Hemodialyzačná terapia v praxi
MUDr. Šedá Judita FMC-dialyzačné služby, s.r.o. Ružinovská 6, Bratislava
Hemodialýza (HD)- definícia HD je mimotelová eliminačná metóda umožňujúca odstraňovanie látok a nadbytočnej tekutiny z organizmu , v ktorom sa zadržiavajú v dôsledku pokročilého akútneho alebo chronického ochorenia obličiek.
História HD
1854 – škótsky chemik Thomas Graham ako prvý študoval dialýzu na priepustnosti steny hovädzieho moč. mechúra . Od T.Grahama termín „hemodialýza“. 1913 – l.x použitá HD ( u psa) 1943 – l.x použitá HD u človeka – holandský lekár Willem J. Kolff, avšak neúspešne. Zomrelo všetkých 15 pacientov. 1945 – W.J. Kolff – úspešná liečba pacientky s akútnym HRS (2 celofánové hadice navinuté s plástovou mriežkou na tvrdý valec- rotujúci bubon. V okách mriežky cirkuloval dialyzačný roztok).
Kolff položil tak základy experim. a klinickej HD.
Prvý hemodialyzačný prístroj- Kolffov
História HD na Slovensku • Prvá dialyzačná liečba
sa uskutnočnila na klin. prof. Dérera v Bratislave v r. 1950 – krv sa odobrala od pac. v mn. 500ml, vstrekovala sa do vrecka ponoreného do dialyz. roztoku v sklenej kyvete. Procedúra trvala l hod., opakovala sa 6-7x. Stav pac. sa zlepšil. Pre časovú náročnosť sa procedúra neopakovala a pac. zomrel. • Prvá prístrojová dialýza – l962 vo Voj. nemocnici v Košiciach na IV. int. klin. pod vedením prof. MUDr. Mydlíka. Spoluzakladateľom dialýzy na Slovensku bol aj prof. A. Kováč , ktorý významnou mierou prispel aj k jej ďalšiemu rozvoju .
Fyzikálno-chemické princípy HD-1 Základom pre realizáciu HD je semipermeabilná (polopriepustná) membránaprestupujú cez ňu látky charakteru kryštaloidov, nie bielkoviny a krvné elementy. • Umožňuje kontakt s dial. roztokom • Zamedzuje kontaktu krvi s vonk. prostredím
Na dialyzačnej membráne prebiehajú 3 základné procesy a/ Difúzia (dialýza) b/ Konvekcia c/ Adsorbcia
a/ Difúzia (dialýza) - 1 Je prenikanie látok z miesta vyššej do miesta nižšej koncentrácie. Proces prebieha do vyrovnania koncentrácie danej látky na oboch str. membrány. V priebehu HD difundujú katabolity z krvi pac. do dial. roztoku a tak sa z organizmu odstraňujú. Spätná difúzia – z roztoku do krvi pac.- NaHCO3 (korekcia MAC).
Difúzia (dialýza) - 2 Rýchlosť difúzie je tým väčšia, čím •
• • •
je väčší rozdiel v konc. látok na oboch stranách dial. mem. (konc. gradient) sú menšie molekuly a menšia molek. hmotnosť rozpustenej l. je tenšia dialyz. mem., čím má mem. viac pórov a čím sú väčšie je vyššia teplota dial. roztoku
b/ Konvekcia Je splavovanie rozpustených látok spolu s rozpúšťadlom cez dialyzačnú membránu a to prostredníctvom ultrafiltrácie (zosilená filtrácia). Fitrácia závisí od tlakov na oboch stranách dial. mebrány – tlakový gradient (TG). TG sa dosiahane pretlakom na jednej strane alebo podtlakom na druhej strane dial. mem.)
c/ Adsorbcia Je „nalepenie“ niektorých bielkovín na dialyzačnú membránu (albumíny, fibrín, beta-2-mikroglobulín,...)
Adsorbcia má v určitých prípadoch vplyv na odstraňovanie niektorých látok počas HD.
K uskutočneniu HD potrebujeme: 1/ Úpravovňu vody 2/ Dialyzačný prístroj 3/ DIALYZÁTOR 4/ Dialyzačné ihly 5/ Dialyzačné sety 6/ Dialyzačné roztoky 7/ Antikoagulans 8/ Cievny prístup
1/ Úpravovňa vody Je zariadenie, v ktorom prebieha očisťovanie pitnej vody od nežiadúcich látok a mikroorganizmov a to prostredníctvom fyzikálnych a chemických procesov v jednotlivých častiach zariadenia. Upravená voda sa rozvádza rozvod. potrubím k dialyzačným prístrojom, v ktorých sa mieša s dialyzačným koncentrátom a vzniká dialyzačný roztok.
1/ Úpravovňa vody – pokrač. Dôvodom nutnosti úpravy pitnej vody sú látky, ktoré môžu spôsobiť ohrozenie zdravia a života pac. (Napr.: Cl – akútna hemolýza s hyperkalémiou, Ca- syndróm tvrdej vody, Cu – anémia – pri dlhodobej expozícii,...) .
1/ Úpravovňa vody – pokrač. 1/ Lokálna – ako prídatné zariadenie umiestnené pri dialyzačnom monitore (mechanický filter + reverzná osmóza). Používa sa u „pojazdnej obličky“. 2/ Centrálna – je úpravovňa vody, ktorá zbaví pitnú vodu mechanických nečistôt, rozpustných organ. a anorg. látok, baktérií a pyrogénov. Jej použiteľnosť je na viac strojov – samostatná miestnosť.
Úpravovňa vody pre HD - schéma
2/ Hemodialyzačný prístroj • Kedysi – dial. prístroj a dialyzátor jeden celok • Rozvojom techniky ich oddelenie • T.č. je dialyz. prístroj „len“ podporné zariadenie, ktorého technickým prevedením je daná hlavne bezpečnosť pac. a komfort obsluhy.
2/ Hemodialyzačný prístroj -pokračovanie Dôležitou časťou hemodial. prístroja je : • Krvná pumpa - „odoberá“ krv z cievneho prístupu pac. a cez ihlu a sety ju privádza do dialyzátora a späť venóznym setom a ihlou do ciev. prístupu. • Detektory tlakov – monitorujú hodnoty tlakov vo vybraných miestach mimotel. obehu, nakoľko sa tlaky v jednotlivých častiach mimotel. obehu líšia → bezpečnosť. • Detekor vzduchu – zabraňuje infúzii vzduchu do obehu pac. (rozpojenie mimotel. obehu, netesnosť mimotel. obehu pred kr. pumpou, kde je potlak). • Miesto zmiešavania upravenej vody a dialyzačného koncentrátu.
3/ Dialyzátor Sústava polopriepustných membrán usporiadaných do dialyzátora, cez ktoré prebieha vlastné očisťovanie krvi spomenutými fyzikálnymi procesmi.
3/ Dialyzátor - charakteristika 1/ Typ dialyzátora- kapilárový, doskový
2/ Materiál membrány (biokompatibilita)
3/ Spôsob sterilizácie (biokompatibilita)
4/ Priepustnosť membrány (Ultrafilitračný a sieving koeficient)
4/ Veľkosť dialyzačnej plochy :1-2m2( l, 1,3, 1,7, 2) 5/ Plniaci objem: 60, 77, 110ml 6/ Reziduálny krvný objemmn. krvi, ktorá ostane v dialyzátore po skončení HD
7/ Clearencae jednotlivých látok: urea, kreat., P, Bl2, inulín
3/ Dialyzátor 1/ typy a/ Kapilárový: dialyzačná mem. je tvorená množstvom dutých vlákien usporiadaných do valca (1km). b/ Doskový: dialyzačná mem. je usporiadaná do listov (bezheparín HD, HD s veľkými výkyvmi TMT –jednoihlová HD)
3/ Dialyzátor – kapilárový
3/ Dialyzátor -materiál membrány a/ Materiály prírodné- z polymérov celulózy (Cuprophan, Cuprammonium (regenerovaná celulóza), CA(diacetát celulózy), CTA (triacetát celulózy), Hemophan (derivatizovaná celulóza ).
b/ Materiály syntetické : PS (polysulfon s polyvinylpyrolidinom, AN-69 (polyakrylnitrilsodim metalylsulfonát) , PAN (polyakrylnitrilmetylakrylát), PMM (polymetylmetakrylát), EVAL (polyetylénvinylalkohol), Helixon (polysulfone-PVP blend),... Syntetické materiály sú biokompatibilnejšie ako celulózové.
3/ Dialyzátor – biokompatibilita bios = živý, compatibilis = zlúčiteľný Biokompatibilita materiálu = vlastnosť materiálu plniť požadované funkcie bez klinicky významnej interakcie s hostiteľom. (Znášanlivosť, zlúčiteľnosť organizmu a materiálu) Bioinkompatiblita = súhrn špecifických interakcií medzi krvou a materiálom - v mimotel. obeh.
3/ Dialyzátor – biokompatibilita Pri styku s dialyz. membránou dochádza k:
-↑tvorbe B2M (beta 2 mikroglobulín) → dialyz.amyloidóza -↑tvorbe bradykinínu → alergické reakcie -↑produkcia cytokínov → zápalové reakcie - aktivácia komplementu → zápalové reakcie - ↑AGEs (konečné produkty pokročilej glykozylácie bielkovín) – stimulujú tvorbu cytokínov, modifikujú B2M čím vzniká zápal. reakcia a prejavy dialyz. amyloidózy. - ↑agreg. Tr, ↓prežívanie Ery – až na 1/3, neutropénia.
3/ Dialyzátor – biokompatibilita (pokračovanie) ♣↑tvorba B2M, ↑tvorba IL-2 (cytokín) – Regenerovaná celulóza (Cuprophan) ♣Nie ↑B2M, nie ↑IL-2 Polyakrylonitril(+odstraňuje B2M adsorbciou), Polymetylmetakrylát, polysulfón !!Polyakrylonitril AN-69 -↑ tvorba bradykinínu ,ak ACE-i ← porucha odbrúravania bradykinínu→ alergické reakcie.
3/ Dialyzátor -spôsob sterilizácie a/ Etylénoxid (ETO) b/ Para c/ Gamažiarenie d/ Kombinácia vyššie uvedených spôsobov sterilizácie Od spôsobu sterilizácie závisí biokompatibilita (para, gamažiarenie).
3/ Dialyzátor priepustnosť membrány (pre vodu) a/ Nízkopriepustné („low flux“): KUf≤10ml/mmHg/hod (HD) b/ Vysokopriepustné („high flux“):KUf≥20ml/mmHg/hod(HDF,HF) c/ „Medium flux“ : KUf≥10ml/mmHg/hod.≤20ml/ mmHg/hod.(HD) KUf = ultrafiltračný koeficient.
3/ Dialyzátor -priepustnosť membrány- pokrač. KUf= ultrafiltračný koeficient – udáva množstvo ultrafiltrafiltrovanej tekutiny v ml za 1 hodinu pri TMP (transmembránovom tlaku) 1mmHg [ml/mmHg/hod.] V praxi údaj uvedený výrobcom je o 5-30% nižší – výrobcom zisťovaný KUf je zistený in vitro. Pr. KUf=5ml/mmHg/h, TMT = 200mmHg, 5x200 = 1000ml ⇒mn. ultrafiltrátu je 1000ml/h
3/Dialyzátor-priepustnosť mem.- pokračov. Sieving koeficient (S) = preosievací koeficient Je to pomer koncentrácie látky vo filtráte (za mem.) a koncentrácie látky v plazme (pred mem.)→F/Pl. „S“ pre malé molekuly je 1. Od určitej molek. hmotnosti „S“ klesá – zvyšuje sa koncentrácia látky v plazme a to v dôsledku väčšej molekulovej hmotnosti látok.
3/ Dialyzátor -priepustnosť membrány – pokrač. Veľkosť molekúl [D]: a/ Malé molekuly (do 500D): kreat (113D), urea (60D), KM (168D)... b/ Stredné molekuly (500-15 000): hormóny, B2mikroglobulín (11 800D),vit. B12 (1 355D), inulín (5 200D) c/ Veľké molekuly (viac ako 15000): granulocyty inhibujúci peptid (28 000 D), albumín (67 000D) - neprechádzajú dialyzačnou membránou
3/ Dialyzátor 7/ Clearence jednotlivých látok Tabuľky výrobcov dialyzátorov uvádzajú clearencae: - Urey [ml/min.] – charakterizuje účinnosť dialyzátora - Kreatinínu [ml/min.] - Fosforu [ml/min.] - Vitamínu B12 [ml/min.] – reprezentant str. molekulových látok - Inulínu (C=clearencae:veľkosť objemu plazmy, kt. sa úplne očistí od sledovanej látky za 1 minútu)
4/ Dialyzačné ihly Kovové ihly s priemerom l,52mm s pripojenou hadičkou dĺžky 16cm zo zmäkčeného PVC zakončené závitom na napojenie dialyz. setu. Ihly sú farebne odlíšenéarter.(červené), ven. (modré, zelené).
4/ Dialyzačné ihly – pokrač. na jednoihlovú HD Používajú sa na napichovanie nedostatočne rozvinutých A-V fistúl, resp. vtedy, ak počas HD dôjde k ruptúre A-V fistuly a nie je možnosť pokračovať v dvojihlovej HD.
5/ Dialyzačné sety „Hadice“ zo zmäkčeného PVC so vstupmi na podávanie medikamentov a s odstupmi na napojenie snímačov . Dialyzačné sety sú ukončené závitom slúžiacim na napojenie dialyzačných ihiel. Sety – arter., venózne.
6/ Dialyzačný roztok ♣ Dialyzačný roztok je roztok elektrolytov, ktorých prípadná odchýlka v koncentrácii od hodnoty koncentrácie elektrolytov v krvi pacienta zaisťuje gradient na prechod týchto látok cez dialyzačnú membránu. ♣ Dialyzačný roztok vzniká zmiešaním upravenej vody a dialyz. koncentrátu a v pomere 34:1. ♣ Štandardné zloženie dialyzačného roztoku má konc. : Na= 135-140, K=2-4, Ca=1,25-1,75, Mg=0,5-1, chl=114, bi=32 mmol/l, gl.0-5,5mmol/l.
6/ Dialyzačný roztok – pokrač. Dialyzačné koncentráty a/ Kyslý – obsahuje minerály (Na, K, Ca, Mg , cl , ± gl.) b/ Bikarbonátový – obsahuje bikarbonát (NaHCO3) a purifikovanú vodu. - Roztok v bandaskách - Práškový bikarbonát v mn. 650g a 900g naplnený do patrony – upevnená na prístroji - bibag. Pri HD patrónou preteká voda – stále čerstvý roztok bikarbonátu.
7/ Antikoagulans Počas HD sa krv dostáva do styku s cudzorodým materiálom- súčasti mimotelového obehu, preto je nutné použitie antikoagulans: l/ Heparín - 500 – 10 000j. /HD 2/ Nízkomolekulárny heparín (LMWH). Dávka: 60 – 80m.j./kg 3/ Citrát sodný 4/ Prostacyklín alebo jeho analógy (nafamostat) 5/ Rekombinantný hirudin
7/ Antikoagulans - spôsoby heparinizácie a/ Kontinuálna – Heparín počas HD do art. krvnej linky kontinuálne (heparínová pumpa) b/ Intermitentná – Heparín sa podáva na začiatku HD a počas HD ešte l-2x c/ Regionálna – Heparín kontinuálne do art. linky ako pri a/, ale súčasne sa do ven. linky- po výstupe z dialyzátora podáva protamínsulfát na vyblokov. účinku Heparínu (l ml protaminsulfátu neutralizuje 1000j. Heparínu).Nepoužíva sa – dá sa zrealizovať bezheparínová HD – pri riziku krvácania, resp. pri krvácaní.
8/ Cievny prístup 1/ A-V fistula 2/ Centrálny venózny katéter resp. femorálny katéter
5/ Jónové poruchy A/ Príčina zo strany technickej a personálu : ♣ Nevhodné zloženie dialyz. roztoku ♣ Technická porucha prístroja ♣ Chybná obsluha personálom Typy jónových porúch: a/ ↓Na, ↑Na, b/ ↓K, ↑K,
c/ ↓Ca, ↑Ca
↓Na Pri ↓Na(S) s konc.nad 125mmol/l stačia opak. dialýzy s konc. Na v roztoku 140mmol/l. Ak je nutná rýchla úprava počas jednej HD, konc. Na v roztoku zvýšime o toľko koľko je rozdiel medzi Na(S) a v roztoku-tu je 140mmol/l. (Na-S=128, teda 140-128=12, v dial. roztoku bude Na=152mmol/) - Pri ↓Na(S)menej ako 125mmo/l, v roztoku Na nie viac ako je 15mmol/l v porovnaní so sérom. (Na-S=120mol/l, teda v dial. roztoku nie viac ako135mmol/l, inak centrálna myelinolýza mostu!!!) -
1/ ↑Na ↑Na – pri poruche dialyz. prístroja (chybný pomer medzi upravenou vodou a dialyz. koncentrátom)– bunková dehydratácia → výrazný smäd, bolesť hlavy, nekľud, dezorientácia, nauzea, vomitus, bezvedomie. Terapia: pokračujeme v HD s vhodným dialyz. roztokom -Na v roztoku nie menej ako 2-3mmo/l oproti hodnote v sére (inak poškodenie CNS –edém mozgu), voda p.o., 5% gl. i.v. (Ióny v roztoku nutné vždy vyš.)
Akútne komplikácie pri HD 1/
Hypotenzia 2/ Krče 3/ Dysekvilibračný syndróm 4/ Akútne alergické reakcie 5/ Iónové poruchy 6/ Horúčka
7/
Bolesť hlavy 8/ Hypertenzia 9/ Vzduchová embólia 10/ Hemolýza 11/ Krvácavé príchody 12/ Arytmie 13/ Zrážanie krvi v mimotel. obehu
1/ Hypotenzia Príčiny: •Zmenšenie intravaskul. objemu:“zlá UF“, nevhodné zloženie dialyz. roztoku (↓Na), teplota dial. roztoku Pri nedostatočnej kompenzácii zvýšením srdc. výdaja a vasokonstrikciou, pri auton. neuropathii. ♣Antihyper.Th ♣ Kardiálne príčiny – arytmia, IM, KD, tamponáda,.. ♣ Iné: kvácanie do GIT, do retroperitonea, hrudníka – femorálny katéter, CVK, anémia vzniknutá postupne Terapia: symptomatická
2/ Krče Príčina: ♣Vaskonstričné mechanizmy spôsobujú zníženie prietoku krvi vo svaloch → tkanivová hypoxia až ischémia = bolesť sv.← UF ♣ Iónová dysbalancia (↓K, ↓Ca), ↓gl, rýchla úprava MAC Terapia
FR, hypertonické Na, calcium i.v., gl,
3/ Dysekvilibračný syndróm (DS) Súbor hlavne neurolog. príznakov- nauzea, vomitus, bolesť hlavy, hypertenzia, zmätenosť, krče, porucha vedomia. Príčina: ♣Rýchly pokles urey v plazme, pričom v likvore tak rýchlo urea neklesne → hyperosmolarita likvoru → presun vody do mozg. bb.→ EDÉM MOZGU
3/ Dysekvilibračný syndróm –pokrač. Terapia: • Ľahší stupeň DS: Znížiť QB, podať hyperton. roztok NaCl alebo hyperton. gl. i.v. • Ťažší priebeh ( silná bolesť hlavy, hypert. nereagujúca na Th, krče, porucha vedomia): ukončiť HD, antiedem. thManitol 20% 500ml/2hod. !Pred tým vylúčiť ACMP, ↓gl, ↓Na, krvácanie do mozgu, EPI !!! Prevencia:1. HD s QB okolo 150ml/min., krátka HDpokles urey nie viac ako o 30%, vyššia UF (zahustenie pl.).
4/ Akútna alergická reakcia, first use syndrom (FUS) Je to alergická reakcia na látky uvoľnené z dialyzátora – steriliz. látku- ETO, tmel. Klin. obraz Od pruritu a kožných zmien až po prejavy anafylaktickej reakcie- hypotenzia, tachyk., porucha vedomia až smrť Terapia • Ukončiť HD bez návratu krvi !!! • Antihistaminiká, kortikoidy, Adrenalin
6/ Horúčka Pri kontaminácii dialyz. roztoku pyrogénmi, baktériami, nevhodná teplota dialyz. roztoku, FUS, ♣infekty Terapia Zníženie teploty dialyz. roztoku, antipyretiká Hemokultúra- odber na dif.dg.(katétrová infekcia)
7/ Bolesť hlavy Pri hypertenzii, hypotenzii, iónovej poruche (↑Na), pri dysekvilibračnom sy, ♣subdur. hematom, ... Terapia Symtomatická
8/ Hypertenzia Je u 5-50% dialyzovaných pac. , akcelerovaná u 9% dialýz. Príčina: Môže byť ako súčasť íónových porúch, dysekvlibračného sy, ♣nepravid. antihypert. Th, ... Liečba: Tensiomin s.l., Ebrantil i.v., ...
9/ Vzduchová embólia Pri ukončovaní HD. Smrteľná dávka vzduchu je lml/kg. U ležiaceho pac. prechádza vzduch do PP→PK→pena→pľ ⇒kašeľ, dušnosť, bolesť na hrudníku, bezvedomie, zástava srdca. U sediaceho pac. ide vzduch do mozgových ciev → porucha vedomia s krčami a smrť. Th: zastaviť prívod vzduchu, ľah na ľ.boku v Trendelenburgovej polohe, O2. Väčšinou nutná KPCR.
10/ Hemolýza Vzácna, ale životohrozujúca komplikácia. Vzniká pri poruche krvnej pumpy (drvenie Ery), nevhodný dialyz. roztok: (↓Na), ohriaty na vysokú teplotu, kontaminovaný (niráty,...) Klin. obraz: Anémia, hyperkalémia Terapia: Erymasy, HD-je hyperkalémia, odstránenie príčiny
11/ Krvácavé príhody Obtekanie CVK krvovou, krvácanie z vpichov A-V f. ♣Hemateméza, meléna, epistaxa,... Terapia: Symtomatická !!! Krvné transfúzie sú zdrojom kália → čo najčerstvejšia krvná transfúzia (ery masa), kontroly K(S)
12/ Arytmie U 30-40% pac. na HD, hlavne u starších pac., u pac. s ICHS, s hypertrofiou ĽK, pri ťažšej anémii, pri hypokalémii (hl. ak má v Th Digoxín). Terapia: Ako u nedialyzovaných pac. Nutné vždy pamätať na úpravu kália napr. výmenou dialyz. roztoku.
13/ Zrážanie krvi v mimotelovom obehu - Pri styku s cudzorodýmj materiálom - Hyperkoagulačný stav - Nízky QB hlavne pri zvýšenej viskozite krvi – antianemiká - Vyššia teplota dial. roztoku Th: biokompatibilita mem., antikoagulanciá, preplachy mimotel. obehu FR, ↓ T dial. roztoku
ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ
