HagaScoop. 37 e Wetenschapsdag HagaZiekenhuis Datum: 15 november 2012 Locatie: Crowne Plaza Hotel, Den Haag

WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT HAGAZIEKENHUIS Nummer 3 - november 2012 | jaargang 3

Abstracten HagaZiekenhuis 37e Wetenschapsdag HagaZiekenhuis Datum: 15 november 2012 Locatie: Crowne Plaza Hotel, Den Haag

supple m ent

HagaScoop

In samenwerking met de universitaire medische centra vervult het HagaZiekenhuis een belangrijke rol in toegepast medisch wetenschappelijk onderzoek. Gezien de aard van de patiëntenpopulaties (veelal anders dan die van de universitaire medische centra) is het HagaZiekenhuis bij uitstek geschikt voor participatie in grootschalig multicenter onderzoek en medical technology assessment (MTA) en is er gelegenheid voor promotieonderzoek van arts-assistenten en specialisten. In dit abstractenboek staan samenvattingen van wetenschappelijke onderzoeken beschreven van diverse specialismen. Het boek is tot stand gekomen dankzij de bijdragen van specialisten, arts assistenten, paramedici, stafmedewerkers en gespecialiseerd verpleegkundigen van 23 afdelingen van het HagaZiekenhuis.

Sponsors

HagaWetenschap Abstracten HagaZiekenhuis

Dr. J.L. Chanfleury van IJsselsteinprijs, Prijs beste abstract en Afdelingsprijs De wetenschappelijke stafdag voor specialisten, arts assistenten, coassistenten, paramedici en verpleegkundigen is bedoeld om met elkaar te delen wat er aan onderzoek wordt gedaan, met elkaar in contact te komen en meer kennis op te doen.

Dr. J.L. Chanfleury van IJsselsteinprijs Tijdens de jaarlijkse stafdag wordt de Dr. J.L. Chanfleury van IJsselsteinprijs uitgereikt. Het is een stimuleringsprijs die wordt gegeven aan de onderzoeker die in dat jaar het beste gepresteerd heeft met zijn onderzoek. Dr. J.L. Chanfleury van IJsselstein (1819-1905) was de eerste hoogleraar in de DermatologieVenerologie in de periode 1867-1883 in Nederland. Hij koos voor Groningen als universi teitsstad. Hij promoveerde in 1844 tot doctor medicinae en in 1845 tot praktiserend arts. Hij vervolgde zijn opleiding in Parijs en Brussel en specialiseerde zich in de venereologie en urologie. In 1851 aanvaardde Van IJsselstein een functie als geneesheer in het Gemeenteziekenhuis in Den Haag die hij in 1865 uitbreidde met het directeurschap. In de tussentijd publiceerde hij veel over huidziekten en hun behandelingen. In 1867 nam hij afscheid als geneesheerdirecteur en bekleedde hij het hoogleraarschap in de dermato - venereologie. De eerste leerstoel als zodanig in Nederland. Hij combineerde dit professoraat tot 1883 met het voeren van een bloeiende praktijk voor huidziekten. Van IJsselstein overleed in 1905. De stichting HagaVrienden draagt het initiatief voor de prijs een warm hart toe en stelt hiervoor jaarlijks een geldbedrag ter beschikking.

Prijs beste abstract Deze prijs wordt jaarlijks uitgereikt. Zes onderzoekers zijn uitgenodigd hun abstract tijdens een posterwalk te presenteren. De prijswinnaar bevindt zich onder hen.

Afdelingsprijs De afdelingsprijs gaat naar het specialisme die dit jaar op grond van de ingestuurde posters wetenschappelijk kwalitatief het best gepresteerd heeft. Daarbij gaat het met name om onderzoek dat in het HagaZiekenhuis verricht is.

HagaWetenschap | Abstracten HagaZiekenhuis

Voorwoord

dr. T.C.A.M. (Theo) van Woerkom, decaan HagaAcademie

As simple as possible. But not simpler. Een klacht die men vaak hoort is de sterk toegenomen bureaucratisering van alle geledingen in de gezondheidszorg: patiëntenzorg, opleiding en onderzoek. Professionals komen steeds minder aan hun eigenlijke werk toe, omdat zij zich via allerlei kwaliteitsmetingen steeds meer moeten verantwoorden over hun doen en laten. Ik begrijp dat wel, want ik ben zelf 30 jaar neuroloog geweest en vragenlijsten invullen was ook niet mijn sterkste punt. Niettemin heeft bureaucratisering naast haar bedenkelijke kanten ook goede kanten. Neem nu de geschiedenis van de wetenschap. In: “Hoe wetenschap de waarheid kneedt” van (NRC Weekend Zaterdag 13 oktober & Zondag 14 oktober 2012) gaf Miquel Ekkelenkamp Bulnes een zeer heldere samenvatting van de geschiedenis van de wetenschap. De wetenschap, schrijft hij, kent geen feiten en meningen, maar alleen metingen en observaties, hypotheses en interpretaties. De ontwikkeling van de wetenschappe lijke methode is een continu proces dat reeds 1000 jaar plaatsvindt. In de 11e eeuw verving het experiment de redenering vanuit ‘universele waarden’. Sinds de 13e eeuw kwam er de eis bij van reproduceerbaarheid van het experiment. Vervolgens ontstond in de 18e eeuw de noodzaak van controles, zo nodig gerandomiseerd (1926), placebo-gecontroleerd (1937) en dubbelblind (1950). In 1934 stelde Karl Popper dat wetenschappelijke stellingen falsifiseerbaar moeten zijn en sinds kort dient men bepaalde studies aan te melden voordat ze mogen worden verricht.

Daarmee wordt voorkomen dat ze na beëindiging in een la worden weggestopt omdat de uitkomst niet aan de gewenste verwachtingen voldoet. Al deze eisen en ontwikkelingen leiden er toe dat de resultaten van wetenschappelijk werk sterk aan kwaliteit en duurzaamheid winnen. Voor de onderzoeker wordt het er niet gemakkelijker op. Voldoen aan de hiervoor genoemde eisen wordt dan ook al snel geassocieerd met bureaucratie of nog erger, met managementcultuur. “Was die er nou maar niet, dan zouden de resultaten veel beter zijn”, is de veel gehoorde kreet. Maar zo is het niet. Het ligt wellicht in de lijn van iedere ontwikkeling naar meer complexiteit dat men kritischer wordt, voorzichtiger. Uitkomsten blijken anders uit te pakken dan men voor mogelijk hield. Aanscherping van eisen, definities is het gevolg. Durf dus in wetenschappelijk onderzoek te leven met regels en voorschriften, kortom met management, maar - vrij naar Einstein - as simple as possible. But not simpler. Want creativiteit moet blijven.


Inhoudsopgave Dr. J.L. Chanfleury van IJsselsteinprijs, Prijs beste abstract en Afdelingsprijs

2

Dr. T.C.A.M. (Theo) van Woerkom, decaan HagaAcademie: ‘As simple as possible. But not simpler’

3

Abstracts Anesthesiologie en Perfusie Influence of two different collection and wash solutions on the quality of red blood cells after cell wash treatment: a pilot study

8

Apotheek An observational, prospective, two-cohort comparison of a fixed versus variable dosing strategy of Prothrombin Complex Concentrate to counteract vitamin K antagonists in 240 bleeding emergencies A low fixed dose of Prothrombin Complex Concentrate is cost effective in emergency reversal of vitamin K antagonists

9 10

Cardiochirurgie The use of mini extracorporeal circuits reduces perioperative blood transfusion compared to conventional extracorporeal circuits during coronary artery bypass grafting

11

Cardiologie Fractionation in a trial fibrillation - the relationship between electrical activation and tissue characteristics study design and rationale Noninvasive identification of Idiopathic VT focus Body surface mapping: a promising approach for optimization of cardiacResynchronization therapy Calibrating a novel approach to cardiac activation mapping: non-invasive localization of ventricular pacing sites Myocardial strain assessment in pacemaker patients using CMR feature tracking Long term follow up of 4 treatment strategies in multivessel disease following primary percutaneous intervention (PCI) for ST-elevation myocardial infarction (STEMI)

12 13 14 15 16 17

Commissie Kwaliteit van Medisch Handelen Kwaliteitsprojecten cie KMH 2012 Onderzoek naar potentieel vermijdbare schade HagaZiekenhuis

18 20

Diëtetiek Preoperatieve ondervoeding bij cardiochirurgische patiënten HagaZiekenhuis

22

Geneeskunde bij kinderen Diabetes mellitus: een monogenetische mutatie Neurologische betrokkenheid bij jonge zuigelingen met een enterovirus-sepsis Verhoging van cardiale enzymen bij jonge zuigelingen met een sepsisbeeld, al of niet veroorzaakt door Enterovirus Malignant hyperglycaemia Hoge incidentie ijzerdeficiëntie onder gezonde, jonge kinderen in Nederland - de IROSTAT studie Hoge prevalentie ijzerdeficiëntie onder jonge kinderen met Cystische Fibrose (CF) Maternale factoren niet van invloed op anemie en ijzerdeficiëntie bij gezonde kinderen tussen 6 en 36 maanden


24 25 26 27 28 29 30

Geriatrie The metabolic syndrome and cognitive decline in geriatric outpatients Frequent prevalence and risk factors of undernutrition in geriatric outpatients

31 32

Gynaecologie & Obstetrie Statine studie: het effect van Simvastatine op postoperatieve adhesievorming Retentio placentae

33 34

Heelkunde Toegevoegde waarde van thoraxfoto’s na longchirurgie De hydroxy-apatiet gecoate ongecementeerde kophalsprothese heeft zich in deze studie niet bewezen Management preventie post-splenectomie sepsis in het HagaZiekenhuis: worden preventieve maatregelen nagekomen?

35 36 37

Hematologie De ziekte van Castleman (18) F-fluoro-deoxyglucose positron emission tomography in assessment of myeloma-related bone disease: a systematic review The observation of bleeding complications in haemato-oncological patients: stringent watching, relevant reporting

38 39 40

Intensive Care A rapidly fatal case of spontaneous gas gangrene due to Clostridium septicum associated with colorectal malignancy and neutropenia Een (positieve) herinnering aan de ANIOS-tijd Een ANIOS IC komt altijd goed terecht! Samen vanaf de psychiater naar de Intensive Care: de gevaren van een nieuw middel

41 42 43 44

Interne Geneeskunde-Intensive Care Respiratory failure due to accidental clozapine intoxication; case report and pharmacological considerations

45

Interne Geneeskunde Urineweginfecties bij niertransplantatiepatiënten in het HagaZiekenhuis Haagse ervaringen met renale denervatie: veelbelovend in resistente hypertensie Disseminated and complicated: diagnostic difficulties in disseminated histoplasmosis in the immunocompromised patient Helicobacter pylori infection is not correlated with subclinical thrombocytopenia. A cross-sectional study Congenitale geriatrie: metabole encephalopathie op basis van portosystemische shunt

46 47 48 49 50

LabWest Help, mijn POCT glucosemeter meet niet goed! Glucosemeting met de XceedPro onbetrouwbaar bij uitslagen <2.5 en >20.0 mmol/l. Who Cares?


51 52

Longziekten Sarcoidosis in a large multicultural western European city: a descriptive study Nodular Glomerulosclerosis in Cystic Fibrosis without diabetes - A Case Report Failure of eradication therapy of Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis: watch the nose Sinonasal pathology in adult patients with Cystic Fibrosis Pulmonary Epithelioid Hemangioendothelioma: disseminated disease after successful surgery for solitary pulmonary nodule with high mitotic activity

53 54 55 56 57

Neurologie Transcranial doppler embolus detection and timing of cardiac valve replacement in native infective endocarditis Anticoagulation for cerebral venous sinus thrombosis Gevalsbeschrijving: Een kunstenaar met neurolues en aids Dose dense 1 week on/1 week off temozolomide in recurrent glioma: a retrospective study Congenital myopathy caused by a novel missense mutation in the CFL2 gene HSV encephalitis without cerebrospinal fluid pleiocytosis is not unusual Cryptogene frontaalkwabepilepsie; structurele of genetische oorzaak? Anesthesia and convulsants Olfactory dysfunction in patients with frontotemporal dementia De waarde van de ijstest in de diagnostiek van myasthenia gravis Mimics of subacute subdural hematoma in the emergency department Aortic root pathology and Marfan syndrome increase risk of migraine with aura Postural sway in migraine patients and controls, results from a population based study

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

Orthopedie Middellange termijnsresultaten van derde generatie enkelprotheses; evaluatie van functie, radiologisch onderzoek en patiënttevredenheid Signature system, a personalized total knee prosthesis Muscle damage in total hip arthroplasty; direct anterior approach versus direct lateral approach Radiographic modification after ultrasound-guided needling of calcific tendinopathy of the shoulder: a retrospective study Can orthopaedic surgeons rely on their ‘orthopaedic gut feeling’ in assessing patients for total hip and total knee arthroplasty? Needling wins from shockwave therapy Functional cup position with direct anterior approach total hip arthroplasty

71 72 73 74 75 76 77

Plastische Chirurgie Selected soft tissue repair of the tfcc for volar subluxation of the distal radius

78

Spoedeisende Hulp Moeten geïntoxiceerde patiënten met een verlaagde GCS geïntubeerd worden? Moeten patiënten met een acute alcoholintoxicatie op de SEH behandeld worden met i.v. vloeistof therapie om de ligduur op de SEH te verkorten? Comparison Of Tap Water Versus Chlorhexidine For Uncomplicated Traumatic Wound Irrigation In The Emergency Department ‘Sterk spul…’ Case report; intoxicatie 80% azijnzuur Diagnostic value of urinalysis in blunt abdominal trauma Jeopardy: leerinstrument voor de opleiding tot SpoedEisende Hulp (SEH)-arts

79 81 82 83 84 85

Urologie BCG spoelingen in de praktijk: hoe effectief is het en houdt de patiënt het vol? Cutaan gemetastaseerd peniscarcinoom, een zeer zeldzame casus beschreven Antibiotische behandeling van urosepsis na prostaatbiopten Retrospectieve kwaliteitsanalyse van PCNL en URS als behandeling van urolithiasis


86 87 88 89

Abstracten HagaZiekenhuis

Anesthesiologie en Perfusie MF Kingma1, J Hogendoorn2, MJ van Appeldorn2, B Buchner2, J Muradin3, R De Vroege2 Anesthesiology and Intensive Care 2 Perfusion 3 Immuno-haematology stem cell unit 1

Influence of two different collection and wash solutions on the quality of red blood cells after cell wash treatment: a pilot study Background and objectives Collection and processing of blood from wound sites using an autotransfusion device makes it possible to retransfuse red blood cells (RBC’s) during surgery. However, this procedure causes trauma to the RBC’s. The quality of the RBC concentrate could be affected by the saline collection and wash solution. A physiological solution may enhance quality. The primary objective of this study was to compare the saline with a plasma substitute as collection and washing solution on vitality, stored energy and physical characteristics of red blood cells.

the procedure. There was no difference in the physical properties of the red cell membrane or oxygen delivery capacity.

Conclusion Replacement of a saline wash solution

Figure 1: Free plasma haemoglobin before the autotransfusion device, after 3 hours in the collection fluid in the autotransfusion device and after washing. It shows a significant increase after washing, indicating hemolysis during the process. Free Plasma Hemoglobin 0,40 0,35 0,30

Materials and methods Red blood cell concentrate of ten hemochromatosis patients was collected, equally divided and added to either a saline solution or a plasma substitute in a autotransfusion device. Sample analysis before and after the autotransfusion device included free haemoglobin (erythrocyte lysis), lactate and potassium (release metabolytes), 2,3DPG and ATP (oxygen carrying capacity, energy content of the erythrocytes), aggregability and deformability (physical properties).

8

*

Plasma NaCl

0,25 g/L 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 Pre

3 hour

After wash

Figure 2: Measurement of hemolysis during the autotransfusion process using either NaCl 0,9% or a plasma solution. Significantly more hemolysis was found when using NaCl 0,9%. Hemolysis 1,80 1,60

Results Comparison of saline and plasma substitute showed that waste products could be reduced by the washing procedure in both groups. However, in the saline group, there was a marked increase in free haemoglobin (Figure 1) after washing, indicating haemolysis (Figure 2) during

with a plasma solution could be beneficial to reduce haemolysis after wash procedure. Despite reduction in haemolysis when using a plasma substitute, the quality of red blood cell concentrate was not significantly altered.

1,40

*

Plasma NaCl

1,20 %

1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Pre


3 hour

After wash

Apotheek N Khorsand1, NJGM Veeger2, dr. RM van Hest1,3, PF Ypma4, J Heidt5 and K Meijer6 Department of Hospital Pharmacy, Haga Teaching Hospital, The Hague, The Netherlands; Department of Epidemiology, University Medical Centre Groningen, The Netherlands; 3 Department of Clinical Pharmacy, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands 4 Department of Haematology, Haga Teaching Hospital, The Hague, The Netherlands; 5 Department of Internal Medicine, Medical Centre Haaglanden, The Hague, The Netherlands; 6 Division of Haemostasis and Thrombosis, Department of Haematology, University Medical Centre Groningen, The Netherlands 1 2

An observational, prospective, two-cohort comparison of a fixed versus variable dosing strategy of Prothrombin Complex Concentrate to counteract Vitamin K Antagonists in 240 bleeding emergencies Running title: Fixed versus variable PCC dosing regimen

Background

Results

Despite years of experience with Vitamin K Antagonists’ associated bleeds, evidence regarding the optimal treatment with Prothrombin Complex Concentrates is lacking. Variable dosing and fixed dose strategies are being used. In this observational prospective two-cohort study, we aimed to assess the noninferiority of a low fixed PCC dose (1040IU Factor IX) compared to the registered variable dosing regimen based on baseline INR, bodyweight and target INR to counteract Vitamin K Antagonists in bleeding emergency, in a daily clinical practice setting.

Target INR was reached in 92% of the fixed dose patients (N=101), versus 95% of variable dose patients (N=139) resulting in a risk difference of -2.99% (90% CI: -8.6 to 2.7)(non-inferiority not confirmed). Clinical outcome was successful in 96% and 88% of fixed versus variable dose, respectively, with a risk difference of 8.3% (90% CI: 2.7 to 13.9; non-inferiority confirmed).

Design and Methods

Conclusion Although a lower fixed Prothrombin Complex Concentrate dose was associated with successful clinical outcome, fewer patients reached target INR.

Non-inferiority of the fixed Prothrombin Complex Concentrate dose was hypothesized with a margin of 4%. Main endpoints were proportion of patients reaching the target INR (below INR 2.0) after Prothrombin Complex Concentrate treatment, and successful clinical outcome.


9

Apotheek N Khorsand1,4, KE Giepmans3, NJGM Veeger3, 4, RM van Hest2 and K Meijer4 Department of Hospital Pharmacy, Haga Teaching Hospital, The Hague, The Netherlands Department of Clinical Pharmacy, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands 3 Department of Epidemiology, Department of Haematology, University Medical Centre Groningen, The Netherlands 4 Division of Haemostasis and Thrombosis, Department of Haematology, University Medical Centre Groningen, The Netherlands 1

2

A low fixed dose of Prothrombin Complex Concentrate is cost effective in emergency reversal of vitamin K antagonists

Background

Results

Treatment of major anticoagulant associated bleeds with Prothrombin Complex Concentrate (PCC) is commonly recommended. However, the optimal dosing strategy is under debate. One of the reasons for this discussion is the high costs of PCC. It is possible that the savings of using a lower fixed-dose of PCC are set off by higher additional medical costs.

The mean costs per patient were € 5774 (Sd 294) for the fixed dose (N=59) and € 7408 (Sd 365) for the variable dose strategy (N=78). Costs per successfully treated patient (costs per patient / probability to obtain a successfully treated patient) were € 6929 (Sd 352 ) and € 9029 (Sd 445), for the fixed dose and variable PCC dose strategy, respectively (p<0.001). Performing sensitivity analyses, the overall conclusion remains valid.

Objectives In the present study we assessed the cost effectiveness of a low fixed PCC dose strategy of 1040 IE IX versus the variable PCC dosing strategy, which is commonly applied.

Methods Clinical outcome and resource utilization were obtained from our prospective, non-inferiority study. Only direct medical costs that were made during hospitalization from ER admission till discharge or death of the patient are included. Analyses are made to assess the costs for PCC treatment per patient, as well as per successfully treated patient. Furthermore, sensitivity analyses are made to explore the robustness of the outcome.

10


Conclusions A low fixed dose of PCC is more costeffective in emergency reversal of VKA than a high variable dosing strategy.

Cardiochirurgie E Teeuws1, GJF Hoohenkerk1, JWK van Alphen2, MF Kingma2, AL Smith3, A Falsafi1, R de Vroege3, K Khargi1 and KB Prenger1 Departments of Cardiac Surgery Intensive Care and Cardiac Anaesthesiology 3 Extracorporeal Circulation Haga Teaching Hospital, The Hague, The Netherlands 1 2

The use of mini extracorporeal circuits reduces perioperative blood transfusion compared to conventional extracorporeal circuits during coronary artery bypass grafting Introduction

Results

Mini extracorporeal circuits have been developed to reduce the known adverse effects of conventional extracorporeal circuits during coronary artery bypass grafting (CABG). In these mini circuits the venous and cardiotomy reservoirs have been removed, tubing is reduced in length and the venous line has a smaller diameter. These changes reduce blood-air-interface and minimize priming volume. The use of these mini circuits may result in reduced allogenic transfusion requirements.

Demographic characteristic and intraoperative data (grafts per patient, bypass time) were similar in both groups. No hospital death occurred in either group. Postoperative characteristics are shown in Table 1. Time to tracheal extubation was significantly lower in patients perfused with MECC. No differences in Intensive Care stay and in-hospital stay were observed.

Conclusion The use of MECC contributes to reduced transfusion requirements.

Figure 1: Total blood use.(PC: packed red blood cells; FFP: fresh frozen plasma; Thromb: thrombocyte concentrate.) 300

Materials and Methods To compare the use of a conventional extracorporeal circuit with a mini extra corporeal circuit a retrospective study was performed on blood usage, resource utility and clinical outcome. One hundred patients had on-pump coronary bypass grafting. Retrospectively, they could be placed into two groups. The first group consisted of patients perfused with our conventional extracorporeal circuit (Control group; n=50) and the second group was perfused using the mini extracorporeal circuit (MECC; n=50). In both groups myocardial protection was achieved by using the modified Calafiori technique.

Patients in the MECC group showed significant higher intra-operative hematocrit levels and less need for blood products (Table 1 and Figure 1) than patients in the control group.

250

*

Conv. ECC MECC

200 mL

150 100 50 0 PC

Table 1

FFP

Thromb

Controle Group

MECC Group

Mean +/- SD

Mean +/- SD

P value

Number of patients transfused with RBC

20

9

Number of patients transfused with FFP

3

2

<0.05 NS

Number of patients transfused with TC

1

1

NS

Hematocrit before bypass %

40 +/- 4.4

40 +/-4.7

NS

Hematocrit during bypass %

27 +/- 4.1

32 +/- 3.3

<0.05

Time to tracheal extubation (min)

742 +/- 296

638 +/- 182

<0.05

ICU stay (hours)

23.3 +/- 16

19.6 +/- 6.6

NS

Hospital stay (days)

6.9 +/- 2.3

6.4 +/- 3.0

NS


11

Cardiologie P Bhagirath, AWM van der Graaf, VJHM van Driel, H Ramanna, MJW Götte

Fractionation in atrial fibrillation - the relationship between electrical activation and tissue characteristics study design and rationale Background

Methods

Conclusion

Atrial Fibrillation (AF) is the most common arrhythmia with increasing prevalence due to an aging population.

Patients scheduled for CA will undergo a pre-procedural CMR examination. Using LGE CMR, the amount and location of fibrosis will be analyzed and rendered in a 3D image. This rendering will be used during the CA procedure to selectively ablate the areas of interest instead of standard CA procedures of the pulmonary venes. Patients will have a follow-up period of 1 year to determine the outcome (period free from AF).

In this study LGE-CMR is applied to select proper AF patients and to guide CA therapy in order to improve outcome and shorten the ablation procedure.

Catheter ablation (CA) is a widely accepted (class I) curative therapy but often requires redo-procedures due to a limited initial success rate ranging from 30-70%. These procedures often coincide with findings of complex electrograms reflecting fractionated electrical activity. These changes in electrical behavior are associated with changes in tissue characteristics.

Image

Late gadolinium enhanced cardiac magnetic resonance scans (LGE-CMR) allows for noninvasive tissue characterization. LGE-CMR is currently applied to study atrial remodeling in AF patients and lesions created during CA.

Objective To use LGE-CMR in identifying the optimal ablation strategy for patients suffering from AF.

3D rendering of late gadolinium enhanced CMR of the left atrium. Orange areas indicate areas with modified tissue properties (fibrosis)

12


Cardiologie P Bhagirath1, AWM van der Graaf1, PM van Dam2, VJHM van Driel1, H Ramanna1, MJW Götte1 1 2

Department of Cardiology, Haga Teaching Hospital, The Hague, the Netherlands Department of Cognitive Neuroscience, Radboud University, Nijmegen, the Netherlands

Noninvasive identification of idiopathic VT focus A successful catheter ablation procedure (CA) of idiopathic ventricular tachycardia (VT) requires an accurate localization of the focus. The imperative electrophysiological study prior to CA is unreliable, elaborate and time consuming procedure associated with a substantial radiation burden. Body Surface Mapping (BSM) is a noninvasive alternative to localize the origin of the VT. Up to now, due to the time consuming nature, it is not clinically used. New developments offer the prospect to use BSM on a routine base in the clinical arena and may allow for more targeted therapy.

Objective

Methods Patients with documented symptomatic VES will undergo a Cardiac MRI to create a patient specific volume conductor model. This model, in conjunction with the BSM, is used to construct ventricular activation maps, applying the fastest route based activation imaging method. These noninvasively obtained maps are used to guide the CA.

Conclusion This novel research project will increase our knowledge of complex arrhythmias and may contribute to more accurate and tailored therapy resulting in improved CA success rate.

To improve procedural efficacy and to reduce the duration of idiopathic VT ablation.


13

Cardiologie AWM van der Graaf1, PM van Dam2, VJHM van Driel1, H Ramanna1,3, HAP Peeters1,3, CJ van Rooden4, MJW Götte1.

2

1 Department of Cardiology, Haga Teaching Hospital, The Hague, The Netherlands, Department of Cognitive Neuroscience, Radboud University, Nijmegen, The Netherlands, 3 Department of Cardiology, MCH Hospital, The Hague, The Netherlands, 4 Department of Radiology, Haga Teaching Hospital, The Hague, The Netherlands.

Body surface mapping: a promising approach for optimization of cardiac resynchronization therapy Purpose

Results

Conclusion

Currently used selection tools and optimization strategies for cardiac resynchronization therapy (CRT) are still hampered by a 30% non-response rate. Non-invasive 3D assessment of cardiac electrical activation using body surface mapping (BSM) may assist optimal CRT device programming. This study was conducted to determine whether the electrical effects of various left ventricular (LV) pacing offsets could be reproduced.

In all patients lead positions were correctly identified (figure A). Variations in ventricular activation sequence, due to various pacing offsets, were detected with a temporal resolution of 10ms (figure B and C). Optimal timing for pacing, resulting in synchronous electrical activation, could easily be determined.

The complete 3D ventricular electrical activation sequence was non-invasively visualized during various pacing offsets. This technique offers the prospect to improve selection of CRT candidates, guidance of lead positioning and may be of advantage for CRT optimization.

Methods For 10 patients, a patient-specific volume conductor model was reconstructed from MRI images. Body surface potentials (64 leads) were recorded before and after implantation of a CRT device. During the post-implant recording, LV-pacing offset was varied with 10ms intervals. Ventricular activation maps were computed for each offset.

Figure 1: Left panel (A): Activation map during LV pacing merged with a fluoroscopic recording in LAO view. The site of earliest activation (pink) corresponds with LV lead position. Right panel: Ventricular activation maps during programmed LV offset of 50ms (B), 40ms (C), RV pacing (D) and simultaneous LV and RV pacing (E). Activation time in milliseconds.

14


Cardiologie AWM van der Graaf1, PM van Dam2, VJHM van Driel1, H Ramanna1,3, HAP Peeters1,3, CJ van Rooden4, MJW Götte1. Department of Cardiology, Haga Teaching Hospital, The Hague, The Netherlands, Department of Cognitive Neuroscience, Radboud University, Nijmegen, The Netherlands, 3 Department of Cardiology, MCH Hospital, The Hague, The Netherlands, 4 Department of Radiology, Haga Teaching Hospital, The Hague, The Netherlands. 1

2

Calibrating a novel approach to cardiac activation mapping: non-invasive localization of ventricular pacing sites Aims

Conclusion

Accurate localization of origins of electrical activation is clinically relevant for optimization of both pacing strategies and ablation therapies. In this study, the accuracy of a novel non-invasive approach for cardiac electrical activation mapping was investigated.

In this study, a novel approach to noninvasive cardiac activation mapping was calibrated. Clinical application offers the prospect to study cardiac activation non-invasively and sequentially in humans. Furthermore, accurate localization of arrhythmogenic substrates prior to future catheter ablation therapies may become feasible.

Methods In three patients, MRI and 64-lead Body Surface Mapping (BSM) were performed two months after implantation of an MRI conditional pacemaker system. After reconstruction of an individualized 3D volume conductor model from the MRI images, single paced beats were selected for inverse computation of ventricular activation. Colour-coded activation maps were composed for all patients. The distance from the site of earliest electrical activation to the position of the ventricular lead tip was calculated.

Results The mean distance between the site of earliest activation on the ventricular activation map and the position of the ventricular lead tip on MRI was 4.6 ± 0.6 mm.

Figure 1: Left panel: a short-axis cine MRI image. The red arrow indicates the position of the ventricular lead tip in the infero-septal region of the right ventricle (RV). Right panel: Ventricular activation map of a paced beat of the same patient. The area within the gray demarcation represents the endocardial surface. The asterisk marks the ventricular lead position. Isochrones are drawn at 5ms intervals.


15

Cardiologie AWM van der Graaf1, P Bhagirath1, CJ van Rooden2, MJW Götte1. Department of Cardiology Department of Radiology Haga Teaching Hospital, The Hague, The Netherlands 1

2

Myocardial strain assessment in pacemaker patients using CMR feature tracking

Background

Results

Conclusion

Recently, feature tracking (FT) software has been developed to perform strain analysis on conventional (non-tagged) Cardiac MRI (CMR) images. With the advent of MR conditional pacemaker systems (MRCPS), effects of pacing on myocardial strain can be studied, using CMR. The feasibility of LV strain analysis using CMR-FT in patients with an implanted MRCPS was assessed.

Three patients were studied (1 female; mean age 53 ± 4 years; mean LV ejection fraction 66 ± 2%). In one patient the radial strain, as calculated on the four-chamber view, decreased significantly post implant (46 vs. 36%, p=0.04). A trend of decrease in left ventricular function and strain parameters was observed in two patients.

CMR-FT was feasible in all subjects. To our knowledge this is the first study applying the CMR-FT method for patients with an implanted device. CMR-FT may be used to monitor left ventricular contraction patterns in patients after implantation of an MRCPS.

Methods CMR was performed before and two months after implantation of an MRCPS. Endocardial and epicardial contours (figure 1A) were drawn on a mid-ventricular short axis- and a four-chamber cine image. Strain parameters before and after device implantation were compared using a paired student t-test.

Figure 1: Short axis image during systole (A). The artefact caused by the pacemaker lead is indicates by the arrow. Examples of global (B and C) and segmental (D and E) radial strain before (B and D) and after (C and E) implantation. The colour curves indicate the time-to-peak segmental strain.

16


Cardiologie S Ghauharali-Imami1, M Bax1, A Haasdijk1, C Schotborgh1, P Oemrawsingh2, L Savalle2, J-W Bech3 Department of Cardiology, Haga Teaching Hospital, The Hague Department of Cardiology, MCH Westeinde, The Hague 3 Department of Cardiology, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft 1 2

Long term follow up of 4 treatment strategies in multivessel disease following primary percutaneous intervention (PCI) for ST-elevation myocardial infarction (STEMI) Introduction

Results

The optimal strategy for treatment of significant non-culprit lesions (non-CLs) in STEMI patients with multivessel disease (MVD) at primary PCI is unclear.

Patients in the 2-stage PCI group were younger (p<0.001), had lower serum creatinine at admission and less previous AMI compared to MT group. At long term FU 3.4yrs±1.5yrs (mean±SD) MACCE was highest in the MT group (64%) and driven by mortality, whereas 1-stage PCI group (8%) had lowest MACCE, (HR 0.54; p=0.06). Adjusted HRs at long term FU showed intervention groups (1-stage PCI, 2-stage PCI, CABG) to have a lower risk for mortality compared to the MT group; HR 0.61, HR 0.66, HR 0.91 for 1-stage PCI, 2-stage PCI and CABG.

Objectives This study evaluates 4 current treatment strategies and long term outcome in STEMI patients with MVD following primary PCI.

Methods Of 1473 consecutive pts with STEMI referred for primary PCI from 2006 to 2010, MVD was present in 933 (63%) pts. Pts without prior bypass surgery (CABG), shock or resuscitation were retrospectively included in this analysis (n=832; 56%). At primary PCI 64 pts also had PCI for all NCL (1-stage PCI; 66yrs, |80%). Scheduled 2-stage PCI was performed in 122 pts (60yrs, |78%), 114 pts (65yrs, |76%) had planned CABG and 530 pts (65yrs, |71%) had medical treatment (MT). During follow up (FU) mortality, MACCE (mortality, re-AMI, repeat revascularization, cerebrovascular accidents) was evaluated.

Conclusion The present data support complete revascularization as the preferred treatment strategy for STEMI patients with MVD.


17

Commissie Kwaliteit van Medisch Handelen CE Evertse1, E Elsendoorn2, A Lutkenhues3 1

Kwaliteitsonderzoeker 2 Lid 3 Voorzitter

Kwaliteitsprojecten cie KMH 2012 Inleiding De commissie Kwaliteit van Medisch Handelen (cie KMH) ondersteunt de medisch specialist (of medisch specialist in opleiding) bij de specifieke kwaliteits activiteiten, met name die activiteiten die specialisme-overstijgend zijn. Een van de pijlers daarin is het formuleren en toetsen van richtlijnen om de uni formiteit in de praktijkvoering te bevorderen en de medisch specialist (i.o.) te ondersteunen in het besluitvormingsproces. Zie onze Groepssite op Intranet voor meer informatie. Hieronder een voorbeeld van één van onze meetactiviteiten in 2012.

Steekproef ‘kwaliteit van de codering’ LMR-gegevens, m.b.v. RTM Controle op de kwaliteit van de codering van patiënten met een lage kans op overlijden en toch zijn overleden, d.m.v. dossieronderzoek. Periode: 1 5,5 maand 2011 Groep: 273 overleden patiënten volgens RTM. Selectie:

De commissie controleert de gegevens op de volgende coderingsaspecten: (bron).  Bestemming na ontslag (SAP, ontslagbrief )  Hoofddiagnose van opname, vastgesteld bij ontslag (Ontslagbrief )  Nevendiagnoses (HagaPortal, EPD of dossier)  geboortedatum (HagaPortal, SAP of dossier)  postcode (HagaPortal, EPD of dossier)  urgentie (SEH- of ontslagbrief ) Totaal worden 109 dossiers nagekeken.

Resultaten Tabel 1 Ontslag bestemming

Hoofddiagnose

Neven

van opname,

diagnoses

Geboortedatum

Postcode

Urgentie

1 afwijking

vastgesteld bij ontslag 1 afwijking

24 afwijkingen*

49 afwijkingen*

alles klopt

alles klopt

1%

22%

45%

0%

0%

klopt niet

* Moet aangevuld,

1% klopt niet

klopt niet of ontbreekt

e



Alle dossiers van patiënten die een kans van ≤10% hadden op overlijden en toch zijn overleden: n= 99.  Minimaal 1 patiënt per HSMR diagnosegroep in de steekproef (mits overleden). Wanneer er in een diagnosegroep geen patiënten in de ≤10%-groep vallen, includeren we de patiënt met het laagste risico: n=14.

18

Overige

4 Onderzoekers noteerden expliciet ‘geen ontslagbrief’:

bevindingen:

8x, 7%; meteen resultaat in afwijkende hoofd- of nevendiagnose

Conclusie: Voor het bepalen van de HSMR (Hospital Standardized Mortality Ratio) op basis van de Landelijke Medische registratie (LMR) zijn hoofd- en nevendiagnose heel belangrijke items. Het percentage afwijkingen is hoog. Vervolg: De onderzoeksresultaten zijn op patiëntniveau teruggekoppeld aan de Medische Registratie en door hen, voor zover niet strijdig met de codeerregels, verwerkt; zodanig dat nog voor de landelijke data-sluiting van 1 mei 2012 de juiste gegevens zijn gebruikt. Aanbevelingen: Ook voor de (LMR en) HSMR-gegevens is de ontslagbrief een onmisbare bron! Nader onderzoek kan worden verricht naar ontbrekende brieven bij andere onderzoekers. Er is een verbeteractie gaande bij de Medische Registratie van het HagaZiekenhuis, maar het ontbreken van de actuele medische gegevens in een ontslagbrief is daarbij een handicap! Maatregelen ter verbetering moeten worden onderzocht.


Kort overzicht overige kwaliteitswerkzaamheden Tabel 2 Surviving Sepsis campaign Wat

Resultaat

Toetsing van gevolgd beleid Sepsis-patiënten 2011 m.b.v. RTM en patiëntbrieven.

De SSC-richtlijn wordt beter gevolgd dan in vorige meting, er blijft ruimte voor verbetering.

Vervolg toetsing van gevolgd beleid op patiënten met een infectie uit 2009.

Ernstige sepsis is moeilijk te herkennen en wordt onder-gediagnostiseerd.

Topklinische diabeteszorg Wat

Onderwerpen:

Oplossen van knelpunten in zorg

Elektronisch verpleegdossier; Aanstellen klinische DM-verpleegkundige; Diverse protocollen geüpdatet;

voor DM-patiënten opgenomen in huis.

‘Aandachtsvelders’ per verpleegafdeling

Reanimatie Evaluatie Wat

Werkzaamheden/vorderingen:

Werkgroep ingesteld om geconstateerde

Eerste bijeenkomsten werkgroep geweest.

manco’s rondom Reanimaties in

1e Resultaten:

het HagaZiekenhuis op te lossen.



Organiseren Thema-avond

 Knelpunten beschrijven, oplossingen opperen, RvB ervan in kennis stellen; verder: 

Werkgroep nog uitbreiden met anesthesioloog en IC-arts



Ook kinderreanimatiecommissie erbij betrekken

Valincidenten in HagaZiekenhuis Wat


MIP-cie heeft gevraagd om een

2 hoofdstromen:

‘beslisboom’ te ontwikkelen om acties

1. Verpleegkundige beslisboom >wel of geen arts in consult, >welke aspecten zijn van belang (antistolling, …)

na een valincident van een patiënt

2. Medische beslisboom. Wanneer moet neurologie in consult geroepen, welke acties daarbij etc.

in huis te reguleren Overige onderwerpen: Wat


GHB richtlijn

Den Haag-brede GHB-richtlijn ontwikkeld

Verwijderen dubbele documenten

Alle medische protocollen en richtlijnen beoordeeld i.s.m. G.de Ruiter en A.Schmitz. Vragen/verbeteringen uitgezet.

InfolandPortal Haganorm medische en verpleegkundige

Haganorm vrijwel klaar, in afwachting van beleid op plaatsen van documenten op InfolandPortal (‘super-protocollen commissie’?)

protocollen Procedurele Sedatie en Analgesie (PSA)

 Inventarisatie huidige toepassing PSA klaar  Richtlijn en registratieformulier in afrondende fase  Scholingsplan opgesteld

Triggertoolonderzoek

Analyse van de bevindingen uit het Triggertoolonderzoek, conclusies en aanbevelingen geformuleerd (zie abstract over dit onderwerp)


19

Commissie Kwaliteit van Medisch Handelen CE Evertse1,2,4, AC Temmink2,4, G de Ruiter3, S Greuters5 Kwaliteitsonderzoeker Projectleiding triggertoolonderzoek 3 Anesthesioloog n.p./ triggertoolonderzoeker 4 Beleidsontwikkeling en Kwaliteit 5 Coördinator patiëntveiligheid 1

2

Onderzoek naar potentieel vermijdbare schade HagaZiekenhuis Aanleiding

Opdrachtgever

Patiëntveiligheid staat nationaal én internationaal hoog op de agenda.

Raad van Bestuur (met instemming van stafbestuur).

Diverse buitenlandse studies laten zien dat bij 2,9% tot 16,6% van de ziekenhuis opnames zich incidenten voordoen die leiden tot schade aan de patiënt. In Nederland bestaat het EMGO/Nivelonderzoek “Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen”. Resultaten daaruit kunnen we statistisch vertalen naar het HagaZiekenhuis, maar we willen graag inzicht krijgen in de werkelijke eigen potentieel vermijd bare schade: hoeveel patiënten betreft het en op welke zorggebieden komt potentieel vermijdbare schade voor? Daarmee kan het HagaZiekenhuis gerichter accenten leggen in bestaande programma’s voor verdere verbeteringen van de kwaliteit van de zorg (VMS) of een nieuw programma starten.

Financiering Door de zorgverzekeraars is € 47.500,(zorgvernieuwing) toegekend voor dit project.

Draagvlak Het directieoverleg, platform Kwaliteit en Patiëntveiligheid, medische staf zijn over het onderzoek geïnformeerd. De coördinator patiëntveiligheid heeft een korte presentatie voor de medische staf verzorgd.

Tabel 1: Doel triggertool. Doel Triggertoolonderzoek HagaZiekenhuis Inzicht krijgen in: Het aantal gevallen van onbedoelde en potentieel

De aard, ernst en omvang

Kwaliteit van

vermijdbare zorggerelateerde schade dat zich heeft

van deze onbedoelde

de dossiervoering.

voorgedaan in het HagaZiekenhuis in 2010;

schade voor de patiënt;

Tegelijkertijd: Eigen medewerkers opleiden in triggertoolonderzoek, waardoor ze flexibel en tegen minder hoge kosten op mogelijk vervolgonderzoek kunnen worden ingezet (leeronderzoek). Vervolgens: Op basis van de resultaten aanbevelingen formuleren ter voorkoming van potentieel vermijdbare schade.

20


Tabel 2: Uitvoering triggertoolonderzoek. Uitvoering triggertoolonderzoek:

1

Leeronderzoek

Nulmeting

Griffin FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool

for Measuring Adverse Events (Second Edition).

een steekproef van

Verricht door 5 ‘eigen’

200 dossiers a-select

Verricht door een basisarts

IHI Innovation Series white paper.

100 dossiers geselecteerd

oud specialisten

getrokken uit alle klinische

van buiten het ziekenhuis

Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare

uit alle klinische opnamen

(anesthesioloog,

opnamen 2010 (dossiers

en de 5 oud specialisten.

Improvement; 2009. (Available on www.IHI.org)

van 2010 die voldeden

cardioloog, chirurg,

uit leeronderzoek

aan de IGZ definitie

kinderarts en longarts),

ge-excludeerd).

van onverwacht lange

3 verpleegkundigen en

opnameduur (OLO).

2 kwaliteitsonderzoekers, (na training methodiek door Kiwa Prismant).

Alle dossiers zijn steeds door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar onderzocht aan de hand van de IHI triggertool methode1. Resultaten zijn gedocumenteerd in de triggertool van Kiwa Prismant. Verschillen in bevindingen tussen de eerste en tweede onderzoeker zijn onderling besproken. De resultaten zijn door Kiwa Prismant geanalyseerd en teruggerapporteerd. Aanbevelingen en conclusies zijn vervolgens door de commissie Kwaliteit van Medisch Handelen geformuleerd.

Grafiek 1: Preview resultaten. *AE = Adverse event -definitie: een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperkingen dan wel overlijden. 100

Leeronderzoek

90

Nulmeting

80 70

76%

77%

60 %

50 40 30 20 10

16%

14%

0 Opnames zonder AE

Opnames met onvermijdbaar AE

8%

9%

Opnames met vermijdbare schade


21

Diëtetiek SS Maphar-Wenneker1, I Weeda (stagiaire)1, K Prenger2, N van Hof2, G Stephens2, D Voskuil3 1 Diëtetiek Cardiochirurgie 3 Haagse Hogeschool 2

Preoperatieve ondervoeding bij cardiochirurgische patiënten HagaZiekenhuis Inleiding Naar schatting is 10% van de cardio chirurgiepatiënten bij opname ondervoed. Aangetoond is dat ondervoeding bij ziekte de prevalentie van postoperatieve complicaties negatief beïnvloedt. Aanleiding voor Diëtetiek om onderzoek te doen naar het voorkomen van onder voeding en postoperatieve complicaties.

Methode Van september 2009 tot maart 2011 zijn gegevens verzameld van 464 cardio chirurgiepatiënten over de preoperatieve voedingstoestand en het postoperatief verloop.

Resultaten 464 cardiochirurgiepatiënten zijn gescreend middels de SNAQ, hiervan wordt 5% met SNAQ ≥ 2 gekwalificeerd als ondervoed (n= 24). Door combinatie van de SNAQ met de BMI ≤ 21, is dat 9,3% (n=43). Ondervoede patiënten zijn vaker vrouw (41,9% vs. 24,2%; p=0,012), vaker 65 jaar of ouder (74,4% vs. 57,2%; p=0,029) en worden vaker vanuit een klinische situatie geopereerd (60,5% vs. 38,5%; p=0,005). Bij ondervoede patiënten

22


treden vaker postoperatieve complicaties op (74,4% vs. 58,6%; p=0,044). Bij ernstige ondervoeding (SNAQ ≥ 3) wordt ongeveer 55,6% begeleid door een diëtist. Bij begeleiding door een diëtist treden bij ernstige ondervoeding minder vaak postoperatieve complicaties op en de opnameduur is korter dan wanneer dieetbegeleiding ontbreekt.

Conclusie en discussie Cardiochirurgiepatiënten met een pre operatief BMI ≤ 21 worden middels de SNAQ-screening nauwelijks herkend als ondervoed. Ondervoede patiënten die onder behandeling zijn van een diëtist hebben minder postoperatieve complicaties en een kortere opnameduur dan wanneer deze begeleiding ontbreekt. Door in het preoperatief traject ook alle patiënten op ondervoeding te screenen met de SNAQ gecombineerd met meting van de BMI, kan ondervoeding in een vroeg stadium worden vastgesteld en dus behandeld. Hiermee wordt de kwaliteit van zorg voor de preoperatief ondervoede cardiochirurgiepatiënt aanzienlijk verbeterd.

Tabel 1: Peri- en postoperatieve uitkomsten ondervoede patiënten vergeleken met niet-ondervoede patiënten (n=464) Totaal (n=464)

Ondervoed (n=43)

Niet-ondervoed (n=421)

p-waarde

 Perfusietijd

98,7 ± 49,9

102,8 ± 43,2

98,3 ± 50,5

0,599

 Aortaocclusie

73,4 ± 39,7

75,5 ± 33,7

73,2 ± 40,2

0,733

Re-intubatie (n, %)2

6 (1,3%)

1 (2,5%)

5 (1,2%)

0,431#

Mortaliteit (n, %)

8 (1,7%)

-

8 (1,9%)

1,000#

274 (60,1%)

32 (74,4%)

242 (58,6%)

0,044*

 Rethoracotomie

12 (2,6%)

-

12 (2,9%)

0,615#

 Pneumonie

26 (5,7%)

1 (2,3%)

25 (6,1%)

0,495#

 Nierinsufficiëntie

19 (4,2%)

2 (4,7%)

17 (4,1%)

0,697#



14 (3,1%)

2 (4,7%)

12 (2,9%)

0,632#

5 (1,1%)

1 (2,3%)

4 (1,0%)

0,392#

31 (6,8%)

5 (11,6%)

26 (6,3%)

0,198#

176 (38,6%)

18 (41,9%)

158 (38,3%)

0,644

35 (7,7%)

4 (9,3%)

31 (7,5%)

0,559#

105 (23,0%)

13 (30,2%)

92 (22,3%)

0,238

Extracorporale circulatie (minuten) (gem ± SD)1

Complicaties (n, %)3

Wonddefect + bloeding

 CVA/TIA + insult  Klaplong 

Aritmie + pompfalen + infarct

 Delier  Overige

Opnameduur (dagen) (gem ± SD)  IC  Totale opnameduur4

1,8 ± 2,7

2,2 ± 2,6

1,8 ± 2,8

0,334

10,0 ± 7,7

12,7 ± 9,1

9,8 ± 7,5

0,144

262 (56,5%)

17 (39,5%)

245 (58,2%)

0,005*

Ontslag (n, %)  Huis  Verzorgingshuis 

Overplaatsing ander ziekenhuis



Overplaatsing intern

 Overleden

20 (4,3%)

6 (14,0%)

14 (3,3%)

172 (37,1%)

20 (46,5%)

152 (36,1%)

2 (0,4%)

2 (0,5%)

-

8 (1,7%)

-

8 (1,9%)

1

18 missing; 2 16 missing; 3 n=456 (excl. overleden); 4 n=282 (excl. overplaatsing intern/ander ziekenhuis of overleden)

*

statistisch significant bij p<0,05

#

Uitkomst Fisher’s Exact test wegens te lage aantallen voor Chi-kwadraattoets

Tabel 2: Peri- en postoperatieve uitkomsten per SNAQ-score van patiënten met diëtist in consult in vergelijking tot patiënten zonder diëtist in consult (n=464) SNAQ < 2 (n=440)

Complicaties (n, %)

SNAQ = 2 (n=12)

SNAQ ≥ 3 (n=12)

Diëtist in consult

Geen diëtist

Diëtist in consult

Geen diëtist

Diëtist in consult

Geen diëtist

(n=43)

in consult (n=397)

(n=2)

in consult (n=10)

(n=5)

in consult (n=7)

35 (94,6%)

221 (55,9%)

2 (100%)

7 (70,0%)

3 (60,0%)

6 (85,7%)

Opnameduur (dagen) (gem ± SD)  IC  Totale opnameduur2

5,3 ± 6,4

1,4 ± 1,6

4,0 ± 2,8

1,6 ± 1,3

4,0 ± 6,2

2,1 ± 1,6

21,5 ± 24,5

9,1 ± 4,4

24,0

19,2 ± 17,0

10,0 ± 2,0

15,0 ± 7,1

10 (23,3%)

244 (61,5%)

1 (50,0%)

5 (50,0%)

1 (20,0%)

1 (14,3%)

4 (9,3%)

13 (3,3%)

-

-

2 (40,0%)

1 (14,3%)

22 (51,2%)

137 (34,5%)

1 (50,0%)

5 (50,0%)

2 (40,0%)

5 (71,4%)

1 (2,3%)

1 (0,3%)

-

-

-

-

6 (14,0%)

2 (0,5%)

-

-

-

-

Ontslag (n, %)  Huis  Verzorgingshuis 

Overplaatsing ander ziekenhuis



Overplaatsing intern

 Overleden 1

3 missing; 2 n=23 (excl. overplaatsing intern/ander ziekenhuis of overleden)


23

Geneeskunde bij kinderen S Verstappen, ANIOS Kindergeneeskunde, D Mul, kinderarts-endocrinoloog

Diabetes mellitus: een monogenetische mutatie

Inleiding

Beschouwing

Bij kinderen met diabetes mellitus (DM) bestaat behandeling meestal uit insulinesuppletie. Deze behandeling is erg invasief. Bij kinderen waarbij DM zich op jonge leeftijd (<6maanden) presenteert kan een orale behandeling met glibenclamide ook voldoende zijn.

Het spectrum van diabetes mellitus is ruimer dan type 1 en 2; neonatale diabetes mellitus (diagnose < 6 mnd leeftijd) wordt in vele gevallen veroorzaakt door mutaties. Een deel daarvan betreft mutaties in het ATP afhankelijke kaliumkanaal van de betacel waardoor het kaliumkanaal continu openstaat, wat de insulinesecretie belemmert. Klinisch uit zich dit in insulinedeficiente DM in de eerste levensweken, welke goed reageert op behandeling met glibenclamide. Een deel is passagere, maar in de puberteit wordt frequent een relapse gevonden.

Casus Een 7 weken oude zuigeling wordt opgenomen met een diabetische ketoacidose. Initieel wordt gestart met insulinesuppletie. Uit genetisch onderzoek blijkt sprake van een mutatie in het ABCC8 gen (locatie 11p15.1), welke resulteert in een mutatie van de betacel. Op basis hiervan wordt insulinetherapie omgezet in orale behandeling met glibenclamide. Nadat insulinesuppletie volledig gestopt is, zijn haar glucosewaardes stabiel. De glibenclamide wordt geleidelijk afgebouwd. Er lijkt sprake van een transiente neonatale DM.

24


Conclusie Bij patiënten waarbij de diagnose diabetes mellitus voor de 6de levensmaand gesteld is, is het onontbeerlijk om genetisch onderzoek te doen. Dit heeft consequenties voor behandeling en prognose. Ook voor al langdurig met insuline behandelde patiënten bij wie de diagnose voor 6–9 maanden is gesteld is het zinnig genetische diagnostiek te verrichten.

Geneeskunde bij kinderen EP de Jong, ANIOS Kindergeneeskunde, EPM van Elzakker, medisch-microbioloog, HC Holscher, radioloog, FJ Walther, neonatologie LUMC, F Brus, kinderarts

Neurologische betrokkenheid bij jonge zuigelingen met een enterovirus-sepsis

Introductie

Resultaten

Convulsies en witte stof afwijkingen met blijvende neurologische schade zijn beschreven bij jonge zuigelingen diegenen die met een Enterovirus(EV)-sepsis waren opgenomen op een intensive care afdeling. Het doel van deze studie is na te gaan of dergelijke neurologische afwijkingen ook voorkomen bij minder zieke kinderen, opgenomen op een medium care unit.

Wij presenteren data van de eerste 13 patiënten. Geen van de patiënten vertoonden convulsies of andere tekenen van neurologische betrokkenheid. Gehoorscreening was bij allen normaal. Een echo cerebrum kon worden verricht bij 13/14 zuigelingen en liet bij geen van hen afwijkingen zien. MRI cerebrum werd verricht bij 10/13. Eén patiënt had diffuse witte stof afwijkingen in de frontaal- en occipitaalkwabben. Bij neurologisch onderzoek 4-6 weken na de opname werd bij één patiënt milde hypertonie aan de benen vastgesteld. Bij controle op de leeftijd van 6 maanden werden bij geen van de kinderen afwijkingen gevonden.

Methode Vanaf augustus 2011 werden zuigelingen, tot 90 dagen oud, opgenomen op onze medium care unit met een EV-sepsis, geïncludeerd. Tijdens opname werd een echo cerebrum verricht en 4 tot 6 weken na opname een MRI cerebrum en gehoorscreening (Otoacoustische emissie). Op de leeftijd van 6 maanden werden alle kinderen teruggezien op onze polikliniek. Tijdens opname en de follow-up bezoeken werd een volledig neurologisch onderzoek verricht en werden ontwikkelings-mijlpalen bekeken.

Conclusion Na een EV-sepsis werden (4-6 weken na opname) bij één patiënt diffuse witte stofafwijkingen gevonden op MRI en bij een andere milde hypertonie van de benen. Op de leeftijd van 6 maanden werden geen afwijkingen bij neurologisch onderzoek of in de ontwikkeling gezien. De implicaties van de bevindingen 4-6 weken na opname zijn onduidelijk. Meer onderzoek is noodzakelijk om de lange-termijn gevolgen van een EV-sepsis in kaart te brengen.


25

Geneeskunde bij kinderen EP de Jong, ANIOS Kindergeneeskunde, LHPM Filippini, kindercardioloog, EPM van Elzakker, microbioloog, FJ Walther, neonatologie LUMC, F Brus, kinderarts

Verhoging van cardiale enzymen bij jonge zuigelingen met een sepsisbeeld, al of niet veroorzaakt door Enterovirus Introductie

Resultaten

Conclusie

Enterovirus (EV) infectie is een frequent voorkomende oorzaak van sepsis op de zuigelingenleeftijd. Acute myocarditis is beschreven bij zuigelingen die met een EV-sepsis waren opgenomen op een pediatrische of neonatale intensive care. Het is onbekend of minder zieke zuige lingen met een EV-sepsis, opgenomen op een medium care unit, tekenen van myocard-dysfunctie hebben.

Wij presenteren data van de eerste 28 geïncludeerde patiënten, waarvan er 14 EV positief waren. Baseline karakteristieken van beide groepen waren gelijk. Bij 17/28 patiënten konden cardiale enzymen worden bepaald (tabel 1).

Cardiale enzymen zijn verhoogd bij kinderen met een sepsisbeeld al of niet veroorzaakt door EV. Hoewel met conventionele echocardiografie geen tekenen van myocardiale dysfunctie worden gevonden kunnen de verhoogde cardiale enzymen wijzen op subklinische myocardiale betrokkenheid. Toepassing van nieuwe echocardiografische tech nieken kan hierin mogelijk meer duidelijkheid brengen. Een andere verklaring kan zijn dat cardiale enzymen zich bij infecties als acute fase eiwitten gedragen. Dit vereist nader onderzoek naar het natuurlijk verloop van de serumconcentraties van cardiale enzymen tijdens infecties.

Methoden Vanaf augustus 2011 werden zuigelingen tot de leeftijd van 3 maanden, die waren opgenomen vanwege een sepsisbeeld, geïncludeerd. Tijdens de opname werden concentraties van cardiale enzymen (Troponine-I, CK, CK-MB, BNP en NT-pro-BNP) bepaald en werden een ECG en conventionele echocardiografie verricht. Kinderen met en zonder een EV infectie werden vergeleken.

ECG’s toonden bij 2 patiënten tekenen van myocard ischemie, die bij follow-up 4 weken na opname was verdwenen. Eén van hen was EV positief en één negatief. Met conventionele echocardiografie werd in beide groepen geen cardiale dysfunctie gevonden.

Tabel 1 Normaal-waarden CK (U/L)

Gehele groep

Enterovirus

Enterovirus

(n=17)

positief (n= 9)

negatief (n= 8)

<6wkn: < 392

93

82 (35-122)

111 (52-158)

> 6 wkn: < 171 (man)

(35-158)

 bij: 0/9 (0%)

 bij: 0/8 (0%)

p-waarde 0,28

> 6wkn: < 145 (vrouw) CK-MB (U/L) Troponine-I

0-4.5 of:

12,4

9,6 (1,0-92,4)

15,9 (1,0-30,5)

max. 6% van CK-totaal

(1,0-92,4)

 bij: 6/9 (67%)

 bij: 6/8 (75%)

0,04

0,03 (0,03-0,05)

0,05 (0,01-0,08)

(0,01-0,08)

 bij: 1/9 (11%)

 bij: 3/8 (38%)

< 0.06

(mcg/L) BNP (ng/L)

< 8dgn: <224

80,3

80,3

75,7

8-30dgn: <55

(28,6-456,9)

(43,6-456,9)

(28,6-316,3)

 bij: 9/9 (100%)

 bij: 7/8 (88%)

NT-pro-BNP

< 11dgn: <6502

1956

2118 (889-4290)

1956 (339-6049)

(ng/L)

> 11dgn: <646

(339-6049)

 bij: 8/9 (89%)

 bij: 7/8 (88%)

> 30dgn: <36

Resultaten worden weergegeven als mediaan (minimum-maximum)

26


0,47 0,83 0,56

0,49

Geneeskunde bij kinderen AM de Grauw, ANIOS Kindergeneeskunde1, dr. D Mul, kinderarts-endocrinoloog1, dr. M v. Noesel, kinderarts-oncoloog2, EP Buddingh, AIOS Kindergeneeskunde1 1 2

Juliana Kinderziekenhuis Den Haag Erasmus MC Rotterdam

Malignant hyperglycaemia Hyperglycaemia (glucose ≥7.8 mmol/l) commonly occurs in children presenting at the emergency ward. In the absence of diabetic symptoms, stress-related hyperglycaemia is considered a benign condition that does not mandate further investigation. Here, we present a malignant cause of hyperglycaemia.

Case presentation An eleven month old girl presented to our emergency department with excessive sweating. One month earlier, she had had an episode of mild hyperglycaemia concurrent with an upper respiratory tract infection, which was labeled as stress-related hyperglycaemia. Current glucose level was 13 mmol/L, the HbA1c level was 44 mmol/mol and there was no metabolic acidosis. There was no polyuria or polydipsia. According to the American-DiabetesAssociation-guidelines our patient was managed as having a possible ‘prediabetes’. During admission for 24-hourglucose monitoring, we observed periods of hyperglycaemia, sweating, flushing and tachypnoea.

Urine analysis showed high amounts of catecholamine-breakdown-products. Abdominal ultrasound revealed a mass attached to the right adrenal gland. The differential diagnosis included a neuroblastoma and a pheo chromocytoma. There was uptake of 123-I-metaiodobenzylguanidine (MIBG) on scintigraphy, and histology confirmed the diagnosis of neuroblastoma.

Discussion Neuroblastoma derives from sympatic nerve cells, which produce catecholamines to generate the flight or fight response. Overproduction of catecholamines led to hyperglycaemia, flushing, sweating and tachypnoea in our patient.

Conclusion In children with hyperglycaemia but absence of diabetic symptoms such as polyuria and polydipsia, alternative diagnoses must be considered. In this case, stress-related hyperglycaemia was the first presentation of a malignant catecholamine producing tumor.


27

Geneeskunde bij kinderen L Uijterschout1, P-P Teunissen2, J Vloemans1, C Hudig3, H van Goudoever4, F Brus1 1 Kindergeneeskunde, Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag Kindergeneeskunde, Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC, Rotterdam 3 Klinische Chemie, HagaZiekenhuis, Den Haag 4 Kindergeneeskunde, VUMC en Emma Kinderziekenhuis/AMC, Amsterdam 2

Hoge incidentie ijzerdeficiëntie onder gezonde, jonge kinderen in Nederland - de IROSTAT studie Inleiding

Resultaten

IJzerdeficiëntie is de belangrijkste oorzaak van anemie op de kinderleeftijd. IJzerdeficiëntie heeft, ook in afwezigheid van anemie, negatieve effecten op de cognitieve en motorische ontwikkeling. Preventie en vroegtijdige onderkenning van ijzerdeficiëntie zijn daarom van groot belang. Uit een recente voedselconsumptie peiling blijkt dat onder 1 tot 4 jarige Nederlandse kinderen de gemiddelde ijzerinname te laag is. Welke invloed dit heeft op de ijzerstatus is onbekend.

400 kinderen werden geïncludeerd. 46 kinderen werden geëxcludeerd in verband met een CRP>5 mg/l (n=43) of aanwezigheid van thalassemie (n=3). IJzerdeficiëntie (SF < 12 µg/l) en ijzer gebreksanemie (SF < 12 µg/l en Hb < 6.8 mmol/l) waren aanwezig bij respectievelijk 66 (18.6%) en 29 (8.2%) van de 354 overgebleven kinderen. Kinderen met een ijzerdeficiëntie hadden een significant lager geboortegewicht (p 0.01), kregen minder vaak flesvoeding (0.00) en bezochten minder vaak een crèche (0.00) dan kinderen zonder ijzerdeficiëntie.

Doel Bepalen van de ijzerstatus en risicofactoren van ijzerdeficiëntie onder gezonde, jonge kinderen.

Methoden Prospectieve, observationele studie onder gezonde kinderen van 0.5 tot 3 jaar die in het het Juliana Kinderziekenhuis of het Sophia Kinderziekenhuis een electieve operatieve ingreep ondergingen. Hemoglobine (Hb), mean corpuscular volume (MCV), serum ferritine (SF) en C-reactief proteïne (CRP) werden bepaald in bloed dat werd afgenomen tijdens het inbrengen van een infuus. De resultaten van kinderen met een verhoogd CRP (>5 mg/l) of een thalassemie werden niet meegenomen in de analyse.

28


Conclusie De incidentie van ijzerdeficiëntie in gezonde Nederlandse kinderen van 0.5 tot 3 jaar is hoog. IJzerdeficiëntie is negatief geassocieerd met het geboortegewicht, het gebruik van flesvoeding en crèche bezoek.

Geneeskunde bij kinderen L Uijterschout, ANIOS Kindergeneeskunde, M Nuijsink, kinderarts, D Hendriks, kinderarts, F Brus, kinderarts

Hoge prevalentie ijzerdeficiëntie onder jonge kinderen met Cystische Fibrose (CF) Inleiding

Resultaten

IJzerdeficiëntie is een veel voorkomend probleem onder kinderen en adolescenten met Cystische Fibrose (CF). Oorzaken van ijzerdeficiëntie bij CF kunnen een absoluut ijzertekort zijn, danwel een functioneel ijzertekort door chronische inflammatie. Verondersteld wordt dat chronische inflammatie de belangrijkste oorzaak is van ijzerdeficiëntie bij volwassenen. IJzerdeficiëntie is bij kinderen met CF nauwelijks onderzocht.

46/54 kinderen (85.2%) waren ijzerdeficiënt (SF<30 mug/l) in minimaal één observatie. IJzerdeficiëntie was aanwezig in 329 van de 346 observaties (95.1%). IJzergebreksanemie (SF <30 mug/l in combinatie met een Hb >2SD onder het gemiddelde) was aanwezig in 8 observaties (2.4%) bij 6/54 kinderen (11.1%). Kinderen met ijzerdefiëntie waren gemiddeld jonger en SF was positief geassocieerd met leeftijd. IJzerdeficiëntie was niet geassocieerd met FEV1, kolonisatie met Pseudomonas aeruginosa of ijzer inname.

Doel Het doel van de studie was de prevalentie van ijzerdeficiëntie bij kinderen met CF vast te stellen en risicofactoren te identificeren.

Methoden Retrospectieve studie onder kinderen met CF in het Juliana Kinderziekenhuis. Medische dossiers van 54 kinderen met CF, van 0 tot 16 jaar werden onderzocht. Follow-up periode varieerde van 1 tot 14 jaar, met in totaal 346 observaties. De volgende gegevens werden verzameld: hemoglobine (Hb), serum ferritine (SF), resultaten van longfunctietest, sputumkweek en 3-daagse voedingsdagboekjes.

Conclusie IJzerdeficiëntie komt veelvuldig voor bij jonge kinderen met CF. Wij suggereren dat ijzerdeficiëntie bij deze jonge kinderen wordt veroorzaakt door een absoluut tekort door groei, versnelde erythropoiese en een verhoogd verbruik.


29

Geneeskunde bij kinderen J Vloemans, semi-arts, L Uijterschout, ANIOS Kindergeneeskunde, F Brus, kinderarts

Maternale factoren niet van invloed op anemie en ijzerdeficiëntie bij gezonde kinderen tussen 6 en 36 maanden Inleiding

Resultaten

IJzerdeficiëntie wordt veroorzaakt door onvoldoende inname, verhoogd gebruik, verminderde beschikbaarheid of verlies van ijzer. Neonatale ijzerdeficiëntie kan ontstaan door vroeggeboorte of placentainsufficiëntie (bijv. door roken, hypertensie of diabetes). Onduidelijk is of maternale anemie en ijzerdeficiëntie tijdens de zwangerschap invloed hebben op het ijzertransport naar de foetus en of deze gerelateerd zijn aan de ijzerstatus van jonge kinderen tot 3 jaar.

Het voorkomen van maternale anemie, ijzerdeficiëntie, roken, hypertensie en diabetes bij kinderen met en zonder ijzerdeficiëntie of ijzergebreksanemie was niet significant verschillend. Tevens is geen significante correlatie gevonden tussen het maternale Hb, MCV en SF in alle trimesters en het Hb, MCV en SF van kind bij 6-12, 13-24 en 25-36 maanden.

Inzicht krijgen in de invloed van maternale factoren tijdens de zwangerschap op de ijzerstatus van het jonge kind.

Er is geen significante relatie gevonden tussen maternale factoren als anemie, ijzerdeficiëntie, roken, hypertensie en diabetes tijdens de zwangerschap en ijzerdeficiëntie en ijzergebreksanemie bij kinderen van 0,5 tot 3 jaar.

Methoden

Referenties

Retrospectief cohort onderzoek werd uitgevoerd, gebruik makend van de resultaten van de IROSTAT1 studie; een onderzoek naar ijzerdeficiëntie onder gezonde kinderen van 0,5 tot 3 jaar. Moeders gaven toestemming voor het opvragen van de zwangerschapsgegevens. Indien bekend, werden per trimester Hemoglobine (Hb), Mean Corpsular Volume (MCV) en serum-ferritine (SF) opgevraagd. Gegevens betreffende roken, hypertensie en diabetes werden genoteerd.

1 Uijterschout, L. et al. (2012) High incidence

Doel

30

Conclusie


of iron deficiency in healthy young infants in the Netherlands: preliminary results of the IROSTAT study. International Conference on Nutrition and Growth, Paris

Geriatrie S Lonterman, geriater1, M Muller2, internist-geriater & klinisch epidemioloog, CEC van Oostenbrugge2, gezondheidswetenschapper, SA Danner2, internist, MAE van Bokhorst-de van der Schueren2, senior-onderzoeker en diëtist 1 2

HagaZiekenhuis VU Medisch Centrum Amsterdam

The metabolic syndrome and cognitive decline in geriatric outpatients Introduction

Results

Conclusions

The Met(abolic) Syn(drome) is a cluster of cardiovascular and metabolic risk factors. Recent evidence suggests that MetSyn itself and its individual components, are associated with cognitive decline in (sub) populations. However, this has not been studied in geriatric outpatients.

448 Consecutive geriatric outpatients were included, mean age 80 and 38% men. Thirty-four percent of the population had MetSyn. MetSyn was significantly (p<0.05) associated with Fluency test, weight, ≥4 prescriptions and smoking with OR (95% CI) of <1.0 (0.9,<1.0), 1.1 (>1.0,1.1), 2.1 (1.2,3.5), respectively 0.3 (0.1,0.8). Of all components, only hyperglycemia was significantly associated with cognition, with OR (95% CI) of <1.0 (0.9,<1.0) on the HDS test.

The results of this study indicate no clear associations between MetSyn, its individual components, and cognitive decline in geriatric outpatients. Being overweight and taking ≥4 prescriptions were found to be risk factors for MetSyn. Smoking, being male, highly educated, and age were found to be protective factors.

Objectives This study aims to examine prevalence and (cognitive) risk factors for the MetSyn and its individual components, in geriatric outpatients.

Methods MetSyn was assessed according to the IDF definition (high waist circumference plus two of the following factors: hypertension, hypertriglyceridemia, reduced HDL cholesterol, and hyperglycemia). Cognitive decline was assessed using MMSE, HDS, CLOX test, Meander test, and Fluency test. General patient characteristics, somatic, psychosocial, and functional parameters, were obtained by interview and clinical tests. Logistic regression analyses were used to identify risk factors for the presence of MetSyn itself, as well as for its individual components.

Table 1: Significant associations with the Metabolic Syndrome Univariate model

Multivariate model

OR (95% CI)

p-value

OR (95% CI)

p-value

Weight (kg)

1.1 (>1.0,1.1)

<0.001

1.1 (>1.0,1.1)

<0.001

Overweight (BMI>25 kg/m2)

3.1 (2.0,4.9)

<0.001

-

-

Cognitive decline (CLOX ≤9)

1.6 (1.0,2.6)

0.036

-

-

Metabolic Syndrome

Meander test (unable to fulfill)

1.7 (1.1,2.8)

0.021

-

-

<1.0 (<1.0,<1.0)

0.049

<1.0 (0.9,<1.0)

0.01

Prescriptions (≥4)

1.7 (1.1,2.6)

0.021

2.1 (1.2,3.5)

0.001

Currently smoking

0.3 (0.1,0.6)

0.001

0.3 (0.1,0.8)

0.013

Complaints about loss of memory

0.7 (0.4,1.1)

0.093

-

-

Fluency test

Adjusted for age, sex, and education level. The symbols <1 and >1 are used when the number is very close to 1.0 Abbreviations: (BMI) Body Mass Index, (MNA) Mini Nutritional Assessment, (MMSE) Mini Mental State Examination, (HDS) HIV Dementia Scale, (CLOX) executive clock drawing test, (CRP) C-reactive protein, (GDS) Geriatric Depression Scale.


31

Geriatrie S Lonterman, geriater1, M Muller2, internist-geriater & klinisch epidemioloog, M van Lunteren2, gezondheidswetenschapper, SA Danner2, internist, MAE van Bokhorst-de van der Schueren2, senior onderzoeker en diëtist HagaZiekenhuis VU Medisch Centrum Amsterdam 1

2

Frequent prevalence and risk factors of undernutrition in geriatric outpatients Background and aims

Results

Although, malnutrition is a serious and frequently described condition in elderly, its prevalence is largely unknown for geriatric outpatients. Aim of this study is to describe prevalence and risk factors of (the risk of) undernutrition in geriatric outpatients.

In total, 448 geriatric outpatients (57-99 years old) were included of whom 15.3% had undernutrition (MNA<17), 54.6% were at risk of undernutrition (MNA 17-23.5). Cognitive impairment, currently smoking, depressive symptoms were independently associated with undernutrition, with OR’s (95% CI) of 2.0 (>1.0,3.9), 4.1 (1.8,9.2), and 3.9 (2.0,7.6) respectively. Alcohol use had a protective effect on undernutrition (OR (95%CI) of 0.5 (0.2,<1.0)). The occurrence of at least one fall increases the chance for

Design A cross-sectional study was performed with patients attending our geriatric outpatient department.

Method Nutritional status was examined with the M(ini) N(utritional) A(ssessment). Possible determinants for undernutrition (MNA <17) and risk of undernutrition (MNA 17-23.5) were classified as number of children, marital status, medical status, cognitive impairment (MMSE), smoking, alcohol use, mobility, and depression (GDS). Univariate and multivariate logistic regression models were made for (risk of ) undernutrition, to identify determinants of both nutritional conditions.

the development of being at risk of undernutrition with an OR (95% CI) of 1.5 (>1.0-2.3).

Conclusion Undernutrition and risk of undernutrition are highly prevalent in geriatric outpatients. Cognitive impairment, currently smoking, depressive symptoms, and age are risk factors for undernutrition, while current alcohol use remains as a protective factor. The occurrence of at least one fall increases the chance to become at risk of under nutrition.

Table 1: Possible determinants for undernutrition in the univariate and multivariate model Undernutrition (MNA <17)

Univariate model

Multivariate model

Determinants

OR (95% CI)

OR (95% CI)

Number of children (None)

2.0 (<1.0,4.0)

-

Marital status (Alone)

1.4 (0.8,2.5)

-

Number of co-morbidities (≥4)

1.1 (0.6,1.9)

-

Number of prescriptions (≥6)

1.1 (0.6,1.9)

-

Cognitive impairment (MMSE ≤23)

1.6 (0.9,2.9)

2.0 (>1.0,3.9)

Smoking (Current use)

2.6 (1.2,5.4)

4.1 (1.8,9.2)

Alcohol (Current use)

0.5 (0.2,0.8)

0.5 (0.2,<1.0)

Falls (Ever)

0.8 (0.4,1.4)

-

Use of a walking device (Yes)

2.0 (1.1,3.7)

-

Depression (GDS ≥5 of 15)

3.4 (1.8,6.3)

3.9 (2.0,7.6)

Corrected for sex, age and educational level. The significant values are printed bold. The symbols <1 and >1 are used when the number is very close to 1.0. Interval MNA: Mini Nutritional Assessment. BMI: Body Mass Index. MMSE: Mini Mental State Examination. GDS: Geriatric Depression Scale.

32


Gynaecologie & Obstetrie DJ Piersma, ANIOS Gynaecologie, BWJ Hellebrekers, gynaecoloog

Statine studie: het effect van Simvastatine op postoperatieve adhesievorming Inleiding

Opzet

Referenties

Adhesies ontstaan na abdominale chirurgie bij 50-95% van de patiënten.1 Deze adhesies kunnen de oorzaak zijn van acute darmobstructie, chronische buikpijnklachten, infertiliteit en ze bemoeilijken latere chirurgie. Als gevolg van een peritoneaal trauma ontstaat er een ontstekingsreactie waarbij fibrine wordt gevormd om zo de hemostase en genezing te bevorderen. Het oplossen van fibrine is echter nodig om dezelfde condities van voor de operatie te herstellen en adhesies te voorkomen. Adhesies ontstaan door een disbalans tussen fibrine aanmaak (stolling) en fibrine afbraak (fibrinolyse). Uit voorgaande studies blijkt dat een onvoldoende peritoneale fibrinolytische capaciteit en de inflammatoire status van het peritoneum de belangrijkste factoren zijn die bepalen of er adhesies ontstaan.2,3

Gerandomiseerd dubbelblind onderzoek waarbij twintig patiënten die een abdominale uterusextirpatie (met of zonder adnexextirpatie) ondergaan, 3 weken pre-operatief en 1 week post operatief 1dd80mg simvastatine of een placebo krijgen.

1. Trimbos-Kemper TCM, Trimbos JB, van Hall EV.

Metingen

Adhesion formation after tubal surgery: results of the eight day laparoscopy in 188 patients. Fertil Steril 1985; 43:395-. 2.

Hellebrekers BWJ, Emeis JJ, Kooistra T, Trimbos JB Moore NR, Zwinderman AH, Trimbos-Kemper CGM. A role for the fibrinolytic system in adhesion formation. Fertil Steril 2005; 83:122-.

3.

Hellebrekers BWJ, Kooistra T. Pathogenesis of postoperative adhesion formation. Br J Surg 2011

Op een tiental tijdstippen, pre-, per- en post-operatief, afname van bloed en peritoneumvloeistof en bepalen van factoren van stolling, fibrinolyse en ontsteking. Ratio concentratie fibrine monomeren en fibrine afbraakproducten in bloed als resultante van peritoneale fibrinolytische activiteit.

Nov;98(11):1503-. 4. Krysiak R, Okopien B, Herman ZS. Effects of HMG-CoA reductase inhibitors on coagulation and fibrinolytic processes. Drugs 2003; 63:1821-.

Status van het onderzoek Includeren van patiënten.

Naast cholesterolverlagende effecten hebben statines ook zogenaamde pleiotrope effecten zoals een antiinflammatoire effect en stimuleren zij in enige mate de fibrinolyse en remmen de stolling.4 Door een combinatie van deze effecten ontstaan er na gebruik van statines mogelijk postoperatief minder adhesies omdat deze drie processen een cruciale rol spelen in de pathogenese van adhesies. HagaWetenschap | Abstracten HagaZiekenhuis

33

Gynaecologie & Obstetrie EA van Nieuwenhuize, ANIOS Gynaecologie, Dr. TWA Huisman, gynaecoloog

Retentio placentae Introductie

Resultaten

Retentio placentae (RP) is een veel voorkomende complicatie van het nageboortetijdperk (2%) en gaat frequent gepaard met hemorrhagie postpartum (HPP). De maternale mortaliteit door HPP is de meest voorkomende oorzaak wereldwijd en in Nederland met 8% de drie na meest voorkomende oorzaak van maternale mortaliteit (Lemmon studie). Retentio placentae wordt veroorzaakt door te sterke adhesie aan de wand van de uterus danwel door invangen van de uterus. WHO (2007) definitie: vastzittende placenta tot 30 minuten na de geboorte van de pasgeborene, echter verschilt tussen landen in tijd van 30 tot 60 minuten. De meest gebruikte behandeling is manuele placentaverwijdering (MPV). Nadelen ervan zijn invasieve ingrepen onder noodzakelijke anesthesie en kans op complicaties (infectie, asherman). Een minder invasieve ingreep zou de mortaliteit en morbiditeit aanzienlijk verbeteren.

Uit de resultaten bleek verschil in definitie, volgorde in handelingen en verschil in tijdstip contacteren supervisor/2e lijn, beleid rondom actief nageboortetijdperk en handgrepen.

Materiaal & methode

in literatuur (Baer, Brandt-Andrews, Controlled Cord Traction). Wij doen een voorstel voor een handgreep om MPV’s te voorkomen: Handgreep van Huisman; buikpers & benen samengeknepen flecteren, CCT en toucher 2e hand, vervolgens met 2e hand gesteunde buikpers om inversio te voorkomen. Verwachte resultaat is dat er 30% minder MPV’s nodig zouden zijn. Prospectief onderzoek wordt ingezet.

Conclusie Handgrepen om een retentio placenta te voorkomen werden eerder beschreven

Tabel 1: Overzicht van resultaten d.m.v. vragenlijst N

T (min)

Aantal (N)

T (min) contact

Aantal cc

tot interventie

verschillende

2e lijn/supervisor

bloedverlies

(gemiddeld)

methoden oplossen

(gemiddeld)

tot interventie

RP* (gemiddeld)

(gemiddeld)

Gyn

7

22,85

2.9

NVT

600

Arts-ass

8

19,38

3,4

46.9

500

VK 2e lijn

9

25

2,3

41.3

500

VK 1e lijn

10

19

2,5

46.5

583

Totaal

34

21.56

2.8

44.9

546

(gemiddeld) * Benoemde interventie methoden: catheteriseren, extra syntocinon, CCT, aanleggen kind aan borst, syntocinon in navelstreng, buikpersen, flecteren heup/samengeknepen benen, methergine, hurkend/verticaal persen

Onderzoek naar RP vond plaats in het HagaZiekenhuis met artsen en klinisch verloskundigen en gekoppelde 1e lijns verloskundigen (N=34). Middels interview werd een vragenlijst afgenomen.

Doelstelling Verscheidenheid in handelen bij een retentio placentae vaststellen.

Figuur 1: Positie patiënte met samengeknepen benen (1a.) met geflecteerde heup met tegelijkertijd gesteunde buikpers en controlled cord traction (1b.) 34


Heelkunde K Azijli, ANIOS, WH Steup, chirurg, PJ van Huijstee, chirurg, S Romijn, chirurg

Toegevoegde waarde van thoraxfoto’s na longchirurgie Inleiding

Resultaten

Er is geen eenduidig postoperatief beleid ten aanzien van radiodiagnostische controle na longchirurgische ingreep. Naar aanleiding hiervan is gekeken naar de klinische relevantie van de in ons huis gemaakte postoperatieve thoraxfoto’s. Met als doel het inventariseren en ver volgens standaardiseren van deze follow up om te kunnen komen tot verbetering van de patiëntenzorg en mogelijk reduceren van de zorgkosten.

In bovenstaande periode werden van in totaal 177 longchirurgische patiënten, 844 thoraxfoto’s gemaakt. Gemiddeld werd er 4,8 thoraxfoto per patiënt gemaakt, 30% werd op basis van door ons bepaalde criteria klinisch relevant geacht. Indien de overige 70 % niet gemaakt zou zijn, zou dit een stralingsbelastingsvermindering van 0.33mSv per patiënt betekenen. En tevens een kostenbesparing opleveren van in totaal ongeveer €30.000,-, uitgaande van een prijs voor een thoraxfoto van ongeveer €50,-.

Methode Gekeken werd naar longchirurgische ingrepen die zijn verricht in de periode van begin 2010 tot halverwege 2011 in het HagaZiekenhuis. Retrospectief is gekeken naar het aantal thoraxfoto’s postoperatief gemaakt en de indicatie hiervoor. De aanvragen werden ingedeeld in niet klinisch relevant of wel klinisch relevant op basis van de volgende criteria koorts, dyspnoe klachten of stijging van infectieparameters.

Discussie In de literatuur is geen consensus over de toegevoegde waarde van thoraxfoto’s postoperatief noch over het aantal of de indicatie voor deze diagnostiek. In de literatuur komt naar voren dat de waarde van routine thoraxfoto’s zeer laag is. Dit wordt bevestigd is ons onderzoek aangezien er in 70% van de gevallen geen consequenties aan de gemaakte thoraxfoto wordt verbonden.


35

Heelkunde K Heusdens, Orthopedie LUMC Leiden, H van der Meulen, Heelkunde HagaZiekenhuis Den Haag, H van der Heide, Orthopedie LUMC Leiden

De hydroxy-apatiet gecoate ongecementeerde kophalsprothese heeft zich in deze studie niet bewezen Het vervroegd stoppen in verband met het onacceptabel aantal fracturen bij de hydroxy-apatiet gecoate ongecementeerde prothese in een RCT van een gecementeerde en hydroxy-apatiet gecoate ongecementeerde kophals prothese bij de geriatrische patiënt met een mediale collumfractuur.

Doel van de studie Er bestaat een brede discussie over het plaatsen van een gecementeerde, danwel ongecementeerde kophalsprothese bij de geriatrische patiënt met een mediale collum fractuur. Tot op heden zijn er weinig vergelijkende studies gepubliceerd tussen gecementeerde en hydroxy-apatiet (HA) gecoate ongecementeerde hemiarthroplastieken. Het primaire eindpunt van deze studie zijn de Serious Adverse Events (SAE), te weten de gecombineerde incidentie van overlijden, hartstilstand, klinische longembolie en hersen- of hartinfarct, allen binnen de periode van 30 dagen postoperatief.

Methode Prospectieve, gerandomiseerde, enkel geblindeerde studie bij 400 op eenvolgende patiënten ouder dan 65 jaar die zich op de Spoedeisende Hulp melden met een mediale collum fractuur, bij wie een kophalsprothese geïndiceerd is en een informed consent verkregen. De dienstdoende chirurg plaatst via een direct laterale benadering een gecementeerde of HA gecoate ongecementeerde kophals prothese.

36


Resultaten Na 1.5 jaar is er een interim-analyse uitgevoerd. 60 patiënten zijn geïncludeerd, 28 patiënten hebben de gecementeerde Stanmore geloot en 32 de HA gecoate ongecementeerde DB-10 kophalsprothese. In de gecementeerde groep zijn er 2 SAE opgetreden in de HA gecoate ongecementeerde groep 6. Beide groepen hebben 4 diepe infecties. In de HA gecoate ongecementeerde groep zijn 7 trochanter major fracturen/fissuren versus geen in de gecementeerde groep. Het absolute risico op de trochanter major fractuur in de HA gecoate ongecementeerde groep bedraagt 21.9% met een 95% betrouwbaarheids interval van 11-38.8%.

Discussie Het aantal trochanter major fracturen in de HA gecoate ongecementeerde groep baarde ons zorgen. Het is geen primaire uitkomstmaat, echter het betreft wel een ernstige complicatie. Wij hebben, na advies van de METC, voornoemde probleem aan een onafhankelijk medisch statisticus en een onafhankelijk ter zake kundig clinicus voorgelegd. Hierop hebben we besloten om de studie te stoppen. Het plaatsen van de DB10 HAP gecoate ongecementeerde kophalsprothese leidt in deze heterogene groep van operateurs en bij deze patiëntenpopulatie tot een onacceptabel hoog risico op trochanter major fracturen.

Heelkunde N van den Eshof, coassistent, FMF Smits, coassistent, HGWM van der Meulen, chirurg

Management preventie post-splenectomie sepsis in het HagaZiekenhuis: worden preventieve maatregelen nagekomen? Na het ondergaan van een splenectomie bestaat levenslang een verhoogd risico op een post-splenectomie sepsis; fulminant verlopende sepsis met een hoge mortaliteit van 50-80 procent. Literatuur beschrijft goede preventieve maatregelen. Deze studie bekijkt of deze maatregelen in het HagaZiekenhuis worden nagekomen.

Patiënten en Methode Van patiënten die tussen 2006 t/m maart 2012 een splenectomie onder gingen, werd in het SAP/EPD verslag legging betreffende vaccinaties (Polyvalent Pneumococcen vaccin, Haemophilus Influenzae B conjugaat vaccin, Meningococcen C conjugaat vaccin), antibioticabeleid en informatie verstrekking aan de huisarts bestudeerd.

Discussie Onbekend is of patiënten reeds gevaccineerd waren tegen Haemophilus Influenzae B of Meningcococcen C en mogelijk daarom niet opnieuw deze vaccinaties verkregen.

Conclusie Management van preventie van postsplenectomie sepsis in het HagaZiekenhuis is toe aan verbetering. Drie pijlers zijn hierbij van essentieel belang: vaccinaties plus herhalingen, antibiotica on demand, en informatieverstrekking aan zowel patiënt als huisarts. De richtlijn die hiertoe is opgesteld verdient meer aandacht en dient te worden nagestreefd.

Resultaten Er werd totaal bij 26 patiënten een splenectomie verricht, waarvan 22 patiënten werden geïncludeerd. Er werden 20 patiënten (91%) gevaccineerd tegen Pneumococcen, 14 patiënten (64%) tegen Haemophilus Influenzae B, 15 patiënten (68%) kregen een Meningococcen C vaccinatie. 64% van de patiënten kreeg alle drie de vaccins. Daarnaast kregen 8 patiënten (36%) antibiotica on demand voorgeschreven. Van 19 patiënten (86%) werd de huisarts geïnformeerd, waarbij in 42% herhaling van vaccinaties werd geadviseerd. Er werden 4 patiënten geëxcludeerd vanwege het ontbreken van goede documentatie.


37

Hematologie G Labots, AIOS Interne Geneeskunde, PF Ypma, hematoloog

De ziekte van Castleman

Wij beschrijven een patiënt met een HIV negatieve, multicentrische variant van de ziekte van Castleman. Het betreft een 49-jarige man, bekend met hypertensie en morbide obesitas die werd opgenomen op de Intensive Care wegens respiratoire insufficiëntie bij een pneumonie. Bij beeldvormend onderzoek werd uitgebreide mediastinale en inguinale lymfadenopathie en splenomegalie vastgesteld. Patiënt bleek al langere tijd last te hebben van gewichtsverlies, nachtzweten, vermoeidheid en uitgebreide infiltrerende huidafwijkingen. Een lymfeklierexcisie toonde Castleman’s disease, plasmacellulaire variant. Patiënt bleek HIV-negatief, Humaan herpesvirus 8 (HHV8) was niet aantoonbaar in het lymfeklier biopt. Gezien het morbide overgewicht en niet helende huidlaesies werd geconcludeerd dat patiënt onder andere vanwege infectiegevaar niet in staat was om immuun compromitterende behandelingen te ondergaan. Drie maanden na het vaststellen van de diagnose overleed de patiënt aan een gecompliceerd beloop van cellulitis.

38


Castleman’s disease (CD) is een zeldzame lymfoproliferatieve aandoening die een enkele lymfklier kan aandoen (unicentrisch) of multicentrisch kan voorkomen. In 1956 werd de unicentrische vorm van deze ziekte voor het eerst beschreven bij patiënten met solitaire hyperplastische mediastinale lymfklieren. In 1978 werd de multicentrische vorm (MCD) beschreven bij een combinatie van lymfadenopathie, hepato-splenomegalie en B-symptomen. Cytokines spelen een belangrijke rol in de pathogenese van MCD. Zowel de HHV-8-virale ‘load’ als interleukine (IL)-6- en IL-10-spiegels correleren in het algemeen met ziekteactiviteit. Humaan herpesvirus 8 is bij HIV-positieve patiënten altijd aantoonbaar. De pathogenese van de HHV8 negatieve multicentrische vorm van de ziekte zoals hier beschreven, is onop gehelderd. De meeste MCD-patiënten overlijden ten gevolge van infecties, progressieve ziekte of hieraan gerelateerde maligniteiten. Dankzij nieuwe ontwikke lingen bestaan tegenwoordig behandel methodes met monoklonale antilichamen gericht tegen de IL6-receptor of tegen IL6 zelf waarmee de prognose mogelijk kan verbeteren.

Hematologie D Van Lammeren-Venema1, JC Regelink2, II Riphagen2, S Zweegman2, OS Hoekstra2, JM Zijlstra2 1 2

Department of Hematology, Haga Teaching Hospital, The Hague, Netherlands Department of Hematology, VU University Medical Center, Amsterdam, Netherlands

(18) F-fluoro-deoxyglucose positron emission tomography in assessment of myeloma-related bone disease: a systematic review Background

Conclusions

The goal of this study was to conduct a comparative analysis of whole body X-ray (WBXR) and (18) F-fluoro-deoxyglucose positron emission tomography ((18) FDG PET) in staging and response assessment of multiple myeloma.

In general, (18) FDG PET has a superior sensitivity for myeloma bone lesions compared with WBXR. Future studies have to validate the additive value of myeloma-related bone disease detected on (18) FDG PET-computed tomography (CT) in predicting outcome. Response monitoring with the use of (18) FDG PET-CT during treatment is promising, allowing more precise prediction of prognosis compared with the standard response monitoring. In view of the expanding treatment options for multiple myeloma, this may provide important information for treatment decisions in the future.

Methods We performed a systematic review of studies comparing (18) FDG PET with WBXR and/or magnetic resonance imaging in terms of sensitivity for myeloma-related bone disease at staging and during follow-up.

Results Eighteen studies involving 798 patients met the inclusion criteria. The mean Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS) score, expressed as a percentage of the maximum score, was 61%. In 7 studies (n = 242 patients), concordance assessment between WBXR and (18) FDG PET scan was possible, showing a higher sensitivity of the (18) FDG PET in the detection of myeloma bone lesions in 6 studies. The only study reporting on the prognostic value of (18) FDG PET at staging found that the number of FDG-avid focal lesions was an independent prognostic parameter. In addition, the limited studies on response monitoring showed that normalization of (18) FDG PET during treatment correlated with a superior clinical outcome.


39

Hematologie P Ypma1, dr. J-L Kerkhoffs2, O. Eissen2, R van Wordragen2, R Middelburg2, J van Hilten2, E Beckers3, R Fijnheer4, P van der Meer2, A Brand2

2

1 Dept of Hematology, Haga Teaching Hospital Den Haag Sanquin-Jon J van Rood, Centre for Clinical Transfusion Research, Sanquin Research 3 Dept of Hematology, Maastricht University Medical Centre 4 Dept of Hematology, Meander Medical Centre Amersfoort

The observation of bleeding complications in haematooncological patients: stringent watching, relevant reporting Patients with hemato-oncological diseases receiving myelosuppressive chemotherapy or undergoing autologous stemcell transplantation therapy need platelet transfusions. The reported percentage of bleeding complications is variable, ranging 10 – 70%. This variability poses a major problem for designing clinical platelet transfusion trials using bleeding complications as a primary endpoint. In this study bleeding complications were noted using a strict bleeding observation strategy. Adjudication of bleeding scores was applied according to the WHO criteria (grade 1-4). Primary objective of this pilot study was the percentage of patients with grade 2 or more bleeding (WHO grading). In total, four haematological centres participated in the study, two academic centres and two top clinical non-academic centres. In total 64 patients suffering 870 evaluable thrombocytopenic days (platelet count < 80 x 109/L) were included. The frequency of bleeding of all grades was 89%. At least one episode of bleeding grade ≥ 2 occurred in 36 patients (56%). Only 8% of patients suffered from a grade 3 or 4 bleeding and 1 patient died from a bleeding complication. Most grade 2 bleeding complications occurred mucocutaneously. The percentage of days with bleeding of grade > 2 was 19% but decreases to 8% when only newly developed skin bleeding was included.

40


In conclusion Rigorous daily observation results in a bleeding incidence that is comparable to recent reportings applying the same method. The results of this study show that censoring for stable skin bleeding has a profound effect on bleeding incidence per day. The clinical relevance of rigorous or clinically judged bleeding scores as an endpoint remains to be defined.

Intensive Care I Vlasveld1, L Smid2, EF Schippers1, M Koeman2 Department of Internal Medicine Intensive Care Unit Haga Teaching Hospital The Hague 1 2

A rapidly fatal case of spontaneous gas gangrene due to Clostridium septicum associated with colorectal malignancy and neutropenia Introduction

Discussion

References

Spontaneous Clostridium (C.) septicum sepsis is rare and associated with a high mortality. Recently, association with colorectal malignancies and leucopenia has been increasingly reported. We present a case with a fatal spontaneous C. septicum infection with typical underlying risk factors, which only became manifest post mortem.

C. septicum sepsis occurs via hemato genous seeding from a gastrointestinal tract portal of entry. Reports describe a striking association with colorectal malignancy and immunosuppressed state1,2,3. Outcomes are often fatal, though early intervention with antibiotic therapy and aggressive surgical management can significantly increase the survival rate3. However, recognition can be particularly challenging because of variable clinical phenotypes3.

1. Kornbluth AA, Danzig JB, Bernstein LH. Clostridium

Case presentation A 63-year old patient presented on the emergency room with an acute onset of intense abdominal pain. On physical examination we saw a distressed, painful, tachycardiac and normotensive patient without fever. The right lower abdomen was tender. Initial investigations revealed a preexisting leucopenia of 1.2x10^9/l and an CRP of 79 mg/l. CT-scanning showed a thickening of the ascending colon. A couple of hours later the patient suddenly developed shock and died despite resuscitation. Obduction showed a lytic patiënt with gas gangrene of the right leg and a necrotizing coecumtumor. One day post mortem the blood cultures were positive for C. septicum.

septicum infection and associated malignancy: report of 2 cases and review of the literature. Medicine. 1989;68:30-37. 2.

Larson CM, Bubrick MP, Jacobs DM, West MA. Malignancy, mortality, and medicosurgical management of Clostridium septicum infection. Surgery. 1995 Oct;118(4):592-7.

3.

Hermsen JL, Schurr MJ, Kudsk KA, Faucher LD. Phenotyping Clostridium septicum infection: A surgeon’s infectious disease. J Surg Res. 2008;148:67-76.

Presumably, in our case the underlying colorectal tumor in combination with neutropenia led to systemic spreading of C. septicum resulting in fulminant organ dysfunction with eventually cardiac arrest.

Conclusion Our case underscores the association between a spontaneous C. septicum sepsis with colonic pathology and immuno suppressed state.


41

Intensive Care PHGJ Melief, internist–intensivist, M Koeman, internist–intensivist

Een (positieve) herinnering aan de ANIOS-tijd Inleiding

Resultaten

De intensivistengroep van het Haga Ziekenhuis zet zich in voor hoogwaardig onderwijs. Hierbij wordt veel inzet en zelfstudie van de arts-assistenten verwacht en wordt gestreefd naar een hoog kennisniveau. Gebleken is dat een ANIOS-periode op onze IC arts-assistenten opwerkt tot het niveau waarop het overgrote deel een opleidingsplaats bemachtigt. Tevens heeft een interne kwaliteit- en veiligheidsaudit van de HagaAcademie uitgewezen dat het opleiden op gedegen wijze plaatsvindt. Echter, voor verdere verbetering is er ook naar de (anonieme) mening van oudANIOS gevraagd.

Er werden 25 enquêtes verstuurd en 18 (72%) ingevulde enquêtes geretourneerd. Allen hebben hun tijd op de IC van het HagaZiekenhuis positief beoordeeld. De begeleiding was overwegend goed; deze had alleen te lijden onder een periode waarin er veel wisselingen van intensivisten plaatsvonden. Ook bij het vinden van een opleidingsplek werd de begeleiding positief beoordeeld. Hoewel de directe en continue supervisie en opleidings momenten als intensief en confronterend werden ervaren, geeft men aan dat dit heeft geholpen een helder toekomstbeeld te ontwikkelen en tevens om het meeste rendement uit zichzelf te halen. Alle nog

Methoden Alle ANIOS die tussen 1-1-2008 en 1-1-2012 vertrokken van de IC, kwamen in aanmerking voor deze analyse. Deze personen kregen via e-mail een enquête toegestuurd (zie bijlage). Na twee weken werd een herinnering gestuurd. De enquête kon anoniem worden ingevuld en deze werd door een onafhankelijk persoon verwerkt tot niet te herleiden data ter analyse.

42

klinisch werkende assistenten ondervinden nog dagelijks voordeel van hun IC-ervaring. Iedereen zou achteraf gezien weer kiezen voor een ANIOS-plek op onze IC (ook de collega die het vak verlaten heeft).

Conclusie De geënquêteerde ANIOS hebben het intensieve opleidingsklimaat en de werksfeer op de IC als positief ervaren. Ze hebben zowel vakinhoudelijk als op persoonlijk vlak een grote ontwikkeling doorgemaakt.

Vragenlijst voormalig assistenten Intensive Care HagaZiekenhuis 

Hoe heet je?



Wat was je eerste baan na vertrek van de Haga IC (AIOS/ANIOS/specialisme/werkgever)?



Wat voor baan heb je nu (AIOS/ANIOS/specialisme/werkgever)?



Waarom heb je destijds voor een baan als IC-arts gekozen?



Hoe heb jij je tijd op onze IC ervaren?



Hoe was de begeleiding van de intensivisten tijdens je IC-tijd?



Hoe was de begeleiding van de intensivisten bij het vinden van een andere baan/opleidingsplaats?



Heb je bij je huidige werk nog iets aan je IC-ervaring?



Zou je achteraf gezien nog steeds kiezen voor een AGNIO-plek op onze IC?



Wil je verder nog iets kwijt over je tijd op de IC?


Intensive Care PHGJ Melief, internist-intensivist, M Koeman, internist-intensivist

Een ANIOS IC komt altijd goed terecht! Door arbeidstijdenbesluit en het opnemen van aandachtgebieden in de specialistenopleiding wordt het aantal opleidingsuren steeds korter. Ook de periode dat basis artsen een arts-assistent niet-in-opleiding (ANIO) functie bekleden wordt korter. Toch zullen alle specialisten in spé de leercurve moeten doormaken en ondanks steeds verdere specialisatie het algemeen dokter zijn in (acute) situatie goed moeten beheersen.

Hieruit kan worden geconcludeerd dat een ANIOS-functie op onze IC als uit stekend voorportaal voor een opleidingsplaats mag worden gezien. De brede vooropleiding maakt de kans op een opleidingsplaats groot.

Periode op de IC Hagaziekenhuis

Beoogde carrière als:

Huidige functie

november 2006 - januari 2008

Nog geen keuze gemaakt

AIOS anesthesiologie LUMC

januari 2007 - november 2008

Anesthesioloog

AIOS anesthesiologie UMCU

april 2007- oktober 2008

Anesthesioloog

Huisarts Den Haag

Om een opleidingsplaats te bemachtigen proberen veel basisartsen direct een ANIO’s positie te verkrijgen binnen het specialisme dat ze voor ogen hebben voor de toekomst om zich in de kijker te spelen. Het valt te betwijfelen of dit de juiste gang van zaken is.

september 2007 – april 2009

Anesthesioloog


november 2007 - december 2008


AIOS nucleaire geneeskunde VUMC

februari 2008 - juni 2009


AIOS anesthesiologie EMC

april 2008 - maart 2009

Internist

AIOS interne geneeskunde LUMC



SEH-arts HAGA

november 2008 - maart 2009

Anesthesioloog


december 2008 - augustus 2010

Anesthesioloog


februari 2009 - januari 2010


AIOS interne geneeskunde HAGA

Wij veronderstellen dat een brede ‘voor opleiding’ in de vorm van een ANIO’s functie binnen een level 3 IC een zeer goede opstap is. Het helpt de ANIO groeien in het dokter zijn en maakt geenszins de kans op de gewenste opleidingsplaats kleiner.

maart 2009 - oktober 2009

Radioloog of cardioloog

AIOS anesthesiologie UMCG


Internist

AIOS interne geneeskunde ASZ

mei 2009 - december 2009


AIOS longziekten MCH

september 2009 - december 2010


AIOS huisartsgeneeskunde LUMC

oktober 2009 - augustus 2010


Algemeen Militair Arts, Defensie

oktober 2009 - december 2010

Anesthesioloog


december 2009 - januari 2011


AIOS longziekten HAGA

januari 2010 - augustus 2010

Anesthesioloog


Om deze hypothese te toetsen werd van alle ANIOS die tussen 1-1-2008 en 1-1-2012 de Haga IC verlieten nagegaan of zij inderdaad een opleidingsplek hadden weten te bemachtigen en of dit overkwam met de initiële voorkeur (tabel 1). Een groot deel van de assistenten bleek bij aanvang nog geen duidelijke keuze te hebben gemaakt. Uiteindelijk kwam 96% in opleiding.

januari 2010 - december 2010

Anesthesioloog

AIOS anesthesiologie VU

augustus 2010 - mei 2011

Dermatoloog

AIOS huisartsgeneeskunde LUMC

december 2010 - november 2011

Anesthesioloog

AIOS anesthesiologie EMC

januari 2011 - november 2011


AIOS nucleaire geneeskunde,

januari 2011 - juni 2011

SEH-arts

Lingerie ontwerpster

mei 2011 - juni 2011

KNO-arts

AIOS Keel-Neus-Oren LUMC

Catharina Ziekenhuis


43

Intensive Care LM van der Pol, assistent-geneeskundige, TH Gijtenbeek, assistent-geneeskundige, PHGJ Melief, internist-intensivist

Samen vanaf de psychiater naar de Intensive Care: de gevaren van een nieuw middel

Een echtpaar presenteerde zich met het beeld van een acute opiaatonttrekking. Zij gebruikten echter dagelijks methadon en bezochten recent een psychiater in verband met een alcoholverslaving.

Casus De 53-jarige mannelijke patiënt was hevig onrustig en niet te instrueren. Heteroanamnestisch bleek dat patiënt al jaren methadon gebruikte. Bovendien was hij enige uren tevoren begonnen met Revia in verband met alcoholabusus. Bij dreigende uitputting en hemo dynamische instabiliteit, werd de patiënt geïntubeerd. De methadon werd gecontinueerd. Na staken van de sedatie bleven de symptomen in remissie. De patiënt werd in goede conditie ontslagen. De 48-jarige vrouwelijke patiënt was minder onrustig en kon wel geïnstrueerd worden. Ook zij gebruikte al jaren methadon en was gelijktijdig begonnen met Revia. Zij werd ter observatie opgenomen op de IC. Daar werd zij behandeld met methadon en bleef respiratoir stabiel.

44


Bespreking Methadon wordt gebruikt als behandeling bij ontwenningsverschijnselen na het staken van chronisch gebruik van heroïne en andere opioïden. Het is een opioïdagonist met sterk analgetische werking. Revia is onlangs geregistreerd voor de behandeling van alcoholverslaving. De werkzame stof is naltrexon; een zuivere opioïd-antagonist. Dit wordt al jaren gebruikt bij opiaatintoxicaties. Wanneer beiden gecombineerd worden, treedt een acute onttrekking op van opiaten. Dit kan leiden tot levens bedreigende situaties.

Samenvatting Bij voorschrijven van Revia in verband met alcoholabusus dient er rekening te worden gehouden met eventueel simultaan opiaat afhankelijkheid.

Interne Geneeskunde-Intensive Care FM Nijhoff, AIOS Interne Geneeskunde, M Koeman, anesthesioloog-intensivist

Respiratory failure due to accidental clozapine intoxication; case report and pharmacological considerations

Background

Conclusion

Clozapine is a second-line antipsychotic drug that is frequently used in psychiatric medicine. The drug is metabolized through the CYP1A2 system and has an affinity for the GABA receptor system. Smoking induces the CYP1A2 enzyme, leading to lower plasma concentrations. Smoking cessation can lead to accidental overdose with potentially fatal outcomes.

Tobacco use can lead to induction of the CYP1A2 system, leading to lower plasma concentrations of Clozapine. Cessation can lead to toxic concentrations of clozapine due to lower activity of the CYP1A2 system, which can have potentially fatal outcomes. Clozapine intoxications can be mistaken for benzodiazepine intoxications because the drug has affinity for the GABA receptor, which causes the patient to improve after flumazenil administration.

Clinical Case A 55-year old woman with a history of psychoses and nicotine abuse, was admitted to the ICU due to respiratory insufficiency. She had a clinical response to flumazenil so she was thought to be intoxicated with benzodiazepines. The patient required mechanil ventilation. After stabilization, the patient was taken off the respirator and her home dose of clozapine was restarted. She promptly deteriorated and required mechanical ventilation again. She was found to have toxic clozapine concentrations on admission and on repeat sampling. After cessation of the drug she recovered.


45

Interne Geneeskunde S Raaijmakers, AIOS Interne Geneeskunde, ND van Burgel, arts-microbioloog, M van Buren, internist-nefroloog

Urineweginfecties bij niertransplantatiepatiënten in het HagaZiekenhuis Introductie

Resultaten

Urineweginfecties zijn de meest voor komende infectieuze complicatie na een niertransplantie (NTx). Recidiverende infecties en bacteriëmie zijn geassocieerd met verminderde transplantaatfunctie en slechtere uitkomst. Urineweginfecties zijn in deze patiëntengroep moeilijk te behandelen, onder andere door toename van resistentie.

De meest voorkomende verwekker van urineweginfecties in het HagaZiekenhuis bij zowel patiënten met als zonder niertransplantatie is de E. coli (44% vs 47%). Van alle urinekweken positief voor E. coli (n=412) bleek 29% resistent voor ciprofloxacine, in de NTx-groep was dit zelfs 85% (n=17). Van de urinekweken binnen de NTx-groep positief voor E. coli (n=20) ging het in 10% van de gevallen om Extended Spectrum Bèta Lactamase (ESBL) vormende bacteriën.

Doel van de studie Het in kaart brengen van het aantal urineweginfecties bij patiënten met een niertransplantatie met bijbehorende verwekkers en resistentiepatronen om zo uiteindelijk de behandeling binnen het HagaZiekenhuis te kunnen optimaliseren.

Materiaal en methode Retrospectieve cohortstudie waarbij aan de hand van alle uitslagen van bloeden urinekweken van de afdeling Interne Geneeskunde van het HagaZiekenhuis in de periode januari 2011 tot en met april 2012 de groep NTx-patiënten werd vergeleken met de totale populatie.

46


Discussie Er is sprake van hoge resistentie percentages voor ciprofloxacine, mogelijk ontstaan door het toenemend gebruik hiervan. Bij therapiekeuze dienen laatste kweekuitslagen en resistentie patronen daarom altijd meegenomen te worden. Naar de hypothese dat het type en de dosering immuunsuppressie een rol zouden kunnen spelen bij het ontstaan van (recidiverende) urineweginfecties bij NTx-patiënten dient aanvullend onderzoek plaats te vinden.

Interne Geneeskunde R de Groot, AIOS Interne Geneeskunde, I van der Meer, internist, M van Buren, nefroloog-internist, M Bax, cardioloog, C Schotborgh, cardioloog, H van Overhagen, radioloog, L v Dijk, radioloog

Haagse ervaringen met renale denervatie: veelbelovend in resistente hypertensie Inleiding

Resultaten

Conclusie

Naar schatting heeft 40-50% van de 35–70-jarige populatie hypertensie. Een aanzienlijk deel (30%-50%) van de patiënten houdt ondanks gebruik van meerdere bloeddrukverlagende middelen, toch hypertensie. Sympathische zenuw banen in de wand van de nierslagader spelen een centrale rol in het tot stand komen en onderhouden van hypertensie. In 2009 werd de percutane sympathische denervatie techniek voor het eerst toegepast in studieverband. In 2011 is in het HagaZiekenhuis een eerste pilotstudie gestart met renale denervatie.

Gedurende en na de procedure deden zich geen complicaties voor. De gemiddelde bloeddruk voor de behandeling bedroeg 186/102 mmHg. Er werd een gemiddelde bloeddruk reductie geobserveerd van 16/4, 16/4 en 26/19 mmHg na respectievelijk 1, 3 en 6 maanden (Fig.1). De bloeddruk na 6 maanden was significant lager ten opzichte van de uitgangsbloeddruk (P=0,047). Het gemiddelde totale gebruik van bloeddrukverlagende therapie bleef gelijk.

De eerste pilotstudie met renale denervatie in het HagaZiekenhuis laat na 6 maanden een significante bloeddrukdaling zien, overeenkomstig met de eerdere multi center RCT. Verder onderzoek zal de waarde en plaatsbepaling van deze behandeling nader moeten bepalen.

Doel

Figuur 1: Resultaten RFA HagaZiekenhuis 2010-2012, N=12. Verschil in bloeddruk ten opzichte van de bloeddruk voorafgaande aan renale denervatie (T=0). T0 versus 1 maand = -16/-4 mmHg; T0 versus 3 maanden= -16/-4 mmHg; T0 versus 6 maanden= -26/-19 mmHg

Het aantonen van bloeddrukreductie in patiënten met resistente hypertensie door middel van bilaterale renale denervatie.

Change in Blood Pressure 1 Month

6 Months

0

Methode

-10 -20 Bloodpressure mm HG

Volgens vooraf opgestelde criteria werden 12 patiënten met resistente hypertensie geselecteerd voor renale denervatie. Resistente hypertensie wordt gedefinieerd als een systolische bloeddruk van >160 mmHg en/of diastolische bloedruk van >100 mmHg, met minimaal 3 verschillende antihypertensiva waarvan minimaal één diureticum. De bloeddruk vlak voor de renale denervatie werd vergeleken met de bloeddruk na 1, 3 en 6 maanden. Een gepaarde T-toets van P<0,05 werd beschouwd als significant.

3 Months

-30 -40 -50 -60 -70

Systolic Diastolic Time points


47

Interne Geneeskunde EJ van Koppen1, M van Buren1, MF Nijhoff1, R Brimicombe2, IM Purmer3 Department of Internal Medicine Department of Medical Microbiology 3 Department of Intensive Care 1

2

Disseminated and complicated: diagnostic difficulties in disseminated histoplasmosis in the immunocompromised patient

Most infections with histoplasmosis are asymptomatic or self-limiting. However, immunocompromised patients can develop severe disseminated disease. This case report illustrates the fatal consequences of a late diagnosis of disseminated histoplasmosis infection in an immunocompromised patient admitted to the intensive care unit.

Case A 58 year old female patient was admitted to the intensive care unit after a left-sided hemicolectomy due to a perforation. Medical history included a post-mortem kidney transplantation (2010), aortic and mitral valve replacement (2006) and successfully treated tuberculosis (2003). Clinical presentation at admission showed multi-organ failure: patient was sedated, ventilated and in need of vasopressors. Physical examination showed an leg ulcer. A chest radiograph showed diffuse interstitial pulmonary infiltrates, laboratory tests revealed bone marrow depression. One month prior to admission, a biopsy taken from an oropharyngeal ulcer showed granulomatous infiltrate with mycosis suspect for pneumocystis. Serologic antibody tests for leishmaniasis and histoplasmosis were negative.

48


Suspecting an opportunistic infection bone marrow biopsy and bronchoscopic alveolar lavage were performed on ICU day 2. Grocott staining in both indicated histoplasmosis, as did examination of colon and leg ulcer. Furthermore, all cultures returned positive for histoplasmosis. Despite immediate antifungal therapy, the patient deteriorated and died on the 8th day due to sepsis and multi-organ failure. Although histoplasmosis was considered in the outpatient clinic, the diagnosis was rejected after negative serology. Histoplasmosis is known for its late detection after infection. Repeated testing should be considered in case of compatible clinical presentation and risk.

Interne Geneeskunde AD Samson1, MR Schipperus2, AMJ Langers3, OM Dekkers4 Haga Teaching hospital, The Hague, department of General Internal Medicine Haga Teaching hospital, The Hague, department of Haematology 3 Leiden University Medical Center, Leiden, department of Gastro-enterology 4 Leiden University Medical Center, Leiden, departments of Epidemiology and Endocrinology 1 2

Helicobacter pylori infection is not correlated with subclinical thrombocytopenia. A cross-sectional study

In a small percentage of patients with Immune thrombocytopenia (ITP) H.pylori eradication has a positive effect on platelet counts. Whether H.pylori infection is associated with a lower thrombocyte count in persons without clinical ITP is unknown. We performed a cross-sectional study to compare thrombocyte count between H.pylori infected (n=108) and H.pylori non infected patients (n=600) who underwent a diagnostic gastroscopy.

The mean thrombocyte count in H.pylori negative patients was 257*109/l, in H.pylori positive patients 252*109/l. (Mean difference 5*109/l, 95% confidence interval: -23 to 14). Subgroup analysis did not show significant differences either. None of the patients without apparent comorbidity had thrombocyte counts below 120. In 36 H.pylori positive patients in whom data post eradication were available, platelet counts pre and post eradication were similar.

Conclusion This study could not demonstrate a lower thrombocyte count in H.pylori infected patients or in subgroups of H.pylori infected patients compared to non-infected subjects.


49

Interne Geneeskunde FH Janse1, S Oei2, C v Nieuwkoop1 1

Interne Geneeskunde 2 Radiologie

Congenitale geriatrie: metabole encephalopathie op basis van portosystemische shunt Een 77-jarige vrouw werd herhaaldelijk opgenomen vanwege acute verwardheid hetgeen bleek te berusten op een meta bole encephalopathie op basis van geïsoleerde hyperammonemie (103-136μmol/l). Aanvullende diagnostiek sloot onderliggende leverpathologie of een medicamenteuze oorzaak uit. Patiënte werd symptomatisch behandeld met lactulose waarbij de verwardheid snel verminderde. Tijdens een eerdere opname was reeds onder verdenking van bacteriële overgroei bij dunne darm diverticulose een CT-scan verricht. Bij revisie van deze CT-scan werd een verbinding tussen de vena mesenterica superior en de vena cava inferior vast gesteld; een portosystemische shunt.

In overleg met de interventieradioloog werd besloten deze shunt te emboliseren. Percutaan via transhepatische/-portale weg werd na drukmeting van de vena porta (niet verhoogd, 6mmHg) de shunt gesloten middels een 12x16mm Amplatz plug type-II. Postprocedureel steeg de portale druk licht tot 11mmHg. Patiënte werd niet meer heropgenomen na genoemde procedure. Het ammoniak bedroeg postprocedureel 40μmol/l en daalde nadien verder tot normaalwaarden. Een congenitale extrahepatische porto systemische shunt (Abernethy malformatie/ CEPS) is een zeldzame vaatanomalie welke kan leiden tot hyperammonemie en daarmee tot metabole encephalopathie.

D-reconstructie van de portosystemische shunt. De vena cava is relatief contrastloos en daardoor niet zichtbaar. Bij routine radiologisch onderzoek wordt de diagnose vaak gemist. De leeftijd waarop symptomen ontstaan varieert, maar 77 jaar zoals bij deze patiënt is uitzonderlijk1,2. De hypothese is dat symptomatologie afhankelijk is van shuntgrootte en van de gevoeligheid van het brein voor het ontwikkelen van encephalopathie, hetgeen toeneemt bij het ouder worden. Bij type 1 zijn de intrahepatische portatakken afwezig, bij type 2 (zoals hier beschreven) zijn deze nog aanwezig. Percutane of chirurgische sluiting is bij symptomatische patiënten dan aangewezen3.

Referenties 1.

Akahoshi et al, Portal-systemic encephalopathy due to a congenital extrahepatic portosystemic shunt: three cases and literature review, Hepatogastroenterology 2000 (1113-1116)

2.

Miyata et al, Congenital portal systemic encephalopathy misdiagnosed as senile dementia, Intern Med 2009 (321-324)

3.

MIP reconstructie waarbij de shunt tussen de VMS en VCI duidelijk zichtbaar is. De vena cava bevatte tijdens deze scanfase nog relatief weinig contrast waardoor deze relatief hypodens is t.o.v. de overige vaten. 50


Alonso-Gamarra et al, Clinical and Radiologic Manifestations of Congenital Extrahepatic Portosystemic Shunts: A Comprehensive Review, Radiographics 2011 (707-721)

M Veuger, M Meeuws, W van der Boon en S Doerbalie Lab West BV, Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium Hagaziekenhuis, Den Haag

Help, mijn POCT glucosemeter meet niet goed! Vals verlaagde POCT glucosewaarden bij een patiënt met een hyperosmolaire, diabetische ketoacidose. meter. Een half uur na de laatste laboratoriumcontrole werd er op de PCx een glucose van 18.9 mmol/l gemeten. Door de onverklaarde snelle daling van de glucoseuitslag werd er contact opgenomen met de POCT coördinator van het labora torium. In het laboratorium werd uit een nieuwe venapuntie een glucose van 29.8 mmol/l gemeten.

Tegenwoordig ligt op bijna elke klinische afdeling een point of care meter (POCT) voor het meten van de glucose van een patiënt aan het bed. Het bedside testen kent vele voordelen, maar ook belangrijke nadelen. Zo is het analytische vermogen van een POCT meter acceptabel maar nog altijd slechter dan de meting in het laboratorium. Ook zijn er interfererende omstandigheden bekend die van invloed kunnen zijn op de juistheid van de uitslag. In deze casus beschrijven we een praktijkvoorbeeld van zo’n interferentie.

Verklaring De vals verlaagde glucose bij de POCTmeting valt te verklaren door verminderde opname van het bloed in de cartridge door verhoogde viscositeit gecombineerd met remming van de enzymactiviteit voor de glucosebepaling bij een pH<7.25.

Casus Bij een jonge Engelse dame van 26 jaar werd bij binnenkomst op de SEH tijdens regulier laboratoriumonderzoek een glucose van 35.3 mmol/l gemeten. Deze hyperglycaemie ging gepaard met een hyperosmolaire acidose (pH 7.19 en osmolariteit 322 mosmol/kg). Twee uur later waren de uitslagen uit een bloed gasmeting ongewijzigd, waarna de glucose verder vervolgd werd met de PCx glucose

Bij patiënten met een sterke acidose, verhoogde bloedglucosespiegel en daarmee gepaard gaande hoge osmolariteit dient de glucose niet met een POCT-methode te worden bepaald.

pH 7.17

Glucose bloedgas analyser

35

pH 7.14

30 25

∆ 10.9

Glucose PCx

pH 7.14

Verschil glucose PCx en bloedgas

pH 7.19

∆ 9.2

pH 7.22

∆ 4.4

20

pH 7.23

pH 7.26 pH 7.30

∆ 4.8

15 10 5

8

:07 10

0

8:1

3

8

8:0

5:3

5

5:3

0

3:1

2

3:1

1

1:1

0:1

:49 22

:49 21

:45 20

:43 20

:26 19

:06 19

:20 18

:14 18

:26

:13

17

15

:02

0 15

Glucoseconcentratie (mmol/l)

40

Conclusie

Tijd (u:min)


51

M Veuger, S Doerbalie, W van der Boon, J Slinger en H Schipperen Lab West BV, Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium Hagaziekenhuis, Den Haag

Glucosemeting met de XceedPro onbetrouwbaar bij uitslagen <2.5 en >20.0 mmol/l. Who Cares? De ontwikkelingen van de afgelopen jaren op het gebied van de Klinische Chemie laten een toename zien in het bloedonderzoek in de directe nabijheid van de patiënt (Point of Care Testing = POCT). Na een aantal incidenten in Nederlandse zorginstellingen heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg in 2007 middels een brief aan de Raden van Bestuur van de Nederlandse ziekenhuizen aandacht gevraagd voor de kwaliteit van de metingen met POCT-meters. Naar aan leiding hiervan is de iso-norm (22870) herschreven waaraan CCKL geaccredi teerde laboratoria moeten voldoen bij POCT gebruik. Een belangrijk punt is dat de keuze en analytische validatie van de meter valt onder de verantwoordelijkheid van een CCKL geaccrediteerd laboratorium.

52


Bij de validatie wordt geanalyseerd of de analytische variatie binnen het klinische tolerantie gebied (Total Allowable Error (TEA)) blijft door het berekenen van de process capability score (cpk). Een cpk van 1.0 betekend dat 0.66% van de metingen buiten de gestelde grenzen valt wat als acceptabele ondergrens gezien wordt. Een TEA wordt vastgesteld op basis van klinische beslisgrenzen, biologische variatie en het referentiegebied. Voor glucose zijn verschillende TEA’s beschreven; volgens GRID 20%, ADA 15%, TNO 15% bij glucose > 6.5 mmol/l en CLIA 10%. Uitgebreide validatie liet zien dat de glucosemeting op de PCx/XceedPro absoluut niet voldoet aan de gestelde criteria bij glucosewaarden <2.5 en >20.0 mmol/l. In dit gebied is het onverantwoord om klinisch te handelen en daarom zijn wij genoodzaakt deze waarden niet te rapporteren maar in het laboratorium te laten bepalen.

Longziekten S Dik, JJ Brahim, LH el Bouazzaoui, HGM Heijerman, Department of Pulmonary Medicine, Haga Teaching Hospital, The Hague, The Netherlands

Sarcoidosis in a large multicultural western European city: a descriptive study Introduction

Results

Table 1

Sarcoidosis affects all ethnic and age groups, being more common before the age of 50 years and being predominant in females. Literature describes epidemio logical, radiological, and biochemical differences, as well as different clinical manifestations and therapeutic responses in various ethnic groups.

The patient characteristics are summarized in Table 1. We performed a subanalysis of our two largest ethnic groups: the Dutch population and the Surinam population, respectively. We observed more extra pulmonary manifestation with ocular and liver involvement in the Surinam group compared to the Dutch population. Steroid treatment was initiated in 39.5% of the Surinam subpopulation versus 26.8% in the Dutch population (p=0.0328). 23.6% of the Surinamese subpopulation received steroid treatment for at least 2 years, versus 6.1% in the Dutch population (p=0.011).

Characteristics of

Objectives The aim of this study is to analyze the epidemiology of sarcoidosis patients in a large municipal teaching hospital in a multicultural western European city.

Patients and Methods 150 patients with sarcoidosis who visit our outpatient clinic in the period 2007-2011, were randomly selected from our database. All case records were reviewed regarding gender, ethnicity, age of onset of sarcoidosis, clinical, radiographic and histopathological presentation as well as treatment and disease chronicity.

Conclusion We created a profile of the demographic and clinical features of 150 patients with sarcoidosis in our outpatient clinic. Comparing the two subgroups (e.g. Dutch population versus the Surinam population) it can be concluded that ethnic differences exists in terms of clinical presentation especially regarding extrapulmonary sarcoidosis manifestation, steroid treatment and disease chronicity.

the sarcoidosis population Total number of cases

150

Gender: male/female

64/86 (43/57)

Age at time of diagnosis

41.1±10.5 SD

Ethnicity  Caucasian, Dutch

82 (55)

 Non Caucasian, Surinam

38 (25)

 Non Caucasian, other

30 (20)

Symptoms  Cough and/or dyspnea

93 (62)

on exertion

 Fatigue

42 (28)

 Ocular

15 (10)

 Löfgren

11 (7)

 Thoracic pain

5 (3)

Extrapulmonary manifestation

64 (42.6)



17 (11.3)

Ocular (uveitis anterior)

 Erythema nodosum  Suspected liver involvement

16 (10.7) 12 (8.0)

 Neurosarcoidosis

7 (4.7)

 URTD

5 (3.3)

 Hypercalcemia

5 (3.3)

 Renal involvement

2 (1.3)

Scadding roentgenogram stage  Stage I

58 (39)

 Stage II

63 (42)

 Stage III

23 (15)

 Stage IV

6 (4)

Corticosteroid use  Caucasian, Dutch subpopulation

22 (26.8)

 Non Caucasian, Surinam

15 (39.5)

Prednisolone treatment ≥ 2 years Dutch vs Surinam population (%):

(6.1/23.6)

Data are expressed as total numbers with percentages in parentheses. SD= standard deviation URTD= upper respiratory tract disease


53

Longziekten R van der Meer1, IM van der Meer2, R Natté3, HGM Heijerman1 Departments of 1 Respiratory Medicine, 2 Nephrology, 3 Pathology, Haga Teaching Hospital, The Hague, The Netherlands

Nodular Glomerulosclerosis in Cystic Fibrosis without diabetes - A Case Report Introduction Cystic Fibrosis (CF) is due to the expression of the cystic fibrosis ransmembrane regulator (CFTR) gene mutation in different organs. Its exact in the kidney is unclear. With improved life expectancy, renal disease is an increasing complication in CF. Common causes are nephrotoxic drugs, immunosuppressants in lung transplant recipients and diabetes mellitus (CFRD). We describe an adult CF patient, who presented with severe nephropathy.

wilson lesions). Idiopathic nodular glomerulosclerosis is a clinicopathological diagnosis made by exclusion of previously described causes of nodular glomerulo sclerosis. Our patient had no history of hypertension or hyperglycaemia (after one year our patient was still normoglycaemic). Our case, together with 3 patients described by Westall et al.1, suggest that

pro-inflammatory cytokine profiles of CF patients predispose to nodular glomerulosclerosis.

References 1.

Westall GP., Binder J., Kotsimbos T., et al. Nodular glomerulosclerosis in cystic fibrosis mimics diabetic nephropathy. Nephon clin pract96 (3):67 (2004)

Table 1 May 2010

July 2011

Case presentation

Serum creatinin

172 µmol/L

217 µmol/L

Urea

8.8 mmol/L

16 mmol/L

A 32 year-old male was diagnosed with cystic fibrosis during childhood. He had no history of hypertension or diabetes mellitus and he was a never smoker. In October 2010 he presented with peripheral edema and slightly increased blood pressure. His BMI was 23. Table 1 shows blood values of our patient. 24-hour urine analysis showed protein excretion: 7.5 gram. Renal biopsy (fig 1.) showed expansion of mesangium with nodular changes (Kimmelstiel-Wilson nodules). Congored staining for amyloid was negative. The tubules in the tubulointerstitial compartment were atrophic. Immunofluorescence studies were negative for immunoreactants.

eGFR

55 mL/min

31 mL/min

Glucose

5.3 mmol/L

7.7 mmol/L

HbA1C

5.1%

OGTT

normal

Albumin

21 g/L

Discussion This case demonstrates histological changes on renal biopsy that are characteristic of diabetic nephropathy. These include glomerulosclerosis with a nodular appearance (the Kimmelstiel54

Figure 1 HagaWetenschap | Abstracten HagaZiekenhuis

29 g/L

Longziekten MC Berkhout1, LH el Bouazzaoui1, E Rijntjes2, RW Brimicombe3, HGM Heijerman1 Department of Pulmonology, Haga Teaching Hospital, The Hague Department of Otorhinolaryngology, Haga Teaching Hospital, The Hague 3 Department of Microbiology, Haga Teaching Hospital, The Hague 1 2

Failure of eradication therapy of Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis: watch the nose Background

Results

Recently the influence of the upper airways (UAW) on the general health of a patient with Cystic Fibrosis (CF) has been acknowledged. Surprisingly the microbiology of the upper compartment of the airways receives barely any attention in the treatment of CF. The aim of the present study was to investigate the microbiology of the upper airways in adult patients with CF, to correlate these findings with cultures from the lower airways (LAW) and with clinical characteristics.

In 72 patients (69.2%) UAW cultures yielded microorganisms other than normal nasal flora with 54.9% of them being Pseudomonas aeruginosa. Similarity between UAW and LAW cultures was determined in 50.0% of these 72 patients. In 3 patients P. aeruginosa was cultured from the UAW after successful eradication of P. aeruginosa from the LAW. P. aeruginosa in the UAW did not influence symptoms of sinonasal disease or lung function compared to other microorganisms.

Methods

Conclusion

In this cross-sectional study bacteriological and clinical data were gathered from 104 adult patients with CF. UAW cultures and LAW cultures were collected. Each patient performed the Rhinosinusitis Outcome Measure (RSOM-31) and spirometry.

P. aeruginosa may be cultured from the UAW after eradication therapy suggesting that failure of eradication therapy or early recurrence of P. aeruginosa may be due to persistence of P. aeruginosa in the UAW. We feel this is an important motive to involve the UAW in eradication therapy in Cystic Fibrosis.


55

Longziekten MC Berkhout1, LH el Bouazzaoui1, E Rijntjes2, RW Brimicombe3, CJ van Rooden4, HGM Heijerman1 Department of Pulmonology, Haga Teaching Hospital, The Hague Department of Otorhinolaryngology, Haga Teaching Hospital, The Hague 3 Department of Microbiology, Haga Teaching Hospital, The Hague 4 Department of Radiology, Haga Teaching Hospital, The Hague 1

2

Sinonasal pathology in adult patients with Cystic Fibrosis Background

Conclusions

Dysfunction of the CFTR protein is likely to result in viscous mucus in the nose and paranasal sinuses and consequently in bacterial overgrowth and infection. In patients with Cystic Fibrosis sinonasal pathology may decrease quality of life and the sinuses can be a bacterial reservoir from which cross-infection to the lungs may occur. In the present study the impact of sinonasal pathology in adult patients with CF was investigated.

The prevalence of sinonasal pathology in adult patients with CF is considerable. Nasal polyps are more prevalent than in the healthy population. The anatomy of the sinonasal system of patients with severe CF differs from the anatomy of patients with mild CF; significantly smaller sphenoid and frontal sinuses were seen in patients with severe CF.

Methods

Referentie 1.

Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and

In 104 patients with CF the following procedures were performed: a quality of life questionnaire (RSOM-31); examination of nose, ear and throat; nasal and sputum cultures and computed tomography of the paranasal sinuses.

Results The results of 104 adult patients showed nasal polyps in 25%. Ninety three patients (89.4%) met the EPOS criteria1 for rhinosinusitis. Preliminary results from 90 patients showed significantly smaller sphenoid and frontal sinuses in patients with severe CF compared to patients with mild CF (p = 0.000, resp. p = 0.006). Moreover CT-scans often showed an abnormal anatomy of the ostiomeatal complex, without sinussurgery in the past. Despite these findings, patients report a minimal impact of sinonasal pathology on their quality of life (RSOM-31).

56


Nasal Polyps. Rhinology 2012; 50 suppl. 23: 1- 299

Longziekten MK Greefhorst1, P Brocken1, HE Codrington1, F Both2 1 Department of Pulmonary Medicine 2 Department of Clinical Pathology

Pulmonary epithelioid hemangioendothelioma: disseminated disease after successful surgery for solitary pulmonary nodule with high mitotic activity Pulmonary Epithelioid hemangioendothelioma (PEH) is a rare malignant neoplasm of vascular origin, with a heterogenic presentation and with a chronic clinical course. Slow progression and spontaneous regression may occur, but it also has metastatic potential, therefore the prognosis is unpredictable. Currently there are insufficient data to recommend a specific antineoplastic agent. Here we report a woman with initially R0 resection of a 2.3 mm large leasion of PEH. Histology showed high mitotic activity with

2 mitoses per high power field (HPF). 16 months later she had pleural recurrence diagnosed by Video Assisted Thoracoscopy (VATS). She died only a month later because of respiratory failure. 2 mitoses/ HPF is described to be an aggressive histologic feature, which tends to be related to poor clinical outcome. Since the tumor had been radically removed and the patient was asymptomatic, we expected a good prognosis. Nevertheless she developed a rapid pleural recurrence of PEH and died a month after second presentation due to respiratory failure.

The absence of poor prognostic factors alone at our patients first presentation might have been less predictive compared to when we would have considered the high mitotic activity of the tumor as a prognostic factor. The high mitotic activity might have suggested a more aggressive form of PEH. The question remains here if experimentally adjuvant antineoplastic agent was in place in this particular case.

"Epithelioid Haemangioendothelioma within the lung, with neoplastic vessel-like vacuoles highlighted in the CD34 stain, and with cytokeratin 7 (CK7) staining the residual alveolar pneumocytes". HagaWetenschap | Abstracten HagaZiekenhuis

57

Neurologie R Keunen1, B Wokke1, M Khalilzada1, G Hoohenkerk2, R ten Berge3, A Falsafi2, K Prenger2. Department of Neurology Department of Cardiovascular Surgery 3 Department of Clinical Pathology 1

2

Transcranial Doppler embolus detection and timing of cardiac valve replacement in native infective endocarditis Case Report A 70 old male was admitted with malaise, fever and a progressive cardiac murmur over the heart. The cardiologist diagnosed an infective native endocarditis. He was treated with antibiotics and was initially not scheduled for valve replacement. Instead he was closely monitored by daily cardiac echography to follow the stability of the valve and its vegetation's. The patient experienced a delirium and noticed pain in both legs, which was a reason for a neurological consultation. The neurologist diagnosed a septic encephalopathy but neither a meningo-encephalities nor a stroke. Moreover a small epidural abscess was diagnosed on the MR of the lumbar spine which was successfully treated by antibiotics. Because of the suspicion of continuous asymptomatic cerebral embolism an embolus-detection bij TCD was performed. The patient was examined by a 2 MHz transcranial Doppler system (EMS9U/

Figure 1: The Embolus Detection System shows a high intensity embolus both in the velocity display and audio display (resp.left and right lower displays). 58

Figure 2: Valve specimen with calcified lesions (left) with fibrine debris and neutrophile granulocytes (right). DelicaSystem/ Shenzen Delicate Electronics Co. Ltd./China) in combination with special software to detect the ongoing cerebral embolism (The Embolus Detection System (EDS developed by Keunen/Distributed by SMT Medical /Wurzburg/Germany). The EDS showed frequently very high intensity emboli (mean intensity 4.5 dB [range 3-8 dB]; frequency of 1 to 2 per min) indicative for a very unstable cardiac valve that dislodges large particles into the circulation. The accuracy of the EDS to discriminate between emboli and artefacts was 99.6%. The cardiovascular surgeon was informed about the fact that this patient was at risk to experience multiple strokes. Therefore the patient was scheduled for immediate valve replacement. The calcified valve showed multiple unstable vegetation's (see Fig 2). Follow-up embolus detection the next day showed a significant decreased number and intensity of the emboli. The patient recovered fully with a good cardiac performance and without any neurological deficits. HagaWetenschap | Abstracten HagaZiekenhuis

Conclusion TCD embolus detection is an established tool for the stroke prediction risk in patients with symptomatic and asymptomatic carotid artery stenosis. This case report described the application of TCD embolus detection in a patient with native endocarditis. Timing of valve replacement is crucial under these circumstances. The valve insufficiency can develop sometimes in hours and the initial clinical signs of on-going embolism may be subtle or sometime very severe (e.g. multiple strokes). Lepur et al. showed in an observational study that 83% of patients with native endocarditis who have ongoing cerebral embolism will experience a stroke. TCD embolus detection allows the detection of asymptomatic emboli which are the predictors of imminent stroke. This knowledge might be valuable in the timing of valve replacement.

References http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19685379

Neurologie JM Coutinho1, SFTM de Bruijn2, G de Veber2, J Stam2 1 2

Department of Neurology,Academic Medical Centre Amsterdam Department of Neurology, Haga Teaching Hospital

Anticoagulation for cerebral venous sinus thrombosis Treatment of cerebral venous thrombosis with anticoagulants may prevent new venous infarcts, neurological deterioration, and pulmonary embolism but may also promote hemorrhages.

cerebral venous thrombosis. The diagnosis had to be confirmed by MR venography, CT venography, or conventional angiography.

Objectives

We calculated a weighted estimate of the treatment effects across trials (relative risk, absolute risk reduction, intention-to-treat analysis).

Data Collection and Analysis

The objective of the study was to assess the efficacy and safety of anticoagulant therapy in patients with radiologically confirmed cerebral venous thrombosis.

Results

Search Strategy

We included 2 small trials involving 79 patients. Anticoagulant therapy was associated with a pooled relative risk of death of 0.33 (95% CI, 0.08 –1.21) and relative risk of death or dependency of 0.46 (95% CI, 0.16 –1.31). The absolute reduction in the risk of death or dependency was 13% (95% CI, 30% to -3%). No new symptomatic intracerebral hemorrhages were observed. One major gastrointestinal hemorrhage occurred after anticoagulant treatment. Two control

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register and the Cochrane Central Register of Controlled Trials.

Selection Criteria Selection criteria included non confounded randomized controlled trials in which anticoagulant therapy was compared with placebo or open control in patients with

patients (placebo) had a diagnosis of probable pulmonary embolism (1 fatal).

Conclusions Based on the limited evidence available, anticoagulant treatment for cerebral venous thrombosis appears to be safe and is associated with a potentially important reduction in the risk of death or dependency that did not reach statistical significance. From the Department of Neurology (J.M.C., J.S.), Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands; Department of Neurology (S.F.T.M.d.B.), HagaHospital, The Hague, the Netherlands; Division of Neurology (G.d.V.), Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada. This review is published as a Cochrane Review in the Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 8. Co

Figure: Comparison of overall benefit or harm of heparin. Outcome was death or dependency. Systematic review of trials comparing therapeutic dose of herapin with placebo for cerebral venous thrombosis. Results are expressed as relative risks (RR) with 95% confidence intervals (CI). From: Jonathan Coutinho, Sebastiaan FTM de Bruijn, Gabrielle deVeber, Jan Stam. Anticoagulation for cerebral venous sinus thrombosis (Chochrane review). Chochrane Database System Rev. 2001;8:CD002005. Risk ratio

Risk ratio

Events

Treatment Total

Events

Total

Weight

M-H, Fixed, 95% CI

M-H, Fixed, 95% CI

Einhaupl 1991

0

10

3

10

36.5%

0.14 [0.01, 2.45]

CVST Group 1999

4

30

6

29

63.5%

0.64 [0.20, 2.05]

39

100%

0.46 [0.16,1.31]

Study or Subgroup

Total (95% CI) Total Events

Control

40 4

9 0.001

0.1 Favours treatment

Heterogeneity: Chi2 = 0.97, df = 1 (P=0.32); I2 = 0%

1

10

1000

Favours control

Test for overall effect: Z = 1.45 (P=0.15)


59

Neurologie JMW Segers-van Rijn, AGIO Neurologie, JD Blom, psychiater Parnassia

Gevalsbeschrijving: Een kunstenaar met neurolues en aids Samenvatting Neurolues is een neuropsychiatrische aandoening die ernstig invaliderend kan zijn en fataal kan verlopen, maar die historisch ook wordt geassocieerd met genialiteit en artistieke inspiratie. Wij zagen een kunstenaar met neuro logische en psychiatrische symptomen die niet alleen zijn ziekteverschijnselen, maar mogelijk ook zijn artisticiteit te danken had aan neurolues. Het volledige klinische beeld van neurolues werd geleidelijk duidelijk bij onze patiënt. Daarnaast bleek hij aan aids te lijden. In een laat stadium werd het beeld gecompliceerd door opportunistische infecties en epilepsie. Patiënt overleed uiteindelijk aan de opportunistische infecties, ondanks een optimaal ingezette behandeling.

Tijdschr Psychiatr. 2011;53(4):245-50.

60


Neurologie W Taal1, JM Segers-van Rijn2, JM Kros1, I van Heuvel1, CC van der Rijt1, JE Bromberg1, PA Sillevis Smitt1, MJ van den Bent1 1 2

Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, Daniel den Hoed HagaZiekenhuis

Dose dense 1 week on/1 week off temozolomide in recurrent glioma: a retrospective study Alternative temozolomide regimens have been proposed to overcome O(6)methylguanine-DNA methyltransferase mediated resistance. We investigated the efficacy and tolerability of 1 week on/1 week off temozolomide (ddTMZ) regimen in a cohort of patients treated with ddTMZ between 2005 and 2011 for the progression of a glioblastoma during or after chemo-radiation with temozolomide or a recurrence of another type of glioma after radiotherapy and at least one line of chemotherapy. Patients received ddTMZ at 100-150 mg/m(2)/d (days 1-7 and 15-21 in cycles of 28-days). All patients had a contrast enhancing lesion on MRI and the response was assessed by MRI using the RANO criteria; complete and partial responses were considered objective responses. Fifty-three patients were included. The median number of cycles of ddTMZ was 4 (range 1-12). Eight patients discontinued chemotherapy because of toxicity. Two of

24 patients with a progressive glioblastoma had an objective response; progression free survival at 6 months (PFS-6) in glioblastoma was 29%. Three of the 16 patients with a recurrent WHO grade 2 or 3 astrocytoma or oligodendroglioma or oligo-astrocytoma without combined 1p and 19q loss had an objective response and PFS-6 in these patients was 38%. Four out of the 12 evaluable patients with a recurrent WHO grade 2 or 3 oligodendroglioma or oligo-astrocytoma with combined 1p and 19q loss had an objective response; PFS-6 in these patients was 62%. This study indicates that ddTMZ is safe and effective in recurrent glioma, despite previous temozolomide and/or nitrosourea chemotherapy. Our data do not suggest superior efficacy of this schedule as compared to the standard day 1-5 every 4 weeks schedule.

J Neurooncol. 2012 May;108(1):195-200. Epub 2012 Mar 7.


61

Neurologie CW Ockeloen1,*, HJ Gilhuis2, R Pfundt1, EJ Kamsteeg1, PB Agrawal3, AH Beggs3, A Dara Hama-Amin4, A Diekstra1, NVAM Knoers5, M Lammens6,7, N van Alfen7 Department of Human Genetics, Radboud University Nijmegen Medical Centre, The Netherlands 2 Department of Neurology, Reinier de Graaf Group, Delft, The Netherlands 3 Program in Genomics and Division of Genetics, The Manton Center for Orphan Disease Research, Children’s Hospital Boston, Harvard Medical School, Boston, USA 4 Department of Neurology, Haga Hospital, The Hague, The Netherlands 5 Department of Medical Genetics, Utrecht University Medical Centre, The Netherlands 6 Department of Pathology, Radboud University Nijmegen Medical Centre, The Netherlands 7 Department of Neurology, Radboud University Nijmegen Medical Centre, The Netherlands 1

Congenital myopathy caused by a novel missense mutation in the CFL2 gene Nemaline myopathy and myofibrillar myopathy are heterogeneous myopathies that both comprise early-onset forms. We present two sisters from a consanguineous Iraqi Kurdish family with predominant axial and limb girdle weakness. Muscle biopsies showed features of both nemaline myopathy and myofibrillar myopathy. We performed homozygosity mapping in both siblings using an Affymetrix 250K Nspl SNP array. One of the overlapping homozygous regions harbored the gene CFL2. Because a mutation in CFL2 was identified in a family with nemaline myopathy, we performed sequence analysis of the gene and a novel

62

homozygous missense mutation in exon 2 (c.19G>A, p.Val7Met) of CFL2 was identified in both siblings. CFL2 encodes the protein cofilin-2, which plays an important role in regulation of sarcomeric actin filaments.

Keywords: Nemaline myopathy, Congenital myopathy, CFL2, Cofilin-2, Myofibrillar myopathy

The publisher's final edited version of this article

To our knowledge, this is the second family in which a mutation in CFL2 causes an autosomal recessive form of congenital myopathy with features of both nemaline and myofibrillar myopathy. Given the clinical variability and the multitude of histological features of congenital myopathies, CFL2 sequence analysis should be considered in patients presenting with an autosomal recessive form of congenital myopathy.


is available at Neuromuscul Disord

Neurologie GG Schoonman1, JJG Rath1, M van Buren2, PHGJ Melief3, PW Wirtz1 Afdeling Neurologie Afdeling Interne Geneeskunde 3 Afdeling Intensive Care 1 2

HSV encephalitis without cerebrospinal fluid pleiocytosis is not unusual We present a patient with HSV encephalitis with MRI abnormalities but no pleiocytosis on repeated lumbar punctures. A 72-year old man was admitted with fever, malaise and respiratory symptoms without signs of a pneumonia on a chest X-ray. He was admitted to the ICU and was mechanically ventilated. A lumbar puncture was done showing no abnormalities: total white cell blood count (WBC) 3 per mm3 (ref <10), protein 0.45 g/l (ref 0.26-0.79), glucose 4.00 mmol/l (ref 2.50- 3.70). Repeated computed tomography (CT) scans of the brain and lungs (day 5 and 6) were performed, showing no abnormalities. Sedation was temporarily stopped (day 5) and, since the patient did not regain consciousness, an electroencephalogram (EEG) was done, suggesting non-convulsive status epilepticus. A CT scan of the brain (day 8) was repeated showing mild hypodensity over the right temporal region suggesting edema. A second lumbar puncture showed a total WBC of 7 per mm3, protein 0.49 g/l and glucose 4.6 nmol/l and acyclovir was started. Polymerase chain reaction (PCR) of the second lumbar puncture was positive for herpes simplex virus type 1 (HSV-1) and in retrospect PCR of the first lumbar puncture was also positive for HSV-1. A MRI scan of the brain (day 9) showed extensive hyperintense lesions in both temporal regions (figure 1).

Figure 1: Magnetic resonance imaging (MRI) of herpes simpex encephalitis Coronal cerebral fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) image of the patient showing hyperintense leasions in bilateral temporal regions, gyrus cinguli and insula.

To conclude, in a patient presenting with encephalitis normal CSF findings do not exclude HSV-E. Consequently every patient suspected of HSV-E should receive acyclovir, brain imaging and repeated CSF examination.


63

Neurologie M Hunfeld1, B Gunning2, E Brilstra3, K Braun3 1

Hagaziekenhuis 2 Kempenhaege 3 UMC Utrecht

Cryptogene frontaalkwabepilepsie; structurele of genetische oorzaak? Een meisje van zeven jaar werd besproken in de Landelijke Werkgroep Epilepsie chirurgie vanwege refractaire frontaal kwabepilepsie met een zeer hoge lijdensdruk. Inmiddels had zij meer dan 8 soorten anti epileptica gebruikt zonder enig effect. Ondanks uitgebreid aanvullend onderzoek (MRI cerebrum, MEG, ictale SPECT) bleek bronlokalisatie niet goed mogelijk en werd een bilaterale intra craniele registratie met diepte electroden (stereo EEG) voorgesteld. Ondertussen werd genetisch onderzoek ingezet waarbij bij karyotypering een ring chromosoom 20 gevonden. Hiermee verviel de indicatie voor epilepsiechirurgie.

64


Ring chromosoom 20 is een zeldzame genetische aandoening, ontstaan door fusie van beide telomeren van een van beide chromosomen 20. Klinisch uit zich dit in refractaire epilepsie (frontaalkwab aanvallen, non convulsieve status epilepticus en complex partiele aanvallen) met soms ook mentale ontwikkelingsachterstand en atypische dysmorfieen. Er zijn aanwijzingen dat nervus vagus stimulatie de aanvals frequentie kan verminderen. Denk bij kinderen met onbegrepen en refractaire (frontaalkwab) epilepsie laagdrempelig aan een ring chromosoom 20.

Neurologie M Hunfeld, KJ Pope, SP Fitzgibbon, JO Willoughby, M Broberg HagaZiekenhuis en Centre for Neuroscience and Department of Medicine (Neurology), School of Medicine and School of Computer Science, Engineering and Mathematics, Flinders University, Adelaide, South Australia

Anesthesia and convulsants Rationale

Results

Studies of partial or generalized seizure pathophysiology sometimes require the use of intact animals. Additionally, anesthesia may be required for ethical reasons or paralysis if instrumental measures require immobilization. We examined three commonly used injected anesthetic for their impact on seizures induced by three convulsant agents.

Fentanyl plus droperidol was the only anesthetic agent permissive for seizuredischarges and spreading depressions with similar latencies to unanesthetised animals. Movements during seizures and other drug-induced behaviors continued to be expressed during anesthesia.

Methods We prepared animals, under pento barbitone anesthesia (65mg/kg) with a catheter, electrodes and a dural window, for later non-noxious experimentation. Three to seven days later, kainic acid (1.25ug), picrotoxin (225ng) or fluorocitrate (0.8nmol) were injected intracortically in animals paralysed with succinylcholine, or anesthetised with pentobarbitone, urethane or fentanyl plus droperidol. We recorded EEG activity, the latencies to seizure discharges, the occurrence of spreading depressions and the presence of movements in response to the convulsants.

Conclusion Fentanyl plus droperidol has useful properties as an anesthetic agent in studies of seizure induction with different convulsants.


65

Neurologie SSS Orasji, semi-arts Neurologie, JL Mulder, neuropsycholoog, SFTM de Bruijn, neuroloog, PW Wirtz, neuroloog

Olfactory dysfunction in patients with frontotemporal dementia Several neurodegenerative disorders show olfactory dysfunction. In frontotemporal dementia, the olfactory function has not been studied often. In this current study we compared 9 frontotemporal dementia patients with 11 healthy controls using odor tests on the level of identification, discrimination and association. The results showed significant differences on the odor associationtest, but not on the identifi cation or discrimination test. This study showed olfactory dysfunction in patients with frontotemporal dementia on the level of association, which is likely due to disruption of specific brain areas. Smoking habits did not influence the results in the patientgroup.

66


No correlation was found between the severity of the disease on the FRDS-scale and the identification task though. However, our patientgroup showed on the FRDS-scale moderate-severe behavioral disorders. It seems like there is dissociation between the function of olfaction and behavioral domains which might be due to the exact localization of the damaged areas. More insight in olfactory function could lead to a useful clinical tool in the future.

Neurologie M. Fakiri, AGIO Neurologie, DLJ Tavy, neuroloog, A Dara Hara-Amin, AGIO Neurologie, PW Wirtz, neuroloog

De waarde van de ijstest in de diagnostiek van myasthenia gravis Achtergrond

Methode

De ijstest is een eenvoudig uitvoerbare ‘bedside test’ bij myasthenia gravis (MG). Bij de ijstest wordt bij een patiënt met een ptosis een ijsblokje minstens 2 minuten tegen het ooglid gehouden en wordt de ptosis voor en na gemeten. Wanneer de ptosis meer dan 2 mm vermindert is de test positief. Hoewel de studies die verricht zijn naar de waarde van de ijstest allen een hoge sensitiviteit en specificiteit rapporteerden, maakten zij gebruik van een case-control design. Dit zorgt voor een selectiebias, hetgeen kan betekenen dat de beschikbare literatuur de diagnostische waarde van de ijstest substantieel overschat.

De medische gegevens zijn verzameld van alle patiënten met een ptosis die tussen 2008 en 2011 onderzocht zijn op MG en een ijstest hebben gehad. De sensitiviteit, specificiteit en de positief- en negatief voorspellende waardes (PVW, NVW) van de ijstest zijn berekend voor MG bij patiënten met een ptosis.

Doel Een retrospectief cohortonderzoek werd opgezet om de nauwkeurigheid van de ijstest te bepalen voor de diagnose van MG.

Resultaten Voor de diagnose van MG bij patiënten met een ptosis heeft de test een sensitiviteit van 0,92 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI), 0,62-1,00), specificiteit van 0,79 (95% BI, 0,56-0,92), PVW van 0.73 (95% BI, 0,48-0,90) en een NVW van 0.94 (95% BI, 0,70-1,00)

Conclusie De hoge sensitiviteit in deze studie komt overeen met de resultaten van de eerdere studies. Zoals verwacht, was de specificiteit lager. Gezien de hoge NVW is de ijstest een betrouwbare test en blijft het een nuttige ‘bedside test’.


67

Neurologie MH de Beer, AGIO Neurologie, H Koppen, neuroloog, AP van Gils, radioloog

Mimics of subacute subdural hematoma in the emergency department

Diagnosing the true etiology of a subdural fluid collection is challenging in the acute setting of an emergency department. In case of a subdural fluid collection at CT - imaging, the possibility of a subdural hematoma (SDH) will be considered at once. However, other causes must be considered. We describe three patients who presented with a history of progressive headache,

aphasia and a right-sided hemiparesis in whom a isodense subdural fluid collection was demonstrated with CT-imaging. Initially, all three patients were diagnosed with a SDH. However, the final diagnosis turned out to be different. Patient A, a 66-year old woman was diagnosed eventually with dural metastases with pachymeningitis hemorrhagica interna (PHI) derived from

breast carcinoma. Patient B, a 31-year old man turned out to have a subdural empyema (SDE), due to paranasal sinusitis. Patient C, a 58-year old man had a true SDH as a result of recent blunt head trauma. PHI can be found as a result of dural metastases, in which a subdural hematoma arises from the carcinomatous invasion of the meninges1-3. Dural metastases are associated with different types of malignancies, of which prostate and breast cancer are the most frequent ones1,2. SDE mostly evolves from paranasal sinusitis. Other causes are meningitis, ENT or dental infections, postsurgical complications or bacteremic seeding of a previous SDH3,4. Both the clinical as well as the radiological picture of PHI with dural metastases and SDE can mimic those of a simple SDH. In case of doubt Gadolinium-enhanced MR Imaging should be performed.

References 1. Nayak L, Abrey L,Iwamoto F: Intracranial dural metastases. Cancer 2009 May 1;115(9):1947-53. 2.

Laigle-Donadey F, Taillibert S, Makhtari K: Dural metastases. J Neurooncol. 2005 Oct;75(1):63-9.

3.

Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ et al: Diagnostic Imaging Brain, Second Edition; 2010

Figure 1: A. Patient A. Unenhanced CT indicating subdural fluid collection over the left convexity (arrow). B. Patient B. Unenhanced CT indicating subdural fluid collection over the left convexity (arrow). C. Patient C. Unenhanced CT indicating subdural fluid collection over the left convexity (arrow). D. MRI T2 with gadolinium of Patient A. E. Contrast enhanced CT of patient B. F. CT bone setting of patient A. Lateral orbital wall shows interruption of bone structure.

Amirsys, Inc., Acute subdural hematoma, Section 2: Trauma, p I-2-14-18, Empyema, Section 8: Infectious and Demyelinating Disease, p I-8-34-38 4.

Osborn MK, Steinberg JP: Subdural empyema and other suppurative complications of paranasal sinusitis. Lancet Infect Dis 2007 Jan;7(1):62-7

68


Neurologie H Koppen1,2*, JC Vis3,4*, DJ Gooiker3, S Knudsen5, BJ Bouma3, JGP Tijssen3, BAJM de Mol6, BJM Mulder3,4, MB Russell,7,8, MD Ferrari,1 Department of Neurology, Leiden University Medical Centre, Leiden, The Netherlands Department of Neurology, Haga hospital, The Hague, The Netherlands 3 Department of Cardiology, Academic Medical Centre, Amsterdam, The Netherlands 4 Interuniversity Cardiology Institute of the Netherlands, Utrecht, The Netherlands 5 Department of Neurology, Glostrup University Hospital, Glostrup, Denmark 6 Department of Cardiothoracic Surgery, Academic Medical Centre, Amsterdam, The Netherlands 7 Head and neck research group, Research Centre Akerhus University Hospital, Lørenskog, Oslo, Norway 8 Institute of clinical medicine, Akershus University Hospital, University of Oslo, Nordbyhagen, Oslo, Norway 1 2

Aortic root pathology and Marfan syndrome increase risk of migraine with aura Objective

Results

Conclusions

To assess the prevalence of migraine in patients with Marfan syndrome (MFS) with or without aortic root replacement (AR) as a measure of disease severity.

Prevalence of migraine with aura, but not migraine without aura, was increased in all patients with MFS (25%) vs. 10% in controls, in particular in MFS patients who had undergone AR (33%) compared to those who did not (20%). Migraine with aura was also more prevalent among non-MFS patients with AR (16%) compared to controls (10%). To be able to compare the 4 separate groups (MFS+AR, MFS-AR, non-MFS+AR and controls) and make necessary adjustments for gender differences, a multinominal logistic regression analysis adjusted for gender was used. Both MFS (OR 2.3, 95% CI 1.2-4.7) and AR (OR 2.8, 95% CI 1.4-5.7) were associated with migraine with aura, but not with migraine with aura.

Both AR and MFS independently increased the risk of migraine with aura. The combination of MFS and AR was associated with the highest risk, although no interaction was demonstrated between MFS and AR. This study adds to the evidence that underlying vessel wall pathology may be involved in migraine with aura.

Methods In a multicenter study 123 MFS patients (n=52 with AR, n=71 without AR), 82 age and sex matched controls and 51 patients with AR but without MFS, were interviewed using a semi-structured headache questionnaire. Migraine diagnose was made by a neurologist blinded for MFSstatus. A multinomial logistic regression model was used to calcutate the predictors of migraine.


69

Neurologie H Koppen1,2*, IH Palm-Meinders3*, CGC Horlings4, GM Terwindt2, LJ Launer5, MA van Buchem3, MC Kruit3, BR Bloem4, MD Ferrari2 * Both authors contributed equally Department of Neurology, Haga Teaching Hospital, The Hague, The Netherlands 2 Department of Neurology, Leiden University Medical Center, The Netherlands 3 Department of Radiology, Leiden University Medical Center, The Netherlands 4 Radboud University Nijmegen Medical Centre, Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour, Department of Neurology, Nijmegen, The Netherlands 5 Laboratory of Epidemiology, Demography and Biometry, NIH, Bethesda, MD, USA 1

Postural sway in migraine patients and controls, results from a population based study Target journal: Cephalalgia

Background Impairment of balance and oculomotor function have been found in several small studies investigating migraineurs interictally, suggesting impaired brainstem or cerebellar function. Whether these functional abnormalities are due to migraine specific brain lesions, or the migraine phenotype, has not been investigated before

Purpose To investigate trunk stability during everyday stance and gait tasks in migraineurs and controls in a population based study (as part of CAMERA-2), and correlate these findings to the presence of cerebellar infarcts and infratentorial hyperintense lesions (IHLs).

Methods Trunk sway in the medio-lateral (roll) and anterior-posterior (pitch) plane

70

was measured using two digital angular velocity transducers attached to the lower back (Swaystar system, Balance Inter national Innovations GmbH Switzerland). Subjects completed three different trials; a simple trial consisting of four different tasks standing on two legs with eyes open and closed, a difficult trial consisting of four tasks standing on 1 leg with eyes open or closed and heel to toe walking on ground and foam (both trials assessing balance function), and a trial walking with pitching and rotating head (assessing vestibular function). All tests were done inter-ictally and investigators were blinded for all participant characteristics. Outcomes are given as trunk-sway angle and angular velocity in both the roll and pitch plane.

sway in 13 patients with Familial Hemiplegic Migraine with CACNA1A mutation (FHM1, 69% women, 42 yr).

Results

Conclusion

177 (62%) of invited CAMERA-2 subjects participated; 71 migraineurs with aura (MA, 72% women, mean age 58 yr), 53 migraineurs without aura (MO, 72% women, 58 yr) and 53 controls (62% women, 55 yr). As an additional positive control group we also investigated trunk

FHM1 patients, but not ordinary migraineurs with or without aura, had diminished postural control specifically in the anterior-posterior direction. The presence of IHLs in ordinary migraineurs and controls did not influence trunk stability.


Migraineurs (MA and MO) and controls performed equally in all three trials. Angles and angularvelocities in the pitch plane during the simple trial were significantly higher in FHM1 patients, compared to MA, MO and controls (p ≤ 0.001), also after adjusting for body mass index and age. The difficult trial was not completed by any of FHM1 subjects. Presence of cerebellar infarcts was infrequent and no conclusions could be drawn for the relation with trunk sway. Subjects with IHLs (n=26) had no increased trunk sway measurements.

Orthopedie ST van Vliet- Koppert, M Henket, dr. P van Kampen, dr. FWM Faber

Middellange termijnsresultaten van derde generatie enkelprotheses; evaluatie van functie, radiologisch onderzoek en patiënttevredenheid

Achtergrond en onderzoeksdoel Sinds 1970 behoort naast de enkelartrodese ook de enkelprothese tot de operatieve behandelopties voor eindstadium enkel artrose. Het grote voordeel van de prothese is behoud van beweeglijkheid. Sinds de jaren negentig is een derde generatie prothese op de markt, waarbij een ont wikkeling is doorgemaakt in stabiliteit en fixatie. Deze prothese wordt sinds 1996 in het HAGA ziekenhuis geplaatst. Deze studie toont de functionele en radiologische resultaten van deze protheses. Tevens wordt de patiënttevredenheid onderzocht1,2.

Minimaal 1 jaar na operatie werden 2 functiescores afgenomen, lichamelijk onderzoek en röntgenonderzoek verricht. Tevens werd de patiënten gevraagd of zij opnieuw voor een prothese zouden kiezen in plaats van een artrodese.

Resultaten 30 patiënten werden geïncludeerd. De gemiddelde follow-up duur was 5,2 jaar (1,1-14 jaar, mediaan 6,2 jaar).

Methoden

Er traden 7 intra-operatieve fracturen en 2 diepe infecties op. Er werd in 6 gevallen gereviseerd (2x infectie, 2x cystevorming, 1x persisterende pijn, 1x loslating tibiacomponent), in 3 patienten resulterend in een artrodese.

Alle patiënten met een enkelprothese geplaatst in onze kliniek door één ortho pedisch chirurg werden geïncludeerd.

De postoperatieve röntgenfoto toonde bij op één na alle patienten een goede stand van de prothese.

De gemiddelde AOFAS score was 80 (49-100, mediaan 90). De gemiddelde Foot Function Index was 53 (23-140, mediaan 41). Alle patiënten zouden met de opgedane ervaring opnieuw voor de enkelprothese kiezen.

Conclusie Derde generatie enkelprotheses hebben goede functionele middellange termijn resultaten. In geval van loslating kan een revisie van de prothese of conversie naar een enkelartrodese met succes verricht worden. Alle patienten zouden opnieuw voor deze behandeling van hun enkelartrose kiezen.

1. Intermediate and longterm outcomes of total ankle artroplasty and ankle arthrodesis, Haddad et al, Am JBJS 2007;89:1899-905 2. Current concepts review, Guyer et al, Foot Ankle Int 29(2) Feb 2008:256-64


71

Orthopedie MLA Morssinkhof, PM van Kampen, J van der Lugt

Signature system, a personalized total knee prosthesis

Background Last year, almost 400 total knee replacements (TKR) were performed in the Haga Hospital. Important factors in performing a TKR are size, rotation and valgisation/ varisation of the leg. These factors influence the range of movement and lifetime of the prosthesis. Usually an universal positioning guide and test-prostheses are used to determine the right size and position. The Signature system uses custom-made positioning guides. Optimal sizes of the parts of the prostheses and shapes of the positioning guides are determined by a preoperative MRI. In this study we want to investigate if the pre-planned positioning matches the final positioning in the leg.

position is two degrees, where flexion/ extension of the femur component differed only 0.15 degrees and valgisation of the femur component 4.50 degrees. The intraclass correlation showed a moderate to very good correlation for all measured positions.

Using the Signature system, the Biomet Vanguard knee prosthesis can be placed in the a pre-planned position. This might have a positive effect on the functional outcome and lifetime of the prosthesis.

Table Measured alignment of components Mechanical axis

Angle: Middle head of hip – Middle tibial component – Middle ankle

Tibial slope

Tilt of tibial component in sagittal plane

Tibia component

Varus/valgisation tibal component in frontal plane

Rotation tibal component

Angle between tibial component and medial third of tuberositas

Rotation femoral component

Rotational variance between transepicondylar line and femoral component

Flexion/extension femoral component

Angle between femoral component and femur in sagittal plane

Femoral component

Varus/valgisation femoral component in frontal plane

Methods A CT-scan and total-leg X-ray were made in 10 patients who underwent a TKR using the Signature system. These images were used to calculate mechanical axis, tibial component, tibial slope, rotation of tibia and femurcomponent, valgisation and flexion/extension of the femur component. Calculated values were compared to the pre-planned values from the MRI.

Results Position and rotation of the final prosthesis correlates strongly to the predicted position and rotation. On average, difference between predicted and actual

72

Conclusion


Orthopedie A van Blijswijk1, PM van Kampen2, HE Henkus3, T Hogervorst3 Research trainee, Department of Orthopaedics, The Hague Researchcoordinator, Department of Orthopaedics, The Hague 3 Orthopaedic surgeon, Department of Orthopaedics, The Hague 1 2

Muscle damage in total hip arthroplasty; direct anterior approach versus direct lateral approach

The biomarkers measured represent muscle damage (CreatineKinase) and inflammatory reaction (ESR, CRP). The rehabilitation process was measured by the SF-12, Oxford hip-score and VAS pain score. Surgeons from the HagaZiekenhuis in Den Haag performed the DAA and the surgeons from the MCH Westeinde performed the DLA.

The results revealed a significant inter action effect in CK and ESR, which indicated higher levels of CK and ESR at day 1 in the DLA compared to the DAA at day 1. No notable changes were found in the patients reported outcome scales (follow-up at 6 weeks). This pilot revealed strong indications for less muscle damage and inflammatory reaction in the DAA group compared to the DLA group. Whether this has any clinical implications need to be further investigated.

Figure 1: Boxplot of the values of CK with their distribution (figure shows Median and IQR) on all four time points for each approach. 2000

Approach DAA

68

DLA

1500 56 CK value

The anterior approach to hip replacement surgery allows the surgeon to reach the hip joint from the front of the hip as opposed to the lateral (side) or the posterior (dorsal) approach. In this way, the hip can be replaced without detachment of any muscle from the pelvis or femur. In the present study, a comparison is made between the direct anterior approach (DAA) and the direct lateral approach (DLA). We hypothesize whether the DAA results in less muscle damage and inflammatory reaction compared to the DLA. We measured biomarkers in the blood at different time points (pre-operatively and post-operatively at day 1, day 3 and 2 weeks) in 25 patients (13 DAA, 12 DLA).

76

1000

500 97 0 Pre

Day 1 post

Day 3 post

2 weeks post

Time


73

Orthopedie S Venkatesan1, PM van Kampen2, F van Ewijk3, PE Huijsmans4 Medical student, ErasmusMC Rotterdam Research coordinator, Department of Orthopedics, Haga Teaching Hospital, The Hague 3 Orthopaedic nurse practioner, Haga Teaching Hospital, The Hague 4 Orthopaedic surgeon, Haga Teaching Hospital, The Hague 1

2

Radiographic modification after ultrasound-guided needling of calcific tendinopathy of the shoulder: a retrospective study Introduction

Results

Conclusions

Calcific tendinopathy (CT) in the shoulder is a common clinical disorder resulting in pain and limited shoulder function. Clinically it is characterized by a pre-calcific and calcific phase, calcific entailing formative and resorptive stages. Even though CT is considered self limiting, the level of pain and function disorder requires treatment in numerous cases. Our clinic offers ultrasound guided percutaneous needling as a way to dissolve the calcifications actively. The aim of this study was to evaluate the reduction in calcification after this treatment through classification of the radiographic images.

Preliminary results show a higher frequency of calcific tendinopathy in females (68%). There seems to be no significant preference in calcification deposits between left and right shoulder. Radiographic calcification reduction after the first needling procedure was detected in a majority of the needled patients according to the Gärtner and Bosworth score, respectively 63% (p < 0.001) and 66% (p < 0.002). Calcareous material could not be traced in 17% of the patients after the first treatment session. 51 patients underwent a second treatment.

Based on these preliminary results, needling as a treatment for shoulder calcific tendinopathy seemed to effectively reduce calcification on X-ray controls.

Picture 1: Calcification in right rotator cuff

Picture 2: Ultrasound guided needling procedure of the left shoulder

Materials and methods 235 symptomatic patients (251 shoulders) with calcific tendinopathy who underwent at least one needling procedure in the course of 3 years, were analyzed for radiographic calcification reduction. Calcifications were classified prior to and after treatment using the Gärtner, De Palma and Bosworth scores.

74


Orthopedie WPR Melman1, PM van Kampen2, HE Henkus3, T Hogervorst3 Research trainee, Department of Orthopaedics, The Hague Research coordinator, Department of Orthopaedics, The Hague 3 Orthopaedic surgeon, Department of Orthopaedics, The Hague 1 2

Can orthopaedic surgeons rely on their ‘orthopaedic gut feeling’ in assessing patients for total hip and total knee arthroplasty? Background and goal

Results

Orthopaedic surgeons base the indication for hip or knee arthroplasty on patient history, physical examination and imaging. In addition, they attempt to predict if the patient can benefit sufficiently, both mentally and physically from the operation. We call this estimate or prediction the ‘orthopaedic gut feeling’ (OGF).

Primary:  Correlation between the VAS score of the surgeon and the patient.

In a pilot study we compared the OGF with psychometric assessment and found that patients with signs of depression or pain catastrophizing had significantly lower OGF scores than patients without1.

Secondary: Psychological characteristics and patient satisfaction.  Psychological characteristics and post operative function.  Pre-operative function and patient satisfaction. 

1.

van der Spoel M, Henkus HE, van Kampen PM, Hogervorst T. Orthopaedic surgeons ‘gut feeling’ can predict psychological problems in patients

In the current study we explore whether the OGF correlates with patient satisfaction 6 -12 months post-operatively.

within the first consult. Master of Health Psychology thesis. 2011.

Method Design: prospective cohort study, involving 88 patients. Orthopaedic surgeons estimated after the first consultation how satisfied patients would be after total knee or total hip arthroplasty. They scored the patient on a VAS scale ranging from 0, being completely dissatisfied, to 100, being totally satisfied. Now, ranging from half a year to a year post-operatively we will ask the patients to score the same VAS scale.


75

Orthopedie F van Ewijk1, E Nelissen2, PM van Kampen3, PE Huijsmans4 Orthopaedic nurse practioner, Haga Teaching Hospital, The Hague 2 Orthopaedic surgeon, Ruwaard van Putten Hospital, Spijkenisse 3 Research coordinator, Department of Orthopedics, Haga Teaching Hospital, The Hague 4 Orthopaedic surgeon, Haga Teaching Hospital, The Hague 1

Needling wins from shockwave therapy in the treatment of calcific tendinitis of the shoulder Calcific tendinitis of the shoulder is a self-limiting condition of unknown origin, whereby (multiple) calcific deposits are located in (one of ) the rotator cuff tendons. The main symptoms are pain and loss of function. Ultrasound guided needling and radial shockwave therapy (RSWT) are both well established treatments which aim to stimulate the body to dissolve the calcific deposits. In this randomised controlled trial we compared the shortterm effectiveness of ultrasound guided needling against RSWT 25 Patients were included (14 RSWT, 11 needling). Calcifications were classified prior to and 6 weeks after treatment using the Gärtner scores. In addition, patient reported outcome scores (Oxford score, Constant score & VAS) were recorded.

76


The results show a significant larger decrease in calcification after needling compared to RSWT. This was confirmed by a significant larger increase of the constant score and a significant larger decrease of the VAS pain score in the needling group compared to the RSWT group. For calcific tendinitis of the shoulder, needling seemed to be a better treatment resulting in less pain and faster dissolvement of the calcifications compared the RSWT.

Orthopedie W Eilander¹, SJ Harris², HE Henkus3, T Hogervorst3 Research associate, Department of Orthopedic Surgery, Haga Hospital, The Hague Research associate, Department of Orthopedic Surgery, Imperial College, London 3 Orthopedic surgeon, Haga Teaching Hospital, The Hague 1 2

Functional cup position with direct anterior approach total hip arthroplasty Introduction

Results

References

Acetabular cup orientation influences performance and longevity of a total hip arthroplasty (THA). The anterior pelvic plane (APP) may have become the standard reference plane for cup position, but is not very useful due to substantial variation in pelvic tilt between individuals. For a single individual, the difference in pelvic tilt is small, approximately 5°, when moving from supine to standing1,2,3. Therefore, we believe cups should be placed relative to the coronal plane. We hypothesized that functional cup placement in supine position is accurate and reflects cup position when standing.

Cup placement within the target interval was 73% when referenced to the supine coronal plane and 62% when referenced standing. Change in pelvic tilt from supine to standing ranged from -15 – +11° with 87% of the patients having less than 10°.

1. Babisch JW, Layher F, Amiot LP. The rationale for

We examined the accuracy of freehand placed cups in supine and standing position. In addition, we determined the difference between supine and standing pelvic tilt.

2008 Feb;90(2):357-65. 2.

Lembeck B, Mueller O, Reize P, Wuelker N. Pelvic tilt makes acetabular cup navigation inaccurate. Acta Orthop. 2005 Aug;76(4):517-23.

3. Nishihara S, Sugano N, Nishii T, Ohzono K, Yoshikawa H. Measurements of pelvic flexion angle

Supine direct anterior approach provides accurate cup placement. However, there is room for improvement. During surgery this can be achieved by introducing a simple alignment tool. Individual targeting based on pelvic tilt can increase standing cup position.

using three-dimensional computed tomography. Clin Orthop Relat Res. 2003 Jun(411):140-51.

Supine 73%

60 50 40 30 20 10

Methods

0 0

5

10

15

20

25

30

35

25

30

35

Anteversion Standing 62%

60 50 Inclination

56 patients scheduled for primary THA were included. 3D-CT reconstructions were used to assess cup position with reference to the coronal plane. Standing pelvic tilt was measured with lateral pelvic radiographs. We defined a target interval for accurate cup position of 13-25° anteversion and 30-50° inclination. Finally, we determined differences in pelvic tilt from supine to standing for each patient.

Joint Surg Am. [Research Support, Non-U.S. Gov't].

Conclusions

Inclination

Objectives

tilt-adjusted acetabular cup navigation. J Bone

40 30 20 10 0 0

5

10

15

20 Anteversion


77

Plastische Chirurgie en Hand- en Polsreconstructie STP Kouwenhoven, T de Jong, AR Koch

Selected soft tissue repair of the tfcc for volar subluxation of the distal radius

Purpose

Results

The purpose of this study is to evaluate the post-operative results of reinstituting distal radio-ulnar joint (DRUJ) stability through reefing of the dorsal capsular extension of the dorsal marginal ligament (DML), with combined foveal reinsertion of the triangular fibrocartilage complex (TFCC) if foveal detachment was present.

Mayo wrist scores of the whole population had a mean of 73. There was no difference between the group that was treated with reefing of the DML only and the group that was treated with a combined foveal reinsertion.

Methods

This relatively simple ‘dorsal reefing’ procedure, with foveal reinsertion when indicated, is a reliable method to restore volar-dorsal DRUJ stability with a significant decrease in pain sensation, good DASH scores and restoration of functional grip strength and ROM.

A total of 37 patients were included in this retrospective study. All patients were subjected to wrist arthroscopy. In 17 patients exclusive reefing of the DML was performed. 20 patients were treated with a combined reefing capsuloplasty and additional foveal reinsertion. Postoperative results were evaluated with the DASH questionaire, VAS scores, grip strength and range of motion. These findings were extrapolated in the Mayo wrist score. The two subgroups were compared.

78


Conclusion

Type of study/level of evidence Therapeutic, level IV

Spoedeisende Hulp MHM Visser, AIOS SEH

Moeten geïntoxiceerde patiënten met een verlaagde GCS geïntubeerd worden?

‘Well-formulated question’ Moet een geïntoxiceerde patiënt met een Glasgow Coma Scale<9 geïntubeerd worden?

Achtergrond De Glasgow Coma Scale (GCS) is een neurologische schaal voor bewustzijns niveau, geïntroduceerd door Teasdale en Jennett in 1974. Oorspronkelijk werd de GCS gebruikt als maat voor de ernst, beloop en prognostische indicator na neurotrauma. Kort na intrede van de GCS, werd zij wereldwijd ook toegepast bij patiënten met andere oorzaken voor een gedaald bewustzijn, zoals hypoxie, sepsis of intoxicatie. Bij traumapatiënten wordt endotracheale intubatie geadviseerd bij patiënten met een GCS<9 om adequate oxygenatie en ventilatie te waarborgen en aspiratie te voorkomen. De ATLS richtlijn geeft aan dat ‘patiënten met een GCS<9 na ernstig hoofdtrauma meestal plaatsing van een definitieve ademweg behoeven'. Sommige auteurs en diverse richtlijnen suggereren om ook niet traumapatiënten met een GCS<9 van een definitieve ademweg te voorzien.

Uit eerder onderzoek is echter gebleken dat de relatie van de afwezigheid van beschermende ademwegreflexen bij een lage GCS op basis van een intoxicatie minder sterk aanwezig is dan bij een lage GCS op basis van trauma.

Conclusie

PICO

Level of Recommendation B

P = Patiënt binnengebracht op de SEH met een GCS<9 op basis van een intoxicatie I = Intuberen C = Niet intuberen (observeren) O = Complicaties (mortaliteit, aspiratiepneumonie)

Discussie

Zoekstrategie Pubmed: I Glasgow Coma Scale (MesH) AND poisoning (MesH) AND intubation (MesH)  14 artikelen, waarvan 3 relevant II Glasgow Coma Scale AND intubation  420 artikelen, geen nieuwe relevante artikelen III Intubation AND intoxication  265 artikelen, geen nieuwe relevante artikelen IV Glasgow Coma Scale AND intoxication  145 artikelen, geen nieuwe relevante artikelen

Bij een selecte groep geïntoxiceerde patiënten met een GCS<9 zou observatie zonder intubatie interventie voldoende en veilig zijn.

Bovengenoemde studies zijn alledrie van beperkte kwaliteit, doordat het observationele studies zijn en de patiënten groepen uit kleine aantallen bestaan. De studies van Donald et al en Duncan et al werden in hetzelfde ziekenhuis verricht met overlap in tijdspanne en hebben gemeenschappelijke gegevens gebruikt.

‘Clinical bottom line’

Dezelfde zoekstrategie toegepast in Embase en Cochrane, waarbij geen nieuwe relevante artikelen naar voren kwamen.

Het besluit tot wel of niet te intuberen bij een geïntoxiceerde patiënt met een verlaagde GCS (GCS<9) dient te geschieden aan de hand van een klinische beoordeling door een ervaren clinicus, waarbij GCS in de evaluatie meegenomen dient te worden, maar niet gebruikt kan worden als absolute regel of afkappunt. Falen van oxygenatie of ventilatie en voorspellend intoxicatie beloop van het ingenomen medicament zijn belangrijke factoren om mee te nemen in de overweging wel of niet tot endotracheale intubatie over te gaan.


79

Auteur &

Patiënten

datum

groep

Chan et al,

393

Soort studie

Interventie

Controle

Uitkomsten

Resultaten

Limitaties

LoE

Prospectief

Intubatie

Geen

Respiratoire

1. GCS<9: 18/55(33%)



2C

intubatie

complicaties

niet geïntubeerd

 Kleine aantallen

zonder complicaties

observationeel

1993

(observatie)

(JEM)

Observationele studie

2. GCS>8: 4/338 Donald et al,

26

Prospectief

Intubatie

observationeel

2009



complicaties



hogere pCO2,

 Kleine aantallen



meeste TCA's &



 Duur

cardiotoxische medicatie

analyse

ZHopname

 duur ZH-opname



5,4 dgn t.o.v. 26h bij

intoxicaties

de niet geïntubeerde ptn



intubatie

Respiratoire

(observatie)

(EMJ)

wel geïntubeerd

1. Geïntubeerde patienten:

Geen


2C

Afwezigheid statistische Variabiliteit in soorten

 NB. Bij de niet

Duncan

73, wv 12

Prospectief

et al, 2009

met een

observationeel

(JEM)

GCS<9

Intubatie

geïntubeerde patienten

geen aspiratiepneumoniën

Geen

Respiratoire



12/12 ptn met GCS<9



intubatie

complicaties

niet geïntubeerd zonder

 Kleine groep

complicaties (aspiratie-

(observatie)

pneumonie)

Referenties 1. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impairedconsciousness. A practical scale. Lancet 1974;2(7872):81-4. 2. George L, Sternbach. The Glasgow Coma Scale. The Journal of Emergency Medicine 2000, Vol. 19, No. 1, pp 67-71 3. Nastaran Eizadi-Mood, Mahmood Sagheai, Sam

80



1pt met GCS van 12

werd wel geintubeerd

Score and gag reflex in predicting aspiration




Late aspiratie

niet uitgesloten

6. Russell Duncan, Ahobhan Thakore. Decreased

pneumonitis in acute poisoning. Journal of Critical

Glasgow Coma Scale Score does not mandate

Care 2009; vol 24, 470e9-470-e15

endotracheal intubation in the emergency

4. Betty Chan, P. Gaudry, T.M. Grattan-Smith, Rogan McNeil. The use of Glasgow Coma Scale in Poisoning. The Journal of Emergency Medicine Vol 11. Pp 579-582, 1993 5. C Donald, R Duncan, S. Thakore. Predictors of the need for rapid sequence intubation in the

Alfred, Amir Hooshang Zargarzadeh, Chanh Huynh,

poisoned patient with reduced Glasgow Coma

Farzad Gheshlaghi, Ahmad Yaraghi, Yousef Shadi

Score. Emergency Medicine Journal 2009; 26:

Saad. Comparative evaluation of Glasgow Coma

510-512


2C

department. Journal of Emergency Medicine 2009, Vol 37, No. 4, pp 451-455

Spoedeisende Hulp AE Hoek, AIOS SEH MHM Visser, AIOS SEH

Moeten patiënten met een acute alcoholintoxicatie op de SEH behandeld worden met i.v. vloeistof therapie om de ligduur op de SEH te verkorten?

PICO

Conclusie

P = Patiënten met een acute alcoholintoxicatie op de SEH I = Intraveneus vloeistoftherapie C = Observatie O = Ligduur op SEH, verlaging ethanolspiegel

Deze studie suggereert dat toediening van vloeistoftherapie niet bijdraagt aan een snellere ethanolklaring in het bloed en een snellere afname van klinische verschijnselen passende bij de intoxicatie. LoR: C

Zoekstrategie

Discussie

- PubMed: I. Alcoholic intoxication (MesH) AND fluid therapy (MesH)  18 hits, waarvan 1 relevant, 1 correspondentie II. Alcoholic intoxication AND fluid therapy  Geen nieuwe relevant - Embase: zelfde zoektermen, geen nieuwe hits - Cochrane: zelfde zoektermen, geen nieuwe hits

De ‘evidence’ is zeer matig, aangezien deze conclusie slechts op 1 studie is gebaseerd, waarbij een kleine populatie is onderzocht bestaande uit gezonde vrijwilligers.

Auteur &

Patiënten

datum

groep

Li et al, 1999 (JEM)

Clinical bottom line Het besluit tot wel/niet toedienen van NaCl 0,9% via een infuus bij alcohol geïntoxiceerde patiënten blijft een besluit van de behandelaar en kan niet op literatuur gebaseerd worden. Verder onderzoek is nodig.

Soort studie

Interventie

Controle

Uitkomsten

10

Prospectieve

Infuus

Geen

Ethanol klaring

vrijwilligers

crossover

1L NaCl0.9%

intubatie (observatie)

Resultaten

Limitaties

LoE

 Geen significant verschil

 Geen randomisatie

3B

 Geen blindering

in ethanol klaring

 Geen subjectief verschil

 Infuus hoeveelheid

in mate van intoxicatie



5x POB bij inspiratie

 Gezonde vrijwilligers

direct na inlopen infuus

 Kleine populatie


standard, niet per kg

81

Spoedeisende Hulp A Hoek1, M van Haag1, HWGM van der Meulen2, MH Sandel1 Department of Emergency Medicine1 and Surgery2

Comparison Of Tap Water Versus Chlorhexidine For Uncomplicated Traumatic Wound Irrigation In The Emergency Department Study objective

Results

The purpose of this study was to compare wound infection rates for irrigation with tap water versus chlorhexidine before closure of uncomplicated traumatic wounds in the emergency department.

(Preliminary Results) 210 patients were enrolled. Follow-up data were obtained in 196 of enrolled subjects, three patients were excluded, because of preventively prescribed antibiotics, and 11 were lost of follow-up. 110 patients were enrolled in the Chlorhexidine group and 86 in the tap water group. The wound infection rates were comparable in both groups: Two (2.2%) of the subjects in the Chlorhexidine group and tree (2.6%) of the subjects in the tap water group (p=0.887). However, four patients in the tap water group had infections of the suture puncture wounds, and two patients of the Chlorhexidine groep had these kind of infection(p=0.053).

Methods The study was a prospective, single blind, randomized controlled trial at the Emergency Department of a large urban teaching hospital. Subjects were a consecutive sample of adults presenting with acute traumatic skin defects, i.e. wounds, requiring sutures or tissue adhesives. Exclusion criteria included immunocompromise or current use or need for antibiotics. Subjects who consented were randomized to irrigation with tap water or chlorhexidine. Wounds were closed according to standard protocol. Subjects were asked to return to the emergency department for suture removal and evaluation in five to seven days.

82


Conclusion There were no clinically important differences in infection rates between Chlorhexidine and Tap water. Tap water may be an effective alternative to Chlorhexidine for wound irrigation.

Spoedeisende Hulp AE Hoek, AIOS SEH, KY van Doorn, SEH-arts, P van der Molen, internist-intensivist, PW Wijermans, hematoloog Spoedeisende Hulp, Intensive Care en Hematologie

‘Sterk spul…’ Case report; intoxicatie 80% azijnzuur Casus

Intoxicatie met Azijnzuur 80%

Een 47-jarige vrouw wordt naar de spoedeisende hulp gebracht vanwege een suïcide poging met 500ml van 80% azijnzuur. Op de SEH was haar luchtweg stridoreus maar BC stabiel, en had zij brandwonden op haar gezicht en thorax (TVLO 20%) met ernstige onrust.

Azijnzuur 80% is een sterk geconcentreerde oplossing van azijnzuur. Intoxicatie met dit middel kan afhankelijk van de ingenomen hoeveelheid uiteenlopende schade geven (tabel 1). De stollingsstoornis was een van de grote problemen die deze patiënt had. Plasmaferese is in een case report beschreven als mogelijke effectieve therapie, vooral om de giftige stof kwijt te raken. Ook voor hulpverleners is deze stof potentieel gevaarlijk waarvoor er beschermende kleding inclusief gasmaskers aanwezig horen te zijn.

De inhalatie van het azijnzuur wat op patiënte en in haar kleding zat zorgde voor lichte irritatie van de slijmvliezen van het personeel. Vanwege de in potentie op korte termijn bedreigde luchtweg werd patiënte snel geïntubeerd en opgenomen op de Intensive Care. Daar was op zeer korte termijn sprake van multi orgaan falen en grote hemo dynamisch problemen op basis van stollingsactivatie veroorzaakt door hemolyse. Hiervoor werd gestart met plasmaferese ter verwijdering van het azijnzuur. Patiënte toonde maar matige verbetering op alle ingezette therapie, waarbij patiënte ondanks maximale therapie na 6 dagen is overleden.

Conclusie  Intoxicatie

met 80% azijnzuur is zeldzaam, maar kan ernstige complicaties hebben.  Denk bij opvang in het ziekenhuis ook aan beschermende maatregelen voor het personeel.  Plasmaferese kan in het acute stadium overwogen worden.

Table 1: Acute complicaties na intoxicatie met Azijnzuur 80% Orgaansysteem

Complicatie

Respiratoir

Larynxoedeem, Pneumonie

Circulatoir

Hemolyse (door direct toxische werking), Hypotensie, myocardbeschadiging, stollingsstoornissen

Renaal

Acute Nierinsufficiëntie (door directe beschadiging, insufficiënte circulatie, hemolyse waardoor hemoglobinurie)

Gastro-intestinaal

Peritonitis (na perforatie), erosies en bloedingen tractus digestivus

Overig

Brandwonden, oogletsel


83

Spoedeisende Hulp SM Mollink, AIOS SEH

Diagnostic value of urinalysis in blunt abdominal trauma

Well-formulated question

Conclusion

Clinical bottom line

What is the diagnostic value of urinalysis, compared to outcome on CT-abdomen, in patients with blunt abdominal trauma and the suspicion of kidney injury?

Patients with blunt abdominal trauma, no pain on abdominal exam, no shock or major associated or suspected injuries and microscopic hematuria can safely be spared further imaging.

There is consistency in the fact that patients with gross hematuria and patient with microscopic hematuria and shock always should get further radiologic imaging.

Discussion

Level of Recommendation B

Search strategy A search in the Cochrane database did not deliver any relevant articles. In Pubmed a search offered 208 articles, of which 4 articles met the search criteria.

Author &

Patient

date

group

Grieshop

1096

ea ('95)

Miller ea

2024

('95)

Clinical signs are important criteria for further radiografic imaging. Microsopic analysis of urine has no additional diagnostic value, because only gross hematuria is a significant criteria for further imaging.

Study type

Intervention

Comparison

Outcomes

Retro-spect.



No urinalysis

Intra-abdominal

Cross-sect.

 Risk factors

injury on CT-abd,

(gross hematuria

laparotomy or

NPV 100%

applied

and chest-injury)

postmortem exam



Abnormal abdominal

 No follow-up

exam, risk factors, or both;

sens 100%

Retro-spect.

Abdominal exam.

 Urinalysis

No urinalysis

Cross-sect.

Author &

Patient

date

group

Richards

444

84

 Normal abdominal exam

 Reference standard

1c-

and no risk factors;

not consistently

Kidneycontusion

1588 patients with

Reference standard

or laceration on

microscopic hematuria;

not consistently

CT-abd or IVP

3 significant injury

applied

3b

Comparison

Outcomes

Results

Study Weaknesses

Level

Prospectief



No urinalysis

Intra-abdominal

Hematuria (>10rbc/hpf ):

 Children included

3b-

injury on CT-abd or

Sensitivity 60%,



laparotomy

Specificity 90%

used

Intra-abdominal

Hematuria (>50rbc/hpf ):

Children included

Physical exam.

 Hematocrit

(’98)

Level

Intervention

 Hematuria

196

Study Weaknesses

Study type

(‘97) Richards

Results

Also catheter urine

Retro-spect.



Cross-sect.

 Hematuria

injury on CT-abd or

Sensitivity 73%,



 Hematocrit

laparotomy

Specificity 84%

used

Physical exam.

No urinalysis


Also catheter urine

3b-

Spoedeisende Hulp MMT Geertsema, SEH-arts KNMG, SYG Peeters, SEH-arts KNMG

Jeopardy: leerinstrument voor de opleiding tot SpoedEisende Hulp (SEH)-arts

Wat is een Jeopardy? 

Amerikaanse spelshow;  Britse dramaserie;  Aflevering van de televisieserie Law & Order;  Film uit 1953;  Muziekalbum uit 1980 van The Sound;  Leerinstrument voor de SEH-artsen i.o. in het Hagaziekenhuis, MCH Haag landen en Reinier de Graaf Groep.

Om op een interactieve wijze kennis te vergaren en over te dragen worden een of meer hoofdstukken uit het boek verwerkt in een Jeopardy spel. Tijdens het spel wordt gebruik gemaakt van de kennis die al in een groep aanwezig is met de mogelijkheid om materie met elkaar te bediscussiëren, zonder de saaiheid van frontaal onderwijs. Het leereffect is daarmee groter net als de actieve deelname van de studenten. Door de competitieve opzet wordt de student gestimuleerd zich voor te bereiden.

Wat zijn de regels? 

Minimaal 2 teams; 20 Vragen: multiple choice of juist/ onjuist, géén open vragen, eventueel bonusvragen;  Het antwoord moet hardop beredeneerd worden;  Bij een fout antwoord mag het andere team voor de helft van het aantal punten; 

Jeopardy is als powerpointpresentatie een (audio)visueel medium geschikt om de opgedane kennis uit het basis naslagwerk op het gebied van spoed eisende geneeskunde op te halen en te reproduceren.

Figuur 1: Voorbeeld Openingsslide.



De spelleider geeft zo nodig uitleg; Duur 1 uur;  Gebruik de basispresentatie;  Final Jeopardy: alles of niets open vraag, serieus of ludiek, maar duidelijke link met het onderwerp. 

Wat leert de student? 

18 Thema’s: beschrijving van het vakgebied in het curriculum opleiding tot SEH-arts;  Hoofdstukken uit ‘Tintinalli’s Emergency Medicine, a comprehensive study guide’ of ‘Emergency Medicine Practice’;  Hoofd- en bijzaken scheiden;  Presenteren;  Leiding geven.

Naslagwerk: 1.

J. Tintinalli et al, ‘Tintinalli’s Emergency Medicine, A comprehensive study guide’;

2. EB Medicine, ‘Emergency Medicine Practice’.

Figuur 2: Voorbeeld Categorieënslide.


85

Urologie AC Blok, AIOS Urologie, FMJA Froeling, uroloog

BCG spoelingen in de praktijk: hoe effectief is het en houdt de patiënt het vol?

Introductie Uit meerdere studies is bekend dat BCG blaasinstillaties zowel de kans op progressie als het ontstaan van recidief urotheelcelcarcinoom (UCC) verminderen. De effectiviteit van het lokale spoelschema en het aantal patiënten dat het schema volledig doorloopt werd onderzocht.

Materiaal en methoden In de periode 2007 - 2011 werden 87 patiënten met UCC na transurethrale resectie behandeld met BCG instillaties. Patiënten kregen een wekelijkse instillatie met BCG gedurende zes weken, startend 2 tot 4 weken na de operatie. Na drie, zes en twaalf maanden volgden nog drie wekelijkse BCG instillaties. In totaal werd 15 keer BCG gegeven. Controle werd verricht met cystoscopie en cytologie volgens schema.

Resultaten Van de 87 behandelde patiënten met een gemiddelde follow-up van 23 maanden (range 12-68 maanden), kregen 15 patiënten (17%) een recidief binnen een jaar na het starten van BCG.

86


In totaal zijn 17 patiënten (20%) eerder de met de BCG instillaties gestopt, of kregen een lagere dosering BCG vanwege complicaties. Bij deze groep trad binnen een jaar 2 keer een recidief op, na een jaar kregen nog 7 patiënten (41%) een recidief. Bij 64 patiënten die alle BCG volgens schema kregen, trad bij 13 patiënten (20%) binnen een jaar (tijdens de BCG instillaties) een recidief op. Acht patiënten kregen een recidief na 15 maal BCG (12,5%).

Conclusie Intravesicale immunotherapie met BCG gedurende een jaar is effectief in het verminderen van kans op recidiefvorming van UCC en wordt bij ongeveer 80% van de patiënten goed verdragen. Het lijkt of het eerder stoppen met BCG meer kans geeft op recidiveren van urotheelcel carcinoom.

Urologie OE van Rossum-Arguedas Flores, M Salomons, H Roshani, JS van der Laan

Cutaan gemetastaseerd peniscarcinoom, een zeer zeldzame casus beschreven

Peniscarcinoom is een zeldzame aan doening in de westerse wereld. De aanwezigheid van tumor positieve lymfeklieren is de belangrijkste prog nostische factor voor peniscarcinoom. De kans op lymfekliermetastasering is afhankelijk van tumor stagering, differentiatiegraad en lymfovasculaire invasie en varieert van circa 4% tot 77%. Metastasen op afstand daarentegen komen slechts in 2% van de gevallen voor.

PALGA, de Nederlandse histopathologische databank, rapporteert in de periode 1991-2010 slechts 6 huidmetastasen op afstand van1804 patiënten met plaveiselcelcarcinoom van de penis. Het is echter van belang bedacht te zijn op huidmetastasen, aangezien het een aanwijzing is voor uitgezaaide ziekte en een daarbij behorende zeer slechte prognose.

Wij beschrijven een patiënt met een cutane metastase van peniscarcinoom in het gelaat. Van huidmetastasering op afstand zijn slechts enkele casus in de literatuur bekend.

Figuur 1: CT-abdomen.

Figuur 2: Cutane metastase.


87

Urologie OE van Rossum-Arguedas Flores, GJ van der Wielen, JA Bellaar Spruyt, FMJA Froeling

Antibiotische behandeling van urosepsis na prostaatbiopten Introductie

Resultaten

Conclusie

In Nederland worden jaarlijks meer dan 10.000 mannen gediagnosticeerd met prostaatcarcinoom. Er zijn 4 biopsiesessies nodig om een prostaatcarcinoom te vinden, derhalve zijn dit jaarlijks ongeveer 40.000 prostaatbiopsiën. Eén tot 3,5% van de patiënten wordt hierna opgenomen in verband met koorts. Deze studie wil een advies geven voor de antibiotische behandeling van urosepsis na transrectale prostaatbiopten of transrectale goudmarkersimplantatie op basis van de gevonden resistentiepatronen.

Er werden 1302 biopsiën of goudmarker implantaties verricht. Bij 40 patiënten (3,1%) werd een positieve kweek (18 bloeden 30 urinekweken) gevonden, gemiddeld 4 dagen na de ingreep. Het betrof 38 biopsiën en 2 goudmarker implantaties.

Een groot deel van urosepsis wordt veroorzaakt door een Escherichia coli die niet gevoelig is voor de standaard profylaxe met ciprofloxacine. In tegenstelling tot de studie van Loeb et al. laat dit onderzoek een hoge resistentie zien tegen orale antibiotica. Derhalve moeten deze patiënten laagdrempelig met intraveneuze antibiotica behandeld worden.

Materiaal en methoden Patiënten met een prostaatbiopsie of goudmarkerimplantatie tussen januari 2008 tot en met 30 september 2011 werden onderzocht. Eén uur voor de ingreep werd 500 mg of 750 mg ciprofloxacine ingenomen. Patiënten werden geïnstrueerd zich te melden bij koorts. Patiënten met een positieve urine – en/of bloedkweek na de ingreep werden geïncludeerd.

88

Minimaal 27 maal voldeed een patiënt aan de criteria voor het systemic inflammatory response syndrome. Een totaal overzicht van de antibiogrammen laat een hoog percentage intermediaire gevoeligheid dan wel resistentie zien tegen de meest gebruikte orale antibiotica, maar goede gevoeligheid voor intraveneuze antibiotica (zie tabel 1).

Tabel 1: Overzicht van antibiogrammen na prostaatbiopten of goudmarkerimplantatie. Intermediair sensitief / Resistent

Sensitief

n=

n=

Augmentin

38%

5

62%

8

Ciprofloxacine

53%

20

47%

18 18

Cotrimoxazol

55%

22

45%

Ceftazidim

67%

2

33%

1

Cefuroxim

16%

6

84%

31

Imipenem

0%

0

100%

3

Tobramycine

20%

8

80%

32


Urologie S Weltings, H Roshani

Retrospectieve kwaliteitsanalyse van PCNL en URS als behandeling van urolithiasis Introductie De uitkomsten van URS en PCNL in het HagaZiekenhuis en het MCHaaglanden in 2010 en 2011 werden bestudeerd en vergeleken met de literatuur.

Materialen en methoden De gegevens van alle uitgevoerde URS en PCNL ingrepen gedurende 2010 en 2011 werden aan de hand van vooraf opgestelde kwaliteitsvariabelen bestudeerd. In de URS groep werden 264 patiënten geïncludeerd en in de PCNL groep 77 patiënten. Met SPSS Statistics 20.0 werden statistische analyses uitgevoerd.

Resultaten In 79% van de URS operaties betrof het 1 steen. In 69% van alle patiënten was de operatie succesvol en distale ureter stenen werden relatief het vaakst verwijderd. De gemiddelde operatieduur bij URS was in het HagaZiekenhuis significant langer (55 min) dan in het MC Haaglanden (35 min). Wanneer het aantal te verwijderen stenen groter was dan 1, kwamen complicaties significant vaker voor.

PCNL was in het HagaZiekenhuis significant vaker succesvol (70%) dan in het MC Haaglanden (53%). In het HagaZiekenhuis werd postoperatief vaker een nefrostomiekatheter achtergelaten. De opnameduur bij PCNL bleek in dit ziekenhuis significant langer (5 dagen), dan in het MCHaaglanden (4 dagen).

Conclusie Het succespercentage van URS verschilt in de studieperiode niet significant tussen beide klinieken en komt overeen met bestaande literatuur. De uitkomst van PCNL in deze periode is in het HagaZiekenhuis significant beter dan in het MCHaaglanden. Complicatiepercentages van beide ingrepen komen overeen met de literatuur, evenals operatieduur en opnameduur. PCNL en URS worden kwalitatief niet beïnvloed door leeftijd, BMI en geslacht.


89

90


Colofon

Dit wetenschappelijke abstractenboek is een uitgave van het HagaZiekenhuis. Het HagaZiekenhuis behoort tot een van de zevenentwintig STZ-ziekenhuizen, die hun samenwerking hebben geformaliseerd in de vereniging Samenwerkende Top klinische opleidingsZiekenhuizen (STZ). Zij verlenen als groot opleidend ziekenhuis hooggespecialiseerde medische zorg. Kern van het samenwerkingsverband van deze "Teaching Hospitals" vormen de medisch specialistische opleidingen. De STZ-zieken huizen voelen zich gezamenlijk verantwoordelijk voor onderwijs en opleidingen in brede zin, het bevorderen van hoogwaardige patiëntenzorg, topklinische behandeling en topreferente zorg en toegepast wetenschappelijk onderzoek en zorginnovatie. Voor meer informatie over het HagaZiekenhuis: www.hagaziekenhuis.nl

Redactie Dr. F. Brus, kinderarts Dr. M.J.W. Götte, cardioloog Dr. D.J. Touw, apotheker Dr. R.C. Vos, wetenschapscoördinator, secretaris Dr. J.J. Wever, (vaat)chirurg Dr. P.W. Wijermans, hematoloog en voorzitter Dr. T.C.A.M. van Woerkom, decaan HagaAcademie Eindredactie, productie en contact Elly van Schaik, senior communicatieadviseur HagaZiekenhuis, afdeling Communicatie Leyweg 293 2545 CJ Den Haag Telefoon 070 - 210 1563 [email protected] Vormgeving: De VormCompagnie, Houten Fotografie: Hans Oostrum Fotografie Oplage: 400 exemplaren Datum: 15 november 2012

© HagaZiekenhuis. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een automatisch gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieen, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld. Evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Uitgever en auteurs aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van handelingen en of beslissingen die gebaseerd zijn op bedoelde informatie.

Het HagaZiekenhuis is het grootste ziekenhuis in de regio Haaglanden met ruim 3800 medewerkers en circa 260 medisch specialisten. Het beschikt over vrijwel alle specialismen en werkt op drie locaties en twee buitenpoliklinieken. Het HagaZiekenhuis bouwt aan de beste zorg van Den Haag. Zo vernieuwt het ziekenhuis de organisatie en gebouwen en werkt continue aan zorg met de menselijke maat. Dit gebeurt met behulp van het zorgconcept Planetree.

Locatie Juliana Kinderziekenhuis Naast de locatie Sportlaan ligt de locatie Juliana Kinderziekenhuis. Dit is het enige niet-academische kinderziekenhuis van Nederland. In het Juliana Kinderziekenhuis zijn alle voorzieningen afgestemd op kinderen. Voor onderzoek en behandeling hoeven kinderen dus vrijwel nooit naar een afdeling voor volwassenen, zoals in de meeste andere kinderziekenhuizen wel het geval is. Dit zorgt ervoor dat het Juliana Kinderziekenhuis voor zowel de kinderen als hun ouders een zeer prettige omgeving is.

Locatie Leyweg De locatie Leyweg in de wijk Leyenburg is de grootste vestiging van het HagaZiekenhuis. Hier ligt het accent op spoedeisende en complexe zorg. Zo zijn daar een omvangrijk operatiecomplex, een moderne Intensive Care en een grote afdeling Spoedeisende Hulp ondergebracht. De SEH wordt bij rampen in de regio Haaglanden ook als traumacentrum gebruikt. Daarnaast is het Hartcentrum op de Leyweg gevestigd. Bijna alle specialismen houden op deze locatie spreekuur. De komende jaren wordt het ziekenhuis gebouw op deze locatie grondig vernieuwd en uitgebreid met nieuwbouw.

Locatie Sportlaan

Locatie Zorgplein Westland Op het Zandeveltplein in 's-Gravenzande bevindt zich het Zorgplein Westland. Het HagaZiekenhuis houdt hier spreekuur in apotheek De Klipper. Voor diverse specialismen kunnen inwoners van het Westland hier terecht.

De locatie Sportlaan ligt tegen de duinen van de Haagse Vogelwijk aan. Op deze locatie ligt het accent op de planbare zorg. Er bevinden zich onder meer een geboortehotel, Gynaecologie & Verloskunde, Urologie met Bekkenbodemcentrum en een orthopedisch centrum op de Sportlaan. Ook wordt er een zorghotel gerealiseerd voor patiënten die verpleegkundige zorg nodig hebben, maar niet meer in het ziekenhuis hoeven te verblijven. Bijna alle specialismen houden hier spreekuur.

Locatie Buitenpolikliniek Wateringse veld De Buitenpolikliniek Wateringse Veld van het HagaZiekenhuis ligt in de Vinex-wijk Wateringse Veld in Den Haag Zuid. Een aantal specialismen houdt hier spreekuur. Hierdoor biedt het HagaZiekenhuis voor deze wijk een aantal basisvoorzieningen dicht bij huis.

Locatie Leyweg Leyweg 275 2545 CH Den Haag Telefoon 070 - 210 00 00 Locatie Sportlaan Sportlaan 600 2566 MJ Den Haag Telefoon 070 - 210 00 00 Locatie Juliana Kinderziekenhuis Sportlaan 600 2566 MJ Den Haag Telefoon 070 - 210 00 00 Locatie Zorgplein Westland Zandeveltplein 39 2692 AH ’s Gravenzande Telefoon 0174 - 417 227 Locatie Buitenpolikliniek Wateringse Veld Dublinweg 1-3 2548 TM Den Haag Telefoon 070 - 372 11 00 www.hagaziekenhuis.nl

HagaScoop. 37 e Wetenschapsdag HagaZiekenhuis Datum: 15 november 2012 Locatie: Crowne Plaza Hotel, Den Haag

Recommend Documents