HEELKUNDE LES 4 2013-2014
LES 4: Postoperatieve zorgen concept ERAS (Early Recovery After Surgery) - doel: sneller herstel (voordeel voor patient, hospitaal en economie) - multifactorieel en multidisciplinair (heelkundige procedure, aangepast peri-operatief concept) ) 1) Analgesie comfort pt, stress respons modificati, vroegtijdige mobilisatie, afname respiratoire complicaties Traditioneel analgesiebeleid ‘analgetische ladder’: zwakke naar krachtige, non-opoid naar opiaat 3 trappen model: paracetamol, aspirine, ibuprofen -> codeïne -> morfine eventueel + co-analgetica (anti-epileptica,anti-depressieva,spierlaxantie,CS) of + Adjuvans (laxativa, anti-emetica) PRINCIPES: - exploiteer maximale mogelijkheden per trap, afh van pijn trap op of af - Trap 1&2 en 1&3 zijn combineerbaar - 2 en 3 niet want competitief voor dezelfde R (risico antagonisme) Moderne postoperatieve analgesie - multimodale approach - combinatie systemische en locoregionale epidurale katheder, perifere zenuwblocks, infiltratie lokale anesthetica - combinatie farmaca cfr ladder, analgetica+adjuvans - combinatie met ‘andere’ vb psycholoog, fysiotherapie, … - doel: beperken van hoge dosis opiaten - daling sedatie en risico op verwardheid - daling respiratoire depressie - daling constipatie en nausea/braken; jeuk - sneller ontslag en dus hoger comfort vr patient
N. Poessaert
HEELKUNDE LES 4 2013-2014 N. Poessaert 2) Vochtbeleid PERI-operatief Optimale vullingstoestand hypoperfusie of hyperfusie: orgaandysfynctie/falen, slechtere outcome Vochtcompartimenten Total Body Water (=60% van gewicht) = ICV (40%) + ECV (20%) ECV = interstitieel V (4/5) + PlasmaV (1/5) + transcellulairV hoogste concentratie in skeletspier Waterdistributie - hydrostatische druk (P): mechanisch tgv hartpomp - osmotische druk (pi): door concentraties van osmotisch actieve substanties ECF <->ICF: natrium intravasculair <-> extravasculair: eiwitten (albumine!) - wet van starling : Q = k ( (Pc-Pi) – (pii-pic) ) Distributievolume TBW: glucose 5% ECV: Nacl 0,9% of Hartmann/Ringer ICV: Starch, Hilbumine 5% Samenstelling secreties goed om weten, bij verlies weten hoe lichaamssamenstelling verandert -> braken hypochloemie Speeksel: HCO3Maag: ClColon, pancreas: Na+ duodenum, ileum, gal, zweet: NaCl Dagelijkse behoeften Water: 30ml/kg Natrium: 1-2 mmol/kg Kalium: 0,5-1 mmol/kg Chloor: 1mmol/kg waterbalans: OUT 2500 ml/dag via urine 1500 ml, insensibel 800 ml (AH, huid) en GI 200 ml Definities Onderhoudsvocht: (water+elektrolieten) - 30ml/kg/dag (max 100ml/uur) Vervangingsvloeistof: (water+elektrolieten) - compensatie van actuele verliezen - samenstelling bepaald door type verlies (maag, pancreas, …) Vochtresuscitatie: - correctie intra/extravasculair volumedeficit cristalloiden - waterige oplossing+elekrolieten met lage colloid osm druk 4x meer volume-expanderend effect, interstitele oedemen bij grote volumes risico op hypercholeremische acidose bij NaCl, cave stollingsstoornissen tgv dilutie colloiden - waterig+elekrt met hogere colloid osm druk - synthetisch: gelatines of zetmeeloplossingen - humaan: albumineoplossingen Blijven intravasculair, cave stollingsstoornissen tgv dilutie bloedproducten - packed cells (rbc) - FFP (fresh frozen plasma) - bloedplaatjes -> acuut vochtverlies is acuut vocht toedienen!
HEELKUNDE LES 4 2013-2014 N. Poessaert Vuistregels 1) normale behoeftes: natrium: 50-100mmol/dag, Kalium: 40-80mmol/dag, water: 1,5 tot 2,5l water/dag 2) bijkomende vochttoediening ikv deficit of verlies 3) belang monitoring volumestatus (KO inclusief wegen en vochtbalans in&out) 4) gebuik van gebalanceerde oplossingen zoals Hartmann of ringer lactaat of vervangingsvloeistof ipv NaCl 0,9%, want hierdoor hyperchloremische acidose enkel bij braken of GI-verlies wel Nacl (hierbij hypocholemie) Hartmann sluit beste aan bij eigen lichaamsvocht 5) Glucose 5% is bron voor toediening van vrij water bij onderhoudstherapie !! risico op hyponatremie bij grote hoeveelheden niet gebruiken als resuscitatievocht, behalve bij vrij water deficit (vb diabetes insipidus) 6) Preoperatief: beperk inname heldere vloeistoffen tot <2u bij darmvoorbereidingen: compenseer vocht en elektrolietverlies met iv vocht (Hartmann) -> risico op preop ondervulling beperken 7) Perioperatieve verliezen (braken, GI, diarree) compenseren met cristalloiden !! cave K+verlies, braken=NaCl 0,9% indien hypochloremie, diarree etc=Hartmann 8) Postoperatief: asap po vochtinname herstellen, zelfregulatie nood aan onderhoudsinfuus? Zoutarm en laag volume, compenseer verliezen 9) Invloed stressrespons: 1. water en zout retentie door ADH, RAAS en catecholamine vrijzetting 2. Renaal: beperkte capaciteit voor vrij water en Na-excretie 3. stijging K-excretie (RAAS en EWkatabolisme) 4. Daling urinaire output => inflammatie veroorzaakt capillaire lek, mogelijks oedemen ADH = waterretentie, RAAS = zoutretentie -> restrictief vocht en zouttoediening PER-operatief = verantwoordelijkheid anesthesie liberaal vs retricitef vochtbeleid - Liberaal: mogelijks volume overload! - intestinaal oedeem -> verlengde ileus: braken/nausea - stijging extravasculair longwater: hypoxie - volumebelasting-> hartfalen - dilutie stollingsfactoren - interstitieel oedeem (daling weefselperfusie en wondheling) - vermijd overcompensatie “third” spaece losses = extravasculair vocht (interstitieel) tgv inflam respons door weefseltrauma - restrictief -
ondervulling : orgaanperfussie daalt Prerenaal acuut nierfalen
- voordelen: behoud volume en orgaanperfusie subsitutie en correctie elektrolieten optimalisatie zuurstoftransport en cell metabolisme versneld herstel na procedure
- nadelen interstitieel oedeem slechte wondheling daling longcompliantie en stijging extravasculair longwater -> hypoxie hartfalen, verlengd ileus
HEELKUNDE LES 4 2013-2014 N. Poessaert POST-operatief - Onderhoudsvocht dagelijkse behoeften vb 1 liter glucose 5% (vrij water) + 1 liter Hartmann (elektrolieten) - Vervangingsvloeistof compensatie verliezen hou rekening met samenstelling frequent labocontrolering soms analyse vocht !! hyperchloremische acidose : NaCl 0,9% bevat geen buffer, gevolgen: - nierfalen door daling RBF en GFR - daling intertestinale perfusie en motiliteit - metabole acidose - Interstitieel oedeem tgv heelkundig trauma/agressie : inflammatoire respons: verstoorde permeabiliteit - Normaal: na 48-72 uur mobilisatie van oedeem - verwikkelingen en blijvend verhoogd inflammatoir (verlengde stress): vochtmobilisatie uitgesteld en persisiterende capillaire lek met interstitieeel oedeem: verwikkelingen stijgen Klinische symptomen ondervulling - droge mucosa, dorstgevoel - oligurie - tugor verminderd - compensatie AZS; tachycardie, koude extremiteiten - orthostatische hypotensie - verminderd bewustzijn (suf, slaperig, verward) Klinische symptomen overvulling - Oedemen - Dyspnoe en hypoxie - Verlengd ileus - Hartfalen (tachycardie, koude extremiteiten, BDproblemen) - Verward (hersenoedeem)
HEELKUNDE LES 4 2013-2014 N. Poessaert 3) Ionenstoornissen Natrium: belangrijkste extracellulaire kation en osmool - HYPONATREMIE < 135 mmol/L Diagnose DD: volumestatus, serum en urine osmolaliteit, urinaire natriumexcretie + VERHOOGDE serumosmolaliteit -> water wordt aangetrokken door een osm actieve stof (hyperglycemie, contrast, mannitol) + GEDAALDE serumosmolaliteit -> aangepaste lage urine osmolaliteit? “Waterintoxicatie” -> niet-aangepaste lage urine osm? - “overvulling,oedemen” (hart, lever, nierfalen) - “ondervulling” (braken, diarree, pancreatitis, diuretica) - “normovolemie” : SIADH (aangepaste ADH-secretie) Symptomen: - neurologisch tgv lage osmolaliteit (hersenoedeem) - soms acuut, soms langzaam - nausea, malaise, hoofdpijn, suf, verward, comateus en epilepsie Behandeling: - chronische hyponatriemie: trage correctie - acute en symptomatische: initieel snelle en nadien trage correctie afhankelijk van volumestatus OVERVULLING/OEDEEM = excessief water waterrestrictie (+ diuretica en hypertoon zout) VOLUME DEPLETIE: natrium toedienen SIADH: (syndrom of inappropriate ADH release) vochtrestrictie - HYPERNATREMIE waterverlies > zout en kaliumverlies (vb zweten door inflamm reactie) natuurlijke afweer: dorstgevoel -> drinken zouttoediening Oorzaken: - waterverlies (centrale of nefrogene diabetes insipidus) - hypotoon vochtverlies Renaal: lisdiuretica GI: braken huid: zweten - Zouttoediening - Watertekort: verlies drinkcapaciteit Diagnose: bepaal urine osmolaliteit < 300 mosm/kg: diabetes insipidus (centraal) 300-800: diabetes insipidus met Vtekort of osm diurese >800: verhoogd waterverlies (GI, insensibel), te weinig drinken of verhoogde Na-toediening Behandeling - trage corrrectie: schatting waterdeficit, watertoediening (po of iv), diabetes insipidus
HEELKUNDE LES 4 2013-2014
N. Poessaert
Kalium - HYPERKALEMIE serum K>5meq/L, symptomen meestal pas vanaf >7meq/l Oorzaken 1. Meer vrijzetting uit cellen door metabole acidose, spiertrauma, rhabdomyolyse, hemolyse (rbc-trauma) als tumor cellen afbreekt 2. Daling renale excretie nierfalen, medicatie (ACE-1), hypoaldosteronisme (vd Addison) Symptomen 1. Spierzwakte 2. EKGverandering (spitse T-top, kort QT, breed QRS) ritmestoornissen leiden tot ventrikelfibrilatie Behandeling causaal!! - acute hyperkalemie calcium toediening : anatagoniseert depolarisatie van membraanpot -> arrythemieën dalen push K naar intracellulair of K verwijderen (nierdialyse, diuretica) HCO3- toedienen: patient alkalisch maken - HYPOKALEMIE serumK < 3,5 meq/l Oorzaken - abnormaal verlies (GI : braken, maagsonde in suctie of diuretica) - shift extra naar intracell (alkalose K wisselt voor H), insuline - renaal Kverlies (hyperaldosteronisme of lisdiuretica) symptomen - spierzwakte/krampen - cardiaal: ritmestoornissen, geleidingstoornissen en ventrikelfibrillatie Behandeling -po -iv : traag - K sparende diureticum bij hyperaldosteronisme (aldosteron stimuleert de K exretie) Fosfaat - HYPERFOSFATEMIE (>4,7mg/dl) - nierfalen - ernstige metabole acidose - tumorlysis syndroom: hemolyse - hypo-parathyroidie - weinig acute syndromen => niet erg !! - R/ fosfaatbinders - HYYPOFOSFATEMIE (<2,3 mg/dl) - redistributie : sepsis, resp alkalose, refeeding syndroom - GI-verlies : diarree, braken - daling tubulaire absorptie (hyperparathyroidie, nierinsufficientie) - klinische tekens : spierzwakte, hartfalen, hemolyse => WEL probleem !! Behandeling: fosfaatsubsitutie
HEELKUNDE LES 4 2013-2014
N. Poessaert
4) Transfusie Wat : Erythroconcentraat packed cells (rbc) / thrombocyten, FFP (fresh frozen Plasma) of volbloed Indicaties -> afwegen pro en contra’s (kostprijs!) - verhogen van zuurstofcapaciteit -> adequate weefseloxygenatie en vermijden hypoxie Risico’s - overdracht infecties (viraal: hep B/C/HIV of andere) - transfusiereacties (hemolyse, koorts, immunologisch vb allergie) - overvulling (TACO) - TRALI (Transfusie Related Lung Injury) = nt-inf longinflammatie -> hypoxie/hypercapernie - sterk gedaald!! door: - leukocyten vrije bloedproducten (daling kans op immunologische reactie) - gebruik geïsoleerde producten ipv vol bloed - goede microbiologische screening - strikt donorbeleid (uitsluiten risicopopulaties) Hemolytische transfusiereactie (door verhoogde afbraak van erythrocyten) SYMPTOMEN: - acuut: rillingen, koorts, dyspnoe - Hemoglobinurie -> nierfalen - Dyspnee - Icterus (bilirubine stijgt) BEHANDELING - Stop onmiddellijk transfudie - Bloednames voor hemolyse te testen - Symptomatische behandeling (iv vocht, extra zuurstof) Allergische transfusiereactie SYMPTOMEN - Malaise, rillen, koorts - Tachycardie, BD-val - Urticaria (jeukende bultjes) - Bronchoconstrictie en oedemen (larynx) BEHANDELING - Stop transfusie - Corticoiden: H1 en H2 blokkers + IV-vocht - Zo nodig adrenaline of zuurstof Richtlijnen - Vroeger: Als HB < 10 gram/dl of hematocriet <30% - Nu: liberaal vs restrictief Hb tussen 7 en 10: enkel bloed geven als nodig - bij ICU pt : <7g/dl - postoperatief/voorgeschiedenis cardiovasculaire ziekten <8g/dl of in geval van symtomen (thoraxale pijn, hartfalen, hypotensie) - >10g/dl : geen transfusie - Wat bij acuut coronair syndroom? -> afwegen voor en nadelen! (fysiologisch, veiligheid?) Indicaties andere transfusies - FFP: (plasma) bij bloedingen door stollingsstoornissen preoperatieve stollingsstoornissen bij VitK antagonisten - Bpl-concentraat (bloedplaatjes) preventief bij lage bldpltjs <10 000 (vermijd fatale, spontane bloedingen) Therapeutisch <40 000 postoperatief bij gebruik anti-coagulantia
HEELKUNDE LES 4 2013-2014 N. Poessaert 5) Nutritionele ondersteuning/peri-operatieve voeding Uitgangspunten goede nutritionele status -> betere outcome Screening: 1) BMI<20,5? 2) gewicht verloren in laatste drie maanden? 3) verminderde voedselinname laatste week? 4) ernstig ziek? Intensieve zorgen? Indicaties PRE - Ondervoeding (verhoogde kans infecties, langere hospitalisatie/kosten, hogere mortaliteit) - Cave ‘refeedingsyndroom’ : plotse overschakeling vetmetabolisme naar KH, direct opname van stoffen die tijdens ondervoeding tekort waren -> hypoP,K,Mg + overvulling + cardio-pulm decompensatie Indicaties POST - Herstart perorale zo snel mogelijk! - Niet bij : braken, verhoogd risico op aspiratie, verlengd ileus, intra-abdominale verwikkelingen -> noodzaak alternatieven Alternatieven - TPN = totale parenterale nutritie KH + EW + VETTEN + vitamines en spoorelementen (= 25 kcal/kg/dag) nadelen : noodzaak diepe katheder, risico hyperlipidemie en leversteatose, cholestase start TPN vanaf dag 7 indien te weinig po tot dag 7 = gebalanceerde combinatie van water en electrolieten oplossing - Enterale voeding = sondevoeding niet altijd mogelijk, maar wel te verkiezen boven TPN 1kcal/ml = vezelrijk, medium-chain vetten, aangepaste EW samenstelling via neus of rechtstreeks in maag 6) Zuur-base evenwicht (check slides!) 7) AB profylaxie (DVR) 8) Preventie DVT (DVR )
