Gezondheid van bewoners van aandachtswijken in

public health

ONDERZOEK

Gezondheid van bewoners van aandachtswijken in 2004-2011 Leidt een betere wijk tot een betere gezondheid? Karien Stronks, Mariël Droomers, Birthe Jongeneel-Grimen, Daniëlle Kramer, Cees Hoefnagels, Jan-Willem Bruggink, Hans van Oers en Anton E. Kunst

Doel Onderzoeken wat de impact is van verbeteringen in maatschappelijke omstandigheden op de volksgezondheid. Opzet Quasi-experimenteel, herhaald dwarsdoorsnedeonderzoek. Methode We vergeleken de trends in de prevalentie van gezondheidsproblemen (‘minder dan goede’ ervaren gezondheid en geestelijke gezondheid) en gezondheidsgerelateerd gedrag (fysieke inactiviteit en roken) in de 40 aandachtswijken in 18 steden met die in de controlewijken met multilevel logistische regressieanalyses. We voerden tijdreeksanalyses uit over de periode vóór en na de start van de implementatie van de wijkenaanpak in 2008, waarbij we controleerden voor veranderingen in de bevolkingssamenstelling van de wijken. Resultaten Sinds 2008 nam de prevalentie van een aantal gezondheidsproblemen en ongezonde gedragingen in de aandachtswijken meer af dan in de controlewijken. Dit gold in het bijzonder voor wandelen in de vrije tijd. De prevalentie hiervan nam in de aandachtswijken toe van 55% in 2008 tot 71% in 2011. Ook voor andere indicatoren zagen we positieve trends, maar alleen in die aandachtswijken waar grote investeringen op meerdere thema’s waren gedaan en waar vooral investeringen in de omgeving waren gedaan op het gebied van wonen, veiligheid en integratie. Conclusie Dit onderzoek levert een voorzichtige aanwijzing dat verbetering van de maatschappelijke omstandigheden op wijkniveau de gezondheid van de bewoners verbetert. Deze activiteiten zullen wel op meerdere beleidsterreinen tegelijk moeten worden ingezet en voldoende bewoners moeten bereiken.

Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, afd. Sociale Geneeskunde, Amsterdam. Prof.dr. K. Stronks en dr. M. Droomers, epidemiologen; dr. B. Jongeneel-Grimen en D. Kramer, MA, gezondheidswetenschappers; prof.dr. A.E. Kunst, demograaf. Universiteit Maastricht, School for Public Health and Primary Care (CAPHRI), Capaciteitsgroep Gezondheidsbevordering, Maastricht. Dr. C. Hoefnagels, psycholoog (tevens: Trimbos-instituut, Utrecht). CBS, Den Haag. J.W. Bruggink, MA, demograaf. RIVM, Bilthoven. Prof.dr.ing. H. van Oers, epidemioloog. Contactpersoon: prof.dr. K. Stronks ([email protected]).

Het verbeteren van maatschappelijke determinanten van gezondheid, zoals inkomen of woonsituatie, is mogelijk een belangrijke strategie om de volksgezondheid te bevorderen en gezondheidsachterstanden te verminderen.1-3 De wijk is een veelgebruikte geografische schaal voor uitvoering van dergelijk beleid. Sinds 2008 is in 40 achterstandswijken in 18 Nederlandse steden – de zogenaamde aandachtswijken – veel gedaan om de leefbaarheid te vergroten en de sociale positie van bewoners te verbeteren.4 Het doel van de wijkenaanpak was om ‘probleemwijken’ te veranderen in wijken die leefbaar zijn, waar bewoners werk hebben en waar men bij elkaar betrokken is. Deze wijkenaanpak was specifiek gericht op 5 thema’s: wonen, werken, leren en opgroeien, integreren, en veiligheid. Deze aanpak heeft geleid tot renovatie van de woningvoorraad, verkoop van sociale huurwoningen aan bewoners, realisatie van groen- en speelvoorzieningen, en brede scholen. Ook zijn programma’s opgezet om bewoners te ondersteunen bij het vinden van betaald werk en is hulp verleend aan gezinnen met veel problemen (‘achter de voordeur’-aanpak).5,6 De omvang, aard en mix van activiteiten verschilden sterk per wijk, zo bleek onder meer uit een door onszelf uitgevoerde inventarisatie van activiteiten.5

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7989

1

ONDERZOEK

De gezondheid van de bewoners in de 40 achterstandswijken is relatief slecht en ongezond gedrag komt er relatief vaak voor.7 Zo ervoer in 2008 meer dan 30% van deze bewoners hun gezondheid als minder dan goed, vergeleken met 20% in Nederland als geheel. Omdat de wijkenaanpak de leefsituatie en sociaal-economische positie van bewoners beoogde te verbeteren, was onze hypothese dat daardoor ook verbeteringen in de gezondheid op zouden treden.8-10 Deze hypothese hebben we in het URBAN40-onderzoek getoetst (URBAN40 staat voor ‘Upstream policy research on health and behaviour across disadvantaged neighbourhoods (40) in the Netherlands’). In dit artikel doen we verslag van de uitkomsten.

Methode

Confounders

De gegevens over de leeftijd, het geslacht, de huishoudenssamenstelling en het hoogste niveau van opleiding van de respondent verkregen we uit de ‘Gezondheidsenquête’, over de etnische herkomst uit de GBA, en over het gestandaardiseerd besteedbaar huishoudensinkomen (kwintielen) uit de inkomensstatistiek van het CBS. Wijken

We gebruikten transversale gegevens uit de ‘Gezondheidsenquête’ van het CBS van respondenten van 18 jaar en ouder over de jaren 2004-2011. Dit onderzoek was gebaseerd op een steekproef uit de gehele Nederlandse bevolking, op basis van de Gemeentelijke Basisadministratie Personen (GBA). Er bestond geen overlap tussen steekproeven uit verschillende jaren. De non-respons bedroeg ongeveer 40%, met variaties tussen jaren en tussen onderdelen van de enquête. Uitkomstmaten

Uit de set van indicatoren voor gezondheid en gezondheidsgedrag die in de ‘Gezondheidsenquête’ beschikbaar was, selecteerden wij die indicatoren die een voldoende hoge prevalentie vertoonden in de aandachtswijken en waarvan verwacht mag worden dat de prevalentie in het korte tijdsbestek van het onderzoek (3 jaar) onder invloed van de wijkenaanpak kan veranderen. Dit leidde tot de selectie van ervaren en mentale gezondheid, en van rookgedrag en fysieke activiteit als indicatoren voor respectievelijk gezondheid en gezondheidsgedrag. Ervaren gezondheid We maten de ervaren gezondheid aan de hand van de enkelvoudige vraag ‘Hoe ervaart u uw gezondheid?’, waarbij de antwoordcategorieën waren: ‘zeer goed’, ‘goed’, ‘gaat wel’, ‘slecht’, ‘zeer slecht’. De antwoorden werden gedichotomiseerd in ‘zeer goed en goed’ versus ‘minder dan goed’. Mentale gezondheid We bepaalden de mentale gezondheid met de ‘Mental health inventory’ (MHI-5). Deze vragenlijst omvat 5 items, elk met 6 antwoordcategorieën. De totale score (0-100) is onderverdeeld in mentaal goede (> 60) en minder goede gezondheid (≤ 60).11 Rookgedrag De huidige rookstatus werd nagevraagd met een enkelvoudige vraag, en de antwoorden werden opgesplitst in rokers versus niet- of ex-rokers. Fysieke activiteit We maten de lichamelijke activiteit aan de hand van de ‘Short questionnaire to assess health2

enhancing physical activity’ (SQUASH).12 Respondenten rapporteerden de duur en intensiteit van lichamelijke activiteit in de vrije tijd. Er werd onderscheid gemaakt tussen respondenten die actief waren (ongeacht het aantal minuten) en degenen die niet actief waren (0 min).13

We onderscheidden 3 typen controlewijken die waren gedefinieerd op basis van de 4-cijferige postcode: (a) alle andere wijken in Nederland dan de 40 aandachtswijken; (b) wijken die qua niveau van achterstand vergelijkbaar waren met de aandachtswijken; (c) gelijk aan b, maar in dezelfde gemeente. De wijken in controlegroep b en c waren geselecteerd op basis van ‘propensity score matching’.14 In de meeste analyses bleken de resultaten vergelijkbaar voor de verschillende typen controlewijken. Daarom tonen we in dit artikel alleen de trendanalyses voor de eerste categorie controlewijken, dat wil zeggen: de rest van Nederland. De wijkenaanpak verder ontleed

We maakten binnen de aandachtswijken onderscheid op grond van de intensiteitvan de wijkenaanpak.5 Hiertoe brachten we eind 2011 in alle aandachtswijken activiteiten in kaart waarvan een gezondheidseffect verwacht kon worden, opgesplitst in 18 categorieën, bijvoorbeeld woningkwaliteit, werkloosheidsbestrijding en scholing. Voor elke wijk deelden we de interventies die meer dan 1 jaar duurden in in een van die categorieën. Vervolgens specificeerden we per type activiteit het aantal wijkbewoners of de veranderingen die daarmee werden bereikt. Op basis hiervan verdeelden we deze activiteiten onder in 3 categorieën: laag, middelmatig, hoog. Door alle scores op te tellen berekenden we een intensiteitsscore per wijk en maakten we 2 gelijke groepen. De wijken met een intensievere aanpak voerden de interventies dus vaker op grotere schaal uit en op verschillende thema’s (wonen, werken etc.). Daarnaast brachten we een contrast aan tussen wijken waarin vooral activiteiten werden ondernomen om de sociaal-economische positie van individuele bewoners te verbeteren (werken, leren) (11 wijken), en wijken waarin relatief vaak werd ingezet op verbetering van de leefbaarheid van de wijk (wonen, integratie, veiligheid) (13 wijken).


van de wijken (zie onder het kopje ‘Confounders’). We toetsten verschillen in trends op statistische significantie door toevoeging van interactietermen in het model (respectievelijk met periode, en met periode en wijk). We analyseerden de gegevens met R versie 2.11.1 en Stata versie 11.0. We beschouwden een p-waarde < 0,05 als statistisch significant.

TABEL 1 Kenmerken van de onderzoekspopulatie* kenmerk

4-cijferige postcode; n volwassenen; n aantal volwassenen per half jaar; gemiddelde (SD) aantal volwassenen per postcode; gemiddelde (SD) leeftijd in jaren; gemiddelde (SD) ♂; % huishoudenssamenstelling; % partner/getrouwd met kind of kinderen partner/getrouwd zonder kinderen alleenstaand met kind of kinderen alleenstaand zonder kinderen anders etniciteit; % autochtone Nederlander niet-Nederlands, westers niet-Nederlands, niet-westers niet-Nederlands, herkomst onbekend opleiding; %§ basisschool lager middelbaar onderwijs hoger middelbaar onderwijs hbo of wo inkomen; % 1e kwintiel (< € 15.037) 2e kwintiel (€ 15.037-€ 19.000) 3e kwintiel (€ 19.001-€ 23.317) 4e kwintiel (€ 23.318-€ 29.746) 5e kwintiel (> € 29.746)

controlegroepen†‡ totaal

aandachtswijken

rest van Nederland

andere achterstand-wijken

andere achterstandswijken in zelfde stad

3.502 48.401 3.025 (293) 14 (12) 49,4 (16,9) 47,7

83 1.517 95 (16) 18 (8) 48,1 (17,9) 46,1

3.419 46.884 2.930 (286) 14 (12) 49,4 (16,9) 47,8

250 4.277 267 (26) 17 (11) 48,8 (17,2) 46,0

119 2.389 149 (15) 20 (11) 48,2 (17,0) 45,6

39,4 38,4 16,9 4,1 1,2

35,2 28,3 25,4 8,2 2,8

39,5 38,7 16,6 4,0 1,1

33,9 36,1 23,0 5,1 1,9

33,2 32,7 26,2 5,6 2,3

87,8 7,1 3,4 1,2

66,1 9,7 19,1 3,3

88,5 7,1 2,8 1,1

80,5 9,4 7,1 1,8

77,2 10,6 8,8 2,2

13,4 23,3 35,1 26,3

22,0 25,1 29,1 21,9

13,2 23,2 35,3 26,4

16,9 20,6 29,9 30,3

15,9 17,6 26,8 37,0

16,5 18,9 19,8 21,3 22,0

27,9 23,8 19,6 15,0 11,7

16,1 18,7 19,8 21,5 22,3

21,3 20,2 19,0 19,0 19,0

22,6 18,9 17,8 18,5 20,7

* Percentages tellen mogelijk niet op tot 100% vanwege missende gegevens (niet gerapporteerd). † De gemiddelde leeftijd van de rest van Nederland verschilde statistisch significant van die van de aandachtswijken. De uitkomsten van de 3 controlegroepen verschilden statistisch significant van die van de aandachtswijken voor de kenmerken huishoudenssamenstelling, etniciteit, opleiding en inkomen. ‡ Zie voor definities van de controlewijken onder het kopje ‘Methode’ in de tekst. § Gebaseerd op de ‘International standard of classification of education’.


3

ONDERZOEK

Statistische analyse

We voerden multilevel logistische regressieanalyses uit. Met tijdreeksanalyses vergeleken we de ontwikkeling in uitkomsten gedurende een aantal jaren vóór de invoering van de wijkenaanpak met de ontwikkelingen daarna. We schatten (per half jaar) de basistrend in de periode januari 2004-juni 2008 en vergeleken die met de trend tijdens de wijkenaanpak (juli 2008-december 2011). We controleerden voor verschillen in de bevolkingssamenstelling

Zoals verwacht verschilden de bewoners van de aandachtwijken op veel kenmerken van de rest van Nederland (tabel 1). Zo woonden er meer mensen van nietNederlandse afkomst en meer alleenstaanden in de aandachtwijken, en was het gemiddelde inkomens- en opleidingsniveau hier relatief laag. We bespreken de resultaten van de trendanalyses per uitkomstmaat.

% goede ervaren gezondheid

ONDERZOEK

Resultaten

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Ontwikkelingen in gezondheid

jaren

Ervaren gezondheid Sinds 2008 was het percentage mensen dat een goede gezondheid rapporteerde licht afgenomen vergeleken met de periode daarvoor in Nederland als geheel. Deze trend was ook zichtbaar in de aandachtswijken en dan met name in die wijken met een minder intensieve aanpak (tabel 2). Een dergelijke negatieve trend vonden we niet voor de wijken met een intensieve aanpak. In de 13 aandachtswijken waarin vooral activiteiten waren ingezet om de omgeving leefbaarder te maken, nam het percentage mensen dat hun gezondheid als ‘zeer goed’ of ‘goed’ beoordeelde juist toe (figuur 1). Mentale gezondheid Sinds 2008 daalde het percentage mensen dat zich mentaal gezond voelde, zowel in Nederland als geheel als in de aandachtswijken (zie tabel 2). In die aandachtswijken waarin een relatief intensieve aanpak was gevolgd, verbeterde de mentale gezondheid van de inwoners echter. Zo nam in de periode 2008-2011 in deze wijken het aandeel inwoners met een goede mentale gezondheid toe van 70 tot 77%, terwijl dit in de rest van Nederland afnam van 89 naar 86% (figuur 2).

FIGUUR 1 Trends in goede ervaren gezondheid in de periode 2004-2011 in 13 ), 11 wijken wijken die vooral inzetten op verbetering van leefbaarheid ( die vooral inzetten op verbetering van sociaal-economische positie van ) en de rest van Nederland ( ). individuele bewoners (

Ontwikkelingen in gezondheidsgerelateerd gedrag

Rookgedrag Zoals bekend daalde het percentage rokers in Nederland het afgelopen decennium gestaag (tabel 3 en figuur 3). Sinds 2008 nam het percentage rokers in aandachtswijken echter licht toe, zowel ten opzichte van de periode daarvoor als ten opzichte van Nederland als geheel. Deze trend verschilde alleen statistisch significant in de wijken met een minder intensieve aanpak. In aandachtswijken met een relatief intensieve wijkenaanpak was die toename minder sterk (zie tabel 3). Zo nam in de wijken zonder intensieve investeringen het aantal rokers toe van 27% eind 2008 naar 37% eind 2011, verge-

TABEL 2 Uitkomsten van trendanalyses voor indicatoren voor gezondheid*† variabele ervaren gezondheid rest van Nederland alle aandachtswijken intensievere aanpak minder intensieve aanpak mentale gezondheid rest van Nederland alle aandachtswijken intensievere aanpak minder intensieve aanpak

trend 2004-2008

trend 2008-2011

trendbreuk‡

verschil in trendbreuk§

0,01 (0,01 - 0,02) 0,03 (-0,01 - 0,06) 0,02 (-0,03 - 0,08) 0,06 (-0,00 - 0,12)

-0,02 (-0,04 - -0,01) -0,05 (-0,10 - 0,01) -0,02 (-0,10 - 0,07) -0,12 (-0,21 - -0,03)

-0,04 (-0,06 - -0,02) -0,07 (-0,16 - 0,01) -0,04 (-0,16 - 0,00) -0,17 (-0,21 - -0,04)

-0,03 (-0,12 - 0,05) -0,00 (-0,12 - 0,12) -0,14 (-0,27 - -0,00)

0,02 (0,01 - 0,03) -0,01 (-0,06 - 0,04) -0,07 (-0,14 - 0,01) 0,03 (-0,05 - 0,11)

-0,05 (-0,07 - -0,03) -0,02 (-0,11 - 0,06) 0,05 (-0,07 - 0,17) -0,09 (-0,23 - 0,04)

-0,07 (-0,09 - -0,04) -0,01 (-0,13 - 0,11) 0,12 (-0,06 - 0,29) -0,12 (-0,32 - 0,07)

0,06 (-0,07 - 0,18) 0,18 (0,01 - 0,36) -0,06 (-0,25 - 0,14)

* Getallen zijn regressiecoëfficiënt β (95%-BI). † Statistisch significante trend of trendbreuk is aangegeven in rood. ‡ Verschil tussen trend van 2004-2008 en 2008-2011. § Verschil in trendbreuk tussen aandachtswijken en de rest van Nederland.

4


2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011 jaren

FIGUUR 2 Trends in goede mentale gezondheid in de periode 2004-2011 in 19 ), 17 wijken waar de wijken waar de wijkenaanpak intensief was ( ), en de rest van Nederland ( ). wijkenaanpak minder intensief was (

leken met een toename van 27 naar 31% in de wijken met een intensievere aanpak (zie figuur 3). Fysieke activiteit Het percentage personen dat aangaf te

wandelen in de vrije tijd nam na de inzet van de wijkenaanpak in de aandachtswijken toe, terwijl het in de periode daarvoor juist afnam (zie tabel 3). In de periode 2004-2008 nam het percentage wandelaars in deze wijken af van 72 tot 57%, terwijl eind 2011 het percentage tot 70 gestegen was (figuur 4a). Die ontwikkeling was bovendien positiever dan die in de controlewijken. Deze ontwikkeling deed zich niet voor bij de 2 andere vormen van lichamelijke activiteit die we onderzochten, fietsen (figuur 4b) en sporten (figuur 4c). Evenmin observeerden we een systematisch verschil tussen wijken met een meer of minder intensieve wijkenaanpak, in vergelijking met controlewijken (zie tabel 3).

Beschouwing We vonden geen consistent bewijs voor positieve veranderingen in gezondheid of gezondheidsgedrag in de aandachtswijken vergeleken met de controlewijken. Niettemin traden in aandachtswijken bescheiden positieve ontwikkelingen op op een aantal indicatoren voor

TABEL 3 Uitkomsten van trendanalyses voor indicatoren voor gezondheidsgedrag*† variabele niet roken rest van Nederland alle aandachtswijken intensievere aanpak minder intensieve aanpak wandelen (vrije tijd) rest van Nederland alle aandachtswijken intensievere aanpak minder intensieve aanpak fietsen (vrije tijd) rest van Nederland alle aandachtswijken intensievere aanpak minder intensieve aanpak sporten rest van Nederland alle aandachtswijken intensievere aanpak minder intensieve aanpak

trend 2004-2008

trend 2008-2011

trendbreuk‡

verschil in trendbreuk§

0,01 (0,01 - 0,02) 0,03 (-0,01 - 0,06) 0,02 (-0,04 - 0,07) 0,04 (-0,02 - 0,10)

0,01 (0,00 - 0,03) -0,04 (-0,10 - 0,02) -0,00 (-0,09 - 0,08) -0,09 (-0,17 - 0,00)

0,00 (-0,02 - 0,02) -0,07 (-0,15 - 0,02) -0,02 (-0,15 - 0,10) -0,13 (-0,26 - -0,01)

-0,07 (-0,15 - 0,02) -0,02 (-0,15 - 0,10) -0,13 (-0,26 - -0,01)

-0,00 (-0,01 - 0,00) -0,04 (-0,08 - 0,00) -0,02 (-0,08 - 0,04) -0,05 (-0,12 - 0,02)

0,02 (0,01 - 0,03) 0,11 (0,03 - 0,18) 0,11 (0,00 - 0,21) 0,09 (-0,03 - 0,21)

0,02 (0,00 - 0,04) 0,14 (0,04 - 0,25) 0,13 (-0,02 - 0,21) 0,14 (-0,04 - 0,31)

0,12 (0,02 - 0,23) 0,11 (-0,04 - 0,25) 0,12 (-0,06 - 0,29)

0,01 (-0,00 - 0,01) 0,05 (0,01 - 0,09) 0,06 (0,01 - 0,13) 0,03 (-0,04 - 0,10)

0,03 (0,01 - 0,04) -0,00 (-0,07 - 0,07) -0,02 (-0,11 - 0,08) 0,02 (-0,10 - 0,14)

0,02 (0,00 - 0,04) -0,05 (-0,15 - 0,05) -0,08 (-0,22 - 0,06) -0,01 (-0,18 - 0,16)

-0,07 (-0,17 - 0,03) -0,10 (-0,24 - 0,04) -0,03 (-0,20 - 0,14)

0,00 (-0,00 - 0,01) 0,02 (-0,02 - 0,06) 0,06 (-0,00 - 0,12) -0,02 (-0,10 - 0,05)

-0,01 (-0,02 - 0,00) -0,04 (-0,12 - 0,03) -0,07 (-0,17 - 0,03) -0,03 (-0,16 - 0,09)

-0,01 (-0,03 - 0,01) -0,06 (-0,17 - 0,04) -0,13 (-0,28 - 0,02) -0,01 (-0,19 - 0,17)

-0,05 (-0,16 - 0,06) -0,12 (-0,27 - 0,03) 0,00 (-0,18 - 0,18)

* Getallen zijn regressiecoëfficiënt β (95%-BI). † Statistisch significante trend of trendbreuk is aangegeven in rood. ‡ Verschil tussen trend van 2004-2008 en 2008-2011. § Verschil in trendbreuk tussen aandachtswijken en de rest van Nederland.


5

ONDERZOEK

% goede mentale gezondheid

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

% wandelaars in de vrije tijd 2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011 jaren

FIGUUR 3 Trends in niet-roken in de periode 2004-2011 in 19 wijken waar de ), 17 wijken waar de wijkenaanpak minder wijkenaanpak intensief was ( ), en de rest van Nederland ( ). intensief was (

gezondheid en gezondheidsgedrag. Dit gold vooral voor wijken met een intensievere benadering en, in het geval van ervaren gezondheid, voor wijken waar vooral was ingezet op het verbeteren van de leefomgeving.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

a

% fietsers in de vrije tijd

% niet-rokers

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011 jaren

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

b

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011 jaren

Beperkingen van de studie

Door de quasi-experimentele opzet moeten we er rekening mee houden dat de positievere ontwikkelingen die we observeerden in werkelijkheid niet bestaan. Doordat we geen randomisatie konden toepassen zijn de controlewijken niet perfect vergelijkbaar met de interventiewijken. We probeerden dit te ondervangen door voor zo veel mogelijk confounders te controleren, maar er kunnen nog steeds verschillen bestaan waar we geen rekening mee konden houden. Ook kunnen de positieve ontwikkelingen het gevolg zijn van het feit dat meer gezonde bewoners de wijk zijn ingestroomd. Analyses voor Nederland als geheel hebben echter laten zien dat deze mogelijke selectie de verschillen in gezondheid tussen wijken niet vertekent.15,16 Wanneer we alles overzien, lijkt de kans op ‘fout-positieve’ resultaten minder groot dan de omgekeerde bias, namelijk dat we feitelijke positieve ontwikkelingen in het onderzoek hebben onderschat. Hiervoor is een aantal redenen te geven. Zo vinden er veel verhuizingen plaats in achterstandswijken. Hierdoor verdunnen de effecten na verloop van tijd, omdat de inwoners die van de investeringen geprofiteerd hebben de wijk verlaten. Verder nam per wijk een relatief klein aantal personen aan de enquêtes deel. De statistische ‘power’ van het onderzoek is daarmee gering. Ten slotte was de follow-uptijd relatief kort, waardoor we eventuele langetermijneffecten niet konden waarnemen. Een tweede belangrijke beperking van de gekozen onderzoeksopzet is dat we geen goed inzicht hebben in de 6

% sporters in de vrije tijd

ONDERZOEK

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

c

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011 jaren

FIGUUR 4 Trends in fysieke activiteit in de periode 2004-2011 in ) en de rest van Nederland ( ) voor (a) wandelen, (b) aandachtswijken ( fietsen en (c) sporten in de vrije tijd.

specifieke interventies die verantwoordelijk zijn geweest voor de ontwikkelingen in gezondheid. Met de inventarisatie van activiteiten per wijk kunnen we in beginsel een bepaald type wijkenaanpak, bijvoorbeeld de achter-devoordeuraanpak, in detail bestuderen.5 Maar de beperkte aantallen respondenten per wijk, in combinatie met de enorme variatie in type activiteiten tussen wijken, beperkte de mogelijkheden om de geobserveerde ontwikkelingen in gezondheid en gezondheidsgedrag empirisch te toetsen en inhoudelijk te duiden. Ten slotte hebben we de uitkomstmaten gedichomoti-


Interpretatie en generaliseerbaarheid

Het is opvallend dat de wijkenaanpak binnen een beperkt aantal jaren na de start ervan al positieve effecten op onderdelen van de gezondheid van de inwoners had. Dit is des te opvallender omdat het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) eerder concludeerde dat op een aantal primaire thema’s van de wijkenaanpak, namelijk wonen, werken en veiligheid, geen extra vooruitgang is geboekt vergeleken met controlewijken.6 Tegelijkertijd moet daarbij aangetekend worden dat het SCP kleine effecten mogelijk niet heeft kunnen waarnemen door dezelfde methodologische redenen als hierboven zijn genoemd.18 Bovendien is geen nadere typering gemaakt naar intensiteit van de activiteiten. Het feit dat het SCP-onderzoek ‘geen bewijs voor effect’ heeft geleverd, kan daarom niet zonder meer worden geïnterpreteerd als dat het heeft geresulteerd in ‘bewijs voor geen effect’. Bij een natuurlijk experiment bestaat altijd het probleem dat andere maatschappelijke ontwikkelingen het beoogde doel van de interventie verstoren. Bij de wijkenaanpak is dat de economische crisis, waarvan het begin ongeveer gelijk viel met de start van de invoering van de wijkenaanpak. Een deel van de geobserveerde positievere ontwikkelingen in gezondheid moet worden gezien tegen de achtergrond van een toename van gezondheidsproblemen in achterstandswijken in het algemeen sinds 2008. Onder invloed van de activiteiten in het kader van de wijkenaanpak lijkt in een deel van de aandachtswijken die negatieve trend in gezondheid te zijn afgevlakt (ervaren gezondheid) of ten positieve gekeerd (mentale gezondheid). Een belangrijke vraag is hoedie positieve ontwikkelingen precies tot stand kwamen. Het antwoord op die vraag kunnen we maar beperkt geven. We hebben vooral een aantal mogelijke verklaringen kunnen uitsluiten. Zo vonden we geen steun voor de gedachte dat inspanningen om de sociale positie van individuele bewoners te verbeteren nu al een verbetering van de gezondheid op wijkniveau teweeg brachten.19 Vermoedelijk was het aantal bewoners dat daarvan profiteerde te klein om een effect op wijkniveau te kunnen zien. Evenmin vonden we bewijs voor een beslissende invloed van verbeteringen in veiligheid.19 Dit is mogelijk te verklaren doordat de veilig-

▼ Leerpunten ▼ • Maatschappelijke factoren, zoals inkomen of woonomgeving, hebben een belangrijke invloed op de volksgezondheid. • Beleid dat gericht is op het verbeteren van de maatschappelijke omstandigheden kan de volksgezondheid mogelijk verbeteren, maar er is nog weinig empirisch bewijs voor de werkzaamheid van een dergelijke aanpak. • Er is geen consistent bewijs voor een verbetering van de gezondheid en het gezondheidsgedrag van bewoners in 40 aandachtswijken, waarin sinds 2008 veel geïnvesteerd is om de leefbaarheid van de wijk en de sociale positie van bewoners te verbeteren. • De gezondheid en het gezondheidsgedrag van bewoners van aandachtswijken verbeterden wel op een aantal aspecten, met name mentale gezondheid, ervaren gezondheid, wandelen in de vrije tijd en roken, vergeleken met controlewijken. • De positieve veranderingen in de gezondheid en het gezondheidsgedrag van bewoners van aandachtswijken vonden vooral plaats in die wijken waar activiteiten op meerdere beleidsterreinen tegelijk en op grote schaal waren ingezet.

ONDERZOEK

seerd. Dit heeft er mogelijk toe geleid dat we subtiele verschillen op populatieniveau hebben gemist die met continue uitkomstmaten mogelijk wel zichtbaar waren geworden. Eerder onderzoek laat echter zien dat een continue uitkomstmaat niet noodzakelijkerwijs gevoeliger is voor verandering: in Nederland als geheel bleek een verandering in omgeving meer invloed te hebben op het al of niet lichamelijk actief zijn dan op het aantal uren van activiteit.17

heid op zichzelf door de wijkenaanpak niet substantieel toenam. Ten slotte vonden we geen bewijs voor een positief gezondheidseffect van grote verbeteringen in groenvoorzieningen (Droomers M, schriftelijke mededeling, 2014). De positieve ontwikkelingen in gezondheid vonden vooral plaats in die wijken waar interventies waren uitgevoerd op meerdere beleidsthema’s en waar de activiteiten bovendien een zekere omvang hadden. Welke interventies daarbinnen precies voor dit effect verantwoordelijk waren en onder welke condities deze hun werk konden doen, daarin is met de huidige onderzoeksopzet weinig inzicht verkregen. Evenmin hebben we inzicht gekregen in de mechanismen die hierachter zitten. Ervaart men bijvoorbeeld een betere gezondheid omdat de wijk zo veel aandacht heeft gekregen, of omdat de leefomstandigheden feitelijk verbeterd zijn? Toekomstige analyses van het samenspel van specifieke activiteiten in een beperkt aantal wijken kunnen hier meer licht op werpen door een gedetailleerdere analyse van de interventies waarbij gebruikgemaakt wordt van databestanden met grotere aantallen per individuele wijk.20-23

Conclusie Het URBAN40-onderzoek levert een voorzichtige aanwijzing dat door de maatschappelijke omstandigheden


7

ONDERZOEK

op wijkniveau te verbeteren de gezondheid van groepen in die wijken verbeterd kan worden. Deze activiteiten zullen wel op meerdere beleidsterreinen tegelijk moeten worden ingezet en voldoende bewoners moeten bereiken. Toekomstig onderzoek rond natuurlijke experimenten kan ons meer leren over welke combinatie van interventies en maatregelen dit positieve effect op de volksgezondheid kan bewerkstelligen. Dit artikel maakt deel uit van een serie artikelen in het NTvG over public health.

Belangenconflict en financiële ondersteuning voor dit artikel: het URBAN40onderzoek is mogelijk gemaakt door een subsidie van ZonMw, het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties, en het Europees Integratiefonds. Aanvaard op 22 oktober 2014 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 014 ;158:A7989

> Kijk ook op www.ntvg.nl/A7989 ●

Literatuur 1

2

WHO Commission on Social Determinants of Health - final report.

Kunst AE. The impact of area-based initiatives on physical activity trends

social determinants of health. Genève: World Health Organization; 2008.

in deprived areas; a quasi-experimental evaluation of the Dutch District

De Hollander AEM, Hoeymans N, Melse JM, van Oers JAM, Polder JJ. Zorg voor gezondheid. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006. RIVM-rapport 270061003. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2006.

3

Publieke gezondheid. Achtergrondstudies. Zoetermeer: Raad voor de Actieplan Krachtwijken. Van aandachtswijk naar krachtwijk. Den Haag: Ministerie van VROM; Wonen, Wijken en Integratie; 2007.

5

Droomers M, Harting J, Jongeneel-Grimen B, Rutten L, van Kats J, Stronks K. Area-based interventions to ameliorate deprived Dutch neighborhoods in practice: does the Dutch District Approach address the social determinants of health to such an extent that future health impacts

6

in The Netherlands. Health Place. 2011;17:988-95. 16 Jongeneel-Grimen B, Droomers M, Stronks K, van Oers JA, Kunst AE. Migration and geographical inequalities in health in the Netherlands: an investigation of age patterns. Int J Public Health. 2013;58:845-54. 17 Jongeneel-Grimen B, Droomers M, van Oers HA, Stronks K, Kunst AE. multi-level analyses focusing on changes over time in environmental factors. Health Place. 2014;26:149-60. 18 Kullberg J. Wel positieve gezondheidseffecten maar geen effect op

Ruijsbroek A, Droomers M, Kunst AE, van den Brink C. Gezondheid en

leefbaarheid en veiligheid? Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen. 2014;92:173-4. 19 Jongeneel-Grimen B. Improving neighbourhoods, improving health?

gezondheidswetenschappen. 2011;89:214-21. Thomson H, Atkinson R, Petticrew M, Kearns A. Do urban regeneration programmes improve public health and reduce health inequalities? A synthesis of the evidence from UK policy and practice (1980-2004). J

[proefschrift] Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 2014. 20 Craig P, Cooper C, Gunnell D, et al. Using natural experiments to evaluate population health interventions: new Medical Research Council guidance. J Epidemiol Community Health. 2012;66:1182-6.

Epidemiol Community Health. 2006;60:108-15 Whitehead M. A typology of actions to tackle social inequalities in health.

21 Bonell CP, Hargreaves J, Cousens S, et al. Alternatives to randomisation in the evaluation of public health interventions: design challenges and

J Epidemiol Community Health. 2007;61:473-8. 10 Kawachi I, Subramanian SV. Neighbourhood influences on health. J

solutions. J Epidemiol Community Health. 2011;65:582-7. 22 Droomers M, Kunst A, Ruijsbroek A, van Oers H, Stronks K. Werkt

Epidemiol Community Health. 2007;61:3-4. 11

not enlarge inequalities in health between rich and poor neighbourhoods

The relationship between physical activity and the living environment: a

leefstijl in de krachtwijken: een verkenning. Tijdschrift voor

9

Jossey-Bass; 2006.

Permentier M, Kullberg J, van Noije L. Werk aan de wijk. Een quasiCultureel Planbureau; 2013.

8

In: Oakes JM, Kaufman JS. Methods in social epidemiology. New York;

may be expected? Prev Med. 2014;61:122-7. experimentele evaluatie van het krachtwijkenbeleid. Den Haag: Sociaal en 7

Approach. Int J Behav Nutr Phys Act. 2014;11:36. 14 Oakes JM, Johnson PJ. Propensity score matching for social epidemiology.

15 Jongeneel-Grimen B, Droomers M, Stronks K, Kunst AE. Migration does

Volksgezondheid en Zorg; 2006. 4

13 Kramer D, Droomers M, Jongeneel-Grimen B, Wingen M, Stronks K,

Closing the gap in a generation: health equity through action on the

Driessen M. Geestelijke ongezondheid in Nederland in kaart gebracht. Een beschrijving van de MHI-5 in de Gezondheidsmodule van het

integraal wijkgericht gezondheidsbeleid? Een onderzoeksagenda. Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen. 2014;92:171-3. 23 Donker M, Kuijpers L. Gezonde Wijken. Tijdschrift voor

Permanent Onderzoek Leefsituatie. Den Haag: CBS; 2011. 12 Wendel-Vos GCW, Schuit AJ, Saris WHM, Kromhout D. Reproducibility

gezondheidswetenschappen. 2014;92:177-8.

and relative validity of the short questionnaire to assess health-enhancing physical activity. J Clin Epidemiol. 2003;56:1163-9.

8


Gezondheid van bewoners van aandachtswijken in

Recommend Documents