Gastro-oesophageális reflux a csecsemőkorban Bokodi Géza
SE I. Sz. Gyermekklinika, Budapest Bókay délután, Budapest 2015. december 3.
Fogalmak, epidemiológia Gastro-oesophageális reflux (GOR, GER, Happy spitter) gyomortartalom kerül a nyelőcsőbe, fiziológiás Gastro-oesophageális reflux betegség (GORD, GERD) GOR következtében kellemetlen tünetek, komplikációk lépnek fel, patológiás Csecsemőkor: első életév (Csecsemőkori reflux 18 hónap, 2 év) Előforduás: GORD kb. 60% (20-80%) definíciótól függően Csúcs 4 hónapos korban (60-80%) 12-18 hónapos korra lecseng (<5%) minden 4. csecsemő 4-nél többször bukik naponta….
Patomechanizmus • Tranziens alsó oesophagus sphinchter relaxáció TLESR – Fiziológiás, gyakoriság, ….
• Hasüregi nyomás nagyobb, mint a sphinchter ellenállása – Nyitott sphinchter: nyelés, hányás – Fokozott hasüregi nyomás: térfoglalás, hasprés, ülés, kúszás, köhögés
• Rövid nyelőcső, meredek His-szög – Fiziológiás, oesophagus atrézia
• Elhúzódó gyomorürülés – Táplálék összetétele, tápszer, anyatej, fehérje tartalom, osmolaritás
• Fokozott savtermelés – ?
Hajlamosító tényezők • Koraszülöttség – Rövid nyelőcső, koordinációs problémák, fokozott hasüregi nyomás
• Idegrendszeri betegségek – Asphyxia, ICP, …
• Izombetegségek – Myopathiák, sphinchter nyomás, koordináció
• Fejlődési rendellenességek – Oesophagus atrézia, rekeszsérv, polycystás vese
• Táplálás – Anyatej, tápszer
• Szociális körülmények, életmód – Rendszeresség, etetés ideje, módja, testhelyzet,….
Tünetek, differenciál diagnózis •
Bukás vs. Hányás – Pylorus stenosis
•
Nyugtalanság, sírás, colica – Tejfehérje allergia
•
Testhelyzet, hátrafeszített fej (Sandifer szindróma) – Convulsio, meningitis
•
Apnoé, ALTE – SIDS
•
Obstruktív bronchitis, köhögés, rekedtség – Anatomia rendellenességek, Tracheo-oesophageális fistula, hörgőszűkület
•
Étvágytalanság – Szívesen cumizik, de enni nem akar
•
Elégtelen súlygyarapodás – Kalória bevitel, krónikus betegségek, felszívódási zavar
•
Anya – gyermek kapcsolat, pszichés problémák
Alarmírozó tünetek hányásnál • Epés hányás • Gastrointestinális vérzés – Vérhányás, véres széklet
• • • • • • • • • •
Ismétlődő sugárhányás Láz Elesettség Hepatosplenomegália Elődomborodó, pulzáló kutacs Macro/microcephália Görcsök Hasi érzékenység, izomvédekezés Genetikai vagy anyagcsere betegség gyanúja Krónikus betegség
Diagnosztika • Anamnézis, tünetek, kérdőív – Magas prevalencia, hozzáférhető vizsgálat
• Képalkotó vizsgálatok – Dinamikus vizsgálatok, – Rtg, UH, izotóp (Tc 99) – Társuló rendellenességek, nyelőcső anatomia
• pH mérés (pH<4) – Nem savas reflux, csecsmőkor
• Impedancia mérés – Multichannel intraluminal impedance MII
• Endoscopia – Eosophagitis, Barrett. – Eosophagitis vs. reflux
pH-MII Gold-standard
pH-MII
Rosen R: Gastroesophageal Reflux in Infants More Than Just a pHenomenon JAMA Pediatr. 2014;168(1):83-89. doi:10.1001/jamapediatrics.2013.2911 Published online November 25, 2013.
Kezelés • Nem gyógyszeres – Diéta – Táplálás módja – Testhelyzet • Gyógyszeres – Sav közömbösítők, nyálkahártya bevonó szerek – H2 receptor blokkoló – PPI – Motilitás fokozó • Sebészi – Fundoplikáció, PEG
Nem gyógyszeres kezelés • Testhelyzet – Hasonfektetés vs. Háton fektetés • GOR vs. SIDS – Bal oldali fektetés • TLESR vs. gyomorürülés
– Megemelt fej vs. Ültetés • Gravitáció vs. hasüregi nyomás
Nem-gyógyszeres kezelés • Táplálás – Gyakori, kis volumenű etetés, folyamatos szondatáplálás • Savas vs. nem savas reflux, reflux gyakoriság • Gyomorszonda = nyitott sphinchter – Sűrítés • Hányás vs. GOR, súlygyarapodás
– Kalorizálás, BMF • Intolerancia, nagyobb ozmotikus terhelés
– Hypoallergén, hydrolizált tápszer • Tejfehérje allergia vs. GORD • Colica, hasüregi nyomás – Játszó cumi • Nyelési reflex fejlődése, oesophagus ürülés • Nyitott sphinchter
Gyógyszeres kezelés • Nyugati országokban jelentősen megnőtt a savkötő használat csecsemőkorban is. – 2000-es években 7x-es forgalom növekedés – Koraszülöttek körében akár 80% gyógyszeres kezelés
• Gyógyszerbiztonsági kérdések, hosszútávú mellékhatások – Nehezen kivitelezhető csecsmő vagy koraszülött populáción – Felnőtt protokollok átvétele
• Indikáció, alkalmazás ideje – Oesophagitis gyógyítása – Reflux kinövése
• A gyógyszeres kezelést hagyjuk meg a gastroenterológusnak?
Gyógyszeres kezelés • •
H2 receptor blokkolók – Nincs bizonyított hatás refluxos tünetekre csecsemőkorban Proton pumpa gátlók – Fokozta a légúti és gastrointestinális fertőzések arányát
•
Mg és Al sók, Sucralfate – Tartós adagolás vs. Aluminium toxicitás
•
Alginát – Csecsemőkorban nincs bizonyított hatás
•
Motilitás fokozók – Mellékhatások • • • •
Cisapride - Hosszú QT Metoclopramid, Domperidone – Neurológiai hatások Erythromycin – koraszülött populáció, MMC fokozás, pylorus stenosis, bélflóra Baclofen
Sebész kezelés • Csak végső esetben • Sérült fogyatékos populáció
• Fundoplikáció, PEG – Légúti tünetek, súlygyarapodás vs. ALTE
• Transzpylorikus, jejunális szondatáplálás – Apnoé csökkent
Összefoglalás • A csecsemőkori reflux gyakori, nehezen diagnosztizálható, könnyen összetéveszthető, de spontán gyógyuló, kinőhető kórkép. • Diagnosztikájában Gold-standard vizsgálat a pH-MII • Terápiájában elsősorban a nem-gyógyszeres kezelési módok ajánlottak. • A gyógyszeres savszekréció gátlás csak bizonyított oesophagitis esetén hatásos, ezért csak ekkor és csak a gyulladás gyógyulásáig javasolt. (bízzuk a gastroenterológusra)
Köszönöm a figyelmet!
Köszönöm a figyelemet!
