Haalbaarheidsonderzoek. Eindversie 2.0. Jan van Gorp Ewoud Jonker K OM E N T OT T R A JECT F I N A N C IE R I NG JE UG DZ OR G G EL D ERL A ND

K O M E N T O T T R A J E C T F I N A N C I E R I NG J E UG DZ OR G G E L D E R L A N D

Haalbaarheidsonderzoek Eindversie 2.0

C C Z O R G A D V I S E UR S , 1 6 J U N I 2 0 0 9

Jan van Gorp Ewoud Jonker

CC Zorgadviseurs is partner van Prismant en Walvis ConsultingGroep.

I NHO UDSO PG AVE Inleiding

3

1

Onderzoeksopdracht 1.1 Centrale vraagstelling 1.2 Aanpak/werkwijze 1.3 Leeswijzer

5 5 6 6

2

Definities 2.1 Definitie trajectfinanciering 2.2 Indeling trajecten 2.3 Onderscheid cure care 2.4 Huisvestingscomponent 2.5 Eén trajectprijs

7 7 9 13 14 14

3

Wel/geen trajectfinanciering 3.1 Risicoanalyse

16 16

4

Randvoorwaarden

19

5

Verantwoordingswijzen

23

6

Aanbevelingen

28

7

Projectplan fase 2 7.1 Inleiding 7.2 Programmaorganisatie

29 29 32

Bijlagen 1 Lijst geïnterviewde organisaties en mensen 2 Vragenlijst haalbaarheidsonderzoek trajectfinanciering 3 Geraadpleegde documenten/literatuur

Komen tot trajectfinanciering, Adviesgroep bekostiging Jeugdzorg Kenmerk: CC/S&M/jvg/ej/ivr/411400/112202/09-0096, 15 juni 2009

CC Zorgadviseurs 2

I NL EI DI NG Achtergrond De provincie Gelderland is op basis van de Wet op de Jeugdzorg (01-01-2005) verantwoordelijk voor een adequaat zorgaanbod aan kinderen en jongeren in Gelderland. De provincie wordt geacht door gerichte inzet van subsidies aan Bureau Jeugdzorg en diverse jeugdzorgaanbieders dit aanbod voor geïndiceerde jeugdzorg te organiseren. Hierbij zijn het wettelijke kader en de bestuurlijke afspraken met het Rijk belangrijke uitgangspunten. Tevens zijn de doelen uit het Beleidskader Jeugd 2009-2012 kaderstellend. Voor een goede invulling van de provinciale regierol heeft de provincie Gelderland in 2007 een sturingsfilosofie beschreven en vastgesteld in het document Sturing Jeugdzorg. Onlangs heeft een door Gedeputeerde Staten ingestelde commissie Wachtlijstpolitie een advies uitgebracht over het bestrijden van wachttijden en -lijsten in de Jeugdzorg. Hier betreft het ook conclusies en aanbevelingen die raken aan de uitgangspunten van Sturing Jeugdzorg. Dit alles leidt tot de wens om een nieuwe bekostigingssystematiek in te voeren voor de Jeugdzorg. Op dit moment bekostigt de provincie op basis van productie aan de hand van het norm-harmonisatiemodel. Landelijk is of wordt momenteel het Deloittemodel ingevoerd in de Jeugdzorg. BJZ indiceert in acht zorgaanspraken en de zorgaanbieders kunnen daar zorgactiviteiten, opgebouwd uit twintig bekostigingseenheden, bij inzetten. De systematiek van de twintig bekostigingseenheden wordt in dit document verder aangeduid als de systematiek Deloitte. Oorspronkelijk zou dit dienen voor de vraagvolgende financiering tussen provincies en instellingen en tussen provincies en Rijk (P*Q). De vraagvolgende financiering is niet ingevoerd. Het advies Kaiser heeft geleid tot afspraken tussen Rijk en provincies over de landelijke bekostiging van jeugdzorg. Het landelijk macrobudget wordt bepaald naar aanleiding van een advies van de Commissie Financiering Jeugdzorg. Dit advies wordt gebaseerd op een vraagramingsmodel van het Sociaal Cultureel Planbureau. De verdeling van het macrobudget over de provincies wordt gebaseerd op basis van nog vast te stellen indicatoren. Wel wordt de het systeem Deloitte de basis voor de administratie en beleidsinformatie van alle provinciaal gefinancierde jeugdzorginstellingen in Nederland. Door de landelijke invoering van Deloitte ontstaat inzicht in welke zorg geleverd wordt tegen welke kosten. De geleverde zorg sluit dan ook aan op de termen in de wet en in het indicatiebesluit. Deloitte is een voorwaarde voor de invoering van trajectfinanciering omdat daardoor zicht komt op de onderbouwing van trajectprijzen. Door Deloitte wordt het mogelijk om een relatie te leggen tussen het indicatiebesluit (deze kan bestaan uit een of meerdere zorgaanspraken) en de geleverde zorg. Ook wordt door Deloitte een vergelijking mogelijk tussen de inzet van zorg voor vergelijkbare trajecten tussen verschillende instellingen. Voor instellingen zelf is het een noodzakelijk instrument om indicatie en geleverde zorg aan elkaar te kunnen koppelen en om inzicht te krijgen in de eigen bedrijfsvoering.

Komen tot trajectfinanciering, Adviesgroep bekostiging Jeugdzorg Kenmerk: CC/S&M/jvg/ej/tr/411400/112202/09-0096, 15 juni 2009

CC Zorgadviseurs 3

Aanleiding In sommige provincies wil men het Deloittemodel ook gaan gebruiken als basis voor financiering en financiële verantwoording. Een van de aanbevelingen van de Wachtlijstpolitie is om juist trajectfinanciering in te voeren. Zorgaanbieders in de provincie Gelderland willen ook trajectfinanciering omdat zij verwachten dat dit bij zal dragen aan een meer efficiënte en innovatieve jeugdzorg. Instellingen krijgen meer ruimte om op basis van een globale indicatie de benodigde zorg in te zetten per kind. Deze ruimte wordt geboden door het schrappen van de duur & omvang zorg in het indicatiebesluit. De provincie zal subsidiëren op basis van een overeenkomst over het aantal te realiseren trajecten tegen een gemiddelde duur en omvang. Dit biedt zorgaanbieders de mogelijkheid èn verantwoordelijkheid om per kind de juiste zorg te leveren, zolang zij op het totaal binnen de kaders blijven van het instellingsbudget. De instellingen, waaronder ook de teamleiders en uitvoerend medewerkers, zullen zelf kunnen en moeten gaan sturen op een kwalitatief goede en doelmatige inzet van mensen en middelen. Van de zijde van de zorgaanbieders is de gekoesterde hoop dat trajectfinanciering de bureaucratische druk kan beperken. Dit is ook het streven van de provincie in het kader van deregulering. De zorgaanbieders zien in trajectfinanciering een goed alternatief voor de financieringsgrondslag, voor de financiële verantwoording en om de administratieve lasten te verlichten. Ook is het een manier om voldoende flexibiliteit in het aanbod te houden om zo in te kunnen spelen op de behoeften van de cliënt. Hierbij is vraagsturing het hogere doel in de jeugdzorg waarbij de cliënt centraal staat. De sturing op productie (uitstroom) en bedrijfsvoeringaspecten via trajectfinanciering zijn de instrumenten om dit economisch verantwoord te kunnen doen.


CC Zorgadviseurs 4

1 1. 1

O NDERZ O EKSO PDRACHT C E NT R AL E V R A AG S T E L L I N G

De wachtlijstpolitie heeft geadviseerd om trajectfinanciering in te voeren om beter te kunnen sturen op de wachtlijsten in de jeugdzorg en op de kwaliteit van de dienstverlening. De wachtlijstpolitie meldt in haar tweede memorandum 'Bevindingen wachtlijstpolitie' betreffende trajectfinanciering:  Gewoon beginnen - ook al bedenken we meteen veel probleempjes  P*Q en Kaiser in perspectief en versnelling  Beter dan ooit 'rechtmatig'  Doelen bij trajecten: van 'vaag' naar 'scherper'  Geen onbetrouwbare en evenmin irrelevante informatie meer De inzet is er op gericht dat in 2010 trajectfinanciering is ingevoerd bij de zorgaanbieders in de provincie Gelderland. In het beleidskader jeugd 2009-2012 stelt de provincie "Vanaf 2010 wordt de financiering van het zorgaanbod gebaseerd op trajecten en doelrealisatie". In een oriëntatieperiode is met zorgaanbieders gekeken naar wat er is nodig is om trajectfinanciering te realiseren. Zowel bij de provincie als bij de zorgaanbieders is er draagvlak om trajectfinanciering in te voeren. Hoe dit in te voeren is echter voor een ieder de vraag. Een voorwaarde is een geïmplementeerd Deloittemodel. Dit model biedt zorgaanbieders de mogelijkheid om op een uniforme, en daarmee vergelijkbare, wijze de geleverde zorg vast te leggen per cliënt. De zorgaanbieders zijn momenteel met de implementatie bezig. Er zijn op dit moment dus geen historische gegevens op basis waarvan een invoering van trajectfinanciering mogelijk is. Standaardbeschrijvingen of gedragen normbedragen ontbreken. Dit betekent dat eerst trajecten ontwikkeld moeten worden. Pas daarna kan een implementatie plaatsvinden. Het op verantwoorde wijze invoeren van volledige trajectfinanciering op 1 januari 2010 is daarom niet haalbaar. Dit haalbaarheidsonderzoek beschrijft, voor zover mogelijk, wat er nodig is om tot trajectfinanciering te komen en wat de risico's zijn. Met dit haalbaarheidsonderzoek wil de provincie achterhalen wat er volgens de jeugdzorgaanbieders nodig is om trajectfinanciering in te voeren en wat kritische succesfactoren bij de provincie zijn. De opzet van het haalbaarheidsonderzoek is tot stand gekomen en geaccordeerd door de adviesgroep bekostiging. Centrale vraagstelling is: Wat is er nodig om tot trajectfinanciering te komen en wat zijn de risico's? De centrale vraagstelling is uitgewerkt in de volgende deelvragen: 1. Wat is trajectfinanciering? 2. Welke indeling van trajecten kan men hanteren? 3. Wat is het onderscheid tussen cure en care in de jeugdzorg? 4. Waar ligt de grens in doorlooptijd van cure en care? 5. Hoe ga je om met de huisvestingskosten in de trajectprijs? 6. Wil je tot één trajectprijs komen of verschillende trajectprijzen per zorgaanbieder?


CC Zorgadviseurs 5

7. 8. 9. 10. 11. 12.

1. 2

Wat vinden de jeugdzorgaanbieders en BJZ van invoering van trajectfinanciering? Wat zijn de risico's van het invoeren van trajectfinanciering? Welke voorwaarden zijn van belang om van de invoering van trajectfinanciering een succes te maken? Waarop gaan de jeugdzorgaanbieders verantwoorden gedurende de overgangsperiode en na invoering van trajectfinanciering? Hoe moet de overgangsregeling eruit zien? Welke voor- en nadelen hebben de in het projectplan geschetste financiering- en verantwoordingswijzen volgens jeugdzorgaanbieders en provincie?

AANPAK / WERK W IJZ E

Voor dit haalbaarheidsonderzoek zijn gegevens verzameld middels literatuurstudie en interviews. Er hebben interviews plaatsgevonden met financiële medewerkers en/of directie van de zeven jeugdzorgaanbieders en Bureau Jeugdzorg (BJZ) die door de provincie Gelderland worden gefinancierd. In deze rapportage worden beiden gezamenlijk als zorgaanbieder aangeduid. Bij een andere mening van BJZ wordt deze apart vermeld. Gesprekken vonden plaats met medewerkers van de provincie Gelderland, de Provincie Overijssel, de MO-Groep en Initi8. Er werd ook een data-analyse uitgevoerd om een van de vragen te beantwoorden. 1. 3

LEE SW IJZ ER

In dit hoofdstuk is de onderzoeksvraag uitgewerkt in deelvragen en de context geschetst van aanwezige kennis. In hoofdstuk 2 vindt een beschrijving plaats van definities en operationalisatie van begrippen. In hoofdstuk 3 geven jeugdzorgaanbieders en BJZ aan wat zij vinden van trajectfinanciering en welke voordelen en risico's zij zien. Vervolgens behandelt hoofdstuk 4 de randvoorwaarden die als belangrijk zijn genoemd om tot succesvolle invoer van trajectfinanciering te komen. In hoofdstuk 5 komen de voor- en nadelen van de mogelijke verantwoordingswijzen aan bod. De jeugdzorgaanbieders geven de mogelijkheden en onmogelijkheden en hun voorkeur hierbij aan. Hoofdstuk 6 behandelt de aanbevelingen.


CC Zorgadviseurs 6

2 2. 1

DEF I NIT I ES D E F I NI T I E T R A J E C T F I N A N C I E R I N G

Voor dit haalbaarheidsonderzoek is gezocht naar een definitie van trajectfinanciering in de jeugdzorg. Deze definitie is niet gevonden. Daarom is een voorlopige definitie geformuleerd en is verder gekeken wat de zorgaanbieders onder trajectfinanciering verstaan en op welke wijze andere zorgsectoren trajectfinanciering definiëren. Voorlopige definitie Voor de uitvoering van dit haalbaarheidsonderzoek is de volgende voorlopige definitie van trajectfinanciering gebruikt: "financiering van een afgebakende set van activiteiten1 die een bepaalde capaciteitsbehoefte vraagt (mensen en middelen) en een bepaalde doorlooptijd kent voor één cliënt vanaf instroom tot uitstroom." Met trajectfinanciering kan gestuurd worden op het aantal succesvol afgeronde trajecten en dus op uitstroom." Definitie Overijssel Momenteel werkt geen enkele provincie volledig met trajectfinanciering als bekostigingssystematiek. De provincie Overijssel voert een experiment uit door een gedeelte van de jeugdzorg volgens trajectfinanciering in te kopen. Zij hanteert de volgende definitie voor trajectfinanciering: "bekostigen hulpverleningstraject, bepaald budget op basis van zorgzwaarte, zodat zorgaanbieder mede op basis van indicatie door BJZ de juiste hulpverlening kan inzetten." De jeugdzorg in de provincie Overijssel werkt met een globaal indicatiebesluit op het niveau van de 8 zorgaanspraken en de zorgaanbieders vertalen deze in SMART2 geformuleerde doelstellingen. Definitie wachtlijstpolitie De wachtlijstpolitie stelt in de eerste rapportage wachtlijstpolitie jeugdzorg3 dat niet alleen verantwoording behoort plaats te vinden op P*Q maar ook op R; resultaat. Kortom; in de ogen van de Wachtlijstpolitie moet het mogelijk zijn producten/bekostigingseenheden zo te herordenen dat de subsidiegever resultaatgerichte hulpverleningstrajecten inkoopt bij instellingen in plaats van "stoelen en bedden". Dat geeft de zorgaanbieders een zeer veel grotere flexibiliteit die tot meer efficiëntie zal leiden. Definitie zorgaanbieders

1 2 3

Set van activiteiten is te herleiden naar bekostigingseenheden SMART: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden Wachtlijsten in de jeugdzorg: daar hebben we meer dan genoeg van, eerste rapportage wachtlijstpolitie jeugdzorg, provincie Gelderland, juni 2008.


CC Zorgadviseurs 7

Wat verstaan de zorgaanbieders en BJZ onder trajectfinanciering? Trajecten moeten volgens zorgaanbieders zijn gebaseerd op de zorgvraag (enkelvoudig of meervoudig) en de typologie van cliënten die daarbij hoort. Cliënten worden getypeerd op basis van inhoud. Van belang hierbij zijn de levensgebieden: kind/gezin, omgeving, school. Bepalend voor de inhoud van een traject is de mate van zorgintensiteit (zorgzwaarte) die wordt geboden. Een traject kan bestaan uit een aantal zorgactiviteiten. Een zorgactiviteit is een verzameling acties die te herleiden zijn naar de twintig bekostigingseenheden van het Deloittemodel. Zorgactiviteiten verschillen op de inhoud van het behandelaanbod, maar kunnen wat betreft logistieke criteria op elkaar lijken. Bijvoorbeeld: een verzameling van drie ambulante zorgactiviteiten kent een vergelijkbare zorgintensiteit (drie gesprekken per week door een therapeut bij de cliënt thuis) en een vergelijkbare doorlooptijd (twaalf weken). De bekostigingseenheden van de drie zorgactiviteiten zullen op elkaar lijken en op deze manier ontstaat één traject. Het ontwikkelen van trajecten is een leerproces. Een programma als Clickview maakt het mogelijk om op kindniveau de ingezette zorg in beeld te brengen. Aan trajecten kunnen prijzen worden gekoppeld. Het is verstandig om trajecten op te bouwen volgens een ontwikkelaanpak. De doorlooptijd van trajecten kan worden bepaald aan de hand van ervaringscijfers en via uitspraken van professionals (Delphi-methode). Alle zorgaanbieders vinden het belangrijk dat trajecten eenduidig worden gedefinieerd. De start en het einde van een traject moeten helder zijn bepaald. Jeugdzorgaanbieders pleiten voor intersectorale programma's: meer dan de helft van de cliënten heeft naast provinciale jeugdzorg te maken met aanbieders uit andere sectoren. Definitie trajecten uit revalidatiesector In de revalidatiesector zijn instellingen bezig met de invoering van Diagnose Behandel Combinaties (DBC's). DBC's bestaan uit twee variabelen: ligduur en behandelintensiteit. De aanstaande DBC-financiering vraagt van instellingen dat ze inzicht hebben in de duur en de intensiteit van een behandeling. Revalidatiecentra ontwikkelen uniforme behandeltrajecten op basis van logistieke kenmerken (homogeniteit van een patiëntengroep in voorspelbaarheid van ligduur en intensiteit van de behandeling). Een traject heeft per definitie een capaciteitsdimensie (inzet therapie per week) en een tijdsdimensie (aantal behandeldagen). Bijvoorbeeld: voor 80% van de CVA-patiënten is duidelijk in welke patiëntengroep ze vallen en hoe hun standaard behandeltraject eruit ziet in termen van behandelduur en intensiteit. Als voordelen van behandeltrajecten worden genoemd:  hoge mate van transparantie in kostenopbouw waarmee instellingen voorbereid zijn op DBC-financiering en financiers duidelijk kunnen maken welke kosten een traject met zich mee brengt;  instellingen kunnen sturen op het behandelen van zoveel mogelijk patiënten met bestaande middelen (doorstroom loont);  Patiënten zelf krijgen inzicht in de behandelduur en de inzet van therapie tijdens behandeling; patiënten weten waar ze aan toe zijn.


CC Zorgadviseurs 8

Definitie traject uit verpleging & verzorging (V&V) Instellingen in de intramurale V&V sector werken aan de invoering van zorgzwaartepakketten (ZZP's). Dit betekent dat instellingen worden gefinancierd op basis van de zorgvraag van de cliënt. De zorgvraag wordt getypeerd door de zorgzwaarte die de cliënt vraagt in te schatten. Aan de zorgvraag wordt de benodigde behandelintensiteit gekoppeld. Bijvoorbeeld: een hoge complexe zorgvraag van een patiënt vraagt om een intensieve behandeling met hoog deskundigheidsniveau. De behandelintensiteit wordt uitgedrukt in zorgzwaarte. Kenmerkend voor ZZP's is dat ze een verblijfscomponent kennen. De factor doorlooptijd (of ligduur) speelt geen rol in dit financieringsmodel. Conclusie Op basis van de verworven informatie en nieuwe inzichten is het voorstel om de voorlopige definitie voor trajectfinanciering aan te scherpen. Het voorstel is om in het vervolg de volgende definitie te hanteren voor trajectfinanciering: "Financiering op basis van een traject als een verzameling zorgactiviteiten. Een traject vraagt een bepaalde behandelintensiteit (capaciteit) en een bepaalde behandelduur (doorlooptijd) voor één cliënt van instroom tot uitstroom. Met trajectfinanciering kan gestuurd worden op het aantal succesvol afgeronde trajecten, op uitstroom." De zorgaanbieder is vrij die hulp in te zetten die past bij de cliënt en haar zorgplan. Geen standaardisatie binnen trajecten. De zorgaanbieder zet die hulp in die nodig is om het doel te bereiken. De ene keer is dit minder de andere keer meer. Binnen een traject vindt geen afrekening plaats op ingezette hulp maar op resultaat. 2. 2

I N DE L I N G T R A J E C T E N

Er zijn verschillende criteria waarop een indeling in trajecten kan plaatsvinden. Zonder uitputtend te zijn volgt hier een opsomming:  zorgvraag van jeugdige/gezin  mate van doelrealisatie  zwaarte van de zorginzet  kosten  doorlooptijd  de vier hoofdgroepen van het normharmonisatiemodel Ambulant, Daghulp, Pleegzorg en Residentieel In de beschikbare documenten is geen vastomlijnde indeling van trajecten gevonden in de jeugdzorg. Hierna wordt weergegeven wat voor beeld een aantal actoren in de jeugdsector over een indeling in trajecten heeft. Indeling van trajecten volgens provincie Overijssel


CC Zorgadviseurs 9

De provincie Overijssel, die begint met invoering van trajectfinanciering, hanteert een indeling gebaseerd op kosten:  licht  midden  zwaar Deze indeling gaat deels gepaard met een indeling naar zorgzwaarte. Een hogere zorgzwaarte hoeft niet per definitie meer kosten te beteken. Indeling van trajecten volgens zorgaanbieders Alle zorgaanbieders vinden het moeilijk een indeling te maken voor trajecten. Sommige zorgaanbieders vinden de indeling van de provincie Overijssel wel aansprekend. Om tot vijftien trajecten te komen zonder inhoudelijke onderbouwing, zoals de Wachtlijstpolitie voorstelt, vinden ze niet zinvol. Niet de zorgvraag, maar de zorgzwaarte zou leidend moeten zijn bij de indeling van trajecten. Daarmee biedt de organisatie transparantie over de ingezette zorg. Ook de doorlooptijd zou een criterium moeten zijn bij de indeling in trajecten. Iedereen is het er over eens dat als eerste een werkgroep Trajecten, bestaande uit professionals, moet starten om tot een verdere indeling van trajecten te komen. Indeling van trajecten volgens de Wachtlijstpolitie De wachtlijstpolitie ziet een traject als volgt:  Maximaal a eenheden, verbonden aan module x-1  Minimaal a en maximaal b bekostigingseenheden JH2-A  Minimaal a en maximaal b bekostigingseenheden JH2D  Et cetera De Wachtlijstpolitie gaat uit van maximaal vijftien verschillende trajecten. Volgens hun is vijftien nog behapbaar voor de zorgaanbieders en is er voldoende onderscheidend vermogen in zwaarte. Meer is niet zinvol meer en creëert een schijnnauwkeurigheid. De aanbieder heeft en houdt 'alle' zorginhoudelijke vrijheid! Aangrijpingspunten uit analyse INITI8 Op verzoek van CC Zorgadviseurs heeft INITI8 in mei 2009 een analyse gemaakt van 2.613 unieke cliëntprofielen (unieke cliënten). Het rapport "Ondersteuning analyse trajectfinanciering Gelderland" geeft een aantal nuttige handvaten voor het denken over trajecten. Een eerste bevinding is dat 14% van alle cliënten wel op een wachtlijst heeft gestaan, maar nooit zorg heeft ontvangen. Tijdens het wachten hebben zij zich teruggetrokken van de wachtlijst. Het rapport maakt duidelijk dat 50% van de unieke cliënten (1.302) alleen ambulante hulpverlening heeft gekregen. Verhoudingsgewijs is gekeken welke producten binnen deze groep zijn geleverd. Dit leidt tot het volgende overzicht: Producten ambulant Jeugdhulp thuis

83%

Jeugdhulp accommodatie groep

8%


CC Zorgadviseurs 10

Jeugdhulp accommodatie individueel

10% 100%

Hieruit blijkt dat "jeugdhulp thuis" binnen ambulante hulpverlening een goed aangrijpingspunt is om een traject te benoemen. Want van 50% van alle unieke cliënten, heeft 83% jeugdhulp thuis ontvangen. Daarnaast blijkt uit de analyse dat 11% van de cliënten (278) een combinatie heeft gekregen van ambulante hulpverlening en daghulp. De volgende producten zijn binnen deze groep geleverd. Producten ambulant Jeugdhulp thuis

76%


8%


16% 100%

Producten daghulp Verblijf deeltijd

85%

observatiediagnostiek

15% 100%

De relaties zijn op productniveau niet expliciet te maken. Wel maakt deze tabel duidelijk dat van de 278 cliënten in deze groep 76% jeugdhulp thuis heeft ontvangen en 85% verblijf deeltijd heeft gekregen. Deze combinatie is goede input voor een traject ambulant en daghulp. Ook wordt duidelijk dat observatiediagnostiek een traject op zichzelf kan zijn. Deze gedachte leeft al bij jeugdzorgaanbieders. Een derde conclusie die uit het rapport van INITI8 is te trekken, is dat 9% van alle cliënten (231) een combinatie van ambulante hulpverlening en residentiële hulpverlening heeft gekregen. Op productniveau: Producten ambulant Jeugdhulp thuis

95%


2%


3% 100%

Producten residentieel Verblijf 24 uur observatiediagnostiek

57% 43% 100%


CC Zorgadviseurs 11

Jeugdhulp thuis leent zich in combinatie met verblijf 24-uur volgens deze analyse goed voor het ontwikkelen van een traject. Als ervoor wordt gekozen om residentiële hulpverlening uit het trajectmodel te houden, blijft de aanbeveling staan om van 'jeugdhulp thuis' een zelfstandig traject te maken. Daarnaast geldt opnieuw de aanbeveling om observatiediagnostiek te ontwikkelen tot een zelfstandig traject. Conclusie Het rapport van INITI8 biedt een aantal concrete aangrijpingspunten voor het ontwikkelen van een traject. Veel voorkomende combinaties van hulpvormen zijn in kaart gebracht en het rapport geeft bovendien inzicht in de producten die per hulpvorm (en per zorgaanbieder) zijn geleverd. De informatie vormt input voor de werkgroepen die aan de slag gaan met het ontwikkelen van trajecten. Indeling trajecten volgens CC Zorgadviseurs In de bedrijfskunde (operations management) hebben Slack (1995) en Vissers (1999) uitspraken gedaan over het typeren van processen/trajecten. Zij stellen dat primaire zorgprocessen enorm verschillen in complexiteit, dynamiek en voorspelbaarheid. Het kenmerk 'voorspelbaarheid' biedt een goed aanknopingspunt voor het indelen van trajecten. Vertaald naar de jeugdzorg kan een behandeltraject van een jeugdige worden getypeerd op de voorspelbaarheid van de behandelduur (doorlooptijd) en van de behandelintensiteit (uren per week).

De trajecten die worden ontwikkeld, passen in één van de vier kwadranten. Aan voorspelbare trajecten is een standaard maximumprijs te koppelen. Zorgaanbieders offreren dan een eigen prijs, onder de maximumprijs. Met onvoorspelbare trajecten moet op een andere wijze worden omgegaan. Voor deze niet voorspelbare trajecten worden budgetafspraken gemaakt. Voor matig voorspelbare trajecten (wel op behandelduur) is de behandelduur richtinggevend voor Komen tot trajectfinanciering, Adviesgroep bekostiging Jeugdzorg Kenmerk: CC/S&M/jvg/ej/tr/411400/112202/09-0096, 15 juni 2009

CC Zorgadviseurs 12

de prijsopbouw. Voor matig voorspelbare trajecten (wel op de behandelintensiteit) geldt dat een zorgaanbieder kan variëren in de behandelduur en dus kan variëren in de prijs. Conclusie Trajecten zijn op velerlei manieren te benoemen. Concrete aangrijpingspunten zijn te vinden in het rapport van INITI8. Concluderend kan worden gesteld dat op basis van de inhoudelijke zorgvraag een logistieke analyse kan worden gemaakt. Uitspraken worden gedaan over de voorspelbaarheid van de behandelintensiteit en de behandelduur, dit leidt tot een indeling van een aantal trajecten in vier categorieën. 2. 3

O N D E R S C HE I D C UR E C A R E

Onderscheid tussen cure & care jeugdzorg De grens tussen cure en care is niet duidelijk te stellen. Het onderscheid hangt af van de context die wordt bepaald door leeftijd kind, gezinssituatie en andere leefgebieden. Cure bestaat uit pedagogische opvoedzorg. Heel soms zit hierin ook een stukje behandeling. Daarmee is cure een ongelukkige term voor de jeugdzorg. Een cure-behandeling staat voor een overzichtelijke inzet die ertoe moet leiden dat de thuissituatie van het kind hersteld wordt (stabiel), waardoor het kind terug kan keren in het gezin. Het doel van opvoedzorg is de autonomie te herstellen in de eigen omgeving. Het gevaar van repeterende cure bestaat als herhaling van verschillende of dezelfde behandelingen plaats vindt. Meestal is dit kortdurend maar het kan ook langdurig zijn. De vraag is wanneer repeterende cure overgaat in care. Zorgaanbieders en BJZ noemen herhaaldelijk een grens van 1,5 á 2 jaar. Op een gegeven moment is kind uitbehandeld en moet het in een structurele voorziening instromen. Als dat thuis niet kan, moet dat ergens anders. Men vindt dat pleegzorg hierbij voorliggend is aan residentiële zorg. Hierbij worden meerdere redenen genoemd waarom soms pleegzorg niet haalbaar is. De categorie care heeft een chronisch karakter en hoort wellicht in de AWBZ. Zorgaanbieders pleiten ervoor om care uit de trajectfinanciering te laten. Feitelijk is er geen sprake van een traject als een kind langdurig in de pleegzorg of een instelling verblijft. In sommige situaties is dit voor een kind al vroeg (op jonge leeftijd) te bepalen. Conclusie Cure staat voor kortdurende en overzichtelijke inzet van activiteiten gericht op het kind en/of het gezin en/of de omgeving die ertoe moet leiden dat de thuissituatie van het kind hersteld wordt (stabiel) waardoor het kind kan blijven of terug keren in het gezin. Een andere term voor cure is opvoedzorg. Care is de zorg voor het kind wanneer het kind na een periode van pedagogische opvoedzorg (in de regel 1 1/2 tot 2 jaar) niet meer terug kan naar de thuissituatie. Het heeft een chronisch karakter in de regel totdat het kind 18 jaar is. Een andere term voor care kan zijn: vervangend thuis. Als grens tussen opvoedzorg en vervangend thuis is een doorlooptijd van 1,5 tot 2 jaar


CC Zorgadviseurs 13

een reële termijn. Bij de uitwerking van trajecten kan deze grens verder geconcretiseerd worden. 2. 4

H U I S V E S T I N G S C O M P O N E NT

In de huidige financiering (normharmonisatie) is de huisvesting niet goed geregeld. De invoering van het Deloittemodel zou hier verandering in moeten brengen. Zorgaanbieders zien de noodzaak van het opstellen van een transparante regeling voor huisvestingskosten; een toekomstbestendige methodiek. Over het meenemen van een huisvestingscomponent in trajectprijzen is men verdeeld. Een aantal zorgaanbieders geeft aan dat trajectfinanciering en huisvesting ontkoppeld moeten worden. De verschillen zijn per zorgaanbieder zo groot, dat het ondoenlijk is om de huisvestingskosten gelijk te trekken. Andere zorgaanbieders en BJZ pleiten ervoor de huisvestingscomponent wel mee te nemen in de trajectprijs omdat het van belang is te werken met een integrale kostprijs. Ook een ICTcomponent moet worden meegenomen. De Wachtlijstpolitie stelt voor de component huisvesting: "We vinden een oplossing". Conclusie Het idee van trajectfinanciering is sturen op hoofdlijnen en een duidelijke afbakening van verantwoordelijkheden tussen jeugdzorgaanbieders en provincie. Hierbij passen integrale trajectprijzen inclusief de huisvestingscomponent. Op dit moment is dit een complicerende factor bij het invoeren van trajectfinanciering. Daarom het voorstel om de huisvestingscomponent pas toe te voegen aan de trajectprijs wanneer de trajectprijzen voor het hulpverleningsgedeelte zijn uitgekristalliseerd. 2. 5

E É N T R A J E C T PR I J S

Volgens jeugdzorgaanbieders Moet de provincie één trajectprijs hanteren voor alle zorgaanbieders of kan de provincie daarin variëren? Zorgaanbieders vinden dat de prijzen voor tarieven best mogen variëren tussen zorgaanbieders, mits maar duidelijk is hoe de prijzen tot stand komen (transparantie). Zorgaanbieders zijn gebaat bij reële tariefprijzen. Het is niet realistisch om te denken dat elke organisatie evenveel kost. Kostprijzen kunnen verschillen op productaanbod, functieniveau medewerkers, huisvesting, management etc. Voor een deel van de cliënten is een standaardtariefprijs te bedenken, bijvoorbeeld als het gaat om een afgebakende oplossing zoals ambulante hulpverlening en pleegzorg. BJZ heeft een andere mening en vindt dat de provincie met standaardtariefprijzen moet gaan werken. Het kan in hun optiek niet zo zijn dat tariefprijzen voor hetzelfde product verschillen per aanbieder, dat valt niet te verkopen. Vanuit het belang van de cliënt moet duidelijk zijn dat bij een bepaalde diagnose een bepaalde behandelmethode hoort. Standaardtariefprijzen zijn voor een financier ook veel beter te beheersen.


CC Zorgadviseurs 14

Volgens CC Zorgadviseurs De verschillen in kostprijzen tussen jeugdzorgaanbieders zijn momenteel zo groot dat het niet reëel is om tot uniforme trajectprijzen over te gaan. Volgens het model in paragraaf 2.2 kan wel een onderscheid gemaakt worden tussen trajecten met een maximale trajectprijs en trajecten die worden afgerekend binnen een budget op basis van nacalculatie. Ook kan men hier één traject 'zwaar' van maken. Voor de trajecten met een maximale trajectprijs kan men via benchmark of maatstafconcurrentie langzaam toewerken naar harmonisatie. Conclusie Gezien de feitelijke situatie van uiteenlopende kosten en definities op het gebied van prijzen en dergelijke is het niet reëel om met uniforme trajectprijzen te beginnen. Een gefaseerde invoer van uniforme prijzen is wel wenselijk. Op basis van data Deloitte, benchmark en/of best practices kan men in de loop der jaren tot harmonisatie van prijzen en tarieven komen. Minimale uniforme trajectprijzen moet je niet willen, verschil zal/moet er altijd zijn. Het blijft een keuze van de organisatie. Een alternatief is maatstafconcurrentie, dat meer bandbreedte en verschil toestaat. 2. 6

S UC C E S V O L A F G E R O N D

Volgens jeugdzorgaanbieders Er zijn een aantal beoordelingsinstrumenten in ontwikkeling Volgens CC Zorgadviseurs. In de bijgestelde definitie van trajectfinanciering zullen duur, intensiteit en kwaliteit de belangrijkste parameters zijn. Kwaliteit wordt verwoord in succesvol afgerond. Dit kan vorm gegeven worden op individueel niveau door het effect van de behandeling te toetsten. Op organisatieniveau kan dit getoetst worden adhv kwaliteitsaudits en HKZ certificering. Tussen organisaties kan kwaliteit in beeld gebracht worden dmv benchmarking. Voor de operationalisering van succesvol afgerond is kwaliteit op het niveau van het individu van belang. Landelijk worden instrumenten ontwikkeld en enkele instrumenten worden gebruikt. Landelijk zijn ook een aantal prestatie-indicatoren benoemd. Conclusie Volg voor het operationaliseren van succesvol afgerond de landelijk ingezette projecten. Jeugdzorgaanbieders zijn verantwoordelijk om deze te implementeren. Met de invoer van het rekenschapsmodel kan informatie over kwaliteit verzameld worden. Consequenties verbinden aan het rekenschapsmodel wordt pas opportuun als trajectfinanciering in zijn geheel is ingevoerd. Tot dat moment vormt de informatie uit het rekenschapsmodel input voor een goed gesprek tussen de accountmanager van de provincie en de zorgaanbieder.


CC Zorgadviseurs 15

3

WEL / G EEN T RAJECT F I NANCI E RI NG In de interviews met de zeven zorgaanbieders en BJZ is hun gevraagd wat zij van trajectfinanciering vinden. Trajectfinanciering zien de zorgaanbieders zitten, het is een goede basis om zorgproducten voor cliënten te financieren. Ook kan volgens hen dan duidelijk worden hoe effectief de zorgverlening is geweest. De organisatie van een zorgaanbieder is in te richten op trajecten. Met de charme van de eenvoud en zonder de valkuil van het simplisme. Een enkele zorgaanbieder heeft een ambivalente mening over trajectfinanciering: vanuit de inhoud is het een mooie gedachte. Moeite heeft men met het feit dat hierop geen landelijk (IPO) beleid is. Als voordelen van trajectfinanciering worden genoemd:  Betere zorg: zorgaanbieder kan flexibel het behandelplan inrichten dankzij de globale indicatie van Bureau Jeugdzorg.  Meer efficiency: trajectfinanciering brengt een prikkel met zich mee om behandelduur te verkorten en dus meer kinderen te helpen.  Meer transparantie/betere wijze van verantwoording.  Praktischer systeem.  Sturen op uitstroom/succesvol afgeronde trajecten.  Sturen op instroom/sturen op wachtlijsten.  Handvatten voor effectief capaciteitsmanagement.  Transparantie in relatie traject en prijs.  Sturen op een stabiele (voorspelbare) bedrijfsvoering. Zorgaanbieders geven aan dat het nodig is om een stap te zetten van de oude situatie (normharmonisatie) naar de nieuwe werkelijkheid. Het oude systeem, normharmonisatie is 'failliet'. Prestaties moeten vergelijkbaar en transparant zijn. De beleidsachtergrond en ambities van de Wachtlijstpolitie in de provincie Gelderland spreken de zorgaanbieders aan, de werkwijze leidt tot enig scepsis.

3. 1

RISIC OANALY SE

Aan de invoering van trajectfinanciering zijn diverse risico's verbonden. Vanuit de ervaring die CC Zorgadviseurs heeft met veranderingstrajecten in bedrijfsvoering en de output van de interviews is een overzicht van risico's opgesteld. De risico's zijn voor het overzicht geordend volgens het Doelen-Organisatie-Realiseren (DOR) model (Twynstra Gudde, 2001).


CC Zorgadviseurs 16

1. Doelen stellen  Provincie Gelderland en branche Jeugdzorg stellen doelen die te weinig SMART (specifiek, meetbaal, acceptabel, realistisch, tijdgebonden) zijn.  Provincie Gelderland en branche Jeugdzorg stellen doelen die te weinig ambitieus zijn (de kans op innovatie doet zich nu voor). 2. Organisatie Strategie  Onduidelijke strategie voor het invoeren van trajectfinanciering.  Jeugdzorgaanbieders hebben om te gaan met meerdere provincies. Het risico is aanwezig dat Gelderland specifieke eisen stel die een spanning opleveren met het landelijke beleid. Structuur  De provincie stuurt onvoldoende op het invoeringsproces.  In de projectorganisatie is onduidelijk hoe verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor het invoeren van trajectfinanciering zijn belegd.  Sturingsinformatie en beleidsinformatie is niet betrouwbaar te verkrijgen.  Het risico is aanwezig dat door een warrige overgangsperiode jeugdzorgaanbieders niet kunnen voldoen aan hun verantwoordingsverplichting. Cultuur  Te weinig draagvlak voor het denken in trajecten en het ontwikkelen van trajectfinanciering. Personeel  Onvoldoende investeren in opleiding medewerkers.  Extra tijd en kosten die met opleiden gepaard gaat.  Personele wisselingen.


CC Zorgadviseurs 17

Managementstijl  Onvoldoende sturing op het invoeringsproces van directeuren/managers bij jeugdzorgaanbieders.  Provincie en zorgaanbieders investeren onvoldoende in de verandering die het invoeren van trajectfinanciering met zich meebrengt. Het creëren van onvoldoende implementatietijd is hier onderdeel van. Systemen  Systemen zijn niet toegerust, Deloitte is als registratiesysteem nog niet bruikbaar.  Kwaliteitsborging is niet toetsbaar te maken. 3. Realiseren (primair proces)  Vermijden van moeilijke klanten (acceptatieplicht).  Te zware hulp inzetten.  Meer standaardtrajecten aanbieden.  Minder cliënten worden geholpen.  Tijdelijk minder productie.  Evaluatie: te snel afronden van trajecten (terugvaloptie).


CC Zorgadviseurs 18

4

R ANDVO O RW AARDEN De Wachtlijstpolitie concludeert in haar Tweede memorandum Wachtlijstpolitie Jeugdzorg dat "...veranderingen dringender en dwingender moeten worden bewerkstelligd, ervan uitgaande dat ze gewild zijn. Dat laatste hebben de provincie en de branche vastgesteld. De Wachtlijstpolitie is er absoluut niet van overtuigd dat de gewenste veranderingen op de huidige manier tot stand zullen komen. Meer vuur en een hogere versnelling zijn daarvoor echt nodig."4 Randvoorwaarden genoemd door de jeugdzorgaanbieders Welke randvoorwaarden zijn van belang om van de invoering van trajectfinanciering een succes te maken? Deze vraag leverde bij de geïnterviewden veel reacties op. Deze reacties zijn gebundeld en worden hierna puntsgewijs weergegeven. Veel randvoorwaarden kunnen niet los van elkaar gezien worden. Ze zijn allen nodig om van trajectfinanciering een succes te maken. Tijd en vrije ruimte: vrijwel alle aanbieders noemen voldoende implementatietijd als dé kritische succesfactor. Men noemt: 1,5 jaar, Vooraf moet een duidelijke analyse worden gemaakt voor aangrijpingspunten. Ruimte voor leerervaringen, oefenruimte, duidelijke afrekenkaders, veiligheid, durf, één instrument voor meten van succesvolle trajecten. Moed om ontwikkelperiode toe te laten. En die periode moet gefaciliteerd worden in projectmanagement. Heldere regie: de adviesgroep bekostiging van de provincie moet de regie krijgen op het proces. De provincie moet duidelijk zijn in de visie en richting die ze op wil. Als op doelrealisatie wordt afgerekend, dan gaat de accountant hierop toetsen. Dat is niet reëel in de huidige situatie. Afspraken moeten helder zijn voor een definitieve start. Een programmamanager is erg belangrijk. Geef volgtijdigheid aan en afhankelijkheden in projectresultaten. Expliciet benoemen meetpunten en een meerjarenperspectief schetsen. Zet de ontwikkeling en implementatie uit in de tijd. Op macroniveau afstemmen tussen branche en provincie. Zie trajectfinanciering als kans, niet als bedreiging. Prachtig systeem voor de jeugdzorg in de 21e eeuw. Systemen (ICT): Cliëntvolgsysteem om de werkelijk geleverde zorg te registeren op het niveau van bekostigingseenheden. Technisch zijn zorgaanbieders nog niet geëquipeerd. De aansluiting van administratie op het zorgsysteem is vooralsnog beperkt. Carefoure is het beste registratiesysteem bij gebrek aan andere systemen. Het bedrijf erachter is kwetsbaar en het programma is onderhand een spaghettisysteem. Op basis van nieuwe inzichten is het wenselijk te investeren in een nieuw systeem dat de dataverwerking een stuk gemakkelijker zal maken. Mensen: Kwalitatief goede mensen. Paradigmashift bij hulpverleners: niet langer behandelen dan noodzakelijk.

4

Tweede memorandum Wachtlijstpolitie jeugdzorg, Provincie Gelderland, blz. 6


CC Zorgadviseurs 19

Maar ook het kostenbewustzijn onder medewerkers moet meer ontwikkeld worden. Training voor medewerkers gaat het meeste tijd kosten. Personele wisselingen en organisatieverandering vormen een risico. Rechtmatigheid: waarde hechten aan consensus over rechtmatigheid. Vooraf spelregels duidelijk maken en deze formeel aangeven. Inhoud leidend: Eerst trajecten op inhoud ontwikkelen en dan budgetten eraan hangen. Inhoudelijk de diepte ingaan met beleidsmedewerkers, hulpverleners en managers en vervolgens daar de budgetten aan koppelen. Provincie en branche moeten doorpakken Heldere keuze maken, niet trajectfinanciering invoeren en blijven afrekenen op normharmonisatie. Een product dat een zorgaanbieder levert moet worden gekoppeld aan een traject en een prijskaartje. Belangrijk om te bepalen wanneer een traject succesvol is afgerond. Politieke uitspraak: alleen het zijn aanbevelingen. Zolang er niet een politieke uitspraak is kunnen zorgaanbieders moeilijk verder. Een aantal zorgaanbieders geeft aan dat er geen moment van besluit is geweest dat alle aanbevelingen van de wachtlijstpolitie zijn overgenomen en dat ze daarmee een status hebben binnen de provincie. Bureaucratietoets. Wat staat er in de verlening en waar wordt je op afgerekend? Budgetgarantie: risico niet bij de instellingen leggen. Voorkomen verkeerde mechanismen (focus op cliënten die niet uitvallen, omdat risico aan kant zorgaanbieder zit) Aansluiten bij landelijk niveau: Provincies opereren niet landelijk. Lastig gesprekken voeren op inhoud. Als de provincie Gelderland afwijkt van landelijk beleid, dan heeft het Leger des Heils een probleem. Het Leger de Heils gebruikt geen Care4. Daarom aansluiten bij landelijke ontwikkelingen. Hier hebben de meeste instellingen last van omdat ze over provinciegrenzen heen opereren. Kijk breder dan de eigen sector, dicht tegen GGZ en LVG aan. Veel verschillende initiatieven. Vertrouwen in plaats van wantrouwen Financiële ruimte voor implementatie. Implementatie leidt tot (tijdelijke) terugval van productie, productiviteit en dergelijke. Een goede businesscase moet daarin voorzien en rekening houden bij de bepaling van het ROI (Return On Investment). Training: scholing medewerkers, cultuuromslag, andere prikkel. Globaal indiceren door BJZ: indicatiestelling door BJZ moet globaal worden gedaan.


CC Zorgadviseurs 20

Hoe verhoudt de huidig gehanteerde driedeling zich tot de globale indicatiestelling? Het stellen van een globale indicatie in drie weken is voor meer dan 50% van de aanmeldingen niet haalbaar. Er is meer tijd nodig om een goede indicatie te kunnen stellen. Na een grondige vraagverheldering komt het ware probleem boven. De check op veiligheid is niet in enkele gesprekken te maken. In de wet staat dat BJZ de indicatiestelling doet om de kosten te besparen. Het is niet wenselijk dat een zorgaanbieder zelf een indicatie stelt. Deze zal geneigd zijn (te) zware hulp in te zetten. Bij helder omschreven trajecten kan BJZ een goede indicatie stellen. Verantwoordelijkheidsdenken: creëer geen prikkel om eenvoudige cliënten binnen te halen complexe cliënten uit te sluiten. Durf: De zorgaanbieders vinden dat de provincie op een beperkt aantal indicatoren zou moeten sturen. Wel op de effectiviteit van de jeugdzorg gaan zitten, op hoofdlijnen en op afstand. Vanuit de provincie wordt niet altijd een eenduidige visie naar buiten toe uitgedragen. De ruimte van beleid wordt tenietgedaan door de financiële controle van de financiële afdeling/accountant. Als provincie moet je het lef hebben om informatiezucht los te laten. Niet lijstjes blijven opvragen. Reduceer verkeerde bed problematiek. Cliënt die eigenlijk door moet stromen, maar nog wacht op behandeling. Krijgt ondertussen wel bed, bad, brood. BJZ signaleert een 'verkeerd bed problematiek' bij jeugdzorgaanbieders. De uitstroom van cliënten stokt, waardoor wachtlijst niet wordt weggewerkt. Randvoorwaarden provincie Randvoorwaarden voor de invoering van trajectfinanciering genoemd door medewerkers van de provincie. Hogere kosten: De invoering van trajectfinanciering mag niet leiden tot hogere kosten. Consequente financieringssystematiek: de begroting, verlening en verantwoording moeten op basis van dezelfde gegevens plaatsvinden. Tussentijdse rapportage: een tussentijdse rapportage is van belang om afwijkingen in de productie te kunnen volgen. Aantal geholpen jongeren dient minimaal op een gelijk niveau te blijven en dient volgens huidige afspraken zelfs te groeien (efficiencykorting). Conclusie Deze verandering grijpt als een transitie in op diverse onderdelen van de organisatie: systemen, technologie, cultuur, communicatie, (management)processen, competenties van


CC Zorgadviseurs 21

het lijnen verandermanagement. Bij het opstellen van het projectplan voor de ontwikkelfase en de implementatiefase moeten deze randvoorwaarden worden meegenomen.


CC Zorgadviseurs 22

5

VERANT WO O RDI NG SWI JZ EN In het beleidskader jeugd 2009-2012 stelt de provincie "Vanaf 2010 wordt de financiering van het zorgaanbod gebaseerd op trajecten en doelrealisatie". Tevens speelt landelijk de invoering van het Deloittemodel. Hier komt de vraag aan de orde hoe de verantwoording door de jeugdzorgaanbieder er uit moet zien tijdens en na invoering van trajectfinanciering. De Wachtlijstpolitie adviseert te sturen op doelrealisatie. Doelrealisatie Wat bepaalt of een traject succesvol is afgerond? Een lastige vraag. Om het succes te kunnen bepalen, moet de financier een heldere meting uit kunnen voeren. Doelrealisatie is vooral een inhoudelijke indicator (en geen financieel logistieke). Het risico van afrekenen op doelrealisatie is dat zorgaanbieders mogelijk doelen bewust beperkt gaan stellen. Een weinig ambitieuze doelstelling is makkelijker te behalen. Het succes van een traject hangt van meerdere factoren af. Naast doelrealisatie zijn mogelijke peilstokken om dit te meten:  klanttevredenheid, afnemen van de C-toets  certificering/kwaliteitssystematiek  uitval: percentage trajecten dat voortijdig wordt afgebroken. Een landelijk instrument voor het meten van succes bestaat nog niet. Eén zorgaanbieder pleit voor een materiële controle, vergelijkbaar met de AWBZ-systematiek. Steekproefsgewijs wordt nagegaan wat de werkelijke intensiteit van het traject was. De afwijking bepaalt de compensatie. Stand van zaken invoering Deloitte Landelijk is afgesproken in het Kaiseradvies dat iedereen gaat registreren op basis van Deloitte. De Deloitte registratie kan een goede onderlegger worden om te komen tot trajectprijzen als alle activiteiten te herleiden zijn tot de twintig bekostigingseenheden van het Deloittemodel. Vier zorgaanbieders hebben het Deloitte-model zo goed als ingevoerd. Het omzetten van het oude productgebouw naar het nieuwe productgebouw is gelukt. Enkele producten leveren een lastige situatie op (zoals de splitsing jeugdhulp thuis en jeugdhulp aanbieder en de splitsing pleegzorg en hulp aan ouders). Zorgaanbieders moeten nog aan de slag gaan met tijdschrijven. Registeren op dagen lukt al wel, op cliëntcontacturen nog niet. Zorgaanbieders hebben behoefte aan een pilot om te oefenen met tijdschrijven. Urenregistratie wordt bezien als een zware belasting. Overige zorgaanbieders zijn nog bezig met het invoeren van het Deloitte-model. Naar verwachting hebben twee het model voor 2010 ingevoerd en heeft een zorgaanbieder meer tijd nodig. De gegevens zullen in het begin nog niet 100% betrouwbaar zijn.


CC Zorgadviseurs 23

Medewerkers en teamleiders zijn nog niet voorbereid op het werken met het Deloitte-model. Managementgegevens moeten uit Care4 komen. Een zorgaanbieder geeft aan dat de prijzen in het Deloitte-model zijn gebaseerd op schattingen. De vraag is of deze schattingen scherp genoeg zijn gesteld om er een afrekening op te baseren. Zorgaanbieders vinden het belangrijk om normharmonisatie en de Deloittesystematiek te kunnen vergelijken. Verantwoordingswijze overgangsperiode De zeven uitvoerders van jeugdzorg voor de provincie Gelderland is gevraagd welke verantwoordingswijze hun voorkeur heeft en haalbaar is voor de overgangsperiode om van normharmonisatie naar trajectfinanciering te gaan. Deze uitspraken kunnen niet op zichzelf gezien worden maar hangen nauw samen met randvoorwaarden die in de interviews genoemd zijn. Aan de drie verantwoordingswijzen uit het projectplan is een vierde toegevoegd.

De zorgaanbieders geven aan dat begroten op de twintig bekostigingseenheden mogelijk is. Bij het afrekenen zullen deze cijfers nog niet 100% betrouwbaar zijn. Begroten op trajecten is nog niet mogelijk. Normharmonisatie kan gebruikt als basis in de overgangsperiode, als fallback optie. Enkele zorgaanbieders geven aan dat Deloitte altijd te converteren is naar normharmonisatie. Zorgaanbieders moeten altijd in beeld kunnen houden wat de begrote inzet (kosten) was en wat de gerealiseerde inzet is. Substitutie door geleverde inzet per zorgvorm te compenseren (waardoor het totaal aan kosten gelijk blijft) moet ook in trajectfinanciering mogelijk blijven. Het idee leeft om te werken met een schaduwbegroting op trajecten. Maar dan moet men wel goede afspraken maken over inhoudelijke trajecten. Belangrijk is om een leertraject in te gaan. Zorgaanbieders adviseren: registreer in Deloitte op kindniveau en maak duidelijk hoeveel kinderen zijn geholpen. In de overgang kan het budget worden gekoppeld aan het aantal kinderen. Zorgaanbieders geven aan dat het hanteren van twee of drie systemen naast elkaar niet haalbaar is. Zorgaanbieders offreren het liefst in aantal geholpen cliënten.


CC Zorgadviseurs 24

2009

2010/2011

2012

1.

Normharmonisatie

Deloitte systematiek

2.

Normharmonisatie

3.

Normharmonisatie

4.

Normharmonisatie

Budgetgarantie gekoppeld aan minimale instroom en informatie over ingezette zorg (Deloittesystematiek) Handhaven normharmonisatie met aanpassing t.a.v. ambulante hulp Handhaven normharmonisatie en informatie over ingezette zorg (Deloittesysematiek)

Uitstroom + resultaat Uitstroom + resultaat

Voorkeur en haalbaar voor jeugdzorgorganisaties

Nové - Lijn 5 Pactum Leo groep Lindenhout Entrea

Uitstroom + resultaat

Leger des Heils Trajectum

5

Hierna wordt per variant, per verantwoordingswijze voor de overgangsperiode de voor en nadelen aangegeven. 1. Deloitte systematiek Voordelen:  Wordt landelijk ingevoerd en de landelijke afspraak is dat iedereen volgens deze systematiek registreert  Goede registratie op basis van Deloittemodel biedt de mogelijkheid om tot steeds reëlere tarieven voor trajecten te komen  Benchmarking mogelijk tussen instellingen binnen en tussen provincies Nadelen:  Het is een registratiewijze die veel lijkt op normharmonisatie  Deloitte wordt landelijk veelal als afrekenmodel gezien, Gelderland wil dat niet, wel een valkuil  Geen prikkel om meer kinderen te helpen  Geen prikkel om betere zorg te leveren  Geeft geen inzicht in succesvol afgeronde trajecten/behandelingen 2. Budgetgarantie Gekoppeld aan minimale instroom en informatie over ingezette zorg (Deloitte systematiek) Voordelen:  Belangrijke randvoorwaarde om organisaties los te maken en de verandering te maken van de Ist naar de Sollsituatie  Speelt in op gedachte achter trajectfinanciering door af te rekenen op minimale instroom 5

Leger des Heils geeft al direct de voorkeur aan Uitstroom en resultaat. Als er meer verantwoord moet worden dan het liefst volgens normharmonisatie.


CC Zorgadviseurs 25

 Levert cijfermateriaal op om tot steeds reëlere tarieven voor trajecten te komen Nadelen:  Voldoet het aan minimale verantwoordingseisen van accountant en ministerie?  Wat doe je met de informatie over ingezette zorg? Alleen voor verbeteren tarieven gebruiken of ook op sturen? 3. Handhaven normharmonisatie Voordelen  Bestaande systematiek, er verandert niets  Er blijft meer tijd en aandacht over om aan trajectfinanciering te werken Nadelen  Voldoet niet aan de landelijke afspraken over registeren volgens Deloitte systematiek.  Landelijk is afgesproken dat iedereen registreert volgens Deloitte, dan komt er een driedubbele registratieverplichting  Je wilt een betrouwbare set gegevens opbouwen om tot reële trajectprijzen te komen. Hoe eerder je met Deloitte registratie begint hoe eerder je deze betrouwbare gegevensset opbouwt. 4. Handhaven normharmonisatie en informatie over ingezette zorg volgens Deloittesystematiek Voordelen  Begroting en verantwoording is gebaseerd op betrouwbare gegevens van vele jaren  Beter controleerbaar  Meer grip op prijzen Nadelen  Arbeidsintensief om registratie in twee systemen bij te houden  Foutgevoelig Conclusie De zorgaanbieders geven aan dat variant 2 de meest wenselijke verantwoordingswijze is voor de overgangsperiode. Binnen de provincie is de afdeling Programmeren & Contracteren overtuigd dat variant 2 nodig is om door te kantelen naar trajectfinanciering. De afdeling uitvoering heeft variant 4 toegevoegd aan de eerder geformuleerde drie varianten om zo beter grip en zicht te houden op de prijsontwikkeling en om te voldoen aan landelijke verantwoordingseisen en accountantseisen. Er is een spanning tussen verantwoorden op detailniveau en verantwoorden op grote lijnen. Deze spanning wordt ingegeven door de veranderingsopdracht; het komen tot trajectfinanciering. Om deze veranderingsopdracht te realiseren is de meest wenselijke verantwoordingswijze voor de overgangsperiode variant 2; budgetgarantie gekoppeld aan minimale instroom en informatie over ingezette zorg. Parameters zijn dan hoeveel in zorg, instroom, uitstroom en hoeveel op de wachtlijst. Hierbij worden deze eisen gesteld aan zowel de begroting, de verlening als de verantwoording. De ervaring in Overijssel leert dat de Komen tot trajectfinanciering, Adviesgroep bekostiging Jeugdzorg Kenmerk: CC/S&M/jvg/ej/tr/411400/112202/09-0096, 15 juni 2009

CC Zorgadviseurs 26

invoering van trajectfinanciering een ontwikkelvraagstuk is waarin ruimte gecreëerd moet worden om van normharmonisatie over te gaan naar trajectfinanciering.


CC Zorgadviseurs 27

6

AANBEVEL I NG EN 1. 2. 3. 4.

De provincie Gelderland moet volmondig ja zeggen tegen trajectfinanciering. De provincie Gelderland moet keuze maken voor sturen op hoofdlijnen (verantwoorden op detailniveau past niet bij trajectfinanciering). De Gelderse jeugdzorgaanbieders moeten verantwoordelijkheid nemen voor implementatie van trajectfinanciering. Wijze van inrichten trajectfinanciering a. richt trajectfinanciering in volgens het model op in en zet verschillende methodieken uit voor de financiering, pas een gesegmenteerde indeling toe b. kijk per segment naar de contracteerruimte in volume en prijs, hanteer een structuur zoals die in DBC's wordt geboden met een a en b segment; a segment betreft maximale tarieven, b segment betreft onderhandelbare tarieven c. geef ruimte voor maximale tarieven waarbinnen aanbieders en provincie kunnen onderhandelen d. werk zoals in ziekenhuizen met maatstafconcurrentie e. De provincie wil de beste jeugdzorg leveren. Richt hiervoor systemen in op cliëntniveau, organisatieniveau en tussen organisaties zoals klanttevredenheid, doelrealisatie, en benchmark tussen provincies.

5.

Verantwoordingswijze voor 2010 a. Budgetgarantie gekoppeld aan minimale instroom b. Informatie over ingezette zorg volgens Deloittesystematiek c. Keuze om daarnaast een begroting 2010 een begroting volgens normharmonisatie in te dienen

6.

Overgangsperiode a. De overgangsperiode om van normharmonisatie te komen loopt van 2010 tot 2012 b. Voor 2011 en 2012 verplicht schaduwbegroting indienen op trajecten c. Budgetgarantie gekoppeld aan minimale instroom d. Informatie over ingezette zorg volgens Deloittesystematiek e. De zorg mag niet duurder worden

7.

Programmaorganisatie inrichten voor fase 2 en fase 3 van trajectfinanciering a. Stuurgroep inrichten a. Programmamanager aanstellen (door de stuurgroep) b. Werkgroep trajecten c. Werkgroep cure- care d. Werkgroep inrichten systemen e. Werkgroep begroting en prijzen f. Werkgroep doelrealisatie


CC Zorgadviseurs 28

7

7. 1

PRO JECT PL AN F ASE 2

I NL E I D I NG

In het projectplan "Komen tot trajectfinanciering Jeugdzorg Gelderland" is een fasering gemaakt voor de invoering van trajectfinanciering. De invoering van trajectfinanciering valt uiteen in een aantal fasen: Fase 1: Haalbaarheidsonderzoek In het haalbaarheidsonderzoek wordt in beeld gebracht wat er nodig is om tot trajectfinanciering te komen en wat de risico's zijn. Fase 2: Ontwikkelfase trajecten Een ontwikkelfase waarin trajecten worden gedefinieerd en kosten per traject in beeld worden gebracht. Tijdens deze ontwikkelfase wordt er wel al inhoudelijk gewerkt volgens een trajectmodel maar wordt er nog niet op bekostigd. Fase 3: Invoeren trajectfinanciering Daadwerkelijke invoering van trajectfinanciering

Stuurgroep

Fase 1 : Haalbaarheidsonderzoek

Fase 2: Ontwikkelfase trajecten

Fase 3: Invoeren trajectfinanciering

De uitwerking van fase 1 het Haalbaarheidsonderzoek is in de voorgaande hoofdstukken beschreven. In dit hoofdstuk vindt een globale uitwerking plaats van fase 2: Ontwikkelfase trajecten. Aan het einde vindt een doorkijkje plaats naar fase 3: de invoeren trajectfinanciering. 7. 2

INHOUD

Kind centraal Het doel van jeugdzorg is een herstel van de opvoed- en / of opgroeisituatie. Als dit niet kan dan creëert de jeugdzorg een alternatieve situatie voor het kind. Het kind staat in de dienstverlening van de jeugdzorg altijd bij centraal. Definitie traject De definitie voor trajectfinanciering in de provincie Gelderland is: "Financiering op basis van een traject als een verzameling zorgactiviteiten. Een traject kent een bepaalde behandelintensiteit (capaciteit) en een bepaalde behandelduur (doorlooptijd) voor één cliënt van instroom tot uitstroom. Met trajectfinanciering kan gestuurd worden op het aantal succesvol afgeronde trajecten, op uitstroom."


CC Zorgadviseurs 29

De zorgaanbieder is vrij die hulp in te zetten die past bij de cliënt en het zorgplan. Er vindt geen standaardisatie plaats op de inhoud van trajecten. De beheersbaarheid die nodig is voor financiering, heeft betrekking op logistieke criteria (intensiteit en duur). De zorgaanbieder zet die hulp in die nodig is om het doel te bereiken. De inhoud van de hulp kan licht variëren op intensiteit en behandelduur. Een traject wordt niet afgerekend op de ingezette hulp, maar op het resultaat van het traject. Opbouw traject Een traject komt op de volgende wijze tot stand: De globale zorgvraag van de cliënt vormt het uitgangspunt BJZ stelt de globale indicatie op 8 zorgaanspraken Zorgaanbieder stelt het zorgplan op met een beschrijving van de zorgactiviteiten. De zorgactiviteiten zijn eenduidig te koppelen aan de 20 bekostigingseenheden Zorgactiviteiten met dezelfde kenmerken op de variabelen behandelintensiteit en behandelduur vormen mogelijk samen één traject Indeling trajecten De indeling van trajecten vindt plaats op basis van voorspelbaarheid van de twee variabelen waarop trajecten kunnen variëren: Behandelduur 1. Behandelintensiteit Dit leidt tot het volgende kwadrantenstelsel:

Trajecten in kwadrant I kennen een voorspelbare intensiteit, maar een onzekere behandelduur. Een voorbeeld is een ambulant traject waarin een jeugdige 3x 2 uur jeugdhulp thuis is, maar waarbij het niet duidelijk is of dat traject 6 weken of 4 maanden bedraagt Trajecten met een voorspelbare duur en een voorspelbare intensiteit (kwadrant II) laten zich goed lenen voor standaardisatie en trajectfinanciering. Een voorbeeld is een traject dat


CC Zorgadviseurs 30

bestaat uit ambulante hulpverlening en daghulp waarin gedurende 10 maanden ouders 2x per week een gesprek krijgen en de jeugdige 3 dagen in de week bij de zorgaanbieders verblijft.

Kwadrant III beschrijft trajecten met een zekere behandelduur en een onzekere intensiteit. Een voorbeeld is een residentieel traject voor een jeugdige die tot de leeftijd van 18 jaar bij een instelling verblijft, maar waarbij de intensiteit van de zorgverlening aan deze jeugdige sterk varieert (van laag tot hoog). In kwadrant IV staan de meest 'lastige' trajecten. Deze trajecten zijn onvoorspelbaar op de behandelintensiteit én op de behandelduur. Een voorbeeld is een jeugdige die wordt geplaatst in een pleeggezin, maar waarbij bij wijze van spreke onduidelijk is of de jeugdige een half jaar of 2 jaar gaat verblijven, en onduidelijk is welke ambulante hulpverlening wordt geboden aan ouders. Zorgaanbieders moeten er naar streven de intensiteit en de duur van de zorgverlening op zo'n manier te organiseren, dat trajecten zoveel mogelijk kwadrant II te plaatsen zijn. Vanzelfsprekend zonder daarbij de inhoud van de behandeling te standaardiseren. Naar verwachting geldt ook hier een 80 / 20 regel. Voor 80% van het zorgaanbod is met zekerheid aan te geven wat de intensiteit en de duur is, voor 20% van het zorgaanbod zal dat erg lastig zijn. Op basis van de gegevensanalyse van Initi8 kan in de kwadranten een aantal zorgactiviteiten geplaatst worden die uitgewerkt kunnen worden tot trajecten. Benoemen en indelen van trajecten is de eerste actie van de werkgroep trajecten.

Trajectprijs Starten met: A segment: maximale trajectprijs B segment: toekennen maximaal budget op basis van nacalculatie of één traject 'zwaar' Uiteindelijk: A segment: geharmoniseerde uniforme trajectprijzen B segment: maximale trajectprijzen Zeker A segment &

A segment

B segment

A segment & Onzeker

B segment Onzeker


B segment Zeker

CC Zorgadviseurs 31

Metafoor van de reis Trajectfinanciering vraagt om een ontwikkelaanpak, de huidige situatie los kunnen laten om te experimenteren en toe te kunnen groeien naar de nieuwe situatie. Dit is strijdig met het werk van financiën en beheer en het provinciale apparaat om risico's te mijden en vooraf zoveel mogelijk zekerheid te creëren, de ontwerpaanpak. In feite gaan zorgaanbieders en provincie samen op reis naar een land waar ze nog nooit geweest zijn. Ze hebben er wel foto's van en delen deze beelden. Enig referentiemateriaal dat ze hebben is de ervaringen van familie die in DBCland ZZPland zijn geweest. Ze hebben een wegenkaart gekocht en stippelen een route uit. Ze stappen samen in de auto en gaan op weg wetend dat ze onderweg enige hindernissen tegen zullen komen. Verantwoordingswijzen voor 2010 budgetgarantie gekoppeld aan minimale instroom Informatie over ingezette zorg volgens Deloittesystematiek Keuze om naast een begroting 2010 een begroting volgens normharmonisatie in te dienen Overgangsperiode de overgangsperiode om tot trajectfinanciering te komen loopt van 2010 tot 2012 budgetgarantie gekoppeld aan minimale instroom Voor 2011 en 2012 verplicht schaduwbegroting indienen op trajecten informatie over ingezette zorg volgens P*Q aanleveren De zorg mag niet duurder worden.

7. 3

P R O G R AM M AO R G A N I S AT I E

Door de resultaten van het haalbaarheidsonderzoek wordt het duidelijk dat het invoeren van trajectfinanciering aangrijpt op veel onderdelen van de organisatie van de jeugdzorgaanbieders en BJZ. Het voorstel is dan ook om een programmaorganisatie inrichten voor fase 2 en fase 3 van het projectplan 'Komen tot trajectfinanciering jeugdzorg Gelderland'. Hierna vindt een beschrijving plaats van de onderdelen van deze programmaorganisatie. Stuurgroep Er komt een stuurgroep die op hoofdlijnen meestuurt om te komen tot invoering van trajectfinanciering. De stuurgroep heeft ook als taak om de programmamanager en de werkgroepen te faciliteren in hun werkzaamheden in randvoorwaardelijke sfeer. Ook helpt zij opstoppingen uit de weg te ruimen. De stuurgroep bestaat in ieder geval uit een aantal bestuurders van jeugdzorgorganisaties en de teammanagers van de provincie Gelderland van de afdeling Uitvoeren en de afdeling Programmeren & Contracteren. Als voorzitter van de stuurgroep kan men denken aan de gedeputeerde of een lid van de wachtlijstpolitie.


CC Zorgadviseurs 32

Programmamanager Regelmatig kwam de vraag terug; hoe komen we tot trajectfinanciering? Ook veelgehoord is de opmerking, door de alledaagse gang van zaken komen we niet toe aan veranderingen, we hebben iemand nodig die ons bij de les houdt. Daarom stellen we voor een externe programmamanager aanstellen. Deze programmamanager kan aangesteld worden door de stuurgroep omdat deze ook de opdrachtgever is. De programmamanager richt de projectorganisatie verder in. Onderdeel van de inrichting is een aantal werkgroepen die hierna kort beschreven worden. Werkgroep trajecten De werkgroep trajecten krijgt als taak om zorgactiviteiten in te delen in trajecten. Deze werkgroep zal bestaan uit beleidsmedewerkers, professionals en één ambtenaar. Werkgroepopdracht: veel voorkomende zorgactiviteiten benoemen en deze plaatsen in het kwadrantenstelsel voorspelbaarheid trajecten Jeugdzorg. Vervolgens zorgactiviteiten met een zekere behandelduur en behandelintensiteit inhoudelijk uitwerken. Werkgroep cure - care De werkgroep kan als een verbijzondering worden gezien van de werkgroep trajecten. De werkgroep bestaat uit beleidsmedewerkers, professionals en één ambtenaar. Werkgroepopdracht: De werkgroep cure- care gaat verder met de uitspraak over waar ligt het onderscheid tussen opvoedzorg en vervangend thuis. Zowel wat betreft inhoud als doorlooptijd. Zij komt met een inhoudelijk advies over het onderscheid cure-care. Dit inhoudelijk advies wordt later vertaald in een voorstel voor twee verschillende financieringsvormen Werkgroep inrichten systemen In de werkgroep zitten hoofden facilitaire zaken. Werkgroepopdracht: Deze werkgroep heeft als taak alle vereisten voor registratie en automatisering in beeld te brengen. De werkgroep werkt ook de vraag uit wat de meerwaarde is om tot een nieuw registratiesysteem te komen. Werkgroep begroting en prijzen Deze werkgroep zal pas opstarten wanneer de werkgroep trajecten haar eerste resultaten heeft opgeleverd. De werkgroep bestaat uit controllers, hoofden financiën en één ambtenaar. Werkgroepopdracht: Deze werkgroep gaat de inhoudelijke trajecten vertalen in kostprijzen per traject. Ook werkt zij het verschil in financiering tussen cure en care uit. Werkgroep doelrealisatie


CC Zorgadviseurs 33

De werkgroep doelrealisatie bestaat uit beleidsmedewerkers en professionals van de zorgaanbieders en BJZ. Werkgroepopdracht: De opdracht van deze werkgroep is het operationaliseren van succesvol afgeronde trajecten ofwel doelrealisatie. De werkgroep komt met een voorstel hoe de doelrealisatie het beste kan worden vormgegeven. In fase 3 worden werkgroepen ingericht die de implementatie op diverse fronten voor hun rekening gaan nemen.


CC Zorgadviseurs 34

L I JST G EÏ NT ERVI EWDE O RG ANI SAT I ES EN MENS EN

BI JL AG E 1

Provincie Gelderland, de heer Steenbergen, mevrouw van Zuylen, de heer Sueters, mevrouw Otte MO-Groep, dhr. S. Bijlevelt Jeugdzorgaanbieders en Bureau Jeugdzorg Gelderland  Bureau Jeugdzorg Gelderland, mevrouw Van den Belt (directeur)  Entrea, de heer van Oosteren (voorzitter Raad van Bestuur) en de heer De Groot (controller)  Pactum, de heer Wichman (directeur) en de heer Boonen (controller).  Lindenhout, mevrouw Deleersnijder (bestuurder) en de heer Van Renssen (controller)  CWZWG (Leger des Heils), de heer Jans (directeur) en mevrouw Leeuw (controller)  Lijn5 Nové, de heer Wijnroks (directeur) en de heer Res (controller)  Trajectum, mevrouw Nasrullah (directeur) en de heer Kraaikamp (controller)  Leo Stichtinggroep, de heer Faas (directeur) en de heer de Winter (controller)


CC Zorgadviseurs 35

VRAG ENL I JST HAAL B AARHEI DSO NDERZ O EK T RAJECT F I NANCI ERI NG

BI JL AG E 2

Definitiefase trajecten  Wat is een definitie van een traject? Hoe beschrijf je een traject? Wanneer spreek je van een traject?  Wat is nodig om in logistieke termen een traject te kunnen bepalen? (bijv.: eindigheid behandeling/doelrealisatie/ontslagdatum en zicht op capaciteitsinzet)  Op welke wijze kunnen we de onderdelen van trajecten invullen? (cijfermatig, professionele 'best guess' of....)  Wat zijn veel voorkomende en voorspelbare trajecten in de jeugdzorg in termen van behandelintensiteit en doorlooptijd?  Welke principes gelden bij trajectfinanciering (bijv. hoe nauwkeuriger de voorspelling op intensiteit en doorlooptijd, hoe 'vaster' de prijs)  Hoe kan de kostprijs van een cure of care traject opgebouwd? Activiteiten met personele kosten, accommodatiekosten, materiële kosten, overheadopslag..  Wat is kortdurende hulpverlening en wat is langdurende hulpverlening (onderscheid cure en care) Welke zorg valt onder cure en welke zorg onder care?  80 % is onder trajectfinanciering te vangen, hoe ga je om met de 20% die niet onder trajectfinanciering valt? Welke zorgproducten vallen niet onder trajecten? Welke opties zijn er voor de financiering van deze zorg? Normharmonisatie/gemiddelde trajectprijs?  Wat is de rol van het indicatiebesluit voor trajectfinanciering en hoe dient deze eruit te zien? Hoe moeten de afspraken er uit zien met BJZ over de langdurige zorg? Wat is een acceptabele verantwoordingssystematiek voor de overgangsfase?  Voldoet de provincie aan haar taak een adequaat zorgaanbod aan kinderen en jongeren in Gelderland aan te bieden?  Aan welke eisen moet de verantwoording tijdens de overgangsperiode en de uiteindelijke trajectfinanciering voldoen?  Welke verantwoordingssystematiek heeft de voorkeur voor de overgangsperiode? Wat zijn de Voor- en nadelen per variant  Hoe kunnen deze varianten het beste ingevoerd worden?  Welke beleidsinformatie wordt uitgevraagd? Welke beleidsinformatie geldt als financiële verantwoordingsinformatie?  Wat ziet de afdeling uitvoering van de provincie Gelderland als haalbare verantwoordingsmethodiek?Heb je normharmonisatie nog nodig tijdens overgangsperiode?  Aanpassingen overgangsperiode: beleidsregels, begrotingscyclus, planning, toetsen aan bureaucratietoets  Aanpassingen eindsituatie: beleidsregels, begrotingscyclus, planning, toetsen aan bureaucratietoets


CC Zorgadviseurs 36

Wat is nodig om over te gaan van normharmonisatie naar trajectfinanciering? Welke randvoorwaarden zijn van belang voor invoering van trajectfinanciering? Shared values  Wat zijn de voordelen van trajectfinanciering voor de jeugdzorgorganisatie en de provincie? Welke kansen biedt trajectfinanciering voor de cliënt?  3.1.2 Welk doel beoogt de Gelderse Wachtlijstpolitie met trajectfinanciering?  Welke kansen biedt trajectfinanciering voor de realisatie van provinciale doelen?  3.1.4 Bestrijdt trajectfinanciering de wachttijden en wachtlijsten in de jeugdzorg?  3.1.5 Welke kaders zijn nodig om tot afspraken te komen? Strategy  3.2.1 Welke strategie heeft men voor ogen voor het succesvol invoeren van trajectfinanciering?  3.2.2 Wat zijn kritische succesfactoren? Staff 

3.3.1 Wat betekent invoeren trajectfinanciering voor bezetting incidenteel en structureel bij jeugdzorgorganisaties en de provincie?

Structuur  3.4.1 Welke aanpassingen zijn nodig in de organisatiestructuur?Hoe moet de projectstructuur (projectgroep en stuurgroep) eruit zien voor fase 2 en 3?  3.4.2 Wat zijn belangrijke ingrediënten voor de implementatieopdracht? (fase 2 en fase 3)  3.4.3 Welke procedure wordt gehanteerd om tot een externe opdrachtverlening te komen? Systemen  3.5.1 Hoe ver zijn de zorgaanbieders met het invoeren van PxQ systematiek?  3.5.2 Welke procedures moeten worden aangepast om trajectfinanciering in te voeren?  3.5.3 Welke eisen worden verder gesteld aan ICT systemen? Tegen welke kosten? Skills  3.6.1 Welke deskundigheidsbevordering (opleidingen) moet georganiseerd worden voor het invoeren van trajecten trajectfinanciering?  3.6.2 Wat zijn de ervaringen met invoering van financieringssystemen zoals trajectfinanciering? Hoe geeft de provincie Overijssel bijvoorbeeld vorm aan trajectfinanciering? Wat zijn de ervaringen met trajectfinanciering in de Dealgelden?  3.6.3 Welke bijdrage kan Deloitte Consulting leveren aan het model trajectfinanciering?  3.6.4 Welke voorbeelden van trajectfinanciering zien we om ons heen (DBC's, ZZP's...) en welke lessen zijn daaruit te trekken voor trajectfinanciering in de jeugdzorg? Style  

3.7.1 Wat zijn de ervaringen binnen zorgaanbieders en binnen de provincie met verandertrajecten? 3.7.2 Wat is de heersende verandercultuur bij zorgaanbieders en bij de provincie?


CC Zorgadviseurs 37

 

3.7.3 Wat is de heersende managementstijl tijdens veranderingstrajecten? 3.7.4 Welke gewenste cultuurverandering/managementstijl is van toepassing bij de omslag van normharmonisatie naar trajectfinanciering?


CC Zorgadviseurs 38

G ERAADPL EEG DE DO CUME NT EN/ L IT ERAT UUR       

BI JL AG E 3

Wachtlijsten in de jeugdzorg: daar hebben we meer dan genoeg van, eerste rapportage Wachtlijstpolitie jeugdzorg, provincie Gelderland, juni 2008. Jeugdzorg in Gelderland: Er staat ons veel te wachten!, tweede memorandum Wachtlijstpolitie jeugdzorg, Provincie Gelderland, 2009. Beleidskader jeugd 2009 - 2012. Ondersteuning analyse trajectfinanciering Gelderland, INITI8, mei 2009. Concept Integraal instructiedocument versie 2.0 'Landelijke invoering uniforme bekostigingseenheden', Deloitte, 2008. Operations Management, Slack e.a., 1995. http://www.minvws.nl/dossiers/dbc/default.asp


CC Zorgadviseurs 39

Haalbaarheidsonderzoek. Eindversie 2.0. Jan van Gorp Ewoud Jonker K OM E N T OT T R A JECT F I N A N C IE R I NG JE UG DZ OR G G EL D ERL A ND

Recommend Documents