Hartrevalidatie HagaZiekenhuis Hieronder treft u de inhoud van de informatiemodule aan.
ROUTING HARTREVALIDATIE Aanmelding voor de FIT-module én de HOC-module: 1e polibezoek na opname bij de cardioloog of verpleegkundig specialist - Wel / geen deelname hartrevalidatie - Indien ja, fietstest - Definitieve aanmelding voor de hartrevalidatie Intake gesprek hartrevalidatie: Revalidatiearts of verpleegkundig specialist, voor het vaststellen van individuele revalidatiedoelen Inplanning en start hartrevalidatie: Afhankelijk van uw conditie en voorgeschiedenis wordt u ingedeeld in een groep, alleen in geval van (medische) noodzaak krijgt u individuele begeleiding. Hartrevalidatie rooster: Fit-lang: Fit-kort:
4 weken, 3x per week (ma, woe, vrij) én 4 weken, 2x per week (di, do) 2 weken, 3x per week (ma, woe, vrij) én 2 weken, 2x per week (di, do)
HOC-module:
4 weken, 1x per week, 2 uur durende gespreksgroep
Uittake gesprek hartrevalidatie: Revalidatiearts of verpleegkundig specialist - Eindresultaat Fit-module en revalidatiedoelen - Adviezen vervolgtraject en doorverwijzingen - Eindverslag naar cardioloog en huisarts
1
MEDISCHE INFORMATIE EN RISICOFACTOREN (cardioloog) Het hart. Bouw en functie van het hart, prikkel- en geleidingssysteem, kransslagaders: Zuurstofrijk bloed wordt vanuit de linkerkamer de aorta ingepompt. Hartkleppen voorkomen de terugstroom van het bloed.
De dirigent van het hartritme is de sinusknoop. Andere hartcellen zijn echter ook in staat om elektrische prikkels te vormen, hierdoor ontstaan overslagen van het hart. Dit is geheel onschuldig. Er zijn 2 kransslagaders: een linker- en een rechterkransslagader. De linkerkransslagader splitst zich, waardoor er ook wel over 3 kransslagaders gesproken wordt. Atherosclerose: Afzetten van - Vetten (cholesterol - Andere stoffen - Ontstekingscellen in vaatwand
2
Risicofactoren bij hart- en vaatziekten: Risicofactoren veroorzaken plekken in vaatwand vatbaar voor atherosclerose. NIET te beïnvloeden: - Geslacht - Leeftijd - Erfelijkheid WEL te beïnvloeden: -
Roken Gebrek aan beweging Overgewicht Hoge bloeddruk Te hoog cholesterol Diabetes mellitus (suikerziekte)
Uitingen atherosclerose kransslagaders: Angina Pectoris is een voorbijgaande druk (pijn) op de borst omdat het evenwicht in vraag en aanbod van de hoeveelheid zuurstof verstoord is. Bij emotie, koude, inspanning. - Vernauwing - Tijdelijk zuurstof tekort hartspier - Geen versterf van hartspier Hartinfarct is een pijn op de borst (langer dan 30 minuten) omdat er een afsluiting is van een kransslagader. Dit geeft uitstralende pijn naar kaken, linker- of rechterarm, schouders of rug. Daarbij zijn klachten van misselijkheid, braken, transpireren en kortademigheid mogelijk. NB: Klachten kunnen variëren, ze zijn niet altijd even herkenbaar of typisch. - Afsluiting - Aanhoudend zuurstof tekort hartspier - Wèl versterf deel hartspier De grootte van het infarct wordt bepaald door de duur van de afsluiting en de plaats van de afsluiting. Behandeling angina pectoris en hartinfarct: - Medicijnen - Dotter- of stentprocedure - Hartoperatie of CABG/bypassoperatie 3
De behandeling van kransslagaderlijden op de lange termijn: 1. Gezonde leefstijl 2. Medicijnen
Verlaging risico Verlaging risico Gunstige aanpassing aan nieuwe toestand hart Vermindering klachten
Bij onvoldoende effect: 3. Ballondilatatie (dotter-) of stentbehandeling 4. Een bypass- of omleidingsoperatie van de kransslagaders (CABG)
Gezonde leefstijl: 1. Stop met roken
Na 1 jaar 50% afname extra risico!
2. Meer bewegen
wandel, fiets, zwem of doe mee aan cardiofitness
3. Voorkom STRESS
ontspanningsoefeningen stoppen met onnodig piekeren
4. Goede voeding
lekker en gevarieerd meervoudig onverzadigd vet zuinig met zout
5. Bij overgewicht
dieet en beweging
6. Cholesterol, LDL-cholesterol < 1,8 mmol/L 7. Bloeddruk reguleren 4
Medicijnen na een hartinfarct: 1. Stollingsremmers Zoals acetylsalycylzuur, brilique, clopidogrel (soms coumarines) Bijwerkingen: blauwe plekken, bloedneuzen, langere stollingstijd, bloedingen. NB: Wanneer u een dotter- of stentbehandeling heeft ondergaan, is het van levensbelang dat u de brilique of clopidogrel één jaar lang gebruikt. In dat jaar mag dit NOOIT gestopt worden, zonder toestemming van uw behandelend cardioloog. 2. Cholesterol-syntheseremmers = statines Bijv. atorvastatine, simvastatine, pravastatine Bijwerkingen: spierpijn, spierzwakte, diarree. 3. Bèta-blokkers Bijv. metoprolol, bisoprolol, atenolol Bijwerkingen: koude voeten/vingers/neus, duizeligheid, moeheid. 4. ACE-remmers Bijv. perindopril, lisinopril, enalapril Bijwerkingen: kriebelhoest of droge hoest.
5
REVALIDATIE NA EEN HARTOPERATIE (verpleegkundig specialist cardiochirurgie) Aanleiding voor een hartoperatie: Ernstige coronairsclerose, dotter behandeling: niet succesvol of te riskant, hartklep: lekkage of stenose (vernauwing), overige structurele afwijkingen aan het hart. CABG, de “bypass”operatie: Het doel van de CABG is om de bloed- en zuurstofvoorziening van de hartspier te optimaliseren. Dit gaat middels het omleiden van de bloedsomloop van de (ernstig vernauwde) kransslagaders. Mogelijke omleidingen: Slagaders: - Interna mammaria - Radialis
slagaders uit de borst slagader uit de onderarm
Aders: - Venen
aders uit de benen
Klep operatie: - Kleplekkage: - Vernauwing:
(annulus) plastiek kunst of biologische klep
Wondzorg: -
Litteken droog en schoon houden Dagelijks douchen. Baden mag, maar niet langer dan 10 minuten Water om de wond te reinigen, geen zeep Geen zalf, crème of bodylotion op de wond Alternatieven op indicatie
Alarmsignalen: -
Toename in wondvocht lekkage Wijken van de wondranden Roodheid of warmte rondom de wond Verhoging boven de 38 graden Koude rillingen Hartkloppingen Ernstige duizeling met neiging tot wegraking
6
Wond onderbeen: -
Bij zwelling, benen op een stoel leggen Benen niet over elkaar slaan Mobiliseren is belangrijk Steunkous gedurende 6 weken na de operatie
Pijnbestrijding: -
Wond en spierpijn gedurende de eerste 6-8 weken na de operatie is normaal Jeuk, een strak of doof gevoel langs de borst zijn normale verschijnselen Dagelijks gebruik van paracetamol gedurende de eerste 4-6 weken Pijn hoort niet vergelijkbaar te zijn met de klachten voor de operatie Pijn aan de beenwond kan soms erger zijn dan de borstwond Arts waarschuwen bij een krakend gevoel of als u het bot over elkaar voelt schuiven
Medicijngebruik: -
Alleen wat er op het ontslagrecept staat Medicijn wordt afgebouwd of aangepast door uw cardioloog Let op juist gebruik van medicijnen Overleg eerst met een arts m.b.t. gebruik van hoestdrankjes, vitamines, etc.
Autorijden: - Niet de eerste 6-8 weken na de operatie - U mag als passagier in de auto rijden, al vanaf de eerste week thuis - Bij langere afstanden, onderweg regelmatig stoppen om de benen te strekken Gemeenschap: -
Eerste 2 weken inspanning beperken Wees open en eerlijk met uw partner Geen hoge verwachtingen stellen Gedurende de eerste 6 weken alle houdingen die het borstbeen belast vermijden Wacht tot u zich lichamelijk, geestelijk en emotioneel in staat voelt
Follow-up: - Alle leefregels m.b.t. hoog cholesterol, roken, overgewicht en hypertensie volgen - Uw cardioloog en huisarts krijgen een verslag van uw opname en operatie - Patiënten met een klepoperatie; bij iedere ingreep met de betrokken specialist overleggen betreffende eventuele voorzorgmaatregelen 7
VOORLICHTING GEZONDE VOEDING (diëtist) Veranderen leefstijl: Veranderen gaat niet zomaar. Het heeft alles te maken met uw persoonlijke overtuigingen. Als u een gezonde leefstijl wilt aanhouden en gezonde voeding wilt gaan of blijven gebruiken, vraag u zelf het volgende af: - Wil ik dat? Doe ik dat? - Wat levert het op? - Wat gaat het kosten? Gezond eten: Gebruik halvarine of margarine op brood. Aanbevelingen: - 19-50 jaar 30-35 gram - 51-70 jaar 25-30 gram - Ouder dan 70 jaar 20-25 gram Het is niet waar dat producten zoals light chips en light rookworst niet dik maken. Light betekent 33% minder van “iets”. Dit kan vet zijn, maar dat kan ook suiker of energie zijn. Light-rookworst bevat nog steeds een grote hoeveelheid energie. Het slikken van een vitaminepil is geen vervanging voor groente en fruit. Groente en fruit bevatten naast diverse vitamines en mineralen ook nog andere waardevolle voedingsstoffen, waaronder vezels. Vitaminepillen worden niet altijd even goed opgenomen. Het advies is om 200 gram groente en 2 stuks fruit per dag te gebruiken. Het advies is 1-2 alcoholconsumpties per dag te drinken. Maar niet iedere dag, waarbij 1 consumptie geldt voor vrouwen en 2 consumpties voor mannen. Schijf van vijf: 1. Eet gevarieerd 2. Eet niet te veel en beweeg 3. Eet minder verzadigd vet 4. Eet veel groente, fruit en brood 5. Ga veilig met je voedsel om
8
Hoog cholesterol: Cholesterol is goed voor je lichaam. Cholesterol is nodig voor opbouw van lichaamscellen en hormonen. Mààr: een te hoog cholesterolgehalte verhoogt de kans op ontstaan van hart- en vaatziekten. Er bestaan twee soorten cholesterol: - Het ‘goede’ cholesterol HDL - Het ‘slechte’ cholesterol LDL Vetten Verzadigd vet = Verkeerd Dit zit in: vet vlees, vette vleeswaren, volle melk (producten), volvette kaas, gebak, koek, chocolade, snacks, zoutjes, harde margarine, hard frituurvet, koffiecreamer, kokos. Onverzadigd vet = Oké Dit zin in: olie, vloeibare margarine, dieetmargarine, vette vis, noten, avocado. Is jonge kaas vetter dan oude kaas? De leeftijd van de kaas zegt niets over het vetgehalte van de kaas. Om het vetgehalte aan te geven worden de termen volvet of het percentage vet gebruikt:48+, 40+, 30+, etc. Het advies is 2 x per week vette vis te eten. Bijv. zalm, makreel, sprot, bokking, haring. Bij onbeperkt gebruik van vette vis is de kans groot dat u teveel vet binnen krijgt. Eet niet meer dan 4 porties vette vis per week (max 600 gram) i.v.m. dioxines. Om te bakken en te braden kunt u het beste vloeibaar bak- en braadvet gebruiken i.p.v. olijfolie. Het klopt dat alle soorten olie en vloeibaar bak- en braad rijk zijn aan onverzadigde vetten, maar vloeibaar bak- en braad bevat ook nog vitamine A en D. Bij een te hoog cholesterolgehalte is het vooral van belang matig te zijn met verzadigd vet. Verder heeft het cholesterol in voedingsmiddelen, zoals in eieren, orgaanvlees, paling en garnalen, een klein effect op het cholesterolgehalte. Het advies is maximaal 2-3 eieren per week en circa 100 gram garnalen, lever of niertjes per 2 weken te gebruiken. Oorzaken te hoog cholesterol: -
Het eten van veel verzadigd vet Te hoog lichaamsgewicht Cholesterolrijke producten zoals eidooier, lever, garnalen, roomboter Erfelijke aanleg 9
Plantensterolen/stanolen (pro-activ of alpro-soya): - Geeft een daling van ± 10% LDL-cholesterol - Voor een gunstig effect moet u een bepaalde hoeveelheid per dag gebruiken - Kan gecombineerd worden met andere dieetadviezen en medicatie Tips voor een beter vetgebruik: -
Bak in vloeibaar bak- en braadvet of olie Smeer halvarine of margarine met weinig verzadigd vet op het brood Kies magere vleessoorten en 20+ of 30+ (smeer)kaas Eet 2 keer per week (vette) vis Gebruik ook eens vis als broodbeleg Neem in plaats van een blokje kaas of plakje worst liever wat nootjes of een toastje met vis
Beperk het gebruik van verzadigd vet, een voorbeeld:
Gewoon ontbijt
gram
LET OP VET ontbijt
gram
2 sneden brood
-
2 sneden brood
-
besmeerd met margarine
4
met dieetmargarine
2
1x chocoladehagelslag
1
1 x appelstroop
-
1x volvette 48+kaas
4
1 plak light 20+ kaas
2
1 glas volle melk
3
1 glas karnemelk of magere melk
-
12 gram
4 gram
Gewone warme maaltijd
gram
LET OP VET Warme maaltijd
gram
1 ons karbonade
5
1 ons tartaartje
3
2 sauslepels jus
10
2 sauslepels magere jus
2
rauwkost met slasaus
2
rauwkost, magere slasaus
1
gekookte aardappelen
-
gekookte aardappelen
-
schaaltje volle yoghurt
3
schaaltje magere yoghurt
-
20 gram
6 gram 10
Gewicht: Wanneer moet u afvallen? Wat is een goed gewicht? - Body Mass Index > 25 kg/m2
(gewicht in kg/lengte in m2)
Met afvallen wordt bedoeld lichaamsvet verbranden. Lichaamsvet verbrandt u door minder energie te gebruiken en meer te bewegen. Van alleen water drinken valt u dus niet af. Een paar kilogram gewichtsvermindering geeft al gezondheidswinst! De beste manier om af te vallen is een strenge kuur volgen waarmee je in korte tijd veel kilo’s kwijt raakt. MAAR… - Snel afvallen met een streng dieet is mogelijk, maar het resultaat is vaak niet blijvend wanneer de oude voedingsgewoonten niet veranderd worden. - De vraag wat de beste methode is om af te vallen, kan het beste individueel bekeken worden. - Het meest succesvol op lange termijn is tot nu toe: goede voeding en meer bewegen. De praktijk van het afvallen: -
Eet 3 hoofdmaaltijden Sla geen maaltijd over Wees zuinig met vet, suiker en alcohol Neem tussen de hoofdmaaltijden door een calorie-arme snack om de honger te stillen - Motivatie en planning zijn onmisbaar - Bewegen: Zorg voor minimaal 30 minuten lichaamsbeweging per dag Indien sprake is van overgewicht: 60 minuten lichaamsbeweging per dag Probeer dit zoveel mogelijk in te passen in de dagelijkse routine Zorg voor een goed gewicht: Reden?
Overgewicht verhoogt totaal cholesterol Overgewicht verhoogt de bloeddruk
Hoe houdt u uw gewicht in balans?
Evenwicht in energieverbruik en energieopname
Energieverbruik = Dagelijkse handelingen, beweging en sport Energie-opname = Wat u eet, hoe vaak, hoeveel per keer 11
Hoge bloeddruk: Hoge bloeddruk? Reden?
Wees zuinig met zout Grotere kans op te hoge bloeddruk Te veel vocht vasthouden
Advies: terugbrengen van gemiddeld 9 gram zout per dag naar 6 gram zout per dag (6 gram zout = 2400 mg natrium). Zoutinname: 75% komt uit de gebruikte voedingsmiddelen, 25% komt uit het zoutvaatje. Kruidenzout en zeezout bevatten net zo veel natrium als keukenzout, het is dus geen natriumarme vervanger. Light-zout, halvazout, dieetzout en andere mineralenzouten kunnen minder natrium bevatten, dit kunt u op de verpakking terugvinden. Een zure haring bevat wel wat minder natrium, maar is niet veel minder zout dan een zoute of nieuwe haring. Per 100 g levert een nieuwe haring 1100 mg Natrium, een zure haring 800 mg Natrium en een gerookte haring 800 mg Natrium. Het eten van zowel zoute als zoete drop verhoogt de bloeddruk. Drop bevat zelf geen natrium; de zoute smaak komt niet van natriumchloride, maar van ammoniumchloride (salmiak). Door het glycyrrhizinezuur, dat in het zoethoutextract zit, kan het eten van grote hoeveelheden drop hoge bloeddruk tot gevolg hebben. Tips voor minder zoute maaltijden: -
Gebruik vleeswaren en kaas met minder zout Voeg zo min mogelijk zout toe aan de maaltijd Neem minder kant-en-klaar producten Beperk het gebruik van zoute smaakmakers, zoals: maggi, aromat, bouillonblokjes, sojasaus, sambal en kruidenmixen - Beperk het gebruik van gemarineerd, gekruid of gepaneerd vlees of vis Meer informatie: -
www.voedingscentrum.nl www.hartstichting.nl www.voorlichtingmvo.nl www.tijdvoorvis.nl www.dieetbijhartfalen.nl
12
PSYCHOSOCIALE PROBLEMEN ROND HARTZIEKTEN (maatschappelijk werker) ‘Gewone’ psychosociale reacties na een hartinfarct of hartoperatie: Schrik, pijn op de borst, woede, veel praten, kwetsbaar, moe, kort lontje, geheugenproblemen, slaapproblemen, bang zijn, concentratieproblemen, sombere en/of depressieve gevoelens, schuldgevoelens, lusteloosheid, irritaties, huilbuien, lichamelijke klachten, alert zijn, geen vertrouwen meer in lichaam, geen seks, vergeetachtigheid. Tijdelijke klachten waardoor u uit evenwicht kunt raken: -
Verhoogde emotionaliteit Vermoeidheidsklachten Slaapproblemen Somberheidsklachten Bang zijn voor (nieuwe) hartklachten
Omgaan met spanning en ongerustheid: Bij lichamelijke spanning:
Schat de klachten reëel in
Stap 1.
Is er sprake van spanning? Waar heeft de spanning mee te maken? Wat doet u, waar bent u, wie is er bij u?
Stap 2.
Zorg dat u tot rust komt en ontspant Ontspanningsoefeningen doen
Positieve reacties na een hartinfarct of hartoperatie: -
Tweede kans Bewuster leven Opmaken van de balans Aanleiding tot zingevende vragen
Omgaan met emoties en opbouwen van zelfvertrouwen: -
Blijf sociaal actief; sluit u niet af en praat over uw gevoelens Zoek afleiding in ontspannende activiteiten Lichamelijke inspanning laat u ook geestelijk beter voelen Twee stappen voorwaarts, één stap terug Stel jezelf de vraag: “Hoe gaat het echt met mij?” Indien nodig vraag professionele hulp 13
De rol van partner en omgeving: - Geef uw partner (kinderen/vrienden) ook eens de gelegenheid over hun zorgen te praten - Probeer afhankelijkheid te voorkomen; waardeer de zorg, niet de overbezorgdheid - Verdeel opnieuw de taken - Maak contact met lotgenoten; ook als ondersteuning, voor uw partner Zie hiervoor www.hartenvaatgroep.nl/regios/zuid-holland Stress als indirecte risicofactor voor hart- en vaatziekten: Het stress-systeem functioneert als overlevingsmechanisme voor noodsituaties. Uw lichaam reageert direct met een stressreactie waardoor: o.a. de hartslag omhoog gaat, er extra bloed naar de spieren gaat, de ademhaling sneller gaat en extra zuurstof naar de hersenen gaat (alertheid). Bij het verdwijnen van de bedreiging zakt de spanning weer naar een normaal niveau, dan is er ruimte voor ontspanning en herstelprocessen. Langdurige stress: Bij (langdurige) stress is er geen evenwicht tussen draagkracht en draaglast. Langdurige stress heeft een slopend effect op gezondheid : 1. Door overbelasting stresssysteem:
Stresshormonen uit balans Immuunsysteem uit balans Stofwisseling uit balans
2. Gevoelig voor ziektes:
Hart- en vaatziekten Depressie/angststoornissen Pijnklachten Vermoeidheidsklachten en slaapstoornissen
3. Negatieve invloed op leefstijl:
Roken Drank Snacks Rustgevende of pijnstillende medicatie nodig
Stresshantering: Leg een BOM onder stress: Bewegen, Ontspannen en Motiveren van jezelf. Motivatie is onmisbaar. Stel haalbare, concrete doelen. Zet voornemens om in daden. Hou vol! Zie hiervoor www.mijndoelenstellen.nl 14
HET DAGELIJKSE LEVEN WEER OPPAKKEN (verpleegkundig specialist cardiologie) Risicofactor roken: Roken is in 40% van de gevallen de oorzaak van hart- en vaatziekten… u bent al gestopt? Iemand die al vaker heeft geprobeerd om te stoppen met roken, heeft een grotere kans van slagen om definitief te stoppen met roken! Als u wilt stoppen met roken: - Zoek ondersteuning in het stoppen - Maak gebruik van stopmethodes Activiteiten / lichamelijke inspanning: Gebrek aan beweging is in 20% van de gevallen de oorzaak van hart- en vaatziekten. De eerste 6 weken na opname in het ziekenhuis is het nog niet goed om hard te gaan trainen. Deze periode hoort een tijd van herstel voor het hart te zijn. Dus in die tijd: - Geleidelijk aan opbouwen - Alleen lichte werkzaamheden ondernemen Wandelen is een goede startactiviteit. Tips voor het wandelen: - Bouw op in tijd, tempo, afstand, zwaarte - Laat weten waar u heen gaat en neem een mobiele telefoon mee Fietsen mag u in principe na het eerste poliklinische controle bezoek, als er geen bijzonderheden blijken te zijn. Autorijden: Na een hartinfarct: eerste 4 weken niet autorijden. Na een hartoperatie: eerste 6 weken niet autorijden, wacht op uw poliklinische controle bezoek. Als u weer gaat autorijden: -
Ga niet alleen op pad (de eerste keer) Begin in rustig verkeer Kies een bekende route Neem een mobiele telefoon mee
15
Hobby’s en vakantie: Kies hetgeen past in uw fase van opbouw, het dient ter ontspanning te zijn! -
Na ongeveer 4 weken Lichte activiteiten Niet gestresst op vakantie Juiste bestemming kiezen, geen verre vliegvakanties of hoge bergomgeving Geneesmiddelenpaspoort en electrocardiogram (hartfilmpje) meenemen
Seksualiteit: -
Vrijen is gelijk aan twee trappen lopen (qua inspanning) Angst is vaak een belemmering Goede vorm van ontspanning Invloed van sommige medicijnen (bèta-blokkers) kan erectiestoornissen geven of een droge vagina. Indien dit het geval is, bespreek dit met uw behandelend arts.
Ontwijken, schamen of piekeren lost niets op. Praat (bij problemen) met uw partner. Rusten: - Eventueel een middagdutje doen - Zorg voor voldoende nachtrust - Slaap-problemen aanpakken Werkhervatting: - Werkhervatting is mogelijk/ wenselijk tijdens het hartrevalidatie traject - Neem zelf initiatief tot contact met collega's en werkgever - Bespreek met de bedrijfsarts uw terugkeer Medicijnen: U zult uw leven lang medicatie voor het hart moeten blijven gebruiken, om het risico op hart- en vaatziekten zo klein mogelijk te houden. Tips rondom het gebruik van medicijnen: -
Volgens voorschrift innemen Niet ‘zomaar’ zelf er mee stoppen Altijd voorraad in huis hebben Gebruik van medicijndoosje of medicijnrol bevordert therapietrouw Draag een up-to-date geneesmiddelenpaspoort of medicijnoverzicht bij u 16
Nitroglycerine-pompspray: Herkenning van klachten én dezelfde herkenbare pijn op de borst als voor de operatie of bij het infarct/dotteren? Gebruik dan de nitroglycerine-spray. -
Ga rustig zitten en spray 1 keer Waarschuw iemand in uw buurt Indien de pijn niet afzakt na 5-10 minuten, sprayt u nog 1 keer Indien de pijn niet afzakt na 5-10 minuten, BEL 1-1-2 NB: Ga dan niet zelf autorijden, ga niet naar de huisarts, maar BEL 1-1-2!
Gezond leven, zie www.hartstichting.nl -
Leefstijltest: 20 minuten Eet- en beweegwijzer met recepten online Recepten online Richtlijn bewegen Beweeg- en sportmogelijkheden
Meer informatie: -
www.hartstichting.nl www.hartrevalidatiedenhaag.nl www.hartenvaatgroep.nl www.beweegwijzer.nl www.hartaktief.nl www.werkennaarvermogen.nl www.pzo.nl (platform zelfstandige ondernemers) dienst SZW (Sociale Zaken en Werkgelegenheidsprojecten) van uw gemeente
17
