Eindrapport Multidisciplinair Kwaliteitsproject "Klinische paden voor de globale aanpak van obesitas en gerelateerde aandoeningen zoals diabetes, hypertensie, hart-en vaataandoeningen" Met dank aan de overheid en de projectgroepleden De dames Bellen C. (diëtiste), Jeurissen S. (GVO medewerkster), Leroi M. (hoofdverpleegkundige) en Monard C. (klinisch psychologe) Dr. Vandebeek (huisarts), dr. Lowette (huisarts), dr. Vanwijnendaele (bariatrisch chirurg) en dr. Voets (medisch directeur AZVesalius) Mr. Giebens Y. (middenkader verpleging) & Coenen J. (kwaliteitscoördinator)
1. Opzet project
1.1.Titel: De zorglijn Obesitas Het opzetten van een transmuraal en multidisciplinair educatieplan voor obesitas in de ziekenhuisregio van het AZ Vesalius Tongeren.
1.2. Motivatie voor deelname: In de ‘tripartite’ overeenkomst tussen het azM (academische ziekenhuis Maastricht), UM (Universiteit Maastricht) en het AZ Vesalius Tongeren is een de beleidsoptie genomen om een zorglijn obesitas uit te bouwen in samenwerking met de eerste lijn.
1.3. De gekozen invalshoek: Obesitas is een gezondheidsprobleem van deze tijd. Veelal blijkt een chirurgische ingrijpen het laatste redmiddel voor patiënten die ten einde raad zijn. Het plaatsen van een maagbandje is slechts een eerste stap. Het belangrijkste voor iemand met obesitas is regelmatig en gezond te eten en meer te bewegen. Dat is echter gemakkelijker gezegd dan gedaan. Een patroon dat iemand al jaren heeft is niet zo gemakkelijk te veranderen. Het vergt moed en doorzettingsvermogen en heeft tijd nodig. Ingrijpen op de levensgewoontes vergt specifieke kennis en technologie op het vlak van gezondheidsopvoeding en voorlichting. Het opzetten van het educatieplan vormt zodoende het pad waarmee de patiënt zijn eigen zorgplanning stuurt en evalueert in samenspraak met de ziekenhuiswerkers, lotgenoten en medewerkers uit de thuiszorg.
1
1.4. De doelstellingen: Het samenstellen van een ‘evidence based’ educatieplan voor obesitas Het structureel inbedden van multidisciplinaire continuïteit De naadloze aansluiting tussen ziekenhuiszorg, thuiszorg, lotgenotencontact en zelfzorg De voorwaarden vastleggen wanneer de zorgverlening van extramuros naar intramuros verschuift of vice versa
1.5. De verbeterpunten: Éénduidige screening en verwijzing van obesitaspatiënten naar een chirurgisch of internistisch behandeltraject Traceerbaarheid van het behandelingssucces op basis van uitgeschreven en meetbare zorguitkomsten De ontwikkeling van een multidisciplinair kennisgeheel dat opgevolgd wordt met een elektronische documentbeheerssysteem Het bereiken van een breed doelgebied met hulp van een obesitaswebsite.
1.6. De gekozen indicatoren: Proces - het aantal notities op het educatieplan vanuit het ziekenhuis, thuiszorg en zelfzorg bij middel van audits van de ingevulde educatieplannen. - het aantal contactnames tussen patiënt en zorgverstrekkers in de thuiszorg en het ziekenhuis Resultaat - de gemiddelde daling in BMI (body mass index) van de onderzochte patiëntenpopulatie - het aantal behandelde patiënten - de evolutie van de patiëntensatisfactie Team effectiviteit - het instrument voor het meten van de teameffectiviteit van het NKP (netwerk voor klinische paden)
1.7. Projectmethodologie: Het formeren van een transmurale projectgroep Het formuleren van een duidelijke visie, strategie en projectdoelen De scholing van projectgroepsleden via EBM sessies Het bepalen van de exclusie- en inclusie factoren Een assessment van de huidige behandeling, opvolging en patiënteneducatie in AZ Vesalius en de thuiszorg De ontwikkeling van behandelingsprotocol, educatieplan en geviseerde zorguitkomsten met hulp van de klinische pad technologie en ons generische multidisciplinair educatieplan (in bijlage) De organisatie van de benodigde middelen op het vlak van screening, opleiding,thuisbehandeling, zelfzorg, informatisering en verrekening
2
2. Resultaten 2.1. De heroriëntatie van het project: Wegens voorbehoud uit de thuiszorg beperkte het project zich aanvankelijk tot de secundaire preventie of bariatrische chirurgie. In de laatste fase werd dan toch een inspanning mbt de primaire preventie vanuit het ziekenhuis goedgekeurd. Bij alle opgenomen patiënten wordt de BMI bepaald. Bij een score hoger dan 30 wordt de patiënt aangeraden contact op te nemen met de huisarts en krijgt hij een folder.
2.2. Het uittekenen van het klinisch pad In samenspraak met de multidisciplinaire equipe werd het klinisch pad van de bariatrische patiënt ontworpen. Er werd beroep gedaan op de opleidingsfaciliteiten en het Instrumentarium van net Netwerk Klinische Paden voor de volgende onderdelen: de projectfasering, het definiëren van de doelstellingen, het gebruik van de ‘drieborden methode’ voor de knelpuntanalyse, de patiëntensatisfactie meting via een telefonische enquête,, de dossieranalyse van de opgenomen patiënten, het gebruik van stroomdiagrammen om de procesanalyse te doen en de manurenberekening
2.2.1. De projectfasering De projectfasering werd meerdere malen herzien omdat de multidisciplinaire samenwerking, die op het eerste zicht vanzelfsprekend leek, erg arbeidsintensief en complex uitviel.
Maand
april
mei
juni
juli
aug
sept
okt
nov
december
Week v.h. jaar 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
FASE P
opstellen stappenplan
P
situatieanalyse
multidisciplinair team probleemanalyse bij middel van P / D 3 bordenmethode P
D
procesbeschrijving
D
dossieranalyse & voormeting
D/C
doelstellingen herformuleren bmv guidelines en EBM
D/C
ontwerp KP (versie 1 )
D / C bespreking + herformulering C
test bij patiënten
C
bespreking versie 2
A
finalisering
A
invoering
A / P opvolging + bijsturing
3
2.2.2. Het definiëren van de doelstellingen: De doelstellingen werden geformuleerd vanuit drie perspectieven: de intermediaire doelstellingen per tijdsfase, de einddoelstellingen voor de patiënt en de projectdoelstellingen in functie van het klinisch padkompas.
doelstellingen Intermediaire doelstellingen preop
(patiënt )
preoperatieve onderzoeken samen met GVO sessie Patient heeft kennis van het operatieverloop
OP dag
drinkt glas water 6 uren postoperatief Patiënt begrijpt postoperatief verloop
dag 1
Patient verteert vloeibare voeding
postop
Patiënt komt op begeleidingssessies
Patient kent alle ontslaginstructies .
Einddoelstellingen voor de patiënt Verbeterd en positief zelfbeeld Gezonde levenswijze qua voeding en beweging Gestage gewichtsafname PROJECTDOELSTELLINGEN (kompas) financ.
ligduur handhaven op het nationaal gemiddelde
service
dieet en pyschologische advies aanbieden
proces
de patiënt gaat der volgende dag naar huis Zo snel mogelijk piijnvrij
klinische
zachte voeding 3 weken postoperatief
team
op elkaar aansluitende GVO planning
2.2.3. Het gebruik van de drie bordenmethode van Zander & Bower: Voor de knelpuntanalyse werd de ‘drieborden’ methode gebruikt van Zander &Bower. Samen met de uitgedeelde processchema’s werd het mogelijk om in groep de procesanalyse te doen en aansluitend de diverse doelstellingen te verfijnen.
2.2.4. De patiëntensatisfactie meting via een telefonische enquête Er werd als voormeting een telefonische enquête gehouden bij de patiënten geopereerd in mei, juni 2005 en bevraagd in september. Er waren drie patiënten niet bereikbaar. De Nederlandse patiënten van AZM/VGZ zijn hier niet in opgenomen omdat zij in een andere voor- en nazorgtraject zitten De resultaten spreken voor zich.
4
1 2 3 4 5 6 7
8
Had u reeds een vermageringsdieet of andere afslankingsmethodes geprobeerd voor de operatie? Kreeg u vooraf voldoende informatie over de veranderingen in uw voedingpatroon? Kreeg u vooraf voldoende informatie over het psychologisch Wat vindt u van de verzorging op de afdeling? Zou u het nodig vinden om na de operatie nog gevolgd te worden door een diëtiste? Zou u het nodig vinden om na de operatie nog gevolgd te worden door een psycholoog? Zou u het interessant vinden om na enige tijd nog eens terug te komen naar het ziekenhuis samen met andere patiënten met dezelfde operatie?
Bent u tevreden over uw keuze om deze operatie te laten doen? Waarom?
7 ja 5 ja 4 ja 7 goed 3 ja, 1 enkel postop en 3 neen 6 neen en 1 geen mening
4 ja 1 enkel bij problemen 1 neen 1 geen mening 3 ja beter gevoel 1 ja, ik voel me beter in mijn vel 1 ja meer mobiel 1 ja ik had geen andere keuze 1 ja minder rugklachten
9
Zou u bij een volgende operatie nog kiezen voor dit ziekenhuis?
6 ja 1 neen, want in mijn streekziekenhuis werd me de operatie geweigerd
2.2.5. De dossieranalyse van de opgenomen patiënten Bij 15 opgenomen en geopereerde patiënten is het verpleegdossier gecontroleerd op de aanwezigheid van de ingevulde gegevens per zorgitem:
dossieranalyse van 15 dossiers 1) anamnese patientenprofiel 2)preoperatieve voorbereiding avond voor ingreep 3) pre operatieve voorbereiding dag 0 specifieke zorgen abdominaal scheren , navelhygiene . 4) Rx thorax Pré-op 5) Ekg Pré –op 6) nuchter vanaf 24 u 7) BD pols préoperatief 8) pré-medicatie < 70j Temesta 2,5mg + atropine 0,5 mg 9) postoperatieve controle parameters om de 3 uur 10) infuus 24 u voorschrift anesthesist 11) infuus stop na 48 uur 12) infuus controle 13) pijncontrole 14)pijnmedicatie : Dipidolor/ Voltaren / Prodafalgan 15) medicatie bij nausea 16) clexane SC op-dag 20mg 17) clexana SC op-dag 40 mg 18)clexane SC dag 2-3 19) thuismedicatie verder
15 0 1 0 15 15 1 13 15 15 10 0 0 15 11 0 14 5 0
5
20) maagsonde uit recovery 21) maagsonde 22) controle mictie 23) lamel 24) lamel uit dag 2 25) redon 26) redon uit dag 2 27) DAV dag 1 28) DAV dag 2 29) DAV dag 3 30) controle bloedverlies 31) opzitten postoperatief 32) parametercontrole temp/ /bloeddruk /pols 33) pijncontrole dag 1 34) pijnmedicatie dag 1 35) labo dag 1 36) controle verband 2x daags 37) controle peristaltiek dag1&2 38) controle ontlasting dag 3 39) ademhalingskiné postop 40)Hygiene : dag 1 Bedbad 41)Hygiene : dag 2 gedeeltelijke hulp 42)Hygiene dag 3 : geen hulp 43)Dieet : dag 0 NPO 44)Dieet : dag 1 water/thee 45)Dieet : dag 2 Bouillon / toast 46) Dieet dag 3 Licht verteerbaar 47) consult diëtiste dag 1 48) ontslagplanning 49)gemiddelde verblijfsduur 50) rapportage variantie 51) ontslagvoorbereiding
0 0 11 0 0 0 0 13 7 3 0 0 15 1 13 0 7 1 1 0 9 9 4 15 7 1 1 0 2 4 0 2
Deze dossieranalyse wees uit dat vooral de klassieke verpleegtechnische zorgen en observaties goed scoorden. Er werden weinig notities gevonden inzake multidisciplinaire begeleiding of gezondheidsvoorlichting in zijn algemeenheid.
2.2.6. Het gebruik van stroomdiagrammen om de procesanalyse te doen Om het zorgproces inzichtelijk te maken, werden processchema’s ontwikkeld die tijdens de vergaderingen gehanteerd werden. (zie bijlagen)
6
psycholoog dietiste
hoofd E3
psychologische anamnese terugkomdagen (om de drie maanden) voedingsanamnese ondersteunend patiëntenbezoek voedingsbegeleiding (na 2 en 6 weken) terugkomdagen (om de drie maanden) telefoonpermanentie terugkomdagen (om de drie maanden) wekelijks multidisciplinair overleg
2 2 1 0,5 1 1 1 1 1
50 2 50 50 100 2 50 2 25
totaal te spenderen u
workload
ur en m an
pa t
ur e
n
ië nt e
nc on
ta ct e
n
2.2.7. De manurenberekening Met de manurenberekening werd getracht de personele inspanning in het voor- en natraject in beeld te brengen.
100 4 50 25 100 2 50 2 25 358
4 patiënten voor een gezamelijke consultatie om de 14 dagen (duurtijd 6 maanden)
2.3. Het herdefiniëren van de indicatoren Omdat in de loop van het project de doelstelling vooral naar de secundaire preventie verschoof, zijn ook aansluitend de indicatoren herbepaald: het aantal opgenomen patiënten waarbij de lengte, het gewicht en de buikomtrek wordt gemeten (95%) het aantal patiënten met een overgewicht of obesitas die de noodzakelijke informatie hebben ontvangen (90%) het aantal patiënten met een overgewicht of obesitas die naar de huisarts werden verwezen (90%) het aantal patiënten dat het preoperatief pad normaal heeft doorlopen (95%) het aantal patiënten dat het postoperatief traject normaal heeft doorlopen (90%) daling van de BMI na een operatie voor morbide obesitas het aantal patiënten dat ontevreden is één jaar na de ingreep (<10%) beschikbaarheid van een website vanaf 1-10-2006 het opstellen van een multidsciplinair educatieplan; dit plan beschikbaar stellen op de website het aantal patiënten waarvan via de huisarts de exacte gegevens werden bekomen 1 jaar na de ingreep (80%) het opstellen van een obesitaspas het gebruik van de obesitaspas (> 70%).
7
3. Knelpunten Met het gebruik van de drieborden methode kwamen de volgende knelpunten ter sprake: In het voortraject - de impact van de psychologische screening op de operatiebeslissing - de inbreng van de huisarts als hij de patiënt niet heeft doorverwezen - de inhoud en timing van de voedingsanamnese - alle vooronderzoeken op één dag - wie doet de GVO? - is er een engagementsverklaring van de patiënt nodig? - hoe formeel is het preoperatief multidisciplinair overleg? - het uitzetten van de volgorde in functie van de gastroscopie. In het natraject - een noodbelprocedure of mogelijkheid tot negatieve feedback inbouwen via ‘nursing practitioner’? - de opvolgconsultaties van chirurg combineren aan dieetadvies - het berichten van huisarts bij ieder patiëntencontact - de patiëntenoverdracht aan zelfstandige diëtiste na één meeting - de lotgenotennamiddag organiseren per type operatie, in samenwerking met zelfhulpgroep - het verzamelen van BMI gegevens na zes maanden in samenwerking met huisartsen.
4. Positieve punten De kennistechnologie van klinische paden is toepasbaar in de transmurale samenwerking. De nood aan professionele gezondheidsvoorlichting en -begeleiding is groot. Het betrekken van de thuiszorg in de zorginhoudelijke besprekingen verbetert het samenwerkingsklimaat en het multidisciplinair overleg.
5. Ervaren beperkingen Zorgvernieuwing opzetten is een arbeidsintensieve aangelegenheid. Heel wat inspanningen en groepswerk werden uitgevoerd tijdens de vrije tijd van de betrokken groepsleden waarvoor dank trouwens. Multidisciplinaire samenwerking lijkt vanzelfsprekend op het eerste zicht maar is erg arbeidsintensief en complex als de samenwerking echt ter sprake komt. De financiering van de zorg bepaalt nog steeds primordiaal de zorginhoudelijke aspecten die tijdens de dienstverlening worden aangeleverd. Het voor- en natraject is voor wat betreft de bariatrische chirurgie niet opgenomen in de terugbetalingtarieven van het RIZIV. Dit heeft het enthousiasme van de medewerkers niet getemperd maar zal op half lange termijn de uitvoering van het obesitas’pad gaan belemmeren. 8
6. Uitgeschreven zorgprotocol De concrete afspraken werden uitgeschreven in een zorgprotocol (zie het aansluitende rapport) waarin de motivatie, de verantwoording en de visie van het projectteam werden geëxpliciteerd. De multidisciplinaire deelelementen van het klinische pad werden in detail uitgewerkt. Er werd binnen de werkgroep een akkoord gemaakt over de kwaliteitsindicatoren en het geambieerde percentage per indicator. Tenslotte werd de afstemming met azM (academisch ziekenhuis Maastricht) geformaliseerd.
9
HET OPZETTEN VAN EEN TRANSMURAAL EN MULTIDISCIPLINAIR ZORGPAD VOOR DE AANPAK VAN OBESITAS
Meer specifiek: •
In eerste instantie het screenen van alle opgenomen patiënten op hun BMI en het verlenen van de nodige informatie en eventueel de doorverwijzing naar de huisarts.
•
In tweede instantie de chirurgische behandeling van morbide obesitas met begeleidend een voor- en een natraject.
•
Ten derde, het bekomen van een maximale betrokkenheid vanwege de huisartsen en de andere betrokken extramurale zorgverleners voor het welslagen van dit project.
10
Inhoudswijzer
Titelblad 1. Motivatie voor deelname 2. Verantwoording 3. Projectteam 4. Visie 5. Beschrijving deelelementen van het klinisch pad 6. Overzicht klinische pad morbide obesitas 7. Bespreking van alle elementen van het klinische pad 8. Stroomdiagram 9. Kwaliteitsindicatoren 10. Afstemming met azM
Addendum 1: intakeformulier obesitaspatiënt voedingsanamnese
Addendum 2: preoperatieve psychologische screening voorbeeld van verslaggeving
11
1. Motivatie voor deelname •
Het
A.Z.Vesalius
heeft
een
tripartite-overeenkomst
afgesloten
met
het
Academisch Ziekenhuis Maastricht en de Universiteit Maastricht. In het kader van deze samenwerking worden per zorgtraject deelovereenkomsten afgesloten. Het is de bedoeling in dit kader samen een “centre of excellence” op te richten voor de behandeling van morbide obesitas. Tegelijkertijd worden de patiënten preoperatief zorgvuldig gescreend en postoperatief uitgebreid opgevolgd. Het is intussen duidelijk dat chirurgie voor morbide obesitas zonder zorgvuldige opvolging niet leidt tot het verwachte resultaat. •
Tegelijkertijd heeft het A.Z.Vesalius zich ingeschreven voor het pilootproject klinisch pad obesitas en gerelateerde aandoeningen. Op basis van bijgevoegd dokument (addendum 1) werd het A.Z.Vesalius geselecteerd. In eerste instantie werd een vrij ambitieus plan ingediend. Dit werd helaas niet besproken met de eerste lijn. Dit had tot gevolg dat in tweede instantie na bespreking met de eerste lijn de doelstellingen werden beperkt.
12
2. Veranwoording Overgewicht en met name ernstig overgewicht hangt samen met tal van chronische aandoeningen zoals hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type 2. Overgewicht gaat vaak samen met lichamelijke beperkingen en een slechtere kwaliteit van leven. De prevalentie van ernstig overgewicht in de leeftijdscategorie 20 – 60 jaar is 10%. Dit percentage zal de komende jaren verder toenemen. Geschat wordt dat de toename van de prevalentie van overgewicht in de komende 20 jaar zal oplopen tot 50%. Ook bij kinderen vanaf 4 jaar is een sterke toename van overgewicht en obesitas te zien. Deze kinderen hebben op latere leeftijd een verhoogde kans op (ernstig) overgewicht. Van overwicht is sprake als de BMI (Body Mass Index1) groter of gelijk is aan 25. We spreken van obesitas (ernstig overgewicht) als de BMI groter of gelijk is aan 30. Ongeveer de helft van de Belgen heeft enige mate van overgewicht. In de periode 1998-2001 heeft 55% van de mannen en 45% van de vrouwen van 20 – 70 jaar overgewicht (matig plus ernstig: BMI ≥ 25). De bijdrage van overgewicht aan de totale ziektelast is in vergelijking tot andere persoonskenmerken hoog. Er bestaat eveneens een duidelijke relatie tussen obesitas en ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Preventie van overgewicht zou dus een aanzienlijke gezondheidswinst kunnen opleveren. De preventie van overgewicht richt zich op voeding en beweging. Echter, er zijn ook categorieën patiënten met een sterk verhoogd gezondheidsrisico als gevolg van extreem overgewicht. Deze vorm wordt ook wel morbide obesitas genoemd. Er is sprake van morbide obesitas als de BMI groter is dan 40, of wanneer de BMI > 35 in combinatie met co-morbiditeit.
1
Body Mass Index (BMI) wordt berekend door het gewicht te delen door de lengte in het kwadraat (kg/m2)
13
3. Projectteam •
Dr. Vanwijnendaele, abdominaal chirurg
•
Dr. X., endocrinoloog
•
Leroi Martine, hoofdverpleegkundige gastro-intestinale chirurgie, toekomstig nurse practioner
•
Monard Cindy, klinisch psycholoog
•
Bellens Chris, diëtiste
•
Stappers Cathy, kinesitherapeute ????
•
Coenen Jef, kwaliteitscoördinator
•
Dr. Van de Beek K., huisarts
•
Dr. Lowette R., huisarts
•
XXXXXXXXX, zelfstandige diëtiste
Projectleider •
Leroi Martine
14
4. Visie In het kader van de uitbouw van patiëntgestuurde zorg wenst het A.Z.Vesalius een klinisch pad te ontwikkelen voor de aanpak van obesitas. Meer specifiek moet een multidisciplinaire en transmurale visie leiden tot een holistische aanpak van de obesitasproblematiek. Meer bepaald leidt dit tot doelstellingen die verband houden met: •
gedragsverandering
•
voedingsbegeleiding
•
beweging
•
operatieve ingreep ter ondersteuning van gewichtsvermindering
•
sterke focus op de begeleiding van de patiënt en in ieder geval van de nazorg na een operatieve ingreep
•
verantwoording door een adequate registratie van de resultaten
•
het ontwikkelen van een website ter ondersteuning van alle voorgaande punten
•
het ter beschikking stellen van de patiënt van een “pas” waarin alle relevante informatie door alle hulpverleners kan worden vermeld.
15
5. Beschrijving van het klinische pad 1. Screening van alle opgenomen patiënten op overgewicht of obesitas. In feite betreft het hier een sensibilisatie van alle opgenomen patiënten voor het probleem overgewicht en obesitas. Bij alle patiënten die opgenomen worden met uitsluiting van de daghospitalisaties wordt de lengte, het gewicht en de buikomtrek gemeten. Tevens wordt de BMI bepaald. Alle patiënten ontvangen het resultaat van deze meting. De patiënten waarbij een overgewicht of obesitas werd vastgesteld ontvangen een informatiefolder. Bij patiënten
waarbij
echt
sprake
is
van
obesitas
wordt
tevens
een
voedingsanamnese afgenomen. Tenslotte ontvangen alle patiënten met een overgewicht of obesitas het advies om na ontslag uit het ziekenhuis contact op te nemen met de huisarts. Uiteraard wordt ook de voedingsanamnese medegedeeld aan de huisarts.
2. Elementen van het klinisch pad morbide obesitas. 2.1.
criteria in verband met chirurgische aanpak van morbide obesitas
2.2.
consultatie van de chirurg
2.3.
contactname met de huisarts
2.4.
voedingsanamnese
2.5.
psychologische evaluatie
2.6.
preoperatieve meeting (chirurg) met gastroscopie
2.7.
preoperatief onderzoek
2.8.
opname
2.9.
preoperatieve voorbereiding
2.10.
operatie
2.11.
postoperatief verloop met onder meer advies van diëtiste
2.10.
ontslaggesprek met afspraken over follow-up
2.11.
controle bij de chirurg na 2, 6 en 12 weken
2.12.
controle bij de diëtist na 2 en 6 weken 16
2.13.
na 6 weken overdracht van dan diëtetiekzorg naar de extramurale diëtist(e)
2.14.
terugkomdag op neutraal terrein na 3, 6 en 12 maanden waarbij iedereen die betrokken was bij de zorg wordt uitgenodigd
2.15.
lotgenotencontact
17
6. Klinisch pad morbide obesitas 1
Verwijzing huisarts
2
Consult chirurg
-
anamnese
-
klinisch onderzoek
-
hanteren criteria
-
bespreking traject
-
overhandigen informatie
-
opvolgingspas
-
overleg met huisarts indien niet verwezen
3
Consult
4
Preop. onderzoeken
5
Opname operatie
-
diëtetiek
-
psychologische anamnese
-
preoperatieve meeting
-
gastroscopie
-
preoperatieve voorbereiding
-
contact met diëtiste en psycholoog
-
operatie
-
postoperatief verloop met belangrijke inbreng diëtiste
-
ontslaggesprek met afspraken over follow-up
6
7
Na 2 weken
Na 6 weken
-
controle chirurg
-
controle diëtist
-
controle chirurg
-
controle diëtist
-
overdracht diëtetiekcontrole aan extramurale diëtist
8
Na 12 weken
-
controle chirurg
9
Maandelijks
-
controle diëtist
10
Om de 3 maanden
-
lotgenotencontact
12
Na 12 maanden
-
feedback door huisarts en diëtist
18
7. Bespreking van alle elementen van het klinisch pad morbide obesitas 1. Criteria in verband met de chirurgische aanpak van morbide obesitas Een BMI van meer dan 40 is een absolute indicatie voor het plaatsen van een maagbandje. Een BMI van meer dan 35 met co-morbiditeit is tevens een indicatie voor een heelkundige ingreep. Ook patiënten die reeds jaren (5 jaar) diëten zonder succes en kampen met ernstige obesitas (BMI > 30) komen in aanmerking voor een maagbandje. Voorwaarde voor chirurgie is dat de patiënt ouder is dan 18 jaar en niet ouder dan 60 jaar. Contra-indicaties voor een chirurgische ingreep kunnen zijn o.a. ernstige cardiopulmonaire pathologie, eerdere maagchirurgie en een leeftijd van minder dan 18 of meer dan 60 jaar. Deze laatste twee criteria zijn relatief.
2. Consultatie van de chirurg De patiënt contacteert de chirurg al dan niet na verwijzing door de huisarts. Deze consultatie staat in het teken van: •
de anamnese
•
een klinisch onderzoek
•
de criteria wat betreft het in aanmerking komen voor een chirurgische ingreep
•
tevens zal ook het totale traject besproken worden wat betreft preoperatieve screening, de operatie en tenslotte het postoperatieve traject met alle noodzakelijke nacontroles
•
de patiënt zal ook de noodzakelijke informatie ontvangen in verband met de aanpak van obesitas, de operatieve aanpak en tenslotte de nacontrole
•
tenslotte ontvangt de patiënt een “pas” voor de verdere opvolging.
Dit spreekuur vindt plaats op donderdagvoormiddag. De chirurg zal de patiënt dan ook onmiddellijk doorverwijzen naar de diëtist en de psycholoog.
19
3. Contactname met de huisarts Indien de patiënt niet verwezen werd door de huisarts, zal de chirurg contact opnemen met de huisarts ten einde kennis te nemen van mogelijke belangrijke bijkomende gegevens met betrekking tot de anamnese van de patiënt.
4. Voedingsanamnese De diëtist zal na een inleidend gesprek over de sociale situatie overgaan tot het bepalen van de lengte, gewicht en buikomtrek van de patiënt. Een meer specifieke anamnese betreffende het ontstaan van het overgewicht, het bespreken van het maximale gewicht en het streefgewicht leidt tot een uitgebreide anamnese van de “dieetgeschiedenis”. Tevens worden de medische antecedenten besproken. Hierna volgt een onderzoek naar de snelheid van eten, het effect van de psychische gesteldheid op het eetgedrag en de attitude ten aanzien van groepssessies. Het gesprek wordt afgesloten met een uitvoerige voedingsanamnese. Addendum 1 geeft een volledig overzicht van het gesprek van de diëtist met de patiënt.
5. Psychologische evaluatie De psychologische evaluatie is een belangrijk element in de preoperatieve screening. Deze screening te samen met de mening van de huisarts kunnen van doorslaggevend belang zijn bij het bepalen van het zorgtraject. Naast een zorgvuldige bevraging van de sociale situatie – gezin, werk, opleiding, sociaal netwerk- wordt uiteraard ook veel aandacht besteed aan het huidig eetgedrag en problemen hier rond. Ook belangrijk is de motivatie om iets te doen aan het probleem obesitas. Dit moet ook blijken uit vroegere dieetervaringen, de georganiseerd activiteiten en extra lichaamsbeweging. Ook de attitude van de patiënt ten aanzien van de operatie en zijn verwachtingspatroon worden grondig besproken. 20
Nadien wordt grondiger ingegaan op de persoonlijkheidsstructuur, de eventueel psychiatrische voorgeschiedenis en problematiek alsmede het gedragspatroon. Addendum 1 geeft een beeld van de rapportering in deze alsmede een concreet voorbeeld van verslaggeving.
6. Preoperatieve meeting en gastroscopie Tijdens dit contact tussen chirurg en patiënt worden de voorlopige resultaten besproken. Tevens wordt als voorbereiding op een operatieve ingreep een gastroscopie verricht. Tenslotte wordt met de patiënt ook de datum van opname vastgelegd. Tevens worden alle modaliteiten van deze opname besproken. Ook zal de patiënt een overzicht krijgen van de financiële implicaties van de ingreep.
7. Preoperatieve onderzoeken Het betreft hier de normale preoperatieve onderzoeken zoals gevraagd door de dienst anesthesie. Het betreft een bloedonderzoek, een longfoto en een electrocardiogram, eventueel een consult internist.
8. Opname De opname verloop conform afspraak. De patiënt wordt opgenomen op de dienst algemene en abdominale chirurgie. Belangrijk in dit stadium is dat alle betrokkenen, diëtist, psycholoog en nurse practionner de patiënt preoperatief komen groeten. De geneesheer zorgt voor het medisch luik van het patiëntendossier, de verpleegkundige voor het verpleegkundig luik. azM en AZV delen in deze een gemeenschappelijk patiëntendossier.
21
9. Preoperatieve voorbereiding De klassieke maatregelen die gelden voor laparoscopische chirurgie, gelden uiteraard ook in dit geval. Meer bepaald betreft het hier het preoperatief scheren en de navelhygiëne.
10. Operatie De patiënt krijgt ofwel het klassieke maagbandje ofwel een gastric-bypass in functie van de indicatie. Een zorgvuldig operatieverslag wordt opgenomen in het patiëntendossier.
11. Postoperatief verloop met onder meer advies van diëtiste Postoperatief is een goede voedingsbegeleiding van het grootste belang. De diëtiste heeft hier een belangrijke inbreng.
12. Ontslaggesprek met afspraken over follow-up Alvorens de patiënt ontslagen wordt, vindt een ontslaggesprek plaats. Het verloop van de ingreep wordt besproken alsmede de postoperatieve controle en de verdere nacontroles. De patiënt krijgt een ontslagbundel samengesteld door allen die betrokken waren bij de zorg voor deze patiënt. De adviezen van de diëtiste zijn in deze van doorslaggevend belang. De patiënt kan steeds contact opnemen met de diëtiste voor advies. Zonodig wordt een afspraak georganiseerd.
13. Controle bij de chirurg na 2, 6 en 12 weken In ieder geval zal de chirurg de patiënt terug zien na 2, 6 en 12 weken. Bij de controle na 2 en 6 weken wordt ook het postoperatief resultaat besproken.
22
14. Controle bij de diëtist na 2 en 6 weken Tegelijkertijd met de controles van de chirurg na 2 of 6 weken, volgt ook een consult bij de diëtiste.
15. Na 6 weken overdracht van de diëtetiekzorg naar de extramurale diëtist(e)
16. Lotgenotencontact:
wordt
georganiseerd
om
de
drie
maanden;
dit
lotgenotencontact staat in het teken van de motivatie van de patiënt opdat deze zich zou houden aan een correcte opvolging van het postoperatieve traject.
23
8. Stroomdiagram Primaire preventie
obesitas polykliniek
secundaire preventie
BMI>35 met stabiele comorbiditeit
Huisarts
25>BMI>35
consult
BMI>35
internist
Comorbiditeit
consultatie
chirurg
geen
BMI><40
BMI>40
Operatiebeslissing
negatief
Operatie
Nabehan -deling
Niet gestabiliseerd Labo Longfunctie Fietsproef Echografie gastroscopie
onderzoeken
Preop. onderzoeken
BMI<40 BMI<35 & comorbiditeit Negatief
Melding aan mutualiteit
resultaten
financiën
Negatief
BMI>25
psychologe
Motivatie. screening
Motivatie. screening
GVO-coördinator
Begeleidingssessies
liaison VP
Positief
Preoperatieve voorlichting
kinesiste
Vermageringstherapie
Weight watch shop in primary care
diëtiste
website
Preoperatief Verwijzing vanuit ??
Huisarts
Negatief
Operatie
Melding naar verwijzer BMI>40 BMI>35 & comorbiditeit Melding naar verwijzer
chirurg
Consultatie
onderzoeken
Postoperatief
Negatief
Preoperatieve Onderzoeken RX thorax, labo gastrosopie
Consultatie Na 2, 6, 12 weken
Operatie Opname E3
verpleegafdeling Preoperatieve meeting
anamnese pre-op scheren navelhygiëne nuchter OP hemdje controle labo/ekg pre-op vragenlijst pre-medicatie
installeren op kamer infuusbeleid (2,5l/24u) controle BD-T-P-wonde Pijnbeleid Transitcontrole Drinkt glas water Begrijpt postop. Verloop Verteert vloeibare voeding
Uitnodiging van patiënt
psychologe diëtiste kinesiste liaison VP
Psychologische anamnese
Voedingsanamnese
Ondersteunend patiëntenbezoek
Petiëntenbespreking Ifv kennis van ontslaginstructies Gedragsverandering inzake voeding & beweging
Voedingsbegeleiding na 2, 6 weken of op basis van individuele nood
Doorsturen naar zelfstandige diëtist
driemaandelijkse terugkomdagen
financiën
GVO-coördinator
24
9. Kwaliteitsindicatoren (streefdoel tussen haakjes)
De bedoeling is een selectie te maken van maximaal 10 indicatoren ivm het project morbide obesitas.
I.
Indicatoren ivm alle patiënten opgenomen in het A.Z.Vesalius (met uitsluiting van pediatrie, geriatrie, materniteit, oncologie) 1. het aantal opgenomen patiënten waarbij de lengte, het gewicht en de buikomtrek wordt gemeten (80%) 2. het aantal patiënten met een overgewicht of obesitas die de noodzakelijke informatie hebben ontvangen (80%) 3. het aantal patiënten met een overgewicht of obesitas die naar de huisarts werden verwezen (80%)
II.
Indicatoren ivm het project morbide obesitas 4. het aantal patiënten dat het preoperatief pad normaal heeft doorlopen (95%) 5. het aantal patiënten dat het postoperatief traject normaal heeft doorlopen (70%) 6. daling van de BMI na een operatie voor morbide obesitas 7. het aantal patiënten dat zijn doelgewicht heeft gehaald een jaar na de ingreep. (60%) 8. patiënten met morbide obesitas en comorbiditeit(en): evolutie i. diabetes: hoeveelheid medicatie ii. hypertensie: gelijk, daling, normalisering 9. het aantal patiënten dat tevreden is één jaar na de ingreep (>70%) 10. het aantal patiënten dat gestopt is met antidepressiva 11. beschikbaarheid van een website vanaf 1-10-2006 12. het opstellen van een multidisciplinair educatieplan; dit plan beschikbaar stellen op de website (einde 2006) 13. het aantal patiënten waarvan via de huisarts de exacte gegevens werden bekomen 1 jaar na de ingreep (60%) 14. het opstellen van een obesitaspas 15. het gebruik van de obesitaspas (> 70%) 25
10. Afstemming met azM
De patiënten doorlopen hetzelfde traject als de patiënten die met dezelfde problematiek in het azM worden behandeld. Alle patiënten worden geïncludeerd in een wetenschappelijk onderzoek waarin ook de patiënten van azM worden opgenomen; de resultaten van dit onderzoek zullen worden gepubliceerd.
26
Addendum 1: Intakeformulier obesitas patiënt
DATUM CONSULTATIE: ……/……/…… NAAM en VOORNAAM:…………………………………………………………. STRAAT en NR: …………………………………………………………………. PC en GEMEENTE: ………….
……..……………………………………….
TELEFOONNR: ………………
………………………………………………
GEBOORTEDATUM: ………/ ……… / ………… GEZINSSAMENSTELLING: BEROEP: MEDICATIEGEBRUIK:
LENGTE in cm: …................................. GEWICHT in KG …………….. ………… BMI: …………… BUIKOMTREK in CM
……………..
27
Ontstaan van het overgewicht:
Hoogste gewicht:
Streefgewicht:
Dieetgeschiedenis en behaalde resultaten:
Eventuele bijkomende ziektebeelden:
Snelheid van eten: traag-normaal-snel-heel snel:
Effect van de psychische toestand op het eetgedrag:
Hoe staat u tegenover groepsessies ?
28
VOEDINGSANAMNESE
ONTBIJT
O wit brood O bruin brood O beschuit O cornflakes O sandwiches O pistolet O krentenbrood O croissants O koffiekoeken smeerstof : welke …………………………………… hoeveelheid ……………………………. beleg : welk:…………………………………….. hoeveel: ………………………………... zoet beleg : welk:…………………………………….. hoeveel ………………………………… drank koffie melk (soort) suiker andere drank:
29
TUSSENDOOR (10u) fruit yoghurt met of zonder fruit snoep koek drank hoeveelheid :
MIDDAGMAAL soep :
zelfbereide
zetmeelproducten : aardappelen (stuks) puree
kant en klaar soep deegwaren rijst
friet
(hoeveel) kroketten (stuks )
gebakken aardappelen
vlees/vis : soort
hoeveelheid
saus (lepels) : groenten : hoeveelheid (lepels)
bereiding
rauwkost dessert drank
TUSSENDOOR (15u) fruit, yoghurt, snoep, drank, gebak : hoeveelheid :
AVONDMAAL brood : wit bruin beschuit andere smeerstof : welke hoeveelheid beleg :
hoeveelheid 30
eventueel vis:
eventueel rauwkost :
zoet beleg :
hoeveelheid
warm avondmaal : drank : koffie
melk
suiker
andere drank :
BIJ TV fruit, chips, yoghurt,…
- Nachtelijke voeding: - Uit eten gaan: - Gaat u voorkeur uit naar hartig of zoet beleg:
DRANK PER DAG koffie : aantal tassen : melk : suiker : thee : aantal tassen : suiker : water : frisdranken : wijn : bier : andere alcoholische dranken :
31
TUSSENDOORTJES
Per dag
Per week
Per maand
Fruit Pudding Yoghurt Melk Rijstpap IJsjes Koekjes/snoep Chocolade Chips/nootjes Kaas
32
ADDENDUM 2: Preoperatieve psychologische screening
Sociale situatie
Met o.a.
Gezinssituatie (kinderwens) Werk / opleiding Sociaal netwerk
Obesitas Huidig eetgedrag
Motivatie voor gewichtreductie
+ Houding omgeving
Dieetgeschiedenis
Verwachtingen t.a.v. de ingreep
Activiteiten & lichaamsbeweging
Persoonlijkheid Met oa psychiatrisiche voorgesch coping Besluit
33
Voorbeeld van verslaggeving over de psychologische screening.
Tongeren, januari 2006.
t.a.v. Dr. H. Van Wijnendaele AZ Vesalius
Betreft: X: Preoperatieve psychologische screening
Geachte Dr. Van Wijnendaele,
Hierbij vindt u het verslag van de preoperatieve psychologische screening (dd. 20/0X/05) van Mevr. X.
Sociale situatie Mevrouw X is sinds vijf jaar gehuwd. Samen hebben ze een zoontje. Geen kinderwens meer aanwezig. Ze werkt als xxxx. Obesitas Motivatie voor gewichtreductie Mevr. xgeeft aan een forse gewichtreductie te willen omwille van fysieke beperkingen en gevolgen van obesitas; ze heeft last van haar rug en knieën, hypertensie en is sneller vermoeid. Esthetische beweegredenen zijn hiernaast aanwezig. Ze geeft aan dat haar echtgenoot, zelf obees, dergelijke ingreep niet nodig vindt, maar wilt zijn vrouw hierin wel steunen. Huidig eetgedrag Mevr. X geeft aan dat ze bewust omgaat met wat ze eet (light producten, matig gebruik van boter, weinig frisdranken), maar dat de hoeveelheden vooral ’s avonds problematisch zijn. Bovendien ontbreekt een gezond eetpatroon door de onregelmatige uren van haar werk en dat van haar echtgenoot: ’s morgens eet ze zelden, tijdens haar werk grijpt ze dan ook regelmatig naar chocolade, ’s middags twee boterhammen en ‘s avonds grote warme maaltijd die regelmatig vrij laat genuttigd wordt, waarna er nadien soms nog gesnoept wordt. Ze geeft aan in stresserende situaties meer te eten. Geen vreetbuien, braken noch gebuik van laxeermiddelen.
34
