Geactualiseerde samenwerkingsovereenkomst per 1 januari 2012 Netwerk Palliatieve Zorg regio Roosendaal - Bergen op Zoom - Tholen

Geactualiseerde samenwerkingsovereenkomst per 1 januari 2012 Netwerk Palliatieve Zorg regio Roosendaal - Bergen op Zoom - Tholen Het Netwerk Palliatieve Zorg regio Roosendaal - Bergen op Zoom – Tholen (NPZ) is een samenwerkingsverband van zorgaanbieders en zorgverleners die betrokken zijn bij de palliatieve zorg in de regio. Het werkgebied omvat de volgende gemeenten: Roosendaal, Bergen op Zoom, Steenbergen, Rucphen, Halderberge, Woensdrecht en Tholen.

De ondergetekenden: 1. Allerzorg West Brabant & Zeeland, vertegenwoordigd door: mw. E.J. Smeenk, regio directeur vestiging Bergen op Zoom 2. Allévo, vertegenwoordigd door: mw. I. Dekker, Raad van Bestuur 3. Buurtzorg, vertegenwoordigd door: dhr. J.B.I. de Blok, directeur 4. Curadomi, vertegenwoordigd door: dhr. W.J. van Baalen, zorgmanager Zuid-West Nederland 5. De Algemene Thuiszorg, vertegenwoordigd door: dhr. R. Prins, directeur 6. Franciscus ziekenhuis, vertegenwoordigd door: dhr. J van den Brand, voorzitter RvB a.i. 7. Inloophuis het Getij, vertegenwoordigd door: dhr. A.J.J.H. Valkenburg, voorzitter 8. GGZ Westelijk Noord Brabant, vertegenwoordigd door: dhr. A.C. de Grunt, bestuurder 9. stichting Groenhuysen, vertegenwoordigd door: dhr. T.J. van Kempen, lid RvB 10. Huisartsenkring West Brabant, vertegenwoordigd door: dhr. L.H. van Dongen, voorzitter 11. Huispitaal B.V., vertegenwoordigd door: dhr. H.A. Klingeman, directeur 12. stichting Jacqueline, inloophuis het Thuispunt vertegenwoordigd door: mw. T. Tielen 13. Lievensberg ziekenhuis, vertegenwoordigd door: dhr. A.A.M. Ruikes, lid RvB 14. Privazorg West- Brabant/Tholen, vertegenwoordigd door mw. A.M.W. van Linder–Boerrigter, vestigingsmanager 15. zorgcentrum de Schutse, vertegenwoordigd door: dhr. P.W. Kok, bestuurder 16. Stichting Dag- en Woonvoorzieningen, vertegenwoordigd door: dhr. P.J.J. Meijs, directeur/bestuurder 17. stichting Sint Elisabeth, vertegenwoordigd door: dhr. P.M.M. Klijn, directeur 18. stichting Surplus, vertegenwoordigd door: dhr. A.L. Maranus, lid RvB 19. SVRZ, vertegenwoordigd door: dhr. M.P Heijboer, directeur 20. stichting tanteLouise-Vivensis, vertegenwoordigd door: dhr. J.L.L. Pelgrims, RvB 21. stichting Thuiszorg West Brabant, vertegenwoordigd door: mw. S.B. Stilling, voorzitter RvB 22. Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg West Brabant & Tholen, vertegenwoordigd door: mw. J. Jonker, voorzitter 23. Zorgbelang West Brabant, vertegenwoordigd door: dhr. C.W.M. Vermolen, algemeen directeur 24. Vertegenwoordiging vanuit geestelijke verzorging door: dhr. W.N.A. van den Broek, geestelijk verzorger komen door middel van ondertekening van deze samenwerkingsovereenkomst overeen, om in een netwerk, de palliatieve zorg in de regio Roosendaal - Bergen op Zoom - Tholen te optimaliseren. Doelstellingen Partijen streven naar de volgende hoofddoelstelling: Het optimaliseren van de toegankelijkheid en kwaliteit van de palliatieve zorgverlening aan de individuele patiënt en diens naasten, op die plaats waar het gezien de wensen van de patiënt mogelijk is. De hoofddoelstelling is uit te splitsen in de volgende sub-doelstellingen: 1. Goede doorstroom tussen zorgplekken 2. Voldoende en brede beschikbaarheid van zorgverleners & middelen 3. Goede informatie & kennisuitwisseling 4. Voldoende gevarieerd zorgaanbod

Geactualiseerde samenwerkingsovereenkomst, 1 januari 2012

Pagina 1 van 20

Uitgangspunten Partijen delen de volgende uitgangspunten: Partijen onderschrijven het belang van goede palliatieve zorg en verstaan daaronder het geen beschreven staat in de Product en Procesbeschrijving palliatieve zorg versie 1 29 september 2009, zie

bijlage 1

Structuur en werkwijze Het netwerk palliatieve zorg hanteert de volgende samenwerkingsstructuur en werkwijze: 1. Platform: het orgaan waarin steeds een bestuurder of directielid van de deelnemende organisaties participeert. Het platform komt één keer per jaar bij elkaar en besluit over strategische vraagstukken, als goedkeuring van de begroting en jaarplan, goedkeuring van de jaarrekening, benoeming van de accountant, wijzigingen in de capaciteitsverdeling van palliatieve bedden in de regio en in de financiering van het netwerk. Buiten deze vergadering kan het Platform besluiten nemen indien een twee/derde meerderheid instemt met een door of namens het Dagelijks Bestuur schriftelijk voorgelegd voorstel. 2. Dagelijks Bestuur: de voorzitter van het Dagelijks Bestuur is lid van het platform. De overige leden van het Dagelijks Bestuur zijn op voordracht van het Platform benoemd en zijn vertegenwoordigd vanuit thuiszorg, verzorgings- en verpleeghuizen, huisartsen en ziekenhuizen. Elke partij voelt zich vertegenwoordigd in het Dagelijks Bestuur. 3. Het Dagelijks Bestuur is verantwoordelijk voor het bewaken van de doelstellingen en de financiën (input en uitgaven), de vaststelling van het jaarplan, de begroting en de jaarrekening, en legt verantwoording af aan het Platform. Het Dagelijks Bestuur benoemt onderling een voorzitter, secretaris en/of penningmeester. De functies van secretaris en penningmeester kunnen in een persoon verenigd zijn. De voorzitter is verantwoordelijk voor het (inhoudelijk) aansturen van de netwerkcoördinator. Het Dagelijks Bestuur komt gemiddeld zes keer per jaar bij elkaar. 4. Klankbordgroep: bestaat uit één vertegenwoordiger per partij die vanuit zijn/haar functie betrokken is bij de palliatieve zorgverlening in hun organisatie. De Klankbordgroep komt gemiddeld vier keer per jaar bijeen en fungeert als adviesorgaan voor het Dagelijks Bestuur. De voorzitter van het Dagelijks Bestuur is tevens voorzitter van de Klankbordgroep. De netwerkcoördinator neemt zitting in de Klankbordgroep. 5. Het Dagelijks Bestuur kan werkgroepen oprichten. Werkgroepen zijn van tijdelijke aard en worden samengesteld op basis van deskundigheid over en betrokkenheid bij het specifieke onderwerp. De werkgroepen dragen zorg voor de uitwerking van inhoudelijke onderwerpen en acties en leggen verantwoording af aan het Dagelijks Bestuur. 6. Het Dagelijks Bestuur benoemt op basis van een profielschets die de goedkeuring heeft verkregen van het Platform een netwerkcoördinator. Het Dagelijks Bestuur kan op advies van de netwerkcoördinator ook besluiten tot de aanstelling van administratieve - secretariële ondersteuning. Deze functionarissen treden formeel in dienst van één van de deelnemende organisaties, die hen ook kantoorfaciliteiten ter beschikking stelt. De daaraan verbonden kosten worden door partijen gezamenlijk gedragen. De netwerkcoördinator fungeert als spin in het web van de palliatieve zorg in de regio. De netwerkcoördinator is projectleider bij het onderhouden van het netwerk palliatieve zorg. Naast de procesbegeleiding van het netwerk levert de netwerkcoördinator een inhoudelijke bijdrage aan het realiseren van verbeterpunten op het gebied van palliatieve zorg in de regio. De werkzaamheden van de netwerkcoördinator vormen onderdeel van het jaarplan. 7. De samenwerkingsstructuur is weergegeven in het organogram in bijlage 2

Financiën De financiële bijdragen van de samenwerkende partijen en de verantwoording over de uitgaven en inkomsten van het netwerk worden vorm gegeven aan de hand van onderstaande punten: 1. Jaarlijks stelt het Dagelijks Bestuur het jaarplan en een taakstellende begroting vast. Het jaarplan en de begroting worden besproken in de Klankbordgroep en goedgekeurd in het Platform. Na afloop van het jaar stelt het Dagelijks Bestuur de jaarrekening vast en keurt het Platform deze goed. 2. Financiering van het netwerk vindt plaats vanuit contributiegelden van de partijen, de subsidieregeling palliatieve en terminale zorg van het ministerie van V.W.S. en overige


Pagina 2 van 20

3. 4. 5.

6.

subsidiemogelijkheden. Eén van de deelnemende organisaties is hiervoor kassier. Het Dagelijks Bestuur is budgethouder. De contributie of extra financiële bijdrage wordt aan partijen toegerekend naar evenredigheid van hun grootte, beschreven in bijlage 3. Wanneer een extra financiële bijdrage of verhoging van contributie vanuit de deelnemende organisaties nodig is, vindt hierover besluitvorming plaats in het Platform. De aan het netwerk doorberekende kosten van de netwerkcoördinator en de administratieve secretariële ondersteuning inclusief de door hun benutte kantoorfaciliteiten worden volgens de verdeelsleutel aan partijen doorbelast. De meerkosten voor vervanging tijdens ziekte of langdurige arbeidsongeschiktheid van de netwerkcoördinator komen eveneens voor rekening van partijen.

Afname van diensten / verrekening van inzet De afname van diensten en verrekening van de inzet worden op de hieronder genoemde wijze, geregeld: 1. Door ondertekening van deze samenwerkingsovereenkomst met bijbehorend protocol (Product & Procesbeschrijving) en door een jaarlijkse financiële bijdrage, hebben partijen recht op afname van de volgende diensten van het NPZ: a. Overzicht van aanbod van palliatieve zorg in de regio via de website, folders en brochures; b. Beschrijving van het hele netwerk en de verantwoordelijkheden; c. Een duidelijk aanspreekpunt voor vragen en de wijze waarop deze benaderd kan worden; d. De Transmuraal Palliatief Verpleegkundigen die beschikbaar zijn voor alle netwerkleden en alle patiënten in de regio ongeacht de verblijfplaats; e. Aanbod beschikbaar voor begeleiding van naasten en nabestaanden; f. Overzicht van aanbod van geestelijke/spirituele zorg. 2. Inzet van medewerkers van een individuele partij voor het NPZ wordt door partijen gezamenlijk vergoed. Looptijd en verlenging Over de looptijd en verlenging van deze samenwerkingsovereenkomst zijn de volgende afspraken gemaakt: 1. Deze overkomst treedt in werking per 1 januari 2012 en heeft een looptijd van één kalenderjaar. In een jaarlijkse participatie- bijlage kan weer voor een jaar bijgetekend worden. 2. Indien de partijen de uitgangspunten als genoemd in de Product & Procesbeschrijving en de notitie Financiering per 1 januari 2012 niet nakomen, kan het lidmaatschap beëindigd worden. 3. Indien partijen hun deelname aan het netwerk wensen te beëindigen, dienen zij schriftelijk minimaal drie maanden voor afloop van het kalenderjaar aan het Dagelijks Bestuur op te zeggen. 4. Als gevolg van wijzigingen in wet- en regelgeving en van onderhandelingen met zorgverzekeraars kan het Dagelijks Bestuur wijzigingen in deze overeenkomst of in de onderliggende afspraken voorstellen aan het Platform.

Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage

1: 2: 3: 4:

Product & Procesbeschrijving palliatieve zorg Organogram NPZ 2012 Notitie werkgroep Financiering Participatie-overeenkomsten


Pagina 3 van 20

Bijlage 1


Pagina 4 van 20

Product en Proces beschrijving In deze notitie is de visie op het product en proces van palliatieve zorg beschreven, opgesteld door de werkgroep Product en Proces en goedgekeurd door het Dagelijks Bestuur en de Stuurgroep in 2009. In de notitie wordt gesproken over patiënt. Hier kan ook cliënt, klant, bewoner etc. gelezen worden.

1.

Palliatieve zorg

Definitie In deze notitie wordt de definitie Palliatieve zorg van de WHO uit 2002 als uitgangspunt gehanteerd: Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbeterd van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard. Bij palliatieve zorg: - is niet de genezing van de patiënt het doel, maar een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven, waardoor het ziekteverloop mogelijk positief beïnvloed kan worden; - is de dood een normaal, natuurlijk proces, dat niet vertraagd of versneld wordt; - is er aandacht voor lichamelijke én psychische klachten; - worden de psychologische en spirituele aspecten in de zorg geïntegreerd benaderd; - is er emotionele ondersteuning voor de patiënt en zijn naasten om zo actief mogelijk te leven; - is er emotionele ondersteuning voor de naasten om te leren omgaan met de ziekte van de patiënt en met eigen rouwgevoelens; - wordt, indien nodig, vanuit een team zorgverleners gewerkt, zodat aan alle noden van patiënten en naasten tegemoet kan worden gekomen, indien nodig ook na het overlijden van de patiënt (ondersteuning bij verliesverwerking). Palliatieve zorg kan vroeg in het ziekteverloop aan de orde zijn, in combinatie met therapieën die levensverlengend zijn (zoals chemotherapie en radiotherapie). Palliatieve zorg kan ook (medische) onderzoeken omvatten die nodig zijn om pijnlijke, klinische complicaties te begrijpen en te behandelen. Nieuw Zorgmodel Sinds 2007 gaat het Ministerie van VWS uit van het nieuwe zorgmodel Cure naar Care, schematisch weergegeven in figuur 1. Bij het ontwerpen van een productbeschrijving voor palliatieve zorg gaat het NPZ uit van het in 2010 geactualiseerde zorgmodel. Palliatieve zorg is een zorgcontinuüm. Het begint bij de diagnose van een aandoening die naar verwachting tot de dood zal leiden. In het begin van dit continuüm wordt gestart met palliatieve zorg, wanneer geen medische, op genezing gerichte behandeling (cure) meer mogelijk is. In de palliatieve zorg kunnen levensverlengende behandelingen worden gegeven. Aan het eind van het continuüm neemt de zorgbehoefte toe en komt het accent te liggen op maximale symptoombestrijding en is gericht op kwaliteit van leven. Levensverlenging is dan geen doel op zich meer. Dit continuüm laat zien dat palliatieve zorg zich uitstrekt tot de nazorg van de directe naasten. (Lynn en Adamson, 2003; Vissers, 2006 en Francke, 2010)


Pagina 5 van 20

Belangrijkste aandachtspunten vanuit het NPZ: - Palliatieve zorg is zorg op maat, zorg die zeer specifiek en persoonlijk is en soms ook zeer complex. - Palliatieve zorg start op het raakvlak tussen curatief en palliatief. Het raakvlak is voor elk individu en/of ziektebeeld verschillend. Dit betekent dus dat klinische parameters ontbreken en het markeringspunt van de aanvang van palliatieve zorg niet van te voren vast te leggen is. - Vanuit patiëntenperspectief bezien kan de palliatieve zorg pas echt beginnen wanneer patiënt en behandelend arts het eens zijn dat er geen genezing meer mogelijk is. (citaat kwaliteitscriteria voor palliatieve zorg van Nederlandse Patiënten Vereniging). - Doordat het raakvlak verschillend is, heb je ook geen duidelijke chronologische stappen van curatief naar palliatief naar terminale zorg. - Palliatieve zorg is een zorgvorm die moeilijk te omschrijven is als product en wordt door veel verschillende organisaties en zorgverleners geboden. Daaraan gekoppeld worden ook verschillende interpretaties en visies van de palliatieve dan wel curatieve fase gebruikt. - Palliatieve zorg richt zich niet alleen op patiënten met oncologische aandoeningen. Het NPZ besteedt aandacht aan specifieke doelgroepen, o.a geestelijke gezondheidszorg en verstandelijk gehandicaptenzorg, nierdialysepatiënten en allochtonen. Het NPZ stelt vanuit de definitie en bovenstaand zorgmodel de volgende eisen aan palliatieve zorg: - De wens van de patiënt en/of naasten is uitgangspunt voor het inzetten van palliatieve zorg. - De patiënt kan, als het maar enigszins mogelijk is, overlijden op de plaats waar hij dat wenst. Echter, complexe zorgbehoefte, een kwetsbaar en/of uitgeput sociaal systeem, vereenzaming en/of tekortschietende psychosociale ondersteuning kunnen redenen zijn, tot een opname in een voorziening, passend bij de behoeften en wensen van de patiënt. - Om aan de keuzevrijheid van de patiënt tegemoet te komen dient er sprake te zijn van een op elkaar afgestemd, samenhangend, divers en gespreid aanbod van palliatieve zorg voorzieningen, gebaseerd op de behoefte van de cliënt en naasten. (Kan intramuraal en extramuraal (thuis) gegeven worden).


Pagina 6 van 20

-

-

De zorg is flexibel en toegankelijk: • de zorgverlener staat open voor de vragen van de patiënt; • voor de patiënt: - op gebied van aandoening (zorg wordt aangepast op aandoening) - sociaal-emotioneel “er aan toe zijn” (zorg wordt aangepast aan dewens van de patiënt) • fysiek: het gebouw is gemakkelijk bereikbaar (bij intramurale zorg). De mogelijkheden voor palliatieve zorg zijn bij de patiënt bekend en moeten beschikbaar zijn (extramuraal). Palliatieve zorg start op het raakvlak van curatie en palliatie: de arts en patiënt stellen vast dat er geen genezing meer mogelijk is. Palliatieve zorg is niet specifiek gericht op terminale zorg. Bij palliatieve zorg wordt samengewerkt met meerdere disciplines (multidisciplinair). Palliatieve zorg is een integraal product dwz. gericht op het somatische,sociale, psychische, spirituele aspect. Palliatieve zorg is een continu proces. Palliatieve zorg is generalistisch en specialistisch (consultatie) waar nodig. Palliatieve zorg houdt niet op bij overlijden, maar richt zich ook op nazorg voor de nabestaanden.

Criteria palliatieve zorg 1.1 Instanties die zorg verlenen Met instanties wordt bedoeld ziekenhuizen, verpleeg- verzorgingshuizen, thuiszorgorganisaties, huisartsen, inloophuizen en de VPTZ. De organisaties die zorg leveren moeten voldoen aan bestaande normen en richtlijnen, zoals HKZ, INK PREZO, NHG en CBO. Daarnaast zijn er specifieke kwaliteitskaders op landelijk niveau ontwikkeld op gebied van palliatieve zorg (Bijvoorbeeld het kwaliteitskader high-care hospices, kwaliteitskaders van Actiz en Prismant, VGVZ (Vereniging Geestelijk Verzorgers Zorginstellingen), beleidsregels NZa en richtlijnen palliatieve zorg opgesteld door de VIKC). Randvoorwaarden Om goede palliatieve zorg te verlenen en te voldoen aan bovengenoemde items zijn de volgende randvoorwaarden noodzakelijk: - er wordt gewerkt met relevante en actuele protocollen, instrumenten; - er zijn voldoende hulpmiddelen aanwezig en beschikbaar; - er is een visie en beleid op het gebied van palliatieve zorg binnen de organisatie aanwezig; - er is kennis over en aandacht voor de emotionele belasting van medewerkers die zorg bieden in de palliatieve fase (Zorg voor zorgenden); - is er geld en tijd beschikbaar om zorgverleners te scholen; - is er sprake van geprotocolleerde zorgverlening binnen het netwerk; - de patiënt ondervindt geen last van de verschillende financieringsstromen; - er is een snelle, flexibele en juiste CIZ indicatie beschikbaar; - financiering voor nazorg wordt geregeld. Kwaliteitscriteria - Verzorgenden en verpleegkundigen die worden ingezet bij palliatieve patiënten hebben scholing palliatieve zorg gevolgd. Bijvoorbeeld de basisscholing palliatieve zorg, studiemiddag van NPZ of andere externe of interne scholingen/themabijeenkomsten op dit onderwerp. - Verzorgenden en verpleegkundigen die worden ingezet bij palliatieve patiënten dienen bekwaam te zijn en te blijven de palliatieve zorg voldoende frequent te verrichten. - Artsen en verpleegkundigen die een uitvoerende rol hebben bij palliatieve sedatie, hebben scholing over palliatieve sedatie gevolgd. - Geestelijk verzorgers werken volgens de kwaliteitseisen van hun beroepsgroep. - Er is een MDO tussen de verschillende zorgverleners, ongeacht waar de patiënt zich bevindt. Palliatieve zorg is multidisciplinair, dus afstemming is noodzakelijk. De wijze waarop een MDO vorm gegeven wordt, kan divers zijn. - Een gesprek met de nabestaanden ter afronding van de zorg, wordt in ieder geval door een van de betrokken zorgverlener aangeboden. Nazorg voor nabestaanden wordt structureel in de regio georganiseerd en is naar behoefte beschikbaar.


Pagina 7 van 20

-

-

In de netwerkregio heeft een aantal artsen en specialisten de kaderopleiding palliatieve zorg gevolgd en / of zijn lid van de peergroup palliatieve zorg. Op deze wijze kan hij collega’s ondersteunen in de palliatieve zorg en het NPZ maakt deze deskundigen herkenbaar voor de beroepsgroep. De netwerkleden werken met landelijke richtlijnen palliatieve zorg, onder andere met het Zorgpad Stervensfase (zie bijlage 1). De communicatie rondom de patiënt is vastgelegd in het zorgplan met doelen, acties en evaluaties, er wordt methodisch gewerkt. De transmurale overdracht is gestandaardiseerd en verloopt snel en soepel. Een overdrachtsformulier voor de palliatieve patiënt, specifiek voor de HAP, wordt gebruikt. De zorgverlening is geprotocolleerd. Er is voldoende gespreid en gedifferentieerd aanbod van palliatieve bedden in de regio (behoefteonderzoek NPZ 2004).

1.2 Zorgverlener Onder zorgverlener wordt verstaan de professionals gebonden en niet gebonden aan instanties (zoals huisartsen, geestelijke verzorging) en ook vrijwilligers. De zorgverlener die palliatieve zorg biedt, moet voldoen aan bepaalde kennis, vaardigheden en attitude volgens de professionele beroepsnorm. De zorgverlener: - stemt zorg af op patiënt en zijn naasten, rekening houdend met de sociale context; - heeft een houding van respect voor individuele wensen van de patiënt; - de zorgverlener kan tijdig signaleren, aanwezig zijn, actief luisteren; - moet kennis hebben, kennis uitdragen, kennis ontwikkelen, signaleren en zijn deskundigheid proactief inzetten; - zorgt voor het op peil houden van eigen kunde en vaardigheden; - is bereid tekortkomingen in de deskundigheid aan te vullen en / of andere deskundigheid in te schakelen; - heeft een open en lerende houding met erkenning voor hiaten in de eigen deskundigheid; - heeft een flexibele instelling; - werkt samen met directe collega’s en andere disciplines binnen de eigen of andere organisaties; - maakt met andere zorgverleners duidelijke afspraken over de behandeling en verzorging van de patiënt en rapporteert daarover; - beschikt over communicatieve en relationele vaardigheden om patiëntgerichte zorg te kunnen leveren; - beschikt over de juiste communicatiemiddelen en heeft de bereikbaarheid, ook buiten kantooruren, adequaat geregeld; - krijgt voldoende tijd en ruimte om de overdracht naar collega’s te verzorgen; - is op de hoogte van de sociale kaart; - neemt actief deel aan structurele en ad hoc overlegvormen; - is deskundig op gebied van palliatieve zorg. Zo niet, dan wordt de hulp ingeroepen van een collega die wel deskundig is en/of een specialist in de palliatieve zorg.


Pagina 8 van 20

2.

Proces

In een proces staat beschreven wie, wat, wanneer, waarom en op welke wijze uitvoert. In het kader van palliatieve zorg is het voor de werkgroep een gegeven dat dit geen ketenzorg (dus opeenvolgende stappen) maar netwerkzorg is. Zoals bij Product benoemt (nieuwe zorgmodel van Cure naar Care), kan de palliatieve fase op verschillende momenten starten. 2.1

Algemene proces rondom de patiënt

Bij de oprichting van het NPZ in 2003, is een afbeelding gemaakt waarin de aanbieders van palliatieve zorg rondom de patiënt stonden vermeld. Deze afbeelding is uitgebreid en hieronder weergegeven.

thuiszorg

verpleeghuis

hospicevoorziening

verzorgingshuis CPT

huisarts

patiënt/

overige intramurale instellingen*

naasten ziekenhuis

patiëntenorganisatie vrijwilligers

inloophuis

geestelijk verzorger

* overige intramurale voorzieningen: mensen die al verblijven in bijvoorbeeld een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking en de GGZ kunnen daar palliatieve zorg krijgen. Vraag De vraag naar palliatieve zorg kan gesteld worden vanuit verschillende settings, maar ook door verschillende personen. Zowel de patiënt, als de naasten, maar ook de verschillende zorgverleners kunnen de eerste vraag stellen. Doelgroepen Zoals al eerder vermeld, richt palliatieve zorg zich niet alleen op patiënten met oncologische aandoeningen, maar is tot op heden de aandacht hier voornamelijk op gericht. De palliatieve zorg voor mensen met specifieke ziektes zoals COPD, hartfalen en dementie zullen in de toekomst zowel landelijk als regionaal uitgewerkt gaan worden. Dit geldt ook voor palliatieve zorg aan specifieke doelgroepen als allochtonen, kinderen, psychiatrische patiënten en mensen met een verstandelijke beperking.


Pagina 9 van 20

Zorg Palliatieve zorg wordt geboden in verschillende settings en door verschillende zorgverleners. Het is een dynamisch proces waarbij niet van te voren duidelijk is wat de opeenvolgende stappen zullen zijn. Casemanager Door de wisselende verblijfplaatsen, de complexiteit van de zorg en het vaak grillige verloop van het ziekteproces, is het wenselijk dat er een casemanager is. De casemanager is onder andere expert op palliatief gebied, is op de hoogte van de sociale kaart van de regio en geeft onafhankelijk advies. Landelijke criteria casemanagement in de palliatieve zorg worden op dit moment gemaakt, het casemanagement kan door diverse zorgverleners ingevuld worden, zie bijlage 2. Het NPZ heeft sinds 2006 het project TPV, deze verpleegkundigen kunnen, indien wenselijk, fungeren als casemanager.

2.2 Deelproces per zorgsetting De werkgroep is van mening dat het netwerk niet kan bepalen hoe de processen rondom palliatieve zorg binnen de verschillende zorgsettingen plaatsvindt. Wij kunnen slechts de kaders aangeven, waarbinnen de instellingen en zorgverleners zelf de verantwoording hebben om de zorg vorm te geven.

1. Markeringsmoment start palliatieve zorg 2. Intake door zorgverlener 3. Zorgverlening door zorgverleners zorgverlener 4. Evaluatie/nazorg

Vanaf het markeringsmoment gaat het proces van palliatieve zorg “officieel” beginnen. Op hetzelfde moment zal de zorgverlening moeten voldoen aan diverse beroepsnormen, kwaliteitskaders, richtlijnen enz. Bij iedere stap in het proces wordt vastgelegd wie wat moet doen, wanneer en op welke wijze.


Pagina 10 van 20

3.

Toetsing

Wanneer kwaliteitscriteria voor de palliatieve zorg zijn vastgelegd, wordt automatisch ook de toetsing van deze criteria van belang. Het NPZ is van mening dat: - de organisatie zelf zorg draagt voor interne toetsing; - palliatieve zorg moet worden opgenomen in de kwaliteitssystemen van de deelnemende organisaties; - toetsing op palliatieve zorg de mogelijkheid biedt om zich als organisatie te onderscheiden; - in de toekomst een onafhankelijke toetsing zal moeten plaatsvinden.

4. -

-

-

-

-

5. -

-

-

Conclusies Palliatieve zorg is zorg op maat, zorg die zeer specifiek en persoonlijk is en soms ook zeer complex. Palliatieve zorg start op het raakvlak tussen curatief en palliatief. Het raakvlak is voor elk individu en/of ziektebeeld verschillend. Dit betekent dus dat klinische parameters ontbreken en het markeringspunt van de aanvang van palliatieve zorg niet van te voren vast te leggen is. Vanuit patiëntenperspectief bezien kan de palliatieve zorg pas echt beginnen wanneer patiënt en behandelend arts het eens zijn dat er geen genezing meer mogelijk is. (citaat kwaliteitscriteria voor palliatieve zorg van Nederlandse Patiënten Vereniging). Doordat het raakvlak verschillend is, heb je ook geen duidelijke chronologische stappen van curatief naar palliatief naar terminale zorg. Palliatieve zorg is een zorgvorm die moeilijk te omschrijven is zowel als product en proces en wordt door veel verschillende organisaties en zorgverleners geboden, met daaraan gekoppeld ook verschillende interpretaties en visies van de palliatieve dan wel curatieve fase. De zorgverlener die palliatieve zorg biedt, moet voldoen aan bepaalde kennis, vaardigheden en attitude volgens de professionele beroepsnorm. Het aanwijzen van een casemanager is wenselijk. Deze casemanager moet voldoen aan bepaalde criteria, zie bijlage 2. Palliatieve zorg richt niet alleen op patiënten met oncologische aandoeningen. Het NPZ besteedt aandacht aan specifieke doelgroepen o.a. geestelijke gezondheidszorg en verstandelijk gehandicaptenzorg, nierdialysepatiënten en allochtonen. Toetsing is wenselijk, dit is de verantwoordelijkheid van de zorginstellingen zelf.

Aanbevelingen Deze product en procesbeschrijving wordt vastgelegd in een nieuwe samenwerkingsovereenkomst NPZ. Eén jaar na start met deze beschrijving vindt evaluatie plaats in de stuurgroep over de werkbaarheid en/of eventuele wijzigingen die aangebracht moeten worden. Palliatieve zorg voor specifieke ziektes en doelgroepen worden uitgewerkt. Te denken valt aan: COPD, hartfalen en dementie, allochtonen, kinderen, psychiatrische patiënten en mensen met een verstandelijke beperking. Algemeen proces wordt verder uitgewerkt in deelprocessen: ziekenhuiszorg – verpleeghuiszorg – thuiszorg. Kwaliteitscriteria worden verder uitgewerkt in concrete doelstellingen, toetsbare indicatoren en afspraken. Vanuit het netwerk moet de overgang van AWBZ-zorg naar ZVW goed gevolgd worden. Zodra nieuwe regelgeving bekend is, worden in samenwerking met de betrokken partijen afspraken gemaakt. Besluitvorming vindt plaats over de wijze van toetsing.


Pagina 11 van 20

Bronvermelding -

Actiz, Verantwoorde zorg in de palliatieve fase, maart 2009 Agora, concept visiestuk casemanagement, 2009 www.cbo.nl NHG en V&VN, LESA palliatieve zorg, 2006 NPZ regio Roosendaal – Bergen op Zoom - Tholen, samenwerkingsovereenkomst 2003 NPZ Rotterdam & omstreken, Visiedocument, 2008 NPV: kwaliteitscriteria voor inkoop van palliatieve zorg, mei 2009 Ministerie van VWS, PVA palliatieve zorg 2008- 2010 Zorgkantoor, Doelgroepencriteria PTZ, inkoopdocument 2009 en 2010 Zorgkantoor, Zorginkoopdocument CZ sector V&V Zorgkantoren 2012


Pagina 12 van 20

Bijlage 1 Zorgpad Stervensfase (ZS) Wat? - Een kwaliteitsinstrument, ontwikkeld om de zorg gedurende de stervensfase goed af te stemmen op de behoeften van patiënten en hun naaste(n); - een zorgdossier, een checklist en een evaluatie-instrument in één; - het ZS is ontwikkeld in Engeland en door het IKR geïntroduceerd in Nederland. Het iKR heeft gezorgd voor de implementatie door heel Nederland en verloopt sinds het najaar 2009 via de netwerken palliatieve zorg in de zorginstellingen en – organisaties. Hoe? - Wordt ingezet op het moment dat het multidisciplinaire team (h)erkent dat de stervensfase is aangebroken; - de volledige en eenduidige wijze van rapporteren maakt de zorg overzichtelijk: er wordt systematisch gescreend op mogelijk voorkomende problemen, zowel op lichamelijk, als op psychisch, sociaal en spiritueel gebied. Tevens kunnen alle interventies op een heldere wijze worden weergegeven. Meerwaarde? Uit onderzoek blijkt dat het Zorgpad Stervensfase: - bijdraagt aan de kwaliteit van zorg voor de stervende patiënt; - de symptoomlast in de laatste levensdagen vermindert; - de communicatie met zowel de patiënt als diens naasten verbetert; - bijdraagt aan de multidisciplinaire samenwerking. Waar? - Op elke plaats waar de stervende patiënt zich bevindt; - er zijn drie versies ontwikkeld: thuiszorg-, verpleeghuis- en ziekenhuisversie.

Bron: www.zorgpadstervensfase.nl


Pagina 13 van 20

Bijlage 2 Conceptcriteria Casemanagement palliatieve zorg, opgesteld door de landelijke werkgroep van Agora1, 2009 Algemene uitgangspunten -

-

De casemanager (CM) werkt vraaggericht, de patiënt staat centraal. De CM is een vast aanspreekpunt en continue factor voor de patiënt vanaf de diagnose ‘ongeneeslijk ziek’ tot eind sterven) en is in ieder geval bekend met het gezin vóór de terminaal palliatieve fase. De CM werkt transmuraal en coördineert de zorgsetting overstijgend. Hij fungeert als smeerolie binnen de zorgketen en ter aanvulling en ondersteuning van de professionals. De CM bewaakt de voortgang van het proces van zorgverlening en signaleert tijdig leemten in de zorg, onvoldoende synergie of gebrek aan samenwerking. De CM draagt zo bij aan de periodieke evaluatie van de geboden zorg. De CM werkt pro-actief en speelt voortdurend in op wensen en behoeften van de patiënt en zijn of haar naasten. De CM is medeverantwoordelijk voor een goede (pendel)dossiervoering. Van belang is dat de CM veel expertise op palliatieve zorg gebied kan (blijven) opbouwen door een minimaal aantal patiënten onder haar/zijn hoede te hebben. De CM geeft informatie en advies en bewaakt dat er voldoende informatie en advies aan de patient en de naaste(n) wordt gegeven over ziekte, behandeling, zorg(aanbod), zorgvoorzieningen en welzijn. De CM vergroot de draagkracht van de naaste(n) door als gids op te treden. De CM heeft een belangrijke rol in de deskundigheidsbevordering van andere zorgverleners, zoals een training vaardigheden bij een specifieke casus.

Functievereisten -

-

-

De CM is HBO+-opgeleid en kan zelfstandig handelen. De CM is expert op palliatief gebied. Hij of zij heeft specialistische medische kennis paraat om te kunnen ingrijpen als zaken misgaan op het gebied van behandeling, zorg en welzijn. De CM moet daarom ook beschikken over zekere mate van kennis en ervaring met betrekking tot psychosociale en spirituele zorg. De CM kent de sociale kaart en kan ondersteuning bieden bij het up-todate houden hiervan. De CM is in staat om complexe processen te managen en is sterk in onderhandelen en samenwerken. Verbindingen kunnen leggen tussen alle aspecten van de palliatieve zorg is essentieel, zodat continuïteit gewaarborgd wordt. De CM loopt als het ware mee in het hele traject en houdt de ‘hele mens’ in het oog (lichamelijk, psychosociaal & spiritueel). De CM beschikt over goede sociale vaardigheden. De CM beschikt over een actieve houding en kan goed anticiperen en prioriteiten stellen. De CM moet in staat zijn om een luisterend oor te bieden en een gevoel van veiligheid te geven aan de patiënt (mede door zijn expertise).

Positie in de keten -

De CM kan niet altijd onafhankelijk zijn, maar wordt wel geacht een neutrale rol in te nemen en altijd de best mogelijke/passende zorg te waarborgen. De lijnen tussen de CM en de behandelaar zijn kort. De behandelaar (huisarts/specialist) moet altijd op de hoogte gehouden worden! De CM moet een rol krijgen in transmuraal multidisciplinair overleg. De CM is (via zijn of haar werkgever/instelling) aangesloten bij het NPZ in zijn of haar regio. Gestructureerde samenwerkingsverbanden tussen betrokken disciplines en instellingen in een NPZ moeten aanwezig én vastgelegd zijn. Per regio wordt bekeken hoe CM het beste gedetacheerd kan worden (bijvoorbeeld aangesteld bij een academisch of algemeen ziekenhuis, een grote thuiszorgorganisatie of door een NPZ). Regio’s bepalen vooralsnog zelf hoe ze palliatieve zorg vorm willen geven, mits de kwaliteit van de zorg gewaarborgd is. Omwille van financiering moet lokaal of regionaal worden vastgelegd naar welke gemeenschappelijke doelen wordt toegewerkt en wat ieders aandeel is.

Wie kan de casemanager zijn? -

-

Per situatie wordt bekeken wie de beste papieren heeft voor de rol van CM. Keuze voor CM kan per patiënt, het ziektebeloop, continuïteit van zorg en zorglocatie verschillen. Mogelijke professionals: medisch specialist, huisarts, verpleegkundig specialist/nurse.

1

Stichting Agora is in 2002 opgericht op aanwijzing van de minister van VWS. Agora is een onafhankelijk landelijk ondersteuningspunt palliatieve zorg dat fungeert als marktplaats voor uitwisseling van informatie en afstemming van initiatieven op het terrein van de palliatieve zorg. Geactualiseerde samenwerkingsovereenkomst, 1 januari 2012

Pagina 14 van 20

Bijlage 2


Pagina 15 van 20

Organogram januari 2012 Platform

Beleid Werkgroep uitwerking P&P Wgr Zorgpad Stervensfase

Dagelijks Bestuur

Klankbordgroep

Netwerkcoördinator

Secretariële ondersteuning

Dienstverlening Werkgroep TPV Werkgroep Palliatieve kit Werkgroep vpk inzet pal.kit CPT

Deskundigheidsbevordering Werkgroep Scholing Werkgroep Studiemiddag Werkgroep Spiritualiteit

Informatievoorziening Werkgroep Nieuwsbrief

Netwerkleden Allerzorg

Geestelijke Verzorging

stichting Jacqueline

SDW

Allévo

inloophuis het Getij

Lievensberg ziekenhuis

SVRZ, regio Tholen

Buurtzorg

GGZ WNB

PrivaZorg

st. tanteLouise-Vivensis

Curadomi

stichting Groenhuysen

zorgcentrum de Schutse

Thuiszorg West Brabant

thuiszorg DAT

Huisartsenkring W.Brabant

stichting Sint Elisabeth

VPTZ West Brabant/Tholen

Franciscus Ziekenhuis

Huispitaal

Surplus Zorg

Zorgbelang Brabant


Pagina 16 van 20

Bijlage 3


Pagina 17 van 20

Bijlage 3. Financiering Netwerk Palliatieve Zorg per 1 januari 2012 Activiteiten en kosten De activiteiten van het NPZ en de daarmee verband houdende kosten worden jaarlijks gepubliceerd in het jaarverslag. Er is geen onderscheid in een basispakket en aanvullend pakket. Motivatie hiervoor: a. Belang van de patiënt staat voorop, niet of een organisatie wel/niet gebruik maakt van een bepaald product. de inzet van de palliatieve kit heeft een duidelijke meerwaarde voor de patiënt. b. Vanuit de werkgroep Product en Proces zijn criteria benoemd waaraan de instellingen moeten voldoen ten aanzien van opleidingen en voldoende en makkelijk toegankelijke zorg en hulpmiddelen. c. Lidmaatschap is op basis van solidariteit: samen vormen we het NPZ, samen dragen we de kosten. d. Een deel van de leden moeten voldoen aan de eisen die het Zorgkantoor stelt voor de opgestelde criteria in

het Inkoopdocument palliatief terminale Zorg van het Zorgkantoor 2012. e. Organisatorisch moeten we het eenvoudig houden, het moet niet zo zijn dat door een enorme administratieve rompslomp van allerlei facturen e.d. de kosten en bureaucratie enorm gaan toenemen. In de DB vergadering van 21 november 2011 zijn de volgende besluiten genomen: 1. Door het handhaven de activiteiten van het NPZ voldoen de netwerkleden aan de opgestelde criteria in het Inkoopdocument palliatief terminale Zorg van het Zorgkantoor 2012; 2. De uitbetaling van vacatiegelden voor de werkgroepleden blijft gehandhaafd, zodat actieve netwerkleden contributiegeld kunnen “terugverdienen”; 3. De uitbetaling van vacatiegelden voor de Dagelijks Bestuursleden wordt geschrapt. Deze kosten nemen de werkgevers van de DB-leden voor hun rekening; 4. Het aanbod van diverse scholingen blijft gehandhaafd en gratis voor alle netwerkleden; 5. Alle netwerkleden kunnen gebruik blijven maken van de niet - patiëntgebonden taken van de vier Transmuraal Palliatief Verpleegkundigen, zoals presentaties, MDO, advisering etc.; 6. Het netwerk blijft de informatievoorziening over palliatieve zorg in de regio voor alle leden gezamenlijk verzorgen in de vorm van website, nieuwsbrieven, folders en brochures; 7. Alle netwerkleden kunnen gratis gebruik blijven maken van de kleine vergaderzaal (6 personen) die het NPZ huurt in de Fabiolaflat van het Lievensberg ziekenhuis. Kostenverdeling Het NPZ heeft 24 leden: 2 ziekenhuizen, huisartsenkring, 5 gesubsidieerde leden en 16 instellingen die AWBZ gelden ontvangen. Het baseren van de kosten van het lidmaatschap op het totale budget van de deelnemende organisaties wordt bemoeilijkt: - Door de diversiteit van de leden is er sprake van verschillende financieringsstromen. Een directe relatie tussen de kosten van lidmaatschap en de toegevoegde waarde (in geld of kwaliteit) is niet te leggen. Dit geldt ook voor AWBZ instellingen omdat rekening gehouden zou moeten worden met de volgende factoren: • aandeel niet AWBZ productie thuiszorg in het totale budget; • inzicht in het budget voor de netwerkregio; • toegevoegde waarde voor de niet AWBZ-instellingen. Het vaststellen van een objectieve, kwantificeerbare grootheid voor de indeling in grootte is dus zonder nadere analyse van budgetten ca van de leden niet mogelijk en gelet op hiermee gepaard gaande inspanningen ook niet wenselijk. - in de opstelling van de kosten van het NPZ is geen rekening gehouden met eventuele BTW consequenties. - bij afhaken van deelnemers wordt de bijdrage voor de overblijvende leden hoger.


Pagina 18 van 20

Middels onderstaande indeling menen wij dat recht gedaan wordt aan een rechtvaardige verdeling over de leden zonder dat hiervoor ingewikkelde berekeningen en informatie analyses uitgevoerd hoeven te worden.

We komen hierbij tot 4 niveaus voor een financiële bijdrage:

Organisatie Franciscus Ziekenhuis Lievensberg ziekenhuis St. Groenhuysen Thuiszorg West-Brabant tanteLouise-Vivensis GGZWNB Huisartsen De Algemene Thuiszorg Huispitaal Allévo Surplus SVRZ, regio Tholen SDW Allerzorg West-Brabant & Zeeland Buurtzorg Curadomi De Schutse Privazorg St. Elisabeth Geestelijke verzorging Inloophuis Het Getij Inloophuis st. Jacqueline VPTZ West-Brabant & Tholen Zorgbelang West-Brabant TOTAAL

Bijdrage 2012 € 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800 0 0 0 0 0 87.800


Pagina 19 van 20

Bijlage 4 De getekende participatie overeenkomsten


Pagina 20 van 20

Geactualiseerde samenwerkingsovereenkomst per 1 januari 2012 Netwerk Palliatieve Zorg regio Roosendaal - Bergen op Zoom - Tholen

Recommend Documents