Goede Q-praktijken en lean Dominique Vandijck Patiëntveiligheid, Gezondheidseconomie & Zorginnovatie
Wat was een ziekenhuis vroeger
Wat is een ziekenhuis vandaag
Hoge tevredenheid Kwaliteit Opleiding
Stevig aanbod Solidariteit
Toegankelijkheid
Maar ook zorgen! (gezondheids)economisch organisatorisch (patiëntveiligheid)
‘paradox’ meer doen met minder middelen onveiligheid… in een zorgzame context
Kwaliteit verbeteren? We scoren minder goed in internationale studies (‘perceptie’ vs. ‘werkelijkheid’)
Prestaties van ons zorgsysteem in OECD landen … … België op 20ste plaats
MRSA prevalentie in Europa … … België op 15de plaats
etc.
Kwaliteitsvolle zorg effectief
continue
efficiënt
“de mate waarin de geleverde zorg voor individuen en voor de gemeenschap overeenkomt met de
&
gewenste zorgresultaten en in
veilig
toegankelijk
overeenstemming is met de actuele professionele kennis en inzichten”
patiëntgericht
tijdig
S
geïntegreerd
Iedereen wil veilig werken Je wil niet dat er in je werk zaken misgaan die schadelijk zijn voor de patiënt
maar, toch gaat er al eens iets mis en lopen patiënten schade op
Soms zelfs ernstige schade met blijvende impact of overlijden tot gevolg
De feiten spreken voor zich … 10% van alle gehospitaliseerden loopt vermijdbare schade op… … is lang niet alle zorg effectief (20% is evidence-based) … … wordt zorg slechts voor de helft gegeven volgens de state of the art … … bevat ¼ van alle geneesmiddelenvoorschriften fouten … … zit er veel verspilling in het systeem (30-40%) … … worden patiënten nog te weinig betrokken bij hun behandeling … … is er nog steeds grote variatie in aanpak en resultaten van zorg
Best mogelijk zorg … niet vanzelfsprekend
Wij die in de gezondheidszorg werken zijn verantwoordelijk voor deze resultaten
Maar ook beleidsmakers verantwoordelijk “Let’s blame the others”
Besteden van middelen
“Als meer zorg niet beter is, wat is het dan wel?” Millenson: “Het gaat om verbetering van zorg” Michael L Millenson
De grondleggers van patiëntveiligheid Bij alle menselijke handelingen, maar ook bij niet handelen James Reason Human Error, 1990
Veiligheid van de zorg komt geleidelijk (gelukkig)steeds meer onder de aandacht Lucian Leape Error in Medicine, 1994
De ontnuchtering in 1999
“social-profit 9/11”
Rotte appels?
“De grote meerderheid van de medische fouten wordt niet door slechte artsen gemaakt, maar door goede artsen die proberen het juiste te doen, maar die werken onder omstandigheden waarin menselijke fouten niet worden voorkomen”
Hoe (on)veilig is ziekenhuiszorg?
Hoe (on)veilig is ziekenhuiszorg? Monitor Zorggerelateerde Schade: -
In een Nederlands rapport van 2007 wordt gesteld:
in 2,3% (95% BI 1,9-2,7) van alle opnames in ziekenhuizen is er sprake van vermijdbare schade. 1735 patiënten (95% BI 1482-2032) overleden in het ziekenhuis tgv een vermijdbare, onbedoelde gebeurtenis
-
Opvolgmeting in 2010:
in 2,9% (95% BI 2,3-3,7) van alle opnames is er
vermijdbare schade (niet significante stijging
tov 2007)
(Wagner & de Bruijne, 2007; 2010)
Hoe (on)veilig is ziekenhuiszorg?
Total lives lost per year
100.000
DANGEROUS (>1 / 1.000)
REGULATED
ULTRA-SAFE (<1 / 100K)
Health care
10.000
Driving
1.000 100 Mountain climbing
10
10
100
1.000
Scheduled airlines
Chemical manufacturing
European railroads
Chartered flights 10.000
100.000
Nuclear power 1.000.000 10.000.000
Number of encounters for each fatality
Veiligheid Veiligheid = containerbegrip ‘Veiligheid is de mate van afwezigheid van potentiële oorzaken van een gevaarlijke situatie of de mate van aanwezigheid van beschermende maatregelen tegen deze potentiële oorzaken’ Veiligheid is een belangrijk thema in onze maatschappij Veiligheid in de gezondheidszorg een logisch gevolg
Patiëntveiligheid
Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte lichamelijke en/of psychische schade die is ontstaan door het niet volgens de
professionele standaard handelen van zorgverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem
&
S
Patiëntveiligheid Geneeskunde / verpleegkunde ≠ exacte wetenschap Absolute zekerheden kunnen niet gegeven worden Belangrijke uitdaging voor zorgprofessional bestaat er dus in om onzekerheden en risico’s zo goed mogelijk in te schatten en om die keuzes te maken die de hoogste kans bieden om het gewenste resultaat te behalen en het laagste risico op een ongewenste uitkomst Vereist professionele
deskundigheid
keuzes maken volgens professionele standaard / evidence-based … … en daardoor kans op kwaliteitsvolle, en dus ook veilige zorg, te vergroten
Terminologisch kader sluimerend gebrek
medische fout
near miss
mistake
overuse
verwikkeling failure
error
knowledge-based mistake
rule-based mistake incident risico underuse
misuse
onbedoelde gebeurtenis adverse event
actieve fout
complicatie
skill-based slips and lapses
latente conditie vermijdbaar incident
Terminologisch kader sluimerend gebrek
medische fout
near miss
mistake
overuse
verwikkeling failure
error
knowledge-based mistake
rule-based mistake incident risico underuse
misuse
onbedoelde gebeurtenis adverse event
actieve fout
complicatie
skill-based slips and lapses
latente conditie vermijdbaar incident
Terminologisch kader sluimerend gebrek
medische fout
near miss
mistake
overuse
verwikkeling failure
error
knowledge-based mistake
rule-based mistake incident
underuse
misuse
risico
onbedoelde gebeurtenis adverse event
actieve fout
complicatie
skill-based slips and lapses
latente conditie vermijdbaar incident
Terminologisch kader sluimerend gebrek
medische fout
near miss
mistake
overuse
verwikkeling failure
error
knowledge-based mistake
rule-based mistake incident
underuse
misuse
risico
onbedoelde gebeurtenis adverse event
actieve fout
complicatie
skill-based slips and lapses
latente conditie vermijdbaar incident
Terminologisch kader sluimerend gebrek
medische fout
near miss
mistake
overuse
verwikkeling failure
error
knowledge-based mistake
incident underuse
misuse
rule-based mistake risico
onbedoelde gebeurtenis adverse event
actieve fout
complicatie
skill-based slips and lapses
latente conditie vermijdbaar incident
Terminologisch kader sluimerend gebrek
medische fout
near miss
mistake
overuse
verwikkeling error
failure
knowledge-based mistake
rule-based mistake
incident underuse
misuse
risico
onbedoelde gebeurtenis
adverse event actieve fout
complicatie
skill-based slips and lapses
latente conditie vermijdbaar incident
Terminologisch kader sluimerend gebrek
medische fout
near miss
mistake
overuse
verwikkeling error
failure
knowledge-based mistake
rule-based mistake
incident underuse
misuse
risico
onbedoelde gebeurtenis
adverse event actieve fout
complicatie
skill-based slips and lapses
latente conditie
vermijdbaar incident
Het ontstaan van incidenten
Het ontstaan van incidenten ORGANIZATION & MANAGEMENT CULTURE
Externe context organisatie en financiering van zorg, reglementering, opleiding en staf, zorgcultuur, onderzoek en data etc.
management decisions and organizational processes
FACTORS INFLUENCING PRACTICE
CARE DELIVERY PROBLEMS
DEFENSES & BARRIERS
work/ environment factors team factors
Unsafe acts
individual (staff) factors
errors
event
task factors violations patient factors
LATENT FAILURES
ERROR & VIOLATION PRODUCING CONDITIONS
ACTIVE FAILURES
(Ritter, 2005)
Werkelijkheid is complex en veeleisend
Stel … “… Een verpleegkundige is bezig met het klaarmaken en toedienen van medicatie. Een taak waarbij uiterste concentratie wenselijk is. Op dat eigenste ogenblik kondigt zich een dringende opname aan, ligt er een patiënt met delier verschijnselen, is er een patiënt klaar om te weanen, werk je nog met een interim collega en vraagt een stagair om begeleiding …”
Praktijkvoering (en dus kwaliteit) verbeteren? Veilige zorg blijkt een complexe aangelegenheid die sterk verweven is met talloze factoren van zorgverlening
En toch kan en
het veiliger!
moet
Top 10 Improvement (Patient Safety) Strategies 1. Preoperative checklists and anesthesia checklists to prevent operative and postoperative events 2. Bundles that include checklists to prevent central line-associated bloodstream infections 3. Interventions to reduce urinary catheter use, including catheter reminders, stop orders, or nurse-initiated removal protocols 4. Bundles that include head-of-bed elevation, sedation vacations, oral care with chlorhexidine, and subglotticsuctioning endotracheal tubes to prevent ventilator-associated pneumonia 5. Hand hygiene 6. The do-not-use list for hazardous abbreviations 7. Multicomponent interventions to reduce pressure ulcers 8. Barrier precautions to prevent healthcare-associated infections 9. Use of real-time ultrasonography for central line placement 10.Interventions to improve prophylaxis for venous thromboembolisms
Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices, 2013, AHRQ
Top 10 Improvement (Patient Safety) Strategies
Q
CE
I
Waarom is implementatie zo moeilijk? Onbehaaglijk thema: onveiligheid past niet in zorgzame context van ziekenhuis Gedragsverandering is altijd moeilijk Onvoldoende ingebed in opleiding van zorgprofessionals Onvoldoende opgenomen in ziekenhuisorganisatie, -wetgeving –en financiering Onvoldoende onderzoek naar voorkomen, verbeteren, aanpakken en opvolgen = nood aan implementatieonderzoek Te lage bestuurlijke prioriteit
Op vakantie …
Op het werk …
Geen gebrek aan evidentie! Er is, naast het grote belang aan competente zorgprofessionals, geen gebrek aan evidentie om de zorg veiliger te maken Permanente handhygiëne Sluitende identiteitscontrole Volledig medicatievoorschrift Systematische checks in het operatiekwartier, IZ Valpreventie Positief werkklimaat en goede samenwerking in team Goed opgebouwd en volledig dossier/EPD ifv het zorgtraject Patiënt actief betrekken en vragen stellen stimuleren Opleiding en continue bijscholing etc.
Een (praktijk)voorbeeld van ‘slanke productie’ Wachttijden bij patiënten met kanker geassocieerd met uitkomst Patiënten met HH tumoren hebben snelle ‘verdubbelings’ tijd Lange wachttijden resulteren in tumor progressie en dus (lokale) tumor controle en mortaliteit Vertraging opstart radiotherapie 15% meer kans op lokaal herval / maand 20% meer kans op overlijden / maand door tumorprogressie grotere volumes bestraling waardoor kans op complicaties verhoogt impact op QOL
Behandeling vergt optimale samenwerking tussen betrokken disciplines Simons P, et al. Value Health 2015
Een (praktijk)voorbeeld van ‘slanke productie’ Procesoptimalisatie (wachttijden) belangrijk om outcome te verbeteren Regular workflow (RWF) CT / MRI / Rx thorax biopsie onder algemene anaesthesie (OK) PET-CT na diagnose voor planning behandelingsschema en metastasen op afstand
New workflow (NWF) biopsie onder locale anaesthesie – tijd tot start R/ verkort met 17 dagen PET-CT voor start radiotherapie – tijd tot start R/ verkort met 5 dagen
Simons P, et al. Value Health 2015
Een praktijkvoorbeeld van ‘slanke productie’ Reductie wachttijden van 5 d (oro-hypopharynx CA) tot 22 d (larynx CA) Winst in QALY
0.13 hypopharynx CA 0.66 larynx CA
Kost NWF
besparing €242-€941 per patiënt (larynx CA) besparing €187-€1437 per patiënt (mondbodem CA) besparing €304-€453 per patiënt (oro-hypopharynx CA)
ICER
gem. kost €3777 / QALY (oropharynx CA) gem. kost €2909 / QALY (hypopharynx CA)
Nationaal niveau
potentiële efficiëntiewinst €23.3 milj.
Simons P, et al. Value Health 2015
Goede praktijk … een gezamenlijke verantwoordelijkheid Zonder professionals geen veilige zorg Zonder management geen randvoorwaarden om veilige zorg te kunnen leveren Zorg is mensenwerk! Waar mensen werken, worden fouten gemaakt
Belangrijk is de omslag in
attitude van zorgprofessionals in de omgang met incidenten Openheid en continue
leren van incidenten
staan hierbij centraal
Globale slotbeschouwingen Goede kwaliteitsvolle zorg (en vooral de weg daar naartoe) is bijzonder complex Debat (te) vaak gevoerd aan de hand van slogans, vaak om andere doelstelling te bekomen Evidence-based inzichten waar goede praktijk (effectiviteit en veiligheid) hand in hand gaan Bemoedigende vaststelling dat heel wat ziekenhuizen effectieve inspanningen doen om hun praktijkvoering, stap voor stap, structureel te verbeteren
Samenwerking noodzakelijk Hopelijk kan dit ook anderen inspireren en stimuleren dezelfde weg te gaan!
Een kenniscentrum patiëntveiligheid? “Als kenniscentrum voor patiëntveiligheid willen we beleidsactief bijdragen tot de duurzame vermindering van het aantal slachtoffers in België en tot de verbetering van de patiëntveiligheid door onderzoek, studies, gegevensanalyse, advisering, beleidsaanbevelingen, informatieoverdracht, opleidingen, sensibilisering en specifieke dienstverlening. We streven daarbij naar optimale samenwerking en coördinatie met de overheidsdiensten en andere actoren in binnen -en buitenland die zich voor patiëntveiligheid inzetten”. Kan u het daarmee eens zijn?
Een kenniscentrum patiëntveiligheid? “Als kenniscentrum voor patiëntveiligheid willen we beleidsactief bijdragen tot de duurzame vermindering van het aantal slachtoffers in België en tot de verbetering van de patiëntveiligheid door onderzoek, studies, gegevensanalyse, advisering, beleidsaanbevelingen, informatieoverdracht, opleidingen, sensibiliseringen specifieke dienstverlening. We streven daarbij naar optimale samenwerking en coördinatie met de overheidsdiensten en andere actoren in binnen -en buitenland die zich voor patiëntveiligheid inzetten”. Kan u het daarmee eens zijn? Prima, alleen jammer dat dit enkel voor verkeersveiligheid is en excuses dat ik ‘patiëntveiligheid’ in de plaats van ‘verkeersveiligheid’ heb gezet (zie www.bivv.be)
http://www.uhasselt.be/patientsafety
Dank
[email protected] @VandijckD
