Initiatief van Huisartsopleiding Nederland en SBOH
Handreiking LEREN EN WERKEN OP DE HUISARTSENPOST
Deze handreiking is tot stand gekomen in samenwerking met het opleidingsinstituut UMCG en akkoord bevonden door alle opleidingscoordinatoren en coördinatoren diensten Uitgave van het projectbureau Aios op de HAP, november 2011
1
Inleiding In de Leidraad Diensten staan diverse aanbevelingen om te bevorderen dat aios kunnen leren zelfstandig dienst te doen op de huisartsenpost. Naast aandacht voor taakgebieden, eindtermen, verantwoordelijkheden en randvoorwaarden dient er ook aandacht gegeven te worden aan adequaat onderwijs. In de Leidraad Diensten zijn hiervan slechts de grote contouren geschetst. In deze handreiking werkt het projectbureau het onderwerp “leren en werken op de huisartsenpost” meer gedetailleerd uit. De volgende onderwerpen komen aan bod: A. Verschil in werken in de praktijk en op de post B.
Vormen van onderwijs
C. Onderwijs gericht op lacunes D. Organisatie E.
Voorwaarden
F.
Barrières
G. Leergelden H. Voorbeelden I.
Epiloog
A. Verschil in werken in de praktijk en op de post Dienstdoen op huisartsenpost vertoont een aantal wezenlijke verschillen met het werken tijdens kantooruren in de huisartspraktijk. Dit betekent dat er voor het dienstdoen op de post extra competenties noodzakelijk zijn. Het is belangrijk dat opleiders het aspect van de verschillen in werkwijze in de praktijk en op de post meenemen bij de beoordeling van de consulten van aios op de post. De huisarts op de post wordt vooral geconfronteerd met onbekende patiënten en kan minder terugvallen op historische en contextuele kennis. Dit geldt ook voor de patiënt, die niet kan kiezen bij welke arts hij of zij terecht wil. Dit betekent dat er tact en assertiviteit nodig is om op de post een adequaat consult te voeren. Er is minder tijd is om een patiënt te observeren en toch dient er snel een beslissing genomen te worden: spoed of niet? nu actie nodig of niet? Zeker voor aios is de verleiding groot om complexe problematiek te willen uitzoeken, terwijl een acute component ontbreekt. Het verdere beleid hoort echter bij de eigen huisarts ( transversale zorg versus longitudinale zorg). De huisarts vaart voor een deel op informatie die verzameld is door de triage assistente. In tegenstelling tot in de eigen praktijk weet de huisarts vaak niet of deze triagist beschikt over een goede kennis en een adequaat inschattingsvermogen. De huisarts moet dus extra kritisch kijken naar de bij de triage verzamelde gegevens. De schaalgrootte van de samenwerking in het team van artsen en medewerkers van de post is veel groter dan in de eigen praktijk. Er is sprake van een complexe organisatie, specifieke regelgeving en andere gezagsverhoudingen. Binnen deze complexe organisatie is er een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het hele proces op de post, waarbij een intensieve samenwerking tussen alle partijen noodzakelijk is. Feitelijk zit er boven de diverse functies van consult-, visite- en telefoonarts een overkoepelende laag: je verantwoordelijk voelen voor het gehele proces op de post en samenwerken. Als een aios zelfstandig een visite kan rijden wil dat nog niet zeggen dat hij of zij ook zelfstandig een visitedienst kan doen. Het is dan ook belangrijk om bij de opleiding van aios op de post ook aandacht te besteden aan de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het werkproces op de post.
2
Door de vaak grote werkdruk op de post kan het onderwijs aan de aios in de knel komen en vaak ook gefragmenteerd verlopen. Het vereist discipline en een goede afstemming met de medewerkers van de post om hiervoor ruimte te scheppen. Daar tegenover staat dat de huisartsenpost in potentie een ideale leerwerkplek is: er is in vergelijking met de eigen praktijk een hoge concentratie van spoedeisende situaties en er zijn meestal korte lijnen naar de tweede lijn. Het is dan ook een uitdaging om de op de post bestaande belemmeringen weg te nemen en de kansen voor goed onderwijs te benutten.
B. Vormen van onderwijs Er zijn vier vormen van onderwijs, die tijdens het leren op de post ingezet kunnen worden:
Consultatie Er is sprake van consultatie als de aios tijdens een consult de hulp van de opleider inroept. Dit zijn belangrijke leermomenten, omdat de aios op dat moment blijkbaar stuit op een hiaat in zijn kennis, vaardigheid of oordeelsvermogen. Opleider en aios dienen dit moment te benutten door te sonderen waar precies het hiaat ligt. De aios dient een zo duidelijk mogelijke vraag te stellen en de opleider dient deze vraag explorerend te verhelderen en het eigen probleemoplossend vermogen van de aios te bevorderen. Bij tijdsdruk zal dit niet altijd haalbaar zijn. In dat geval geeft de opleider tijdens een drukke dienst de aios vaak gewoon advies. Consultatie vindt in principe plaats tijdens het dienstdoen op de post, maar het koppel opleider-aios kan besluiten om later in de dienst of na de dienst nog eens op het onderwerp van de consultatie terug te komen en er eventueel een leertraject aan te koppelen.
Dagrapportage Er is sprake van dagrapportage als opleider en aios buiten de patiëntenzorg om tijd nemen om de door de aios verrichtte patiëntcontacten door te nemen. Deze vorm van onderwijs is vooral in het begin van de opleiding van belang. Dan worden immers alle contacten besproken. Geleidelijk aan worden alleen die contacten besproken, die door de aios als mogelijk problematisch werden ervaren of welke de opleider zelf wil bespreken. In het laatste geval dient de huisarts de door de aios afgehandelde contacten in het registratiesysteem actief te vervolgen. Dit kan bijvoorbeeld als de opleider de handelingen van de aios moet autoriseren als deze nog niet de vereiste bekwaamheidsverklaring heeft. Ook is het mogelijk om een meer steekproefsgewijze aanpak te kiezen, bijvoorbeeld ieder vijfde contact bespreken. Om deze vorm van onderwijs te kunnen uitvoeren moet tussen de patiëntcontacten door tijd uitgetrokken worden. De dagrapportage leent zich vooral voor een globale oriëntatie op de door de aios verleende spoedzorg.
Consultbespreking Er is sprake van consultbespreking als een bepaald patiëntencontact aanleiding geeft om er dieper op in te gaan. In een consultbespreking kan dan reflectie plaatsvinden, bijvoorbeeld op het functioneren van de aios, op de aanpak van de opleider, op het probleem van de patiënt, op medisch-ethische aspecten, op klinisch redeneren, op praktijkmanagement. Hier geldt dat er tussen de patiëntcontacten door tijd uitgetrokken moet worden. Als deze ontbreekt, kan besloten worden om de bespreking later in de opleidingspraktijk te houden.
3
Bespreking consultvoering (observatie/video) Bij deze vorm van onderwijs beoordeelt de opleider de consultvoering van de aios (arts-patiëntcommunicatie en vakinhoudelijk handelen) en geeft daarop achteraf feedback. Dit kan op drie manieren: 1. door directe observatie, waarbij de opleider bij de aios aanwezig is 2. door directe observatie via een videoverbinding, waarbij de opleider in een andere kamer dan de aios kan meekijken (en de consulten ook worden opgenomen) 3. door gebruik te maken van video-opnames. Al zijn de omstandigheden op de post wellicht minder geschikt om video-opnames te maken (tijdsdruk, patiënten die geen ervaring hebben met video-opnames e.d.), toch is deze vorm van onderwijs de enige gevalideerde vorm van onderwijs om aios te beoordelen. Het gebruik van video dient dan ook krachtig gestimuleerd te worden. Een probleem kan zijn dat de wet op de privacy alleen onder strikte voorwaarden en met schriftelijke toestemming van de patiënt toestaat dat de gemaakte opnames mee naar de opleidingspraktijk of naar instituut genomen worden. Het beoordelen van de consultvoering van de aios door directe observatie via een videoverbinding vanuit een andere kamer heeft vele voordelen:
Feedback kan meteen gegeven worden en is dan het meest effectief.
Zo nodig kunnen beelden teruggehaald worden.
Beelden op afstand bekijken beïnvloedt niet het proces in de spreekkamer.
Het is van belang dat opleider en aios zich realiseren dat de consultvoering op de post verschilt van de consultvoering in de opleidingspraktijk. Het beoordelen van de consultvoering op de post vraagt specifieke instrumenten die de opleider ondersteunen om zicht te krijgen op de aios m.b.t. de acute zorg Bij de ontwikkeling van deze instrumenten wordt er zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande toetsmethoden en instrumenten. De ComBel , MAAS-Globaal, VT+ , KCT (korte consulttoets)/KKB (korte klinische beoordeling)/KPB (korte praktijkbeoordeling) en de HAAK-lijst worden op dit moment door Huisartsopleiding Nederland (BAC-OT / werkgroep Toetsing op de HAP) geanalyseerd vanuit het perspectief:
Wat kun je toetsen op de post
Wat is uniek voor de post
Beoogde resultaten: -
een met postaspecten aangevulde ComBel;
-
aanpassing van de leeswijzer van de COMBEL voor de opleider;
-
EPA’s voor consultarts, visitearts en telefoonarts, met normering;
-
koppeling tussen EPA en ComBeL;
-
aangepaste bekwaamheidsverklaringen met onderbouwing;
-
KPB-lijst op EPA-niveau;
-
checklist vaardigheden t.b.v. zelfbeoordeling;
-
een gemodificeerde MAAS-globaal;
-
videotoets plus.
4
C. Onderwijs gericht op lacunes Het is belangrijk dat een aios de mogelijkheid heeft om het leren actief te richten op gesignaleerde lacunes. Het is primair de verantwoordelijkheid van het koppel opleider-aios om samen te bepalen waar de lacunes van de aios liggen. Vervolgens kan het koppel, indien mogelijk, in overleg met de triageassistentes treden, om ervoor te zorgen dat patiënten met problemen op het gebied van de vastgestelde lacunes bij voorkeur in de agenda van de aios worden ingepland. De opleidingscoördinator van de post is ervoor verantwoordelijk dat dit proces bij de triage-assistentes voorbereid wordt en binnen de mogelijkheden van de post op gang komt.
D. Organisatie. Er zijn verschillende modellen denkbaar voor het organiseren van leren op de post. Hoe dit gedaan wordt is onder andere afhankelijk van de soort dienst die de aios doet:
Consultdienst Tijdens de consultdienst wordt in de agenda van de aios en de opleider een blok op een vast tijdstip voor observatie en feedback ingeroosterd (0,5-1 uur). Bij de start van de dienst wordt getoetst of het koppel akkoord gaat met het vaste tijdsblok of de voorkeur geeft aan een ander moment tijdens de dienst.
Visitedienst Tijdens de visitedienst is er veel ruimte voor onderwijs, omdat het koppel samen onderweg is. Er is dan ruimte voor observatie en feedback tijdens de rijtijd.
Telefoondienst De aios hoeft alleen de onderdelen triage en terugbellen van patiënten, alsook het superviseren en autoriseren van de assistentes zelfstandig leren uit te voeren. De regiefunctie vormt geen onderdeel van de te behalen competenties. Als op de huisartsenpost de functie van regiearts aanwezig is zal de aios, ook in de zelfstandige fase, niet de gehele regiefunctie, maar wel de telefoonartstaken kunnen overnemen. Ruimte voor een telefoonarts om tijdens de dienst tijd aan onderwijs te geven is vaak door de drukte moeilijk. Onderzocht moet worden of er boventallig telefoondiensten ingeroosterd kunnen worden voor het onderwijs aan aios in de functie van telefoonarts. Nijmegen heeft hier inmiddels een model voor ontwikkeld.
De wijze waarop posten de rolverdeling van huisartsen hebben georganiseerd vertoont grote verschillen. Er moet dan ook een beroep gedaan worden op de creativiteit van allen die betrokken zijn bij de opleiding van aios op de post om te werken aan een goede onderwijssituatie.
E. Voorwaarden Bij het realiseren van leren op de post dient rekening gehouden te worden met de volgende basisvoorwaarden:
Het primaire proces (patiëntenzorg) wordt niet verstoord. Als het te druk wordt op de post, zal de vrijgeroosterde tijd toch ingevuld moeten worden voor patiëntenzorg. Dit ter beoordeling van de regie/telefoonarts en de eerst verantwoordelijk assistente.
Op de weekenddagdiensten (in het bijzonder op zaterdag) zullen onderwijsactiviteiten door de grote drukte op de huisartsenpost vaak niet mogelijk zijn. Omdat juist in deze drukke diensten de aios toch ook behoefte heeft aan observatie, feedback en consultatie dient de opleider er voor te waken dat daar zo nodig tijd en ruimte voor is. Op deze dagen kan er ruimte voor onderwijs gecreëerd worden door het inzetten van een extra huisarts/waarnemer.
5
Door de eerst verantwoordelijk assistente wordt in overleg met het koppel tijd gereserveerd in de agenda. Knelpunten worden doorgegeven aan de opleidingscoördinator.
In een logboek wordt door de eerst verantwoordelijke assistente bijgehouden of er knelpunten bij het realiseren van onderwijs gesignaleerd zijn.
Het koppel opleider-aios dient minstens evenveel productie te leveren als één dienstdoende huisarts.
F. Barrières Het invoeren van ruimte voor onderwijs op de post wordt bemoeilijkt door een aantal barrières. Het grootste struikelblok is en blijft het vinden van voldoende rust en tijd voor onderwijs. Daarnaast heerst vaak het gevoel dat onderwijs aan aios ten koste gaat van andere huisartsen die dienstdoen op de post, omdat die daardoor harder moeten werken. In werkelijkheid is dit een relatief probleem: eerst kost de opleiding van de aios wellicht wat extra tijd, maar al gauw levert het koppel opleider-aios vaak juist extra productie op de post. Toelichting: In de modelling fase van de opleiding doet het koppel samen dienst en werkt de aios vertragend op de productie van de post. De dienstdoende huisartsen moeten dan wellicht wat extra productie leveren. In de coaching fase werken aios en opleider parallel en leveren zo vaak samen meer productie dan één huisarts. Dat betekent dat er tijd inverdiend wordt voor onderwijsactiviteiten. De overige huisartsen hebben geen extra werkbelasting en mogelijk zelfs voordeel van de aanwezigheid van de aios. In de fading fase (zelfstandige aios) is de opleider op afstand en springt alleen bij als de productie van de aios tekort schiet, of als de aios ondersteuning nodig blijkt te hebben. In deze fase vindt onderwijs plaats op verzoek van de aios, of indien de opleider vragen heeft bij de door de aios verrichte zorg. De opleider kan dan zo nodig even parallel aan de aios meewerken, waardoor die tijd weer inverdiend wordt en het koppel toch de productie van één dienstdoende huisarts levert.
H. Leergelden Het is een taak en uitdaging voor alle bij het onderwijs aan aios betrokken instanties om ondanks de genoemde barrières toch meer ruimte en aandacht te creëren voor het invoeren van tijd voor onderwijs op de post. Het is daarbij van belang dat ook niet-opleidende huisartsen en de medewerkers op de post de noodzaak hiervan inzien en het creëren van de gewenste ruimte hiervoor ondersteunen. Om die reden heeft de SBOH zogenaamde leergelden beschikbaar gesteld om waarneming in te zetten als compensatie van de mogelijke vertraging door onderwijs. In feite wordt op deze manier dus tijd ingekocht. Hoe onderwijs precies ingevuld wordt en hoe deze leergelden precies ingezet kunnen worden is afhankelijk van de regionale situatie. Verschillende modellen zijn denkbaar. Het ontwikkelen van dergelijke modellen en het inzetten van de leergelden kan een taak zijn van de opleidingscoördinator op de post, die dit vervolgens in nauw overleg met het management van de post concreet kan uitwerken. Het uitgangspunt bij de inzet van leergeld is en blijft dat het moet worden ingezet om de aios in de gelegenheid te stellen lerend te werken, waarbij het leergeld werkt als stimulans om de medewerking van alle huisartsen te krijgen.
6
I. Voorbeelden Ter illustratie hieronder enkele voorbeelden van de inzet van leergelden om het ontwikkelen van ruimte voor onderwijs te stimuleren. Compensatie van de vertragingstijd door onderwijs voor de huisartsen:
Het inhuren van een extra huisarts/waarnemer tijdens drukke diensten, zodat de werkdruk afneemt
Het inhuren van een nurse practitioner ter ontlasting van de werkdruk voor de huisartsen.
Het inhuren van waarnemers voor het doen van emotioneel belastende” diensten (zoals de nachtdienst op feestdagen).
Het leergeld hoofdelijk omslaan over alle huisartsen als compensatie voor de ingezette tijd en ruimte bij het realiseren van onderwijs aan aios.
Voor onderwijs aan aios en aangesloten huisartsen:
Gerichte telefoonarts-training op de post voor de aios onder begeleiding van opgeleide telefoonarts-opleiders die boventallig ingeroosterd worden.
Cursus Regie-artsen voor de telefoonartsen: verbetering werkprocessen op de post dat ten goede komt aan het leerklimaat van de aios.
Onderwijs gegeven over telefonische triage op de post, kindermishandeling en acute vaatproblematiek”.
Onderwijsmiddag voor koppels aios-opleider .
Klinische patiëntenbesprekingen met aios, opleiders plus de bij de te bespreken casus betrokken triage-assistente of chauffeur. Bijvoorbeeld in de vorm van een lunchbespreking (“broodje HAPklaar”).
MIP-VIM besprekingen.
STARclass voor de huisartsen.
Onderwijstoeslag voor superviserende opleiders tijdens de Zelfstandige Week op de Post (ZWOP).
NB Het basisuurtarief blijkt een barrière te zijn bij het inzetten van waarnemers. Huisartsenposten mogen aan waarnemers niet meer dan het standaard uurtarief betalen en kunnen dus niet marktconform honoreren. Indien huisartsenposten toch waarnemers willen inzetten tegen een marktconform tarief, bestaat de mogelijkheid om 50% van de gelden geoormerkt en specifiek voor de huisartsenpost te reserveren bij de SBOH. De ingezette waarnemers kunnen vervolgens rechtstreeks declareren bij de SBOH. Een aandachtspunt hierbij is dat de huisartsenpost verantwoordelijk is voor invulling van deze dienst als de ingeroosterde waarnemer verhinderd blijkt te zijn.
J. Epiloog Aandacht en ruimte voor onderwijs op de post is een belangrijk onderdeel in het continuüm acute zorg, dat langzaam vorm begint te krijgen. Opleiden op de post was jarenlang niet veel meer dan “meelopen met de opleider op de post”. Zoals in deze notitie is aangegeven vereist dienstdoen op de post andere competenties en zijn er veel mogelijkheden om het leereffect voor aios te vergroten. Aan het invoeren van ruimte voor onderwijs op de post zitten echter veel haken en ogen, met name de tijdsdruk is een belemmerende factor. Toch is de huisartsenpost een ideale leerwerkplek om aios te trainen in het bieden van acute zorg. Het is belangrijk dat er een goede aansluiting is bij het ondersteunend onderwijs op het instituut, zoals AED/BLS, STARtclass e.d.
7
Wij zijn er van overtuigd dat het met de inzet en creativiteit van alle partijen mogelijk is om het onderwijs op de post te integreren in het leveren van patiëntenzorg.
Gebruikte afkortingen AED
Automatische Externe Defibrillator
Aios
Arts in opleiding tot specialist
BAC-OT
Beleidsadviescommissie - Onderwijs en Toetsing
BLS
Basic Life Support
ComBel
Competentie Beoordeling Lijst
HAP
Huisartsenpost
KCT
Korte consulttoets
KKB
Korte klinische beoordeling
KPB
Korte patiëntcontact beoordeling
MIP
Meldingen incidenten patiëntenzorg
SBOH
Werkgever van huisartsen in opleiding
UMCG
Universitair Medisch Centrum Groningen
VIM
Veilig incident melden
VT+
Videotoets Plus
ZWOP
Zelfstandige week op de Post
Begrippen EPA’s
Entrustable Professional Activities, ofwel Toe te vertrouwen Beroepsactiviteiten, kortweg beroepsactiviteiten.
HAAK
is een kapstok voor de structuur van een gesprek en betekent: Hulpvraag, Achtergrondinformatie, Advies, Klant (Beller) reactie
HAAK-lijst
is een gevalideerd toetsinstrument voor triagisten
MAAS-Globaal
Maastrichtse Anamnese en Advies Scorelijst met globale items
STARclass
Landelijke cursus spoedzorg voor opleiders huisartsgeneeskunde.
8
