General Information

Aanvraag Minimaal / Application Minimal Dossier nummer / Dossier number: 80-82900-98-620 DEFINITIEF

Algemene gegevens / General Information Programma / Programme

:

Op één lijn

Subsidieronde / Subsidy round

:

Op één lijn - oproep voor VIMP I

Projecttitel / Project title

:

De Zwangere Centraal:implementatie zorgpad overgewicht

Projecttaal / Project language

:

Nederlands / Dutch

Geplande startdatum / Planned start date

:

01-11-2013

Geplande duur / Planned duration

:

12 maanden / months

Datum indienen / Date of application

:

27-08-2013

Projecttype / Project type

:

Implementatieproject / Implementation project

Vervolg eerder ZonMw-project / Continuation previously funded project ZonMw

:

Ja / Yes

Eerder gehonoreerd projecttype / Project type of previously funded project

:

Ontwikkelproject / Develop project

Aanvrager / Applicant C. kirpestein T: 0622237864 | F: | E: [email protected] Eerstelijns verloskundig en Prenataal Screeningscentrum Iris President Kennedylaan 1 4002 WP TIEL

Projectleden / Project members Drs. M. Baas (Hoofdaanvrager) Functie / Position: Gynaecologe en voorzitter VSV Rivierenland | Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: 0344674911 | F: | E: Ziekenhuis Rivierenland Obstetrie en Gynaecologie Postbus 6024 4000 HA TIEL

I. Houtman (Mede aanvrager) Functie / Position: Huisarts en vertegenwoordiger huisartsen ECT Tiel | Opleiding / Education: WO Studierichting / Subject: T: 0344640953 | F: | E: Eerstelijns Centrum Tiel Dodewaardlaan 9 4006 EA TIEL

C. Kirpestein (Projectleider en penvoerder) Functie / Position: verloskundige | Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: 0622237864 | F: | E: [email protected] Eerstelijns verloskundig en Prenataal Screeningscentrum Iris President Kennedylaan 1 4002 WP TIEL

G. Koot MHA (Mede aanvrager) Functie / Position: Zorgmanager Ziekenhuis Rivierenland Tiel | Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: 0344-674911 | F: | E: Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 27-08-2013 16:55

1

Aanvraag Minimaal / Application Minimal Dossier nummer / Dossier number: 80-82900-98-620 DEFINITIEF Ziekenhuis Rivierenland Postbus 6024 4000 HA TIEL

M. Nieuwenhuijze (Mede aanvrager) Functie / Position: voorzitter vakgroep midwifery science | Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: 0433885400 | F: | E: Academie Verloskunde Maastricht Postbus 1256 6201 BG MAASTRICHT

Drs. R. Ramaker (Mede aanvrager) Functie / Position: Huisarts en vertegenwoordiger CHV | Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: 0344613998 | F: | E: Huisartsenpraktijk Drumpt Groenendaal 2 4003 EL TIEL

C. Terburg (Mede aanvrager) Functie / Position: Manager jeugd, preventie en zorg | Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: 09008433 | F: | E: [email protected] Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland Jeugd, Preventie & Welzijn Siependaallaan 1 4003 LE TIEL

Drs. A. Ton (Mede aanvrager) Functie / Position: beleidsavdiseur en gezondheidsbevordering | Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: 0344698732 | F: | E: GGD Rivierenland Postbus 6062 4000 HB TIEL

M. van Riemsdijk (Bestuurlijk verantwoordelijke) Functie / Position: verloskundige en voorzitter van IRIS | Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: 0344674326 | F: | E: [email protected] Eerstelijns verloskundig en Prenataal Screeningscentrum Iris President Kennedylaan 1 4002 WP TIEL

E. Waalewijn (Mede aanvrager) Functie / Position: Coordinator CJG, gemeente Tiel | Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: 0344637111 | F: | E: [email protected] Gemeente Tiel Postbus 6325 4000 HH TIEL

Projectgegevens / Project information Samenvatting / Summary "De geboorte van een kind is ook de geboorte van een moeder en een vader, een nieuw gezin" De Regio Rivierenland kenmerkt zich door een bovengemiddeld aantal vrouwen met ( ernstig) overgewicht. In de kernen Tiel en Culemborg is er een grote gemeenschap van niet-westerse allochtone vrouwen. In de gehele regio is het opleidingsniveau lager dan landelijk gemiddeld en het besteedbaar gezinsinkomen is lager dan landelijk gemiddeld ( bron GGD Rivierenland 2008: Hoe gezond is Tiel). Tevens is er een toename van psycho-sociale klachten en een stijgend aantal tienermoeders. Deze kenmerken maken Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 27-08-2013 16:55

2

Aanvraag Minimaal / Application Minimal Dossier nummer / Dossier number: 80-82900-98-620 DEFINITIEF een multidisciplinaire, integrale aanpak rondom geboortezorg noodzakelijk. De verloskundig professional(1e lijns verloskundige of gynaecoloog)stelt zich op als case-manager binnen deze multidisciplinaire samenwerking. Op grond van kenmerken van de zwangere vrouw zullen diverse thema's multidisciplinair worden uitgewerkt, om zo te komen tot een integrale benadering van de verloskundige zorgverlening. Zowel relevante medische disciplines in de 1e en 2e lijn, als gezondheidsinstellingen gaan rond deze thema's samenwerken; gebaseerd op een gedeelde visie. Met bovenstaande uitgangspunten en regionale gegevens is de Regio Rivierenland aan de slag gegaan binnen de projectronde: Op-een-lijn. Gedurende twee jaar is er intensief samengewerkt met vele professionals, disciplines en instellingen binnen het project: "De zwangere centraal, naar multidisciplinaire samenwerking rondom geboortezorg in de Regio Rivierenland".. Werkgroepen, multidisciplinair samengesteld met betrokkenen uit de regio hebben zorgpaden ontwikkeld voor de 5 vastgestelde thema's in het project: 1:zwangere vrouwen met overgewicht/ gezonde gewichtstoename in de zwangerschap. 2:zwangerschap bij allochtone vrouwen van niet-westerse afkomst. 3:zwangerschap bij vrouwen met psycho-sociale problematiek 4:zwangerschap bij aanstaande ouders met een lage SES 5:tienerouderschap/jonge ouders. Bij de ontwikkelde zorgpaden is er steeds rekening gehouden met gezondheidswinst voor moeder en kind op de korte termijn( zwangerschap/bevalling en kraambed, jonge ouderschap) en voor de langere termijn( leefstijl en bewustwording,ingezette trajecten bij bijv dietiste, psycholoog, preventieprogramma huisarts bij diabetes gravidarum, overgewicht). Door de gehele trajecten heen zijn er diverse momenten van preconceptie die als zodanig ook worden benut. Van belang is de aansluiting van de reguliere gezondheidszorg met de publieke gezondheid. De samenleving is gebaat bij een gezonde bevolking, lichamelijk en geestelijk. De WPG en de WMO bieden aanknopingspunten om integrale geboortezorg vanuit die optiek mogelijk te maken. Concreet is de samenwerking ontwikkeld tussen gemeenten, instellingen en reguliere gezondheidszorg. Preventie maakt zo een integraal onderdeel uit van de geboortezorg. De zwangerschap als "window of opportunities". De Regio Rivierenland kent verschillende kernen: Tiel, Culemborg, Geldermalsen en Neerijnen, Buren, Ochten/Kesteren, Zetten /Andelst. De zeven 1e lijns verloskundige praktijken en Ziekenhuis Rivierenland zijn verenigd in het VSV Rivierenland. Hier vindt inhoudelijk en organisatorisch afstemming plaats tussen verloskundigen 1e en 2e lijn-gynaecologen-kinderartsen-ziekenhuisorganisatie, en kraamcentra. De samenwerking in de breedte van de 1e lijn met tal van zorgverleners en ook instellingen en gemeenten, is in elke kern toch weer anders, en hangt ook nauw samen met de mate waarin zorgverleners al zijn georganiseerd en samenwerkingsafspraken gemaakt hebben. Deels wordt er al gewerkt met de thema's. In de ene kern wat structureler dan in de andere kern. Het Verloskundig Centrum Tiel werkt al een aantal jaren met een zorgpad overgewicht. Ervaringen vanuit deze praktijk zijn weer ingebracht in het de VIMP aanvraag. Gedurende de projectperiode werd duidelijk dat de implementatie van de ontwikkelde zorgpaden een belangrijk punt van aandacht zou worden. Dit is gedeeld met de programmasecretaris van Zonmw, waarop we zijn uitgenodigd om een VIMP aanvraag in te dienen. Er is gekozen voor het thema: zwangerschap en overgewicht/ gezonde gewichtstoename in de zwangerschap.Communicatie en verslaglegging lopen als een rode draad door dit thema heen. Dit thema is relevant voor alle kernen. Er is een specifiek programma,resultaten zijn duidelijk meetbaar,de kernpartners zijn allen betrokken. Communicatie, zowel schriftelijk als mondeling, volgens een gezamenlijk vastgestelde methode, zal de kwaliteit van de geboden zorg verhogen. Communicatie onderling tussen zorgverleners, maar ook de communicatie tussen zorgverleners en clienten. Implementatiedeskundigen van de Academie Verloskunde Maastricht zullen het gehele proces ondersteunen en evalueren. Door met dit thema te starten en de implementatie gedegen aan te pakken wordt er kennis en ervaring opgedaan die direct daarna kan worden ingezet voor de overige 4 thema's.

Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 27-08-2013 16:55

3

Aanvraag Minimaal / Application Minimal Dossier nummer / Dossier number: 80-82900-98-620 DEFINITIEF

Bijzondere gegevens / Additional information Vergunningen / Permits Verklaring nodig / Statement required? Ja / Yes

Nee / No

METC DEC WBO

Status verklaring / Statement status Nog niet Verkregen / Aangevraagd / aangevraagd / Not Acquired Applied applied yet

X X X

Onderschrijvingen / Assents Ja / Yes

Nee / No

Code biosecurity / Code Biosecurity Code openheid dierproeven / Code Transparency of Animal Testing

N.v.t. / N.A. X X

Andere vergunningen / Other permits

Ondertekening / Signatures Naam projectleider en penvoerder: C. Kirpestein

Naam bestuurlijk verantwoordelijke: M. van Riemsdijk

Plaats en datum:

Plaats en datum:

Handtekening:

Handtekening:

Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 27-08-2013 16:55

4

Format Multidisciplinaire Zorgpad Obesitas Ketengeboortezorg Rivierenland

Zwangerschap en Obesitas/Gezonde Gewichtstoename in de zwangerschap Naam proces

versie 3 17-01-2013 Documenteigenaar: Alice/Marieke Inhoud

1.

Inleiding en probleemstelling

Wereldwijd is er een toename van het aantal mensen met overgewicht en obesitas. Nederland neemt binnen Europa een middenpositie in. Gemiddeld heeft 40% van de volwassen Nederlanders een te hoog lichaamsgewicht en is 10% van de volwassen Nederlandse bevolking obees (gezondheidsraad). De regio Rivierenland heeft met 52% het hoogst aantal te dikke bewoners van Nederland. Onder de volwassen bevolking met overgewicht bevinden zich vrouwen in de fertiele levensfase. Er zijn dus steeds meer vrouwen die zwanger (willen) worden en kampen met overgewicht. Bovendien is tijdens de fertiele periode in het leven van een vrouw, het krijgen van kinderen het grootste risico op het ontwikkelen van ( levenslang) overgewicht (Obesity in Pregnancy, Esa Davis, MD, MPHa,*, Christine Olson, PhDb 2009 ) Uit data verzameld in de verloskundigenpraktijken van Kring de Betuwe blijkt dat 39,7% van de zwangeren overgewicht heeft aan het begin van de zwangerschap. Van deze vrouwen is 13% obees. (unpublished data *5). Zwangeren met overgewicht hebben een grotere kans op het ontwikkelen van complicaties tijdens de zwangerschap, bij de bevalling en in het kraambed. Deze vrouwen hebben bijvoorbeeld meer kans op zwangerschapdiabetes, hypertensie of een macrosoom kind. Er is sprake van een hoger risico op een kunstverlossing, een schouderdystocie of een fluxus. Ook voor het kind zijn er meer risico’s zoals: congenitale afwijkingen, macrosomie en perinatale sterfte (Crane et al,2009; Prams study 2005; Bhattacharya 2007;). Tevens meer risico op het ontwikkelen van overgewicht en diabetes op latere leeftijd. De stijgende prevalentie van het aantal vrouwen in de fertiele leeftijd met overgewicht en de complicaties die hierbij gepaard gaan, vragen om een goede aanpak. Echter, tot op heden is er geen duidelijke richtlijn voor de aanpak van overgewicht bij (aanstaande) zwangere vrouwen. Terwijl er juist rondom de zwangerschap gelegenheid is om vrouwen gedurende een aantal maanden intensief te begeleiden. Het onderwerp ‘gewicht’ kan binnen dit kader namelijk makkelijker bespreekbaar gemaakt worden: het kan het welzijn van het kind immers beïnvloeden. Bovendien zijn aanstaande

moeders vaak meer gemotiveerd om gezonder te leven ten behoeve van het kind: de zwangerschap als window of opportunities for awareness and change. Leefstijl veranderingen die in deze periode haalbaar zijn en passen binnen het gezin , kunnen ook effect teweeg brengen op de lange termijn.(Verbruggen et al. 2009; adviesgroep zw + geb. 2009). Binnen de regio Rivierenland is daarom gewerkt aan een multidisciplinaire, integrale aanpak voor de zwangere met overgewicht en voor een gezonde gewichtstoename in de zwangerschap voor vrouwen zonder overgewicht bij aanvang van de zwangerschap. In dit zorgpad is er een duidelijke afstemming tussen de betrokken zorgverleners en instellingen om op die manier de beste zorg te garanderen en de kans op complicaties te verkleinen.

2.

Doel:

Wat wil je bereiken met de multidisciplinaire samenwerking i.r.t. de

gezondheidsvraag Gezonde gewichtstoename volgens de richtlijnen van het IOM. Bewustwording en verbeteren ten aanzien van leefgewoonten en bevordering van de eigen gezondheid en de gezondheid van het (ongeboren) kind. Voorkomen van gezondheidsproblemen voor moeder en kind, op de korte termijn (complicaties zwangerschap en geboorte, kraamperiode) als op de langere termijn ( toename overgewicht, diabetes type 2, en daaraan gerelateerde aandoeningen).

3.

Definitie

Obesitas is een abnormale gezondheidstoestand waarbij er een overschot aan vetweefsel is. De meest gebruikte definitie is gebaseerd op de Quetelet-index of Body Mass Index (BMI). De BMI wordt berekend door het gewicht in kilogrammen te delen door het kwadraat van de lichaamslengte in meters. De gewichtsclassificatie volgens de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO)1 definieert een BMI ≥ 30 kg/m2 als obesitas (tabel 1).

Tabel 1. Gewichtsclassificatie volgens de WHO BMI (kg/m2) ondergewicht

< 19

normaal

19-24.9

overgewicht

25-29.9

klasse I-obesitas

30-34.9

klasse II-obesitas

35-39.9

klasse III-obesitas

> 40

Dit zorgpad richt zich op de zwangere met een BMI>27 bij aanvang van de zwangerschap en op de zwangere met een excessieve gewichtstoename *3

Op het moment dat een (obese) zwangere diabetes gravidarum ontwikkelt, die met een dieet en begeleiding van de dietiste binnen twee weken niet te corrigeren valt tot binnen de afkapwaarden , wordt ze doorverwezen naar de 2e lijn en valt zij buiten dit protocol.

4.

Diagnostiek; Hoe stel je de zorgvraag vast?

Wegen en lengte meten door de verloskundige/gynaecoloog zonder schoenen en BMI bepalen bij intake 6-8 weken. Excessieve gewichtstoename zonder aanwijsbare oorzaak, gedurende de zwangerschap, volgens de richtlijnen van het I.O.M.

5.

Betrokkenen (professionals/ organisaties); welke mensen hebben mogelijk een actieve rol in het proces – wie zouden er geconsulteerd kunnen of moeten worden?

Welke disciplines moeten betrokken worden: -

-

Verloskundige, huisarts, gynaecoloog: signaleren en verwijzen. En terugkoppeling na de zwangerschap. Diëtist: voeding bespreken, begeleiden om te veranderen tijdens en na de zwangerschap met als doelstelling: (uit produktomschrijving dietetiek zie bijlage) o Beperken gewichtstoename tijdens de zwangerschap. *4 o Niet afvallen tijdens de zwangerschap o Inzicht geven in eetgedrag en het veranderen van eetgedrag door middel van zelfcontroletechnieken op gedragstherapeutische basis. o Begeleiding door diëtiste bij verstoorde suikerstofwisseling JGZ-verpleegkundige en CB-arts: aansluiting na de kraamperiode en vervolgen van het gezin. Kraamzorg is in de kraamtijd de vraagbaak en verzorger van o.a. voeding. Zie bijlage, ‘Weet wat de kraamvrouw eet.

Welke disciplines kunnen betrokken worden: -

-

Psycholoog/maatschappelijk werk: acceptatie ‘moet ik iets gaan doen, lukt toch niet’ of proces van zwanger willen worden of problemen daarbij. Bewegingsdeskundige, docent zwangerschapsgym, yoga, zwemmen e.d.: in groepsverband bewegen binnen de financiële mogelijkheden van de vrouw. Wat zijn de financiele mogelijkheden, wat wordt vergoed door zorgverzekeraars, overheid e.d. Tielse sportschool heeft een programma voor obese vrouwen, zie bijlage over Miloncirkel (is niet specifiek voor obese en /of zwangere vrouwen maar kan wel gebruikt worden) Lactatiekundige: moeder met obesitas geeft minder vaak borstvoeding: voorlichten en stimuleren in de zwangerschap. Consult tijdens de zwangerschap en daarna in het kraambed tot en met overname begeleiding door JGZ. Speerpunten van de lactatiekundige binnen het project: De zwangere (en partner) is geïnformeerd over de gezondheidsvoordelen van moedermelk voor kind en moeder: 1. Het krijgen van moedermelk beschermt tegen obesitas *¹ 2. Het geven van moedermelk helpt de moeder beter op gewicht te blijven/komen

6.

Benodigdheden:

Formulieren / Documenten – gebruikte formats, checklists etc.

Protocol obesitas VSV Rivierenland ( jan. ‘13 opnieuw ingevoerd) Protocol diabetes gravidarum VSV Rivierenland(jan. ‘13 opnieuw ingevoerd) Zorgpad verloskundige 1e lijn, Kring de Betuwe. Digitaal zwangerschapsdossier Flow-chart bij intake eerste trimester niet-nuchtere glucose bij eerste controle 6,1- 11,0 mmol/l

<6,1 mmol/l

>11,1 mmol/l diabetes mellitus;

geen verdere actie e

behandeling 2 lijn Nuchtere glucose

6,1- 6,9 mmol/l

< 6,1 mmol/l geen verdere actie

> 6,9 mmol/l diabetes mellitus; e behandeling 2 lijn

75g oGTT

<7.8 mmol/l geen verdere actie, eventueel herhalen volgens vsv protocol rptocol

7.8-11 mmol/l diabetes gravidarum., instellen op dieet via dietiste.

classification BMI

2009 IOM guidelines

underweight

GWG: 12.5 – 18.0 kg

< 18.5 kg/m

rate: 0.51 kg/wk

normal weight

GWG: 11.5 – 16 kg

18.5 – 24.9 kg/m

rate: 0.42 kg/wk

overweight

GWG: 7 – 11.5 kg

25.0 – 29.9 kg/m

rate: 0.28 kg/wk

obese

GWG: 5 – 9 kg

> 30.0 kg/m

rate: 0.22 kg/wk

positief >11 mmol/l diabetes mellitus e behandeling 2 lijn

Table 1: new recommendations of the IOM concerning GWG

7.

Procedurebeschrijving – processtappen Welke stappen doorloopt de (aanstaande) zwangere – tot en met de overdracht naar de JGZ. Proces start bij intake.

Index Normaal zorgpad zwangere in de Regio Rivierenland Actie binnen zorgpad overgewicht Document Fase Preconceptie fase

Handeling 

Indien mogelijk bij kinderwens al voor een pre-conceptioneel consult bij de huisarts of naar verloskundige



In fertiele leeftijd risico overgewicht en zwangerschap bespreekbaar maken

Intake







BMI bepalen door wegen en meten. BMI >27 geïncludeerd protocol obesitas VSV Rivierenland Glucosebepaling (alle zwangeren). Indien ≥ 6,1 mmol/l. dan een nuchtere glucose bepalen. nuchtere glucose ≥ 6,1 mmol/l. dan protocol diabetes gravidarum VSV Rivierenland volgen. Bloeddruk meten met brede band bij obese zwangeren: KNOV richtlijn: armomtrek van max. 33 cm. Een luchtzak van min. 12x26cm. armomtrek tot 50 cm een luchtzak van min. 12x40 cm. Casemanager aanwijzen die de verantwoordelijkheid draagt voor het opvolgen van het zorgtraject Huisarts op de hoogte brengen van de zwangerschap en bij bmi van >27, de bmi inclusief lengte en gewicht vermelden Stappenplan bespreken met cliente bij BMI >27

Zorgverlener van de eigen sociale kaart Huisarts, verloskundige

Huisarts

Verloskundige/gynaecoloog

Verloskundige in de 1e lijn, gynaecoloog in de 2e lijn

    



Voor 12 wk



12 wk   

16-24 wk

Stappenplan bespreken clienten bij BMI >40 Eventueel al aangeven dat bmi >35 poliklinische partus Gesprek over wenselijke gewichtstoename in de zwangerschap in relatie tot BMI Bespreken slaappatroon: minder dan 5 uur slaap is gerelateerd aan hogere gewichtstoename *3 Meegeven van het boekje ’Zwanger’ van het voedingscentrum voor wat ‘basisvoedingsadviezen’ in de zwangerschap Verwijzing diëtist bespreken, zo mogelijk zelf de afspraak maken. Bij afwijkende glucosewaarden, afspraak diëtist binnen een week. Advies nu al geen suikerhoudende dranken en sappen meer te drinken Intake bespreken met eigen collega’s Verloskundige Gynaecoloog Gewicht meten en bespreken Verloskundige/gynaecoloog Terugkomen op wenselijke gewichtstoename, slaappatroon en voeding Bewegingsadvies: dagelijks minimaal 30 minuten matig intensief extra bewegen *2 Verloskundige/gynaecoloog Afspraak met diëtist gemaakt?

(Gewenst: groepsconsult voor deze doelgroep mbt. voedings- en lifestyle adviezen in periode 12-16 wk)  Gewicht meten en bespreken  Plaats partus bespreken: -Bij gewicht >100kg beneden bevallen als thuispartus gewenst; -Bij BMI >35poliklinische partus op medische indicatie. Verwijzen naar informatieavonden 

Zonodig voor bewegingsadvies verwijzen naar bewegingstherapeut, sportschool. Bij voorkeur in groepsverband

Verloskundige/gynaecoloog Verloskundige

Bewegingstherapeut Sportschool



24-26 wk

26-32 wk

32 wk

36 wk 32 wkpartus Partus



Lactatiekundige




OGTT screening ≥ 7,8 mmol/l . protocol diabetes gravidarum VSV Rivierenland



BMI >40 verwijzing 2e lijn voor echoscopische groeicontrole bij 2832-36 weken



Gewicht meten en bespreken




Bij bmi >40 met 28wk groeiecho 2e lijn

Gynaecoloog



Voedingskeuze voor baby definitief vastleggen




Partusinfo geven (wanneer te bellen etc.) en eventueel nogmaals plaats partus bespreken

Verloskundige/Gynaecoloog



BMI >40 verwijzing anesthesist voor consult ter beoordeling eventuele pijnstillingsmogelijkheden en anesthesie tijdens baring

Gynaecoloog



Bij BMI >40 groeiecho 2e lijn

Gynaecoloog



Bij BMI>40 groeiecho 2e lijn Gewicht meten en bespreken

Gynaecoloog Verloskundige/gynaecoloog



Bij gewicht >100kg beneden of polikl. bevallen Bij BMIi >35 polikl. partus op medische indicatie Alert zijn op schouderdystocie Verhoogd risico op fluxus actief naleiden.




Huisbezoeken

Verloskundige



Kraamverzorgende extra aandacht

Kraamzorg

  

Kraambed

Bespreking voedingskeuze van de baby, verwijzen naar informatieavonden borstvoeding en/of lactatiekundige Gewicht meten en bespreken

voor gezonde voeding, betrekken oudere kinderen in de zorg voor voeding. Veel aandacht voor het welslagen van de BV.

Nacontrole 6 wk post partum



Rapportage aan huisarts dat cliënte bevallen is en kort verslag van het kraambed

Verloskundige



Rapportage naar JGZ met betrekking tot gewichtsverloop zwangerschap en betrokkenheid diëtist in gezin,

Verloskundige



Extra aandacht en ondersteuning voor welslagen BV door jeugdverpleegkundige. Nagesprek. Verloop zwangerschap, bevalling, kraambed bespreken. Wegen en vervolgadvies voor voeding en bewegingsadviezen voor die vrouwen die de diëtist niet meer bezoeken of niet bezocht hebben Bespreken gezondheidsrisico’s obesitas Diëtiste bespreekt vervolgtraject voor vrouwen onder begeleiding van de diëtist Eindrapportage naar huisarts inclusief de ingezette trajecten met betrekking tot begeleiding diëtist

 

 



Eerste levensjaren

8.

 

Alert ontstaan obesitas kinderen Voedings- en bewegingsadviezen bespreken

Jeugdverpleegkundige Verloskundige/gynaecoloog

Diëtiste

Diëtiste Verloskundige /gynaecoloog

JGZ/huisarts GGD

Behandelplan – verloskundige /gynaecoloog Behandelplan conform VSV richtlijnen Rivierenland, zie bijlagen

9.

Verwijzingen / terugverwijzingen a. professionals of organisaties; verantwoordelijkheid en toelichting op rol b. de takenlijst per professional als checklist

  



Casemanager: organiseert de benodigde zorg en verzorgt verslaglegging in dossier Diëtiste: verslaglegging naar casemanager gedurende de behandeling. Bij afronding een eindrapportage naar de verloskundige en naar de huisarts. Huisarts: pre-conceptioneel zo mogelijk verwijzen naar een dietiste bij zwangerschapswens Zorgt bij zwangerschap voor de benodigde clientgevens voor het verloskundig dossier. casemanager draagt zorg voor overdracht gegevens van zwangerschap en bevalling. Lengte en gewicht van de moeder bij de nacontrole bij een BMI>27 . Data wordt opgenomen in het dossier van de huisarts. Bij diabetes gravidarum gaat mevrouw het eerste jaar na de geboorte op consult bij de huisarts en wordt ze opgenomen in de standaard diabetes gravidarum van de huisarts. JGZ: bij afronding kraambed ontvangt de jeugdverpleegkundige van de casemanager een overdracht waarin duidelijk opgenomen het verloop en de uitkomst van het zorgpad overgewicht. Eventuele lopende trajecten bij bijvoorbeeld lacatatiekundige, diëtist of sportschool worden hierin vermeld.

10. Verzamelchecklist

betrokkenen uit de sociale kaart – tbv de

verloskundige / gynaecoloog als totaal overzicht Per kern is de sociale kaart voor de zorgverleners op orde. Is ontwikkeld in het project “De Zwangere Centraal” en staat vermeld op de website: www.zwangerecentraal.nl

11. Algemene  

opmerkingen, nog niet opgenomen in het zorgpad

Wens: een groepsconsult tussen 12-16 weken door verloskundige, diëtist en lactatiekundige voor de vrouwen en partners. Bekostigd door de regiogemeenten. Scholing voor kraamverzorgenden voor kennisverbreding tav. gezonde voeding, begeleiding van deze doelgroep en gezonde keuzes tav. voeding.

12. Referenties

en literatuur - VIL, NVOG standaard, richtlijnen van wat dan ook. De

literatuurstudie, verwijzing van bronnen die je gebruikt. Referentie: *5 Drs. S.Neele; Literatuurstudie Overgewicht rondom de zwangerschap. Project Rondom de zwangere. Mei 2012 Protocol Obesitas VSV Rivierenland. Januari 2013 Protocol Diabetes Gravidarum VSV Rivierenland. Januari 2013 *4 Calculations for rate assume weight gain of 0.5–2.0 kg (1.1–4.4 lb) during the first trimester. Guidelines are available at http://www.nap.edu/catalog/12584.html. Literatuur: *¹Voeding, voedingspatroon, lichaamsbeweging en preventie van kanker: een wereldwijd perspectief. P. 16 © 2007 World Cancer Research Fund International. *²Women with gestational diabetes whose pre-pregnancy body mass index was above 27 kg/m2 should be advised to restrict calorie intake (to 25 kcal/kg/day or less) and to take moderate exercise (of at least 30 minutes daily). NICE clinical guideline 63 – Diabetes in pregnancy *3 Patterns ofgestationalweightgaininhealthy,low-riskpregnantwomen without co-morbidities Darie O.A.Daemers,RM(Seniorlecturerinmidwifery—researcher)a,n, HennieA.A.Wijnen,RM,PhD (Senior lecturerinmidwifery—researcher)a, EvelienB.M.vanLimbeek,PhD(Seniorlecturerinhealth promotion— researcher)a, LucM.Bude´ , PhD(Seniorlecturerinstatisticsandmethodology– researcher)a, RaymondG.deVries,PhD(Professor)a,b Websites: www.puurgezond.nl www.slimmerzwanger.nl www.voedingscentrum.nl

Verspreidings- en ImplementatieImpuls Let op: In dit overzicht alleen de jaartallen invullen, de rest niet. De getallen in deze tabel worden automatisch gevuld als u de Deze overzichtspagina vult zich dan vanzelf. Naam aanvrager en projecttitel invullen bij 'toelichting'

BEGROTINGSOVERZICHT

2013.>

2014<..>

20<..>

20<..>

Totaal

1 Personele kosten (1.a) 1 Personele kosten (1.b) 2 Materiele kosten 3 Overige kosten

€0 € 18.780 € 900 €0

€0 € 52.644 € 1.450 €0

€0 €0 €0 €0

€0 €0 €0 €0

€0 € 71.424 € 2.350 €0

Totale lasten

€ 19.680

€ 54.094

€0

€0

€ 73.774

€ 5.440

€ 14.840

€ 14.240

€ 39.254

MINUS: 6 Bijdragen van eigen instelling c.q.derden

Aangevraagd budget bij ZonMw

€ 20.280

€0

TOELICHTING Projectnummer: Projecttitel: Aanvrager: Looptijd:

154012204 Zwangere Centraal:implementatie zorgpad overgewicht Cornel Kirpestein november 2013- november 2014

Toelichting

11-8-2013 15:17

Pagina 1 van 2

€0

€ 53.494

Verspreidings- en ImplementatieImpuls Het aangevraagde budget bij Zonmw bedraagt 50.000 €. De begroting is hiermee overschreden met een bedrag van 3494€. In de regio zal dit verschil kunnen worden opgevangen door de zorgprofessionals. De bijdrage in eigen tijd van de zorgprofessionals en de AVM bedraagt 410 uur; een bijdrage van 20.280 € totaal. De bijeenkomsten zullen zoveel mogelijk in de eigen ruimten van de diverse professionals en instellingen plaatsvinden.

Voor ondertekening:

11-8-2013 15:17

Pagina 2 van 2

Aanvraag VIMP (verspreidings- en implementatieimpuls) Opschaling van het eigen projectresultaat Instructie Schrijf een aanvraag waarin u ingaat op de onderwerpen die hieronder staan. Bij elk onderwerp staat ter inspiratie een korte toelichting. Zie voor meer tips voor het maken van een implementatieplan: www.zonmw.nl/implementatie.

Opbrengst project Geef aan welk projectresultaat of product u wilt verspreiden/implementeren. Gaat het bijvoorbeeld om een richtlijn, een nieuwe inzicht of een andere werkwijze? En wat is daarvan de meerwaarde? Afgelopen twee jaar is in het kader van het project ‘De zwangere centraal’ het Standaard Zorgplan Zwangerschap en overgewicht/gezonde gewichtstoename tijdens de zwangerschap ( Z&O) ontwikkeld. Dit zorgpad is ontstaan door een multidisciplinaire samenwerking tussen eerste- en tweedelijns zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg aan zwangere vrouwen. Aanleiding voor dit zorgpad waren landelijk de adviezen uit het rapport “Een goed begin, veilige zorg rond zwangerschap en geboorte” van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte (2010). Meer specifiek speelt het probleem van overgewicht juist in de regio Rivierenland. Aangezien hier met een prevalentie van 52% het hoogst aantal mensen met overgewicht van Nederland wonen. Onder deze mensen bevinden zich vrouwen in de fertiele levensfase. Er zijn dus steeds meer vrouwen die zwanger (willen) worden en kampen met overgewicht. Uit data verzameld in de verloskundigenpraktijken van Kring de Betuwe blijkt dat 39,7% van de zwangeren overgewicht heeft aan het begin van de zwangerschap. Van deze vrouwen is 13% obees (unpublished data). Zwangeren met overgewicht hebben een grotere kans op het ontwikkelen van complicaties tijdens de zwangerschap, bij de bevalling en in het kraambed. Deze vrouwen hebben bijvoorbeeld meer kans op zwangerschapsdiabetes en/of hypertensie, een macrosoom kind. Er is sprake van een hoger risico op een kunstverlossing, schouderdystocie of een fluxus post partum. Ook voor het kind zijn er meer risico’s zoals congenitale afwijkingen, macrosomie en perinatale sterfte (Crane et al,2009; Prams study 2005; Bhattacharya 2007). Verder hebben kinderen van moeders met diabetes gravidarum en/of overgewicht, zelf ook een grotere kans op overgewicht , obesitas en diabetes in hun latere leven, met alle gezondheidsrisico’s die daarmee gepaard kunnen gaan. Het doel van dit Zorgpad Overgewicht is het verlenen van zorg op maat, aan zwangere vrouwen die kampen met overgewicht ten tijde van de zwangerschap, vanuit een integrale benadering. Het Zorgpad Overgewicht richt zich behalve op het begeleiden van zwangere vrouwen met overgewicht ook op het voorkómen van excessieve gewichtstoename tijdens de zwangerschap, ook bij vrouwen met een gezonde BMI. Voor vrouwen in de fertiele fase van hun leven is het krijgen van kinderen de belangrijkste aanleiding tot het ontwikkelen van levenslang overgewicht (1). 1. Bij de zwangere vrouwen zal de implementatie van het zorgpad leiden tot: Bewustwording en verbetering t.a.v. leefgewoonten en bevordering van de eigen gezondheid en de gezondheid van het (ongeboren) kind. Preventief zowel voor de moeder als het (ongeboren) kind; tijdens de periode van de zwangerschap/geboorte/ kraamperiode, maar ook in de periode daarna, het ouderschap.

1 VIMP format programma Op één lijn

2. Bij de professional zal de implementatie leiden tot: Kennis en inzicht in de problematiek van overgewicht tijdens de zwangerschap voor de (aanstaande) moeder en haar ( ongeboren) kind. Een effectievere, efficiëntere samenwerking en communicatie binnen de sociale kaart van de zwangere vrouwen.

De innovatie bestaat uit Zorgpad Overgewicht: zie bijlage A.

Verbinding Verbinding ( VIMP) Verbindingen met andere projecten kunnen een meerwaarde hebben. Beschrijf of en hoe er verbinding wordt gelegd met andere (Op één lijn-)projecten. Binnen het ‘Op- één- lijn project ‘De Zwangere Centraal’ wordt gewerkt aan een standaard protocol als basis, met daaraan gekoppeld diverse zorgpaden die regionaal, zoveel mogelijk uniform ( zonodig aangepast aan de bestaande situatie en de mogelijkheden per kern) toegepast zullen worden. Deze protocollen zijn gericht op kwetsbare groepen zoals zwangeren met overgewicht. Maar ook voor tienermoeders, zwangeren met een lage SES, zwangeren met psychosociale problemen en zwangeren van allochtone afkomst worden zorgpaden ontwikkeld. Om te komen tot een uniforme werkwijze is de zwangere met overgewicht gekozen als het eerste zorgpad om te implementeren. Enerzijds omdat de problematiek in alle kernen van regio Rivierenland in grote mate speelt, wat niet voor de alle thema’s het geval is, en anderzijds omdat bij de problematiek verschillende disciplines vanuit zowel de eerste- als de tweede lijn betrokken zijn. De ervaringen die opgedaan worden tijdens de implementatie van dit ‘eerste’ zorgpad, zullen verder richting geven aan de implementatie van de overige zorgpaden die op dit moment ook worden ontwikkeld. Verder zal samenwerking rond overgewicht ervoor zorgen dat bestaande samenwerkingsrelaties worden versterkt en nieuwe samenwerkingsrelaties worden gevormd. Deze resultaten zullen de implementatie van de overige zorgpaden aanzienlijk versnellen en vergemakkelijken. Gedurende de projectperiode is er samengewerkt met het Op-één- lijn Zonmw project van het ECT Tiel: “alle ketenzorg integraal onder één paraplu”. De samenwerking is gezocht in de dwarsverbanden met betrekking tot preventie binnen de huisartsenzorg en preventie binnen de geboortezorg. Huisartsen van het ECT Tiel zijn mede projectleden van “De zwangere Centraal”. Belangrijke thema’s binnen deze samenwerking zijn: visie, netwerk en regie. De samenwerking tussen de huisarts als casemanager “for life” en de verloskundig professional als casemanager voor de periode van zwangerschap en geboorte/ het jonge ouderschap. Het zorgpad overgewicht is gebaseerd op het pilotproject overgewicht van Het Verloskundig Centrum Tiel. Sinds 2008 werken zij met een zorgpad overgewicht. De resultaten van dit programma zijn geëvalueerd door de academische werkplaats van GGD Rivierenland, met Culemborg als controlepraktijk. Uit de evaluatie blijkt dat er er in het Verloskundig Centrum significant vaker diabetes gravidarum werd opgespoord en behandeld, en bleef de gewichtstoename beperkt binnen de richtlijnen van het I.O.M. Er is ook gevraagd aan de clienten hoe zij deelname aan het zorgpad hebben ervaren. Hen werd een vragenlijst opgestuurd waarin naar tevredenheid en bewustwording 2 VIMP format programma Op één lijn

werd gevraagd. De respondenten gaven aan door het zorgpad veel te hebben geleerd over: gezonde voeding voor henzelf, maar ook voor hun kind, leefstijl, belang van borstvoeding, belang van bewegen tijdens de zwangerschap. Ervaringen opgedaan in deze pilot zijn verwerkt in deze implementatie. In 2013 zijn de Regionale Consortia opgericht. Ervaringen van de implementatie zullen worden ingebracht in het Regionaal Consortium Utrecht en het College voor Perinatale Zorg. Ervaringen kunnen zo worden uitgewisseld en gedeeld met het veld en beleidsmakers.

Doel Wat u wilt doen met de resultaten van uw project. beschrijf die doelen zo concreet mogelijk. Zorg er bijvoorbeeld voor dat de doelen meetbaar zijn, realistisch en gebonden aan een bepaalde termijn. Geef ook aan op welke schaal u wilt verspreiden en/of implementeren. 1) Bij de zwangere vrouwen zal de implementatie van het zorgpad leiden tot: Bewustwording en verbetering t.a.v. leefgewoonten en bevordering van de eigen gezondheid en de gezondheid van het (ongeboren) kind. Preventief zowel voor de moeder als het ( (ongeboren) kind; tijdens de periode van de zwangerschap/geboorte/ kraamperiode, maar ook in de periode daarna, het ouderschap. Bij de professional zal de implementatie leiden tot: Kennis en inzicht in de problematiek van overgewicht tijdens de zwangerschap voor de (aanstaande) moeder en haar ( ongeboren) kind. Een effectievere, efficiëntere samenwerking en communicatie binnen de sociale kaart van de zwangere vrouwen. Het doel van het Zorgpad is het integraal zorg verlenen aan zwangere vrouwen die kampen met overgewicht ten tijde van de zwangerschap. Het Zorgpad Overgewicht richt zich enerzijds op het begeleiden van zwangere vrouwen met overgewicht en anderzijds op het voorkomen van excessieve gewichtstoename tijdens de zwangerschap bij alle zwangere vrouwen. Dit doel willen we bereiken door het implementeren van het Zorgpad Overgewicht in de regio Rivierenland, in de verschillende kernen. We streven ernaar dat binnen een jaar 90% van de betrokken zorgverleners binnen de regio op de hoogte is van het Zorgpad Overgewicht en dat 75% van de zorgverleners volgens protocol werkt. Daarnaast heeft het implementeren van het Zorgpad Overgewicht als doel om te komen tot een effectieve communicatie, in woord en geschrift, tussen professionals onderling. Deze effectieve communicatie zal ook positieve gevolgen hebben voor de andere thema’s die zijn uitgewerkt tijdens de projectperiode van De Zwangere Centraal.

Subdoelen: Het implementeren van het Zorgpad Overgewicht in de Regio Rivierenland waardoor de multidisciplinaire zorg aan zwangere vrouwen met overgewicht wordt verbeterd en effectieve communicatie tussen zorgverleners wordt bevorderd. Tevens wordt ernaar gestreefd dat vrouwen met een gezonde BMI geen overgewicht ontwikkelen tijdens de periode van zwangerschap en geboorte.


Bij Doelstelling 2 te noemen Subdoelen aan het einde van implementatieperiode ( 1 jaar): 1. Ten minste bij 75% van alle zwangeren gegevensuitwisseling door casemanager met alle betrokken partners van de sociale kaart tijdens zwangerschap, baring en kraambed ( algemene communicatiedoelstelling) 2. Ten minste bij 75% van alle clienten is duidelijk voor clienten en overige zorgverleners wie de casemanager/ eerst verantwoordelijke verloskundig professional is. 3. Ten minste 75% van de zwangere cliënten met overgewicht zijn gerapporteerd aan de huisarts/apotheker door de verloskundig professional/casemanager binnen 2 weken na het 1e consult. 4. Over ten minste 75% van de zwangere cliënten met overgewicht heeft de huisarts informatie verstrekt aan de verloskundige professional of casemanager binnen 1 week na informatie verzoek van de verloskundige of casemanager. 5. Ten minste 75% van alle clienten met overgewicht zijn binnen 4 weken na de intake in het bezit van hun eigen verloskundige dossier. 6. Bij verwijzing in de zwangerschap naar overige zorgverleners zoals een dietist, huisarts, lactatiekundige, oefentherapeut, fysiotherapeut, jeugdverpleegkundige, psycholoog of psychotherapeut, wordt deze verwijzing in ten minste 75% van de gevallen begeleid door een brief. 7. In ten minste 75% van de gevallen rapporteert de zorgverlener terug door middel van een schriftelijke verslag. 8. Ten minste 75% van de casussen zijn gerapporteerd door casemanager voor wat betreft bijzonderheden en ingezette trajecten aan de huisarts na de nacontrole. 9. Ten minste 75% van de casussen zijn binnen 24 uur na de baring gerapporteerd bij de huisarts door de verloskundige professional. 10. Van bijzonderheden in de zwangerschap waarvoor direct telefonisch overleg is vereist zal binnen 1 week de schriftelijke rapportage volgen. Deze is in ten minste 75% van de gevallen aanwezig in het dossier. 11. Van ten minste 75% van de vrouwen met overgewicht wiens kraambed wordt afgesloten, vindt een schriftelijke rapportage plaats door casemanager aan de Jeugdgezondheidszorg. 12. In het jaar van de implementatie gaat ten minste 50% van alle zwangere vrouwen met overgewicht minimaal één keer voor een voedingsadvies naar de dietist conform het zorgpad. e Vervolgens na 2 jaar ten minste 75%.

Doelgroep Geef aan wie de (toekomstige) gebruikers zijn van uw projectresultaat. Denk aan beleidsmakers, beslissers en beroepsbeoefenaren. Maar ook aan zorgverzekeraars, patiënten/cliënten en het algemeen publiek. Geef aan welke wijk, dorp of regio het betreft en de omvang hiervan. Schat ook in in hoeverre deze groepen op de opbrengsten zitten te wachten. Zijn er meerdere doelgroepen te onderscheiden? Geef dan aan waar volgens u de prioriteiten liggen en waarom. De regio Rivierenland is een regio van zeven kernen tussen de grote rivieren: Tiel, Geldermalsen, Culemborg, Buren, Neder-Betuwe, Neerijnen, Zetten-Andelst en ziekenhuis Rivierenland. In totaal wonen er 150.000 mensen. In 2009 hebben de eerstelijns verloskundigen in deze regio gezamenlijk 2191 zwangere vrouwen begeleid. Aangezien in de Regio Rivierenland de hoogste prevalentie van overgewicht in Nederland voorkomt, is hier veel gezondheidswinst te behalen voor zowel moeder en kind, direct aan de zwangerschap gerelateerd en op de lange termijn.


Er zijn meerdere doelgroepen te onderscheiden. Concreet zijn de gebruikers van het projectresultaat de zwangere vrouwen in de Regio Rivierenland en het gezin (de partner en de nieuwe baby, eventuele oudere kinderen); het gezinssysteem. Zij krijgen deze integrale zorg aangeboden. Op implementatieniveau zijn de doelgroepen de betrokken zorgverleners, te weten verloskundigen, gynaecologen, huisartsen, diëtisten, bewegingstherapeuten (sportschool), kraamzorg e en JGZ, CJG. Hierbij treed de verloskundige zorgverlener ( verloskundige in de 1 lijn, gynaecoloog in e de 2 lijn) op als casemanager (voor taak- en functieomschrijving zien bijlage B) en coördineert hierbij de zorg rondom overgewicht in de zwangerschap. Dat deze zorgverleners de noodzaak van het aanpakken van het probleem van overgewicht zien, blijkt uit hun betrokkenheid bij het project ‘De zwangere centraal’. Alle groepen zorgverleners hebben zich hierbij aangesloten en verklaard deel te willen nemen aan de initiatieven die bijdragen aan een gezondere regio en een verbeterde zorg voor moeder en kind. In alle betrokken kernen hebben zorgverleners te maken met zwangeren met overgewicht. Er zijn landelijk geen richtlijnen, en evenmin is er een richtlijn voor gezonde gewichtstoename in de zwangerschap. Gezien het percentage overgewicht in de regio en het ontbreken van richtlijnen is er een grote behoefte bestaan aan een standaard zorgplan overgewicht. Hoewel geen doel van het project is het wel waarschijnlijk dat door landelijke verspreiding van de projectresultaten (middels het congres De Zwangere Centraal; contacten met KNOV en AVM, het College Perinatale Zorg en de recent opgerichte regionale Consortia ), het zorgpad gedeeld zal worden met het veld en met beleidsmakers. Op bestuurlijke niveau is de lokale overheid een belangrijke partner. De verschillende gemeenten in de Regio Rivierenland hebben met elkaar een regionale visie op Volksgezondheid vastgesteld. Gezien de gezondheidskenmerken van de inwoners van Rivierenland is samenwerking hard nodig. “Rivierenland in Balans” is bijvoorbeeld een project dat zich richt op het terugdringen van overgewicht in de regio. Men richt zich hierbij op de jeugd: van -9mnd tot 23 jaar. GGD Rivierenland als uitvoerende organisatie is mede projectlid van “de zwangere centraal”. Implementatie van het Zorgpad Overgewicht is verankerd in doelstellingen van het regionale gezondheidsbeleid( Wet Publieke Gezondheid). Ook de zorgverzekeraar is gebaat bij de aanpak van overgewicht in de Regio Rivierenland. Overgewicht, zowel als excessieve gewichtstoename in de zwangerschap leiden tot allerlei complicaties zowel bij de moeder als de ( ongeboren ) baby. Deze zorgen voor een toename van de kosten van de zorg. Ook in het latere leven is de kans groter voor dat er gezondsheidsproblemen ontstaan die gerelateerd zijn aan overgewicht zoals diabetes en hart- en vaatziekten. Ook dit geldt weer voor de moeder en het kind. Het is moeilijk aan te geven wat het financiele voordeel is. Recent is een convenant getekend door alle gemeentes en aanbieders op het gebied van Welzijn en Zorg in Regio Rivierenland.

Afzender Het maakt soms veel uit welke persoon of organisatie de resultaten gaat verspreiden. Wie kan in uw geval het beste de afzender zijn bij de verspreiding/implementatie? Hoeveel vertrouwen is er in de afzender? Hoe kijken de verschillende doelgroepen tegen de afzender aan? En is het bijvoorbeeld nodig om meerdere afzenders in te zetten?


VSV Rivierenland is het samenwerkingsverband in de regio waarin alle direct betrokken zorgverleners hun samenwerkingsafspraken vormgeven en vastleggen gebaseerd gezamenlijke richtlijnen en protocollen. Dit platform wordt door de leden (en ook door de overheid) beschouwd als richtinggevend voor de toekomst en bindend met betrekking tot de samenwerking. Alle projectresultaten van de Zwangere Centraal en ook het implementatie traject zijn ondergebracht binnen dit platform. Duidelijk is wel dat dit platform moet worden uitgebreid naar de gehele keten. Nu nog maken alleen verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen, kraamcentra en Ziekenhuis Rivierenland deel uit van dit platform. Het netwerk uit de regio, waar de huisartsen, de Jeugdgezondheidszorg en het CJG de belangrijkste spelers zijn zullen worden gekoppeld aan dit platform. Op dit moment is er een traject in gezet om te bezien hoe het VSV kan worden geherstructureerd, gericht op de uitdagingen van de toekomst: integrale zorg, integrale bekostiging. Binnen de projectgroep van de implementatie zijn de diverse betrokken beroepsgroepen vertegenwoordigd. Alle betrokken beroepsgroepen en instellingen zijn mede projectleden van “de Zwangere Centraal”. Verder hebben afgevaardigden van de betrokken zorgverleners zitting in allerlei kleine commissies die de protocollen voor de verschillende thema’s uitwerken. Zo is er bijvoorbeeld een werkgroep overgewicht, een werkgroep tienerzwangerschappen, een werkgroep psychosociale problematiek etc. Het zorgpad overgewicht is dus bottom-up ontwikkeld en kent een breed draagvlak. Voor de verspreiding in de gehele regio wordt vooral gebruik gemaakt van deze ‘betrokken’ afgevaardigden/ambassadeurs van de verschillende beroepsgroepen om de implementatie in gang te zetten. Binnen de 7 verloskundige praktijken en de ziekenhuispraktijk zijn deze personen geïdentificeerd en deze zullen een rol krijgen in de implementatie van het zorgpad als eerst verantwoordelijke binnen de eigen kern. Op deze manier gebruiken we bestaande contacten met de achterban om het zorgplan te verspreiden. Meest wenselijk lijkt het als de implementatie begeleid zal worden door de projectleider en externe projectbegeleider van de Zwangere Centraal. Een combinatie van inhoud/netwerk en organisatie/proces. Gedurende de projectperiode van de Zwangere Centraal zijn er al vele contacten gelegd met de betrokken zorgprofessionals en in de regio en is er al een mooi netwerk ontstaan. Beide personen zijn bekend met het project en bekend met het veld. Hier op door te kunnen bouwen is het streven. De Academie Verloskunde Maastricht draagt zorg voor onderzoek, feedback en evaluatie van het implementatietraject en resultaat. Ook zij zijn betrokken geweest bij de zwangere centraal de afgelopen twee jaar en hebben vanuit hun deskundigheid deze aanvraag mede tot stand gebracht.

Kansen en risico’s Of het verspreiden/implementeren wil lukken, is deels afhankelijk van de resultaten zelf. Geef aan wat de sterke en zwakke kanten zijn van de resultaten die uw project heeft opgeleverd. Is de vernieuwing bijvoorbeeld goed uit te leggen? Wat vraagt de vernieuwing van degenen die ermee aan de slag moeten? Is de vernieuwing gemakkelijk in te passen binnen de huidige werkwijzen? En wat levert de vernieuwing eigenlijk op? Het Zorgpad Overgewicht is ontwikkeld door een multidisciplinaire werkgroep. Dit leidt tot een breed draagvlak voor verspreiding van de innovatie binnen de verschillende beroepsgroepen.


De innovatie is afgeleid van een samenwerkingspilot die is ontwikkeld door het Verloskundig Centrum Tiel ( www.rondomdezwangere.nl). Ervaringen opgedaan binnen deze pilot zijn benut voor de ontwikkeling van het Zorgpad Overgewicht. Het Zorgpad Overgewicht is een samenwerking vanuit de e eerstelijn in samenhang met de 2 lijn wanneer dat noodzakelijk is; zo kunnen zwangere vrouwen met overgewicht in eerste instantie in de eerste lijn adequaat ondersteund en begeleid worden. De samenwerking sluit aan bij de afspraken rondom overgewicht van het Verloskundig Samenwerkings Verband Rivierenland (www.vsv-rivierenland.nl). Verloskundigen van het Verloskundig Centrum Tiel werken al integraal, gericht op zwangerschap en overgewicht en gezonde gewichtstoename in de zwangerschap. De resultaten van deze samenwerking zijn wetenschappelijk geanalyseerd door de academische werkplaats van GGD Rivierenland en hebben tot opmerkelijke, veelbelovende constateringen geleid. Bijvoorbeeld een toename van gediagnosticeerde Diabetes Gravidarum en afname van de gewichtstoename met 6 kg tijdens de zwangerschap in vergelijking tot de controlepraktijk Door de aangetoonde effecten is het voor zorgverleners en ook voor instellingen duidelijker wat deelname aan de implementatie kan opleveren. Er zijn allerlei dwarsverbanden: van belang is dat de aanpak van overgewicht wordt gedragen door zorgprofessionals, lokale en provinciale overheid, onderwijs en wetenschap. De complexiteit van het Zorgpad Overgewicht voor de betrokken zorgverleners is gering. Voor de verloskundigen vraagt het een stuk extra coördinatie en invulling van hun nieuwe rol als casemanager. Voor overige zorgverleners vraagt het Zorgpad Overgewicht dat zij zich houden aan de beschreven afspraken en op een actievere wijze gaan communiceren met de overige zorgverleners, voornamelijk tijdens (nieuwe) overdrachtsmomenten. De richtlijn is goed in te passen in de huidige werkwijze, aangezien alle betrokken zorgverleners bekend zijn met het werken volgens zorgprotocollen. Alle afspraken en overdrachtsmomenten staan duidelijk en concreet beschreven in het Zorgpad Overgewicht. Resultaat van de implementatie is dat alle zorgverleners in de verschillende kernen in Regio Rivierenland zwangere vrouwen met overgewicht op dezelfde wijze behandelen en ondersteunen, zodat maximale gezondheidswinst behaald kan worden. Hiermee denken de projectleden ook een basis te kunnen leggen voor een uniforme werkwijze waarmee in tweede instantie regionaal op wetenschappelijke wijze de samenwerking ( wetenschappelijk) geëvalueerd kan worden, en zo nodig kan worden bijgesteld. De implementatie vraagt wel een andere houding van de betrokken zorgverleners. Van een meer solistische werkwijze naar samenwerking en communicatie. Dit is niet voor iedereen even gemakkelijk. Bovendien zijn er in de regio aanzienlijke verschillen op het vlak van samenwerken. Zo zijn er kernen waar bijvoorbeeld de huisartsen in grote centra met elkaar samenwerken , maar ook kernen waar dit niet het geval is. Dat geldt ook voor andere disciplines. Dit gegeven is niet specifiek voor de implementatie. Landelijk wordt aan zorgverleners al de eis gesteld tot een integralere wijze van samenwerken. Wel van belang voor de implementatie om voldoende bewust te zijn van dit risico. Kan iedereen mee met deze ontwikkeling? In eerste instantie zal er altijd tijd en aandacht geinvesteerd moeten worden in een nieuwe werkwijze, zo ook in deze implementatie. In tweede instantie levert dat voor de professionals tijdswinst op. Risico is echter dat de implementatie niet goed van de grond komt door de al bestaande forse werklast onder zorgverleners. Ook vindt men het lastig om veranderingen van de zorg door te voeren in de eigen praktijkorganisatie. Projectleden zijn zich dat wel bewust, echter ondanks dit besef is het wel een risico voor de implementatie. Echter landelijk wordt er ook van de zorgverleners gevraagd meer integraal zorg aan te bieden. Dus beide ontwikkelingen versterken elkaar in dezen. Het is de


richting voor de toekomst en dan biedt de implementatie anderzijds weer de mogelijkheid te oefenen en het bieden van integrale zorg/communicatie zich eigen te maken. Een risico voor het zorgpad an sich zou kunnen zijn dat de benodigde zorg, met name die van de diëtist , niet wordt vergoed vanuit de basiszorg. In dat geval is het noodzakelijk om regionaal afspraken te maken met de zorgverzekeraar en overheden.

Context Er kunnen verschillende omstandigheden zijn die de verspreiding/implementatie tegenhouden of juist helpen versnellen. Ga na wat er speelt. Schat zo de kansen in voor de verspreiding/implementatie en speel in op die omstandigheden. Zijn er bijvoorbeeld weerstanden of vooroordelen waar u rekening mee moet houden? Staan mensen door tijdgebrek onder druk waardoor de vernieuwing simpeler moet? Kan uw vernieuwing misschien juist een probleem helpen oplossen waar uw doelgroep tegenaan loopt? En zijn er besluitvormingsprocessen die de doorvoer van uw vernieuwing bevorderen of juist vertragen? Vanuit de context waarin het Zorgpad Overgewicht geïmplementeerd dient te worden zijn er bij de betrokken zorgverleners een aantal factoren te onderscheiden die de implementatie kunnen bevorderen, maar ook factoren die de implementatie kunnen belemmeren.

Bevorderende factoren: Er zijn een aantal bevorderende factoren te noemen die gelden voor alle betrokken zorgverleners. Het ontwikkelde Standaard Zorgpad Overgewicht is in lijn met de in 2010 opgestelde nationale adviezen voor verbetering van de verloskundige zorg in Nederland: Stuurgroep rapport 2010. Verder hebben de betrokken beroepsgroepen in de regio zich bij het starten van het project ‘De Zwangere Centraal’ geconformeerd aan een gezamenlijke multidisciplinaire visie en missie op integrale samenwerking in de geboortezorg. Naast het feit dat betrokken zorgverleners affiniteit hebben met de zwangere vrouw, streven zij allen naar kwalitatief goede verloskundig zorg, allereerst ten bate van de zwangere vrouwen en hun ( ongeboren ) kinderen, maar ook vanwege het besef dat hoogstaande kwaliteit van zorg een factor zou kunnen zijn voor het behoud van de verloskundige zorg en het ziekenhuis voor de regio. Tijdens de projectperiode van de Zwangere Centraal zijn er in de regio verschillende momenten waarbij zorgverleners en instellingen elkaar hebben leren kennen en er een netwerk is ontstaan. Werkgroepenbijeenkomsten, refereeravonden, een expertbijeenkomst en een landelijk congres. De meeste verloskundigen zijn enthousiast over de innovatie. Het protocol past uitstekend in hun e e werkwijze. De verloskundige zorg tussen de 1 en 2 lijn is georganiseerd in een actief Verloskundig Samenwerkings Verband. De Inspectie heeft strenge eisen gesteld t.a.v. de VSV’s. De samenwerking tussen verloskundigen en gynaecologen moet straks echt aan richtlijnen voldoen en dit gegeven werkt sturend en richtinggevend voor de multidisciplinaire samenwerking. Verder hebben de eerstelijns verloskundigen een duidelijk positie binnen het CJG en zijn zo duidelijk in beeld bij de verschillende gemeenten. Het CJG richt zich op een gezonde bevolking in de Regio Rivierenland. Omdat het zorgpad hierbij aansluit is ondersteuning vanuit de gemeente te verwachten. Het project ‘De Zwangere Centraal’ is inmiddels bekend bij de meeste huisartsenpraktijken in de regio. Een vertegenwoordiger van de regionale huisartsencoöperatie is actief lid van de projectgroep. Verschillende huisartsen (vooral in Tiel) hebben al ervaringen opgedaan met samenwerking op het gebied van de geboortezorg met het project ‘Rondom de Zwangere’.


Belemmerende factoren: Zwangerschap, geboorte en kraambed zijn zogenaamde life-events en bieden veel mogelijkheden voor gezondheidsbevordering en preventie, zeker op het gebied van overgewicht. Deze mogelijkheden en de rol van de verloskundige in deze wordt door de betrokken disciplines nog onvoldoende gezien en erken, doordat men onbekend is met de werkzaamheden van de e verloskundige in de 1 lijn. Een aantal verloskundigen zoekt in toenemende mate contact met andere zorgverleners en instellingen zoals gemeenten. Maar dit is nog wel een nieuw terrein Verder hebben verloskundige professionals mede door tijdsdruk moeite met de invulling van hun rol als casemanager. Zowel wat betreft organisatie( wisselende diensten etc.), maar ook inhoudelijk. Het feit dat de verloskundig professionals nu een pro-actieve houding richting de overige zorgverleners moeten aannemen is nieuw voor een aantal. De winst van efficiëntere samenwerking wordt nog niet voldoende door iedereen gezien of ervaren. In het verleden is gebleken dat de, door het VSV opgestelde, richtlijnen niet altijd consequent worden nageleefd. Dit kan tot gevolg hebben dat betrokken partijen daardoor gedemotiveerd raken in het project. Hoewel de gegevensuitwisseling en overdracht tussen verloskundig zorgverleners van eerste- naar tweede lijn en vice versa structureel plaatsvindt, is dit voor wat betreft de overige betrokken eerstelijns disciplines (huisartsen, diëtisten, bewegingstherapeuten (sportschool), kraamzorg en JGZ) nog niet het geval. Het zal tijd kosten om deze nieuwe werkwijze te introduceren en eigen te maken. Resultaten uit onderzoek tonen aan dat de kwaliteit van de zorg verbetert door een integrale wijze van samenwerken rondom bijvoorbeeld overgewicht. Dit is niet of onvoldoende bekend bij de verloskundig professionals en betrokken zorgverleners. Deze kennis aan te bieden, kan de motivatie versterken. e

Huisartsen en verloskundigen werken beiden in de 1 lijn, maar redelijke gescheiden van elkaar. Er zijn inmiddels wel gezamenlijke standpunten en richtlijnen, maar de samenwerking in de praktijk koopt daar bij achter. Hierdoor kennen zij elkaar eigenlijk niet echt en is er weinig betrokkenheid van huisartsen bij de geboortezorg. Huisartsen zijn door drukte lastig bereikbaar. Behalve in Tiel ontbreekt het aan structureel overleg tussen huisartsen en verloskundigen en is er ook geen format voor verslaglegging en overdracht tussen beide disciplines. Op dit moment zijn ook niet alle verloskundigen en diëtisten bekend met elkaars expertise. Er zijn onderling nog geen concrete afspraken, en van structurele samenwerking is nog geen sprake. De communicatie rondom samenwerking en behandeling is vooralsnog niet georganiseerd. Dit zal in de implementatie periode verder vorm moeten krijgen. Bij een deel van de gynaecologen is nog niet zo veel belangstelling voor het project. Dit bleek uit de respons van de voormeting van ‘de zwangere centraal’. Er zijn enkele gynaecologen erg actief betrokken bij het project, maar er is ook een groep die lastiger enthousiast te krijgen is. De tweede lijn is meest gericht op verticale samenwerking (tussen verloskundigen en gynaecologen) en heeft weinig affiniteit met horizontale samenwerking. De samenwerking tussen verloskundigen en overige e e zorgverleners in de 1 lijn is ver weg. In de 2 lijn is ook minder besef van gezondheidsbevordering en preventie, omdat men erg gericht is op de korte termijn risico’s voor moeder en kind, de periode van de zwangerschap, geboorte en het kraambed. Ook bij de diëtetiek is de samenwerking tussen de eerste en tweede lijn nog niet optimaal. Diëtisten uit eerste en tweede lijn zijn niet gewend om samen te werken en het contact tussen eerstelijns diëtist en e de internist is er nauwelijks. In veel gevallen wordt automatisch de 2 lijns diëtiste ingezet. Hierbij e worden trajecten ingezet door de eerstelijns diëtist bij verwijzing naar de 2 lijn niet altijd overgenomen.


Verloskundigen kennen geen standaard verloskundige overdracht naar de jeugdverpleegkundige. Sinds kort zijn er wel verloskundigen in de regio die hiermee zijn gestart. Waar we regionaal naar zoeken is een uniforme werkwijze en die is er nog niet. Standaard is er wel een kraamoverdracht door de kraamverzorgster naar de jeugdverpleegkundige.

Financiële borging Voor de toepassing op lange termijn is de financiële borging van belang. Beschrijf hoe financiële borging wordt gerealiseerd, met daarbij de rol en betrokkenheid van de zorgverzekeraar, gemeente en patiëntenorganisatie. De implementatie betreft een structurele samenwerking rondom zwangerschap en obesitas/ preventie e e overgewicht. De verloskundig professional ( verloskundige in de 1 lijn en gynaecoloog in de 2 lijn) stelt zich in dit proces op als casemanager/ zorgorganisator voor de individuele client. Samenwerken als zodanig is onderdeel van de beroepsuitoefening. Gedurende de projectperiode zijn de verloskundig professionals getraind in deze rol.( Dit is bekostigd vanuit de projectgelden van Zonmw.) Met name training en het aangaan van de samenwerking is onderdeel geweest van het project “De zwangere Centraal”. De implementatie zorgt voor borging van de samenwerking als zodanig, waarbij het zorgpad onderdeel uitmaakt van het Verloskundig Samenwerkingsverband Rivierenland. Hiermee maakt het zorgpad deel uit van de reguliere zorg in de Regio Rivierenland, zodat er geen extra kosten worden gemaakt. Wel kan het zo zijn dat kosten voor de dietist niet worden vergoed wanneer de zorgverzekeraar daartoe besluit. Op dit moment is dat niet zo. Gedurende de projectperiode is er gezocht naar aansluiting met gemeenten uit de regio, regionale instellingen en de zorgverzekeraar om nog meer handen en voeten te geven aan voorlichting, gezondheidsbevordering en bewustwording ten aanzien van de eigen gezondheid van zwangere vrouwen en hun partners. Voor het Zorgpad Overgewicht is er bijvoorbeeld aansluiting met het regionale project: Rivierenland in Balans. De regiogemeenten en de provincie investeren in dit project om overgewicht als gezondheidsprobleem in de regio te verminderen. Allerlei activiteiten van -9 maanden tot 23 jaar worden regionaal uitgevoerd, in samenwerking met het CJG. Met de regiogemeenten zijn we in een proces terechtgekomen waarbij we zoeken naar een combinatie van de geboortezorg en publieke gezondheid tijdens de periode van preconceptie, zwangerschap en geboorte en het jonge ouderschap. Mooie voorbeelden zijn: prenatale huisbezoeken door de JGZ gericht op individuele voorlichting met betrekking tot een gezonde leefstijl; prenatale huisbezoeken voor nieuwkomers en tienermoeders. Ouderschapstraining voor aanstaande ouders met een beperking. Deskundigheidsbevordering voor alle verloskundigen en gynaecologen in de regio door Indigo: een GGZ instelling. Professionals worden geschoold om deskundig te kunnen signaleren op depressie en angsten, vroeg in de zwangerschap. Een cursus voor aanstaande ouders gericht op draagkracht en draaglast in het jonge ouderschap. En op dit moment wordt ook gezocht naar mogelijkheden voor groepsconsulten voor zwangeren gericht op gezondheidsbevordering door professionals, onder andere dus voor zwangeren met overgewicht. Het voert bijna te ver om in deze aanvraag te benoemen wat er gaande is in de regio, immers hier gaat het specifiek over het zorgpad overgewicht.


De algemene doelstelling is om in samenhang en integraal aan de specifieke zorgvraag van de individuele cliënt te kunnen voldoen. Daar werken we aan en waar mogelijk proberen we de verschillende geldstromen te koppelen. Knelpunt is de ontwikkeling van de samenwerking, dat kost veel tijd. De ontwikkeling is nu bekostigd uit de subsidie van Zonmw en heel veel eigen tijd van de betrokkenen. Het zelfde geldt voor de implementatie. De zorgverzekeraar zou kunnen investeren in de samenwerking om na implementatie van dit eerste zorgpad de overige thema’s snel op te kunnen pakken. Financiele ondersteuning is voor de implementatie als zodanig niet nodig. Maar duurzame samenwerking waar tijd besteed kan worden aan de ontwikkeling van een kwaliteitscyclus, is pas echt duurzaam. Met een beetje extra kan de zorg worden geevalueerd worden bijgesteld. Gezien het preventieve effect van de zorgpaden is er ook een concreet voordeel voor de zorgverzekeraar. Graag hadden we een actievere inbreng van de zorgverzekeraar gezien; contacten zijn er wel, maar concrete samenwerking/ ondersteuning ( nog) niet.

Aanpak / strategie Beschrijf de strategie(en) die u wilt gebruiken om de resultaten van uw project te verspreiden/implementeren. Motiveer waarom dit een passende strategie is. Doe dat op basis van de analyse van de doelgroep, de vernieuwing en de context. De reeds geformuleerde bevorderende en belemmerende factoren geven al enige richting voor mogelijke strategieën . Echter, deze zijn nog niet volledig geanalyseerd en een adequate diagnostische analyse zal moeten worden uitgevoerd. Interviews met opinieleiders/vroege volgers/ ambassadeurs en interviews met achterblijvers zullen een beeld geven de belemmerende en bevorderende factoren, evenals een beeld van de situatie bij aanvang van de implementatie. Aan de hand van deze resultaten zullen de voorgestelde strategieën individueel per kern aangepast worden om implementatie in de gehele regio Rivierenland te realiseren. Op grond van dossieronderzoek zal tijdens deze fase inzicht worden verworven met betrekking tot de bestaande communicatie en werkwijze rondom zwangeren met overgewicht. Na de projectperiode zal dit opnieuw worden gedaan om te kunnen vaststellen in hoeverre men zich de implementatie eigen heeft kunnen maken. Op basis van de kennis die er al is met betrekking tot belemmerende en bevorderende factoren kunnen al enkele strategieën worden ingezet om succesvol te implementeren. Vanuit de al bestaande (succesvolle) basisstructuur van het project De Zwangere Centraal zal de stuurgroep ingevuld worden met de volgende deelnemers; projectvoorzitter (verloskundige en inhoudsdeskundige, relatiemanagement / netwerksamenwerking) en de projectbegeleider (innovatie, organisatie, borging en proces) en een multidisciplinaire expertgroep van professionals op het gebied van overgewicht (inhoudsdeskundig op eigen professie). De projectvoorzitter en projectbegeleider begeleiden de implementatie per kern en hebben regulier ruggespraak met de expertgroep van professionals over inhoud en voortgang. Andere strategieën die gebruikt worden: Als eerste zullen informerende strategieën worden ingezet om iedereen de kennis te laten maken met het standaard zorgpad. Hierbij valt te denken aan kennisuitwisseling met betrekking tot evidence voor het multidisciplinair begeleiden van zwangeren met overgewicht en kennisuitwisseling over elkaars expertise.


Het standaard zorgpad zal onder alle betrokken zorgverleners per post worden verspreid. Ook zal gebruik worden gemaakt van de al bestaande website (http://www.dezwangerecentraal.nl/) en van de nieuwsbrieven die regelmatig worden verspreid door het projectteam. Tevens worden de inmiddels ontworpen sociale kaarten ook geplaatst op de eigen websites van de praktijken. Ten tweede zal worden ingezet op een draagvlak vergrotende en motiverende strategie om alle betrokken zorgverleners gemotiveerd en enthousiast te krijgen voor het gebruik van het zorgpad. Hierbij worden opinieleiders/ambassadeurs binnen de verschillende kernen en verloskundige praktijken gezocht. Voor alle zorgverleners zijn deze geïdentificeerd en zij zullen worden benaderd om een actieve rol te vervullen in het vergroten van het draagvlak. Deze opinieleiders zijn momenteel de actieve afgevaardigden van de verschillende (eerstelijns )zorgverleners. Zij hebben dus een grote invloed op hun achterban. Verder wordt gedacht aan een multidisciplinaire teambuildings bijeenkomst per kern, met als doel om elkaar en elkaars disciplines te leren kennen. Van hieruit kan er aandacht zijn voor kennisuitwisseling met betrekking tot de noodzaak tot samenwerken in de zorg aan zwangere vrouwen met overgewicht. Om behoud van het gebruik van het standaard zorgpad te optimaliseren, zullen halfjaarlijkse intervisiebijeenkomsten worden georganiseerd, waarin casuïstiek besproken kan worden, maar ook knelpunten en succesmomenten. Tenslotte zullen organisatorische strategieën worden ingezet om de overdracht tussen de verschillende (eerstelijns) disciplines te verbeteren. Hierbij wordt gedacht aan de ontwikkeling van effectieve overdrachtsformulieren, en afspraken met betrekking tot de aard/ wijze en momenten van communicatie en overdracht/ terugkoppeling. Tevens zullen er periodieke bijeenkomsten worden gepland met de implementatie werkgroep De aandacht zal gericht zijn op samenwerking in de breedte van de eerste lijn, aansluitend aan e e bestaande afspraken en protocollen tussen de 1 en de 2 lijn. ( het VSV). Door het zorgpad multidisciplinair te ontwikkelen in de werkgroepen is er al een belangrijk draagvlak gevormd.

Communiceren Geef aan hoe u de vernieuwing gaat verwoorden. Wat is uw kernboodschap? Daag uzelf uit om kort en kernachtig te vertellen wat u wilt bereiken, bij wie en op welke manier. Het doel van dit Standaard Zorgpad is het integraal zorg verlenen aan zwangere vrouwen die kampen met overgewicht ten tijde van de zwangerschap. Het zorgpad overgewicht richt zich enerzijds op het begeleiden van zwangere vrouwen met overgewicht en anderzijds op het voorkomen van excessieve gewichtstoename tijdens de zwangerschap. De implementatie van het zorgplan leidt tot: Verbeterde multidisciplinaire zorg op maat aan zwangere vrouwen met overgewicht, zodat zij zich bewust worden van en verbetering aanbrengen in leefgewoonten. Het zorgpad overgewicht is ook een preventieve maatregel met betrekking tot het ontwikkelen van overgewicht bij vrouwen met een gezonde BMI. Dit ter bevordering van de eigen gezondheid en de gezondheid van het (ongeboren) kind. De vernieuwing zal tevens leiden tot een gestructureerde wijze van communiceren( schriftelijk en mondeling) tussen de betrokken zorgverleners en zo bijdragen aan de kwaliteit van de geboortezorg.


Acties en planning Kies nu uw acties per doelgroep benoem zo concreet mogelijk wat u gaat doen om uw doel te bereiken. Welke middelen zet u in? Maakt ook een overzicht van de benodigde tijd en financiële middelen (format begroting VIMP).


projectbegeleiding

weken

interviews met opinieleiders

x

x

x

12

interviews met achterblijvers

x

x

x

12

Implementatie werkgroep DZC

AVM

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Omschrijving activiteit Aanvullende diagnostische analyse

informerende strategie

motiverende strategie

organisatorische strategie

Effect en proces evaluatie

voor-meting en na-meting  Dossieronderzoek naar subdoelen in de kernen  Clienttevredenheid  Inzicht in multidisciplinaire samenwerking in relatie tot zorgpad overgewicht Standaard zorgpad per post

x

x

x

4

Website

x

x

4

Nieuwsbrief

x

x

4

Inschakelen opinieleiders

x

x

x

8

Multidisciplinaire teambuildingsbijeenkomst

x

x

x

12

Intervisiebijeenkomsten

x

x

x

8

Overdrachtsformulieren

x

x

12

Periodieke bijeenkomsten implementatiewerkgroep Proces evaluatie en effectstudie

x

x x


Implementatie werkgroep van DZC bestaat uit: Projectbegeleiding van de implementatie op inhoudelijk en procesmatig vlak. Samen met opinieleiders/ambassadeurs: verloskundige, huisarts, gynaecoloog, diëtist, lactatiekundige

Daarnaast zullen de projectbegeleiders afzonderlijk de 7 verloskundige praktijken in de regio bezoeken, evenals de vakgroep gynaecologie van Ziekenhuis Rivierenland. Diagnostische analyse en voor-meting Voorbereiding interviews door AVM. Instructies aan projectbegeleiders door AVM 1.5 uur per interview en half uur voorbereiding gemiddeld per kern, per interview voor de projectbegeleiders. Er zijn in de regio 5 kernen: Tiel, Culemborg, Geldermalsen, Ochten/Kesteren, Zetten /Andelst. Vertegenwoordigers van Ziekenhuis Rivierenland Tiel zullen betrokken worden bij de interviews. Zij worden geïnterviewd door projectbegeleiders. Dus per interview 2 personen: 2 x 5 x 2 = 20 uur Projectbegeleiding, nodigt uit schrijft de mails en bereidt zich inhoudelijk samen voor met AVM: dagdeel per interview aan voorbereiding en dagdeel aan bespreking achteraf. Per interview behalve aanwezigheid 8 uur extra. 5 kernen: 5 x 8 = 40 uur Voor interviews met de achterblijvers geldt het zelfde: 40 uur. Totaal 100 uur. De voor- meting en de na-meting worden geheel uitgevoerd door de AVM( zie begroting AVM). Deze metingen zijn gerelateerd aan de subdoelen zoals opgesteld in aanvraag. Per verloskundige praktijk zullen er bovendien bij aanvang 5 dossiers worden onderzocht op inhoud en samenwerking met betrekking tot het zorgpad overgewicht en met betrekking tot communicatie en gegevensuitwisseling. Informerende strategie: Praktijken nemen contact op met hun sociale kaart. Inschatting is 8 x dagdeel voor 1 persoon= 32 uur Informatie plaatsen op eigen website: 8 x 8 uur per verloskundige praktijk/ziekenhuis; totaal 32 uur. Sociale kaart plaatsen op de websites van de praktijken: 8 x 4 uur = 32 uur Website: de zwangere centraal: 8 uur voor projectleiding en 4 uur voor webmaster Nieuwsbrief: 3 x Schrijven en verspreiden door projectleiding. 3 x een dag: 24 uur Geen actieve rol in de informerende strategie voor de AVM. Motiverende strategie Opinieleiders moeten worden ingeschakeld. Instrueren, doelstellingen meegeven en een plan van aanpak. Projectleiding: 5 x bijeenkomst 5 x 2 uur = 10 uur; voorbereiding eenmalig 2x 3 dagdelen voor projectleiding: 24 uur. Totaal voor projectleiding: 34 uur Voor de opinieleiders per kern: 5 x 2 x 4 = 40 uur. Implementatie werkgroep: Diëtist, huisarts, verloskundige, gynaecoloog, inhoudelijke en procesmatige projectbegeleiding. Periodieke vergadering van 1 ½ uur met 1 ½ uur voorbereiding = 3 uur . 8 x 3 uur x 6 deelnemers= 144 uur Projectleiders voorbereiding van de maandelijkse vergaderingen 8 x 4+4= 64 uur.


Teambuilding voor de kernen. De verloskundige praktijken en de vakgroep gynaecologie worden afzonderlijk bezocht, om allereerst in het eigen team het zorgpad overgewicht te delen en af te stemmen binnen de praktijken. Bijeenkomst van 1.5 uur. Voorbereidingstijd voor de zorgprofessionals 1.5 uur om inhoudelijk en procedureel kennis te nemen van het zorgpad. In totaal zijn er 8 praktijken waarin werken: 32 zorgprofessionals. 3 x 32 = 96 uur Projectleiding: 8x1.5 x2=24 uur Teambuildingsbijeenkomsten in de kernen: 5 bijeenkomsten met werkgroepleden en verloskundig professionals + overige disciplines. Taak werkgroepleden : verspreiden van kennis uit het protocol en vergroten van draagvlak naar de achterban in de kernen, door de actieve afgevaardigden van de verschillende disciplines. Bijeenkomst 1.5 uur 5x 1.5 x 4 werkgroepleden = 30 uur. Voorbereiding: een dagdeel door projectleiders: 2 x 4= 8 uur. Zowel voor de verloskundig professionals als de overige betrokken disciplines is dit tijdsinvestering. Catering wordt verzorgd. 2 x intervisiebijeenkomst per kern met de diverse disciplines en projectbegeleiders. Casuistiek, knelpunten etc. Tijdsduur bijeenkomst: 1.5 uur. Voorbereiding deelnemers: Eigen knelpunten en casuistiek aan leveren. Wordt verwerkt door de projectbegeleiders. 5 kernen x 1.5 uur x 2 x 2 uur voor de projectbegeleiders = 30 uur per intervisieronde in de regio Totaal 2 x 30 = 60 uur Eigen tijd voor zorgprofessionals die deelnemen aan de intervisiebijeenkomsten Overdrachtsformulieren: door de implementatie werkgroep: Voorbereiding een dag voor 2 mensen. Geschat 3-4 formulieren. 16 uur.

Evalueren Bedenk hoe u nagaat of u uw doel heeft bereikt. Stel vast hoe u dat gaat toetsen en welke gegevens u daarvoor moet verzamelen. Een procesevaluatie duidelijkheid geven over de mate waarin het zorgpad wordt nageleefd. Dit zal meer inzicht geven in de manier waarop zorgverleners het zorgpad in de praktijk gebruiken. Deze evaluatie zal gebeuren door dossieranalyse van 10 casussen van zwangere met overgewicht per kern (70 casussen totaal), aan de hand van een vooraf opgesteld format. Ook zullen per kern vijf cliënten met overgewicht (totaal 35) via een enquête worden bevraagd naar hun bevindingen met de zorgverlening volgens het standaard zorgplan. Verder zal de aanwezigheid en betrokkenheid van de zorgverleners tijdens de verschillende bijeenkomsten die in het activiteitenschema terug zijn te vinden worden gemonitord door aanwezigheid en observaties van de implementatie deskundigen van de AVM op verschillende momenten Aangezien een gedeelte van de implementatiestrategie gericht is op het optimaliseren van de samenwerking tussen de eerstelijns zorgverleners, zal deze, middels de gevalideerde ITEMvragenlijst, na afloop van de implementatie worden vergeleken met de nulmeting van het project ‘De zwangere centraal’ (sept. 2011). In het kader van het cliëntenperspectief zullen alle cliënten in het kraambed een vragenlijst ontvangen, gebaseerd op de CCCQ. Hier is in september 2011 al een 0-meting voor uitgevoerd. Tenslotte zullen de opinieleiders (8 personen) na afloop van de implementatie worden geïnterviewd over hun bevindingen van het implementatietraject en het gebruik van het zorgpad in de praktijk.


Conceptbegroting Implementatie Zorgpad Overgewicht Projectbegeleiders: totaal 354 uur x 76€ per uur inclusief BTW. Overleg AVM en schrijven VIMP in eigen tijd 48 uur 48 x 76 €

26.904€ 3648€

Werkgroepleden overig: totaal 150 uur x 40€ =

6.000€

Kosten communicatie

500€

Kosten ruimten en catering: voornamelijk ter beschikking gesteld door professionals. 500€ Kosten printen zorgpad en bezorgen overgewicht in de regio: geschat

100€

Eigen tijd reeds opgenomen in plan van aanpak door zorgprofessionals in de regio Eigen tijd overig door zorgverleners in de regio

10.400€ PM

TOTAAL

34.004€

Betrokkenheid van de AVM bij het project 60 uur

Schrijven subsidieaanvraag, inclusief gesprekken

4560€

Diagnostische analyse: voorbereiding interviews, gevalideerde vragenlijsten, inclusief instructies voor de interviewers ( projectbegeleiders) 30 uur 2280€ Analyse van de interviews en rapportage

3800€

50 uur

30 uur

2280€

Observaties voor effectieve communicatie

40 uur

3040€

Interviews betrokkenen

40 uur

3040€

Analyse en (tussen)rapportage

100 uur

7600€

Reistijd

40 uur

3040€

Proces evaluatie: voorbereiding

Totaal 390 uur, waarvan 240 opgenomen op de begroting Reiskosten en questback:

18.240€ 1.250€

Totale som AVM

19.490€

Totaal bedrag van de begroting

53.494€


VSV protocol 6. Obesitas 6.1 Definitie Obesitas is een abnormale gezondheidstoestand waarbij er een overschot aan vetweefsel is. De meest gebruikte definitie in de zwangerschap is gebaseerd op de Quetelet- index ‘ Body Mass Index’ ( BMI) . BMI=gewicht ( kg) : lengte in het kwadraat ( m). De gewichtsclassificatie volgens de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) definieert een BMI > 30kg/m2 als obesitas. Gewichtsclassificatie volgens de WHO BMI Risico op Classificatie (kg/m2) comorbiditeit Onder gewicht BMI <18,5 Verhoogd Normaal BMI 18,5Gemiddeld gewicht 25 Overgewicht BMI 25-30 Verhoogd Obesitas I BMI 30-35 Matig Obesitas II BMI 35-40 Ernstig Morbide BMI >40 Zeer ernstig obesitas

6.2 Gezondheidsrisico’s obesitas Overgewicht en obesitas zijn een groot probleem voor de volksgezondheid. Obesitas is een van de snelst groeiende gezondheidsproblemen in de westerse wereld. De kans op aan obesitas gerelateerde aandoeningen tijdens de fertiele levensfase stijgt naarmate het overgewicht toeneemt. Door obesitas neemt het risico op tal van ziektes toe, zoals hart- en vaatziekten, CVA, aandoeningen aan de luchtwegen, hoge bloeddruk, diabetes, galstenen, stress, angst, depressie, hormonale stoornissen, artritis en bepaalde vormen van kanker. Obesitas is een evidente risicofactor voor obstetrische problematiek. Daarnaast zijn er natuurlijk een aantal praktische problemen rondom deze zwangere. Zoals: Betrouwbare schatting van de foetale groei zowel uitwendig als echoscopisch Logistieke problemen en problemen bij toepassen van materiaal en apparatuur

1

Ondanks de bovengenoemde WHO gewichtsclassificatie blijft individuele benadering belangrijk. Beoordeling en interpretatie van het BMI is persoonsgerelateerd. Bijvoorbeeld: een BMI van 35 bij een zwangere met lichaamslengte van 1.75 m oogt anders dan bij een zelfde BMI met een lichaamslengte van 1.50 m.

6.3 Complicaties door obesitas  Tijdens de graviditeit -

Verhoogde kans op spontane abortus (13.3 % bij normaal gewicht tot 38.7% bij obesitas) Sterk toegenomen kans op diabetes gravidarum (6-12% versus 2-4% bij een normaal gewicht) Kans op ontwikkeling van zwangerschapshypertensie en preëclampsie neemt toe met toename van de BMI. Foetale macrosomie Het risico op intra-uteriene sterfte zonder aanwijsbare redenen stijgt met de toename van het preconceptionele gewicht Toegenomen risico op aangeboren afwijkingen waaronder met name neurale buis defecten en hartafwijkingen Verhoogde kans op serotiniteit, dus verhoogde kans op inleiding van de baring  Tijdens de partus

-

Trager verloop baringsproces Schouderdystocie Macrosomie Hogere kans op foetale nood Toename sectio percentage Hoger risico op anesthesiologische en postoperatieve complicaties  Post partum

-

Toegenomen incidentie van postpartum bloedingen Kans op endometritis 3x verhoogd Risicofactor voor het ontwikkelen van trombo-embolische processen

2

6.4 Minimaal vereiste zorg Preconceptioneel Vrouwen met een BMI > 35 komen in aanmerking voor preconceptionele advisering en voorlichting.

Eerste trimester graviditeit  BMI bepaling bij intake  Bloeddruk meting met een brede band  Glucose screening in het eerste trimester en tweede trimester conform het VSV protocol Diabetes Gravidarum  Uitleg over gezonde voeding en uitleg dat gewichttoename van maximaal 6 kg gedurende de zwangerschap nagestreefd wordt om kans op complicaties te verkleinen. Advies is om niet af te vallen in de zwangerschap  Eventueel doorverwijzing naar diëtiste

Tweede trimester graviditeit 

Bij 24-26 weken een OGTT verrichten conform het VSV protocol Diabetes Gravidarum

Bij een BMI >40:  

Verwijzen naar de tweedelijn voor echoscopische groeicontrole bij 28 – 32 – 36 weken Bij 32 weken zal patiënte tijdens het consult in de tweedelijn tevens voor een consult naar de anesthesist worden verwezen.

Bij de BMI bepaling geldt de BMI bij intake van de zwangerschap. Echter indien er sprake is van een extreme toename van de BMI in de zwangerschap tot > 40 dan gelden tevens bovenstaande voorschriften.

3

Partus   

Vanaf een BMI > 35 bestaat er een indicatie voor een poliklinische partus onder leiding van de eerstelijns verloskundige Gestreefd wordt naar een normale, spontane vaginale partus Er is een verhoogde kans op schouderdystocie

Post partum   

Tijdige mobilisatie Extra attentie op het verhoogde risico op fluxus (actief leiden van het nageboortetijdperk) en endometritis Bij nacontrole 6 weken postpartum bespreken gezondheidsrisico’s obesitas.

6.5 Literatuur -

Morbide adipositas: risicofactor voor obstetrische complicaties; S. Poots A. Logmans J.J. Duvekot, E.A.P. Steegers Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2253-6 Diabetes mellitus en zwangerschap. NVOG richtlijn NVOG richtlijn zwangerschap en obesitas

Goedkeuring VSV: Januari 2013 Revisie:

Januari 2015

4

VSV protocol 2. Diabetes Gravidarum 2.1 Definitie Gestoorde glucosestofwisseling in de zwangerschap.

2.2 Doel Voorkomen van macrosomie, mechanische geboorte belemmering, neonatale hypoglycemie, neonatale hyperbilirubinemie en lange termijnproblemen bij het kind.

2.3 Symptomen Diabetes gravidarum verloopt in het merendeel van de gevallen symptoomloos. Symptomen die kunnen optreden zijn:      

Polydipsie Polyurie Excessieve groei van de uterus (door polyhydramnion en macrosomie) Glucosurie (in de meerderheid een fysiologisch verschijnsel dat veroorzaakt wordt door verhoogde uitscheiding van glucose door de nieren in de zwangerschap). Bacteriele infecties of schimmel infecties Vermoeidheid

2.4 Complicaties    

Polhydramnion; dit wordt veroorzaakt door de verhoogde foetale urineproductie door een verhoogd glucoseaanbod, met verhoogd risico op voortijdig breken van de vliezen en/of partus prematurus. Zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie; er wordt een hogere prevalentie gevonden bij zwangeren met diabetes gravidarum. Macrosomie; dit kan een niet vorderende ontsluiting en/of uitdrijving, schouderdystocie, en eventueel een kunstverlossing of een sectio tot gevolg hebben. Neonatale hypoglykemie; dit treedt vooral op 30 minuten na afnavelen van het kind doordat de extra toevoer van glucose van moeder naar kind ophoudt, terwijl de insulineproductie van de neonaat nog groot is.

1

2.5 Verschil screening en diagnostiek Bij de opsporing van Diabetes Gravidarum moet onderscheid worden gemaakt tussen screening en diagnostiek. Screening wil zeggen dat, zonder dat er klachten of symptomen aanwezig zijn, de zwangere wordt getest op Diabetes Gravidarum. Diagnostiek wil zeggen dat onderzoek wordt gedaan op indicatie wanneer een symptoom (zoals macrosomie en/of polyhydramnion) tijdens de zwangerschap verdenking geeft op Diabetes Gravidarum. Ook wordt er diagnostiek gedaan bij afwijkende screeningswaarden.

2.6 Screening eerste trimester Screening vindt plaats bij de eerste prenatale controle middels een ad random glucose bepaling bij alle zwangeren. Een glucosewaarde van > 6.9 mmol/l veneus plasma ( ≥ 6,1 mmol/l indien nuchter geprikt) is een reden voor verdere diagnostiek (zie 2.8). Er is gebleken dat glucose bepaling met capillair bloed (vingerprik) door variabiliteit in de uitslagen minder geschikt is voor screening. Echter wanneer er gebruik wordt gemaakt van een frequent geijkt apparaat (in het laboratorium gebeurt dit wekelijks) mag capillair bloed worden gebruikt.

Flow-chart bij intake eerste trimester

niet-nuchtere glucose bij eerste controle

<6,1 mmol/l geen verdere actie

6,1- 11,0 mmol/l

>11,1 mmol/l diabetes mellitus; behandeling 2e lijn

Nuchtere glucose

< 6,1 mmol/l geen verdere actie

6,1- 6,9 mmol/l

> 6,9 mmol/l diabetes mellitus ; behandeling 2e lijn

75g oGTT

negatief geen verdere actie

positief diabetes mellitus behandeling 2e lijn

2

2.7 Screening in tweede trimester

Naast screening volgens flowchart in het eerste trimester wordt bij hoog risicogroepen ook in het tweede trimester gescreend (zwangerschapsduur 24-26 weken) De screening wordt dan verricht direct met een 75 grams OGTT. De diagnose Diabetes Gravidarum wordt gesteld bij tenminste één afwijkende waarde (zie 2.8).

Hoogrisicogroepen: zwangeren met één of meer risicofactoren:  Polycysteus ovariumsyndroom  Diabetes bij eerste graad verwante  Diabetes gravidarum in een eerdere zwangerschap  Eerder kind met een gewicht > P95 of een gewicht > 4500 gram  Eerder kind met een onverklaarde IUVD  Adipositas (BMI> 30 bij de eerste prenatale controle)  Macrosomie (FAC > P90) en/of een polyhydramnion  Hindoestaanse en mediterrane zwangeren  Forse en / of snelle gewichtstoename in de zwangerschap Bij vrouwen met een Diabetes Gravidarum in de voorgeschiedenis wordt geadviseerd om ook bij een zwangerschapsduur van 16 weken al een OGTT te verrichten. Is de uitslag normaal, dan dient een OGTT alsnog te worden herhaald bij een zwangerschapsduur van 24-26 weken.

2.8 Diagnostiek 75 grams OGTT (glucose belastingtest): De nuchtere waarde dient < 7.0 mmol/l te zijn. Grenswaarden na belasting: < 7.8 mmol/l: 7.8-11 mmol/l: > 11 mmol/l:

Geen diabetes, screening eventueel herhalen op indicatie Diabetes gravidarum: instellen op dieet via diëtiste Diabetes mellitus: verwijzen naar gynaecoloog

3

2.9 Behandeling Instellen op een dieet. De zwangere wordt gezien door de diëtiste binnen één week na het stellen van de diagnose. Controle vindt plaats door middel van een dagcurve minimaal eenmaal per week. Patiënte krijgt hiervoor een glucosemeter. Nadat de zwangere 2 weken het dieet heeft gevolgd vindt evaluatie plaats door de eerstelijns verloskundige. Indien de zwangere goed is ingesteld op het dieet vindt minimaal elke 4 weken controle plaats middels een 5 of 7 puntscurve, inclusief een nuchtere waarde. Bij blijvend hoge waarden ondanks het dieet vindt verwijzing plaats naar de tweedelijn (gynaecologie). Patiënte wordt binnen één week gezien door de tweedelijns diëtiste. Zonodig zal verwijzing plaatsvinden naar de internist en diabetes verpleegkundige voor het instellen op Insuline. Indien patiënten om een andere reden in de tweedelijn terecht komen en ze goed ingesteld zijn op een dieet, zullen de vervolg controles ten aanzien van het dieet plaatsvinden bij de eerstelijns diëtiste. Controle middels een 5 puntscurve of 7 puntscurve inclusief een nuchtere waarde. Grenswaarden: Nuchtere waarde  6.1 mmol/l Postprandiale anderhalfuurswaarde  7.8 mmol/l

2.10 Nacontrole Bij de postpartum controle na 6 weken zal met patiënte het risico op type 2 diabetes in de toekomst en op diabetes gravidarum in een volgende zwangerschap worden besproken. Patiënte zal worden geadviseerd om 3 maanden na de partus en driejaarlijks een glucose controle bij de huisarts te laten verrichten. Indien er tevens overgewicht aanwezig is wordt geadviseerd jaarlijks een controle te laten verrichten. Dit zal ook worden vermeld in de brief naar de huisarts. Tevens zal er een afsluitend consult bij de diëtiste plaatsvinden. Patiënte zal worden geadviseerd om een pre-conceptioneel advies te laten verrichten bij hernieuwde kinderwens.

2.11 Literatuur Richtlijn NVOG Diabetes Mellitus en zwangerschap, december 2009 Richtlijn Diabetes en zwangerschap NIV (Nederlandse Internisten Vereniging) 2006 NHG Standaard Diabetes Mellitus type 2 Richtlijn overgewicht IOM

Datum goedkeuring VSV:

Januari 2013

Herbeoordelen:

Januari 2015 4

General Information

Recommend Documents