General information of the questionnaire

General information of the questionnaire Name questionnaire: Comprehensive Quality of Life Scale - Kinderen Original author: Cummins Translated by: unknown Date version: 1997 Language: Dutch

Waar woon je ? In een huis

†

In een flat of appartement

†

Is je huis/flat/kamer door je ouders gekocht of huren zij het? Gekocht †

In een kamer (bijv. in een tehuis) of caravan

†

Gehuurd

†

Ik weet het niet

†

Hoeveel kledij en speelgoed heb jij bij je vader in vergelijking met leeftijdsgenoten? Meer dan bijna iedereen †

Meer dan de meeste mensen †

Zowat gemiddeld †

Minder dan de meeste mensen †

Minder dan bijna iedereen †

Hoeveel kledij en speelgoed heb jij bij je moeder in vergelijking met leeftijdsgenoten? Meer dan bijna iedereen †

Meer dan de meeste mensen †

Zowat gemiddeld †

Minder dan de meeste mensen †

Minder dan bijna iedereen †

Wat is het beroep van je vader en moeder? Beroep _________________________________________________________________ Beroep ______________________________________________________________

vader moeder

Hoe vaak ben je naar een dokter geweest de voorbije 3 maanden? Niet

1 – 2 keer

†

†

3 – 4 keer (ongeveer eens per maand) †

5 – 7 keer (ongeveer om de 14 dagen) †

8 keer of meer (ongeveer eens per week) †

Heb je op dit moment problemen waarvoor je naar de dokter moet? (Bvb. bij zien, bij horen, lichamelijke klachten, gezondheid, enz.) Ja

†

Neen

†

Indien ja, leg uit: Wat is de naam van het probleem?

In welke mate vormt dit een probleem?

Bvb. Zien

Ik heb een bril nodig om te lezen

Diabetes

Ik heb dagelijkse injecties/spuitjes nodig Ik moet dagelijks medicijnen

Epilepsie nemen ______________________________

____________________________

______________________________

____________________________

______________________________

____________________________

Welke medicijnen neem je gewoonlijk elke dag? Indien geen, zet een kruisje † of Indien ja, geef de namen van de medicijnen (maak je geen zorgen om spellingsfouten)

Hoeveel uren besteed je elke week aan volgende bezigheden? (Gemiddeld over de laatste 3 maanden) Werk waarvoor betaald 0 † wordt (zakgeld niet meegerekend) Uren op school 0 †

1-10

†

11-20

†

21-30

†

31-40+

†

1-10

†

11-20

†

21-30

†

31-40+

†

Op kinderen passen, 0 † zonder dat je er geld voor krijgt

1-10

†

11-20

†

21-30

†

31-40+

†

In je vrije tijd, hoe vaak heb je niet veel te doen? Bijna altijd †

Meestal †

Soms †

Meestal niet †

Bijna nooit †

6–9 †

10 of meer †

Hoeveel uren TV kijk je gemiddeld per dag? Uren per dag Geen †

1–2 †

Hoe vaak praat je met een goede vriend(in)?

3–5 †

Dagelijks †

Meermaals per week †

Eens per week

Eens per maand

†

†

Minder dan eens per maand †

Als je je droevig of depressief voelt, hoe vaak is er dan iemand die toont dat hij/zij bezorgd om je is? Bijna altijd †

Meestal †

Soms †

Meestal niet †

Bijna nooit †

Als u iets speciaal wil doen, hoe vaak wil iemand dat dan samen met jou doen? Bijna altijd †

Meestal †

Soms †

Meestal niet †

Bijna nooit †

Meestal †

Soms †

Meestal niet †

Bijna nooit †

Meestal †

Soms †

Meestal niet †

Bijna nooit †

Hoe vaak slaap je goed? Bijna altijd † Voel je je veilig thuis? Bijna altijd †

Hoe vaak maak je je zorgen of ben je angstig gedurende de dag? Bijna altijd †

Meestal †

Soms †

Meestal niet †

Bijna nooit †

Hieronder vind je lijst met ontspannende activiteiten. Duid aan hoe vaak je ze gemiddeld per maand doet voor je plezier (niet voor school). Activiteit

Aantal keer per maand

(1) naar een club/groep/vereniging gaan

____________________

(2) afspreken met vrienden

____________________

(3) kijken naar sportwetstrijden (niet op TV)

____________________

(4) naar de kerk/moskee/synagoge gaan

____________________

(5) praten met buren

____________________

(6) uit eten gaan

____________________

(7) naar de film gaan

____________________

(8) familie bezoeken

____________________

(9) aan sport doen

____________________

(10) andere (beschrijf)

___________________________

Heb je een onbetaalde functie of verantwoordelijkheid binnen een ploeg, club, groep of vereniging? †

Ja

Neen

†

Indien ja, duid aan welke: † † † †

Bestuurslid Voorzitter Secretaris/Penningmeester/Ondervoorzitter Algemeen voorzitter/Groepsleider

Hoe vaak vragen mensen van buiten het gezin je hulp of advies? Bijna elke dag †

Meestal †

Soms †

Meestal niet †

Bijna nooit †

Meestal niet †

Bijna nooit †

Hoe vaak kan je dingen doen die je echt graag doet? Bijna elke dag †

Meestal †

Soms †

Als je ’s morgens wakker wordt, hoe vaak wens je dan dat je de hele dag in bed kon blijven liggen? Bijna elke dag †

Meestal †

Soms †

Meestal niet †

Bijna nooit †

Meestal niet †

Bijna nooit †

Hoe vaak heb je wensen die niet kunnen uitkomen? Bijna elke dag †

Meestal †

Soms †

Hoe belangrijk zijn de volgende gebieden van je leven voor jou? In elk van deze vragen wordt gevraagd hoe belangrijk dingen voor je zijn, op een schaal van 0 tot 10. Indien je 0 omcirkelt, betekent het dat je het volledig onbelangrijk vindt. Indien je 10 omcirkelt, betekent het dat je het volledig belangrijk vindt. In het midden vind je 5, wat betekent niet belangrijk en niet onbelangrijk. Voorbeeld: iemand die een 3 omcirkelt bij de eerste vraag, vindt de dingen die hij/zij bezit eerder onbelangrijk, maar toch niet volledig onbelangrijk. Omcirkel per vraag 1 cijfer op de schaal van 0 tot 10, waarmee je weergeeft hoe belangrijk elk van de aspecten die hier onder bevraagd worden voor je zijn. Er zijn geen juiste of foute antwoorden. Kies het vakje dat het best beschrijft hoe belangrijk elk gebied voor jou is. Blijf niet te lang stilstaan bij één vraag. Hoe belangrijk zijn voor jou de dingen die je hebt? Zoals het geld dat je hebt of de dingen die van jou zijn? Volledig onbelangrijk 0 1 2

3

Gemengd 4 5

6

7

Volledig belangrijk 8 9 10

7

Volledig belangrijk 8 9 10

7

Volledig belangrijk 8 9 10

Hoe belangrijk is voor jou je gezondheid? Volledig onbelangrijk 0 1 2

3

Gemengd 4 5

6

Hoe belangrijk is voor jou de dingen waar je goed in bent? Volledig onbelangrijk 0 1 2

3

4

Gemengd 5

6

Hoe belangrijk is voor jou overeenkomen/een goede relatie hebben met mensen die je kent? Volledig onbelangrijk 0 1 2

3

4

Gemengd 5

6

7

Volledig belangrijk 8 9 10

Hoe belangrijk is voor jou je veilig voelen? Volledig onbelangrijk 0 1 2

3

4

Gemengd 5

6

7

Volledig belangrijk 8 9 10

7

Volledig belangrijk 8 9 10

Hoe belangrijk is voor jou dingen buitenshuis doen? Volledig onbelangrijk 0 1 2

3

Gemengd 4 5

6

Hoe belangrijk is voor jou wat er later in je leven nog allemaal kan gebeuren? Volledig onbelangrijk 0 1 2

3

4

Gemengd 5

7

Volledig belangrijk 8 9 10

6

7

Volledig belangrijk 8 9 10

6

7

Volledig belangrijk 8 9 10

6

Hoe belangrijk is voor jou je mogelijkheden in de toekomst? Volledig onbelangrijk 0 1 2

3

4

Gemengd 5

Hoe belangrijk is je leven in zijn geheel voor jou? Volledig onbelangrijk 0 1 2

3

4

Gemengd 5

Hoe blij ben je met elk van de volgende gebieden in je leven? In elk van deze vragen wordt gevraagd hoe blij je bent, op een schaal van 0 tot 10. Indien je 0 omcirkelt, betekent het dat je heel verdrietig bent. Indien je 10 omcirkelt, betekent het dat je heel blij bent. In het midden vind je 5, wat betekent dat je niet blij en niet verdrietig bent. Voorbeeld: iemand die een 3 omcirkelt bij de eerste vraag, is eerder verdrietig met de dingen die hij/zij bezit, maar toch niet volledig verdrietig. Omcirkel per vraag 1 cijfer op de schaal van 0 tot 10, waarmee je weergeeft hoe blij je bent met elk van de aspecten die hier onder bevraagd worden. Er zijn geen juiste of foute antwoorden. Kies het vakje dat het best beschrijft hoe blij je in elk gebied bent. Blijf niet te lang stilstaan bij één vraag.

Hoe blij ben jij de dingen die je hebt? Zoals het geld dat je hebt of de dingen die van jou zijn? Heel verdrietig 0 1

2

3

Gemengd 4 5

6

7

8

Heel blij 9 10

Hoe blij ben jij met je gezondheid? Heel verdrietig 0 1

2

3

Gemengd 4 5

6

7

Heel blij 10

8

9

8

Heel blij 9 10

Hoe blij ben jij met de dingen waar je goed in bent? Heel verdrietig 0 1

2

3

Gemengd 4 5

6

7

Hoe blij ben jij dat je goed overeenkomt/een goede relatie hebt met mensen die je kent? Heel verdrietig 0 1

2

3

Gemengd 4 5

6

7

8

9

Heel blij 10

Gemengd 4 5

6

7

8

9

Heel blij 10

6

7

8

9

Heel blij 10

Hoe blij ben jij dat je je veilig voelt? Heel verdrietig 0 1

2

3

Hoe blij ben je met de dingen die je buitenshuis doet? Heel verdrietig 0 1

2

3

Gemengd 4 5

Hoe blij ben jij met wat er later in je leven nog allemaal kan gebeuren? Heel verdrietig 0 1

2

3

Gemengd 4 5

6

7

8

9

Heel blij 10

6

7

8

9

Heel blij 10

8

Heel blij 9 10

Hoe blij ben jij met je mogelijkheden in de toekomst? Heel verdrietig 0 1

2

3

Gemengd 4 5

Hoe blij ben jij met je leven in zijn geheel voor jou? Heel verdrietig 0 1

2

3

Gemengd 4 5

6

7