EGÉSZSÉGPOLITIKA
Helyzetelemzés, nemzetközi kitekintés és javaslatok az egynapos sebészet hazai bevezetése kapcsán II. Dr. Varga Imre, Medicina 2000 Poliklinikai és Járóbeteg Szakellátási Szövetség
Szerzô a hazai egészségügy történetében elôször megjelent, az egynapos sebészeti ellátásról és ezeket nyújtó egészségügyi szakellátó szolgáltatókról szóló önálló jogszabály kapcsán fogalmazza meg álláspontját. Elôzô lapszámunkban az egynapos sebészettel kapcsolatos kifejezések pontos definiálására, azok egységes használatára, a jogszabály által nem kezelt szabálykönyv tartalmára tett javaslatot. A cikk második része az egynapos sebészet nemzetközi irodalmából vett példákkal ismerteti a nemzetközi gyakorlatot, implementálásának idôszerûségét és fontosságát. A harmadik részben (következô lapszámunk) a 2002-es év hazai adatai alapján vizsgálja a prognosztizálható, az egészségügy egészét is érintô változásokat. Ismerteti az új szolgáltatási forma lehetôségeit, a finanszírozásban bekövetkezô változásokat, amennyiben az egynapos beavatkozások részaránya eléri a 10-30%-ot. Javaslatot tesz az egynapos ellátás bevezetésének pályáztatási rendszeren keresztüli gyakorlati lehetôségeire, illetve az átmeneti finanszírozás mértékére.
A következô oldalakon az egynapos sebészettel kapcsolatos irodalmi forrásokat tárgyalom. Egységes szempontrendszer szerinti rendezésük nagy feladatot jelentett terjedelmi korlátok miatt. Csak a fontos, jellemzô, tanulságos információk kiválogatására koncentráltam, de az anyag áttanulmányozása és rendezése után meg kellett állapítanom, hogy csaknem az egész olyan! Az alább idézett válogatás cikkeit három fô csoportba lehet osztani: •
•
•
8
Az elsôbe a szolgáltatás szervezésével és a gazdaságosságával (egyes beavatkozások kalkulációjával, illetve a hagyományos kórházi, a 24-órás és egynapos forma közötti viszonyok összehasonlításaival) foglalkozó tájékoztatók és költséghatékonysági vizsgálatok tartoznak. A második csoportban a konkrét beavatkozások és kapcsolatos mûtéttechnikákról szóló beszámolók és összehasonlítások, továbbá az egyes beavatkozás típusok egynapos formában történô alkalmasságának vizsgálatáról szóló közlemények szerepelnek. Harmadik csoportba az aneszteziológiával kapcsolatos közlemények tartoznak, amelyek közül is az egynapos ellátás szempontjából fontos farmakoökonómiai vizsgálatokat emeltem ki.
IME II. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2003. ÁPRILIS
Elsôként az amerikai National Center for Health Statistics (NCHS) kiadványát [1] az Ambulatory and Inpatient Procedures in the United States, 1995-ös adatait vizsgálatam. Ez az irodalomban fellelhetô legnagyobb, e témakörben kiadott adathalmaz. Úgy vélem, nem kell feltétlenül a szoros közelmúlt adataival példálózni egy olyan országban, ahol ezen szolgáltatás indulása még csak várható. Az 1965-tôl évente kiadott NCHS jelentés követi a kórházi elbocsátások kapcsán keletkezô adatokat. Az idôközben változó viszonyok hatására 1994-tôl szükségessé vált a kórházi hagyományos és az egynapos jellegû beavatkozások adatainak külön gyûjtése, melynek megfelelôen két fô irány él manapság: a National Hospital Disharge Survey (NHDS) és a National Survey of Ambulatory Surgery (NSAS). A kórházi szervezésû, vagy önálló ambuláns sebészeti ellátás (hospital based or freestanding settings) elbocsátáskor regisztrált adatait külön-külön is, a beavatkozások szerint az ICD-9 alapján rendezve (International Classification of Diseases 9th Revision – a Betegségek Nemzetközi Osztályozásának [BNO] IX. változata) találhatóak meg benne, külön bontásban a hagyományos kórházi, avagy egynapos formában történô ellátás számait. A számtalan rendszerezési szempont közül számunkra több szükségtelen (földrajzi régiónkénti, a fehér, fekete bôrszín szerinti megoszlások). Nem kerültek megjelenítésre azon esetek sem, melyek kibocsátásakor nem kódoltak sebészeti jellegû beavatkozást. Az egynapos sebészet szempontjából korrekt értékelhetôséget szolgálja a jelentés azon funkciója, hogy külön rendszerezi a nem sebészeti beavatkozásokat (pl. különféle egynapos diagnosztikai vizsgálatok) és a számunkra fontosabb manuális egynapos és ugyanazon tevékenységek ICD-9 alapján beazonosított típusait. Az ambuláns beavatkozások 62%-ában egy, 35%-ában kettô, vagy három, 3%-ban négy, vagy több beavatkozás került kódolásra. Az 1. ábrán láthatóak a leggyakoribb tevékenységek BNO kódonként, az összes beavatkozásszám, és a 10 000 lakosra jutó beavatkozásszám (ambuláns és kórházi bontásban) szerint. Látható, hogy mely tevékenységeket egyáltalán nem, vagy csak kis számban végezték az ambuláns ellátásban, illetve milyen arányban oszlott meg az ambuláns és a kórházi forma között az adott beavatkozás. A 2-es ábrán néhány ICD-9 csoport ambuláns és kórházi megoszlása látható olyan csoportosításban, ahol az ambuláns kategória alábontásra kerül a kórházi
EGÉSZSÉGPOLITIKA
Procedure category and ICD-9-CM code All surgical procedures Extraction of lens 13.1-13.6 Insertion of prosthetic lens (pseudophakos) 13.7 Cardiac catheterization 37.21-37.23 Excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue 86.2-86.4 Endoscopy of small intestine with biopsy 45.14, 45.16 Repair of current obstetric laceration 75.5-75.6 Operations on muscle, tendon, fascia, and bursa 82-83 Reduction of fracture 76.7, 79.0-79.3 Artifical rupture of membranes 73.0 Cholecystectomy 51.2
Total Ambulatory Inpatient Number in thousands 44,518 21,989 22,530 2,335 2,275 * 1,777 1,723 * 1,389 321 1,068 831 754 * 636 204 241
470 443 964 245 621 752 470
1. ábra
Ambulatory All procedures
All procedures 69,240 Operations on the eye 08-16 5,224 Operations on the nose, mouth, and pharynx 21-29 2,413 Operations on the urinary system 55-59 2,476 Operations on the female genital organs 65-71 4,133 Operations on the integumentary system 85-86 3,522 Release of carpal tunnel 04.43 335 Tonsillectomy with adenoidectomy 28.3 282 Adenoidectomy without tonsillectomy 28.6 147 Cholecystectomy 51.2 711 Repair of inguinal hernia 53.0-53.1 567 Laparoscopy 54.21 561 Circumcision 64.0 122 Conization of cervix 62.7 50 Hysteroscopy 68.12 235 Aspiration curretage of uterus for termination of pregnancy 69.51 38 Arthroscopy of knee 80.26 680 Other arthroscopy 80.20-80.25, 80.27-80.29 163 Synovectomy 80.7 172 Coronary arteriography 88.55-88.57 1,022
Endoscopy of small intestine Arteriography and angiocardiography Extraction of lens
1,300 1,197 964 881 825 752 711
Rate per 10,000 population All surgical procedures 1,703.0 841.2 861.9 Extraction of lens 13.1-13.6 89.3 87.0 * Insertion of prosthetic lens (pseudophakos) 13.7 68.0 65.9 * Cardiac catheterization 37.21-37.23 53.1 12.3 40.9 Excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue 86.2-86.4 49.7 31.8 18.0 Endoscopy of small intestine with biopsy 45.14, 45.16 45.8 28.9 16.9 Repair of current obstetric laceration 75.5-75.6 36.9 * 36.9 Operations on muscle, tendon, fascia, and bursa 82-83 33.7 24.3 9.4 Reduction of fracture 76.7, 79.0-79.3 31.5 7.8 23.7 Artifical rupture of membranes 73.0 28.8 28.8 Cholecystectomy 51.2 27.2 9.2 18.0 Number and rate of ambulatory and inpatient surgical procedures by selected procedure categories: United States 1995
Procedure category and ICD-9-CM code
Number of leading ambulatory and inpatient procedures combined; United States
Total
Hospital Freestanding Hospital centers inpatient Number of procedures in thousands
24,562 3,063 1,723 1,258 1,799 1,869 269 212 114 236 434 364 90 41 194 29 536 120 132 219
4,871 1,892 338 116 242 311 55 43 29 * 53 44 *12 * 30 * 100 22 *20 *
29,433 4,955 2,061 1,374 2,041 2,180 324 255 143 241 487 408 101 45 224 35 636 142 152 223
39,807 269 353 1,102 2,093 1,342 11 27 * 470 79 153 21 * 11 * 44 20 20 799
2. ábra
ambuláns szolgáltató és önálló sebészeti centrumban történô ellátás szemszögébôl (nem teljes felsorolás). Figyelemre méltó pl. a szemmûtétek számának alakulása. A csaknem 5 millió bevatkozásból 3 millió kórházi szervezésû ambuláns, 1,89 millió önálló ambuláns sebészeti intézményben történt, míg a hagyományos kórházi formában csupán 0,269 millió történt! Hasonló tendencia következik a fül-orr-gégészeti beavatkozások számaiból is:
Endoscopy of large intestine
3. ábra
e csoportban a beavatkozások nagyobb hányada inkább a kórházi szervezésben történik járóbeteg ellátásban. Elgondolkoztató egyes beavatkozások teljes eltünése a hagyományos kórházi formából. Tanulságos a fô tevékenységcsoportok és az ambuláns, valamint kórházi ellátás típusának összehasonlítása, mely a 3. ábrán látható. Jóllehet ez a felsorolás nem csak a manuális beavatkozások csoportjait tartalmazza, mindenképpen elgondolkoztató, milyen hazai trendekkel számolhatunk az ambuláns ellátások körében. Ez fôleg a proctológia és az intervenciós radiológia esetében ígér nagy változást. Mint az elôbbi és ezen ábra adataiból is látható, a szemészeti beavatkozások csaknem teljességgel az egynapos/nappali irányba tolódnak, így az 5 224 000 szemészeti mûtétbôl csupán 269 000 ellátása történt hagyományos kórházi körülmények között. Joggal feltételezhetô, hogy ez az irányzat bennünket sem kerülhet el! Hasonlóan értékelendô a tonsillectomiák nélkül végzett adenoidectomiák és cervix conisatiok, valamint az aspiratios curettage-ok várható eltûnése a hagyományos kórházi ellátási formából. Említésre méltó azonban az is, hogy ezen utóbbi beavatkozások önálló sebészeti intézményben nem, csak kórházi szervezésben mûködô egynapos ellátási formában történnek, ami óvatosságról tanúskodik. A 4. és 5. ábrán a férfi/nô arány, valamint az életkor szerinti megoszlás látható az ambuláns és kórházi ellátás összehasonlításában. Megfigyelhetô, hogy a 15 év alatti korosztályban az egynapos forma megelôzi a hagyományos kórházi formában történô ellátásokat, valamint az is, hogy a 65 év felett, – természetesen nagyobb hagyományos kórházi ellátások mellett – milyen kiemelkedô mértékûnek mondható az egynapos ellátási forma. Tekintettel arra, hogy jelen cikk alapvetôen szervezési céllal íródott, nem feladata a szakmai részletek taglalása, így csak felsorolás jelleggel kerülne néhány konkrét tevékenység ismertetésre, a további irodalomkutatás elôsegítésére:
IME II. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2003. ÁPRILIS
9
EGÉSZSÉGPOLITIKA
Total
Sex Male
Female
Procedure category and ICD-9-CM code Number of procedures in thousands All codes 69,240 28,478 40,762 Ambulatory 29,433 12,829 16,604 Inpatient 39,807 15,649 24,158
Under 15 years
4,335 2,312 2,023
Age 15-44 45-64 years years
23,745 9,094 14,651
17,064 8,149 8,915
65 years and over
24,096 9,878 14,218
4. ábra
Rate per 1000 population
Rates of ambulatory and inpatient procedures by age. United States, 1995
Rate per 1000 population
5. ábra
• • • • • • • • • •
• • •
10
• • • • • •
Rates of ambulatory and inpatient procedures by sex. United States, 1995
• • • • •
• • • • • • • •
Septoplastica, [2] Parotidectomia [3] Carpal tunel mûtét, [4] Autolog csontvelô vétel [5] Csontvelô transzplantáció hematologiai malignus betegségekben, [6] Mamma plastica reductios illetve bilateral, unilateral [7] Mastectomia (idôskori) [8] Haemorrhoidectomia, [9,10,11] Bôrátültetés [12] Herniotomia inguinalis, [13] Laparoscopos hernia mûtét, kontra Lichtenstein op. [14] Tuba anastomosis (mikro sebészet – minilaparotomia) [15] Vese biopszia gyermekeknél, [16] Fül-orr-gégészeti mûtétek (többek között tonsillectomiák, adenotonsillectomiák) [17,18] Mediastinum biopszia – malign. hematológiai megbetegedésekben – (Cervicalis mediastinoscopia, Mediastinotomia ant. Video thoracoscopia) [19] Nyitott Bankart mûtét, [20] Térd arthroscopiák (local, epdural, spinal, general anesthesia összehasonlítások) [21] Térdizület elülsô keresztszalag rekonstrukció – endoszkópos [22]
IME II. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2003. ÁPRILIS
Cervicalis microdiscectomia [23] Aortoiliacalis sebészet – electiv, infrarenalis – [24] Kétoldali total térdprotézis [25] Varix mûtét [26] Cataracta [27] Laminotomia, discectomia [28] Laparoscopos discectomia [29] Microlaparoscopia – loc. anesth – (infertilitás, krónikus medencefájdalom, tuba lekötés) [30] Hysteroscopos sebészet, [31] Laparoscopos fundoplikáció – kórházi összehasonlítás – [32] Carotis endarterectomia CEA, [33] Endovascularis sebészet, [34] Nôi vizelet incontinentia [35] Prostata interstitialis lézer koagulációja – minimal inv. surg. – [36]
Többségében 1-1 jellemzô, tetszôlegesen választott irodalmi utalással a teljességre nem törekvô felsorolásból is megállapítható, hogy a szükséges feltételrendszer megléte esetén a jelenlegi 9/93-asnak nevezett beavatkozáslistánk bôvítésének orvosszakmai akadálya nincs! Nyilvánvaló azonban, hogy természetesen nem a kétoldali total térdprotézis mûtét egynapos programba vétele az azonnali cél! Az irodalmi hivatkozások az ellátás helye, formája szerint (egynapos és hagyományos kórházi, [11], nappali sebészet kontra 24 órás formában történô ellátások [37], hagyományos és újabb mûtéttechnikák [14]), vagy az egynapos tevékenységét befolyásoló anesztézia módszerek [38] összehasonlítását végzik. Kiemelkedôen gazdag az a különféle szakmai és aneszteziológiai szempont szerint íródott cikkek halmaza, melyek a laparoscopos cholecystectomiákról (LC) jelentek meg. Egyaránt tárgyalják a beavatkozás szûken vett sebészi aneszteziológiai és szervezési kérdéseit. Néhány e témakörben megjelent közlemény konklúziói: A Royal Adelaide Hospital cikke szerint az LC esetén hosszabb mûtéti és ébredôben töltött idôrôl, valamint magasabb visszavételi rátáról írt még 1996-ban [39]. Feltehetôen a mûtéti technikák változásának, a gyakorlat elmélyülésének is köszönhetô, hogy a késôbbi ugyanezen témakörben publikált cikkekben változott a megítélés [40]. E késôbbi cikk az elektív LC valamennyi esetében a beteg 24 órás ellátását is szükségtelennek véli, mivel ambuláns ellátási formáját már megnyugtatóan biztonságosnak tartja. Egy ausztráliai cikk [41] is az LC biztonságos végezhetôsége mellett érvel. Olyan betegeknél érhetô el az alacsony kórházi visszavételi arány, akik esetében lakóhelyükhöz közel megtalálható a szakmai segítség (otthonápolás stb.). Hangsúlyozzák a szigorú aneszteziológiai protokollok betartásának szükségességét.
EGÉSZSÉGPOLITIKA
lönbséget az ambuláns és 24-órás LC esetében. Mindenképpen megjegyzendô, hogy a költségek összehasonlításáról szóló cikkek többségében azonban a mérleg nyelve az olcsóbb egynapos forma irányába billen.
Facility classification standards of American Association for Accreditation of Ambulatory Surgery Facilities Facility classification Types of anesthesia that can be used Class A Class B Class C
Local Local, monitored anesthesia care, or regional Local, monitored anesthesia care, regional or general
6. ábra
A University of Mississippi School of Medicine 1999-es közleménye [42] az önálló egynapos sebészeti intézményben végzett LC-k esetében a betegválogatás és a szükséges technikai feltételek meglétét hangsúlyozza, hogy a költséghatékonyság is érvényesülhessen. A Johns Hopkins Medical Institutions közleménye szerint [43] az ambuláns LC biztonságos. Gazdasági elônyt azonban csak a jól válogatott esetekben jelent, akik szigorúbb elbocsátási vizsgálatokon esnek át. A költséghatékonyság és szakmai szempontok érvényesülésének a záloga a szakmai protokollok és az eredmények követése – hansúlyozza a The Department of Defense Utilization Management Plan – Tripler Army Medical Center, 1999 júliusi, LC-rôl írott közleményében [44]. Nem egyértelmûek az egyéb, költséghatékonyságot vizsgáló cikkek megállapításai. A Good Samaritan Hospital, Cincinnati, Ohio [45] 25%-kal olcsóbbnak írja le az ambuláns megoldást 1997-ben, míg a Flinders Medical Centre, Adelaide 1999-es randomizált vizsgálatával [37] nem talált kü-
Nominal parameters Anaesthesia technique Spinal anaesthesia (n=171) Peripheral nerve block (n=175) Balanced anaesthesia (n=1436) Balanced/regional anaesthesia (n=218) IVA (n=938) IVA/ regional anaesthesia (n=68)
Length of postoperative stay x2-P <=3 h n (%) P<0,01 9 (5,3) P<0,01 32 (18,3) P<0,01 164 (11,4) P<0,01 25 (11,5) P<0,01 105 (11,2) P=0,343 5 (7,4)
Intubation (n=2414) P<0,01 272 Non depolarizing muscle relaxants Vecuronium (n=1864) P<0,01 208 Pancuronium 4 Inhalation anaesthetics Halothane (n=404) P<0,01 47 Isoflurane (n=1145) P<0,05 113 Induction hypnotics Propofol (n=1495) P<0,05 174 Thiopental (n=1138) P=0,239 134 Etomidate (n=80) P<0,01 10 Ketamine (n=49) P=0,484 8 Opioids Fentanyl (n=1718) P<0,01 185 Remifentanil (n=62) P=0,147 9 Day-case patients (n=3152) 415 Given are absolute numbers and percentages of patients in each category.
Az LC ambuláns és 24-órás ellátását vizsgálja a The Cleveland Clinic Foundation, Ohio 2001-es közleményében [46], kiemelve az ambuláns ellátásoknál a gyorsabb gyógyulást, a kisebb posztoperatív fájdalmakat, a gyorsabb munkába állás lehetôségét és az alacsonyabb költségeket. Az ellátás biztonságát bizonyítja, hogy 30 napon belül kórházi felvételre a vizsgált betegcsoportok egyikében sem volt szükség. Fontos és számunkra is elgondolkoztató témát fejteget a Durhami Duke University Health System egy 1999-es közleményében [47]. A vizsgálat szerint az új laparoscopos technikáknak is köszönhetôen elôálló forradalmi változások más hozzáállást kívánnak az egészségügyi vezetôktôl. Az idôsek ellátását biztosító Medicare felhívásában kritikus fontosságot tulajdonít annak, hogy mielôbb igyekezzen az új trendeknek megfelelô új finanszírozási metodikákat kialakítani, mivel közeleg a „baby-boomers” 65 éves korosztálya! Mi sem bizonyítja jobban a MEDICARE elkötelezettségét a téma iránt, minthogy nagyon széles az ambuláns sebészeti központok Medicare biztosító által térített beavatkozásait tartalmazó tevékenység lista (Federal Register) [48, 49]. Jelen cikk elsô részében felvázolt szabálykönyvi javaslat logikája némiképpen hasonlít az idézett regiszterre.
3-6 h
>=6 h
Admission n (%) 11 (6,4) 2 (1,1) 69 (4,8) 3 (1,4) 61 (6,5) 2 (2,9)
n 69 109 861 152 500 40
(%) (40,4) (62,3) (60,0) (69,7) (53,3) (58,8)
n 82 32 342 38 272 21
(%) (48,0) (18,3) (23,8) (17,4) (29) (30,9)
(11,3)
1366
(56,6)
640
(26,5)
136
(5,6)
(11,2) (33,3)
1042 3
(55,9) (25)
496 1
(26,6) (8,3)
118 4
(6,3) (33,3)
(11,6) (11,6)
271 672
(67,1) (58,7)
78 277
(19,3) (24,2)
8 63
(2) (5,5)
(11,6) (11,8) (12,5) (16,3)
812 652 38 22
(54,3) (57,3) (47,5) (44,9)
420 294 17 15
(28,1) (25,8) (21,3) (30,6)
89 58 15 4
(6) (5,1) (18,8) (8,2)
(10,8) (14,5) (13,2)
926 34 1743
(53,9) (54,8) (55,3)
498 12 825
(29) (19,4) (26,2)
109 7 169
(6,3) (11,3) (5,4)
7. ábra
IME II. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2003. ÁPRILIS
11
EGÉSZSÉGPOLITIKA
Nézzük az anesztézia témakörét! A Department of Anesthesia, University of Iowa 2001es közleménye [50], az American Association for Accreditation of Ambulatory Surgery Facilities (AAAASF) standardokra hívja fel a figyelmet. A már korábbiakban általam említett, és javasolt „tevékenység orientált rendszer” elméletébe teljességgel beleillô formában három típust különít el, mely a 6-os ábrán látható. A javaslat egyszerû és a hazai gyakorlatban azonnal adaptálható. Az egynapos beavatkozásokat követô megfigyelés idejét tanulmányozza a Giesseni Egyetem munkacsoportja a European Journal of Anaesthesiology 2001-es cikkében [51]. Tanulságosak a posztoperatív idôk, és az egynapos beavatkozások esetében alkalmazható aneszteziológiai technikák is (7. ábra). A vizsgálatban az intézményben való tartózkodást befolyásoló tényezôket elemezték az ambuláns sebészeti tevékenységek kapcsán. A 3152 ellátott beteg 3 óra alatti, 3-6 óra közötti, illetve több mint 6 óra idôtartamú mûtét utáni ellátást igénylô eseteit vizsgálták. Elôre nem tervezett intézeti felvétel a beavatkozások 5,4%-ban fordult elô. Megnyúlt megfigyelés egyik fô oka a mûtét közbeni vérvesztés, de említendô a hosszabb mûtéti idô, nagyobb mennyiségû infúzió, az intubáció, spinalis anesztézia, az intraoperatív opioidok, izomrelaxánsok adása, nagy fájdalom, hányinger, hányás, megnyúlt mûtét elôtti várakozás. Szignifikáns volt még a nôi nem és az elôrehaladott kor. Lényegében a megadott beavatkozáshoz köthetô okok célzott kezelésével a nem tervezett intézményi tartózkodás hossza kedvezôen befolyásolható. A Canadian Journal of Anesth. 2001-es cikkében [52] a mûtét utáni ellátó részleg (Post Anesth. Care Unit, PACU) ideális áteresztô képességét vizsgálták. A befolyásoló tényezôk legfontosabb elemeként az ultra gyors anesztetikumokat, a preemptiv analgéziát, amelynek eredményeként a gyorsabb ébredést írták le az általános anesztézia esetében. Vizsgálat alá vették a mûtô teljesítô kapacitását, a befolyásoló nôvér ellátottság speciális aspektusait –, csakúgy, mint a gyógyszer költségeket a 18-65 éves korosztályon végzett térd arthroscopiák kapcsán. Az összehasonlíthatóság érdekében kíméletesen vigyáztak a PACU-t nem igénylô esetszámok (fast track cases) azonosságára is. A használatos ultra rövid hatású szerek ára ugyan szignifikánsan nagyobb, de a protokollok betartásával ezt a hátrányt csökkenteni lehet. A fennakadások hátterében sokszor szerepet játszó személyzet aktuális hozzáállásából eredô hibák korrekciója jelentôsen hozzájárulhat az ideális áteresztôképesség, és ezáltal a tervezhetô forgalom kialakításához. Ugyan a medicina a szájsebészetet nem az egynapos sebészet típusos kategóriájába sorolja hazánkban, de min-
12
IME II. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2003. ÁPRILIS
denképpen figyelemfelkeltô a dublini Dental Hospital and School of Dental Science Trinity College cikkének [53] huszonöt éves visszatekintése 29 374 mûtét kapcsán. Fontos tényezô, hogy a beavatkozások nagy része általános anesztéziában történt. Plasztikai sebészet általános anesztéziában végzett 23 000 esetének tapasztalatáról számol be a University of California a Plast-Reconstr-Surg. 2001. januári számában [54]. Szerzôk fontosnak ítélik az egynapos ellátást az egyre hosszabb és komplexebb beavatkozásaik kapcsán is. A tanulmány az ambuláns eljárások esetében biztonságosnak tartja az általános anesztézia módszerét, melyek esetükben lényeges komplikációktól mentesek voltak. Az egynapos sebészeti ellátás fontos kérdéskörét, a mûtét elôtti kivizsgálás labor szolgáltatásait analizálja a Journal of Oral Maxillofacial Surgery 1999-es cikke [55]. A tervezett beavatkozásokat megelôzô kivizsgálások kapcsán kialakítandó hazai eljárás-leírások megszerkesztése elôtt mindenképpen fontos lenne az ebben leírt tapasztalatok figyelembevétele. Nem célom az aneszteziológia szakmai kérdéseinek tárgyalása, ezért e helyütt csak azt említem meg, hogy számos cikk foglalkozik az egynapos (ambuláns és 24órás) ellátásban alkalmazott desflurane, propofol, sevolurane, isoflurane, remifentanil, alfentanil, hyperbarikus bupivacain, meperidin stb. használatával kapcsolatos tapasztalatokkal. Informatívak a cikkek mind az említett anyagok, kombinációk, összehasonlítások, valamint farmakoökonomiai analízisek szemszögébôl, illetve az egyes adott beavatkozások esetében végzett különféle eljárások párhuzamos prezentálásának eseteiben. Az anesztézia témakörében megfogalmazott cikkek lényegét röviden úgy lehetne összefoglalni, hogy különösen az utóbbi évtizedben gyorsult fel az a fejlôdés, mely eredményeként változtak a módszerek és terjedtek el a gyorsan eliminálódó anesztetikumok, melyek segítségével lehetôvé válik a tökéletes anesztézia, nappali és egynapos sebészeti program zavartalan végzése és ideális betegelégedettségi mutatók elérése. Kiemelendô az egynapos sebészet területén az aneszteziológia szerepének átértékelôdése a nemzetközi gyakorlatban. A preoperativ feladatoktól az elbocsátásig felelôs, egyben aktív szereplô az aneszteziológus, aki a sebésszel analóg kulcsszereplôje az egész folyamatnak. Az egynapos sebészet ellenzôi leggyakrabban a szövôdményes esetek magas számát, ezáltal a betegek szükségtelen veszélyeztetését hangsúlyozzák, nemegyszer hangoztatva a néhány elrettentô esetet. Talán erre a kérdésre adhat pontos választ a Brooklyni Suny Health Sciences Center 1997-es cikke [56], melyben az ambuláns sebészeti beavatkozások utáni kórházi vizitek eseteit ismer-
EGÉSZSÉGPOLITIKA
tetik. 6243 esetet vizsgáltak, illetve követtek 12 hónapig. 187 beteg tért vissza problémáival (1,3%). Ezek fele a sürgôsségi részlegre ment (Emergency Room, ER) másik fele megoszlott a kórházi felvétel és az ambuláns sebészeti részleg (Ambulantory Surgery Unit, ASU) között. A varicokelectomiák, hydrokelectomiákat követôen 8,3-szor, míg a tágítás és curettage után háromszor gyakrabban kerültek ASU-ba betegek mint egyéb esetekben. Okként a vérzés szerepelt gyakrabban (az 1,3% 41,5%-ában), de a betegek háromnegyede az ER-en keresztül távozhatott ellátása után, és intézeti felvételt nem igényelt! Az ellenzôk érvei között második helyet foglalja el a vérzéses szövôdmények lehetôsége. E témakörben íródott a vancuveri Hospital and Health Sciences Centre 1998-as cikke [57], mely az ambuláns sebészeti beavatkozásokat követô vérzéses szövôdményekrôl szól. A retrospektív tanulmány 172 710 esetet vizsgálva állapítja meg, hogy vérzés miatti felvétel 64 esetben történt, ami az össz eseteknek 0,04%-a! Ezen eseteknek (a 0,04%) 86%-a urológiai és nôgyógyászati volt. Megállapították az egyes esetek vizsgálatával, hogy a mûtét során jobban vérzô betegeknél nagy valószínûséggel vérzéses problémák voltak már a posztoperatív megfigyelôben is. Az, aki csak a megfigyelôben vérzett, annak a latencia intervalluma 54+/-77 perc, aki a mûtét alatt és a megfigyelôben is vérzett, azoknak a latencia intervalluma 20+/-7 perc, akik csak többnyire otthonukban véreztek, azok latencia intervalluma 104+/-68 perc volt. Megállapítják, hogy a vérzéses komplikációk alacsony valószínûségének dacára javasolt az elbocsátási protokoll felülvizsgálata és betartása természetesen úgy, hogy a rendszer áteresztô képessége ne romoljon. Az Oslói Egyetem (Norvégia) szakemberei a gazdasági ösztönzés és az orvos klinikai döntésének összefüggéseit vizsgálták – több intézménybôl származó adatok alapján – az ambuláns sebészet kapcsán [58]. Megállapítják, hogy anyagi érdekeltségi döntések dominálnak, ha ugyanazon diagnózis mellett hagyományos, vagy ambuláns sebészeti megoldás között kell választani, míg az egyes diagnózisok között a szakmai szempontok döntik el, hogy fekvô, vagy járó formában történjen a beavatkozás. Az American Journal of Managed Care egy 1999-es cikkében az Orlandoi regionális szervezet szerzôi a graduális medicina és egészségügyi gazdasági szakemberek oktatóinak, valamint oktató kórházaknak mutatják be a rezidensek által mûködtetett, de magasabb szakmai felügyelet által követett ambuláns sebészeti egység klinikai és gazdasági lehetôségeit [59]. A szülészet-nôgyógyászat területérôl vett példán mutatják be, miként oktatják a hagyományos kórházi ellátásból az ambuláns tevékenységek irányába történô gyakorlatváltást. Említik a gazdasági és oktatási elônyöket a rezidensek felügyelete mellett mûködô ambuláns sebészeti egységben.
Egy katalán cikk a költségek biztosítói vállalásának hajlandóságát vizsgálja, az egynapos ellátás kapcsán [60]. Hazánkban az OEP által finanszírozott az otthonápolás, mely esetleg képes és hivatott lehetne a kórházi ápolási feladatok átvételére. Azonban tanulságos lehet a külföldi tapasztalatok megismerése is, hiszen amennyiben az egynapos sebészet gyakorlata szélesebb tevékenységi körben elterjed, különösen a nem OEP finanszírozott esetekben, akkor feltehetô, hogy a költség vállalás hajlandósága és annak vizsgálata érdeklôdésre adhat okot! Az egynapos ellátás kapcsán kialakuló szövôdményeket vizsgálja az American Journal of Infect. Contr. cikke [61]. A 7 évre visszatekintô cikk 156 977 sebészeti eset kapcsán ismerteti a surveillance kérdôív (surveillance of surgical site infections [SSIs]) rendszerét a hagyományos „in-house monitoring” gyakorlaton túl, mind a kórházi, mind az ambuláns beavatkozáson átesettek vonatkozásában. A folyamat fontos kellékérôl, a beteg beleegyezô nyilatkozatokról olvashatunk a finnországi eredetû közleményben a Nursing Ethics 1999. novemberi számában [62]. A szerzôk szerint a gyakorlat módosításokat igényel, mivel több esetben derítették ki a beteg nem kellô tájékozottságát. (Nagy valószínûséggel e téren nálunk sem különb a helyzet!) University of Nigeria Teaching Hospital Enugu a helyes beteg-kiválasztási rendszer 10 éves tapasztalatairól ír a gyermekek egynapos sebészetének gyakorlatában [63]. 1995-ben az elektív gyermeksebészeti esetek 65%-át ambulanter megoldhatónak tartják. A West African Journal of Medicine 1996-os számában jelent meg a Ghana Medical School szerzôinek [64] 6 évre visszatekintô tanulmánya az ambuláns sebészet gyakorlatáról. Az 1547 eset nagy része sérv, hydrokele, excisiok, biopsziák, varix mûtétek voltak. Tapasztalatuk egyértelmûen a költség csökkenésrôl tanúskodik, mind a szolgáltatások bekerülése, mind a személyzet költségének oldalán. Kiemelik ezt az elônyt, melyet igen fontosnak tartanak különösen egy fejlôdô ország esetében. Szintén fejlôdô országbeli (India) tapasztalatokról számol be az elônyök és határok ismertetésével egy 1998-as cikk [65]. A szerzôk szerint a gyakorlat fogadtatása sikeres volt, a szövôdményeket minimálisnak tartják. A siker forrását a helyes betegkiválasztásban, figyelmes beteg-elôkészítésben, helyes anesztézia megválasztásában, a jó posztoperatív analgesiában, valamint a jól megfogalmazott és kommunikált követési tanácsokban látják. Egy Pakisztánból származó, ambuláns gyermeksebészetrôl szóló, [66] három év statisztikáját átfogó esettanulmány 368 komplikáció nélküli esetrôl számol be. A szerzôk a helyesen kialakított protokoll betartását tartják a siker biztos forrásának. A kormegoszlás szóra méltó: 129 egy év alatti, a legfiatalabb egy hetes!
IME II. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2003. ÁPRILIS
13
EGÉSZSÉGPOLITIKA
A hazai irodalmunk igen szegényesnek mondható az egynapos sebészet témakörében. Nem arról van szó, hogy nem tudnánk ilyen formában dolgozni, technikánk, ismeretanyagunk nem lenne meg hozzá, hanem a finanszírozási rendszerünk kényszerít olyan helyzetbe, amelyben úgy érezzük, hogy lassan a „világ elmegy mellettünk”! Kontrasztként került ismertetésre a találomra kiválasztott nigériai, ghanai, indiai és pakisztáni cikk.
A hazai változás lassúsága ellenére legyünk optimisták, bízzunk abban, hogy a megjelent jogszabály egy új idôszak kezdetét jelentheti, amikor kicsinyes finanszírozási praktikák nem szabhatnak gátat racionális, szakmai és erkölcsi érveknek! Teendô tehát akad bôven! Cikkem következô részében, a nemzetközi irodalom ismertetése után kerülne sor a hazai lehetôségek elemzésére a 2002-es év adatai alapján.
IRODALOMJEGYZÉK [1] Division of Health Care Statistics. National Center for Health Statistics, USA.: National Survey of Ambulatory Surgery. Vital and health statistics, Ambulatory and inpatient procedures in the United States 1995 Stat-Bull, March 1998 [2] Septoplasty as a day-case procedure – a two centre study. Department of Otolaryngology, Royal London Hospital, UK. J-Laryngol-Otol. 1996 Feb; 110(2): 129-31 [3] Outpatient parotidectomy at the Fallon Clinic. The first 2 years. Department of Surgery, Fallon Medical Center, Worcester, Mass, USA. Arch-Otolaryngol-Head-Neck-Surg. 1996 Oct; 122(10): 1049-53 [4] Office carpal tunnel release with wrist block and wrist tourniquet. Orthopaedic Associates of Aspen, Colo, USA. Orthopedics. 1996 Jul; 19(7): 589-90 [5] Autologous bone marrow harvesting in outpatients. Department of Anesthesiology, Cornel University Medical College, New York, NY, USA. J-Clin-Anesth. 1996 Nov; 8(7): 551-6
[6] Outpatient-based bone marrow transplantation for hematologic malignancies: cost saving or cost shifting? School of Medicine, School of Nursing, Oncology Center, and Program for Medical Technology and Practice Assessment, Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. J-Clin-Oncol. 1999 Sep; 17(9): 2811-8 [7] Outpatient reduction mammaplasty: a review of 338 consecutive cases. Charlotte Plastic Surgery Center, Chapel Hill, NC, USA. Ann-Plast-Surg. 1996 Feb; 36(2): 162-6 [8] Trends and outcomes of outpatient mastectomy in elderly women. Applied Research Branch, Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, Bethesda, MD 20892-7344, USA. [9] Outpatient haemorrhoidectomy under local anaesthesia. Department of Surgery, School of Medicine, University Hospital, Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil. Eur-J-Surg. 1997 Dec; 163(12): 935-40 [10] Feasibility case-controlled study of day-case haemorrhoidectomy. Division of Colorectal Surgery, United Christian Hospital Department of Surgery, Hong Kong, China. ANZ-J-Surg. 2001 Nov; 71(11): 652-4
Az irodalomjegyzék folytatását terjedelmi okokból lapunk www. imeonline.hu honlapján találhatják meg.
A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Varga Imre 1976-ban szerzett általános orvosi diplomát. A Dunakeszi Szakorvosi Rendelô Intézet urológus szakorvosa. Alapító tagja – kezdetben titkára, majd elnöke – a Medicina 2000 Poliklinikai és Járóbeteg Szakellátási Szövetségnek. Egészségügyi szaktanácsadó, az Egészségügyi Minisztérium Finanszírozási és
14
IME II. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2003. ÁPRILIS
Kódbizottságának tagja. Szakmai tanulmányútak: Ausztrália, Flinders Medical Center, US Aid segítséggel USA 10 államában szervezési, egynapos ellátási területek, szerkezet átalakítási célú, irányított betegellátás szervezés, training program. 2000-ben Közgazdaságtudományi Egyetem egészségügyi menedzser diploma. A Szegedi Tudományegyetem orvos/közgazdász képzésében a járóbeteg szakellátás oktatója. Szervezési-kutatási területe: az egynapos ellátások.
