AZ OBSTRUKTÍV ALVÁSI APNOE, A GASTROOESOPHAGEALIS REFLUX BETEGSÉG ÉS A NAPPALI ÁLMOSSÁG KAPCSOLATA DOKTORI ÉRTEKEZÉS TÉZISEI
DR. DEMETER PÁL Szent Margit Kórház III. Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Osztály Budapest
Programvezeto: Dr. Magyar Pál, az MTA doktora Témavezeto: Dr. Magyar Pál, az MTA doktora
SEMMELWEIS EGYETEM Általános Orvostudományi Kar Doktori Iskola 2004, Budapest
2
BEVEZETÉS A munka bevezetoje az obstruktív alvási apnoe és a gastrooesophagealis refluxbetegség, illetve a gastrooesophagealis reflux betegség és a nappali álmosság kapcsolatának rövid áttekintését nyújtja. A dolgozat két klinikai jellegu tanulmányból áll. Egyre több irodalmi adat utal arra, hogy az Obstruktív Alvási Apnoe (OSA) és a Gastrooesophagealis Reflux Betegség (GERD) között kapcsolat van. Az apnoe alatti óriási negatív melluri nyomás valószínuleg facilitálja a reflux-eseményt. Szintén fontos tényezo, hogy a rekesz a cardiával mechanikus kapcsolatban van a phraenooesophagealis ligamentumon keresztül. Az apnoe alatt a rekesz légzési munkája extrém mértékben no. Ez a mechanikus vongálás az említett kapcsolaton keresztül áttevodik a cardiára és annak myotonusát csökkenti. OSA betegekben szignifikánsan magasabb a reflux- események száma a kontroll csoporthoz képest egycsatornás nyelocso pH- metria során. A reflux-események száma csökkentheto az nCPAP (nasal Continuous Positive Airway Pressure) kezelés során mind OSA, mind GERD betegekben. Ezek az adatok arra utalnak, hogy az OSA okként szerepelhet a GERD kialakulásában. Az OSA súlyosságának hatását a GERD endoszkópos súlyosságára még nem vizsgálták. Vizsgáltuk továbbá a horkolás intenzitása és a GERD endoszkópos súlyosságának összefüggését primaer horkolókban. Másrészrol az alvás alatti légzészavarok és a GERD kapcsolatát vizsgáló tanulmányok arra utaltak, hogy az éjszakai reflux- események hatással vannak az alvásstruktúrára. Másrészt az alvás potenciálisan hatással
3 van a reflux-eseményekre. A fiziológiás anti-reflux mechanizmusok – nyelés, nyáltermelés, a fe lso oesophagealis sphincter nyomása, a gyomorürülés – és a „heartburn-signal” is szupprimáltak alvás alatt. Azok az OSA betegeken végzett vizsgálatok, melyek során párhuzamos nyelocso pH- metria és polysomnographia történt kimutatták a reflux-esemény és a mikroébredés (arousal) egybeesését. A 2003-ban publikált ProGERD study megállapította, hogy a GERD effektív kezelése csökkenti az alvászavarokat. Az Amerikai Gasztroenterológiai Társaság megbízásából végzett GALLUP felmérés alapján az éjszakai gyomorégés, illetve gyomortartalom regurgitáció gyakori felébredést, alvászavart okoz, mely befolyásolja a nappali teljesítményt és az életminoséget. A GERD hatását a nappali kongnitiv funkciókra még nem vizsgálták. Vizsgálatunkban a nappali álmosságra és ennek a GERD endoszkópos súlyosságával való összefüggésére fókuszáltunk.
CÉLKITUZÉSEK A tanulmány célkituzései a következok voltak: 1. Alvás alatti légzészavarban szenvedo és refluxos panaszokkal bíró betegek poliszomnográfiás és felso panendoszkópos vizsgálata. Adatgyujtés (életkor, nem, BMI, refluxos panaszok). A nyert adatok statisztikai analízise alapján az OSA súlyosságát jelzo apnoehypopnoe index (AHI) nagysága, a horkolás intenzitása és a GERD endoszkópos súlyossága közötti kapcsolat
4 vizsgálata. A két csoport összehasonlítása a klinikai paraméterek és a típusos refluxos panaszok megjelenése szempontjából. 2. A nappali álmosság felmérése – Epworth álmossági skála segítségével - refluxos panaszok miatt felso panendoszkópiára került - betegek között. A GERD endoszkópos súlyossága és a nappali álmosság mértéke kapcsolatának vizsgálata a rögzített adatok statisztikai feldolgozása alapján. Adatgyujtés (életkor, nem, BMI, refluxos panaszok).
BETEGEK ÉS MÓDSZEREK 1. 57 igazolt obstruktív alvási apnoe-s és 25 primaer horkoló beteget vizsgáltunk. Minden esetben polysomnographia (Morpheus-Medatech) történt, mely 2 csatornás EEG-t, EOG-t, EMG-t, EKG-t, O2-saturatio mérést és phonometriát (a horkolás mennyiségének és intenzitásának mérésére) foglalt magába. Minden betegnél történt felso panendoszkópia és rögzítettük a típusos refluxos panaszokat (pyrosis, gyomortartalom regurgitatio, savas felböfögés). A panaszok jelenlétét a 3 közül legalább 2 panasz, heti 3 vagy több alkalommal történo jelentkezése esetén vettük pozitívnak. Az ettol kevesebb tünetet vagy kisebb gyakoriságot említo betegek a „gyenge”(negatív) csoportba kerültek az adatfeldolgozás szempontjából. Az nappali álmosságot méro Epworth álmossági skálát (ESS- Eworth Sleepiness
5 Scale) a betegek töltötték ki. A GERD endoszkópos súlyosságának jellemzésére a konvencionális SavaryMiller beosztást használtuk. Az apnoe-hypopnoe index (AHI) értékét a Morpheus Medatech rendszeren belül termisztoros oro-nasalis légáram csökkenés illetve leállás formájában mértük, a hasi és diaphragma-mozgással szinkronban értékelve. Az OSA súlyosságának osztályozásnál az American Academy of Sleep Medicine ajánlását vettük figyelembe (AHI: 5-14 enyhe, 15-30 közepes, 30 felett súlyos. Primér horkolónak tekintettük azokat a pácienseket, akik az alvásvizsgálat idejének legalább 15%-ában horkoltak és AHI értékük 5 alatt volt. 2. 134 típusos reflux panaszok miatt felso panendoszkópiára került beteget vizsgáltunk nappali álmosság szempontjából. A nappali álmosság mérésére az Epworth álmossági skálát használtuk. A kapott adatok alapján vizsgáltuk a GERD endoszkópos súlyossága és az álmossági skála értékének összefüggését. Kizárási kritériumok voltak a psychiatriai betegségek, az álmosságot okozó gyógyszerek szedése és a három muszakos munkahely.
Statisztikai módszerek Az adatok gyujtése és tárolása (GERD stádiumok 0-4, AHI, típusos GERD tünetek, horkolás-intenzitás, életkor, nem, Epworth álmossági skála értéke, Testtömeg index) Windows Excel adatbázisban történt. A statisztikai feldolgozást SPSS for Windows programcsomaggal végeztük.
6 Folyamatos változók esetén nem paraméteres t-tesztet (Mann-Whitney), kategória változók esetén: ?²-tesztet, endoszkópos lelet esetén: ?²- „for trend”- tesztet használtunk. Folyamatos változók esetén egyszempontos variancia-analízist (ANOVA) vagy dichotomikus változók esetén ?²- „for trend”- tesztet alkalmaztunk. Logisztikus regressziós analízis történt a GERD súlyossága és az AHI közötti összefüggés szempontjából. A reflux betegség, illetve annak súlyossága és a nappali álmosság közötti potenciális kapcsolatot a többváltozós, lineáris és logisztikus regresszió statisztikai módszerére támaszkodva vizsgáltuk. E kapcsolat mértékét és statisztikai erejét oly módon igyekeztünk feltárni, hogy a GERD egyes diagnosztizált csoportjaira vonatkozó kategórikus változók hozzájárulását a nappali álmosság mutatóira a reflux betegség súlyossági fokozatainak végpontjaihoz viszonyítva becsültük. Az eredmények statisztikai tesztelésekor a konvencionális p<0.05 kritikus értékbol indultunk ki. A becsült összefüggések értékelése szempontjából - tekintve, hogy mintánk viszonylag kis elemszámból állt – ugyanakkor az ennél valamivel gyengébb, 10 %-os szignifikancia szintet is figyelembe vettük.
7
EREDMÉNYEK Az OSA-GERD-horkolás kapcsolat vizsgálata: Az 57 OSA beteg átlagos életkora 51,38 év (SD±9,16), a férfi/no arány 2,8:1 (73,7% vs. 26,3%) volt. A BMI átlagos értéke 34,20 kg/m² (SD±8,79) volt. A SavaryMiller beosztás szerint, a GERD stádiumok a következo megoszlást mutatták: 11 (19,3 %) GERD 0 , 13 (22,8%) GERD I , 20 (35,1%) GERD II , 7 (12,3%) GERD III , 6 (10,5%) GERD IV. Az OSA súlyosságát jelzo apnoehypopnoe index átlaga 40,8 (SD±35,18) volt. A betegeket az OSA súlyossága szerint két csoportra osztottuk: „enyhe-közepes” („A”) – apnoe-hypopnoe index = 5-30, n=27 és „súlyos” („B”) - apnoe-hypopnoe index >30, n=30. A nok aránya az enyhe-közepes csoportban 37%, a súlyos csoportban 16% volt. A BMI szignifikánsan magasabb volt a súlyos OSA csoportban (p=0,0002). A markáns (pozitív) GERD panaszok jelenléte tekintetében nem volt szignifikáns különbség a két csoport között (52% vs. 47%), de az összes beteg 50,5%-ban „gyenge” volt. A GERD endoszkópos súlyossága tekintetében a „B” csoportban szignifikánsan gyakoribb volt a súlyosabb formák elofordulása (p=0,0001). Míg az enyhe-közepes csoportban az esetek 1/3-a a GERD 0 csoportot képviselte, addig a súlyos csoportban ez mindössze 7%-ban fordult elo. Összehasonlítottuk a klinikai (alvási) paramétereket és a refluxos panaszokat a GERD egyes súlyossági csoportjaiban. Nem volt szignifikáns különbség a csoportok között a nem, az életkor és a GERD panaszok elofordulása tekintetében. Pozitív összefüggést találtunk
8 a GERD súlyossága és a BMI között (p=0,04). Igen szoros összefüggés igazolódott a GERD endoszkópos súlyossága és az AHI-érték (p=0,0001), illetve az Epworth-skála értéke (p=0,0006) között. Ugyanezt az eredményt kaptuk a logisztikus regressziós analízis során a GERD endoszkópos súlyossága és az AHI-érték tekintetében. Tehát ha valakinek magas AHI-ja van, akkor 4,09-szer nagyobb az esélye, hogy súlyos GERD-je legyen, mint azoknak, akiknél alacsony ez az érték. A GERD súlyossága és a BMI közötti elozoleg látott gyenge kapcsolat ebben a modellben nem volt szignifikáns. A 25 horkoló beteg átlagos életkora 50 év (SD±11,08), a BMI átlaga 28.42 kg/m² (SD±5,45), a nemek aránya közel azonos (férfi 52%, no 48%) volt. A GERD súlyosságát, életkor átlagát, a nemek arányát és az alvási paramétereket összehasonlítottuk az OSA csoporttal. A két csoport között az életkor megoszlása és a nemek aránya tekintetében nem volt releváns különbség. A BMI értéke az OSA betegek között szignifikánsan magasabb volt (p=0,0002). A GERD endoszkópos súlyosságát vizsgálva a súlyosabb esetek szignifikánsan magasabb számban fordulta elo az OSA csoportban a horkolókkal összehasonlítva (p=0,006). Nem találtunk szignifikáns különbséget a típusos GERD panaszok tekintetében a két csoport között (p=0,96). Bár - ellentétben az OSA betegek közötti megfigyelésünkkel - a horkoló csoportban a panaszok megjelenése és a GERD súlyossága szignifikánsan összefüggött (p=0,0015). Szintén pozitív és releváns kapcsolatot találtunk a horkolás intenzitása és a GERD súlyossága között (p=0,006).
9
A GERD és a nappali álmosság kapcsolatának vizsgálata: A rendelkezésünkre álló teljes minta 134 beteget foglalt magába. A betegek átlagéletkora 52,9 év (SD±16,7), a férfiak és nok aránya 65: 69, míg átlagos BMI-je 26,4 (SD±5,1) volt. Az endoszkópos klasszifikáció – SavaryMiller - alapján a betegek a következo megoszlást mutatták: 24 (18,9 %) GERD 0 eset, 29 (21,6%) GERD I eset, 56 (41,8%) GERD II eset, 13 (9,7%) GERD III eset, valamint 12 (8,9%) GERD IV eset. A nappali álmosság közvetlen méroszámaként használt Epworth index átlagos értéke 7,6 (SD±4,3) volt. A „kóros Epworth” elofordulási aránya 44,8 % volt. A részletes statisztikai elemzésbe már csak a GERD 0-III alcsoportjaiba sorolt betegek 122 fot képviselo mintáját vontuk be. Ennek oka a GERD IV csoport nagyfokú patofiziológiai és klinikai heterogenitása volt. A „kóros Epworth” elofordulási aránya 44,3%, Epworth index átlagos értéke 7,4 (SD±4,2) volt. Az Epworth indexek megfigyelt átlagai növekvo értékeket mutattak a GERD súlyossága mentén haladva a GERD 0 és a GERD I,II,III alcsoportjain belül. Míg a GERD I 0,5-tel (a populáció átlag 6,2 %-val) és a GERD II 0,7-tel (a populáció átlag 9,2 %-val) haladta a GERD 0 6,7-et kitevo átlagát, addig ez a differencia a GERD III esetében már 4,1 (a populáció átlag 54,5 %) volt. Ez a GERD súlyosságát követo, emelk edo tendencia valamivel még markánsabbnak bizonyult a „kóros Epworth” gyakoriságai szempontjából. Összehasonlítva a GERD 0ra számított 29,1%-os aránnyal, a hiperszomnia elofordulásának növekménye a GERD I-nél 8,8% (a
10 populáció átlag 19,7%-a), a GERD II-nél 17,3% (a populáció átlag 38,7 %-a), és a GERD III-nál 47,8 % (a populáció átlág 106,9%-a) volt. A GERD súlyossága és a nappali álmosság közötti pozitív irányú kapcsolatra utaló megfigyeléseink precízebb értékelése érdekében lineáris regressziót végeztünk az Epworth index függo változó mértékének alakulására és logisztikus regressziót a „kóros Epworth” bekövetkezésének valószínuségére a GERD 0-III eseteket tartalmazó adatok alapján. A GERD csoportokra képzett kategórikus változók mellett a többváltozós elemzésbe magyarázóváltozóként bevontuk a BMI értéket, valamint a nemre és a korra vonatkozó megfigyeléseinket is. Ami a GERD egyes kategóriáira vonatkozó becsléseinket illeti, a többváltozós regresszió alátámasztani látszott azt a közvetlen megfigyelésünket, hogy GERD súlyossága pozitív hatást gyakorol az Epworth index nagyságára. Adataink analízise szerint tehát a GERD III alcsoportra becsült Epworth index a populáció átlag 47,5%-val múlta felül a GERD 0 hasonló értékét a kontroll változók együttes hatásának kiszurése után. A t-statisztikák ugyanakkor alátámasztották azt az eredményünket, hogy a GERD 0-hoz képest a GERD III szignifikánsan nagyobb, míg a GERD III- hoz képest a GERD 0, a GERD I és a GERD II szignifikánsan kisebb nappali álmossággal függ össze. Lényegében a lineáris regresszióból nyertekhez hasonló következtetésre juthattunk a „kóros Epworth” valószínuségére elvégzett logisztikus regressziós vizsgálatunkból. A GERD 0-hoz viszonyított becslésünk ismét növekvo nagyságú koefficienseket adott egynél nagyobb oddsz-arányok mellett. A GERD III-ra számított oddsz arány p<0.05 szinten különbözött egytol. Abszolút értelemben ezek
11 szerint azt találtuk, hogy ceteris paribus a hiperszomniás és a nem hiperszomniás esetek becsült aránya mintegy 7.4-szeresére nott a GERD III csoportban a legkevésbé súlyos fokozatú reflux betegekhez képest. A koefficiensekre elvégzett Wald-tesztek alapján ismét azt találtuk, hogy a hiperszomnia bekövetkezésének valószínusége a GERD 0- hoz képest szignifikánsan magasabb a GERD III csoportban, és GERD III-hoz képest szignifikánsan alacsonyabb a GERD 0, a GERD I és a GERD II csoportok esetében.
12
ÖSSZEFOGLALÁS Vizsgált OSA populációnk jellemzoi (nem, kor, BMI) megegyeznek az irodalomban ismert adatokkal, miszerint az obstruktív alvási apnoes betegeket az obesitas és a férfi dominancia jellemzi. A horkoló betegek nem-és kormegoszlása nem különbözött lényegesen, viszont a BMI érték ebben a csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt. Pozitív összefüggés volt a BMI és az OSA súlyossági foka között (p=0,0002), ami szintén egyezik az irodalmi adatokkal. Szoros összefüggést találtunk a GERD endoszkópos súlyossága és a nappali álmosságot jelzo Epworth-skála értéke között OSA betegekben (p=0,006). Nem volt különbség a két csoport között a típusos GERD panaszok megjelenése tekintetében, de az összes beteg közel felében (50,5%) „gyenge” volt. Bár - ellentétben az OSA betegek közötti megfigyelésünkkel - a horkoló csoportban a panaszok megjelenése és a GERD súlyossága szignifikánsan összefüggött (p=0,0015). A OSA csoportban a reflux oesophagitis elofordulását magasnak találtuk (>80%) a normál populációval (40-60%) és primaer horkolókkal (56%) összehasonlítva. Szoros összefüggés igazolódott a GERD endoszkópos súlyossága és az OSA súlyosságát jelzo AHI-érték (p=0,0001) között. Ugyanezt az eredményt kaptuk a logisztikus regressziós analízis során is. Tehát ha valakinek magas AHI-ja van, akkor 4,09-szer nagyobb az esélye, hogy súlyos GERD-je legyen, mint azoknak, akiknél alacsony ez az érték. A GERD súlyossága és a BMI közötti elozoleg látott gyenge kapcsolat ebben a modellben nem volt szignifikáns.
13 Pozitív kapcsolatot találtunk a horkolás intenzitása és a GERD súlyossága között (p=0,006). További vizsgálatunkkal arra kerestük a választ, hogy a GERD okozta éjszakai panaszok milyen hatással vannak a nappali kognitív funkciókra. Ennek mérésére a nappali álmosság mértékét (Epworth skála) és a GERD endoszkópos súlyossági fokát használtuk. Eredményeink azt igazolják, hogy a súlyosabb GERD (Savary-Miller) fokozott nappali álmossággal jár. Míg a GERD 0 csoportban mindössze a betegek 29%-a érte el az enyhe nappali álmosságot jelento Epworth 8-as értéket, a GERD I csoportban ez 39%, a GERD II esetében 46% volt. A GERD III csoportban a betegek több mint 77%-a kifejezett nappali álmosságban szenvedett. Ezt az összefüggést többváltozós regressziós analízis segítségével igazoltuk, melynek során az ESS-értékét úgy határoztuk meg, hogy legalább közepes hypersomniát jelezzen. Az eredmények alapján a súlyos GERD esetekben szignifikánsan magasabbnak találtuk a nappali álmosságot. Eredményeink arra utalnak, hogy súlyos GERD esetén az alvás-struktúra fragmentálódása szignifikáns. Korábbi vizsgálatok igazolták, hogy a reflux-események okozta mikroébredés (arousal) fontos szerepet játszik az alvás- fragmentációban. Leginkább a magas és 5 percnél hoszabb reflux okozhat mikroébredést. A refluxatum elérve a gége magasságát irritálja a mucosában található folyadék-szenzitív receptorokat (laryngeális chemoreflex). Ez az irritáció a mikroébredésen keresztül izomtónus változást, nyugtalan alvást eredményez. A fentieken túl arra is szeretnénk felhívni a figyelmet arra, hogy súlyos terápia refrakter GERD esetén különösen fontos a nappali álmosság
14 felderítése, hiszen ez utóbbi hátterében alvás alatti légzészavar is állhat, mely viszont a GERD súlyosbodását okozza.
15
FOBB ÚJ TUDOMÁNYOS EREDMÉNYEK 1. A OSA csoportban a reflux oesophagitis elofordulását magasnak találtuk (>80%) a normál populációval (40-60%) és primaer horkolókkal (56%) összehasonlítva. 2. Pozitív és szignifikáns összefüggést igazoltunk az OSA súlyosságát jelzo AHI-érték és a GERD endoszkópos súlyossága között különbözo statisztikai módszerekkel OSA betegekben és megállapítottuk, hogy a súlyosabb OSA-t súlyosabb GERD kíséri. 3. Pozitív és releváns kapcsolatot találtunk a horkolás intenzitása és a GERD súlyossága között. 4. Szignifikáns és pozitív összefüggést találtunk a GERD endoszkópos súlyossága és a nappali álmosság mértéke között. Eredményeink arra utalnak, hogy a GERD súlyossága befolyásolja a nappali álmosságot.
16 Közlemények és eloadások Közlemények: 1. Demeter P, Várdi Visy K. A gastrooesophagealis reflux betegség és az obstruktív alvási apnoe kapcsolata. LAM 2003;13:439-444. 2. Demeter P, Várdi Visy K, Gyulai N, Sike R, Tóth GT, Novák J, Magyar P. Severity of Gastroesophageal Reflux Disease influences daytime somnolence: a population-based study of 134 patients underwent upper panendoscopy. World J Gastroenterol 2004;10:17981801. IF: 3,318 3. Demeter P, Pap Á. The relationship between Gastroesophageal Reflux Disease and Obstructive Sleep Apnea. J Gastroenterol 2004;in press.IF: 1,199 4. Várdi Visy K, Demeter P, Gyulai N, Sike R, Tóth GT, Novák J, Magyar P. A Gastrooesophagealis Refluxbetegség és a nappali álmosság kapcsolatának vizsgálata. LAM 2004;14;329-334. 5. Demeter P, Várdi Visy K, Magyar P. A gastrooesophagealis reflux betegség és az obstruktív alvási apnoe kapcsolatának vizsgálata. Orv Hetil 2004;in press 6. Demeter P. A gastrooesophagealis Reflux Betegség és az Obstruktív Alvási Apnoe kapcsolatának jelentosége a háziorvosi gyakorlatban. Granum 2003;6(5):35-38.
17
7. Demeter P, Sike R, Székely Gy, Kiss S, Szilvás Á. Az ischaemiás colitis diagnosztikája és terápiája. LAM, 2001;11(5): 365-369. 8. Sike R, Székely Gy, Demeter P, Sápi Z. A pyogen granuloma gastrointestinalis megjelenése. LAM, 2001;11(5): 356-359. 9. Novák J, Szekanecz Z, Sebesi J, Takáts A, Demeter P, Bene L, Sipka S, Csiki Z. Elevated levels of Helicobacter pylori antibodies in Henoch-Schönlein purpura. Autoimmunity, 2003;36(5): 307-311. IF: 1,169 10. Demeter P, Újszászy L, Sike R, Tóth G.T, Grenda A, G.Kiss Gy, Novák J, Gurzó Z,Csiki Z. A Saccharosumsennosid-B oldat és a Na-Pikoszulfát effektivitásának és tolerálhatóságának összehasonlítása colonoscopos elokészítés során. Multicentrikus, prospektív, randomizált vizsgálat. Orv Hetil 2003;144(32):15871590. 11. Novák J, Csiki Z, Sebesi J, Takáts A, Demeter P, Sipka S. Helicobacter pylori-ellenes antitestszintemelkedés Schönlein-Henoch purpurában. Orv Hetil 2003;144(6):263-6. 12. Demeter P. A felnottek heveny hasmenése. In: Gasztroenterológiai Útmutató, Klinikai Irányelvek Kézikönyve, Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium, 2003;154-60.
18 13. Demeter P. Felnottkori heveny hasmenések – különös figyelemmel a „traveller’s diarrhea” betegségre. Háziorvos Továbbképzo Szemle 2004; in press. 14. Demeter P. „Amikor a reumás betegnek fekélye is van”. Praxis, 2001;10(2):53-56. 15. Demeter P. A funkcionális dyspepsia terápiája. Granum, 2001;4(2):5-6. 16. Demeter P. A Colitis ulcerosa extraintesztinális tünetei. Praxis, 1996;5(11):23-25. 17. Demeter P. Az epekobetegség klinikuma, diagnosztikája és kezelése. Praxis, 1998;7(8):61-6. 18. Demeter P. Acut has. Praxis, 1998;7(12):9-16. 19. Demeter P. A funkcionális dyspepsia hatékony kezelése. Praxis, 2000;9(8):17-19.
Eloadások: 1. Várdi VK, Demeter P, Sike R, Magyar P. A gastrooesophagealis reflux szerepe az alvás alatti légzészavarok ellátásában. (Magyar Tüdogyógyász Társaság Nagygyulése, 2002, Pécs) 2. Demeter P, Várdi VK, Sike R, Tóth GT, Magyar P. The relationship of obstructive sleep apnea and gastroesophageal reflux disease. (Magyar
19 Gasztroenterológiai Balatonaliga, 2003).
Társaság
45.
Nagygyulése,
3. Demeter P. Az alvási apnoe és a GERD kapcsolata. (A GERD extraoesophagealis vonatkozásai. A Péterfy Sándor Utcai Kórház tudományos ülése, Budapest, 2004) 4. Demeter P. A GERD és az alvási apnoe. (Konszenzusok és gyakorlat hipertóniában, kardiológiában és gasztroenterológiában. A Semmelweis Egyetem továbbképzési konferenciája. Budapest, 2004) 5. Demeter P, Várdi Visy K, Sike R, Tóth GT, Novák J, Gyulai N, Magyar P. Relationship between severity of GERD and daytime sleepiness. (Magyar Gasztroenterológiai Társaság 46. Nagygyulése, Balatonaliga, 2004) 6. Bak G, Besznyák Gy, Demeter P, Szilágyi E. Az idoskori hypertonia kezelése napjainkban. (Belgyógyász Vándorgyulés, Szolnok 1992) 7. Bak G, Besznyák Gy, Demeter P. WPW és LGL syndroma klinikai jelentosége. (A Magyar Belgyógyász Társaság Dél-Magyarországi Decentrumának Várdorgyulése,1993)
20 8. Demeter P, Besznyák Gy, Horvát Gy, Kovács L. Helicobacter pylori szuréssel szerzett tapasztalataink. (A Magyar Belgyógyász Társaság Dél-Magyarországi Decentrumának Vándorgyulése,1993) 9. Kovács L, Horvát Gy, Demeter P, Besznyák Gy. Az ulcusbetegség kezelésének modern szemlélete. (Heves Megyei Orvos-Gyógyszerész Napok, 1993, Eger) 10. Demeter P, Horvát Gy, Kovács L, Besznyák Gy. A Helicobacter szerepe a fekélybetegségben. (Heves Megyei Orvos-Gyógyszerész Napok 1994) 11. Besznyák Gy, Kovács L, Horvát Gy, Demeter P. Vastagbél polypectomia, mint a colon carcinoma preventioja. (A Magyar Gasztroenterológiai Társaság 36. Nagygyulése, Balatonaliga, 1994) 12. Siket F, Demeter P, Székely Gy. Cardiac complications of upper endoscopy. (A Magyar Gasztroenterológiai Nagygyulése, Balatonaliga, 1996)
gastrointestinal Társaság
38.
13. Demeter P, Tóth GT, Székely Gy. Az IBD munkacsoport és ambulancia koncepciója és felépítése. (A gyulladásos bélbetegség - IBD diagnosztikus csapdái, Budapest, 1997)
21
14. Székely Gy, Demeter P. Regionális gasztroenterológiai ellátás. Multidiszciplináris modell a gyulladásos bélbetegségek gondozásában. (Szent János Kórház, Centenáriumi Tudományos Napok, Budapest, 1998) 15. Tamás K, Polgár M, Almási Gy, Demeter P, Berczi L. Invaziv vizsgálatok létjogosultsága és terápiás konzekvenciája gyermekkori recidiváló epigasztrialis panaszok esetében. (A Magyar Gasztroenterológiai Társaság Gyermekgasztroenterológiai Szekciójának Tudományos Ülése, Harkány, 1998) 16. Demeter P. Helicobacter pylori: Múlt, Jelen, Jövo. A non- invaziv diagnosztika problémái. (A Magyar Gasztroenterológiai Társaság és a Szent János Kórház Tudományos ülése. Budapest, 1999) 17. Demeter P. IBD- hagyományos ajánlások, új kutatási irányzatok. (A gasztroenterológia aktuális kérdései. A Byk Gulden Gyógyszergyár és a Praxis folyóirat Tudományos Ülése, 1999. Budapest) 18. Demeter P, Sike R, Szilvás Á, Székely Gy. Az ischaemiás colitis diagnosztikai problémái.
22 (A Magyar Gasztroenterológiai Nagygyulése, Balatonaliga, 1999)
Társaság
41.
19. Demeter P, Székely Gy., Szilvás Á., Farkas E., Sági S., Rajnai V., Kiss S. Psoas abscess mimicking coxitis in Crohn’s disease. (A Magyar Gasztroenterológiai Társaság 42. Nagygyulése, Balatonaliga, 2000) 20. Siket F, Tóth G.T, Demeter P, Kiss S, Székely Gy. Massive bleeding caused by duodenal varicosity in hepatic cirrhosis. (A Magyar Gasztroenterológiai Társaság 42. Nagygyulése, Balatonaliga, 2000) 21. Kovács Cs, Demeter P, Székely Gy, Polgár M, Vadász G, Veress J, Sápi Z. A felnottkori glutén-sensitiv enteropathia diagnosztikus nehézségei. (A Magyar Belgyógyász Társaság Nagygyulése, Budapest, 2000) 22. Demeter P, Székely Gy, Szilvás Á, Kiss S, Sági S, Farkas E. Differenciál diagnosztikai problémát okozó gasztroenterológiai esetek. (A Magyar Gasztroenterológiai Társaság, A Magyar Ultrahang Társaság és a Szent János Kórház Tudományos Bizottságának ülése, Budapest, 2000.)
23 23. Demeter P. A refluxbetegség modern szemlélete, kezelése és a korszeru eredmények gyakorlati alkalmazása a családorvosi praxisban. (A Szolnok Megyei Háziorvosok Szövetségének továbbképzo konferenciája, 2001) 24. Demeter P. Az obstipatio korszeru kezelése orvosi szemmel. (FAKOOSZ X. Jubileumi Kongresszus, Siófok, 2001) 25. Demeter P. Non-steroid kezelés gasztroenterológus szemmel. (Vállakozó háziorvosok IX. Országos Kongresszusa, Ráckeve, 2001) 26. Sike R, Bíró G, Sápi Z, Demeter J, Sági S, Kiss S, Gödény M, Demeter P, Székely Gy. Gasztrointesztinális tüneteket okozó retroperitoneális schwannoma bemutatása egy eset kapcsán. (A Magyar Gasztroenterológiai Társaság 43. Nagygyulése, Balatonaliga, 2001) 27. Belso N, Demeter P, Kiss K, Rihmer Z, Sike R. Affektív betegségek patognosztikus jelentose gyulladásos bélbetegségekben, különös tekintettel a colitis ulcerosára. (Magyar Psychiátriai Társaság Naggyulése, Budapest, 2002)
24 28. Demeter P, Újszászy L, Tóth GT, Sike R, Grenda A, G. Kiss Gy, Novák J, Gurzó Z. Az X-Prep oldat és a Na-Picosulphat (Guttalax) effektivitásának és tolerálhatóságának összehasonlítása colonoscopos elokészítés során. Multicentrikus, prospektív, randomizált vizsgálat. (Magyar Gasztroenterológiai Társaság 44. Nagygyulése, Balatonaliga, 2002) 29. Novák J, Csiki Z, Sebesi J, Takáts A, Demeter P, Sipka S. Is it any correlation between Helicobacter pylori infection and Schönlein-Henoch purpura? (Magyar Gasztroenterológiai Társaság 44. Nagygyulése, Balatonaliga, 2002) 30. Tóth GT, Rábai K, Demeter P, Székely Gy, Kiss S, Veress J, Tóth V, Sápi Z, Molnár Zs, Rajnai V. Gastric carcinoid: a rare form of gastrointestinal carcinoid of a 51-year-old patient. (Magyar Gasztroenterológiai Társaság 44. Nagygyulése, Balatonaliga, 2002) 31. Sike R, Kovács R, Rajnai V, Tóth G, Polgár M, Tóth GT, Demeter P, Székely Gy. Celiac disease transformed into T cell lymphoma (case report). (Magyar Gasztroenterológiai Társaság 44. Nagygyulése, Balatonaliga, 2002)
25 32. Demeter P. Az IBD és a terhesség. Szakmai és szervezési feladatok. (A Magyar Gasztroenterológiai Társaság Colon Szekciójának tudományos ülése, Budapest 2003)
33. Takáts A, Csiki Z, Novák J, Sebesi J,Gurzó Z, Demeter P. Effect of Trimebutine (TMB) on oro- cecal tranzit time in IBS. (Magyar Gasztroenterológiai Társaság 45. Nagygyûlése, Balatonaliga, 2003) 34. Sike R, Demeter P. Új utak a colonoscopos elõkészítésben. (Magyar Gasztroenterológiai Társaság Colon Szekciójának tudományos ülése, Szekszárd, 2004)
35. Tóth GT, Demeter P, Vincze É, Vadász G. Az ischaemiás colitis pathophysiológiája, endoszkópos diagnosztikája és terápiás lehetõségei. (Magyar Gasztroenterológiai Társaság Colon Szekciójának tudományos ülése, Szekszárd, 2004) 36. Tóth GT, Demeter P, Sike R. Klinikai vizsgálat a BMI és GERD súlyosságának korrelációjáról. (Magyar Gasztroenterológiai Társaság 46. Nagygyûlése, Balatonaliga, 2004)
