Nascholing verpleegkundig specialisten oncologie
De Lever: anatomie, leverschade en leverfunctie GJ (Geert) Bulte, MDL-arts i.o. Jeroen Bosch ziekenhuis, ‘s Hertogenbosch donderdag 19-6-2014
5x ‘leverfuncties’ Patiënt
A
B
C
D
E
INR
1.0
1.0
1.1
3.5
1.9
Bili totaal
25
64
19
560
67
Bili direct
5
48
14
400
53
ALAT
24
228
5600
2100
130
ASAT
22
140
4120
1900
118
Ggt
31
385
530
950
268
AF
65
280
456
320
213
LDH
120
300
600
900
195
Albumine
41
41
38
17
22
Kernboodschap
Leverfunctie ≠ leverschade Leverfunctiestoornis ≠ leverenzymstoornis
Leveranatomie en -positie
Bron: www.jeroenboschziekenhuis.nl
Leveranatomie en -positie
Bron: www.oncoline.nl
Leveranatomie en -positie Bloedvoorziening: • Portale circulatie: - Vena portae • Maag • Milt • Darm • Alvleesklier • Systemische circulatie - Aorta • Truncus coeliacus - Arteria hepatica
• Dus: dubbele bloedvoorziening Bron: www.10voorbiologie.nl
Leveranatomie: galwegen • Galwegen: - Ductus hepatica • Links • Rechts
• gemeenschappelijk - Ductus cysticus en galblaas - Ductus choledochus - Papil van vater Bron: www.prdonline.nl
Leverfunctie: •
•
•
Opname: -
Opname van voedingsstoffen (incl. verwerking)
-
Activeren van medicatie (‘prodrugs’, bijv. capecitabine)
-
Opslag van voedingsstoffen (glucose/glycogeen)
Synthese: -
Eiwitten (inclusief albumine)
-
Stollingsfactoren (ook eiwitten)
-
Gal
Uitscheiding -
Afbraak van medicatie
-
Afvoer van afvalproducten (o.a. bilirubine)
-
Productie van gal
Bron: www.10voorbiologie.nl
Leverfunctie: •
•
•
Opname: -
Opname van voedingsstoffen (incl. verwerking)
-
Activeren van medicatie (‘prodrugs’, bijv. capecitabine)
-
Opslag van voedingsstoffen (glucose/glycogeen)
Synthese: -
Eiwitten (inclusief albumine)
-
Stollingsfactoren (ook eiwitten)
-
Gal
Uitscheiding -
Afbraak van medicatie
-
Afvoer van afvalproducten (o.a. bilirubine)
-
Productie van gal
Leverfunctie: • Opname: -
Opname van voedingsstoffen (incl. verwerking)
-
Activeren van medicatie (‘prodrugs’, bijv. capecitabine)
-
Opslag van voedingsstoffen (glucose/glycogeen)
• Synthese: -
Eiwitten (inclusief albumine)
-
Stollingsfactoren (ook eiwitten)
-
Gal
• Uitscheiding -
Afbraak van medicatie
-
Afvoer van afvalproducten (o.a. bilirubine)
-
Productie en afvoer van gal
Leverfunctie: gal • Gal - Uitscheiden van bilirubine - Mede verteren van voedsel (o.a. vet) • Galproblemen: - Galstenen - Galwegziekten - Cholangitis
- Galwegcarcinoom - Pancreascarcinoom
Laboratorium: leverfunctie meten • Opname: - Niet direct meetbaar - Voorwaarden soms meetbaar (DPD-status bij capecitabine) - Gevolg soms meetbaar (hypoglycaemie bij ↓ glycogeen) • Synthese - Deels meetbaar: INR (stollingsfactoren), albumine • Uitscheiding:
- Deels meetbaar: bilirubine • Ammoniak…
Leverfunctie meten • INR: -
Internationale maat voor stollingstijd (stollingsfactoren)
-
Gemiddelde van gezonde personen: 1.0
-
Bepaalde INR = ‘patient:gezond’ (2.0 is 2x zo lang)
• Albumine: -
Synthesefunctie
-
≠ ondervoeding
NB: omgekeerd acute fase-eiwit (dus omgekeerd CRP) • Bilirubine: -
Totaal vs. direct (conjugatie)
Bilirubine • Afbraakproduct haem (= hemoglobine = rode bloedcel) • Niet oplosbaar in water • Conjugatie in lever, nadien wateroplosbaar • Uitscheiding via gal • Geeft kleur aan ontlasting (en huid / ogen / urine) • Hyperbilirubinaemie: - Prehepatisch (hemolyse)
- Hepatisch (verminderde conjugatie) - Posthepatisch (obstructie galwegen)
Leverschade • Leverenzymen: - (Bilirubine) - ALAT - ASAT
- GGT - AF - (LDH)
Leverschade • Schade - Levercellen: hepatocellulaire schade (=hepatitis) • ALAT • ASAT (let op: ook in (hart-)spier) • LDH (let op: ook in andere cellen: bloed, (hart-)spier) - Galgangcellen: cholangiocyten (=‘cholestase’) • Ggt
• AF (let op: ook in bot) • Patroon van labafwijkingen zegt iets over soort schade
Klinische tekenen: schade / functie#
Schade Niks Pijn Icterus (geelzucht) Gele ogen / huid Donkere urine (ontkleurde ontlasting)
Functieverlies Icterus Bloedingen (flapping) tremor Encephalopathie Oedeem
Terminologie • Leverenzymstoornis : labafwijkingen: ALAT, ggt, etc • Leverfunctiestoornis: gestoorde stolling, laag albumine, hoog bilirubine • Icterus: gele kleur door hyperbilirubinaemie
- ‘Stille icterus’: icterus zonder pijnklachten • Hepatitis: leverontsteking (zegt niets over oorzaak) • Cholestase: letterlijk ‘stase van gal’ - Ook gebruikt als term voor gestoord ggt en AF
Interpretatie van lab: • Hoog ALAT en ASAT: hepatitis • Hoog ggt en AF: cholestase • Gecombineerd beeld: beide verhoogd - Alle combinaties zijn mogelijk!
• Hoog bilirubine (met geelverkleuring): - Pre-/ intra-/ post- hepatische icterus • Hoge INR + bili met laag albumine: gestoorde functie
5 patiënten Patiënt
A
B
C
D
E
INR
1.0
1.0
1.1
3.5
1.9
Bili totaal
25
64
19
560
67
Bili direct
5
48
14
400
53
ALAT
24
228
5600
2100
130
ASAT
22
140
4120
1900
118
Ggt
31
385
530
950
268
AF
65
280
456
320
213
LDH
120
300
600
900
195
Albumine
41
41
38
17
22
5 patiënten • A: Syndroom van Gilbert - (beperkte conjugatiecapaciteit)
• B: Afvloedprobleem: • met pijn: galstenen A
B
C
D
E
INR
1.0
1.0
1.1
3.5
1.9
• C: Hepatitis, bijvoorbeeld viraal
Bili totaal
25
64
19
560
67
• D: Fulminante hepatitis,leverfalen
Bili direct
5
48
14
400
53
ALAT
24
328
5600
2100
130
ASAT
22
340
4120
1900
118
Ggt
31
685
530
950
268
AF
65
580
456
320
213
LDH
120
300
600
900
195
Albumine
41
41
38
17
22
• zonder pijn: pancreascarcinoom
- Transplantatie! • E: (alcoholische) Levercirrose
Patiënt
Misverstanden • Leverenzymstoornis is leverfunctiestoornis • Bij leverenzymstoornis geen paracetamol: - Mag zelfs bij cirrosepatiënten • Paracetamol is niet gevaarlijk - Auto-intoxicatie zeer ernstig, risico op leverfalen en overlijden • Ascitesdrainage en albumine: - Albuminesuppletie: alleen bij ascitesdrainage bij cirrose - Ascites en cirrose: bacteriële peritonitis uitsluiten!
Conclusie • Leverenzymstoornis ≠ leverfunctiestoornis • Patroon van labafwijkingen helpt bij diagnose
• Leverfunctie: INR, albumine, bilirubine • Leverschade: ALAT, ASAT, ggt, AF • Bilirubine:
- Pre-/ intra- / posthepatisch - Bij schade èn bij functie# èn bij obstructie òf zonder leverprobleem
