Glioompatiënten steeds vaker multidisciplinair behandeld

JANUARI 2013 • VOL 4 • NR 1

105

08

Rol voor verstoorde hersen­f unctie bij dementie

11

Effect van slaap bij ziekte van Parkinson

13

‘Betere zorg loont’: Boer­ haave­lezing door Ab Klink

15

Kinderpoli bewegingsstoornissen in het UMCG

Inzet DTI-studie bij cerebrale microangiopathie

03

Overweeg subduraal empyeem bij bacteriële meningitis

05

Bereitschaftspotentiaal helpt bij diagnose spierschokken

06

7 Tesla MRI-scan ingezet bij ontrafeling CADASIL

10

Wittestofschade bij migraine blijkt progressief

07

03

Nieuwe test voor detectie anti-JCV-antilichamen

06

Voorspel risico op beroerte met hersenscan

07

Symposium Dementia 2012

13

STN-stimulatie beste target bij parkinsonpatiënten

15

Redactioneel

Doe mij maar de rollator Het was mijn laatste nieuwe patiënt van die middag. Een vriendelijke meneer met een leeftijd van ruim boven de 85 jaar kwam samen met zijn vrouw – die achter een rollator liep – mijn spreekkamer binnen. Hij was verwezen door een collega van een ander specialisme. De verwijsvraag was of er mogelijk sprake was van een lumbale kanaalstenose. Patiënt vertelde dat als hij ongeveer 500 meter had gelopen er pijn in de onderbenen ontstond die weer verdween als hij even uitrustte waarna hij verder kon lopen. Hij kreeg geen pijn in de onderbenen als hij thuis op de hometrainer fietste; hij kon dan wel een half uur doorgaan. Met lichamelijk onderzoek werden er geen afwijkingen gevonden. Patiënt had echter een metalen object in zijn lichaam, te weten een ICD. Een MRI van de lumbale wervelkolom werd zodoende problematisch. Daarnaast gebruikte hij antistolling waardoor een caudografie lastig was uit te voeren.

Ik begon mijn uitleg dat als de klachten door een vernauwing van het lendekanaal zouden komen een operatie mogelijk was. Terwijl ik dit vertelde begon zowel patiënt als zijn echtgenote met het hoofd te schudden. Hij wilde zeker niet worden geopereerd. Als de pijn opspeelde na een eindje lopen, ging hij even op de rollator van zijn vrouw zitten en dan kon hij weer verder. De andere dokter was aardig geweest, maar een ruggenprik en een mogelijke operatie daar voelde hij niets voor. Vriendelijk lachend stond hij op en zei: “Doe mij maar de rollator van mijn vrouw dokter, en bewaar die operatie maar voor iemand anders.” Hij gaf mij een hand en liep samen met zijn vrouw de spreekkamer uit. Dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog en lid wetenschappelijke adviesraad

10

11

Korte berichten

Agenda

Ook aandacht voor kwaliteit van leven van de patiënt

Glioompatiënten steeds vaker multidisciplinair behandeld Gliomen zijn de meest voorkomende primaire hersentumoren. De behandeling geschiedde aanvankelijk vooral operatief, later aangevuld met bestraling. Tegenwoordig is de behandeling steeds meer multidisciplinair van aard, vaak gecoördineerd door de neuroloog of neuro-oncoloog. Er is tevens meer aandacht voor de kwaliteit van leven van deze patiënten. Prof. dr. M.J.B. (Martin) Taphoorn doet daar onderzoek naar. Hij is als neuro-oncoloog verbonden aan het Medisch Centrum Haaglanden, en bijzonder hoogleraar neuro-oncologie aan het VUmc gespecialiseerd in de behandeling van gliomen. Gliomen ontstaan uit het gliale weefsel van het centrale zenuwstelsel. Door de verschillende soorten gliacellen zijn er verschillende soorten tumoren, zoals glioblastoom, astrocytoom en oligodendroglioom. Een glioom kan langzaam groeien (laaggradig glioom) of snel. Patiënten met een langzaam groeiende tumor komen vaak in het ziekenhuis na doorverwijzing door de huisarts vanwege een epileptische aanval. Patiënten met een snelgroeiende tumor hebben meestal uitvalsklachten, hoofdpijn, een taalstoornis of eenzijdige verlamming.

Onafhankelijk platform

voor medici

Neurology News International en www.care4cure.nl Vanaf heden zijn alle nummers (sinds december 2010) van Neurology News International te raadplegen en te downloaden via www.care4cure.nl

Voor PC, iPhone, iPad en Android Scan de QR-code om direct toegang te krijgen tot www.care4cure.nl Lees op pagina 4 meer over de samenwerking met het opiniërende platform Care4Cure.

In het ziekenhuis wordt de tumor met een hersenscan vastgesteld. Als eerste wordt bekeken of een operatie mogelijk is. “Dat kan steeds vaker”, weet Taphoorn. “Er zijn nu betere operatietechnieken, betere apparatuur en ook betere bewakingsmogelijkheden tijdens de operatie, waardoor je geen normale functies beschadigt. Soms wordt een ‘wakkere’ operatie uitgevoerd. Het openen en dichtmaken van de schedel gebeurt in dat geval onder narcose, maar daartussen maakt de anesthesist de patiënt wakker. Daardoor kun-

Bart Versteeg

Wakker opereren

Prof. dr. M.J.B. Taphoorn, neuro-oncoloog VU medisch centrum

nen we tijdens de operatie functies testen. Vaak is bij de operatie een neuropsycholoog aanwezig, die bijvoorbeeld taaltesten doet met de patiënt.”

Vanzelfsprekend wordt de patiënt vooraf uitgebreid voorgelicht, zeker als het een wakkere operatie betreft. Taphoorn vindt het lees verder op pagina 2 

Neuro-oncologie

  vervolg van pagina 1, Glioompatiënten steeds vaker multidisciplinair behandeld

opvallend dat vrijwel niemand dit beangstigend vindt. “De meeste mensen vinden het spannend en interessant. Een aantal jaren geleden hebben neurochirurgen uit Tilburg deze methode op televisie laten zien. Dat heeft waarschijnlijk bijgedragen aan de acceptatie ervan.” Omdat een glioom diffuus in de hersenen groeit, is het meestal niet mogelijk om operatief het volledige tumorweefsel te verwijderen. Na de operatie beoordeelt

vol behandelen, vaak met behoud van functies. Veel patiënten kunnen thuis zelfstandig blijven functioneren. Soms kan iemand zelfs weer aan het werk.”

Regie Na behandeling in het ziekenhuis is het belangrijk dat de patiënt ‘in beeld’ blijft en goede begeleiding krijgt. Taphoorn: “Dat lukt het best als één iemand daarover de regie heeft. Vaak is dat de neuroloog, want die kent de patiënt vanaf het begin van de ziekte.

de patholoog-anatoom het type tumor en de gradatie, en worden vaak moleculair-genetische bepalingen aan tumorcellen gedaan. De uitkomst van al deze bevindingen is bepalend voor de prognose en de keuze van behandeling. De vervolgbehandeling bestaat uit radio- en/of chemotherapie. “Maar de meeste patiënten zijn niet te genezen”, verklaart Taphoorn. “We kunnen hen wel zin-

Maar ook de gespecialiseerde neuro-oncologieverpleegkundige heeft een grote rol. In het MC Haaglanden houden twee van onze oncologieverpleegkundigen zich volledig bezig met neurooncologische patiënten. Zij zijn laagdrempelig te bereiken en hebben intensief contact met de patiënt en diens familie over het functioneren in huis. Ze zijn ook aanwezig bij de wekelijkse multi-

Groeiend aandachtsgebied De neuro-oncologie is geen officiële specialisatie binnen de neurologie, maar wel een groeiend aandachtsgebied. Het specialisme richt zich op tumoren van het zenuwstelsel en ook op neurologische complicaties van kanker en kankerbehandeling. Neuroloog Jerry Posner uit New York was ruim drie decennia geleden de grondlegger van de huidige neuro-oncologie. Neurologen kwamen vanuit de hele wereld bij Posner in de leer. Vanuit Nederland was prof. Jan Heimans van het VUmc een van de eersten die in de VS werd geschoold. “Hij maakte mij tijdens mijn opleiding tot neuroloog enthousiast voor de neuro-oncologie”, vertelt Martin Taphoorn, die zelf ook is geschoold door Posner. Er zijn momenteel enige tientallen neuro-oncologen in Nederland, van wie de meesten dit specialisme in de VS hebben geleerd. “Er zijn in Nederland nog geen aparte opleidingseisen voor. Dat gaat hopelijk wel komen”, aldus Taphoorn.

Multimedia Meest geraadpleegde medische website: pubmed en embase Medische app(s) die het downloaden waard zijn: ik gebruik geen apps Laatst gelezen publicatie in mijn vakgebied: Jakola et al. Vergelijking van vroeg opereren van laaggradig glioom versus watchful waiting (JAMA 2012) Meest indrukwekkende publicatie: Keime-Guibert et al. Gerandomiseerde studie naar het effect van radiotherapie voor ouderen met een glioblastoom (N Eng J Med 2007)

2

JANUARI 2013 • VOL 4 • NR 1

Bart Versteeg

Beoordeling van de kwaliteit van leven door een patiënt met een hersentumor is subjectief

Martin Taphoorn (1959) is sinds 2003 verbonden aan het MCH Westeinde, waar hij inmiddels opleider Neurologie is. Hij was voorzitter van de LWNO en is intensief betrokken bij de Europese Organisatie voor onderzoek en behandeling van kanker (EORTC). Hij is bestuurslid geweest van de EORTC Brain Tumour Group en de EORTC Quality of of Life Group. Daarnaast is hij sinds 1 oktober 2007 bijzonder hoogleraar neuro-oncologie aan het VUmc in Amsterdam. Zijn leerstoelopdracht is onderzoek naar kwaliteit van leven van patiënten met een hersentumor. Taphoorn zat tevens acht jaar in het bestuur van de NVN. Van 2009 tot 2011 was hij voorzitter. Sinds september 2012 is hij bestuurslid van de European Association of Neuro-Oncology (EANO).

disciplinaire patiëntbesprekingen met neurochirurg, radiotherapeut, medisch oncoloog, neuroradioloog en neuropsycholoog. Gliomen en de behandeling ervan kunnen lichamelijke en psychische verschijnselen veroorzaken, die van grote invloed zijn op het leven van de patiënt. Daarom is multidisciplinaire behandeling noodzakelijk. In veel Nederlandse ziekenhuizen gebeurt dat inmiddels.”

de kwaliteit van leven is immers subjectief. Met name een patiënt met een hersentumor kan dat niet altijd goed inschatten doordat de ziekte het beoordelingsvermogen beïnvloedt, weet Taphoorn. “Het is lastig als de patiënt het anders ziet dan de familie, op wie de ziekte eveneens grote invloed heeft. Er zijn goede schalen voor de meting van kwaliteit van leven, maar in de praktijk merk je dat daar haken en ogen aan zitten.”

Nog weinig bekend Naast zijn werk in het MCH doet Taphoorn bij het VUmc onderzoek naar het functioneren en de kwaliteit van leven van patiënten met een hersentumor. Dat doet hij samen met onder meer het EMGO-instituut van het VUmc. “Dat instituut heeft veel ervaring met ‘end-of-life’-onderzoek: hoe gaat het met patiënten bij wie tumorbehandeling niet meer zinvol is? Ook dat aspect gaan wij nu bekijken.” Over de laatste levensfase van glioompatiënten is nog weinig bekend. Dit onderzoek richt zich op onder meer de duur en het verloop van deze fase, de verleende zorg, klachten, medicatie, cognitieve functies, de behoeften van de patiënt en diens omgeving, en de besluitvorming rond het levenseinde. Ook wordt nagegaan hoe de zorg voor deze categorie patiënten in Nederland kan worden verbeterd. Dergelijk onderzoek is niet altijd eenvoudig. De beoordeling van

Complex Uit onderzoek is inmiddels gebleken dat besluitvorming rond het levenseinde vaak te laat wordt besproken, op een moment dat de patiënt zelf niet meer volledig kan meepraten. Verder blijken epileptische aanvallen in de laatste fase vaker voor te komen dan verwacht, terwijl de patiënt medicatie niet meer goed kan slikken. Epilepsie heeft veel invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt. Behandeling met anti-epileptica heeft zeker een gunstig effect, maar deze middelen kunnen bijwerkingen hebben (cognitieve stoornissen, gedragsstoornissen, beenmergsuppressie, leverfunctiestoornissen, dermatologische reacties) of interacties met andere medicatie (zoals chemotherapeutica). “Ook een operatie, bestraling en chemotherapie kan de epilepsie gunstig beïnvloeden. Dat wordt wel eens vergeten bij deze groep patiënten”, zegt Taphoorn.

“De behandeling van epilepsie bij patiënten met een glioom kan dus complex zijn en kent veel aspecten.”

Landelijke Werkgroep Wereldwijd vindt onderzoek plaats om de behandeling van patiënten met glioom te verbeteren. Nederland heeft daarin een belangrijke rol, bijvoorbeeld in het onderzoek naar de waarde van chemotherapie en angiogeneseremmers. In de Landelijke Werkgroep NeuroOncologie (LWNO) zijn de diverse specialismen vertegenwoordigd die zijn betrokken bij de behandeling van hersentumorpatiënten. De werkgroep richt zich naast onderzoek ook op de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van richtlijnen. Taphoorn zelf nam deel aan de richtlijnwerkgroep Gliomen. Die richtlijn is in 2002 gepubliceerd en in 2007 gereviseerd. Niet zonder trots vertelt Taphoorn dat het MCH veel expertise heeft op het gebied van gliomen. “Vanuit omliggende ziekenhuizen worden patiënten naar ons verwezen. Ook vanuit het LUMC, waarmee we een samenwerkingsverband hebben in de neuro-oncologie. Het MCH heeft bij klinische trials van glioompatiënten de lead.” Drs. K. Vermeer, wetenschapsjournalist

Bacteriële meningitis

Subduraal empyeem bij bacteriële meningitis Bij bacteriële meningitis is het van belang bedacht te zijn op een subduraal empyeem, zeker bij patiënten met otitis of sinusitis, focale neurologische verschijnselen of epileptische aanvallen. Dat concluderen onderzoekers uit het AMC in Neurology. Bacteriële meningitis wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door Neisseria meningitidis of Strepto­ coccus pneumoniae en wordt geassocieerd met ernstige complicaties zoals cerebrale infarcten, hydrocefalus, subduraal empyeem en cerebrale abcessen, waarvoor neurochirurgische behandeling noodzakelijk kan zijn. In deze prospectieve studie werden het optreden, de behandeling en de uitkomst van subduraal empyeem als complicatie bij bacteriële meningitis bij volwassenen geëvalueerd.

Redactieadres Mw. drs. M.J. Vreeburg [email protected]

Tabel. Kenmerken van volwassenen met en zonder subduraal empyeem die 1034 episoden van bacteriële meningitis doormaakten*

Kenmerk

Episoden met subduraal empyeem (n = 28)

Episoden zonder subduraal empyeem (n = 1006)

p-waarde

Leeftijd, gemiddelde (SD)

58 (14)

57 (18)

0,836

Predisponerende aandoeningen

26/28 (93)

548/1006 (55)

< 0,001



21/28 (75)

314/1005 (31)

< 0,001

Otitis of sinusitis

Symptomen bij opname Hoofdpijn

23/27 (85)

734/877 (84)

0,836



11/28 (39)

283/1006 (28)

0,197

7/28 (25)

87/921 (9)

0,007

Focale neurologische verschijnselen

Parese Neurologische complicaties

Focale neurologische verschijnselen

15/28 (54)

189/930(20)

< 0,01

Insulten

14/28 (50)

100/1003 (10)

< 0,001

Gehoorstoornissen

11/28 (39)

193/840 (23)

0,045

26/28 (93)

652/1006 (65)

0,002

19/28 (68)

383/1003 (38)

< 0,001

Verwekker

Streptococcus pneumoniae

Uitkomst

Ongunstige uitkomst

NRLBM-database

*data zijn weergegeven als aantal/aantal geëvalueerd (%)

In totaal werden gegevens geïncludeerd van 1034 volwassen patiënten met bacteriële meningitis, die tussen november 2006 en november 2011 werden geregistreerd in de database van de Netherlands Reference Laboratory for Bacterial Meningitis (NRLBM). Bij 28 patiënten (2,7%) werd een subduraal empyeem gediagnosticeerd. Bij 10 daarvan (38%) was het subdurale empyeem aanwezig bij opname en bij de rest werd het later ontdekt met een mediane tijd van vijf dagen na opname (range 2-38 dagen). Bij 93% van

deze patiënten (n = 26) waren predisponerende factoren aanwezig, bij 75% was sprake van otitis of sinusitis die zich verspreidde naar de subdurale ruimte. 82% had neurologische symptomen, zoals parese, focale epilepsie en contralaterale dysesthesie. Bij de meerderheid (93%) was S pneumo­ niae de oorzaak van de meningitis. Het klinisch beloop van patiënten met een subduraal empyeem werd veelal gekarakteriseerd door insulten (50%), focale neurologische

verschijnselen (54%) en gehoorstoornissen (39%), zie tabel.

Overwegen waard De auteurs concluderen dat, hoewel zeldzaam, een subduraal empyeem moet worden overwogen bij patiënten met thuis opgelopen bacteriële meningitis met otitis of sinusitis, focale neurologische verschijnselen of epileptische aanvallen. Neurochirurgische interventie moet als eerstelijnsbehandeling worden beschouwd bij

patiënten met empyeem bij wie sprake is van verschuiving van de middenlijn, focale neurologische verschijnselen of verminderd bewustzijn. Jim KK, Brouwer MC, van der Ende A, et al. Subdural empyema in bacterial meningitis. Neurology. 2012;79:2133-9.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Nauwkeurig kunnen testen op aanwezigheid van het JC-virus (JCV) is van groot belang. Infectie met dit virus is immers een voorwaarde voor de ontwikkeling van progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML), een zeldzame bijwerking van natalizumab. Natalizumab wordt op basis van klinische onderzoeken en ervaringen in de praktijk aangemerkt als krachtige en effectieve onderdrukker van de ziekteactiviteit en invaliditeitsprogressie die MS geeft. tot 60% voortdurend virusdeeltjes in de urine worden aangetroffen.2 In studies met MS-patiënten is een seroprevalentie van tussen de 50 en 60% gevonden.5

JC-virus-antilichaamstatus De aanwezigheid van anti-JCVantilichamen bepaalt mede het risico op PML bij met natalizumabbehandelde patiënten. Patiënten die anti-JCV-antilichaam positief zijn, hebben een verhoogd risico op PML ten opzichte van patiënten

die anti-JCV-antilichaam negatief zijn. Patiënten die een positieve test hebben voor anti-JCV-antilichamen, meer dan twee jaar zijn behandeld met natalizumab en voorheen immunosuppressiva hebben ontvangen, hebben het hoogste risico op PML, ongeveer 11,1 op de 1000.3 Vanwege het feit dat infectie met JCV een van de factoren is die het risico op het ontwikkelen van PML bepaalt (indien geen JC-virus aanwezig is in het lichaam dan

Wetenschappelijke Adviesraad Dr. E.A.C. Beenakker, neuroloog Leeuwarden, dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog Zwolle, mw. dr. R.A.J. Esselink, neuroloog Nijmegen, dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog Breda, prof. dr. Ph. Scheltens, hoogleraar neurologie VU Amsterdam Aan dit nummer werkten mee Mw. dr. L. van den Berg, mw. drs. S. Claessens, drs. J. Ekkelboom, drs. D. Dresden, dr. S. Overeem, prof. dr. M. Taphoorn, drs. T. van Venrooij, drs. K. Vermeer, mw. drs. M.J. Vreeburg, drs. F. van Wijck Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 40A 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel. 035-6955355, [email protected] Met Neurology News International willen wij neurologen, artsen in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. Neurology News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de neurologische praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale neurologen, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de neuroloog. Neurology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan neurologen en specialisten die bij de behandeling van neurologische aandoeningen betrokken zijn, zoals artsen in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers. Oplage: 1500 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: v 92,- incl. BTW, incl. verzendkosten. Jaarabonnement buitenland: v 143,- incl. BTW, incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Neurology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Ontwikkelingen bij de bepaling van de JC-virus-status

Het JC-virus is een humaan polyomavirus dat leidt tot een persisterende infectie en wordt vaak overgedragen van ouder naar kind.1 Bij gezonde personen gaat de infectie niet gepaard met duidelijke ziekteverschijnselen en bij een normaal functionerend afweersysteem veroorzaakt het dragen van het JC-virus geen ziekte. Het JC-virus komt frequent voor bij mensen; er wordt gerapporteerd dat tot 70% van de mensen antilichamen tegen het virus bij zich draagt en bij 20

ISSN 2211-1689 Nederlandse editie Januari 2013, vol. 4 - nr. 1

kan er geen PML ontstaan), is het belangrijk om patiënten (die worden behandeld met natalizumab) hierop te testen. Aangezien het virus wanneer het adequaat door het immuunsysteem in toom wordt gehouden vaak ondetecteerbaar is met behulp van directe meetmethoden, is het testen op antilichamen tegen het virus een betrouwbare methode om een (latent aanwezige) infectie aan te tonen. Patiënten op eerstelijns MS-medi-

Neurology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Neurology News Internatio­ nal kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitma­ ken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verant­ woordelijk. In (artikelen op basis van) vraagge­ sprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congres­ nieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceu­ tisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontro­ leerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepas­ sing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. © 2013, Van Zuiden Communications B.V. www.vanzuidencommunications.nl

lees verder op pagina 4  3

JC-virustest

  vervolg van pagina 3, Ontwikkelingen bij de bepaling van de JC-virus-status

STRATIFY JCV Dx SELECT Voor de test kan gebruik worden gemaakt van de STRATIFY JCVassay. Dit is een zeer gevoelige test voor het detecteren van antiJCV-antilichamen. Recent is een nieuwe, verbeterde test ontwikkeld door Biogen Idec, Elan en Focus Diagnostics. Deze test, STRATIFY JCV Dx SELECT, is met name ver-

patiënten bij wie een zogenoemde seroconversie wordt gezien; ofwel waarbij de anti-JCV-status van negatief naar positief gaat. Hoewel de verwachting is dat ongeveer 2 tot 3% van de patiënten jaarlijks seroconversie ondergaat,7 worden met het huidige gebruik van de tweedegeneratie assay hogere percentages van 5 tot 10% waargenomen.6 Naast patiënten die daadwerkelijk positief zijn geworden voor anti-JCV-antilichamen bestaat deze groep dus ook deels uit patiënten bij wie de concentratie van antiJCV-antilichamen schommelden rond de ondergrens waarop de test antilichamen kan detecteren. Verandering van de serostatus betekent dan ook niet per definitie dat

Het advies is nu om 1x in de zes maanden een JCV-negatieve patiënt te hertesten beterd in het aantonen van antiJCV-antilichamen bij lage concentraties antilichamen waardoor de kans op fout-negatieve uitslagen wordt beperkt tot 2-3%.6 Dat er nu een nieuwe verbeterde test is, heeft consequenties voor de klinische praktijk. Doordat de test beter is in het aantonen van anti-JCV-antilichamen bij lage concentraties antilichamen, zullen patiënten bij wie de anti­ lichaamconcentraties schommelen rond de detecteerbare ondergrens van de assay met de verbeterde test mogelijk wel positief testen. Dit heeft invloed op het totaal aantal

iemand daadwerkelijk seroconversie heeft ondergaan, omdat ook sprake kan zijn van fout-negatieve resultaten bij eerdere testen. Er zijn momenteel aanwijzingen dat circa 5-10% van de patiënten met lage anti-JCV-antilichamen concentraties of titers die een negatief testresultaat hadden bij gebruik van de eerstegeneratietest, positief testen bij gebruik van de tweedegeneratietest. Dus totdat alle patiënten met de tweedegeneratietest zijn getest of reeds gehertest zal het aantal patiënten bij wie veranderingen in de serostatus wordt

gezien eenmalig hoger zijn. Hierna zal dit aantal naar verwachting stabiliseren rond de 2-3%.

Halfjaarlijks testen Recent hebben de Amerikaanse registratieautoriteit FDA en de Europese registratieautoriteit EMA bepaald dat patiënten die worden behandeld met natalizumab en een negatieve JCV-status hebben ieder half jaar opnieuw moeten worden getest. Het advies om 1x in de zes maanden een JCV-negatieve patiënt te hertesten is dan ook opgenomen in de meest recente SmPC 4 van natalizumab.

Gevolgen van hersentumor op lange termijn 65-plussers die ooit een hersentrauma met verlies van bewustzijn hebben meegemaakt, hebben een verhoogde kans op een volgend trauma. Ook is een recent, later in het leven opgelopen hersentrauma met bewustzijnsverlies geassocieerd met een verhoogde mortaliteit (HR 2,12). Dit blijkt uit onderzoek bij 4225 willekeurig gekozen 65-plussers. De deelnemers zijn tussen 1994 en 2010 geïncludeerd en worden elke twee jaar getest. Tijdens inclusie

gaven 606 van hen (14%) aan ooit in hun leven een hersentrauma met verlies van bewustzijn te hebben meegemaakt. Deze groep had een verhoogde kans op een nieuw hersentrauma met verlies van bewustzijn: HR 2,54-3,79, afhankelijk van de leeftijd waarop het eerste trauma was opgelopen. Er werd geen verhoogde kans op dementie of Alzheimer gezien. Care4Cure, 14 januari 2013

Referenties 1. Shackelton LA, et al. JC Virus Evolution and Its Association with Human Populations. J Virol. 2006;80:9928-33. 2. Knowles WA. Discovery and epidemiology of the human polyomaviruses BK Virus (BKV) and JC Virus (JCV). Polyomaviruses and human diseases. Adv Exp Med Biol. 2006;577:19-45. 3. Bloomgren G, et al. Risk of natalizumab-associated progressive multifocal leukoencephalopathy. N Engl J Med. 2012;366:1870-80.

Neurology News International is digitaal Samenwerking NNI en www.care4cure.nl

OKTOBER 2011

4. SmPC December 2012. de Rol van amyloïdbinden eiwitten bij Alzheimer

04

1

5. Bozic C, et al. Anti-John Cunnigham virus antibody prevalence in multiple sclerosis patients. Ann Neurol. 2011;70:742-50. 6. Lee P, et al. An enhanced ELISA for detection of anti-JC virus antibodies in human serum and plasma. P467 ECTRIMS June 9-12 2012. 7. Lanzillo R. JCV antibodies seroconversion on natalizumab treatment and predictive factors: preliminary data. ECTRIMS. June 9-12 2012.

Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist Dit artikel is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Biogen

Eerste orale medicijn MS op komst

03

04

risico op GuillainGeen verhoogd Barré na H1N1-vaccinatie kans op ruptuur Koffie vergroot aneurysma intracranieel

05

05

voor

ook bij milde Sterftekans verhoogd cognitieve stoornis bij CT zeer nauwkeurig bloeding subarachnoïdale

06

07

bij Nieuwe innovaties MS behandeling in lumbaalpunctie Bijwerkingen kaart gebracht

Achtergronden

Redactioneel

Geregisseerde

etiologische Zoeken naar diagnose VCI

Hilten: Prof. Bob van “Meten is weten” 08

15

Tijd voor gespierde

taal

06

15

bij draagsters Hartafwijkingen Duchenne/Becker

ziekte van Pick

uitholling Belangrijk derde

steeds verder

• VOL 2 • NR

In december 2011 is een unieke samenwerking gestart tussen Neurology News Internati­ onal (NNI) en het opiniërende platform voor medisch professionals Care4Cure.

5

en Serie ‘kwaliteit Schellekens kosten’: Wim

13 12 10 09

10

13

Korte berichten

Agenda

ontrafeld

den gen bij FTD gevon

van epen onafhankelijk onderzoeksgro (FTD) met dat twee internationale frontotemporale dementie

bij onderzoekers, jl. werd bekend organisatie of Nederlandse hebben gevonden Medio september binnen eenzelfde participeerden en geneticus genetisch defect regio. centrum Zuiderzee van de teams MC in Rotterdam elkaar een derde overzichtelijke Het medisch e (ALS). In een samen met van het Erasmus van eigenaar en beschikten slechts MC in 2010, van Swieten amyotrofe lateraalscleros Begin jaren 80 stoot onder leiding het Erasmus prof. dr. John van een genover een CTDaarnaast is de Winter verschilns bij dragers onder wie neuroloog Amsterdamse VUmc. enkele ziekenhuizen later evenbestuurder Loek van MRI-hersensca van het tien jaar waaronder neuronaar de waarde Peter Heutink scan. Dit gold lende taken af, van zijn onderzoek gestart Andere taken beschikbaarheid het LUMC, een zeer voor de en hartchirurgie. van . Uitbreiding uitbesteed (Medisch defect. MRI-apparatuur al ‘aan derden’ heeft Zaans elijkheden 2011). In het toepassingsmog Contact, 11 juli en in bekend dat FTD is berekend dat dat er standaard Het is al langer ervoor gezorgd Medisch Centrum zijn. Al jareneen of meerdere niet meer fi nancieel ALS nauw verwant ieder ziekenhuis een bevalling De wereldaanwezig zijn. is (NRC Handelslang zijn onderzoekers scanapparaten kostendekkend is belangrijkvan kenDaarentegen zoek naar de en de toename op wijd ervaring blad, 8 juli 2011). als van eigenschap achter nooit ontstaan en behandeling ste genetische nis hierover was de diagnostiek 60+ Er waren al 90 werden gedomibij dames van deze aandoeningen. de jaren 80 en incontinentie genen bekend dwang dure apparatwee belangrijke neerd door de wél lucratief. Het telHet defect in 17. concentreren. ren worden te op chromosoom tuur en kennis Ziekenhuisbestu op chromosoom te voorspellen gemangeld tussen het gen C9orf72 is niet eenvoudig kens opnieuw te zijn fi nanciële en therapeu9 blijkt nu verantwoordelijkbinnen welke diagnostische irrationeel opgelegde het leveals FTD en een volgend decenvoor zowel ALS tische lijnen in structuren enerzijds het en efficiënte erfelijke eigenschap toenemen. Echter families. Deze nium zullen ren van optimale in aantal zorgverlening Daarnaast moet bij een groot is gevonden afremmen van zorg anderzijds. Nu het plan is wijze worden de gecombineerde families met de basis is dodelijk. er op verantwoorde een streven waaronder ook het nietszeggende VWS lijkt te aandoening, uitgelekt dat gewerkt volgens 30% Er is (nu circa 90) familie. 20 tot marktwerking. Nederlandse naar 25 ziekenhuizen principe van het met een familischijn van dat aan het concentreren van de patiënten heeft het er alle niets verkeerd tten een deze genafwijking. gespecialiseerde aire vorm heeft korten op ziekenhuisbudgeverzekevan hoogwaardige enkele met een nietplan is waar zorg, liefst in Maar ook patiënten vooropgezet en duurzame blijsche kennelijk hand van de ziekte, goede geografi familiare vorm raars en overheden centra met te kunnen hebvoeren. het afstoten van ken dit gendefect in hand de regie spreiding. Echter, is een grote zo binnen om ontdekking ben. De primaire zorgtaken neuroloog en in de kennis et te blijven Dr. E.A.C.M. Sanders,adviesraad NNI sprong voorwaarts het fi nancieringsbudg verlies op aandoeningen. lid wetenschappelijke duur louter over neurologische levert op den kennis en ervaring k van gevestigde

Care4Cure.nl

Care4Cure is een onafhankelijk platform voor medici en ondersteunt hen met relevante medisch-inhoudelijke informatie. Het platform geeft toegang tot zaken die een arts dagelijks nodig heeft. Service en comfort staan voorop. Care4Cure biedt actueel medisch nieuws, een eigen sectie per specialisme, toegang tot databanken, medische adreslijst, casuïstiek en geneesmiddeleninformatie en commentaren van opinieleiders over nieuwe ontwikkelingen. Functioneel

e Nationale campagn

ALS

spraakgestart met een is Stichting ALS overleden 15 september komen inmiddels Op donderdag bij hen de In reclamespotjes ze zijn, wanneer makende campagne. vertellen wie Stichting ALS het woord. Zij hen betekent. patiënten aan wat dat voor tot meer is gesteld en op te roepen diagnose ALS te generen en in wijze aandacht (publieks)acties hoopt op deze staan diverse komende maanden onderzoek. De ls.nl ALS. www.stichting-a het teken van

MRI-onderzoe

is landelijk John van Swieten ook gebied van FTD, expert op het Pick. de ziekte van wel bekend als dr. Serge RomSamen met prof. hij LUMC bestudeert bouts in het MRI-onderzoek met functioneel bij in de hersenen veranderingen Met een gendefect. dragers van nagegaan of verdeze scans wordt al in de hersenen anderingen in zichtbaar zijn. een vroeg stadium voor hebben zich Bijna 80 dragers

Levien Willemse

catie met ziekteactiviteit die in aanmerking komen voor een tweedelijnsbehandeling kunnen met deze test worden onderzocht. De uitslag van de test kan door de neuroloog worden meegenomen in de uiteindelijke keuze voor de behandeling, monitoring en veiligheidsvigilantie van de MS-patiënt.

Prof. dr. John

van Swieten,

neuroloog Erasmus

legt aangemeld. Hij dit onderzoek met dit onderzoek uit: “We doen MRI: we resting-state functionele van de rustactiviteit kijken naar in de hersespecifieke netwerken indivionderzochte nen van alle

MC, en landelijk

expert op het

gebied van FTD

na of veranderinduen. We gaan eke hersengebieden gen in specifi de eerzijn voordat detecteerbaar n optreden. Op ste ziektesymptome de data van de dit moment worden lees verder op

pagina 2 

29-09-11 12:13

1_05_15.indd

8920_neurology_news_1

1

Neurology News International Sinds 2010 houdt Neurology News International u op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van onderzoek. NNI staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de praktijk, weergegeven in de vorm van interviews, verslaggeving van de belangrijkste congressen en het laatste nieuws over onderzoeken.

Overal toegankelijk voor PC, iPhone, iPad en Android Vanaf dit moment zijn alle eerder verschenen edities van NNI (sinds december 2010) te raadplegen en te downloaden vanaf een eigen pagina op www.care4cure.nl. U heeft dan tevens toegang tot de overige pagina’s op deze site, boordevol artikelen, opinies en casus. Scan de QR-code om direct toegang te krijgen via iPhone, iPad en Android. Bent u een medisch professional en heeft u nog geen toegang tot www.care4cure.nl? Medici kunnen zich kosteloos registreren. Ga naar www.care4cure.nl/gebruiker/registratie Onafhankelijk platform

voor medici

• De makkelijkste manier van bijblijven • Medisch-inhoudelijke updates uit peer-reviewed tijdschriften • Toegang tot belangrijke databanken, adreslijsten • U vindt het op www.care4cure.nl

4

JANUARI 2013 • VOL 4 • NR 1

Verstoorde hersenfunctie bij dementie

Meer grip op de cruciale maar onderbelichte rol van verstoorde hersenfunctie

Functionele hersennetwerken en de ziekte van Alzheimer Hoewel we de afgelopen decennia veel te weten zijn gekomen over de pathofysiologie van de ziekte van Alzheimer, ontbreekt een fundamenteel begrip van het ziektemechanisme nog steeds, en hebben therapeutische trials tot nu toe teleurstellende resultaten opgeleverd. Nieuwe invalshoeken en hypothesen zijn daarom hard nodig. Een vaak onderbelichte maar essentiële taak van de hersenen is het coördineren van neuronale activiteit. In de dissertatie van Willem de Haan wordt betoogd dat het vergroten van ons inzicht in verstoorde hersenactiviteit cruciaal is voor een beter begrip van de ziekte van Alzheimer. In plaats van naar specifieke onderdelen van de hersenen te kijken, werd in dit onderzoek de nadruk gelegd op de hersenen als systeem. Hoe efficiënt communiceren hersengebieden, en op welke manier verandert dit bij alzheimer­ patiënten? Om deze vragen te beantwoorden is een techniek vereist die grootschalige communicatie tussen hersengebieden kan meten, én een methode die de normale en verstoorde communicatiepatronen vervolgens kan interpreteren. Voor

het in kaart brengen van de netwerken maakte De Haan en collega’s gebruik van neurofysiologische technieken: het EEG en de moderne variant magneetencefalografie (MEG), ook omdat deze een goede balans bieden tussen nauwkeurigheid en patiëntvriendelijkheid. Om de veranderingen in Alzheimer te duiden, gebruikten zij concepten uit de netwerktheorie; een tak van wiskunde die zich specifiek richt op de relatie tussen structuur en functie van netwerken. Dit maakte het

mogelijk om op een kwantitatieve manier uit te drukken of een functioneel hersennetwerk bijvoorbeeld meer of minder efficiënt wordt.

Verzwakte communicatie Uit verschillende studies in dit proefschrift blijkt dat bij de ziekte van Alzheimer de integratie van verschillende hersengebieden tot een efficiënt systeem geleidelijk wegvalt: de communicatie tussen hersengebieden wordt hierdoor omslachtiger. Bij andere vormen van dementie, zoals FTD en DLB, treden ook netwerkverstoringen op, maar deze hebben andere kenmerken, hetgeen impliceert dat de huidige methoden misschien ook verder kunnen worden ontwikkeld tot een diagnostische test. De mate van netwerkverstoring hangt eveneens samen met de ernst van de

klachten van de patiënt. De Haan laat verder zien dat de netwerken een modulaire structuur hebben, maar dat deze bij Alzheimer wordt aangetast. Ook blijkt vooral de communicatie tussen de functionele subgroepen (modulen) verzwakt, en juist deze is gerelateerd aan cognitieve symptomen.

Overbelasting van hubs Een verrassende bevinding is dat juist de belangrijke ‘knooppunt’gebieden (‘hubs’) van het brein – waar veel informatie samenkomt – extra vatbaar zijn voor het ontwikkelen van alzheimerpathologie. De Haan laat zien dat dit komt doordat deze gebieden gemiddeld het meest actief zijn, wat kan leiden tot overbelasting en structurele schade of amyloïddepositie, zoals bekend bij de ziekte van Alzhei-

mer. Dit impliceert dat verhoogde hersenactiviteit een prominente rol speelt in het ziekteproces; een bevinding die gevolgen kan hebben voor nieuwe therapeutische strategieën, zowel medicamenteus als niet-medicamenteus. De conclusie van dit proefschrift is dat het onderzoeken van verstoorde communicatie tussen verschillende hersengebieden een nieuw perspectief heeft verschaft voor de ziekte van Alzheimer. Met behulp van de beschreven technieken kan meer grip worden verkregen op de cruciale maar onderbelichte rol van verstoorde hersenfunctie bij dementie, met mogelijke klinische consequenties. Dr. W. de Haan

Bereitschaftspotentiaal differentieert tussen schokbewegingen Evaluatie van de bereitschaftspotentiaal helpt bij het diagnosticeren van patiënten met onwillekeurige spierschokken. Dat concluderen Sandra van der Salm en collega’s in Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry.

Willem de Haan promoveerde op 2 november cum laude aan de VU te Amsterdam

De Promotie Dhr. dr. W. de Haan promoveerde op 2 november 2012 aan de VU te Amsterdam cum laude op het proefschrift getiteld: ‘In a network state of mind: the role of cerebral functional network topology in Alzheimer’s disease’. Promotoren waren prof. dr. Ph. Scheltens en prof. dr. C.J. Stam, copromotor was dr. W.M. van der Flier. Van dit proefschrift is een PDF of EPUB (ontwikkeld voor iPad) versie beschikbaar voor download via de volgende link: www.e-pubs.nl/?epub=willemdehaan

Verschillende neuropsychiatrische stoornissen kunnen onwillekeurige spierschokken veroorzaken, zoals myoklonieën, het syndroom van Gilles de la Tourette (GTS) en psychogene schokbewegingen. De klinische differentiatie tussen deze stoornissen is complex aangezien de verschijnselen deels overlappen. Wetenschappers in Amsterdam (AMC) en Groningen (UMCG) onderzochten of elektrofysiologisch onderzoek duidelijkheid kan bieden. Willekeurige bewegingen worden vooraf gegaan door een corticale activatie, het zogenoemde bereitschaftspotentiaal (BP). De onderzoekers evalueerden de diagnostische waarde van de BP bij patiënten met myoclonus, GTS of psychogene schokken.

Methode In deze cross-sectionele studie werden 48 patiënten onderzocht

(leeftijd 21-74; 2/3 mannen). De diagnose werd gebaseerd op klinische kenmerken: vijf patiënten hadden myoclonus, 29 psychogene schokken en 14 motorische tics als symptoom van GTS. De onderzoekers maakten een EEG tijdens onwillekeurige spierschokken en tijdens willekeurige polsstrekkingen. 25 gezonde controlepersonen imiteerden de spierschokken en polsstrekkingen.

Resultaten en conclusie Voorafgaand aan onwillekeurige bewegingen vertoonde geen van de myoclonuspatiënten een BP. Dit percentage was 43 bij GTSpatiënten, 86 bij patiënten met psychogene schokken en 100 bij controlepersonen (geïmiteerde schokbewegingen). De BP’s van GTS-patiënten startten doorgaans later dan die van patiënten met psychogene schokbewegingen en

controlepersonen. Voorafgaand aan willekeurige polsstrekkingen lieten patiënten met myoclonus of GTS en controlepersonen altijd een BP zien. Van de patiënten met psychogene schokbewegingen vertoonde slechts 41% een BP voor polsstrekkingen. De onderzoekers concluderen dat BP helpt om patiënten met psychogene schokken te onderscheiden van de andere patiënten. De diagnostische waarde van BP dient echter te worden gevalideerd in prospectieve studies. Van der Salm SM, Tijssen MA, Koelman JH, van Rootselaar AF. The bereit­ schaftspotential in jerky movement disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83:1162-7.

Mw. dr. L. van den Berg, wetenschapsjournalist

5

IJzerstapeling bij CADASIL

Cerebral small vessel disease voorspelt risico op beroerte Het toevoegen van gegevens over de aanwezigheid van cerebral small vessel disease verbetert de voorspellende waarde van het Framingham-risicomodel voor beroerte. Dit concludeert dr. Mariëlle Poels in een onlangs verschenen publicatie in Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. Vooral bij vrouwen met een intermediate risico vond succesvolle reclassificatie plaats. Het risico op een beroerte wordt bepaald met het Framinghamrisicomodel op basis van de klassieke risicofactoren zoals leeftijd, geslacht, roken, hypertensie, diabetes mellitus, atriumfibrilleren, linkerventrikelhypertrofie en coronaire hartziekte. Optimalisering van dit model leidt tot een betere identificatie van patiënten bij wie leefstijlaanpassingen mogelijk effectief zijn. Uit populatiestudies blijkt een sterke associatie tussen vroege markers voor vasculaire

hersenschade en het risico op beroerte. Doel van de Rotterdam Scan Study was te onderzoeken of gegevens over de aan- of afwezigheid van cerebral small vessel disease kunnen bijdragen aan het voorspellen van het risico op een beroerte.

gedefinieerd als de aanwezigheid van wittestofafwijkingen (WML) en stille infarcten (SBI). Risicoscores werden bepaald met en zonder inclusie van small vessel disease. Tot januari 2007 werden gegevens verzameld over het optreden van beroertes.

Tussen 1995 en 1996 werd baseline onderzoek uitgevoerd bij 1007 ouderen tussen 60 en 90 jaar oud zonder beroerte in de voorgeschiedenis. Small vessel disease werd

Tijdens de follow-upperiode van 10 jaar werden 99 beroertes gerapporteerd (12 hemorragisch, 59 ischemisch en 28 niet nader gespecificeerd). Het onderscheidend ver-

mogen van het Framingham-model steeg van 0,73 (95% -BI 0,67-0,78) naar 0,75 (0,69-0,80) bij mannen en van 0,69 (0,64-0,75) naar 0,77 (0,7-0,82) bij vrouwen na inclusie van SBI en WML. In totaal werd 20% van de mannen en 40% van de vrouwen hierdoor anders geclassificeerd. Reclassificatie trad met name op bij de intermediate risicogroep (26% van de mannen en 61% van de vrouwen), waarvan de meerderheid naar een lagere risicocategorie ging.

Poels concludeert dat op basis van deze bevindingen, het gebruik van MRI-beelden om mensen met een toegenomen risico op beroerte te identificeren, is gerechtvaardigd. Poels MM, Steyerberg EW, Wieberdink RG, et al. Assessment of cerebral small vessel disease predicts individual stroke risk. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83:1174-9.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Diffuse ijzerdepositie aangetoond met 7T-MRI Bij patiënten met een erfelijke ziekte van de kleine vaten CADASIL is sprake van een toegenomen diffuse ijzerstapeling in het putamen en nucleus caudatus. Deze bevindingen ondersteunen de hypothese dat kleine vaatafwijkingen bijdragen aan het proces van toegenomen ijzerstapeling, ook bij de normale veroudering.1 Radioloog dr. M.K. (Michael) Liem voerde deze analyses uit in het kader van zijn promotie en geeft uitleg over het belang hiervan. MRI-onderzoek van de hersenen van oudere mensen tonen regelmatig diffuse ijzerdepositie, wat lange tijd werd beschouwd als een normaal verouderingsproces.2 Er is de afgelopen tijd echter steeds meer bewijs gekomen dat ijzerstapeling een teken is van neurodegeneratieve ziekten (zoals ziekte van Alzheimer

een belangrijke beperkende factor.3,4 CADASIL, acroniem voor Cerebrale Autosomaal Dominante Arteriopathie met Subcorticale Infarcten en Leuko-encefalopathie, is een erfelijke aandoening van de kleine hersenvaten die wordt veroorzaakt door mutaties in het NOTCH3-gen.5 Deze mutaties veroorzaken afwijkin-

De 7T-MRI-scanner is gevoeliger voor ijzerstapelingsdetectie dan de standaard scanners en Huntington) en vasculaire aandoeningen, waaronder een infarct in de grote hersenvaten.3,4 Een mogelijk onderliggend mechanisme is de aanwezigheid van een ziekte van de kleine bloedvaten in de hersenen.

Small vessel disease Het is complex om in de algemene bevolking het onafhankelijke effect van deze ziekteprocessen op de ijzerstapeling te bestuderen. Hierbij vormen verstorende effecten van eventuele concomitante ziekteprocessen

gen in de kleine cerebrale arteriën en arteriolen.6 De bijbehorende MRIafwijkingen en klinische manifestaties tonen een grote gelijkenis met sporadische vormen van small vessel disease bij ouderen. Vanwege de goed vastgestelde vasculaire veranderingen bij CADASIL en de relatief jonge leeftijd van deze patiënten vormt CADASIL een interessant model, om het effect van small vessel disease op het ontstaan van ijzerstapeling in de hersenen te bestuderen.

Figuur. T2*-gewogen scan op 7T-MRI van een 60-jarige CADASIL-patiënt, van wie de scan een toegenomen signaalverlies in het putamen en de nucleus caudatus toont (links) en even oude controlepersoon (rechts)1 6

JANUARI 2013 • VOL 4 • NR 1

7T-MRI-scan Bij 25 CADASIL-patiënten (dragers van NOTCH3-mutatie) en 18 gematchte gezonde controlepersonen werd de aanwezigheid van diffuse ijzerstapeling gekwantificeerd. Er is bewust niet gezocht naar familieleden van patiënten met manifeste CADASIL, maar naar een onafhankelijke groep vrijwilligers. Dr. Liem verklaart deze keuze: “Veel familieleden van CADASIL-patiënten zonder klachten willen zich nog niet laten testen op de mutatie, omdat de diagnose vooralsnog geen behandelconsequenties heeft, maar mogelijk wel tot andere bezwaren leidt, zoals bijvoorbeeld verzekeringstechnische problemen.” De deelnemers kregen een hoge resolutie T2*-gewogen beeldvorming met een 7 Tesla (7T-)MRI-scan van de hersenen. “Deze scan wordt op dit moment vrijwel uitsluitend in academische centra in onderzoeksetting toegepast”, vertelt de jonge radioloog. “Omdat CADASIL een aandoening van de hersenen is, hebben we niet naar ijzerstapeling in andere organen gekeken.” De 7T-MRI-scanner is gevoeliger voor het detecteren van ijzerstapeling dan de standaard MRI-scanners.7 Hij laat weten dat de normaliter gebruikte sequenties niet zo gevoelig zijn om ijzerstapeling op te sporen. Metingen van signaalverlies en faseshift in de diepe grijze nuclei, cortex en subcorticale witte stof

werden vergeleken bij mutatiedragers en controles. Ter vergelijking werden van drie andere overleden CADASIL-patiënten de ijzerdepositie geanalyseerd in ex vivo MRIscans en ijzerhistochemie van het hersenweefsel.1

Putamen en nucleus caudatus Vergeleken met gezonde controles hadden mutatiedragers significant hogere faseshift in het putamen (p = 0,0002) en nucleus caudatus (p = 0,006). Van de drie overleden CADASIL-patiënten toonde post-mortem MRI-onderzoek een afgenomen signaalintensiteit in het putamen en nucleus caudatus. Histochemie bevestigde de aanwezigheid van ijzerdepositie in deze nuclei.1 Gezien de kleine onderzoeksgroep kon dit onderzoek niet uitsluiten of de gevonden laesies klinische consequenties hebben. “Het lijkt wel zo te zijn dat de ijzerstapeling bij symptomatische patiënten meer uitgesproken is dan bij degenen zonder symptomen”, benoemt Liem met enige terughoudendheid, waarna hij direct een nuancering plaatst: “Er spelen veel factoren doorheen, zoals verschillende leeftijden en andere MRI-afwijkingen. Als je statistisch goed zou willen analyseren of ijzerstapeling leidt tot klinische verschijnselen, dan moet je een veel grotere groep onderzoeken.”

Vervolgonderzoek Het artikel van de Leidse onderzoekers eindigt met de veelgehoorde constatering in de wetenschap dat nader onderzoek nodig is, om het onderliggende pathofysiologische mechanisme op te helderen en implicaties voor de praktijk in kaart te brengen.1 “Bij deze patiëntengroep doen we op dit moment geen verder onderzoek over dit onderwerp”, laat Liem weten. “In het LUMC loopt wel onderzoek naar de radiologische kenmerken van ijzerstapeling bij andere patiënten­g roepen. In de rest van de wereld houden veel onderzoeksgroepen zich ook bezig met moleculair onderzoek naar de onderliggende mechanismen.”

Referenties 1. Liem MK, Lesnik Oberstein SA, Versluis MJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83:1180-5. 2. Milton WJ, Atlas SW, Lexa FJ, et al. Radiology. 1991;181:715-9. 3. Berg D, Youdim MB. Top Magn Reson Imaging. 2006;17:5-17. 4. van Es AC, van der Grond J, de Craen AJ, et al. Neurobiol Aging. 2008;29:1839-46. 5. Joutel A, Vahedi K, Corpechot C, et al. Lancet. 1997;350:1511-5. 6. Ruchoux MM, Guerouaou D, Vandenhaute B, et al. Acta Neuropathol. 1995;89:500-12. 7. Duyn JH, van Gelderen P, Li TQ, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104:11796-801.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Dementia 2012

‘A global perspective on dementia now and in the future’ Op 8 november werd in Amsterdam het symposium ‘Dementia 2012’ georganiseerd als onderdeel van een gezamenlijk didactisch programma van het VUmc Alzheimercentrum en het Lou Ruvo Center for Brain Health van de Cleveland Clinic in Las Vegas. In juni 2012 organiseerden prof. dr. Philip Scheltens (VUmc) en prof. dr. Jeffrey Cummings (Cleveland Clinic) al een vergelijkbaar symposium in Las Vegas met een subsidie van de Cleveland Clinic Foundation. Prof. Philip Scheltens: “Het idee was om op beide locaties bijeenkomsten te organiseren over de nieuwste inzichten op het gebied van de ziekte van Alzheimer en dementie in het algemeen. Dat is van belang gezien de snelle ontwikkelingen in dementieland, met name op het gebied van de beschikbaarheid van biomarkers in liquor en bloed en door middel van PET-scans.” Hierdoor is veel vooruitgang geboekt in het vroeg diagnosticeren van het ziekteproces, met directe gevolgen voor de geneesmiddelontwikkeling. Het symposium had ten doel iedereen in het veld te informeren over de stand van zaken en de mogelijkheden van vroege diagnostiek en behandeling.

Klinische symptomatologie De eerste spreker, dr. Wiesje van der Flier, gaf een introductie over de werkwijze van het VUmc Alzheimercentrum, waarbij goede zorg en wetenschap van hoog niveau hand in hand gaan. Elke patiënt die voor zorg in het centrum binnenkomt, geeft informed consent waardoor zijn gegevens kunnen worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek. De focus ligt hierbij op vroege diagnostiek en behandeling. Vervolgens sprak dr. Femke Bouwman tijdens een interactieve en didactische sessie over de klinische symptomatologie van dementie. Aan de hand van klinisch mate-

riaal, biomarkers en neuropsychologische data werden de verschillende verschijningsvormen van dementie besproken, zoals de ziekte van Alzheimer, frontotemporale dementie, dementie met Lewy-lichaampjes en vasculaire dementie.

Korte berichten Ginkgo voorkomt dementie niet Langdurig gebruik van het gestandaardiseerde ginkgo biloba-extract (EGb761) kan progressie naar de ziekte van Alzheimer niet tegengaan bij ouderen met geheugenklachten. Dat blijkt uit Frans onderzoek, gepubliceerd in Lancet Neurology. In totaal kregen 2854 70-plussers die zich bij de huisarts meldden met geheugenklachten gedurende vijf jaar ginkgo biloba-extract of placebo. Zowel progressie naar Alzheimer als bijwerkingen kwamen in beide groepen even vaak voor. PW, 1 januari 2013

Neuropathologie Prof. dr. Annemieke Rozemuller verschafte een zeer uitgebreide presentatie over de neuropathologie van primair degeneratieve dementie. Aan de hand van macro- en microscopie data werd besproken wat de neuropatholoog zoal tegenkomt. Ook kwamen de nieuwste neuropathologische criteria voor de verschillende vormen van dementie aan bod. Met name in de frontotemporale dementie is de laatste jaren veel ontdekt over de verschillende eiwitten die een rol spelen, zoals TDP43, progranuline en tau. Hierdoor is een scala aan biomarkers ontstaan, die kunnen worden gerelateerd aan de verschillende klinische verschijningsvormen.

Diagnostische criteria Mede-organisator prof. dr. Jeffrey Cummings besprak de nieuwe inzichten in de diagnostische criteria. Waar de diagnose Alzheimer voorheen alleen kon worden gesteld als er al sprake was van dementie, kan dit tegenwoordig in een eerder stadium van de ziekte.

Programma Dementia 2012 Dr. Wiesje van der Flier: VUmc Alzheimer’s Center Approach Dr. Femke Bouwman: The clinical essentials of dementia. Syndromes & Diagnoses Prof. Annemieke Rozemuller: Neuropathology of dementia Prof. Jeffrey Cummings: Concept change in AD: Diagnosis before dementia Dr. Rik Ossenkoppele: Update on (amyloid) PET imaging Dr. Niels Prins: Treatment of dementia: now and in the future Prof. Cummings and Prof. Scheltens: Panel discussion: use of biomarkers and new criteria

Sensor-pen

Onlangs zijn door twee grote internationale werkgroepen nieuwe diagnostische criteria voor de ziekte van Alzheimer ontworpen, die uitgaan van vroege klinische symptomatologie. Hierbij wordt de additionele waarde van biomarkers, zoals het amyloïd-signaal op PET en de aanwezigheid van amyloïd-β en (p)-tau in liquor, steeds groter. De vraag is hoe de verschillende stadia van de ziekte (preklinische fase, mild cognitive impairment en Alzheimer) en de bijbehorende biomarkers passen in het diagnostische framework. Over de toepassing van PET binnen de differentiële diagnostiek en de selectie van patiënten voor klinische trials, sprak promovendus Rik Ossenkoppele. Hij benadrukte de toegevoegde waarde van PETonderzoek met PIB (Pittsburgh compound-B), het enige ligand dat bindt aan het amyloïd-eiwit. PIB-PET kan worden gebruikt als vroege diagnostische tool voor de detectie van preklinische ziekte en voorspelt progressie van mild cognitive impairment naar de ziekte van Alzheimer. Op basis van de aanwezigheid van amyloïd-β kunnen andere vormen van dementie echter niet worden uitgesloten.

Nieuwe therapievormen Tot slot presenteerde dr. Niels Prins een overzicht van nieuwe therapievormen bij dementie. Een belangrijke verandering is dat terwijl eerder voornamelijk symptomen werden bestreden, de nieuwste behandelingen ingrijpen op het onderliggende neuropathologische proces. Naast de huidige therapie met cholinesteraseremmers en memantine, kwamen de mogelijkheden om de productie van amyloïd-β te remmen met secretaseremmers en de amyloïd-clearance te beïnvloeden met actieve en passieve immunisatie aan bod. Ook noemde Prins de optie om door middel van voeding de functie van de synaps te verbeteren. Hoewel eerdere interventies met monoklonale antistoffen tegen amyloïd-β weinig effectief zijn gebleken, is in deze studies echter mogelijk te laat begonnen met therapie. Nieuwe studies zijn dan ook gericht op behandeling in een vroeg stadium van de ziekte. Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Het UMCG test een sensorpen om de diagnose Parkinson vroegtijdig te kunnen stellen. De pen is ontwikkeld binnen het Europese onderzoeksprogramma ‘Diagnosing Parkinson’s disease’ en kan worden gebruikt om tremor, rigiditeit en bewegingsvertraging te meten tijdens het schrijven of natekenen van figuren. Door combinatie van deze gegevens, kan de diagnose ziekte van Parkinson mogelijk in een vroeger stadium worden gesteld. Het onderzoek naar de werking van de sensor-pen staat in het UMCG onder leiding van hoogleraar Klinische Neuro-engineering Natasha Maurits. De uitkomsten van het onderzoek worden over twee jaar verwacht. UMCG, 17 december 2012

Suvorexant verbetert slaapefficiëntie Suvorexant, een orexine-receptorantagonist, verbetert de slaapefficiëntie bij patiënten met primaire slapeloosheid. Dit blijkt uit een dubbelblind placebogecontroleerd crossoveronderzoek, gepubliceerd in Neurology. Patiënten kregen gedurende 2 periodes van 4 weken placebo of suvorexant (10, 20, 40 of 80 mg). Op nacht 1 en aan het einde van elke periode werd polysomnografisch onderzoek uitgevoerd. Suvorexant verbeterde de slaapefficiëntie significant op dosisafhankelijke wijze. Ook had suvorexant een dosisafhankelijk effect op de secundaire eindpunten inslaaptijd en doorslaaptijd. PW, 29 december 2012 7

Slaapstoornis bij Parkinson

“Parkinsonpatiënt moet gedurende 24 uur worden behandeld” Slaapstoornissen komen frequent voor bij patiënten met de ziekte van Parkinson en leveren een substantiële bijdrage aan de ziektelast. Bij de behandeling is echter nog veel winst te boeken, denkt slaapgeneeskundige dr. Sebastiaan Overeem. “Waar neurologen hun patiënten overdag tot in de puntjes behandelen, wordt de nacht soms vergeten.” Slaapstoornissen kunnen worden geschaard onder de meest relevante niet-motorische symptomen van de ziekte van Parkinson. Bij bijna 9 op de 10 patiënten komt een vorm van slaapstoornis voor en onderzoeken laten zien dat dit gepaard gaat met een relatief hoge ziektelast en een slechtere kwaliteit van leven.

den aan het Centrum voor Slaapgeneeskunde Kempenhaege te Heeze. Hij wijst erop dat patiënten vooral nachtelijke slaapstoornissen interpreteren als een probleem met slapen. “Slaperigheid overdag, wat erg hinderlijk en zelfs gevaarlijk kan zijn, wordt door patiënten veelal niet direct herkend als

Slaperigheid overdag wordt door patiënten veelal niet direct herkend als een slaapstoornis De diagnose en behandeling van slaapstoornissen kunnen eenvoudig zijn, maar is eveneens frequent uitdagend omdat er een groot aantal verschillende oorzaken voor de slaapproblemen bij parkinson­ patiënten bestaan.

Hypocretinesysteem Er is dan ook een scala aan slaapstoornissen dat wordt gezien bij Parkinson, vertelt slaapgeneeskundige dr. Sebastiaan Overeem, senioronderzoeker in de onderzoeksgroep van prof. Bas Bloem in het UMC St Radboud en verbon-

een slaapstoornis. Het is daarom belangrijk dat artsen hier extra op zijn gespitst en nadrukkelijk naar vragen.” Enerzijds kunnen parkinson­ pa­ tiën­ ten slaapstoornissen krijgen als gevolg van directe schade aan de slaapregulerende delen van de hersenen. Dit wordt veroorzaakt door het zich uitbreidende ziekteproces in de hersenen. Een voorbeeld van deze patiënten zijn patiënten met narcolepsie-achtige slaperigheidsklachten. Overeem heeft enkele jaren geleden samen met Leidse onderzoekers laten zien

dat bij deze groep het hypocretinesysteem – de stof die narcolepsiepatiënten missen – verstoord is geraakt.

Comfortabele houding Een andere oorzaak voor de slaapstoornissen kan zijn dat de (motorische) symptomen van de ziekte de slaap nadelig beïnvloeden. Dit komt in verschillende vormen voor, vertelt Overeem. “Op het moment dat je door de stijfheid jezelf niet meer goed kunt omdraaien in bed, komt pas naar voren hoe belangrijk een comfortabele slaaphouding en de mogelijkheid om te kunnen omdraaien tijdens de slaap is. Maar ook als mensen veel last hebben van trillen, kan dat het vatten van de slaap bemoeilijken. Een ander voorbeeld van dergelijke secundaire slaapproblemen zijn plasproblemen ’s nachts; als je er zes keer per nacht uit moet om te plassen, beïnvloedt dat ook je slaap.” Onderzoek van Maartje Louter, die in Nijmegen promotieonderzoek doet op dit gebied, heeft vastgesteld dat nachtelijke hypokinesie

in verband staat met de mate van slaapverstoring. “Zij vond dat hoe meer mensen last hebben van nachtelijke bewegingsarmoede, hoe sterker de nachtelijke slaapstoornissen”, vertelt Overeem. “Dit houdt in dat ook de behandeling ’s nachts van groot belang is. Veel neurologen zijn met name gefocust om hun patiënten overdag adequaat te behandelen voor hun bewegingsproblemen, maar het is belangrijk dat zij de nacht niet vergeten. Er moet gedurende 24 uur een zo goed mogelijke dopaminerge controle zijn. Soms is de oplossing relatief simpel en kan een langwerkend dopaminerg medicijn gegeven voor de nacht al veel verschil maken.”

veel patiënten spelen bijvoorbeeld alle drie de mechanismen tegelijkertijd een rol.” De slaapgeneeskundige adviseert om patiënten met ernstige slaapstoornissen en patiënten bij wie de slaapstoornis niet overgaat nadat de meest voor de hand liggende oorzaak wordt aangepakt, te laten onderzoeken in de derde lijn. In slaapcentrum Kempenhaege is hiervoor een Parkinson slaappoli opgezet. “Daar hebben we de tijd om gedetailleerd de slaapproblemen in kaart te brengen en kunnen we op korte termijn een slaap­ onderzoek doen om te proberen de primaire oorzaak of oorzaken vast te stellen.”

REM-slaapgedragsstoornis Medicatie Bijkomend probleem is dat een groot aantal van de bij Parkinson gebruikte medicamenten slaapstoornissen kan opleveren. Bekend is dat bepaalde dopamineagonisten slaapaanvallen gedurende de dag geven, weet Overeem. “Een ander middel, selegiline, wordt in de hersenen omgezet tot amfetamine waardoor gebruik hiervan gepaard gaat met slapeloosheid en problemen om in slaap te komen. De pillen kunnen dus heel nuttig zijn, maar kunnen ook de slaap storen.” Belangrijk hierbij is een gebalanceerde dosering. “Wanneer een patiënt ’s nachts heel stijf is, is het verstandig om extra dopamine te geven. Maar als de dosering hiervan te hoog is, kan dit hallucinaties en slapeloosheid geven.”

Vertroebeld Soms ligt de oorzaak van de slaapproblemen en de oplossing ervan voor de hand. Vaker is het echter zo dat deze vertroebeld wordt door

Er is momenteel eveneens veel aandacht voor slaapstoornissen omdat dit een zogenoemd prodromaal symptoom is. Zo is gebleken dat de helft van alle patiënten met zogenoemde REM-slaapgedragsstoornissen (REM-sleep Behavior Disorder, RBD) uiteindelijk de ziekte van Parkinson ontwikkelt. “Tijdens de REM-slaap droom je en bij gezonde mensen schakelen de hersenen dan als het ware alle spieren uit”, legt Overeem uit. “Dat dit handig is, blijkt wanneer het mechanisme is uitgeschakeld, zoals bij sommige patiënten met de ziekte van Parkinson. Het voorkómt namelijk dat mensen hun dromen gaan uitoefenen en om zich heen beginnen te slaan. Opvallend is dat de gedragingen bij RBD vaak nogal onaangenaam zijn, met slaan, schelden en schreeuwen. Patiënten vertellen ook vaak dat de inhoud van hun dromen is veranderd en dat ze vervelender en agressiever zijn gaan dromen. Waarom dat zo is, weten we niet goed.”

Martijn Lieffers

Als je er zes keer per nacht uit moet om te plassen, beïnvloedt dat ook je slaap

Dr. S. Overeem, slaapgeneeskundige en senioronderzoeker in de onderzoeksgroep van prof. Bloem (UMC St Radboud) en verbonden aan het Centrum voor Slaapgeneeskunde Kempenhaege te Heeze

8

JANUARI 2013 • VOL 4 • NR 1

bijkomende problemen. “Het lastige van deze problematiek is dat de slaapproblemen deel uitmaken van een complex geheel aan comor­biditeit”, stelt Overeem. “Bij

Het gebied dat de verlamming tijdens de REM-slaap reguleert ligt onderin de hersenstam en kan al vroeg tijdens het ziekteproces bij Parkinson aangedaan raken,

Slaapstoornis bij Parkinson

kinson is volop in ontwikkeling. Zo is in Nijmegen recent een studie gestart naar het fenomeen sleep benefit, waarbij sommige patiënten stellen dat zij na een goede nacht slapen tijdelijk minder last hebben

inderdaad het geval was. Door deze patiënten en hun functioneren grondig in kaart te brengen, willen Overeem en collega’s de oorzaken hiervoor ontdekken. Een andere vraag die Overeem graag beant-

Martijn Lieffers

De helft van alle patiënten met REMslaapgedragsstoornissen ontwikkelt Parkinson

Sebastiaan Overeem: “Het lijkt van groot belang om de mensen zo vroegtijdig mogelijk te behandelen en REM-slaapgedragsstoornissen lijken een goede mogelijkheid om patiënten vroeg op te merken”

en zelfs al zijn aangedaan op het moment dat er verder nog geen verschijnselen van de ziekte zijn. Mede vanwege deze vaststelling staan slaapstoornissen momenteel volop in de aandacht bij het

onderzoek naar nieuwe medicijnen die de ziekteprogressie mogelijk kunnen vertragen. Overeem: “Het lijkt van groot belang om de mensen zo vroegtijdig mogelijk te behandelen en RBD lijkt een

goede mogelijkheid om patiënten vroeg op te merken.”

Sleep benefit Ook het onderzoek naar slaap (-­stoornissen) bij de ziekte van Par-

van de ziektesymptomen. Dit is opmerkelijk omdat het logischer is dat patiënten na een nacht zonder medicatie juist op hun slechtst zouden zijn in de ochtend. “Er is echter een deel van de patiënten dat zegt dat ze in het eerste uur of half uur na het wakker worden juist opvallend minder klachten ervaren”, vertelt Overeem. “Door parkinsonspecialisten is dit verschijnsel al tijden anekdotisch beschreven als sleep benefit.” Inmiddels heeft promovenda Merel van Gilst aan een grote groep parkinsonpatiënten in detail gevraagd of ze het idee hebben zich beter te voelen na een goede nacht slaap. Ongeveer de helft gaf aan dat dit

woord ziet, is of het optimaliseren van de slaap door een goede behandeling ook klinische relevant is. “Misschien is het doen van een powernap wel echt nuttig voor deze patiënten. Het is inmiddels duidelijk dat mensen veel last van slaapstoornissen hebben, maar als ook nog blijkt dat het een effect heeft op hun ziekte wordt het belang van de behandeling van slaapstoornissen alleen maar groter.” Drs. T. van Venrooij, wetenschaspjournalist

Alemtuzumab versus interferon bij multiple sclerose Alemtuzumab is een anti-CD52 gehumaniseerd monoklonaal antilichaam dat depletie en repolarisatie van B- en T-lymfocyten veroorzaakt, met als gevolg langdurige veranderingen in het adaptieve vermogen van het immuunsysteem. In fase-II-trials heeft alemtuzumab effectiviteit aangetoond voor de behandeling van relapsing-remitting MS-patiënten. In november zijn twee fase-III-studies verschenen waarbij alemtuzumab is vergeleken met interferon bèta-1a subcutaan. Deze trials (Comparison of Alem­ tuzumab and Rebif Efficacy in Multiple Sclerosis, CARE-MS I en II) vergeleken alemtuzumab en interferon bèta-1a subcutaan bij patiënten die wel (CARE-MS II) en geen (CARE-MS I) immuunmodulerende therapie kregen voor inclusie in de trials. In de CAREMS I-trial werden 195 patiënten gerandomiseerd voor interferon bèta-1a en 386 patiënten voor alemtuzumab. In de interferon bèta-1a-groep hadden 75 patiënten (40%) één of meerdere relapsen (122 momenten), terwijl dit in de alemtuzumab-groep bij 82 patiënten (22%) voorkwam (119 momenten). Alemtuzumab geeft een vermindering van het aantal momenten van verslechtering van 54,9% ten opzichte van interferon bèta-1a.

Bijwerkingen Toename van invaliditeit vond plaats bij 20 patiënten (11%) van de interferon bèta-1a-groep en bij 30 patiënten (8%) van de

behandelen trad bij 68 (18%) patiënten in de alemtuzumabgroep een verandering op van de schildklierfunctie. Dit in tegenstelling tot de andere groep, waar 12

Behandeling met alemtuzumab hoeft slechts gedurende 2 weken in 12 maanden plaats te vinden alemtuzumab-groep. Dit verschil is niet statistisch significant. In de alemtuzumab-groep kwam bij 253 (67%) van de patiënten een mild tot matige infectie voor. In de interferon bèta-groep was dit bij 85 patiënten (45%) het geval. Bij 62 (16%) van de met alemtuzumabbehandelde patiënten was dit een herpes infectie. Dit in vergelijking tot drie (2%) patiënten uit de interferon bèta-groep. Na 24 maanden

patiënten (6%) schildklierfunctie­ veranderingen toonden. Twee patiënten uit de alemtuzumabgroep kregen een papillair carcinoom van de schildklier.

taten ongeveer vergelijkbaar. De relapsreductie bedroeg 49,4% in de alemtuzumab-groep ten opzichte van interferon bèta-1a. De toename van invaliditeit was wederom niet significant verschillend tussen beide groepen (13% in de alemtuzumab- en 20% in de interferon bèta-1a-groep). Verandering van de schildklierfunctie werd gezien bij 69 (16%) van de met alemtuzumab-behandelde patiënten. Drie patiënten (1%) behandeld met alemtuzumab kregen een immuuntrombocytopenie.

Afwegingen bij keuze CARE-MS II-studie In de parallel verlopende CAREMS II-studie – uitgevoerd bij 667 MS-patiënten die eerder waren behandeld met immuunmodulerende therapieën – waren de resul-

De conclusie luidt dat MS-patiën­ ten al dan niet behandeld met immuunmodulerende therapie baat hebben bij behandeling met alemtuzumab voor het verminderen van het aantal relapses. Ver-

betering van invaliditeit werd in tegenstelling tot eerdere trials niet waargenomen. In de toekomst zal de behandeling met alemtuzumab moeten worden afgewogen tegen de opgetreden bijwerkingen met als voordeel dat de behandeling met alemtuzumab gedurende slechts twee weken in 12 maanden hoeft plaats te vinden. Coles AJ, Twyman CL, Arnold DL, et al. Alemtuzumab for patients with relapsing multiple sclerosis after disease-modifying therapy: a randomised controlled phase 3 trial. Lancet. 2012;380:1829-39. Cohen JA, Coles AJ, Arnold DL, et al. Alemtuzumab versus interferon beta 1a as first-line treatment for patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: a randomised controlled phase 3 trial. Lancet. 2012;380:1819-28.

Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog te Breda

9

Korte berichten

Migraine

Huisarts kan migraine langer behandelen

CAMERA-studies naar wittestofhyperintensiteiten en infarcten bij migraine

Huisartsen kunnen de NHGstandaard Hoofdpijn beter opvolgen dan nu het geval is. Dat concludeert arts-onderzoeker Ronald Zielman in Cep­ halalgia. Migrainepatiënten die op de poli neurologie van de Isala klinieken in Zwolle kwamen, werden geïncludeerd. Van de patiënten die twee of meer aanvallen per maand hadden, bleek slechts 18% profylactische medicatie te gebruiken. Ook gebruikte slechts 12% van alle patiënten die last hadden van misselijkheid en braken anti-emetica. Ongeveer de helft van de migrainepatiënten gebruikte voor de verwijzing al triptanen. PW, 2 januari 2013

Bloed-hersenbarrière bij Alzheimer Arts-onderzoeker Daniëlle van Assema beschrijft in haar proefschrift dat de werking van P-glycoproteïne afneemt bij normale veroudering. Daarbij blijkt de effluxfunctie sterker verminderd bij alzheimerpatiënten ten opzichte van gezonde ouderen. Dit suggereert dat amyloïdstapeling bij patiënten met Alzheimer het gevolg is van een minder effectieve afvoer van het eiwit via de bloed-hersenbarrière. Van Assema gebruikte positron emissie tomografie en toonde aan dat de functie van P-glycoproteïne met deze techniek betrouwbaar kan worden gemeten. VUmc, 7 december 2012

Brochure GBS Spierziekten Nederland heeft samen met de Nederlandse Verenging voor Neurologie specifiek voor de neuroloog een brochure over het GuillainBarré syndroom (GBS) ontwikkeld. Om de bruikbaarheid te vergroten bevat deze brochure alleen die informatie uit de richtlijn die voor de neuroloog relevant is. Deze brochure is onderdeel van een pakket met informatiebrochures voor de belangrijkste zorgverleners betrokken bij GBS. Meer informatiemateriaal over GBS is beschikbaar via de website van Spierziekten Nederland (www.spierziekten.nl). Spierziekten Nederland, 10 december 2012 10

JANUARI 2013 • VOL 4 • NR 1

Structurele hersenschade bij migraine De wittestofschade, die al eerder werd beschreven bij vrouwen met migraine, blijkt progressief. Er is echter geen verband met het aantal en de frequentie van de aanvallen. Ook zijn er geen consequenties voor het cognitief functioneren. Deze resultaten van de CAMERA 2-studie, een samenwerking tussen de afdelingen Radiologie en Neurologie van het LUMC en uitgevoerd door de promovendi Inge Palm-Meinders en Hille Koppen, werden onlangs gepubliceerd in JAMA. In gesprek met dr. M.C. (Mark) Kruit, neuro­ radioloog en laatste auteur van de publicatie. Al in de jaren ’90 van de vorige eeuw werd vastgesteld dat jongere vrouwen met migraine met aura een verhoogd risico hebben op een klinisch herseninfarct. Ook bleek dat geselecteerde migrainepatiënten vaker afwijkingen in de witte stof laten zien. Dr. M.C. Kruit: “Vanwege methodologische tekortkomingen van deze studies, konden geen definitieve conclusies worden getrokken over hersenschade bij migraine. Dat was de reden voor onze baseline studie.”

CAMERA 1 Met de CAMERA (Cerebral Abnormalities in Migraine, an Epidemiological Risk Analysis)-studie wilde Kruit de vraag beantwoorden of mensen met migraine daadwerkelijk meer hersenschade hebben, in de vorm van wittestofhyperintensiteiten en infarcten. De eerste publicatie in 2004 beschrijft een hogere prevalentie en een groter volume van diepe wittestofhyperintensiteiten, infratentoriële hyperintensiteiten en kleine infarcten in het cerebellum bij vrouwelijke patiënten met migraine. Ook werd een verband gezien tussen de frequentie van de aanvallen en de mate van schade. Kruit: “De bevindingen wekten de suggestie dat er een causaal verband bestaat tussen het hebben van aanvallen en het ontwikkelen van schade. Een beangstigend idee voor patiënten.” In de huidige publicatie worden de resultaten van CAMERA 2 beschreven, een follow-upstudie, waarin werd onderzocht of de schade na

negen jaar progressief is, of dit proces harder gaat bij migrainepatiënten en wat het effect is van het aantal aanvallen.

CAMERA 2 Bij 203 van de 295 deelnemers met migraine en 83 van de 140 gematchte controles konden het aantal en volume van hyperintensiteiten in de grote hersenen en de hersenstam en kleine infarcten in

Ook werd geen effect gezien op het cognitieve functioneren. Daarbij is de mate van schade van een dusdanig andere orde van grootte dan wat wordt gezien bij mensen met serieuze geheugenproblemen, dat op basis van deze resultaten ook op langere termijn geen verhoogd risico op bijvoorbeeld dementie wordt verwacht bij de migrainegroep. Ook bleek er geen verband tussen de manier waarop migraine

Wellicht zijn bij mensen met migraine de bloedplaatjes net een fractie meer trombogeen het cerebellum opnieuw met MRI worden bepaald. Van de vrouwen in de migrainegroep vertoonde 77% progressie van diepe wittestofhyperintensiteiten. In de controlegroep was dat 60%, een significant verschil. Progressie werd veroorzaakt door het ontstaan van nieuwe schade; bestaande laesies werden niet groter. Vergelijkbaar waren hyperintensiteiten in de hersenstam ook meer progressief bij mensen met migraine en was migraine geassocieerd met het ontstaan van nieuwe laesies in het cerebellum. Opvallend was dat de frequentie van de aanvallen niet was geassocieerd met de mate van schade. Dus ook vrouwen die sinds de baseline studie geen aanvallen meer hadden gehad, lieten progressie zien. Kruit: “Het idee dat een aanval een directe oorzaak is voor schade wordt hierdoor veel minder waarschijnlijk, dat is geruststellend.”

was behandeld en de mate van progressie van wittestofschade. Kruit: “Sinds de publicatie van de baseline studie bestond de vraag of agressiever behandelen van migraine nodig was. De huidige resultaten laten zien dat daarvan geen effect op het risico op wittestofveranderingen moet worden verwacht.”

Oorzaken Kruit: “Met betrekking tot het risico op wittestofverandering is de lifetime diagnose migraine van belang, en niet de aanvalsfrequentie. Iets bij de patiënt zorgt blijkbaar geleidelijk voor een verhoogd risico op schade, net zoals een hoge bloeddruk een continu aanwezige risicofactor is voor vergelijkbare hersenschade.” Oorzaken kunnen worden gezocht in de genetische basis van migraine of in andere factoren. “Wellicht zijn bij mensen met migraine de bloedplaatjes

2000

FLAIR-image, zonder diepe wittestofhyperintensiteiten

FLAIR-image, enige kleine diepe wittestofhyperintensiteiten zichtbaar in de linker- en rechterhemisfeer

net een fractie meer trombogeen, waardoor kleine stolsels optreden. Ook reageert mogelijk het endotheel minder makkelijk op veranderingen in de doorbloeding”, geeft Kruit als verklaring. Daarnaast noemt hij dat hyperintensiteiten in de hersenstam met name worden gezien bij patiënten met een duidelijk cardiovasculair risicoprofiel bij wie specifiek de kleinste bloedvaten zijn aangedaan: “Dit is een aanwijzing dat die kleinste vaatjes ook bij migraine een risicoplek zijn.”

Toekomst Het zijn zaken waar Kruit zich in de toekomst op wil richten. “Zijn er verschillen in de doorbloeding bij mensen met en zonder migraine? Ook is het bekend dat een rechtslinksshunt vaker voorkomt bij mensen met migraine. We willen onderzoeken of dat in dit cohort ook het geval is en of het verband houdt met wittestofschade.” Daarnaast worden ook de functionele consequenties voor taken, meer specifiek gekoppeld aan het cerebellum (geconditioneerde reacties) en de hersenstam (balans), geëvalueerd. Kruit: “De publicatie van deze resultaten zit eraan te komen. Hiermee hopen we weer een klein stukje van de vraag te beantwoorden.” Palm-Meinders IH, Koppen H, Terwindt GM, et al. Structural brain changes in migraine. JAMA. 2012;308:1889-97.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

2009

FLAIR-images: links is baseline, rechts is na negen jaar follow-up; de pijlen geven (nieuwe) laesies aan

Zorgkosten

“Meer kwalitatieve zorg beteugelt de groei van de zorgkosten”

Rubiconprogramma Twee jonge neurowetenschappers van het CNCR van de VU gaan twee jaar onderzoek doen in het buitenland dankzij het Rubiconprogramma van NWO. Natalia Goriounova gaat naar het Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) in Marseille, waar ze onderzoek zal doen naar nieuwe farmacologische behandelingen voor epilepsie. Arthur de Jong zal bij de Department of Neurobiology van de Harvard Medical School in de VS onderzoek doen naar het functioneren van synapsen. Met Rubicon geeft NWO pas gepromoveerde wetenschappers de kans om onderzoekservaring op te doen aan internationaal vooraanstaande instituten in het buitenland. VU, 13 december 2012

De kosten van de gezondheidszorg drukken steeds zwaarder op staatskassen wereldwijd. Welke strategieën moeten worden gekozen om de huidige en toekomstige problemen het hoofd te bieden, is dan ook veelvuldig onderwerp van discussie. Voormalig minister van VWS Ab Klink, tegenwoordig werkzaam bij consultancybedrijf Booz, schetste begin oktober in een lezing de knelpunten en een mogelijke oplossing. Investeer in kwaliteit! Om het heden te begrijpen, moeten we het verleden kennen. Die wijsheid in acht nemende, begon Klink zijn voordracht met het schetsen van de situatie in de jaren 90 van de vorige eeuw. In dit tijdperk werd jaarlijks een budget gesteld voor de zorg, een gevolg van de sinds de jaren 70 uit de hand lopende zorgkosten. Klink vertelde dat in de jaren 80 – vanaf de kabinetten Lubbers – de overheid meer de regie is gaan voeren over de planning en bekostiging van de zorg. “De budgettering kwam er op neer dat de overheid een standaardbedrag reserveerde voor de gezondheidszorg dat jaarlijks met een bepaald percentage werd verhoogd. Bij de planning ging het bijvoorbeeld om het ‘simpelweg’ vaststellen van een adherentiegebied en het daarvoor benodigde aantal ziekenhuizen en huisartsen.”

gewerkt. “Het gevolg was weliswaar het binnen de perken houden van de zorgkosten, maar eveneens zogenoemde micro-inefficiency.” Onder meer de wachtlijstproblematiek was een gevolg van deze inefficiënte manier van werken, stelde Klink. “Els Borst moest destijds heel vaak naar de Kamer om uit te leggen waarom de wachtlijsten nog niet waren opgelost. Dit probleem was ook bijna onoplosbaar, mede omdat niet duidelijk was wat er met het in de zorg geïnvesteerde geld gebeurde. Er werden soms miljarden in een ziekenhuis gepompt, maar men had geen idee waar dit bleef en of dit tot resultaten leidde. Dat was een van de redenen waarom men is overgegaan tot de DBC-structuur: simpelweg om te kijken waarvoor we nu betalen en wat dit oplevert.”

Copingstijl na hersenletsel

Lagere prijzen Nadeel van dit systeem van budgettering, aldus Klink, was dat binnen ziekenhuisafdelingen wanneer het einde van het budget in zicht was, een tandje minder hard werd

De problemen in de zorg leidden uiteindelijk tot het idee dat een stelselherziening nodig was. Klink: “De achterliggende gedachte was onder meer dat de vergrijzing de

Zorgwinst en behandeling op maat Goed voorgelichte patiënten kiezen vaker voor een minder ingrijpende behandeling, of zien daar in zijn geheel van af. Dat mechanisme kan de zorgvraag aanzienlijk indammen, denkt Ab Klink. Artsen moeten daarom de tijd met patiënten in de spreekkamer heel goed benutten, stelt de voormalig minister van VWS. “Onderzoeken laten steeds zien dat aanvankelijk veel tijd investeren in mensen, heel veel oplevert. Niet alleen in termen van zorgwinst, maar ook wat betreft een toegesneden behandeling; dus geen onder- of overbehandeling.” Gynaecoloog Jan Kremer, een collega bij Booz, stelt daarbij dat patiënten tegenwoordig niet alleen mondiger zijn, maar ook veel beter weten wat ze willen dan artsen vermoeden. “Dat blijkt keer op keer. Ook een Cochrane-studie laat zien dat als je mensen goed informeert, het aantal behandelingen echt aanzienlijk daalt. Berekeningen geven aan dat je met dit soort maatregelen de zorgvraag mogelijk met 15 tot 20% kunt indammen.”

Klink hield op 8 oktober in Amersfoort tijdens een Boerhaave-nascholing voor specialisten een lezing met de titel: ‘Betere zorg loont voor de patiënt, de verzekerden en de samenleving’. Het verslag hiervan is aangevuld met enkele vragen aan Ab Klink na afloop.

Korte berichten

Voormalig VWS-minister Ab Klink sprak op 8 oktober tijdens een Boerhaave-nascholing

arbeidstekorten en de werkdruk in de zorg verder zou vergroten. Ook betekende de stijging van het zorgvolume dat de prijzen naar beneden moesten om de kosten beheersbaar te houden. Dat was een belangrijk afwegingsmoment: met de hogere volumes waren lagere prijzen nodig om de kosten in de hand te houden.” De strategie die hiervoor werd gekozen, was er een van competitie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, vervolgde Klink. “Competitie, zo was de gedachte, leidt tot meer efficiency, waardoor uiteindelijk de prijzen kunnen dalen.” Dat deze strategie vervolgens ook daadwerkelijk leidde tot goedkopere zorg, liet de voormalig bewindspersoon zien aan de hand van een dia met de kosten van de ziekenhuiszorg over de afgelopen jaren. “Zeker als je het B-segment tegen het A-segment afzet, zie je dat daar waar competitie was en hierover kon worden onderhandeld door de verzekeraars, de prij-

zen ook echt naar beneden zijn gegaan. Je zou dus kunnen zeggen: dat is winst, maar de stijging van het zorgvolume deed deze effecten eigenlijk teniet. De Zorgverzekeringswet heeft dus wel de prijzen naar beneden gebracht, maar tegen de verwachting in de zorgkosten niet.”

Geen ei van Columbus In discussie of het beteugelen van de zorgkosten het best werkt via een systeem van budgettering of prestatiebekostiging, vermoedt Klink dat er sprake is van een golfbeweging. “Bij oplopende problemen met een systeem met prestatiebekostiging ontstaat de roep om budgettering – wat dan een tijdlang werkt omdat het een remmend effect heeft op het aanbod. Terwijl bij problemen met een systeem met budgettering prestatiebekostiging het ei van Columbus lijkt. Zo heb je een pendelbeweging van zeg 10 tot 15 jaar.” lees verder op pagina 12 

Promovenda Gisela Wolters Gregório beschrijft in haar proefschrift dat patiënten na hersenletsel eerder zijn geneigd problemen te vermijden dan actief naar oplossingen te zoeken en dus een passieve copingstrategie vertonen. Verder is gebleken dat patiënten met een actievere copingstijl een hogere kwaliteit van leven ervaren. Het aanleren van actieve copingstijlen zou dan ook een belangrijke plaats in de behandeling moeten innemen. Universiteit Maastricht, 21 december 2012

Hersenmechanismen bij tinnitus UMCG-promovenda Kris Boyen beschrijft dat bij tinnitus niet alleen de auditieve hersenschors is betrokken. Door middel van structurele MRI stelde ze vast dat tinnituspatiënten meer grijze stof hebben zowel in de auditieve hersenschors, als in andere gebieden van het brein. Ook bleek uit functioneel MRI-onderzoek dat bij tinnitus sprake is van abnormaal functioneren van de thalamus. Boyen stelt dat de resultaten inzicht bieden in het ontstaan van tinnitus. Haar onderzoek is onderdeel van het programma ‘Healthy Ageing and Communication’ bij de afdeling KNO van het UMCG. UMCG, 9 januari 2013 11

Zorgkosten

  vervolg van pagina 11, “Meer kwalitatieve zorg beteugelt de groei van de zorgkosten”

Een nadeel van een systeem met competitie is echter dat dit weliswaar leidt tot meer efficiëntie, maar dat hier ook een grens aan zit, zo waarschuwde Klink. “Efficiëntie kan enerzijds worden bereikt door de overhead te verminderen, anderzijds door meer patiënten in minder tijd te behandelen. Dit laatste hoeft geen mindere zorg op te leveren, maar dat kan wel. Stel dat dit ertoe leidt dat je minder tijd voor de patiënt hebt, zodat je bijvoorbeeld niet kunt uitleggen welke neveneffecten een behan-

heupfractuur leidde tot opmerkelijke uitkomsten. “Ligdagen namen af met 54%, de kosten van revalidatie met 40%. Hieruit blijkt dat wanneer je tijd investeert in de patiënt, hem goed voorlicht en helpt moeilijke periodes door te komen, het aantal behandelingen afneemt.”

Overbehandeling

niet het geval. Artsen moeten ook durven toegeven dat ze vaak niet helemaal goed weten wat ze met diagnostiek aan moeten.”

Betalen voor kwaliteit Daarom lijkt het van belang om zorgverleners die echt goede zorg en ‘patient centered care’ leveren, meer te gaan betalen, zo stelde Klink voor. “Het gevolg is moge-

lijk dat de kosten minder worden omdat de volumes afnemen. Terwijl de oorspronkelijke veronderstelling was dat deze volumes waren gegeven en dat daarom vooral de prijzen naar beneden moesten. Maar een lagere prijs gaat gepaard met minder tijd voor bijvoorbeeld medicatieveiligheid. Als je dit omdraait, krijg je misschien betere zorg en heeft dit mogelijk

invloed op de echte drijvende kracht achter de stijgende zorgkosten: de volumestijging.” Klink denkt daarom dat je er zonder prestatiebekostiging niet komt. Maar het is wel de vraag wat je betaalt: voor contacten of voor kwaliteit.” Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist

Daarbij zijn er voldoende aanwijzingen dat niet alle behandelingen daadwerkelijk nodig zijn. Amerikaanse cijfers over het aantal ®

De zorg kan beter en meer toegespitst op de patiënt, en tegelijk ook goedkoper

Meer kwaliteit, lagere volumes Dat terwijl de groei van de zorgkosten juist kan worden bestreden door meer kwalitatieve zorg te leveren, aldus Klink, die stelt dat een goed voorgelichte patiënt vaak een verstandige, en daarmee veelal ook een goedkopere keuze zal maken. “Ik denk dat als je mensen heel goed voorlicht over de kansen en risico’s die behandelingen bieden, zij buitengewoon verstandig kiezen. Maar daar moet wel tijd voor zijn. Het blijkt dat veel behandelingen een stuk minder frequent zouden worden toegepast als de goed geïnformeerde patiënt zou kiezen. Met andere woorden; de zorg kan beter en meer toegespitst op de patiënt, en tegelijk ook goedkoper.” Zo heeft Zweeds onderzoek laten zien dat het goed informeren en begeleiden van patiënten met een

behandelingen in ziekenhuizen binnen één ziekenhuisketen laten een enorme variatie zien van de kosten van de zorg geboden aan patiënten in de laatste twee jaar van hun leven. Klink: “Dat gaat van 30.000 dollar tot 100.000 dollar. Dit heeft te maken met een cultuur van veel of weinig behandelen, veel of weinig diagnostiek. Een kenmerkende verklaring voor de hogere kosten blijkt het aantal bedden en specialisten in de ziekenhuizen. Meer volume en meer geld naar de zorg betekent dus niet altijd betere zorg.” En door de bank genomen, aldus Klink, behandelen we in Nederland evenveel als de Amerikanen. Verder gaat uitbreiding van de behandelopties niet altijd gepaard met betere kwaliteitscijfers. “Terwijl mensen die zijn gediagnosticeerd wel met angst naar huis gaan, of zich soms laten behandelen terwijl de effectiviteit daarvan niet altijd is gegeven. Bij borstkanker zie je bijvoorbeeld wel dat de mortaliteit afneemt, maar bij cervixcarcinoom is dat eigenlijk helemaal

Effectief als add-on bij volwassenen met partiële epilepsie *1-4

• Tot 31% van de patiënten ervaart meer dan 75% vermindering aanvalsfrequentie1,2 • 11,5% van de patiënten 12 maanden of meer aanvalsvrij na 24 maanden behandeling3 • Geen klinisch significante interacties met andere anti-epileptica4

De enige primaire kaliumkanaalopener voor partiële epilepsie*1,2

*Trobalt is geregistreerd als adjuvante behandeling van partiële epilepsie met of zonder secundaire generalisatie bij volwassenen van 18 jaar en ouder.

NL_2012_425_Trobalt_Advert_169x248 and VPI_12Oct2012.indd 1

12

JANUARI 2013 • VOL 4 • NR 1

zie voor verkorte productinformatie elders in deze uitgave

deling heeft. Als gevolg hiervan neemt het aantal behandelingen vaak toe: je ziet dan volumegroei en minder kwalitatieve zorg.”

retigabine tabletten

22.10.2012 12:27:09

NSTAPS

Parkinsonpatiënt meeste baat bij stimulatie nucleus subthalamicus Bij parkinsonpatiënten die niet voldoende reageren op medicatie, is diepe hersenstimulatie in de nucleus subthalamicus effectiever dan stimulatie van de globus pallidus. Dit is de voorlopige conclusie van onderzoekers van het AMC, waarover zij publiceerden in The Lancet Neurology. Patiënten in een gevorderd stadium van de ziekte van Parkinson vertonen vaak onvoorspelbare ‘on-off ’symptomen, waarbij dyskinesieën, pijnlijke dystonieën of bradykinesie optreden. Bij patiënten die onvoldoende verbetering laten zien na aanpassing in medicatiebeleid kan deep brain stimulation (DBS) een alternatief bieden. Doorgaans wordt gekozen voor stimulatie van de nucleus subthalamicus (STN), maar inmiddels is duidelijk dat stimulatie van deze hersenkern sterke bijwerkingen kan hebben, zoals cognitieve, stemmings- en gedragsveranderingen.

ALDS Op basis van wetenschappelijk onderzoek bestond het vermoeden dat het stimuleren van de globus pallidus internus (GPi) minder bijwerkingen geeft. Om dit vermoeden te kunnen bevestigen, startten wetenschappers van het AMC een gerandomiseerd gecontroleerd

onderzoek bij patiënten met een gevorderd stadium van Parkinson. Vijf ziekenhuizen in Nederland participeerden in de studie met in totaal 128 patiënten, van wie 65 werden gerandomiseerd naar GPi DBS en 63 naar STN DBS. Zowel vooraf als 12 maanden na de operatie werden de deelnemers lichamelijk en cognitief onderzocht, waarbij onder meer gebruik werd gemaakt van de AMC Linear Disability Scale (ALDS).

Meer zelfstandigheid Uit de eerste resultaten van deze studie – follow-up volgt over drie en vijf jaar – blijkt dat ruim de helft van beide groepen last heeft van bijwerkingen. Bij GPi-stimulatie geldt dat voor 58% en bij STN-stimulatie voor 56% van de patiënten. In tegenstelling tot de hypothese is dat verschil niet statistisch significant. Ook de gemiddelde (gewogen) verandering in ALDS-score is niet significant verschillend tussen

de groepen. Daarentegen werd in de STN-groep tijdens de off-drugfase wel een grotere verbetering gezien van de motorische score op de unified Parkinson’s disease rating scale (p = 0,03) en de ALDSscore (p = 0,04). De onderzoekers geven ter illustratie een praktijkvoorbeeld. Een patiënt die vóór de operatie een ALDS-score heeft van 50 kan met moeite zelfstandig douchen. De GPi-groep liet een gemiddelde verbetering van 12 punten zien en is daardoor in staat een trap af te lopen. Patiënten met een elektrode in de STN scoorden gemiddeld nog eens 8 punten hoger, waardoor ze bijvoorbeeld zelfstandig een restaurant kunnen bezoeken. Daarnaast was in de STN-groep na 12 maanden een grotere dosisreductie van levodopa mogelijk (p = 0,01).

Discussie Gezien de resultaten zijn de onderzoekers van mening dat stimulatie

Verschilscores – off fase

GPi DBS (n = 65)

STN DBS (n = 63)

p

UPDRS ME

11,4±16,1

20,3±16,3

0,03

Clinical Dyskinesia Rating Scale

0,1±1,5

0,2±2,8

0,42

ALDS (functioneren)

11,7±18,9

20,4±27,9

0,04

UPDRS ADL

3,9±6,3

5,8±6,2

0,09

Schwab and England scale

11,5±22,4

22,9±26,0

0,01

UPDRS ME

0,5±11,2

3,4±12,2

0,41

Clinical Dyskinesia Rating Scale

3,0±3,7

1,1±4,5

0,01

ALDS (functioneren)

-0,7±9,1

-0,7±15,2

0,98

UPDRS ADL

-1,4±6,3

-0,03±6,2

0,16

Schwab and England scale

-2,5±15,8

1,6±18,9

0,20

PD quality of life questionnaire

10,6±10,1

16,5±20,6

0,10

Verschilscores – on fase

van de STN de voorkeur heeft bij de genoemde doelgroep. In een commentaar in dezelfde uitgave van The Lancet Neurology schrijven Paul Krack et al. – afdeling Psychiatrie en Neurologie van het Universitair Ziekenhuis in het Franse Grenoble – dat de Nederlandse evidence based studie de waarde van STNstimulatie overtuigend en grondig heeft onderbouwd. Zij concluderen dat hiermee voorlopig een einde is gekomen aan een 20 jaar durende

discussie als gevolg van enkele onderzoeken waaruit GPi en STN wisselend als beste target naar voren kwamen. Odekerken VJ, van Laar T, Staal MJ, et al. Subthalamic nucleus versus globus pallidus bilateral deep brain stimulation for advanced Parkinson’s disease (NSTAPS study): a randomised trial. Lancet Neurology. 2013;12:37-44. Epub ahead of print

Drs. J. Ekkelboom, wetenschapsjournalist

Deel 11 bijzondere neurologische afdelingen: kinderpoli bewegingsstoornissen

UMCG zet bewegingsstoornis bij kinderen op de kaart Het aantal kinderneurologen in Nederland dat zich specifiek met bewegingsstoornissen bezighoudt is gering. Al sinds langere tijd weten collega’s prof. dr. M.A.J. (Marina) De Koning-Tijssen te vinden voor hulp bij de (vaak complexe) diagnose van bewegingsstoornissen op de kinderleeftijd. “Door mijn ervaring in de volwassenen zorg, kan ik een beschrijving maken van de bewegingsstoornis. Voor iemand die dit niet veel ziet, is het lastig duiden om welk soort stoornis het gaat.” De overstap in januari 2012 van het AMC naar het UMCG, deed niets af aan de bereikbaarheid en betrokkenheid van De Koning-Tijssen. “Ook na mijn overstap wisten ze me hier te vinden.” koppige team verantwoordelijk voor de fenotypering, kinderneuroloog Deborah Sival richt zich op het ontwikkelen van een classificering en kinderarts Metabole Ziekten Tom de Koning adviseert over de onderliggende genetische en metabole ziekten.

Video-opname Twee maal per maand houdt het drietal poli. Verwijzing staat open voor zuigelingen vanaf drie maanden tot adolescenten van begin 20. Op basis van de aanwezige gegevens wordt zo nodig aanvullend onderzoek gedaan, zoals een EMG of ander klinisch neurofysiologisch lees verder op pagina 14 

Henx fotografie

Samen met haar voormalige opleider prof. Oebo Brouwer, heeft prof. De Koning-Tijssen kort na haar overstap vorm gegeven aan dit interessegebied. Dit initiatief werd van harte ondersteund door het afdelinghoofd prof. Berry Kremer. In april 2012 opende het UMCG de multidisciplinaire kinderpoli voor bewegingsstoornissen. Doel: het geven van diagnostisch en behandeladvies. De focus ligt op de zeldzame beelden en het beoordelen van second opinions uit het hele land. In de praktijk betreft het drie hoofdgroepen: dystonie (60%), myoclonie/ schokken (20%) en ataxie (20%). De Koning-Tijssen is in het drie-

Drs. Martje van Egmond (fellow bewegingsstoornissen), prof. dr. Oebo Brouwer (hoofd kinderneurologie), dr. Tom de Koning (kinderarts metabole ziekten en neurogenetica), drs. Corien Verschuuren-Bemelmans (klinisch geneticus), prof. dr. Berry Kremer (hoofd afdeling neurologie), prof. dr. Marina de Koning-Tijssen (niet op de foto: dr. Deborah Sival, kinderneuroloog)

13

Kinderpoli bewegingsstoornissen

  vervolg van pagina 13, UMCG zet bewegingsstoornis bij kinderen op de kaart

onderzoek. Het multidisciplinaire spreekuur vindt gezamenlijk plaats. De Koning-Tijssen: “Met zijn drieën zien we tegelijk de patiënt. Ik probeer met name te beschrijven wat ik zie. Deborah Sival legt alles vast op film om meer grip te krijgen op de subclassificatie.” Een belang-

boeken op de kwaliteit van leven, maar is dat voldoende argument voor deze ingreep? Bij kinderen met dystonie door hersenbeschadiging lijkt een operatie minimaal effect te sorteren.” Toch heeft De KoningTijssen hier onlangs een kanttekening bij geplaatst. “Een Britse col-

Als je eenmaal de bewegingsstoornis benoemt, kun je ook gericht aan de slag met medicatie rijke tool teneinde zo goed mogelijk een abnormaal beweegpatroon te leren herkennen. De Koning-Tijssen: “Als je eenmaal een stoornis benoemt, kun je ook gericht aan de slag met medicatie.” Als laatste is de rol van de kinderarts onmisbaar. “Hij heeft naast zijn specialisme metabole ziekten ook veel kennis van genetica. Wanneer een bewegingsstoornis niet is veroorzaakt door een infectie of ongeluk, is het bijna altijd erfelijk bepaald.” Op de achtergrond is ook de klinisch geneticus Corien Verschuuren-Bemelmans bij de polikliniek betrokken en zeer recent de kinderrevalidatiearts Karel Maathuis. Na het polibezoek volgt een diagnostisch advies en mogelijk een behandelplan. Daarna gaat de patiënt terug naar de verwijzer. “Het is niet ons doel om een controlepoli op te bouwen.”

Stereotaxie Haar expertise vanuit de volwassenen zorg is waardevol, verklaart De Koning-Tijssen. Naast het stellen van de diagnose heeft ze veel ervaring met het geven van botulinetoxine en de beoordeling of patiënten met dystonie in aanmerking komen voor een stereotactische operatie. Bij kinderen is deze laatste behandeloptie zeldzaam. Toch ziet De Koning-Tijssen ook kinderen bij wie zij een stereotactische operatie zou willen overwegen. “We zijn in het UMCG al voorzichtig gestart met het bijeenbrengen van een gespecialiseerd team om kinderen met stereotaxie te behandelen. Er is een neurochirurg die deze techniek uitvoert, maar nog niet zo vaak bij kinderen met dystonie. We onderzoeken deze mogelijkheid in het verlengde van de poli.” Dr. Speelman uit het AMC is betrokken bij de opzet van het programma. “Welke eindpunten kiezen we en welke meetinstrumenten zijn meest geschikt om het effect te bepalen? Ons gevoel is dat we winst kunnen

lega met veel ervaring op dit gebied heeft ontdekt dat operatie bij deze groep weliswaar niet aangrijpt op de dystonie zelf, maar wel maakt dat een kind beter kan worden verzorgd of zelfstandig kan eten. Hij is ervan overtuigd dat opereren nuttig is, vooral om de kwaliteit van leven te verbeteren. Samen kijken we nu naar goede handgrepen om het effect van interventie mee uit te drukken.”

Tekort aan experts Naast wetenschappelijk onderzoek naar de kwaliteit van leven bij ste-

JANUARI 2013 • VOL 4 • NR 1

Kinderpoli Bewegingsstoornissen 1. Verwijzing van specialist (neuroloog/kinderneuroloog/kinderarts) 2. Beoordeling gegevens (MRI-, stofwisselings- en erfelijkheidsonderzoek) 3. Eventueel bloedonderzoek 4. Zo nodig: EMG en/of uitgebreid klinisch neurofysiologisch onderzoek 5. Multidisciplinair spreekuur 6. Diagnostisch advies en zo mogelijk behandelplan 7. Terug naar verwijzer

In de 10 maanden dat de poli is geopend, was aan verwijzingen geen gebrek, vertelt De KoningTijssen met enig ongeloof. “Het is onvoorstelbaar hoeveel diagnoses we al hebben gesteld. Met name voor ouders is het heel prettig als er een naam aan wordt gegeven. Ik nodig iedere collega met diagnostische problemen of vragen over bijvoorbeeld stereotactische operatie uit om door te verwijzen.

We willen bewegingsstoornissen bij kinderen in Groningen op de kaart zetten. Hoe meer patiënten we zien, hoe breder onze kennis. Maar voorlopig hebben we over het aanbod niet te klagen.” Mw. drs. M.J. Vreeburg

Verkorte productinformatie Trobalt® Samenstelling: Trobalt bevat per filmomhulde tablet 50, 100, 200, 300 of 400 mg retigabine. Indicatie: Trobalt is geïndiceerd voor adjuvante behandeling van partiële aanvallen met of zonder secundaire generalisatie bij volwassenen van 18 jaar en ouder met epilepsie. Dosering: Volwassenen Trobalt moet getitreerd worden, overeenkomstig de respons van de individuele patiënt, voor een optimale balans tussen werkzaamheid en verdraagbaarheid. De startdosering is maximaal 300 mg per dag (100 mg driemaal daags). Daarna wordt de totale dagelijkse dosering verhoogd met maximaal 150 mg per week, afhankelijk van de individuele patiëntenrespons en –verdraagbaarheid. De verwachting is dat een effectieve onderhoudsdosering zal liggen tussen 600 mg/dag en 1.200 mg/dag. De maximale totale onderhoudsdosering bedraagt 1.200 mg/dag. Voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen: Urinewegen: Urineretentie, dysurie en bemoeilijkte urinelozing zijn gemeld in gecontroleerde klinische onderzoeken met retigabine, in het algemeen binnen de eerste 8 weken behandeling. Trobalt moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een risico op urineretentie. QT-interval: Een gemiddelde toename in Individueel Gecorrigeerd QT-Interval (QTcl) van maximaal 6,7 ms (bovengrens van 95% eenzijdig BI 12,6 ms) werd binnen 3 uur waargenomen na inname. Men moet voorzichtig zijn met het voorschrijven van Trobalt aan patiënten die geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is dat ze het QT-interval verlengen en aan patiënten met een verlengd QT interval, patiënten met aangeboren hartfalen, met ventriculaire hypertrofie, met hypokaliëmie of hypomagnesiëmie en bij patiënten van 65 jaar en ouder die met een behandeling beginnen. Bij bovenvermelde patienten wordt aanbevolen voordat de behandeling met Trobalt wordt gestart een elektrocardiogram (ECG) uit te voeren. Bij patiënten met een baseline-QTc >440 ms moet eveneens een controle-ECG worden uitgevoerd nadat met de behandeling is begonnen en nadat de onderhoudsdosering is bereikt. Psychische stoornissen: Verwarde toestand, psychotische stoornissen en hallucinaties zijn gemeld binnen de eerste 8 behandelweken en leidden frequent tot staken van de behandeling bij de betreffende patiënten. Risico op zelfmoord: Suïcidale ideëen en gedrag zijn gemeld bij patiënten die met anti-epileptica behandeld worden voor diverse indicaties. Een meta-analyse van gerandomiseerde placebo-gecontroleerde onderzoeken met anti-epileptica heeft eveneens een kleine toename van het risico op suïcidale ideeën en gedrag aangetoond. Het mechanisme achter dit risico is onbekend en de beschikbare gegevens sluiten de mogelijkheid van een toegenomen risico met Trobalt niet uit. Interacties: Trobalt heeft een laag potentieel voor interacties met andere anti-epileptica. Fenytoïne kan de systemische blootstelling van retigabine verlagen met 35%, carbamazepine kan de systemische blootstelling van retigabine verlagen met 33%. Het toedienen van Trobalt in therapeutische doseringen kan de digoxine serumconcentratie verhogen. Er is geen klinisch significante interactie met anticonceptiemiddelen. Zwangerschap en borstvoeding: Het gebruik van Trobalt wordt niet aanbevolen tijdens de zwangerschap en bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die geen anticonceptie gebruiken. Er zijn geen toereikende gegevens over het gebruik van retigabine bij zwangere vrouwen. Experimentele onderzoeken met dieren zijn onvoldoende om schadelijke effecten te zien op de reproductietoxiciteit, omdat in deze onderzoeken bereikte plasmawaarden lager waren dan de waarden die bij mensen werden gemeten in de aanbevolen doseringen. De beslissing om de borstvoeding voort te zetten/te staken of de behandeling met Trobalt voort te zetten/te staken moet worden genomen na afweging van het voordeel van borstvoeding voor het kind tegen het voordeel van de behandeling met Trobalt voor de vrouw. Bijwerkingen: Zeer vaak: duizeligheid, somnolentie, vermoeidheid. Vaak: gewichtstoename, toegenomen eetlust, verwarde toestand, psychotische stoornis, hallucinaties, desoriëntatie, angst, amnesie, afasie, afwijkende coördinatie, vertigo, paresthesie, tremor, evenwichtsstoornis, geheugenvermindering, dysfasie, dysartrie, aandachtsstoornis, loopstoornis, myoclonus, diplopie, gezichtsvermogen, misselijkheid, constipatie, dyspepsie, droge mond, verhoogde leverfunctietests, dysurie, urineaarzeling, hematurie, chromaturie, asthenie, malaise, perifeer oedeem. Soms hypokinesie, dysfagie, huiduitslag, hyperhidrose, urineretentie, nefrolithiasis. Verpakking: Trobalt verpakking: Startverpakking: 50 mg tabletten, 21 stuks en 100 mg tabletten, 42 stuks. Verpakking met 50 mg of 100 mg retigabine: 21 of 84 tabletten. Verpakkingen met 200 mg, 300 mg en 400 mg retigabine: 84 tabletten. EMEA/H/C/001245/0000/001-013). Aflevering en prijs: Trobalt wordt volledig vergoed. U.R. Voor prijzen zie G-standaard. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (10 september 2012) op www.health.gsk.nl. GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (oktober 2012). Referenties: 1. Brodie MJ et al. Efficacy and safety of adjunctive retigabine in refractory partial epilepsy. Neurology 2010; 75:1817-1824. 2. French JA et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of ezogabine (retigabine) in partial epilepsy, Neurology 2011; 76: 1555-1563. 3. Gil-Nagel, A., et al., Safety and efficacy of ezogabine (retigabine) in adults with refractory partial-onset seizures: Interim results from two ongoing open-label studies. Epilepsy Res. 2012 Jul 7. [Epub ahead of print]. 4. Trobalt. Samenvatting van de productkenmerken, 2012.

®

retigabine tabletten Prod. november 2012-425 Exp. november 2014

® NL_2012_425_Trobalt_Advert_169x248 and VPI_01Nov2012.indd 2 infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Indicaties: TYSABRI® is geïndiceerd als enkelvoudige ziektemodificerende therapie bij zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose (MS) in de volgende patiëntengroepen: volwassen patiënten met een hoge01.11.2012 15:09:10 TYSABRI Samenstelling: TYSABRI® 300 mg concentraat voor oplossing voor infusie. Een injectieflacon bevat 15 ml concentraat voor oplossing voor ziekteactiviteit ondanks behandeling met een bèta-interferon of volwassen patiënten met zich snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS. Dosering en wijze van toediening: TYSABRI® 300 mg wordt elke 4 weken via een intraveneuze infusie toegediend. Na verdunning moet de infusie gedurende ongeveer 1 uur worden toegediend en moet de patiënt tot 1 uur nadat de infusie is voltooid worden gecontroleerd op aanwijzingen voor en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Er moeten middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van overgevoeligheidsreacties. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor natalizumab of voor één van de hulpstoffen. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Patiënten met een verhoogd risico op een opportunistische infectie, inclusief immunogecompromitteerde patiënten (inclusief diegenen die momenteel immunosuppressieve therapie ontvangen of die door eerdere therapieën, bv. mitoxantrone of cyclofosfamide, immunogecompromitteerd zijn geraakt). Combinatie met bèta-interferonen of glatirameer acetaat. Bekende actieve maligniteiten, behalve bij patiënten met cutaan basaalcelcarcinoom. Kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar. Waarschuwingen en voorzorgen: TYSABRI® therapie dient te worden gestart en continu te worden begeleid door medisch specialisten die ervaren zijn in het diagnosticeren en behandelen van neurologische aandoeningen, in centra waar tijdig toegang is tot MRI. Alle artsen die overwegen TYSABRI® voor te schrijven, moeten ervoor zorgen dat zij vertrouwd zijn met de informatie en behandelrichtlijnen voor de arts. Aan patiënten die met TYSABRI® worden behandeld moet de speciale waarschuwingskaart worden gegeven en zij moeten over de risico’s van TYSABRI® worden geïnformeerd. Na 2 jaar behandeling moeten patiënten opnieuw worden geïnformeerd over de risico’s van TYSABRI®, met name over het verhoogde risico van PML, en patiënten moeten samen met hun verzorgers worden geïnstrueerd over de vroege aanwijzingen voor, en symptomen van PML. Patiënten moeten worden geïnstrueerd dat als zij een infectie ontwikkelen, zij de arts moeten informeren dat zij met TYSABRI® worden behandeld. Het gebruik van TYSABRI® is in verband gebracht met een verhoogd risico op PML. De volgende risicofactoren worden in verband gebracht met een verhoogd risico op PML: aanwezigheid van anti-JCV-antilichamen, de duur van de behandeling, met name langer dan 2 jaar, en gebruik van immunosuppressiva voorafgaand aan het ontvangen van TYSABRI®. Het testen op anti-JCV-antilichamen levert ondersteunende informatie op voor risicostratificatie van behandeling met TYSABRI®. Testen op anti-JCV-antilichamen in serum voorafgaand aan de start van de TYSABRI® therapie of bij patiënten die TYSABRI® ontvangen terwijl hun antilichaamstatus onbekend is, verdient aanbeveling. Het elke 6 maanden opnieuw testen van patiënten met een negatieve anti-JCV-antilichamentest verdient aanbeveling. De anti-JCV-antilichamentest (ELISA) mag niet worden gebruikt voor het diagnosticeren van PML. Voorafgaand aan de behandeling met TYSABRI® moet als referentie een recente MRI (niet ouder dan 3 maanden) beschikbaar zijn en deze moet jaarlijks routinematig worden herhaald om deze referentie actueel te houden. Wanneer PML wordt vermoed, moet de verdere toediening worden opgeschort totdat PML is uitgesloten. Als een patiënt PML ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI® permanent worden gestaakt. In bijna alle gevallen treedt bij PML patiënten IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) op, enige tijd (dagen tot weken) na stopzetten of verwijderen van TYSABRI® door middel van plasmaferese. Er moet worden gecontroleerd op het ontwikkelen van IRIS. Er zijn bij gebruik van TYSABRI® andere opportunistische infecties gemeld, voornamelijk bij patiënten met de ziekte van Crohn die immunogecompromitteerd waren of bij patiënten met significante co-morbiditeit. Als een patiënt die TYSABRI® ontvangt een opportunistische infectie ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI® permanent worden gestaakt. Overgevoeligheidsreacties zijn in verband gebracht met TYSABRI®. Patiënten dienen geobserveerd te worden tijdens de infusie en tot een uur na voltooiing van de infusie. Bij patiënten die een overgevoeligheidsreactie hebben doorgemaakt, moet de behandeling met TYSABRI® permanent worden gestaakt. Patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressiva, inclusief cyclofosfamide, mitoxantron en azathioprine, kunnen een verlengde immunosuppressie ervaren en kunnen daarom een verhoogd risico voor PML hebben. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten die eerder immunosuppressiva hebben ontvangen zodat de immuunfunctie voldoende tijd heeft zich weer te herstellen. Leverbeschadiging werd als spontane ernstige bijwerking gemeld in de post-marketing fase. Patiënten moeten worden gecontroleerd zoals dat gebruikelijk is voor leverfunctiestoornissen en moeten de instructie krijgen om contact op te nemen met hun arts als zich tekenen en symptomen voordoen die wijzen op leverbeschadiging, zoals geelzucht en braken. Als wordt besloten te stoppen met de behandeling met TYSABRI® moet de arts zich ervan bewust zijn dat TYSABRI® gedurende ongeveer 12 weken na de laatste dosis in het bloed aantoonbaar blijft, en daar farmacodynamische effecten heeft (bv. verhoogd aantal lymfocyten). Interacties: Korte kuren met corticosteroïden kunnen in combinatie met TYSABRI® worden gebruikt. Zwangerschap en lactatie: Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van TYSABRI® bij zwangere vrouwen. Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken. Het potentiële risico voor de mens is niet bekend. TYSABRI® dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Als een vrouw tijdens het gebruik van TYSABRI® zwanger wordt, moet staken van de behandeling met TYSABRI® worden overwogen. TYSABRI® wordt in de moedermelk uitgescheiden. Het is niet bekend welk effect natalizumab op pasgeborenen/zuigelingen heeft. Borstvoeding moet worden gestaakt tijdens behandeling met TYSABRI®. Bijwerkingen: In klinische onderzoeken werden de volgende vaak voorkomende bijwerkingen geconstateerd: urineweginfectie, nasofaryngitis, urticaria, overgevoeligheid, hoofdpijn, duizeligheid, PML, braken, misselijkheid, artralgie, rigors, pyrexie, vermoeidheid, stijging van het aantal circulerende lymfocyten, monocyten, eosinofielen, basofielen en kernhoudende rode bloedcellen, maar geen hogere neutrofielwaarden. Soms voorkomende bijwerkingen waren overgevoeligheid en PML. Afleverstatus: UR. Vergoedingsstatus: opgenomen op de lijst Beleidsregel dure geneesmiddelen. Registratienummer: EU/1/06/346/001. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Elan Pharma International Ltd., Monksland, Athlone, County Westmeath, Ierland. Datum van opstellen van de tekst: DECEMBER 2012. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken en “Informatie voor artsen en Richtlijnen voor de behandeling van patiënten met MS die met TYSABRI® worden behandeld” voor aanvullende informatie. TYSABRI® is een product van Biogen Idec en Elan.BIOGEN IDEC International B.V. Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp, Telefoon (020) 5422 000 www.biogenidec.nl en www.tysabri.nl Verkorte smpc december 2012

FAMPYRA® : Samenstelling: Elke Fampyra® tablet met verlengde afgifte bevat 10 mg fampridine. Indicatie: Fampyra® is geïndiceerd voor de verbetering van het lopen bij volwassen patiënten met multiple sclerosis met beperkt loopvermogen (EDSS 4-7). Dosering en wijze van toediening: Behandeling met Fampyra® mag uitsluitend plaatsvinden op voorschrift en onder supervisie van artsen die ervaring hebben met de behandeling van MS. De aanbevolen dosis is tweemaal daags een tablet van 10 mg, met 12 uur tussenpauze. Fampyra® mag niet vaker of in een hogere dosis worden toegediend dan wordt aanbevolen. De tabletten moeten zonder voedsel worden ingenomen. De tablet moet in zijn geheel worden ingeslikt. De tablet mag niet worden gebroken, geplet, opgelost, opgezogen of gekauwd. Fampyra® dient aanvankelijk slechts voor de duur van 2 weken te worden voorgeschreven omdat klinische voordelen over het algemeen binnen 2 weken na het starten met Fampyra® kunnen worden vastgesteld. Een looptest, bijv. de Timed 25 Foot Walk (T25FW), wordt aanbevolen om verbetering na twee weken te beoordelen. Indien geen verbetering wordt waargenomen of wanneer de patiënt geen verbetering meldt, moet de behandeling met Fampyra® worden gestaakt. Bij oudere patiënten moet de nierfunctie worden gecontroleerd voordat de behandeling met Fampyra® wordt gestart. De veiligheid en werkzaamheid van Fampyra® bij kinderen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar zijn niet vastgesteld. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor fampridine of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. Gelijktijdige behandeling met andere geneesmiddelen die fampridine (4-aminopyridine) bevatten. Patiënten met een voorgeschiedenis van toevallen of met toevallen in de huidige anamnese. Patiënten met een lichte, matige of ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring <80 ml/min). Gelijktijdig gebruik van Fampyra® met geneesmiddelen die een remmer zijn van de Organic Cation Transporter 2 (OCT2), bijvoorbeeld cimetidine. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Door behandeling met fampridine neemt het risico op een toeval toe. Fampyra® moet met voorzichtigheid worden toegediend indien er sprake is van factoren die zorgen voor een lagere drempel voor het optreden van toevallen. Fampyra® moet worden gestaakt bij patiënten die tijdens de behandeling een toeval krijgen. Patiënten met een nierfunctiestoornis hebben hogere plasmaconcentraties die in verband worden gebracht met een toename van bijwerkingen, in het bijzonder van neurologische effecten. Voor alle patiënten wordt aanbevolen dat de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling wordt bepaalden regelmatig tijdens de behandeling wordt gemonitord (in het bijzonder bij oudere patiënten van wie de nierfunctie verminderd kan zijn). Voorzichtigheid is geboden wanneer Fampyra® gelijktijdig wordt voorgeschreven met andere geneesmiddelen die substraten zijn van OCT2, bijvoorbeeld carvedilol, propranolol en metformine. Voorzichtigheid moet worden betracht bij toediening van Fampyra® aan patiënten met cardiovasculaire symptomen van hartritmestoornissen en sinoatriale of atrioventriculaire geleidingsstoornissen (deze effecten worden waargenomen bij een overdosis). Er zijn slechts beperkte veiligheidsgegevens over deze patiënten beschikbaar. Bij gebruik van Fampyra® is in de eerste 4 tot 8 weken van de behandeling een toename waargenomen van de incidentie van duizeligheid en evenwichtsstoornissen en dit kan leiden tot een verhoogd risico op vallen. Patiënten die loophulpmiddelen gebruiken, moeten deze naar behoefte blijven gebruiken. Interacties: Gelijktijdige behandeling met andere geneesmiddelen die fampridine (4-aminopyridine) bevatten, is gecontra-indiceerd. Fampridine wordt voornamelijk via de nieren geëlimineerd waarbij de actieve niersecretie verantwoordelijk is voor ongeveer 60%. OCT2 is het transporteiwit dat verantwoordelijk is voor de actieve secretie van fampridine. Derhalve is het gelijktijdig gebruik van fampridine in combinatie met geneesmiddelen die OCT2 remmen, bijvoorbeeld cimetidine, gecontra-indiceerd en moet voorzichtigheid worden betracht met het gelijktijdige gebruik van fampridine in combinatie met geneesmiddelen die substraten zijn van OCT2, bijvoorbeeld carvedilol, propranolol en metformine. Interferon: fampridine werd gelijktijdig met interferon-bèta toegediend en er werd geen farmacokinetische wisselwerking tussen de geneesmiddelen waargenomen. Baclofen: fampridine werd gelijktijdig met baclofen toegediend en er werd geen farmacokinetische wisselwerking tussen de geneesmiddelen waargenomen. Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding: Zwangerschap: Er zijn geen gegevens over het gebruik van fampridine bij zwangere vrouwen. Uit dieronderzoek is reproductietoxiciteit gebleken. Uit voorzorg heeft het de voorkeur het gebruik van Fampyra® te vermijden tijdens de zwangerschap. Borstvoeding: Het is niet bekend of fampridine in de moedermelk of in dierlijke melk wordt uitgescheiden. Het gebruik van Fampyra® door vrouwen die borstvoeding geven wordt niet aanbevolen. Vruchtbaarheid: Bij experimenteel onderzoek op dieren zijn geen effecten op de vruchtbaarheid waargenomen. Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen: Fampyra® heeft een matige invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen omdat Fampyra® duizeligheid kan veroorzaken. Bijwerkingen: De veiligheid van Fampyra® is beoordeeld in gerandomiseerd, gecontroleerd klinisch onderzoek, in open-label studies en in de post-marketing etting. De gevonden bijwerkingen zijn meestal neurologisch en omvatten toevallen, slapeloosheid, angst, evenwichtsstoornis, duizeligheid, paresthesie, tremor, hoofdpijn en asthenie. Dit is consistent met de farmacologische activiteit van fampridine. De hoogste incidentie van bijwerkingen die zijn gevonden in placebogecontroleerd klinisch onderzoek bij multiplesclerosepatiënten met Fampyra® gegeven in de aanbevolen dosis wordt gemeld als urineweginfectie (bij ongeveer 12% van de patiënten). Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Infecties en parasitaire aandoeningen: Urineweginfectie. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Psychische stoornissen: Slapeloosheid, Angst; Zenuwstelselaandoeningen: Duizeligheid, Hoofdpijn, Evenwichtsstoornis, Paresthesie, Tremor; Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Dyspneu, Faryngolaryngeale pijn; Maagdarmstelselaandoeningen: Misselijkheid, Braken, Constipatie, Dyspepsie; Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Rugpijn; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Asthenie. Soms voorkomende bijwerkingen zijn: Zenuwstelselaandoeningen: Toeval. Afleverstatus: UR. Verpakking: Fampyra® wordt geleverd in flessen of blisterverpakkingen. Flessen: HDPE (hoge dichtheid polyethyleen) fles met polypropyleen dop, elke fles bevat 14 tabletten en een silicagel desiccans. Verpakkingsgrootte van 28 (2 flesjes van 14) tabletten of van 56 (4 flesjes van 14) tabletten. Blisterverpakkingen: Blisterfolie (aluminium/aluminium), elke blister bevat 14 tabletten. Verpakkingsgrootte van 28 (2 blisters van 14) tabletten of van 56 (4 blisters van 14) tabletten. Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht. Bewaarcondities: Na het voor het eerst openen van de fles binnen 7 dagen gebruiken. Bewaren beneden 25°C. Bewaren in de oorspronkelijke fles ter bescherming tegen licht en vocht. Registratienummers: EU/1/11/699/001, EU/1/11/699/002, EU/1/11/699/003, EU/1/11/699/004. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Biogen Idec Limited, Innovation House, 70 Norden Road, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Verenigd Koninkrijk. Datum van eerste verlening van de vergunning: 20 juli 2011. Datum van laatste hernieuwing: 25 juli 2012. Datum van herziening van de tekst: MEI 2012. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. Fampyra® is een product van Biogen Idec. BIOGEN IDEC International B.V. Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp, Telefoon (020) 5422 000 www.biogenidec.nl. AVONEX®: Samenstelling: Voorgevulde injectiespuit en voorgevulde pen van 0,5 ml oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a.Samenstelling BIO-SET: Poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a per injectieflacon. Na reconstitutie met het oplosmiddel bevat de injectieflacon 1 ml oplossing. Indicaties: patiënten waarbij de diagnose relapsing multiple sclerose (MS) is gesteld. Tijdens klinisch onderzoek werd dit gekenmerkt door 2 of meer acute exacerbaties in de voorafgaande 3 jaren zonder aanwijzingen voor continue progressie tussen de exacerbaties in; AVONEX® vertraagt de progressie van invaliditeit en verlaagt de frequentie van exacerbaties. AVONEX® is ook geïndiceerd voor de behandeling van patiënten die een enkele episode van demyelinisatie met een actief ontstekingsproces hebben doorgemaakt als deze exacerbatie ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te rechtvaardigen, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als het is vastgesteld dat deze patiënten een verhoogd risico lopen op de ontwikkeling van klinisch definitieve MS. Behandeling met AVONEX® dient te worden gestaakt bij patiënten bij wie een progressieve vorm van MS ontstaat. Dosering en wijze van toediening voorgevulde injectiespuit en voorgevulde pen: 30 microgram (in een oplossing van 0,5 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. Dosering en wijze van toediening injectiepoeder (BIO-SET): 30 microgram (in een oplossing van 1 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. De aanvang van de behandeling dient te geschieden onder toezicht van een arts met ervaring in de behandeling van de ziekte. Voorafgaand aan en 24 uur na elke injectie wordt toediening van een antipyretisch analgeticum geadviseerd teneinde de griepachtige symptomen, gerelateerd aan toediening van AVONEX®, te verminderen. De veiligheid en werkzaamheid van AVONEX® bij adolescenten in de leeftijd van 12 tot 16 jaar en bij kinderen onder de 12 jaar zijn nog niet vastgesteld. Contra-indicaties: initiatie van de behandeling tijdens de zwangerschap, patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon-β, voor menselijk serumalbumine (alleen aanwezig in BIO-SET) of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met een actuele ernstige depressie en/of suïcidale gedachten. Waarschuwingen en voorzorgen: De meest voorkomende bijwerkingen die verband houden met interferon bèta zijn symptomen van het griepachtig syndroom. Deze treden gewoonlijk vooral op bij de aanvang van de behandeling en nemen bij voortzetting van de behandeling in frequentie en ernst af. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX® aan patiënten met eerdere of actuele depressieve stoornis, met name bij die stoornissen met voorboden van suïcidale gedachten. Het is bekend dat dat depressie en suïcidale gedachten in toenemende frequentie optreden bij patiënten met multiple sclerose en in samenhang met gebruik van interferon. Aan patiënten die met AVONEX® worden behandeld, moet worden geadviseerd symptomen van depressie en/of suïcidale gedachten onmiddellijk aan de voorschrijvend arts te melden. Patiënten die symptomen van depressie vertonen, moeten tijdens behandeling met AVONEX® goed worden geobserveerd en waar nodig worden behandeld. Staken van de behandeling met AVONEX® moet worden overwogen. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX® aan patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies, bij patiënten die met anti-epileptica worden behandeld, met name indien de epilepsie niet afdoende kan worden gereguleerd met anti-epileptica. Voorzichtigheid is geboden en nauwgezette observatie moet worden overwogen bij het toedienen van AVONEX® aan patiënten met ernstige nier- en leverinsuffciëntie en aan patiënten met ernstige myelosuppressie. Bij het gebruik van interferon bèta is post-marketing leverbeschadiging gemeld, waaronder verhoogde leverenzymconcentraties in serum, hepatitis, auto-immune hepatitis en leverinsuffciëntie. In sommige gevallen traden deze reacties op bij gebruik van andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Niet vastgesteld is wat het eventuele bijkomende efect is van meerdere geneesmiddelen of andere hepatotoxische middelen (zoals alcohol). Patiënten moeten worden gecontroleerd op aanwijzingen voor leverbeschadiging en voorzichtigheid moet worden betracht wanneer interferonen gelijktijdig worden gebruikt met andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Het is aan te bevelen om gedurende de behandeling met AVONEX® een bepaling van het aantal en het type leukocyten, het aantal thrombocyten en bloedchemie, waaronder leverfunctietesten, uit te voeren. Gegevens verkregen met patiënten die tot twee jaar zijn behandeld met AVONEX® duiden erop dat ongeveer 5% tot 8% van de patiënten neutraliserende antilichamen ontwikkelt. De afsluitdop van de voorgevulde injectiespuit bevat droog natuurlijk rubber dat allergische reacties kan veroorzaken. Interacties: Er zijn geen formele studies bij de mens uitgevoerd naar interactie van AVONEX® met andere geneesmiddelen. De klinische studies duiden erop dat MS-patiënten tijdens exacerbaties gelijktijdig met AVONEX® en corticosteroïden of ACTH kunnen worden behandeld. Voorzichtigheid is geboden indien AVONEX® wordt toegediend in combinatie met geneesmiddelen die een smalle therapeutische breedte hebben en die voor klaring grotendeels afhankelijk zijn van het cytochroom P450 systeem in de lever, bijv. anti-epileptica en sommige klassen antidepressiva. Zwangerschap en lactatie: zie contra-indicaties. Vruchtbare vrouwen moeten effectieve contraceptie gebruiken. Als patiënte tijdens het gebruik van AVONEX® zwanger wordt of van plan is zwanger te worden, dient zij te worden geïnformeerd over de mogelijke gevaren en moet het staken van de behandeling worden overwogen. Het is niet bekend of AVONEX® in de moedermelk wordt uitgescheiden. Vanwege de kans op ernstige bijwerkingen bij zogende baby’s moet worden besloten hetzij de borstvoeding, hetzij de behandeling met AVONEX® te staken. Bijwerkingen: De hoogste incidentie van bijwerkingen die samenhangen met de behandeling met AVONEX® zijn gerelateerd aan griepachtige symptomen. De meest gerapporteerde griepachtige symptomen zijn spierpijn, koorts, koude rillingen, zweten, asthenie, hoofdpijn en misselijkheid. Deze griepachtige symptomen komen vooral bij aanvang van de behandeling voor maar nemen bij voortzetting van de behandeling zowel in frequentie als ernst af. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: griepachtige symptomen, pyrexie, koude rillingen, transpireren. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Voedings- en stofwisselingsstoornissen: anorexie; Psychische stoornissen: insomnia, depressie; Zenuwstelselaandoeningen: hypo-esthesie, spasticiteit; Bloedvataandoeningen: blozen; Ademhalingsstelsel-, borstkas-, en mediastinumaandoeningen: rhinorrhoea; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, diarree, misselijkheid; Huid- en onderhuidaandoeningen: uitslag, verhoogde transpiratie, contusie; Bot-, skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: spierkramp, nekpijn, myalgie, artralgie, pijn in de extremiteiten, rugpijn, spierstijfheid, skeletspierstijfheid; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: pijn op de injectieplaats, erytheem of bloeduitstorting op de injectieplaats, asthenie, pijn, vermoeidheid, malaise, nachtelijk transpireren; Onderzoeken: In bloed: verlaagd aantal lymfocyten, witte bloedcellen of neutrofielen, verlaagde hematocrietwaarde, verhoogde kaliumwaarde, verhoogde ureumstikstofwaarde. Zie de geregistereerde productinformatie voor een compleet overzicht. Preklinische veiligheid: In studies bij resusapen naar de efecten van interferon bèta-1a op vruchtbaarheid en ontwikkeling werden bij zeer hoge doseringen anovulatoire en abortieve effecten waargenomen. Er zijn geen teratogene effecten of effecten op foetale ontwikkeling waargenomen maar de beschikbare informatie over de effecten van interferon bèta-1a in de peri- en post-natale periode is beperkt. Afleverstatus: UR. Verstrekkingsstatus: Volledig vergoed binnen de geldende criteria. Verpakking injectiepoeder (BIO-SET): 1 doos bevat vier doses. Elke dosis bevat een glazen injectieflacon met BIO-SET applicatie van 3 ml met daarin 30 μg interferon bèta-1a, een voorgevulde glazen injectiespuit van 1 ml met oplosmiddel en 1 naald. Bewaren beneden 25°C. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/002. Verpakking voorgevulde injectiespuit: AVONEX® 30 microgram/ 0.5ml oplossing voor injectie1 doos bevat 4 of 12 voorgevulde injectiespuiten van 0,5 ml. Iedere injectiespuit is verpakt in een verzegeld plastic bakje dat 1 injectienaald bevat en1 ml voorgevulde injectiespuit van glas die 0,5 ml oplossing bevat. Bewaren bij 2-8 °C in de koelkast. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/003 en EU/1/97/033/004 Verpakking voorgevulde pen: AVONEX® 30 microgram/ 0.5ml oplossing voor injectie in voorgevulde pen. Iedere AVONEX® PEN voor eenmalig gebruik is verpakt in een individuele doos, met injectienaald en pendop. Bewaren bij 2-8 °C in de koelkast. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/005 en EU/97/033/006 Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: BIOGEN IDEC LIMITED, 5 Roxborough Way, Maidenhead Berkshire SL6 3UD, Verenigd Koninkrijk. Datum van herziening van de tekst: Juli 2012. Raadpleeg de SPC voor nadere informatie. BIOGEN IDEC International B.V. • Postbus 42 • 1170 AA Badhoevedorp • Tel.: 020-5422000 • www.biogenidec.nl en www.AVONEX.nl

BIO1034 adv Lancet Neurology#4.indd 2

14

reotactische operaties, heeft de groeiende interesse voor behandeling van bewegingsstoornissen op de kinderleeftijd geleid tot nieuwe studievragen. Momenteel wordt gewerkt aan het opzetten van gericht genetisch onderzoek. Allereerst voor dystonie, maar mogelijk met uitbreiding naar andere stoornissen. Daarnaast is gestart om – op basis van de video-opnamen – de schalen die bestaan voor volwassenen te ijken voor kinderen. Het uitblijven van deze schalen is volgens De Koning-Tijssen voornamelijk te wijten aan een tekort aan experts. “De meeste kinderneurologen specialiseren zich in andere aandachtsgebieden, en minder in deze tak van sport. Maar het goed beoordelen van een bewegingsstoornis vereist vlieguren. Het is een leerschool van jaren om goed te omschrijven wat je ziet. Een fellow bewegingsstoornissen in het UMC Groningen met interesse voor de kinderneurologie is momenteel voor een jaar bij ons werkzaam en participeert in de polikliniek.”

14-01-13 17:05

Cerebrale microangiopathie

Vasculaire risicofactoren en cerebrale microangiopathie: een DTI-studie Cerebrale microangiopathie (cerebral small vessel disease) wordt op conventionele MRI-scans gekenmerkt door de aanwezigheid van wittestofafwijkingen, lacunaire infarcten en/of microbloedingen. Deze veel voorkomende bevindingen op MRI-scans van ouderen zijn geassocieerd met een verhoogd risico op dementie, depressie, toekomstige beroerte en overlijden. De prevalentie van cerebrale microangiopathie neemt toe met de leeftijd, en vasculaire risicofactoren – waaronder hypertensie – zijn sterk geassocieerd met de ontwikkeling ervan. Veel van deze risicofactoren, en daarmee mogelijk ook de consequenties, zijn te beïnvloeden. Het klinische spectrum van cerebrale microangiopathie is erg heterogeen, variërend van milde symptomen tot aan dementie toe. Personen met cerebrale microangiopathie kunnen zowel acute symptomen ontwikkelen, waaronder TIA’s en lacunaire syndromen, als subacute symptomen zoals loop-, stemmings- en mictiestoornissen. Niet alle personen met een ogenschijnlijk identieke mate van wittestofafwijkingen lijden aan dezelfde cognitieve stoornissen of hebben hetzelfde risico op dementie. Een mogelijke verklaring daarvoor komt uit pathologisch onderzoek, dat heeft aangetoond dat wittestofafwijkingen een breed spectrum kennen van mogelijke onderliggende microstructurele veranderingen. Het zou ook zo kunnen zijn dat bij personen met vergelijkbare wittestofafwijkingen op FLAIR-imaging, deze klinische verschillen niet alleen kunnen worden verklaard door verschillen in de microstructurele integriteit van de wittestofafwijkingen, maar ook van de ‘normaal ogende witte stof ’ (normal appearing white matter) daar omheen. Zelfs bij een groot volume van wittestofafwijkingen vormt deze normaal ogende witte stof veruit het grootste deel van de witte stof.

Diffusie van water Diffusion Tensor Imaging (DTI) is in staat om subtiele veranderingen in de microstructuur van de witte stof te detecteren. Deze MRI-techniek is gebaseerd op het principe van de vrije beweging van watermoleculen, de diffusie van water. Twee veelgebruikte DTI-parameters zijn de ‘mean diffusivity’ (MD) en ‘fractional anisotropy’ (FA). MD geeft de mate van diffusie weer, FA de richting van diffusie. Bij een intacte microstructuur van de witte stof zullen de watermoleculen zijn gehouden aan een anatomisch begrensde richting, en zal de FA daardoor hoog en de MD laag zijn. Een hoge FA en een lage MD

Agenda Congressen en symposia 3-8 februari 2013 New Frontiers in Neurodegenerative Disease Research Santa Fe, VS http://www.keystonesymposia.org

6-8 februari 2013 American Heart Association & American Stroke Association International Stroke Conference (AHA ASA 2013) Honolulu, Hawaii http://my.americanheart.org/

6-8 februari 2013 Geriatriedagen ’s-Hertogenbosch, Nederland www.geriatriedagen.nl

7 februari 2013 Het 6e jaarsymposium van de Nederlandse werkgroep bewegingsstoornissen: Dystonie in de dagelijkse praktijk  Zeist, Nederland www.debaar.net/bewegingsstoornissen

10-12 februari 2013 7th Annual Drug Discovery for Neurodegeneration Conference San Francisco, VS www.worldeventsforum.com Rob Gons promoveerde op 12 december op het proefschrift getiteld: ‘Vascular risk factors in cerebral small vessel disease’

zijn doorgaans indicatief voor een intacte cerebrale microstructuur.

RUN DMC-studie Met behulp van DTI trachtten Gons en collega’s meer inzicht te verschaffen in de mogelijke schadelijke effecten van diverse vasculaire risicofactoren op de microstructuur van de witte stof. De studies in dit proefschrift zijn gebaseerd op de cross-sectionele gegevens van de Radboud University Nijmegen Diffusion tensor and Magnetic Resonance imaging Cohort (RUN DMC-)studie. Dit is in opzet een prospectieve cohortstudie onder 503 onafhankelijke levende, niet-dementerende ouderen met radiologische karakteristieken van cerebrale microangiopathie. Veel voorkomende risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zoals hypertensie en roken hadden een direct effect op de microstructurele integriteit van de witte stof, niet alleen in de wittestofafwijkingen, maar juist ook in de normaal ogende witte stof. Hypertensieve personen hadden een slechtere microstructurele integriteit van de witte stof dan normotensieven. Hetzelfde gold voor rokers

ten opzichte van niet-rokers. Ook bleek een hogere mate van fysieke inspanning gerelateerd aan een betere microstructuur ten opzichte van weinig lichaamsbeweging. Aanvullende analyses toonden dat de mate van microstructurele beschadigingen van de witte stof was gerelateerd aan het cognitief functioneren.

Surrogaatmarker Deze studies hebben meer inzicht verschaft in de vroege parenchymschade door cerebrale microangiopathie in relatie tot veel voorkomende, en bovenal grotendeels te beïnvloeden vasculaire risicofactoren. Vooralsnog heeft DTI geen toegevoegde waarde voor de klinische praktijk, maar kan het dienen als surrogaatmarker voor toekomstige studies. De follow-updata van de RUN DMC-studie zullen moeten aantonen of gebieden met een lage microstructurele integriteit zich uiteindelijk ontwikkelen tot zichtbare wittestofafwijkingen en of deze zijn gerelateerd aan cognitieve of motorische achteruitgang. Dr. R.A.R. Gons

17-19 februari 2013 9th Annual Update Conference on Clinical Neurology and Neurophysiology Jeruzalem, Israel www.isas.co.il

6-10 maart 2013 11th International Congress on Alzheimers and Parkinsons Disease (ADPD 2013) Florence, Italië www2.kenes.com

7-11 maart 2013 European Congress of Radiology (ECR 2013) Wenen, Oostenrijk www.myesr.org

15 maart 2013 Nationale Hersenlezing Utrecht, Nederland www.hersenstichting.nl

16-23 maart 2013 American Academy Of Neurology 65th Annual Meeting (AAN 2013) San Diego, VS www.aan.com/go/am13

20 maart 2013 Symposium Hersenletsel na een CVA, netwerk in beroering Den Haag, Nederland www.hersenstichting.nl

21-22 maart 2013 15e wetenschappelijke symposium ‘Epilepsy, sleep and neurocognition’ Heeze, Nederland www.kempenhaeghe.nl

15

Kennis is voorsprong

educatie

Samen zijn we sterker

Biogen Idec behoort sinds jaren tot ’s werelds toonaan-

Patiënten zijn voor ons de eerste prioriteit. Dankzij educatie

gevende

van

kunnen patiënten de ziekte beter begrijpen en inzien dat er

hemofilie, neurologie en multiple sclerose in het bijzonder. Voor

toekomst is, ook met multiple sclerose. Ook voor medici en

het bereiken van onze missie – het ontwikkelen van hoogwaardige

paramedici kent Biogen Idec een actief nascholingsprogramma.

geneesmiddelen

Voor de patiënt en de medicus geldt: kennis is voorsprong.

biotechnologische

met

bedrijven

belangrijke

op

het

meerwaarde

gebied

voor

onze

patiënten – is educatie een fundamenteel beginsel.

Biogen Idec International BV, Prins Mauritslaan 13-19, 1171 LP Badhoevedorp www.biogenidec.nl BIIB-NED-0031 december 2012