HagaWetenschap. 35 e Wetenschappelijke Stafdag HagaZiekenhuis Datum: 19 november 2010 Locatie: HagaZiekenhuis Leyweg

HagaWetenschap Abstracten HagaZiekenhuis

35e Wetenschappelijke Stafdag HagaZiekenhuis Datum: 19 november 2010 Locatie: HagaZiekenhuis Leyweg

HagaZiekenhuis van de wetenschap

Inleiding

Voor u ligt het wetenschappelijke abstractenboek van het HagaZiekenhuis dat jaarlijks tijdens de wetenschappelijke stafdag wordt uitgegeven. De wetenschappelijke stafdag is bedoeld om met elkaar te delen wat er aan onderzoek wordt gedaan, met elkaar in contact te komen en meer kennis op te doen. In samenwerking met de universitaire medische centra vervult het HagaZiekenhuis een belangrijke rol in toegepast medisch wetenschappelijk onderzoek. Gezien de aard van de patiëntenpopulaties (veelal anders dan die van de universitaire medische centra) is het HagaZiekenhuis bij uitstek geschikt voor participatie in grootschalig multicenter onderzoek en medical technology assessment (MTA) en is er gelegenheid voor promotieonderzoek van arts-assistenten en specialisten. In het boek staan wetenschappelijke onderzoeken beschreven van diverse specialismen. Het boek is tot stand gekomen dankzij de bijdragen van specialisten, arts assistenten, paramedici en gespecialiseerd verpleegkundigen van het HagaZiekenhuis. Tijdens de jaarlijkse wetenschappelijke stafdag in het HagaZiekenhuis wordt de Dr. J.L. Chanfleury van IJsselsteinprijs uitgereikt. Om de vier jaar, en wederom dit jaar, wordt tevens de Dr. L.J. Endtzprijs uitgereikt op initiatief van de Raad van Bestuur van het HagaZiekenhuis.

Dr. J.L. Chanfleury van IJsselsteinprijs en Dr. L.J. Endtzprijs De medische stafdag voor specialisten, arts assistenten, co-assistenten, paramedici en verpleegkundigen is bedoeld om met elkaar te delen wat er aan onderzoek wordt gedaan, met elkaar in contact te komen en meer kennis op te doen. Dr. J.L. Chanfleury van IJsselsteinprijs Tijdens de jaarlijkse stafdag wordt de Dr. J.L. Chanfleury van IJsselsteinprijs uitgereikt. Het is een stimuleringsprijs die wordt gegeven aan de onderzoeker die in dat jaar het beste gepresteerd heeft met zijn onderzoek. Dr. J.L. Chanfleury van IJsselstein (1819-1905) was de eerste hoogleraar in de Dermatologie-Venerologie in de periode 1867-1883 in Nederland. Hij koos voor Groningen als universiteitsstad. Hij promoveerde in 1844 tot doctor medicinae en in 1845 tot praktiserend arts. Hij vervolgde zijn opleiding in Parijs en Brussel en specialiseerde zich in de venereologie en urologie. In 1851 aanvaardde Van IJsselstein een functie als geneesheer in het Gemeenteziekenhuis in Den Haag die hij in 1865 uitbreidde met het directeurschap. In de tussentijd publiceerde hij veel over huidziekten en hun behandelingen. In 1867 nam hij afscheid als geneesheer-directeur en bekleedde hij het hoogleraarschap in de dermato - venereologie. De eerste leerstoel als zodanig in Nederland. Hij combineerde dit professoraat tot 1883 met het voeren van een bloeiende praktijk voor huidziekten. Van IJsselstein overleed in 1905. De stichting Vrienden HagaZiekenhuis draagt het initiatief voor de prijs een warm hart toe en stelt hiervoor jaarlijks een geldbedrag ter beschikking.

Dr. L.J. Endtzprijs Naast de Chanfleury van IJsselsteinprijs wordt, om de vier jaar, en wederom dit jaar, de Dr. L.J. Endtzprijs uitgereikt op initiatief van de Raad van Bestuur. De prijs is ingesteld ter stimulatie van klinisch wetenschappelijk onderzoek in het HagaZiekenhuis en wordt uitgereikt aan een afdeling die in de afgelopen jaren het beste klinisch wetenschappelijk onderzoek heeft verricht in het HagaZiekenhuis. Dr. L.J. Endtz was van 1 juli 1970 tot 27 juli 1989 werkzaam als hoofd/opleider van de afdeling Neurologie van Ziekenhuis Leyenburg. Op zijn initiatief werd in 1975 overgegaan tot de oprichting van het Coördinerend Secretariaat voor Medische Opleidingen en Onderzoek (COSEC). Dr. Endtz was een vurig bepleiter voor het behoud van de trias Patiëntenzorg, Opleiding en Onderzoek. Hij wist te bewijzen dat wetenschappelijk onderwijs en onderzoek kunnen gedijen in een perifeer opleidingskliniek. In 1993 werd de Dr. L.J. Endtzprijs in het leven geroepen. De afdeling Longziekten was de eerste afdeling die de prijs op 18 november in dat jaar in ontvangst mocht nemen. De prijs wordt iedere vier jaar door de Raad van Bestuur van het HagaZiekenhuis uitgereikt aan het specialisme in het HagaZiekenhuis waar wetenschappelijk onderzoek gedurende de voorafgaande jaren het best heeft kunnen gedijen.

2

HagaWetenschap | Abstracten HagaZiekenhuis

Inhoudsopgave Dr. J.L. Chanfleury van IJsselsteinprijs en Dr. L.J. Endtzprijs

2

Dr. P.W. (Pierre) Wijermans, voorzitter Wetenschappelijke Stafdag: 'Haga Wetenschappelijke Stafdag is uniek concept’

6

Dr. M. (Mark) Van Houdenhoven, lid Raad van Bestuur HagaZiekenhuis: 'De aanwezige kennis, ervaring en passie optimaal inzetten’

7

Dr. H.G.M. (Harry) Heijerman, voorzitter Centrale opleidingsCommissie: ‘Verkrijgen en overdragen van wetenschappelijke kennis’

8

Dr. M.R. (Martin) Schipperus, hematoloog en stafvoorzitter medische staf: ‘Het wetenschappelijk niveau bepaalt het verschil tussen de ziekenhuizen’

9

Drs. J.E. (Jørgen) van Overbeek, directeur HagaAcademie en Dr. T.C.A.M. (Theo) van Woerkom, decaan HagaAcademie: ‘Wie over wetenschap vertelt, vertelt iets over zichzelf’

10

Abstracts Dagcentrum - oncologie Screening van psychosociale problematiek met de Lastmeter

12

Fysiotherapie Onderzoek naar de effecten van het direct postoperatief mobiliseren van patiënten na een Totale Heup Prothese (THP) via de anterieure benadering

13

Geneeskunde bij kinderen Een meisje met een zwelling op haar hoofd Laparoscopisch geassisteerde resectie van een duplicatiecyste van de darm bij twee kinderen Testikelvolume op lange termijn na pre-puberale orchidopexie van de verworven niet-scrotale testis Inslikken van meerdere magneten of een platte batterij, gevaarlijker dan je denkt Screenend onderzoek naar en behandeling van osteopenie bij prematuren: de resultaten van een nationale enquête in Nederland De betrouwbaarheid van bloeden urine onderzoek als indicatoren van osteopenie bij prematuren: een systematische review

14 15 16 17 18 20

Geriatrie Malnutrition Prevalence and Determinants of Malnutrition in Geriatric Outpatients Nutritional Status of Patients visiting the Geriatric Outpatient Department

21 22

Gynaecologie & Obstetrie Peripartum Hysterectomy and Arterial Embolization for Major Obstetric Hemorrhage: a 2-Year Nationwide Cohort Study in the Netherlands Optische feedback in een VR trainer als surrogaat voor haptische feedback? Een RCT Foetoscopische laser coagulatie van de gehele vasculaire equator voor de behandeling van het Tweeling Transfusie Syndroom: een pilot-studie voorafgaand aan de ‘Solomon studie’ Monochoriale drielingen met tweeling transfusie syndroom: ‘Een duivels drielemma’


23 24 25 26

3

The Use of Distilled Water in the Achievement of Local Hemostasis during Surgery Nerve-sparing radical hysterectomy: local recurrence rate, feasibility, and safety in cervical cancer patients stage IA to IIA Perifere immuun-regulatie in de zwangerschap

27 28 29

HagaApotheek Unexpected high vancomycin levels; aberrant pharmacokinetics due to increased binding of vancomycin to Immunoglobulin M.

30

Heelkunde Lager tumorstadium bij mammatumoren verwezen uit het Bevolkingsonderzoek Kwaliteitscontrole na stereotactische biopsie van niet palpabele mammatumoren ‘Kwali-Tijdsbewaking’ van het Klinisch pad Mamma - Do, Check, Act

31 32 33

Hematologie Isovolemische hemodilutie middels erythrocytapherese voor de behandeling van ijzerstapeling en polyglobulie Wisseltransfusies (RBCx) bij sikkelcelziekte: lineair of logaritmisch Een restrictief beleid ten aanzien van post transfusie hematocriet verbetert de efficiëntie van wisseltransfusies Chronische plasmaferese als behandeling van recidief focale glomerulosclerose

34 35 36 37

Hygiëne & Infectiepreventie H1N1 nieuwe influenza A in het HagaZiekenhuis, oftewel... H1N1 bleek onze vriend

38

Intensive Care High risk patients undergoing Open heart surgery and Early inteRvention in Acute on chronic kidney disease (HOERA) Implementation of an Emergency Intervention System at the Surgery Department of the HagaZiekenhuis: Preliminary Results

39 40

Interne Geneeskunde Stevens-Johnson syndrome (SJS) bij een loodintoxicatie behandeld met 2,3-dimercaptopropane-1-sulfonate (DMPS) IgG4-related systemic disease (ISD) Spontane dissectie van coronair arteriën Een ongewone oorzaak van insuline resistentie

41 42 43 44

Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium Een familie met hereditaire elliptocytose: zoektocht naar mutaties in het α-spectrinegen op grond van klinische verschijnselen Genetische tests voor diagnostiek van hemoglobinopathieën Lactaat acidose bij metformine gebruik: feit of fictie!?

45 46 47

KNO - Heelkunde CO2 lasertonsillotomie Intralymphatische Immunotherapie: ILIT- studie

4


48 49

Kwaliteit van Medisch Handelen Onderzoek naar kwaliteit van de gegevens in RTM voor Hospital Standardized Mortality Ratio

50

Logistieke processen Meer productie met minder bedden

51

Longziekten Validated diagnostic accuracy of an electronic nose in the differential diagnosis between asthma with fixed airways obstruction and COPD

52

Neurologie Serotonin syndrome with sertraline and indomethacin Een zeldzame neurologische manifestatie van sarcoïdose Adrenomyeloneuropathie-fenotype van X-ALD: ook cerebrale afwijkingen? De effectiviteit van de Haga Braincare Strategy voor de preventie van post-operatieve delieren na electieve cardiochirurgie. Initiële observaties

53 54 55 56

Orthopedie A new treatment for glenohumeral osteoarthritis: arthroscopic resurfacing of the glenoid with a human dermis collagen matrix: 2-year follow-up results of a randomized controlled trial Patellofemoral Arthroplasty: does implant design matter? A retrospective study comparing the outcome of the Richards II, Anatomic and Avon prostheses De Hohmann versus Lapidus procedure in relatie tot tarsometatarsale I hypermobiliteit, een prospectieve gerandomiseerde studie met 8 tot 11 jaar follow-up Anterior Shoulder Instability: Estimation of glenoid bone loss with Computed Tomography is not suitable for therapeutic decision making The Relationship of the Glenoid Notch Angle and the Attachment of the Antero-superior Labrum Bone Scintigraphy in Well-functioning Total Knee Arthroplasty (TKA) Knieprothese op maat - Signature knie prothese van Biomet Nieuwe Operatieve Techniek voor Afgegleden Epifyse van de Heup

57 58 59 60 61 62 63 64

Radiologie Atherosclerotic renal artery stenosis and revascularization therapy

65

Spoedeisende Hulp Kwaliteit op de SEH: SAFE(R) en Simpel Een meisje met kromme beentjes Buscopan in a patient with renal colic Does early administration of aspirin in patients suspected of having an acute myocardial infarction improve outcome? Introduction of procedural sedation and analgesia on the emergency department; application, medical indications and knowledge of treating physicians The incidence and recognition of severe septic patients in the Haga Hospital after hospital-wide implementation of the surviving sepsis guidelines Poisoning Severity Score

66 68 69 70 71 72 73

Urologie De techniek van de TUR blaas, doen wij het wel goed? Een kwaliteitsonderzoek

74


5

Pierre Wijermans: 'De wetenschappelijke stafdag laat goed zien wat er aan wetenschappelijk onderzoek in ons ziekenhuis wordt gedaan'

Haga Wetenschappelijke Stafdag is uniek concept De Wetenschappelijke Stafdag van het Haga Ziekenhuis heeft een rijke historie. Al in 1975 werd, op initiatief van neuroloog en opleider Dr. L.J. Endtz, overgegaan tot de oprichting van het Coördinerend Secretariaat voor Medische Opleidingen en Onderzoek (COSEC). Hij was een vurig bepleiter voor het behoud van de trias Patiëntenzorg, Opleiding en Onderzoek en wist te bewijzen dat weten schappelijk onderwijs en onderzoek kunnen gedijen in een perifeer opleidingskliniek. In hetzelfde jaar werd, tijdens de Wetenschappelijke Stafdag, de eerste Dr. Chanfleury van IJsselsteinprijs uitgereikt voor het beste wetenschappelijk onderzoek in Ziekenhuis Leyenburg, waar het initiatief ontstond. Hematoloog Pierre Wijermans is sinds 2002 voorzitter van de Wetenschappelijke Stafdag. “Er zijn niet veel ziekenhuizen die een wetenschappelijke stafdag organiseren zoals wij dat doen. Een uniek concept waar we best trots op mogen zijn. Wat ik het mooie aan de stafdag vind is dat je dan pas goed merkt hoeveel er eigenlijk aan wetenschappelijk onderzoek in ons ziekenhuis wordt gedaan. Veel afdelingen zijn

6


actief op dat gebied. Ik zou graag zien dat het HagaZiekenhuis zich meer naar buiten toe profileert met zijn onderzoek en de resultaten hiervan. Daar moeten we veel minder bescheiden in worden. Meer laten zien waar we goed in zijn en welke zorginnovaties worden geïnitieerd.” Het HagaZiekenhuis is in staat hooggespecialiseerde medische zorg te verlenen. “Als topklinisch ziekenhuis zijn wij verantwoordelijk voor hoogwaardig onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg en toegepast wetenschappelijk onderzoek en zorginnovatie. Gezien de aard van de patiëntenpopulaties kunnen wij bij uitstek participeren in grootschalig multi center onderzoek en medical technology assessment (MTA). Er is gelegenheid voor promotieonderzoek van arts-assistenten en specialisten. Ook voor (gespecialiseerd) verpleegkundigen ligt er een uitdaging om meer aan onderzoek te doen: haal nog meer uit je vak met onderzoek. In de directe patiëntenzorg is veel te ontdekken en het kan bijdragen om de zorg te verbeteren, efficiënter te maken en meer plezier in het werk te krijgen.”

Mark Van Houdenhoven: 'De inventiviteit, passie en energie in onderzoek in het HagaZiekenhuis moeten steeds leiden tot betere resultaten'

De aanwezige kennis, ervaring en passie optimaal inzetten “Innovatie is voor ons een kernwaarde, In een topklinisch ziekenhuis betekent dat vrijwel automatisch ruime aandacht voor wetenschappelijk onderzoek.” Mark Van Houdenhoven, lid van de Raad van Bestuur van het HagaZiekenhuis ziet dat niet als een vrijblijvende ambitie. “Daar maken we de komende periode bewust meer tijd, geld en middelen voor vrij.” Het HagaZiekenhuis wil niet alleen goede zorg bieden en mensen beter maken. “Het is onze taak om de zorg daadwerkelijk beter te maken. Opleiden en onderwijs, zorg en toegepast onderzoek gaan daarbij hand in hand en moeten elkaar versterken.” Van Houdenhoven benadrukt dat deze drie-eenheid de basis voor de ontwikkeling van het wetenschapsbeleid is. “Er vindt nu al op diverse terreinen onderzoek plaats in het HagaZiekenhuis. Het niveau is zeer hoog en dat geldt momenteel zeker voor oncologie, hematologie, Cystic Fibrosis, orthopedie, kindergeneeskunde en vele andere gebieden. De insteek van ons beleid is echter breder dan puur medisch. We willen nog meer aandacht besteden aan onderzoek op het vlak van verpleegkundige en paramedische zorg, kinderoncologie, diëtetiek, logistiek en bedrijfsvoering.”

Patiëntgedreven onderzoek “Onze kracht ligt bij toegepast wetenschappelijk onderzoek en is hoofdzakelijk patiëntgedreven. Daarmee sluiten we aan op onze werkplaatsfunctie. Er komen dagelijks veel patiënten met een grote diversiteit aan ziektebeelden. Onze mensen hebben de kennis en de motivatie om de beste zorg te bieden. Die zoektocht naar voortdurende verbetering herkent Van Houdenhoven ook in het enthousiasme waarmee onderzoek wordt opgepakt. “Het is aan ons om die kennis en passie te stimuleren. De Raad van Bestuur wil deze activiteiten samen met de medische staf en de HagaAcademie ondersteunen.” Wetenschap leidt tot kwaliteitsverhoging Volgens Van Houdenhoven moet het besef groeien dat onderzoek niet alleen geld kost, maar vooral ook een concrete waarde vertegenwoordigt. Op de eerste plaats voor de patiënt, maar zeker ook financieel. Er zijn genoeg onderzoeken die belangrijke door braken realiseren. Door die ontwikkelingen waar mogelijk om te zetten in patenten of er op een andere manier waarde aan te koppelen, kunnen we blijven investeren in innovatie en betere zorg.” Hierbij merkt hij nadrukkelijk op dat productie zeker niet boven alles gaat. “Het hoofddoel van ons wetenschapsbeleid is te zorgen dat de inventiviteit, passie en energie in het HagaZiekenhuis steeds leidt tot betere resultaten. HagaWetenschap | Abstracten HagaZiekenhuis

7

Harry Heijerman: 'Voor jonge onderzoekers is de wetenschappelijke stafdag dé kans om te laten zien wat zij in huis hebben'

Verkrijgen en overdragen van wetenschappelijke kennis Opleiding en onderzoek vormen in het Haga Ziekenhuis een solide basis voor optimale patiëntenzorg. Veel medisch specialisten kiezen juist voor ons ziekenhuis vanwege de opleiding die zij aan arts-assistenten kunnen geven. Was het opleiden van arts assistenten in het verleden gebaseerd op het “meester-gezel”’ principe, hoe anders ziet de opleiding er nu en in de toekomst uit. Competenties Harry Heijerman is, naast longarts, voorzitter van de Centrale OpleidingsCommissie van het HagaZiekenhuis: “Opleiden anno 2010 is gebaseerd op het behalen van de eindtermen die worden geformuleerd als competenties volgens de CanMeds (medisch handelen, communicatie, samenwerking, kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen, organisatie, professionaliteit). Hierbij speelt naast het verkrijgen van kennis van wetenschappelijk onderzoek, ook het overdragen van wetenschappelijk onderzoek een belangrijke rol.”

8


Overzicht wetenschappelijk werk De Haga Wetenschappelijke Stafdag is bij uitstek geschikt om jonge onderzoekers in ons ziekenhuis de mogelijkheid te bieden om te laten zien wat zij in huis hebben. “Met name het kennis nemen van onderzoek, verricht in de diverse vakgroepen, geeft een mooi overzicht van al het wetenschappelijk werk wat er in het HagaZiekenhuis wordt verricht. Ik wens u dan ook een leerzame maar vooral ook plezierige wetenschappelijke stafdag toe.”

Martin Schipperus, hematoloog en stafvoorzitter medische staf: 'Onderzoek is een noodzakelijke karakter eigenschap van een topklinisch ziekenhuis'

Het wetenschappelijk niveau bepaalt het verschil tussen de ziekenhuizen Wetenschappelijk onderzoek is naast opleiden en het bieden van hoogwaardige zorg een van de fundamenten van een topklinisch ziekenhuis. Op onderzoeksgebied laat het HagaZiekenhuis zich zeker niet onbetuigd. Martin Schipperus, hematoloog en stafvoorzitter vereniging medische staf legt uit waarom het belangrijk is om de onderzoeksactiviteiten en resultaten binnen en buiten de organisatie kenbaar te maken. “Onderzoek is een noodzakelijke karaktereigenschap van een topklinisch ziekenhuis. Dat geldt zeker voor het HagaZiekenhuis. We kunnen met recht zeggen dat we een bijzondere geschiedenis hebben op het gebied van klinischwetenschappelijk onderzoek. Die activiteiten liggen natuurlijk in het logische verlengde van onze rol als opleidingsziekenhuis. Daarnaast beschikken we als fusieorganisatie over diepgaande kennis en ervaring op uiteenlopende vlakken. Denk daarbij alleen maar aan het hartcentrum, het kinderziekenhuis en ons hemofilie behandelcentrum. Ook op het gebied van speciale functies zoals radiotherapie, stamcel transplantatie en interventiecardiologie hebben we een stevige positie. Verder is er speciale aandacht voor de oncologische zorg. We hebben medischwetenschappelijk een enorme potentie en willen

die graag benutten. Dat gebeurt onder andere door de interne krachten beter te bundelen en de hoeveelheid en kwaliteit van de output te stimuleren.” “Het grootste verschil is dat wij profiteren van onze grote patiëntenstroom,” legt Schipperus uit. “Onze artsen en verpleegkundigen zien veel patiënten die een grote variatie aan behandelingen en zorg nodig hebben. Onze kracht ligt dus vooral bij toegepast medisch onderzoek. Daarnaast zijn er ook veel kansen voor andere disciplines, zoals verpleegkundig onderzoek. De aanwezige ervaring op het gebied van informatievoorziening, voorbereiding en nazorg van een keur aan behandelingen zijn een goede voedingsbodem voor onderzoek. Verder zijn de niet-medische onderwerpen zoals logistiek en bedrijfsvoering voor een ziekenhuis waar grote groepen patiënten diverse behandelingen ondergaan interessant. We bieden zoveel meer dan alleen een primair proces. Juist die kennis en ervaring kunnen we delen met academische ziekenhuizen, onderzoeksinstituten of de farmaceutische industrie. Het streven is de potentie binnen onze organisatie optimaal in te zetten en waar mogelijk de krachten met externe partijen te bundelen.”


9

Drs. J.E. (Jørgen) van Overbeek, directeur HagaAcademie (links) en Dr. T.C.A.M. (Theo) van Woerkom, decaan HagaAcademie: 'Wie over wetenschap vertelt, vertelt iets over zichzelf'

Wie over wetenschap vertelt, vertelt iets over zichzelf Binnen het HagaZiekenhuis als topklinisch opleidingsziekenhuis wordt veel wetenschappelijk onderzoek verricht door medisch specialisten die gepassioneerd zijn voor hun vakgebied. Het zijn mensen die nieuwsgierig en gedreven zijn en willen ‘weten’. Daarom steken zij naast hun reguliere werk ook tijd in het doen van wetenschappelijk onderzoek binnen hun vakgebied. De waaromvraag staat daarbij centraal. Drs. Jørgen van Overbeek, directeur HagaAcademie is ervan overtuigd dat wetenschappelijk onderzoek de kwaliteit van de verschillende vakgebieden ten goede komt, zowel medisch als niet-medisch. “Het vormt een wisselwerking tussen patiënten van het ziekenhuis en de medisch specialisten, tussen het ziekenhuis als organisatie en de mede werkers die daarbinnen werkzaam zijn. Het doen en stimuleren van wetenschappelijk onderzoek verhoogt zo de kwaliteit en bepaalt ook het gezicht van het ziekenhuis. “Van oudsher is het HagaZiekenhuis een opleidingsziekenhuis, een ziekenhuis waar goed opleiden hoog in het vaandel staat,” benadrukt dr. Theo van Woerkom, decaan van de HagaAcademie. “We hoeven dat niet telkens te herhalen: zonder goed opleiden geen goede patiëntenzorg en goed opleiden kan niet zonder wetenschappelijke

10


belangstelling, niet zonder de interesse iets te willen weten, niet zonder de behoefte om kennis over iets te vergaren. Dat klinkt simpeler dan het is, want denken dat je weet hoe iets in elkaar steekt kan bedrieglijk zijn. Wie iets wil weten heeft een lange weg te gaan, niet zelden zonder de zekerheid of hij of zij de plaats van bestemming zal bereiken. Dat vereist meer moed en standvastigheid dan vaak wordt gedacht. Het is in dat kader dan ook van belang dat we de inspiratie van onze onderzoekers zorgvuldig koesteren en weten over te brengen op andere specialisten, opleiders, instromende assistenten en verpleegkundigen waardoor een bijna vanzelfsprekend onderzoeks klimaat binnen het HagaZiekenhuis ontstaat.” Met dit abstractenboek wordt het wetenschappelijk onderzoek van de verschillende vakgroepen binnen het HagaZiekenhuis meer zichtbaar. Van Overbeek: “Wij verwachten dat het een stimulerende werking voor anderen heeft om wetenschappelijk onderzoek te gaan bedrijven. De HagaAcademie, het leerhuis van het HagaZiekenhuis, wil daar waar mogelijk graag ondersteuning bieden.”

HagaWetenschap A bstracten H aga Z iekenhuis

Dagcentrum - Oncologie K. Bouwhuis oncologie verpleegkundige Dagcentrum Infusietherapie HagaZiekenhuis

Screening van psychosociale problematiek met de Lastmeter Psychosociale zorg is een belangrijk onderdeel van goede oncologische zorg. Vanuit de overheid en de inspectie voor de Gezondheidszorg worden inmiddels eisen gesteld ten aanzien van het her kennen en onderkennen van psychosociale problemen en het doorverwijzen naar de juiste hulpverlener. In 2010 hebben verschillende Integrale Kanker Centra een richtlijn ontworpen ten behoeve van psychosociale problematiek bij de oncologische patiënt. Deze richtlijn “Detecteren behoefte psychosociale zorg” is op 07-06-2010 definitief goedgekeurd. De richtlijn heeft als doelstelling dat volwassen patiënten met een oncologische aandoening die zorg ontvangen in een ziekenhuis, op een systematische wijze worden gescreend op psychosociale problemen. De richtlijn geeft aan welk instrument het meest geschikt is om distress te detecteren. Voor het signaleren van distress wordt sterk aanbevolen de lastmeter te gebruiken. Ook geeft de richtlijn aanbevelingen omtrent de meetmomenten, de verwijzing en de randvoorwaarden.

12


Het dagcentrum infusietherapie is in samen werking met het mammateam in september 2009 gestart met een projectgroep en een plan van aanpak om bij alle patiënten met een mammacarcinoom psychosociale screening te organiseren. Indien dit project efficiënt en effectief blijkt te verlopen zal uitrol naar patiënten met andere soorten kanker plaatsvinden. Er is een patiëntenfolder ontwikkelt en een verwijsschema voor betrokken hulpverleners. Sinds maart 2010 wordt er informatie gegeven over dit project aan en ontvangen patiënten de lastmeter. De eerste reacties van patiënten zijn positief. Zij ervaren de lastmeter als een handig instrument om hun behoefte aan verwijzing bij distress aan te geven. Gegevens naar effectiviteit en efficiëntie worden momenteel verzamelt.

Fysiotherapie F. de Kruijff1, fysiotherapeut, E. de Ruiter1, P.M. van Kampen2, D. Pronk2, J. v/d Lugt2 Afdeling Fysiotherapie Orthopedie, HagaZiekenhuis

1 2

Onderzoek naar de effecten van het direct postoperatief mobiliseren van patiënten na een Totale Heup Prothese (THP) via de anterieure benadering In dit onderzoek worden de effecten onderzocht van het mobiliseren door de fysiotherapeut op de dag van de operatie zelf, bij patiënten waarbij een totale heup prothese via de anterieure benadering (Franse methode) geplaatst is. Een van de belangrijke voordelen van de anterieure benadering is dat de musculatuur, verantwoordelijk voor de stabiliteit (gluteus medius) intact blijft. In combinatie met adequate pijnstilling zijn er in principe geen belemmeringen voor een vroegtijdig mobiliseren.

Onder het mobiliseren wordt verstaan het geven van beweeginstructies, het maken van een transfer in bed van lig naar zit, het maken van een transfer van zit naar stand en het lopen (eventueel met loophulpmiddel voor de balans). Dit vroegtijdig mobiliseren zou kunnen leiden tot een verkorting van de ligduur. Om nauwkeurig te kunnen registreren waarom een patiënt wel of niet gemobiliseerd kan worden op de dag van de operatie wordt in het zorgpad een extra vragenlijst toegevoegd. Deze vragenlijst wordt zowel door de fysiotherapeut als de verpleegkundige ingevuld. Zo kan er onderzocht worden wat de mogelijke belemmerende c.q. bevorderende factoren zijn bij het snelle mobiliseren van de patiënten op de dag van de operatie zelf.


13

Geneeskunde bij kinderen M. van Gerwen1, G.W. Zijp2 HagaZiekenhuis, Juliana Kinderziekenhuis, thans Orthopedie, Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp 2 HagaZiekenhuis, Juliana Kinderziekenhuis 1

F. Klerx, artsassistent radiologie en P.E. Warmerdam, radioloog beoordeelden het beeldvormend onderzoek

Een meisje met een zwelling op haar hoofd Casus Een 6-jarig meisje van Marokkaanse afkomst kwam met haar ouders op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH van het Juliana Kinderziekenhuis) in verband met een zwelling op haar hoofd die mogelijk was ontstaan na een trauma. Bij neurologisch onderzoek vonden we geen afwijkingen. We spraken een wekadvies af en adviseerden een expectatief beleid.

Röntgenfoto’s van de schedel van een 6-jarig meisje met een lytische lesie in het linker parietale schedelbot en mediaal daarvan een wekedelenzwelling

14

Twee weken later bracht haar vader haar nogmaals naar de SEH. Hij twijfelde over de traumatische aard van de zwelling, omdat de zwelling nog steeds niet verdwenen was. Bij lichamelijk onderzoek voelden we links pariëtaal op de schedel een niet-pijnlijke, fluctuerende zwelling met een diameter van 4 cm. De zwelling was niet afwijkend van kleur


en er was geen uitvloed. Langs de rand van de zwelling leek een opstaand randje bot palpabel te zijn, het bot was palpatoir intact. Elders op het lichaam voelden we geen zwellingen. Een röntgenfoto van de schedel liet het beeld van een eosinofiel granuloom zien (figuur). Het eosinofiele granuloom is een benigne bottumor die deel uitmaakt van langerhanscelhistiocytose, een aandoening die geïsoleerd kan voorkomen, maar zich ook als gedissemineerde ziekte in vrijwel elk orgaan kan voordoen. Hoewel de ziekte benigne is, kan soms therapie met cytostatica noodzakelijk zijn.

Diagnose Eosinofiel granuloom bij langerhanscelhistiocytose.

Geneeskunde bij kinderen J. Verweij, J.H. Allema, G. Zijp

Laparoscopisch geassisteerde resectie van een duplicatiecyste van de darm bij twee kinderen Casus Een 5-jarige jongen werd gezien voor een ‘second opinion’ vanwege sinds een jaar bestaande episoden van hevige abdominale pijnklachten en een wisselend bolle buik. Bij echografisch onderzoek leek er sprake te zijn van een duplicatiecyste van het terminale ileum. Een laparo scopisch geassisteerde resectie volgde van een ileumsegment waarna de diagnose duplicatiecyste bevestigd werd door histologisch onderzoek. Een aantal maanden later werd een 10-jarige jongen gezien met sinds 3 weken bestaande buikpijnklachten met diarree en braken. De abdominale echografie liet een invaginatie zien tot halverwege het colon transversum, alwaar een grote cyste-achtige structuur met vloeistofspiegel aanwezig was. De invaginatie werd laparoscopsisch opgeheven en er volgde een resectie van een duplicatiecyste van het ileum.

Gastro-intestinale duplicaties zijn zeldzame (1:4500) congenitale afwijkingen die sterk variëren in locatie, grootte, presentatie en symptomen. Er worden 3 karakteristieken beschreven. Er moet sprake zijn van een bolvormige afwijking met een lumen met een ontwikkelde gladde spierlaag en de epitheliale bekleding moet overeenkomen met gastrointestinaal slijmvlies. Er moet tevens een nauwe relatie bestaan tussen de duplicatuur en het bijbehorende deel van het maagdarmkanaal. Al zijn duplicaturen van de darm zeldzame congenitale afwijkingen, het is belangrijk om van het bestaan af te weten gezien de complicaties die kunnen ontstaan. Patiënten kunnen zich op uiteenlopende manieren presenteren. Een elegante manier om een duplicatuur operatief te verwijderen is middels een laparoscopisch geassisteerde resectie. Er is dan meestal sprake van snel herstel met een goed cosmetisch resultaat, wat zeker bij kinderen de voorkeur heeft.

Figuur 1 - Een duplicatiecyste van het terminale ileum

Figuur 2 - Na het laparoscopisch opheffen van een invaginatie wordt een duplicatiecyste van het ileum gezien.


15

Geneeskunde bij kinderen E.M. van der Plas, arts-onderzoeker1, G. Zijp, kinderchirurg1, W. Hack, kinderarts2 1

Afdelingen Heelkunde/Kindergeneeskunde HagaZiekenhuis 2 Medisch Centrum Alkmaar

Testikelvolume op lange termijn na pre-puberale orchidopexie van de verworven niet-scrotale testis Het niet ingedaald zijn van een testikel kan op latere leeftijd een verhoogde kans geven op kwaadaardige nieuwvorming en op een verminderde vruchtbaarheid. In de CBO-consensus van 1986 wordt geadviseerd een NST vóór de leeftijd van 2 à 3 jaar operatief te behandelen middels orchidopexie.1 Sinds een aantal jaar is het duidelijk dat er naast een congenitale vorm van niet-scrotale testis, een verworven vorm bestaat.2 Jongens - bij wie de zaadbal in eerste instantie goed was ingedaald hebben later een zaadbal met een stabiele ligging buiten het scrotum. Uit recent onderzoek blijkt dat 57-75% van de ver worven niet-scrotale testis als nog spontaan indaalt.3,4 Een primair expectatief beleid lijkt dus verdedigbaar.

Mogelijk betreft het een groot aantal jongens met een verworven niet-scrotale testis. Wij willen de lange termijn gevolgen van de beschreven pre-puberale orchidopexie voor verworven niet-scrotale testis onder zoeken. Het volume en de ligging van de betreffende testis zijn de belangrijkste uitkomstparameters. Dit onderzoek kan bijdragen aan een eenduidig behandelings advies voor de verworven niet scrotale testis.

Referenties 1. Berkowitzh GS, Lapinski RH, Dolgin SE, Gazella, Prevelance and natural history of cryptorchidism. Pediatrics 1993; 92 44-9 2. proefschrift RW Meijer. Acquired undescended testis. 2005. 3. SW Eijsbouts, SM de Muinck Keizer-Schrama, FW Hazebroek. Further evidence for spontaneous descent

Hoewel voor de congenitale niet-scrotale testis een goede richtlijn voor de behandeling bestaat, kan er nog geen evidence-based advies worden gegeven voor de behandeling van de verworven vorm. In het Juliana kinderziekenhuis worden jaarlijks meer dan 100 orchidopexieen verricht voor niet scrotale testis. 75% van deze jongens is ouder dan 2 jaar.

16


of acquired undescended testes. J Urol.2007 oct;178:1726-9 4. K. Sijstermans, WWM Hack, LM van der Voort-Doedens, RW Meijer, K Haasnoot. Puberty stage and spontaneous descent of acquired undescended testis: implications for therapy? Int J Androl 2006; 29(6): 597-602

Geneeskunde bij kinderen L. Uijterschout, H. Kromhout, Y. Koopman-Keemink, G.W. Zijp, F. Brus

Inslikken van meerdere magneten of een platte batterij, gevaarlijker dan je denkt Sinds een aantal jaren is er een toename in het gebruik van elektronisch en magnetisch speelgoed. Hiermee is ook de ingestie frequentie van dit soort speelgoed toegenomen, met name door kleuters en peuters. De meeste corpora aliena passeren de tractus digestivus zonder schade aan te richten en worden na enkele dagen spontaan met de ontlasting geloosd. Batterijen en meerdere magneten vormen hierop een uitzondering. Deze kunnen, ondanks aanvankelijk weinig klinische verschijnselen leiden tot ernstige

morbiditeit en zelfs mortaliteit. In deze voordracht beschrijven wij twee patiënten die de potentiële gevaren van magnetisch en elektronisch speelgoed illustreren. In de eerste casus wordt ingegaan op de gastro-intestinale complicaties na ingestie van Magnetix®, magnetisch constructiespeelgoed voor kinderen (zie figuur 1). De tweede casus beschrijft het overlijden van een kind na ingestie van een platte batterij (zie figuur 2).

Fig. 1

Fig 2


17

Geneeskunde bij kinderen F. Visser, A.J. Sprij, F. Brus

Screenend onderzoek naar en behandeling van osteopenie bij prematuren: de resultaten van een nationale enquête in Nederland Inleiding

Resultaten

Er is geen consensus over het nut van screenend onderzoek naar en de wijze van behandeling van osteopenie bij prematuren.

Er was een respons van 86.5%. Frequent toegepast bloedonderzoek is serum alkalisch fosfatase (73.5%), calcium (61.4%) en fosfaat (61.4%). Urine calcium en fosfaat concentraties worden minder frequent verricht (36.1%). Verschillende normaalwaarden van bloeden urine parameters worden gebruikt. Röntgenfoto’s worden voornamelijk verricht bij afwijkende bloeden/of urine uitslagen. Dual energy X-ray absorptiometry en kwantitatieve echografie worden nauwelijks gebruikt voor screening. De mate van prematuriteit is de meest gebruikte indicatie voor screenen naar osteopenie. De variatie van tijdstippen waarop screening wordt verricht is groot. Behandelingsstrategieën van osteopenie bij prematuren verschillen en bestaan uit (combinaties van) fosfaat, calcium en/of vitamine D suppletie.

Doel Het onderzoeken van screenende methoden naar en behandelingsstrategieën voor osteopenie bij prematuren in Nederland.

Methoden Een vragenlijst werd naar alle 96 Nederlandse ziekenhuizen met een kinderafdeling gestuurd. Er werd gevraagd of screenend onderzoek naar osteopenie wordt verricht, de hiervoor gebruikte criteria, het verrichten van bloeden/of urine onderzoek en beeldvorming, gehanteerde normaalwaarden van laboratoriumonderzoek, de postnatale leeftijd waarop onderzoek wordt verricht, of behandeling plaatsvindt en welke behandeling wordt verricht.

Conclusies Screenend onderzoek naar en de behandeling van osteopenie bij prematuren zijn uiteen lopend binnen Nederlandse ziekenhuizen. Het nut van screening middels laboratorium en/of beeldvormend onderzoek naar osteopenie bij prematuren moet worden onderzocht evenals de frequentie, en postnatale leeftijd van screening en strategieën voor preventie en behandeling van osteopenie bij prematuren. Zie volgende pagina voor tabel 1 en 2.

18


Geneeskunde bij kinderen

Table 1 - Screening strategies for MBD in preterm infants

Table 2 - Criteria to start screening for MBD in preterm infants

Hospitals with NICU No (%) 10 (100) 6 (60)

Hospitals without NICU No (%) 73 (85) 42 (58)

Number of returned questionnaires Hospitals using a protocol Serum measurements routinely AP 6 (60) 55 (75) Ca 5 (50) 46 (63) P 5 (50) 46 (63) Serum measurements if MBD suspected* AP 2 (20) 4 (6) Ca 3 (30) 8 (11) P 3 (30) 8 (11) No serum measurements AP 2 (20) 14 (19) Ca 2 (20) 19 (26) P 2 (20) 19 (26) Urine measurements routinely Ca 5 (50) 25 (34) P 5 (50) 25 (34) Ca/Cr ratio 1 (10) 18 (25) TRP 2 (20) 15 (21) Urine measurements if MBD suspected** Ca 0 (0) 17 (23) P 0 (0) 17 (23) Ca/Cr ratio 0 (0) 10 (14) TRP 0 (0) 10 (14) No urine measurements Ca 5 (50) 31 (43) P 5 (50) 31 (43) Ca/Cr ratio 9 (90) 45 (62) TRP 8 (80) 48 (66) X-ray Routinely 1 (10) 2 (3) If MBD suspected** 7 (70) 37 (51) Never 2 (20) 34 (47) DEXA Routinely 0 (0) 0 (0) If MBD suspected** 0 (0) 9 (12) Never 10 (100) 64 (88) QUS Routinely 1 (10) 0 (0) If MBD suspected** 1 (10) 0 (0) Never 8 (80) 73 (100) MBD = metabolic bone disease; AP = alkaline phosphatase; Ca = calcium; P = phosphate; Ca/Cr = calcium/creatinine ratio; TRP = tubular reabsorption of phosphate * suspected by clinical findings or a high a priori risk due to combination of risk factors ** suspected by clinical findings or a high a priori risk due to combination of risk factors or by abnormal serum values of calcium, phosphate or AP

Total No 83 48

(%) (87) (58)

61 51 51

(74) (61) (61)

6 11 11

(7) (13) (13)

16 21 21

(19) (25) (25)

30 30 19 17

(36) (36) (23) (21)

17 17 10 10

(21) (21) (12) (12)

36 36 54 56

(43) (43) (65) (68)

3 44 36

(4) (53) (43)

0 9 74

(0) (11) (89)

1 1 81

(1) (1) (98)

Number of hospitals screening for MBD Screening criteria No (%) No screening 14 (17) Total of screening hospitals 69 (83) Gestational age* 39 (47) Gestational age* and one or more risk factors** 22 (26) One or more risk factors** without mentioning gestational age 8 (10) *Cut off points of gestational age used for screening: < 32 weeks in 27 hospitals (33%); < 34 weeks in 23 hospitals (28%); < 35 weeks in 11 hospitals (13%) **Risk factors mentioned: birth weight < 1500 g or < 2000 g, intra-uterine growth retardation, pre-eclampsia, bronchopulmonary dysplasia, > 2 weeks total parenteral nutrition, cholestasis


19

Geneeskunde bij kinderen F. Visser, A.J. Sprij, F. Brus

De betrouwbaarheid van bloeden urine onderzoek als indicatoren van osteopenie bij prematuren: een systematische review Inleiding

Resultaten

Conclusies

Het nut van het verrichten van bloeden urineonderzoek om osteopenie bij prematuren op te sporen is onduidelijk.

Zesentwintig studies werden geïncludeerd. De methodologische kwaliteit was slecht in 16, matig in 10 en hoog in geen van de studies. Studies toonden tegenstrijdige resultaten wat betreft serum alkalisch fosfatase en serum fosfaat als indicatoren van osteopenie. Serum calcium toonde geen correlatie met osteopenie. Er was slechts 1 studie van matige kwaliteit welke urine excretie van calcium en fosfaat heeft onderzocht.

Onze systematische review toont onvol doende bewijs voor het gebruik van serum alkalisch fosfatase en fosfaat als betrouwbare indicatoren voor osteopenie bij prematuren. Er is bewijs dat serum calcium geen betrouwbare indicator is. Excretie van calcium en fosfaat in de urine zou mogelijk van waarde kunnen zijn maar wordt beïnvloed door verschillende factoren en is onvoldoende onderzocht.

20

Figure 1 - Flow diagram of study selection

Identification

Relevante artikelen werden verzameld uit Medline, Cochrane library en Embase en door screenen van referentie lijsten. Studies naar osteopenie bij prematuren welke bloeden/of urineonderzoek vergeleken met beeldvorming werden geïncludeerd. Twee onafhankelijke auteurs screenden alle abstracts ter beoordeling van relevantie, verrichtten data extractie en beoordeling van kwaliteit van geïncludeerde artikelen. Er werd geen meta-analyse uitgevoerd vanwege uiteenlopende klinische hetero geniteit en kwaliteit. Een kwalitatieve analyse van alle geïncludeerde studies werd uit gevoerd. Aan de geïncludeerde studies werd een score gegeven variërend van slechte, matige tot hoge kwaliteit.

Screening

Methoden

Records identified through searching Medline (search 1) (n = 202)

Records identified through searching Medline (search 2) (n = 139)

Records identified through searching Embase (n = 416)

Records after duplicates removed (n = 535) Additional records identified through screening reference list (n = 16)

Records screened (n = 551)

Eligibility

Het onderzoeken van de betrouwbaarheid van bloeden urine onderzoek bij screenen naar osteopenie bij prematuren door middel van een systematische review.

Full-text articles assessed for eligibility (n = 72)

Included

Doel

Studies included in qualitative synthesis (n = 26)


Records excluded (n = 479)

Full-text articles excluded: (n = 36 not relevant n = 5 editorial comment n = 4 case reports n = 1 < 5 patients)

Geriatrie M.A.E. van Bokhorst-de van der Schueren*1, Y. van Duivenvoorde2, S. Lonterman-Monasch3, M. Muller4 Dept of Nutrition and Dietetics, Internal Medicine, VU University Medical Center Amsterdam, the Netherlands Student MSc Health Science; Nutrition and Health, VU University Amsterdam, the Netherlands 3 Dept Neuropsychiatry, Haga Hospital, The Hague, the Netherlands 4 Dept Internal Medicine Geriatrics, VU University Medical Center Amsterdam, the Netherlands 1 2

Malnutrition Prevalence and Determinants of Malnutrition in Geriatric Outpatients Rationale We recently studied the prevalence of malnutrition among geriatric outpatients; 19% of patients was malnourished and 51% of patients at risk of malnutrition. Determinants of increased risk of malnutrition are explored in the present study.

Methods Cross-sectional data was obtained from 173 patients at their first visit to the geriatric outpatient department of the Haga Hospital, The Hague. Nutritional status was assessed by the Mini Nutritional Assessment (MNA < 17 malnourished, MNA 17 – 23.5 risk of malnutrition and MNA > 23 adequate nutritional status). Descriptive statistics, ANOVA, Kruskall-Wallis and χ2 test were applied to describe nutritional status. Possible determinants of malnutrition were categorised into: somatic factors (medicine use, comorbidity), social factors (children, marital status), functional status (ADL and IADL) and psychological factors (MMSE cognition scale and GDS-15 depression scale). We applied both linear regression

Table GDS-15 MMSE ADL partly independent ADL dependent IADL independent IADL dependent

(with MNA as dependent parameter) and backward logistic regression (MNA ≤, > 17) to identify determinants of malnutrition. Regression analyses were performed with correction for age, gender and education.

Results The mean age of patients was 80 years (SD 6.6) and 38% of patients were male. Malnourished patients tended to be older (p=0.09), had lower weights (p<0.01), BMI (p<0.01) and waist circumference (females only, p=0.04), tended to be lower educated (p=0.06) and performed worse on GDS-15 (p<0.01), MMSE (p=0.02), ADL (p<0.01) and IADL (p=0.05). Results of the linear and logistic regression analyses are depicted in the table:

Conclusions Malnutrition in geriatric outpatients seems to be a multifactorial symptom, being influenced by cognition, depression and functional status. We suggest that treatment of malnutrition in these patients should combine all these factors, and not only focus on nutritional intake.

Linear regression Logistic regression Βeta (95% CI) OR (95% CI) -0.5 (-0.7,-0.3) 1.2 (1.1, 1.4) -2.3 (-3.8, -0.8) 4.3 (1.6, 11.5) -3.1 (-4.9, -1.3) -4.5 (-6.5, -2.6) 5.1 (2.0, 13.1) -2.5 (-4.5, -0.6) -4.2 (-6.3, -2.1) 2.8 (1.2, 6.4)


21

Geriatrie S. Lonterman-Monasch*1, M. Muller2, Y. van Duivenvoorde3, S.A. Danner4, M.A.E. van Bokhorst-de van der Schueren5 Dept Neuropsychiatry, Haga Hospital, The Hague, the Netherlands Dept Internal Medicine Geriatrics, VU University Medical Center Amsterdam, the Netherlands 3 Student MSc Health Science; Nutrition and Health, VU University Amsterdam, the Netherlands 4 Dept Internal Medicine Geriatrics, VU University Medical Center Amsterdam, the Netherlands 5 Dept of Nutrition and Dietetics, Internal Medicine, VU University Medical Center Amsterdam, the Netherlands 1

2

Nutritional Status of Patients visiting the Geriatric Outpatient Department Introduction Both malnutrition, overweight and metabolic syndrome (MetS) are highly prevalent among elderly. The aim of this study is to assess frequencies of these symptoms among home living geriatric patients.

Methods Cross-sectional data from patients was obtained at first hospital visit. Nutritional status was assessed by calculating frequencies for malnutrition (Mini Nutritional Assessment (MNA)<17), risk of malnutrition (MNA 17-23.5), micronutrient deficiencies, overweight (BMI>25) and components of the MetS, according to criteria of the International Diabetes Federation. Crosstabs were used to study the combined frequencies of (risk of ) malnutrition, overweight and MetS components.

Results 173 patients were included; mean age (SD) 80 (7) and 38% male. 19% was malnourished, 51% was at risk for malnutrition and 37%

22


had one or more micronutrient deficiencies. Frequencies of overweight and MetS components were: 52% for overweight, 89% for central obesity, 84% for a raised BP, 74% for a raised FPG, 29% for a low HDL cholesterol and 17% for a raised TG level. Combined risks of malnutrition, overweight and MetS components are depicted in the table. Frequencies of nutritional status, and MetS components MNA <23,5+BMI>25kg/m2 MNA<23,5+ Central obesity MNA<23,5+Raised TG level MNA<23,5+Low HDL cholesterol MNA<23,5+Raised FPG MNA<23,5+Raised BP

32% 61% 14% 24% 53% 58%

Conclusion The majority of home living geriatric patients has a distorted nutritional status. Malnourished patients frequently also suffer from components of the MetS.

Gynaecologie & Obstetrie J.J. Zwart1, P.D. Dijk2, J. van Roosmalen1

Department of Obstetrics, Leiden University Medical Center; Department of Obstetrics, Haga Teaching Hospital

Peripartum Hysterectomy and Arterial Embolization for Major Obstetric Hemorrhage: a 2-Year Nationwide Cohort Study in the Netherlands Objective

Results

Conclusion

The purpose of this study was to assess the incidence, case fatality rates, and risk factors of peripartum hysterectomy and arterial embolization for major obstetric hemorrhage.

We included 205 women; the overall incidence was 5.7 per 10,000 deliveries. Arterial embolization was performed in 114 women (incidence, 3.2 per 10,000; case fatality rate, 2.0%). Peripartum hysterectomy was performed in 108 women (incidence, 3.0 per 10,000; case fatality rate, 1.9%). Seventeen women underwent hysterectomy after failure of embolization. Cesarean delivery (relative risk, 6.6; 95% confidence interval, 5.0-8.7) and multiple pregnancy (relative risk, 6.6; 95% confidence interval, 4.2-10.4) were the most important risk factors in univariable analysis.

The rate of obstetric hemorrhage that necessitates hysterectomy or arterial embolization in the Netherlands is 5.7 per 10,000 deliveries; fertility is preserved in 46% of women by successful arterial embolization.

Study design This was a 2-year prospective nationwide population-based cohort study. All pregnant women in the Netherlands during the same period acted as reference cohort (n = 371,021).

Am J Obstet Gynecol. 2010 Feb;202(2):150.e1-7. Epub 2009 Nov 17.

Table 1 - Possible risk factors for hysterectomy/ arterial embolization (n=205) for major obstetric hemorrhage

Hysterectomy/arterial Variable embolization. % The Netherlands, a % Relative risk (95% Cl) Patient Age ≥ 35 y 43.4 24.7b 2.3 (1.8-3.1) Low income 26.7 N/A Single household 3.4 N/A Body mass index, kg/m2 ≥ 25 (overweight) 28.2 31.7b 0.9 (0.6-1.2) ≥ 30 (obese) 10.9 9.8b 1.1 (0.6-1.9) ≥ 35 (morbidly obese) 4.7 N/A Non-Western immigrant 24.4 16.8b 1.6 (1.2-2.2) Pregnancy Initial care by obstetrician 52.7 14.3b 6.7 (5.1-8.8) Previous cesarean delivery 26.8 10.115 3.3 (2.4-4.5) Placenta previa 10.7 N/A Nulliparity 38.5 45.2b 0.8 (0.6-1.1) Parity ≥ 3 7.3 5.0b 1.5 (0.9-2.5) Multiple pregnancy 10.2 1.7b 6.6 (4.2-10.4) Artificial reproduction techniques: in vitro 9.5 1.916 5.4 (3.2-9.0) fertilization/intracytoplasmic sperm injection Delivery Induction of labor 29.8 12.3c 3.1 (2.3-4.2) Cesarean delivery 49.8 13.0b 6.6 (5.0-8.7) Prelabor cesarean delivery 23.9 5.9b 5.0 (3.6-6.9) Ventouse/forceps 11.7 8.6b 1.4 (0.9-2.2) Home delivery 3.4 31.6c 0.1 (0.04-0.2 Breech delivery 9.3 4.9b 2.1 (1.3-3.4) N/A. not available. a b c N = 358,874; national reference values from; Statistics Netherlands (exact study period) and; The Netherlands Perinatal Registry 2005. Zwart, Hysterectomy/embolization for major hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2010.

Absolute risk: overall 1/1751, n/N


1/748

1/2060 1/1591 1/1094 1/262 1/529 1/2216 1/1167 1/265 1/324

1/568 1/264 1/349 1/1242 1/218,826 1/834

23

Gynaecologie & Obstetrie E. Hiemstra, E.M. Terveer, M.K. Chmarra, J. Dankelman, F.W. Jansen Heelkunde

Optische feedback in een VR trainer als surrogaat voor haptische feedback? Een RCT Achtergrond

Doel van de studie

Chirurgische vaardigheidstraining buiten de operatiekamer is van groot belang gebleken. Er zijn veel studies gedaan naar de validiteit van laparoscopische simulatoren. Echter, vergelijkend onder zoek naar verschillende eigenschappen van die simulatoren blijft uit. In een oefenbox is haptische feedback van nature aanwezig, maar in virtual reality (VR) trainers niet. Recent heeft SIMENDO® een VR module te ontwikkeld die extra optische feedback geeft ter vervanging van haptische feedback.

Het effect bepalen van deze optische feedback op laparoscopische vaardigheidstraining, vergeleken met haptische feedback.

Opzet Gerandomiseerde gecontroleerde studie waarbij 50 medisch studenten zonder chirurgische ervaring lootten voor training op één van de vier simulatoren of een controlegroep. De training bestond uit 20 minuten lang opstapelen van cilinders in een VR trainer zonder (VR-I) of mèt (VR-II) de extra optische

Tijd (gemiddeld % toename)

50

40

30

20

Controle

VR-I

VR-II

BOX-II

BOX-II

Controle

VR-I

VR-II

BOX-II

BOX-II

Pre- en Post test 'elastiek-span-taak' Diepteinzicht (gemiddeld % toename)

Padlengte (gemiddeld % toename)

50

40

30

20

10

Controle

24

40

30

20

10

0 VR-I

VR-II

BOX-II

BOX-II

Resultaten De controlegroep verbeterde noch in tijd, noch in bewegingsparameters. De snelheid om de post-test uit te voeren nam in alle trainingsgroepen toe. Beide oefenbox groepen verbeterden ook op ‘padlengte’ en ‘diepte inzicht’, terwijl de VR-I groep deze verbeteringen niet liet zien. De VR-II groep liet wel een verbetering van de bewegingsparameters zien.

Conclusie

10

50

feedback, de VR-I nagebouwd in een oefenbox (Box-I) of in de nagebouwde VR-II (Box-II). Als pre- en posttest voerden de deelnemers de ‘elastiek-span-taak’ uit in een oefenbox. De bewegingen die zij met hun instrumenten maakten werden vastgelegd. Daarbij werden de tijd om de taak uit te voeren en bewegings parameters (padlengte en diepte inzicht) bepaald. Een Wilcoxon-signed rank test werd gebruikt in elke van de 5 groepen het verschil tussen de pre- en de post-test te bepalen.


De toevoeging van optische feedback aan VR trainers zorgt voor een leereffect dat een benadering is van het leereffect van oefenboxen met waarheidsgetrouwe haptische feedback.

Gynaecologie & Obstetrie F. Slaghekke1, E. Lopriore2, J.M. Middeldorp1, F.J. Klumper1, D. Oepkes1 Afdeling Verloskunde en Prenatale Geneeskunde, LUMC Afdeling Neonatologie, LUMC

1 2

Foetoscopische laser coagulatie van de gehele vasculaire equator voor de behandeling van het Tweeling Transfusie Syndroom: een pilot-studie voorafgaand aan de ‘Solomon studie’ Achtergrond

Pilot studie

Een van de meest belangrijke oorzaken van mortaliteit en morbiditeit bij monochoriale tweelingen is het tweeling transfusie syndroom (TTS), met een incidentie van 9-15%. Bij een afwachtend beleid is de mortaliteit 73 tot 100%. Foetoscopische lasercoagulatie is de beste methode gebleken om TTS te behandelen.

Doel Het vergelijken van de uitkomst en eventuele positieve effecten van de Solomon laser techniek met de selectieve laser techniek.

Gebleken is dat de behandeling niet in alle gevallen compleet is en nog rest-anstomosen aanwezig zijn. Deze rest-anastomosen zijn ontstaan door onvolledige coagulatie van de vasculaire equator, doordat ten tijde van de foetoscopische lasercoagulatie enkele anastomosen (nog) niet zichtbaar waren. Na foetoscopische lasercoagulatie wordt bij 33% van de opgespoten placenta’s nog rest-anastomosen gezien. Deze restanastomosen worden geassocieerd met recidief TTS (14%) en met tweeling anemie polycythemie sequentie (TAPS) (13%).

Methode Een retrospectieve case-controle (1:4) studie waarbij de Solomon techniek wordt vergeleken met de selectieve techniek. Er is gematched voor amenorroeduur tijdens laser behandeling en placenta lokalisatie. Deelnemende centra zijn Leiden, Leuven, Straatsburg. 91 cases worden vergeleken met 363 controles.

Uitkomst Een daling in het aantal restanastomosen (8% vs 40%, p0.002) en recidief TAPS (1% vs 6%, p0.05) werd aangetoond in de Solomon groep vergeleken met de selectieve groep. Mortaliteit in beide groepen is gelijk (Solomon versus Selectief, 32% vs 28% p0.27). Er word geen verschil gezien in het aantal recidief TTS (6% vs 5% p0.88).

Om het aantal rest-anastomosen te verminderen wordt de "Solomon lasertechniek" geintroduceerd, waarbij de gehele vasculaire equator wordt gecoaguleerd. De Solomon studie is een multicentrum internationaal gerandomiseerde trial, gesubsidieerd door ZonMw, waarbij de Solomon techniek wordt vergeleken met de standaard lasertechniek

Figuur 1: TAPS: 1. TAPS waarvoor laser (pijl), ACM Vmax 2. Hydropisch placentadeel donor 3/4. TAPS placenta voor opspuiten 5. TAPS placenta na opspuiten 6. TAPS gemelli: links anemisch, rechts polycythemisch


25

Gynaecologie & Obstetrie S.H.P. Peeters1, J.M. Middeldorp2, E. Lopriore3, F.J. Klumper2, en D. Oepkes2 afdeling Gynaecologie & Verloskunde,HagaZiekenhuis, Den Haag 2 afdeling Verloskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden 3 afdeling Neonatologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden 1

Monochoriale drielingen met tweeling transfusie syndroom: ‘Een duivels drielemma’ Introductie

Conclusie

Monochoriale (MC) drielingen hebben placentaire vasculaire anastomoses tussen alle drie de foetussen, een veel complexere situatie dan bij dichoriale (DC) drielingen, waar de anastomoses alleen tussen twee foetussen aanwezig zijn. Het doel van deze studie was de perinatale over leving van MC drielingen met tweeling transfusie syndroom (TTS) te vergelijken met die van DC drielingen met TTS.

MC drieling zwangerschappen met TTS lijken een aanzienlijk hoger risico op mortaliteit en vroeggeboorte te hebben in vergelijking tot DC drielingen met deze complicatie. De optimale behandelstrategie voor MC drielingen met TTS, met name de rol van selectieve foeticide en selectieve lasercoagulatie van de vasculaire anastomoses tussen alle drie de foetussen, moet nog worden vastgesteld.

Materiaal & methoden Ervaringen van ons nationale verwijscentrum werden gecombineerd met data uit de literatuur van alle drieling zwangerschappen waarbij de complicatie TTS optrad van 1990 tot en met 2010. Overleving en amenorroeduur bij geboorte werden vergeleken tussen MC en DC drielingen onderverdeeld in type interventie. Drielingen met een intrauteriene sterfte < 16 weken amenorroeduur en met congenitale afwijkingen werden geëxcludeerd.

Resultaten Interventie Laser Selectieve foeticide Amniodrainage Expectatief Totaal 1 p < 0.05

26


Overleving (aantal foetussen) MC drielingen DC drielingen 14/27 (52%) 90/114 (80%) 2/4 (50%) 5/10 (50%) 2/9 (22%) 10/21 (48%) 28/63 (44%)1

3/9 (33%) 5/15 (33%) 103/153 (67%)1

Amenorroeduur bij geboorte (wk) MC drielingen DC drielingen 28 (18-34) 31 (20-36) 32 (17-40) 30 (25-37) 26 (23-27) 27 (23-35) 28 (17-40)1

34 (28-39) 26 (20-35) 31 (20-39)1

Gynaecologie & Obstetrie S.A.H.M. van den Tillaart, M.P. Busard, J.B.M.Z. Trimbos

The Use of Distilled Water in the Achievement of Local Hemostasis during Surgery Distilled water is used worldwide to check on hemostasis at the end of pelvic oncological operations. Nevertheless, reports about this method are lacking. The aim of this study was to explain the method and to discuss possible side effects. After the addition of distilled water to the surgically exposed pelvis, rapid lysis of erythrocytes results in a transparent fluid in which a small source of bleeding is easily recognizable. A possible side effect of the lavage might be contribution to the formation of peritoneal adhesions by confusing the abdominal defence system. Systemic side effects are not to be expected. Although tumour cells might suffer from hypotonic distilled water lavage, the current use of distilled water at the end of surgery is probably not effective to lyse tumour cells. Our findings support the ongoing use of distilled water lavage to achieve hemostasis after extensive pelvic surgery. Published in: Gynecological Surgery. 2009 Sept ;6(3):255-259


27

Gynaecologie & Obstetrie S.A.H.M. van den Tillaart, G.G. Kenter, A.A.W. Peters, F.W. Dekker, K.N. Gaarenstroom, G.J. Fleuren, J.B.M.Z. Trimbos

Nerve-sparing radical hysterectomy: local recurrence rate, feasibility, and safety in cervical cancer patients stage IA to IIA To clarify the debate about the possible threat of sparing the pelvic autonomic nerves in radical hysterectomy for cervical cancer to radicality, comparative studies of nerve-sparing and conventional surgery are necessary. The aim of his study was to analyze and compare local recurrence rate, feasibility, and safety of nerve-sparing and non-nerve-sparing radical hysterectomy.

Methods In a cohort study with 2 years of follow-up, 246 patients with cervical cancer of stages IA to IIA were analyzed: 124 in the non-nervesparing group (1994-1999) and 122 in the group where nerve-sparing was the intention-to-treat (2001-2005). Local recurrence rate, local recurrence-free survival, feasibility, and safety were analyzed and compared.

Results The clinical characteristics of the treatment groups were comparable. Sparing the nerves unilaterally or bilaterally was possible in 80% of cases of the nerve-sparing group. Local recurrence rates in the non-nervesparing (4.9%) and nerve-sparing (8.3%) group were not significantly different. Mean local recurrence-free survival within 2 years were 22.7 and 22.0 months, respectively. Univariate and multivariate regression analyses showed that nervesparing treatment was not a significant prognostic factor for local recurrence. With respect to perioperative and postoperative parameters, operating time and blood loss were less in the nerve-sparing group and mortality was equal (1 patient); the postoperative course of the nerve-sparing group was similar to the state-of-the-art of conventional radical hysterectomy.

Conclusions On the basis of the results of our study, we consider the nerve-sparing technique for cervical cancer stages IA to IIA feasible and safe. Published in: the International Journal of Gynecological Cancer. 2009 Jan;19(1):39-45.

28


Gynaecologie & Obstetrie L.E.E.L.O. Lashley1*, M.P. van der Hoorn1, B.J. van der Mast1, T. Tilburgs1, N. van der Lee1, C. Kleijburg1, D.L. Roelen2, F.H.J. Claas2, S.A. Scherjon1 afdeling Gynaecologie en Verloskunde en afdeling Immunohematologie en Bloedtransfusie, Leids Universitair Medisch Centrum *Thans werkzaam als AIOS op afdeling Gynaecologie & Obstetrie HagaZiekenhuis 1 2

Perifere immuun-regulatie in de zwangerschap Tijdens de zwangerschap is het immuun systeem van de moeder gemoduleerd om de semi-allogene foetus te kunnen accepteren. Tegelijkertijd moet de moeder echter voldoende beschermd zijn tegen potentiële infecties. Tot nu toe was het onderzoek naar de systemische immuunreactie vooral gericht op de gecompliceerde zwangerschappen, zoals pre-eclampsie en habituele abortus. Hiermee blijft echter de verschillen in immuunrespons tussen normale zwangerschap en niet-zwangere controle vrouwen onderbelicht. Met dit onderzoek hebben we gekeken naar de leukocyten samenstelling bij ongecompliceerde zwangere vrouwen en naar de proliferatie en cytokine productie na niet-specifieke- en specifieke stimulatie. Voor dit laatste werden leukocyten gestimuleerd met navelstrengbloed van het eigen, en van een niet-gerelateerd kind. Alle moeder-kind en controle (niet-zwangere)kind combinaties waren HLA-DR haploidentiek.

De respons van de maternale leukocyten na specifieke stimulatie met foetale antigenen was gelijk aan de respons van controle leukocyten. Bij het vergelijken van de maternale reactie op specifieke stimulatie met eigen kind en een niet- gerelateerd kind werden ook geen verschillen gevonden. Niet-specifieke stimulatie toonde geen verschil in proliferatie niveau tussen maternale en controle leukocyten. Daarentegen bevatten maternale leukocyten een significant hoger percentage CD14+ en geactiveerde T cellen (CD25dim) (p=0.001), en een lager percentage NK cellen (p=0.001). Maternale leukocyten produceren meer IL-6, IL-10 and IL-17 vergeleken met leukocyten van de niet-zwangere (p<0.05). We hebben vastgesteld dat tijdens de zwangerschap de niet-specifieke immuun reactie meer actief is in perifeer bloed. We vinden verschillen in de leukocyten (fenotypering) samenstelling en cytokine profiel. Deze verschillen resulteren echter niet in een kwantitatief andere immuunreactie tijdens zwangerschap in vergelijking met niet-zwangere controles. Concluderend kunnen we zeggen dat de perifere immunoregulatie in zwangerschap geen effect heeft op de functie van het immuunsysteem.


29

HagaApotheek J.W.F. Uges*1,4, M.J.T. Veuger*2, P.W. Wijermans3, F. Baboe3, D.J. Touw1,4 Hospital Pharmacy Laboratory of Clinical Chemistry and Hematology 3 Department of Hematology 4 Laboratory of Central Hospital Pharmacy All Haga Teaching Hospital *The first two authors have participated equally to this research 1

2

Unexpected high vancomycin levels; aberrant pharmacokinetics due to increased binding of vancomycin to Immunoglobulin M.

30

Case

Methods

A 61-year old woman with a combination of Multiple Myeloma and Waldenström’s disease was treated for progression of the Waldenström’s disease (IgM kappa). Due to persisting fever vancomycin (1000mg/12hr) and ceftazidim (1000mg/8hr) were given. During routine TDM, peak and trough vancomycin levels were both >100mg/l. These results were considered analytical errors. On repeat of the assay, the next day vancomycin peak level had risen to 330mg/l despite good renal function. Pharmacokinetic analysis showed the following aberrant pharmacokinetic parameters (ref. normal population): total volume of distribution: 6.5L (56 L) and vancomycin clearance of 0.15 L/h (6.4 L/h). Vancomycin therapy was immediately stopped. Sampling and dosing errors were ruled out. We hypothesized that due to high protein binding, specifically to monoclonal IgM, extravascular distribution was inhibited.

After ultrafiltration, vancomycin, immoglubulines and albumin were measured to prove increased protein binding. To confirm our pharmacokinetic data the patient got a new “therapeutic dose” of 100mg vancomycin. In vitro binding studies were performed.


Results Vancomycin was bound for >98.5% (Regular vancomycin binding to albumin and IgA is 30 - 55%). Pharmacokinetics remained the same after the new low dose. Free vancomycin was completely bound after mixing “normal” vancomycin containing serum with this patients’ serum. Vancomycin remained detectable (>2 mg/l) during 2 months after stopping therapy.

Conclusion Unexpected high vancomycin levels were the result of excessive protein binding, probably to the patients’ monoclonal IgM. This led to the inhibition of extravascular distribution resulting in high serum vancomycin levels, strongly decreased clearance and low volume of distribution.

Heelkunde C.L. Meuwese, J. Fris, J.W.S. Merkus

Lager tumorstadium bij mammatumoren verwezen uit het Bevolkingsonderzoek Inleiding

Resultaten

Het Bevolkingsonderzoek op Borstkanker (BOB) richt zich op de vroege (preklinische) diagnose van maligne mammatumoren. Een lager tumorstadium bij diagnose en behandeling leidt tot een betere prognose. Wij verrichtten een analyse naar het tumorstadium van patiënten verwezen uit het Bevolkingsonderzoek in vergelijking met hen die een tumor buiten het bevolkingsonderzoek bemerkten.

In de eerste helft van 2010 werden 99 patiënten geopereerd in verband met een mammatumor, waarvan 41 % werd verwezen uit het bevolkingsonderzoek. Het percentage in situ carcinomen (DCIS) in de groep patiënten uit het BOB bedroeg 33% (versus 9% in de anderszins verwezen patiënten, p=0.003). T2 tumoren kwamen bij 15% van de BOB verwezen patiënten voor, versus 31% in de andere groep (p=0.057). Het aantal patiënten met axillaire metastasen (N1-3) bedroeg 25% in de BOB groep, en 38% in de andere groep (p=0.208).

Patiënten en Methoden Van de patiënten die in de eerste helft van 2010 vanwege een mammatumor werden geopereerd in het HagaZiekenhuis, werden de patiëntenkarakteristieken geregistreerd. Patiënten verwezen uit het bevolkings onderzoek werden vergeleken met anderszins gediagnosticeerden naar tumor en lymfeklierstatus. Verschillen werden getoetst door middel van een Chi Kwadraat toets.

Conclusie Patiënten uit het bevolkingsonderzoek hebben vaker een premaligne aandoening (DCIS) en kleinere tumoren (T1). Het percentage patiënten met axillaire metastasering is lager bij patiënten verwezen uit het bevolkingsonderzoek. Bij de patiënten verwezen uit het bevolkingsonderzoek was minder ingrijpende chirurgie (borstsparende behandeling, geen okselklierdissectie) en minder vaak adjuvante therapie geïndiceerd. Een lager stadium op moment van diagnose representeert een betere prognose.


31

Heelkunde J. Fris, H. Mulder, P. Warmerdam, F. Bot, W.H. Steup, J.W.S. Merkus

Kwaliteitscontrole na stereotactische biopsie van niet palpabele mammatumoren Inleiding

Resultaten

De diagnostische excisie van mammo grafische afwijkingen is sedert de intro ductie van de stereotactische naaldbiopsie (vacora) vrijwel van het oncologisch chirurgisch tableau verdwenen. In onze kliniek werd, sinds de introductie van de vacora, een controle mammografie na 6 maanden verricht wanneer een benigne histologische verklaring voor de mammografische afwijking was gevonden, die bij multidisciplinaire bespreking zowel radiologisch als patho logisch als representatief was beoordeeld.

Tussen januari 2007 t/m december 2009 werden 331 vacora-biopsien verricht. 60 % van de patiënten werd verwezen uit het bevolkingsonderzoek op Borstkanker, 15% was in follow-up na een eerdere maligniteit van de mamma, 12% was in follow-up vanwege een belaste familie anamnese, en 13 % werd verwezen door de huisarts. Van deze 331 patiënten werd bij 125 patiënten een maligne diagnose gesteld. Zij werden geopereerd (65% borstsparend). Van de patiënten die een benigne histo logische verklaring voor de gevonden mammografische afwijking kregen werd de mammografie na 6 maanden beoordeeld als Benigne (BiradsII) in 91% van de gevallen. Degenen die een Birads III (Onzeker Benigne) codering kregen bij deze 6 maandelijkse controle werd een volgende 5% Benigne (Birads II) bevonden bij mammografie weer 3 maanden later. 1% van de patiënten kreeg alsnog een naaldbioptie met een benigne uitslag en 3% onderging na mamma bespreking een diagnostische exicsie. Bij de helft van hen (1,5%) werd alsnog een premaligne afwijking gevonden (DCIS met papillomatose en Morbus Paget).

Patiënten en methoden Patiënten met een niet-palpabele mamma tumor, die voor een vacora in aanmerking kwam, werden geïncludeerd. Wanneer een benigne diagnose werd gesteld met vacora, werd na 6 maanden een controle mammo grafie verricht. De bevindingen van deze controle mammografie werden gecorreleerd met de eerder gestelde diagnose.

Conclusie De stereotactische biopsie van niet palpabele mammatumoren heeft een laag percentage vals-negatieve bevindingen, overeenkomend met de uitkomsten van de Nederlandse vacora-validatie studie (Cobra).

32


Heelkunde J. Fris, J. Portielje, J. Ligthart, J.W.S. Merkus Mammateam HagaZiekenhuis*

‘Kwali-Tijdsbewaking’ van het Klinisch pad Mamma - Do, Check, Act Inleiding

Resultaten

De multidisciplinaire behandeling van patiënten met een mammatumor maakt een goede afstemming tussen de behande laren nodig om de patiënte de juiste behandeling tijdig te laten krijgen. In het klinisch Pad mamma zijn de eerste helft van 2010 het tijdsbeloop van het behandeltraject en de adherentie aan het multidisciplinair behandeladvies geëvalueerd.

91% van de 99 patiënten met een mamma carcinoom werd binnen 4 weken na diagnose geopereerd. Directe reconstructie bij patiënten met een DCIS leidde tot een langer interval. De 20 geselecteerde patiënten bij wie systemische en radiotherapeutische geïndiceerd was, startten er 14 binnen vier weken met de radiotherapeutische behandeling. Bij 6 van hen was geadviseerd de chemotherapie eerst te laten starten. Zij startten binnen vier weken na de operatie. Vier patiënten zagen na voorlichting af van de adjuvante chemotherapie, bij 2 leidde co-morbiditeit tot afzien van de chemo therapie. Acht patiënten kregen de chemo therapie na de radiotherapie. Bij 17 patiënten was er ook een indicatie voor adjuvante hormonale therapie. 13 van hen startten deze behandeling reeds. Vier waren op het moment van deze analyse nog bezig met hun chemotherapeutische behandeling.

Patiënten en methoden Van de 99 chirurgisch behandelde patiënten werd het tijdsbeloop tussen (maligne) diagnose en operatie gemeten. In een groep van 20 patiënten wiens behandeladvies uit zowel systemische als radiotherapie bestond werd het tijdsbeloop en de ingestelde behandeling geëvalueerd. Gecontroleerd of deze patiënten binnen de tijdslimiet van de IGZ-prestatie indicator adjuvant werden behandeld met radiotherapie, chemotherapie en indien geïndiceerd hormonale therapie.

Conclusie De tijdsintervallen tussen verschillende behandelingen in het klinisch pad mamma vallen binnen de gewenste normen. De adherentie aan het multidisciplinair behandeladvies is hoog. *Het Mammateam HagaZiekenhuis bestaat uit medisch en verpleegkundig specialisten van de disciplines Heelkunde, Radiodiagnostiek, Pathologie, Radiotherapie, Plastische Chirurgie, Medische Oncologie en Medische Psychologie


33

Hematologie P. Wijermans, L. van Egmond, E. Achteresch, L. Böhmer, J.L. Kerkhoffs, M. Schipperus, P. Ypma

Isovolemische hemodilutie middels erythrocytapherese voor de behandeling van ijzerstapeling en polyglobulie Inleiding De basis voor een adequate behandeling van ijzerstapeling en polyglobulie wordt nog steeds gevormd door aderlating. Met deze techniek kan echter maar een beperkte hoeveelheid bloed per keer worden afgenomen en het verlies van 500 ml bloed gaat zeker bij oudere mensen met klachten van de hypo volumenie gepaard. Sedert 2004 proberen we dit probleem op te lossen door erythrocyten te verwijderen middels erythrocyta pherese. Hiermee kan een van te voren bepaalde volume erythrocyten worden verwijderd en het circulerend volume constant gehouden worden middels een isotone albumine toediening.

Patiënten 35 patiënten met een Heriditaire Hemo chromatosis (27 m, 8 v mediane leeftijd 52 jaar range 20-78) 2 mannelijke patiënten met een hemoglobinopathie, 37 patiënten met een polycythemia vera (16 m en 21 v mediane leeftijd 62 jaar range 37-83 jaar) en 27 patiënten met een secundaire polyglobulie (16 m en 11 v mediane leeftijd 62 jaar range 45-79 jaar).

Techniek De behandelend arts gaf aan welke reductie van het hematocriet werd beoogd. De Cobe Spectra berekent dan op basis van de uitgangs hematocriet en lengte en gewicht van de patiënt het te verwijderen erythro cyten volume. Dit volume wordt aangevuld met een isotone albumine oplossing. Het verwijderd erythrocyten volume werd vergeleken met een conventionele aderlating met een eindvolume van 500ml (inclusief citraatoplossing)

34

Conclusies

Het resultaat wordt als mislukt beschouwd indien minder erythrocyten werd verwijderd dan wanneer 1 unit bloed middels aderlating werd verkregen. Zeer succesvol indien het afgenomen > 2 units werd afgenomen.

Isovolemische hemodilutie middels erythro cytapherese is een adequate therapie voor de behandeling van ijzerstapeling en polyglobulie en is succesvol in 95% van de gevallen. Inadequate procedures worden vooral gezien bij patiënten met een klein bloedvolume en indien de behandelend arts een kleine vermindering van het Ht nastreeft. Echter het isovolemische karakter van de procedure maakt deze vaak toch nog vriendelijker voor de patiënt.

Resultaten In het totaal werden 661 procedures uit gevoerd die allen zonder problemen gepaard gingen. Het succes percentage wordt weergegeven als vergelijking met een conventionele aderlating zie onderstaande tabel. Hierbij wordt een opbrengst van < 1 unit als een mislukking beschouwd. Diagnose Laser Selectieve foeticide Amniodrainage Expectatief Totaal

n 350 17 170 124 661

<1 unit 1,0-1,5 unit 1,5-2 units >2 units >3 units 4 (1%) 39 (11%) 112 (32%) 195 (56%) 27 (8%) 2 (12%) 4 (24%) 11 (65%) 15 (9%) 68 (40%) 47 (28%) 39 (23%) 1 6 (5%) 32 (26%) 37 (29%) 49 (40%) 6 (5%) 25 (4%) 141 (21%) 200 (30%) 294 (44%) 34 (5%)

Met deze procedures werd gemiddeld 17% van het totale erythrocytenvolume verwijderd hetgeen 7,5% meer is dan met een conventionele aderlating. Diagnose Hemochromatosis Hemoglobinopathie Polycythemia vera Sec polyglobulie Totaal

Verwijderd als % van ery volume

Conventionele aderlating 18,8% 19% 16,3% 15,2% 16,9%

Winst als % Van ery volume 9,1% 8,5% 9,9% 9,3% 11,1%

9,7% 10,5% 6,4% 5,9% 7,5%

Bij patiënten met een zeer klein bloedvolume was het succes beperkter dan bij patiënten met een fors bloedvolume. Bloed Diagnose volume n Hemachromatosis <4000 >5400 Polycythemia vera <4000 >5400 Sec polyglobulie <4000 >5400


<1 unit 78 125 59 25 23 54

1,0-1,5 unit 1,5-2 units >2 units >3 units 32% 54% 12% 4% 22% 85% 15% 61% 24% 28% 28% 44% 13% 65% 22% 2% 7% 22% 69% 11%

3% <1% 15%

Hematologie J. Muradin, J.L. Kerkhoffs, P. Wijermans

Wisseltransfusies (RBCx) bij sikkelcelziekte: lineair of logaritmisch Introductie

Resultaten

Wisseltransfusies (RBCx) zoals toegepast bij patiënten met sikkelcelziekte verlopen met een voorspelbare efficiëntie. In 2005 vonden wij dat er een goede correlatie bestond tussen het HbS% na RBCx, berekend met een lineaire formule, en het daadwerkelijk gemeten HbS%. Op theoretische gronden lijkt echter een logaritmische benadering meer voor de hand te liggen als het verwijderen van de rode bloedcellen tijdens de proce dure een random proces is, waarbij de afwijkende erytrocyten morfologie geen betekenis heeft.

De resultaten van 267 RBCx werden geanalyseerd. Figuur 1 toont de correlatie tussen de gemeten en het berekende HbS% post RBCx (R2 = 0.90). In Figuur 2 is uitgezet op de x-as het wisselvolume per kilogram lichaamsgewicht en de gemeten FRC op de y-as (spreiding 0.25 - 0.74). In deze figuur zijn de verwachte lijnen aangegeven. De rode lijn bevindt zich exact in het midden. Punten boven de lijn voldoen aan het logaritmische model, onder de lijn aan het lineaire model. Van de 267 meet punten pasten 168 punten beter bij het logaritmische model (OR 2.9; 95%CI 2.0 - 4.0, p < 0.001). Het lineaire model toont een slechtere correlatie (R2 = 0.70) met een overschatting van het effect van de RBCx.

Methode Met behulp van een lineair en een loga ritmisch model werd de verwachte ‘fraction remaining’ (FRC) en het verwachte HbS% post RBCx uitgerekend. De uitkomsten werden vergeleken met de daadwerkelijke FRC en de gemeten HbS%’s. Logaritmisch model: FRC = e-WEV/TEV Lineair model: FRC = (TEV-WEV)/TEV TEV = total erythrocytair volume; WEV = wissel erythrocytair volume

Conclusie Ondanks de afwijkende erythrocyten morfologie lijken wisseltransfusies bij patiënten met sikkelcelziekte zich te gedragen volgens het logaritmische model. Figuur 1

Figuur 2


35

Hematologie L. van Egmond, A. Muradin, J.L. Kerkhoffs

Een restrictief beleid ten aanzien van post transfusie hematocriet verbetert de efficiëntie van wisseltransfusies Introductie (Wissel)transfusies worden toegepast bij patiënten met sikkelcelziekte ter preventie van frequente vaso-occlusieve crises en chronische orgaanschade. Al sinds de negentiger jaren worden in het HagaZiekenhuis wisseltransfusies verricht, echter dit werd frequent gecombi neerd met een top-up transfusie. Een aantal patiënten ontwikkelde ijzer stapeling en een aantal patiënten presenteerde zich na wisseltransfusie met een crisis, waarbij een toename van de viscositeit mogelijk een etiologische rol had. Sinds 2005 wordt er een restrictief top-up beleid gevoerd, waarbij een zoveel mogelijk ‘isocrietisch’ wisseltransfusie (RBCx) wordt nagestreefd. Hier rappor teren wij de effecten van dit beleid op de efficiëntie van de RBCx als ook het effect op de viscositeit.

Methode Afhankelijk van het na te streven HbS wordt het aantal te gebruiken erytrocyten con Tabel RBCx procedures n = 444

Man / vrouw Leeftijd (jaren) ml EC / kg FRC Ht voor (l/l) Ht na (l/l) HbS voor (%) HbS na (%) ViscositeitRel voor (%) ViscositeitRel na (%) Δ HbS / nEC/kg Δ Visc / nEC

36

Voor 1-1-2005 Na 1-1-2005 n = 229 (9 patients) n = 215 (13 patients) P-value 109 / 120 125 / 90 32 ± 9 36 ± 8 21 ± 2.6 20 ± 2.9 0.5 ± 0.1 0.5 ± 0.1 0.29 ± 0.04 0.26 ± 0.05 0.34 ± 0.03 0.28 ± 0.04 45 ± 18 51 ± 15 23 ± 10 24 ± 9 70 ± 10 64 ± 10 77 ± 8 66 ± 8 294 ± 112 352 ± 112 1.4 ± 1.0 0.3 ± 1.3


0.03 < 0.0001 0.0001 n.s. < 0.0001 < 0.0001 0.0002 n.s. < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001

centraten (EC) uitgerekend. In principe wordt bij iedere procedure het eind hematocriet ingesteld op maximaal 0.25 l/l. Voor en na iedere procedure worden de volgende parameters bepaald: hemoglobine (mmol/l), hematocriet (l/l), HbS (%). De relatieve viscositeit ten opzichte van HbA bloed met een Ht van 0.45 wordt berekend door middel van de volgende formule, gebaseerd op de volgende formule (afgeleid van Keidan et al, 1987): relatieve viscositeit (%) = 29.1 x e2.7 x Ht(l/l) + S(%) x 2.1 x Ht2.4 + 0.09. De procedures verricht voor 1 januari 2005 worden vergeleken met de procedures na deze datum. Als maat voor de efficiëntie is de HbS daling per toegediende EC/kg gebruikt.

Resultaat In totaal werden er 444 procedures verricht bij 17 patiënten (tabel). Het hematocriet post RBCx daalde na invoering van het beleid van 0.34 ± 0.03 naar 0.28 ± 0.04 (p < 0.0001). Waar de viscositeit post RBCx significant toenam in de periode voor invoering bleef de viscositeit na invoering constant. De RBCx efficiëntie steeg met 19.7% (95%CI: 12.6 - 26.9). Patiënten met ijzerstapeling werden adequaat behandeld met ijzer chelatie. Na invoering van het beleid is geen ijzerstapeling meer opgetreden.

Conclusie Het restrictieve top-up transfusie beleid is goed uitvoerbaar en heeft geleid tot een verbeterde efficiëntie zonder stijging van viscositeit en ijzerstapeling.

Hematologie J. van Haren, W. Mangalie, J.L. Kerkhoffs

Chronische plasmaferese als behandeling van recidief focale glomerulosclerose Introductie

Resultaat

Primaire focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) is een aan doening van de nieren met een variabel beloop, gekenmerkt door een progressieve proteïnurie en de ontwikkeling van nierinsufficiëntie. Hoewel een niertrans plantatie de enige potentieel curatieve behandeling is, bestaat er post transplan tatie een risico van meer dan 20% op recidief ziekte. Wij beschrijven een casus van een 52-jarige vrouw, die een snel recidief FSGS ontwikkelde na een nier transplantatie met een nier van een verwante donor.

Tot op heden werden er 112 PE procedures verricht, waarbij ongeveer 1,5 keer plasma volume werd verwijderd met als vervangingsvloeistof Albumine 5%. Op geleide van de proteïnurie kon het interval tussen twee procedures geleidelijk worden verlengd van gemiddeld 2 naar 13 dagen (figuur). De procedures worden goed door patiënt verdragen met uitzondering van moeheidsklachten en malaise op de dag van de procedure. Met een waarde van gemiddeld 1.3 ± 0.4 gram per 24 uur is de proteïnurie stabiel gebleven (figuur). De creatinine klaring is 73 ml/min, onveranderd ten opzichte van direct post transplantatie.

Casus Bij patiënte ontstond in 2003 een nefrotisch syndroom als gevolg van FSGS, gecompliceerd door een longembolie en de ontwikkeling van nierinsufficiëntie waarvoor uiteindelijk dialyse noodzakelijk was. Begin 2008 werd er een nefrectomie beiderzijds verricht en kreeg ze een familieniertransplantatie. Rondom de transplantatie werden ter preventie van een snel recidief een aantal plasmaferese procedures uitgevoerd. Desondanks ontwikkelde de patiënt toe nemende proteïnurie tot 2,56 g per 24 uur met in het biopt een minimal change nefropathie zonder aanwijzingen voor afstoting. Om progressie te voorkomen werd besloten intermitterend plasmaferese (PE) te verrichten.

Conclusie Chronische plasmaferese ter behandeling van recidief FSGS is een effectieve en veilige behandelingsmogelijkheid, die bij patiëntie heeft geresulteerd in een stabiele proteïnurie en nierfunctie. Het werkingsmechanisme berust mogelijk op het verwijderen van de zogenoemde ‘glomerulaire permeabiliteitsfactor’, een nog niet goed gekarakteriseerd eiwit met een molecuul gewicht van ± 30 - 50 kD. Er zal worden geprobeerd het interval tussen de procedures verder te vergroten en wellicht zelfs in het geheel te stoppen met PE.

Figuur PE interval en proteïnurie


37

Hygiëne & Infectiepreventie M. Swaanenburg1, R. Brimicombe2 Afdeling Hygiëne & Infectiepreventie en 2 Medische Microbiologie,

1

H1N1 nieuwe influenza A in het HagaZiekenhuis, oftewel... H1N1 bleek onze vriend In het voorjaar van 2009 werd melding gemaakt van patiënten met een nieuw varkensgriepvirus. In juni kreeg deze griep de status van een pandemie. Hygiëne en Infectiepreventie was voor bereid. Het protocol “Introductie Nieuw Humaan Influenzavirus” kon vrijwel direct geïmplementeerd worden en op 16 september 2009 werd voor de eerste maal de diagnose H1N1 gesteld in het HagaZiekenhuis. Het Coördinatieteam Grieppandemie en het daarvan afgeleide Triageteam werden geformeerd met daarin afgevaardigden van alle mogelijke betrokken afdelingen en disciplines. Het ‘Draaiboek grieppandemie’ en ‘continuïteitsplan Influenza Pandemie’ werden geschreven. In dit draaiboek werd vastgelegd hoe het HagaZiekenhuis zich moest voorbereiden op het ergst denkbare scenario, in afwachting van het moment dat de meeste mensen uit de beroepsbevolking en het verpleegkundig en overig personeel van het ziekenhuis conform het advies van de Gezondheidsraad van 16 augustus, gevaccineerd zouden zijn. Aanvankelijk werd verwacht dat door de grieppandemie de zorgcapaciteit zwaar belast zou worden (30%- 50% van de bevolking zou ziek worden) met tegelijkertijd een grote uitval van het personeel in de gezondheidszorg. Landelijk gezien zag uiteindelijk de regio Haaglanden, naast Groningen, zich geconfronteerd met

38

de meeste patiënten met H1N1. Vooral de Spoedeisende Hulp afdelingen Leyweg en Sportlaan -met name het Juliana Kinderziekenhuis-, zagen veel patiënten. (Leyweg: 426, JKZ:1942). Tevens nam het HagaZiekenhuis regionaal de meeste H1N1 gerelateerde opnames voor zijn rekening (42%). Om de doorstroming van patiënten in huis te bevorderen werd op 28 september op het Medisch Micro biologisch Laboratorium PCR-diagnostiek ingevoerd. In totaal zijn in het HagaZiekenhuis 80 patiënten opgenomen met laboratorium bevestigde H1N1, waarvan 58 kinderen. Ziekteverzuim van het personeel werd met 4,6% niet hoger dan normaal. In week 46 werd het personeel gevaccineerd. De opkomst onder de medewerkers van het HagaZiekenhuis was boven verwachting. Voor de eerste ronde kwamen 2199 (63%) medewerkers op, 1351 (39%) medewerkers kregen een tweede vaccinatie. Opvallend was ook het lage ziekteverzuim onder de Haga medewerkers ten gevolge van de H1N1. In week 47 was het aantal bevestigde gevallen in het HagaZiekenhuis gedaald met 27% en in week 50 werden de laatste patiënten opgenomen met een bevestigde H1N1-infectie.

Dit wordt geweten aan het gestegen anti bioticagebruik en meer en langere opnames in gezondheidszorginstellingen in die periode, de grootste risicofactoren voor het ontwikkelen van CDAD. De ervaring in het Haga Ziekenhuis was echter dat in 2009 in de maanden dat de incidentie van CDAD naar verwachting zou stijgen, het juist dramatisch naar beneden ging en lange tijd stabiel laag bleef. In de laatste 4 maanden van 2009 en de eerste maand van 2010 daalde de incidentie van CDAD namelijk met 42% ten opzichte van diezelfde maanden van het jaar 2008 en 2009. In dezelfde periode werd veel energie gestoken om iedereen attent te maken op de hygiëne protocollen. Daarbij werd aanhoudend gehamerd op het belang van handhygiëne om verkrijging en verspreiding van influenza A te voor komen. Aangenomen kan dus worden dat het ophangen van posters met instructies en het aandringen op grotere compliance met betrekking tot handhygiëne hun vruchten hebben afgeworpen en het hygiëne bewustzijn steeg, waarvan de daling van de incidentie van CDAD een goede indicator was.

Referentie 1. Polgreen P.M., Yang M, Bohnett L.C., Cavanaugh J E.

Onderzoek uit de Verenigde Staten1 laat zien dat de epidemiologische karakteristieken van Clostridium difficile geassocieerde diarree (CDAD) gedurende het jaar een variatie vertonen, met een piek in het griepseizoen.


A time series analysis of Clostridium difficile and its seasonal association with influenza, Inf. Control and Hosp. Epidemiology, april 2010 p 381-387

Intensive Care S.P. de Wolf1, A.D. Samson2, I. Purmer1, M. Van Buren2, K. Prenger3, B.D. Westerhof1 Intensive Care Interne Geneeskunde 3 Cardiothoracale chirurgie 1 2

High risk patients undergoing Open heart surgery and Early inteRvention in Acute on chronic kidney disease (HOERA) Achtergrond

Conclusie

Er bestaat een hogere mortaliteit en morbiditeit in de patiëntengroep die postoperatief na cardiale chirurgie nierfalen ontwikkelt. Deze patiënten worden voor hun nierinsufficiëntie behandeld middels CVVH. In de literatuur is veel discussie over de timing van start van CVVH bij intensive care patiënten. Postoperatieve patiënten na cardiale chirurgie hebben minder cardiale reserve met betrekking tot overvulling. Deze patiëntengroep is potentieel gebaat bij nauwkeurige beheersing van de vochtbalans en dus eerdere initiatie van CVVH bij acuut nierfalen.

In de onderzoeksgroep lijkt een duidelijke relatie te bestaan tussen nierfalen en icbeademings- en opnameduur. Tevens lijkt er een trend te zijn richting een kortere beademingsduur wanneer sneller na de interventie wordt gestart met dialyseren. Implicaties hiervan moeten in een grotere prospectieve studie worden onderzocht.

Methode

Referenties 1. Gibney N, et al. Timing of initiation and discontinuation of renal replacement therapy in AKI: unanswered key questions. Clin J Am Soc Nephrol 3 2008: 876-880 2. Iyem H, Tavli M, Akcicek F, Buket S. Importance of early dialysis for acute renal failure after an open-heart surgery. Hem. Int. 2009;13:55-61

Retrospectieve descriptieve cohort studie. Geïncludeerd werden alle cardiochirurgische patiënten die in de periode januari 2009 t/m maart 2010 in het HAGA zijn geopereerd en postoperatief CVVH behoeftig werden. Gekeken werd naar de invloed van timing van postoperatieve CVVH op de beademingsduur.

Resultaten Van alle 1026 postoperatieve cardio chirurgische patiënten ontwikkelden 33 nierfalen waarbij er een dialysebehoefte ontstond. De gemiddelde beademingsduur en opnameduur voor postoperatieve patiënten met nierfalen verschilden respectievelijk 9,6 vs 0,91 dagen (p<0,05) en 13,6 vs 1,64 dagen (p<0,05) van een postoperatieve patiënt zonder renaal falen. Indien de CVVH sneller postoperatief wordt gestart, lijkt er een dalende trend zichtbaar in het aantal beademingsdagen (p=0,054). HagaWetenschap | Abstracten HagaZiekenhuis

39

Intensive Care L. Slegers1, I. Zuidam2, B. Westerhof1 Anesthesiologist/Intensivist, Intensive Care Unit 2 ICU-nurse, Intensive Care Unit

1

Implementation of an Emergency Intervention System at the Surgery Department of the HagaZiekenhuis: Preliminary Results Introduction

Results

Implementation of the emergency inter vention system (“spoed interventie systeem, SIS”) is a subproject of the safety management system (“VMS”) and mandatory for all Dutch hospitals in 2012. The aim of this program is to reduce unfavorable outcome by early identification and management of acutely deteriorating patients1-4. In July 2010 we started a SIS pilot.

Ward doctors are consulted by nurses for patients with a SIT score ≥3. Only in case of unsatisfactory results, the SIT was called. During the study period there were 10 SIT calls. The protocol was used correctly in 30%, however, SIT involvement was judged positive for patient outcome in 80%. 2 patients were admitted to a higher level of care (ICU or CCU), 1 patient suffered an unexpected cardiac arrest several hours after the call.

Objectives

Conclusions

Evaluation of SIS implementation.

Our pilot yielded important results: further training is needed, routinely evaluation should be performed. We present a valuable start of enhancing patient safety in the HagaZiekenhuis and will use gathered information for a smooth hospital-wide implementation of SIS.

Methods After training the use of the early warning score (figure 1)(a tool composed of signs known to be shown by patients at risk of cardiac arrest5,6), we started the pilot at the surgical wards 5A, 5B and 8A. For four weeks we collected information on consecutive medical emergency team (“spoed interventie team, SIT”) calls to evaluate the correct use of the protocol. An independent intensivist judged effects on patient outcome.

References 1. Bellomo R, Goldsmith D, Uchino et al. Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates. Crit Care Med 1994; 32:916-921 2. Konrad D, Jäderling G, Bell M, et al. Reducing in-hospital cardiac arrests and hospital mortality by introducing a medical emergency team. Intensive Care Med 2010; 36:100-106 3. MERIT study investigators. Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2005; 365:2091-2097 4. Santamaria J, Tobin A, Holmes J. Changing cardiac arrest and hospital mortality rates through a medical emergency team takes time and constant review. Cirt Care Med 2010; 38(2):445-450 5. Schein RM et al. Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest (1990) 98:1388-1392 6. Franklin C, Mathew J. Developing strategies to prevent in hospital cardiac arrest: analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Crit Care Med

Figure 1 40

1994; 22(2):244-247


Interne Geneeskunde L. Balemans, G. van Essen

Stevens-Johnson syndrome (SJS) bij een loodintoxicatie behandeld met 2,3-dimercaptopropane-1-sulfonate (DMPS) Introductie Stevens-Johnson syndroom is een ernstige idiosyncratische reactie met potentieel levensbedreigende uitgebreide huid afwijkingen, vaak veroorzaakt door medicatie. De belangrijkste stap in de behandeling is herkennen van het ziekte beeld en stoppen van de veroorzakende medicatie.

Case report Een 58-jarige man presenteerde zich in 2009 met sinds 4-5 jaar klachten van sensibiliteitsstoornissen en zwakte gevoel in de benen, erectiestoornissen, tachycardieen, concentratiestoornissen en milde gedrags veranderingen. Na uitgebreide analyse bleek dit te berusten op een chronische lood intoxicatie. In juli 2009 en maart 2010 werd de patiënt behandeld met succimeer zonder complicaties. Bij een opnieuw gestegen loodspiegel naar 1.49 umol/l werd er in juni 2010 gestart met DMPS oraal.

Na enkele dagen ontstonden er klachten van een droge pijnlijke mond en irreguliere macula’s over voornamelijk de knieën, handen en borst. Dit breidde uit over de armen, benen en romp tot een confluerende roodheid met blaren op de knieën, handen en voeten. Na 5-6 dagen ontwikkelde patiënt koorts tot 40 graden met daarbij crustae op de lippen, een pijnlijke keel en waterdunne diarree. De diagnose Stevens-Jonhson Syndroom werd gesteld op de SEH en de dimaval gestaakt, waarna de huid afwijkingen langzaam verbeterden.

Discussie Er is geen evidence based ratio wanneer chelatietherapie te starten.

Conclusie Dit case-report laat het SJS zien als een ernstige bijwerking van chelatietherapie met DMPS. Dit gegeven dient meegewogen te worden in de keus bij het starten met chelatietherapie.


41

Interne Geneeskunde G. Labots, Y.K.O. Teng, M. van Buren, S.P. Berger

IgG4-related systemic disease (ISD) Wij beschrijven de casus van een patiënt met een IgG4-gerelateerde systemische ziekte (ISD). Het betreft een 49-jarige Hindoestaanse man met in de voorgeschiedenis diabetes mellitus type 2 die werd opgenomen met een S. Aureus bacteriemie zonder duidelijke focus en onbegrepen cholestatische leverfunctiestoornissen. Uitgebreid radiologisch onderzoek liet geen afwijkingen in het hepatopancreatico-biliaire gebied zien. Een leverbiopt liet enige subcapsulaire cholangitis zien. Gedurende de opname ontwikkelde patiënt ook onbegrepen, progressieve nierfunctiestoornissen met proteïnurie. Een eiwit spectrum dat aanvullend werd verricht liet een opvallende hypergammaglobulinemie zien, met in de IgG subklassen een verhoogd IgG4. Ondanks uitgebreide analyse werd patiënt dialyse afhankelijk zonder aanwijsbare oorzaak voor het terminaal nierlijden. Het klinisch beloop werd vervolgens gecompliceerd door meerdere reanimaties op basis van toaal atrioventriculair block en cognitieve stoornissen. Retrospectieve beoordeling van afgenomen biopten lieten in een huidbiopt en nierbiopt opvallende infiltraties van IgG4-positieve plasmacellen zien. Hierop werd de diagnose IgG4-gerelateerde systemische ziekte gesteld.

42


In 2001 werd voor het eerst ontdekt dat patiënten met een scleroserende pancreatitis een verhoogd serum IgG4 hebben. Bij een verhoogd IgG4 ontstaan lymfoplasmacytische infiltraten die uiteindelijk tot sclerose leiden in verschillende orgaansystemen, voor namelijk in de lever, pancreas en galwegen. De bekendheid van deze ziekte neemt toe en pericarditis, nefritis, pneumonitis, retro peritoneale betrokkenheid en lymfadenopathie zijn ondertussen beschreven. Deze casus draagt bij aan de groeiende literatuur over ISD waarbij de cutane en nefrogene betrokkenheid bij onze patiënt werd bewezen. Het is mogelijk dat de cardiale ritmestoornissen en cognitieve verschijnselen van onze patiënt nog niet eerder beschreven uitingen van ISD zijn.

Interne Geneeskunde N.L. Verbeet, S.M. Kanhai

Spontane dissectie van coronair arteriën Een 43-jarige patiënte, bekend met hypothyreoidie en astma bronchiale, presenteerde zich op de SEH wegens acute pijn op de borst. Zij had, behoudens positieve familie anamnese, geen cardiale risicofactoren. Het ECG toonde aan wijzingen voor een voor- en onderwand infarct, waarop patiënte een spoed coronair angiografie (CAG) onderging. Deze toonde behoudens een stilstaande apex, verdacht voor Tako Tsubo, geen stenotische afwijkingen. Wegens plaatsgebrek is patiënte naar een ziekenhuis elders overgeplaatst. Aldaar werd kort daarop een fietsergometrie verricht zonder afwijkingen, waarop patiënte spoedig werd ontslagen. Dezelfde dag presenteerde zij zich opnieuw op de SEH met acute thoracale pijn met op het ECG opnieuw tekenen voor ischemie. Wegens de recent verrichte CAG zonder afwijkingen werd op dat moment afgezien van een nieuwe CAG en werd patiënte medicamenteus behandeld met trombolytica. Echter, wegens recidief klachten en een dynamisch ECG werd een dag later alsnog een spoed CAG verricht die een occlusie toonde in het midden van de LAD en spontane dissectie van mid-LAD tot in de apex waarvoor meerdere stents werden geplaatst. Patiënte werd gedurende een week geobserveerd. Er werden geen ritme stoornissen gezien.

Aanvullend onderzoek toonde geen aan wijzingen voor systeem aandoening. MRI van het hart met delayed enhancement toonde een transmuraal septaal infarct. Spontane dissectie van coronair arteriën is een zeldzame oorzaak van acuut coronair syndroom in overigens gezonde personen, met name vrouwen tussen de 35 en 40 jaar. De oorzaak is onbekend. Er zijn meerdere subgroepen (zie tabel 1). Primair percutane interventie is eerste keus voor behandeling. Recidief dissectie is voorkomend met name in de eerste week na dissectie. Een week observatie in het ziekenhuis wordt geadviseerd. Tabel 1 Subgroepen van Spontane dissectie van coronair arteriën:  Rond de partus  Onderliggende systeemziekte (SLE, Marfan, Ehlers Danlos IV)  Atherosclerose  idiopatisch


43

Interne Geneeskunde N.L. Verbeet1, M. Nijhoff1, A.M.L.D. van Haaften-De Jong2, M.O. van Aken1 Interne Geneeskunde 2 Gynaecologie

1

Een ongewone oorzaak van insuline resistentie

Een 77-jarige patiënte, bekend met Diabetes Mellitus, dilaterende cardio myopathie en atriumfibrilleren, werd heropgenomen wegens ernstige insuline resistentie. Poliklinisch had patiënte persisterende hyperglycemieën ondanks een totaal insulinebehoefte van 250E per dag. In 3 jaar tijd had ze een verdubbeling van haar insuline behoefte. Tractus anamnese vermeldde behoudens sporadisch vaginaal bloed verlies geen bijzonderheden. Tijdens opname had patiënte een totale insulinebehoefte van 440E per 24 uur. Aanvullend laboratoriumonderzoek toonde een verhoogd oestradiol en inhibine B. Een daarop verrichte CT van de buik liet een solide tumor van de linker adnex zien. Bij laparotomie werd een adnex extirpatie beiderzijds uitgevoerd. Pathologisch onderzoek van de linker adnex toonde een thecoom, een benigne, solide fibreuze tumor. Postoperatief was er een grote daling van de insuline behoefte. Het HbA1c daalde van 12.6 naar 6.7 in enkele maanden. In deze casus lijkt een thecoom verantwoordelijk voor de insulineresistentie.

44


Een thecoom wordt bijna uitsluitend uni lateraal gevonden en komt voor in post menopauzale vrouwen. Ze kunnen oestrogeen produceren en 20% van de patiënten presenteren zich met een gelijktijdige endometrium kanker. Macroscopisch hebben ze een gelig aspect door ophoping van lipiden, microscopisch bestaan ze voor namelijk uit theca cellen, hoewel ze ook granulosa cellen kunnen bevatten. Het meest frequente symptoom is abnormaal vaginaal bloedverlies ten gevolge van endometrium stimulatie door oestrogeen geproduceerd door theca cellen. Hoewel ovariële stromale hyperthecosis en polycysteus ovarium syndroom (PCOS) bekende oorzaken zijn van insuline resistentie, is er geen literatuur over een relatie tussen thecoom en insuline resistentie. Nog onbekend is wat de oorzaak is van insuline resistentie in PCOS en ovariële hyperthecosis. Toekomstige studies moeten meer duidelijkheid geven over een eventuele gezamenlijke pathogenese van PCOS, ovariële hyperthecosis en thecoom. Hier presenteren we een casus met een thecoom als oorzaak van insuline resistentie.

Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium J. Postma, A. Spaans, M. Veuger, P. Franck

Een familie met hereditaire elliptocytose: zoektocht naar mutaties in het α-spectrinegen op grond van klinische verschijnselen Hereditaire elliptocytose (HE) is een vorm van hemolytische anemie met een preva lentie van 1:3000 gekarakteriseerd door een instabiel erytrocytenmembraan. Het membraan van de erytrocyt wordt ondersteund door een membraanskelet bestaande uit een netwerk van α-β-spectrine heterodimeren. HE en het daarmee verwante pyropoikilocytose (HPP) ontstaan als gevolg van afwijkingen in spectrine eiwitten en leiden tot verstoring van de vervormbaarheid van erytrocyten. Aangezien de moleculaire oorzaak zeer divers is, is ook de klinische presentatie zeer variabel. Bij milde vormen van HE zijn patiënten vaak asymptomatisch, bij ernstige vormen (waaronder HPP) kan chronische hemolyse en icterie optreden wat splenectomie noodzakelijk maakt. De meest voorkomende mutaties bij HE worden gevonden in het uiteinde van het α-spectrinegen waardoor de kop-staartkoppeling van de α-β-spectrinedimeren verstoord wordt. HPP is een zeldzame, ernstige vorm van HE en wordt veroorzaakt door een combinatie van α-spectrinemutaties.

Hiernaast speelt ook een polymorfisme verderop gelegen in het gen een rol. Het betreft een puntmutatie “Low Expression Lyon” (LELY; prevalentie 1:3) die de α-spectrine eiwitsynthese sterk vermindert. Heterozygote en homogygote LELY-mutaties alléén geven geen of nauwelijks (klinische) problemen aangezien α-spectrine normaliter een viervoudige overmaat heeft over β-spectrine. Bij HPP ligt de HE mutatie in trans met de LELY-mutatie waardoor de synthese van normaal α-spectrine sterk achterblijft en de inbouw van het afwijkende α-spectrine in het membraanskelet op de voorgrond treedt. Wij beschrijven een familie bekend met elliptocytose waarbij uit ektacytometrisch onderzoek op de LORRCA-MaxSis grote verschillen in de vervormbaarheid van de erytrocyten gezien worden. Ter verklaring gingen we op zoek naar de moleculaire achtergrond. De oorzaak werd gevonden in een combinatie van ongebruikelijke α-spectrinemutaties.


45

Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium C. Velema1, A. Spaans2, C. Schreuder-Postma2, J.L. Kerkhoffs3, F. Hudig2 Biologie en medisch laboratoriumonderzoek, Hogeschool Rotterdam Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium, HagaZiekenhuis Den Haag 3 Afdeling Hematologie, HagaZiekenhuis Den Haag 1

2

Genetische tests voor diagnostiek van hemoglobinopathieën Hemoglobinopathieën, met wereldwijd een dragerschapfrequentie van 7%, is een van de meest voorkomende erfelijke aandoeningen die kunnen leiden tot kwalitatieve en/of kwantitatieve afwijkingen van globineketens, de bouw stenen van hemoglobine. Oorspronkelijk komt deze aandoening vooral voor in landen rond de Middellandse Zee, Centraal Afrika en grote delen van Azië. Gezien de immigratie en partnerkeuze binnen dezelfde etnische groep neemt d e frequentie in Nederland toe. In Den Haag, een stad met ca 50% inwoners van buiten landse afkomst, wordt het aantal dragers geschat op 3600-68501. Naar verwachting zal dit nog verder toenemen. Deze ont wikkeling vormde eind 2004 de aanleiding voor het starten van een Hemoglobino pathie Centrum in het HagaZiekenhuis.

De diagnostiek voor hemoglobinepathie bestaat uit analyse van het rode bloedbeeld en het scheiden en kwantificeren van hemoglobine fracties en vervolgens bevestiging middels DNA analyse volgens onderstaand schema. Voor het aantonen van α-thalassemieën en bevestigen van meest voorkomende hemoglobine varianten middels DNA technologie zijn binnen het KCHL twee aanvullende testen geëvalueerd. Een PCR gevolgd door digestie met restrictie-enzymen is ontwikkeld voor het bevestigen van HbS, HbC en HbE. De juistheid van deze techniek is gecontroleerd middels sequentieanalyse. Bij alle 40 patiënten kon de juiste Hb-variant bevestigd worden. Een reverse hybridisatie assay, welke 21 alfa-thalassemie mutaties kan detecteren, is geëvalueerd. Van 9 bekende

patiënten kwam de diagnose overeen, daarnaast is bij 4 van 13 onbekende patiënten met een verdenking op α-thalassemie een mutatie gevonden. Met deze nieuwe DNA testen is de diagnostiek van hemoglobinopathieën verder verbeterd. Kerkhoffs JLH, Giordano PC, PW Wijermans.

1

Sikkelcelziekte en beta thalassemie in Den Haag: een perspectief voor een Haags hemoglobinopathie centrum? Epidemiologisch Bulletin. 2007(42)1: 14-19.

Capillaire electroforese patroon

Normaal, micro-hypo parameters HbA2 < 2.5%

Normaal, micro-hypo parameters HbA2 > 4.5%

α-thal?

β-thal bevestigd?

Abnormaal HbA

HbS

Sikkelcel-test

DNA analyse

46


HbC, E, D

Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium R.D. Oude Engberink1,4, R. Roelofs3, A.G. Vlug2, L.J. Vleming5, E.B. Wilms3, G.A.E. Ponjee1, N. Geelhoed-Duijvestijn2 Klinische Chemie, MCHaaglanden, Den Haag Interne Geneeskunde, MCHaaglanden, Den Haag 3 Apotheek Haagse Ziekenhuizen, MCHaaglanden, Den Haag 4 Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium, HagaZiekenhuis, Den Haag 5 Interne Geneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag 1 2

Lactaat acidose bij metformine gebruik: feit of fictie!? Inleiding

12,8mmol/L. De metformine spiegel was 25mg/L. Ondanks rehydratie verergerde de lactaat acidose (14,8mmol/L). Patiënt werd opgenomen op de ICU voor dialyse waarbij bicarbonaat werd toegediend.

Een 68-jarige patiënt presenteerde zich op de SEH met diarree, braken, koorts en gewichtsverlies. Bloedgas analyse duidde op een diepe metabole acidose (Fig.1). Uit aanvullend laboratorium onderzoek bleek dat de patiënt ernstig gedehydreerd was en een acute nier insufficiëntie had ontwikkeld. De patiënt was bekend met diabetes mellitus (DM) type 2 waarvoor zij met metformine werd behandeld. Uit het klinisch beeld en de diagnostiek ontstond de verdenking op een metformine-geassocieerde lactaat acidose.

Discussie Deze casus beschrijft een niet-septische, niet-hypoxische patiënt met een ernstige lactaat acidose bij een toxische metformine spiegel, mogelijk veroorzaakt door dehydratie en een verminderde nierfunctie. Metformine heeft een bloedglucoseverlagend effect via diverse mechanismen (Fig.2). Lactaat acidose wordt in de bijsluiter omschreven als zeld zame bijwerking van metformine accumulatie. Bij verminderde nierfunctie wordt geadviseerd de dosering aan te passen. De relatie tussen metformine gebruik en lactaat acidose is in meta-analyses niet aangetoond. In deze onderzoeken is geen rekening gehouden met metformine dosering en nierfunctie. Recentelijk is de ‘MetClear’ studie in het MCHaaglanden en het HagaZiekenhuis gestart waarin het doseringsbeleid van metformine, nierfunctie en complicaties bij diabetes patiënten worden onderzocht.

Methode Lactaat werd gemeten op een bloedgas analyzer. Metformine spiegels werden bepaald met een HPLC-DAD methode. Referentiewaarden: Aniongap < 14mmol/L, lactaat 0,5 – 2,2mmol/L en metformine 0,1 - 2mg/L (therapeutisch gebied).

Resultaten Op geleide van de lage pH en een verhoogde aniongap (33mmol/L) werd lactaat bepaald:

Figuur 1 Bloedgassen pH pO2 pCO2 Base excess Bicarbonaat O2 saturatie

Figuur 2 REF mm Hg mm Hg mmol/l mmol/l %

Uitslag 7,35 - 7,45 74,0 - 108,0 34,0 - 45,0 -2,3 - 2,3 21,0 - 25,0 94,0 - 99,0

7,046 142 11,4 -27 6,2 96,8

L H L L L -


47

KNO - Heelkunde J.H.M. Heersche, H.M. Blom

CO2 lasertonsillotomie Inleiding

Resultaten

Het geheel of gedeeltelijk verwijderen van de tonsillen met behulp van een CO2 laser is in diverse landen geen ongebruikelijke behandelmethode. In Nederland is nog geen consensus over de plaats en toepas baarheid van de laser in de benadeling van tonsilproblematiek.

De studie populatie bestaat uit 102 vrouwen en 35 mannen met een gemiddelde leeftijd van 30 jaar. De indicatie voor laser behandeling was in 79,6% van de patiënten chronische recidiverende tonsillitiden. In totaal was er sprake van 1 nabloeding. Bij 2.5% was er sprake van een infectie waarvoor antibiotica geïndiceerd was. Na een gemiddelde follow up duur van 100 weken waren in totaal 65 van de 105 patiënten volledig klachtenvrij. Negen patiënten ondergingen uiteindelijk een klassieke tonsillectomie in verband met persisterende klachten na de laser behandeling.

Studieopzet Prospectieve beschrijvende cohort studie

Methode In de periode van juni 2006 tot december 2008 ondergingen 137 patiënten een CO2-lasertonsillotomie. Follow up data zijn beschikbaar van 105 patiënten. De laser behandeling werd uitgevoerd onder lokale anesthesie. De laser instelling varieerde van 18 - 25 Watt, de beam diameter bedraagt 3 mm. Na twee weken werd een vragenlijst afgenomen. Verdere follow up data werden verkregen na 6 maanden en 1 jaar.

Conclusie In totaal is 62% van de patiënten klachtenvrij na een behandeling met de CO2- laser. Over het algemeen bleken de patiënten erg tevreden over de behandeling en kon men gemiddeld na 3 - 4 dagen de normale werkzaamheden weer hervatten. Een vergelijk met de klassieke tonsillectomie werd in deze studie niet gemaakt. NB: deze data / resultaten zullen binnenkort aangepast worden in verband met nieuwe follow up data.

48


KNO - Heelkunde A.J. Remmelts, J.G. Vinke, J.P. Koopman, S.F. Meinesz

Intralymphatische Immunotherapie: ILIT-studie Doel De werkzaamheid van intralymphatische immunotherapie (ILIT) met graspollen te vergelijken met intralymphatische immunotherapie met placebo bij patiënten met allergische rhinitis o.b.v. graspollen.

Vraagstellingen De primaire onderzoeksuitkomst is de mate van klachtenreductie bepaald aan de hand van een VAS-score en Rhinosymptom-score, na graspollenprovocatie bij graspollen allergische patiënten die behandeld zijn met ILIT versus placebo. Als secundair onderzoeksdoel zullen we bepalen of er verschillen optreden na ILIT of placebo behandeling voor de volgende allergologische parameters; allergische huidreactiviteit, serum IgE/IgG1-4 en immunohistochemie van neusslijmvlies biopten.

Studieopzet Het betreft een gerandomiseerde dubbel blinde placebogecontroleerde studie, waarbij 50, evenredig verdeelde, patiënten tussen de 19 en 50 jaar met aangetoonde sensibilisatie voor graspollen worden geïncludeerd. Patiënten bekend met onder

andere immunologische stoornis, instabiele allergische asthma zullen worden uitgesloten. De klinische fase van het onderzoek loopt buiten het graspollenseizoen. (2010-2013) In zes polibezoeken, totale duur 18 weken, zal achtereenvolgens inclusie, provocatie voor en na drie echogeleide intralymphatische injecties plaatsvinden.

Onderbouwing en verwachte uitkomsten Recent onderzoek van Senti et al. toont aan dat subcutane immunotherapie en ILIT na drie jaar een vergelijkbare klachtenreductie bewerkstelligen. Echter ILIT biedt betere uitkomsten op het gebied van compliantie, gebaseerd op onder andere kortere therapieduur: 3 jaar (subcutaan) versus 12 weken (ILIT). We verwachten dat ILIT met graspollen allergeen een vermindering van klachten geeft ten opzichte van placebobehandeling op het vlak van symptoomscores. Daarnaast is onze hypothese dat er een significante daling optreedt in de allergoserologische parameters en dat er verschillen zullen zijn in de histo logische bevindingen van het neusslijmvliesbiopt in vergelijking met patiënten die behandeld zijn placebo.


49

Kwaliteit van Medisch Handelen C. Evertse, R. van Hest, S. Peeters, L. Tops, P. Wirtz, N. Verbeet Commissie Kwaliteit van Medisch Handelen (KMH) HagaZiekenhuis

Onderzoek naar kwaliteit van de gegevens in RTM voor Hospital Standardized Mortality Ratio Inleiding

vergeleken met de gegevens in de ontslagbrief en (indien beschikbaar) de opnamebrief.

Het HagaZiekenhuis heeft de beschikking over Real Time Monitoring (RTM), een computerapplicatie waarmee o.b.v. de eigen Landelijke Medische Registratie (LMR)-gegevens onder andere het mortali teitscijfer kan worden bekeken, op elk moment van het jaar. De demografische gegevens komen uit SAP, de gegevens over de morbiditeit of verrichting uit de ontslagof huisartsenbrief. De gegevens worden ingevoerd op basis van de opname diagnose. De kwaliteit van de codering en daarmee de inhoud van RTM en de basis voor onze HSMR (Hospital Standardized Mortality Ratio) wordt dus in huis bepaald. Het doel van dit onderzoek is het bepalen van de kwaliteit van de gegevens in RTM.

Methoden Zes leden van de KMH hebben 38 diagnosegroepen, geselecteerd op basis van de 10 VMS-thema’s, geanalyseerd. De gegevens in het RTM bestand werden

Tabel 1 Aantal opnames per specialisme in het 1e halfjaar 2009, waarbij niet op basis van een ontslagbrief of status is gecodeerd

Tabel 2 Bevindingen vergelijking gegevens in RTM met ontslagbrieven

23 specialismen Top 5 specialismen Verloskunde en gynaecologie Mondziekten/kaakchirurgie, alg. Longziekten Inwendige geneeskunde, alg. Cardiologie

aantal opnamen, aantal overleden 305 opn., 16 † (allen bekeken)

CE, 1 item

13 opn. (allen bekeken) 1 †

PW, 2 items

775 opn., 76 †, 35 † bekeken # opn. onbekend, 76 † (allen bekeken) 4702 opn., 108 †, 81 † bekeken

SP, 16 items

50


In een groot aantal gevallen bleek geen ontslagbrief te bestaan, zie tabel 1. Wanneer er wel een ontslagbrief was, werd van (een deel van) de overleden patiënten de gegevens vergeleken.

Conclusie Registratie lijkt redelijk betrouwbaar, maar duidelijk is wel dat wanneer specialismen zelf een analyse gaan doen, men bij de codering moet beginnen. Hoewel RTM o.b.v. opname diagnose werkt (retrospectief ) wordt soms de overlijdensdiagnose gebruikt. Symptoomcategorieën zijn een vergaarbak voor van alles en zouden moeten worden vermeden. Onze medische registratie betrekt zoveel mogelijk alternatieve bronnen om tot een goede registratie te komen. Toch blijft de ontslagbrief de ‘gouden standaard’.

64.058 ontslagen absoluut getal / percentage

Onderzoeker, aantal items NV & LT, 3 items

RvH, 16 items

Resultaten

2.094 / (30%) 103 / (22%) 296 / (12.5%) 324 / (6%) 340 / (5%)

4.168 geen ontslagbrief Mogelijke oorzaak (destijds): Med.reg. geen toegang tot EPD? Idem?

aantal geen ontslagbrief van 16: onbekend welk aantal, echter SEHbrief en EPD ook gebruikt van 13: 4x, waarvan 1 een poli-, 1 een SEHbrief van 35: 2x

twijfel aan codering

verkeerde codering Niet als zodanig onderzocht, wel blijkt dat RvO vaak niet reden van † is: 10 van de 16 overleden aan een complicatie.

van 76: 6x

3x twijfel

4x codering klopt niet

van 81: 14x

10x twijfel

8x codering klopt niet 9x † aan complicaties

1x twijfel aan ‘niet-urgent’ Nader overleg noodzakelijk over dit onderzochte item en de inhoud daarvan 1x twijfel 5x codering klopt niet

Logistieke processen Ir. J.T. van Essen

Meer productie met minder bedden

Ad 3: Door de opname- en OK-planning aan te passen kan de bedbezetting beter verdeeld worden over de week en kunnen piekmomenten worden voorkomen. Dit geeft meer rust op de verpleegafdelingen en zijn er minder bedden nodig.

100 80 Weigeringskans bij 85% bezetting

60 40

Bezettingspercentage bij 5% Weigering

20 0 2 8 14 20 26 32 38 44 50 56 Aantal Bedden 60 55

Oud Opname Schema

50

Nieuw Opname Schema

45 40

Zo nd ag M aa nd ag Di ns da W oe g ns Do dag nd er da g Vr ijd ag Za te rd ag

Ad 2: Doordat een bed door verschillende specialismen gebruikt kan worden, wordt het risico van een volle verpleeg afdeling gedeeld. Hierdoor zijn er in totaal minder bedden nodig.

Deze modellen zullen worden toegelicht.

Percentage

Ad 1: De ligduur van een patiënt kan verkort worden door een goede planning van diagnostische processen en behandel processen. Om dit te bereiken is er een goede samenwerking tussen verschillende specialismen nodig.

Door verschillende promovendi van de Universiteit Twente zijn wiskundige modellen ontwikkeld om deze vraagstukken te analyseren en een bijdrage te leveren aan mogelijke oplossingen.

Aantal Bedden

Het HagaZiekenhuis moet de komende jaren bedden inleveren, terwijl de productie zal stijgen. De urgentie om efficiënter met de beschikbare bedden om te gaan met behoud van kwaliteit en veiligheid is hierdoor toegenomen. Dit kan op verschillende manieren behaald worden: 1. ligduur verkorten 2. bedden delen met meerdere specialismen 3. opname- en OK-planning aanpassen


51

Longziekten N. Fens1,2, A.C. Roldaan1, E.H. Bel2, P.J. Sterk2 Pulmonology, Haga Teaching Hospital, Den Haag, Netherlands. Respiratory Medicine, Academic Medical Centre, Amsterdam, Netherlands. 1

2

Validated diagnostic accuracy of an electronic nose in the differential diagnosis between asthma with fixed airways obstruction and COPD Background

Results

Asthma can be associated with fixed airflow limitation similar to COPD, posing a day-to-day diagnostic challenge. We hypothesized that metabolomic analysis of exhaled air by electronic nose has adequate internal and external validity for diagnosing asthma and COPD in patients with fixed airways obstruction.

External validity of breathprints showed 84% accuracy for distinguishing classic asthma from COPD (AUC 0.93) and 88% (fig.1) for fixed asthma (AUC 0.95) (both p<0.001). The model was robust in a 10-fold crossvalidation analysis both for classic asthma vs COPD (mean accuracy training sets 84.5%; AUC 0.93; validation sets 85.1%; AUC 0.89; both p<0.001;) and fixed asthma vs COPD (fig.2) (mean accuracy 85.4 %; AUC 0.91; p<0.001). Discriminative accuracy was not confounded by current smoking.

Methods Figuur1 Two-dimensional principal component plot showing the discrimination of breathprints between patients with asthma (open markers) with reversible airways obstruction (‘classic’ asthma) (circles; training set), asthma with fixed airways obstruction (rectangles; validation set) and COPD (closed markers; circles; training set and squares; validation set) along discriminative composite principal components. Accuracy 85.4%, P<0.001.

100 patients were included in a crosssectional design: 40 COPD patients (GOLD stages II-III) and 60 asthma patients: 39 with reversible (‘classic’ asthma) and 21 with fixed airways obstruction. Standardized sampling of exhaled breath was performed and volatile organic compounds were measured using an electronic nose. First, external validity of a previous and independent training set was tested in newly recruited patients. Second, 10-times repeated cross-validation analysis was performed to test reproducibility. After principal component reduction, breathprints were analyzed by canonical discriminant analysis and area under the curve (AUC) of ROC-curves.

Figuur 2 ROC curve for robustness of the diagnostic model for fixed asthma and COPD. 52


Conclusions External validation of exhaled breath molecular profiling shows high accuracy in identifying asthma and COPD, regardless the presence of fixed airways obstruction. Exhaled air analysis may therefore reduce misdiagnosis in obstructive airways diseases, leading to appropriate therapy.

Neurologie S. Coster1, M.H.M. Visser2, D.J. Touw3, P.W. Wirtz1 Department of Neurology Emergency Department 3 Department of Pharmacy & Toxicology 1 2

Serotonin syndrome with sertraline and indomethacin Introduction Serotonin syndrome, caused by an increased serotonergic activity, is a potentially life-threatening adverse drug reaction manifesting in mental status changes and autonomic and neuromuscular hyperactivity. Serotonin syndrome is a clinical diagnosis in accordance with the Hunter Toxicity Criteria decision rules. To fulfill the Hunter Criteria decision rules, the patient must have taken a serotonergic agent and have one of the Hunter Toxicity Criteria (Table 1).

Case report A 43-year-old woman was admitted to our emergency department in coma. Her partner said she felt uncomfortable, could not stop shivering, vomited and lost consciousness. She had a history of depression and had been treated with sertraline 100 mg once daily for 2 years. Three days before presentation, she started treatment with indomethacin 75 mg, 2 times daily, because of shoulder pain. She did not take any other medication.

At presentation, her blood pressure was 150/100mmHg, HR 125 beats/min and T 36.5ºC. She had a flushed skin, sweated excessively, and had diarrhea. Neurological examination demonstrated a GCS-score of E1M2V1, mydriasis, an intermittent tremor, extreme rigidity of the extremities, lower extremity hyperreflexia, ankle clonus and Babinski signs. Laboratory studies were significant for elevated ASAT(220 IU/L), ALAT(275 U/L), LDH(553 IU/L). Toxicologic blood screening showed therapeutic levels of sertraline and indomethacin. The patient was intubated and transferred to the intensive care unit, where she recovered completely in 12 Hours.

Conclusion

Table 1

This patient history is of clinical importance because it shows an interaction between sertraline and indomethacin, which has not been described before, leading to a dramatic clinical picture of Serotonine syndrome.

HUNTER Toxicity Criteria 1 Spontaneous clonus 2 Inducible clonus + agitation 3 Ocular clonus + agitation/diaphoresis 4 Tremor + hyperreflexia 5 Hypertonia + temperature>38°C + ocular clonus/ inducible clonus


53

Neurologie M.M. Eysink Smeets, A. van der Zwart

Een zeldzame neurologische manifestatie van sarcoïdose Introductie

Casus

Discussie

Sarcoïdose is een inflammatoire multisy steem aandoening gekenmerkt door de vorming van niet-necrotiserende granulo men. Ieder orgaan kan in het ziekteproces betrokken raken, maar er bestaat een grote voorkeur voor de longen. Klinische betrokkenheid van het zenuwstelsel komt betrekkelijk weinig voor. In deze casus wordt een patiënt beschreven met één van de meest zeldzame neurologische manifes taties van sarcoïdose.

Een 46-jarige man met een blanco voor geschiedenis presenteert zich met klachten van tintelingen en een doof gevoel aan de voeten wat binnen enkele maanden is opgetrokken tot rond de navel. Bij onderzoek wordt een bipyramidaal syndroom van de benen gevonden en een sensibele grens vanaf thoracale 7. Een MRI-scan toont een intra medullaire lesie van thoracale 3 tot en met 5 (figuur 1). De CT-thorax toont lymfaden opathie en enkele nodulaire afwijkingen wat, samen met een verhoogd ACE in het serum, suggestief is voor sarcoïdose. Middels een broncho-alveolaire lavage wordt de diagnose sarcoïdose bevestigd. Patiënt wordt behandeld met een driedaagse kuur methylprednisolon gevolgd door dagelijks orale prednison. Drie maanden later zijn de klachten afgenomen en toont ook de MRI-scan een afname van de lesie (figuur 2).

Klinische neurosarcoïdose komt in 5 tot 15% van de patiënten met sarcoïdose voor. Bij 50% van de patiënten met neurosarcoïdose zijn neurologische complicaties de eerste manifestatie van de ziekte. Spinale neuro sarcoïdose komt bij minder dan 1% van de patiënten voor en in de vorm van een intramedullaire lesie (myelopathie) is het één van de meest zeldzame manifestaties.

Figuur 1. MRI-scan van de thoracale wervelkolom, T2 gewogen opname, toont een intramedullaire lesie (zie pijl) ter hoogte van thoracale 3 uit breidend tot de bovenrand van thoracale 5.

Figuur 2. MRI scan van de thoracale wervel kolom, T2 gewogen opname, drie maanden later toont een afname van de Intramedullaire lesie

54


Conclusie Bovenstaande casus is bijzonder omdat een myelopathie één van de meest zeldzame vormen van neurosarcoïdose is en het bij deze patiënt bovendien het eerste klinische debuut van de ziekte was.

Neurologie M.H. de Beer1, B.M. van Geel2 Neurologie HagaZiekenhuis neuroloog Medisch Centrum Alkmaar

1 2

Adrenomyeloneuropathie-fenotype van X-ALD: ook cerebrale afwijkingen? Ziektegeschiedenis

X-linked Adrenoleukodystrofie

Referenties

Een 37-jarige man, bekend met het AMN-fenotype van X-linked Adrenoleukodystrofie, komt op de poli kliniek omdat het sinds 6 mnd slechter met hem gaat. Het lopen is dusdanig verslechterd dat hij niet meer zonder stok kan lopen en er zijn incontinentieklachten ontstaan. Daarnaast zijn er gedrags veranderingen ontstaan; stereotiepe, herhalende handelingen en ontremming. Hierdoor is zijn relatie stuk gelopen en kan hij niet aarden in zijn nieuwe baan. Eerdere beeldvorming van de neuraxis en liquoronderzoek toonden geen afwijkingen (2002).

De twee meest voorkomende fenotypen zijn: childhood cerebrale adrenoleukodystrofie (CC-ALD) en adrenomyeloneuropatie (AMN)2. 80% heeft een bijnierschorsinsufficiëntie. AMN wordt veroorzaakt door een noninflammatoire distale axonopathie. In tegenstelling tot wat altijd gedacht werd kan in 30-40% ook cerebrale demyelinisatie ontstaan bij AMN. De oorzaak is een voor alsnog onopgehelderde inflammatoire reactie1,2,3.

1. Moser HW, Mahmood A, Raymond GV. X-linked

Bij lichamelijk onderzoek maakt hij een sombere indruk en maakt hij stereotype bewegingen met zijn vingers. Er bestaat geen afasie er hersenzenuwonderzoek toont geen afwijkingen. Er bestaat een geringe hyper pigmentatie aan de handpalmen met daarbij een spastische tetraparese, aan de benen > armen. Aan de benen is de vitale en gnostische sensibiliteit fors gestoord, toenemend naar distaal. Tevens zijn er levendige reflexen aan de benen en een spastische gang.

Diagnose Cerebrale demyelinisatie bij AMN-fenotype X-ALD.

adrenoleukodystrophy. Nat Clin Pract Neurol 2007 Mar; 3 (3):140-51. 2. van Geel BM, Bezman L, Loes DJ, Moser HW, Raymond GV. Evolution of phenotypes in adult male patients with X-linked adrenoleukodystrophy. Ann Neurol 2001 Feb; 49 (2): 186-94. 3. Engelen M, Kemp S, van Geel BM. From gene to disease; X-linked adrenoleukodystrophy Ned Tijdschr Geneeskd 2008 Apr 5; 152 (14): 804-8.

Behandelingsmogelijkheden Hormoonsubstitutie voor de bijnierschors insufficiëntie en stamceltransplantatie of beenmergtransplantatie bij geringe tekenen van cerebrale demyelinisatie. Ondanks de X-gebonden overerving ontwikkelt waarschijnlijk 50% van de vrouwen een myelo neuropathie zoals dat wordt gezien bij AMN3.

Onderschrift MRI hersenen (A) De axiale FLAIR opname toont afwijkingen rondom de achterhoornen, het corpus callosum en uitbreidend naar frontaal. Tevens is Wallerse degeneratie in het achterste been van de capsula intena zichtbaar. (B) Axiale T1-opname met aankleuring van de laesies rond de achterhoornen na i.v.-toediening van Gadolineum; de laesies in de capsula interna kleuren niet aan.

Pathogenese Mutatie ABDC1-gen leidt totverstoorde persoxisomale β-oxidatie, waardoor stapeling van very long chain fatty acids (VLCFA) optreedt.


55

Neurologie W.A.C. Palmbergen, A. Falsafi, R.W.M. Keunen Een prospectieve observationele studie, namens de afdelingen Neurologie, Cardiovasculaire chirurgie, Cardio-Anesthesiologie, Klinische Neurofysiologie, Interventie Radiologie en Vaatchirurgie van het HagaZiekenhuis te Den Haag

De effectiviteit van de Haga Braincare Strategy voor de preventie van post-operatieve delieren na electieve cardiochirurgie. Initiële observaties Introductie

Resultaten

Een belangrijke oorzaak voor morbiditeit en mortaliteit na cardiovasculaire chirurgie is het postoperatieve delier (POD). Risicofactoren voor POD zijn slechte cerebrale hemodynamiek preoperatief en zogenaamde ‘stille’ peroperatieve cerebrale desaturaties. Onze hypothese was dat met additionele diagnostiek naar deze risicofactoren we de incidentie van POD kunnen reduceren. Dusdanig hebben we een tweedelige preventieve strategie ontwikkeld, die we de HAGA Braincare Strategie (HBS) noemen. De Strategie bestaat uit een preoperatieve evaluatie van de cerebrale hemodynamiek aan de hand van transcraniale Doppler (TCD) en per- en postoperatieve evaluatie van de cerebrale zuurstof saturatie aan de hand van Near Infraredlight Spectroscopy (NIRS).

De incidentie van POD daalde van 12.0% in 2009 naar 7.7% in 2010. Bij het percentage patiënten, dat vier dagen of langer op de IC lag werd een afname gezien van 15.4% in 2009 naar 10.6% in 2010.

Methoden Een cohort van 500 patiënten, die electieve cardiovasculaire chirurgie onderging in 2009 en 2010, werd prospectief geobserveerd. Voorbereidend werk voor de HBS werd in 2009 verricht. Het implementeren van de HBS begon in 2010. Patiënten bij wie preoperatief een slechte cerebrale hemodynamiek werd geconstateerd ondergingen of een carotis angioplastiek of wanneer dit niet mogelijk was, werden deze patiënten onder milde hypothermische condities geopereerd. Cerebrale desaturaties peroperatief werden direct behandeld.

56


Conclusies Implementatie van de HBS reduceerde de incidentie van POD en verkorte de verblijfsduur op de IC bij patiënten die electieve cardiovasculaire chirurgie ondergingen, wanneer men de data van 2009 en 2010 met elkaar vergelijkt. Een volledige evaluatie van de HBS is op dit moment nog niet mogelijk, aangezien we nog niet genoeg observaties hebben. Slechts 21,5% van de patiënten onderging een volledige HBS procedure en een verdere reductie van POD wordt verwacht wanneer de schaal van de implementatie van de HBS zal toenemen. In 2010 verwachten we bij 50 tot 70 patiënten een delier te voor komen. Bepaalde onderdelen van de HBS hebben verdere evaluatie nodig. Toekomstige observaties zullen zich richten op het aandeel van de preoperatieve TCD onderzoek en op de invloed van de HBS op zowel de incidentie als de ernst van het postoperatieve herseninfarct.

Orthopedie P.E. Huijsman

A new treatment for glenohumeral osteoarthritis: arthroscopic resurfacing of the glenoid with a human dermis collagen matrix: 2-year follow-up results of a randomized controlled trial Purpose

Results

The randomized controlled trial compares the clinical results and outcome of the arthroscopic glenoid resurfacing with a human dermis collagen matrix to those of arthroscopic debridement. The main goal is to immediately and significantly reduce the shoulder pain and postpone the necessity of a shoulder prosthesis.

Of the 15 patients, 8 were treated with a glenoid resurfacing and 7 with a debridement. 4 debridement cases failed within 4 months because of severe pain, 4 received a total shoulder prosthesis. The remaining 3 cases have a fair result but are not pain free. In the resurfacing group, 1 failed because of loosening of the graft. 6 patients have no or little pain at 2 year and an improved shoulder function. There were no adverse events.

Material and Methods 15 patients with painful, intractable glenohumeral osteoarthritis (Kellgren grade 3-4) were randomized to receive either arthroscopic debridement or a resurfacing with a human collagen matrix. Clinical evaluation was performed at 3, 6 and 12 and 24 months postoperative.

Discussion/Conclusion Despite the small numbers, the outcome of the two arthroscopic treatment methods of severe glenoid osteoarthritis is significantly different. 4 of 7 debridement cases failed versus 1 of 8 resurfacing cases. Based on these preliminary results, glenoid resurfacing with a collagen matrix as a treatment of glenohumeral arthrosis seems to provide a better pain relief and improved function at least in the short term.


57

Orthopedie B. Weerts, N. Baas

Patellofemoral Arthroplasty: does implant design matter? A retrospective study comparing the outcome of the Richards II, Anatomic and Avon prostheses Abstract

Results

In retrospect we studied the outcome of 62 patellofemoral arthroplasties (PFAs) implanted in our clinic in the past 14 years using the Richards II, Dive (anatomical prosthesis) and Avon prostheses. The prostheses used in this study differ in design and design considerations. The Richards II, constraint prosthesis showed good or excellent results in other studies. In studies using an anatomical prostheses the outcome of surgery showed modest results with problems concerning patella allignment. The early reports of the Avon, semi-constraint prosthesis, show very promising results.

We found no significant difference in the outcome using these 3 different prostheses. Succes percentage in the 3 subgroups ranged from 83.3% to 90.9%. 5 PFAs (8%) were converted to TKAs. Mean follow-uptime for revision was 97,4 months (80-115). Revision was required for progressive osteoarthritis with disabling pain in daily life activities. 5 PFAs (8%) needed minor revision in 4 cases for patella maltracking.

Patients and Methods Mean age at surgery was 54.5 years (20-85). Mean followup was 40 months (6-174). The oxford 12 item knee score and American Knee Society score were used to assess the outcome using these three different prostheses.

58


Conclusion Although there is no significant difference in outcome in the number of patients in this study, there is a trend in favor of the semi-constraint AVON prosthesis (Stryker, Howmedica).

Orthopedie M.W. Bloembergen, F.W.M. Faber, M. Reijman, J.A.N. Verhaar

De Hohmann versus Lapidus procedure in relatie tot tarsometatarsale I hypermobiliteit, een prospectieve gerandomiseerde studie met 8 tot 11 jaar follow-up Inleiding

Resultaten

De rol van TMT I hypermobiliteit in de behandeling van hallux valgus blijft onduidelijk. Het doel van deze studie was om de lange termijn resultaten van de Hohmann en Lapidus procedures te vergelijken in relatie tot TMT I hyper mobiliteit.

In beide groepen is sprake van een signifi cante verbetering van de AOFAS score. In de Lapidus groep steeg de score van 58 naar 79, in de Hohmann groep van 56 naar 81. Deze studie toont geen significant verschil tussen de twee groepen. In de groep met patiënten met een hypermobiele eerste straal scoorden patiënten die met een Lapidus procedure behandeld werden niet beter dan de patiënten na een Hohmann procedure.

Methode Honderdéén voeten van 87 patiënten werden geïncludeerd en gerandomiseerd in twee groepen. Eenenvijftig voeten werden behandeld met een tarsometatarsale I arthrodese en distale weke delen plastiek (Lapidus) en 50 met een distale metatarsale I osteotomie (Hohmann). Préoperatief en na 1, 2 en 8 tot 11 jaar werden de beschikbare patiënten klinisch onderzocht en gescoord volgens de American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) hallux metatarsophalangeal-interphalangeal scale. Tevens werden de röntgenfoto's beoordeeld. Préoperatief werd de aanwezigheid van TMT I hypermobiliteit bepaald met een klinische test. Eénennegentig voeten waren na 8-11 jaar beschikbaar voor follow-up (90%)

Conclusie De klinische resultaten van de Hohmann en Lapidus procedure in deze studie zijn vergelijkbaar goed. De theorie dat patiënten met een hallux valgus en een hypermobiel tarsometatarsale I gewricht behandeld moeten worden met een Lapidus procedure wordt niet door deze studie ondersteund.


59

Orthopedie P.E. Huijsmans1, P.B. de Witte1, R.V.P. de Villiers3, D.W. Wolterbeek2, P. Warmerdam2, N.R. Kruger3, J.F. De Beer4 Department of Orthopaedics, HAGA Hospital, The Hague, The Netherlands 2 Department of Radiology, HAGA Hospital, The Hague, The Netherlands 3 Van Wageningen and Partners, Somerset West, South Africa 4 Cape Shoulder Institute, Cape Town, South Africa

1

Anterior Shoulder Instability: Estimation of glenoid bone loss with Computed Tomography is not suitable for therapeutic decision making Background

Results

A glenoid bony defect is a common finding in recurrent anterior glenohumeral instability. Large defects require a bony surgical procedure (i.e. Laterjet) to reduce re-dislocation risk after surgery. Therefore, quantification of glenoid defects with computed tomography (CT) is important in therapeutic decision making. We hypothesized that estimations of glenoid bone loss on CT is inaccurate on both sagittal recon-structions and axial series, leading to an underestimation of actual bone loss.

Both observers estimated larger defects on sagittal images: 8.6% (SD=5.52) and 12.3% (SD=5.23), with mean differences of 4.9 (p<0.001) and 2.7 (p=0.19) compared to axial views. Mean interobserver differences between estimations were large for sagittal and axial views: 3.8 (p<0.001) and 5.9 (p<0.001), respectively. Intraobserver correlations between sagittal and axial views were poor for both observers (r=0.350 and r=-0.155). In the second series (n=19), mean glenoid bone loss was 11.5 (SD=6.02) on measurements. Results of estimations were similar to the first series.

Methods In 2 separate series of patients diagnosed with anterior glenohumeral instability, glenoid bone loss was estimated on axial CT series and on the most lateral sagittal (‘en face’) view of the glenoid by 2 blinded radiologists. Additionally, glenoid defects were measured on sagittal views in the second series.

60


Conclusions Correlations of estimations with actual measurements were moderate to poor for both observers and CT views. Glenoid defects tended to be underestimated, especially on axial views, leading to under-valuation in 3 of 5 patients qualifying for a bony procedure based on bone loss measurements (>25%).

Orthopedie P.E. Huijsmans1, F. van Eijk1, D.F. DuToit2, JF. De Beer3 Department of Orthopaedics, HAGA Hospital, The Hague, The Netherlands Stellenbosch University, Stellenbosch, South Africa 3 Cape Shoulder Institute, Cape Town, South Africa 1 2

The Relationship of the Glenoid Notch Angle and the Attachment of the Antero-superior Labrum Introduction

Results

The shape of the glenoid can vary between a pear-shape and an oval-shape depending on the presence of a glenoid notch. We measured the angle between the superior and inferior part of the anterior glenoid rim (Glenoid Notch Angle) and investigated its relationship with the labral attachment to the glenoid at that location.

The attachment of the labrum at the site of the glenoid notch was assessed as tight in 63(67%), loose in 18(19%) and in 8(14%) shoulders a sublabral foramen was found. Analysis of Variance showed a significant difference in glenoid notch angle between the loose attachment/sublabral foramen group and the group with the tight attachment of the anterosuperior labrum. Presence of a glenoid notch was only noted when the glenoid notch angle was less than 170 degrees.

Methods 94 embalmed cadaver shoulders were used in this study. The attachment of the anterosuperior labrum at the site of the glenoid notch was observed and assessed as 1) tight, 2) loosely attached or 3) sublabral foramen.Then the anterior labrum was removed and digital images perpendicular to the glenoid notch were taken. With a digital image analysis program the angle of the glenoid notch was measured.

Conclusion The glenoid notch angle is related with the attachment of the labrum. With the presence of a glenoid notch there is more likely to be a loosely attached labrum or sublabral foramen. This loose attachment of the antero superior labrum is maybe a predisposition for traumatic anterior instability.


61

Orthopedie M.J.N. Niggebrugge, T. Hogervorst

Bone Scintigraphy in Well-functioning Total Knee Arthroplasty (TKA) Introduction

Results

There is only limited data on longterm findings of bone scintigraphy in the painless, well-functioning TKA. It is unclear what the value of bone scintigraphy is when loosening or infection is suspected1. Therefore, we sought to establish whether and when bone scintigraphy becomes truly negative following TKA. Furthermore, we investigated the correlation between uptake and patient satisfaction using the Oxford Knee Score (OKS).

Significant difference in uptake was found between the two groups (t(26) = 2.55, P < 0,02). In group 1 we found a negative correlation between OKS and hotspots (Spearman rho = -0,592, p < 0,05), in group 2 a positive correlation (Spearman rho = 0,596, p < 0,02).

Methods A total of 2294 total body bone scintigraphies performed in our hospital, for any reason but knee problems, between 2005 and 2010 were screened for hot spots in the knee. 24 Patients with 29 knees were included. Patients were designated to group 1 (0-4 years p.o.) or 2 (5-10 years p.o). Patients with TKA were contacted to fill in the OKS. Two observers independently scored the scans using the Rosenthall2 grading system.

Discussion Tc-99 bone scintigraphy showed activity in normal functioning knees up to 10 years after surgery. The relationship between uptake and patient satisfaction seemed to be contrary to the expected up till 4 years p.o.. It appears that bone scanning can be used in diagnosing loosening or infection only after more than 5 years p.o.. O.P.P. Temmerman et al. The Use of Plain Radiography,

1

Subtraction Arthrography, Nuclear Arthrography, and Bone Scintigraphy in the Diagnosis of a Loose Acetabular Component of a Total Hip Prosthesis A Systematic Review; J of Arthroplasty Vol. 22 No. 6. 818-827;2007 L. Rosenthall, L. Lepanto, and F. Raymond; Radiophosphate

2

Uptake in Asymptomatic Knee Arthroplasty. J Nucl Med 28:1546-1549;1987

62


Orthopedie S. Floor, J.C.T. van der Lugt

Knieprothese op maat - Signature knie prothese van Biomet Inleiding Het plaatsen van een knieprothese is een succesvolle behandeling van invaliderende gonartrose. In het HAGA ziekenhuis worden ieder jaar ongeveer 600 knieprothesen geplaatst. Tijdens de operatie worden de resectie vlakken gezaagd door gebruikmaking van verschillende mallen. De keuze voor de maat en de positie van deze mallen wordt bepaald door de orthopedisch chirurg en vereist een ‘timmermansoog’. Het “Signature™ Personalized Patient Care Vanguard(Biomet)” knieprothese systeem maakt daarentegen gebruik van pre operatief verkregen MRI data om voor iedere patiënt een op maat gemaakte mal te leveren. Dit systeem zullen we in een pilotstudie gaan testen.

Doel van het onderzoek Zorgt de knieprothese op maat voor een betere positionering van de prothese in het bot? Treedt er een verkorting van de operatieduur op? Zijn er minder operatienetten nodig omdat de maatvoering al preoperatief is bepaald?

Materiaal en Methode We zullen de Vanguard knieprothese bij 30 patiënten gaan plaatsen. De inclusiecriteria zijn alle patiënten met invaliderende gonartrose, zonder onderliggend lijden zoals reumatoïde artritis. Patiënten zullen steeds door dezelfde operateur geopereerd worden. De nabehandeling zal zijn als die van de huidige knieprothese (LCS, DePuy).

Uitkomstmaten Patiënten vullen pre- en postoperatief een aantal vragenlijsten in, te weten de Oxford heupscore en de SF-12. Daarnaast wordt er postoperatief een CT-scan gemaakt om te beoordelen of de geplande positie van de prothese in het bot uiteindelijk ook behaald wordt. De patiënten vullen de vragenlijst na 6 weken, 3 maanden, 6 maanden en na 1 jaar in. Al deze data worden vergeleken met de huidige standaard knieprothese.


63

Orthopedie M. Henket, H. Oostenbroek, T. Hogervorst, P. van Kampen

Nieuwe Operatieve Techniek voor Afgegleden Epifyse van de Heup

64

Achtergrond

Beschrijving operatietechniek

SUFE (slipped upper femoral epifysis) komt voor bij 2 per 100.000 kinderen met open groeischijven per jaar. Het komt met name voor bij adolescenten in de groeispurt. Afglijden van de epifyse moet worden gecorrigeerd of gestopt om heuparthrose op jonge leeftijd tegen te gaan. Doorgaans is percutaan operatief ingrijpen genoodzaakt om verder afglijden van de epifyse te voorkomen bij milde gevallen of een open correctie van de positie van de afgegleden epifyse te bereiken bij ernstige gevallen. Een belangrijk risico bij deze laatste operatie is osteonecrose van de heupkop, aangezien de bloedvoorziening naar de epiphyse zeer fragiel is.

De patiënt ligt in zijligging, röntgen door lichting is noodzakelijk. Via een laterale benadering wordt een osteotomie van het trochanter major verricht (volgens Ganz) om de insertie van de spieren intact te houden. De bloedvoorziening van de kop wordt beschermd door een tangentiële osteotomie van het achterste deel van de trochanter major: aan de posterieure zijde van de trochanter ligt een weke delen manchet waarin trochanter, kapsel, periost van het collum én de epifyse zelf vastzitten. Via een osteotomie door de groeschijf, kan de afgeleden heupkop worden gereponeerd. Zo blijft het hele traject van de bloedvoor ziening van de epiphyse (uit de a. circumflexa lateralis) ongemoeid.

Doel

Conclusie/Discussie

Beschrijving van een nieuwe operatieve techniek voor een open anatomische repositie en fixatie bij ernstige ‘slip’.

Met deze operatietechniek kan op gecontroleerde wijze de epifyse worden gereponeerd met een kleine kans op osteonecrose van de femurkop als gevolg van schade aan de bloedvoorziening van de epiphyse.


Radiologie P.A. Le Haen1, M.F. Nijhoff2, M. van Buren2, L.C. van Dijk1, H. van Overhagen1 Afdeling Radiologie Afdeling Interne Geneeskunde

1 2

Atherosclerotic renal artery stenosis and revascularization therapy Background Renal artery stenosis occurs in over 7% of people of 65 years and older. 90% occurs because of atherosclerosis, and there is a strong correlation with other atherosclerotic diseases. Renal artery stenosis can lead to refractory hypertension, loss of kidney function and acute (flash) pulmonary edema. Treatment is therefore indicated. The first choice of treatment is medical, the main goals are control of hypertension and improving cardiovascular risk factors, such as the lipid profile using statins. Another option is revascularization therapy. After recent studies (DRASTIC, STAR, ASTRAL) in which revascularization of renal artery stenosis failed to show any benefit on renal function or clinical outcome, a with-held strategy is being followed for interventional treatment of renal artery stenosis. However, two of these studies were under powered; the third included a significant amount of patients with normal kidney function and <70% stenosis, and only included when there was doubt if the patient would benefit from the procedure. Patients that would obviously benefit from the procedure were stented without inclusion. The ASTRAL study did show potential benefit among patients with renal arterty stenosis and chronic kidney failure.

Methods At the HagaTeachingHospital we performed a retrospective analysis of the clinical outcome of renal artery stenting in 8 patients that had either refractory hypertension or severe worsening of pre-existing chronic kidney failure, often with a single functioning kidney. Retrospective follow-up was a year.

Conclusion We conclude that renal artery stenting could have an important role in the treatment of patients with renal artery stenosis, specifically in those with acute heart failure and acute worsening of chronic kidney failure (even more so when there is a single functioning kidney).

Results Patient

Age 1

71

2

69

3 4 5

94 92 72

6 7 8

65 80 45

Clinical features Kidney failure; single kidney Pulmonary oedema and KF Kidney failure Kidney failure Hypertension; single kidney Hypertension Renal occlusion Hypertension

Clearance (ml/min)

Clearance after Blood pressure BP after intervention (mmHg) intervention 15 35 145/75 130/60 31

39

180/90

130/90

10 23 59

30 19 53

195/85 140/75 210/105

120/70 180/95 140/75

39 8 66

45 29 61

190/90 140/80 160/100

155/75 120/70 155/90


65

Spoedeisende Hulp E.C. Kop, A.N.H.M. Kop, S.Y.G. Peeters Afdelingen SEH en Heelkunde, HagaZiekenhuis

Kwaliteit op de SEH: SAFE(R) en Simpel Inleiding

Methode

Het Veiligheidsplan HagaZiekenhuis (versie sept. 2009; hfdst. 6, paragraaf 1) en de resultaten van de IGZ-rapporten 2009 en 2010 (landelijke beoordeling van het Veiligheids Management Systeem (VMS)) geven aan dat niet alleen in het Haga Ziekenhuis, maar ook landelijk moeite bestaat met het uitvoeren van Prospectieve Risico Inventarisaties (PRI). Hierdoor ontstond het idee om ing. A.N.H.M. Kop (gepensioneerd LEAD-auditor bij KEMA) te betrekken in het ontwikkelen van een eenvoudig Risico matrix-model om toe te kunnen passen op zowel de VIM (Veilig Incident Melden) als de PRI.

Er is een combinatie van de SAFER methode (Scenario Analyse van Faalwijze Effecten en Risico’s), de Deming-cirkel (Plan-Do-CheckAct) en de NEN-ISO 9001:2008 eisen (procesbenadering) gebruikt om het SEH-proces [fig1] visueel in kaart te brengen en een eenvoudige prioriterende risicomatrix[fig 2] te ontwikkelen.

Doelstelling Gebruik maken van een eenvoudig model om zowel retrospectief als prospectief de kwaliteit op de SEH te verbeteren.

Resultaten

een voorbeeld gegeven van hoe men op een eenvoudige manier een PRI kan uitvoeren voor processen m.b.v. de risicomatrix en een verbeterformulier voor een preven tieve maatregel.

Conclusie Met deze risicomatrix kan inzicht verkregen worden in retrospectieve (VIM) en prospec tieve (PRI) aspecten en waar verbeteringen in de processen van toepassing blijken.

Van het SEH-proces is het primaire patiënt proces en de subprocessen visueel uitgewerkt in een onderling gelinkt systeem. Aan de hand van een VIM werd met de genoemde methode dit incident geanalyseerd op basis van de 4 peilers onder een proces (4 M’s: Mens, Methode, Middelen, Materiaal) en gebruik gemaakt van een verbeter formulier voor een structurele oplossing (corrigerende maatregel). Tevens wordt

In Patiënt gegevens

Activiteit Patiënt inschrijven

Uit Patiënt ingeschreven

1

Triage protocol

Patiënt triage

Prioriteit code

2

Triage verpleegkundige Bepaalt a.d.h.v. het triage protocol de ernst en aard van de ziekte en codeert de prioriteit.

Medische informatie

Patiënt diagnosticeren

- (Werk-) diagnose - Differentiaal diagnose

3

SEH-arts Diagnosticeert a.d.h.v. beschikbare medische informatie

Diagnose

Patiënt behandelen

Fysieke/ psychische status van de patiënt

4

SEH-arts Stelt een behandelplan op en start de behandeling

Procesmetingen

Verifiëren procesresultaat - Verificatie resultaat - Bijsturingen

5

SEH-arts Vergelijkt periodiek gedefinieerde doelstellingen met procesmeetresultaten en stuurt zonodig tijdig bij.

- Verificatie resultaten - Feedback specialist - VIM - PRI

Analyse

6

SEH-arts Analyseert inputgegevens en initieert corrigerende en preventieve maatregelen

66

Verbeterplan


Omschrijving Baliemedewerker SEH Schrijft patiënt in a.d.h.v. ontvangen gegevens.

Spoedeisende Hulp

Identificatie en definitie van risico's Patiënt veiligheidsrisico PRI WAT KANS GEVOLG

Risico categorie Risicogebied VIM 1 SEH proces

(tekst) Sepsis niet onderkend

(tekst) kan wekelijks voorkomen

(tekst) ernstige complicaties/ overlijden

WAARDE R = K x G (cijfer) K G R 4 5 20

VIM 2 VIM 3

0 0 Identificatie en definitie van risico's Patiënt veiligheidsrisico PRI WAT KANS GEVOLG

Risico categorie Risicogebied

(tekst) SEH proces Inschrijf proces Triage proces Diagnose proces

CT-scan elders in ziekenhuis

(tekst)

(tekst)

wekelijks niet tijdige verhoogd behan-deling aanbod neuroptn andere SEHptn, kans overlijden

WAARDE R = K x G (cijfer) K G R

4

5

0 0 0 20

Behandel proces

0

Rood: hoog alert Geel: alert

Risico (R) = Kans (K) x Gevolg (G)

Kans (frequentie) Dagelijks Wekelijks Maandelijks Jaarlijks Minder dan 1x per jaar

Score 5 4 3 2 1

Gevolg (ernst) Overlijden Ernstig blijvend letsel Niet ernstig blijvend letsel Niet blijvend letsel Geen letsel

Score 5 4 3 2 1


67

Spoedeisende Hulp K.Y. van Doorn, T.R. Dijksman Met dank aan D. Mul, kinderarts-endocrinoloog en H. Holscher, kinderradioloog, JKZ Den Haag

Een meisje met kromme beentjes Een 2.5 jarig meisje presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp in verband met moeizaam lopen. Moeder vertelde dat zij al langere tijd gezwollen polsen en scheefstaande voeten had opgemerkt. Daarnaast was het moeder opgevallen dat zij niet in staat was om te rennen, maar slechts “snel wandelde”. In verband met persoonlijke omstandigheden van ouders werd zij niet vervolgd op het consultatiebureau. Er waren anamnestisch geen voedingsdeficiënties. Bij lichamelijk onderzoek werden fors verbrede polsen, frontal bossing en een verkromming van de onderste extremiteiten gezien, met name bij de enkel-voet overgang. Röntgenologisch aanvullend onderzoek

Afbeelding 1: ernstig osteopeen skelet met verbreding van de metafyse en verkromming van de lange pijpbeenderen

68


(afbeelding 1 en 2) liet een ernstig osteopeen skelet zien met lichte verkromming van de lange pijpbeenderen. Er werden sterk afwijkende verbrede metafyses gezien met komvorming en een rafelig aspect. Het laboratoriumonderzoek toonde een normale nierfunctie, fosfaat van 1.14 mmol/ L(), AF 1990 U/L(), PTH 69 pmol/L(), geïoniseerd Ca 1.23 mmol/L(N) en een 25-OH vit D van 20 nmol/L(). In de urine waren het fosfaat en calcium verlaagd. Dit alles past bij een vitamine D deficiënte calciopene rachitis. Vanwege de uitstekende primaire preventie in Nederland, wordt deze ziekte zelden in een dusdanig vergevorderd stadium gezien.

Afbeelding 2: duidelijke verbreding van distale radius en ulna, met komvorming en een rafelige rand

Spoedeisende Hulp K.Y. v Doorn; M.H. Sandel, S.Y.G. Peeters

Buscopan in a patient with renal colic Background

Search Strategy

You’re working as an emergency medicine resident. It’s a busy Friday night, you’re tired and really looking forward to the end of your shift. A 43-year old lady arrives at your ER with a lot of pain in her left flank. She cannot stop moving and is screaming that you have to give her something for the pain. You believe she has a renal colic. The urologist tells you to give her buscopan. The emergency physician says this won't work. Now you're in doubt. Is there any evidence for the use of buscopan in renal colic?

Articles were selected using the following criteria: evidence based guideline, systematic review, randomised controlled trial or clinical trial. We conducted a search in Cochrane, Medline and Embase with the following terms or combination of terms: ‘scopolamine’; ‘scopolamine [MeSH]’; ‘renal colic’; ‘renal colic [MeSH]’; ‘Nephrolithiasis’; ‘Nephrolithiasis [MeSH]; ‘Urolithiasis’; ‘Urolithiasis [MeSH]’ We found four articles relevant to answer our question.

Well-formulated question Is buscopan intravenous (I) in an adult patient with suspected renal colic (P) as sufficient in pain reduction (O) as intravenous NSAIDs or opioids (C)?

Some people believe that buscopan will help eliminating the stone. This is not described in the literature. There is also no evidence for the use of high dose buscopan.

Comments There is not a lot of literature about this topic. Many articles use combined preparations, therefore they were not able to answer my well formulated question.

Clinical bottom line There is no evidence for the use of buscopan in renal colic.

Conclusion In an adult patient with a suspected renal colic intravenous buscopan is not as effective as NSAIDs or opioids. Buscopan combined with NSAIDs or opioids will not result in additional pain relief.

Level of Recommendation: B

Relevant Papers Author & date Patient group Mortel-mans et al; N = 300 J.of Endo-urology, 2006

Study type Prospective RCT

Inter-vention 1. tramadol drip iv 2. tramadol drip + butylhyscinebromide iv

Holdgate et al; J of N = 192 adults Urology, 2005 18-75yr

Prospective RCT

Stankov et al; N = 104 adults World J Urol, 1994 with confirmed stone

RCT

Primary: Buscopan 20 mg Placebo in iv in addition to addition to opioid - mean initial morphine dose - proportion required further / NSAID opioid / NSAID morphine Secondary: - admission rates - adverse event rates dipyrone (NSAID) - tramadol 100 mg Primary: - pain intensity (VAS/ iv - buscopan 20 mg categorial) on 10, 20, 30, 50, 70, 90, 120 min iv Secondary: - onset of analgesic action - non-responder rate - treatment efficacy - adverse effect - pain intensity (VAS/ 3. hyoscine 1. high dose categorial) after 10, 20, 30 min dipyrone: 2.5mg N-butil-bromide - side effects 20 mg iv 2. low dose 4. dipyrone 2.5 mg dipyrone : 1mg + hyoscine N-butilbromide 20 mg

Lloret et al; Curr Ther Research 1987

N = 96

RCT

Comparison 3. butyl-hyscinebromide iv 80 mg 4. Placebo iv

Outcomes VAS score at 30 min, 1hour, 4 hours

Results - greater decline in VAS score after 30 min in tramadol + buscopan group - greater decline after 1 and 4 hours in both tramadol groups - less use of rescue medication in both tramadol groups

Study Weaknesses Level - 43 (14%) loss to follow up, 3a in which group? - single blinded - start medication: SAID+Buscopan - rescue medication at every moment - randomization not described 1b - 15 no NSAIDs - no difference in mean dose of - no poweranalysis morphine required - no difference in requiring further - doctor not blinded; but was not observer morphine, admission rates or adverse events. - subgroup analysis with confirmed stone gave same result - 2nd dose different from 2b - no difference in onset of 1st dose analgesic action - VAS; sign less effect of tramadol, - dipyrone is not available no difference in buscopan/ because of side effects dipyrone - randomization not - categorial; no sign difference in described groups - disagreement VAS/ - no sign difference in 2nd dose categorial

- low dose dipyrone less effective then high dose - hyoscine alone ineffective: less pain relief, more rescue medication needed - with dipyrone more pain at injection, with hyoscine more frequent dryness of the mouth

- no power analysis - dipyrone is not available because of side effects


1b

69

Spoedeisende Hulp S.W. Claassens

Does early administration of aspirin in patients suspected of having an acute myocardial infarction improve outcome? Question

Conclusion

In adult patients presenting at the emergency department with chest pain suspected of having an acute myocardial infarction does early administration of aspirin improve outcome?

Aspirin administration in patients suspected of acute MI does reduce mortality and there also is a trend of reduction in mortality when aspirin is given as early as possible after symptom onset. Although this is only a slight additive reduction in mortality.

Background

Literature references 1. ACC/AHA 2007; Guidelines for the management of patients

Comment

Aspirin prevents the formation of tromboxane A2 and hereby diminish platelet aggregation. This agent has proven to be beneficial for patients with coronary disease in the long term prognostic effects. However is there also a time related benefit in the acute setting?

Search Strategy and outcome Medline, (aspirin (MESH); chest pain (MESH) ; Myocardial infarction (MESH) acute coronary syndrome (MESH). 1 useful guideline: American heart association guidelines; with 3 useful trials in the references. a best evidence topic report; referring to the ISIS 2 trial. 4 useful articles of which 3 already found in AHA guideline.

with unstable angina/Non-ST elevation myocardial infarction. Circulation 2007;116:148-304

There are differences between the populations who have been examined in the studies above. Only the ISIS 2 trial examined patients with chest pain suspected of having an acute myocardial infarction instead of only patients with a confirmed diagnosis of myocardial infarction. This study does show a time related benefit (reduction in mortality) of early aspirin administration after symptom onset. However the differences between the groups are very small. While the other studies are retrospective cohort studies; they do show the same trend.

Clinical bottom line

2. ISIS-2, Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. J Am Coll Cardiol. 1988;12:3A-13A. 3. Becker, RC, Burns, M, Gore, JM, et al. Early and pre-discharge aspirin administration among patients with acute myocardial infarction: current clinical practice and trends in the United States. J of Thrombosis and Thrombolysis.2000;9: 207-215. 4. Freimark, D, Shlomo, M, Leor, J, et al. Timing of aspirin administration as a determinant of survival of patients with acute myocardial infarction treated with thrombolysis. Am J Cardiol. 2002;89:381-385. 5. Barbash, IM, Freimark, D, Gottlieb, S, et al. Outcome of myocardial infarction in patients treated with aspirin is enhanced by pre-hospital administration. Cardiology. 2002;98:141-147.

Giving aspirin as early as possible in patients presenting in the Emergency Department with chest pain suspect for myocardial infarction is strongly recommended, because

Results Author & date Patient group Study type ISIS-2, 1988 17,187 patients RCT within 24 hours of suspected acute MI

Inter-vention Streptokinase and/ or aspirin

Comparison placebo

Becker, 2000

220,171 patients Retro-spective with acute MI cohort study

Pre-discharge aspirin Mortality administration

Freimark 2002

1200 patients with ST elevation AMI treated with thrombolysis

Retro-spective cohort study

Barbash, 2002

922 patients with ST elevation AMI

Retro-spective cohort study

Early aspirin administration (within 24 h of hospital admission) Early aspirin users (before thrombolysis Median time symptom onset to aspirin treatment 1,6 h) Early aspirin users (before hospital admission, median time 1h)

70

of the reduction of mortality when aspirin is administered in patients suspected of having an acute myocardial infarction and the low amount of adverse effects of aspirin. Level of recommendation B

Late aspirin users (after thrombolysis Median time symptom onset to aspirin treatment 3,5 h) Late aspirin users (after hospital admission, median time > 2h)


Outcomes Early vascular death (follow-up 5 weeks)

Mortality at 7 days, 30 days and 1 year

Mortality at 7 and 30 days

6. Terry, P, Davies M. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Timing of aspirin administration in acute myocardial infarction. Emerg. Med J. 2001 jan; 18(1):62-3

Results Odds ratio mortality for aspirin versus placebo. time of aspirin administration from onset of symptoms 0 - 4 h: 0,75( 95% CI 0,61 - 0,89) 5 - 12 h: 0,79 (95% CI 0,65 - 0,93) 13 - 24 h: 0,79 (95% CI 0,55 - 1,03) Odds ratio mortality for early aspirin administration versus no or late aspirin administration 0,24 (95% CI 0,22 - 0,26) Mortality of early vs late users 7 days: 2,5 vs 5,6%(p = 0,01) 30 days: 3,3 vs 7,3% (p = 0,008) 1 year: 5 vs 10,6%(p = 0,002) Odds ratio 30 days mortality for early versus late aspirin users: 0,43 Odds ratio mortality of early versus late aspirin administration 7 days: 0,43 (95% CI 0,18 - 0,92) 30 days: 0,60 (95% CI 0,32 - 1,08)

Study Weaknesses Not aspirin alone vs placebo alone but half of patients treated with aspirin and half of patients with placebo tablets were also treated with streptokinase Not primary goal study, so hard to extract data. Duration of follow up unclear Difference in intervention of both groups: more in hospital procedures (PTCA/bypass) in early user group

Level 1b

3b

3b

3b Difference in medication treatment: significant more clopidogrel/heparin comedication in early user group

Spoedeisende Hulp K.Y. van Doorn1, N.M. Heijmeskamp1, H.G.W.M. van der Meulen2, M.H. Sandel1 Department of emergency medicine Department of surgery

1 2

Introduction of procedural sedation and analgesia on the emergency department; application, medical indications and knowledge of treating physicians Background

Results

Patients on the emergency department often require relief of pain and anxiety when undergoing painful diagnostic or therapeutic procedures in the emergency department (ED). PSA is not performed on all patients undergoing painful procedures on the ED. In this study we evaluated the application, medical indications, considerations and other influencing factors to apply PSA on the ED.

A total of 291 patients underwent a painful procedure, of which 57 patients (19.6%) were treated with PSA. The average age was 54 ± 23 and 49 ± 22 years for patients treated without and with PSA respectively. The groups were comparable regarding male-female ration and ASA classification. Of all patients undergoing PSA, 31 (54.4%) had a shoulder dislocation. The questionnaire response rate was 69%. ASA classification, logistics and good alternative local anesthetic possibilities were the most important reasons not to perform PSA on the ED.

Method All patients that underwent a painful procedure with PSA in the period of december 2008 until august 2009, were included. A PSA form was designed and used to record clinical and demographic characteristics of patients, information related to the procedure, vital signs, and occurrence of complications. In retrospect, we searched the electronic ED database for all patients that had injuries requiring potential painful procedures.

Conclusion Although PSA is broadly known by treating physicians on the ED, a large part of patients that undergo painful procedures on the ED are not treated with PSA. Improvements of knowledge and logistics might add to a more optimal application of PSA on the ED.

Demographic and clinical data was extracted from their medical records and compared to the group of patients that underwent PSA. Also a questionnaire was send to all treating physicians on the ED, asking about their considerations, medical indications and knowledge of PSA.


71

Spoedeisende Hulp M.H. Sandel, E. Moyaart, C. Evertse, P.H.G.J. Melief Emergency Department, Intensive Care Unit and Surviving Sepsis Committee, Haga Hospital, The Hague

The incidence and recognition of severe septic patients in the Haga Hospital after hospital-wide implementation of the surviving sepsis guidelines Introduction

Results

The ‘surviving-sepsis-campaign’ (SSC) guidelines promote the early recognition and treatment of severe septic patients in order to achieve lower morbidity and mortality. At the end of 2008 the SSC was also hospital-wide introduced in the Haga Hospital. The present study evaluated the incidence and recognition of patients with severe sepsis after the information campaign.

A total of 4,994 admissions with an infectious disease was seen. Of these patients, 441 (8.8%) showed clinical signs of adverse outcome, i.e. dead and/or admission to the MC or ICU. Of these patients 236 (53.5%) were male and 205 (46.5%) were female. And a total of 141 (32.0%) patients showed abnormal biochemical signs of severe sepsis, i.e. lactate > 4 mmol/l and/or bicarbonate < 20 mmol/l. Two hundred and twenty-one (50.1%) of 441 patients with clinical signs of adverse outcome died during admission.

Methods This was a hospital-based retrospective observational study using electronic databases, performed in a large teaching hospital in The Hague, The Netherlands. We conducted outcome-blinded electronic screening of patients admitted with an infectious disease combined with clinical or laboratory evidence of organ failure from 1 December 2008 to 31 December 2009. We obtained data on demographics, laboratory and clinical features on admission.

72


Conclusion This study showed incidence and recognition of severe sepsis patients in the post SSC period in the Haga Hospital. Severe sepsis is difficult to recognize and under-diagnosed. An ongoing information campaign about severe sepsis guidelines is imperative to improve the early recognition and treatment of severe septic patients.

Spoedeisende Hulp G. Veldhuis, S.Y.G. Peeters

Poisoning Severity Score Question Is it possible to grade the clinical severity of poisoning with a standardized and generally applicable scoring system (Poisoning Severity Score) in adult patients presenting to the Emergency Department with acute poisoning?

Background

for grading poisoning data, called the Poisoning Severity Score (PSS). In the clinical setting of the ED it might be very important to predict the severity of poisoning with a standardized and generally applicable scheme to determine the outcome of each patient by a qualitative evaluation.

recommendation grade C it can be concluded that the Poisoning Severity Score is a clinical classification scale which is generally applicable to score the severity of poisoning in patients with acute poisoning presenting the ED.

Comment

Search strategy and outcome

The PSS is retrospective validated as a scoring system to predict the severity of poisoning. It is not applicable to predict the outcome of patients (morbidity, mortality and disposition). Further research is necessary to clinically validate the PSS in patients presenting to the ED. PSS score will be of added value if the outcome is related to prognosis.



In the Netherlands the incidence of acute poisoning is about 50.000 patients (human and animals) per year of which inquiries about risk analysis are collected in almost 40.000 patients [NIVC 2008]. Different severity grading scales for specific toxic agents exist to grade the severity of poisoning. In 1994 the European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists (EAPCCT) together with the International Programme on Chemical Safety (IPCS) and the Commission of the European Union (EC) developed a system

Cochrane Library: Acute Poisoning, poisoning, toxicology: 0 relevant reviews.  Pubmed Mesh Database: Poisoning AND Severity of illness index (Mjr, no exp): 4 articles, of which 3 relevant.  Pubmed: Poisoning severity score, acute poisoning, severity grading scale, severity score, clinical severity, emergency department: no new relevant articles.

Clinical bottom line

Conclusion

The Poisoning Severity Score is as yet not applicable in the clinical setting of an Emergency Department.

With a level of evidence 4 and a level of

Relevant articles Author & date Persson HE 1998

Casey PB 1998

Pach J 1999 NB only English abstract available

Patient group 371 cases 14 poison centers World-wide

Study type Derivation and Validation

Inter-vention Fase 1 PSS

Retro-spective

Fase 2 Revised PSS

718 cases

Validation

Conse-cutive Telephone inquiries

Pro-spective

UK National Poisons Info Service 820 cases Admitted Dep. clin. toxicol. Krakow

PSS

Comparison Fase 1 independent Re-score 14 × 371

Outcomes Maximal frequency score = Concordance Value (CV)

Fase 2 Idem + 3 other centers

>70% corcordance in > 10 centra

Follow-up within Deterioration in PSS 12-24 hrs by PSS and until discharge or death

Results Total n = 368 CV: Fase 1: 72% Fase 2: 80%

n = 718 FU = 638 Deterioration = 41

Cohort

Case Control Retro-Spective

PSS

Special grading scales (Krakow Scales) Clinical symptoms AND Toxicological analysis

concordance

n = 596 Overall concordance = 72.7%

Study Weaknesses - lack of description of methodology - inclusion criteria not defined - unknown quantity of missing data - information bias - unknown blinding of outcome observers - no power analysis - lack of description of methodology - patient group not well defined - follow up not well defined after 24 hrs - no calculation of sensitivity and specificity - no power analysis - lack of information to say true things about study weaknesses

LOE 4

4

4

1/3/5/7/810-1998


73

Urologie M. Schotman, M. Kiewiet de Jonge, H. Roshani

De techniek van de TUR blaas, doen wij het wel goed? Een kwaliteitsonderzoek Inleiding

Materiaal en methode

De blaastumor is de meest voorkomende maligniteit van het urogenitale stelsel. Hoewel deze tumor een goede prognose heeft en een lage mortaliteit kent, zorgen de hoge mate van recidivering en progressie voor de noodzaak tot een consequente en regelmatige follow-up. Hierdoor zijn de kosten per patiënt het hoogst van alle soorten kanker.

Er werden in totaal 142 patiënten geïncludeerd waarbij in de periode januari 2006 tot september 2009 de diagnose primaire niet-spierinvasieve blaastumor was gesteld. Aan de hand van de kwaliteits variabelen van TURB werd een database opgezet. De kwaliteit van de TURB in deze kliniek werd geanalyseerd en vergeleken met resultaten uit de literatuur. Statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS.

Transurethrale resectie (TURB) is de gouden standaard behandeling van niet-spier invasieve blaastumoren, maar blijkt gepaard te gaan met een grote inter-institutionele variatie in kwaliteit. Uit de literatuur is gebleken dat de kwaliteit van de TURB getoetst kan worden aan de hand van de volgende criteria: 1. de mate van opstadiëring, waarbij inter-institutionele percentages van 9%-49% worden vermeld, 2. de mate van persisterend tumorweefsel, met variaties van 29%-83% en 3. de aanwezigheid van spierweefsel in het resectiepreparaat, gemiddeld aanwezig in 51% van de resectiepreparaten. De kwaliteit van de TURB in onze kliniek werd in dit onderzoek geëvalueerd en vergeleken met resultaten uit de literatuur.

74


Resultaten Na re-TURB bleek bij 11.4% van de patiënten sprake van ‘opstadiëring’ naar een spier invasieve tumor, deze patiënten hadden allen initieel een pT1 tumor. Persisterend tumorweefsel vastgesteld bij re-TURB of bij de eerste follow-up cystoscopie was aanwezig bij 27.5% van de patiënten. Detrusorweefsel werd bij pathologisch onderzoek aangetoond in 56.3% van de resectiepreparaten en na revisie van de patiënten waarbij een re-TURB werd uitgevoerd steeg dit percentage naar 64%.

Conclusie De kwaliteit van de TURB verricht in een perifeer opleidingsziekenhuis is conform de in de literatuur genoemde kwaliteitsvariabelen.

Colofon

Dit wetenschappelijke abstractenboek is een uitgave van het HagaZiekenhuis. Het HagaZiekenhuis behoort tot een van de zevenentwintig STZ-ziekenhuizen, die hun samenwerking hebben geformaliseerd in de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ). Zij verlenen als groot opleidend ziekenhuis hoog gespecialiseerde medische zorg. Kern van het samenwerkingsverband van deze "Teaching Hospitals" vormen de medisch specialistische opleidingen. De STZ-ziekenhuizen voelen zich gezamenlijk verantwoordelijk voor onderwijs en opleidingen in brede zin, het bevorderen van hoogwaardige patiëntenzorg, topklinische behandeling en topreferente zorg en toegepast wetenschappelijk onderzoek en zorginnovatie. Voor meer informatie over het HagaZiekenhuis: www.hagaziekenhuis.nl Redactie: Drs. R.W. Brimicombe, medisch microbioloog Mw. Drs. C.F.M. Gijsbers, kinderarts Dr. D.J. Touw, apotheker Dr. P.W. Wijermans, hematoloog en voorzitter Wetenschappelijke stafdag Dr. T.C.A.M. van Woerkom, neuroloog en decaan HagaAcademie Productie en contact: Elly van Schaik, communicatieadviseur HagaZiekenhuis, afdeling Communicatie Leyweg 293 2545 CJ Den Haag Telefoon 070-2104022 [email protected] Vormgeving: De VormCompagnie, Houten Fotografie: Hans Oostrum Fotografie Oplage: 600 exemplaren Datum: 19 november 2010

© HagaZiekenhuis. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een automatisch gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld. Evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Uitgever en auteurs aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van handelingen en of beslissingen die gebaseerd zijn op bedoelde informatie.

Locatie Leyweg Leyweg 275 2545 CH Den Haag Telefoon 070 - 210 00 00 Locatie Sportlaan Sportlaan 600 2566 MJ Den Haag Telefoon 070 - 210 00 00 Locatie Juliana Kinderziekenhuis Sportlaan 600 2566 MJ Den Haag Telefoon 070 - 210 00 00 Locatie Zorgplein Westland Zandeveltplein 39 2692 AH ’s Gravenzande Telefoon 0174 – 417 227 Locatie Buitenpolikliniek Wateringse Veld Dublinweg 1-3 2548 TM Den Haag Telefoon 070 - 372 11 00 www.hagaziekenhuis.nl

HagaWetenschap. 35 e Wetenschappelijke Stafdag HagaZiekenhuis Datum: 19 november 2010 Locatie: HagaZiekenhuis Leyweg

Recommend Documents