HARTFALEN Workshop HA opleiding VUMC April 2015 Judith Tjin-A-Ton Kaderhuisarts hart- en vaatziekten (Auteurs: Ester Wesseling/Robert Zegers/Judith Tjin-A-Ton)
Voorkomen hartfalen
3
Programma cursusdag • Inventariseren van de huiswerkopdrachten • Kort theorie hartfalen: verschil HF-PEF/HF-REF • Casus rode draad: anamnese, LO, DD • Behandeling en pathofysiologie • Moderne interventiemogelijkheden • Acuut hartfalen • Organisatie van hartfalen zorg
Doel: hartfalen snappen!!
4
Huiswerkopdrachten • Kernpunten/vragen NHG-standaard hartfalen • Waarin wijkt je opleider af van de standaard? • Wat vind je daarvan?
5
Theorie
6
Definitie hartfalen Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart die leiden tot een tekortschietende pompfunctie van het hart.
NHG standaard Hartfalen 2010
Hoeveel patiënten hebben HF? • Prevalentie • 0,8% • 3% • 10% • 20% • 27%
15-20 patiënten per huisartspraktijk 55-64 jaar 65-74 jaar 75-84 jaar 80++ bij patiënten >65 jaar met COPD!
• Incidentie 7:2350 patiënten in huisartsenpraktijk • Nieuwe ijsberg van de toekomst (25%??)
Cijfers van RIVM 2009/ERGO Rotterdam Mosterd ea. 1999
8
Sterfte aan hartfalen Hoge mortaliteit!! Na ziekenhuisopname ivm. hartfalen • na 1 jaar: 20% overleden • na 4 jaar: 50% overleden • 2013: sterfte aan hartfalen, 4136 vrouwen
2625 mannen
CBS 2004
9
Indeling hartfalen Nieuw ontstaan
Acuut of geleidelijk ontstaan
Tijdelijk hartfalen
Eenmalig of recidiverend
Chronisch hartfalen
Stabiel, (langzaam) progressief of acuut exacerberend
NHG standaard Hartfalen 2010
NYHA functionele classificatie;
10
ernst gebaseerd op symptomen bij inspanning
Klasse I
geen beperking van het inspanningsvermogen; normale lichamelijke activiteit veroorzaakt geen overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu
Klasse II
enige beperking van het inspanningsvermogen; in rust geen klachten maar normale lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu
Klasse III
ernstige beperking van het inspanningsvermogen; in rust geen of weinig klachten, maar lichte lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu
Klasse IV
geen enkele lichamelijke inspanning mogelijk zonder klachten; ook klachten in rust [American Heart Association 1994; Hunt 2005; NYHA 1999]
Diagnostiek hartfalen
12
Diagnose hartfalen
berust op drie pijlers 1. Klinische symptomen passend bij
hartfalen
2. Onderzoeksbevindingen passend bij
hartfalen
3. Objectief bewijs voor een structurele of
functionele afwijking van het hart in rust. NHG standaard Hartfalen 2010
13
Diastolisch/systolisch hartfalen • Leg je buurman/vrouw het verschil uit • Wat is er pathofysiologisch aan de hand? • Welke vorm komt vaker voor? • Wat zijn de consequenties voor behandeling of prognose?
14
ESC guideline Heart failure 2012
15
Termen bij hartfalen • HF-REF • Heartfailure with restricted ejection fraction • Hartfalen met verminderde ejectie fraction • ‘systolisch’ hartfalen, verouderde term
• HF-PEF • heartfailure with preserved ejection fraction • hartfalen met behouden ejectiefractie • ‘ diastolisch’ hartfalen verouderde term
16
Indeling hartfalen
17
18
Ejectiefractie Slagvolume (eind diastolisch-eind systolisch vol) -------------------------------------------------------------Eind diastolisch volume
19
LVEF ESC guideline • LVEF > 50% is goed/normaal • LVEF 35-50% grijs gebied • LVEF < 35% HF REF NHG standaard hartfalen • LVEF <45% systolisch hartfalen
20
HF REF • Schade/dysfunctie van de myocyten (ischemie) • Slechtere prognose dan HF PEF • Excentrische remodeling • LV dilatatie • Systolisch en diastolische dysfunctie • Effect van behandeling op prognose aangetoond • Onbehandeld is het progressief agv • Meer ischemische events • Activatie RAAS systeem en sympathicus
21
HF PEF • Stijf hart • Stijfheid myocyten, dysfunctie endotheel en toename
bindweefsel • Concentrische remodeling/hypertrofie • Diastolische disfunctie: relaxatie, vulling en rek van LV • Vaker bij ouderen, vrouwen, hypertensie en boezemfibrilleren • Geen behandeling waarvan bewijs op prognose is aangetoond
22
Echocardiografie HF-PEF • Structurele afwijkingen: • LV hypertrofie • LA dilatatie • Functionele afwijkingen • e’ : verminderde snelheid van relaxatie van het myocard (gemiddeld <9 cm/sec) • E/e’ ratio: verhoogde LV vullingsdruk (>15) • Inflow mitralis (restrictief of juist te weinig relaxatie)
DE HEER KRAAI Casus bespreking
24
De heer Kraai • 65 jaar, alleenwonend
• Onbekende/bagatelliseert • Vroeger ober Grand café • Klachten:
• moeheid/onrustig slapen
• Nachtelijke benauwdheid • Voorgeschiedenis: 15jr hypertensie, rookt 20sig/dag • Medicatie:
Metoprolol 100mg 1dd1, hydrochloorthiazide 50mg 1dd1
25
De heer Kraai • Vraag 1 • Wat valt op aan dit verhaal? • DD.? • Aanvullende anamnese? • Vraag 2 • Lichamelijk onderzoek?
26
De heer Kraai • Anamnese: • Geleidelijk in 3 maanden klachten ontstaan • Slaapt op 3 kussens + Nycturie • Alcohol> • Therapietrouw? • Familie positief (vader 57jr hartdood) • Ibuprofen ivm. jicht • Onderzoek: • RR 152/96, pols 92 reg. eq. • Cor geen souffles, ictus >MCL, CVD normaal • 90 kg, 184cm • Pulmonaal: basale crepitaties • Varices met enkeloedeem
27
Klinische symptomen hartfalen
28
29
Klinische symptomen: • Dyspnoe/orthopnoe
• Perifeer oedeem • Chronisch energiegebrek/moe • Slaapproblemen • Hoesten met opgeven sputum • Opgezet abdomen + anorexie • Nycturie • Verward/Geheugenstoornissen
30
Aanvullende anamnese bij hartfalen • Mogelijke oorzaken/triggers • Angina pectoris • Palpitaties à ritmestoornissen • Medicatie • Risicofactoren (CVRM) • Voorgeschiedenis • mn. Hart- vaatlijden/operaties/diabetes
NHG standaard Hartfalen 2010
31
Lichamelijk onderzoek
bij hartfalen • • • • •
Algemeen Bloeddruk/pols Overvulling: verhoogde CVD/perifeer oedeem/vergrote lever/ascites Longen: tachypnoe/crepiteren/basale demping Hart: heffende verbrede ictus (>MCL), tachycardie, ritmestoornissen, souffles, derde harttoon
NHG standaard Hartfalen 2010
Centraal veneuze druk
Palpatie van de ictus cordis
34
Derde Harttoon
35
4e harttoon
36
De heer Kraai • Vraag 3. • Waarschijnlijkheidsdiagnose? • Differentiaaldiagnose?
37
Dhr Kraai • Vraag 4/5/6. • Maak een plan van aanpak voor therapie. • Doe je aanvullende diagnostiek? • Wanneer start je met de behandeling en waarmee?
38
De heer Kraai • ECG: Oud infarct • X thorax: vergrote Ratio • Hb 8.2 mmol/l • Chol 7.2 • NT-Pro BNP 600 pg/ml • Wat draagt bij aan de diagnose, hoe verder?
39
Bijdragend aan diagnose hartfalen: • Verhoogd NT-ProBNP • ECG • Bloedonderzoek (oorzakelijk) • X-thorax: CTR > 0,5 (tevens uitsluiten pulmonale
problematiek)
• Afwijkingen bevestigd bij hartecho • LVEF < 45% of aanwijzingen voor diastolische disfunctie op echocardiogram
NHG standaard Hartfalen 2010
40
Betekenis aanvullend onderzoek Normaal ECG en normaal NT-ProBNP sluiten hartfalen vrijwel uit! Kans nieuw acuut hartfalen
Kans geleidelijk nieuw hartfalen
Negatief ECG
< 2%
10-14%
BNP/NT-proBNP < afkappunt
< 4%
< 8%
NHG standaard Hartfalen 2010
41
BNP/NT-proBNP • Myocyten produceren natriuretische peptiden • Onder invloed van toegenomen wandspanning • ANP, BNP/ pro-BNP/ NT-pro-BNP • Biomarkers voor hartfalen • Verschillende afkappunten afhankelijk van etiologie van
hartfalen • Obesitas geeft lagere waarden • Zorgen voor minder natrium terugresorptie en dus meer diurese
42
Algoritme diagnostiek hartfalen Symptomen en verschijnselen passend bij hartfalen
Acuut ontstaan
Geleidelijk ontstaan
ECG, (NT-pro)BNP, evt. X-thorax
ECG, (NT-pro)BNP, evt. X-thorax
ECG is normaal en NT-proBNP < 400pg/ml Of BNP < 100pg/ml Acuut Hartfalen onwaarschijnlijk
ECG is abnormaal of NT-proBNP ≥ 400pg/ml Of BNP ≥ 100pg/ml
ECG is abnormaal of NT-proBNP ≥ 125pg/ml Of BNP ≥ 35pg/ml
echocardiografie
ECG is normaal en NT-proBNP < 125pg/ml Of BNP < 35pg/ml
Geleidelijk ontstaan Hartfalen onwaarschijnlijk
400 pg/ml NT-proBNP ~ 50pmol/l NT-proBNP 125 pg/ml NT-proBNP ~ 15pmol/l NT-proBNP 100 pg/ml BNP ~ 35pmol/l BNP 35 pg/ml BNP ~ 10pmol/l BNP
NHG standaard Hartfalen 2010
BEHANDELING HARTFALEN
44
Niet-medicamenteuze behandeling Kan goed door POH: • • • • • • • •
Voorlichting (NHG-brieven) Gewichtsbeperking bij overgewicht Zoutarm dieet, vochtbeperking Zuinig met alcohol (≤ 2 EH/ dag) Stoppen met roken Bewegen Influenzavaccinatie Zelfmonitoring door dagelijks wegen
45
Zout in voeding • Na-gehalte etiket x 2,5 = zoutgehalte • 1g Natrium ~ 2,5 g zout
• ¾ zout van bewerkte voedingsmiddelen • K-zouten bevatten 70% minder Na • 1kop soep ~ 2-2,5 g zout
• 1 diepvriespizza ~ 6 g zout • 4 sneeën brood ~ 2 g zout
• Per dag gemiddeld 9 g zoutinname
• Advies bij zoutbeperking max 6 g zout
46
PAUZE
MEDICATIE BIJ HARTFALEN
48
Waarom geven we? • Diuretica? • ACE-remmers? • Betablokkers? • Aldosteronremmers?
Begrijp je het pathofysiologisch?? Vul in op de plaatjes waar jij denkt dat de medicatie werkt
Pathofysiologie
50
Waar werkt wat??
51
Pathofysiologie
52
Pathofysiologie Verminderde cardiac output -> lagere arteriele RR • Activatie sympathicus • Snellere hartfrequentie • perifere vasoconstrictie (adrenaline) • Secretie ADH uit hypofyse (vochtretentie nieren)
• Activatie RAAS door verminderde perfusie nieren • Vasoconstrictie • Secretie aldosteron (bijnieren) (vochtretentie)
53
54
55
Normale autoregulatie
Abuelo, NEJM 357;8
Normale autoregulatie
Abuelo, NEJM 357;8
Effect van ACEi of ARB
Abuelo, NEJM 357;8
Effect van NSAID’s
Abuelo, NEJM 357;8
Effect van de combinatie
very low GFR
61
62
64
Medicatiestappen hartfalen NYHA II-IV 1.
Start met een ACE-remmer/ARB + diureticum
•
geleidelijk optitreren tot patiënt stabiel is.
2.
Stop Ca-antagonist (antihypertensivum)
3.
Alle stabiele patiënten B-Blokker starten
4.
ACE-remmer/ARB en B-Blokker •
5.
geleidelijk optitreren tot maximaal effectieve of verdragen dosis (Start low – go slow!)
Eventueel diuretica verlagen of intermitterend toedienen bij stabiele patiënt NHG standaard Hartfalen 2010
65
Medicatiestappen hartfalen NYHA II-IV 6. Voeg aldosteronantagonist toe •
bij onvoldoende effect/persisteren NYHA III-IV ondanks voorgaande stappen.
7. Overweeg digoxine • bij AF bij rustfrequentie >80/min of • inspanningsfrequentie 100-120/min, •
of persisteren klachten
8. Overweeg nitraten • bij persisteren klachten/nycturie 9. Overweeg zuurstof en/of morfine • bij dyspnoe/malaise/pijn in acuut stadium en terminale fase NHG standaard Hartfalen 2010
66
Theorie… • Maar werkt het ook in de praktijk??
67
ACE remmers • CONSENSUS en SOLVD trials (enalapril vs placebo) • NNT overlijden uitstellen bij ernstig hartfalen 7 (6mnd)! • NNT overlijden mild-matig hartfalen 22 (41 mnd)
68
Betablokkers • CIBIS, COPERNICUS, MERIT-HF trial • NNT 14 bij ernstig hartfalen, overlijden uitstellen (1 jaar) • NNT 23 bij mild-matig hartfalen
69
Aldosteron antagonisten • Spironolacton • Elperenon (inspra) • RALES studie (spironolacton EF < 35%, NYHA III) • NNT 9 overlijden (2 jaar) • EMPHASIS
Optitreerschema ACE-remmer
70
Startdosis
Volgende stappen per 2-4 weken
Streefdosis/onderhoud
Enalapril
2,5 mg 2dd
2x5, 2x10, 2x20mg
10-20mg 2dd
Lisinopril
2,5-5mg 1dd
1x5, 1x10, 1x20mg
20-35mg 1dd
• Tegelijk met lage dosis diureticum starten. • 1 a 2 weken na start ACE-remmer: nierfunctie en elektrolyten
bepalen. • Iedere 2wk dosisverhoging na nierfunctiecontrole. • Creatklaring <15ml: ACE stoppen • Creatklaring 30-15 ml/min: ACE halveren + iedere 4 wk dosis> • Bij oplopen serumKalium >5,5 mmol/l dosisverhoging uitstellen • Na bereiken maximale (haalbare) dosis Na, K en Creat na 1-2-3 en
vervolgens iedere 6 maanden controleren.
NHG standaard Hartfalen 2010
71
Diuretica dosering Startdosis Lisdiuretica • Furosemide • Bumetanide Thiazide diuretica • Hydrochloorthiazide • Chloortalidon
Streefdosis/onderhoud
Evt. iv. Toedienen: 20-40mg 0,5-1,0mg
40-240mg 1-5mg
25mg 25mg
12,5-100mg 12,5-50mg
• Start met lage dosis, evt. intraveneus.
• Meestal lisdiureticum, overweeg thiazide bij prostaathypertrofie. • Ophogen tot klinisch vochtretentie verbetert. • Daarna dosis verlagen • Flexibele zelfdosering overwegen • Geen thiazides bij creatklaring <30ml/min
NHG standaard Hartfalen 2010
72
Optitreerschema Bètablokker Startdosis Bisoprolol Metoprolol succinaat retard
Volgende stappen per 2-4 weken
Streefdosis / onderhoud
1 dd 1,25mg
1x2,5, 1x5, 1x10mg
10mg 1dd (evt 2dd 5mg)
1 dd 12,5/25mg
1x25, 1x50, 1x100, 1x200mg
200mg 1dd
2 dd 3,125mg
2x 6,25, 2x12,5, 2x25mg
25-50mg 2dd
Carvedilol
• Start low, go slow! • Evt. 2dd doseren (betere 24uurs dekking, minder bijwerkingen) • Start laagste dosis, per 2-4 weken dosis verdubbelen • Hartfrequentie in rust < 50/min: B-blokker niet ophogen. • Let op: Vaak eerst verslechtering conditie!
NHG standaard Hartfalen 2010
73
Medicamenteuze behandeling van systolisch hartfalen Wanneer toedienen?
Welke medicatie:
Altijd toedienen Tenzij contraïndicaties
ACE-i of AII/ARB’s Bètablokkers Diuretica (indien overvulling)
Bij aanhoudende symptomen
Aldosteron antagonist of ACE +ARB’s !?! Digoxine Nitraten
Stoppen!
Anti-arrhytmica Calcium antagonisten
74
Medicamenteuze behandeling van systolisch hartfalen ACE + AII antagonist/ARB niet meer doen …. Staat nog in standaard
• ONTARGET (N.Engl J Med 2008; 358:1547-1559 April 10, 2008) • Meta Analyse ( jan. 28, 2013, BMJ)
75
Statines?? • Niet aangetoond effectief bij hartfalen! • Deze maand nieuwe publicatie… mogelijk toch effect • 10% daling 1e zkh opname • NNT 200 5 jaar lang om 1 zkh opname te voorkomen • = 1000 patienten 1 jaar lang.. • Geen effect op mortaliteit aangetoond
Press release European Atherosclerosis Society, 83rd Annual Congress, Glasgow, Scotland, UK
76
Toekomst • Angiotensine-neprilysine-remmer • Neprilysine breekt natriuretische peptides af • RCT 8442 pat EF< 40 • Sacubitril met valsartan 160mg vs enalapril 20 mg/dag • Overige medicatie gelijk (betablokkers, spironolacton) • Prim maat: overlijden hvz / opname hartfalen • Stop 27 mnd: 21,8 vs 26,5% • Totale mortaliteit: 17 vs 19,8% N Engl J Med, Mc Murray JJV et al. 2014;371:993-1004
Heel veel pillen!
78
Behandeling HF PEF
79
HF PEF • Géén studie laat reductie van morbiditeit/mortaliteit
zien bij behandeling van diastolisch hartfalen • Alleen effect op symptomen/kwaliteit van leven • Aanbevolen behandeling: • Diuretica: minder vochtretentie (< dyspnoe, < oedemen) • Hypertensie behandelen (ACE/B-blokker) • Adequate rate-control bij atriumfibrilleren • Na myocardinfarct volgens richtlijn behandelen • Bij combinatie met systolisch hartfalen conform richtlijn hartfalen behandelen NHG standaard Hartfalen 2010
80
Nog even terug naar dhr Kraai • Wat voor voorlichting geef je?
81
De heer Kraai 5 jaar later… • Medicatie: Hydrochloorthiazide 1dd25mg, ACE-i
2dd10mg, Bisoprolol 2dd2,5mg • Regelmatig jicht • Vraag 7: • Wat vind je van de medicatie?
82
De heer Kraai • Buurvrouw belt in paniek:
Er is hevige benauwdheid bij dhr. Kraai, in de loop van de nacht ontstaan!!! • Vraag 8. • 112? • Visite rijden??
83
De heer Kraai Spoedvisite: • Onderzoek: • Forse kortademigheid • Rechtop • Hoorbare reutelende ademhaling • Geen pob • Transpireert fors • Vraag 9. • Meer weten/vragen of direct 112?
84
De heer Kraai • RR 146/86 • Pols 104/min, regulair/equaal • Cor S1S2 geen souffles • Pulm over alle velden crepiteren/rhonchi • Beide enkels licht pitting oedeem • Vraag 10: d.d.?
85
Dhr Kraai • Ondanks zijn benauwdheid wil patient thuis behandeld
worden. Ga je daarmee akkoord? Zo nee waarom niet? Zo ja Hoe ziet je beleid eruit?
86
Behandeling acuut hartfalen Lisdiuretica • furosemide • bumetanide
Bij veneuze stuwing/vochtretentie 20-40 mg iv.(max 100mg) 0,5-1 mg iv. (max 4mg per os/iv)
Vaatverwijders • Nitraten
Indien RR syst>90mmHg Indien géén obstructief kleplijden Elke 3 minuten sl 0,8-1,6mg tot klachten verbeteren of RR syst<90mmHg
Zuurstof
Bij hypoxemische patiënten 5-20 l/min tot saturatie >95% bij COPD 2 l/min en tot saturatie >90%
Morfine
Bij onrust, dyspnoe, angst of AP-klachten 2,5-5mg iv bolus, evt. meermalen herhalen NHG standaard Hartfalen 2010
87
Geavanceerde behandeling •
Specialistische medicatie (Ivabradine)
•
(Intermitterend) intraveneus lisdiuretica Kan ook thuis!
•
Niet-medicamenteuze therapie • CABG/coronaire stent • Klepchirurgie • Pacemakers: ICD/Biventriculaire pacemakers • Harttransplantatie
NHG standaard Hartfalen 2010
88
Hartfalen met verminderde ejectiefractie Diuretica + ACE/AII optitreren tot patiënt klinisch stabiel is Voeg Bblokker toe en titreer samen met ACE/AII tot streefdosis/max. dosis die door patiënt verdragen wordt Persisterende klachten of verschijnselen Ja
Nee
Aldosteronagonist of AII toevoegen Persisterende klachten Nee
Ja QRS>120msec? Ja Overweeg CRT-P/CRT-D
LVEF<35%? Nee Overweeg digoxine, hydralazine, nitraat, ICD bij LVEF<35% bij overleving >1jr, LVAD, transplantatie
Ja Overweeg ICD
Nee Geen aanvullende behandeling geïndiceerd
Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen CBO 2010
89
Devices
90
Devices bij hartfalen
Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen, CBO 2010
91
ICD ESC richtlijn hartfalen • Secundaire preventie (na reanimatie of blijvende
ventriculaire aritmie) Alle patiënten met een levensverwachting van meer dan een jaar
• Primaire preventie • Ischaemische oorzaak NYHA II-III • EF< 35% ondanks optimale therapie • Levensverwachting > 1 jaar • NNT 14 (45 mnd 1 overlijden) (SCD-HeFTrial)
• Non ischaemische etiologie: minder sterk bewijs
92
CRT ESC richtlijn hartfalen Patienten met hartfalen, NYHA III-IV met optimale medicatie en • sinusritme, QRS > 120, LBTB en EF < 35% (bewijs 1A) • SR, QRS > 150 zonder LBTB en EF < 35% (bewijs II A) Patienten met hartfalen, NYHA II met optimale medicatie • SR, QRS > 130, LBTB, EF < 30% (bewijs 1A) • Idem maar QRS > 150 zonder LBTB (bewijs Iia)
93
Voorspeller succes CRT • QRS> 120 ms • LBTB • Dyssynchronie significant aanwezig • Non-ischemische cardiomyopathie • Weinig posterolateraal gelegen littekenweefsel • NYHA II en III • Vrouw • Weinig mitraalklepinsuff.
94
Resynchronisatie therapie
95
Plaatsing CRT
96
ICD locatie
97
Organisatie hartfalenzorg
98
Echo Cor • Zijn er praktijken waar je hem zelf aan kan vragen? • Zo ja, wat zijn je ervaringen? • Zo niet, zou je er gebruik van maken als het kan? • Wat verwacht je dan van de uitslag?
99
Eerstelijns echocardiografie? Bevindingen: • Systolische functie: matig • Aortaklepstenose + insufficiëntie matig • Mitralisklep insufficiëntie: matig • Pulmonalisklep insufficiëntie: spoor • Tricuspidalisklepinsufficiëntie: matig • Conclusie: matige LV functie, multipel kleplijden. • Tja, Wat nu?
100
Organisatie van hartfalenzorg • Aanvraag echo cor vanuit de 1e lijn • Telemonitoring • Wat is de rol van de huisarts(praktijk) bij de chronische
hartfalen patiënten? • Welke categorie patiënten • Wie?? POH/HA
• ICT • Selectie in HA praktijk een uitdaging!! • Hoeveelheid patiënten (niet veel die zelf gecontr kunnen
worden, moet gebundeld worden) • palliatie
101
Take home • Verschil HF REF/HF PEF • Snappen we nu waarom we aceremmers geven? • Rol van de huisarts
102
103
104
105
106
Effecten RAAS en RAAS-remmers Aangrijpingspunt ace remmers (bv enalapril)
Aangrijpingspunt renine remmers (aliskiren)
Aangrijpingspunt A2-antagonisten (bv losartan)
