Gewoon goed hulpverlenen

Gewoon goed hulpverlenen

Gewoon goed hulpverlenen

Over de cliënt centraal, vraaggericht werken en cliëntenparticipatie in de jeugdzorg

Mariska van der Steege

NIZW

© 2003 Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn / NIZW Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.

Auteur Mariska van der Steege Heleen van Deur en Sandra te Velde dachten mee over en schreven mee aan delen van deze publicatie. Foto omslag Clé Jansen Ontwerp omslag Zeno ISBN 90-5957-079-0 NIZW-bestelnummer E 23114

NIZW Uitgeverij Postbus 19152 3501 DD Utrecht Telefoon (030) 230 66 07 Fax (030) 230 64 91 E-mail [email protected] Website www.nizw.nl Inhoudelijke informatie over deze publicatie is verkrijgbaar bij: NIZW Jeugd, Mariska van der Steege Telefoon (030) 230 63 53 E-mail [email protected]

Voorwoord eÉí=â~å=tbiK=içÉëàÉ

Ruim tweeënhalf jaar geleden ging ik aan de slag met het project Vraaggerichte jeugdzorg van het Expertisecentrum Jeugdzorg van NIZW Jeugd. Een project met een thema waarvan ik de complexiteit toen nog niet kon vermoeden. Het oorspronkelijke idee om binnen afzienbare tijd enkele experimenten op te starten bleek al snel niet haalbaar. De omvang en het hoge containergehalte van het concept vraaggericht werken dwong tot een grondiger speurtocht naar de precieze inhoud en tot een afbakening van het begrip. Vervolgens begon het zoeken naar literatuur, ideeën en opvattingen; het bepalen welke aspecten wel en welke niet onder vraaggericht werken te scharen zijn; het worstelen met het aanbrengen van structuur in de vele kenmerken en aspecten en de ordening van de grote hoeveelheid informatie. Want het thema stond en staat in de belangstelling! Vele auteurs schreven de afgelopen jaren over vraaggericht werken, cliëntenparticipatie en de cliënt centraal. Naast aandacht in geschreven publicaties vonden ook vele studiedagen, workshops en expertmeetings over deze thematiek plaats. Vraaggericht werken staat al enige jaren hoog op de agenda van de jeugdzorg. Zij het dat auteurs en denkers de onderliggende ideeën en uitgangspunten met veel verschillende termen aanduiden. Een tijd lang waren begrippen als cliëntenbeleid en zorg-op-maat in zwang, de laatste tijd spreken auteurs en medewerkers in instellingen voornamelijk over vraaggericht werken, cliëntenparticipatie en dialoogsturing. De discussie zet zich echter niet voort bij de introductie van een nieuw begrip, maar lijkt eerder te vervallen in herhalingen. Artikelen in tijdschriften die dateren uit 1992 of 1995 bezitten soms een verbazingwekkend hoge actualiteitswaarde. De centrale gedachten uit het Social Casework, waarover Perlman in 1959 reeds voor het eerst publiceerde, benadrukken de zelfbeschikking en de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt en het belang van de relatie tussen maatschappelijk werker en cliënt. Zoals u later zult zien belangrijke aspecten van vraaggericht werken (Perlman, 1974). Achterhuis (1980) constateerde ruim twintig jaar geleden al dat het handelen van welzijnswerkers volledig onnavolgbaar is voor cliënten. Discussies over nut en noodzaak van vraaggericht werken en participatie van cliënten in de jeugdzorg verstommen zo langzamerhand. Ook de op handen zijnde Wet op de Jeugdzorg is hier uiterst duidelijk over: de hulpvraag van de cliënt dient het uitgangspunt te zijn en richting te geven aan het in te zetten hulpaanbod. De vraag is nu hoe deze uitgangspunten in de concrete hulpverleningspraktijk zijn vorm te geven. De uitgebreide verkenning en literatuurstudie waarvan in deze publicatie verslag gedaan wordt, geven aanwijzingen en richtingen hiervoor. Na het schrijven van deze publicatie kan ik me niet aan de indruk onttrekken dat vraaggericht werken niets meer is dan als hulpverlener je werk doen: het verlenen van hulp. Je werk doen en dat 'gewoon' goed doen: in echte samenwerking en samenspraak met de cliënt, waarbij je de cliënt voortdurend informeert en je handelen transparant en navolgbaar tot resultaten leidt. Gewoon goed hulpverlenen dus, in een organisatie die de professionele hulpverlener ondersteunt en faciliteert. Maar oordeelt u daarover zelf na het lezen van dit boek.

Deze publicatie is niet alleen het resultaat van mijn werk. Anderen droegen er op allerlei manieren aan bij. Woorden van dank zijn als eerste op zijn plaats voor Heleen van Deur en Sandra te Velde. Het belang van parallel werken aan vraaggericht werken op het managementniveau in een organisatie en in het primaire proces ‘ontdekte’ Heleen in een vroegtijdig stadium, evenals de rol die leergroepen hierbij kunnen vervullen. Sandra zocht, las en ordende veel van de literatuur die ten grondslag ligt aan hoofdstuk 3. Dank aan de deelnemers van de concept mapping vraaggericht werken in de jeugdzorg die plaatsvond in juni 2001 en de werkgroep van deskundigen die bij elkaar kwam in oktober en november 2001. Op de conceptversie van deze tekst ontving ik ‘externe’ en ‘interne’ feedback en inspiratie. ‘Extern’ van Lennie Haarsma, Marion Welling, Heleen Jumelet, Martine Delfos, Stan van Haaren, Erik Knorth en Anke van Dijke. ‘Intern’ van mijn collega’s van het Expertisecentrum Jeugdzorg, Tom van Yperen, die me de nodige duwtjes in de rug gaf, en van Esther en Elien, met wie ik vaak en lang ‘boomde’ over dit thema. Veel dank! Hun complimenten en vaak grondige opmerkingen hielpen om door te zetten en dit boek af te ronden. Ik hoop dat het u inspireert. Juni 2003 Mariska van der Steege

Inhoud

Voorwoord .................................................................................................5 Inleiding ....................................................................................................9 1 Verkenning van het concept vraaggericht werken .................................11 De bredere context zorg en welzijn ................................................................ 12 Inzoomen op de jeugdzorg............................................................................. 15 Vele termen, één ontwikkelingsrichting......................................................... 16 Cliëntenbeweging (macro) ............................................................................. 18 Het niveau van de organisatie (meso) ............................................................ 20 Individueel hulpverleningsproces (micro) ...................................................... 24 Afsluitend ..................................................................................................... 30 2 Tussenstand: een afbakening en dilemma’s ...........................................33 Eerste stap: van vaagheid naar vaststellen.................................................... 33 Dilemma's en spanningen ............................................................................. 34 Verder de diepte in........................................................................................ 36 3 De diepte in: het individuele hulpverleningsproces ...............................37 Onderzoek naar het individuele hulpverleningsproces................................... 38 The big four .................................................................................................. 39 Factoren bij de cliënt .................................................................................... 43 Factoren bij de hulpverlener ......................................................................... 45 Van dialoog naar consensus ......................................................................... 48 Vraaggericht werken met resultaat ............................................................... 49 4 De diepte in op mesoniveau: anders professionaliseren .........................51 Een andere visie op leren .............................................................................. 53 Professionaliseren in leergroepen .................................................................. 57 5 Inspiratie en input van buiten halen .....................................................63 Input uit onderzoeksresultaten ..................................................................... 63 Inspirerende methoden voor vraaggericht werken ......................................... 64 Inspirerende sprekers en denkers ................................................................. 65 Training als input ......................................................................................... 66 Collega’s uit andere modules of instellingen als input ................................... 67 Ervaringen van cliënten als inspiratie ........................................................... 67 Epiloog ....................................................................................................69 Literatuur................................................................................................71 Bijlage Beschrijving van het project Vraaggerichte jeugdzorg ..................86

Inleiding In 2001 startte het Expertisecentrum Jeugdzorg van NIZW Jeugd het project Vraaggerichte jeugdzorg. In de jaren daarvoor hadden we ons al in meerdere projecten gericht op cliëntenbeleid en het verzamelen van cliëntenfeedback. Het concept vraaggericht werken nam aansluitend daarop een hoge vlucht. De ontwikkelingen in de jeugdzorg vroegen om een nadere uitwerking van dit concept. In aanvang was het de bedoeling na een korte oriëntatie op de inhoud en definiëring van het begrip voortvarend aan de slag te gaan met experimenten. Al snel bleek dit veel te ambitieus. Vraaggericht werken bleek een dermate complex en diffuus begrip dat eerst een grondige oriëntatie nodig was. Vanuit de verkenning en bestudering van het concept viel een afbakening te maken en een voorstel te formuleren hoe vraaggericht werken te bevorderen is in organisaties voor jeugdzorg.

Doel en doelgroep Twee doelstellingen staan in deze publicatie centraal. Als eerste geeft het een overzicht, ofwel een stand van zaken van vraaggericht werken in de jeugdzorg. Welke termen worden gebruikt, welke aspecten vallen onder vraaggericht werken, hoe is het concept af te bakenen en welke dilemma’s hangen ermee samen? Vervolgens geeft het boek aanwijzingen en ideeën over de vragen welke factoren die vraaggerichtheid van de hulpverlening aan de cliënt bepalen, hoe deze vraaggericht werken positief kunnen beïnvloeden en hoe de organisatie professionele hulpverleners kan ondersteunen en faciliteren om dit in praktijk te brengen. Dit met het uiteindelijke doel vraaggericht werken in de jeugdzorg concreter richting te geven en meer te laten zijn dan een visioen aan de verre horizon. Het boek is bedoeld voor beleidsmedewerkers, stafmedewerkers en management in instellingen voor jeugdzorg. In de tweede plaats richt het zich op onderzoekers, ontwikkelaars en trainers binnen en buiten de jeugdzorg.

Twee onderzoeksvragen Twee onderzoeksvragen vormden de rode draad in de speurtocht naar de kenmerken de praktijk van vraaggericht werken in de jeugdzorg. 1)

Welke aspecten/kenmerken omvat het concept vraaggericht werken, hoe valt het zinvol af te bakenen en welke factoren zijn te beïnvloeden om de vraaggerichtheid in het hulpverlenend handelen te bevorderen?

2)

Hoe verhoudt aansluiten bij de vraag van de cliënt als uitgangspunt zich tot de professionaliteit van een hulpverlener en hoe kunnen organisaties in de jeugdzorg de vraaggerichtheid in de hulpverleningspraktijk ondersteunen en faciliteren?

Een eenduidige definitie of invulling van vraaggericht werken is niet eenvoudig te geven (vergelijk ook andere vergelijkbare termen als resultaatgericht werken en kwaliteit). ‘De ervaring leert dat het bij een dergelijke situatie niet vruchtbaar is om eindeloos op zoek te gaan naar de ultieme definitie. Beter is het dan de aandacht te richten op kenmerken waarvan het idee bestaat dat ze relevant zijn voor het concept, om via deze kenmerken meer grip te krijgen op het thema waar het hier in wezen om gaat’ (Van Yperen, Van den Berg en Eijgenraam, 2002, p. 11). Deze benadering was ook voor het concept vraaggericht werken bruikbaar. Vanuit de stand van zaken die geschetst kan worden op basis van een

9

dergelijke inventarisatie zijn vervolgens beïnvloedbare factoren af te leiden die de vraaggerichtheid van de hulpverlening kunnen bevorderen. Hoe de vraag van de cliënt als uitgangspunt zich verhoudt tot de deskundigheid en professionaliteit van de hulpverleners in de jeugdzorg is een belangrijk dilemma en een regelmatig terugkerend thema in de discussies over vraaggericht werken. Het daadwerkelijk vraaggericht werken en het versterken van de positie van de cliënt vraagt het nodige aan vaardigheden en professionaliteit van hulpverleners. Welke dit zijn en hoe de organisatie deze professionaliteit kan ondersteunen en faciliteren was onderwerp van verdere studie. Het inventariseren van kenmerken en aspecten van en opvattingen over vraaggericht werken, het opsporen van bevorderende factoren en het uitspitten van de verhouding tot de professionaliteit van hulpverleners gebeurde op diverse manieren. Als eerste leverden een expertmeeting over het thema en het uitvoeren van een concept mapping over vraaggericht werken in de jeugdzorg veel informatie en opvattingen op. De deelnemers van beide bijeenkomsten kwamen uit de verschillende geledingen in de sector. Een oriëntatie op de consequenties voor het hulpverlenend handelen ontstond door een werkgroep met inhoudelijk deskundigen en functionarissen uit een aantal Bureaus Jeugdzorg aan de slag te laten gaan met concrete casuïstiek en een trainingsacteur. Om het tot dan toe verzamelde materiaal verder te verdiepen bestudeerden we relevante literatuur: jaargangen van vak- en wetenschappelijke tijdschriften, publicaties over het thema in de jeugdzorg en daarbuiten, nationale en internationale onderzoeksliteratuur en overige documenten. Een uitgebreide verantwoording van de oriënterende verkenningen, de literatuursearch en de studie is te vinden in de bijlage.

Leeswijzer In vijf hoofdstukken geven we de beantwoording van de twee genoemde onderzoeksvragen weer. Hoofdstuk 1 geeft een stand van zaken. De verschillende kenmerken en aspecten van vraaggericht werken zijn daarin beschreven en geordend. Het tweede hoofdstuk bevat enkele eerste conclusies en geeft een model waarmee in hoofdstuk 3 de te beïnvloeden factoren die de vraaggerichtheid van het hulpverlenend handelen bevorderen, nader zijn beschreven. De eerste drie hoofdstukken geven kortom de beantwoording van de eerste onderzoeksvraag. In de hoofdstukken 4 en 5 gaan we nader in op de tweede onderzoeksvraag. Hoe verhoudt vraaggericht werken zich tot de professionaliteit van hulpverleners en wat is er nodig om vanuit de organisatie de voortdurende ontwikkeling van de vraaggerichtheid van deze professionaliteit te ondersteunen en te faciliteren? We sluiten de publicatie af met enkele reflecterende opmerkingen in de epiloog. Voor de leesbaarheid is steeds voor de mannelijke persoonvorm gekozen. Overal waar in de tekst bedoeld is ‘hij of zij’ of ‘zijn of haar’ schreven we ‘hij’ of ‘zijn’. qçí=ëäçí=ÉÉå=ä~~íëíÉ=äÉÉëíáéW=ìáí=ÇÉ=ÑÉÉÇÄ~Åâ=çé=ÇÉ=ÅçåÅÉéííÉâëí=ÄäÉÉâ=îççêJ ~ä=ÜççÑÇëíìâ=P=åáÉìï=Éå=áåëéáêÉêÉåÇ=íÉ=òáàå=îççê=äÉòÉêë=ÇáÉ=~ä=ÉåáÖëòáåë=áåJ ÖÉäÉòÉå=òáàå=áå=ÜÉí=íÜÉã~K=_Éåí=ì=òçÛå=äÉòÉê=çÑ=ÄÉëÅÜáâí=ì=çîÉê=ïÉáåáÖ=íáàÇ\ _ä~ÇÉê=Ç~å=ãÉíÉÉå=Çççê=å~~ê=ÜççÑÇëíìâ=PK

10

1 Verkenning van het concept vraaggericht werken ‘Vraaggerichte zorg is een gezamenlijke inspanning van patiënt en hulpverlener die erin resulteert dat de patiënt de hulp ontvangt die tegemoet komt aan zijn wensen en verwachtingen en die tevens voldoet aan professionele standaarden.’ ‘Vraagsturing is het mogelijk maken dat binnen de structuur en de financiering van de gezondheidszorg en de daaraan direct gerelateerde beleidsterreinen beter ingespeeld wordt op wat patiënten willen en belangrijk vinden. Vraagsturing is dus de facilitering van vraaggerichte zorgverlening (Raad voor de Volksgezondheid, 1998, p. 14-15).’

Deze twee definities van de Raad voor de Volksgezondheid geven een eerste onderscheid aan tussen vraaggericht werken en vraagsturing. Veel auteurs verwijzen naar deze definities. Tegelijkertijd blijkt uit onderzoek van Van Diest, Van Wijngaarden en Wennink (2002), dat functionarissen in de GGZ het verschil tussen deze twee begrippen als een termenkwestie beschouwen en ze zien als twee kanten van dezelfde medaille. In de vakliteratuur en het dagelijks gebruik in de praktijk lopen termen als klantgericht, cliëntgericht en vraaggericht door elkaar heen. Auteurs geven er verschillende invullingen aan (zie bijvoorbeeld Welling, 2000). Dit hoofdstuk is een weergave van een verkenning van het concept vraaggericht werken: een inventarisatie van aspecten en kenmerken van het begrip. Na de presentatie van de verscheidene aspecten die auteurs en onderzoekers binnen het concept onderscheiden, een schets van de bredere context en vergelijking van enkele termen, bevat het een nadere beschrijving van deze aspecten. Naast vakbladen, boeken en wetenschappelijk materiaal zijn krantenartikelen en opiniestukken verzameld over het onderwerp. Deze zijn hier en daar ter illustratie tussengevoegd: bevestigend dan wel bekritiserend. Het raadplegen van het woordenboek biedt vaak een eerste verheldering. Van Dales woordenboek (13e editie, 1999) kent het begrip vraaggericht (nog) niet, wel het woord vraag. Een vraag is een ‘taalhandeling waarop een verbale reactie verwacht wordt’. Hieruit is als eerste af te leiden dat een vraag over het algemeen een antwoord veronderstelt. De Van Dale bevat daarnaast de woorden klantgericht en cliëntgericht. Beide verwijzen door naar gericht: ‘bedoeld, bestemd, opgezet voor het door een bepaling genoemde’. Toegevoegd is dat het eerste lid van het woord een persoon kan zijn, cliënt- en klantgericht staan vervolgens in een lange rij genoemd. Cliëntgericht werken betekent dus letterlijk dat de handeling bedoeld of bestemd is voor de cliënt (en dus voor niemand anders!). Een andere kennisbron, de Thesaurus Zorg en Welzijn (Van der Sommen, 2001), bevat de begrippen vraaggerichte zorg en vraaggestuurde zorg. Beide, evenals cliëntgerichte hulpverlening, verwijzen naar het begrip klantgerichte zorg. Klantgerichte zorg wordt gedefinieerd als ‘hulpverlening waarbij niet het beschikbare aanbod de oplossingsrichting bepaalt, maar waarbij de cliënt met zijn probleemsituatie, mogelijkheden en zorgvraag centraal staat’. Gerelateerde termen zijn volgens de Thesaurus bejegening, competentie, transmurale zorg en zorg-op-maat.

Een ordening De in omloop zijnde betekenissen en invullingen maken het concept vraaggericht veelomvattend. Bovendien wordt het voor instellingen en hulpverleners niet eenvoudiger vraaggericht werken in het praktisch handelen te verweven en concreet handen en voeten

11

te geven. Het Landelijk Platform Jeugdzorg (LPJ) concludeert in zijn onlangs verschenen testament dat de benodigde cultuuromslag van aanbod- naar vraaggericht werken in de jeugdzorg nog nauwelijks is begonnen (LPJ, 2003, p. 2). Veel auteurs benadrukken dat daadwerkelijk vraaggericht werken veranderingen op verschillende niveaus vraagt en zij gebruiken deze indeling in niveaus om het begrip vraaggericht werken te vangen in een beschrijving (Tonkens, 2001a; Van Haaster, 2001 en Haarsma, Kayser e.a., 1999). De indeling in drie niveaus bleek bruikbaar om de aspecten binnen vraaggericht werken te beschrijven: de cliëntenbeweging (macroniveau), het niveau van de organisatie (mesoniveau) en het individuele hulpverleningsproces (microniveau). Figuur 1 toont de geïnventariseerde aspecten van vraaggericht werken ingedeeld op deze drie niveaus. Verderop in dit hoofdstuk volgt een nadere beschrijving per aspect. Macro: cliëntenbeweging

Meso: niveau organisatie

Micro: individueel hulpverleningsproces

Cliëntenorganisaties Cliëntgestuurde projecten Persoonsgebonden budget

Medezeggenschap en inspraak Vraag-/ marktverkenning en kwaliteitsevaluaties vanuit cliëntenperspectief Transparant en flexibel inzetbaar aanbod Faciliterende organisatiecultuur en structuur

Werkrelatie tussen hulpverlener en cliënt: dialoog centraal Hulpvraagverheldering Vaardigheden hulpverlener Vaardigheden cliënt Hulpverleningsplan of contract Tussenpersonen

Figuur 1: Niveaus en bijbehorende aspecten van vraaggericht werken

De bredere context zorg en welzijn

De thematiek van meer aandacht voor de vraag en de positie van de cliënt kent een lange geschiedenis en raakt aan vele andere ontwikkelingen en thema’s binnen de sector zorg en welzijn. En deze zijn weer ingebed in bredere maatschappelijke ontwikkelingen waarin burgerschap, emancipatie van allerlei doelgroepen en meer marktwerking in de zorg zich in een grote belangstelling kunnen verheugen. Vraaggericht werken is onderdeel van en komt voort uit verschillende maatschappelijke ontwikkelingen. Het is integraal onderdeel van een nieuwe visie op hulpverlenen die de laatste jaren aan het ontstaan is (Prakken, Van Dijke e.a., 2002). Emancipatie en burgerschap leiden tot een mondiger cliënt die zijn vraag duidelijk naar voren brengt en daarop van hulpverlenende organisaties een antwoord verwacht. Daarnaast opereren instellingen in de (gezondheids)zorg en welzijn op een meer en meer gereguleerde markt. De overheid stimuleert deze ontwikkeling in het kader van kwaliteitsontwikkeling, kostenbeheersing en decentralisatie. Organisaties dienen hun aanbod zo in te richten dat dit een antwoord biedt op (potentiële) vragen van cliënten. Deze maatschappelijke ontwikkelingen krijgen binnen zorg en welzijn onder allerlei, aanverwante, thema’s de nodige aandacht.

12

Participatie In het kader van jeugdbeleid worden gemeenten geacht jongeren en ouders te zien als participerende burgers (zie bijvoorbeeld Prakken en Ligtermoet, 2003). Participatie is een fundamenteel burgerschapsrecht, ook voor kinderen en jeugdigen, waarbij burgers deel hebben aan besluitvorming over zaken die de eigen leefsituatie en die van de gemeenschap betreffen. De hoogleraar Micha de Winter is al jaren een warm pleitbezorger van jeugdparticipatie. Kinderen en jongeren als participerende burgers actief betrekken bij hun leefomgeving heeft volgens De Winter een heilzame preventieve en curatieve werking. Een tekort aan mogelijkheden om zinvolle sociale ervaringen op te doen, is op zichzelf een bron van psychosociale problemen en gedragsproblemen. De uitbreiding van zulke ervaringsmogelijkheden blijkt de kans op dergelijke problemen te verminderen (De Winter, 1995 en 2000). Toen in de jeugdzorg hulpverlening zich naast de jeugdige met problemen steeds meer op het systeem om deze jeugdige heen ging richten, kwam ouderparticipatie in zwang. Met ouderparticipatie bedoelen auteurs vaak dat ouders betrokken worden bij de behandeling van hun kind op de leefgroep van een instelling. Dit om het effect van de hulpverlening te vergroten en de terugkeer van het kind naar huis te vergemakkelijken (Dekker, 2002).

Empowerment Empowerment drong in het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw door in de Nederlandse jeugdzorg. Beleidsmakers omschreven het veelal als het bevorderen van de eigen krachten en mogelijkheden van jeugdigen en opvoeders en het versterken van hun maatschappelijke positie. In een recent onderzoek (Verzaal, 2002) is empowerment beschreven als een ideologische benadering of overtuiging. De Nederlandse vertaling werpt een genuanceerder licht op de zaak en geeft de mogelijkheid onderscheid te maken tussen (het verwerven van) macht en (het verkrijgen van) kracht. Evenals participatie stelt empowerment burgers in staat meer controle uit te oefenen op het eigen leven, onder andere door verandering te bewerkstelligen in hun bestaande sociale context. Modules voor intensieve, ambulante thuisbehandeling waren in de jeugdzorg de eerste hulpverleningsvormen waar empowerment een leidend uitgangspunt was voor de attitude van de hulpverlener (Van Schot en Van der Steege, 1998; Berger en Spanjaard, 1996). Met een beroep op participatie en/of empowerment van cliënten probeert hulpverlening recht te doen aan de emancipatie en mondigheid van de burger. Beide thema’s zijn een weerslag van de wil om de invloed, betrokkenheid en zeggenschap van de cliënt in de hulpverlening te vergroten en diens positie te versterken.

Interculturalisatie Het vertrouwen en de gevoelde noodzaak de markt zijn werk te laten doen en de vraag te laten bepalen, is terug te zien in de nadruk op het inspelen op een veranderende omgeving waarin cliënten telkens andere behoeften hebben. Interculturalisatie is te beschouwen als een uitingsvorm hiervan. Het aantal allochtonen in Nederland en in de jeugdzorg neemt in hoog tempo toe. Voorzichtige cijfers laten zien dat 20% van de jeugdigen in de jeugdhulpverlening (dit is exclusief de jeugdbescherming) allochtoon is. In justitiële jeugdinrichtingen ligt dit percentage op ongeveer 60% (Boelhouwers en Van der Veldt, 2000). Deze nieuwe allochtone populatie klopt met andere en nieuwe wensen, behoeften en vragen bij de jeugdzorg aan. Dit vraagt een proces van interculturalisatie in de jeugdzorg: oog en aandacht voor de veelheid en diversiteit van culturele achtergronden die van invloed zijn op de betekenisgeving, identiteitsvorming en het leven van cliënten (en op hun problemen). Dit leidt bijvoorbeeld tot het formuleren van specifieke aandachtspunten voor het methodisch werken met allochtone cliënten (Hoffman, 2002a

13

en 2002b). Het thema interculturalisatie zal ook de komende jaren het publieke debat beheersen en hoog op de ‘jeugdzorgagenda’ staan. Hulpverlening aan Marokkaantjes faalt De hulpverlening aan Marokkaanse probleemjongeren in internaten en opvanghuizen heeft te weinig effect. Als de hulpverleningsinstellingen Marokkaanse jongeren met ernstige gedragsproblemen überhaupt hebben kunnen bereiken, hebben ze geen scherpe controle op hun gedragsstoornissen. Goedwillende hulpverleners laten zich ook vaak misleiden door sociaal wenselijk gedrag van de jongeren. De meeste Marokkaanse tieners verlaten de internaten zonder effectief te zijn geholpen. Tot deze conclusie komt intercultureel pedagoge Mariska Kromhout in haar proefschrift over Marokkaanse jongeren. NRC Handelsblad, 4 december 2002

Vermaatschappelijking De aandacht voor vermaatschappelijking en integratie in de samenleving sluit aan op deze ontwikkeling. Hulpverlening streeft meer en meer naar een zo volwaardig, gelijk en gewoon mogelijk leven voor iedere cliënt als burger. De laatste twintig jaar delen hulpverleners de visie dat ouders hun kinderen zo lang als mogelijk thuis dienen op te voeden. Hoe beroerd de omstandigheden soms ook zijn, de ouders van een jeugdige blijven uiteindelijk (bijna) altijd de ouders die de verantwoordelijkheid voor de opvoeding willen behouden. In de Wet op de Jeugdhulpverlening, sinds 1989 van kracht, ligt deze visie vast in artikel 23: ‘Hulpverlening vindt plaats in de minst ingrijpende vorm, zo dicht mogelijk bij de plaats waar de jeugdige duurzaam verblijft en gedurende een zo kort mogelijk periode en voldoet ook overigens aan de eis dat zij voor de jeugdige de meest aangewezene is te achten’. Dit zo-zo-zo-beginsel, ook wel autonomiebeginsel genoemd (zie bijvoorbeeld Eijgenraam, Van Deur e.a., 2001) is al jaren een van de leidende principes in de jeugdzorg. Later voegt het Beleidskader Wet op de Jeugdzorg (2000) hier nog aan toe dat problemen van jeugdigen in een zo vroeg mogelijk stadium dienen te worden gesignaleerd en beoordeeld (p. 6). Pas als een lichte vorm van hulp niet voldoet, komt een intensievere vorm van hulp in beeld (het principe van stepped care, zie Adviescommissie Wet op de Jeugdzorg, 1999). Deze veranderende visie in de jeugdzorg leidde ertoe dat vanaf eind jaren tachtig van de vorige eeuw vele alternatieve, vaak meer outreachende, vormen van hulpverlening in de jeugdzorg werden ontwikkeld zoals intensieve vormen van thuishulpverlening en gezinsbehandeling (Loeffen, Van Butselaar en Ooms, 2001). Dit vraagt dat hulpverleners cliënten zien als burgers, en oog hebben voor het gehele leven van een cliënt en niet alleen voor de problemen. Cliënten vinden het erg belangrijk dat hulpverleners hen als mens zien en niet enkel als ‘een probleem’ (Goudriaan en Vaalburg, 1998; De Jonge, 1999). Niet afwachten, maar aanbellen … niet wachten tot de mensen bij een instantie aankloppen en om hulp vragen, maar erop afgaan en hulp aanbieden zodra er signalen komen dat in een gezin dingen ernstig misgaan. Trouw, 6 juli 2002

Participatie, empowerment, interculturalisatie en vermaatschappelijking binnen zorg en welzijn werden in het voorgaande gekoppeld aan de algemene maatschappelijke

14

ontwikkelingen waarin burgerschap, emancipatie en marktwerking centraal staan. Deze thema’s duiden alle op een zelfde ontwikkelingsrichting: ook in de hulpverlening is meer aandacht gewenst voor de cliënt als burger en voor diens vragen, wensen en mogelijkheden in plaats van een verkokerde blik op enkel problemen. Vraaggericht werken is hier een latere uitingsvorm van. In de volgende paragraaf gaan we nader in op de ontwikkelingen in de jeugdzorg gerelateerd aan de positie en de vraag van de cliënt. Inzoomen op de jeugdzorg

Begin jaren negentig maakten onderzoekers door onderzoeksresultaten te publiceren een aantal problemen in de jeugdzorg zichtbaar. De belangrijkste uitkomst is dat de jeugdzorg een grote mate van versnippering kent. Véél instellingen voor kleine specifieke doelgroepen hebben een continue stroom van verwijzingen tot gevolg, plaatsingen die willekeurig totstandkomen en jongeren met veelal complexe problematiek die tussen wal en schip vallen. Beslissingen die aan plaatsingen ten grondslag liggen zijn moeilijk controleerbaar. Veelal vormen goede, bekende contacten tussen plaatser en opnemer de basis (Van Yperen en Popeyus, 2000). Ten tweede is er sprake van een geringe transparantie van het aanbod en de resultaten van hulpverlening in de jeugdzorg. Veerman (1997) stelde dat de jeugdzorg eigenlijk geen antwoord kan geven op de ultimate question: welke cliënten met welke vragen maken precies gebruik van de jeugdzorg, hoe ziet de hulpverlening die zij ontvangen er precies uit en welk resultaten boeken hulpverleners daarmee? Cliënten vallen nogal eens om negatieve redenen uit de hulpverlening of hulpverlener en cliënt sluiten de hulpverlening niet af zoals gepland. Veelal met als reden: onvoldoende motivatie bij de cliënt (Scholte en Van der Ploeg, 1997). In 1994 verscheen het regeringsstandpunt Regie in de Jeugdzorg (Ministers van WVC en Justitie, 1994) waarin de regering een voorstel doet voor een inzichtelijke en samenhangende structuur voor de jeugdzorg. De inhoudelijke uitgangspunten uit dit standpunt blijven van kracht en zijn de basis voor de Concept Wet op de Jeugdzorg (Adviescommissie Wet op de Jeugdzorg, 1999; Beleidskader Wet op de Jeugdzorg, 2000; Concept Wet op de Jeugdzorg en Memorie van Toelichting, 18 december 2001; Wet op de Jeugdzorg. Concept Wet op de Jeugdzorg na derde nota van wijziging, 16 april 2003).

Mogelijkheden van de nieuwe wet Het centrale uitgangspunt in dit nieuwe wettelijke kader is dat de opgroeiende jeugdige en zijn ouders met zijn (hulp)vraag centraal staat (Beleidskader Wet op de Jeugdzorg, 2000). De wet geeft de cliënt daartoe een aantal concrete instrumenten in handen. Het belangrijkste daarvan is het veelbesproken recht op de jeugdzorg. Met een indicatiebesluit in de hand kan een cliënt, in het uiterste geval via de rechter, aanspraak maken op de hulp zoals die in het besluit staat vermeld. Dit indicatiebesluit wordt na de invoering van de wet dus een belangrijk document! De casemanager van het Bureau Jeugdzorg ondersteunt de cliënt bij het realiseren van die hulp, zorginstellingen hebben een acceptatieplicht. Om de afhankelijkheid van één hulpverlener en willekeur zo veel mogelijk te beperken, krijgen cliënten recht op een second opinion door een andere hulpverlener. Ook kunnen ze een beroep doen op een vertrouwenspersoon. Omdat bij de behoefte aan hulp van de cliënt zijn godsdienstige gezindheid, levensovertuiging of culturele achtergrond een rol kan spelen, is in het wetsvoorstel opgenomen dat hulpverleners in het Bureau Jeugdzorg met deze diversiteit rekening moeten houden. De casemanger is verantwoordelijk voor de totstandkoming van het hulpverleningsplan, de coördinatie van de uitvoering van de hulpverlening en de evaluatie van dat plan. De cliënt dient volledig geïnformeerd te zijn over en betrokken te zijn bij de te doorlopen stappen, de voortgang en de te nemen beslissingen. Zorgaanbieders hebben verder de mogelijkheid een deel van

15

hun doeluitkering in te zetten als flexbudget voor cliënten voor wie het reguliere aanbod geen uitkomst biedt. Tot slot regelt de nieuwe Wet op de Jeugdzorg de rechten voor cliënten die al in aanvullingen op de Wet op de Jeugdhulpverlening waren geregeld: recht op medezeggenschap, klachtrecht, recht op inzage en recht op informatie.

Echter: wettelijke instrumenten zijn niet afdoende Veel van deze wettelijke instrumenten geven cliënten de mogelijkheid invloed uit te oefenen op en betrokken te zijn bij het hulpverleningsproces en zelf te beschikken over de invloed van de hulpverlening op het eigen leven. Ook verplicht de wet instellingen de toegewezen hulp te verlenen, rekening te houden met (culturele) achtergronden van de cliënt en zaken als een klachtprocedure en inzage in het dossier goed op orde te hebben. Een relativering is natuurlijk op zijn plaats. Tussen wetgeving en de uitvoeringspraktijk van alledag ligt een, soms diepe, kloof. Het is aan instellingen, hulpverleners, individuele cliënten en collectieve cliëntenorganisaties deze te dichten, bruggen te bouwen en de wet in de praktijk te laten werken. De afgelopen jaren gebeurde er in de praktijk van de jeugdzorg veel om de positie van de cliënt te versterken en participatie te bevorderen. Over de verschillende termen en definities waaronder dit gebeurde gaat de volgende paragraaf. Vele termen, één ontwikkelingsrichting

Van Berchum (1998):

cliëntenbeleid

Haarsma, Kayser e.a. (1999):

integrale gebruikersparticipatie

Jumelet, De Ruyter en Kayser (1999):

cliëntenparticipatie

Van Dijke en Terpstra (1995):

vraaggericht werken

Noom en De Winter (2001):

dialooggestuurd werken

Cliëntenbeleid en -participatie Cliëntenbeleid is de term waaronder het streven de positie van de cliënt in de jeugdzorg te versterken in eerste instantie aandacht kreeg. Volgens Van Berchum (1998) is cliëntenbeleid het geheel van regelingen, afspraken en activiteiten in een organisatie dat de (rechts)positie van cliënten binnen de hulpverlening versterkt. Hulpverleners nemen de rechten, belangen en wensen van cliënten serieus en handhaven ofwel vergroten hun invloed op de hulpverlening. Dit doen ze niet alleen door het naleven van wettelijke voorschriften, maar ook door gebruik te maken van concrete instrumenten en methoden. Het begrip integrale gebruikersparticipatie (Haarsma, Kayser e.a., 1999) lijkt hierop: bevorderen dat de gebruiker het uitgangspunt is van hulp- en dienstverlening. Verschillende methodieken en maatregelen die onderling met elkaar samenhangen geven hier concrete invulling aan. Cliëntenparticipatie impliceert een daadwerkelijk deelnemen aan, verantwoordelijkheid nemen voor en inbrengen van de eigen mogelijkheden in het hulpverleningsproces door de cliënt (Jumelet, De Ruyter en Kayser, 1999). Cliëntenbeleid en -participatie is in de jeugdzorg lange tijd gekoppeld aan kwaliteitsbeleid. Vooral het verzamelen van cliëntenfeedback en het gebruiken van deze informatie om kwaliteitsverbeteringen door te voeren, gebeurde in veel organisaties met verschillende daarvoor ontwikkelde instrumenten (Jumelet, De Ruyter en Kayser, 1999; Bart en Dijkstra, 2000; Welling, 2002a).

16

Artikelen die in de loop van de jaren in tijdschriften voor de jeugdzorg verschenen, tonen dat cliëntenbeleid telkens hoge prioriteit had en dat instellingen vol goede bedoelingen waren. Echter in de weerbarstige praktijk van alledag kon men niet altijd goed uit de voeten met cliëntenbeleid en het versterken van de positie van de cliënt. De grote hoeveelheid inspanningen die instellingen en hulpverlener zich op dit gebied getroostten leidden niet tot het gewenste resultaat. Titels van artikelen weerspiegelen de moeizame implementatie van cliëntenbeleid en de (wettelijke) instrumenten om de positie van de cliënt te versterken: ‘Cliëntenbeleid nog geen praktijk’ (Klein Tank, 1997) en ‘De klant is nog lang geen koning’ (Van Kerkhof, 2000). Veel instellingen lukte het niet een integrale aanpak voor cliëntenbeleid en -participatie te ontwikkelen (De Ruyter en Kayser, 2000). Vaak richtten ze zich op het implementeren van een of enkele aspecten van cliëntenbeleid, bijvoorbeeld op het verzamelen van cliëntenfeedback of het instellen van een cliëntenraad. Clarijs (2002) noemt recent nog alle inspanningen op het gebied van cliëntenbeleid en cliëntenparticipatie een ‘schaamlap’ voor de sector: methodisch en positioneel blijft de cliënt in een ondergeschoven positie verkeren.

Vraaggericht en dialooggericht werken Vraaggericht werken is een andere noemer voor het onderhavige thema dat vanuit andere sectoren in de jeugdzorg zijn intrede doet. Goudriaan en Schippers bijvoorbeeld publiceerden in 1992 een artikel over vraaggericht werken als het nieuwe motto voor de thuiszorg. In 1995 publiceerde het Tijdschrift voor Jeugdhulpverlening en Jeugdwerk een regelmatig geciteerd artikel van Van Dijke en Terpstra die als een van de eersten het begrip vraaggericht werken voor de jeugdzorg uitwerkten. Op dat moment stond vraaggericht werken volgens hen nog in de kinderschoenen. Om daadwerkelijk vraaggericht te werken is een cultuuromslag nodig: een andere oriëntatie en attitude van professionals en instellingen. Bureau WESP (bureau voor sociaal marktonderzoek en training en implementatie van vraaggericht werken) werkte vraaggericht werken concreet uit in een methode van kwalitatief onderzoek onder cliënten door middel van openvraaggesprekken (Van Loenen en Meerdink, 2000). In tijdschriften verschenen vervolgens meer discussies over de precieze kenmerken en uitvoering van vraaggericht werken (zie bijvoorbeeld het Nederlands Tijdschrift voor Jeugdzorg: Welling, 2000; Elzinga, 2000; Dronkers, 2002). Vrijwel meteen werd de ‘juistheid’ en bruikbaarheid van de term vraaggericht werken ook weer in twijfel getrokken. Een nieuwe term werd geïntroduceerd: dialooggericht werken (Suidman, 2001; Noom en De Winter, 2001). Ondanks alle sombere berichten over de voortgang en implementatie van cliëntenbeleid en vraaggericht werken in de praktijk van hulpverlening, blijven de verwachtingen van overheid en instellingen hooggespannen. Clarijs sprak in 1993 al over de veranderende positie van de cliënt en een nieuwe basisfilosofie voor de jeugdhulpverlening. De hoogleraar Jo Hermanns sprak regelmatig over vraaggestuurd werken als een paradigmaverschuiving: een verschuiving van de leidende rol van de professional naar de cliënt (zie bijvoorbeeld Hermanns, 2001). Later noemde Clarijs (2002) de Eigen-Krachtconferenties het fundamentele breekijzer voor de jeugdzorg en stelde dat de cliënt hiermee daadwerkelijk de zeggenschap in handen krijgt. Vraaggericht werken vraagt niet alleen veranderingen in het primaire proces tussen cliënt en hulpverlener, het doorvoeren ervan heeft zeker ook organisatorische consequenties. Al deze nadruk op de benodigde vernieuwingen en veranderingen en op de gewenste cultuuromslag roept ook weer andere geluiden op. Zo vraagt Kees Elzinga, een maatschappelijk werker met jarenlange ervaring in de jeugdzorg, zich bijvoorbeeld af of hij al die jaren dan niet vraaggericht en klantvriendelijk heeft gewerkt (Elzinga, 2000).

17

Vele discussies, invullingen en definities en in de loop der jaren meerdere termen gaan telkens over het versterken van de positie van de cliënt en het vergroten van de aandacht voor de vragen, wensen en behoeften van cliënten en het vergroten van diens inbreng en deelname op meerdere niveaus in de jeugdzorg. Een nieuwe term of definitie zorgt er echter niet voor dat de implementatie van deze uitgangspunten beter verloopt. Ondanks de hoge verwachtingen blijft het een moeizame zaak daadwerkelijk meer zeggenschap te geven aan de cliënt (zie ook Prakken, Van Dijke e.a., 2002). Een van de laatste termen is ‘vraaggericht werken’: gericht zijn op de vraag van de cliënt. Zo tussen de regels door zijn in de uitleg over de termen en definities allerlei aspecten en niveaus in de materie al te onderscheiden. De ordening hiervan introduceerden we aan het begin van dit hoofdstuk. In het navolgende beschrijven we de aspecten per niveau. Cliëntenbeweging (macro) Aspecten die op het macroniveau achtereenvolgens aan de orde komen: -

cliëntenorganisaties

-

cliëntgestuurde projecten

-

persoonsgebonden budget.

Cliëntenorganisaties Als gevolg van de behoeften van cliënten en maatschappelijke ontwikkelingen organiseren en verenigen patiënten en cliënten zich. Ze krijgen, in het kader van burgerschap, naast inspraak in het eigen hulpverleningsproces, behoefte aan medezeggenschap en invloed op beleidsmatig niveau, ofwel aan collectieve cliëntenparticipatie (Van Haaster, 2001). Patiënten- en cliëntenorganisaties vervullen een rol in (onderlinge) ondersteuning, emancipatie, belangenbehartiging, representatie van het algemene belang en het opkomen voor de eigen rechten (Van der Kraan, 2001). Vaak beginnen cliënten zich te organiseren in ‘categorale cliëntenorganisaties’, verenigingen van mensen met eenzelfde ‘aandoening’ (Van Haaster, 2001) zoals bijvoorbeeld de Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA). In de beleidsvorming op regionaal en landelijk niveau zijn deze cliëntenorganisaties de ‘derde partij’ (overheid als financier als eerste partij en de aanbieders van zorg en hulpverlening als tweede partij). Overheden willen één aanspreekpunt namens cliënten en stimuleren daarom dat cliënten en cliëntenorganisaties zich gaan organiseren. Dit gebeurt op regionaal niveau in regionale patiënten/consumentenplatforms (RP/CP’s). In de jeugdzorg zijn in een aantal provincies regionale cliëntenorganisaties actief, deze staan echter nog in de kinderschoenen. Zo kent de provincie Limburg sinds enkele jaren de Provinciale Commissie Zorgvragers in de Jeugdzorg (www.jeugd-zorgvragers.nl) en de provincie Flevoland de Zorggebruikersbundeling Flevoland. Op landelijk niveau initieerde het ministerie van VWS in 1995 de oprichting van het Platform Samenwerkende Cliëntenorganisaties in de Jeugdzorg en het Familierecht (SCJF, www.platform-scjf.nl) omdat zij meer eenheid en samenhang in het overleg met cliënten wil. Het Platform worstelt sinds de oprichting met zijn imago en krijgt moeizaam een poot aan de grond in de sector. Het wordt als actiegericht en radicaal ervaren en respresentatief voor met name cliënten die in aanraking kwamen met de kinderbescherming (Kerkhof, 2001). Later richtte het ministerie de cliëntentafel op, waarin het Platform SCJF, provinciale cliëntenorganisaties in de jeugdzorg, categorale cliëntenorganisaties en overheden participeren. De overheid wil aan deze tafel met cliëntenvertegenwoordigers van gedachten wisselen over de Wet op de Jeugdzorg en de

18

implementatie daarvan (informatie van www.jeugdzorg.nl). Het LPJ creëerde in 2002 enig overzicht en inventariseerde welke cliëntenorganisaties in de jeugdzorg actief zijn (LPJ, 2002b).

Cliëntgestuurde projecten Naast organisaties en verbanden die opkomen voor de belangen van cliënten bestaat de cliëntenbeweging, met name in andere hulpverlenings- en welzijnssectoren, uit lotgenotencontacten en zelfhulpgroepen. Veel van deze initiatieven zijn consumer-runprojecten ofwel cliëntgestuurde projecten. Dat betekent dat ervaringsdeskundigen de projecten beheren en uitvoeren. De projecten voorzien in een netwerk van ervaringsdeskundigen en bieden aansporing, kameraadschap, wederzijdse steun, zelfbeheer, praktische bijstand en rolmodellen in een begripvolle en veilige sfeer. De Geestelijke Gezondheidszorg kent naast de reguliere voorzieningen ongebonden schilvoorzieningen (Roosenschoon en Nagy, 2001). Deze voorzieningen zijn vaak ontstaan vanuit een vraag van cliënten en onderscheiden zich door hun kleinschaligheid, vraaggerichtheid en respectvolle bejegening van cliënten. De meeste schilvoorzieningen zijn voor het grootste deel cliëntgestuurd en werken met vrijwilligers (meestal (ex)cliënten) en soms een enkele betaalde parttime beroepskracht of coördinator. Voorbeelden van cliëntgestuurde projecten en ongebonden schilvoorzieningen zijn: een Wegwijswinkel waar (ex-)psychiatrische cliënten kunnen inlopen en informatie verkrijgen, zelfhulpgroepen, vriendendiensten en telefonische hulpdiensten. In de jeugdzorg zijn voorbeelden van dergelijke projecten nog weinig te vinden. Peervoorlichting, waarbij jongeren andere jongeren voorlichten (onder andere over drugs of seksualiteit) is een methode die in residentiële instellingen gebruikt wordt (zie bijvoorbeeld Onnink, 1998). Ervaringen van hulpverleners en begeleiders uit bijvoorbeeld oudercursussen en -trainingen leren dat de kracht en het effect van herkenning en uitwisseling tussen ouders erg groot is. Al is het alleen maar omdat ouders dan soms ervaren dat het gedrag van andere kinderen ‘nog veel erger is’ dan dat van hun eigen kind. Zij putten daar hernieuwde hoop en energie uit om met de eigen situatie aan de slag te gaan. Koffieochtenden op leefgroepen, waar ouders met andere ouders kennis maken, bieden de mogelijkheid tot ontmoeting en uitwisseling. Internet biedt vele mogelijkheden om lotgenotencontacten te faciliteren (Van der Kraan, 2001). Zeker voor jongeren is internet en e-mail een laagdrempelige en gemakkelijke manier om contact te zoeken met andere jongeren en ervaringen uit te wisselen.

Persoonsgebonden budget Ruim tien jaar geleden werden de eerste voorzichtige experimenten met het persoonsgebonden budget uitgevoerd. Er bestaat nu een aantal ‘soorten’ persoonsgebonden budget: verpleging en verzorging, verstandelijk en lichamelijk gehandicapten en geestelijke gezondheidszorg. Een persoonsgebonden budget is een hoeveelheid geld waarmee cliënten zelf hun hulp, zorg of begeleiding inkopen. Het is een alternatief voor ‘zorg in natura’ zoals de instellingen veelal aanbieden. Met dit geld gaan cliënten zelf op zoek naar hulp – al dan niet bij de reguliere gezondheidszorg – en ze zijn werkgever van degene die ze inhuren (Schoemaker, 2001). De bedoeling is dat cliënten met een dergelijk budget daadwerkelijk sturingsmogelijkheden krijgen en meer keuzemogelijkheden. Zoals onderstaande berichten laten zien, lopen de meningen over en de ervaringen met persoonsgebonden budgetten nogal uiteen.

19

Patiënt krijgt zorgbudget direct in handen Ouderen en gehandicapten kunnen al enkele jaren kiezen voor een persoonsgebonden budget (PGB). Daarmee kunnen ze winkelen bij de zorginstellingen: beetje thuiszorg hier, stukje fysiotherapie daar. Binnenkort wordt extra rompslomp geschrapt en krijgen ze de zak geld direct in handen. De Volkskrant, 4 mei 2002 Geef patiënt liever zorg dan zorgbudget Een nieuw fenomeen in de zorg is het persoonsgebonden budget. Patiënten krijgen geld zodat ze zelf zorg kunnen inkopen. Het lijkt een vorm van vrijheid, maar biedt vooral bureaucratische rompslomp en hogere kosten. Trouw, 26 februari 2003

In de jeugdzorg komt het spreken en denken over persoonsgebonden budgetten voorzichtig op gang. Her en der doken de afgelopen jaren in artikelen en boeken pleidooien voor cliëntgebonden budgetten en rugzakjes in de jeugdzorg op (zie bijvoorbeeld Pontier, 2001). Hermanns stelt dat de jeugdzorg het vraaggerichte paradigma alleen waar kan maken als zij de overstap naar een ‘cliëntgebonden budget’ durft te maken (2001, p. 100). De provincie Limburg kondigde vorig jaar aan in het kader van de aanpak van de wachtlijsten te willen experimenteren met persoonsgebonden jeugdzorgbudget. Gedeputeerde Eurlings stelt dat de provincie daarmee wil proberen de zorgaanbieders te prikkelen tot betere prestaties en vraaggericht werken (Ministerie van VWS en ministerie van Justitie, 2002a). Het niveau van de organisatie (meso) Aspecten die op het mesoniveau achtereenvolgens aan de orde komen: medezeggenschap en inspraak

-

vraag-/marktverkenning en kwaliteitsevaluaties vanuit cliëntenperspectief

-

transparant en flexibel inzetbaar aanbod

-

faciliterende organisatiestructuur en –cultuur.

Medezeggenschap en inspraak Een ruim aantal instellingen in de jeugdzorg richtte inmiddels een, sinds 1997 wettelijk verplichte, cliëntenraad op. Sommige instellingen beschikken over een centrale cliëntenraad, andere stelden raden decentraal per afdeling of unit in specifiek voor (pleeg)ouders en/of jongeren. Veelgehoord is dat het oprichten van een cliëntenraad de nodige inspanning en zorgvuldige voorbereiding vergt. Vooral het werven van leden vraagt vasthoudendheid en een lange adem. Belangrijk is dat het management de raad serieus neemt, regelmatig om advies vraagt en deze adviezen ook daadwerkelijk overneemt. Vaak stelt de instelling materiële middelen aan de raad beschikbaar evenals een (interne of externe) ondersteunende medewerker (De Ruyter en Kayser, 2000). De meningen over de waarde van een cliëntenraad lopen nogal uiteen. Enerzijds vormen cliëntenraden een van de manieren om medezeggenschap, inspraak en participatie van cliënten vorm te geven. Anderzijds dienen instellingen ervoor te waken dat deze inspraak resulteert in een vorm van window dressing. Ervaring leert dat decentrale raden meer en zinvollere inspraak opleveren dan centrale cliëntenraden voor de gehele instelling. Een andere wettelijk geregelde manier om cliënten inspraak te geven is het, eveneens in 1997 ingevoerde, klachtrecht. Een instelling is verplicht een klachtenprocedure in te stellen en te beschikken over een interne klachtencommissie. Belangrijk is bij een actief

20

klachtenbeleid ook aandacht te besteden aan de houding en het omgaan met klachten door hulpverleners. De kunst blijft een klacht niet te zien als een aanval, maar als een gratis advies (Welling, 2002b).

Vraag-/marktverkenning en kwaliteitsevaluaties vanuit cliëntenperspectief Naast de genoemde ‘formele’ manieren om inspraak van cliënten te realiseren, zijn er andere bruikbare mogelijkheden, zoals het verzamelen van feedback van cliënten. Veel instellingen verzamelden de afgelopen jaren cliëntenfeedback door middel van klanttevredenheidsonderzoek, interviews, panelgesprekken, Jongeren Inspectieteams en audits door cliënten (zie Welling 2002b; Jumelet, De Ruyter en Kayser, 1999; Van Loenen en Meerdink, 2000; De Jong en Van Rooijen, 2000). Dit heeft vaak ook tot doel de kwaliteit van het bestaande hulpaanbod te verbeteren. Ervaringen hiermee laten zien dat cliënten veel zinvols en relevants te zeggen hebben over het primaire proces van hulpverlening, de bejegening door hulpverleners en allerlei organisatorische aspecten van de hulpverlening zoals het ontvangen foldermateriaal, de bereikbaarheid van de instelling en de accommodatie (Meerdink, 1999a, 1999b, 1999c). Soms gaat het verzamelen van feedback van cliënten nog een stapje verder. Er wordt dan getracht het perspectief van cliënten in beeld te krijgen door te onderzoeken welke (kwaliteits)criteria zij aan de hulpverlening of onderdelen daarvan stellen. In de jeugdzorg voerde Bureau WESP inventarisaties uit naar kwaliteitscriteria die kinderen en ouders stellen aan (vraaggerichte) hulpverlening in de jeugdzorg (Meerdink, 1997; Van Beek, Hameetman en Meerdink, 1999; Van Beek, 2002). Klant is erg tevreden over de thuiszorg Klanten van de thuiszorg in Nederland zijn zeer tevreden over de wijze waarop zij verzorgd en bejegend worden. Zij geven de medewerkers het rapportcijfer negen. Dit blijkt uit een onderzoek van PriceWaterHouseCoopers, waarvoor 25.000 mensen zijn ondervraagd. Trouw, 25 maart 2002

Markt- en vraagverkenningen leiden niet automatisch tot (meer) marktwerking. Lange tijd kwam zorgaanbod voornamelijk tot stand op basis van de door de overheid beschikbaar gestelde collectieve middelen. Om vraaggerichtheid in de zorg te bewerkstelligen en de alsmaar stijgende kosten van de gezondheidszorg te beteugelen, trok de overheid zich steeds meer uit de sector terug. Dit om de ‘natuurlijke’ afstemmingsprocessen tussen vraag en aanbod meer ruimte te geven (Ministerie van VWS, 2001). De vraag van cliënten zal voorlopig het aanbod van de jeugdzorg niet geheel bepalen. Er zijn voor cliënten bijvoorbeeld nog weinig mogelijkheden om naar een andere leverancier van jeugdzorg te gaan als het hulpaanbod hun niet bevalt. Met andere woorden, de mogelijkheden van exit, het dominante reguleringsmechanisme van de markt, zijn beperkt (Tonkens, 2001b). Concurrentie tussen instellingen in de jeugdzorg is vrijwel niet aan de orde. Wel geeft het instrument benchmarking ook cliënten inzicht in de prestaties en de kwaliteit van de hulpverlening in een instelling door deze te vergelijken met soortgelijke instellingen. Organisaties in de jeugdzorg dienen als maatschappelijk ondernemers te opereren op een gereguleerde markt. Zij zetten collectieve middelen transparant in ten behoeve van de gesignaleerde hulpvragen van cliënten (Ministerie van VWS, 2001; Malmberg en Clarijs, 2002).

21

Om daadwerkelijk het aanbod te laten sturen door de vraag (Raad voor de Volksgezondheid, 1998) is meer zicht op de hulpvragen van cliënten nodig. En dan niet alleen op de zogenoemde ‘manifeste’ hulpvragen (de hulpvragen van cliënten die bij het Bureau Jeugdzorg terechtkomen), het is ook nodig zicht te krijgen op de nog ‘latente’ doelgroepen in een regio, met hulpvragen die het Bureau Jeugdzorg niet bereiken. Er zijn inmiddels enkele methoden beschikbaar, bijvoorbeeld epidemiologisch onderzoek, om deze doelgroepen op het spoor te komen. Provincies kunnen belangrijke aanjagers van dit soort onderzoek zijn (Van Yperen, 1999). Met deze gegevens maakt de provincie dan een planning van de capaciteit in de jeugdzorg. Dit gebeurt nu op basis van het aanbod waarop cliënten het afgelopen jaar een beroep deden. Het in kaart brengen van de hulpvragen in een regio vergt grootschalig en gedegen (epidemiologisch) onderzoek. Enkele instellingen en provincies ondernamen eerste pogingen daartoe (zie bijvoorbeeld Van Renswoude, 2002). Eerder hielden we een pleidooi een classificatie van doelen te gebruiken om het modulaire hulpaanbod in een regio te ordenen en inzichtelijk te maken (Bothof, Van der Steege e.a., 2002). Deze classificatie biedt ook aanknopingspunten om de verschillende vragen naar hulpaanbod in een regio in kaart te brengen. Het implementeren van mogelijk nieuw zorgaanbod op basis van de in kaart gebrachte vragen vergt echter ook de nodige aandacht en inzet van instellingen (Stoelinga, 2002).

Transparant en flexibel inzetbaar aanbod Uit het keurslijf Altijd afhankelijk van anderen. Wim Spijker (61) weet wat dat betekent. Door zijn handicap heeft hij dagelijks hulp nodig. Werktijden van de thuiszorg zijn volgens hem echter niet flexibel genoeg. (…) ‘Ik had een baan, daarom wilde ik op werkdagen vroeg uit de veren. De meeste hulpverleners beginnen niet voor acht uur, omdat ze eerst hun kinderen naar school helpen. Maar in het weekend als anderen lekker uitslapen, komen ze rond dezelfde tijd als doordeweeks. Algemeen Dagblad, 10 januari 2003

Vraaggericht werken vraagt, naast inzicht in de vragen en behoeften van cliënten, een transparant, samenhangend en flexibel inzetbaar hulpaanbod (Van Yperen, Carati e.a., 2000). Belangrijk is dat cliënten inzicht hebben in het beschikbare hulpaanbod, de keuzemogelijkheden en of er sprake is van een wachtlijst voor het gewenste aanbod. Het reeds in veel instellingen ingezette proces van modularisering maakt het hulpaanbod transparant (Bothof, Van der Steege e.a., 2002). Daarnaast biedt het internet vele mogelijkheden om het aanbod inzichtelijk te maken en cliënten keuzemogelijkheden voor te leggen. De volgende stap is om de organisatie dusdanig in te richten dat het hulpaanbod flexibel inzetbaar is en de verschillende keuzemogelijkheden ook daadwerkelijk in de praktijk realiseerbaar zijn. Het vraagt wel erg veel creativiteit van het management van een instelling die alleen dag- en nachthulp biedt om een aanbod op maat te creëren bestaande uit ambulante begeleiding, terwijl de provincie financiert op basis van ‘gevulde’ bedden. In de huidige praktijk van de jeugdzorg ontwikkelen zich mooie voorbeelden van het flexibel combineren en inzetten van hulpaanbod (zie bijvoorbeeld Van Vugt, Slot en Choy, 2001 en Bolt, 2002). Ook beschikt een aantal instellingen en regio’s over een flexbudget of een budget voor hulp op maat. Er zullen immers altijd vragen van cliënten blijven komen die niet te beantwoorden zijn met de inzet van een of meer modules (Bothof, Van der Steege e.a., 2002). Een andere manier om flexibiliteit te creëren is het bieden van de

22

mogelijkheid hulp te verlenen op momenten dat het past in het leven van de cliënt, bijvoorbeeld ‘s avonds of in het weekend bij de cliënt thuis (in tegenstelling tot het op kantoor moeten komen als de hulpverlener aanwezig is). Voor cliënten kan het erg belangrijk zijn de hulpverlener die hen gaat begeleiden te kunnen uitkiezen. In Limburg zijn er ervaringen met het solliciteren van hulpverleners bij een gezin (Loeffen, 2002). In veel regio’s staat samenwerking, bijvoorbeeld binnen zorgprogramma’s, hoog op de agenda (zie bijvoorbeeld Vogelvang, 2001). Bij de cliënten in de jeugdzorg is vaak sprake van een dermate ernstige problematiek dat hulpaanbod van verschillende instellingen benodigd is om de problemen op te lossen. Om de nodige samenhang en continuïteit te creëren is samenwerking met aanpalende organisaties in de regio (andere instellingen voor jeugdzorg en ook lokale voorzieningen als scholen en GGD’en) benodigd. Veelal heeft samenwerking ook te maken met elkaars naam en gezicht kennen en kennis nemen van elkaars visie op hulpverlening, methoden en werkwijzen.

Faciliterende organisatiestructuur en -cultuur Om vraaggericht te kunnen werken dienen de organisatiestructuur en -cultuur dienstbaar en faciliterend te zijn aan het primaire proces, zo blijkt uit de concept mapping over vraaggericht werken in de jeugdzorg (Van der Steege, 2001). Een controlerende en op beheersing gerichte managementstijl verhoudt zich slecht tot vraaggericht werken. Ook directies en managers zullen hun medewerkers 'vraaggericht' moeten benaderen met een coachende stijl van leiding geven. Veel verantwoordelijkheden liggen dan bij de hulpverleners in een team, en het management beoordeelt hen op basis van de resultaten die ze boeken. Hulpverleners kunnen dan een hulpaanbod op maat voor de cliënt samenstellen. Zij hebben hiervoor voldoende zelfstandigheid, speelruimte en verantwoordelijkheid nodig. Alleen dan kunnen ze optimaal tegemoetkomen aan de individuele wensen en behoeften van de cliënt. Zelfsturende teams die verantwoordelijkheid dragen voor de zorgverlening, kwaliteitsborging, het dagelijks functioneren en de financiën bieden hiervoor mogelijkheden (Radema, Phillipi e.a., 2001). Er zijn vergaande parallellen te trekken tussen de interactie van de leidinggevende met een medewerker en de interactie van die medewerker met een cliënt. De Canadese professor Jim Anglin stelt dat typerend is voor residentiële instellingen die ‘goed werk doen’ dat zij in hun handelen een hoge mate van congruentie weten te bereiken (zie het voorwoord van Erik Knorth in Welling, 2002b). In alle lagen van de organisatie staan de neuzen dezelfde kant op en is er sprake van consistentie, wederkerigheid en samenhang. Consistentie betekent dat principes en werkwijzen waaraan belang wordt gehecht herkenbaar zijn bij alle medewerkers op alle niveaus en afdelingen binnen de instelling. Wederkerigheid houdt in dat de interacties tussen betrokkenen in een organisatie tweezijdig zijn: wat van de ander wordt gevraagd (respect, openheid, duidelijkheid, enzovoort), wordt de ander ook geboden. Samenhang betekent dat de wijze waarop de instelling zich manifesteert via ‘gedrag’ en activiteiten van een individuele medewerker, een groepsteam of de organisatie als totaal een geïntegreerd geheel vormt. Natuurlijk is dit een ideaaltypische werkelijkheid. Duidelijk is echter wel dat de mate waarin een instelling de parallelle processen weet te implementeren bepalend is voor de kwaliteit van de hulpverlening die medewerkers aan cliënten weten te bieden. Velen poneerden reeds de stelling dat vraaggericht werken een volledige omslag in het denken vraagt in de gehele organisatie (Prakken, Van Dijke e.a., 2002; Verbeek, 1999; Welling, 2002b; Gibbels, 2000). Pontier (2002) schetst in een inleiding die zij hield op een studiedag over vraaggericht werken een ‘zoektocht’ van jaren. Als directeur Innovatie van

23

een MFO in Limburg investeerde zij fors en ook persoonlijk om de centrale uitgangspunten in de visie van de organisatie – ‘centrale positie van de cliënt’ en ‘vraagsturing’ – langzaam maar zeker werkelijkheid te laten worden. Ze spreekt over een kantelingsproces in de organisatie. Verbeek (1999) introduceerde een omgekeerd organisatiemodel waarin management en directie zich laten sturen door cliënten en hulpverleners. Zij nemen kennis van de perspectieven van cliënten en hulpverleners en vertalen deze in beleid en in concrete acties. Pontier (2002) stelde dat de grootste verandering is gelegen in een fundamentele omslag van de attitude van alle medewerkers en de cultuur in de organisatie. In haar instelling gebeurde dit door veel met elkaar uit te wisselen en te reflecteren en stapje voor stapje de uitgangspunten van de visie te vertalen in concrete handelswijzen. Andere instellingen gebruiken trainingen gegeven door cliënten om een dergelijke cultuurverandering te starten. In samenwerking met de Fontys Hogeschool in Eindhoven ontwikkelde GGz Eindhoven een training cliëntenparticipatie voor haar medewerkers. In een programma van anderhalve dag laten cliënten hulpverleners ervaren wat het betekent om als cliënt in de GGz terecht te komen en hulp te moeten ontvangen (Van Veen en Wesenbeek, 1999). Ook het Bureau Jeugdzorg in Tilburg bood aan alle medewerkers een dergelijke bejegeningstraining gegeven door jongeren aan (Dam-Van Heeswijk, 2001). Uit onderzoek van Van Burik, Kayser en Van de Mortel (2001) blijkt dat van belang is dat er in de instelling een cultuur aanwezig is die het continu leren bevordert en mogelijk maakt. Ondersteuning en ontwikkeling van benodigde competenties moet een vanzelfsprekend onderdeel zijn van het werkproces en verankerd zijn in de structuur en cultuur van de organisatie. Dit kan gestalte krijgen via bijvoorbeeld intervisie, werkbegeleiding, teambesprekingen en periodieke deskundigheidsbevordering. Het beroep van SPH’er wordt in belangrijke mate in de praktijk geleerd. Individueel hulpverleningsproces (micro) Aspecten die op het microniveau achtereenvolgens aan de orde komen: -

werkrelatie tussen hulpverlener en cliënt: dialoog centraal

-

hulpvraagverheldering

-

vaardigheden hulpverlener

-

vaardigheden cliënt

-

hulpverleningsplan of -contract

-

tussenpersonen.

De werkrelatie tussen hulpverlener en cliënt: dialoog centraal Verscheidene auteurs stellen dat vraaggericht werken voornamelijk betrekking heeft op de (werk)relatie tussen hulpverlener en cliënt. Hulpverlener en cliënt gaan een partnership met elkaar aan waarbij beide partijen een gelijkwaardige positie en inbreng hebben. In uitwisseling en overleg trachten hulpverlener en cliënt overeenstemming ofwel consensus te bereiken. De opvatting is dat vraaggericht werken vooral betrekking heeft op het samenspel (term van Verbeek, 1999) tussen beide partijen. Het belangrijkste cluster uitspraken uit de concept mapping over vraaggericht werken in de jeugdzorg (Van der Steege, 2001) gaat over de rolverdeling tussen hulpverlener en cliënt. De hulpverlener treedt in dit samenspel op als adviseur van de cliënt en als procesbegeleider, de cliënt beslist uiteindelijk wat met het advies te doen. In deze rolopvatting gaat de hulpverlener in eerste instantie uit van de probleembeschrijving van de cliënt en komt in dialoog met de cliënt tot een gezamenlijke probleemdefinitie en hulpvraag. In een proces van overleg, afwegen, exploreren, samen zoeken en onderhandelen stellen hulpverlener en cliënt

24

gezamenlijk doelen, bepalen ze mogelijke oplossingen en voeren ze de gekozen hulpverlening uit. De hulpverlener brengt hierbij zijn professionele kennis en ervaring in en de cliënt zijn ervaringskennis (Van der Steege en Van Deur, 2002). Bij diensten zijn cliënten vrijwel per definitie coproducent (Van Haaster, 2001; Van den Bosch, 2003). De cliënt is aanwezig bij het maken van de dienst en de dienstverlener is aanwezig bij het consumeren van de dienst. De cliënt speelt een actieve rol bij het bepalen van de inhoud en de vorm van de dienstverlening. De Raad voor de Volksgezondheid (1998) speekt in zijn advies Naar een meer vraaggerichte zorg over een gezamenlijke inspanning van hulpverlener en cliënt, cliëntdeskundige Marlieke de Jonge (1999) over een bondgenootschap, Dogan, Van Dijke en Terpstra (2000) over een partnerschap tussen hulpverlener en cliënt. De verantwoordelijkheid voor zijn of haar leven en de inpassing van de oplossing daarin ligt uiteindelijk bij de cliënt. Hans du Prie, directeur van Horizon (instituut voor jeugdzorg en onderwijs) gebruikt hiervoor het beeld van spelers op een speelveld. Cliënten blijven in een samenspel niet (meer) op de tribune zitten, maar doen in het middelpunt op het veld mee aan het spel (Prakken, Van Dijke e.a., 2002). Andere auteurs spreken over een midden op het continuüm van vraaggericht werken, namelijk tussen 'wij weten wat goed voor u is' en 'u vraagt, wij draaien' (bijvoorbeeld Dokter, 1996). ‘Cliënten zijn geen embryo’s op sterk water’ Marlieke de Jonge, ervaringsdeskundige bij GGZ Groningen, werkt op het terrein waar hulpverlening en cliënt elkaar maar niet kunnen vinden. Zo richt ze haar pijlen op cliëntenraden (‘te soft’), zorgprogramma’s (‘flauwekul’) en vermaatschappelijking (‘te eenzijdig’). ‘Veel hulpverleners hebben nog een lange weg te gaan.’ Zorg + Welzijn, 27 februari 2002

Een werkrelatie waarbij de dialoog met de cliënt centraal staat, vraagt van de hulpverlener een constant zoeken naar aansluiting. Gedurende het hulpverleningsproces tast hij telkens de vragen, wensen en behoeften van de cliënt af en probeert diens visie en gedrag te begrijpen. Hij zoekt voortdurend naar gezamenlijkheid, onderhandelt, exploreert, expliciteert en overlegt. Dit vraagt dat de hulpverlener kan omgaan met verschillende belangen (van bijvoorbeeld de jongere en diens ouders), hier aandacht aan geeft en probeert deze te overbruggen. Iedere individuele unieke cliënt vraagt respect en erkenning voor diens eigenheid en een eigen aangepaste inzet van communicatietechnieken, methoden, protocollen en soms geheel nieuwe interventies. De hulpverlener leeft zich in het perspectief van de cliënt in, kiest passende posities en rollen, houdt zijn professionele kennis up-to-date en zet deze passend in en laat zich verwonderen, inspireren en verleiden door cliënten. De vraag van de cliënt vormt telkens het ijkpunt in het proces. In de praktijk betekent dit een voortdurend afstemmen tussen de twee partijen (Dronkers, 2002). Dit unieke samenspel of, hoe u het ook maar bekijkt, deze worsteling, is wel vergeleken met een 'strijd op de dansvloer' (Prakken, Van Dijke e.a., 2002). Het hulpverleningsproces is dan een dans waarbij de hulpverlener de cliënt verleidt met hem de dansvloer op te gaan en in beweging te komen. De hulpverlener past het ritme aan dat van de cliënt aan en wisselt vaste stijlfiguren af met improvisatie. De danspartners tasten elkaars mogelijkheden af, komen nader tot elkaar, dagen elkaar uit en creëren nieuwe danspassen. Soms neemt de hulpverlener de leiding over, daar is ook niets op tegen. Maar de leiding overnemen is iets heel anders dan je partner achter je aan over de dansvloer sleuren. Om een dans goed en mooi uit te voeren zijn heldere afspraken nodig over wie de leiding neemt en welke dans wordt uitgevoerd. Dan wordt vraaggericht werken een gepassioneerde, gelijkwaardige strijd tussen twee dansers.

25

Hulpvraagverheldering Om een passend antwoord in de vorm van een hulpaanbod te kunnen geven, is een duidelijk geformuleerde hulpvraag nodig. Voor sommige cliënten is met het formuleren van een hulpvraag, en het daarmee verkregen inzicht, op zichzelf het probleem al oplost. Een tijdlang voerden auteurs in het kader van vraaggericht werken het debat over wat precies een hulpvraag is en wie die vraag dan stelt. Daarbij is de indeling van de Raad voor de Volksgezondheid (1998, p. 13) in needs, wants en demands veel gebruikt. Wants verwijst naar de subjectieve behoefte van de cliënt: de wensen en de verwachtingen die een individuele cliënt heeft. Needs betreft de geobjectiveerde behoefte: de behoefte aan zorg volgens de opvattingen van deskundigen, veelal de professionele hulpverleners. Het begrip demands betreft dat deel van de subjectieve behoefte dat door de cliënt daadwerkelijk is omgezet in een vraag naar zorg. Deze demands kunnen dus een gedeelte betreffen van de oorspronkelijk wants waarmee de cliënt de hulpverlening benaderde (zie ook Prinsen en Koch, 2001). Ook in de jeugdzorg maken auteurs onderscheid in de vraag waarmee ouders en kinderen het Bureau Jeugdzorg benaderen en de vraag die uiteindelijk leidt tot een hulpaanbod. De projectgroep Zorgprogrammering (Van Yperen, Van Rest en Vermunt, 1999) onderscheidde de aanmeldingsvraag van de cliënt en de hulpvraag die cliënt en hulpverlener samen formuleren na professionele screening of diagnostiek. Anderen lichten de rol van de cliënt in het proces van vraagverheldering eruit. In een vraaggerichte diagnostiek en indicatiestelling is de visie van de cliënt richtinggevend en is de cliënt mede-onderzoeker die bijvoorbeeld ook informatie verzamelt en mede analyseert (vergelijk de opkomst van participatie van jongeren in sociaalwetenschappelijk onderzoek, De Winter en Kroneman, 2003). Het lijkt dan logisch dat hulpverleners ook gedurende de hulpverlening telkens checken of deze nog op het juiste spoor zit en of de oorspronkelijke hulpvraag nog steeds de vraag is die beantwoord moet worden (Van Yperen en De Ruyter, 2001; Pameijer, 2000 en Jansen, 2001). Hulpverleners blijven in dit debat met allerlei vragen zitten. Veel discussies gaan over de vraag wie uiteindelijk de hulpvraag bepaalt en formuleert en over de waarde van een hulpvraag in een gedwongen kader. Bestaat er zoiets als een 'maatschappelijke hulpvraag' geformuleerd door de gezinsvoogd? Veel van de cliënten kloppen niet met een voor de hulpverlener duidelijk geformuleerde hulpvraag bij het Bureau Jeugdzorg aan. Wat te doen met cliënten die hun vraag moeilijk kenbaar kunnen maken? In hoeverre blijf je doorspitten naar de 'vraag achter de vraag'? En in hoeverre is er dan nog sprake van vraaggericht werken? Blijven hulpverleners de ‘oorspronkelijke’ vraag van de cliënt niet herdefinieren en herformuleren tot die aansluit bij hulpaanbod dat de instelling kan bieden? Samengevat zijn het allerlei vragen over 'positioneringskwesties' en de vraag wie het uiteindelijk voor het zeggen heeft: de cliënt of de hulpverlener (Prakken, Van Dijke e.a., 2002). Evaringen in de Eigen-Krachtconferenties leren tegelijkertijd dat veel cliënten, ook uit multiproblemgezinnen, samen met hun familie en netwerk 'verdomd' goed weten wat hun problemen en vragen zijn en wat ze van de hulpverlening willen. Als ze daarvoor maar de tijd krijgen en uitdrukkelijk op hun wensen, behoeften en krachten aangesproken worden (Van Pagée, 2003). Duidelijk is dat om vraaggericht te werken er met de oorspronkelijke vraag van cliënten het een en ander dient te gebeuren voordat er sprake is van een hulpvraag waaraan een hulpaanbod wordt gekoppeld. Het verhelderen, verkennen en expliciteren van de hulpvraag is een gezamenlijke inspanning van cliënt én hulpverlener. Hiervoor lijkt een inzichtelijke, onafhankelijke, geobjectiveerde en professionele procedure voor probleemen vraaganalyse onmisbaar die uitmondt in een indicatiestelling. De cliënt is daar in alle

26

fasen bij betrokken en heeft invloed, diens visie en vraag staan centraal. Instrumenten die hierbij behulpzaam kunnen zijn, zijn volop in ontwikkeling (bijvoorbeeld een ‘hulpvragenlijst’: Coolen, Krol e.a., 2003).

Vaardigheden hulpverlener Een continu proces van vraagverheldering en afstemming van de hulpverlening op de vraag van de cliënt is geen sinecure en vergt de nodige vaardigheden van hulpverleners. De belangrijkste bevinding uit de werkgroep met deskundigen is dat het bij het vraaggericht benaderen van cliënten eerst en vooral om houdingsaspecten gaat. In een vraaggerichte houding is in grote mate sprake van respect en bescheidenheid (termen van Martine Delfos). De hulpverlener is zich ervan bewust dat een cliënt naast hulpvrager ook mens is (Brinkman, 2001) en toont oprechte belangstelling voor de vragen en het leven van de cliënt. Respect uit zich in menselijke gelijkwaardigheid: de hulpverlener meent wat hij zegt en neemt de cliënt serieus. Bescheidenheid betekent dat de eigen inbreng van de hulpverlener niet prevaleert boven die van de cliënt: die is deskundig over zichzelf en weet immers als geen ander hoe de situatie in elkaar zit en wat goed is voor hem (Van der Steege en Van Deur, 2002). Volgens Van Pel (2001) houdt vraaggerichtheid een keuze in, de keuze van het aannemen van een houding: het vraaggericht willen zijn. Onderzoek van Adviesbureau Van Montfoort (Van Burik, Kayser en Van de Mortel, 2001) onder SPH’ers toont dat hulpverleners vier, eigenlijk overbekende, competenties nodig hebben om vraaggestuurd te kunnen werken. Als eerste noemen zij een vraaggestuurde basishouding: cliënten bij alle fasen in het proces betrekken en voortdurend blijven informeren; positieve krachten in het gezin activeren; aansluiten bij de wensen van de cliënt; de regie bij de ouders en de jeugdige laten en met de cliënt overeenstemming bereiken over de omschrijving van het probleem, de na te streven doelen en de gewenste aanpak. Hierbij hoort ook dat een hulpverlener zorgvuldig is (adequaat en correct omgaat met verkregen informatie en privacy); betrouwbaar (duidelijke afspraken maakt en deze nakomt); vasthoudend (niet te snel opgeeft en een cliënt niet als ongemotiveerd bestempelt of niet openstaand voor hulp, maar steeds zoekt naar aansluiting bij de cliënt); tactvol en geduldig. Een hulpverlener kan en durft positie in te nemen. Brinkman (2001) onderscheidt drie posities van een hulpverlener: de hulpverlener als deskundige, als functionaris en als mens. Cliënten kunnen een positie innemen als hulpvrager, zorgconsument en als mens. Aan de hulpverlener de taak om de positie van de cliënt op ieder moment af te tasten en een daarbij passende eigen positie in te nemen. Dit betekent ook dat de hulpverlener zijn deskundigheid durft te tonen en in te zetten. Cliënten kloppen immers niet voor niets bij de hulpverlening aan, een gesprek met de buurvrouw is dan vaak al lang niet meer afdoende. Hulpverleners stellen zich open, faciliterend en adviserend op. De cliënt is de opdrachtgever die uiteindelijk, geïnformeerd(!), de beslissingen neemt over zijn leven. In de Wet geneeskundige behandelovereenkomst heet dit het informed-consentbeginsel, de cliënt dient dusdanig geïnformeerd te zijn dat hij verantwoord kan instemmen met een behandeling (Van der Kraan, 2001). De tweede benodigde basisvaardigheid voor hulpverleners bij het vraaggericht benaderen van cliënten zijn communicatievaardigheden. Andere auteurs en ook cliënten benadrukken veelvuldig het belang van een goede gespreksvoering en het voeren van vraaggerichte gesprekken met zowel ouders als kinderen (Delfos, 2000; Welling, 2002b; Van Loenen en Meerdink, 2000; Van Beek, 2002; De Jonge, 1999; LPJ, 2002a). In een vraaggericht gesprek stelt de hulpverlener open vragen en vraagt hij door naar de beleving van de cliënt binnen diens referentiekader. Van Burik, Kayser en Van de Mortel (2001)

27

stellen dat hulpverleners actief moeten kunnen luisteren en observeren; duidelijk en rustig uitleg geven; adequaat onderhandelen; intercultureel communiceren; reageren op emoties; activeren; motiveren en betrekken van moeilijk bereikbare cliënten en een benadering van meerzijdige partijdigheid moeten kunnen hanteren om op die manier mogelijk verschillende belangen van jongeren en ouders te overbruggen. De hulpverlener kiest steeds zorgvuldig een communicatievaardigheid passend bij het beoogde effect van de interventie. De derde basiscompetentie die de SPH’ers noemen is zelfreflectie (ofwel reflectieve professionaliteit, Brinkman, 2001). Een hulpverlener is zich bewust van zijn eigen waarden en normen om te voorkomen onbewust te moraliseren. Hij staat open voor kritiek van cliënten; kan de houding en het handelen tijdens de hulpverlening bijstellen en hier creatief mee omgaan en is transparant tegenover leidinggevende, collega's én cliënten (Van der Laan, 1997). Een hulpverlener legt de cliënt telkens uit waarom hij een bepaalde handeling of interventie pleegt, een bepaalde vraag stelt of bepaalde informatie nodig heeft (zie ook Pameijer, 2000). Dit betekent niet dat de hulpverlener klakkeloos de vragen en wensen van de cliënt volgt. Hulpverlening binnen de jeugdzorg heeft niet dé oplossing voor alle problemen van cliënten in de aanbieding. Soms ontkomt een hulpverlener niet aan ‘nee-verkoop’ of doorverwijzing. Sommige auteurs waarschuwen hulpverleners voor het creëren van (te) hoge verwachtingen. Maar al te vaak kunnen ze de problemen van een cliënt maar in beperkte mate oplossen (Hermanns, 1994b). Hulpverleners hebben ook rekening te houden met het ‘maatschappelijk kader’ dat is vastgelegd in wetgeving, het Verdrag inzake de rechten van het kind (Defence for Children International, afdeling Nederland, 1996) en in beroeps- en gedragscodes. In staat zijn het hulpverleningsproces te structureren is de vierde genoemde competentie van de hulpverlener. De hulpverlener is de procesbewaker die ervoor zorgt dat de cliënt de fasen in het hulpverleningsproces op een passende manier doorloopt met een zo optimaal mogelijk resultaat. Hermanns (1995) noemt dit de instrumentele steun (naast de emotionele en informationele steun) die de hulpverlener biedt. Dit houdt in dat de hulpverlener: inzichtelijke en voor de cliënt begrijpelijke rapporten schrijft; systematisch en doelgericht werkt; doelen vertaalt in concrete begeleidingsactiviteiten en interventies; de uitvoering van het hulpverleningsplan coördineert; evenwicht vindt tussen volledigheid en relevantie bij informatieverzameling en gebruik maakt van protocollen, methodieken en richtlijnen zonder dat ‘kookboekzorg’ ontstaat. De professionaliteit van een hulpverlener is gelegen in het telkens opnieuw vinden van een balans tussen enerzijds het opbouwen van een werkrelatie, empathisch zijn, luisteren, respect tonen en aandacht geven en anderzijds volgens richtlijnen en methodische kaders samen met de cliënt werken aan een oplossing voor de problemen.

Vaardigheden cliënt Naast de competenties van de hulpverlener die een rol spelen in de hulpverlening, hebben cliënten eigen competenties die zij willen en kunnen gebruiken. Cliënten zijn ervaringsdeskundigen die de regie over hun leven en de hulpverlening in eigen hand willen hebben, eventueel samen met belangrijke anderen uit hun netwerk. Van Haaster (2001) stelt dat cliëntenparticipatie voornamelijk gaat over het herverdelen van compententies. In de moderne hulpverleningsrelatie zijn cliënten actief en competent (in plaats van passief en afhankelijk in de traditionele relatie). Ervaringsdeskundigheid kan bestaan uit praktische vaardigheden, werkervaring, persoonlijke eigenschappen en

28

omstandigheden en ervaringen met de gezondheidszorg. Drie elementen bepalen volgens hem de competentie van een cliënt: 1. Wat wil de cliënt? Wat zijn zijn vragen, wensen en behoeften? 2. Wat kan de cliënt? Welke kennis en vaardigheden heeft hij, bijvoorbeeld over het gedrag en beperkingen van zijn kind? Welke gewoonten heeft de cliënt, welke oplossingen heeft hij in het verleden al eens geprobeerd? 3. Wat mag de cliënt? De positie van de cliënt brengt rechten (en soms ook plichten) met zich mee. Deze zijn voornamelijk vastgelegd in wetgeving, ook algemene burgerrechten zijn hierbij van belang. De cliënt dient de mogelijkheid te krijgen te kiezen en (mee) te beslissen. Vervolgens zijn vele factoren van invloed op deze elementen. Voorbeelden hiervan zijn financiële middelen waarover de cliënt beschikt; sociale inbedding; familie en vrienden; tijd; motieven; meningen; verwachtingen, doelen en waarden; beleving en betekenisgeving; ervaring en evaluatie; tevredenheid en waardering. Deze factoren zijn tegelijkertijd hulpbronnen waaruit de cliënt kan putten bij het zoeken van een oplossing voor het probleem. Hulpverlening is ook een dergelijke hulpbron en heeft tot doel deze competenties te vergroten. Immers, als iemand iets niet wil, kan hij daartoe gemotiveerd worden, als iemand iets niet weet of kan, kan hij dat leren, en als iemand iets niet mag, kunnen zijn bevoegdheden uitgebreid worden. Informatie blijkt hierbij cruciaal. Informatie geeft kennis en kunde, werkt motiverend en geeft macht. Informatie is een krachtige bron van ondersteuning en geeft oriëntatie (in tijd en ruimte), biedt houvast, zorgt voor een beleving van continuïteit en zorgt ervoor dat een cliënt grip op het hulpverleningsproces gaat ervaren. Daardoor kan hij vervolgens actiever participeren in de hulpverlening (Van der Meulen, 1995). Gebruikers zijn veelal van mening dat zorg en behandeling ondersteunend dient te zijn aan de invulling van de eigen bestaanswijze. Cliënten zijn meer dan een gebrek, probleem of een ziekte, met andere woorden: een mens is meer dan een cliënt (zie ook Van Haaster, 2001 en De Jonge, 1999). De hulpverlener dient rekening te houden met de levensvisie van de cliënt en de visie van de cliënt op zichzelf. Belangrijk is dat hij aandacht besteed aan en ‘geloof’ heeft in de competenties van de cliënt en ervan overtuigd is dat deze te versterken zijn.

Hulpverleningsplan of -contract Een hulpverleningsplan is te beschouwen als het schriftelijke resultaat van de gevoerde dialoog. Het plan vermeldt de overeengekomen visie op de problematiek, de doelen, de geplande interventies of hulpverleningsmiddelen, de duur, frequentie en intensiteit van de hulp, concrete afspraken over wie wat doet en de te verwachten resultaten. Het plan is voor de cliënt begrijpelijk: het heeft een logische indeling en is in begrijpelijke taal geschreven (Welling, 2002b). Een hulpverleningsplan is een ‘werkdocument’: hulpverlener en cliënt pakken het er regelmatig bij om zaken te checken en de voortgang in het proces te evalueren. Meepraten van de cliënt in de hulpverleningsplanning is niet genoeg. De cliënt heeft ook in het plan een (mede)bepalende rol, hij (mede)ondertekent het plan of contract, is in het bezit van een kopie en wordt betrokken in de afstemming tussen de verschillende plannen. In een instelling bekijken en beoordelen, naast de directe hulpverlener, meer personen een hulpverleningsplan. Zo stelt een indicatiecommissie de indicatiestelling definitief vast en checkt een gedragswetenschapper vaak nog het daarop gebaseerde hulpverleningsplan. Belangrijk is dat de cliënt hiervan op de hoogte is en er afspraken zijn welke status deze commissies en functionarissen hebben. Hoe dienen hulpverlener en cliënt met hun feedback en correcties om te gaan? Immers, welke betekenis heeft vraaggericht werken als dergelijke commissies de gestelde doelen gaan

29

wijzigen (zie bijvoorbeeld Eijgenraam, Van Deur e.a., 2001)? Voortdurende terugkoppeling naar en afstemming met de cliënt is hierbij onmisbaar.

Tussenpersonen Tussenpersonen (zorgcoördinatoren, casemanagers, gezinscoaches, ouderenadviseurs) geven ondersteuning aan de cliënt en coördineren de feitelijke uitvoering van de hulpverlening. Ze ondersteunen de cliënt bij het toegang krijgen tot de noodzakelijke zorg en het totstandbrengen van een samenhangend en toegesneden hulpaanbod. De meest voorkomende werkzaamheden van deze tussenpersonen zijn: informeren, de keuzemogelijkheden schetsen, adviseren, ondersteunen, bemiddelen, praktische ondersteuning bieden, coördineren en afstemmen (Kasdorp en Willems, 1996). In de jeugdzorg woeden sinds de introductie discussies over de rol van de casemanager en hoe die in de praktijk in te vullen is. Onderzoek onder cliënten laat zien dat het waarborgen van continuïteit en samenhang door middel van een vaste contactpersoon, liefst vanaf het eerste contact met het Bureau Jeugdzorg, gewenst is (Jumelet, Jurrius en Bruggeman, 2002 en Van Beek, 2002). Uit een recente quick scan blijkt dat over de invulling van casemanagement zeer verschillend gedacht wordt binnen de Bureaus Jeugdzorg (Menger, 2001). De overdracht naar een casemanager vindt op alle mogelijke momenten in het toeleidingsproces plaats. Toch stelt de auteur later dat casemanagement van cruciaal belang is voor een cliëntvriendelijke, vraaggerichte en oplossingsgerichte jeugdzorg. De casemanager is degene die de cliënt ondersteunt bij het starten, doorlopen en afronden van een op maat gesneden hulpverleningstraject (Menger, 2002). De bedoeling is in een algemene maatregel van bestuur met kwaliteitseisen voor het Bureau Jeugdzorg vast te leggen dat een cliënt een vaste contactpersoon krijgt en zo veel mogelijk kan afhandelen met één medewerker. Pleegkind krijgt bijna eens per jaar nieuwe voogd Gezinnen met één pleegkind krijgen bijna eens per halfjaar een nieuwe voogd, die het gezag heeft over het kind. Gemiddeld krijgen pleegkinderen bijna een keer per jaar een nieuwe voogd. Dat is de uitkomst van een enquête van de Nederlandse vereniging voor Pleeggezinnen onder haar 1054 leden. Ook de pleegzorgwerkers, die pleeggezinnen moeten bijstaan, wisselen om de haverklap. Algemeen Dagblad, 27 mei 2002

Gezin is beter af met één hulpverlener De Volkskrant, 14 februari 2003

Afsluitend

In dit hoofdstuk hebben we het concept vraaggericht werken verkend en beschreven we de te onderscheiden aspecten binnen dit concept op drie niveaus. Kort samengevat heeft het macroniveau met name betrekking op de collectieve cliëntenbeweging. Het microniveau betreft de participatie van de cliënt in het individuele hulpverleningsproces, de vraag van de cliënt als voortdurend uitgangspunt in de hulpverlening en de werkrelatie waarbinnen hulpverlener en cliënt een dialoog met elkaar aangaan. Op het mesoniveau tot slot is het faciliteren van het individuele hulpverleningsproces door de organisatie van belang en het inrichten van het hulpaanbod op basis van de vragen en behoeften van cliënten. Dit hoofdstuk biedt een stand van zaken en een overzicht van de aspecten die

30

bijdragen aan vraaggericht werken en die de vraaggerichtheid van de hulpverlening in de jeugdzorg vergroten en bevorderen. Bij het implementeren en concreet invullen van vraaggericht werken geven de onderscheiden aspecten een eerste richting. Tot slot nog even terug naar het begin. We openden dit hoofdstuk met twee definities van vraaggerichte zorg en vraagsturing opgesteld door de Raad voor de Volkgezondheid (1998). De Raad voor de Volksgezondheid legt het primaat bij het primaire proces. Het samenspel ofwel de dialoog tussen cliënt en hulpverlener staat centraal. Organisatorische randvoorwaarden dienen hiervan afgeleid te zijn en dit proces te faciliteren. Deze definiëring van vraaggerichte zorg en vraagsturing sluit aan bij de in het voorgaande gehanteerde indeling van vraaggericht werken op micro- en mesoniveau. Vraaggerichte zorg gaat over vraaggericht werken in het individuele hulpverleningsproces; vraagsturing over het faciliteren van dit proces op het niveau van de organisatie. Daarmee bezitten deze definities na vijf jaar nog een hoge bruikbaarheidswaarde.

31

32

2 Tussenstand: een afbakening en dilemma’s ‘Er is iets gaande in de jeugdzorg. Iedereen wil mee doen, niemand wil achterblijven. Het gaat tenslotte om de sleutel die de jeugdzorg definitief het nieuwe millennium in zal helpen. We zijn het er allemaal over eens: de jeugdzorg moet vraaggericht werken’ (Bolt, 2002, p. 36).

Vraaggericht werken is inmiddels een thema binnen de jeugdzorg waar niemand meer omheen kan. Naast een wettelijk uitgangspunt in de Wet op de Jeugdzorg die op 1 januari 2004 van kracht wordt, is het een belangrijk onderdeel van de vernieuwingen waar de sector op dit moment mee bezig is (Prakken, Van Dijke e.a., 2002). Bovenstaand citaat geeft een indruk van de verwachtingen die sommige auteurs van vraaggericht werken hebben. Tegelijkertijd stelt deze auteur elders in zijn artikel dat vraaggericht werken in de dagelijkse omgang met cliënten de nodige valkuilen en dilemma’s met zich meebrengt. Ook andere auteurs spreken over deze dilemma’s (bijvoorbeeld Prakken, Van Dijke e.a., 2002; Brinkman, 2001; Van der Kraan, 2001; Goudriaan en Vaalburg, 1998). Dilemma’s spelen echter niet alleen op het microniveau: ook op het mesoniveau en het niveau van de gehele sector tekenen zich spanningen af. In dit hoofdstuk maken we een stand van zaken op en schetsen we de belangrijkste dilemma’s die samenhangen met vraaggericht werken. Eerste stap: van vaagheid naar vaststellen

Meer aandacht voor de vraag van de cliënt en diens positie staat al langere tijd op de agenda van de jeugdzorg. De concrete uitwerking in de praktijk van de jeugdzorg is echter een ander verhaal, in het vorige hoofdstuk was te zien dat het invullen van vraaggericht werken in de hulpverleningspraktijk van alledag niet eenvoudig is. Iets soortgelijks is te zien bij een ander ‘containerbegrip’: kwaliteitszorg. In een recente publicatie van het Programma Kwaliteitszorg in de Jeugdzorg II (Faber en Alberts, 2002) valt de volgende oproep te lezen: ‘Zorgen voor kwaliteit op de werkvloer is iets dat je moet doen. Blijf niet zoeken naar het meest ideale systeem, blijf niet eindeloos steggelen over de criteria, blijf niet hangen in roepen dat kwaliteit in de hulpverlening toch niet te meten is, blijf je niet afvragen wat het kost, blijf niet eindeloos inventariseren. Neem een beslissing en ga iets doen. (...) Neem een besluit, maak een plan, voer het uit, bekijk de resultaten, maak tijd ze te evalueren en je hebt de kans opnieuw een besluit te nemen’ (p. 37). Ook vraaggericht werken komt in de praktijk van de jeugdzorg niet echt verder als we over concepten, ideeën en definities blijven discussiëren. Om met vraaggericht werken concreet aan de slag te kunnen, is een afbakening benodigd. Op basis van de conceptverkenning lijkt het geëigend het individuele hulpverleningsproces tussen hulpverlener en cliënt als primaire focus van vraaggericht werken te gebruiken en de inspanningen als eerste te richten op dit niveau (zie ook Stoelinga, 2002, p. 37). Vraaggericht werken gaat voornamelijk over de werkrelatie tussen hulpverlener en cliënt en de houding en vaardigheden van de hulpverlener daarbinnen. Veranderingen in de organisatiestructuur en -cultuur dienen van dit primaire proces te worden afgeleid en vanuit de behoeften en wensen van de hulpverleners te worden aangestuurd. Management, leidinggevenden en stafmedewerkers in organisaties voor jeugdzorg dienen dit primaire proces te ondersteunen, te coachen en te faciliteren (zie ook Verbeek 2003,

33

2002). Van den Bosch (2003) gaat nog een stapje verder. Volgens hem moeten organisaties in de jeugdzorg het medewerkers onmogelijk maken niet-vraaggericht te werken (p. 10)! Dokter (1996) stelt dat vraaggericht (zij noemt het klantgericht) werken evenals kwaliteitszorg en zorgvernieuwing permanente processen zijn waarvoor structurele aandacht moet zijn binnen organisaties. Bij de verschillende lagen in de organisatie zal een ‘grondhouding’ moeten ontstaan van een voortdurend zoeken naar mogelijkheden van verbetering. In navolging van de Raad voor de Volksgezondheid pleiten we ervoor de term vraaggericht werken te reserveren voor de gezamenlijke inspanning van cliënt en hulpverlener op het niveau van het primaire proces en vraagsturing voor het door organisaties mogelijk maken en faciliteren van vraaggerichte hulpverlening. Het komt de duidelijkheid en de verdere implementatie niet ten goede als we deze termen door elkaar blijven gebruiken. Vraaggericht werken en vraagsturing zijn twee parallelle bewegingen op twee niveaus die gelijk op gaan en in dezelfde richting gaan (Pontier, 2002). De conceptverkenning heeft op zowel meso- als microniveau zinvolle en bruikbare aspecten opgeleverd: aspecten in het primaire proces en op organisatieniveau die samen duiden op een mate van vraaggerichtheid en die door hulpverleners en managers in de jeugdzorg te beïnvloeden, te veranderen en te bevorderen zijn. De genoemde aspecten op het macroniveau betreffen voornamelijk ontwikkelingen in andere sectoren. In de jeugdzorg is er op dit niveau nog veel onontgonnen terrein en is bijvoorbeeld de cliëntenbeweging nog sterk in ontwikkeling. Het is echter de taak van de cliënten zelf een vertegenwoordiging te initiëren en te organiseren op sectorniveau met een evenredige vertegenwoordiging uit de verschillende cliëntenpopulaties uit de jeugdzorg. Het ministerie van VWS (de afgelopen jaren samen met het LPJ) probeert onder andere met subsidies de vorming van een evenredige cliëntenvertegenwoordiging op zowel landelijk als provinciaal (grootstedelijk) niveau te stimuleren (Ministerie van VWS en ministerie van Justitie, 2002b). Bij het verdiepen van vraaggericht werken op het micro- en mesoniveau komen al snel een aantal dilemma’s naar voren. In de volgende paragraaf geven we een korte schets van deze spanningen. Dilemma's en spanningen eçÉ=îÉêÜçìÇÉå=îê~~ÖÖÉêáÅÜí=ïÉêâÉå=Éå=ÉîáÇÉåÅÉJÄ~ëÉÇ=ÜìäéîÉêäÉåÉå=òáÅÜí íçí=Éäâ~~ê\

Wat te doen als ouders per se een behandeling willen waarvan de professional weet, uit onderzoek of uit praktijkervaring, dat deze niet zal werken bij dit kind? Of als een cliënt een hulpverleningsmodule wenst die te zwaar is voor zijn of haar problemen? Of waarvan de hulpverlener niet weet of die wel of niet werkt? Het algemener vraagstuk dat hieronder ligt is hoe de professionaliteit van de hulpverlener zich verhoudt tot de vraag van de cliënt als leidend principe in de hulpverlening. Dat vraaggericht werken gelijk staat aan ‘u vraagt, wij draaien’ zullen weinigen meer beamen. De conceptverkenning verduidelijkt dat hulpverleners hun professionaliteit anders gaan inzetten. Ze ‘tonen’ niet meer hun kennis over opvoedingsproblemen en hoe deze op te lossen. De deskundigheid ligt met name in het bewaken van het gezamenlijke hulpverleningsproces en het daarin inbrengen van hun kennis en vaardigheden in aansluiting bij vragen, wensen en mogelijkheden van cliënten. Hulpverlenen gaat dan over het op de juiste momenten inzetten van de juiste middelen en het telkens opnieuw innemen van de juiste ‘posities’ (zie Brinkman, 2001). Ofwel het op de goede momenten inzetten van instrumentele steun (tips en hulp), informationele steun

34

(ordenen en informatie geven) en emotionele steun (acceptatie en waardering) (Hermanns, 1995). Ook gaat hulpverlenen dan over het bewaken van de grenzen van hulpverlening in de jeugdzorg en aangeven wanneer deze geen oplossing biedt voor een vraag. t~í=~äë=ÅäáØåí=Éå=ÜìäéîÉêäÉåÉê=íÉÖÉåÖÉëíÉäÇÉ=îáëáÉë=ÜÉÄÄÉå\

Wat als ouders hun kind niet langer thuis willen hebben terwijl het vigerende beleid (waarin het autonomiebeginsel en het zo-zo-zo-zobeleid belangrijke pijlers zijn, zie ook Eijgenraam, Van Deur e.a., 2001) is het kind zo lang mogelijk thuis te laten wonen? Wat als cliënten in het kader van een maatregel voor kinderbescherming gedwongen worden hulp te accepteren die ze niet willen? Wat is in deze gevallen nog vraaggericht werken? Dit soort situaties lenen zich er niet voor vaag en omslachtig te communiceren als hulpverlener. Ook binnen de gezinsvoogdij wordt de laatste jaren steeds meer gepleit voor en gewerkt aan een duidelijke, open houding en communicatie van gezinsvoogden (Van Hout en Spinder, 2001). Duidelijkheid en openheid over het gezag, over de maatschappelijke opdracht die daarbij hoort en over het moment waarop dit gezag ingezet gaat worden (in tegenstelling tot het terugvallen op de macht die aan dit gezag ontleend kan worden) zijn nodig om vervolgens tot een werkbare hulpverleningsrelatie te kunnen komen. Ervaring leert dan dat ook cliënten op hun verantwoordelijkheden aanspreekbaar zijn en niet zomaar hun kind ‘uit huis willen en kunnen gooien’. Belangrijk is dat hulpverleners de grenzen van hulpverlening en wat ‘maatschappelijk acceptabel’ is, kennen en benoemen. Met andere woorden een gezinsvoogd maakt in de uitvoering van de maatregel telkens aan de cliënt duidelijk wat onderhandelbaar is en waar het ononderhandelbare (maatschappelijke en wettelijke) kader begint. eçÉ=çã=íÉ=Ö~~å=ãÉí=ÜìäéîÉêäÉåáåÖ=~äë=ïÉêâ=Ç~í=ãÉÉëí~ä=ÇáÉé=áåÖêáàéí=áå äÉîÉåë=î~å=ÅäáØåíÉå\

Terwijl hulpverlenen voor een hulpverlener zijn werk is, ontvangt de cliënt hulp in zijn dagelijks leven en dit is vaak een ingrijpende ervaring. De problemen zijn voor hem voortdurend aanwezig. Voor cliënten zijn de vele personeelswisselingen en fouten in schriftelijke informatie (die door de vele overdrachtsmomenten regelmatig voorkomen) vaak moeilijk te ‘verkroppen’. Onderzoek onder cliënten laat zien dat de behoefte aan privacy een belangrijk aandachtspunt in hulpverlening is. Regelmatige overdracht en een ‘rij van gezinsvoogden’ doen hier vaak geen goed aan. Ook geven cliënten aan behoefte te hebben aan een vaste contactpersoon binnen het Bureau Jeugdzorg (Van Beek, 2002 en Jumelet, Jurrius en Bruggeman, 2002). Dit zijn lastige zaken. Het verlenen van hulp is immers ‘gewoon werk’ en ook hulpverleners maken fouten, hebben vrije dagen en wisselen van baan. Daarbij kenmerkt professionaliteit zich onder andere door het kunnen bewaren van een mate van afstand en kunnen loslaten, terwijl een cliënt behoefte heeft aan betrokkenheid, privacy en persoonlijk contact. Ook kent de jeugdzorg als sector problemen die aan de behoeften van een cliënt geen goed doen, bijvoorbeeld een hoge caseload, een hoge mobiliteit van uitvoerend medewerkers en veel bureauwerk. Deze zaken compliceren het hulpverlenend handelen met vraaggericht werken als uitgangspunt en hiervoor is niet een-twee-drie een oplossing voorhanden. Erkenning geven aan de cliënt en diens problemen, duidelijk zijn over je (on)mogelijkheden als hulpverlener en zoeken naar meer continue contacten binnen algemene voorzieningen dicht bij de cliënt zijn eerste oplossingsrichtingen voor dit dilemma.

35

eçÉ=íÉ=âçãÉå=íçí=ÉÉå=êÉÅÜíî~~êÇáÖÉ=îÉêÇÉäáåÖ=Éå=é~ëëÉåÇÉ=òçêÖ=îççê=áÉJ ÇÉêÉÉå=Éå=ÄÉÜÉÉêëáåÖ=î~å=ÇÉ=âçëíÉå\

De alsmaar stijgende kosten van de gezondheidszorg zijn de overheid al jaren een doorn in het oog. Ook de jeugdzorg kampt met capaciteitsproblemen, wachtlijsten en roept regelmatig om meer middelen. Verdergaande marktwerking in de jeugdzorg zal deze kostenbeheersing geen goed doen. Achterhuis (1980) liet al zien dat meer capaciteit onvermijdelijk leidt tot een groter beroep op welzijnswerk. Ook het vergroten van de toegankelijkheid maakt het rechtvaardig verdelen van schaarse middelen niet eenvoudiger (zie ook Terpstra, 1997). Het principe van rechtvaardigheid en solidariteit vraagt dat de jeugdzorg breder kenbaar maakt dat ze bestaat. Jongeren adviseerden onlangs nog (LPJ, 2002a) met een landelijke publiciteitscampagne meer bekendheid te geven aan het Bureau Jeugdzorg. De jeugdzorg moet meer aan marketing doen en bijvoorbeeld één landelijk telefoonnummer instellen voor het Bureau Jeugdzorg zoals de politie dat heeft. Anderzijds zal de sector jeugdzorg inzicht moeten geven in wat zijn mogelijkheden en onmogelijkheden zijn. Voor cliënten moet duidelijk zijn voor welke problemen ze bij de jeugdzorg terechtkunnen, op basis van welke criteria de toeleiding richting geïndiceerde hulp verloopt en welke keuzemogelijkheden er zijn. Dit vraagt een scherpere profilering van de branche. Voorlichting en informatievoorziening als structurele taak van het Bureau Jeugdzorg en het opzetten van een infrastructuur hiervoor, kunnen hieraan bijdragen. Misschien in de toekomst een Michelingids voor de jeugdzorg (Raad voor de Volksgezondheid, 1998)? Verder de diepte in

Het opmaken van een stand van zaken na de conceptverkenning leidt tot de hiervoor genoemde afbakening van het concept. Duidelijk is dat vraaggericht werken parallelle bewegingen vraagt op zowel het micro- als het mesoniveau. De beschreven dilemma’s laten zien dat het concretiseren en implementeren van vraaggericht werken niet eenvoudig is. Niet eenvoudig betekent echter niet onmogelijk. De genoemde dilemma’s en spanningen vragen voornamelijk om transparantie: transparantie over de mogelijkheden en onmogelijkheden van dat wat de hulpverlener en de organisatie te bieden hebben. Hoe kunnen organisaties in de jeugdzorg het vraaggericht werken en vraagsturing verder concretiseren en implementeren? In de volgende twee hoofdstukken worden de twee niveaus nader uitgediept. Hoofdstuk 3 gaat over vraaggericht werken op microniveau. Uit het microniveau van de conceptverkenning is een model afgeleid dat aangeeft welke factoren bij de hulpverlener en de cliënt een rol spelen in het aangaan van de dialoog. Deze factoren kunnen vraaggericht werken in het primaire proces positief beïnvloeden. We beschrijven op welke manier dit kan, internationale onderzoeksliteratuur gaf hiervoor de nodige handvatten. Hoofdstuk 4 gaat vervolgens over het mesoniveau. Het geeft een idee hoe de organisatie professionals kan ondersteunen en faciliteren bij het vormgeven van vraaggericht werken in het primaire proces. Ofwel hoe de organisatiestructuur en cultuur vraaggericht werken door professionals kunnen bevorderen.

36

3 De diepte in: het individuele hulpverleningsproces1 Uit de verkenning van het concept vraaggericht werken op microniveau kwamen verschillende factoren naar voren die van invloed zijn op de dialoog tussen hulpverlener en cliënt. In figuur 2 zijn deze factoren samengevat. Verschillende factoren bij de cliënt en factoren bij de hulpverlener kunnen de dialoog in positieve zin bevorderen. Het doel van de dialoog is dat hulpverlener en cliënt overeenstemming bereiken, ofwel tot consensus komen, over de definitie van het probleem, de te bereiken doelen en de in te zetten aanpak en interventies. Dit om uiteindelijk resultaten in het hulpverleningsproces te boeken en de problemen van de cliënt hetzij op te lossen, hetzij tot een draaglijk niveau te reduceren. De tussentijdse resultaten die hulpverlener en cliënt boeken zijn vervolgens weer van invloed op de verschillende factoren (kleine successen bijvoorbeeld bevorderen de motivatie van de cliënt) en daarmee op de voortdurende dialoog in het hulpverleningsproces. Cliënt

se

Motivatie en wensen (willen) Reeds geprobeerde oplossingen (kunnen) Rechten en plichten (mogen en moeten) Beleving probleem, verwachtingen en voorgaande ervaringen met hulpverlening

Dialoog, uitwisseling tussen ieders eigen inbreng, ‘samenspel’

Hulpverlener

Consensus, dat telkens opnieuw wordt bevestigd, over: probleemdefinitie doelen aanpak, interventies door hulpverlening

Vraaggestuurde basishouding Communicatie- en luistervaardigheden Zelfreflectie Structureren hulpverleningsproces Inzet methoden en technieken Hanteren wettelijke kaders, beroepscodes, maatschappelijke opdracht

Resultaten hulpverlening: verminderde uitval realisatie van doelen tevreden cliënten

Figuur 2: Factoren die de dialoog tussen hulpverlener en cliënt bevorderen

Bovenstaand model wordt in dit hoofdstuk verder uitgediept en beschreven. Met behulp van nationale en internationale empirische onderzoeksliteratuur keken we op welke wijze de vermelde factoren van invloed zijn op het individuele hulpverleningsproces. Dit geeft immers aanwijzingen hoe een hulpverlener deze factoren gerichter in kan zetten en beïnvloeden opdat ze de dialoog in het hulpverleningsproces positief bevorderen. Met name theorievorming en onderzoek naar werkzame factoren in hulpverlening was hierbij

===================================================== 1

Veel van het zoeken naar en bestuderen van de internationale literatuur waarvan ik in dit hoofdstuk gebruik maak, voerde Sandra te Velde uit. Op basis van haar grondige samenvattingen en eerste analyses schreef ik verder.

37

van dienst. Dit onderzoek bood de mogelijkheid deze aspecten nader te concretiseren en uit te diepen in aanwijzingen voor vraaggericht werken in het hulpverlenend handelen. Zeer inspirerend en bruikbaar was het onderzoek van de Amerikaanse onderzoeker Lambert naar werkzame factoren in hulpverlening en het daaruit afgeleide model the big four dat hij zo’n tien jaar geleden ontwikkelde (Lambert, 1992; Lambert en Bergin, 1994). Later verwerkten Hubble, Duncan en Miller (1999) dit model in de overzichtsstudie The heart and soul of change. What works in therapy en in een praktisch handboek over hoe meer client-directed en outcome-informed te werken binnen de hulpverlening (Duncan en Miller, 2000). Deze studies zijn vanwege de bruikbaarheid de voornaamste bronnen waarop dit hoofdstuk is gebaseerd. Na enkele opmerkingen over onderzoek naar het individuele hulpverleningsproces en uitleg over het model the big four gaan we dit hoofdstuk nader in op de verschillende onderdelen van het model. We sluiten af met enkele opmerkingen over hoe van vraaggericht werken naar meer resultaat in de hulpverlening te komen is. Onderzoek naar het individuele hulpverleningsproces

Op het gebied van evaluatieonderzoek in de hulpverlening zijn twee trends waarneembaar. Een korte beschrijving van de trends in deze paragraaf biedt enige achtergrondinformatie bij de rest van dit hoofdstuk.

Microtheorieën Ten eerste valt het op dat wetenschappers zich meer niet zozeer beperken tot onderzoek binnen een traditionele stroming (zoals de leertheoretische benadering, psychoanalyse of systeembenadering), maar zich richten op het ontwikkelen van microtheorieën. Dit loopt grotendeels parallel met de meer en meer eclectische werkwijze van hedendaagse hulpverleners: bij iedere unieke cliënt maakt de hulpverlener gebruik van de best passende mix van middelen en technieken uit de verschillende stromingen. Onderzoekers stellen tegenwoordig met name onderzoeksvragen op microniveau (welke interventies leiden tot een positief resultaat bij deze specifieke groep cliënten?) in plaats van op macroniveau (wat is de aard van de menselijke persoonlijkheid?). Onderzoekshypothesen afgeleid uit macrotheorieën leiden over het algemeen niet tot een kritische reflectie op de dagelijkse hulpverleningspraktijk (ofwel ze hebben weinig praktijkgerichte relevantie, vergelijk Hermanns, 1994a). De vraagstellingen op microniveau leiden tot praktischer aanwijzingen voor handelen, bijvoorbeeld: ‘wanneer de werkrelatie tussen hulpverlener en cliënt aan bepaalde kenmerken voldoet, leidt dit tot minder uitval tijdens de behandeling’. De ontwikkeling van microtheorieën is in volle gang. Deze enkelvoudige onderzoeksresultaten zeggen vaak echter alleen iets over de hulpverleningssetting waarin het onderzoek is uitgevoerd. De resultaten van de Nederlandse enkelvoudige studies zijn nog weinig met elkaar vergeleken en in verband gebracht. Binnen onze landsgrenzen hebben onderzoekers met andere woorden weinig reviews en meta-analyses gedaan om generaliserende uitspraken te kunnen doen (Van Yperen, 2003). Een review geeft een kwalitatieve bespreking van het beschikbare onderzoek rond bijvoorbeeld een bepaald type interventie of een bepaalde probleemgroep. Na bespreking van de afzonderlijke, enkelvoudige studies vat de auteur het materiaal samen en maakt op basis daarvan een nieuwe synthese. Een meta-analyse is een kwantitatieve review. Een onderzoeker verzamelt dan het statistisch materiaal van enkelvoudige studies en analyseert en beoordeelt dit om bijvoorbeeld een gemiddeld effect van een bepaald type interventie uit te rekenen (Boendermaker, Van der Veldt en Booy, 2003). Amerikaanse onderzoeksliteratuur bevat veel meer reviews en meta-analyses (Hubble, Duncan en Miller, 1999; Bergin

38

en Garfield, 1994; Chatoor en Krupnick, 2001; Martin, Garske en Davis, 2000; Wampold, Mondin e.a., 1997).

Procesonderzoek Een tweede trend op het gebied van evaluatieonderzoek is de belangstelling voor de invloed van het hulpverleningsproces op het resultaat van de behandeling. Wetenschappers steken tegenwoordig veel energie in procesonderzoek, oftewel in het bestuderen van de interactie tussen hulpverlener en cliënt. In de onderzoekswereld ontstaat een mate van consensus over de factoren die van invloed zijn op het hulpverleningsresultaat. Het huidige procesonderzoek gaat echter verder. Wetenschappers richten zich daarbij op het ‘mechanisme’ van verandering. Dus in plaats van dat zij zich bijvoorbeeld afvragen of de verwachtingen van de cliënt van invloed zijn op het hulpverleningsresultaat, proberen zij nu een antwoord te vinden op de vraag hoe een hulpverlener in het samenspel met de cliënt deze verwachtingen kan beïnvloeden. Het onderzoek naar dit soort veranderingsprocessen staat nog in de kinderschoenen, maar begint ook in Nederland enigszins op te komen. Een voorbeeld is de onlangs verschenen dissertatie van Wigboldus (2002). In dit promotie-onderzoek zocht de onderzoekster binnen een justitiële jeugdinrichting naar ‘als-dan’ combinaties tussen de gedragingen van de onderzochte jongeren en de methoden en technieken die groepsopvoeders hierop als behandelingsantwoord inzetten. Procesonderzoek is van groot belang voor het verder ontwikkelen van methodieken. Wanneer meer duidelijkheid omtrent het samenspel tussen hulpverlener en cliënt ontstaat, kunnen hulpverleningstechnieken hierop inspelen. Deze technieken ontwikkelen zich dan rondom die aspecten, die het meest samenhangen met een positief hulpverleningsresultaat (Bergin en Garfield, 1994; De Kemp, 1994). The big four

Al tientallen jaren wordt in binnen- en buitenland onderzoek gedaan naar factoren die de uitkomst van het hulpverleningsproces beïnvloeden. Onderzoek naar het effect van verschillende factoren op het individuele hulpverleningsproces is onder te verdelen in onderzoek naar specifieke en non-specifieke factoren. Van Yperen (2002) spreekt over algemeen werkzame ingrediënten en specifiek werkzame ingrediënten. ‘Algemeen werkzame bestanddelen van een interventie gaan over de algemene basismethodiek van goede hulpverlening; ze staan los van de specifieke interventie zoals die uitgevoerd wordt’ (p. 33). Anderen noemen deze factoren algemene (of algemeen werkzame) factoren (common factors, Dormaar, 1989; Pijnenburg, 1997). Bij algemeen werkzame factoren valt te denken aan (Van Yperen, 2001, p. 33): een voldoende motivatie van de cliënt om te veranderen en om daarvoor in de behandeling te participeren; een goede kwaliteit van de relatie tussen cliënt en hulpverlener; structurering van de behandeling met een duidelijke hulpverleningsplanning en een duidelijke fasering; uitvoering van de behandeling zoals deze uitgevoerd behoort te worden (integriteit van de behandeling; een goede kwaliteit van de opleiding en de professionaliteit van de behandelaar; goede werkomstandigheden (qua ondersteuning en caseload) van de behandelaar tijdens de uitvoering van de behandeling. Specifiek werkzame factoren gelden alleen voor bepaalde typen behandelingen en voor bepaalde doelgroepen. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om de werkzaamheid van: cognitieve herstructurering bij kinderen met gedragsproblemen;

39

-

medicatie bij kinderen met agressief gedrag; groepstherapie bij jeugdigen met antisociale gedragsstoornissen.

Onderzoek naar non-specifieke factoren gaat dus uit van de vooronderstelling dat alle vormen van hulpverlening, ongeacht de doelgroep en de problematiek waar deze zich op richt, een aantal eigenschappen gemeenschappelijk heeft die van invloed zijn op het resultaat van de behandeling. Onderzoek naar specifieke factoren is er daarentegen vaak op gericht de effectiviteit van een bepaalde benadering aan te tonen. Het effect van nonspecifieke factoren dient beslist niet onderschat te worden! Jarenlang onderzoek laat zien dat de ene benadering of therapie niet onder doet voor de ander (Dormaar, 1989; Hubble, Duncan en Miller, 1999). In 1975 constateerden Luborsky, Singer en Luborsky dit al. Zij noemden dit verschijnsel toen het ‘dodo bird verdict’. Dit begrip is ontleend aan Alice in Wonderland waarin de dodo roept: ‘Everyone has won and so all must have prizes’. Ruim vijfentwintig jaar later constateren Duncan en Miller (2000) dat deze uitspraak van de dodo nog steeds geldig is. Therapie heeft zeker effect, therapy works (p. 1), en behandelde cliënten zijn veel beter af dan niet-behandelde cliënten. Welke therapie de cliënt ondergaat maakt echter vrijwel geen verschil (Hubble, Duncan en Miller, 1999, p. 28; Lambert, 1992). De Amerikaanse onderzoeker Lambert deed jarenlang onderzoek naar de effectiviteit van verschillende soorten therapieën en behandelingen en de factoren die verantwoordelijk zijn voor dit effect. Hiervoor bestudeerde en analyseerde hij vele reviews en meta-analyses (Lambert en Bergin, 1994). Op basis hiervan deelde hij de werkzame factoren in behandeling in vier categorieën in: Client factors, Relationship factors, Hope and expectancy en Model and technique factors (Lambert, 1992). Deze categorieën staan afgebeeld in figuur 3. De percentages geven het geschatte aandeel in het (succesvolle) resultaat van een behandeling weer. Deze zijn niet op grond van statistische berekeningen bepaald, de figuur illustreert het algemene beeld dat naar voren komt uit de vele studies over werkzame factoren in behandeling. Lambert (1992) geeft aan dat ‘This research literature is extensive, covering decades, and diverse in that it deals with a large range of adult disorders and a variety of research designs, including naturalistic observations, epidemological studies, comparative clinical trials and experimental analogues’ (p. 96-98). Deze indeling in categorieën is in een later stadium door andere onderzoekers overgenomen (Hubble, Duncan en Miller, 1999). In het navolgende worden de vier parten van de big four toegelicht. Een kanttekening is hierbij op zijn plek. De vele studies waar Lambert zich op baseert betreffen alle onderzoek naar de werkzame factoren in behandelingen van volwassenen. In hoeverre de resultaten generaliseerbaar zijn naar werkzame factoren in behandelingen met kinderen is niet helemaal duidelijk. Echter, behandeling en begeleiding in de jeugdzorg richt zich vaak op de ouders van kinderen en jongeren. The big four krijgt daarmee voldoende relevantie om hier te bespreken.

40

15%

Client factors 40% 15%

Relationship factors Hope and expectancy Model and technique factors

30%

Figuur 3: The big four (Lambert,1992)

Client factors De categorie client factors bevat alles wat het leven van de cliënt, ook buiten de hulpverlening om, beïnvloedt, inclusief toevallige gebeurtenissen. Denk bijvoorbeeld aan factoren als: doorzettingsvermogen, vertrouwen hebben in de hulp, een oma die veel steun biedt, lid zijn van een kerkgenootschap, het eigen verantwoordelijkheidsgevoel, een nieuwe baan, toevallig een goede dag hebben of een crisis goed doorgekomen zijn. De invloed van deze cliëntfactoren gaat tijdens een behandeling gewoon door. Lambert (1992) stelt zelfs dat ze voor 40% de uitkomst van de behandeling bepalen. Duncan en Miller (2000) schrijven dan ook: ‘clients are the main characters, the heroes and heroines of therapeutic stage’ (p. XVII). Ondanks dat cliënten en hun omgeving zo’n grote invloed uitoefenen op het hulpverleningsproces, is er relatief weinig onderzoek naar deze categorie gedaan. Onderzoekers richten zich vooral op de invloed die hulpverleners of bepaalde technieken en modellen hebben op het resultaat van de hulp. Cliëntfactoren zijn dan ook te beschouwen als het ‘ondergeschoven kindje’ van dit onderzoeksterrein, terwijl de invloed op het behandelingsresultaat niet gering is (Lambert, 1992; Hubble, Duncan en Miller, 1999; Duncan en Miller, 2000).

Relationship factors (of Common factors) Relationship factors is de op een na belangrijkste categorie van de big four. Deze categorie is in belangrijke mate bepalend voor de uitkomst van het individuele hulpverleningsproces (Lambert, 1992). Later stellen Lambert en Bergin (1994) zelfs: ‘these relationship factors are probably crucial. The individual therapist can play a surprisingly large role in treatment outcome’ (p. 181). Onder deze noemer valt een breed scala aan bejegeningsaspecten van de hulpverlener, zoals betrokkenheid, empathie, warmte, acceptatie, aanmoediging en wederzijds respect. In onderzoeksliteratuur is veel informatie over deze factoren te vinden. Veel recente studies besteden daarnaast aandacht aan de werkrelatie (of therapeutische relatie) tussen hulpverlener en cliënt en de factoren bij de hulpverlener en hun bijdrage aan een succesvol verloop van het hulpverleningsproces. Met het begrip ‘werkrelatie’ wordt veelal geduid op de samenwerking tussen hulpverlener en cliënt die erop gericht is om de doelen van de hulpverlening te halen. De wijze waarop de cliënt deze relatie beoordeelt is daarbij een belangrijke voorspeller voor de uitkomst van de behandeling. Deze factor voorspelt het resultaat van de hulpverlening beter dan

41

bijvoorbeeld de diagnose die is gesteld of de gehanteerde methodiek (Lambert, 1992; Hubble, Duncan en Miller, 1999; Duncan en Miller, 2000; Martin, Garske en Davis, 2000).

Hope and expectancy Ook de factoren in de categorie hope and expectancy dragen bij aan de uiteindelijke uitkomst van het hulpverleningsproces (Lambert, 1992). Het feit dat een cliënt zich realiseert dat hij in behandeling is, kan al voor verbetering zorgen. Dit verschijnsel staat ook wel bekend als het placebo-effect. De cliënt heeft het idee dat er iets aan zijn problemen wordt gedaan en krijgt daardoor weer hoop. De verwachtingen die een cliënt over een bepaalde vorm van hulp heeft en zijn vertrouwen hierin, dragen op zichzelf al bij aan een positief eindresultaat. Dit geldt echter niet alleen voor de cliënt. Ook het vertrouwen van de hulpverlener in zijn eigen methodiek is van invloed op het eindresultaat. Dit effect staat dan ook los van de methodiek zelf en is eerder het gevolg van de positieve en hoopvolle verwachting die met het gebruik van een bepaalde methodiek samengaat (Lambert, 1992; Hubble, Duncan en Miller, 1999; Duncan en Miller, 2000).

Model and technique factors De laatste categorie bestaat uit model and technique factors. Deze factoren zijn kenmerkend voor een bepaalde hulpvorm. Verschillende hulpvormen hebben hun eigen theoretisch kader waarop zij zich baseren en hanteren hun eigen procedures, middelen en interventies. Zo is de wondervraag kenmerkend voor de oplossingsgerichte therapie en wordt het genogram veel gebruikt in gezinsbehandelingen. Model and technique factors dragen in beperktere mate bij aan de uitkomst van de behandeling (Lambert, 1992). 85% van het hulpverleningsresultaat wordt door de andere, non-specifieke of algemeen werkzame, factoren bepaald. ‘Therapists can assign diagnoses, complete treatment plans, use latest treatment methodologies, and dispense psychoactive drugs from now until doomsday and the overall effectiveness and efficiency of therapy will not improve in the least. These factors are simply not critical to the outcome of therapy (Duncan en Miller, 2000, p. 8-9). Duncan en Miller stellen de rol van modellen en technieken in het hulpverleningsproces sterk ter discussie. Wat is het nut van deze categorie als het grootste deel van het hulpverleningsresultaat toch door andere factoren wordt bepaald? Tegelijkertijd geven ze antwoord op deze vraag door te stellen dat modellen en technieken het mogelijk maken vanuit verschillende invalshoeken naar een probleem te kijken. Er zijn veel verschillende strategieën denkbaar om een probleem aan te pakken, in totaal bestaan er meer dan vierhonderd modellen en technieken om uit te kiezen. Hulpverleners hebben dan ook geen reden om vast te blijven houden aan een bepaalde benadering als dit geen positief resultaat oplevert. Er zijn genoeg andere benaderingen beschikbaar. Dit maakt het mogelijk om goed aan te sluiten bij de cliënt en doelgericht aan de slag te gaan. Wat betreft de werkzaamheid van specifieke factoren is met name veel bekend over de effecten van bepaalde interventievormen bij een select aantal probleemgroepen (vaak cliënten met enkelvoudige problematiek als een angststoornis of ADHD, zie Konijn, 2003 en Boendermaker, Van der Veldt en Booy, 2003). Over interventiemogelijkheden en de effecten daarvan bij multiple problematiek is veel minder onderzoek beschikbaar (Van Yperen, 2003). Bij veel van de cliënten die een beroep doen op de jeugdzorg is er echter sprake van meerdere problemen en is het diagnostisch beeld diffuus. Het gericht inzetten

42

van specifiek werkzame factoren is in de jeugdzorg daarmee voorlopig weinig evidencebased. Aandacht voor algemeen werkzame factoren geeft dan de meeste zekerheid dat de hulpverlening enig effect heeft. Daarbij komt de inzet van een specifiek werkzame factor bij een gerichte doelgroep beter tot zijn recht als er voldoende aandacht is voor de kwaliteit van de algemeen werkzame factoren (Van Yperen, 2001). De 85% algemeen werkzame factoren uit the big four overlapt grotendeels met de zes aspecten van vraaggericht werken op microniveau uit figuur 1. Aan de hand van de factoren en categorieën uit the big four is het model met de factoren die het individuele hulpverleningsproces beïnvloeden (figuur 2) nader te verdiepen. Daarover gaat de rest van dit hoofdstuk. Factoren bij de cliënt

Veel mensen lossen hun problemen in het dagelijks leven zelf op. Of ze schakelen familie, buurvrouw of vrienden in waarna ze in de meeste gevallen de draad weer kunnen oppakken. Duncan en Miller (2000) concluderen hieruit dat therapie eigenlijk gewoon gecoachte zelfverandering is. Volgens hen helpt therapie pas als de therapeut de cliënt beschouwt als competent en rekening houdt met zijn wensen aangaande de relatie met de therapeut, het doel van de therapie en hoe verandering plaatsvindt. Bohart en Tallman (1999) schreven een inspirerend boek over How clients make therapy work. Zij beschouwen de cliënt als een active self-healer en stellen dat onderzoek het idee ondersteunt dat de actieve en creatieve betrokkenheid van de cliënt bij de behandeling de belangrijkste bepalende factor is voor het uiteindelijke resultaat (p. XI). Zoals the big four laat zien zijn krachten bij de cliënt, steun en beschermende factoren in zijn omgeving, hoop, verwachtingen en ‘geloof’ in de behandeling in belangrijke mate bepalend voor het behandelingsresultaat. Daarmee zijn deze factoren een niet te negeren hulpbron in hulpverlening.

Aansluiten bij het kunnen, het willen en de ervaringen van de cliënt Belangrijk is dat hulpverlening aansluit bij de beleving van de cliënt over het probleem en bij diens wensen en mogelijkheden. Welke oplossingen heeft de cliënt in het verleden reeds met meer of minder succes geprobeerd? Waaruit bestaat het ‘kunnen’ van de cliënt reeds (Van Haaster, 2001)? De antwoorden op deze vragen kunnen waardevolle aanknopingspunten bieden voor interventies. Binnen de oplossingsgerichte therapie spreekt men in dit verband over het uitvragen en gebruik maken van uitzonderingen (De Jong en Berg, 2001). Immers, cliënten kennen als geen ander de intieme details van hun leven en weten hoe de problemen zijn ontstaan en welke factoren daarbij een rol spelen. Ze hebben eigen ‘verhalen’, geven eigen betekenissen en verklaringen voor hun problemen en bezitten daarmee een niet geringe ervaringsdeskundigheid over hun eigen leven. Hulpverlening boekt meer resultaat als de hulpverlener aansluit bij dit perspectief van de cliënt (vergelijk het gebruiken van ‘verhalen’ van cliënten in psychotherapie in de narratieve benadering, Olthof en Vermetten, 1994). De kans is dan groter dat hetgeen hij aanreikt aansluit en daadwerkelijk door de cliënt ingezet wordt. Ook verwachtingen die de cliënt van de hulpverlening heeft zijn van cruciaal belang voor de te bereiken resultaten. Theorieën over de marketing van diensten (zie Van den Bosch, 2003) leren dat het van belang is zicht te krijgen op de verwachtingen en deze eventueel in realistische richting bij te sturen. Dit om te voorkomen dat te hooggespannen verwachtingen onvermijdelijk op een teleurstelling uitlopen. Van belang is dat de hulpverlener de zelfhelende capaciteiten van de cliënt aanboort en luistert naar, zich inleeft in, begrijpt en respecteert ‘the client’s own agency, creativity ideas and expertise. (…) The second most important thing is to

43

stimulate and support powerful client learning and meaning-making processes’ (Bohart en Tallman, 1999, p. XII en XIII). In Nederland stelt Delfos (2001) dat deskundigheid in de cliënten zelf zit, de kunst van hulpverlenen is hoe daar bij te komen en dit te activeren. Goede therapie gaat niet over technieken, maar over het activeren van de hulpbronnen van de cliënt en diens perceptie en participatie (Duncan en Miller, 2000).

Motivatie Een inspirerende methodiek, die in hoog tempo aan aanhangers wint en concreet vorm geeft aan deze opvatting, is oplossingsgericht werken (zie onder andere De Jong en Berg, 2001; De Vries, 2002; Buitinga, Kienhuis e.a., 2002; www.octir.nl en www.brieftherapy.org). Het uitgangspunt is simpel: wat aandacht krijgt, gaat groeien. Dus als de hulpverlener te veel aandacht geeft aan problemen, dan groeien die, geeft hij aandacht aan oplossingen, dan ontwikkelen die zich. Te weinig of geen aandacht besteden aan de problemen van de cliënt werkt echter ook contraproductief en weinig motiverend. De cliënt zal dan alle moeite gaan doen om de hulpverlener te laten zien dat er echt een probleem is. Door bij aanvang kortdurend en grondig aandacht te geven aan de problemen van de cliënt om van daaruit de wensen in kaart te brengen en uit te bouwen, sluit de hulpverlener aan bij het perspectief van de cliënt. Die komt immers naar de jeugdzorg omdat hij een probleem heeft. Verder heeft iedere cliënt de gave des onderscheids. Iedere cliënt weet wat wel en niet bij hem past en met welke tips of interventies hij iets kan. Binnen het oplossingsgericht werken bestaan geen ongemotiveerde cliënten en weerstanden bij cliënten. Iedere motivatie is een motivatie en als een cliënt andere ideeën heeft dan een hulpverlener, dan zal hij daar een goede reden voor hebben. Ook Van Yperen, Booy en Van der Veldt (2003) laten op basis van een literatuurverkenning zien dat motivatie (ofwel beweegredenen tot gedrag) geen vaststaand persoonkenmerk is. Het is 'een door de hulpverlener te beïnvloeden neiging om zich in een hulpverleningsrelatie op een bepaalde manier te gedragen' (p. 6). Voor de hulpverlener is het de kunst aan te sluiten bij de op dat moment aanwezige motivatie van de cliënt. Soms helpen ervaringen van de cliënt met voorgaande hulpverleners hierin een handje, soms echter ook helemaal niet. Het vergt dan het nodige doorzettingsvermogen en vasthoudendheid van de hulpverlener voordat de cliënt weer enig vertrouwen in de hulpverlening krijgt.

Gebruik maken van feedback van de cliënt Duncan en Miller (2000) stellen in The heroic client dat cliënten de helden en heldinnen van therapie zijn en niet de hulpverlener: ‘in short, it is the clients, not the therapists, who make treatment work’ (p. 11). Hulpverleners dienen op systematische wijze feedback van de cliënt te verzamelen over de werkrelatie en de behandeling. Met deze feedback kunnen ze hun behandeling op effectievere wijze evalueren en bijstellen. De cliënt is gedurende het gehele hulpverleningsproces nauw betrokken en voldoende geïnformeerd. De hulpverlener checkt telkens bij de cliënt of de hulpvraag nog actueel is, de hulpverleningsdoelen nog aansluiten, hulpverlening nog op koers zit en een antwoord biedt op de hulpvraag (Dronkers, 2002). Onderzoek suggereert daarbij dat het perspectief van de cliënt op de therapeutische relatie een grote invloed heeft op het hulpverleningsproces. Het rechtstreeks inpassen van feedback, percepties en verwachtingen van de cliënt in de behandeling heeft een positieve invloed op de therapeutische relatie en daarmee ook op de uitkomst van het hulpverleningsproces (Hubble, Duncan en Miller, 1999).

44

Bohart en Tallman (1999) stellen dat vanuit het perspectief van de cliënt ‘niettechnologische’ factoren het belangrijkst zijn voor de behandeling: ‘having a time and place to talk; having someone caring, listen and understand; having someone provide encouragement en reassurance; having someone offer an external perspective and advice’ (p. 51). Voor cliënten zijn bejegingsaspecten van het allergrootste belang, een conclusie die ook uit Nederlands onderzoek onder cliënten al jaren ‘hardnekkig’ naar voren komt. Deze bejegeningsaspecten zijn echter niet afdoende. Onderzoek ondersteunt tevens de stelling dat cliënten waarderen en ook wensen dat de therapeut vanuit meerdere perspectieven hun situatie bekijkt en adviseert (Hubble, Duncan en Miller, 1999). Het model in figuur 2 noemt de rechten en plichten van de cliënt ook als een factor bij de cliënt (mogen en moeten). In de internationale onderzoeksliteratuur is dit niet terug te vinden. In de Nederlandse jeugdzorg zijn de rechten van cliënten vastgelegd in wetgeving (recht op inzage, klachtrecht en recht op medezeggenschap bijvoorbeeld). Daarbij lijkt het passend dat hulpverleners een en ander van de cliënt vragen in hulpverlening. Inzet bijvoorbeeld, aanwezig zijn bij afspraken en meedoen, -denken en -onderzoeken. Het voorgaande maakt duidelijk dat hulpverleners de factoren bij de cliënt gericht kunnen bevorderen. Factoren bij de hulpverlener

Hubble, Duncan en Miller (1999) laten zien dat een bepaalde attitude van de hulpverlener de relatie met de cliënt ten goede komt. Zij noemen daarbij onder andere karakteristieken van de hulpverlener als: ‘acceptance, empathy, caring, competence, support en being personable’ (p. 63). Cliënten waarderen het als hulpverleners goed luisteren en medeleven voor hun situatie tonen. Bohart en Tallman (1999) stellen dat persoonlijke kenmerken van een hulpverlener belangrijke bevorderende factoren zijn voor het creëren van een ondersteunend klimaat waarin cliënten met hun problemen aan de slag gaan. Deze persoonlijke kenmerken bevorderen een vraaggestuurde basishouding.

Vraaggestuurde basishouding Verzaal promoveerde in 2002 op een onderzoek naar empowermentbevorderend gedrag van hulpverleners binnen de module Families First. In haar onderzoek keek ze in hoeverre er samenhang te vinden is tussen empowermentbevorderende gedragskenmerken van de hulpverlener en effecten van de hulp. Binnen een sterk theoretisch gefundeerd interventiekader, zoals Families First dat is, lijkt een persoonlijke, positieve en respectvolle houding van de hulpverlener een belangrijke graadmeter voor succes. Specifieker lijkt er vooral samenhang te bestaan tussen open, ondersteunende en positieve reacties, die gepaard gaan met het uitblijven van negatieve reacties, en de gemeten effecten. Vooral bejegeningsaspecten zijn in verband te brengen met empowermentbevorderend gedrag. Verzaal pleit dan ook voor meer aandacht voor attitudevorming van hulpverleners in opleidingen (p. 156). Ook het ‘geloof’ van de hulpverlener in de cliënt en de behandeling en het uitstralen van vertrouwen is een bevorderende factor voor hulpverleningssucces. Onderzoek van Schuytvlot (1999) laat zien dat het voor cliënten in de gezinsvoogdij erg belangrijk is dat het ‘klikt’ met de gezinsvoogd en dat ze bij hem terechtkunnen als dat nodig is. De gezinstherapeut en hoogleraar Alfred Lange (2000) noemt in zijn standaardwerk Gedragsverandering in gezinnen de volgende aspecten in het relationele gedrag van behandelaars van belang:

45

-

betrokken zijn, warmte en vriendelijkheid tonen, in tegenstelling tot dominantie en vijandigheid; respectvol bejegenen, niet te persoonlijk maar ook niet te afstandelijk; klachten en zorgen serieus nemen; bijzondere omstandigheden van de cliënten goed uitvragen; praktische informatie geven; cliënten laten meebeslissen over de aard van de behandeling, keuzes geven en niet defensief optreden als de cliënt een andere visie heeft; suggesties van cliënten waar mogelijk overnemen. ‘Vaak wordt vergeten hoe belangrijk het is om patiënten (die in het algemeen toch al niet overlopen van zelfvertrouwen) met hoffelijkheid en respect te bejegenen’ (p. 97). Baart (zie Hoffman, 2002b) pleit analoog hieraan voor een grondhouding van ‘er zijn’ ofwel presentie van hulpverleners. De kern hiervan is aandacht: aandacht van de hulpverlener voor de cliënt en niet slechts voor een methodiek, theorie of protocol.

Communiceren en luisteren Verzaal (2002) stelt dat gespreks- en communicatievaardigheden nauw verband houden met de attitude van de hulpverlener. In de onderzoeksliteratuur lopen attitude-aspecten en communicatievaardigheden nogal door elkaar. Zoals in hoofdstuk 1 al bleek, wordt in Nederlandse literatuur op het gebied van vraaggericht werken veelvuldig het belang van een goede gespreksvoering en communicatie met de cliënt benadrukt (Welling, 2002b; Delfos, 2000). Caris (1997) onderscheidt hierbinnen non-verbale vaardigheden en gesprekstechnische vaardigheden. Hij promoveerde op een onderzoek, getiteld Laten praten, naar de kwaliteit van opvoedingsondersteuning op het consultatiebureau. Hij stelt dat non-verbale vaardigheden van wijkverpleegkundigen belangrijk zijn voor het stimuleren van cliënten actief deel te nemen in een consult. De belangrijkste non-verbale vaardigheid is het actief luisteren, daaronder verstaat hij het aankijken van de cliënt terwijl deze praat, knikken en ja-zeggen of hmm’en. De belangrijkste gesprekstechnische vaardigheden zijn het ordenen van de informatie van en voor de cliënt, het doorvragen op onderwerpen die de cliënt aandraagt en het geven van de gewenste informatie. Conclusie uit het onderzoek is dat het bewerkstelligen van meer cliëntgerichte zorg en een verhoogde kwaliteit van de consulten voornamelijk bereikt wordt door professionals te trainen in procesvaardigheden (waaronder hij non-verbale en gesprekstechnische technieken verstaat). Binnen een ondertoezichtstelling ervaren ouders en jongeren de hulp als ondersteunend als de gezinsvoogd naar hen luistert en hen serieus neemt, als er overleg mogelijk is en ouders het gevoel hebben op één lijn te zitten met de gezinsvoogd (Schuytvlot, 1999). Een duidelijke, heldere communicatie is het belangrijkste criterium voor de kwaliteit van de maatregel. Gezinsvoogden verhullen vaak hun formele gezag en houden daarmee het contact met de cliënt gaande. Dit gaat echter ten koste van een duidelijke en doelmatige communicatie en daarmee ook van de effecten van de maatregel (Hoogsteder en Suurmond, 1997). Lange (2000) noemt veertien communicatieregels en het toepassen daarvan als een van de tien basisstrategieën van een (gezins)therapeut.

Structureren en faseren van het hulpverleningsproces Goed communiceren heeft sterk te maken met het ordenen en structureren van informatie van en met de cliënt. Van Yperen (2001) noemt een goede structurering van de behandeling met een duidelijke hulpverleningsplanning en fasering een algemeen werkzame factor. Dit houdt in dat de hulpverlener als eerste samen met de cliënt de hulpvraag verheldert en er vervolgens voor zorgt dat het hulpverleningsproces in een passende fasering doorlopen wordt. Belangrijk hierbij is dat hulpverlener en cliënt kleine,

46

haalbare doelen stellen. Kleine stappen zorgen voor snellere succeservaringen die er weer voor zorgen dat de cliënt de meerwaarde van de hulpverlening blijft ervaren. Het hulpverleningsplan speelt hierin een belangrijke rol dat meer en meer de status van een contract krijgt. Dit plan helpt bij het structureren en faseren van het hulpverleningsproces en maakt dit proces inzichtelijk voor de cliënt. Hierbij speelt het voortdurend informeren en betrekken van de cliënt een cruciale rol. Dit zorgt ervoor dat de cliënt meedoet in het hulpverleningsproces (en het hem niet als het ware ‘overkomt’) en gefundeerde beslissingen kan nemen. Hulpverleners binnen de (geestelijke) gezondheidszorg zijn op basis van de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst verplicht cliënten die informatie te verstrekken die benodigd is om gefundeerde beslissingen in het hulpverleningsproces te kunnen nemen. Wettelijk heet dit het informed consent-beginsel (Van der Kraan, 2001). Dit uitgangspunt is ook in de Concept Wet op de Jeugdzorg terug te vinden in de verplichte betrokkenheid en instemming van de cliënt bij het hulpverleningsplan die benodigd is. Hulpverlenen bestaat ook uit het hanteren van specifieke methoden en technieken. De laatste jaren ligt daarbij een sterke nadruk op de integratie van verschillende methoden en technieken (de eclectische benadering, zie Lambert, 1992). De hulpverlener kiest uit de verschillende benaderingen die middelen en interventies waar hij goed mee uit de voeten kan en die het best passen bij de vragen, wensen en mogelijkheden van deze unieke cliënt op dit moment. Een belangrijk aspect hierbij is timing: het inzetten van de juiste interventies op het juiste moment (Van Yperen, Booy en Van der Veldt, 2003). Onderzoek van De Kemp (1994) laat het belang van timing voor het resultaat van de hulpverlening zien. Uit zijn onderzoek blijkt dat veranderingsgerichte uitspraken van hulpverleners pas effectief zijn bij de uitvoering van de behandeling en niet als het probleem nog geconcretiseerd moet worden. De timing van ondersteunende en aanmoedigende opmerkingen speelt een belangrijke rol. Het gaat er niet om hoe vaak de hulpverlener ondersteunende en aanmoedigende opmerkingen maakt, maar wanneer hij deze uitspraken in een gesprek met ouders doet. ‘Principes en technieken staan een therapeut ten dienste. Hij moet echter bewust kiezen in welk stadium van de behandeling hij op welke principes en technieken de nadruk legt’ (Lange, 2000, p. 125). Daarbij aansluitend is de kwaliteit van de verhouding tussen de behandelaar en de cliënt van doorslaggevend belang voor het resultaat van de hulpverlening, met name in de eerste fase van de behandeling. In die fase moet het contact zodanig worden dat de behandelaar de cliënten in een volgende fase kan confronteren met neurotische en destructieve patronen (Lange, 2000, p. 96). Voor de jeugdzorg betekent dit dat vooral in de eerste contacten die de cliënt heeft met het Bureau Jeugdzorg het opbouwen van deze werkrelatie van het allergrootste belang is om later tot behandelingsresultaten te komen. Hulpverlenen bestaat voor een belangrijk deel uit het voeren van gesprekken en het inzetten van methodische interventies en technieken. Het bestaat daarnaast ook uit gewoon doen en het nakomen van afspraken en is soms eenvoudig en weinig therapeutisch (Dronkers, 2002). Het verstrekken van praktische informatie, het zoeken van oplossingen van praktische aard en een telefoontje om iets te regelen kunnen jongeren en ouders als zeer ondersteunend ervaren (Schuytvlot, 1999). Voor het belang van het vermogen tot zelfreflectie van een hulpverlener, al dan niet in een (multidisciplinair) teamverband, en het zich bewust zijn van normen en waarden gaf de onderzoeksliteratuur over non-specifieke factoren en therapeutische alliantie weinig ondersteuning. De literatuur over professionalisering en leren van hulpverleners gaf dit echter des te meer, daarover gaat het volgende hoofdstuk. Veel van de bovengenoemde

47

factoren scharen internationale onderzoekers onder de term therapeutic alliance, de therapeutische alliantie tussen hulpverlener en cliënt (Hubble, Duncan en Miller, 1999; Bergin en Garfield, 1994). Dit begrip omvat zowel factoren die in figuur 2 onder ‘hulpverlener’ zijn gevat, als factoren die onder ‘dialoog’ en ‘consensus’ zijn opgenomen. Op dit laatste gaan we in de volgende paragraaf verder in. Van dialoog naar consensus

Een centraal element in de hulpverlening is de relatie tussen hulpverlener en cliënt en de dialoog die zij voeren. Een dialoog impliceert iets wederzijds en is geen statisch gegeven. De hulpverlener is eigenlijk voortdurend bezig de dialoog met de cliënt op te zoeken, te activeren, te voeren en van input te voorzien. De hulpverlener zet zijn attitude en gespreks- en communicatievaardigheden zo in dat een werkrelatie ontstaat van waaruit een dialoog gevoerd kan worden. Een hulpverlener heeft invloed op de factoren bij de cliënt die een rol spelen in de hulpverlening. Hij is in staat aan te sluiten bij de mogelijkheden en reeds geprobeerde oplossingen van de cliënt, bij diens wensen en verwachtingen en diens motivatie. Daarbij zijn deze factoren geen vaststaand gegeven: verwachtingen en motivatie zijn te activeren en te beïnvloeden. Een duidelijke en heldere communicatie over de mogelijkheden van hulpverlening is hierbij onmisbaar. De hulpverlener creëert telkens opnieuw helderheid over de posities en rollen van zowel cliënt als zichzelf in iedere fase van het hulpverleningsproces (Hermanns, 2001; Brinkman, 2001). Het laten aansluiten van communicatiestijl en in te zetten interventies bij de cliënt heet ook wel responsiviteit. Daarmee wordt bedoeld dat de stijl van de behandelaar en diens persoonlijkheid moeten aansluiten bij die van de jongere. Ook moeten de gebruikte methode en het materiaal aansluiten op de wijze waarop de jongere leert. Responsiviteit is een van de zes What Works-criteria, eisen die onderzoekers stellen aan effectieve programma’s, uit Groot-Brittannië (Van der Laan, 2002). Hulpverleners die in staat zijn de cliënt als gelijkwaardige partner te behandelen, de kwaliteit van de werkrelatie weten te faciliteren en samenwerking en medewerking van de cliënt kunnen bewerkstelligen, hebben de meest waardevolle factoren in handen voor een succesvol hulpverleningsproces (Duncan en Miller, 2000).

Consensus Dronkers benadrukt dat het van belang is de hulpvraag van de cliënt niet alleen als vertrekpunt te hanteren, maar ook als voortdurend ijkpunt gedurende het hulpverleningsproces. De hulpverlener is daarbij telkens op zoek naar afstemming met de cliënt in cognitief, affectief, normatief en gedragsmatig inzicht. Binnen de opgebouwde werkrelatie komen cliënt en hulpverlener tot consensus over het precieze probleem, de doelen en de aanpak in de hulpverlening. Consensus moet gezocht worden en voortdurend (her)bevestigd. Aspecten van consensus voorspellen in zekere mate het succes van hulpverlening (Doormaar, 1989). Ander onderzoek laat zien dat cognitieve aspecten (zoals overeenstemming tussen de mening van de hulpverlener en de cliënt of op de hoogte zijn van de mening van de ander) vrijwel geen samenhang vertonen met de mate van ervaren consensus (Pijnenburg, 1997). Pijnenburg veronderstelt daarom dat affect hoogstwaarschijnlijk een belangrijke, zo niet bepalende, rol speelt in de mate van ervaren consensus bij de cliënt. Het lijkt logisch dat een positieve indruk van de cliënt over de hulpverlener een positieve invloed zal hebben op het delen van de mening/opinie van diezelfde hulpverlener. Wederom laat dit het belang van attitude en communicatie in de werkrelatie zien. Het opbouwen van en investeren in een goede werkrelatie komt in vele opzichten het succes van de hulpverlening ten goede.

48

Minder kunst, meer kunde ‘Therapy is an intelligent two-person enterprise. This means that the therapist is also an active thinker, creatively generating solutions in collaboration with the client, not passively following a cookbook’ (Bohart en Tallman, 1999, p. XVI). Professionele hulpverlening vraagt van de hulpverlener dat hij de werkrelatie, communicatie- en gesprektechnieken en methodische middelen en interventies in de juiste balans en combinatie inzet, aansluitend bij de cliënt. Scholte (2002) stelt dat het hierbij gaat om: ‘minder kunst, meer kunde’. Afgepaste en voorgekookte stappen afwerken kan iedereen, ook een buurvrouw. De professionaliteit van een hulpverlener omvat dat hij op basis van de juiste informatie samen met de cliënt tot beslissingen komt over het precieze probleem en de na te streven doelen. Vervolgens zet de hulpverlener interventies in de juiste, afgepaste dosering in, op het juiste moment en in de juiste combinatie. Recent verschenen methodische handleidingen gaan ook uit van een dergelijke invulling van professioneel hulpverlenen. In De gezinsvoogd als jongleur, het complete methodisch kader voor de (gezins)voogdij, gaan de auteurs uit van een eclectische werkwijze van (gezins)voogden. In de inleiding staat dan ook: ‘Bij het schrijven van dit boek hebben wij ernaar gestreefd een zo groot mogelijke diversiteit van bruikbare methodieken en interventies op te nemen. De (gezins)voogd zal steeds “op maat” van de situatie en aansluitend bij zijn eigen stijl keuzes moeten maken’ (Van Hout en Spinder, 2001, p. 11). Vraaggericht werken met resultaat

De hulpverlener houdt bij zijn handelen het te bereiken resultaat telkens in het oog. Na consensus over het probleem, de doelen en de in te zetten interventies te hebben bereikt streven cliënt en hulpverlener ernaar vooruitgang en verandering te boeken in de situatie. Van Yperen (2003) stelt dat de resultaten van hulpverlening te meten zijn vanuit drie invalshoeken: verminderde uitval, realisatie van doelen en tevredenheid van cliënten. Bij elkaar zeggen deze iets over de resultaten die hulpverlening boekt. Vraaggerichte en effectieve hulpverlening liggen daarbij in elkaars verlengde. Van Yperen, Booy en Van der Veldt stellen dat vraaggericht werken als volgt bijdraagt aan de effectiviteit van hulpverlening (2003, p. 8): ‘er gaat een positieve invloed uit op de motivatie van de cliënt; de cliënt en hulpverlener stemmen af wat onder resultaat moet worden verstaan; de hulpverlener wordt erop aangesproken om zijn evidence-based adviezen op een respectvolle, bescheiden en oprechte manier in te brengen; er gaat een positieve invloed uit op de kwaliteit van de hulpverleningsrelatie; de hulpverleningsorganisatie wordt gepositioneerd als de flexibele leverancier van passende diensten.’ De laatste jaren is er ook in Nederland de nodige kennis vergaard en bestudeerd over effectieve en veelbelovende programma’s en interventies (zie bijvoorbeeld Boendermaker, Van der Veldt en Booy, 2003; Konijn, 2003; Berger en Menger, 2002; Loeber, Slot en Sergeant, 2001; Ince, Beumer e.a., 2001). Het ‘vertalen’ en inzichtelijk maken van deze kennis voor hulpverleners in instellingen voor jeugdzorg zal ook de resultaten van concrete hulpverleningstrajecten ten goede komen. Weet hebben van de effectiviteit van modules en de werkzame factoren daarbinnen maakt een passender en doeltreffender inzet op microniveau mogelijk.

49

Algemeen en specifiek: wel te onderscheiden, maar niet van elkaar te scheiden De verdiepingsstudie in het voorgaande laat zien dat aandacht voor zowel specifieke als non-specifieke factoren nodig is voor ‘gewoon goed hulpverlenen’ die tot resultaten leidt. Algemeen werkzame factoren zijn de fundering voor een vraaggericht en effectief hulpverleningsproces. Hulpverlening start met het aangaan van een dialoog en het opbouwen van een werkrelatie met de cliënt. Op deze fundering bouwt de hulpverlener vervolgens verder met het inzetten van passende technieken en interventies. Immers, hulpverlening is meer dan ‘praten en luisteren door de buurvrouw’, dit wordt uitgevoerd door een professionele en deskundige hulpverlener. Daarnaast zijn algemeen en specifiek werkzame factoren vrijwel niet van elkaar te scheiden (Lambert en Bergin, 1994, p. 167). Deze factoren in de juiste verhouding tezamen maken van een eerste contact tussen cliënt en hulpverlener een hulpverleningsproces dat uiteindelijk tot resultaat leidt. Methoden en interventies inzetten zonder de algemeen werkzame factoren in acht te nemen is ondenkbaar, evenals het omgekeerde overigens.

Anders professionaliseren Op dit moment is de scholing en training van hulpverleners na de initiële (hbo-)opleiding voornamelijk gericht op het aanleren en trainen van methoden, technieken, richtlijnen en procedures (dus op het aanleren van specifiek werkzame factoren). Deze dient zich echter meer te richten op het onderhouden en verbeteren van de specifiek werkzame factoren zoals het bewust hanteren van de basisattitude en communicatievaardigheden en het inzetten van methoden en technieken in de juiste mix en op het juiste moment. Dit vergt met andere woorden een andere wijze van professionaliseren dan tot nu toe gebruikelijk is. Management, organisatiestructuur en cultuur dienen dit primaire proces en de professionalisering hiervan te faciliteren. Op mesoniveau past hierbij een lerende organisatie waarin professionals voortdurend werken aan de verbetering van hun hulpverlenend handelen. Hoe anders kan worden geprofessionaliseerd verkennen en verdiepen we nader in het volgende hoofdstuk.

50

4 De diepte in op mesoniveau: anders professionaliseren Akelige spagaat voor professionals Werkers in de publieke sector moeten een akelige spagaat maken tussen de eisen van efficiëntie die de overheid stelt, en de aandacht die de burgers van hen eisen. (…) Voorts is het zaak te beseffen dat mondige burgers en een conditionerende overheid ook mondige professionals nodig hebben, die niet autoritair maar ook niet slaafs zijn, en met wie een goed gesprek mogelijk is. Dat vereist dat administreren weer ondergeschikt wordt aan het echte werk in plaats van omgekeerd. Na decennia van indamming is het nu zaak professionals weer meer zeggenschap en handelingsruimte toe te kennen. Teneinde uit te komen bij een nieuw evenwicht in de driehoek overheid, burgers en professionals, waarbij alledrie elkaar in toom houden. Evelien Tonkens in De Volkskrant, 9 februari 2002

Vraaggericht werken vergt ook op mesoniveau het nodige van organisaties in de jeugdzorg. In hoofdstuk 1 bleek al dat een ‘vraaggerichte organisatie’ marktgericht is, de cliënt een duidelijke positie in alle lagen van de organisatie geeft, hulpaanbod flexibel en op maat kan inzetten en dat de organisatiestructuur en -cultuur het primaire proces ondersteunt en faciliteert. Management, leidinggevenden en staf hebben een coachende en ondersteunende stijl van leiding geven en zijn gericht op het vergroten en professionaliseren van de competenties van uitvoerend hulpverleners in een lerende organisatie (zie Stoelinga, 2002 en Verbeek, 2003). Op dit moment echter zijn de ervaringen nog anders en is de lerende professional in de lerende organisatie nog meer droom dan praktijk.

Hulpverlener als professional Tonkens gebruikt de metafoor van een spagaat om de positie van de professionele hulpverlener op dit moment te verbeelden. De twee uitersten bureaucratie en de mondige burger als een spagaat waartussen de hulpverlener geklemd zit. Ook in de jeugdzorg kennen we de geluiden van hulpverleners die schoon genoeg hebben van de van overheidswege gewenste en alsmaar meer tijd opslokkende administratie en tegelijkertijd ook niet volledig naar de pijpen van de cliënt willen dansen (en weerstand laten zien tegen vraaggericht werken als ‘u vraagt, wij draaien’). Later werkt Tonkens (2003) deze spagaat verder uit. Volgens haar lijkt de derde logica vergeten: hulpverleners als professionals die dienstbaar aan de klant willen zijn. Nodig is een herwaardering van die professional, die niet de dienstmeid van cliënten en ambtenaren is. ‘Kennis is niet alleen een voorwaarde voor professionalisme; het is een waarde in zichzelf. De professional wil zijn vak steeds beter beheersen. Hij wil blijven leren en die kennis ook uitwisselen en verspreiden, om daarmee bij te dragen aan de collectief beschikbare kennis die de beroepsuitoefening verdiept en verbetert’ (p. 9). Een hulpverlener is de laatste jaren van een beroepsuitoefenaar steeds meer een professional geworden. Een lerende professional die voortdurend streeft naar verdere verbetering van de kwaliteit van zijn handelen. De professional neemt de wensen, verlangens en behoeften van de klant als uitgangspunt en weet deze op adequate wijze te vertalen naar diensten en producten die meerwaarde hebben voor de klant (Stoelinga, 2001). Hulp- en dienstverlenend handelen bestaat uit het deskundig, creatief en flexibel toepassen van methoden en technieken en het in korte

51

tijd van de grond krijgen van een werkrelatie (Jagt, 2002, p. 11). Cruciaal is dan dat professionals discretionaire ruimte hebben, ruimte om naar eigen inzichten te handelen en beslissingen te nemen (Tonkens, 2003).

De huidige wijze van professionaliseren In zijn oratie stelt Hutschemaekers (2001) dat de huidige wijze van scholen en professionaliseren van hulpverleners, zoals die zich de laatste jaren heeft ontwikkeld in de geestelijke gezondheidszorg, de nodige negatieve bijeffecten heeft. Een ontwikkeling die vele gelijkenissen vertoont met ontwikkelingen in de jeugdzorg. Verschillende partijen, cliënten, management, staf en beleidsmakers voerden de druk op uitvoerend hulpverleners de laatste jaren op. Zo uitten cliënten steeds vaker, bijvoorbeeld via de media, ontevredenheid over de hulpverlening van de jeugdzorg en vereisten beleidsmakers allerlei vernieuwingen van de sector die grote gevolgen voor uitvoerend hulpverleners hadden. Als gevolg van deze toenemende eisen en regels door managers en staf van de organisatie, andere beroepsgroepen en wetenschappers zijn hulpverleners zich defensief gaan opstellen. Ze voelen zich niet langer mede-eigenaar van het primaire proces. De ontwikkelingen en vernieuwingen van hogerhand gaan ondertussen in onverminderde vaart verder. Vraaggericht werken is ook zo’n vernieuwing. Van hulpverleners wordt verwacht dat zij de nieuwe werkwijzen en technieken klakkeloos overnemen en toepassen in hun werk. De Gezondheidsraad concludeerde in haar advies ‘Van implementeren naar leren’ (Gezondheidsraad, 2000) al dat het van belang is een tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap tot stand te brengen. Het optimaliseren van de kwaliteit van zorg lukt niet alleen door richtlijnen voor het handelen op te stellen vanuit wetenschappelijke of theoretische kennis. Deze richtlijnen blijken in een te traag tempo of in onvoldoende mate de dagelijkse praktijk te beïnvloeden. Onder andere de professionele kennis en kunde van de hulpverlener bepaalt in welke mate hij de richtlijn toepast. De Gezondheidsraad stelt dat continuing professional development het doorgeleiden van wetenschappelijke inzichten in belangrijke mate kan ondersteunen: hulpverleners als lerende professionals die hun handelen voortdurend verder ontwikkelen en verbeteren. Een samenstelling van activiteiten geeft het meeste effect, vooral interactieve modaliteiten waarbij eveneens geappelleerd wordt aan praktijkervaringen van de deelnemende professionals, sorteren effect.

Tweerichtingsverkeer Interactie en uitwisseling tussen praktijkervaringen en kennis uit onderzoek en theorie is een benadering die leidt tot verdere professionalisering van het handelen in de richting van vraaggericht en effectief hulpverlenen. Dit komt niet tot stand door een enkele methodiek of richtlijn te implementeren. Het is nodig dat de praktijkervaringen die hulpverleners al hebben met vraaggericht en effectief hulpverlenen gecombineerd worden met de kennis die er is uit de theorie en wetenschappelijk onderzoek. Maar hoe is dat tot stand te brengen? Hiervoor geeft Hutschemaekers (2001) in zijn oratie ideeën. Maar ook andere ontwikkelaars, onderzoekers en trainers pleiten steeds vaker voor een andere manier van innoveren, implementeren, leren en trainen. Hutschemaekers stelt aan managers, trainers en ontwikkelaars voor om op te houden met top-down protocollen, richtlijnen en trainingen aanbieden aan hulpverleners. Dit werkt averechts en jaagt hulpverleners alleen maar verder in het defensief. Hulpverleners zijn professionals en dienen in die hoedanigheid veel krachtiger te worden aangesproken op hun deskundigheid. Dit kan door hen actief te betrekken in het verwerven van professionele kennis, inzichten en vaardigheden door het expliciteren van hun eigen praktijk- en ervaringskennis. Hutschemaekers staat daarin niet alleen, andere deskundigen op het

52

gebied van implementeren, opleiden en leren doen soortgelijke voorstellen die leiden tot een andere visie op leren. Een andere visie op leren Innoveren door het geven van een verbeterende input aan een zich ontwikkelende praktijk in plaats van het implementeren van een totaal-ontwerp, ofwel reinvention (Van Yperen, 2002). Vernieuwen door het beschrijven en breder verspreiden van good practices die in de praktijk zijn ontwikkeld (Van Lieshout, 1999). Participatieve innovatie: het vermogen om door onderlinge uitwisseling en discussie tussen professionals te komen tot gedegen expliciete kennis van de situatie en de benodigde veranderingsstrategie (Van Ewijk, 2001).

Innoveren en vernieuwen lijkt niet langer een kwestie van top-down volledig nieuwe methodieken of een eenmalige training ‘droppen’. Daadwerkelijke implementatie en gebruik van vernieuwingen kan pas plaatsvinden wanneer die vernieuwingen door uitwisseling en in samenwerking met de uitvoeringspraktijk ontwikkeld zijn. Hulpverleners maken een nieuwe werkwijze niet zomaar onderdeel van hun handelen. Wat goede, vraaggerichte en effectieve, hulpverlening is, is daarnaast ook aan verandering onderhevig. Voortdurend zoeken naar de juiste handelingswijze bij deze specifieke cliënt en het voortdurend werken aan het verbeteren van dit handelen kenmerkt professionaliteit. Een professional is in deze visie een lerende professional. Dit leren gebeurt op de werkplek, door voortdurende reflectie op het handelen en door het integreren van theoretische kennis en praktijkkennis. Leren op de werkplek Onlangs stelde een staffunctionaris kwaliteit het volgende tijdens een congres over kwaliteitszorg in de jeugdzorg: ‘We denken allemaal dat als hulpverleners van hun hboopleiding komen ze dan kunnen hulpverlenen. Maar eigenlijk begint het leren dan pas’2. De omgeving van de jeugdzorg is aan voortdurende verandering onderhevig. Telkens blijken jongeren en cliënten niet meer in vaste hokjes en categorieën te passen. Ook stellen veranderingen in opvattingen, werkvormen en methodieken steeds nieuwe eisen aan de professionals die de hulp verlenen. Professionaliteit en het op peil houden van kennis en vaardigheden vraagt dan ook om voortdurend onderhoud en aandacht. Kwakman (1999) deed onderzoek naar het leren tijdens de beroepsloopbaan van docenten in het voorgezet onderwijs. Het onderwijs is ook een sector die de afgelopen jaren de nodige vernieuwingen, top-down, kreeg opgelegd. Zij stelt dat algemeen is erkend dat een adequate beroepsuitoefening, naast beroepsvoorbereidend opleiden, ook leren tijdens de beroepsloopbaan vereist. Opleidingsdeskundige Joseph Kessels stelt in zijn laatste oratie Verleiden tot kennisproductiviteit (2001) dat de huidige kennissamenleving en kenniseconomie niet meer vraagt om overdracht van regels, procedures, systemen, methoden en technieken. Hij ziet kennis als een persoonlijke bekwaamheid, een vaardigheid die niet los te maken is van het individu dat erover beschikt. Volgens hem gaat het erom dat organisaties kennisproductiviteit van medewerkers faciliteren. ‘Dit proces omvat het signaleren, verzamelen en interpreteren van relevante informatie, en het toepassen van deze bekwaamheden op het stapsgewijs verbeteren en radicaal vernieuwen

===================================================== 2

Conferentie Kwaliteit & Jeugdzorg, 12 september 2002 georganiseerd door het programma Kwaliteitszorg in de Jeugdzorg II.

53

van werkprocessen, producten en diensten’ (p. 6). Het gaat dus niet om de vernieuwing an sich, maar om het vermogen dergelijke verbeteringen toe te passen in het werk. Dit vraagt om een transformatie van de dagelijkse werkomgeving naar een omgeving waarin leren en werken samenvallen. Kessels spreekt over een 'rijk en gevarieerd landschap dat medewerkers stimuleert en ondersteunt in het noodzakelijke leren' (p. 8). Een landschap met een grote variëteit aan activiteiten waarin en waardoor geleerd kan worden. Belangrijk is dat een organisatie dit landschap faciliteert en creëert (Kwakman, 1999). De organisatie dient medewerkers uit te dagen en te stimuleren na te denken over en te reflecteren op de uitvoering van hun werk, bijvoorbeeld op de mate van vraaggerichtheid van hun handelen. Voor (toekomstige) medewerkers moet de werkomgeving aantrekkelijk zijn. Drie ontwikkelprincipes zijn van toepassing op kennisproductiviteit: 1. Werken aan wederzijdse aantrekkelijkheid: de aantrekkelijkheid is dus interactief, het is niet langer meer zo dat alleen medewerkers moeten zorgen dat ze aantrekkelijk zijn. 2. Op zoek naar een passie: medewerkers zoeken in een kennisproductieve omgeving naar hun drijfveren en dat wat hen inhoudelijk raakt. 3. Verleiden tot kennisproductiviteit: het leren leren, het organiseren van reflectie en het vergroten van reflexiviteit. Als context van het leren tijdens de beroepsloopbaan wordt gewezen op de werkplek. Dagelijkse situaties zijn echter niet uit zichzelf leerzaam. ‘Deze worden pas leerzaam als de docenten iets met de ervaringen uit die situatie doen en daarmee de dagelijkse routine doorbreken: erover nadenken en erover praten zijn daartoe twee belangrijke eerste stappen. Het startpunt voor leren is vaak de ervaring van een discrepantie tussen de werkelijke, huidige en de gewenste situatie’ (Kwakman, 1999, p. 194).

Leren volgens de leercirkel Het continue karakter van dit leerproces vormt de kern van professionele ontwikkeling en professionaliteit. Dit leren omvat zowel het leren in de praktijk als het kennis nemen van expertkennis: praktijkkennis en theoretische kennis zijn niet tegengesteld aan elkaar. Beide kennisbronnen zijn relevant en bruikbaar bij het plannen en uitvoeren van beroepsactiviteiten. De Gezondheidsraad (2000) ziet (medische) professionaliteit als het in een concrete situatie combineren en integreren van epidemiologische informatie (al dan niet vervat in richtlijnen), patiëntspecifieke gegevens (inclusief de geuite voorkeuren van die patiënt) en tal van organisatorische randvoorwaarden. Het ordelijk wegen, rangschikken en integreren van deze heterogene gegevens ter onderbouwing van een klinische beslissing kenmerkt professioneel handelen. Praktijkkennis is hierbij een informatiebron, naast theoretische en empirische kennis. In deze schets van een professional zijn de medewerkers van instellingen in de jeugdzorg te herkennen. Ook hun handelen kenmerkt zich door het afwegen van verschillende belangen en informatiebronnen om samen met de cliënt beargumenteerde beslissingen te nemen. De professional speurt in verschillende kennisbronnen voortdurend naar de best mogelijke onderbouwing van klinische beslissingen. Op basis daarvan spreekt de Gezondheidsraad van een ‘lerende professional’. Volgens Kwakman (1999) verricht een professional activiteiten binnen vier categorieën: hij houdt zich op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen en inzichten, hij past deze toe en probeert ze uit in de praktijk, hij reflecteert op het eigen functioneren en werkt samen in het kader van beleid en praktijk. Het theoretiseren, toepassen, uitproberen en reflecteren doet denken aan de voor hbo-opgeleiden in de sector zorg en welzijn overbekende leercirkel van Kolb (zie Prein, 2001).

54

Concreet ervaren (voelen)

Actief experimenteren (handelen)

Observeren (reflecteren)

Theoretiseren (denken)

Figuur 4: Leercirkel van Kolb (Prein, 2001)

Concreet ervaren: het meemaken, ervaren en waarnemen van gebeurtenissen en het bewust zijn van de gewaarwordingen en gevoelens die deze oproepen. Reflexief observeren of reflecteren: de vaardigheid om gebeurtenissen met enige distantie vanuit verschillende invalshoeken te bekijken en om het waarderen van uiteenlopende standpunten. Abstract conceptualiseren (theoretiseren): verwerken van de observaties tot algemenere, meer abstracte, logische theorieën, of om het vinden van begrippen(stelsels) waarmee een dieper inzicht verkregen kan worden in de beschreven observaties. Actief experimenteren: het in praktijk brengen van het geleerde, nieuwe dingen actief uitproberen, dus actief mensen beïnvloeden en situaties veranderen, hetgeen weer leidt tot nieuwe ervaringen.

Reflecteren en conceptualiseren Een leerproces ontstaat als de professional alle stappen doorloopt. Volgens de Gezondheidsraad is het om te kunnen conceptualiseren essentieel dat de lerende professional de eigen praktijkgegevens vastlegt en evalueert. Hiermee legt hij een reservoir van praktijkkennis aan dat de theoretische kennis aanvult. Hutschemaekers (2001) spreekt van het expliciteren van tacit knowledge (tacit = onuitgesproken, impliciet) door reflectie en interactie met anderen. Deze praktijkkennis (impliciete kennis, ook wel genoemd knowing how) wordt door ervaring verworven en is daarmee sterk persoonlijk en contextgebonden van aard. De kennis is ingebed in de handeling of in de situatie en bestaat uit een complexe combinatie van onder andere inzicht, intuïtie, verwachtingen, regels en opvattingen (Kwakman, 1999). De volgende stap is dan het conceptualiseren: het toetsen van deze praktijkkennis aan inzichten uit theorie en onderzoek. Hulpverleners in de jeugdzorg beschikken over veel praktijkkennis over het communiceren met cliënten en hoe te komen tot een gelijkwaardige dialoog. In het vorige hoofdstuk bleek al dat er veel kennis uit theorie en empirisch onderzoek bekend is over ‘goed hulpverlenen’, bijvoorbeeld over werkzame factoren van hulpverlening en welke effecten daarmee te bereiken zijn. Het toetsen en vergelijken van praktijkkennis met de algemene body of knowledge leidt tot nieuwe inzichten en aanwijzingen voor verbetering van het hulpverlenend handelen waarmee de hulpverlener vervolgens actief kan experimenteren. Het model in figuur 5 visualiseert dit proces van uitwisseling.

55

Tacit knowledge Praktijkkennis hulpverleners, ervaringen, kennis uit casuïstiek en individuele ‘gevallen’

Algemene body of knowledge Kennis uit theorie, wetenschappelijk en empirisch onderzoek, good practices

Figuur 5: Uitwisseling tussen tacit knowledge en algemene body of knowledge

Informatietechnologie kan deze wijze van leren ondersteunen. Voorzichtige experimenten van het ‘leren van gevallen’, op basis van casuïstiek, komen op gang. Casus Consult is zo’n experiment. In computersoftware worden cases en de uitgevoerde hulpverlening daarbij opgeslagen. Hulpverleners kunnen een nieuwe casus dan vergelijken met reeds uitgevoerde cases uit de database (waarin probleem, aanpak, evaluatie van die aanpak zijn geregistreerd) en toetsen aan andere informatiebronnen als vakliteratuur, kennis uit onderzoek, procedures en websites. Dit kan ondersteunend werken bij de uit te voeren hulpverlening (Joenje en Van der Laan, 2001 of www.casusconsult.nl).

Anders leren Continu leren mag van professionals gevraagd worden, maar zij moeten daarvoor ook mogelijkheden en middelen krijgen. Organisaties zouden 'learning communities' moeten vormen, waarin professionals elkaar verleiden tot het verduidelijken, verdiepen en verbeteren van hun hulpverlenend handelen. Hutschemaekers (2001) pleit voor het (her)openen van de dialoog tussen hulpverleners onderling. Het biedt een ieder de mogelijkheid kennis en kunde te verdiepen, van elkaar te leren en het handelen aan elkaar te toetsen. Zo kunnen zij continu werken aan verbetering van de kwaliteit van het beroepsmatig handelen en daarmee aan de kwaliteit van de geboden hulpverlening. Voor het ter discussie stellen van het beroepsmatig handelen hebben autonome professionals mogelijk nog de nodige koudwatervrees (Scholte, 2001). Het aanspreken van hulpverleners op hun praktijkkennis kan echter ook bewerkstelligen dat zij (weer) medeeigenaars worden van het primaire proces. ‘Anders leren’ vraagt samengevat van uitvoerend hulpverleners voortdurend leren op de werkplek, wat door de organisatie (staf en management) wordt georganiseerd en gefaciliteerd. Dit leren is erop gericht de eigen praktijkkennis over vraaggericht werken te expliciteren aan de hand van dilemma’s, knelpunten en successen in de concrete werksituatie. Daarop volgt in interactie met anderen reflectie vanuit ieders ervaringen en toetsing en vergelijking met de algemene kennis (body of knowledge). Dit levert aanwijzingen op voor de verbetering van het hulpverlenend handelen. Een manier om dit anders leren concreet in te richten is door het organiseren van leergroepen van uitvoerend hulpverleners in instellingen. In de volgende paragraaf is dit nader uitgewerkt.

56

Professionaliseren in leergroepen

Professionaliteit veronderstelt een voortdurend leren leren in de dagelijkse hulpverleningspraktijk. Dit leren op de werkplek moet echter wel georganiseerd worden! In de praktijk (en de waan) van alledag zijn er geen momenten om uitgebreid stil te staan bij en te reflecteren op deze eigen kennis en te experimenteren met nieuwe kennis. Afspraken met cliënten, administratie en overleg gaan immers altijd voor. ‘Over het algemeen zijn manieren van leren die een verandering in gedrag vereisen, reflectie op het eigen functioneren veronderstellen of intensieve samenwerking met collega’s betreffen, nogal ingrijpend. Vanwege deze ingrijpendheid is het noodzakelijk om deze manieren van leren op een of andere wijze te organiseren. Het is een misverstand om te denken dat mensen altijd uit zichzelf deze ingrijpende leerprocessen zullen opzoeken of vormgeven. Er is een directe noodzaak of aanleiding voor nodig. Daarnaast kan de energie die deze leerprocessen vergen, beter worden opgebracht als andere personen ondersteuning verlenen’ (Kwakman, 1999, p. 190). In deze paragraaf schetsten we hoe dit leren leren ook in de jeugdzorg op een andere manier is te organiseren in de vorm van leergroepen.

Leergroepen, wat zijn dat? Kwakman (2003) stelt dat leernetwerken, een nieuwe professionaliseringsmethodiek, uitstekende mogelijkheden bieden tot actief en zelfsturend leren op de werkplek. Aan de hand van Amerikaanse onderwijsinnovatieliteratuur en literatuur uit de Human Resource Development beschrijft ze een aantal kenmerken van een (leer)netwerk. Een netwerk bestaat uit een aantal afzonderlijke actoren die vanuit een eigen belang, verantwoordelijkheid en motivatie bij willen dragen aan een gezamenlijk doel. Ze zijn betrokken bij het centrale thema (probleem, doel of opdracht) voor het netwerk, zijn voor het realiseren van dit doel afhankelijk van elkaar en staan niet in een hiërarchische verhouding tot elkaar. Een netwerk heeft een tijdelijk karakter en verliest zijn bestaansrecht als het doel is bereikt of het probleem is opgelost. Een netwerk kan geïnitieerd worden door iemand die geen deel uitmaakt van het netwerk, ook kan een netwerkbegeleider het netwerk organiseren, leiden of coördineren. De bedoeling van een leernetwerk is dat deelnemers zelf nieuwe kennis creëren op basis van dialoog en interactie met elkaar en anderen. Werkervaringen zijn de basis voor leren in een leernetwerk. Deze leernetwerken komen sterk overeen met wat Hutschemaekers (2001) verstaat onder platforms of vakgroepen van professionals die de dialoog over hun vak met elkaar aangaan. In de jeugdzorg kunnen professionele hulpverleners met elkaar de dialoog aangaan over de implicatie van vraaggericht werken voor hun handelen in zogenoemde leergroepen. Kwakman (2003) beschrijft een aantal succesfactoren voor leernetwerken die bouwstenen vormen voor deze leergroepen. Een leergroep bestaat uit acht tot tien deelnemers en heeft volgens Kwakman (2003) een heterogene samenstelling van verschillende disciplines en werksoorten uit de organisatie. Ervaring leert dat er dan ‘het meest bij elkaar te halen valt’ voor de deelnemers. Belangrijk is volgens haar dat de deelnemers geen hiërarchische verhouding tot elkaar hebben. Over de samenstelling van de leergroep bestaat echter nog enige discussie. De deelnemers zijn in ieder geval bereid tijd en energie te investeren, hebben affiniteit met het thema, bijvoorbeeld vraaggericht werken, en willen daar mee aan de slag. Hutschemaekers (2001) stelt dat leergroepen juist monodisciplinair van samenstelling moeten zijn. Daardoor kunnen uitvoerders hun defensieve houding laten varen en hun eigen specifieke kennis en ervaring verder verdiepen.

57

De deelnemers aan een leergroep komen op regelmatige basis bij elkaar, bijvoorbeeld eens per twee weken, om dilemma’s en successen op het gebied van vraaggericht werken in de concrete werksituatie uit te wisselen, er samen over te reflecteren en dit te toetsen aan en te vergelijken met de algemene body of knowledge. Ze maken duidelijke, concrete en bindende afspraken met elkaar over frequentie, tijdstip, doelstelling en invulling en leggen deze vast in een contract. Tussentijdse instroom van deelnemers is niet mogelijk, dit verstoort het ingezette proces tussen de deelnemers. De deelnemers gaan aan de slag met een concrete doelstelling, de leergroep stopt als deze bereikt is of pakt dan een nieuwe thema of probleem op. Het stellen van een concreet doel voorkomt dat leergroepen ‘eindeloos’ duren en daarmee doodbloeden. Belangrijk is daarbij de vorderingen in het proces en op de doelstelling voortdurend te evalueren. De deelnemers formuleren vooraf hun persoonlijke leerdoelen. Het is belangrijk dat een organisatie deze leergroepen op verschillende manieren faciliteert. Hutschemaekers (2001) stelt dat de dialoog tussen professionals onderling niet top-down kan worden afgedwongen. De instelling kan enkel randvoorwaarden voor een dergelijke dialoog realiseren (p. 827). Dit kunnen praktische randvoorwaarden zijn, zoals tijd, ruimte, een budget en het beschikbaar stellen van een begeleider. Een coachende houding van leidinggevenden en het tonen van betrokkenheid door het management is essentieel. Belangrijk is dat het management op allerlei manier laat blijken geïnteresseerd te zijn, betrokkenheid toont en het leren van hulpverleners stimuleert. Dit vraagt vertrouwen, vertrouwen in de eigen capaciteiten en motivatie van medewerkers om hen zelf te laten bepalen wat ze willen leren of verbeteren. Management faciliteert hiermee zelfsturing van medewerkers. Dit sluit aan bij de ontwikkeling tot zelfsturende teams die binnen veel organisaties plaatsvindt. In deze teams zijn medewerkers gezamenlijk verantwoordelijk voor de kwaliteit van het totale dienstenpakket en de aansluiting bij de wensen en behoeften van de cliënten die zij bedienen (Radema, Philippi e.a., 2001). Ook dient het management tijd en ruimte te geven aan het experimenteren met de opgedane inzichten.

Coördinatie door een procesbegeleider In de ideaaltypische situatie ontstaat een netwerk spontaan, is het informeel en zelfsturend. De realiteit is dat de meeste leernetwerken op extern initiatief totstandkomen. Het is belangrijk dat iemand het netwerk ‘trekt’ en coördineert en zorg draagt voor de continuïteit en de procesbewaking. Deze begeleiding vindt plaats in een specifieke vorm, namelijk in de vorm van procesbegeleiding. Procesbegeleiding is gericht op het initiëren, stimuleren, sturen en ondersteunen van de interactie en dialoog tussen de netwerkleden. Dit zijn immers belangrijke ingrediënten voor het leren in een leergroep (Kwakman, 2003). Een proces duidt op een opeenvolging van gebeurtenissen en specifieker op een betekenisvolle samenhang tussen die gebeurtenissen. Met het in gang zetten van een proces bedoelen auteurs vaak dat ze een verandering in de structuur en samenhang van een systeem willen bewerkstelligen. In het geval van een leergroep is het systeem de groep deelnemers. Procesmatig werken houdt dan in: ‘werken vanuit zicht op en gevoel voor de samenhang van gebeurtenissen’ (Siegers, 2002, p. 613). Het is van belang dat een procesbegeleider gevoel heeft voor deze processen en de relevante processen kan onderscheiden. Processen zijn relevant als ze voor de deelnemers en voor het bereiken van het gestelde doel voor de leergroep van belang zijn. Vier ‘soorten’ processen dienen telkens tegen elkaar afgewogen te worden in het licht van de doelstelling en in het licht van wenselijkheid en beïnvloedbaarheid: processen bij de deelnemers, in de werksituatie, in de leergroepsituatie en bij de begeleider. De procesbegeleider volgt het

58

proces, stuurt het bij en houdt voortdurend in de gaten of het nog aansluit bij de wensen, behoeften en ervaren knelpunten van de deelnemers en het gestelde doel. De deelnemers aan een leergroep moeten elkaar als gelijkwaardige collega’s beschouwen, bereid zijn tot open communicatie en tot het experimenteren met en uitproberen van de ideeën die ze in de leergroep opdoen. Belangrijk is dat de deelnemers vertrouwen hebben in hun eigen expertise, durven en willen stilstaan bij het eigen hulpverlenend handelen, willen praten over de eigen sterke en zwakke punten, actief willen luisteren naar anderen en willen doorvragen. Het voeren van een professionele discussie, waarbij kritisch naar het eigen handelen en dat van collega’s wordt gekeken, is niet eenvoudig en hulpverleners zijn dat vaak niet gewend. Leergroepen kunnen deelnemers helpen om te leren kritisch na te denken en te praten over het eigen werk. Ze kennen een sfeer van openheid en vertrouwen en brengen tegelijkertijd kritische reflectie en dialoog op gang. De procesbegeleider vervult hierin een belangrijke stimulerende en inspirerende rol (Kwakman, 2003). Het gaat er in een leergroep om dat de deelnemers gezamenlijk nieuwe kennis en nieuwe handelwijzen ontwikkelen en creëren op het gebied van vraaggericht werken aan de hand van toetsing aan en vergelijking met de algemene body of knowledge. Daarom kunnen alleen de deelnemers de inhoud van de bijeenkomst bepalen en vaststellen wat ze leren. Leren gebeurt op allerlei manieren en bij het uitvoeren van allerlei professionele activiteiten. Het onderzoek van Kwakman onder docenten (1999) laat zien dat het leren van docenten onder andere plaatsvindt door: lezen, voorbereiden van lessen, overdragen van kennis, omgang met leerlingen, wederzijds lesbezoek, experimenteren met nieuwe werkwijzen, toetsen van leerresultaten en het uitvoeren van niet-lesgevende taken. Voor het optreden van leereffecten in leergroepen is een aantal activiteiten van belang (Kwakman, 2003): er worden externe deskundigen uitgenodigd; de bijeenkomsten worden door de deelnemers voorbereid; er wordt gebruikgemaakt van een diversiteit aan werkvormen (gericht op reflectie) uit bijvoorbeeld methodieken van intervisie (Hendriksen, 2002), de kwaliteitsgroepen (Kayser, Hoogendoorn en De Ruyter, 2000) en kennisactiverende werkvormen (Dekker, Van Ginkel e.a., 2000); deelnemers wonen elkaars hulpverleningsgesprekken bij en er worden reflectie- en evaluatiemomenten ingelast gericht op het functioneren van de leergroep. Belangrijk is dat de procesbegeleider aandacht besteedt aan visie-ontwikkeling, voldoende tijd inlast om bij onderwerpen en ervaringen stil te staan, gelegenheid biedt om eigen ervaringen te verwoorden of erover te rapporteren en ruimte creëert voor het uiten van twijfels, onzekerheden en tegenslagen. De begeleider houdt voortdurend in de gaten of de balans tussen halen en brengen en tussen actie en reflectie bij de deelnemers in stand blijft. Alleen reflectie is niet voldoende, deelnemers moeten ook de koppeling maken met de beschikbare kennis uit theorie en onderzoek en vervolgens experimenteren met het geleerde (hetgeen overigens ook weer tijd vraagt)!

59

Onderscheid met intervisie en supervisie Voorstelbaar is dat nu de vraag opkomt wat het leren in een leergroep onderscheidt van intervisie en supervisie. Twee omschrijvingen van intervisie en supervisie verduidelijken dit. Omschrijving van intervisie Er is sprake van collegiale ondersteuning en onderlinge advisering bij werkproblemen in een leergroep bestaande uit gelijken die binnen een gezamenlijk vastgestelde structuur tot oplossingen en inzichten trachten te komen in een zelfsturend en op reflectie gericht leerproces. (Hendriksen, 2002, p. 17)

Omschrijving van supervisie -

Supervisie is een didactische methodiek gericht op het (beter) leren uitvoeren van geprofessionaliseerd dienstverlenend werk, waarin het doelgericht hanteren van de relatie een belangrijke rol speelt.

-

Het leren in supervisie is een leren op basis van reflectie. Supervisie richt zich op het ontwikkelen van zelfgestuurd leren bij de supervisant.

-

In supervisie leert de supervisant in de uitvoering van zijn beroepswerk op integratieve wijze en op basis van zelfsturing te functioneren.

-

In supervisie leert de supervisant om na de supervisie op basis van zelfsturing verder te leren van zijn werkervaringen. De supervisiesituatie zelf is een tweede aanvullende bron van leermateriaal.

-

Supervisie veronderstelt een grondstructuur die bestaat uit een directe koppeling van werksituatie en leersituatie in regelmatige opeenvolging, bepaalde condities aangaande tijdsduur van bijeenkomsten, aantal bijeenkomsten, frequentie van de bijeenkomsten en het aantal deelnemers en de relaties tussen de deelnemers.

(Siegers, 2002, p. 31-32)

Het leren in leergroepen is eigenlijk een combinatie deze twee methoden van leren: gebruikmakend van gelijkwaardige collegiale ervaring en uitwisseling stimuleert een procesbegeleider het delen van kennis, gezamenlijke reflectie en zelfsturing. De meerwaarde van leergroepen boven intervisiegroepen en supervisie is dat deze de praktijkervaringen en tacit knowledge toetsen aan de kennis uit theorie en onderzoek. Deze toetsing en vergelijking maakt een synthese mogelijk die leidt tot evidence-based aanwijzingen voor vraaggericht werken in het hulpverlenend handelen in de jeugdzorg.

Wat valt er te bereiken met leergroepen? Kwakman (2003) onderscheidt een twee effecten van leernetwerken in het onderwijs. Als eerste spreekt ze over concrete opbrengsten. Leerkrachten krijgen van elkaar concrete ideeën, tips en materialen voor bijvoorbeeld opgaven voor een schoolonderzoek, ze ondernemen gezamenlijk acties op klas- of schoolniveau en scholen signaleren een toenemende betrokkenheid van leerkrachten bij de school en bij leerlingen met specifieke problematiek. De niet-concrete opbrengsten liggen voor een groot deel op het sociaalemotionele vlak bij leerkrachten. Zij ervaren herkenning, troost, blikverruiming en inspiratie door op deze manier contacten met collega’s te hebben. Het netwerk biedt een steun in de rug. Het plezier in het werk neemt toe en docenten geven aan dat zij de

60

reflectie op de eigen praktijk en de bewustwording van het eigen handelen als een belangrijk winstpunt van het leernetwerk zien. De uitwisseling tussen praktijkkennis en beschikbare kennis uit theorie en onderzoek is een belangrijk kenmerk van leergroepen. Kaasenbrood en Spijker (2002) geven een goed voorbeeld van hoe een dergelijke uitwisseling vruchtbaar totstandkomt. Een werkgroep met behandelaars uit een GGZ-instelling identificeerde een groep cliënten die voor iedereen zeer veel problemen opleverde. Het probleem was voornamelijk dat hulpverleners veel investeerden in de behandeling, maar dat deze investeringen relatief weinig merkbaar effect opleverden. De werkgroep ging op twee manieren aan de slag. Enerzijds systematiseerden zij de praktijkervaringen met deze groep cliënten door het uitvoeren van een concept mapping. Anderzijds gingen twee onderzoekers op zoek naar wat in de literatuur bekend is over interventies bij deze doelgroep. De auteurs onderscheiden vier opbrengsten van deze aanpak. Ten eerste verhelderden de bijeenkomsten van de werkgroep en de concept map het probleem. Ten tweede steunden de werkgroepbijeenkomsten de hulpverleners en dat verbeterde het behandelklimaat voor de betreffende groep cliënten. Ten derde leverde de werkgroep een systematische rapportage van het probleem af dat weer resulteerde in een dringend verzoek aan het management om reguliere intervisiebijeenkomsten in te stellen voor de medewerkers. Ten vierde startte een overleg met vertegenwoordigers van twee andere GGZ-regio’s om de onderzoeksuitkomsten te bespreken en van gedachten te wisselen over het behandelbeleid bij deze cliënten. ‘Door systematisering van praktijkervaringen wordt het probleem dus niet alleen helder voor werkgroepleden zelf maar ook toegankelijker voor anderen die het kunnen helpen oplossen’ (p. 484). De auteurs laten zien dat ook deze kennis weer overdraagbaar is naar anderen, naar collega’s binnen en buiten de eigen organisatie. Voorstelbaar is dat de effecten van de toepassing van deze nieuwe kennis te meten valt op het niveau van de cliënt, de hulpverlener en de organisatie. Het is belangrijk dat de leergroep een centraal thema aanpakt, bijvoorbeeld vraaggericht werken, en binnen dit thema een zeer concrete doelstelling nastreeft. Leergroepen gaan niet tot in het oneindige ‘zomaar’ door. Voorkomen moet worden dat ze verworden tot een praatgroepje of een koffieclub. De deelnemers aan de groep stellen samen een concrete doelstelling vast waaraan ze gaan werken. Tijdens het proces vindt voortdurend monitoring en evaluatie van deze doelstelling plaats door het verzamelen van gegevens waarmee de doelstelling te meten is. Op basis van deze gegevens bepaalt de leergroep gezamenlijk of en wanneer ze een proces afsluiten. Dit betekent niet automatisch het einde van de leergroep. Leergroepen kunnen altijd met een nieuwe doelstelling aan de slag gaan. Het opzetten van een leergroepen is een manier om vraaggericht werken te implementeren en concreet uit te werken in het hulpverlenend handelen. Zoals hiervoor geschetst vraagt dit de nodige investering van organisaties. Hulpverleners dienen tijd en ruimte te krijgen om in een leergroep te participeren en met het ontwikkelde te experimenteren in hun dagelijks werk. De vraag is hoe dit te organiseren. Het uitwerken van een aparte structuur hiervoor is een eerste mogelijkheid. Dit heeft als voordeel dat het uitwerken en verder invullen van vraaggericht werken een zichtbare plek en positie in de organisatie krijgt en daadwerkelijk tot speerpunt wordt gemaakt. Een andere mogelijkheid is de uitgangspunten en werkwijze van leergroepen te koppelen aan een bestaand overleg, bijvoorbeeld een regulier teamoverleg of een intervisiebijeenkomst. Dit vraagt echter wel de nodige aandacht en alertheid van de procesbegeleider (of teamleider). Het reguliere overleg gaat dan op een gegeven moment over in de werkwijze van de leergroep. Het is dan

61

extra belangrijk de doelstellingen goed in de gaten te houden en deze te evalueren. Voorkomen moet worden dat de leergroep ‘verwordt’ tot de uitloop van het teamoverleg of ‘vervaagt’ tot intervisie. Doelgericht werken, uitwisseling en reflectie, toetsing aan de algemene body of knowledge en experimenteren met het ontwikkelde in het dagelijks werk lijken tot nu toe de ingrediënten van leergroepen die de procesbegeleider dient te bewaken. De samenstelling van de leergroep is daarbij van belang. Duidelijk is dat de deelnemers elkaar iets te bieden moeten hebben, tijd en energie moeten hebben om met vraaggericht werken aan de slag te gaan en bereid zijn hierin te investeren. Zowel door koppeling aan een regulier overleg of door het samenstellen van een leergroep vanuit de gehele organisatie kan aan deze voorwaarden tegemoetgekomen worden. Resultaten en gegevens uit de algemene body of knowledge zijn een belangrijke input voor leergroepen. Op allerlei manieren is deze inspiratie aan een leergroep te geven. Concrete ervaringen van cliënten bijvoorbeeld kunnen hulpverleners inspireren tot nieuwe manieren van handelen, evenals ervaringen van collega’s uit andere organisaties en externe trainers. Deze externe input is nodig om de vergelijking met en toetsing van de praktijkkennis aan de algemene body of knowledge te bewerkstelligen. Tegelijkertijd kan deze toetsing en vergelijking ook leiden tot verdere ontwikkeling van deze body of knowledge. Toetsing aan de praktijk leidt tot nieuwe onderzoeksvragen en tot zicht op de relevantie en bruikbaarheid van theorieën en onderzoeksresultaten. Het volgende hoofdstuk gaat over de verschillende manieren waarop inspiratie en input gegeven kan worden.

62

5 Inspiratie en input van buiten halen Database Zie de wereld als een database met daarin alle ideeën en informatie die je nodig hebt. Er zijn talloze vormen waarin je die informatie krijgt: via mensen, boeken, gebeurtenissen, beelden in je hoofd, gevoelens… Gebruik ze! George Parker. Het kleine boek van de creativiteit. Amsterdam/Antwerpen: Archipel, 2001

Om daadwerkelijk te komen tot vraaggericht werken in het hulpverlenend handelen spiegelen de deelnemers aan leergroepen hun praktijkervaring aan beschikbare kennis en kunde uit andere praktijken, deskundigen, theorie en onderzoek. Deze input is nodig om tot evidence-based kwaliteitsverbetering te komen. Ook kan het stimulerend werken en geeft het een impuls aan de creativiteit van de deelnemers. Op landelijk niveau en in andere instellingen is van alles op het gebied van vraaggericht werken ontwikkeld en onderzocht waarvan gebruik te maken valt. Dit vergt voornamelijk een naar buiten gerichte blik en het op onderzoek uitgaan. Aan een leergroep kan op veel manieren inspiratie en input gegeven worden. Denk bijvoorbeeld eens aan het uitnodigen van een externe spreker om een ander perspectief in te brengen. Ook de uiteindelijke doelgroep van de jeugdzorg, cliënten, kunnen op allerlei manieren hun mening kenbaar maken. Deze gegevens werpen vaak een ander licht op de zaak, vormen een toetsingskader en geven input aan het leerproces in een leergroep. In dit hoofdstuk staat een aantal mogelijke vormen van inspiratie en externe input. De kaderteksten geven ter concretisering voorbeelden van mogelijke input aan het thema vraaggericht werken. Wat passend is, is uiteraard afhankelijk van de vraag en behoefte van de deelnemers aan de leergroep op dat moment en het thema dat aan de orde is. Input wordt pas werkzaam en voegt iets toe als het gekoppeld is aan een vraag of een specifiek thema. Input uit onderzoeksresultaten

Soms overheerst in de jeugdzorg het gevoel dat ‘er nog zo weinig bekend’ is. Dit leidt af en toe tot uitspraken als: ‘Wat weten nou eigenlijk van het effect van onze hulpverlening?’. Of: ‘Waarom wordt er niet meer effectonderzoek gedaan?’ Gelukkig zijn deze uitspraken inmiddels behoorlijk achterhaald. We weten nog lang niet alles over het effect van jeugdzorg en er zijn nog veel lacunes in de kennis, maar inmiddels weten we dat hulpverlening over het algemeen werkt. Een aantal modules/methoden in de jeugdzorg is degelijk onderzocht op het bereikte effect (Van Yperen, 2003). NIZW Jeugd bracht onlangs twee overzichtstudies uit, een over de effecten van de Nederlandse jeugdzorg (Boendermaker, Van der Veldt en Booy, 2003) en een met een internationaal overzicht van effectieve studies in de jeugdzorg (Konijn, 2003). Deze overzichten van effectieve interventies kunnen organisaties in de jeugdzorg bijvoorbeeld gebruiken om zorgaanbod voor specifieke doelgroepen te ontwikkelen. Ook zijn werkzame interventies te leggen naast praktijkervaringen en om te zetten in richtlijnen voor de hulpverleningspraktijk. Voorstelbaar is dat in leergroepen de gebruikte instrumenten uit deze studies bestudeerd en zo nodig aangepast worden opdat de deelnemers hun eigen hulpverlenend handelen resultaatgerichter kunnen monitoren (zie Konijn, 2003).

63

Werkzame factoren die uit een onderzoek naar voren komen, kunnen input geven aan een leergroep. Mogelijke vragen hierbij zijn: Herkennen wij de onderzoeksuitkomst dat deze factor belangrijk is voor het uiteindelijke succes van hulpverlening?; Speelt deze factor een rol in ons werk?; Hoe past deze factor in ons werk? Zo verscheen onlangs een promotieonderzoek van Van Binsbergen (2003). Zij onderzocht of bij jongeren in een justitiële jeugdinrichting motivatie voor behandeling zich ontwikkelt in een bepaalde fasering. Op basis daarvan onderscheidt zij een aantal belangrijke aspecten in behandelmotivatie. Zo blijkt een ontbrekend perspectief in de behandeling bijvoorbeeld debet te zijn aan een geringe behandelmotivatie. Hoe aan cliënten (weer) perspectief te bieden is, kunnen deelnemers aan een leergroep uitwerken bij de vraag hoe de motivatie van jongeren in de hulpverlening vergroot kan worden. Een andere promovendus (Wigboldus, 2002) beschreef de behandeling aan jongeren in een justitiële jeugdinrichting in een leefgroep. Zij onderscheidde ‘als-dan’-combinaties: als een jongere dit bepaalde gedrag vertoont, dan bieden groepsopvoeders over het algemeen dat behandelingsantwoord. Een voorbeeld van een dergelijke combinatie ziet er als volgt uit: Als… de jongere leeft en denkt in zijn/haar eigen wereld Dan… geeft de groepsopvoeder hem of haar gerichte opdrachten, stimuleert tot activiteiten of laat de jongere verplicht deelnemen aan activiteiten (p. 207)

Deze combinaties kunnen deelnemers aan een leergroep gebruiken als toetsingskader hoe om te gaan met bepaald gedrag of een bepaalde vraag van jongeren. Inspirerende methoden voor vraaggericht werken

De laatste jaren is door onderzoekers, ontwikkelaars en instellingen in de jeugdzorg geïnvesteerd in praktische methoden en methodieken voor het hulpverlenend handelen. Methoden en methodieken geven vaak concrete aanwijzingen hoe in welke situaties bij welke doelgroep te handelen. Er zijn maar weinig hulpverleners die consequent volgens één vaste methodiek werken. De meesten werken eclectisch en gebruiken uit verschillende methoden en technieken datgene wat in een specifieke situatie bij een specifieke cliënt bruikbaar is. Eclectisch kunnen werken vraagt van hulpverleners dat ze kennis nemen van andere en nieuwe methoden. Methodieken kunnen inspirerend werken en ideeën geven hoe om te gaan met knelpunten of lastige situaties. Methodiek als inspiratie: Eigen-Krachtconferentie ‘Het duurde even voordat zijn moeder en haar vriend begrepen wat ik nu eigenlijk kwam doen. “Een plan maken? Een bijeenkomst met mijn zusters erbij? Mijn vader ook? Oma?” “Ja, en wie horen er nog meer bij jullie? Wie zijn er nog meer belangrijk? Welke andere mensen die van Bart houden willen jullie er ook bij?” Toen de moeder zich realiseerde dat er een beslissing genomen moest worden koos zij ervoor binnen de familie een plan te maken. Liever dan dat vreemden het voor haar zouden doen. Niemand is toen over het hoofd gezien. Ze kwamen allemaal naar de conferentie. Ook de zus van de moeder die eerst riep dat ze nog geld van haar kreeg. “Het is tenslotte je neefje”, zei ze later’ (Van Pagée, 2003, p. 8).

64

Familie en andere betrokkenen uit het netwerk zijn voor de meeste mensen belangrijk bij het oplossen van kleinere en soms grote problemen in het dagelijks leven. Hulpverleners betrekken steeds vaker familie en anderen uit het sociale netwerk bij de hulpverlening aan cliënten. De Eigen-Krachtconferenties die enige tijd geleden in Nederland geïntroduceerd zijn, laten het gehele proces van een plan maken, het zoeken naar mogelijke oplossingen voor problemen en het nemen beslissingen over aan de cliënt en zijn sociaal netwerk. Een verzoek om hulpverlening kan onderdeel van dat plan zijn. Een onafhankelijke coördinator organiseert een dergelijke conferentie, betrekt zo veel mogelijk personen uit het netwerk van kind en gezin en zorgt ervoor dat er aan het einde van de conferentie een plan ligt. Praktijkervaring leert dat verwijzers het plan vrijwel altijd accepteren. Alleen het niet kunnen borgen van de veiligheid van het kind is een legitimatie om een plan af te wijzen. (Van Pagée, 2003; Van Pagée, 2001; zie ook: www.eigen-kracht.nl)

Methodiek als inspiratie: Interculturele gespreksvoering Hoffman rondde eind 2001 een herziene uitgave van een boek over interculturele gespreksvoering af. In het voorwoord benoemt hij dat het op dat moment een roerige tijd is voor de multiculturele samenleving. Hij stelt dat de tijd rijp lijkt echt met elkaar in gesprek te gaan, elkaar werkelijk te ontmoeten en op voet van gelijkheid de dialoog aan te gaan. Het TOPOI-model (Taal, Ordening, Persoon, Organisatie en Inzet) biedt een kader voor interculturele communicatie. Interculturele communicatie is volgens Hoffman eigenlijk ‘gewoon’ interpersoonlijke communicatie waarin expliciet aandacht is voor de culturele factoren die van invloed zijn op de communicatie. Grondhouding bij de toepassing van het TOPOI-model is de presentiebenadering. Presentie gaat over er-zijn en de kern is aandacht: ‘je aandacht is bij waar de ander zit en niet bij een methodiek, theorie of beleidsplan’ (p. 147). Een mogelijk inspirerend voorbeeld uit het boek is het volgende citaat van een hulpverlener: ‘Ik probeer mijn eigen programma opzij te zetten. Ik wil goed kijken en luisteren. Ik wil proberen aan te voelen wat hij op het moment dat hij in mijn kamer zit nodig heeft, en me niet teveel laten leiden door psychologische theorie. Geen duwen en trekken, geen slimme therapeuten trucs, maar hem ruimte geven om te uiten wat hij kwijt wil, ik heb geen protocol, geen therapeutische procedure, in die zin heb ik geen methodiek. Nieuwsgierigheid en mijn boerenverstand, daar moet ik het van hebben.’ (Hoffman, 2002a en Hoffman, 2002b)

Inspirerende sprekers en denkers

Het inschakelen van externe sprekers of adviseurs kan verschillende functies hebben. Iemand van buiten kan de boel opschudden en de tot dan toe gebruikte kaders en uitgangspunten ter discussie stellen. Zeker als deze eigenlijk niet meer werken of vernieuwing en verbetering belemmeren, kan dat nodig zijn. Externe sprekers kunnen vaak gelegitimeerd provoceren en forceren, tenslotte zijn zij na hun ‘spreekbeurt’ toch weer weg (vergelijk dit met interim-management waarbij iemand een korte tijd een verandering forceert om vervolgens de organisatie te verlaten). Een externe spreker of adviseur is ook in te zetten om de leergroep ondersteuning te bieden. Hij of zij kan de hulpverleners laten ervaren dat ze ‘niet gek zijn’ en bevestigen dat ze op de goede weg zitten. Beide manieren van inzetten van externe sprekers of adviseurs geven de deelnemers aan de leergroep mogelijk hernieuwde energie, ideeën of de mogelijkheid het

65

eigen handelen aan bijvoorbeeld de visie op vraaggericht werken van een deskundige te spiegelen. Inspirerende sprekers: Martine Delfos Sprekers uitnodigen in een leergroep kan verschillende functies hebben. Een spreker kan de deelnemers opschudden, stimuleren en uitdagen, maar ook bevestigen en ondersteunen. Martine Delfos is een spreekster die vooral opschudt en uitdaagt. Volgens haar is een juiste houding van de hulpverlener het allerbelangrijkste bij vraaggericht werken. De twee centrale begrippen hierbij zijn respect en bescheidenheid. Cliënten verdienen respect, ze worstelen vaak al lange tijd met problemen voor ze bij het Bureau Jeugdzorg aankloppen. Dit verdient respect van hulpverleners. Neem cliënten daarom serieus, meen wat je zegt en doe wat je afspreekt en toezegt. Daarbij weten cliënten als geen ander hoe het probleem eruitziet, wat zijn wensen en behoeften zijn en welke aangedragen oplossingen wel of niet passen. Immers, wie ben jij als hulpverlener om te bepalen hoe het leven van de cliënt eruit moet zien? Samen met bureau WESP bracht Delfos in 2000 het boek Luister je wel naar míj? uit, over gespreksvoering met kinderen tussen 4 en 12 jaar. In dit boek geeft ze zeer concrete aanwijzingen hoe gesprekken te voeren met kinderen onder de 12 jaar. Een voorbeeld van de concreetheid van het boek zijn de ‘communicatievoorwaarden’ voor gespreksvoering met jonge kinderen. Hierin staan aanwijzingen als: ‘Ga op dezelfde (oog)hoogte zitten als het kind; kijk naar een kind terwijl je spreekt; luister naar wat een kind zegt en probeer spelen en praten te combineren’ (p. 77). (Delfos, 2000); zie ook: home.wanadoo.nl/mfdelfos

Training als input

Het inschakelen van een trainer geeft deelnemers aan een leergroep gerichter de mogelijkheid van een ander te leren. Trainingen zijn over het algemeen gericht op het overdragen en aanleren van specifieke kennis en vaardigheden. Hulpverleners ervaren het vaak als inspirerend te kijken naar een voorbeeld: hoe doet die ander het en wat kan ik daarvan leren? Trainers vervullen dan een voorbeeldfunctie. Actieve werkvormen als oefenen en rollenspelen leveren een groot leereffect op. Bij de meeste hulpverleners zijn deze werkvormen niet favoriet, ondanks dat erkennen ze (soms achteraf) de meerwaarde. Trainingsacteurs kunnen een extra leereffect bewerkstelligen. Deze acteurs nemen dan de rol van cliënt op zich en zijn gespecialiseerd in het verwoorden van de gevoelens en gedachten die het handelen van hulpverleners oproepen. De feedback die zij geven is daardoor zeer specifiek. Op dit moment zijn er bijvoorbeeld de nodige trainingen voor het aanleren van vraaggerichte gesprekken op de markt (zie onder andere Van Loenen en Meerdink, 2000).

66

Training in een methodiek als inspiratie: Oplossingsgerichte therapie Uitgaan van de verandering die cliënten wensen, van dat wat cliënten kunnen en al eens geprobeerd hebben en kleine, concrete veranderingen nastreven in het dagelijkse leven zijn in het kort de belangrijkste uitgangspunten van oplossingsgericht werken. Dit is een inspirerende en concrete methodiek uit de Verenigde Staten die in de Nederlandse jeugdzorg flink in opkomst is. In De Jong en Berg (2001) staat een oplossingsgerichte therapie van begin tot eind uitgeschreven. De hulpverlening start met aandacht schenken aan wat de cliënt wil. Met de wondervraag worden de wensen van de cliënt vervolgens uitvergroot: ‘Ik wil je een vreemde vraag stellen. Stel dat, terwijl je slaapt vannacht en het stil is in huis, er een wonder gebeurt. Het wonder is dat het probleem dat je hier bracht is opgelost. Echter, omdat je sliep weet je niet dat het wonder heeft plaats gevonden. Wat zal er anders zijn wanneer je morgenochtend wakker wordt waaraan jij kunt zien dat er een wonder is gebeurd en dat het probleem dat jou hier bracht is opgelost?’ (p. 95) Vanuit het wonder dat de cliënt beschrijft, formuleren hulpverlener en cliënt doelen. Door het zoeken naar uitzonderingen bouwt de hulpverlener voort op krachten en successen van de cliënt en geeft feedback en opdrachten aan de cliënt. Uitgangspunt is telkens dat de hulpverlener exploreert binnen het referentiekader van de cliënt. Vaardigheden om niet-te-weten zijn hierbij behulpzaam. In Nederland en België is inmiddels een aantal personen opgeleid door de Amerikaanse bedenkers van de oplossingsgerichte therapie die trainingen in de methodiek geven. (De Jong en Berg, 2001; Berg, 2000; zie voor trainingen www.octir.nl en www.brieftherapy.org)

Collega’s uit andere modules of instellingen als input

Andere modules en collega’s die met die modules werken kunnen eveneens inspireren. Zeker als deze modules aan evaluatieonderzoek zijn onderworpen. Hulpverleners in modules op het gebied van intensieve ambulante gezinsbehandeling zijn over het algemeen geschoold en ervaren in het aansluiten bij gezinnen, hulpverlenen bij mensen thuis en het aan de slag gaan met concrete doelen die ze samen met cliënten opstellen. Het lukt gezinsmedewerkers Families First bijvoorbeeld telkens weer in vier weken een zodanig sterke band met de gezinsleden op te bouwen dat zij van daaruit hun gedrag kunnen en durven veranderen. Maar ook andere hulpverleningsmodules kunnen inspirerend zijn voor vraaggericht werken. Door een hulpverlener die binnen deze module werkt uit te nodigen kan een leergroep input gegeven worden. Dit kan een hulpverlener uit de eigen instelling van een andere afdeling zijn, maar uitwisseling met een collegainstelling is ook een mogelijkheid. De deelnemers van de leergroepen kunnen deze collega(’s) dan bevragen, met hem ervaringen uitwisselen en een specifieke situatie bespreken of oefenen. Ervaringen van cliënten als inspiratie

De uiteindelijke doelgroep, de kinderen, jongeren en ouders die met problemen bij de jeugdzorg aankloppen, biedt eigenlijk altijd inspiratie. Bij gericht navragen en doorvragen geven zij meestal inspirerende feedback en verbeterpunten aan. De afgelopen jaren is in het kader van cliëntenbeleid en vraaggericht werken het nodige op het gebied van cliëntenfeedback ontwikkeld: korte en uitgebreidere vragenlijsten, methoden voor open

67

interviews met cliënten door hulpverleners en methoden waarbij (ex-)cliënten elkaar bevragen. Deze onderzoeken leveren ook nogal eens aanwijzingen voor hulpverlenend handelen op. Deze informatie kan als input en inspiratie voor een leergroep dienen. Ook een cliënt, bijvoorbeeld een lid van de cliëntenraad in de organisatie, die zijn verhaal komt vertellen, kan ideeën, tips en nieuwe inzichten geven aan de deelnemers van een leergroep. Ervaringen van cliënten als inspiratie: ConsulentenTeams De afgelopen twee jaar implementeerden dertien instellingen voor jeugdzorg instrumenten voor kwaliteitszorg in opdracht en met ondersteuning van het programma Kwaliteit in de Jeugdzorg II. Een van de onderdelen in dat programma was cliëntenbeleid. Stichting Alexander ontwikkelde op basis van haar ervaringen in de jeugdzorg het concept ConsulentenTeams. Dit is een methode waarbij ex-cliënten zelf op onderzoek uitgaan naar de mening van cliënten over de geboden hulp, door middel van door henzelf gehouden interviews en paneldiscussies. De onderliggende veronderstelling is dat excliënten voldoende ervaringskennis hebben en meer afstand kunnen nemen van de instellingen en hun hulpverleningsperiode. Deze teams, een bestaande uit ouders en een uit jongeren, verzamelen informatie op basis waarvan ze namens een grotere groep cliënten advies uitbrengen aan medewerkers en directie van de organisatie. ConsulentenTeams bevorderen de dialoog tussen cliënten en hulpverleners over de kwaliteit van de hulpverlening. Stichting Alexander experimenteerde in het kader van de pilots met ConsulentenTeams bij Bureaus Jeugdzorg in Brabant, Drenthe en Friesland. (Klimmer en Jurrius, 2002; Jumelet, 2002; Van der Steege en Venderbosch, 2003)

68

Epiloog qáàÇÉåë=~ä=ÇÉòÉ=ÖÉëéêÉââÉå=ÄäÉÉâ=Ç~í=îê~~ÖÖÉêáÅÜíÉ=òçêÖ=åáÉí=~ääÉÉå=ÉÉå âïÉëíáÉ=áë=î~å=íÉÅÜåáÉâÉå=Éå=ãçÇÉääÉå=Ó=ÜçÉïÉä=éê~âíáëÅÜÉ=Ü~åÇî~ííÉå ÉêÖ=ÄêìáâÄ~~ê=âìååÉå=òáàåK=eÉí=îê~~Öí=îççê~ä=ÉÉå=ëíÉêâÉ=éÉêëççåäáàâÉ=áåòÉíI å~~ëí=îÉÉä=éê~âíáëÅÜ=áåòáÅÜí=Éå=ÅçããìåáÅ~íáÉÑ=îÉêãçÖÉå=EsÉêÄÉÉâI=OMMO=áå ÜÉí=îççêïççêÇFK hçêíçãW=áâ=âï~ã=òÉÉê=å~ÇêìââÉäáàâ=íçí=ÇÉ=ÅçåÅäìëáÉ=Ç~í=Çá~äççÖÖÉëíììêÇÉ òçêÖ=åáÉí=òçòÉÉê=çîÉê=ÇÉ=ÅäáØåí=Ö~~íI=åáÉí=òçòÉÉê=çîÉê=ÇÉ=çêÖ~åáë~íáÉI=ã~~ê áå=ÇÉ=ÉÉêëíÉ=éä~~íë=çîÉê=ãáà=EmçåíáÉêI=OMMOX=`Ü~êäçííÉ=mçåíáÉê=áë=ÇáêÉÅíÉìê fååçî~íáÉ=î~å=ulk^o=wìáÇJiáãÄìêÖFK

Deze twee citaten geven voor mij treffend uitdrukking aan de persoonlijke kant van vraaggericht werken. Ze benadrukken het belang van congruentie in visie en gedrag op alle niveaus in een organisatie die ermee aan de slag gaat. Ik merkte dat deze congruentie verder gaat. Al worstelend en zoekend ging het thema ook steeds meer over mij, over de zin en onzin van mijn eigen werk en over de wijze waarop dat kan bijdragen aan de ontwikkelingen van de kwaliteit in de jeugdzorg. Onderzoekers, beleidsmakers en trainers in de sector kunnen alleen in uitwisseling en dialoog met de medewerkers en managers de kwaliteit van de jeugdzorg verbeteren. Ik raakte er steeds meer van overtuigd dat het slaan van een brug tussen kennis uit theorie en praktijkkennis in échte dialoog met de partijen in de jeugdzorg de kern is van het uitvoeren van projecten bij NIZW Jeugd. En dus moet vraaggericht werken ook tot uitdrukking komen in mijn eigen houding, gedrag en werk. En ik ontdekte dat dat nog een lang leerproces is… Een vraaggerichte basishouding van de hulpverlener, een dialoog tussen cliënt en hulpverlener en een organisatie die deze aspecten faciliteert, hier gaat het om bij vraaggericht werken. Dit overziend is vraaggericht werken niet zozeer een techniek, maar eerder een fundament, ofwel uitgangspunt, van hulpverlenen in de jeugdzorg (Van Yperen, Booy en Van der Veldt, 2003). Hoofdstuk 3 liet zien dat de aspecten van vraaggericht werken op microniveau in belangrijke mate overeen komen met algemeen werkzame factoren in de hulpverlening. Het belang van deze algemeen werkzame factoren kan bijna niet onderschat worden. Ze zijn in belangrijke mate verantwoordelijk voor de resultaten die met hulpverlening te boeken zijn. Maar ze werken niet alleen. Algemeen werkzame factoren vormen het fundament van een hulpverleningsproces waarop de specifiek werkzame factoren hun werk doen. Leergroepen sluiten aan bij het concept ‘lerende organisatie’. Instellingen in de jeugdzorg profileren zich steeds vaker als lerende organisaties, waarin professionals en management streven naar voortdurende verbetering van de kwaliteit van hulpverlening. De leergroepen passen eveneens bij het uitgangspunt dat ook jeugdzorg steeds meer evidence-based uitgevoerd moet worden (zie bijvoorbeeld Van Yperen, 2003 en Boendermaker, Van der Veldt en Booy, 2003). Leergroepen kenmerken zich door het expliciteren van praktijkkennis van de deelnemers te combineren met de beschikbare algemene kennis uit onderzoek en ontwikkeling. Deze synthese leidt tot meer evidence-based handelen van professionals in de jeugdzorg. Leergroepen vergen echter wel facilitering en ondersteuning vanuit het management van organisaties. Een recente studie waarin de onderzoekster

69

leergroepen van docenten op een hogeschool onderzocht, laat zien dat een adequate ondersteuningsomgeving een cruciale factor is in het succesvol inzetten van leergroepen (Odenthal, 2003). Verdergaande bestudering van ontwikkelingen op dit gebied in de opleidingen van medisch specialisten en bedrijfsopleidingen biedt wellicht een verdere concretisering van deze randvoorwaarden. Mogelijk gaan we in het kader van het Ondersteuningsprogramma jeugdzorg 2003 – 2005, dat NIZW Jeugd en Collegio samen met de MOgroep opzetten, experimenteren met leergroepen vraaggericht werken in een Bureau Jeugdzorg (Van der Steege en Van Haaren, 2003). Misschien bent u na het lezen van deze publicatie enthousiast geworden en hebt u zin door middel van leergroepen aan de slag te gaan met vraaggericht werken in uw instelling. Laat het me weten, misschien kunnen we in dialoog vraaggericht werken verder ontwikkelen.

70

Literatuur Achterhuis, Hans De markt van welzijn en geluk. Baarn: AMBO, 1980 Adviescommissie Wet op de Jeugdzorg (Commissie Günther) Van antwoord naar vraag. Een nieuw zicht op de jeugdzorg. Den Haag: Ministerie van VWS / Ministerie van Justitie, november 1999 Bart, Hans en Petra Dijkstra Cliëntenfeedback. Van instrumentontwikkeling tot managementrapportage. Nederlands Tijdschrift voor Jeugdzorg, 2000, jrg. 4, nr. 3, p. 22-28 Beek, Fiet van 'Gewoon vragen wat er is en wat ze voor je kunnen doen'. Vraaggericht werken volgens jongeren en ouders; trends in kinder en ouder kwaliteitscriteria. Deelrapport 1 van de LPJ Monitor 2002. Den Haag: LPJ, 2002 Beek, Fiet van, Margot Hameetman en Jorien Meerdink Dat ik niet alleen hun werk ben. Trends in 'kinderkwaliteitscriteria' over de (semi-) residentiële jeugdhulpverlening. Utrecht: SWP, 1999 Beleidskader Wet op de Jeugdzorg Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 9 juni 2000 Berchum, Kirsten van Samen met de cliënt. De stand van zaken rond cliëntenbeleid in de Friese Jeugdhulpverlening en jeugdbescherming. Utrecht: NIZW, 1998 Berg, Insoo Kim Ik wil mijn kind niet kwijt. Samenwerken met ouders onder dwang van de kinderbescherming. Praktische richtlijnen voor de hulpverlening. Haarlem: De Toorts, 2000 Berger, Marianne en Renée Menger Op weg naar veelbelovende en effectieve programma’s voor risicojongeren. Utrecht: NIZW, 2002 Berger, Marianne en Han Spanjaard Families First. Handleiding voor gezinsmedewerkers. Utrecht: NIZW, 1996 Bergin, Allen E. en Sol L. Garfield (eds.) Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. New York: John Wiley & Sons, 1994 (4e druk) Binsbergen, Marion van Motivatie voor behandeling. Ontwikkeling van behandelmotivatie in een justitiële instelling. Antwerpen/Apeldoorn: Garant, 2003

71

Boelhouwers, K. en M.C.A.E. van der Veldt Allochtone cliënten binnen de jeugdzorg in aantal. Een literatuurstudie. Utrecht: NIZW, 2000 Boendermaker, Leonieke, Marie-Christine van der Veldt en Yvonne Booy Nederlandse studies naar de effecten van jeugdzorg. Utrecht: NIZW, 2003 Boer, Nico de Verkennen begint met een zeer betrouwbare kaart. De methode: Concept mapping. Tijdschrift voor de Sociale Sector, 1997, jrg. 51, nr. 5, p. 14-17 Bohart, Arthur C. en Karen Tallman How clients make therapy work. The process of active self-healing. Washington, DC: American Psychological Association, 1999 Bolt, Arjan Leren kijken door de ogen van de cliënt. U vraagt en wij draaien? En onze deskundigheid dan? SPH, 2002, nr. 46, p. 36-40 Bosch, Harry van den Tevredenheid in perspectief. Dienstenmarketing toegepast op vraaggericht werken bij het Bureau Jeugdzorg. Scriptie in het kader van de opleiding Beleidsvoering voor Non Profit Organisaties. Tilburg: Universiteit van Tilburg, Tias Business School, 2003 Bothof, Annelieke, Mariska van der Steege e.a. Modulariseren in de jeugdzorg: hoe verder? Modules beschrijven, ordenen en aanbieden. Utrecht: NIZW, 2002 Brinkman, Frans Optimaliseren van cliëntenparticipatie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001 Buitinga, Karel, Jos Kienhuis e.a. Oplossingsgericht werken. Wie zoekt zal vinden. Pedagogiek in Praktijk, 2002, jrg. 5, nr. 9, p. 32-36 Burik, Agnes van, Tessa Kayser en Monique van de Mortel Wat vraagt vraaggestuurd werken? De mening van SPH-ers. Woerden: Adviesbureau Van Montfoort in opdracht van de NVSPH, 2001 Caris, Jo Laten praten. Een onderzoek naar opvoedingsondersteuning op het consultatiebureau. Utrecht: SWP, 1997 Chatoor, I. en J. Krupnick The role of non-specific factors in treatment outcome of psychotherapy studies. European Child & Adolescent Psychiatry, 2001, vol. 10 (suppl. 1), p. 19-25 Clarijs, René Eigen Kracht-conferentie als stelsel-breekijzer. Het logische sluitstuk op een eeuwenlange ontwikkeling. Nederlands Tijdschrift voor Jeugdzorg, 2002, jrg. 6, nr. 3, p. 146-161

72

Clarijs, René De veranderende positie van de cliënt. Een nieuwe basisfilosofie voor de jeugdhulpverlening. Tijdschrift voor Jeugdhulpverlening en Jeugdwerk, 1993, jrg. 5, nr.1/2, p. 2-10 Concept Wet op de Jeugdzorg en Concept Memorie van Toelichting Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 18 december 2001 Concept Wet op de Jeugdzorg na de derde Nota van Wijziging Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 16 april 2003

Coolen, Jolanda A.B.M., Nicole P.C.M. Krol e.a. Vragen rond hulpvragen. De hulpvraag in het diagnostisch proces. Kind en Adolescent, 2003, jrg. 24, nr. 2, p. 85-96 Dam-Van Heeswijk, Jule Cliënten trainen hulpverleners. Altijd goed behandeld in de jeugdzorg? Dan heb je véél geluk gehad. Perspectief, 2001, nr. 3, p. 22-23 Defence for Children International, afdeling Nederland Informatie over het verdrag inzake de rechten van het kind. Amsterdam: Defence for Children International, afdeling Nederland, 1996 Dekker, Margriet Ouderparticipatie is springlevend. Voortdurende alertheid noodzakelijk. Nederlands Tijdschrift voor Jeugdzorg, 2002, jrg. 6, nr. 4/5, p. 239-244 Dekker, Hans, Kemp van Ginkel e.a. Werken aan kennis. Methoden voor het creëren, delen en toepassen van kennis. Utrecht: Kessels & Smit The Learning Company, 2000 Delfos, M.F. Van meezorgen tot zorg. Het kind centraal. In: W. Bakker, M.L.W. Damen, J.A.M. Merkx en B. Prinsen (red.), Alle kinderen in beeld. Ouder- en Kindzorg tussen wetenschap en praktijk. Assen: Van Gorcum, 2001 Delfos, Martine F. Luister je wel naar mij? Gespreksvoering met kinderen tussen vier en twaalf jaar. Amsterdam: SWP, 2000 Diest, H.N. van, B. van Wijngaarden en H.J. Wennink Vraaggerichtheid ontleed. Referentiekader voor vraaggerichte GGZ. Utrecht: TrimbosInstituut, 2002 Dijke, Anke van en Linda Terpstra Een cultuuromslag in de jeugdzorg. De vraag van ouders centraal. Tijdschrift voor Jeugdhulpverlening en Jeugdwerk, 1995, jrg. 7, nr. 11, p. 4-9

73

Dogan, Gulsen, Anke van Dijke en Linda Terpstra Wie zijn er moeilijk bereikbaar? Aanknopingspunten voor ondersteuning en begeleiding van 'moeilijk bereikbare' gezinnen en jongeren. Utrecht: NIZW, 2000 Dokter, Hetty Ontwikkelingen in het aanbod. In: Hetty Dokter, Peter van Lieshout en Bert Schadé (red.), Zorg aan huis. Een stand van zaken. Utrecht: De Tijdstroom, 1996 Dormaar, Maarten Consensus in psychotherapy. Maastricht: Datawyse, 1989 Dronkers, Felix Vraaggericht werken met cliënten. Dicht bij de vraag blijven en goed afstemmen. Nederlands Tijdschrift voor Jeugdzorg, 2002, jrg. 5, nr. 1, p. 19-25 Duncan, Barry L. en Scott D. Miller The Heroic Client. Doing Client-Directed, Outcome-Informed Therapy. San Francisco: Jossey-Bass, 2000 Eijgenraam, Karin, Heleen van Deur e.a. Indicaties voor kwaliteit. Onderzoek naar de ontwikkeling van de kwaliteit van de indicatiestelling Bureaus Jeugdzorg agglomeratie Amsterdam. Utrecht: NIZW, 2001 Elzinga, Kees Hoezo vraaggericht werken? Commentaar van een professional. Nederlands Tijdschrift voor Jeugdzorg, 2000, jrg. 4, nr. 6, p. 18-21 Ewijk, Hans van Innoveren in het NIZW: een gevoelige snaar. Tijdschrift voor de Sociale Sector, 2000, jrg. 54, nr. 3, p. 21-23 Faber, Hillie en Henk Alberts Kwaliteit in uitvoering. Aandachtspunten bij kwaliteitsbeleid in de jeugdzorg. Utrecht: MO Groep/GGz Nederland, 2002 Gezondheidsraad Van implementeren naar leren. Het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000 Gibbels, Mario Dubbele emancipatie. Vraagsturing in de AWBZ. Zorgvisie, 2000, nr. 12, p. 14-19 Goudriaan, Gerard en Alice Schippers Wie maakt de dienst uit? Vraaggericht werken in de thuiszorg. Tijdschrift voor de Sociale Sector, 1992, jrg. 46, nr. 3, p. 12-17 Goudriaan, Gerard en Anne Marie Vaalburg De vraag als maat. Vraaggerichtheid vanuit gebruikersperspectief. Utrecht: NP/CF in samenwerking met het NIZW, 1998

74

Haarsma, Lennie, Tessa Kayser e.a. Gebruikers aan het woord. Integrale gebruikersparticipatie in zorg en welzijn. Bouwstenen voor beleid. Utrecht: NIZW, 1999 Haaster, H.P.M. van Cliëntenparticipatie. Bussum: Coutinho, 2001 Hendriksen, Jeroen Werkboek intervisie. Soest: Nelissen, 2002 Hermanns, Jo Kijken naar opvoeding. Opstellen over jeugd, jeugdbeleid en jeugdzorg. Amsterdam: SWP, 2001 Hermanns, Jo Besluitvorming in de jeugdzorg: het hulpverleningscontract als alternatief. Kind en Adolescent, 1995, jrg. 16, nr. 2, p. 111-127 Hermanns, Jo De toegevoegde waarde van wetenschappelijk onderzoek. Je hebt meer aan Tom Poes dan aan de hooggeleerde Prwlskofsky. SPH, 1994a, nr. 1, p. 24-27 Hermanns, Jo Waartoe zijn wij op aarde? Enkele gedachten over jeugdhulpverlening en preventie. Tijdschrift voor Jeugdhulpverlening en Jeugdwerk, 1994b, jrg. 6, nr. 9, p. 24-33 Hoffman, Edwin Koersen op eigen kracht. Een methodisch kader transculturele jeugdhulpverlening. Utrecht: Forum, 2002a Hoffman, Edwin Interculturele gespreksvoering. Theorie en praktijk van het TOPOI-model. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002b Hoogsteder, Mariëtte en Jeanine Suurmond ‘U krijgt er een beschermengel bij…’ Onderzoek naar de communicatie tussen gezinsvoogden en ouders in het kader van een ondertoezichtstelling. Utrecht: Universiteit Utrecht, 1997 Hout, Anjo van en Siemen Spinder De gezinsvoogd als jongleur. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001 Hubble, Mark A., Barry L. Duncan en Scott D. Miller (eds.) The heart and soul of change. What works in therapy. Washington DC: American Psychological Asssociation, 1999 Hutschemaekers, Giel Onder professionals: Hulpverleners en cliënten in de geestelijke gezondheidszorg. MGv, 2001, jrg. 56, nr. 9, p. 806-831

75

Ince, Deniz, Marleen Beumer e.a. Veelbelovend en effectief. Overzicht van preventieve projecten en programma’s in de domeinen Gezin, School, Jeugd, Wijk. Eerste editie CtC-gids. Utrecht: NIZW, 2001 Jagt, Lou Leiding geven aan autonome professionals. Duidelijke afspraken nodig. Maatwerk, 2002, nr. 1, p. 10-13 Jansen, P.J. Op weg naar een veilige jeugdzorg. Organisatie van de jeugdzorg op basis van een reëel evenwicht tussen vraag en aanbod. Utrecht: Platform SCJF, 2001 Joenje, Rudy en Geert van der Laan Een weg naar methodiekontwikkeling. Casus Consult. SPH, 2001, nr. 39, p. 8-13 Jong, Peter de en Insoo Kim Berg De kracht van oplossingen. Handwijzer voor oplossingsgerichte gesprekstherapie. Lisse: Swetz & Zeitlinger, 2001 Jong, Bas de en Maria van Rooijen Jongeren willen graag als deskundige benaderd worden. Jongereninspectieteams. 0|25, 2000, jrg. 5, nr. 9, p. 36-38 Jonge, Marlieke de Cliëntenperspectief. MGv, 1999, jrg. 54, nr. 4, p. 402-404 Jumelet, H. Impuls voor integraal cliëntenbeleid. Programmatische voortgang cliëntenbeleid. Programma Kwaliteitszorg in de jeugdzorg II. Versie 2. Amsterdam: Stichting Alexander, 2002 Jumelet, H., K. Jurrius en D.A.G. Bruggeman Maar het gaat wel over mij! Kwaliteit van de jeugdzorgketen in cliëntenperspectief. Deelrapport 5 van de LPJ Monitor 2002. Amsterdam: Stichting Alexander, 2002 Jumelet, Heleen, Doret de Ruyter en Tessa Kayser Gebruikmaken van cliëntenfeedback in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW, 1999 Kaasenbrood, Ad en Jan Spijker Kennis uit ervaring. Een inductief onderzoek in de ambulante GGZ-praktijk. MGv, 2002, jrg. 57, nr. 5, p. 473-488 Kasdorp, Jan en Dries Willems Tussenpersonen in de gezondheidszorg: hebben zij de toekomst? In: Hetty Dokter, Peter van Lieshout en Bert Schadé (red.), Zorg aan Huis. Een stand van zaken. Utrecht: De Tijdstroom, 1996 Kayser, Tessa, Patrick Hoogendoorn en Doret de Ruyter Werken met kwaliteitsgroepen. Een handleiding voor begeleiding van kwaliteits- groepen. Utrecht: NIZW/VOG/GGZN, 2000

76

Kemp, R.A.T. de Interactie hulpverlener-moeder bij intensieve gezinsbehandelingen. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 1994, jrg. 33, nr. 1, p. 19-33 Kerkhof, Marty P.N. ‘We moeten af van de willekeur van hulpverleners’. Platform cliëntenorganisaties. 0|25, 2001, jrg 6, nr. 2, p. 14-19 Kerkhof, Marty P.N. De klant is nog lang geen koning. Cliëntenbeleid in de jeugdzorg. 0|25, 2000, jrg. 5, nr. 3, p. 16-20 Kessels, Joseph Verleiden tot kennisproductiviteit. Rede uitgesproken bij het aanvaarden van het ambt van Hoogleraar Human Resource Development aan de Faculteit der Toegepaste Onderwijskunde. Twente: Universiteit Twente, 2001 Klein Tank, Matthieu Cliëntenbeleid nog geen praktijk. Veel instellingen in de jeugdzorg voldoen niet aan wettelijke eisen. 0|25, 1997, jrg. 2, nr. 10, p. 10-13 Klimmer, Anja en Kitty Jurrius ConsulentenTeams Jeugdhulpverlening Friesland. ‘Wij zijn geen letters op papier’. Amsterdam: Stichting Alexander, 2002 Konijn, Carolien (red.) Internationaal overzicht effectieve interventies in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW, 2003 Kraan, W. van der Vraaggericht en vraaggestuurd. Een literatuuronderzoek naar vraaggerichtheid en vraagsturing in de gezondheidszorg. Den Haag/Rotterdam: ZonMw/Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg Erasmus Universiteit, 2001 Kwakman, Kitty Leernetwerken: nieuwe leervorm die leraren zeggenschap over hun werk teruggeeft. Interne publicatie Universiteit Twente, 2003 Kwakman, Kitty Leren van docenten tijdens de beroepsloopbaan. Studies naar professionaliteit op de werkplek in het voortgezet onderwijs. Academisch Proefschrift. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1999 Laan, Geert van der Dwang, drang en de plicht tot legitmatie. Tijdschrift voor de Sociale Sector, 1997, nr. 6, p. 25-29 Laan, Peter van der Bezint eer ge begint. Wat onderzoek ons leert over zinnige en onzinnige interventies. In: Verslag Riskant Leven. Conferentie over veelbelovende programma’s voor risicojongeren. Utrecht: NIZW, 2002

77

Lambert, Michael J. Psychotherapy Outcome Research: Implications for Integrative and Eclectic Therapists. In: J.C. Norcross, M.R. Goldfried (eds.), Handbook of psychotherapy integration. New York: BasicBooks, 1992 Lambert, Michael J. en Allen E. Bergin The effectiveness of psychotherapy. In: A.E. Bergin en S.L. Garfield (eds.), Handbook of psychotherapy and behaviour change. New York: John Wiley & Sons, 1994 (4e druk), p. 143-189 Landelijk Platform Jeugdzorg (LPJ) De balans opgemaakt. Den Haag: LPJ, 2003 Landelijk Platform Jeugdzorg (LPJ) Nu doen! Meningen van ouders en jongeren over de jeugdzorg. Den Haag: LPJ, 2002a Landelijk Platform Jeugdzorg (LPJ) Cliëntenorganisaties in de jeugdzorg. Een inventarisatie. Den Haag: LPJ, 2002b Lange, Alfred Gedragsverandering in gezinnen. Groningen: Wolters-Noordhoff, 2000 Lieshout, Peter van Innovatie in zorg en welzijn. Tijdschrift voor de Sociale Sector, 1999, jrg. 53, nr. 12, p. 2833 Loeber, R., N.W. Slot en J.A. Sergeant (red.) Ernstige en gewelddadige jeugddelinquentie. Omvang, oorzaken en interventies. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001 Loeffen, Mirte Vraaggericht, vraaggestuurd, dialooggestuurd, wat zal het zijn? Tendens, 2002, nr. 3, p. 5-12 Loeffen, Mirte, Michiel van Butselaar en Herma Ooms Intensieve Pedagogische Thuishulp in vogelvlucht. Utrecht: Collegio, 2001 Loenen, Marja van en Jorien Meerdink We gaan er wat aan doen! Handreiking voor het doen van kwalitatief cliëntenonderzoek in de jeugdzorg. Amsterdam: SWP, 2000 Malmberg, T. en R. Clarijs (red.) Themadeel Maatschappelijk ondernemen. Nederlands Tijdschrift voor Jeugdzorg, 2002, jrg. 6, nr. 1, p. 28-59 Martin, Daniel J., John P. Garske en M. Katherine Davis Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: a meta-analytic review. Journal of consulting and clinical psychology, 2000, vol. 68, no. 3, p. 438-450

78

Meerdink, Jorien Weet u wat een hulpverlener moet doen? Kinderen en jongeren over kwaliteit van uitvoerend medewerkers in de (semi-)residentiële hulpverlening. Utrecht: SWP, 1999a Meerdink, Jorien Weet u hoe het in een groep is? Kinderen en jongeren over kwaliteit van de organisatie in de (semi-)residentiële hulpverlening. Utrecht: SWP, 1999b Meerdink, Jorien Weet u hoe het in een groep is? Kinderen en jongeren over kwaliteit van de organisatie in de (semi-)residentiële hulpverlening. Utrecht: SWP, 1999c Meerdink, Jorien ‘Alles zo gewoon mogelijk’. Kinderkwaliteitscriteria in de jeugdhulpverlening. 0|25, 1997, jrg. 2, nr. 3, p. 18-21 Menger, Renée Casemanagement in de jeugdzorg. Ondergeschoven kindje of kansrijke puber? Nederlands Tijdschrift voor Jeugdzorg, 2002, jrg. 6, nr. 2, p. 86-90 Menger, Renée Casemanagement in beeld. Quick scan naar toepassing in de Bureaus Jeugdzorg. Utrecht: NIZW, 2001 Meulen, Thom van der Interactieve hulpverlening. Het belang van oriëntatie in de hulpverlening. Tijdschrift voor Jeugdhulpverlening en Jeugdwerk, 1995, jrg. 7, nr. 1/2, p. 30-32 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en ministerie van Justitie Nieuwsbrief Jeugdzorg, 2002a, jrg. 1, nr. 2 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en ministerie van Justitie Voortgangsrapportage Jeugdzorg 2003 – 2006. Den Haag: Ministerie van VWS/Ministerie van Justitie, 2002b Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Vraag aan bod. Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel. Den Haag: Ministerie van VWS, 2001 Ministers van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en Justitie Regie in de Jeugdzorg. Standpunt van de Ministers van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en Justitie. Den Haag: Ministeries van WVC en Justitie, 1994 MOgroep, Collegio en NIZW Ondersteuningsprogramma Jeugdzorg 2003 – 2005. Utrecht: Mogroep / Collegio / NIZW, januari 2003 Noom, Marc en Micha de Winter Op zoek naar verbondenheid. Zwerfjongeren aan het woord over de verbetering van de hulpverlening. Utrecht: Universiteit Utrecht / Nederlands Platform Zwerfjongeren, 2001

79

Odenthal, Linda E. Op zoek naar balans. Een onderzoek naar een methode ter ondersteuning van curriculumvernieuwing door docenten. Enschede: Universiteit Twente, 2003 Olthof, J. en E. Vermetten De mens als verhaal. Narratieve strategieën in psychotherapie voor kinderen en volwassenen. Utrecht: De Tijdstroom, 1994 Onnink, Diane Jongerenparticipatie als aspect van cliëntenbeleid. Een inbreng die het verdient om gehoord te worden. Nederlands Tijdschrift voor Jeugdzorg, 1998, jrg. 2, nr. 2, p. 40-45 Pagée, Rob van (red.) Eigen Kracht. Family Group Conference in Nederland: van model naar invoering. Amsterdam: SWP, 2003 Pagée, Rob van De Eigen-Krachtconferentie. De shift van hulpverlening naar dienstverlening. Nederlands Tijdschrift voor Jeugdzorg, 2001, jrg. 5, nr. 3, p. 154-161 Pameijer, Noëlle Richtlijnen voor handelingsgerichte diagnostiek. In: Pier Prins en Noëlle Pameijer (red.), Protocollen in de jeugdzorg. Richtlijnen voor diagnostiek, indicatiestelling en interventie. Lisse: Swets & Zeitlinger B.V., 2000 Pel, Joke van Gedachtebepaling ‘vraaggericht werken’. Interne notitie uitgereikt tijdens een studiemiddag over vraaggericht werken georganiseerd door Collegio op 23 september 2002. Utrecht: Collegio, 2001 Perlman, Helen Harris Social casework. De methodiek van het individueel maatschappelijk werk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1974 Pijnenburg, H.C.E. Consensus over psychiatrische problemen van het kind. Een empirisch onderzoek naar overeenstemming tussen hulpverlener en ouders. Amsterdam: VU, 1997 Pontier, Charlotte ‘Het zal je baas maar wezen’. Inleiding op de studiedag ‘Vraaggericht werken in gezinsgerichte programma’s’, Rotterdam, 24 april 2002 Pontier, Charlotte Verzwaring vraag inspireert tot nieuwe vormen. Reactie op boddaert-artikel. Nederlands Tijdschrift voor Jeugdzorg, 2001, jrg. 5, nr. 4/5, p. 196-197 Prakken, Joanka, Anke van Dijke e.a. Van tribune naar speelveld. Vraaggericht werken in de praktijk. Utrecht: NIZW, 2002

80

Prakken, Joanka en Ingrid Ligtermoet Barometers voor lokaal jeugdbeleid. Jongeren en ouders als participerende burgers. Utrecht: NIZW, 2003 Prein, Hugo Trainingsboek conflicthantering en mediation. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001 Prinsen, Bert en Wilma Koch Vragen staat vrij. Naar een vraaggerichte opvoedingsondersteuning in de jeugdgezondheidszorg. Utrecht: NIZW, 2001 Raad voor de Volksgezondheid Naar een meer vraaggerichte zorg. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid, 1998 Radema, Deanne, Silvia Phillipi e.a. Zelfmanagement, een kwestie van organiseren. Utrecht: NIZW, 2001 Renswoude, Yvonne van Eindverslag onderzoek naar de ervaringen en verwachtingen van (toekomstige) cliënten van de jeugdzorg in Zeeland. Goes: Stichting het Klaverblad Zeeland, 2002 Roosenschoon, Bert-Jan en Enikö Nagy (red.) Ongebonden schilvoorzieningen. Cliëntgerichte alternatieven voor de GGz. Amsterdam: SWP, 2001 Ruyter, Doret de en Tessa Kayser ‘Mijn cliëntenraad is een juweel in de organisatie’. Rapport cliëntenbetrokkenheid bij kwaliteitsbeleid in de jeugdzorg. Den Haag: Ministerie van VWS, 2000 Schoemaker, Bernadette Zestien vragen over het persoonsgebonden budget (in Dossier PGB). Psy, 2001, nr. 1, p. 20-31 Scholte, Margot Kansen en dilemma’s rond evidence-based werken. Aantonen wat je teweeg brengt. Maatwerk, 2002, nr. 1, p. 4-9 Scholte, Margot Samen bepalen wat je doet. Gedeelde verantwoordelijkheid als ideaal. Maatwerk, 2001, nr. 4, p. 12-17 Scholte, Evert en Jan van der Ploeg Structuur en emotionele ondersteuning bieden. Aanpak van agressieve en antisociale jongeren in de residentiële hulpverlening. 0|25, 1997, jrg. 2, nr. 3, p. 12-17 Schot, Elien van en Mariska van der Steege De methodiek van IOG. Groningen/Assen: Hulp aan Huis Groningen en Drenthe, 1998

81

Schuytvlot, Annemieke H. Een dynamische driehoek. Gezinsvoogd, ouder en kind een jaar lang gevolgd. Delft: Eburon, 1999 Siegers, Frans Handboek supervisiekunde. Houten/Mechelen: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002 Sommen, Maria van der Thesaurus Zorg en Welzijn 2002. Utrecht: NIZW, 2001 Steege, Mariska van der Een concept mapping over vraaggericht werken in de jeugdzorg. Interne notitie. Utrecht: NIZW, september 2001 Steege, Mariska van der en Heleen van Deur Vraaggericht werken en methodisch handelen. Ruimte voor oprechtheid, intuïtie en flexibiliteit. Maatwerk, 2002, nr. 2, p. 13-17 Steege, Mariska van der en Stan van Haaren Experimenteren met leergroepen vraaggericht werken in het Bureau Jeugdzorg: een projectvoorstel. Utrecht: NIZW Jeugd/Collegio, 2003 Steege, Mariska van der en Stance Venderbosch Dertien keer in de schijnwerpers. Eindrapportage van de implementatie van kwaliteitszorg in dertien pilots. Programma Kwaliteitszorg in de Jeugdzorg II. Utrecht: GGZ Nederland/MOGroep, 2003 Stoelinga, Ben Een kwestie van evenwicht. Kwaliteitsmanagement in een vraaggestuurde omgeving. Utrecht: NIZW, 2002 Stoelinga, Ben Naar een brede professionaliteit. De wensen en behoeften van de klant als uitgangspunt. Maatwerk, 2001, nr. 2, p. 22-27 Suidman, Donald ‘Aanvragen en invullen kunnen ze wel goed’. Zwerfjongeren beoordelen hulpverlening. 0|25, 2001, jrg. 6, nr. 4, p. 12-14 Terpstra, Erica Beleidsmatige dilemma's bij de vormgeving van vraaggestuurde zorg. In: Leo Boon (red.), Vraaggestuurde zorg. Amstelveen: Sympoz, 1997 Tonkens, Evelien Als je het nooit goed doet. Mondige burgers, getemde professionals. Tijdschrift voor de Sociale Sector, 2003, jrg. 57, nr. 1/2, p. 4-9 Tonkens, Evelien Oude dilemma’s in een nieuw jasje. Vraaggericht werken in de sociale sector. Tijdschrift voor de sociale sector, 2001a, jrg. 55, nr. 9, p. 16-19

82

Tonkens, Evelien Weglopen of je stem verheffen? Exit en voice in de sociale sector. Tijdschrift voor de Sociale Sector, 2001b, jrg. 55, nr. 9, p. 35-37 Veen, Pink van en Christ Wesenbeek Cliënten betrekken bij zorgprogramma’s. Ervaringen in Eindhoven. MGv, 1999, jrg. 54, nr. 11, p. 1185-1192 Veerman, Dr. J.W. Meten en weten in de jeugdzorg. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1997 Verbeek, Gabriëlle De cliënt centraal, hoe doen we dat? Coaching van vraaggerichte en vraaggestuurde zorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003 Verbeek, Gabriëlle De cliënt centraal, wat nu? Management van vraaggerichte en vraaggestuurde zorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2002 Verbeek, Gabriëlle Zorg in samenspel. Samenwerking tussen cliënten en hun zorgverleners in vraaggerichte of vraaggestuurde zorg. Utrecht: NIZW, 1999 Verzaal, Hetty Empowerment in de Jeugdzorg. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2002 Vogelvang, Bas Betrokken instanties. Vraaggerichte samenwerking in de geïndiceerde jeugdzorg. Woerden: Adviesbureau Van Montfoort in opdracht van Stichting Jeugdzorg Rotterdam/ ZuidHolland Zuid en Stichting Horizon, 2001 Vries, Sjef de Helpen met vragen en complimenten. Kortdurende oplossingsgerichte therapie. Maatwerk, 2002, nr. 3, p. 15-20 Vugt, Marijke van, Wim Slot en Joep Choy Beter met thuis. Flexibele residentiële én ambulante hulp aan jeugdigen en ouders. Methodiekhandleiding. Duivendrecht/Bloemendaal: PI Research en Nisto opleidingen, 2001 Wampold, Bruce E., Gregory W. Mondin e.a. A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: emperically, ‘All must have prizes’. Psychological Bulletin, 1997, vol. 122, no. 3, p. 203-215 Welling, Marion Een cliëntenfeedbacksysteem voor de jeugdzorg. Over de meningen en belevingen van cliënten. Nederlands Tijdschrift voor Jeugdzorg, 2002a, jrg. 6, nr. 2, p. 82-85 Welling, Marion Vraaggericht werken in de jeugdhulpverlening. Utrecht: LEMMA, 2002b

83

Welling, Marion Vraaggericht werken in de jeugdhulpverlening. Is vraaggericht klantvriendelijk? Nederlands Tijdschrift voor Jeugdzorg, 2000, jrg. 4, nr. 4, p. 28-32 Wet op de Jeugdhulpverlening. Den Haag: SDU Uitgevers, 1989 Wigboldus, E.H.M. Opvoedend handelen in een justitiële jeugdinrichting. Systematisering van het behandelaanbod binnen Rentray. Antwerpen/Apeldoorn: Garant, 2002 Winter, Micha de en Marieke Kroneman (red.) Participatief jeugdonderzoek. Sociaal-wetenschappelijk onderzoek samen met kinderen en jongeren naar beleid voor de jeugd. Den Haag/Assen: Ministerie van VWS/Van Gorcum, 2003 Winter, Micha de Beter maatschappelijk opvoeden. Hoofdlijnen van een eigentijdse participatiepedagogiek. Assen: Van Gorcum, 2000 Winter, Micha de Kinderen als medeburgers. Kinder- en jeugdparticipatie als maatschappelijk opvoedingsperspectief. Utrecht: De Tijdstroom, 1995 www.jeugdzorg.nl Yperen, T.A. van Resultaten in de jeugdzorg. Begrippen, maatstaven en methoden. Utrecht: NIZW, 2003 Yperen, Tom van Veel beloven en vervolgens doen. Een praktijk georiënteerde kijk op de ontwikkeling van interventies. In: Verslag Riskant Leven. Conferentie over veelbelovende programma’s voor risicojongeren. Utrecht: NIZW, 2002 Yperen, T.A. van Antisociaal gedrag en jeugddelinquentie: valt er wat te keren? Kind en Adolescent, 2001, jrg. 22, nr. 4, p. 326-341 Yperen, T.A. van Methoden en instrumenten om doelgroepen van de jeugdzorg te beschrijven. In: Handboek Jeugdzorg. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999, p. A 8-1 - A 8-16 Yperen, Tom, Gert van den Berg en Karin Eijgenraam Ernst van de problematiek: begrippen, doelen en instrumenten. Eerste deelrapport in het project ‘Registratie ernst van de problematiek’. Utrecht: NIZW, 2002 Yperen, Tom van, Yvonne Booy en Marie-Christine van der Veldt Vraaggerichte hulp, motivatie en effectiviteit jeugdzorg. Utrecht: NIZW, 2003

84

Yperen, Tom van, Carline Carati e.a. Modules en programma’s in de jeugdzorg. Eindadvies. Utrecht/Den Haag: NIZW/VWS, 2000 Yperen, Tom van en Ellen Popeyus Vernieuwing binnen de jeugdzorg. Utrecht: Raad voor de Kinderbescherming/NIZW, 2000 Yperen, T.A., E. van Rest en Ch. Vermunt Definitie van kernbegrippen. Programma’s in de jeugdzorg. Den Haag/Utrecht: VWS/NIZW, 1999 Yperen, T.A. van en D. de Ruyter Vraaggerichte diagnostiek en indicatiestelling in de Bureaus Jeugdzorg. In: Huub Pelzer en Pim Steerneman (red.). Diagnose van de diagnostiek. Leuven/Apeldoorn: Garant, 2001

85

Bijlage Beschrijving van het project Vraaggerichte jeugdzorg Vanaf 2001 voert het Expertisecentrum Jeugdzorg van NIZW Jeugd het project Vraaggerichte jeugdzorg uit. Dit project is erop gericht het concept te verkennen en in kaart te brengen en methodische handvatten en mogelijkheden te formuleren om vraaggericht werken in de praktijk van jeugdzorg te implementeren. In deze bijlage beschrijven we gingen in chronologische volgorde de diverse manieren waarop we hiermee aan de slag. In 2001 nam publiciste Joanka Prakken bij vijf projecten en instellingen in de jeugdzorg interviews af over het uitwerken en implementeren van vraaggericht werken in de praktijk. Aansluitend nodigden we de geïnterviewden in mei 2001 uit voor een expertmeeting over vraaggericht werken. Tijdens deze bijeenkomst bediscussieerden de deelnemers onder andere de verschillende dilemma’s waarmee vraaggericht werken in de praktijk gepaard gaat. Deze praktijkbeschrijvingen en de daaruit gedestilleerde dilemma’s zijn gepubliceerd (Prakken, Van Dijke e.a., 2002). De interviews en de expertmeeting lieten zien dat vraaggericht werken vele invullingen kent. Om dit alles enigszins te ordenen en te comprimeren vond in juni 2001 een concept mapping over vraaggericht werken in de jeugdzorg plaats. Concept mapping is een computergestuurde methode om complexe en diffuse onderwerpen hanteerbaar te maken. Het maakt duidelijk wat het onderwerp inhoudt en welke facetten ervan belangrijk en minder belangrijk zijn (De Boer, 1997). De deelnemers, afkomstig uit verschillende geledingen in de jeugdzorg, ordenden en prioteerden 68 uitspraken uit de interviews met de vraaggerichte praktijken. Een computerprogramma produceerde op basis hiervan een ‘landkaart’ van vraaggericht werken in de jeugdzorg. De deelnemers voorzagen vervolgens de ontstane clusters van uitspraken van een naam. De concept mapping liet onder andere zien dat vraaggericht werken en het streven hiernaar zich afspeelt op zowel het niveau van de organisatie als op het niveau van het primaire proces. Het niveau van het primaire proces kwam als belangrijk naar voren, de deelnemers prioriteerden dit hoog (Van der Steege, 2001). Na deze tweede exploratie maakten we de keuze de focus met name te richten op het Bureau Jeugdzorg. Dit omdat vraaggericht werken juist in de beginfase van hulpverlening, wanneer de hulpverlener de beleving van de problematiek en de wensen en mogelijkheden van de cliënt verkent, van het allergrootste belang is. Juist dan spelen begrippen als aansluiten, het perspectief van de cliënt en het opbouwen van vertrouwen in een werkrelatie een grote rol. Een derde stap was vervolgens vraaggericht werken in het primaire proces gerichter te verkennen. Hiervoor werd een werkgroep van deskundigen op het gebied van vraaggericht werken en/of het Bureau Jeugdzorg samengesteld die, aan de hand van concrete casuïstiek die een actrice uitspeelde, vraaggericht werken in het hulpverlenend handelen nader verkende. Over de resultaten van de concept mapping en deze werkgroep is gepubliceerd in het tijdschrift Maatwerk (Van der Steege en Van Deur, 2002). Deze verschillende en verkennende exploraties vroegen om nadere bestudering en systematisering. Daarom startte in 2002 een uitgebreidere literatuurstudie om bovengenoemde exploraties verder aan te vullen en te onderbouwen. De literatuurstudie

86

startte breed en verkennend, door bijvoorbeeld ook literatuur te zoeken in andere sectoren binnen zorg en welzijn, en spitste zich langzamerhand toe. Als eerste werd in de catalogus van het NIZW en de Mulock Houwer Bibliotheek gezocht naar Nederlandse (onderzoeks)literatuur aan de hand van de trefwoorden: inspraak (jeugd)participatie zorgvraag cliëntenbeleid. Vraaggericht werken is in de Thesaurus Zorg en Welzijn (Van der Sommen, 2001) geen trefwoord. Daarom zochten we op deze meer aanverwante termen. Dit leverde een totale literatuurlijst op van ruim zeshonderd titels. Naast deze literatuurlijsten zochten we via de ‘sneeuwbalmethode’ verder naar relevante publicaties uit andere sectoren binnen zorg en welzijn. Dit zoeken bleef beperkt tot sleutelpublicaties (publicaties waarnaar vaak verwezen wordt). Verschillende vakbladen en wetenschappelijke tijdschriften doorzochten we naar artikelen over vraaggericht werken. Omdat dit begrip weinig voorkwam in titels en samenvattingen van artikelen selecteerden we ook hier op aanverwante termen als cliëntenbeleid, cliëntenparticipatie en hulp-op-maat. We bekeken de volgende tijdschriften: Jeugd en Samenleving, later 0|25, Tijdschrift voor Jeugdhulpverlening en Jeugdwerk, later Nederlands Tijdschrift voor Jeugdzorg, en het Tijdschrift voor de Sociale Sector vanaf 1992; SPH, Perspectief, Ouderschap en Ouderbegeleiding, Psy, TIAZ/J* vanaf 1999; Tijdschrift voor Orthopedagogiek, Kind en Adolescent en het Maandblad Geestelijke Volksgezondheid vanaf 1992; Pedagogiek, Pedagogisch Tijdschrift en Tijdschrift voor Orthopedagogiek, Kinderpsychiatrie en Klinische kinderpsychologie vanaf 1999. Veel van de op deze wijze verzamelde literatuur ging over hetzelfde, bleek al snel te specifiek of te weinig te zeggen over vraaggericht werken. De ordening in figuur 1 die na een tijd lezen en doornemen van de literatuur ontstond, werd daarna bepalend voor het wel of niet gebruiken van volgende documenten. Telkens bekeken we of de literatuur nieuwe aspecten aan de figuur toevoegde of leidde tot een herordening van aspecten. In het databestand PsychInfo zochten we voor de uitwerking en onderbouwing van figuur 2 in beperkte mate aanvullend internationaal onderzoeksmateriaal vanaf 2000 met de trefwoorden ‘therapeutic alliance’ en ‘cliënt centered therapy’ gecombineerd met ‘youth’ en via referenties. Dit leverde zo’n vijftig publicaties op. Al snel verzadigde het doornemen en bestuderen van die literatuur. We vonden een groep Amerikaanse onderzoekers die in allerlei combinaties van auteurs publiceerde over de effecten van algemeen werkzame factoren in de hulpverlening. Dit materiaal bleek uiterst bruikbaar voor het bepalen van bevorderende factoren van vraaggericht werken in het hulpverlenend handelen. De oratie die Giel Hutschemaekers in juni 2001 uitsprak (bijzonder hoogleraar Professionalisering van de Geestelijke Gezondheidszorg aan de Katholieke Universiteit Nijmegen; Hutschemaekers, 2001) was een belangrijke inspiratiebron bij het concreet uitwerken van de leergroepen. Zijn ideeën waren bruikbaar om de huidige situatie van leren en scholen binnen het Bureau Jeugdzorg te analyseren. De kennis en ideeën van Kitty Kwakman (1999 en 2003) over het professionaliseren en leren van docenten in het voortgezet onderwijs in leernetwerken vormden een tweede belangrijke bron. Beiden gaan uit van de visie dat hulpverleners professionals zijn en dat voortdurend leren en werken

87

aan kwaliteitsverbetering van het handelen een belangrijk kenmerk van professionaliteit is. Organisaties dienen voor dit leren de nodige randvoorwaarden en facilitering te creëren. Verzameld trainingsmateriaal, gesprekken met deskundigen, ideeën uit cliëntenfeedback en empirisch onderzoek inspireerden tot handvatten voor het gebruik van de algemene body of knowledge in leergroepen.

88

NIZW, innovatiepartner in zorg en welzijn Het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn / NIZW is een onafhankelijke organisatie die zich samen met instellingen, professionals, beleidsmakers en burgers inzet voor de kwaliteit en vernieuwing van de sector zorg en welzijn. In deze sector werken ruim 750.000 beroepskrachten en vele vrijwilligers op terreinen als kinderopvang, maatschappelijke dienstverlening, sociaal-cultureel werk, ouderendienstverlening, jeugdzorg, maatschappelijke opvang, verzorgings- en verpleeghuizen, thuiszorg en hulpverlening aan mensen met een handicap. Ook instellingen buiten de sector die zorg- en welzijnsactiviteiten ondernemen, zoals opleidingen, provincies, gemeenten en woningbouwcorporaties, doen regelmatig een beroep op het NIZW. Het NIZW informeert, innoveert en ondersteunt de sector en draagt zo bij aan een zorgzame samenleving waarin de eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van burgers vooropstaan. Het werk van het NIZW is een combinatie van onderzoek, ontwikkeling en implementatie die het mogelijk maakt om vernieuwingen en verbetering van het begin tot het eind te begeleiden. Dit resulteert onder meer in adviezen, veranderingstrajecten, trainingen, congressen, boeken, brochures, almanakken, websites, cd-rom’s, video’s en een informatielijn. De activiteiten van het NIZW zijn ondergebracht in de centra NIZW Jeugd, NIZW Zorg, NIZW Sociaal Beleid, NIZW Professionalisering, NIZW International Centre en 2ZW. Meer informatie over het NIZW is te vinden op www.nizw.nl.

89