verkenning en strategieontwikkeling in de gezondheidszorg. STG/Health Management Forum ondersteunt partijen in de gezondheidszorg bij hun visie- en beleidsontwikkeling, onder andere door het publiceren van gedegen wetenschappelijke publicaties.
MEDISCHE OUDERENZORG IN DE TOEKOMST Anticiperen op ziekte en welbevinden Scenariostudie
De komende decennia zal het aantal (zeer) ouderen in de bevolking flink toenemen. Als
gevolg van een daarmee gepaard gaande toename van chronische ziekten, beperkingen, broosheid en co-morbiditeit, zal de omvang en inhoud van de vraag van ouderen naar
medische zorg ingrijpend veranderen. Tegelijkertijd volgen maatschappelijke en medischtechnische ontwikkelingen elkaar in steeds hoger tempo op. Zijn de huidige en toekomstige
M E D I S C H E O U D E R E N Z O R G I N D E TO E KO M ST
STG/Health Management Forum is een onafhankelijke organisatie voor toekomst-
STG / Health Management Forum
artsen en verpleegkundigen voorbereid op deze nieuwe en complexe zorgvragen van ouderen? Met behulp van vier toekomstscenario’s laat STG/Health Management Forum
zien welke beleidskeuzen mogelijk zijn en wat hiervan de gevolgen kunnen zijn. Hierbij
staat een publieke tegenover een private oriëntatie en een gerichtheid op enkelvoudige ziekten tegenover een gerichtheid op welbevinden van ouderen. De vier scenario’s laten de
betekenis zien van vier mogelijke beleidskeuzen voor de inhoud, organisatie en capaciteit van de medische en verpleegkundige zorg voor ouderen in de toekomst.
M E D I S C H E O U D E R E N Z O R G I N D E TO E KO M ST Anticiperen op ziekte en welbevinden Scenariostudie
STG/Health Management Forum Postbus 482 2300 AL Leiden w e b : w w w. s t g . n l
MEDISCHE OUDERENZORG IN DE TOEKOMST
Anticiperen op ziekte en welbevinden Scenariostudie
MEDISCHE OUDERENZORG IN DE TOEKOMST
Anticiperen op ziekte en welbevinden
STG/Health Management Forum Leiden, oktober 2007
Marij Vulto Jaap Koot
Het onderzoek en deze publicatie zijn mogelijk gemaakt door het Capaciteitsorgaan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Waar dit mogelijk was, is aan auteursrechtelijke verplichtingen voldaan. Wij verzoeken een ieder die meent aanspraken te kunnen ontlenen aan in dit boek opgenomen teksten en afbeeldingen, zich in verbinding te stellen met de uitgever.
INHOUDSOPGAVE Samenvatting Summary I Inleiding
7 19 31
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 juncto het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471, en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp. Voor het overnemen van gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.
II 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10
Trends en ontwikkelingen in vraag en aanbod Demografie Afnemende gezondheid bij ouderen Vergrijzing van de babyboomgeneratie Extramuralisering in de ouderenzorg Technologische ontwikkelingen Marktwerking in de zorg Financiering medische zorg voor ouderen De arbeidsmarkt voor verpleging en verzorging Opleidingen voor artsen en verpleegkundigen Taakherschikking en verticale substitutie
35 35 36 42 46 51 55 59 61 64 68
III 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5
Visies op vraag en aanbod in de toekomst Aandacht voor welbevinden van ouderen Risicogroepbenadering Gezond ouder worden Tijd voor een nieuw beleid? Meer samenhang, regie en coördinatie
73 73 75 76 79 82
IV 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7
Vier toekomstscenario’s voor de medische zorg aan ouderen Samenvatting basisanalyse Kritieke onzekerheden Ziektewinst op maat Wonen met zorg naar wens Samen gezond oud Medische zorg voor iedereen Slotbeschouwing
ISBN-13: 978-90-75425-16-1 NUR 860 © STG/Health Management Forum 2007 Postbus 482 2300 AL Leiden Telefoon +31 (0)71 51 81 118 E-mail
[email protected] Omslagontwerp: jan van halm.media design services Omslagfoto: ANP Photo B.V. Drukwerk: Drukkerij Dipas, Zoetermeer Uitgeverij: STG/Health Management Forum
89 89 92 95 98 101 105 108
Literatuur
119
Gebruikte afkortingen
127
Bijlagen: 1. Overzicht van invloedrijke trends en ontwikkelingen 2. Lijst respondenten 3. Samenstelling scenariocommissie 4. Overzicht deelnemers in Health Managemant Forum 5. STG/HMF Publicaties
128 130 131 132 135
|
|
|
|
|
SAMENVATTING |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SAMENVATTING Doel- en vraagstelling Met deze scenariostudie naar de toekomst van de medische zorg voor ouderen wil STG/Health Management Forum – in opdracht van het Capaciteitsorgaan – inzicht verschaffen in de ontwikkelingen die van invloed zullen zijn op de toekomstige behoefte aan verschillende soorten artsen in de ouderenzorg. Gezien de veranderingen in de samenleving en in de inhoud van de vraag naar ouderenzorg, is een bezinning op de medische zorg voor ouderen noodzakelijk, niet alleen op de kwantiteit, maar ook op de inhoud en de kwaliteit van de medische beroepsgroepen. Een belangrijke vraag is hoe de noodzakelijke opleidingscapaciteit tussen verschillende medische disciplines onderling te verdelen? En dat betreft dan niet alleen de betrokken artsen, maar ook de gespecialiseerde verpleegkundigen of nurse practitioners die hen zullen ondersteunen. Deze publicatie is geschreven op basis van literatuuronderzoek, interviews met zeven deskundigen en vier bijeenkomsten met een scenariocommissie, waarvoor deskundigen met verschillende achtergronden zijn uitgenodigd. Basisanalyse De komende jaren zal het aantal ouderen sterk groeien, in absolute aantallen en als percentage van de bevolking (vergrijzing en ontgroening). Het aantal hoogbejaarden neemt aanmerkelijk toe. Verwacht wordt dat de babyboomers (65+ in 2020) gemiddeld gezonder, actiever, hoger opgeleid, veeleisender, rijker en zelfstandiger zullen zijn dan de ouderen van nu. Het is echter onvermijdelijk dat de laatste jaren van het leven gepaard gaan met vermindering van gezondheid en toename van beperkingen. Boven de 75 jaar is dit eerder regel dan uitzondering. Broosheid van ouderen (frailty), waarbij lichamelijke en
7
SAMENVATTING |
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
geestelijke reserves uitgeput raken, wordt meer en meer gezien als een stoornis, waarvoor gerichte interventies noodzakelijk zijn. Een belangrijk – nog onvoldoende onderkend – probleem is co-morbiditeit, waarbij ouderen aan twee of meer chronische ziekten tegelijkertijd lijden. Vooral deze co-morbiditeit levert een extra en complexe zorgvraag op. In de lagere sociaal-economische groepen is de ziektelast en oversterfte hoog. Ouderen met gezondheidsproblemen zijn het meest kwetsbaar als zij een lage opleiding, een laag inkomen en een klein sociaal netwerk hebben. Ouderen zullen steeds langer – zo zelfstandig en actief mogelijk – thuis blijven wonen. Daardoor zal steeds meer (medische) zorg voor ouderen naar de thuissituatie verschuiven en neemt de druk op de eerstelijnszorg toe. Extramuralisering van zorg en de zelfredzaamheid van ouderen kunnen worden bevorderd en ondersteund door grootschalige toepassing van slimme hulpmiddelen en thuistechnologie (domotica). Door de introductie van marktwerking in de gezondheidszorg wordt de rol van de overheid in toenemende mate beperkt tot kaderstelling en toezicht en wordt de invloed van zorgverzekeraars vergroot. Zorgaanbieders worden steeds meer actieve ondernemingen, die elkaar beconcurreren om patiënten en personeel. Samenwerkende of fuserende zorgaanbieders kunnen zich op de markt onderscheiden door ziektegerichte ketenzorg en/of patiëntgerichte netwerkzorg te organiseren. Taakherschikking en de inzet van verpleegkundig specialisten (nurse practitioners) zullen in de concurrentiestrijd een steeds belangrijker rol spelen. De ziektegerichtheid van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) belemmert multidisciplinaire samenwerking in integrale zorg voor ouderen met broosheid, beperkingen of met meerdere chronische ziekten. Voor de financiering van de behandeling van co-morbiditeit en van preventie moeten passende regelingen worden getroffen. Zorgverzekeraars kunnen zo’n integrale financiering bevorderen.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bij ongewijzigd beleid zal op langere termijn 19 – 22% van de beroepsbevolking in de zorg moeten werken. Er zal dan ook alles op alles gezet moeten worden om grote arbeidstekorten onder verpleegkundigen en verzorgenden te voorkomen. In de medische en verpleegkundige (vervolg)opleidingen van de toekomst staan de noodzakelijke competenties centraal. Door een modulaire opbouw worden de opleidingen flexibeler en meer vraaggericht. Meer nadruk in de opleidingen op communiceren, teamwork en organiseren, zal de competenties en bereidheid van artsen om deel te nemen aan multidisciplinaire samenwerkingsverbanden vergroten. Om de gezondheid, zelfstandigheid en het welbevinden van ouderen tot op hoge leeftijd te bevorderen is er grote behoefte aan innovatie in de ouderenzorg, waarbij de persoonlijke wensen en capaciteiten van ouderen centraal moeten staan. Dit vereist gecombineerde aandacht voor (gecompliceerde) psychosociale en fysieke problematiek van zowel generalisten als specialisten in de medische ouderenzorg. Beleidsmaatregelen op het gebied van preventie en zorg kunnen de levensverwachting en kwaliteit van leven van ouderen aanzienlijk verbeteren. Op (zeer) hoge leeftijd zullen ouderen toch te maken krijgen met chronische ziekten, zoals hartfalen en dementie. Om het beloop van deze ziekten op hoge leeftijd te beheersen en verdere beperkingen te voorkomen zijn tertiaire preventieprogramma’s nodig. Door het identificeren van risicogroepen onder ouderen die intensieve zorg en begeleiding nodig hebben, kan gerichter adequate zorg worden verleend, met name in geval van broosheid en co-morbiditeit. Om effectief tegemoet te komen aan de (complexe) vragen van ouderen naar medische zorg, in het bijzonder van risicogroepen, is in de eerste plaats een verbetering van de regie en coördinatie in de medische zorg noodzakelijk, zowel binnen als tussen de lijnen. De huisartsgeneeskundige voorziening (waar ook andere disciplines dan huisartsen deel van uitmaken) kan hier een belangrijke rol gaan spelen. Bij meer complexe vragen is ook
|
|
|
|
|
9
SAMENVATTING |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
een goede medische regie en zorgcoördinatie binnen en tussen de tweede en de derde lijn noodzakelijk. Vragen over de toekomst van de medische ouderenzorg spitsen zich toe op de volgende knelpunten: • Inhoud van de zorg: de medisch specialistische zorg voor ouderen is op dit moment gericht op zorg voor enkelvoudige ziekten, met als gevolg weinig aandacht voor co-morbiditeit, voor specifieke risico’s van kwetsbare (broze) ouderen en voor preventie. • Organisatie van de zorg: het organiseren van de zorg vanuit de vraag naar welbevinden van ouderen noopt tot meer multidisciplinaire samenwerking en meer medische regie en zorgcoördinatie binnen en tussen de lijnen. • Domeinstrijd tussen medische disciplines: de discussies gaan dikwijls niet over in de toekomst noodzakelijke competenties en functies vanuit de toekomstige vraag van (broze) ouderen, maar over belangen van groepen artsen en hun opleidingen.
10
Vier toekomstscenario’s Ter bevordering van de discussie over de inhoud, organisatie en noodzakelijke capaciteit van de medische beroepen in de ouderenzorg in 2020 heeft de scenariocommissie vier toekomstscenario’s ontwikkeld. Deze scenario’s zijn gebaseerd op een tweetal kritieke onzekerheden, die op twee assen zijn geprojecteerd: een overheidsdimensie op de horizontale as en een professionele dimensie op de verticale as. De overheidsdimensie geeft het perspectief weer van het overheidsbeleid in de gezondheidszorg. Hierbij staat een publieke oriëntatie tegenover een private oriëntatie. De professionele dimensie geeft de professionele oriëntatie in de medische beroepen in de ouderenzorg weer. Aan het ene uiterste zijn de medische beroepen in de ouderenzorg georiënteerd op enkelvoudige ziekten, aan het andere uiterste op het welbevinden van ouderen. Door de combinatie van deze twee dimensies ontstaan vier verschillende toekomstscenario’s.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gerichtheid op ziekten Medische zorg voor iedereen
Ziektewinst op maat
Publieke oriëntatie Samen gezond oud
Private oriëntatie
Wonen met zorg naar wens
Gerichtheid op welbevinden De scenario’s zijn aan de hand van zeven kernelementen verder uitgewerkt: 1. Algemene contouren van de inhoud en organisatie van de medische zorg voor ouderen; 2. Financiering van de medische zorg voor ouderen; 3. Aandacht voor preventie van ziekten én van beperkingen en voor co-morbiditeit; 4. Taakverdeling en samenwerking tussen artsen en (gespecialiseerd) verpleegkundigen; 5. Coördinatie en regie van de zorg binnen en tussen de lijnen; 6. Betekenis voor verschillende groepen ouderen, qua gezondheid en sociale kwetsbaarheid; 7. Kwaliteit en kwantiteit van specialisten en generalisten in de medische disciplines in de ouderenzorg. Scenario A: Ziektewinst op maat De marktwerking is sterk uitgebreid en de medische zorg is rond enkelvoudige ziekten georganiseerd. Winst
11
SAMENVATTING |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
maken en concurrentie in de zorg is de standaard. Rondom veelvoorkomende aandoeningen zijn specifieke disease management programma’s ontwikkeld, zowel in de eerste als in de tweede lijn. Ook zijn er veel privé klinieken voor specifieke aandoeningen. Door de sterke opkomst van privaat gefinancierde zorg is er veel ruimte voor eigen keuzes van patiënten en zijn er geen wachtlijsten. De grenzen tussen eerste en tweedelijns functies zijn vervaagd. Ook de zorg voor ouderen met een verpleeghuisindicatie is voor een deel privaat gefinancierd. De nadruk ligt op zorg door medisch specialisten, die worden bijgestaan door gespecialiseerde nurse practitioners. Medische beroepsgroepen concurreren onderling en werken in elkaars domeinen. De invloed van huisartsen is sterk teruggedrongen en ook het belang van generalisten in de tweede lijn is minder geworden. Verzekeraars financieren eigen opleidingen voor artsen en nurse practitioners, gerelateerd aan de specifieke ziekteprogramma’s, die door de overheid worden erkend.
12
Scenario B: Wonen met zorg naar wens Er is een sterke marktwerking, gericht op de wensen van oudere mensen, met veelsoortige persoonsgerichte arrangementen, met een integraal aanbod van woon-, zorg- en welzijnsdiensten. Er is veel aandacht voor het welbevinden van de klanten, die in hun woonomgeving geholpen worden door multidisciplinaire teams. Cliëntenorganisaties zijn sterke spelers op de markt van woonzorg- en welzijnsdiensten, om voor hun belangengroep de beste zorg en dienstverlening te verwerven. Zij sluiten collectieve contracten af met verzekeringsmaatschappijen. De rol van de beroepsorganisaties is teruggedrongen, omdat nieuwe financiers inhoudelijke eisen stellen aan de professionals in de zorg en bereid zijn zelf opleidingen te financieren, zoals bijvoorbeeld die van gezondheidscoach. De verpleeghuisarts is verdwenen, maar gestimuleerd door sommige verzekeraars heeft het nieuwe specialisme ‘revaliderende ouderenge-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
neeskunde’ (dat zich richt op tertiaire preventie) zijn intrede gedaan. Door de integrale benadering van de problemen van ouderen bestaat wel het gevaar van vervlakking van de medische zorg voor specifieke ziekten. Scenario C: Samen gezond oud De marktwerking is beperkt gebleven en de overheid treedt zowel landelijk als lokaal sturend en regulerend op. In de ouderenzorg staat het welbevinden van alle ouderen centraal. De overheid heeft flink geïnvesteerd in wonen en zorg voor ouderen. De zorg is sterk gedecentraliseerd naar lokaal en wijkniveau. De gebouwde infrastructuur in de ouderenzorg en de eerste lijn wordt voornamelijk beheerd in publiek-private samenwerkingsverbanden. Cliëntenorganisaties treden op als partners van de lokale overheid. In eerstelijns centra werken multidisciplinaire wijkteams van huisartsen, nurse practitioners en een ‘expert ouderengeneeskunde’ vanuit een gezamenlijke, integrale en holistische visie op het welbevinden van ouderen. Vanuit specialistische tweedelijns zorgcentra worden de wijkcentra regionaal ondersteund. In dit scenario domineren de generalisten. De nieuwe discipline ‘expert ouderengeneeskunde’ wordt opgeleid om zowel in de eerste als in de tweede lijn in multidisciplinaire netwerken te functioneren. Vanuit de tweedelijns zorgcentra functioneert – naast de expert ouderengeneeskunde – het nieuwe specialisme ‘intermediate care’. Door middel van financiering en regulering bevordert de overheid onderwijsvernieuwingen waarin multidisciplinaire samenwerking veel aandacht krijgt. Scenario D: Medische zorg voor iedereen De gezondheidszorg wordt sterk georganiseerd rond ziekten, met ketenzorg voor aandoeningen als diabetes en hartfalen. Deze zorg is in principe voor iedereen toegankelijk, op basis van een goed gereguleerde indicatiestelling voor behandeling,
13
SAMENVATTING |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
verpleging en verzorging. De marktwerking in de zorg blijft beperkt, en de nationale overheid heeft een goed systeem van kwaliteitsbewaking ontwikkeld. Wonen en medische zorg zijn duidelijk gescheiden. Medische zorg in specialistische klinieken is – vanwege schaalvoordelen – niet altijd dichtbij huis beschikbaar. Hooggespecialiseerde zorg wordt verleend in enkele topcentra in Nederland. Verpleeghuizen zijn gekoppeld aan ziekenhuizen, in de vorm van zorghotels, schakelafdelingen, of stroke units. In dit scenario ligt de nadruk op specialistische zorg. De verschillende orgaanspecialisten hebben hun posities versterkt. Ook voor dementie en psychiatrische stoornissen bij ouderen is specialistische zorg tot ontwikkeling gekomen. De overheid reguleert de medische specialismen door middel van een stelsel van vergunningen en vergoedingen. Er zijn echter weinig prikkels om tot meer integratie en samenwerking van de medische beroepsgroepen in de ouderenzorg te komen.
14
Betekenis voor de medische en verpleegkundige disciplines Uit de geschetste trends en ontwikkelingen valt af te leiden, dat het type opleiding en de werklocatie van artsen in de toekomst minder aan elkaar gekoppeld zullen zijn. In alle vier de beschreven scenario’s zullen sterke veranderingen optreden in het functioneren van de traditionele lijnorganisaties, zoals de huisartsenpraktijk, het verpleeg- en ziekenhuis. Niet zozeer de plaats van zorg zou het uitgangspunt voor het formuleren van de gewenste competenties van beroepsgroepen moeten zijn, maar de complexiteit van de medische problemen en de complexiteit van de medische zorg (case en care complexity). Voortbouwend op het denken in competenties zouden in de toekomst de volgende nieuwe domeinen tot ontwikkeling kunnen komen. • Een eerstelijns expert ouderengeneeskunde, die binnen een huisartsenvoorziening speciale aandacht heeft voor ouderen.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Deze arts vervult een belangrijke rol bij het opsporen van broze ouderen en het ontwikkelen van specifieke vraaggerichte preventieprogramma’s. De arts heeft ook een centrale functie in de regie van de medische zorg voor ouderen. • Een basisspecialist met expertise op het gebied van ouderengeneeskunde, die zich concentreert op complexe zorg, waarbij de medische problemen niet te ingewikkeld zijn, zoals intermediate care (bijvoorbeeld medische zorg na ziekenhuisopname). • Een medisch specialist ouderengeneeskunde wordt de expert, die gecompliceerde medische problemen én ingewikkelde zorgvragen aankan. • Andere medisch specialisten (zoals orgaan- en chirurgische specialisten) zullen hun huidige taken blijven uitoefenen, maar zich meer kennis moeten eigen maken over specifieke medische problemen van ouderen. Door een gebalanceerd systeem van modules kunnen vervolgopleidingen toekomstige artsen helpen bepaalde competenties te verwerven, waarna zij op verschillende locaties werkzaam kunnen zijn. Flexibele modulaire opleidingen kunnen anticiperen op nieuwe en elkaar steeds sneller opvolgende maatschappelijke en medischtechnische ontwikkelingen. Voor verpleegkundigen zal de herziening van de opleidings structuur, in combinatie met taakherschikking, leiden tot zwaardere functies voor verpleegkundig specialisten met ruimere bevoegdheden. Betekenis voor de toekomstige capaciteit Voor een deel kan men de toekomstige behoefte aan artsen afleiden uit demografische en daarmee samenhangende epidemiologische ontwikkelingen. Dit is het geval bij een aantal orgaan- en chirurgische specialismen en mogelijk ook bij ouderenpsychiaters. Voor het berekenen van de behoefte aan deze groepen medici kunnen de bestaande rekenmodellen worden toegepast.
15
SAMENVATTING |
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Het wordt ingewikkelder voor cardiologen, longartsen of neurologen en andere medisch specialisten, die veel met ouderdomsziekten te maken hebben. Afhankelijk van de te maken beleidskeuzen kan een deel van dit werk in de eerste lijn worden uitgevoerd door nog op te leiden experts ouderengeneeskunde. Een deel van deze zorg kan ook door verpleegkundig specialisten in de eerste en tweede lijn worden geleverd en gecoördineerd. In de meer ziektegeoriënteerde scenario’s (de twee kwadranten boven de horizontale lijn) zal de behoefte aan medisch specialisten groter zijn, dan bij de meer op welbevinden georiënteerde scenario’s (onder de horizontale lijn). Voor toekomstige generalisten in de ouderengeneeskunde – de expert ouderengeneeskunde in de eerste lijn, de basisspecialist ouderengeneeskunde en de medisch specialist ouderengeneeskunde in de tweede lijn – is het nog veel lastiger om een goede schatting van de benodigde capaciteit te maken. Zo’n schatting is sterk afhankelijk van het gekozen scenario: bij een oriëntatie op ziekten zullen medisch specialisten – samen met verpleegkundig specialisten – veel van het werk doen dat in principe door generalisten in de ouderengeneeskunde kan worden gedaan. Bij een oriëntatie op welbevinden zullen generalisten – medisch en verpleegkundig – een veel groter deel van de (complexe) zorg voor ouderen voor hun rekening nemen. In alle scenario’s is een toename van het aantal verpleegkundig specialisten te verwachten. In de op welbevinden georiënteerde scenario’s zal deze toename meer generalistisch van aard en groter zijn, omdat preventie, begeleiding en coördinatie in deze integrale ouderenzorg veel aandacht krijgen. In de op ziekten gerichte scenario’s zal de taakherschikking een meer specialistisch karakter hebben en kan een zekere verdringing van lager opgeleide artsen plaatsvinden. De veranderende vraag naar (complexe) medische zorg bij ouderen, en de daarvoor noodzakelijke flexibiliteit in opleiding en werk, dient naar de mening van de scenariocommissie het
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
uitgangspunt voor de capaciteitsplanning te zijn. Daarvoor is een nieuwe benadering van vorm en inhoud van de opleidingen voor artsen en verpleegkundigen noodzakelijk.
17
sUMMARY |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SUMMARY Aims and questions This scenario study investigating the future of medical care for the elderly was performed by STG/Health Management Forum at the request of the Capaciteitsorgaan, the body responsible for estimating future capacity requirements for medical and dental training in the Netherlands. The aim of the study was to identify the developments that will influence the future requirements for various types of doctors in medical care for the elderly. Given the changes occurring in society and in the nature of demand for aged care, the future of medical care for the elderly needs to be considered not only in terms of quantity, but also the nature and quality of the medical professions. A key question here is how the future training capacity should be distributed among the various medical disciplines. This concerns not only doctors, but also the specialized nurses or nurse practitioners who will support them. This publication is based on a study of the literature, interviews with seven experts and four meetings of a scenario committee including invited experts with a range of backgrounds. Basis analysis In the coming years, the number of elderly will grow strongly, both in absolute terms and as a percentage of the population (due to increasing life expectancy and declining birth rate). The number of very elderly will increase substantially. The expectation is that the baby boomers (65+ years in 2020) will generally be healthier, more active, more educated, more demanding, wealthier and more independent than the current generation of elderly. Nevertheless, people almost inevitably experience declining health and increasing disabilities late in life. Above the age of 75 years this is the rule rather than the exception. Age-related frailty, which involves the exhaustion of physical and mental reserves, is increasingly seen as a disorder, for which targeted interventions are indicated. An important – and still under-recognized –
19
sUMMARY |
20
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
problem among the aged is comorbidity: the coexistence of two or more chronic illnesses. More than any other factor, comorbidity generates additional and complex care requirements. Lower socio-economic groups have a high burden of disease and excess mortality. Elderly with health problems who have a low level of education, a low income, and a small social network are especially vulnerable. In the future, elderly persons will live at home – as independently and actively as possible – for longer. As a result, more and more (medical) care for the aged will shift to the home situation and the demand for primary-care facilities will increase. Large-scale application of intelligent devices and home automation technologies (domotics) can promote the extramuralization of healthcare and the ability of elderly people to cope independently. Due to the reorganization of healthcare on a free-market basis, the government’s involvement is increasingly being restricted to a legislative and supervisory role, while the influence of the healthcare insurers is growing. Healthcare providers are becoming commercial players, that compete with each other for patients and personnel. Healthcare providers entering into alliances or mergers can stand out from their competitors by organizing multidisciplinary disease management programmes and/or patient-centred, integrated care. Task reallocation and the use of specialist nurses (nurse practitioners) will play an increasingly important role in the competitive market. The disease focus of Diagnosis-Treatment Combinations (Dutch system for financing hospital care, introduced at the start of 2005) obstructs the multidisciplinary teamwork needed for the integrated care of elderly persons who are frail, disabled or suffering from more than one chronic illness. Appropriate systems for financing the treatment of comorbidities and disease prevention are needed. Health insurers can play a role in facilitating this sort of integral financing system. In the absence of changes in healthcare policy, 19–22% of the professional work force will need to be employed in the healthcare sector in the longer term. Maximum efforts are therefore needed to avoid major shortages of nurses and trained caregivers.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
In order to promote the health, independence and well being of older persons into advanced old age, there is a great need for aged-care innovation focused on the individual wishes and capabilities of the elderly. This demands concerted attention for (complex) psychosocial and physical problems from both generalists and specialists in medical aged care. Policy measures in the areas of prevention and care can significantly increase the life expectancy and quality of life of the elderly. Very old age is nevertheless associated with chronic illnesses, such as heart failure and dementia. Tertiary prevention programmes are necessary to control the course of these diseases late in life and prevent further impairments. The identification of risk groups of elderly who require intensive care and support makes it possible to provide appropriate care in a more targeted manner, particularly for the frail elderly and those with comorbidity. The first step towards meeting the (complex) medical needs of the elderly, especially high-risk patients, must be to improve the organization and coordination of this medical care, both within and among the various levels of care (primary, secondary, tertiary). General practice facilities (which comprise other disciplines besides that of general practitioner) can play an important role here. For more complex cases, there is a need for good medical organization and care coordination within and between secondary and tertiary care facilities. Questions regarding the future of medical aged care centre on the following problems: • Nature of the care: specialist medical care for the aged is currently focused on single illnesses, which means there is little attention for comorbidity, for the specific risks associated with frailty in the elderly, and for prevention. • Organization of the care: organizing care from the point of view of improving the well-being of the elderly encourages more multidisciplinary collaboration as well as more medical direction and care coordination within and between the primary, secondary and tertiary care settings.
|
|
|
|
|
21
sUMMARY |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Turf battles among medical disciplines: the discussions are often about the interests of groups of physicians and their training, rather than the competencies and functions that will be needed to meet the care needs of the (frail) elderly in the future. Four future scenarios In order to stimulate discussion about the nature, organization and necessary capacity of the medical professions involved in aged care in 2020, the scenario committee has developed four possible future scenarios. These are based on two critical uncertainties, which are projected on two axes: a government dimension on the horizontal axis and a professional dimension on the vertical axis. The government dimension represents the perspective of government healthcare policy, with an orientation towards either public or private systems. The professional dimension represents the orientations in the medical professions involved in aged care, with the medical professions focused on single diseases at one end of the spectrum, and those focused on the well-being of the elderly at the other. Combining these two dimensions produces four different future scenarios. Focus on disease Medical care for all
Customized disease management Private orientation
Public orientation Healthy ageing for all
22
Accommodation with care as desired
Focus on well-being
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
The scenarios are further described on the basis of seven core elements: 1. General outline of the type and organization of medical care for the aged; 2. Financing of medical care for the aged; 3. Focus on the prevention of diseases and disabilities, and on comorbidity; 4. Task allocation and collaboration between doctors and (specialized) nurses; 5. Coordination and management of services within and among the three levels of healthcare (primary, secondary tertiary); 6. The implications for different groups of elderly, stratified according to health and social vulnerability; 7. Quality and quantity of specialists and generalists in the medical disciplines involved in aged care. Scenario A: Customized disease management Free-market influences are widespread and medical care is organized around single diseases. Profit making and competition has become the norm in the healthcare sector. Specific disease management programmes for prevalent disorders have been developed in both primary and secondary care. There are also numerous private clinics for specific disorders. Due to the strong growth of privately funded healthcare, there are many opportunities for patient choice and there are no waiting lists. The borders between primary and secondary services are no longer clear-cut. The care for elderly individuals referred to a nursing home is partially privately funded. The emphasis is on care by medical specialists, who are supported by specialized nurse practitioners. There is competition among medical professions and specialists work in each others’ domains. The influence of the general practitioner is greatly reduced and the importance of generalists in secondary care has also declined. Insurers finance their own educational courses for doctors and nurse practitioners; these are associated with
23
sUMMARY |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
the specific disease management programmes and are recognized by the government. Scenario B: Accommodation with care as desired There are strong free-market forces, focused on what older people want, with a wide variety of individualized packages offering integrated accommodation, health and welfare services. There is a strong focus on the well-being of clients, who are supported in their home environment by multidisciplinary teams. Client organizations are strong players on the market for accommodation, health and welfare services, working to obtain the best care and service for their interest group. The role of the professional organizations has been reduced, because new financiers demand specific qualities of healthcare professionals and are prepared to pay for training certain specialists, such as health coaches. The general practitioner has disappeared from the nursing home, but the new speciality of ‘rehabilitative geriatric medicine’ (focused on tertiary prevention) has emerged at the initiative of certain insurers. This integral approach to the problems of the elderly does carry the risk that specialized medical care for specific diseases will decline.
24
Scenario C: Healthy ageing for all The influence of free-market forces has remained limited, and the government plays a directive and regulatory role both nationally and locally. In aged care, the focus is on the well being of all elderly. The government has made substantial investments in accommodation and care for the aged. Healthcare is strongly decentralized to the local and community level. The built infrastructure for the aged-care sector and primary care are predominantly managed by public–private cooperatives. Client organizations operate in partnership with local government. In primary-care centres, multidisciplinary community teams comprising general practitioners, nurse practitioners and a ‘geriatric medicine expert’ work on the basis of a collective, integrated and holistic vision
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
of the well being of the aged. These community centres are supported at the regional level by centres specialized in secondary care. The generalists dominate in this scenario. In the new discipline of ‘geriatric medicine expert’, doctors are trained to function as part of multidisciplinary networks in both primary and secondary care. Professionals trained in the new speciality of ‘intermediate care’ work alongside the geriatric medicine experts in the secondary healthcare centres. Through funding and regulation, the government stimulates education innovation with a strong focus on multidisciplinary teamwork. Scenario D: Medical care for all Healthcare is strongly organized around diseases, with continuous care all along the healthcare chain for disorders such as diabetes and heart failure. This care is in principle available to all, on the basis of a well-regulated indication for treatment, nursing and care. The free market in healthcare is limited, and the national government has developed a good system of quality control. Accommodation and medical care are clearly separated. To take advantage of economies of scale, medical care in specialist clinics is not always available close to home. Highly specialized care is provided in a few centres of excellence in the Netherlands. Nursing homes are allied with hospitals, in the form of care hotels, linked departments or stroke units. In this scenario the emphasis is on specialist care. The various organ specialists have gained ground. Specialist care for age-related dementia and psychiatric disorders has also been developed. The government regulates the medical specialities through a system of permits and reimbursements. However, there are few incentives to achieve more integration and collaboration of the medical professions in aged care. Implications for the medical and nursing professions The outlined trends and developments suggest that a doctor’s training will be less closely tied to a specific work setting in future.
25
sUMMARY |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
In all four of the scenarios described, substantial changes will take place in the performance of the traditional types of healthcare facilities, such as the general practice, nursing home and hospital. The starting point for formulating the required competencies of the medical professions should be case and care complexity, rather than where the care is provided. In line with this thinking in terms of competencies, the following new domains could emerge in the future: • A primary-care expert in geriatric medicine, providing special attention for elderly patients visiting a general practice. This doctor plays an important role in identifying frail elderly and developing prevention programmes to meet specific needs. The doctor also has a key function in coordinating medical care for the aged patient. • A basic specialist with expertise in the area of geriatric medicine, who concentrates on multifactorial care involving medical problems that are not very complicated, such as intermediate care (for example, medical care after hospital admission). • A medical specialist in geriatric medicine is the expert who can manage complex medical problems as well as complicated care needs. • Other medical specialists (such as organ specialists and surgeons) will continue to perform their current tasks, but will have to develop greater understanding of the specific medical problems affecting the elderly.
26
Through a well-rounded system of training modules, advanced education courses can help the doctors of the future to develop particular competencies that equip them to work in a variety of settings. Flexible modular courses can keep a step ahead of the increasingly rapid new developments in society and medical technology. In the nursing profession, review of the training system together with task reallocation will give rise to higherlevel jobs for specialist nurses qualified to take on a wider range of responsibilities.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Implications for future capacity The future need for doctors can to an extent be projected from demographic developments and the associated epidemiological trends. This is true for a number of organ and surgical specialities and possibly also for geriatric psychiatrists. Existing formulas can be applied to calculate the demand for these groups of medical specialists. It is more complicated to estimate the future demand for cardiologists, pulmonary specialists, neurologists and other medical specialists frequently confronted with diseases of old age. Depending on future policy choices, part of this work could be carried out in primary care by the – as yet to be trained – geriatric medicine experts. Part of this care can also be delivered and coordinated by specialist nurses in primary and secondary care settings. The demand for medical specialists will be greater in the more disease-oriented scenarios (the two quadrants above the horizontal line) than in the scenarios focused more on well being (those under the horizontal line). With regards to future generalists in geriatric medicine – the geriatric medicine expert in primary care, the basic specialist with expertise in geriatric medicine, and the medical geriatric specialist in secondary care – accurately estimating capacity needs is much more difficult. Such an estimate is strongly dependent on the chosen scenario. Where the emphasis is on disease, medical specialists together with specialist nurses will do much of the work that in principle can be done by geriatric medicine generalists. Where the emphasis is on well being, medical and nursing generalists will take responsibility for a much larger proportion of the (complex) care for the aged. An increase in the number of specialist nurses is to be expected in all scenarios. In the scenarios focused on well being, this increase will be generalist in nature, because of the substantial emphasis on prevention, counselling and coordination in integral aged care. In the disease-oriented scenarios, this task reallocation will relate
|
|
|
|
|
27
sUMMARY |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
more to medical specialists, who may to some extent displace less highly educated doctors. According to the scenario committee, the starting point for capacity planning should be the growing demand among the aged for (complex) medical care, and the flexibility of education and work that this requires. This calls for a new approach, in terms of form and content, to the education of doctors and nurses.
28
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BIJLAGE 4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Overzicht deelnemers in Health Management Forum Zorginstellingen Albert Schweitzer Ziekenhuis Altrecht Amant Amphia Ziekenhuis Aveant AVICEN Bartiméus Bouman GGZ Bronovo - NEBO Carante Groep De Open Ankh Groene Hart Ziekenhuis Groot Klimmendaal ‘s Heeren Loo Jeroen Bosch Ziekenhuis Medisch Centrum Alkmaar Medisch Centrum Boerhaave Medisch Centrum Haaglanden Nederlandse Rode Kruis Orbis Medisch en Zorgconcern PsyQ Regio Rijnmond/Parnassia Bavo groep Sint Maartenskliniek Stichting de Hartekamp groep Stichting Icare Stichting Laurens Stichting Philadelphia Zorg Stichting Symfora Groep Thuiszorg Groningen Thuiszorg West-Brabant UMC St. Radboud Vierstroom Vlietland Ziekenhuis Waterlandziekenhuis Westfriesgasthuis De Zonnehuisgroep Zorggroep Almere Zorggroep STR Zorginstellingen Pieter van Foreest Zozijn
132
Overheden Gemeente Amsterdam Ministerie van Economische Zaken Ministerie van VWS Provincie Noord Brabant
Zorgverzekeraars Achmea Zorg Agis Zorgverzekeringen CZ/OZ Zorgverzekeringen Delta Lloyd/OHRA Fortis Ziektekosten Menzis UVIT Patiënten/consumentenorganisaties CG-Raad Diabetesvereniging Nederland Huis voor de Zorg – Netwerk van Patiënten Consumenten Organisaties in Limburg NPCF Per Saldo Stichting Bloedlink Zorgbelang Brabant Regio West Branche- en beroepsorganisaties ActiZ FHI Het Instrument GGD Nederland KNGF LVG Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie NEFARMA NEFEMED NMT NU ‘91 NVZ SAN STING VGN VNO-NCW V&VN Zorgverzekeraars Nederland Advies- en uitvoeringsorganen Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) College bouw zorginstellingen (Cbz) College voor Zorgverzekeringen (CVZ)
RVZ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gezondheidsfondsen Aids Fonds – Soa Aids Nederland KWF Kankerbestrijding Nederlands Astma Fonds Nederlandse Hartstichting (NHS) Onderwijsinstellingen De Baak De Haagse Hogeschool Academie voor Gezondheid Hogeschool INHOLLAND Hogeschool Leiden Hogeschool Rotterdam/Transfergroep Rot-terdam Industrie en dienstverlenende instellingen Arbo Unie Astellas Pharma AstraZeneca Disk@d Getronics PinkRoccade Healthcare GlaxoSmithKline McKesson Nederland MSD Nederland Novo Nordisk Farma Nutricia Nederland BV Pfizer PharmaPartners BV Philips Medical Systems Nederland Roche Nederland B.V. Randstad Gezondheidszorg sanofi-aventis Schering-Plough Tempo-Team Uitzendbureau Kennisinstituten/adviesbureaus AAG BMC Bureau Obelon C3 Adviseurs en Managers CC Zorgadviseurs Deloitte Florence Nightingale Instituut FunktieMediair KPMG Accountants
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Leeuwendaal Advies LEVV Nederlands Paramedisch Instituut (NPi) PricewaterhouseCoopers TNO Kwaliteit van Leven Trimbos-instituut Twynstra Gudde Vilans ZonMw Zorg Consult Nederland Banken/pensioenfondsen ABP CenE Bankiers PGGM Pensioenfonds Rabobank Nederland
133
BIJLAGE 5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
STG/HMF PUBLICATIES
• Naar een volwaardige marktpositie van patiëntenorganisaties 2007 ISBN-13: 978-90-75425-14-7 • Marktgedrag en innovatie. Over de ruimte voor innovatie tussen samenwerking en concur-rentie 2007 ISBN-13: 978-90-75425-13-0 • Taakherschikking in de neurologie – De effecten van taakherschikking op de behoefte aan (para)medici en verpleegkundigen 2006 ISBN-13: 978-90-75425-12-3 • Maatschappelijke participatie. Perspectieven voor de WMO. Drie toekomstscenario’s – Bijla-ge bij RMO rapport ‘Inhoud stuurt de beweging’ 2006 ISBN-13: 978 90 6665 812 7 • Hart voor preventie – Een verkenning van preventie van chronische ziekten (Casus: Hart- en vaatziekten) 2006 ISBN-13 9789075425116 • Taakherschikking en taakverdeling in de huisartspraktijk. De taakverdeling tussen huisarts, praktijkassistente, praktijkondersteuner en nurse practitioner 2006 • Van Zorg het Goede – Toekomstverkenning Gehandicaptenzorg 2006 • Herwaardering MachtigingensysteemResultaten van de gelijknamige projectgroep 2006 • Gezond ouder worden; Deelrapportage 4 – Toekomstverkenning Patiëntenorganisaties 2005 ISBN-13: 9789075425109 • Taakherschikking in de oogzorg - De effecten van taakherschikking op de behoefte aan (pa-ra)medici en verpleegkundigen 2005 ISBN 90-75425-08-2 • Taakherschikking in de huisartsenzorg – De effecten van taakherschikking op de behoefte aan (para)medici en verpleegkundigen 2005 ISBN 90-75425-09-0 • Gezond ouder worden; Deelrapportage 3 – Toekomstagenda dementie 2005 ISBN-13: 9789075425079 • Jubileumpublicatie “Inspiratie voor de toekomst” 2005 ISBN 90-75425-06-6 • De expertise van koplopers 2005 Overdracht van ‘best practices’ in behoud van personeel in de zorgsector ISBN 90-808200-4-0 • Ruimte voor Jong Talent (v/m) 2005 ISBN 90-808200-3-2 • Gezond ouder worden; Deelrapportage 2 – Diabetes Mellitus 2005 ISBN 90-75425-05-8 Voor de volledige lijst en informatie over de wijze van bestellen, kijk op: www.stg.nl/publicaties.htm
120
135
136
verkenning en strategieontwikkeling in de gezondheidszorg. STG/Health Management Forum ondersteunt partijen in de gezondheidszorg bij hun visie- en beleidsontwikkeling, onder andere door het publiceren van gedegen wetenschappelijke publicaties.
MEDISCHE OUDERENZORG IN DE TOEKOMST Anticiperen op ziekte en welbevinden Scenariostudie
De komende decennia zal het aantal (zeer) ouderen in de bevolking flink toenemen. Als
gevolg van een daarmee gepaard gaande toename van chronische ziekten, beperkingen, broosheid en co-morbiditeit, zal de omvang en inhoud van de vraag van ouderen naar
medische zorg ingrijpend veranderen. Tegelijkertijd volgen maatschappelijke en medischtechnische ontwikkelingen elkaar in steeds hoger tempo op. Zijn de huidige en toekomstige
M E D I S C H E O U D E R E N Z O R G I N D E TO E KO M ST
STG/Health Management Forum is een onafhankelijke organisatie voor toekomst-
STG / Health Management Forum
artsen en verpleegkundigen voorbereid op deze nieuwe en complexe zorgvragen van ouderen? Met behulp van vier toekomstscenario’s laat STG/Health Management Forum
zien welke beleidskeuzen mogelijk zijn en wat hiervan de gevolgen kunnen zijn. Hierbij
staat een publieke tegenover een private oriëntatie en een gerichtheid op enkelvoudige ziekten tegenover een gerichtheid op welbevinden van ouderen. De vier scenario’s laten de
betekenis zien van vier mogelijke beleidskeuzen voor de inhoud, organisatie en capaciteit van de medische en verpleegkundige zorg voor ouderen in de toekomst.
M E D I S C H E O U D E R E N Z O R G I N D E TO E KO M ST Anticiperen op ziekte en welbevinden Scenariostudie
STG/Health Management Forum Postbus 482 2300 AL Leiden w e b : w w w. s t g . n l
