Handicap en communicatie

Handicap en communicatie Communicatiol1 aids for the physically handicapped

Redactie: ir. J. W. Smeets ir. J.J. Alexander

)

i

I

Handicap en communicatie

(l

0 ...... cpO

...... 0 .....JV .ç- ......

BIBLIOTHEEK TU Delft

P 2229 4457

c 8893

1111111111111 1591330

Handicap en communicatie Communication aids tor the physically handicapped Redactie: ir. J. W. Smeets ir. J.J. Alexander

"

~: f , "'- /

Delftse Universitaire Pers/1986

~i.

Uitgegeven door: Delftse Universitaire Pers Stevinweg 1 2628 CN Delft telefoon: (015) 783254 In opdracht van: Centrum Medische Techniek Technische Hogeschool Delft Stevinweg 1 2628 CN Delft telefoon: (015) 784066 en Innovatiegericht Onderzoekprogramma Hulpmiddelen Gehandicapten (IOP/HG)

CIP-gegevens Koninklijke Bibliotheek, Den Haag ISBN 90-6275-276-4 Copyright © 1986 by Centrum Medische Techniek No part of this book may be reproduced in any form by print, photoprint, microfilm or any other means without written permission from the publisher: Delft University Press, Delft, The Netherlands.

Inhoudsopgave

Voorwoord Prof.dr.ir. E. Backer (voorzitter van het CMT TH Delft)

1

De markt voor communicatie-hulpmiddelen, met name bij motorische handicaps; omvang der doelgroepen Verstrekkingsmogelijkheden via de (sociale) verzekeringen Dr. C.P. Dubbelman

3

Commercially available augmentative communication systems Objectively assesssing the alternatives B. Romich

13

Communicatie motorisch gehandicapten Onderzoek in Nederland Prof.dr.ir. H.G. Stassen

19

An introduction to minspeak

27

Semantic coding for augmentative communication vocabulary retrieval B. Romich Methoden voor oogcommunicatie Dr. J.H. ten Kate

33

Invoermethoden, ofwel: hoe kan een communicatie apparaat optimaal bediend worden Dr.ir. M. Soede Communicatie hulpmiddelen voor spraakgehandicapten Twee sprekende voorbeelden van communicatiehulpmiddelen Ir. R.J.H. Deliege en ir. R.P. Waterham

49

Evaluatie van het S.T.A.P. (Systeem voor Training van Afasie Patiënten) Ir. R.J. Janssen

55

Communicatie-assessment en taalontwikkelingsstoornissen Perspectieven voor interactie-analyse Drs. L.J.M. van Balkom

65

Speech handicap - assessment of need Dr. e.D. Thursfield and K. Robinson

79

Practical aspects of selecting electronic equipment for physically impaired students L.C. Boysen, BS, P.T.

89

,.

Evaluation of the nonspeaking individual in his/her communication environment

95

P. Parnes De keuze van een ondersteunend communicatiesysteem E. Oostinjen - Verschuur

99

Haalbaarheidsonderzoek communicatiecentrum

105

Dr. R.C. van Geel Wat en hoe met computers

109

E. Koerselman De GMD en het introduceren van nieuwe hulpmiddelen in de AAW Ir. P.C. Hooijkamp en ing. P.J.G.A. Pols Paardekooper

111

Microcomputers als hulpmiddel in het onderwijs aan lichamelijk gehandicapten

115

Drs. A.J.M. Groot Zwaaftink Towards inproved human communication A Review of communication aid research in North America

123

R.A. Foulds, Ph.D. Auteurs/Authors

131

\~__~"~'''_.'_''''_,",_ ''' ~''.___ ''N~ ~_~~''~.~===_~i__i=-~~~____~____~______~'

-

1 -

Voorwoord

Communicatiehulpmiddelen voor gehandicapten hebben onze terechte grote belangstelling, ook al beseffen we dat in veel gevallen het sociaal isolement, waarmee gehandicapten kunnen kampen ook met de meest moderne hulpmiddelen nauwelijks te doorbreken valt. Nieuwe technologische ontwikkelingen in binnen- en buitenland komen op ons af en maken een steeds betere afstemming van de hulpmiddelen op de werkelijke behoeften van de gehandicapten mogelijk. Uitgaande van haar taak, de multidisciplinaire samenwerking tussen technologisch onderzoekers op de TH en de gezondheidszorg en medische industrie te bevorderen is het Centrum Medische Techniek zeer verheugd, dat door de gezamenlijke organisatie van dit symposium met het Innovatiegericht Onderzoek Programma Hulpmiddelen Gehandicapten een nog grotere dimensie gegeven kan worden aan de dynamische interactie tussen binnen- en buitenlandse onderzoekers, fabrikanten, dienstverleners, onderwijsgevenden, verstrekkers en - van het grootste belang - de gebruikers zelf. De voorbereidingscommissie heeft er alles aangedaan om dit doel van het symposium "handicap en communicatie" te realiseren. Moge deze uitwisseling van nieuwe ideeën en mogelijkheden leiden tot nieuwe perspectieven voor intermenselijke communicatie van gehandicapten. Prof.dr.ir. E. Backer (voorzitter Centrum Medische Techniek TH Delft)

,

""" " """'."2""'-

- 3 -

"De markt voor coomunicatie-hulpniddelen, ITEt narre bij rrotorische handicaps; cmvang der doelgroepen"

Verstrekkingsmogelijkheden via de (sociale) verzekeringen Dr. C.P. Dubbelman, revalidatiearts, medisch adviseur van de Ziekenfondsraad

Coomunicatie, d.w.z. contacten hebben ITEt andere ITEnsen, ITEt dieren, planten en dingen, is voor alle ITEnsen van essentiële betekenis. De technische en maatschappelijke ontwikkeling biedt !TEer en !TEer mogelijkheden cm iarand ITEt een ernstige handicap in staat te stellen tot zelfstandig coomuniceren. Verstrekkings-technische ontwikkelingen, waaronder die van de (sociale) verzekeringen, naken de bereikbaarheid der apparatuur groter. Handicaps, die leiden tot coomunicatiestoornissen, zijn grofweg als volgt in te delen. We geven daarbij ter oriëntatie enige voorbeelden van hulpniddelen: TABEL 1. Diverse s=rten functiest=rnissen c.q. hulpniddelen. functiest=rnissen

v=rbeelden van hulpmiddelen

visuele

spreken, tasten, braille, bril, televisiloep, optacon, leesmachine

auditieve

gebarentaal, h=rtrechter, schrijven, teksttelef=n

afwijkingen strotteh=fd

gebarentaal, schrijven, slokdarmspraak, spraakversterker

algemene rrotorische

woord- of letterplankje, aangepaste typemachine, Possurn e. d., canon caumunicator, elkomi

taal/spraak/schrijven, bijv. afasie

beeld- aanwijsplaten

geestelijke

Bliss-symbolen

De geschiedenis leert, bijv. in Heller Keller, dat, ondanks ernstige somatische handicaps, grote coomunicatieve vaardigheden bereikt kunnen

,_,,_~

"l

I

- 4 worden. Het initiatief c.q. de vraag kwam dan van de gehandicapte, doch hulp van anderen was onontbeerlijk. Veelal betrof dit personen met meer dan gewone geestelijke capaciteiten. Somatische en geestelijke handicaps kanen nogal eens geccmbineerd voor. Bij beperkte geestelijke gaven is veelal de motivatie, de vindingrijkheid, c.q. de vraag cm, ondanks een sanatische handicap, tot camrunicatie te kanen, minder sterk. Bij ernstige geestelijke functiestoornissen is communicatie vaak nauwelijks mogelijk. Mechanische en electronischehulpmiddelen zijn voor alle categorieën personen met camrunicatieproblaren belangrijk. Naarmate de geestelijke capaciteiten geringer zijn, moet gewaakt worden voor overschatting van de markt voor apparatuur. Als er geen behoefte bij de betrokkene is, moet je hem geen hulp (middel ) opdringen. Als er geen sturingsmogelijkheden zijn, kan je ook met behulp van servo-mechanismen niet sturen. Aan de andere kant geldt: onbekend maakt onbemind. Dit geldt voor de betrokkenen èn ouders, verzorgers, therapeuten, enz. Het is een moeilijke zaak cm in een bepaalde casus de juiste weg te vinden. Uiteraard is het dan ook moeilijk een indruk van de marktomvang te geven. Gezien de ervaring met de technocratie in de geneeskunde als geheel, is m.L het gevaar van overschatting reëel. Dit geldt dan met name in de revalidatie-geneeskunde, doch ook in de gehandicaptenzorg. Dat wil zeggen in de kring van revalidatieartsen, verpleeghuisartsen en therapeuten, die zich met de (re)validatie, (re)activering en (re) socialisatie bemoeien van onder meer motorisch gehandicapten. Bij de gehandicaptenorganisaties onderkent men de risico's van het overschatten der gebruikswaarde van technische hulpmiddelen beter. M.m. geldt dit ook voor directe verzorgers. Met name in die situaties waar verzorger en verzorgde elkaar al lang kennen, zijn er veelal al bijzondere mogelijkheden van communicatie opgebouvrl. Er is dan een zekere drempel voor de introductie van iets nieuws. Al deze redeneringen gelden in principe voor alle nieuwe hulpmiddelen, doch à fortiori als ze gecompliceerd zijn en training behoeven van de diverse communicanten. Ten aanzien van de financiers/verstrekkers geldt het bovenstaande ook. Meer dan andere betrokkenen zijn zij geneigd prioriteit te geven aan het goedkoopste, zonder op de inhoudelijke voordelen van een duurdere oplossing te letten. Iedere betrokkene heeft - vanuit zijn taakstelling - blinde vlekken.

Via het in tabel I gegeven overzichtje plaatste ik de handicaps in een bepaalde volgorde. Bij de zintuiglijke handicaps worden al vele decennia, respectievelijk eeuwen, hulpmiddelen gebruikt. Gecompliceerde en geavanceerde hulpmiddelen als verrekijkerbril, televisieloep, braille-apparatuur en hoortoestellen zijn daar al geruime tijd gewoon. Ze zijn via bepaalde indicaties geaccepteerd en ingevoegd in verstrekkingspakketten der (sociale) verzekering, primair gericht op arbeid en onderwijs, doch ook op "verbetering der leefanstandigheden". Leesmachines en teksttelefoon zijn ten deze nog in opkanst. M.m. geldt dit ook voor slokdarmspraak respectievelijk spraakversterkende en -modulerende apparatuur. Pas met de ontwikkeling der moderne chirur-

- 5 -

gie zijn de behoeften hier naar voren gekomen. Bij de motorische stoor~ nissen zitten we goeddeels nog in het niveau van aanwijsplankjes, spellen en dergelijke. Er wordt een grote diversiteit aangeboden van aangepaste typemachines of displays met oplichtende letters, bediend via allerlei ingenieuze schakelsystemen, gekoPpeld aan computers. Scmnigen spreken al van de vijfde generatie. Vaak gaat het om l=ale producties en kleine series. Geleidelijk komt enige internationale standaardisatie op gang, alsmede commerciële productie. uiteraard hangt deze ontwikkeling samen met die der informatica. Ze is enerzijds gunstig: meer keuzemogelijkheden, meer modulaire opbouw, zodat meer individuele adaptatie mogelijk is, betere leveringscondities, prijs en service. Ze is anderzijds verwarrend. Men moet technisch goed van wanten weten om tot keuzes te kunnen komen. De druk van handelaren/leveranciers, d=h ook van uitvinders/ontwikkelaars en andere enthousiastelingen is overrompelend. Het gaat vaak om grote bedragen. Het is onmogelijk voor de financiers om in deze situatie tijdig ordelijke verstrekkingsregelingen te construeren. Bovenstaand betoog geeft wat plussen en minnen aan, d=h is vooral bedoeld om te waarschuwen voor overdreven verwachtingen. Gemakkelijk neigen journalisten en zelfs politici er toe via de diverse media de moderne technische mogelijkheden te gunstig voor te stellen. Dit leidt nogal eens tot teleurstellingen. Personen die al moeten (leren) leven met een - vaak ernstige - handicap worden zo bedreigd door extra frustraties, ook al omdat ze speelbal worden tussen te enthousiaste en bevoogdende (be)handelaars enerzijds en financiers anderzijds. Met financiers bedoelen we hier - in algemene zin - hen die verantwoording dragen voor de optimale benutting van het beschikbare budget. We bedoelen hier dus niet alleen de betalende, verstrekkende, of adviserende instanties, d=h ook hen die als behandelaar, therapeut, administrateur, econanisch directeur, enz. met de keuzebepaling te rraken hebben. Gelukkig spelen de gehandicaptenorganisaties en patientenplatforms in toenemende mate een rol bij de keuzepr=essen, vooral door bundeling van ervaring en expertise. Ik zal nu trachten enige kwantitatieve gegevens te melden. Hierbij moet men wel bovenstaand mitigerend betoog goed in gedachten houden. Bij de kwantiteiten zal ik me voornamelijk beperken tot corrmunicatiestoornissen ten gevolge van motorische handicaps. Mw. de Kleijn-de Vrankrijker reikte, op basis van haar enquetes van 1971 "Gehandicapten wel geteld" en latere aanvullingen gegevens aan betreffende spraakstoornissen, gecombineerd met motorische functiestoornissen. Spraakstoornissen kwamen in 1971 bij de leeftijdscategorieën tussen 5 en 70 jaar voor bij 1,0 (30-34) tot 4,8 (5-9) promille van de Nederlandse bevolking; bij de groep 70-74 was dit 7,6 promille en boven 75 zelfs 17,2 pranille. Met de relatieve stijging van het aantal ouderen is enige stijging te verwachten van personen met spraakstoornissen. Dat zal dan echter vrijwel geheel op rekening komen van de toename van (gehandicapte) bejaarden en hoogbejaarden.

-,

- 6 -

Kwantitatief verloopt een en ander waarschijnlijk ongeveer parallel aan de relatieve toenarre van de percentages gehandicapten (als gedefinieerd in de genoemde studie). Zie tabel 11. TABEL Ilo Geschat aantal lichamelijk gehandicapten in Nederland. jaar 1961 1971 1979 1980 1981 1990

aantal

percentage van de bevolking

874.900 1.Q32.900 1.163.000 1.180.300 1.198.500 \ 1. 300.700 , .. __....

.... _---- . _-- .~_. _

-------

8,4 8,7 8,9 8,9 9,0

.~

9t2J.-

'\

In 1971 waren er ongeveer 42.200 personen rret spraakfunctiestoornissen, waarvan 3.200 (7,7%) niet konden spreken, 32.100 (76,0%) moeilijk, dat wil zeggen alleen verstaanbaar voor huisgenoten, terwijl 6.900 (16,3%) matige spraakstoornissen hadden, dat wil zeggen rret moeite verstaanbaar in gezelschap. voor de oorzaken van de spraakstoornissen in 1971 wordt verwezen naar tabel IU.

TABEL UI. CX>rzaken spraakfunctiestoornissen in 1971. aantallen

%

groep

diagnosen

aangeboren

"doofstan" infantiele encephalopathie ("cerebral palsy") afwijkingen strottehoofd en andere stemvorrrende organen neurologische afwijkingen

5.000

11,7

3.900

9,2

4.700 400

11,2

strottehoofd e.o. idem, doch t.g.v. turroren c.q. extirpatie cerebrovasculair accident (vn1. afasie) stotteren

3.000

7,1

400

1,0

17.200 6.200

40,8 14,8

400

1,0

900

2;0

verworven door ziekte of/en ouderdan

ongevalsgevolg

'lbtaal

schade spraakorganen hersenbeschadiging c.q. hersenzenuwen

42.200

100

- 7 -

Tabel IV geeft inzicht in het aantal spraakfunctiestoornissen (in 1971), gecanbineerd met andere functiestoornissen. Bij functiestoornissen van arm/hand zal soms schrijven niet of nauwelijks mogelijk zijn. TABEL IV. Spraakfunctiestoornis , gecanbineerd met andere functiestoornissen in Nederland in 1971. Spraakfunctiestoornis , gecombineerd met functiestoornis van:

aantallen

geen andere arrnjhand lopen zien/horen uithoudingsvermogen mictie, defaecatie, evenwicht en overige lopen en arm;'hand lopen en andere, behalve arrnjhand arm/hand en andere, behalve lopen 2 of neer, beha 1ve lopen en arm/hand

13.400 900 1.300 6.900 2.600 1. 300 10.600 3.900 900 600

Totaal

42.200

%

31,6 2,0 3,1 16,3 6,1 3,1 25,0 9,2 2,0 1,5 100

Dat motorische afwijkingen relatief vaak oorzaak zlJn van een blijvende of tijdelijke handicap, moge blijken uit tabel V. Hierbij moet wel rekening gehouden worden met het feit dat hieronder gevat worden allerlei reumatische klachten, spierpijn, ongevallen enz. Slechts een kleine fractie van die groep zou in aanmerking kunnen kamen voor hulpmiddelen ten aanzien van verbetering van commmicatiern:':1gelijkheden. Vaak zal die behoefte dan slechts van tijdelijke aard zijn.

- 8 -

TABEL V.

ESTIMATED NUMBER OF PERSONS IN THE UNITED STATES IN 1984 WITH LlMITATION OF ACTIVITY ATIRIBUTABLE TO SPECIFIC CONDITIONS

15,000

..-.. Cl) Q

Z

<

Cl)

:::I

1

0

::t 12,000

.J::. >

t: >

ï= <

U

9,000

~

2

0 Z

0

ï= < I~

6,000

:::i

3

::t

I-

~

Cl)

z

4

3,000

5

0 Cl) a::

6

7

iu! i~ I!\

w ~

~

... !Ij

$

~

...,

~

~

~

...

~i) )

~

!i

~

~

~

...

~

~~

~~

~R ~

~

~

~

...

~

$

Q

~

DISEASE

OO/:!,

~ ~ ~

So~~

~

~

~J~

~

0

~

~

~

,...

Q.0(J

~

...

~

~

41:'

I..;~ Q....

'>141 JI~ ~

CATEGORIES

1973. L ife and Oeath and Medicine . Sci.Am. 299 : 23-33

Sou ree: White. K. ,

i,l

- 9 -

In een scriptie inventariseerden J. Goezinne en C.M. Wiggers een reeks diagnosegroepen leidende tot functiestoornissen, waarbij mogelijk apparatuur voor automatische spraakherkenning een rol zou kunnen spelen. Deze apparatuur kan gerubriceerd worden onder communicatie-hulpmiddelen in de zin van dit symposium en deze voordracht. Dat geldt dan met name voor de eindstadia. Bovendien is er slechts bij een deel der diagnosegroepen sprake van zeer ernstige motorische stoornissen, terwijl spraaken schiijffunctiestoornissen daarvan slechts weer een fractie zijn. Het li jkt me niet zinvol de door hen gegeven getallen antrent incidentie en prevalentie te trachten nader uit te werken. De behoefte-omvang zou nog benaderd kunnen worden via inventarisatie van diverse instituten, waar ernstig gehandicapten verzorgd worden, bijv. revalidatie-instituten, verpleeghuizen, gezinsvervangende tehuizen/dagverblijven, zwakzinnigeninstituten, bejaardenhuizen, scholen voor buitengewoon onderwijs, enz. De extramurale situatie zou benaderd kunnen worden via gegevens van kruisorganisaties, bedrijfsvereniging/ gemeenschappelijke medische dienst, gemeentelijke sociale diensten, enz. Dit alles zou alleen via gerichte enquetes boven water gehaald kunnen worden en dan mijn inziens nog moeilijk te interpreteren uitkomsten geven. Het aantal factoren dat de behoefte bepaalt, is groot en moeilijk exact te omschrijven. Ook de vormgeving der apparatuur is zeer verscheiden. Het lijkt me niet zinvol op een en ander binnen het mij toegemeten tijdsbestek nader in te gaan. Vooralsnog verwijs ik naar mijn opnerkingen bij de door Mw. de Kleijn aangereikte gegevens. Op ervaringen met specifieke apparaten ga ik niet nader in, omdat andere sprekers dit zullen doen. Het is niet mogelijk uitvoerig in te gaan op de verstrekkingsmogelijkheden via diverse (sociale) verzekeringen. Verwezen zij naar een recent voor de Frans-Nederlandse Kamer van Koophandel gehouden voordracht. Voor belangstellenden is de tekst bij de Ziekenfondsraad verkrijgbaar. Voorts zij verwezen naar bijgaand scherra (tabel VI). TABEL VI. Financiering van geavanceerde communicatie-apparatuur (c.a.) ten behoeve van personen met zeer ernstige motorische handicaps. Ziekenfondswet en Particuliere Ziektekostenverzekeringen C.a. is niet in pakket of polis opgenomen m.n. niet op lijst "kunst- en hulpmiddelen". Voor intramuraal gebruik veelal wel in een andere verstrekking, bi jv. opneming in een ziekenhuis. Bij het verlaten van het ziekenhuis kan de apparatuur niet worden meegenomen, mogelijk wel in"dien de kosten worden vergoed.

Algemene Wet Bijzondere ziektekosten (via opneming in inrichting) De inrichting dient de kunst- en hulpmiddelen die passen bij de aard der inrichting aan de "verpleegden" ter beschikking te stellen gedurende hun verblijf in die inrichting (intramuraal). Zij dient er op toe te zien dat hiermee in de begroting resp. verpleegprijs rekening wordt gehouden. Bij het verlaten der inrichting kan de c.a. niet worden

---------~-.-~

I

- 10 -

Aanvullende ziekenfondsverzekering Elk ziekenfonds stelt hierbij zelf vast wat er verstrekt kan worden. Sommige aanvullingsfondsen verstrekken c.a. bijv. aan boven 65-jarigen, hetzij in bruikleen, hetzij in eigendan.

rreegenamen; in het algerreen echter wel indien de kosten worden vergoed. In gezinsvervangende tehuizen behoort c.a. niet tot de outillage. Hulp via een Kruisorganisatie In de regionale magazijnen kanen alleen standaardhulpmiddelen voor, bedoeld voor kortdurend gebruik.

Inrichtingen voor Buitengewoon Onderwi js Bij inrichtingen voor buitengewoon onderwijs gelden analoge regels t.a . v. aanschaf van hulpmiddelen voor de outillage . Algemene Burgerlijke Pensioenwet*) en Algemene Arbeidsongeschiktheidswet**)

Algemene Bijstandswet

advies van de GMD hebben de Bedrijfsvereniging en het Burgerlijk Pensioenfonds en nog enkele kleinere groepen de bevoegdheid c. a. aan verzekerden te verstrekken. In feite gaat het dan an rret narre extramuraal verblijvenden (inclusief gezinsvervangende tehuizen).

Alleen van toepassing bij minvermogenden en in feite alleen bij hen die ouder dan 65 jaar zijn, hetzij extramuraal verblijvend, hetzij intramuraal in die inrichting die niet onder de AWBZ en de gezondheidszorg valt (bijv. bejaardenhuizen).

Op

* ) alle ambtenaren en hierrree gelijkgestelden **) overige Nederlandse ingezetenen Particuliere Fondsen Deze beperken hun werkgebied tot groepen, bijv. bepaalde diagnosen (reuma, polio enz.) of personeelsleden van een bedrijf, vereniging, kerk, enz. De aanvullende ziekenfondsverzekeringen horen hier eigenlijk ook bij. Zij zijn veel minder gebonden aan allerlei wets- en rechtsregels.

• ... i ..".i' iO'.WO i

-

II -

Samenvatting Communicatie is essentieel voor ieder mens. Voor zintuiglijk gehandicapten is de ontwikke ling min of meer uitgekristalliseerd en is de apparatuur via de (sociale ) verzekering en derge lijke intra- en extramuraal verstrekbaar . Bij motorische handicaps zijn we nog niet zo ver. Het is niet mogelijk via statistieken een reële behoefteschatting te maken, omdat het aantal variabel en dat de behoefte bepaalt zo groot is. Er is overschatting onder druk van commercie en ontwikkelaars. Er is afremming onder druk van de noodzaak tot bezuiniging, doch ook vanuit "onbekend rraakt onbemind". Bundeling van kennis ten aanzien van de apparatuur en concentratie van de begeleiding en de toepassing is noodzakelijk.

-

13 -

COMMERCIALLY AVAILABLE AUGMENTATIVE COMMUNICATION SYSTEMS Objectively assessing the alternatives Barry Romich Prentke Romich Company

Devices are available today to address the communication needs of people who do not have intelligible speech. Other devices claim to do so, but have become obsolete or unusable at some point between their concept ion and the present. The task confronting the practicing clinician is to select the device that best fits the needs and capabilities of a particular person. The purpose of this text is to assist the clinician in the selection process. The Role of the Communication Device Before embarking on the virtues of particular device features , it is important to have a proper perspective of the function of device select ion in relation to the overall process of satisfying the communication needs of non-speaking people. The total process includes the following: Client assessment System specification System application Follow-up. The select ion of the augmentative communication device is only a part of the second area, system specification . While past emphasis in the total process has been in the select ion of the device, it is becoming apparent with the introduction of linguistically sophisticated systems that the new front ier is no longer devices, but rather is system application. However, the select ion of a device that allows proper application is still important. Since the commercially available devices, and even some of their manufacturers, come and go with little apparent regard for tradition, it is futile to try to write of specific devices. Of more lasting value is the ability to apply an objective process to the assessment of the alternatives available at the specific time of need.

-

14 -

What is the Goal of an Augmentative Communication System? Before a process can be applied, the goal of the process must be known. For most people who need an augmentative communication system, the goal is the most effective communication system possible. For most people today, the level of personal achievement is closely tied to the ability to communicaté . To a large degree, a non-speaking person's, destiny is determined by the effectiveness of the communication device and the ability to use it. If for some reason the goal is something other than high personal achievement, all parties involved must be willing to accept the alternate goal. What is Communication Effectiveness? For people using augmentative communication systems, communication effectiveness almost always equates to speed. The fa ster the person can communicate, the bet ter he can communicate. Three major factors work together to determine communication speed: Select ion Speed Number of Selections Required Amount of Information Retrieved. Select ion Speed This factor relates to the speed with which the user is able to make selections on the communication system. For example, how fast can the user locate and press a key on a keyboard or how fast can the user scan to the desired location in a select ion matrix? Number of Selections Required This factor relates to, for example, the number of keys that must be pressed before the communication system offers an output. Can the retrieval code be as complex or as simple as is appropriate for the user? Amount of Information Retrieved This factor relates to the output generated by the first two factors. Typical outputs could be a single letter, a single sound, a word, phrase or complete sentence .

-

15 -

What are the Components of a Communication Device? Expressive communication devices can generally be represented using the block diagram in Figure 1.

, Processing

Selectlon Technique Figure 1.

/

, /

Outputs

Components of a Communicati on Device

Traditionally, only the selection technique and outputs have been considered in the assessment of communication systems. However, with the advent of more powerful processing systems, the area of processing is rapidly becoming the dominant factor in determining the overall effectiveness of a system. Each of these areas is discussed here . Select ion Technique The area of select ion technique can be significant in determining the speed of operation of a communication device. Different select ion techniques offer considerably different speeds and require different degrees of both physical and cognitive skill. Selection techniques can be divided into these categories: Direct Select ion Scanning Direct select ion (pointing) is typically the faste s t and cognitively least demanding when the user has the appropriate physical skills. Even poor pointing skills can be supplemented by a powerful pro cessing system if the device can be correspondingly configured . Direct s e lect ion is not limited to keyboards. Optical headpointing has been a popular direct select ion system for years and can frequently be used where the alternative would have been single switch scanning. Eye position monitoring systems are also becoming available. Scanning is a technique by which the selectio ns are presented to the user in a sequence. Scanning is no rmally used when a person is able to operate only a small number of switches. Many variations exist from single switch row-column scann ing to directed scanning in which the user moves a cursor up, down, left, right or on diagonals using four switches and then enters the selection by waiting or using a fifth switch.

•

ft

-

16 -

Processing As mentioned earlier, processing is a very important area to consider in the selection of a communication device. Processing power can have an impact on the effectiveness of the device and the resulting level of achievement of the user. However, this area is much more difficult to assess than the more tangible areas of select ion technique and outputs. Systems that require spelling everything one letter at a time essentially have no processing at all. More powerful systems allow the storage and retrieval of larger units of communication (letter combinations, words, phrases, sentences) . Different methods have been developed to allow the user to recall prestored vocabulary. One system is that of levels and locations (pages) . With this system, most vocabulary entries must be represented on the selection area so the user can see what is stored where. Number and letter codes have also been used. Numbers are generally completely arbitrary and require either rote memory or the use of a lookup table. Letters can be used in combination as abbreviations for the information being recalled. However, when the vocabulary size begins to build, even to a trivial level, this system begins to fail. Also, abbreviations are arbitrary for those who do not spellor read. Another system, cal led semantic compaction, allows the retrieval code to be a sequence of concepts, represented by symbols. The sequence of concepts is a summary of the information being retrieved, making the system as easy as possible for the user to operate. Outputs Different types of outputs are needed for different purposes. Typical communication systems outputs are these: Speech Correctable Display Printer Data. Speech is needed for social conversation, addressing groups and telephone use. A correctable display is useful for programming and for previewing outputs. A printer is useful for situations where a permanent copy of work is needed, such as educational and vocational settings. However, most of that kind of work would be done using a microcomputer running word processing software. A printer can seldom be needed except at the work station. Data output can be used for

J

-

l llt!!."!"_.' .1U"MI'lgI.1 U

17 -

connection to an external printer, computer or environment al control system. This can be either a cable or wireless connection. What is the Best Communication Device?

There is no universal best communication device. Each person needing a device should be evaluated by a multi-disciplinary team . The device selected should ideally be the one that promotes the highest level of personal achievement for the user. Anything less should be considered a compromise acceptable to all parties. The challenge is to best match the abilities, needs and developmental expectations of the person with the selection technique, processing, outputs and flexibility of the communication device. This need for matching is represented in Figure 2.

~

Abilities

b

Needs

Developmental Expectations

Figure 2.

~

Selection Technique Processing

H

e Outputs

Flexibility

Matching the Communication Device to the Person

-

18 -

The abilities of the person (physical, cognitive and language) must be matched with the communication device selection technique (including control interface) and processing system. The higher the skill level of the user, the higher the potential communication effectiveness. The device should be able to make use of every bit of ability the person has to offer. The outputs of the communication device must be matched to the needs of the user. Communication needs should be addressed first, but not exclusively. Other needs, such as computer access, environmental control and mObility, should also be considered. People change. Abilities and needs change. Physical abilities can improve (in response to therapy, drugs or simply healing time) or deteriorate (as with a progressive neurological disorder or aging). People of ten have different abilities in different situations (for example, in a proper seating system vs. in bed). Cognitive, language and educational skills change. These changes must be able to be accommodated by the communication device. Otherwise the entire communication system selection and intervention process must repeated or the person's potential for achievement will be limited. Many other factors must also be considered in the select ion of a communication device. Factors specific to devices include technical details such as speech language, quality and gender, the ability to save vocabulary, package size and weight, etc. Others include the reputation and stability of the manufacturer, the amount of service and support that can be expected, device availability, funding, etc. Custom devices are less and less a viable alternative. The procurement time can become a significant portion of the person's remaining life. Other issues here are the availability of service, down time expectations and the fact that no experience can be shared with a broad us er base. Also, today few custom devices can meet the high performance level of the best commercially available items. Finally, device selection should never be on the basis of price. This can only be done at the cost of reducing the person's potential for achievement. The team charged with the task of selecting an augmentative communication device for use by a particular person has an awesome responsibility. However, by carefully studying and objectively comparing the alternatives and acting in the best interests of the client, the team can serve the client well.

-

19 -

COMMUNICATIE MOTORISCH GEHANDICAPTEN Onderzoek in Nederland Prof.dr.ir. H.G. Stassen Technische Hogeschool Delft Afdeling der Werktuigbouwkunde Vakgroep voor Werktuigkundige Meet- en Regeltechniek en Cybernetische Ergonomie

O. Samenvatting Het gebruik van hulpmiddelen ten behoeve van de communicatie en het menselijk functioneren neemt steeds meer toe; om ook motorisch gehandicapten van deze ontwikkelingen te laten profiteren is onderzoek noodzakelijk. Een globaal overzicht van de Nederlandse ontwikkelingen zal worden gegeven, daarbij zal zowel het meer fundamenteel ge richte als het applicatiegerichte onderzoek worden belicht. Kort zal worden ingegaan op de problemen die moeten worden overwonnen, om dergelijke ontwikkelingen tot een commercieel product te laten komen. De functie van het IOP-HG zal daarb ij worden genoemd. 1. Inleiding

Communicatie is essentieel voor het menselijk bestaan; de mogelijkheid om met de omgeving te communiceren is een r.oodzakelijke voorwaarde om als mens in zijn omgeving te functioneren. Gold deze uitspraak tot op heden, in de toekomst zal deze in nog sterkere mate gelden. Immers, de snelle ontwikkeling van de communicatie- en computertechnologie zal grote gevolgen voor het functioneren van de mens in de maatschappij hebben. Het lijkt niet erg zinvol een compleet overzicht van alle onderzoek/ ontwikkelingsactiviteiten op het gebied van de communicatie ten behoeve van gehandicapten in Nederland te geve n; een dergelijke inventarisatie vindt re ge lmatig plaats door een aantal organisaties zoals ZWO en IOPHG *). Veel nutti ge r is het een aantal richtingen aan te geven die thans herkenbaar worden. We zullen ons daarbij beperken tot de problematiek van de motorisch gehandicapten. Tenslotte zijn enkele inleidende opmerkingen op zijn plaats. Ten aanzien van de communicatieproblematiek kan grofweg een onderscheid gemaakt worden in: • Communicatie in het kader van beroep en werk . • Communicatie ten behoeve van de dagelijkse activiteiten, en het functioneren als mens. *) ZWO = Nederlandse Organ is at ie voo r Zuiver Wetenschappelijk Ond e rzoek

IOP-HG capten

=

Innovatief Onderzoek Programma voor Hulpmiddelen Gehandi-

Ie

_

'"

ra'

- 20 -

Bovenstaand onderscheid is geen natuurlijk onderscheid, maar er ligt nu eenmaal een wezenlijk verschil in het gebruik van hulpmiddelen ten behoeve van arbeid, en het gebruik ten behoeve van het functioneren in een sociale omgeving waar emoties en gevoelsleven zo'n dominante rol spelen. Een verder belangrijk onderscheid komt voort uit het mogelijk defect dat optreedt bij een bepaalde diagnose. Twee onderscheidingen kunnen worden gemaakt. Ten eerste kan een stoornis al dan niet progressief zijn. De niet-progressieve stoornis vraagt een wel-overwogen éénmalige voorziening; de progressieve stoornissen vergen daarentegen heel speciale aandacht met betrekking tot de aanpassingsproblematiek: Een voorziening die op een bepaald ogenblik nog niet geaccepteerd wordt door de gehandicapte vanwege het feit dat er nog voldoende andere mogelijkheden zijn, schiet in enkele latere stadia reeds te kort. Het voortdurend wijzigen van de gehele communicatievoorziening benadrukt voor de gehandicapte het progressieve verloop. Bij het niet-progressieve beeld ziet men vaak een totale uitval van een deel van de motoriek inclusief de tast- en proprioceptieve informatie, soms ook de spraak; bij de progressieve ziekten zijn een oneindig aantal graduaties in het verlammingsbeeld waarneembaar. Vaak valt in het terminale stadium de spraak volledig uit. Ten tweede geldt dat het effect van de motorische stoornis die in communcatiebeperkingen kan resulteren, afhankelijk is van de aard van de uitvallende functies. Een uitval van bijvoorbeeld de onderste extremiteiten zorgt voor een mobiliteitsbeperking, en daaruit voortvloeiend een communicatiebeperking. Een uitval van de bovenste extremiteiten heeft echter een veel directere invloed op de communicatiemogelijkheden. Hier zal het accent op de laatstgenoemde categorie vallen. 2. Onderzoek in Nederland Het revalidatie-onderzoek in Nederland is niet geconcentreerd in enkele instituten, het is verdeeld over vele onderzoekcentra, universiteiten en TH's, revalidatiecentra, en soms de industrie. Dit is begrijpelijk, en wellicht ook meer gewenst dan dat het op het eerste gezicht lijkt. De gehandicaptenzorg is veelomvattend, vrijwel elke discipline zal een eigen bijdrage kunnen leveren. Concentrering houdt het gevaar in dat de inbreng van bepaalde disciplines onvoldoende is, terwijl juist het "lenen" van ideeën en concepten uit andere disciplines erg stimulerend kan zijn. Bovendien gaat de interactie met bijvoorbeeld de productontwikkeling voor niet-gehandicapten verloren, met als gevolg dat het belangrijke streven om nieuwe producten voor een zo breed mogelijke groep gebruikers te produceren zou vervallen, immers elke aanpassing die kan worden voorkomen spaart geld. Overigens vraagt bovenstaande structuur wel om een goede infrastructuur, zodat daar waar mogelijk en nuttig informatie-uitwisseling en samenwerking plaatsvinden, teneinde versnippering en duplicering te voorkomen. Wordt het onderzoek ingedeeld in fundamenteel ondersteunend en applicatiegericht onderzoek dan valt direct op dat het fundamentele onderzoek vrijwel geheel in de universiteiten, TH's en enkele instituten

-

21

-

geschiedt, met een accent op het algemene karakter, en niet specifiek gericht op de revalidatie en de gehandicaptenzorg. Veel van dit onderzoek wordt verricht onder auspiciën van zwo en STW *). Het typisch op de gehandicaptenzorg gericht onderzoek wordt zowel op de universiteit, de TH en de onderzoekinstituten a ls in de behandelcentra en de industrie verricht. Dit onderzoek heeft een breed spectrum van wetenschappelijk onderzoek en ontwikkeling tot meer adaptatietechnische projecten. Aan de hand van een zestal thema's zal het onderzoek worden samengevat; deze thema's zijn: Communicatiehulpmiddelen; Voorlichting en Training; Arbeidsplaatsen; Spraak, Taal en Symbolen; Alarmsystemen; en Behoef teanalyse en Evaluatie. Opgemerkt moet worden dat in de meeste thema's de belangstelling voor en het gebruik van de homecomputer en/of de PC een belangrijke plaats inneemt.

Communicatiehulpmiddel en: Reeds jaren wordt er in Nederland gewerkt aan de ontwikkeling van communicatiehulpmiddelen; deze ontwikkelingen gaan nog steeds verder. Voorbeelden zijn de nieuwe uitvoeringen van de Handywriter en de Lichtvlekbestuurde schrijfmachine, het St emko-spraakherkenningssysteem, en de oogbolsturing. Vele kleine hulpmiddelen, zoals de prismacommunicator en de lichtvlekaanwijzer werden ontwikkeld, veelal op het niveau van een technische ontwikkeling, niet geavanceerd maar wel van zeer grote waarde voor de gebruiker. Ook de homecomputer en PC doen hun entrée, zo wordt er o.a. gewerkt aan een multi-modaliteiten invoersysteem voor een PC voor communicatiegebruik (vanwege de grote flexibiliteit van groot belang bij progressieve diagnosen) en aan de compacte spraakhulp. Belangrijk ondersteunend onderzoek op het gebied van de ergonomie van invoer- en uitvoersystemen wordt eveneens verricht.

Voor l ichting en training: Het verstrekken van communicatiemogelijkheden aan belanghebbenden is meer dan het verstrekken van een hulpmiddel. Voor succesvol gebruik dient een bundeling van expertise te worden gerealiseerd, zoals men die bijvoorbeeld vindt in de revalidatieteams voor plexus laesies. Gedachten worden uitgewerkt om tot communicatieteams te komen, andere ideeën moeten leiden tot landelijke communicatiecentra. Het zijn beide pogingen om t e komen tot een betere voorlichting van gebruiker, familie en omgeving en van de therapeuten; bovendien kunnen zij een belangrijke rol spelen bij de behoeftenbepaling, evaluatie en het aanwijzen van gebieden waarop dringend onderzoek vereist is. In het kader van de voorlichting wordt veel, zeer veel, werk verzet in inventarisatiesystemen; de resultaten hiervan zijn gering voor de onderzoeker zelf. De vraag dringt zich op hoe het geïnventariseerde materiaal beter toegankelijk gemaakt kan worden. Voor de training en het onderwijs kan de PC een belangrijk hulpmiddel zijn. Enkele interessante, vrij grote projecten worden op dit gebied uitgevoerd; concrete onderwerpen zijn: De PC in het speciaal onderwijs, de training van afatici, de toepassing van expertsystemen in de diagnostiek en functiemeting en de biofeedbacksystemen. Al deze toepassingen liggen op het gebied van de ontwikkeling van software, waarbij diepgaande kennis van de trainingsmethodiek en achtergrond een eerste vereiste is. *) STW

Stichting voor Technische Wetenschappen

- 22 -

Arbeidsptaatsen: Met de introductie van de PC kwam een nieuwe belangrijke mogelijkheid in het verschiet. Motorisch gehandicapten zullen in het algemeen voor wat betreft mogelijk werk, zich moeten richten op administratieve en cognitieve arbeid, velen zouden werk kunnen vinden in de informatica. Juist hier zijn de mogelijkheden met PC's legio. De eerste arbeidsplaatsen voor gehandicapten voor het brailleren van boeken, en het besturen van tekstverwerkers en computersystemen zijn vrijwel gerealiseerd, de perspectieven lijken positief. De problemen liggen veelal niet meer bij de technische zaken; sociale aspecten, acceptatie en financiële problemen lijken moeilijker oplosbaar. Een belangrijke vraag komt naar voren: Moet het werk naar de gehandicapte worden gebracht of moet juist de gehandicapte naar het werk worden vervoerd? Spr aak , taat en s ymboten : Enerzijds vereist het efficiënt gebruik van communicatieapparatuur een goede bestuurbaarheid van het hulpmiddel, anderzijds is de communicatievorm voor een efficiënt gebruik van groot belang . Onderzoek naar andere vormen,bijvoorbeeld Bliss-symbolen in plaats van letters,wordt uitgevoerd. Gelukkig begint ook het inz icht te komen dat de linguistische aspecten van communicatievoorzieningen van belang kunnen zijn; de eerste projecten op dit gebied met name ten aanzien van de bediening van communicatieapparatuur en de uitvoer, synthetische spraak, zijn begonnen. Het gebied van de synthese en herkenning van spraak is zeer specialistisch, moeilijk en zeer kostbaar. De voortgang is gestaag doch langzaam. Enkele grote projecten op dit gebied worden uitgevoerd; de resultaten hebben een veel grotere reikwijdte dan alleen voor de gehandi, captenzorg . Het onderzoek is van groot belang voor de telecommunicatie, . de industrie en de niet-gehandicapte mens. Echter, verwacht mag worden dat op den duur de gehandicapten met dit onderzoek gebaat zijn. Het lijkt dringend gewenst de thans bestaande systemen in de praktijk te evalueren, onderzoek hiernaar gebeurt nog zeer sporadisch. Atarmsystemen : Alarmsystemen dienen om de communicatie met de omgeving te verzorgen, met name in noodsituaties; zij nemen een zeer bijzondere plaats in met de grote toename van ouderen. In het bijzonder voor bejaarden zouden dergelijke systemen zekerheid kunnen geven aan alleenstaanden, die dan altijd hulp kunnen inroepen. Veel bejaarden zouden wellicht met goede voorzieningen langer zelfstandig kunnen zijn; hetgeen kostenbesparend zou werken. Enkele projecten op dit gebied lopen: Technisch is thans veel mogelijk, onderzoek richt zich vooral op de problemen ten aanzien van de verstrekking en betal i ng, de goedkeuring van het te verstrekken systeem, de acceptatie en individuele acceptatie. Behoef tenanalyse en evatuatie : Het bepalen van de behoefte zou de eerste stap bij elk te starten onderzoek moeten zijn; het probleem is echter dat een behoeftenanalyse moeilijk quantificeerbaar , tijdrovend, kostbaar, en vaak door gebrek aan data niet uitvoerbaar is. Daarbij komt dat de verstrekker vaak een zekere angst heeft dat er behoeften worden gekweekt met alle financiële gevolgen vandien. Bovendien vereist het bepalen van een behoefte naar iets wat er niet is, dat de ondervraagde zich op enigerlei wijze kan voorstellen waar behoefte aan is. Dit lijkt een triviale opmerking, maar de praktijk wijst anders uit. Een aantal

- 23 projecten is cq. wordt uitgevoerd. Globale indicaties werden bevestigd, kwantitatief waren echter onvoldoende data aanwezig. Evaluatiestudies zijn als terugmelding bijzonder belangrijk. Het KBOP *) houdt zich hier speciaal mee bezig. Enig onderzoek gebeurt, docht het belang van dergelijke onderzoeken wordt lang niet door iedereen gezien, en als zodanig gehonoreerd. 3. Het IOP-HG Enkele jaren geleden, in 1983, werd officieel in het kader van de IOP's een programma voor Hulpmiddelen Gehandicapten ingesteld. De doelstelling van een dergelijk programma is om enerzijds betrouwbare, efficiënte en functionele hulpmiddelen voor gehandicapten op de markt te brengen, die in een werkelijke behoefte voorzien, en anderzijds de eigen Nederlandse industrie te stimuleren. Tevens werd gehoopt met de bestaande middelen betere voorzieningen te realiseren. Als belangrijkste onderzoekthema's werden gekozen Communicatie en Mobiliteit. Alhoewel de bijdrage van het IOP-HG vrij gering is in vergelijking tot het totale landelijk potentieel dat direct of indirect aan het onderzoek bijdraagt, 16 Mfl voor een periode van 6 jaren, is toch een aantal interessante ontwikkelingen op gang gekomen. • Door inventarisatie van het landelijk onderzoek, alsmede de goede contacten van het programmabureau en de programmacommissie met de onderzoekwereld, is een centraal punt ontstaan waar een vrij goed overzicht van het applicatiegerichte onderzoek aanwezig is; helaas ontbreekt een overzicht van het fundamentele onderzoek dat aan de universiteiten wordt uitgevoerd. Ook is het inzicht in het meer sociologisch en psychologisch onderzoek zeker niet compleet. • Een groot aantal toepassingen van pc's en homecomputers is gestimuleerd, o.a. op het gebied van de training van afatici, en het ontwikkelen van speciale communicatieapparatuur o.a. voor nieuwe arbeidsplaatsen. Tevens wordt aandacht besteed aan de bediening, de in- en uitvoer van hulpmiddelen. • Een belangrijke bijdrage is gedaan op het gebied van spraaksynthese. In een gezamenlijk programma van universiteiten, onderzoekinstituten en industrie hoopt men tot nieuwe producten te komen. • Een aantal kleinere industrieën profiteert van de relaties die het IOP-HG kon leggen met de wetenschappelijke instituten. Toch zijn nog vele knelpunten blijven bestaan. Het lijkt juist daar in een aparte alinea enige aandacht voor te vragen. 4. Knelpunten Op het congres "Handicap en Techniek" in 1981 is door Soede en m~J ~n een voordracht "De betekenis van communicatie voor motorisch gehandicapten" een vijftal knelpunten geformuleerd **). *) KBOP = Kwaliteits- en Bruikbaarheids Onderzoek Programma *t')Stassen, H.G.; M. Soede. !Je betekenis van communicatie voor de motorisch gehandicapten. In: Congresverslag Handicap en Techniek, Vitg. Bolm, Schelterna en Holkema, Utrecht 1982, pp.160-165.

, - 24 1 •

,1

\

Elke ontwikkeling die speciaal voor een bepaalde groep gehandicapten wordt gedaan, is relatief duur. V~el meer zullen nieuwe ontwikkelingen voor niet gehandicapten ook bruikbaar gem~~t'~oêt;ti" -wörê1en-voör-gë="""'-­ ~anaîc,_~~~_n,,__ ~9::4Ä1_ .a.e. ...Qn~~~~'~~ffen"·ovër-"een-vê'ëT""g'î'1S't'ê't·t'1~1"oëP g1!'spre1a kan worden. . .",.. .. ,," .. , .",,,'-,,., ,<" ' - -- - . 'Er- zaT 'meêr " 'ó~d~~~ oek naar behoeften moeten worden uitgevoerd; teveel wordt vanuit de technische mogelijkheden een nieuw product opgezet. Evaluatie van nieuwe apparatuur en methodieken zou meer aandacht verdienen. Een dergelijke evaluatie is een noodzaak om meer inzicht te verkrijgen in de technische eigenschappen, de ergonomische kwaliteit, de verstrekkingsprocedures, het gebruik en de training. Onderzoek naar welke apparatuur is geschikt voor welke functiebeperking dient op gang te komen. Flexibiliteit en de standaardisatie zijn essentieel voor nieuwe ontwikkelingen; bij het ontwerp zou hier meer rekening mee dienen te worden gehouden. ~

• •

• •

Het is interessant om na te gaan in hoeverre deze knelpunten nu geheel of gedeeltelijk zijn opgelost. Er is een zekere tendens waar te nemen dat bij nieuwe ontwikkelingen in de industrie enige rekening wordt gehouden met een bredere groep gebruikers, doch van een belangrijke koerswijziging kan zeker nog niet gesproken worden. Steeds meer wordt aandacht besteed aan behoeftenanalysen en marktanalysen; de resultaten zijn over het algemeen zeer pover. Het probleem is veel moeilijker dan verwacht; overigens goed te verklaren als men bedenkt dat: Er is een zeer afwijkende situatie ten opzichte van de normale productontwikkeling. In de gehandicaptenzorg wil de gebruiker een zekere functie verkrijgen, de verstrekker bepaalt of deze functie al dan niet kan worden verkregen, en een derde geldt als betalende instantie. Dit betekent dat in de afweegprocedure de één de kosten weegt, en de ander de baten! • De gehandicaptenmarkt is klein, en zeer individueel. Goede gegevens ~\ hoe groot de markt is ontbreken; er is een grote "slapende" behoefte I"~ die zeer moeilijk te quantificeren is. Verder is behoefte een relatief begrip, als men niet weet dat er iets is of mogelijk is, is er vaak geen behoefte. • Tenslotte is de inbreng van de gebruiker gewenst, zo niet vereist, doch voor de manier waarop is nog geen goede methodologie ontwikkeld. Om het gebied van de evaluatie, bruikbaarheid en kwaliteit, is een stimulans ontstaan door het KBOP.. Het krijgt zeker de volle aandacht, alhoewel de financiële middelen wel erg beperkt zijn. Tenslotte kan vermeld worden dat de standaardisatie en flexibiliteit in hoge mate worden gestimuleerd door de introductie van homecomputers en PC's.

li •

Terugblikkend op de laatste vijf jaren onderzoek blijken er nog steeds rote knelpunten aangewezen te kunnen worden; deze zijn: " De stap van idee/onderzoek/prototype naar product is voor de indusI trie nog vaak te moeilijk, de markt is immers klein en de voorberei{ ding voor industriële productie kostbaar. Veel wetenschappelijke

\

-

~ onderzoekers

2S -

realiseren zich onvoldoende dat met de productie een

~ veelvoud van het bestede onderzoeksgeld is gemoeid. Financiële middelen

Y

zijn voor deze fase in het ontwikkelingsproces onvoldoende aanwezig. • Nauwkeurige data voor behoeftenanalysen ontbreken. Hebben we niet behoefte aan een goed vervolg op "Gehandicapten wel geteld?". • Er zijn in Nederland weinig industrieën die werkzaam zijn op het gebied van de communicatietechniek voor gehandicapten. Met de zeer ondoorzichtige markt is het moeilijk de industriële partners te interesseren. • Het lijkt zeer gewenst om studies te verrichten naar de veranderende positie van de gehandicapte mens in de toekomstige maatschappij; wellicht behoeft dan de gehandicaptenzorg niet altijd achter te lopen op de maatschappelijke ontwikkelingen. • De infra-structuur van het onderzoek behoeft nog duidelijk verbetering, duplicering en versnippering komen nog veelvuldig voor. Ondanks de nieuwe datasystemen zijn vele onderzoekers niet in staat een goed overzicht van wat er gaande is in Nederland te verkrijgen. 5. Slotopmerkingen

Over het algemeen is er een groeiende belangstelling voor onderzoek ten behoeve van de revalidatie en de gehandicaptenzorg. Het zal daarbij belangrijk zijn de groei in goede banen te leiden, en derhalve een geschikte infra-structuur op te zetten. Het is te hopen dat ook na 1988 het IOP-HG in een of andere vorm zal worden gecontinueerd, en dan liefst niet op het toch lage niveau van nu. Ook om economische redenen kan het wellicht zinvol zijn meer geld voor dit gebied ter beschikking te stellen. Tenslotte, de snelle verandering van de maatschappij door de grootschalige invoering van communicatiesystemen en computers stelt nieuwe eisen aan de behandelaars en dienstverleners. Op korte termijn zullen de opleidingen voor medici en paramedici stappen moeten nemen om de achterstand in kennis die thans bestaat in te halen.

- 27 -

AN INTRODUCTION TO MINSPEAK Semantic coding for augmentative communication vocabulary retrieval Barry Romich Prentke Romich Company

Perspective For decades enlightened persons have been addressing the communication needs of people who do not have intelligible speech. In recent years electronic devices have been developed with the goal of serving this need. These devices can generally be characterized as ha ving the components shown in Figure 1.

Selection Technique Figure 1.

, Processing /

, /

Outputs

Components of a Communication Device

History In the early days of electronic augmentative communication devices, processing was nonexistent. As aresuIt, the emphasis in such devices was on selection technique and outputs. These were devices that produced outputs of the nature of single letters. It was soon recognized that spelling everything one letter at a time would not allow acceptable rates of communication or corresponding levels of personal achievement . The generations of devices that followed provided for the storage and retrieval of letter strings, words, phrases and sentences. This required the development of systems to allow the user to retrieve the desired vocabulary item when needed. The first devices of this type used a system o f levels and locations (pages). Here, each "key" on the "keybo a r d" had lines on which would be written a menu of items that could be retrieved using that key, preceded perhaps by another key to indicate the particular menu level. Other strategi e s allowed access to vocabulary items not directly represented on the keys, for example through the use of labels such as opposite, plural or past tense. The system worked as long as the vocabulary could be represented in the required manner.

.

.

.

- 28 -

Other devices used number codes to represent vocabulary items. With such systems the user would enter a number such as 524 and the device would respond with an output such as wheelchair. Stillother devices items. To a limit, For users who could than nUmber codes. I'm hungry.

used letter codes to represent vocabulary such letter codes could be abbreviations . read and spell, this was less abstract For example, IH could produce the words

The Problem

On the surface, each of the above described systems appeared to be workable. However, when the stored vocabulary began to build, even to a level that was trivial in size, each system began to deteriorate. With level and location systems, there simply was not enough room to represent the vocabulary. Users had separate select ion area overlays mounted about them to represent all the levels needed. Number codes required a look-up table for all but the most remarkable minds. Abbreviation systems became confounded with conflicts. People wouldn't remember the exact words used and hence the abbreviation would be lost. And there is no logic in letters for people who don't read or spell. In each of these systems the code for retrieving the vocabulary items bore little or no relationship to the information being retrieved. The systems depended on the user's recall memory. A Solution

Semantic compaction, commercially known as Minspeak, is a vocabulary coding system that addresses this issue. With Minspeak, the code used to store and retrieve vocabulary elements is a sequence of symbols. The symbols represent concepts, the sequence of which is a summary of the information being retrieved. Hence, there is a st rong relationship between the code and the information. Minspeak relies more on recognition memocy. Minspeak is based on five principles. 1.

Larger vocabulary units contain more information than smaller vocabulary units.

-

29 -

2.

Much of a person's communication needs can be satisfied by a carefully chosen set of larger vocabulary units.

3.

Vocabulary units can be summarized by a sequence of concepts.

4.

Concepts can be represented by symbols. And each symbol can represent many concepts.

5.

Organization of vocabulary unit sets by communication environment can further increase communication speed.

Implementing a Minspeak System

There are three basic steps in the implementation of a Minspeak system. 1.

Vocabulary development

A set of units of communication must be assemb l ed that would be of value to the user. Whole sentences generally offer the greatest communication impact. While Minspeak was originally proposed, and is frequently implemen ted, as a sentence system, smaller units of communication can be used with Minspeak. For example, hundreds of words can be encoded using only two keys. Many issues relate to vocabulary development and several strategies have been proposed to assist with this process, including the recently introduc ed dia log method. 2.

Symbol set development

A set of symbols that are meaningful to the user must be assembled. The purpose of the symbol set is to represent concepts. In order to select meaningful symbols, the clinician must know something of the user and the life experiences that the user has had. Unlike other symbol systems, Minspeak symbols need have no meaning to anyone other than the user. Issues that come into play in this task include the type of symbols, the number of symbols, the arrangement, etc. A typical Minspeak keyboard is shown in Figure 2. 3.

Vocabulary coding

Each vocabulary element that is stored into the Minspeak device must be represented by a sequence of symbols. The sequence can be only one symbol in length or it can be a

- 30 -

complex string of syrnbols. For example, the BATHTUB alone could produce the sentence I need to go to the bathroom. The sequence of QUESTION followed by TIME could produce the sentence What time is it?

Need for Language Intervention With the popularity of the linguistically sophisticated Minspeak, new issues arise in the application of augmentative cornrnunication systems. Prior to Minspeak, anyone with good cornrnon sense could achieve a reasonable degree of success in the application of a communication device. Although expertise in language was helpful, it ce rtainly was not required. And with Minspeak, the cornrnon sense approach can certainly achieve results superior to those attainable with the older systems. However, in the hands of a language expert trained in semantic compact ion, Minspeak can result in performance that far exceeds the next best approach. Consequently, for the highest potential for personal achievement a trained language expert should be involved in the intervention process.

The Power of Processing Referring back to Figure 1, we are now seeing that processing has become so significant an issue in the total cornrnunication system that it can easily be the overriding factor in the selection of an augmentative cornrnunication device, perhaps more important than select ion technique and outputs combined.

A Flexible System One of the most impressive aspects of Minspeak is the flexibility. As the Minspeak device is received, it can be configured for the non-spelling, non-reading low cognitive le ve l person. Or it can be configured for the person with advanced higher education degrees. Consequent l y, the system allows the us er to grow without being held back by the cornrnunication system .

., .

~~~=---------_ .

~----.:=-==---"""-

v

v_

p~

w

- _._

W'

_ ....

--- - -

lA>

~i'\ Ii(~) r~ -" .

SHIFT\

SHIfT )!,

,,---,

c

OFF IJ

' " '

-

SPA CE '

I \ \ 1 ~~; \:cE!l~_ ~, ~ <>

~

G

Figure 2.

'0-"

--H

J

Typic al Minsp eak Keybo ard

K

'\

" ''\

\

\

\

J

\ .... ~_--:-L

'-

M

- 32 -

NONSPEAK Bibliography

Baker, B.R. (1986). Using Images to Generate Speech. 160-168.

Byte,

Baker, B.R., Stuart, S. (1985,June). Communication Mapping ror Semantic Campaction Systems. RESNA 8th Annual Conference Proceedings, 123-125. Baker, B.R. (1985,Summer). The Use of Words and Phrases on a Minspeak Communication System. Communication Outlook, 8-10. Baker, B.R. (1984,September). Thoughts from Bruce Baker on Using Minspeak with Minsymbols. Current Expressions, 5. Baker, B.R. (1984, December). Perspective: Bruce Baker Talks about Minspeak. Communicating Together, 14-15. Baker, B.R. (1983, Fall). Chopsticks and Beethoven. Communication Outlook, 8-10. Baker, B.R. (1983,July). Communication Disabilities - An CNerview. Rehabilitation World, 3-7. Baker, B.R. (1982, September). Minspeak: A semantic compact ion system that makes self-expression easier for comnunicatively disabled individuals. Byte, 186-202. Bruno, J., Baker, B.R. (1986). Big Bird says "I want to play". (unpublished article. Cbpies are available from Children's Seashore House, Atlantic City, New Jersey). Creech, R. (1984). The Key that Releases the Soul of Man. Cbnversations with Non-Speaking People, 51-56. Creech, R. (1984,Summer). Outlook, 24-26.

Reflection of Thought.

Communication

Creech, R. (1983,Summer). Individuals, 1-2.

Pioneer in Technology for non-speaking

. ...

..

,

- 33 -

METHODEN VOOR OOGCOMMUNICATIE Dr.J.H.ten Kate Afdeling der Technische Natuurkunde, Technische Hogeschool Delft Inleiding Ernstig verlamde stemloze patiënten hebben bij de eerste hulp voor vervanging van hun stem een aantal mogelijkheden tot hun beschikking: Een letterbord, een communicatierrol (naar W.J.Biessels, zie 12), het Etranraam (17,18), de spiegelcommunicator (6) en de prismacommunicator (6,7,8,10). Na toepassing ondekt men: I) Of de patiënt(e) nog voldoende letter/woordbeeld heeft om een tweegesprek spellend te voeren: 2) Of de patiënt(e) een onaangetast, een bruikbaar defect of een onbruikbaar defect oogbewegingssysteem heeft: 3) Of de patiënt(e) nog in staat is tot een vorm van plaatjes/symbolen communicatie: Het is nl. mogelijk door een andere configuratie van de plaats van de spiegels/prisma' s de communica tor aan te passen bij een bruikbaar defect oogbewegingssysteem. Bijvoorbeeld bij intacte verticale oogbeweging met parese en/of paralyse van horizontale oogspieren is een kolomprismacommunicator in gebruik (10). De keuze van een geavanceerde oogcommunicator ligt eveneens vast bij zo'n oogbewegingsdefect. Een oogschakelaar bestuurde Handiwriter is dàn aan te bevelen voor de eigen bezigheid van de patiënt(e). Voor patiënten met volledig intacte oogbewegingssystemen kunnen in principe eye-writers, oogpositiebetuurde communicatiesystemen worden benut. Het doel van dit artikel is: I) Toepassingen van spiegel-en prismacommunicators te presenteren. 2) De oogschakelaarbestuurde Handiwriter te beschrijven. 3) Een overzicht van de bestaande eye-typers te geven. Spiegel/Prismacommunicators principe:Wanneer twee mensen voor een kaptafel (met drie spiegels in verschillende standen)zitten, is het voor ieder eenvoudig om te ontdekken in welke spiegel de één de ander recht aankijkt: Ook het aantal spiegels in verschillende standen kan worden vermeerderd, waardoor er mogelijkheden voor communicatie ontstaan, zoals aangegeven in fig.l. Daarbij wordt bovendien afgesproken met de ogen van de spiegel af te bewegen na de aanwijzing van de spiegel met de rechtaanziende blik; horizontaal (links/rechts) en verticaal (boven/onder) om steeds 4 letters/symbolen/plaatjes per spiegel te kunnen kiezen. Deze richtingen zijn in fig. I aangeduid met de donkere pijlen vanaf de letters E,F, G en H. Op deze wijze is het aantal spiegels noodzakelijk voor de spreektaal te beperken tot 6 à 7 stuks. Bovendien is de rechtaanziende blik gemakkelijker uit een klein aantal i.p.v.uit vele ogenparen (26 x bij één letter per spiegel) te bepalen. Voor communicatie is het eveneens mogelijk gebruik te maken van breking (refractie) van licht. De spiegels met standen (S) worden in dàt geval vervangen door prisma's met de brekende ribbe naar buiten gericht volgens de pijlen CP). Het voordeel daarbij is, dat twee mensen dàn te-

- 34 -

genover elkaar plaats kunnen nemen net zoals in een normaal tweegesprek!

Prismacommunicator Door gebruik te maken van twee-stapscommunicatie is het aantal prisma's evenzo teruggebracht van 26 naar 6 (zie fig.2.).Er wordt op deze wijze rekening gehouden met de beperkte capaciteit van de mens voor de totale binnengekoment te verwerken informatie, welke met 7 blikrichtingen niet overschreden wordt (14). Daarbij bevinden zich steeds 4 letters aan de 4 zij- Fig.l. Configuratie voor het overzenden van de Nederlandse den van de prima-rechthoek (6x8cm). Spreektaal via prisma's/spiegels ~(=KW), X(=KS), en Y(=IJ) zijn weggelaten wegens de lage frequentie Zie tekst voor uitleg! in de nederlandse taal. De eerste stap voor de communicatie partner 0 (Ontvanger) is de recht-aanziende blik van de stemloze Z (Zender) in één pri~ma te ontdekken {fig.3.). (Hier is dàthet linker-boven-prisma.) De tweede stap voor 0 is het opmerken van de bewegingsrichting van Z's ogen naar de gewenste letter. (In-'t begin is het aan te raden dit overdreven vér uit te voeren!) Het bepalen van de recht-aanziende blik van Z door 0 kan daarbij ondersteund worden door op een drietal kenmerken te letten: I) De blikrichting van de stemloze in het middenraam wijst naar het juiste prisma met de recht-aanziende blik. 2) De verschillende kijkrichtingen van Z in de 5 overige prisma's wijzen eveneens naar het juiste prisma (snijpunt). 3) Het ogenpaar van Z in één prisma kijkt de communicatie-partner récht aan! Vergissingen door 0 in de keuze Fig.2. De cirkelgeordende prisvan het juiste prisma-met de rechtmacommunicator op een statief aanziende blik van Z met die van de naburige prisma's kunnen worden voor- voor tafel-gebruik. komen door het geven van een duidelijke instructie aan de stemloze Z om toch vooral steeds in het centrum van het uitgekozen prisma te fIxeren! en niet op één der letters erom heen te gaan staren.- Ervaren p,ebruikers halen een cOl'.ll!1unicatie-

- 35 -

Fig.3. De communicatie via de prismacommunicator. Er wordt recht aangekeken in het linker boven-pri sma.

Fig.4. Een voorzetmal van de prismacommunicator voor een afasiepatiënte.

snelheid overeenkomsti g aan die bij het spellen van woorden!Tot nu toe is bovendien de prismacommunicator in de veldevaluatie slèchts voor de communicatie van één afasiepatiënte (eVA) in gebruik p,eweest. Het letterbegrip was bij haar goeddeels verdwenen. Toch had zij nog voldoende begrip op woordniveau om de plaats te onthouden waar woorden zoals "pijn", "dokter", "pap", "kam", "jurk" op de voorzetmal (zie fig.4.)stonden. Met"jurk" gaf zij aan aangekleed te willen worden. De injectiespuit werd door haar aangeduid, wanneer zij "pijn" wenste te verminderen! Vaak wordt door afasiepatiënten "ja en nee" niet consequent beantwoord. Bijvoorbeeld op de vraag:"Bent U moe?" Vermoed wordt op grond van ervaring met deze mal, dat de blikrichting naar de "slapende persoon" soms beter werkt! -Voor de plaatjes is meer ruimte tussen de prisma's gewenst,terwijl ook de 24 plaatjes snel verwisselbaar moeten zijn.Spiegelcommunicator met plaatjesrollen Als voorbereiding op de constructie van een voor afasiepatiënten aangepaste prismacommunicator is een spiegelcommunicator met 7 spiegels voorzien van een eenvoudig draaimechaniek voor het verwisselen van plaatjes opgebouwd (zie fig.5). De 300 bekende stickers voor afasiepatiënten zijn daartoe verkleind van 4,3 x 4,3 cm 2 tot 3 x 3 cm 2 en op twee papierlussen achter elkaar geplaatst. Er is daarbij plaats voor 336 verschillende plaatjes (zie fig.6.).Voorlopig is de vraag aan Afasie Nederland, of zo'n hulpmiddel gewenst zal blijken te zijn voor de oogcommunicatie van afasiepatiënten! Een andere vraag is hoe z invol een dergelijke constructie is voor plaatjes-communicatie t.b.v. kinderen en voor het Bliss-onderwijs aan kinderen. Het oogschakelaar bestuurde Handiwriter-systeem:

- 36 -

Fig.5. Prototype van de cirkelgeordende spiegelcommunicator met plaatjesrollen (336 plaatjes mogelijk) .

Fig.6. Het eenvoudige draaimechaniek van de hiernaast afgebeelde communicator met de twee papierlussen voorzien van plaatjes uit het Taalzakboek van de Boek-en Leermiddelen-centrale te Arnhem.

Met de in laboratoria en klinieken gebruikte oogbewegingsmeetmethoden kan in principe geschakeld worden, hetzij na het overschrijden van een oogpositie, hetzij na een voldoend grote oogsprong (saccade) op het overschrijden van een snelheidslimiet (5,9). De laatste methode heeft het voordeel dat de oogschakelaar niet steeds opnieuw door het verplegend personeel behoeft te worden ingesteld (bijv. na een hoestbui of na het opschudden van de kussens). Een electronische schakelaar wordt dus bediend door eenvoudigweg naar link.s!rechts of naar boven/onder te kijken. De verkrijgbare oogspronggevoelige schakelaar is gebaseerd op de ElectroOculo-Grafie, welke-de krin?,stroompjes afkomstig van het netvlies benut (zie fig.7.). De patiënt kan m.b.v. een oogsprong(naar beneden kijken)een cursor op een gewenste letter in de karaktermatrix stil zetten. Deze letter verschijnt dan op het beeldscherm. De maximaal bereikbare snelheid is bij Fig.7. Een beademde ALS-patiënt bezig met deze bezigheid 30 letters/ de E.O.G.schakelaar bestuurde Handiwriter min. Voor (MS)-patiënten (Silemacom). De indifferent zilver-zilvermet een slechte visus kunchloride electrode hoog op het voorhoofd en nen de letters vergroot en de actieve electroden ronn het oop, .

- 37 -

worden weergegeven op de monitor. Door de huidige opbouw op basis van een goedkope personal computer kunnen de meeste faciliteiten van deze eveneens ter beschikking komen aan de stemloze gebruiker (zie fig.8). Combinatie met een zg.TV-1oupe is bovendien voor slechtzienden mogelijk. Voor een patiënte met dubbelziendheid t.g.v. oogspierpareses en paralyse is een enkele leesregel met TV-loupe in combinatie Fig.8 De Silemacom (Handiwriter) met de met de gewijzigde matrix gemod ifi ceerde matrix voor een slechtgeconstrueerd en in gebruik. ziende MS-patiënt. Blikrichting bestuurde Communicatiesystemen Met compleet intacte oogbewegingssystemen kunnen le'tters rechtstreeks via het fixeren op een letter uit een karakter-matrix worden uitgekozen. Hoewel er al enige Eye-writers op de markt zijn (zie tabel .1), verkeren deze alle nog in een ontwikkelingssstadium met diverse onvolkomenheden. Om ervaringen te verwerven voor een uiteindelijke OPCOS (OogPositie-bestuurd COmmunicatie Systeem) wordt in Delft voorbereidend werk (11) gedaan o.a. om instelprocedures tijdens gebruik te voorkomen. Een nieuwe meetmethode via een optische RAM is bovendien in een experi menteelontwikkelingsstadium. In deze beginfase van de Eye-writers kan voor de gebruiker eventueel contact gezocht worden met de reeds leverende firma's/personen (2,15,16). Naam

Firma/ persoon

King ( 13) S.S.T. (2) Eye-Typer Friedman Eye-cue bri Heynen(4) Gaze system rgMäs~Î1'C,

Eye-scan

Ocucom

Opcos

~~~~115. 16)

Plaats

Alpine NY Pitt sburgh

Prijs in $

Eval. Meetsyst. ",atrix extra Tests kar. mog.

,,2000. -

klin.

--

30

2995.-

klin. videocam.

60

Ottawa

" 900.-

kUn. cornearef

70

Boston

--

Denver

"8000.-

lab. CCD-cam. klin . cornearef !via RAM lab . limbusref CCD-cam.

3 of pos. 60

Delft FrieKmanf~) ten ate , 11)

--

max .

kar. min. 120

spraak spraak muziek " 100

--

~~Ö~~~ -110 -

Tabel.l. Overzicht van de bestaande Eye-writers in de (lab.)oratoriumtest-fase of in de ~lin.)ische ~val.~atie-periode. cam.=camera:cornearefl=cornearef lecti e;CCD =Charged Coupled Devices: geopp. = geopperd: kar.= karakter: limbusrefl= limbusreflectie: Meetsyst.=Oogbewegings meetsysteem;mog.=mogelijkheden; pos.= posities.

- 38 -

Literatuur I. Foulds, R.A. en R.W. Fincke A computerized line of Gaze system for rapid non-vocal individuals. NCC Personal Computing proceedings, 81-86, (1979). 2. Friedman, M.B., G. Kiliany en M. Dzmura Eye Gaze Controlled Key board. Proc. of 2nd Int.Conf.on Rehabilitation Enp,.comb. RESNA 7th Ann. ConL Ottawa, Canada, June 17-22, p 446-447 (1984a). 3. Frietman, E.E.E., F. Bruggeman en C.J. van Spronsen Eye ball-Position-controlled COmmunication System EPCOS. EURO MICRO 84, IOth Symp.on Microprocessing and microprogramming. Copenhagen,Aug., 27-30, (1984b). 4. Heynen, J., D.A. Kahn en H. Lukas An Eye Transducer for Actuating a Typewriter. Proc.of 2nd Int.Conf.on Rehabilitation Eng.comb.RESNA 7th Ann. Conf. Ottawa, June 17-22, p 448 (1984). 5. Kate, J.H. ten, E.E.E. Frietman, F.J.M.L. Stoe l en W. Willems Eye-controlled Communication Aids. Medical Progr.Technol.8, 1-21, (1980). 6. Kate, J.H. ten, J. Donker Duyvis en J.B. Le Poole Optical communication aids in rehabilitation. Med.Progr.Technol.IO, 2, 109-123, (1983/1984). 7. Kate, J.H. ten, I.C.M. Muilman en H. Lankhorst Optiek voor communicatie met stemlozen. Logopedie en foniatrie 56, 4, 19-20, (1984a). 8. Kate, J.H. ten, I.C.M. Muilman en H. Lankhorst Stemvervan8ing via extra-oogcontact. Ned.Tijdschrift voor Ergotherapie 12,3 ,49-51, (1984b). 9. Kate, J.H. ten en P.M. van der Meer An electro-ocular switch for communication of the speechiess. Med.Progr.Technol.IO, 3, 135-141, (198 1.c).

ro.

Kate, J.H. ten, J. Donker Duyvis en J.B. Le Poole Optiek voor spellen en spel door stemlozen. Maandblad voor Revalidatie I, 12-16, (1985a).

11. Kate, J.H. ten, D.G.F. Verbeek, R. Hogervorst en J. Donker Duyvis Discrete eye-position recording for alternative communication. Med.Progr.Technol.IO, 201-211, (1985b).

- 39 -

12. Kate, J.H. ten De letterrol als communicatie-hulpmiddel. Nieuwsbrief van de Nederlandse ALS-Stichting 6e jaargang, I, 36-38 winter 1986. 13. King, M. Eyescan. Communication Outlook. 5, 3, 9 (1984). 14. Milier, G.A. The magic number seven, plus or minus two: Some limits on our capacity for processing information. Psychol. Rev. 63, 81-97, 1956. 15. Rinard, G.A. en D.E. Rugg An Ocular Control device for use by the severely handicapped. Conf.System & Devices for the Disabled. Boston, p76-79, (1976). 16. Rinard, G.A. The Ocucom, An Eye Position Communication/Control Device. Proc.of the 2nd Int.Conf.on Rehabilitation Eng.comb.RESNA 7th Ann. Conf.,Ottawa, Canada, June 17-22, p457-459 (1984). 17. Vanderheiden, G.C. en K. Grilley Non-vocal communication techniques and aids for the severely physically Handicapped. University Park Press, Baltimore, 1975a. 18. Vanderheiden, G.C. Non-vocal communication resource book. University Park Press, Baltimore, 1975b.

T

- 41 -

INVOERMETHODEN. OFWEL: HOE KAN APPARAAT OPTIMAAL BEDIEND WORDEN

EEN

COMMUNICATIE

Dr. Ir. M. Soede Instituut voor Revalidatie Vraagstukken, Hoensbroek (Tot 1 juli 1986: Tufts University, Rehab. Eng. Center, Boston)

Samen va ttiog Bij ernstig motorisch gehandicapten is de bediening van het communicatie apparaat vaak de bottleneck in het communicatie systeem. Het is hier van groot belang om de fysieke en cognitieve mogelijkheden zo goed mogelijk te gebruiken. Door het beschikbaar komen van microcomputers zijn er nu veel meer mogelijkheden op dit gebied. Een aantal onderzoekingen richt zich op het gebruik van de computer om tekst te voorspellen en dus de invoersnelheid te verhogen. Met name zal dit aspekt uitvoerig belicht worden. Verder wordt tentatief aangegeven wat in de nabije toekomst op dit gebied verwacht mag worden van tekstvoorspellende systemen.

Probleemstelling Bij ernstige motorische handicaps is de communicatie vaak ernstig belemmerd door het ontbreken van voldoende motorische mogelijkheden om boodschappen te genereren. De praktijk is dan vaak dat men met behulp van een communicatie apparaat teksten produceert op papier of een beeldscherm. Niet zelden is de snelheid van tekstproductie uitzonderlijk laag vanwege de noodzakelijkerwijs gekozen manier van invoeren van boodschappen. Uit onderzoek is gebleken dat beneden een snelheid van ca. 3 woorden per minuut het uitzonderlijk moeilijk is voor de communicatie partner (toehoorder) om de boodschap nog te volgen in een directe discussie situatie. Het is een uitdaging voor clinici en onderzoekers om methoden te zoeken die de snelheid van communiceren verhogen binnen de mogelijkheden van de gebruiker. De mogelijkheden van de gebruiker te kennen (evaluatie van de communicatie functies) is opzichzelf al een belangrijk terrein van onderzoek en clinische activiteit, maar valt buiten het kader van deze presentatie.

Indeling van het ooderzoekveld De communicatie mogelijkheden van ernstig motorisch gehandicapten met behulp van ondersteunende apparatuur is in velerlei artikelen voldoende omschreven. Ten behoeve van deze presentatie is het voldoende om te weten dat er systemen bestaan die gebruik maken van aftastmethoden (scanning), direct aanwijzen (direct selection) , en aanwijzen in een gecodeerde vorm (coding) ; het laatste in combinatie met scanning of direct selection. Verder is ook

- 42 -

van belang te definieren dat gebruik gemaakt wordt van de kleinste communicatie eenheid, taalelement , in de meeste gevallen letterkarakters maar ook woorden of woorddelen en zelfs ook plaatjes of figuren/symbolen die een bepaalde betekenis hebben. De eerste stap in een communicatie apparaat is de fysieke interface tussen gebruiker en apparatuur: de keuze van schakelaars en aanwijsmiddelen zodanig dat de mogelijkheden van de gebruiker zo goed mogelijk tot hun recht komen. Onderzoek op dit gebied heeft geleid tot een grote varieteit van verschillende middelen die elk hun eigen voor en nadelen hebben. De volgende stap in een communicatie apparaat is de selectiemethode en de daarbij behorende rangschikking van taalelementen. Aanwijzen kost tijd en moeite voor de motorisch gehandicapte, dus is het logisch dat men probeert om de rangschikking zodanig te maken dat tijd en moeite minimaal zijn. De meest voorkomende taalelementen plaatst men het best bereikbaar en bovendien tracht men gebruik te maken van volgorde kansen van taalelementen. Hierdoor wordt al een flinke besparing van stappen in een scanning procedure gerealiseerd of een kortere aanwijstijd verkregen bij een directe aanwijsmethode. Zeer veel voorkomende combinaties van taalelementen (vaak voorkomende woorden of zinnen) kunnen ook met een korte code aangeduid worden. Hierdoor wordt ook een grote bespating en versnelling gegeven, maar het kaT). wel onoverkomelijk zijn om al deze codes uit het hoofd te leren. Toch zijn er dergelijke systemen op de markt verkrijgbaar of heeft men soms een klein aantal gecodeerde, zeer veel voorkomende uitingen opgenomen. . De laatste categorie van maatregelen bedoeld om communicatie snelheid te verhogen is predictie. Op basis van kennis vooraf tracht de computer te voorspellen wat het volgende taalelement of reeks taalelementen zal zijn. Omdat hierbij gebruik gemaakt wordt van de statistiek van de gebruikte taalelementen is deze aanpak pas goed mogelijk geworden na het algemeen beschikbaar komen van handzame computers. De volgende paragrafen zijn geweid aan dit laatste veld van onderzoek. Wat is predictie?

Een eenvoudig schema voor prediktie is figuur:

gegeven in

bedienings , element

frequentie tabel taal elementen

adaptieve frequentie tabel taal elementen

de

volgende

- 43 -

De gebruiker kiest met zijn bedieningselement het gewenste taalelement en, al dan niet gedecodeerd, wordt dit taalelement naar de uitvoer getransporteerd. Het gekozen taalelement word ook gebruikt om de computer het volgende taalelement of elementen te laten voorspellen en op de uitvoer weer te geven. Indien de voorspelling juist is, bevestigt de gebruiker dat ook door middel van het bedieningselement; een onjuiste voorspelling wordt genegeerd. Van groot belang is het om te weten dat dit bevestigen of negeren een bewuste keuze is die een zekere mentale inspanning inhoudt. Bovendien veroorzaakt deze keuze een zekere onregelmatigheid in het taalelement kiezen, zodat niet in alle gevallen ook een hogere snelheid van communiceren wordt verkregen. Voor een geoefend typist betekent het in sommige gevallen zelfs een vertraging ondanks het feit dat er minder aanslagen geproduceerd behoeven te worden. Daarentegen is bij het gebruik van scanning het effect van predictie op de snelheid optimaal, en worden er dan ook behoorlijke snelheidsverhogingen bereikt. De basis voor het doen van een predictie is kennis omtrent de gebruikte taal. Deze kennis kan gebaseerd zijn op frekwentie tellingen van taalelementen in een gegeven tekst. Hoe dichter deze tekst ligt qua soort, gebruikte taal, bij de te produceren tekst, des te beter zal de voorspelling zijn. Het is daarom voor de hand liggend om de frekwentietellingen aan te passen tijdens het produceren van tekst. Hierdoor kan er echter een zekere instabiliteit optreden: zodra de frekwentietellingen aangepast zijn aan de huidige te typen tekst betekent het overgaan naar een ander type tekst dat er naar de nieuwe tekst aangepast moet worden. Deze techniek wordt gebruikt in enkele van de bekende communicatie systemen. De frekwentie tellingen omvatten niet alleen de frekwenties van voorkomen van de taalelementen, maar ook de conditionele frekwenties of kansen van optreden: wat de kans op een bepaald element als we het voorgaande element weten, dit is de z.g. bigram frekwentie. Een nog betere voorspelling is mogelijk als we de trigram frekwenties weten (de twee voorgaande elementen), of de quadgramfrekwenties, enz.. Alle mogelijke quadgramfrekwenties omvat echter meer dan 500.000 getallen, hetgeen een geheugen en een opzoekprobleem oplevert, temeer daar we weten dat deze frekwenties afhankelijk zijn van de positie van het taalelement in een uiting. D.w.z. dat de frekwentie van een bepaald karakter aan het begin van een woord anders is dan in het midden of aan het einde van een woord. Veel van de combinaties van taalelementen komen echter niet voor in de gebruikte taal zodat hierdoor een flinke besparing verkregen wordt. Overzicht van bestaande systemen

De volgende tabel geeft een overzicht van bestaande systemen met enkele gegevens voor zover op dit ogenblik bij de auteur bekend:

,...

- 44 Systeem

Taalelement

Predictiesyst.

Besparing aansl.

Anticipator Bernstein

letter

woorden completeren

25 %

PAL Arnott

letter

idem

tot 50 %

Microdec Heckathorne

letter/ woord

letters/woord completeren

?

Predict Witten

letter

idem

?

Stockholm Hunnicut

letter

woorden completeren

?

Verder zijn er een aantal systemen die gebruik maken van code systemen: Speedkey (Vanderheiden), Write en Speec (GoodenoughTrepagnier), Macapple (Poon). Het onderscheid tussen voorspellende systemen en deze code systemen is soms moeilijk te maken. Bij gecodeerde systemen is de geproduceerde tekst altijd dezelfde bij een bepaalde combinatie van toetsaanslagen. De voorspellende systemen geven niet altijd hetzelfde resultaat omdat door wijziging van de frekwentie tabel de kans op een bepaald taalelement gewijzigd is. Uit de bovenstaande tabel lijkt men te mogen concluderen dat een besparing van aanslagen tot maximaal 50 a 60 % kan gaan.

Predictie niveaus Voorspellende schemas kunnen gerangschikt worden naar complexiteit als volgt: - Enkele letter voorspelling: dit is de meest eenvoudige soort en in de praktijk ook niet erg effectief Meer letter voorspelling: beter naarmate meer letters tegelijk voorspeld worden Woord completering: dit blijkt reeds effectieve schemas op te kunnen leveren. - Woord voorspelling: op basis van een voorgaand woord wordt een geheel woord voorspeld. Uiteraard moet dit gebaseerd zijn op syntax informatie en grammaticale regels. - Zins generatie : op basis van voorgaande tekst word een gehele zin voorspeld. Het lijkt aannemelijk dat een effectieve zinsgeneratie pas mogelijk is als men meer informatie dan alleen de geproduceerde tekst heeft. Met betrekking tot het laatste niveau zijn er in de nabije toekomst interessante ontwikkelingen te verwachten. Reeds betaat er software om automatisch grammaticaal juiste zinnen te produceren. Een

- 45 -

werkwijze waarbij enkele woorden ingetypt worden en de zin gecompleteerd wordt is waarschijnlijk niet erg effectief. Door het toevoegen van externe informatie omtrent de communicatie doelstelling zelf kan waarschijnlijk wel een zeer effectief werkend systeem ontwikkeld worden. Men moet hierbij dan meer denken aan het geven van aanwIJzmgen (clues) aan de computer over de te voeren communicatie dan het geven van de precieze woorden welke in de zin zullen moeten verschijnen. Systemen die in deze richting gaan zijn nog niet op de markt, maar twee interressante voorbeelden zijn in het laboratorium aanwezig: Het Wordfinding systeem ten behoeve van afasie patienten is ontwikkeld door Colby. Dit systeem assisteert de patient om woorden te vinden waar de patient uit zichzelf niet op komen kan. De computer vraagt om een aantal clues in te toetsen en zoekt dan in de door de clues aangegeven categorien naar een zo goed mogelijk passend woord. Een stap verder zou betekenen dat de computer niet slechts een woord voorstelt, maar een gehele zin die bij de aanwijzingen past. Helaas is er voorlopig voor de amerikaanse onderzoekers voorlopig geen geld beschikbaar om dit systeem verder te ontwikkelen of zelfs uitgebreid uit te testen. Een tweede voorbeeld is recenter, en op dit ogenblik nog in volle ontwikkeling. Bij de University of Dundee werkt men aan een conversatie systeem dat op basis van steeds een keuze uit een zes tot tiental opties zinnen genereert en op deze manier een zeer echt lijkende communicatie met iemend voeren kan. De met deze keuzemogelijkheden in te stellen variabelen omvatten bijvoorbeeld het onderwerpsgebied van communicatie (hobby, ADL, school, etc. en zelf te creeren onderwerpen), de aard van de communicatie (formeel, informeel, humoristisch, nijdig etc.), de individuele kenmerken van de communicatie partner (naam, belangstelling, en andere gegevens) zodat in de communicatie de computer automatisch de te genereren tekst individualiseert. Voorts staan een aantal "fillers" ter beschikking zoals: (vertaald) "ach ja", "mee eens", "oke", "dat lijkt me niet zo", etc.. Ook deze fillers zijn in de gewenste stijl te kiezen: nijdig, kortaf, informeel etc.. De uitingen die geproduceerd worden steeds random gekozen uit een lijst van gelijkwaardige uitingen zodat vermeden wordt dat herhalingen de communicatie te monotoon en oninterressant maken. Voorbeelden laten zien dat in een periode van een vijftal minuten een zeer volwaardig lijkende communicatie gevoerd kan worden, welke tientallen zinnen omvat van beide partners. Met name wordt gedacht dat als dit systeem met een goede spraakuitvoer voorzien wordt dat de communicatie zeer natuurlijk lijken zal. Momenteel heeft de (niet gehandicapte) communicatie partner nog te veel de indruk dat met een discussie met de computer heeft, welke met "Eliza-achtige" software werkt. Toekomstige ontwikkelingen en resume Taal is redundant en op basis van deze redundantie kan de computer gebruikt worden om voorspellingen te maken en snelheid van communicatie te verhogen. Analyse van redundantie heeft nog andere

l

I

I

- 46 -

resultaten opgeleverd. In het laboratorium zijn nog twee andere toepassing bekend ten behoeve van telefonische communicatie met en door doven. Minneman (Tufts Univ.) ontwikkelde een nieuw systeem met de toetstelefoon om sneller te communiceren met het toetstableau van de telefoon. Tien toetsen worden gebruikt om 26 letters over te zenden, en de computer decodeert aan de ontvangzijde welke letters werkelijk bedoeld waren door de zender (elke toetsaanslag kan drie letters betekenen, maar vanwege de redundantie kan dit aan de andere zijde gedekodeerd worden). Het tweede voorbeeld is het overzenden van "fingerspelling" symbolen als grafische symbolen op een zodanige manier dat dit real time via de telefoon mogelijk is. Door nauwkeurige analyse van de fingerspelling is een zo zuinig mogelijke codering ontwikkeld die past bij de bandbreedte van de telefoonlijn. Toekomstige ontwikkelingen op communicatie gebied liggen dus met name op het gebied van de linguistiek. Bovenstaande voorbeelden illustreerden dit voor motorisch en auditief gehandicapten. Naast deze voorbeelden is ook nog veel ontwikkeling te zien op afasie gebied ; een van de andere bijdragen behandelt dit onderwerp. Verder is de computer uitermate geschikt om signaalbewerking te doen op het ingangssignaal, de signalen die van het bedieningelement komen, om de functie van het bedieningselement zo optimaal mogelijk aan de eisen van de gehandicapte aan te passen. Fundamentele benadering van dit probleem is echter moeilijk: de "state of the art" is nu nog de methode van "trial and error". Een iets fundamenteler benadering is mogelijk bij het ontwerpen van trainings software om communicatie vaardigheden te leren en in te slijpen. Deze ontwikkelingen vinden vaak plaats in het kader van de ergotherapeutische behandeling hetgeen zonder meer een goede zaak is, maar de bijdrage vanuit logopedie en taalpsychologie zou groter mogen zijn en vooral geintegreerd moeten zijn met de ergotherapeutische trainingsprogrammas. Tenslotte is een grote verandering te verwachten op het gebied van evaluatie van communicatievaardigheden , zowel motorisch als cognitief. Bij Tufts University en MIT wordt gewerkt aan een computer aided evaluatie systeem met behulp van spreadsheet software (Lotus). Ook andere instelling zijn met computer ondersteunde evaluatie protocollen bezig. De algemene tendens is dat de komst van de kleine computer een enorme ontwikkeling in communicatie op gang is gekomen. Deze ontwikkeling zal doorgaan en ombuigen met nieuwe ontwikkelingen op computergebied. Miniaturisering levert het voordeel dat de communicatie apparatuur ook daadwerkelijk meegedragen kan worden. Helaas blijkt dan nog altijd dat de middelen om de computer te bedienen en de resultaten uit te lezen de bottleneck blijven. Draagbaarheid en leesbaarheid van displays schijnen nog niet voldoende samen te kunnen gaan.

- 47 Een nog nauwelijks aangeduide ontwikkeling is de synthetische spraakuitvoer. Het belang van deze display mogelijkheid is nog on voldoende geevalueerd. Verwacht mag worden dat deze technologie een eigen plaats zal krijgen in communicatie voorzieningen; dit lijkt echter een zeer geleidelijk proces te zijn. Slotopmerkingen Deze voordracht pretendeert op geen enkele wijze compleet te zijn. Nog veel andere computer toepassingen ten behoeve van gehandicapten zijn in ontwikkeling en worden geintroduceerd. En ook naast de computertoepassing wordt veel ondersteunend onderzoek gedaan op het gebied van de communicatieondersteuning. Andere voordrachten zullen dit zeker aanvullen. Tenslotte zij nog vermeld dat het IRV zich gelukkig mag prijzen dat het in veel van de communicatie projecten samenwerkt of overleg kan plegen met andere instituten op andere terreinen gespecialiseerd. Genoemd dienen te worden als samenwerkingspartners : KUN Nijmegen, Inst. voor Fonetiek (Boves e.a.): Invoermethoden project. IPO Eindhoven, Programmadeel onderzoek voor gehandicapten (Waterham e.a.): Synthetische spraaktoepassingen. THE Eindhoven, Vakgroep EME (Leliveld e.a.): Spraakherkenning en omgevingsbesturing • Tufts-REC Boston, (Foulds e.a.): Invoermethoden. Met andere instituten wordt getracht om een internationaal samenwerkingsverband op te zetten: Dundee, Stockholm.

11

- 49 COMMUNICATIEHULPMIDDELEN VOOR SPRAAKGEHANDICAPTEN Twee sprekende voorbeelden van communicatiehulpmiddelen

Ir. R.J.H. Deliege en Ir. R.P. Waterham Instituut voor Perceptie Onderzoek, IPO, Eindhoven

1. Doelstelling en doelgroep. Door verschillende oorzaken kunnen mensen tijdelijk of permanent hun spraakvermogen verliezen. Het tijdelijk verlies van het spraakvermogen kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden door een KNO-operatie, waarna voor een bepaalde tijd een spreekverbod wordt opgelegd. Permanente spraakstoornissen kunnen vele oorzaken hebben. Mogelijke oorzaken zijn onder andere een operatieve ingreep waarna normaal spreken onmogelijk is (laryngectomie), motorische stoornissen die zich onder meer uiten in spraakstoornissen, en taalstoornissen die het formuleren en/of uitspreken van gedachten bemoeilijken (bijvoorbeeld afasie). Om deze groepen spraakgestoorden te kunnen laten communiceren zijn reeds een aantal hulpmiddelen beschikbaar, al of niet elektronisch. Synthetische spraak als spraakvervangend communicatiehulpmiddel is nog niet op grote schaal toegepast. De matige kwaliteit van de gegenereerde spraak is een belangrijke reden hiervoor evenals de taalafhankelijkheid van een dergelijk hulpmiddel. Toch heeft een communicatiehulpmiddel met spraak een aantal duidelijke voordelen boven andere communicatiehulpmiddelen: synthetische spraak is het minst afwijkend van een normale communicatie, spraak is in staat de aandacht te trekken, het is daarmee mogelijk om met een groep te communiceren etc. Om deze redenen lijkt de ontwikkeling van een communicatiehulpmiddel op basis van synthetische (nederlandse) spraak zinvol. De diverse oorzaken van spraakstoornissen zijn ook van invloed op het gebruik van een communicatiehulpmiddel. Sommige spraakgehandicapten zijn afgezien van hun spraakhandicap geheel gezond, dat wil zeggen in staat zinnen te formuleren en alle handfuncties te verrichten. Anderen echter hebben moeilijkheden met het formuleren of hebben ook een lichamelijke handicap die het bedienen van een communicatiehulpmiddel bemoeilijkt. Een universeel communicatiehulpmiddel voor alle spraakgehandicapten is zeer waarschijnlijk niet mogelijk. Op het Instituut voor Perceptie Onderzoek wordt daarom geprobeerd optimale hulpmiddelen voor beperkte doelgroepen te ontwikkelen. Momenteel zijn twee communicatiehulpmiddelen in ontwikkeling met elk hun eigen specifieke mogelijkheden en doelgroep, waarbij gebruik gemaakt wordt van synthetische spraak.

2. Spraaksynthese Een benadering van natuurlijke spraak kan in spraakuitvoersystemen op verschillende manieren gegenereerd worden. Een manier is via golfvorm-

- 50 codering. Hierbij wordt het spraB;ksignaal zodanig gecodeerd dat de golfvorm behouden blijft. Deze methode maakt een goede spraakkwaliteit mogelijk maar de opgeslagen spraak gebruikt veel geheugenruimte (veel bits per seconde spraak). Een ander nadeel is dat er niet makkelijk nog iets aan de zinsmelodie van de spraakuiting veranderd kan worden. Wij maken daarom geen gebruik van deze methode. Volgens een andere methode wordt een benadering gemaakt van de manier van spreken zoals dat bij de mens gebeurt, het zogenaamde bron-filter model (1). Hierbij worden de longen en stembanden voorgesteld door een periodiek- of ruisbron en de keel en mondholte door een filter dat de klankkleur bepaalt.

FREO

UIS ~ BRON

I

~ ti j G

Figuur 1. Bron-filter model van spraaksynthese. De overdrachtskarakteristiek van dit filter bevat vijf toppen, formanten genaamd. We kunnen nu uit het spraaksignaal de parameters voor dit model als functie van de tijd bepalen. Deze parameters zijn: de frequentie van de periodiekbron, een stemhebbend/ stemloos parameter (periodiek- of ruisbron), de amplitude en coëfficienten van vijf filters (frequentie en bandbreedte). Door nu deze parameters naar een bepaalde spraaksynthesechip (MEA 8000) te sturen kunnen we de spraak weer hoorbaar maken. Het voordeel van deze manier van coderen is het zuinige geheugengebruik (weinig bits per seconde spraak). Met deze techniek kunnen we dus ingesproken zinnen analyseren, zuinig gecodeerd opslaan in een geheugenchip, en weer hoorbaar maken via een spraaksynthesechip. Dit proces heet resynthese. Hierbij blijven intonatie en temporele structuur van de ingesproken zin in eerste instantie intact. Het is overigens betrekkelijk eenvoudig een eenmaal geanalyseerde spraakuiting van een andere zinsmelodie te voorzien. We kunnen ingesproken zinnen ook analyseren en dan in kleinere gedeelten splitsen. Met deze kleine spraakstukjes kunnen we dan andere spraak samenstellen dan de oorspronkelijke. Dit proces heet spraak-

-

51 -

synthese. Beide technieken (resynthese en synthese) worden op het IPO elk in een communicatiehulpmiddel toegepast.

3. Vaste boodschappen: de compacte spraakhulp De compacte spraakhulp is een communicatiehulpmiddel dat een twintig-

tal vaste boodschappen bevat. Door een druk op een van de boodschaptoetsen wordt een boodschap geselecteerd en ter controle op een display zichtbaar gemaakt. Hierna kan desgewenst een ander volume gekozen worden. Door een druk op de spreektoets wordt de boodschap uitgesproken.

Figuur 2. Functioneel schema van de compacte spraakhulp. Er zijn drie data ROM's (read only memory) op een uitwisselbare module met elk een verzameling zinnen, hiervan is er telkens één beschikbaar voor de gebruiker. Dit maakt het voor de evaluatie mogelijk om bij wisseling van proefpersoon snel een andere verzameling zinnen te kiezen. Er is uiterste zorg besteed om het stroomverbruik zo laag mogelijk te houden, onder andere door het gebruik van CMOS componenten. De schakeling schakelt zichzelf in bij het indrukken van een toets en schakelt uit na een aantal seconden niet gebruikt te zijn. In het data RAM (random acces memory) wordt per boodschap het aantal malen uitspreken bijgehouden. Dit is een faciliteit voor de evaluatie en niet essentieel voor de werking. Compactheid en eenvoud van bediening zijn kenmerken van dit hulpmiddel dat daardoor ook bruikbaar kan zijn voor die groep gehandicapten die behalve een spraakhandicap ook nog andere handicaps heeft.

- 52 4. Tekst-naar-spraak omzetting: de tiepstem Zoals al gezegd kan synthetische spraak gemaakt worden door kleinere spraakbouwstenen aan elkaar te koppelen. Vaak worden als bouwstenen fonemen (klanken) gebruikt. Het probleem dat hierbij optreedt is dat de spraakkwaliteit van een zin, gemaakt door het aan elkaar koppelen van fonemen, in het algemeen matig is. Dit is het gevolg van het feit dat de overgang tussen twee klanken .tamelijk complex en dus moeilijk te beregelen is. Dit probleem kan ondervangen worden door bouwstenen te gebruiken die de klankovergangen al bevatten: de zogenaamde difonen (2). Een difoon bestaat uit de tweede helft van een klank gevolgd door de eerste helft van een andere klank. Het moge duidelijk zijn dat een verzameling di fonen groter is dan een verzameling fonemen omdat nu alle in de betreffende taal voorkomende combinaties opgeslagen moeten worden. Het nederlands kan beschr~en worden met ongeveer 55 fonemen of 2000 difonen (theoretisch 55). Het is mogelijk een difoonverzameling in een aantal ROMS op te slaan (ongeveer 100 Kbyte), mits zuinig gecodeerd, bijvoorbeeld als parameters voor de spraaksynthesechip. Door het aaneenkoppelen van difonen kan elke gewenste zin gemaakt worden, die dan nog voorzien moet worden van een intonatiepatroon. Deze intonatie wordt achteraf aan de spraakdata toegevoegd. Een gestileerd intonatiepatroon wordt bijvoorbeeld aan de hand van gegeven leestekens en accenten berekend.

IK WIL 'KOFFIE. MET 'MELK EN S'UIKeR· .

-

--

./

"- _.-

Figuur 3. Voorbeeld van een gestileerde intonatiecontour. Dit principe van spraaksynthese (met difonen) wordt toegepast in een tweede communicatiehulpmiddel: de tiepstem. Het apparaat bestaat inwendig uit twee gedeelten: een spraaksynthese gedeelte voor de di foonconcatenat ie en een i nl ui tvoergedeel te dat . een toetsenbord en display bedient.

- 53 -

epu

_

~ e~C h_t)O~ ' ~

J

Ilo b o ard

Figuur 4. Functioneel schema van de tiepstem. De boodschap wordt via een QWERTY toetsenbord ingevoerd en is op het display zichtbaar. Hierbij staan verschillende edit-functies ter beschikking van de gebruiker die het mogelijk maken over het hele scherm wijzigingen in de tekst aan te brengen. Bij een druk op de spreektoets wordt de zin, waarin de cursor zich bevindt, naar het spraakgedeelte gestuurd en uitgesproken. Dit spraakgedeelte bevat alle difonen en het concatenatie- en intonatieprogramma in ROM. Vaak gebruikte woorden of zinnen kunnen in het RAM-geheugen opgeslagen worden onder een afkorting en blijven ook bij uitschakelen bewaard. De invoer geschiedt in een semi-fonetische vorm, dat wil zeggen alles moet ingevoerd worden zoals het uitgesproken wordt (bijvoorbeeld POOLIETSIE in plaats van POLITIE). Accenten kunnen met een speciale accent toets aangegeven worden, zoals in figuur 3.

5. Praktijkevaluatie Het is de bedoeling dat beide hulpmiddelen gedurende de ontwikkeling aan een praktijkevaluatie onderworpen worden. Hierdoor is het mogelijk resultaten van de evaluatie in de ontwikkeling mee te nemen. De compacte spraakhulp is al beperkt geëvalueerd, van de tiepstem is pas onlangs een prototype gereed gekomen. Evaluatieresultaten kunnen dus alleen van de compacte spraakhulp gegeven worden.

-54 Te evalueren aspecten waren: - technisch het functioneren - gebruik de bediening - functioneel ergonomisch verstaanbaarheid, bedieningsorganen - sociaal communicatie - verzameling boodschappen In totaal hebben een vijftal patienten gedurende een aantal weken van de spraakhulp gebruik gemaakt. Al deze patienten hadden in meer of mindere mate coördinatiestoornissen. De belangrijkste ervaringen waren: - er zijn per individu grote verschillen in de gewenste boodschappen. het bedienen van meerdere toetsen achter elkaar (selectie - spreek) is vaak te lastig of gaat te traag. het display wordt niet gebruikt. symbolen op de toetsen bleken van enorm belang om te kunnen onthouden welke boodschap bij welke toets hoort. Over de sociale aspecten valt nog niets te zeggen vanwege het te beperkte gebruik. Aan de hand van de evaluatie kan resumerend de volgende aanbeveling voor een nieuw prototype worden gedaan: de compacte spraakhulp moet een zo eenvoudig mogelijk hulpmiddel zijn (geen display, geen aparte spreek- of volumetoetsen) • Bovendien moet er veel aandacht besteed worden aan het samenstellen van een uitgebreide verzameling zinnen, waaruit een gebruiker een voor hem geschikte verzameling kan kiezen, met een bijbehorende verzameling symbolen/plaatjes. Deze aanbevelingen worden verwerkt in een . volgend prototype. Met dit prototype zal dan een uitgebreide praktijkevaluatie gedaan worden. Met de evaluatie van de tiepstem zal nog dit jaar een begin worden gemaakt.

Literatuur 1. Hart, J. 't, S.G. Nooteboom, L.L.M. Vogten en L.F. Willems. Manipulaties met spraakgeluid. Philips Technisch Tijdschrift 40, 108-119, 1981/82, nr. 4. 2. Elsendoorn, B.A.G. Heading for a diphone speech synthesis system for Dutch. IPO Annual Progress Report 19, 32-35, 1984.

- 55 -

EVALUATIE VAN BET S.T.A.P. (Systeem voor Training van Afasie Patienten) Ir. R. J. Janssen projekt leider S.T. A.P.-projekt TH Delft

Sinds 1981 wordt door de vakgroep voor Werktuigkundige Meet- en Regeltechniek en Cybernetische Ergonomie van de afdeling Werktuigbouwkunde van de Technische Hogeschool Delft getracht een hulpmiddel te ontwikkelen waarmee afasiepatienten zelfstandig of samen met hun logopedist taal- en communicatie vaardigheden kunnen oefenen . Afasie is een taal- en communicatiestoornis ten gevolge van een hersen letsel die zich op zeer uiteenlopende manieren kan manifesteren (1). De (potentieele) mogelijkheden van een systeem als het S.T.A.P. zijn: - Intensivering van de therapie doordat de revalidant buiten de normale behandeluren- zelfstandig of met andere revalidanten kan oefenen. In de literatuur zijn indikaties te vinden die erop wijzen dat een hogere behandelfrekwentie de kans op herstel vergroot (2, 3). - Nieuwe mogelijkheden voor het aanbieden van stimuli en het geven van feedback (bijv. het letter voor letter laten verschijnen van een woord in een door de revalidant bepaald tempo). - Strukturering en uniformering van oefenmateriaal. - Direkte registratie van behandelfrekwentie en oefenresultBten t.b.v. administratie en evaluatie van de behandeling. Uit een door de SAN (Stichting Afasie Nederland) gehouden enquete onder logopedisten blijkt dat daaraan grote behoefte bestaat (4). - Verhoging van efficientie van de nabehandeling: door de revalidant in staat te stellen thuis verder te oefenen met het systeem zou het aantal kontakturen voor nabehandeling verminderd kunnen worden. - Verzelfstandiging en motivering van de revalidant. Een dergelijk hulpmiddel kan niet ontwikkeld worden zonder een intensief en direkt kontakt met behandelaars en revalidanten; bij het S.T.A.P.-projekt is dit kontakt gewaarborgd middels de samenwerking met het revalidatiecentrum "De Hoogstraat" , waarvan een van de logopedisten deel uitmaakt van het projektteam. Tevens zal, om te kunnen beoordelen in hoeverre de bovengenoemde voordelen ook in de praktijk gerealiseerd kunnen worden, uitgebreid aandacht geschonken moeten worden aan de evaluatie van het te ontwikkelen systeem, te meer daar op dit terrein nog weinig onderzoek is verricht. Technische realisatie Het S.T.A.P. is opgebouwd rond een standaard microcomputer waaraan special-purpose hardware is toegevoegd die, samen met de ontwikkelde software, de mens-computer interaktie definieert. Bij het ontwerp is rekening gehouden met de specifieke problematiek van afasiepatienten

- 56 -

en met vaak voorkomende nevenstoornissen (rechtszijdige verlamming, verminderd gezichtsvermogen). De oefeningen ZlJn in eerste instantie bedoeld voor mensen met een globale (algemene) afasie omdat dit de meest voorkomende vorm van afasie is: afhankelijk van de lokalisatie van het hersenletsel treden hierbij verschillende ernstige expressieve en receptieve stoornissen op. Het eerste prototype van het S.T.A.P. werd ontwikkeld uitgaande van de ervaringen die in het revalidatiecentrum "De Hoogstraat" waren opgedaan met het geven van zelfstandig uit te voeren opdrachten aan de revalidanten. Voor dit prototype werd gebruik gemaakt van een Apple 11 microcomputer met randapparatuur (zie Figuur 1) waarvoor diverse oefeningen, werden geimplementeerd. De voornaamste funktie van de oefeningen is het gestruktureerd aanbieden van plaatjes, letters, woorden en zinnen op het beeldscherm, gepaced met behulp van de patientenknop. De revalidant kan hierop reageren door te spreken (bijvoorbeeld een plaatje te benoemen), te schrijven (een woord of zin aan te vullen), te tekenen etc. Lukt dat niet, dan kan de revalidant hulp vragen door op de patientenknop te drukken, zodat een extra letter, woord, plaatje of andere vorm van hulp-informatie verschijnt (5, 6). Daarbij wordt van de volgende principes uitgegaan: - de revalidant kan zelf het oefentempo bepalen; - de revalidant krijgt hulp wanneer hij daarom vraagt, en niet meer dan hij nodig heeft; - de revalidant krijgt feedback over zijn prestatie (via de logopedist en bij de opzoek- en schrijfoefeningen via het beeldscherm).

Fig.

Systeemconfiguratie van het eerste S.T.A.P. prototype: (1) beeldscherm; (2) patientenknop; (3) Apple 11 microcomputer; (4) schijflezer; (5) potlood en papier; (6) Taalzakboek; (7) presentiepaneel; (8) spraaksysteem.

I

..

- 57 -

Problemen bij evaluatie Een groot probleem bij het evalueren van het S.T.A.P. is, dat het nut van de afasiebehandeling an sich niet onomstotelijk is bewezen. De literatuur levert op dit punt een onduidelijk beeld op. De onderzoeken zijn vaak niet onderling te vergelijken, bijvoorbeeld doordat ze beperkt zijn tot een selekte groep van afasiepatienten, doordat de experimentele condities niet goed gecontroleerd of beschreven z~Jn of doordat de gegeven therapie afwijkend of niet goed omschreven is

(2). In de eerste 6 maanden na het ontstaan van de afasie is er kans op spontaan herstel, hetgeen inhoudt dat de revalidant ook zonder behandeling vorderingen maakt. De tijd, verstreken na het ontstaan van de afasie is dus een belangrijke variabele. Men vindt onderzoeken waarin wel een positief effekt van therapie wordt gevonden (7) en onderzoeken waarin dit niet het geval is (8); soms wordt het nut van taaltherapie uberhaupt in twijfel getrokken (9). Bet evalueren van een hulpmiddel bij de behandeling kent nog extra moeilijkheden: - de 'normale' behandeling door de logopedist kan niet stopgezet worden, zodat een eventueel positief effekt niet uitsluitend aan de invloed van dat hulpmiddel toegeschreven kan worden; - tevens is een zekere inwerktijd nodig voordat het gebruik van het systeem door de logopedist in de behandeling geintegreerd is; - het gebruik van (micro)computers is voor behandelaars en revalidanten nieuw; alvorens het effekt op de behandeling te onderzoeken, zal daarom eerst de acceptatie onderzocht moeten worden. Evaluatie van het S.T.A.P. in behandelcentra In de periode van december '83 tot juli '84 werd een evaluatieexperiment opgezet, waaraan 47 afasiepatienten, verdeeld over 3 behandelcentra, deelnamen. De volgende twee aspekten stonden daarbij centraal: - de acceptatie van het systeem door logopedisten en revalidanten in een andere behandel-setting; - het effekt van het oefenen met het systeem op het verloop van de behandeling. Voor wat het eerste aspekt betreft, werd gebruik gemaakt van door het systeem zelf geregistreerde gegevens over de oefentijd en van de uitkomsten van interviews met de aan het experiment deelnemende logopedisten. Voor het tweede aspekt werd gebruik gemaakt van de S.A.N. test (Stichting Afasie Nederland), een gestandaardiseerde testbatterij waarmee de ernst van de afasie vastgesteld kan worden, en van een aantal zelf ontwikkelde computer-testen (de S.T.A.P.-toets), waarmee de vooruitgang in de met het S.T.A.P. geoefende vaardigheden vastgesteld kan worden (10). In de volgende drie behandelcentra werden Apple II-computersystemen geinstalleerd:

I - 58 -

1. het revalidatiecentrum "De Hoogstraat" in Leersum; 2. het afasie dagbehandelingscentrum van het Sint Lucas Ziekenhuis in Amsterdam; 3. het verpleeghuis "De Wilbert" in Katwijk. Ieder centrum kreeg de beschikking over 26 oefeningenbeschreven in een bijbehorende handleiding (11) en gedemonstreerd gedurende twee instruktie-sessies. In Figuur 2 is de experimentele opzet schematisch weergegeven.

1 INTRODUKTI E PERIODE

§

TEST

Fig. 2

31

OEFENP ERIODE 1

OEFENPERI ODE 2

OEFENPERIODE

SoToll oPol TEST I

S oToll oP o l TEST 2

SoT.llo P o l § TEST 3 TEST

Schematisch verloop van het evaluatie-onde rzoek.

Door de S.T.A.P.-toets driemaal af te nemen, kon per revalidant een prestatie-profiel worden bepaald, zodat de invloed van individuele verschillen geelimineerd werd. Door de, in een bepaalde oefenperiode gemeten, oefentijd te relateren aan het verschil in toetsprestatie voor en na die periode kon de invloed van het werken met de computer geisoleerd worden van de behandeling door de logopedist. In Figuur 3 is een voorbeeld van zo'n individueel prestatieprofiel gegeven. De S.T.A.P.-toets werd, met behulp van de computer, afgenomen door een testassistente. De toets bestond uit 6 onderdelen, elk .et 20 items: - PO: een voorwerp, afgebeeld op het scherm, opzoeken in het Taalzakboek (een verzameling hoog frekwente woorden en afbeeldingen); - PB: mondeling benoemen van een voorwerp, afgebeeld op het scherm; - PS: als PB, nu schriftelijk benoemen; - WO: een woord, afgebeeld op het scherm, opzoeken in het Taalzakboek; - WB: een woord noemen dat met de letter(combinatie) op het scherm begint; na elke reaktie wordt een nieuwe letter afgebeeld en moet de vorige reaktie door de proefpersoon gekontroleerd en eventueel aangepast worden; - WS: als WB, nu woorden opschrijven.

bt'

rl

• t'

ft '

!!

IIA I

I

l

ilil!

el,l

1 1 1 1 " " _*'''''''

... ......,....

. , •• --

- 59 GEGEVENS S. T.R.P. EVRLURTIE. PN- 23 110

35

eo ['"

eeo

x

J2S

156

156

A

.20

110 J5

%

130

20

123

11

TIET"'"

a.

Fig. 3

b.

Voorbeeld van een individueel prestatie-profiel. a. goedscores b. responsietijd.

PO

100

PB

100

,~ •~

--«

r

•<

i • ~ C"!ol 0.'" l-

!>o

50 40

T

<

r

C.l

("!ol

i::-- ---

10

0

r

\

P

C.l

_ ..... ~,

<::: "I-::'"";.:;.~

- - - --I(

0

50

T,

loor

1,

WB

T

,..

10

50

~- - ---I:. - - -'iC

----...0.

0

0

Fig. 4

T,

t.,

WS

l(

centrum centrum 2 centrum 3.

T

.l

~6"_""-:a-

20

0 1,

T,

Gemiddeld scoreverloop voor de S.T.A.P.-toets onderdelen. o A

T,

10

0

T,

T,

i(JJ~i - ::-----:2 --,

!>o

20 ~

100

C.l

0., JI. __ -":.:-~ __ --0

0

T,

.l ("!ol

40

____

0

T,

i!l~

~~

20 10

T,

T

r

tp

~ (.,

.----~--0-----_0. ___ :.~

0

~

ft

~

20 0

____

•i r • 1"/.,)

0()

- " - , ...

o~

!>

PS

100

T,

'-"" ~""

.Jll

Uil

);11

!

11

!

I

•

-

.'

·1

- 60 -

De testassistente registreerde de reakties van de patient en de computer de reaktietijd (de tijd tussen het aanbieden van de stimulus en de eerste, zinvolle reaktie) per item. Op basis daarvan werden voor iedere subtest twee parameters berekend: - de goedscore (in procenten); - de responsietijd (gedefinieerd als de mediaan van de reaktietijden op de 20 items, in seconden). In Figuur 4 is het verloop in de tijd van deze parameters aangegeven, gemiddeld over de populatie in elk centrum. De scores bij test 2 zijn in de meeste gevallen significant (Wilcoxon's z-scores) hoger dan bij test I, en tussen test 2 en test 3 treedt zowel verbetering als verslechtering op. De responsietijd neemt in de meeste gevallen af. De testonderdelen PO en WO zijn alleen bij centrum 1 driemaal afgenomen; bij de andere centra werd het Taalzakboek in de therapie niet in dezelfde mate gebruikt. De testonderdelen PS en WS geven voor alle centra scoreverbetering te zien; dit is dan ook het moeilijkste toetsonderdeel voor de proefpersonen. In Tabel 1 zijn de significante Pearson correlatiecoefficienten gegeven van de scoreverschillen tussen de testen en de oefentijd in de tussenliggende oefenperiode; in enkele gevallen is sprake van een, zij het zwakke, positieve correlatie. De verandering in goedscore en responsietijd werd gecombineerd in een nieuwe discrete variabele, de 'progressie-parameter'. Voor de schriftelijke benoemtaken werd in enkele gevallen een positieve correlatie van deze parameter met de oefentijd aangetoond. De acceptatie door logopedisten en revalidanten was goed; door de logopedisten werden veel ideeen voor nieuwe oefeningen aangedragen. De mate waarin het systeem geintegreerd werd in de behandeling bleek, naast van de logopedisten en de centrumpopulatie, ook af te hangen van de organisatorische struktuur van de behandelcentra. Of de intensivering van de therapie m.b.v. het systeem tot stand komt, is per centrum verschillend, en hangt o.a. samen met de werkwijze en doelstelling van het centrum.

CENTER

Tabel 1

SUBTEST

PB

,

score

PS

,

resp. time

TEST 1

-

2

-

TE ST 2

.

scorE"

.8 7

.8::

WE

re sp . time-

PB

score

.60"

.66·

PB

resp . time

.71

. 65·-

WE

scorE-

.60

PS

resp. time score

WE

resp. tiIOC'

TEST 1

-3

. 63 -.73·

WE

we

3

-.58

.69 **

.78 .88

-.84 -

.90

Significante Pearson correlatiecoëfficiënten tussen verbetering van goedscores/afname responsietijd en oefentijd voor de drie centra. p < 0.10

*p < 0.05 **p < 0.01

- 61 -

Gebruik van het S.T.A.P. in de thuissituatie Na het eerste evaluatie-onderzoek werd zowel door individuele patienten als door de A.V.N. (Afasie Vereniging Nederland) gevraagd naar de mogelijkheden het S.T.A.P. thuis te gebruiken. Daartoe werd een aantal wijzigingen van de hard- en software nodig geacht: - vereenvoudigde selectie van oe feningen en itemseries (in het behandelcentrum wordt dat door de logopedist gedaan) ; - oefeningen met meer kontrole en terugmelding van de prestatie (de revalidant werkt nu zonder dat de logopedist in de buurt is); - mogelijkheden tot informatie-uitwisseling met de computer in het behandelcentrum (voor het geven van huiswerk door de logopedist moeten oefeningen opgegeven kunnen worden en moeten de resultaten achteraf gecontroleerd kunnen worden); - toepassing van database-technieken voor het aanmaken van op de patient afgestemde itemseries door de logopedist. In oktober '85 werd een pilot- studie gestart om inzicht te krijgen in de bruikbaarheid van dit prototype (12) . Daarbij werd gebruik gemaakt van IBM PC's met kleurenmonitor, waarvan 10 bij afasiepatienten thuis geplaatst werden en 4 bij de logopedisten die hen vanuit het centrum begeleiden . De deelnemende centra zijn: het revalidatiecentrum "De Hoogstraat" in Leersum; - het verpleeghuis "Schiehove" in Rotterdam; - het revalidatiecentrum "Het Rijnlands Zeehospitium" in Katwijk aan Zee; - de S.A.A.Stichting Afasietherapie Amsterdam. Het inmiddels uitgebreide pakket van 38 oefeningen werd geconverteerd van de Apple naar de IBM PC met vereenvoudigde bediening en gebruik van kleur. Ook werd registratie van de oefentijd toegevoegd en werden nieuwe oefeningen en tools voor de logopedist ontwikkeld. Bij alle 10 revalidanten werd door een testassistente de SAN- test afgenomen en een gedeelte van de Tokentest. Daarnaast werd een zelf ontwikkelde schrifttaaltest afgenomen. Via interviews met revalidanten en logopedisten en via observaties van het gebruik van de computer wordt getracht tot een beoordeling van het prototype te komen. Dit zal moeten leiden tot specificaties voor de hard- en software van de definitieve systemen in het centrum en in de thuissituatie . Resultaten Hoewel de pilot-studie op dit moment nog niet is afgerond kunnen al wel een aantal eerste konklusies worden getrokken (13): - Oefeningen met terugmelding en gebruik van kleur als hulpinformatie zijn een belangrijk voordeel van het tweede prototype t.o .. v . het eerste.

- 62 -

- Uit de resultaten op de SAN-test en de Tokentest blijkt dat de 10 deelnemers aan de pilot-studie een goede steekproef vormen uit de totale populatie van afasiepatienten. - Uit de interviews met de revalidanten blijkt dat zij allen stappen willen ondernemen om ook als de computers weggehaald worden te kunnen doorgaan met het S.T.A.P., hetgeen duidt op een goede acceptatie . - Uit de interviews met de logopedisten blijkt dat er verschillende visies bestaan omtrent de uitvoering en begeleiding van huiswerk en de rol van de coomputer daarin. - Eventuele vooruitgang in spreek- en schrijfvaardigheid wordt in de interviews wel aangegeven, maar kan nog niet geobjektiveerd worden omdat er nog geen resultaten zijn van de tweede testronde. Toekomst van het projekt Op basis van beide evaluatie-onderzoeken blijkt dat de computer een belangrijke bijdrage aan de behandeling van afasiepatienten vormt. Hoewel nog niet alle potentieele mogelijkheden uitgebuit zijn, lijkt het zinvol het tot nu toe ontwikkelde systeem voor een grote groep afasiepatienten beschikbaar te maken. Dit houdt in, dat in samenwerking met organisaties als de A.V.N. en de ziekenfondsen een organisatiestruktuur opgezet moet worden waarin de verstrekking en het onderhoud van de hard- en software geregeld is. Daartoe is een laatste grootschalige evaluatie, opgezet in samenwerking met deze organisaties en andere wetenschappers, waarschijnlijk noodzakelijk. De nadruk zal daarbij liggen op het kosten/baten aspekt en het therapie-effekt van het werken met het S.T.A.P., zowel in het behandelcentrum als thuis. Literatuur 1. Vriend, H. Afasie, de taalstoornis en de behandelingsmethoden. TH Delft, lab. voor WBMR, intern rapport nr. S-269, aug. 1981. 2. Darley, F.L. Aphasia. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1982. 3. David, R. M. Researching into the efficacy of aphasia therapy. In: C. Code & D.J. Muller (eds.): Aphasia Therapy. London, 1983. 4. Deelman, B.G. en E.J. Butter. Afasie-behandeling in Nederland. Logopedie en Foniatrie 56, nr. 10, oktober 1984. 5. Vriend, H. Systeem voor de Training van Afasie Patienten (S.T.A.P). TH Delft, lab. voor WBMR, intern rapport nr. A-269 , aug. 1981.

- 63 -

6. Vries, L.A. de. Computergestuurd oefenprogramma voor de behandeling van afasie. Logopedie en Foniatrie 56, nr. 4, april 1984. 7. Basso, A.E. Capitani en L.A. Vignolo. Influence of rehabjlitation on language skilIs in aphasic patients: a controlled study. Archives of Neurology 36, 1979. 8. Sarno, M. T., M. Silverman en E. Sands. Speech therapy and language recovery in severe aphasia. Journalof Speech and Hearing Research, 13, 1970. 9. Lincoln, N.B. Lancet nr. 2, juni 1984. 10. Janssen, R.J., H.J.E.J. Stumpel en B.J.M. Wenneker. De beschrijving van een veldexperiment t.b.v. het STAP-projekt. TH Delft, lab. voor WBMR, intern rapport nr. N-221, feb. 1984. 11.Vries, L.A. de en R.J. Janssen. Beschrijving van S.T.A.P.-oefeningen. TH Delft, lab. voor WBMR, intern rapport nr. N-217, dec. 1983. 12. Janssen, R.J. STAP lTS/UTS Clinical Assessment. TH Delft, lab. voor WBMR, projektbeschrijving, juli 1985. 13. Janssen , R.J., J.J.M. Messing-Peterson en H.J.E.J. Stumpel. Tussentijdse rapportage S.T.A.P. pilot projekt. TH Delft, lab. voor WBMR, intern rapport, april 1986.

"-=-L&''- liI.,.,U",

WL

- 65 -

COMMUNICATIE-ASSESSMENT EN TAALONTWIKKELINGSSTOORNISSEN. Perspectieven voor Interactie-Analyse

L.J.M. van Balkom Instituut voor Revalid atie-Vraagstukken 1. Inleiding Taal- en communicatie-ontwikkeling liggen ingebed binnen de verwerving van cognitieve vaardigheden. Sociale interactie met personen in de directe omgeving van het kind vormt een vereiste voor de aanzet en stimu lering van de cognitieve ontwikkeling en geldt derhalve als voorwaarde van taal- en communicatievaardigheden. Taalontwikkelingsgestoorde kinderen kunnen niet optimaal profiteren van stimulerende aspecten van de sociale interactie op taal- en communicatie-ontwikkeling. Kennis omtrent de wijze waarop kinder en in interactie treden met belangrijke personen binnen hun sociale omgeving is noodzakelijk voor het begeleiden en behandelen van kinderen met problemen in hun taalverwerving. De directe omgeving van het kind kan en moet op directe of indirecte manier hierbij betrokken worden. In zo'n geval ligt het voor de hand gebruik te maken van evaluatiemethoden voor m.n. de verzorger - kind interactie. Momenteel heeft de logopedische praktijk de beschikking over een aantal spontane taalanalysemethoden en uitgebreide testbatterijen, maar het ontbreekt (nog steeds) aan asse ssmentmethoden voor de evaluatie van communicatieve vaardigheden, waarbij zowel vocale als nonvocale taalhandelingen gelijksoortige aandacht krijgen. Binnen het hoofdonderwerp 'communicatie ' van het Instituut voor Revalidatie-Vraagstukken is onlangs een onderzoek gestart met het doel een objectieve, betrouwbare en klinisch toepasbare intera ct ieanalyse te construeren. Het onderzoek ontvangt subsidie van het Praeventiefonds. Achtergronden en opzet van het onderzoek zullen kort toegelicht worden. 2. Interactie, een voorwaarde voor communicatie- en taalontwikkeling De opvatting dat ta alverwerv ing en sociale interactie in nauwe re latie met elkaar staan, werd reeds in de jaren ' 30 in studies van Piaget, De Laguna en Vygotsky onderkend. De heersende opvattingen in taalweten schap en psychologie boden echter weinig ruimte voor ontplooiing van deze pragmatische benadering van taalbestudering. Linguïsten werden geobsedeerd door bestudering van st ructur ele aspecten van taal (als fonologie, morfologie en synta xis ) en hadden amper aandacht voor kindertaal en het functionele proces daarvan .

...

- 66 Psychologen besteedden weliswaar aandacht aan kindertaal, maar beschreven dit proces binnen het kader van het behaviourisme; de taalverwerving beschouwde men als een imitatief leerproces gestimuleerd en gestileerd door het volwassen taal aanbod (vlg. Skinner, 1957). Linguïsten en psychologen maakten geen gebruik van de onderling aanwezige en voor beiden relevante kennis. Pas in de jaren zestig raakten psychologen en linguïsten weer in elkaars vaarwater door Chomsky's 'Review on Skinner' (1959). Volgens Chomsky zou het onmogelijk zijn dat taalverwerving imitatief geschiedt; immers dat taal aanbod is in hoge mate slecht gevormd, onaangepast en strijdig met linguïstische regels. Tevens maken kinderen zinnen die ze tevoren nooit ~ehoord (kunnen) hebben en gebruiken ze zgn. 'overgeneralisaties' zoals 'loopte', 'krijgde', 'geslaapt'. Kinderen blijken dus regels af te leiden en toe te passen en niet simpelweg te imiteren. Het taalsysteem is vlgs. Chomsky zo ingewikkeld dat het ondenkbaar is dat kinderen in een relatief korte tijd via een 'rommelig' taalaanbod een representatie daarvan leren hanteren als het daartoe niet al bij de geboorte speciaal voor is toegerust. Om die redenen veronderstelde Chomsky een zgn. 'Language Acquisition Device' (LAD), een aangeboren mechanisme waarin algemeen geldende informatie over hoe natuurlijke talen zijn opgebouwd. Een opvatting die in de jaren '70 tot een hausse aan psychologisch en linguïstisch onderzoek leidde, op zoek naar een universele grammatica van kindertaal (zoals McNeill, 1966, 1970; Bowerman, 1973; en Schaerlaekens, 1977). Echter, zowel de door Chomsky als Skinner verwoorde opvattingen beschouwen kindertaalverwerving in principe als een passief proces, waarbij de een accenten legt op een aangeboren systeem van taalvaardigheden en de ander op de biologische bepaaldheid en (sociale) omgevingsinvloeden. Het kind 'ondergaat' in beide gevallen het taalontwikkelingproces en heeft er geen actief participerende rol in. Tevens raakt men er uiteindelijk van overtuigd dat taal meer is dan alleen een geformaliseerd grammaticaal regelsysteem. Taaluitingen zijn in feite sociale handelingen die samenhangen met gebeurtenissen, handelingen en gebaren van waaruit 'taal' in feite ontstaat. De basis voor de terugkeer naar theoretische opvattingen in de jaren '30 is gelegd, maar nu vanuit geïntegreerde opvattingen uit psychologie en linguïstiek. Taal heeft in zijn informatie-uitwisselingstaak een sterk sociaalfunctionele bedoeling. Het kind heeft al vanaf zijn geboorte een sterk actieve rol bij het verkrijgen, verwerken en verstrekken van informatie. De verzorger stelt zijn taalaanbod daarbij af op mogelijkheden, verwachtingen en behoeften van het kind door het gebruik van korte zinnen, veel klemtoon en intonatie, oog-oog contact, gedeelde aandacht, deiktische gebaren, enz. (z.o. Snow & Ferguson, 1977 ) . Naast de grammaticale vorm en de informatiewaarde van taaluitingen speelt de sociale relevantie bij het gebruik van een uiting een belangrijke rol.

'11 . . . . .

- 67 -

In de verzorger-kind interactie is het met name deze integratie aan taalvorm, -inhoud en -gebruik die het kind zich via regels aangaande de interactiestructuur (beurtwisseling, intitiatief-respons sequentie e.d.) eigen leert maken (Welis, 1981). Om die reden dient een assessmentmethode voor communicatief functioneren aandacht te besteden aan vormelijk structurele aspecten (als grammatica en interactiestructuur), betekenisrelaties (binnen en tussen uitingen ) en taalhandelingen van zowel kind als verzorger. Een beoordelingsmethode die overigens van toepassing moet zijn op zowel vocale als nonvocale uitingen. De wending van puur morfosyntactisch gericht onderzoek naar de integratie ervan in pragmatisch gericht interactie-onderzoek voltrok zich geleidelijk en kreeg onlangs een extra stimulans in Gordon Welis' rapportage van het longitudinaal opgezette 8ristol-onderzoek (Welis, 1985). De vanuit de afzonderlijke linguïstische aandachtsgebieden (morfosyntaxis, semantiek, pragmatiek, conversatie-analyse) afkomstige beschrijvings- en analysemethoden, kunnen tot op zekere hoogte in aangepaste vorm ingebed worden binnen interactie-analyse. In de volgende paragraven zal het onlangs gestarte onderzoek naar de constructie van een methode voor 'Interactie Analyse van Communicatieve Vaardigheden' (IACV) toegelicht worden. 3. Doelstelling en werkwijze van het IACV-onderzoek 3. 1. Motivatie en doelstelling Het bestuderen van de taal- en communicatie ontwikkeling bij taalontwikkelingsgestoorde kinderen heeft nog steeds weinig onderzoeksinteresse gekregen, ondanks de toenemende vraag en behoefte naar beoordelingsmethoden voor twee-gesprekken (zoals de verzorger-kind en taaltherapeut-kind interactie). De me este taaltherapeuten beschikken momenteel niet over een adequaat beoordelingssysteem voor de assessment van communicatieve vaardigheden. Hoewel de taalproductie van taalontwikkelingsgestoorde kinderen momenteel via linguïsti sch goed gefundeerd spontane taal analyses syntactisch analyseerbaar is (zie voor jonge kinderen tot 4 jaar GRAMAT, Admiraal-8erg e.a., 1983 en voor kinderen van 4 tot 8 jaar M.v. Ierland's STAP, Van Balkom e.a., 1985), ontbreekt er vooralsnog een analysemethode die ook semantische en pragmatische analysemogelijkheden biedt en onderling relateert aan beurtwisseling en topic shift in met name de verzorger-kind interactie (Grohnfeldt, 1983; Schiefelbusch,1984). Het is in feite niet noodzakelijk te wachten op (verdere) vorderingen binnen taalverwervingsonderzoek; de momenteel aanwezige empirische onderzoeksgegeven dienen binnen een analyse-kader aangepast te worden. Dit levert, m.n. voor semantische en pragmatische analyse-variabelen, een tamelijk uitgebreide lijst op.

'''1'_-

ft

rw_epu·'

-Mb

MM

I. .' _.

- 68 -

Een eerste belangrijke doelstelling van het IACV-onderzoek is de reductie van de uitgebreide variabelenlijst, zodat de analysemethode handzaam en betrouwbaar in zijn toepassing bij taalontwikkelingsgestoorde kinderen wordt. Om die reden wordt de analysemethode voornamelijk toegepast bij taalontwikkelingsgestoorde kinderen, die longitudinaal anderhalf jaar gevolgd worden. We hopen dat het mogelijk is, over een periode van I! jaar, per ontwikkelingsniveau per kind soortgelijke "ontwikkelingslijnen" te constateren op bepaalde variabelen. Een tweede doelstelling is gericht op het construeren van een zo efficiënt mogelijke analysemethode voor de klinisch logopedische praktijk. Vanaf de start van het IACV-onder zoek wordt derhalve gewerkt met automatische data-verwerking m.b.v. computer-programma's voor IACV. Elke volledige analyse wordt door de logopediste in overleg met de psycholinguïst geïnterpreteerd. Uit dat overleg wordt per analyse (en per kind ) een behandel-voorstel gemaakt en doorgespeeld aan de behandelend logopedist. Bij een daaropvolgende analyse wordt het behandel-voorstel geëvalueerd en eventueel aangepast. Ook de ouders worden na elke analyse ingelicht over het behandelresultaat van de IACV , tijdens een huisbezoek. 3.2. Werkwijze De doelstelling van het onderzoek leidt tot een tweetal methodologisch uit te werken hoofdpunten: a. de selectie van relevante linguïstische variabelen uit een tamelijk uitgebreide variabelen-lijst. b. praktische toepasbaarheid als beoordelingsmethode voor taaltherapeuten. ad.a. De selectie van relevante linguïstische variabelen. Betrouwbaarheid en interne consistentie van beoordelingen m. b.v. IACV vormen belangrijke selectiecriteria. Twaalf taalontwikkelingsgestoorde kinderen in de leeftijd van 2! à 3 jaar worden longitudinaal gevolgd gedurende anderhalf (totdat ze 4 à 4! jaar oud zijn). De taalstoornis is bij de ze kinderen niet te wijten aan ernstig gehoorsverlies, mentale retardatie, overheersende articulatieproblemen en de expliciete neurologische uitvalsverschijnselen (de selectie verloopt veelal via Logopedisch Centrum te Hoensbroek en regionale poliklinieken pediatrie ) . Met tussenpozen van 2 maanden komen de kinderen en hun verzorgers (meestal de moeder ) voor een vrij-spel sessie naar het "Logopedisch Centrum" in Hoensbroek. Elke vrij-spel sessie duurt 30 minuten en wordt geregistreerd op video- en audioband. Uit elke 30 minuten verzorger-kind interactie selecteren we ad rondom

- 69 -

10 minuten. Over de anderhalf jaar periode zijn er per kind dus negen observatiesessies, resulterend in 90 minuten analyse in totaal. Deze 10 minuten, per sessie en per kind, verdelen we vervolgens in twintig segmenten van 30 seconden. Deze gesegmenteerde 10 minuten-samples vormen uitgangspunt voor beoordeling m.b.v. 5-puntschalen, op bas is waarvan elk segment globaal gekenschetst wordt op een dertiental aspecten. De dertien variabelen, die via 5-punt ssc halen beoordeeld worden, ZlJ n een samenvatting van de variabelen-lijst van de uitvoerige interactie-analyse. De vijfpunt sschalen worden in totaal drie keer per kind gedurende het onderzoek door steeds drie beoordelaars gebruikt, enwel na de eerste, vijfde en negende (laatste) sessie. De 10 minuten-samples worden volledig uitgeschreven, zowel voor wat betreft gesproken als niet gesproken ( nonvocale ) uitingen van kind en verzorger. He t transcript wordt op de computer ingevoerd, waarbij automati sch uiting- en beurttellingen per spreker worden verricht. De getranscribeerde interactiesamples zijn uitgangspunt voor interactie-analyse. De gehele interactie-analyse geschiedt met behulp van computerprogramma's, zodat dataverwerking per beoordelaar, per kind en per sessie gelijktijdig met de analyse plaatsvindt. De interactie-analyse wordt telkenmale ná een observatiesessie uitgevoerd door de drie beoorde laars. Per beoordelingsmethode wordt vervolgens bekeken in hoeverre de beoordelaars tot gelijke oordelen zij n gekomen (betrouwbaarheid tussen beoordelaars ). Variabelen waarop verschillend beoordeeld wordt, vormen uitgangspunt voor discussie in een teamoverleg (na elke analyse-set per kind, per sessie). Er wordt dan geprobeerd via definiëring en coderingsvoorschriften de toekomstige scorebetrouwbaarheid te vergroten. Scores gemaakt op de rating-scales geven per segment voor een bepaalde beoordelingsvariabele een indicatie van de interactiekwaliteit. Deze beoordeling kan gekoppeld worden aan de interactie-analyse die per segment beschreven is. Op die manier kunnen dan variabelen in de interactie-analyse die statistisch hoog correleren met de ratings voor "goede" interactiekwaliteit onderscheiden worden van variabelen in de interactie-analyse die hoog corre ler en met ratings voor "slechte" interactiekwaliteit. Informatie die bij de se lecti e van relevante IACV-variabelen een organiserende rol kan hebben (zie ook Russo & Owens, 1982 ) . De kinderen worden longitudinaal gevolgd voor I! jaar, gedurende die periode kunnen de kinderen per leef tijds fase onderling vergeleken worden op hun scoreprofiel. Op die manier kunnen variabe len aangedui d worden met kwalitatieve verschillen in communicatieve ontwikkeling. Ter controle worden naa st de twaalf taalontwikkelingsgestoorde kinderen 6 zich normaal ontwikkelende kinderen in gelijke lee ftijdsgroepen voor I! jaar longitudinaal gevolgd.

- 70 Ad.b. Praktische toepasbaarheid. Zoals aangeduid worden er ná elke voltooide interactie-analyse per kind en per sessie behandeldoelen geformuleerd en met de behandelend logopediste besproken. Dit geschiedt binnen de termijn van 1 maand na de voorafgaande observatie-sessie. Op die manier kunnen behandelplannen van 6 à 8 weken uitgestippeld worden totdat een volgende behandelplan gebaseerd op een nieuwe analyse programmeerbaar is. We hopen zo duidelijkheid te krijgen over welke variabelen op welke manier operationeel te maken zijn in een handelingsplan. De ouders zijn actief bij het onderzoek betrokken en krijgen na elke observatie- en analyse-sessie informatie over het onderzoeksverloop. 4. Werken met Interactie Analyse van Communicatie Vaardigheden (IACV) Het is moeilijk te beslissen welke analyse-eenheid als basis dient voor IACV, er zijn keuzemogelijkheden genoeg (beurten, syntax-clause en phrase, topic, thema, subsequentie, vocale- en nonvocale uitingen, intonatie-prosodiepatronen enz.). Het probleem is gelegen in het feit dat communicatieve handelingen niet in een eenduidige relatie tot elkaar staan. Geen van de mogelijke analyse-eenheden is beter of slechter dan de andere. De keuze is afhankelijk van de doelstelling(en) voor interactie-analyse. Gezien de verscheidenheid aan analyse-onderdelen en de klinische toepasbaarheid van IACV gaat de voorkeur uit naar de meest elementaire analyse-eenheid: de uiting. Bij IACV wordt gebruik gemaakt van zowel vocale als nonvocale uitingen van verzorger en kind. Een vocale uiting is een enkelvoudige hoofdzin met alle daaraan verbonden ondergeschikte bijzinnen. Nevengeschikte hoofdzinnen worden gesplitst in afzonderlijke basisuitingen, tenzij er van samentrekking sprake is (vlgs. Hunt, 1970; z.o. STAP-syllabus, Van Balkom e.a., 1985) • Een nonvocale uiting bestaat uit een enkelvoudige handeling die niet ondersteunend gebruikt wordt bij een vocale uiting. De handeling kan opgedeeld zijn in deelhandelingen; deze onderling afhankelijke deelhandelingen vormen dan één nonvocale uiting (bijv. 'wijst en kiJkt naar deur'). Nonvocale uitingen voegen unieke informatie toe aan de interactie. In alle andere gevallen gelden nonvocale uitingen als situatie-aanduiding (context). De interactie tussen verzorger en kind wordt dus op uitingen gesegmenteerd; waarbij vocale en nonvocale uitingen apart gecodeerd zijn. Uitingen hebben specifieke relaties met voorafgaande en volgende uitingen. Deze relaties worden, eveneens per uiting, gekenschetst als initiatief-zet (prospectieve relatie die een volgende uitingsoort bepaald of uitlokt), reactie-zet (retrospectieve relatie op basis van een voorafgaande uiting) en commentaar-zet (soort reactie-zet die

- 71 -

vaak handelingsbegeleidend, motiverend of becommentariërend is op basis van voorafgaande (of simultaan optredende) gebeurtenissen). Initiatieven, reacties en commentaren zijn vervolgens te groeperen als subsequenties. Een subsequentie bevat alle uitingen die optreden tussen twee initiatief-zetten (Welis, 1975). Subsequenties zijn er in verschillende kwaliteiten (z.o. Welis, 1975, 1985) . (a) controllerend (sluit het raam als je komt eten) (b) expressief (oh:jee, wat een troep) (c) informatie-uitwisselend (ik heb al gegeten, jij ook 7) (d) sociaal bepaald (zullen we samen gaan spelen met de pop) (e) didactisch bepaald (nee, in die pot zit geen honing, maar jam) (f) procedureel bepaald «k) Mamma? (V) Ja, ik kom) (g) corrigerend Subsequenties zijn op hun beurt georganiseerd in grotere interactiesegmenten (topics en thema's). Een topic is in feite dus een groep uitingen (van verzorger en kind) die over één onderwerp gaan. Een topic is echter veelal onderverdeeld in verschillende thema's (die overigens parallel kunnen lopen met subsequenties). Ook topics kunnen, vergelijkbaar met subsequenties, in de analyse benoemd worden (Wells, 1975). Een belangrijk bijkomend analyse-aspect bij IACV is de interval tijd tussen opeenvolgende uitingen. Intervaltijd wordt uitgedrukt in seconden pauze tussen twee opeenvolgende vocale uitingen. De intervaltijd geeft indicaties over : (a) de tijd van een voorafgaande nonvocale handeling. (b) de 'taalplannings'-tijd voor een vocale uiting. Niet alleen "interval tijd" geeft een indicatie over taalplanning, ook aanduidingen van "interrupties" die de ene communicatie-partner op uitingen van de ander pleegt. Ook deze "interrupties" worden in het transcript aangeduid en in de analyse gekenmerkt op initiator van de interruptie, domein en bereik van de interruptie. Interrupties kunnen betrekking hebben op zowel vocale als nonvocale uitingen. Interrupties geven waardevolle informatie over de consistentie in beurtwisseling en recht en wederrecht van beurtname. Bovenstaande kenmerken worden aan uitingen gegeven om inzicht te krijgen in de pragmatische organisatiestructuur van afzonderlijke uitingen. Naast deze pragmatiek-organisatie kent IACV ook een uitgebreide pragmatiek-analyse "taalhandelingen" waarbij de uitingen (vocaal en nonvocaal) van verzorger en kind beschreven worden in kenmerken van interpersoonlijke relaties. Taalhandelingen zijn uitingen waarbij dezelfde set woorden met gelijke syntaxis een variëteit aan interpersoonlijke functies kan hebben afhankelijk van de situatie/context waarin ze geuit worden (Schachter, 1979).

...

= i i 1,

i I I '1'1 i M i !

. . ..........

........

- 72 Taalhandelingen kunnen ook nonvocaal zlJn en dan duiden ze op soortgelijke handelingen die afhankelijk van de situaties waarin ze gebruikt worden verschillende uitleg kunnen hebben en dus een verschillende uitwerking krijgen. Er zijn verscheidene taalhandelingsanalyse-modellen zoals die van Halliday (1975), Dore (1975), Wells (1975, 1985) en Schachter (1979). De IACV-variabelen zijn voor een belangrijk deel ontleend aan Schachter (1979) en Wells (1975, 1985). In Schachter's analysemodel (1979) worden kindertaaluitingen geclassificeerd op tien hoofdgroepen van taalhandelingen, die in de codering van verzorgersuitingen een koppeling vinden.

*

Taalhandeling kind

Taalhandeling verzorger

Expressieve herkenning Verzoek Bezitsrecht claimen Zelf-complimenterend Zelf-refererend Saamhorigheid (sociaal) Coöperatief handelend Becommentariërend Info-vragen Object-permanence

Reageren op expressieve herkenning Reageren op verzoeken Reageren op zelf-complimenten Reageren op coöperatief handelen Reageren op commentaar Reageren op informatie-vraag Regulatief, directief Afkeurend Info-verstrekking Strekking van commentaar Becommentariërend Routine-scores Aangepaste scores * allemaal verder onderverdeeld.

Figuur 1: Taalhandeling v/ k. vlgs. Schachter, 1979.

Vocale en niet-vocale uitingen van verzorger en kind worden ook op betekenisrelaties geanalyseerd, analoog aan het systeem dat door Wells (1975,1985) gehanteerd wordt, waarin Fillmore's case-grammar (1968) een belangrijke bijdrage levert. De case-grammer zal aangepast worden met categorieën voor semantische beschrijving afkomstig uit BIoom & Lahey (1978). Naast de pragmatische en semantische analysemethoden binnen IACV (voor zowel vocale als nonvocale uitingen) worden de vocale kinder-

- 73 -

taaluitingen via GRAMAT (Grammaticale Analyse van Taalontwikkelingsstoornissen, Admiraal-Berg e.a., 1983 ) s yntactisch geanalyseerd. Naast GRAMAT worden de vocale kindertaaluitingen ook geanalyseerd op fluency-kenmerken (zelfverbeteringen, valse starts en woordherhalingen ) en grammaticaal incorrecte constructies. De vocale uitingen van de ver zorger worden globaal syntactisch beoordeeld (WelIs, 1975, 1985 en BIoom & Lahey, 1978 ) , waarbij de gemiddelde uitingslengte (MLU), de gemiddelde responslengt e (MLR; gemiddeld aantal woorden per uiting) en de gemiddelde voorwerkwoordslengte (Snow, 1972) uitgerekend worden. De uitingen van de verzorger worden geanalyseerd op 'Baby-Talk' kenmerken (taalaanbod dat verzorgers systematisch vereenvoudigen als aanpassing aan taalvaardigheid van kind) (Snow & Ferguson, 1977 ) .

- 74 -

Verzorger! Kind analyse

Verzorger en Kind

Verzorger

Kind

Morfosyntaxis (vocaal)

MLU MLR voorww.lengte (Snow, 1972; Brown,1973; BIoom & Lahey, 1978; Miller e.a., 1981)

globale syntax omschrijving (Wells, 1975, 1985, BIoom & Lahey,1978)

Gramat ( Admiraal-Berg e.a 1983) Fluency-kenmerken STAP; (Van Balkom e.a., 1985) Ongrammaticaliteit (o.a. WelIs, 1975)

Semantiek (vocaal)

case-grammar relaties ( Brown 1975; WelIs, 1975,1985; MilIer e.a.,1981) Analyse-categorieën uit BIoom & Lahey, 1978.

Pragmatiek-interactie structuur (vocaal! nonvocaal)

beurttelling

in uiting vervatte precondities van V. (Weijdema e.a., 1982 ) Baby-Talk kenmerken (Snow & Ferguson, 1977)

in uiting weergeven van precondi tie kenmerken (Weijdema e.a., 1982)

uiting aanduiding (voc. ! nonvoc. ) ui tingte Hing i,r,c- zetten

subsequenties en topic-shift adequaatheid van beurtzetten richting en relatie van uitingen (Wells,1975,1985j Clezy,1979,1984) Pragmatiektaalhandelingen (vocaal!nonvocaal)

Taalhandelingen van V. en specificaties ervan

speci fieke taalhandelingen van K

grotendeels onderling gerelateerd. (Schachter, 1979; MilIer, 1981; WelIs, 1985) Figuur 2: Concept-overzicht IACV-variabelen

- 75 -

De representatievorm van de te analyseren uitingen is gegeven in normaal orthografisch schrift in transcripten van 10 minuten per kind-verzorger en per sessie. Het IACV-onderzoek wordt vanuit het Instituut voor Algemene Taalwetenschap (Universiteit van Amsterdam ) , Facultaire Aandachtsgebied Taalspraakpathologie wetenschappelijk begeleid. Het Nederlands Praeventiefonds heeft het IACV-onderzoek voor drie jaar gesubsidieerd (projectnummer 28-1180).

Literatuur Admiraal-Berg C. e.a. (1983). GRAMAT, Syllabus Grammaticale Analyse van Taalontwikkelingsstoornissen. Instituut voor Algemene Taalwetenschap, Universiteit van Amsterdam, 1983. Van Balkom, H.; M. Beunderman e.a. (1985). Syllabus STAP, behorende bij cursussen STAP, volgens de methode van M. van Ierland. Van Balkom, L.J.M. (1985). Early Assessments of communicative abilities by means of caregiver/ child interaction analysis. Paper at the Second European Conference on Research in Rehabilitation, Düsseldorf, 1985. (Submitted to 'Rehabilitation International' ) . Van Balkom, L.J.M.; K. van Blom (1986). Interactie Analyse van Communicatieve Vaardigheden (IACV). - De verzorger-kind interactie: uitgangspunt voor assessment Lezing VVL-congres "De taalontwikkeling van het kind", St. Niklaas, maart 1986. BIoom L. & M. Lahey (1978). Language development and language disorders. Wiley & Sans, N.Y. 1978. Bowerman, M. (1973 ) Early syntactic development: A cross linguistic study with special reference to Finish. Cambridge University Press, 1973. Chomsky, N. (1957). Syntactic Structures The Hague: Mouton, 1957.

- 76 Chomsky, N. (1959). Review of 'Verbal Behaviour' by B.F. Skinner. In: Language 35: 26-58, 1959. Dore J. (1975). Holophrases, speech acts and language universals. In: J. of Child Lang., 2, 21-40, 1975. Fillmore, C.J. (1968). The case for case. In: Bach, E. & Harms, R.T. (eds). Universals in linguistic theory. New Vork: Holt, Rinehart. Grohnfeldt M. (1983). Frühförderung Sprachentwicklunggestörter Kinder durch Beeinflussing der Mutter-Kind Interaktion? In: Sprache, Stimme und Gehör, 7, 27-31, 1983. Halliday, M.A.K. (1975). Learning how to mean. London: Edward Arnold, 1975. Hunt, K.W. (1970). Syntactic maturity in school children and adults. Monographs of the Society for Research in Child Development, 134, 35, 1.

Van Ierland, M.S. (1984). VITAM: Verbale Interactie in Taalbegeleiding. Hand-out Symposium Taalontwikkelingsstoornissen, NVLF, Utrecht, 1984. De Laguna, G.A. (1927). Speech: lts function and development. New Haven, Conn. Vale University Press. Milier, J.F (1981). Assessing language product ion in children experimental procedures. University Park Press, 1981. McNeill, D. (1966). Developmental psycholinguistics. In: F. Smith and G. Miller (eds). The genesis of language: A psycholinguistic approach. Cambridge, Mass.: MIT Press, 1966. McNeill, D. (1970). The acquisition of language: The study of developmental psycho1inguistics. New Vork: Harper and Row, 1970.

- 77 -

Piaget, J.A. (1926) (1959). The language and thought of the child. London: Routledge and Kegan Paul. Russo J.B. & R.E. Owens (1982). The development of an objective observation tooI for parent-child interaction. In: JSHD, 47, 165-173, 1982. Schaerlakens, A.M. (1977). De taalontwikkeling van het kind. - Een oriëntatie in het Nederlandstalig onderzoek Wolter Noordhoff, Groningen, 1977. Schachter, Fr. F. (1979). Every day mother talk to toddlers. - Early intervention -. Academic Press, N.V., 1979. Schiefelbusch R.L. (1984). Speech, language and communication disorders of the multiple handicapped. In: Pholia Phoniat, 36, 8-23, 1984. Skinner, B.F. (1957). Verbal Behaviour New Vork: App1eton-Century-Crofts, 1957. Snow, C.E. (1972). Mother's speech to children learning language. In: Child Development, 43, 549-565, 1972. Snow, C.E., & Ch. Ferguson (1977). Talking to children. Language input and acquisition. Cambridge University Press, Cambridge, 1977. Vygotsky, L.S. (1934 (1962). Thought and language. Cambridge, Mass., MrT Press. Weijdema W.; S. Dik; M. Oehlen; Cl. Dubber & A. de Blauw (1982). Structuren in verbale interactie. - Strategieën van sprekers en hoorder in het taalgebruik Coutinho, Muiderberg, 1982. Wells, G. (1975). Co ding Manual for the description of child speech. University of Bristo1, rev.ed.dec. 1975.

- 78 -

Welis, G. (1981). Learning through interaction. The study of language development. Language at home and at school 1. Cambridge University Press, Camb., 1981 Welis, G. (1985). Language development in the pre-school years. Language at home and at school 2. Cambridge University Press, Camb., 1985.

- 79 -

TITlE:

Speech Handicap - Assessment of Need

AUTHORS:

Or C 0 Thursfield, Mrs K Robinson

ADDRESS:

Communication Aids Centre Boulton Road Wes t Bromwic h West Mi dl ands B70 6NN England

INTRODUCTION Onlya few years ago, the options available to the speech handicapped in terms of available apparatus etc., was extremely limited. Aids such as the Canon Communicator were the main-stay of the field and whilst their contribution towards the development of what is currently avail ab le shoul d not be mi ni mi sed, they are onl y app 1ic ab 1e in the relatively restricted situation of good expressive language combined with relatively accurate motor control. If tangible solutions to a problem are not at least partially visible, there is usually little incentive to find ways of describi ng the fine detail of the prob lem. However, the advances i n tee hno 1ogy that have taken place in the last decade have meant a rapid increasse in the avai 1abil i ty of "devi ces" for the speec h handi capped and assessment of need has become more focused . Whilst this is certainly a step in the right direction, much has been concentrated on assessing the parameters associated with physical access to a system. However, successful long term usage of an ai d depends upon a muc h wi der set of circumstances and this demands that assessment procedures must recognise the multi-modal nature of communication and be designed to provide information which spans many professional boundaries and encompasses the concrete, social and philosophical. Overvi ew of the Asse ssment Obj ec ti ve The assessment of need is usually thought of as taking pl ace during the primary contacts between professional and patient. Thi s is however, only a beginning. More accurate would be that assessment never ends and can be described in the following way:al

Initial assessment of need/capability/want

-

speech and language soc i al domestic mobil ity employment psyc ho 1ogi ca 1

- 80 -

-

educational motor-sensory aesthetic (body image)

b)

Appropriate application of techniques/technologies and strategies

c)

Training in aid usage and communication interaction 1) User 2) Listeners/communicators

d)

Monitoring for change of circumstances or condition

These categories have many subdivisions and expansions. The results of whic h must combi ne to 1ead to a profile of an i ndi vi dua 1 whic h c an be used as a firm base to bui 1 d what could be a complex communication system. Technology affords us the possibility of tailoring to an individual '5 abilities . It may respond almost instantaneously and can easily contain more options and/or vocabulary than any user might require. It is a highly ordered science. Herein lies the obvious dilema - dealing with people is inherently subjective. However, a balance must be struck between objective assessment and experience of clinical practitioners. Such a balance is not easy to obtain but important in identifying where communicRtion enhancememnt is required. Identification of the Problem Because many recent pieces of equipment offer a number of options or facilities, it is not an uncommon approach to select such a device and choose the features most suitable for the patient/client's needs . This at first sight may seem quite a reasonable approach but it is in fact establishing a solution and looking for a problem to fit or partially fit it. It is essential that the problems be identified first and then steps taken to identify an appropriate solution. As well as this it is important to consider the problem as concieved by the patient/client and not by ourselves. Not to do this will inevitably lead to imposing problems \'1here they do not exist. For example, where mental handicap is concerned, the patient of ten has no concept of communication diffic ulty, be i ng quite content wi th the routine of 1 ife as organi sed by others. In such cases, many days can be spent trying to invoke a response from a multitude of stimuli only to find that the patient is perfectly content to sit doing nothing we" beyond the endurance of their observers. This, of course, is the crux of the matter. It is, in this case, those around the patient who have the communication difficulty, not the patient himself. There is very little possibility of effecting a solution until the seat of the problem is realised. Even then, a thorough understanding of the patient's environment is

________~__. .________.W~'[~.~!~!~ ! ~I~!·~ ! L I U"-L~'Ll~ID!IL'L [ ~~!U ' D"~T~ijDWJl~nW.~dl •• 8M~.~ ! .~.u~LU. . . .~ruu~~

- 81 -

needed. One methodology is to create the need for communication by upsetting the status-quo to create situations where communication is not only desirable but essential. This may be achieved by a degree of deprivation of favour or regard. On the other hand, it may be thought that whatever activity spontaneously takes place should be consistently interpreted as a functional action. (1). Another alternative mi ght be that the patient will always be cared for and interruption to their life serves no meaningful purpose. Whichever the case, jUdgements can only be made from careful assessment of the situation in its wi dest sense. Of course in many cases the desire or will to communicate is very strong. In these cases it is clearly not necessary to i dentify the motive but more to establish the specific problems or breakdowns encountered in attempts to communicate. To communicate is not just to pass information. In fact, the passage of information plays only a small part. What is required is to be able to express feelings, converse on new topics, be able to contribute to discussions, to initiate new topics, plan ahead, enjoy leisure and to make decisions for oneself, status in life/intelligence. Oevelopment of Individual Skills One of the most important overall objectives of assessment is to provide the user with the facility to experience wh at enhanced communication 'feels' like and subsequently to make their own decisions about the development of that facility. Ths skills needed to communicate are many and varied. They are of ten not mastered by nonhandicapped indivi dual s who have usually had every opportunity to do so. To expect a handicapped person to irrmediately have the skill s demanded by a communication device or strategy is therefore clearly unreasonable. Having identified how communication may most appropriately be developed in the wide environment, it is then necessary to identify the individual skills that will be needed to advance this development. This might mean that one or a number of environments/system needs to be established which may be different to the eventual long term communication system. Professional Involvement The objectives of assessment are to provide a profile of the patient in as wide a sphere of their life as possible. It is unlikely that any single profession will have the range of skills required (2) and the following list gives an example of the range of professions who may be involved:Speech Therapi st Occupational Therapist Physiotherapist Bioengineer (Technologist) Educationalist

- 82 -

Psychologist Social Worker Physician In addition to this list, and of extreme importance, are the carers who have a 1arge responsi bil ity for the success of an augmentati ve communication system. So important is this role that assessment procedures should encompass the carers and their skills and abilities to implement and support a communication system in the home or local environment. Modality Communication is a mu1ti-modal system and assessment procedures must take care to observe this at all times. They should not emphasise one aspect to the extent of making an already established mode inoperative. For instance, if facial expression is effectively used, the use of additional equipment shou1d not mean that the patient does not get the opportunity to 'look up'. Assessment shou1d, therefore, identify the areas in which aided and non-aided communication are applicable and identify the ski11s and abilities of the patient and carers as appropriate. Care must be taken to identify exact1y where a particular strategy or device meets a need. If the user is unab1e to appreciate the reason or effect of the device it is unlikely that it wi11 be used. Assessment Methodology A structured approach to i dentify the most appropri ate communication aid to suit the needs of the individua1 is to use a list of generic features of communication devices (fig 1.). The patient's needs/wants/abilities, identified from the assessment, are extracted from the list and together with the information gathered on questionnaire sheets, form the basis of a specific description of the patient. Each communication aid exhibits a number of features. They are compared with this above-mentioned patient description and those which come nearest are tried by the patient. It is 1ike1y that some of the communication devices wi11 prove to be unacceptab1e immediate1y. The remaining aids shou1d then be taken with the patient to the 10cal environment and eva1uated in this situation. The 10aning of a number of aids to each patient c1ear1y has financia1 imp1 ications and this practice is most 1ikely to be curtai1ed for this reason. However, there is increasing evidence that 10ca11y eva1uated aids have a much higher probabi1ity of success. The deve10pment of ski11s to communicate may take a substantia1 amount of time. On the other hand, in certain cases they may deve10p very

•

!!

U! • •

!

j

W

t

bI

- 83 -

quickly indeed and it is important to be able and prepared to respond quickly and appropriately. This is particularly true in the assessment situation. For example, with patients whose in-substantial movement is being constructively utilised for the first time, it is not uncommon for a better, associated movement to begin. Attention must illll1ediately be given to this new movement so that its potential can be realised. (3). SUMMARY The detail of a specific assessment protocol is difficult to document. By no However, the following lists some of the factors involved. means does every patient require every step, but it gives same idea of the amount of time and effort th at may be required: Initial Local Assessment Local physical constraints School curriculum aspects Local professional support Assessment at Specialist Centre (1-4 days) May involve preparation of special switching and equipment which may need to be changed repeatedly Preparation of a number of alternative communication strategies or training programmes Trial of communication aids Local or Home Trial of Equipment or Strategies

Implementation of

Further Assessment Sessi ons either at Spec i al i st Centre or Locally Further Modification of Strategies or Equipment Preparation of long term Strategies/Training Programmes Regular and subsequent monitoring of aid Usage and consequent Modification where necessary REFERENCES ( 1)

Coupe J, et al Affect i ve Communic ati on Asses sment University of r'lanchester, 1985

(2)

Coleman C, et al

•

•

__

!

W

'

•

- 84 -

Assessing non-oral Clients for Assistive Communication Devices

J Speech and Hearing Disorders

0022-4677-80-0527 (3)

Thursfield C D The Need for Proper Assessment Facilities European Conference on Technology and Corrnnunication Impairment, 1985

- 85 -

Fi 9 1. SANDWELL COMMUNICATION AIDS CENTRE FEATURES OF AN AUGfvlENTATIVE COMMUNICATION SYSTEM (VERSION III FEATURE NAME

EXPLANATION

MOTOR/SENSORY DIRECT

Patient's motor/sensory ski1ls enable access and operation of a minimum of 5 key switches.

SCANNING

Patient's motor/sensory ski1ls are insufficient to allow the operation of 5 key switches.

KEYGUARD

Patient's motor/sensory control needs the assistance of a keyguard.

MODE OF USE PORTABLE

Easily moved from place to place, tending to be smaller, lightweight and running off internal batteri es.

WHEELCHAIR PORTABLE

Can be larger than portable, but still using battery power supply.

TRANS PORTABLE

Not usually moveable by the patient. mains voltage supply.

F I XED LOCATION

Patient is confined to one place or requires to communicate in one place only.

Needs a

INPUT MODE

- Visual - Auditory

Means of Access Receptive

Pati ent needs sti mul us from ai din order to be able to formulate ideas.

Expressive

The aid is an outlet for inherent ideas - the aid allows the patient's expressive skills to be used.

- 86 Fi g. 1

ENCODING Level 1

The patient has a cognitive level sufficient to use a coding input which requires coding strategies to be remembered.

Level 2

The patient is unable to cope at level 1 but is able to use a simple sequencing strategy where, for example, a second dormant vocabulary layer can be accessed by single switch operation.

Human Speech

Patient is able to input vocally to the aid. be articulate or inarticulate.

May

LEXICON OPTIONS WORD/PHRASE

The patient is able to understand language at a word/phrase level.

ALPHABET

The pati ent is ab le to understand the written form of language at a spelling level.

SYMBOLIC (1)

Patient is unable to understand the written form of language and uses, or is thought to be capable of understanding only transparent symbols.

SYMBOLIC (2)

As above, except that the patient is able to understand non-transparent symbols.

OUTPUT AUDITORY Human Speech

Patient is able to use own speech to some degree.

Artifical Larynx

Patient is able to articulate.

Synthetic Speec h

Patient is unable to articulate adequately and needs an audible, articulate output.

GRAPHIC Traditional Orthography

Patient needs to communiate with persons who are ab le to read.

- 87 -

Fi 9 1. Symbo1 ic

Patient uses a symbo1 system and/or needs to communicate with other symbo1 users.

MEANS OF OUTPUT Hard Copy

A permanent copy required.

of

the

communication

is

Visua1 Display

A small one or two 1ine a1phanumeric display is needed.

T. V.

A te1evision display is suitab1e.

GENERAL ACCESS TO GENERAL PURPOSE COMPUTER

The communication aid needs to link to a computer to serve educationa1, vocationa1 purposes or to interact with the environment.

ATTENTION CALL

Patient needs an inarticu1ate attention calling device.

MEMORY (1)

The aid needs to have the faci1ity to store information so that sentences, etc., can be prepared in advance by the patient or others and reca11ed at a different time.

MEMORY (2)

The aid shou1d have programmed phrases.

MOTIVATING (1)

The communication aid needs to have inherent qua li ti es which make the user reac t enthusi astica11y toward it.

MOTIVATING (2)

The environment is 1ike1y to respond on1y to an obtrusi ve ai d. The ai d therefore needs to make certain demands upon the environment.

a number

of

fixed

pre-

\

- 89 -

PRACTICAL ASPECTS OF SELECTING ELECTRONIC EQUIPMENT FOR PHYSICALLY IMPAIRED STUDENTS Lee C. Boysen, BS, PT Communication Systems Evaluation Center Orlando, Florida USA Of ten, therapists and other professionals report the facts which they discover during evaluations of physically impaired children, but fail to interpret their findings in terms of the effects on the child's daily life. This discussion will focus on those effects on many children with congenital central nervous systems (CNS) damage. Emphasis will be on those who have moderate to severe physical impairments. Most children with congenital CNS damage are diagnosed as having cerebral palsy (CP). Characteristically, they begin their lives with low muscle tone; i.e., they tend to be floppy. Instead of being bent at their hips, knees, shoulders and elbows as full term infants with normal muscle tone, they usually lie with the arms and legs straight. Only as they begin to try to lift their heads and bodies against gravity, do they develop the increased or fluctuating tone which are commonly seen as the characteristics of CP. Because of the low tone, their motor skilIs begin to develop abnormally. In addition, their performance is of ten affected by primitive reflex patterns. What begins to develop as compensations for these abnormalities in time become fixed, learned motor patterns. New motor skilIs are developed on the base of earlier learned skilIs; therefore, if an earlier skill is performed in an abnormal manner, later developing skilIs will be delayed and performed in an abnormal pattern as weIl. Although this discussion focuses on motor development, it must be clearly understood that development of visual, auditory, vestibular, language and cognitive skilIs are so inter-related, they can only be separated for the convenience of this discussion. There can also be misunderstanding between therapists and lay persons over motor development skilIs. A therapist may say a child does not creep; i.e., in a reciprocal, hands/knees pattern with weight born on open hands. However, the parent sees the same child as creeping because he gets on his hands and knees and bunny hops throughout the house. The therapist is looking at the quality and maturity of the movement while the parent looks at the functionality. FACTORS COMMON TO CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY Commonly, children with moderate to severe CP are bound by the persistence of primitive reflexes. When r ef l exes are present in sufficient degree to interfere with motor performance they are considered obligatory; i.e., whenever the reflex is trigger ed, the child cannot control his body's response and his body is obliged to move as the reflex dictates. Another common factor in this population is the development of blocks. The normal sequence of events in developing a new skill is to elongate tight muscles which restrict the movement; learn to control the muscles just elongated; develop balanced con trol and strength between the muscles which help the movement and those which oppose it; and finally practicing to refine the movement to a skilIed performance. Because of abnormal

/

- 90 -

muscle tone and persisting reflexes, CP children cannot move through this sequence. Blocks in the development of refined skilIs frequently occur in the neck, shoulders, pelvis and spine. Two early motor skilIs which CP children fail to develop and which result in highly signficant blocks are mature he ad control and weight bearing on arms and hands. Both of these skilIs develop weIl before a child can sit alone. Mature head control develops so a child can begin to orient his eyes to horizontal and vertical planes. Note vestibular, visual, and cognitive factors are involved as weIl as physical. When a child fails to develop mature head control, muscles on the front and back of the neck become overstretched and weakened while other muscles tend to become contracted and resist movement. As aresuIt, the entire dynamics of head control is distorted. For example, children use muscles intended to bend the he ad on the neck to straighten it instead. Or their overstretched throat and tongue muscles prevent coordinated movement of the tongue for swallowing and later for speaking. Without mat ure head control, the child must attempt to stabilize their head. With their abnormal dynamics they begin to "fix" or try to hold their head steady by using muscles of their neck, shoulders and upper back. They cannot separate movement between parts without losing whatever con trol of their head they possess. They develop a block. The second basic element most CP children lack is weight bearing on the arms and hands. Children do this as they begin to lift their heads against gravity when lying on their stomachs. In this position, they start with their elbows behind their shoulders and progress ultimately to having their chest off the surface and weight on their open hands. Without th is basic skill children cannot separate movements of the shoulder blade from the arms, iso late the movements of the elbow from the shoulder; iso late the fingers or shift their weight from side to side. Another common factor is the persistence of primitive reflexes. The two most significant reflexes are the asymmetric tonic neck reflex (ATNR) and the symmetric tonic neck reflex (STNR). Probably the ATNR orginally allows the child to see their hands and allows them to dewelop visual skills including tracking, convergence and peripheral visual fields. However, when they persist, they prevent bringing the hands together to manipulate and explore objects in their environment TABLE ONE IMMATURE HEAO CONTROL Eyes from head Head from eyes Jaw from head Head from jaw Head from shoulder blades Shoulder blades from he ad independently

Deficient skill localizing objects tracking, scanning, converging eyes crossing midline, developing central vision, eye-hand coordination controlling saliva s\.allow, chewing, lip closure, speech hold head up and reach turn head, move arm independently, reach for objects out of sight

and prevent crossing the body midline. The ATNR can be of various int ensities and may strongly affect the entire body including the head, jaw,

- 91 -

and eyes or be less interfering resulting only in changes in muscle tone without movement of the limbs. Probably the original function of the STNR is to help extend the arms during weight bearing and allow a child to get hands to mouth before muscles are strong enough to lift them against gravity. Persistance of this reflex interferes with the child's ability to lift hands to mouth when sitting, lift their arms without losing sight of material in front of them and moving arms or hands in two different directions simultaneously. Proper positioning of the children in their chairs, side positioners, hammocks and standing frames helps minimize problems with muscle tone, provides needed external stability, prevents increasing deformity, helps reduce affects of the reflexes, and enhances gross and fine motor performance. However, that is only part of the solution . . One must simultaneously consider the maturity of the child's visual skilis including acuity, convergence, field development, ability to cross midline with eyes, and perception as weIl as the position and location of materials and clarity of the stimuli. VISUAL FACTORS Visual factors are rarely considered beyond whether child sees or not. Acuity is the measure of the lens ability to focus to obtain a sharp image. Usually this is the least important because it can typically be corrected with eye glasses. What becomes much more important with these children is whether they have developed useful central fields of vision. For example, the development of sight is from the periphery toward the center. Development of central fields appears dependent up on being able to cross the body midline with the eyes-a skill many children with cerebral palsy lack. Not only does inability to cross midline affect the development of use of central fields, but as weIl the ability to track objects and scan materiais. Crossing the midline and convergence become very high energy consuming and tiring tasks. Children who are considered highly distractibie may simply be having difficulty maintaining focus on a tiring task such as learning to read. TABLE TWO LACK OF WEIGHT BEARING Separate arms/shoulder blade

Separate elbow from shoulder Elbow from shoulder Thumb from hand Hand from thumb Bear weight on hands

Difficulty possible dislocation, cross midline, lack active movement needed for reaching forward, sideward and backward, cannot stabilize shoulder against trunk to lift objects feed self carry lunch tray, hold/use pencil approximately 90% of hand ski lIs require thumb use isolate fingers, develop hand arches, shift weight from side-to-side, develop balance in lying, sitting or standing, protect self in falls, develop trunk rotation which leads to independent movement between

- 92 -

shoulders and pelvis, strengthen stomach muscles to help in breathing, downward rotation of ribs for full expansion of chest wall, pelvic control to sit on weight bearing areas If one now adds to the problem of reflex interference, inability to cross midline and converge eyes, and the factor of increased or fluctuating tone in the eye muscles, vision becomes a major problem. Now the eyes have difficulty moving together in a smooth steady pattern. The effect of one or both eyes turning outward or inward excessively or moving in the rhythmic patterns of nystagmus increases the amount of energy required to see a single, stabIe image. Frequently the result is that the child simply stops using the information coming from one eye. Therefore determination of functional visual fields must be made before selecting any device whether a computer, typewriter or augmentative communication system. Most opthamologists determine whether there are healthy fields, but th is does not indicate the usefulness. Clues to functional field loss may include such things as distractibility, lack of eye contact, difficulty in discriminating between similar colors such as orange/red, blue/purple, staring spelIs, head turning to one side or the other when materials are presented, tipping the head back or forward to look out of the top or bot tom of the eyes, and strange searching behaviors with the eyes. PERCEPTUAL SKILLS Without good central fields, many of the perceptual skilIs fail to mature at ages equal to normal peers. Perception involves several steps, first ability to recongize light stimulation of the retina, secondly to conduct information via the optic nerve to the brain and finally, ability to process the information to determine the attributes of what is seen. It seems obvious that if fields are limited mainly to the periphery, much visual information wil 1 be lost. Visual perception deficits may be confused with cognitive development problems because performance may be inconsistent or poor in matching, understanding same/different, sequencing, and reading. Perceptual factors impact the choice of graphic representational systems used on computers or augmentative communication systems. Form constancy, means that a child recognizes a figure, letter or shape no matter what its shape, orientation in space, color or size. May be considered a cognitive problem in generalization, but may indeed be a visual problem. Another perceptual skill is visual clo~ure or recognition of a figure when a portion is missing. May be missing a part of the figure needed for a sequencing task or the whole part relationships needed for good cognitive development. Figure ground discrimination also is important so that a child learns to distinguish what is significant from insignificant. It is not a single skilIs but a continuum of skilIs from ability to separate two simple figures to finding multiple, superimposed figures.

- 93 -

HARDWARE CONSIDERATIONS To assess the use of a device cognitively one must identify all the physical factors of the device as weIl. First looking at the clarity of the image. For example, if television sets are used rather than a video monitor for a computer, one must look at the screen from 12 to 18 inches distance. At this distance it is clear that a TV is not usually a high resolution device. If one imagines a screen as made up of a series of small squares or dots, arranged in rows and columns on the screen. A TV has larger dots and fewer lines than the monitor. Therefore, the image will not be as sharp or clean. In addition, the image is refreshed or re-projected frequently. The larger the dots, the more the screen will flicker, pràducing a tiring image to watch. This problem will not be so criticaion devices with liquid crystal displays. Contrast becomes another visual factor that is more a problem with liquid crystal displays, since the amount of contrast on most current devices amounts to contrast in shades of gray. The device must be positioned in the child's best visual field. For years we have emphasized placement at midline to encourage midline orientation. However, if the child fails to develop central vision, and convergence skilis the energy cost of looking toward midline becomes prohibitive. Children with moderate to severe CP frequently have eating problems and cannot consume many more calories than they burn up in a day. Because they have a limited budget of energy we must not require them to over spend by locating devices inappropriately. In summary, af ter the student is positioned correctly, the selection of the most suitable device program or monitor cannot be made until the various visual factors are taken into account and the display positioned correctly. Only then can the means of accessing be studied.

j j

- 9'S -

EVALUATION OF THE NONSPEAKING INDIVIDUAL IN HlS/HER COMMUNICATION ENVIRONMENT Penny Parnes, DIrector, Augmentatlve CommunicatIon Service Hugh MacMlllan Medical Centre, Toronto, Canada

Assessment of the nonspeaking individual for the implementation of an augmentative form of communication is a complex, multi-faceted process. To adequately deal with all the related issues, typically necessitates a team approach to the problem. The nonspeaking individu al must be considered as part of a dyad or pair of individu als, the other half of the dyad being the person with whom the nonspeaking individual is communicating. Recent research has recognized this interactive nature ol augmentative communication, and has tried to document the influence ol the communication partners on the communication process. (Kraat, 1984; Light, 1985) 1, 2. In addition to considering the nonspeaking individual as part of a dyad, it is imperative to assess the individu al in environments or contexts which are typ ic al of his/her daily routine in order to truly assess communicative abilities and to establish goals lor luture inteNention. Assessment must be seen as leading to appropriate inteNention as opposed to assessment lor !he sake of assessment Individuals who do not have access to the normal channels ol spoken communication in lact employ multiple means or modes ol communication . These modes may include : eye gaze, vocalizations, gestures, body language, and more lormal augmentative communication systems such as Blissymbols, pictures, sign language, etc. The assessment process must recognize and exploit th is multi-modal approach . At the Augmentative Communication Se Nice (ACS) ol the Hugh MacMilian Medical Center, assessment and inteNention are carried out within a particular philosophical Iramework. Included in th is Iramework are the following : 1.

Clients seen by ACS are seen with a view to intensive short-term inteNention with subsequent shifting of responsibility to those working more directly with the clien!.

2.

All clients seen through ACS have a designated lacilitator* who undertakes long-term responsibilities lor the inteNention program and maintains a liaison with ACS.

3.

When possible, the individual's communication systems and devices are evaluated in !he clienrs most typicalliving situations. This often entails extensive outreach activities_

4.

Clients are usually considered as on active fOllOW-Up programs 50 that as new technology is available, as the individual changes, and as the client's environment alters, ACS may inteNene again as necessary.

The goal ol the assessment is successlul inteNention which will permit the nonspeaking individual to make appropriate and effective use ol his/her communication systems in a variety of settings with a variety of people to fullill a wide range of communicative functions.

j'

li;

- 96 CUNICAL TEAMtCUNICIAN

The ACS is rather unique in its approach to augmentative communication. The team of professionals who function at the ACS operate within a program whose mandate is to focus on augmentative communication only. This is unlike many other teams who rely on the development of expertise from an ad-hoc team drawn from other areas or from an individual clinician. The ACS staff consists of speech/language pathologists, special educators, occupational therapists, rehabilitation engineers, computer programmers and additional support and research staff. As the assessment process involves the investigation of many issues with respect to the individual, hislher environment, existing systems and technology available, it seems an insurmountable challenge for an individual working in isolation. Although other approaches are possible, the team approached employed at ACS has proven successful to fulfill the mandate of ACS to provide clinical services, professional education and to initiate and conduct research in the field.

The general approach to assessment presented is based on the concept of assessment involving a multidisciplinary team . The approach views assessment as a qualitative as opposed to a quantitative process and involves the client as his/her own referent. Assessment must be considered as an ongoing dynamic process which incorporates leaming and is integrally linked to intervention.

As the field of augmentative communication and related technology continues to grow, and as issues and client needs become more and more complex, it appears that it is no longer feasible for an individu al or even a team of individu als to be able to have the details related to all aspects of assessment readily available. Rather what does appear viabie is the utilization of a framework to approach the issue of assessment which can accommodate new issues and techno logies as they emerge. At the ACS recent developments have been directed toward the development of a protocol for the assessment of communicative interaction ski lis of nonspeaking individuals and their facilitators (Light, McNaughton and Parnes, 1986) 3. The focus of this conceptual protocol involves six related components: 1. Gathering background information in order to identify general questions or concerns which need to be explored in the assessment; 2. Observing and describing client interaction skills in client-facilitator interaction within naturally occurring contexts, in order to determine the communicative functions and modes of communicatien typically used by the elient; 3. Investigating the client's skills further, in order to determine hislher potential to use additional functions or modes, which were not observed in the naturally occurring contexts; 4. Setting appropriate goals for client intervention;

- 97 -

S. Observing and evaluating facilitator interaction strategies in client-facilitator interaction within naturally occurring contexts in order to determine the appropriateness of the support provided for the client; and 6. Setting goals for facilitator training.

The focus of the assessment is to address the skilIs and needs of the elient as weil as those of his/her facilitator. The outcome wil! lead to intervention approaches for the client and the facilitator. These inlervenlions will focus on: - encouraging and developing existing skilIs, - establishing emerging skilIs, and - developing new ski lis

A. Oraanizatioos: ISAAC (Intemational Society for Augmentative And Alternative Communication) P.O. Box 1762, Station R Toronto,Ontario M4G IR8

Ca-ai:I RESNA (Rehabilitation Engineering Society of North America) 1101 Connecticut Avenue N.w., Suite 700 Washington, O.C. 20036 USA IPCAS (Intemational Project on Communicatien Aids lor the Speech Impaired) Canadian Rehabilitation Council lor the Disabied 1 Yonge Street, Suite 2110 Toronto, Ontario MSE lES

Ca-ai:I B. Publicatjons; MC (Augmentative and Alternative Communication) Williams and Wilkins 428 East Preston Street Baltimore, Maryland 21202 USA Communeation Outlook

- 98 Artificial Language Laboratory Michigan State University 405 Computer Centre East Lansing, MI 48824-1042

U.SA Communicating Together Blissymbolics Communication Institute 350 Rumsey Road Toronto, Qntario M4G IR8

Céra::t:l

1. Kraat, A. (1984). Communication interaction between aid users and natural speakers. An IPCAS Study Reoort Canadian Rehabilitation Council for the Disabied. Toronto, On1ario Canada. 2. Ught, J. (1984). The communicative interaction paUerns of young nonspeaking physjcally djsabled children and their primary caregivers. Master's Thesis, University ofToronto, Toronto, Canada. (Available from the Blissymbolics Communication Institute ). 3. Light, J., McNaughton, 0., and Parnes, P. (1986). A protocol tor the assessment of the communjcative jnteractjon skills of nonspea!sing severely handicapped adults and their facilitators. (Available from the Blissymbolics Communication Insitute).

·Facilitator: The facilitator is the individu al or individuals who undertakes ongoing responsibility for the implementation of the augmentative communication program. Typically it may be one or several of: parents, teachers, community speech pathologist, etc.

- 99 -

DE KEUZE VAN EEN ONDERSTEUNEND COMMUNICATIESYSTEEM

Mw. E. oostinjen-Verschuur Instituut voor Revalidatie-Vraagstukken

Inleiding In de lezing geef ik een aantal praktische ideeën, die van belang zijn voor de keuze van een communicatiesysteem. Om tot de selectie, advisering en keuze van zo'n communicatiesysteem over te gaan, is echter een goede evaluatie (assessment) van communicatieve vaardigheden en mogelijkheden noodzakelijk. Dit hoeft niet alleen een technisch apparaat te zij~, maar het kan bijvoorbeeld ook de keuze van een communicatievorm betreffen. De inbreng van zowel de potientiële gebruiker als pers onen uit zijn directe omgeving is daarbij natuurlijk vanzelfsp rekend. Omdat er in de lezing geen tijd zal zijn, om deze assessment toe te lichten, wil ik hieronder toch een aantal van deze aspecten aan de orde laten komen. De functionele assessment van communicatieve vaardigheden Motorische vaardigheden Als eerste aandachtsaspect dient de uitgangshouding voor communicatie onderzocht te worden: Is de standaard uitgangshouding geschikt voor communicatie met anderen in de nabije omgeving (basishouding)? Is er sprake van een geschikte houding voor eventueel noodzakelijke bediening van een hulpmiddel? Is een uitgangshouding verei st om een bepaalde communicatievorm (bv. gebaren), aan te leren en toe te passen? Hoe is zo'n 'functionele evaluatie' van de motoriek het best te maken? Daartoe de volgende aspecten: 1. Bovenste extremiteiten, wat betreft de motoriek van de arm-/ handfunctie. 2. Hoofdbalans. 3. Rompbalans. 4. Onder ste extremiteiten, vnl. mogelijkheden van de voeten. 5. Coördinatie, zoals: o oog-hand-coördinatiej o coördinatie hoofdmotoriekj o grof motorische coördinatie, waarbij men ook moet kijken naar reikwijdte (ook van de onderste extremiteiten! ) ; o informatie over soort spierspanning (hypo-, hypertonie of fluctuerend).

-

6.

100 -

Mobiliteit Vanzelfsprekend is de manier waarop iemand zich verplaatst van grote invloed op de keuze van communicatie-ondersteuning. Zo moet een hulpmiddel bijvoorbeeld vanuit bed bedienbaar zijn of mogelijkheden bevatten het 'lopend' mee te nemen. Veelal is een combinatie van beide voorbeelden vereist (bv. door montage op rolstoel). Een bijzonder aspect van mobiliteit is dat men zich aan communicatieve situaties kan blootstellen!

Sensorische aspecten 1. Het auditief systeem: - als er sprake is van een gehoorstoornis, is deze dan ook van invloed op het taal ver staan en taalgebruik~ - gebruikt hij/zij een gehoorapparaat; 2. Het visueel systeem: als er sprake is van visusstoornissen, zijn deze dan van invloed op b.v. het leren typen, aanwijzen op een communicatiebord e.d.? - draagt hij/zij een bril of contactlenzen? 3. Het tactiele systeem: - als er sprake is van problemen in de verwerking van haptische stimuli (tactiel, kinesthesie, propriocepsis), zijn deze dan van invloed op gebarengebruik, schrijven, typen, aanwijzen van boodschapdelen op een communicatiebord e.d.? Cognitieve vaardigheden - Als er sprake is van verminderd cognitief functioneren, is dit dan van invloed op b.v. taalgebruik, begrip van gebaren, begrip van schrift, leren bedienen van eenvoudige electrische aanwijsen scanningssystemen? - Hoe is het geheugen, zowel korte termijn als lange termijn geheugen. - Zijn er problemen in de verwerking van de ruimtelijke oriëntatie en zo ja, wat is dan de invloed ervan op herkennen/begrijpen van gebaren, lettertekens, plaatjes en symbolen? Communicntief vermogen - Hoe is de motivatie tot communiceren? - Neemt hij/zij initiatieven tot communiceren? - Gebruikt hij/zij functioneel gelaatsuitdrukkingen en/of gebaren? Deze informatie moet ook ondersteund worden door personen uit de directe omgeving van de betrokkene.

~UIIIII '. _ I'

Iftl "," 1'1

-

101 -

Taalonderzoek Taalonderzoek dient vooral te bestaan uit taalbegrip en -productietests om een indruk te krijgen over het huidig niveau van communicatief functioneren (o.a om adviezen te kunnen geven over de aard van te gebruiken communicatievormen als alfabet, Bliss , foto's, e.d.). Omgevingsfactoren en sociaal functioneren -

Zoekt hij/zij contact met anderen? Gaat hij/zij naar buiten (de winkel, openbaar vervoer e.d. )? Binnen welke situaties communiceert hij /z ij voornamelijk? Met wie communiceert hij /z ij het meest? In welke omgeving besteedt hij/zij de meeste tijd? In welke situaties komt hij/zij de meeste problemen tegen met communiceren? - Hoe reageert de omgeving op de mogelijke introductie van een communicatie-ondersteunend systeem? - Zijn er verdere ontwikkelings- of scholingsmogelijkheden? - Heeft hij/zij werk en/of hobby's? Aan de hand van deze gegevens is het mogelijk om een voor het individu geschikte communicatie ondersteuning te kiezen. Hierna zal een proefperiode volgen, voor een eerste selectie. Op deze proefperiode zal de trainingsfase volgen van het gekozen hulpmiddel. Deze training dient ook in de eigen omgeving plaats te vinden, zodat ook de betrokkenen uit de directe omgeving ermee leren omgaan. Het communicatiehulpmiddel Inleiding Het communicatiehulpmiddel is als het ware opgebouwd uit een viertal elementen: Bediening

Selectie

Verwerking

Uitvoer

In het navolgende zal gesproken worden over communicatie-apparaten die dienen voor informatie-overdracht van de motorisch (inclusief spraak -) gehandicapte naar een communicatiepartner. De nadruk in de lezing zal komen te liggen op de praktische aspecten waar de begeleider en de gebruiker op moeten letten. Het bedieningselement Het gebruik van een communicatie-apparaat vergt een bedieningsmoge-

-

102 -

lijkheid. Om de meest geschikte bediening te selecteren heeft men in de evaluatie informatie ingewonnen over o.a. de motorische en sensorische vaardigheden. Een sensorisch motorische stoornis kan zo ernstig zijn dat er slechts een één-voudige schakelfunctie gebruikt kan worden. De individuele aanpassingen om een communicatie-apparaat te kunnen bedienen zijn onnoemelijk groot en worden hier niet allemaal opgenoemd. Hiertoe zal de inbreng van een (adaptatie) technicus nodig zijn . De selectie Hiermee wordt bedoeld de methode volgens welke de gewenste communicatie-elementen worden aangeduid, zoals b.v. de letters, symbolen, plaatjes, etc. Er zijn diverse mogelijkheden, wederom afhankelijk van de vaardigheden van de gebruiker. Onder andere zijn dit: 1. De directe selectiemethode. Deze methode houdt in dat elk communicatie-element direct door de gebruiker wordt aangewezen, b.v. het normale schrijfmachinetoetsenbord of een letter- of symbolenkaart 2. De scanning-methode. De scanning-methode is een methode waarbij de communicatie-elementen achtereenvolgens afzonderlijk aangeboden of "afgetast" worden. De communicatie-elementen kunnen door een andere persoon genoemd worden, aangewezen worden op een tableau, electronisch door lampjes, of op een beeldscherm met een zgn. cursor aangeweze n worden. De gebruiker dient een ja/ nee signaal te geven bij elk keuze-element waarna het volgende element aangewezen wordt (scan-snelheid is door gebruiker bepaald), of geeft alleen een signaal, een teken als het gewenste element aangewezen is (scansnelheid is vooraf vastgelegd). De aspecten van de verwerking De communicatievorm is gekozen aan de hand van een zorgvuldig onderzoek (zie functionele assessment ) . Deze communicatievorm is meestal een van de meest elementaire onderdelen van het communicatiesysteem. Ruwweg kunnen we een verdeling maken tussen letters, symbolen (b.v. Bliss), plaatjes, tekeningen, etc. Het is van belang de capaciteit van het hulpmiddel te kennen, b.v. hoeveel symbolen men in het hulpmiddel kwijt kan en of er een uitbreiding van symbolenopslag mogelijk is (capaciteit). Daarnaast kunnen de hulpmiddelen nog over een aantal andere vaardigheden beschikken. Zo zijn daar o.a.: Geheugen, d.w.z. het vermogen van het apparaat om een aantal elementen, er door de gebruiker in verwerkt, te onthouden Correctie, d.w.z. nog voordat het geschrevene op papier staat een

-

103 -

verbetering aanbrengen Rekenen, d.w.z. de mogelijkheid om een overzicht van de sommen b.v. op het beeldscherm te krijgen (van belang bij het maken van o.a. staartdelingen) De uitvoer De uitvoermogelijkheden hangen nauw samen met de behoeften en wensen van de gebruiker en voor welke toepassingen hij / zij het hulpmiddel bij voorkeur wenst te gebruiken. De communicatiemogelijkheden die een hulpmiddel biedt, kunnen zijn: Geschikt voor een tweegesprek (directe communicatie). Meestal zal het een meeneembaar hulpmiddel betreffen. De communicatiepartners zullen bij voorkeur tegenover elkaar zi tt en Geschikt voor training of therapie. Het zal praktisch zijn a l s het hulpmiddel verplaatsbaar is. Van groot belang is de aanpasbaarheid van de communicat i evorm en -mogelijkheden en de capaciteit Geschikt voor studie- of werkmogelijkheden. Over het algemeen za l het een hulpmiddel betreffen met de mogelijkheden van een computer of zal het om en aangepaste comput eropstelling gaan Mogelijke soorten van uitvoerelementen kunnen zijn: De electronische beeldweergave Op een beeldscherm kunnen de karakters, maar eventueel ook beelden en figuren getoond worden. Indien de meeneembaarheid van belang is, zal men gebruik maken van een matrix-display. Helaas zijn niet alle displays goed leesbaar, waardoor beide communicatiepartners niet tegelijk een goed zic ht op de tekst kunnen hebben. Op papier De uitvoer via een typemachine of printer geeft de mogelijk heid tot direct op papier zetten van de tekst (of indirect via display of beeldscherm). Dit geeft de mogelijkheid tot brieven schrijven en/ of beroepsmatig gebruik. Een ander soort papieruitvoer is de papierstrook. Deze oplossing is meer bedoeld voor directe communicatie en is veelal ingebouwd in een meeneembaar hulpmiddel. De spraakuitvoer Dit nieuwste medium is in Nederland nog in ontwikkeling. In de toekomst zu llen systemen op de markt komen die zinnen in goed verstaanbaar Nederlands weergegeven.

- 104 -

De omgevingsbesturing In plaats van het uitvoerelement kan men denken aan een koppeling met een afstandsbesturing van radio, telefoon, deur, alarmbel, etc. De op personal computers gebaseerde systemen hebben vaak, naast de communicatiemogelijkheid, ook deze omgevingsbesturingsmogelijkheid. Het voordeel is dan dat de gebruiker voor communicatie- en omgevingsbesturing met één bedieningssysteem kan volstaan.

Literatuur 1.

Silverman, F.H. Communication for the Speechless. Prentince-Hall, Inc., Englewood Clifts, 1980.

2.

Soede, M. Communicatie en omgevingsbesturing. Uit: Basiscursus Revalidatietechniek Boerhaave Commissie voor Posta~ÇI,demisch Onderwijs in de Geneeskunde. Leiden, 1985.

-

105 -

HAALBAARHEIDSONDERZOEK COMMUNICATIECENTRUM

Dr. R.C. van Geel Stichting OSKAR, p/a Laboratorium voor Regeltechniek, Technische Hogeschool Delft

Werktuigkundige

Meet- en

In Nederland wordt slechts versnipperd aandacht geschonken aan het gebruik van communicatiehulpmiddelen en -methoden, ook wel alternatieve communicatie genoemd. Daar zijn een aantal redenen voor te geven. De belangrijkste zijn gebrek aan coördinatie, aan kennis en aan mogelijkheden om meer tijd te besteden aan de problematiek van ha ndicap en communicatie. Er is slechts een zeer klein aantal centra ingesteld op deze problematiek. Op het moment is er een snelle ontwikkeling van de communicatietechnologie gaande die ook toepassingen voor gehandicapten op zal leveren. Men kan hierbij bijvoorbeeld denken aan mogelijkheden om gehandicapten met een communicatie probleem weer op te nemen in het arbeidsproces (bijvoorbeeld: aangepaste bediening van een tekstverwerker). De maatschappij zal echter ook meer eisen aan hen gaan stellen op het gebied van communicatie. Het is duidelijk dat er veel ondersteuning nodig is om deze ontwikkelingen voor gehandicapten in goede banen te leiden . Gezien de geconstateerde versnippering is het noodzakel ijk dat die ondersteuning op een gecoördineerde manier aangepakt wordt. Tot nu toe is er over een toekomstverwachting gesproken. De huidige omvang van de behoefte aan informatie over alternatieve communicatie is echter moeilijk te peilen. Men kan schatt en dat er op het moment ca. 45 duizend mensen zijn in Nederland die niet- of nauwelijks kunnen spreken. Het aantal mensen dat niet kan schrijven is minder gemakkeli jk te bepalen, maar men mag aannemen dat hun aantal minsten s even groot is. De indruk heerst echter bij veel mensen, da t het aantal gehandicapten dat weer communiceert met een hulpmiddel of een andere oplossing, vele malen kleiner is dan het aantal dat niet kan communiceren. Behalve aan een gebrekkige bruikbaarheid van bes taande hulpmiddelen kan dit ook liggen aa n onbekendheid en onwennigheid met alternatieve communi catie. Die onbekendheid spreekt ook uit recente cijf ers van het Informatieen Documentatiecentrum Utrecht. Dit centrum heeft een grote hoeveelheid informatie op allerlei gebied voor gehandicapten. Van de vragen over communicatie gingen de meeste over communicatiesystemen en over communicatie in het algemeen (36%). Informatie over oplossingen voor leesproblemen va n blinden en slechtzienden, die als aparte categorieen waren gerubriceerd, werd relatief weinig gevraagd (ca. 11 %). De verklaring hi ervoor is dat deze informatie gemakkelijk te verkrijgen is bij daarvoor gespecialiseerde centra. Voor motorisch gehandicapten geldt dit kennelijk niet. Als we het voorgaande samenvatten kunnen we zeggen dat er in Nederland plaats is voor een coördinatie- en informatiepunt op het gebied van de alternatieve communicatie: een communicatiecentrum. Om een indruk te krijgen van wat men zich bij een communicatiecentrum zo u kunnen voorstellen, kunnen we naar Engeland kijken. Daar be-

,.

I

-

106 -

staan zes van dergelijke Communication Aid Centres al enige jaren. Eén daarvan is het Sandwell CAC bij Birmingham. De diensten die het aanbiedt zijn globaal de volgende: informatievoorziening met onder andere een hulpmiddelen uitstalling, adaptatiewerkzaamheden, en behandeling en training van gebruikers. Het centrum bestrijkt een gebied met een inwoneraantal zo groot als dat van Nederland en heeft een wachtlijst van zes maanden voor de behandelingen. In ons land is de revalidatie een zelfstandig specialisme, in Engeland echter niet. Dat betekent dan ook dat in Nederland de behandeling en training van gebruikers regionaal moet plaats vinden. Hierdoor wordt de behoefte van regionale centra aan ondersteuning door een communicatiecentrum nog vergroot. De informatievoorziening neemt in de Engelse CAC's ook een belangrijke plaats in. Men mag wat dat betreft zeker een parallel naar Nederland trekken. Om voor een Nederlands centrum te bepalen hoe dat er uit zou moeten zien, is een dertigtal mensen bezocht van verschillende instellingen. Hun visie, of die van de instelling waar z ij werken, werd met behulp van een enquête gebundeld tot een totaalbeeld van een communicatiecentrum dat de meest nood zakelijke taken aanpakt. Die mensen waren onder andere motorisch gehandicapten, therapeuten, revalidatieartsen, onderzoekers, medewerkers van organisaties van gehandica pten en revalidatiecentra, en van verstrekkende/betalende instanties. Het totaalbeeld van het communicatiecentrum bevat het takenpakket, de daarvoor benodigde staf, de locatie en de kosten. Allereerst zal ingegaan worden op het takenpakket. Het Nederlandse centrum zal informatie over alternatieve communicatie moeten bieden. Daarbij moet er een uitstalling zijn waarin alle in Nederland verkijgbare en vergoed bare hulpmiddelen staan om te worden uitgeprobeerd. Een onderdeel van de informatievoorziening is ook, dat het centrum een aantal adressen heeft waar men bepaalde apparat uur in werking kan zien bij een gebruiker die daarvoor zijn toestemming heeft gegeven. Advisering zal vooral gericht zij n op de dienstverleners die regionaal werken. Er zal voorlichting moeten worden gegeven die de mogelijkheden van alternatieve communicatie in bredere kring bekend maakt. Een streven dat eveneens door dit symposium ondersteund wordt. Door zij n positie in de revalidatiewereld zal het centrum bij uitstek geschikt zijn om onderzoek te doen naar de omvang van de behoefte aan communicatievoorzieningen en de bijbehorende ondersteuning enlof training. Ook kan het centrum signaleren waar "witte plekken" in de hulpmiddelen voorziening zijn en dit doorgeven aan de industrie- en onderzoekswereld. Dat houdt in dat het zelf niet aan ontwikkeling zo u moeten doen. Een andere belangrijke activiteit zou zijn het geven van cursussen aan dienstverleners om te bevorderen dat regionaal meer kennis aanwezig is op het gebied van alternatieve communicatie. Al deze taken zullen zo moeten worden uitgevoerd dat het centrum in een coördinerende rol de regionale dienstverlening ondersteunt. Met het oog op het takenpakket zal het centrum een staf moeten hebben die opgebouwd is uit diverse disciplines: een ergotherapeute, een logopediste, een technicus, een beheerder en een secretaresse. De eerste twee hebben als taak het informeren en het uitbrengen van adviezen . De technicus zal adaptatiewerkzaamheden moeten uitvoeren, en de

11..11.1....1 1\

-

107 -

uitstalling onderhouden en repareren. De beheerder moet de werkzaamheden van de stafleden coördineren, ervoor zorg dragen dat de kennisniveau van het centrum zo hoog mogelijk blijft en de lopende zaken behartigen. Daarvoor is vanzelfsprekend secretariële ondersteuning nodig. Daarnaast moet hij contacten met verstrekkers en onderzoekscentra onderhouden. Alle stafleden hebben vanuit hun eigen invalshoek een taak met betrekking tot informatievoorziening en voorlichting. Zeker in de beginsituatie moet men denken aan één centrum voor alternatieve communicatie. Er was al gezegd dat het onafhankelijk zou moeten werken. Daar staat echter tegenover dat het bijna noodzakelijk is dat het centrum zich aansluit bij een groter lichaam. Kosten voor gebouwhuur, secretariaat, kopieermogelijkheden, etc. kunnen beter gedeeld worden. Om een goed contact te houden met de praktijk ligt het voor de hand om bij een revalidatiecentrum een plaats te zoeken. Om toch een onafhankelijke positie in te kunnen nemen is er een sterke voorkeur voor een centrum met een duidelijk landelijke uitstraling. Welk centrum het zou worden staat nog niet vast. Binnen de samenwerking met het eenmaal gekozen centrum zou het communicatiecentrum bijvoorbeeld als onafhankelijke stichting kunnen functioneren. Omdat het opzetten en lopend houden van een communicatiecentrum zoals hier geschetst is, behoorlijk wat kosten met zich meebrengt, is het belangrijk dat bij het opzetten de nodige voorzichtigheid in acht wordt genomen. Er wordt dan ook een gesubsidieerde proefperiode voorzien waarin het zich zal moeten bewijzen. In een eerste jaar zou de staf bijgeschoold moeten worden om een leidende positie op dit terrein in Nederland in te kunnen nemen. Hiervoor kan men bijvoorbeeld in Engeland terecht. Daarna zou een zo concreet mogelijke uitwerking moeten worden gemaakt van de manier waarop het zijn diensten aan gaat bieden. Als die uitwerking voldoende aanslaat bij degenen die van de diensten van het centrum gebruik gaan maken, kan het in de overblijvende twee jaar de hier beschreven taken vervullen . Gedurende die periode zal moeten worden bekeken wat het effect van het functioneren van het centrum is. Aan het eind daarvan moet duidelijk z ijn waar de mogelijkheden voor een structurele financiering liggen. Die moet dan gebaseerd z1Jn op inzicht in welke activiteiten van het centrum het meest gevraagd zouden zijn, m.a.w. waar de meeste behoefte aan zou blijken te zijn. Waar mogelijk zal er naar gestreefd moeten worden dat het centrum in ieder geval een deel van zijn kosten terugverdient. In dit stadium is de omvang daarvan nog niet te voorzien. Wat zou dit alles nu voor de betrokken gehandicapten betekenen? Het betekent dat zij in toenemende mate met hun communicatieproblemen terecht kunnen bij regionale centra. Door de coördinerende taak van het centrum voor alternatieve communicatie zullen de communicatiemogelijkheden van de gehandicapten minder belemmerd worden door de huidige verspnippering. Het betekent ook dat zij voor informatie over de wat complexere communicatievoorzieningen ')p een communicatiecentrum een beroep kunnen (laten) doen. Met name met het oog op de recente ontwikkelingen op communicatiegebied is dit van belang. Zij kunnen op het centrum terecht om een of ander hulpmiddel eens uit te proberen. In voorkomende gevallen kan het ook zo geregeld worden dat een staflid met een hulpmiddel langs komt.

-

108 -

Op hun beurt kunnen de gehandicapten ook iets voor het communicatiecentrum betekenen. Hun ervaringen met vormen van a lternatieve communicatie zijn van grote waarde voor anderen. Het centrum zou die kunnen verzamelen en weer doorgeven. Dat kan bijvoorbeeld in de vorm van informatie over hulpmiddelen, dat kan ook in de vorm van het stimuleren van onderzoek naar betere hulpmiddelen of naar het toepassen van andere communicatiemethoden. Samenvattend kan de verwachting worden uitgesproken, dat in de vorm zoals die bovenstaand geschetst is, een centrum voor alternatieve communicatie een waardevolle aanvulling zal kunnen z ijn op de huidige dienstverlening ten behoeve van gehandicapten. Dit onderzoek werd gesubsideerd door het Innovatie Onderzoekprogramma Hulpmiddelen voor Gehandicapten. Het werd uitgevoerd onder auspiciën van de Stichting OSKAR aan de vakgroep voor Werktuigkundige Meet- en Regeltechniek en Cybernetische Ergonomie van de Technische Hogeschool Delft.

- 109 -

1vAT EN HOE MET COMPUTERS Els Koerselman Revalidatiecentrum De T rap penber g De ontwikkelingen die er de la atste jaren op het gebied van het gebruik van computers voor en door gehandicapten zijn ge we est zijn overweldigend. Een van d e toepassingsgebieden is het gebruik bij de communicatie. Naast de technische ontwikkelinge n zijn er andere factoren die een rol zullen sp e l en bij het succesvol gebruik van de computer. Om te voorkomen dat over ee n paar jaar schitterende, dure apparaten onderin kasten zullen staan omdat ze ni et voldo en moe t er ge ld, tijd en energie ge stoken word en in het ler en omgaa n ermee. Natuurlijk moeten vooral de gebruikers ler e n hoe ze kunnen profiteren van de mogelijkheden van computers. Goede aanpassingen en programma's zijn ee n deel van de vereisten. Heel belangrijk is h et ook om tot een goede vraa g stelling te komen. Wat wil de gebruiker met de computer? We lke comp ute r ka n aan deze ei sen voldoen? Kan de gebruiker we l profiteren van de mogelijkheden van de gekozen computer? Het l ere n omgaan me t een computer in de communicatie houdt meer in d an het goed kunnen bedienen van ~~n of meer knoppen, en dat kan a l een grote moeilijkheid zi jn. Ler en communic er en is vooral voor mens e n die nooit hebben kunn e n spr eken vaak een kunst die veel e nergie e n tijd kost. Computers kunnen, mits goed geb:ruikt, eon goed hulpm ictd el zijn. Ze mogen nooi t een e xtra drempel vormen. Het zi jn niet a ll ee n de geb ruik e rs di e computerminded mo eten word en . Vaa k zal van th erapeut e n word en verwacht dat zij hun c liUn ten l eren om gaan met com put er s en mee denken bij het onb,'ikkcl e n van programma I s en aanpas si n gen . Dez e therapeuten zij n echter vaak zelf nog computeranalfabet e n e n zullen zich op dit gebi e d moeten bijscholen om de mogeli jkheden van de computer op de juiste waarde in t e kunnen schatten. Een derde en zeker niet de minst belangrijke groep me nsen d ie moet l ere n om g aan met de comp uters wordt ge vormd door de directe omgeving van de gebruiker. Vooral het uitlohlcen van het gebruik va n de computer in de commu n icatie zal in de dagelijkse om gang met d e gebruikers moeten gebeuren . Het ge bruiken van de ma chi nes moet gewoon worde n, geen kunstje of spelletje ma ar ee n onderde e l i n h et lev en van de geh andic apte .

rA- ,-

I

'

"

-w.,

'- .-'''-

-

111 -

DE GMD EN HET INTRODUCEREN VAN NIEUWE HULPMIDDELEN IN DE AAW

ir. P.C. Hooijkamp en ing. P.J.G.A. Pols Paardekooper, GMD

0 & O/sov

Inleiding Nagenoeg iedere inwoner van Nederland tussen de 0 en 65 jaar is via de Algemene Arbeidsongeschiktheidswet (aaw) verzekerd tegen financiële gevolgen van langdurige ziekte of gebrek. De aaw is een volksverzekering waarmee enerzijds een verlies aan basisinkomen wordt gecompenseerd en anderzijds de kosten van voorzieningen, noodzakelijk door de handicap, worden vergoed. Deze wet wordt uitgevoerd door de Bedrijfsverenigingen (BV'en) en de Gemeenschappelijke Medische Dienst (GMD). De BV'en beslissen omtrent het wel of niet verstrekken van een uitkering casu quo voorziening op basis van de adviezen uitgebracht door de GMD. De GMD heeft naast deze adviserende t aa k de zorg voor de realisering van de materiële voorzieningen. Deze voorzieningen worden veelal in bruikleen verstrekt. Door deze taken wordt de GMD regelmatig geconfronteerd met nieuwe produkten en de ontwikkeling hiervan. Dit geldt zeker voor het terrein van communicatievoorzieningen omdat, door de explosieve groei van en de ontwikkelingen op de micro-elektronica markt veel nieuwe mogelijkheden ontstaan. De nieuwe hulpmiddelen kunnen ruwweg in twee verschillende categorieën worden onderscheiden, namelijk: - nieuwe uitvoeringen van bestaande middelen en - geheel nieuwe middelen. Afhankelijk van de categorie waaronder een nieuw hulpmiddel valt, volgt de GMD een bepaalde procedure om de verstrekkingsmogelijkheden van dat middel vast te stellen. Vanzelfsprekend geldt dit alleen voor hulpmiddelen die daadwerkelijk op de Nederlandse markt worden geintroduceerd.

Nieuwe uitvoeringen van bestaande middelen Met nieuwe uitvoeringen van bestaande middelen worden bedoeld: apparaten waarvan de functionele eigenschappen grotendeels identiek zijn gebleven, maar die qua technisch en/of ergonomisch concept belangrijk zijn gewijzigd. Het staat vast dat de BV'en bevoegd zijn op basis van de aaw deze middelen te verstrekken . De GMD adviseert dit type middel reeds in voorkomende gevallen. Een dergelijk produkt zal in een beperkt aantal gevallen via de gangbare procedures worden verstrekt. Na verloop van een bepaalde periode wordt het gebruik geë valueerd.

- 112 -

De evaluatie beperkt zich niet tot de funktionele eigenschappen van het hulpmiddel, maar omvat tevens de technische en financiële beoordeling hiervan. De omvang en tijdsperiode van een dergelijke evaluatie is afhankelijk van de complexiteit in uitvoering en gebruik van het betreffende middel. Wanneer de ervaringen met het middel positief Z1Jn wordt het produkt in het keuzeproces (de afweging van het goedkoopste adequate middel) meegenomen en kan het in voorkomende gevallen worden geadviseerd. Via de geëigende kanalen wordt dit aan de GMD-kantoren bekend gemaakt. Zijn de ervaringen negatief en/of zijn er verbeteringen aan het produkt noodzakelijk, dan vindt er overleg met de leverancier plaats. In ongewijzigde vorm zal het hulpmiddel niet worden geadviseerd. Ook dit wordt aan de kantoren meegedeeld. Het spreekt vanzelf dat de beschreven procedure niet wordt gehanteerd voor bestaande middelen die slechts in detail zijn gewijzigd.

Nieuwe middelen Bij het begrip nieuwe middelen moet worden gedacht aan een geheel nieuw type hulpmiddel, waarvan de technische- en funktionele eigenschappen in relatie tot de gehandicapte gebruiker niet of onvoldoende bekend zijn . Het st aa t nog niet vast of de BV'en bevoegd zijn dit middel in het kader van de aaw te verstrekken en zo ja, in welke gevallen dit middel door de GMD geadviseerd moet worden. Een eerste globale oriëntatie moet vaststellen of binnen de aaw bevoegdheid bestaat het middel te vergoeden. Valt het middel buiten de wettelijke kaders van de aaw, dan eindigt over het algemeen de bemoeienis van de GMD. Is het produkt "aaw-relevant" dan is het aantal potentiële gebruikers van belang voor de keuze van de te volgen procedure. Wanneer er wordt ingeschat dat het aantal aanvragen voor het betreffende hulpmiddel beperkt zal blijven, dan is het niet opportuun een uitgebreid onderzoek in te stellen. In zo'n situatie wordt de procedure "nieuwe uitvoeringen van bestaande middelen" gevolgd; enkele aanvragen worden gehonoreerd en het produkt en het gebruik hiervan geëvalueerd. Op basis van de resultaten kan besloten worden verstrekkingskriteria vast te stellen. Wordt echter verwacht dat het aantal aanvragen voor het nieuwe middel groot is, dan zal in overleg met de BV'en de "procedure nieuwe middelen" worden toegepast. Dit betekent: De aanvragen voor het nieuwe middel worden in afwachting van de resultaten van het te houden onderzoek afgewezen. De voor beroep vatbare afwijzingsgrond luidt: "Toewijzing ligt niet in de rede, omdat het nut van dit middel bij gebreke van onderzoek daarnaar onvoldoende duidelijk is". De afgewezen aanvragen worden echter wel geregistreerd , opdat na het tot stand ko-

-

113 -

men van het beleid de gevallen spontaan opnieuw beoordeeld worden. Gelijk met het uitvaardigen van de tijdelijke afwijzingsgrond wordt door de GMD gestart met een onderzoek naar de mogelijkheden van het middel. De resultaten van het onderzoek zullen leiden tot een positief- of negatief verstrekkingenbeleid vo or het middel. Dit beleid zal na goedkeuring door diverse beleidscolleges worden verspreid over de GMD-kantoren. De resultaten van het onderzoek zullen altijd worden besproken met de leverancier/fabrikant van het nieuwe middel. In figuur 1 zijn de verschillende mogelijkheden schematisch weergegeven. Hierin is voor een aantal produkten die via het IOP/HG werden (worden) gesubsidieerd, aangegeven welke procedure door de GMD is (zal worden) gevolgd. Tot slot In het voorgaande is uiteengezet dat de GMD niet ieder nieuw produkt, dat op de markt verschijnt, zonder meer accepteert. Voordat definitief tot advLsering aan de BV'en wordt overgegaan zal de GMD eerst een eigen mening willen vormen over de bruikbaarheid en de technische betrouwbaarheid van een dergelijk middel. Het zal duidelijk zijn dat de geschetste procedures enige tijd vergen. De benodigde tijd tussen introductie op de markt en advisering door de GMD van een middel kan enigszins worden verkort, indien de ontwikkelaars , fabrikanten en/of leveranciers tijdig kontakt opnemen met de GMD. In zo'n geval kan de evaluatie wellicht eerder worden uitgevoerd; te denken valt aan de produkten uit de nul-serie. Eventueel kan de GMD participeren in een te houden veldonderzoek. Het is echter niet mogelijk dat de GMD deel neemt aan de ontwikkeling van het middel. Een inschakeling in een zo vroeg mogelijk stadium heeft zowel voor de ontwikkelaar/fabrikant, als voor de gehandicapte gebruiker als voor de G~ID positieve kanten. Literatuur

1. den Adel, R.J. en H.A.M. Staarink De advisering en realisering van hulpmiddelen en de taak van de AD-t en de staf. Amsterdam, november 1983 2. Hooijkamp, P.C. Een Kommunikatie-hulpmiddel als aaw-voorziening. Amsterdam, maart 1986 3. Sectie Ontwikkeling Voorzieningen, afdeling 0 & 0 De rol van de GMD op het gebied van voorzieningen (ISPO-minicongres). Amsterdam, september 1984

-

114 -

l'FIOCEDl.R: NEUWE WlDElEN -AFWIJZEN -UTZETTEN - RESlLTAAT EVAl.lEREN

NlIENNOOIG VERSTREKKNGSKRITERI BlJSTB..1.EN

BELED AFSTEMMEN MET FBlERATE VAJoI BV'n

VERSlHEKKNGSKRITERIA OPSTB..LEN

ADVISEREN IN VOORKOtJeVE

GEVAU.EN

Figuur 1. Overzicht van de GMD-procedures met betrekking tot nieuwe hulpmiddelen. Voorbeelden van produkten gesubsidieerd via lOP-HG: 1. 2. 3. 4. 5.

één-functie communicator (Canon/Het Dorp). Stemco (Huka); spiegelcommunicator (TH Delft). R.S. 501 (RESUS); Visicom (GOEDHART); L.B.S. (OSKAR). Geen. Doventelefonie; Brailleleesregelapparatuur.

-

lIS -

MICROCOMPUTERS ALS HULPMIDDEL IN HET ONDERWIJS AAN LICHAMELIJK GEHANDICAPTEN

Drs. A.J.M. Groot Zwaaftink St. Maartenskliniek, Nijmegen

Voor het bereiken van een optimale kind - computer - interactie dient een aantal voorwaarden vervuld te zijn. Dit geldt des te meer als het kind achter de computer een motorisch/communicatieve beperking heeft, èn het zich bovendien in een onderwijssituatie bevindt. Voor een goed gebruik van een microcomputer_als hulpmiddel in het onderwijs aan lichamelijk gehandicapten is derhalve kennis van zowel de ergonomische, als de onderwijskundig-pedagogische aspecten van c9mputergebruik van het grootste belang. Voor de praktijk betekent dit dat een interdisciplinaire aanpak geweest is. Zeker waar het gaat om het gebruik als communicatie hulpmiddel zal een nauwe samenwerking van de ergotherapeut,logopedist en orthopedagoog noodzakelijk zijn. Gebruiksmogelijkheden van een computer. In de wereld van de lichamelijk gehandicapte wordt al zeer lang van technische hulpmiddelen gebruik gemaakt. Naast zaken als rolstoelen en dergelijke, zijn dit vooral hulpmiddelen die pen-en-papier-vaardigheden mogelijk maken, zoals hoofdspriet, aangepaste typemachine, bladomslag-apparaat etc. Het streven bij het gebruik van al deze hulpmiddelen is altijd al het vergroten van de mogelijkheid tot zo zelfstandig mogelijke participatie aan het maatschappelijk gebeuren geweest. Voor lichamelijk gehandicapte kinderen betekent dit, naast een directe optimalisering van de mogelijkheden in het dagelijks leven, het creëren van zo adequaat mogelijk onderwijs en aanpassingen, opdat zij ten volle hieraan kunnen deelnemen. In veel gevallen echter zijn de mogelijkheden van dit moment nog te beperkt om het gehele onderwijs-leerproces optimaal te kunnen volgen. Sinds enige tijd zijn microcomputers beschikbaar als hulpmiddel. Eerr microcomputer draagt zeer vele toepassingsmogelijkheden in zich, en er staat nog relatief weinig over de specifieke vooren nadelen van dit hulpmiddel vast. Dàt, en het feit dat velen wel een uitgesproken mening hebben over de (on-)wenselijkheid van computers in het algemeen, maakt dat het gebruik van dit specifieke hulpmiddel extra aandacht verdient, ook vanuit pedagogisch perspectief. Elders (Groot Zwaaftink, 1985) is geprobeerd voor het mytylonderwijs de voordelen van het gebruik, en de voornaamste toepassingsmogelijkheden in een overzicht samen te brengen. In figuur 1 is dit overzicht weergegeven.

- 116 -

'----"----- -'- - - - -- -1 - OVl'rll(hr gt'h rUlkmo~('h ikht'Jt'n

f--- __ ---"'::.:lS""ll"fR,,"'"-"IJL',_

_

_

ml(ro(omrutt'r~ hll kmJt'ren met een hchamdiikt." hdt'mmt'nng

VJIl

-- I

-+_ ___--,,-_____ , __-'R"'I.:.cV,'.::I.::II"'''T:.-A:.-T::.II___ RfH~fR

I:-';STRll(T1E

---j

H JNt l I ON~, lJ HlIL PM1IlDH.EN ,.;•• mmum":J!lt" l uwnomu:- rmh{"C' t

lC'trluJ.;h, zr1fsrilnd'ghtlJ tlgC'n presuIlt - tlgtn !rmpo - gctn brJ)('rkmg 101 bm,1Irt' opga-

I I 1

aulomOitlStftn - ordrnmg ktrs!o!

I I - '"n'.n,,,, momogrh,khtld zrl fslunng

,

-

- J,fftrC'ou""r \,11 ondtrwl15unbod - IOdlYlduallStrmg \",J IOslrucur - Sffuctufrrmgs· hulpmlddtl -

101

-

loudolC' UII\IJK- I rrglstrUIC'

-.;nmr UIC'r~I ..nU\'

\'C'rlOOPfC'gI5ITJ-1 -

I, roo\{cr- lplan · mnK

(urnculu mnuring

'vrrvanglnK' IOtrb.. IC' .:omm, grbrulk stanJ .. OI rdllOncn It'km'trwt'rlung - d,HablnK

-

bC'Jlr",n~

mOl", -

pulalorC'n - ,prl - \'IJud

lotn.amc ctlrCllt'-

procrs- ol p,oduklgC'rlcht

krUlt

I

LJ

lons.ch hilnddtn nllmlchlkc

Oflrnt auc

-d"""f«db"k VtrhOOgdt rtsponsi~'i ltlt \, td

[

- ntdlC'fllOg AOltun,'!IC'\

om&t\'ln~

__

~

_ __

- L_

__

~

_ _ _J -_

__

figuur 1 Op meerdere plaatsen in het overzicht komt de microcomputer als hulpmiddel bij de communicatie naar voren. Dit gebruik als ond ersteuning c.q. vervanging van voornamelijk de schriftelijke, maar ook de verbale communicatie is een toepassing die specifiek is voor het mytylonderwijs en de (kinder-)revalidatie. Voor we hier nader op in gaan, lijkt het zinvol nog even stil te staan bij twee kernbegrippen van de kinderrevalidatie. Dit zijn autonomie en cognitie. Autonomie. Autonomie duidt op de onafhankelijkheid t.o.v. de ander, en t.o . v. de aandoening. Het tweede is specifiek voor een kind met een lichamelijke aandoening. Een kind vertoont binnen een gehechtheidsrelatie twee complementaire gedragstendenzen, namelijk enerzijds de neiging nabijheid te zoeken, en anderzijds de neiging zich te verwijderen en de omgeving te exploreren. Nabijheid zoeken bevordert de veiligheid van het kind en zelfstandige exploratie vergroot de kansen van het kind om later zelfstandig in het leven te staan (Bowlby, 1966; Riksen-Walraven, 1983). Naarmate het kind ouder wordt, doorloopt het verSchillende ontwikkelingsstadia en kan het een actiever aandeel in deze relatie krijgen. Het zelfstandig actie kunnen ondernemen, is van groot belang voor het gevoel iets te kunnen, en daarmee voor de identiteitsontwikkeling van een kind (Erikson, 1963). De autonomie van het lichamelijk gehandicapte kind lijkt dus op 2 wijzen bedreigd. - Door de motorische beperking is het losmaakproces t.o.v. de ouders vaak moeilijker, mede door sterker en langduriger zorggedrag van de ouders. De onafhankelijkheid t.o.v. de ander zal daardoor veelal minder zijn.

-

117 -

- Door de motorische beperking zal het kind minder in staat zijn zelfstandig actie te onde rnemen, en zal het moeilijker een gevoel verwerven iets te kunnen. Cogn itie. Gedurende lange tijd heeft het idee ge leefd dat een motorische beperking altijd tot gevolg heeft dat een kind zeer beperkte cognitieve moge lijkhed en heeft (o.a. Bruner in Goldenberg, 1979). Het motorisch handelen werd in de ze theorie a ls basis voor het denken g ezien. Duidelijk is inmiddels dat motorisch handelen we liswaar ondersteunend werkt, maar niet noodzakelijk is voor de cognitieve ontwikkeling. Wel kan deze bedreigd worden . - Ten eerste is een zelfstandige sturing van het informatieverwerkingsproces, welke noodzakelijk is voor de ontwikkeling van probleemoplossende vaardigheden (metacognitie), voor kinderen met een motorisch communicatieve beperking bedreigd. Binnen een mytylklas wordt vaak te veel van deze sturing ov erge nomen do or leerkracht of assistent. - Ten tweede levert het automatiseren van kennis en vaardigheden problemen op doordat er ofwel niet zelfstandig, ofwel slechts in een laag tempo geoefend kan worden. De Microtechnologie biedt hier mogelijkheden als hulpmiddel. De autonomie ontwikkeling van een kind wordt ondersteund als het kind als snel de beschikking krijgt over een hulpmiddel waarmee het in staat is zelfstandig reacties aan zijn omgeving te ontlokken. Microtechnologisch gestuurd speelgoed en eenvoudig bedienbare tekenprogramma's alsmede spelen op een microcomputer kunnen hier van nut zijn. De bedreig ingen van de cogn itieve ontwikkeling zou sterk verminderd kunnen worden als een kind over een hulpmiddel op ha a lbaar motorisch niveau kan beschikken, dat pen en papiervaardigheden zelfstandig mogelijk maakt. Met een aangepas t tekstverwerkingsprogramma en een aangepaste microcomputer i s dit mogelijk. Op deze aangepaste computer zijn dan ook allerlei onderwijsprogramma's motorisch bereikbaar ge worden, en is met bijvoorbeeld simpele dril & practice programmatuur een automatisering vaak wel mogelijk .

-

118 -

Het COLG- project Voordat een nieuw hulpmiddel op een goede wlJze ge bruikt kan gaan worden binnen het onderwijs, is het van belang af te wegen wat de orthopedagogisch/onderwijskundige consequenties van dit gebruik zijn. Hierboven zijn enkele belangrijke voordelen genoemd, welke vanuit de theorie naar voren komen. Hun praktijktoetsing is echter nog gering. Ook is nog lang niet geheel duidelijk bij precies welke kinderen met een lichamelijke aandoening, en in welke situaties, een microcomputer ook daadwerkelijk ondersteunend kan zijn. Voor er op grote schaal microcomputers gebruikt gaan worden binnen het mytylonderwijs, zou deze informatie beschikbaar dienen te zijn. De landelijke Contactgroep van mytylscholen heeft daartoe, naar aanleidinf van een symposium op de St. Maartenskliniek in december 1982 een werkgroep Computers in het onderwijs aan lichamelijk gehandicapten (COLG) ingesteld. De hoofddoelstelling van de COLG is het formuleren van criteria waaraan hardware (computers en eventuele adaptaties) en software (de programma's, voor bijvoorbeeld pen en papiervaardigheden) dienen te voldoen, willen deze onderwijskundig verantwoord gebruikt kunnen worden binnen het mytylonderwijs. Tevens zal gespecificeerd moeten worden welke hard- en software voor welk type kind functioneel is. Dus naast algemene criteria, zullen er ook kindgerichte criteria opgesteld moeten worden. In eerste instantie zullen deze vooral betrekking hebben op pen en papiervaardigheden. De COLG probeert deze doelstellingen te real iseren door met veertien kinderen practisch aan het werk te gaan. Bij deze kinderen zullen diverse bedieningsmethoden uitgeprobeerd en geëvalueerd worden zowel wat betreft ergonomische, als orthopedagogische aspecten. In figuur 2 is g l obaal weergegeven welke typen beperkingen en welke concepten van aanpassingen daarbij te onderscheiden zijn.

Concept van aanpassing

Type beperking

ernstige motorische problem3tiek b.v. slechts 1 restfunctie ernstige coördinatie proble!lBtiek zoals bewegirgsonrust, slechte oog - hand coördinatie ernstige cC1JlTlUl1icatie problematiek op grond van dyspraxy/dysfasie figuur 2

standaard

scannings-

toetsenbord met aanpassingen

methodes met bv 1 of 2 knopsbediening

alternatieven voor standaardtoetsenbord

-

119 -

Voordat deze matrix, maar dan nauwkeu riger gespecificeerd, ingevuld is en dus de hoofddoelstelling t.a.v. de hardware bereikt is, zal er nog heel wat uitgeprobeerd moeten worden. In het komende schooljaar zal er met een scala van aanpassingen die op basis van o.a. literatuurstudie zijn uitgezocht, gewerkt worden. Hiervoor is een speciaal pen-en-papier-vaardigheden programma ontwikke ld. In het bovenstaande is naar voren gekomen dat er belangrijke voordelen zitten aan het gebruik van microcomputers als communicatiehulpmiddel. Omdat veel aspecten van het gebruik van microcomputers voor deze toepassing nog onduidelijk zijn, is een zorgvuldige afweging geboden. Niet alleen de ergonomische, maar juist ook de orthopedagogische aspecten van het gebruik verdienen hierbij aandacht. Van belang blijft dat de functionaliteit van de gebruiksmogelijkheden bekeken wordt vanuit het kind, en dat de gewenste communicatieve mogelijkheden in voor het kind optimale vorm beschikbaar komen. Daarom dienen criteria voor gebruik vanuit het orthopedagogisch perspectief van de gebruiker geformuleerd te worden, en mogen niet alleen de techniek en de beschikbaarheid deze bepalen, iets wat bij computers in het onderwijs maar al te vaak gebeurd. Praktijkvoorbeeld Tot slot wil ik een voo rbeeld noemen van het gebruik van een computer als hulpmiddel bij de schriftelijke communicatie. Martijn, 16 jaar oud, heeft tengevolge van een ongeluk in het najaar van 1984 een cervicale dwarslaesie en is daardoor totaal verlamd. Dit betekent voor hem dat hij niet meer in staat zal zijn , ook maar de geringe beweging met een van zijn ledematen te maken. Niet alleen voor de dagelijkse verzorg ing , maar ook voor zijn functioneren binnen de maatschappij en in het onderwijs zal hij totaal afhankelijk zijn van anderen. Alleen aanpassingen welke bestuurbaar zijn met de mond door een zeer lichte hoofdbeweging kunnen hem een mogelijkheid tot handelen verschaffen. Op school belemmert hem, naast de onmogelijkhei d zelf handelingen te kunnen uitvoeren, het gemis van een manier om zich schrifteli jk uit te drukken nog het meest. Een electrische typemachine kan hij met zijn mondstokje weliswaar bedienen, maar een vel erin stoppen is voor hem onmogelijk. Ook is het ge bruik van een los leerboek een grote handicap. Ombladeren kan hij tenslotte niet. Hierbij zal hij telkens de hulp van de leerkracht in moeten roepen. Daarbij komt nog dat het maken van rekenkundige bewerkingen, zoals grafieken, staartdelingen, schemA's etc ., die benodigd zijn voor het goed kunnen volgen van vakken als wiskunde I en 11, natuurkunde en scheikunde, niet op een electrische typemachine uitgevoerd kunnen worden. Op voornoemde punten biedt een microcomputer, die uitgerust is met een tekstverwerkingsprog ramma en een programma voor rekenkundige bewerkingen, uitkomst.

-

120 -

Om een microcomputer binnen het onderwijs optimaal te kunnen gebruiken zal het noodzakelijk zijn, dat Martijn er ook thuis een heeft staan. Op deze manier kan hij het enorme scala van mogelijkheden, dat de micro hem in de klas biedt, ook in de thuissituatie gebruiken. Hierbij dient dan niet alleen gedacht te worden aan het maken van reken-huiswerk, het schrijven van taalopdrachten, het leren van proefwerken, waarbij de stof nog eens doorgenomen moet worden, maar ook aan het sociale nut, dat het gebruik van de micro te bieden heeft. Voor de uitoefening van hobby's zullen microtechnologische aanpassingen onvermijdelijk zijn voor Martijn. Met een micro zal hij ook weer in staat zijn zelf actief aan het spel deel te nemen. Hierbij gaat het dan niet alleen om de zogenaamde "videospelen", maar ook om duospelen, zoals schaken en dammen. Tevens behoren familiespelen, zoals monopolie, mens-erger-je-niet e.d. tot de practische mogelijkheden. Ook belangrijk i s dat de micro ten alle tijde geschikt is om als geheugensteun te worden gebruikt. Het kan tegelijk een adressenbe stand, een telefoonlijst, een boodschappenlijst, een kookboek etc. bevatten. Al deze bestanden zijnop elk moment te wijzigen, aan te vullen en af te drukken. Martijn zal ook voor het schrijven van brieven, iets wat voor hem belangrijk is daar hij niet zo gemakkelijk vrienden zal kunnen opzoeken, op de microcomputer aangewezen zijn. Deze zou hij dan ook in het geheugen kunnen opslaan, als hij dat wil, om bijvoorbeeld van officiële brieven altijd een copie te hebben. Natuurlijk blijven zlJn schriftelijke mogelijkheden beperkt tot de plaatsen waar hij een computer heeft staan, en ook een afgedrukte brief zal door een ander gepost moeten worden. Ook lijkt het pedagogisch gezien niet verstandig Martijn alleen nog maar achter een beeldscherm te laten werken. Een se lectief gebruik maken van dit hulpmiddel is dan ook vereist.

-

121

-

Literatuurlijst

- Bowlby, I ., Maternal care and mental health, New York, 1966 - Erikson, E., Childhood and society, New York, 1963

- Goldenberg , E.P., Spec ial Tec hnol ogy for special c hildren, Bal timore, Uni vers i ty Park Press, 1979 - Gr oo t Zwaaftink, A.J .M., Het ge bruik van microtechnolgi e in het mytylonderwijs, Computer s op schoo l, 19 85 , 1, 5-8 - Hawkridg e, D., Vincent, T., Hales, G., New informatio n technology in the education o f dis ab l ed children a nd adults, London, Croom Helm, 1984 - Riksen-Walraven, J.M.A., Stimulering van de vroeg- kinderlijke ont wikkeling, Amsterdam, 197 8 - Saunders, P., Micros for handicapped users, Goathland -Whitb y, Helena Pre ss, 19 84 - Zaad, Ch.P.M., Computer s en onderwijs aa n licha melijk gehandica pte kinderen: Algemene psycholog ische en didactische oriëntatie, interne publicatie COLG , Nij megen , 1982 - Zaad, Ch.P.M., Groot Zwaaftink, A.J.M., Nieuwe informa tie technologieën als bijdrage aan de ontwikkeling van kinderen met een li chamel ijke aandoenin g (artikel in voorbereiding) .

-

123 -

TOWARDS IMPROVED HUMAN COMMUNICATION: A Review of Communication Aid Research in North America Richard A. Foulds, Ph.D. Rehabilitation Engineering Center Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts, U.S.A. The past ten years have seen enormous changes in the use of communication aids in the United States and Canada. What was once considered a "fringe" activity, promoted by only a relatively few engineers and renegade clinicians, has become an established clinical practice. While the needs of nonvocal individuals are far from being satisfied, the provision of electronic aids has reached the point where many individuals are able to receive thorough evaluation and prescription on a nearly routine basis. This improvement in clinical service delivery has been matched by major growth in the communication aid industry. This industry which was virtually nonexistent ten years ago, is currently weil established and very stabie. Both the U. S. and Canada are served by perhaps six to ten manufacturers who have continent-wide markets. This is impressive when one considers the logistics of supporting a market wh ere the continent spans a distance of 4000 kilometers and has 270 million people. The development of these clinical and commercial services has meant that the research community in North America has been able to take on new challenges. The continued product development that is important to the field has been largely assumed by the commercial sector. The research efforts conducted in corporate and university laboratories is now focused on the improvement of communication rate, the development of quantifiabie assessment and prescription tools, the inclusion of hu man quality synthetic speech, the use of modern microcomputer equipment, and the access of communication aids to computer software used in education and employment. COMMUNICATION RATE The rate of communication in human interaction is extremely important to the quality of that communication (1). While hu man speech rates of 125 to 175 words per minute, and deaf sign language rates of 80 to 120 signs per minute achieve approximately the same expressive communication rate, nonvocal communication techniques typically employed in communication aids demonstrate far lower rates (2). Most scanning communication aids have measured rates of less than five words per minute, and most direct selection aids do not exceed twenty words per minute. STORED VOCABULARY TECHNIQUES Most communication aids that have been evaluated in ra te studies have employed spelling as their primary means of message selection. This

-

J 24 -

requires that words be constructed from a series of individually chosen letters. Since words in English average five characters each, the process becomes quite slow for a person with a severe physical disability. If the number of selections required per word can be reduced, the time required to form a word will be proportionately reduced. Several research efforts have sought to incorporate units th at are larger than individual letters. The most straight forward of these are now seen in several commercially available communication aids. These offer the user a dictionary of stored words and phrases. These larger items can be prestored by the manufacturer, or modified by the user. Of ten , the choice of words is based upon word frequency lists of general English usage. The obvious disadvanta ges of this method are that it is impossible to include all words that a user would have in his/her vocabulary. The search time necessary to aHow the user to ' access a very large table of words an phrases would also be a limiting factor. Several methods have been proposed to overcome these problems. Goodenough-Trepagnier et al (3) discussed the use of frequently occurring clusters of characters. She demonstrated that a vocabulary of 400 entries (including the alphabet) could yield a decrease in selections per word from the expected 5 letters per word to 1.5 per word. Vocabularies with fewer entries offered less dramatic but useful savings. Another approach put forth by Vanderheiden (4) precodes commonly used words with a short series of characters that are nonambiguaous abbreviations. The user types the abbreviation instead of the word. The communication aid expands the abbreviation and presents the entire word. This "abbreviation-expansion" technique has the potential to provide a 100-200% improvement in typing rate. STATISTICAL PREDICTION The rate enhancement techniques described above have the common requirement that the user make the distinction between spelling with individual letters and using the alternative approaches. This requires a conscious decision on the part of the user and also requires a thorough knowledge of the possible entries in the large vocabulary. Several approaches have been proposed whereby the communication aid has the ability to alter its performance based on the statistical likelihood of a character or word being chosen. Soede (5) reviews several of these methods. His current research in coHaboration with this author considers the use of character prediction based upon the selection of three previous characters (quadgrams). This work has the potentialof a 100% increase in typing rate for a scanning aid. A similar prediction method was introduced by Heckathorne et al (6). This uses only the most recent character to predict the next (digrams). The improvement provided by this method was approximately 40%. The rate of communication has been shown to be improved in yet another way by predicting the completion of a word based upon the initia 1 letters. Gibler and Childress (7) discuss the use of an adaptive dictionary that begins with a set of commonly used words and adapts to the user's personal vocabulary. The aid incorporates

r,!M4MW

I

I

t

1 ,1,1

•

/ I I I j WM. •. tlîilrl_I,~,,' '\ "'"

I/

-

'" '

I

I ,.

125 -

digram letter prediction and attempts to predict the completion of the word based upon entries in the dictionary. This provides a 24% improvement over the digram method of Heckathorne et al. This work is similar to that of Arnott et al (8) at the University of Dundee in Scotland. KEYBOARD LA YOUT The statistically based prediction schemes described above provide a rate improvement due to reducing the time the user must wait for a selection to be offered. Waiting time is not significant in direct selection aids, yet statistical information can be used to efficiently organize a keyboard to minimize tra vel distance thus offering the potentialof decreased typing time. Foulds (9) reported that a one finger keyboard (for use with only a single digit or a head pointer) with the characters arranged according to their rank order of occurrence in English would reduce tra vel distance by 70% over the standard QWERTY typewriter keyboard, and 80% over an alphabetically arranged keyboard. The proposed layout had the "space" located at the center, ringed by the concentric circles of letters in descending order of occurrence. Improvements in minimizing distances can be made by incorporating digram frequency information as done by Getschow et al (10) and Minneman (11). The extent to which distance reduction can reduce typing time has not yet been clinically determined. However, Rosen et al (12) have determined that movement time of an experimental population of dis ab led subjects increases significantly with time. Experimental trials with optimized keyboards will be conducted in the future. TRANSDUCING OCULAR MOVEMENTS The rate improvement methods described above make more effective use of existing human interfaces. Substantially higher communication rates can be considered if ocular movements are transduced and used to make letter and word selections. The use of ocular selection requires that rotation of the eye be measured and that the position of the head be fixed relative to the target or keyboard. Several methods are under development. The separate work of Rinard (13) and Heynen et al (14) propose head worn oculometers that use small solid state cameras to monitor the corneal reflection. Rinard uses eye movements relative to the frame of the eyeglass frame to encode morse code or ETRAN messages. Heynen et al present a small alphabetic keyboard in front of the monitored eye. The user makes character selections by fixating in a single letter. Rinard's results show communication rates on the order of 4 to 6 words per minute. Heynen reports no rates, but it should be expected that this approach should allow for 20 to 25 words per minute. Both of these systems use targets that are attached to the eyeglass frames. There is, therefore, no need to monitor head motion.

-

126 -

Two other project employ a different method of detecting eye movement that allows the user to avoid wearing special apparatus. Friedman (15) has developed a system the remotely observes the user's eye with a video camera. The center of the pupil and the location of the corneal reflection are both determined. These combine to define the orientation of the eye with respect to the camera. Friedman's system has the camera mounted in the center of an alphabetic keyboard. This system is currently commercially available in the U. S. Since the camera must be focused tightly on the area immediately around the eye, the user must remain in one position while using this device. Allowable movement is on the order of one to two cm in each direction. Demasco (16) has worked on a remote system that incorporates a commercial pupil center-cornea! reflection device with a two dimensional mirror tracker. This overcomes the problem of having the camera imaged on only one location. Once the camera is aimed, via the mirrors, at the eye, the view of the camera can be altered by the system's microcomputer to track the eye as the head moves about. Both of these systems are currently limited to the alphabet and can be expected to allow typing rates of approximately 20 to 25 words per minute. Another approach to using eye movements is that of Sutter (17). Rather than monitor movements of the eye as a measure of what the eye is looking at, Sutter has developed a dynamic keyboard in which each character is presented against a unique flickering field. The visual evoked response is measured using two EEG electrodes attached to the scalp on the back of the head. Af ter processing, this signal can be used to determine which flickering field, and hence, which character is imaged on the fovea of the eye. Due to the complexity of the signal, the user is required to fixate for 1. 5 to 2.5 seconds before a character is identified. This yields an approximate typing rate of six words per minute. SYNTHETIC SPEECH There has been a great deal of interest in North America in the use of synthetic speech as an alternative output for a communication aid. This is undoubtedly a result of the availability of commercial speech devices that produce reasonably good English voices. Most aids on the market offer speech output as an option. The traditional application for speech is to provide a more natural mode of expression. While the intelligibility of low cost synthesizers remains below human speech, the use of speech aids will continue to grow. As the communication rates increase, the benefit of the speech option will be increased. Several new synthesizers have come into use at the high end of the price range. The TI Speech is a single board th at works in an IBM PC and produces highly intelligible speech. The Digital Equipment Corp. DECTallk is a stand-alone device that offers even higher quality output. With these new devices it is possible to explore new applications for synthetic speech. Fried-Oken and Tarry (18)

-

-

127 -

described the use of the DECTalk in an auditory scanner for a client who had severe visual processing difficulties in addition to being nonvocal. The synthetic speech played less of a role as a output for expression, and served to inform the user of his available choices. Based upon this work, investigation is currently underway into the potential benefit of auditory reinforcement of the normal visual process of identifying characters on a scanning aid. MICROCOMPUTER CONTRIB UTIONS The advent of the microcomputer has added a powerful dimension to the development of communication aids. Before the large-scale introd uction of microcomputers, communication aids were developed as dedicated electronic products. In many instances these products had limited flexibility and were unable to meet the changing needs of the clinical population and to incorporate new techniques. Microcomputers have become the basis for many of the commercial aids in North America. A number of established scanning and direct selection techniques are now available in software for several microcomputers. The use of devices such as the Apple II, the Apple McIntosh, and the IBM PC has allowed clinicians to have a single device that can be used as an evaluation and training tooI. In many instances, these powerful devices are used to provide work stations for education and employment. In addition to the larger microcomputers, the rehabilitation field is seeing an increase in the use of portable devices such as the Tandy Model 100 and the Epson HX - 20. These have been programmed to accept a variety of user interfaces, and have often been equipped with printers and speech synthesizers to make complete aids. The time has not yet come when all communication aids will con sist of a microcomputer and appropriate software. There are as yet too many advantages to a weIl designed dedicated aid. As improvements are made in the physical hardware of the microcomputer, and as the research efforts yield more sophisticated and powerful communication techniques, the microcomputer will become the dominant tooI in nonvocal communication. COMPUTER ACCESS The microcomputer has made inroads into education and employment not only for dis ab led individuals, but for large portions of the general population. This has resulted in the availability of significant software for computer-aided-instruction, word processing, idea processing, accounting, and many other activities. Since these programs are usually designed for the general population, the software is limited to having inputs from the keyboard only. This severly limits the access to those programs by disabled people who cannot use the keyboard.

,M' ....-'·tetM·tffl'

..

.

- ..

.

-

128 -

A number of attempts have been made to accommodate alternative inputs to microcomputers. Since the Apple II was the machine of choice for a number of years, several devices were developed to allow input that paralleled the keyboard. The Adaptive Firmware Card (19) and the MOD Keyboard (20) are two such systems that have reached the commercial stage. Known as keyboard emulators, these devices allow inputs from a dedicated communication aid to be input into a program and appear as if they were input from the keyboard. As the IBM PC and its compatible devices have become increasingly popular, research has turned toward allowing aids to replace the PC's detachable keyboard as a plug-in replacement. Work by Demasco and Minneman (21) has shown that a PC can simultaneously serve as a personal communication aid and run commercial software. Using multitasking software that allows the PC to run two separate programs at the same time, they have demonstrated that a more powerful equivalent to the keyboard emulators without additional hardware or equipment modification. CONCLUSlONS Research into improved communication techniques and microcomputer implementations will continue to escalate. The literature continues to grow with new concepts that expand the use of existing devices and propose the creation of others. The application of expert systems and artificial intelligence will offer enormous potential for improving the interface between individuals and their language processing computers. The future appears to be very exciting. The gains of the past decade will undoubtedly be surpassed by those of the next. REFERENCES 1. Goodenough-Trepagnier , C., B. Galdieri, M.J. Rosen, E. Baker

Slow Message Production Rate and Receivers Impatience Proc. 2nd Int'l Conf. on Rehabilitation Engineering Ottawa, Canada, June 1984 2. Foulds, R. Communication Rates for Non-Speech Expression as a Function of Manual Tasks and Linguistic Constraints Proc. Ist Int'l Conf. on Rehabilitation Engineering Toronto, Canada, June 1980. 3. Goodenough-Trepagnier, C. E. Tarry, P. Prather Derivation of an Efficient Communication System Human Factors Journal 24(2) 1982 4. Vanderheiden, G. A High Efficiency Flexible Keyboard Input Acceleration Technique Proc. 2nd Int'l Conf. on Rehabilitation Engineering Ottawa, Canada, June 1984.

-

129 -

5.Soede, M. Dilemma of Prediction in Communication Aids and Mental Loads Proc. 1986 Conf. on Rehabilitation Technology Minneapolis, Mn. June 1986 6. Heckathorne, C., L. Leibowitz, J. Strysik Microdec II-Anticipatory Computer Input Proc. of the Sixth Annual Conf. on Rehabilitation Engineering San Diego, Calif. June 1983 7.Gibler, C.D., D.S. Childress Adaptive Dictionary for Computer- Based Communication Aids Proc. of the Sixth Annual Conf. on Rehabilitation Engineering San Diego, Calif. June 1983 8.Arnott, J.L., J.A. Pickering, A.L Swiffin, M. Battison An Adaptive Predictive Communication Aid for the Disabled Exploits the Redundancy of Natural Language Proc. 2nd Int'l Conf. on Rehabilitation Engineering Ottawa, Ontario June 1984 9.Foulds, R. Measures in Output Rate Increase in Nonvocal Communication Proc. 1st European Conf. on Rehabilitation Research Edinburgh, Scotland, April 1983 10. Getschow , C., Rosen, M.J., Goodenough-Trepagnier, C. A Systematic Approach to Design of a Minimum Distance Alphabetic Keyboard Proc. 1986 Conf. on Rehabilitation Technology Minneapolis , Mn. June 1986 11. Minneman , S. Keyboard Optimization Technique to Improve Output Rate of Disabled Individuals Proc. 1986 Conf. on Rehabilitation Technology Minneapolis, Mn. June 1986 12.Rosen, M.J., C. Trepagnier, C. Getschow Qualitative Aspects of Fitts Law Task Performance by Motor Disabled Individuals Proc. 1986 Conf. on Rehabilitation Technology Minneapolis, Mn. June 1986 13. Rinard, G. The OCUCOM: An Eye Position Communication/Control Device Proc. 2nd Int'l Conf. on Rehabilitation Engineering Ottawa, Ontario, June 1984 14.Heynen, J., D.A. Kahn, H. Lukas An Eye Transducer for Actuating a Typewriter Proc. 2nd Int'l Conf. on Rehabilitation Engineering Ottawa, Ontario, June 1984

- 130 -

15.Friedman, M., G. Kiliany, M.Dzmura An Eye Gaze Controlled Keyboard Proc. 2nd Int'l Conf. on Rehabilitation Engineering Ottawa, Ontario June 1984 16.Demasco, P. Development of a Noncontact Eyetracker Tufts/NEMC Rehabilitation Engineering Center Progress Report Boston, Mass. October 1985 17.Sutter. E., An Oculo-Encephalographic Communication System Proc. Sixth Annual Conf. on Rehabilitation Engineering San Diego, Calif. June 1983 18. Fried-Oken , M. Development of an Auditory Scanning Communication System with Multiple Voice Output for Severely Disable Users Proc. 8th Annual Conf. on Rehabilitation Engineering Memphis, Tenn. June 1985 19.5chwejda, P., G. Vanderheiden Adaptive Firmware Card for the Apple II Byte Peterborough, N.H. Sept. 1983 20.Korba,L.W., P.J. Nelson, G.C. Park Keyboard Emulation Using NRCC's MOD Keyboard Proc. 2nd Int'l Conf. on Rehabilitation Engineering Ottawa, Ontario June 1984 21.Demasco,P., S. Minneman A Multitasking Approach to Computer Access: Practical Considerations in Implementation Proc. 1986 Conf. on Rehabilitation Technology Minneapolis, Mn. June 1986

-

131

-

Auteurs/Authors

Drs. L.J.M. van Balkom Drs. L.J.M. van Balkom is werkzaam als psycholinguïst op het Instituut voor Revalidatie-Vraagstukken te Hoensbroek. Hij is betrokken bij onderzoeksprojecten op het gebied van de revalidatie van taal-, spraak en communicatieproblemen. Zijn interesse gaat voornamelijk uit naar assessmentmethoden voor communicatief dysfunctioneren. Lee C. Boysen, BS, P.T. Mrs. Boysen works as a postioning specialist and her responsibilities include evaluating the student's physical condition to determine the optimum positioning program. She also aids in designing specialized equipment to transport or mount devices safely and designs adaptive tools. She frequently provides input to manufacturers regarding communication device features.

Ir. R.J.H. Deliege en ir. R.P. Waterham Ir. R.J.H. Deliege en ir. R.P. Waterham zijn beiden verbonden aan de Technische Hogeschool Eindhoven en werkzaam op het IPO. Beiden houden zich bezig met het ontwikkelen van een draagbaar communicatie hulpmiddel voor (tijdelijk of permanent) vocaal gehandicapten, en het onderzoeken van de praktische toepasbaarheid van deze hulpmiddelen.

Dr. C.P. Dubbelman Dr. C.P. Dubbelman, revalidatiearts, was van 1965 tot 1977 lector revalidatie en reactivering bij de Vrije Universiteit te Amsterdam. Sedert 1977 is hij medisch adviseur bij de Ziekenfondsraad, speciaal voor revalidatie-technologie. Verder is hij lid van de programmacommissie van het IOP-HG en waarnemend lid KBOP. Van 1972 tot 1986 was hij redacteur van Excerpta Medica voor "revalidatie en physische therapie".

-

132 -

R.A. Foulds, Ph.D. Dr. Richard A. Foulds is the Director of the Rehabilitation Engineering Center at The Tufts University in Boston, Massachusetts, U.S.A. This laboratory focuses on applied research in the areas of expressive communication and rehabilitation robotics. In addition to his research activities, dr. Foulds participates in the rehabilitation engineering clinic, and teaches in the Tufts University Department of Engineering Design.

Dr. R.C. van Geel Dr. R.C. van Geel werkt voor de Stichting aSKAR en is gedetacheerd aan de vakgroep voor Werktuigkundige Meet- en Regeltechniek en Cybernetische Ergonomie, afdeling der Werktuigbouwkunde van de Technische Hogeschool Delft, sectie Mens-Machine Systemen. Als foneticus heeft hij onderzoek gedaan naar een stemprothese voor gelaryngectomeerden. Hij is nu betrokken in het opzetten van een communicatiecentrum. Hij maakt deel uit van de werkgroep Communicatie van het IOP-HG.

Drs. A.J.M. Groot Zwaaftink Drs. A.J.M. Groot Zwaaftink is werkzaam als orthopedagoog op de St. Maartenskliniek te Nijmegen. Als speciaal aandachtsgebied, naast de klinische zorg, heeft hij het gebruik van microtechnologie binnen het onderwijs en de revalidatie. Tevens is hij voorzitter van de landelijke werkgroep Computers in het Onderwijs aan Lichamelijke Gehandicapten (COLG).

Ir. P.C. Hooijkamp en ing. P.J.G.A. Pols Paardekooper Ir. P.C. Hooijkamp en ing. P.J.G.A. Pols Paardekooper z1Jn beiden werkzaam als stafmedewerker bij de Gemeenschappelijk Medische Dienst te Amsterdam. Binnen de Sectie ontwikkeling voorzieningen vormt het terrein van communicatie voorzieningen hun aandachtsgebied.

Ir. R.J. Janssen Ir. R.J. Janssen is werkzaam bij de vakgroep Meet- en Regeltechniek en Cybernetische Ergonomie van de afdeling der Werktuigbouwkunde aan de Technische Hogeschool Delft. Zijn interesse gaat uit naar onderwerpen op het terrein van de Biomedische Techniek en de Mens-Machine Interactie.

- - _ ..

-

~-~--------

133 -

Dr. J.H. ten Kate Dr. J.H. ten Kate is werkzaam als universitair docent aan de afdeling der Technische Natuurkunde van de Technische Hogeschool Delft, in de vakgroep Akoestiek, voorheen Geluidsleer en Zintuigfysika. Naast gehoor-onderzoek heeft hij eveneens hulpmiddelen voor gehandicapten mee ontwikkeld in het oogbewegingsonderzoek van deze groep.

E. Koerselman Els Koerselman werkt als logopediste in het revalidatiecentrum de Trappenberg te Huizen en in het daar gevestigde Bliss-symbolen Communicatie Centrum. Het ontwikkelen van communicatie, speciaal bij kinderen met een ernstige motorische- of meervoudige handicap, neemt een belangrijke plaats in haar werk in.

E. Oostinjen - Verschuur Eelke Oostinjen is werkzaam als ergotherapeute op het Instituut voor Revalidatie Vraagstukken te Hoensbroek. Zij is betrokken bij onderzoeksprojecten op het gebied van de revalidatie. van sensomotoriek en communicatieproblemen. Haar interesse gaat voornamelijk uit naar assessmentmethoden in relatie tot de advisering en begeleiding van ondersteunende communicatiesystemen.

P. Parnes Ms. Parnes is a speech pathologist by training. She has been the Director of the Augmentative Communication Service at the Hugh MacMillan Medical Cent re since 1980 and Co-Director of the MicroComputer Applications Programme since 1982. Ms. Parnes has had extensive experience in many aspects of clinical service delivery and research. Ms. Parnes is the Secretary Treasurer of the International Society of Augmentative and Alternative Communication (ISAAC).

B. Romich Barry Romich is co-founder and president of Prentke Romich Company. He is an engineer by training. In addition to managing the operations of PRC, he is an active member of Resna association for rehabilitation technology and the international society for augmentative and alternative communication.

(

-

134 -

Dr. ir. M. Soede Dr.ir. Soede is coördinator van het hoofdonderwerp "Communicatie" in het Instituut voor Revalidatie-Vraagstukken (IRV), Hoensbroek, en is tevens plaatsvervangend directeur van het IRV. Zijn achtergrond is ergonomie vanuit de ingenieurswetenschappen belicht op communicatie problemen. Voorts is hij sterk betrokken bij het Innovatiegericht Onderzoek Programma Hulpmiddelen voor Gehandicapten.

Prof.dr.ir. H.G. Stassen Prof.dr.ir. Henk G. Stassen is hoogleraar in de cybernetische ergonomie a an de Technische Hogeschool Delft. Hij geeft leiding aan revalidatieonderzoek op het gebied van de motori s ch gehandicapten. Onderwerpen die o.a. worden bewerkt zijn: evaluatiestudies van de behandeling van revalidanten met een dwarslaesie of een laesie van de plexus brachialis, communicatiehulpmiddelen en computergestuurde trainingsprogramma's voor afatici.

Dr. C.D. Thursfield Dr. C.D. Thursfield is a biomedical engineer with his first degree in electronic engineering. He graduated on the subject of cardiac monitoring. His work at a neurological hospital dealt with monitoring cerebral spinal fluid flow. In the course of this work he did some preliminary research on new communication aids based on the Sinclair ZX 81 microcomputer. In 1984 he became the director of the Sandwell Communication Aid Cent re ~n West Bromwich, England.

Dit boek is samengesteld aan de hand van bijdragen van sprekers uit de Verenigde Staten, Canada, Engeland en Nederland op het symposium " handicap en communicatie". Aan de orde komen : behoefte aan communicatiehulpmiddelen en de mogelijkheden die ze bieden aan gehandicapten, bestaande en nieuwe technologische ontwikkelingen in binnen- en buitenland , evaluatie van communicatiemogelijkheden, de microcomputer in het speciaal onderwijs en als communicatiemiddel. Het symposium vond plaats op donderdag 5 juni 1986 aan de Technische Hogeschool Delft en werd georganiseerd door het Centrum Medische Techniek van de TH Delft en het Innovatiegericht Onderzoek Programma Hulpmiddelen voor Gehandicapten.

;"

'

.

f

" I

I

"

,

-,'

-

il ~I

-

.1

".