EGÉSZSÉGPOLITIKA
Helyzetelemzés, nemzetközi kitekintés és javaslatok az egynapos sebészet hazai bevezetése kapcsán III. Dr. Varga Imre, Medicina 2000 Poliklinikai és Járóbeteg Szakellátási Szövetség
Szerzô a hazai egészségügy történetében elôször megjelent, az egynapos sebészeti ellátásról és az ezeket nyújtó egészségügyi szakellátó szolgáltatókról szóló önálló jogszabály kapcsán fogalmazta meg álláspontját. A cikksorozat elsô részében az egynapos sebészettel kapcsolatos kifejezések pontos definiálására, azok egységes használatára, a jogszabály által nem kezelt szabálykönyv tartalmára tett javaslatot és az új szolgáltatás rendszerelméleti hatásaival foglalkozott. A cikk második részében az egynapos sebészet nemzetközi irodalmából vett példákkal ismertette a nemzetközi gyakorlatot és az implementálás idôszerûségét. E harmadik részben 16 hazai intézménybôl származó 2002-es adatok alapján vizsgálja az egynapos sebészet lehetôségeit a legfontosabb sarokponti paraméterek figyelembevételével, amennyiben az egynapos beavatkozások részaránya eléri a kívánt 10-30%-ot a 9/93-as rendeletben felsorolt, egynapos ellátásban is elvégezhetô tevékenységek körében. Javaslatot tesz az egynapos ellátás bevezetésének pályáztatási rendszeren keresztül történô indítására, illetve az átmeneti finanszírozás mértékére.
csoportok gazdaságosságával, a 12–24 órás ellátás függvényében történô költségviszonyok összehasonlításával foglalkozni. Ez az igen fontos kérdés egy más információhalmazon alapuló következô tanulmány témája lehet. Az elsô feldolgozást az említett 9/93-as listában szereplô és a felsorolt „manuális” szakmákon kívüli egyéb szakmai területekre is elvégeztem (immunológia-allergológia, intenzív, hematológia, tüdôgyógyászat stb.). Az egynapos sebészeti jellegû ellátások szemszögébôl e szakmák általános súlya, a finanszírozott esetek száma, a case-mix értékek, az alapadatok (ápolási napok száma, ágykihasználtság) oly mértékben torzítóak voltak, hogy végül is ezeket a feldolgozásból kihagytam, és a számításokat újrakezdtem. E torzításra jó példa lehet a hematológiai szakma, amelyik az egyik klinikai együttesben egy tevékenysége miatt az egész intézmény CMI értékét – mely egyébként 1,0 a manuális átlagban – 1,6-ra változtatta, ami csaknem értékelhetetlenné tette a számításokat. ALAPADATOK A 16 intézményt átfogó vizsgálataim kapcsán a felmért infrastruktúra és finanszírozási tömeg a következô volt:
A hazai viszonyok tanulmányozása valamennyi – kb. 160 – kórház leadott adatainak vizsgálatával lenne igazán tényszerû, de a hatalmas anyag és személyes lehetôségeim ennek a tervemnek gátat szabtak. Így vizsgálataimat a kórházak kb. 10%-át – megítélésem szerint egy közelítô becslés kialakításához elegendô információt adó – 16 intézmény „manuális szakmáinak” (sebészet, traumatológia, szülészet-nôgyógyászat, fül-orr-gégészet, szemészet, ortopédia, urológia) körében végeztem. Az intézmények kiválasztásánál szempont volt, hogy a kórházban lehetôleg valamennyi említett szakma jelen legyen, illetve mindenféle intézménytípus szerepeljen: egyetem, nagy megyei, közepes és kisebb városi kórház egyaránt a vizsgált intézmények közé kerüljön. Ezek az osztályok a 2002-es évben 270 966 finanszírozott esetet jelentettek. Az egyes intézmények konkrét megnevezése adatvédelmi okokból nem lehetséges, ezért az egyes intézményeket a táblázatokban az ABC betûivel helyettesítettem. Az egynapos sebészeti beavatkozásokat az érvényes 9/93-as rendelet mellékletében szereplô tevékenységek alapján válogattam le, függetlenül attól, hogy az egyes intézmények azokat jelentették-e egynapos formában, illetve ilyen ellátási típusra rendelkeztek-e a finanszírozóval szerzôdéssel. A rendelkezésre álló adatok jellege és tartalma miatt nem tudtam az egyes beavatkozások, beavatkozás
• • • • • •
ágyszámok (5 905) súlyszám összeg (26 1448) finanszírozási esetszám (270 966) ápolási napok száma (1 634 974) case mix index /CMI/ (átlag: 1,0) ágykihasználtság (átlag: 75,7)
Az 1. ábrán látható az A-P intézmények egyenkénti adatsora valamint egyes sorok összege illetve átlaga.
1. ábra
IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS
9
EGÉSZSÉGPOLITIKA
Az adatok értékelésénél felhívnám a figyelmet, hogy a fenti számok nem az adott intézmény egészét, hanem csak az említett manuális szakmák által képviselt osztályokat reprezentálják! Említésre méltó még, hogy konkrét adatok hiányában nem tudtam különválasztani a sebészeti beavatkozást nem tartalmazó, tehát kivizsgálásként szereplô eseteket, amelyek egyébként nem egyszer finanszírozás-javítási céllal kerülnek így lejelentésre. Hasonlóképpen megjegyzendô, hogy a valamennyi tevékenységbôl történô leválogatás alapját az adott intézmény által lejelentett beavatkozások képezték. Amennyiben ez nem volt teljeskörû, ott ez a leválogatás következtetéseit is torzíthatja. Erre vonatkozólag egy-két jelentéktelen vonatkozásban vannak feltételezéseim, de mivel egyrészrôl a lényegi következtetéseket nem befolyásolják, másrészrôl pillanatnyilag jobb adathalmaz rendelkezésemre nem állt, ezeket nem elemzem külön. A konkrét számadatok értékelését igényli több intézetben az a tény, hogy az adatok „sebészeti típusú mátrix egységbôl” származtak, de feltétlenül fontosnak ítéltem meg ezen intézmények vizsgálatát is, mivel – sok intézmény számára releváns – a jövôbeli lehetôséget jelent ez az osztálytípus. Nagyobb hibaszázalékot tulajdonítottam volna következtetéseimnek, ha csak és kizárólag nagy intézmények esetében végzem vizsgálataimat. MUNKAMÓDSZER A 16 intézmény 7-7 manuális osztályáról/szakmájából származó alapadatokat rendeztem elsô lépésben, melybôl a jogszabályilag lehetséges egynapos tevékenység rendszerrel történô ütköztetéssel állapítottam meg az ágykihasználtságot, az „elméletileg lehetséges” egynapos esetszámokat, az ehhez tartozó súlyszám értékeket, az ápolási napok számát, a CMI-t, illetve a kiindulási alapadatokhoz tartozó viszonyukat. Megállapítottam valamennyi szakma – osztály – esetében azt is, hogy össz tevékenységének hány százalékát tudná – elméletileg – egynapos sebészeti formában végezni. Tekintettel arra, hogy egy lényegében hazai viszonyok közepette még intézményesen nem gyakorolt ellátási típussal kapcsolatosan vizsgálódunk, bármennyire is szeretnénk gyors és azonnali eredményt elérni, az eredmények nem „jönnek” azonnal. Ezért második lépésben – korábbi hasonló munkám logikáját követve – 10-15-20-25-30%-ban feltételezett, általam „ellátási forma váltásként” megnevezett tevékenységi kör nagyságrendjében végeztem a futtatásokat. Szándékosan nem a számunkra ingerelô – egyébként az irodalomból ismert – elektív tevékenységek 40-85% nagyságrendjét céloztam meg. Az általam „benntmaradóként” megnevezett kategória a továbbra is hagyományos ellátási formában végzendô tevékenységi kört jelzi. Mivel kiemelten fontosnak ítéltem meg, a harmadik lépésben e kettô (benntmaradó/kivitt) párhuzamos vizsgálatát végeztem, – ezt nevezhetjük hatástanulmánynak is –, mert feltételezhetô, hogy amennyiben „lege artis” külön szervezési formában és egységben történik az egynapos el-
10
IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS
látás, akkor – végeztessék azonos intézmény külön egységében a saját személyzet által is – lényegében a hagyományos kórházi ellátási láncból az adott tevékenységek eltûnnek! Hiba lenne tehát csak az ellátási forma váltáson átesett tevékenységek mutatóinak izolált elemzése. Ennek megfelelôen követtem a fekvôbeteg ellátásban maradó esetszámot, az ágyszám csökkenést, ápolási napok csökkenését, a fekvôbetegellátásban maradó CMI emelkedését és az ágykihasználtsági mutatók változását. Negyedik lépésben határoztam meg az egyes intézmények menedzsmentje számára fontos, 2002-es évre kalkulálható elméleti mutatóit, melyek közül az esetszám, súlyszám viszonyokat és forint bevételt emelném ki. Terjedelmi korlátok miatt ezen vizsgálataimat jelen cikkben csak a 30%-os ellátási forma váltás mellett prezentálom. EREDMÉNYEK Egyes osztályok adatainak elemzése kapcsán elôször azt vizsgáltam, hogy a jelenlegi rendelkezések szerint elméletileg tevékenységük hány %-át tudnák egynapos körben végezni. Ez az egyes intézmények osztályain ez az arány a sebészet esetében 12-25% közötti, a traumatológiákon 7-28%, szülészeteken 19-54%, fül-orr-gégészeteken 3-13%, szemészeteken 1-13%, ortopédia 14-34% és urológián 1-37%. Az adatok szórása intézmény típustól és nagyságtól függetlennek tûnik. Mindenképpen elgondolkoztató a külföldi egynapos ellátási gyakorlatban élenjáró, hagyományos kórházi ellátási folyamatból csaknem eltûnt szemészet hazai 1-13%-os átlagos lehetséges ellátási forma váltása. Az illetékes Szakmai Kollégium részérôl a jelen engedélyezett egynapos tevékenységi lista ezek alapján mindenképpen átgondolandó és átdolgozandó. Az ellátási forma váltáson átesô esetek case-mixének vizsgálata a következô intervallumokat adta, szakmánként: sebészet 0,6-0,9 a traumatológia 0,5-0,7 szülészet nôgyógyászat egyöntetûen 0,2 gégészet 0,5-0,6 szemészet 0,6-0,8 ortopédia 0,6-0,7% és az urológia 0,2-1,0. Az összesített átlag a teljes, vizsgált spektrumban 0,44. A case-mix értékek varianciáját az elvégzett beavatkozások között szereplô egyes tevékenység fajták dominanciája/hiánya, illetve az adott szakmára jellemzô átlagok okozzák. Elôbbire példát a konkrét beavatkozások halmazának vizsgálata szolgáltathatna, az utóbbira jó példa a nôgyógyászat és urológia különbözôsége. A 2. ábrán láthatóak az intézmények adatai alapján kalkulált fô egynapos sebészeti paraméterek a jogszabályi lehetôségek figyelembevételével (kiindulási 100%), továbbá, hogy az összes eseteik hány százalékában lennének képesek az egynapos sebészeti tevékenység végzésére. A szakmák intézményen belüli adatcsoportjainak vizsgálata informatív lehet az adott szakmákat mûvelôk és az intézmény menedzsmentje számára, különösen, ha az egynapos ellátási forma bevezetését megelôzôen kerül sor a vizsgálódásra. Megállapítandó, hogy az egyes osztályok gya-
EGÉSZSÉGPOLITIKA
Az 5. ábra táblázatában tanulmányozható az ellátási formát váltott 16 intézmény sarokponti paramétereinek kalkulálható alakulása, az elméleti 10-30%-os bontásban. (Esetszám, felszabaduló ápolási napok száma, várható kivitt súlyszám érték és felszabaduló ágyszám változás.)
2. ábra 5. ábra
korlatában nem azonos arányú az egynapos formában végezhetô tevékenységek száma, súlyszám értéke/fajtája és aránya az egyéb „hagyományos” beavatkozások összehasonlításában. A vizsgált 16 intézmény összes (270 966) tevékenységébôl történô, a lehetséges maximális 21%-os ellátási fomaváltáson átesô esetszám 0-30%-os valós váltása esetén a fekvôbeteg ellátásban maradó esetszámok csökkenése tanulmányozható a 3. ábrán.
0% 10% 15% 20% 25% 30%
Eset 270 966 0 265 275 5 691 262 429 8 537 259 584 11 382 256 738 14 228 253 893 17 073
3. ábra
A súlyszám bevétel alakulása tanulmányozható a vizsgált 16 intézmény egynapos sebészeti formában történô tevékenység végzése esetén, a kivitel százalékos függvényében a 4. ábrán. Értelemszerûen ugyanennek az ábrának vizsgálata tájékoztat a benntmaradó esetek súlyszám csökkenésérôl is. Természetesen mindkét ábra logikája (3. és 4.) akkor értelmezhetô egy intézményi analógia esetén odavissza, hogyha ugyanazon intézmény szervezésében történik az egynapos ellátás, mint a hagyományos. Amennyiben ezt a beteganyagot valóban „kiviszik” más intézménybe, akkor ez a betegkör az adott intézmény számára valóban elvesztett beteget is jelent!
SÚLYSZÁM 0% 0 10% 2 530 15% 3 779 20% 5 039 25% 6 299 30% 7 559
4. ábra
Az egynapos sebészet ellenzôi azon indokkal utasítják el az ellátási formát – többek között –, hogy a tevékenység kivitel esetén oly mértékben „sûrüsödik be” a bentmaradó tevékenységcsoport, hogy anyagi ellehetetlenülést okozhat az egyes osztályok szintjén. Erre a problémafelvetésre javaslom tanulmányozni a 6-os ábrát. A 30%-os kivitel esetén 0,04-es CMI emelkedés – illetve a tendencia mértéke- még akkor sem fenyegetô, ha feltételezzük a tevékenységkör bôvülését és a tevékenység számok emelkedését. Természetes, hogy ezt a folyamatot feltétlenül követnie kell a minisztérium Finanszírozási és Kód Bizottságának, hogy adott pillanatban a szükséges korrekció megtörténhessenek. A fekvôbeteg ellátásban maradó tevékenységek casemixének alakulása. (6. ábra)
Kivitel % 0% 10% 15% 20% 25% 30%
Case Mix 0,96 0,98 0,98 0,99 0,99 1,00
6. ábra
Legnagyobb meglepetést számomra a lehetséges ágyszámcsökkenés alacsony mértéke szolgáltatta – 30%-os ellátási forma váltás esetén – 17 073 egynapos eset 16 intézmény esetében összesen 137 ágy „megtakarítását” jelenti (nagyobb intézmények esetében 13–25 ágy, mely természetesen nem egy osztályra értendô). Ezzel kapcsolatos megjegyzésem, hogy ezen eredménynek kicsit örülök is, amennyiben nem gyanúsíthatnak azzal, hogy bonyolult ideológiát gyártok az egészségpolitika számára a fekvô kapacitás szûkítését segítendô. Elôzetes elvárásaim alapján nagyobb számot képzeltem el. Meggyôzôdésem egyrészrôl, hogy a tettrekész menedzsment számára lényegesen nagyobb mozgástér nyílik, mint a számításaimból elképzelhetô, másrészrôl a tevékenységi kör bôvítésével ezen mutató és lehetôség is jelentôsen változhat. Egyébként néhány intézményben személyes konzultációk alkalmával azon érzésem volt, hogy a kérdéskör kezelése ugyan igen komplex, de meg-
IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS
11
EGÉSZSÉGPOLITIKA
felelô hozzáállással adott helyen igen célszerû – nem mindig számadatokkal jellemezhetô – megoldások születhetnek. Informatív tartalommal bír az eset és súlyszámok viszonya az egynapos ellátási formát tervezôk és választók számára.
7. ábra
Szemléletváltást igényel egy intézmény valamennyi, a feladatban résztvevô egysége, illetve az önálló egynapos sebészeti intézmény rendeléseinek irányából érkezô betegek ellátását végzô, ellátó egység bevételének kezelése, mivel az nem szakmánként értendô. Tehát a nem az esetszámmal arányos bevétel (7. ábra) csak az adott ellátó intézmény szintjén értelmezendô. Természetesen a résztvevôk honorálása, a mód (alkalmazott, vállalkozó) és mérték meghatározása már személyekre szabandó menedzsment feladatot képeznek. KÖVETKEZTETÉSEK Azt a logikát, amely az esetek egynapos ellátásba való átirányítását a 10%-tól felfelé tartó vizsgálatát követi, javasolnám azon intézményeknek, akik tervezik a szolgáltatás bevezetését. Fontos a saját adatok vizsgálata, mert tapasztalataim szerint az egyes intézmények helyzete az országos átlagtól lényegesen, mindkét irányban is eltérô lehet, tehát nem csak azon vonatkozásban informatív a vizsgálat, hogy milyen bevétel és nyereség kalkulálható, hanem abban is, hogy esetükben az új szolgáltatás felvétele tervezendô-e egyáltalán. (Több intézmény esetében igaz lehet az az állítás is, hogy a kívánt gazdaságosabb a hagyományosnál drágábbat jelenthet!) Jó szervezéssel a 30%-os kivitel mint cél – megítélésem szerint – sok ellátó számára megvalósítható. Fontos feladat a legalább 30% mielôbbi elérése, mert ez alatti szinten történô stagnálás fennakadásokkal és kompromisszumokkal teli lehet! A tervezés folyamatában azonban mindig szakmai érvekre kell fókuszálni, fontos elkerülni a gazdaságossági szempontok kizárólagos erôltetését! JAVASLAT Az elôbbi számadatok, a nemzetközi gyakorlat ismerete, a jogszabály által megfogalmazott háttérfeltételek alapján körvonalazódhat egy ideális modellkép. Eszerint egy fekvôbeteg intézmény (kórház/klinika) elkülönített szervezeti egységeként, vagy önálló intézmény, akár szakrendelô erre a
12
IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS
célra szervezett részeként önállóan mûködô egynapos sebészeti szolgáltató számára éves átlagban véleményem szerint legalább kb. 1500-2000 mûtét végzése lehet gazdaságos, ez munkanapokra esô 6-8 mûtétet jelent. Természetesen ezt a számot befolyásolja az adott tevékenységek összetétele és jövedelmezôsége is. A vizsgált 16 intézménybôl kb. 6, esetleg 7 tartozhat az „ideális modell” kategóriába megállapításom szerint. Egyéb, hibrid megoldások is lehetségesek, melyek szintén gazdaságosan mûködhetnek – különösen az önálló egynapos szolgáltatók esetében – de a hogyanra az intézmény és a tervezett beavatkozások konkrét vizsgálatával lehet megfelelô javaslatot tenni. A vázolt kép a várható változások (tevékenység lista bôvülése!) hatására lényegesen módosulhat, tehát a 2002-es adatok és tevékenységlista alapján megállapított elvek nem feltétlenül lesznek hosszú életûek, azokat csak kiindulópontként kell kezelni! A mátrix egységeket illetôen megalapozott véleményt jelenleg kialakítani nem tudtam, célzott és több ilyen profillal bíró intézmény párhuzamos vizsgálatát javasolnám. A folyamat hazai implementálása nem lehet egy spontán „jót akarás” – akár országos, akár helyi szinten – mely lényegében inkább a változás menedzselés klasszikus példájaként szerepelhet a jövô menedzsment oktatásában. Ezen hatalmas irodalom egy lényegi szabályát emelném csupán ki, mely fô elemeit Kurt Lewin fogalmazta meg: • Fellazítás: régi eljárás fellazítása, felkészítés az újra, az ellenzôk bevonása, véleményük meghallgatása – esetleg beépítés az elképzelésekbe. • Változtatás: a régi eljárás megszüntetése és az új eljárás bevezetése. • Megszilárdítás: az új eljárás szilárdítása, a szervezeti kultúra részévé alakítása (hiányában visszatér az eredeti állapot). A változás menedzselése céljait csak e fenti logika mentén érheti el, és lesz hatékony. Megjegyezném, hogy ugyan itt hely hiányában nem kerülhet kifejtésre, de nyomatékosítanom kell a hazai viszonyok ismeretében a segítô és gátló tényezôk számbavételét és annak szükségességét, kezelését (segítô tényezôk hatásának fokozása, gátló tényezôk hatásának tompítása, megszüntetése) mind országos, mind helyi szinten, mely ugyan nem igényel nagy anyagiakat, de nem értéken történô kezelésük magát a folyamatot gátolni képes. Speciális marketing programok megfogalmazását feltétlenül javasolom! (Ezekre már egy korábbi cikkben utaltam – Egészségügyi Gazdasági Szemle 2000. október). Véleményem és javaslatom szerint az egészségügyi rendszerünk jelenlegi helyzetébôl történô elmozdulását az alábbiakban ismertetett 3 szintû „kitörési pontok” együtteseként lehet elképzelni: KITÖRÉSI PONT I. Az egészségpolitikánk alakítóinak – egészségügy és pénzügy egyaránt – konkrét döntést kell hoznia az egyna-
EGÉSZSÉGPOLITIKA
pos sebészet, mint új típusú ellátási forma elterjesztése vonatkozásában és elkötelezettségük jeleként vállalni, hogy mint minden új, nagyobb horderejû változtatás, ez is igényli a feltétlenül szükséges anyagi források elôteremtését a bevezetéshez. Pozitív döntés esetén ezen szinten indítandó valamennyi olyan lépés, mely a változtatások lehetôségét megkönnyíti (pl. engedélyeztetés folyamata, rendszerelméleti finanszírozói korrekciók stb.). Meggyôzôdésem, hogy a jelenlegi rendszer egy országosan elterjeszthetô szabályzott, minôségbiztosított szolgáltatási formát kialakítani pusztán saját magától, segítség nélkül még az érvényes rendelet segítségével sem képes. Elképzelhetô néhány konkrét intézmény kivételes esete – a fenti elméleti kalkulációk alapján – de ez sem mondható megoldásnak, mivel a jogalkotónak feltehetôen nem a 160ból néhány intézmény volt célja a 16/2002-es rendelet megfogalmazásakor. A kívánatos, de járatlan út jól kiírt pályázati rendszert igényel, és tapasztalati tények alapján teendôek meg a további lépések, melyek a hazai viszonyokat veszik alapul, elkerülve a kritika nélküli másolás módszerét, annak összes adaptálási hibalehetôségével együtt. A pályáztatást illetôen javasolom, hogy konkrét feltételek megfogalmazása mentén (ld. az elôzô cikkemben vázlatosan említett szabálykönyv sarokpontjait) készüljön el a pályázat, mely rendelkezzen a feltételeken túl a kötelezô adatszolgáltatással bezárólag minden részlettel, melyek segítségül szolgálhatnak egy legalább egy évet felölelô idôszak eredményeinek feldolgozására, és a szükséges következtetések levonására. A pályázat anyagi lehetôségei két csoportot képezzenek: • A feltételrendszer kialakításának támogatása. Hangsúlyozni kell, hogy ez nem új kapacitások létrehozását, a meglévôk bôvítését, hanem a réginek a feladathoz alkalmazkodó – több eredôs – átalakítását szolgálhatja csupán. A kiírásban szereplô összeg ezen célra fordítható nagyságrendjét részben a célra felhasználható mérték nagysága (döntés kérdése) és a pályázatba bevonni tervezett intézmények száma kell, hogy meghatározza. Feltétlenül hangsúlyozandó, hogy a mértéknek reálisnak, és a feladat komolyságát is jellemezônek kell lennie. • A pályázat idejére ideiglenesen a súlyszám megemelt értékét javasolom, minimálisan 20% mértékben. Ezzel úgy érzem valóban a célra fordítódik a pályázati összeg mert csak a ténylegesen elvégzett tevékenységet követôen jut az ellátóhoz a pályázati összeg. Megjegyzés: ha egy feltételezett pályázaton a vizsgált 16 intézmény lenne nyertes és 30% tevékenység kivitellel bírnának, akkor ez a pályázat kírójának kb. 150 millió forint többletkiadást jelentene a pályázat évében, mely mértéket az ügy horderejéhez, az egy éves kísérlet réven megszerezhetô információ értékéhez képest jelképesnek tartok! Tekintettel a fokozatos esetszám emelkedésre, az említett összegnél nagy valószínûséggel kevesebb lesz szükséges! A feltételrendszer térjen ki természetesen arra is, hogy
mely konkrét esetekben – nem teljesítés valamennyi esetében – kötelezett a pályázó az a, pontban megszerzett összeg visszafizetésére, tehát csak megfelelô és korrket pályázati feltételek alapján végzett tevékenység és adatszolgáltatás esetén jogosult az összeg megtartására! (Elkerülendô, hogy ne pontosan a kiírt pályázat céljára használják fel az igényelt összegeket, vagy teljesítsenek és ennek megfelelôen a csökkent értékû információk félre vihetik a jószándékú folyamatot/következtetéseket.) Tévútnak tartom a kizárólag egynapos beavatkozások esetében végzett, az elterjesztés lehetôségét segítendô azonnali kampányszerû költségkalkulációk végzését, mert azt a rendelkezésre álló idô alatt nem lehet elvégezni, sem az ellátási forma váltás mértéke, hatása a kapacitás-kihasználtságra nem ismert. Természetesen átfogó, és valamennyi manuális tevékenységre vonatkozó napjainkban érvényes – aktualizált – költségkalkulációt már régen hiányol egészségügyünk, de ha erre várnánk igencsak sokára kezdhetnénk az érdemi szervezéshez. Jobb híján a pályáztatás eredményeként megszerzett adatokkal tervezhetünk, annak legalább egy éves tapasztalata alapján. (Csak jól kell kiírni!) Körültekintô szervezéssel a pályáztatás ebben az évben lebonyolítható és 2004. január 1-vel indítható. KITÖRÉSI PONT II.
•
•
Ez a kitörési pont két fô iránnyal bír: Szakmai, melyben az egyes szakmák legfelsôbb képviselete (szakmai kollégiumok, országos intézetek, esetleg az egynapos manuális beavatkozás ügyének követésére és alakítására létrehozandó „szakmák közötti” szervezet) rendszeres munkatervet készít a mindenkori tevékenységlista karbantartására, bôvítésére, eljárás leírások megfogalmazására, ajánlások kidolgozására (manuális területek és anesztézia). (Példaként tanulmányozható a külföldön bevált gyakorlat!) Finanszírozói, mely azt jelenti, hogy kialakítandó a feladathoz adaptált finanszírozási rendszer, ami nélkülözi a szubjektív indíttatásokat, régi reflexeket egyaránt. Konkrét szakmai alapokon kalkulált, valamint pozitív irányú változásokat indukáló ösztönzô elemeket is tartalmaz.
KITÖRÉSI PONT III. Az egyes intézmény menedzsmentjének szintjén értelmezendô. Ennek a lehetôsége, motíváló erôi elméletben ma is megvannak, azonban gyakorlati szempontok miatt mégsem érvényesülhetnek. A cikkben vázoltak logikájának megfelelô intézeti költségelemzéseket és hatástanulmányokat el kell végezni. Cél az adott intézményre jellemzô adatok alapján megfogalmazható irányok és tervek meghatározása, melyek eredményeként lényegesen csökkenthetô a bizonytalanság. A tevékenységet szervezôk számára a megfelelô mozgástér megteremtendô és az az egyes intézmények által a globális mozgástér maximálisan kihasználandó.
IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS
13
EGÉSZSÉGPOLITIKA
Az egynapos ellátások problémaköre nem lehet egy elkötelezett és lelkes szervezô, vagy kis csapat ügye. Szakszerûtlen és rendszerelméletet figyelembe nem vevô, speciális ösztönzô elemek néküli változtatások szerencsétlen esetben magáról az egynapos ellátási formáról alakíthatnak ki negatív képet, mely akár évekre visszavethet egy mások által már sikerrel és biztonsággal végzett ellátási formát. ÖSSZEFOGLALÁS Valamennyi ország gyakorlatában „robbanásveszélyesként” jellemzett, várható egészségügyi költségviszonyok arra késztetik az egészségügy szervezôit, hogy mielôbb keressenek és találjanak – szakmailag azonos értékû de költséghatékonyabb – alternatív eljárási módokat és adaptált finanszírozástechnikákat, melyekkel a kalkulálható veszélyeket sikerülhet elkerülni. Példaként ismételném az elôzô cikkemben idézett, a biztosítók finanszírozói felé megfogalmazott 1999-es amerikai felhívást az egynapos eljárások terjedését segítô finanszírozási technikák mielôbbi kidolgozására, mivel a „baby boomer” korosztálya közeleg! A mi „Ratkó korosztályunk” szintén a küszöbön áll! (Tanulmányozandóak a korcsoportfüggô finanszírozói kiadások hazai alakulása és a változások trendje!) Amennyiben az egynapos sebészetet, mint új, bevezetésre szánt ellátási formát szabályzott, minôségbiztosított, engedélyezésének és mûvelésésének részleteiben is kidolgozott, valamint szakmailag, jogszabályilag és finanszírozástechnikájában is definiált folyamatként feltételezzük, akkor kijelentendô, hogy a 16/2002. (XII.12) ESZCSM rendelet önállóan a tevékenység sarokpontjainak megfogalmazásával jelenleg az egynapos sebészet ellátási forma országosan történô biztonságos elterjesztésére nem elegendô. Mindez természetesen nem azt jelenti, hogy ennek következtében csak a csoda várása az egyetlen lehetôség!
A hiány elsôsorban nem jogszabályi, hanem igényel magasabb, egészségügyi és pénzügyi politikai döntést, valamint hozzáállást, • mindezek következtében megfogalmazódó és tisztázott szakmai, valamint finanszírozói direktívákat • intézményi szinten célirányos, maximális menedzsment mozgástér kihasználást. A holtpontról történô kivánatos irányú elmozdulást egy jól kiírt pályázat és annak tapasztalatai szolgálnák. A hiányként említett szempontok rendezése esetén képzelhetô el tökéletességgel a változás menedzselés Lewini elveinek következetes végigvitele. Hangsúlyozni szeretném határozott álláspontom – mely ugyan többek véleményével ellentétes – hogy a hazai rendszer megfelelô ösztönzô szempontok beépítése nélkül holtpontról kimozdulni képtelen és nélküle minden rész és látvány invesztíció felesleges, eredményt nem hozó! Erôbôl, jogszabályi direktívákkal a kérdéskör rendezhetetlen! Megismételném javaslatom azon kérdéskörben is, hogy célszerû lenne egy egyetem és több nagyobb kórház aktív résztvétele a szakmai kérdéskörök megnyugtató kezelésének, eljárás leírások kialakításának, graduális – postgraduális képzés (orvos, egészségügyi dolgozó) program kialakításában és szervezésében. Ennek hiányában – élve a jogszabály adta kétségtelen lehetôségekkel – olyan prognosztizálható vadhajtások is beindulhatnak, melyek nem feltétlenül szolgálnak az ügy érdekének. •
Remélem a kívánt folyamat alakításához, – ha egy kicsiny mértékben is de – sikerül hozzájárulnom a gondolatébresztôként szánt három cikkemmel. Köszönetemet szeretném kifejezni a GYÓGYINFOK-nak és a MEDINFO-nak a hatalmas anyag és irodalom rendelkezésre bocsátásáért, valamint Debreceni Józsefnek az OEP fôelôadójának az anyag informatikai rendezésében nyújtott segítségéért.
A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Varga Imre 1976-ban szerzett általános orvosi diplomát. A Dunakeszi Szakorvosi Rendelô Intézet urológus szakorvosa. Alapító tagja – kezdetben titkára, majd elnöke – a Medicina 2000 Poliklinikai és Járóbeteg Szakellátási Szövetségnek. Egészségügyi szaktanácsadó, az Egészségügyi Minisztérium Finanszírozási és Kódbi-
14
IME II. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2003. MÁJUS
zottságának tagja. Szakmai tanulmányútak: Ausztrália, Flinders Medical Center, US Aid segítséggel USA 10 államában szervezési, egynapos ellátási területek, szerkezet átalakítási célú, irányított betegellátás szervezés, training program. 2000-ben Közgazdaságtudományi Egyetem egészségügyi menedzser diploma. A Szegedi Tudományegyetem orvos/közgazdász képzésében a járóbeteg szakellátás oktatója. Szervezési-kutatási területe: az egynapos ellátások.
