[h1]3. Zorgondernemingen in internationaal perspectief [a]P.P.T. Jeurissen en H.A.M. Maarse1
[k1]3.1 Inleiding
[nt]Dit hoofdstuk gaat over de ontwikkeling van zorgondernemingen in het buitenland. We beschrijven eerst de stand van zaken. Wat is de omvang van het private zorgondernemerschap in het buitenland en wat zijn daarin de belangrijkste trends? Vervolgens kijken we naar de verschillende modellen die in deze sector gangbaar zijn en die sterk variëren van land tot land. Toch blijkt dat er ook de nodige overeenkomsten bestaan. Daarna gaan we meer de diepte in: waarom is de trend eigenlijk zoals hij is? Om daar achter te komen, zullen we de ontwikkelingen in drie landen nader bezien, namelijk Duitsland, Engeland en de Verenigde Staten. Duidelijk wordt dat de specifieke financiering van de investeringsbehoefte in een land van groot belang is voor de groei van zorgondernemingen; ook blijkt dat de medische beroepsgroep de traditionele tegenstand tegen commerciële aanbieders opzij heeft gezet. We eindigen met een korte discussie over de implicatie van onze bevindingen voor de Nederlandse situatie.
We zullen ons in deze analyse richten op de ziekenhuizen. Niet alleen omdat de maatregelen in ons land gericht zijn op het mogelijk maken van private toetreders tot de ziekenhuismarkt. Deze instellingen vormen nu eenmaal in veel opzichten de kern van het zorgsysteem. Hiernaast zijn ziekenhuizen een relatief homogene groep met de best beschikbare data voor een internationale vergelijking. Het is wel belangrijk op te merken dat het aandeel private investeerders in de zorg in veel andere sectoren veel hoger is. We hebben dan niet zozeer de internationale farmaceutische industrie op het oog, maar de langdurige zorg en de markt van de (poliklinische) planbare medisch-specialistische zorg.
[k1]3.2 Omvang ziekenhuizen met winstoogmerk
1
P.P.T. Jeurissen is verbonden aan het UMCN St. Radboud en de het Ministerie van VWS. Em. Prof. H.A.M. Maarse was hoogleraar beleid in de gezondheidszorg aan de Universiteit van Maastricht.
[nt]In ons land is het nog steeds niet toegestaan dat ziekenhuizen aan private geldverstrekkers dividenden uit keren. Desalniettemin zijn private geldverstrekkers sinds medio jaren tachtig actief in de zorgverlening. Met horten en stoten is er op het terrein van de zorgverlening een drietal deelmarkten ontstaan: 1) privéklinieken voor electieve medisch-specialistische zorg, 2) woonvoorzieningen voor (vermogende) ouderen en 3) arbeidsrehabilitatie voor psychische klachten.2 Verder bestaan er ondernemingen die zich richten op ondersteunende functies, zoals laboratoria en apotheken. Hoewel de groei van deze ondernemingen bij tijd en wijle sterk is, blijft de totale omvang beperkt. Wel kunnen we inmiddels niet meer spreken van een marginaal verschijnsel.3
Kijken we naar het buitenland, dan wordt duidelijk dat een marginale of beperkte rol voor het private ondernemerschap in de ziekenhuissector, zoals in ons land, daar vaak niet de norm is. In veel landen bestaat er een significant aantal winstbeogende ziekenhuizen, hoewel deze nergens de dominante categorie zijn. Tabel 3.1 presenteert het totale aantal ziekenhuisbedden, inclusief het percentage for-profit bedden, over een reeks van jaren voor tien westerse landen. Twee conclusies zijn af te leiden uit deze tabel. Ten eerste is er de nodige spreiding, maar het totale aantal ziekenhuisbedden daalt. Alleen in Australië, Griekenland en Polen zien we een marginale stijging. In Zweden en in Canada is het aantal bedden met meer dan 30 procent gedaald; in Tsjechië en Frankrijk zit deze daling boven de 10 procent. De daling in ons land is daarbij vergeleken beperkt: 5,5 procent. De kapitaalintensieve intramurale ziekenhuiszorg is op zichzelf dan ook geen groeimarkt. Ten tweede is met uitzondering van het Zuid-Europese Griekenland en Spanje het aandeel van de for-profit sector daarbinnen gegroeid, vooral in Oost-Europa na de val van het ijzeren gordijn, maar ook elders. Zo is het marktaandeel in Australië nu ruim 16 procent en in Oostenrijk 11 procent. In Canada, Zweden en ook in ons land zijn er nauwelijks winstbeogende aanbieders actief. In elk van deze landen spelen wettelijke belemmeringen een doorslaggevende rol. Zweden is wel de thuisbasis van Capio, een ziekenhuisgroep met een omzet van circa één miljard euro en zorginstellingen in Frankrijk, Duitsland, Engeland en Zweden. Capio is eigendom van drie private-equityfondsen.
2
Jeurissen PPT (2010). For-profit hospitals. A comparative and longitudinal study of the for-profit hospital sector in four Western countries, Dissertatie, Erasmus Universiteit, Rotterdam. 3 Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) (2012). Monitor Zelfstandige behandelcentra, Utrecht.
[tt]Tabel 1 Ontwikkeling ziekenhuisbedden en aandeel winstbeogende aanbieders4
Australië
ziekenhuisbedden % for-profit
Oostenrijk
ziekenhuisbedden % for-profit
Canada
ziekenhuisbedden % for-profit
Tsjechië
ziekenhuisbedden
1995
2000
2005
2010
1995 - 2010
82.477
76.875
78.715
83.166
+1.0%
14.2
17.6
16.4
16.2
67.853
63.674
63.248
64.008
6.9
7.1
9.0
11.1
137.732
115.829
99.957
93.853
0
0
0
0
87.784
79.985
77.309
73.746
% for-profit Frankrijk
ziekenhuisbedden
ziekenhuisbedden % for-profit
Nederland
ziekenhuisbedden % for-profit
Polen
484.279
455.175
416.710
19.8
20.4
23.4
52.227
51.500
52.511
54.704
29.2
29.4
27.4
27.6
81.437
76.859
72.698
76.980
0
0
0
<1
248.860
251.456
17.0
24.3
ziekenhuisbedden % for-profit
Spanje
ziekenhuisbedden % for-profit
Zweden
ziekenhuisbedden % for-profit
- 31.9%
- 16.0%
13.7
% for-profit Griekenland
- 5.7%
154.644
148.081
145.863
145.199
19.4
17.9
19.6
17.7
42.359
31.765
26.478
25.566
0
<1
<1
<1
- 13.9%
+ 4.7%
- 5.5%
+1.0%
- 6.1%
- 39.7%
[k1]3.3 Korte typering van het bedrijfsmodel [nt]Individuele private ziekenhuizen zijn in de regel ‘kleiner’ dan publieke instellingen en ziekenhuizen die een stichting vormen. Ze zijn echter tevens meer georganiseerd in ketens en ook vaker actief op landelijk niveau en in een beperkt aantal gevallen, zoals het al genoemde Capio, ook op internationaal niveau. Ze zijn veelal actief op het gebied van de wat minder complexe zorg en bieden extra diensten en services aan. Ze richten zich in veel landen dan ook nadrukkelijk op particuliere patiënten. Een belangrijk onderling onderscheid tussen forprofitziekenhuizen is dat er ziekenhuizen zijn die artsen in loondienst hebben, zoals in Duitsland, en ziekenhuizen die veel meer facilitaire diensten aan dokters leveren, zoals in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk. Een ander onderscheid is dat tussen kleinschalige doktersziekenhuizen, zoals die in Zuid-Europa nog wel voorkomen, en de meer rendementsgedreven ketens die in het bezit zijn van een beursnotering of eigendom van durfinvesteerders, HCA International, Tenet en Universal Health (VS), Generale de Santé 4
OECD. Health Data. www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm
(Frankrijk), Netcare (Zuid-Afrika), Ramsay Healthcare (Australië), Helios en Rhön-Klinikum (Duitsland) zijn enkele bekendere voorbeelden.
Het meeste wetenschappelijke onderzoek duidt erop dat het kostenniveau tussen de verschillende rechtsvormen weinig verschilt; de variëteit is in alle opzichten veel groter ‘binnen’ dan ‘tussen’ rechtsvormen. Dit diffuse patroon verandert echter als wordt gekeken naar de in rekening gebrachte vergoedingen: ‘for-profits’ werken met een hogere margeopslag.5 Hierbij moeten we ons echter wel realiseren dat dit gaat om cross-sectionele analyses. Omdat slechtlopende instellingen nogal eens worden overgenomen door private partijen en vervolgens worden gestroomlijnd, kunnen dynamische analyses tot positievere uitkomsten leiden.6 Indien de concurrentie toeneemt door de komst van nieuwe forprofittoetreders zijn ook positieve effecten te verwachten.7
Interessante verschillen tussen for-profit- en non-profit-ziekenhuizen worden er ook gevonden bij de aanwending van de beschikbare middelen. Kort gezegd komt in deze analyses naar voren dat for-profitziekenhuizen lagere salarissen betalen met uitzondering van salarissen voor het management en de medische staf; ze hebben aan de andere kant juist hogere overheadkosten en meer kapitaaluitgaven.8 In die zin hangt de transformatie naar zorgondernemingen dan ook samen met verdelingsvraagstukken, waardoor een sterke politieke component wel degelijk aanwezig is.9
De commerciële ziekenhuissector is bijna overal sterk geconcentreerd. In de regel domineren ketens met enkele tientallen tot wel meer dan honderd ziekenhuizen. In zowel Australië,
5
Schlesinger M en BH Gray (2006). How nonprofits matter in American medicine, and what to do about it? Reports of the demise of nonprofits in US healthcare are premature, Health Affairs; Wörz M (2008). Erlöse – Kosten – Qualität: Macht die Krankenhausträgerschaft einen Unterschied? Eine vergleichende Untersuchung von Trägerunterschieden im akutstattionären Sektor in Deutschland und den Vereinigten Staaten von Amerika, VS Verlag, Wiesbaden. 6 Herr A (2008). Cost and technical efficiency of German hospitals: does ownership matter? Health Economics (17), 1057-1071. 7 Kessler DP en MB McClellan (2002). The effects of hospital ownership on medical productivity, RAND Journal of Economics (33), 488-506. 8 Carter RB, LJ Massa en ML Power (1997). An examination of the efficiency of proprietary hospital versus non-profit hospital ownership structures, Journal of Accounting and Public Policy (16) 63-87; Roomkin MJ en BA Weisbrod (1999). Managerial compensation and incentives in for-profit and non-profit hospitals, Journal of Law, Economics, and Organization (15), 750-781; Wörz M, (2008). Erlöse – Kosten – Qualität: Macht die Krankenhausträgerschaft einen Unterschied? Eine vergleichende Untersuchung von Trägerunterschieden im akutstattionären Sektor in Deutschland und den Vereinigten Staaten von Amerika, VS Verlag, Wiesbaden. 9 Stevens R (1982). A poor sort of memory: voluntary hospitals and government before the Depression, Milbank Memorial Fund Quarterly (60), 551-584.
Duitsland, Engeland als Frankrijk domineren niet meer dan vier ketens de totale private markt; in de VS is dit aantal nauwelijks groter. De afgelopen decennia zijn de meeste kleinere verbanden en de individuele winstbeogende aanbieders grotendeels opgegaan in deze landelijk opererende ketens. Dit staat, met uitzondering van enkele landen met een National Health System (NHS) dat nog instellingen in eigendom heeft, in schril contrast met publieke en non-profitziekenhuizen. Hoewel de concentratiegolf aan deze laatste rechtsvormen eveneens niet voorbij is gegaan, domineren hier toch regionale organisaties met veelal niet meer dan enkele ziekenhuizen. Wel is het aantal internationaal opererende zorgondernemingen nog beperkt. Niet veel zorgaanbieders zijn actief over de grens, nog veel minder zorgaanbieders hanteren een internationale groeistrategie; uitzonderingen zijn het Australische Ramsay Healthcare, het Zweedse Capio en het Zuid-Afrikaanse Netcare. Deze beperkte internationale expansie wordt mede veroorzaakt door het grote belang van nationale wet- en regelgeving voor het bedrijfsmodel van dit type ondernemingen, maar ook door het belang van toegang tot (informele) netwerken op nationaal niveau.
[k1]3.4 Groei private ziekenhuizen: Verenigde Staten, Engeland en Duitsland
[nt]De prikkels voor doelmatigheid zijn de afgelopen decennia in veel zorgsystemen aangescherpt. In veel landen zijn vormen van marktwerking geïntroduceerd. Private ziekenhuizen vormen als het ware het uiteinde van een oplopend spectrum van marktgerichte prikkels. In dat opzicht komt de groei van deze sector niet als een verrassing, maar dit is echter niet altijd zo geweest. Figuur 3.1 illustreert dat de sector zich in drie belangrijke landen heeft ontwikkeld volgens een ‘u’-patroon. Te zien is dat de sector lange tijd in een krimpscenario verkeerde voordat ze op verschillende momenten in de tijd met een verschillende kracht weer begon te groeien. De casus Duitsland illustreert daarbij dat een late groei gepaard kan gaan met een heftige toename van for-profit-bedden. Dit krimpscenario is indertijd door Pauly en Redisch10 verklaard in een klassiek artikel waarin zij aannamen dat non-profitziekenhuizen de facto opereerden als doktersziekenhuizen waarin de dokters feitelijk beschikten over de zeggenschap van de activa en die konden aanwenden voor inkomensgroei, maar zonder daarover enig financieel risico te lopen. Nu, veertig jaar later, staat de groei van het aantal private ziekenhuizen in contrast met deze aanname. Wat is 10
Pauly MV en M Redisch (1973). The not-for-profit hospital as a physicians’ cooperative, American Economic Review 63, 87-99.
er gebeurd? Hoe kunnen deze ziekenhuizen winst maken? Wie heeft belang bij dit type aanbieders? We kijken in dit hoofdstuk naar de haalbaarheid, de institutionele context en de verschillende belangenoriëntaties. Om praktische redenen beperken we ons tot de periode van de opkomst van de verzorgingsstaat tot nu.
Germany 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1920
1930
1940
1950
1960
1970
% for-profit beds
1980
1990
2000
Polynoom (% for-profit beds)
UK 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1920
1930
1940
1950
1960
% independent sector beds
1970
1980
1990
2000
Polynoom (% independent sector beds)
US 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1920
1930
1940
1950
1960
% for-profit beds
1970
1980
1990
2000
Polynoom (% for-profit beds)
[ft]Figuur 3.1 Ontwikkeling aantal private bedden, met trendlijn (Bron: Jeurissen, 2010)
[k2]3.4.1 De Verenigde Staten: hoe beleidsgeïnduceerde toevalligheden enigszins werden aangepast
[nt]De Amerikaanse zorgsector – in omvang de vijfde economie ter wereld – beschikt ook over een goed ontwikkelde sector met private winstbeogende ziekenhuizen. De groei van de sector valt samen met de start van Medicare (in 1965) en Medicaid (in 1966), door de overheid geëntameerde verzekeringen voor ouderen en minvermogenden. Beide programma’s betekenden primair een versterking van de financiële mogelijkheden van de hele ziekenhuissector. Echter, private ziekenhuisondernemingen hadden extra voordeel. In tegenstelling tot eerdere jaren, toen het zogenaamde Hill-Burton systeem gold, konden deze ziekenhuizen nu door Medicare en Medicaid ook een beroep doen op vergoedingen voor kapitaalkosten, die tot dan toe waren voorbehouden aan publieke en non-profit aanbieders.11 De private ziekenhuizen hadden veelal geen artsen in loondienst. Oudere door de beroepsgroep bepleite wetten ‘verboden’ namelijk dat artsen in dienst waren van winstbeogende aanbieders. Dit verhield zich niet met de autonomie van de beroepsgroep. Het zou tot 1984 duren voordat de Amerikaanse artsenvereniging in zijn ethische richtlijnen hier formeel afstand van nam.
Op deze manier maakten Medicare en Medicaid niet alleen de traditionele nadelen voor zorgondernemingen ongedaan; het speelveld schoof in een ruk door naar belangrijke competitieve voordelen. Private ziekenhuizen kregen namelijk van de overheid een hogere vergoeding voor hun kapitaallasten dan andere aanbieders. De redenering was dat risicodragend kapitaal nu eenmaal duurder was dan een (door de overheid) gegarandeerde banklening. Investeerders zouden zich terugtrekken als ze niet een marktconforme vergoeding over het ingezette eigen vermogen konden krijgen. Daar kwam nog bij dat Medicare goodwillkosten accepteerde bij acquisities, waardoor deze ten laste van deze middelen konden worden meegefinancierd.12 Het gevolg laat zich raden. Het financieel risico op private investeringen was minimaal en er werden veel nieuwe instellingen geopend13 en bestaande overgenomen. Begin jaren tachtig ging maar liefst 40 procent van alle vergoedingen voor kapitaaluitgaven naar de private zorgaanbieders.14 Feitelijk hebben de door Democraten
11
Stevens R (1999). In sickness and in wealth. American hospitals in the twentieth century. The Johns Hopkins University Press, Baltimore en London. 12 General Accounting Office (1983). Hospital merger increased Medicare and Medicaid payments for capital costs, Report by the Comptroller General to the Honorable Willis D Gradison Jr, House of Representatives, Washington DC. 13 David G (2005). The convergence between for-profit and non-profit hospitals in the United States, Dissertation, University of Pennsylvania. 14 Institute of Medicine (1986). Committee on Implications of For-profit Enterprise in Health Care, For-Profit Enterprise in Health Care, National Academy Press, Washington DC.
ingestelde publieke verzekeringen met onbedoelde riante regelingen voor private ziekenhuizen een substantiële private ziekenhuissector mogelijk gemaakt.
Het was de Conservatieve regering van Ronald Reagan die dit bedrijfsmodel voor het eerst onder druk zette. Dit was wederom een deels onbedoeld gevolg van de introductie van de DRG’s in 1983. Deze vernieuwing werd toegejuicht door de private sector – men dacht dat lagere kosten nu zouden leiden tot hogere winsten – en dat dit in het voordeel was van forprofit ziekenhuizen. Het zou echter anders gaan lopen; rapporten over hoge marges van ziekenhuizen bleken een uitnodiging te zijn aan het Congres om de jaarlijkse aanpassing van deze tarieven te verlagen.15 In 1997 volgden heel scherpe tariefsdalingen. De for-profit sector zag zijn nominale omzet drie jaar lang niet groeien en de aquisitieprijzen per bed halveerden.16
De regering van Reagan deed meer dat niet in het belang was van commerciële ziekenhuizen. In 1982 werd begonnen met de afbouw van de ruime kapitaalsvergoedingen; in 1992 kregen de for-profit ziekenhuizen weer dezelfde vergoeding als andere aanbieders, toen de kapitaalkosten onderdeel werden van de DRG-tarieven. Met de Deficit Reduction Act (1984) werd de mogelijkheid om ten laste van Medicare af te schrijven op acquisitiekosten beëindigd. In 1986 werden ziekenhuizen verplicht om alle patiënten die spoedzorg nodig hadden te helpen ongeacht of ze dat konden betalen of niet. Dit impliceerde dat onverzekerden niet meer gewoon buiten de deur konden worden gehouden en dat de post dubieuze debiteuren een serieus bespreekpunt in de bestuurskamers werd. Inmiddels wordt van veel beursgenoteerde ziekenhuizen ongeveer 10 procent van de rekeningen nooit meer geïnd.
De marktdynamiek zelf werd ook weerbarstiger. De zorginkoop werd strakker door de komst van managed care organisaties die grote staffelkortingen bedongen en gebruikmaakten van een strikt machtigingsbeleid.17 De komst van grote aantallen kapitaalextensieve behandelcentra voor dagopnames en van gespecialiseerde ziekenhuizen voor winstgevende verrichtingen, zoals voor interventiecardiologie, vormde een bedreiging voor algemene
15
Oberlander J (2003). The Political Life of Medicare, The University of Chicago Press, Chicago en Londen. Silvers JB (2001). The role of capital markets in restructuring health care, Journal of Health Politics, Policy, and Law (26) 1019-1030. 17 Bloche GM (2006). Consumer-directed health care, New England Journal of Medicine (355) 1756-1759. 16
ziekenhuizen die door hun bredere zorgspectrum en hun hogere zorgzwaarte niet de tarieven konden aanbieden die deze nieuwe aanbieders calculeerden.
Desalniettemin heeft de Amerikaanse for-profit ziekenhuissector de nodige veerkracht getoond. Soms door andere activiteiten, zoals psychiatrie en dagklinieken op te pakken. Of door efficiënter te gaan werken met lagere kosten. Aan turn-aroundmanagement van slechtlopende publieke of non-profitklinieken wordt ook vaker gedaan. In bijna alle gevallen vormt grote aandacht voor het ‘managen’ en ‘beïnvloeden’ van de regelgeving onderdeel van het bedrijfsconcept. In een aantal gevallen heeft die focus op het ‘maximaal toelaatbare’ geleid tot nationale schandalen. Die gingen bijvoorbeeld over het te goedkoop overnemen van publiek gefinancierde activa, over grootschalige up-coding en zelfs over slechte zorg om redenen van omzetvermeerdering. Meerdere ketens werden gedwongen tot schuldbekentenissen of betaalden schikkingen die in de honderden miljoen liepen.18
Meer en meer zien private zorgondernemingen zichzelf geconfronteerd met concurrentie. Hierdoor neemt het kostenbewustzijn toe, maar ook het ‘managen’ van de regelgeving blijft cruciaal. Wat dat betreft kan een Democratische president opnieuw uitkomst bieden. Obamacare is meer dan alleen een bijna duizend pagina’s tellende wetstekst. Als de hervorming in haar opzet slaagt, dan zal de omvang van de voorzieningen voor dubieuze debiteuren sterk teruglopen en dit is een groot voordeel voor de sector. Aan de andere kant beoogt de wet dat de zorg behoorlijk doelmatiger wordt, want anders is de uitbreiding van de verzekeringsdekking domweg niet te financieren. Dit probeert men onder meer te doen met een combinatie van risicoverschuiving naar aanbieders via de zogenaamde accountablecareorganisaties en door tariefskortingen. Dit is niet per se gunstig voor de private ziekenhuizen. Toen onlangs bekend werd dat Medicare de tarieven voor dialyse verlaagde, kelderde de koers van het beursgenoteerde Fresenius Medical Care, de grootste aanbieder op dit gebied met 15 procent in één dag. De hervormingen van president Obama zullen echter geen einde maken aan een uiterst complex zorgsysteem. Kennis van de mogelijkheden die dit systeem biedt, blijft van grote waarde en de for-profitziekenhuissector heeft in het verleden bewezen hierover in ruime mate te beschikken.
[k2]3.4.2 Het Verenigd Koninkrijk: zorgondernemingen buiten de NHS 18
Jeurissen PPT (2010). For-profit hospitals. A comparative and longitudinal study of the for-profit hospital sector in four Western countries, Dissertatie, Erasmus Universiteit, Rotterdam.
[nt]In 1948 werd de NHS opgericht. In het vervolg kreeg elke inwoner van het Verenigd Koninkrijk alle noodzakelijke zorg free at the point of delivery. De NHS nationaliseerde daarvoor bijna de totale ziekenhuissector en werd gefinancierd met collectieve middelen. De beroepsgroep wist daarbij te bewerkstelligen dat de senior specialisten (consultants) – hoewel in loondienst – voor eigen rekening toch bemiddelde patiënten mochten behandelen op zogenaamde pay-beds, aanvankelijk nog zo’n 1,3 procent van het totale beddenaantal – later al snel minder.19 In de loop der tijd werden senior specialisten voor een groter deel van hun inkomsten afhankelijk van deze private patiënten.
De NHS creëerde een dichotomie tussen publiek en privaat. Het grootste deel van de private ziekenhuizen, aanvankelijk nog zo’n 10 procent van het totaal, beëindigde binnen enkele jaren vrijwillig of noodgedwongen zijn activiteiten. De resterende instellingen verenigden zich in een ‘onafhankelijke sector’; deze categorie werd tot diep in de jaren zeventig gedomineerd door non-profitinstellingen, hierna namen winstbeogende ziekenhuizen deze positie over. Deze ‘onafhankelijke sector’ werd aanvankelijk vooral gefinancierd door eigen betalingen, later steeds meer door private verzekeraars. Deze hadden veel belang bij voldoende private capaciteit, zeer zeker ook buiten de NHS. In 1957 doneerde BUPA, verreweg de grootste verzekeraar, veel geld om de eerste private ziekenhuisketen mogelijk te maken: Nuffield hospitals, dat juridisch overigens geen winstbeogende doelstelling had.
De komst van een for-profitziekenhuissector was in veel opzichten een direct gevolg van een felle ideologische strijd die zich afspeelde in de jaren zeventig. De toenmalige Labourregering probeerde tegelijkertijd het aantal pay-beds in de NHS alsmede de private zorg buiten de NHS aan banden te leggen en werd daarin gesteund door de vakbonden. Ze onderschatte echter de onderliggende logica van het systeem, want deze maatregelen bedreigden de inkomsten van NHS-consultants die voor een substantieel deel afhingen van de hoge private honoraria. De coalitie van private verzekeraars en private ziekenhuizen wist de hele medische beroepsgroep achter zich te krijgen. Artsenstakingen dreigden en de regering sloot een compromis: het aantal NHS-pay-beds werd verminderd, maar met minder dan beoogd. Bovendien werd de ‘onafhankelijke sector’ verder met rust gelaten.
19
Jeurissen PPT (2010). For-profit hospitals. A comparative and longitudinal study of the for-profit hospital sector in four Western countries, Dissertatie, Erasmus Universiteit, Rotterdam.
Het gevolg was dat de consultants bereid waren grote aantallen private patiënten door te verwijzen naar de ‘onafhankelijke sector’. De benodigde extra capaciteit daarvoor werd geleverd door nieuwe commerciële aanbieders. BUPA richtte nu een honderd procent commerciële ziekenhuisdochter op; beursgenoteerde Amerikaanse ketens kozen Engeland als proeftuin om te kijken of zij buiten de eigen landsgrenzen succesvol konden zijn. Het ondernemingsklimaat was al goed, maar werd nog veel beter nadat Margaret Thatcher in 1979 premier werd. De NHS werd geconfronteerd met veel striktere budgetten, waardoor de wachtlijsten toenamen. Samen met fiscale stimulansen om een private ziektekostenverzekering af te sluiten – een persoonlijk stokpaardje van de premier (Klein, 2011) – en de veel ruimere mogelijkheden voor de consultants om geld te verdienen buiten de NHS, was er een recept ontstaan voor explosieve groei. In 1992 verdiende een consultant gemiddeld 60 duizend pond, waarvan 17 duizend in zijn private praktijk.20 Gedurende de jaren tachtig verdubbelde het aantal bedden in de ‘onafhankelijke sector’ en steeg het aandeel winstbeogende aanbieders van een kwart naar zo’n 60 procent. Echter, de pogingen van de regering om de winstbeogende klinieken in te huren om de wachttijden in de NHS aan te pakken waren niet succesvol, vooral omdat het kostenniveau in de sector veel hoger was dan dat van de NHS zelf.21 Dit was vooral een gevolg van – ook in internationaal perspectief – zeer hoge private artsentarieven in combinatie met een bedrijfsmodel waarin zeer veel specialisten zeer weinig private patiënten behandelen in kleinschalige klinieken. De schaalnadelen waren enorm.22
Gezien het bovenstaande was het eigenlijk ook niet zo verbazend dat commerciële klinieken maar matig profiteerden van de Engelse versie van gereguleerde concurrentie, de purchaserprovider split. De health authorities moesten vanaf 1991 zelf de noodzakelijke ziekenhuiszorg inkopen en konden ook een beroep doen op de inmiddels grotendeels vercommercialiseerde ‘onafhankelijke sector’. NHS-ziekenhuizen moesten zich bedrijfsmatiger opstellen en organiseerden zich steeds meer in zogenaamde foundation trusts. Dit stimuleerde een bescheiden renaissance van de NHS-pay-beds die goedkoper waren dan de commerciële ziekenhuizen. Deze laatste waren van mening dat er sprake was van 20
Laing W (1992). UK private specialists’fees – is the price right? Norwich Union. National Audit Office (1989). The NHS and Independent Hospitals, Stationary Office, Londen. 22 Jeurissen PPT (2010). For-profit hospitals. A comparative and longitudinal study of the for-profit hospital sector in four Western countries, Dissertatie, Erasmus Universiteit, Rotterdam. 21
oneerlijke concurrentie en dat zij bijvoorbeeld feitelijk de te lage NHS-specialistensalarissen subsidieerden. De commerciële sector bleef groeien, vooral doordat de NHS meer en meer kampte met wachtlijsten en verouderde infrastructuur.
De toenemende grootscheepse investeringen vanaf eind jaren negentig in de NHS door New Labour onder Tony Blair vormden de grootste bedreiging voor het commerciële bedrijfsmodel tot dan toe: de NHS werd geleidelijk aan weer interessanter voor de bovenlaag van de bevolking; specialisten kregen forse loonsverhogingen als ze meer in de NHS gingen werken.23 Voor de commerciële ziekenhuissector was het alternatief wederom dat de NHS meer gebruik mocht maken van hun diensten, iets wat de afgelopen decennia echter nooit van de grond was gekomen. Nu leken de kansen beter: er werd een convenant getekend, kwaliteitsrichtlijnen werden geharmoniseerd (eerder een beletsel) en er was veel meer geld beschikbaar. De sector nam deel aan een programma om via dagbehandelingklinieken wachtlijsten te bestrijden; tot 2010 mocht men 350.000 operaties uitvoeren.24 Men slaagde erin om dit tegen dezelfde (lage) kosten te doen als de NHS.25 Dit was echter alleen mogelijk omdat deze contracten vooral naar nieuwe buitenlandse aanbieders gingen die hiervoor speciale klinieken oprichtten en gebruikmaakten van goedkopere veelal niet-Engelse artsen.26 De bestaande aanbieders zagen het met lede ogen aan. Hoewel patiënten sinds choose-andbook (2006) nu ook zelf formeel konden kiezen voor een private aanbieder als deze voldeed aan de NHS-regulering, bleven hogere kosten nog een grote belemmering. Tenzij het bedrijfsmodel van lage patiëntvolumes en hoge marges succesvol wordt omgezet naar een model van hoge volumes en lage marges.
Medio 2013 is een deel van de bedrijven erin geslaagd om ook een substantieel deel van de omzet bij de NHS te halen (Netcare, Ramsay & Nuffield), terwijl andere zich uitsluitend blijven richten op rijkere particuliere patiënten (Spire). De snelle groei is echter voorbij; deze zorgondernemingen zien de vraag naar hun diensten hooguit met enkele procenten per jaar toenemen. De belangrijkste vraag nu is echter hoe lang de NHS, die vier jaar lang geen budgetverhoging krijgt en extra zorgvraag met meer doelmatigheid moet opvangen hierin zal 23
Hunter DJ (2008). The Health Debate. The Policy Press, University of Bristol. Jeurissen PPT (2010). For-profit hospitals. A comparative and longitudinal study of the for-profit hospital sector in four Western countries, Dissertatie, Erasmus Universiteit, Rotterdam. 25 Laing & Buisson (2007). Laing’s Healthcare Market Review 2007-2008 (20th ed.), Newnorth Print, Bedfordshire. 26 Dash P (2004). New providers in UK healthcare, what effect will more compettion have on the NHS. British Medical Journal (328). 24
slagen. Indien dit niet lukt, zal de bevolking waarschijnlijk weer een groter beroep doen op de commerciële producten en kan het gestagneerde aantal privéverzekerden aantrekken. Voor de Engelse zorgondernemingen kan er dan weer een nieuwe groeifase ontstaan. Zorgen blijven er over de hoge concentratiegraad van de private ziekenhuismarkt; in grote delen van de sector ontbreekt elke competitie.27 [k2]3.4.3 Duitsland: privaat kapitaal en de ‘noodzaak’ van privatisering [nt]In tegenstelling tot het Verenigd Koninkrijk met zijn NHS en de VS (Medicare) kende Duitsland sinds het besluit van Bischmarck in 1883 om voor een deel van de bevolking ziekenfondsen op te richten, een geleidelijke groei van het sociale ziektekostenstelsel. De meer radicale politieke besluiten hadden betrekking op de ordening van de aanbodzijde. Ziekenhuizen mochten vanaf 1932 geen extramurale zorg verlenen, een beslissing die tot op de dag van vandaag doorwerkt. De ziekenhuizen richten zich op intramurale zorg en de artsen zijn in loondienst. Na de Tweede Wereldoorlog werd de subsidiariteit verheven tot het leidende principe van de sociale ordening. Dit was in theorie gunstig voor private klinieken, waarvan het formele bestaansrecht nooit ter discussie stond.
De relatieve omvang van deze winstbeogende klinieken daalde desalniettemin gestaag tot de Duitse eenwording in 1989. Dit duidt erop dat de mogelijkheden voor private klinieken beperkter waren dan het pluralistische ziekenhuislandschap dat bij het principe van de subsidiariteit past, suggereert. Het beleid werd tot diep in de jaren zestig gedomineerd door het verdelen van schaarse middelen aan een ziekenhuissector die na de oorlogsverwoestingen weer vanaf de grond moest worden opgebouwd. Twee coalities stonden tegenover elkaar. Aan de ene kant de federale overheid en de ziekenfondsen die belang hadden bij een gematigde kostenontwikkeling; aan de andere kant de deelstaten en lokale overheid, eigenaar van een groot aantal ziekenhuizen, die (noodgedwongen) de financiële tekorten van de sector moesten aanvullen.28 Publieke- en non-profitziekenhuizen kregen daarbij voorrang boven de private klinieken. Bovendien bestond in de ziekenfondstarieven – Pfelgesatzverordnung (uit 1954) – nagenoeg geen compensatie voor investeringen en kapitaaluitgaven. Het gevolg was dat het aantal private klinieken afnam. De sector specialiseerde zich in winstgevende behandelingen, met name voor de goed betalende particuliere verzekeraars; of zorgde op het (Zuid-Duitse) 27
The Competition and arkets Authority (2014). Private healthcare market investigation, Queens Printer and Controller of HMSO. 28 Simon M (2000). Krankenhauspolitik in Der Bundesrepublik Deutschland. Historische Entwicklung und Probleme der politisches Steuerung stationärer Krankenversorgung. Westdeutscher Verlag, Opladen/Wiesbaden.
platteland voor de benodigde beddencapaciteit voor ambulante specialisten. Een belangrijke trend vormde de sterke groei van de Rehabilitations- en KurKliniken, grotendeels geëxploiteerd door private zorgondernemingen.29
Voor de publieke- en non-profitziekenhuizen werd de krappe financiële situatie opgelost in 1972 toen de federale overheid middels het nieuwe Krankenhausfinancieringsgesetz veel ‘gratis’ middelen voor investeringen in de verouderde infrastructuur ter beschikking stelde. De verantwoordelijkheid voor deze investeringen kwam bij de deelstaten te liggen. De wet sloot echter uit dat for-profitklinieken een plek kregen in de ziekenhuisplanning die iedere deelstaat moest opstellen en deze hadden hierdoor geen aanspraak op de kapitaalsubsidies; ziekenfondsen waren ook niet verplicht deze instellingen te contracteren.30 Het gevolg was dat tussen 1972 en 1989 nog eens tweehonderd private klinieken hun deuren sloten.31 Particuliere verzekeraars richtten in 1976 Sana Kliniken op, de eerste private keten, in een poging voldoende capaciteit te behouden.
De federale overheid stopte vanaf 1984 met haar bijdragen aan de ziekenhuisinvesteringen. De meeste deelstaten waren niet in staat dit op te vangen en er ontstond een tekort aan kapitaal, de Investitionsstau. Tegelijkertijd werd het deelstaten mogelijk gemaakt private klinieken in hun ziekenhuisplanning op te nemen. De afname van het aantal private ziekenhuizen begon nu te stagneren; in 1984 werd het eerste publieke ziekenhuis geprivatiseerd omdat een gemeente niet langer de jaarlijkse tekorten wilde aanvullen. Dit leidde tot enige bestuurlijke onrust. Door een verbetering van de economische situatie keerde de rust echter snel weer terug totdat in 1989 de eenwording een feit was. Van de een op de andere dag was de Duitse overheid toen eigenaar van honderden veelal verouderde publieke ziekenhuizen in het oosten. Grootschalige privatisering leek opeens een aantrekkelijke oplossing.
29
Jeurissen PPT (2010). For-profit hospitals. A comparative and longitudinal study of the for-profit hospital sector in four Western countries, Dissertatie, Erasmus Universiteit, Rotterdam. 30 Gerdelmann W (1994). Mobilisierung von Wirtschaflichkeitsreserven im Krankenhaus. Arbeit und Socialpolitik (48), 47-52. 31 Jeurissen PPT (2010). For-profit hospitals. A comparative and longitudinal study of the for-profit hospital sector in four Western countries, Dissertatie, Erasmus Universiteit, Rotterdam.
De for-profitziekenhuizen kregen een plek in de regulering van de meeste nieuwe deelstaten32 en er volgden vele privatiseringen, gesteund door miljarden uit het westen die onder zeer gunstige condities ter beschikking gesteld werden. Binnen enkele jaren ontstonden grote ziekenhuisbedrijven: Helios, Asklepios en Rhön-Klinikum. In de deelstaten Mecklenburg en Thüringen heeft de sector nu een marktaandeel van circa 50 procent. Toen de stroom middelen uit het westen na meer dan tien jaar uiteindelijk was opgedroogd, ontstonden er nieuwe mogelijkheden in datzelfde westen.
Dit kwam omdat de investeringen in het oosten deels werden gefinancierd door lagere investeringen in het westen, waardoor daar de Investitionsstau alleen maar toenam. Privaat kapitaal werd een steeds aantrekkelijker optie. Tegelijkertijd werden steeds meer (kleinere) investeringen opgenomen in de bekostiging, waardoor het beginsel van de duale financiering werd ondergraven. Private ketens hadden hier voordeel bij; zij kregen een betaaltitel voor een groter deel van hun (investerings)uitgaven.33 Deze beweging naar prospectieve financiering werd voltooid in 2012. De laatste voordelen van publieke en non-profitziekenhuizen waren nu beëindigd. De privatiseringstrend is dan ook nog steeds intact. Artsen zijn over het algemeen coöperatief, mede omdat de commerciële ketens voor deze groep betere arbeidsvoorwaarden hebben. In 2011 staat meer dan 17 procent van het aantal ziekenhuisbedden in een forprofitinstelling. Deze grootschalige privatiseringsbeweging betekent dat de convergentie tussen for-profit-, non-profit- en publieke ziekenhuizen bijna nergens groter is dan in Duitsland waar zelfs enkele academische ziekenhuizen zich in private handen bevinden.
[k1]3.5 Waarom groeit de for-profitziekenhuissector?
[nt]De drie casussen die wij in dit hoofdstuk bespreken, hebben enkele gelijkenissen die de groei en (soms) stagnatie en krimp van de for-profitziekenhuissector helpen verklaren. Het gaat om: 1. de toegang tot en de vergoeding voor kapitaal; en 2. (inkomens)belangen van medisch specialisten. De gevonden patronen in figuur 3.1 hangen samen met instituties die de toegang en prijs van kapitaal alsmede de belangen van artsen bepalen.
32
Een belangrijk voordeel daarvan was ook dat ze werden gezien als Freigemeinnützig en bijvoorbeeld geen vennootschapsbelasting hoefden te betalen. 33 Jeurissen PPT (2010). For-profit hospitals. A comparative and longitudinal study of the for-profit hospital sector in four Western countries, Dissertatie, Erasmus Universiteit, Rotterdam.
Na de Tweede Wereldoorlog nam de vraag naar ziekenhuisinvesteringen sterk toe; het daarvoor benodigde kapitaal kon veelal niet meer rechtstreeks worden opgebracht. Nieuwe instituties werden ontwikkeld om de toegang tot en de prijs voor kapitaal te reguleren. In eerste instantie waren deze instituties gunstiger voor publieke en non-profitziekenhuizen dan voor winstbeogende instellingen. Deze laatste hadden hiertoe in de regel geen toegang, of het nu Hill-Burton betrof in de VS, de NHS in Engeland of het Krankenhausfinanzierungsgesetz in Duitsland. In tegenstelling tot in ons land, waar op dit moment formeel nog steeds soortgelijke belemmeringen bestaan, bleken deze instituties in het Verenigd Koninkrijk, de VS en Duitsland echter minder duurzaam. In deze landen boden institutionele aanpassingen namelijk meer en meer ruimte aan for-profitinstellingen. Deze ziekenhuizen kregen vervolgens gedurende bepaalde perioden zelfs betere investeringsvoorwaarden dan de publieke en non-profitinstellingen: de zeer snelle groei van private zorgondernemingen in de VS (jaren zeventig) en Duitsland (na de eenwording) is anders niet goed te verklaren. In Engeland is juist de perceptie over de kwaliteit van de dienstverlening van de NHS een belangrijke determinant van de groei van de vercommercialiseerde ‘onafhankelijke’ sector.
Het waren de non-profitziekenhuizen die artsen lange tijd de beste arbeidsvoorwaarden boden. Dit betrof de combinatie van een hoog honorarium en effectieve controle over bedrijfsvoering en investeringsbeslissingen, maar zonder een investeringsrisico. Inmiddels kunnen we constateren dat in de door ons beschreven landen voor veel artsen deze voordelen juist groter zijn in de for-profitsector. Zo kunnen Engelse senior specialisten hun NHS-salaris behoorlijk aanvullen als ze een klein deel van hun tijd werkzaam zijn in de commerciële sector; Duitse winstbeogende ketens betalen in de regel een hoger salaris (en extra bonussen) dan publieke aanbieders en in de VS geldt iets soortgelijks.
[k2]3.5.1 Implicaties voor for-profitziekenhuizen in ons land [nt]Passen we deze twee factoren toe op ons land, dan valt op dat onze nagenoeg volledige non-profitziekenhuissector in internationaal opzicht én hoge kapitaaluitgaven – het dubbele van de OECD-landen – én hoge specialistenhonoraria kent. De lessen die we uit de hierboven beschreven landen kunnen trekken, duiden erop dat een snelle vercommercialisering van de ziekenhuissector niet direct valt te verwachten. Het is immers helemaal niet zo duidelijk of er, niettegenstaande de roep van ziekenhuizen, wel zo’n gebrek aan kapitaal is. De historie en de statistieken duiden eerder op het tegendeel. Het inkomen van artsen is dusdanig concurrerend dat een overstap naar een privaat ziekenhuis niet op grote schaal valt te verwachten.
Bij deze relativerende opmerkingen moeten we wel meteen enkele belangrijke kanttekeningen plaatsen. De zorg blijft een groeisector met hoge, relatief stabiele cashflows. Dit trekt investeerders aan. Tegelijkertijd heeft de stelselherziening een flinke stimulans gegeven aan een breed gevoelde ondernemingszin: het aantal zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) is in korte tijd zeer sterk toegenomen en ziekenhuizen hebben veel nieuwe buitenpoliklinieken opgericht. In het verlengde daarvan kunnen we ook de overname van enkele ziekenhuizen door private investeerders plaatsen.
Dit kan zeer zeker positieve consequenties hebben. In de zorg duidt de grote variatie in kosten en medische praktijkvoering op behoorlijke verschillen in zorgprestaties. En we zien dat de overname van slechter presterende zorgaanbieders een belangrijk, zo niet het belangrijkste, onderdeel vormt van het bedrijfsmodel van veel van de private ziekenhuisketens. Dit hoeft zeker niet slecht uit te pakken, noch voor de kwaliteit van de zorg, noch voor de doelmatigheid – het Medisch Centrum Lelystad is wat dit betreft een goed voorbeeld. Aan de andere kant maakt de internationale ervaring ook duidelijk dat een duidelijk publiek kostenvoordeel bij dit type zorgondernemingen veelal niet opgaat. Bovendien vraagt een objectieve waardebepaling van (incourante) en politiek gevoelige ziekenhuisactiva het nodige van toezichthouders.
