Hartrevalidatie & Sport

Hartrevalidatie & Sport

Cardiosport, hartziekten en bewegen Beroepsopdracht van Simone van Ballegooie en Marian Lensen Hogeschool van Amsterdam Instituut fysiotherapie Amsterdam, 30 juni 2004

Inhoudsopgave Paginanummer Voorwoord

3

Inleiding

4

Hoofdstuk 1: Het hart, hartziekten en de revalidatie in een vogelvlucht

5

Paragraaf 1.1: Het hart Paragraaf 1.2: De hartziekten Paragraaf 1.3: De risicofactoren Paragraaf 1.4: De mortaliteit Paragraaf 1.5: De hartrevalidatie Hoofdstuk 2: Het effect van duur-, interval- en krachttraining bij patiënten met chronisch hartfalen.

26

Paragraaf 2.1: Summary Paragraaf 2.2: Samenvatting Paragraaf 2.3: Inleiding Paragraaf 2.4: Methode Paragraaf 2.5: Trainingsmethode Paragraaf 2.6: Resultaten Paragraaf 2.7: Discussie Paragraaf 2.8: Conclusie Hoofdstuk 3: De nazorgfase van de hartrevalidatie

37

Paragraaf 3.1: Inleiding Paragraaf 3.2: Methode Paragraaf 3.3: Resultaten Paragraaf 3.4: Discussie Paragraaf 3.5: Conclusie Discussie

43

Conclusie

44

Literatuurlijst

45

Bijlagen:

49

Bijlage 1: Hartziekten + hartrevalidatie Bijlage 2: Criterialijst Bijlage 3: Tabel afgevallen artikelen Bijlage 4: Enquête 1 Bijlage 5: Enquête 2

2

Voorwoord Deze scriptie is een afstudeeropdracht van Simone van Ballegooie en Marian Lensen, derdejaars studenten fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. Het doel van de beroepsopdracht is het geven van een advies over behoeften van de hartpatiënten, ten aanzien van de beweegactiviteiten en sportaccommodaties in de nazorgfase van de hartrevalidatie. In opdracht van Rob Klaver (fysiotherapeut in het Revalidatiecentrum van Amsterdam) hebben wij een enquête gehouden onder de hartpatiënten in acht verschillende instellingen in de regio Amsterdam. Statistisch gezien stijgt het aantal hartpatiënten flink per jaar in Nederland. Er sterven minder patiënten, er worden minder patiënten met hartziekten opgenomen in het ziekenhuis maar daarentegen stijgt het aantal dagbehandelingen. We zullen er dan, als aanstaande fysiotherapeuten, ook vaak mee in aanraking komen. Dit is de reden dat wij hebben gekozen voor dit onderwerp.1 Onze beroepsopdracht heeft niet alleen geleid tot een grotere hoeveelheid kennis op het gebied van de verschillende hartziekten en de hartrevalidatie, maar het heeft er ook voor gezorgd dat onze interesse in het vak alleen maar is toegenomen. De informatie, die we tijdens het uitvoeren van onze beroepsopdracht hebben verkregen, kunnen we goed gebruiken als wij straks te maken gaan krijgen met hartpatiënten. Onze dank gaat uit naar de mensen die ons geholpen en begeleidt hebben tijdens onze beroepsopdracht. Allereerst moeten we Drs Rob Klaver bedanken, als opdrachtgever, voor zijn tijd en inzet. Ook willen wij Drs Cia Kesselaar bedanken, als projectbegeleidster, voor haar kritische blik en adviezen. Harry Visser en daarmee Dienst Welzijn Amsterdam afdeling Sport en Recreatie, willen wij bedanken voor zijn medewerking aan enquête 2. Als laatste willen wij de verschillende instelling, waar we de enquête mochten uitdelen, bedanken voor het beschikbaar stellen van hun tijd. Amsterdam, 2004 Simone van Ballegooie Marian Lensen

3

Inleiding In Nederland zijn hart- en vaatziekten de belangrijkste doodsoorzaak. Het feit dat mensen met hart- en vaatziekten langer leven betekent, dat er meer patiënten komen en dat vergt een andere aanpak. Er wordt in de fysiotherapie opgemerkt dat er vaak goede zorg wordt geboden tijdens de revalidatie, maar dat de nazorg vaak onvoldoende is. In Nederland is er in de loop der jaren een steeds groter risicogroep ontstaan. Er zijn veel mensen die roken, die een gestoord lipidenspectrum hebben, die last hebben van hypertensie, obesitas, diabetes mellitus en die erg inactief zijn. Statistisch gezien stijgt het aantal hartpatiënten flink.1 Na de hartrevalidatie is het verstandig om actief te blijven bewegen. Er zijn in Nederland veel hartpatiënten waarvan niet duidelijk is wie er wel en wie er niet aan sport doen na de revalidatie. Dit is ook in Amsterdam een onbekend gegeven. Maar het is wel belangrijk om te weten, om een zo goed mogelijk beeld te scheppen over de gezondheid van de hartpatiënten na de revalidatiefase. Het doel van deze afstudeeropdracht is dan het inventariseren van de behoeften van de hartpatiënten, ten aanzien van beweegactiviteiten en sportaccommodaties, in de regio Amsterdam. Dit doel hebben we geprobeerd te bereiken door middel van een enquête. Aan de hand van deze doelstelling zijn we tot de volgende vraagstelling gekomen: Wat zijn de behoeften van hartpatiënten, ten aanzien van beweegactiviteiten, in de fase van de nazorg van de revalidatie, in de acht onderstaande instellingen, in de regio Amsterdam? ● Revalidatiecentrum van Amsterdam ● VU Ziekenhuis ● Slotervaart Ziekenhuis ● Bovenij Ziekenhuis

● Academisch Medisch Centrum ● Onze Lieve Vrouwe Gasthuis ● Sint Andreas Lucas Ziekenhuis ● Amstelveen Ziekenhuis

Aan de hand van deze vraagstelling zijn er nog een aantal deelvragen naar voren gekomen, namelijk: 1. Hoe ziet de epidemiologie eruit van patiënten met angina pectoris, hartinfarct, hartfalen, hartklepaandoeningen, hartritmestoornissen, afwijkingen van de aortaklep, atriumseptumdefect, hypoplastische linkerhartsyndroom, tetralogie van Fallot en/of een ventrikeldefect? 2. Hoe ziet de hartrevalidatie eruit, in het bijzonder fase1,2 en 3? 3. Wat is het effect van duur-, interval- en krachttraining op patiënten met chronisch hartfalen? In het eerste hoofdstuk gaat het over de verschillende hartziekten. Daarin wordt verteld per hartziekte wat het is, wat de symptomen zijn, de oorzaken en gevolgen. Ook wordt de mortaliteit besproken en wordt er ingegaan op de hartrevalidatie. Hoofdstuk 2 gaat over het effect van duur-, interval-, en krachttraining op patiënten met chronisch hartfalen. Deze vraag is beantwoord door middel van een literatuurstudie. Van deze literatuurstudie zijn de resultaten verwerkt in een systematic review. Het onderzoek naar de behoeften van de hartpatiënten, ten aanzien van beweegactiviteiten en sportaccommodaties, in de nazorg staat in hoofdstuk 3. Vervolgens is er een discussie en conclusie over de gehele beroepsopdracht.

4

Hoofdstuk 1 Het hart, hartziekten en de revalidatie in een vogelvlucht In dit hoofdstuk zullen verschillende aspecten aan bod komen. Ten eerste zal er enige informatie gegeven worden over het hart. Dit is nodig om in een later stadium de informatie over de hartziekten en de revalidatie te kunnen begrijpen. Deze informatie dient als achtergrond, als u meer wilt weten over de anatomie en of algemene informatie over het hart verwijs ik u naar de bijlage en literatuurlijst. Na deze algemene informatie over de verschillende hartziekten volgt er een uitleg over de fases in de revalidatie. 1.1 Het hart Het Hart Het hart bestaat uit; - Een linker en een rechter atrium (boezem) - Een linker en een rechter ventrikel (kamer) - Het linker en het rechter deel worden gescheiden door het septum De hartspier en kransslagaders De kransslagaders zijn de eerste aftakkingen van de lichaamsslagader (net voorbij de aortaklep). Het grootste deel van het bloed in de kransslagader loopt naar de linker hartkamer. Elk probleem met een kransslagader zal een gevolg hebben op het functioneren van deze linkerhartkamer.2

Figuur 1 het hart Bron: http://users.pandora.be/nightraven-webcreations/anatomie_les.htm

5

De werking van het hart Het hart zorgt voor het doorpompen van het bloed door het lichaam. Het heeft een dubbele pompfunctie: bloed wordt uit het hart gepompt in de grote bloedsomloop en in een kleine bloedsomloop. De grote bloedsomloop, ook wel de lichaamscirculatie genoemd, begint in het linker atrium, waar het bloed terechtkomt uit de kleine bloedsomloop vanuit vena pulmonalis. Dit bloed gaat vervolgens vanuit het linker atrium naar het linker ventrikel en wordt uitgepompt in de grote lichaamsslagader, de aorta. De aorta gaat over in verschillende bloedvaten die de organen (o.a de huid, lever, spieren en nieren) van bloed voorzien. Wanneer het bloed vanuit de organen terugkomt bij het hart, via de vena cava superoir en de vena cava inferior wordt het verzameld in de rechter atrium. Het rechter atrium is het begin van de kleine bloedsomloop die ook wel de longcirculatie wordt genoemd. Vanuit het rechter atrium gaat het bloed naar het rechter ventrikel en dit pompt het blond voorzien van O2 en wordt de aanwezige CO2 aan het bloed onttrokken. Vervolgens wordt het bloed via het linker atrium en ventrikel weer de grote bloedsomloop ingepompt.3 De kleppen en de bloedstroom in het hart Het bloed kan maar een kant op stromen doordat er op verschillende plaatsen in het hart kleppen zitten. Deze kleppen zorgen ook voor een druk toename in het hart tijdens contractie. Wanneer de druk in het hart een bepaalde waarde heeft bereikt, openen deze kleppen zich automatisch en op deze manier ontstaat de pompfunctie. In het hart bevinden zich vier kleppen: - tricuspedalisklep (driekoppige klep): Deze klep bevindt zich tussen het rechter atrium en het rechter ventrikel. Wanneer uit de vena cava superior en vena cava inferior genoeg bloed vanuit het lichaam in het atrium aanwezig is, stroomt dit vanuit het rechter atrium naar het rechter ventrikel en sluit de tricuspedalisklep zich waardoor er geen bloed meer kan terug stromen richting het rechter atrium. - Pulmonalisklep: vervolgens wordt de druk, door contractie van het hart, in het rechter ventrikel opgebouwd en bij een bepaalde druk klappen de pulmonaliskleppen open. Het bloed wordt nu de a. pulmonalis ingepompt, de kleine bloedscirculatie in. Wanneer vervolgens de druk afneemt en het hart ontspant, sluiten deze kleppen automatisch en het gehele proces herhaalt zich van voren af aan. - Mitralisklep; Dit is de klep tussen het atrium en het ventrikel aan de linker kant. Het bloed van de kleine circulatie komt via de vena pulmonalis in het linker atrium.Bij verminderde druk in het linker ventrikel opent de mitralisklep zich en stroomt het bloed van het linker atrium in het linker ventrikel. Vervolgens wordt de druk in het linker ventrikel opgebouwd en sluiten de mitraliskleppen automatisch - Aortaklep: wanneer de druk in het linker ventrikel een bepaalde hoogte bereikt, opent de aortaklep zich en het bloed wordt door het ventrikel via de hoofdslagader, de aorta, de lichaamsbloedvaten ingepompt. Door de uitstroom van bloed uit het linker ventrikel neemt de druk hierna af en sluit de aortaklep zich. De druk in het ventrikel blijft op dit moment lager dan die in het linkeratrium en door dit drukverschil opent de mitralisklep zich vervolgens herhaalt het hele proces zich ook aan deze kant.3

6

De sinus en de AV -knoop In de gangmaker van het hart, de sinusknoop, wordt een klein stroomstootje (impuls) opgewekt. De sinusknoop stuurt dit stroomstootje door naar ventrikels, die daardoor samentrekken. Omdat de ventrikels elektrisch zijn geïsoleerd, kan het stroomstootje niet zomaar van de ventrikels op de atria overgaan. Dit kan slechts via een aparte elektrische verbinding: de AV-knoop (Atrio-Ventriculaire knoop). De AV-knoop vangt de impuls van de ventrikels op en geeft deze met enige vertraging door aan de atria. Het resultaat is dat ventrikels als eerste samentrekken en het bloed in de atria duwt. Vervolgens zullen deze atria samentrekken nadat ze zich met het bloed van de ventrikels hebben gevuld.2

Figuur 2. Het hart met daarin aangegeven; AV-knoop en de sinus-knoop Bron: http://users.pandora.be/nightraven-webcreations/anatomie_les.htm

1.2 Hartziekten De verschillende soorten hartziekten Hartziekten zijn te verdelen in twee groepen. Verworven en aangeboren hartziekten. Verworven hartziekten Verworven hartziekten beginnen meestal met een kleine beschadiging van de gladde binnenwand van een bloedvat. Het lichaam zal proberen deze beschadiging te herstellen door middel van mini bloedstolseltjes. Het lichaam is helaas niet in alle gevallen in staat om de beschadiging zodanig te herstellen dat het geen verdere gevolgen heeft. Via die bloedstolseltjes krijgen vettige bestandsdelen uit het bloed kans om zich te hechten aan het weefsel in de media-laag. De witte bloedcellen dringen de

7

vaatwand binnen. De witte bloedcellen nemen cholesterol op, wat een brijachtige massa geeft waar zich later ook kalk op afzet. Bovendien wordt door dit proces de groei van de gladde spiercellen bevorderd. Hierdoor worden de kransslagaders steeds nauwer en kan het zuurstofrijke bloed de hartspier moeilijker bereiken. Dit wordt artherosclerose of te wel slagaderverkalking genoemd. Al naar gelang het verzorgingsgebied van de slagader wordt een ander ziektebeeld veroorzaakt. Voorbeelden van verworven hartziekten zijn; Angina Pectoris, hartfalen, hartinfarct, hartklepaandoening en hartritmestoornissen.4 Aangeboren hartziekten Aangeboren of congenitale hartafwijkingen zijn structurele afwijkingen van het hart en grote vaten die al bij de geboorte aanwezig zijn. Per jaar worden er in Nederland ongeveer 1400 baby’s geboren met een hartafwijking. Vaak worden de afwijkingen pas op latere leeftijd ontdekt. De aangeboren afwijkingen verschillen erg in ernst. Sommige geven geen klachten of verdwijnen spontaan op latere leeftijd terwijl andere afwijkingen niet of nauwelijks met het leven verenigbaar zijn. Voorbeelden van aangeboren hartziekten zijn; afwijking van de aortaklep, atriumseptumdefect, Hypoplastisch Linkerhartsyndroom, Tetralogie van Fallot, en een Ventrikelseptumdefect.4 In het schema hieronder worden de verschillende hartziekten beschreven. In de eerste kolom staat de hartziekte, kolom twee vermeld de beschrijving en in de derde en tevens laatste kolom zijn de symptomen terug te vinden. In bijlage 1 staat een uitgebreide beschrijving van de hartziekten. Tabel 1 Verschillende soorten hartziekten

Hartziekten Angina pectoris

Hartfalen

Beschrijving Verworven hartziekten ↓ Een deel van de hartspier krijgt te weinig zuurstof, vrijwel altijd door een vernauwing in een van de kransslagaders. Meestal ontstaat dit gebrek aan zuurstof bij inspanning omdat er wel genoeg bloed stroomt voor de basisvoorziening maar niet voor extra behoefte bij inspanning

Hartfalen is een verzamelnaam voor verschijnselen die worden veroorzaakt door de verminderde pompfunctie van het hart. Deze verminderde werking verstoort de

-

Symptomen Een typische beklemmende, drukkende pijn achter het borstbeen.(meestal gedurende 5- 30 minuten) Het is vaak een uitstralende pijn naar de linker of rechterarm of naar de kaken. Soms ook naar rug en schouderbladen. Deze pijnaanvallen worden opgewekt door inspanning, emoties of koude en verdwijnen weer met rust. Misselijkheid 4,5,6,7 Vermoeidheid Kortademigheid Opgezette benen en enkels Een vol gevoel in de bovenbuik, een opgezette

8

transportfunctie van het bloed waardoor voedingsstoffen en zuurstof de rest van het lichaam slecht bereiken en afvalstoffen en overtollig vocht niet goed genoeg door de nieren en de longen in de vorm van urine en adem het lichaam weer kunnen verlaten. -

Hartinfarct

Hartklepaandoeningen

Hartritmestoornissen

-

buik Zwaarder worden terwijl er niet meer wordt gegeten Vaker moeten plassen s ‘nachts met soms weinig urineproductie overdag Prikkelhoest, vooral bij het platliggen Verminderde eetlust Slapeloosheid of onrustige slaap Duizeligheid Koude handen en voeten

Bij het krijgen van een hartinfarct heeft een bloedstolsel, de kransslagader die zuurstofrijk bloed naar het hart vervoert, het vat afgesloten. Het deel van de hartspier die door deze kransslagader wordt voorzien van zuurstof sterft af. -

een typische beklemmende, drukkende pijn achter het borstbeen. Het is vaak een uitstralende pijn naar de linker of rechterarm of naar de kaken. Soms ook naar rug en schouderbladen. Misselijkheid Transpireren Neiging tot braken Gevoel van ziekte en angst

Er bestaan twee typen van een gestoorde klepfunctie. Als de klep niet goed sluit, stroomt het bloed terug in de tegengestelde richting op het moment dat de klep gesloten zou moeten zijn. Dit noemt men kleplekkage of insufficiëntie. Als de klepdelen met elkaar vergroeid, verdikt of verstijfd zijn, kan de doorstroming belemmerd worden. Dit noemt men klepvernauwing of stenose. Er is sprake van een ritmestoornis als het hart te snel of juist te langzaam samentrekt. Tevens is er sprake van als de boezems en de kamers niet in de juiste volgorde of onregelmatig samentrekken.

5,6,8

6,9,10

-

Kortademigheid

-

Opgezette voeten Pijn op de borst Onregelmatige hartslag Moeheid Duizeligheid tijdens 3,6 inspanning

-

hartkloppingen hartbonzen overslaan van het hart duizeligheid neiging tot flauwvallen/ bewusteloosheid transpireren / onaangenaam gevoel/ misselijkheid tijdens aanval 5,6

-

9

Afwijking aan de aortaklep

Atriumseptumdefect/ ventrikelseptumdefect

Hypoplastisch linkerhartsyndroom

Aangeboren hartziekten ↓ Men spreekt van een atriumseptumdefect als een klep afwijkend is aangelegd. De klep bestaat dan niet uit drie maar uit twee dunne cuspides. de cuspides zijn verdikt en gedeeltelijk vergroeid. Men spreekt dan van bicuspidie. Door deze afwijking sluiten ze niet goed en stroomt een deel van het uitgepompte bloed weer terug het hart in. Door aangeboren fouten van het hart kunnen verbindingen komen tussen de linker en rechter harthelft. Het gaat dan om het atriumseptumdefect. (ADS), het ventrikelseptumdefect (VSD) en het Open Ductus Botalli (ODB). Aangezien de druk in de linker harthelft hoger is dan rechts, zal er bloed stromen van links naar rechts. Dit veroorzaakt volumebelasting voor bepaalde hartdelen. Op den duur wordt dit slecht verdragen en zullen die hartdelen dilateren. Bij kinderen met een hypoplastisch linkerhartsyndroom zijn de linkerhelft van het hart (met name het linkerventrikel maar ook het linkeratrium) en de aorta, sterk achtergebleven in de ontwikkeling.

-

snel vermoeid raken drukkend gevoel op de borst duizeligheid misselijkheid kortademigheid flauwvallen bij inspanning 4,6

Meestal weinig klachten als er toch klachten aanwezig zijn, worden vaak de volgende gemeld; -

kortademigheid zweten snel vermoeid raken 4,6

-

bleekheid moeheid blauw zien slechter drinken. 4,6

-

10

Tetralogie van Fallot

Bij de Tetralogie komt het tussenschot tussen de slagaders niet goed in het midden terecht: de aorta is te groot en de longslagader te klein.

Een van de symptomen die vaak voorkomt bij tetralogie zijn spells. Dit is een plotselinge aanval, de patiënt zal blauw of bleek zijn. 11,12,13,14

Door de scheefstand ontmoeten de tussenschotten elkaar niet en kunnen dus niet vastgroeien. De gevolgen daarvan zijn: -

De aorta staat scheef boven het tussenschot. Er blijft een gat in het schot tussen de kamers. de longslagader is te klein en de uitstroom van de rechterkamer vernauwd. doordat de rechterkamer harder moet persen om het bloed in de longslagader te krijgen, krijgt deze na verloop van tijd een dikkere spierwand

1.3 Risicofactoren Risicofactoren Verschillende omstandigheden kunnen de kans op hartaandoeningen verhogen. Vaak speelt de combinatie van verschillende factoren een rol, want de risicofactoren versterken elkaar. Bij drie of meer risicofactoren neemt de kans exponentioneel toe. Deze risicofactoren willen dus niet zeggen dat iemand ook zeker een hartziekten zal krijgen. De risicofactoren zijn onder te verdelen in beïnvloedbare en niet-beïnvloedbare risicofactoren. Onder beïnvloedbare risicofactoren wordt verstaan; - Roken; dit is een sterke risicofactor voor hart en vaatziekten. Als er niet geïnhaleerd wordt is de kans kleiner maar zeker niet afwezig. Hoe groter de hoeveelheid tabak en hoe meer jaren er wordt gerookt des te groter de kans. - Diabetes mellitis; met een gunstig dieet en medicijnen wordt het risico gunstig beïnvloed. Veel mensen met diabetes zijn ook vaak te dik, dmv een goed dieet lossen deze patiënten veel op. Het gaat beter met de bloedsuikerspiegel en het risico neemt af door af te vallen. - Gestoord lipidenspectrum (hypercholesterolemie en hyperlipedemie); door middel van een vetvrij dieet wordt het cholesterol gehalte verlaagd en neemt het risico af. - Hypertensie; leidt tot beschadigen van bloedvaten. In deze bloedvaten kan zich atherosclerose ontwikkelen. Naast coronarialijden kan hypertensie ook cerebrale vasculaire accidenten en beroertes veroorzaken.

11

-

-

Obesitas; de meeste patiënten met een overgewicht hebben ook last van een hoge bloeddruk en een te hoog cholesterol. Wat uiteindelijk dus 3 risicofactoren bevat en dus een zeer hoge kans op hart en vaatziekten met zich meebrengt. Het advies bij deze patiënten is een vet vrij dieet, net als bij de andere twee risicofactoren. Lichamelijke inactiviteit; dit gaat gepaard met een verhoogd risico op hart en vaatziekte. Een keer per dag een wandeling of fietstochtje maakt al veel verschil. Spanning en stress; het aandeel van spanning en stress is lastig te beoordelen omdat het niet goed meetbaar is. De risico’s van roken en hypertensie zijn vele malen groter. Aangezien deze problemen meestal voortkomen uit gezin en werksituatie zijn de moeilijk te voorkomen.5,6

Onder niet beïnvloedbare risicofactoren wordt verstaan; - Erfelijke familiaire aanleg; hierbij valt te denken aan bijvoorbeeld een sterk afwijkend vetspectrum wat kan duiden op ernstige vormen van erfelijke hypercholesterolemie. Dit wordt familiaire hypercholesterolemie genoemd. - Leeftijd; hoe ouder men wordt hoe meer kans men heeft op het verkrijgen van hart en vaatziekte. Dit omdat bijvoorbeeld atherosclerose een geleidelijk proces is dat al tijdens de jeugd begint en steeds voortschrijdt. - Geslacht; vroeger werd er altijd gedacht dat mannen een veel grotere kans maakten op het verkrijgen van hart en vaat ziekten, tegenwoordig is het verschil niet zo groot meer. Vrouwen hebben voor de overgang een iets kleinere kans op atherosclerose maar de kans hierop neemt na de overgang juist toe.4,5,6 1.4 De mortaliteit Hart- en vaatziekten vormen nog steeds de grootste doodsoorzaak in Nederland. Een op de drie Nederlanders sterft aan een hart- of vaatziekten. Van alle sterfgevallen aan hart en vaatziekten sterven 2 van de 10 mannen hieraan voor hun 65ste jaar, terwijl dit bij 1 op de 10 vrouwen het geval is. De daling in ziekenhuis opname vanaf de tweede helft van de jaren negentig is in 2002 weer omgebogen in een lichte stijging. Het aantal dagopname is sterk gestegen met bijna 70.000 gevallen per jaar. In 1995 en in 2000 werden er 21.656, rep.19.058 patiënten voor de eerste keer opgenomen in het ziekenhuis wegens een acuut hartinfarct. Ondanks de veroudering van de Nederlandse bevolking in deze periode is een daling in de incidentie van eerste ziekenhuis opname wegens acuut hartinfarct waargenomen. In 1995 bedroeg de incidentie van een eerste ziekenhuis opname wegens het acuut hartinfarct 1,6 per 1.000 personen en in 2001 1,4 per 1.000 personen. Dit is een indicatie dat primaire preventie, zoals stoppen met roken, behandeling van verhoogt cholesterol en minder verzadigd vet eten inderdaad werkt. Ondanks de dalende cijfers is de toestand onder de jongeren alarmerend. Er is een toename in overgewicht en obesitas onder de jongeren. Slechts een kwart van de 12 tot 17 jarige is dagelijks 60 minuten matig intensief actief. (norm gezond bewegen voor jongeren) Met gemiddeld 80 gram groenten en 80 gram fruit per dag bedraagt de consumptie nog niet de helft van de aanbevolen hoeveelheden van 2 stuks fruit en 200 gram groenten per dag. In 2002 zijn er in Nederland ruim 142.000 personen overleden. Hart- en vaatziekten zijn in 2002 nog steeds de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland.

12

Tabel 2 Doodsoorzaken in Nederland, absolute aantallen in 2002.

Ziekte

Leeftijd

mannen

Hart- en vaatziekten

< 65 jaar > 65 jaar totaal <65 jaar >65 jaar totaal <65 jaar >65 jaar totaal <65 jaar >65 jaar totaal <65 jaar >65 jaar totaal <65 jaar >65 jaar totaal

4.367 18.934 23.301 5.665 15.064 20.729 557 6.578 7.135 2.089 1.025 3.114 3.998 10.721 14.719 16.676 52.322 68.998

Kwaadaardige nieuwvormingen Ziekten van het ademhalingsorganen Uitwendige oorzaken van letsel of vergiftiging Overige doodsoorzaken Alle doodsoorzaken

vrouwen (19%) (81%) (100%) (27%) (73%) (100%) (8%) (92%) (100%) (67%) (33%) (100%) (27%) (73%) (100%) (24%) (76%) (100%)

1.985 23.513 25.498 5.345 12.013 17.358 381 5.995 6.376 792 1.412 2.204 2.572 19.349 21.921 11.075 62.282 73.357

Mannen+vrouwen (8%) (92%) (100%) (31%) (69%) (100%) (6%) (94%) (100%) (36%) (64%) (100%) (27%) (73%) (100%) (15%) (85%) (100%)

6.352 (13%) 42.447 (87%) 48.799 (100%) 34% 11.010 (29%) 27.077 (71%) 38.087 (100%) 27% 938 (7%) 12.573 (93%) 13.511 (100%) 9% 2.881 (54%) 2.437 (46%) 5.318 (100%) 4 % 6.570 (18%) 30.070 (82%) 36.640 (100%) 26% 27.751 (19%) 114.604 (81%) 142.355(100%) 100%

Bron: CBS

In dit jaar overleden 48.799 personen aan de gevolgen van hart- en vaatziekten. Dit komt overeen met een derde van de totaal overledenen. Het aandeel vrouwen in de sterfte aan hart en vaatziekten was iets groter dan het aantal mannen 52% om 48 %. Ongeveer een op de tien vrouwen die in 2002 overleden zijn was jonger dan 65 jaar bij mannen was dit een op de vijf. Tabel 3 absolute sterfte per ziektecategorie binnen de hart- en vaatziekten in Nederland in 2002 Doodsoorzaak Ischemische hartziekten Waarvan acuut hartinfarct Cerebrovasculaire aandoeningen Aangeboren hartafwijkingen Reumatische hartziekten en klepgebreken Infectieuze hartziekten Overige hartziekten Waarvan hartfalen Arterieel vaatlijden Atherosclerose en of hypertensie Veneus vaatlijden Overige ziekten van het vaatstelsel en de lymfewegen Totaal Bron: CBS

mannen 8.970 6.333 4.870

35%

20.9%

Vrouwen 7.003 5.148

27.5%

Mannen+vrouwen 15.973 32.7% 11.481

7.473

29.3%

12.343

25.3%

85

0.4%

58

0.2%

143

0.3%

545

2.3%

881

3.5%

1.426

2.9%

1.4% 28.6%

1.3% 26.6%

2.9% 4.7%

635 12.983 5.598 2.090 2.348

285 5.702 2.159 1.345 1.155

1.2% 24.5% 5.8% 5.0%

350 7.281 3.439 745 1.193

59 285

0.3% 1.2%

108 406

0.4% 1.6%

167 691

0.3% 1.4%

23.301

100%

25.498

100%

48.799

100%

4.3% 4.8%

13

In 2001 was een op de drie sterfgevallen aan hart- en vaatziekten ten gevolgen van ischemische hartziekten. Een kwart werd door cerebrovasculaire aandoeningen (beroertes) veroorzaakt. Bij mannen vormden de ischemische hartziekten de belangrijkste doodsoorzaak, gevolgd door de beroertes. Bij de vrouwen was dit andersom. Het acuut hartinfarct was bij beide zowel mannen (71%) als vrouwen (74%) de belangrijkste doodsoorzaak binnen de categorie ischemische hartziekten. Grafiek 1 Trends in gestandaardiseerde sterftecijfers voor totale sterfte, sterfte aan hart- en vaatziekten en sterfte aan resterende doodsoorzaken (per 100.000 van de gemiddelde bevolking) in Nederland. Jaar van standaardisatie is 2002. 1200 1000

sterfte totaal

800 600 400 200

overige sterfte sterfte harten vaatziekten

19 80 19 84 19 88 19 92 19 96 20 00 20 02

0

Bron: CBS

De daling in totale sterfte is vooral veroorzaakt door een daling in de sterfte aan hart- en vaatziekten. De totale sterfte in de periode 1980-2002 daalde van 1.035 per 100.000 naar 882 per 100.000 (-15%) De sterfte aan hart- en vaatziekten is in deze periode gedaald van 4812 per 100.000 naar 302 per 100.000 (-37%) de sterfte aan overige ziektes is overigens wel enigszins gestegen met 5 %. In 1980 was het totaal aantal sterfgevallen aan hart en vaatziekten 51.849, in 2002 48.799. In de periode van 1980 tot 2002 is de sterfte aan ischemische hartziekten het meest uitgesproken gedaald. Van 221 per 100.000 naar 99 per 100.000 (-55%) De sterfte aan cerebrovasculaire aandoeningen is in deze periode gedaald van 114 per 100.000 naar 76 per 100.000 (33%) de sterfte aan de resterende hart- en vaatziekten is gedaald met -13% In 2002 werden er meer mannen(58%) dan vrouwen(42%) in het ziekenhuis opgenomen wegens hart en vaatziekten. Het grootste deel van de ziekenhuisopname werden veroorzaakt door ischemische hartziekten. Het aandeel mannen binnen de ischemische hartziekten bedraagt 67% en is veel groter dan het aantal vrouwen, dat 33% vormt van het totaal. Bij een op de drie mannen en een op de vier vrouwen die wegens hart en vaatziekten in het ziekenhuis werden opgenomen was dit vanwege ischemische hartziekten. Het aandeel cerebrovasculaire aandoeningen was dit met 11% een tweede belangrijke groep binnen de hart- en vaatziekten. In deze groep was het aandeel mannen 51% en het aandeel vrouwen 48% ongeveer gelijk.

14

Tabel 4. Aantal ziekenhuisopname per ziektecategorie binnen hart – en vaatziekten in Nederland in 2002 Ontslag diagnose Ischemische hartziekten Waarvan acuut hartinfarct Cerebrovasculaire aandoeningen Aangeboren hartafwijkingen Reumatische hartziekten en klepgebreken Infectieuze hartziekten Overige hartziekten Waarvan hartfalen Arterieel vaatlijden Artherosclerose en/of hypertensie Veneus vaatlijden Overige ziekten van het vaatstelsel en lymfewegen Totaal Bron: Prismant

mannen 56.815

36.0%

17.206

vrouwen 27.616

24.1%

8.359

Mannen+vrouwen 84.431 31.0% 25.565

15.878

10.1%

15.368

13.4%

31.246

11.5%

1.439

0.9%

1.256

1.1%

2.695

1.0%

3.281

2.1%

2.789

2.4%

6.070

2.2%

1.127 33.632 11.683 10.465 5.061

0.7% 21.3%

0.4% 25.0% 4.4% 3.3%

1.579 62.237 22.962 15.464 8.888

0.6% 22.9%

6.6% 3.2%

452 28.605 11.279 4.999 3.827

5.312 24.779

3.4% 15.7%

7.978 21.596

7.0% 18.9%

13.290 46.375

4.9% 17.0%

157.789

100%

114.486

100%

272.275

100%

5.7% 3.3%

Het aantal ziekenhuisopnamen wegen hart-, en vaatziekten is in de periode 1980-1997 toegenomen van 180.412 naar 285.747 (+58%) vanaf 1998 daalde het aantal ziekenhuis opname tot 258.685 in 2001 (-9%) In 2002 steeg het aantal ziekenhuisopname met 5% ten opzichte van 2001. De dalende trend in de tweede helft van de jaren negentig kan deels verklaard worden door een verschuiving van ziekenhuisopname naar dagbehandeling in de polikliniek.

15

Grafiek 2. Trends in gestandaardiseerde ziekenhuisopnamecijfers voor ischemische hartziekten, cerebrovasculaire aandoeningen en de resterende hart- en vaatziekten(per 100.000 van de gemiddelde bevolking) in Nederland. Jaar van standaardisatie is 2002. 1200 1000 800 overige hart- en vaatziekten

600

ischemische hartziekten

400

cerebrovasculaire aandoeningen

200

20 04

20 02

20 00

19 96

19 92

19 88

19 84

19 80

0

Bron: Prismant

De sterfte tijdens ziekenhuisopname is in de periode 1980-2002 gedaald van 10% naar 6%. Voor elk ziektecategorie is er een dalende ziekenhuissterfte. De ziekenhuissterfte bij cerebrovasculaire aandoeningen was in 1980 ruim twee maal zo hoog als de ziekenhuissterfte bij opname wegens ischemische hartziekten (22% rep. 10%), in 2002 was dit ruim vier maal zo hoog (17% rep 4%) De ziekenhuissterfte is in alle leeftijdgroepen gestaag gedaald. Van 9% bij patiënten jonger dan 65 jaar, van 23% naar 12% bij 65-79 jarige en van 41% naar 25% bij 80-plussers. In 2002 vonden er 69.793 dagopname wegens hart- en vaatziekten plaats. Dit was 6 % van het totale aantal dagopname in 2002 de grootste groep binnen de dagopname werd gevormd door de veneuze vaatziekten met 18.179 dagopname(26%) Het aantal dagopname wegens hart- en vaatziekten is gedurende de periode van 1993-2002 aanzienlijk toegenomen van 11.440 in 1993 naar 37,561 in 2002 (+228%) bij mannen en van 12.014 naar 32.232 (+168%) bij vrouwen.1,15,16,17 1.5 De hartrevalidatie Volgens de Amerikaanse Public Health Services is hartrevalidatie het geheel aan activiteiten dat, na een cardiaal incident, gericht is op enerzijds het weer optimaal functioneren van een patiënt in lichamelijk, psychisch en sociaal opzicht. Hierdoor kan hij/zij weer zelfstandig een zo normaal mogelijke plaats in de maatschappij kan innemen en houden, en anderzijds gericht is op het beïnvloeden van risicogedrag. Binnen de hartrevalidatie worden training en educaties strategisch ingezet, mede door een adequaat ziektegedrag, het komen tot optimaal functioneren en verbetering van de kwaliteit van leven, in relatie tot de individuele beperkingen in activiteit en participatieproblemen. Dit wordt gemeten door middel van klinische en/of relevante parameters.18

16

Hartrevalidatie is een multidisciplinair proces dat bewegingstraining, les en advies omvat over het verminderen van de risicofactoren, de leefstijlveranderingen en gedragsveranderingen. De programma’s zijn meestal poliklinisch in het ziekenhuis, over een periode van 6-12 weken en wordt meestal begeleid door een fysiotherapeut en/of verpleegkundige. Ook de hulp en steun van de partner van de patiënt kan de patiënt helpen bij het vergroten van het vertrouwen.18,19 Hartrevalidatie richt zich op fysiek en psychosociaal herstel en is een geschikt moment om te starten met modificatie van beïnvloedbare risicofactoren. Beide benaderingen kunnen leiden tot een verbeterde prognose van de hartpatiënt. De hartrevalidatie heeft korte en lange termijndoelen. De korte termijndoelen zijn herstel van fysieke conditie tot het niveau van het dagelijks leven, voorlichting geven aan de patiënt en partner en psychosociale ondersteuning tijdens het herstel. De lange termijndoelen betreffen herkennen en behandelen van risicofactoren, het aanpassen van de levensstijl, de terugkeer tot het normale maatschappelijke leven en het handhaven van een goede fysieke conditie.20 Fasen in de hartrevalidatie In het traject van de zorg voor hartpatiënten wordt er onderscheidt gemaakt in drie fasen. Fase 1 of de klinische fase begint direct na de acute cardiologische gebeurtenis. Dit is de periode dat de patiënt in het ziekenhuis ligt. Fase 2 is de poliklinische fase, in deze fase wordt er gerevalideerd door de patiënt. Fase 3 is de nazorg fase. In deze fase worden op het niveau van de patiënt afgestemde sport- en bewegingsactiviteiten aangeboden.16 In deze paragraaf wordt verder ingegaan op de verschillende fasen. Fase 1 Fase 1 of de klinische fase begint direct na de acute cardiologische gebeurtenis.18 In deze fase kan een onderscheid worden gemaakt in de revalidatie na een nietchirurgische behandeling en de revalidatie na een chirurgische behandeling.16 Na de diagnosestelling of operatie, vormen een adequate medische behandeling, vroege mobilisatie, uitleg over de hartziekte/-operatie, de risicofactoren voor hartziekte en hoe deze te wijzigen, de voornaamste inhoud van deze fase.16 Het hele diagnostische proces bestaande uit anamnese, lichamelijk onderzoek, elektrocardiogram, en verdere onderzoekingen, is in feite het proces van gegevensverwerking, vergelijking, patroonherkenning en waardering. Uiteindelijk neemt de onderzoeker de beslissing dat het onderzochte ziektepatroon voldoende overeenkomst heeft met een van de bekende patronen en wordt de werkhypothese de diagnose.20 Het opnemen van de anamnese is een door iedereen uitvoerbare, eenvoudige, gemakkelijke herhaalbare, ongevaarlijke techniek waarbij veel informatie verkregen wordt over de cardiale functie en de ziektegeschiedenis van de patiënt. De anamnese levert enerzijds gegevens uit de voorgeschiedenis op en geeft ons, via het geheugen van de patiënt, ook de gelegenheid om zijn huidige klachten mee te beleven, te interpreteren en daaruit conclusies te trekken over de cardiale functie. Door middel van de anamnese kan worden vastgesteld met welke hartziekten deze patiënt te maken heeft.20

17

De complete ziektegeschiedenis is in principe een chronologische lijst van alle manifestaties van ziekte, diagnostische ingrepen en therapeutische interventies die er hebben plaatsgevonden in het leven van de patiënt. Tevens wordt er ook een opsomming gemaakt van de belangrijke ziekten voorkomend in de familie, een beschrijving van het arbeidsverleden en een inventarisatie van toxische stoffen waaraan hij onvrijwillig of vrijwillig aan blootgesteld is.20 Het streven om te komen tot een complete ziektegeschiedenis vormt de basis van het gebruik om een patiëntendossier of status aan te leggen. In de praktijk beperkt een medisch specialist zich meestal tot de voor het vakgebied relevante aspecten van de ziektegeschiedenis. Maar de ziektegeschiedenis van een bepaald vakgebied is slechts een onderdeel van de totale ziektegeschiedenis. Er zijn raakvlakken en overlapping mogelijk; het komt voor dat een klacht of verschijnsel in eerst instantie de indruk maakt te horen bij een bepaald vakgebied, terwijl later blijkt dat dit niet zo is. Hier moet de medische specialist rekening mee houden.20 De revalidatie tijdens de opname bestaat vooral uit dagelijkse oefeningen onder leiding van een fysiotherapeut. Deze oefeningen zijn primair gericht op herstel van het ADL (Algemeen Dagelijks Leven)-niveau.20 Uiteraard zijn de meeste patiënten tot meer in staat. In het begin gebeurt dit op individuele basis op de kamer, gevolgd door groepsgewijs fietsen in de oefenzaal, sport en spel en ontspanningsoefeningen. Medische voorlichting wordt in de meeste instellingen op individuele basis gegeven door de artsen en verpleegkundigen. Secundaire preventieprogramma’s zijn in deze fase zeldzaam.16,18,20 Bij de niet-chirurgische behandeling duurt deze fase afhankelijk van de aandoening en de eventuele optredende complicaties gemiddeld vijf tot tien dagen. Deze bestaat uit een acute en een mobilisatiefase. In de acute fase wordt de patiënt opgenomen op de cardio-care afdeling en blijft daar gedurende enkele dagen. Bij patiënten met pulmonale complicaties heeft de fysiotherapeut als taak het monitoren van de mucusklaring en ventilatie en indien noodzakelijk behandeling.16 Na de acute fase wordt de patiënt overgeplaatst naar de verpleegafdeling waar de mobilisatiefase begint. De fysiotherapeut begeleidt de patiënt in deze fase tot het gewenste ADL-niveau en informeert de patiënt over de hartziekte, het omgaan met de klachten, de medische behandeling, de risicofactoren en de opbouw voor de thuisrevalidatie. De optimale dosering van een activiteit/belasting is afhankelijk van het momentane fysieke belastbaarheidsniveau van de patiënt.16 De revalidatie van de chirurgische fase bestaat uit een pre- en postoperatieve fase. In de preoperatieve fase wordt de patiënt voorbereid op de operatie. Het doel in deze preoperatieve fase is onderzoeken of er preëxistente longproblemen en andere potentiële problemen zijn die het herstel in de postoperatieve fase negatief kunnen beïnvloeden. De preoperatieve pulmonale begeleiding bestaat uit: uitleg over het doel van fysiotherapie, aanleren van technieken gericht op het mobiliseren van sputum en het geven van advies aan de patiënt.16 De postoperatieve fase is onderverdeeld in een fase direct na de operatie op de intensive care unit (ICU) en de mobilisatiefase. De fase op de intensive care unit duurt gemiddeld 1 à 2 dagen. Tijdens deze periode wordt er gekeken of er stoornissen zijn in de mucusklaring en ventilatie en indien noodzakelijk worden er hoest-, huf- en ademhalingstechnieken aangeleerd.16 De mobilisatiefase gebeurt op de verpleegafdeling en duurt gemiddeld 4 tot 10 dagen. Ook hier is het de bedoeling dat de fysiotherapeut, net als bij de niet-chirurgische

18

behandeling, de patiënt begeleidt naar het gewenste ADL-niveau en informeert de patiënt over de hartziekte en de operatie, de wondbelasting, het omgaan met de klachten, de medische behandeling, de risicofactoren en de opbouw voor de thuisrevalidatie. De optimale dosering van een activiteit/belasting is afhankelijk van het momentane fysieke belastbaarheidsniveau van de patiënt. 20 Tijdens de mobilisatiefase gaat de patiënt onder begeleiding stukjes lopen. In het begin is dat twee keer per dag 5 minuten en dit wordt opgebouwd tot minstens twee keer 30 minuten per dag. Daar kunnen ze gaan oefenen met traplopen. Wanneer de patiënt in staat is om 30 minuten zonder begeleiding te lopen en traplopen en daarna nog genoeg energie over heeft om de meeste ADL-activiteiten te doen, mag de patiënt naar huis.27 Indicatie Patiënten die in aanmerking kunnen komen voor de hartrevalidatie zijn patiënten met een acuut coronair syndroom (waaronder een acuut myocardinfarct), patiënten met angina pectoris, patiënten die een Percutane Coronaire Interventie (PCI) of hartklepoperatie hebben ondergaan en patiënten die een zogenaamde omleidingsoperatie of een Coronaire Artery Bypass Grafting (CABG) hebben gehad. Ook patiënten met hartfalen, patiënten met een aangeboren hartafwijking, patiënten die een harttransplantatie hebben ondergaan en patiënten die een Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) of een pacemaker hebben gekregen, kunnen in aanmerking komen voor de hartrevalidatie.16,18,19 Of de hierboven genoemde patiënten in aanmerking komen voor de hartrevalidatie wordt bepaald via de beslisboom indicatiestelling hartrevalidatie. Aan de hand van deze beslisboom worden een aantal vragen gesteld die bepalen of de patiënt al dan niet in aanmerking komt voor de hartrevalidatie. Deze vragen zijn: 1. Is er een objectieve vermindering van het inspanningsvermogen in relatie tot het toekomstige functioneren? 2. Kan de patiënt een adequate inschatting maken van zijn/haar huidige inspanningsvermogen? 3. Is er een verstoring/bedreiging van het psychisch functioneren? 4. Is er een verstoring/bedreiging van het sociaal functioneren? ™ Is er een verstoring/bedreiging van het sociaal functioneren? ™ Heeft de patiënt een levenspartner of een vertrouwenspersoon om op terug te vallen? ™ Verwacht de patiënt problemen op het werk? 5. Is er sprake van risicogedrag? ™ Rookte de patiënt voor de opname in het ziekenhuis? ™ Is er sprake van ongezonde voedingsgewoonten? ™ Voldeed de patiënt voor de opname in het ziekenhuis aan de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen (NNGB)?19 Omdat meer dan de helft van de bevolking het niveau van lichamelijke activiteit te laag is, werd in 1998 de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen (NNGB) opgesteld. In navolging van internationale richtlijnen krijgen volwassen hierin het advies om minimaal 30 minuten per dag matig intensief te bewegen, op minstens vijf maar bij voorkeur zeven dagen per week. Deze algemene aanbeveling geldt ook voor patiënten met cardiovasculaire ziekten en hartfalen. Afhankelijk van de individuele testuitslagen kunnen echter de adviezen op maat worden verstrekt met betrekking tot intensiteit, de duur en de frequentie van de inspanning.19,27

19

Contra-indicaties voor hartrevalidatie Of een patiënt inderdaad in aanmerking komt voor hartrevalidatie, en zo ja voor welke onderdelen van hartrevalidatie, kan worden vastgesteld door het evalueren van fysiek, psychisch en sociaal functioneren. In het algemeen kan hartrevalidatie beter niet worden gegeven aan: - hartpatiënten in een instabiele medische fase - hartpatiënten met ernstige psychische problemen - hartpatiënten met ernstige cognitieve stoornissen (geheugen, aandacht, concentratie, enz) - hartpatiënten die in een emotioneel ernstig instabiele toestand verkeren - hartpatiënten die emoties in hoge mate bagatelliseren - hartpatiënten die onvoldoende gemotiveerd zijn en ook niet overtuigd kunnen worden van het belang van hartrevalidatie.18,28 Fase 2 Fase 2 is de revalidatiefase, deze fase sluit aan op de klinische fase en begint na ontslag uit het ziekenhuis.18 Omdat het verblijf in het ziekenhuis na een cardiovasculaire gebeurtenis steeds korter duurt, stijgt het belang van een goede opvang in deze tweede fase. Revalidatie direct aansluitend aan het ontslag uit het ziekenhuis lijkt het meest effectief. Dit heeft bovendien als voordeel dat voorkomen wordt dat mensen in een ‘zwart gat vallen’.20 Er wordt het liefst direct aansluitend aan het ontslag begonnen, in de praktijk blijkt dit vaak 1 à 2 weken erna te zijn.18,20 Er zijn verschillende vormen van revalidatie die in fase 2 van het revalidatieproces kunnen worden uitgevoerd. Fysieke reeconditionering is de meest eenvoudige vorm van revalidatie. Dit houdt in dat de patiënt groepsgewijze fysieke training krijgt door een fysiotherapeut met ervaring op het gebied van hartrevalidatie, met de cardioloog als supervisor. Het gebruik van groepsbijeenkomsten is voor veel hartpatiënten essentieel vanwege het sociale en educatieve aspect, ze wisselen ervaringen uit en vinden steun aan elkaar. Het nadeel van groepsprogramma’s is dat aan alle patiënten meestal hetzelfde programma wordt aangeboden. Er wordt dan niet voldoende aandacht geschonken aan de individuele wensen. De samenstelling van het team hangt af van de lokale mogelijkheden. Meestal zijn naast de cardioloog en fysiotherapeut een maatschappelijk werker of psycholoog bij de revalidatie betrokken. Vaak is ook een revalidatiearts of diëtist opgenomen in het team.20 Uit onderzoek is gebleken dat de fysieke training leidt tot een sterke verbetering van de inspanningen die patiënten kunnen leveren en een sterke verbetering in de kwaliteit van het leven.23,24 Verder is er ook de mogelijkheid voor een multidisciplinaire benadering in een centrum met erkenning voor revalidatiedagbehandeling. De patiënten worden hierbij poliklinisch behandeld. De cardioloog verwijst de patiënt, al dan niet via de revalidatiearts, naar dit programma en is verantwoordelijk voor de medische aspecten. In zo’n centrum behoort regelmatig overleg tussen de verschillende disciplines plaats te vinden. Naast fysieke training krijgen de patiënten ook psychosociale begeleiding via de psycholoog of maatschappelijk werker. Ook hier wordt groepsgewijs geoefend, hier worden ook de individuele doelen nagestreefd. Verder is er buiten de groepstrainingen ook individuele zorg mogelijk (bijvoorbeeld in de vorm van gesprekken en ontspanningstherapie).20

20

De algemene doelstellingen zijn onder te verdelen in vier groepen subdoelen: somatische, psychische, sociale en secundaire preventieve subdoelen. Hieronder worden de subdoelen opgesomd.21 Fysieke doelen: 1. Leren kennen van eigen fysieke grenzen 2. Leren omgaan met fysieke beperkingen 3. Optimalisering van het inspanningsvermogen Psychologische subdoelen: 4. Herwinnen van het emotioneel evenwicht 5. Op een functionele manier omgaan met de hartziekte 6. Overwinnen van angst voor inspanning Sociale subdoelen: 7. Herwinnen van emotioneel evenwicht binnen de relatie en/of de sociale omgeving en direct betrokken leren op een functionele manier om te gaan met de hartziekte 8. Optimale hervatting van werk en/of huishoudelijke taken 9. Optimale hervatting van vrijetijdsbesteding 10. Optimale hervatting van de rol in het gezin/en sociale relaties Secundair preventieve subdoelen: 11. Bekendheid met de aard van de ziekte en de risicofactoren 12. Stoppen met roken 13. Ontwikkelen en onderhouden van een lichamelijk actieve leefstijl 14. Ontwikkelen van een gezond voedingspatroon 15. Ontwikkelen van therapietrouw aan medicatie.21 Voor aanvang van de poliklinische revalidatie (fase 2) verwijst een arts de patiënt door naar het revalidatieteam voor verdere screening en indicatiestelling voor verdere revalidatie plaatsvindt. De cardioloog maakt op basis van zijn gegevens een inschatting naar de fysieke belastbaarheid (het risiconiveau) van de patiënt. Een laag risiconiveau betekent dat de patiënt hoog belastbaar is en bij een hoog risiconiveau is de patiënt laag belastbaar.16 De screening wordt gedaan aan de hand van een vijftal vragen op fysiek, psychisch en sociaal functioneren en de aanwezigheid van beïnvloedbaar risicogedrag. (Deze vragen worden verder uitgelegd in de paragraaf indicatie). Aan de hand van evalueerbare criteria wordt zowel het huidige als het gewenste niveau van functioneren van de patiënt beoordeeld. De screening vindt plaats door middel van een klinisch onderzoek, een maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest en een psychosociaal onderzoek.16 Aangezien alle patiënten al vroeg tot fysieke inspanning in staat zijn, kunnen zij kort na het infarct een inspanningstest ondergaan. De inspanningstesten die gedaan worden, worden altijd symptom-limit uitgevoerd. Momenteel wordt deze test in vele klinieken verricht aan het einde van de opname, in andere ziekhuizen vrij snel na ontslag. Er zijn geen aanwijzingen dat een dergelijke test, ook als deze maximaal is, een verhoogd risico heeft. Door middel van deze test kunnen hoog-risicopatiënten worden herkend. Het doel van het fysiotherapeutisch diagnostisch proces is het inventariseren van de ernst, aard en de mate van beïnvloedbaarheid van het gezondheidsprobleem in relatie tot het bewegend functioneren. Het uitgangspunt is de hulpvraag van de patiënt. De

21

fysiotherapeut onderzoekt de gezondheidstoestand van de patiënt, de belangrijkste klachten, de gewenste situatie, de aanwezige belemmerende en bevorderende factoren en de informatiebehoefte van de patiënt. Het diagnostische proces bestaat uit een anamnese, onderzoek en analyse.16 De anamnese levert gegevens uit de voorgeschiedenis op en geeft ons, via het geheugen van de patiënt, ook de gelegenheid om zijn huidige klachten mee te beleven, te interpreteren en daaruit conclusies te trekken over de cardiale functie.20 De vragen in de anamnese zijn gericht op het inventariseren van de hulpvraag van de patiënt cq. het gewenste activiteiten niveau, het inventariseren van het activiteiten niveau voor het ontstaan van het huidige gezondheidsprobleem, het in kaart brengen van de gezondheidstoestand en de inventarisatie van de status preasens.16 Door middel van de anamnese tracht de fysiotherapeut inzicht te krijgen in: de hulpvraag van de patiënt, het gewenste activiteitenniveau in het dagelijks leven om zelfstandig te kunnen functioneren; de klachten voor, tijdens en na het infarct of andere aandoening; andere lichamelijke klachten; risicofactoren; co-morbiditeit; beleving van het infarct; informatiebehoefte van de patiënt; woon-, werk- en familiaire omstandigheden; sport, hobby’s en recreatieve activiteiten.16 Het onderzoek is gericht op het in kaart brengen van die stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen. Activiteiten kunnen beperkt zijn in aard, duur en kwaliteit. Ten aanzien van de psychosociale functie heeft de fysiotherapeut een signalerende functie. Tijdens de beoordeling van activiteiten kijkt de fysiotherapeut hoe de patiënt omgaat met het gezondheidsprobleem. Naast een objectieve beoordeling van het inspanningsvermogen moet de fysiotherapeut in staat zijn om een inschatting te maken van de mate waarin de patiënt beschikt over vaardigheden die nodig zijn om motorische eigenschappen aan te spreken voor het gewenste activiteitenniveau. Van belang zijn onder andere coördinatie, de wijze van bewegen (doelgericht en met zo efficiënt mogelijk gebruik van energie), spierkracht, lenigheid en de lichamelijke en psychische gesteldheid van de patiënt. Ten aanzien van de psychosociale functie heeft de fysiotherapeut een signalerende functie. Bij het onderzoek zijn als meetinstrumenten te gebruiken: de Borg-schaal, ergometer, MET’s, Specific Activity Scale, 6 minuten wandeltest en eventueel de angst-, angina pectorisen/of dyspneuschaal.16 Het revalidatieteam maakt een afweging of er een discrepantie bestaat tussen het huidige en het gewenste niveau van functioneren en bepaald de indicatiestelling voor (verdere) revalidatie. Deze formuleert aan de hand van de antwoorden op de vijf screeningsvragen, in overeenstemming met de patiënt de revalidatiesubdoelen en vertaalt deze in een individueel trainingsschema. En besluit wanneer en met welke module(s) een patiënt start binnen het revalidatieprogramma. De richtlijn ‘hartrevalidatie 2004’ gaat uit van vier modules. Deze modules zijn: een korte en een lange bewegingsmodule (FIT), een voorlichtingsmodule (INFO) en een psycho-educatieve preventiemodule (PEP). De voorlichtingsmodule is gericht op het informeren van de hartpatiënt en eventuele partner over enerzijds de medische behandeling en de risicofactoren, anderzijds over hoe te leven met een hartaandoening.21 De psycho-educatieve preventiemodule is met name gericht op het herstel van het emotionele evenwicht en het op een functionele manier omgaan met de hartziekte. Dit laatste houdt eveneens een gezonde leefwijze in.22

22

Tijdens de voorlichtings- en psycho-educatieve preventiemodule kunnen er andere specialisten aanwezig zijn, zoals de cardioloog, een diëtiste, een klinisch psycholoog of een maatschappelijk werker. De cardioloog vertelt op een voor iedereen begrijpelijke wijze de oorzaken van een hartinfarct en aderverkalking. Hoe ontstaat het en hoe voorkom je dat het weer terug komt. Welke medicijnen krijgt de patiënt en waar dienen die voor. Wat zijn veel voorkomende bijwerkingen van de meest gebruikte medicijnen. Wanneer wordt iemand gedotterd. Wat mag je na een hartinfarct allemaal weer doen en waarmee moet je voorzichtig zijn.23 De diëtiste vertelt deze middag over gezonde voeding bij hart- en vaatziekten. Wat zijn verzadigde vetten, welke producten kan de patiënt beter wel en welke producten kan de patiënt beter niet nemen en wat is eigenlijk HDL- en LDL-cholesterol?23 Confrontatie met een hartaandoening betekent veelal in lichamelijke- en psychologische zin crisis. Het bestaande evenwicht waarin patiënt en zijn directe omgeving verkeren, wordt abrupt verstoord. Er volgt een periode van revalideren en aanpassen aan de nieuwe situatie, hetgeen gepaard gaat met normale verwerkingsreacties als angst, onzekerheid, boosheid, concentratieproblemen, snel geëmotioneerd raken, moeite met slapen etc. Dit zijn onderwerpen die in een bijeenkomst met een klinisch psycholoog kunnen worden besproken. Ook vragen over wat nu precies "stress" is en wanneer die schadelijk is voor het hart kunnen aan de orde komen. Evenzo kan ingegaan worden op manieren om een belangrijke risicofactor als roken aan te pakken.23 Een maatschappelijk werker gaat ook in op de emotionele aspecten van de verwerking van een hartaandoening.23 De revalidatie wordt opgesplitst in drie vormen: - enkelvoudige hartrevalidatie (FIT-module 20x1 uur, ademhalingen ontspanningsoefeningen 6x1 uur, INFO-module 4x2 uur en 2 gesprekken maatschappelijk werk) - meervoudige hartrevalidatie (FIT-module 20x1 uur, ademhalingen ontspanningsoefeningen 6x1 uur, INFO-module 4x2 uur, PEP-module 4x2 uur en 2 gesprekken psycholoog/maatschappelijk werker) - gecompliceerde hartrevalidatie (FIT-module 20x1 uur, ademhaling- en ontspanningsoefeningen 6x1 uur, INFO-module 4x2 uur, PEP-module 4x2 uur en individuele behandelingen) Er zijn zes specifieke subdoelen voor fysiotherapie, deze zijn; 1 2 3 4 5 6

Leren kennen van de eigen fysieke grenzen. Leren omgaan met fysieke beperkingen Optimaliseren van het inspanningsvermogen Herwinnen van emotioneel evenwicht Overwinnen van angst voor inspanning Ontwikkelen en onderhouden van een lichamelijk actieve leefstijl

Hiernaast kan de fysiotherapeut ook andere subdoelen beïnvloeden, zoals de secundaire preventie en op een functionele manier leren omgaan met de hartziekte.16 Bij het therapeutische proces wordt een indeling gemaakt in ‘informeren/adviseren’, ‘een patiëntgericht bewegingsprogramma’ en ‘ontspanningsinstructie’. Doelen van het informeren/adviseren kunnen zijn: het geven van inzicht in de aandoening en de revalidatie, de bevordering van de ‘compliance’ ofwel therapietrouw en de bevordering van het op adequate wijze omgaan met de klachten.16

23

Een bewegingsprogramma kan bestaan uit: ‘bewegen gericht op verbetering van de gezondheid’ en/of ‘bewegen gericht op prestatieverbetering’. ‘Bewegen ter verbetering van de gezondheid’ is gericht op het oefenen van vaardigheden/activiteiten, de trainingsprikkel zal hierbij minder intensief zijn. ‘Bewegen gericht op prestatieverbetering’ omvat fysieke training; er is altijd aandacht voor de ontwikkeling van plezier in bewegen. Prioriteiten in het bewegingsprogramma kunnen zijn: oefenen van vaardigheden om het algehele- of krachtuithoudingsvermogen aan te kunnen spreken bij motorische handelingen/activiteiten. Trainen van het aërobe (algehele) uithoudingsvermogen. Trainen van het lokaal-/krachtuithoudingsvermogen. Oefenen van functies/activiteiten met als doel het ontwikkelen van plezier in bewegen. Trainen met als doel vermindering van risicofactoren, zoals hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, obesitas, inactiviteit en emotionele factoren.16 Bij ontspanningsinstructie wordt gebruik gemaakt van methoden zoals progressieve relaxatie, autogene training en ademtherapie. De nadruk van de ontspanningsinstructie ligt op de subdoelen: eigen somatische grenzen leren kennen, verbetering van het inspanningsvermogen, het herwinnen van het emotioneel evenwicht en op een functionele manier leren omgaan met de hartziekte. Het zich kunnen ontspannen heeft een positief effect op de herstelprocessen na inspanning en kan het onnodig ingespannen uitvoeren van bewegingen afnemen. Spanningsbewustwording en de toename van lichaamsgevoel bevorderen het leren kennen van de eigen grenzen. De innerlijke rust die door bewust ontspannen ontstaat, kan angst en depressieve gevoelens verminderen.16 Aan het einde van fase 2 wordt er door de fysiotherapeut een bewegingsadvies gegeven aan de patiënt. Dit advies is afhankelijk van de hartziekten en de ernst ervan. In eerste instantie wordt er vaak geadviseerd om iets te gaan doen wat men leuk vind. Als je een sport leuk vindt ben je ook gemotiveerder om dit langer vol te houden en vaker te beoefenen. Dit is uiteindelijk het doel dat nagestreefd wordt; een actieve levensstijl onderhouden. Of dit bij een reguliere sportclub of in speciale sportgroepen gebeurt, zoals een HIB-groep, is aan de patiënt zelf. Sommige patiënten willen niet steeds herinnerd worden aan hun hartziekte en kiezen daarom bewust voor een reguliere sportclub of ondernemen zelf iets individueels. Andere patiënten vinden de controle en het sporten met “lotgenoten” juist fijn en kiezen dan voor een specifieke sportclub, zoals de HIB-groepen. Het advies dat wordt uitgebracht wordt meestal niet onderverdeeld in duur-, interval-, en krachttraining, want dit ligt vooral aan het doel dat de patiënten zelf hebben. Fase 3 De derde fase is de postrevalidatiefase of wordt ook wel de nazorgfase genoemd. Deze sluit aan op de revalidatiefase. De patiënt dient tijdens de revalidatie voorlichting te krijgen en te worden gestimuleerd om na afloop van de revalidatie actief te blijven, door zelf te blijven bewegen of te trainen, of door zich aan te sluiten bij een sportclub.3 De aandacht is in deze fase vooral gericht op het behoud van de in fase 2 ingezette leefstijlveranderingen.1 Zoals het zowel voor de fysieke conditie als voor secundaire preventiemaatregelen belangrijk langdurige nazorg te verlenen. De patiënten worden opgevangen daar patiëntenverenigingen, die zich voornamelijk bezighouden met sport en oefeningen, maar uiteraard ook de belangenbehartiging. Een aantal verenigingen richt zich ook op secundaire preventie en voorlichting.18,20,24

24

Een van de instellingen waarbij hartpatiënten zich in deze fase bij aan zouden kunnen sluiten in de HIB-groep. Deze groep heeft als doelstelling het stimuleren en verantwoord bewegen voor hartpatiënten. Waarbij belangrijke uitgangspunten zijn; - bewegen is ook voor hartpatiënten gezond en werkt preventief - bewegen is (vooral in groepen) gezellig en plezierig en het beidt lotgenotencontact - bewegen helpt het vertrouwen in eigen mogelijkheden herwinnen. 25 Tijdens de training in de HIB-groepen worden er verschillende beweegactiviteiten en/of sporten aangeboden. Variatie van zwemmen tot jeu de boules.26 Zo zijn er nog andere instellingen te noemen waarbij hartpatiënten kunnen sporten na Fase II. Uit dit onderzoek blijkt dat het aantal hartpatiënten elk jaar toeneemt. Dit kan deels toegeschreven worden aan de verhoogde levensduur van de westerse mensen. Het aantal mensen dat een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten loopt ook in dit decennium nog steeds op. In de afgelopen jaren is er een stijgende lijn te zien in het aantal dagopnames van hartpatiënten. Het aantal ziekenhuisopnames daalt echter. De fysiotherapeut krijgt een steeds groter percentage van deze patiëntencategorie te zien voor een behandelprogramma. De inbreng van fysiotherapie tijdens de revalidatie van deze hartpatiënten is erg groot. De laatste jaren is er erg veel aandacht besteed aan een zo een goed mogelijk revalidatieprogramma dat aansluit op de nazorg. Helaas blijkt het uit onderzoek dat vele hartpatiënten na de revalidatie stoppen met sporten. De reden hiervoor is tot nu toe nog onduidelijk. Is het zo dat deze patiënten onvoldoende advies krijgen om verder te sporten of sluit de nazorg dan toch minder goed aan op de revalidatiefase 2 dan gedacht?

25

Hoofdstuk 2 Het effect van duur-, interval- en krachttraining bij patiënten met chronisch hartfalen. Aan de hand van de gegevens die er gevonden zijn bij het onderzoek van de epidemiologie van hartziekten kwamen wij tot een aantal vragen. Uit de statistische gegevens die in hoofdstuk 1 staan vermeld kan geconcludeerd worden dat het aantal hartpatiënten de laatste paar jaren fors toeneemt. Het aantal ziekenhuisopname mag dan wel dalen maar het aantal dagopname stijgt behoorlijk. Het mag duidelijk zijn dat de instellingen waarin hartrevalidatie gegeven wordt, gebruik maken van de verschillende richtlijnen en eigen ervaring op het gebied van de revalidatie. In verschillende instellingen worden ook verschillende programma’s gegeven er is een ding dat over het algemeen duidelijk naar voren komt. Duurtraining is ten allen tijden in het revalidatieprogramma opgenomen. Dit riep de vraag op of dit de enige training is waar de patiënten baat bij hebben. Hebben patiënten met hartziekten überhaupt wel baat bij duurtraining-, interval-, en of krachttraining. De vraag moest beperkt worden tot één patiëntengroep anders zou het onoverzichtelijk worden. De keuze is gevallen op de patiëntengroep met chronisch hartfalen. Bij deze patiëntengroep is relatief weinig onderzoek gedaan wat betreft het revalidatieprogramma, omdat deze voorheen niet fysisch belast mochten worden. De resultaten van het literatuuronderzoek staan vermeld in een systematic review.

Wat zijn de effecten van duur-, interval-, en krachttraining op patiënten met chronisch hartfalen? 2.1 Summary Background; Because a lot patients sign up for a rehabilitationprogram for patients with chronic heart failure, the question rise; what is the specific effect of aerobic exercise-, interval-, and resistance training in this categorie of patients. Methods and results; for this studie we were looking for articles about rehabilitation for patients with chronic heart failure. Out of 27 articles there were 7 articles selected and aproved usfull enough to use in this review. Many studies have demonstrated the benifits of aerobic exercise training. Different articles prove that aerobic exercise training is certainly effective but unfortunately not every patient seems to benefit. Aerobis exercise training proves increases the peak VO2 with 1,4 ml/kg/min. In signifincantly debilitated patients, interval training may be advisable. There were found positive results by this kind of training. Nechwatal et al36. Found a significantly increase of peak heart frequency (133±22 Æ 136±18 s/m) and a improvement of muscle strength (21%). Resistance training is used frequently in combination with aerobic-, and intervaltraining. Conclusion; All three kinds of training seems to be effective on patients with chronic heart failure. Because not every individual will react the same on the training, the therapeutist will always have to look for the best training. keywords heartfailure- exercise training- rehabilitation- Quality of life

26

2.2 Samenvatting Achtergrond; Omdat er steeds meer patiënten zich aanmelden bij een revalidatieprogramma voor patiënten met chronisch hartfalen, is bij ons de vraag gerezen wat nou het precieze effect is van duur-, interval-, en krachttraining bij deze patiëntengroep. Methode en resultaten; Voor dit onderzoeken is er gezocht naar verschillende artikelen over de revalidatie bij patiënten met chronisch hartfalen. Uit de artikelen zijn er uiteindelijk 7 goed genoeg bevonden om in deze review opgenomen te worden. Verreweg de meeste onderzoeken zijn gedaan naar het effect van duurtraining. Uit de verschillende artikelen blijkt dat duurtraining zeker effect heeft, alleen zegt dit helaas niet dat elke patiënt er baat bij heeft. Zo steeg de VO2max bij duurtraining met een gemiddelde van 1,4 ml/kg/min. Het voordeel van een interval training bij patiënten met chronisch hartfalen is dat ook de patiënten met een ernstige vorm van chronisch hartfalen hier deel aan kunnen nemen. Bij deze training zijn ook positieve resultaten gevonden. Zo werd er bijvoorbeeld in het artikel van Nechwatal36 een stijging in de maximale hartfrequentie (van 133±22 naar 136±18 s/m) en een verbetering van de spierkracht (21%) gevonden. In combinatie met duur-, of intervaltraining wordt vaker een krachttraining gebruikt. Conclusie; Uit de artikelen blijkt dat alle drie de trainingen voorkomen bij patiënten met chronisch hartfalen. Omdat niet elk individu hetzelfde zal reageren op een training zal de behandelende therapeut zich af moeten vragen welke training het meest geschikt is. Trefwoorden hartfalen – training – revalidatie – Kwaliteit van leven 2.3 Inleiding In het afgelopen decennium is er onderzoek gedaan naar de therapeutische rol van training in de behandeling van patiënten met chronisch hartfalen. Dit is precies het tegenovergestelde aan wat men vroeger dacht. Toen werden patiënten juist geadviseerd om inspanning te vermijden, omdat men bang was dat het de hartfunctie zou verslechteren. Tussen 1979 en 1991 lieten vijf ongecontroleerde onderzoeken zien dat een matige training de trainingscapaciteit gedeeltelijk doet toenemen.29 Hieruit bleek dat de functie van het linker ventrikel aanzienlijk verbeterde. Toch was het pas aan het einde van dit decennium dat de onderzoekers met bewijzen kwamen dat training daadwerkelijk verbetering opleverde bij patiënten met chronisch hartfalen.30 Tegenwoordig zie je veel meer patiënten met chronisch hartfalen meedoen met de reguliere training of onder begeleiding in specifieke trainingsgroepjes in de revalidatiefase.29 Het soort training verschilt behoorlijk in de verschillende onderzoeken, en er bestaat geen consensus voor een optimaal trainingsprotocol. Wel zijn er richtlijnen aanwezig. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op resultaten uit studies die het afgelopen decennium zijn gedaan en/of uit ervaringen uit de revalidatie, van patiënten zonder hartfalen. Deze resultaten zijn aangepast voor patiënten met hartfalen en hieruit is een richtlijn ontstaan.31 Er is onderzoek gedaan naar welke groep met chronisch hartfalen het meeste baat heeft bij een trainingsprogramma. Het antwoord hierop is eigenlijk heel erg simpel; alle patiënten met chronisch hartfalen hebben baat bij een trainingsprogramma onafhankelijk van de mate van hartfalen, er zit alleen een verschil in de soort, intensiteit en duur van de training.32

27

Dit overzichtsartikel gaat in op het effect van de verschillende training bij patiënten met chronisch hartfalen. Het gaat hier om alle typen hartfalen (zie hoofdstuk1) . Het soort training kan verschillen in interval-, duur-, en /of krachttraining.

2.4 Methode De eerste stap voor het verkrijgen van informatie voor de vraagstelling; Wat zijn de effecten van duur-, interval-, en krachttraining op patiënten met chronisch hartfalen?, was het zoeken naar artikelen voor dit onderzoek. Er is gezocht naar bronnen voor artikelen en algemene informatie. Er is gebruik gemaakt van verschillende zoekmachines en instituutsbibliotheken. Doc-online, Nederlands Instituut voor Wetenschappelijke Informatiediensten (NIWI), PubMed, Cochraine library, PEDro, Picarta en Google werden als zoekmachines geraadpleegd. De gebruikte instituutsbibliotheken zijn; HvA AMC, UVA, Vumc en het NIWI. We hebben uiteindelijk 27 artikelen (29 t/m 54) gevonden, waarvan er na een grove screening al 15 afvielen omdat deze niet over het specifieke onderwerp gingen. De meeste artikelen hiervan gingen over andere hartziekten dan hartfalen, of waren erg algemeen. De 12 artikelen die overbleven werden gescreend door middel van de criterialijst. Deze criterialijst werd eerder gemaakt, speciaal voor het screenen van artikelen, voor het beoordelen van wetenschappelijke literatuur (zie bijlage 2). Na het screenen van deze 12 artikelen bleven er uiteindelijk 7 artikelen over die goed genoeg waren voor dit onderzoek. De reden van afvallen van de artikelen (29,30,31,32 en 39t/m 54) staat beschreven in bijlage 3. De artikelen en hun uitkomsten worden hieronder besproken . 2.5 Trainingsmethode De trainingsmethode die er in de gebruikte artikelen aanbod zijn gekomen zijn duur-, interval-, en krachttraining. Deze drie zó verschillende trainingen hebben hun voor en nadelen maar ook hun overeenkomsten en verschillen. Onder duurtraining wordt door de onderzoekers verstaan een training waarbij getraind wordt op 60%-80% van de VO2max gedurende minimaal 5 minuten. Door deze training wordt het zuurstofsysteem aangesproken en dit zal uiteindelijk zorgen voor een verbetering van de VO2max. In eerste instantie wordt er gedurende 15 minuten getraind maar deze training kan oplopen tot ongeveer 60 minuten. Bij intervaltraining wordt er 30 seconde belast waarna een herstelfase volgt van 60 seconden. Deze training wordt minimaal gedurende 15 minuten uitgevoerd. Bij intervaltraining worden vooral het melkzuursysteem en het fosfaatsysteem aangesproken. Krachttraining is opgebouwd uit verschillende sessies. In eerste instantie wordt elke krachtsoefening 15 maal herhaald. Alle oefeningen worden één keer gedaan, dit loopt naar mate de training vordert op tot maximaal 3 sessies van 15 herhalingen. Deze training heeft vooral verbetering van spierkracht als functie. Zoals hierboven beschreven zijn de algemene definities van duur-, interval- en krachttraining. Het trainen van patiënten met hartfalen zal hoogst waarschijnlijk op een lager niveau beginnen en eindigen. De voor- en nadelen en de overeenkomsten en verschillen worden verderop in dit artikel besproken.

28

2.6 Resultaten Tijdens het zoeken naar geschikte artikelen zijn er 27 artikelen gevonden, hiervan zijn er uiteindelijk 7 overgebleven. Aan de hand van een criterialijst zijn er punten gescoord. Het totale aantal punten bedroeg 146 punten, hiervan moesten er minstens 102 punten (70%) gescoord worden. Zie bijlage 3 voor het overzicht van de afgevallen artikelen. In de artikelen die er zijn gebruikt voor deze review, staat bij elk artikel beschreven wat de voordelen zijn geweest van hun training. Elke training heeft zo zijn voor-, en nadelen. Niet in elke training werd er gebruikt gemaakt van dezelfde parameters waardoor het lastig is dit tot een gezamenlijk resultaat te verwerken. De overeenkomst die er in alle artikelen terug te zien is dat de VO2max significant verbeterd. De gemiddelde stijging van de VO2max. is 1,6 ml/kg/min. (zie tabel 5) De artikelen zijn verwerkt in een overzicht. (zie tabel 6 en 7) In de artikelen die er gebruikt zijn voor het schrijven van deze review, staan verschillende trainingen beschreven. Veelal werd er gebruik gemaakt van duur-, intervalen krachttraining. De verschillende soorten trainingen staan hieronder per artikel beschreven. Duurtraining Duurtraining is een van de meest beschreven vormen van training in onderzoeken bij chronisch hartfalen. Er is een uitgebreide variatie in soorten van duurtraining, van zes dagen per week 15 minuten per dag fietsen en een vragenlijst invullen tot een wandelprogramma van 12 weken, waarbij er vijf dagen per week werd gewandeld van 10 tot 60 minuten per dag31,33. In de studie van Corvera-Tindel e.a werden 78 patiënten gekozen voor een gerandomiseerd onderzoek. De patiënten moesten meer dan 3 maanden last hebben van chronisch hartfalen en in klasse II tot IV zitten. De trainingsgroep, bestaande uit 42 patiënten, moesten thuis een wandelprogramma volgen. Er werd 1 keer per dag, 5 dagen per week getraind gedurende 12 weken. Deze training werd in het begin uitgevoerd op een intensiteit van 40% van de maximale hartslag gedurende 10 minuten. Dit werd naarmate de training vorderde opgevoerd tot 65% van de maximale hartfrequentie, gedurende 60 minuten. De controlegroep moest gewoon hun ADLactiviteiten aanhouden en werd verzocht niet deel te nemen aan een trainingsprogramma. Na de training was er een significante verbetering van loopafstand (1,87 ± 0,98 miles) gemeten volgens de 6 minuten wandeltest, bij de trainingsgroep (in vergelijking met de controlegroep1,33 ± 0,85 miles). Tevens hadden de patiënten in deze groep minder last van de symptomen als dyspneu en vermoeidheid.33 Hambrecht e.a beschrijven een gerandomiseerd onderzoek gedurende 6 maanden. Hierin trainen 73 patiënten van 70 jaar en jonger met chronisch hartfalen. De criteria om mee te doen aan dit onderzoek was een inspanningscapaciteit van > 25 Watt en een klinisch stabiel hartfalen gedurende 3 maanden voor het onderzoek. De trainingsgroep bestond uit 36 patiënten die gedurende 6 maanden op de fietsergometer trainden. De eerste twee weken van het onderzoek werd er 4 tot 6 keer per dag voor tien minuten getraind, op 70% van hun maximale VO2max. Na twee weken wordt er een programma voor thuis meegegeven dat bestaat uit 4 tot 6 keer per dag, gedurende 20 minuten op 70% van hun VO2max. tevens werd er verwacht dat de patiënten 1 keer per week voor 60 minuten meedoen met een groepstrainingssessie. Welke bestaat uit wandelen en balspellen. Van de controlegroep werd verwacht hun dagelijkse leven voort te zetten. In dit onderzoek werd een significante verbetering gevonden in de zuurstofopname, bij de

29

trainingsgroep, met 4,8 ml/kg/min (p < 0,001), samengaand met een toename van de maximale ventilatie, trainingstijd en trainingscapaciteit. Bij de controlegroep werd er een stijging gevonden van zuurstofopname van 0,3 ml/kg/min.34 In het artikel van Miche e.a wordt onderzoek gedaan naar het effect van educatie en training bij patiënten met chronisch hartfalen. In dit onderzoek waren 75 patiënten aanwezig en ze volgende allen een programma van 4 weken. Deze patiënten zaten allemaal in klasse I, II en III van hartfalen en vele van hen hadden nevenpathologie zoals; diabetes, hoge bloeddruk en een hoog cholesterol. Patiënten met neurologische defecten, longproblemen, cognitieve en psychische belemmeringen werden uitgesloten van onderzoek. De training bestond uit de fietsen, gedurende 15-20 minuten, 3 keer per week, spierkrachttraining 2 tot 3 keer per week, en de 6 minuten wandeltest 2 keer per week. Deze trainingen werden uitgevoerd met een intensiteit van 60-80% van de maximale hartslag of maximale zuurstof opname. Na 4 weken kwamen er positieve resultaten uit het onderzoek naar voren. Zo steeg het aantal meters bij de 6 minuten wandeltest van 346± 89 m naar 448 ± 86 m. de spierkracht nam toe van 2,6 ±0.8 en 5,6 (P<0,01). Het maximale vermogen steeg van 71 ± 27 W naar 98 ± 42 W en de VO2max van 12,3 ± 4,3 ml/min/kg naar 15,2 ± 5,0 ml/min/kg.35 In de studie van Nechwatal e.a werden 50 patiënten gerandomiseerd in 3 groepen gedurende 3 weken. Een duurtrainingsgroep (n=20), een intervalgroep (n=20) en een controlegroep (n=10). Deze patiënten moest minimaal 6 maanden last hebben van chronisch hartfalen, geen te hoge hartritmestoornissen hebben en stabiliteit vertonen in het medicijngebruik. Dat wil zeggen dat er geen verandering opgetreden mocht zijn in medicijngebruik, in de 4 weken voorafgaande het onderzoek. De duurtrainingsgroep moest 15 minuten fietsen op de ergometer met een intensiteit van 75% van de maximale hartfrequentie, zes dagen per week. Daarnaast moest er dagelijks een bezoek gebracht worden aan de kliniek voor onderzoeken . Bij de interval training bestond de training uit 15 minuten fietstraining, die werd opgedeeld in steeds 30 seconden belasting en 60 seconden rust met een belasting van 50% van de maximale hartfrequentie. In eerste instantie wordt er begonnen met een lagere intensiteit die steeds verder wordt opgevoerd naar uiteindelijk voor de duurtraining 75% en de intervaltraining 50%. Na deze trainingen laten beide groepen een significante verbetering zien in trainingscapaciteit, ook al onderscheiden de groepen zich niet veel. Bij de duurtrainingsgroep steeg de maximale hartfrequentie van 126 ± 16 S/m naar 128 ± 17 S/m. De VO2max steeg van 17,2 ± 6,0 ml/min/kg naar 18,8 ± 6,5 ml/min/kg. Bij de intervaltrainingsgroep steeg de maximale hartfrequentie van 133 ± 22 S/m naar 136 ± 18 S/min en de VO2max steeg van 18,5 ± 4,1 naar 20,0 ± 4,5 ml/min/kg. Bij de intervaltrainingsgroep steeg de Cardiac index met 0,44 l/min en de Stroke volume index met 4,2 ml/m2. De duurtrainingsgroep vertoonde hierbij geen significante verschillen.36 De resultaten van deze studies zeggen dat patiënten met hartfalen voordeel zullen hebben van duurtraining mits ze 3 tot 5 keer per week trainen. Bij een fietstraining wordt er uit vier artikelen geconcludeerd dat er 20 minuten getraind moet worden. Bij de wandeltraining is dit 60 minuten per sessie. Deze trainingen worden beide uitgevoerd met een intensiteit van 50%-80% van de maximale intensiteit. Er moet wel genoemd worden dat niet elke patiënt voordeel zal hebben bij deze trainingen. Ongeveer 1 op de 11 patiënten met hartfalen reageerde goed op een training van 12 weken.31

30

Intervaltraining In verschillende artikelen wordt er gesproken over intervaltraining. Deze training wordt vaak toegepast bij patiënten die aan een ernstige vorm van chronisch hartfalen leiden. Ook bij deze vorm van oefentraining bestaan weer vele verschillende soorten van training. Selig e.a hadden 39 patiënten gerandomiseerd in een trainingsprogramma gedurende 3 maanden. 19 Patiënten volgende een training waarbij er 3 dagen per week, in een klinische setting, verschillende oefeningen, afwisselend in bovenste en onderste extremiteiten, werden uitgevoerd. Deze oefeningen bestonden o.a uit; fietsen gedurende 0,5 tot 2 minuten, krachttraining in elleboog voor 30 seconden, traplopen gedurende 0,5 tot 2 minuten, fietsen met de armen 0,5 tot 2 minuten, krachttraining van de knie gedurende 30 seconden en als laatste de krachttraining van de schouder gedurende 30 seconden. De controlegroep werd verzocht het dagelijkse leven voort te zetten. Na deze trainingssessie werd een verbetering, bij de trainingsgroep, van de spierkracht geconstateerd met 21%. De VO2max verbeterde met 11%. Het verschil in hartfrequentie tussen de hoogste en de laagste frequentie was verminderd met 44% en de polshartslag in rust verminderde met 20%. Bij de controlegroep bleven de resultaten ten aanzien van de kracht ongewijzigd. De VO2max onderging een daling van 10% en het verschil tussen de hoogste en laagste hartfrequentie bleef ook onveranderd.37 In het eerder genoemde artikel van Nechwatal e.a wordt ook aangegeven dat intervaltraining significante verbeteringen oplevert bij patiënten met chronisch hartfalen.36 Deze studies tonen aan dat intervaltraining een voordeel is, zelfs voor patiënten met een ernstige vorm van chronisch hartfalen. Krachttraining Krachttraining wordt vaak gebruikt in combinatie met duur-, en intervaltraining. Minder vaak worden er onderzoeken gedaan naar het effect van krachttraining alleen op chronisch hartfalen. In het artikel van Tyni-Lenné e.a wordt een gerandomiseerd onderzoek beschreven gedurende 8 weken. De patiëntengroep bestond uit 16 vrouwen met stabiele, matige, chronisch hartfalen van minstens 3 maanden voor het onderzoek. De 8 patiënten in de trainingsgroep volgende een krachttrainingsprogramma van de onderste extremiteit. Hierbij werd er 3 keer per week, gedurende 15 minuten, met 60 herhalingen per minuut, knie extensie uitgevoerd. De intensiteit gedurende de eerste 4 weken was 65% van de 1RM en tijdens de laatste 4 weken van het onderzoek werden deze knie extensies uitgevoerd op 75% van de 1RM. De controlegroep werd gevraagd hun dagelijks leven voort te zetten. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat bij de trainingsgroep de zuurstofcapaciteit in relatie tot de glucosecapaciteit was gestegen door de training. De zuurstofopname bij deze groep was vergroot met 14% en het 1RM met 43%.38

31

Tabel 5. De VO2max voor, na en de gemiddelde stijging cq daling.

Artikel

Voor de training

Na training

Corvera-Tindel e.a (duurtraining) Hambrecht e.a (duurtraining) Miche e.a (duurtraining) Nechwatal 1 (duurtraining) Nechwatal 2 (intervaltraining) Selig e.a (intervaltraining) Tyni-Lenné (krachttraining)

14,3±3,7 18,2±3,7 12,3±4,3 17,2±6,0 18,5 ±4,1 15,1±3,9 8,9±1,8

15,3±3,8 18,2±3,9 15,2±5,0 18,8±6,5 20,0±4,5 16,9±3,8 11,0±2,3

de Stijging daling VO2max + 1,0 +0,0 + 2,9 +1,6 +1,5 +1,8 +2,1

cq

32

Tabel 6 resultaten verwerkte artikelen

VO2max

Corvera-Tindel Voor Na ∞ 14,3 15,3 +1,0

Hambrecht Voor Na 18,2 18,2

∞ 0,0

Max. HF*

117

154

+6

Max. Watt

82,9

85,0

160

+2,1

Miche Voor Na 12,2 14,1 71

84

∞ +1,8 +13

Borgschaal Respiratoir quotiënt

1,0

LVEF (%)

29,1

6-min-wandeltest (feet)

1219

33,8 1337

36,8

Nechwatal1 Voor Na 17,2 18,8

∞ +1,6

Nechwatal2 Voor Na 18,5 20,0

∞ +1,5

126

128

+2

133

136

+3

113

125

+12

116

125

+9

18,7

19,1

+0,4

18,9

18,8

-0,1

1,18

1,20

+0,02

1,17

1,16

0,01

+3,0

Selig Voor Na 15,1 16,9

27

+118

Cardiac output (belasting) (l/min)

14,4

17,1

+2,7

5,6

5,5

-0,1

4,4

4,8

+,04

Stroke volume (belasting)(ml/m2)

95

109

+14

50,9

51,3

+0,4

44,2

48,4

+4,2

27

∞ +1,8

Tyne-Lenné Voor Na ∞ 8,9 11,0 +2,1 38

58

+20

466**

503

+37

0,0

* HF Æ hartfrequentie ** uitslag van deze 6 minuten wandeltest is in meters ∞ Æ verschil

33

Tabel 7 Overzicht van de onderzoeken Artikel Æ Aantal patiënten Controlegroep aanwezig Soort training Programma

Aantal minuten Intensiteit

Aantal keer per week Duur onderzoek

CorveraTindel 78

Hambrecht

Miche

Nechwatal1

Nechwatal2

Selig

Tyni-Lenné

73

75

20

20

39

16

ja

Ja

nee

ja

ja

ja

Ja

duur wandelen

Duur Fietsen/ groepstraining

duur fietsen

Interval fietsen

interval Fietsen/ krachttraining/ traplopen

kracht Krachttraining onderste extremiteiten

10-60

10-20 / 60

duur Fietsen/ spierkracht/ 6 minuten wandeltest 15-20

15

nvt

15

40% 65% van maximale hartslag 5

70% van de VO2max

70% van de maximale hartfrequentie

7

60%-80% van maximale hartslag 3/3/2

15 (30-60 sec*) 50% van de maximale hartfrequentie

6

6

3

3

12 weken

6 maanden

4 weken

3 weken

3 weken

3 maanden

8 weken

60%-75% van het 1 RM

* 30 seconden belasting 60 seconden herstelfase

Uiteindelijk zijn alle conclusies van de artikelen tot een gezamenlijke conclusie gebracht. Warming-up en een cooling-down zouden in ieder geval deel uit moeten maken van elk trainingsprogramma. Ideaal zou een training zijn waarbij bovenste en onderste extremiteiten opgenomen zouden worden in elke training. Dit omdat elke training relatief specifiek is gericht op of bovenste of onderste extremiteiten. Veel studies hebben laten zien dat duurtraining veel voordelen heeft voor patiënten met chronisch hartfalen, en deze vorm van training zou zeker deel uit moeten maken van een trainingsprogramma voor mensen met hartfalen. Patiënten die een duurtraining gaan volgen zouden kunnen beginnen met een trainingsintensiteit van 60% van de VO2max en na een periode van training zou deze kunnen oplopen tot 75%, afhankelijke van de belastbaarheid van de patiënt op dat moment. De duur van de sessie zou gestart kunnen worden met 10 tot 15 minuten, waarbij na elke 4-5 minuten een korte pauze ingelast kan worden van 2 a 3 minuten. Na een langere periode van trainen zou de duur op kunnen lopen tot een training van 30-40 minuten van belasting, en 3 tot 5 sessies per week. Duurtraining alleen beïnvloed niet direct alle spiergroepen en daarom zou er een training aan toegevoegd moeten worden die wel voor verbeteringen van de spierkracht zorgt. Krachttraining zou als een deel van de training opgenomen kunnen worden om de spierkracht te beïnvloeden. De belasting van krachttraining wordt afgeleid van de 1RM die aan het begin van de training wordt getest. De training zou gestart kunnen worden op 40% van de 1RM en zou 10 tot 15 herhalingen bevatten. Er moet adequaat rust ingebouwd worden tussen elke sessie. De patiënt doet in het begin elke training 1 maal naarmate de training vordert kunnen de sessies verhogen tot maximaal 3 sets en een intensiteit die kan oplopen tot 70% van het 1RM. De krachttraining wordt 2 tot 3 keer per week uitgevoerd. Een andere manier waarop de aërobe capaciteit en kracht te beïnvloeden is, is intervaltraining. Volgens een aantal artikelen zou er een steile hellingtest afgenomen kunnen worden om de trainingsintensiteit vast te leggen. Normaal gesproken is de

intensiteit 50% van de MSEC met een belastingsfase van 30 seconden en een herstelfase van 60 seconden. De patiënten moeten de training 15 minuten, 5 dagen per week uitvoeren. Bij patiënten met een atrofie van de spieren is een intervaltraining in combinatie met een krachttraining aan te raden, dit zou eventueel voorafgaande een duurtraining kunnen zijn. Deze trainingsvormen zorgen niet voor een grotere belasting van het cardiovasculaire systeem dan duurtraining. Omdat de sessies bij deze training erg kort zijn is dit beter te tolereren voor patiënten met een ernstige vorm van chronisch hartfalen. 15 Uit deze artikelen komt dus naar voren dat er bij iedere patiënt een ander trainingsprogramma samengesteld zal moeten worden. Dit omdat niet iedere patiënt voordeel zal hebben van bijvoorbeeld een combinatie van duur – en krachttraining. 2.7 Discussie De meeste onderzoeken naar de training met het meeste effect worden gehouden in één centrum. Er wordt gekeken naar de effectiviteit van een specifieke interventie en wordt vaak gedaan onder een subgroep van patiënten met hartfalen. Ook in het type, de intensiteit en de duur van het trainingsprogramma zit veel verschil. Tijdens de eindevaluatie van de trainingscapaciteit is er voor de maximaal-, submaximaal-, en duurtest, geen gelijke methodologische aanpak in het verzamelen van gegevens. Het aantal patiënten dat meedoet aan een onderzoek verschilt per artikel aanzienlijk. Het hoogste aantal proefpersonen dat meedeed aan een onderzoek dat in onze review beschreven wordt is 78. Het laagste aantal is 16, het is dan ook nog maar de vraag of dit relatief lage getal het onderzoek nog wel betrouwbaar maakt. Zoals al eerder genoemd verschilt ook de duur van het onderzoek aanzienlijk, van 3 weken tot 6 maanden. Ook hier de vraag stellen of een onderzoek van 3 weken een goed beeld schept over de effecten op lange termijn. Het revalidatieproces wordt niet naar waarheid nagebootst, een normaal revalidatieprogramma wordt gemiddeld 2 keer per week uitgevoerd gedurende 60 minuten. Er wordt in de artikelen een programma aangeboden van 7 dagen per week, dit is niet realistisch. Er is een grote variëteit binnen de verschillende trainingsvormen. Het verschilt er aan intensiteit en duur van de trainingen en de onderzoeken hebben vaak verscheidene doelen. In het onderzoek van Corvera-Tindel wordt er een wandelprogramma gegeven met een intensiteit van 40 tot 65% van de maximale hartslag. Bij het onderzoek van Hambrecht wordt een onderzoek gedaan met de fietsergometer met een intensiteit van 70% van de VO2max. Kun je deze gegevens, en het trainingsprogramma wel met elkaar vergelijken. Zo zie je ook in de andere programma’s verschil in metingen en uitslagen. De kans dat de getrokken conclusies toch onjuist zijn en de groepen niet verschillen, al dan niet op toeval berust is bij de 7 artikelen erg groot. De vraag is dan ook of deze artikelen wel betrouwbaar zijn. Zou het niet een betere oplossing zijn om een soort gelijk onderzoek, over een langer termijn te houden?

35

2.8 Conclusie De vraag die wij ons voorafgaande het onderzoek stelde was; Wat is het effect van duur-, interval-, en krachttraining op patiënten met chronisch hartfalen? Aan de hand van de conclusies uit de verschillende artikelen komt naar voren dat duurtraining een gunstig effect heeft op chronisch hartfalen. De artikelen bewijzen dat duurtraining niet alleen de VO2max gunstig beïnvloed maar ook een positief effect heeft op de Algemeen Dagelijks Leven. Duurtraining alleen beïnvloed niet direct alle spiergroepen en daarom zou er een training aan toegevoegd moeten worden die wel voor verbeteringen van de spierkracht zorgt. Krachttraining zou als een deel van de training opgenomen kunnen worden om de spierkracht te beïnvloeden. Deze training wordt meestal in combinatie gegeven met duur-, of intervaltraining. Aan wat er te kort schiet met betrekking tot spierkracht verbetering, vult deze training mooi aan. De krachttraining heeft een positief effect op de maximale zuurstofopname en het 1RM. Intervaltraining wordt vaak gebruikt bij patiënten die aan een ernstigere vorm van chronisch hartfalen lijden. Omdat de sessies korter zijn is deze training beter te tolereren voor deze patiëntengroep. Niet van elke training zal elke patiënt met chronisch hartfalen voordeel hebben. Uiteindelijk zal er dus per patiënt gekeken moeten worden wat voor training er bij hem/haar geschikt zal zijn. Maar omdat de trainingsprogramma’s in de artikelen zo veel verschillen is het bijna niet mogelijk om deze met elkaar te vergelijken. Verder zijn deze vormen van training niet echt geschikt voor hartpatiënten en is er misschien wel een andere manier van trainen die beter helpt.

36

Hoofdstuk 3: De nazorgfase van de hartrevalidatie 3.1 Inleiding In Nederland leven mensen met hart- en vaatziekten steeds langer, dankzij de verbeteringen in de medische zorg. De risicogroep voor hart- en vaatziekten wordt steeds groter. Er zijn veel mensen die roken, een gestoord lipidenspectrum hebben, die last hebben van hypertensie, obesitas, diabetes mellitus en die erg inactief zijn. Dit betekent dat het aantal hartpatiënten in Nederland stijgt en dat vergt een andere aanpak. Er wordt in de fysiotherapie opgemerkt dat er vaak een goede zorg wordt geboden tijdens de revalidatie, maar dat de nazorg vaak tekort schiet. Naar de verschillende effecten van soorten therapie voor de revalidatie is al veel onderzoek gedaan. (zie hoofdstuk 2) Maar naar de behoeften van de hartpatiënten in de nazorgfase nog niet. Ons onderzoek gaat dan ook over de behoeften van de hartpatiënten, aan beweegactiviteiten in de verschillende sportaccommodaties, uit de acht onderstaande instellingen, in de regio Amsterdam. • • • • • • •

•

Revalidatiecentrum Amsterdam (RCA) Academisch Medisch Centrum (AMC) VU ziekenhuis (VUmc) Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) Slotervaart Ziekenhuis Sint Andreas Lucas Ziekenhuis Bovenij Ziekenhuis Amstelveen Ziekenhuis

Door middel van een enquête zullen we bij de hartpatiënten kijken en inventariseren, waarnaar er behoefte is. Aan de hand van deze gegevens zal er een advies gegeven worden Met het uiteindelijke doel, dat de nazorg in de regio Amsterdam verbeterd wordt. 3.2 Methode Door middel van een enquête onder de hartpatiënten zijn de behoeften van de hartpatiënten, aan beweegactiviteiten in de verschillende sportaccommodaties geïnventariseerd. De enquête bestaat uit twee verschillende vragenlijsten. Omdat de enquête werd uitgedeeld binnen de instellingen (namelijk; het RCA, AMC, VUmc, OLVG, Slotervaart Ziekenhuis, Sint Andreas Lucas Ziekenhuis, Bovenij Ziekenhuis en het Amstelveen Ziekenhuis), hebben we eerst het eerste deel van de enquête gehouden. In deze enquête komen aan bod waarom de patiënten zijn opgenomen in het revalidatieprogramma. De beweegactiviteiten en/of sporten voor en tijdens de revalidatie. Tevens is er gevraagd wat de toekomstplannen zijn met betrekking tot de beweegactiviteiten en/of sporten. (zie voor de gehele enquête deel 1 bijlage 4) Dit hebben we op deze manier gedaan, omdat de hartpatiënten op dat moment nog bezig waren met de revalidatie.

37

In totaal zijn er 133 enquêtes uitgereikt. De patiënten die de enquête mochten invullen moesten halverwege hun revalidatieprogramma zijn. We hebben hiervoor gekozen, omdat de patiënten dan al een aantal sporten en/of beweegactiviteiten hebben gedaan en zo dus beter kunnen inschatten wat ze leuk vinden en wat ze kunnen, dan patiënten die net begonnen zijn met revalideren. Tevens is deze patiëntengroep waarschijnlijk al een beetje aan het kijken wat er bij hen in de buurt te doen is aan sporten en/of beweegactiviteiten en hebben zich hier en daar laten informeren. Ongeveer 3 weken nadat deel één van de enquête was uitgereikt, hebben we de ingevulde enquêtes weer opgehaald. Deze gegevens hebben we verwerkt in Excel. Aan het eind van het eerste deel van de enquête werd gevraagd of mensen bereid waren ook mee te werken aan het tweede deel van de vragenlijst. De mensen konden hun adres invullen en kregen het tweede deel van de enquête thuisgestuurd. In totaal hebben 51 patiënten het tweede deel van de enquête thuisgestuurd gekregen. In het tweede deel van de vragenlijst wordt aan de patiënt gevraagd of hij/zij op dit moment aan sport en/of beweegactiviteiten doet. Zo ja, welke sport en/of beweegactiviteit. Is deze hetzelfde als voor de revalidatie? Wordt deze sport beoefend bij een reguliere sportclub/ -vereniging of onder begeleiding in specifieke sportgroepjes, zoals een HartIn-Beweging of Meer Bewegen Voor Ouderen. Als de patiënt niet meer aan sport en/of beweegactiviteiten doet, komen vragen zoals; waarom de patiënt niet meer aan sport doet en of de patiënt in de nabije toekomst nog van plan is aan beweegactiviteiten en/of sport te gaan doen, aan bod. Verder komen de volgende punten naar voren; of er voldoende reguliere en/of specifieke sportaccommodaties bij de patiënt in de buurt zijn. Zo niet, van welke sport en/of beweegactiviteit is er dan een tekort? Zo ja, of er dan wachtlijsten zijn? Wat voor de patiënt het meest geschikte moment van de dag is om aan beweegactiviteiten en/of sport te gaan doen? En of dat mogelijk is in de buurt? (Zie bijlage 5 voor de gehele enquête deel 2) Vanwege het te korte tijdsbestek zijn we er niet meer aan toegekomen om de gegevens van dit tweede deel van de enquête te verwerken en er zullen dan ook geen resultaten over dit deel van de enquête te vinden zijn in deze scriptie. 3.3 Resultaten Van de acht instellingen waar de enquêtes zijn uitgereikt, zijn er twee instellingen, namelijk het AMC en het Slotervaart Ziekenhuis, die geen poliklinische hartrevalidatie hebben. Deze instellingen deden dan ook niet mee met de enquête. Verder waren er nog twee instelling, namelijk het VUmc en het Bovenij Ziekenhuis, die het niet eens waren met de vragen uit de enquête. Uiteindelijk was het VUmc wel bereid om mee te werken met de enquête, maar het Bovenij Ziekenhuis niet. Er zijn dus in totaal 3 instellingen afgevallen. Er waren in totaal 140 enquêtes die uitgereikt zijn in overige instellingen. Daarvan heeft het RCA er 36 gekregen en zijn er 31 retour gekomen. Het OLVG heeft er 17 uitgereikt en daarvan zijn er 17 ingevuld terug gekomen. Het Sint Andreas Lucas Ziekenhuis heeft 40 enquêtes gekregen en daarvan kregen we er 21 terug. Van het Amstelveen Ziekenhuis hebben we er van de 20 0 terug gekregen. En als laatste kregen we er van

38

het VUmc van de 20 die we hebben uitgereikt 0 terug. (zie tabel 8) In totaal zijn er dus 69 enquêtes retour gekomen, 47 (68,1%) mannen en 22 (31,9%) vrouwen. Tabel 8 Enquête deel 1

Instelling RCA* OLVG** Sint Andreas Lucas Ziekenhuis Amstelveen Ziekenhuis VUmc Totaal

Uitgereikt 36 17 40 20 20 133

Retour 31 17 21 0 0 69

*RCA = Revalidatiecentrum Amsterdam **OLVG = Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Grafiek 3 Gemiddelde leeftijd 35

30

Aantal personen

25

20

man vrouw totaal

15

10

5

0 <30

30-40

40-50

50-60

60-70

>70

Leeftijd

Van het aantal mensen dat voor de hartklachten aan sport deed (44 mensen) zijn er 13 doorgegaan tijdens de revalidatie. Tijdens de revalidatie sportte er 15 mensen en na de revalidatie willen 58 mensen gaan sporten. (zie tabel 9) Dat is 91,3% van de mannen en 77,3% van de vrouwen. De sporten die het meeste gedaan worden tijdens de revalidatie zijn fitness, fietsen (fietsergometer), zwemmen en balsporten. Onder de balsporten vallen onder andere voetbal, handbal, basketbal en volleybal. Dit zijn over het algemeen ook de sporten die de meeste hartpatiënten willen gaan doen na de revalidatie. (zie tabel 10 en grafiek 4)

39

Tabel 9 sporten voor, na en tijdens de revalidatie

Man Voor Tijdens Na

Ja 26 9 41

Nee 22 36 4

Vrouw Ja Nee 18 4 6 15 17 5

Totaal Ja Nee 44 26 15 51 58 9

Tabel 10 Sporten die aan de hartpatiënten wordt aangeboden tijdens de revalidatie en willen doen na de revalidatie. (aantallen gegeven in personen)

Soort sport Fitness Fietsen Zwemmen Balsport Racketsport Hardlopen Wandelen Overig

Tijdens de revalidatie Na de revalidatie 34 24 67 33 26 27 36 5 15 6 9 5 7 21 4

Grafiek 4 Het soort sport dat hartpatiënten tijdens de revalidatie doen en na de revalidatie willen gaan doen. 80

70

Aantal personen

60

50

40

30

20

10

0 fitness

fietsen

zwemmen

balsport

racketsport

hardlopen

wandelen

overig

Soort sport tijdens revalidatie

na revalidatie

*balsport = voetbal, basketbal, volleybal, handbal, etc. **racketsport = tennis, badminton, tafeltennis, squash, etc.

40

Van de 69 mensen die de enquête hebben ingevuld vinden 5 patiënten de kosten de grootste reden om niet meer te gaan sporten. Maar ook het feit dat de hartpatiënten nog niet voldoende zijn geïnformeerd of het hebben van andere lichamelijke klachten spelen een rol bij de keuze om na de revalidatie niet meer te gaan sporten. Van de mensen die wel denken te gaan sporten na de revalidatie willen 31 patiënten (44,9%) individueel door gaan met sporten, 19 patiënten (27,5%) wil onder begeleiding in specifieke trainingsgroepjes en de overige 10 patiënten (14,5%) wil gaan sporten bij een reguliere sportclub/ vereniging. Tabel 11 de reden voor hartpatiënten om niet te gaan sporten na de revalidatie

Angst Afstand Kosten Niet mogelijk door andere lichamelijke klachten Te weinig informatie gekregen Overig

Man 0 0 3 2

Vrouw 1 0 2 1

Totaal 1 0 5 3

5 2

0 2

5 4

Van de 69 patiënten die het eerste deel van de enquête heeft ingevuld zijn er 56 (81,6%) patiënten bereid mee te werken aan het tweede deel van de enquête. Van het tweede deel van de enquête zijn nog geen gegevens bekend. 3.4 Discussie Na constatering van een hartziekten gaat er ongeveer 30% van alle hartpatiënten meedoen in een revalidatieprogramma. Wat de overige 70% doet na deze diagnose is onbekend. In eerste instantie was de vraag aan ons om de groep die niet meer aan een sport deed, te enquêteren om er achter te komen waar dit aan lag. Aangezien de opdracht maar 10 weken kon duren werd de vraagstelling enigszins veranderd. Het was de bedoeling dat we de patiënten die in de acht instellingen in Amsterdam aan het revalideren waren zouden enquêteren. De patiënten die wij nu ondervraagd hebben voor ons onderzoek vallen dus allemaal onder die 30%. Het zijn allemaal poliklinische hartpatiënten. Als de enquête ook in het AMC en het Slotervaart Ziekenhuis was uitgedeeld hadden we ook een aantal klinische hartpatiënten gehad. Deze patiënten gaan na hun ontslag uit het ziekenhuis, waarna onbekend is wat ze hierna voor activiteiten ondernemen. Maar vooral voor deze groep patiënten is het belangrijk dat ze blijven bewegen. Het is juist bij deze patiënten niet duidelijk of er een goed advies is meegegeven en wie er wel en niet aan sport en/of beweegactiviteiten doet. Ook het aantal hartpatiënten per instelling verschilt behoorlijk. Er zijn meer enquêtes uitgereikt en teruggekomen in het RCA en het Sint Andreas Lucas Ziekenhuis dan in de andere instellingen. Dit kan een vertekend beeld geven over het tekort van een sport en/of beweegactiviteit in een bepaalde sportaccommodatie, in een bepaalde omgeving. Ook zou dit een verkeerd beeld kunnen scheppen over de activiteiten die er zoal gedaan worden tijdens de revalidatie. Er zou in de ene instelling een bijvoorbeeld wel een zwembad aanwezig kunnen zijn en in de andere instelling niet.

41

De meest hartpatiënten (58 patiënten) denken na de revalidatie te gaan sporten. Daarvan willen 31 patiënten (49,2%) individueel gaan sporten. Dit zijn vaak mensen die zelf gaan wandelen, fietsen en/of zwemmen. Het gebeurt dat veel van deze mensen beginnen, maar na een week of twee er niet meer mee doorgaan. Omdat ze geen zin hebben, geen tijd of omdat het weer niet goed is. Als mensen lid worden van een vereniging of specifiek trainingsgroepje dan wordt het iets meer een verplichting, omdat ervoor betaald is. Dat werkt vaak als een soort stok achter de deur. Achteraf bleek dat het RCA en het Sint Andreas Lucas Ziekenhuis een patiëntenbestand hebben, waar alle hartpatiënten die bijvoorbeeld het afgelopen half jaar in die instelling hebben gerevalideerd, staan. Ook de andere instellingen zullen wel zo’n bestand hebben maar daarvan is het bij ons niet bekend. De patiënten uit dat bestand hadden we ook het tweede deel van de enquête kunnen opsturen. In dat geval hadden we resultaten gehad van het tweede en belangrijkste deel van de enquête en hadden we een advies kunnen geven. Ook hadden we de eerste enquête niet eens hoeven uit te reiken omdat deze niet erg veel relevante informatie oplevert voor ons onderzoek. We hadden in onze voorbereidingsfase een grotere enquête op kunnen zetten, zodat er een beter en betrouwbaarder beeld wordt geschept over de behoeften onder de hartpatiënten. 3.5 Conclusie Wat zijn de behoeften van de hartpatiënten, aan beweegactiviteiten in de verschillende sportaccommodaties, in de acht onderstaande instellingen, in de regio Amsterdam? • Revalidatiecentrum Amsterdam (RCA) • Academisch Medisch Centrum (AMC) • VU ziekenhuis (VUmc) • Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) • Slotervaart Ziekenhuis • Sint Andreas Lucas Ziekenhuis • Bovenij Ziekenhuis • Amstelveen Ziekenhuis Dit is de vraag die wij stelde naar aanleiding van onze probleemstelling. Vanwege het te korte tijdsbestek zijn we er niet aan toe gekomen om tot een advies te komen. Van het tweede deel van de enquête zijn geen resultaten bekend en kunnen er dus ook geen conclusies uit getrokken worden. Uit het eerste deel van de enquête blijkt dat de meeste hartpatiënten na de revalidatie aan sport en/of beweegactiviteiten wil gaan doen. Het merendeel van de patiënten kiest ervoor om individueel te gaan sporten na de revalidatie. Er wordt het meest gekozen voor de sporten en/of beweegactiviteiten zoals fitness, fietsen, zwemmen en balsporten. De grootste reden om niet meer te gaan sporten na de revalidatie is dat de patiënten nog niet voldoende geïnformeerd zijn. Dit kan zijn door de behandelende fysiotherapeut(e) of dat ze nog niet op zoek zijn gegaan naar een sportclub/ -vereniging of specifieke trainingsgroepjes in de omgeving. Ook de kosten spelen een (belangrijke) rol in de beslissing van hartpatiënten om wel of niet te gaan sporten.

42

Discussie Tijdens het uitvoeren van het onderzoek zijn er een aantal knelpunten ontstaan. Als eerste is de enquête bij de verkeerde groep hartpatiënten afgenomen. De patiënten waren nog bezig met het revalidatieprogramma, terwijl het doel van de enquête was, de behoefte te inventariseren, van de patiënten in de nazorgfase. Dit hebben we opgelost door de enquête op te splitsen in twee delen. Het eerste deel van de enquête werd uitgereikt tijdens de revalidatie. Het nadeel hiervan is dat de patiënten nog maar net bezig zijn met hun programma en dus nog weinig tot geen ervaring hebben met de verschillende trainingen. Ondanks het verzoek deze enquête pas in de tweede helft van de revalidatie uit te reiken, kwamen er toch vele enquêtes terug waarbij dit niet het geval was. Het was de bedoeling dat de tweede enquête, drie maanden nadat de patiënten het revalidatieprogramma afgerond hadden, werd uitgereikt. Dit was niet mogelijk omdat de beroepsopdracht, een opdracht is die 10 weken in beslag neemt. Hierdoor werden deze drie maanden ingekort tot gemiddeld twee weken. Hierdoor wordt de betrouwbaarheid een stuk minder dan vooraf de bedoeling was. Het was in eerste instantie niet duidelijk aan wie het advies, dat uit de enquête zou komen, gegeven moest worden. Pas in een later stadium werd duidelijk waar het advies naar toe zou gaan. Hierna kon er pas contact opgenomen worden met deze instelling, terwijl deze al veel eerder betrokken had moeten worden in het gehele proces. Suggesties voor een vervolg onderzoek Een enquête over de behoefte aan beweegactiviteiten van hartpatiënten is op zich een goed idee. Deze enquête moet dan wel gehouden worden in een verder gevorderd stadium van de nazorgfase. Helaas werd er pas aan het einde van de uitvoeringsfase van de beroepsopdracht vermeld dat er een patiëntenbestand bestaat in elke instelling in Amsterdam. Bij onderzoek is daar geen gebruikt van gemaakt maar dit zou een goede suggestie zijn voor een vervolg onderzoek. Het enige nadeel is dat dit langs de medisch ethische commissie moet. De goedkeuring voor een onderzoek neemt vaak veel tijd in beslag. Tevens moeten er bij zo’n onderzoek specialisten betrokken zijn. Als er echt een betrouwbaar onderzoek gedaan zou moeten worden, wordt er aangeraden al tijdens de klinische fase een eerste enquête te houden. 70% van de hartpatiënten volgt namelijk geen revalidatieprogramma. Van deze patiënten is het onduidelijk of ze na ontslag, uit het ziekenhuis aan beweegactiviteiten gaan doen. Een tweede enquête zou dan na 6 maanden gedaan kunnen worden om te kijken wat de patiënten op dat moment aan beweegactiviteiten doen en of ze een revalidatieprogramma hebben gevolgd. De laatste suggestie zou zijn een vervolg enquête in nauwe samenwerking met Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling (afdeling sport en recreatie) te maken. Deze staat in contact met vele HIB-groepen, revalidatie centra, GG&GD etc.

43

Conclusie In deze scriptie staan verschillende vragen uitgewerkt waar in eerste instantie weinig of geen verband in gezien wordt, maar dit verband is wel degelijk aanwezig. In hoofdstuk 1 werden de vragen; Hoe ziet de epidemiologie eruit van patiënten met een hartziekten en hoe zien revalidatiefase 1,2 en 3 eruit, beantwoord. Met deze algemene informatie kwam de vraag naar voren of de programma’s die er tijdens een revalidatie aangeboden worden wel evidence based practice zijn. Hiervoor is er een literatuurstudie gedaan bij patiënten met chronisch hartfalen, die beschreven staat in hoofdstuk 2. In hoofdstuk 3 werd er een praktisch stuk aan toe gevoegd om de reden van “het niet gaan sporten na de revalidatie” te onderzoeken. Uit hoofdstuk 1 blijkt dat het aantal hartpatiënten in Nederland stijgt. Het aantal dagopname stijgt en hierdoor wordt het percentage hartpatiënten dat wordt opgenomen in een revalidatieprogramma steeds groter. Omdat het aantal behandeling niet eindeloos is, is het van belang dat het revalidatieprogramma, de doorstroom en de nazorg goed op elkaar worden afgestemd. Dit zorgt ervoor dat de patiënten na de revalidatie, zelf in staat zijn een verder sportprogramma uit te stippelen. In hoofdstuk 2 wordt de effectiviteit van duur-, interval-, en krachttraining besproken. Hierin komt naar voren dat de verschillende trainingen voordelen opleveren bij patiënten met chronisch hartfalen. Deze trainingen zijn het meest effectief als deze in combinatie worden gebruikt. Ook het effect per trainingsprogramma kan verschillen per patiënt. In de gehouden enquête werd de patiënten de vraag gesteld welke activiteiten er werden aangeboden in het programma. Uit deze vraag kwam naar voren dat er tijdens de meeste trainingen meerdere programma’s worden aangeboden. De beweegactiviteiten die het meeste aan de patiënten worden aangeboden zijn fietsen gevolgd door balsporten en fitness. Uit deze gegevens blijkt dat de revalidatieinstellingen wel degelijk een programma samenstellen die voordelen oplevert voor de hartpatiënt. Deze enquête is niet gericht gehouden bij patiënten met chronisch hartfalen dus dit zou dit gegeven minder betrouwbaar maken. Als deze gegevens vergeleken worden met het advies, dat gegeven wordt aan het einde van fase 2, en in hoofdstuk 1 beschreven staat, is er wel degelijk sprake van een evidence based programma op het gebied van hartpatiënten. De hoofdvraag van de scriptie kan helaas nog niet beantwoord worden. Deze luidde; Wat zijn de behoeften van hartpatiënten, ten aanzien van beweegactiviteiten, in de fase van de nazorg van de revalidatie, in de acht onderstaande instellingen, in de regio Amsterdam? ● Revalidatiecentrum van Amsterdam ● Academisch Medisch Centrum ● VU Ziekenhuis ● Onze Lieve Vrouwe Gasthuis ● Slotervaart Ziekenhuis ● Sint Andreas Lucas Ziekenhuis ● Bovenij Ziekenhuis ● Amstelveen Ziekenhuis De reden hiervoor is dat een tweetal enquêtes niet vlak na elkaar gegeven kunnen worden, in verband met het 9 weken durende revalidatieprogramma. De tweede enquête is verstuurd maar vanwege het korte tijdsbestek is er niet aan toe gekomen deze te verwerken en hier een advies over te geven.

44

Literatuurlijst 1

Koek. HL, Van Leest LATM, Verschuren WMM, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2004, cijfers over leefstijl en risicofactoren, ziekten en sterfte. Den Haag; Nederlandse Hartstichting, 2004.

2

http://users.pandora.be/nightraven-webcreations/anatomie_les.htm

3

Drs. E. Hulzebos, Drs. H. van der Loo, Trainingsleer en inspanningsfysiologie voor de paramedicus2 training van het cardiorespiratoir uithoudingsvermogen, Bohn Stafleu Van Loghum, 2002, Houten/Mechelen

4

http://www.hartstichting.nl/go/default.asp?mID=5544

5

Anneke Craanen, leven met hartfalen, Teleac/Not?de auteurs, 2002, Purmerend

6

A.J. Six, De cardiologie vereenvoudigd, uitgeverij LEMMA BV, Utrecht 2002.

7

http://www.gezondheidsnet.nl/display.php?categoryID=686

8

http://home-2.tiscali.nl/~kuijperz/cardio01.htm#complex

9

http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=66

10

http://www.hartstichting.nl/go/default.asp?mID=5544&rID=62

11

tetralogie van Fallot, Nederlandse hartstichting, vrienden van de hartstichting, brochure.

12

http://home-1.worldonline.nl/~peterdv/tetralogie_van_fallot.htm

13

http://www.kinderhart.be/hartafw/fallot.html

14

http://www.hartstichting.nl/go/default.asp?mID=5543

15

Bron: http://www.hartstichting.nl/go/default.asp?mID=5544&rID=61

16

Vogels E.M.H.M, Bertram R.J.J, Graus J.J.J, Hendriks H.J.M, van Hulst R, Hulzebos H.J, Koers H, Jongert T, Nusman F, Peters R.H.J, Smit B, van der Voort S, KNGF-richtlijn Hartrevalidatie, supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, jaargang 111, nummer 3, maart 2001

17

http://www.achmeahealth.nl/mednet/mednet.php?type=showdoc&id=2729

18

Senden P.J, Brügemann J, van Exel H.J, Chatrou M, Iestra J.A, Jongert M.W.A, Koers H, Strijbis A.M, van der Voort S, van Dixhoorn J.J, Oosterwijk M.H, Richtlijn Hartrevalidatie 2004, revalidatiecommissie NHS/NVVC, Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2004

Stichting

Educatieve

Omroep

45

19

Chatrou M, Elderen Th, Iestra J.A, Jongert M.W.A, Koers H, Strijbis A.M, van der Voort S, Beslisboom indicatiestelling hartrevalidatie, revalidatiecommissie NHS/NVVC, Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2003

20

Roeland J.R.T.C, Lie K.I, Wellens H.J.J, Van de Werf F, e.a, Leerboek cardiologie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem, 1995

21

Elderen Th, Boersma S, de Vreugd J, Boekel M, Hartrevalidatie: INFO-module, handleiding voor professionals, revalidatiecommissie NHS/NVVC, Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2002

22

Elderen Th, Boersma S, de Vreugd J, Boekel M, Hartrevalidatie: PEP-module, handleiding voor professionals, revalidatiecommissie NHS/NVVC, Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2002

23

http://ikazia.ziekenhuis.nl/polikliniek/hartrevalidatie

24

Wahle N.J.J, Patiënten met hartfalen gebaat bij beweging, Hartezorg nr 1, 1999, p5

25

Jongert T., Bewegen in de hitte voor hartpatiënten, Hartezorg nr2, 2000, p13-15

26

Lambeck J., Postma T., Bewegen in het water: achtergronden., Zwemmen? Meer dan alleen baantjes trekken, Hartezorg nr 4, 1999, p23-25

27

Emberson J., Whincup P., Morris R., Walker M., Ebrahim S., Cardiac Rehabilitation, Harvard Heart Letter, volume 7, issue 5, 1997, p3-8

28

Thomson D.R., Improving the organisation and delivery of cardiac rehabilitation, European Journal of Cardiovascular Nursing, volume 2, 2003, p245-246

29

Keteyian S.J., Brawner C, Exercise Training in Patients with Chronic Heart Failure, Heart failure reviews, Volume 3, 1999, P 273-281

30

Coats, A.J.S, Exercise training in heart failure: When?, Volume 3, 1999, P 299303

31

McKelvie R.S., Exercise training in heart failure: How?, Heart failure review, Volume 3, 1999, P 263-271

32

Dickstein K, Aarsland T, Which patients with heart failure are likely to benifit form participation in an excerise training program?, Heart failure review, volume 3, 1999, P 283-286

33

Corvera-Tindel T, Doering L.V, Woo M.A., Khan S, Dracup K, Effects of a home walking exercise program on functional status and symptoms in heart failure, American Heart Journal, Volume 147, Issue 2, 2004, P 339-346,

34

Hambrecht R, Gielen S, Axel L, Fiehn E, Yu J, Walther C, Shoene N, Schuler G, Effects of exercise training on left ventricular function and peripheral resistance in

46

patients with chronic heart failure, Journal of the american medical association, volume 283, issue 23, 2000, P 3095-3101 35

Miche E, Herrmann G, Wirtz U, Laki H, Barth M, Radzewitz A, Effects of education, selfcare instruction and physical exercise on patients with chronic heartfailure, Zeitschrift fur Kardiologie, Band 92, 2003, P 985-993

36

Nechwatal R.M., Duck C, Gruber, Korperliches Training als intervall oder kontinuierliches Training bei chronischer Herzinsuffizienz zur Verbesserung der funktionellen Leistungskapazitat, Hamodynamik und Lebensqualitat eine kontrollierte Studie, Zeitschrift fur Kardiologie, band 91, 2002, P 328-337

37

Selig S.E, Carey M.F, Menzies D.G, Patterson J, Geeling R.H, Williams A.D, Bamroongsuk V, Toia D, Krum H, Hare D.L, Moderate-intensity resistance exercise training in patients with chronc heart failure improves strenght, endurance, heart rate variability and forearm blood flow, Journal of cardiac failure, volume 10, issue 2, 2004, P 21-30

38

Tyni-Lenné R, Gordon A, Jansson E, Bermann G, Sylvén C, Skeletal muscle endurance training improves peripheral oxidative capacity, exercise tolerance, and health-related quality of life in women with chronic congestive heart failure secundary to either ischemic cardiomyopathy or idiopathic dilated cardiomyopathy, The american journal of cardiology, volume 80, 1997, P 10251029

39

Schmaltz A.A, Schaefer M, Hentrich F, Neudorf U, Brecher A.M, Asfour B, Urban A.E, Ventrikelseptumdefekt und Aorteninsuffizienz, pathophysiologische aspekte und therapeutische konsequenzen, Zeitschrift fur Kardiologie, Band 93, Heft 3, 2004, P 194-200

40

Weber M, Neumann T, Rau M, Brandt R, Dill T, Maikowski C, Mitrovic V, Hamm C, Verbesserung der kardiopulmonalen belastbarkeit nach interventionellem ASD-Verschluss, Zeitschrift fur Kardiologie, Band 93, heft 3, 2004, P 209-215

41

Fleg J.L, Can exercise conditioning be effective in older heart failure patients?, Heart failure reviews, Volume 7, 2002, P99-103

42

Tegtbur U, Busse M.W, Jung K, Markofsky A, Machold H, Brinkmeier U, Kunsebeck H.W, Haverich A, Pething K, Phase III Rehabilition nach Herztransplantation effecte auf lebensqualitat, leistungsfahigkeit und kardiovaskulare risikofaktoren, Zeitschrift fur kardiologie, band 92, heft11, 2003, P 908-915.

43

Westerhof P.W, Etiologie en pathofysiologie van decompensatio cordis, Hart Bulletin, volume 22, 1991, P 176-180

44

Van der Feen J.A.E, Internationaal symposium over multipele risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten, Hart Bulletin, volume 22, 1991, P 58-60

47

45

Haykowsky M.J., Ezekowitz J.A., Armstrong P.W., Therapeutic exercise for individuals with heart failure: Special attention to older women with heart failure, Journal of cardiac failure, volume 10, number 2, 2004, P 165-173

46

Whellan D.J., O’Connor C.M., Pina I., Training trails in heart failure: Time to exercise restraint, American heart journal, volume 147, nummer 2, 2004, P 190192

47

Gordon N.F., Gulanick M., Costa F., Fletcher G., Franklin B.A., Roth E.J., Shephard T., physical activity and exercise recommendations for stroke survivors, Stroke, volume 35, 2004, P 1230-1240

48

Emberson J., Whincup P., Morris R., Walker M., Ebrahim s., Evaluating the impact of population and high-risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease, European heart journal, volume 25, 2004, P 484-491 Thompson D.R., Improving the organisation and delivery of cardiac rehabilitation, European journal of cardiovascular nursing, volume 2, 2003, P 245-246

49 50

Schrijver??., Cardiac rehabilitation, Harvard heart letter, volume 7, issue 5, 1997, P 3-7

51

Schrijver??., Principes van de behandeling van stabiele angina pectoris, Hartezorg, volume 3, 2000, P 8-13

52

Wahle N.J.J., Patiënten met hartfalen gebaat bij beweging, Hartezorg, volume 1, 1999, P 5

53

Jongert T., Bewegen in de hitte voor hartpatiënten, Hartezorg, volume 2, 2000, P 13-15

54

Lambeck J., Postma T., Bewegen in water: achtergronden. Zwemmen? Meer dan alleen baantjes trekken!, Hartezorg, volume 4, 1999, P 23-25

48

Bijlage 1 Angina Pectoris Bij angina pectoris krijgt een deel van de hartspier te weinig zuurstof, vrijwel altijd door een vernauwing in één van de kransslagaders. Meestal ontstaat dit gebrek aan zuurstof bij inspanning, omdat er wel genoeg bloed stroomt voor de basisvoorziening maar niet voor extra behoefte bij inspanning. De hartspier heeft dan meer zuurstof nodig dan het vernauwde bloedvat kan aanvoeren. Er bestaan vier klassen van angina pectoris. De klassenindeling vindt plaats op basis van de ernst van de klachten. Klasse 1; Klasse 2; Klasse 3; Klasse 4;

(bijna) geen klachten; klachten bij zware inspanning; klachten bij lichte inspanning; pijnaanvallen in rust

In het algemeen komt de typische inspanningsgebonden angina pectoris het meest voor. Daarnaast zijn er ook nog een aantal bijzondere aandoeningen die ook onder angina pectoris worden gerekend. Dit zijn: -

variant- angina ‘angine de répos’ ‘walk through’- angina ‘first effort’ - fenomeen

Symptomen -

-

Een typische beklemmende, drukkende pijn achter het borstbeen (meestal gedurende 5 - 30 minuten). Het is vaak een uitstralende pijn naar de linker of rechterarm of naar de kaken. Soms ook naar rug en schouderbladen. Deze pijnaanvallen worden opgewekt door inspanning, emoties of koude en verdwijnen weer met rust. Misselijkheid

Oorzaken -

Aderverkalking (arteriosclerose) van kransslagaderen. Dit is de belangrijkste oorzaak; Een verhoogde bloeddruk; Bloedarmoede; Problemen met hartkleppen. Vooral de zogenaamde aortastenose; Stoornissen in het hartritme door bijvoorbeeld een schildklierstoornis.

Factoren die een aanval van angina pectoris kunnen uitlokken zijn: - Lichamelijke inspanning. Dit is de belangrijkste uitlokkende factor; - Koude; - Emoties; - Koorts; - Een zware maaltijd. 4,5,6,7

49

Hartfalen Hartfalen is een verzamelnaam voor verschijnselen die worden veroorzaakt door de verminderde pompfunctie van het hart. Deze verminderde werking van het hart verstoort de transportfunctie van het bloed. Daardoor kunnen voedingsstoffen en zuurstof de rest van het lichaam slecht bereiken en worden de afvalstoffen en overtollig vocht niet goed afgevoerd. Er is een verschil tussen hartfalen in het linkerventrikel en in het rechterventrikel. Bij hartfalen in het linkerventrikel heeft de patiënt last van een verslechterde nierfunctie en een verminderd concentratievermogen. Dit komt doordat hartfalen in het linkerventrikel leidt tot een verminderde doorbloeding van alle organen. Het bloed hoopt zich op in de longen, waardoor de bloeddruk stijgt in de longader. De druk in de longslagader moet dan stijgen om het bloed door het longvaatbed te pompen. Hierdoor moet de rechter harthelft harder pompen. Patiënten die hartfalen in het rechterventrikel hebben, hebben vaak last van opgezette benen en enkels en een vol pijnlijk gevoel in de buik. Dit komt omdat het hart niet in staat is om het bloed rond te pompen en het bloed steeds terug stroomt in de rechteratrium. Symptomen De symptomen van hartfalen zijn bij iedere hartpatiënt weer anders. Zoals hierboven beschreven stond, bestaan er ook nog verschillen in hartfalen in het rechter- en het linkerventrikel. De onderstaande symptomen komen over het algemeen voor bij patiënten met hartfalen. -

Vermoeidheid Kortademigheid Opgezette benen en enkels Een vol gevoel in de bovenbuik, een opgezette buik Zwaarder worden terwijl er niet meer wordt gegeten Vaker moeten plassen ´s nachts met soms weinig urineproductie overdag Prikkelhoest, vooral bij het platliggen Verminderde eetlust Slapeloosheid of onrustige slaap Duizeligheid Koude handen en voeten

Als het hart zijn pompfunctie niet meer goed kan uitvoeren zal er uiteindelijk bloed “over blijven”. Dit bloed moet toch ergens heen, het is voor het hart het makkelijkst om dit bloed in de longen te laten lekken. Hierdoor ontstaat er een vochtophoping in de longblaasjes. Het zogenaamde vocht achter de longen is dan een feit. Omdat er op de plekken waar vocht zit geen lucht kan komen zal de patiënt kortademig worden. Een ander gevolg van verminderde werking van het hart is dat alle organen minder bloed en dus minder zuurstof toegevoerd krijgen, waardoor vermoeidheid ontstaat. Doordat het hart slechter pompt en "vol" raakt met bloed, zal de bloedsomloop stagneren, waardoor het bloed uit de benen en voeten niet goed meer terugstroomt naar het hart. Het zal zich daar ophopen en dikke voeten veroorzaken. Oorzaken De oorzaken van hartfalen kunnen als volgt worden ingedeeld; - Hartfalen als aandoening van de kransslagaders

50

- Hartfalen ten gevolgen van hypertensie - Hartfalen ten gevolgen van een te langdurig verstoord hartritme - Hartfalen ten gevolgen van slecht werkende hartkleppen - Hartfalen ten gevolgen van cardiomyopathie De gevolgen van hartfalen ligt aan de ernst van de ziekte. Amerikaanse cardiologen hebben hiervoor een indeling gemaakt. Deze indeling is gemaakt op basis van ademhalingsklachten die patiënten ervaren, en dus niet zo zeer op de pompkracht. De indeling bestaat uit 4 klassen; Klasse 1; Klasse 2; Klasse 3; Klasse 4;

kortademigheid alleen bij zware inspanning, zoals die ook bij gezonde mensen voorkomt; kortademigheid treedt op bij matige inspanning; kortademigheid treedt al op bij geringe inspanning; kortademigheid in rust 5,6,8

Hartinfarct Bij het krijgen van een hartinfarct heeft een bloedstolsel de kransslagader, die zuurstofrijk bloed naar het hart vervoert, afgesloten. Het deel van de hartspier, die door deze kransslagader wordt voorzien van zuurstof, sterft af. Het verkrijgen van een hartinfarct komt meestal niet spontaan. Vooraf wordt er vaak geklaagd over pijn op de borst, die uitstraalt naar de linkerarm. Ook worden vaak pijn in de kaken, rug en schouderbladen aangegeven. Misselijkheid en zweten worden vaak genoemd als bijkomende klachten, deze staan niet op de voorgrond. Het verschil met angina pectoris is dat bij het hartinfarct de klachten niet overgaan met medicijnen en rust. Op de plaats van het infarct komt een litteken (na ongeveer 6 weken), dit wordt later omgezet in bindweefsel. Het hart pompt dan nog wel, maar het deel van de hartspier waar het infarct heeft plaatsgevonden werkt niet meer mee. Symptomen -

Een typische beklemmende, drukkende pijn achter het borstbeen. Het is vaak een uitstralende pijn naar de linker of rechterarm of naar de kaken. Soms ook naar rug en schouderbladen. Misselijkheid Transpireren Neiging tot braken Gevoel van ziekte en angst

Oorzaken Een hartinfarct wordt veroorzaakt door hetzelfde mechanisme dat optreedt bij instabiele angina pectoris, namelijk stolling in een kransslagader. Bij het infarct raakt echter de kransslagader plotseling geheel afgesloten. Het deel van de hartspier dat door de kransslagader werd gevoed, sterft af in een tijdbestek van enkele uren tot een dag. Op de plaats van een acuut hartinfarct ontstaat een litteken. Dat litteken noemt men een oud-infarct. Het lichaam is niet meer in staat zelf nieuw hartweefsel te vormen. Een oud hartinfarct kan dus de oorzaak vormen voor een nieuw hartinfarct. Ook kunnen er als

51

gevolg van een oud hartinfarct een aneurysma, ritmestoornissen en andere complicaties ontstaan. Bovendien is de kans groter op angina pectoris. 6,9,10

Hartklepaandoeningen Er bestaan twee typen van een gestoorde klepfunctie. Het eerste type is dat de klep niet goed sluit. Dan stroomt het bloed terug in de tegengestelde richting, op het moment dat de klep gesloten zou moeten zijn. Dit noemt men kleplekkage of insufficiëntie. Het tweede type van een gestoorde klepfunctie is als de klepdelen met elkaar vergroeid zijn. Verder kunnen de klepdelen ook verdikt of verstijfd zijn. Dit kan de doorstroming belemmeren. Dit noemt men klepvernauwing of stenose. In principe kunnen alle kleppen zowel lekken als vernauwd zijn. Bovendien kan een klep zowel insufficiënt als stenotisch zijn. Afwijkende klepfuncties komen vaker voor in de linkerharthelft dan in de rechterharthelft. In de praktijk ziet men het meest; de mitralisklepinsufficiëntie, de aortaklepinsufficiëntie en de aortaklepstenose. Klepaandoeningen in de rechterharthelft zijn meestal van minder belang. Hier ziet men vooral tricuspidalisklepinsufficiëntie als gevolg van uitrekken van de rechterhartkamer bij patiënten met chronisch hartfalen. Verder komen afwijkingen van de pulmonalisklep voor als aangeboren afwijking. Hierop wordt later teruggekomen. Oorzaken Aortaklepinsufficiëntie Het niet goed functioneren van één of meerdere hartkleppen kan verschillende oorzaken hebben. De eerste oorzaak komt later in deze bijlage terug, want deze oorzaak is erfelijk bepaald. De andere twee oorzaken zijn acute reuma en een directe bacteriële ontsteking. Acute reuma wordt veroorzaakt door een keelontsteking tijdens de jeugd, waardoor de aortaklep ontstoken raakt. De verwekker is een soort bacterie, een streptokok. Door een lichaamsreactie ontstaat een ontsteking van de gewrichten en kleppen. Daardoor kunnen de klepbladen met elkaar vergroeid raken. De tweede oorzaak, de directe bacteriële ontsteking, ontstaat in de loop van dagen tot weken. Hierdoor ontstaat een ernstige, toenemende aortaklepinsufficiëntie. Miteralisklep De miteralisklep kan abnormaal functioneren door meer dan 40 oorzaken. Hieronder worden er een paar genoemd. Miteralisinsufficiëntie komt het meest voor. Het meest frequent wordt deze kleplekkage veroorzaakt doordat het linkerventrikel van vorm veranderd. Hierdoor komen beide kleppen verder van elkaar af te staan. De meest algemene vormverandering die bij veel hartspierziekten optreedt, is dilatatie van het linkerventrikel. Dit ziet men vaak als het hart beschadigd is door een cardiomyopathie of in geval van volumebelasting van het linkerventrikel door insufficiëntie van de aortaklep. Ook bij volumebelasting door mitralisklepinsufficiëntie kan dilatatie van het linkerventrikel ontstaan, zodat de klepinsufficiëntie verder toeneemt. Een veel voorkomende oorzaak van mitralisklepinsufficiëntie is de mitralisklepprolaps. Hierbij is het klepweefsel te ruim, zodat de klepbladen door de bloeddruk worden weggedrukt. Met het vorderen van de leeftijd gaan de klepbladen als het ware in het hart op en neer “zwabberen”. Daardoor sluit de klep niet goed tijdens de systole en kan er een lekkage ontstaan. Er komen ook aangeboren vormafwijkingen voor van de mitralisklep maar deze zijn zeer zeldzaam.

52

Bij een mitralisklepcolaps is de aanhechting van de bladen van de mitralisklep aan het onderliggende weefsel te slap. De klepbladen zijn vaak op een bepaalde manier verdikt, hetgeen dat myomateuze degeneratie wordt genoemd. De aandoening komt vaak voor bij allerlei bindweefselziekten en andere aandoeningen. Er bestaat een zekere aangeboren aanleg. Verder komt de prolaps vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Tricuspidalisklep Ook de oorzaken van de tricuspidalisklepinsufficiëntie zijn divers. De belangrijkste oorzaak is dilatatie van de klepring in de rechterharthelft. Deze dilatatie is meestal secundair aan verhoogde bloeddruk in het rechterventrikel en longslagader. De verhoogde bloeddruk kan het gevolg zijn van bijvoorbeeld een pulmonalisklepstenose, maar meestal is het een indirect gevolg van aantasting van de linkerharthelft door een oud infarct, cardiomyopathie of klepaandoeningen. Vooral bij hartfalen dat langer bestaat raakt het rechterventrikel verwijd. 3,6 Hartritmestoornissen Het normale hartritme, dat sinusritme wordt genoemd, heeft in rust een frequentie van gemiddeld 60 slagen per minuut. Iedere slag bestaat uit een samentrekking van eerst de atria en dan de ventrikels, gevolgd door een rustfase. Het hart is in staat zich snel aan veranderde omstandigheden aan te passen. Tijdens de slaap kan de frequentie teruglopen tot minder dan 50 slagen per minuut en tijdens inspanning, afhankelijk van de leeftijd en conditie oplopen tot 120 à 180 slagen per minuut. De snelheid van het hartritme wordt geregeld door het autonome zenuwstelsel. Dit is het systeem dat onder andere de activiteit van de skeletspieren en de darmen registreert, en daaraan de ademhaling, de hartslag en de bloeddruk aanpast. 6 Er is sprake van een ritmestoornis als het hart te snel of juist te langzaam samentrekt. Tevens is er sprake van als de atria en de ventrikels niet in de juiste volgorde of onregelmatig samentrekken. Er bestaan veel verschillende soorten hartritmestoornissen. Sommige zijn geheel onschuldig andere zijn weer erg gevaarlijk. Een hartfrequentie lager dan 50 slagen per minuut wordt bradycardie genoemd. Sinustachycardie is een versneld hartritme met meer dan 100 slagen per minuut in rust. Symptomen -

Hartkloppingen Hartbonzen Overslaan van het hart Duizeligheid Neiging tot flauwvallen/ bewusteloosheid Transpireren / onaangenaam gevoel/ misselijkheid tijdens aanval

Oorzaken Iedere cel van de hartspier heeft enerzijds een zekere prikkelbaarheid en anderzijds kan elke cel zelf een prikkel opwekken. Na verwerking van de prikkel is een hartspiercel enige tijd niet prikkelbaar. Deze elektrische herstelfase noemt men de refractaire

53

periode. Bij een ritmestoornis is het subtiele evenwicht tussen deze functies verstoord. Drie verschillende mechanismen (plus combinaties) kunnen een rol spelen bij het ontstaan van ritmestoornissen. 1. Het eerste belangrijke mechanisme is dat de prikkelbaarheid van de hartspiercel wisselt door veranderingen in de refractaire periode. 2. Een tweede belangrijk mechanisme is dat iedere hartspiercel een elektrische prikkel kan opwekken, waarmee eventueel andere hartspiercellen geactiveerd worden. In het gezonde hart is de eigen frequentie van de individuele hartspiercel zo laag dat die cel eerder geactiveerd wordt door een prikkel van bovenaf dan dat hij zelf een kans krijgt om een prikkel te vormen. Een aritmogeen focus is een gebied in het hartspierweefsel met een verhoogde automaticiteit. 3. Re-entry is het fenomeen dat een prikkelgolf niet aan het eind van zijn traject uitdooft, maar weer opkomt aan het begin van het traject, zodat het ritme in een vicieuze cirkel terechtkomt. Deze bovengenoemde mechanisme kunnen geactiveerd worden door veranderde omstandigheden zoals; een verhoogde wandspanning van de hartspier, verlaagd zuurstofgehalte in het arteriële bloed (hypoxie), elektrolytstoornissen en allerlei geneesmiddelen. 5,6

Aangeboren afwijkingen Afwijking van de aortaklep Bij een paar procent van de bevolking is de klep afwijkend aangelegd, deze bestaat dan niet uit drie maar uit twee dunne cuspides. De klep is vernauwd, de cuspides zijn verdikt en gedeeltelijk met elkaar vergroeid. Men spreekt dan van bicuspidie. Hierdoor sluiten ze niet goed en stroomt een deel van het uitgepompte bloed weer terug het hart in. Een abnormale klep heeft de neiging om te gaan verkalken, waardoor de ernst van de stenose in de loop van tientallen jaren geleidelijk toeneemt. 4 De tweeslippige klep De klep hoeft in de beginfase van het leven nog geen problemen te veroorzaken. Toch zal het altijd een zwakke plek blijven. Op latere leeftijd heeft deze patiënt een verhoogde kans op bijvoorbeeld vernauwing of lekkage. Deze kwalen kunnen op latere leeftijd aanleiding geven tot operatie. De vernauwing van de aortaklep wordt vaak in eerste instantie omschreven als hartruis. Wanneer de vernauwing van de aorta zo ernstig is dat het lichaam onvoldoende doorbloed wordt moet er met spoed worden ingegrepen. De tekortkomingen van het hart wordt vaak opgemerkt als er meer van het hart gevraagd wordt dan normaal, zoals bij inspanning. Als er sprake is van een lekkage (aorta-insufficiëntie) is dit vaak het gevolg van eerdere ingrepen die aan de aortaklep verricht zijn. In zeldzame gevallen is de aortakleplekkage een op zichzelf staande aangeboren hartafwijking. Symptomen -

Snel vermoeid raken Drukkend gevoel op de borst

54

-

Duizeligheid Misselijkheid Kortademigheid Flauwvallen bij inspanning

Oorzaken De eerste oorzaak is al in het eerste deel aan de orde gekomen, door een foute aanleg bij de geboorte kunnen de klepbladen met elkaar verbonden zijn. Bij de aangeboren aortaklepafwijking staat stenose meestal voorop. Hierdoor ontstaat vaak klepinsufficiëntie. De twee andere oorzaken van afwijkingen aan de aortaklep zijn acute reuma en een directe bacteriële ontsteking. Deze twee afwijkingen zijn niet aangeboren. Acute reuma ontstaat vaak in de jeugd door een keelontsteking waardoor de aortaklep ontstoken kan raken. De bacteriële ontsteking is een directe ontsteking aan de aorta, een endocarditis genoemd. Door de endocarditis ontstaat er in de loop van dagen tot weken ernstige aorta-insufficiëntie. 4,6

Atriumseptumdefect/ ventrikelseptumdefect Door aangeboren fouten van het hart kunnen verbindingen komen tussen de linker en rechter harthelft. Het gaat dan om het atriumseptumdefect (ADS), het ventrikelseptumdefect (VSD) en het Open Ductus Botalli (ODB). Aangezien de druk in de linker hartheft hoger is dan rechts, zal er bloed stromen van links naar rechts. Dit veroorzaakt volumebelasting voor bepaalde hartdelen. Op den duur is dit slecht verdragen voor die delen van de hartspier en zullen die dilateren. Bovendien ontstaat er vaak een relatieve klepdisfunctie, wat de ontwikkeling van hartfalen bevordert. Als reactie op de grote bloedstroom zullen de kleine bloedvaten in de longen op lange termijn eerst verdikt en vervolgens vernauwd raken. Hierdoor zal de bloeddruk in de rechter harthelft stijgen. Wanneer de bloeddruk in de rechter harthelft groter wordt dan die in de linker, vindt een zogenaamde shuntomkeer plaats. Daardoor zal zuurtstofarmbloed via de shunt van de rechter naar de linker harthelft gaan stromen. Zodra er zuurstofarmbloed in de lichaamscirculatie terechtkomt, loopt de patiënt blauw of paars aan. Dit heet cyanose. Het grote gevaar van een shunt is dat hierdoor een bloedstolsel van de rechter naar de linker harthelft kan schieten. 6 Atriumseptumdefect Tijdens de geboorte van een kind is er in het tussenschot tussen beide atria een opening aanwezig. Dit is noodzakelijk omdat het kind voor de geboorte nog niet zelfstandig kan ademen. Het zuurstofrijke bloed komt dan via de navelstreng vanaf de placenta; er hoeft dan niet zoveel bloed naar het rechteratrium. De opening in het tussenschot heeft een ovale vorm en wordt het foramen ovale genoemd. Voor de opening zit klepje, dat voor de geboorte openstaat. Na de geboorte sluit het klepje en het groeit in de loop van een paar maanden vast voor de opening. Bij sommige kinderen is deze opening groter dan normaal en is het klepje te klein om hier in de loop der maanden aan vast te groeien. Door het gaatje dat blijft bestaan kan er bloed van het rechter atrium naar het linker atrium lopen en andersom. Na de geboorte is de druk in het linkeratrium hoger dan in het rechteratrium. Een deel van het zuurstofrijke bloed zal daardoor via het gat met het zuurstofarme bloed in het rechteratrium mee naar het rechterventrikel stromen en vervolgens naar de longslagader. Dit komt vooral doordat het rechterventrikel extra

55

bloed gemakkelijker kan opnemen en wegpompen dan het linkerventrikel. Via de longen stroomt het terug naar het linkeratrium om vervolgens via het gat opnieuw een rondje door de longen te maken zonder dat het zuurstof door het lichaam verbruikt wordt. Dit betekent extra werkt voor het hart, voornamelijk voor het rechterventrikel en rechteratrium. Het rechterventrikel compenseert voor het extra werk door groter te worden, zodat per slag, meer bloed kan worden weggepompt. Dit compensatiemechanisme werkt zo goed dat de kinderen over het algemeen vaak klacht vrij zijn. Op de lange duur, krijgen de rechteratria en -ventrikels toch moeilijkheden met het constante extra werk. Het gevolg hiervan is vervroegde slijtage van het hart en een verminderd inspanningsvermogen. De meest voorkomende vorm van een atriumseptemdefect is een defect in de scheidingswand tussen de atria. Hiervan bestaan drie vormen; het secundum, het primum en het sinus-venosus-defect. Het secundumdefect is min of meer gelegen in het midden van het tussenschot. Het primumdefect ligt aanzienlijk lager, namelijk tegen de analus aan. Daardoor is in veel gevallen tevens de mitralisklepinsufficiënt. Het primumdefect komt voornamelijk voor bij patiënten die leiden aan het syndroom van Down. Het defect bij de sinus venosus is vrij zeldzaam. Typisch zijn de heftige bewegingen van het septum.6 Symptomen Zoals eerder beschreven kan het compensatie mechanisme van het hart vaak een lange tijd voldoende bloed en zuurstof het lichaam rondpompen. Hierdoor zal men weinig klachten ervaren. Op latere leeftijd is er een mogelijkheid dat het rechteratrium en rechterventrikel het toch moeilijk krijgen. Er zou een slijtage kunnen ontstaan van het hart en het gevolg hiervan zouden hartritmestoornissen kunnen zijn. Om deze klachten te voorkomen zouden de gaatjes op een vroege leeftijd al dichtgemaakt moeten worden door middel van een operatie. Als deze achter de rug is zal na een aantal jaar het rechterventrikel weer kleiner worden. Niet bij elke patiënt is het verloop hetzelfde. Er zijn ook patiënt die wel klachten ondervinden. Deze bestaan dan voornamelijk uit; kortademigheid, zweten en het snel vermoeid raken. Ventrikelseptumdefect Het aangeboren ventrikelseptumdefect komt vrij vaak voor. Bij het jonge kind is dan een luid schavend systolisch geruis te horen. Dit is het gevolg van een gat dat aanwezig is in het tussenschot dat de twee ventrikels van elkaar scheidt. Zoals al eerder beschreven moet het linker ventrikel het bloed door het hele lichaam pompen en het rechter ventrikel hoeft alleen de longen van bloed te voorzien. Door de hogere druk die in het linkerventrikel ontstaat wordt het zuurstofrijke bloed in het rechterventrikel geperst. Dit bloed gaat “bruisen” en dit is aan de buitenkant van het lichaam duidelijk te horen. Het zuurstofrijke bloed mengt zich in het rechterventrikel met het daar aanwezig zuurstofarme bloed. Het bloed dat in het rechterventrikel aanwezig is zal al verzadigd zijn met zuurstof en deze circulatie heeft dus weinig zin. Hierdoor wordt de toevoer van zuurstof naar de andere lichaamsdelen aanzienlijk kleiner. De gevolgen van een VSD kunnen erg variëren, het verschil ligt aan de ernst van de kwaal. Wanneer het gaatje klein is hoeft er niets te gebeuren. Het extra werk dat het hart er aan heeft wordt vaak niet eens opgemerkt. Een klein gaatje kan wel vervelend

56

worden als deze zich op een lastige plaats manifesteert. Bijvoorbeeld als dit gaatje zich onder de klep van de longslagader bevindt. Aan de kant van het gaatje wordt de klep dan onvoldoende gesteund. De klep kan gaan lekken omdat de klep door het zuigende effect van het gaatje naar beneden wordt getrokken. Bij een middelgroot of een groot gat zal er in de eerste plaats worden gewacht om te kijken of dit gaatje de neiging heeft mee te groeien. Hierdoor zou het gat kleiner worden. Als dit niet het geval is zal het gat door middel van een operatie gedicht moeten worden. Symptomen Doordat het lichaam niet genoeg zuurstof toegevoerd krijgt zullen de kinderen met een VSD een snellere hartslag en ademhaling hebben dan een gezond kindje. Bij een groot gat zijn de reserves van het kindje al op als hij/zij de fles drinkt. Het kindje zal de fles dus niet in een keer opkrijgen en zal vaak moeten rusten om op adem de komen. Het minder uitscheiden van urine zal ook opvallen. Doordat er minder vocht in het lichaam aanwezig is zal dit een compensatie methode zijn. De groei zal aanzienlijk verminderen.4,6

Hypoplastisch Linkerhartsyndroom Bij alle pasgeboren kindjes zijn er twee verbindingen tussen de longcirculatie en de lichaamscirculatie; - het foramen ovale, de opening tussen beide boezems; - de ductus arteriosus, ook wel ductus Botalli genoemd, dit is de verbinding tussen de lichaamsslagader en de longslagader. Deze verbindingen zijn er omdat een baby voor de geboorte nog niet zelfstandig kan ademen. Het zuurstofrijke, heldere rode bloed dat uit de longen terugkomt in het linkeratrium kan niet naar het linkerventrikel. Omdat het bloed via de opening in het atriumseptum, het foramen ovale, uitwijkt naar het rechteratrium en het rechterventrikel. Via deze omleiding stroomt voldoende bloed tussen de longcirculatie en de lichaamscirculatie om een kind met een hypoplastisch linker hart in leven te houden. Het rechterventrikel pompt het bloed naar de longslagader, via de ductus Botalli naar de lichaamsslagader. De rechterkamer moet dus de hele bloedsomloop, zowel voor het lichaam als voor de longen, voor zijn rekening nemen. Dit gaat goed zolang het foramen ovale en de ductus Botalli open blijven. In principe sluiten beide zich binnen enkele dagen, maar bij deze aandoening gebeurt dat niet. Bij kinderen met een hypoplastisch linkerhartsyndroom is de linkerhelft van het hart (met name het linkerventrikel maar ook het linkeratrium) en de aorta, sterk achtergebleven in de ontwikkeling. Symptomen Meestal wanneer deze kinderen geboren zijn hebben ze opvallend weinig verschijnselen. Na een paar dagen sluit de ductus gewoonlijk. Bij deze afwijking gebeurt dit dus niet, en het lichaam krijgt te weinig bloed. Dit geeft klachten zoals bleekheid, moeheid, blauw zien en slechter drinken. De diagnose is vaak moeilijk te stellen omdat lang niet bij alle kinderen met deze afwijking een hartruis te horen is. 4,6

57

Tetralogie van Fallot Tetra is Grieks voor vier. Toen de arts Fallot de hartafwijking voor het eerste beschreef dacht hij dat deze patiënten vier hartproblemen tegelijk hadden. Tijdens de zwangerschap heeft het hartje van de foetus maar één ventrikel en één slagader. Midden in de slagader ontstaat een tussenschot, dat de slagaders in twee even grote bloedvaten verdeelt; de longslagader en de lichaamsslagader. Ook de primitieve kamer wordt door een tussenschot in tweeën gedeeld in een linker en rechterkamer. Het tussenschot van de ventrikels en dat van de slagader ontmoeten elkaar en groeien aan elkaar vast, zodat de aorta uit de linkerkamer komt en de longslagader uit het rechterventrikel. Bij de tetralogie komt het tussenschot tussen de slagaders niet goed in het midden terecht; de aorta is te groot en de longslagader te klein. Door de scheefstand ontmoeten de tussenschotten elkaar niet en kunnen dus niet vastgroeien. De gevolgen hiervan zijn; - de aorta staat scheef boven het tussenschot, overrijding van de aorta - er blijft een gat in het tussenschot; ventrikelseptumdefect - de longslagader is te klein, pulmonaalklepstenose - doordat het rechterventrikel harder moet pompen om het bloed in de longslagader te krijgen, krijgt deze na verloop van tijd een dikkere spierwand, dit wordt rechter ventrikel atrofie genoemd. Symptomen Scheefstand van de aorta; Dit geeft weinig problemen als het tussenschot wordt dichtgemaakt, hierdoor staan de aorta weer in normale verbinding met de linkerkamer. Gat in het tussenschot; Deze aandoening wordt ook wel ventrikelseptumdefect genoemd. Het linkerventrikel pompt het bloed naar het gehele lichaam, hiervoor is veel pompkracht nodig. Het rechterventrikel moet het bloed alleen naar de longen pompen. Hiervoor is heel wat minder kracht nodig. Door de hogere druk in het linkerventrikel wordt zuurstofrijk bloed door het gat naar het rechterventrikel geperst. Zonder tegendruk gaat er teveel bloed naar de longen en te weinig naar het lichaam. Nauwe longslagader; De mate van vernauwing in de longslagader verschilt per patiënt. Het kan variëren van een minimale vernauwing tot een gehele of bijna dichtzittende longslagader. De verschijnselen die de patiënt hiervan ondervindt zijn hiervan sterk afhankelijk. De vernauwing van de longslagader zal geleidelijk aan toenemen. De longslagader groeit niet goed mee zoals bij een normaal hart, zodat de mate van vernauwing nog verder toeneemt. De vernauwing kan zodanig worden dat er zuurstofarm bloed naar het linkerventrikel wordt geperst. Doordat dit bloed door het gehele lichaam wordt gepompt kan het kind een blauw paarse verkleuring krijgen, voornamelijk van lippen en nagels. Als de longslagader bijna geheel of geheel dicht zit zal het kind geheel blauw zijn. Ze hebben te weinig zuurstof om normaal te kunnen functioneren, deze kinderen moeten dan ook op korte termijn geopereerd worden. Dikker worden van het rechterventrikel;

58

Dit is in principe een gevolg van een longslagadervernauwing en geeft op zich geen problemen. Wanneer de vernauwing van de longslagader is opgeheven zal in een paar maanden ook de wand van het rechterventrikel weer normaal zijn. Een van de symptomen die vaak voorkomt bij tetralogie zijn spells. Dit is een plotselinge aanval, de patiënt zal blauw of bleek zijn. Het is een soort kramp van een deel van het rechterventrikel vlak onder de longslagader. Hierdoor zal de longslagader opeens sterker vernauwd raken. Spells treden vooral op na het eten of een bad. Tijdens een spell zal het kind onrustig zijn en stotend ademhalen. De eerste spell is meestal niet zo erg maar naar mate ze vaker voorkomen worden ze heviger, houden ze langer aan en kunnen ze gevaarlijk zijn. Als een kindje met tetralogie huilt, zonder dat er een spell optreedt, wordt het kindje blauw-paars maar er treedt geen zuurstofnood op. Bij het huilen tijdens een spell wordt het kind ook blauw, maar klinkt het huilen anders; veel minder hard, klaaglijk en stotend met tussenperiodes waarin het kind naar zuurstof hapt. Door middel van een operatie kunnen deze klachten worden verholpen. De meeste patiëntjes met de tetralogie van Fallot worden rond hun eerste verjaardag geopereerd. 11,12,13,14

59

Bijlage 2

Criterialijst Naam artikel: ……………………………………………………………………………... Schrijver(s): ………………………………………………………………………………. Tijdschrift: ………………………………………………………………………………… Volume:…………………………………………Issue: …………………………………. Jaar van uitgave: ………………………………………………………………………… Titel € De titel geeft de vraagstelling of conclusie van het artikel weer

3 punten +

totaal Auteur € De auteur heeft een titel/status op medisch gebied € Het instituut waar de auteur werkt staat vermeld

2 punten 1 punt + totaal

Jaar van uitgave van het tijdschrift € € € € €

2002-2004 2000-2001 1998-1999 1996-1997 1994-1995

5 punten 4 punten 3 punten 2 punten 1 punt + totaal

Algemeen € Er is een logische opbouw in het artikel € Er is een juist gebruik van vakjargon € Er is een correspondentie-adres vermeld

2 punten 2 punten 1 punt + totaal

Samenvatting € € € € €

Doel van het onderzoek De methoden van het onderzoek De resultaten De conclusie De discussie

3 punten 2 punten 3 punten 2 punten 1 punt + totaal

60

Inleiding € € € € € € €

De patiëntengroep is beschreven Aanleiding tot het onderzoek Doel van het onderzoek Hypothese staat vermeld Beschreven wat er bekend is uit eerder verschenen literatuur Data van het onderzoek Vraagstelling: € staat vermeld € is geoperationaliseerd € is concreet € is realiseerbaar € is specifiek

3 punten 3 punten 3 punten 2 punten 1 punt 2 punten 2 punten 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt + totaal

De methode Soort onderzoek € Descriptief € Correlationeel € Experimenteel € Systematic review € Retrospectieve cohort studie € Casestudy € € € € € € € €

1 punt 1 punt 5 punten STOPPEN!!! 1 punt 1 punt

Motivatie van het onderzoek staat vermeld 2 punten Controle groep is aanwezig 3 punten Controle groep voldoet aan dezelfde eisen als de experimentele groep3 punten Vermelding van de hoofdactiviteit, elke proefpersoon doet dezelfde 3 punten activiteit Hoofdactiviteit wordt met dezelfde intensiteit uitgevoerd 3 punten Randomisatie van de groepen 3 punten Duur van het onderzoek is bij elke persoon hetzelfde 3 punten Vermelding van de procedure 3 punten

Aantal proefpersonen € Tot en met 75 € Meer dan 75 € Controle na minimaal 1 jaar

1 punt 3 punten 2 punten

Meetinstrumenten € Valide € Betrouwbaar € Motivatie (keuze meetinstrument) € Meetinstrumenten worden besproken (documentatie)

4 punten 4 punten 3 punten 3 punten

Meting € Meting vindt altijd plaats onder dezelfde omstandigheden € Uitleg en metingen worden altijd gedaan door dezelfde personen

4 punten 3 punten

61

Betrouwbaarheid € Intensiteit is even hoog € Het aantal herhalingen is even groot

3 punten 3 punten

Statische gegevens € p-waarde € α-waarde € standaarddeviatie

2 punten 2 punten 2 punten + totaal

De resultaten € € € € € € €

Zijn vermeld Verduidelijken het artikel Uiteindelijke hoeveelheid proefpersonen (uitvallers) vermeld Reden van uitvallen De resultaten zijn weergegeven in een tabel/grafiek De tabellen/grafieken hebben een meerwaarde voor het artikel De tabellen/grafieken zijn te begrijpen zonder het artikel te lezen

3 punten 2 punten 2 punten 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt +

totaal De discussie € De auteurs bespreken de voor- en nadelen € Er wordt een foutenanalyse weergegeven € Gevonden resultaten worden vergeleken met andere wetenschappelijke publicaties

3 punten 3 punten 1 punt + totaal

De conclusie € De conclusie is gebaseerd op de resultaten uit het onderzoek € Beantwoordt de vraagstelling € Grijpt terug op de hypothese

5 punten 5 punten 2 punten + totaal

Literatuurlijst € Er is een correcte weergave van de literatuur volgens de Vancouver 1 punt of harvard methode € In het artikel wordt op een correcte wijze verwezen naar de literatuur 1 punt € Er wordt minstens een keer naar elk literatuuritem verwezen 1 punt + totaal

62

Totaal aantal behaalde punten Titel:

(max. 3)

Auteur:

(max. 3)

Jaar van uitgave van het tijdschrift:

(max. 5)

Algemeen:

(max. 5)

Samenvatting:

(max. 11)

Inleiding:

(max. 20)

De methode:

(max. 66)

De resultaten:

(max. 11)

De discussie:

(max. 7)

De conclusie:

(max. 12)

Literatuurlijst:

(max. 3) + totaal

Het maximaal aantal te behalen punten: 146. Minimaal te halen aantal punten: 102 (70%).

63

Toelichting criterialijst Bij deze criterialijst geldt dat je zelf kan bepalen of het genoemde punt voldoende terugkomt in het artikel en dus het gegeven aantal punten krijgt. Er kunnen per opgenoemd punt tussen de 0 en 5 punten gegeven worden. 0= het genoemde punt staat niet in het artikel vermeld

1= het genoemde punt staat wel in het artikel vermeld, maar is niet van voor het onderzoek

belang

2= het genoemde punt heeft al iets meer waarde voor het onderzoek 3= het genoemde punt heeft een meerwaarde voor het onderzoek 4= het genoemde punt is belangrijk voor het onderzoek 5= het genoemde punt is zeer belangrijk voor het onderzoek. Titel Geeft de titel de vraagstelling of conclusie van het artikel weer. Een titel is goed als deze op het gehele artikel slaat. Als een artikel een verslag doet van een onderzoek dan staat daar de vraagstelling van het onderzoek vermeld. Het artikel gaat verder alleen maar over het beantwoorden van de vraagstelling. Dus als de titel de vraagstelling weergeeft slaat deze dus op het gehele artikel. De conclusie is altijd de beantwoording van de vraagstelling. Als de titel duidelijk de vraagstelling of conclusie weergeeft krijgt het artikel hier 3 punten voor, omdat het een indicatie geeft waar het artikel over gaat. Auteur De auteur heeft een titel/status op medisch gebied. Als een auteur een titel of status op medisch gebied heeft mag je er vanuit gaan dat de auteur enig verstand heeft van wat hij in zijn artikel vermeldt. Dit maakt het veel wetenschappelijker. Hoe hoger de titel/status op medisch gebied, hoe meer punten het artikel verdient. Drs. → 3 punten Dr. → 2 punten Ft → 1 punt Het instituut waar de auteur werkt staat vermeld. Als het instituut vermeldt staat en dat instituut kom je vaker tegen in de wetenschappelijke literatuur dan verhoogt dat de betrouwbaarheid van het artikel. Jaar van uitgave van het tijdschrift Hoe ouder het artikel is hoe groter de kans is dat de technieken verouderd zijn, We hebben afgesproken dat als de artikelen ouder dan 10 jaar zijn ze te ver verouderd zijn en dus geen punten zullen krijgen.

64

Algemeen Er is een logische opbouw van het artikel Dit maakt het artikel overzichtelijk en duidelijk te lezen. De kopjes zijn duidelijk van elkaar te onderscheiden en er is een duidelijk overzicht. Verder is het belangrijk dat de kopjes in een logische volgorde zijn neergezet. Er is een juist gebruik van vakjargon Dit maakt het artikel duidelijk te lezen voor vakmensen. Onder vakjargon wordt verstaan het gebruik van de taal die iedere medici spreekt. Het artikel moet dus te lezen zijn voor iedereen uit de medische wereld. Er is een correspondentieadres Als de lezer erg geïnteresseerd is geraakt in het onderwerp of als deze er nog vragen heeft kan men bij het correspondentie-adres naar verdere informatie vragen. Hier worden minder punten voor gegeven dan voor de logische opbouw en het juist gebruik van vakjargon, omdat dit punt minder van belang is voor ons onderzoek. Samenvatting Dit onderdeel dient ingevuld te worden door het artikel globaal door te kijken. Staan alle punten vermeld. Daarbij vinden we het belangrijk dat het doel en de resultaten in ieder geval vermeld staan. De methode en de conclusie vinden we iets minder belangrijk, want deze hebben we minder nodig voor het onderzoek. Het minst belangrijk vinden we de discussie, want deze hebben we niet echt nodig voor ons onderzoek. Inleiding De patiëntengroep is beschreven Bij de beschrijving van de patiëntengroep is het van belang dat zowel de inclusie als de exclusie criteria aan bod komen. Het aantal patiënten moet beschreven worden en de gemiddelde leeftijd. Dit is van belang omdat het overeen moet komen met de patiënten groep die gebruikt wordt in ons onderzoek. Aanleiding tot het onderzoek Hierin staat beschreven waarom men dit onderzoek uitvoert. Het belang van het onderzoek staat hierin en is daarom weer belangrijk voor ons onderzoek. De hypothese staat vermeld Als er een hypothese vermeldt staat dan geeft de auteur aan dat hij over het onderzoek heeft nagedacht voordat het onderzoek werd uitgevoerd. Deze vinden wij iets minder van belang, het gaat uiteindelijk om wat er uit het onderzoek komt. Beschreven wat er bekend is uit eerder verschenen literatuur Door te laten weten wat er al bekend is uit eerder verschenen literatuur kun je met een onderzoek dieper op het onderwerp ingaan om nieuwe dingen te onderzoeken. Deze vinden wij het minst belangrijk, omdat het niet van belang is voor ons onderzoek. Data van het onderzoek

65

De data dat het onderzoek gedaan is en de data van het verschenen artikel moeten niet te ver uit elkaar liggen. Hierdoor zijn de gegevens die in een nieuw artikel verschijnen al oud. Vraagstelling; Staat vermeld In een wetenschappelijk artikel staat meestal de vraagstelling of doelstelling vermeld. Is geoperationaliseerd Geoperationaliseerd: de informatiebehoefte over de diagnose, prognose en therapie van je patiënten omgezet in beantwoordbare vragen. Is concreet Concreet; werkelijk bestaand, zoals het zich voordoet in directe ondubbelzinnige bewoording. Dan is de vraagstelling dus zo geformuleerd dat er geen dubbelzinnige dingen in staan. Is realiseerbaar Realiseerbaar; dat de vraagstelling zo geformuleerd is dat deze te onderzoeken is. Is specifiek. Specifiek; heeft de vraagstelling in het artikel (specifieke) betrekking op onze vraagstelling/doelstelling. De methode Soort onderzoek; Descriptief beschrijvend onderzoek Correlationeel Samenhang tussen twee variabelen Experimenteel Bij experimenteel onderzoek ga je op zoek naar het antwoord op een onderzoeksvraag of een probleemstelling door het uitvoeren van experimenten. Tijdens het uitvoeren doe je waarnemingen. Aan de hand van die waarnemingen kom je tot conclusies. Een experimenteel onderzoek is objectief en een descriptief onderzoek is subjectief. Wij doen zelf een descriptief onderzoek, en daarvoor willen wij zoveel mogelijk objectieve informatie verzamelen en gebruiken. Ons onderzoek wordt alleen maar nog subjectiever als je daarvoor subjectieve informatie gaat gebruiken. We willen dus zoveel mogelijk objectieve artikelen gebruiken en die vind je terug bij experimentele onderzoeken. Daarom geven we deze dan ook de meeste punten. Systematic review Systematic reviews hebben tot doel uit te zoeken of de bevindingen in gevonden studies consistent zijn en kunnen worden gegeneraliseerd naar andere patiënten, behandelingen of praktijkstudies. Bij systematic reviews werkt men met uitgebreide

66

zoekstrategie om relevante (gerandomiseerde) studies op te kunnen sporen, waarna men met een (methodologische) scorelijst de gevonden studies probeert te wegen en samen te vatten om tot een uitspraak over (al dan niet) effectiviteit te komen. Retrospectieve cohortstudie In een retrospectief cohortonderzoek tracht men van een groep personen met een bepaalde ziekte of uitkomst de relevante gegevens over blootstelling aan risicofactor(en) uit het verleden te achterhalen Casestudy Een onderzoek gericht op een persoon Motivatie van het onderzoek staat vermeld Motivatie van het onderzoek is de reden dat een onderzoek gedaan wordt. De controle groep is aanwezig en voldoet aan dezelfde eisen als de experimentele groep Als de controle groep aan dezelfde eisen voldoet als de experimentele groep krijg je een betere vergelijking, omdat iedereen dan dezelfde klachten heeft kan je na het onderzoek beter kijken wat de verschillen tussen de groepen zijn. Vermelding van de hoofdactiviteit, elk proefpersoon doet dezelfde activiteit. De hoofdactiviteit wordt met dezelfde intensiteit uitgevoerd. Iedere proefpersoon doet dezelfde oefeningen om het onderzoek zo betrouwbaar mogelijk te maken. Daarnaast moeten de proefpersonen de oefeningen met dezelfde intensiteit uitvoeren. Randomisatie van de groepen Randomisatie; verdeling van de groepen die door het lot bepaald wordt. Duur van het onderzoek is bij elk persoon hetzelfde Een normale behandeling duurt minimaal 6 weken. Dus als je in je onderzoek een therapie test/onderzoekt, dan moet deze wel even lang duren als je dat in de praktijk toepast. Omdat je toch een positief of negatief effect wilt uitlokken met je onderzoek. Vermelding van de procedure Staat er in het onderzoek vermeld wat de onderzoekers hebben gedaan? Aantal proefpersonen In het algemeen geldt de regel hoe meer proefpersonen hoe betrouwbaarder het onderzoek. Controle na 1 jaar Door een controle uit te voeren na een jaar wordt het onderzoek meer valide. Meetinstrumenten Valide De mate waarin een meetinstrument meet wat een beoogt te meten.

67

Betrouwbaar De mate waarin een meetinstrument bij herhaalde metingen op dezelfde onderzoekselementen dezelfde waarde als meetresultaat geeft. Motivatie (keuze meetinstrument) Als onderzoeker moet je de motivatie geven waarom en welk meetinstrument je gebruikt. Meetinstrumenten worden besproken in het document Zo kun je nalezen of de onderzoeker de meetinstrumenten op de juiste manier heeft gebruikt. Als er in een artikel niets staat over de validiteit en/ of betrouwbaarheid dan vinden we dat niet goed, Ook als deze wel vermeld staat, maar de validiteit en/ of betrouwbaarheid heeft een r-waarde van minder dan 0,80 vinden we ze niet goed en worden er geen punten toegekend. Meting Meting vindt altijd plaats onder dezelfde omstandigheden Om een test zo betrouwbaar mogelijk te maken moeten de metingen altijd onder dezelfde omstandigheden plaats vinden. Er kan veel verschil zijn als je een test eerst ’s morgens afneemt en de volgende keer ’s middags. Uitleg en metingen worden altijd gedaan door dezelfde personen Het is beter als dezelfde personen de metingen uitvoeren, want dan worden de metingen altijd op dezelfde manier gedaan. Zo vergroot je de betrouwbaarheid van de test. Betrouwbaarheid Intensiteit is even hoog Om de betrouwbaarheid te verhogen moet iedere proefpersoon de oefeningen met dezelfde intensiteit doen. Door dit van tevoren vast te leggen, zorg je ervoor dat iedere proefpersoon zich aan dezelfde intensiteit houdt. Het aantal herhalingen is even groot Om de betrouwbaarheid te verhogen moet iedere proefpersoon de oefeningen even vaak doen. Door dit van tevoren vast te leggen houdt iedere proefpersoon zich vast aan de gegeven dosis. Statistische gegevens p-waarde De kans dat, de getrokken conclusies toch onjuist zijn en de groepen niet verschillen, al dan niet berust op toeval. Er wordt een grens aangehouden van 5 procent (0,05). P= > 0.05 de test kan verklaard worden door het toeval P= <0.05 de test berust niet op toeval, en maakt de test betrouwbaarder α – waarde

68

De vergissing die een onderzoeker accepteert, voorafgaand aan het experiment. Standaarddeviatie Een spreidingsmaat die aangeeft hoe de verdeling rondom het gemiddelde is. Resultaten Zijn vermeld De resultaten staan vermeld in het artikel. Verduidelijken het artikel De resultaten geven meer duidelijkheid aan het artikel. Uiteindelijke hoeveelheid proefpersonen Hoeveel proefpersonen het hele onderzoek hebben ondergaan. En hoeveel proefpersonen er uiteindelijk zijn uitgevallen. Reden van uitvallen Waarom hebben de proefpersonen niet het hele onderzoek ondergaan. En hoeveel proefpersonen er uiteindelijk zijn uitgevallen. De resultaten zijn weergegeven in een tabel/ grafiek De resultaten van het onderzoek zijn weergegeven in een grafiek of tabel. De tabellen/grafieken hebben een meerwaarde voor het artikel Helpen die tabellen of grafieken je de tekst te begrijpen. Of geeft het meer duidelijk. De tabellen/grafieken zijn te begrijpen zonder het artikel te lezen Zijn de tabellen of grafieken te begrijpen zonder dat je het artikel hebt gelezen. De discussie De auteurs bespreken de voor en nadelen en er wordt een foutenanalyse weergegeven De auteurs gegeven uitleg over de voor en nadelen van hun onderzoek. Ook wordt er weergegeven wat er fout is gegaan en wat er beter kon. Gevonden resultaten worden vergeleken met andere wetenschappelijke publicaties De resultaten van het onderzoeken worden in het artikel vergeleken met andere te vergelijken onderzoeken. De conclusie De conclusie is gebaseerd op de resultaten uit het onderzoek De conclusie moet gebaseerd zijn op de resultaten uit het onderzoek. Hierdoor wordt het artikel een geheel en heeft het onderzoek nut gehad. Beantwoordt de vraagstelling De vraagstelling die aan het begin van het artikel genoemd wordt dient door het onderzoek te doen beantwoordt te kunnen worden. Deze dient dus vermeld te worden in de conclusie.

69

Grijpt terug op de hypothese De hypothese die in de inleiding gesteld is, dient in de conclusie genoemd te worden. Misschien is deze juist anders onjuist, hier zal een korte reactie op gegeven worden. Literatuurlijst Er is een concrete weergave van de literatuur volgens de Vancouver of Harvard methode. Bij de Vancouver methode worden de literatuurverwijzingen in de hoofdtekst door middel van nummers aangegeven, op volgorde van verwijzing. Bij de Harvard methode worden literatuurverwijzingen met de naam van de eerste auteur en jaar van publicatie in de hoofdtekst vermeld. In het artikel wordt op een correcte wijze verwezen naar de literatuur. In de hoofdtekst wordt door middel van de Vancouver of Harvard methode naar geraadpleegde literatuur verwezen. Er wordt minstens een keer naar elk literatuuritem verwezen Alle literatuur die in de literatuurlijst staat van een artikel wordt minstens een keer vermeld in de hoofdtekst.

70

auteur Niet genoemd Jongert, 2000 Lambeck, 1999 Niet genoemd Niet genoemd Thompson, 2003 Emberson e.a, 2004 Gordon, 2004 Haykowsky, 2004 Whellan, 2004 Keteyian, 1999 Dickstein, 1999 McKelvie, 1999 Weber, 2004 Schmaltz, 2004 Coats, 1999 Fleg, 2002 Tegtbur, 2003 Westerhof, 1991 Van der Veen, 1991

Bijlage 3 Reden van exclusie artikelen Titel Reden van exclusie Patiënten met hartfalen gebaat bij beweging Het is een samenvatting van een onderzoek en is niet wetenschappelijk onderbouwd. Bewegen in de hitte voor hartpatiënten Geen onderzoek, niet alleen over patiënten met hartfalen Bewegen in het water; achtergronden. Geen onderzoek, niet alleen over Zwemmen? Meer dan alleen baantjes patiënten met hartfalen. trekken! Principes van de behandeling van stabiele Geen onderzoek, gaat over angina angina pectoris pectoris Cardiac rehabilitation Geen onderzoek, gaan over hartrevalidatie in het algemeen Improving the organisation and delivery of Geen onderzoek, gaat over de cardiac rehabilitation. organisatie van de revalidatie Gaat over preventief behandelen van Evaluating the impact of population and high-risk strategies of the primary prevention cardiovasculaire aandoeningen of cardiovascular disease. Physical activity and excercise Gaat over patiënten na een hartinfarct Recommendations for stroke survivors Therapeutic exercise for individuals with Het is een systematic review heartfailure; special attention to older women with heart failure Training trails in heartfailutre: time to Dit is een algemene inleiding die hoort bij exercise restraint? et artikel van Corvera-Tindel. Exercise training in patients with chronic Systematic review, is wel gebruikt voor heart failure algemene informatie. Which patients with heart failure are likely to Systematic review, wel gebruikt voor algemene informatie benefit from participation in an exercise training program? Exercise training in heartfailure: how? Systematic review, wel gebruikt voor algemene informatie Verbesserung der kardiopulmonalen Gaat niet over hartfalen belastbarkeit nach interventionellem ASDVerschluss Ventrikelseptumdefect un aortainsuffizienz Dit artikel gaat over een onderzoek onder patiënten met een ventrikelseptumdefect en aorta-insufficiëntie Exercise training in heart failure: when? Systematic review, dit artikel is wel gebruikt voor algemene informatie Can exercise conditioning be effective in Systematic review, dit artikel is wel older heart failure patients? gebruikt voor algemene informatie Phase III rehabilitation nach Dit artikel gaat over de nazorg bij herztransplantation patiënten na een hersentransplantatie. Etiologie en pathofysiologie van Dit artikel is geen onderzoek maar een decompensatio cordis algemeen stuk over hartfalen. Internationaal symposium over multipele risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten

Dit is een samenvatting van een Symposium.

71

Bijlage 4

Hartrevalidatie en sport Enquête voor hartrevalidatiepatiënten en uitgerevalideerde hartpatiënten Deze enquête is een afstudeeropdracht van twee aankomende fysiotherapeuten, en gemaakt in opdracht van het Revalidatiecentrum Amsterdam. Het doel van deze enquête is het inventariseren van de behoefte aan beweegactiviteiten, in de verschillende sportaccommodaties, in de regio Amsterdam. Hierdoor wordt het mogelijk de nazorg beter af te stemmen op de revalidatie en de doorstroom naar reguliere of specifieke sporten te bevorderen. Wij hebben u uitgekozen om deze enquête in te vullen omdat u als hartpatiënt de enige bent die hier baat bij heeft. Omdat wij vinden dat hartpatiënten invloed moeten kunnen uitoefenen op hun eigen revalidatieproces, vragen wij u deze enquête zo goed mogelijk in te vullen. De enquête zal anoniem worden behandeld. U persoonsgegevens zullen niet worden gebruikt en zullen nergens in terug te vinden zijn. Wij vragen u wel vriendelijk uw persoonsgegevens, aan het einde van de enquête, in te vullen als u bereid bent een tweede enquête in te vullen. In de eerste enquête komt aan bod waarom u bent opgenomen in het revalidatieprogramma. De beweegactiviteiten cq sporten voor en tijdens de revalidatie. Tevens wordt er besproken wat de toekomst plannen zijn met betrekking tot de beweegactiviteiten cq sport. De tweede enquête zal worden opgestuurd, indien u bereid bent hieraan mee te werken. In deze enquête zal worden behandeld wat u voor beweegactiviteit cq sport uitvoert op dat moment. Verder zal er gesproken worden over het toekomstdoel met betrekking tot de sport en de verbeter mogelijkheden, voor de doorstroom van de revalidatie naar reguliere of specifieke sport. De tijd die we van u vragen om de enquête in te vullen is gering, zo’n 10 à 15 min. Op de laatste pagina kunt u een toelichting vinden op verschillende vragen. Indien u vragen heeft of een nadere toelichting wenst kunt u zich wenden tot de volgende personen: Simone van Ballegooie

Marian Lensen of

Tel : 0251-245747

Tel : 0251-258957

Bij voorbaat dank.

72

Enquête deel 1 Persoonsgegevens 1. Wat is uw geslacht? € Man € Vrouw 2. Wat is uw leeftijd? € € € € € €

< 30 jaar 30-40 jaar 40-50 jaar 50-60 jaar 60-70 jaar >70 jaar

Hartklachten 3. Wat is de oorzaak dat u bent opgenomen in het revalidatieprogramma? € € € € € € €

Angina pectoris Hartklepaandoening Hartritmestoornis Hartinfarct Hartfalen Hartoperatie, namelijk………. Aangeboren hartziekte, namelijk……………..

4. Wat waren van deze hartziekte de voornaamste klachten? (meerdere antwoorden mogelijk) € € € € € € € € € € € € €

Drukkende pijn op de borst Pijn in de kaken Pijn in de arm (en) Hartkloppingen Duizeligheid Zweten Neiging tot flauwvallen Misselijkheid Vermoeidheid Kortademigheid Opgezette benen en enkels Opgezette buik Anders, namelijk……….

73

5. Hoelang heeft u al last van de hartziekte en de daarbij genoemde klachten? € € € € €

< 3 maanden 3-6 maanden 6- 9 maanden 9-12 maanden > 1 jaar, namelijk……

6. Wat voor medicatie gebruikt u in verband met uw hartziekte? € € € € € € €

plastabletten bètablokkers ACE-remmers (vaatverwijders) Angiotensine – II receptorblokkers (vaatverwijders) Nitraten (vaatverwijders) Digitalis-preparaten (voor kracht hartspier) Anders, namelijk……..

Lichamelijke activiteiten voor de hartziekte 7. Wat voor sport beoefende u voor de hartziekte of heeft u vroeger beoefend? (meerdere antwoorden mogelijk) € € € € € € € €

Geen sport Fitness Fietsen Balsport Raketsport Hardlopen Zwemmen Anders, namelijk……

Æ indien hier “geen sport” wordt ingevuld ga verder naar vraag 14. 8. Hoe lang beoefende u deze sport al? Activiteit: ……..........aantal jaar:………………….. Activiteit:…………….aantal jaar:………………….. Activiteit:…………….aantal jaar:………………….. 9. Hoe vaak per week sportte u? € € € € € € €

1 keer per week 2 keer per week 3 keer per week 4 keer per week 5 keer per week 6 keer per week 7 keer per week

74

10. Hoeveel uur per week sportte u? € € € €

< 1 uur 1- 2,5 uur 2,5 – 5 uur > 5 uur

11. Op wat voor niveau beoefende u uw sport? € Recreatief € Competitieverband € Hoog niveau cq topniveau 12. Bent u doorgegaan met deze sport tijdens uw revalidatie? € Ja € Nee

Æ Indien Ja ingevuld bij vraag 12 doorgaan met vraag 14. 13. Wat is de reden dat u hiermee bent gestopt? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….... Het revalidatieproces 14. Wanneer bent u gestart met het revalidatieprogramma? Datum …… - ……- ………… 15. Heeft u andere lichamelijke klachten die van invloed kunnen zijn op de activiteiten die er tijdens het revalidatieprogramma gedaan worden? € Ja, namelijk………… € Nee 16. Wat voor beweegactiviteiten worden er tijdens het revalidatieprogramma aangeboden? (meerdere antwoorden mogelijk) € € € € € € €

Fitness Fietsen (fietsergometer) Zwemmen Balsporten Raketsporten Hardlopen Anders namelijk……..

75

17. Hoe voelt u zich tijdens deze activiteiten? € € € € € € €

Vermoeid Angstig Benauwd Verveeld Opgetogen Blij Anders, namelijk……….

Activiteiten naast de revalidatie 18. Beoefent u buiten het bewegen tijdens de revalidatie nog een andere sport? € Ja, namelijk…………. Aantal keer per week: € Nee 19. Bent u in staat om op dit moment lichte huishoudelijke taken te verrichten? € Ja € Nee 20. Bent u in staat om op dit moment zware huishoudelijke taken te verrichten? € Ja € Nee 21. Bent u in staat een uur te fietsen? € Ja € Nee 22. Hoever bent u in staat te wandelen voordat u vermoeid raakt? € € € € € €

< 1 kilometer 1-2 kilometer 2-3 kilometer 3-4 kilometer 4-5 kilometer >5 kilometer

De toekomst met betrekking op de sport 23. Bent u van plan om na de revalidatie weer aan beweegactiviteiten/sport te gaan doen? € Ja € Nee Æ Als het antwoord Nee gegeven wordt ga dan verder naar vraag 26.

76

24. Welke beweegactiviteit cq sport zou u graag willen beoefenen? € € € € € € €

Fitness Fietsen / fietsergometer Zwemmen Balsporten Raketsporten Hardlopen Anders, namelijk……………………………………………………

25. Waar zou u dan willen instromen? € Reguliere sportclub € Specifieke sportgroepjes € Individueel

Æ Ga verder naar vraag 27 26. Wat is voor u de reden om niet meer te gaan sporten? € € € € € €

Angst Afstand Kosten Het is niet mogelijk door andere lichamelijke klachten Nog te weinig informatie verkregen over de mogelijkheden hiervoor. Anders, namelijk………..

27. Wat zou u verbeterd willen zien in het revalidatieproces? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………

Indien u zich beschikbaar stelt om mee te werken aan Deel 2 van deze enquête gaarne uw adres hieronder te noteren. Bij voorbaat dank. Naam: Adres: Postcode: Woonplaats:

……………………………………………………………. ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. …………………………………………………………….

Bedankt voor uw medewerking 77

Toelichting bij enquête deel 1 Vraag 3

Wat is de oorzaak dat u bent opgenomen in het revalidatieprogramma? Onder de oorzaken wordt verstaan de reden of hartziekte waardoor men het revalidatieprogramma is gaan volgen. Angina pectoris = een deel van de hartspier krijgt te weinig zuurstof, vrijwel altijd door een vernauwing in een van de kransslagaders. Hartoperatie = te denken aan bypass, vervanging hartklep, harttransplantatie, etc.

Vraag 6

Wat voor medicatie gebruikt u voor uw hartziekte? Betablokkers = vertragen de hartslag zodat het efficiënter pompt. ACE-remmers, angiotensine, nitraten = deze vaatverwijders verbeteren de bloedomloop. Digitalis-preparaten = maken dat de hartspier krachtiger samentrekt.

Vraag 7

Wat voor sport beoefende u voor de hartziekte? Balsport = voetbal, basketbal, volleybal, handbal, etc. Raketsport = tennis, badminton, tafeltennis, squash, etc.

Vraag 16

Wat voor beweegactiviteiten worden er tijdens het revalidatieprogramma aangeboden? Balsport = voetbal, basketbal, volleybal, handbal, etc. Raketsport = tennis, badminton, tafeltennis, squash, etc.

Vraag 19

Bent u in staat om op dit moment lichte huishoudelijke taken te verrichten? Hieronder verstaan wij stoffen, afwassen etc.

Vraag 20

Bent u in staat om op dit moment zware huishoudelijke taken te verrichten? Hieronder verstaan wij stofzuigen, vegen, dweilen, wassen, ramen lappen, wc schoonmaken, boodschappen doen, etc.

Vraag 21

Bent u in staat om een uur te fietsen? Onder fietsen verstaan wij rustig fietsen vanaf een snelheid van ongeveer 10 kilometer per uur.

Vraag 22

Hoever bent u in staat te wandelen voordat u vermoeid raakt? Wandelen in een tempo van ongeveer 5 kilometer per uur.

Vraag 25

Waar zou u dan willen instromen? Reguliere sport = sporten die door de individuele particuliere klant uitgevoerd kan worden. Bijvoorbeeld aanmelden bij een voetbalclub, badminton vereniging, fitnessclub. Specifieke sportgroepjes = trainingsgroepen die zijn opgezet speciaal voor hartpatiënten waar begeleiding aanwezig is door therapeut of specifiek opgeleid kader. Bijvoorbeeld de Hart-In-Beweging-groep. Individueel = sporten waarbij je niet aangesloten bent bij een vereniging of groep. Bijvoorbeeld wandelen, hardlopen en fietsen.

Vraag 26

Wat is voor u de reden om niet meer te gaan sporten? Afstand = de af te leggen afstand van huis naar instelling is te groot/vermoeiend. Kosten = de financiële kosten zijn te hoog.

78

Bijlage 5

Bezoekadres Weesperstraat 101 1018 VN Amsterdam

Afdeling Sport & Recreatie Team Sportstimulering

Postbus 1840 1000 BV Amsterdam Telefoon 020 552 2222 Fax 020-552 3199 Postbankrekening 45 94 497 www.dmo.amsterdam.nl

* ** *** **** ***** ******

Datum Ons kenmerk Behandeld door Doorkiesnummer E-mail

7 juni 2004 04/ Harry Visser 020-552 2989 [email protected]

Bijlage Onderwerp

1 Enquête voor hartrevalidatiepatiënten en uitgerevalideerde hartpatiënten

Hartrevalidatie en sport Geachte heer/mevrouw, Uit wetenschappelijk onderzoek is naar voren gekomen dat bewegen niet alleen goed is om het ontstaan van hart- en vaatziekten tegen te gaan, maar het helpt ook te voorkomen dat hartpatiënten opnieuw getroffen worden door een hart- of vaatziekte. Lichamelijke activiteit wordt gezien als een manier om de conditie en het functioneren van hartpatiënten te verbeteren. Aangetoond is dat slechts dertien procent van de patiënten die na een infarct het ziekenhuis verlaat terecht komt in een sportgroep. Naar schatting nog eens dertien procent is op eigen houtje actief. [bron: Onderzoeksrapport Wat Hartpatiënten Beweegt, Groningen/Bunnik, september 2000.] De projectgroep Hart in Beweging (HIB) is een samenwerkingsverband van Stichting Hart in Beweging, Revalidatiecentrum Amsterdam, Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling en Hartezorg Patiënten Organisatie Amsterdam e.o. HIB wil hartpatiënten stimuleren tot een actieve, gezonde leefstijl: meer bewegen, minder vet eten en niet meer roken. In opdracht van Hart in Beweging Amsterdam doen twee aankomende fysiotherapeuten als afstudeerproject een inventarisatie naar de behoefte van hartpatiënten aan beweegactiviteiten in de verschillende sportaccommodaties in de regio Amsterdam. Aan de hand van deze enquête hopen zij duidelijkheid te krijgen hoe de doorstroom verloopt

79

van de revalidatie naar de nazorg. De onderzoeksresultaten worden doorgespeeld naar HIB Amsterdam. Indien de resultaten daar aanleiding toe geven wordt het HIB Amsterdam geadviseerd hoe de doorstroming van revalidatie naar de nazorg te verbeteren. Is het meedoen aan deze enquête voor u zinvol? Jazeker! Wij vinden dat u invloed moet kunnen uitoefenen op uw eigen revalidatieproces. Daarom vragen wij u deze enquête zo goed mogelijk in te vullen, zodat de beweegactiviteiten in de verschillende sportaccommodaties naar behoefte kunnen worden aangepast. De enquête wordt anoniem behandeld. Uw persoonlijke gegevens worden niet voor andere doeleinden gebruikt en zijn nergens in terug te vinden. Onderhavige enquête is het tweede deel van een onderzoek naar de behoefte van hartpatiënten aan beweegactiviteiten in de verschillende sportaccommodaties in de regio Amsterdam. In het eerste deel van de enquête stond centraal waarom u opgenomen was in het revalidatieprogramma en de beweegactiviteiten c.q. sporten die u deed vóór en tijdens de revalidatie. Tevens is geïnformeerd naar uw toekomstplannen met betrekking tot beweegactiviteiten c.q. sport. Dit tweede deel gaat over de beweegactiviteiten en/of sporten die u op dit moment doet en of u de komende jaren blijft sporten. Wat kan er volgens u verbeterd worden. Heeft u behoefte aan een sport die u bij u in de buurt niet kunt beoefenen? De tijd die we van u vragen voor het invullen van de enquête is gering, zo’n 10 à 15 minuten. Op de laatste pagina kunt u een toelichting vinden op de enquête. Indien u vragen heeft of een nadere toelichting wenst, kunt u zich wenden tot de volgende personen: Simone van Ballegooie (: 0251-245747) en Marian Lensen (: 0251-258957). U bewijst ons een grote dienst wanneer u het ingevulde formulier zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk vóór 30 juni a.s. terugstuurt. U kunt hiervoor de bijgesloten antwoordenveloppe gebruiken. Bij voorbaat dank. Met vriendelijke groet,

mw. drs. M. Stam, teamhoofd Sportstimulering

80

Enquête deel 2 Het revalidatieproces 1. Wanneer bent u gestopt met de revalidatie? Datum:

……-……-…………

2. Heeft u andere lichamelijke klachten die van invloed kunnen zijn op de beweegactiviteiten? € Ja, namelijk………… € Nee 3. Hoe heeft u de beweegactiviteiten ervaren tijdens de revalidatie? € € € € €

Zeer gemakkelijk Gemakkelijk Normaal Zwaar Zeer zwaar

4. Heeft u aan het einde van het revalidatieprogramma voldoende advies meegekregen van de fysiotherapeut, ten aanzien van beweegactiviteiten/sport? € Ja € Nee

Æ Als er bij deze vraag Nee geantwoord is ga verder naar vraag 6 5. Hoe zag dit advies er uit?

………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………… Lichamelijke activiteiten op dit moment 6. Wat voor beweegactiviteiten/sport doet u op dit moment? (Meerdere antwoorden mogelijk) € Geen

81

€ € € € € € €

Fitness Fietsen/fietsergometer Zwemmen Balsporten Raketsporten Hardlopen Anders namelijk…………

Æ Indien Geen ingevuld ga dan verder met vraag 13. 7. Hoe lang doet u dat al? Activiteit..................... € Begonnen voor het begin van de revalidatie € Begonnen tijdens de revalidatie € Begonnen na de revalidatie, namelijk ….. weken na de revalidatie Activiteit..................... € Begonnen voor het begin van de revalidatie € Begonnen tijdens de revalidatie € Begonnen na de revalidatie, namelijk ….. weken na de revalidatie Activiteit..................... € Begonnen voor het begin van de revalidatie € Begonnen tijdens de revalidatie € Begonnen na de revalidatie, namelijk….. weken na de revalidatie 8. Hoe vaak per week doet u aan beweegactiviteiten/sport? € € € € € € €

1 keer per week 2 keer per week 3 keer per week 4 keer per week 5 keer per week 6 keer per week 7 keer per week

9. Hoeveel uur per week doet u aan beweegactiviteiten/sport? € € € €

< 1 uur 1- 2,5 uur 2,5 – 5 uur > 5 uur

10. Op wat voor niveau beoefent u dit? € Recreatief € Competitieverband € Hoog niveau cq topniveau 11. In welk verband beoefent u uw beweegactiviteiten/sport?

82

€ Reguliere sportclub (verenigingen, enz) € Specifieke sportgroep (HIB, mbvo, enz) € Geen vereniging maar individueel

12. Waarom deze keuze boven de andere twee opties? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………....

Æ Ga verder met vraag 15. 13. Wat is voor u de reden dat u niet/niet meer aan beweegactiviteiten/sport doet? € € € € € € € € €

Angst voor een terugval Afstand Kosten Wachtlijst(en) De activiteiten worden op de verkeerde tijd gegeven Het is niet mogelijk door mijn hartziekte Het is niet mogelijk door andere lichamelijke klachten Te weinig informatie verkregen over de mogelijkheden hiervoor Anders, namelijk................

14. Bent u nog van plan aan beweegactiviteiten/sport te gaan doen? € Ja € Nee Activiteiten naast de sport 15. Bent u in staat om op dit moment lichte huishoudelijke taken te verrichten? € Ja € Nee 16. Bent u in staat om op dit moment zware huishoudelijke taken te verrichten? € Ja € Nee

83

17. Hoe lang bent u in staat te fietsen? € € € € € €

niet < 15 minuten 15-30 minuten 30-45 minuten 45-1uur > 1 uur

18. Hoever bent u in staat te wandelen voordat u vermoeid raakt? € € € € € €

< 1 kilometer 1-2 kilometer 2-3 kilometer 3-4 kilometer 4-5 kilometer >5 kilometer

Het advies 19. Sluit het in vraag 5 genoemde advies aan op het huidige beweeggedrag? € Ja € Nee

Æ Indien er bij deze vraag het antwoord Ja wordt gegeven ga dan verder met vraag 21. 20. Wat is de reden dat dit advies niet aansluit op uw huidige beweeggedrag? € € € €

Andere interesses Te hoog gegrepen Te laag gegrepen Anders, namelijk……………………………………………………….

De doorstroming 21. Wat vindt u van de doorstroommogelijkheid van de revalidatie naar de beweegactiviteiten/sportaccommodaties? € € € € €

Zeer goed Goed Voldoende Matig Slecht

84

22. Wat vindt u van de begeleiding van de fysiotherapeut tijdens het revalidatieprogramma naar de nazorg? € € € € €

Zeer goed Goed Voldoende Matig Slecht

23. Bent u bekend met het informatietelefoonnummer voor HIB groepen? Hart in Beweging

tel. 020 – 776 54 32 € Ja € Nee 24.

Zijn er voldoende reguliere sportaccommodaties (verenigingen) bij u in de buurt? € Ja € Nee € Geen idee

→ Indien Nee ingevuld, ga dan verder met vraag 24. Ga anders verder met vraag 25. 25. Waar is er volgens u een tekort van? € € € € € € €

Fitness Fietsen/fietsergometer Zwemmen Balsporten Raketsporten Hardlopen Anders namelijk…………

26. Zijn er wachtlijsten voor de reguliere sportaccommodaties (verenigingen) die u wilt bezoeken? € Ja € Nee € Geen idee 27. Zijn er voldoende specifieke sportgroepen (HIB, mbvo, enz) bij u in de buurt? € Ja € Nee € Geen idee → Indien Nee ingevuld, ga dan verder met vraag 27. Ga anders verder met vraag 28.

85

28. Waar is er volgens u een tekort van? € HIB-groepen € Mbvo € Anders, namelijk………………… 29. Zijn er wachtlijsten voor de specifieke sportgroepen (HIB, mbvo, enz) die u wilt bezoeken? € Ja € Nee € Geen idee 30. Wat is voor u de meest geschikte tijd om deel te nemen aan de beweegactiviteiten/sport? € ‘s Morgens € ’s Middags € ’s Avonds 31. Zijn de beweegactiviteiten/sport aanwezig op die tijd? € Ja € Nee 32. Wat zou er verbeterd kunnen worden volgens u om zo de doorstroming te bevorderen? (te denken aan bijvoorbeeld; meer sportaccommodaties, meer Hart In Beweging – groepen, meer voorlichting etc)

................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ...................................

Bedankt voor uw medewerking

86

Toelichting bij enquête deel 2 Vraag 6

Wat voor beweegactiviteiten/sport doet u op dit moment? Balsport = voetbal, basketbal, volleybal, handbal, etc. Raketsport = tennis, badminton, tafeltennis, squash, etc.

Vraag 11

In welk verband beoefent u uw beweegactiviteiten/sport? Reguliere sportclub = sporten die door de individuele particuliere klant uitgevoerd kan worden. Bijvoorbeeld aanmelden bij een voetbalclub, badminton vereniging, fitnessclub. Specifieke sportgroep = trainingsgroepen die zijn opgezet speciaal voor hartpatiënten waar begeleiding aanwezig is door therapeut of specifiek opgeleid kader. Bijvoorbeeld de Hart In Beweging-groep. Individueel = sporten waarbij je niet aangesloten bent bij een vereniging of groep. Bijvoorbeeld wandelen, hardlopen en fietsen.

Vraag 13

Wat is voor u de reden dat u niet/niet meer aan beweegactiviteiten/sport doet? Afstand = de af te leggen afstand van huis naar instelling is te groot/vermoeiend. Kosten = de financiële kosten zijn te hoog.

Vraag 15

Bent u in staat om op dit moment lichte huishoudelijke taken te verrichten? Hieronder verstaan wij stoffen, afwassen etc.

Vraag 16

Bent u in staat om op dit moment zware huishoudelijke taken te verrichten? Hieronder verstaan wij stofzuigen, vegen, dweilen, wassen, ramen lappen, wc schoonmaken, boodschappen doen, etc.

Vraag 17

Hoe lang bent u in staat te fietsen voordat u vermoeid raakt? Onder fietsen verstaan wij rustig fietsen vanaf een snelheid van ongeveer 10 kilometer per uur.

Vraag 18

Hoever bent u in staat te wandelen voordat u vermoeid raakt? Wandelen in een tempo van ongeveer 5 kilometer per uur.

Vraag 25

Waar is er volgens u een tekort van? Balsport = voetbal, basketbal, volleybal, handbal, etc. Raketsport = tennis, badminton, tafeltennis, squash, etc.

Vraag 28

Waar is er volgens u een tekort van? HIB = Hart In Beweging Mbvo = Meer Bewegen Voor Ouderen

87