Goed geschakeld Enschede, 1 juni 2012
Opzet van zorgketens, randvoorwaarden en deskundigheidsbevordering in de keten RIBW Twente, De Tender en JusTact.
Notitie Ketenzorg Oost-Nederland K. Jobse | A. van Leeuwen | J. Verschuur
Inhouds opgave
1 Inleiding Om te komen tot een geïntegreerd aanbod voor justitiabelen met comorbide psychiatrische problematiek en verslaving, streven de drie
1 Inleiding
03
betrokken organisaties RIBW Twente, De Tender en JusTact naar een
2 Achtergrond
04
2.1 De drie organisaties en hun behandel- en begeleidingsaanbod
04
vorm van ketenzorg die bijdraagt aan kwalitatief goede behandeling
2.1.1 De Tender
04
2.1.2 RIBW Twente
05
2.1.3 JusTact Twente
05
2.2 De doelgroep
07
3 Wat is Ketensamenwerking?
09
4 Werkwijze
10
4.1 Uitgangspunten
11
5 Uitwerking
12
6 Wat is bij deze aanpak nodig?
16
7 Slotwoord
17
8 Literatuurlijst
19
Bijlagen
21
Bijlage I - Screeningsformulier Ketenaanpak, te gebruiken bij aanmelding
22
Bijlage II - Checklist naast het reguliere intakeformulier van de drie organisaties
23
Bijlage III - Toestemmingsformulier cliënt ten behoeve van inzage in zijn/haar dossier
24
Bijlage IV - Afsprakenblad MDO Ketenzorg
25
Bijlage V - Afsluitingsformulier Ketenaanpak
26
Bijlage VI - Begrippenlijst bij Ketenaanpak
27
en begeleiding van de doelgroep. Het Ministerie van Veiligheid en Justitie streeft naar een
In deze notitie staat de uitwerking van de drie subdoelen
geïntegreerd aanbod voor justitiabelen met comorbide
uit het Plan van Aanpak van 22 juli 2011. Hierbij gaat
psychiatrische problematiek en verslaving en/of een
het om de volgende drie doelen:
verstandelijke beperking.1
1. Realisatie van (een) eenduidige zorgketen(s)
In de handleiding Inkoop Overige Forensische
2. Uitwerken van (een) gewenst concept zorgketen(s),
voor jusitiabelen binnen de drie organisaties. Zorg stelt het ministerie:
inclusief de randvoorwaarden.
“Het ministerie wil stimuleren dat zorgaanbieders gezamenlijk een zorgaanbod bieden gedurende de
3. Aandachtspunten met betrekking tot deskundigheidsbevordering.
gehele strafrechtelijke titel. Op dit moment zijn er nog geen voorstellen of programma’s voor ketenzorg
Het geheel draagt bij aan een geïntegreerd behandel- en
beschikbaar. Zorgaanbieders worden in dat kader
begeleidingsaanbod voor justitiabelen met comorbide
gevraagd met voorstellen te komen.”
problematiek.
2
Met deze opdracht is door de drie organisaties
De tekst is geschreven door vertegenwoordigers van
De Tender, RIBW Twente en JusTact in juli 2011 een
de drie organisaties: Joop Verschuur (De Tender),
Plan van Aanpak geschreven dat leidraad is voor het
Annemarie van Leeuwen (JusTact) en Karin Jobse
gefaseerd uitwerken van de opdracht “Ketenzorg
(RIBW Twente).
Oost-Nederland” (Dijkslag, 2011). Het Ministerie van Veiligheid en Justitie heeft hiervoor een subsidie beschikbaar gesteld.
1 Bron: Handleiding Inkoop Overige Forensische Zorg 2010. Pag. 15 paragraaf 2.10.1 2 Bron: Handleiding Inkoop Overige Forensische Zorg 2010. Pag. 56 bijlage 6
03
2 Achtergrond
2 Achtergrond vervolg
Zowel RIBW Twente als De Tender en JusTact zijn betrokken bij de
• Zorgprogramma Gewelddadig
behandeling en begeleiding van de doelgroep justitiabelen met comorbide psychiatrische en verslavingsproblematiek. Er was al wel sprake van samenwerking tussen genoemde instellingen, maar nog niet van een op elkaar aansluitende aanpak van deze doelgroep; er was geen sluitend gezamenlijk plan van aanpak met betrekking tot de cliënt/patiënt. Daarmee bleef de samenwerking gefragmenteerd, wat onnodige tijd en energie kostte.
Er kan ook sprake zijn van een combinatie van wonen en
Grensoverschrijdend Gedrag
zorg waarbij de cliënt binnen een woonsetting van de
Gewelddadig gedrag wordt hier ruim opgevat en
RIBW verblijft, al dan niet samenwonend met anderen
omvat naast fysiek geweld ook stalking, diefstal,
en in principe altijd met eigen voorzieningen als
pyromanie, oplichting en dergelijke. Binnen dit
slaapkamer, keuken en natte cel.
programma kan een breed scala aan groeps-, individuele en/of systeembehandelingen geïndiceerd
2.1.3 JusTact Twente
worden. Dit programma kent twee deeltrajecten, een
JusTact Twente is een forensische verslavingspolikliniek
voor huiselijk geweldcasuïstiek en een voor mensen
van Tactus Verslavingszorg met een multidisciplinaire
met een lichte verstandelijke beperking, voor wie een
benadering. De behandelingen van JusTact zijn primair
eendaagse deeltijd (eenmaal per week) is ontwikkeld
gericht op delictpreventie en het aanpakken van de
(Hendriks e.a., 2011).
risicofactoren die tot delicten kunnen leiden. Middelen gebruik is dikwijls een zeer belangrijke risicofactor,
2.1.2 RIBW Twente
terwijl er (nog) geen sprake hoeft te zijn van een echte
RIBW Twente is een regionale instelling voor begeleiding in
verslaving. Daarom wordt specifieke aandacht besteed
wonen, werken en welzijn. Het gaat hierbij om mensen
aan de vaak onderschatte rol die middelengebruik en/of
met psychiatrische en/of psychosociale problematiek die
verslavingsgedrag spelen bij het plegen van delicten.
zijn weerslag heeft op verschillende terreinen van hun Met behulp van subsidie vanuit het Ministerie van
De Tender is onderdeel van Stichting Oldenkotte.
leven. De begeleiding wordt geboden op basis van een
Het te behandelen delictgedrag kan variëren van
Veiligheid en Justitie worden nu de krachten gebundeld
Ruim de helft van de patiënten komt op vrijwillige basis.
indicatie vanuit het Centraal Indicatie Orgaan of vanuit
specifiek verwervingscriminaliteit tot alle vormen van
tot een sluitende ketenaanpak voor justitiabelen in
De andere helft heeft een justitiële maatregel opgelegd
Justitie, met of zonder een verblijfsfunctie.
geweldsdelicten. Uitgangspunt is dat er een verband
Oost-Nederland. De in deze notitie uitgewerkte aanpak
gekregen en is op basis daarvan bij De Tender
zal leiden tot een sluitend traject in de behandeling/
aangemeld.
begeleiding van justitiabelen met comorbide psychia-
bestaat tussen het middelengebruik en delictgedrag. De begeleiding wordt geboden vanuit het ‘Model
De middelen/verslavingsproblematiek kan variëren
Willem Kleine Schaars’1. In dit model krijgt de cliënt een
van alcohol en drugs tot gokken, van eten en seks tot
trische en verslavingsproblematiek, al dan niet in
Behandeling richt zich op duurzame preventie van
zaakwaarnemer en een procesbegeleider toegewezen.
internet en combinaties daarvan. Door deze problemen
combinatie met een (licht) verstandelijke beperking.
verder grensoverschrijdend gedrag; delictpreventie
De cliënt leert daarbij zijn of haar eigen keuzes te maken
in samenhang te benaderen, is JusTact beter in staat de
genoemd. De Tender heeft haar aanbod georganiseerd
binnen de kaders die gesteld zijn, afhankelijk van de
cliënt de juiste behandeling te bieden. Centraal in de
binnen twee zorgprogramma’s:
mate waarin hij/zij die verantwoordelijkheid aan kan.
behandelingen van JusTact staat de werkrelatie tussen
We hopen hiermee een bijdrage te leveren aan een verbeterde kwaliteit van de behandeling en begeleiding van deze cliënten/patiënten, daardoor klinische opname
• Z orgprogramma Seksueel
De begeleiding die geboden wordt, richt zich op alle
relatie kunnen op maat alle mogelijke modules worden
te voorkomen en zo hun maatschappelijk herstel te
Grensoverschrijdend Gedrag
facetten van het dagelijks leven waar de cliënt niet
toegepast. Dit kan zowel in een individuele als in een
bevorderen.
Dit betreft in de meeste gevallen: pedofilie, incest,
meer of nog niet zelf de regie over kan voeren. Het
groepsmatige of een systeemtherapeutische vorm.
exhibitionisme, voyeurisme of bezit kinderporno.
gaat hierbij dus ook om begeleiding op het gebied van
Risicotaxatie maakt integraal onderdeel uit van het
Dit programma kent een deeltijdvariant (vierdaagse
(arbeidsmatige) dagbesteding, werk, leren en welzijn.
behandeltraject.
dagbehandeling) en een ambulante variant
De cliënt kan hierbij zelfstandig wonen, waarbij de
(geprotocolleerde groepsbehandeling). Op indicatie
begeleiding ambulant ingezet wordt.
2.1 De drie organisaties en hun behandelen begeleidingsaanbod
04
cliënt en behandelaar. Binnen een therapeutische
Specifiek voor cliënten met een licht verstandelijke
2.1.1 De Tender
kan aan deze varianten elke andere beschikbare
beperking (LVB) heeft JusTact een delictpreventieve
De Tender is een forensisch psychiatrische poli- en
behandelmodule worden toegevoegd; bijvoorbeeld
middelengroep.
dagkliniek waar patiënten behandeld worden die
medicatiecontacten, maatschappelijk werk, systeem-
grensoverschrijdend, voor anderen gevaarlijk gedrag
therapie, traumabehandeling of vaktherapie
(kunnen) vertonen; delictgedrag.
(Verschuur e.a., 2010).
05
2 Achtergrond vervolg 2.2 De doelgroep
Als relatieve uitsluitingscriteria gelden:
De hier gepresenteerde ketenzorg richt zich op
• Florerende psychiatrische problematiek,
volwassen patiënten/cliënten (18 +) met problematiek die thuishoort bij twee of meer van de drie eerder beschreven instellingen.
zoals een acute psychose. • Actuele overlastgevende verslavingsproblematiek, zoals aanhoudend onweerstaanbare zucht en verwervingscrimineel gedrag.
Meer concreet: • De patiënten/cliënten hebben een justitiële titel. • De patiënten/cliënten hebben psychische of psychiatrische problematiek hetzij
• Behandelings- c.q. begeleidingsinterfererend gedrag waarop de cliënt/patiënt zich niet laat aanspreken. • De noodzaak van permanent toezicht en/of 24-uurs begeleiding.
persoonlijkheidsproblematiek. • Van deze problematiek zijn verslavingsproblemen onderdeel. • Vaak is er ook sprake van een licht verstandelijke beperking (LVB). • De expertise van de drie betrokken instellingen is
Ook bij een cliënt/patiënt met een erg lage intelligentie kan het beschikbare aanbod onvoldoende aanslaan; hij of zij moet wel leerbaar zijn. Soms is nader onderzoek hiernaar nodig. Bij een cliënt/patiënt met geen of weinig beheersing van de Nederlandse taal kan het beschikbare
nodig om de complexiteit van de problematiek in
aanbod (denk aan groepstrajecten) mogelijk niet,
samenhang te beoordelen en tot een passend aanbod
of hooguit beperkt, worden ingezet.
te komen.
07
3 Wat is Ketensamenwerking? In de literatuur is de volgende omschrijvingen van ketenzorg te vinden: “Ketenzorg is een samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntproces centraal staat (wat blijkt uit de geformaliseerde afspraken tussen betrokken zorgaanbieders over samenhang en continuïteit van de cliënt/patiëntenzorg). Het cliëntperspectief staat centraal en de zorg wordt ingericht op basis van geldende richtlijnen en standaarden, zodat de juiste zorg op de juiste plaats door de juiste persoon wordt geleverd (Centraal Beleidings Orgaan, www.cbo.nl.). “Ketenzorg is het samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntproces centraal staat en waarbij zoveel mogelijk aansluiting wordt gezocht met diens omgeving. Er wordt een sluitende keten gevormd van diagnostiek, behandeling en begeleiding, maar ook van preventie, vroeg opsporen en zelfmanagement. In de zorgketen bestaan gradaties van eenvoudig en strikt volgtijdelijk tot complexe zorg (Kenniscentrum Ketenzorg, kenniscentrumketenzorg.nl). In een ketenaanpak, ketenzorg en ketensamenwerking is het belangrijk dat er gewerkt wordt met zorgprogramma’s, afgestemd op de cliënt/patiënt.
“Een zorgprogramma is een weergave van een
Een zorgprogramma is, aansluitend op de eerdere
systematische aanpak van de behandeling en de zorg
omschrijving, idealiter een sluitend en verantwoord
voor een specifieke cliënt/patiëntengroep met als doel
behandelaanbod voor een omschreven doelgroep,
het leren omgaan met de ziekte, voorkoming of uitstel
binnen een bepaalde regio beschikbaar. Een zorg-
van complicaties en/of verergering van ziekte met
programma is daarom vaak meer omvattend dan het
behoud van optimale kwaliteit van leven.
aanbod van een enkele instelling.
Belangrijkste kenmerken van ketenzorg zijn:
Met deze ketenaanpak beogen we het zorgprogramma
• Gericht op een gezondheidsprobleem
voor de genoemde doelgroep verder vorm te geven
(veelal chronisch zieken).
door de behandelonderdelen die de drie betrokken
• Samenhang tussen behandeling, zorg en preventie.
organisaties afzonderlijk al bieden, nu in onderlinge
• Methodische educatie en bevordering van
afstemming en samenhang aan te bieden.
zelfmanagement. • Gebaseerd op landelijke standaarden en richtlijnen.
Een tweede stap is om, op basis van de ervaringen,
• Duidelijkheid in aanbod voor zowel intern als extern.
wanneer nodig behandelonderdelen te wijzingen of
• Leidraad bij onderhandelingen en
nieuwe toe te voegen.
samenwerkingsafspraken. • Het kunnen inspelen op landelijke ontwikkelingen,
Kern voor onze ketensamenwerking is: één cliënt, één
zoals DBC (Diagnose Behandel Combinatie).
intake, één uniforme diagnostiek en één plan, om de
(Kenniscentrum Ketenzorg, kenniscentrumketenzorg.nl)
juiste behandeling en begeleiding op de juiste plek op het juiste moment te kunnen bieden.
Het plan voor ketensamenwerking zoals dat nu voor u ligt, maakt gebruik van bovenstaande omschrijvingen. Ze is te zien als een belangrijke stap naar een compleet zorgprogramma voor de omschreven doelgroep.
09
4 Werkwijze
4 Werkwijze vervolg
Om te komen tot een sluitende zorgketen is een Plan van Aanpak
4.1 Uitgangspunten
geschreven: Pilot Ketenzorg Oost-Nederland. Vanuit deze notitie zijn twee werkgroepen gestart waarin vertegenwoordigers van de drie organisaties aan de slag zijn gegaan. Zo startte een ‘casusoverleg’ om de knelpunten in de huidige aanpak van de doelgroep te inventariseren en deze om te zetten in adviezen aan de tweede werkgroep, de ‘projectgroep ketenzorg’. De projectgroep ketenzorg heeft de adviezen van het casusoverleg gebruikt om te komen tot dit voorstel voor een integrale aanpak om tot sluitende behandeling en begeleiding te komen van de genoemde doelgroep. Hierbij is gebruik gemaakt van de al bestaande werkprocessen binnen de drie organisaties. Deze zijn aangepast om te komen tot een zorgketen voor justitiabelen met
Er werken drie organisaties samen. Dat betekent dat
Wanneer de cliënt/patiënt niet meer tot de doelgroep
de drie organisaties elk hun eigen interne processen
van deze aanpak behoort, bijvoorbeeld omdat het
hebben. We willen komen tot een ketenaanpak waarbij
justitieel kader vervalt, wordt hij/zij, als dat nodig is,
de eigen processen van de deelnemende organisaties
bij elk van de drie organisaties - gezamenlijk of afzonderlijk
zo veel mogelijk uitgangspunt zijn. Wanneer de cliënt/
- verder behandeld.
patiënt buiten deze drie organisaties ook nog met andere organisaties van doen heeft, wordt uiteraard
Voor de bestaande bij de drie betrokken organisaties
ook met deze instellingen de samenwerking gezocht.
ingeschreven cliënten/patiënten is zij-instroom in deze ketenaanpak mogelijk. Dat houdt in dat de patiënten-
In de behandeling en begeleiding van de cliënt/patiënt
populaties van de drie organisaties worden gescreend
van de genoemde doelgroep worden vanuit de drie
op hun geschiktheid voor deelname aan de ketenaanpak.
organisaties ook nu al goede en bruikbare modules ingezet. Om hierin de goede dingen te behouden en ook geen ingewikkelde procedures in gang te hoeven zetten, is gekozen voor een praktische aanpak wat betreft de processen en formularia. De ervaringen uit de praktijk worden tijdens de halfjaarlijkse evaluaties gebruikt om de aanpak aan te scherpen en te verbeteren. De pilot wordt ingezet in een afgebakend gebied, zodat we eerst goed warm kunnen draaien met een overzichtelijke groep professionals en cliënten/patiënten. Hiervoor is het werkgebied Enschede en omgeving
comorbiditeit.
gekozen. Uiteindelijk wordt de ketenaanpak naar heel Oost-Nederland uitgebreid.
Het doel van de ketenaanpak is om door een sluitende
Het is niet de bedoeling dat deze notitie een statisch en
In het multidisciplinair overleg (MDO) worden haalbare
samenwerking van professionals, waarbij zij vanuit de
afgerond geheel is en blijft. Er vindt ieder half jaar een
en heldere behandel- en begeleidingsdoelen gesteld.
kracht van hun kennis en ervaring de verbinding met
evaluatie met betrokken partijen op stuurgroepniveau
Hierbij wordt gestreefd naar een reële eindtermijn
elkaar aangaan, te komen tot een hoge kwaliteit van
plaats. De aanpak wordt hierbij getoetst aan de praktijk
van de behandeling, passend bij de doelen van de
zorg aan de cliënt/patiënt met een justitiële titel.
op basis van vooraf opgestelde evaluatiecriteria.
cliënten/patiënten zelf. Kern van de doelstellingen is
Het uiteindelijk doel van deze samenwerking is:
Wanneer nodig wordt naar aanleiding van de uitkomsten
een duurzame delictpreventie, waarbij aan de volgende
goede kwaliteit in de behandeling/begeleiding van
deze notitie aangepast.
eindtermen wordt gedacht:
de cliënt/patiënt met als resultaat het voorkómen van
• De doelen van de aangeboden onderdelen zijn bereikt.
delictrecidive.
• De risicotaxatie geeft voldoende verlaagd risico aan. • Er ligt een preventieplan dat voor betrokkene, en indien nodig voor zijn netwerk van privécontacten en instanties, uitvoerbaar is.
10
11
5 uitwerking
5 uitwerking vervolg
Hieronder volgt de beschrijving van de zorgketen, gevolgd door
6. Start behandeling/begeleiding vanuit MDO a. Vanuit het MDO vindt vervolgens verdere indicatie
een stroomschema daarvan.
stelling plaats, inclusief verwijzingen naar onderdelen of organisaties buiten deze ketenaanpak. Ook de
Voorwaarden voor functioneren van het MDO 1. Frequentie van een structureel MDO moet worden vastgelegd.
afsluiting van een behandeling wordt via het MDO
Zorgketen
bepaald. De deelnemers aan het MDO zijn de direct
2. Afspraken die het MDO per patiënt/cliënt moet
1. A anmelding
4. Indicatiestelling
en meest betrokken behandelaars/begeleiders van elk
Cliënt/patiënt uit de regio wordt door verwijzer
In de intakecommissie met deelnemers uit de drie
van de betrokken organisaties. Per instelling is er een
aangemeld bij JusTact, RIBW Twente of De Tender.
instellingen vindt een intakeoverleg plaats. Dat is eenmaal
deelnemer. Wanneer nodig kunnen anderen gevraagd
moeten op elkaar aansluiten en worden vastgelegd
maken: a. Verschillende vormen van behandeling/begeleiding
in de twee weken. Aan de hand van het intakeverslag
worden aan te sluiten. Het belang van de patiënt/
in het afsprakenblad ketenaanpak, dat toegevoegd
2. Screening
worden tijdens het intakeoverleg de aan te bieden
cliënt is hierin leidend. Het MDO wordt voorgezeten
wordt aan het dossier van de cliënt/patiënt binnen
Doel van de screening is vaststellen of een cliënt/patiënt
behandel- en/of begeleidingsonderdelen per patiënt/
door de regiehouder. Hij/zij draagt ook zorg voor de
de drie organisaties.b. Er is sprake van een traject;
al dan niet in aanmerking komt voor de ketenaanpak.
cliënt geïndiceerd. De indicatie wordt vastgelegd in een
planning en voortgang van de MDO’s. Deze vinden
het behandel/begeleidingsplan kent heldere doelen
Wanneer er sprake is van én een justitiële titel én
voorstel behandel/begeleidingsplan. In het intakeoverleg
plaats op een vast tijdstip per maand en worden
verslavingsproblemen én psychosociale en psychiatrische
worden zowel de hoofdbehandelaar als de regiehouder
ingepland door het behandelsecretariaat van
problematiek, kan de cliënt/patiënt in de route van de
aangewezen. Dit kan samengaan in een persoon, maar
ketenaanpak terechtkomen. Dat gebeurt wanneer vast-
hoeft niet.
gesteld wordt dat de ketenaanpak voor de betreffende cliënt/patiënt een meerwaarde kan hebben. Hierbij
5. Adviesgesprek
wordt gebruik gemaakt van het screeningsformulier
a. Er vindt een adviesgesprek plaats van de intaker met
t.b.v. de ketenaanpak (bijlage I).
de cliënt/patiënt waarin de geïndiceerde behandeling
De Tender/JusTact. b.Behandeling en begeleiding vinden plaats vanuit
Het behandel/begeleidingsplan is leidend en het beëindigen van de maatregel is hieraan
afgestemd in het MDO. c. H et MDO bewaakt de behandelverantwoordelijkheid van de drie bij de ketenaanpak betrokken instellingen.
hand van het voorgestelde behandel/begeleidings
Zij maken na elk MDO gebruik van het afspraken-
De intake wordt uitgevoerd door een intaker van JusTact,
plan en toegelicht. Hierover wordt vervolgens
formulier Ketenaanpak (bijlage IV) voor afspraken
RIBW Twente of De Tender die voldoende kennis heeft
overeenstemming gezocht.
rond de behandeling en begeleiding en uitkomsten
b. Wordt er geen overeenstemming bereikt tussen intaker en patiënt/cliënt dan kan het intake-MDO
psychiatrische problematiek en vraagstukken op het
eenmalig tot een wijziging in de eerdere indicatie
gebied van wonen, werken en welzijn. De intaker maakt
stelling besluiten. De intaker koppelt dit terug in
gebruik van de aanvullende vragen in de Checklist Ketenaanpak t.b.v. de ketenaanpak (bijlage II). Bij een
de intakecommissie. c. Wanneer er sprake is van een licht verstandelijke
door alle deelnemers gebruikt.
dossiers van de deelnemende instellingen opgenomen (door een scan of een kopie). d. De behandelaar c.q. begeleider bepaalt of er een indicatie is dat cliënt/patiënt aanwezig is tijdens het MDO.
beperking bij de cliënt/patiënt, wordt het zorgaanbod
gesprek door een van de twee andere organisaties nodig
hierop aangepast. Wanneer aan de orde, wordt ook
7. Afsluiting behandeling/begeleiding in ketenaanpak
zijn in verband met specifieke forensische kennis.
een begeleider uit de lvb-instelling waar betreffende
a. Het laatste MDO vindt plaats aan de hand van de
Ook wordt toestemming gevraagd aan de cliënt/patiënt
cliënt begeleid wordt, betrokken bij het MDO.
evaluatie van de regievoerder met cliënt/patiënt.
voor inzage in de dossiers en communicatie over
Hierbij wordt gebruik gemaakt van het afsluitings
patiënt/cliënt door de drie partijen. Daarvoor wordt het
formulier Ketenaanpak (bijlage V).
de cliënt/patiënt geen toestemming verleent of deze
ondergeschikt. d. De aanvullende formulieren (bijlagen) worden
daarvan. Het afsprakenformulier wordt in elk van de
aanmelding via de RIBW kan een aanvullend intake
toestemmingsformulier (bijlage III) gebruikt. Wanneer
cliënt/patiënt de ketenaanpak nog wel doorgaan.
organisaties worden gehanteerd. Wel wordt dit
- inclusief de ketenaanpak - wordt geadviseerd aan de
forensische problematiek, verslavingsproblematiek,
cliënt/patiënt eindigt, kan in het belang van de
de methodieken zoals deze binnen de afzonderlijke
3. Intake
van de drie zorggebieden van de ketenaanpak, te weten:
met een kop en een staart. c. Wanneer de justitiële maatregel van de
b. Organisaties hanteren verder hun eigen proces voor afsluiting van het dossier.
weer intrekt, zal hij/zij niet of niet langer vanuit de ketenaanpak behandeld en begeleid kunnen worden.
12
13
5 uitwerking vervolg Stroomdiagram ketenaanpak
Cliënt (uit Twente) met strafrechtelijke titel
1. Cliënt wordt aangemeld bij Tender
1. Cliënt wordt aangemeld bij JusTact
1. Cliënt wordt aangemeld bij RIBW
2a. Papieren screening door organisatie waar client aangemeld is, o.b.v. informatie aangeleverd door verwijzer
Bijlage I: Screeningsformulier ketenaanpak
2b. Constatering: justiabele client met verslavingsproble matiek en psychiatrie, zonder uitsluitings criteria
Nee
Een proces van intake en behandeling / begeleiding door Tender, JusTact of RIBW volgen
Ja, client gaat ketenaanpak in
Bijlage II: Checklist ketenaanpak
3. Intake door Tender, JusTact of RIBW
Bijlage III: Toestemmingsformulier gegevensuitw.
4. Intake - MDO van Tender en JusTact en RIBW op casusniveau
Bijlage IV: Afspraak blad MDO
6. Behandeling door RIBW
Overige meegestuurde documenten
5. Intake - MDO van Tender en JusTact en RIBW op casusniveau
6. Behandeling door JusTact
6. Behandeling door Tender
6. MDO van Tender en JusTact en RIBW
Evaluatie, bijstelling en voortzetting ketenaanpak
Afsluiting behandeling o.b.v. ketenaanpak
Bijlage V: Formulier afsluiting ketenaanpak
15
6 Wat is bij deze aanpak nodig?
7 Slotwoord
Nodig bij screening:
In deze notitie hebben we antwoord gegeven op hoe we de
1. Screeningsformulier voor ketenaanpak (bijlage I).
Nodig ten behoeve van MDO (behandelstart,-voortgang en -beëindiging) 1. Informeren van collega- en partnerorganisaties die
Nodig bij intake:
mogelijk met de ketenaanpak te maken hebben/gaan
1. Deskundigheidsbevordering van intakers van de drie
krijgen over de ketenaanpak en de doorverwijzing
organisaties om met de bril van de ketenaanpak de intake te doen. a. Voor de werkgroep die zich hiermee bezighoudt.
vanuit MDO. a. Communicatieplan op te stellen door werkgroep communicatie (zie Plan van aanpak). b. Extra aandacht wordt hierin gevraagd voor de
2. E en checklist ketenaanpak voor de drie organisaties om te gebruiken naast hun eigen intakeformulier
culturen en werkwijzen betrokken zijn, was het zoeken hoe een en ander met elkaar te verbinden.
informatie voor de screening. 2. Vastleggen wie regiehouder is. Hij/zij neemt initiatief
uitwisseling gegevens tussen de drie organisaties
en helder stappenplan. Omdat er drie organisaties met drie eigen
verwijzers met betrekking tot de benodigde
(bijlage II). 3. T oestemmingsformulier voor cliënt voor akkoord van
ketenaanpak aan kunnen pakken en kunnen borgen door een concreet
tot het plannen en organiseren van de MDO’s.
Ieder half jaar wordt deze ketenaanpak geëvalueerd
We hopen met de uitvoering van deze notitie een bij
door de stuurgroep en op aanwijzingen vanuit de
drage te leveren aan een sluitende keten voor mensen
praktijk. Wanneer nodig wordt dit plan bijgesteld.
met een driedubbele problematiek. De handvatten moeten bijdragen aan verbetering van de afstemming
De regiehouder zit het MDO voor. Afhankelijk van de veranderingen in financiering van
van de behandeling en begeleiding. Zo kunnen cliënten/
3. Vastleggen wie hoofdbehandelaar van betreffende
de behandeling en begeleiding aan justitiabelen, wordt
patiënten werken aan herstel van henzelf en hun plek in
patiënt/cliënt is voor de organisaties De Tender en
mogelijk ook aan dit item een hoofdstuk gewijd. Op dit
maatschappij.
JusTact.
moment valt de financiering van deze ketenzorg nog
(bijlage III).
onder de financieringsafspraken met het ministerie van 4. Vastleggen wie zaakwaarnemer voor betreffende
Veiligheid en Justitie.
patiënt/cliënt is vanuit de RIBW. 5. Format voor gemaakte afspraken tijdens MDO voor in de dossiers van cliënt bij de drie organisaties. a. Geen apart dossier, organisaties gebruiken eigen dossier en format. Wel een afspraken/verslagblad (bijlage IV) voor ketenaanpak welke ingescand wordt voor de dossiers van de drie organisaties. 6. Formulier invullen bij afsluiting ketenaanpak, inclusief aanbevelingen voor vervolg (bijlage V).
16
17
8 Literatuurlijst Binsbergen, M.H. & Keune, L.H. (2008) Forensische Zorgketens; proportioneel en subsidiair, Forum Educatief, Utrecht Dienst Justitiële Inrichtingen, Directie Forensische Zorg, (2010) Handleiding Inkoop Overige Forensische Zorg Ministerie van Veiligheid en Justitie, Den Haag Dijkslag, D. (2011) Pilot Ketenzorg Oost-Nederland, (interne nota) De Tender, Deventer Hendriks, T; Verschuur, J.A.M.; Van Vroonhoven-Mensing, G.R. (2011) ‘Tot hier en nu verder’. Zorgprogramma Gewelddadig Grensoverschrijdende Gedrag De Tender, Deventer Kuiper, M., de (2010) Ontwerp van zorgtrajecten/zorgketens, Bohn Stafleu van Loghum Verschuur, J.A.M.; Van Vroonhoven-Mensing, G.R. (2010) ‘Een kwestie van goede zeden’. Zorgprogramma Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag De Tender, Deventer
Aanbevolen: Frampton, S.B. (2009) De patiënt op de eerste plaats; mensgerichte zorg volgens planetree, Reed Business Huiskes, N. (2011 Het zorgpadenboek Thoeris Plexus Medical Group (2010) Scherp aan de Wind; toegevoegde waarde in de GGZ Uitgeverij Kidsgids Rosendal, H. (2009) Ketenzorg; praktijk in perspectief Reed Business
19
Bijlagen Bijlage I - Screeningsformulier Ketenaanpak, te gebruiken bij aanmelding Bijlage II - Checklist naast het reguliere intakeformulier van de drie organisaties Bijlage III - Toestemmingsformulier cliënt ten behoeve van inzage in zijn/haar dossier Bijlage IV - Afsprakenblad MDO Ketenzorg Bijlage V - Afsluitingsformulier Ketenaanpak Bijlage VI - Begrippenlijst bij Ketenaanpak
21
Bijlage I - Screeningsformulier Ketenaanpak, te gebruiken bij aanmelding
Bijlage II - Checklist naast het reguliere intakeformulier van de drie organisaties
Datum aanmelding:
Delictgeschiedenis Verslavingsgeschiedenis
Beoordeling door:
Hulpverleningsgeschiedenis, algemene en forensische Familiegeschiedenis/gezinsgeschiedenis
Naam cliënt/patiënt de heer/mevrouw:
(Eerdere) partnerrelaties School- en beroepscarrière
Geboortedatum:
Life events zoals: scheiding, mishandeling, misbruik, ongelukken, sterfgevallen. Middelengebruik • Recent • In verleden
Voldoet aan de criteria voor de Ketenaanpak, want: • Heeft juridisch kader
Ja / Nee
• Het verlangen naar gebruik
• Vertoonde of vertoont delictgedrag
Ja / Nee
• Aanleiding voor gebruik
• Heeft psychiatrische problematiek
Ja / Nee
• Gedrag voortkomend uit gebruik
• Is ingezetene van Oost-Nederland
Ja / Nee
Psychiatrische problematiek, zoals wanen, hallucinaties, stemming, oriëntatie,
• Heeft verslavingsproblematiek
Ja / Nee
Somatische situatie, ziekenhuisopnames
• Heeft problemen op gebied van wonen, werken, contacten e.d. Ja / Nee
Medicatiegebruik
• Is aanspreekbaar op gedrag
Huidige leefsituatie
Ja / Nee
• Huisvesting • Werk
Toelichting:
• Daginvulling • Financiële situatie • Actuele netwerk Geformuleerde hulpvraag door cliënt/patiënt Motivatie, eventuele weerstand tegen behandeling Recidiverisicofactoren en beschermende factoren Actuele indruk van cliënt, ook in samenhang met delictgedrag.
Datum Intake:
Delicthypothese - beschrijvende diagnose DSM IV - voorstel
Intake door:
Behandelsuggesties Locatie: Enschede Gescreend door:
Paraaf screener:
NB: gebruik deze lijst in je intake om ten behoeve van de ketenaanpak de juiste informatie te verzamelen!
22
23
Bijlage III - Toestemmingsformulier cliënt ten behoeve van inzage in zijn/haar dossier
Bijlage IV - Afsprakenblad MDO Ketenzorg (toe te voegen aan dossiers van cliënt/patiënt bij De Tender, JusTact en RIBW)
Toestemmingsverklaring voor inzage in het persoonlijk cliënten/patiëntendossier (zowel fysiek als digitaal) door
Naam cliënt/patiënt:
de medewerker van RIBW Groep Overijssel, JusTact en De Tender in het kader van de Ketenaanpak (conform het protocol dossiervorming en rapportage).
Geboorte datum:
Doel van de Ketenaanpak is:
Regiehouder Ketenaanpak:
Een sluitende samenwerking van professionals waarbij zij vanuit de kracht van hun kennis en ervaring, de verbinding met elkaar aangaan om te komen tot een hoge kwaliteit van zorg aan de cliënt/patiënt met een justitiële titel.
Datum :
Startsituatie: Datum: Naam cliënt/patiënt:
Einddoel:
Ondergetekende • Verklaart hierbij dat hij/zij op duidelijke wijze, mon-
Voor zover in het kader van de Ketenaanpak inzage in
deling en schriftelijk, is ingelicht over het doel voor
cliënt/patiëntgegevens nodig is zal de medewerker zich
inzage in het persoonlijk cliënten/patiëntendossier.
beperken tot inzage in alleen die gegevens die voor de
Vragen zijn naar tevredenheid beantwoord.
uitvoering van zijn/haar taak noodzakelijk zijn.
• Stemt in met inzage in zijn/ haar persoonlijk cliënten/ patiëntendossier. Hij /zij behoudt daarbij het recht
De toestemming van de patiënt/cliënt geldt alleen voor de duur van de Ketenaanpak.
Gemaakte afspraken:
deze instemming weer in te trekken zonder dat hij/zij daarvoor een reden hoeft op te geven.
Uitgezette acties:
Handtekening cliënt/patiënt:
Nieuwe datum volgend MDO:
24
25
Bijlage V - Afsluitingsformulier ketenaanpak
Bijlage VI - BEgrippenlijst Bij ketenzorg
Heeft de Ketenaanpak procedure bijgedragen aan goede cliënt/patiëntenzorg?
Patiënt / Cliënt
MDO
Degene die voor behandeling en/of begeleiding is
Het multidisciplinair overleg van de direct of indirect
aangemeld en geaccepteerd.
bij een patiënt betrokken hulpverleners waarin de
Ja, hoe
behandeling en/of begeleidingswijze vastgesteld, Nee, waarom niet
Waren er knelpunten in de afstemming tussen de drie organisaties?
Screening
gevolgd, geëvalueerd en bijgesteld of afgesloten wordt.
Het beoordelen van een aanmelding op de vraag of deze
De samenstelling van het MDO is voor elke patiënt/
op de juiste plaats is gedaan en zo ja, of patiënt / cliënt
cliënt anders.
binnen het traject van de ketenaanpak kan passen.
Ja, welke Nee, waarom niet
Indicatiestelling Screener
Het bepalen van het initiële traject, vervolgbehandeltra-
Degene die screent en het eventuele vervolgtraject in
ject en/of begeleidingstraject. De in te zetten modules
gang zet.
voor betreffende cliënt/patiënt worden geïndiceerd. Concreet: het vaststellen van, al dan niet voorlopige,
Intake Waren er knelpunten in de afstemming van de ketenaanpak met de cliënt/patiënt? Ja, welke
Nee, waarom niet
DBBC resp. ZZP.
Het verzamelen van de informatie die nodig is om definitief vast te stellen of de aangemelde bij een of meer-
Risicotaxatie
dere van de drie instellingen thuishoort. Het gelijktijdig
Het doen van een inschatting van het recidiverisico,
verzamelen van informatie die nodig is om een vervolg
wanneer mogelijk op basis van een algemeen geaccep-
traject te kunnen bepalen. (Dit vervolgtraject kan ook
teerd risicotaxatieinstrument.
bestaan uit een nader psychodiagnostisch of psychiatrisch onderzoek.) Wat zijn de voor- en nadelen van de ketenaanpak voor deze patiënt/cliënt?
Regiehouder De medewerker die het behandelings- c.q. begeleidings
Intaker
traject instellingoverstijgend organiseert en coördineert
De uitvoerder van de intake.
binnen het MDO; dit met inachtneming van de eigen verantwoordelijkheden van BIG–geregistreerden.
Welke aanbevelingen zijn er vanuit het MDO voor vervolg voor de cliënt/ patiënt?
Intakecommissie
(Vaak is regiehouder tevens hoofdbehandelaar of
De intakecommissie bestaat uit een vaste groep
zorgplanner.)
mensen, aangevuld met de intaker van betreffende
Gaat de cliënt over naar reguliere hulpverlening? Nee, waarom niet
Ja, naar….
patiënt/cliënt. Het is een multidisciplinair overleg (MDO)
Hoofdbehandelaar
met de intaker, een zorgadviseur van RIBW Twente,
De behandelaar van De Tender en van JusTact die ver-
een psychiater van De Tender en een psychotherapeut/
antwoordelijk is voor de uitvoering van de behandeling
klinisch psycholoog van JusTact. Op basis van de intake
binnen de eigen instelling en voor goede inhoudelijke
gegevens wordt een voorstel voor een behandel- c.q.
afstemming tussen de betrokken behandelaars/begelei-
begeleidingsplan gemaakt. Aan de patiënt/cliënt wordt
ders binnen het MDO. Zowel bij De Tender als bij JusTact
vanuit de drie organisaties een behandelaar/begeleider
heeft een patiënt/cliënt een hoofdbehandelaar.
toegekend die het MDO voortzet ten behoeve van de behandeling/begeleiding.
Zaakwaarnemer De medewerker van het RIBW die verantwoordelijk is
Is daarvoor de financiering gewaarborgd?
voor de uitvoering van het begeleidingsplan binnen de eigen instelling en voor goede inhoudelijke afstemming tussen de betrokken behandelaars/begeleiders binnen het MDO.
26
27
