Geriatrie-verpleegkundige en oncologie verpleegkundige, de spin in het web … Ron Warnier Verpleegkundig Specialist
Opbouw presentatie • • • •
Kwetsbare ouderen in de eerste lijn Screening en dan ?? De dagelijkse praktijk Uitstapje dementiezorg ▫ DOC PG
• Take home message
Thuiswonende ouderen • 90-95 % ouderen van 65 jaar of ouder woont thuis. ▫ 17% 65+ maakt gebruik van thuiszorg ▫ 50% 85+ maakt gebruik van thuiszorg
• Regie huisarts ▫ Normpraktijk 204 pt. 75+ ▫ 38% thuiswonend frail ▫ Verzorgingshuis 75% frail
Lasa 2007
Kwetsbare ouderen in kaart in eerste lijn? • NPO ▫ Screening en casefinding
• Screenings instrumenten ▫ Bijv. TraZAG instrument, Easycare
• Aandeel ouderenzorg in opleiding POH neemt toe
Warnier 2004, 2007
In kaart en dan ??? • Doel screening? ▫ Casefinding ? ▫ Monitoring ? ▫ Start CGA ?
• Krijgt screening een vervolg in zorg behandelplan?
Verwijzen naar ketenpartners • Screeningsgegevens worden vaak niet meegestuurd • Wel belangrijk om te weten in 2e lijn ▫ VMS ▫ Voorkomen van onbedoelde schade bij opgenomen ouderen
Fysieke achteruitgang Delier Vallen Ondervoeding
Aan: interne azM Geachte collega, Patiënt mevr. Janssen 1-1-1929 heeft geruime tijd buikklachten. Gaarne u advies en behandeling. Met vriendelijke groet. Drs. XXX Huisarts
Verwijzen naar ketenpartners • Screeningsgegevens worden vaak niet meegestuurd • Wel belangrijk om te weten in 2e lijn ▫ VMS ▫ Voorkomen van onbedoelde schade bij opgenomen ouderen
Fysieke achteruitgang Delier Vallen Ondervoeding
Aan: internist azM Geachte collega, Patiënt mevr. Janssen 1-1-1929 heeft geruime tijd buikklachten. In de Vg bekend met dementie van het Alzheimer type. Mevr. wordt gezien door POH ouderenzorg, functionele status is toegevoegd. Gaarne u advies en behandeling. Met vriendelijke groet. Drs. XXX Huisarts
Gevolg • Patiënt verkeerd getrieerd • Meermaals terugkomen
DOC PG
Ontstaan van DOC PG • 2002 ▫ Onvoldoende integratie van ziektegerichte en zorggerichte aanpak ▫ Discipline overstijgende problematiek
• Samenwerking ▫ Geheugenpolikliniek MUMC+ ▫ Polikliniek Ouderengeneeskunde MUMC+ ▫ Riagg - Ouderenzorg
Huisarts Waar moet ik naar verwijzen ?????
DOC PG • Samenwerking • Combineren van sterke aspecten en mogelijkheden • Bundeling van bestaande diagnostische voorzieningen. • Afstemming van processen en systemen
Doelstelling • Multi-discilplinaire diagnostiek en advisering bij ouderen in de regio. ▫ Resultaat: integraal behandel en zorg advies
• Expertise centrum • Centraal loket
MEDICIE studie DOC-PG vs gebruikelijke zorg
Uitkomsten: 1. Effectief1
2. Kosteneffectief2 3. Opvolging adviezen3 (71,3%) 1,2,3C.A.G.
Wolfs et al. 2007, 2008, 2009
Hoe nu verder? Verbeterpunten Aanstellen DOC-PG coördinator Opvolging adviezen moet leiden tot verbetering klinische effecten
Methode DOC-PG cohort vs DOC-PG + DOC-PG coördinator cohort
Uitkomstmaten: 1.Huisarts niveau: Opvolging adviezen Tevredenheid 2.Patiënt niveau: Kwaliteit van leven 3.Mantelzorger niveau: Objectieve en subjectieve belasting
DOC-PG DOC-PG + DOC-PG Resultaten (1) Opvolging adviezen door huisarts coördinator
Medicatie
83.0%
94.1%
Diagnostiek
77.4%
60.8%
Follow-up
75.0%
84.7%
Algemeen advies
71.9%
80.4%
Psycho-educatie
64.3%
89.5%
Thuiszorg regelen
84.4%
80.0%
DOC-PG DOC-PG + DOC-PG Resultaten (2) Opvolging adviezen door huisarts coördinator Verpleeghuis
93.3%
100%
Verzorgingshuis
100%
100%
Dagbehandeling
85.2%
73.1%
MC voor AD medicatie
86.7%
76.7%
Andere specialismen
54.3%
84.8%
Paramedici
48.3%
69.6%
Totaal
71.3%
82.1%
Resultaten (3) Logistische regressie: Ten aanzien van totaal aantal adviezen
Variabele
OR
P-waarde
DOC-PG coördinator
1,849
0,000
Leeftijd patiënt
0,995
0,645
Alleen-/samenwonend
0,929
0,442
MMSE
1,025
0,064
Groeps- (1)/solopraktijk (2)
0,561
0,000
Ament 2012
Conclusie Totaal hoger percentage opvolging Effect van DOC-PG coördinator
Effect van groepspraktijk
Terug naar de oncologie • Dementiezorg is multidisciplinair • Oncologie zorg voor ouderen is multidisciplinair • Bouw regionaal netwerk op ▫ Leer elkaar kennen Werkt gemakkelijker samen Ontmoet elkaar, maak afspraken Kost tijd, maar zal op termijn tijd opleveren
Verpleegkundige • Spin in het web • Samenwerken met POH ▫ Wat is al bekend ? ▫ Wiel niet opnieuw uitvinden
• Koppeling van gegevens ▫ Multidisciplinair werken
• Terug koppeling naar eerste lijn ▫ Wie doet wat? ▫ Warme overdracht
Doel • Bundeling kennis en informatie • Integraal zorg-behandelplan • Efficiënt?
Takehome message • Ouderenzorg is teamsport • Ken je ketenpartners • Je hoeft het niet allemaal zelf te doen !
Bedankt voor jullie aandacht.
[email protected]
