Rapport Gemeentelijke Ombudsman
Geen vergoeding van vaccinatie Gemeente Amsterdam GGD Amsterdam
26 juli 2011 RA110983
Samenvatting Op een kinderdagverblijf breekt hepatitis A uit. De GGD adviseert een aantal ouders om zichzelf en hun kinderen te laten vaccineren. De zorgverzekeraar vergoedt de kosten, verzekert de GGD. Dat is de doorslaggevende reden voor een ouderpaar om de man en hun kind te laten vaccineren. De zorgverzekeraar weigert echter de kosten te vergoeden. Ook de GGD weigert. Daarop dient de vrouw een klacht in bij de Gemeentelijke Ombudsman. Tijdens het onderzoek neemt de GGD nogmaals contact met de zorgverzekeraar op. Ten tijde van de publicatie van dit rapport heeft de zorgverzekeraar nog niet gereageerd. De ombudsman concludeert dat de GGD de ouders verkeerd heeft geïnformeerd. De gevolgen daarvan moeten niet bij de ouders worden gelegd. Daarom beveelt hij aan dat de GGD de kosten voor de vaccinaties vergoedt.
Oordeel De onderzochte gedraging is in strijd met het vereiste van actieve en adequate informatieverstrekking.
Datum : 26 juli 2011 Rapportnummer: RA110983 Pagina : 2/6
Aanbeveling De wethouder Zorg wordt verzocht te bevorderen dat de GGD de kosten van de beide vaccinaties aan verzoekster vergoedt, wanneer de zorgverzekeraar niet tot vergoeding overgaat. Amsterdam, 25 juli 2011
Ulco van de Pol Gemeentelijke Ombudsman
Datum : 26 juli 2011 Rapportnummer: RA110983 Pagina : 3/6
Verzoek Het verzoek tot onderzoek is op 14 februari 2011 schriftelijk ingediend en betreft de gemeente Amsterdam, Geneeskundige en Gezondheidsdienst.
Bevindingen aanleiding Verzoeksters zoontje gaat naar een kinderdagverblijf (KDV). Twee leidsters van zijn groep blijken hepatitis A te hebben. Middels een brief op het prikbord van het KDV geeft de GGD te kennen om, ter voorkoming van besmetting, de kinderen van die groep tegen hepatitis A te willen inenten. Ook de broertjes, zusjes en ouders van deze kinderen komen voor vaccinatie in aanmerking. De brief vermeldt aan het eind dat de zorgverzekeraars de kosten van de inenting vergoeden, maar die met het eigen risico verrekenen. Op de rekening zal staan dat deze vaccinatie is toegediend omdat er een besmettingsrisico in de omgeving was. Verzoeksters echtgenoot en haar zoontje worden ingeënt. Verzoekster dient over enkele aspecten van de inentingscampagne een klacht bij de GGD in. Daarbij vraagt zij onder meer of de GGD de inentingskosten vergoedt. De GGD antwoordt dat de GGD de kosten van het vaccin niet voor haar rekening zal nemen. Vervolgens dient verzoekster de rekeningen bij de ziektekostenverzekeraar (Zilveren Kruis Achmea) in. De verzekeraar vergoedt de kosten evenmin. Desgevraagd bericht de verzekeraar haar dat vergoeding voor hepatitis A-vaccinatie vanuit de basisverzekering alleen mogelijk is indien de geënte persoon tot één van de volgende risicogroepen behoren: - een persoon met een chronische hepatitis B-infectie, - een persoon met een chronische hepatitis C-infectie, of - een persoon met een niet-virale chronische leverziekte, en die daarbij een verhoogde kans op een hepatitis A-infectie heeft, tenzij de verhoogde kans op besmetting een gevolg is van reizen, beroepsuitoefening of een epidemie. Aangezien noch haar echtgenoot noch haar zoontje tot één van de risicogroepen behoort, blijft de ziektekostenverzekeraar bij het standpunt de kosten niet te zullen vergoeden. Omdat verzoekster de informatieverstrekking van de GGD over de kostenvergoeding onjuist vindt, wendt zij zich tot de Gemeentelijke Ombudsman. klachtomschrijving Het gevraagde onderzoek had betrekking op: • de informatieverstrekking over de vergoeding van kosten van een hepatitis A-vaccinatie. nader onderzoek naar de Regeling Zorgverzekering De Regeling Zorgverzekering legt vast wat er onder het basispakket van de zorgverzekeringswet valt. Per 1 augustus 2006 is de Regeling Zorgverzekering gewijzigd in die zin dat het hepatitis Avaccin niet langer voor vergoeding door de verzekeraar in aanmerking komt, tenzij de verzekerde tot een gespecificeerde risicogroep behoort. De wijziging werd op 31 augustus 2006 in de Staatskrant gepubliceerd (nr.169, pag.15) (Zie bijlage).
Datum : 26 juli 2011 Rapportnummer: RA110983 Pagina : 4/6
reactie van de GGD Amsterdam De vaccinatie is verstrekt volgens de landelijke protocollen infectieziektebestrijding van het RIVM in verband met een cluster van hepatitis A met als doel verdere verspreiding van hepatitis A te voorkomen. In de Regeling zorgverzekering, bijlage 2, staat vermeld dat hepatitis A niet wordt vergoed in geval van een epidemie. Uit jarenlange ervaring weet de GGD echter dat de meeste ziektekostenverzekeraars in een dergelijk geval wel tot vergoeding overgaan. Soms is nader overleg met de medisch adviseur noodzakelijk om het belang hiervan toe te lichten. In verzoeksters geval heeft dit nader overleg niet plaatsgevonden. GGD Amsterdam betreurt zeer dat dit niet goed geregeld is in de wet. Op dit moment is GGD Nederland dan ook in gesprek met het College voor zorgverzekeringen om deze zorg van de GGD – vaccinatie bij bron- en contactopsporing – in het kader van de Wet publieke gezondheid voorwaarde voor vergoeding te laten zijn. Het spijt de GGD zeer dat de informatie in de brief niet conform de huidige Regeling Zorgverzekering is. Zolang deze regeling niet is gewijzigd, zal de GGD in voorkomende gevallen de informatieverstrekking aanpassen. De GGD zal alsnog contact opnemen met de zorgverzekeraar van verzoekster om het belang van de vaccinatie en de vergoeding hiervan te onderstrepen. Bij vragen hierover kan verzoekster altijd contact met de GGD opnemen. reacties op bevindingen Het resultaat van het onderzoek is als verslag van bevindingen naar verzoekster en naar de GGD gestuurd om na te gaan of de feiten juist zijn weergegeven. De GGD vertelt begin juni 2011 desgevraagd dat de GGD intussen contact met de zorgverzekeraar heeft opgenomen. De zorgverzekeraar heeft toegezegd zich te zullen beraden over vergoeding van de vaccinatiekosten en verzoekster, als verzekerde, over het resultaat te zullen informeren. Als de zorgverzekeraar niet tot vergoeding overgaat, zal de GGD dat niet alsnog gaan doen. De GGD heeft daarvoor geen budget. Ten tijde van de publicatie van dit rapport heeft verzoekster nog niets van de zorgverzekeraar gehoord.
Beoordeling De ombudsman beoordeelt of het bestuursorgaan zich in de door hem onderzochte aangelegenheid behoorlijk heeft gedragen1.
Behoorlijkheidsvereisten Indien naar het oordeel van de ombudsman de gedraging niet behoorlijk is, vermeldt hij in het rapport welk vereiste van behoorlijkheid is geschonden2. In dit onderzoek toetst hij de gedragingen aan het vereiste van actieve en adequate informatieverstrekking.
1 2
artikel 9:27 lid 1 Algemene wet bestuursrecht artikel 9:36 lid 2 Algemene wet bestuursrecht
Datum : 26 juli 2011 Rapportnummer: RA110983 Pagina : 5/6
Overwegingen Het vereiste van actieve en adequate informatieverstrekking houdt in dat aan burgers tijdig begrijpelijke, juiste en volledige informatie wordt verstrekt. Volledig houdt in dat de overheid de burger alle benodigde informatie verstrekt. Dat had in dit geval betekend dat de GGD beide mogelijkheden – wel of niet vaccineren – gemotiveerd in de brief had vermeld. Dan hadden de ouders en verzorgers een afgewogen keuze kunnen maken over al dan niet vaccineren van zichzelf en hun kind(eren). Nu de GGD die informatie niet heeft verstrekt, heeft verzoekster die keuze niet kunnen maken. Juist houdt in dat de verstrekte informatie feitelijk correct is. Vast staat dat de informatie van de GGD over de vergoeding van de kosten van de vaccinatie niet conform de Regeling Zorgverzekering was. Kennelijk heeft de ervaring van de GGD dat veel zorgverzekeraars de vaccinatie in een dergelijk geval wél vergoeden, hiervoor de doorslag gegeven. Dit had echter niet mogen leiden tot een zó stellige bewering over de vergoeding van de kosten als hier is gebeurd. Terecht merkt de dienst op dat de informatieverstrekking in voorkomende gevallen zal worden aangepast. De reactie van de GGD dat er geen budget is om de kosten te vergoeden, is geen deugdelijk argument om de burger de financiële gevolgen te laten dragen van onjuiste informatieverstrekking door de overheid. Uit de reactie van de GGD blijkt dat de GGD contact heeft opgenomen met de zorgverzekeraar over de vergoeding van de kosten. Vooruitlopend op de reactie van de zorgverzekeraar aan verzoekster ziet de ombudsman dan ook aanleiding een aanbeveling aan het rapport te verbinden.
Oordeel De onderzochte gedraging is in strijd met het vereiste van actieve en adequate informatieverstrekking.
Aanbeveling De wethouder Zorg wordt verzocht te bevorderen dat de GGD de kosten van de beide vaccinaties aan verzoekster vergoedt, wanneer de zorgverzekeraar niet tot vergoeding overgaat.
Datum : 26 juli 2011 Rapportnummer: RA110983 Pagina : 6/6
Bijlage
Wijziging Regeling zorgverzekering Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 16 augustus 2006, nr. Z/VU-2706486, tot wijziging van de bijlagen 1 en 2 van de Regeling zorgverzekering in verband met de maandelijkse wijziging van de aanspraak op geregistreerde geneesmiddelen Bijlage 2 wordt gewijzigd als volgt: 1. Onderdeel 18 komt te luiden: 18. Hepatitis A-vaccin Voorwaarde: uitsluitend voor een verzekerde: a. die lijdt aan een chronische hepatitis B infectie, b. met een chronische hepatitis C infectie, of c. met een niet-virale chronische leverziekte, en die daarbij een verhoogde kans op een hepatitis A infectie heeft, tenzij de verhoogde kans op besmetting een gevolg is van reizen, beroepsuitoefening of een epidemie. 2. Onderdeel 35 komt te luiden: 35. Pimecrolimus Voorwaarde: uitsluitend voor een verzekerde van twee jaar of ouder met mild tot matig constitutioneel eczeem die onvoldoende reageert op behandeling met andere lokale middelen, waaronder in ieder geval corticosteroïden. Artikel II Deze regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 augustus 2006. Deze regeling zal in de Staatscourant worden geplaatst. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, J.F. Hoogervorst. 1 Stcrt. 2005, 171; laatstelijk gewijzigd bij ministeriële regeling van 11 juli 2006, Z/F2697664, Stcrt. 138.
