eerste ervaringen met deze nieuwe wijze van werken. De eerste subparagraaf gaat in op de ervaren meerwaarde van deze werkwijze, daarna beschrijven we de eerste veranderingen op de werkvloer en we sluiten de paragraaf af met de ondervindingen van de nieuwe rollen zoals die van de coach, het WSC en de wijkverpleegkundige.

2.2.1 Ervaren meerwaarde van deze werkwijze De eerste ervaringen met het wijkgerichte werken zijn positief. Medewerkers ervaren een hechter en persoonlijker contact met cliënten. Wijkverpleegkundigen zijn beter op de hoogte van wat er gebeurt in het netwerk om de cliënt heen. Een wijkverpleegkundige: Doordat het team kleiner is, heb je meer grip op je buurtje. Je bent voor minder cliënten verantwoordelijk als team. We werken niet op een andere manier, maar het is persoonlijker geworden. Ik ken nu alle namen van de cliënten, dat was eerder niet zo. Sommige medewerkers vinden juist dat de zelfsturende werkwijze wel ten goede komt aan de zorgverlening aan de cliënt. Een wijkverpleegkundige: Voor de pilot probeerde je ook wel


10/33

iets extra’s te doen voor mensen als er ruimte was in een indicatie. (…) De zorg was altijd al goed maar omdat je nu op meer plekken komt, kan je eerder signaleren. Zorgverleners geven daarbij aan dat ze nog meer tijd zouden willen nemen om een vertrouwensband met cliënt, diens familie en buren op te bouwen. Dit is een onderdeel van het proces naar zelfsturend werken. Vanuit de oude werkwijze bezien zijn zorgverleners niet gewend om extra tijd te nemen om een band op te bouwen. Ze zijn gewend om zo veel mogelijk productie te draaien. Naarmate de pilot vordert merken medewerkers steeds meer dat dat niet meer hoeft. Wanneer medewerkers tijd nemen, ontstaat er onderlinge kennisuitwisseling over de zorgvraag van een cliënt. Hierdoor wordt er meer naar het totale ziektebeeld van een cliënt gekeken. Dit wordt versterkt doordat er meer zicht is op het hele zorgproces: van intake tot iemand ‘uit zorg’ gaat. Niet alleen met cliënten, maar ook tussen de teamleden is er directer onderling contact. Dit heeft te maken met de grootte van de teams. De lijnen tussen de teamleden zijn kort, zorgverleners zijn beter op de hoogte waar ze zich in de wijk of op kantoor bevinden en er is meer onderlinge uitwisseling over de wijze van zorgverlening, waardoor er meer naar het totale ziektebeeld van een cliënt wordt gekeken. Ook de lijnen met de staf en het WSC zijn kort en duidelijk. Medewerkers weten de juiste persoon snel te vinden en kennen deze bij naam. Dit zorgt voor meer plezier in het werk en een groter verantwoordelijkheidsgevoel voor de zorg aan cliënten. Ook voor het WSC is het prettiger om de cliëntenadministratie te doen. Een medewerker van het WSC: Een voordeel is de eenvoud van het administratieve proces naast dat het overzichtelijker is waardoor het efficiënter en sneller werkt. Dit ligt merendeels aan de opzet van het Zorgaccentweb. Door het vele contact met zorgverleners horen medewerkers bovendien meer over wat zich afspeelt in de wijk. Dit geeft niet alleen zicht op de consequenties van hun handelingen, maar ook op het gehele zorgproces. Dat wordt als plezierig ervaren. Het Zorgaccentweb wordt in het algemeen ook door de zorgverleners als praktisch en ondersteunend aan het zorgproces ervaren. De ervaringen met het web zijn echter afhankelijk van wat mensen prettig vinden en nodig hebben aan kaders. Niet iedereen vindt bijvoorbeeld het nieuwe plansysteem even makkelijk; het oude systeem Moves is volgens sommigen beter. Dit heeft ertoe geleid dat het planningssysteem halverwege is aangepast waardoor het meer lijkt op het plansysteem van Moves. Deze positieve eerste ervaringen behoeven de nuancering dat dit niet voor iedereen geldt. Niet iedereen kan het geheel overzien en/of zelfsturend werken. Het is een manier van werken met mensen die niet iedereen altijd even leuk vindt. Niet iedereen wil alles zelf doen en zelf bepalen. Een ziekenverzorgende: Ik mis de kaders, en krijg nu van de coach de vraag telkens terug, hoe zou je het zelf oplossen. Dat is juist waarom ik het vraag. Dat vind ik lastig. Ik mis een vertrouwenspersoon.


11/33

2.2.2 De voorbereiding en overgang naar de pilotteams Hoewel de eerste voorbereidingen voor de pilot al in maart 2010 zijn begonnen werd de overgang naar de pilot door de zorgverleners als groot ervaren. Er zijn weliswaar een voorbereidende bijeenkomst over het gebruik van Zorgaccentweb geweest en een bijeenkomst over zelfsturing, toch leek de start abrupt. Dit kwam deels doordat de start direct na de zomervakantie van 2010 plaatsvond. Dit zorgde ervoor dat de overgang voor sommige teamleden zowel organisatorisch als zorginhoudelijk plotseling ging. Een aantal teams moest op zoek nieuwe huisvesting, andere teams hadden onvoldoende materiaal als een printer en toegang tot internet om van het web gebruik te kunnen maken. Daarnaast hadden niet alle medewerkers voldoende computerkennis om de voordelen van de faciliteiten van het web te ervaren. Een verpleegkundige: Na mijn vakantie moest ik direct in een nieuw team in een nieuwe wijk aan de slag. Ik had daardoor niet eens de tijd om afscheid te nemen van mijn cliënten. Het verschilde per team of medewerkers daar zelf een keuze in hadden; soms besliste de regiodirecteur hoe een team samengesteld zou worden, sommigen konden kiezen. Een ziekenverzorgende: Ik mis nu bepaalde collega’s omdat het oude team uit elkaar is gehaald. Dat komt omdat we niet zelf mochten stemmen met wie ik in het team wilde, met wie je een gevoelsmatige klik hebt. Voor niet iedereen was de overgang zo groot. Sommige teams zijn nagenoeg gelijk gebleven, werkzaam in dezelfde wijk in hetzelfde dorp en werkten al vrij zelfstandig. De veranderingen gaven daar minder onrust. Veel is al opgestart en zelfs verbeterd, zoals het contact met de huisarts. Een wijkverpleegkundige: De huisarts heeft meer vertrouwen in ons sinds de pilot. Dat is ook wel eens anders geweest. We hebben nu meer contact. Een vraagstuk is de teamgrootte bij de start. Een aantal teams begon al op de maximale grootte van vijftien medewerkers met een volle caseload. Halverwege de pilot ontstond als gevolg van groei in zorgvragen daardoor de vraag of een team wel of niet moest splitsen. Een medewerker: Ons team is alweer te groot geworden. We zijn alweer met zeventien personen. Alleen de planning al, al die routes, dan wordt het weer zoals het was, dan wordt het moeilijker qua organiseren en contact met je collega’s.

2.2.3 Ervaringen met de eerste veranderingen Deze paragraaf beschrijft een aantal thema’s die genoemd zijn vanuit de ervaringen met wijkgericht werken. Achtereenvolgens beschrijven we de overgang van het productiedenken naar het werken vanuit zelfsturing, de effecten op de wijze van indicering en het beroep op de flexibiliteit van teamleden. Het productiedenken Vanuit de oude werkwijze is iedereen binnen ZA & TNWT ‘opgevoed’ in het productiedenken. Dit denken beziet de thuiszorg als een markt die bestaat uit producten.


12/33

Producten die je slim kunt plannen, die je moet afstemmen op je orderportefeuille (indicaties), etc. Elke medewerker is zich er daardoor van bewust dat er zo min mogelijk dure krachten naar laag geïndiceerde cliënten gaan en dat er zoveel mogelijk productie wordt gemaakt. Zo worden er routes en planningen gemaakt die zo efficiënt mogelijk zijn waardoor een medewerker zo min mogelijk reistijd heeft. Managers gaven teams dan ook regelmatig inzage in hun productiviteit. Dit heeft ervoor gezorgd dat iedereen gefocust is op het behalen van financiële resultaten. In de pilot is er bewust voor gekozen om teams geen inzage in hun productiviteit te geven. En ook niet in hun inkomsten en kosten. Dit had tot doel om teams de vrijheid te geven het productiedenken los te laten. Paradoxaal genoeg leidde dit gebrek aan inzicht in de pilotteams juist tot meer bewustzijn van hun productiviteit. Dit bewustzijn werd versterkt doordat medewerkers hun uren zelf op het web registreren (voorheen via mobiel kloksysteem) en een team zelf haar planning maakt (voorheen managementassistent). Een wijkverpleegkundige: Je weet niet of je het goed doet. We weten niet of we geld overhouden. We zijn daardoor extra gefocust op de uitgaven. Het uitblijven van zicht op de resultaten zorgde er tevens voor dat sommige medewerkers meer in hun eigen tijd gingen doen en zelf kosten gingen maken. Een ziekenverzorgende: Het zou makkelijker zijn als je weet wat je budget is en waar je het voor mag gebruiken. We mochten bijvoorbeeld van onze coach geen vesten kopen, die hebben we toen zelf betaald en daar het officiële logo op laten zetten. Ja, we zijn heel zuinig. Dit is een onverwachts effect. Op het moment van de pilot was het nog niet mogelijk om de productiviteit inzichtelijk te maken omdat er een zgn. overhead verdeelsleutel is als gevolg van eigen bezit en management ondersteuning (panden, postkamer, secretariële ondersteuning). Er was toen nog onvoldoende inzage in de opbouw van de indirecte kosten. Dit kwam doordat de ICT-systemen nog onvoldoende waren afgestemd. Inmiddels kan de productiviteit van de teams worden berekend door de inzeturen bij de cliënt te vergelijken met de betaaluren van de zorgverlener. Betaaluren zijn te herleiden naar de gegevens in het salarissysteem. De vraag die nu nog openstaat is voor welke financiële resultaten teams verantwoordelijk zouden moeten zijn: is een team alleen verantwoordelijk voor de productiviteit of voor het totale budget? Indicering In de oude organisatie indiceerde soms de wijkverpleegkundige en soms was er sprake van het doorgeven van een indicatie vanuit het Klant Contact Centrum als een indicatie was binnengekomen vanuit het CIZ. Nu doet een team de indicering zoveel mogelijk zelf. Een team past ook zelf de indicatie aan naar de zorgvraag van de cliënt als zij dat nodig vinden. Dit kan betekenen dat een indicatie kan worden vergroot, maar ook kan worden afgebouwd. Vanuit het productiedenken geredeneerd zou dat laatste niet goed voor de financiële resultaten van de organisatie zijn, dan ‘moet’ een indicatie zoveel mogelijk worden gebruikt. Nu hoeft dat niet meer. Er wordt nu gewerkt vanuit vanuit de visie de zelfredzaamheid van cliënten te stimuleren en meer aan te sluiten op de inzet van mantelzorgers en andere manieren om het welzijn van cliënten te bevorderen.


13/33

ZA & TNWT wil werken vanuit het uitgangspunt van zelfsturing en een visie die gebaseerd is op zorgonafhankelijkheid. Zij streeft er naar om de expertise van haar professionals centraal te stellen met oog voor de diversiteit in uitvoering. Zij gelooft dat de zorgvraag van de cliënt op die manier optimaal beantwoord kan worden en de zorgonafhankelijkheid en haar leefomgeving gestimuleerd wordt. Gezien de vele verschillen in zorgvragen, in expertise in een team, tussen teams, in buurten en wijken is daar niet één antwoord op te geven. Medewerkers hebben nu door het gebruik van het Zorgaccentweb meer inzage in een indicatie. Ook dat levert meer inzage in het gehele zorgproces op, waardoor zorgverleners zich meer verantwoordelijk voelen voor de wijze waarop een indicatie wordt ingezet voor een zorgvraag. Een ziekenverzorgende: Je hebt meer inzage in indicaties omdat je ze de hele dag op internet kan bekijken. Anders kwam je een cliënt douchen maar je wist niet wat er verder gebeurde. Nu kan je het direct nakijken. Je wist dan gewoon niet dat er meer ruimte in een indicatie zat. Nu kan je de tijd nemen voor een praatje. Je kan ook makkelijker naar de apotheek gaan of iets anders doen voor de cliënt. Het inzicht in ruimte binnen een indicatie zorgt ervoor dat medewerkers anders gaan plannen. Een ziekenverzorgende: Je kunt nu meer de tijd nemen voor de mensen, dat komt door de ruimere planning. Voorheen was er een indicatie van een uur maar dan kreeg je maar tien minuten, nu plan je het zelf ruimer in. Deze effecten maken de zorgverlening voor medewerkers prettiger en komen ten goede aan de kwaliteit van zorgverlening. Beroep op flexibiliteit Medewerkers hadden in hun oude team vaak een vaste ochtend of middag waarop zij de wijk ingingen en een vaste route volgden. Hun thuissituatie was hier ook op ingespeeld. Als een planning niet uitkwam dan schakelde de managementassistent een zgn. flexpooler in. De wijkgerichte manier van werken heeft hierin verandering gebracht. Teams moeten in de pilot zelf voor dergelijke vraagstukken een oplossing vinden. Bij het plannen en roosteren moeten teamleden dus zelf rekening houden met de benodigde deskundigheid in relatie tot de zorgvraag van een cliënt, persoonlijke wensen van medewerkers, beschikbare contracturen, afspraken en relaties met ander cliënten, enz. Een ziekenverzorgende: Ik werk meer avonden. Je moet flexibeler zijn, anders kom je ook niet aan je uren. Iemand moet naar de cliënt. Niet alle teams zijn daar even flexibel in. Een ziekenverzorgende uit een ander team reageert daarop: De late dienst krijg je bij ons daarom niet voor elkaar. Mensen houden vast aan hun eigen uren en eigen voorkeuren. Dat zou niet zo moeten, dat moet veranderen. Hier moet elk team eigen keuzes inmaken. Dit betekent dat er geen vaste uren en routes kunnen worden gelopen, maar dat medewerkers flexibel werken in dag-, avonden weekenddiensten.


14/33

Een wijkverpleegkundige vertelt in een sollicitatiegesprek aan een sollicitant over de impact van deze flexibele manier van werken op haar privéleven: Je gaat je anders verantwoordelijk voelen. Het is meer dan je route lopen. Je voelt je meer verbonden met het team en de cliënten. Het is overigens niet alleen een andere manier van werken met je collega’s, maar ook met je gezin. Dat is in het begin wennen, maar kinderen kunnen veel aan en inmiddels is iedereen er in ons gezin aan gewend. Hieruit komt naar voren dat medewerkers een nieuwe invulling moeten geven aan de balans tussen werk en privé. Een voorbeeld uit een teamoverleg waarin zorgverleners met elkaar uitwisselen hoeveel uren iedereen werkt. Het gaat al snel over de mate van flexibel werken: de bereidheid om extra uren te draaien, vooral in de weekend- en avonduren. Bijna iedereen blijkt over zijn contracturen heen te gaan. De vraag rijst of er een extra iemand moet worden aangenomen in het team. Een ziekenverzorgende reageert: Als er iemand bijkomt, dan wil ik wel minder in het weekend werken. Ik werk nu soms om de week een weekend en dat is zwaar. Eén weekend per maand vind ik geen probleem. Tot hoever je iemand kan belasten als gevolg van flexibel werken, is een balans die teamleden gezamenlijk moeten vinden. Vanuit het principe van zelfsturing moet een team gezamenlijk een oplossing vinden voor de flexibiliteit die deze werkwijze van medewerkers vraagt. Teamleden komen er gaandeweg achter wat voor hen werkt. In het algemeen stellen medewerkers dat, nu ze gewend zijn om zo te werken, de praktijk minder lastig is dan aanvankelijk gedacht werd. Vooral de eerste weken worden in dat opzicht als hectisch ervaren, maar medewerkers geven bij het aflopen van de pilot aan dat ze niet meer terug zouden willen naar de oude manier van werken.

2.2.4 Ervaringen met de nieuwe rollen Deze paragraaf beschrijft de meest opvallende nieuwe rollen van medewerkers bij het wijkgerichte werken. Dit zijn rollen die in het oog springen omdat er nog gezocht wordt naar de balans tussen betrokkenheid en afstand en de balans tussen sturen en ondersteunen. Dit zijn m.n. de invulling van de rol van de coach en die van het Wijk Service Centrum. De rol van de coach In navolging van het organisatiemodel van Buurtzorg zijn er coaches aangesteld die teams ondersteunen bij het oplossen van hun vraagstukken. Deze ondersteuning moet aansluiten op de praktijkvragen van de zorgverleners en de teams volledig in hun autonomie laten bij het organiseren van hun werk. De teams zijn daarbij eigenaar van hun eigen leerproces. Bij Buurtzorg helpt de coach teamleden in het proces van zelforganiseren en zich verantwoordelijk voelen voor hun eigen vraagstukken en knelpunten. De richting van ondersteuning wordt bepaald door de inhoudelijke visie op zorg en het organisatiemodel dat daaraan ten grondslag ligt. Teams stellen vragen over hun eigen functioneren, de samenwerking, uitbreiding of splitsing van een team, werving en selectie, het opstarten, enz. (Van Dalen 2010). Voor ZA & TNWT is dit een rol die nog niet bestond en ontwikkeld moet worden. Managers moeten plaatsmaken voor de coaches. In de pilot zijn alle drie de coaches voormalig managers uit de oude organisatie.


15/33

In de pilot hebben teams zelf hun coach gekozen. In bijna alle gevallen hebben de teams voor hun voormalig manager gekozen. De coaches komen één keer per veertien dagen bij elkaar om op intervisieachtige wijze met elkaar te sparren over hun rol. Een coach vertelt over de overgang van de rol van manager naar coach: Deze rol past beter bij mij. Ik kan doorzetten in de lijn van laat de verantwoordelijkheid daar waar hij is en teams helpen daar verantwoordelijk voor te zijn. Ik deed dat al, maar nu bewuster. (…) Voorheen zei je wat ze moesten doen, nu laat je verschillende opties zien en laat een team de keuze maken. Een ziekenverzorgende vertelt hoe zij de nieuwe rol van de coach beleeft: Het is nu lekker rustig. Er is geen manager die zeurt. En je kunt alles zelf nu veel beter regelen. Soms is de afstand tussen een team en haar coach echter te groot. Zo was er bij aanvang van de pilot de angst dat coaches, zijnde managers in de organisatie buiten de pilot, nog teveel zouden sturen, tijdens de pilot bleek dat coaches soms juist teveel op afstand kwamen te staan. Het is voor velen nog diffuus welke verantwoordelijkheden de coach heeft en wat dit betekent voor de balans tussen diens afstand tot en betrokkenheid bij de teams. Een wijkverpleegkundige: Geen idee waarop hun focus ligt; misschien op verantwoording leggen bij het team? Maar met vragen ga je eerder naar het WSC dan naar je coach. Een medewerker van het WSC signaleert eveneens dat de coach bij sommige teams wel erg ver staat: De rol van de coach is het minst uitgekristalliseerd. De teams die lekker draaien hebben weinig ondersteuning nodig. Dan krijg je dat de coach alleen wordt gevraagd bij uitzonderlijke situaties, bijvoorbeeld bij langdurige ziekte. Het WSC krijgt in de pilot eerder signalen als iets niet functioneert binnen een team dan de coach. Neem bijvoorbeeld de urenrapportage. Bij de start van de pilot moesten teamleden nog leren hoe zij hun uren op het web moeten registreren. Het is dan onduidelijk of het WSC die signalen bij de coach aankaart of bij het betreffende team teruglegt. De medewerkers van het WSC missen de linking pin tussen de coaches en de pilotteams. In de oude situatie hebben medewerkers van het KCC veel contact met de managers over het functioneren van de teams. In de pilot lijkt er geen noodzaak om een coach te betrekken. Een medewerker van het WSC: Ik heb nu meer behoefte om te weten hoe het met de teams gaat dan met de coach. Vanuit de oude organisatie deden we het juist met de managers, dat is een verandering. Dat moeten we echt leren. Een coach is echter manager voor teams buiten de pilot en medewerkers van het WSC willen de coach niet passeren. Dit maakt het extra gecompliceerd voor medewerkers van het WSC hoe ze met de coach moeten omgaan. In de verdiepingsbijeenkomst is het zoeken naar deze balans tussen afstand en betrokkenheid besproken. Er is gesuggereerd dat de coach naast praktische ondersteuning teams kan helpen in bijvoorbeeld het reflecteren op hun samenwerking om het teamproces te versterken of kan ondersteunen in de vertaalslag van de visie op wijkgericht werken naar het verlenen van zorg in de praktijk. De eerste stappen zijn hiertoe inmiddels genomen. Het blijft voor elke coach echter een continue zoektocht naar de balans hiertussen. Dit is


16/33

afhankelijk van de diversiteit tussen teams en de opvatting van de coach zelf over de invulling van zijn of haar rol. Het nieuwe Wijk Service Centrum Het WSC is ingericht om teams administratief te ondersteunen vanuit een groene weide. Zo wordt gegarandeerd dat teams niet te maken hebben met kaders en regelgeving uit de oude organisatie. De vier medewerkers onderhouden korte lijnen met de teams. Vragen zijn heel divers, bijvoorbeeld over het salaris, over handschoenen die nodig zijn of het controleren of aanvragen van een indicatie. De medewerkers van het WSC ondersteunen teams hierbij en geven indien mogelijk oplossingen die goedkoper zijn. De medewerkers ervaren een groter overzicht over het hele zorgproces waardoor ze de samenhang zien tussen de indicatie voor een cliënt, de regelgeving vanuit het zorgkantoor, de ict-ondersteuning en de vragen die zorgverleners aan hen stellen. Dit komt omdat alles binnen het WSC is ondergebracht en niet op verschillende afdelingen zoals in de huidige organisatie. De dienstverlening is daardoor kwalitatief beter geworden. Een medewerker: Je moet het leuk vinden om uit te zoeken wat er niet klopt. Dit werk vraagt een gezonde dosis nieuwsgierigheid. De faciliteiten van het Zorgaccentweb maakt dat de administratieve processen eenvoudiger zijn, waardoor het werk sneller en efficiënter kan worden uitgevoerd. Dit maakt het werk uitdagender en toegepaster op de ondersteuningsbehoefte van de zorgprofessionals. Een wijkverpleegkundige: Ze geven hele goede ondersteuning. Je kan daar met alles terecht. Ze weten veel breder de antwoorden dan het oude KCC. In de pilot is het nog zoeken naar de invulling van rol van het WSC vanuit het vinden van een balans tussen het ondersteunen of controleren van een team. Een medewerker van het WSC: We zouden een team de volgende keer vooraf beter kunnen instrueren hoe het systeem werkt. Wij kunnen daar een rol inspelen, graag zelfs! Het ene team vindt dat prettig, de andere vindt het te controlerend. Het is dus de vraag of het onze rol is.


17/33

3

Kwantitatieve gegevens

3.1

Inleiding

Zoals beschreven heeft in de AWBZ het productiedenken zo’n vijftien jaar centraal gestaan. Deze sterke focus heeft ook z’n uitwerking gekregen in het informatiemodel. In de ICTsystemen is veel terug te vinden over die productie. We weten hoeveel minuten VP-speciaal er is geleverd, hoe laat dat was, bij wie, door welke medewerker dit is geleverd en hoe het moet worden gefactureerd. Tegelijkertijd weten we eigenlijk niets. We weten niet wat voor type cliënten geholpen worden, over de doelen die in de zorg worden gesteld, over de mate waarin die doelen worden gehaald, over de (typen) interventies die worden gepleegd, over de kwaliteit van de interventies, over de mate waarin de cliënten tevreden zijn. Voor al die vragen zijn de afgelopen jaren in de praktijk ‘losse administraties’ ontstaan maar samenhang is er nauwelijks. In deze analyse wordt uitgegaan van de beschikbare ‘klassieke’ productiegegevens naast zorginhoudelijke data. Gegevens die nodig zijn om een verandering in de zorgvisie te monitoren zijn niet voorhanden. Gezien het korte tijdpad van de pilot van zes maanden zijn er minder gegevens voorhanden dan bij aanvang van het onderzoek ingeschat. Na een groter tijdspad kunnen we meer conclusies trekken.

3.2

Financieel resultaat

Het financiële resultaat wordt merendeels bepaald door de productiviteit, het ziekteverzuim en de bruto bijdrage van een team aan het financiële resultaat van de gehele organisatie. In deze paragraaf gaan we in op deze parameters. Productiviteit Een belangrijke parameter voor het financiële resultaat vormt de productiviteit. In de maanden januari t/m augustus 2010 was de gemiddelde productiviteit bij ZA & TNWT 69 procent. In de pilotomgeving is de gemiddelde productiviteit ruim 73 procent (6 teams / 3 maanden). Het is te vroeg om hier harde conclusies uit te trekken: - De zomermaanden beïnvloeden het productiviteitspercentage negatief - In de pilotteams zitten twee ‘verzorgingsteams’. Deze hebben over het algemeen een hogere productiviteit. - Het ‘paradoxale piloteffect’ (zie paragraaf 2.2.3) De productiviteit zal over een langere periode moeten worden gevolgd om trends te signaleren. Een conclusie die wel mag worden getrokken is dat de productiviteit in elk geval niet is ‘ingezakt’ tijdens de pilot.


18/33

Ziekteverzuim In de pilot was het gemiddelde ziekteverzuim (maanden oktober t/m december) gemiddeld 5,6%. Dit is een relatief laag verzuim (6,5% in 2009). Ook voor dit percentage geldt dat de pilotresultaten goed zijn maar dat een trend nog niet mag worden geconstateerd. Daarvoor is de periode te kort. Het pilotpercentage wordt enorm beïnvloed door een paar langdurige ziektegevallen. Van de achttien metingen (zes teams gedurende drie maanden) zaten er zes metingen tussen met een ziekteverzuim van nul procent! Geïntegreerde financiële analyse De afdeling controlling van ZA & TNWT heeft inmiddels een uitgebreide analyse gemaakt van de procentuele winstgevendheid van de pilotteams (zie bijlage). Uit deze analyse blijkt dat de bruto bijdrage van de pilotteams in het resultaat van de gehele organisatie groter is dan de bruto bijdrage volgens de oude werkwijze. Dit verschil wordt voornamelijk gerealiseerd door de inmiddels gerealiseerde lagere overheadkosten (3,7% als gevolg van afbouw zorgmanagement en zorgstaf). Een verdere afbouw van de indirecte kosten ligt in de lijn der verwachtingen maar is op dit moment nog niet toewijsbaar of meetbaar. Ook voor dit resultaat geldt dezelfde waarschuwing: Het is nog te vroeg om echte trends te signaleren.

3.3

Zorginhoudelijke parameters

Wanneer we kijken wat de kwantitatieve effecten zijn van het werken vanuit de visie op wijkgericht werken, dan nemen we daarbij de belangrijkste uitgangspunten van de visie: -

Het gemiddelde aantal medewerkers dat bij een cliënt over de vloer komt De doorlooptijd, dat wil zeggen de duur van een zorgtraject De samenstelling van de cliëntpopulatie

Het betreft dan de verschillen tussen de situatie voor de pilot en de gewogen gemiddelden genomen over de eerste drie maanden van de pilot. Aantal medewerkers per cliënt Voor twee teams is gekeken naar effecten ten aanzien van het aantal medewerkers dat bij een cliënt gemiddeld in één maand ‘over de vloer’ komt. Hiertoe is voor 4 teams (de teams in Holten en Almelo West) de maand juni 2010 vergeleken met de maand november 2010. In juni 2010 werd een cliënt gemiddeld door 10,2 medewerkers bezocht. In de maand november werd een client gemiddeld door 6,5 medewerkers bezocht. Deze spectaculaire daling is opvallend. Ook hier is het nog te vroeg om definitieve trends te signaleren. Dit beeld kan vertekend zijn omdat in de pilotomgeving de eventuele inzet van medewerkers uit het Vlinderteam niet helemaal vergelijkbaar kan worden geteld.


19/33

Doorlooptijd Ten aanzien van de doorlooptijd kunnen nog geen zinnige uitspraken worden gedaan. Hiervoor zal gedurende een langere periode moeten worden gekeken naar de in-zorg en uitzorg momenten. Cliëntsegmentering Op basis van de informatie die er is, kan er geen piloteffect worden gemeten. De enige informatie die voorhanden is heeft betrekking op de indicatiegegevens. Hierin staan wel ‘aanwijzingen’ voor het type cliënt (bijvoorbeeld ziektebeelden op basis van ICD) maar met deze cijfers kunnen geen analyses worden uitgevoerd op eventuele effecten van de pilot. Wel is op basis van de indicatiegegevens ‘in z’n algemeenheid’ gekeken naar de cliëntensamenstelling van Buurtzorg (Regio Menzis) in relatie tot de cliëntensamenstelling van ZorgAccent & TNWT. Uit deze vergelijking blijkt dat er wel degelijk een verschil zit in populatie. Zowel tussen Buurtzorg en Zorgaccent als tussen verschillende teams binnen Zorgaccent. Als gekeken wordt naar de functionele indicaties dan kan worden gesteld dat Buurtzorg relatief veel ‘Verpleging’ cliënten heeft en dat binnen de functies Buurtzorg over het algemeen de zwaardere klassen heeft. Ter illustratie:

Geindiceerde functie (aantallen) 100,0 90,0 74,4

80,0 70,0

67,3

60,0 50,0 40,0 30,0

20,7

20,0

10,0

26,0 4,7

6,1

0,0

ZA-TNWT, 6 teams % Klant B, 15 teams %

Bij ZorgAccent & TNWT is in 74,4% van de gevallen een indicatie voor PV, bij Buurtzorg is dit percentage 67,3. Bij ZorgAccent & TNWT is in 20,7% van de gevallen een indicatie voor VP, bij Buurtzorg is dit percentage 26%.


20/33

Klassen : VP 100,0

90,0 80,0 70,0

60,0 50,0

ZA-TNWT Klant B

40,0 29,4

31,1 30,0

28,5

22,5

20,9

22,1 20,0

19,4

13,9 10,0

2,9 2,6

0,0

4,7 1,3

0,6 0,0

K0, max. 0.9 uur K1, max. 1.9 uur K2, max. 3.9 uur K3, max. 6.9 uur K4, max. 9.9 uur K5, max 12.9 uur K6, max. 15.9 uur

Binnen de Verpleging indicaties heeft Zorgaccent een relatief hoge score in de klassen 0 en 1. In de zwaardere klassen heeft Buurtzorg relatief hoge scores. (20,9% van de indicaties VP zitten bij Buurtzorg in Klasse 3 versus 13,9% bij ZorgAccent & TNWT). Ook binnen ZorgAccent&TNWT is een duidelijk verschil tussen teams. 2 teams uit de pilotgroep hebben van oudsher een ‘verzorgend’ profiel. In deze 2 teams is het deskundigheidsniveau lager maar klopt het wel met de cliëntenprofielen. De cliënten in deze teams hebben veel lichtere indicaties dan de cliënten in de overige pilotteams. Zowel binnen de pilot maar ook als wordt vergeleken met Buurtzorg dan is er een causaal verband tussen de deskundigheid in een team en het type cliënten dat wordt ‘aangetrokken’. Een hogere deskundigheid in het team leidt tot een ‘zwaarder’cliëntenprofiel. Wanneer gekeken wordt naar de ziektebeelden (ICD) dan heeft Buurtzorg relatief veel clienten met de score 2 (nieuwvormingen/tumoren) en score 5 (psychische stoornissen en gedragsstoornissen). Dit zou kunnen duiden op relatief complexere cliëntenpopulatie bij Buurtzorg maar dit vergt nader onderzoek.

3.4

Samenvatting

Op basis van de kwantitatieve gegevens kan worden geconcludeerd dat de pilotteams en het ondersteunende team erg goed presteren. Tegelijkertijd moet nog een aantal slagen om de arm worden gehouden omdat de pilotperiode te kort is om over trends te kunnen spreken.


21/33

Zorginhoudelijk kan worden vastgesteld dat het aantal medewerkers dat bij een cliënt gemiddeld over de vloer komt fors lijkt te zijn gedaald. Een algemene vergelijking van de cliëntengroepen bij ZorgAccent & TNWT met de cliëntengroepen bij Buurtzorg leert dat Buurtzorg relatief veel maar ook zwaardere Verplegingsindicaties heeft. Ten aanzien van de ziektebeelden (ICD) lijkt het ook alsof Buurtzorg complexere cliëntengroepen bedient maar daarvoor zal diepergaand onderzoek moeten worden verricht. Een meer zorginhoudelijk effect van de pilot kan nog niet worden gemeten. Het huidige informatiemodel in de AWBZ biedt hiervoor te weinig aanknopingspunten.


22/33

4

Dilemma’s en geleerde lessen

Uit de beschreven ervaringen in de pilotteams komt een aantal dilemma’s naar voren. Deze dilemma’s bevatten keuzes die de organisatie moet maken in het vormgeven van het transitieproces. Deze keuzes kunnen gezien worden als lessen die uit de pilot te trekken zijn. Of een keuze al dan niet als een geleerde les geformuleerd kan worden is afhankelijk van het doel dat men wil bereiken, de visie en achterliggende overtuigingen daarbij. Een voorbeeld ter illustratie: meerdere betrokkenen in de pilotteams gaven aan dat de voorbereiding van de pilot te wensen overliet. Sommige teams moesten van alles zelf regelen in de randvoorwaardelijke sfeer (computer, werkruimte, kopieerapparaat etc). Andere teams hadden last van onduidelijkheid over budgetten. De les die hieruit getrokken kan worden is afhankelijk van de beoordeling van deze ervaringen. Moet er tijdens de verbreding van wijkgericht werken in de hele organisatie voor gezorgd worden dat randvoorwaardelijke zaken voor de teams vooraf op orde zijn? Of leidt het feit dat teams aan de start ook zelf verantwoordelijk zijn voor het regelen van de noodzakelijk werkruimte en apparatuur juist tot de beoogde zelfstandigheid en zelfsturendheid? En leidt onduidelijkheid over het startbudget tot nodeloze irritatie of zet het juist aan tot creatief denken en het vinden van oplossingen die passen bij een specifieke praktijk, in tegenstelling tot regels die gelden voor iedereen? In dit hoofdstuk beschrijven we vijf dilemma’s waarbij we steeds overwegingen plaatsen ten behoeve van lessen die getrokken kunnen worden. In hoofdstuk 5 gaan we daar nader op in.

4.1

Buurtzorg als stip op de horizon of inspiratiebron?

In de gesprekken die wij hebben gevoerd valt telkens de naam Buurtzorg. Hoe lost Buurtzorg iets op? Gaan we het net zo regelen als Buurtzorg? Kunnen en willen we dat wel? Er is immers voor een veranderaanpak gekozen die voor een groot deel geïnspireerd is op de werkwijze van Buurtzorg. Er wordt bijvoorbeeld gewerkt met dezelfde softwareleverancier die het Buurtzorgweb heeft ontwikkeld, één van de nieuwsbrieven over de pilot gaat in zijn geheel over de werking van Buurtzorg en de piltotteams krijgen dezelfde training als de Buurtzorgteams. Dit wekt bij velen de indruk dat het doel van het transitieproces is om het Buurtzorgmodel te kopiëren. Buurtzorg geeft inspiratie maar ook hoorden wij regelmatig: ‘wij zijn toch geen Buurtzorg, wij zijn een andere organisatie met andere medewerkers en andere cliënten’, en ‘wij moeten onze eigen manier van werken ontwikkelen’. Dit wordt versterkt doordat sommige collega’s naar Buurtzorg zijn overgestapt. Hier zit nog pijn en hebben medewerkers gemengde gevoelens over. Medewerkers willen niet voor Buurtzorg werken, maar voor ZA & TNWT. De vergelijking tussen het ‘verdienmodel’ van Buurtzorg en die van ZA & TNWT roept in de praktijk vragen op. Buurtzorg heeft gemiddeld genomen een andere teamsamenstelling (hoger deskundigheidsniveau). In de praktijk is een duidelijke relatie te zien tussen het


23/33

deskundigheidsniveau van een team en het soort cliënten dat wordt bediend. Een team met veel verzorgenden bedient een cliëntengroep met relatief veel indicaties met Verzorging. De mix in de pilotteams Holten is bijvoorbeeld wezenlijk anders dan de mix in de pilotteams uit Almelo.

Verschil in pilotteams 40 36,5 35

30

25

23,1

20 Verhouding PV:VP 15

10 6,6

5,1

5,5

5,5

Almelo Aalderinkshoek

Almelo Ossenkoppelerhoek

Haarle

5

0 Wierden Oost

Holten Oost

Holten West

Toelichting: in Holten West is er 1 uur Verpleging op 36,5 uur Verzorging. In Haarle wordt 1 uur Verpleging op 5,5 uur Verzorging geleverd. Op plekken waar binnen ZA & TNWT medewerkers zijn overgestapt naar Buurtzorg is het mogelijk dat ‘als vanzelf’ een andere cliëntenmix ontstaat. Wanneer we luisteren naar de Raad van Bestuur dan moet Buurtzorg dienen als inspiratiebron. Het organisatiemodel van Buurtzorg is de gewenste richting maar niet de stip op de horizon. Bestuurder Irma Harmelink wil de kennis van Buurtzorg gebruiken en werkt weliswaar samen met de oprichter van Buurtzorg, Jos de Blok, maar wil een eigen stip voor ZA & TNWT formuleren. In de pilot is er gezocht naar die eigen richting ten opzichte van Buurtzorg. Daarbij wordt onderkend dat de transitie de keuze voorlegt om de gehele organisatie in te richten naar dit model, dus niet alleen de teams maar ook het management, ondersteuning en ICT. Dat is een groot onderdeel van de organisatie van Buurtzorg dat als inspiratiebron heeft gewerkt voor het vormgeven van de transitie. Nu, bij het afronden van de pilot, blijkt dat de verandering binnen ZA & TNWT nog niet genoeg eigen richting heeft om medewerkers het gevoel te geven dat er een specifieke ZA & TNWT koers ontwikkeld wordt.


24/33

4.2

Kennis zelf ontwikkelen of vooraf instrueren en aanleren?

De handelingsruimte van een team wordt bepaald door de kaders die de organisatie stelt voor de werkwijze en inrichting van een team. Een deel van de kaders moet expliciet zijn, een deel impliciet. De pilot dient ervoor om deze kaders af te tasten en nader te bepalen. Het is van belang dat teams voldoende ruimte hebben om hun eigen beleid te kunnen voeren. Het gebruik van kennis over wat wel of niet werkt, een regel over hoe het moet kan in dat opzicht het groepsproces en de creativiteit tot het maken van eigen beleid beperken. In de pilot is veel kennis opgedaan over wat een team nodig heeft om zelfsturend te kunnen functioneren, wat de rol van het WSC daarbij kan zijn, de rol van de coaches, de staforganisatie en ook hoe het niet moet. Het gaat dan enerzijds om randvoorwaarden voor het functioneren van het team zoals een locatie, internettoegang, kennis van het Zorgaccentweb, etc. en anderzijds om de wijze waarop de stafleden een team kunnen ondersteunen. In de pilot is het bijvoorbeeld voorgekomen dat een team pas na zes weken een printer of laptop had. Dat heeft tot veel frustratie in dat team geleid naast de vele nieuwe taken die er al waren. Je zou daaruit kunnen afleiden dat een les is, dat elk team voordat het wijkgericht gaat werken een werkende laptop en printer heeft. Aan de andere kant heeft bijvoorbeeld het WSC veel zicht gekregen op het gehele zorgproces en zou medewerkers nu beter kunnen ondersteunen in hoe het web werkt en het web gebruikt kan worden. Ook hieruit zou een les kunnen worden getrokken, namelijk, dat het WSC teams tijdens de verbreding kan begeleiden in het zich eigen maken van de functies van het web. Het is echter de vraag of dat ten goede komt aan de zelfsturing van een team. Als dit de geleerde lessen zouden zijn, dan betekent dat dat de staforganisatie kaders gaat stellen die voor alle teams werken en richtinggevend worden. En dat lijkt dan weer erg op de oude werkwijze! Anderzijds wil men tijdens de verbreding natuurlijk ook gebruik maken van bestaande kennis, de in de pilots ontwikkelde kennis en het voortschrijdend inzicht. Vraag is hoe hierin een goede balans gevonden kan worden. In de huidige organisatie zijn stafmedewerkers aangesteld die specifieke kennis hebben over thema’s als opleiding, stagebegeleiding en werving en selectie. In de pilot is die kennis buiten beschouwing gelaten om teams zoveel mogelijk ruimte en vrijheid te geven voor hun eigen proces. Dit is voor stafmedewerkers niet altijd even makkelijk. Een stafmedewerker vertelt bijvoorbeeld dat er al relaties zijn met regionale ROC’s over stagebegeleiding. Er is nu één centraal contactpersoon voor de hele organisatie. In vergelijking met Buurtzorg moet elk team een eigen contactpersoon bij het ROC hebben. De stafmedewerker: De teams zouden het [stagebegeleiding] zelf moeten regelen, en nu wordt tegen ons gezegd dat het aan het team is hoe zij dat doen. Tegelijkertijd zie je bij Buurtzorg dat ze het eerst per team organiseerden en nu weer regionaal, net zoals wij dat doen. Buurtzorg is daar dus op teruggekomen. In de huidige organisatie is het de rol van de ondersteunende afdelingen om te faciliteren. Het is logisch dat het stafmedewerkers frustreert om geen faciliteiten te mogen aanbieden. Op het moment dat iets achteraf gezien beter had gekund, zoals bijvoorbeeld de voorbereiding van zorgverleners op het gebruik van Zorgaccentweb, is het de vraag of zorgverleners bij de verbreding ook daadwerkelijk beter voorbereid zou moeten worden.


25/33

Het is immers ook goed mogelijk dat de pilot nu zo succesvol draait als ie draait juist door de geringe faciliteiten. Hoe meer ruimte er is voor interpretatie en specifieke invulling al naar behoefte van een team, hoe meer de zelforganiserende principes tot hun recht zullen komen. Er dient daarom op gelet te worden dat niet alleen een team aan het leren is wat zelfsturing in de praktijk is, maar dat de gehele organisatie aan het leren is. De neiging bestaat om in het oude denkparadigma te vervallen: medewerkers zijn geneigd om richtlijnen of om toestemming te vragen voor hetgeen ze doen, stafmedewerkers om sturende antwoorden te geven. In een teamoverleg ontstond er bijvoorbeeld verwarring toen het team niet naar een lokale bijeenkomst wilde, de coach beaamde dat dat niet hoefde, een stafmedewerker zei dat het wel moest, een andere medewerker daarmee instemde en het team niet meer wist of het nou zelf een beslissing mocht nemen of toch beter naar de stafmedewerker moest luisteren? Het team durfde uiteindelijk niet in te gaan tegen de (tegengestelde) geluiden uit de organisatie en koos het zekere voor het onzekere: zij gingen naar de bijeenkomst. Dit is een voorbeeld dat illustreert dat een team niet alleen ruimte nodig heeft om zelf te ontdekken wat zelfsturing is, maar ook in staat moet worden gesteld om stafleden te spiegelen over wat zelfsturing in de praktijk betekent. Vanuit de principes van zelfsturing geredeneerd is het nu de vraag hoe deze kennis wordt gebruikt bij de opschaling van deze werkwijze naar de gehele organisatie. Het gevaar is dat een team zonder nadenken het vertelde gaat overnemen. Het aanbieden van oplossingen kan dan ten koste gaan van de zelfsturing van het team en het groepsproces. De ervaring leert dat juist een bepaalde mate van onduidelijkheid, zelf moeten uitzoeken, regelen en beslissen een belangrijke motor achter zelfsturing is. Het is bovendien de vraag of het goed is voor een team om onrust en frustraties te voorkomen door regels te stellen en kaders te geven. De organisatie kan pas zien welke verschillende vraagstukken in teams naar voren komen als er weinig kaders en regels zijn. Mogelijk leidt de onrust in teams tot creatieve(re) oplossingen die passen in de specifieke context van de buurt of wijk. Dit kan een team inspiratie geven en ten goede komen aan het groepsproces van zelfsturing. Kaderstellende regelgeving kunnen die ruimte voor het eigen proces wegnemen en sturend werken. Tegelijkertijd geldt dat onrust ook voor stress zorgt en het de vraag is of alle onrust relevant is. Voor sommige punten kunnen daarom wel kaders gelden. In de afsluitende paragraaf geven we hier enkele suggesties voor.

4.3

Focus op het organisatieconcept of de zorginhoud?

In de pilot lag de focus op het uitwerken van het nieuwe organisatieconcept van zelfsturende teams en wijkgericht werken en minder op de zorginhoudelijke visie die hoort bij wijkgericht werken. De stuurgroep heeft die keuze bewust gemaakt. Zoals beschreven was het achterliggende idee om teams eerst te laten wennen aan de nieuwe werkwijze van wijkgericht werken en zelfsturing in kleinere teams en op een later moment in de pilot de nieuwe visie op zorg mee te geven. De eerste visiebijeenkomst was bijvoorbeeld in januari 2011, ruim drie maanden na aanvang van de pilot.


26/33

In de gesprekken viel op dat er weinig over een visie op wijkgericht werken werd gesproken. De nadruk ligt op het taakgerichte werken en de productiviteit van de professionals. Wanneer we specifiek vragen of medewerkers anders met cliënten omgaan als gevolg van het wijkgerichte werken, vertelt een aantal medewerkers dat zij er altijd al op gericht zijn om cliënten zo kort mogelijk in zorg te houden en zo lang mogelijk zelfstandig thuis te laten wonen. Vanuit de beroepscodes die verzorgenden en verpleegkundigen kennen, is dat antwoord logisch. Al in hun opleiding is geleerd om de vraag van de cliënt centraal te stellen en de zorgonafhankelijkheid te bevorderen. Een professional zal niet snel zeggen dat hij/zij haar vak niet verstaat. Wanneer je echter doorvraagt naar wat mogelijke maar niet noodzakelijke variaties kunnen zijn op hun handelen, komen er nieuwe inzichten naar voren. Andere medewerkers stellen juist dat zij nog een weg te gaan hebben in het leren betrekken van de leefomgeving van cliënten. Een ziekenverzorgende uit één van de pilotteams vertelt hoe het productiedenken zich vertaalde naar haar handelen: Ik heb een groot contract. Als een indicatie nog openstond, terwijl een cliënt in principe al uitbehandeld was, dan ging ik daar soms nog heen omdat ik anders niet aan mijn uren kwam. Nu doe ik dat niet meer. In de eerste pilotteams van 2009 naar wijkgericht werken zijn de verschillen met het taakgerichte werken al helderder. Na anderhalf jaar ervaring met het wijkgerichte werken vertelt een wijkverpleegkundige over de veranderingen: In de oude situatie was het uitgangspunt de indicatie en de productienorm. Er waren te veel verzorgers die de cliënt niet kenden. Dat leidde tot zorgafhankelijkheid en soms zelfs tot onnodige opnames. Vanuit een vertrouwensrelatie kan je juist de kracht van een cliënt en hun mantelzorgers benutten. Nu kan je kijken welke zorgverlener het beste bij een cliënt past. Veel medewerkers uit de pilotteams hebben nog onvoldoende beeld hoe zij anders kunnen handelen om de vraag van de cliënt centraal te stellen en de familie en het netwerk daarbij te betrekken. Een bijkomstigheid is dat de cliëntenpopulatie merendeels bestaat uit chronische cliënten die al jarenlang zorg krijgen en wiens zorgvraag eerder meer dan minder zal worden. Met de aanstaande verbreding komt dit vraagstuk opnieuw aan de orde.

4.4

Andere cliëntpopulatie en teamsamenstelling of het huidige behouden?

Bij aanvang van de pilot heeft ZA & TNWT een cliëntenpopulatie met merendeels chronische cliënten die merendeels door B-ers en C-ers met een relatief groot contract verzorgd worden. Het gaat dan met name om de indicaties persoonlijke verzorging. Daarnaast zijn er zes tot acht procent wijkverpleegkundigen in dienst, is er een flexpool en is er het specialistische Vlinderteam in de avonden weekenduren. Bij Buurtzorg zijn er alleen medewerkers van niveau 3 en hoger in dienst en vijftig procent daarvan is wijkverpleegkundige. Dit brengt een cliëntenpopulatie met zich mee die meer


27/33

gericht is op palliatieve, terminale zorg en complexe zorgvragen naast chronische zorgvragen. Buurtzorg heeft daardoor weliswaar een lagere productiviteit maar heeft door het hoge opleidingsniveau van haar medewerkers, hogere indicaties en daardoor een hoger uurgemiddelde dan ZA & TNWT. Dit is een ander verdienmodel en brengt daardoor een ander functiegebouw met zich mee. Bij aanvang van de pilot zijn er in navolging van Buurtzorg maatregelen genomen om een hoger opgeleide teamsamenstelling te krijgen. Er is een vacaturestop voor niveau 2 ingesteld en medewerkers werd aangeboden zich te laten bijscholen naar hogere niveaus. De verwachting is dat niveau 2 medewerkers in de toekomst alleen nog intramuraal gaan werken en niet meer extramuraal zullen werken bij ZA & TNWT. Het is de vraag of dat een goede keuze is. Verschillende organisatieleden vragen zich af of het voldoende rendabel is om uit dezelfde vijver te vissen als Buurtzorg. Zo komt uit de eerste pilotteams in Tubbergen en Hellendoorn een andere ideale teamsamenstelling naar voren. Een wijkverpleegkundige: Het oorspronkelijke idee was bij ons ook dat we op een hoger opleidingsniveau zouden insteken, maar dat hoeft niet. Je hebt vooral veel IG-ers nodig. Een ideale teamsamenstelling bestaat voor twintig procent uit niveau 2 en 3 medewerkers, vijftig procent niveau 3IG en dertig procent wijkverpleegkundigen. Medewerkers met niveau 2 en 3 kun je goed gebruiken als je kijkt naar onze cliëntenpopulatie. Ook met het oog op de vergrijzing heb je die mensen nodig. In de gesprekken is naar voren gekomen dat medewerkers van niveau 2 zich nu bijna verplicht voelen om zich te laten bijscholen of om de organisatie te verlaten. Dat geeft veel onrust onder hen. In het algemeen zijn er op alle niveaus momenteel minder cliënten. Daarbij is het onduidelijk of er voldoende complexe zorgvragen in de regio zijn om de productiviteit van ZA & TNWT op peil te houden. Wat een juiste balans is tussen chronische cliënten en complexe zorgvragen kan na zes maanden pilot nog niet gezegd worden.

4.5

Coördinerende rol wijkverpleegkundige of een gelijkwaardige rol?

Teams hebben gemiddeld twee à drie wijkverpleegkundigen. Dat is relatief weinig omdat zij de enigen zijn die bepaalde medisch-technische handelingen mogen uitvoeren. Dit maakt een team medisch kwetsbaar wanneer een wijkverpleegkundige uitvalt. Met het opheffen van het Vlinderteam per 1 maart 2011 wordt deze kwetsbaarheid vergroot. Bij de inrichting van de pilotteams is aan de wijkverpleegkundigen in een team gevraagd om kartrekker te zijn, omdat zij toch al coördinerende taken hadden in het oude team. Dit zorgt ervoor dat zij veel taken en rollen uitvoert in de eerste maanden dat het team opstart: voorzittersrol tijdens een overleg, planning, indicering, contactpersoon WSC, etc. De kartrekker is meestal ook de contactpersoon met het WSC en indiceert zorgvragen. Hoeveel en welke taken wijkverpleegkundige op zich nemen varieert per team. Dit gaat ten koste van


28/33

haar tijd in de wijk: Wij zitten meer op kantoor. Een andere collega moet dan de meeste productie doen. De wijkverpleegkundigen vinden het leuk om een coachende rol in het team te hebben. Ze hebben meer zelfstandigheid, mogen zelf indicaties aanvragen en kennen hun cliënten bij naam. Een wijkverpleegkundige komt nu op plekken waar eerst alleen een B-er of een C-er kwam. Hierdoor kunnen ze eerder signaleren als de zorgvraag verandert. De veelheid aan taken gaat daarentegen ten koste van haar tijd in de wijk. Een verpleegkundige: Als ik de wijk inga, is dat echt een cadeautje! Daar geniet ik enorm van. Hieruit blijkt dat zij relatief minder toekomt aan het maken van cliënturen dan in haar oude team. Na verloop van tijd is het echter de bedoeling dat taken meer over alle teamleden worden verdeeld, zodat de wijkverpleegkundige meer tijd krijgt om de wijk in te gaan. In het onderzoek is niet helder geworden hoe dit in de pilot verloopt. Een voorbeeld: in een teamoverleg stelt de kartrekker, die tevens voorzitter van de vergadering is, voor om taken meer over iedereen te verdelen. Het team is stil. Dat betekent dat iedereen, behalve de kartrekker, er meer taken bij krijgt. Er wordt afgesproken om voor het volgende overleg na te denken over wat iedereen graag wilt doen, de kartrekker zal een lijstje met taken rondmailen die verdeeld moeten worden. Het gevaar van deze aanpak is dat er een informele hiërarchische verhouding ontstaat tussen de wijkverpleegkundige en haar collega’s en dat het remmend werkt op de beoogde gezamenlijke verantwoordelijkheid en het uitgangspunt van gelijkwaardigheid. Deze informele hiërarchie maakt het team ook organisationeel kwetsbaar omdat zij naast professionele kennis een voorsprong krijgt op de organisationele kennis van het team. Ten tijde van het onderzoek zijn hier nog geen ervaringen mee opgedaan. Het is de vraag of er bij de verbreding weer naar een kartrekker moet worden gezocht in een nieuw team of dat er vanaf het begin naar een meer gelijkwaardige rolverdeling tussen de teamleden moet worden gestreefd.


29/33

5

Conclusies en aanbevelingen

In dit hoofdstuk zetten we de belangrijkste conclusies uit het onderzoek op een rij. Met het oog op de verbreding van de nieuwe werkwijze van wijkgericht werken naar de gehele organisatie formuleren we ook enkele aanbevelingen. Dit doen we op basis van onze kennis over organiseren, ervaring met wijkgericht werken binnen andere organisaties en met de visie van ZA & TNWT voor ogen. 1. Voortbouwen op positieve eerste ervaringen en resultaten Uit het onderzoek blijkt dat de betrokkenen de nieuwe werkwijze positief waarderen. De ruimte die wordt ervaren bij het organiseren van de wijze waarop zorg verleend wordt, wordt als een verbetering ervaren ten opzichte van de oude werkwijze. Zorgverleners ervaren meer zicht op het gehele zorgproces van intake tot uit-zorg, voelen zich meer verantwoordelijk voor het gebruik van indicaties, hebben meer contact met cliënten en met elkaar en ervaren een betere administratieve ondersteuning vanuit het WSC en de ondersteuning vanuit het Zorgaccentweb. De verandering naar een meer flexibele manier van werken valt de meeste zorgverleners mee ten opzichte van de oude werkwijze. De eerste hectische weken van verandering daarbij even buiten beschouwing gelaten. Vanuit deze nieuwe ervaringen wordt er bovendien meer tijd voor de zorgverlening aan cliënten genomen. De financiële resultaten van de teams zijn goed. De productiviteit en omzet van de teams zijn gelijk gebleven danwel lichtelijk gestegen. In de indirecte personele sfeer zijn besparingen zichtbaar. Wanneer deze besparingen in 2011 via een reorganisatie worden geëffectueerd dan kunnen de teams meer ruimte krijgen terwijl de bedrijfsvoering gezond blijft. 2. Beter voorbereiden van de overgang van het oude naar het nieuwe team Uit de pilot komt naar voren dat het moment waarop een nieuw team start van belang is om alle veranderingen goed te kunnen doorlopen met zo min mogelijk frustraties. Wanneer de overgang groot is doordat er veel aanpassingen zijn in vergelijking met de oude werkwijze dan zal een team voldoende ruimte moeten krijgen om dit te organiseren. Dit was nu nog niet altijd het geval. De geringe voorbereidingstijd en het gebrek aan facilitaire middelen zorgde voor frustraties. 3. Kleinere teams bij de start In de pilot is een aantal teams op maximale teamgrootte gestart. Dit zorgde ervoor dat teams al na een paar maanden voor het vraagstuk van splitsen of niet meegroeien met de hoeveelheid zorgvragen kwam te staan. Dit was een extra complicatie naast de vele veranderingen en vernieuwingen die er al waren. Aandachtspunt bij het samenstellen van nieuwe teams is om met kleinere teams te starten zodat er voldoende ruimte voor groei is en teams niet in de eerste maanden van teambuilding al geconfronteerd worden met de vraag van wel of niet splitsen.


30/33

4. Meer stuurinformatie voor de teams Op basis van de ervaringen binnen de pilot kan geconcludeerd worden dat de huidige manier van werken en organiseren nog gedomineerd wordt door het zgn. productiedenken. Paradoxaal genoeg werd dit versterkt doordat teams geen inzage in hun productiviteit hadden. Het gebrek aan zicht op de kosten en opbrengsten van een team zorgde ervoor dat het moeilijk voor een team was om te bepalen waarop ze moesten sturen. Hoe medewerkers los kunnen komen van het productiegerichte paradigma is een onderdeel van de zoektocht naar een nieuw zorgconcept. Het is daarbij evident, om een team zelfstandig te laten functioneren, moet het zicht hebben op de uitgaven en inkomsten. Dat geldt immers niet alleen voor teams in de thuiszorg, dat geldt tot op het kleinste niveau van bijvoorbeeld een gezinshuishouding. Pas als gezinsleden weten of er voldoende geld is, kan een gezin bepalen of er extra budget is voor vakantie, een opleiding of een schoonmaker. De nieuwe teams die starten tijdens de verbreding zullen meer zicht moeten hebben op hun inkomsten en uitgaven en hun productiviteit dan in de pilot het geval was. Dan krijgen zij meer mogelijkheden om daadwerkelijk te kunnen sturen. 5. Eigen koers expliciteren Een belangrijke conclusie is dat ZA & TNWT er in de pilot nog onvoldoende in geslaagd is om een eigen koers en stip op de horizon te formuleren. Er was onder de betrokkenen bij de pilot op alle organisatieniveaus onvoldoende helder of de beoogde transitie moet leiden tot een organisatiemodel à la Buurtzorg of dat de organisatieprincipes van Buurtzorg een inspiratiebron vormen om zelf een eigen model te ontwikkelen. Uit de pilot is naar voren gekomen dat het laatste het geval is. We kunnen ons voorstellen dat het na afronding van de pilot tijd is voor een meer expliciete richting. Wanneer dit inzicht in de verbreding naar de gehele organisatie wordt meegenomen, dan zal ZA & TNWT de eigenheid en identiteit meer moeten expliciteren en voorop moeten stellen. De keuze om Buurtzorg als inspiratiebron en niet als stip op de horizon te gebruiken zal duidelijker gecommuniceerd moeten worden. Ook zal duidelijker zichtbaar gemaakt moeten worden wat het onderscheid met Buurtzorg is dan dat in de pilot gedaan is. . Wanneer de eigenheid van de teams daarbij als vertrekpunt genomen wordt, kan er meer een eigen koers en eigen stip op de horizon geformuleerd worden. Op die wijze wordt dan meer erkenning gegeven aan de eigenheid en identiteit van ZA & TNWT. Dit zal ten goede komen aan de motivatie en bereidwilligheid van medewerkers om zich te organiseren naar een andere manier van zorg verlenen. 6. Ruimte voor het teamproces behouden In de pilot is veel kennis opgedaan in de zgn. groene weide naast de reeds bestaande kennis van ondersteunende afdelingen in de huidige organisatie. We kunnen concluderen dat het inrichten van een groene weide positief heeft bijgedragen aan de opbrengsten voor het verandertraject en de op handen zijnde verbreding. Alle betrokkenen in de pilot hebben voldoende ruimte ervaren om hun eigen werkwijze te ontwikkelen en te experimenteren met alternatieven. Er zijn weinig belemmeringen ervaren vanuit de oorspronkelijke


31/33

organisatie. Dit is ten goede gekomen aan het teamproces en het zoeken naar nieuwe en creatieve oplossingen. Wel zijn er soms onnodige frustraties geweest omdat er nog weinig aan praktische ondersteuning was voorbereid voor een team, zoals een printer of internettoegang, terwijl een team wel direct met een volle caseload moest starten. 7. Niet belemmeren van zelfsturing Vooraf en tijdens de verbreding zal vastgesteld moeten worden welke kennis uit de pilots omgezet moet worden in nieuwe kaders, afspraken, werkwijzen en dergelijke. Een valkuil is om te veel eenduidige richtlijnen mee te geven aan de nieuwe teams. Dat zou tegen het zelfsturende vermogen van de teamleden in kunnen gaan en de ruimte voor diversiteit belemmeren. Wanneer ZA & TNWT besluit om deze manier van werken te continueren, dan betekent dat dat iedereen in de organisatie zich continue moet afvragen wat een simpele oplossing kan zijn die zowel de zelfsturing van de medewerker stimuleert als controlerende en managerial instrumenten tegengaat. In die zoektocht moet de visie op wijkgericht werken leidend zijn: het antwoord moet in eerste instantie de zorgverlening aan de cliënt verbeteren. Zo kan het voor het ene team logisch zijn om een startbudget te krijgen voor de inrichting van haar kantoorruimte, terwijl een ander team gebruik maakt van de ruimten en faciliteiten in één van de panden van ZA & TNWT. 8. Enkele randvoorwaardelijke kaders De neiging om elke strubbeling die een team ervaart om te zetten in een richtlijn of kader moet bedwongen worden. Tegelijkertijd kunnen er wel enkele randvoorwaardelijke kaders worden gesteld. Enkele suggesties voor kaders die nodig zijn bij de start van een team: -

Facilitaire zaken als een printer, internettoegang, etc. Voldoende kennis van het gebruik van het Zorgaccentweb vergemakkelijkt de zelfsturing in het team Wanneer een team een nieuwe locatie moet zoeken, een draaiboekje meegeven over wat ze moet organiseren (computer, internettoegang, kantoormeubelen, etc.) De scholing over zelfsturing kan beter na enkele maanden plaatsvinden dan bij de start van het team. Het gevolg is dat teamleden elkaar meer opzoeken, elkaar tegenkomen en gezamenlijk oplossingen vinden.

9. Vanzelfsprekendheden ter discussie stellen Een algemene les is dat het cruciaal is in de nieuwe werkwijze om steeds vanzelfsprekendheden ter discussie stellen. Dat kan door telkens wanneer er een oplossing geformuleerd wordt voor een (ogenschijnlijk) probleem enkele vragen te stellen: Wat voegt het toe aan de ontwikkeling van het team? In wiens belang wordt deze oplossing gegeven? In hoeverre sluit de oplossing aan bij het principe van zelfsturing, centraal stellen van expertise van de professional en diversiteit in de uitvoering? Hoe verhoudt de oplossing zich tot de visie op wijkgericht werken en zorgonafhankelijkheid? Wat gebeurt er als we niets doen en is dat erg?


32/33

Deze vragen leiden tot specifieke oplossingen en voorkomt dat teveel gestructureerd wordt en onnodige bureaucratie ontstaat. Een deel van de opgedane kennis kan dan worden gebruikt maar per team wordt er onderzocht of en wanneer de kennis kan worden ingezet. Elk team wordt dan in staat gesteld zijn eigen leerproces te volgen en daarbij ‘functionele’ fouten te maken. 10. Het stimuleren van de zorginhoudelijke visie onder wijkgericht werken In de pilot is er in beginsel voor gekozen om de focus te leggen op het uitwerken van het nieuwe organisatieconcept en minder op de zorginhoudelijke visie van wijkgericht werken. Dit heeft erin geresulteerd dat bij medewerkers uit de pilot nog weinig beelden zijn bij wat wijkgericht werken betekent voor de wijze van zorg verlenen. Een aandachtspunt voor de verbreding is eerder starten met het bespreken van de zorginhoudelijke visie die onder het wijkgericht werken ligt. Dan kunnen medewerkers eerder een link leggen tussen het oude denken, de focus op productiviteit, en de nieuwe visie, het bevorderen van zorgonafhankelijkheid bij cliënten. Professionals krijgen dan meer ruimte om te reflecteren op hun oude werkwijze, hoe deze al dan niet beïnvloed wordt door het productiedenken en vooruit te kijken naar hoe de nieuwe manier van werken hun dagelijks handelen kan vormgeven. Een tweede aandachtspunt zien we in het helder voor ogen houden dat de manier van organiseren (met zelfsturende, wijkgerichte teams) een middel is om een doel te bereiken: namelijk goede zorg leveren gericht op het bevorderen van zorgonafhankelijkheid van cliënten. Bewaakt moet worden dat de manier van organiseren geen doel op zich wordt. Vertrekpunt zou de zorginhoudelijke visie moeten zijn. Een laatste aandachtspunt betreft het nadrukkelijker stimuleren van reflectie op het dagelijks werk in relatie tot de zorginhoudelijke visie. De scholing die ZA & TNWT medewerkers aanbiedt om op een hoger niveau te werken kan dit proces versterken. Ook de coach kan een rol spelen om teamleden te helpen reflecteren op hun handelen. De kennis uit de eerste pilotteams in Tubbergen en Hellendoorn kan tevens gebruikt worden om ervaringen tussen teams onderling uit te wisselen. 11. Langduriger monitoren van de relatie tussen het zorgniveau, de cliëntenpopulatie en de teamsamenstelling In de pilot zijn de eerste stappen gezet om een hoogopgeleide teamsamenstelling te krijgen in navolging van Buurtzorg. In de pilot is nog niet duidelijk geworden of dit op termijn zal leiden tot een voldoende rendabele kostenstructuur. Op basis van de kwantitatieve data kunnen we onderbouwen dat er een rechtstreekse relatie is tussen het zorgniveau en het type cliënten. Meer dan die relatie is er echter niet te concluderen. De grote vraag blijft daardoor bij de verbreding of ‘in the end’ door meer Verpleging de zorgconsumptie zal dalen doordat er meer naar de zelfredzaamheid van cliënten gaat worden gekeken. Dat kunnen we nu nog niet onderbouwen. Daar is meer tijd en andere data voor nodig dan vanuit de pilot voorhanden is.


33/33

12. Een meer gelijkwaardige rol van de wijkverpleegkundige In de pilot vervulden de wijkverpleegkundigen de rol van kartrekker. Voor velen een voortzetting van de coördinerende taken die zij hadden in hun oude team. Dit zorgde ervoor dat wijkverpleegkundigen weinig in de wijk kwamen en veel kantooruren maakten. Enerzijds ervaren zij de toename aan taken en een meer coachende rol als positief, anderzijds krijgen zij informeel een leidinggevende rol. Dit laatste kan ten koste gaan van het zelfsturend vermogen van een team. Vanuit het oogpunt van zelfsturing zien we een meer gelijkwaardige taakverdeling in een team als aandachtspunt voor de verbreding. Elk team moet in staat worden gesteld om te zoeken naar de ideale mix rond de inzet van talenten en kennis van haar teamleden, het plannen van routes en de flexibiliteit in diensten. Zo krijgt een team ruimte om zelf na te denken over ieders belasting en grenzen daarin. Teamleden gaan dan gezamenlijk op zoek naar oplossingen voor individuele, werkgerelateerde problemen. Dit proces is een continue leerproces van vallen, opstaan en zelf nadenken. Het vereist een diversiteit van de samenstelling van een team. Op het moment dat die diversiteit er niet is en/of taken bij een kartrekker worden neergelegd, gaat dat ten koste van de zelfsturing in het team. Teamleden zullen wel meedenken met vraagstukken maar zich minder verantwoordelijk voelen om een oplossing te vinden. Bij de verbreding is het wenselijk om wijkverpleegkundigen een meer gelijkwaardige rol te geven. 13. Balans vinden in de nieuwe rol van de coach en het Wijk Service Centrum De rollen van de coach en het WSC zijn nieuw in de pilot. De kwaliteit van ondersteuning door de coaches en het WSC aan de teams wordt door teamleden in het algemeen als prettiger ervaren dan in de huidige organisatie. Dit wordt versterkt door de eenvoud in het gebruik van het Zorgaccentweb. Medewerkers die zijn aangesteld voor de nieuwe rollen zijn enthousiast aan de slag gegaan in het vormgeven van deze rollen. Zij lopen daarbij tegen een tweetal dilemma’s aan in hun samenwerking met de teams: 1. De balans tussen afstand houden en betrokken zijn 2. De balans tussen ondersteunen en sturen Daarbij is hun rol nog onvoldoende uitgekristalliseerd en weten ze elkaar nog onvoldoende te vinden. De relatie tussen teams en het WSC is vanzelfsprekend, maar het contact tussen teams en de coach of het WSC en de coach nog niet. In de verbreding moet hier aandacht aan worden besteed. Intervisiebijeenkomsten met zowel de coaches als de medewerkers van het WSC als gezamenlijk zullen hen helpen bij het vormgeven van deze rol.


34/33


35/33

Het transitieproces naar wijkgericht werken bij Zorgaccent & Thuiszorg Noordwest Twente

Recommend Documents