Reactie UZ Brussel I.
ALGEMEEN
De visitatie van het UZ Brussel vond 4 jaar geleden, in 2008, plaats. Ondertussen is er heel wat veranderd in het ziekenhuis, zowel op vlak van werkprocedures als architectuur van het gebouw. Er werden verpleegeenheden gerenoveerd, het personeelstekort op bijvoorbeeld MIC is opgelost, de sterilisatie werd compleet gecentraliseerd en de spoedgevallendienst wordt grondig gerenoveerd en uitgebreid. Daarbij komend heeft het ziekenhuis een masterplan opgesteld dat bestaat uit een zorgstrategisch plan (goedgekeurd door de Vlaamse Overheid) en een ruimteplan. Dat ruimteplan bestaat uit o.a. de bouw van een nieuw medisch-technisch blok met daarin nieuwe operatiekwartieren (met gescheiden circulatiestromen), nieuwe intensieve zorgen en een volwaardig chirurgisch dagziekenhuis. De werkprocedures werden/worden aangepakt en geoptimaliseerd in het kader van het Nexus-project. Op deze manier wil het UZ Brussel voldoen aan de huidige normen in de gezondheidszorg. In 2010 en in 2011 heeft het UZ Brussel op eigen initiatief tussentijdse rapporten gestuurd naar het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid om een stand van zaken af te geven en aan te tonen dat het ziekenhuis de opmerkingen in het visitatieverslag wel degelijk in rekening houdt. Alle non-conformiteiten waarvoor een termijn van 12 maanden werd gegeven werden grotendeels in orde gebracht. Ook de implementatie van het elektronisch voorschrift werd in orde gebracht. Hieronder gaan we in vogelvlucht in op een groot aantal aanpassingen/veranderingen die zijn gerealiseerd.
II.
GEDETAILLEERDE REACTIE
Het auditverslag dateert van 2008. Sindsdien is heel wat gebeurd als antwoord op de verbeterpunten. 1. Een essentieel aspect is de uitwerking van het masterplan waarvan het ruimteplan deel uitmaakt en dat tot verregaande optimalisatie van de ziekenhuiswerking zal leiden. Dat ruimteplan, dat het gevolg is van het zorgstrategisch plan dat door de Vlaamse overheid werd goedgekeurd, zou in 2020 helemaal gerealiseerd moeten zijn. Los daarvan wordt doorlopend verbeterd via verbouwingen en aanpassingen. a. Het ruimteplan voorziet een volwaardig chirurgisch dagziekenhuis (3.3.1) b. In de dienst urologie werden nieuwe afzuigsystemen voorzien (3.3.2) c. De beveiliging van het elektronisch dossier werd verhoogd (3.4.7) d. Het ruimteplan voorziet een uitbreiding van het aantal bedden intensieve zorgen (3.4.9) e. Het ruimteplan voorziet een doeltreffender verloop van de verschillende stromen in het ziekenhuis (3.4.10), de aanpassingen aan rolstoelgebruikers (7.2.13) en een ander concept voor isolatie van patiënten in aplasie (12.1.2) f. De afdeling endocrinologie beschikt nu over een onderzoekslokaal dat als verbandkamer kan dienst doen (9.1.1) g. Talrijke diensten en verpleegeenheden werden en worden vernieuwd, zoals de onthaalruimte van het operatiekwartier in 2011 met mogelijkheid van de ouders om bij het kind te blijven tot de inductie (16.1.2 + 21.1.8), de neurochirurgie in 2012 (10.2.1), de stroke-unit in 2012 (11.2.1), de eenheden K1/K2 in 20132014 (16.2.2 + 16.2.3), het Intermediair blok voor de Spoedgevallendienst met in- en outfunctie in 2012 (20.2.2 + 20.2.6), intensieve zorgen (22.2.1).
2. Een tweede essentiële verandering sinds het auditverslag van 2008 is de verdere optimalisatie en integratie van IT a. Het elektronisch patiëntendossier werd ziekenhuisbreed uitgerold (3.4.1) en biedt nu aan alle paramedici de mogelijkheid om te communiceren (15.1.4) UZ Brussel – 14/05/2012
b. Het elektronisch sociaal dossier is sinds mei 2010 deel van het elektronisch patiëntendossier (3.4.1)
c. In het EMD kan elke geplande medicatie nu ‘geannuleerd’ worden door de d.
e. f.
g.
h. i. j. k. l.
m. n.
verpleegkundige. Ook de reden van ‘niet toediening’ wordt uit een drop down lijst aangeboden (7.2.2) De VIKA-registratie (valincidenten) laat vandaag toe meer incidenttypes te registreren (bijv. ook agressie) (3.4.3). Ook OK en NICU werden geïntegreerd in het VIKA-platform. De communicatie over het melden werd opgedreven. Ook werd in 2011 (zoals in 2008) een cultuurmeting uitgevoerd om te peilen naar het bewustzijn rond patiëntveiligheid. Het UZ Brussel werkt actief aan een patiëntveiligheidscultuur. (7.2.9) Er wordt bekeken hoe de VIKA-procedure en de FONA-procedure aan elkaar gekoppeld kunnen worden (21.2.1) Het datawarehouse werd in gebruik genomen (3.5.2) Een Medical Organizer werd ontwikkeld en ingevoerd. Deze IT-tool in het klinisch werkstation laat o.m. toe dat medicatievoorschriften en -opdrachten die door verpleegkundigen worden opgesteld, door de verantwoordelijke arts worden gevalideerd (4.1.1 + 7.1.1) Er werd een nieuw patiëntenvervoersysteem ingevoerd. Nadat het centrale patiëntenvervoer sinds het najaar 2010 “elektronisch” werd aangestuurd, werden in het voorjaar 2011 de andere diensten met patiëntentransport op dezelfde manier uitgebouwd (5.3.2) Het Elektronisch Sociaal dossier is sinds mei 2010 onderdeel van het Elektronisch patiëntendossier (7.2.4) De ACP-codes worden niet meer overgeschreven in het EMD/Elektronisch Medisch Dossier. De input van een ACP code moet uniek via het medische dossier. De verpleegkundige heeft enkel ‘leesbevoegdheid’. Door het invoeren van het Elektronisch verpleegdossier krijgt o.a. de katheter een bijzondere focus in de zorgplanning en zorgregistratie (10.1.1) In 2011 wordt aan elk bed op de neonatale eenheid een pc geplaatst met het oog op het systematisch gebruik van het EMD/EVD i.p.v. papieren patiëntendossiers (15.1.5) De verdere integratie van het digitaal OK programma-systeem met het digitaal opnamebeheerssysteem voorziet een betere afstemming van beiden en dit zal ook voor volwassenen gerealiseerd kunnen worden (19.1.2). Er werd een tool ontwikkeld om de wachttijden in het OK te registeren (19.3.3) In 2010-2011 werd het elektronisch dossier (EMD-EVD) volledig geïmplementeerd op de Spoedgevallendienst voorzien (DEMIS®) (20.1.2 + 20.2.1) Voor het OK werd een automatisch planningssysteem ingevoerd (21.2.4)
3. Een derde essentieel verschil met 2008 is het verbeteren van interne procedures en processen a. Er werd een procedure voor nieuwe medewerkers uitgewerkt (3.4.6) b. Binnen het UZ Brussel is de regeling voor thuismedicatie uitgewerkt in een ‘Handleiding Geneesmiddelendistributie’ (4.1.3) c. Elke verpleegeenheid verwerkt het overzicht referentieverpleegkundigen geriatrie in een gestandaardiseerde dienstbrochure en het Geriatrisch risicoprofiel wordt leeftijdsgekoppeld (> 75 jaar) geactiveerd in het Elektronisch Verpleegkundig Dossier (4.1.4) d. Op de hospitalisatie-afdelingen zijn afspraken gemaakt in verband met zaalrondes (4.2.1 + 7.2.1 + 8.2.1) e. Vanuit het verpleegkundig departement werd hiervoor een document opgesteld met een taakomschrijving voor de vrijwilligers op oncologie en voor de jobstudent/ weekendstudent verpleegkunde (5.1.1) f. In het CMD wordt het Elektronische Verpleegdossier (EVP) verder ontwikkeld en is er aandacht voor zorgregistratie. In de beleidsvisie van het verpleegkundig UZ Brussel – 14/05/2012
g. h. i. j.
k. l. m. n.
departement is er ook aandacht voor nauwkeurigere opvolging van de zorgregistratie in het kader van continue professionele zorgverlening en de verzameling van Minimale Verpleegkundige Gegevens (13.2.6) Er zijn geregelde controles m.b.t. het vervolledigen en verzegelen van de reanimatiekarren (7.2.3 + 13.2.3) Projecten werden opgestart m.b.t. de medicatiedistributie en de controle van de temperatuur van de koelkasten (7.2.12) Er zijn dagelijkse werklastmetingen (10.2.2). Eén van de KPI’s van het verpleegkundige departement voor 2010-2011 is de Evolutie WEST (Werklastestimatie) opvolgen versus draagkracht van de medewerkers (13.1.1) Het Reglement van Inwendige orde van het Operatiekwartier werd in 2011 aangepast en bevat nu ook afspraken rond postoperatieve bezoeken. Er wordt een informaticatool ontwikkeld om dit te monitoren (19. 2. 1 + 19.2.2). Het reglement bevat ook afspraken tussen dagziekenhuis en operatiekwartier en specificeert de frequentie van deze bijeenkomsten. In samenspraak met de dienst Apotheek en Sterilisatie werd een aangepaste procedure uitgewerkt rond de sterilisatie van materialen voor de Spoedgevallendienst (20.1.2) Er is in 2010 in het OK een project ‘vereenvoudiging van OK sets’ gestart in samenwerking met de apotheek om het materiaal in kaart te brengen (21.1.3) In 2011 start het Project FORCEA: datawarehouse met o.a. een module voor apotheek (24.1.5) Een procedure ter voorkoming van brandwonden werd opgenomen in de geüpdatet versie van het beheersplan (26.1.3) en in het beheersplan werd geüpdatet naar de actuele situatie. In de elektronische versie werden linken voorzien naar plannen, analyseresultaten en andere documenten (26.1.4)
4. Een vierde verbetering heeft betrekking op de informatie aan de patiënten a. Informatie over de ombudsdienst en de patiëntenrechten werd uitgebreid via
b. c. d. e.
signalisatie, infofolders en vermelding op de ziekenhuiswebsite (3.4.8 + 25.1.1). De klachten worden geregistreerd sinds 2008 in het registratiesysteem VVOVAZ (25.3.1) De opnamebrochure voor patiënten is nu ook beschikbaar in het Frans. De algemene ziekenhuiswebsite is beschikbaar in NL, FR en ENG (3.5.3) De opnameverklaring werd herzien en gedigitaliseerd en een systeem van indicatieve prijzen werd uitgewerkt (3.5.4) Er wordt een tevredenheidsbevraging georganiseerd op alle hospitalisatiediensten (6.1.1) Er werd en wordt een groot gamma aan informatiefolders voor patiënten ontwikkeld (7.3.2 + 19.3.5 + 21.3.6) en ook het internet wordt doorlopend geoptimaliseerd
5. Een vijfde verbeteringsgolf heeft betrekking op de medewerkers van het ziekenhuis a. Met alle medewerkers wordt een functioneringsgesprek gevoerd (5.3.1) b. Op alle afdelingen worden afdelingsvergaderingen gehouden en dit werd c. d.
opgenomen in de nieuwe taak- en functieomschrijvingen van de verpleegkundigen en hoofdverpleegkundigen (5.3.3) Artsen ontwikkelen opleidingsinitiatieven binnen de eigen dienst en zijn verantwoordelijk voor eigen cv. Aan het initiatief ‘Frans voor artsen’ namen een 40-tal artsen deel (4.3.1). Ze krijgen een opleiding in het EMD (8.1.2) Maandelijks is er een overlegmeeting met verpleegkundigen. Alle informatie m.b.t. intranet / kwaliteit / procedureboek werd aan alle diensthoofden en verpleegkundigen gecommuniceerd en op verschillende manieren aan het personeel kenbaar gemaakt. Het gebruik van het Elektronisch Verpleegdossier
UZ Brussel – 14/05/2012
e. f. g. h. i. j. k.
(=EVD) werd ingeschoold en is onderdeel van de opleiding van nieuwe verpleegkundige medewerkers (5.3.4) Een groot aantal speciale vormingsprogramma's op maat van het personeel werden opgezet (5.3.7) De resultaten van de zelfevaluatie van de gebruikers worden voortaan teruggekoppeld aan de verpleegeenheden (6.1.1) Het UZ Brussel heeft het belang van evaluatie en feedback duidelijk ingeschreven in de missie van het HR beleid en de voorbije twee jaar dit geleidelijk aan verder uitgewerkt (6.1.3) De vorming (HACCP, persoonlijke hygiëne, procedures) De HACCP normen zijn conform met de reglementering voor productie van voeding. Het FAVV komt om de 3 maand van de productie stalen nemen om te analyseren (14.1.4) Het intranet wordt volledig vernieuwd in 2012 en 2013 om nog doeltreffendere interne communicatie toe te laten (17.1.2) Binnen het OK is een persoon aangesteld om de uren bijscholing van alle verpleegkundigen van het operatiekwartier bij te houden (21.2.9) Patiëntveiligheid op de pacu is opgenomen in het protocol (vervoer, overdracht, ontslagcriteria, medicatie- en pijnbeleid, werkverdeling en verantwoordelijkheidstoedeling) (21.3.2)
6. Verbeteringen m.b.t. integrale kwaliteitszorg a. Er werd een kwaliteitscel opgericht (6.1.5) b. Er werd een nieuwe kwaliteitsstructuur voor het kwaliteitsbeheer (met o.m. een c. d. e. f. g.
h.
operationele werkgroep) uitgetekend (6.1.6 + 6.2.1) Het kwaliteitsbewakingsysteem wordt geëvalueerd en aangepast. Het is webgebaseerd (19.3.1) Er is een project gepland voor het organiseren van interne audits waarbij een verpleegeenheid een andere of meerdere andere verpleegeenheden gaat auditen (6.1.7) De kwaliteitscoördinator en een stafmedewerker van de directie Nursing zijn in 2011 gestart met een controle van de compliance op alle afdelingen (6.2.2) Een werkgroep m.b.t. het opmaken van zorgtrajecten werd opgericht waarvan de spoedgevallendienst deel uit maakt (20.3.1) Er werden verschillende zorgtrajecten ontwikkeld, zoals ‘acute beroertezorg’. Deze kaderen in de beleidsnota zorgpaden 2010 en in de beleidsvisie van het verpleegkundig departement (11.2.3). Klinische paden worden op ziekenhuisniveau aangepakt. Zeer specifieke zorgpaden voor frequent voorkomende pathologieën komen het eerst in aanmerking voor het ontwikkelen van klinische paden (19.3.1) Decentrale sterilisaties worden niet meer toegelaten in het UZ Brussel. Zowel op de dienst spoedgevallen als op andere diensten waar nog instrumentarium en ander medisch materiaal werd gesteriliseerd, werden de sterilisatie-toestellen verwijderd. Al de kritische voorwerpen worden ter hoogte van de Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA) gesteriliseerd. Rekening houdend met de doorlooptijd en openingsuren van de CSA werd er overgegaan tot de aankoop van extra instrumentarium op de diensten waar nog decentraal gesteriliseerd werd. In overleg met de betrokken diensten werd er voor semi-kritische materialen waar geen sterilisatie vereist is een was- en desinfectietoestel aangekocht. Voor het volledige ziekenhuis werd in samenwerking met de leverancier van de was- en desinfectietoestellen een inventarisatie opgemaakt van de staat van de toestellen in gebruik in het ziekenhuis. Aan de hand van dit verslag werd een jaarlijks onderhoud geïmplementeerd voor alle was- en desinfectietoestellen. Voor de sterilisatoren van de Centrale Sterilisatie Afdeling werden contracten afgesloten
UZ Brussel – 14/05/2012
om een jaarlijkse validatie te kunnen garanderen. De medewerkers van de CSA zijn allen intern opgeleid. (23.1.1 tot 23.2.9 + 24.1.4)
7. Tal van algemene opmerkingen in het rapport 2008 hebben geleid tot aanpassingen/verbeteringen a. Het vernieuwde organogram geeft nu ook duidelijk weer hoe de hiërarchische aansturing gebeurt van de verschillende paramedici (3.4.11) b. Voor het jaarverslag werd een template opgesteld en er werden hoofdstukken toegevoegd (3.5.1 + 10.2.3 + 13.2.7) c. Een project voor het ontwikkelen van operationele beleidsinfo en KPI’s werd opgestart (3.5.2) d. Het medisch reglement werd goedgekeurd wordt verder uitgewerkt op dienstniveau (4.2.2) e. Sinds 2010 wordt door de spoedgevallendienst eveneens een beroep gedaan op de mobiele equipe (5.3.6) f. Registratiegegevens over vorming toegankelijk maken of regelmatiger terugkoppelen naar hoofdverpleegkundigen: verpleegkundigen/vroedvrouwen moeten per jaar 15 uren volgen waarvan de helft bestaat uit een vorming uit het interne aanbod dat intern wordt aangeboden (5.3.8) g. Binnen het VTO departement (vorming, training, opleiding) is er een rubriek met specifieke opleidingen voor logistieke medewerkers en brancardiers (5.3.9) h. In de beleidsvisie van het verpleegkundig departement werd een ziekenhuisbreed inscholingsbeleid in modules opgenomen (5.3.10 + 14.1.3) evenals een beleid op het niveau van afdelingen en diensten (5.3.11) i. De perinatale sterfte wordt maandelijks besproken op de anatomo-pathologie staf samen met de leden van de dienst genetica en pathologie. De perifere gynaecologen krijgen telkens verslag van deze bespreking (13.1.4) j. De melkkeuken is nu afgesloten voor onbevoegden (14.1.1) en in de sas ervan is een wasbak geplaatst met handvrije bediening (14.1.2) k. Het ziekenhuis is gestart met een programma ‘lichte dementie’. Daarnaast is het ook gestart met een programma rond beweging bij ouderen: ‘Sarcopenie: intra of transmuraal’, ‘Kyfose’, ‘Valrevalidatie en –preventie’ en ‘Osteoporose’ (17.2.1) l. In 2010 werd door de directie van het ziekenhuis een project goedgekeurd mbt. het opname- en het ontslagbeleid. Het doel van dit project is te komen tot een meer coherent en beter gestructureerde opname- en planningspolitiek (20.2.4) m. De medicatiekast op Recovery werd in maart 2011 vervangen door een VANAS kast. Het persoonlijke medicatiekoffertje van de anesthesisten wordt bewaard op het secretariaat anesthesie (21.1.5) n. Het OK-materiaal werd beter beveiligd (21.2.5 + 21.2.6) o. Er worden op de PACU beperkte isolatiemaatregelen genomen (cfr. Poster ziekenhuishygiëne), maar er is geen strikte isolatie mogelijk door de open ruimte. Patiënten met open TBC wordt de toegang tot de PACU geweigerd (21.2.13) p. Het beheersplan werd aangepast en uitgebreid (26.1.8)
UZ Brussel – 14/05/2012
