GGZ in de wijk Zelfregie van bewoners als basis voor geestelijke gezondheid, welzijn en kwaliteit van leven Wijkverpleegkundige GGZ: de verbindende schakel
Auteurs en initiatiefnemers: Ben Venneman ( Bureau Ben Venneman) Marcel Smits (Alg. Directeur Psya-zorg, vice voorzitter V&VN) Kees Onderwater ( Bureau Kees Onderwater) Ivonne van der Padt ( Voorzitter V&VN-SPV, HvA) Jeanne Derks ( onderzoekster HvA) Didier Rammers ( voormalig voorzitter V&VN-SPV) Frans Verberk (voormalig voorzitter V&VN-SPV) Erick Filemon (directie Psya-zorg)
Inhoudsopgave
Inhoudsopgave GGZ in de wijk ........................................................................................................................ 1 Inhoudsopgave ....................................................................................................................... 2 Samenvatting ......................................................................................................................... 3 1. Inleiding ........................................................................................................................... 4 2. Wijkteam en integrale zorg en hulp in een wijk ................................................................ 5 2.1 Wijkteam: richten en inrichten ............................................................................................... 5 2.2 Zichtbare schakel: wijkverpleegkundige AGZ én wijkverpleegkundige GGZ ............................. 6 3. GGZ-‐zorg in de wijk ............................................................................................................. 8 3.1. Visie ....................................................................................................................................... 8 3.2. Doelstellingen GGZ-‐zorg in de wijk ......................................................................................... 9 3.3. Organisatie wijkteam met GGZ zorg ....................................................................................... 9 4. Doelgroep, toegang, doorstroom en uitstroom .............................................................. 11 5. Functie en taken van de disciplines en het wijkteam ...................................................... 11 Wijkteam en profiel ....................................................................................................................... 11 Wijkteam en taken ......................................................................................................................... 12 6. Wat levert het op, welke voordelen te behalen? ............................................................... 12 Voor de Wijk .................................................................................................................................. 12 Voor de professionals ..................................................................................................................... 13 Gemeente ...................................................................................................................................... 13 7. ICT: ................................................................................................................................... 13 8. Adressen ........................................................................................................................... 14
2
GGZ in de wijk
Samenvatting Zelfregie van burgers bij gezondheidsproblemen die verband houden met sociaalmaatschappelijke problemen, leef-en werkomstandigheden of het gevolg zijn van een psychiatrische ziekte vragen om een nieuwe kijk op het organiseren van geestelijke gezondheidszorg in de wijk. Met deze paper willen wij een schets en visie geven op het thema ‘geïntegreerd organiseren van basiszorg ( zowel AGZ als GGZ1) in multidisciplinaire samenwerking in wijken en de rol van bewoners. Het landelijke en lokale beleid is gericht op het inrichten van wijkteams die de komende jaren de toon zetten bij het snel, dichtbij, efficiënt en doelmatig aanpakken van complexe situaties ( inclusief GGZ problematiek) in wijken. Van gemeenten wordt gevraagd om hierop actief en sturend regie te nemen. Een wijkteam neemt een belangrijke positie in de wijk in en is de kern waaraan een sociaal netwerk (bewoners, mantelzorg, vrijwilligers) en een zorgnetwerk (professionele hulpverleners) verbonden is. Hiermee komen Welzijn en Zorg als domein bij elkaar. Een wijkteam is gericht op het faciliteren van burgers om zelf hun problemen aan te pakken waar dit kan, en bieden integrale en gecoördineerde hulp of zorg in een vroeg stadium. Hiermee verminderen zij een onnodig beroep op zware vormen van zorg, individuele en collectieve voorzieningen en wordt de doelmatigheid en kwaliteit van de zorg verhoogd. Deze paper is een pleidooi voor opstarten van een wijkteam, waarbij we speciale aandacht willen geven aan het - hernieuwd - positioneren van de wijkverpleegkundige GGZ2, als één van de kernpartners in de wijk. De Wijkverpleegkundige GGZ heeft in samenspraak met bewoners en professionals een taak om geestelijke gezondheidsproblematiek in de wijk sneller, preventiever, kwalitatief verantwoord en goedkoper aan te pakken, op te lossen of in samenhang met andere professionals te regisseren. De samenwerking met wijkbewoners, de buurt en 1elijns voorzieningen op het gebied van zorg, welzijn en onderwijs staat hierbij voorop.
Hoewel een wijkteam meer behelst dan alleen de GGZ problematiek richten wij ons in deze notitie voornamelijk op het GGZ gedeelte.
1
AGZ= algemene gezondheidszorg en GGZ = geestelijke gezondheidszorg Wijkverpleegkundige GGZ: met dit begrip wordt de Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige (SPV, met aanvullende opleiding) bedoeld. 2
3
GGZ in de wijk
1.
Inleiding
De Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) is momenteel flink aan het veranderen. De bestaande indeling naar 1e, 2e en 3e lijnszorg is niet langer houdbaar. Kostenbeheersing noodzaken daarbij de transities naar de lokale overheden en herlocatie van het GGZ-aanbod. De nota ‘Basis GGZ” (NZA3) uit 2010 heeft de toon gezet voor een nieuwe structuur van organisatie en financiering. Zorgverzekeraars zijn op advies van de minister al overgegaan tot het niet langer vergoeden van behandeling van bepaalde diagnoses, zoals de aanpassingsstoornis, en de zogenaamde V-codes. Ook het uitgelekte rapport van CVZ maakt duidelijk dat deze ontwikkeling zich gaat voortzetten. De basisgedachte is dat zowel veel niet complexe, als multiproblemzorg grotendeels door de 1elijns GGZ uitgevoerd kan worden. Dit vraagt een kanteling in denken, van financieren en organiseren en de burger als vertrekpunt voor GGZ-zorggebruik te nemen. De eerstelijns GGZ is zich schoorvoetend aan het ontwikkelen. De in 2007 geïntroduceerde POHGGZ krijgt langzaam vaste voet onder de grond, hoewel nog veel huisartsen (50%) van deze functie geen gebruik maken. De door de NZA geadviseerde Basis GGZ zal in 2014 zijn beslag krijgen. De Nza heeft het in de laatste notitie “Advies bekostiging POH-GGZ” (april 2013) op pagina 20 over het Sociaal Maatschappelijke component: …”Dit deel van de functie POH-GGZ heeft sterke raakvlakken met de wijkverpleegkundige functie. Deze wordt de laatste jaren weer uitgevoerd in onder andere de Zichtbare Schakelprojecten. Het kabinet heeft bij regeerakkoord besloten dat de wijkverpleegkundige functie structureel onderdeel zal uitmaken van de Zvwzorg.” Het kabinet heeft hiervoor € 200 miljoen beschikbaar gesteld. Een ander recent besluit is dat minister Schippers ( beleidsbrief, 3 juli 2013, kenmerk 129353106301-CZ) het hoofdbehandelaarschap in de gespecialiseerde GGZ en generalistische Basis GGZ onderbrengt bij BIG geregistreerde hulpverleners uit de medische, psychologische en verpleegkundige discipline een groep professionals, waaronder ook de verpleegkundig specialist, HBO +-verpleegkundige/SPV. Vooralsnog geldt dit besluit voor een overgangsperiode in de jaren 2014 – 2015. Parallel aan deze ontwikkeling richten gemeenten in hoog tempo wijkteams in. Gezocht wordt naar oplossingen hoe basis GGZ en de bijbehorende deskundigheid integraal of via korte lijnen te organiseren is. Deze wijkteams gaan de komende jaren de toon zetten bij het snel, dichtbij, efficiënt en doelmatig aanpakken van complexe situaties ( inclusief GGZ problematiek) in wijken. Gemeenten worden gestimuleerd om wijkteams in te richten. Het kabinet stelt hiervoor € 50 miljoen beschikbaar4. Onze kernboodschap in deze paper is het positioneren van de Wijkverpleegkundige GGZ5 als kernpartner in de wijk. Zodat veel geestelijke gezondheidsproblematiek in de wijk sneller, kwalitatief verantwoord, goedkoper en in samenwerking met wijkbewoners en 1elijns voorzieningen op het gebied van zorg, welzijn en onderwijs wordt opgepakt en opgelost. We komen met een voorstel hoe de Wijkverpleegkundige GGZ haar rol kan innemen bij het organiseren en uitvoeren van de Basis GGZ.
3
NZA = Nederlandse Zorg Autoriteit VWS brief aan tweede kamer op 25 april 2013: hervorming langdurige zorg: naar een waardevolle toekomst 5 Wijkverpleegkundige GGZ: de sociaal psychiatrisch verpleegkundige lijkt de meest aangewezen GGZ-‐professional om deze rol in de wijk op zich te nemen. Dat neemt niet weg dat andere professionals met een dergelijk sociaal psychiatrisch profiel werkzaam kunnen zijn in deze rol. 4
4
GGZ in de wijk
2.
Wijkteam en integrale zorg en hulp in een wijk
In Nederland is een massieve beweging op gang gekomen om burgers meer vanuit hun eigen kracht en verantwoordelijkheid aan te spreken. Tegelijkertijd komt in wijken het proces op gang over nieuwe taakverdelingen van publieke verantwoordelijkheden op meerdere niveaus: • Tussen verschillende sectoren, professionals en dienstverleners (Wie doet wat binnen integrale dienst-zorgverlening?) • Tussen burgers en professionele dienstverleners ( Wat is nog de verantwoordelijkheid van de professional, wat kan de burger zelf oppakken en doen?) • Tussen rijksoverheid en lokale overheden ( Hoever reikt de decentralisering van publieke verantwoordelijkheden en waar blijft het Rijk verantwoordelijk voor?) Door verregaande specialisering en verkokering zijn hulpverleners en hun instellingen doorgaans gericht op doelgroepen waarvoor zij verantwoordelijk zijn. Meervoudige problematiek wordt opgelost vanuit de eigen organisaties of als deelnemer van lokale netwerken. Hoewel in beleidsrapporten en gemeentelijke kaders integraal werken een belangrijk agendapunt is, blijkt dat de dagelijkse praktijk weerbarstig is. Typerend voor de geestelijke gezondheidszorg is dat de toegang tot het zorgaanbod in een wijk via vele loketten kan: huisarts, eerstelijns psychologen, bedrijfsarts, algemeen maatschappelijk werk, crisisdienst, vooruitgeschoven (f)actteams van de GGZ, particulier gevestigd GGZ-aanbod. Deze diversiteit leidt eerder tot onoverzichtelijkheid dan tot een juiste toegang en aanbod. Professionals in de wijk vertellen ook dat bij crisissituaties of zorgwekkende signalen het veelal onbekend is welke hulpverlener of instelling schuil gaat achter een bewoner met GGZ-problematiek.
2.1
Wijkteam: richten en inrichten
De afgelopen decennia zijn er goede voorbeelden ontstaan hoe wijkgericht samen te werken. Het huidige landelijke beleid zorgt ervoor dat gemeenten een aantal tandjes moeten bijzetten, om haar transitiedoelstellingen vorm en inhoud te geven. Het inrichten of door ontwikkelen van wijkteams lijkt op dit moment dé oplossing om integraal werken én burgerkracht te versterken. Voor veel wijkteams geldt dat ze zoekende zijn naar het inpassen van GGZ-deskundigheid en generalistische Basis GGZ aanbod, zowel preventief als curatief. Richten en inrichten Ons vertrekpunt is dat het aanbod en de werkwijze van een wijkteam mede wordt bepaald door de behoeften en wensen van wijkbewoners en de doelstellingen die zowel op welzijn, gezondheid als kwaliteit van leven zijn gericht. Elk wijkteam zal enerzijds op basis van een wijkanalyse en in samenspraak met wijkbewoners zorg in de wijk organiseren. Daarnaast hebben aanbieders, gemeenten en professionals er belang bij dat er in een wijk een goede procesketen is voor GGZ-AGZ gezondheidsproblemen. Een procesketen waarin – van huisartsenvoorziening tot wijkprofessionals, afspraken worden gemaakt over samenwerking, regiestructuur, communicatie en informatisering ( ict). Een wijkteam kan haar functie en positie versterken als zij:
5
GGZ in de wijk
1. de wijkbewoner als ‘coproducent’ van dienstverlening, sociale cohesie en ‘zorgsamenwerking’ ziet. 2. wijkbewoners betrekt en mobiliseert bij het oplossen van ‘kleine’ problemen (een wijkbewoner helpen bij het invullen van een formulier, een praatje maken bij iemand die vereenzaamt) en ‘grote’ problemen ( vraagstukken van criminaliteit, psychiatrie in de wijk, eenzaamheid). 3. de multidisciplinaire samenwerking organiseert op basis van resultaat: gezondheidswinst, participatie, zelfredzaamheid en kosten reductie 4. samenhang aanbrengt in de handelingsruimte van zorg en welzijnprofessionals in de wijk: een concrete verdeling van professionele taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden, in samenhang met eventuele informele, mantelzorg of vrijwilligers taken van wijkbewoners 5. focust op een integraal aanbod van preventie, signalering, begeleiding en/of verwijzing 6. actieve samenwerking zoekt met aanbieders in de wijk, zoals wijkverpleegkundigen, maatschappelijk werk, zelfstandig gevestigde GGZ professionals, huisartsenvoorzieningen en zorggroepen. • streeft naar mogelijkheden voor meer efficiënte en effectieve dienstverlening door betere samenhang, verbinding en afstemming van diensten in de wijk kan overlap worden beperkt • directe communicatielijnen en concrete aanspreekpunten in de wijk ( tussen (GGZ-) professionals, burgers, instellingen) voor betere doorverwijzing van (geestelijke) gezondheidsproblemen en het landen van vragen bij het juiste loket, juiste professional of juiste wijkbewoner • nastreven van substitutie: duurdere specialistische zorg voorkomen door de inzet van welzijnsinterventies, verbetering van woonsituaties of gebruikmaken van maatschappelijke steunsystemen
2.2 Zichtbare schakel: wijkverpleegkundige AGZ én wijkverpleegkundige GGZ In haar brief aan de tweede kamer over ‘Zorg en ondersteuning in de buurt’ gaat de minister van VWS uitgebreid in op de rol van de wijkverpleegkundige in de algemene gezondheidszorg. De wijkverpleegkundige wordt een verbindende en schakelende rol toegedicht. De minister signaleert bij de bespreking van de geestelijke gezondheidszorg in Nederland diverse knelpunten. Zij zoekt vooralsnog de oplossing in de terugkeer van de wijkverpleegkundige (programma Zichtbare Schakel). Uit de evaluaties tot nu toe blijkt dat de Zichtbare Schakelwijkverpleegkundige op veel fronten een succes is. Naast de verbindende en schakelende rol, wordt geconstateerd dat ze veel signalen opdoet van meervoudige en verborgen GGZproblematiek. Ze neemt daarin zelf het voortouw om zaken te regelen, aan te pakken en partijen tot samenwerking te stimuleren. Ook is er een trend zichtbaar om AGZ-wijkverpleegkundigen bij te scholen op het gebied van GGZ-problematiek en psychopathologie. Wij zijn van mening dat het bundelen van wijkverpleegkundige AGZ en GGZ deskundigheid in de wijk de juiste oplossing is voor veel praktijkvragen op het gebied van GGZ. De wijkverpleegkundige GGZ – beter bekend als de sociaal psychiatrisch verpleegkundige - is al ruim 70 jaar dé functionaris met ervaring in het outreachend behandelen en begeleiden van mensen met psychosociale, psychiatrische problemen en hun kwetsbare en soms risicovolle
6
GGZ in de wijk
leefsituatie. Enkele decennia terug vormden het trio wijkverpleegkundige AGZwijkverpleegkundige GGZ en de maatschappelijk werker, in samenwerking met de huisarts het kernteam voor basiszorg en welzijn. In het aanbod voor ouderen bestaat deze samenwerking en integrale aanbod nog steeds. In de hernieuwde belangstelling voor multidisciplinaire samenwerking in wijk is het van belang om de juiste disciplines weer bij elkaar te brengen. Te brede deskundigheid bij één enkel discipline neerleggen vergroot naar onze mening het risico om van ‘veel, weinig te weten’. De Wijkverpleegkundige GGZ kan in het wijkteam een concrete, hulpverlenende en regisserende rol innemen ten aanzien van psychische en psychiatrische problematiek in de wijk.
7
GGZ in de wijk
3. GGZ-‐zorg in de wijk 3.1. Visie Toegankelijkheid, probleemverheldering en zorgaanbod bij meervoudige problematiek6 in wijken vraagt van de (geestelijke) gezondheidszorg om haar maatschappelijke functie te versterken. Uit studies blijkt dat sociale, economische en problemen op andere levensdomeinen oorzaak en gevolg kunnen zijn van (geestelijke) gezondheidsproblemen. Hiervoor is het nodig dat zorgverleners deze problemen tijdig signaleren, verhelderen en ontrafelen, en aanpakken, met de burger in een actieve rol. Bij meervoudigheid van problemen is altijd de cruciale vraag, wie regievoerder is en wie ervoor zorgt dat alle samenwerkende professionals en netwerkleden dezelfde koers varen. Onze visie op GGZ-zorg in de wijk is gebaseerd op de volgende uitgangspunten. Geestelijke gezondheidsproblemen: - kunnen zowel oorzaak als gevolg zijn van – een stapeling - sociaal maatschappelijke problemen. - kunnen, gezien de verwevenheid van lichamelijke, individuele, sociale en maatschappelijke problemen, het beste middels een geïntegreerde benadering opgelost worden. - worden niet alleen met behandeling en begeleiding opgelost, de nadruk ligt evenredig bij het beïnvloeden van leef-, maatschappelijke omgevingsfactoren en gedrags- en leefstijl. Geïntegreerde aanpak: - een bottum-up benadering vanuit de behoeften en wensen van een wijk en haar bewoners is essentieel voor succes - GGZ-zorg wordt in de wijk georganiseerd. De vormgeving kan op verschillende manieren, waarbij voor het stroomlijnen van GGZ-zorg de regierol bij de wijkverpleegkundige GGZ belegd kan worden. - gemeentelijke zorgtaken, wijkinitiatieven en het aanbod van eerstelijns geestelijke gezondheidszorg worden op elkaar afgestemd; - de functie POH-GGZ maakt deel uit van de nieuwe GGZ basiszorg, en participeert vanuit de huisartsenvoorziening, op aanvraag en indicatie in de wijkteams. - de wijkverpleegkundige GGZ neemt regie bij het vormgeven van collaborative, preventieve + stepped care GGZ zorg in de wijk. - de toegang tot én de terugkeer vanuit de 2elijns gespecialiseerde zorg verloopt via structurele afspraken met huisartsen/POH-GGZ en wijkteam, die de indicatie stellen voor. - Bij meervoudige problematiek ziet de wijkverpleegkundige GGZ toe op continuïteit van zorg: de cliënt, gezin wordt gevolgd, gemonitord en ondersteund door de wijkverpleegkundige GGZ of eventuele andere disciplines met specifieke deskundigheid
-
geneeskundige behandeling in de 2e lijn wordt alleen aangevraagd als er geen mogelijkheden (meer) zijn in de 1e lijn en oplossingen vanuit het eigen netwerk niet
6
Meervoudige problematiek: personen met twee of meer somatische of psychische aandoeningen die samenhangen met problemen op andere levensgebieden zoals huisvesting, arbeid en inkomen, onderwijs, en gezin, waarbij deze problemen elkaar in stand houden of versterken, en die hiervoor zijn aangewezen op hulp. (RVZ, 2012, Regie aan de Poort)
8
GGZ in de wijk
toereikend zijn. Een behandeling in de 2e lijn is niet langer en/of intensiever dan noodzakelijk is.
3.2. Doelstellingen GGZ-‐zorg in de wijk Doelstellingen van GGZ-zorg in de wijk: - Bevorderen van de zelfredzaamheid van de burgers in de wijk rondom welzijn en geestelijk gezond leven; niet de (ernst of mate van) klachten is vertrekpunt, maar vooral de kwaliteit van het dagelijks functioneren en de daarbij behorende hulp- en dienstverlening. - Betrekken van burgers en sleutelfiguren in de wijk bij de organisatie en uitvoering van GGZzorg. - Vroegtijdig signaleren van (dreigende) geestelijke gezondheidsproblematiek in relatie tot alle levensdomeinen, en ook hier worden wijkbewoners actief betrokken. - Preventie - het bevorderen van zelfmanagement; betrekken van en aansluiten bij de activiteiten in de sociale omgeving en het ontwikkelen van gezondheidsvaardigheden. - Vroegtijdig bieden van integrale en gecoördineerde GGZ-zorg. - Integratie van gemeentelijke zorgtaken, integrale bekostiging en het aanbod van zorgaanbieders in de wijk.
3.3. Organisatie wijkteam7 met GGZ zorg Veel gemeenten zijn actief bezig met het vorm geven van een wijkteam. Wij signaleren dat bij de invulling van het wijkteam gestart wordt met een welzijnswerker/maatschappelijk werker en een AGZ wijkverpleegkundige. Specifieke GGZ deskundigheid ontbreekt in eerste instantie in zo’n wijkteam. Mogelijk zijn financiele overwegingen of een overaanbod van GGZ-instellingen hiervan de oorzaak. Onze inschatting is dat vroeg of laat de noodzaak voor aanvulling in het wijkteam met GGZ-deskundigheid zal toenemen. Deze noodzaak zal per wijk, dorp of stad verschillen. Het is belangrijk te kijken naar flexibele inzet van de behoefte aan GGZ zorg. In onze opzet is er alle ruimte om in te voegen in de plaatselijke keuzes en behoeften.
Ontwerpprincipes bij het ontwerpen en organiseren van GGZ-deskundigheid in een wijkteam Algemeen • Bewonergestuurde zorg: de bewoner met de hulpvraag staat centraal en de zorgleverancier dient daarop een gepast aanbod te doen. Soms haalt de klant zijn oplossingen bij een andere klant, of een bewoner (s) is zelf aanbieder van diensten bij het oplossen van GGZ-problematiek; • de vraag in de wijk bepaalt de samenstelling van en behoefte aan ( GGZ)deskundigheid; • ontwikkel en ondersteun een leerklimaat, zodat bewoners én professionals gestimuleerd worden om (zorg)initiatief en onderlinge steun in wijken te organiseren; • ondersteun professionals met slimme ICT voor netwerk-ketensamenwerking, om professionele verantwoording te borgen;
7
Wijkteams: de auteurs gebruiken het begrip wijkteam als verzamelnaam voor allerlei vormen van een sociaal team of wijkzorgteam.
9
GGZ in de wijk
Organisatie Wij kunnen ons vinden in de opzet die VGZ, afdeling innovatie, heeft vormgegeven. Zij maken een juiste indeling met daarin een Sociaal Netwerk, een Zorg netwerk en een wijkteam. 1. Sociaal netwerk Familie, mantelzorgers en vrijwilligers hebben een belangrijke rol bij de eigen oplossingen bij psychische problemen. 2. Zorgnetwerk Psychische problemen die in de wijk of huisartsenpraktijk onderkend worden, dienen naar de GBGGZ of de SGGZ te worden geleid. Het zorgnetwerk: een schil van partners, die op enigerlei wijze structureel, periodiek of tijdelijk samenwerken bij het oplossen van gemelde problemen • Praktijkondersteuner somatiek • Bijstandsmaatschappelijk werk • Schoolmaatschappelijk werk • WMO functionarissen vanuit de gemeente • Verpleegkundigen en verzorgenden thuiszorg • Consultatiebureau • Sociale activering • Medewerkers van Centrum voor Jeugd en Gezin • Medewerkers vanuit Maatschappelijke Opvang • Medewerkers vanuit de Gemeentelijke Geneeskundige Dienst (GGD) • Overige sleutelfiguren, zoals woningbouwcoöperatie, wijkagent, 3. Wijkteam De samenstelling van een wijkteam bestaat uit bijvoorbeeld: huisarts, wijkverpleegkundige en maatschappelijk werk en welzijnsorganisatie. Wij pleiten ervoor om in ieder geval ook de wijkverpleegkundige GGZ aan dit team toe te voegen. Implementatie:Bottum-up benadering bij organisatie De totstandkoming van een wijkteam en samenwerking met de wijk verloopt idealiter bottumup, dat wil zeggen vanuit en samen met de burgers in de wijk, of hun vertegenwoordigers. Het toepassen van bewonergestuurde wijkontwikkeling kan een behulpzaam middel zijn bij de implementatie. Het richt vanaf het begin de aandacht op organiseren van een wijkteam, inpassen van GGZ-deskundigheid en organiseren van de generalistische Basis door wijkbewoners erbij te betrekken. Een wijkverpleegkundige GGZ kan een sleutelrol innemen bij het betrekken van wijkbewoners, inclusief de bewoners in een kwetsbare of risicovolle positie, bij de verdere vormgeving van het team en het daarbij behorende netwerk. Als wijkteamlid is hij de schakel bij contacten met het sociale netwerk en het zorgnetwerk. In een concreet vormgegeven GGZ-wijkprocesketen wordt de route van een signaal, hulpvraag, begeleiding, behandeling, evaluatie en nazorg in beeld gebracht. Duidelijk moet zijn dat met de minst invasieve ingreep een hulpvrager wordt geholpen. Het startpunt ligt dus in de
10
GGZ in de wijk
wijk, de GBGGZ en kan met heldere indicaties toegang bieden tot de gespecialiseerde GGZ. Deze route ligt op zich voor de hand, maar dient locaal omschreven te gaan worden.
4.
Doelgroep, toegang, doorstroom en uitstroom
Alle bewoners, in de leeftijd van 0 – 100(+) jaar van de betreffende wijk of buurt hebben toegang tot en kunnen cliënt zijn van een wijkteam. Geen onderscheid in leeftijd, sexe, religie of anderszins. Van professionals wordt een allround houding verwacht. De instroom van cliënten is op verschillende manieren mogelijk te maken: als een signaal of vraag van wijkbewoners, via de huisarts en de POH-GGZ of onderlinge verwijzing van kernpartners. Daarnaast zal de wijkverpleegkundige GGZ in samenwerking met de sleutelfiguren, gemeentelijke voorzieningen en professionals in de wijk ook toegang bieden aan mensen met geestelijke gezondheidsproblemen die niet via de huisarts zorg vragen. Het wijkteam draagt ook zorg voor inwoners, die na behandeling in de 2elijns GGZ nog ondersteuning behoeven bij hun functioneren; de nazorg. In het bijzonder kan hier worden genoemd de uitstroom uit de huidige (F)ACT of IHT teams in de GGZ. Nog te vaak worden cliënten binnen de zorg van die teams gehouden vanwege een te medische en een te beperkte maatschappij-oriëntatie, maar vooral vanwege de te beperkte capaciteit en deskundigheid in de huidige eerstelijns (geestelijke) gezondheidszorg.
5.
Functie en taken van de disciplines en het wijkteam
Binnen het Wijkteam zijn functies en taken te onderscheiden naar profielen van de verschillende deelnemende functionarissen onderling en naar de overstijgende taken en functies van het Wijkteam in zijn geheel. Het principe van ‘het geheel is meer dan de som der delen’ moet juist in een wijkteam gelden.
Wijkteam en profiel De profielen van de drie kerndisciplines in de beoogde eerste lijns GGZ zijn in opdracht van VWS beschreven door Movisie (2008). Dit betreft de Algemeen Maatschappelijk Werker, de Wijkverpleegkundige GGZ en de EersteLijns Psycholoog. De functie van Praktijk Ondersteuner Huisartsenzorg voor de GGZ is al diverse malen beschreven en weer aangepast. Meest recent heeft de NZA een prestatiebeschrijving weergegeven in de beleidsregel huisartsenzorg 2013. De verschillende functionarissen in het team kunnen ieder vanuit hun eigen functie en taakstelling een deel van het 1elijns GGZ aanbod en/of sociaal maatschappelijke dienstverlening inbrengen. In gezamenlijkheid kunnen overstijgende taken als, vroegsignalering, selectieve en geïndiceerde preventie, casemanagement, coördinatie, monitoring en kwaliteitsbewaking worden georganiseerd. Wij stellen voor om de wijkverpleegkundige GGZ een duidelijke rol te geven bij met name de overstijgende taken. In analogie met de wijkverpleegkundige AGZ zijn dat de volgende rollen: • De rol van zorgverlener
11
GGZ in de wijk
• • •
De rol van coördinator: regierol De rol van coach/consultatiegever De signalerende rol.
Wijkteam en taken Organisatie: 1. Het leggen en onderhouden van relaties met vertegenwoordigers uit de buurt/wijk 2. Het opbouwen van een goed functionerend netwerk van zorg, welzijn en dienstverleningsaanbod 3. Het organiseren en toegankelijk maken van faciliteiten op het terrein van zelfmanagement 4. Het zorgen voor een zo optimaal mogelijke bekendheid en laagdrempelige toegang Inhoud: 1. Signalering 2. Selectieve en geïndiceerde preventie 3. Vraagverheldering 4. Exploratie probleemoplossend vermogen en sociale steun 5. Analyse van de aard van de problematiek 6. Zorggerichte preventie 7. Toeleiding tot de juiste ondersteuning binnen de GBGGZ en welzijn 8. Het bieden van begeleiding/behandeling gericht op het dagelijks functioneren 9. Het optreden als regievoerder 10. Verwijzing naar en monitoring van gespecialiseerde GGZ en Verslavingszorg 11. Het bieden van nazorg na gespecialiseerde behandeling (ambulant of klinisch)
6. Wat levert het op, welke voordelen te behalen? De voorgestelde opzet levert naar de mening van de initiatiefnemers een aantal voordelen op:
Voor de Wijk • • • • •
• •
Een adequaat georganiseerde GGZ-deskundigheid en generalistische Basis GGZ-zorg voorkomt en vermindert het gebruik van kostbare, zwaardere en specialistische zorg. Basis GGZ-zorg en ondersteuning direct en zichtbaar in de wijk, wijkteam functioneert als wandelend loket in de wijk. De bewoners weten wie de regisseur en vraagbaak is voor alles op het gebied van GGZ vraagstukken. Verwijzingen, signalen of directe vragen van wijkbewoners mbt GGZ-vragen worden snel, met herkenbare professionals aangepakt en beantwoord. Samen met wijkbewoners wordt gewerkt aan een preventieve manier van werken waarbij ook de steun uit netwerken maximaal wordt erkend en ondersteund: goede balans tussen informele zorg, professionele zorg en oplossingen binnen de wijk zelf. Zo min mogelijk specialistische GGZ-Zorg, alleen wanneer deze een meerwaarde heeft bij de gemelde problematiek. Er wordt niet meer door hulpverleners langs elkaar heen gewerkt.
12
GGZ in de wijk
Voor de professionals • • •
• •
Specifieke GGZ deskundigheid ( wijkverpleegkundige GGZ) wordt op maat ingezet in complexe situaties in de wijk Professionals en dienstverleners worden ondersteund in hun eigen werk, door gerichte collegiale consultatie en/of consulten Professionals hoeven niet langer van alles een beetje te weten, zorg dat je goed bent in je eigen vakgebied en laat je bijstaan door een toegerust GGZ-professional (wijkverpleegkundige GGZ) bij lastige of complexe situaties waar GGZ-problematiek op de voorgrond staat De GGZ-professional dient gesteund te worden door een moederorganisatie, waardoor er zaken als ziektevervanging, scholing en intercollegiaal overleg kan worden geregeld. Satisfaction van de GGZ-professional, omdat het leuk werken is in de wijk
Gemeente •
• •
In de wijk een vast aanspreekpunt voor GGZ-problematiek ( wijkverpleegkundige GGZ en het wijkteam): in de nabije toekomst ontstaat een duurzame en transparante infrastructuur voor het oplossen van soms zeer complexe zorgsituaties Het wijkteam kan als basis fungeren om GGZ-problematiek van burgers tussen 0 – 100 jaar integraal en in samenhang te bespreken, acties uit te voeren en resultaten te beoordelen Van categoraal aanbod naar op de wijk toegesneden aanbod
7. ICT: Met het vormen van een wijkteam en het samenwerken met meerdere professionals, is het noodzakelijk hierbij instellings-overstijgend te kunnen werken. Dan dient de volgende behoefte zich aan ook in een gezamenlijk dossier per client te kunnen werken. Hoewel het niet op korte termijn te realiseren is, zou het in de toekomst mogelijk moeten zijn om per client een dossier te delen met hulpverleners uit verschillende instellingen. Wanneer hierbij ook de prestaties cq verrichtingen gekoppeld worden aan de verslaglegging, moet het uiteindelijk mogelijk zijn om 1 client, 1 team en 1 dossier in 1 EPD te krijgen, waarbij ook overzicht wordt verkregen van alle instellingsoverstijgende kosten. Doelen als betere samenwerking, efficientieverhoging en kosten verlaging zouden daarmee behaald kunnen worden. We weten dat er al gemeenten bezig zijn hiernaar te kijken en dat er aanbieders zijn die interesse hebben dergelijke ICT oplossingen te bieden. Voor deze
13
GGZ in de wijk
8. Adressen
Hoofdlocatie: Achtereiland 7b 1671 HP Medemblik (per 1 oktober 2013: Westersingel 32 1671 GN Medemblik) 0227-540010
[email protected] www.psya-zorg.nl AGB code: 22-227282 KvK: 37152438
Bureau Ben Venneman Postadres Waterkers 13 2804 PH Gouda tel 06-51617594 www.benvenneman.nl KvK: 08101429
Training – advies - innovatie Oude Haarlemmerweg 34 1901 NC Castricum
[email protected] www.werkenindewijk.nu 0251 650093 en mobiel 06 17606145 KvK: 37164300
14
GGZ in de wijk
