Health Promoting Hospital: Diabetes Pilootproject rond detectie, educatie en ondersteuning van de eerste lijn

Health Promoting Hospital: Diabetes Pilootproject rond detectie, educatie en ondersteuning van de eerste lijn.

Oktober 2010 Liesbeth Borgermans Miguel Lardennois Greet Haelterman Christiaan Decoster

_

2

Health Promoting Hospital: Diabetes Pilootproject rond detectie, educatie en ondersteuning van de eerste lijn.

_

3

_

4

Leden van de Strategische Stuurgroep Voorzitter Prof. Dr. Chantal Mathieu Leden Dr. Laurent Crenier Prof. Dr.Ides Colin Prof. Dr. Ann Mertens Dr. Frank Nobels Dr. Johannes Ruige Prof. Dr.André Scheen Dr. Eric Weber

As patient education is no exact science, it can only be dealt with as an art.

1

— Lorig Kate 1

Lorig K and Associates. Patient Education: A Practical Approach. 3rd edition. Sage Publications (2001).

_

5

_

6

Voorwoord De Federale Overheid Volksgezondheid wil het belang erkennen van diabetes als chronische pathologie binnen het ziekenhuis. Wetenschappelijke evidentie toont aan dat het aandeel van patiënten met diabetes type 2 de komende jaren exponentieel zal stijgen, zowel mondiaal als specifiek voor België. Gegeven de belangrijke kostenimplicaties van deze ziekte en de impact op de kwaliteit van leven van de patiënt en zijn/haar familie, is het bevorderen van detectie, educatie en ondersteuning van de eerste lijn genoodzaakt. Het doel van het project “Health Promoting Hospital: Diabetes Pilootproject rond detectie, educatie en ondersteuning van de eerste lijn” is het voorzien in de detectie & educatie van patiënten met type 2 diabetes mellitus buiten de conventie 2 en buiten de afdelingen endocrino-diabetologie alsook de ondersteuning van de eerste lijn m.b.t de verdere behandeling van deze patiënten. Dit project beoogt tevens het maximaal stimuleren van de zelfredzaamheid van de patiënt en in een bredere context het bevorderen van ‘patient empowerment’ met het oog op het vermijden van complicaties, het verbeteren van de levenskwaliteit en het voorkomen van onnodige heropnames. Als (in)direct effect van dit project wordt bijkomend gestreefd naar een maximale bewustwording bij alle betrokken partijen t.a.v het belang van diabetes en de noodzaak van een multidisciplinaire afstemming bij de behandeling van de patiënt. De overheid wil in deze de rol van de ziekenhuizen versterken als ‘health promoting hospital’ en wil tevens een grotere inspanning leveren t.a.v het verder tastbaar maken van haar eigen ‘public health’ functie. De opzet van dit project heeft een goede afstemming genoodzaakt met de kernspelers (huisartsen en specialisten) betrokken in de RIZIV zorgtrajecten (diabetes) die zijn opgestart in juni 2009. Het vrijwaren van een maximale complementariteit tussen enerzijds de zorgtrajecten en anderzijds dit FOD project was dan ook een belangrijke bekommernis bij de implementatie van het project in 12 Belgische pilootziekenhuizen. Het voorliggend rapport is het resultaat van de bevindingen geregistreerd in 12 pilootziekenhuizen tijdens het eerste jaar van het project (2009). Het rapport bevat belangrijke gegevens en inzichten t.a.v de detectie en organisatie van gestructureerde diabeteseducatie op verschillende ziekenhuisafdelingen alsook de ondersteuning van de eerste lijn. Wij hopen dat in het licht van deze bevindingen de beleidsmakers alsook andere ziekenhuizen gestimuleerd mogen worden om het groeiend belang van diabetes te erkennen voor de toekomst.

Christiaan Decoster

Prof.Dr. Chantal Mathieu

Directeur-generaal FOD Volksgezondheid

Voorzitter Strategische Stuurgroep

2



De diabetesconventie (= centra voor diabetes zelfregulatie) bieden vandaag binnen de ziekenhuizen een belangrijk antwoord t.a.v de noden van patiënten met 2 of meer insuline-injecties per dag. Er zijn vandaag 113 conventiecentra die instaan voor de opvolging van +/- 90.000 patiënten.

_

7

Samenvatting van gegevens van 12 pilootziekenhuizen • Het doel van het project was detectie en het voorzien van educatie van patiënten met type 2 diabetes mellitus buiten de (RIZIV) diabetesconventie, en buiten de afdelingen endocrino-diabetologie alsook de ondersteuning van de eerste lijn m.b.t de verdere behandeling van deze patiënten na ontslag. • Op de naar schatting 750.000 diabetespatiënten in België zijn er ongeveer

_

90.000 patiënten die binnen de RIZIV diabetesconventies ten laste genomen zijn en zijn er 72.000 patiënten die sinds 1 juni 2009 in aanmerking komen voor

8

de zorgtrajecten diabetes (voor patiënten op 1 of 2 insuline-injecties per dag of wanneer de behandeling met orale antidiabetica onvoldoende is en insuline wordt overwogen). Dit betekent dat er voor een zeer grote groep van patiënten op orale antidiabetica of lifestyle vandaag geen specifiek aanbod bestaat. • Een opname in het ziekenhuis biedt een belangrijke opportuniteit om chronische gezondheidsproblemen aan het licht te brengen, patiënten gezondheidsadvies te verstrekken en ondersteuning te bieden aan de 1e lijn m.b.t een verdere behandeling van de patiënt. • Diabetes mellitus is een belangrijk voorbeeld van een chronische ziekte waarbij detectie en educatie belangrijk zijn gegeven de hoge prevalentie van de ziekte, het grote aantal niet ontdekte patiënten en patiënten waarbij de glycemie niet goed is ingesteld. • Patiënten met diabetes type 2 worden verspreid opgenomen op virtueel ieder denkbare afdeling in het ziekenhuis. • Het aantal gehospitaliseerde patiënten met type 2 diabetes mellitus buiten de (RIZIV) diabetesconventie bedraagt gemiddeld 8% op de totale ziekenhuispopulatie. Deze gegevens zijn extrapoleerbaar naar alle ziekenhuizen in België. • Het aantal patiënten met een gestoorde glycemie bedraagt gemiddeld 15% op de totale ziekenhuispopulatie. Deze gegevens zijn extrapoleerbaar naar alle ziekenhuizen in België. • Systematische aandacht voor verhoogde glycemiewaarden en risicofactoren leidt tot de opsporing van een substantieel aantal nieuw gediagnosticeerde diabetespatiënten (28%, n=838).

• De opsporing van nieuwe diabetespatiënten wordt door 75% van de pilootziekenhuizen (9/12) bewerkstelligd door elektronisch gegenereerde lijsten met glycemie labo-waarden en gefaciliteerd door een systematische analyse van glycemiewaarden bij patiënten. • 2999 patiënten hebben tijdens een doorlooptijd van 10 projectmaanden oneto-one educatie van een diabeteseducator ontvangen, ofwel gemiddeld 200 patiënten per ziekenhuis met één FTE diabeteseducator per ziekenhuis. • Bij 54% (n=3554) van de gedetecteerde patiënten was diabeteseducatie geïndiceerd, maar kon geen educatie gegeven worden. • Organisatorische redenen zijn een frequente oorzaak voor het niet kunnen geven van educatie ondanks een indicatiestelling. • Patiënten met een gekende doch slecht geregelde diabetes (HbA1c > 8%) maken 50% uit van het totale aantal geëduceerde patiënten. • Patiënten met een tijdelijke stress hyperglycemie maken 15% uit van het totaal aantal geëduceerde patiënten. Stress hyperglycemie duidt op een verminderde insulineproducerende capaciteit, en dus op een hoog risico voor het ontwikkelen van diabetes. • Educatie in het kader van de opstart van insuline is van toepassing voor 10% van de patiënten. • Patiënteneducatie is een complexe interventie omdat patiënten de vaardigheden moeten ontwikkelen om op dagdagelijkse basis met hun ziekte om te gaan, en patiënten hierbij het zelfvertrouwen moeten krijgen om deze vaardigheden ook te kunnen toepassen in de praktijk. • Diabeteseducatie is tijdsintensief. Gekende diabetespatiënten krijgen gemiddeld 30 minuten educatie (met een spreiding van 15-60 min.) Nieuwe diabetespatiënten krijgen gemiddeld 60 minuten educatie, met een spreiding van 45 min tot 1,5 uur. • Diabeteseducatie noodzaakt de inzet van gespecialiseerd personeel. • Diabeteseducatie is inhoudelijk breed georiënteerd, met een primaire focus op voeding en lifestyle factoren waarbij een ruime set van ondersteunende tools wordt aangeboden aan de patiënt.

_

9

• Diabeteseducatie is een continu proces. Diabeteseducatie kan niet worden beschouwd als een eenmalige gebeurtenis die voorbehouden is aan één enkele zorgcontext zoals de thuiszorg of het ziekenhuis. • Diabeteseducatie vereist interdisciplinair overleg alsook overleg met de familie en de mantelzorg. • Diabeteseducatie vereist transmuraal overleg, doch slechts een derde van de

_

ziekenhuizen organiseert follow-up acties na het ontslag van de patiënt. • 25% van de pilootziekenhuizen heeft geïnvesteerd in een elektronische, mul-

10

tidisciplinaire en gestructureerde communicatie met de 1e lijn (huisarts). • De gepercipieerde primaire effecten van het project zijn voor de patiënt: vroegtijdige opsporing patiënten en preventie van complicaties, een vergroot inzicht in diabetes en verhoogde aandacht t.a.v belang van zelfzorg. Voor de educator: valorisatie van de rol van de diabeteseducator. Voor de instelling: grotere aandacht voor diabetes en de behandeling van diabetes als cardiovasculaire problematiek. • De deelnemende ziekenhuizen zijn erin geslaagd om essentiële processen te definiëren en te implementeren die belangrijk worden geacht voor hoog-kwalitatieve diabeteseducatie. • De deelnemende ziekenhuizen hebben een uitgebreide set van bevorderende en belemmerende factoren beschreven voor succesvolle educatie op het niveau van de afdeling, de patiënt en de instelling. • Patiënten evalueren de aangeboden zorgen van de diabeteseducator als positief.

Inleiding Diabetes mellitus wordt gedefinieerd door de “American Diabetes Association (ADA) Expert Committee” als een groep van metabole ziekten gekenmerkt door hyperglycemie voortkomend uit stoornissen in de insulinesecretie, werking van de insuline of beiden. Chronische hyperglycemie is geassocieerd met lange-termijn schade, dysfunctie en faling van verschillende organen waaronder ogen, nieren, zenuwen hart-en bloedvaten3.” Diabetes type 2 is wereldwijd de meest voorkomende vorm van diabetes waarbij met name ontwikkelingslanden sterk groeiende prevalentiecijfers presenteren. Diabetes type 2 wordt gekenmerkt door insuline resistentie of deficiëntie en vereist een multidisciplinaire aanpak over de verschillende lijnen van de gezondheidszorg heen. Diabetes wordt vaak gebruikt als een representatief voorbeeld in het debat rond de hervorming van de chronische zorgverlening omwille van de epidemische proporties. Huidige schattingen tonen aan dat vandaag ten minste 150 miljoen mensen aan diabetes lijden waarvan 2/3 in ontwikkelingslanden . Het totale aantal diabetici

_

4

zal vermoedelijk stijgen tot 300 miljoen tegen 20255. Het “Center for Disease Control and Prevention” in de Verenigde Staten hebben berekend dat het risico voor het ontwikkelen van diabetes voor individuen die in de Verenigde Staten zijn geboren in 2000 32.8 procent bedraagt voor mannen en 38.5 procent voor vrouwen6. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) lijden er vandaag 55,2 miljoen mensen aan diabetes in Europa, waarbij Europa de hoogste incidentiecijfers van de wereld heeft7. Het aantal diabetici in Europa zal sterk stijgen in de komende twee decennia gedeeltelijk als resultaat van de toegenomen obesiteit en het gebrek aan fysieke activiteit. De Internationale Diabetes Federatie verwacht dat in 2025 10.9% van de Europese bevolking aan diabetes zal lijden. Vaak wordt diabetes niet tijdig ontdekt zodat reële prevalentie van diabetes de facto nog veel hoger ligt8. Diabetes is verantwoordelijk voor een belangrijke morbiditeit, mortaliteit en socio-economische kost9. Het aantal overlijdens ten gevolge van diabetes zal toenemen met 25% over de komende 10 jaren10. Volgens de CODE 2 studie11 worden de direct medische kosten in Europa geschat op jaarlijks EUR 2.900 miljoen hetgeen diabetes en gerelateerde complicaties een van de meest dure ziekten maakt van alle chronische ziekten.

Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997, 20:1183-1197. International Diabetes Federation.: Diabetes and Cardiovascular disease: Time to act. Brussels; 2001. King H, Aubert RE, Herman WH: Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998, 21:1414-1431. 6 Narayan KM, Boyle JP, Thompson TJ, Sorensen SW, Williamson DF: Lifetime risk for diabetes mellitus in the United States. JAMA 2003, 290:1884-1890. 7 WHO: European Health Report 2002. Copenhagen; 2002. 8 Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care 2003, 26:61-69. 9 Amos AF, McCarty DJ, Zimmet P: The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diabetic medicine 1997, 14 Suppl 5:S1-85. 10 Zimmet P, Alberti KG, Shaw J: Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature 2001, 414:782-787. 11 Massi-Benedetti M: The cost of diabetes Type II in Europe: the CODE-2 Study. Diabetologia 2002, 45:S1-S4. 3 4 5

11

Diabetes in België In België wordt de prevalentie van diabetes op 4% geschat, waarbij slechts de helft van deze populatie de facto is gediagnosticeerd. Het aantal personen met een gestoorde glucose-intolerantie wordt op 12% van de volwassen populatie geschat12. 95% van alle patiënten met diabetes hebben type 2 diabetes, waarvan de overgrote meerderheid met dieet en leefstijlaanpassingen en orale antidiabetica wordt behandeld. Echter, ook een deel van de type 2 patiënten hebben insuline in hun behandeling nodig. De diabetesconventie (= centra voor diabetes zelfregulatie) bieden vandaag binnen de ziekenhuizen een belangrijk antwoord t.a.v de noden van patiënten met 2 of meer insuline-injecties per dag. Er zijn vandaag 113 conventiecentra die instaan

_

12

voor de opvolging van +/- 90.000 patiënten. Daarnaast zijn er ook nog diabetes voetklinieken vertegenwoordigd in 22 centra. In deze diabetesconventie wordt voorzien in educatie en de toegang tot zelfmonitoring materiaal. Naast patiënten met type 1 diabetes, secundaire diabetes, zwangerschapsdiabetes en moleculaire vormen van diabetes, hebben ook insulinebehandelde (meer dan 2 injecties) patiënten met type 2 diabetes toegang tot deze conventie. Bovendien is er recent een initiatief rond educatie en toegang tot zelfmonitoring materiaal voor type 2 patiënten in de eerste lijn gestart (Zorgtrajecten) voor patiënten met type 2 diabetes met incretinemimetica, 1 of 2 insulineinjecties.

Knelpunten in de diabeteszorg De knelpunten in de diabeteszorg voor de diabetespatiënt die wordt gehospitaliseerd, en niet in een diabetesconventie is opgenomen, zijn vijfvoudig. Een eerste knelpunt is dat in het geval van een behandeling met orale antidiabetica of lifestyle maatregelen de patiënt geen systematische toegang heeft tot gestructureerde patiënteneducatie buiten de afdelingen endocrinologie/diabetologie. De diabetesconventiecentra hebben in principe geen enkele bevoegdheid voor deze patiënten. Het gevolg is dat vele patiënten geen of geen adequate educatie ontvangen buiten de afdelingen endocrinologie/diabetologie.

12

IDF: Diabetes Atlas. 2007.

Een tweede knelpunt is het gebrek aan protocollisering van de zorg. Patiënten kennen een sterke spreiding over het ziekenhuis op de diensten Geriatrie (G), Chirurgie (C), Inwendige (D), Mix C & D (H), Long-hart (S1), Loco-motorisch (S2), Neurologie (S3), Chronische ziekten (S5), psychogeriatrie (S6), enz.. Iedere patiënt zou volgens de principes van een protocol moeten worden opgevolgd, aangepast aan de karakteristieken van de doelpopulatie en de interne werking van het ziekenhuis. Een derde knelpunt is dat men tijdens de ziekenhuisopname vaak wordt geconfronteerd met een ontregeling van de bloedglucose waarden. Een patiënt met diabetes mellitus geraakt gemakkelijk ontregeld door verandering van voeding, minder beweging, nuchter blijven voor onderzoeken en door medicatie met een glycemieverhogend effect. Door een strikte glycemieregeling in acute medische situaties kan de morbiditeit en mortaliteit significant verminderen13,14. De vroegtijdige opsporing van diabetes is ook noodzakelijk. Een vierde knelpunt is dat de diabeteszorg in slechts een minderheid van de ziekenhuizen georganiseerd volgens de principes van een klinisch pad.

_

Dit betekent dat er o.a. duidelijkheid bestaat over wie instaat voor de coördinatie van de diabeteszorg, de beschikbaarheid van uitgebreide ondersteuningsvormen en informatiepakketten over de behandeling en opvolging van diabetes voor de verschillende afdelingen, gestructureerde educatie en afspraken met de eerste lijn. Er wordt vaak te lang gewacht met het opmaken van het behandelingsschema bij het ontslag van de patiënt. Hierdoor moeten patiënten langer in het ziekenhuis blijven of worden ze met een inadequaat schema ontslagen uit het ziekenhuis. Een tijdige opmaak van het behandelingsschema is noodzakelijk om het ziekenhuisverblijf niet nodeloos te verlengen. Een laatste en vijfde knelpunt is dat er geen systematische transmurale opvolging wordt voorzien van diabetespatiënten.

Senaatsresolutie van 14 november 2007 De Senaat heeft de Federale regering gevraagd om overeenkomstig de resolutie van de Verenigde Naties en de St. Vincent Verklaring, en in overleg met de gefedereerde entiteiten en met alle betrokken actoren, een plan inzake de strijd tegen alle vormen van diabetes uit te werken. Dit plan dient becijferde doelstellingen aan te reiken met betrekking tot de stabilisering, zelfs het terugdringen van deze chronische aandoening en zal betrekking hebben op zowel de primaire als de secundaire preventie (opsporing), als op maatregelen inzake de toegankelijkheid tot de zorg, de behandeling en de begeleiding van de zieken.

Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long-term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. DICAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study group. BMJ1997; 314: 1512-15. 14 Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67. 13

13

Het concept patiënteneducatie Er is geen sluitende definitie van patiënteneducatie tot op heden. Er bestaat evenwel een relatieve consensus over de componenten van educatieprogramma’s, de potentiële uitkomsten ervan, alsook de kritische succesfactoren. Patiënten educatieprogramma’s bestaan voor een veelheid aan patiëntenpopulaties, maar voornamelijk voor chronisch zieken zoals bijvoorbeeld patiënten met diabetes, arthritis, COPD en HIV/AIDS.

Definiëring patiënteneducatie Patiënteneducatie wordt gedefinieerd als “iedere vorm van geplande educatieve activiteiten ontwikkeld om verbeteringen te bewerkstelligen in de gezondheidsgedragingen en/of gezondheidstoestand van patiënten”15. Noteer dat in deze definitie

_

niet gesproken wordt over het verbeteren van de “kennis” van patiënten. In dat

14

nisoverdracht gebruikt voor bv. acute ziekten -- griep) en “patient education” (com-

opzicht wordt er een onderscheid gemaakt tussen “patient teaching” (loutere kenplexe interventie, meestal bij chronisch zieken). Het vergaren van kennis is vaak een noodzakelijke voorwaarde voor gedragsveranderingen, doch kennisvergaring op zich leidt niet automatisch tot gedragsveranderingen of indirect tot een verbetering in de gezondheidsstatus. “Patient teaching” beperkt zich vaak tot kennisoverdracht waar “patient education” een breder pakket van interventies (complexe interventies) omvat gericht op (blijvende) gedragsverandering en dus het aanleren van complexe vaardigheden.

Doelen patiënteneducatie Het primaire doel van patiënteneducatie is het behouden of verbeteren van de gezondheidsstatus, en in sommige gevallen het voorkomen van de verslechtering ervan. Andere doelen die bij educatieprogramma’s worden nagestreefd zijn een verbeterde kennis over de ziekte, diagnose en behandeling, een verbeterde kennis en kunde met betrekking tot de eigen zelfzorg voor het opvolgen van de verschillende facetten van de ziekte, een verbeterde therapietrouw en motivatie om het behandelingsregime op te volgen, verbeterde klinische (bv. minder complicaties) en niet-klinische uitkomsten (bv. verbeterd gebruik van diensten en tevredenheid met de zorg).

15

Lorig K and Associates. Patient Education: A Practical Approach. 3rd edition. Sage Publications (2001).

Talrijke wetenschappelijke studies tonen aan dat gestructureerde diabeteseducatie binnen en buiten het ziekenhuis leidt tot belangrijke kostenbesparingen door het uitstellen van complicaties, verkorten van de ligduur en een vermindering van het aantal heropnames. Naast deze economische uitkomsten is educatie tevens geassocieerd met verbeteringen van gepercipieerde kwaliteit van leven en ‘empowerment’ van patiënten16.

Patiënteneducatie als een complexe interventie Patiënteneducatie is een complexe interventie omdat a) patiënten de vaardigheden moeten ontwikkelen om op dagdagelijkse basis met hun ziekte om te gaan, en b) omdat patiënten hiertoe het (zelf)vertrouwen moeten krijgen om deze vaardigheden ook te kunnen toepassen in de praktijk. Dit veronderstelt in hoofde van de educator een uitgebreide set van kennis en kunden ten einde deze doelen te realiseren.

Essentiële dimensies van patiënteneducatie Essentiële dimensies die aan bod moeten komen in patiënteneducatie programma’s zijn: a) het leren omgaan met de gevolgen van de ziekte op fysiek, psychologisch, mentaal, sociaal en economisch vlak, b) probleemoplossend leren handelen, c) hiertoe het (zelf)vertrouwen ontwikkelen en d) het ontwikkelen van partnerships met professionele verstrekker(s).

Ontwikkeling van een educatieprogramma Bij de opzet van een patiënten educatieprogramma worden er 7 (zeven) fasen voorzien: • Identificatie van de noden van de patiënt: wat moet de patiënt weten, kunnen en doen in relatie tot de ziekte? • Definiëring van het/de theoretische model(len) die de basis vormen voor het educatieproces (bv. sociaal-cognitieve theorie, theory of reasoned action, transtheoretical model of behavior change ..) • Definiëring van de componenten van het educatieproces

- Welke kennis moet worden overgedragen aan de patiënt en waarom?



- Welke doelstellingen zou de patiënt moeten bereiken, tegen wanneer?



- Over welke vaardigheden moet de patiënt beschikken?



- Hoeveel educatiesessies moeten/kunnen worden voorzien?

16

Knight K, Badamgarav E, Henning JM, Hasselblad V, Gano AD, Ofman J, Weingarten SR. A systematic review of diabetes disease management programs. Am J Manag Care 2005; 11, 242-250.

_

15

• Welke individuele patiëntenkenmerken zullen bij de uitvoering van het educatieprogramma in rekening moeten worden gebracht? (nieuwe/gekende patiënt, ernst van pathologie/complicaties, leeftijd, co-morbiditeit, psychische status, sociaal-economische situatie, kennisniveau, motivatie, beschikbaarheid familie,…) • Definiëring van de gewenste effecten van de educatie • Uitvoering van het educatieproces en aanpassing i.f.v individuele kenmerken • Evalueren van de effecten van het educatieproces (tevredenheid patiënt, klinische uitkomsten,..)

Doel van het project _

16

Het doel van het project was detectie en het voorzien van educatie aan patiënten met type 2 diabetes mellitus buiten de diabetesconventie, en buiten de afdelingen endocrino-diabetologie alsook de ondersteuning van de eerste lijn ter verbetering van de zorg aan deze patiënten na ontslag. De educatie betreft gestructureerde en one-to-one (bedside) en/of groepseducatie gegeven door diabeteseducatoren (verpleegkundigen en/of diëtisten met een bijkomende opleiding als diabeteseducator) gedurende een periode van 10 maanden. Ter voorbereiding van het project hebben de ziekenhuizen substantiële investeringen gepleegd t.a.v het implementeren van de noodzakelijke processen om educatie mogelijk te maken binnen het ziekenhuis. In bijlage I. worden deze beschreven. Gemiddeld heeft de voorbereiding van het project in de individuele ziekenhuizen 2 tot 6 maanden in beslag genomen.

Methoden Selectie van de deelnemende ziekenhuizen Binnen vooraf bepaalde financiële grenzen werden er 12 contracten toegekend aan geselecteerde kandidaat-ziekenhuizen17. De selectie gebeurde op basis van welbepaalde kwaliteitscriteria van het ingediende dossier. Er werd tevens representativiteit nagestreefd voor wat betreft de grootte van het ziekenhuis, de inrichtende macht en de geografische ligging (Vlaanderen/Wallonië met een evenredige verdeling over de verschillende provincies). Een overzicht van deelnemende ziekenhuizen is opgenomen in bijlage II.

Parameters In totaal werden er 25 parameters geëvalueerd in dit project18, waarvan er 4 werden gehanteerd als uitkomstmaten ter beoordeling van de kwaliteit/effectiviteit van het project.

Uitkomstmaten Vier (4) uitkomstmaten werden gedefinieerd om de kwaliteit/effectiviteit van het project te beoordelen: • UITKOMSTMAAT 1: De mate waarin de deelnemende ziekenhuizen erin slagen om de noodzakelijke processen te definiëren en te implementeren m.b.t detectie, educatie en ondersteuning van de eerste lijn die noodzakelijk worden geacht voor het leveren van hoog-kwalitatieve zorg gedurende de doorlooptijd van het project (10 maanden).

De processen m.b.t educatie en sensibilisatie werden afgeleid van de aanbevelingen volgend uit de systematische review van Loveman et al. (2008) waarin de effectiviteit van modellen voor diabeteseducatie werd onderzocht19. De processen zijn: 1) beschikken over een duidelijke indicatiestelling voor educatie, 2) een proces voor opsporing en screening, 3) geformaliseerde samenwerkingsverbanden met de endocrinoloog-diabetoloog, 4) geformaliseerde samenwerkingsverbanden met de betrokken afdelingen, 5) organisatie van multidisciplinaire samenwerking (inclusief conventieteam), 6) voorzien in een ruim (en op-maat) educatieaanbod en ondersteunende tools voor patiënten en educatoren, 7) de organisatie van follow-up activiteiten na het ontslag van de patiënt en de samenwerking met de 1e lijn.

17 18 19

Er werd één contract toegekend aan 3 ziekenhuizen die hun gezamenlijke kandidatuur hadden gesteld. Omwille van de opbouw van het rapport werden een aantal items gehergroepeerd. Loveman E, Frampton GK, Clegg AJ. The clinical effectiveness of diabetes education models for type 2 diabetes: a systematic review. Health Technol Assess 2008; 12(9).

_

17



De beoordeling van deze eerste uitkomstmaat gebeurde tijdens de bezoeken aan de individuele ziekenhuizen die werden uitgevoerd door een Nederlandstalige en Franstalige medewerker van de FOD voor respectievelijk de Nederlandstalige en Franstalige ziekenhuizen in de laatste drie maanden van het project. Een overzicht van de scores van de ziekenhuizen op de verschillende processen is weergegeven in tabel 13.

• UITKOMSTMAAT 2: De gepercipieerde effecten van het project op het niveau van de patiënt, de educatoren en de instelling door de deelnemende ziekenhuizen. Deze uitkomstmaat werd geëvalueerd op basis van individuele gesprekken met de diabeteseducatoren van de deelnemende ziekenhuizen en op basis van het rapport dat door de ziekenhuizen werd ingestuurd (binnen de 2 maanden na het einde van het project20).

_

18

• UITKOMSTMAAT 3: De mate waarin de bevorderende en belemmerende factoren voor de opzet en uitvoering van diabeteseducatie duidelijk worden beschreven door de ziekenhuizen. Deze uitkomstmaat werd geëvalueerd op basis van individuele gesprekken met de diabeteseducatoren van de deelnemende ziekenhuizen en op basis van het rapport dat door de ziekenhuizen werd ingestuurd. • UITKOMSTMAAT 4: De mate van tevredenheid van de patiënten die diabeteseducatie hebben ontvangen tijdens de doorlooptijd van het project. Per ziekenhuis werden in oktober 2009 ad random 10 patiënten geselecteerd die diabeteseducatie hadden ontvangen. De selectie gebeurde door een onafhankelijke derde die niet betrokken was bij de uitvoering van het project in het ziekenhuis en die tevens de patiënten telefonisch contacteerde na ontslag. De geselecteerde patiënten werden twee vragen voorgelegd; 1) Kan u een beoordeling geven aan de educatie die u tijdens uw verblijf in het ziekenhuis heeft ontvangen (score 0 tot 10) en 2) heeft u deze informatie nuttig gevonden om beter om te gaan met uw diabetes (score 0 tot 10). Deze uitkomstmaat werd geëvalueerd op basis van het rapport dat door de ziekenhuizen werd ingestuurd.

20

Uiterlijk einde februari 2010.

Resultaten Prevalentie van diabetes type 2 binnen de deelnemende ziekenhuizen Er wordt een belangrijke prevalentie vastgesteld van gehospitaliseerde diabetes type 2 binnen de deelnemende ziekenhuizen. Het gemiddelde percentage van gehospitaliseerde patiënten met diabetes dat niet/wel opgenomen is in de diabetesconventie (binnen de deelnemende ziekenhuizen) bedraagt gemiddeld respectievelijk 8% en 3% (tabel 1). Gegeven dat deze gegevens voor de meerderheid van de ziekenhuizen zijn gebaseerd op de MKG gegevens van 2007 betreft het een onderschatting t.a.v de actuele prevalentie. Wanneer het aantal patiënten met insulineresistentie en/of stress hyperglycemie mede in rekening wordt gebracht (+/-7% van de patiëntenpopulatie) dan bedraagt het percentage gehospitaliseerde (niet in de diabetesconventie opgenomen) patiënten met een gestoorde glycemie gemiddeld 15%.

19

Tabel 1: Gehospitaliseerde wel/niet in de diabetesconventie opgenomen patiënten op totaal aantal gehospitaliseerde patiënten . 21

Ziekenhuis

Gehospitaliseerd en niet opgenomen in de diabetesconventie (in %)

Gehospitaliseerd en wel opgenomen in de diabetesconventie (in %)

ZH1

7.1

2.2

ZH2

8.2

3.4

ZH3

15.4

3.2

ZH4

5.8

1.9

ZH5

6.6

2.1

ZH6

8.5

3.7

ZH7

15.7

7.0

ZH8

8.7

*

ZH9

4.3

1.1

ZH10

5.6

*

ZH11

3.1

*

ZH12

8.0

* * Geen data beschikbaar van deze ziekenhuizen.

21

_

Er is geen relatie tussen de volgorde van de ziekenhuizen zoals voorgesteld in bijlage II en de volgorde van de ziekenhuizen zoals voorgesteld in tabel 1 met het oog op het waarborgen van de anonimiteit van de ziekenhuizen.

Spreiding van de patiënten over de verschillende afdelingen Er valt een belangrijke spreiding te noteren van het aantal en de soort betrokken afdelingen die hebben deelgenomen aan de studie (tabel 2). Het gemiddeld aantal afdelingen dat werd betrokken in de studie bedroeg 8 met een spreiding van 3 tot 14. De afdelingen cardiologie, geriatrie, gastro-enterologie en orthopedie-traumatologie werden het meest frequent geselecteerd als “target” afdelingen. Redenen waarom bepaalde afdelingen geselecteerd werden: • hoge prevalentie van diabetes type 2 patiënten • belang van specifieke diabetes-gerelateerde problemen voorkomend bij patiënten op bepaalde afdelingen, bv. ontregeling van de glycemie door cortico-therapie bij patiënten op pneumologie, diabetische voetwonden bij patiënten op ortho-

_

20

pedie-traumatologie Redenen waarom bepaalde afdelingen niet geselecteerd werden: • interferentie met andere projecten (FOD project malnutritie) • grote turn-over van patiënten waardoor de organisatie van educatie wordt bemoeilijkt • psychische toestand van patiënten (psycho-geriatrie, psychiatrie)

Gemiddelde leeftijd van de patiënten De gemiddelde leeftijd van de geëduceerde patiënt was 68.6 jaar (spreiding 4293), waarbij 43% vrouwen en 57% mannen. De gemiddelde diabetesduur was 6.8+/- 4,9 jaar22 (zonder de nieuw ontdekte patiënten).

Hoofddiagnose en co-morbiditeiten van geëduceerde patiënten Bij de omschrijving van de verschillende hoofddiagnosen van de geëduceerde patiënten hebben de ziekenhuizen verschillende indelingen en omschrijvingen gebruikt. Omwille van deze reden wordt in bijlage III een overzicht geboden van de belangrijkste hoofddiagnosen zonder vermelding van de respectievelijke percentages.

22

Gegevens van vijf ziekenhuizen.

De belangrijkste hoofddiagnosen zijn onder te brengen in de rubrieken cardiale, pulmonaire, nefrologische, traumatologische of oncologische problematieken. Naast de hoofddiagnose zijn een belangrijk aantal co-morbiditeiten van toepassing (bijlage III). Tabel 2: “Target” afdelingen voor diabeteseducatie. ZH1 Cardiologie

•• 23

Coronarografie

•

Vaatheelkunde

•

Cardiale heelkunde

•

Hepatologie

•

Neurol/ neurochir.

•

Geriatrie

••

Psycho-geriatrie

ZH2

ZH3

ZH4

ZH5

ZH6

•

•

•

•

•

ZH7

ZH8

ZH9

ZH10 ZH11 ZH12 •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

• • •

• •

•

•

• •

•

•

•

_

•

Reumatologie

•

Nefrologie

•

Pneumologie

•

Gastro-entero

•

Psychiatrie

•

Revalidatie

•

Ortho/traumatologie

•

Algemene chirurgie

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

• •

•

•

•

• •

•

Algemene heelkunde

21

•

•

•

•

Algemene interne

•

Oncologie

•

•

Gynaecologie

•

Urologie

•

• •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Oftalmologie Neus/keel/oor Stomatologie

•

Slaapeenheid

•

Andere TOTAAL

11

23

10

4

11

5

••

••

10

3

•• : Indien ziekenhuizen 2 soorten afdelingen hebben geïncludeerd.

6

6

14

•

•

12

10

Totaal aantal patiënten dat gestructureerde educatie wel/niet heeft ontvangen Het totaal aantal patiënten dat “one-to-one” (bedside) educatie heeft ontvangen over een periode van 10 maanden bedroeg 2.999 (ofwel 45,8% van de patiënten waarvoor een indicatiestelling voor educatie van toepassing was). Gemiddeld werden er 200 patiënten per ziekenhuis geëduceerd. Dit betekent tevens dat 54,2% (n=3554) van de patiënten met een indicatiestelling geen educatie kon ontvangen. 33% van de ziekenhuizen (n=4) hebben melding gemaakt van het aantal patiënten dat werd gesensibiliseerd d.m.v folders of een eenvoudig patiënten contact, waardoor het aantal patiënten dat in het kader van deze studie werd bereikt de facto nog veel groter is. 25% (n=3) van de ziekenhuizen heeft tevens melding gemaakt van de organisatie van groepseducatie. Voor een overzicht van geëduceerde ver-

_

22

sus niet geëduceerde patiënten op het totaal van de doelpopulatie zie tabel 3. Tabel 3: Aandeel van patiënten die wel/niet werden geëduceerd op het totaal van de doelpopulatie. Deelnemende ziekenhuizen

Wel educatie

Geen educatie

Totaal

ZH1

113

228

341

ZH2

238

76

314

ZH3

285

70

355

ZH4

63

51

114

ZH5

289

268

557

ZH6

328

100

428

ZH7

196

166

362

ZH8*

731

1139

1870

ZH9

314

369

683

ZH10

194

175

369

ZH11

92

137

229

ZH12

156

775

931

Algemeen totaal

2999

3554

6553 * Vertegenwoordigen 3 ziekenhuizen

Verklaringen die werden gegeven voor het niet geven van educatie waren o.a. een te korte opnameduur, te weinig tijd van de educator, transfert van de patiënt naar een andere afdeling, de gezondheidstoestand van de patiënt (mentaal/fysiek), of de afwezigheid van de patiënt door bv. een onderzoek op het moment dat educatie kon worden gegeven. Bij de belangrijkste oorzaken die werden opgegeven voor het niet geven van educatie zijn er vier oorzaken van organisatorische aard (tabel 4). Tabel 4: Redenen waarom educatie niet werd gegeven, ondanks indicatiestelling. Redenen waarom educatie niet werd gegeven

Aantal ziekenhuizen (in percent; N: 12)

1.

Te korte opname/patiënt ontslagen

92% (11/12)

2.

Fysieke en/of mentale gezondheidstoestand van de patiënt (zware pathologie, dementie..) en prognose

83% (10/12)

3.

Te weinig tijd van educator om de patiënt te zien (administratieve taken, ziekte, vakantie,..)

83% (10/12)

4.

Transfert van patiënt naar andere afdeling of naar andere campus 58% (7/12)

5.

Te late detectie van de patiënt (door niet tijdige beschikbaarheid 58% (7/12) van gegevens m.b.t verhoogde glycemie, dieetlijsten of afdelingslijsten van diabetespatiënten)

6.

Interferentie met geplande heelkundige ingreep of patiënt niet aanwezig op kamer door onderzoek

58% (7/12)

7.

Overlijden

25% (3/12)

8.

Diabetes reeds goed geregeld

25% (3/12)

9.

Patiënt reeds multidisciplinair opgevolgd door geriatrisch team

25% (3/12)

10. Taalproblemen

17% (2/12)

11. Weigering van de patiënt

17% (2/12)

12. Weigering van de afdeling (interferentie met geplande activiteiten)

17% (2/12)

13. Familie noodzakelijk, maar niet aanwezig

17% (2/12)

_

23

Aantal nieuw ontdekte patiënten Een belangrijk aantal nieuwe diabetes type 2 patiënten werd geïdentificeerd tijdens het project (tabel 5). Van alle geëduceerde patiënten waren er 838 (28%) nieuw ontdekte patiënten. Tabel 5: Aantal nieuw ontdekte patiënten op totaal aantal geëduceerde patiënten.

_

24

Ziekenhuis

Aantal nieuw ontdekte patiënten

ZH1

59

ZH2

12

ZH3

108

ZH4

15

ZH5

34

ZH6

63

ZH7

73

ZH8

374

ZH9

61

ZH10

33

ZH11

3

ZH 12

3

Totaal:

838

Educatie voor opname in het ziekenhuis Van alle patiënten die educatie hebben ontvangen hadden er voor de opname in het ziekenhuis gemiddeld 8% reeds educatie ontvangen van een referentieverpleegkundige of diabetesverpleegkundige in de eerste lijn. Er werd niet geregistreerd wat de inhoud was van deze educatie. 67% (8/12) van de ziekenhuizen gaf aan dat geen enkele patiënt voor opname in het ziekenhuis educatie had ontvangen24. Omdat specifiek werd gevraagd naar educatie door een diabeteseducator of referentieverpleegkundige in de thuiszorg is het niet bekend in welke mate educatie voor de opname reeds werd verstrekt door de huisarts.

24

We noteren hierbij dat de RIZIV zorgtrajecten bij de aanvang van deze studie nog maar net waren opgestart, waardoor in de toekomst voor patiënten op één en twee insuline-injecties per dag (=doelgroep van de zorgtrajecten) een belangrijke stijging mag worden verwacht van het aantal geëduceerde patiënten bij opname in het ziekenhuis.

Uitkomstmaten UITKOMSTMAAT I: Essentiële processen voor hoog-kwalitatieve diabeteseducatie Als éérste uitkomstmaat werd er gekeken naar de mate waarin de deelnemende ziekenhuizen er in zijn geslaagd om essentiële processen voor hoog-kwalitatieve zorg m.b.t detectie, educatie en ondersteuning van de 1e lijn te definiëren én te implementeren gedurende de doorlooptijd van het project (10 maanden). De processen zijn: 1) beschikken over een duidelijke indicatiestelling voor educatie, 2) beschikken over een proces voor opsporing en screening, 3) geformaliseerde samenwerkingsverbanden met de endocrinoloog-diabetoloog, 4) geformaliseerde samenwerkingsverbanden met de betrokken afdelingen, 5) organisatie van multidisciplinaire samenwerking (inclusief conventieteam), 6) voorzien in een ruim (en “op maat”) educatieaanbod en ondersteunende tools voor patiënten en educatoren, 7) de organisatie van follow-up activiteiten na het ontslag van de patiënt en de samenwerking met de huisarts/1e lijn. Een overzicht van deze resultaten is weergegeven in tabel 13. • Indicatiestelling voor educatie De meerderheid van de ziekenhuizen beschikte over duidelijke indicatiestellingen voor de opname van patiënten in het project. Als indicatiestellingen voor het geven van educatie werden er vier grote groepen van patiënten onderscheiden (tabel 6 A & B). Het betreft A. patiënten met gekende, doch slecht geregelde diabetes (50% van de patiënten), B. patiënten met een nieuw ontdekte diabetes (28% van de patiënten), C. patiënten met een goed geregelde diabetes (7% van de patiënten), of D. patiënten met tijdelijke stresshyperglycemie van de ziekenhuizen (15% van de patiënten). Sommige ziekenhuizen hebben bijkomende indicatiestellingen vermeld zoals o.a. een verhoogd cardiovasculair risico, verkeren in een fysieke en/of mentale toestand die educatie mogelijk maakt, onvoldoende kennis of therapietrouw van de patiënt t.a.v de behandeling, een levensverwachting hebben van > 6 maanden, en bereid zijn om in follow-up te gaan bij de huisarts. De behaalde scores van individuele ziekenhuizen voor dit proces zijn weergegeven in tabel 13.

_

25

Tabel 6 A: Hoofdindicatiestellingen voor educatie.

_

26

Indicatiestellingen

% van de ziekenhuizen (N=12)

Gemiddeld aandeel van de patiëntenpopulatie

Patiënten met gekende diabetes en slecht geregeld (HbA1c > 8%) op (diabetes/ vermagerings) dieet, orale antidiabetica en/of insuline

100% (12/12)

50%

Patiënten met nieuw ontdekte diabetes

100% (12/12)

28%

Goed geregelde diabetici (HbA1c < 8%) op dieet, orale antidiabetica en/of insuline (met ander gezondheidsprobleem)

75% (9/12)

7%

Patiënten met tijdelijke hyperglycemie (stresshyperglycemie) door medicatie (cortisone, TPN-behandeling) of ingreep geïnduceerd, met HbA1c > 6% en thuis geen therapie voor diabetes

42% (5/12)

15%

Tabel 6 B: Secundaire indicatiestellingen voor educatie. Indicatiestellingen

% van de ziekenhuizen (N=12)

Patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico (patiënten met CVA, TIA)

25%

Fysieke/psychische toestand die educatie mogelijk maakt

83%

Levensverwachting > 6 maanden

17%

Bereid zijn in follow-up te gaan bij huisarts

8%

Onvoldoende educatie door de huisarts of thuiszorg

8%

Onvoldoende kennis of ‘compliance’ (therapietrouw) bij de

25%

patiënt m.b.t voeding, medicatie, ziekte, verwikkelingen

• Opsporing van patiënten De meeste ziekenhuizen beschikten over een welomschreven proces voor de opsporing van patiënten (tabel 7). Overzichten van patiënten werden gegenereerd op basis van labo-waarden die op vastgestelde tijdstippen (bv. dagelijks of wekelijks) aan de betrokken diabeteseducator werden bezorgd. Deze data hadden betrekking op een overzicht van patiënten met een verhoogde nuchtere glycemie ≥ 126 mg/dl of niet nuchter ≥ 180 mg/dl en/of HbA1c > 6%. Andere gebruikte methoden voor opsporing van patiënten waren dieetlijsten of patiëntenlijsten. De scores van individuele ziekenhuizen voor dit proces zijn weergegeven in tabel 13. Tabel 7: Methoden voor het opsporen van (potentiële) diabetes type 2 patiënten. Methode

% van de ziekenhuizen (N=12)

Elektronisch gegenereerde lijsten met glycemie labo-waarden

75% (9/12)

Dieetlijsten (diabetesdieet, vermageringsdieet,..)

50% (6/12)

Lijsten met patiënten met diabetes volgens de verschillende afdelingen

42% (5/12)

• Screening/assessment van (potentiële) patiënten Na de identificatie van een patiënt met een verhoogde glycemiewaarde werd deze gescreend door de diabeteseducator. Dit houdt in dat op basis van het dossier, en meestal in overleg met de behandelende arts of hoofdverpleegkundige, beslist werd of de patiënt in aanmerking kwam voor educatie of “sensibilisatie” en waarbij een reeks gegevens werden verzameld over de gezondheidstoestand van de patiënt. Het verschil tussen educatie en sensibilisatie is dat in geval van sensibilisatie de patiënt enkel informatieve folders kreeg. Educatie betrof gestructureerde uitleg via een one-to-one (bedside) contact en/of via groepseducatie. In totaal hebben één derde van de ziekenhuizen het onderscheid gemaakt tussen educatie en sensibilisatie. De scores van individuele ziekenhuizen voor dit proces zijn weergegeven in tabel 13.

_

27

• Samenwerking met de endocrinoloog-diabetoloog De meeste ziekenhuizen zijn er in geslaagd een zeer goed samenwerkingverband uit te bouwen tussen de diabeteseducator en de verantwoordelijke endocrinoloog-diabetoloog. Verklarende elementen voor deze goede score zijn een reeds vooraf bestaande overlegcultuur en continue coaching, alsook de gezamenlijke definiëring van alle onderdelen van het project die garant moesten staan voor een goede projectuitvoering. De scores van individuele ziekenhuizen voor dit proces zijn weergegeven in tabel 13. • Samenwerking met de betrokken afdelingen Voor wat betreft het onderdeel “opzetten van een gestructureerd en goed werkend samenwerkingsverband met de betrokken afdelingen” zijn de meeste ziekenhuizen er goed in geslaagd om de medewerking van de betrokken afdelingen te bekomen. Dit heeft zich vertaald in de bereidheid van afdelingen om diabetes patiënten te identifi-

_

ceren, communicaties over diabetes te voorzien in het verpleegdossier, de behandeling van diabetes vroegtijdig op te starten, familie bij de educatie te betrekken en de

28

participatie van artsen aan bijscholingen georganiseerd in het kader van het project. De scores van individuele ziekenhuizen voor dit proces zijn weergegeven in tabel 13. • Multidisciplinaire samenwerking Onder multidisciplinaire samenwerking wordt verstaan een of meerdere contacten tussen de diabeteseducator en andere hulpverleners op regelmatige en afgesproken tijdstippen om de inhoud en het verloop van de educatie te bespreken. Sommige ziekenhuizen hadden reeds een traditie om educatie te verstrekken aan gehospitaliseerde patiënten buiten de conventie, waar andere ziekenhuizen meer substantiële investeringen hebben moeten plegen om goede samenwerkingsverbanden met de betrokken afdelingen en een multidisciplinaire samenwerking tot stand te brengen. In tabel 8 wordt een overzicht gegeven van de betrokken personen. Personen die op de hoogte werden gebracht van de educatie van de patiënt en waarmee een uitwisseling van gegevens gebeurde waren de behandelende (zaal) arts (100% van de ziekenhuizen; 12/12), de (hoofd)verpleegkundige (100% van de ziekenhuizen; 12/12) en de huisarts (83% van de ziekenhuizen; 10/12). In geval van beschikbaarheid van de patiënten betrekken 83% (10/12) van de ziekenhuizen ook de familie bij de educatie.

Afstemming op reguliere basis gebeurde ook met de endocrinoloog-diabetoloog (50%; 6/12 van de ziekenhuizen;), het conventieteam (50%; 6/12 van de ziekenhuizen) en de diëtiste (33%; 4/12 van de ziekenhuizen). Geformaliseerd overleg met de educatoren van het conventieteam wordt vermeld door 50 % (6/12) van de ziekenhuizen. Minder afstemming werd gepleegd met de psycholoog, de ergotherapeut en de sociale dienst (17%; 2/12 van de ziekenhuizen). Interacties met het voedingsteam werden door 33% (4/12) van de ziekenhuizen vermeld. Deze interacties hadden betrekking op de betrokkenheid van de diëtisten van het voedingsteam in de opleiding van verpleegkundige educatoren, de organisatie van overleg, inhoudelijke bijdragen bij het ontwikkelen van folders en gezamenlijke opleidingsinitiatieven. In bijna alle gevallen gebeurde de multidisciplinaire communicatie mondeling (individueel of via vergaderingen) of middels een specifiek communicatieformulier (33%; 4/12 van de ziekenhuizen). Het opnemen van een verslag van de educatie in het

_

verpleegdossier werd door 75% (9/12) van de ziekenhuizen vermeld.

29 Tabel 8: Overzicht van betrokken hulpverleners bij de zorg van de patiënt. Overzicht van betrokken hulpverleners

% van de ziekenhuizen (N=12)

Zaalarts

100% (12/12)

Hoofdverpleegkundige

100% (12/12)

Afstemming met de huisarts

83% (10/12)

Afstemming met familie (zo beschikbaar)

83% (10/12)

Endocrinoloog-diabetoloog

50% (6/12)

Conventieteam

50% (6/12)

Diëtiste

33% (4/12)

Voedingsteam

33% (4/12)

Psycholoog

17% (2/12)

Ergotherapeut

17% (2/12)

Sociale dienst

17% (2/12)

• Educatieaanbod en ondersteunende tools Het educatieaanbod, met een differentiatie van de duur van de educatie volgens verschillende doelgroepen, werd duidelijk beschreven door een meerderheid van de ziekenhuizen. Een breed aantal onderwerpen worden behandeld tijdens de educatie. Rubrieken die door alle ziekenhuizen werden vermeld zijn: algemene informatie over de ziekte, regulatie bloedglucosewaarden/voeding, bijzondere situaties, risico’s op de lange termijn, controle en follow-up, zelfcontrole. In bijlage IV. en V zijn respectievelijk de onderwerpen van de educatie opgelijst alsook het gewenste profiel van de diabeteseducator. Differentiatie in het educatieaanbod wordt gestuurd door verschillende factoren zoals o.a. de noden en behoeften van de patiënt, het geriatrisch profiel, het voorkomen van cardiovasculaire verwikkelingen, de na te streven behandelingsdoelstellingen, de leef-

_

30

tijd, gezondheidstoestand alsook sociaal-economische factoren (tabel 9). Tabel 9: Factoren die de differentiatie van het educatieaanbod bepalen. Factoren die de differentiatie van het educatieaanbod bepalen

% van de ziekenhuizen (N=12)

Leeftijd en cognitieve mogelijkheden van de patiënt

100% (12/12)

Kennisniveau van de patiënt t.a.v. de ziekte en behandeling

100% (12/12)

Algemene gezondheidstoestand (mentaal/fysiek) en zelfzorgvermogen

100% (12/12)

Aanwezigheid van (diabetes)-gerelateerde complicaties

75% (9/12)

Prioriteiten van de patiënt

75% (9/12)

Aanwezigheid van co-morbiditeit

75% (9/12)

Aantal en soort na te streven behandeldoelstellingen

50% (6/12)

Motivatie van de patiënt om behandeling op te volgen

50% (6/12)

Beschikbaarheid van de familie en participatie aan het zorgproces

50% (6/12)

Sociaal-economische factoren (financiële mogelijkheden)

50% (6/12)

Participatie van de huisarts in het behandelingsgebeuren

25% (3/12)

Mogelijkheid om de educatieve taken te verdelen over andere hulpverleners (bv. diëtiste)

8% (1/12)

• Duur van de educatiesessies De gemiddelde duur van de educatiesessies is relatief sterk verschillend per ziekenhuis. Gekende diabetespatiënten krijgen gemiddeld 30 minuten educatie (met een spreiding van 15-60 min.) Nieuwe diabetespatiënten krijgen gemiddeld 60 minuten educatie, met een spreiding van 45 min. tot 1,5 uur, eventueel verspreid over meerdere sessies. 58% (7/12) van de ziekenhuizen opteert voor standaardsessies van gemiddeld 30, 60 of 90 minuten, waar 42% (5/12) van de ziekenhuizen een meer gedifferentieerd aanbod hebben variërend van een eerste sessie van 45 minuten, gevolgd door een tweede/derde sessies van 15 minuten of meer. • Ondersteunende tools Als ondersteunende tools onderscheiden de ziekenhuizen tools voor de educator en de patiënt en zijn/haar familie (tabel 10).

_ Tabel 10: Tools en ondersteuning ter beschikking aan de educator, patiënt en familie. Tools ter beschikking gesteld aan de educator

Inhoud

Percentage van de ziekenhuizen dat tools gebruikt

Opvolgingstools

Individuele coaching van diabeteseducator door endocrinoloog-diabetoloog en hoofd educatorenteam

100% (12/12)

Opsporingstools

Glycemiewaarden van alle opgenomen 67% (8/12) patiënten op de (target)afdelingen en > 120 mg/dl opgespoord door het labo via een query en doorgestuurd naar de diabeteseducator (Labo informatiesysteem)

Opleidingstools voor educatoren

Mogelijkheid tot deelname aan cursussen 83% (10/12) en congressen

Communicatieformulieren

De (target)afdelingen duiden kandidaat diabetes type 2 patiënten aan die in aanmerking komen voor educatie

42% (5/12)

Disseminatietools

Verspreiding van informatie rond het project d.m.v intranet

50% (6/12)

Beleidstools

Ondersteuning vanuit directie door communicatie met administratieve manager

25% (3/12)

(N=12)

31

Tools ter beschikking gesteld aan de patiënt/familie

Inhoud

Percentage ziekenhuizen dat tools gebruikt

Brochures en educatietools

Inhoud over diabetes, websites, kookboeken, folders over opstart insuline, voedingsbrochures, Diabetesvereniging

100% (12/12)

Starterkit glucosemeter, prikpen en glucosestrips

Technisch materiaal

58% (7/12)

Psychologische begeleiding

Ondersteuning bij gedragsverandering (lifestyle veranderingen)

67% (8/12)

Video en DVD

Over diabetes en specifieke problemen (voethygiëne)

33% (4/12)

(N=12)

_

32

Overzicht van hulpverleners Sociale kaart (bv. podologen) in de regio waar de patiënt woont

25% (3/12)

Oefenprogramma (Revamed diabetesprogramma)

Bewegingsprogramma

8% (1/12)

Rookstop training in het ziekenhuis

Specifieke coaching rond rookstop

8% (1/12)

Obesitasproject (revalidatieprogramma)

Specifieke coaching rond gezonde voeding

8% (1/12)

10.000-stappenplan

Specifieke coaching rond beweging

8% (1/12)

• Follow-up na ontslag uit het ziekenhuis Follow-up acties na ontslag worden door één derde van de ziekenhuizen (4/12) georganiseerd. Het betreft zowel algemene terugkomdagen als de opvolging van patiënten die hebben ingetekend op specifieke programma’s van het ziekenhuis zoals bijvoorbeeld een rookstopprogramma, een revalidatieprogramma voor overgewicht of bewegingsprogramma’s.

• Samenwerking met huisartsen en de 1e lijn De meeste ziekenhuizen hebben voorzien in een gestructureerde communicatie naar de huisarts. Twee wijzen van communicatie naar de huisarts werden gehanteerd. Ofwel werd een afzonderlijk verslag opgemaakt m.b.t de uitgevoerde educatie, ofwel werden de bevindingen m.b.t diabetes vermeld in de ontslagbrief, opgesteld door het diensthoofd/ zaalarts. Een minderheid van de ziekenhuizen heeft geïnvesteerd in gestructureerde, uitgebreide en multidisciplinaire communicatie met de eerste lijn, waarbij de gegevens elektronisch worden uitgewisseld (25%; 3/12). Deze communicatievorm wordt door de betreffende ziekenhuizen verder aangevuld door rechtstreekse contacten met huisartsenkringen, het voorzien in adviezen m.b.t goede diabeteszorg, het geven van navormingen aan huisartsen door diabetologen en het vragen van het akkoord van de huisarts tot educatie bij de opname van de patiënt.

UITKOMSTMAAT 2: Gepercipieerde effecten van het project Als tweede uitkomstmaat van het project werd aan de ziekenhuizen gevraagd om de effecten van het project te beschrijven op het niveau van de patiënt, de educator en de instelling (tabel 11). Op het niveau van de patiënt wordt door 83% (10/12) van de ziekenhuizen een verbeterd inzicht in diabetes en een verhoogde aandacht t.a.v het belang van zelfzorg vermeld. Op het niveau van de diabeteseducator wordt melding gemaakt van een verbeterde valorisatie van de rol van de diabeteseducator. Het analyseren van de glycemiewaarden van patiënten op de betrokken afdelingen laat toe om patiënten met gestoorde glycemiewaarden vroegtijdig op te sporen, en aldus diabetes en eventueel reeds opgetreden complicaties in een vroegtijdig stadium te ontdekken (vermeld door 67%; 8/12 van de ziekenhuizen. Op het niveau van de instelling wordt een grotere en verbeterde aandacht voor diabetes door de individuele zorgverstrekkers en de betrokken afdelingen door 92% van de ziekenhuizen (11/12) beschreven. Met name de artsen en (hoofd)verpleegkundigen werden door het project gesensibiliseerd t.a.v. de problematiek. Op deze manier wordt diabetes beschouwd als een cardio-vasculaire problematiek en niet louter als een ‘suiker’ probleem.

_

33

Tabel 11: Gepercipieerde effecten van het project op het niveau van de patiënt, diabeteseducator en de instelling. Effecten op het niveau van de patiënt

% van de ziekenhuizen

Vergroot inzicht t.a.v belang van diabetes (complicaties en zelfzorg)

83% (10/12)

Preventie van complicaties

67% (8/12)

Meer holistische benadering van patiënt

67% (8/12)

Effecten op het niveau van de diabeteseducator

% van de ziekenhuizen

(N=12)

(N=12)

_

34

Valorisatie van de rol van de educator

92% (11/12)

Effecten op het niveau van de instelling

% van de ziekenhuizen (N=12)

Grotere ‘awareness’ t.a.v belang van diabetes bij individuele hulpverleners en afdelingen

92% (11/12)

Gestructureerd antwoord t.a.v grote nood aan educatie

75% (9/12)

UITKOMSTMAAT 3: Belemmerende en bevorderende factoren Als derde uitkomstmaat van het project werden de ziekenhuizen gevraagd om de bevorderende en de belemmerende factoren voor de opzet en implementatie van diabeteseducatie op te lijsten. De effecten werden gerapporteerd op drie niveaus: de patiënt, de betrokken afdelingen en het ziekenhuis als geheel. De bevorderende en belemmerende factoren zoals deze door de ziekenhuizen werden beschreven zijn opgelijst in tabel 12. Voor wat betreft de bevorderende factoren op het niveau van de instelling wordt de ondersteuning van de Directie door 83% van de ziekenhuizen (10/12) als belangrijk opgegeven. Het erkennen van het belang van diabeteseducatie en de valorisatie van de diabeteseducatoren wordt door 75% (9/12) van de ziekenhuizen vermeld, naast de beschikbaarheid van ICT systemen (75%;

9/12). In lijn met de bevorderende factoren op het niveau van de instelling wordt op het niveau van de afdeling de coaching door de endocrinoloog-diabetoloog (92%; 11/12) belangrijk bevonden naast de ondersteuning door de hiërarchische overste (75%; 9/12), betrokken hoofdverpleegkundigen en artsen. Op het niveau van de patiënt wordt de medewerking en motivatie als een bevorderende factor beschouwd (92%; 11/12), waar 58% (7/12) van de ziekenhuizen melding maakt dat dit ook voor de familie van de patiënt belangrijk is. Betrokkenheid van de huisarts wordt slechts door 17% (2/12) van de ziekenhuizen als een bevorderende factor beschouwd. Op het niveau van de diabeteseducator wordt de eigen motivatie en jobsatisfactie als een belangrijke bevorderende factor beschouwd (92%; 11/12), naast een goede samenwerking met collega’s-educatoren (58%; 7/12) en het beschikken over een goed netwerk binnen het ziekenhuis (58%; 7/12). Belemmerende factoren op het niveau van de instelling worden door een minder-

_

heid van de ziekenhuizen vermeld, en dan nog in termen van organisatorische componenten zoals het ontbreken van een gepaste educatieruimte (33%; 4/12) en het ontbreken van een voldoende aantal interculturele bemiddelaars (16%; 2/12). Belemmerende factoren op het niveau van de afdeling worden omschreven als het ontbreken van een follow-up van de educatie door de betrokken afdelingen (75%; 9/12), het onderbreken van de educatie ten voordele van andere zorgactiviteiten en onderzoeken (50%; 6/12) en het ontbreken van een tijdige verwittiging over het ontslag van de patiënt (50%; 6/12). Belemmerende factoren op het niveau van de patiënt worden omschreven als de gezondheidstoestand van de patiënt (100%; 12/12), therapieontrouw (83%; 10/12) en het ontbreken van de mantelzorg (58%; 7/12). Belemmerende factoren op het niveau van de diabeteseducator zijn de tijdsinvestering die moet worden gepleegd voor het screenen van patiënten (58%; 7/12), veelvuldige administratie (50%; 6/12) en de veelvuldige verplaatsingen binnen het ziekenhuis en naar andere campi (33%; 4/12). Goede praktijken voor de opzet en uitvoering van diabeteseducatie in het ziekenhuis zijn beschreven in bijlage VI.

35

Tabel 12: Bevorderende en belemmerende factoren van de opzet en implementatie van diabeteseducatie. Op het niveau van de INSTELLING Bevorderend

Aantal ziekenhuizen

Belemmerend

Aantal ziekenhuizen

Ondersteuning van de algemene/ medische/verpleegkundige directie

83% (10/12)

Ontbreken van een gepaste educatieruimte

33% (4/12)

Erkenning van belang diabeteseducatie en valorisatie van educatoren (bijscholingsmogelijkheden)

75% (9/12)

Beperkte budgetten voor ondersteunende tools

33% (4/12)

Beschikbaarheid van IT systemen

75% (9/12)

Ontbreken van interculturele bemiddelaars

17% (2/12)

Op het niveau van de AFDELINGEN

_ Bevorderend

Aantal ziekenhuizen

Belemmerend

Aantal ziekenhuizen

Coaching diensthoofd endocrinologie-diabetologie

92% (11/12)

Gebrek aan follow-up door de afdeling van educatie

75% (9/12)

36

Ondersteuning van de hiërarchische 75% (9/12) overste, betrokken hoofdverpleegkundigen en artsen

Onderbreken van de educatie voor 50% (6/12) andere zorgen en andere activiteiten (vooral op de afdelingen geriatrie)

Samenwerking met afdelingsverpleegkundigen

Geen tijdige verwittiging over ontslag van de patiënt

83% (10/12)

50% (6/12)

Op het niveau van de PATIENT Bevorderend

Aantal ziekenhuizen

Belemmerend

Aantal ziekenhuizen

Medewerking en motivatie van de patiënt

92% (11/12)

Gezondheidstoestand patiënt

100% (12/12)

Medewerking van familieleden

58% (7/12)

Therapieontrouw

83% (10/12)

Reeds eerder gekregen educatie

17% (2/12)

Ontbreken van mantelzorg

58% (7/12)

Betrokkenheid van de huisarts

17% (2/12)

Taalproblemen

17% (2/12)

Kennis van de VDV of ABD

8% (1/12)

Financiële problemen

17% (2/12)

Beschikken over een PC

8% (1/12)

Verslavingsproblemen

17% (2/12)

Op het niveau van de DIABETES EDUCATOREN Bevorderend

Aantal ziekenhuizen

Belemmerend

Aantal ziekenhuizen

Motivatie t.a.v project, jobsatisfactie

92% (11/12)

Tijdsinvestering voor het screenen van de patiënten

58% (7/12)

Vlotte samenwerking educatoren en diëtisten

58% (7/12)

Veelvuldige administratie

50% (6/12)

Ondersteuning van collega educatoren

58% (7/12)

Veelvuldige verplaatsingen

33% (4/12)

Goed uitgebouwd netwerk van contacten in het ziekenhuis

58% (7/12)

Verzorgende taken naast educatie

8% (1/12)

Ervaring

33% (4/12)

Onvoldoende opleiding

8% (1/12)

_

37

UITKOMSTMAAT 4: Tevredenheid van patiënten met het educatieaanbod. Aan een steekproef van patiënten werd gevraagd of zij een algemene beoordeling konden geven over de verkregen educatie gebruik makend van een score 0 (zeer slecht) tot 10 (uitstekend). Er werd tevens gevraagd of de patiënt een beoordeling kon geven of hij/zij deze informatie nuttig vond om beter om te gaan met de ziekte en de leefgewoonten effectief te veranderen (score 0 tot 10). De gemiddelde tevredenheidsscore op de eerste vraag was 8/10 en de tweede vraag 7/10. Tabel 13: Beoordeling van essentiële processen in ziekenhuizen25. Ziekenhuis

Samenwerkingsverband endocrinoloogdiabetoloog

Samenwerkingsverband afdelingen

Multidisciplinaire samenwerking conventieteam

Proces opsporing/ screening

Duidelijke indicatiestelling

Welomschreven Educatieaanbod & ondersteunende tools

Samenwerkingsverband Huisartsen en 1e lijn

ZH1

5

4

5

4

5

5

5

ZH2

5

4

4

4

4

4

4

ZH3

5

5

5

5

5

5

5

ZH4

5

3

3

4

4

4

2

ZH5

5

4

4

4

4

4

4

ZH6

5

4

4

4

5

4

3

ZH7

5

5

5

4

5

5

5

ZH8

4

3

5

4

5

4

3

ZH9

3

4

5

3

3

4

5

ZH10

3

4

5

2

3

2

5

ZH11

4

4

4

3

3

4

4

ZH12

5

5

5

5

5

5

3

_

38

Legende: 0 afwezigheid van het proces 1 het ziekenhuis heeft een plan voor de uitvoering van het proces, doch dit is nog niet geïmplementeerd 2 het ziekenhuis heeft het proces gedefinieerd en geïmplementeerd, maar het vertoont nog een belangrijk verbeterpotentieel 3 het ziekenhuis heeft het proces gedefinieerd en uitgevoerd, en het vertoont mineure tekortkomingen 4 het ziekenhuis heeft het proces gedefinieerd en uitgevoerd met een goed verloop 5 het ziekenhuis heeft het proces gedefinieerd en uitgevoerd met een uitstekend verloop waardoor het als een ‘best of breed’ proces kan worden beschouwd in zijn soort

25

De beoordeling gebeurde door een medewerker van de FOD DG1 en op basis van een evaluatie uitgevoerd tijdens een bezoek aan het ziekenhuis.

Discussie en aanbevelingen Pilootproject als antwoord op een ‘blinde vlek’ in het zorgaanbod De resultaten van dit rapport m.b.t de prevalentie van diabetes type 2 bij gehospitaliseerde patiënten zijn in lijn met resultaten van andere nationale en internationale studies die aantonen dat diabetespatiënten (alsook patiënten met stresshyperglycemie) een belangrijke en steeds groeiende groep van patiënten vertegenwoordigen op het totaal aantal gehospitaliseerde patiënten26. Dit pilootproject leert dat het aanbod van de diabeteseducator een belangrijk antwoord biedt t.a.v het bestaan van een ‘blinde vlek’ in het aanbod en de vraag naar gestructureerde diabeteseducatie voor patiënten met diabetes type 2 die geen deel uitmaken van de diabetesconventie. Tot op heden is er geen aanbod van educatie binnen en buiten het ziekenhuis voor patiënten die niet in aanmerking komen voor het zorgaanbod van de diabetesconventie of de zorgtrajecten diabetes. Op de naar schatting 750.000 diabetespatiënten in België zijn er ongeveer 90.000 patiënten die deel uitmaken van de diabetesconventie en zijn er 72.000 patiënten die sinds 1 juni 2009 potentieel in aanmerking komen voor de zorgtrajecten diabetes (voor patiënten op 1 of 2 insuline-injecties per dag of wanneer de behandeling met orale antidiabetica onvoldoende is en insuline wordt overwogen). Dit betekent dat er voor een zeer grote groep van patiënten op orale antidiabetica of lifestyle vandaag geen educatieaanbod bestaat. De pilootziekenhuizen kregen in het kader van dit project 1 FTE diabeteseducator gefinancierd. Hiermee hebben deze ziekenhuizen 2999 patiënten ‘bedside’ educatie kunnen geven over een periode van 10 maanden. Echter, 3554 patiënten waarvoor wel een indicatiestelling van toepassing was hebben in de context van het project geen educatie ontvangen. Belangrijk is dat in de top 5 van redenen die werden opgegeven waarom educatie niet werd gegeven er 3 van organisatorische aard zijn. Dit toont aan dat er moet worden bepaald welk percentage ‘FTE’ educator wenselijk is i.f.v de grootte van het ziekenhuis, het aantal diabetici en de “case-mix”. Grotere ziekenhuizen moeten logischerwijze meer educatoren krijgen dan kleinere ziekenhuizen. Procesevaluaties zijn ook noodzakelijk in de toekomst opdat zou kunnen worden bepaald op welke wijze het hoogst mogelijke aantal patiënten kwalitatieve diabeteseducatie kan ontvangen per één ‘FTE’ diabeteseducator.

26 Ahmann A. Inpatient management of hospitalized patients with type 2 diabetes. Current Diabetes Reports 2010, vol 4, n 5, 346-351.

_

39

Vroege detectie en educatie van diabetes type 2 patiënten leveren een belangrijke bijdrage aan de preventie van vermijdbare complicaties (secundaire preventie) In de literatuur worden de effecten van doelgerichte therapeutische patiënteneducatie beschreven op uitkomsten van de zorg. Samen met een goed ingesteld behandelschema levert patiënteneducatie een bijdrage tot dalingen in het HbA1c, LDL-cholesterol en systolische bloeddruk doordat de patiënt noodzakelijke lifestylefactoren zoals voldoende beweging, stoppen met roken en een gezonde voeding ook strikter opvolgt. De UKPDS-35 studie toont aan dat voor iedere daling van HbA1c met 1% er 25% minder overlijdens zijn, het aantal hartaanvallen en CVA’s daalt met respectievelijk 14% en 12% en het aantal claudicatio’s daalt met 43%27. Om vroege detectie van diabetes te faciliteren zijn elektronisch gegenereerde lijsten

_

40

met glycemie labo-waarden noodzakelijk. Indicatiestelling voor de educatie van patiënten met diabetes type 2 die niet zijn opgenomen in de diabetesconventie dient verder te worden verfijnd Voor patiënten die naar aanleiding van hun hospitalisatie werden ontdekt als nieuwe diabetespatiënt, patiënten op lifestyle/die orale antidiabetica gebruiken of voor patiënten op één insuline-injectie/dag kon tot op heden geen structurele diabeteseducatie binnen het ziekenhuis worden voorzien. Gegevens laten zien dat met name patiënten die slecht geregeld zijn de helft van het aantal patiënten uitmaken die in dit pilootproject educatie hebben ontvangen. Nieuw ontdekte patiënten vertegenwoordigen 28% van de doelpopulatie. Patiënten die goed geregeld zijn vertegenwoordigen slechts 7% van de doelpopulatie, en patiënten met een tijdelijke stresshyperglycemie 15%. Het blijkt dus dat ziekenhuizen bij het bepalen van de indicatiestelling voor educatie voorrang geven aan slecht geregelde patiënten en patiënten met een nieuw ontdekte diabetes. Dit pilootproject kan dan ook als een pleidooi worden gezien om zeker voor de laatste twee doelgroepen educatie in het ziekenhuis te voorzien, maar ook patiënten met een tijdelijke stress hyperglycemie kunnen worden beschouwd als een ‘must-include’ categorie van patiënten voor wie diabeteseducatie een noodzaak is. De reden hiervoor is dat stress hyperglycemie duidt op een verminderde insulineproducerende capaciteit en dus op een hoog risico voor het ontwikkelen van diabetes.

27

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12.

Diabeteseducatie voor patiënten die niet zijn opgenomen in de diabetesconventie legt accent op lifestyle factoren De doelpopulatie van dit pilootproject waren patiënten met diabetes type 2 die niet zijn opgenomen in de diabetesconventie en buiten de afdelingen endocrinologiediabetologie. Voor deze patiënten heeft dit pilootproject het accent gelegen op kennisoverdracht en op het bewerkstelligen van specifieke gedragsveranderingen m.b.t lifestyle, en minder op het aanleren van concrete vaardigheden. Bij voorbeeld: de opstart van insuline wat slechts bij 10% van de patiëntenpopulatie van toepassing was. Hierdoor zijn zowel verpleegkundigen als diëtisten met een bijkomende opleiding tot diabeteseducator goed geplaatst om educatie te verschaffen. Iedere ziekenhuisafdeling herbergt diabetes type 2 patiënten De resultaten van dit project tonen aan dat patiënten met diabetes type 2 verspreid worden opgenomen op ieder denkbare afdeling in het ziekenhuis. Het betreffen vaak complexe patiënten met een grote variatie in de primaire (hoofd)diagnosen en secundaire (neven)diagnosen. Ziekenhuizen beschrijven de reële ervaring dat vaak alle aandacht van clinici en verpleegkundigen gericht is op de behandeling van de hoofddiagnose, en minder of niet t.a.v de behandeling van diabetes die vaak als een secundaire diagnose wordt beschouwd. Dit is niet enkel het geval voor afdelingen waar diabetes als primaire diagnose minder voorkomt, maar ook op afdelingen waar de aandacht voor diabetes logischerwijze tot een primaire focus zou moeten behoren (bv. afdelingen cardiologie en vaatheelkunde). We noteren dat een belangrijk aandeel van de ziekenhuizen de afdeling(en) geriatrie niet hebben geselecteerd als ‘target’ afdeling, terwijl er een hoge prevalentie van patiënten met diabetes wordt genoteerd. Ook de afdeling psychiatrie werd door de pilootziekenhuizen weinig geselecteerd, ondanks een groeiend aantal diabetici dat wordt gehospitaliseerd op deze afdeling. Als meest voor de hand liggende reden wordt aangegeven dat de ziekenhuizen de beperkte bestaffing voor educatie binnen dit project zo ‘efficiënt’ mogelijk wilden aanwenden en de afdelingen met ‘moeilijk educeerbare’ patiënten niet in de opstart fase hebben meegenomen. Het is dus noodzakelijk voor de toekomst dat alle ziekenhuizen en ziekenhuisafdelingen worden gesensibiliseerd t.a.v het belang van diabetes.

_

41

Diabeteseducatie is een complexe interventie die de inzet van gespecialiseerd personeel vereist Patiënteneducatie is een complexe interventie omdat patiënten de vaardigheden moeten ontwikkelen om op dagdagelijkse basis met hun ziekte om te gaan, en patiënten hierbij het zelfvertrouwen moeten krijgen om deze vaardigheden ook te kunnen toepassen in de praktijk. Dit veronderstelt in hoofde van de educator een uitgebreide set van kennis en vaardigheden ten einde deze doelen te realiseren. Ziekenhuizen hebben een duidelijk functieprofiel geschetst van de diabeteseducator waaruit blijkt dat diabeteseducatie de inzet van gespecialiseerd personeel vereist en waarbij continue bijscholing en coaching door de diabetoloog/internist als belangrijk wordt beschouwd.

_

42

Diabeteseducatie is tijdsintensief Dit project toont aan dat educatie een intensief proces is dat zich niet louter beperkt tot de overdracht van kennis, maar actief inzet op het motiveren tot gedragsverandering. Gekende diabetespatiënten krijgen gemiddeld 30 minuten educatie (met een spreiding van 15-60 min.) Nieuwe diabetespatiënten krijgen gemiddeld 60 minuten educatie, met een spreiding van 45 min tot 1,5 uur. De gegevens tonen aan dat ziekenhuizen ook actief het educatie-aanbod differentiëren i.f.v de kenmerken en noden van de patiënt. Diabeteseducatie is een continu proces Diabeteseducatie kan niet worden beschouwd als een eenmalige gebeurtenis die voorbehouden is aan één enkele zorgcontext zoals de thuiszorg of het ziekenhuis. Om blijvende effecten te hebben van de educatie dient deze op geregelde tijdstippen te worden herhaald waarbij een grondige evaluatie wordt gemaakt van de verwachtingen van de patiënten, moeilijkheden bij de opvolging van het behandelplan en de educatieve boodschappen die door de verschillende betrokken zorgverstrekkers worden gegeven. Belangrijk is hierbij dat de verschillende betrokken echelons in de gezondheidszorg op dit punt niet met elkaar in competitie treden. Indien ziekenhuizen bijvoorbeeld opvolgactiviteiten organiseren zoals rookstop of bewegingsprogramma’s dienen deze als complementaire activiteiten te worden beschouwd naast het aanbod van de eerste lijn, en omgekeerd.

Er is geen wetenschappelijke evidentie tot op heden over het wenselijke aantal educatiesessies zodat het principe van continuïteit in de educatiesessies de voorkeur geniet boven het bepalen van een limitatief aantal sessies. Diabeteseducatie vereist interdisciplinair overleg Het interdisciplinaire overleg bij diabeteseducatie is noodzakelijk omdat voor de opstart van de educatie de verschillende betrokken hulpverleners het eens moeten zijn over zowel de wenselijkheid van de educatie als de te behalen behandeldoelstellingen voor iedere specifieke patiënt. Vaak is gedurende de hospitalisatie de inzet van verschillende disciplines genoodzaakt zoals de behandelende arts, de hoofdverpleegkundige, afdelingsverpleegkundige, diëtiste, gezondheidspsycholoog en podoloog ten einde een comprehensief behandelplan te kunnen waarborgen. Overleg met de sociale dienst in het kader van het ontslagmanagement is voor met name oudere patiënten met complexe zorgen vaak een noodzaak. Diabeteseducatie vereist transmuraal overleg Bij opname in het ziekenhuis wordt een systematisch overleg met de huisarts over de educatiestatus van de patiënt als een goede praktijk beschouwd. In het licht van de zorgtrajecten diabetes (opgestart in juni 2009) lijkt het een wenselijke optie om steeds bij opname van de patiënt de educatiestatus na te gaan (inhoud en frequentie van de educatie) via de huisarts. Elektronische data-uitwisseling over deze gegevens strekt tot de aanbeveling. In geval de patiënt reeds educatie heeft gekregen, en de nood wordt aangevoeld om de educatie te herhalen of uit te breiden, dan strekt het tot de aanbeveling dat overleg wordt gepleegd met de huisarts en de betreffende diabeteseducator in de thuiszorg. Belangrijk is ook dat educatie in het ziekenhuis de mogelijkheid biedt om deze patiënten te educeren die omwille van welke reden dan ook niet werden opgenomen in de zorgtrajecten. Het ziekenhuis kan dan instaan voor de opstart van educatie en de patiënt weer doorgeven aan de eerste lijn. Diabeteseducatie vereist overleg met de familie en mantelzorg Goede diabeteseducatie vereist de betrokkenheid van de familie en de mantelzorg. Wetenschappelijke literatuur toont aan dat gedragingen van familieleden in belang-

_

43

rijke mate kunnen bijdragen tot het succes van een behandelplan. Hierbij denken we in het bijzonder aan voedingsgewoonten en psycho-sociale ondersteuning. Ziekenhuizen slagen in de definiëring en implementatie van essentiële processen voor hoog-kwalitatieve diabeteseducatie De deelnemende ziekenhuizen zijn erin geslaagd om essentiële processen voor hoog-kwalitatieve diabeteseducatie te definiëren en te implementeren. Ondanks patiënteneducatie geen exacte wetenschap is strekt het tot de aanbeveling om goede bestaande praktijken voor diabeteseducatie verder te analyseren inzake hun toepassing voor de Belgische context, en deze verder te ontwikkelen. Ieder ziekenhuis zou hierbij een beleid moeten bepalen hoe deze goede praktijken in samenwerking met de thuiszorg kunnen worden gedefinieerd en uitgevoerd.

_

44

Bevorderende en belemmerende factoren voor diabeteseducatie zijn in kaart gebracht Ziekenhuizen hebben een gedetailleerd overzicht geboden van de bevorderende en de belemmerende factoren voor de opzet en uitvoering van diabeteseducatie. De ondersteuning van de directie werd als een cruciale factor beschouwd om diabeteseducatie als een volwaardige zorgactiviteit te kunnen implementeren. De implementatie van diabeteseducatie vereist substantiële voorbereidende activiteiten van het ziekenhuis Alle deelnemende ziekenhuizen hebben een substantieel aantal voorbereidende activiteiten uitgevoerd om een succesvolle implementatie van het project te waarborgen. De opstarttermijn heeft gemiddeld 3 maanden in beslag genomen waarbij een belangrijk accent werd gelegd op communicatie over het project naar alle betrokken geledingen en het definiëren van de noodzakelijke processen om een vlot verloop van de identificatie en educatie van de patiënt mogelijk te maken. Ziekenhuizen hebben ook voorzien in een uitgebreide set van ondersteunende tools voor de patiënt en de educatoren. Het strekt tot de aanbeveling om succesvolle implementatiestrategieën naar andere ziekenhuizen te communiceren en om meer standaardisatie door te voeren in het aantal en de soort educatieve tools die aan de patiënt/familie ter beschikking worden gesteld. Momenteel geeft ieder zieken-

huis een andere invulling aan deze tools wat de herkenbaarheid van de essentiële boodschappen niet altijd ten goede komt. Ook het gebruik van moderne communicatietechnologie zoals websites strekt tot de aanbeveling. Primaire effecten van het project zijn positief De primaire effecten van het project zoals gepercipieerd door de deelnemende ziekenhuizen situeren zich met name op het niveau van “empowerment” van patiënten en het vergroten van de bewustwording bij de betrokken hulpverleners t.a.v het belang van diabetes. Dit heeft o.a. geleid tot de opsporing van een substantieel aantal nieuw gediagnosticeerde patiënten. Een kwalitatieve bevraging van de diabeteseducatoren leert dat het project heeft geleid tot een belangrijke sensibilisatie van hoofdverpleegkundigen, afdelingshoofden, artsen en verpleegkundigen. Ook de ondervraagde patiënten zijn positief over de verkregen diabeteseducatie. De overheid in de rol van ‘health promoting hospital’ De overheid kan haar rol als ‘health promoting hospital’ en investeringen in ‘public health’ waarmaken door verder te investeren in patiënteneducatie en meer specifiek diabeteseducatie. Hiertoe dient de functie van (diabetes)educator te worden gedefinieerd, en dient de integratie van deze functie binnen de bestaande zorgprogramma’s (bv. zorgprogramma geriatrie) te worden geëvalueerd.

_

45

Bijlagen BIJLAGE 1: Overzicht van activiteiten bij de voorbereiding van het project diabeteseducator in de deelnemende ziekenhuizen.

_

46

Voorbereidende activiteiten

Percentage ziekenhuizen dat de activiteit heeft vermeld (N=12)

Mondelinge informatieronde t.a.v hoofdverpleegkundigen

92%

Mondelinge informatieronde naar hoofdgeneesheer

75%

Mondelinge informatieronde t.a.v geneesheer-specialisten

75%

Mondelinge informatieronde t.a.v het directiecomité

33%

Goedkeuring Medische Raad

33%

Mondelinge informatieronde naar de huisartsen via huisartsenkringen

25%

Voorbereiden van schriftelijke communicatie voor geneesheer-specialisten

75%

Voorbereiding interculturele bemiddelaars

33%

Voorbereiden van boodschap m.b.t het project op het intranet

75%

Voorbereiden van brochures voor patiënt

100%

Definiëren van taakverdeling tussen verpleegkundige educator en diëtiste

50%

Opleiding diabetes-educatoren t.a.v alle acties in het project

100%

Definiëren van een methode voor de opsporing van patiënten

100%

Definiëren van een methode voor de verslaggeving van de educatie in het verpleegdossier

75%

Ontwikkelen en informatiseren van documenten voor gegevensregistratie

50%

Ontwikkeling en/of informatisering van de communicatie naar huisartsen

100%

Voorbereiding van de communicatie naar de woon en zorgcentra

8%

Organisatie van de tevredenheidsmeting

100%

Organisatie van een terugkomdag voor patiënten

33%

Organisatie van groepseducatiesessies

33%

Organisatie van elementen die bij het ontslag van de patiënt samen met hem/haar worden overlopen

33%

BIJLAGE 2: Deelnemende ziekenhuizen per provincie. De onderstaande ziekenhuizen werden geselecteerd uit een groep van 53 kandidaat ziekenhuizen voor deelname aan het project28. Noteer dat de volgorde van de ziekenhuizen in deze bijlage NIET overeenkomt met de aangeduide volgorde van de ziekenhuizen in de tabellen van het rapport om de anonimiteit van de gegevens van de ziekenhuizen te bewaren. • Brussel 1. Centre Hospitalier Univ. St.Pierre • Henegouwen 2. Centre Hospitalier Jolimont – Lobbes 3. Prov. des Malades et Mutualité Chretienne • Luik 4. Clinique André Renard • 5. 6. 7.

Luxemburg Cliniques du Sud-Luxembourg Intercom. Hosp. Famenne Ardenne Condroz Centre Hospitalier de L’ardenne

• Namen 8. Clinique Ste.-Elisabeth •

Waals- Brabant Geen kandidaten

• Vlaams-Brabant 9. Universitaire Ziekenhuizen Gasthuisberg • Antwerpen 10. GZA St. Augustinus, St. Vincentius, St. Jozef • Oost-Vlaanderen 11. OLV Ziekenhuis Aalst • West-Vlaanderen 12. Gezondheidszorg Oostkust • Limburg 13. Ziekenhuis Oost-Limburg 14. Regionaal Ziekenhuis St. Trudo

28

Drie ziekenhuizen uit Luxemburg hebben hun gezamenlijke kandidatuur gesteld, waardoor aan deze ziekenhuizen één contract werd toegekend.

_

47

BIJLAGE 3: Overzicht van belangrijke hoofddiagnosen en co-morbiditeiten van geëduceerde patiënten.

_

48

Hoofddiagnosen van geëduceerde patiënten Cardiale insufficiëntie Tachycardie Coronarografie Diep veneuze trombose Stollingsstoornissen Amputatie Oedeem COPD Ademhalingsmoeilijkheden Astma Bronchitis Respiratoire insufficiëntie Mammectomie Hysterectomie Infecties Fracturen Distale hernia Hallux valgus Thyroëdectomie Gastroplastie Diverticulitis Colon resectie Cholesystectomie

Chronische pancreatitis Pancreas neo Hemorroïden Nierkolieken Uretroscopie CVA/TIA Astenie Verwardheid Epilepsie Gewrichtspijnen Crush syndroom Hypokaliëmie Suïcide poging Depressie Co-morbiditeiten Hartdecompensatie Infarct CVA Dementie Denutritie COPD Chronische nierinsufficiëntie Ziekte van Parkinson Depressie Corticotherapie

BIJLAGE 4: Inhoud van educatie. 1. Wat is diabetes Werking van de pancreas Gevoeligheid van de cellen voor insuline Symptomen en verklaring Wat is HbA1c Hoe complicaties voorkomen Risicofactoren voor diabetes: erfelijkheid en overgewicht 2. Factoren die de bloedsuiker verhogen en verlagen Wat is hypo en hyperglycemie Symptomen Streefwaarden Analyse van de huidige voeding Kennis over voeding (suikervrije voeding en vetarme voeding) Bijhouden van een dieetdagboek Belang van beweging 3. Behandeling en glucosewaarden Hoeveelheid orale antidiabetica en tijdstip van inname Opvolging van de glucosewaarden Educatie over de interpretatie van bloedglucosewaarden en het juiste handelen erop Impact van beweging, stress, ziekte Formuleren van persoonlijke doelstellingen en aanleren van strategieën voor gedragsverandering Informatie rond hypoglycemie Informatie rond hyperglycemie Belang van koolhydraten in relatie tot hypo en hyperglycemie 4. Behandeling Formuleren van persoonlijke doelstellingen en motivationele factoren Hoeveelheid orale antidiabetica en tijdstip van inname Informatie waar en hoe men zelfcontrolemateriaal kan bestellen Informatie over wanneer medicatie aangepast mag worden

_

49

BIJLAGE 5: (Gewenst) profiel van de diabeteseducator.

Opleiding • Zowel verpleegkundige en/of diëtist, in het bezit van een getuigschrift diabeteseducator • Bij voorkeur al enkele jaren lid van het diabetesteam en/of het voedingsteam • Verplicht aantal uren bijscholing op jaarbasis

_

50

Competenties en vaardigheden: • Ervaring hebben met therapeutische patiënteneducatie (gedragsverandering) • Goed inzicht in de dieetleer • Goed inzicht in de medicamenteuze behandeling van diabetes • Goed inzicht in de preventie, screening, en behandeling van diabetescomplicaties • Goed inzicht in de organisatie van de eerstelijnszorgen • Kennis over algemene principes van kwaliteitszorg • Kennis over het elektronisch medisch dossier • Basis computerkennis • Organisatietalent • Eerbiedigen van het beroepsgeheim • Verantwoordelijkheidszin • Stiptheid • Beroepsernst • Holistische mensvisie • Tactvol • Assertief • Flexibel In staat zijn om; • een actieve participatie van de chronisch zieke patiënt te stimuleren • wijzigingen in de levensstijl aan te moedigen • motiverende gesprekstechnieken uit te voeren • multidisciplinair samen te werken

BIJLAGE 6: Goede praktijken voor de opzet en uitvoering van diabeteseducatie in het ziekenhuis.

1. De Directie van het ziekenhuis steunt de ontwikkeling en implementatie van een programma voor diabeteseducatie in het ziekenhuis. 2. Diabeteseducatie is onderdeel van een globaal plan m.b.t patiënteducatie in het ziekenhuis. 3. Er worden substantiële investeringen gepleegd t.a.v het uitvoeren van een adequate communicatie m.b.t diabeteseducatie naar alle betrokkenen. 4. Er worden noodzakelijke processen opgezet om diabeteseducatie succesvol te initiëren en op de lange termijn te waarborgen. Deze processen zijn: • De opzet van structurele samenwerkingsvormen: Een gestructureerde samenwerking tussen de diabetoloog/ endocrinoloog en de diabeteseducator waarbij de diabetoloog/endocrinoloog de werking van de diabeteseducator superviseert, alsook de samenwerking met het conventieteam/voedingsteam faciliteert. • Diabeteseducatie als volwaardige zorgactiviteit: Iedere afdeling waar diabetespatiënten worden gehospitaliseerd dient diabeteseducatie te beschouwen als een volwaardige zorgactiviteit, waartoe gestructureerde samenwerkingsverbanden met de diabeteseducator/diabetoloog/ endocrinoloog worden uitgebouwd en aangepaste zorgprocessen worden gedefinieerd. Hierbij dient een bijzondere aandacht te worden gegeven aan bv. de detectie van nieuwe diabetespatiënten, de verslaggeving van de educatie, de samenwerking met de huisarts/1e lijn,.. • Detectie van patiënten: Het is aangewezen om via elektronische weg lijsten te genereren van patiënten met verhoogde

glycemiewaarden om een vlotte en juiste opsporing van patiënten mogelijk te maken. • Educatieaanbod op maat: Er dient een educatie-aanbod aanwezig te zijn op maat van de verschillende doelgroepen (nieuw ontdekte, slecht geregelde en goed geregelde gekende diabetespatiënten). Patiënten met tijdelijke stresshyperglycemie vormen aan afzonderlijke doelgroep waarvoor een specifiek educatieaanbod moet worden voorzien. Diabeteseducatie buiten de conventie legt een primaire focus op het overdragen van kennis naar de patiënt m.b.t de ziekte en lifestyle factoren + technieken voor gedragsverandering. • Tools voor de patiënt: Patiënten moeten kunnen beschikken over aangepaste tools waardoor de inhoud van de educatie wordt ondersteund. • Samenwerking met de huisarts/1e lijn: Er dient een gestructureerde samenwerking te worden opgezet met de huisarts/1e lijn rond de opname van de patiënt in het ziekenhuis en bij ontslag. Het strekt tot de aanbeveling om (een samenvatting) te communiceren naar de huisarts/1e lijn m.b.t goede klinische praktijken in de diabeteszorg. • Samenwerking met de familie: Er dient een gestructureerde samenwerking te worden voorzien met de familie om optimale uitkomsten van de zorg mogelijk te maken. 5. De rol van diabeteseducator kan worden opgenomen door een diëtiste en/of verpleegkundige met een bijzondere bekwaamheid in diabeteseducatie. 6. Het verdient de aanbeveling om de familie maximaal te betrekken in het educatieproces voor de patiënt.

_

51

152-53520-1010-1126