4
5
6
7
8
9
10
11 12 13
Chu AC. Histiocytoses. In: Champion RH, Burton JL, Ebling FJG, editors. Textbook of dermatology. 5th ed. Oxford: Blackwell; 1994. p. 2041-64. Favara BE, Feller AC, Pauli M, Jaffe ES, Weiss LM, Arico M, et al. Contemporary classification of histiocytic disorders. The WHO Committee on Histiocytic/Reticulum Cell Proliferations. Reclassification Working Group of the Histiocyte Society. Med Pediatr Oncol 1997;29:157-66. Sangüeza OP, Salmon JK, White jr CR, Beckstead JH. Juvenile xanthogranuloma: a clinical, histopathologic and immunohistochemical study. J Cutan Pathol 1995;22:327-35. Graaf JH de, Timens W, Tamminga RYJ, Molenaar WM. Deep juvenile xanthogranuloma: a lesion related to dermal indeterminate cells. Hum Pathol 1992;23:905-10. Mancini AJ, Prieto VG, Smoller BR. Role of cellular proliferation and apoptosis in the growth of xanthogranulomas. Am J Dermatopathol 1998;20:17-21. Sonoda T, Hashimoto H, Enjoji M. Juvenile xanthogranuloma. Clinicopathologic analysis and immunohistochemical study of 57 patients. Cancer 1985;56:2280-6. Tahan SR, Pastel-Levy C, Bhan AK, Mihm jr MC. Juvenile xanthogranuloma. Clinical and pathologic characterization. Arch Pathol Lab Med 1989;113:1057-61. Cohen BA, Hood A. Xanthogranuloma: report on clinical and histologic findings in 64 patients. Pediatr Dermatol 1989;6:262-6. Malone M. The histiocytoses of childhood. Histopathology 1991;19: 105-19. Newman CC, Raimer SS, Sánchez RL. Nonlipidized juvenile xanthogranuloma: a histologic and immunohistochemical study. Pediatr Dermatol 1997;14:98-102.
14
15
16
17
18 19 20
21
22
23
Jaffe R, DeVaughn D, Langhoff E. Fascin and the differential diagnosis of childhood histiocytic lesions. Pediatr Dev Pathol 1998;1:21621. Zelger B, Cerio R, Orchard G, Wilson-Jones E. Juvenile and adult xanthogranuloma. A histological and immunohistochemical comparison. Am J Surg Pathol 1994;18:126-35. Karcioglu ZA, Mullaney PB. Diagnosis and management of iris juvenile xanthogranuloma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997;34: 44-51. Chang MW, Frieden IJ, Good W. The risk of intraocular juvenile xanthogranuloma: survey of current practices and assessment of risk. J Am Acad Dermatol 1996;34:445-9. Parmley VC, George DP, Fannin LA. Juvenile xanthogranuloma of the iris in an adult. Arch Ophthalmol 1998;116:377-9. Zimmerman LE. Ocular lesions of juvenile xanthogranuloma. Nevoxanthoedothelioma. Am J Ophthalmol 1965;60:1011-35. Freyer DR, Kennedy R, Bostrom BC, Kohut G, Dehner LP. Juvenile xanthogranuloma: forms of systemic disease and their clinical implications. J Pediatr 1996;129:227-37. Schultz jr KD, Petronio J, Narad C, Hunter SB. Solitary intracerebral juvenile xanthogranuloma. Case report and review of the literature. Pediatr Neurosurg 1997;26:315-21. Zvulunov A, Barak Y, Metzker A. Juvenile xanthogranuloma, neurofibromatosis, and juvenile chronic myelogenous leukemia. World statistical analysis. Arch Dermatol 1995;131:904-8. Casteels I, Olver J, Malone M, Taylor D. Early treatment of juvenile xanthogranuloma of the iris with subconjunctival steroids. Br J Ophthalmol 1993;77:57-60. Aanvaard op 24 oktober 2000
Casuïstische mededelingen
Hemicraniëctomie als behandeling bij 3 patiënten met een maligne A.-cerebri-media-infarct h.j.van leusen, j.th.j.tans en j.a.l.wurzer Jaarlijks worden circa 27.000 mensen in Nederland getroffen door een cerebrovasculair accident (CVA); voor 85% betreft het een herseninfarct. Een klein deel van hen krijgt een infarct in het volledige stroomgebied van de A. cerebri media en eventueel de A. cerebri posterior en/of de A. cerebri anterior. Achteruitgang van de toestand kan optreden ten gevolge van cytotoxisch oedeem, dat een ruimte-innemende werking heeft.1 2 Deze oedeemfase treedt meestal op tussen de 2e en 5e dag en wordt gekenmerkt door progressieve bewustzijnsdaling gevolgd door tekenen van transtentoriële herniatie van de uncus, zoals een ipsilaterale wijde lichtstijve pupil, decorticatie- of decerebratiehouding en andere tekenen van hersenstamdisfunctie.1 De sterfte in deze oedeemfase is hoog, ook als intracraniële drukverlagende behandelingen worden toegepast.1 3 4 Vaak betreft het relatief jonge patiënten, jonger dan 60 jaar.1 2
Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde, Postbus 432, Den Haag. Afd. Neurologie: H.J.van Leusen, assistent-geneeskundige in opleiding; dr.J.Th.J.Tans, neuroloog. Afd. Neurochirurgie: J.A.L.Wurzer, neurochirurg. Correspondentieadres: dr.J.Th.J.Tans (
[email protected]).
samenvatting Bij 3 patiënten, mannen van 52 en 54 jaar en een vrouw van 17, ontstonden plotseling neurologische verschijnselen, waaronder hemiparalyse en hemihypesthesie, en later bewustzijnsdaling. Beeldvormend onderzoek duidde op volledige rechtszijdige infarcering in het stroomgebied van de A. cerebri media met dreigende intracraniële drukverhoging. Na ‘informed consent’ van de vertegenwoordigers van de patiënten werd hemicraniëctomie met duraverruimingsplastiek verricht. Alhoewel de primaire uitval niet afnam, werd de levenskwaliteit na de operatie door de 3 patiënten waardevol genoemd, met Barthelscores variërend van 45 tot 90. Een volledig infarct van de A. cerebri media kan met name bij jongere patiënten door ontwikkeling van cytotoxisch oedeem een herniatiesyndroom en intracraniële drukverhoging veroorzaken. Mede gezien het beperkte effect van medicamenteuze therapie is de prognose slecht. Een hemicraniëctomie met duraverruimingsplastiek voorkomt secundaire schade door de ruimte-innemende werking van het infarct. De sterfte neemt hierdoor sterk af. Gezien deze bevindingen en resultaten, zoals vermeld in de literatuur, is er bij patiënten met een maligne A.-cerebri-media-infarct plaats voor een gerandomiseerd onderzoek.
Dit type infarct wordt ook wel het ‘maligne A.-cerebri-media-infarct’ genoemd vanwege de infauste progNed Tijdschr Geneeskd 2001 31 maart;145(13)
639
nose.1 Een therapie waarvan het effect is bewezen is niet voorhanden. Hemicraniëctomie is een methode waarmee verdere secundaire schade kan worden beperkt door de ruimtebehoefte van het infarct naar extracranieel te geleiden. Op die manier wordt transtentoriële herniatie voorkomen. In dit artikel bespreken wij 3 patiënten bij wie deze operatie werd uitgevoerd. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een 52-jarige man, werd opgenomen nadat hij op zijn werk onwel werd. Bij onderzoek bleek er een linkszijdige hemiparalyse te zijn, homonieme hemianopsie, aandachtsstoornis voor de linker zijde, hemihypesthesie en een voorkeursstand van hoofd en ogen naar rechts. Een CT-scan binnen 2 uur na ontstaan van de verschijnselen liet geen afwijkingen zien behalve een trombus in de A. cerebri media rechts, het zogenaamde ‘dense media sign’. Patiënt was bekend wegens hypercholesterolemie, hypertensie en diabetes mellitus type 2, waarvoor hij orale medicatie gebruikte. Een controle-CTonderzoek op de tweede dag van opname toonde een vrijwel volledige infarcering van het stroomgebied van de A. cerebri media rechts, alsmede een toenemende ruimte-innemende werking hiervan met compressie van het rechter zijventrikel. Op de derde dag werd patiënt steeds suffer; de Glascow-comascore daalde van E4-M6-V5 tot E1-M4-V1 (de E-score is voor ogen openen (1-4), de M-score voor motorische reactie (1-6) en de V-score voor verbale reactie (1-5); hoe lager de score, hoe minder functies). Dit had plaats ondanks maatregelen die waren genomen om de intracraniële druk te verlagen, waaronder een mannitolinfuus. Op grond van de progressieve bewustzijnsdaling en het CT-beeld werd geconcludeerd dat een transtentoriële inklemming dreigde. Met de familie werd het zogenaamde hemicraniëctomieprotocol besproken, waarbij werd uitgelegd dat de operatie levensreddend zou kunnen zijn, doch dat de verschijnselen van
a
b
het infarct zouden blijven. Na toestemming van de familie werd een frontopariëtotemporale hemicraniëctomie rechts met duraverruimingsplastiek verricht en tevens werd een intracraniële drukmeter geplaatst. (Bij deze operatie is het benig defect geprojecteerd boven het corticale vascularisatiegebied van de A. cerebri media, gecentreerd boven de fissuur van Sylvius. De bedoeling is dat op deze wijze het achterste deel van de frontaalkwab, het bovenste gedeelte van de temporaalkwab en het voorste deel van de pariëtale kwab vrijgelegd kunnen worden. Een benig defect van 9 bij 7 cm volstaat. De dura wordt gesloten met kunstdura en de botlap wordt subcutaan in de buikwand geplaatst met de bedoeling de vitaliteit te handhaven. Enkele maanden daarna kan deze botlap weer worden teruggeplaatst.) Na de operatie verbeterde het bewustzijn van patiënt (E3M5-V1) en de intracraniële druk bleef binnen de normaalwaarde van 20 mmHg. Patiënt werd overgeplaatst naar het revalidatiecentrum, waarna tijdelijk verblijf in het verpleeghuis nog noodzakelijk bleek. Bij de laatste controle woonde hij inmiddels met zijn partner in een aangepaste woning en hervatte hij zijn hobby’s, zoals het secretariaat van een vereniging. Hij had nog steeds een hemiparese, een hemihypesthesie en een hemianopsie links. De aanvankelijk hardnekkige aandachtsstoornis voor zijn linker zijde was nog maar in geringe mate aanwezig. Patiënt gaf desgevraagd aan zijn leven nu als waardevol te zien. De Barthel-score (als maat voor de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL)) na 1 jaar bedroeg 45/100, de score op de Zung-depressieschaal 41/80. Patiënt B, een 54-jarige man, werd ’s ochtends in bed gevonden met krachtverlies links. Bij onderzoek had hij een linkszijdige hemiparalyse, hemihypesthesie, en hemianopsie met een dwangstand van hoofd en ogen naar rechts, alsmede een anosognosie. Een CT-scan liet een hypodensiteit zien in het gehele stroomgebied van de A. cerebri media rechts. Op de tweede dag van opname trad een progressieve bewustzijnsdaling (E1M5-V1) op. In verband met dreigende respiratoire insufficiëntie werd patiënt opgenomen op de intensive care en beademd.
c
figuur 1. CT-scan van de schedel van patiënt B op (a) de 2e dag van opname: er is een zeer groot ruimte-innemend wigvormig infarct (hypodens) aan de rechter zijde (links op de afbeelding) te zien, met verplaatsing van de mediane structuren naar links en obliteratie van de basale cisternen als teken van verhoogde intracraniële druk en dreigende inklemming; (b) de 3e dag na hemicraniëctomie met duraverruimingsplastiek rechts: de ruimte-innemende werking van het infarct is nog aanwezig, met verplaatsing van cerebrale structuren naar extracranieel; (c) 2 maanden na de ictus: het geïnfarceerde gebied is geresorbeerd met verdere afname van het ruimte-innemend effect. 640
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 31 maart;145(13)
Ondanks intracraniële drukverlagende maatregelen kreeg hij al snel een wijde lichtstijve pupil links en een decorticatiehouding. Op een CT-scan was er nu een grote ruimte-inname te zien vanuit het ischemisch gebied met een verplaatsing van meer dan 1 cm van de mediane structuren en obliteratie van de basale cisternen (figuur 1a). De bedreigende situatie werd met de familie besproken en het besluit viel om als uiterste redmiddel het genoemde hemicraniëctomieprotocol te volgen. Met spoed werd een rechtszijdige frontopariëtotemporale hemicraniëctomie met duraverruimingsplastiek verricht. Postoperatief verbeterde de toestand van patiënt geleidelijk, totdat hij een helder bewustzijn had, maar de neurologische uitval veranderde niet. Bij controle-CT na de operatie werd een afname gezien van de verplaatsing naar links, in plaats daarvan was de verplaatsing nu extracranieel gericht (zie figuur 1b). Een CT-opname 2 maanden na de operatie toonde verdere afname van de ruimte-innemende werking van het infarct (zie figuur 1c). Patiënt werd opgenomen in een verpleeghuis, vanwaaruit hij uiteindelijk met aanpassingen naar huis kon worden ontslagen. Ondanks zijn spastische hemiparese, hemianopsie en hemihypesthesie links waren korte verplaatsingen nu mogelijk en was hij met geringe hulp ADL-zelfstandig. Zijn ziekte-inzicht was nu adequaat. Hij beschouwde zijn leven als waardevol voor hemzelf en gaf desgevraagd zijn instemming achteraf met de gekozen behandeling. De Barthel-score na 1 jaar bedroeg 60/100, de score op de Zung-depressieschaal 44/80. Patiënt C, een 17-jarige vrouw, werd opgenomen met verwardheid, dehydratie en metabole acidose, die berustte op een diabetische ketoacidose. Zij was sinds 5 jaar bekend wegens diabetes mellitus type 1. Behandeling werd gestart met intraveneuze zoutoplossing en insulinetoediening. Patiënte kreeg een centraalveneuze lijn, omdat het inbrengen van een perifeer infuus niet lukte. Na 2 dagen bleek deze niet veneus, maar arterieel te liggen. De katheter werd direct verwijderd, doch 4
a
uur later was er een hemiparalyse en hemihypesthesie links ontstaan. MRI toonde een uitgebreide beginnende infarcering in het stroomgebied van de A. cerebri media rechts en een afsluiting van de A. carotis interna vanaf de sifon tot aan de Tsplitsing rechts. Er werd gestart met toediening van glycerol en heparine intraveneus. Het bewustzijn van patiënte verslechterde de volgende dag (E1-M4-V1) en zij had een wijde lichtstijve pupil rechts. De CT-scan toonde een groot geïnfarceerd, oedemateus gebied in het stroomgebied van de Aa. cerebri media en anterior rechts, met grote ruimte-innemende werking, verplaatsing van mediane structuren en obliteratie van de basale cisternen (figuur 2a). Het ontbreken van medicamenteuze behandelingsmogelijkheden werd met de ouders besproken en na afweging van voor- en nadelen werd besloten een hemicraniëctomie uit te voeren. Bij het openen van de dura mater was er een hoge druk met daaronder een bleke cerebrale cortex. Postoperatief had patiënte een helder bewustzijn en bleef de intracraniële druk laag (10-15 mmHg). CT op de vijfde dag na de operatie toonde nog een grote ruimte-inname door het infarct; de verplaatsing was echter vooral extracranieel gericht (zie figuur 2b). Na 6 maanden was patiënte mobiel met een stok en ADL-zelfstandig; binnenkort zou zij haar middelbareschoolopleiding kunnen vervolgen. De hemihypesthesie en de hemianopsie waren onveranderd aanwezig; het ziekte-inzicht was sterk verbeterd. Patiënte beschouwde haar leven als waardevol voor haarzelf. De Barthel-score na 6 maanden bedroeg 90/100, de score op de Zung-depressieschaal 42/80.
beschouwing Grote of volledige infarcten van de A. cerebri media en eventueel van de A. cerebri anterior en/of posterior kunnen gepaard gaan met secundaire neurologische achteruitgang. Dit wordt vaak veroorzaakt door cytotoxisch oedeem.1 3 Het gezwollen infarct geeft compressie en
b
figuur 2. CT-scan van de schedel van patiënt C op (a) de 2e dag na het ontstaan van een groot ruimte-innemend wigvormig infarct (hypodens) in het stroomgebied van de Aa. cerebri media en anterior aan de rechter zijde (links op de afbeelding): er is verplaatsing van cerebrale structuren over de mediaanlijn en obliteratie van de basale cisternen als teken van verhoogde intracraniële druk en dreigende inklemming; (b) de 5e dag na hemicraniëctomie met duraverruimingsplastiek rechts: er is nog verplaatsing over de mediaanlijn zichtbaar, maar het grootste deel van de ruimte-innemende werking is naar extracranieel gericht. Ned Tijdschr Geneeskd 2001 31 maart;145(13)
641
verplaatsing van mediane structuren en er treedt een verhoging op van de intracraniële druk.1 3 5 Bij een eenzijdig wijde lichtstijve pupil was de druk altijd hoger dan 30 mmHg.1 Het betreft meestal een occlusie van de A. carotis interna of van de hoofdstam van de A. cerebri media.1 4 Risicofactoren voor deze verschijnselen zijn voornamelijk grote infarcten en jonge leeftijd. Behandeling die de intracraniële druk verlaagt, zoals intraveneuze infusie van glycerol en mannitol, heeft vaak een teleurstellend resultaat. Een bewezen effectieve therapie is niet voorhanden. Hemicraniëctomie bij het maligne A.-cerebri-mediainfarct is tot nu beschreven bij kleine groepen patiënten.6-13 Door deze ingreep krijgt het geïnfarceerde hersenweefsel een uitweg naar buiten, waardoor inklemming wordt voorkomen. Het grootste onderzoek tot nu betreft een open niet-gerandomiseerde vergelijking van 53 patiënten met een volledige infarcering in het stroomgebied van de A. cerebri media. Bij 32 patiënten werd een hemicraniëctomie verricht, bij het merendeel aan de rechter kant, echter bij 5 patiënten linkszijdig. De controlegroep betrof 21 patiënten met een linkszijdig infarct in het betreffende gebied. De sterfte in de geopereerde groep was 34%, zonder dat een stijging van het percentage ernstig gehandicapte patiënten optrad. De sterfte van de controlepatiënten was 76%.7 In andere onderzoeken overleed 20-30% na hemicraniëctomie,6 8 9 11 13 in vergelijking met een sterfte van 67-80% bij patiënten met niet-operatief behandelde maligne A.-cerebrimedia-infarcten.1-3 5 Een probleem is het tijdstip van operatie. Later ingrijpen, bij reeds duidelijk aanwezige symptomen van uncusherniatie, verhoogt de kans op irreversibel letsel. Vroeg opereren betekent dat sommige patiënten onnodig een hemicraniëctomie ondergaan, maar het heeft een gunstig effect op de sterfte: bij 31 patiënten met een maligne A.-cerebri-media-infarct die binnen 24 uur na ontstaan werden geopereerd bedroeg de sterfte 16%.12 Deze is bijna 100% bij een preoperatief ernstige bewustzijnsdaling (E1-M1-V1) en een gevorderd herniatiesyndroom met dubbelzijdige wijde lichtstijve pupillen. Deze patiënten zouden dan ook niet geopereerd moeten worden.6 7 De operatie werd toegepast bij een groep van 14 patiënten, die een hoog overlijdensrisico hadden op basis van een kort bestaande therapieresistente unilaterale wijde lichtstijve pupil, een bewustzijnsdaling en een verhoogde intracraniële druk: bij de 11 overlevenden was de gemiddelde Barthel-score 57 en 8 patiënten woonden met enige hulp weer thuis.6 14 In een ander onderzoek bleken de 46 patiënten die overleefden een gemiddelde Barthel-score te hebben van 65.12 Vergelijkbare tot betere uitkomsten worden beschreven in andere publicaties, echter met kleine aantallen patiënten.9 11 13 Een uitkomst met functionele onafhankelijkheid lijkt dus mogelijk. De effectiefste grootte van de craniëctomie is niet bekend; de opening moet in ieder geval groot genoeg zijn om een geleidelijke zwelling naar extracranieel mogelijk te maken.6 7 Bij onze patiënten was de opening circa 642
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 31 maart;145(13)
65 cm2. Resectie van geïnfarceerd hersenweefsel wordt wel verricht,9 maar de grens tussen vitaal en avitaal hersenweefsel is niet altijd duidelijk. Het selecteren van patiënten voor deze therapie is moeilijk. In de eerdere onderzoeken is meestal gekozen voor patiënten jonger dan 60 jaar, omdat de sterfte door een maligne A.-cerebri-media-infarct vooral hoog is bij de relatief jonge patiënt en omdat deze de ingrijpende behandeling beter kan doorstaan. Ook zijn tot nu voornamelijk patiënten geopereerd met een infarct in de niet-dominante hemisfeer. Argumenten om bij een afasie van deze ingreep af te zien zijn dat slechts gebrekkige communicatie over de indicatie mogelijk is en vooral de veel ernstiger handicap die resteert als men door deze operatie patiënten in leven houdt. Hoewel hemicraniëctomie effectief lijkt ten aanzien van voorkómen van sterfte en secundaire hersenschade, blijft het voorlopig een experimentele therapie en dit zal dan ook steeds duidelijk moeten worden gemaakt aan de patiënt en diens familie. Bij onze patiënten werd ‘informed consent’ verkregen. Onduidelijkheid blijft bestaan ten aanzien van de kwaliteit van leven op langere termijn na deze ingreep; bij onze patiënten werd deze kwaliteit op korte termijn door betrokkene als waardevol beoordeeld. Een gemelde complicatie na deze operatie is een depressief syndroom. Gemeten met de Zungdepressieschaal (met een scorebereik van 20-80, en ‘depressie’ gedefinieerd als een score > 45) was er bij onze patiënten geen depressief syndroom.15 Al met al lijken er genoeg argumenten aanwezig te zijn om het effect van hemicraniëctomie te onderzoeken in een gerandomiseerd onderzoek. abstract Hemicraniectomy as treatment in patients with malignant middle cerebral artery infarction. – In three patients, a 52-year old man, a 54-year old man and a 17-year old woman, sudden neurological signs such as hemiparalysis and hemihypaesthesia developed, with diminished consciousness occurring at a later stage. Imaging revealed total infarction of the area supplied by the right middle cerebral artery with the threat of intracranial hypertension. Once informed consent had been obtained from the patient’s representatives, hemicraniectomy with dural augmentation was performed. Although the primary neurological deficit persisted, the three patients assessed their quality of life as valuable with their Barthel scores ranging from 45 to 90. Total infarction of the middle cerebral artery may result in intracranial hypertension and transtentorial herniation owing to the development of cytotoxic oedema, particularly in young patients. The prognosis of this condition is poor partly due to the limited effect of non-surgical treatment. Hemicraniectomy with dural augmentation prevents secondary brain damage caused by the space-occupying effect of the infarct. This operation reduces mortality considerably. The findings in these patients along with the results in the literature warrant a randomised study of the results of hemicraniectomy in patients with malignant middle cerebral artery infarction.
1
literatuur Hacke W, Schwab S, Horn M, Spranger M, De Georgia M, Von Kummer R. ‘Malignant’ middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol 1996;53:309-15.
2
3
4 5 6
7
8
Heinsius T, Bogousslavsky J, Melle G van. Large infarcts in the middle cerebral artery territory. Etiology and outcome patterns. Neurology 1998;50:341-50. Pullicino PM, Alexandrov AV, Shelton JA, Alexandrova NA, Smurawska LT, Norris JW. Mass effect and death from severe acute stroke. Neurology 1997;49:1090-5. Moulin DE, Lo R, Chiang J, Barnett HJM. Prognosis in middle cerebral artery occlusion. Stroke 1985;16:282-4. Frank JI. Large hemispheric infarction, deterioration, and intracranial pressure. Neurology 1995;45:1286-90. Carter BS, Ogilvy CS, Candia GJ, Rosas HD, Buonanno F. One year outcome after decompressive surgery for massive nondominant hemispheric infarction. Neurosurgery 1997;40:1168-76. Rieke K, Schwab S, Krieger D, Von Kummer R, Aschoff A, Schuchardt V, et al. Decompressive surgery in space-occupying hemispheric infarction: results of an open, prospective trial. Crit Care Med 1995;23:1576-87. Delashaw JB, Broaddus WC, Kassell NF, Haley EC, Pendleton GA, Vollmer DG, et al. Treatment of right hemispheric cerebral infarction by hemicraniectomy. Stroke 1990;21:874-81.
9 10
11 12
13
14 15
Kondziolka D, Fazl M. Functional recovery after decompressive craniectomy for cerebral infarction. Neurosurgery 1988;23:143-7. Rengachary SS, Batnitzky S, Morantz RA, Arjunan K, Jeffries B. Hemicraniectomy for acute massive cerebral infarction. Neurosurgery 1981;8:321-8. Kalia KK, Yonas H. An aggressive approach to massive middle cerebral artery infarction. Arch Neurol 1993;50:1293-7. Schwab S, Steiner T, Aschoff A, Schwarz S, Steiner HH, Jansen O, et al. Early hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction. Stroke 1998;29:1888-93. Jourdan C, Convert J, Mottolese C, Bachour E, Gharbi S, Artru F. Evaluation du benefice clinique de l’hemicraniectomie decompressive dans l’hypertension intracranienne non controlée par le traitement medical. Neurochirurgie 1993;39:304-10. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel index. Maryland Med J 1965;14:61-5. Zung WW. A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiat (Chicago) 1965;12:63-70. Aanvaard op 9 december 2000
Epidemiologische mededelingen
Enterobacter cloacae-epidemie op een neonatale intensive-care-unit door gebruik van besmette thermometers l.e.a.donkers, a.m.van furth, w.c.van der zwet, w.p.f.fetter, j.j.roord en c.m.j.e.vandenbroucke-grauls De afgelopen decennia is het aantal beschrijvingen van epidemieën met antibioticaresistente Gram-negatieve bacteriën in de Nederlandse ziekenhuizen toegenomen. Dergelijke epidemieën doen zich vooral voor op intensive-careafdelingen.1-3 Op de neonatale intensive-careunit (NICU) dragen infecties met Gram-negatieve bacteriën in belangrijke mate bij aan morbiditeit en sterfte.4-6 Uit een prospectieve infectieregistratie op de NICU van het Vrije Universiteit Medisch Centrum (VUMC) te Amsterdam tussen maart 1998 en november 1999, bleek 22% van de ziekenhuisinfecties veroorzaakt te worden door Gram-negatieve bacteriën. Enterobacter-soorten worden bij mens en dier als commensale flora in de tractus digestivus aangetroffen. In ziekenhuizen isoleert men Enterobacter vaak als verwekker van luchtweg-, urineweg- of wondinfecties, soms in combinatie met sepsis.7 8 Nosocomiale E. cloacae-epidemieën zijn beschreven bij patiënten op postoperatieve cardiochirurgieafdelingen en NICU’s; overdracht vond
Vrije Universiteit Medisch Centrum, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. Afd. Medische Microbiologie en Infectiepreventie: mw.ing.L.E.A. Donkers, infectiepreventieadviseur; W.C.van der Zwet, assistent-geneeskundige; mw.prof.dr.C.M.J.E.Vandenbroucke-Grauls, arts-microbioloog. Afd. Kindergeneeskunde: mw.dr.A.M.van Furth en prof.dr.J.J.Roord, kinderartsen-infectiologen; prof.dr.W.P.F.Fetter, kinderarts-neonatoloog. Correspondentieadres: mw.prof.dr.C.M.J.E.Vandenbroucke-Grauls (van
[email protected]).
samenvatting In de periode december 1999-maart 2000 deed zich op de neonatale intensive-care-unit (NICU) van het Vrije Universiteit Medisch Centrum te Amsterdam een epidemie voor, veroorzaakt door een multiresistente Enterobacter cloacae-stam. Zesentwintig patiënten werden geïnfecteerd of gekoloniseerd met deze stam, die resistent bleek tegen derde-generatiecefalosporinen en verminderd gevoelig voor aminoglycosiden. Bij 3 neonaten ontwikkelde zich sepsis met ernstige klinische verschijnselen; 2 van hen overleden. Genotypische typering van de Enterobacter-isolaten met geamplificeerd-fragmentlengtepolymorfisme liet zien dat het om één stam ging. Er werden maatregelen genomen om verdere verspreiding van deze stam te voorkomen: barrièreverpleging, verscherpte aandacht voor handhygiëne en cohortverpleging van gekoloniseerde patiënten. Een multidisciplinair crisisteam coördineerde de te nemen maatregelen en zorgde voor de communicatie met alle betrokkenen. Analyse van het antibioticagebruik over het jaar 1999 toonde aan dat het gebruik van derde-generatiecefalosporinen vanaf november was toegenomen. Vanwege het resistentiepatroon van de epidemische stam werd het gebruik van derdegeneratiecefalosporinen in februari 2000 gestaakt. Eind februari werd de NICU tijdelijk gesloten. De epidemische E. cloacae werd aangetroffen op één digitale rectale thermometer. Patiëntgebonden gebruik van de thermometers werd geïntroduceerd, evenals wegwerphoesjes voor rectale thermometers om een mogelijke verspreidingsweg te elimineren. Daarna werd geen enkele overdracht van multiresistente E. cloacae meer waargenomen. Na overplaatsing van alle aanwezige patiënten werd de afdeling gedesinfecteerd en deze kon in maart 2000 weer in gebruik genomen worden.
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 31 maart;145(13)
643
