FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2010 – 2011
Het effect van online versus mondelinge “patiënteninformatie over mondhygiëne” op de plaque-index na initiële therapie.
Verhoef Willem
Promotor Prof. Dr. Hugo De Bruyn
Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot
TANDARTS
Academiejaar 2010 – 2011
Het effect van online versus mondelinge “patiënteninformatie over mondhygiëne” op de plaque-index na initiële therapie.
Verhoef Willem
Promotor Prof. Dr. Hugo De Bruyn
Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot
TANDARTS
De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze Masterproef.
Datum
(handtekening student(en))
(handtekening promotor)
(Naam student)
(Naam promotor)
I
1 Voorwoord Door een kennismaking met het Zweedse studentenonderwijs in de zomer van 2008 ervoer ik als student de efficiëntie en het gemak van interactieve online-educatie. In Malmö werd er namelijk al vroeg in de ontwikkeling van het internet onderzoek gedaan naar digitale onderwijsvormen (1, 2). Dankzij deze ervaring kwam de vraag voort of de patiënten die mondhygiëne-instructies nodig hebben ook baat zouden hebben bij online-informatie. Binnen de tandheelkunde is er jammer genoeg nog nauwelijks onderzoek uitgevoerd naar patiëntenvoorlichting via het internet (3). Daardoor is er een achterstand opgelopen in vergelijking met andere medische disciplines, waar kwalitatief hoogwaardig onderzoek naar online-patiëntencommunicatie is uitgevoerd (4). Op het moment dat ik deze thesis schrijf wordt er zelfs overgegaan naar grootschalige implementatie.
Dit wordt waarschijnlijk
versterkt door de nieuwe beleidslijn binnen de gezondheidszorg in de Verenigde Staten waar President Barak Obama opteert voor een integratie ICT in de zorg en er een groot budget voor beschikbaar stelt. Dit is een logische ontwikkeling omdat IHCA‟s (interactieve gezondheidscommunicatieapplicaties) een positief effect hebben op het gebied van: specifieke kennis en gezondheidsgedrag (4-6). Daarbij komt dat vandaag de dag het percentage van de bevolking dat online actief is groeit (7). Veel patiënten zijn online opzoek naar gezondheid gerelateerde informatie (8). Het is dan ook niet verwonderlijk dat er in de tandheelkunde vraag is naar onderzoek rond online-patiëntencommunicatie (9). Bij een universiteit met het credo “Durf Denken” en een professor die daar gehoor aan geeft was het voor mij gemakkelijk om als student mijn onderzoeksvraag als onderwerp voor mijn masterthesis voor te dragen. Mijn dank gaat dan ook uit naar de excellente begeleiding die prof. dr. Hugo De Bruyn mij gaf gedurende het project en zijn open manier van communiceren. In het bijzonder wil ik mijn begeleider de heer Eric Thevissen bedanken voor zijn bijdrage aan de RCT, de tijd die hij heeft uitgetrokken voor mijn begeleiding en de vele nuttige adviezen die hij mij heeft gegeven. Verder gaat mijn dank uit naar dr. Jan Cosyn voor zijn adviezen over de statistische benadering binnen de thesis.
th
Barak Obama January 20 2009 “Everywhere we look there is work to be done ... We will restore science to its rightful place and wield technology’s wonders to raise health care’s quality and lower its cost.’’
II
2 Lexicon Begrip en afkorting
Uitleg en/of definitie
Compliance
De mate waarmee de aan de patiënt aanbevolen handelingen worden nagekomen.
Betrouwbaarheidsinterval
Het betreft telkens een CI van 95% mits anders vermeld.
(CI) Flash
Dit is een computerprogramma waarmee animaties, webvideo‟s en webapplicaties gemaakt kunnen worden, deze zijn gebaseerd op de computertaal “ActionScript”
Focusgroep
Dit is een groep van betrokken personen die wordt samengesteld voor kwalitatief onderzoek, ze worden ondervraagd over hun percepties, opinies, ideeën en houding tegenover een bepaald product of dienst.
Hyper Text Markup
Dit is een opmaaktaal voor de specificatie van documenten,
Language (HTML)
voornamelijk bedoeld voor het World Wide Web.
Informatie- en
Dit is een vakgebied dat zich bezighoudt met informatiesystemen,
communicatietechnologie
telecommunicatie en computers.
(ICT) Interactive Health
Een digitaal, meestal via het internet aangeboden, informatiepakket
Communication
voor patiënten dat gezondheid gerelateerde informatie combineert
Application (IHCA)
met
sociale
ondersteuning,
keuze
ondersteuning
en/of
de
ondersteuning van gedragswijziging.
Odds-ratio (OR)
De verhouding tussen twee wedverhoudingen
Tailoring
Het samenstellen van informatie, al dan niet gecombineerd met gedragsveranderingsstrategieën, bedoeld om specifiek met één patiënt te communiceren, gebaseerd op eigenschappen die specifiek zijn voor die persoon en die gerelateerd zijn aan het te behalen doel en die door een individuele assessment zijn ontdekt.
III
Hypertext Preprocessor
Dit is een computertaal die bedoeld is om op webservers
(PHP)
dynamische webpagina‟s te creëren.
Secure Sockets Layer (SSL) Dit zijn encryptie-protocollen die communicatie op het internet beveiligen.
Ubiquitous computing
Dit is een post-desktop model voor mens-computer interactie
(ubicomp)
waarbij
de
informatieverwerking
geïntegreerd
is
met
alledaagse objecten en activiteiten.
personal digital assistant
Dit is een klein draagbaar toestel dat computer-, telefonie-, fax- en
(pda)
netwerkfuncties combineert.
Gerandomiseerd onderzoek
Dit is een type onderzoek waarbij de proefpersonen op voorhand
met controlegroep
willekeurig over twee groepen worden verdeeld, waarna de
“randomised controlled
controlegroep wordt blootgesteld aan een experimentele
trail” (RCT)
behandeling (interventie) en over een testperiode wordt vergeleken met de controlegroep die niet word blootgesteld.
Eigen effectiviteit “self-
De mate waarin de patiënt zijns inziens in staat is het gepropageerde
efficacy”
gedrag uit te voeren.
standaard deviatie (SD)
Een begrip in de statistiek, het is een maat voor de spreiding van een variabele of van een verdeling.
social-economische status
Dit is de plaats op de maatschappelijke ladder vanuit sociaal en
(SES)
economisch gezichtspunt (bepaald aan de hand van ondermeer opleidingsniveau, beroep en/of inkomen).
Tag
Dit is een (relevant) sleutelwoord of term geassocieerd met, toegewezen aan of opgenomen in een digitaal bestand. Het vergroot de vindbaarheid en navigeerbaarheid van elementen binnen een website.
IV
3 Inhoudsopgave 1
Voorwoord....................................................................................................................................... II
2
Lexicon ............................................................................................................................................ III
4
Samenvatting................................................................................................................................... 1
5
Inleiding ........................................................................................................................................... 3
6
5.1
Onderzoeksvraag IHCA ............................................................................................................ 4
5.2
De planmatige aanpak ............................................................................................................. 5
Materiaal en methode..................................................................................................................... 7 6.1
6.1.1
Analyse van het probleem. .............................................................................................. 8
6.1.2
Analyse van het gedrag. .................................................................................................. 9
6.1.3
Analyse van determinanten van het gedrag. ................................................................ 10
6.1.4
Ontwikkeling van de IHCA ............................................................................................. 11
6.1.5
Psychologische modellen en theorieën van de IHCA .................................................... 15
6.1.6
Veiligheid en privacy...................................................................................................... 21
6.2
Tandenborsteltechniek.................................................................................................. 22
6.2.2
Interdentale reiniging .................................................................................................... 24
6.2.3
Tongreiniging ................................................................................................................. 25
6.3
De mondelinge mondhygiëne-instructies ............................................................................. 26
6.4
Protocol RCT naar de effecten van de IHCA .......................................................................... 27
6.4.1
Stappenplan................................................................................................................... 30
6.4.2
Inclusie- en exclusiecriteria ........................................................................................... 31
6.4.3
Indices voor het meten van de mondhygiëne ............................................................... 32
6.4.4
Ontwikkeling, validatie en gebruik van schriftelijke en digitale vragenlijsten. ............. 34
Protocol enquête parodontologen ........................................................................................ 36
Resultaten...................................................................................................................................... 38 7.1
IHCA ....................................................................................................................................... 38
7.1.1
Validatie vragenlijst ....................................................................................................... 39
7.1.2
Kennis rond mondgezondheid ...................................................................................... 39
7.1.3
Plaque- en gingiva-index ............................................................................................... 41
7.2 8
Supragingivale plaquecontrole: zelfzorgtechnieken en materiaal ........................................ 22
6.2.1
6.5 7
Ontwikkeling van de IHCA ....................................................................................................... 7
Enquête parodontologen ...................................................................................................... 46
Discussie ........................................................................................................................................ 48 V
8.1
8.1.1
Kennis rond mondgezondheid ...................................................................................... 48
8.1.2
Plaque- en gingiva-index ............................................................................................... 49
8.2
10
Discussie (IHCA) ..................................................................................................................... 50
8.2.1
Ontwikkeling en inhoud ................................................................................................ 50
8.2.2
De RCT ........................................................................................................................... 51
8.3 9
Conclusie uit de hypotheses van de RCT ............................................................................... 48
Enquête parodontologen ...................................................................................................... 53
Referenties .................................................................................................................................... 56 Bijlagen ...................................................................................................................................... 62
VI
4 Samenvatting Inleiding: Gezien het succes van IHCA‟s buiten de tandheelkunde (4) zou de toepassing van een IHCA voor het aanbieden van mondhygiëne-instructies mogelijk een toegevoegde waarde kunnen bieden aan de patiëntencommunicatie binnen de parodontologie. Ze verbeteren immers de kennis, klinische resultaten, het gedrag op lange termijn en zeer waarschijnlijk de eigeneffectiviteit.
Materiaal en methode: Om de effecten van een IHCA te kunnen testen werd er eerst één ontwikkeld. We kozen voor een interactieve website, die zo werd samengesteld dat ze de mondhygiëne-instructie, die bij initiële parodontale therapie gegeven wordt, volledig zou kunnen vervangen. Een eerste versie werd door een expert in de parodontologie overlopen en opmerkingen werden gecorrigeerd. Het effect van de IHCA werd vergeleken met de mondelinge mondhygiëne-instructie in een gerandomiseerd controle onderzoek. Veranderingen in de plaque- en gingiva-index (volgens Silness en Löe), werden over één maand gemeten en de kennistoename en zelfgerapporteerde frequentie van mondhygiënehandelingen werden getoetst met een meerkeuzevragenlijsten voor en na het verstrekken van de mondhygiëne-instructies.
Resultaten: Voor de start van het onderzoek was er geen meetbaar statistisch significant verschil tussen de test- en controlegroep voor leeftijd, geslacht, gemiddelde van de plaque-index, gemiddelde van de gingiva-index en de gerapporteerde frequentie voor het gebruik van interdentale reinigingsmiddelen, tandenborstel en aan mondgezondheid gerelateerde kennis. Eén maand na het verstrekken van de mondhygiëne-instructies is er een significant verschil waarneembaar op de volgende punten: de gemiddelde plaque-index op de proximale vlakken is bij de testgroep sterker afgenomen dan bij de controlegroep, de reductie van het aantal sites met een plaquescore ≥ 2 bevestigt dit. Op de buccale vlakken is de reductie van de gemiddelde plaqueindex bij de controlegroep groter, de reductie van het aantal sites met een plaquescore ≥ 2 bevestigt dit niet. Op het totaal en op de linguale sites is geen verschil waarneembaar.
1
De aan mondgezondheid gerelateerde kennis is bij de testgroep sterker toegenomen dan bij de controlegroep. Op de andere parameters was er geen statistisch significant verschil waarneembaar.
Discussie en conclusie: Stijging van de aan mondgezondheid gerelateerde kennis toont aan dat het verstrekken van mondhygiëne-instructies via een IHCA mogelijk een geschikte methode is om kennis rond mondhygiëne en mondgezondheid over te brengen bij patiënten die initiële parodontale therapie krijgen. De sterkere daling van de plaque-index proximaal geeft aan dat de patiënten uit de testgroep er beter in slaagden om met behulp van de aangeleerde technieken de proximale plaque te reduceren dan de controlegroep en bijgevolg deze technieken ook beter toepasten. Naast een significant verschil in de plaque-index zagen we voor de gingiva-index geen verschil. Dit kan verklaard worden door het positieve effect dat de SRP op de gezondheid van de gingiva had en de korte tijd na de SRP voor herevaluatie. Een langere testperiode is nodig om na te gaan of dit daadwerkelijk een permanenter effect heeft.
Gegevens uit deze studie zijn op een kleine steekproef gebaseerd en de periode waarover het onderzoek liep was beperkt. Of op lange termijn het mondhygiënegedrag gewijzigd zal blijven is de vraag. Het was niet mogelijk om te bepalen of het verschil kwam door het type interventie of de tijd die de patiënt besteedt aan het volgen van de mondhygiëne-instructies. Er werd geen rekening gehouden met een eventueel verschil in SES of mate van parodontale aantasting tussen de groepen. Er zijn elementen op de site die de eigen-effectiviteit zouden kunnen verhogen maar dat werd niet gemeten. Dit samen met het ontbreken van de mogelijkheid voor het blind afnemen van de metingen bij de patiënten maakt dat we voorzichtig moeten omgaan met de resultaten van de studie. De ontwikkelde IHCA kan als aanvulling op de bestaande mondelinge mondhygiëne-instructies gebruikt worden. Verdere doorontwikkeling van de IHCA en grootschaliger onderzoek alvorens deze als vervanger van de mondelinge mondhygiëne-instructies te implementeren is aangeraden.
2
5 Inleiding Parodontitis is een chronische inflammatoire aandoening die na cariës de belangrijkste reden is van verlies van gebitselementen in de volwassen populatie (10). Uit epidemiologisch onderzoek blijkt gelukkig dat de parodontale gezondheid in Europa verbetert (11). Dit betekent echter niet dat de prevalentie en ernst van parodontale aandoeningen zullen afnemen. Door technologische verbeteringen binnen de tandheelkunde behouden de patiënten tegenwoordig steeds langer hun tanden, waardoor de prevalentie en ernst van het parodontale aanhechtingsverlies gaat toenemen (12). Ook de toegenomen levensverwachting zorgt ervoor dat we een grotere prevalentie van ernstig parodontaal verval kunnen verwachten (13). Daarom zullen we in de praktijk steeds vaker geconfronteerd worden met parodontitis in verscheidene stadia van ontwikkeling en zullen we dit adequaat moeten behandelen. De behandeling van parodontitis is een tweeluik met enerzijds de parodontale therapie en anderzijds het onderhouden van een goede mondhygiëne door de patiënt zelf. Het uitvoeren van een goede mondhygiëne is van groot belang voor het verkrijgen en behouden van een goede parodontale conditie na parodontale therapie (14-16).
Het spreekt voor zich dat naast het helen van ziekte de preventie ervan een primaire taak is voor de zorgverlener. Een van de belangrijkste pijlers in de primaire en secundaire preventie van gingivitis en parodontitis is een efficiënte zelfzorg van de patiënt (17). Over het algemeen was de zelfzorg van patiënten die parodontitis ontwikkelden ontoereikend. Om de zelfzorg te verbeteren is er een belangrijke rol weggelegd voor patiënteneducatie (18).
Klassiek gebeurt dit mondeling maar recent biedt er zich een nieuw medium aan namelijk het internet. Het afgelopen decennium is het gebruik ervan drastisch toegenomen. In 2009 bedroeg in het Vlaamse gewest het aantal gezinnen met een internetaansluiting 73%, in Nederland bedroeg dit toen al 90% (19). Bij het gebruik ervan blijkt gezondheidgerelateerde informatie een frequent zoekonderwerp te zijn bij 80% van de surfers (8). Daarvan is maar liefst 33% op zoek naar tandheelkundige informatie (3). We hebben dus te maken met een sterk en gegroeid medium met een groot bereik. Daarom stelt zich de vraag welke waarde dit medium heeft voor patiënteneducatie binnen de parodontologie. In verschillende medische disciplines is er reeds aangetoond dat “IHCA‟s” een positief effect hebben op het gebied van: specifieke kennis, klinische resultaten, het gezondheidsgedrag op lange termijn en zeer waarschijnlijk de eigen-effectiviteit (4-6). De beschreven effecten zouden een positieve 3
bijdrage kunnen leveren aan de verandering van het mondgezondheidsgedrag. Binnen de parodontologie is er nog geen onderzoek gedaan naar de effecten van een IHCA. Er is echter wel vraag naar de ontwikkeling en onderzoek van interventies via het internet binnen de tandheelkunde (9). Daarom lijkt de ontwikkeling van een IHCA en onderzoek naar zijn effecten gerechtvaardigd.
5.1 Onderzoeksvraag IHCA De hoofdvraag voor deze masterthesis was vastgesteld als:
Wat is het effect van “patiënteninformatie over mondhygiëne via een IHCA” versus de “mondelinge patiënteninformatie” gegeven door de tandarts aan de stoel als onderdeel van de initiële parodontale therapie?
Als deelvragen werden gedefinieerd:
Welk effect heeft “patiënteninformatie over mondhygiëne via een IHCA” versus de “mondelinge patiënteninformatie” gegeven door de tandarts aan de stoel tijdens initiële parodontale therapie op de plaque- en gingiva-index gemeten na één maand?
Welk effect heeft “patiënteninformatie over mondhygiëne via een IHCA” versus de “mondelinge patiënteninformatie” gegeven door de tandarts aan de stoel op de kennis over mondgezondheid van patiënten tijdens initiële parodontale therapie gemeten na het verstrekken van de informatie?
Aan de hand van de twee deelvragen stelden we de volgende hypotheses op:
H1: “Patiënteninformatie over mondhygiëne via een IHCA” geeft een groter reductie van de plaque-index volgens Silness & Löe (1964) (20) dan “mondelinge patiënteninformatie” gemeten na één maand.
H1: “Patiënteninformatie over mondhygiëne via een IHCA” geeft een groter reductie van de gingiva-index volgens Löe & Silness (1963) (21) dan “mondelinge patiënteninformatie” gemeten na één maand.
H1: “Patiënteninformatie over mondhygiëne via een IHCA” geeft een groter toename van de kennis over mondgezondheid dan “mondelinge patiënteninformatie” na het verstrekken van de informatie.
4
Bijkomend werd een inventarisatie gemaakt van de informatie die patiënten van het web halen en hoe dat de arts-patiëntrelatie en de communicatie beïnvloedt.
5.2 De planmatige aanpak Om deze vragen te kunnen beantwoorden werd een IHCA gemaakt die gericht was op de noden van de patiënten in de parodontologie. Vervolgens werd RCT rond deze interventie gestart. Dit vormt een interdisciplinair project waarbij expertise rond verschillenden disciplines nodig was (22). Zo is kennis van tandheelkunde, ICT en psychologie nodig. De combinatie van deze disciplines maken het een complex project en zijn waarschijnlijk de reden waarom er binnen de parodontologie nog geen onderzoek naar het opzetten en toepassen van een IHCA is gedaan. In het kader van een masterthesis is het een uitdaging om aan een dergelijk interdisciplinair project te starten. Omwille van de complexiteit en haalbaarheid en relevantie binnen het beperkte kader van een masterthesis worden enkel de meest essentiële zaken van ICT en psychologie besproken.
Bij de ontwikkelen van een IHCA kan men niet in één stap het eindresultaat nodig voor grootschalig implementatie bereiken. We hebben immers met een complexe interventie te maken en zullen dus rekening moeten houden met een proces van continue verbetering. Om uiteindelijke tot grootschalige implementatie te komen worden er dus ruim omschreven drie fases doorlopen (23):
1. In de eerste fase wordt er na een studie van de noden van de patiënten op het gebied van mondgezondheid een ruwe versie van de IHCA gemaakt. Deze is zoveel mogelijk gebaseerd op de behoeften van de doelgroep en wordt door experts geëvalueerd en bijgestuurd. Op basis van deze evaluatie wordt de inhoud aangepast en eventuele softwarefouten gecorrigeerd alvorens over te gaan naar de tweede fase. 2. In de tweede fase vindt er een beoordeling van het effect van de IHCA plaats waarbij geselecteerde parameters als kennis, plaque en gingivitis worden getoetst in een RCT. 3. Een derde fase omvat het evalueren van systemen na grootschalige implementatie om variaties te beoordelen in de deelnemers, gerapporteerde fouten, technische problemen, tevredenheid van de zorgverstrekker en langere termijneffecten op de proces of uitkomstindicatoren. 5
Bij elk van de drie fases wordt er aan kwaliteitsverbetering gedaan door het doorlopen van de Deming-cyclus (Plan Do Study Act) (24). In de subparagraaf “Ontwikkeling van de IHCA”. bij “materiaal en methode” gaan we verder in op het gebruik van modellen.
Het spreekt voor zich dat het in het kader van een
Figuur 1. Deming-cyclus
masterthesis niet mogelijk is om vanuit de situatie waarin we ons nu bevinden tot grootschalige implementatie over te gaan. De doelstelling moet realistisch zijn. Er is dan ook voor gekozen om voor de masterthesis de IHCA te ontwikkelen en een exploratief onderzoek uit te voeren. Uit de bevindingen van deze masterthesis kan zo mogelijk verdere kwaliteitsverbetering volgen met het oog op toekomstige grootschaliger tests (25).
Naast het opzetten en onderzoeken van de effecten van een IHCA zijn we ook benieuwd naar de aard van de informatie die patiënten van het internet halen en bespreken met hun parodontoloog en hoe dit vaak dan wel voorkomt in de praktijkvoering van een parodontoloog. Het inspelen op de noden van de patiënten is belangrijk omdat dit volgens het RIM “Readiness for Implementation Model ”een belangrijke predictor vormt voor een succesvolle implementatie van een IHCA (26). Door te weten welke informatie patiënten het meest met hun parodontoloog bespreken kunnen we daar in de toekomst extra de aandacht op vestigen en zo de grootschalige implementatie succesvoller maken. Ten derde willen we achterhalen welk percentage van de parodontologen online informatie beschikbaar stellen. En of deze sites ook patiënteninformatie over mondhygiëne bevatten. En tot slot willen we achterhalen hoe parodontologen staan tegenover informatie die patiënten van het internet halen. Om deze vragen te kunnen beantwoorden is er besloten om een enquête uit te voeren bij de Vlaamse parodontologen aangesloten bij de Belgische Vereniging voor Parodontologie.
6
6 Materiaal en methode 6.1 Ontwikkeling van de IHCA Om op een efficiënte en planmatige wijze een IHCA te ontwikkelen en te testen zullen we ons baseren op modellen. Volgens het model voor Planmatige gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering (27), dat zelf sterk is geïnspireerd op het Precede-Proceed model (28), zullen er 3 stappen gezet moeten worden voordat de IHCA ontwikkeld kan worden. Deze zijn analyse van het probleem (slechte parodontale conditie), analyse van het gedrag (gebrekkige mondhygiëne) en analyse van gedragsdeterminanten. Na deze korte analyse zullen we een goed beeld hebben van het probleem en de oorzaken. Nu kunnen we als 4e stap de interventie ontwikkelen gericht op de oorzaken. Een 5e stap vormt de implementatie van de IHCA voor deze thesis via een kleinschalig exploratief onderzoek. Daarna kan men overgaan naar een fase van grootschalige implementatie “de disseminatie”. Bij elke stap die we zetten vindt er een evaluatie plaats. Vooral bij de laatste twee stappen is het doorlopen van de Deming-cyclus (24) van groot belang. De stappen van het model voor Planmatige gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering kunnen als volgt schematisch weergegeven:
Analyse van probleem Analyse van gedrag
Evaluatie
Gedragsdeterminanten Interventie ontwikkeling Implementatie en disseminatie
Figuur 2. Model voor planmatige gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering
7
6.1.1
Analyse van het probleem.
De parodontale gezondheid is een belangrijk aspect van de mondgezondheid. Parodontitis kan wanneer het niet wordt gestopt, leiden tot het verlies van tanden die anders als gezond zijn aan te merken (29). Ongeveer 40–45% van de volwassen bevolking heeft matige parodontitis en 5-10% zelfs ernstige parodontitis (30).
Deze situatie zal in de toekomst waarschijnlijk niet verbeteren omdat men tegenwoordig langer betand blijft. Omdat tanden langer behouden kunnen blijven kan chronische parodontitis mogelijks een steeds grotere invloed gaan hebben op de mondgezondheid (12, 31). In combinatie met de toegenomen levensverwachting zorgt dit ervoor dat we een grotere prevalentie van ernstig parodontaal verval kunnen verwachten (13). Niet alleen wordt de mondgezondheid door parodontitis bedreigd, ook de algemene gezondheid loopt gevaar. Zo kan een parodontale infectie de regulatie van de glucocespiegel verstoren bij patiënten met diabetes (32), dit kan leiden tot infectieuze endocarditis (33) en veroorzaakt mogelijk een lager geboortegewicht en premature geboorte (34). Met in acht name van deze negatieve effecten lijkt het wenselijk de progressie van parodontitis in te dijken.
Dit is goed mogelijk door het verwijderen van tandplaque en haar retentieve factoren zoals tandsteen zowel supra- als sub-gingivaal. Dit vormt de basis van de initiële parodontale therapie. Na deze therapie dient de patiënt echter zelf voor een goede mondhygiëne in te staan. Wanneer dit niet gebeurt zal er een herkolonisatie optreden van de pathogene bacteriën die bij de initiële therapie werden verwijderd (35). Men zal dan terugvallen in een situatie van ontsteking en mogelijke progressie van bot- en aanhechtingsverlies. Om dit te voorkomen dient de patiënt zelf op regelmatige basis de plaquefilm te verstoren. Daarom krijgt de patiënt mondhygiëne- instructies en wordt er van de patiënt verwacht dat hij de aangeleerde handelingen thuis uitvoert.
8
6.1.2
Analyse van het gedrag.
Het gedrag van patiënten kan een invloed hebben op de risicofactoren voor parodontitis. Daarom overlopen we ze en kijken we met welk deze zijn geassocieerd. De risicofactoren zijn:
Niet modificeerbaar: zoals leeftijd, geslacht, etniciteit en genpolymorfisme. We bespreken ze verder niet. Hier kan geen gedrag mee geassocieerd worden en zijn dus niet interessant in het kader van deze thesis.
Modificeerbaar: van deze bespreken we enkel degenen waarover consensus is bereikt zoals: pathogene factoren in de tandplaque, roken, en slecht gereguleerde diabetes (36).
Pathogene factoren in tandplaque: Het was halverwege de twintigste eeuw dat de relatie tussen dentale bio-films en de initiatie en progressie van gingivale inflammatie gelegd werd (37). Het is tegenwoordig algemeen geaccepteerd dat parodontitis het gevolg is van een langdurige inflammatie van de gingiva door plaque-accumulatie met pathogene bacteriën. Specifieke bacteriën die sinds 1996 door de “World Workshop in Periodontics” geassocieerd worden met parodontitis zijn: P. Gingivalis, A. Actinomycetemcomitans
en T. Forsythia. De aanwezigheid en vooral de
hoeveelheid van deze species die het zogenaamde rode complex vormen wordt geassocieerd met een verhoogde odds-ratio voor parodontaal aanhechtingsverlies OR=4,0 ( CI 95% 2,56,6)(38).
Door
onvoldoende
verstoring/verwijdering
van
de
tandplaque
door
mondhygiënehandelingen kunnen deze pathogene bacteriën de plaque weer gaan koloniseren(35).
Dit
is
dan
ook
een
belangrijke
gedragsoorzaak
van
het
gezondheidsprobleem. De oplossing van dit probleem is de regelmatige verwijdering van de tandplaque. Zelfzorg van de patiënt speelt hierin een belangrijke rol. De compliance voor het gebruik van de aanbevolen mondhygiëne-hulpmiddelen is echter laag (39).
Een tweede belangrijke gedragsfactor die we onderscheiden is het roken van tabak. De meeste epidemiologische studies tonen aan dat rokers meer plaque hebben dan niet rokers. De plaque is echter niet anders wat samenstelling betreft (40). De pathogenen in de plaque hebben echter wel een schadelijker effect door een veranderde immuunrespons bij rokers. Lichte rokers hebben een 3.2 (95% CI: 2.33-4.54) maal hoger risico op aanhechtingsverlies dan niet-rokers en bij zware rokers is dit zelfs 7.28 (95% CI: 5.09-10.31)maal hoger (41). Een rookstop is de 9
aangeraden oplossing. Bij de ontwikkeling van de website is besloten om geen rookstop online aan te bieden. Omwille van de complexiteit van een dergelijke extra interventie.
Een derde gedragsfactor die we kunnen onderscheiden is een slechte regulatie van de bloedglucosespiegel bij diabetici. Slechte glucoseregulatie wordt geassocieerd met een verhoogde gingivale inflammatie (42). Diabetes geeft een odds-ratio van 2.32 (95% CI:1.174.60) voor klinisch aanhechtingsverlies (43). Een betere regulatie van de glucosespiegel zal mogelijk de gingivale inflammatie doen verlagen (44). Voor diabetici is de regulatie van hun glucosespiegel dus van belang. Ze zullen hun gedrag moeten aanpassen om een goede regulatie te verkrijgen. Voor adviezen hierover kunnen patiënten naar de huisarts worden doorgestuurd.
6.1.3
Analyse van determinanten van het gedrag.
Een lage sociaal-economische status (SES) heeft invloed op de toegankelijkheid van zorg en informatie en resulteert in een vermindering van de kennis en attitude rond mondhygiënehandelingen. Een lage SES wordt dan ook geassocieerd met een verhoogde prevalentie van parodontitis (45). Vlaams onderzoek bevestigt dat de SES een grote invloed heeft op het mondgezondheidsgedrag (46). Sociale ondersteuning door vrienden en familie is een belangrijke factor om aan verbetering van het gezondheidsgedrag te werken. De culturele achtergrond speelt hierbij ook een rol (41). Stress is manifest voor de parodontale gezondheid doordat er minder aandacht aan mondhygiëne wordt besteed en er ook meer wordt gerookt (47). Wanneer kennis rond parodontitis, mondgezondheid en mondhygiëne werd getoetst blijkt dat kennis rond parodontitis en de perceptie van risico‟s laag is (48). Een pre-conditie voor het verbeteren van gezondheid-gerelateerd gedrag is het hebben van voldoende kennis van het gewenste gedrag en de reden waarom het zou moeten worden verbeterd (49, 50). Onderzoek bevestigt dit, kennis van parodontale ziekten blijkt namelijk een goede predictor voor het hebben van een goede mondgezondheid (51). We zullen dus aandacht besteden aan verhoging van mondgezondheid-gerelateerde kennis. De SES en culturele achtergrond zijn factoren die we moeilijk kunnen veranderen. We kunnen er bij de ontwikkeling van de IHCA echter wel rekening mee houden.
10
Uit onderzoek binnen de parodontologie blijkt dat juist interventies die onderbouwd zijn met psychologische modellen en theorieën rond gedragswijziging op lange termijn mondhygiënegerelateerd gedrag verbeteren (39). Gebruik maken van modellen en theorieën zou dus het gedrag op lange termijn kunnen veranderen en compliance met de aangeleerde technieken verbeteren. Voor de ontwikkeling van de interventie zal er dan ook aandacht aan modellen en theorieën besteed moeten worden. Toepassing ervan bij de ontwikkeling van de IHCA wordt verder aangehaald bij de paragraaf “psychologische modellen en theorieën van de IHCA”.
6.1.4
Ontwikkeling van de IHCA
Binnen deze stap zijn de software en de inhoud van de IHCA ontwikkeld en geëvalueerd. Voor de ontwikkeling van software zijn speciale lifecycle modellen. Het model dat wij voor de softwareontwikkeling gebruiken is het model van de International Standardisation Organisation beschreven in ISO 9241-210:2010 “standard for humancentered design processes for interactive systems” (52).
Schematisch weergegeven omvat het de volgende stappen:
Identificeer de noodzaak voor een ontwerp dat door mensen wordt gebruikt
Specificeer en begrijp het bedoelde gebruik
Evalueer de software tegen de doelstellingen
Systeem haalt de doelstellingen
Specificeer de doelstellingen van de gebruiker en de organisatie
Produceer de software
Figuur 3. ISO 9241-210:2010 “standard for human-centered design processes for interactive systems” (36). 11
Identificeer de noodzaak voor een ontwerp dat door mensen wordt gebruikt. Er is een noodzaak voor de ontwikkeling van een IHCA die voorziet in de patiënteninformatie bij initiële parodontale therapie. Er zijn aanwijzingen dat deze vorm van communicatie voordelen biedt boven de mondelinge vorm van communicatie (38-40). Specificeer en begrijp het bedoelde gebruik. Het softwaresysteem is bedoeld als patiënteninformatiesysteem bij initiële parodontale therapie.Via de website wordt de mondhygiëne-instructie besproken. Deze maakt normaal deel uit van de instructie die aan de stoel wordt gegeven. Specificeer de doelstellingen van de gebruiker en de organisatie. Doelstelling van de software is het overbrengen van de mondhygiëne-instructies op de patiënt. Door gebruik te maken van psychologische modellen en theorieën wordt een kennisverhoging en gedragswijziging op het gebied van mondgezondheid gerealiseerd. Naast deze doelstellingen zal de website aan de HON code moeten voldoen (53). o
Aandachtspunten bij de ontwikkeling zijn:
Navigeerbaarheid: Binnen de website mogen er geen doodlopende paden zijn. Een patiënt moet op elk moment terug kunnen navigeren naar een andere pagina. De navigatiebalk leidt niet af, neemt niet teveel ruimte in en geeft aan welke pagina‟s er al bezocht zijn.
Het systeem voor tailoring moet foutloos in de architectuur van de website geïntegreerd zijn.
Presentatie van de boodschap. Deze krijgt goed de ruimte op de pagina en er is geen storende reclame of andere elementen die kunnen afleiden en ze staat in een duidelijk letterformaat, kleur en type.
Elementen zijn van een tag voorzien zodat de site voor personen met een visuele beperking toegankelijk is.
De architectuur van de website maakt gebruik van multimediale bronnen en deze zijn geïntegreerd in de pagina‟s.
Het taalgebruik is toegankelijk voor de doelgroep.
Psychologische modellen en theorieën zijn correct geïntegreerd in de media.
De inhoud van de site kan met verschillende browsers worden geopend en met producten zoals pda‟s.
Respons van de server is snel genoeg zodat de pagina‟s snel en vloeiend openen. 12
Veiligheid: Het systeem is niet gevoelig voor hackers en voor de patiënt blijft de privacy gegarandeerd.
o
Doelstellingen in het kader van tandheelkundige voorlichting:
Op korte termijn: - De patiënt vertoont compliance met de frequentie en methode van de aanbevolen mondhygiënetechnieken. - De patiënt weet waarom hij deze handelingen dient uit te voeren en kent de voordelen van een goede mondhygiëne en de risico‟s van een slechte. - De patiënt leert de technieken, wil deze toepassen en past ze ook toe.
Op lange termijn: - De patiënt blijft plaquevrij en heeft een gezonde gingiva. - Er is geen verdere toename van aanhechtingsverlies. - De patiënt blijft de aangeleerde technieken toepassen en integreert ze in zijn eigen levensstijl
Produceer de software.
Voor de productie kunnen we twee zaken van elkaar scheiden:
Namelijk de inhoud van de website en de technische aspecten. o Technische aspecten: De website is gebaseerd op html met CSS technologie en maakt daarnaast gebruik van flash-elementen om multimediale informatie op een soepele manier te presenteren. Op zich zijn html en actionscript (de taal waar op de flash toepassingen zijn gebaseerd) vrij eenvoudige talen. Ze vormen voor iemand zonder onderbouw in de ICT een uitdaging om er een goed lopende website mee te maken. Na veel volhouden en zeer veel goedgevulde avonden en vrije dagen is er uiteindelijk een goedlopende website ontstaan. o Voor de opbouw van de inhoud is er gebruik gemaakt van psychologische modellen en theorieën. Hoe deze zijn toegepast wordt verder besproken in de paragraaf “psychologische modellen en theorieën” ook de tailoring (het aanpassen van berichten) wordt verderop besproken. Evenals de wetenschappelijke onderbouwing van de op de site aanbevolen mondhygiënehandelingen en materialen. In totaal bevat de website 14 pagina‟s waarvan er 6 specifieke mondhygiëne-instructies bevatten en één de etiologie van de ziekte op een toegankelijke manier uitlegt. Deze 7 pagina‟s hebben telkens de zelfde lay-out. Er is bewust gekozen om de pagina‟s met instructies telkens van een video of animatie te voorzien. Mondhygiëne-instructies via 13
video geven in vergelijking met geschreven instructies namelijk een grotere plaquereductie (54). De pagina‟s zijn voorzien van afbeeldingen die de essentiële stappen en bewegingen van de mondhygiënehandelingen uitbeelden omdat dit het begrijpelijk maakt (55). Omdat mensen met een verlaagde SES meer parodontale problemen hebben zullen we deze frequent als patiënt tegenkomen en instructies moeten geven. Een verlaagde SES gaat echter ook samen met een verlaagd opleidingsniveau. Video en animatie verhogen het begrijpen voor deze personen (56). Daarom is er voor een ontwerp gekozen waarin de patiënt de vrijekeuze heeft welke tekst hij leest. De pagina‟s bevatten namelijk telkens een languit geschreven tekst die voor minder geschoolden minder toegankelijk is. Zij kunnen de beknopte tekst lezen die rijk geïllustreerd is. Navigatie door de inhoud van een website is een belangrijk item. Omwille van tailoring van de pagina‟s worden de patiënten op de startpagina aanbevolen om de links van het individuele traject te volgen. Voor patiënten die terugkeren is er links op de pagina een navigatiebalk voorzien die naar alle pagina‟s van de site kan linken. In totaal werd er voor de ontwikkeling van de video‟s ruim 8 uur aan videomateriaal vastgelegd. Na editing van het materiaal bleef er voor 20 minuten aan video- en animatie-materiaal voor de website over. Al het video materiaal is na montage ingesproken dit om de boodschap goed over te brengen. Het video materiaal kan op de website bekeken worden op het webadres www.parodontoloog.info. De pagina‟s van de website en het stroomdiagram van de website staan in bijlage nummer 1. Evalueren van de software aan de doelstellingen.
Aan deze stap werd invulling
gegeven door de voorlopige versie van de website met een expert in de patiëntencommunicatie binnen de parodontologie door te nemen. In deze stap haalde het systeem niet de beoogde doelstellingen. We waren bang dat de gebruikers de mondhygiëne-instructies niet goed zouden kunnen opnemen omdat het taalgebruik niet toegankelijk genoeg was. Na deze stap werden de berichten in de software opnieuw aangepast. We hebben dus een tweede keer de cyclus doorlopen waarbij de tekst op de pagina‟s werd vereenvoudigd.
14
Systeem haalt intern de doelstellingen. Nu kunnen we het systeem evalueren in een piloot studie waarvoor er een RCT werd op gezet. Zie: “Protocol RCT naar de effecten van de IHCA”
6.1.5
Psychologische modellen en theorieën van de IHCA
Omdat we naast het aanleren van mondhygiëne-technieken ook willen dat ze worden toegepast en dat de compliance voor mondhygiënehandelingen vergroot zal een wijziging van het gedrag van de patiënten van belang zijn. We zullen in de parodontologie bewezen technieken voor gedragswijziging proberen te integreren in de informatie op de website. Daarbij wordt er ook aandacht besteed aan het gebruik van deze theorieën in een onlineomgeving. Een computer kan immers enkel berekeningen uitvoeren en nooit een interpretatie maken of een beslissing namen zoals een mens dit zou doen.
We stellen eerst de vraag: Welke psychologische theorieën en modellen er zijn onderzocht bij patiënten met parodontale aandoeningen? De toepassing van sociaal cognitieve modellen voor gedragsmodificatie staat in de parodontologie nog in zijn kinderschoenen. Er zijn maar weinig betrouwbare studies beschikbaar. Zo werden er in een Cochrane review slechts vier studies opgenomen (57). Hierbij hadden alle testgroepen een grotere reductie in de plaquescore dan de controle. Het baseren van een interventie op modellen en theorieën lijkt dus zinvol. Wanneer de criteria minder streng zijn is er meer informatie voor handen. Renz & Newton concludeerden in 2009 in een review van 15 studies (58) dat de belangrijke doelstellingen voor het verbeteren van de motivatie voor mondhygiënehandelingen het verhogen is van de eigen-effectiviteit (self-efficacy) en het overbrengen van voordelen van een goede mondhygiëne. Bij de ontwikkeling van de IHCA werd hiermee rekening gehouden. Daarnaast werd bij het samenstellen van de inhoud en volgorde van de verschillende pagina‟s van de website rekening gehouden met de stadia die mensen doorlopen bij een wijziging van het gedrag. Deze stadia worden door het transtheoretisch model van Prochaska & DiClemente 1983 (59) beschreven.
15
We overlopen de verschillende stadia en bespreken hoe we per onderdeel van de website inspelen op de verschillende stadia. Door gebruik te maken van cognitieve- en gedragsmatigeprocessen pogen we de overgang naar het volgende stadium te begunstigen. 1e Stadium: Precontemplatie Patiënten in dit stadium zijn niet van plan om het mondgezondheidsgedrag aan te passen in de nabije toekomst en zijn mogelijk niet op de hoogte van de nood om te veranderen. Het is typisch voor precontemplatoren dat ze de voordelen van een goede mondhygiëne onderschatten en de nadelen overschatten. Om van uit dit stadium over te gaan naar het volgende maken we gebruik van het volgende cognitieve proces. Bewustwording (consciousness raising): Dit wordt gerealiseerd door op de eerste pagina informatie te geven over de oorzaak en gevolgen van parodontitis. De positieve effecten van een goed mondgezondheidsgedrag worden toegelicht. In onderzoek naar de toepassing van het “health belief model” binnen de parodontologie blijkt namelijk dat vooral de perceptie van voordelen van een goede mondhygiëne gecorreleerd zijn met een verbeterde compliance (60). Er wordt uiteraard ook aandacht besteed aan de gevolgen van een slechte mondhygiëne. Op deze pagina wordt gebruik gemaakt van tekst en afbeeldingen over de oorzaak en het gevolg van gingivitis en parodontitis en dat de patiënt het voortschrijden van de ziekte kan stoppen. Aan het einde van de pagina staat een animatie die hier verder op in gaat en op de contemplatie voortbouwt. De sub-technieken van het bewustwordingsproces zijn: verontrusting (dramatic relief) en herwaardering van de omgeving (environmental reevaluation). 2e stadium: Contemplatie In dit stadium overdenken patiënten de nood om mondhygiënehandelingen uit te voeren. Er is de overweging om ze uit te voeren maar niet op korte termijn Ze zijn nu bewuster van de positieve aspecten van goede mondhygiënehandelingen. De nadelen zijn ongeveer gelijk met de voordelen. Deze ambivalentie kan leiden tot het blijven uitstellen van de actie. Om vanuit dit stadium over te gaan naar preparatie maken we gebruik van herwaardering van zichzelf (self-reevaluation): Dit houdt in dat er bij patiënten het besef moet ontstaan dat het hebben van een goede mondhygiëne onderdeel is van de eigen identiteit. We spelen hierop in door licht te werpen op de voordelen van het behoud van de eigen tanden en over het verdwijnen van sociale beperkingen die patiënten kunnen ervaren door halitose of zichtbaar bloedend
16
tandvlees. We maken duidelijk welke impact het huidige gedrag heeft en hoe het leven beter zou zijn met een goede mondhygiëne. 3e Stadium: Preparatie De patiënt heeft de keuze gemaakt om op korte termijn het beoogde gedrag te realiseren. En zet kleine stappen waarvan hij/zij denkt dat ze helpen het bij het uitvoeren van het gewenste gedrag. Patiënten die in deze fase zitten kunnen starten met het doorlopen van de pagina‟s met de mondhygiëne-instructies. We proberen in kleine stappen de technieken duidelijk te maken en uitleg te geven over het materiaal dat de patiënten kunnen gebruiken. In de video‟s met de instructies wordt er gebruik gemaakt van demonstraties op modellen en op echte personen. Dit is minder abstract voor de patiënten en kan dienen als een rolmodel. Op deze manier willen wij zelfbevrijding (self-liberation) van de patiënt bewerkstelligen zodat de patiënt voor zichzelf belooft de handelingen uit te voeren. Sociale contracten spelen hierbij ook een rol en we gaan ervan uit dat de patiënt al een sociaal contract heeft. De patiënt weet immers dat de parodontoloog verwacht dat de patiënt de moeite neemt om naar de website te gaan om tegen het volgende bezoek een verbeterde mondhygiëne te hebben.
4e stadium: actie Patiënten die deze fase hebben bereikt vertonen het gewenste mondhygiënegedrag. Ze zullen er aan moeten blijven werken om het gedrag te blijven vertonen en terugval tegen te gaan. De volgende zaken kunnen daarbij helpen: Tegengestelde conditionering (counter-conditioning): Het vervangen van ongezond gedrag door een gezond alternatief. Ondersteunende relaties (helping relationships): Hieronder verstaan we sociale steun om de doelstellingen te blijven nastreven. Patiënten kunnen op de website ondersteuning krijgen door op het forum hun problemen met lotgenoten te bespreken. Het forum wordt beheerd en er wordt door de beheerder zoveel mogelijk gemotiveerd om vast te houden aan de doelstellingen. Patiënten die in de onderhoudsfase zitten kunnen eventueel ook een rol spelen in deze sociale ondersteuning. Zo ontstaat er een online community. Waarin nieuwe gebruikers vragen stellen en de ervaren gebruikers antwoorden geven (61).
17
5e stadium onderhoud Patiënten in dit stadium hebben voor meer dan 6 maanden hun gedrag gewijzigd. Het gedrag is dan een gewoonte geworden. Dit valt in het onderzoek buiten de meetinterval. Maar voor deze patiënten is het wel belangrijk dat ze bewust blijven dat ze het mondhygiënegedrag blijven handhaven en niet terugvallen naar oude gewoontes. Om deze reden is regelmatige recall belangrijk. De website voorziet voor deze groep de mogelijkheid tot sociale ondersteuning via het forum.
Eigen effectiviteit (Self-efficacy) Dit is het concept dat verwijst naar de mate waarin de patiënt zijns inziens in staat is het gepropageerde gedrag uit te voeren “dat lukt mij wel”. Het vormt de kern van de social learning theory van Bandura (62). Het vergroten van de eigen effectiviteit is gunstig voor het bewerkstelligen van een gedragsverandering (63). Ook in de parodontologie zijn de effecten bewezen: een interventie gebaseerd op de social learning theory geeft 4 maanden na de interventie een significant betere mondhygiëne voor de testgroep dan voor de controlegroep (64). Tandheelkundige eigen-effectiviteit heeft een doorslaggevende rol in bij het vertonen van mondgezondheidsgedrag (65).
Bij de patiënten die gebruikmaken van de IHCA trachten we een toename van de eigen effectiviteit te bewerkstelligen door in de video‟s op de website van rolmodellen gebruik te maken. Anders dan enkel gebruik te maken van animaties en demonstraties op modellen zitten er in de video‟s ook stukjes waar een persoon de handelingen uitvoert. De gedachte is dat wanneer patiënten zien dat de handelingen met succes door een ander worden uitgevoerd hun eigen effectiviteit verhoogt. Voor de ontwikkeling van de video‟s werden geen patiënten gebruikt maar de handelingen werden door mij zelf uitgevoerd.
De ervaring van beheersing (mastery experience): Het hebben van succes laat de eigen effectiviteit stijgen. Een faling daarentegen laat deze dalen. Ook hiervan maken we gebruik in de video‟s. Het voor het eerst en correct uitvoeren van bepaalde mondhygiënehandelingen is heel moeilijk. Om te zorgen dat niet direct de eigen effectiviteit daalt, doordat men de indruk krijg dat het te moeilijk is, wordt er aan het einde van iedere video verteld dat “het eerste begin moeilijk is, maar dat als men bezig is men goed bezig is want al doende leert men”.
18
Daarnaast maken we gebruik van de mogelijkheden die het internet ons kan bieden. Een belangrijk aspect daarbij is de mogelijkheid om de boodschap via de website aan te passen op de doelgroep en zo een doelgroepsegmentatie te bewerkstelligen. Dit proces van “tailoring” wordt bij onze IHCA gebruikt en verder op nader toegelicht. 6.1.5.1 Algemene aspecten bij tailoring binnen de IHCA
Binnen de gezondheidspromotie wordt er veel aandacht besteed aan het veranderen van attitudes, gedrag en empowerment. Door gebruik te maken van klassieke media zoals kranten, radio, tv, en folders kunnen we grote groepen patiënten bereiken maar deze zullen relatief weinig gedragsverandering vertonen. Persoonlijke communicatie kan wel attitude en gedragsverandering motiveren. Deze aanpak heeft als nadeel dat het moeilijk al dan niet onmogelijk is om een groot publiek te bereiken en dat het bijzonder kostelijk is. Massamedia kunnen “awareness” (aandacht voor een bepaald onderwerp) vergroten maar persoonlijke communicatie blijft dus noodzakelijk voor gedragsverandering (66).
Door recente ontwikkelingen in de communicatietechnologie kunnen we de beste eigenschappen van de twee vormen van communicatie met elkaar combineren. Namelijk door middel van web 2.0 en een proces dat men tailoring noemt. We kunnen het als volgt definiëren:
Een
combinatie
van
informatie,
al
dan
niet
gecombineerd
met
gedragsveranderingsstrategieën, bedoeld om specifiek met één patiënt te communiceren, gebaseerd op eigenschappen die specifiek zijn voor die persoon en die gerelateerd zijn aan het te behalen doel en die door een individuele assessment zijn ontdekt (67). Deze definitie laat duidelijk de twee voordelen van tailoring zien, namelijk: 1. De boodschappencollectie die in het systeem zit is bedoeld voor een bepaalde persoon en niet voor een hele groep; 2. boodschappen of strategieën zijn gebaseerd op individuele factoren die gerelateerd zijn aan de doelstellingen.
Alhoewel de voordelen van tailoring duidelijk zijn is tailoring toch niet in iedere situatie aangewezen. Wanneer een populatie zeer uniform is, bijvoorbeeld door bepaalde criteria die de populatie vormen zal het verschil tussen de individuele berichten minimaal zijn en is tailoring niet de moeite waard (67).
19
Waarom werkt communicatie met tailoring beter? Het Elaboration Likelihood Model van Petty en Cacioppo (1981) biedt hier inzicht. Zij stellen twee routes voor, voor attitude en gedragsverandering, een centrale route en een perifere. De centrale staat in voor een cognitieve component waarbij er na veel overdenken attitude wordt gevormd en herzien. Dit vraagt een zekere inspanning van de patiënt en zal veel eerder door de patiënt gedaan worden wanneer de informatie persoonlijk relevant is. Berichten die via de centrale route worden verwerkt zullen een grotere impact hebben op de attitude en gedragsverandering (68). Een positieve attitude zal het gedrag positief beïnvloeden (69). Recent onderzoek wijst dan ook uit dat tailoring de aandacht van de patiënt voor patiënteninformatie vergroot (70). Eveneens geeft ze een positievere attitude ten opzichte van de interventie (71-73). Dit wordt verklaard doordat door tailoring overtollige informatie wordt geëlimineerd. Tevens wordt de geselecteerde informatie persoonlijker en meer relevant. Als de ontvanger informatie ontvangt die persoonlijk relevant is zal die hier meer aandacht aan besteden en wanneer er aandacht aan informatie wordt besteed zal deze informatie eerder effect hebben.
6.1.5.2 Project gerelateerde tailoring
Vele problemen binnen de gezondheidszorg zijn interdisciplinair. Hun oplossing vraagt kennis over verschillende disciplines. Bij tailoring zijn dit onder meer tandheelkunde, psychologie en informatie computer technologie (ICT). Omdat het uitwerken van een tailoring systeem vanuit één discipline gezien al een complexe zaak is, is het combineren van verschillende disciplines zonder gebruik te maken van een model gedoemd om te mislukken. Een slecht werkende interventie zonder de juiste samenwerking van de patiënt kan de therapie doen falen. Daarom maken we bij het uitwerken van het tailoring systeem van onze interventie gebruik van de “five-step approach” volgens Kreuter et al. (74).
Stap 1
Probleem en haar determinanten in kaart brengen.
Stap 2
Het ontwikkelen van een meetinstrument om een persoon zijn status rond de determinanten te bepalen.
Stap 3
Het creëren van op maat gemaakte patiëntinformatiefragmenten.
Stap 4
Het ontwikkelen van software die antwoorden van patiënten koppelt aan specifieke patiëntinformatiefragmenten
Stap 5
Het maken van de uiteindelijke patiëntencommunicatie. 20
Stap 1
Iedere
patiënt
heeft
behoefte
aan
een
ander
type
interdentaal
reinigingshulpmiddel. Alle informatie aan de patiënt geven zou ze overbelasten met informatie die ze toch niet nodig hebben.
Stap 2
Deze wordt uitgevoerd door besluitvorming van de parodontoloog die test
welke interdentale reinigingsmiddelen het meest geschikt zijn voor de patiënt. Dit gebeurt door deze te passen in de interdentale ruimtes. Dit is een specifieke stap die de patiënt nooit zelf kan uitvoeren. Dit wordt vervolgens op het mondhygiënepaspoort vastgelegd.
Stap 3
Deze stap bestaat uit het uitschrijven van alle mondhygiëne-instructies Dit
werd voor ieder interdentaal reinigingshulpmiddel apart gedaan. Eveneens werden de methodieken voor elektrisch en manueel poetsen apart opgesteld.
Stap 4
We gebruiken “html code” om telkens een vraag te stellen die naar het
mondhygiënepaspoort refereert. Door deze vragen te beantwoorden komt de patiënt op de voor hem bedoelde pagina‟s.
Stap 5
Het uiteindelijke resultaat van de website is te zien in bijlage nummer 1. In
deze bijlage staat ook het stroomdiagram van het tailoring proces.
6.1.6
Veiligheid en privacy
Elementen van de website waarbij er privacy gevoelige informatie werd uitgewisseld met de server zijn gecodeerd. Dit gebeurde onder andere bij de online geplaatste vragenlijst die van ssl 128bit encryptie is voorzien om de privacy van de patiënten te garanderen. Om veiligheidsredenen werd het forum dat zich op de website bevond gesloten voor openbaar publiek. Dit omdat het forum, na een aantal weken actief te zijn, door spambot‟s werd gehackt om reclame op plaatsten voor vage pseudomedicamenten te maken. Iets waar wij ons van willen distantiëren. Vandaar dat het forum niet meer openbaar toegankelijk is.
21
6.2 Supragingivale plaquecontrole: zelfzorgtechnieken en materiaal Om de accumulatie en maturatie van supragingivale plaque onder controle te houden dienen de patiënten naast de juiste motivatie ook te beschikken over kennis van het juiste materiaal en de technieken. In het volgende onderdeel wordt ingegaan op de keuze van de materialen en technieken die via de website worden aangeboden. Er is zoveel mogelijk geprobeerd om deze informatie overeen te laten komen met de technieken die gebruikelijk in de kliniek worden gehanteerd. 6.2.1
Tandenborsteltechniek
6.2.1.1 Manueel of elektrisch
Een eerste belangrijke overweging die we moeten maken voor het geven van mondhygiëneinstructies is of de patiënt elektrisch dan wel manueel gaat poetsen. Via de site proberen we de patiënten te overtuigen om met een elektrische oscilerende-roterende borstel te gaan poetsen. We baseren ons daarbij op de volgende bevindingen uit een Cochrane Review waarbij manuele tandenborstels met elektrische worden vergeleken. Ze worden niet als superieure instrumenten beschouwd maar geven wel een grotere reductie van plaque en gingivitis dan manuele binnen een bepaalde tijdseenheid (75). Wanneer er gekeken wordt naar schadelijke effecten op de harde en zachte delen zijn manuele tandenborstels even veilig als elektrische (76). 6.2.1.2 Manueel
Methode: We kiezen voor de sulculaire poetstechniek volgens Bass (1948) (77) Deze techniek kan als volgt omschreven worden: met de borstelharen onder een hoek van 45° met de tand-as langs de sulcus gepositioneerd worden er kleine heen en weer gaande bewegingen gemaakt. Voor de linguale vlakken in het anterieure gebied wordt de borstel horizontaal gehouden en worden er kleine schrobbewegingen gemaakt. Met deze methode bewegen de haren van de borstel in en uit de sulcus. De focus ligt dus op het cervicale gedeelte van de tand. Er zou tot 1mm subgingivaal plaque verwijderd kunnen worden met deze methode (78). Horizontale bewegingen met veel kracht zouden cervicaal abrasie en gingivale recessie veroorzaken. Om deze reden is er gekozen om de methode aan te passen en aan te bevelen om kleine rotaties te maken. Zo voorkomen we dat horizontale bewegingen die aanvankelijk klein zijn na verloop van tijd weer groter worden. 22
Efficiëntie van de plaqueverwijdering: Over het algemeen is deze laag wanneer personen een minuut met hun eigen methode poetsen. Er is in totaal maar 39% van de plaque verwijderd, vestibulair 69% en linguaal 21% (79).
Frequentie en duur: Men zal dus langer en vaker moeten poetsen. De gemiddelde populatie poetst met een manuele tandenborstel tussen de 30 á 60 seconden (80). De hoeveelheid verwijderde tandplaque is positief gecorreleerd aan de tijd die men aan het poetsen besteedt (81). Een optimum voor plaqueverwijdering wordt bereikt wanneer er twee minuten wordt gepoetst (80). Bij de instucties op de website wordt dit wat overdreven omdat onze patiënten frequent locaties hebben waar meer aandacht aan moet worden besteed onder andere op de mesiale en distale vlakken van extractiediastemen. We zetten hoger in omdat de patiënt meestal denkt meer tijd kwijt te zijn aan het poetsen dan werkelijk het geval is (82). Om de twee dagen de tandplaque verwijderen zou genoeg zijn om gingivitis tegen te gaan (83), maar uit klinisch oogpunt wordt er aangeraden om minstens tweemaal daags de plaque te verwijderen.
Borsteldesign: We gaan uit van de punten die door de European Workshop on Mechanical Plaque Control zijn opgesteld (84) en halen daaruit dat de borstel haren zacht moeten zijn men een ronde top. Deze punten vinden we belangrijk omdat harde haren eventueel onnodig veel schade zouden kunnen aanrichten.
6.2.1.3 Elektrisch
Methode: Een elektrische borstel heeft een ander ontwerp dan een manuele borstel en vraagt dus een andere poestmethode. De adviezen voor de frequentie en duur van het poetsen blijven wel hetzelfde. We raden aan om de borstelkop onder een hoek van 70° met de tand-as langs de sulcus te positioneren en per tand de borstelkop in 2 seconden er langs te laten glijden. Er worden geen poetsbewegingen gemaakt. In het onderfront worden er twee tanden tegelijk gepoetst. Net als voor de manuele tandenborstel wordt er aangeraden om een hoeveelheid fluoride houdende tandpasta ter grote van een erwt te gebruiken. Te veel tandpasta zou resulteren in verlies van zicht op de tanden door te veel schuimvorming. 23
6.2.2
Interdentale reiniging
Omdat interdentale reiniging moeilijk is, wordt het door maar 10% van de bevolking op dagelijkse basis uitgevoerd (85, 86). Verdere studies tonen aan dat maar 2-10% van de bevolking regelmatig flost (87, 88). Plaqueverwijdering zal minstens om de dag moeten plaatsvinden om het ontstaan van gingivitis tegen te gaan (83). Het gebruik van enkel een tandenborstel volstaat niet want de interdentale sites worden nooit volledig bereikt er zijn dus andere bijkomende hulpmiddelen nodig (89).
- dentaal floss: We raden floss enkel aan bij patiënten met intacte interdentale papillen. De instructie is als volgt: Een methode die het gebruik van flossdraad een stuk eenvoudiger maakt is de lustechniek. Knoop beide uiteinden van een stukje floss aan elkaar zodat er een lus ontstaat die wat kleiner is dan een CD. Het gebruiksgemak hangt sterk af van de grootte van de lus. De juiste grootte wisselt van persoon tot persoon. Probeer verschillende maten en ontdek welke omtrek voor u het beste werkt. Hou de lus met beide handen beet en pak een stukje draad tussen duim(en) en wijsvinger(s). Hiermee flost u tussen de tanden. Het inbrengen. Breng de draad met een schuivende beweging tussen de tanden. Schuif de flossdraad langs een van de tanden zo diep mogelijk onder het tandvlees. Kom met een zagende beweging omhoog maar trek de draad niet tussen de tanden vandaan. Herhaal dit aan het aangrenzende tandvlak van de buurtand. Trek daarna de draad tussen de tanden vandaan. Verschuif de lus zodat u weer een schoon stukje van de draad heeft voor de volgende plek. Op die manier voorkomt u het verplaatsen van bacteriën van de ene naar de andere plek.
- tandenstokers: Kunnen nuttig zijn bij patiënten die enkel een lichte recessie van de interdentale papillen hebben ondergaan. De instructie is als volgt: Een goede tandenstoker is van hout omdat nat hout soepel is en meegeeft met de rondingen van de tanden. Ze zijn driehoekig van vorm omdat de ruimte tussen de tanden ook driehoekig is. Gebruik geen ronde tandenstokers of kaasprikkers. Maak voor gebruik de stoker vochtig met speeksel. De stoker wordt dan soepeler en zal minder snel breken. Houdt de tandenstoker tussen duim en wijsvinger en steun met de rest van de vingers af op de kin. Dit vergroot de controle op uw bewegingen en verkleint de kans op kwetsuren. Wanneer u bij het inbrengen van de stoker tussen de tanden vastloopt of in het tandvlees prikt, helpt het om de stoker omlaag of omhoog te kantelen. U 24
zult zien dat de stoker dan beter past. Maak een in- en uitgaande beweging met de stoker, 5 maal tegen de linker zijde en 5 maal tegen de rechter zijde. Zo volgt u de rondingen van de tanden. Er wordt in een kruisvormig patroon gewerkt. Dit geeft een maximale verwijdering van de tandplaque. Er mag behoorlijk wat kracht op de stoker worden uitgeoefend. Wanneer u start met stokeren kan het tandvlees bloeden wat een teken is dat het tandvlees ontstoken is. Wanneer u blijft stokeren zal het tandvlees binnen twee weken genezen en niet meer bloeden.
- ragers: Deze worden aanbevolen voor grotere interdentale ruimten. De instructie is als volgt: Houdt de rager tussen duim en wijsvinger vast en steun met de rest van de vingers af op de kin. Dit vergroot de controle op uw bewegingen en verkleint de kans op kwetsuren. Wanneer u bij het inbrengen van de rager tussen de tanden vastloopt of in het tandvlees prikt, helpt het om de rager omlaag of omhoog te kantelen. U zult zien dat de rager dan beter past. Maak een in- en uitgaande beweging met de rager, 5 maal tegen de linker zijde en 5 maal tegen de rechter zijde. Zo volgt u de rondingen van de tanden. Er wordt in een kruisvormig patroon gewerkt. Dit geeft een maximale verwijdering van de tandplaque.
- We raden aan om één maal daags interdentaal te reinigen. De duur hangt af van de tijd die de patiënt nodig heeft om alle plekken af te lopen en we stellen dus geen bepaalde tijd voor. 6.2.3
Tongreiniging
De tong kan een reservoir vormen voor bacteriën die zich over andere delen van de mond kunnen verspreiden. Reiniging van de tong maakt deel uit van de “full-mouth desinfection” aanpak met als doel het voorkomen van mogelijke reservoirs van pathogene bacteriën (90). Deze bacteriën kunnen zwavelverbindingen produceren en halitose veroorzaken. Over het algemeen vormt het verspreiden van een slechte geur een sociale beperking. Veel patiënten willen dit dan ook voorkomen. De meeste gevallen van halitose zijn afkomstig van een grote opstapeling van bacteriën op de tongrug. Deze kunnen gemakkelijk verwijderd worden en daarmee ook de halitose. Tongreiniging kan met een tandenborstel worden uitgevoerd maar schrapers blijken effectiever te zijn (91). Dus raden we het gebruik hiervan aan en instrueren we het nut en het gebruik ervan op de website met behulp van tekst en afbeeldingen.
25
6.3 De mondelinge mondhygiëne-instructies Voor de mondelinge mondhygiëne-instructies maken we geen gebruik van een model voor gedragsverandering. Integratie van dergelijke modellen bij de mondelinge mondhygiëneinstructies geeft weliswaar een voordeel. Namelijk een verhoging van de door de patiënt gerapporteerde poets- en flossfrequentie en stijging van de eigen effectiviteit (47). Maar er is nog maar weinig onderzoek naar uitgevoerd (47) en de betrokken onderzoekers zijn niet geschoold om aan de hand van een gedragsmodificatiemodel op gestandaardiseerde wijze met de patiënt rond mondhygiëne te communiceren. De instructies bestaan uit de volgende drie onderwerpen: 1. Plaque verwijdering. 2. Plaque verwijdering interdentaal. 3. Reiniging van de tongrug De technieken die aan de patiënten worden aangeleerd zijn deze uit de paragraaf “Supragingivale plaquecontrole zelfzorg technieken en materiaal”. Bij de instructies wordt telkens uitleg gegeven over de nood van medewerking van de patiënt bij de plaqueverwijdering. Technieken worden in de mond van de patiënt gedemonstreerd terwijl de patiënt in de spiegel mee volgt. Vervolgens mag de patiënt de handelingen nadoen voor de spiegel en wordt er waar nodig door de arts bijgestuurd.
26
6.4 Protocol RCT naar de effecten van de IHCA Voordat er met de inclusie van patiënten gestart werd, berekenden we de benodigde steekproefgrootte voor een power (1-β) van 0,8 en een significantieniveau α van 0,05. We baseren ons op een „two-sided‟ test en maken gebruik van de in de literatuur gevonden waarden van de gemiddelde en standaard deviatie van de plaque-index volgens Sillnes en Loë bij een vergelijkbare patiëntenpopulatie (92). Hieruit blijkt dat we 20 patiënten in de studie zullen moeten opnemen en over de groepen zullen moeten verdelen.
De studie werd goedgekeurd door het ethisch comité van het UZGent en kreeg het Belgisch registratie nummer B67020097242 en Europees registratie nummer EC UZG 2009/559
Voor patiënten die een afspraak hebben voor initiële parodontale therapie wordt gekeken of ze aan de in- en exclusie criteria van het onderzoek voldoen. Deze zijn:
Patiënten krijgen voor het eerst initiële parodontale therapie,
zijn 18 jaar of ouder,
hebben 20 of meer gebitselementen,
er wordt geen uitneembare prothetiek gedragen,
spreken Nederlands,
hebben toegang tot internet,
roken niet,
hebben geen diabetes mellitus,
zijn niet immunologisch gecompromiteerd,
zijn niet zwanger,
gebruiken geen anti-epileptica
en gebruikten geen systemische antibiotica in de afgelopen drie maanden.
De in- en exclusiecriteria worden verder uiteengezet in de paragraaf “In- en exclusiecriteria”.
Patiënten die voldoen worden uitgenodigd om aan het onderzoek deel te nemen. De patiënt krijgt mondeling en schriftelijk informatie omtrent de aard van het onderzoek en kan schriftelijk akkoord gaan door het informed consent door te nemen en te tekenen.
27
Vervolgens wordt de patiënt at random toegewezen aan de test- of controlegroep. Dit gebeurt door een op serie genummerde envelop te openen. De randomlijst kwam tot stand door gebruik te maken van de random functie van het programma Excel 2010 uit het software pakket MS Office professional 2010.
De beide groepen die ontstaan krijgen voor de behandeling:
een schriftelijke meerkeuzenvragenlijst die kennis van de nodige handelingen voor orale hygiëne toetst.
er wordt een plaque- en gingiva-index volgens Silness en Loë op 6 vlakken van de Ramfjord elementen opgesteld.
Op deze wijze wordt de beginsituatie vastgelegd. De vragenlijsten en plaque- en gingivaindex worden nader besproken in respectievelijk de paragrafen “Indices voor het meten van de mondhygiëne” en “Ontwikkeling, validatie en gebruik van schriftelijke- en digitalevragenlijsten”
De testgroep krijgt bij de initiële therapie niet de mondelinge mondhygiëne-instructies aan de stoel, maar krijgt deze aangeboden via de ontwikkelde IHCA die op de website www.parodontoloog.info staat. De middelen die de patiënt voor de mondhygiënehandelingen dient te gebruiken worden gedurende de behandeling geëvalueerd en in het dossier en in het “mondhygiënepaspoort” genoteerd. Er worden geen instructies over het gebruik ervan aan de stoel gegeven. Het invullen en aan de patiënt meegeven zal maximaal 2 minuten in beslag nemen. De patiënten worden vervolgens verzocht om na de eerste subgingivale therapie (in gesloten veld) de speciaal ontworpen website omtrent patiënt-informatie te bezoeken en daar de aangeboden informatie door te nemen. Daarvoor krijgen de patiënten een uitnodiging mee namelijk het ingevulde “mondhygiënepaspoort”. Hierop staat het adres van de site en de middelen voor de mondhygiëne die aan de patiënt worden aanbevolen. De voornaamste functie ervan is als geheugensteuntje voor de patiënt, de site koppelt er eveneens naar terug voor de tailoring van de pagina‟s.
Figuur 4. Mondhygiënepaspoort.
28
Wanneer de patiënten vragen hebben kunnen ze deze kwijt bij het forum dat gemodereerd wordt door een practicus of ze kunnen een mail sturen. Na het doornemen van de informatie kunnen ze de tweede vragenlijst invullen. Zij krijgen geen mondhygiëne-instructies aan de stoel. Dit omdat we er van uitgaan dat de patiënt de nodige kennis en motivatie opdoet via de website. Om ethische redenen zullen de standaard mondelinge instructies aan de patiënt verstrekt worden na het afsluiten van de onderzoeksperiode.
De controlegroep krijgt bij initiële therapie de mondhygiëne-instructies mondeling aan de stoel en krijgt nadien een vragenlijst mee die de opgedane kennis toetst. Deze mag thuis ingevuld worden en bij een volgend bezoek worden afgegeven. Bij deze instructies worden de handelingen kort voor gedaan terwijl de patiënt in de spiegel mee volgt. Vervolgens wordt er aan de patiënt gevraagd om de handelingen voor de spiegel te herhalen. Deze worden eventueel bijgestuurd. De instructies zullen maximaal 5 minuten in beslag nemen. Bij een tweede zittijd (indien van toepassing) wordt de patiënt eventueel bijgestuurd. Dit is de methode die op dit moment standaard in de kliniek wordt toegepast.
Bij beide groepen worden er na initiële parodontale therapie een plaque en gingiva-index volgens Silness en Loë op 6 vlakken van de Ramfjord elementen opgesteld. We bestuderen vervolgens de verschillen in verworven kennis tussen beide groepen en de efficiëntie van de mondhygiëne.
29
6.4.1
Stappenplan
Te verduidelijking en als geheugensteuntje van de schriftelijke instructies voor de onderzoekers werd er een stroomdiagram van het protocol opgesteld. De gekleurde vlakken verwijzen naar de kleurcodering die op de formulieren in de envelop werd toegepast. START bij eerste onderzoek
Controleer In- en exclusiecriteria
Informed consent & akkoord tandvleesonderzoek
Plak klever op paro-fiche.
1e vragenlijst + S&L indices
1e SRP CONTROLEGROEP
1e SRP TESTGROEP
Einde zittijd 1e SRP 5 min. Mondhygiëne-instructie Met behulp van een spiegel in de mond van de patiënt voor doen, de patiënt laten herhalen.
Einde zittijd 1e SRP 2 min. Selecteer middel interdent. reiniging
Vul mondhygiënepaspoort in. Einde zittijd 2e SRP.
Max. 2 middelen interdentaal.
Stuur de patiënt bij indien nodig.
Na 1 maand PiGi
2e vragenlijst terug vragen + S&L indices.
Legenda:
Motiveer om website te bezoeken, geef geen instructies aan de stoel maar verwijs door naar website.
Einde zittijd 2e SRP. Vraag naar site bezoek.
Reguliere stappen Na 1 maand PiGi. Stap 1 gele documenten S&L indices. Stap 2 blauwe documenten
Stap 3 groene documenten
Geef mondelinge Mondhygiëne-instructies.
30
6.4.2
Inclusie- en exclusiecriteria
In dit deel bespreken we de in het protocol opgesomde in- en exclusiecriteria en de reden voor de keuze van elk afzonderlijk. We hebben bepaalde criteria vastgelegd zodat we de voor het onderzoek in aanmerking komende populatie kunnen filteren uit het totale patiëntenaanbod en we mogelijke belemmerende (confounding) factoren filteren zodat de kans op een selectiebias tot een minimum beperkt blijft.
Patiënten die voor het eerst initiële parodontale therapie krijgen. Wanneer patiënten in een eerder stadium parodontale therapie zouden hebben gekregen hebben ze volgens het protocol mondhygiëne-instructie gehad. Dit kan de metingen beïnvloeden doordat de patiënten de reeds aangebrachte technieken al in toepassing kunnen brengen. Of erger, door na een eerdere initiële parodontale therapie een gebrekkige motivatie voor een goede mondhygiëne hebben. En daardoor terug vallen in een parodontaal aangetaste toestand (relaps). Voor deze patiënten moeten we afwijken van het standaardprotocol en speciaal aangepaste motivatietechnieken gebruiken. Omdat deze technieken niet binnen de studiegroepen worden toegepast zou het in de studie betrekken van deze patiënten onethisch zijn.
18 jaar of ouder zijn dit omwille van ethische en juridische redenen en om niet in het pediatrisch werkterrein te komen waar een ander verloop van parodontitis kan voorkomen en waar naar leeftijdsgroep andere instructies dienen te worden gegeven.
20 of meer gebitselementen hebben; zo zijn er voldoende elementen om te kunnen scoren en voldoende contactpunten.
Geen uitneembare prothetiek wordt gedragen. Dit zou een verhoogde accumulatie en meer gingivitis geven ter hoogte van elementen waar de prothese aanligt (93).
Om praktische redenen wordt de internetapplicatie enkel aangeboden in het Nederlands. Anderstaligen kunnen dus niet in het onderzoek worden betrokken.
Toegang tot internet. Er wordt van de patiënten verwacht dat ze thuis toegang met internet kunnen maken. Reeds 73% (7) van de huishoudens heeft dit al en er bestaat een stijgende trend.
Rookt niet. Via de IHCA wordt nog geen rookstop aangeboden. Wanneer de patiënt rookt is het aanbieden van een rookstop een essentieel onderdeel van de mondhygiëneinstructies. Roken is immers een factor die parodontitis in de hand werkt (94). Patiënten die roken kunnen dus nog niet worden doorverwezen naar de IHCA.
Geen diabetes mellitus. Een slechte regulatie van de glucosespiegel geeft een abnormale immuunrespons en daardoor een verhoogde ernst van parodontitis en 31
gingivitis (95, 96). De glucosespiegel kan over de interval van het onderzoek verbeteren of verslechteren en de metingen beïnvloeden.
Geen immuun-suppressieve patiënten. Zoals bij een patiënt met HIV. Deze patiënten vertonen een ander verloop van de infectie met eventueel ontwikkeling van lineair gingivaal erytheem, necrotiserende ulceratieve gingivitis en parodontitis (97).
Geen zwangere patiënten. Zwangerschap verergert bestaande gingivitis en verandert de vascularisatie van de gingiva. Er treedt gemakkelijker bloeding op (98). Dit beïnvloedt de scores op de gingiva index volgens Silness en Loë.
Geen recent gebruik van anti-epileptica, cyclosporine en of nifedipine.
Geen gebruik van systemische antibiotica in de afgelopen 3 maanden.
6.4.3
Indices voor het meten van de mondhygiëne
Om de efficiëntie van de door de patiënt uitgevoerde mondhygiënehandelingen te evalueren kijken we naar de aanwezigheid en ernst van de plaque-accumulatie en de gingivale inflammatie. Om deze parameters in kaart te brengen kunnen we gebruik maken van verschillende indices. We willen met een systeem werken om de verschillende sites van de dentitie in kaart te brengen. Een score als de Eastman Interdental Bleeding Index (99) valt dus af omdat de nadruk enkel ligt op het interdentale aspect en dan enkel op de inflammatie of ontwikkelde weerstand tegen bloeden. Gebruik van een tweede index voor de andere plaatsen zou dus nodig zijn, hetgeen ongewenst is. Dichotome score zoals bloeding na sonderen en plaque aanwezigheid hebben een te lage gevoeligheid om een beperkte verandering te registreren en worden dus vermeden. Een plaque-index zoals de index volgens Turesky of Quigley en Hein (100, 101) heeft een verdeling in 6 gradaties. Een kleine verandering is dus te meten maar kalibratie van de verschillende onderzoekers wordt daarmee kritischer. Voor het scoren is er een plaquekleuring op bijvoorbeeld erythrosine basis nodig, een methode die tegenwoordig als volkomen veilig en niet meer met teratogene effecten geassocieerd hoeft te worden (102). Dit kan educatief zijn voor de patiënt door de plaque zichtbaar te maken (103) maar het wordt over het algemeen onaangenaam gevonden door de patiënten als de kleuring een aantal maal herhaald wordt. Het systeem dat het meest geschikt is, is dat volgens Silness & Loë uit 1963-1967 (6, 8, 104). Het is een van de meest gebruikte indices. Bij de plaque-index wordt er een gradatie aan de plaque gegeven van 0 tot en met 3 in functie van de dikte aan de gingivale zoom en niet zozeer uitbreiding naar coronaal. Ook hier is een nadeel van mogelijke subjectieve quotering. 32
Daarom wordt aangeraden om een index te gebruiken die op dichotome wijze scoort (105). Dit zou tot een objectiever en meer reproduceerbaar resultaat leiden en is ook in de kliniek praktischer te gebruiken en duidelijker voor de patiënt. Wij wensen in ons onderzoek echter een hogere gevoeligheid van de index. Er is via informatie-sessies aan training en onderlinge kalibratie van de betrokken onderzoekers gedaan. Dit om subjectiviteit van de quotering tot een minimum te reduceren en de inter- en intra-observer agreement te vergroten. Daar waar fouten gemaakt werden werd er bijgestuurd en de tests herhaald.
Als richtlijn voor het opstellen van de plaque-index volgens Silness & Löe (1964) (8) stellen we het volgende: we scoren 6 vlakken op de Ramfjord elementen namelijk midbuccaal, midvestibulair, mesiobuccaal, mesiovestibulair, distobuccaal en distovestibulair. We doen dit op droge elementen en zonder gebruik van kleuring. Bij het scoren maken we gebruik van een parosonde (Hu-Friedy PQW Williams) en eventueel een frontsurface mondspiegel nr. 4. De scores 0 t/m 3 komen als volgt tot stand:
0 Gingivale gebied van de tand is geheel plaquevrij. Dit testen we door voorzichtig met de sonde over de tand te strijken ter hoogte van de aanliggende gingiva. De sonde is geheel plaque vrij.
1 Met het blote oog is er geen plaque zichtbaar maar er zit nu plaque aan de sonde.
2 Er is met het blote oog een dunne tot matige plaque-accumulatie zichtbaar op het gebitselement ter hoogte van de gingiva.
3 Er is een zware plaque-accumulatie die de rand van de gingiva met het tandoppervlak opvult en de interdentale ruimte opvult.
De gingiva-index volgens Silness en Loë (1963) (6) wordt op de volgende wijze gescoord. Weer werken we op droge elementen en maken we gebruik van parosonde en spiegel. Door met de sonde voorzichtig oppervlakkig door de sulcus te glijden testen we de graad van ontsteking van de hoger gelegen gebieden. De ontstekingsprocessen in de diepte blijven zo enigszins buiten beschouwing. De patiënt heeft daar immers geen controle op. Het gebruik van de sonde is een afwijking van de originele methode die om de hierboven beschreven reden tegenwoordig door veel auteurs wordt gehanteerd (106).
33
0 Geen inflammatie van de gingiva.
1 Lichte inflammatie, er is een verandering in textuur (geen sinaasappelaspect) en er is een kleurverandering. Er treedt echter geen bloeding op.
2 Matige inflammatie, matige roodheid, oedeem, hypertrofie en bloeden na manipulatie.
3 Ernstige inflammatie sterke roodheid, oedeem, hypertrofie en spontane bloeding na drogen met perslucht.
Naast het opstellen van deze index dichotomiseren we deze we tellen alle scores ≥ 2 en bereken het percentage van de sites met bloeding en plaque. Op deze manier stellen we een drempel voor het hebben van een goede compliance. In de literatuur is er geen eenduidige drempelwaarde maar we stellen de drempel voor het hebben van een goede compliance op: < 25% van de sites heeft zichtbare plaque en < 15% heeft bloeding (107, 108). Hiermee is een sensitiviteit van 98.6% een specificiteit van 75.0%, een positieve predicatieve waarde van 97.3% en een negatieve predicatieve waarde van 85.7% geassocieerd (107). We verwachten dat na de interventie alle personen uit de groepen onder deze drempel scoren. 6.4.4
Ontwikkeling, validatie en gebruik van schriftelijke en digitale vragenlijsten.
Wanneer we naar de uitvoering van mondhygiënehandelingen kijken weten we dat er naast motivatie ook voorkennis nodig is om ze correct uit te voeren. Kennis van mondhygiënetechnieken
en
parodontale
aandoeningen
is
immers
sterk
gerelateerd
aan
het
mondverzorgingsgedrag (25). Het vergroten van kennis is dus één van de basisdoelstellingen van de interventie. Ze draagt eveneens bij aan de overgang naar de verschillende fasen van gedragsverandering volgens het “transtheoretisch” model (109). Voor consciousness raising bij de overgang van precontemplation naar contemplation speelt kennis van de ziekte en haar gevolgen een belangrijker rol. Men heeft altijd al enige vorm van basiskennis opgenomen: passief in de jeugd, via reclame materiaal, actief via folders, tijdschriften en instructies al dan niet van de tandarts. Ondanks dat patiënten voor het eerst in aanraking komen met de parodontologie (door het ondergaan van een SRP en het krijgen van bijbehorende mondhygiëne-instructies) is er dus altijd al theoretische basiskennis aanwezig.
34
Om de doelstelling, het vergroten van de kennis rond mondhygiëne-handelingen te kunnen toetsen, is het dus van belang om een basisniveau vast te leggen. Dit zal vastgelegd worden bij het eerste meetmoment door het invullen van een meerkeuzenvragenlijst. De vragenlijst wordt zelfstandig, door de patiënt ingevuld aan het einde van de zittijd van de eerste consultatie. Dit omdat er op dat moment nog geen instructies zijn gegeven en de patiënt zelf een minimum aan informatie passief of actief heeft kunnen opnemen. Een tweede meting vindt plaats na de interventie. Aan de hand van de verschillen kunnen we vervolgens het effect in de zin van een kennistoename meten. Omdat er nooit eerder een vragenlijst voor dergelijke “online patiënteninformatie” is ontwikkeld werd deze voor dit onderzoek samengesteld. De eerste samenstelling gebeurde in overleg met ervaren parodontologen en met inachtname van sleutelinformatie op de website. De vragen die gesteld worden zijn gesloten meerkeuzenvragen. Hierdoor we er vanuit gaan dat er geen verschil zal optreden tussen een online bevraging en een schriftelijke bevraging in de kliniek (110). In bijlage 3. staat de complete initiële vragenlijst. Er worden vragen gesteld rond mondgezondheidsgedrag zoals poetsfrequentie, frequentie van het gebruik van interdentale middelen en vragen rond kennis van mondgezondheid dat een determinant vormt van het mondhygiënegedrag. Vervolgens werd nagegaan of alle in de eerste versie gesteld vragen ook beantwoord konden worden na een bezoek van de website en of er consensus rond bestond. Bij studenten tandheelkunde werd een kort onderzoek uitgevoerd om de vragen te kunnen valideren. We vroegen studenten tandheelkunde 3e bachelor en 1e master om de website te bezoeken en via het navigatiemenu alle pagina‟s aandachtig door te nemen en vervolgens de vragenlijst te overlopen. Enkel vragen die binnen deze test voor 95% correct werden beantwoord werden gebruikt voor het onderzoek. In totaal hadden we 78 studenten die konden deelnemen. Zie bijlage voor de resultaten. Over de onderwerpen van vragen waarbij slechtere scores weren behaald gaf de website blijkbaar niet genoeg informatie. Of er bestond vanuit de opleiding onvoldoende consensus over. Dergelijke vragen zouden bij het onderzoek op patiënten geen of valse informatie kunnen verschaffen en dienen dus niet betrokken te worden bij het onderzoek. Nu bestaat er dus een specifiek instrument voor de evaluatie van kennis toename die de door ons aangeboden informatie geeft.
35
6.5 Protocol enquête parodontologen Zoals in de inleiding reeds werd aangehaald, hebben we ons vier extra vragen gesteld namelijk:
Hoe vaak patiënten met de parodontoloog over informatie die ze op het internet vinden spreken?
Over wat voor onderwerpen dit het meest gaat?
Wat de opinie is van de parodontoloog over online patiënteninformatie?
En of de kliniek waarin de parodontoloog werkt al online-patiënteninformatie aanbiedt?
Om dit te kunnen onderzoeken werd er een studie onder de parodontologen in Vlaanderen gedaan. De studie werd goedgekeurd door het ethisch comité van het UZGent en kreeg het Belgisch registratie nummer B67020109593 en Europees registratie nummer EC UZG 2010/599
Er werd een enquête samengesteld met de volgende onderwerpen.
Frequentie en aard van de informatie die patiënten op internet vinden en bespreken met hun arts.
Opinie van de arts rond het nut en invloed van patiënten-informatie die patiënten van het internet afhalen.
Als basis bij de samenstelling van de vragenlijst diende de studie van Chessnut (111) Deze werd gemodificeerd door de onderwerpen in de enquête meer op de parodontologie af te stemmen. De enquête die naar de parodontologen werd verzonden staat in zijn geheel in bijlage nummer 8. Deze enquête werd samen met een informatiebrief, die als “informed consent” dienst deed verstuurd naar alle Vlaamse parodontologen die aangesloten waren bij de Belgische Vereniging voor Parodontologie. In totaal werden er 73 stuks verzonden, alle voorzien van een begeleidende brief en gefrankeerde retourenvelop. We werken met de post en niet met mail of internet omdat er eventueel een bias zou kunnen optreden door de enquête via deze nieuwe media te versturen. We stellen namelijk dat de respondenten die via de nieuwe media zouden reageren enthousiaster zijn over het internet en vaker een eigen site zouden hebben.
36
Er werden 6 weken voorzien waarin de enquête retour gezonden kon worden. Daarna werden de resultaten geanalyseerd. Voor de analyse van de resultaten van de enquête maken we gebruik van beschrijvende statistieken.
37
7 Resultaten Voor de analyse van de data maken we gebruik van het statistisch softwarepakket SPSS© (IBM© SPSS© Statistics, versie 19, SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
7.1 IHCA In totaal werden er 26 patiënten verzocht om deel te nemen aan de studie, daarvan namen er 17 deel. Deze werden ad random verdeeld over de groepen, waarbij er 9 in de testgroep werden opgenomen en 8 in de controlegroep. Van de testgroep vielen er twee af omwille van verlies van opvolging. De andere 9 patiënten weigerden om deel te nemen aan de studie.
Afgevallen (n=2)
Patiënten uitgenodigd voor deelname aan de studie (n=26)
Patiënten betrokken in de studie (n=17)
Patiënten in de testgroep (n=9)
Patiënten in de testgroep afgerond (n=7)
Patiënten in de controle groep (n=8)
Patiënten in de controlegroep afgerond (n=8)
Figuur 5. Stroomdiagram van de patiënten binnen de studie.
De groep patiënten die de studie afronden bestond voor 60.0% (n=9) uit vrouwen en voor 40.0% (n=6) uit mannen. Voor de controlegroep waren dit respectievelijk 75.0% (n=6) en 25.0% (n=2) en voor de testgroep 42.9% (n=2) en 57.1% (n=4). Er bestaat geen statistisch significant verschil tussen de groepen volgens Fisher‟s exact toets. De gemiddelde leeftijd van de patiënten in de studie is 46.7 (SD 3.5) jaar. Voor de controlegroep is dit 49.6 (SD 5.3) jaar en voor de testgroep is dit 43.3 (SD 4.4) jaar. Door middel van een Mann-Whitney U toets werd bepaald dat er geen statistisch significant verschil bestaat tussen beide groepen. controlegroep
Testgroep
totaal
Geslacht V/M (%)
75.0%/25.0%
41.9%/57.1%
60.0%/40.0%
Leeftijd (jaar)
49.6 (SD 5.3)
43.3 (SD 4.4)
46.7 (SD 3.5)
Tabel 1. Verdeling van leeftijd en geslacht. Geslacht wordt als percentage van het totaal in de respectievelijke groep weergegeven, leeftijd als gemiddelde met de standaard afwijking
38
7.1.1
Validatie vragenlijst
Van de studenten die werden gevraagd de informatie op de website door te nemen en de enquête in te vullen deed uiteindelijk 100% mee. De antwoorden van de studenten werden verzameld via een online enquête. Na analyse van de resultaten werden er twee drop-outs uit de gegevens verwijderd omdat er een sterk vermoeden was dat de antwoorden ad random waren ingevuld. Van de 30 vragen die we stelden haalden 15 een correcte score ≥ 95% bij de studenten. Deze 15 vragen werden vervolgens gebruikt voor de RCT. De resultaten staan in bijlage 4. 7.1.2
Kennis rond mondgezondheid
We analyseerden de resultaten van de vragenlijsten die de patiënten invulden voor en na het verstrekken van de informatie. De totaalscore van de correct beantwoorde vragen over mondgezondheid werd als percentage berekend en het verschil in de scores voor en na het verstrekken van de informatie werd berekend. We toetsten of er een significant verschil was tussen de groepen. Daarna werd getest of de toename van de scores tussen de groepen verschilde. Omwille van de beperkte grootte van de studiegroepen en de niet normale verdeling van de resultaten, gebruikten we de nietparametrische Mann-Whitney U toets. Bij de startsituatie was er geen significant verschil tussen de scores van de groepen (p>0.05). Voor alle patiënten binnen de studie vond een stijging van de kennis plaats. Na het verstrekken van de informatie was er een significant verschil tussen de controle- en de testgroep (p ≤ 0.05) waarbij de testgroep significant hoger scoorde dan de controlegroep. De gemiddelde score nam bij de testgroep met 45.24% ±4.46 (CI 34.33-56.15) toe deze toename is significant (p ≤ 0.05) groter dan bij de controlegroep waar hij met 28.91% ±4.46 (CI 18.36-39.46) toenam.
De resultaten staan in tabel 2. de procentuele toename van de goede antwoorden voor en na de interventie zijn visueel weergegeven als box-plot in figuur 6. In figuur 7 staat de box-plot voor de percentages goede antwoorden na de interventie.
.
39
Controlegroep
Testgroep
Score vóór het verstrekken van de informatie. 50.00% (SD 2.97) †
Score na het verstrekken van de informatie. 63.89% (SD2.97) †‡
Verschil in score tussen de metingen 13.89% (SD1.82) ‡
Toename van de score procentueel.
(CI 42.98-57.02)
(CI 56.87-70.91)
(CI 9.59-18.19)
(CI 18.36-39.46)
51.59% (SD 1.59) †
74.60% (SD1.65) †‡
23.02% (SD1.89) ‡
45.24% (SD 4.46) ‡
(CI 47.70-55.47)
(CI 70.56-78.64)
(CI 18.39-27.64)
(CI 34.33-56.15)
28.91% (SD 4.46) ‡
Tabel 2. Percentage goed beantwoorde vragen bij de vragenlijst die de patiënten kregen voor en na de interventie. ‡ Er is een statistisch significant verschil tussen de groepen (p ≤ 0.05) getoetst met de MannWhitney U toets, † = (p ≤ 0.05) tussen de metingen voor en na de interventie volgens de Wilcoxon signed ranks toets.
Figuur 6. Procentuele toename van de goede antwoorden over mondgezondheid op de Figuur vragenlijst 7 voor en na de interventie.
Figuur Figuur 7. Percentages goede antwoorden over mondgezondheid op de vragenlijst na de interventie.
Naast kennis werd er in de vragenlijst ook gevraagd naar de frequentie van mondhygiënehandelingen, meer bepaald het gebruik van interdentale reinigingsmiddelen en tandenborstels. Als goede compliance stelden we dat men minimaal 2 maal daags de tanden poetst en 1 maal daags interdentaalreinigt. Om significante verschillen in de ontwikkeling tussen de test- en de controlegroep te detecteren maakten we gebruik van de Fisher‟s exact toets omdat we met een kleine steekproef te maken hadden. We toetsten op het significantieniveau (p ≤ 0.05). Er bleek op de meetmomenten geen significant verschil te zijn in compliance tussen de groepen (p > 0.05). Zie tabel 3
40
Compliance met de aanbevolen
Controle- of testgroep C
Non-compliance
Compliance
5 (62.5%)
3 (37.5%)
T
5 (71.4%)
2 (28.6%)
Frequentie van interdentalereiniging
C
7 (87.5%)
1 (12.5%)
voor de interventie
T
7 (100.0%)
0 (0.0%)
Poetsfrequentie na de interventie
C
1 (12.5%)
7 (87.5%)
T
0 (0.0%)
7 (100%)
Frequentie van interdentalereiniging na de
C
4 (50.0%)
4 (50.0%)
interventie
T
2 (28.6%)
5 (71.4%)
Poetsfrequentie voor de interventie
Tabel 3. Compliance en non-compliance tussen de controle- en testgroep op het meetmoment. C = controlegroep T = testgroep
Wanneer we de resultaten voor en na de interventie met elkaar vergeleken zagen we de volgende statistisch significante veranderingen: De compliance met de poetsfrequentie en frequentie van interdentalereiniging voor de testgroep nam toe (p ≤ 0.05). Voor de controlegroep konden we geen significant verschil meten. Zie tabel 4
Compliance met de aanbevolen
Non-compliance
Compliance
Poetsfrequentie voor de
Voor of na interventie V
5 (62.5%)
3 (37.5%)
controlegroep
N
1 (12.5%)
7 (87.5%)
Frequentie van interdentale reiniging
V
7 (87.5%)
1 (12.5%)
voor de controlegroep
N
4 (50.0%)
4 (50.0%)
Poetsfrequentie voor de testgroep*
V
5 (71.4%)
2 (28.6%)
N
0 (0.0%)
7 (100%)
Frequentie van interdentale reiniging
V
7 (100.0%)
0 (0.0%)
voor de testgroep*
N
2 (28.6%)
5 (71.4%)
Tabel 4. Compliance en non-compliance voor controle- en testgroep tussen de meetmomenten. V = voor de interventie N = na de interventie * = Fisher’s exact toets (p≤0.05)
7.1.3
Plaque- en gingiva-index
Om de hypotheses te kunnen toetsen berekenden we de gemiddelde plaque-index uit de metingen voor en één maand na de interventie en het gemiddelde verschil in plaque-index dat optreedt over één maand. We deden dit voor de totale index en voor de proximale, buccale en linguale sites van de index. Gezien de grootte en verdeling van de steekproef gebruikten we 41
de niet parametrische Mann-Whitney U toets om de significantie van de verschillen tussen de groepen te berekenen. Om over het verloop van de meetinterval een significant verschil aan te tonen gebruikten we de Wilcoxon signed ranks toets. We toetsen met een significantie niveau van (p ≤ 0.05). We maakten geen gebruik van 2x2 anova‟s. Op het startmoment was er geen statistisch significant verschil in plaque-index tussen de controle- en de testgroep. Voor beide groepen vond over de meetinterval van één maand een significante reductie van de plaque-index plaats, dit gold voor alle sites. Na één maand was bij de testgroep de totale gemiddelde plaque-index significant lager dan bij de controlegroep. Hetzelfde gold voor de gemiddelde plaque-index op de proximale vlakken. Op de buccale vlakken zagen we het omgekeerde beeld en op de linguale vlakken was er geen significant verschil waarneembaar. Enkel op de proximale vlakken was de gemiddelde afname van de plaque-index over één maand gemeten voor de testgroep groter (p ≤ 0.05) dan voor de controlegroep. Op de buccale sites was dit beeld andersom. Op het totaal van de gemiddelde plaque-index en op de linguale sites was er geen significant verschil in de reductie van de plaque-index tussen de groepen. De resultaten staan samengevat in tabel 5. Een box-plot van de gemiddelde plaque-index na de interventie staat in figuur 8. Een box-plot van de reductie van de gemiddelde plaque-index staat in figuur 9. Gemiddelde plaque-index op: Alle vlakken C
Gemiddelde score voor de interventie.
Gemiddelde score Gemiddelde Procentuele één maand na de verschil in score verandering van de interventie. over een maand. score. 1.45 (SD 0.17) † 0.76 (SD 0.20) † ‡ -0.69 (SD 0.12) -49.08% (SD 8.72) (CI 1.05-1.85) (CI 0.38-1.25) (CI -0.40-0.89) (CI -28.47-69.70) Alle vlakken T 1.26 (SD 0.18) † 0.29 (SD 0.04) † ‡ -0.97 (SD 0.17) -73.89% (SD 4.59) (CI 0.83-1.70) (CI 0.20-0.38) (CI -0.57-1.38) (CI -62.64-85.13) Proximale 1.66 (SD 0.20) † 1.11 (SD 0.23) † ‡ -0.55 (SD 0.11) ‡ -37.75% (SD 11.27) ‡ vlakken C (CI 1.20-2.14) (CI 0.57-1.65) (CI -0.20-0.91) (CI -11.09-64.40) Proximale 1.54 (SD 0.20) † 0.33 (SD 0.06) † ‡ -1.22 (SD 0.21) ‡ -74.67% (SD 6.38) ‡ vlakken T (CI 1.06-2.02) (CI 0.19-0.46) (CI -0.70-1.73) (CI -59.07-90.27) Buccale 0.98 (SD 0.15) † 0.04 (SD 0.02) †‡ -0.94 (SD 0.12) ‡ -97.17% (SD 1.85) ‡ vlakken C (CI 0.63-1.32) (CI 0-0.11) (CI -0.64-1.23) (CI -92.78-101.55) Buccale 0.80 (SD 0.15) † 0.27 (SD 0.10) †‡ -0.53 (SD 0.22) ‡ -54.71% (SD 20.95) ‡ vlakken T (CI 0.38-1.23) (CI 0.01-0.54) (CI -0.07-1.13) (CI 3.45-112.87) Linguale 1.04 (SD 0.18) † 0.15 (SD 0.12) † -0.89 (SD 0.13) -91.90% (SD 6.8) vlakken C (CI 0.62-1.47) (CI -0.15-0.44) (CI -0.60-1.19) (CI -75.90-107.90) Linguale 0.86 (SD 0.23) † 0.24 (SD 0.08) † -0.62 (SD 0.22) -65.29% (SD 16.09) vlakken T (CI 0.30-1.42) (CI 0.05-0.43) (CI 0.07-1.17) (CI 25.92-104.66) Tabel 5. Gemiddelde van de plaque-index volgens Silness en Löe. C = controlegroep T =testgroep ‡ = (p ≤ 0.05) tussen de controle- en de testgroep volgens de Mann-Whitney U toets † = (p ≤ 0.05) tussen de meting voor en na de interventie volgens de Wilcoxon signed ranks toets.
42
Figuur 8. Box-plot van de gemiddelde plaque-index voor de test- en de controlegroep na de interventie.
Figuur 9. Box-plot van de reductie van de gemiddelde plaque-index over één maand tijd voor de test- en de controlegroep.
43
Naast de gemiddelde plaque-index berekenden we het percentage van de sites met zichtbare plaque (dit is een score boven de twee). Dit omdat deze graad van plaque-accumulatie als klinisch relevanter wordt beschouwd dan een score 1 die al na 3 uur opgebouwd kan zijn (112). We gebruikten voor de statistische analyse dezelfde aanpak als voor de gemiddelde plaque-index. Op het startmoment was er geen statistisch significant verschil in het aantal sites met zichtbare plaque tussen de controle- en de testgroep. Voor beide groepen vond over de meetinterval van één maand een significante reductie plaats van de plaque-index dit gold voor alle sites. Alle proefpersonen scoorden na de interventie onder de 25%. Over de meetinterval van één maand had de testgroep een grotere reductie van het aantal sites met plaque dan de controlegroep op de totaalscore en op de proximale sites. Op de buccale en linguale sites was er geen verschil in reductie tussen de groepen.
Zichtbare plaque op:
Percentage van de sites met zichtbare plaque één maand na de interventie Alle vlakken C 53.57% (SD 6.74) † (CI 37.07-70.07) Alle vlakken T 43.65% (SD 6.85) † (CI 26.89-60.41) Proximale 61.31% (SD 8.02) † vlakken C (CI 41.67-80.92) Proximale 58.33% (SD 10.12) † vlakken T (CI 33.56-83.11) Buccale 22.22% (SD 5.56) † vlakken C (CI 7.94-36.50) Buccale 22.22% (SD 5.56) † vlakken T (CI -1.68-46.13) Linguale 46.67% (SD 11.06) † vlakken C (CI 15.97-77.36) Linguale 50.00% (SD 16.67) † vlakken T (CI -21.71-121.71) Tabel 6. Percentage van de tandvlakken bedekt
Percentage van de sites met zichtbare plaque één maand na de interventie. 20.63% (SD 4.81) † (CI 8.88-32.39) 3.57% (SD 1.68) † (CI -0.55-7.69) 26.56% (SD 7.04) † (CI 9.91-43.21) 5.37% (SD 2.53) † (CI -0.82-11.54) 0% †
Procentuele reductie van de sites met zichtbare plaque. -59.48% (SD 10.78) ‡ (CI -33.11-85.84) -90.78% (SD 5.48) ‡ (CI -77.37-104.19) -43.34% (SD 17.60) ‡ (CI -0.28-86.39) -89.80% (SD 6.13) ‡ (CI -74.81-104.80) -100%
0% †
-100%
3.33% (SD 3.33) † (CI -5.92-12.59) 0% †
-96.00% (SD 4.00) (CI -84.89-107.11) -100%
met zichtbare plaque C = controlegroep T =testgroep ‡ = (p ≤
0.05) tussen de controle- en de testgroep volgens de Mann-Whitney U toets † = (p ≤ 0.05) tussen de meting voor en na de interventie volgens de Wilcoxon signed ranks toets.
Om de hypothese voor de gingiva-index te kunnen toetsen hanteerden we een gelijkaardige aanpak als bij de plaque-index. We zagen voor alle gemiddelde gingivascores een significante (p ≤ 0.05) daling over één maand. Tussen de groepen zagen we geen statistisch significant verschil. De resultaten staan samengevat in tabel 6.
44
Gemiddelde Gemiddelde score Gemiddelde score één Gemiddelde Procentuele gingiva-index voor de interventie. maand na de verschil in score verandering van de op: interventie. over een maand. score. Alle vlakken 1.46 (SD 0.12) † 0.32 (SD 0.10) † -1.14 (SD 0.11) -79.68% (SD 5.67) C (CI 1.18-1.73) (CI 0.08-0.55) (CI -0.89-1.39) (CI 66.26-93.10) Alle vlakken 1.22 (SD 0.17) † 0.36 (SD 0.08) † -0.86 (SD 0.15) -67.86% (SD 6.44) T (CI 0.80-1.65) (CI 0.16-0.57) (CI -0.49-1.23) (CI 52.09-83.62) Proximale 1.63 (SD 0.15) † 0.39 (SD 0.20) † -1.23 (SD 0.11) -77.61% (SD 5.64) vlakken C (CI 1.29-1.97) (CI 0.12-0.66) (CI -0.96-1.51) (CI -64.28-90.94) Proximale 1.32 (SD 0.18) † 0.47 (SD 0.06) † -0.85 (SD 0.15) -62.45% (SD 7.44) vlakken T (CI 0.95-1.83) (CI 0.25-0.68) (CI -0.53-1.32) (CI -44.24-80.66) Buccale 0.88 (SD 0.15) † 0.08 (SD 0.04) † -0.80 (SD 0.16) -89.29% (SD 6.08) vlakken C (CI 0.52-1.24) (CI -0.02-0.19) (CI -0.43-1.17) (CI -74.92-103.66) Buccale 0.70 (SD 0.16) † 0.12 (SD 0.09) † -0.58 (SD 0.17) -84.31% (SD 12.64) vlakken T (CI 0.32-1.09) (CI -0.11-0.35) (CI -0.16-1.01) (CI -53.38-115.25) Linguale 1.21 (SD 0.17) † 0.22 (SD 0.12) † -1.00 (SD 0.20) -80.49% (SD 9.88) vlakken C (CI 0.81-1.62) (CI -0.07-0.51) (CI -0.52-1.47) (CI -57.12-103.86) Linguale 1.08 (SD 0.24) † 0.18 (SD 0.09) † -0.90 (SD 0.21) -85.66% (SD 6.52) vlakken T (CI 0.51-1.65) (CI -0.03-0.40) (CI -0.39-1.42) (CI -69.71-101.61) Tabel 7. Gemiddelde van de gingiva-index volgens Löe en Silness. C = controlegroep T =testgroep ‡ = (p ≤ 0.05) tussen de controle- en de testgroep volgens de Mann-Whitney U toets † = (p ≤ 0.05) tussen de meting voor en na de interventie volgens de Wilcoxon signed rank toets.
Net als voor de plaque-index digotomiseerden we de scores. We gebruikten de score 2 (bloeding na manipulatie) als criterium. Er is met name een sterke negatieve predicatieve waarde (98%) de afwezigheid van bloeding is dus een goede indicator voor parodontale stabiliteit(113). Voor alle sites berekenden we het percentage van de plekken met een score ≥ 2. Op het startmoment en één maand na de interventie was er geen statistisch significant verschil in het aantal sites met bloeding tussen de controle- en de testgroep. Bij de twee groepen vond er voor alle sites een significante reductie plaats van de scores. Geen van de proefpersonen scoorde na de interventie hoger dan 15%. Tussen de groepen was er geen significant verschil in de reductie.
45
7.2 Enquête parodontologen Van de 73 enquêtes die verstuurd werden, was er 1 verkeerd geadresseerd. Van de 72 enquêtes van de parodontologen werden er 51 teruggestuurd. Daarvan waren er twee niet bruikbaar omdat ze incorrect waren ingevuld. Er was een hoge respons, namelijk 70%.
Niet gereageerd (n=21)
Verstuurde enquêtes (n=73)
Ingevulde enquêtes (n=49)
Gereageerd (n=51) Niet bruikbare enquêtes (n=2) Verkeerd geadresseerd (n=1)
Figuur 10. Stroomdiagram van de respondenten binnen de studie.
We berekenden de percentages van hoe vaak er door patiënten in de praktijk over tandheelkundige informatie, gevonden op het internet, werd gesproken. Tabel 8. Frequentie van het bespreken van op het internet gevonden informatie. Vragen Meer dan eens per week Eens per week 2 a 3 maal per maand Eens per maand Minder dan eens per maand Nooit
Percentage van de parodontologen
20,4 % 12,2% 26,5% 22,4% 14,3% 4,1%
Cumulatief percentage 20,4% 32,6% 59,1% 81,5% 95,8% 100,0%
Onderwerpen die patiënten het meest van het internet haalden en bespraken met hun parodontoloog zijn uitgezet in de volgende tabel. Tabel 9. Percentage meest voorkomende onderwerpen. Onderwerp Implantaten Initiële parodontale therapie Esthetische behandelingen Prothetiek Mondhygiëne Tumoren en afwijkingen
Meest besproken onderwerpen (percentage)
55,1% 26,5% 12,2% 2,0% 2,0% 2,0%
46
Voor de stellingen die in de enquête stonden, berekenden we het percentage dat het eens of oneens is met de stelling en het percentage dat zich neutraal opstelde. Tabel 10. Eens of oneens met de stelling. Percentage Eens 53,1%
Percentage Neutraal 30,6%
Percentage Oneens 16,3%
Voor de patiënten zijn websites van praktijken of ziekenhuizen handig om consultatie-uren en contact informatie te vinden. Voor de patiënten zijn websites van praktijken of ziekenhuizen handig om informatie rond behandelingen en zelfzorg te vinden. Door dat patiënten op internet informatie vinden vragen ze naar complexere behandelingen. Patiënten vragen naar voor hen niet toepasbare behandelingen door informatie gevonden op het internet. Patiënten kunnen informatie gevonden op het internet verkeerd interpreteren. Het is vervelend om tijd vrij te maken om met patiënten te praten over informatie die ze op internet hebben gevonden. Het internet is een bedreiging voor de arts-patiënt relatie
89,8%
10,2%
0%
53,1%
30,6%
16,3%
44,9
34,7%
20,4%
79,6%
14,3%
6,1%
100%
0%
0%
30,6%
34,7
34,7%
10,2%
24,5%
65,3%
Ik kan patiënten naar voor hen geschikte websites verwijzen.
73,5%
20,4%
6,1%
Stelling Voor de patiënt is het internet een goede informatie bron.
We vroegen aan de parodontologen of hun praktijk een eigen website heeft en of deze informatie over mondhygiëne en behandelingen bevat. Daarnaast vroegen we of ze een website kennen die bruikbaar is om patiënten naar door te sturen. De antwoorden op deze vragen staan in procenten uitgedrukt in de onderstaande tabel. Tabel 11. Eigen website en mogelijkheid tot doorverwijzen. Vragen Heeft uw praktijk een eigen website? Indien uw praktijk een eigen website heeft, biedt die ook informatie rond mondhygiëne en behandelingen.
Ja percentage
Nee Percentage
57,1 % 68,0%
42,9% 32,0%
47
8 Discussie 8.1 Conclusie uit de hypotheses van de RCT 8.1.1
Kennis rond mondgezondheid
Om de H1 hypothese (“Patiënteninformatie over mondhygiëne via een IHCA” geeft een groter toename van de kennis over mondgezondheid dan “mondelinge patiënteninformatie” na het verstrekken van de informatie.) aan te kunnen nemen zullen we de H0 hypothese: (“Patiënteninformatie over mondhygiëne via een IHCA” geeft géén groter toename van de kennis over mondgezondheid dan “mondelinge patiënteninformatie” na het verstrekken van de informatie.) moeten verwerpen. Omdat de toename van de kennis bij de testgroep significant groter was (p ≤ 0.05) dan voor de controle groep kunnen we de H0 hypothese verwerpen en de H1 hypothese aannemen. De IHCA geeft dus direct na de interventie een grotere toename van kennis dan de mondelinge patiënteninformatie aan de stoel. Daarom kunnen we concluderen dat een IHCA met patiënteninformatie voor patiënten die parodontale therapie ondergaan een effectieve interventie is om kennis rond mondgezondheid op de patiënt over te brengen. Dit is gunstig omdat kennis van mondhygiëne-technieken en parodontale aandoeningen zijn gerelateerd aan het mondverzorgingsgedrag (25). Ze draagt immers bij tot de overgang naar de verschillende fasen van gedragsverandering volgens het transtheoretisch model (109). De grotere stijging van de kennis bij de testgroep was een te verwachten effect want interventies die gebruik maken van een IHCA geven een vergroting van de specifieke kennis (4).
De verschillen in compliance met de mondhygiënehandelingen waren op de meetmomenten niet statistisch significant. Tussen de meetmomenten was er bij de testgroep een significante (p ≤ 0.05) toename in compliance voor zowel het gebruik van interdentale reinigingsmiddelen als tandenborstels. We kunnen dus stellen dat de IHCA de compliance vergroot. Of de compliance door de IHCA sterker toeneemt dan door de mondelinge mondhygiëne-instructies is op basis van deze kleine steekproef niet met zekerheid te zeggen. Er zal een groter steekproef nodig zijn om dat onderscheid te kunnen maken.
48
8.1.2
Plaque- en gingiva-index
Om de H1 hypothese: (“Patiënteninformatie over mondhygiëne via een IHCA” geeft een grotere reductie van de plaque-index volgens Silness & Löe (1964) (20) dan “mondelinge patiënteninformatie” gemeten na één maand.) aan te kunnen nemen zullen we de H0 hypothese: (“Patiënteninformatie over mondhygiëne via een IHCA” geeft géén grotere reductie van de plaque-index volgens Silness & Löe (1964) (20) dan “mondelinge patiënteninformatie” gemeten na één maand.) moeten verwerpen. Op de totale en linguale plaque-index is dit niet mogelijk, er was namelijk geen statistisch significant verschil de tussen de reductie van de plaque-index van beide groepen. Voor de proximale vlakken kunnen we de H0 hypothese verwerpen en de H1 hypothese aannemen. Patiënten die via de IHCA mondhygiëne-instructies krijgen, hebben een grotere reductie van de gemiddelde plaque-index op de proximale sites. Zij brengen de aangeleerde technieken dus beter in praktijk dan de patiënten in de testgroep. Wanneer we naar de zichtbare plaque keken zagen we dat het aantal met plaque bedekte sites bij de totale score en op de proximale sites bij de testgroep sterker afnam dan bij de controlegroep. Dit bevestigt de klinische relevantie van het verschil in reductie van de plaque index tussen de groepen. Op de buccale aspecten was de reductie van de gemiddelde plaque-index bij de controlegroep groter dan bij de testgroep. De reductie van de zichtbare plaque bevestigde dit beeld niet. De percentages van de buccale sites met zichtbare plaque kwamen op 0% te liggen. Omdat vooral de proximale sites een grotere reductie van de plaque vertoonden zal met name het gebruik van interdentale reinigingsmiddelen bij de testgroep verbeterd zijn. Voor de linguale sites konden we geen statistisch significant verschil detecteren tussen de groepen. We kunnen als conclusie trekken dat voor de interdentale-reiniging van de dentitie het verstrekken van mondhygiëne instructies via een IHCA effectiever is dan de mondelinge mondhygiëne instructies. Op de sites die met de tandenborstel gereinigd kunnen worden zagen we geen verschil dat van klinisch belang is tussen beide methoden.
Voor de gingiva-index kan de H0 hypothese niet worden verworpen er was immers geen significant verschil in de reductie van de gingiva-index tussen de groepen gemeten met een interval van een maand. We zien dat over één maand gemeten voor beide groepen de totale en de proximale gemiddelde gingivascores significant (p ≤ 0.05) zijn gedaald. Zowel voor als na de interventie was er geen significant verschil tussen beide groepen. We kunnen stellen dat 49
beide types van patiënteninstructies even effectief zijn in het reduceren van de graad van gingivale ontsteking.
8.2 Discussie (IHCA) 8.2.1
Ontwikkeling en inhoud
Voor de ontwikkeling van de inhoud van de website baseerden we ons op bestaande evidentie en doorliepen we de stappen van het model voor Planmatige gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering (55). In dit proces werden de patiënten niet gevraagd naar hun noden en verwachtingen van een IHCA. Om de vraag uit de populatie beter in beeld te brengen zou er gebruik gemaakt kunnen worden van focusgroepgesprekken. Het betrekken van patiënten bij de ontwikkeling van patiënteninformatie zou resulteren in materiaal dat relevanter, beter leesbaar en toegankelijker is voor de patiënten (114). We zouden eveneens de patiënten kunnen betrekken in de eerste evaluatie van de website. Deze stap werd nu uitgevoerd door de website te overlopen met een expert in de parodontologie. In deze stap zou feedback van patiënten die de site bezoeken nuttig kunnen zijn om aanpassingen in taalgebruik, ontwerp en inhoud te kunnen maken. Dit zou bijvoorbeeld kunnen door gebruik te maken van een interview van patiënten die de primaire versie van de website bezocht hebben (115). Voor de ontwikkeling van deze primaire versie zou een interdisiplinair team samengesteld kunnen worden. Dit team zou kunnen bestaan uit een parodontoloog, een informatica deskundige en een psycholoog. Zo kan er een IHCA met een optimale kwaliteit worden ontwikkeld (22).
De website waar de IHCA op wordt gepresenteerd heeft een openbaar toegankelijke structuur. Dat wil zeggen dat er geen loginsysteem is dat enkel toegang geeft aan de patiënten die naar de website worden doorverwezen. Er werd voor deze opzet gekozen omdat we van mening zijn dat een dergelijk product openbaar toegankelijk moet zijn zodat patiënten buiten de kring van het UZGent gebruik kunnen maken van een dergelijke informatiebron. Door deze opzet konden we niet nagaan hoe vaak patiënten de website bezochten, op wat voor manier de patiënten door de website navigeren en of sommige elementen zoals animaties en films misschien snel worden weggeklikt. Voor een website die in een onderzoeksfase zit, is dergelijke informatie wel nuttig omdat we hiermee kunnen inspelen op elementen die minder aandacht krijgen. Door via een login-systeem het gebruik van de website vast te leggen kunnen we het gebruik analyseren, de kwaliteit van een tweede versie van de website verbeteren, en bij langdurige implementatie aan continue kwaliteitsverbetering doen. In deze 50
vorm van continue kwaliteitsverbetering is een website sterk omdat elementen op een website heel snel aangepast kunnen worden. Dit is bij drukwerk zeker niet het geval.
8.2.2
De RCT
De inclusie- en exclusiecriteria voor deelname aan de studie zijn streng. Dit is onder andere de reden van het kleine aantal patiënten die in de studie betrokken werden. Door bijvoorbeeld rokers aan de studie te laten deelnemen kan een grotere steekproef verkregen worden. Daarnaast zou binnen de afdeling parodontologie een fulltime medewerker of assistent verantwoordelijk moeten zijn voor de uitnodiging en opvolging van de patiënten. Nu werden deze taken door mij uitgevoerd maar dit bleek moeilijk te combineren met lessen, practica en patiëntenbehandeling die ik op andere afdelingen uitvoerde. Om deze reden zijn 3 patiënten bij de controle na een maand niet gescoord op plaque en gingivitis. Deze patiënten heb ik binnen drie dagen terug laten komen en alsnog gescoord. In totaal nodigden we n=26 patiënten uit voor deelname aan de studie. Daarvan wilden er n=17 deelnemen. Dit zijn er relatief weinig gezien het feit dat deelname aan de studie geen belasting oplevert voor de patiënten. Meer reclame voor de studie en eventueel een tegemoetkoming in de kosten van de initiële parodontale therapie zou meer patiënten kunnen motiveren om aan de studie deel te nemen. Wellicht was de participatie graad zo laag omdat vele patiënten nog onbekend zijn met het internet als bron voor tandheelkunde informatie (3). Daarnaast hebben niet alle patiënten de fysieke/mentale mogelijkheid om informatie op het internet correct te interpreteren. Een IHCA met patiënteninformatie voor bij de initiële parodontale therapie zal dan ook niet voor iedere patiënt met internet geschikt zijn. De patiënten werden random verdeeld over de groepen. Achteraf is de interne validiteit gecontroleerd
op
leeftijd,
geslacht,
gingivascore,
plaquescore
en
kennis
over
mondgezondheid. Een eventueel verschil in SES werd niet tussen de groepen gecontroleerd. De in- en exclusiecriteria vergrootten de interne validiteit verder. De externe validiteit kan gegarandeerd worden wanneer er bij grootschaligere tests verschillende externe praktijken betrokken worden. Het afnemen van de metingen gebeurde niet blind. De onderzoeker heeft immers ook de patiënten uitgenodigd en de instructies gegeven. Het blind afnemen van de metingen door één specifieke onderzoeker die niet weet in welke groep een patiënt zit is aangeraden om de kwaliteit van het onderzoek te vergroten. Kalibratie die werd uitgevoerd was gebaseerd op 51
foto‟s met verschillende situaties met plaque en gingivitis. Dit om de inter- en intra-observer agreement te vergroten. Fouten werden bijgestuurd totdat de onderzoekers op alle punten overeen kwamen, er werd echter geen kappa-coëfficiënt berekend. Het is de vraag of dit een betrouwbare kalibratie methode is. Voor de plaque index volgens Quigley en Hein gemodificeerd volgens Turesky et al. (100, 101) werd er reeds aangetoond dat dit een betrouwbare methode is om onderzoekers te trainen en te kalibreren (116). Wij zijn er van uit gegaan dat deze methode ook mogelijk is voor de indices die wij gebruiken.
Alle patiënten binnen het onderzoek hadden na de interventie een totale score van zichtbare plaque lager dan 25% en een totale score van bloedingen na manipulatie met de sonde lager dan 15%. We kunnen hier uit concluderen dat de compliance na een maand voor beide groepen nog voldoende was om een parodontaal stabiele situatie te behouden (107, 108). Bij een langer en grootschaliger onderzoek zouden er op deze criteria verschillen gemeten kunnen worden tussen de groepen. De kennistoename was voor de patiënten uit de testgroep significant groter dan voor de controlegroep. Deze toename werd gemeten wanneer de patiënten de vragenlijst invulden. Zowel de controle- als de testgroep kregen de vragenlijst direct na de interventie. Het gemeten verschil in kennistoename bestaat direct na de interventie. Het is de vraag of dit verschil blijft bestaan wanneer we meten over een langere periode zoals bijvoorbeeld 3 maanden of één jaar. Uit de antwoorden die de patiënten gaven op de vragen rond de frequentie van het gebruik van mondhygiënemiddelen berekenden we de toename van compliance. Bij de testgroep bleek deze over de meetperiode significant te stijgen. Tussen de groepen was er op beide meetmomenten geen significant verschil waar te nemen. Om hier een verschil te kunnen detecteren is een grotere steekproef nodig. De toename van compliance werd op zeer korte termijn gemeten en vormt enkel een indicatie dat een IHCA de compliance zou kunnen vergroten. Het is belangrijk om te weten of de met de vragenlijst gemeten resultaten blijven bestaan op langere termijn. Om daar antwoord op te kunnen geven zijn er meer meetmomenten nodig en voor de detectie van verschil in veranderingen van compliance tussen de groepen is er een grotere steekproef nodig. Gezien de beperkingen moeten we dus voorzichtig omgaan met de resultaten van de vragenlijst.
Voor de testgroep was de reductie van de gemiddelde proximale plaque-index na één maand significant groter dan voor de controlegroep. Voor de reductie van de totale gemiddelde plaque-index gold dit niet. Om hier een significant verschil te kunnen meten is er een grotere 52
steekproef nodig. De metingen werden uitgevoerd voor en één maand na de interventie. Het is de vraag of het effect op langer termijn standhoudt. Een grotere steekproef en twee extra meetmomenten 3 maanden en een jaar na de interventie zijn nuttig. Daarnaast zullen we aan de patiënten de instructie moeten geven om de ochtend voor het bezoek van de controle niet te poetsen om overdreven mondhygiënehandelingen kort voor het bezoek uit te sluiten. Hierdoor zou het verschil in reductie dat op de buccale sites werd gemeten kunnen verdwijnen de controle groep had immers een zeer sterke reductie van de gemiddelde plaque-index op deze sites. Een dergelijke reductie bleef achterwege voor de proximale sites bij de testgroep. Dit vormt een indicatie dat kort voor het bezoek de tanden werden gepoetst. Ook bij de testgroep is dit van belang. We maten immers zeer grote reductie van de plaque- index voor deze groep. Mogelijk speelt het mondhygiënepaspoort hier in een rol als “cue to action”. Door patiënten te vragen om dit op een neutrale plek te bewaren kunnen we deze mogelijke bias uitsluiten. Zeker omdat er na een maand geen verschil was in de gingiva-index tussen de controle- en de testgroep is het van belang om met een mogelijke bias rekening te houden. Het kleine verschil in de gingiva index tussen de groepen laat zich anderzijds verklaren door het positieve effect dat de initiële parodontale therapie op de gingiva-index heeft. Een effect door mondhygiënehandelingen laat zich beter op 3 maanden na de therapie evalueren omdat het positieve effect dat de initiële parodontale therapie had op de gingiva-index is afgenomen.
De voorgaande punten van de discussie in rekening nemende moeten we voorzichtig omspringen met de conclusies die we trekken uit de RCT. We kunnen stellen dat de IHCA zeker een goede aanvulling vormt op het huidige scala aan voorlichtingsmiddelen. Om met zekerheid te concluderen dat een IHCA de mondelingemondhygiëne-instructies volledig kan vervangen is er groter en
singe-blinded onderzoek nodig met meetintervallen over een
langere periode.
8.3 Enquête parodontologen De respons op de enquête was hoog omdat 70% van de parodontologen in Vlaanderen reageerden op de enquête. We gaan er daarom vanuit dat de gegevens representatief zijn.
Vrijwel alle parodontologen krijgen vragen over onderwerpen die patiënten van het internet halen. Slechts 4,1% geeft aan hier nooit mee te maken te hebben. Deze zouden er zelf mee te 53
maken kunnen hebben maar patiënten hoeven niet te zeggen of het internet aanleiding vormde om in de praktijk over een bepaald onderwerp informatie te vragen. De werkelijke cijfers vanuit de patiënt gemeten zouden dus veel hoger kunnen liggen. Hieruit kunnen we afleiden dat ook binnen de parodontologie het internet een bron van informatie vormt voor de patiënten. Met een groeiend aantal internet aansluitingen in Vlaanderen (7, 19) en patiënten die medische informatie zoeken via het internet (43) zal dit ook binnen de parodontologie een medium vormen met een steeds groter potentieel. Uit de vraag “welke onderwerpen patiënten het meest van het internet haalden en bespraken met hun parodontoloog” kunnen de volgende conclusies worden getrokken. Vragen rond implantaten, initiële parodontale therapie en esthetische behandelingen bleeken hoog te scoren. Dit vormt een duidelijke indicatie dat deze onderwerpen frequent door patiënten op het internet worden opgezocht. Op onze website geven we geen informatie over behandelingen terwijl het duidelijk is dat patiënten daar informatie over opzoeken en in de praktijk bespreken. In een volgende versie van een IHCA kan er mogelijk wel aandacht besteed worden aan behandelingen. Dit om een totaal pakket met betrouwbare informatie aan de patiënt te kunnen aanbieden en om de noden van de patiënt te vervullen. Dit blijkt namelijk een belangrijke predictor voor succesvolle implementatie van de IHCA (26). Mondhygiëne bleek laag te scoren en enkel vragen over tumoren en afwijkingen worden nog minder gesteld. Patiënten zijn, voordat ze de parodontoloog bezoeken, waarschijnlijk niet met mondhygiëne bezig en zitten in een contemplatie of precontemplatie fase (106) en halen daarover dus geen informatie van het internet. Dit geeft aan dat we er goed aan doen om te starten met deze twee fases op de eerste pagina.
Wanneer we naar de stellingen kijken kunnen we de volgen de conclusies trekken: een ruime meerderheid (89,8%) van de parodontologen ziet het nut in van een website als informatiebron voor adres en consultatie-uren. 53,1% ziet nut in het verstrekken van patiënteninformatie via het internet. Slechts 10,2% ziet in het internet een gevaar voor de artspatiëntrelatie. Alle ondervraagden zijn het er ook mee eens dat informatie op het internet verkeerd geïnterpreteerd kan worden en patiënten naar voor hen niet geïndiceerde behandelingen kunnen vragen. Het lijkt nuttig om als practicus zelf patiënteninformatie op het net aan te bieden om onbekende factoren zoveel mogelijk te vermijden.
54
Reeds 57,1% van de parodontologen heeft een website met in 68,1% van de gevallen informatie rond behandelingen en mondhygiëne. Dit geeft aan dat het internet frequent benut wordt door parodontologen. Implementatie van een IHCA die modulair aan een website van een praktijk gekoppeld kan worden is dan ook mogelijk. Aangezien 68,1% al aandacht besteedt aan patiënteninformatie op de website gaan we er van uit dat er een goede organisatorische motivatie is om een IHCA te implementeren. Organisatorische motivatie vormt volgens “het Readiness for Implementation Model” (Wen et al. 2010) (26) een tweede belangrijke predictor voor een succesvolle implementatie van een IHCA.
We ontdekten via de parodontologen dat er vanuit de patiënten veel vraag blijkt te zijn naar informatie over behandelingen. Patiënten bespreken echter niet alle tandheelkundige informatie met de parodontoloog. We zouden dus in de enquête een verkeerd beeld kunnen krijgen van de tandheelkundige informatie die patiënten op internet zoeken en wat ze verwachten van een website met tandheelkundige patiënteninformatie. Een tweede punt waar we bij stil staan is dat er geen onderzoeksgegevens beschikbaar zijn om een eventueel verschil tussen de parodontologen die reageren en niet reageren uit te sluiten. De parodontologen zijn wel allemaal erkend maar er zou toch verschil kunnen bestaan in de leeftijd van de parodontologen en patiëntenpopulaties in de praktijk. Dit zou een invloed kunnen hebben op de betrouwbaarheid van de gegevens. Aan de hand van de antwoorden op de stellingen en vragen rond het gebruik van het internet in de praktijk hebben we een indruk kunnen krijgen van het mogelijke succes bij een grootschaliger implementatie. We baseerden ons daarbij op de twee belangrijkste elementen uit het RIM model (26). Op het moment dat we de vragenlijst samenstelden was de studie voor de validatie van het RIM model nog niet gepubliceerd. Bij de samenstelling is er dus geen rekening gehouden met de elementen uit dit model. Bij de analyse van de data werd dit model wel gebruikt, bijgevolg zijn dus niet alle elementen uit het model in de enquête verwerkt. Bij een verdere analyse voor grootschalige implementatie zal het model volledig gebruikt kunnen worden en zullen de patiënten betrokken moeten worden. Een mogelijkheid hiervoor ligt in het gebruik van focusgroepgesprekken. We kunnen besluiten dat de resultaten van de enquête aandachtspunten boven brengen die in een volgende versie van de IHCA verwerkt kunnen worden en dat grootschalige implementatie succesvol kan zijn. Er is echter diepgaander onderzoek nodig gebaseerd op gevalideerde modellen en vragenlijsten om dit met zekerheid te kunnen stellen.
55
9 Referenties 1. Mattheos N. Information technology and interaction in learning studies of applications in academic oral health education. PhD. thesis: Malmö University; 2004. 2. Schittek M. Studies on the design of free text communication and video components in Computer Assisted Learinig. PhD. thesis: Malmö University; 2005. 3. Ní Ríordáin R, McCreary C. Dental patients‟ use of the Internet. Br Dent J. 2009;207(12):583-6. 4. Murray E, Burns J, See TS, Lai R, Nazareth I. Interactive Health Communication Applications for people with chronic disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4). 5. Myung SK, McDonnell DD, Kazinets G, Seo HG, Moskowitz JM. Effects of Weband computer-based smoking cessation programs: meta-analysis of randomized controlled trials. . Arch Intern Med. 2009;169(10):929-37. 6. Wantland DJ, Portillo CJ, Holzemer WL, Slaughter R, McGhee EM. The effectiveness of web-based vs. non-web-based interventions: a meta-analysis of behavioral change outcomes. J Med Internet Res. 2004;6(4):e 40. 7. Eurostat, (epp.eurostat.cec.eu.int). Percentage van de huishoudens met een internetaansluiting. 2010. 8. Fox S. Pew research center‟s internet & american life project health topics. Washington2011 [20-02-2011]; Available from: http://pewinternet.org/Reports/2011/HealthTopics.aspx. 9. Harris CE, Chestnutt IG. The use of the Internet to access oral health-related information by patients attending dental hygiene clinics. Int J Dent Hyg. 2005;3(2):70-3. 10. Albandar J. Epidemiology and risk factors of periodontal diseases. Dent Clin North Am. 2005;49:517-32. 11. Sheiham A, Netuveli GH. Periodontal disease in Europe. Periodontol 2000. 2002;29:104-21. 12. Hugoson A, Laurell L, Lundgren D. Frequency distribution of individuals aged 20-70 years according to severity of periodontal disease experience in 1973 and 1983. J Clin Periodontol. 1992;19:227-32. 13. Berkey D, Meckstroth R, Berg R. An ageing world: facing the challenges for dentistry. Int Dent J. 2001;51:177-80. 14. Nyman S, Rosling B, Lindhe J. Effect of professional tooth cleaning on healing after periodontal surgery. J Clin Periodontol. 1975;2(2):80-6. 15. Rosling B. Periodontally treated dentitions: their maintenance and prognosis. Int Dent J. 1983;33(2):147-51. 16. Westfelt E, Rylander H, Dahlén G, Lindhe J. The effect of supragingival plaque control on the progression of advanced periodontal disease. J Clin Periodontol. 1998;25(7):536-41. 17. Loë H. Oral hygiene in the prevention of caries and periodontal desease. Int Dent J. 2000;50:129-39. 18. Wilson TG. Compliance and its role in periodontal therapy. Periodontol 2000. 1996;12:16-23. 19. Studiedienst, Vlaamse, regering. Evolutie van internetaansluitingen in Vlaamse huishoudens. In: Regering SV, editor. Brussel 2009. 20. Silness J, Loë H. Periodontal desease in pregnancy. (II) Correlation between oral hygiene and periodontal condition. . Acta Odontol Scand. 1964;22:121-35. 56
21. Loë H, Silness J. Periodontal desease in pregnancy. (I) Prevalance and severity,. Acta Odontol Scand. 1963;21:533-51. 22. Hayes B, Aspray W. Health Informatics: A patient centered approach to diabetes. Cambridge, Massachusetts The MIT Press; 2010. 23. Friedman CP, Wyatt JC, editors. Evaluation methods in biomedical informatics. New York: Springer-Verlag; 2006. 24. Deming W. Out of the Crisis. Cambridge: Massachusetts Institute of Technology, Center for Advanced Engineering Study; 1986. 25. Campbell M, Fitzpatrick R, Haines A, Kinmonth AL, Sandercock P, Spiegelhalter D, et al. Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. BMJ. 2000;7262(321):694-6. 26. Wen KY, Gustafson DH, Hawkins RP, Brennan PF, Dinauer S, Johnson PR, et al. Developing and validating a model to predict the success of an IHCS implementation: the readiness for implementation model. J Am Med Inform Assoc. 2010;17(6):707-13. 27. Burg J, Van Assema P, Lechner L. Planmatige bevordering van gezond gedrag. In: Kok G, Schaalma H, Burg J, editors. Gezondheidsvoorlichting en gedrachsverandering Een planmatige aanpak. 7 ed. Assen: Koninklijke Van Gorcum; 2007. p. 15-32. 28. Green W, Kreuter M. Health program planning: An educational and ecological approach. 4 ed: McGraw-Hill; 2005. 29. Kelly M, Steele J, Nuttall N, Bradnock G, Morris J, Nunn J. Adult dental health survey - oral health in the United Kingdom 1998. London: The Stationery Office 2000. 30. Morris AJ, Steele J, White DA. The oral cleanliness and periodontal health of UK adults in 1998. Br Dent J. 2001;191:186-92. 31. Steele J, Treasure E, Pitts NB, Morris J, Bradnock K. Total tooth loss in the United Kingdom in 1998 and implications for the future. Br Dent J. 2000;189(11):598-603. 32. Taylor GW. The effects of periodontal treatment on diabetes. J Am Dent Assoc. 2003;134:41S-8S. 33. Blaizot A, Vergnes JN, Nuwwareh S, Amar J, Sixou M. Periodontal diseases and cardiovascular events: meta-analysis of observational studies. Int Dent J. 2009;59(4):197-209. 34. Agueda A, Echeverría A, Manau C. Association between periodontitis in pregnancy and preterm or low birth weight: Review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008;13(9):609-15. 35. Sbordone L, Ramaglia L, Gulletta E, Iacono V. Recolonization of the subgingival microflora after scaling and root planing in human periodontitis. J Periodontol. 1990;61(9):579-84. 36. Borrell LN, Papapanou PN. Analytical epidemiology of periodontitis. J Clin Periodontol. 2005;32(Suppl 6):132-58. 37. Loë H. Periodontal changes in pregnancy. J Clin Periodontol. 1965;36:209-16. 38. Papapanou PN, Teanpaisan R, Obiechina NS, Pithpornchaiyakul W, Pongpaisal S, Pisuithanakan S, et al. Periodontal microbiota and clinical periodontal status in a rural sample in southern Thailand. Eur J Oral Sci. 2002;110(5):345-52. 39. Johansson JA, Oster B, Hamp SE. Evaluation of cause-related periodontal therapy and compliance with maintenance care recommendations. . J Clin Periodontol. 1984;11:689-99. 40. Lie MA, Van der Weijden GA, Timmerman MF, Loos BG, Steenbergen TJM, Van der Velden U. Oral microbiota in smokers and non-smokers in natural and experimentallyinduced gingivitis. J Clin Periodontol. 1998;25(8):677-700. 41. Grossi SG, Genco RJ, Machtei EE, Ho AW, Koch G, Dunford R, et al. Assessment of risk for periodontal disease. II. Risk indicators for alveolar bone loss. J Periodontol. 1995;66(1):23-9.
57
42. Mealey BL, Oates TW. Diabetes mellitus and periodontal diseases. J Periodontol. 2006;77(8):1289-303. 43. Grossi SG, Zambon JJ, Ho AW, Koch G, Dunford RG, Machtei EE, et al. Assessment of risk for periodontal disease. I. Risk indicators for attachment loss. . J Periodontol. 1994;65:260–7. 44. Sastrowijoto S, Van der Velden U, Van Steenbergen T. Improved metabolic control, clinical periodontal status, and subgingival microbiology in insulin dependent diabetes mellitus. A prospective study. J Clin Periodontol. 1990;17(4):233-42. 45. Hobdell MH, Oliveira ER, Bautista R, Myburgh NG, Lalloo R, Narendran S, et al. Oral diseases and socio-economic status (SES). Br Dent J. 2003;194(2):91-6. 46. De Reu G, Vanobbergen J, Martens LC. The influence of social indices on oral health and oral health behaviour in a group of Flemish socially deprived adolescents. Community Dent Health. 2008;25(1):33-7. 47. Genco RJ, Ho AW, Kopman J, Grossi SG, Dunford RG, Tedesco LA. Models to evaluate the role of stress in periodontal disease. Ann Periodontol. 1998;3(1):288-302. 48. Deinzer R, Micheelis W, Granrath N, Hoffmann T. More to learn about: periodontitis related knowledge and its relationship with periodontal health behavior. J Clin Periodontol. 2009;36(9):756-64. 49. Ajzen I. The theory of planned behavior. Organ Behav Hum Decis Process. 1991;50:179-211. 50. Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Promot. 1997;12:38-48. 51. Hugoson A, Lundgren D, Asklöw B, Borgklint G. Effect of three different dental health preventive programmes on young adult individuals: arondomized, blinded, parallel group, controlled evaluation of oral hygiene behavior on plaque and gingivitis. J Clin Periodontol. 2007;34:407-15. 52. Standardization IOf. ISO 9241-210:2010 Human-centred design for interactive systems. In: ISO, editor. Ergonomics of human-system interaction. Geneva2010. 53. Boyer C, Selby M, Scherrer JR, Appel RD. The health on the net code of conduct for medical and health websites. Comput Biol Med. 1998;28(5):603-10. 54. Renton-Harper P, Addy M, Warren P, Newcombe RG. Comparison of video and written instructions for plaque removal by an oscillating/rotating/reciprocating electric toothbrush. J Clin Periodontol. 1999;26(11):752-6. 55. Levie WH, Lentz R. Effects of text illustrations: A review of the research. Educ Comm Tech J. 1982;30:195-232. 56. Liao L, Jollis JG, DeLong ER, Peterson ED, Morris KG, Mark DB. Impact of an interactive video on decision making of patients with ischemic heart disease. J Gen Intern Med. 1996;11(6):373-6. 57. Renz A, Ide M, Newton T, Robinson PG, Smith D. Psychological interventions to improve adherence to oral hygiene instructions in adults with periodontal diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2008;18:1-17. 58. Renz ANPJ, Newton JT. Changing the behavior of patients with periodontitis. Periodontol 2000. 2009;51(1):252-68. 59. Prochaska J, DiClemente C. Stages and processes of self-change in smoking: Toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol. 1983;51:390-5. 60. Barker T. Role of health beliefs in patient compliance with preventive dental advice. Community Dent Oral Epidemiol. 1994;22(5):327-30. 61. De Bruin J, Ventevogel A. Patiëntencommunities op het web. Theorie en praktijk. Amsterdam: VU Uitgeverij; 2007.
58
62. Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioural change. Psychol Rev. 1977;84(2):191-215. 63. Luszczynska A, Tryburcy M, Schwarzer R. Improving fruit and vegetable consumption: a self-efficacy intervention compared with a combined self-efficacy and planning intervention. Health Educ Res. 2007;22(5):630-8. 64. Little SJ, Hollis JF, Stevens VJ, Mount K, Mullooly JP, Johnson BD. Effective group behavioral intervention for older periodontal patients. J Periodontal Res. 1997;32(3):315-25. 65. Syrjälä AM, Kneckt MC, Knuuttila ML. Dental self-efficacy as a determinant to oral health behaviour, oral hygiene and HbA1c level among diabetic patients. J Clin Periodontol. 1999;29(9):616-21. 66. Valente TW, Poppe PR, AP. M. Mass-media-generated interpersonal communication as sources of information about family planning. J Health Commun. 1996;1(3):259-73. 67. Kreuter M, Strecher V, B. G. One size does not fit all: the case for tailoring print materials. Ann Behav Med. 1999;21(4):1-9. 68. Dijkstra A, H. DV. The development of computer-generated tailored interventions. Patient Educ Couns. 1999;36(2):193-203. 69. Eagly AH, S. C. The psychology of attitudes. New York: Harcourt; 1993. 70. Ruiter RA, Kessels LT, Jansma BM, J. B. Increased attention for computer-tailored health communications: An event-related potential study. Health Psychol. 2006;25(3):300-6. 71. Brug J, Oenema A, Kroeze W, H. R. The internet and nutrition education: Challenges and opportunities. Eur J Clin Nutr. 2005;59(1):130-7. 72. Kroeze W, Werkman A, J. B. A systematic review of randomized trails on the effectiveness of computer-tailored education on physical activity and dietary behaviors. Ann Behav Med. 2006;31(3):205-23. 73. Spittaels H, De Bourdeaudhuij I, Brug J, C. V. Effectiveness of an online computertailored physical activity intervention in a real-life setting. Health Educ Res. 2007;22(3):38596. 74. Kreuter M, Farrell D, L. O. Tailoring health messages: Costumizing communications with computer technology. Mahwah New Jersy: Lawrence Erlbaum; 2000. 75. Robinson P, Deacon SA, Deery C, Heanue M, Walmsley AD, Worthington HV, et al. Manual versus powered toothbrushing for oral health. . Cochrane Database Syst Rev. 2005(2). 76. Van der Weijden FA, Campbell SL, Dörfer CE, González-Cabezas C, Slot DE. Safety of oscillating-rotating powered brushes compared to manual toothbrushes: a systematic review. J Periodontol. 2011;82(1):5-24. 77. Bass CC. The optimum characteristics of toothbrushes for personal oral hygiene. Dent Items Interest. 1948;70:969. 78. Waerhaug J. The effect of toothbrushing on the subgingival plaque formation. J Periodontol. 1981;52(1):30-4. 79. Van der Weijden GA, Timmerman MF, Danser MM, Van der Velden U. Relationship between the plaque removal efficacy of a manual toothbrush and brushing force. J Clin Periodontol. 1998;25(5):413-6. 80. Van der Weijden GA, Timmerman MF, Nijboer A, Lie MA, Van der Velden U. A comparative study of electric toothbrushes for the effectiveness of plaque removal in relation to toothbrushing duration. Timerstudy. J Clin Periodontol. 1993;20(7):476-81. 81. Hawkins BF, Kohout FJ, Lainson PA, Heckert A. Duration of toothbrushing for effective plaque control. Quintessence Int. 1986;17(6):361-5. 82. Saxer UP, Barbakow J, Yankell SL. New studies on estimated and actual toothbrushing times and dentifrice use. J Clin Dent. 1998;9(2):49-51. 83. Lang NP, Cumming BR, Löe H. Toothbrushing frequency as it relates to plaque development and gingival health. J Periodontol. 1973;44(7):396-405. 59
84. Egelberg J, Claffey N. Role of mechanical dental plaque removal in prevention and therapy of caries and periodontal diseases. Proceedings of the European Workshop on Mechanical Plaque Control London: Quintessence. 1998:169-72. 85. Kalsbeek H, Truin GJ, Poorterman JH, Van Rossum GM, Van Rijkom HM, Verrips GH. Trends in periodontal status and oral hygiene habits in Dutch adults between 1983 and 1995. Community Dent Oral Epidemiol. 2000;28(2):112-8. 86. Ronis DL, Lang WP, Farghaly MM, Passow E. Tooth brushing, flossing, and preventive dental visits by Detroit-area residents in relation to demographic and socioeconomic factors. J Public Health Dent. 1993;53(3):138-45. 87. Macgregor ID, Balding JW, Regis D. Flossing behaviour in English adolescents. J Clin Periodontol. 1998;25(4):291-6. 88. Stewart JE, Strack S, Graves P. Development of oral hygiene self-efficacy and outcome expectancy questionnaires. . Community Dent Oral Epidemiol. 1997;25(5):337-42. 89. Lang NP, Cummings BR, Löe HA. Oral hygiene and gingival health in Danish dental students and faculty. Community Dent Oral Epidemiol. 1977;5(5):237-42. 90. Quirynen M, Mongardini C, De Soete M, Pauwels M, Coucke W, Van Eldere J, et al. The role of chlorhexidine in the one-stage full-mouth disinfection treatment of patients with advanced adult periodontitis. . J Clin Periodontol. 2000;27(8):578-89. 91. Outhouse TL, Al-Alawi R, Fedorowicz Z, Keenan JV. Tongue scraping for treating halitosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 (2). 92. Jönsson B, Lindberg P, Oscarson N, Öhrn K. Improve compliance and self-care in patients with periodontitis - a randomized control trail. Int J Dent Hyg. 2006;4(2):77-83. 93. Zlatarić DK, Celebić A, Valentić-Peruzović M. The effect of removable partial dentures on periodontal health of abutment and non-abutment teeth. J Periodontol. 2002 73(2):137-44. 94. Tomar SL, Astma S. Smoking-attributable periodontitis in the United States: Findings from NHANES III national health and nutrition examination survey. J Periodontol. 2000;71(5):743-51. 95. Salvi GE, Carollo-Bittel B, Lang NP. Effects of diabetes mellitus on periodontal and peri-implant conditions: update on associations and risks. J Clin Periodontol. 2008;35(8 ):398-409. 96. Ryan ME, Carnu O, Kamer A. The influence of diabetes on the periodontal tissues. J Am Dent Assoc. 2003;134(supl. 1):34-40. 97. Barr CE. Periodontal problems related to HIV-1 infection. Adv Dent Res. 1995;9(2):147-51. 98. Laine M. Effect of pregnancy on periodontal and dental health. Acta Odontol Scand. 2002;60(5):257-64. 99. Caton JG, Polson AM. The interdental bleeding index: a simplified procedure for monitoring gingival health. Compend Contin Educ Dent. 1985;6(2):88-92. 100. Quigeley GA, Hein JW. Comparative cleansing efficiency of manual and power brushing. J Am Dent Assoc. 1962;65:26-9. 101. Turseky S, Gilmore ND, Glickman I. Reduced plaque formation by the chloromethyl analogue of vitamine C. J Periodontol. 1970;41(1):41-3. 102. Collins TF, Black TN, O'Donnell MW, Shackelford ME, Bulhack P. Teratogenic potential of FD & C red no. 3 when given in drinking water. Food Chem Toxicol. 1993;31(3):161-7. 103. Nyman S, Bratthall D, Böhlin E. The Swedish dental health program for adults. Int Dent J. 1984;34:130-4. 104. Loë H. The gingival index, the plaque index and the retention index systems. J Periodontol. 1967;38(6):610-6. 60
105. Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J. 1975;25(4):229-35. 106. Egelberg J. Oral Hygiene Methods The scientific way Malmö: OdontoScience; 1999. p. 271-8. 107. Htoon HM, Peng LL, CY. H. Assessment criteria for compliance with oral hygiene: application of ROC analysis. Oral Health Prev Dent. 2007;5(2):83-8. 108. Lang NP, MS. T. Periodontal risk assessment (PRA) for patients in supportive periodontal therapy (SPT). Oral Health Prev Dent. 2003;1(1):7-16. 109. Theilade E, Wright WH, Börglum Jensen S, H L. Experimental gingivitis in man. II. A longitudinal clinical and bacteriological investigation. . J Periodontal Res. 1966;1:1-13. 110. Chestnutt IG, Morgan MZ, Hoddell C, Playle R. A comparison of a computer-based questionnaire and pesonal intervieuws in determining oral health-related behaviours. Community Dent Oral Epidemiol. 2004;32(6):410-7. 111. Chestnutt IG, Reynolds K. Perceptions of how the Internet has impacted on dentistry. Br Dent J. 2006;200(3):161–5. 112. Lim LP, Tay FB, Waite IM, DE. C. A comparison of 4 techniques for clinical detection of early plaque formed during different dietary regimes. J Clin Periodontol. 1986;13(7):658-65. 113. Lang NP, Adler R, Joss A, S. N. Absence of bleeding on probing. An indicator of periodontal stability. J Clin Periodontol. 1990;17(10):714-21. 114. Nilsen ES, Myrhaug HT, Johansen M, Oliver S, Oxman AD. Methods of consumer involvement in developing healthcare policy and research, clinical practice guidelines and patient information material. Cochrane Database Syst Rev. 2006(3). 115. Fetters MD, Ivankova NV, Ruffin MT, Creswell JW, D P. Developing a web site in primary care. Fam Med. 2004;9(36):651-9. 116. Kelly A, Antonio AG, Maia LC, Luiz RR, Vianna RB, LE. Q. Reliability assessment of a plaque scoring index using photographs. Methods Inf Med. 2008;47(5):443-7.
61
10 Bijlagen Bijlage 1: Stroomdiagram website en pagina‟s website www.parodontoloog.info tailoring mondhygiëne-instructies Startpagina
Ziek en gezond
Keuze type tandenborstel
Elektrisch poetsen
Manueel poetsen
Keuze tandzijde
Tandzijde
Keuze ragers
Ragers
Keuze stokers
Stokers
Halitose
Legenda:
Uitnodiging test
door tailoring geleide navigatie vrije navigatie
Kennistest
62
Printscreen van de pagina‟s van de website met de IHCA De website is ook online te bezoeken op het adres www.parodontloog.info tevens kan de website en haar elementen bekeken worden op de bijgeleverde CD-ROM.
Pagina website 1 Startpagina
63
Pagina website 2 Oorzaak en gevolg 64
Pagina website 3 Keuze elektrisch of manueel Op deze pagina wordt er aan de patiënten de keuze aan geboden om of de instructies voor een manuele tandenborstel te volgen of voor een elektrische
65
Pagina website 4 Instructies elektrisch poetsen 66
Pagina website 5 instructies manueel poetsen 67
Pagina website 6 vraag voor keuze tandzijde
68
Pagina website 7 instructies tandzijde 69
Pagina website 8 vraag keuze voor ragers
70
Pagina website 9 instructies ragers 71
Pagina website 10 vraag keuze voor stokers
72
Pagina website 11 instructies stokers 73
Pagina website 12 tongrug hygiëne
74
Pagina website 13 link naar de server met de vragen
75
Bijlage 2: Scoreformulier van de plaque en gingiva index volgens Silness en Loë. Van dit score formulier werden twee versies gebruikt met blauwe kleurcodering en groene kleurcodering voor respectievelijk de meting voor en een maand na de interventie.
Als geheugensteuntje werd er op de achterkant van de score kaarten een samenvatting van het gebruik van de plaque en gingiva index gedrukt. Plaque Droog element zonder kleuring. Score 0
De zone langs de gingiva rand is vrij van plaque. Geen plaque aan de paro-sonde
Score 1
Met het blote oog geen plaque zichtbaar op het element.
Score 2
Met het blote oog is er een dunne laag plaque zichtbaar.
Score 3
Er een zware accumulatie van plaque.
Maar er zit wel plaque aan de paro-sonde
De interdentale ruimte zijn gevuld met plaque. Gingivitis Score 0
Voor de gezonde gingiva. Ze heeft een roze uiterlijk zit stevig rond de tand is licht gepit als een sinaasappel.
Score 1
Er is een lichte ontsteking. Er is een lichte kleur- en textuurverandering. Bloedt niet wanneer we voorzichtig met de paro-sonde in de sulcus horizontaal langs de gingivarand strijken.
Score 2
Gingiva is ontstoken bloeding na de zelfde lichte beweging als hierboven. De gingiva ziet er rood en glanzend uit.
Score 3
De gingiva is zwaar ontstoken. Ze bloedt spontaan, is rood, gezwollen en glanzend.
76
Bijlage 3: Eerste vragenlijst zoals aan de studenten aangeboden voor validatie van de vragen. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Geef bij de stellingen aan of ze goed of fout zijn door één bolletje te kleuren. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Als het tandvlees bloedt tijdens het poetsen moet ik op die O goed O fout plekken niet meer poetsen. Gingivitis (bloedend tandvlees) wordt veroorzaakt door dat er O goed O fout na een tijd slechte bacteriën in de tandplaque komen.
Door zelf regelmatig tandplaque te verwijderen is het O goed O fout ontstaan van bloedend tandvlees te voorkomen. Bij aanleg voor tandvleesproblemen heeft goed poetsen O goed O fout weinig effect op de tandvleesproblemen. Ik kan tandsteen vorming onmogelijk voorkomen.
O goed O fout
Tandplaque verwijderen kan ik niet zelf uitvoeren.
O goed O fout
Het belangrijkste gevolg van tandvleesproblemen
is de O goed O fout
afbraak van bot rond de tanden. Ik poets 2x daags. Hiermee doe ik het maximale voor een O goed O fout goede mondhygiëne. Een hoeveelheid tandpasta ter grote van een erwt is O goed O fout voldoende. Ik gebruik best een tandenborstel met zachte haren voor mijn O goed O fout tanden Een tandenborstel verwijdert geen tandplaque tussen de O goed O fout tanden. Bij het gebruik van tandzijde
moet ik telkens de draad O goed O fout
verschuiven zodat ik tussen iedere tand een schoon stukje draad gebruik. Ronde tandenstokers zijn beter dan driehoekige.
O goed O fout
Bij het gebruik van een ragertje (= een soort borsteltje voor O goed O fout tussen de tanden) is er altijd tandpasta nodig. 77
Houten tandenstokers zijn beter dan plastieken.
O goed O fout
Het is aan te raden om een tandenstoker voor gebruik met O goed O fout speeksel nat te maken. Door regelmatig een mondspoelmiddel te gebruiken kan ik O goed O fout tandvlees problemen voorkomen. Door een stoker of rager te kantelen zal hij op sommige O goed O fout plekken gemakkelijker passen. Door bij het bewegen van tandenstokers en ragers uit twee O goed O fout richtingen te komen zullen ze meer tandplaque verwijderen. Duid het juiste antwoord aan, slechts een antwoord is goed. Als u het niet weet vult u „‟weet het niet‟‟ in. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hoe vaak poetst u uw tanden?
O a) O b) O c) O d)
enkele malen per week 1x per dag 2x per dag meer dan 2x per dag
Hoe vaak zou u uw tanden moeten poetsen?
O a) O b) O c) O d)
enkele malen per week 1x per dag 2x per dag meer dan 2x per dag
Hoe vaak gebruikt tandzijde of andere middelen om tussen de tanden te reinigen?
O a) O b) O c) O d) O e)
nooit enkele malen per week 1x per dag 2x per dag meer dan 2x per dag
Hoe vaak zou u tussen uw tanden moeten reinigen?
O a) O b) O c) O d) O e)
nooit enkele malen per week 1x per dag 2x per dag meer dan 2x per dag
Raadpleegde u ooit informatie over tandvlees aandoeningen?
O a) O b) O c) O d) O e)
Ja internet Ja informatie folder Ja mondeling tandarts Neen Pers 78
Hoe lang moet u minimaal per poetsbeurt de tandenborstel gebruiken?
O a) O b) O c) O d) O e)
5 minuten 3 minuten maakt niet uit 2 mintuten 10 minuten
Parodontitis is een
O a) O b)
hart aandoening. ziekte waarbij de tanden langer worden. ziekte waarbij het tandvlees bij het poetsen bloedt
O c)
Een mondspoelmiddel
O a) O b) O c) O d)
Het is het best voor mijn tandvlees om
O a) O b) O c) O d)
Bloedend tandvlees tijdens het poetsen
O a) O b) O c)
O d)
Bij het flossen (gebruik van tandzijde) moet u
O a)
O b) O c)
kan het poetsen vervangen. lost alle tandplaque op (door de menthol) werkt ook onder het tandvlees is niet effectief genoeg in het reinigen van de tanden
een harde tandenborstel te gebruiken. een zachte tandenborstel te. gebruiken een medium tandenborstel te. gebruiken maakt niet uit.
is normaal is het gevolg van een slechte mondhygiëne mensen waar dit in de familie voorkomt kunnen hier niks aan. doen komt vooral door een verkeerde voedingsgewoonte
zo ver mogelijk zonder pijn met de draad tussen tand en tandvlees gaan nooit tot onder het tandvlees komen nooit meer de 10 cm tandzijde pakken voor een compleet gebit 79
Tandenstokers
O d)
de draad tussen de tanden laten schieten.
O a)
die rond zijn verwijderen gemakkelijk voedselresten die driehoekig zijn verwijderen het tandplaque efficiënt van plastiek nemen geen bacteriën op.
O b) O c)
Ik beweeg mijn tandenborstel
O a) O b) O c) O d)
Als mij tandvlees bloedt wanneer ik poets
O a)
O b)
onder een hoek van 45º tot tegen het tandvlees. en raak het tandvlees niet aan anders dan gaat het bloeden met grote schrob bewegingen. maar een beetje ik poets elektrisch. moet ik ophouden met poetsen en een mondspoelmiddel gaan gebruiken. moet ik doorgaan met poetsen want het bloeden gaat na een aantal dagen over.
Ik poets:
O a) O b)
elektrisch. manueel.
De belangrijkste veroorzaker van halitose (slechte mondgeur) is
O a) O b) O c)
vaak een maagprobleem onbekend een plaque laag op de tong (witte tong) het niet frequent gebruiken van mondspoelmiddelen.
O d)
80
Bijlage 4: Resultaten validatie vragenlijst. De groen gearceerde percentages zijn deze boven de 95% en markeren de vragen die valide genoeg zijn om op de vragenlijst van de patiënten te gebruiken. Daar waar “-----” staat is er geen eenduidig goed antwoord mogelijk Resultaten van de test onder 79 studenten na bezoek van de website VRAGEN 1 Als het tandvlees bloedt tijdens het poetsen moet ik op die plekken niet meer poetsen. 2 Tandsteen veroorzaakt parodontitis. 3 Bloedend tandvlees noemen we gingivitis. Parodontitis wordt veroorzaakt door dat er na een tijd slechte bacteriën in de tandplaque 4 komen. Door zelf regelmatig tandplaque te verwijderen is het ontstaan van gingivitis en 5 parodontitis te voorkomen. Bij aanleg voor tandvleesproblemen heeft goed poetsen weinig niet veel effect op de 6 tandvleesproblemen.
7 8 9 10 11 12 13 14 15
correct 96,2% 58,2% 92,4% 72,2% 97,5% 97,5%
Ik kan tandsteen vorming onmogelijk voorkomen.
89,9%
Tandplaque verwijderen kan ik niet zelf uitvoeren.
96,2%
Het belangrijkste gevolg van parodontitis is de afbraak van bot rond de tanden.
97,5%
Ik poets 2x daags. Hiermee doe ik het maximale voor een goede mondhygiëne.
97,5%
Een hoeveelheid tandpasta ter grote van een erwt is voldoende.
98,7%
Ik gebruik best een tandenborstel met zachte haren voor mijn tanden
87,3%
Een tandenborstel verwijdert onvoldoende tandplaque tussen de tanden.
97,5%
Om alle tanden te flossen (= reinigen tussen de tanden) heb ik 40 cm tandzijde nodig
21,5%
Ronde tandenstokers zijn beter dan driehoekige. Bij het gebruik van een ragertje (= een soort borsteltje voor tussen de tanden) is er 16 altijd tandpasta nodig.
97,5%
17 Houten tandenstokers zijn beter dan plastieken. 18 Het is aan te raden om een tandenstoker voor gebruik met speeksel nat te maken.
96,2%
Door regelmatig een mondspoelmiddel te gebruiken kan ik tandvlees problemen 19 voorkomen.
20 Hoe vaak poetst u uw tanden? 21 Hoe vaak zou u uw tanden moeten poetsen? Hoe vaak flost u uw tanden of gebruikt u andere middelen om tussen de tanden te 22 reinigen ?
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
98,7% 92,4% 89,9% --------63,3% ---------
Hoe vaak zou u tussen uw tanden moeten reinigen?
79,7%
Hoe lang moet u minimaal per poetsbeurt de tandenborstel gebruiken?
58,2%
Parodontitis is een......(vul aan)
36,7%
Een mondspoelmiddel
96,2%
Het is het best voor mijn tandvlees om
74,7%
Bloedend tandvlees tijdens het poetsen
98,7%
Bij het flossen moet u
77,2%
Tandenstokers
96,2%
Ik beweeg mijn tandenborstel
16,5%
Als mij tandvlees bloedt wanneer ik poets
98,7%
81
Bijlage 5: Vragenlijst voor de start van de interventie
1e vragenlijst: invullen bij de 1e consultatie. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Naam: Patiëntnummer: Achternaam:
Datum:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Geef bij de stellingen aan of ze goed of fout zijn door één bolletje te kleuren. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Als het tandvlees bloedt tijdens het poetsen moet ik op die plekken niet meer poetsen. Door zelf regelmatig tandplaque te verwijderen is het ontstaan van bloedend tandvlees te voorkomen. Tandplaque verwijderen kan ik niet zelf uitvoeren. Het belangrijkste gevolg van tandvleesproblemen is de afbraak van bot rond de tanden. Ik poets 2x daags. Hiermee doe ik het maximale voor een goede mondhygiëne. Een hoeveelheid tandpasta ter grote van een erwt is voldoende. Een tandenborstel verwijdert geen tandplaque tussen de tanden. Bij het gebruik van tandzijde moet ik telkens de draad verschuiven zodat ik tussen iedere tand een schoon stukje draad gebruik. Ronde tandenstokers zijn beter dan driehoekige.
Bij het gebruik van een ragertje (= een soort borsteltje voor tussen de tanden) is er altijd tandpasta nodig. Houten tandenstokers zijn beter dan plastieken.
O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O Ik gebruik geen tandzijde O goed O fout O weet het niet OIk gebruik geen tandenstokers O goed O fout O weet het niet O Ik gebruik geen ragertjes O goed O fout O weet het niet OIk gebruik geen tandenstokers
82
Duid het juiste antwoord aan, slechts een antwoord is goed. Als u het niet weet vult u „‟weet het niet‟‟ in. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hoe vaak poetst u uw tanden?
O a) O b) O c) O d) O e)
enkele malen per week 1x per dag 2x per dag meer dan 2x per dag weet het niet
Hoe vaak flost u uw tanden of gebruikt u andere middelen om tussen de tanden te reinigen?
O a) O b) O c) O d) O e)
nooit enkele malen per week 1x per dag 2x per dag meer dan 2x per dag
Raadpleegde u ooit informatie over tandvlees aandoeningen?
O a) O b) O c) O d) O e) O f)
Ja internet Ja informatie folder Ja mondeling tandarts Neen Pers weet het niet
Een mondspoelmiddel
O a) O b)
kan het poetsen vervangen. lost alle tandplaque op (door de menthol) werkt ook onder het tandvlees is niet effectief genoeg in het reinigen van de tanden weet het niet
O c) O d) O e) Bloedend tandvlees tijdens het poetsen
O a) O b) O c)
O d) O e)
is normaal is het gevolg van een slechte mondhygiëne mensen waar dit in de familie voorkomt kunnen hier niks aan doen. komt vooral door een verkeerde voedingsgewoonte weet het niet
83
Tandenstokers
O a) O b) O c) O e)
Ik beweeg mijn tandenborstel
O a) O b) O c) O d) O e)
Als mij tandvlees bloedt wanneer ik poets
O a)
O b)
O e) De belangrijkste veroorzaker van halitose (slechte mondgeur) is
O a) O b) O c)
onder een hoek van 45º tot tegen het tandvlees. en raak het tandvlees niet aan anders dan gaat het bloeden met grote schrob bewegingen. maar een beetje ik poets elektrisch. weet het niet moet ik ophouden met poetsen en een mondspoelmiddel gaan gebruiken. moet ik doorgaan met poetsen want het bloeden gaat na een aantal dagen over. weet het niet
O e)
vaak een maagprobleem onbekend een plaque laag op de tong (witte tong) het niet frequent gebruiken van mondspoelmiddelen. weet het niet
O a) O b)
elektrisch. manueel.
O d)
Ik poets: (als u beiden gebruikt kiest u degene die u het meest gebruikt)
die rond zijn verwijderen gemakkelijk voedselresten die driehoekig zijn verwijderen het tandplaque efficiënt van plastiek nemen geen bacteriën op. weet het niet
84
Bijlage 6: Vragenlijst na de interventie voor de controle groep
2e vragenlijst: invullen na mondhygiëneinstructies. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Naam: Patiëntnummer: Achternaam:
Datum:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Geef bij de stellingen aan of ze goed of fout zijn door één bolletje te kleuren. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Als het tandvlees bloedt tijdens het poetsen moet ik op die plekken niet meer poetsen. Door zelf regelmatig tandplaque te verwijderen is het ontstaan van bloedend tandvlees te voorkomen. Tandplaque verwijderen kan ik niet zelf uitvoeren. Het belangrijkste gevolg van tandvleesproblemen is de afbraak van bot rond de tanden. Ik poets 2x daags. Hiermee doe ik het maximale voor een goede mondhygiëne. Een hoeveelheid tandpasta ter grote van een erwt is voldoende. Een tandenborstel verwijdert geen tandplaque tussen de tanden. Bij het gebruik van tandzijde moet ik telkens de draad verschuiven zodat ik tussen iedere tand een schoon stukje draad gebruik. Ronde tandenstokers zijn beter dan driehoekige.
Bij het gebruik van een ragertje (= een soort borsteltje voor tussen de tanden) is er altijd tandpasta nodig. Houten tandenstokers zijn beter dan plastieken.
Ik zou graag nog eens rustig de informatie willen overlopen. Ik zie het belang in van een goede mondhygiene. Naast de informatie van mijn parodontoloog ben ik op zoek gegaan naar meer informatie omtrent mijn tandvlees problemen.
O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O Ik gebruik geen tandzijde O goed O fout O weet het niet OIk gebruik geen tandenstokers O goed O fout O weet het niet O Ik gebruik geen ragertjes O goed O fout O weet het niet OIk gebruik geen tandenstokers O ja O neen O ja O neen O ja O neen
85
Duid het juiste antwoord aan, slechts een antwoord is goed. Als u het niet weet vult u „‟weet het niet‟‟ in. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hoe vaak poetst u uw tanden?
O a) O b) O c) O d) O e)
enkele malen per week 1x per dag 2x per dag meer dan 2x per dag weet het niet
Hoe vaak flost u uw tanden of gebruikt u andere middelen om tussen de tanden te reinigen?
O a) O b) O c) O d) O e)
nooit enkele malen per week 1x per dag 2x per dag meer dan 2x per dag
Raadpleegde u ooit informatie over tandvlees aandoeningen?
O a) O b) O c) O d) O e) O f)
Ja internet Ja informatie folder Ja mondeling tandarts Neen Pers weet het niet
Een mondspoelmiddel
O a) O b)
kan het poetsen vervangen. lost alle tandplaque op (door de menthol) werkt ook onder het tandvlees is niet effectief genoeg in het reinigen van de tanden weet het niet
O c) O d) O e) Bloedend tandvlees tijdens het poetsen
O a) O b) O c)
O d) O e)
is normaal is het gevolg van een slechte mondhygiëne mensen waar dit in de familie voorkomt kunnen hier niks aan doen. komt vooral door een verkeerde voedingsgewoonte weet het niet
86
Tandenstokers
O a) O b) O c) O e)
Ik beweeg mijn tandenborstel
O a) O b) O c) O d) O e)
Als mij tandvlees bloedt wanneer ik poets
O a)
O b)
O e) De belangrijkste veroorzaker van halitose (slechte mondgeur) is
O a) O b) O c)
onder een hoek van 45º tot tegen het tandvlees. en raak het tandvlees niet aan anders dan gaat het bloeden met grote schrob bewegingen. maar een beetje ik poets elektrisch. weet het niet moet ik ophouden met poetsen en een mondspoelmiddel gaan gebruiken. moet ik doorgaan met poetsen want het bloeden gaat na een aantal dagen over. weet het niet
O e)
vaak een maagprobleem onbekend een plaque laag op de tong (witte tong) het niet frequent gebruiken van mondspoelmiddelen. weet het niet
O a) O b)
elektrisch. manueel.
O d)
Ik poets: (als u beiden gebruikt kiest u degene die u het meest gebruikt)
die rond zijn verwijderen gemakkelijk voedselresten die driehoekig zijn verwijderen het tandplaque efficiënt van plastiek nemen geen bacteriën op. weet het niet
87
Bijlage 7: Vragenlijst na de interventie voor de test groep
2e vragenlijst: invullen na bezoek website. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Naam: Patiëntnummer: Achternaam:
Datum:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Geef bij de stellingen aan of ze goed of fout zijn door één bolletje te kleuren. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Als het tandvlees bloedt tijdens het poetsen moet ik op die plekken niet meer poetsen. Door zelf regelmatig tandplaque te verwijderen is het ontstaan van bloedend tandvlees te voorkomen. Tandplaque verwijderen kan ik niet zelf uitvoeren. Het belangrijkste gevolg van tandvleesproblemen is de afbraak van bot rond de tanden. Ik poets 2x daags. Hiermee doe ik het maximale voor een goede mondhygiëne. Een hoeveelheid tandpasta ter grote van een erwt is voldoende. Een tandenborstel verwijdert geen tandplaque tussen de tanden. Bij het gebruik van tandzijde moet ik telkens de draad verschuiven zodat ik tussen iedere tand een schoon stukje draad gebruik. Ronde tandenstokers zijn beter dan driehoekige.
Bij het gebruik van een ragertje (= een soort borsteltje voor tussen de tanden) is er altijd tandpasta nodig. Houten tandenstokers zijn beter dan plastieken.
Ik ben van plan om nog eens de website te bezoeken. Ik zie het belang in van een goede mondhygiene. Naast de informatie op de website ben ik op zoek gegaan naar meer informatie omtrent mijn tandvlees problemen.
O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O goed O fout O weet het niet O Ik gebruik geen tandzijde O goed O fout O weet het niet OIk gebruik geen tandenstokers O goed O fout O weet het niet O Ik gebruik geen ragertjes O goed O fout O weet het niet OIk gebruik geen tandenstokers O ja O neen O ja O neen O ja O neen
88
Duid het juiste antwoord aan, slechts een antwoord is goed. Als u het niet weet vult u „‟weet het niet‟‟ in. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hoe vaak poetst u uw tanden?
O a) O b) O c) O d) O e)
enkele malen per week 1x per dag 2x per dag meer dan 2x per dag weet het niet
Hoe vaak flost u uw tanden of gebruikt u andere middelen om tussen de tanden te reinigen?
O a) O b) O c) O d) O e)
nooit enkele malen per week 1x per dag 2x per dag meer dan 2x per dag
Raadpleegde u ooit informatie over tandvlees aandoeningen?
O a) O b) O c) O d) O e) O f)
Ja internet Ja informatie folder Ja mondeling tandarts Neen Pers weet het niet
Een mondspoelmiddel
O a) O b)
kan het poetsen vervangen. lost alle tandplaque op (door de menthol) werkt ook onder het tandvlees is niet effectief genoeg in het reinigen van de tanden weet het niet
O c) O d) O e) Bloedend tandvlees tijdens het poetsen
O a) O b) O c)
O d) O e)
is normaal is het gevolg van een slechte mondhygiëne mensen waar dit in de familie voorkomt kunnen hier niks aan doen. komt vooral door een verkeerde voedingsgewoonte weet het niet
89
Tandenstokers
O a) O b) O c) O e)
Ik beweeg mijn tandenborstel
O a) O b) O c) O d) O e)
Als mij tandvlees bloedt wanneer ik poets
O a)
O b)
O e) De belangrijkste veroorzaker van halitose (slechte mondgeur) is
O a) O b) O c)
onder een hoek van 45º tot tegen het tandvlees. en raak het tandvlees niet aan anders dan gaat het bloeden met grote schrob bewegingen. maar een beetje ik poets elektrisch. weet het niet moet ik ophouden met poetsen en een mondspoelmiddel gaan gebruiken. moet ik doorgaan met poetsen want het bloeden gaat na een aantal dagen over. weet het niet
O e)
vaak een maagprobleem onbekend een plaque laag op de tong (witte tong) het niet frequent gebruiken van mondspoelmiddelen. weet het niet
O a) O b)
elektrisch. manueel.
O d)
Ik poets: (als u beiden gebruikt kiest u degene die u het meest gebruikt)
die rond zijn verwijderen gemakkelijk voedselresten die driehoekig zijn verwijderen het tandplaque efficiënt van plastiek nemen geen bacteriën op. weet het niet
90
Bijlage 8: Enquête rond de invloed van informatie die patiënten van het internet halen op de communicatie tussen de arts en de patiënt. Hoe vaak heeft u een patiënt in de stoel die praat over tandheelkundige informatie gevonden op het internet? O O O O O O
Meer dan eens per week Eens per week 2 a 3 maal per maand Eens per maand Minder dan eens per maand Nooit
Indien er patiënten vragen stelde naar aanleiding van op het op internet gevonden informatie over welk onderwerp ging dit dan het meest rangschik nr. 1 tm 6 in volgorde van veel naar weinig voorkomend. 1 Initiële parodontale therapie 2 Mondhygiëne 3 Implantaten 4 Esthetische behandelingen 5 Orale tumoren en afwijkingen. 6 Prothetiek
Nr. _______________________________
Geef bij elke stelling uw mening door een vakje aan te kruisen. helemaal eens
eens
neutraal
oneens
helemaal oneens
Voor de patiënt is het internet een goede informatie bron.
Voor de patiënten zijn websites van praktijken of ziekenhuizen handig om consultatie-uren en contact informatie te vinden.
Voor de patiënten zijn websites van praktijken of ziekenhuizen handig om informatie rond behandelingen en zelfzorg te vinden.
Door dat patiënten op internet informatie vinden vragen ze naar complexere behandelingen.
Patiënten vragen naar voor hen niet toepasbare behandelingen door informatie gevonden op het internet.
Patiënten kunnen informatie gevonden op het internet verkeerd interpreteren.
Het is vervelend om tijd vrij te maken om met patiënten te praten over informatie die ze op internet hebben gevonden.
Het internet is een bedreiging voor de artspatiënt relatie
Ik kan patiënten naar voor hen geschikte websites verwijzen.
91
Eigen websites Heeft uw praktijk een eigen website?
O ja
O nee
Indien uw praktijk een eigen website heeft, biedt die ook informatie rond mondhygiëne en behandelingen
O ja
O nee
Ik heb een aantal adressen van websites waar ik patiënten naar kan doorverwijzen.
O ja
O nee
Bedankt voor het invullen van deze enquête u kunt hem in de voorgefrankeerde envelop retour zenden.
Door deze enquête retour te zenden stem u in dat u kennis genomen heeft van en geen bezwaar maakt op de voorwaarde onderaan de begeleidende brief.
92
93
