General Information

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF

Algemene gegevens / General Information Programma / Programme Nationaal Programma Ouderenzorg Subsidieronde / Subsidy round 1e ronde NPO regionale netwerken Projecttitel / Project title Netwerk Nationaal Programma Ouderenzorg Regio Noord Projecttaal / Project language Nederlands / Dutch Geplande startdatum / Planned start date 01-09-2008 Geplande duur in maanden / Planned duration in months 48 maanden / months Is dit project een vervolg op een eerder project gehonoreerd door ZonMw? / Is this project a continuation of a project that has been previously funded bij ZonMw? Ja / Yes Gehonoreerd projecttype / Project type of previously funded project Anders

Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: 14-10-2008 21:20

p. 1

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF Aanvrager / Applicant Prof. dr. J.P.J. Slaets Functie / Position: | Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: 050-3612943 | F: | E: [email protected] Voldoende bereikbaar via email / Sufficiently reachable via email: Nee / No

Universitair Medisch Centrum Groningen Inwendige Geneeskunde Postbus 30001 9700 RB GRONINGEN Nederland

Projectleden / Project members A.V.M. van Etten (Projectleider en penvoerder) Functie / Position: Projectmanager | Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: 050 3612943 | F: | E:

Universitair Medisch Centrum Groningen Interne Geneeskunde Postbus 30001 9700 RB GRONINGEN Nederland

J. Aartsen (Bestuurlijk verantwoordelijke) Functie / Position: Lid Raad van Bestuur | Opleiding / Education: Studierichting / Subject:


p. 2

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF T: 050 3612943 | F: | E:

Universitair Medisch Centrum Groningen Raad van Bestuur Postbus 30001 9700 RB GRONINGEN Nederland

Prof. K. Ahaus (Projectcommissielid) Functie / Position: Leerstoel healthcaremanagement RUG | Opleiding / Education: WO Studierichting / Subject: T: 0503616161 | F: | E:

Rijksuniversiteit Groningen Faculteit der Bedrijfskunde Human Resource Management Postbus 800 9700 AV GRONINGEN Nederland

E. Buskens (Mede projectleider) Functie / Position: Hoogleraar Medical Technology Assessment | Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: 0503612943 | F: | E: [email protected]

Universitair Medisch Centrum Groningen Epidemiologie Postbus 30001


p. 3

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF 9700 RB GRONINGEN Nederland

W. Heuse (Projectcommissielid) Functie / Position: Vertegenwoordiger Zorgbelang Groningen | Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: 050 5713999 | F: | E:

Zorgbelang Groningen

Postbus 2005 9704 CA GRONINGEN Nederland

Prof. dr. S.A. Rijneveld (Projectcommissielid) Functie / Position: Hoogleraar sociale geneeskunde | Opleiding / Education: WO Studierichting / Subject: T: 050 3616161 | F: | E:

Universitair Medisch Centrum Groningen Sociale Geneeskunde Postbus 196 9700 AD GRONINGEN Nederland

J.P.J. Slaets (Mede projectleider) Functie / Position: Hoofd Universitair Centrum voor Ouderengeneeskunde | Opleiding / Education: Studierichting / Subject:


p. 4

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF T: 0503612943 | F: | E: [email protected]

Universitair Medisch Centrum Groningen Universitair Centrum voor Ouderengeneeskunde Postbus 30001 9700 RB GRONINGEN Nederland

K. van der Meer (Projectcommissielid) Functie / Position: Hoogleraar afdelingshoofd huisartsgeneeskunde | Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: 050361361 | F: | E:

Universitair Medisch Centrum Groningen Academische Huisartspraktijk Groningen Postbus 30001 9700 RB GRONINGEN Nederland

Samenwerking / Collaboration Samenwerking tussen onderzoek en praktijk / Cooperation between research and practice: Ja / Yes Gemeente Groningen

Postbus 20001 9700 PB GRONINGEN Nederland Lentis


p. 5

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg Groningen Zuid Postbus 86 9700 AB GRONINGEN Nederland DHV Groningen

Damsterdiep 191 D 9713 EC GRONINGEN Nederland Universitair Medisch Centrum Groningen Academische Huisartspraktijk Groningen Postbus 30001 9700 RB GRONINGEN Nederland Zorgbelang Groningen

Postbus 2005 9704 CA GRONINGEN Nederland Zorggroep Noorderbreedte

Postbus 888 8901 BR LEEUWARDEN Nederland


p. 6

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF Hanzehogeschool Groningen

Postbus 30030 9700 RM GRONINGEN Nederland Thuiszorg Groningen

Postbus 11008 9700 CA Groningen Nederland Evean Groep Assen Postbus 805 9400 AV ASSEN Nederland Trimbos Instituut Ouderen Postbus 725 3500 AS UTRECHT Nederland Menzis Zorg en Inkomen Raad van Bestuur Hanzelaan 326 8017 JP ZWOLLE


p. 7

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF Nederland SOOG

Siersteenlaan 424 9743 ES GRONINGEN Nederland Organisatie van Samenwerkende Ouderenbonden

Hoendiep 95 9718 TE GRONINGEN Nederland


p. 8


Projectgegevens / Project information Datum indienen (via ProjectNet) / Date of application 14-10-2008 21:20 Projecttype / Project type Anders Samenvatting / Summary Het Netwerk Ouderenzorg Regio Noord wordt opgezet rondom een gemeenschappelijk gedragen visie; namelijk dat inzicht en evidentie grootschalige implementatie vooraf dienen te gaan. Deze visie vormt de basis voor initiatieven en projecten die vanuit het regionale netwerk worden ontplooid. De mening van de ouderen zelf staat hierbij voorop. Beoogd wordt de wensen en verwachtingen van de ouderen structureel te borgen in de opbouw en monitoring van de zorg. De algemene doelstelling van het Netwerk Ouderenzorg regio Noord is het realiseren van meerwaarde, i.c. verbetering in zorg, welzijn en wonen voor de ouderen met complexe problematiek in de regio Noord. De activiteiten vanuit het netwerk richten zich op het structureel versterken en verankeren van een integraal zorgen ondersteuningsaanbod op maat leidend tot betere zelfredzaamheid, functiebehoud en hogere kwaliteit van leven. Het initiële focus van dit programma ligt op het signaleren van specifieke zorgvragen en behoeften van ouderen. Op basis van kennis, dat wil zeggen, met onderzoek onderbouwde inzichten, zullen mogelijkheden voor verbetering van de gezondheidszorg voor kwetsbare ouderen worden geïdentificeerd, waaronder het vormen van inhoudelijk samenhangende zorgnetwerken in de regio. Een tweede centraal doel is het verkrijgen van voldoende inzicht in de samenhang tussen ziekte, behandelingen, beperkingen en welbevinden. Slechts nadat dit inzicht is verkregen kunnen interventies gericht op beïnvloedbare factoren daadwerkelijk worden vastgesteld, en kan op basis van de te verwachten (hoogste) doelmatigheid hieruit een keuze worden gemaakt. Ziekte en beperkingen leiden naast sociale isolatie tot een verlies van bronnen van welbevinden. Het is derhalve essentieel om bij ontwikkelingen in de zorg inzicht in de samenhang tussen ziekte, behandelingen, functieverlies en welbevinden mee te laten wegen. Bovendien vergt het herstel (zo dit al mogelijk is) van eenmaal opgetreden beperkingen bij ouderen relatief grote investeringen. Daarom is het ook belangrijk om potentiële problemen vroegtijdig te onderkennen, zodat gericht preventieve actie kan worden ondernomen. Een derde centraal doel dat binnen de regio Noord is gedefinieerd betreft deze signalering. Alleen de leeftijd van mensen geeft onvoldoende informatie de diversiteit van de ouderen waarop de zorg moet aansluiten. Er is daarom een grote behoefte aan gevalideerde triage instrumenten die individuen tijdig kunnen identificeren voor de meest geschikte standaard of speciale zorgpaden. Tenslotte volgt onderzoek om de (veelbelovende) interventies ter voorkoming van beperkingen en verlies van welbevinden te onderbouwen met evidentie van (kosten-)effectiviteit, waarna kennis kan worden geimplementeerd in praktijk en scholing.


p. 9

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF Kenmerkend voor de regio Noord zijn vergrijzing, uitgestrektheid, dunbevolkt en sociaal-economische achterstand. Bijgevolg hebben zich reeds meerdere (sub-)zorgnetwerken gevormd of zullen ontstaan. Het NPO biedt de mogelijkheid en structuur om een en ander voldoende gemeenschappelijke kenmerken en samenhang mee te geven. Wij zullen erop toezien dat alle initiatieven worden geëvalueerd en vergeleken. Een buitengewoon belangrijke vraag voor de volksgezondheid is of wij in staat zullen zijn om met al onze inspanningen iets te veranderen aan de snelheid waarmee ouderen in de tijd meer kwetsbaar en meer complex worden. Het netwerk regio Noord bestaat organisatorisch uit een coördinatiecommissie, een klankbordgroep, een bestuurlijk netwerk en een wetenschaps-commissie. Vanuit de coördinatiecommissie of andere geledingen worden potentiële additionele partners geïdentificeerd of zij melden zichzelf aan. Op basis van gelijkwaardigheid neemt men zitting in het bestuurlijk netwerk. Het bestuurlijk netwerk toest of vanuit het veld aangedragen problemen en oplossingen passen binnen de visie en prioriteert. “De oudere” heeft middels sterke vertegenwoordiging in het bestuurlijk netwerk en een onafhankelijke klankbordgroep een duidelijke stem. Ook kan het bestuurlijk netwerk ongevraagd zelf actief aanbevelingen doen. Het vertalen van concepten naar evidence based praktijkvoering dient wetenschappelijk onderbouwd te gebeuren. De voorstellen voor zorgvernieuwing zullen daarom moeten worden voorzien van een wetenschappelijke evaluatie. Deze zal onafhankelijk worden getoetst op kwaliteit door de wetenschapscommissie. Hierin hebben gerennormeerde wetenschappers vanuit diverse achtergrond zitting, alsmede een vertegenwoordiger van het “ouderen belang”. Voor de primaire ontwikkeling en implementatie zal gebruik worden gemaakt van werkplaatsfuncties bij de netwerkparticipanten. Dit zijn kleinschalige netwerken van enthousiaste koplopers die bereid zijn om in een platte structuur nieuwe samenwerkingsverbanden en zorgmodellen te ontwikkelen en te implementeren. Voor transitieprojecten en grootschalige implementatieprojecten zal het bestuurlijk netwerk als geheel worden ingeschakeld. Trefwoorden / Keywords netwerk ouderenzorg kwetsbaarheid complexiteit welbevinden


p. 10


Inhoud / Content Probleemstelling / Problem definition Tijdens het ouder worden neemt de kans op het krijgen van een of meerdere chronische ziektes toe en dit loopt parallel aan de afname van de (reserve-)capaciteit van orgaansystemen. Door verschillen in het proces van veroudering (o.a. snelheid) tussen individuen wordt de variatie tussen mensen met het stijgen van de leeftijd voor een aantal biologische kenmerken groter. Daarom wordt leeftijd als voorspeller van biologische kenmerken minder nauwkeurig en neemt de diversiteit tussen ouderen toe. Eenvoudig gesteld is de variatie die binnen ouderen van dezelfde leeftijd aanwezig is voor een deel te verklaren aan de hand van het begrip kwetsbaarheid of frailty. Voor een belangrijk deel is het arbitrair wanneer wij de gevolgen van veroudering ziekte noemen. Denk hierbij als voorbeelden aan dementie, diabetes en osteoporose. Deze multifactoriële ziektes hebben vaak gemeenschappelijke risicofactoren, zowel genetisch als vanuit de omgeving. Dit verklaart het clusteren van somatische en psychiatrische aandoeningen binnen dezelfde patiënten. Het zijn juist deze patiënten die complexe zorgvragen hebben en waarbij de vele interacterende factoren de geneeskunde ingewikkeld maken met minder zekerheden over wat de beste behandeling is.(Plsek PE, Greenhalgh T. Complexity science. The challenge of complexity in health care. BMJ 2001;323(15):625–8) Het huidige standaard zorgaanbod voor kwetsbare ouderen schiet te kort op meerdere punten. Een belangrijk aspect is daarbij het fenomeen van van multimorbiditeit en verminderde functionele reserve. Innovatief zorgaanbod moet beter aansluiten op de diversiteit in termen van kwetsbaarheid, en individuele wensen en mogelijkheden op terrein van welbevinden. Problemen van de ouderen in de regio Noord De belangrijkste problemen die ouderen met multimorbiditeit in de regio Noord hebben zijn voor een belangrijk deel vergelijkbaar met andere regio's en landen. De zorg is te zeer gefragmenteerd in ziektespecifieke zorgpaden. Voor mensen met multimorbiditeit is er een ondoorzichtig en ondoelmatig aanbod. Het ontbreekt aan kennis over de epidemiologie van de kwetsbare ouderen en hun zorgvragen, maar ook zorginhoudelijke kennis voor mensen met multimorbiditeit ontbreekt. Kenmerken van de regio Noord De regio Noord is relatief dunbevolkt. Er zijn relatief veel ouderen, met bovendien een relatief lage sociaal economische status. Ten slotte blijkt het gebied weinig populair om te werken en kent dientengevolge een personeeldgebrek, met name medisch. In de regio valt heel wat gezondheidswinst te halen wanneer wij kijken naar de regionale verschillen in Nederland. In de rangorde van de 38 GGD regio's (VTV 2006) komt de gezondheidsindex van Groningen op plaats 32, Drenthe op 18 en Friesland op 20. Er zijn relatief weinig allochtonen. In de provincie Groningen (573.000 mensen) is 11% tussen 65 en 80 jaar, in Friesland (643.000) 11,6% en in Drenthe (488.000) 12,6%. Het percentage 80+ is het hoogst in Drenthe 4,3%; in Groningen 4,2% en Friesland 4%. Programma Ouderenzorg Regio Noord Het Netwerk Ouderenzorg Regio Noord vindt zijn oorsprong in 2006. In dat jaar hebben de Evean Groep, Menzis en het UMCG tijdens de werkconferentie “Innovatie van de zorg voor ouderen” op 18 mei 2006 besloten met elkaar een aantal initiatieven te nemen op het gebied van ouderenzorg. Er is de afgelopen twee jaar een innovatief programma uitgevoerd waarin een 5-tal deelprojecten zijn ondergebracht. Deze deelprojecten zijn: • De ontwikkeling van een screeningsinstrument, gebaseerd op de Groningen Frailty Indicator, de


p. 11

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF INTERMED self assessment en een welbevinden self assessment vragenlijst, aan de hand waarvan de mate van frailty kan worden vastgesteld en een risicoprofiel ten aanzien van de zelfredzaamheid en zorgbehoefte kan worden opgesteld. De screening moet bruikbaar zijn in de klinische besluitvorming en op het gebied van risicomanagement. Het instrument dient gemakkelijk en in de eerste lijn hanteerbaar te zijn. • Het onderzoeken van de mogelijkheden voor het ontwikkelen van een modulair opgebouwd geriatrisch scholingsprogramma, in eerste instantie gericht op huisartsen en nurse practitioners. • De ontwikkeling van een ‘thuizorgtechnologie en domotica wijzer/website’. De wijzer/website moet gebruikt kunnen worden door zowel zorgaanbieders als de consument. • De ontwikkeling van de functie van casemanager ouderenzorg. • De ontwikkeling van een kleinschalige intramurale voorziening, gericht op kortdurende behandeling van ouderen. Het gaat hierbij om faciliteren van het herstel van het evenwicht waardoor de zelfredzaamheid hersteld wordt (revalidatiefunctie). De voorziening dient complementair te zijn aan de voorzieningen zoals partijen die nu reeds bieden. Het samenwerkingsverband wordt nu, twee jaar later, verbreed naar een grotere groep participanten van zorgaanbieders, welzijnsinstellingen, lokale overheids-instellingen, verzekeraars en kennisinstituten uit de Noordelijke regio. Relevantie / Relevance Omvang en impact van probleem De maatschappelijke relevantie staat omschreven in diverse landelijke rapporten: RGO (Ouderenzorg), GR (Vergrijzen met ambitie en Multimorbiditeit), STG (Medische ouderenzorg in de toekomst). In deze rapporten wordt ook melding gemaakt van van de vraag om betere zorg voor kwetsbare ouderen, en gebrek aan kennis in verschillende domeinen: wat zijn voor de organisatie van de zorg relevante subgroepen, profielen binnen de totale groep van ouderen; wat is de epidemiologie van deze profielen; wat is optimale of kosten-effectieve zorg voor ouderen met multimorbiditeit? Er zijn maatschappelijke ontwikkelingen die vragen om vernieuwde ouderenzorg. De vraag zal de komende decennia toenemen omdat het aantal ouderen in zowel absolute als relatieve zin sterk stijgt. Er komen ook andere ouderen, met andere comorbiditeit en andere verwachtingen. Dit legt een zware druk op de toekomstige gezondheidszorg waarop geanticipeerd moet worden. Het aantal 60+-ers neemt toe van 3 miljoen in 2005 tot 5 miljoen in 2030, terwijl de beroepsbevolking afneemt. Ouderen willen steeds langer thuis blijven wonen. Om die reden zal vooral de eerste lijn geconfronteerd worden met de toenemende en complexer wordende zorgvraag. Het aantal ouderen met multimorbiditeit zal fors toenemen. In 2005 woont 94% van de 65+ers en 70% van de 80+ers zelfstandig en dit percentage zal verder toenemen. De 'epidemiologie' laat zien dat er de afgelopen decennia winst geboekt is ten aanzien van de gemiddelde levensverwachting. Mensen leven langer en de sterftekans op hoge leeftijd neemt af, al loopt Nederland hierbij inmiddels achter in vergelijking met bijvoorbeeld Zweden, Zwitserland en Frankrijk. De huidige levenstandaard en gezondheidszorg dragen ertoe bij de chronische ziekte en beperkingen ten dele worden uitgesteld. Echter het verlengde leven gaat uiteindelijk gepaard met functieverlies en beperkingen zodat meer jaren met ziekte worden doorgebracht. Het streven van de (gezondheids-)zorg zou erop gericht moeten zijn het welbevinden te doen toenemen of in stand te houden binnen de resterende fysieke, psychologische en sociale reserves. Adequate zorg en preventie kunnen ertoe bij dragen dat beperkingen verder worden uitgesteld, waardoor het netto beroep op de gezondheidszorg minimaliseerd. Er valt ook doelmatigheidswinst te halen door zinloze of schadelijke vormen van geneeskunde te vermeiden.


p. 12

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF De toekomstige gezondheidswinst bij ouderen zit niet per se in het voorkómen van ziekte en het verlengen van het leven, maar in het voorkómen van beperkingen. Ziekte en beperkingen leiden tot een verlies van bronnen van welbevinden in fysieke en psycho-sociale zin. Het is derhalve heel belangrijk om bij ontwikkelingen in de zorg meer inzicht te krijgen in de samenhang tussen ziekte, behandelingen, functieverlies en welbevinden. Daarom is het zaak om relevante determinanten en potentiële problemen vroegtijdig te onderkennen om daar vervolgens gericht actie op te kunnen ondernemen. Actie die recht doet aan de diversiteit van de ouderen. Alleen de leeftijd van mensen geeft onvoldoende informatie om ouderenzorg te sturen. Er is daarom een grote behoefte aan triage instrumenten die de belangrijke determinanten in kaart brengen zodat het zorgaanbod veel beter kan aansluiten op de diversiteit van de vraag, niet zozeer in termen van ziektes maar in termen van kwetsbaarheid, individuele mogelijkheden en wensen. Regio Noord. Regio Noord ondervindt bovengenoemde problemen eerder en in heviger mate. Daarom werd de afgelopen jaren vanuit het UMCG al met internationale samenwerking en met steun van het bestaande programma ouderenzorg in de regio, de Groningen Frailty Indicator, de INTERMED self assessment en een welbevinden self assessment vragenlijst ontwikkeld. Deze instrumenten zullen verder worden toegepast en geevalueerd en ontwikkelen in het NPO Regio Noord. Wij zijn met deze ontwikkelingen al jaren bezig, internationaal in de Intermed Program Management Group, in twee grote bevolkingsonderzoeken (LifeLines Groningen en Esther Heidelberg) en regionaal in het samenwerkingsverband Menzis-Evean-UMCG. Wij zetten de ontwikkeling van dit instrumentarium voort in een onderzoeks- en transitieproject. Bij de 30-40% van alle 65+ers die als verhoogd kwetsbaar worden geidentificeerd, lijkt het relevant om vroegtijdig in te zetten op het voorkómen of herstellen van de functionele beperkingen. Met behulp van het screenen op kwetsbaarheid en complexiteit kan in kaart gebracht worden bij wie en in welk domein de zorgrisico’s zitten. Dat doet recht aan de diversiteit van de ouderen en het geeft een duidelijk handvat voor het samenstellen van de noodzakelijke interventies. Met Intermed wordt op een gestandaardiseerde wijze inzicht verkregen in de biologische, psychische en sociale gezondheidsrisico’s en behoeften.(Stiefel FC et al Operationalizing Integrated Care on a Clinical Level) Kennisoverdracht, implementatie, bestendiging / Knowledge transfer, implementation, consolidation Kennisoverdracht De kennisoverdracht zal in de eerste plaats via de gebruikelijke wetenschappelijke kanalen van publicaties, promoties en congressen plaatsvinden. De basiskennis die wij verzamelen rondom de determinanten kwetsbaarheid, complexiteit van de zorgvraag en welbevinden zijn nationaal en internationaal zeer relevant en zullen in ieder geval ook gecommuniceerd worden met binnen het NFU netwerkverband. Daarnaast zal een op de website van het UMCG een subsite worden ontwikkeld waar het landelijk programma staat beschreven en de wijze waarop wij daar in de regio Noord invulling aan geven. De site bestaat uit een een besloten gedeelte en een open gedeelte, respectievelijk voor de partners binnen het netwerk en voor alle overige belangstellenden. Het besloten deel wordt gebruikt voor de bijeenkomsten van de organsatieonderdelen van het netwerk. Gericht op specifieke doelgroepen zal steeds voor hen relevante informatie worden aangeboden. Om er bijvoorbeeld voor te zorgen dat de ouderen en hun families optimaal worden geïnformeerd zal gebruik gemaakt worden van lokale en regionale media en de regionale periodieken van de ouderenorganisaties, huis-aan-huis-bladen en de regionale omroep. Voor zorgverleners, beleidsmakers en financiers en wetenschappers zullen gerichte strategien worden gevolgd. In dat opzicht kan vermeld worden dat in het kader van een separaat transitie experiment een onderwijsmodel voor multidisciplinaire samenwerking wordt ontwikkeld binnen de regio.


p. 13


Implementatie in de regio Het Netwerk Ouderenzorg Regio Noord heeft een bijzonder kenmerk omdat, op grond van de gemeenschappelijke visie, zowel zeer relevante epidemiologische gegevens als gegevens over de projectevaluatie op metaniveau voor alle deelnemers beschikbaar komen. Dit zal organisaties zowel aan de zorgaanbod kant als aan de financieringskant stimuleren om de goede zorgvernieuwing te behouden en daarbuiten te verbreiden en de ondoelmatige experimenten te stoppen. Bij de start van de ontwikkeling van de netwerken wordt getracht zoveel mogelijk gebruik te maken van regionale verbanden die er al zijn. Voor het bestendigen van het netwerk en de implementatie van projecten, is de beste weg degene waarbij de deelnemers op grond van gegevens uit het eigen netwerk inzien dat een zinvolle koers werd ingezet. Daarnaast is zorgvernieuwing vanuit een consistente visie over deelprojecten heen makkelijker te implementeren en te bestendigen dan losstaande deelprojecten. Ook vanuit andere regio's in Nederland, de centrale overheid in Nederland en in het buitenland (VS, Duitsland, Zwitserland, Belgie) wordt met veel belangstelling naar de resultaten van het netwerk regio Noord gekeken. Als zodanig biedt de structuur van het netwerk met regelmatige bijeenkomsten met vertegenwoordiging van ouderen en mantelzorgers, zorgaanbieders, gezondheidsautoriteiten en academie in de brede zin een uitstekende mogelijkheid om nieuwe inzichten en kennis over en weer uit te wisselen. Het feit dat deze vergaderingen een formeel statuut krijgen, waarbij de gehele OOR regio vertegenwoordigd is, zal naar verwachting leiden tot bestendiging en intensivering van samenwerkingsverbanden. Daar waar men elkaar in het verleden in de "wandelgangen" ontmoette vind nu gerichte uitwisseling plaats en maakt men concrete afspraken over innovaties, onderzoek en uiteindelijke implementatie. Implementatie landelijk Het netwerk regio Noord participeert uiteraard ook in de kennisuitwisseling in NFU en ZonMw verband. Daarbij ligt het voor de hand om de in het landelijk programma verworven kennis en inzichten te consolideren in multidisciplinaire richtlijnen voor zorg aan (kwetsbare) ouderen. Hetgeen in bovenstaande werd gesignaleerd ten aanzien van uitwissling en samenwerking binnen de OOR regio Noord geldt uiteraard ook op landelijk niveau. Wij voorzien dat in komende ronden projecten zullen worden ingediend tezamen met andere netwerken die rond de overige UMCs zijn gevormd. Thans wordt reeds voorbereidend werk gedaan voor een gezamenlijke (intenationale) projectaanvraag met het AMC/NIDI en het Karolinska Institutet uit Stockholm. Doelstelling / Objective De gemeenschappelijk gedragen visie (inzicht en evidentie gaan grootschalige implementatie vooraf) vormt de basis voor initiatieven en projecten. De uitwerking van uit deze visie voortvloeiende inzichten en innovaties vindt eerst plaats nadat een brede inventarisatie en oriëntatie van specifieke zorgvragen en behoeften heeft plaatsgevonden vanuit het ouderen perspectief. Deze diversiteit zal netwerkparticipanten en ouderen aanzetten tot ontwikkeling van zorgvernieuwing. Algemene doelstelling Het realiseren van innovatieve zorg op maat met meerwaarde voor het welzijn van de ouderen met complexe problematiek, met betrokkenheid van ouderen en relevante partners. Dit leidt tot verankering van nieuwe inzichten en samenwerkingsverbanden voorbij de termijn van het NPO. Subdoelen 1. Signaleren van specifieke zorgvragen en behoeften van (kwetsbare) ouderen (epidemiologie van de


p. 14

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF vraag) 2. Beschrijven van de associatie tussen ziekte, behandelingen, beperkingen en welbevinden 3. Ontwikkelen van gevalideerde instrumenten die tijdig hoog risico op multimorbiditeit en behoefte aan complexe zorg identificeren 4. Ontwikkelen van innovatieve en samenhangende zorgpad(en) 5. Implementeren van deze interventies 6. Onderzoek naar meerwaarde en evidentie van kosten-effectiviteit van innovaties Continue proces Bovenbeschreven stappen vormen een wetenschappelijke cyclus. Inventarisatie van probleemgebieden vanuit het perspectief van de ouderen, identificatie van samenhang en mogelijkheden voor innovatie en tenslotte evaluatie met evidentie van kosten-effectiviteit en implementatie. De ouderen spelen een belangrijke rol bij de stappen van inventarisatie, identificatie en evaluatie. Evaluatie Een buitengewoon belangrijke vraag voor de volksgezondheid is of wij in staat zijn om met al onze inspanningen iets te veranderen aan de snelheid waarmee ouderen in de tijd meer kwetsbaar en meer complex worden. Naast de analyses op deelprojectniveau wordt nadrukkelijk ingezet op analyses op metaniveau van determinanten (en uitkomsten) die fundamenteel zijn voor de reorganisatie van de ouderenzorg. De objectiveerbare of meetbare eindpunten zijn procesmaten van het netwerk: actieve participanten, nieuwe voorstellen, toepassen van transitievoorstellen, samenwerkingsverbanden in zorgnetwerken, communicatie binnen het netwerk. Het netwerk zal ook op patiëntenniveau concrete gegevens opleveren over de epidemiologie van de zorgvraag en de bereikte (gezondheids-)effecten. Plan van aanpak / Strategy 1. Plan van aanpak ten aanzien van signalering van de kwestbare ouderen De zorgvraag en uiteindelijke doelen van zorg zoals geuit door de doelgroep zijn de basis van het netwerk. De mening van de ouderen zelf staat voorop en pas daarna kan hierover een (aangepaste) professionele visie vanuit de zorg worden ontwikkeld. Met dit principe wordt beoogd de wensen en verwachtingen van de ouderen structureel te borgen in de opbouw en monitoring van de zorg. Op deze wijze zal er vanuit het netwerk voor worden gewaakt deze principes te handhaven zodat eerder en efficiënter een “op maat” zorgaanbod kunnen worden gerealiseerd. In alle projecten die gaan lopen wordt moet de kwetsbaarheid van de doelgroep worden vastgesteld, om zo de interventies op de juiste populatie te kunnen richten. Een en ander impliceert dat het instrumentarium toegesneden moet zijn op het gebruik voor en door ouderen en relevante professionals, waaronder 1e lijn. Dit aspect zal in een separaat onderzoeksproject worden onderzocht. Screeningsinstrument De netwerkvisie stoelt inhoudelijk op drie belangrijke concepten: kwetsbaarheid, complexiteit en welbevinden. De operationalisatie van deze concepten wordt hierna toegelicht. Kwetsbaarheid of frailty is een concept met biologische en psychologische determinanten waarmee de kans op een slechte uitkomst bij ouderen voorspeld kan worden. Het is gerelateerd aan een verlies van reserve capaciteit en verminderde adaptatiemogelijkheden. Deze inzichten kunnen toegepast worden bij


p. 15

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF het optimaliseren van de individuele zorg. Zo hebben kwetsbare ouderen met een heupfractuur een slechtere prognose dan niet kwetsbare ouderen met diezelfde fractuur. Anticiperen op deze bekende verschillen in de preventieve sfeer kan bijdragen aan doelmatige keuzen in de zorg. Dit is een generiek, ziekte onafhankelijk gegeven. Dat laatste is heel belangrijk om te onderkennen en het heeft derhalve geen zin om zorg voor kwetsbare multi-morbide ouderen op te zetten vanuit enkelvoudige ziektemodellen. Dat resulteert in de actuele en ongewenste situatie: een te complexe en gefragmenteerde zorg. Voor het meten van kwetsbaarheid bij ouderen werd in Groningen de GFI (Groningen Frailty Indicator) ontwikkeld. [Steverink N, Slaets JPJ, Schuurmans H, Van Lis M. Measuring frailty: developing and testing the GFI (Groningen Frailty Indicator). Gerontologist. 2001; 41(special issue 1):236. ;Slaets JPJ. Vulnerability in the Elderly: Frailty. Med Clin N Am 90 (2006) 593–601; Schuurmans H, Steverink N, Lindenberg S, et al. Old or frail: What tells us more? J Gerontol A Med Sci 2004;59:M962–5.] De GFI is een eenvoudige vragenlijst met goede voorspellende eigenschappen en goede toepasbaarheid in de praktijk. Deze lijst wordt in vele circuits voor ouderenzorg in binnen en buitenland gebruikt. Een tweede concept is de complexiteit van de zorgvraag, direct gerelateerd aan multi-morbiditeit. Ook dit betreft een aspect van ouderenzorg dat ziekteoverstijgend is. Vergelijkbaar met kwaliteit van leven worden verschillende domeinen onderscheiden: biologisch, psychisch, sociaal en zorg. Deze zaken spelen in principe ook bij het optreden van ziekte in andere levensfasen, maar gezien de beperkte (functionele) reserves zal meer expliciet rekening moeten worden gehouden met zorg in de breedte van deze domeinen. Valide informatie over dit aspect is essentieel bij klinische besluitvorming. Als voorbeeld twee belangrijke keuzemomenten: wie moet wel en wie moet niet naar speciale zorgpaden voor complexe patiënten? Wat is de inhoud van deze complexiteit op grond waarvan het zorgpad “zorg op maat” kan leveren? De doelmatigheid van het “alles bij iedereen doen” zoals dat gebruikelijk was in de geriatrische setting is suboptimaal. Om complexiteit te kunnen meten werd op basis van de zogenaamde Intermed een meetinstrument ontwikkeld. [de Jonge P et al. INTERMED--a clinical instrument for biopsychosocial assessment. Psychosomatics 2001; Huyse FJ et al. Operationalizing the biopsychosocial model: the intermed. Psychosomatics. 2001] Dit instrument wordt inmiddels in vele landen van Europa, maar ook in de VS en Japan gebruikt. Vertrekkend vanuit de Intermed is met de internationale Intermed Program Group een self-assessment intermed voor ouderen gemaakt.( Stiefel FC, Huyse FJ et al. Operationalizing Integrated Care on a Clinical Level: the INTERMED Project. In: Integrated Care For The Complex Medically Ill. Huyse and Stiefel ed. Medical Clinics of North America, 2006.) Het derde concept is welbevinden. Gezien de beperkte fysieke reserves en mogelijkheden voor volledig herstel dient dit begrip (in plaats van genezing) centraal te staan in de zorg voor ouderen. De klassieke kwaliteit van leven meetinstrumenten zijn hiervoor minder bruikbaar, cq niet expliciet ontwikkeld. Meer voor de hand ligt het om uit te gaan van de welbevinden theorieën die stellen dat mensen welbevinden ervaren door persoonlijke doelen te realiseren, uitgaande van de mogelijkheden en beperkingen in hun leven. Wij zullen de associatie tussen veranderingen van welbevinden en (de gevolgen van) ziekte, behandelingen van ziekte en de sociale context nader dienen te onderzoeken. Uiteindelijk moeten onze inspanningen op het gebied van ouderenzorg en welzijn (WMO) leiden tot een verbetering van het welbevinden. Op dit gebied is de kennisachterstand aanzienlijk. Het theoretisch model van de sociale productie-functie theorie is goed beschreven en ook empirisch onderbouwd, maar dat geldt niet voor de toepassing ervan in de praktijk. [Ormel J et al. Quality of life and social production functions: a framework for understanding health effects. 1997; Steverink N et al. How to understand and improve older people’s selfmanagement of wellbeing. 2005.; Steverink N et al. Which social needs are important for subjective well-being? What happens to them with aging? 2006.] Het begrip welbevinden (binnen bestaande beperkingen) dient in de ouderenzorg meer op de voorgrond te staan. Het een en ander impliceert dat deze uitkomst nadruk dient te krijgen, en tot uitdrukking komt in de netwerkvisie. Gezien


p. 16

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF het potentiële effect op de doelen die worden nagestreefd en de keuzen (en doelmatigheid) die daaruit voortvloeien is nader onderzoek naar feitelijke preferenties en waardering onder de doelgroep van ouderen (en hun naasten) aangewezen. Additioneel onderzoek dient een en ander nader te onderbouwen, maar de keuzen in de zorg voor de besteding van middelen zouden in de toekomst wellicht meer gebaseerd dienen te worden op effecten op welbevinden dan op effecten op ziekte uitkomstmaten. Werkwijze (zie ook executive info in bijlage) Allereerst dient daarom een inventarisatie van bovenstaande determinanten/uitkomsten plaats te vinden binnen de adherente populatie ouderen. Dit levert noodzakelijke epidemiologische gegevens op over omvang, geografische locatie en over de inhoudelijk relevante profielen, bijvoorbeeld in de matrix kwetsbaarheid-complexiteit. Voor Nederland (en daarbuiten) zijn deze gegevens nauwelijks bekend (rapport multimorbiditeit GR) maar ze zijn essentieel om over te kunnen gaan tot een gerichte herstructurering van de ouderenzorg op micro en op macro niveau. Deze basisgegevens zullen aan alle partners in de zorg ter beschikking worden gesteld, op basis waarvan zij worden uitgenodigd om met transitie en onderzoeksprojecten te komen die erop gericht zijn de zorg en uiteindelijke uitkomst voor een specifiek profiel (oudere met bepaalde multi-morbiditeit en kwetsbaarheid) uit de basisregistratie verbeteren. Dat kunnen probleemgerichte projecten zijn zoals het voorkomen van functionele achteruitgang bij opname in een ziekenhuis, valpreventie maar ook een transmuraal zorgpad voor een nieuw te definiëren multi-morbide ziekte-entiteit zoals hartfalen+COPD+diabetes+stemmingsstoornis. De gedachte is dat de zorg beter van meet af aan kan worden geherstructureerd en geoptimaliseerd, dan dat in tweede instantie een afstemming wordt bewerkstelligd. Dus naar aanleiding van een systematisch inadequate polifarmacie geïnitieerd door monodisciplinaire specialisten dient bij voorkeur een reorganisatie binnen de tweede lijn plaats te vinden (defragmatatie van specialistisch beleid) in plaats van achteraf “reparatie” door de huisarts en de apotheker. Waar mogelijk zal gestreefd moeten worden naar eenvoudiger en meer directe aanpassingen in plaats van het aanstellen van een “case manager” om voortdurend de behandeling (doelen en middelen) te bewaken en de patiënten/mensen te begeleiden. Zo ontstaat ruimte voor een palet van zorgvernieuwing in het netwerk. Al deze projecten zullen uiteraard beoordeeld en geëvalueerd moeten worden, en derhalve blijft het belangrijk ook de basisgegevens van het Nationaal Programma Ouderenzorg (Minimale Data Set) te registreren. Binnen het NPO-regio Noord verwachten wij dat onze dataset richtinggevend zal zijn om later de toeleiding naar die specifieke zorgpaden goed te kunnen regelen. Tevens zal geïnventariseerd worden of het aanbod in termen van capaciteit en expertise afdoende is om te voorzien in de behoefte van de adherente populaties. Ten slotte zal de doelmatigheid op metaniveau worden geschat. In feite levert een goede registratie onmisbare management informatie. Het gaat uiteindelijk niet om de deelprojecten maar om de volksgezondheid van deze groep ouderen. Binnen het Netwerk Ouderenzorg Regio Noord en haar subnetwerken zal naar verwachting een variabel pallet van deelprojecten worden uitgewerkt, afhankelijk van lokale verschillen in zorgvraag en aanbod. Het streven is om binnen het netwerk Regio Noord de subnetwerken op metaniveau te kunnen analyseren en vergelijken. Met het oog op de beoogde landelijke implementatie is het relevanter om naar uitkomsten en kosten te kijken op het niveau van de specifieke patiëntprofielen. Daarbij ligt het meer voor de hand rekening te houden met de adherentiegebieden van zorgaanbieders met specifieke capaciteit en expertise en lokale zorgverzekeraars dan de resultaten van deelexperimenten uit te vergroten. Uiteraard zullen wij hierbij ook gebruik maken van de MDS registratie. Verschuivingen van de kosten en effecten op metaniveau zullen worden geëvalueerd. Dit impliceert dat transities (tussen ziektetoestanden en zorgbehoefte etc.) in de tijd op niveau van individuele patiënten zullen dienen te worden geregistreerd. Een buitengewoon belangrijke vraag voor de volksgezondheid is of wij in staat zijn om met al onze


p. 17

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF inspanningen iets te veranderen aan de snelheid waarmee ouderen in de tijd meer kwetsbaar en meer complex worden. Hetzelfde geldt (op metaniveau) ten aanzien van effecten op welbevinden. Ten aanzien van meer op preventie gerichte zorgvernieuwingen, waar eveneens grote uitdagingen van de ouderenzorg liggen geldt uiteraard dat de zelfde methodiek en denkwijze wordt gepropageerd. Om de netwerkvisie te kunnen uitdragen en er uitvoer aan te kunnen geven is een (hiërarchisch) bestuurlijk netwerk nodig. Voor de primaire ontwikkeling en implementatie zal gebruik worden gemaakt van werkplaatsfuncties bij de netwerkparticipanten. Dit zijn kleinschalige netwerken van enthousiaste koplopers die bereid zijn om in een platte structuur nieuwe samenwerkingsverbanden en zorgmodellen te ontwikkelen. Voor transitieprojecten en grootschalige implementatieprojecten zal weer terug worden geschakeld naar het hiërarchisch bestuurlijk netwerk.

2. Plan van aanpak van het netwerk Visie op de netwerkstructuur Wij staan voor de uitdaging een netwerkstructuur te bouwen met een centrale visie, gemeenschappelijke einddoelen en zowel centrale als decentrale netwerkkenmerken*). Het netwerk Regio Noord wordt opgezet rondom een gemeenschappelijk gedragen visie. Deze visie zal de basis vormen voor aanvankelijke initiatieven en projecten die vanuit het regionale netwerk worden ontplooid. De participerende instellingen en bestuurders die de samenwerkingsovereenkomsten ondertekenen committeren zich de gemeenschappelijke visie uit te dragen en binnen hun organisatie invulling te geven aan met de visie samenhangende projecten. *) Gezien de omvang van de regio (Groningen, Friesland, Drente, deel Overijssel) wordt het ontstaan van subnetwerken die vanuit dezelfde netwerkvisie werken, gestimuleerd. Werkwijze Ontwikkeltraject 1. Voorfase (2006- 2008 t/m april 2008) 2. eerste fase voorbereiding van de start (april – oktober 2008) 3. tweede fase de start en verbreding) (oktober 2008-december 2008) 4. derde fase innovatie (januari 2009-december 2010) 5. vierde fase implementatie en verankering (januari 2010-december 2011) Uitleg geven over de fasen In de voorfase is het programma ouderenzorg in het netwerk Menzis-Evean-UMCG van start gegaan. Daarin is belangrijke ervaring opgedaan voor een vruchtbare samenwerking tussen inhoudelijke zorgvernieuwing, grote zorgaanbieders en een financier van de zorg. Het gedachtengoed van deze activiteiten vormt de basis van het netwerk regio Noord. In de eerste fase, van april tot oktober 2008, is de netwerkorganisatie uitgedacht en opgericht. De leden van de coördinatiecommissie werden benoemd, gevolgd door de wetenschappelijke commissie. In deze periode werd het netwerkvoorstel uitgewerkt en in de regio uitgedragen. Dat is succesvol verlopen en op 15 oktober as vindt de startbijeenkomst plaats onder grote regionale belangstelling. Tevens zijn in deze periode de flankerende transitievoorstellen en een onderzoeksvoorstel geschreven. In de derde fase zullen wij de gehonoreerde projecten uitvoeren zodat er ook nieuwe input komt voor nieuwe ideeën. Uiteraard dient dit te leiden tot nieuwe aanvragen en ook van andere netwerkparticipanten voor zover deze binnen de visie van het NPO Regio Noord vallen. In de laatste fase van het NPO zullen wij vooral datgene wat succesvol blijkt te zijn grootschaliger implementeren en verankeren. Dat zal in afstemming met de resultaten van de andere netwerken gebeuren. In deze fase is het ook belangrijk om de continuïteit van de activiteiten binnen het Netwerk


p. 18

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF Ouderenzorg Regio Noord zoveel mogelijk te borgen voor de toekomst. De verwachting is dat dit voor uit de ervaren en zichtbaar gemaakte winst voor alle participanten zal komen. Netwerkstructuur De organisatiestructuur van het netwerk regio Noord bestaat uit: • Een coördinatiecommissie; • Een klankbordgroep ouderen, mantelzorgers en vrijwilligers; • Een bestuurlijk netwerk; • Een wetenschapscommissie; Coördinatiecommissie De coördinatiecommissie is eindverantwoordelijk voor de uitvoering van de doelstellingen van het programma ouderenzorg en draagt zorg voor de coördinatie van alle activiteiten en afstemming van de verschillende onderdelen. Een klankbordgroep Ouderen, Mantelzorgers en Vrijwilligers. Deze klankbordgroep is ingevuld en zal uitgebreid worden onder andere vanuit de bestaande contacten van het UMCG met ouderenbonden en mantelzorgorganisaties in onze regio. Deze klankbordgroep heeft een adviserende rol. De klankbordgroep wordt periodiek geïnformeerd over de ontwikkelingen binnen het bestuurlijk netwerk, de keuze van thema’s en voortgang van projecten. Het bestuurlijk netwerk Een regionaal bestuurlijk netwerk is in ontwikkeling en bestaat uit de bestuurlijke vertegenwoordigers van alle relevante partijen op het gebied van de ouderenzorg: ouderbonden, thuiszorgorganisaties, huisartsenpraktijken, verzorgingshuizen, verpleeghuizen, ziekenhuizen, GGZ organisaties en hun professionals, opleiders ouderenzorg als ook relevante gemeentelijke instanties. Het bestuurlijk netwerk geeft sturing aan prioritering, opzet en uitvoer van transitieprojecten. In feite is er sprake van het uitbreiden van een al bestaand samenwerkingsverband van een lokaal actieve zorgverzekeraar en een conglomeraat van zorgaanbieders (Menzis, EVEAN en Universitair Centrum Ouderengeneeskunde). Het regionaal bestuurlijk netwerk is een flexibel orgaan dat kan uitbreiden naar gelang de inzichten of behoeften van de leden van het regionaal bestuurlijk netwerk. Van het netwerk bestuur wordt verwacht dat het in staat zal zijn de problemen actief te identificeren en in onderling overleg tot prioritering van probleemgebieden kan komen. Op basis van het mandaat van de achterban kunnen concrete besluiten over opzet en organisatie van projecten worden genomen. Het actief identificeren zal met name in de opstartfase van belang zijn. Het regionaal bestuurlijk netwerk zal projectvoorstellen toetsen op relevantie en zo nodig bijstellen en adviseren ten aanzien van indiening bij ZonMw. Gezien de functie die het regionaal bestuurlijk netwerk heeft zullen de leden primair uit lagen van management en directie komen en zal niet per definitie een grote expertise op het terrein van onderzoek aanwezig zijn. De wetenschapscommissie Uiteraard wordt ook grote waarde gehecht aan onderzoeksprojecten en wetenschappelijke evaluatie van de transitie- en implementatieprojecten. Opdat de projecten die door het netwerk bestuur worden geprioriteerd en voorgedragen voor uitwerking op wetenschappelijk verantwoorde wijze worden geëvalueerd, zal een separate beoordeling op kwaliteit worden ingebouwd. Daartoe is een wetenschapscommissie samengesteld met vertegenwoordiging vanuit huisartsgeneeskunde, verpleeghuisgeneeskunde, public health, interne geneeskunde en ouderengeneeskunde, ICT, bedrijfskunde en operations management, en Epidemiologie en MTA. Ter ondersteuning is reeds een senior wetenschappelijk onderzoeker epidemioloog (UD niveau) geworven.


p. 19

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF De taak van de commissie zal eruit bestaan ingediende projecten te toetsen op kwaliteit, te adviseren en waar relevant te participeren. Het is dus expliciet de bedoeling de kwaliteit van de in te dienen evaluatie en wetenschappelijk projecten te garanderen. Het track record van de individuele leden en de brede multi-disciplinaire achtergrond van de commissie staat garant voor het realiseren van deze doelstelling. In samenspraak met het netwerk bestuur- en de wetenschapscommissie zal op regelmatige basis expliciet worden geïnventariseerd of de meta-doelstellingen worden gerealiseerd en of dit nadere wetenschappelijke studie vereist. Voorzien wordt dat met name vanuit deze samenspraak actief wordt “gescout” en wordt ingezet op en bijgedragen aan projecten die een overstijgend niveau hebben. Naar verwachting zullen de “wetenschappers” samen met de “bestuurders” komen tot nieuwe vraagstellingen en inzichten, die toetsing en nader onderzoek vereisen. Te denken valt bijvoorbeeld aan de feitelijke behoefte en waarderingen van ouderen ten aanzien van zorgvoorzieningen en uitkomsten van zorg. Thans zijn de wetenschappelijke inzichten op deze terreinen relatief beperkt maar zijn door het voorbereidende team uit het UMCG in samenspraak met enkele leden uit de twee “geledingen” als relevante en kansrijke onderwerpen onderkent. Praktische werkwijze Het bestuurlijk netwerk vergadert tenminste twee maal per jaar (ca. 2 maanden) voor de deadlines van indiening van ZonMw. Enkele weken later vergadert de wetenschapscommissie over de geprioriteerde projecten. In de tijd die resteert, dienen de projecten definitief te worden uitgewerkt, waarbij ondersteuning vanuit bestuurlijke en wetenschappelijke geleding zal worden geboden, al naar gelang behoefte en relevantie. Tussentijds worden lopende projecten besproken, en kunnen nieuwe onderwerpen en probleemgebieden worden geidentificeerd en uitgewerkt. Een maal per jaar zullen de beide organen een gezamenlijke vergadering beleggen die erop gericht is het metaniveau te blijven overzien en nieuwe mogelijkheden voor projecten op dat niveau te kunnen identificeren. Stem van de ouderen zelf De basis van het Netwerk Ouderenzorg Regio Noord zijn de ouderen zelf. Getracht wordt de wensen en verwachtingen van de ouderen structureel te borgen in de opbouw en uitvoering van het netwerk en de projecten. Wij geven dit als volgt vorm: Het screeningsinstrument • De zorgvraag en uiteindelijke doelen van zorg zoals geuit door de doelgroep zijn de basis van het netwerk. De mening van de ouderen zelf staat voorop en pas daarna wordt een (aangepaste) professionele visie vanuit de zorg worden ontwikkeld. Op deze wijze zal er vanuit het netwerk voor worden gewaakt deze principes te handhaven zodat eerder en efficiënter een “op maat” zorgaanbod kunnen worden gerealiseerd. Bestuurlijk netwerk • De bestuurders van de ouderenorganisaties participeren binnen het bestuurlijk netwerk. • Zij beoordelen mede de inhoudelijke relevantie van subsidie aanvragen van transitie-experimenten, onderzoeks-, en implementatie projecten, die in het kader van het Nationaal Programma Ouderenzorg, in de regio Noord worden ingediend. Wetenschapscommissie • Er is een vertegenwoordiger in de wetenschapscommissie. Concreet uitgewerkte aanvragen zullen worden getoets op voldoende oog voor- en inbreng van het ouderen perspectief. Zij beoordelen mede de wetenschappelijke vraagstelling van subsidie aanvragen van transitie-experimenten, onderzoeks-, en implementatie projecten, die in het kader van het Nationaal Programma Ouderenzorg, in de regio Noord worden ingediend. Klankbordgroep ouderen, denktank, mantelzorgers en vrijwilligers. In de Klankbordgroep zijn de ouderenzorgansiaties van de gehele regio noord vertegenwordigd en daar


p. 20

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF worden de opvattingen en wensen van de kwetsbare ouderen, hun mantelzorgersen vrijwilligers als zwaarwegende inbreng bij de ontwikkeling en uitvoering van projecten betrokken. De klankbordgroep vergadert een maal per jaar gezamenlijk met het Bestuurlijk Netwerk Ouderenzorg. In onze regio hebben een aantal ouderen zich verenigd in een denktank en deze groep is inmiddels ook verbonden aan het NPO regio noord. Het gaat om een bijzondere groep ouderen omdat zij vanuit hun professionele ervaring in het verleden veel kennis hebben van zorg. Op 15 oktober vindt de startbijeenkomst van het netwerk plaats. Wij verwachten daar met name vele bestuurders uit onze OOR en zullen de stand van zaken en het toekomstperspectief van het netwerk regio noord presenteren. Dat gebeurt in samenwerking met verschillende netwerkpartners waaronder ook de ouderen zelf. Tijdens deze vergadering kunnen bestuurders voor zover zij dat nog niet gedaan hebben de netwerkovereenkomst ondertekenen. Afgezien van de reeds bijgevoegde handtekeningen zullen het Medisch Centrum Leeuwarden (Zorggroep Noorderbreedte) en de DHV Groningen zeker tekenen. Wij verwachten dat er ook nog anderen zullen tekenen en dat zullen wij de commissie voor 29 oktober melden met een update van de participanten. Expertise, voorgaande activiteiten en producten / Expertise, prior activities and products Kees Ahaus is sinds eind 2004 (deeltijd) hoogleraar Kwaliteitsmanagement aan de Faculteit Economie en Bedrijfskunde, Rijksuniversiteit Groningen. Sinds kort is zijn leerstoel uitgebreid en heeft een nieuw aandachtsgebied gekregen, namelijk ‘Healthcaremanagement, in het bijzonder besturing van kwaliteit en veiligheid in de gezondheidszorg’. De leerstoel is sindsdien verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Hij is lid van het onderzoekscentrum RHO, Research on Healthcare Organisation & Innovation. Hij begeleidt vijf promovendi en werkt aan wetenschappelijke publicaties. Voorzitter van het NNK, het Nederlands Netwerk voor Kwaliteitsmanagement. Lid van de wetenschappelijke raad van het NNK, de Dutch Academy for Quality, waaraan wordt deelgenomen door hoogleraren van verschillende Nederlandse universiteiten die onderwijs verzorgen en onderzoek doen op het terrein van kwaliteitsmanagement. Hoofdredacteur van Kwaliteit in Zorg, tijdschrift over kwaliteit en veiligheid in de zorgsector. Voorzitter van het Centraal College van Deskundigen in de Zorg (CCvD-Z). Ahaus is bovendien directeur van TNO Management Consultants uit Apeldoorn, een toonaangevend adviesbureau met 45 medewerkers op het terrein van strategische dialoog en veranderingsprocessen, performance management en management development. Hij geniet bekendheid als keynote speaker niet alleen over de instrumentele invalshoek van onderwerpen zoals Total Quality Management, Performance Management, de Balanced Scorecard, Ketenmanagement, Procesmanagement, kwaliteitsmodellen zoals het INK-managementmodel, maar ook over de menselijke factor daarbij. Erik Buskens is professor of MTA, a recently founded chair within the department of Epidemiology and Chair of the Board of Dutch Society for Technology Assessment in Health Care. Under his guidance MTA research in Groningen will expand into various areas of expertise such as disease modelling and uncertainty, quality of life in specific subgroups such as elderly and psychiatric patients and finally operations research. He previously held a position as associate professor of MTA in UMC Utrecht. Since 1994 EB has been responsible for the majority of research in the area of medical technology assessment conducted in Utrecht. Over the years a more focused path was chosen on the evaluation of diagnosis, treatment and prevention of cerebrovascular disorder, i.e., stroke and subarachnoid haemorrhage. Recently a Doelmatigheid modelling study using value of added information analysis (applying a Bayesian approach) on optimal treatment of symptomatic carotid artery stenosis was successfully concluded under EBs supervision (PI). Also, EB is the PI of a study combining multiple trial data sets on the impact of secondary cardiovascular events in terms of quality of life (NHS). Furthermore EB was the co-supervisor in a project on minimally invasive coronary revascularization and a project on


p. 21

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF endovascular repair of abdominal aneurysma aortae. Additional projects successfully concluded (as PI) comprise the National influenza prevention program (CvZ) and prediction of pressure ulcers in hospitalized patients (ZonMW Preventie). Recently, a ZonMW prevention proposal by EB (PI) on primary and secondary prevention of ischemic stroke through screening for asymptomatic carotid artery stenosis was granted. Finally, EB is PI of an HTA methodology study on the application of modeling and simulation experiment to optimize implementation strategies in child health care. Antoinette van Etten is verpleegkundige en socioloog (organisatie en beleid in de gezondheidszorg) Mw. Van Etten heeft diverse beleid-en management functies bekleed in de gezondheidzorg. Eerst als beleidsmedewerker en later als (plv.) directeur van de Nationale Commissie Chronisch Zieken. Sinds 1998 werkzaam binnen het UMCG en het management van diverse projecten gedaan, waaronder: opzet van traumacentrum en de helikoptervoorziening, Academische Huisartsenpraktijk Groningen, reorganisatie disciplinegroep Epidemiologie, organisatieadviseur binnen sector B (snijdende vakken), Lean Six Sigma projecten (Thoraxcentrum en polikliniek Oogheelkunde) en sinds juni 2008 als programma manager ouderenzorg. Wia Huese is werkzaam bij Zorgbelang Groningen, waar zij een langdurig kwaliteitsonderzoek vanuit patientenperspectief heeft opgezet en uitgevoerd binnen de GGz Groningen (nu Lentis). Patientenparticipatie stond in dit project voorop. Momenteel bezig met zorginkoopprojecten, waarvan de zorg van ouderen een omvangrijke sector is, en het opleiden en inzetten van ervaringsdeskundigen in onderwijs, innovaties en onderzoek. Van 1980 tot 2000 is zij werkzaam geweest in de verpleeg - en verzorgingshuizen als opleiding- en stafmedewerker en heeft zij zich beziggehouden met begeleiding, scholing/ training, innovatie en (kwaliteits)onderzoek. Herkent vanuit deze werkpraktijk veel van de ouderenproblematiek, juist waar het gaat om de complexiteit en co-morbiditeit. Na haar opleiding tot A verpleegkundige een docentenopleiding, de Voortgezette Opleiding voor Beroepsinnovatie afgerond, gevolgd door de studie tot Master of Science in Nursing. Klaas van der Meer is hoogleraar huisartsgeneeskunde (2005) en huisarts te Roden vanaf 1975. Van 2000 tot 2005 was de Van der Meer Universitair hoofddocent onderwijs huisartsgeneeskunde (2000 - 2005). Van der Meer werkte mee aan verschillende NHG- standaarden en CBO consensus (beroerte, angst, depressie). Zijn aandachtsgebieden wat betreft onderzoek en onderwijs/nascholing zijn psychische en sociale problemen in de huisartsenpraktijk en chronische aandoeningen in de huisartsenzorg. Prof.dr. S.A. (Menno) Reijneveld is hoogleraar Sociale geneeskunde en hoofd van de disciplinegroep Gezondheidswetenschappen (sociale geneeskunde, gezondheidspsychologie, ethiek en recht) aan het Universitair Medisch Centrum Groningen. Zijn onderzoek richt zich op vroegopsporing en bevordering van participatie in community-based settings. Hij is verder onder andere lid van de Gezondheidsraad/Raad voro het GezondheidsOnderzoek en adviseur van Actiz. Hij is (mede)auteur van een kleine 100 pubicaties in MedLine, ongeveer 50 Nederlandstalige peer-reviewed artikelen en ongeveer 170 andere publicaties. Joris Slaets is de afgelopen 10 jaar hoofd en medeaanvrager van diverse ZonMw gefinancierde studies met betrekking tot ouderenzorg (3 studies in het kader van het succesvol ouder worden programma, de STEPPED studie (depressie en diabetes) en de LIFE studie (delierpreventie). Hij is lid van de wetenschappelijke raad van LifeLines en onderzoeker in het PREVEND Cohort. Hij is lid van de CCMO en bestuurslid van RIDE (NWO). Daarnaast is hij lid van diverse nationale commissie rondom ouderengeneeskunde: Gezondheidsraad, Raad voor Gezondheidsonderzoek, STG, KWF. Hij is oprichter en hoofd van het Universitair Centrum voor Ouderengeneeskunde in het UMCG en voorzitter van de sectie ouderengeneeskunde van de NIV. Slaets heeft een lang bestaand internationaal


p. 22

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF netwerk van onderzoekers via de INTERMED program management group. Slaets is lid van de stuurgroep Programma Ouderenzorg Evean-Menzis-UMCG.

Publicaties / Publications Frieswijk N et al. The Effectiveness of a Bibliotherapy in Increasing the Self-Management Ability of Slightly to Moderately Frail Elderly. Submitted J Cons Clin Psych Stolk RP et al. Universal risk factors for multifactorial diseases: LifeLines: a three-generation population-based study. Eur J Epi 2008;23:67-74 Frieswijk N et al. Subjective Well-Being in Frail Older Persons: why social comparison orientation and self-management are important. RIPS/IRSP 2007;20:105-24 Slaets JP. ['The old man's friend': differences between The Netherlands and the United States with regards to decision-making for the treatment of pneumonia in nursing home patients with dementia]. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:905-6 Slaets JP. [The prevalence of combined vision impairment and hearing loss: the importance of comorbidity studies]. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1451-3 Elzen-Henrike et al. Evaluation of the chronic disease self-management program (CDSMP) among chronically ill older people in the Netherlands. Soc Sc Med 2007;64:1832-41 Slaets JPJ. Kwetsbaarheid bij ouderen: frailty. In Bijblijven. Bohn Stafleu van Lochum 2006;22:6-12 Slaets JPJ. Vulnerability in the Elderly: Frailty. Med Clin N Am 2006;90:593–601 Stiefel FC et al. Operationalizing Integrated Care on a Clinical Level: the INTERMED Project. In Integrated Care for the Complex Medically ill. Med Clin N Am 2006;90:713-58 Berendsen AJ et al. Collaboration with general practitioners: preferences of medical specialists A qualitative study. BMC Health Serv Res 2006;6:155 de Jonge P et al. Depressive Symptoms Following a Somatic Illness Event in the Elderly: Prevalence, Persistence and Risk Factors. Pychosomatics 2006;47:33-42 Slaets JPJ. De oudere patiënt. In Consultatieve inwendige geneeskunde. ROB Gans, SJ Hoorntje en RJM Strack van Schijndel (red). Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2004 Fink P et al. A brief diagnostic screening instrument for mental disturbances in general medical wards. J Psychosom Res 2004;57:17-24 Hegeman JH et al. Doeltreffende opsporing van osteoporose in de fractuur- en osteoporosepolikliniek in Groningen; analyse na de eerste 100 patienten. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2180-5 Frieswijk N et al. The Interpretation of Social Comparison and its Relation to Life Satisfaction among Elderly People: Does Frailty Make a Difference? J Gerontol Psych Sc 2004


p. 23

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF Schuurmans H et al. Old or frail: What tells us more? J Gerontol A Med Sci 2004;59:962–5 de Jonge P et al. Depressive symptoms in elderly patients predict poor adjustment after somatic events. Am J Geriatr Psychiatry 2004;12:57-64 Huyse FJ et al. A new role for C-L psychiatry: from ad-hoc services to integrated service delivery. Seishin-Shinkeigaku-Zasshi 2003;105:351-7 Huyse FJ et al. Operationalizing the biopsychosocial model: the intermed. Psychosomatics 2001;42:5-13 de Jonge P et al. INTERMED A clinical instrument for biopsychosocial assessment. Psychosomatics 2001;42:106-9 de Jonge P et al. Risk factors for complex care needs in general medical inpatients: results from a European study. Psychosomatics 2001;42:213-21 Huyse FJ et al. COMPRI An instrument to detect patients with complex care needs: results from a European study. Psychosomatics 2001;42:222-8 Jonge PD et al. Mental disturbances and perceived complexity of nursing care in medical inpatients: results from a European study. J Adv Nurs 2001;36:355-63 Wymenga AN et al. Treatment of cancer in old age, shortcomings and challenges. Neth J Med 2001;59:259-66 de Jonge P et al. Care complexity in the general hospital: results from a European study. Psychosomatics 2001;42:204-12 de Jonge P et al. Timing of psychiatric consultations: the impact of social vulnerability and level of psychiatric dysfunction. Psychosomatics 2000;41:505-11 Slaets JP. [Perspectives in geriatrics: a good time for reorientation?]. Tijdschr Gerontol Geriatr 2000;31:3-6 Dekker JH. Incontinentie voor urine bij ouderen. In: Fragiele Ouderen. Bijblijven 2006:22:45-50 Bouma M et al. Metabolic control and morbidity of type 2 diabetic patients in a general practice network. Can Fam Physician 2001;47:1205-7 Jabaaij L et al. Recently enlisted patients in general practice use more health care resources. BMC Fam Pract 2007;8:64 van der Schaaf IC et al. Psychosocial impact of finding small aneurysms that are left untreated in patients previously operated on for ruptured aneurysms. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:748-52 van Stel HF, Buskens E. Comparison of the SF-6D and the EQ-5D in patients with coronary heart disease. Health Qual Life Outcomes 2006;25:4-20 Buskens E. No nonagenarians please! Arch Surg 2006;141:104


p. 24

Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Dossier nummer / Dossier number: 60-61900-98-100 DEFINITIEF Buskens E. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. Lancet 2005;366:890-1 Buskens E. [Policy decisions from a societal perspective: local or national evaluation of health related quality of life not necessary] Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1553-5 Ostendorf M et al. Patient-reported outcome in total hip replacement. A comparison of five instruments of health status. J Bone Joint Surg Br 2004;86:801-8 Buskens E. [Value of cost-utility analysis; evidence-based policy making] Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1074-6 Ostendorf M et al. Waiting for total hip arthroplasty: avoidable loss in quality time and preventable deterioration. J Arthroplasty 2004;19:302-9 Wermer MJ et al. Yield of screening for new aneurysms after treatment for subarachnoid hemorrhage. Neurology 2004;6:369-75 Hak E et al. Modelling the health-economic impact of the next influenza pandemic in The Netherlands. Vaccine 2006;24:6756-60 Hak E et al. Do recommended high-risk adults benefit from a first influenza vaccination? Vaccine 2006;24:2799-802 Blankensteijn JD et al. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2005;352:2398-405 W. Timans et al. A Delphi Study on Six Sigma tools and techniques. Total Quality Management and Business Excellence, 2008 Minkman MMN et al. A quality management model for integrated care: Results from a Delphi and concept mapping study. Int J Qual Health Care 2007 Ahaus CTB et al. Bruikbaarheid en effectiviteit van kwaliteitsmodellen in de gezondheidzorg. Management en Organisatie 2007:87-107 Van de Water H et al. Team roles, team balance and performance. accepted J Man Develop 2007 Minkman MMN et al. Performance improvement based on integrated quality management models: what evidence do we have? A systematic literature review, Int J Qual Health Care 2007:90-104 Van de Water H et al. De Balanced Scorecard bij strategie¬ontwikkeling en implementatie met behulp van het Analytic Hierarchy Process, Accountancy en Bedrijfseconomie 2005,502-511 Ahaus CTB. Kwaliteitssystemen in zorginstellingen: ervaringen, werkzaamheid, ontwikkelingen en paradigma’s. ZM Magazine 2008;3:8-11 Ahaus CTB. Vertrouwen in patiëntveiligheid. Synaps 2008;25:6-7 Ahaus CTB. De waarde van certificatie en accreditatie. Kern van het debat en nieuwe wegen. Kwaliteit in Zorg 2008;1:4-7


p. 25


MMN Minkman et al. Ketenkwaliteit, de organisatiegrens voorbij. Kwaliteit in Beeld 2007;1:16-18 Referenties / References Plsek PE, Greenhalgh T. Complexity science. The challenge of complexity in health care. BMJ 2001;323(15):625–8. Verbrugge LM. Flies without wings. In: Carey R, Robin JM, Michel J-P, et al, editors. Longevity and frailty. Heidelberg (Germany): Springer-Verlag; 2005. p. 67–81. Puts MTE, Lips P, Deeg DJH. Static and dynamic measures of frailty predicted decline in performance-based and self-reported physical functioning. J Clin Epidemiol 2005;58: 1188–98. Fried LP, Ferrucci L, Darer J, et al. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity:implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004;59(3):255–63. Gill TM, Robison JT, Tinetti ME. Di.culty and dependence: two components of the disability continuum among community-living older persons. Ann Intern Med 1998;128:96–101. Fried LP, Kronmal RA, Newman AB, et al. Risk factors for 5-year mortality in older adults: the Cardiovascular Health Study. JAMA 1998;279:585–92. Stiefel FC, Huyse FJ et al. Operationalizing Integrated Care on a Clinical Level: the INTERMED Project. In: Integrated Care For The Complex Medically Ill. Huyse and Stiefel ed. Medical Clinics of North America, 2006. Wilson T, Holt T. Complexity science. Complexity and clinical care. BMJ 2001;323(22):685–8. Networks Briefing. Key lessons for network management in health care. SDO Ormel Johan, Siegwart Lindenberg, Nardi Steverink and Michael Vonkorff Quality of life and social production functions: a framework for understandinghealth effects. Sot. Sci. Med. Vol. 45, No. 7, pp. 1051-1063, 1997 STG Medische Ouderenzorg in de Toekomst. STG/Health Management Forum, Leiden 2007. RGO Advies Onderzoek medische zorg voor ouderen. Raad voor Gezondheidsonderzoek. Den Haag 2006, nr 54. Gezondheidsraad. Vergrijzen met ambitie.Den Haag, 2005, nr. 2005/06 Gezondheidsraad. Multimorbidditeit bij ouderen. Den Haag 2007.


p. 26

General Information

Recommend Documents