Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
Regulasi Terkait Pembiayaan di Era JKN-KIS
Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
1. Pendahuluan 2. Potret JKN-KIS 3. Kebijakan Pembiayaan dalam JKN-KIS 4. Penutup
OUTLINE
1. Pendahuluan
TRISAKTI: Mandiri di bidang ekonomi; Berdaulat di bidang politik; Berkepribadian dalam budaya 9 AGENDA PRIORITAS (NAWA CITA) Agenda ke 5: Meningkatkan kualitas Hidup Manusia Indonesia
PROGRAM INDONESIA PINTAR
PROGRAM INDONESIA SEHAT
PROGRAM INDONESIA KERJA PROGRAM INDONESIA SEJAHTERA
RENSTRA 2015-2019
PARADIGMA SEHAT PENDEKATAN KELUARGA GERMAS
PENGUATAN YANKES KELUARGA SEHAT
JKN
DTPK 4
NUSANTARA SEHAT
NORMA PEMBANGUNAN KABINET KERJA
3 DIMENSI PEMBANGUNAN: PEMBANGUNAN MANUSIA, SEKTOR UNGGULAN, PEMERATAAN DAN KEWILAYAHAN
Visi dan Misi Presiden
PROGRAM INDONESIA SEHAT RENSTRA 2015-2019
Pilar 1. Paradigma Sehat
Program • Promotif – preventif sebagai landasan pembangunan kesehatan • Pemberdayaan masyarakat • Keterlibatan lintas sektor
PENDEKATAN KELUARGA
Pilar 2. Penguatan Yankes
Pilar 3. JKN Program • Benefit • Sistem pembiayaan: asuransi – azas gotong royong • Kendali Mutu & Kendali Biaya • Sasaran: PBI & Non PBI
Program • Peningkatan Akses terutama pd FKTP • Optimalisasi Sistem Rujukan • Peningkatan Mutu Penerapan pendekatan continuum of care Intervensi berbasis resiko kesehatan (health risk)
KELUARGA SEHAT
Tanda kepesertaan àKIS D T K P 5
Desain Jaminan Kesehatan Nasional Kendali Biaya & kualitas Yankes
BPJS Kesehatan
Regulator
Peserta Jaminan Kes
Memberi Pelayanan Mencari Pelayanan
Fasilitas Kesehatan
Sistem Rujukan Berjenjang
Pemerintah Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Nakes, Obat, Alkes Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan, Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan
2. Potret JKN KIS
Potret JKN Tahun 2016
175,7 juta jiwa
20.708 FKTP
53% PBI APBN
47% Puskesmas
Cakupan Kepesertaan
Jumlah Provider FKTP
2.068 FKRTL
192,9 juta
57% Swasta
30% di RS
Jumlah Provider FKRTL
Jumlah Kunjungan
67,2 T
80% di RS
Biaya Pelayanan Kesehatan
Rp FKTP
FKRTL Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
Realisasi Cakupan Kepesertaan JKN Proporsi Kepesertaan JKN Bulan April 2017
Realisasi Cakupan Kepesertaan •
2015: 158,3 juta (per 8 Jan 2016)
•
2016: 171,8 juta (per 23 Des 2016)
Jumlah peserta 175.739.499 jiwa
Target dan Capaian Kepesertaan JKN (dalam %)
15% Non PPU
61,9 66,4
60
2015
85
77
68
95
PBI-APBN
23% 2016*
Target
2017* 2018**
Capaian
PPU
2019
* Target RKP ** Exercise Target RPJMN (Bappenas) Ket: Pada Rancangan Renstra BPJS-Kesehatan 2016-2021, 95% cakupan dicapai pada 2018
9% Peserta yg didaftarkan Pemda
53%
Trend Peningkatan Penyakit Katastrofik Tahun 2015 Penyakit
kasus
Tahun 2016
Biaya (dlm juta )
Kasus
Biaya (dlm Juta)
Jantung
6.341.845
6.938.440
6.513.524
7.423.000
Gagal Ginjal
2.217.566
2.784.047
2.124.154
2.586.657
Kanker
1.394.327
2.469.933
1.308.061
2.295.619
Stroke
860.736
1.155.270
836.206
1.274.228
Thalasemia
119.111
448.197
122.474
476.655
Hepatitis Kronis
128.503
255.253
119.265
230.398
Leukemia
66.472
188.830
66.601
182.093
Hemofilia
28.331
100.787
34.250
119.437
11.156.911
14.340.761
11.124.535
14.568.090
Grand Total
Sumber data BPJS Kesehatan
Jumlah Kunjungan JKN 2014 (Laporan Audited Des)
2015 (Laporan Audited Des)
2016 (Laporan Non- Audited Des)
Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/ Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama).
66,8 Juta
100,6 Juta
134,9 Juta
Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit
21,3 Juta
39,8 Juta
50,4 Juta
4,2 Juta
6,3 Juta
7,6 Juta
92,3 JUTA
146,7 JUTA
192,9 JUTA
Pemanfaatan Rawat Inap Rumah Sakit TOTAL PEMANFAATAN
JKN-KIS telah nyata meningkatkan akses masyarakat yang tergambarkan secara nyata dari kunjungan pemanfaatan pelayanan kesehatan baik di FKTP maupun FKRTL (Rawat Jalan dan Rawat Inap)
Biaya Pemanfaatan JKN Biaya Pemanfaatan JKN Tahun 2016
Dalam juta Rp
- Dari Total 67. 2 Trilyun biaya pemanfaatan JKN sebanyak 54 Trilyun atau 80% di habiskan di FKRTL - Dari 54 Trilyun biaya pemanfaatan JKN di FKRTL sebanyak 14, 5T atau 25% digunakan untuk pembiayaan penyakit katastrofik Biaya Pemanfaatan JKN Tahun 2017 Alokasi 2017
Realisasi Februari 2017
RJTP RITP RJTL RITL
14,458,933,000,000 1,304,417,000,000 22,320,772,000,000 48,718,253,000,000
2,112,274,887,483 92,635,023,456 3,555,362,122,548 7,040,771,340,315
Total Pelkes
86,802,375,000,000 12,801,043,373,802
Promotif dan Preventif
417,960,000,000 6,612,981,438
Total Pelkes+Promprev
87,220,335,000,000 12,807,656,355,240
NAMA AKUN
- Tahun 2017 Alokasi Biaya pelayanan kesehatan : 86 Trilyun atau meningkat 29% di banding 2016
HUBUNGAN PEMBIAYAAN KESEHATAN dg DERAJAT KESEHATAN
Biaya Kesehatan TINGGI
?
Derajat Kesehatan BAIK
Tantangan Program JKN KIS
1
2
Kepesertaan - Pendataan Kepesertaan PBI - Perluasan Cakupan JKN terutama dari sector informal - Integrasi Jamkesda ke dalam JKN
3
Supply Side Readiness - Kualitas dan Kuantitas Faskes yang bekerja sama - Distribusi Faskes dan SDM Kesehatan - Pemenuhan Obat dan Alkes
4
Pembiayaan - Kecukupan Iuran dengan Tarif - Pengembangan Tarif JKN - Kolektabilitas Iuran terutama sector PBPU
Optimalisasi Peran Pemda - Peningkatan sisi supply - Monitoring dan Evaluasi - Sistem Informasi dan Pendataan
PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN PEMERATAAN AKSES FKRTL 1. Pengembangan 104 RS Rujukan Regional, Pembangunan 23 RS Pratama, Penguatan 4 RSUD Provinsi Rujukan Nasional. 2. Tahap perencanaan pembangunan 3 RS Vertikal Maluku,Papua, NTT FKTP Pembangunan 124 Puskesmas Perbatasan & 362 Puskesmas di daerah tertinggal
PENGUATAN SISTEM RUJUKAN
PENINGKATAN KUALITAS
Akreditasi Puskesmas Tahun 2017 di targetkan 2800 Kecamatan memiliki minimal 1 Puskesmas terakreditasi - Akreditasi RS Tahun 2017 di targetkan 287 Kab/kota memiliki minimal 1 RSUD terakreditasi - Wajib Kerja Dokter Spesialis
-
Program Dokter Layanan Primer
-
Penerapan Pembayaran Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan di FKTP Pemerintah
PEMBERDAYAAN PEMERINTAH DAERAH
Optimalisasi Peran Pemerintah daerah dalam: 1. Peningkatan Cakupan Kepesertaan 2. Pendataan PBI 3. Penyiapan Infrastruktur, SDM Kesehatan dan ketersediaan obat 4. Sistem Informasi
3. Kebijakan Pembiayaan dalam JKN-KIS
Skema Pembiayaan JKN KIS Dana Jaminan Sosial
Iuran Peserta PBI
Iuran Peserta Non PBI
Biaya Pelayanan Kesehatan di FKTP ( Kapitasi & Non Kapitasi)
BPJS Kesehatan
Biaya Pelayanan Kesehatan di FKRTL ( INA-CBG & Non INA CBG
Dana Operasional
Kendali Mutu dan Kendali Biaya: 1. Standar tarif 2. HTA 3. DPK 4. Monev
Kebijakan Iuran Program JKN Tantangan : • Penetapan iuran lebih kecil daripada kebutuhan iuran menurut perhitungan actuarial • Belum optimalnya keikutsertaan kelompok PPU) • Belum optimalnya kolektabilitas iuran pada segmen peserta tertentu • Belum seluruh Jamkesda terintegrasi kedalam program JKN-KIS nasional • Ketergantungan tinggi pada pembiayaan pemerintah Perpres 19 & Perpres 28 Tahun 2016
Ketentuan Tarif Yang Berlaku Untuk Program JKN SAAT INI • PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan • PMK 64 Tahun 2016 Tentang Perubahan atas PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan • PMK 4 Tahun 2017 Tentang Perubahan Kedua PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
KEBIJAKAN TARIF FKTP DALAM JKN Permenkes No. 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan JKN, Pasal 4 : Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP (Norma Kapitasi) ditentukan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan, dinas kesehatan, kabupaten/kota, dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan dengan mempertimbangkan kriteria sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen pelayanan. Norma Kapitasi Puskesmas Ketersediaan SDM 1
Dokter Dokter Gigi Besaran Kapitasi 3,000 1 3,500 1 4,500 1 1 5,000 =2 5,500 =2 1 6,000
Klinik 2 3Dokter Praktek Mandiri 4Dokter Gigi 5RS Kelas D Pratama 6 FKTP daerah Terpencil & kepulauan 7
1 =2 =2
dengan dokter Tanpa Dokter (Bidan/Perawat)
1
8,000 9,000 10,000 8,000 2,000 10,000 10,000 8,000
Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan : Pemenuhan indikator yang meliputi : 1. Angka Kontak 2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik 3. Rasio Peserta Prolanis Berkunjung 4. Pelaksanaan kunjungan rumah dalam rangka pendekatan keluarga
Pada Tahun 2017 diterapkan di seluruh FKTP milik Pemerintah, kecuali DTPK
INA-CBG Saat ini……… KEBIJAKAN TARIF FKRTL DALAM JKN
INACBG (1075 klpk kasus RI & RJ)
Additional payment
Special CMG (Drugs,Procedure s, Investigation, Prothesis, Subacute, Chronic)
Top Up Payment,, FFS (some medical supplies, chemoteraphy, chronic cases medicine, CAPD., Petscan)
•DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi : o 289 kelompok kasus rawat jalan o 786 kelompok kasus rawat inap à kelas 1, 2, 3 o 32 item Top Up Special CMG •Pengelompokkan Tarif INA-CBG : o berdasarkan klasifikasi & kepemilikan RS o berdasarkan regionalisasi •Perbedaan Tarif RS pemerintah dan Swasta •Rasionalisasi Tarif INA-CBG yang dianggap terlalu terlalu rendah dan terlalu tinggi •Pengaturan Pembiayaan pada Rawat Jalan Eksekutif •Pengaturan Tambahan Biaya pada peserta yang naik kelas ke VIP 21
Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016 berdasarkan Regionalisasi
Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016 berdasarkan Klasifikasi RS 1.Tarif RSUPN Cipto Mangunkusumo 2.Tarif RSJP Harapan Kita, RSAB Harapan Kita, RSK Dharmais 3.Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas A 4.Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas B 5.Tarif RS Pemerintah dan Swasta C 6.Tarif RS Pemerintah dan Swasta D
Regiona l1 Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Jawa Timur
Regional 2
Regional 3
Sumatra Barat,
Aceh,
Riau,
Sumatra Utara,
Sumatra Selatan,
Jambi,
Lampung, Bali, Nusa Tenggara Barat
Bengkulu, Bangka Belitung, Kepulauan Riau,
Regional 4
Regional 5
Kalimantan Selatan,
Nusa Tenggara Timur,
Kalimantan Timur,
Maluku,
Kalimantan Utara Kalimantan Tengah
Maluku Utara, Papua, Papua Barat
Kalimantan Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan, Gorontalo.
*perbedaan tarif antar wilayah akibat adanya perbedaan harga obat/ alkes, dsb dg acuan Indeks Harga Konsumen (BPS)
Perkembangan fitur Aplikasi INA-CBG 5.1 NO 1 2 3
4
K E T E R AN G AN Ta rif G ro up e r F itur P e na m b a ha n V a ria b le Inp ut a . P e ra wa ra n Inte nsif b . P e ng una ka n V e ntila to r c. K e te ra ng a n Na ik K e la s d . K e te ra ng a n P o li E kse kutif e . P e ng hitung a n Ta rif Na ik K e la s B isnis P ro se s a . TX T e ncryp te d (se cure ) untuk kla im b . P e ng irim a n d a ta o nline ke p usa t d a ta ke m e nke s
AP L IK AS I 4 .1
AP L IK AS I 5 .1
P M K 5 9 Ta hun 2 0 1 4 ve rsi 3
P M K 6 4 Ta hun 2 0 1 6 V e rsi 4
x x x x x x
v v v v v v
x x
v v
Update Informasi • Semua Informasi terbaru dapat di akses melalui website : inacbg.kemkes.go.id • Untuk mengetahui jumlah data klaim rumah sakit yg terkirim ke pusat data kementerian kesehatan di website inacbg.kemkes.go.id pada menu statistic
Pengaturan Selisih Biaya pada naik kelas Hak Peserta
peserta JKN yang menginginkan naik kelas ke kelas diatas kelas VIP, harus membayar selisih biaya antara tarif RS dengan tarif Ina CBG yang menjadi haknya
Selisih Biaya
Penetapan Tarif
1. Kelas 1 ke kelas VIP: pembayaran tambahan biaya paling banyak sebesar 75% dari tarif Ina CBG di kelas 1 2. Kelas 2 ke kelas VIP: selisih Ina CBG kelas 1 & 2 + pembayaran tambahan biaya paling banyak sebesar 75% dari tarif Ina CBG di kelas 1 3. Kelas 3 ke kelas VIP: selisih Ina CBG kelas 1 & 3 + pembayaran tambahan biaya paling banyak sebesar 75% dari tarif Ina CBG di kelas 1
Ketentuan mengenai tambahan biaya ditetapkan direktur/kepala RS, kepala daerah, atau pemilik RS sesuai status kepemilikannya Kewajiban RS
RS wajib menginformasikan ketentuan mengenai selisih biaya atau tambahan biaya seblm peserta menerima pelayanan diatas kelas yg menjadi haknya Permenkes 4/ 2017
Kebijakan Pengembangan Tarif Updating Tarif dilakukan Setiap 2 Tahun sekali Proses Pengumpulan data costing akan dimulai Tahun ini
- proses pengelompokan ulang diagnosis dan prosedur merujuk pada icd 10 dan icd-9-cm update 2010 dan disesuaikan dengan kondisi lokal indonesia
Data Sebagai Komponen Utama
INA-CBG
Reklasifikasi
Grand Design Penyusunan INA-Grouper
Re-klasifikasi INA-CBG v Tahun 2016 telah dimulai dengan pengembangan re-klasifikasi melibatkan perwakilan organisasi terkait pada beberapa mdc (main diagnostic category), diantaranya : Mata, THT, Gigi-mulut, Respirasi, Psikiatri v Kendala yang ditemukan : o masih belumnya tercapai kesamaan persepsi dari perwakilan organisasi profesi o data billing rs untuk uji statistic alur logic hasil reklasifikasi masih belum memadai
Hasil Reklasifikasi terhadap Tarif INA-CBG TARIF INA-CBG =
Re-Klasifikasi
Hospital Base rate x Cost Weight x Adjusment Factor
NO.
CMG Codes G H U J I K B
Case-Mix Main Groups (CMG)
1 2 3 4 5 6 7
Central nervous system Groups Eye and Adnexa Groups Ear, nose, mouth & throat Groups Respiratory system Groups Cardiovascular system Groups Digestive system Groups Hepatobiliary & pancreatic system Groups
8 9 10 11 12 13 14 15 16
Musculoskeletal system & connective tissue Groups Skin, subcutaneous tissue & breast Groups Endocrine system, nutrition & metabolism Groups Nephro-urinary System Groups Male reproductive System Groups Female reproductive system Groups Deleiveries Groups Newborns & Neonates Groups Haemopoeitic & immune system Groups
CMG = MDC
M L E N V W O P D
NO. Case-Mix Main Groups (CMG) 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Myeloproliferative system & neoplasms Groups Infectious & parasitic diseases Groups Mental Health and Behavioral Groups Substance abuse & dependence Groups Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups Factors influencing health status & other contacts with health services Groups Ambulatory Groups-Episodic Ambulatory Groups-Package Sub-Acute Groups Special Procedures Special Drugs Special Investigations I Special Investigations II Special Prosthesis Chronic Groups Errors CMGs
CMG Codes C A F T S Z Q QP SA YY DD II IJ RR CD X
Langkah Pembentukan Tarif INA-CBG
Data Costing
Data Coding
DATA DASAR DATA PEMBIAYAAN
TEMPLATE TXT FILE
ANALISA
EKSPLORING CLEANING
REKAP VARIABEL INPUT CCM
TRIMING CBGS-N-LOS (21 VAR)
UNIT COST CBGs COST COST WEIGHT CMI
Tarif = HBR x CW x Af Keterangan : HBR = Hospital Base Rate ; CW = Cost Weight ; Af = Adjustment factors
HBR PRELEMINARY TARIF AF TARIF
Perpres 19 Tahun 2016 tentang Jaminan Kesehatan, Pada Pasal 39 ayat 5 dijelaskan : Peninjauan besaran Tarif dilakukan dengan memperhitungkan: 1. kecukupan iuran dan 2. kesinambungan program sampai dengan 2 tahun ke depan Peninjauan dilakukan oleh Kementerian Kesehatan bersama dengan BPJS Kesehatan, DJSN, dan Kementeri Keuangan
Kemenkes
PUSAT
BPJS Kesehatan TKMKB Pusat
DPM Pusat
KKI MKDKI PERSI
IDI MKEK Pusat
BPRS Pusat
Tim Pencegah an Fraud
Dewan Pertimbangan Klinis
Tim Monev JKN
Tim Tarif
Makersi
Komite HTA
PROVINSI
TKMKB
DPM
MKEK Wilayah
BPRS
TPF
Tim Monev
Tim Pertimbangan Klinis
KAB/KOTA TKMKB
MKEK Cabang
TPF
Tim Monev
Permenkes 5 /2015
Tim Pertimbangan Klinis Fungsi • Penguatan Sistem Dalam Penyelenggaraan JKN • Penyelesaian Sengketa Klinis
Sengketa Klinis • Sengketa klinis dlm arti luas sepanjang menyangkut tripartit : BPJS – provider kes - pasien • Mekanisme penyelesaian : berjenjang 2 tahap dg mendayagunakan fungsi/kewenangan lembaga/unit terkait di jenjang provinsi
Keanggotaa TPK • Tim dibentuk oleh Gurbenur terdiri dari Unsur Dinas Kesehatan Provinsi, organisasi profesi dan Akademisi. • TPK sebagai perwakilan DPK dalam membantu menyelesaikan permasalahan klinis yang menjadi sengketa di tingkat Provinsi Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
Permenkes 5 /2015
Prospektif Payment BENEFIT 1. Improve hospital management 2. Improve hospital data system 3. Reduct of excess hospital capacity 4. Shorter LOS 5. Fewer Unneccesary test/services
UNINTENDED CONSEQUENCES 1. Increase unneccessary admission, readmission, transfer 2. Increase in hospital casemix due to change in coding (DRG creep) 3. Separate provision of services which previously were considered part of routin in patient care (Unbundling)
• Pencegahan kecurangan pada penerapan pembayaran Kapitasi dan Ina CBG • Pengendalian utilisasi (utilization review, audit coding, audit medis) • Optimalisasi pengendalian Tim Kendali Mutu & Kendali Biaya (KMKB),Dewan Pertimbangan Medik, BPRS, Dewan Pertimbangan Klinis
kecurangan/fraud dalam pembayaran ina cbg Kecurangan (Fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program JKN melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan Tindak Kecurangan di FKRTL: 1. Upcoding 2. Cloning 3. Phantom billing 4. Inflated bills 5. Services unbundling 6. Selfs referral 7. Repeat biling 8. Prolonged LOS 9. Type of room charge 10. Cancelled services
11. No medical value 12. Standar of care 13. Unnecessary treatment 14. Phantom visit 15. Phantom procedur 16. Readmisi 17. Cost sharing tdk sesuai ketentuan 18. dll Permenkes 36/ 2015
Pencegahan kecurangan/fraud dalam pembayaran ina cbg Peningkatan Kemampuan Coder 1. Meningkatkan akurasi koding 2. Edukasi pengetahuan kecurangan JKN 3. Pelatihan coder 4. Penyesuaian Beban kerja Coder dgn jumlah tenaga kerja & kompetensi 5. Meningkatkan koordinasi dgn tim klinis untuk memastikan dx primer & sekunder
Peningkatan kemampuan Dokter & petugas lain 1. Pemahaman & penggunaan system koding yang berlaku 2. Edukasi & pemahaman kecurangan dlm JKN 3. Meningkatkan ketaatan pada SOP 4. Menulis resume medis dgn jelas, lengkap & tepat waktu
Peningkatan Manajemen Faskes 1. penguatan Koder sebagai pendamping pada SPI 2. audit data rutin 3. Sistem IT untuk pencegahan Kecurangan 4. membuat PPK /CP. 5. membentuk tim edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan. 6. membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk mencegah, kecurangan
Permenkes 36/ 2015
Perangkat Pencegahan Kecurangan dalam JKN
1
2
Permenkes No 36 Tahun 2015 Tentang PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
Peraturan BPJS Kesehatan No 7 tahun 2016 SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
3
4
software verifikasi (pada saat verifikasi klaim) dan software Defrada (pada saat audit oleh SPI)
Tim Bersama Kemenkes-BPJS Kesehatan – KPK untuk melakukan pencegahan dan penanganan Fraud dalam JKN
4. Penutup
APA YANG DAPAT DILAKUKAN RS DALAM PEMBAYARAN INA CBG? Menerapkan standarisasi à pelayanan, obat, alkes, dll Melakukan dan meningkatkan efisiensi à cost containment Penguatan sistem pencatatan medik Peningkatan kompetensi coder dan pemahaman tentang INA CBG Tidak senantiasa membandingkan tarif FFS RS dg tarif INA CBG (kasus per kasus) à lihat total income RS • Merubah cara pembagian jasa à remunerasi • Mulai meningkatkan awareness untuk kemungkinan fraud à mengaktifkan sistem pencegahan fraud • • • • •
Terima Kasih
