Prenatale behandeling met dexamethason bij AGS
Bij meisjes met een ernstige vorm van het adrenogenitaal syndroom (AGS) treedt vermannelijking van de uitwendige geslachtsdelen op voor de geboorte. In deze folder infomeren wij u over de mogelijkheid om de moeder gedurende de zwangerschap (prenataal) te behandelen met medicijnen om deze vermannelijking bij het ongeboren meisje met AGS te voorkomen.
Hoe werkt de behandeling?
De geslachtelijke ontwikkeling van een kind vindt al vroeg in de zwangerschap plaats (tussen de 6e en 14e week van de zwangerschap). De ontwikkeling van de geslachtsdelen is afhankelijk van de aanwezigheid van mannelijke hormonen. In de normale situatie hebben meisjes geen mannelijke hormonen en ontwikkelen zij zich tot een meisje. Jongens maken testosteron (mannelijke hormonen) aan via de teelbal en ontwikkelen zich hierdoor tot jongen. Bij de ernstige vormen van AGS is er al vroeg in de zwangerschap een verhoogde aanmaak van mannelijke hormonen door de zieke bijnier. Deze mannelijke hormonen leiden tot veranderingen in de geslachtelijke ontwikkeling bij meisjes: de clitoris kan uitgroeien tot een kleine penis, de schaamlippen vergroeien en de schede ontwikkelt zich ook inwendig niet goed. De verhoogde aanmaak van mannelijke hormonen door de zieke bijnier kan geremd worden door gebruik van dexamethason tabletten door de zwangere. Dexamethason is een synthetische variant van hydrocortison. Na inname komt het in de bloedbaan van de zwangere en via de placenta (moederkoek) ook bij de foetus. Daar onderdrukt dexamethason de aanmaak van mannelijke hormonen door de bijnier Omdat jongens geen last hebben van het teveel aan mannelijke bijnierhormonen (zij maken immers ook al mannelijke hormonen in de teelbal), is deze behandeling voor jongens niet zinvol.
Wanneer kan het zinvol zijn om deze behandeling te beginnen?
Als er een kans is op de ernstige vorm van AGS (de zogenaamde klassieke vorm) is er een risico op vermannelijking van de geslachtsdelen van het meisje tijdens de zwangerschap. Alleen dan is de behandeling van moeder zinvol.
1
Het is daarom noodzakelijk om vóór een volgende zwangerschap erfelijkheidsonderzoek (DNA onderzoek) van beide ouders te verrichten. Dan wordt duidelijk of u beiden drager bent van de genetische aanleg voor de ernstige vorm van AGS. Als de uitslagen bekend zijn, dient een uitvoerig gesprek met een klinisch geneticus en kinderarts-endocrinoloog plaats te vinden. Zij kunnen aan de hand van de uitslagen uitleggen hoe groot de kans is op een meisje met de ernstige vorm van AGS en inschatten wat de mate van vermannelijking zal kunnen zijn. Daarbij wordt ook de ontwikkeling van een eventueel eerder geboren dochter met AGS in de overwegingen mee genomen. Ouders met een kans op krijgen van een meisje met een niet-klassieke (de zogenaamde late onset) AGS komen niet in aanmerking voor deze behandeling omdat er hierbij over het algemeen geen sprake is van vermannelijking. Een individueel advies is echter altijd noodzakelijk.
Hoe groot is de kans dat wij een dochter met AGS krijgen?
Als beide ouders drager zijn van de aanleg voor klassieke AGS, is de kans op het krijgen van een kind met klassieke AGS 25% (1 op 4). De kans op een meisje met AGS is dus 12,5% (1 op 8). De behandeling met dexamethason moet vroeg in de zwangerschap beginnen. Op dat moment is het geslacht van het kindje nog niet bekend, en ook niet of het AGS heeft. Als na enkele weken duidelijk is dat het een jongen is, of een meisje zonder AGS, dan wordt de behandeling gestaakt. Dit betekent dus dat 7 van de 8 kinderen achteraf onterecht aan de behandeling zijn blootgesteld.
Indien wij beslissen om te behandelen: wanneer moet ik beginnen met de behandeling?
Indien u beslist om te behandelen, is het nodig om al vroeg in de zwangerschap te starten, in ieder geval voor de 6e week. Wij adviseren daarom ook, om zo snel mogelijk een zwangerschapstest te verrichten en bij een positieve test direct contact op te nemen met uw behandelend arts (zie voor contactgegevens aan het einde van de folder). Dit kan de kinderarts of de klinisch geneticus zijn.
2
Hoe ziet de behandeling er concreet uit?
De behandeling bestaat uit het innemen van dexamethason tabletten, meestal 3 keer per dag 1 tablet van 0.5 mg. Uw arts berekent de dosis aan de hand van uw gewicht. De behandeling start zo vroeg mogelijk in de zwangerschap. Het starten van de behandeling na 9 weken is waarschijnlijk niet meer effectief omdat dan de geslachtelijke ontwikkeling van het kind al heeft plaats gevonden. De zwangere wordt tijdens en na de dexamethasonbehandeling begeleid door een internist-endocrinoloog, dat is een hormoonspecialist voor volwassenen. Na het starten van de behandeling wordt een afspraak gemaakt bij de gynaecoloog en de klinisch geneticus voor een echo-onderzoek om de exacte termijn van de zwangerschap vast te stellen. De coördinatie van deze afspraken gebeurt door de klinisch geneticus. Bij een zwangerschapstermijn van 6 á 7 weken is het mogelijk om uit het bloed van moeder het geslacht van het kindje te bepalen. Rond die termijn zal daarom bij moeder en vader bloed afgenomen worden. Ook dit wordt door de klinisch geneticus gepland. Indien er sprake is van een jongen zal de behandeling in samenspraak met uw internist worden afgebouwd en gestopt. Indien er sprake is van een meisje wordt de behandeling voortgezet en bij een zwangerschapstermijn van 12 weken een vlokkentest verricht. Hierin kan men vaststellen of uw dochter AGS heeft. Indien er geen sprake is van AGS dan wordt de behandeling eveneens afgebouwd en gestopt. Indien er sprake is van AGS wordt de behandeling gedurende de hele zwangerschap voortgezet.
Wat betekent het voor de moeder?
De moeder wordt behandeld met hoge doseringen dexamethason. Dexamethason is een synthetische variant van hydrocortison, ook wel vergelijkbaar met prednison. Mogelijke bijwerkingen zijn sterke gewichtstoename, striae (paars-rode huidstriemen) hoge bloeddruk of hoge suikers (tijdelijke suikerziekte). Ook stemmingswisselingen worden beschreven. De hoge dosis dexamethason remt ook moeders eigen bijnier. Daarom is het noodzakelijk dat zij bij ziekte en bij medische ingrepen een hogere dosis gebruikt (ook wel stress-schema genoemd) gebruikt.
3
Als dexamethasonbehandeling niet meer nodig is (bijvoorbeeld als bekend wordt dat het een jongetje is), dan wordt de dexamethason omgezet in hydrocortison en vervolgens langzaam afgebouwd. Zodoende kunnen de bijnieren van moeder weer herstellen naar normaal. Dit duurt enkele dagen tot weken, afhankelijk van hoe lang dexamethason is gebruikt. Als hydrocortison ook volledig is afgebouwd, en moeder dus niet meer dagelijks hydrocortison gebruikt, is nog wel gedurende enkele maanden het stress-schema nodig, meestal ook bij de bevalling. De internist-endocrinoloog bespreekt met u hoe lang dit nodig is.
Wie kunnen we raadplegen om de afweging te maken tussen wel of niet behandelen?
Wat betekent het voor het kind?
Indien u besluit om niet te behandelen dan zal gedurende de zwangerschap in principe geen onderzoek naar het geslacht en de aanwezigheid van AGS bij uw ongeboren kind plaatsvinden. Tijdens de zwangerschap worden geen aan AGS gerelateerde problemen verwacht (behalve de vermannelijking bij een meisje met AGS). Na de geboorte zal onderzoek plaatsvinden of uw kind AGS heeft. Dit gebeurt in het ziekenhuis, door een kinderarts-endocrinoloog. Indien u een dochter heeft gekregen met de klassieke vorm van AGS en vermannelijking van de uitwendige geslachtsdelen, dan zal de kinderuroloog worden betrokken voor advies over een mogelijke operatieve correctie van de geslachtsdelen.
Prenatale dexamethason behandeling wordt al meer dan 20 jaar gebruikt. Mits op tijd gestart, is het goed werkzaam om vermannelijking bij aangedane meisjes tegen te gaan. Een operatie van de geslachtsdelen is dan mestal niet of in veel mindere mate nodig. Over de bijwerkingen is echter minder bekend. Omdat het gaat om kleine aantallen patiënten die behandeld worden is het moeilijk om een goed beeld te krijgen over de (lange termijn) bijwerkingen voor het kind. Het is daarbij van belang dat 7 van de 8 kinderen (achteraf) onterecht worden blootgesteld aan dexamethasontherapie (dit zijn de jongens en de meisjes zonder AGS): bij deze groep kinderen wegen de bijwerkingen het zwaarst, omdat ze niet profiteren van de behandeling. Vanwege deze onduidelijkheid wordt deze behandeling door internationale experts nog steeds als experimenteel beschouwd. Zij adviseren om deze behandeling alleen te laten plaats vinden in een expertise centrum met goede begeleiding en om de behandelde kinderen langdurig te begeleiden en te vervolgen. Dit vind idealiter plaats door de kinderen, die behandeld zijn (kinderen met en zonder AGS) in een aparte data base te registreren en in grotere intervallen te onderzoeken op mogelijke bijwerkingen. De meeste behandelde kinderen laten een normale ontwikkeling tijdens de zwangerschap zien, met een normaal geboortegewicht en geboortelengte. Sommige onderzoekers rapporteren een negatief effect op het geheugen en sociale vaardigheden. In een enkele patiënt is een gespleten gehemelte of een waterhoofd beschreven, waarbij echter niet duidelijk is of dit daadwerkelijk veroorzaakt is door de behandeling.
4
Heeft u al een kind met AGS, dan kunt u de kinderarts-endocrinoloog raadplegen. Bent u zelf AGS-patiënt ,dan kunt u uw internist-endocrinoloog raadplegen. U kunt ook contact opnemen met de klinisch geneticus bij wie u eerder het uitslaggesprek heeft gehad.
Indien we besluiten om niet te starten met de behandeling wat is dan de consequentie?
Waar moet ik als zwangere op letten tijdens de behandeling met dexamethason?
Dexamethason kan leiden tot gewichtstoename. Dat komt onder meer omdat dexamethason de eetlust stimuleert. Het is aan te bevelen om hier al vanaf het begin van de zwangerschap rekening mee te houden. Zo nodig kan de internistendocrinoloog u verwijzen voor begeleiding naar een diëtist. Op de polikliniek bij de internist-endocrinoloog wordt u gecontroleerd, in samenspraak met uw verloskundige of uw gynaecoloog. U krijgt ook mondelinge en schriftelijke informatie over het stress-schema: hoe de medicatie moet worden aangepast bij ziekte of medische ingrepen en wie u moet bellen in geval van lichamelijke klachten tijdens of na de behandeling.
5
Contact
Noteer hier uw vragen
Adres Bezoekadres Polikliniek Kinderen en Jeugdigen UMC St Radboud Centraal Geert Grooteplein 10, route 788 Nijmegen Postadressen UMC St Radboud 833 Kinderen en Jeugdigen Postbus 9101 6500 HB Nijmegen Afdeling Klinische Genetica UMC St Radboud 836 Klinische Genetica Postbus 9101 6500 HB Nijmegen
Telefoonnummers Voor het maken of wijzigen van een afspraak (polibezoek of telefonisch consult) op werkdagen van 08.00 - 12.00 en van 13.00 - 16.00 uur: 024 - 361 44 15 Voor medisch en/of verpleegkundig inhoudelijke vragen, het aanvragen van recepten of machtigingen op werkdagen van 08.30 - 12.30 uur: 024 - 361 44 13 In geval van spoed, op werkdagen na 12.30 uur: 024 - 361 44 13 Afdeling Klinische Genetica: 024 - 361 39 46
• • • •
6
Adres
Bezoekadres Polikliniek Kinderen en Jeugdigen UMC St Radboud Centraal Geert Grooteplein 10, route 788 Nijmegen Afdeling Klinische genetica UMC St Radboud 836 klinische genetica Postbus 9101 6500 HB Nijmegen
05-2013-7345
