Gyermekkori vesicoureteralis reflux és intrarenalis reflux CEUS vizsgálata
Karádi Zoltán, Bense Tamás Semmelweis Egyetem II. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika
VUR és pyelonephritis • A vesicoureteralis reflux (VUR) a képalkotóval leggyakrabban vizsgált gyermekkori húgyúti rendellenesség – a chronicus veseelégtelenséggel, reflux nephropathiaval és acut pyelonephritissel szoros kapcsolat* – korai felismerés és kezelés (AB, sebészeti) csökkenti a szövődmények gyakoriságát
• mictiós cystourographia (MCU) és radioizotóp (direct radionuclid cystography; DRNC) sugárterhelést jelent * The Clinical Significance of Intrarenal Reflux in VoidingCystourethrography (VCUG) Sang Woon Kim, Young Jae Im, Chang Hee Hong, Sang Won Han Korean J Urol 2010;51:60-63
Voiding urosonographia (VUS) • 2. generációs UH kontrasztanyag – stabilizált mikrobuborék (SonoVue, 4,8 ml) – 0,5 - 1 ml/ vizsgálat (0,5 – 1 %-os oldat) – 1 ampulla több vizsgálat kivitelezésére elegendő – költségek mérséklése – lassú, óvatos beadás – UH KA védelem
• DMSA-val együtt alkalmazva a negatív prediktív értéke igen magas – első vizsgálati módszer?
Célcsoport • antenatalis/újszülöttkori pyelon- és calyxtágulat • recidív húgyúti fertőzés/klinikai pyelonephritis • igazolt VUR követés • sebészeti beavatkozás kontrollja
• complex húgyúti fejlődési rendellenesség • vesetransplantatio követés • fokozott rizikó (pl. ikertestvér VUR érintettség)
VUS • real-time vizsgálat • szenzitív vizsgálat: meghaladja a MCU érzékenységét (8-10 %-al) – VUR periodikus jellegű eltérés – MCU alulértékeli v. nem észleli akár a súlyosabb kórformákat sem – MCU pulzatilis fluroscopia során csak intermittálva a dóziscsökkentés miatt – VUS folyamatos detektálás – két MCU növeli a találati arányt, de a sugárterhelést is
Kivitelezés • katéterezés 6F-8F szondával • UH vizsgálat Logiq E9 (GE HealthCare) 1-6 MHz convex vizsgálófej • biztonságos vizsgálat – gyermekkorban off label alkalmazás; USA FDA engedély gyermekkori alkalmazásra – intravesicalisan adva mellékhatás/szövődmény nem volt (csak a katéterezéssel kapcsolatba hozható)
Kivitelezés • grayscale alapvizsgálat a húgyútakról (vizsgálat idő 1/3-a) • color Doppler vizsgálat • UH kontrasztanyag specifikus beállítások – alacsony mechanikai index 0,08-0,09 – UH kontrasztanyag specifikus szoftver • stacioner szöveti elemek háttérelnyomása • harmonic tissue imaging • nagy térbeli és kontrasztfelbontó képesség alkalmazása
Kivitelezés • kontrasztanyag adása – – – –
1 ml + életkorra számított testmeleg fiziológiás só húgyhólyag mindkét vese alternálva a feltöltés és a mictio során mictio során uretra is vizsgálható katéter eltávolítása után • suprapubicus transpelvicus - leányok • transperitonealis interscrotalis - fiúk
Kivitelezés • kontrasztanyag az üres hólyagba v. partialis feltöltés után? – dorsalis fal acusticus árnyékoltság – alacsony nyomású VUR – cyclicus VUS emeli a találati hatékonyságot – magasabb grading is előfordul ill. a nem észleltek detektálása
International Reflux Study in Children - VUS-ra adaptált • • • • •
I. st.: reflux az ureterbe Alacsony fokozat II. st.: reflux a pyelonba III st.: enyhe-mérsékelt fokú dilatatio IV st.: kifejezett pyelon és calyx dilatatio V st.: + kanyargós az ureter is
Intrarenalis reflux (IRR) • parenchyma területén/vesetubulusokban UH kontrasztanyag megjelenése – a parenchyma károsodása, vesefunkciók krónikus csökkenése és súlyos állományi fertőzés* az IRR során alakul ki – DMSA: az IRR területén hegesedések, szignif. csökkent vesefunkció az IRR csoportban – elmozdulás a sebészeti korrekció felé
• UH specifikus szoftver nagy kontrasztérzékenység és térbeli felbontóképesség
*Intrarenal reflux in primary vesicoureteral reflux Shinji Fukui, Masato Watanabe and Kaoru Yoshino International Journal of Urology (2013) 20, 631–636 doi: 10.1111/iju.12015, © 2012 The Japanese Urological Association 631
Intrarenalis reflux (IRR) • 29 gyermeknél VUR • 18 lány : 11 fiú, 22 hónap átl. életkor • Diagnózis: – recidív UTI ± pyelontágulat – postoperatív VUR? – VUR követés AB mellett
• 56 vese-ureter egység – 1 gyereknél ureterostoma – 1 gyereknél vese aplasia – 27 IRR/ 22 gyerek – 75% (5 gyereknél bilateralis IRR megjelenés)
• korábban, akiknél volt VCUG (12 gyerek), csak 50 %-ban láttunk IRR-t – progrediált a VUR v. szenzitív a módszer?
VUS utáni VCUG • • • • • • •
nem diagnosztikus VUS negatív VUS után pyelonephritis súlyos VUR preoperatív vizsgálata AB kezelés melletti recidív infectio komplex fejlődési rendellenesség egyedi elbírálás nephrológussal és urológiai profilú sebésszel konzultáció
Összefoglalás • Meghatározott anamnezisek mellett első vizsgálati módszer • más képalkotókkal igen szenzitív vizsgálat • biztonságos • sugárzást mellőzi • magas az intrarenalis reflux gyakorisága súlyosabb (III.-V.) VUR esetében – gépspecifikus, módszerspecifikus, progresszió? – prognosztikai jelentősége?
Köszönöm a figyelmet!
