Graduele exposure in vivo voor pijngerelateerde angst bij patiënten met chronische pijn aan het bewegingsapparaat. Marlies den Hollander1 en Jeroen de Jong2,3,* 1
Afdeling Ergotherapie, academisch ziekenhuis Maastricht, Maastricht, Nederland
2
Afdeling Revalidatie, academisch ziekenhuis Maastricht, Maastricht, Nederland
3
Departement Medische, Klinische en Experimentele Psychologie, Universiteit Maastricht, Maastricht, Nederland
* Auteur voor correspondentie
Drs. Marlies den Hollander, ergotherapeut en gezondheidswetenschapper, afdeling ergotherapie (0433877915, e-mail:
[email protected]) Drs. Jeroen de Jong, pijnbehandelaar en gedragstherapeut, afdeling revalidatie (043-3875147, e-mail:
[email protected]) Academisch ziekenhuis Maastricht P. Debyelaan 25 Postbus 5800 6202 AZ Maastricht
Samenvatting Bij verschillende chronische pijnsyndromen aan het bewegingsapparaat is gebleken dat pijngerelateerde vrees een rol speelt bij het in stand houden van het pijnprobleem. Overeenkomstig met de behandeling van andere angstproblemen blijkt graduele exposure in vivo een effectieve behandeling voor deze groep. De behandeling bestaat uit een cognitief gedragsmatige analyse, een educatie en de daadwerkelijke graduele exposure met gedragsexperimenten. In de praktijk blijken pijntoename tijdens de behandeling, beperkte generalisatie en veiligheidsgedragingen valkuilen waar de behandelaar rekening mee dient te houden.
1. Inleiding ‘Fear of pain and what we do about it, may be more disabling than pain itself’(1). Uit onderzoek blijkt inderdaad dat bij patiënten met chronische pijn aan het bewegingsapparaat pijngerelateerde vrees en het daarmee samenhangende vermijdingsgedrag meer bepalend is voor de beperkingen op activiteitenniveau dan de pijnintensiteit (2-5). Pijngerelateerde vrees gaat samen met een verhoogde mate van specifieke bezorgdheid en catastrofaal denken over pijn. Met catastrofaal denken wordt bedoeld dat een overdreven negatieve betekenis aan een onschuldige stimulus wordt gegeven, wat zorgt voor angstige reacties bij prikkelingen die pijn veroorzaken (6). Mensen die catastrofaal denken over pijn blijken meer angstig te worden wanneer ze geconfronteerd worden met de mogelijkheid van pijntoename, dan mensen die niet of nauwelijks catastrofaal denken over pijn (7). Ook blijkt dat
chronische pijnpatiënten die catastrofale gedachten hebben over pijn een hogere pijnintensiteit rapporteren, zich meer onbekwaam voelen door hun pijnprobleem en meer psychologische problemen ervaren (8). Tevens is er een sterke associatie gevonden tussen catastrofaal denken en pijngerelateerde vrees. Vlaeyen et al. suggereren dat catastrofaal denken over pijn zelfs een voorspeller is van pijngerelateerde vrees (9). Tenslotte, mensen die catastrofale gedachten hebben over pijn of een hoge mate van pijngerelateerde vrees rapporteren, reageren niet goed op coping-programma’s voor pijn, zoals aandachtsafleiding en ontspanning (10). Afhankelijk van hoe de bedreiging wordt geïnterpreteerd hangt de catastrofale bedreiging sterk samen met vrees voor pijn, vrees voor (hernieuwd) letsel en vrees voor bewegen (4). Soms worden foutieve interpretaties gevoed door externe informatie, zoals pijnervaringen bij bekenden of informatie uit tijdschriften of van internet. Ook verbale en visuele informatie van (para-)medici kan hiertoe aanleiding geven. Er is steeds meer bewijs dat foutieve interpretaties en de daaraan geassocieerde pijngerelateerde vrees zorgen voor een verscheidenheid aan fysiologische en psychologische reacties, zoals spierspanning, selectieve aandacht en vermijdend/beschermend gedrag, die weer verantwoordelijk zijn voor de handhaving van het pijnprobleem (4, 11). In tegenstelling tot patiënten met een specifieke fobie (zoals angst voor spinnen), zijn patiënten met pijngerelateerde vrees zich er niet van bewust dat hun angst buitensporig en irrationeel is. Pijnpatiënten zijn overtuigd van de beschermende functie van hun vermijdingsgedrag.
In overeenstemming met de denkwijze van de cognitieve theorie over angst, blijkt dat er een relatie bestaat tussen pijngerelateerde vrees en een verhoogde mate van bewustzijn voor lichamelijke sensaties, aandacht voor pijn en schadelijke lichamelijke stimuli (2, 12, 13). Tevens blijkt dat pijngerelateerde vrees van invloed is op de mate van vermijdings- en/of ontsnappingsgedrag. Chronische pijnpatiënten die pijn koppelen aan (hernieuwd) letsel hebben de neiging om activiteiten die zorgen voor pijntoename te vermijden (14). Studies waarbij gebruik is gemaakt van fysieke testen laten zien dat chronische pijnpatiënten minder actief zijn naarmate ze meer pijn rapporteren, en dat vrees zelfs van grotere invloed is dan de pijnintensiteit (2). Ook blijken pijngerelateerde vrees en vermijdingsgedrag sterk te zijn gerelateerd aan ervaren beperkingen binnen het dagelijks leven en het verlies van werk in het afgelopen jaar (1).
2. Klinische implicaties Bij verschillende angststoornissen blijkt systematische blootstelling aan gevreesde stimuli effectief in het reduceren van de angst (15). Indien gebruik wordt gemaakt van in vivo technieken staat deze aanpak bekend als graduele exposure in vivo. De behandelmethode kenmerkt zich door systematische en herhaaldelijke blootstelling aan gevreesde stimuli. In het geval van de chronische pijnpatiënt met een hoge mate van pijngerelateerde angst kunnen dit bewegingen of activiteiten zijn waarvoor de angst bestaat dat zij kunnen leiden tot schade en (verergering van het) letsel. De gedachten die de patiënt heeft met betrekking tot de gevolgen van dergelijke activiteiten en bewegingen worden geformuleerd
en uitgedaagd tijdens de gedragsexperimenten (16). Patiënten ervaren dat bewegingen en activiteiten niet tot de gevreesde gevolgen leiden, waardoor de angst afneemt. Er is groeiend bewijs dat graduele exposure in vivo patiënten met chronisch lage rugklachten en bewegingsangst weer in staat stelt bewegingen en activiteiten te doen die zij voorheen vermeden (17, 18). Ook bij Complex Regionaal Pijn Syndroom Type I is de effectiviteit in een kleinschalig onderzoek aangetoond (19).
3. De behandeling van pijngerelateerde angst: graduele exposure in vivo De graduele exposure in vivo voor chronische pijnpatiënten met pijngerelateerde angst kan het beste worden uitgevoerd volgens een drietal stappen. Als eerste een cognitief-gedragsmatige analyse van het pijnprobleem, daarna een educatie en vervolgens vindt de daadwerkelijk graduele exposure met gedragsexperimenten plaats. De verschillende stappen worden hieronder toegelicht en geïllustreerd aan de hand van een casus.
3.1 Cognitief-gedragsmatige analyse Een graduele exposure in vivo begint met een grondige cognitieve en gedragsmatige analyse van het pijnprobleem met speciale aandacht voor de catastrofale cognities over pijn en de consequenties hiervan. De behandelaar kan de benodigde informatie verkrijgen uit specifieke vragenlijsten, een semigestructureerd interview en door het opstellen van een angsthiërarchie.
- Specifieke vragenlijsten De vragenlijsten geven een eerste indruk van de mate van pijn gerelateerde vrees. Zoals reeds vermeld kan het karakter van de pijngerelateerde vrees van patiënt tot patiënt aanzienlijk verschillen. Er kan sprake zijn van angst voor pijn of voor pijn die op een later tijdstip wordt ervaren, angst voor (hernieuwd) letsel of angst om voorgoed gehandicapt te raken. Hoewel de vragenlijsten niet duidelijk maken waar de patiënt specifiek vrees voor heeft, zijn de vragenlijsten in de praktijk bruikbaar om de patiënten met pijngerelateerde vrees tijdens een eerste consult te identificeren. In het artikel van de Jong et al. worden een aantal vragenlijsten weergegeven (20).
- Semi-gestructureerd interview De benodigde informatie over de persoonlijke aspecten van de pijngerelateerde vrees wordt verkregen vanuit een semi-gestructureerd interview. Met behulp van dit instrument kan informatie over de cognitieve, gedragsmatige en fysiologische aspecten van de symptomen worden verzameld. Ook kan met het interview de rol worden achterhaald die de pijngerelateerde vrees speelt bij het in stand houden van het pijnprobleem. Belangrijk hierbij is dat chronische pijnpatiënten zich over het algemeen niet bewust zijn dat vrees ten grondslag ligt aan hun pijnprobleem. Zij ondervinden alleen moeilijkheden bij het uitvoeren van bewegingen en activiteiten. Het vrees-vermijdingsmodel (9) is bruikbaar voor de behandelaar om tijdens het interview in gedachten te houden.
Gegevens uit het semi-gestructureerd interview met Lotte: Lotte is een 30-jarige vrouw die 5 jaar geleden na een val van de fiets een gecompliceerde beenbreuk heeft opgelopen. Nadat het gips verwijderd was bleef de pijn aanhouden en werd het been rood, warm en gezwollen. De pijn werd zo hevig dat ze er niet meer op kon staan en na verloop van tijd werden de nagels brokkelig en trad overmatige haargroei op het onderbeen op. Na verschillende artsen bezocht te hebben, en lange tijd in onzekerheid te hebben gezeten, werd de diagnose Complex Regionaal Pijn Syndroom Type I (CRPS-I, in de volksmond dystrofie genoemd) gesteld. Nadat de diagnose eenmaal duidelijk was, volgden verschillende behandelingen zoals zenuwblokkades, een Mannitol infuus en een TENS apparaat. Ook is ze bij een fysiotherapeut geweest, ze heeft destijds geprobeerd weer te gaan lopen, maar zowel de pijn als de lichamelijke verschijnselen namen zodanig toe dat in overleg met de huisarts besloten werd hiermee te stoppen. Nadat de artsen hebben gezegd ‘dat ze er maar mee moet leren leven’, heeft ze het alternatieve circuit opgezocht in de hoop verlichting van haar pijn te vinden. Ondanks de verschillende pogingen is de pijn tot op heden eerder verergerd dan verminderd. Lotte heeft van alles over CRPS-I opgezocht op internet. Ze is erg geschrokken van wat ze gelezen heeft, namelijk dat dystrofie zich kan uitbreiden over de verschillende ledematen en dat bij sommige patiënten de pijn zo hevig wordt dat een amputatie noodzakelijk kan zijn. Lotte’s functioneren wordt ernstig beperkt door de aandoening. Een sok of schoen dragen is niet meer mogelijk, ze vermijdt elke aanraking. Ze is afhankelijk van haar krukken, wat maakt dat ze vaak niet snel genoeg is om te reageren als haar 3-jarige dochtertje valt of ergens aanzit. Ook op huishoudelijk gebied voelt ze zich tekort schieten: haar echtgenoot moet de meeste taken uitvoeren naast zijn drukke baan. Zelf is ze sinds 3 jaar arbeidsongeschikt verklaard, maar binnenkort volgt een herkeuring. Ze is bang dat ze een omscholingstraject moet gaan volgen, want haar werk als kapster ziet ze als definitief afgesloten vanwege het langdurige staan en lopen wat dit werkt vereist. Lotte is verdrietig over alles wat ze niet meer kan. Het frustreert haar dat ze er niet voor haar man en kinderen kan zijn zoals ze graag zou willen. Een bijkomend vervelend punt is dat ze veel aangekomen is sinds ze thuiszit. Lotte geeft aan dat de pijn, de zwelling en de roodheid toenemen als ze zich overbelast, doordat het bindweefsel in het been beschadigd en ontstoken is. Dat de artsen aanvankelijk niet direct de diagnose CRPS-I hebben gesteld, heeft haar vertrouwen in de medische wereld geschaad, dus hoewel de revalidatiearts heeft aangegeven dat ze haar been moet gaan belasten is ze ervan overtuigd dat er dingen over het hoofd zijn gezien en dat er een scan gemaakt zou moeten worden waarop het bindweefsel te zien is. Ze is bang dat wanneer het been belast wordt, door er op te steunen of zelfs door aanraking, het beschadigde bindweefsel dit niet kan houden en amputatie uiteindelijk nodig kan zijn.
- Opstellen van een angst hiërarchie Als duidelijk is dat pijngerelateerde vrees een centrale factor is binnen de pijnproblematiek, is het belangrijk te achterhalen voor welke specifieke activiteiten en bewegingen de patiënt bang is. Het
blijkt dat patiënten de dreigwaarde van activiteiten moeilijk verbaal kunnen aangeven. Een van de problemen is dat vermijdingsgedrag niet wordt gezien als een consequentie van vrees, maar als directe consequentie van pijn en de ervaren kwetsbaarheid voor (hernieuwd) letsel. De Photograph Series of Daily Activities (PHODA) kan worden gebruikt om een beter inzicht te krijgen in het vermijdingspatroon van de patiënt. De PHODA bestaat uit ongeveer 100 foto’s met daarop bewegingen en activiteiten (er bestaan versies voor rug en bovenste- en onderste extremiteit). Door de foto’s langs een thermometer te plaatsen, waarbij de patiënt van elke foto moet aangeven in hoeverre hij/zij denkt dat de getoonde activiteit schadelijk is, kan een hiërarchie worden opgesteld van angstopwekkende activiteiten en bewegingen.
Een aantal activiteiten die Lotte heeft gescoord op de PHODA voor de onderste extremiteit:
Hoog: •
Fietsen (100)
•
Springen (100)
•
Langdurig staan (bijvoorbeeld tijdens haar werk als kapster) (90)
Midden: •
Traplopen (75)
•
Kind optillen (70)
•
Lopen zonder krukken (60)
Laag: •
Aanraken (40)
•
Nagels knippen (40)
•
Sokken en schoenen dragen (25)
3.2 Educatie Tijdens de educatie moet de patiënt zijn pijnprobleem gaan zien als een veel voorkomende aandoening die men zelf kan beheersen, in plaats van een ernstige aandoening of een situatie waarin zorgzame bescherming nodig is. Het belangrijkste doel van de educatie is de bereidheid van de patiënt om zich bloot te stellen aan activiteiten die sinds lange tijd vermeden zijn, te vergroten. Het vreesvermijdingsmodel kan een goede leidraad zijn om de persoonlijke overtuigingen en gedragingen van de patiënt, zoals deze uit de cognitief-gedragsmatige analyse naar voren zijn gekomen, op een samenhangende en begrijpelijke manier te structureren. Zo wordt de patiënt tijdens de educatie een alternatieve verklaring voor het pijnprobleem aangereikt. Als blijkt dat diagnostische informatie een rol heeft gespeeld in het ontstaan van de pijngerelateerde vrees, kan het zinvol zijn deze informatie met een verantwoordelijke arts opnieuw te bekijken. De arts kan aan de patiënt uitleggen dat hij/zij de
betekenis van deze tests mogelijk overschat heeft, en dat bij mensen die geen pijnklachten ervaren dezelfde afwijkingen kunnen worden gevonden. Een goede uitleg over de exposure therapie is de spil van de behandeling, en het is dus zaak hier uitgebreid de tijd voor te nemen. Het is essentieel dat de patiënt begrijpt hoe zijn pijnklachten in stand gehouden worden en hoe de exposure behandeling hierop aansluit.
Tijdens de educatie wordt samen met Lotte gekeken naar de wijze waarop de verschillende aspecten van haar pijnprobleem met elkaar in verband staan (zie figuur 1).
Lotte herkent de vicieuze cirkel waarin ze terecht is gekomen en ziet in dat alle pogingen die ze heeft ondernomen om van de pijn af te komen tevergeefs zijn geweest. Dit maakt dat zij open staat voor een andere aanpak van haar probleem. Ze is het niet helemaal mee eens met het idee dat angst een cruciale rol speelt; het is gewoon niet mogelijk om op haar been te staan! De gedachten en zorgen over haar klachten herkent ze echter wel. Door de behandelaars wordt uitgelegd dat pijnvermindering geen primair doel is van de behandeling, maar een verbetering van het functioneren door het verminderen van de pijngerelateerde vrees. Aanvankelijk zal de pijn logischerwijs zelfs toenemen, omdat ze zo lang bewegingen, activiteiten en zelfs aanraking vermeden heeft. Er wordt aan Lotte gevraagd of ze achter de principes van de behandeling kan staan en door wil gaan. Ze geeft aan op te zien tegen de pijntoename, maar dat ze anderzijds weer heel graag meer wil kunnen. Ze kiest ervoor te starten met de daadwerkelijke graduele exposure. De belangrijkste doelen die zij wil bereiken zijn: •
zelfstandig de kinderen kunnen verzorgen en in staat zijn alle taken in het huishouden te doen
•
de voet normaal kunnen verzorgen, aanraken en belasten
•
in de toekomst weer kunnen werken en sporten
3.3 Graduele exposure in vivo De meest essentiële stap binnen de behandeling is de blootstelling aan activiteiten en/of bewegingen die door de patiënt zijn geïdentificeerd als ‘gevaarlijk’of ‘bedreigend’. De patiënt houdt dit vol tot dat de angst is afgenomen. Door de opgestelde hiërarchie en de behandeldoelen te volgen worden in een behandelprogramma op maat steeds bedreigender situaties gekozen, tot de patiënt activiteiten uitvoert die bedreigender zijn dan de gebruikelijke activiteiten in zijn dagelijks leven. De kracht van de behandeling kan worden versterkt door zogenaamde gedragsexperimenten. De essentie hiervan is dat de patiënt een activiteit uitvoert om de validiteit van zijn catastrofaal denken en zijn/haar misinterpretaties op de proef te stellen. Deze interpretaties hebben de vorm van ‘als… , dan… .’uitspraken, waarbij de negatieve gevolgen van bewegen worden overschat, en de eigen mogelijkheden om activiteiten uit te voeren worden onderschat. Door de gedragsexperimenten wordt de patiënt
aangemoedigd om nieuwe hypothesen met betrekking tot de relatie tussen bewegen en het optreden van letsel te toetsen. Er kunnen drie stappen worden onderscheiden: 1. De patiënt formuleert een hypothese. Bijvoorbeeld, een rugpijnpatiënt verwacht dat tijdens het tillen van een zware boodschappentas de zenuwen in het ruggenmerg beschadigen, waardoor hij niet meer recht kan komen. 2. Er wordt een experiment ontwikkeld. Bijvoorbeeld, wanneer de rugpijnpatiënt verwacht dat tillen schadelijk is voor de rug, kan de behandelaar inventariseren hoe zwaar de tas geladen moet zijn om schade te laten optreden. 3. Het experiment wordt uitgevoerd en geëvalueerd.
In de eerste behandelingen zijn gedragsexperimenten opgezet met aanraken van het been en met de voetzool op de grond houden tijdens het zitten en staan. Ook heeft Lotte haar nagels geknipt en sokken aan gehad. Lotte heeft dit alles thuis zo veel mogelijk `geoefend`. Nu wordt een gedragsexperiment opgezet om te toetsen of haar gedachten met betrekking tot het lopen zonder krukken juist zijn. Lotte denkt dat haar been haar niet kan houden, ze is ervan overtuigd dat ze zal vallen en haar been zal breken. Volgens Lotte geneest een dystrofisch been nooit meer en het zal dan waarschijnlijk afgezet moeten worden. De geloofwaardigheid van deze hypothese is 90%. De alternatieve hypothese, dat ze 5 stappen kan doen zonder te vallen, is voor 10% geloofwaardig. Omdat alle eerdere gedragsexperimenten ook gelukt zijn ziet Lotte inmiddels dat angst wel degelijk een belangrijke factor is om activiteiten te vermijden. Dit maakt dat zij dit gedragsexperiment wel wil proberen. Uiteindelijk loopt Lotte gedurende deze sessie 3 keer de behandelruimte op en neer. De geloofwaardigheid van haar catastrofale hypothese daalt naar 10%. De cognitie dat haar been haar tijdens het lopen niet kan houden werd dus in deze sessie ontkracht.
Deze cognitief-gedragsmatige behandeling wordt bij voorkeur gegeven door een team van psycholoog/gedragstherapeut en paramedicus (fysio- of ergotherapeut), waarbij het voorbereidende en educatieve gedeelte met name het terrein van de psycholoog is en het uitvoerende deel dat van de paramedicus. Beide behandelaars zijn gedurende het hele therapeutisch proces aanwezig, dit versterkt de overtuigingskracht van de behandeling en stelt de behandelaars in staat direct te reageren op bijvoorbeeld veiligheidsgedrag (deskundigheid paramedicus, denk aan een afwijkend looppatroon in verband met vermijden volledige belasting voet bij CRPS-I) of weerstand om bepaalde activiteiten uit te voeren, bijvoorbeeld door pijntoename (deskundigheid psycholoog vanwege het uitdagen van de cognities).
4. Mogelijke complicaties Er zijn een aantal factoren te noemen waarmee rekening gehouden dient te worden tijdens de behandeling:
-
Pijntoename
Een pijntoename tijdens de behandeling kan de vrees om te bewegen doen toenemen. Op de eerste plaats zal de behandelaar moeten nagaan of er een medische verklaring is voor de pijntoename. Is dit niet het geval dan moet aan de patiënt worden uitgelegd dat de pijntoename, hoewel heel vervelend, geen signaal is van iets gevaarlijks. De pijntoename kan worden uitgelegd als het resultaat van het lang niet gebruiken van bepaalde spieren of als een normale reactie op een zware inspanning. Direct aansluitend moet de exposure worden voortgezet. Als de patiënt ernstige weerstand vertoont kan ervoor worden gekozen om een stap terug te gaan in de hiërarchie. Pijntoename tijdens de behandeling is dus eigenlijk een goede mogelijkheid om de patiënt voor te bereiden op de periode na de behandeling, waarin een dergelijke (plotselinge) toename van pijn zich weer kan voordoen.
Na de eerste sessie, waarin zowel Lotte als de behandelaars haar been hebben aangeraakt, gemasseerd en met bodylotion ingesmeerd, heeft Lotte enorm veel pijn gehad. Ze heeft er 2 nachten niet van geslapen. Ze vraagt zich af of er van binnen iets beschadigd is. De behandelaars leggen uit dat de vorige sessie een enorme inspanning voor haar geweest is, en dat pijn daar een logisch gevolg van is. Er wordt Lotte gevraagd hoe ze zou kunnen toetsen of er iets beschadigd is van binnen. En wanneer zou ze ervan overtuigd zijn dat dit nìet zo is? Ze weet zeker dat een massage zoals de vorige keer nu onmogelijk zou zijn, we zouden door haar vel heen drukken. Er wordt opnieuw een gedragsexperiment opgezet om deze hypothese te toetsen. Uiteindelijk zet Lotte in deze sessie voor het eerst in jaren haar voet plat op de grond.
-
Veiligheidsgedragingen
Tijdens de exposure moet de behandelaar alert zijn op zogenaamde ‘veiligheidsgedragingen’(21). Op korte termijn reduceert dit gedrag de vrees, maar op lange termijn heeft het een averechts effect omdat de catastrofale gedachten niet worden weerlegd.
Al na enkele sessies draagt Lotte weer sokken en schoeisel. Het valt de behandelaars op dat zij steeds open schoenen draagt. Bij navraag blijkt dat Lotte aanneemt dat bij het dragen van dichte schoenen de tenen bekneld raken en dat ze daardoor zullen afbrokkelen. Door het kiezen van een bepaald soort schoeisel bouwt Lotte veiligheid in voor de tenen, waardoor de catastrofale cognities over het afbrokkelen van de tenen niet worden uitgedaagd en dus in stand blijven.
-
Generalisatie
Uiteraard wordt gestreefd naar een brede generalisatie van de gedachte dat pijn geen schade betekent. Alleen dan zal de patiënt in staat zijn weer alle mogelijke activiteiten op het gebied van zelfverzorging, huishouden, werk en ontspanning op te pakken. Aangezien het onmogelijk is om alle denkbare activiteiten binnen de therapeutische setting uit te voeren, is het noodzakelijk dat de
boodschap van de exposure behandeling generaliseert naar andere, nieuwe activiteiten. Binnen de literatuur over exposure bij verschillende angststoornissen wordt aangegeven dat generalisatie geen vanzelfsprekend proces is (22). Recente inzichten laten zien dat exposure niet leidt tot het afleren van de relatie tussen de oorspronkelijk neutrale stimulus (in het geval van pijngerelateerde angst is dit de beweging of activiteit) en de bedreigende stimulus, maar dat proefpersonen een uitzondering op de regel bijleren (23).
Lotte komt 3 maanden na het afronden van haar behandeling terug voor een follow-up afspraak. Het gaat heel goed met haar, ze heeft zelfs bij de herkeuring aangegeven dat ze graag weer wil beginnen met haar oude werk als kapster. Er is daarbij een hindernis; net na afloop van de therapie is Lotte’s fiets gestolen. Ze heeft een nieuwe gekregen, toen ze deze uitprobeerde ging het prima, maar eenmaal thuis bleek de fiets erg zwaar te trappen. Bij haar in de wijk zijn ook een aantal flinke drempels die het fietsen thuis moeilijker maken dan tijdens de therapie. Ze heeft na het fietsen op de nieuwe fiets heel veel pijn gehad. Sindsdien durft ze niet meer op deze fiets, wel heeft ze de fiets van haar echtgenoot veel gebruikt. Als ze weer aan het werk gaat is dit niet meer wenselijk, zij moet dan de kinderen naar de crèche brengen en op de fiets van haar echtgenoot kan geen zitje worden geplaatst. Er wordt een thuisbehandeling afgesproken. Er wordt een gedragsexperiment opgezet met haar eigen fiets in haar eigen wijk. Na de uitvoer hiervan geeft Lotte aan dat ze nu niet meer bezorgd is en in de toekomst haar eigen fiets zal gebruiken.
Bij verschillende angststoornissen is gebleken dat generalisatie van een exposure behandeling kan worden beïnvloed door te variëren in de duur van de blootstelling, de context waarin deze plaats vindt en het aantal activiteiten wat in de therapie aan bod komt. Uit onderzoek bij de groep patiënten met chronische lage rugpijn komt naar voren dat de angst pas afneemt na enkele behandelingen (18). Uit de studie die werd uitgevoerd bij Complex Regionaal Pijn Syndroom-Type I blijkt de trendbreuk bij deze groep nog later plaats te vinden: na gemiddeld 9-12 sessies neemt de angst af en na 11-14 sessies nemen de beperkingen in een aantal persoonsrelevante activiteiten af (19). De behandeling zal dus moeten plaats vinden in een setting waarin deze behandelduur gegarandeerd kan worden, en waar mogelijkheden tot follow-up aanwezig zijn.
Literatuur 1. Waddell G, Newton M, Henderson I, Somerville D, Main C. A Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain 1993;52:157-168. 2. Crombez G, Vlaeyen JWS, Heuts PHTG, Lysens R. Fear of pain is more disabling than pain itself: evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability. Pain 1999;80(329-339). 3. Keefe FJ, Rumble, M. E., Scipio, C. D., Giordano, L. A., & Perri, L. M. Psychological Aspects of Persistent Pain: Current State of the Science. The Journal of Pain 2004;5(4):195-211. 4. Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85(3):317-332.
5. Nederhand MJ, IJzerman MJ, Hermens HJ, Turk DC, Zilvold G. Predictive value of fear avoidance in developing chronic neck pain disability: consequences for clinical decision making. Archives of Physical and Medical Rehabilitation 2004;85(3):496-501. 6. Sullivan MJ, Bishop SR, Pivik J. The pain catastrophizing scale: development and validation. Psychological Assessment 1995;7:524-532. 7. Crombez G, Vervaet L, Lysens R, Baeyens F, Eelen P. Avoidance and confrontation of painful, back straining movements in chronic back pain patients. Behavior Modification 1998;22:6277. 8. Severeijns R, Vlaeyen JWS, Van den Hout MA, Weber WE. Pain catastrophizing predicts pain intensity, disability, and psychological distress independent of the level of physical impairment. Clinical Journal of Pain 2001;17:165-172. 9. Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Rotteveel A, Ruesink R, Heuts PHTG. The role of fear of movement/ (re)injury in pain disability. Journal of Occupational Rehabilitation 1995b;5:235-252. 10. Vlaeyen JWS, Nooyen-Haazen IWCJ, Goossens MEJB, Van Breukelen G, Heuts PHTG, De Goei H. The role of fear in the cognitive-educational treatment of fibromyalgia. In: Jensen TS, Turner JA, Wiesenfeld-Hallin Z, editors. Proceedings of the 8th World Congress on Pain. Seattle, WA: IASP Press; 1997. p. 693-704. 11. Asmundson GJG, Norton PJ, Norton GR. Beyond pain: the role of fear and avoidance in chronicity. Clinical Psychology Review 1999;19:97-119. 12. Vlaeyen JWS, Seelen HA, Peters M, de Jong P, Aretz E, Beisiegel Eea. Fear of movement/(re)injury and muscular reactivity in chronic low back pain patients: an experimental investigation. Pain 1999;82:297-304. 13. Eccleston C, Crombez G, Aldrich S, Stannard C. Attention and somatic awareness in chronic pain. Pain 1997;72:209-215. 14. Cipher DJ, Fernandez E. Expectancy variables predicting tolerance and avoidance ofpain in chronic pain patients. Behaviour Research and Therapy 1997;35:437-444. 15. Emmelkamp PMG. Fobieën: onderzoek naar het effect van behandelingen. In: Zwaan EJ, editor. Handboek voor gedragstherapie, studenteneditie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu & Van Loghum; 1989. 16. de Jong J, Goubert, L., Vlaeyen, J. W. S., & Crombez, G. Exposure in vivo bij chronische lage-rugpijn. Gedragstherapie 2002;35(1):49-70. 17. Vlaeyen JWS, de Jong, J., Geilen, M., Heuts, P. H., & van Breukelen, G. The treatment of fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: further evidence on the effectiveness of exposure in vivo. Clinical Journal of Pain 2002a;18:251-261. 18. de Jong JR, Vlaeyen JWS, Onghena P, Goossens MEJB, Geilen M, Mulder H. Fear of Movement/(Re)injury in Chronic Low Back Pain: Education or Exposure in Vivo as Mediator to Fear Reduction? Clinical Journal of Pain 2005;21(1):9-17. 19. de Jong JR, Vlaeyen JWS, Onghena P, Cuypers C, den Hollander M, Ruygrok J. Reduction of pain-related fear in complex regional pain syndrome type I: The application of graded exposure in vivo. Pain 2005;116:264-275. 20. De Jong JR, Vlaeyen JWS, Geilen MJ, Heuts PHTG, Crombez G. Graduele exposure in vivo bij pijngerelateerde angst. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2002;112(2):50-57. 21. Salkovskis PM, Clarck DM, Hackmann A, Wells A, Gelder MG. An experimental investigation of the role of safety-seekings behaviours in the maintenance of panic disorder with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy 1999;37:559-574. 22. van Hout WJPJ, & Emmelkamp, P. M. G. Exposure in vivo-behandeling bij angststoornissen: procedure en effectiviteit. Gedragstherapie 2002;35(1):7-23. 23. Bouton ME. Context and behavioral processes in extinction. Learning & Memory 2004;11:485-494.
