Goed inhaleren is een hele kunst
Juist gebruik inhalator bepaalt succes farmacon door Mike Nettekoven - 21-12-2012 Lastig bij medicatie via een inhalator is dat de luchtwegen deeltjes tegenhouden die met de inademing meekomen. “Een goed ontworpen inhalatiesysteem houdt hiermee rekening”, zegt dr. Anne de Boer van de Rijksuniversiteit Groningen. “Maar het belangrijkste blijft een goede inhalatietechniek en dus een goede instructie. Dat gaat niet altijd goed.” De evolutie heeft de luchtwegen zo gemaakt dat ze nagenoeg alles kunnen tegenhouden wat met de geïnhaleerde lucht meekomt. Zo blijven de longen schoon en kan een goede gasuitwisseling plaatsvinden in de longblaasjes. “Om een medicijn goed in de longen te krijgen moeten ontwerpers van inhalatiesystemen hiermee rekening houden”, zegt dr. Anne Haaije de Boer. De Boer, werkzaam bij de vakgroep Farmaceutische Technologie en Biofarmacie van de Rijksuniversiteit Groningen, is in 2005 gepromoveerd op inhalatoren en op de ontwikkeling van droogpoederinhalatoren. Hij weet dus alles over de technische aspecten van inhalatie en over de criteria waaraan goede inhalatoren moeten voldoen. “Door de kromming van de luchtwegen ter hoogte van de keel en bij iedere vertakking vliegen grote deeltjes letterlijk uit de bocht en worden ze met het mucus afgevoerd. Hoe dieper je in de
luchtwegen komt, hoe langzamer de luchtstroom. Dat komt omdat de longen een vertakkend systeem zijn. De deeltjes die nog over zijn, moeten de tijd krijgen uit te zakken.” Alleen deeltjes met een aerodynamische diameter van 1 tot 5 micrometer komen op de juiste plek in de longen terecht, aldus De Boer. “Kleinere deeltjes worden met de lucht weer uitgeademd, grotere deeltjes bereiken de lagere luchtwegen niet eens. Het is dus belangrijk dat een patiënt niet te hard inhaleert, anders raakt die het meeste medicijn in de mond- en keelholte kwijt. Maar bij poederinhalatoren moet het wel hard genoeg zijn om voldoende aërosol uit de inhalator te krijgen.” “Een poederdosis van 400 microgram heeft globaal een grootte van één suikerkristal”, vervolgt De Boer. “Om dit goed in de luchtwegen te krijgen, dus om deeltjes van 1 tot 5 micrometer te krijgen, moet dat worden vermalen tot zo’n twee à zes miljoen deeltjes. Maar deeltjes van deze grootte zullen sterk klonteren. Vergelijk het met poedersuiker; iedereen weet dat het heel lastig is om een oliebol gelijkmatig te bestrooien met poedersuiker. In de farmacie is het niet anders. Om agglomeratie te voorkomen in poederinhalatoren moet de werkzame stof dus vermengd worden met hulpstoffen. Bijna altijd zijn dit grote lactosekristallen waaraan de fijne farmacondeeltjes zich hechten, zogenaamde dragerkristallen.” Stromingseigenschappen De hulpstoffen zorgen ervoor dat de stromingseigenschappen van het poeder verbeteren. Daarnaast wordt het volume groter waardoor de dosering geneesmiddel beter is af te meten. Anne Haaije de Boer geeft aan dat tijdens het inhaleren de farmacondeeltjes weer losgemaakt worden van de dragerkristallen. “Enerzijds heb je veel energie nodig om dit los te maken, anderzijds wil je juist niet veel energie hebben omdat anders de deeltjes niet voorbij de hogere luchtwegen komen.” “Daarom geldt een aantal ontwerpeisen voor poederinhalatoren”, stelt De Boer. “Je moet een goede poederformulering hebben, er moet een dispergeermechanisme zijn, een goed doseersysteem en een juist mondstuk. Niet elk inhalatieapparaat dat op de markt is voldoet aan deze voorwaarden. Als je een verkeerd ontwerp hebt, en enkele inhalatoren hebben dat, dan werken ze minder goed.” Er moet een goede balans zijn tussen drie typen krachten om een inhalatieapparaat goed te laten werken. In de eerste plaats de krachten die het poeder bij elkaar houden, daarnaast de dispersiekracht (scheidingskracht) die de patiënt zelf opwekt met zijn inhalatiekracht, en als laatste de depositiekracht. “Wat mij opvalt is dat de farmaceutische industrie nauwelijks aandacht schenkt aan de dispersiekracht. Ze nemen genoegen met 20-30% werkzame stof die uiteindelijk in de longen kan terechtkomen. En bij een dosisaërosol is
stof die uiteindelijk in de longen kan terechtkomen. En bij een dosisaërosol is het niet veel beter, vooral als gebruikt wordt gemaakt van een voorzetkamer.” Het voordeel van dosisaërosolen is dat ze redelijk goedkoop zijn. Daarentegen hebben gebruikers vaak coördinatieproblemen bij het gebruik ervan. Patiënten moeten zoals bekend tegelijk een dosis vrijgeven en deze inademen, wat vaak fout gaat. Dit speelt vooral bij jonge kinderen en ouderen. Een voorzetkamer helpt bij de coördinatie, maar kent volgens De Boer ook nadelen. “Veel medicatie gaat verloren doordat die tegen de wand van de kamer aan kleeft door elektrostatische krachten of uitzakt door de zwaartekracht. Dit kun je niet gemakkelijk oplossen door hogere doseringen te gebruiken, omdat het verlies, mede afhankelijk van de luchtvochtigheid van die dag, uiteenloopt van 30 tot 95%. Daarnaast is zo’n voorzetkamer ook erg onhandig om mee te nemen. Een vooruitgang zijn antistatische voorzetkamers en dosisaërosolen die met een luchtstroomgetriggerd afgiftesysteem werken.” Misvatting De Boer wil een hardnekkige misvatting de wereld uit helpen: “Veel longartsen geloven dat mensen met een lage inspiratiekracht, zoals kleine kinderen en mensen met ernstig COPD, geen poederinhalator met een hoge weerstand kunnen gebruiken. Maar dat is in de meeste gevallen niet waar.” Naast poederinhalatoren en dosisaërosolen bestaan ook vernevelapparaten. Deze zijn echter niet patiëntvriendelijk. Met alleen al het inhaleren is de patiënt zo’n tien tot twintig minuten bezig. Daarbij moet hij het apparaat nog gebruiksklaar maken en na gebruik schoonmaken. Recente ontwikkelingen zijn de zogenaamde soft-mist of smart-mist-inhalers waarvan de Respimat van fabrikant Boehringer Ingelheim een voorbeeld is. “Deze systemen werken niet met een drijfgas maar met een veersysteem. Ook zijn er types die via een vibrerend membraan werken en die soms elektronisch gestuurd zijn om de aërosol alleen tijdens de inhalatie en niet tijdens perioden van uitademing te laten vrijkomen. Het nadeel is dat deze systemen relatief groot en duur zijn. De prijs is dan ook niet altijd in overeenstemming met de therapeutische winst die je eruit haalt.” “Op congressen heb ik gehoord dat 70 tot 80% van de patiënten verkeerd inhaleert. Dat hoge percentage komt mede doordat zorgverleners het inhaleren niet goed voordoen. Als je diep in de longen wilt komen moet je eerst door de hogere luchtwegen. Je hebt zo een derde verlies in de hogere luchtwegen en een derde verlies in de middelste luchtwegen. Dus komt slechts een derde uiteindelijk op de plek waar je het hebben wilt. Als je daarbij
bedenkt dat de hogere en middelste luchtwegen samen slechts 5% en de lagere luchtwegen 95% van het totale luchtwegoppervlak beslaan, dan zie je dat slechts een heel lage concentratie farmacon lokaal zijn werk kan uitvoeren.” Essentieel Een goede inhalatie is dus van essentieel belang. “En dus ook een goede instructie”, benadrukt De Boer. “Het gebruik bepaalt het succes. We kunnen nog zulke goede inhalatoren ontwikkelen maar als de instructie en dus het gebruik niet goed zijn, dan helpt de beste inhalator niet.” Onderzoeksinstituut Nivel deed onderzoek naar de inhalatie-instructie in twaalf openbare apotheken. De onderzoekers concludeerden dat apothekers gebruikers van chronische inhalatiecorticosteroïden anders voorlichten dan assistenten en dat patiënten vaak gecorrigeerd moeten worden. De bijna vierhonderd astma- en COPD-patiënten moesten na drie en twaalf maanden een vragenformulier invullen. De helft kreeg daarbij van een apotheker of een assistent een voorlichtingsgesprek in een aparte ruimte. Met toestemming van de patiënten werden de gesprekken op video opgenomen. “Uit de videoanalyses bleek dat de gesprekken van apothekers gemiddeld 16,5 minuten duurden en die van assistenten 11,5 minuten”, vertelt prof. dr. Sandra van Dulmen, programmaleider Communicatie in de gezondheidszorg bij het Nivel. “Ook bekeken de onderzoekers het communicatieproces, bijvoorbeeld of zorgverleners empathie toonden. Assistenten bleken de gesprekken routinematig uit te voeren, volgens een vast lijstje in hun hoofd. Apothekers daarentegen luisterden beter naar de patiënt en waren alerter op signalen en opmerkingen die op mogelijke problemen of zorgen wijzen.” “Zorgverleners moeten meer oog hebben voor verborgen zorgen van patiënten”, vindt Van Dulmen. Als voorbeeld noemt ze een aantal zinnen van patiënten waaruit zorg doorklinkt en waarover doorgevraagd zou moeten worden. Zo zei een patiënt: ‘ik vraag me af of dit een goed middel is’. Of: ‘ik gebruik echt niet meer dan nodig hoor’. Verrast Verder bleek dat per gesprek gemiddeld 3,2 adviezen werden gegeven waarvan 1,2 corrigerend van aard. Een corrigerend advies is een advies dat nodig is omdat de patiënt iets fout deed. De apothekers die meededen aan het onderzoek bleken verrast over het aantal corrigerende adviezen dat ze moesten geven. “Ze dachten: dit zijn chronische gebruikers dus die weten wel hoe ze moeten inhaleren, maar niemand bleek alles foutloos te doen.” Van Dulmen adviseert apotheekteams daarom meer advies te geven aan chronische inhalatiegebruikers. “Zo’n gesprek zou in het ideale geval negen tot tien minuten moeten duren en eens in de twee à drie jaar moeten
plaatsvinden. Jaarlijks is niet nodig, want de patiënten komen ook op consult bij de praktijkondersteuners van de huisartsen. Maar herhaling is zinvol, want ook ervaren gebruikers doen niet alles goed.”
Actieprogramma Long Alliantie Nederland: verbetering zorg longziekten De Long Alliantie Nederland (LAN) heeft op 7 december een Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten gepresenteerd om zorg voor mensen met een chronische longziekte gericht te verbeteren. Reden hiervoor is dat bij onveranderd beleid het aantal chronische longpatiënten binnen tien jaar met 20% stijgt. Verder verdubbelt het aantal mensen met een longziekte in een zeer ernstig stadium en stijgt de mortaliteit. Dit zorgt voor een verdere toename van leed, zorg- en verzuimkosten en dus een nog grotere druk op de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de gezondheidszorg. Het programma is ontwikkeld in samenwerking met alle aangesloten zorgpartijen, waaronder de KNMP. Het actieprogramma heeft een looptijd van vijf jaar en richt zich op vijf doelen: • 25% minder opnamedagen in het ziekenhuis door astma en COPD; • 15% vermindering van verloren werkdagen door astma en COPD; • 20% meer rendement in kwaliteit van leven per euro die aan inhalatiemedicatie wordt besteed; • 25% minder kinderen onder de 18 jaar die beginnen met roken; • 10% minder doden door astma en COPD. “Het programma wordt uitgevoerd als een netwerkprogramma”, zegt Tense Maats, apotheker en bestuurslid van zowel de Wetenschappelijke Sectie Openbaar apothekers als van de LAN. “Dat betekent dat de LAN de programmacoördinatie op zich neemt – aanjagen, coördineren en monitoring – en dat de leden van de LAN als netwerkpartners gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van (deel)projecten. Farmaceutische zorg is onmisbaar om de gestelde doelen te halen. Vandaar dat de KNMP hieraan graag meewerkt.”
Veelvoorkomende fouten Enkele veelvoorkomende fouten bij het inhaleren zijn: • apparaat is niet goed gebruiksklaar; • patiënt vergeet helemaal uit te ademen vóór het inhaleren;
• bij dosisaërosol niet schudden voor gebruik; • adem niet inhouden na het inhaleren; • hoofd in de verkeerde houding; • bij corticosteroïden mond niet spoelen na gebruik. Video’s met inhalatie-instructies voor ouders met kinderen met astma, ingedeeld naar leeftijd, zijn gratis te downloaden via
www.astmaproject.nl.
Longpatiënt in tweeënhalf uur langs POH’er, diëtist, fysiotherapeut, apotheker en huisarts Een zorgcarrousel is op diverse plekken in Nederland een bekend verschijnsel. Zo ook in het Rotterdamse gezondheidscentrum Levinas, waar COPDpatiënten in tweeënhalf uur bij meerdere zorgverleners op consult komen. Achtereenvolgens wordt de patiënt ontvangen bij de praktijkondersteuner van de huisarts, diëtist, fysiotherapeut, apotheker en tenslotte de huisarts. Tussendoor bekijkt de patiënt ook nog een korte film over COPD. “Het doel achter zo’n longcarrousel is om mensen zelf verantwoordelijkheid te laten voelen voor hun ziekte”, zegt huisarts Corine Baar. “COPD-patiënten hebben vaak een matig ziekte-inzicht. Omdat de patiënten tijdens zo’n dagdeel intensief met hun ziekte bezig zijn en dit vanuit diverse disciplines te horen krijgen, hopen we dat daaruit een motivatie komt om hun gedrag te veranderen. Stoppen met roken is daarvan een belangrijk onderdeel.” “Het is lastig mensen hiervoor te motiveren”, vult apotheker Rob Brouwer aan. “Een brief sturen om hen uit te nodigen voor een gesprek is niet voldoende. Ze denken: ‘daar ga ik niet naartoe, er wordt natuurlijk gezeurd over mijn rookgedrag’.” Baar geeft aan dat je de patiënten dus moet bellen om ze persoonlijk uit te nodigen. “Een cursus
motivational interviewing komt dan goed van pas. Gelukkig worden komend jaar de stoppen-metroken-programma’s weer vergoed, dus dat is een meevaller. Maar het blijft lastig. Laatst had ik op het spreekuur een opa van bijna 90 tegen wie ik vertelde dat hij met zijn sigaren moest stoppen. ‘Dokter’, zei hij, ‘ik tel mijn leven in sigaren, niet in jaren. Ik rook dus lekker door.’ Mensen die wel zijn gestopt met roken, proberen we te stimuleren en complimenten te geven.” Brouwer meent dat het belangrijkste is dat patiënten zien dat meerdere zorgverleners samen bezig zijn voor hun gezondheid. “Dat doen we elk vanuit onze eigen kennis en kunde. De praktijkondersteuner, die ze bij voornaam kennen, meet de longfunctie en doet enkele kwaliteit-van-leven-tests, de diëtiste bepaalt hun voedingsstatus en legt uit wat de beste voeding is en bij
de fysiotherapeut wordt hun conditie geëvalueerd. De film laat ze eventuele gevolgen van voortschrijdend COPD zien en de impact die dit heeft op het leven. Bij de apotheker bespreken zij hun totale medicijngebruik en wordt specifiek gekeken naar hun omgang met COPD-medicatie. Alle zorgverleners kunnen vanuit hun specifieke expertise voorstellen doen over het uiteindelijke behandelplan. We hopen zo meer te bereiken dan wanneer patiënten op afzonderlijke momenten bij iedereen langskomen.” Het gesprek van een half uur bij de apotheek is meer dan nodig, meent Brouwer. “De eerste boodschap die ik ze geef is dat ze niet meer zullen genezen van COPD, maar dat de moderne geneesmiddelen wel de COPDsymptomen adequaat kunnen onderdrukken. Hierbij is therapietrouw erg belangrijk. Uit zo’n gesprek blijkt regelmatig dat mensen niet volledig op de hoogte zijn van hun ziekte en van de werking van hun medicijnen. Zo hoor je regelmatig dat mensen naar hun cortico’s grijpen wanneer ze benauwd zijn. Zo’n jaarlijks gesprek is zeer welkom. In de dagelijkse hectiek lukt dat meestal niet aan de balie. Na het gesprek in de apotheek bespreekt de huisarts de uitkomsten van de dag met de patiënt en stelt een jaarplan samen. Op termijn is de vraag of zo’n aanpak de patiënt echt vooruit helpt, maar dat is misschien lastig meetbaar. Daarbij: wij zijn geen onderzoekers, maar zorgverleners.” U kunt hieronder een reactie plaatsen van maximaal 300 woorden. Deze moet voldoen aan de richtlijnen, zie disclaimer. Indien u bent ingelogd met
[email protected] dan graag uw naam onderaan uw reacties vermelden. Wij plaatsen geen anonieme reacties. De redactie modereert uw reactie.
